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Chapter_1

第一讲 绪言

同学们，大家好。我是成都中医药大学中药教研室的老师，我的名字叫张廷模。从今天开始，我们将用大约90个学时的时间（来）共同学习《中药学》。我们经常都听说在中医学当中，就是由理、法、方、药四个版块组成，那么这四者之间虽然有密切的联系，但是它们由于学科的特点也有明显的区别。其中的“药”就是主要指的是《中药学》。作为临床专业的同学来讲，对这四者之间缺一不可。如果只有“理法”这方面学得比较好，对“方药”缺乏很熟悉的了解，那么你诊断疾病虽然很正确，治法也很正确，但是这个“方药”针对性不强，那么临床的疗效（则）不好。那么反过来讲，只知道这个“方药”，对“理法”的部分掌握得不够，那么对疾病的诊断、对治法的确定，往往也是不很准确。所以理法方药是一个缺一不可的整体，所以《中药学》和我们其他的中医类的学科一样，都是很重要的，那么大家都需要认真地学习。对于中药学专业的同学来讲，主要是今后从事一些中药的现代研究，那么这个《中药学》这个知识是这个现代研究的基础，也是通过现代研究再回归到中药学的一个归宿。如果不很好的掌握《中药学》的一些知识，那么研究就背离了中医药的基本理论，严格地讲就不是对中药进行研究，可能就是一般的植物药，或者所说的生药学的研究，所以这个对于中药学的专业来讲，也是一个比较重要的一门基础课程。由于时间的关系，其他的我们不多讲。我们这一次讲课主要用的是由高等教育出版社2002年出版的面向二十一世纪课程教材的这个《中药学》，这个《中药学》就是由我主编的，以这个教材为蓝本进行教学。

现在就请大家翻在教材的第一页，绪言部分。在这个绪言部分，

主要掌握中药、中药学和本草这三个术语的基本含义。

第一个是中药，什么（是）中药？那我们不管（是）学中医学的还是学中药学的，我们都要能够回答这样一个问题。什么叫中药？中药这个术语的出现，大概在清代的中后期，也就是有一百多年的历史，那么在此之前，我们国家传统用的这个药物统称为药。有时候也根据药物毒性的广义，广泛地存在毒性，所以也把这个药称为毒药，但这个比较少，在一般地情况下，都是简称叫做药。后来随着西方医药的传入，尤其是系统地传入以后，为了区别于西方这个医药（医学和药学）和我们传统的医学和药学（一词）区别，所以人们把西方传入的医学叫做西医，把西方传入的药学叫做西药，那么相对来讲，我们中华民族固有的这个医学就叫中医，中医学，那么传统使用的药物就叫做中药。虽然中药使用了有一百多年的历史，但是怎样对中药下一个定义？就是什么叫中药？那么目前很少见到有人进行讨论。所以对中药这个概念的鉴定就有不同的说法，有的人把中药的“中”理解为是一个地域的概念，就是中国的意思，就认为中药是产于中国的药物，那么这种说法它有一定的道理。因为这个中药千百年以来，都是在我们国家的人们当中使用，它主要是出产在中国，这个是客观的事实。但是在这个中药当中，从古代开始一直就有外来药，它并不产在中国，比如说在中药当中的活血化瘀药当中的乳香、没药，它的原产地是在东非，东非的埃塞俄比亚、索马里这样的一些国家为主产地，在汉代末期，魏晋南北朝这个时期，那么是由佛教把这两个药带到中国，当时不是作为药物使用，而是佛教作为一些宗教仪式使用的这种物质，或者把它作为香料这样子来使用，后来发现它是一个重要的活血化瘀止痛的药物，那么慢慢地就成为了中药，那么这两味药其实到现在我们中国也不出产，它的产地主要还是在东非这些国家。比如说西洋参，大家比较熟悉的西洋参，它主要是产在美国、加拿大这样的一些国家，我们国家过去不出产，也是近年来开始引种，象这样的情况在中药里面还比较多，也就是中药它虽然主要产在中国，但是不完全是中国出产的，也就是有外来的药物。从另一个方面来看，那么出产在中国的药物，它也未必是都作为中药使用，比如说现在常常用来治疗癌症的紫杉醇、喜树碱，那么它来源于我们国家出产的紫杉或者喜树，从里面提取的这个有效成分，但是现在还没有作为中药使用，它也产在中国。所以中药主要产在中国，但不一定都产在中国，产于中国的药物它也不一定都作为中药使用。所以把中药称为产于中国的药，把“中”字作为地域性的概念来理解就有它的局限性，所以也不完全正确。再一种说法，中药就是中医使用的药物，这个（说法）在古代应该说完全正确，因为在古代就只有中医，当然他使用的药物都是中药，尤其是当代中医高等教育的发展，从1959年开始，我们国家开设这个中医药院校，由中医药院校培养出来的学生，那么他们的知识结构和古代的这个中医完全的不一样，他除了学习中医、中药的整个理论和知识以外，也要用相当的这个时间来学习西医的一些理论或者西药的一些知识，所以在当代的这个中医师他可以使用西药。西医院校（也）有不少（学生）在学校里面也学过中医药的一些知识，所以在一些西医院的临床医生，他们在处方的时候，也常常使用中药，比如说一些中成药，那是经常使用的。所以在当代中药并不是中医使用的一种专利，尤其是我们现在除了中医、西医以外，还有中西医结合专业培养的学生，那么是西医药和中医药的知识他（们）都有，所以两类的药物都在同时地使用。所以从当代的客观实际来讲，把这中药认为是中医使用的药物也有它的局限性。另外，目前还比较流行的一种说法，就是中药是天然药，把中药和天然药物等同起来。所谓天然药物是和化学合成药物相对而言的。中药当然绝大多数是天然药物，这一点是正确的，但是中药自古以来也不完全是天然药物，现在全世界都公认化学合成药的先驱是我们中国古代的炼丹术，那么最早把炼丹术当中的一些合理的部分用于这个药物的生产，首先是中医中药，所以中药自古以来，除了使用大量的天然物品以外，并不排斥一些化学合成品。在古代主要是一些矿物药，比如说在先秦时期的一些文献上，就记载了五毒之药，现代研究这个五毒之药就是一种人工合成的矿物药。那么目前在我们中药当中常常使用的，比如说铅丹、轻粉，这些都是属于化学合成药，中药里面从来不排斥它。所以它里面包含了一部分的化学药，它不完全是百分之百的天然药。另外，在西药当中，尽管现在是以化学合成的药物为主，但是有很多西药，根据《辞海》的鉴定，它也是属于天然药物的范畴。比如说最早的抗菌素青霉素，那么它是来源于植物的这个青霉菌当中提取，后来慢慢的再采用半合成，或者完全的人工合成的。另外，现代的一些生物制品，从分类来说，它也是属于这个天然药物的范畴，所以天然药和化学合成药不是区别中药和西药本质属性的，那么两类药物当中，都使用天然药物和化学合成的药，只是主次不同而已，在中药当中主要使用的是天然药，少量的是化学合成品。在古代主要是矿物类的化学合成品，在当代比如说人工牛黄、人工合成的冰片，那么也发展到了植物药，甚至于动物药，也有化学合成的药物使用。另一方面，在西药当中，它显然是以化学合成药物为主，但是它也有少量的或者一部分的天然的药物，所以这种解释也没有揭示中药学的本质属性。什么叫做中药呢？我们一般认为就是我们教科书上有这样一句话，就是在教材的第一页的第四段，就所谓的中药是在中医药理论指导下认识和使用的药物，就是中药。这个药物不管它是天然的，或者是人工合成的，也不管它是出产在中国，或者出产在国外，当它用中医药的理论来认识，用中医药的理论来指导使用的时候，那么它就可以称为中药，如果它还没有用中医药的理论来认识和来指导使用，它不一定是中药，它可能是西药的一个原料药。另外，我们在中国是一个多民族的国家，那么除了中药以外，还有民族的医药，有些药物中医使用，民族医药也使用，不同的医学理论体系当中，它对这个药物的认识不同，可能它使用也有区别。比如说中药的一味药叫做诃子，那么中药是作为一种收涩药来使用，认为它能够敛肺止咳、涩肠止泻，是用于久病体虚的咳嗽气喘，和脾胃虚弱引起的腹泻这样的一些病证，但是在藏药里面或者在蒙药里面，那么它把这个诃子称为百药之王，很多病当中都使用，认为它能够补虚强身，能够健胃，在这个不同的医学里面使用，它认识是不一样的，所以它又是中药，也是藏药，也是蒙药。又比如说麻黄，它以整个草质茎来入药的时候，按照中医的理论来认识，它是辛温的，要给它定一个药性、药味，它是辛味的，属温性的，它主要是归肺和膀胱经的，它的功效是用于发散风寒、平喘止咳和利尿消肿，所以中医在临床上把它用于风寒感冒，或者风寒引起的咳嗽气喘和水肿。那么按照这样的理论来认识麻黄，来使用麻黄，麻黄就是一个中药。如果是把麻黄作为一个原料来提取里面的生物碱，提取麻黄素，那么认为它是一个拟肾上腺素的药，是一个升压的药物，升高血压的药物，那么这样来使用，它就是一个把麻黄作为西药的原料，作为西药在使用。它物质是相同的，但是指导的理论不一样，在临床使用上也有区别。所以我们认为能够揭示中药这个术语的本质属性，什么叫中药？就是在中医的理论指导下认识和使用的药物叫做中药。

我们在知道了中药以后，顺便再谈一下我们经常听到的一个草药，或者说中草药。关于草药出现在宋代，这个术语使用也是有八九百年的时间。在宋代这个中药是由国家专营，那么民间不得进行随便的这种交易，那么当时由国家专营的，在这个正规的中药书上有记载的，那么它把它称为官药。相对于这个官药而言，一些流传在民间，在一些正规的药学著作上没有收载，那么就把它叫做草药。那么有的人说这个草有草粗的意思，比较粗糙，还没有上升为理论的高度，还不是很正规的这种中药，它是相对于这个比较正规的由国家专营的中药而言叫做草药。那么后来慢慢地就把一些中药书上没有收载，一些商业单位也不经营，主要是在民间以口耳相传的方式流传和使用的一些药物，就把它叫做草药。其实中药和草药没有本质的区别，这个草药往往是中药的重要的来源，中药从古代到现在，它的使用的品种不断地增加，从最早的中药著作的三百多味药，到现在的资源普查一万多种，不断地（在）发展，很多都是从草药里面慢慢的成为了这个中药。比如说中药里面很重要的、很名贵的一味药叫做三七，一个名贵的药物。在明代李时珍的时代，那个时候中药书还没有收载，一般的医生并不清楚，往往是在民间流传使用，所以当时这个三七也是一种草药，但是后来一旦发现了它的这个有很好的活血化瘀止痛，或者止血功效以后，那么用中医的理论来整理，然后记载在中药书上以后，那么现在三七不但是一般的中药，而且是名贵的中药，这种例子是非常多的。所以草药往往是中药数量发展的源泉，没有本质的区别。另外，草药在现代和当时的含义稍稍有一点变化，现在就说不管本草文献记没有记载，药书上有没有记载，就是说不太常用，一般的药物的经销部门不经营这样的药物都把它统称为叫草药。所以《神农本草经》上，两千年前的最早的中药著作，我们以后要讲，里面的很多药物，应该说是经典药，这个经典上收载的药物，很经典。比如说什么石龙芮（毛茛）或者这样的一些药，现在很多早就沦落为草药了。因为现在一般不太常用，药店不经营。所以这样子中药和草药就更没有很本质的区别，所以我们不应该把中药和草药对立起来，其实它都应该统称为叫中药，那么这个就是第一点关于中药这个术语的含义，那么要同学们掌握的就是那一句话，什么叫中药？就是在中医药的理论指导下认识和使用的药物叫做中药。至于前面讲的其他的一些问题，是帮助大家对这个术语的一些理解，避免在见到的时候，就是出现一些不是很准确的一些解释，主要起这么一个作用，供大家参考。

第二个术语就是中药学。中药学就是在我们这个教科书的最后一段的第一句话，就是对中药学的解释。那就是中药学是研究中药基本理论和各种中药的来源、采制、性能、功效、临床应用及其他有关知识的一门学科。就这样一句话，就是关于什么叫中药学，中药学是一门学科，也可以说是一个著作，比如说我们下面要讲的这本书，就是这个著作，那么这个著作和学科它是不可分割的，那么这个学科的一些知识那它要通过《中药学》这本书作为载体，才能够进行交流。所以我们既可以把它理解为一门学科，也是一个专著。这个术语主要就记住这一句话就够了，但是大家要注意，在古代的中药学，那是包罗万象的，那么我们在它的含义里面，谈到的它的来源，比如说来源于植物、动物、矿物的什么品种？怎样采收、怎样加工炮制、怎样制剂？或者怎么样保管、贮藏？还有什么性能？有什么功效？临床怎么使用？它可能会发生一些什么不良反应？有没有毒性？等等这样的一些知识，都要全方位的研究，是综合性的，古代的这个中药学，那么是古的、是综合性的。现代由于其他自然科学和技术的飞跃发展，那么各种学科相互的渗透、相互的结合，中药的分支学科就不断地出现、不断地分化，有专门研究中药它的品种来源的，比如说《药用植物学》、《药用动物学》，有专门这个鉴定药材真伪优劣的《中药鉴定学》，有专门研究中药的化学成分的《中药化学》，有研究中药炮制方法、炮制理论的《中药炮制学》，有研究中药制剂的《中药制剂学》，有研究中药药理毒理作用的《中药药理学》，甚至还有《中药养护学》，中药生产的、营销的，很多这样的一些分支学科的专著，不断地成熟、不断地分化，而且不断深入地发展，所以这样子就产生了狭义的中药学。所以古代的中药学是广义的，是包罗万象的，凡是与中药有关的知识都是属于中药学研究的范畴。那么在当代的中药学，就是我们下面要学习的这个《中药学》，相对来讲就是狭义的。那么它研究的主要是中药的基本理论和一些常用中药的这个性能、功效和临床应用，这样的知识为主体的，所以现在这样的狭义的中药学逐步地就有改称临床中药学的这个趋势。所以在目前我们国家的学科目录当中，那么中药学是作为一个一级学科，这个就是包罗万象的，包括我刚才讲的《药用植物学》或者《中药鉴定学》、《（中药）炮制（学）》、《（中药）制剂（学）》等等，这些都包括在里面。至于这样的中药，就一般所说的大中药学，就是一级学科的中药学，在学科目录当中。但是在学科目录的二级学科当中，又有一个中药学，那么这样子就容易产生一些混淆。所以近年国家中医药管理局在进行重点学科建设的时候，就把狭义的中药学改称叫做临床中药学。所以我们以后学习的现在这个中药学，可能就称为这个临床中药学了，现在正在主编的这个长学制，就是七年制，或者如果要开八年制，或者在中医院校里面还要开设一种四加五模式的这种学制教育。什么叫四加五呢？就是在以理科、工科为主的本科毕业生，就是四年制的本科毕业生当中，再招收一部分同学学中医，再学五年，前面他经过了理工科的学四年制的这个学制的学习，然后再用五年的时间来学习中医，这样子的这个模式叫做四加五。那么这样的模式使用，包括七年、八年、四加五这种模式使用的中药，现在基本上已经编（写）完，就叫做临床中药学。但是这个名称，目前也有一些争论，有的认为应该叫临床中药学，有的应该叫中药临床学，后者它有这么一个观点，就说你前面讲的这个一级学科下面的二级学科，那么都是以中药在前面，《中药化学》、《中药药理学》、《中药制剂学》、《中药炮制学》，那么你这里又来个《临床中药学》，和其他的就不一样，应该叫做这个中药临床学，当然究竟叫临床中药学更好一些，或者叫做中药临床学好一些？那么目前还是一个探索的阶段，在国家中医药管理局的重点学科建设的过程当中会得到解决，但目前基本上是倾向于还是叫临床中药学。因为它是以中药的临床应用，安全有效的用药为核心内容的这样的一个分支学科，那就是我们要学的这样的一门课程，这个中药学，所以这个供大家参考。就是中药学就出现了广义和狭义的区别，我们要学的是狭义的中药学。那么整个这个在中医药院校的高等教育当中的，中药学专业的同学学的很多课程实际上就是广义的中药学，这是第二个术语。

第三个术语，本草，就是什么叫做本草？这个本草这种称谓大致出现在汉代，汉代的初年就使用比较普遍。所以过去凡是介绍中药的专著，那么都称为本草，或者本草学，比如说我们后面要涉及到的《神农本草经》里面有本草，《本草经集注》、《新修本草》、《本草纲目》，所以在古代这个药学专著一般把它叫做本草，或者叫做本草学。那么介绍这个收载中药知识的专著，为什么叫做本草呢？前人没有清楚地告诉后人，他为什么要把这个中药的专著叫做本草？所以后人有很多猜测。那么比较有代表性的就是《蜀本草》的作者韩保升，那么就有这样的一句话，“药有玉石、草木、虫兽，而直云本草者，为药中草类为最众也。”就他的意思就是中药当中，草类数目最多，也就是说中药它有植物药、有动物药、矿物药，但是其中的植物药占绝大多数，所以把它称为本草，就是有以草类、以植物类为主，或者为本的意思，那么尊崇这种说法的人占绝大多数。但是也有的人认为，这个“本”应该作为一个动词来解释，比如说在这个《汉书·艺文志》给经方下定义的（时候），“经方者，本草石之寒温”，这个“本”它就是依据、研究，那么我们今后要学《内经》里面什么《本神》啊，这个“本”它都是作为动词解释，就是研究，或者依据这样的一类的意思，那么也有一部分人赞同这种观点，但是比较少一些。在当代更有人提这个本草，那么就说古人可能命名的时候，那个思维是非常简单，草就是一般的草本，或者就（是）根，本就是指根，本草就是专门收载根根草草的这样的一些物品的一个专著，那它的依据，比如说什么针灸，什么推拿，那么推拿就是用手推一推，拈一拈，摸一摸，把它这门学科那么就叫做推拿学了，针灸用的是针、用的是灸，这种基本的方法，当然也不是没有道理，当然这个可以说是一种观点吧！尽管有很多观点，但是以草为本的这种观点，到目前为止绝大多数人比较认同的一种说法。另外，有的人把这个本草和中药等同起来，认为本草和中药、药材、药物是同谓语，这个赞同的人比较少，这个在学术上还值得探讨，因为他们认为，比如说就是《新修本草》，那么里面这个本草实际上就是指的是药物，是药物的一个同谓语。那么刚才我举的韩保升的“药有玉石、草木、虫兽，而直云本草者，以草类为最重”，那么这里面的“直云本草”，那么这个本草它也是有药物的意思，这个比较牵强。但是现在在有的教材上，或者一些专著上有所反应，这个再值得进一步的商讨。我个人的观点，那么这个本草是指的这本书、这个专著，是这个著作、是这门学科，而不是指的中药，这个是不同的。再一种观点，就说中药（学）和本草有一定的区别，虽然都是指的专著，但是认为本草是古代的药书，中药学是现代的药书，因为现代在古代的基础上引入了一些现代的科学知识，比如说现代的中药学，有植物的来源，它有什么拉丁名，还有什么现代的一些研究等等，那么比古代的本草内容更加丰富，和现代一些科学知识更加紧密的结合，所以就认为本草是古代的药学。那么中药学是当代的这个药学，把它这个截然分开，其实这种截然分开也是有一定的问题，因为本草学本身就是处于一个不断发展的过程，那在不同的历史时期，它都在发展，它并不是停滞不前，它本身就是一个渐进的过程，而且这个本草学在任何一个历史时期，它都和当代最先进的科学技术紧密结合在一起，而且利用了当时最先进的一些科学技术，在这个本草学里面，那么我们在当代结合当代的科学技术，那也是理所当然。所以把两者对立起来，或者把它截然分开，依据是不充分的。另外有一个例子也可以说明没有把这两者分开的必要，就是上一个世纪的九十年代开始，由国家中医药管理局牵头，在全国编写了一本能够代表当代最高水平的中药学的大型的著作，这本著作的名称叫做《中华本草》，它就是当代最高水平的最全面的一本中药学，它都可以叫做本草，那么也就是说这个中药学和本草没有去人为的区分古今的必要性。所以应该说本草就是中药学的古代称谓，或者说古人把中药学常常叫做本草，二者之间没有必然的区别，所以这个本草和中药学应该说是一回事。在绪言当中主要要大家就是了解这三个术语。

中药指的是中医治病的客观的物质，比如说人参，就是人参这个植物，它用根来入药，这一类的是中药。中药学和本草，或者也叫本草学，是指的这个学科，指的记载这个学科知识的一些专著。所以它们之间的关系就是这样。这是绪言里面根据我们教科书要大家了解的，就是这三个名词术语。

下面我简单谈一下，在了解了中药、中药学以后，（再了解）中药学的教学的要求，我们在今后《中药学》学习的大约九十个学时的时间里面，那么我们主要要掌握《中药学》总论当中的性能，就是第四章，掌握性能和第五章当中的配伍和用药禁忌，在总论里面要掌握的就是第四章性能和第五章的第一节、第二节。另外在各论部分，那么我们这本书一共包括附药在内，有四百多味，将近五百味的药，那么我们在这个具体的药物当中，要掌握重要的，或者有代表性的，有些药物虽然不重要，但是它在某一类药当中，它有一定的代表性，比如说峻下逐水药，那么现在一般临床很少用，因为它泻下非常峻猛，但是里面它代表了一类药物，里面可能有个别药物也属于这个掌握的药，那么这个要掌握的药大概有一百四十味药。请同学们注意，中药一般习惯上不说多少种，当然说多少种药并不错，就是说一百四十种要掌握，这个完全不错，但是传统习惯上更多的讲的是一百四十味药，这个我们后面要讲，因为它一味药往往不是一种植物，比如说植物药，它不只一种的来源，它只是不同的品种，但是它的性能、功效比较相似，它作为一味药使用，所以这是专业用语的一个习惯，大家应该了解。比如说我们今后开处方，这处方有五味药组成，那八珍汤有八味药组成，十全大补汤有十味药组成，这个更多的是讲的味，所以我们这里是要掌握一百四十味药物。那么这个一百四十味药物它又分属在不同的章节，这个章又是按主要的功效分类，所以每一章前面都有一个概述部分。在我们这个教科书上，这个概述部分就分了五个栏目，有五个标题，来进行介绍。一是含义；二是功效与主治；第三是性能特点；四是配伍应用；第五是使用注意，这五个问题统称叫概述。在这个概述当中是讲的这一类药的共性的问题，那么掌握了概述，就掌握了这一类药的共性，就可以对学习这一个章节的药物起到一个提纲挈领、执简驭繁的这样一个学习的效果，所以这个也是要求要掌握的。

掌握的药物，要求掌握就是它的功效、性能、应用，包括了一些特殊的用法和特殊的使用注意。为什么要加上一个特殊的用法和特殊的使用注意呢？因为任何的中药的用法，主要都是汤剂口服，如果在用法里面写个煎服用多少？这个就不特殊。那么有有的使用注意，它是一类药，比如说清热药，它治疗热证的，那么对于寒证它不能用，寒证要注意不宜使用，那么这个就是在概述当中要掌握的共性的问题，那么在具体的药物后面就不需要掌握了。所以我们就提只掌握特殊的使用注意，在同类药当中，其他相似的药物都没有这个要求，但是这味药有这方面的要求，这个就比较特殊。比如说我们今后要学消食药，消食药里面有山楂、有神曲、有麦芽、有谷芽等等几味药，那么麦芽下面有一个，这个授乳的妇女不能使用，那么其他的药都没有，在同类的药当中，对于这味药又要求了，那么这就是特殊的使用注意，那么这个就是都属于要掌握的。所以掌握的内容，那么在各论部分就是一个概述，概述当中尤其是功效、主治、性能特点、配伍应用和使用注意，然后有一百四十味药物，要掌握它们的功效、性能、应用、一些特殊的用法、特殊的使用注意。

第二个层次就是熟悉，要求熟悉。熟悉在总论部分，就是第三章炮制，要熟悉炮制的目的和主要的炮制方法，另外要熟悉中药应用当中的中药的剂量和用法这方面的知识，就是第六章的第三节、第四节，在总论当中都属于熟悉的。那么在各论当中，就是要求熟悉九十味比较重要的药物。熟悉的药物和掌握的药物的要求有什么不同呢？那么熟悉的药物不要求性能，只要求它的功效、应用、特殊的用法和特殊的使用注意。那并不是说今后大家在临床用药的时候，熟悉的药就可以不管性能，同样的用药的时候，是要认识它的性能。我们现在这个中药因为学时有限，我们说通过掌握的药物作为这个样板，大家来了解中药的性能究竟是怎么确定的？它和功效之间有什么内在联系？那么我们通过一百四十味药，我们已经掌握了它的内在的联系，我们怎样去分析？怎么样去认定？我们只是说在今后在考试的时候，不考这个药（物）的性能，但实际上你掌握了这种方法，你同样的知道它们的性能，这主要是减轻在学习阶段的这个压力和减轻考试的时候，缩小一点范围，降低一点难度，这个主要是从教学这个方面来考虑的，并不是从应用的方面。另外，在了解的部分，一个就是刚才讲的绪论，这个作为常识性的了解，不然你学了中医、学了中药。什么叫中药、中药学、本草？你都不知道，这个要有个清楚的了解，作为一般了解。另外就是总论的第一章，中药知识的初步积累和中药学的发展，这个就作为本草的历史，也是作为常识性的了解，这个具体地了解我们讲那一章的时候再说。另外在这本书上，新增加了一章，中药的作用。这个中药的作用里面最重要的是中药的功效，那么中药的功效是中药基本理论当中的一个重要的内容，但是从古到今，都忽略了这个重要的内容，那么在中药学在发展的过程当中，之所以发展比较缓慢，因为对中药的功效的研究没有高度重视，这个是一个很重要的因素。那么我们现在的中药，今后要学习，是以功效为核心，学习具体的药物，所以这个中药功效的理论相当重要，但是到目前为止的中药教科书，那么我们在这个高等中医药教育当中，从一版教材一直到现在的七版教材，都缺少这一部分，那么在这个教材当中，是首次从理论上提到了中药的功效问题，因为是第一次提出来，所以仅供参考，可能在以后的教材当中，要逐步加强这一块，所以这一次把它放在了了解的这个范围里边。另外，包括中药的品种、产地、采收、贮藏，这个作为临床医生来讲，这个他又不直接的参与这些工作，所以也作为常识性的了解。那么对于药学专业来讲，可能根本就不讲授，因为今后他有，比如说讲品种的有《药用植物学》、《药用动物学》、或者《中药鉴定学》，这样的一些课程来完成，所以这个总体来说也是作为一个了解。另外在各论当中，概述当中的含义，一般是了解，因为那个很简单，那么在具体的药物，也是了解九十味药，了解的药物和熟悉的药物比较，那么就是应用部分要求更低一些，只要求一个主治，它有什么功效？能够治什么病？那么通过前面的掌握药和熟悉药（的）学习，那么对于这个不太重要的了解药的应用，实际上你可以举一反三，通过学习，你自己可以深入下去。所以这个要求的时候就不要求这个应用了。所以总体的这门学科的要求，在教学的过程当中就是这样分三级，掌握、熟悉、了解。那么掌握的也是考试的重点，那么每一次考试，包括《中药学》学习完了以后的课程考试，以及以后国家组织的各种考试，现在在考试大纲当中可能都明确地要求，考试的内容它占的分值，那么掌握的部分不少于百分之六十，所以也是我们讲授和大家学习记忆的重点。那么熟悉的一般在百分之三十的内容左右，了解的在百分之十左右。那么了解了考试的要求，再来了解学习的三级要求，那么对大家学习过程当中（会）有一定的帮助。好，这节课就讲到这个地方。

第二讲 中药知识的初步积累

中药学的发展（一）

同学们现在我们开始上课。

上一节课我们学习了《中药学》的绪言部分，在绪言部分我们只要求大家对三个名词术语有一个初步的了解，第一就是中药，第二中药学，第三本草，我们通过一节课的学习对这三个概念已经基本上清楚了。我们现在就开始介绍《中药学》的正文部分，正文部分的前面是总论，现在介绍总论的第一章，中药知识的初步积累和中药学的发展。这一章在教学大纲里面是作为了解的，作一些常识性的了解。在这一章里面有两节，第一节是中药知识的初步积累，这一节原则上是同学们自己看，这个就是作为参考的，一般不会考试，作为最基本最基本的了解。那么（如何）了解中药知识的初步积累呢？它是来源于我们祖先生活和生产的实践。这个就是通过神农尝百草（的）传说，这个传说就反映出了，一个是来源于实践，而且这个在实践的过程当中，很多的坚辛，付出了惨重的代价，每天还要遇七十毒，以身试药，慢慢地才发现了中药。而且发现了以后，知识的积累是从零星的、分散的、口耳相传，然后到比较集中，到文字记载。同学就了解这么一个初步的积累的过程。那么在这一章当中，重点在第二节，就是中药学的发展。在中药学的发展当中，主要要求（了解）每一个历史时期有代表性的本草著作，那么了解到什么程度？就是说每一个历史时期的有代表性的本草著作，它是哪一个历史时期的？比如说《新修本草》，大家就了解它是唐代的，不要求具体到哪一年，只是在这个历史时期的，这个要求是很简单的。如果有作者的，作者是谁，能够把它对应，联系这个对应关系。那么有的本草是没有作者的，就不要求。一个是成书的大的历史时期，第二个是作者，第三主要的内容，第四主要的学术价值，尤其是主要的学术价值。每一个本草一般就是那么二三条有文献方面的价值，有实用方面的价值或者理论方面的价值。这一节的主要的内容就基本这样要求。下面我就具体的介绍不同历史时期的有代表性的本草著作。第一秦汉时期，有代表性的著作是《神农本草经》。《神农本草经》有时候简称《本经》或者《本草经》。那么这一本书具体成书在什么时候？在学术界一直是有争论的，我们的教科书最后认定它不晚于公元二世纪，就是在东汉的末年。为什么这样讲呢？因为《神农本草经》本身就经过了一个漫长的发展，可能不是一个人，不是在一个时期形成的，但是它最早不会早于东汉的初年。因为在《汉书艺文志》记载的图书目录里面没有《神农本草经》，也就是说它不会早于《汉书艺文志》，不会早于东汉的初年。那么最晚呢，它不会晚于张仲景，因为在张仲景使用的很多常用的药物，比如说生姜、竹叶这一类，《神农本草经》没有收载，如果它在张仲景的《伤寒论》以后成书，张仲景使用的药物，他肯定要全面的收载，所以他应该早于张仲景，那也就是在公元二世纪以前。所以初步的我们就说它是秦汉时期的一个有代表性的本草。如果要进一步了解的话，它不晚于公元二世纪，就掌握到这样一个程度。那么《神农本草经》的作者是谁？不知道。神农是假托的，正如《淮南子·修务训》上说的：当时“世俗之人，多尊古而贱今，故为道者必托之于神农、黄帝，而后始能人说”。就是说当时的社会风气，自己不能署自己的名，在著书立说的时候，必须假托传说当中的一个人物，那么这个《神农本草经》就是假托的古代的神农，这样子编的一个本草学的专著。所以这个作者，不要求。那么它的基本内容呢，《神农本草经》它分总论和各论，各论收载了365味药，按照毒性的大小或者按照补虚和祛邪，把它分为上、中、下三品，也就是分为三编。上品的药120种，这120种一般是没有毒的，当然是不是真正没有毒，是当时的分类的标准，比如说现在我们就发现里面有的是有毒的，但在当时是认为没有毒的，120种，认为可以长期服用，可以补虚的这个称为上品，也就是在上编。下品一般是有毒的，主要用于祛邪治病的125种。介于这两者之间，可能有毒，可能没有毒，既可以扶正，又可以祛邪的120种，作为中品。整个书收载了365种药。当时的药物完全不止365种，因为是当时受道家和方士的影响，就是应周天之数，就是说地球绕太阳一圈，一年365天，每一天一味药，所以应周天之数，只收365味药，这就是《神农本草经》药物的总数的来历。只有这么多。那么另外就是相当于总论的部分称为序例，这个序例一共只有13条。

次序的序，例子的例，序例。《神农本草经》的序例一共有13条，就相当于我们现在的总论部分。讲述的是《中药学》的一些基本理论的东西，这个我们后面还要讲到，有13条序例。另外收载的药物是365种，这365味药就是把它分为上、中、下三卷或者上、中、下三品。那么它这个分类的标准是什么？一个是毒性的有无；另外一个，有的说是功效，是补虚或者祛邪，有的说是一种性能补泻，都有自己的道理。这个作为基本标准。那么一般把没有毒性的，长期服用对人体没有明显损伤的，一般是用于补虚的，把它列为上品，这个有120味。当然这120味是不是真正的都能补虚，是不是真正的都没有毒性，那是另外一回事，但是他当时制定的标准是这样。没有毒性的，可以长期服用，不会伤人的，主要是用于补虚的，作为上品。下品一般是有毒的，不适合长期服用的，主要是用于祛邪治病的，驱除寒热邪气，祛癥积、郁积的，就是治病的，这125种作为下品。介于这二者之间，可能有毒可能没有毒，既可以用于补虚，也可以用于祛邪的一些药物120味，就把它列为中品。整个书的内容大概就这么一个情况。那么具体的药物，先是药名，药名下面有性味，性味下面有功效主治，这样的一些内容。它因为是写在木简上，所以内容是比较精炼，文字也比较少。《神农本草经》的学术价值，对我们今天有什么价值呢，应该说主要有三方面的学术价值。第一个学术价值就是文献学方面的，就是我们在教科书上第五页的第二段的第三行谈到的，本书是我国现存最早的药学专著。既然是现存最早的药学专著，不但是研究当时药物情况最珍贵的文献资料。因为《神农本草经》的药物下面有很多疾病的名称，这个对于研究当时的医药情况也是非常珍贵的历史资料，所以是我国现存最早的药学专著。对于研究秦汉或者秦汉以前的医药的情况，那是非常珍贵的。这就是文献学方面的价值。那么大家要注意理解这个现存最早的药学专著这样一句话，第一个是现存的或者说我国现存的，也就是说它并不是历史上真正最早的。在《神农本草经》以前肯定还有更早的药学专著，这个现在在一些古代的文献当中还能够发现一些这样的书的名称。比如说文献里面记载淳于意得到的《药论》，这个就是一部药学专著，这个是没有争论的，它早于《神农本草经》。但是这些书的内容是什么？一无所知，现在只知道书名，也就是说现在没有保存下来，所以我们在前面就加了一个修辞词。是现存最早而不是真正的最早，只是保存下来的本草文献当中，这是一点，注意。第二是药学专著，至于记载了中药，而且记载的中药品种不少的书，在《神农本草经》之前的也不少。比如我们刚才在讲中药知识的积累的时候谈到的《山海经》、《诗经》，甚至于《五十二病方》。尤其是《五十二病方》，记载的药物二百多种，数量也很大。但是它不是药书，不是中药学的专著，也就是说它不是本草书，《五十病方》是一个方书。那么其余的呢，与医药无关的一些著作。所以我们是讲的药物学专著，所以要把这个基本的一些概念搞清楚。现存最早的药学专著，是《神农本草经》。它给我们提供了研究当时医药的一些重要的资料，这是第一点。第二点，就是这一段文字的第五行的后面，初步奠定了药学理论的基础。就是《神农本草经》初步奠定了药学理论或者中药学理论或者说本草学理论的基础。这个主要体现在《神农本草经》的序例里面，我们书上谈到了在这个序例里面，药物要注意它的采造时月，就是它的采收加工要注意，这个我们后面要讲，要注意它的时间性。真伪陈新，要注意它的品种是否正确，药品储藏的过程当中也是需要注意。尤其是中药基本理论就是我们后面第四章要学的中药的性能，中药的性能我们现在一般要讲五个方面的重要内容。第一个内容是四气，第二个内容五味，第三个归经，第四个升降浮沉，第五个毒性，或者又叫有毒无毒，这样五个方面，主要的五个方面。但是在《神农本草经》都有中药最基本的性能理论，这（是）中药理论的核心。这五个重要的理论，它当时提到了三种，一个提到了四气，药物有四气，而且《神农本草经》在每个药后面一般都标明了它的四气寒热温凉，当然没有凉性。寒性、温性，我们也是在讲四气的时候再说。标明了它的药性。药味，到底是酸的、苦的、辛的，这样的一些药物的味，四气五味。另外有没有毒性，因为它分类三品本身就是按照有毒无毒作为一个标准，所以毒性总结出来了。另外的两个理论呢，归经和升降浮沉，它也是从产生到形成经历了很长的时间，最后成为一种性能的理论，应该说成熟于金元时期，这个归经和升降浮沉。所以我们这里是初步奠定了，初步，因为它只是把主要的理论提到了。所以同学们在学习的时候，对这一点也是要有比较深刻的理解。过去在有的考试当中，也考过这样的这种多选题。比如说《神农本草经》确定的性能理论有以下哪些，就把五个方面的中药的性能的理论，四气、五味、归经、升降浮沉、毒性列出来，有的同学就不能正确的选。其实我们的书上讲得很清楚，那《神农本草经》提到的总结的性能理论是三个方面，就是气、味和毒性这三个方面。在我们书上也说得比较清楚。另外配伍法度，就是中药的配伍，《神农本草经》提到了有七情，这个我们在总论里面还要讲，就是说中药药与药之间配合起来用有七种情况。这七种情况可能是增加疗效，有的是降低疗效，有的是降低毒副作用，有的是增加毒副作用，这样一些。尽管当时的文字比较古朴，但是现在药的配伍还没有超越《神农本草经》所总结的那几种情况，药与药之间同用以后，要不就是增毒减毒，要不就是增效减效，或者说互不影响，这么几种关系。应该说《神农本草经》的概括具有很高的科学性，这么二千多年了，到现在就包括西药，药与药之间的配伍也不过如此，只不过它的表述的文字不同而已，但它内容的实质是一样的。所以我们书上谈这个配伍的法度，也是总论里面今后要学的重要的内容。比如说还谈到了药物对剂型的选择，在《神农本草经》的序例里面就言简意赅的提到了药物有宜丸者，就是有的适合作丸剂；有宜酒渍者，有的药适合用酒来浸泡，酒渍，那个三点水一个责任的责；有适合于水渍者；有的适合于汤煮者，就是说作为煎剂，用水来煎煮；有的是兼宜的，有的是不适合作丸剂的，有的是不适合作酒渍的，有的是不适合作汤剂的。那么用现在的观点来说，这个就是药剂学当中，药物对剂型的选择。比如说有的药它的有效成分，如果它既能溶于水，又能溶于酒精，溶于酒，那当然它既可以煎煮，做为汤剂，用水来作为溶媒；也可以泡酒，作为酒剂，用酒来作为溶媒；但是中药里面有很多的药它的有效成分不能溶于水，它是非水溶性的。比如说我们今后要学的峻下逐水药当中的甘遂、大戟，或者以后要学的清热药当中的青黛，以后要学的琥珀等等，很多药。这些药的有效成分它不能溶于水，它不能作汤剂。所以《神农本草经》就提到了有的是不能水煎，对现在的制剂，包括我们临床医生在临床处方，都非常有指导价值。所以现在比如说我们中药一个处方，把这个复方要搞成一种中成药，那首先要分析它主要的有效的化学成分是什么？有效的化学成分是哪一类的？是水溶的，醇溶的？或者怎么，来确定它提取的工艺，进行工艺的筛选。现在也是新药开发当中很重要的一个任务，这个在《神农本草经》就提到了。但是《神农本草经》仅仅的提到的是药物的理化的性质对于剂型有选择。另外患者的病情，对剂型还有选择，这个病情的缓急轻重不一样，所以后来陶弘景在《本草经集注》当中就加以了补充，还有这个要考虑病对剂型的选择。实质上这些在本草文献里面的知识是相当丰富的。所以我们这里也是一个初步奠定，它是从一个侧面强调的药物这个部分多一些。但是我们现在很多临床医生开处方的时候，还是没有完全的遵守，希望同学们以后要搞清楚，有的药是不能作汤剂就不能作汤剂的，比如说清热解毒药的青黛，它就是不溶于水，有效成分，那作汤剂，那就是浪费了药。但是我们现在临床见到把青黛作为汤剂的煎煮的比比皆是，当然它有客观的原因。我们在介绍青黛的时候还要讲这个客观的原因。有的是亟待于解决的。另外在我们的中药教科书上，在我的印象当中，好像是从二版、三版教材就开始，一直到现在的七版教材，我们今后的开窍药当中有一味药叫做苏合香，苏合香后面不作汤剂，宜作丸散。苏合香是不能作散剂的，也不能作汤剂，因为它有效成分是非水溶性的，它不能作汤剂这是对的。苏合香可以作丸剂，也可以作酒剂，它能够很好地溶解在醇里面，但是它不能作散剂。但是在这教科书上呢，一直在二三十年内教科书互相抄，都是说宜作丸散。为什么苏合香不能作散剂？苏合香的药材是一个半流体状的药材，它是稀的、软的，就象那个冬天的蜂蜜，那当然比那个（蜜）还要成形一些。它没有办法粉碎，不可能干燥，那干燥它整个药性就失掉了。所以就包括教科书上讲的，写上的苏合香作散剂也是错误的，也是违背了要考虑药物对剂型的选择。但这一类的例子还是很多的，以后在具体的药物当中可能还可以给同学们举一些。象这样的一些内容，应该说都是中药的基本理论，这个基本理论最初就是由《神农本草经》开始奠定，所以我们说它的第二个价值就是初步奠定（了）药学理论基础。这个就是理论上的价值，对于我们中药学。第三点，就是这一段当中的倒数第三行的最后一句话到下面一行的一句话，《神农本草经》记载的药物大多朴实有验，历用不衰。就是经过了一二千年，《神农本草经》记载的一些药物它的功效主治现在还在用，仍然非常有效。我们今后学的这个教材，比如说解表药，我简单的数了一下，大概一共有27味解表药这第一章，这27味解表药当中好像只有七味药是后来的本草收载的，其中20味都出自《神农本草经》。那么从解表药的例子我们就可以发现，《神农本草经》的药到现在也是我们临床的常用药，我们整个这个教材上我们要学的320味药左右，至少一半以上都出自于《神农本草经》。它的实用价值可见一斑。比如说《神农本草经》记载丹参，能够除烦满，胸中满闷，心烦，在现代用丹参来治疗冠心病，当初就是根据这几个字。这样子慢慢发掘出来，现在是临床上治疗冠心病胸中烦闷、心绞痛这些（症）常用的。至于我们书上谈到的什么黄连治疗痢疾，麻黄平喘，茵陈蒿治疗黄疸，半夏的止呕，苦楝的驱蛔虫等等，我们今后通过具体药物的学习，这个就更多了，我们至少要学100多种《神农本草经》的药物。所以《神农本草经》的学术价值就是一个文献价值，那就是最早的，现存最早的本草专著；第二个就是理论价值，初步奠定了中药理论的基础；第三个就是实用价值，它收载的药物大多朴实有验，历用不衰，一直到今天都非常有效。这个是书上的内容，我们就主要要求大家了解这样一些基本的内容。我补充一点，补充一些问题供大家参考。第一个就是关于《神农本草经》的版本的问题，因为《神农本草经》过去是写在木简或者竹简上的，所以我们现在这个汉字，那个册字，一册书，二册书，那个四竖就是很多简，中间那一横就是把简串起来，那个叫韦，我们下面要谈到，那个用皮做的，所以那是一个象形字，册字。那不便于保存。所以《神农本草经》可能最晚在北宋初年，原书基本上就亡失了，见不到了，那么我们现在见到的《神农本草经》都是从南宋开始，南宋一个叫王炎的人开始，就从古书里面，古代的文献里面把《神农本草经》的资料收集起来，重新整理也就是一个辑复的过程。因为王炎的影响不大。明代卢复也开始辑复，当然也没有很大的影响。辑复很有成效的是清代，清代比如说顾观光、黄阖运、孙星衍有很多，但是比较好的就是孙星衍的。国外有日本的森立之（等），这些也有几本。现代，比如说曹元宇、王筠默等等，也有不少的学者进行辑复。由于他们各人占领的资料和角度或者学术观点或者辑复古代文献的水平，这些有一定的差异，所以内容有一定的出入，所以我们今后从事中药研究，要引用《神农本草经》的原文，一般要注明是谁的，谁辑复的《神农本草经》，要说明它的作者或者版本，不然的话另外的人从另外的版本来翻怎么会不一样呢？或者不完全一样，就会出一些问题。所以这个是对使用《神农本草经》要注意的一个问题。另外《神农本草经》由于当时的文字比较古朴，因为写在木简或者竹简上，文字也不能多，也非常精炼，也非常古朴，所以要正确的对待《神农本草经》上的一些比较古朴的文字。在《神农本草经》里面，比如说有一味药叫做莨菪，一种茄科植物，莨菪。另外有一味药叫做麻，就是大麻，就是我们后面要学的火麻仁的幼嫩的花絮或者果絮，这个来入药的时候，那么这样两味药下面，它《神农本草经》就有多食，见鬼。好像用多了，吃多了，要见鬼。过去常常有人就用这样的内容来批判或者批评中医中药，说它不科学，怎么见鬼之类的话都在中药书上出现。其实这个是非常珍贵的本草文献资料，它就是用了这两种药量大了以后的一种中毒的表现，是一种幻觉，产生了幻视。因为当时没有什么幻觉、幻视这一类的语言来描述，在当时古朴的用语的情况下，它只能说量用大了要令人见鬼，看见到了一些不实在的虚无的东西。其实这也是对两个药物毒性反映的最客观的一个纪录，应该说是非常珍贵的资料，不但不应该谴责，我们还应该加以发掘，在这些方面进行一些研究。象这样的例子也是常常会有的，所以要正确对待里面的一些内容。第三点当然我们要承认它有不足的地方，有它的历史的局限性。因为《神农本草经》明显的受到了道家和方士的一些思想的影响，首先《神农本草经》为什么收药365，从现代的研究，到了东汉时期临床用的药物远远不止365味，为什么只收365味？这个就是受道家和方士思想的影响，那就是要应周天之术，什么周天之术呢？就是地球绕太阳一周要365天，每天一味药相应，只收365味药，以成周天之数，那么这个就是一个局限性。另外由于受方士的影响，当时很多的矿物药，都认为能够补虚，对身体有好处，对它的毒性忽略了或者没有发现，造成了一些很消极的影响。所以《神农本草经》上品的第一味药是丹砂，就是朱砂，以后要学硫化汞就是有毒的一种矿物药，而当时在《神农本草经》把它认为是无毒的，而且排在上品之首，这些都是由于历史形成的一些局限性。我们也必须承认它。这是关于秦汉时期和《神农本草经》的一些情况。

第二就是三国两晋南北朝时期，在这个时期的代表性的著作，是《本草经集注》。有的在前面加上一个“神农”，没有的，原书就叫《本草经集注》，不是《神农本草经集注》。这本书的成书时间，只要求大家记住是南北朝时期就够了。那么具体在南北朝的什么年代，这就不需要记，哪一年就更不需要记了。它的作者就是我们书上在第五页的，这一段，三国两晋南北朝下面的第二段，陶弘景，作者是陶弘景。在当时是很有名的一个人物，他不但是政治家，在佛教这些方面都有很深的一些研究，也是一个医药学家。《本草经集注》的基本内容，它收载的药物就再来一个周天之数，就是365味乘2就是730，这个很好记，两个周天之数。在序例部分，他把《神农本草经》的序例13条详细的加以注释，丰富了很多。而且增加了很多制药、炮制、配方、药材识别方面的一些内容，所以使序例的内容就更加的翔实更加的丰富。比如我刚才说的《神农本草经》只强调了药物对剂型的选择，陶弘景觉得不够就加上了病证对剂型的选择。比如说病情比较急的，需要适合于汤剂；一些慢性病最好使用丸剂，这样的一些内容作了一些补充。尤其在药材的真伪鉴别，陶弘景非常有功劳。比如说苍术与白术，怎么区分？怎么样的来鉴别？当时有的人就用皮蛋蛋白部分拿来造假的琥珀，把它反复地煮反复地晒，最后有那种类似于金属光泽一样的亮亮的又象琥珀的颜色，实际上（是）假的。陶弘景就指出了怎么来鉴别它是假的？一煮，水一煮就变软了。另外比如说有的肉苁蓉，用松树嫩的尖来造假，他也有鉴别的一些方法。尤为可贵的在当时有两味矿物药，硝石与芒硝，一般认为，芒硝我们现在就是又叫水硝，它的化学成分是硫酸钠；另外一个硝石又叫火硝，它的化学成分硝酸钾。从外观上很难鉴别，当时从名称和实物都常常发生混乱。陶弘景当时就指出怎么鉴别呢？强烧令紫焰起者，就是硝石。强烧就是用很高的温度来烧灼，能够发出紫色的火焰的。这个在当代的化学上都是很重要的一个焰色反应，在中学的化学里面都要学。在当时陶弘景就已经掌握了这样的化学鉴别的一些技术，在世界的化学史上应该说都是值得抒一笔的。在当时的历史情况下，象这样的内容就是在对于药材真伪的鉴别，补充了《神农本草经》的不足，有很大的实用性。整个《本草经集注》它有三部分的内容组成，第一部分就包括整个《神农本草经》的内容，在当时整个《神农本草经》的内容，它是用红色的笔来抄写的，把它抄在简上或者丝绸或者纸上。就是朱书《本经》，用红色的，墨书《别录》，就是《名医别录》。从《神农本草经》形成以后，东汉到三国魏晋南北朝时候的很多医药学家，就在《神农本草经》的基础上又增加了很多内容，就是一些文献上说的“附经为说”，“附经”就是依附于《神农本草经》来发挥自己的观点，增补自己的内容。这些附经为说的内容，后来陶弘景把它整理出来就叫做《名医别录》。《名医别录》的内容就用黑色的笔来写，叫墨书《别录》，把它区分开来。我们今后如果翻阅这个《本草经集注》，现在的就是后世就是一个白的字，阴文，我们讲《证类》的时候再说，后面黑体字，夹在中间有很多小字，这个小字就是陶弘景的注释，所以他称为集注。加上雷公《药对》的内容，所以他整个这个书前面的所谓的朱书的部分，就是我们以后见到的《证类本草》的白的大字，因为它是那种阴文，就是我们那图章，把字的部分把它刻掉，把它印出来，那就是周围是黒的，那字显出来是白的，那种白的字那就是《神农本草经》的内容。下面的是黒色的字体同样大的那就是《名医别录》的内容，夹在这两个部分当中的如果是讨论药物配伍的内容的，那属于雷公《药对》的，其余的内容全是陶弘景的。所以我们使用《本草经集注》，今后，不能都说是陶弘景曰怎么怎么，如果是他的阴文本身是《神农本草经》的内容，应该是《神农本草经》云怎么怎么。它的黑体字就应该《名医别录》云怎么怎么，中间的有的是雷公《药对》云，有的是陶弘景云，不能全部的内容都加在陶弘景的头上。这是使用《本草经集注》需要注意的一个问题，很多都出错的。《本草经集注》它的学术价值有两点，第一点，就是我们书上谈到的，就是《本草经集注》这一段的第五行后面，各论部分首创了按自然属性分类的方法，将所载的730种药物分为玉石、草木、虫兽、果、菜、米食及有名未用七类。当然在我们中国按照自然属性来分类一些事物，历史非常悠久，最典型的自然属性分类就是我们的汉字。金属的就是金字旁，非金属的就是石字旁，草本植物就是草字头，木本植物就是木字旁，这个就是一个自然属性分类，源远流长。但把这个自然属性的分类的方法用到本草学上，首开先河是陶弘景。这种分类的方法对于一些大型的药学著作，因为它收的药很多，功效只有那么二三十种功效，那个就分类起来很困难，常常交叉。而且对于比如说我们现在的《药用植物学》，或者《药材学》或者《中药鉴定学》，等等，用自然属性分类有它的优势，所以现在一直沿用。所以这种按自然属性分类的方法对以后的大型的本草产生了深远的影响。包括唐代的我们要讲的《新修本草》，宋代的那几本大部头的，一直到《本草纲目》，甚至于到当代，都在沿用，当然也在不断地发展。首先采用这种方法归功于陶弘景，这是在分类上的一个成就。首创了按药物来源的自然属性分类。第二点就是这一段的最后，确立了综合本草的基本格式。我们书上在第二段的倒数第三行，初步确立了综合性本草的合理模式，为后世本草学家沿习使用。严格的讲《神农本草经》不能算一个综合性的本草，可能算一个临床药物手册，比较客观，比较准确。因为它主要介绍的就是药物的功效主治。因为中药学的内容非常丰富，我们前面讲了。在总论部分，有本草学的历史，讲本草或中药的发展。《神农本草经》没有，《本草经集注》一开始就讲了本草的发展概况，从上古一直写到了魏晋南北朝时期，总论的内容非常丰富。各论对药物的记载有两大版块的内容，一个版块就是药物的性能功效、应用，怎么用这个药？另外就是对于药物本身的一些研究，或者一些描述。这个药物的形态，它的产地，怎么样去鉴别？这样的一些内容，《神农本草经》没有。对药材或者药物本身的一些研究内容，这个呢《本草经集注》下了很大的功夫，增加了很多内容。后来的综合性的本草都按照这个体例的框架沿习使用。

好，这节课就讲到这个地方。

第三讲 中药学的发展（二）

关于中药学的发展呢，我们介绍了秦汉时期和三国二晋南北朝时期的简单情况，现在呢，介绍第三，隋唐时期。隋唐时期最有代表性的本草专著，就是《新修本草》，这个《新修本草》的成书的时间呢是在这个唐代的显庆四年，就是公元659年，但是要求大家记住的呢就是唐代的有代表性的综合本草就够了。关于这本书的作者呢，在古代的文献上有不同的提法，因为这本书的参加有二十三个人，在编撰的过程当中，二十三个人，那么最初领衔来主编的呢，就是一个皇亲国戚，长孙无忌，因为他当时叫英国公，所以这个《新修本草》呢，曾经又叫《英公本草》，它叫《英公本草》，那是因为最早由这个长孙无忌来领衔主编，后来因为这个长孙无忌因为谋反的问题，后来又由李勣再来主编，李勣呢就是在一些历史小说里面的徐世勣，因为唐代的开国的时候，他是有功之臣，所以黄帝封他跟黄帝一个姓，就姓李，那么就应该叫李世勣，因为李世民，皇帝有世字，不允许他再用世，所以他就成了李勣，徐世勣就变成了李勣，这两个人呢那么都是高官，都是领衔的人，实际上是没有参与真正的编撰，因为他不懂医药，那么究竟谁是这个编撰这个《新修本草》负责的人呢，是苏敬。所以我们中药界的人呢，一般把作者肯定的是苏敬，并没有提长孙无忌或者李勣，就是这个原因。由于在后来宋代有一个皇帝的父亲叫赵敬，不能用敬，所以曾经历史上，有的地方有的把他叫作苏恭，恭者敬也，恭恭敬敬两个字是同义的，所以我们今后见到作者苏恭的，也就是苏敬，都是《新修本草》的作者。这本书收载的药物呢，按照他的作者的自己的说法，它在《本草经集注》的基础上，增加了114味药，《本草经集注》是730，那么730和114简单的相加呢，就是844。所以很多地方呢，我们就见到了《新修本草》的载药数是844，由于有一些药物的分条，比如说古代的术，《伤寒论》上的术，后来分为苍术、白术，芍药分成了赤芍、白芍，有的人统计呢，应该851种，近年来尚志钧先生在辑复《新修本草》的时候呢，他统计的是853，所以这些都应该是正确的。如果在考试当中出现了这几个数字，应该都对，象这样的内容呢，如果是老师就不应该出这类的题来填空了，填空，究竟填什么数字，而且没有考核的价值，象这一类，你记住了它是844、851、853，没有适用性，不值得考。所以说一下，它关于这个药数味上是不同，就是因为分调的原因所引起的，这些说法都可以。关于这本书的学术价值有两点，那么第一点呢，就是在这个教科书上，隋唐时期的第二段的第三行的第一句话，成为我国历史上第一部官修本草。这是我国历史上的第一部官修本草，就是代表国家水平，由国家出面，这个《新修本草》最初是由皇帝下诏书，当时叫全国各地，当时全国就分了很多道，比现在的省还要大些，什么河东道就包括现在山西那一带；什么河南道。象四川就叫剑南道，剑南道就包括四川、云南、贵州，现在的重庆甚至于陕西、甘肃的南边的一部分地区，都叫剑南道，各地这个道或者州，当时的这个行政划分，把当地产的药，采上实物标本，然后绘上图，送到京城里面去，最后由苏敬等二十多人，最后把它编撰出来，最后成为这个《新修本草》，所以它是一个国家的一个行为，全国都参与，最后形成的，所以呢这个在历史上是第一次，所以把它叫作官修本草，也叫作《唐本草》，所以《新修本草》在有的地方也叫《唐本草》，唐王朝所编修的。在有的中药教材或有的中药专著上呢，对这个问题提的是世界上的第一部药典。我们在这个教科书上呢，回避了这个问题，应该说这两种说法应该并存，都不错，但是称为第一部官修本草呢，更准确，不会有争议，因为它是代表国家水平，由皇帝下诏书来（编修），这个是名符其实的官修，历史的第一次。如果把它称为第一部的药典，应该说有一点问题，在学术上会有一定的争论。那么什么叫药典，药典有两个本质的属性，本质的属性两点，第一点呢，它是由国家编修，代表国家当时的最高的药学水平，这是它的第一个特征，或者第一个本质属性。那么《新修本草》呢完全符合这一个特征，具有这个属性，它是由国家出面，代表了当时国家的最高水平，而且这个《新修本草》编出来以后呢，就作为一个教科书，作为宫廷教育，必读的，甚至于日本、当时的朝鲜，都要把它作为一个必修课，尤其是日本，所以它有很大的影响，这一点是符合的。第二个药典的本质特征，或者它的属性，就是对药品进行质量标准的规定，而且具有法律的约束力，它规定的质量标准，具有法律的约束力。那么《新修本草》在这个第二点来说，可能就不完全吻合。因为中国的社会，古代是一个封建社会，根本没有什么明确的这种法制，皇帝的话那就是法律，我们现在这个搞这个法制建设，推动这个民主政治的进程，所以都还不完善，那么当时呢要求这个《新修本草》具有法律的约束力，不现实。如果从这一点，从历史来看，不要求，那么它也可以成为一个《药典》，如果要要求用这一条来衡量，那么它就不具有这样的属性。为了避免不必要的争论，所以在编这个教材的时候呢，就把它改了，这就是改的这个意图。那么这就有一个问题，在现行的教科书上，有的书上说是第一部官修本草，有的书说是世界的第一部药典，我想这两个都是正确的，如果在各种考试当中都应该算正确的答案，都不应该哪一个算错误的。所以这个《药典》这个第二个属性呢，我们现在，也就是在最近几十年，在《中华人民共和国的药典》，慢慢在才具有这样的一些特征，具有法律的约束力。主要规定药品的质量标准，但是到目前为止呢，就说这个都还没有完全达到，都是一个我们努力的方向。因为这中药材的质量的标准建立，这个是一个系统工程，工作量很大，要求很高，真正在我们的中药里面，质量标准比较完善的，在我们《药典》收载的药物品种里面不是很多的。当然一版比一版多，我们在完善这个质量标准方面，最近几年来抓得很紧，作了很多工作，也作了很大的投入，但是在这个药典的体例上呢，也是有一定的问题，比如说我们现在的药典一部，收载中药的部分，把性味归经、有毒、无毒，它的功能主治，用法、用量、使用注意，都写在药典的正文里面，很多人就把这一部分的内容作为药品的标准。这一部分能不能作为标准？这部分不能作为标准，比如这个麻黄，写到辛微苦温，归肺、膀胱经，它的功能是发汗解表，宣肺平喘，利尿消肿，用量三到六克。那么如果说有一本书，或者把麻黄的味就写辛苦，少掉了一个微字，它就违反了标准，那就不符合标准，那首先这个标准它本身标不标准？那么麻黄现在写的是宣肺平喘，如果我写它平喘止咳，那么平喘止咳就不标准，就不对，这个会带来许多的负面问题，尤其是它的用量，用量三到六克，用七克违没违规？用八克违没违规？现在这个医疗纠纷，日见增多，有的就把药典对中药剂量的规定，作为医疗纠纷，打官司的一个依据，药典都说用六克，你用八克，所以我吃了你的药，有不良反应，你要给我赔偿，就出现了这样的例子。有一个医生知母开了十五克的知母，药典是六到十克，就以最后赔偿了一万块人民币，打官司，所以为了这个事情呢，我向药典委员会多次反应，这个应该采取世界的药典的惯例，药典的正文只收载质量标准，至于这个药有什么功效，中药有什么性能，该怎么用，另外编一本临床用药须知，就不是国家的法典，就是指导你用药的参考，那么就避免了很多这种纠纷，据说下一版药典会考虑这个问题。所以大家是谈到了这个药典这个有法律的约束力的问题，那么真正的约束的是标准部分，我们现在的关于这个性能、功能主治部分它未必是标准。这个也是供大家今后使用药典的时候，注意的一个问题，这是它的第一个价值。

那么第二个价值呢，就是我们书上讲的图文对照的先例，开创了图文对照的先例，就是这一段的第五行的后面，这种图文对照的方法，开创了世界药学的先例。这个《新修本草》在编的时候，全国各地送了很多绘的药图，包括对植物或者动物的图和它药材的图，最后到了京城里面，专门找绘画技巧很好的人，每一味药都画了图，按照《新修本草》孔志约的序，“丹青绮焕，备庶物之形容”，就是说是彩色的，而且色彩很鲜艳，很艳丽。丹青绮焕，备庶物之形容，具备了这个药物的形态特征，而且就是画得很好，就是技巧很高。整个药图是25卷，对这个图呢，又有文字说明，就叫作图经，图经是对图的文字说明，有七卷，整个《新修本草》的正文是二十卷，目录是两卷，图和图经的量远远超过了正文。对本草学绘图有什么好处，因为在中药里面，这个药材的真伪，《神农本草经》就提出来，一直是困扰中药的一个难题。因为这个中药，在全国各地，有混乱的情况，为了澄清这个混乱的品种，前人想了很多的方法，如果单靠文字说明，在古代很不现实，一个古代写在竹简上，写在丝绸上，这个容量有限，不可能很细致的描述，就是允许细致的描述，也很困难，比如说我们在座的同学，在中学里面，你们老师经常叫你们写说明文，那说明文，如果我要叫你说明一种疏菜，比如说说明波菜、白菜，你用文字单纯给我描写出来，你不写它是什么名称，让另外的人一看，很难使你写的文章一看知道它是白菜或者波菜，但是如果旁边有一幅彩图，可能用很少的文字，一看这个就是我们当地的什么，这个对于解决这个中药的品种混乱，应该是事半功倍的一个捷径，非常好。这种方法呢，我们《新修本草》最先普遍的采用，所以这个对于中药学以后的发展，以后很多书都有图，都有图，就这样子开始的，它有利于这个混乱品种的澄清，保证中药正确的使用，这个就是《新修本草》的学术价值，主要就是这两点。

《新修本草》，当时主要是写在丝绸上的，现在它的图经和彩图，完全都亡佚了，一点不知道它的内容，基本不知道，现在保留下来的，是正文和目录，这个正文的目录，也是现代的人，从古代的文献当中，把它辑复出来的，我们现在见到的主要是尚志钧先生辑的《新修本草》，那么古代的呢，这个和《本草经集注》一样，都只有些残卷，在日本有一些，当时在日本传过去的一些手抄本，保留了一些，那我们国内的一些残卷呢，主要现在都在国外，比如有的在法国的巴黎图书馆，有的在英国的皇家博物馆，有的在这个德国的普路士学院等等，象这个《本草经集注》和《新修本草》，国内残存的原貌的留下来的文物不多了，都是辑复出来的，而且没有图，也没有图经，这是关于这个《新修本草》的问题。

第四宋金元时期，宋金元这两个时期由于有很多相似的地方，我们把它合并在一起来介绍，在宋代，在宋代的早期，当时由于经济的发展，科学技术的进步，科学的发展，经济的发展，再加上一些儒臣的参与，因为受当时皇帝赵匡胤的影响，他本身就比较喜好医药，而且国家也成立了医书的专门校订的这样的一个机构，再加上当时雕版印刷术的发明，有利于大部头书的编辑、出版，所以宋代大部头的书籍出现很多，那么在本草学方面呢，在宋代的初年，就有《开宝本草》，《开宝本草》刚刚编好过后发现有些问题，重加修订，所以有《开宝重定本草》，然后有《嘉祐本草》，然后和《嘉祐本草》配套的《本草图经》，或者叫《图经本草》，一个相当于《新修本草》正文的部分，一部分（《图经本草》）相当于药图和图经的内容，是相辅相成的，这四个本草都是官修本草，《开宝本草》、《开宝重定本草》、《嘉祐本草》和《图经本草》，都是官修本草。但是在宋代，最有影响，最有价值的，还不是这些官修的本草，而是一个私人的著述，个人编的《经史证类备急本草》，简称就叫《证类本草》，我们一般讲的这个《证类本草》，因为它吸收了宋代初年那些官修本草成功的经验，又补充了很多新的内容，它又把《嘉祐本草》和《图经本草》分开的把它合二为一，合在一起，便于查阅，就有很多的好处，所以它的影响，超过了宋代初年这些官修本草，所以我们要求大家了解的，在宋代就是这个《证史证类备急本草》，简称《证类本草》。成书的年代呢，笼统就记一个宋代，它主要在北宋年间，它的作者呢，就是唐慎微，唐慎微是一个四川人，由他编撰的，这个就是这个本草。这个本草收载的药的数量，在不同的文献上呢，说法也不一样，有的说1558种，有的说1774种，有的说1748种，这个是它的版本不同，因为《证类本草》成书以后，他个人没有能力出版，要雕刻大量的木版来印刷，他没有这个经济实力，所以后来有不同的版本，不同的版本的药的数量不一样，比较早的《大观本草》，大观年间出的《证类本草》，1558种，可能这个比较接近于作者最初成书的数量，后来的1700多种呢，是有所增加，但是都可以，我们知道它是因为版本不同而造成的这样的一种情况。《证类本草》，它既有文字，也有药图，每一个药下面，还有好几幅图，不同地方送来的图，这个药图主要是《本草图经》里面保留下来的居多，900多幅图保存下来，是很有研究价值，尤其对于药材的考证，都是很重要的。今后这个《证类本草》呢，是一定要翻阅的，不管中医或者中药，从事这方面的研究，因为这是古代保存下来原貌，保存下来的第一部本草，在这之前的本草，都是亡佚了的，都是后人从文献里面辑复的，这个《证类本草》呢，是原样保存到现在，影印本就是当时的状况，所以是很难得的，很珍贵的医药文献的资料。但是《证类本草》，在这个本草文献里面的体例，又是最为复杂的，所以要很好的查阅《证类本草》呢，首先就要把前面它的序例当中的体例，17条，要好好的阅读，因为它为了节省文字，有很多它是用符号来表示的，比如说我前面讲《本草经集注》的时候谈的，比如说《神农本草经》的文字，它就是用的阴文，印刷版的时候，把字刻掉，印出来的时候是白的，白的就知道那是《神农本草经》的，如果说《名医别录》的，它是把周围的刻掉，把字保留下来，印出来，象图章一样，是黑的。另外呢，唐慎微自己加的，就象一个书名号的那种平的，那种所谓的黑盖子，凡是有黑盖子的内容，就是唐慎微加的，它并没有说唐慎微曰怎么怎么，他就是用那么一个符号，所谓的那种盖子。另外前人比如说《新修本草》的，《嘉祐本草》的、《开宝本草》的，《图经本草》的，它有什么今按，今注，这个新按、新注，他用不同的简单的两个字来表示，以前哪一个主要本草的内容，他是把宋代以前的很多的本草，他都把它分解，保留在这个《证类本草》里面了，它的体例比较复杂，所以我们引用《证类本草》的时候呢，也是不能说都是唐慎微云怎么怎么，而且要分出来，在里面，哪些部分是归谁的，引的时候谁说的，怎么、怎么，引至唐慎微的《证类本草》，这样子呢，才比较公正，比较客观，不能完全说是唐慎微的东西。在《证类本草》里面，唐慎微自己的有黑盖子的内容不多，所以这个是使用《证类本草》尤其要注意的一个问题。

这个《证类本草》的学术价值，主要也有两点。第一点呢，也是最重要的一点，就是它的文献价值，也就是我们书上第七页，第三段的第三行后面，尤其可贵的是唐氏转引用了大批北宋以前的方药资料，而这些原书其后大都已亡佚，全凭该书摘录而得以流传后世，故具有极高的文献价值。所以这个《证类本草》最高的是文献价值，李时珍，对唐慎微的评价，也在于此，李时珍有这样几句话：“使诸家本草及各药单方，能够垂之千古，（而）不致沦没者，皆其功也”。就是宋以前的大量的本草文献，包括很多的方剂书，能够保存下来，能够流传到今，没有亡佚，全靠唐慎微的《经史证类备急本草》。我们前面讲的《神农本草经》，有很多辑本，不管是谁的辑本，古代的、现代的，国内的、国外的，基本上主要的资料，都来源于《证类本草》，这个是占主体的，在《证类本草》以外的资料不多的，当然有一些，《本草经集注》、《新修本草》，当然还有，比如说《图经本草》啊，还有什么我们现在能见到的譬如说《吴普本草》这些，基本上都是靠这本书，把它辑复出来，还有一些方书，如果说没有唐慎微的功劳，那么宋代以前的很多的资料，我们就见不到了。所以说这个《证类本草》，对后世的最大的贡献，就是保留的文献，这是文献学方面的价值。那么另外一个学术价值就比较次要一点，就是这个我们书上第三段的第二行，药后附了单方三千余首，在本草学当中，开创了大量附方的先例，过去的本草书里面，全本书最多有时候可能见得到、提到一个方啊，这种大量的引方，首先开始于唐慎微。因为中药的应用，主要是使用复方，所以很多中药的知识，是与复方联系在一起的，我们现在的中药学，要讲某一个药，有什么样的特征，临床上怎么应用，都要说什么方，它怎么怎么用的，都要用方来印证，这是我们研究中药的一个重要的方法，那么在这个《证类本草》当中呢，就已经附列了3000多个方剂，开了这样一个良好的开端，这是它的两个学术价值，这是关于《证类本草》。

第五个明朝时期，就是在明代。那么明代呢，本草学很多，可能有两三百种，当然最有价值的呢，那就是《本草纲目》。这个《本草纲目》呢，大家同学们非常熟悉，也不过多的介绍，那么我们这个简单的要求呢，第一《本草纲目》的成书年代是明代，那么这个作者呢李时珍，这个不讲，大家都应该知道。如果说考试《本草纲目》的作者出错误那当然不可原谅了，这是不可原谅的一个错误，那这个《本草纲目》的规模呢，它载的药呢是1892种，1892种，它分了60类，主要是按照自然属性的分类，当然这个自然属性的分类呢，就比陶弘景的分类呢，就先进了很多。所以这个《本草纲目》，不管从它的规模，它的体例，都把整个本草学发展到了一个新的高峰。接下来，在很多这个地方都有介绍，那么我们这个书上呢要求大家简单的掌握两点，对于《本草纲目》的学术价值，第一点呢，就是在第八页的第二行，就是《本草纲目》，该书集我国16世纪之前药学成就之大成。这个《本草纲目》呢，把古代的八百多种文献，经过了整理，而且（到）民间去收集，加上自己李时珍本人的实践，花费了他毕生的精力，整个写书的时间用了27年的时间，以后还修改完善，所以不管它的规模之大，内容之广，体例之新，见地之高，都是光前裕后的，光前裕后的。都是以前没有办法相比的，今天呢，都有很好的启示，所以它主要就是概括了我国16世纪以前的药学的成绩，基本上都可以在《本草纲目》里面反应出来，这是它的一个成就。第二个成就就是下面谈到的是最后一句这一段的，第八页第一段最后一句，被国外的学者誉为16世纪中国的百科全书，据说这一句话是达尔文讲的，《本草纲目》是16世纪中国的百科全书。因为李时珍他从编这个《本草纲目》开始，他定的基点就不完全泥拘于本草著作。它是“虽命医书，实赅物理”，他就是把它作为一个百科全书，很多知识都把它收录在里面了，所以它的成就不仅仅是对医药方面的，药学的、医学的，而且在其它的自然科学，在语言文字，这些方面都有很高的造旨，都有突出的贡献，这方面的例子呢，要举是举不胜举，我举一些小小的一些例子。比如说李时珍这个《本草纲目》分类的排列，他就提到了这个“由微至巨、由贱至贵”，那么就是体现了一个发展、进化这么一个观点，据说对这个达尔文的进化论，这些都提供了一定的帮助，所以达尔文才评价《本草纲目》是个百科全书，李时珍他这个自然属性的分类，分类的时候，他把很多现在看来同科属的药放在一起，比如把川芎、当归、白芷、蛇床子，这些药，为什么放在一起呢？李时珍说它的花似蛇床子，花象蛇床子的花，那么现在就是伞形科的那个伞形花序，另外呢比如说这个甘遂、大戟，续随子，这些放在一起，为什么放在一起呢？李时珍讲它的茎叶有白汁，把它的茎叶用指甲把它折断的时候呢，有白的液体流出来，而且这些植物呢，结的果实，一个果实里面有三枚种子，一果里面三子、三子，这个也是大戟科的典型特征。现代植物分类学上都要要求的，他把它放在一起，这个也跟植物分类学的，也有一定的联系。比如说从这个文字训诂的这方面，今后我们在利水渗湿药当中，要讲一个药，叫作石韦，伟大的伟不要人字旁的石韦的韦，我们现在的很多中医、中药书，这个韦都加了一个草字头，加了草字头，是一个错别字，画蛇添足。那么李时珍在《本草纲目》里面，他就有一个释名来解释为什么，就说这种石韦，这种蕨类植物呢，它蔓生石上，它最喜欢长在这个野外的石头上面，在森林里面，其叶如韦（皮），它的叶片呢，象韦一样。什么是韦？那么就是经过了加工的皮革，所以就是生革熟韦，没有加工的就称为革，加了工的叫韦，我刚才讲了这个“册”字，中间的一横，就是一个韦，就是加工了的皮革，把它穿起来，所以有一个成语叫韦编三绝，就形容古人读书很用功，反反复复地读了书，原因书是写在木简上或者竹简上，中间有一个牛皮筋把它串上，那个都反复的磨断了，韦编三绝，反复的多次都磨断了，那就是韦，加了工的皮革。那么这个石韦呢，李时珍短短的几个字，八个字，一个描述了它的生态环境，它喜欢长在这个阴暗潮湿的森林的石头上，这个植物的叶片呢，比较柔韧，好象那个加了工的皮革，我们穿的皮衣一样的那种感觉，我们现在在植物学里面要描述，石韦这一类的叶的叶片的时候，要呈革质，都有这样的术语来描述。所以坚韧不拔的这个成语，那个韧字，一个呢就是韦字旁加一个刃字，再一个就是革字旁加一个刃字，这个是异体字，同音同义的，是通用的，这两个字，都是（与）韦和革（有）这种关系。这个石韦的命名呢，它就是抓住了这个叶片的质地的特征，所以称为石韦，那么加了草字头呢，就是芦苇的苇了，古人分的很细，芦苇的三个不同的生长阶段，在芦苇的笋子的阶段，叶片还没有长出来的时候竹笋的时候，就叫蒹葭，《诗经》里面的“蒹葭苍苍、白雾为霜”。那就是芦苇嫩的时候，那么芦苇叶片长出来了，没有开花，就称芦苇为芦，开了花以后就叫苇，就用草字头的这个苇，苇者，伟也，就大也，长大了，所以芦苇，那么这个呢和石韦的韦不是一个字，这个字的训诂，《本草纲目》写得清清楚的，而且研究非常准确，非常有研究，但是我们（在）李时珍以后这么多年了，现在我们很多医生，甚至包括教科书，这个韦字写错的人不少，如果认真地钻研《本草纲目》有非常丰富的这方面的内容。另外补充说明一点，就是关于《本草纲目》在使用的时候，一些应当注意的（事项）。第一个要注意《本草纲目》的版本，《本草纲目》最先出版，是在1593年，就李时珍刚过世的时候，当时刊刻快成的时候，李时珍“忽值数尽”，去世了，没有完全看到它刊刻发行，1593年，这个称为金陵版。1663年，再一次刊刻出版，在江西，叫作江西版，江西版和这个金陵版呢，只有一点区别，就是在金陵版，没有他的儿子李建元的这个《进本草纲目疏》，江西版呢就加了李建元的《进本草纲目疏》，就只有这一点区别，这两个版本呢，都反映了《本草纲目》的原貌。金陵版，最早，但是现在存世的不多，据说只有四五部，四到五部，包括在国外的，在国内大概只有三到四部，有的还不很完整。比较常见一点的，是江西版，尤其在七十年代，在70年代，上个世纪70年代，有北京大学的刘衡如先生校点的《本草纲目》，那就是以江西版为底本进行校点的，所以我

Chapter_2

们今后要用呢，那个就是比较好的一个版本，又经过了近人的校订，又是用的是江西版。后来呢有钱氏版，和合肥张绍棠的张氏版，这个钱氏版，把《本草纲目》的图，改绘了几百幅，好象是五（八）百多幅。后来的张绍棠的合肥版呢，又把吴其濬《植物名实图考》绘的很精美的一些药图，又把它移植到《本草纲目》里面，看来这个图很好看，但是严重的失真，因为《本草纲目》的图呢，是李时珍的另一个儿子，李建木绘的，李建木不是专门的绘画的人，可能绘画的技术呢不是很好，所以看来不是很美观，但是它是李时珍认可了的，本人认可的，所以后来改绘了的，那就严重失真了。比如我们现在使用品种比较混乱的这个威灵仙吧，在李时珍的那个金陵版，或江西版，都是一个须根状的，叶是轮生的一个小草本，据现代的植物学家讲，应该是玄参科婆婆纳属的一种小的草本植物，但是到了这个合肥版的时候，张绍棠就把《植物图实名考》里面毛茛科的一种植物，把它移植到了这个威灵仙的下面，所以我们现在用的威灵仙就是这个毛茛科的植物，所以现代的威灵仙，是不是威、是不是灵，是不是仙，不见得了，临床医生都有体会，可能与品种会有一定的关系，象这一类的问题我们要注意，就是说注意《本草纲目》，注明它的版本。第二点呢，《本草纲目》凡是引用前人的资料，如果说有文献的，能够查到一定用原著，不要通过《本草纲目》来转引。比如说《本草纲目》引《神农本草经》，引《新修本草》，或者引其它什么人的，因为李时珍，在编《本草纲目》的时候，它经过了再加工，他把有的相类似的内容，把它揉和在一起，比如说有的文献上八、九十个字的内容，他可以把它压缩到了一二十个字，那么就不是真正的原文了，就不能说原文，你可以说引自《本草纲目》什么什么地方都可以，《本草纲目》又是引哪些地方的，因为《本草纲目》尽管李时珍花了毕生的精力，毕竟是个人，那么有潜力意识的地方，加上一些资料有限，有的呢也有主观的改动。比如说在《本草纲目》里面有一味药，是一个安神药，这个本来在下面有一个主治呢是这个眠中出汗，就是入睡了以后，盗汗的意思。眠中出汗，最后因为过去的那种书可能是木刻版，有些笔画印不显，汗字那个干的上面的一横就没有了。那么就是一个眠中出汁。李时珍呢百思不得其解，最后干脆把眠字改为眼字，眼中出汁，好象就是眼泪，流泪，见风流泪，实际这个就和原来的本义就相去甚远了。象这类的例子，在《本草纲目》上还是能举出比较多的，那一定要查对原文，毕竟有千虑一失的地方，这是关于《本草纲目》。

第六呢就是清朝时期。整个清代这个两百多年，近三百的时间呢，严格讲没有出过一部真正的大部头的综合性的本草，这个有其深刻的历史原因，在清朝的中前期，经济啊各方面还是比较发展的，有名的康乾盛世，要编撰一个大部头的综合性的本草，以它编撰四库全书的这个实力来看，或者搞《医宗金鉴》这个实力来看呢，应该是没有问题，但是在清代的中前期呢，没有这个必要，也没有这个可能。因为《本草纲目》刚刚问世，《本草纲目》（在）十七世纪初，才开始刊刻发行，到清王朝的建立，就这么二、三十年的时间，所以在当时的历史条件下，《本草纲目》的传播、普及，需要相当一个时间过程，在这样短的时间里面，《本草纲目》还没有来得及普及和传播。如果在清代的中前期，要超过《本草纲目》的规模和水平，几乎是不可能，没有那个必要性，所以在中前期呢，始终没有形成一个大部头的本草专著，这是我个人的观点，这是我在写《中华本草·本草史》的时候，我对清代本草下的一个结论，中前期为什么它应该出，为什么没有出，我分析了这个历史原因，在清朝中前期，本草书很多，是什么呢，很多多是在于传播《本草纲目》的学术思想，叫作《本草纲目》的后续著作，有的就是把《本草纲目》里的某一个问题，把它收集起来，比如说把《本草纲目》的附方收集起来，就叫《本草万方征集》，把《本草纲目》的释名的部分收集起来，那么就叫作《本草释名》。有的就把《本草纲目》的某一个部分，比如说《本草纲目》最有学术价值的，就是它的正误和发挥，正误和发挥这两个部分，那么有的把这收集起来，加上自己的观点，清代前期的很多本草，《本草汇》、什么《本草洞诠》、什么《本草求真》，《本草备要》、《本草从新》等等这样几十部，都是属《本草纲目》的后续著作，这占了清代中前期很高的比例，另外一个呢就是受这个考据的影响，清代形成了很多类似于《神农本草经》辑复的，包括《神农本草经》，以及学术思想的发挥的，比如《神农本草经读》，《神农本草经百种录》，这个这一类的，《本草崇源》等等，这是一类，这是发挥这个经典的，发挥《神农本草经》的，另外呢，清代初年，由于人口的增多，从业人员的增加，需要大量的启蒙的读物，所以这个便读类的，歌括类的本草书到清朝有一百多、两百种，这个就是一些中医药的从业人员的启蒙书，也非常多，这个在中前期，所以就没有出现大部头的。到了后期急需有大部头的，中医药有很大的发展，本草学有了很多需要充实的地方，但是清政府已经无能为力，已经顾不上了，所以清代没有一个官修本草，在民间也没有出现大型的。是有深刻的历史原因，所以相对来讲呢，那么一个综合性本草呢就是《本草纲目拾遗》，真正《本草纲目拾遗》其实是一个薄薄的一个小本，就是那么三、四十万字，而且这个体例呢也不是很规范，翻阅不是很方便的，比较杂乱的，但是这个对清代的综合性本草来说呢，不得不谈到，所以谈到这个清代有代表性的书呢，就是《本草纲目拾遗》。大家要注意《本草纲目拾遗》，我们前面在唐代有个《本草拾遗》，这两本书不同，《本草拾遗》是对《新修本草》进行增补，《本草纲目拾遗》是对李时珍的《本草纲目》进行增补，这个不能混为一谈的。它的作者呢就是清代的赵学敏，赵学敏书上有，这个书的最大的学术价值呢，就从它的书名就知道，对于《本草纲目》，作了重要的订正和补充。前面我谈了《本草纲目》虽然把本草学发展到了一个很高的高峰，但是千虑一失，也有一些失误的地方，比如《本草纲目》里面认为铅丹（粉）是没有毒的，马钱子是没有毒的，实际上铅丹（粉）、马钱子，都是毒性很大的药，《本草纲目拾遗》，就给它作了纠正。比如说铅丹，赵学敏，就说铅丹有毒，中毒的表现是什么，怎么解救，还写的比较详细，象这样子，对《本草纲目》进行增补和订正的，在《本草纲目拾遗》里面，好象有三十多条，三十多条这都是一些很珍贵的资料。另外清代出现了一大批这个过去没有收载的草药，在《本草纲目拾遗》里面，都增加进去了，这些草药呢，在临床上现在用以治胆结石的金钱草，就是《本草纲目拾遗》增加的，这些都是比较重要。所以重要的本草呢，就是前面这个六种，是古代的，那么这个近代的呢，我们书上还有民国时期和中华人民共和国成立以后，这个原则上同学们自己看，因为这些内容呢，大家都比较熟了，一看就能懂，在民国时期呢一个是中药的现代研究开始起步，从这个上个世纪的二十年代，开始对一些药物进行药理学的研究，然后化学成分的研究，一直到现在，延续下来，这个也是我们现在中药研究工作的一个重要的内容，开始了现代研究。另外中药正规的教材，在民国时候开始出现，比较规范的，为我们现在的教材，也提供了一些范例。这个都相对次要一些。比较重要的呢，在民国时期就出现了中药的大型的词典，《中国药学大词典》，就（是）陈存仁先生主编的，1935年出版，内容非常丰富，但是里面错误的内容也不少，这个是在民国时期很有名的一个中药的著作，现在也可以参考。那么中华人民共和国以后，中药学方面，尤其中药专著就太多了，几千种。那么我们需要了解的呢，一个是《药典》、《中华人民共和国药典》，这个是国家的法典，所以今后不管是从事临床，那么写处方的时候，凡是《药典》有的，必须以《药典》的名称作为正名，必须遵守，因为它具有法律的约束力。比如说中药过去有一个药叫刺蒺藜，历来就叫刺蒺藜作为正名，现在《药典》把刺字删掉了，所以我们这个教材呢，也相应的改变，好象这个教材呢还没来得及，正名也应该叫蒺藜。过去的白豆蔻，现在《药典》叫豆蔻。那么白字今后写处方的时候也不要，不管它这个改是不是有道理，但是作为一个国家的法典，一旦定下来，我们要遵照执行，那么你不同意，可以提意见，如果药典委员会觉得那个白豆蔻白字不应该去掉，它加上去以后又改过来，但是要遵重药典的权威性，我们在使用正名的时候，就不能随心所欲地随便使用的其它一些名称，我们进行一些科学研究，就用《药典》里面的收载的一些品种，尤其是一些正品，这样子呢最后才能够得到承认，如果不是国家标准，或者地方标准，那么你还要证明它是一个药，要证明它的安全性、有效性，所以要花很多的人力、物力，最后才能够达到相同的这个研究的效果。所以对于这个《药典》，要注意遵守，不管中医、中药。大型的参考书呢，一个是70年代有这个江苏新医学院编的《中药大词典》，它收集了很多中药的文献资料，把它汇集在一起，对于这前二、三十年中药学的研究，提供了很多的方便，在这个基础上，近年又出版了这个《中华本草》，《中华本草》，在《中药大词典》的基础上呢，加了总论部分的内容，比如说一些基本理论，《中药大词典》里面没有。《中药大词典》是5757种药，《中华本草》是八千多种药，内容更加丰富，对于我们查阅中药的一些资料提供了很多的方便。主要的著作呢，就是这样一些内容。另外在发展过程当中，有些重要的一些历史事实，也可以给予一些关注，比如说魏晋南北朝时期，我们这个第五页的最后倒数第二行，这个炮制论，这是在中药学里面第一次出现的一个分支学科，就开始分化了中药学，从大中药学开始有二级学科，在隋唐时期的《本草拾遗》，我刚才讲不要和《本草纲目拾遗》混淆，这里面提出了这个把药物分为十类，就是后来的十剂，但是我们过去有的资料上呢，这个十剂说是出于徐之才，这是李时珍《本草纲目》造成的一个错误，后来沿用了，其实提出十剂是陈藏器，后来是宋徽宗赵佶，才把十类改为十剂。这个是经过考证了的，所以今后看到十剂的出处，应该是唐代的陈藏器，而不是南北朝时候的徐之才，象这一类的本草事实比较重要的，大家作一些常识性的了解。所以我们第一章呢，我们就介绍这样的一些内容。

第四讲 中药材的品种、产地、采集

大家翻在教材的第12页，总论的第二章，中药材的品种、产地、采集和贮存。因为中药一般都是以原生的药材入药为主，所以药材的品种的来源、产地、采集和贮存就是影响中药疗效很重要的因素，自古以来，医药界对此都高度的重视。这一部分的内容在我们《中药学》的教材当中历来都有，对于中药学专业的同学来讲，这些内容今后还有专门的一些专业课程，要学习很多的内容，深入地学习，所以对于中药专业的同学来说，我们在临床中药学当中这一部分的内容原则上就可以不了解，以后会有机会全面地学习。对于中医专业的同学来讲，以后就没有专门这方面的课程来介绍，要成为一个很好的临床医生，对于药材的品种、产地、采集和贮存，也要有这方面的一些基本知识，要给予充分的关注。所以在我们第二章就对这方面的内容作一些简单地介绍，但从教学大纲的要求，这一章（从）总体来讲是作为了解的，就是比较次要，主要是同学们自己学习，在其他的中药教材当中，可能重点讲的是第二和第三个问题，就是中药的产地和采集这两个部分。这次教科书上增加了中药材的品种和贮藏，这两个方面更是供大家参考的，可能就基本上不属于考核的内容，没有考试点，在产地和采集当中，要求比较低，大家看了以后，可能会在有的考试当中会涉及一些比较简单的内容，我讲到第二或者第三个问题的时候，我把主要考点可以作一个稍微详细一点的介绍。

下面我们介绍这一章的第一节就是第一个问题，中药材的品种。因为刚才讲到了中药它主要是用的植物、动物或者矿物的一些原生的药材入药为主，就涉及一个它的品种来源的问题。因为中药古代在我们国家广阔的土地上不同的地方都在同时地使用，在使用的时候，它每一个地方，它可以根据这种植物或者动物的不同的特征，它从不同的角度对它进行命名。中药它的品种是非常多的，而命名的方式相对来说非常简单，要么从它比如说植物的形态特征、或者它的生长特点、或者它的颜色气味、或者它的某些方面的作用、或者说医疗的、或者其他方面的作用等等，和众多的品种相比，命名的方式就显得比较简单，所以就很容易出现中药材当中的同物异名和同名异物的现象，自古以来非常严重。所谓同名异物，就是同一个品种的植物或者动物，但是在不同的地区，对它有不同的称谓，它命名的角度不一样，就叫做同物异名。同一种药物，同一种药材，有不同的名称。比如说我们在生活当中很常见的一些食品，比如说有的地方把旋花科的这种番薯，有的叫做红薯，有的叫红苕，有的地方叫地瓜，实际上它是同一个东西，同一个植物的品种，这种就是一种同物异名现象。我们教科书上在第二段里面以麦冬（作为例子），过去在本草文献里面叫做麦门冬，由于中华人民共和国的药典最近把门字去掉了，所以叫麦冬，药作为例子，举了三国时候的《吴普本草》收载的它的不同的名称，因为这种植物它是常绿的，冬天也有绿叶，所以又有忍冬，忍凌、不死药，主要它就是从角度来命名的，因为它的叶片象疏菜里面韭菜的叶子，那种细长型的，在秦汉以前，比如说在秦的地区，就是甘肃这一带，把它叫做乌韭，楚就是湖南这一带叫做马韭，象浙江一带把它叫做羊韭，齐叫爱韭，或者叫禹韭，此外还有其他很多的名称，这种现象在中药当中是普遍存在的。比如说我们今后学利水渗湿药当中的有虎杖药，虎杖的来历就是因为这种蓼科植物的茎上有那种虎皮上的那种斑纹，那种花的斑纹，它的茎的粗细好象手杖那样的大小，所以可以叫做虎杖。同样的这种命名的角度，有的地方就把它叫做大虫杖，因为虎又叫大虫，比如说《水浒传》里面，武松打虎把虎称为大虫，因为它的滋味是苦的，有的又叫苦杖，因为它的茎上有这种斑纹，所以有的把它叫做斑杖，它的味是酸的，有的地方把它叫做酸杖，根据酸味，除了酸杖以外，有的地方把它叫做酸桶笋，竹笋的笋，酸桶笋，有的叫做酸杆，就是它的茎有酸味的，有的把它叫做酸通，由于它在某些功效方面，有类似于我们今后要学的凉血止血药当中的地榆，它可以治疗烧烫伤、可以治疗血热引起的出血证，虎杖对于烧伤、烫伤也有很好的作用，所以有的地方把它叫做土地榆，因为地榆是比较经典的药材，它和地榆有相似的地方，把它叫土地榆这样子来称呼；因为它清热解毒，可以治疗蛇（咬）伤，所以有的地方把它叫做蛇总管，或者叫大叶蛇总管；又因为它有活血化瘀的作用，有的地方把它叫做大活血，能够活利血脉、通利血脉，有的把它叫做活血丹；它在清热方面又类似于黄连，有的又把它叫做野黄连。所以就在《中药大辞典》这本书上，不完全地统计，象虎杖就有将近40个别名。比如说同样的角度，它有花纹，可以象作手杖的那种竹的茎一样，所以有的又把它叫做花斑竹。过去我到过一个医院的一个门诊的药房，而且是个相当级别的，是一个市级医院的药房，我看到它中药的装药的抽屉，怎么左边有一个花斑竹的名称，右边有一个虎杖的名称，一过看来两个抽屉装的是同一种药，结果问他们配方的人员，他们在医药公司去买药的时候，写的如果是花斑竹，药回来放在一个地方，装的时候装到左边的抽屉里面，如果是写的虎杖，就放在右边抽屉里面，根据医生开什么名称，就这样对号入坐的从不同的地方来配方，其实是同一种药材，因为别名，引起了用药上出现的这种问题，就是同物异名的现象。在《本草纲目》里面，李时珍在总论里面就总结了一物二名、一物三名、一物四名和一物五名，当然还有更多名称的，这是一种情况；另一种情况，在命名过程当中，它从某一个特征，很多植物都具有，它对不同品种的植物，可能后来命名是相同的，同一种名称实际上是不同的植物，也就是不同的药，或者不同的药物，或者药材，这种情况叫同名异物。名称相同，但是物质完全不一样。象我刚才讲的《中药大辞典》，里面被称为过山龙的就有二十三种不同的植物，称为土黄连的也有二十多个品种，这些品种，当然它们的功效主治都完全不一样，所以是不能互相代替的，所以在中药当中，长期以来就存在着这种同名异物或者同物异名的情况，经常引起用药的混乱。

另外在我们本草文献当中，药物的名称随着历史时代的不同，很多品种也发生了一些变化，就是说名称相同，在不同的历史时期，可能用的是不同的药材。比如我们书上在最后这一段，第12页最后一段，就提到了比如说我们现在常用的解表药荆芥，如果你要查阅文献的时候，在古代的文献可能就没有荆芥，正名里面比如说从《神农本草经》开始，它的正名就叫做假苏。香附，在古代的文献里面，它也不叫香附，叫做莎草根，一个草字头，一个沙粒的沙，不叫(莎)[sha]草根，读[suo]，莎草根。如果我们不搞清楚这些，在查阅古代文献的时候很不方便。另外，在文献当中，名称相同而药材又发生了变化，比如我们书上举的木通，木通在唐宋时期，现在考证就是用的木通科的一种藤本植物的茎，现在一般把这种木通叫做白木通，这种木通不知什么原因现在没有成为主流的商品？只在一些局部的地方使用，现在用的木通，有的地方是用的是毛茛科的川木通，有的地方用的是马兜铃科的关木通，近年来由于关木通对肾造成的肾功能损伤，已经引起了世界性的关注，现在有关部门已经对关木通的使用作出了限制，所以名称和实物的关系不搞清楚的话，有的时候就会造成这样严重的后果。另外木通在医药文献当中，最早它不叫木通，比如说我们学《伤寒论》有个当归四逆汤，里面有通草，但是通草不是我们现在的通草，而古代的通草就是我们现代的木通，象这样的一些关系，药材名称的一些变化，就是在常用药当中，也是经常出现的。我们书上还提到了青木香，青木香在古代实际上是指的优质的木香，因为古代的木香是从国外进口的，是一个外来的药，它主要通过广州口岸进口，以广州作为一个集散地，所以叫做广木香，后来因为国内引种了，主要引种在云南的丽江地区，所以叫云木香，所以云木香、广木香就是古代的木香，这种木香如果质量比较好的，它是那种乌黑色的，或者那种黑褐色的，颜色比较深，所以在古方里面就把这种优质的木香就叫做青木香，我们今后学习很有名的一些古方，比如说象苏合香丸，这样的一些方里面，现在在一些方剂书上，仍然是青木香，青木香实际上是指的就是要用木香，而且是比较优质的，但是后来青木香是指一种马兜铃科的一种植物的根，它和木香从性能功效上都有很大的区别，如果我们现在开处方的时候，仍然把苏合香丸里面写上青木香，药房配方的时候可能就会给马兜铃科马兜铃的根，可能就会造成用药上的错误，就收不到应有的临床疗效，达不到我们预期的目的。所以我们在临床的时候，虽然我们不专门研究中药材的品种，但是对这方面要给予一定的关注，尤其是一些常用的药物，要注意它名称的变化和名词之间的关系。

另外，昨天也提到了，我们中药它的剂量的单位不是种，一般不称为种。称种，一种中药、两种中药并不错误，但是习惯上称为一味中药、两味中药。为什么称味呢？当时就讲，因为我们很多同一个中药的名称，它不只一种药材的来源，尤其是植物药，有的来源还很多，比如说我们常用的一个药，今后在清热解毒药当中要学的贯众，据过去的文献介绍，它大概来源于六个不同的科，大概有三十多种不同的蕨类植物，都作为贯众使用，现在在八五期间，国家资助对贯众的品种来源进行研究，它来源的这种植物的科远远不只六个科，而且种也不只三十个种，可能有一百种左右的蕨类植物，那是非常的复杂，比如说贯众过去认为有驱绦虫的作用，但是其中也只有一种，其他的作用都非常不明显，对于具体问题我们介绍到具体的药物的时候再说，根据目前对我们的教科书进行统计，六版、七版统编的中药学教材，多基原的中药，有将近三分之一，就是我们常用药当中，有三分之一的中药它来源不只一个品种，这些来源不同品种的中药当中，有的来源它的植物的近缘关系相差很远，科属完全不一样，所以它们的性能、功效存在明显的差异。比如说我刚才讲的木通，白木通它来源于木通科，川木通来源于毛茛科，关木通来源于马兜铃科，应该说功效性能有明显地不同，比如说毒性，关木通对肾功能的损伤就很明显，其他的两种木通就目前还没有发现这方面的问题，所以相对用药比较安全一些。就是近缘关系很近的，比如说麻黄，一般的中药教材或者药典收了三个品种，中麻黄、木贼麻黄、草麻黄，但是木贼麻黄含的有效成分它主要是挥发油和生物碱，含量明显要高，所以质量要好一些，就是我们在用药的时候，如果知道这些情况，肯定对临床疗效会更好，尤其我们在进行科研或者新药的开发、研究的时候，我们使用的药物是哪一个品种，我们首先要确定，首先要找中药鉴定的专家或者老师，把品种确定下来，过去有过这样的教训。比如说我知道有一个医院的医生，他要研制一个新药，用了一个叫做红藤的药，我们现在的红藤它的正品就是豆科植物，一种藤本的，是大血藤，但是有的地方用的红藤是一种小的草本植物，小草本，结果他就写上红藤的名称，把药材买回来研究，结果都到了研究的中途，才知道品种出了问题，所以前期工作不但浪费了时间，浪费了精力，而且浪费了科研的经费，最后没有达到预期的研究的目的，这样的例子也是时常都会发生。所以我们在这个地方，就是提醒我们在座的同学今后从事临床工作的时候，虽然我们不去鉴定，我们不能鉴定药材的品种，但是要把药材的品种来源作为一个重要的问题加以注意，在我们的临床、科研和教学当中，逐步积累这方面的一些知识。这是第一节，简单就谈这样一些内容。

第二节，中药材的产地。正如我们前面所讲，中药材主要是来源于植物，或者动物，植物类的最多，所以叫做本草，我们在讲本草的时候专门强调了这个问题，植物的居多。我们都知道植物或者动物它的生长过程当中，对生态环境有特殊的要求。比如说某一个地方，它的生态环境只适合于某一种植物的生长，这种植物可能就在这个地方出产。比如说我们中药当中比较名贵的冬虫夏草，但它不完全是植物，它是植物和动物的一种复合体，但是这种植物或者动物，它只产在我们国家西部高原的海拔三千多公尺的这样一个小范围内，比如说四川的西部，西藏、云南，或者青海的少数的地区，在其他地区，它生态环境不适合于这种药材的生长，所以植物就有很强的地域性。动物也是如此。有的动物象北极熊，它只能够生长在北极圈内，其他的就很难生存。我们中药当中使用的一些动物药，也有类似的情况。至于矿物药有没有地域性呢？也应该有，因为矿物在形成的时候，矿物它里面的主要的化学成分，可能在某一个地方，它形成的时候，它的主要的成分含量特别高，而且掺杂的杂质或者特别是（有的）有害的杂质非常少，或者没有，这样的矿物药也因为地域造成了优劣之分，那么（有效成分）含量高的有害的杂质含量少的，这个药材就比较好，相反、反之，这个药材可能就不好，或者根本不能够作为药材使用，比如说常用的矿物药石膏，一般认为湖北的应城石膏是比较好，它不但硫酸钙结晶水的这种成分含量高，更主要的是里面含的所谓的杂质的其他的矿物，比如说它的砷的含量、铝的含量就非常非常低，其他地方有的同样的纤维石膏，它含这类有害的矿物的杂质就很高，可能作为石膏来使用就不妥当。所以中药材都有明显的地域性，当然以植物的地域性最为突出，当然动物也比较明显，矿物药实际上也有，所以我们首先作为一个临床医生，要有这么一个概念，中药材有很突出的地域性。有些药材，比如说植物药，全国各地都分布，由于生态环境的不同，它在不同的生态环境下，它里面的内在成分是有明显的差异，比如说我们今后在清热药当中学的青蒿，现在发现它因光照和温度（不同）里面含的青蒿素的含量有明显不同，在南方，在气候比较炎热、温度比较高的地方，青蒿素的含量就明显地偏高，纬度比较高的北方，或者气温比较低的，含量就要低一些，质量当然就要差一些。比如说中药用的肉桂，一种温里药，温里助阳的药，最好的是产在越南，越南一般产的肉桂它里面含的桂皮醛这种主要的有效成分，现在测定可以超过百分之六，至少在百分之六以上。但是把这种越南的这种肉桂的品种引种到我们国内来，哪怕是比较南方的，比如说象广西这样子适合于肉桂生长的一个地方，桂皮醛的含量也只有百分之二点几，相差将近二倍多到三倍，质量是有区别的，所以中药材的地域性是中药当中的一个突出的问题，所以从《神农本草经》开始，就要强调了它的产地，历代的本草都对此给予了高度的关注，我们书上还举了陶弘景或者陈嘉谟的《本草蒙荃》，在这方面对我们中医中药人员的告诫，比如说《本草蒙荃》提到了药材，因为“地产南北相殊，药力大小悬隔”。同一个品种产在不同的地方，它的药效不同的，力量大小是悬殊的，《千金方》也说了用药必依州土，要强调产地，这个是大家要建立的一个概念。

在这个部分当中，大家要重点了解的就是一个术语。这个术语就是第13页第二段，第二段第一行后面的引号引的这四个字“道地药材”。所以我们看见很多药店，在他中药配方的部分，都有写上什么道地药材这样的一些匾、牌，如果学了中药以后，有人问我们什么叫道地药材？我们要有一个比较准确的回答。简单地讲，什么叫道地药材呢？就是具有明显地域性的优质药材，就叫道地药材。这个药材，它对生长环境的要求比较严格，它只在某一个地方生长的质量好、疗效高，同一个品种，在其他地方去栽培，尽管它还是植物的品种，但是它的内在的质量很差，所以疗效也就不高。比如说川芎，今后的活血化瘀药，从唐宋以来，就认为四川，尤其是四川现在的都江堰地区这一带，是它的道地产区，这个道地产区的川芎一般质量认为很好，就把都江堰地区的川芎引种到甘肃，形状都发生了变化，四川产的川芎是一种不规则的团块状，甘肃种的成一种直根状，气味也比较淡，就（是）说甘肃那个地方可能不是很适合川芎的生长繁殖，所以它质量就要差一些。所以简单地讲，道地药材就是具有明显地域性的优质药材；详细地讲，就是我们书上刚才那句话以后的部分，所谓道地药材是指具有明显地域性，因其品种优良，生长环境适宜，栽培或养殖及加工的方法合理，生产相对集中，而产量比较大，其质量优于其他产地的药材，把它叫做道地药材。这个就是对刚才我们那句话加以了一定的说明，具有明显地域性的优质药材，所以它具有明显的地域要求。为什么在这个地域里面生产的药材的质量比较好呢？因为它的品种可靠，它是一个优良的品种，经过了长期的栽培，或者变化形成的品种。而且地方生态环境适合于这种植物的生长，在当地有长期栽种、栽培的经验，比如说川芎在当地，从宋代就形成了道地药材，当地在栽培（方面）有一套特殊的方法，因为川芎过去在古代是有性繁殖，用它的种子，川芎它的根茎很小，而且有时候就是成直根状，到宋代四川当地的药农发现了无性繁殖，用它的茎的节来进行繁殖，这无性繁殖的就比有性繁殖的质量好，而且茎过冬要求比较低的温度，所以当地它有一个青城山，海拔高一点，比较凉爽，而且要把这个茎要从产地放在了山上去过冬，到了种的时候再把它拿下来栽种，避免品种的退化，所以他积累了很多的栽培、田间管理，甚至于加工的一些经验，而且它的产量相对集中，所以（数量）很大，影响也很宽，就形成了这种道地药材，就是我们要求大家对道地药材这个术语，有一个比较清楚的这样一个认识，道地药材这种说法最早是见于在戏剧里面，在《牡丹亭》里面，应该说在药材里面肯定比这个时间早，为什么要称为道地药材呢？因为早在汉代开始，把一些少数民族的居住地行政区域就称为道，尤其是到了唐代，唐代最早把全国分为十个道，比如说昨天我讲的四川那一块就叫剑南道，到山西那些叫河东道，一共十个道，后来慢慢的十三个道、十五个道，比现在的省管辖的范围还要宽一些，这个道可能就是行政区域的划分，地就是产地，尤其是《新修本草》的编写，要求每一个道要把当地的产的一些药材要绘上图，还要采集实物的标本，把药材送到京城里面，可能慢慢地就形成了，比如说剑南道，哪些药材是比较有名的？比如说川贝母、川芎、附子等等，可能逐步地就形成了道地药材概念，当然具体的形成的时间可能不是很清楚，反正历史是比较悠久的，估计与唐代《新修本草》编写当时的行政区域以道为主，有密切的关系，当然也可能还可以上朔到汉代少数民族聚集地以道来称谓、来划分。当然这些都还缺乏直接的证据。

在这一个问题里面的考核点，那可能在有的考试当中，就会对临床医生涉及到一些常用药材它的道地产区在什么地方？比如说我刚才说的川芎，它的道地产区在什么地方？可能这个大家就要下一点功夫，作为一个重点内容，我们的教科书上在14页的第一段，举例地谈了一些，比如说第2行，四川的黄连、附子、川芎、川贝母，东北的人参、细辛、五味子，河南的地黄、山药、牛膝，甘肃的当归，山东的阿胶，山西的党参，宁夏的枸杞，广东的砂仁，广西的肉桂，江苏的薄荷等等，当然还有其他的一些品种。我们在学总论的时候，也就是学这一节的时候，大家有一个初步的印象，能记多少记多少？因为以后在讲具体药的时候，这些重点的道地药材，我们在药材的概述的时候还要提到，那个时候大家再可以重复来记忆，可以加深，而且以后在我们这里举的这些品种的基础上，可能还要扩大一些。比如以后讲，江苏的茅山的苍术，浙江于潜的白术等等，我们总论里面并没有举到，但是也是相对比较重要一点的一些，可能道地药材在我们书上涉及的品种可能还是有几十种，我们慢慢地记忆，大家今后如果在考试的时候，能够对上号，象川芎、川贝母的这个很简单，它本身前面就有一个川字，比如说有的没有，那么这个就需要记忆，因为我们在处方的时候，有时候是强调用道地药材可以保证临床疗效。

然后在这一部分再讲一个问题供大家参考，就是怎样正确对待道地药材？正确对待道地药材。第一，就要充分重视或者高度重视，因为道地药材是在长期的用药实践当中自然形成的，它有坚实的实践基础，对于道地药材它不存在品种的混乱，而且药材的质量是可靠的，也是比较稳定的，所以我们就要充分的发展，道地产区尽可能多的生产道地药材，来保护临床对道地药材的需要，这是第一个意思，要高度重视，或者充分重视。第二，道地药材不完全是一成不变的，它的道地产区，有的时候可能还会发生变化，不完全是一成不变的，比如说我们中药当中比较名贵的三七，在明代的时候，它的道地产区在广西的田州，或者田阳，就是现在的百色地区，所以又叫做田七，说明广西是道地产区，因为广西的产的三七产量不是很大，而且当时当地广西的西部地区土质不是很好，比较贫瘠的土地，后来发现云南它的生态环境同样的适合于三七的生长，所以后来云南大量地引种，而且它的土质也比较好，所以产量也比较大，后来居上，所以现在我们一般听说的都是云南三七、滇三七，是一个新的道地产区，后来居上的一种产区，类似这种情况在其他药物当中也有。比如说人参，最早的人参，是产在山西五台山一带，所以在古代本草里面还有“上党人参”的说法，就在山西的五台山一带，由于山西五台山一带的森林的破坏，植被的破坏，因为当地大量的砍伐，因为古代的很多建都，离山西都不远，比如说西安、洛阳这样的地方，生态环境破坏比较严重，所以到了明代初年，山西地方的人参就基本上见不到了，后来完全绝迹了，后来发现在纬度比较相同的东北地区吉林，同一个品种，所以古书上谈的上党人参，上党是道地产区，而现在是东北，东北人参、吉林人参，这个是我们国内的道地产区，它都是发生了变化的，所以它的道地产区是可以改变的，不完全是一成不变的。由于有可以改变这样一个原因，所以有的道地药材在道地产区到目前根本不能满足临床的需要，对植物药来说，需要异地的引种，对于动物的药来说，需要人工的驯养或者驯化来繁殖，但是这种异地的引种，或者人工对动物药的驯养，要注意科学性，要以保证临床疗效为主要目的。现在有的地方引种的砂仁，没有砂仁那样子一个辛辣芳香的气味，出现了苦甜的味道；有的地方引种的人参，个头很大，但是内在的质量很差，这些都是因为引种的时候没有注意它的科学性，所以也是不行的。你不注意科学性，就不能保证质量，不能保证质量就不能保证疗效，那就不能保存道地药材的优势。

所以在第二节中药材的产地这一个部分，就是三个问题，一个就是认识中药材有地域性；第二个就是什么叫道地药材？主要的道地药材有哪一些？第三个，怎样正确地对待中药当中的道地药材？重点是在第二个问题，可能在考试当中会涉及到一些重要道地药材的产地的问题。

第三节，中药材的采集。这一节里面主要是讲的植物药的采集，因为植物药它有一定的生长规律，它在生长周期的某一个阶段，它（的）入药部位可能质量最好，也就是它有效成分的含量最高，我们就要在那个时候及时地采收，主要就谈的（是）这样一个精神。我们书上分成全草类、叶类、花类、果实、或者种子、根或根茎、树皮或根皮这样六个方面，讲了它的一般的规律，大家自己看一下，初步掌握一般的规律。比如说全草一般应该是在花前期，或者刚刚开花，也就是在植物生长的全盛时期，最繁茂的时候，这个时候的质量比较好一些；叶类，也是大致在这个时候，和采全草的时间基本上一样；花类，是根据需要在开花的时候依次采集，有的花类的药材只能用花蕾，已经开放了的花冠，质量就会明显降低，就要在花蕾的时候及时采收，比如说我们今后要学的凉血止血药槐花，实际上它只能用花蕾，已经开放了，它疗效就很不明显，质量就很差；果实或者种子，种子一般要成熟，果实根据不同的需要，有的要成熟了采收，有些接近成熟了采收，有的要比较幼嫩的时候采收，这是关于果实类的；根和根茎的，一个是早春，一个是晚秋，就是我们书上说的，古人说的，“春宁宜早，秋宁宜晚”，春天在早春的时候，它还没有发芽，也就是没有消耗它地下部分的养分，秋后它地上部分开始枯萎，也不再消耗了，它的主要的养分，或者它主要的有效成分，都贮藏在地下站，所以这个时候根或者根茎、或者块根这一类，质量相对就好一些；树皮，一般是在四到六月，就是春末夏初，容易剥皮，这个时候质量也比较好，这都是讲的一般的规律，但是每一类药材有一些特殊的，比如说叶类的，比如说桑叶，冬天的质量就好一些，而且它又不和养蚕发生矛盾，夏天是养蚕的季节，很多桑叶需要用来养蚕，作为蚕的一种饲料，到了冬天，不再养蚕了，而且质量好，这个就是一些特殊性，比如说叶类；全草也有，我们书上举的茵陈蒿，过去的书上就认为要幼嫩的，李时珍的《本草纲目》就说，“三月茵陈四月蒿，五月六月当柴烧”，好象老了以后就不好，但是现在研究有不同的发现，我们讲茵陈蒿的时候再说；果实类也是有（这样），比如说诃子成熟了，或者接近成熟了，就是中药的诃子，比较嫩的时候采下来它就是藏青果，两种不同的药，它的性能功效有所区别；比如说树皮类的，肉桂也是树皮，它就不在春末夏初，它一般也就在十月份，在秋后时候它容易剥皮，而且质量好，所以这些特殊性我们可以适当地了解。前面主要是讲的植物类的药物的采收，其实动物药，它也有一个生长周期，它也有一定的采收规律，只不过这个规律它没有植物药这么明显，一大类的一大类。它是某一种动物药，需要在什么时候，比如说阿胶用的驴皮，冬天皮比较厚，质量比较好；鹿茸它一般在春天，没有角化，没有骨质化，那个时候才能作为鹿茸用；桑螵蛸就是螳螂的卵鞘，它在产卵的时候，卵还没孵化成幼虫的时候，及时地采收。那就根据不同的动物药的品种，它有具体的要求，这一些我们都不详细地介绍。当然矿物药的采收比较随意一些，因为它埋藏在地下，可能质量一直都是恒定的，不容易变化，所以什么时候采收都可以。这里面如果说涉及到考点，那可能就是植物类的不同的入药部位，这些类型。它主要的原则是什么？如果有时候碰到一些特殊的，采收那就是比较难的一些问题了，当然对于临床医生作适当地要求，也有一定的意义。至于说这些特殊的采收，有的可能我们在讲具体药物的时候还会涉及到，比如说天麻、冬麻和春麻的问题，三七，春三七和冬三七的问题，采收的时间不同，对它的质量有一定的影响，这些我们等以后相应的时候把它补充起来。好了，就讲到这个地方。

第五讲　中药材的储存

中药的炮制：含义、目的

下面我们继续介绍第二章的第四节，中药材的储存。因为中药都有一定的季节性和地域性，所以不可能都用新鲜的。因为新鲜的它受出产的季节或者出产地区的限制。所以一般都要采收了以后，要干燥，对植物药或者动物药来说，干燥了都需要有储存的这么一个要求。所以在储存的过程当中，对中药材的质量会有明显的影响，由于储存过程当中的比如说鼠害，或者其他的一些昆虫或者微生物的破坏，另外就是说温度、湿度，光照等等，都会影响药材的内在质量。所以中药材在储存的过程当中就象我们教科书上所谈到的很容易出现虫蛀、霉变、变色或者走油，这些往往都是造成了它的质量的改变或者质量的降低。这些内容可以看一下书上，这个是出现了明显的变化。有的时候药材的储藏过程当中，外观没有变化，但是它的内在质量降低了，对于绝大多数的药材来说，都会发生。比如说芳香的药材，芳香的药材在中药材里面品种也不少。为什么会芳香呢？它一般都含有挥发性的芳香油。这个挥发性的芳香油随着储存的时间越长，它挥发得越多，它的含量就越少。比如说我们今后开窍药当中的石菖蒲，这个芳香的药，有人测定过它的这个挥发油的损耗，好像储存一年基本上就可以损耗将近50％，所以就明显的影响它的质量。这个是对于芳香类的药，大家容易理解。比如说有的芳香的药把它捣碎了，比如说我们的砂仁、白蔻、肉桂、丁香，把它捣碎了放在药的抽屉里面，可能刚刚捣碎的时候，那个香味非常浓烈，有的时候过个十天半个月，可能那种气味就非常淡了。这种现象，比如说我们在家里面，这个就是在烹饪当中我们都会知道，比如说有的香料五香粉或者花椒粉，刚刚新鲜把它捣碎的，那很远的地方都能够闻到一种清香的，如果放一段时间，哪怕是在密闭的玻璃瓶里面放，那个气味也会越来越淡，那味道越来越差，也就是它里面的挥发油的成分减少了。很多芳香的药挥发油就是重要的一个有效的部位，它当然不是单一的成分，现在习惯上把这一大类成分称为有效的部位，这个部位常常是很重要的。有的不芳香的药，比如说有的药物现在含这种苷类的从化学上来讲，就是一个草字头，（下面）一个甘甜、甘苦的甘，过去称为甙，一个游弋的弋下面一个甘，现在规范为苷类的药。凡是含苷类的药，它同时都含有能够让这种苷类水解的一种酶类，么如果说在储存的过程当中，空气当中的湿度偏大，这些药材都会吸湿，吸湿以后在一定的湿度和温度下，酶类都会造成苷类化学成分的水解，使它的含量降低，降低它的临床疗效。比如说以后我们要学中药当中名贵的人参，人参就有两大类，一大类就是挖起来清洁了以后就直接晒干，这叫生晒参；另一类要经过蒸煮，然后它变成了一种带有淡淡的红色的称为红参，经过了高温处理的。生晒参是直接挖起来，阳光晒干，没有经过高温处理。除了它药效有区别，我们今后要讲以外，另外一个很重要的区别，就是生晒的人参不利于储藏，红参相对来说有利于储藏。因为生晒参没有经过加热的处理，没有破坏掉它相应的酶，人参的主要成分就是人参的皂苷，在储存的过程当中，这个酶会造成人参皂苷的水解，使有效成分的含量有所降低，所以它保存的时间就不应该很久，而且要注意储藏的方法。红参因为它经过了蒸或者煮，加热的时候这个酶一般就失掉了活性，这样的红参可能就有利于储藏。它不容易造成人参的皂苷的成分的水解。不芳香的药也会有这种情况。所以总体说来，绝大多数中药都是随着储藏时间（的不同）质量会受到影响，要么是变质，甚至于产生有害的成分；最好的情况就是有效成分的含量降低，使质量降低了。但是在《中药学》当中，在这一节里面提到了，18页，第三段和第四段，就是在本草文献里面，前人对少数的一些药物提出了不同的看法，就认为这一类的药物要用比较陈久的，要多储藏一段时间，所以最早提出来的就是六味药，就是狼毒、枳实、橘皮、半夏、麻黄、吴茱萸，后来有些补充，这个前人没有讲，为什么这些药要用比较陈久的，也是储藏一段时间以后的，没有讲充分的理由。当然也有人简单说，比如说去掉它的燥烈，或者毒烈之性，使它的燥性或者烈性降低。这里面比如说狼毒、麻黄有一定的毒性；吴茱萸、麻黄、半夏、橘皮这些有一定的燥性，就认为这方面有所缓和。现在也有人对其中的一些品种进行过一些研究，比如说研究的结果，半夏放置了以后好像祛痰止咳的作用有所增强的倾向，有增强止咳祛痰的这种倾向性。这个橘皮，有的人认为橘皮里面最有效的那是里面含的橙皮苷，是主要的有效成分，而这个橙皮苷它不容易挥发掉，比较稳定，它里面含的芳香性的容易挥发的挥发油往往不是主要的有效成分，放了一段时间以后，非有效成分的这类芳香成分挥发掉一部分，使有效的橙皮苷一类的成分的相对量含量有所增高，用这样的研究来解释这个陈皮储藏的原因。有的还谈到比如槐花放置了久一些以后，它里面的芸香苷可以转化成鞣质，有利于它的止血。都是从一定的角度，初步解释了这些药物它储藏一定时间的道理。但是这并不充分，这些道理。当然我们不能认为这些药放得越久越好，前人说的这些药宜陈，陈到什么时候，现在没有定论，所以我也没有办法回答大家。如果同学们问我，陈皮，橘皮又叫陈皮，要陈到什么时候，采收下来，一个月算陈呢，二个月、一个季度、半年、一年、二年，这个都没有准确的回答。但是有一点可以肯定，不管什么药不是放得越久越好，不象那个老窑酒，那放上百年，有的老窑，那个质量都非常好。可能药物不会这个样子，不是，可能有一个时间限度，这个都需要进一步的研究。但是就是刚才那些回答也不能完全令人满意。比如说槐花，用陈久的鞣质的含量还高了，但是如果槐花用来清肝火，现在发现清肝火相当于现在把它用来比如说降血压或者降低血管的脆性，保护血管，用于一些心脑血管疾病的辅助的治疗药。这个槐花，它需要的不是鞣质，而是芸香苷，它的含量降低，把它作为清肝火或者降血压使用，反而不好了。所以这个要一分为二的看待，可能它放久对某些作用有好处，可能对某些作用也不一定有好处。橘皮，不是有效的这种挥发成分高一点，你马上就用，那有什么害处呢？没有什么害处。所以这个并不能完美的解释，陈皮需要用陈久的，所以这些药是不是需要用陈久的，我们都是在今后希望同学们加以关注，如果有条件的时候还可以进行一些研究。这一节的问题也是其他教科书上到目前为止没有的，也是为了引起临床医生的一些关注，所以我们作了一个补充，原则上也作为参考。只是对有的药物要用陈久的这种说法自古以来，从《本草经集注》到目前为止都有，我们怎样对待这个问题呢？这个大家可以作为这一节里面比较重要的一个问题来对待。这一章，也就是第二章的内容我们就用前面的这一点时间作了简单的介绍。我刚才已经说了，总体来说这一章都是作为了解，第一节和第四节严格来讲是参考，就是说今后完全不会考查大家，不管什么考试，因为其他的统编教材里面没有这些内容。第二节、第三节虽然作为了解，有这个考核的知识点，我们在讲的过程当中给大家已经提到了。把重点就放在有考核点的地方。

现在请同学们翻过来，翻到20页，没有标页码的20页，第三章中药的炮制。中药的炮制下面在教科书上有三段文字，这三段文字算是这一章的概述。概述在这三段文字当中大家主要解决一个问题，解决一个什么问题呢？就是炮制的含义，就是什么叫炮制？因为炮制是中药当中特有的一种制药方法，所以这个需要大家了解。在教科书上来说就是第一段文字，就是中药材在制备成各种制剂之前，根据临床用药的目的以及储存、配方或制剂的不同要求，并结合药材的自身特点进行必要的加工处理，使之尽量满足医疗需要，这些加工处理方法统称为炮制。这个说得比较详细。简言之就是简单的讲，就是第一句话，什么叫炮制？炮制就是中药材在制备成各种制剂之前的各种加工处理方法。就是把第一句和最后一句串在一起，中间那些目的把它省掉，都可以。什么叫炮制？炮制就是在中药材制备成各种制剂以前必要的加工处理方法，统称为炮制。因为中药使用的是原生药，在制成制剂以前，最常见的制剂就是制成汤剂，把这个药拿回家里面，放在药罐里面煎熬来服用，这个也是一种制剂。现在卖的中成药它有很多的剂型，什么丸剂、片剂、胶囊剂、注射剂等等，那是在药厂里面生产的，在进入药厂的生产车间，在提取它的有效的成分以前，这都是制剂以前，这些药很多都要经过一些特殊的加工处理，自古以来都非常强调这个加工处理的过程，这个过程就叫做炮制。所以大家要求的就是了解它的含义，重点就是这样一句话。另外顺便就了解第二段，第二段的意思就是告诉大家炮制的不同称谓，这个作为一个常识性的了解。最早的炮制就是我们书上第二段的第一个用的炮炙，第一个炮就是火字旁一个包，这个就是古代把食物用东西包上，放在火里面去烧，这个称为炮；第二个炙上面那个实际上就是一个肉，比如说我们现在心肝脾肺肾，左边那个偏旁实际上不是一个月字，月并列二横，这个它不是二横，其实过去这个叫做肉部，它写得不规范，把它斜写下面一个火，它的意思就是把肉放在火上来烤，烧烤。所以前面的一个炮，就是把食品放在火里面去烧，后面一个炙就是把肉放在火上去烤，所以它与最初的用火来烧烤食物有关，古代用的以这个术语为多。比如说我们在《本草史》里面，就中药学的发展在魏晋南北朝时期，我说第一个分支学科，雷敩编了一个《炮炙论》，它就是介绍中药炮制的一个专著，也是中药最早出现的一个二级学科，他用的书名就是用的这个炮炙。后面修事或者修治在以后的本草文献里面，也是指炮制的意思。比如在清代有一本书就叫《修事指南》，他是把《本草纲目》有关炮制的内容，把它全部集中起来再加上他本人的一些观点，这是张仲岩的一个著作，就是清代的《修事指南》，就用的是修事。李时珍在《本草纲目》里面，他的每一味药下面分了很多栏目来介绍，其中有一项就是修治，就是第三个。所以在古代，炮炙、修事、修治和我们这里这个炮制，应该是同谓语，可以互相代替，互相使用的。也就是说古代炮制有不同的用语，它可称为炮炙，可以称为修事或者称为修治。但是在当代，这些术语的内涵发生了一些微妙的变化，这种微妙的变化就是这种炮制方法的总称，就用我们这一章这个标题这个炮和这个制造的制，这个炮，炮制，用这个作为总称。我们书上第二段的第一个，刚才说的这个炮，这个上面一个肉，下面一个火这个炙，现在一般用于用火来加工炮制药物的这种方法，因为它两个字都有火，我们后面讲炮制方法的时候有火制或者水火共制，凡是与火有关的火制法和水火共制法，一般常常用这个炮炙。这个修事或修治呢，往往是一些不用火来加工处理的一些炮制方法，比如有的药要洗一洗，要淘一淘，有的要把皮刮掉，有的要把里面的心挖掉，有的要捣碎，有的要把它切片等等，这样的一些方法往往叫做修事或者修治。就是说把用火与不用火来炮制把它分了一下，但是这个没有法定的规定，也没有权威的这种一定要这样用，这是一个不成文的习惯。到目前也是在当代，这个术语就产生了这么细微的一个变化。我们在用的时候可以适当的加以注意，因为这些词汇它有一定的时代性，这个时代发展了，它使用在改变，我们必须承认它，承认这个现实。这个第三段就是讲这个炮制的重要性，历代高度重视，这个炮制而且要适中，太过了不行，不炮制也不行。这个都是供大家参考，所以在整个这个概述部分，就是我刚才讲的，就要求掌握这个术语的问题。在这一章下面分了二节，第一节是炮制的目的，第二节炮制的方法，这二节当中的主要问题、主要内容在我们的教学大纲上，昨天我讲了都是属于要求熟悉的，就是第二个要求的层次，大家要基本上把它掌握，比掌握的要求稍低一点。为什么呢？因为炮制的目的比较简单，就几条，容易记。炮制的方法对于临床医生来讲，不需要自己操作。中药炮制学对于药学专业、对于中药专业的同学它是一门专业科，本身它就要学100多个学时，不但要学理论，而且还要学实践，他要花比较多的时间来完成这门课程。所以对于药学专业的同学来说，这一点内容根本就不够。对于临床医生来说，一些重要的炮制方法又必须熟悉，因为在开处方的时候你要告诉药房，这个药你需要怎样的药，需要生的？需要什么样的炮制品？比如说大黄这味药，医生开处方的时候，你就要写明，用生大黄，不写就是（用）生大黄，另外常常有用酒炒的，用蒸熟了的，有炒焦了的，有炒炭了的，医生开处方的时候你要写酒大黄或者熟大黄，焦大黄或者（什么），这样子注明。药房再根据你医生的要求来进行配方，你不知道炮制的方法，处方的时候书写处方就有一定的困难。所以对一些常用的主要的重要的炮制方法，临床医生应该知道。它是怎么一回事。所以总的这一章的内容就属于熟悉要求级别的。

中药的炮制有多方面的目的，我们书上把它概括到六个方面，其实还可以概括其他的一些，但主要是这六个方面。对于具体的药物来讲，某一个药物用一种方法来炮制，它的目的往往不是单一的，往往它有多方面的目的。比如说我们今后要学一种矿物药叫做磁石，磁铁石，四氧化三铁，那非常坚硬，它的炮制方法就要用淬的方法，因为磁铁矿非常坚硬，配方的时候很不方便，如果临时配方，比如说某一个处方里面要30克的磁石，这个磁石一大块，几公斤，要把它敲碎，耽误时间，有的医院的药房非常繁忙，临时敲碎的时候异常困难。把它淬了以后它就比较酥松，比较松脆，容易打碎，为配方提供了一种方便。这个也是一种目的，但是它还有另外的目的，那淬的时候往往要用醋来淬，它就可以增强它的一些疗效，它可以使它的化学成分发生一些改变，我们以后要讲。它主要是四氧化三铁，在淬的时候它和醋会发生一些反应，生成一些醋酸铁，醋酸铁的水溶性就要比四氧化三铁要好得多。它在水当中的溶解性就增强，对疗效就有所帮助。它就有第二个目的，有的药材可能还有第三、第四个目的，我们这里是为了大家便于学习。所以把这些炮制的目的把它一一的孤立起来，我们在这里只是简单的知道，中药炮制主要有这样方面的一些目的。还要说明一个问题，就是在过去的一些中药书上，尤其是在中药的一些启蒙的读物上，常常有一些歌诀，很容易背诵。在炮制的时候往往要加一些辅料，辅助的一些物品和药一起炮制，在那些歌诀的药书上那些辅料的炮制的作用都很单一，比如说我们书上在炮制的目的第二行就讲的，古人就提出了酒炙升提，姜炙发散，这个就是《本草蒙筌》它作为歌诀形式当中我摘的两句，他把它看成比如说姜，酒加到药物里面炒了，能够使它的升提这个性质增强，往往把它看成是单一的。其实辅料相同，对于不同药材往往它的意义是不一样的，它的目的不一样。比如说酒来讲，大黄用酒来炒，可能会增强了它的升提性质，降低了它的苦寒沉降的性质；比如说对于川芎，可能增强的是活血化瘀、活血止痛的作用，它可能与升提还有一定的区别。而我们今后学涌吐药要用常山来炒，常山来炒它并不是让它升提，是让常山的引起呕吐的这种毒副反应降低，它不但不是升提，可能还使常山的升提作用减弱了、减缓了。不可能是单一的，这个辅料。对于姜同样的道理，醋（也是）。所以我们今后见到的那一类的炮制的有关歌诀的时候，要从前人那种比较局限的思维方法当中跳出来。也就是我们要建立一个基本的观点，某一味药物用什么方法炮制，它可能有多方面的目的，可能有一种目的是最主要的，但是还有很多比较次要的其他的目的。炮制的时候加的辅料，这种辅料发挥的作用对药物造成的影响，前人认为比较单一，实际上它是比较多样。只有这样才能学好中药的炮制。我们在这个总论的第三章，中药的炮制只是从理论上来把炮制的一些基本理论初步的了解，在今后学习各论的时候，有很多药物都需要炮制，一些重要的药物的炮制，它怎样炮制，用什么方法？用这种方法炮制了的药物临床上有什么意义？结合到我们前面总论的内容，要把它融合在一起来加深理解，要能够解决今后各论当中的学习具体药物当中的一些问题。所以我们不要孤立的学习中药炮制这一章，要和各论紧密结合起来，和具体的药物紧密结合起来。只有这样才是真正掌握了中药炮制对于临床医生要求的最低的这样的一些知识点。下面我就把第一节炮制的目的分别作简单的介绍，炮制的目的我们这书上概括为下面这六个方面。第一个方面增强药物作用，提高临床疗效，这个是炮制最重要的目的，第一重要的目的。我们在第二节里面要学很多炮制的方法，这些炮制的方法可以说几乎都与增强药物的作用，提高临床疗效有关。在第二节也会提到，炮制会加很多辅料，这些加辅料来炮制药物的目的也基本上都是第一个目的，为了增效的，简单说就是增效，两个字，增强临床的疗效。疗效为什么增强了？因为它的药物的作用增强了，疗效才会提高。比如说我们很多中药材，都需要切片，当然切片它可以方便配方。比如说茯苓（今后要讲）很大，有的几公斤、十多公斤，配方的时候不方便，把茯苓切成薄片，那切成薄片不但是为了配方，为了美观，更重要的一个目的还是为了增效。为什么呢？因为茯苓常常作为汤剂，切片以后可以让茯苓和水更充分的接触，它的有效成分才能很好的溶出，溶解在药汤里面，才能够发挥茯苓的医疗作用。有人作过试验，就是说茯苓，把它切成1厘米的立方体，就是长宽高都是一厘米的立方体，把它放在水里面去煎煮，煎煮1小时后用刀切开，它的中心部分仍然是干的。就是说经过了一个小时的煎煮，这个1公分见方的茯苓的里面，水分还没有进去，水分没有进去，里面的有效成分当然不可以通过水的这种对流这样子交换，使有效成分到外面的药汤当中。如果我们把茯苓切成2毫米厚的薄片，可能煎半个小时就煎得很透了。所以有的药切片，比如刚才说的磁铁石，磁石，要把它捣碎，也是为了让它充分的和溶媒接触，有利于有效成分的溶出，这个就是最常见的。我们后面讲很多药物，比如说有的要加蜂蜜炒，有的要加姜炒，有的加酒炒，一般来讲，在绝大多数情况下，都是为了增效。我们书上也举了一些例子，这个在今后的学习当中，还会有更多的例子来补充。所以同学们可以初步的看一下书上的例子，现在记不住不要紧，但是第一肯定要记住，它是为了增效，这个目的非常重要。我们书上在第二段，就是第一个问题的第二段，就是我刚才说的含有甙类的现在叫做苷类，它容易水解以后降低它的成分，如果经过加热的炮制方法，比如说炒、蒸，刚才说的红参经过了蒸这样的方法，它有利于保存，这个就使它的有效成分的含量比较稳定，这些都是为了增效的。它能够保持，实际上不减弱，也可以说是属于增效的范畴，所以我们单独提了一行，它和增加有所区别。它是使它保持不变，不容易丢失。这是第一个目的。

第二个目的是降低或消除药物的毒性或副作用，保证用药安全。简单的讲为了便于记忆，就是减毒。第一是增效，第二是减毒。但它的实际内容不但是减毒，还有消除或者降低副作用。这里就涉及到毒性作用和副作用的问题，这个我们今后要讲，毒性作用实际上这种毒性就是对人体的一种伤害性，对人体的组织器官对脏腑的功能造成比较严重的损害损伤，一般都比较严重。副作用，是在药物使用的过程当中，出现了不需要的一些反应，这个叫做副作用。比如说我们今后使用大黄，大黄有清热的作用，又有泻下的作用，如果把大黄作为清热药来使用，那有的人里热比较重，可以用大黄来清热泻火，或者清热解毒，但是这种患者他并没有便秘，大便是正常的，在使用大黄清热的同时，他可能会造成一些比较轻微的腹泻，这种轻微的腹泻是不为患者所需要的，它是由大黄的治疗作用所产生的，但又不为治疗目的所需要，这个就叫做副作用。一般它比较轻微，往往不需要特殊的处理，停药以后都会消除。后面会提到这个问题，实际上它是两个方面，从广义来讲，这个都可以说是不良反应，或者统称叫做毒副反应。减毒实际上是减低的毒副反应，是保证这个用药的安全。另外要注意这里用了两个并列的词组，降低或者消除，为什么要这样子用并列，这个也是很有道理的。因为在中药当中，有的药物有明显的毒性，比如说我们今后要学的化痰止咳的半夏或者天南星，就是天南星科的两种植物，它们都有比较强的毒性，这种毒性主要就是对口腔咽喉造成很强的刺激，一种辛辣刺激。如果我们有生活经验的同学就会知道天南星科的植物在食物当中比较常见的就是一种叫做艿芋的，有的地方叫芋头。也是天南星科的植物，用的也是它的块根，这个毒性也是对口腔咽喉这些粘膜造成很重的刺激。我们烹饪的时候就要把它这个毒性降低，药物炮制同样的道理。另外一种天南星的植物就是那种蒟蒻，有的地方叫魔芋，它很类似于天南星的，毒性和天南星不相上下，与口腔接触了也是刺激性很强，有的接触了手，手的皮肤就要发红发肿发麻，有的很难受，有的甚至于起水泡，它们的毒性其实都是同一类的。我们要学的中药半夏、天南星，我们为了用药的安全，就要把它的毒性进行处理，经研究发现我们食用比如说艿芋或者蒟蒻的时候，这都是很好的保健食品，这个毒性成分它是没有什么营养价值的，是一种苛辣性成分，经过高热的煎煮，让它完全破坏，就是让毒性完全消除，使这个毒性的成分完全破坏，它的毒性就完全消除了，就非常安全。中药的天南星和半夏产生毒性的化学成分，现在研究与它的疗效与它的作用之间还没有关系，它不是有效成分所产生的，所以我们就可以完全把它消除，把这个毒性成分消除，使它不发生毒性的反应。但是另外有的毒药就不一样，比如说泻下药当中有一味药叫巴豆，巴豆的毒性成分就是里面含的巴豆油，巴豆油既是巴豆产生毒性的毒性成分，又是巴豆产生泻下的治疗所需要的，或者说有效的成分。如果象巴豆这样的，你把里面的巴豆油全部去掉，让它不含一点巴豆油，那当然它毒性消除了，没有了，但是如果要把巴豆作为一个泻下的药物，它又不会收到预期的临床效果。象这种情况，就是说它的毒性成分和有效的成分不能分开，甚至完全是一体的时候，我们就只能适当的降低，降到一定的范围来保证用药的安全。所以为什么我们这里要用一个降低或者消除，有的是应该全部消除的，有的是不应该消除只能部分降低的。所以这个巴豆炮制，过去一些研究，因为巴豆里面含的脂肪油一般可能都含到百分之四五十，或者更多一点，至少降低了以后一般保证要在含到百分之二十以内，十五到二十这样一个范围就比较好，如果完全更低了，那就不能作为泻下通便这样一个功效来使用。这就是把这个标题为什么这样子来表述，跟大家作了一个说明。至于中药里面毒性的药很多，不同的毒性的药它采用的炮制方法不同，这个在各论当中我们再来一一的介绍。另外关于副作用的问题，这个就是更加普遍。因为中药它的化学成分非常复杂，每一味中药它有很多种功效，它不是单一的、是多方面的。如果只有一种功效的中药非常少见，少则二三种，多则四五种、五六种功效，一味中药。但是众多的功效对于某一个患者来说，不可能完全都是有用的，有的功效可能对于某一个患者它是不需要的。不比如说今后我们要学的第一味药，麻黄，麻黄前面就有两大功效。一个是发汗解表的功效，服用了以后那让人出汗来祛除表邪治疗表证；另外还有平喘止咳的功效，可以治疗咳喘证。如果是因为外感风寒，又没有汗，表实无汗，又有咳嗽气喘，麻黄它可以通过它发散风寒，发汗解表来驱散在体表的风寒邪气，又可以通过它的止咳平喘的作用来缓解由于风寒外感引起的咳嗽气喘这个症状，两个功效同时发挥，相辅相成，对于风寒引起的咳喘当然是非常理想的一个药物，非常重要。但是在临床上，有的咳喘患者它不是风寒引起的，而且由于肺热壅盛所引起的这一类的患者，往往有的还要出汗，而且汗还偏多，有汗出。麻黄又是温性的药，又有发汗的作用，麻黄的发汗作用对于已经有汗的这种喘咳，加重出汗，更加伤津液，不利。它的温性对肺热也是不利的，有矛盾。这个时候，麻黄的温性和发汗的作用可能就会引起一些副作用，我们通过炮制，比如说我们今后要讲麻黄发汗可能主要是它里面的挥发油，我们把麻黄用蜂蜜来炮制，蜜炙麻黄，降低了它的挥发油，它不但蜂蜜增加了止咳平喘的作用，发汗的作用也降低了，它又变得更加温和，对于肺热喘咳蜜炙的麻黄就比生的麻黄更加安全，更能够适合临床的应用。这个就是属于降低的是副作用，这个情况可能一般的药物都会存在，所以这是两个不同的概念，要注意理解。

第三，改变药物的性能功效，使其更加适应病情或扩大临床应用。药物的性能我们在下面第五章里面要介绍，比如说这个药是寒性的，是温性的，是作用于什么部位的等等，这些内容属于中药的性能。我们后面讲这个性能就是对药物功效的一种高度概括，（是）概括功效的基本特征的，用于概括功效基本特征的一种中药的理论。功效我们后面在下一章也要讲，就是中药对于人体的治疗和保健作用，治疗和保健作用叫做功效，性能和功效是两个不同层次的概念。从功效当中产生了性能，性能是比较笼统，它不是具体的作用；功效它是具体的作用，它是产生性能的基础。我们通过后面两章的学习，回过头来可能才比较清楚。改变了以后，有的药物它原来对某一个患者不是很适合的，它也能适合；有的是原来不能应用的范围，它也可以使用。比如说我刚才以麻黄为例，讲了麻黄它最适合的是风寒引起的咳喘，如果是肺热引起的咳喘，它对这个病情适应性不是很强。我们用蜂蜜来炮制了以后，它的温散的性质降低了，对于肺热的喘咳它可能就更加适应一些。适应病情其他的药也可以有这方面的情况。另外一个扩大应用范围，扩大应用范围呢严格的讲很多是变成另外的一种药了，从一味药变成另一味药。比如说我们在解表药以后要学荆芥，荆芥主要是治疗表证的一个药物，生用的时候它主要是祛风解表。把这个荆芥炒成荆芥炭，炒焦了以后制炭使用，它这个祛风解表的作用就基本上不存在了，或者很不明显了，它主要就成为一个收敛止血药，它主要就用于出血证。荆芥和荆芥炭它仅仅是通过一种炮制的方法，它的功效改变了。生的荆芥是祛风解表为主的，荆芥炭是以收敛止血为主的，两个功效明显不同，功效不同当然相应的功效的基本特征就不一样，所以性能也发生了改变。荆芥我们今后要学，生的它的性能是辛温的，而荆芥炭它的性能是苦涩平的，有涩味，有苦味，药性是比较平和的。比如说我们以后学的生地和熟地，生首乌和制首乌等等，都属于这种扩大应用范围，严格的讲这种扩大应用范围有的是从一味药变为了另外一味药了。所以我们今后学的生地黄在清热凉血药，而熟地黄在补血药，仅仅是一个是直接采挖起来晒干的生品，另外一个就是经过了久蒸久晒，或者加了一定的辅料炮制以后，经过炮制处理就成为两种完全不同的药物。中药炮制的目的最重要的就是前面的三点，后面的三点相对来说就要次要一些，但是也相当重要。

第四点是改变药材的某些性状，注意这里谈的是性状，这里（指前面）谈的是性能，性能是中药的基本理论，它是描述功效的基本特征的；性状是药物天生的与生俱来的一些物理特征，比如说它是红的，是黑的，是青的，是香的，是臭的，改变了药材的某些性状。改变了性状有什么用呢？便于储存或者制剂。便于储存，比如说我刚才讲中药一般很多鲜品作用都很好，但是不可能都用鲜品，因为受到时间和地域的限制，都要干燥，把鲜的变成干的，就要改变它的性状。但是有的药物很难干燥，比如我们今后清热解毒药当中要学一种药叫马齿苋，马齿苋它的茎和叶都是肉质的，非常嫩，里面的水分很多，要直接把它晒干，是晒不干的。把这个马齿苋新鲜的放在开水里面去烫一下，马上把它滤起来晒干，这个我们今后要学，就是炮制方法当中的dan法，把它dan一下，这个就容易干燥。这个改变的也是性状，它便于保存，便于制剂。比如刚才的磁铁石，磁石很硬，比如说你要粉碎，要制成散剂，或者丸剂，它不容易把它加工成粉末状，经过了醋淬以后它就比较松脆，就容易制成粉末，它就容易制剂，这一点容易理解。

第五点是使药材纯净，保证药材的质量和称量的准确。因为我们中药里面不管是植物药、动物药甚至是矿物药，不是我们采收起来的，所有的整个植物或者动物或者一大块的矿物它都可以直接入药，它有的是非药用的部分，那比如说枳壳就是一个柑桔类的果实，那用的是它的果壳，里面有果瓤，果瓤它是非药用的部分，我们就要把里面的果瓤把它清除干净，剩下的完全是属于果皮的，这样就比较纯净，里面的果肉它有一定的重量，所以，比如说都称10克枳壳，如果有瓤的瓤可能就占掉了1克、2克，实际上药用部分只有8克，这样子就称量不准确。目前有的地方有的药材的质量很差，有的不法的为了谋取暴利的一些药材的经营者就有意地在药材里面添加一些杂质在里面，现在据我知道有些市场上，比如说有种动物药叫全虫的，有的就里面加很多的盐，它为了就是说避免它腐烂，当然加工的时候可以加一点盐，少量的，用的时候把它去掉。有的就过多的比如说把1斤的全虫加一二公斤的盐在里面，其实它大部分都是盐了，比如说你开3克的全虫，可能就只有1克是全虫，2克都是食盐。现在更有甚者在产区，产区怎么呢，把这个活的全虫三四天不给它喂吃的，让它非常饥饿，然后他要卖的时候要把它在开水里面烫死之前，然后在一个池子里面（放入）那个很稀的水泥浆，把它搅拌起，把这个虫放在里面它很饥饿的状态就大量地吃水泥浆，所以现在有的市场上买的全虫肚里面全是水泥块，那里面肯定是不能作为药材使用。象这样其实一种违法的行为，很恶劣的行为，这是有意的添加了一些杂质。（炮制也可以）保证质量，称量也会准确。另外有的药很苦，或者有的很臭，患者难以服用，比如有的臭的药加一点酒来炒，加一点醋来炒，它的臭味不那么臭了，味道不那么苦了，容易服用，所以这个也是容易理解。我们炮制的目的就六个方面，以前面三点为主，增效、减毒、扩大它的使用范围。休息。

第六讲　中药的炮制：方法

中药的作用

下面讲第22页，中药炮制的第二节，炮制的方法。炮制的方法前面讲过，具体的操作方法是药学专业的一个基本功，他们在中药炮制学里面专门有这方面的实验要操作。对于医学专业的同学来讲炮制方法就对这些常用的一些方法作为一个名词术语能够进行解释，就达到了学习的目的了。

在这一节当中我们首先要了解中药的炮制的方法是非常多的，几十种方法。目前一般把它分为了五类，就是我们书上的：一、修治，二、水制，三、火制，四、水火共制，五、还有一个其他制法。其他制法不要求，所以我们这里屏幕上没有打出来五。但是这种分类的方法也有不同的看法，因为我刚才在讲炮制的含义的时候就已经讲，这个修治呢，凡是不用火的现在都可以（包括）。那么这个水制一般是用水来处理，它也属于修治范围，所以有的又认为这两个可以合并在一起，统称为修治，然后水制、水火共制和其他，当然其他又可以分成很多方法。所以这个分类是人为的，是相对的，就作为常识性了解。作为一个临床医师，常见的炮制方法我们作为一个名词术语来了解，了解到什么程度？第一，水制当中要了解一个水飞，就是我们书上水制的第二段。因为水制的方法非常多，凡是用水，低温的水来处理都叫水制，或者有的是其他液体，不是一般的水，也属于水制的范畴。我们书上讲淋、洗、泡、润、漂等等，还有其他的，但那些都很简单。其中比较特殊的，大家可能比较陌生的，或者没有听说过的就是这个水飞，这个要要求。火制法当中的四种：炒、炙、煅、煨，这个要要求。然后水火共制当中的淬和，一共来说，要求大家了解的名词术语就是七种，因为水制里面有一个水飞。关于水飞，大家知道什么叫水飞，它怎么操作？水飞简单的讲就是在水当中来加工很细的药材粉末的一种炮制方法。但是有一个前提，这个药要能够在水当中粉碎，所以一般的植物药和动物药，在水当中它都有吸湿性，都要吸水。在水当中那个韧性反而增加，可能它不可能在水当中粉碎。所以能够在水当中进行粉碎的是矿物药，但矿物药也不是所有的矿物药都能够水飞。我们对矿物药不熟悉，但是对矿物类的一些物质，同学们可能有的应该是很熟悉，比如说一个生活必需品食盐，盐，这个也可以说是一个矿物药，那能不能水飞？当然就不能水飞。因为它的水溶性很强，溶解度很大，在水里面就完全溶解了，还没有让你把它研磨细的时候已经就不见了。比如说我们今后要学的芒硝，为什么前人把它叫做硝？就是因为前人没有溶解度，溶解这样的一些概念，或者这样的一些语言，就是说它放在水里面就不见了。那个芒硝我们今后要讲，因为它的结晶体有锋芒，这是它的形状，晶体的形状。硝呢就是它的水溶性很好，遇水则消，它也是不能够水飞的。所以能够水飞的矿物药要非水溶性的，在水里面不溶解的，这是一个前提，主要是矿物药。有的动物药它类似于矿物，主要是一些海产动物的贝壳，象我们今后要学的牡蛎、石决明、珍珠母这样的一些。其实它（们）主要的成分就是碳酸钙，和很多矿物没有两样，它虽然来源于动物，但它的理化性质和很多矿物是一样的，所以它也可以进行水飞。我们书上是说的水飞是将不溶于水的矿物药或贝壳类的药材置于水中，一般的方法是把这个矿物药，不溶于水的矿物药或者动物的贝壳把它敲碎，碎到一定的程度的时候加少量的水，在那个乳钵里面用力地研磨。研磨得比较细的时候再加比较多的水来搅拌，来搅匀。搅拌的时候它很细的粉末就悬浮在上面，然后把上面悬浮有药粉的药液把它倾倒出来。由于它不溶于水，慢慢的静置一段时间以后，它里面的矿物的细粉就沉淀在容器的底部，然后把上面的水，这个清液把它倾掉，把它倒掉，然后把下面剩下的很细的矿物药晒干。能够悬浮在水当中的粉末一般都非常的细，剩下来的再研磨，再加水，经过很多次，把主要的药材都变成很细的粉末。这样得到的药粉一个是很细，就便于制剂。另外有些动物的贝壳或者矿物药里面还含有一些水溶性的非药用的一些成分，甚至是有害的成分。比如说今后外用药当中的雄黄，雄黄主要是硫化砷，往往里面就有氧化砷，氧化砷就是砒霜，如果在水飞雄黄的时候，氧化砷，就是砒霜，在水里面它能够溶解掉绝大多数，这样子就使毒性降低。所以有的有毒的成分还可以在这里面把它除掉。比如我们刚才讲石膏，湖北应城的石膏里面，比如说有的也含有害的其他的矿物的成分很少，有的里面除了铅还含砷，主要也是指的氧化砷。在水飞的过程当中，它也会溶解掉，可以降低药物的毒性，使它更加纯净，也更加安全。还有如果是干的粉碎呢，粉尘容易飞扬，人体吸入以后对身体也有危害，尤其是在大工业生产的时候，所以这个水飞它有多方面的意义：一个是便于加工（成）很细的粉末，便于制剂，有利于除掉矿物药或者动物贝壳里面一些水溶性的一些有害的或者无效的成分，也避免粉尘的飞扬，造成人体吸入以后对人体的损伤。那么在传统药房里面是用的小的乳钵，人工的，那比较慢，那产量不高。现在工业化生产是用的一种球磨机，也是在有水的情况下，能够环保，避免粉尘的飞散。水制当中就认认真真的体会一下这个水飞这一种炮制方法。

第二类就是我们要讲的火制，火制当中第一个炒，这个炒呢大家都很熟悉。因为我们一日三餐都要有蔬菜，蔬菜很多都要炒了以后来吃，所以炒是烹饪当中一个基本的方法。那么中药当中的炒和烹饪当中的炒是一脉相承的，基本的操作方法是一样，就是把药物放在锅里面加热不断地翻动，让它炒到一定的程度，这种方法就叫做炒。就是把药物置于锅内，直接的翻炒。在中药炮制当中的炒又分两大类，一大类叫做清炒，清洁的清。所谓清炒呢就是把药材直接放在锅里面，不加任何辅料直接地炒，这种方法叫做清炒。清炒根据火候的不同又有炒黄、炒焦和炒炭三种方法。一般的药材炒到表面微微带黄色的时候为度，这种就称为炒黄。炒到药材的表面焦黑，但是里面还是有原来药材的颜色，这种就叫做炒焦。炒炭呢就是让它基本上都炭化，但是里面可能还要存性，就是还有一点原来的那种颜色或者气味的时候。这是三种不同的程度，根据药材的不同需要掌握不同的火候，那么哪些药材需要炒黄，哪些需要炒炭，哪些需要炒焦，今后会涉及很多的药物。比如说我们刚才讲的荆芥，一般就是炒炭。当然这个炭也不是完全炭化，所以有的医生开处方的时候写焦荆芥，实际上它是介于焦和炭之间的，这个就是一个例子。比如说炒焦栀子，栀子这个药把它的果皮炒得开始焦了，但是里面还没有变化的时候就称为焦栀子。不加辅料的炒叫做清炒。另外一种炒呢叫做辅料炒，就是不但要加药物，把它放在锅里面，把药物放在锅里面，而且要加其他药物以外的一些原料，这些原料呢统称为叫辅料。我们书上加的辅料比如说有沙，有土，有米，有麦麸，有海蛤粉、滑石粉等等，这样一些矿物或者动物类的粉末。加这些的目的主要是使这些辅料温度很高，药物放在里面去了，就能够使这个比较高的温度达到炮制的要求。比如说我们今后活血化瘀药当中一种穿山甲，穿山甲是一种动物的一种角质的甲壳，如果温度低了，它就达不到炮制的要求，那么一般是把沙放在锅里面，把沙的温度炒得很高，然后把穿山甲放在里面，它就膨胀，然后就变成那种金黄色，蜷曲成一种圆球状，所以就叫甲珠，或者叫做山甲珠。这种用沙来炒的方法民间比如说我们有的炒花生、炒胡豆，先都是把沙炒得很烫的时候放在里面，这个就相当于中药的沙炒。那么土炒，米炒呢这些都是同样的道理。大家应当注意到了，辅料炒的辅料，沙、土、大米、麦麸、海蛤粉、滑石粉等等它都是固体的，所以辅料炒的辅料都是加的固体辅料。当然固体辅料除了是使它保持很高的温度，达到炮制的要求，有的辅料本身就有一定的药用价值。比如说用土炒可能会增加一些药物的止泻效果，和中止泻，或者和中止呕。有的加米来炒，可能能增强和胃这样的一些作用，也不完全排除它增效的作用。但是相对来说，在辅料炒当中要次要一些。辅料的增效是次要的，增加它的温度，达到炮制的要求这个是最主要的。

第二个方法叫炙，炙也是把药放在锅里面，也要加辅料。但是加的辅料和辅料炒不同，它加的是液体辅料，不是固体辅料。我们书上说以液体辅料拌炒药物叫做炙，它的基本操作方法是在锅里面炒，加进去的辅料是液体。我们书上的蜂蜜，蜂蜜当然在冬天它可能有一定的形状，不是液体，但是放到锅里面去了以后，受热了以后它是液体状的。酒、醋、姜汁、盐水、童便这样的一些都是液体。这里需要说明，盐可以作为固体辅料来拌炒药物，也可以把它化成盐水，用来炙药物，所以这两种情况都可以用到。就看它是以固体状态和药材接触还是以液体状态让它进入药材，它分别属于两类不同的炮制方法。这些液体的辅料本身就是药物，比如说蜂蜜、酒、醋、姜汁、盐水、童便都是传统的中药，它本身就有一定的药效作用，就是它有自己的功效，它和被炒的药物之间往往主要是产生一种协同增效的作用，它就是炮制目的的第一点。当然也有少数在于降低毒性或者不良反应，比如我们说的常山用酒来炒，减轻它的呕吐的作用。关于炙需要说明两点，第一点，今后在写处方的时候凡是用蜂蜜来拌炒的药物，很多医生把这个辅料的名称省掉，只写这个炮制的方法炙，比如说炙麻黄、炙

Chapter_3

百部、或者炙冬花，都是指的蜂蜜炙，加的是蜂蜜。所以今后见到了只写一个炙字，没有写明辅料名称的，多数情况下指的是蜂蜜。那么其他的液体辅料呢，往往在处方的时候要写清楚辅料的名称。比如说开处方厚朴，下面要写个姜汁炙，或者姜厚朴。实际上用的姜汁拌炒，用姜汁来炙，都要把这个名称（写上）。川芎用酒炙，酒炙川芎，或者酒川芎，酒炒川芎。炙有时候也可以称为炒，但是这个辅料是液体的。所以这个在有的考试当中，有的老师故意增加那种干扰性，比如说就写一个酒炒川芎，它用的炮制方法是什么？不能说炒法，你要说是炙法，因为它加的是液体辅料。它和炒的定义不完全相同。虽然它有炒的过程，但是它完全符合炙的定义，所以这个要注意。有的甚至于写盐杜仲，实际上是用的盐水，加到杜仲里面拌炒，那不是炒法，那是炙法。所以这一点一定要注意，在书写的时候，或者在考试当中要把炒和炙区别开来。一个是固体辅料，一个是液体辅料，这是要说明的一点。第二点呢，就是关于炙法的归类。我们这个教材，中药学当中一直把它放在了火制当中，但严格的讲，炙应该是水火共制。因为它加的辅料本身就是液体状，它不但有炒的用火，也有辅料的水，所以它的归类呢就有一定的问题。 所以现在在编的一个临床中药学的教材，我们已经把炙法放在了水火共制里，这样可能更加严谨一些。当然这个放在火炙里面也没有什么不可以，它主要是用火，但只是说在归属的时候看准不准确的问题。这个是说明一点，可能以后见到了可能就是在水火共制，这个完全可以，而且应该。

第三个，煅，煅呢，我们书上就分了两种方法，一个直接煅，一个间接煅。那么直接煅呢，就是把矿物药或者把动物的骨骼或者甲壳放在炉火上直接地煅烧，直接放在火上烧，这种叫做直接煅。这种煅又叫明煅，就是光明的明，就是把它暴露在空气当中，没有用容器把它装上，直接放在火上。比如说我们把磁铁石或者牡蛎就放在炭火上，让它煅烧，这种叫做直接煅，也叫做明煅。这样煅的目的是很多的，有的是去掉里面的一些有机成分，比如说有些土类的药材，土类的药材可能里面有些有机物，煅烧了以后，比如说炉甘石这一类，它可能让它破坏掉。另外呢也可能让它的化学成分改变，比如说（含）碳酸钙的一些动物的贝壳等，煅烧了以后成了氧化钙，就更容易粉碎，而且药效作用也可能发生一些变化，所以它的目的也是多方面的。另外一种煅叫做间接煅，间接煅就是要把药材放在一个容器当中，甚至于要把容器密闭起来，所以这种煅我们书上煅的第三行又叫焖煅，一个火字旁一个烦闷的闷，焖煅，又叫做间接煅。间接煅呢就是药材间接地加热，不直接地和火接触。有一些植物药直接煅的时候它完全成了灰烬，就没有药用的价值。比如说中药当中的血余炭、棕榈炭，就采用的是间接煅的方法。棕榈呢，大家知道棕榈树用它的叶柄或者它的叶鞘纤维，把它清洗干净以后放在一个容器当中，晒干了以后，把这个容器密闭，不让它氧化，不让它成为灰烬。同样的道理，血余炭，血余就是人的头发，发为血之余，把这个头发清洗干净以后呢晾干，然后放到密闭的容器当中，隔绝氧气的情况下，让它成炭，就是血余炭，棕榈炭，能够成为一个止血的药物。没有煅炭的时候它没有明显的止血效果，煅炭以后就有了止血的作用，它的性能功效都改变了。这个就是关于煅。

第四个是煨，煨就是用湿润的纸或者湿润的面粉把药物包裹起，放在火里面去烧。过去因为燃料是用的柴，比如说做饭的时候用柴或者一般的草类，它有很多的火灰，放在了火灰里面那样子煨出来的效果更好。但是现在可能就没有用柴来做燃料，只有一些偏远的山区（烧柴），所以煨这种方法现在就和传统有些区别。但它也可以用湿润的面粉或者纸包着，比如说就在一般的火炉上面烧，甚至于煤气上面烧，也可以达到相似的目的。把外面的包裹物烧焦了以后，里面的药物已经达到了煨制的这样一个目的。我们今后要煨的药，比如说葛根、生姜、木香，或者肉豆寇，煨的目的根据药物不同不完全相同，但是很多是降低它的刺激性，有利于止泻。比如说葛根、肉豆寇和木香都是属于这种情况。

水火共制，第四，第一个是淬，淬来源于这种煅铸，工业上的煅铸淬火，一回事。先把药物烧红，其实经过了明煅的阶段，然后把明煅了的矿物药或者动物的甲壳、骨骼马上放在冷的液体当中去，让它马上受冷，收缩，它就崩解，产生很多裂口，破碎了，就便于把它捣碎，便于制剂。其实淬就是两个过程，煅了以后放在冷的液体当中。如果液体是醋，就叫用醋淬。其他的液体就有相应的名称，但用得最多的是用醋来淬。比如刚才讲的磁铁石，放在火上烧红了，马上放在醋里面，磁铁石就很容易捣碎，裂成很多小块，很多裂纹，它的四氧化三铁就变成了醋酸铁，溶解性增加，所以它的作用也增强。这是前面讲的，这是关于淬的（内容），主要是矿物药。动物药的贝壳也可以淬，但是比较少，比如说龟甲，鳖甲也可以，但它主要不是为了粉碎，它主要是为了增强它的作用。

第二个是，呢在中药书上包括我们现在的书上都是水字旁，但是经过考证应该是火字旁的，这是中药学当中一个特殊的字，一般的工具书上都查不到。所以可能以后这个字逐步要改为火字旁，现在炮制学已经改了，中药学马上也会改过来。因为在古代的字词书上三点水这个不读[dan]，它用在其他地方，所以应该是火字旁的字。我们把它说明一下，更正一下。这个是在大量的沸水当中，就是开水当中放少量的药物，马上把它滤起来。这个比如刚才说的马齿苋，一下它容易干燥。有的象桃仁、杏仁呢，了以后它容易去皮，去掉非药用的部分，这个我们书上都写得很清楚，大家知道这个字。这个和在烹饪当中，有的地方比如说把菠菜一下，然后拌来吃，也是同样的方法，（用）比较多的开水。但有的地方就是说把这个淖一下，三点水一个功效卓著的卓，那是在烹饪里面，中药炮制里面不这样讲。有的说在水里面汆一下，这个就是一个入字底下一个水字，入水，氽。那也是在水里面很快的捞起，把它滤起来，但那些都是在烹饪学里面使用，在中药里面就用字。

其他的方法自己看一下，我们都不做要求。要求的这七种炮制方法，就是我们今后临床医生在（开）处方的时候因为需要写明，比如说我们开朱砂，往往要写一个水飞；大黄比如说要写一个焦大黄，或者酒炙大黄，这些都是能够用得上的，要能够作为名词术语能够解释。这个中药炮制的总论我们就讲到这个地方，因为先已经说了，以后在具体的药物还要联系到这个炮制的目的、炮制的方法，大家来逐步加深，一定会把这一部分的内容掌握得很好。这一节的内容我们就介绍完了。

我们下面就介绍第四章，中药的作用。中药的作用呢是我们有中药学教材以来第一次增加的一章，在现行的其他中药教材上没有这样一章，所以这一章就基于这样一个现状，我们把它作为参考，不作为考核的内容。但是这一章呢有一些问题对学好中药学也至关重要，所以我简单的也加以一些说明。这一章里面也是分了两节，第一节是中药的基本作用。这一节主要说明两个问题，第一个问题就是我们今后学习中药的时候，每一个药下面都有功效这样一个栏目，而没有作用这个栏目。但是如果我们是学西药，西药学，它的一些药学往往是写的作用。中药为什么不用作用而用功效？前边主要就说明这样的一个原因。昨天讲本草学的发展概况的时候说过，古代的本草象《本草纲目》是比较典型的，它都是作为一个百科全书的来编篡，没有完全局限在一个药学专著。那么我们中药不管是植物药，动物药，或者矿物药，它作为一种物质，除了医疗作用以外，它还有其他的非医疗的作用。这些非医疗的作用古代的本草文献当中也加以收载，比如《神农本草经》，比如说什么药它能使铁变为铜，实际讲的是一种镀的，在面上镀铜的一种方法，它现在属于这种冶金上的一种工艺，它也有这方面的作用，它不属于医疗的作用。有的中药古代也种植，种植干什么？作为染料，它对纺织品进行染色。比如说茜草、大青叶等等都是这样，在古代的本草也有详细的记载，它有非医疗的作用。那么在医疗作用当中，它有对人体的作用，也有非人体作用。其他动物在古代也把它混在一起。其他由于种属的不同，人和动物的产生的效应是不一样的。比较典型的，比如说常山，人服用了以后就有严重的恶心呕吐，我们刚才讲常山用酒来炒，就是为了降低它的涌吐的作用。但是少量的常山对牛、或者羊这类反刍类的动物来服用，那么就不能说是涌吐了。在兽医，中兽医上面利用常山对于牛这类作什么用呢，作为健胃药，促进它的反刍，有利于食物的咀嚼，又帮助它消化吸收，作为一个健胃药来使用。这些作用不是中药学要讨论的，所以在古代的本草它是包罗万象的。所以中药的作用有医疗的作用，有非医疗的作用。在医疗的作用里面，就是对于人体而言，它有毒性作用，有副作用，那么毒性作用、副作用是作用的一个部分，它不属于中药的功效的范畴。所以为了更好地区别有利的治疗的作用和不利的不良的一些作用，在中药里面它是分得很清楚的，利和害。我们要研究的是利，有害的呢，是在使用注意当中加以讨论，提醒临床医生加以注意。所以在中药学当中就形成了一个特殊的一个术语，就叫做功效。功效呢是中药作用的一个部分，它和作用还不能完全相等。其实它非常有道理，所以我们首先就说明这样一个问题，在中药的作用当中为什么要用功效而不用作用。然后呢我们在26页的最后一段提到了一个中药的基本作用，为什么要保留这个问题呢？这个也是不得已而为之。因为现在的中药教材，每一版的中药教材在讨论中药的性能之前，都提到了中药的基本作用。为了和其他的教材保持这个内容的一致性，所以我们在这里面也简单的谈了中药的基本作用。因为中药的功效是很多的，具体功效是很多的，但是这些功效高度概括起来它都可以，就是我们书上这一段当中说的，要么是祛邪，要么是扶正，要么是调整脏腑的功能，就是这个倒数第三行，26页的第一节的倒数第三行后面，高度的概括起来，中药的很多作用它不外乎是祛除病邪，或扶助正气，或协调脏腑功能，纠正阴阳的盛衰，使机体恢复或重建阴平阳秘的状态。所以中药的基本功效高度概括起来就是祛邪扶正和调整脏腑功能。因为人体的病理变化要么是外邪引起的，六淫，风寒暑湿燥火，能够针对六淫的中药，比如说解表的、散寒的、清热的、解暑的，那么就是祛邪的；要么针对人体正气的虚衰，那么就是补虚药。有的人体的病理变化表现出来的病证，又没有明显的邪气，又没有明显的正气亏虚，比如说有的睡眠不好，失眠，很难用祛邪或者扶正来（治疗），那么我们就把它概括为脏腑功能的失调，这个是很次要的。实际这个脏腑失调严格讲与祛邪扶正都有一定的联系，只不过历来的中药学上都是这样讲，我们就把它保持一致性。这个其实对于这一章关系不是很大，但是同学们学了以后要知道，中药的基本作用就是这么三点：祛邪、扶正和调理脏腑的功能。

下面来重点的讲一下第二节，中药的功效。中药的功效应该是中药与生俱来的，它作为一个客观的物质，它本身就有一定的医疗作用。但是人们对这些医疗作用的认识是缓慢的，在中药学发展的过程当中，反应出来就是这样。尽管我们本草学有两千多年的历史，但是早期的本草学没有明确的提出药物的功效这样一个概念，在记载药物的时候往往是功效和主治混杂在一起。从《神农本草经》开始，一直到明清的很多本草书，基本上都是这么一个状况。功效和主治的概念的区别是不清楚的，它在记载药物的时候有的是功效，有的是主治，我们今后去查《神农本草经》或者其他的中药著作的时候我们都会发现，比如说麻黄，它能够发汗，是一个功效，后面呢，伤寒寒热，那就是主治，那个治癥瘕积聚那就是一个主治。有的药里面比如说有补虚，又有咳逆上气，麻黄也有咳逆上气，那咳逆上气是一个主治。所以古代的本草它记载的最主要的一个特征就是功效和主治混言杂书，纠杂在一起。所以这样的本草学习起来非常困难，没有可读性，一会是功效，一会是主治，包罗万象的在一起。所以清代初年的本草学家汪昴在编《本草备要》的时候，在他序的里面第一条，就是说最能使人如睡如寐者莫过于读本草，就是这个中药书翻开就使人睡觉，为什么呢？没有可读性。为什么没有可读性呢？条理不清楚。条理最不清楚的就是功效、主治混杂在一起，这个经历了一千多年的时间，严重的影响了中药学的发展，影响了它的进程。那么在中药学或者本草学当中，首先有了把功效和主治区别开来这个意图的第一人应该是明末的贾九如，它做了一本本草叫做《药品化义》，变化的化，意义的义，《药品化义》。《药品化义》这本书里面它都有一个栏目叫做力，力量的力。力下面记载的内容完全是功效，比如说槐花，力这项就是凉血，主治后面比如说才是什么吐鼽，咳嗽有血，它把功效和主治分得很清楚了，但是它没有使用功效这个术语，但是有了把功效和主治明确的区别开来，最成功的、最早的是《药品化义》，然后经过了清代的发展，功效和主治就明确的区别开来。如果有时间还可以专门对功效来进行专题讲座，这方面的内容非常丰富，而且值得学习。就是我们在现代对于药物的具体功效一般都很清楚，比如说人参能够补气，大黄能够泻下，麻黄能够解表。但是对功效理论从总体上来进行探讨，目前还很少有人来触及这一块的理论。功效的理论也是一个广阔的天地，对中药学的发展也是至关重要的一个内容。所以我们在教材里面就增加了功效的这样一个（内容），其实这个是为了引起注意。以后这一部分的内容还要不断地充实，要发展，成为中药基本理论当中的一个重要的内容。

下面第一个关于功效的含义。关于功效的含义，第一个问题。功效的含义呢，在我们的书上，就是在27页的第二段，中药的功效是在中医药理论指导下对于药物治疗和保健作用的高度概括，功效就是对于药物治疗和保健作用的高度概括，是药物对于人体医疗作用在中医学范畴内的特殊表述形式。简单的说，什么叫功效？功效就是中药对人体的治疗和保健作用，所以这么简单的一句话。但是有些问题需要说明。第一个，我们现在认识的中药的功效，也就是我们今后要学的这些药物的功效，是在传统的给药途径下认识的功效。传统的给药途径主要是汤剂口服，和一些药物的局部外用，在这样的情况下总结出来的功效。如果把中药改为其他给药途径，比如说改成注射，它还有没有原来的功效？它和原来的功效是不是一样？比如说芒硝能泻下，芒硝经过静脉注射能不能泻下？不能泻下。所以我们现在中药有了新的剂型，这种新的剂型在古代是没有的，它可能会产生一些新的功效。比如说我们发现了枳实能够升高血压，能够治疗休克；天花粉能够用于孕中期，孕妇的中期引产。但是这些功效必须用注射的途径给药，口服是没有这样的功效的。这是我们研究中药，尤其是现在剂型发展以后必须注意的。我们传统的功效是在传统的给药途径下总结出来的。新的给药途径不一定会相同，这个不能划等号，这是要注意的一点。要注意的第二点呢，中药的功效是直接的治疗作用或者保健作用，不能把间接的作为独立的功效。我们现在在很多中医药文献当中把一些间接的作用列为功效，这个在清代一个本草学家叫做黄宫绣，他在《本草求真》里面就提出了批评，就是药物的功效有的人“隔二隔三，以为附会”，把隔二隔三的间接效果附会的作为一种功效。比如说比较典型的，在我们的教科书上厚朴这味药，一般的教科书上行气、燥湿、去积、平喘。去积就不是一个直接作用，它就不应该是一个独立的功效，它不是功效，它不是直接的治疗作用。它去什么积，如果去气积，它应该是行气消积，行气才是直接作用，才是功效。如果它治疗的是湿积，那么它燥湿去积，治疗的是水湿停滞，燥湿才是直接作用，去积是个间接效果。间接效果不能独立的称为一个功效。如果治疗的是饮食积滞，厚朴在治疗饮食积滞的方当中它发挥的基本作用是行气消胀，仍然是去的气积，它不能够消食积。象这类的把间接作用作为功效，这个有很大的影响，这个我们今后要注意，要直接的作用，不是间接的。第二，这个功效是单味药的作用，不是复方的。复方的作用和单味药经常是有区别的，但是在我们现在的很多中药，把复方的作用等同于单味药的功效。比如说我们现在的很多中药书上，讲桂枝能够发汗解肌，这个解肌不是桂枝单味药的功效。到我们讲桂枝的时候还要讲，问题很多，因为解肌本身就是一个随意性很大的一个术语。从张仲景开始一直到陶节庵，或者以后明清一些温病学家，它们的解肌每个人的内涵不一样。张仲景有桂枝汤的解肌，陶弘景有麻黄疗伤寒为解肌第一要药。陶弘景的解肌就是发汗，张元素有张元素的解肌，李时珍有李时珍的解肌，陶节庵有陶节庵的解肌。有的人把石膏也称为解肌，那又是另外一个问题了。所以这个在中药的文献里面解肌是一个随意性很大的。但是对于桂枝来说这个解肌是复方的作用，而不是单味药的（作用）。因为在《伤寒论》当中有这样一条经文：“桂枝本为解肌（就是说桂枝汤有解肌的作用），其人恶寒发热而无汗者不可与之也”，他讲的是桂枝汤，如果说对于恶寒发热而无汗的不适合用，那么张仲景的解肌是指的桂枝汤的复方的作用，而不是桂枝单味药的作用，这个解肌就相当于调和营卫，在张仲景的《伤寒论》里面。所以我们教材上桂枝里面写个发汗解肌，是混淆了复方和单味药的功效，混淆了。有的书上（说）柴胡是一个和解退热（的药），和解是小柴胡汤的功效，单味柴胡并不能和解，小柴胡汤才能和解，这是比较典型的一些例子。淡豆豉的除烦，解表药，淡豆豉的除烦，什么鹤虱的能够去绦虫，象这些全都是复方的作用。我们讲到具体的药的时候，我们能够举出很多例子，把复方的功效混同于单味药，其实不是单味药的功效，这个是存在非常普遍的一个现象。所以在功效的含意下面除了记住那一句话以外，我们还有很多问题需要解决。另外这个功效的分类有治疗的功效和保健的功效，但是我们目前要学的基本上都是治疗的功效。但是中药保健是一个优势，由于理论的限制，没有办法总结出保健的功效，所以就给现在的药政管理出了一个难题。要么一放就乱，一管就死，现在国家取消了保健药，因为是基本理论的局限造成的，所以中药保健功效的研究和总结是中药学一个重要的课题。今天就讲到这个地方。

第七讲　中药的性能：概述

现在请大家翻在教材的第29页，总论的第五章，中药的性能。这一章介绍的是中药基本理论的核心，所以是总论当中相对比较重要的一章，所以这一章从教学大纲的要求，里面的内容都是属于掌握的内容，所以应当好好地学习。中药的性能这一章，前面有一个概述，后面分了五节，讨论了中药五个方面比较主要的性能。我们首先就学习中药性能下面的概述部分，就是29页到30页。在概述部分有两个问题，第一个问题是中药性能的含义，第二个问题是中药性能的内容。

第一个问题，中药性能的含义也就是什么叫中药的性能？在我们书上，书上有三段文字，还是有比较多的内容，但是高度地概括起来，什么叫中药的性能呢？实际上只有两句话，大家对这两句话好好地理解和记忆。第一句话就是第三段的第一句，前人常将药物的性能称为偏性，也就是说古人认为中药的性能就是中药的偏性。然后第二句话就是第一大段的第9行的后边，中药的性能是中医理论对中药作用特点的高度概括。就这样两句话，所以把它联系起来讲就是，如果有人问什么叫中药的性能？你就可以回答中药的性能就是中药的偏性，实际上中药的性能是在中医理论的指导下对中药作用特点的高度概括，这样两句话就够了，关键是对这两句话要深刻地理解，然后才能把它记得住。因为根据中医学的观点，人体在正常的生理状态下，处于一种阴平阳秘的这种平衡的状态，人体的脏腑之间也是保持一种相对的平衡，如果说这种相对的平衡被破坏了，就成为一种病理改变。所以根据中医学的观点，人体的病理改变，或者说病证的发生，都是因为阴阳或者气血、脏腑出现了偏盛偏衰的这种现象。既然出现了这种偏象，用药物来治疗，就是利用药物的偏象，来纠正人体机体的这种偏象，使它重新恢复了原来或者重建了这种阴平阳秘的相对平衡的这种状态，这种病证就得到治疗。所以根据中医这样的认识，药物的作用就是以偏纠偏，就是用药物的偏性来纠正人体机体阴阳气血或脏腑所发生的偏盛偏衰，所以就把药物的性能就称为药物的偏性。那用现代的观点来讲，中药的性能是根据中医的理论对中药作用的一些基本特点，把它进行高度地概括而产生的药性理论。为什么这样子讲呢？因为中药的具体功效是很多的，有的功效完全不一样，但是利用中医的理论，从某一个特定的角度来概括这些功效的它的特征，可能它们会有相同的特征。比如说我们书上在第一段里面举到了，比如说发散风热的药，是治疗风热感冒的；清泄里热的药，它的基本功效是清热泻火这样的一些清热作用，治疗的是里热证；滋阴药，或者叫补阴药，它的基本功效是补阴，但是它治疗是阴虚证。根据中医理论，风热表证如果用寒热来分，它属于热证的；当然里热证就更是一个热证了；阴虚证是阴虚生内热，它是一种虚热证，它本质也属于热证的范畴。前面我们讲的发散风热药、清泄里热药、滋阴降火的药，它们都能够治疗中医所说的与热有关的一些病证，把它的药性就可以总结起来，都具有寒性，能够针对一些热邪或者热象，从寒热的角度来概括这些不同的功效，它们就有相同的特性，所以寒热就是性能的一个基本内容。又根据中医基本理论，比如说咳嗽、气喘是肺气上逆，止咳的药、平喘的药，就是使上逆的肺气肃降，它有降肺气的作用，从升降的这个观点来说，它是向下的，是下降的；呕吐，是胃气上逆，用了止呕的药，它是使上逆的胃气下降，它也是一个作用是下降的；人体的肝阳上亢，就是肝肾阴虚不能制约阳气，那阳气亢逆于上，这个病理改变也是向上的，平肝潜阳的药能够使亢逆于上的阳气向下，从升降的观点这个角度来总结，平肝潜阳的药也是一种下降的这样一个作用的趋势，所以尽管止咳药、平喘药、止呕药或者平肝潜阳药，它们这些功效完全不相同，但是用升降这种理论来概括，它有一个共同的基本的特点或者特征，那就是向下的，指这个作用趋势。象这样的一些情况，它从不同的角度来概括，就产生了中医的这种性能。所以我们第一个问题大概就介绍这样一个内容，结合到书上并不难理解。

在中药性能这部分有两点（要）补充，就是帮助大家理解，但是供参考的。补充的第一点，就是在有的中药文献当中或者教材当中，把中药的性能叫做药性。可不可以把中药的性能叫做药性呢？完全可以。但是有一个什么问题呢？就是药性这个术语在中药当中，从《神农本草经》开始一直到现在，它没有一个固定的含义，它这个含义有的时候非常局限，有的时候非常宽广，包罗万象，什么都可以概之，所以就非常不固定。比如说我在讲总论那个本草史的时候谈到《神农本草经》，《神农本草经》在序例当中就提到了药物对剂型有选择，《神农本草经》的原文就是“药性有宜丸者，宜散者，宜水煮者”，它在这个地方的药性，“药性有宜丸者，有宜散者”，可以作散剂，有的适合于作丸剂，有的适合于作散剂，有的适合于作水煎剂，有的适合于作酒剂，显然这个地方的药性指的就是这个药材的，用我们现在自然科学上的术语来讲，就是它的水溶性，或者醇溶性，这个药性指的是理化特性、理化特征，这个就是在《神农本草经》里面提到的药性。以后，比如说在《本草经集注》里面，提到了“药性所主”，就是这个药能够治什么病证？这个药性就相当于功效主治，在《本草经集注》当中的药性就相当于功效主治。我们经常说的某个药，比如说干姜的药性是温性的，黄连的药性是寒性的，这个药性实际上就是指的寒热之性，它没有指其他的，这个都是比较局限的。另外在有时候这个药性就无所不指，凡是中药有关的一些理论它都可以叫做药性。从什么地方可以见得呢？比如说古代有的本草，比如说有的叫《药性论》，那么《药性论》收载的药物，是从这个性味、归经、升降浮沉、毒性或者药物的功效主治等等，还有其他的一些理论，都包括在里面。当代高晓山先生还编了一个《中药药性论》，那个药性论里面谈到了中药有很多很多的药性，凡是中药的一些基本理论就包括功效在内，也是药性，那么这个药性的含义就非常宽广，那我们在明清时期，有的启蒙的中药读物就叫药性赋，比如说署名李东垣的药性赋，它就是（有）温性赋、平性赋、热性赋、寒性赋，它这里指的药性就是那个寒热之性，所以本身药性这个词在中药里面没有确定性，所以你把中药性能这一章叫做中药的药性，从理论上来讲是可以的，并不错，但是由于这个术语的不规范，在使用的时候，对同学可能经常就造成认识上出现一些问题，比如说上面讲的有的地方的药性仅仅是指寒热，有的地方的药性又是指的我们这里讲的性能，有的地方的药性又无所不容，有的地方就指的刚才讲的理化性质，水溶性、纯溶性这些。为了避免用语上的分歧，尽量地规范用语，所以这一章中药的性能，还是不要叫药性为好，当然这是一个建议。

要补充说明的第二个问题，就是中药的性能的“性能”二字，应该说出现很早，根据辞书的解释，“性”是指的性质特征、特性；“能”指的是功能，就相当于功效，所以物体的功能、物体的性能，其实是有相似的地方，说什么物体的性能就包括了它的性质和功能，所以这个词从字面上来讲，我们书上的第二段它是指器材、物品等所具有的性质和功能，这是它的本义。但是中药的性能这个词用在《中药学》当中，从上一个世纪的五十年代初，它就成了一个专用术语，在《中药学》当中，我们凡是学过中药的都知道，什么叫中药的性能？它指的就是我们后面要学的中药的四气、五味、归经这样一些内容，它并没有包括中药功效的那一部分的内容，实际上在《中药学》当中，所谓的性能，已经发生了这个词的内涵的缩小，它没有原义那么宽广，它只包括了性质、特征，没有再包括功能。由于中药的教材有很广的影响，从上个世纪五十年代开始，全国各地培养的中医药的人员都是用这种教材，大家都知道了这个性能的含义是什么？实际上也就是中药的性能，这个性能二字已经约定俗成，指的就是中药作用的一些性质和特征，就是我们下面讲的那些内容，就没有再包括中药功效的那部分内容，所以我们在教材上，中药的功效在前面，专门有一章进行介绍。我在这里再补充说明一点，这个功能又叫做功效，这两个是同谓语。因为功效在形成的过程当中，从没有专项到有专项来介绍中药的功效，比如说我们的教科书，每一味药下面都有它的功效是什么什么？但是在开始的时候，这个术语并不规范，所以从清代末年，尤其是在明国年间，中药的功效有的称为功效，有的称为功能，有的称为效用，有的称为作用，有的称为效能等等，大概有十来个不同的这种用语。到了上一个世纪五十年代，由于中华人民共和国成立以后，现代中医药的高等教育开始，有了比较规范的《中药学》教材以后，在教材当中就把它规范为叫做功效。但是到目前为止还有分歧，什么分歧呢？以中华人民共和国药典为主的系统把它称为功能，但是以教科书为主的这个系统把它称为功效，同样介绍的一个事物，用不同的术语，应该说这个也是一个不好的现象，我觉得功能和功效，还应该有人来统一，我个人的观点，用功效比功能好，使用功效。因为中药的功效，功是作用，效是效果、疗效。比如说某个药物可以清热消肿，某个药物可以活血止痛，活血或者清热是它的功，消肿或者止痛是它的效，功能仅仅就是前面的作用的部分，没有体现它的效果的部分，所以我个人的观点主张就是把它规范在功效这个术语，这样子就更好一些。当然这是一个希望，同学们知道目前有这么一个现状。过去的用语很多，现在虽然减少了，但是还有两种不同的称谓，两种不同的称谓当中，似乎功效比功能要更好一些，这个大家都可以思考。学术上的东西不一定某一个人的说法就是正确的，所以今后大家看中华人民共和国的药典，我们麻黄，它是功能能够发汗解表、能够宣肺平喘，而在《中药学》里面是功效，它能够发汗解表、能够宣肺平喘，指的是相同的内容，但是前面用的术语是不一样的。这是关于中药性能的第一个问题，关于性能的含义，所以要求同学们掌握的也就是那两句话，我最先提到的，后面补充说明的这些问题都是帮助大家理解和思考的。

第二个问题，概述当中的中药性能的内容。中药的性能，自从有了全国统编教材以来，在这一章里面，一般就是象我们这个教材一样分为五节，第一节，四气；第二节，五味；第三节，归经；第四节，升降浮沉；第五节，有毒无毒，或者有的把它称为毒性。第三节、第四节有的可能交换，比如说把归经有的放在第三节，有的把升降浮沉放在第三节，但不管怎么讲，在中药的性能这一章里面，主要就介绍了四气、五味、归经、升降浮沉和毒性这么五个方面，这样一来就造成了一个错觉，很多人就以为中药的性能只有这五个方面。其实不然，中药的性能的内容是非常丰富的，只不过最重要的是这五个方面，所以我们书上在30页第二段，中药性能的主要内容，大家一定注意，有个“主要”二字，是四气、五味、归经、升降浮沉和毒性，“主要”它不是完全，我们在学习本草文献的时候，我们经常在文献当中还发现，比如说有的时候提到补泻，某一个药的药性是偏于补的，有的是偏于泻的；有的药性比较滋润、比较滋腻，有的比较温燥，或者有燥性，那么（就有）润燥；有的药物善走，有的善守，那么就有走守；有的药物比较峻猛，有的比较缓和，那么就有猛缓；有的药物主动，它的作用偏于动，有的作用偏于静，比如说我们以后学习当归和熟地，都是补血药，当归补血偏于动，熟地补血偏于静，又有动静，还有什么刚柔等等，大概在文献当中，如果我们要仔细地把它搜集起来，可能有十多、二十种，这些都是属于中药性能的范畴。在这一些中药的性能当中，中药的润燥非常常见，就是在我们学的教科书里面，以后还常常要碰到，某一个药比如说能润肠、能够润肺，能够润肤，它的药性是偏于柔润的、偏于濡润的、偏于润养的；有的药物它容易伤津液、容易伤津血，它的药性是偏燥的，很多药（物）的使用注意当中都要谈到这一类的药，或者这一味药偏于温燥，偏于辛燥，那么要注意伤津的、津血不足的要慎用。所以很多地方都碰到了润燥这样的一个性能，实际上它也是相当重要的。其余的比如说补泻、走守、猛缓、动静、刚柔等等，有一些就是太广，比如说补泻，中药的药，整个药不是补虚的，就是祛邪的，都可以补泻两分，就比较太笼统一些。有一些可能就是只有部分药，没有普遍性。比如说什么猛缓、动静这些不多，而且有些性能之间互相包容，互相交叉，比如说动静和走守，动和走就是互相交叉，所以由于种种的原因，对于这些比较次要的性能就不太重视，但是在过去的中药书当中并没有明确地提出来，这些也是中药的性能，所以就给大家学习中药造成了一些不必要的误解，为了大家对中药的性能有一个比较清醒的认识，所以我们在教科书上就提到了主次之分，主要的是前面那五个方面，后面的相对要次要一些，次要当中比如说象润燥也是比较主要，主要的五个方面其实有的也比较次要，比如说象升降浮沉，在当代的《中药学》当中，我们讲升降浮沉的时候还要讲，就已经显得不是象古代那么重要，因为我们每个药物的后面都只有性味归经，或者毒性，没有哪一个药在性味归经里面再加上它是升浮的，或者沉降的，就说明它的重要性有所下降，就包括五味，现在的五味和古代相比，对于临床指导用药来说，那么它的指导价值也在不断地下降，这个也是在讲五味的时候，我们要说它的下降的原因。所以在这一段，就是30页的这一段，我们主要就让大家了解中药的性能的内容，主要的是什么？次要的是什么？前人为什么要搞那么多的性能从不同的角度来总结药物不同的性质和特征呢？因为上午我讲功效的时候提到了，在《中药学》当中，一开始对功效的认识并不清楚、并不完善，所以最早在本草学记载药物的时候，更多的是记载它的主治。比如说在《神农本草经》当中，能够主咳逆上气的药，估计有三十多味，就是它能够治疗咳嗽、能够治疗气喘。但是通过什么样的功效来达到治疗咳嗽气喘呢？没有功效，当时。从我们现在看来，比如说五味子，可能是收敛肺气来达到了止咳平喘的，比如说杏仁可能是苦降了肺气达到了止咳平喘，麻黄可能主要是它辛散，通过它的宣肺作用，象《神农本草经》谈到人参这些药，也能够主咳逆上气，可能是肺气虚了，通过它补肺气的作用，象麦冬这些（药），《神农本草经》也主咳逆上气，可能是肺阴虚，用来补肺阴，肺阴得到了滋润，肺得到了肺阴的滋润，咳嗽气喘缓解了。有的药可能是通过祛痰，祛痰以后达到了止咳平喘的，因为古代没有功效，只有主治，临床这些药物能够用于咳嗽气喘，在不明确它的功效的情况下，就要用更多的性能，就是来说明这个药物的特征。这个特征越多，它的个性就越鲜明，在临床上运用的时候，选择药物的时候就更加准确。一个不太恰当地例子，比如说我要来跟大家介绍《中药学》，如果我没有跟大家讲课之前，你们的辅导老师，就说《中药学》是一个姓张的老师，只有一个信息，就相当于只有一个性能，可能我跟你们在一起，你也不知道我就是要讲中药的，然后再总结其他方面，比如说是一个男性的老师，年龄有六十岁，然后在讲他的身高172公分，然后有一点偏胖，或者他的口音，或者行为举止、肤色，或者什么头形、什么脸形等等，这样子可能你们马上就说可能就是跟我们讲中药的张老师了，在过去用中药就是这样情况，知道它可以用于咳嗽，这个药可以用于气喘，但是在不知道功效的情况下，只有通过大量的性能的介绍，使它的个性特征把它突现出来，这样子在临床选药的时候，就非常的准确了，后来功效越来越发展，当然有的性能的指导价值就有所下降，所以功效就成为了我们现在用药更加主要的选药的依据。所以性能它为什么这么多的内容？有主有次就是这样来的。

在30页的第三段，就是另外一个内容，也是一个非常重要的内容，就是我们上午提到的性能和性状的区别。要学好中药学是一个至关重要的问题，比如说要学好五味理论，这样的一些理论，首先我们就要搞清楚中药的性能和性状。中药的性能就是我们前面刚讲的，就包括四气、五味、归经、升降浮沉、毒性等等，它是用来概括中药功效或者中药作用的性质和特征的，主要是功效，因为性能里面有一个毒性，毒性它不是功效，但是我们现在一直把它放在性能里边，所以我们说它是概括中药作用的性质和特征，毒性也是一种作用，毒性作用，如果把毒性把它单独地分离出来，那么性能就是概括中药功效的特征的一个基本理论，有这样一个区别，所以我们书上用的是对中药作用的一个概括，这个性能是从前面我们就知道这样的一些内容，它首先观察的对象是人体。怎样的人体呢？是服用了药物的人体，病人或者说患者服用了药物以后，它要产生一系列的这种（生理病理）变化，然后根据中医的理论来加以概括，逐步地就产生了性能。比如说我们有的人，比如说皮肤红肿疼痛，那就（是）一般说的长了疮疡，中医认为是有热毒了。比如说我们用了黄连，这个症状减轻了，服用了药物，对这个有热毒的病证，它有减轻，那可能黄连就有清热解毒的作用，它的药性可能就是偏寒的，所以它是通过用了药的这种患者、这种人体产生的一些变化，或者说产生的一些效应，把它这样子总结概括起来，产生的这个中药的基本理论叫做性能。什么指性状呢？性状就是我们书上在最后一段的第四行所说的形状、颜色、气臭、滋味、质地（它的轻重、疏密、软硬、坚脆、干润等等），这些内容观察的对象是药材本身。比如说我们直接把黄连放在手上，把地黄放在手上，或者我们用我们的感觉器官直接来观察，它观察的对象是药材本身，它观察的是这个药材的一些物理特征。我们用感觉器官来摸一下，它是润的，是湿的，或者干的，是比较光滑的，或者比较粗糙的，感觉器官可以，用嗅觉器官，用鼻来闻一下，它是香的，或者臭的？有没有什么气味？用口来尝一下它是酸的，是甜的；用眼视觉器官来看一下，它的颜色是红的、是黄的、是白的、是青的？它是用人的感觉器官直接感知的。这是两个完全不同的概念，前者，中药的性能，是我们中药的基本理论，是在临床我们认识药物、选择药物、使用药物的重要的一个依据；性状，现在主要是用于《中药鉴定学》，鉴定药材的时候，要对药材进行一个它的性状的描述，主要用于《中药鉴定学》。但是在古代，往往把性能和性状混在一起，尤其是从宋代开始，当时为了探讨一些药物产生疗效的一些基础，为什么这个药物能够发挥这样的作用？当时就从它的一些外观特征，就是主要是通过性状，比如说丹参能够治疗心烦不安，心是主血脉的，血脉是红的，在五行当中，丹参是红的，红（是）入心的，就用这个，因为丹参色红入心来解释这个丹参，它为什么作用于心经？就用这种颜色、气味、质地，就形成了一整套解释药物奏效的原理，我们就把这种解释的原理就称为法象药理学，方法的法，象征的象，这种法象药理学开始于宋代，盛行于金元，那明清也有，普遍地采用，到今天也有很多的影响。法象药理学在当时来说，人们为了探讨药物奏效的原理，这种思维的方式是可贵的，经过这样子的解释，对于帮助理解、记忆一些药物的作用，或者记住一些药材是有积极意义的。比如说象玄参是黑的，它的黑色来帮助记忆，有的比如刚才讲的丹参，能够入心，比如说它能够清心除烦，记忆这些功效，把它有机的结合起来，这个是有积极的意义的，这一点是可以肯定的。但是从我们现在的观点来看，又不值得提倡，因为这个药材的这些物理的外观，就是前人说的法象，法象就是自然特征，和它的作用之间，并没有必然的联系。前人看到的是一些个别的现象，比如说丹参入心，是红的，并不是所有红的药，都能够入心，有的红色的药它并不入心，而有的入心的药并不是红色的，所以这是部分药物的一种，可以说是一种巧合，在当时作为一种药理解释是可以的，但是也带来了很多的负面的消极的影响，这个负面的消极的影响就是把中药的这个说理，解释它作用的机理引入了一种实用主义的这样一个途径，如果什么解释得通，就用什么各取所需，那就是徐灵胎所说的，清代的一个医药学家，徐灵胎解释药理的时候，以“或取其气，或取其味，或取其形，或取其色，或取其所成之时，或取其所生之地”等等，什么样的方法你能够讲得通，你就用什么来联系，其实就是一个实用主义的方法，这样子不好，并不能真正揭示中药奏效的原理，其实这一点前人已经认识到了，前人认识到了，尤其是要把性状和性能区别开来。我上午讲那个明末的本草学家贾九如他编那个《药品化义》，《药品化义》里面他就认为对药物的学习、研究要从八个方面来认识，这八个方面一个是体，身体的体，这个体就是药材的轻重，是滋润或者干燥这些内容，就是体；另外就是色，它是红的呢？白的呢？它的颜色；另外气，是香的呢？臭的呢？真实地用嗅觉器官嗅来的气；味，是酸的呢？甜的？苦的？体、色、气、味。这四个方面贾九如说它是“天地产物生成之法象”，也就是说药材的体色气味是与生俱来的，是它客观存在的，这个就是属于我们现在所说的属于中药性状的范畴。另外四个方面，一个是形，形态的形，贾九如的形就是指的药物的阴阳，它属于五行当中金木水火土的哪一行？（用）阴阳五行来分析它；另外，性，它是指用寒热温凉，它属于什么药性？能，就是它的升降浮沉，这样一些内容；力，它就是宣通补泄，敛散这些具体的作用、具体的功效。这四个方面，形、性、能、力，贾九如就说，“医人格物推测之义理”。“格物”就是研究事物道理的时候，医人就是医生，在研究药物的时候，这个是推测出来的，就属于性能的部分，它是通过人体服用了药物，医生用中医的理论对患者的变化加以分析、概括。所以是“医人格物推测之义理”，前者是“天地产物生成之法象”，所以在明代，其实在本草学里面，把药物的性状和性能是分得很清楚的，所以当时把性状用于解释药物奏效的原理，是情有可原的，有它的积极意义的。但是我们在今天就不应该过分提倡，但是在我们现代的《中药学》里面，经常还有所反应，比如说我们教科书上经常能看到滑石为什么利尿，滑能利窍，滑石用手去触摸的时候，它的体是滑腻的，所以它就能够利尿通淋，这个就是法象药理学的一个反应。比如说我们现在有的中药里面，安神药还有一个重镇安神，好象有的药物安神是因为它很重，是不是因为重就一定能安神呢？其实我后面讲安神药的时候要讲，我们原来的五版教材安神药没有分节，那么六版教材安神药分了重镇安神和养心安神，应该说这是一个退步，不是一个进步，是重新把已经摒弃了的法象药理又重新把它加以强调，而且按照这样的分，安神药还有其他的问题不能解决，讲具体的药的时候再说。这里我就是对法象药理学给大家简单地的说一下，今后如果见到，就是这么个意思，就是用药物的性状特征为主来解释药物奏效的原理，前人把药材的自然特征叫做法象，用法象来解释药理叫做法象药理学。这个药理二字是中医药当中本草学当中固有的，这个药理二字的最早出现在北宋，北宋的一个皇帝宋徽宗，赵佶，当然不是一个称职的皇帝，但他非常喜欢医药，他专门写了一个《圣济经》，《圣济经》里面一共有十篇，八、九、十，十篇，第十篇就叫药理篇，就是介绍法象药理的一些思想，所以这个药理本身是中药里面固有的一个术语，就是解释药物奏效的机理、奏效的原理。

还需要说明一点的，我们不能因为法象药理学不是非常的有科学性，我们就现在完全的否定它。前人用法象药理学来解释药物奏效的机理，他有一个前提，这个前提首先是疗效肯定的基础上，首先肯定疗效，它有了疗效，再想办法用什么自然特征来解释，我们不能否认法象药理，就把疗效都加以否定。比如说我这里有一个例子，清代的徐灵胎在解释续断的时候，他认为它是青（色）的，象人的筋，又是一个主根长在地里面，象人的筋骨，所以它能够强健人体的筋骨，前面很多解释都是法象药理学，但它为什么要这样解释呢？它有一个前提，因为续断能够补肝肾、健筋骨，在这个基点上再来说明它为什么补肝肾、健筋骨？我们不能否认它因为青的，象人的筋这些把它否定了，把它能够补肝肾、健筋骨都一起否定，这个就不对了。所以这个是正确对待法象药理学的一个基本思想，要肯定它的基本功效，这个是从实践当中来的、从临床当中来的，应该是可靠的，至于说理的一些方式，我们值得探讨，值得商榷。在今天我们要用其他的方法来研究药物奏效的机理，不能停留在法象药理学这个水平上，这个才是一个正确的态度。休息一下。

第八讲　中药的性能：四气（一）

继续上一节课的内容，我们开始介绍中药性能的第一节，四气。四气下面有三个问题，第一个四气的含义，第二个四气的确定，第三个四气的临床意义。中药的四气是中药性能当中最重要的一种性能，历代的医家对这种性能高度的重视，比如说陶弘景为什么要搞《本草经集注》，他提出来就是因为当时《神农本草经》的寒热舛错，就是当时一些药物的药性记载不准确或者发生了错误，这是他要重新对《神农本草经》进行注释或者进行另外加工的一个主要的原因，而且他在《本草经集注》当中就明确的提出了药物的甘苦之味可略，就是可以忽略，甘苦之味可略；有毒无毒易知，容易知道，当然容易知道的是急性中毒，其实慢性中毒也未必容易知道，但他当时认为易知；惟冷热须明，就是药物最主要的要明白它的药性，所以他把这个药性——中药的四气提到了一个很高的高度。以后比如说明代的李中梓，这个本草学家也是说，用药的时候“寒热温凉，一匕之谬”，就小小的一调羹就会“覆水难收”。“寒热温凉，一匕之谬，覆水难收”，都是强调了四气的重要性。所以从《神农本草经》开始，一直到现在的不管是本草还是中药，那么在记载药物的时候，首先就要记载药物的药性，就是它的四气，它是寒性的、凉性的、温性的、热性的？所以它是性能里面最重要的一个内容，也是指导中医临床用药的很重要的一个依据。所以我们把它放在了性能的第一位，应该是最重要的性能。第一个，四气的含义，就什么叫四气？或者什么叫中药的四气？在我们书上，就是从30页到31页，基本上都是讲的这个问题。它主要有这样四层意思，第一层意思就是我们书上的第一句话，四气是指药物的寒热温凉四种药性，又称为四性，这是一层意思。也就是说四气就是药物的四性，就是寒热温凉四种药性，这是它的基本内容。在这个四气当中，寒性和凉性实际上是属于同一种性质，寒性甚于凉性，就是一般说的寒甚于凉，或者凉次于寒，它是同一种药性；温性和热性又是另外一类相同的药性，热性甚于温性，温性反过来讲次于热性。所以实际上药物的四性就是寒热两分。前人为了更细的区分药物的药性，觉得四气还不够，寒热温凉，所以又加入了什么大热、大温、微温、大寒、微寒这样的一些概念，所以在具体的药物后面我们见到的呢并不是只有寒热温凉，可能有的记载的是大热性或者大温，微寒或者微温等等，这样子就不此这四个等级了，为了更进一步的区分药物药性的区别，前人又引入了不同的概念，这个是第二层意思，就是讲义上的第二段。那么第三层意思按照阴阳学说来分，药性里面温热是属阳性的，寒凉是属阴性的，这个很简单，学了中医学基础，知道阴阳学说怎么来分阴阳，这第三层意思。第四层意思，在实际当中有的药物的寒热并不明显，所以这一部分药物自古以来就把它标为平性，所以从古到今有的药物都是平性。中药四气的含义就这四层意思。第一层它是寒热温凉四种药性；第二寒和凉只是程度的差异，是属于同一类的药性，温和热也是程度的差异，是另一类的药性，前人为了更加细致的区别这个药性的层次或者等级，还引入了大热、大寒、微寒、微温这样的一些概念，如果要按照阴阳的属性来分的话，温热的是属阳性的，寒凉的是属阴性的；除此以外有的药物寒热的倾向不明显，习惯上标以平性。中药四气的含义就这么一点内容，如果作为问答题，就答这么四点那么就可能是满分了；如果是一个名词术语解释，最简单的就是第一层意思，就是寒热温凉四种药性。在第一个问题里面有两个问题作为补充，供大家参考，这个也是今后学习中药药性或者四气很有帮助的。第一个问题就是关于四性和四气的问题，因为我们前面讲了四气又叫做四性，寒热温凉可以称为性，也可以称为气。从本草学的发展历史我们知道，四气是《神农本草经》提出来的，《神农本草经》在序例当中就提到了药有寒热温凉四气，那么一开始就把药物的寒热，就称为四气了，这种习惯一直到了宋代，北宋的时候有一个本草学家叫做寇宗奭，寇宗奭在他的《本草衍义》就是我们书上第一段的第四行，宋代的《本草衍义》它的作者是寇宗奭，他就提出来气应该是香臭之气，就是我们嗅觉器官能够闻到的，寒热温凉是药物的性，如果把它称为气可能要产生一些误解或者混乱，所以他就建议把这个“气”字改成“性”字，应该把“四气”改为“四性”。当然这个建议很有道理，但是由于《神农本草经》是一个经典，这个自古以来崇古尊经的思想，一直是很盛行，要把经典的东西去改变是非常困难，所以李时珍在《本草纲目》当中虽然肯定了寇宗奭的建议是很对的，但是李时珍又考虑到因为四气是《神农本草经》提出来的，就说沿习使用已久，“姑从旧尔”，那么我们还是沿用四气吧，不去改动它了。李时珍就采取了一种折衷的办法，所以这样子一来就没有人再去计较到底它应该叫四气或者应该叫四性，所以这个四气和四性就一直并行使用，你高兴怎么用就怎么用。所以有的书上第一节叫做四性，有的叫做四气，我们这个仍然是保持《神农本草经》的把它叫做四气。从表面来看就是一字之差，四气和四性，但是它没有这么简单。那前人为什么把寒热温凉称为四气？在古人当中没有很明确的解释，但是也有一些蛛丝马迹可以说明，比如说明代的李中梓，就说为什么前人要把寒热温凉称为四气呢？他就说因为是前人以四时之气为喻，比喻的喻，以四时之气为喻。我们都知道四时之气就是春夏秋冬的气候，春天是温暖的，夏天是炎热的，秋天是凉爽，冬天是寒冷，所以春温夏热秋凉冬寒。好像药物对人体的影响就象四季的气候一样有寒热温凉这样的影响。所以李中梓的观点，他是认为古人把它称为四气呢，是以四时之气为喻，是受四时气候的寒热温凉的影响，而引用到药学理论当中，这个确实有他的道理。因为天人相应这些观点在中医学里面也是很重要的，这理论不能不受到影响。但是还有另外一种观点，这个气就是哲学当中的构成世界的基本物质，所以在《内经》当中，经常气味并称，这个气味就是指的食物当中或药物当中的精微物质，那么对食物来讲可能就相当于现在的营养成分，药物来说就现在的有效成分，古人把它称为精微之气，这种精微之气它通过气味表现出来。所以这个气，把寒热温凉用气来表示就说它有它的物质基础，是它的一些有效的药物的一些成分所表现出来的对人体有这样的寒热温凉不同的影响，这个思想比如说宋徽宗写的《圣济经》，就明显的有这种思想，《圣济经》里面有这样一句话，“物生之初”，就是世界的万物，在这个地方我们把它理解为药物，“物生之初”就是药物形成的初始阶段。“物生之初，气基形立”，气（是）气味的气，药有了气这种物质为基础，气作为一种物质基础，然后不同的药材才有它的形状特征，才有它的性状的特征或者叫气基形立，而后性味出焉，因为有了这个物质基础，才能形成这种药物，有了这个药物就有不同的形状，有了不同形状的又有它不同的物质基础，然后才产生不同的性味。所以他就进一步的阐发这个性味和气味有什么关系呢？在《圣济经》里面（又说）“气味者性味之本，性味者气味之末”，在这个地方就把气味作为精微物质，作为产生药性或者药味的一种客观物质，所以“气味者性味之本，性味者气味之末”。这个就是功能的外在表现和物质基础的关系。因为它有不同的气味，就产生不同的性味，前面的这个气味是从精微物质的角度来讲的，是组成药物的；后面这个性味呢，是从药理，就是我们中药性能的内容的四性五味，这个四性五味，因为有不同的物质基础，它才产生，所以它就有“气味者性味之本，性味者气味之末”。“审剂之初”，如果我们研究药物、研究方剂，“专性味而失气体之求，是未尽阴阳之道者也”。他说如果我们研究药物只是注重了它的外在的功能，没有搞清它产生这种功能的物质基础，我们的研究任务没有完成。“审剂之初”，就是研究药物，专性味，那么只注重外在的这种功能表现，专于性味而失气体之求，不去研究它内在的这种气味、这种精微物质，“是未尽阴阳之道者也”，我们的研究的任务远远没有完成。这个在当时这位皇帝的思想应该说见地是很高的。现在我们中药研究目前都非常强调中药作用的物质基础，不能光知道中药有什么作用。麻黄能发汗，它发汗的物质基础是什么？麻黄能够平喘，平喘的物质基础是什么？那个麻黄能够发汗，能够平喘，它有辛温的这个性能，按照宋徽宗来讲，那就是它的性味，就是一个外在的表现。那么产生这外在表现一定有内在的气味，一定有它相应的客观的精微的物质存在。那么它们之间的联系怎样？当然在当时不可能搞清楚，就是我们今天要搞清楚也有相当大的难度。所以说中药的四气和四性，一字之差，其实有很深刻的原因。其实宋徽宗在这方面的阐述给我们提供了很好的启迪，现在我们也应该从这方面来加以注意，这是我要补充给大家参考的第一个问题，就是关于四气和四性的问题。我们可以进一步的思考。第二个问题，就是四气说与三气说的问题，从《神农本草经》开始就说药物有寒热温凉四气，人们就把这种观点叫做四气说，寒热温凉四气。但是到了唐代有人就提出药物只有三气，哪三气呢？寒温平，寒性、温性、平性，只有这三种药性，只有这三气。由于《神农本草经》是经典，所以说这个四气学说从古到今没有改易，好像是不刊之言，不能改动的。所以唐代提出三气的人，默默无闻，没有人去注意他。其实我们今天仔细的想，三气说比四气说更科学，更客观。那么《神农本草经》的四气说，寒热温凉本质上是二气说，就是药性两分，就是寒热两分，这个产生就是来源于阴阳学说，两分法。只把它分为这样相对的两类。但是《神农本草经》本身在365味药当中有三分之一以上的药是平性，我过去统计过《神农本草经》的平性药，我们现在不说它的平性标定是不是准确，我们就以他当时定的平性，大概超过了140味药，三分之一还要多，三分其一而有余。这个《神农本草经》里面没有凉性药，尽管它提出药有寒热温凉四气，《本经》里面本身没有凉性，而且有大量的平性。从古到今任何一个中药著作里面收载的药物，平性药都几乎占了三分之一。那么否定平性或者不承认平性这是不行的，就连《神农本草经》的作者自己也是充分注意了平性药的存在。肯定平性药的存在，解决药物药性的分歧很有好处，我后面还要专门讲这个问题。所以比如说提到的这个药性赋，那里面就有平性赋，平性赋的药也比寒性赋的药药味还要多，也是大量的。所以说明平性药的客观存在，必须肯定。然后我们从分类的方法，这个科学的分类有一个最基本的原则，这个分类学上有一个最基本的原则，叫做子项不相容原则。就是说我们分的类的互相不能够包容。子项不相容原则，子项，儿子的子，子项不相容，就是一个事物比如说我们在坐的以性别来分，那么男性和女性这个就是科学的分类，这个男性、女性这个就是子项，按性别来分，是不能相容的。那么我们如果又用性别，又用年龄，这个相容了，同时就有两个标准了，这个就不是一个科学的分类。那么这个寒热温凉呢，其实寒和凉，温和热是互相包容的。从分类学的方法来讲它就不科学。那么要从分类的方法来说，这个三性的分类很科学，第一级分类药物的药性，寒性、平性、温性，寒性里面再进行二级分类，大寒、微寒或者凉性，温性里面再分大热、热性、微温。这个是两个不同层次的进行一级分类，然后进行二级分类，所以这个从科学的分类来说，三性学说也是正确的。所以这个四气是不是应当改三气的问题当然没有人提出来，我也是曾经想把教材改为三气的，因为这个也是慢慢来吧，一步不要到位，所以我现在编那个长学制教材里面，把这个三气说作为参考资料给予充分肯定，起一个过渡，可能到了某一天，大家都承认有道理，那么我们中药性能的第一节就叫三气了，就不叫四气了，或者叫三性。所以第一个问题四气的含义，要同学们掌握的内容其实很少，就那么几句话，所以就不多说了。那么参考的这个问题，大家以后学习提高的时候可能会很有帮助。

第二个问题，四气的确定。就是我们所见到的本草书或者中药书上每个药后面的寒性、温性、平性是怎么来的？前人是怎么定的？主要就讲这么一个问题。那么对于药性的确定，当然它和其他性能一样，都是要通过用药以后，就是这个患者首先要服药，服药以后要看这个患者的寒热的病理现象有什么改变，从这个病理改变当中来逐步把它总结出来的。所以这个总结的过程就是我们书上四气的确定当中的第二段，这个是核心的内容。尤其是从第二行开始，四气的确定是在患者服药以后以中医寒热辨证为基础，从药物对所治疾病的病因病性或者症状寒热性质的影响中，得以认识的。那么怎样得以认识呢？就是后面，即是说药物的寒热温凉之性是从药物作用于机体所发生的反应概括出来的，主要是与所治疾病的寒热性质相对而言的，能够减轻或治疗热证的就属于寒凉药，反之，能够减轻或治疗寒证的就是温热药。当然中间举了一些例子，这个例子我们可记可不记，今后学了以后，这（些）例子比比皆是。以后学的几百味药当中，首先大家这里要记住，首先记住这几句话，就是中药的药性的确定是和药物所治的疾病相对而言的，它是从药物的治疗效应当中概括出来的，怎样概括？就是我们书上讲的，能够减轻或者消除热证的一般是寒凉的药；能够减轻或消除寒证的一般是温热药。这个是药物确定的主要的依据。光记住这几句话行不行呢？不行，当然首先要记住，更重要的我们是在今后学习各论的时候，要把这个理论应用到各论的药物的学习当中去。如果说我们学习某一个药它能够治疗热证，那肯定它就是属于寒凉的，它的药性就应该是寒性或者凉性；如果某一个药它能够治疗或减轻寒证，那么它就应该是温性或者热性的药，要注意用到具体的（药物中）。那么对于具体的药物，我们现在是不是要让患者把这些药物都吃进去，然后再看它的变化对寒证、热证是不是有影响，然后我们再来记这个药性呢？不是。因为前人通过了千百年的实践，已经经过无数次的观察，他们已经对药物的药性有一些标定下来了，已经标定下来了。但是我们现在学习的时候，是不是去死记硬背某一个药是温性的、是热性的、是寒性的、凉性的，这个背不了，我也背不了。如果你们要问我某一个药书上写的是什么，我不一定（回答得出来）。但是我有方法能够知道它，我有方法能够推断它。有什么方法呢？记它的功效，从功效来分析、来推断。所以这个教材的第二个问题的第三小段，在今后我们要学的药物当中，清热药、发散风热药、攻下药、利尿通淋药、利湿退黄药、凉血止血药、补阴药，因为这些药都是治疗热证的，能够减轻或者治疗热证，所以都是寒凉药，都是比较典型的（寒性药）；另外峻下药、平肝潜阳药，它有减轻热证的这种倾向，所以它一般多数是偏于寒凉的；那么反过来说，这个温里药、发散风寒药、温经止血药、补阳药这些都能够减轻或者治疗寒证，它都是温热的，比较典型的（温热药）；祛风湿药、化湿药、行气药、开窍药以及补气药，多数是有利于改变寒证的，所以它多数是偏于温性的。我们就看这个药物的功效，因为我们今后学习药物首先就要记住它的功效。我们在看这个药物的功效里面，如果说有这方面的功效，那么我们就能够推导出，就能分析出它的药性，根本用不着去死记硬背。比如说麻黄它能发散风寒，那么发散风寒呢，它治疗的风寒感冒，它治疗的是寒证，它肯定能够减轻寒证，减轻或者治疗，那肯定麻黄是一个偏于温热的药物。它的药性是偏于温热性的。就是诸如此类的，今后我们在学具体的药物的时候，都要告诉大家，到时一章一章的，每一个章节它的药性的倾向性是什么，这样子大家记就有一定的规律性。但是这样子（推）出来有没有问题呢？有一些问题，什么问题呢？比如说你不知道它是热性或者大热？你不知道它是温或者微温？这个不要紧，后面会解决这个问题。因为这个药物就是说一些寒性很强的药或者说热性很强的药，在中药里面是不多的，这个极性很强的，我们这个要把它记住。比如说附子、干姜、肉桂，这个热性很强，不能认为它是一般的温性药。比如说什么黄连、黄芩这些寒性是比较强的药。那么其余有的药一般的这种温或者微温，这个区别不区别它，意义不是很大。或者寒和微寒，有的绝大多数意义也不是很大，背也背不了。那么为什么（意义）不是很大呢？我后面要讲，就是供大家参考的一些问题，就是书上的第四段和第五段，就是简单地谈到了这个问题，一个问题就是在本草学当中，很多药物确定的药性有分歧，所以就告诉大家，药性在记述当中的这种分歧的现象和原因。因为前人对药物要标定一个药性，最早的初衷是定性的，它偏寒或者偏热，这种两分法，是为了定性。那么后来把它改为了四性，温热寒凉，又有大热、大温、大寒、微寒、微温，这个已经把定性的一个问题，把它转化成了一个定量的一个理论。中药的药性能不能定量？没有客观标准就不能定量，定不了量。它不是考体温，比如说三十七度四以下，或者怎么，至少三十七度四到多少这个（是）低热，或者三十八度五以上这个（是）高热，这个能够有一个客观的标准。那药物的寒热温凉，温到什么程度叫热，它次到什么程度叫微温，谁也讲不清楚，参照物不同结论就不一样，所以在本草学上记载不一样。如果说我们要去死记硬背的话，用处并不大。我举两个例子，一个石膏，这个石膏呢有的人认为石膏能够治疗温热病当中的气分热证，当然气分阶段是温热病的极盛时期，那么它是一种大热证，能够治疗大热证的药当然就应该是大寒，所以对石膏就标了一个大寒，但是有的人就反对，比如说张锡纯，张锡纯就说《神农本草经》里说石膏产妇都可以用，那产妇一般不适合大寒的药物，产妇能够用的药一定不是大寒，一定是微寒，而且他还举例子，石膏的用量很大，大寒的药能够用很大（量）吗？有的在一个方当中石膏用半斤，没有什么明显的不良影响，那么大寒的药用这么大的用量肯定会产生明显的不良反应，所以张锡纯就认为石膏是微寒的药。那么有的人就采取折衷，你们不要争了，可能也不是大寒，可能也不是微寒，干脆就写一个寒字吧。所以石膏在本草文献当中有标大寒的，有标寒性的，有标微寒的，这个争论我想没有一个最终的结果，谁是谁非。当然如果从中药药性确定的依据，可能标寒或者大寒是比较妥当的，因为标微寒是从不良反应，它不是主要依据，不是确定药性的主要依据。当然有时候可以把不良反应作为一个依据，但是那是不得以而为之，主要的依据是治疗效应，而不是不良反应，所以应该是寒或者大寒比较妥当。另外一个例子比如说解表药当中，大家比较熟悉的一个调味品当中的生姜，经常调味都要用到的生姜，一个是唇形科植物的紫苏，在很多文献尤其古代，一直到当代的教材当中，比如说五版教材、四版教材这些都是这样，生姜标的什么？生姜标的微温；紫苏标的什么？（紫苏）标的温。我们稍稍有一点常识的人（都知道），紫苏也是一个调味品，肯定生姜的温性超过了紫苏。但为什么长期在本草学当中生姜是微温，而紫苏是温性呢？因为它的参照物不一样。在生姜这个参照物里面有干姜有炮姜，因为干姜一般是标的热性，它的温热性质最强，我们今后要学，温里药，热性。在把干姜炒成炭以后，它的热性有所缓和，那么一般标温性，生姜的温热性质又不及炮姜，所以相对于炮姜来说，生姜就是微温了。干姜是热性，炮姜是温性，生姜自然就是微温，这个层次就很清楚了。在姜这个家族里面，它们互相之间这个比较是非常清楚的，是非常合理的。但是紫苏它有紫苏叶和紫苏梗，一个是叶片，一个是它的茎，一般在本草学上它的茎叫做紫苏梗，苏梗标的是微温，紫苏叶的温性比紫苏梗的温性要强一点，所以就相对于紫苏梗而言，它就是温性了。如果我们把紫苏标成微温，那么紫苏梗肯定就是微微温，没有这个标的方法。纵向这样子比是成立的，是合理的，但横向把紫苏和生姜再一比，那就显然是不合理。那现在所以我们教材把生姜和紫苏都改为温性，但生姜的温性和紫苏的温性显然是不能完全相等。所以清代的程钟龄就说这个药的温有温煦之温，有温热的温。就是温是不同的，那么温煦之温呢，象春天的阳光人人可近，一般都能接受，非常温和的；那么温热之温，开封解冻不可以轻试，那么就是说比较明显的温热性质了。所以同样标温，实际上它也是不一样的。所以我们就没有必要非得要去死死的背住我们教材上某个药是温，某个药是微温，这个花了很多功夫，没有实用的价值，把一些最主要的，比如说同一类药当中比如说发散风寒药，哪一个是最温的？哪一个是最不温？那么我们把两头的典型抓住，中间的一大块我们就不管它了，都是比较温的，这样子记忆起来就非常方便。用不着每一个都是具体的去背，而且古代的本草上药性的标定出现了分歧，除了这个原因，不容易定量，不能客观的定量，除这以外，还有就是刚才已经提到了，就是标准不一致的问题。比如说刚才讲的石膏，我说的大寒，它是以治疗效应来标定，张锡纯的微寒是以副作用，那么以副作用为依据的和以治疗效应（为依据）的当然就不一样这种情况完全有。所以在中药里面，除了典型的温热药和寒凉药，从古到今基本上没有分歧，比如说干姜、肉桂自古以来都认为是热性的药，黄连、黄芩自古以来都认为是寒性的药。尤其是有些微温微寒的，那么这个分歧就特别多了。就是因为不能客观定量所造成的，所以我们要正确对待。另外中药的药性，也是在一定的历史时期，在一定的认识水平下，由人来定的。那么定了以后，不是一成不变，因为药物的功效和应用它不可能一步到位，一下就被人们认识，那么后来逐步的发现这个药物它的功效应用有所变化了，有的是因为品种变化，有的是品种没有变化，而功效应用变了，那么把前人（定）的一些它的药性作了一些修正，那是应该的，那应该是本草学或者我们当今的中药学的一个任务，必须进行修正。如果把这个药性看成是僵死的，一成不变的，是一个反科学的，不科学的。而且古人经常就在修订，比如说我们今后要学的发散风热药的第一味药薄荷，它最早记载在《新修本草》，《新修本草》当时薄荷主要是用来治疗风寒感冒，它能够治疗寒证，用于寒证，所以当时就给它定了一个温性。所以在《新修本草》，宋代的本草里面薄荷都是温性的。到了金元以后才发现它治疗风热表证，或者温热病的卫分证用得多，那么把温性才改为了凉性，就把它作了相应的修正。这种相应（的修正）是一种进步，是一种对药物，对薄荷这个药物认识的深化。但是我们现在有些人就以某一个经典为标准，好像那个上面说的就不能改变。对某一个药改变了，有的人就觉得不理解，比如说《神农本草经》的人参，定的是微寒。到了李时珍的父亲李闻言把它改为温性，陈修园就大发脾气，就说《本经》都说人参是微寒的，这《本草纲目》要说微温的，岂有此理，要把《本草纲目》烧了而后快，一把火把它烧了，这样的书不应该要。那么他就是以《神农本草经》作为一个不变的标准。其实人参从微寒改温性有没有道理呢？其实它有一个背景在里面，《神农本草经》当时用的人参基本上是生晒参，生晒参的药性应该是平性的或者平而偏寒，到了明代很多人参是用的红参了，古代没有红参，红参是明代中期以后才开始有的一种规格，所以这个偏温了，这个应该说是非常符合实际的。我们就不能象陈修园那样，只看到表面现象就横加指责。所以现在我们的中药，经常对一些药性都要进行修订。比如说我们现在有的教材上很多清热解毒药，什么土茯苓或者这一类标的平性，平性怎么清热？所以把它改为寒性或者微寒，至少应该改为微寒吧。那么就是说每一个历史时期的本草实际上它都在改，李时珍的《本草纲目》最有价值的部分就是发明，什么发明？它个人的见解，对过去的本草进行修正。那么我们今天专门从事中药的研究，对某些中药的药性进行修正，那就是说我们的功劳也应该说是最有成绩的部分，而不应该横加指责。所以说中药的药性它不是固定不变的，它根据历史的发展，根据它临床应用的这种改变，它必须作出相应的变化。比如说还有一个药，威灵仙，历来是温性，现在我们的教材上也是温性，我在讲《本草纲目》的时候说过，当时的威灵仙是玄参科的一种植物，现在用的毛莨科的这种威灵仙，近年来临床有很多报导，而且是单味药，单味药用来治什么？急性支气管炎，痰热咳嗽，治疗急性胆囊炎，治疗就是中医所说的湿热，肝胆的湿热，治疗湿热淋证，尿路感染，而且是单用，收到了良好的效果。难道这样的药还能认为它是温性吗？所以现在的威灵仙还温不温？那么我们在临床当中还应该值得关注。所以关于这个药性的问题，我就作这样一点补充，当然需要的补充的内容还有，如果以后有机会，同学们再继续的学习，比如说在研究生阶段，在要深造的时候。比如说中药的一物二气的问题，中药可以一味药有两种味，有两个归经。可不可以一种药有两种气、两种药性？完全可以。我们因为时间的关系，大家的知识现在还没有积累那么多，我们以后再来讨论这方面的问题。就讲到这儿吧。

第九讲　中药的性能：四气（二）

五味（一）

好吧，我们现在继续昨天的内容，昨天介绍了中药的四气，四气是中药性能当中最重要的一个内容。在四气这部分我们介绍了第一个问题——四气的含义，那么四气的含义同学们根据教科书上的叙述是不难理解的，很容易掌握。但是我们作了一些补充的内容，帮助大家今后深入研究的时候作为一种思考。比如说我们提到了四气和四性的区别问题，它不仅仅是一字之差，而且涉及到中国古代哲学这个(气的)本源和它的外象的问题。那么称四气它更多的是强调的药性的物质基础，四性它是从物质基础的外在功能的表现来表述的，所以它（们）应该是有本质上的区别。应该说用四性比用四气更加准确一些，当然是一个建议。另外我们还谈到了三气说和四气说的问题，因为《神农本草经》就开始提到了药有寒热温凉四气，但实际上在《神农本草经》里面有超过三分之一的平性药，所以有的学者就把《神农本草经》认为是五气说，实际上后人把它更发展了，什么大热、大寒、微寒、微温，什么八气说、九气说等等都有。这样子就把就是本身属于一个定性的一个药性理论区别药物的寒热之性，那么后来就成了有定量的这么一个意思。那本身这个定量很困难所以就造成了在药性确定的时候历代产生了一些分歧，但这种分歧往往是那些寒热偏向不是很明显的药物，那么这一些药物的药性如果我们不是很准确，对临床的影响不是太大的。极性很强的一些大寒大热的药，自古以来是没有分歧的，所以这个很容易掌握。另外三气说和四气说，我们认为三气说更符合客观实际，另外从科学的分类方法来讲，三气说也更加科学。尽管过去由于崇古尊经的思想，三气说虽然在唐代就有人提出来，但是一直没受到重视，在今天仍然还有把它加以发展的必要。这是我们在第一个问题当中给大家提供的一些参考，一些拓展自己思维的问题。那么第二个问题就是四气的确定，是这一节里面的重点。那我们不但要从理论上掌握中药四气的确定是和药物所治病证的寒热性质相对而言的。一般在确定的时候，就是根据这个药物在临床上如果能够治疗寒性病证的或者能够减轻寒性病证的，它一般属于温热的药。反之能够减轻或治疗热性病证的它一般就属于寒凉的药。不但要掌握这么一个基本理论和确定药性的基本原则，更重要的要把这个理论和原则用于我们以后学习各论的时候，指导具体药物，对它的药性进行分析，一般来说我们现在是根据药物的功效来分析它的这个药性，所以原则上不需要死记硬背，那我们在学习具体章节或具体药物的时候，给大家讲清楚这个分析和记忆的方法，那是很容易掌握的。所以这个是我们这一节当中的重点。那么下面还有第三个问题，就是四性的临床意义或者说四气的临床意义。简单的讲这个临床意义就是一句话，就是为中医“寒者热之、热者寒之”这种治疗原则提供了药理或者药物学的基础，就这么一句话。因为中医在临床辨证的时候，我们前面学过了《中医诊断学》其中就有八纲辨证，那么八纲辨证当中就要求我们对临床的病证首先要分清寒热，所以分清寒热是中医临床辨证的一个根本的方法或者一个基本的原则。那么分清了这个病性的寒热以后，就要“寒者热之，热者寒之”，或者《神农本草经》里说的：“疗寒以热药，疗热以寒药”，就是要用寒凉的药去治疗温热性的病证，用温热性的药去治疗寒性的病证。我们只是从辨证这个基础理论把它掌握了，能够分清这个病证的寒热，但是临床用药的时候怎么办呢？所以药物的寒热要和病证的寒热相对应。所以我们学习药物的四性或者四气这个理论，就是掌握具体药物的寒热性质，有利于临床根据不同疾病的寒热性质选用有针对性的药物来进行治疗。那么这个对药物来讲，比如说有寒热性质的邪气，那么它首先寒性的药就可以驱逐温热的邪气，消除温热的邪气，那么温热的药可以针对寒邪，它同样的可以使这个机体的寒热的病理改变得到减轻或者治疗。在有的文献上就是说中药的四气还要影响机体的阴阳盛衰，其实四气影响机体的阴阳盛衰说到最终还是一个影响寒热。因为我们在《中医学基础》里面学过了，阳胜则热，阴胜则寒，阳虚生内寒，阴虚生内热。那么这个阴阳的偏胜偏衰最终都是造成机体有寒热的病理变化。那么使用寒热药性的药物也是在于针对这个寒热的邪气，或者寒热的病理变化就是寒热的一些症状。至于说寒热杂错的一些病证那么就可以用寒、热的药物配伍在一起，起到寒热并用的这样一个效果。所以简单地讲，四气的临床意义非常简单，就是我刚才讲的，就是为中医临床治病的时候，要落实寒者热之，热者寒之这样一个治疗原则提供药理学的基础或者药物学的基础，使理法方药能够成为一个整体。前面的内容就是我们这个性能当中的第一节，四气。

现在开始我们介绍第二节，32页，第二节，五味。中药性能当中的五味，可以说是最早形成的最古老的一种性能。因为这个五味最早是来源于说明饮食的食物的真实滋味，或者在烹饪食物当中应当注意味的调和，使它更加可口。所以它来源于烹饪或者来源于说明食物的真实滋味。那么作为一个药性理论来讲，五味也比其他的药性可能更容易感知，正如清代的医药学家徐灵胎所说的“入口则知味，入腹则知性”。药物进入口腔，我们的味觉器官马上就能够感知，那么就能够在这个基础上形成五味的理论。那么其他的药性，要入腹，这个入腹就（是进入）腹腔，进入腹内，首先就是患者要服用以后，机体发生一系列的药物的效应，然后根据中医理论再来深化，才能产生其他的性能的理论。所以从这两个方面就可以说明五味的理论形成更早，当然在一些古代的文献当中，比如说在一些先秦的文献，《吕氏春秋》、《周礼》、《黄帝内经》等等，都有大量有关五味理论的一些论述，而且这个内容当然比其他药性或者性能理论的论述也要多。所以这个五味的理论呢是性能里面形成比较早的，历史很悠久的一种性能的理论。那么在五味这一节当中，我们也是要讲下面的四个方面的问题。第一个是五味的含义，五味的含义也是很简单，把它高度概括起来应该说就是两句话。第一句话就是我们书上五味下面的第一行，“五味的本义是指辛甘苦酸咸五种口尝而直接感知的真实滋味”，这是五味的本义就是五种真实滋味。这五种真实滋味指的是辛甘苦酸咸。那么第二句话就是第二段的前面的第一句话，“作为中药性能中的五味不一定是用于标示药物的真实滋味，更主要是用于反映药物作用在补泻敛散等方面的特征性”。所以把这两个部分把它揉和在一起，就是两句话，什么叫五味？五味本来是指辛甘苦酸咸五种真实滋味，但是性能当中的五味主要是用于反映药物作用的一些性质和特征，这些作用主要是在补泻散敛这样一些方面的作用。我们学了下面的第二个问题就会更加清楚。那么现在需要说明的一些问题就是不管真实滋味或者作为中药性能的五味，实际上不止五种。正如我们教材上所谈到的，除了辛甘苦酸咸，还有淡味和涩味，但是从来没有把它称为六味或者七味，一直称为五味。但是在一般的本草文献上，尤其是在当代，就是说因为这个辛甘苦酸咸这五种味是最主要的味，是最基本的味，所以称为五味。当然有一定的道理，但是在古代文献当中，前人不一定这样认识，前人往往把淡味认为是味当中最重要最基本的味。比如说在杨上善的《黄帝内经太素》或者宋徽宗赵佶的《圣济经》这样很多文献里面都有，他认为土的味就是淡味，淡是土的本味，土是万物所生的基础，生长的基础，其他的味都是从淡味这样子派生出来的。所以在那些文献当中认为最基本的味最重要的味产生其他味的基础是淡味，他认为淡味最重要。不是象我们今天认为它是很次要的一个味，所以前人认识和现在不一样。在烹饪当中往往把咸味可能看得很重，所以很多有名的厨师就说一咸抵百鲜，好像咸味是各种味的基础，食品烹饪调和要非常美味的话，咸味是最根本最根本的味，这也是从不同的角度。也就是说哪些味是最基本最主要的味，是并不统一的。当然我们现在的一些中药书上说，辛甘酸苦咸是五种最重要最基本的味，并没有错误，这样子当然也能够从一定的角度，一定的侧面来解释为什么不止五种味，要把它称为五味，但是我觉得更重要的一个原因，它与中国古代的哲学思想有关，因为在中国古代的哲学思想里面五行学说非常的盛行，是哲学思想当中很重要的一个学说。我们在学《

Chapter_4

中医学基础》的时候大家都知道了，所以在中国的文化当中，传统文化当中受五行学说的影响随处可见。比如说我们要翻汉语的成语词典，那以五字开头的这个词条非常多，什么五光十色、五颜六色、五花八门、五体投地等等，什么五音不全，那么这个“五”，声音不一定这个音阶就是五种，颜色也不一定就是五种，那是人为的为了把这些理论纳入五行学说里面，人为的把它定为五种。同样的道理，五味的理论也是因为受五行学说的影响。为了和这个五行学说相合拍只能提出五个最主要的味，所以这个才是（我认为是），为什么不止五种味而一直把它称为五味的很重要的一个原因，它因为受五行学说的影响，为了把这个五味的理论完全融入到五行学说当中。不止五味，怎么来解决这个矛盾问题？所以前人想了很多方法，想了很多办法来解决这个问题。这个可能从隋唐时期就开始有人来讨论，那么后来呢，慢慢地从生活的实践当中受到生活常识的一些启示，最终好像找到了解决的方法和依据。比如说对于这个淡味，前人在这个生活实践当中发现有一些甜的食物，比如说我们吃甘蔗，或者什么高梁、玉米的一些的茎，嚼的时候有的是很甜的，尤其是开始入口的时候甜味很浓烈，但是慢慢地嚼，甜味就越来越弱一些，到后来就淡而无味了。那么可能就根据这样一些生活的常识，淡味就认为是甘味的余味，剩余下来的，所以它就不是一个独立的味。所以前人就认为淡味甘之余味，而且应该附于甘，所以这个淡味的问题就解决了，就认为它不主要了，不重要了。另外这个涩味，认为是酸的变味，所以它也不能独立存在，就也附于酸。那么这个可能也是从生活经验当中，比如说有些品种比较优良的一些水果它是甘酸可口的，如果它变质了以后，比较差的时候，就是带明显的涩味，所以它是酸之变味。前人就用这样的方法从理论上来解决了不止五味的问题。但这个我们后面可以发现，其实淡味和甘味不但是我们口尝的感觉这个真实滋味，是完全不一样的，尽管有联系但不一样。更重要的它们代表的作用的性质和特征也有明显的区别，酸味和涩味同样不仅仅是味觉器官感知的一种差异，更重要作为一个性能的理论，它们代表的作用的性质和特征也是不完全一样的。所以这种把七种味归并为五味，称为五味理论完全是人为的结果，而且受五行学说的影响而产生的。这是在五味的含义当中，我就简单的说明这样一个问题，这也是这一节当中比较次要的一个问题。同学们在学的时候只要掌握了它那两句话，能够表述，什么是五味。这两句话因为它都有很深刻的内涵，我们在介绍以后的内容当中还要反复提到，它不仅仅是真实滋味，更重要的是标示作用的一些性质和特征，这个是学好五味理论的一个基础。在这个五味的含义这一部分的最后有一行文字，就是以上的五味当中，辛、甘、淡属阳，苦、酸、涩、咸属阴，这个从《黄帝内经》开始就这样子规定“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”，有这样的一些内容。今后大家学《内经》的时候就知道，当时就这样子把它固定下来，但是当时并没有说明，它为什么这些味应该属阳，另外一些味又属阴。当然当时也提到过，比如说辛甘发散，酸苦涌泄，为什么发散是阳，涌泄的应该是阴？这个还是不能很好的回答这个问题。当然后来也有一些人作过一些猜测，或者一些分析。比如说他把各种味分开来讲，那么辛后面我们要讲它代表的是行，或者散，从这个作用的特征来说，它可以偏为阳性。那么甘它主要是补虚，补虚是一个助长、增加，它也可能从这个阴阳的分类里面也有可能属阳，有的有这个观点。那么为什么淡味是属阳呢？有的讲淡味结合到现在认识它的作用，它渗利的是小便，作用在前阴，前阴和后阴相对而言，那么这个小便和大便，前阴和后阴也有阴阳之分。另外李东垣还曾经说过，泄实际上是小汗，轻微的发汗，他把它叫渗泄，那当然是另外一种学说了。不管怎么讲，这些讨论都是一家之言，我们认为这个仅仅在五味，把它纳入阴阳学说当中的一个人为的归类，没有必要过多的去探讨它这样子划分的一些理由。实际上它在临床的实用价值并不大，我们只是了解，前人有这样区分它们阴阳属性的这么一个归类，我认为就可以了。至于更多的问题，那在我们初学阶段用不着了解，如果以后感兴趣的话也可以进行一些探讨，但是这种探讨它真正的收效或者它的实用指导的价值可能不一定有很大。那么第二部分，五味与药物作用的关系。也可以说是五味所标示的药物的作用的性质和特征。这个药物的作用主要是功效，所以它主要的是标示的功效的性质和特征。但是现在在有的文献上，一般把这个部分的内容称为五味所标示的作用，或者五味所具有的作用。这个我认为是不够准确，因为任何一个性能的理论，包括五味的理论，它本身不是具体的作用，不是具体的功效，它们都是从具体的作用、具体的功效当中抽象出来的，它是高于功效一个层次的一个药性理论。所以我们后面要讲的辛甘酸苦咸这些味，它不是直接标示的具体作用、具体的功效，而仅仅是只能反映功效或者作用的某一些特征性，要把性能和功效这两个层次明确的区别开来。一个是具体的作用、功效，这个性能是对功效的一种抽象、一种概括，所以它不是代表的具体作用，它也不能标示具体的功效，只能反映作用或者功效的某些特征性。所以我们这一部分的标题，第二就是五味与药物作用的关系。这种关系就是我刚才讲的所标示的功效的某些性质和特征。这一部分是我们学习五味这一节的重点，也就是学了以后同学们要把每一种味所代表的作用的特征或者代表的作用的性质记住，因为我们今后在学习各论的时候，就要用这样一些理论去分析我们学习的药物的药味的由来和它所代表的一些意义。所以只有记住了这一部分内容，那么学习具体药物的时候，对于药味这一部分才能够真正的学好。下面就把每一种味代表的作用的性质和特征作一个简单的说明，书上讲得很清楚。所以对同学们来讲，主要就是一个记忆的问题。那么下面第一谈的是辛，辛就是指的辛味。辛味代表的药物怎样的特性呢？就是我们书上讲的辛能散、能行。就是说这个辛味在五味理论当中，它标示药物的作用具有行和散这样的性质和这样的特征。那么反过来讲，也就是我们今后在学习具体药物的时候，如果这个药物的功效里面，它那个功效能够发挥行和散的这样一个作用，那么这样的药物原则上就可以给它标定一个辛味，就可以认为这样的药物具有辛味。当然在最早的时候，我们《内经》当中就有辛能行，辛行。因为当时就发现了能行的一些药物确实是辛辣或者芳香（的），这个辛如果从真实的滋味来讲，一个是从味觉器官这种辛辣感，比如说我们吃生姜、胡椒，这种滋味、辣味，辛辣，其实也包括了我们与嗅觉器官相关的芳香、辛香之气，那么最早认为这个能行、能散。那么散主要就是发散，发散就相当于我们后面的解表，从《神农本草经》我们能够看到当时用来解表的药，比如说紫苏、桂枝、生姜、羌活、防风，象生姜辛辣大家都知道了，紫苏或者羌活、桂枝都有浓烈的芳香气味，当时实际上和它们的性状特征也是完全吻合的。所以当时就提出了这样一个理论。这个地方的散就是指的发散，主要指的发散表邪，所以一般解表的药往往有辛味，或者说都可以定辛味。就是我们今后学习解表药，如果有的药里面没有辛味，如果我们考试回答的时候，我们加上了一个辛味或者我们把它写成了（辛），比如说现在的桑叶或者说菊花，有的书上没有辛，如果我们把桑叶、菊花，它（们）是解表药，我们在写味的时候写了一个辛字，这个不应该算错误。因为根据辛能散的理论，那么你给它定一个辛味何尝不可呢。因为解表药的第一味药麻黄，在《神农本草经》，大家去翻就是苦味，没有辛味的，其实麻黄本身也没有很明显的芳香气味，当然要说一点气味也没有，什么药可以说都有一点气味。后来因为麻黄发散作用很强，根据辛能散的理论那后代的本草才给麻黄在苦味前面加上了一个辛味，对它的药味作一个补充。本身这个就是一个发展的过程。我们把五味和四气一样不能看成是一个僵死的，某一个人某一个著名的本草书已经定了，好像就不能够改动它。那么我们根据发展，根据我们对药物的认识，作一些修改，作一些补充，本身这个是《中药学》发展的一种需要，这种方法也是行之有效的。所以辛能散，散主要指的就是发散表邪，就是解表药一般应该有辛味。能行，这个行就是行气、行血。那么我们今后学的行气药、活血药，这个行气药、活血药和解表药一样，其实绝大多数本身也是芳香的。比如说行气药当中的柑桔类的，橘皮、青皮、香椽、佛手、枳实、枳壳，那么我们大家都吃过柑桔类的一些水果，它的果皮或者果实有比较浓的芳香的气味。另外什么沉香、木香、乌药等等行气药都是很香的。那么活血化瘀药，同样里面比如郁金、姜黄、川芎这些也有，实际上也是香的。所以一般对行气药和活血化瘀的药都可以加以辛味，来标示它们的能行的这样一个作用的性质和特征。同时我们书上还谈到了，自古以来对于一些芳香类的药物，芳香类的药物除了前面我们谈的解表药、行气药、活血化瘀药，在我们今后要学的化湿药、温里药这样的药当中，或者开窍药，主要这三章很多都是芳香的药。比如开窍药当中的麝香、冰片、苏合香，化湿药当中的藿香、砂仁、豆蔻，温里药当中的肉桂、吴茱萸、小茴香、丁香、胡椒这一类，它们都有一定芳香的气味。实际上这些药物它本身作用的性质和特征也有类似于行和散的，还有一个祛风湿药，祛风湿药它也有向外散风邪，也使凝聚的一些寒湿邪气能够通行、能够消散。化湿药它也是使凝结于中焦的湿浊或者水湿能够散，能够行散。那么温里（药）它使寒邪能够消散。开窍药它使闭阻于清窍的邪气能够开通。其实从本质上来讲，这一类的开窍的作用、散寒的作用、祛风湿的作用、化湿的作用，也有行散这样的性质和特征。所以那一些章节的药物，不管从滋味来讲，从气味来讲，还是从它们的作用的实质特征来讲，都可以标辛味。所以我们以后学习这样的一些章节的时候，这些章节的药物主要也是辛味的。所以对于辛能行、能散，大家应当怎么理解呢？就是说凡是中药当中，它的功效具有能行、能散这样的性质和特征的，一般都可以给它定一个辛味。当然定辛味的这些药物可能绝大多数本身是芳香或者辛辣的，如果有的并没有芳香之气或辛辣之味，加上一个辛味从理论上来讲也是可以的。但是不能反过来理解，就是说辛能行、能散。就是说我们以后学习药当中凡是看到药的味里面有辛的，我们就认为它都能行、都能散，不能这样理解。只能理解它功效里面它这个作用的性质、特征如果有能行能散的它可以定辛味，不能认为凡是有辛味的药都能够行或者散，为什么这样呢？我们后面要讲，在具体药当中，它有的药是真实滋味，那真实滋味往往与作用的性质和特征可能没有必然的相关性。如果它完全是代表的真实的气味，它不一定能行、能散。所以对后面的任何一种味都应该这样理解。就是说具有这样的性质特征的药就可以定这种味，并不是有这样（滋）味的药都有这样的性质，都有这样的作用特征。这是学好五味必须具备的一种基本思维方法，从这个角度来思考。

第二个甘，能补、能缓、能和。这当中最主要的是甘能补，补是指的补虚。就是说凡是具有补虚作用的药一般都可以用甘味来标示。这个补虚我们以后要讲，就包括了补气、补阳、补血、补阴，除了气血阴阳的补虚药以外，我们在功效里面见到比如说健脾，生津、润燥这样的一些功效呢，包括什么温阳、助阳，它都属于补虚的范畴。温阳、助阳、健脾、生津、润燥都属于补虚的范畴。那么有这样的一些功效往往也可以给它标定一个甘味。比如说我们今后学很多清热药，尤其是清热泻火药里面的，比如说知母、芦根、天花粉这样的一些药，它能够生津止渴，这个生津应该是补虚的范畴。所以那些药物除了其他的主要的味往往还有甘味。所以甘能补，就是说甘味代表这个药物具有补虚的作用，属于补的范畴。那么反过来说，凡是功效里面有补虚的这一类的功效，它都可以给它定一个甘味。这个补虚它有很多种具体的功效，我们刚才已经讲过了。那么至于甘能缓，这个缓，一个是缓急止痛，中医认为一些内脏或者经脉的疼痛可能属于一种拘挛状态，挛急性的疼痛。那么有一部分的甘味的药、甜味明显的药，比如我们今后要学的甘草、蜂蜜、饴糖，对这一类的疼痛症都有明显的缓和的这样的一个治疗的效果，所以根据这样的医疗实践那么就认为甘能缓。另外一个就是缓和药性，那么有的药物的药性比较峻猛，为了让它变得缓和一点，比如说大黄的泻下，我们如果嫌它太峻猛了，我们加一点甘草；比如说峻下逐水的大戟、芫花这一类也比较峻猛，常常要配伍大枣这样的一些甘味的药。这个缓就包括了缓和药性，让一些比较峻猛的药，不那么峻猛，这个也是缓的意思。但是这个甘能缓所代表的药物实际上它都是补虚的药，所以它都包含到甘能补里面，比如说刚才讲的大枣、饴糖、甘草，都在今后的补气药里面。再一个甘能和，甘能和，可能把文献里面概括起来有三个方面。第一个方面是最容易理解的，就是能够和味。药都有一些不良的滋味，不好吃，比如说我们现在给一些小孩喂药的时候加一点糖，有的甜的药，比如说我们在有的药里面加一点甘草、加一点蜂蜜，整个药的滋味变得比较好一些。能够和味。这个甜味能够使苦口的药变得不那么苦，这个很容易理解。另外一个甘能和就是和中，有的文献上，实际上和中很多是通过补虚，当然另外化湿、行气也能和中，但是它一般不用甘味。但是有一类和中的药消食药，通过消食来和中，所以一般的消食药，因为消食药本身有的药就与甘味有一定的关系。比如说麦芽、谷芽这样的一些（药），山楂，本身就有一定的相关性。所以甘能和，和中主要是指的补虚药和消食药。那补虚药它也属于甘能补的范畴里面了。那么除了甘能补的和中以外，就是一个消食药的和中，可以理解为甘能和，这个就是为了帮助大家记忆而提出来的。另外一个和就是调和药性，就这一个处方当中每一味药的性味它的偏性都不一样，好像显得不那么协调，那么用一点甘草这一类的药呢，使有的药的偏性不那么强了，就能够发挥一种整体的优势，更能够有效的治疗特定的病证。所以在很多方义分析的时候，甘草能调和诸药。那么这个调和诸药这个调和也就是甘能和的意思，就是更好发挥它的整体疗效。当然前人还有什么甘能和毒的，因为有的清热解毒药有甘味，那么这个并没有普遍的意义，因为解毒的药我们主要要用后面的苦味来标示它的味。所以甘能补、能缓、能和，我们书上讲得比较清楚，但最重要的是甘能补。因为甘能和的药除了消食药以外，其他的都是补虚药。甘草调和药味或者能够改善药的滋味。我们加的饴糖、蜂蜜、甘草这一类它本身也是补虚的药。所以对于第二点最重要的就是甘能补，其他两个方面相对就比较次要一些。

第三，苦味，苦能泄、能燥。这个苦能泄它的含义比较多，是五味当中内容最多的一个部分。这个泄有三个方面的含义，我们书上说了，第一是指的降泄，这个降泄就是使壅遏上逆之气能够下降，那么这个壅遏上逆之气主要的一个是肺气上逆，肺气上逆不能清肃下降，主要出现的是咳嗽气喘，所以很多止咳平喘的药可以用苦味来标示它的作用特征。比如说麻黄平喘，麻黄的味里面也有苦味，杏仁当然本身也是苦的，就（是）典型的能够苦降肺气的，今后大家学止咳平喘里面很多药它的苦味就是这样来的。另外这个气机上逆就是胃气上逆，胃气上逆主要表现为恶心呕吐，所以一些止呕的药，也可以用苦味来标示。这个比较典型的我们今后在平肝药当中要学习一味药叫做代赭石，代赭石矿物药，一种铁矿石，赤铁矿。这个药我们大家都知道它真实滋味应该是没有任何味道的，这个铁矿我们用口去尝不可能尝出什么味，但是从《神农本草经》开始代赭石就是标的苦味，其中一个原因就是代赭石能够降逆止呕，这是其中的一个原因，还有其他的原因。所以治疗恶心呕吐的这一类的药物往往也可以用苦味来标示。另外比如说肝阳上亢，有的肝阳上亢也是气机亢逆于上，有的潜阳药当中的苦味与这个因素有关，也有这个关系。当然这个也是比较次要的。所以苦能够降泄，主要的就是指降泄肺气和降泄胃气的药可以用苦味来标示。这个泄的第二个指的是通泄，通泄就指的泻下通便，或者说通泄大便。所以一般的泻下药，尤其是我们今后学泻下药那一章的攻下药和峻下药，那攻下药比如大黄、芒硝、番泻叶、芦荟，本身都有苦味或者有的还有很浓烈的苦味，它又能通泄大便，所以一般都用苦味来标示。就是峻下逐水药当中的很多药也有苦味，也就是用它来表示有通泄的意思。峻下逐水药当中有的药它本身的滋味并不苦，象大戟这一类，但是自古以来在药味里面苦味是其中之一，那么也是受这个理论的影响。这个苦能通泄主要就是通泄大便，主要是指的攻下药和峻下药常常用苦味来标示。那么泄的第三个方面是清泄，当然清泄一个是它的味，同时要结合药性，这个苦味的药如果它是寒性那么它就具有清热泻火具有清泄的作用，所以一般的清热药都可以用苦味来标示。我们今后学很多清热药都有苦味。有的本身滋味不明显（的药）里面也有苦味就是表示的它具有清泄的作用。所以苦能泄有这个降泄、通泄和清泄这三点。另外苦能燥，就是苦能燥湿，就具有燥湿功能的药往往有苦味，或者可以用苦味来标示。那么能够燥湿的药有的是寒性、有的是温性，是寒性的我们又把它叫做苦寒燥湿药，也叫做清热燥湿药；那么温性的燥湿药就称为苦温燥湿药。比如说以后的橘皮、厚朴这一类就是苦温燥湿药。苦寒燥湿药又叫清热燥湿药，比如说黄连、黄芩这一类。那么什么叫燥湿呢？就是一种祛除湿邪的方法，或者说以苦味为主祛除湿邪的方法。目前只能这样来理解。因为和苦味联系上，据分析或者说一些文献的考证，这个可能也来源于生活的实践。因为前人认为苦是火之味，那么火把一些食物烧焦了，那个食物就是苦的。比如说我们煮饭的时候，煮米饭的时候贴着锅那一层的那个锅巴，如果火力大了以后它就变成焦的了，焦的就是苦的，那么实际上就是炭化了，一些植物类的，或者其他（药）炭化了，炭化了以后它的吸湿性很强。比如说我们现在常常把木炭作为吸潮剂、防潮剂。大概前人从这样的一些生活实践当中，把它和火和焦这样子联系起来，所以认为苦能燥，当然这个是一种解释。现在还没有比这个更好的解释了。当然这个也是需要在今后进一步研究的问题，为什么苦能燥？但是我们目前大家简单的就把它理解为就是具有苦味的药又能够祛除湿邪，那么我们把它这个作用就叫做燥湿作用。它有苦寒燥湿和苦温燥湿。另外在《内经》当中还提出了苦能坚，苦坚，后人把它叫做苦能坚阴。这个苦能坚或者说苦能坚阴实际上和苦能清泄没有本质的区别，它也是表示这一类的药物能够清除热邪或者针对火热的邪气有一定的治疗作用。我们都知道热邪最容易耗伤津液，那么由于热邪的炽盛，火热的炽盛就不利于津液的保存，容易耗伤。那么消除了火热的邪气，它就不能够继续的耗伤津液，就有利于津液的保存和恢复。这样子有的就把它叫做泻火存阴，有的叫做苦以坚阴。但是习惯上又认为苦能坚阴和苦能清泄有区别，这区别在什么地方呢？这个苦能清泄应用的范围很广，苦能坚在很长的一段时间以来，人们把它用于那些能够退虚火，用于治疗肾阴虚而虚火亢旺引起肾阴或者肾精不能封藏，出现了骨蒸、潮热、盗汗、遗精这样的一些症状，阴虚火旺的症状。那么加上知母、黄柏这样的一些药物，来滋阴降火，和滋阴的药配伍使用，那么其中的知母、黄柏这一类的药就叫做苦以坚阴。只不过它应用的范围比较局限，它在本质上和苦能清泄没有区别，但实际上指的是治疗肾阴虚，阴虚火旺当中的一些退虚热的象黄柏、知母这一类的药物，这是关于苦的问题。

第四个酸和涩，酸和涩这两种味都能收、能涩，就是都能收涩，也可以叫都能收敛固涩。今后我们专门要学一章药叫收涩药，又叫收敛固涩药，能收能涩就是收敛固涩，也可以简称收涩。那么这个收涩从字面上来讲呢，就是把分散的东西集中拢来，或者说增加一种约束力。收有收敛的意思，涩就有不滑利不流畅的意思。不滑利不流畅人体的一些气血津液就不容易向外耗散。人体如果对气血津液失掉了正常的约束力，就不能收敛，所以这个收敛或者固涩的意思呢，就是增强对气血津液的约束力，不让它过分的耗散。比如说我们在一些文学作品当中都能够见到这个收敛这个词的应用，比如说有的同学好像不能约束自己，有时候上课的时候不遵守纪律，有的老师或者同学就规劝他，你那个行为应该收敛一下。实际上就是说你要增强自己的约束力，要把自己管好，不要那么放纵。那么中药的收敛或者收涩也是这个意思，就增强对气血津液的约束力。所以在今后我们学习的药当中，凡是能够减少气血津液的耗散的，比如说止血药、止泻药、敛肺止咳平喘的药，这个固精、缩尿的、止带的，这样的一些药往往都可以给它加酸味或者涩味。因为用它来表示是这些药物的作用能具有收敛固涩的这样一个倾向性。但是酸和涩有一定的区别，但是在标定的时候，也有一定的讲究，一般来讲这个药物如果我们用口尝的时候本身是酸的，那么我们对这个药往往就标一个酸味。比如说乌梅，大家知道望梅止渴的这个故事，（它）很酸。如果这个药本身没有酸味，它又能够收敛固涩，比方我们今后要学的龙骨、牡蛎，往往就不用酸味，只用一个涩味。但是在有的情况下，有的本草学家也不（这样认为），因为没有人去给他制定一个标准，他认为这个涩味是酸的变味，它只能依附于酸，所以有的药物虽然没有明显的酸味，但是他在加了涩味的同时，还要加一个酸，酸涩并提这种情况也有，我们要区别对待。但是从原则上来讲，一般它的真实滋味是酸的那么我们用酸味来标示，真实滋味没有酸的都用涩味，但是也有人酸涩并提，因为他认为涩味是酸味的变味，只能和酸味同时使用，依附于酸。这个在本草学里面都有表现。另外酸和涩本身在标示的作用特征里面也有一些区别，我们书上讲酸能够生津止渴，尤其乌梅、五味子这一类，但涩味就没有生津止渴的作用，所以有的酸味和甘味又在一起，甘酸化阴，这个是涩味所没有的。

第五个咸味，咸能软、能下。软就是指软坚散结，就是对体内的癥瘕、积聚这些有形的包块有治疗作用的药物，一般都可以用咸味来（标示）。这只是理论上这样认为，实际上往往并不如此，为什么？因为人体的癥瘕、积聚或者瘰疬、痰核生成的最主要的原因（是）瘀血和痰浊，所以前人说无形之邪不能结块，凡结块者必有形之痰和瘀。所以体内的癥瘕、痰核一般它主要的病因是瘀血和痰凝。那么能够软坚散结的药，大量的是活血化瘀的药，尤其是活血消癥和消痰散结的药。所以我们在活血药和化痰药当中，有很多药在其他药味标定了以后，有的也写上咸味，其实也有这个软坚散结的意思。在实际当中只是对那少部分的药，它既不能够活血化瘀，又不能消散痰结，但是它对癥瘕结块又有一定的治疗效果，它的功效就叫软坚散结。比如我们今后学的牡蛎这一类的药，它既不是活血药，又不是化痰药，但是它有软坚散结的作用，这一类药主要才标咸味。至于其他活血药或者化痰药它能够治疗癥瘕、积聚的，痰核肿块的，那不一定要加咸味，可以加咸味，这个是要注意的。所以这个咸能软实际上是比较局限，所指的药物并不多。另外咸能下，下也是泻下，我们刚刚才讲了苦能够通泄，就能够泻下通便。所以泻下它主要应该用苦味来标示，那么这里的咸味当中又来个咸能下、咸能泻下，实际上是一种重复、交叉。咸能下在这个五味理论当中是最局限的一种药性。实际上在我们要学的药当中，主要是指芒硝这样极少数的药，泻下药除了芒硝，在我们要学的药当中，属于咸能下的还不多，最典型的是芒硝。那我们在讲芒硝的时候再来说这个原因为什么是这样？所以咸能下的理论是非常的局限。

后一个淡能渗、能利，就是能渗湿利水，就是能利尿。渗比较缓慢，利比较明显一点。一个是把分散的湿邪集中起来再来排除，一个直接把水湿排除，叫做利尿。所以渗湿，能渗能利就是一个利水作用或者说利尿作用。那么就是说从理论上来讲，凡是具有利尿作用的都可以用淡味来标示，但是实践当中也不是如此，在我们要学的药当中，习惯上大量的利尿的药并没有淡味，而是用其他的味，它有其他的主要的功效来表示。习惯上只是对于猪苓、泽泻、薏仁、茯苓这样少数的几味药，认为是淡能渗能利，同时往往还把甘加在一起。因为淡是甘之余味，甘淡并提。所以那些药不但有淡味还有甘味，这个也是有相当局限性的。所以不象前面那几种味那么普遍。所以后面这个咸能软、能下，淡能渗、能利都相当的局限。这个就是五味所代表的作用的性质和特征，主要（是）这样一些内容。那么大家都要把这每一个味代表什么样的作用特征记住。

第十讲　中药的性能：五味（二）

归经（一）

下面介绍五味的第三个问题，五味的确定。这个问题主要是为了帮助同学们今后学习各论的时候，有一个正确的学习方法才编写这样的一部分内容。关于五味的确定我们可以回忆前面关于五味的含义，五味的含义一个是表示真实滋味，另外是表示作用的性质和特征，这个作用主要是功效。所以这个五味的确定的依据一个就是药物的真实滋味，第二个就是它的一些功效，这是两大依据。从发展的过程来看，早期的五味，药物的五味，它是以药材的真实滋味为主要依据的。因为在早期，一个是中药的品种不多，《神农本草经》那么三百多味药，当时认识的药物的功效也不多。在当时用药的实践当中，发现了药物的作用，一些基本作用和它的滋味之间可能有很大的相关性。比如说发现了很多解表的药，或者说一般的解表的药都是芳香的。比如说现在的《神农本草经》里面用于解表的药紫苏、生姜、羌活、防风、藁本，这些都是很香的，可能当时就产生了辛能散这样的理论，根据其他的味和作用之间可能也如此，发现一些酸味的药都有收涩作用，或者收敛固涩作用，所以就有了酸收的理论，辛散酸收，慢慢的就形成了这么五味的理论。但是后来呢，一个是药物的品种不断的增加，成倍成倍地增加，三百六十五种，《本草经集注》七百三十种，以后更多了。另外呢，药物的作用也越来越多，也并不那么单一，不仅仅是收、散这样的一些作用，这样子可能就出现了一些用原来的理论不能包容的一些现象。比如说辛能散，有的辛味的药并不能散，而有的能散的药它并不辛，那么这个五味的理论已经初步确立了，所以就对它进一步为了完善。完善就两种方法，一种方法如果不吻合的，有些药物它的真实滋味非常典型，虽然这个滋味不能表示它的作用的基本性质和特征，但仍然把它写在具体药物的味里边。比如说山楂，今后学的消食药的山楂，山楂两大作用，一个是消食，帮助消化；另外一个就是活血化瘀，消食和活血。那么这个消食我们按照刚才讲的就应该甘，甘是和中，活血化瘀就是辛能行，山楂呢本身有一定的甘味，这个能够和它的消食联系起来，没有辛味，不香。它酸味又非常明显，那也不能否认，所以自古以来山楂的味里面就有一个酸。这个酸就完全没有表示它的作用特征，与它的消食和活血化瘀没有相关性，仅仅在于表示这种药材我们口尝的时候是比较酸的，这是一种情况，完全在于说明它的真实滋味。另外一种情况，就是它有了这个作用，但是它没有这个滋味，那么就是人为的加上它一个滋味，加上一种味来表示它的作用的性质和特征，比如说我刚才讲的代赭石，它能够凉血，能够清热凉血，它符合这个苦能清泻，它又有降气止呕的作用，（符合）那个苦能降泻。所以尽管它没有任何滋味，这个代赭石加上了一个苦，这个苦与真实滋味没有关系，而仅仅在于表示它的作用的性质和特征。象麻黄，它的发散作用很强，但是在早期它里面没有辛味，只有苦味，后来因为它（是）发散的第一味药所以加上了辛，利用辛能散的理论。那么这个辛呢主要也是表示它的作用的性质和特征。所以在具体的药物当中，就有了这三种情况，一种情况就是它的真实滋味和作用的性质和特征完全是统一的。比如说黄连能够清热，能够燥湿，黄连本身也很苦，它的滋味是相当苦的。苦又能清泻，苦又能燥，那么黄连这个苦与它的滋味，它的作用性质特征完全吻合。乌梅很酸，乌梅主要的功效有收敛，这个也是统一的。比如刚才讲的什么大枣、蜂蜜，或者党参，这些药补虚，本身也很甜，明显的甘味，甘能补。象这类呢，在我们药学的药物当中占绝大多数。如果没有这么个基本事实，那么这个五味理论早就不应该成立了，早就应该否定了。就是说从古到今，就是它真实滋味和作用的性质和特征相互统一的药占多数。另外呢，一种就是只用来表示真实滋味；另一种情况呢，只用于表示性能特征，与真实滋味没有关系。所以在具体的药当中就有这三种情况。那么我们在学习中药学的时候，我们在学习总论这个五味理论的时候，我们刚才讲的每一种味代表的药物的作用和性质和特征，都是把五味作为一种性能的理论来介绍的。就是我们在总论当中，只学习了性能的五味。那么真实滋味的味属于性状的五味，我们在总论里面没有学习，也没有办法学习。这个就造成了一个问题，今后在学习各论的时候，初学的同学老是把总论的的东西在各论当中对不上号，前后不一致，这个学习起来觉得非常的困难。那么要解决这个问题首先就要分清楚，性能的五味和性状的五味可能是不完全一样的，只有区别开了以后，我们才能够解决这个问题。但是我们现在的中药的教科书又有一个毛病，就是说又有一个缺陷，这个缺陷呢就是在药材的来源的部分没有介绍药材的真实滋味，就是对它的性状的五味完全没有涉及到。你象现在中药鉴定学，鉴定学就有一个性状鉴定。性状鉴定的时候，这个药究竟它本身是酸的，是咸的，是苦的，是香的，是臭的，它有一个描述。学药学的同学就知道这个药的性状的味是什么。性状的味和性能的味对不上号的时候那可能这个就是真实滋味了。所以我们在中药学里面，就是这个临床中药学，有必要在这个药材的概述部分介绍药材的真实滋味，或者它的其他的特殊的性状。那么我们今后的中药的教材可能就补充这一个内容，明年开始要使用的七年制的中药教材，在介绍每一个药材的时候，它来源于什么科属，产在什么地方，怎样采收，它的性状，三言两语的（介绍）。比如说山楂它是酸甜的，这些真实滋味就有一个交待。我们学到山楂的时候把它前面的性状的味和后面性能的味一对照，在药下面的性味，归经这个项目里面，这个山楂是甘酸，这个甘味和消食和中能够联系起来；酸味和这个功效联系不起来。看它的前面的性状本身它就是酸的，这个酸就是真实滋味了，它可能与它的作用性质没有关系。这样这个问题可以得到一定程度上的解决，所以这个在以后的教材当中可能在这方面要进行一些弥补。但是我们现在的教材没有这方面的内容，这个问题还是不能很好的解决。但是我们学习的时候我们要大家掌握的主要是掌握一些重要的药物，而且是非常典型的，作为性能的味，作为性状的味，不要求大家掌握。所以今后大家在学习具体药物的时候，能够用今天我们学的五味的基本理论，能够从它的功效当中分析，完全能够吻合的，这一部分的尤其是重点要掌握的药，可能就属于有可能要考核的内容。比如说我们今后要学橘皮，那么橘皮的功效呢（有）行气、燥湿、化痰这三个功效。我们在看橘皮的性味归经里面，它的味一个是辛，辛它有行气的作用，有行的特征，辛能行。它有燥湿的作用，苦能燥，那么橘皮的辛和苦和它的作用完全吻合，这是一致的，象这类的橘皮就是这一章有代表性的比较重要的一个行气药。那么象这种呢我们就可能会考核，比如说以下什么是陈皮的味，或者陈皮的味应当是什么，大家来回答，这样子来分析判断。如果和总论不吻合的，比如说象刚才的山楂，从功效分不出来，它这个酸味推导不出来，但它真实滋味是酸的，这样的内容我们就不应该考，因为现在的临床中药学里面你没有告诉大家这个真实滋味。这个性状的味大家不知道，大家对药材又没有亲自去实践，所以对这类的内容是不应该考试的。所以我们在学习的时候凡是和总论能够吻合的重要的药物大家就可以给予关注，不吻合的可以暂时不管。那么这个真实滋味对于临床医生是不是完全没有用呢？有用。这个在处方的时候考虑真实滋味是医生的一个基本功，尤其是一些儿科用的药，那个味道不好吃，他不吃，你这个方再好，辨证再准确，选药再精当，我服用不了，没有吃进去。我们改同样功效的一些药，滋味比较好的，不一定都是良药都是苦的，良药也可以不苦口，这样子完全能够办得到。比如说我们今后要学利水渗湿药，利水渗湿药刚才讲了，性味里面是甘淡的，茯苓、猪苓这一些，薏苡仁，就这三、四味药，那么这个茯苓、猪苓、薏苡仁本身就没有什么滋味，就是淡而无味的，往往可以作为一些保健食品。比如说茯苓，有的把茯苓加工成粉末，做茯苓包子、茯苓馄饨，什么北京的茯苓夹饼，都是很有名的风味食品，它可以是药食两用。薏苡仁，八宝粥里面经常用薏苡仁，也作为一个食品。但是同样是甘淡的泽泻，这个就是一个性能的味，它能够渗湿利水，但泽泻本身的滋味是很苦的。你如果根据它性能的味拿来作一个食品，那这些做的食品可能很少有人愿意吃，它本身是苦的，如果我们今后在泽泻的前面写明了它的真实滋味是苦的，后面又是甘淡的，那么大家就把性状的味和性能的味就分开了。现在不能解决之前，大家只管用今天的理论能够解决的，不能解决的，以后慢慢的再说。这个是五味的确定。归纳起来早期来源于真实滋味，后来因为滋味和作用特点之间发生了不统一的地方，要么就是保持真实滋味，要么就是加入一个它没有的味来表示它的作用的性质和特征，但是两者吻合的是多数，后面两种情况只是部分药，这个给我们的学习带来了困难，但它不是考核的重点。考核的重点是那种两者完全统一的一些重要的药物。这是五味的确定，主要就讲这么一个问题供大家参考，这个一定要有这个思想今后才学得好各论当中具体药物的味。

第四个问题，五味的临床意义。五味的临床意义呢，归纳起来就有一点，一点什么呢？它可以增强用药的准确性，这是最主要的。这个增强用药的准确性呢主要是在古代显得比较突出，因为古代很多药物的功效表述不清楚，或者对它的基本功效还没有总结出来。比如说我前面曾经提到过的《神农本草经》，认为能够治疗咳嗽气喘的药有二三十种，都是提到主咳逆上气，或者主治咳逆上气，意思就是说这些药可以用来治疗咳嗽和气喘这样的症状。这些药为什么能够用于咳嗽气喘呢？从现在来看，有的是通过收敛肺气，有的是通过补益肺气，有的可能是肺肾双补，有的通过祛痰，痰祛了就肺窍通畅了，肺气清肃下降而咳喘缓解了。有的是通过宣散了外犯的邪气，寒邪外闭，肺气失宣，也可能肺气上逆。有的可能是通过解表，现在我们知道古代的本草没有这些具体的功效，它就依靠它作用的一些特征。比如说一个药，五味子，它能够主咳逆上气，它是酸的，告诉人们它是收的，酸收，可能就用于肺气不敛的（咳喘）。人参是甘的，甘味，它可能是甘补的，用于肺气虚的。杏仁是苦的，可能用于肺气上逆。麻黄是辛的，可能是宣散肺气。所以在当时功效不完善的情况下，用五味理论来表示一些药物作用的特征性，有利于临床医生比较准确的选择的使用药物。但是今天，我们药物的功效已经比较完善了，药物的补泻敛散这样的一些内容往往都已经融合在了功效里面。比如说麻黄，常常把它称为宣肺平喘。杏仁呢，有的就是写降肺止咳。五味子呢，敛肺止咳等等。这个由五味来表示的作用的特征，和功效已经融为一体。所以在当代的中药学当中，五味的临床价值越来越降低了。就是很多药物我们可以不要它的味，完全能够有效的指导临床用药，一点不影响它的准确性。所以从这个角度来讲，五味的指导价值就是刚才讲的在不断的降低，再加上五味理论本身的一些问题，我后面还要告诉大家，所以有人就提出来能不能在中药性能当中去掉、取消五味理论；而在药材的来源当中，介绍它的真实滋味。掌握了性状呢，便于医生开处方的时候知道它的真实滋味。作为性能的五味我们认真的学习功效就行了。当然这个建议我认为有它的道理，也可以减轻一些学习中药的困难和负担。但是五味理论作为一个很古老的理论有很广泛，很深刻的一些影响。比如说尤其是明清以来，很多治法它不说具体的治法，而用味来代替。比如说什么治以辛温，治以甘酸，用味来代表具体的治法，这个就有牵一发而动全身，不是在中药学的学科范围内能够完全解决问题。所以要去掉这个五味理论是整个中医学内的一个大的一个动作，大的一个举动，所以一下子可能还不能。如果用个人的观点来说，完全可以去掉。只要把功效把它表述清楚，谈得很仔细，又把药材的真实滋味能够在概述部分每个药当中（写出来），所以我认为是（可以去掉的）。但是也有人不同意，就说是用五味能够反映一些基本理论的同时，还可以提示药物的物质基础，药物作用的物质基础。其实取消五味理论与研究药物的物质基础并不矛盾，因为你告诉了它的真实滋味，那可能研究物质基础比现在这样子性能和性状混在一起不分可能还要方便一些。对研究物质基础的人提供了更方便、更有效的一些信息。所以对这个问题那是同学们大家以后会参加讨论的问题，也是涉及到整个中医界需要认真考虑的一个问题。在这一节当中，这四个问题最重要的就是记住每一种味代表的作用的性质特征，就是与作用的关系。

下面我要补充一个问题，就是五味理论确实有很大的局限性。除了我刚才讲的学习的时候困难，性能和性状分不开以外，另外五味的理论它表示的作用的性质特征只概括了一部分作用。我们刚才讲了七种味，就是行散、补，或者收涩、利水渗湿、软坚泻下，这是比较少的方面。中药的功效是很多的，有很多中药的功效比如说驱虫、杀虫，什么安神、平肝、化痰、截疟、逐水、回阳救逆、升阳举陷，什么通阳、涌吐、蚀疮、去腐、排脓生肌等等。这么多的功效其实和五味从古到今都没有联系，实际上五味代表药物的作用特征，只表示了很少的一部分药物的作用，还有大部分药物的作用特征它表示不了。本身它就不全面，（因为）这样子不全面呢，有的人就试图扩大五味每一种味的涵盖面，每一种味加入新的，它填充很多的内容。比如说我进行初步的统计，辛味，仅仅就是在清代的本草学当中，辛味除了能行能散，落实到具体作用后提到了辛味，在文献当中有的表示解表，有的表示疏风，有的表示透疹，有的表示通鼻窍，辛能通鼻窍，辛能止痒，辛能行气，辛能活血，辛能通滞，辛能横行，辛能开心窍，辛能化湿，辛能去浊，辛能散寒，辛能去风湿，辛能止痛，辛能润燥，辛能散结等等，大概有二三十种，把它加进去。比如说现在我们学的是咸能够软坚，能够泻下，本身就有一定局限性。后来有的人又引入了咸能入血分，咸能入肾，这种方法能不能解决问题呢？仍然不能解决问题。因为五味只有这么几种，功效是众多的，本身它的容量有限，那么无限的填充带来更多的混乱。同一种味，象刚才的辛，它已经表示了那么二三十种作用，这个辛味就失掉了意义了。比如说落实到某一种药究竟它表示的是什么，那就很不清楚，所以这个不是解决五味容量不足的问题，用这种方法解决不了。这是五味，它不能全面概括药物的作用的性质特征。另外呢，五味也不能准确的表示药物的作用的性质和特征，因为一种味表示的是很多（特性），它也不是具体的功效。同样是辛味的，或者（同为）辛温的，它具体功效可能完全不一样，离开了具体的功效，来抽象的谈它的性味往往是空洞的，没有实际意义的。所以这个五味实际上它很难准确的表示药物真正的作用。我举一个例子，就是说前人试图要来解决它的不足，或者让它变得比较准确一点，比如说这个驱虫药，那驱虫药应该有什么味？因为古代的张仲景有个乌梅丸，所以前人认为这个驱虫的药应该与酸味有关，就提出了虫闻酸则静，好象驱虫与酸有关。但是在一些驱虫的方剂里面又有一些辛味的药，它又提出了虫遇辛则伏，（伏）就好象藏匿起来了。有的驱虫的方当中有苦味的，又提出了虫得苦则下。所以这样子驱虫的药有的认为与酸味有关，有的认为与辛味有关，有的认为与苦味有关，到了李时珍编写《本草纲目》的时候他也感到迷惑，都是说前人认为驱虫的药与酸、苦、辛有关，怎么使君子和榧子是甘的？甘也能驱虫，“此亦异也”。实际上就是说驱虫的药可能什么味都有，它和味之间没有必然的联系性，所以用什么味也表示不了驱虫的作用性质和特征，实际上是解决不了的。由于这样的一些原因，加上药物的作用很多，不同的作用它应该有不同的味，这个味究竟应该取多少？比如说大黄，它能够清热，它就应该是苦味，它又能活血化瘀，那么应不应该有辛味？现在又发现这个大黄有很好的止血作用，那大黄应不应该有涩味？究竟选几种味？所以前人就有的选得多，有的定得少，再加上有的（偏重于）取真实滋味，有的偏重于性能的的味，又造成了在同一个历史时期，本草或者中药书上收载同一味药物的味有很大的分岐，所以五味从古到今都有严重的分岐性。加上它使用价值又在降低，学习起来又比较困难，所以这也是一部分人主张不要再重视五味理论的一个道理。这些都是给大家提供这么一个现状，供大家思考的，但是同学们重点掌握的刚才已经说了，我就不再重复了。

下面是性能的第三节，归经。归经也是中药性能当中比较重要的一个理论，这个归经的理论萌芽也是很早。在《黄帝内经》里面就有什么五走、五入，就是五味各归其所喜、归、走、入，这样的一些概念，这样的一些说法，这个都可以说是归经的一种萌芽。到了《名医别录》当中，对少数的具体的药物提到了归经，比如说书上提到了韮菜，韮可以归心经，芥，就是白芥，芥菜可以归脾，但是不多，而且当时往往是从五行推论。到了唐宋时期，在一些本草文献里面，有一些零星的，比如《本草图经》（宋代的）说瞿麦能够归心经。唐代的《食疗本草》说绿豆可以通行十二经，但是凤毛麟角，在一部本草书里面就这么一味药、两味药提到了，所以没形成一个理论体系。真正归经比较高度重视是在金元时候，尤其是张元素为首的一批本草学家和临床医家，对药物一一的都讨论到它们的归经。但是这个归经的称谓一直很不统一，有的说入某经，进入某经；有的说走某经；有的说行某经；有的把它称为引经；有的或者称为某某药是某经之药，这很不规范，很不统一。一直到了清代的中期，沈金鳌的《要药分剂》，在这本书里面它就把药物到达身体某一个部位的内容统一称为归经，他把它规范为归经。规范了以后呢，得到了后世广大医药人员的认可，所以从《要药分剂》以后，这样一个理论统一叫做归经。在以前虽然形成了理论，而且历史还非常悠久，但是它不叫归经，它有多种不同的称谓，这是需要我们在研究文献的时候要注意的一点。

在归经这一节里面也是准备谈三个问题，第一个是归经的含义。归经的含义比较简单，就是书上的34页到35页的第一段文字，归经是用于表示药物作用部位的一种性能，它表示药物作用对于人体部位的选择性。就是这个药服用了，主要在哪一个部位发挥疗效。这个归有归属，或者到达的意思，这个归属和到达实际上是药物作用表现出来的（部位）所在。经呢是人体脏腑经络的一种概称。一般我们在今后的各论当中所见到某一味药它归某经或某几经，它的意思就是这味药发挥作用主要在这些脏腑经络。对其他的脏腑经络可能有作用，或能没有作用，但一般都有不同的作用，只是相对比较次要一些。所以对归经的理解，这个药物能够归某经或者某几经，不能认为它只能够作用在这一经或者这几经，对其他的经络就毫无作用，全无作用的很少，一般都有不同程度的作用，只是要弱一些。这是学归经理论需要注意的一个问题。要注意的另一个问题呢，就是这里指的脏腑经络是属于中医学基础理论当中的藏象学说和经络学说当中的部位，它和实体的解剖学上的部位往往是不一样的。可能包括了解剖学上的实体部位，但是更多的情况下可能与解剖学上尤其是脏腑可能没有直接的关系。比如说有的药物归肝经，可能它主要是治疗眼科病，它与肝脏本身现在还没发现很直接的这种联系。要注意它这个部位是中医学当中的藏象和经络的部位。第二，这个到达主要是指的疗效的显现，并不一定是这个药物或者药物的一些精微物质。现在说的有效成份一定就要集中在那个地方。比如现在有的人用现代的方法研究归经，你说这个药物归某一经，我看它的有效成份在这个地方的含量是不是比其他地方要高得多，这样来研究往往达不到预期的效果。中药绝大多数都是口服，口服了最后都要经过肝脏，然后进行血液循环，然后胃里面，肝里面，任何药可能成份都要高一些，岂不是都归胃和肝？所以这个要注意，它这个归经是疗效的显现的地方，按照中医的理论来显现（观察），所以要研究物质基础往往也不能就是通过这样的一些脏腑经络来实现，来确定。当然可能有一部分会有这种相关性，但不是必然的，不是全部的。所以学这个归经，归经含义的时候，在掌握了它的归经的含义，就是它的定义，这个归经就是药物作用对机体部位的选择性，就是书上的第一句话，表示药物对人作用部位这样一种性能。这个很简单，但是要考虑到我刚才说的那么几个问题，可能才能够学好归经的理论。

第二个问题，归经的确定，归经的确定主要就是我们书上的第一句话，归经的确定是以藏象学说和经络学说为基础理论，以药物所治的病证为依据而确定的，这就是确定的理论基础和实践基础，或者说实践依据。在中医的临床当中，常常发现很多功效相同的药物，或者其他性能也相同的药物，但是它产生疗效的部位不一样。比如说有很多药都能够清脏腑热，比如说龙胆草、黄连、黄芩，我们今后要学清热燥湿药，黄连、黄芩、龙胆草，它都能清脏腑热。这个黄连对心热、胃热效果就最好，比其他脏腑表现要明显；那么黄芩呢，对肺热效果好；龙胆草对肝胆热，就是说作用于特定的部位，它功效虽然相同，性能也相同，都是苦寒，慢慢的就认识了从中总结出了归经理论，它对机体的部位有它的特殊性，有选择性。这个理论确定以后，对药物的归经应该怎样来标定呢？就是我刚说的这个标定要以中医所治的病证为依据。比如说菊花，它具有清肝明目的作用，一般能治疗目赤肿痛，眼发红发肿，或者其他的一些病证，比如说流泪，痒，这样的症状都有一定的治疗效果。这个就是所治病证，菊花所治的病证就是肝热目赤，或者肝经风热而造成的这样一些症状。再用中医的藏象学说为基础，根据中医的藏象学说，肝开窍于目，眼是肝的外窍，它属于肝脏系统里面的，所以这个归经往往不是说它归的具体的部位，而是以这个脏腑为基本单位，大的脏腑为基本单位。所以菊花因为它能够治疗眼科的病，所以它的归经就是归肝。这就是我们说的以藏象学说为基础，所治的病证为依据。另外也可以是经络，比如说同样都是治疗头痛的药，服用了以后前人就发现这个羌活对于项背这一部位的疼痛可能止痛效果比其他部位明显一些。白芷呢可能就对于前额、眉棱骨或者牙龈这部位的疼痛，牙龈红肿疼痛可能作用更明显一些。那么根据经络学说，这个项背是足太阳膀胱经循行的部位，前额是足阳明胃经的，那么就认为羌活归膀胱经，白芷归阳明经，这个以所治的病证为依据，以脏腑经络学说为基础理论，就是这样来的。我们现在学中药学的时候也不是要大家对具体的药物再去验证，和前面的四气一样，不是重新来验证它的病（证），前人已经经过了反复的实践，已经给我们确定了。这个药物所产生的疗效能够对一些病证有治疗作用，往往是具有相应的功效。所以我们现在对于归经的认定往往是通过药物的功效。我们在今后学习具体药物的时候，归经也是不需要大家去背的，一般是从功效当中把它推导出来。比如说我们要学的第一味药麻黄，麻黄有三个功效：发汗解表、平喘，止咳平喘，利尿。那么解表呢（是）治疗的表证，表证按照脏腑辨证属于肺系的病，肺的病。喘也是一个肺的症状，所以它平喘和解表那就是归肺经的。利尿，利尿是膀胱的功能，它利尿作用在膀胱，它就归肺和膀胱二经。就这样通过中医药的理论它的功效这样来分析。比如说以后要学清热凉血药当中的牡丹皮，牡丹皮三个功效：一个清热凉血，一个活血化瘀，凉血、活血，还有一个退虚热。那么这个凉血和活血都是作用于血分，那么根据中医理论，心主血脉，肝藏血，所以作用于血分的一般都是归心肝二经。所以牡丹皮可以归肝经，尤其是活血化瘀可以归心经。另外退虚热，虚热主要是指的肾阴虚，虚热内生，那么它就还要归肾经。同样的，相似的药赤芍药，它没有退虚热的作用，只能活血化瘀和清热凉血，所以它只归心肝，而没有肾经，都是通过功效，我们就把这个归经就把它分析、推导出来了，所以不需要大家记，具体的死记硬背，这是学习归经的一个基本的方法。但是话是这样讲，同学们学了以后可能推导的时候并不这么简单，可能有时候得不到这样相同的效果，这有多方面的原因，其中有一个重要的原因就是归经的定位和临床辨证的定位是一脉相承的。所以中药的归经的定位受临床辨证定位理论的影响，在古代，比如说在张仲景的时期对于外感病，主要是六经辨证，治疗外感病的药它的归经就是按照六经来定。比如说麻黄是太阳经的药，归太阳经，柴胡是治疗少阳证的，是少阳经的药。石膏是治疗阳明证的，是阳明经的药，这也是一种归经。后来呢，按经络辨证，比如说刚才讲的羌活长于治疗项背，那么羌活就归膀胱经。白芷呢就归足阳明胃经，这是经络辨证。那它相应的和表示归经的部位是经络。那么从明清以来临床辨证的主体是脏腑辨证，中药里面的归经慢慢的又以脏腑来表示了，所以我们现在学的中药每一味药后面的归经绝大多数都是谈的是脏腑，但是有个别药物是经络，不是脏腑。对于我们初学的同学就有一定的困难，比如说我们今后学刚才讲的羌活归膀胱经，后面的泽泻归膀胱经，或者说麻黄也是归膀胱经，麻黄和羌活都在第一章第一节，同一个章节，这两个药的膀胱经，麻黄在现在中药学当中的膀胱经是指的脏腑，它有利尿的作用；而羌活的膀胱经指的是经络。可能同学们就会问，能不能够取消经络辨证来定位，全部用脏腑？可以啊，因为羌活解表，也可以把它改为肺经。改为肺经并不错，但是传统的用经络来表示有它的道理，为什么呢？因为它特定的止痛部位，最佳部位如果用脏腑还没有把它准确的表述出来，如果用经络能够表示出它止痛的很好的作用特征。所以我们在当代的中药学当中这个经络来定位呢是对脏腑的一个补充，这个不多，主要在解表药、祛风湿药当中有少部分的药，但是大家要有这么一个思想，把它能够区别开来。尤其是在查阅古代文献的时候，古代的文献对归经的表述都是经络，或者以经络为绝对的主体。当代不一样了，转化为了脏腑。那么建立这样的一个观念也是学好归经的一个重要的，必需具备的一个思想。这一节课讲到这个地方。

第十一讲　中药的性能：归经（二）

升降浮沉（一）

下面我们继续上课，归经的第三个问题，就是归经的临床意义。归经的临床意义其实也很简单，概括起来也就是一句话，归经理论能够增强临床用药的准确性。尤其是对于一些性能功效相同而它作用部位不同的药物，只有掌握了归经以后，才能够准确的区别使用。所以这个临床意义就是增强临床用药的准确性。比如说刚才讲到的那些清热药，苦寒清热药，黄连、黄芩、龙胆草它们的药性药味都相同，都是寒性的，都是苦味的，都具有清热泻火（的作用），都能够治疗脏腑热证，但是它们对于脏腑的选择性不同。黄连主要是在心胃，黄芩主要在肺，龙胆草主要在肝胆。这样的对机体的这种特殊的选择性，它是通过归经把它反映出来。所以我们掌握了归经，就能够更加准确的选择这样的清热泻火药。又如补阴的药，沙参主要补肺胃之阴；麦冬除了肺胃之阴，还能补心阴；百合是补心阴和补肺阴；女贞子是补肝肾之阴，那么象这样，它们都是甘寒的补阴药，药性都是寒性，药味都是甘味或者甘苦，功效呢基本功效都是补阴或者养阴。但是对脏腑的选择性不同，这个选择性不同也是通过归经把它们特征反映出来，那么掌握了这些药物的不同归经，在临床上根据不同的阴虚证，就可以准确的选择这样的药。所以归经的临床意义就在于此，所以我们在临床用药的时候呢，要高度的重视这个归经的理论。因为掌握了这样的理论有利于提高临床的疗效。所以我们书上引用了清代医药学家徐灵胎的一句话，“不知经络而用药，其失也泛”，这个“不知经络而用药”呢，就是我们不重视归经理论，离开了归经理论来使用药物，尤其是使用那些性能和功效都相同的药物那么就不准确，所以就叫做“其失也泛”，就是这个意思。如果说有一个问答题要同学们回答，什么叫做“不知经络用药，其失也泛”？你是怎样理解的？那理解就是我刚才说的那样的意思。因为有的药物因为它其他都相同，而归经不一样，那么对机体的作用不一样，如果不分清楚，那么就不准确，疗效就不好。分清了以后，提高了疗效，增强了准确度，就这么一个意思。但这个仅仅是重视归经一个方面，因为人是一个统一的整体，那么这个脏腑经络的病证往往互相影响，有时候这个病证表现在某一个脏腑而往往与其他的脏腑经络密切相关。比如说有的患者因为肺气虚，而出现了久咳虚喘，那么我们用药的时候，如果只是根据他是肺的病变，只用这个归肺经的止咳平喘药，或者归肺经的一些补气的药物，有时候效果不好。因为这个肺虚可能是因为脾气虚，脾为气血生化之源，那么造成了实际上是脾肺两虚，因为脾肺它有密切的关系相互影响。所以在这个时候加上一些补脾气的药，就是中医所说的补土生金，那么可能对这样的肺虚的久咳虚喘会增强疗效。但还会有其他的例子，比如说木火刑金，因为是肝火旺造成了肺热的咳嗽，单纯的清肺止咳可能效果就不一定很好，那么我们加上适当的清泻肝火的，这样子就使其木火不至于刑金，这个就从中医的整体观出发，所以这个也是我们临床上要考虑的另外一个方面。所以徐灵胎又加以补充，说“执经络而用药，其失也泥，反能致害”。也就是说我们对于病证，如果见到某一个脏腑经络的病证只在那个脏腑经络的药物当中选择，去堆砌，不考虑人的整体性，脏腑经络之间的相互影响、相互关系，那疗效也不会好。所以要把这两者紧密的结合起来，才能够在临床上收到预期的效果。所以这个归经的临床意义那么我们书上有两段话，真正的意义就是我刚才说的那一句话，就是增强用药的准确性。那么这归经这一节就是这些内容。含义，简单，就那么一句话，但是要注意它不是解剖的实体部位。它归经是作用显现的部位，也不是精微物质到达的部位，所以这些都是需要注意的。另外重要的内容是在归经的确定，归经的确定是以中医的脏腑经络学说为基础理论，以所治的病证为依据。怎样依据理论来确定归经呢？我们举了很多的例子，今后我们学习药物的时候都要用这种方法来分析。这个药物有这种功效，能够治疗这个病证，那么根据中医理论这个病证它属于哪一个脏腑？哪一个经络的？那么它就是归哪一个脏腑或者（归哪一个）经络。但是要注意的呢，归经的定位它受临床辨证理论体系的影响。现在是以脏腑辨证为主，所以一般都是归脏腑。有部分药物是归经络，需要注意。在古代文献当中还有其他的表述，比如说以六经的，以卫气营血的，还有以具体部位的，那些都属于归经的范畴。比如说我们刚才讲《名医别录》上面什么能够归鼻，什么能够归目，这具体的器官，具体的部位，那么也是属于归经的大的范畴。但现在一般都不这样表示了，都是以脏腑或者经络为基本的定位的单位。关于归经的意义刚才也说了，就不再重复。关于归经这一节我补充两点，供大家参考。一点就是我们书上36页，下面这个小字，就是引经与药引，这个也是在中医药界非常流行的，影响也很深的。两个问题，一个是引经，引经又叫引经报使。就是前人认为有的药物和其他的一些药物应用，能够使其他药物对于机体的某一个部位的疗效明显的增加，就把这个药物就叫做其他药物或者脏腑的这一个部位的引经药，这个作用就叫做引经。比如说牙龈肿痛，因为胃火炽盛，牙龈肿痛我们用一些清泻胃火的药物，比如说象石膏这一类的，前人认为加上一点白芷，就能够明显的增强对牙龈肿痛的消肿止痛的效果。那么就把白芷就叫做引经药，因为牙龈属于阳明，白芷就是阳明经的引经药，这个作用就叫做引经的作用。这是建立在归经的基础上的，因为本身白芷它就是归阳明经的药，它的归经就在阳明经。所以它是建立在归经理论基础上的。它不同的地方，归经是指的这味药单味药它本身而言，它容易在这个部位发生疗效；引经是配伍以后，它和其他药物一起，能够使其他药物在这个部位的疗效也有明显的增强，它是在复方的情况下的，就这么一点区别。它与归经理论有密切的关系。对于这个引经或者引经报使这个说法，自古以来有两种截然不同的观点。一种观点就高度的重视，认为这个是很有用的一个用药的规律，就是比如说有人说“用药不用引，如隔万重山”，好像就是我们使用药物来组成方剂的时候，里面不加上一点引经药，这个效果就不会好，如隔万重山，那效果相去甚远，隔靴搔痒，这样的一些意思，强调了它的重要性。另外一种观点就认为这个引经，其他的药物不能到这一经，要靠它把它引到这个地方，这是不可能的。比如说丹波元坚，在《药治通义》那本书当中专门就有一节，就有一个标题下面引经报使之谬，他就认为这个观点是错误的，他是持批判态度的。就两种截然不同的（观点）。我个人的观点，这个在没有完全研究证实以前，可能两种观点都有一点偏执，我认为这个引经可能是在部分药物、部分方剂对于部分病证，可能会有这样的作用。你比如说刚才举的（例子），本身白芷对于这个牙龈肿痛，它就能够入阳明经，能够消肿止痛。那么它和这个清热药在一起，肯定有一个增效的问题在里面，这个是符合前人引经或者引经报使的。比如说石膏那些药也本身就能够归阳明经，它并不是因为白芷把它引到了这个地方，而是互相增强了效果。关键是对这个引经怎么来理解？所以值得进一步的研究，完全否定或者完全肯定我认为都为时过早。因为完全肯定那是我们以后要学方剂，每一个方剂都有引经药？不一定，我们大量的方剂里面并没有引经药。所以这个就是说明了它只是在部分的使用。这是关于引经的问题。另外关于药引的问题，药引又叫引子药。这个说法出自宋代，我们在总论当中，（讲）宋代的本草的时候提到了，宋代有和剂局和惠民局，和剂局就是制药的，惠民局就是卖药的，当时的成药就是由国家专营，国家统一来生产制作，统一销售。那么我们就知道这个成药最大的优点就是便于携带，便于服用，减少了患者煎药的麻烦，所以受到了使用者的欢迎。但是它最大的缺点就是不能个性化的更好的给药，更好的针对个体的差异和病证的差异进行加减化裁，不能减，也很难增加。那么为了弥补这个不足，在宋代的时候，就给你开一个成药，根据你个体的差异可能再开一两味药，你回去煎汤，患者煎汤用另外的两味药煎的汤，或者一味药、两味药、三味药都可以，或者更多的药煎的汤来送服这个已经生产好的成药。那么在开的成药以外的，需要患者自己煎汤来送服这个丸药的那些药统称叫药引或者叫引子药。比如说一个脾虚的患者，当时就有把四君子汤做成了四君子丸，人参、白术、茯苓、甘草，但是这个患者明显的有脾胃气滞，有腹胀这样的症状应该加一点理气的药，比如说就开一味陈皮，实际上就相当于异功散的意思。那么用陈皮煎汤来送服当时官方卖的这个四君子汤（丸），陈皮在里面就叫做药引子或者叫药引。比如说有的患者心脾两虚，开一个归脾丸，但是这个人气虚又很明显，那么就加人参煎汤来送服归脾丸，人参就成了这个患者服用归脾丸的引子药，或者药引。所以在宋代的药引，是为了弥补这个成药、成方的不足，这个引子药可多可少，可贵可贱。可以是人参这一类的贵重药，也可以是很低廉的一些草药、草本药。后来随着宋代的和剂局、惠民局的消失，成药逐步减少，所以明清以后又开始以汤剂为主要的临床的用药形式。在这个汤剂，医生开处方，这个患者到药店里面去配方，这个药店有的药物不经营。为什么不经营？因为没有什么利润，而且患者又容易得到。比如说南方地区的竹叶，到处都有。或者比如说感冒（药）里面需要一点生姜，可能一般家里面烹饪的时候都有，那么药店里面没有。就是说生姜或者葱白、竹叶，药店不给，需要患者自己回家准备，加入到药里面。所以后来就把这种药店不经营的患者又容易找到的这样的一些药叫做药引或者引子药。它的含义已经发生了变化，所以现在也是如此。但是有的人认为每一个方都一定要有药引子，没有药引子好像就不行，这个观点也是错误的。吴鞠通就对这个观点进行了批评，比如说我们书上说的“今人凡药铺中不售，凡需病家自备者皆曰引子，每方必云引加何物，不通已极，俗恶难医”，就是说有的人认为每个方都要有药引子，这个没有必要，这是一种误解，是一种恶习，是一种陋习，应该加以改变。这是补充的，就是书上有。第二个归经这个理论在中药的性能理论里面相对来说是比较规范，问题就是说比较少一些的，但是它也有分歧或也有一定的局限性。那么为什么归经在不同的时候不同的书上也会出现记载上的分歧呢？一个原因就是我刚才已经反复讲过的了，因为这个辨证的理论体系不同，有脏腑辨证、有经络辨证，还有其他辨证。立足于不同的辨证，对于归经的定位呢就会有不同的表述，这个造成了很多书上归经不一致的，这是主要的原因。另外一个原因呢就是每一味药有很多的功效，不同的功效它都有相应的归经，就是用同一种辨证的理论体系，这个归经也会出现取舍不同，而有多少的差异。比如说大黄它能够泄下，那肯定归大肠；另外它又有很广的清热泻火作用，能够清比如说胃热、肺热等等，它都能清；另外它也能够活血化瘀，又涉及到心肝，又能够清泄湿热，能够治疗膀胱湿热、肝胆湿热，比如说湿热淋证、湿热黄疸都能治。那是不是全部都写上，当然古人有这种表述，某个药通行十二经，其实某药通行十二经和没有归经完全相同，什么地方都可以归和不写归经没有两样。所以现在我们的书上一般不提倡，就没有通行十二经这个说法了。因为它没有特殊性，它十二经里面总要有一个主次。但是这个主次的取舍怎么决定？比如说大黄，那么过去称通行十二经的附子，哪一经为主？当然附子是以肾为主，另外心脾。那另外的经取到哪一个程度？所以有的多一经，有的少一经？这个是正常的现象。比如说我们今后在解表药当中学紫苏，紫苏解表它归肺经；另外它能够行气宽中，宽中就是脾胃，所以它归肺和脾胃经。那有的书上只写胃，不写脾；有的只写脾，不写胃。这可不可以，也没有什么不可以。这个也是造成了有分歧的，这个取舍不好决定，因为功效很多了，把哪些舍掉。另外还有个人的观点，比如说在很长时间内，辛夷归胃经，我们这个书上把它去掉了很长时间，同学们经常问，这个辛夷通鼻窍散风寒，那么就是个归肺经的，为什么要归胃经呢？那是李时珍个人的观点，李时珍在《本草纲目》里面认为这个鼻塞不通，是阳明清气不能上升，辛夷通鼻窍它是通过了升发阳明的清气，但这个解释也是他个人的见解而已。所以后来呢就把李时珍《本草纲目》辛夷的归经照抄，就是肺胃两经。其他的医家并没有这样的认识，所以应该说是一家之言。那么一家之言也造成了一定的分歧。我们现在为了避免这样的分歧，减少同学的一些疑问，所以我们现在辛夷只保留了一个肺经，我们今后学的时候会发现，归胃经的就不再保留它了。象这样的情况，还有过去把什么形色气味，作为拿来归经的根据。《内经》里面每一种颜色它主要归哪一个脏腑，红的一定就归心，青的一定归肝，这个只有一定的相关性，不是必然的内在联系。所以按照颜色来推导归经，往往并不可靠，所以我们现在一般也不采用这种方法。这个也是造成归经有分歧的一个原因。另外归经理论也有一定的局限性，这个局限性就是有一部分药物很难确定归经。如果归经作为一个药性理论，就应该具有普遍性，每一个药都有。有的外用药不内服的药，比如说炉甘石，举个例子，它用于治疗很多皮肤的疮疡瘙痒，那么就这一个功效怎么定它的归经？你说肺主皮毛，脾主肌肉，那外用的药都归肺和脾，也没有这样的标定方法，也很难这样子确定。有的能够祛腐生肌的，也是。所以有的药不好确定归经。还有的药物归经没有意义，比如说驱虫药，现在我们每一个驱虫药都有归经，但是我们从归经的定义出发，这种归经没有实际意义。因为归经讨论的是药物对于人体部位的选择，那么驱虫药，从理论上来讲，最好的驱虫药让它只作用于虫体，不要作用于人体，对人体不要造成任何影响，只杀虫就够了。不管中药的驱虫药，西药的驱虫药，可能最理想的就是这样的药。但是现在没有，在驱虫的同时，人体都要多少吸收一点，都要产生不良反应。但是从归经的定义出发，它只作用于虫体（是）我们要求的，不要求它作用于人体。那么这个归经是不是就和这个归经的初衷，它的本义，就违背了，它就失掉了归经的意义。所以实际当中有相当多的药不好确定归经，有一部分药它的归经又没有实际的意义。所以它也是有一定的局限性，当然这个是小问题。但是大家要知道，就是说并不是每一味药，我们今后见到有的药没有归经，那也是可以的；有的药虽然有归经，但是我们不一定去理会它，因为它不能指导临床，或者说它没有很大的临床价值。比如说驱虫药这一类。这个供大家参考。这是关于归经的问题。

下面介绍性能的第四节，升降浮沉。升降浮沉也是一个比较古老的中药的性能理论。这种思想产生也是非常早，在先秦时期对于这个升降浮沉就有很多的论述。升降浮沉的理论，实际上是升降出入理论在中药当中的一个具体应用。升降出入理论是古代哲学认识客观世界的一个基本观点。因为古代的哲学思想认为世界是物质的，这种基本物质就是气，而且这种气是处在不同的运动状态当中。这种运动的基本形式，就是升降出入。大到日月星辰，小到我们这个生物的每一个个体，都处在不同的升降出入的运动状态当中。中医学就利用这种升降出入的理论，来解释人体的生理功能和病理改变。比如说我们前面学中医学基础，在藏象学说里面，脾主升清，胃主降浊，大肠能够通降，肺能够宣肃，能够宣发又能够肃降，肝主升发等等，这个都是升降出入理论在解释人体生理功能当中的具体应用。当然这些生理功能发生改变了，出现了异常也可以用升降出入的理论来解释。比如说呕吐，刚才讲是胃气上逆；那么咳嗽是肺气上逆；外感邪气或者麻疹初期突然收没了，是邪气内陷；脾虚的泄泻是脾的阳气不升；自汗、盗汗是津液外泄。那么这个都会出现升降出入的这样一些病理改变，就是出现一些升降出入的病势趋向。那么相对于这样的升降出入的病势趋向，药物能够减轻治疗这样的一些病势趋向，那么就具有升降出入的或者就我们这里的升降浮沉的这样的作用的趋向性，那么慢慢地就产生了这样的升降浮沉的理论。所以这个理论是在先秦时期就开始萌芽，在《内经》，在《神农本草经》当中都有所反映，但是没有上升为一个完整的系统的重要的药性理论。也是在金元时期，主要也是张元素在他的《珍珠囊》和《医学启源》当中，才系统的论述了具体药物的这个升降浮沉的一些作用趋势。并且在《医学启源》当中，张元素对药物的分类就用升降浮沉来分类。把它分成了春升生，夏浮长，秋降收，冬沉藏，这样一些类，用升降浮沉来对药物进行一些分类，至此，升降浮沉的理论就基本上具备，就成为了中药性能的一个重要理论。所以我们前面讲《神农本草经》初步奠定了药性理论的基础，只是初步，它只有性、味和毒性三个方面。归经和升降浮沉它最后形成比较完整、比较系统都在金元时期，与张元素的关系都非常密切。这是它发展的一个简单的概况。这里面也是介绍四个问题，第一个问题也是含义，升降浮沉的含义，就是我们书上的第一部分。升降浮沉是用于表示药物作用趋向性的一种性能。首先给它定了这么一个性质，它是表示的概括的是药物的作用的趋向性；归经是概括的药物作用的部位；四气是药物作用对于寒热或者阴阳盛衰的一种影响；五味是作用在补泻敛散方面的一些特征。首先一个定位，它是表示药物作用的一种趋向性的。然后把升降浮沉四个字加以具体的解释，升是上升，表示作用趋向于上；降是下降，表示药物的作用趋向于下；浮是发散，表示药物作用趋向于外；沉是收贮闭藏，表示药物作用趋向于内。把它作了一个简单的说明。然后就说这个升与浮，沉与降，往往很难截然区分，所以往往升浮并提，沉降并提。那么这个升浮和沉降呢，往往是一个不同的作用趋向，加以了适当的说明。另外按照阴阳来分，升浮属于阳，沉降属于阴，这个都很简单。那么最重要的就是第一段。就是把升降浮沉四个字作了一个简单的解释。要说明一点，就是在历版教材当中，或者在我们见到的很多中药学专著当中，对于沉的解释，长期以来就说沉是泄利。这个影响也很广泛，但是这个表述应该说和前人的本意是不吻合的、是违背的。因为我刚才说了升降浮沉的理论，本身就是哲学当中升降出入的理论在中药学里面的一个具体应用。升降是相同的，升是上升，降是下降，所以说和升降出入的升降也是完全一致的。但是升降出入，出就是我们升降浮沉当中的浮，向外的、外出的、浮散的；升降出入的入对应的就是升降浮沉当中的沉。正如我刚才讲的张元素对药物的分类，秋是降收，冬沉藏，所以沉是一种收贮闭藏，是和向外相反的相对应的，是和出相反的入是一致的。实际上浮沉就是出入，浮沉出入，那么我们在水当中浮沉，也就是浮起来了，沉下去了，就是出去了，进来了，对于水面而言。从字义上来讲，它也应该是向内的，是一种收贮闭藏，这样子才符合古代的本义。所以从开始有统编教材一直到五版教材这个沉写的就是泄利。当时我当学生的时候，就不理解，所以我在读研究生的时候就跟我的导师凌一揆老师提出来，我说这个可能不对，当时凌老也非常赞同我的观点。当然还有总论的其他问题，后面讲升降浮沉我还要讲。当时提出了一些讨论，后来非常赞同。后来在六版教材当中，其实我也参加了六版教材，因为当时是雷载权老师主编，当时我说一下改（过来）的时候可能牵一毛动全身，不要一下动。所以大家注意六版教材里面的沉保留了表示泄利和收贮，把两者同时都（写进去了），起一个过渡。我们现在就把泄利完全把它排开了，这样子才正确，才能够符合它的本义。这要说明这样一点，就是关于升降浮沉和升降出入的关系，这个在解释的时候和过去的书发生了一点变化。还要说明一点，这个张元素建立的升降浮沉理论，它是建立在法象药理学的基础上的，当时提出这个升降浮沉的理论，主要指导临床养生保健和用药的时候，要顺应人体的升降出入的规律。当时认为人体也处于一种春升夏浮秋收冬藏的这样一个规律性，有这样一个节律性。那么用药的时候，尤其在养生的时候，我们要顺应人体的这种升降浮沉的规律性，用药的时候也要考虑，不要过分的伤害或破坏人体升降出入的这样一个规律性。由于当时的认识水平的限制，究竟人体在一年四季当中怎样升降浮沉？那么药物又怎样来影响这种升降浮沉？不但是当时不能解决，就是在我们今天，这个也是理想的一种愿望，也不能落到实处。所以后来到了清代的中期以后，升降浮沉理论就完全演变转化为了一个药效学的一种理论。它是根据药物对于病势趋向的治疗效果，慢慢来认定这个升降浮沉。所以此前的升降浮沉，药物的升降浮沉往往是用法象药理学来认定。所以我们后面要讲，把什么根升梢降，诸花皆升，或者是药物的作用部位，或者是药物的性味、归经，都作为确定升降浮沉的依据。那是法象药理学当中的升降浮沉理论，它是成立的；在清代中期以后的药效学的升降浮沉理论当中，那些都完全是不成立的，或者是一些或然性的巧合，部分的相关。所以我们现在不能把它认为是影响药效升降浮沉的一些因素了，是后面专门要讨论这个问题。这个也是我们要学好升降浮沉理论，它从法象药理的升降浮沉转化为真正药效学的升降浮沉理论，经过了一个漫长的时间，到现在也有明显的影响，我们要把它明确的区分开来。

第二个问题，升降浮沉的确定，这里我们讲的确定是把它作为一个药效学的升降浮沉来讨论的。这个确定就是首先药物的升降浮沉倾向是与疾病的病势趋向相对而言的，就是这一个问题的第二段的第一句话，药物的升降浮沉的性质是与病势的升降出入的倾向是相对而言的。比如说中医理论认为咳嗽气喘是肺气上逆，那么杏仁能够止咳平喘，就能够减轻或者消除了上逆的这种病势，那么杏仁就是一个下降的了，就降了肺气，它的作用趋势就是降的；自汗盗汗是一个向外的病势趋向，比如说浮小麦、麻黄根它有止汗的作用，那么它的作用趋向就是向内的；感冒这个病邪由表入里，这个病势趋向是由里向外，是向内的，那解表药可以使这个表邪由里向外把它祛除出去，所以它的作用趋向就是向外的；脾虚的泄泻这个病势趋向是向下的，这个清阳不升，那我们用升阳止泻的药物和健脾升阳的药物，这个作用趋向就是向上的，那么就是相对于这个病势趋向。实际上这个相对于病势趋向都是由药物的作用，它的功效所决定的。所以我们现在要来确定，要来分析药物的升降浮沉的这个作用趋向，往往是通过药物的基本功效，所以这个也不是要大家去死记硬背，也是通过功效，所以功效也是认定这个升降浮沉的一个核心。和归经一样，和四气一样，和五味一样，都是立足于这个功效。所以我们书上在37页的最后一段，药物的升降浮沉虽然是与病势趋向相对而言的，也应当从药物对病证的治疗效应当中去认识。这是从理论上讲是这样，从最初的认定过程是这样。必须服用了药物以后，看这个病势趋向有没有什么改变，但是这些治疗效应是药物的功效产生的，现在我们对药物的功效已经有很深刻的认识。所以我们现在要来掌握药物的升降浮沉的趋向，就通过药物的功效就可以。所以一般来说具有解表透疹、祛风湿、升阳举陷、开窍醒神、温阳补火、行气解郁、涌吐，有这样的一些功效它都是升浮的，作用趋向；反之，具有清热作用，具有泻下作用，利湿、安神、止呕、平抑肝阳、息风止痉、止咳平喘、收敛固涩、止血，这样的一些功效，它是沉降的。那么我们今后，如果考试要考大家哪一类药或者哪一味药它的升降浮沉趋向是怎样的？那么我们就从这些功效当中来分析、来认定。比如说一个题，在安神药、息风药、平肝药、开窍药当中，哪一类药它主要是表现为升浮的？那么肯定是开窍药。因为平肝药是沉降的，安神药是沉降的，另外的一类也是沉降的，所以都是这样子来分析。所以我们现在简单的记住这些功效与升降浮沉之间的关系，那么对于具体的药物我们还可以具体的讨论。但是我们同时也要知道，我们现在的中药学，为什么翻开具体的药物有性味归经、有毒性，不再标明升降浮沉，这是什么原因？过去的本草，在明清时候的本草都要写明这个药它的升降浮沉趋向是什么，现在不写了，把它省掉了，这是什么原因？它有多方面的原因，最主要的一个原因就是由于功效理论的发展。过去的本草没有功效这个栏目，对功效不完善，我们现在每一个药后面都有完善的功效。很多功效就已经反映出了药物的升降浮沉的作用趋势，比如说发汗解表，发散风寒，宣肺平喘，那么这个宣、发散，那么都肯定是向外的。这个降逆止呕，降气止咳，降气平喘，这个是下降的了。升阳举陷，那么是上升的了。所以很多升降浮沉已经能够通过功效认识这种作用趋势，这是主要的原因。如果再写出来它的升降浮沉就显得重复。另外升降浮沉这种作用趋势，非常典型的药物只是其中的一部分，有相当多的药物升降浮沉的趋向不明显。比如说消食药，这一类的药物，升降浮沉不是很明确。那么你作为一个体例，有的有，有的没有，不一致，这个也不好，这也是一个原因。再一个原因，中药当中有很多药物是二向性的，它既能升浮，又能沉降。比如说我们要学的麻黄，它能够宣肺，能够发汗，能够祛风寒，这个是升浮的。但严格来讲，它的平喘止咳是一种沉降，是使肺气肃降，尤其是利尿是一种沉降。所以麻黄是一个以升浮为

Chapter_5

主，又有沉降之性。我们比如说桑叶、菊花能够疏散风热，就疏散风热而言，它是升浮的。但这两个药又能够清肝明目，又能够平肝阳，那么这个又是沉降的。所以它升浮当中也有沉降。这一类的药物非常多。那么如果我们要在这个药物的后面既写它升浮，又（写它）沉降，这和不写有没有什么两样。所以基于这样一些原因，从功效当中可以认定，加上有的药物升降浮沉很难认定，容易认定的二向性的又多，所以我们现在把它取消了。所以相对来说，这个升降浮沉的理论它的重要性相对于四气，或者归经来说，也要次要一些，所以就显得不那么重要了。这是关于这个升降浮沉的确定的问题，这节课就讲到这个地方。

第十二讲　中药的性能：升降浮沉（二）

毒性（一）

下面介绍升降浮沉性能的第三个问题，影响升降浮沉的因素。我们从前面的第二个问题升降浮沉的确定当中，我们已经清楚地知道，我们现在对药物的升降浮沉作用趋势的认定，是通过药物的功效，也就是它的一些主要的作用，这些功效相对于病势趋向而言，我们就可以从中确定它的作用的趋势。但是药物的功效是药物客观具有的，是与生俱来的，从这个意义上来讲，药物的升降浮沉的性能，也是客观存在，也是与这个药物本身与生俱来的，但是在临床应用的时候，我们可以通过一些人为的因素，给它施加一些因素，在一定的程度上、在一定的范围内可以改变或者控制药物的这种升降浮沉。所以李时珍在《本草纲目》当中就对这样一个问题作了非常精辟的总结，李时珍说“升降在物，亦在人也”。所谓的“升降在物”，就是说药物升降浮沉的性能是药物本身客观具有的，就是刚才所讲与生俱来的；“亦在人也”，我们可以通过人为的因素，在一定程度上、在一定范围内对这些药物的升降浮沉性能可以加以改变，这样使之我们在临床用药的时候就具有更大的灵活性，也有更好的这种准确性。通过哪一些人为的因素可以影响升降浮沉呢？就是影响升降浮沉的因素。其实很简单，高度概括起来能够影响药物升降浮沉的人为的因素只有两点，就是炮制和配伍。

第一方面就是通过对药材进行炮制，它原来本身客观具有的升降浮沉性能可能会得到一些改变。比如说我们上次举的荆芥，它本身是一个祛风解表的药，它生用的时候，它是以升浮或者说浮散为主的，是一个解表的药、发散的药，但是我们用炮制的方法，把荆芥炒炭，炒成荆芥炭以后，荆芥的升浮的性质就减弱，甚至消失了，它表现出来主要是作为收敛止血药，收敛止血药，根据升降浮沉定义，它就应该属于沉的，是一种沉降的，有利于止血，那么它从升浮就变为了沉降。这个例子可以说通过炮制完全改变了药物的升降浮沉的趋向性。在有的情况下，它虽然没有完全的改变，但是在一定程度上增强了或者减弱了，比如说大黄，它主要是攻下大便的，是一个泻下药，泻下作用还比较强，但是用酒来炮制以后，这个酒制大黄它的沉降性就降低了，所以有的时候用酒大黄在一些方剂当中，它就可以用来清上焦之热；生的，它主要是通下大便，作用在下焦，那么经过酒制以后，沉降性减弱了，但没有改变，大黄仍然是沉降的，只是沉降的性质不那么强。又如川芎是一个活血化瘀、行气止痛的药，如果用酒来炮制，酒制的川芎活血化瘀的作用会增强，那也就是它升浮的性质也是增强了，它也是没有改变，所以这个就是通过炮制。前人注意到这样的一个现象了，所以就非常重视，就提出了象我们书所说的，就认为“酒制升提，姜制发散”。多数药是这样，因为酒本身就是一个升浮的，姜，它也是一个解表药，尤其是生姜，所以能够增加一些被炮制的药物的发散作用，酒可以增强一些被炮制的药物的升浮作用，那确实是这样。但是我们不能把它绝对的理解，好象什么药用酒来炮制它都是增强了这种升提，我们前面也提到过的，比如说常山，常山它很明显的一个毒副反应就是涌吐，服用了以后，要引起强烈的恶心呕吐，常山用酒来炒，用酒来制，不是恶心呕吐这个作用增强，而是刚刚相反，而是降低了它的这种不良反应，能够在一定程度上减轻常山的涌吐的作用，所以它同样的是用酒来炮制，但它并不是完全是升提，对于常山来说，它反而是，就是使常山升浮的这个作用降低了，但这是一个例外。姜对于很多药炮制，也是增强了发散的作用，但有的时候这个姜，比如说用姜来炒竹茹，姜汁来炒枇杷叶，那是增强它和胃止呕的作用，它也不是发散，也是增强的是它的沉降的作用，所以这些都有例外，我们不能把前人这样的一些结论把它绝对化。后面的“升者引之以咸寒，则沉而直达下焦，沉者引之以酒，则浮而上至巅顶”，同样的也是这样，可能也是部分的是这样的情况，需要正确地理解。这是第一种情况，就是用炮制的方法人为的来改变或者控制药物的升降浮沉这个性能。

第二种方法就是通过配伍。因为中药主要是使用复方，如果说一种沉降性比较强的药物和大量的很多味的升浮的药物在一起，那么这个沉降药物的沉降的性质就可能会受到制约，那么可能它就不一定能表现出来，象刚才讲的大黄，它本身是一个沉降性很强的药，如果它和很多升浮的药，比如说和荆芥、薄荷、防风这样的一些升浮的药在一起，就刚才讲的用于治疗上焦的一些风热病证当中也可以使用。另外比如说少量的药和升降浮沉相反的大量的，就是从用量的这个角度来讲，它也是会有所影响，比如说麻黄，是一个升浮的药物，如果说与量比较多的石膏配伍在一起，我们今后方剂里面的麻杏石甘汤，麻杏石甘汤里面那个麻黄，它升浮的性质就受到了石膏的制约，石膏是清热泻火的药，主要表现出来是沉降的，所以麻杏石甘汤对于肺热咳喘有汗的，是热证又有汗，它同样能用，因为它浮散的性质被约束了，这个就是我们比较常见的例子。同样的道理，一味升浮的药和很多味的沉降的药，或者就是少量的升浮药和很大剂量的沉降的药配伍在一起，也会有这种人为的在一定的程度上控制它的升浮或者沉降的这样的性质，在今后的方剂当中，这种情况是比较多的。所以严格地来说，能够影响升降浮沉的因素就只有这两个方面，就是通过炮制和配伍。但是在很长时间以来，在中药的文献当中，除了这两个因素以外，还认为很多因素可以影响药物的升降浮沉。第一，比如说四气五味，因为在李时珍的《本草纲目》当中就有这样的总结，认为“寒无浮”，就是寒性的药，没有升浮的，“寒无浮”；“热无沉”，好象热性的药，没有沉降的；另外“酸咸无升，辛甘无降”，酸咸味的药没有升浮的，辛甘味的药没有沉降的。根据李时珍的这样一些结论，有的书里面就是说药物的寒热温凉四气和辛甘酸苦咸五味也是影响药物升降浮沉的一个因素。首先李时珍的这两句话，比如说他这个“寒无浮”，寒性的药，没有升浮的，在实际当中是不是完全如此呢？我们今后学的第一章解表药，解表药的第二节就是发散风热药，发散风热药都是偏于寒性的，又叫辛凉解表药，它的药性总体偏向是偏于寒的，但是这一类的药，它都有发散作用、它都有升浮的这样一个作用趋势，所以“寒无浮”在实际当中可能并不完全如此；“热无沉”，也是这样，比如说我们今后在学攻下药当中，攻下药当中的巴豆就是一个大热性的药，不但是热性，而且热性很强，但是它在泻下药当中，可能它的泻下作用是最强的，也就说它的沉降性也是很强的，但它是热性的药，所以“热无沉”也是有例外的。所以基于这样的情况，有的书上就说李时珍这个“无”字，最好把它理解为多数不，或者多数没有，其实就为李时珍的这个（观点）来圆说，这样我认为没有必要。为什么没有必要呢？因为药物的四气五味，它是两种性能，升降浮沉是另外一种性能，这个性能它是平等的，是同一个等级，可以说它们有一定的相关性，而不能认为是影响的因素，反过来能不能说这些药物的升降浮沉影响了四气五味呢？为什么一定是四气五味影响升降浮沉？比如说这个“寒无浮”，姑且讲它成立的，认为是四气影响了升降浮沉，我说是因为它沉降，沉降了它不可能是温热性质的，可以说是升降浮沉在影响四气，或者影响五味，这个到底谁影响谁？谁是主？谁在次？大家都平等，所以不能成立，所以认为把四气五味作为影响因素，不管是从理论上或者实际当中，并不是那么一回事。如果我们同学学了以后，寒性的药、升浮的（药）、温热的药、沉降的（药），还会有其他不少的例子。五味也同样，比如说刚才讲的“酸咸无升”，我们今后学的涌吐药，胆矾它的药味就是酸咸的，但是它能够引起剧烈的呕吐，升浮作用是很强的，从五味来说，也不一定酸咸的一定就是降，同样，有升浮作用很强的，那“辛甘无降”，辛甘，就比如说我们今后学的辛味或者甘味的，比如说发散风热药里面有的是辛甘的，它在升浮的同时也有沉降，比如说桑叶、菊花，或者葛根这一类，它们能够清热，能够平肝，所以在实际当中，四气五味和升降浮沉，它们有一定的这种关联，有一定的相关，但是都不是一定的规律，所以没有必要把它作为一个影响升降浮沉的一个因素。

另外从金元时候开始，第二种情况，就是从金元时候开始，根据《内经》的药物的“气味厚薄”，认为 “气味厚薄”也是影响药物升降浮沉的一个因素，有的人就提出了药物的“气薄者升，味薄者降，气厚者浮，味厚者降”，认为也能够影响药物的升降浮沉。但是怎么样来认定这个药物气味的厚薄？什么样的药叫气薄？什么样的药叫气厚？什么样的药叫味薄？什么样的药叫味厚？这个很难把握，所以就是从古以来这个认识很不统一，而且为什么气薄的就要升、味薄的就要降？那么也没有一个很好的解释。所以这个说法就是“气味厚薄”影响药物的升降浮沉在金元时期这一段时间比较盛行以外，在当代的《中药学》当中已经很少提到，所以我们在阅读过去的文献的时候，我们知道有这么一回事，现在也是一个有待于研究的问题，因为现在对前人的这个意图为什么这样讲？还搞得不是很清楚，这是第二个方面。

第三个方面，前人把性状当中质地的轻重也认为是一个影响升降浮沉的因素，认为轻的药升浮，重的药是沉降，“轻者升，重者降”。比如说在《本草备要》的序例里边都有这样的一些说法。但是在实际药物当中，轻的（药），有升浮的，同样有沉降的；质地重的（药），有沉降的，当然也有升浮的。比如说比较轻的药，可能在植物药当中比较轻的，就是我们今后在利水渗湿药当中要学的一味药，叫做通草，通草是植物的茎髓中心的部分，它是白的，就象那粉笔一样白的，轻就象那种塑料泡沫，非常的轻，比如说你方里面开个10克，那可能就是一大包，可能在一般药材里面，没有比它再轻的药了，但是这个药的功效是什么呢？是利水的、是利尿的，利水渗湿、利尿通淋的，它的作用趋势是沉降的，它这么轻的药，它并不升浮；在泻下药当中的，比如说芫花、番泻叶，也是质地很轻的，但是这些药的泻下作用相当强，都是沉降的。所以药材的轻重，尤其（是）轻的药，它不能说都是升浮的。重的药，我们从表面来看，今后很多安神的药、平肝的药，确实是比较重，都是矿物药或者动物的甲壳，可能这个有很明显的相关性，但是也并不绝对，象我刚才讲的胆矾，含水的硫酸铜结晶，本身就是矿物药，质地很重，但是它是升浮的，它能够引起剧烈地恶心、呕吐，所以质地重的，虽然很多是沉降的，但是确实是存在例外的。所以把质地的轻重完全和它的升降浮沉这样子联系起来，认为是一个影响的必然因素，也是有一定的问题的，我们现在也不能这样子认识。

另外就是根据入药的部位，张元素还提出了一个“根升梢降”，根和梢。他指的什么是根呢？就是“入土者为根”，就是往泥土里面生长的那种植物根的那个生长点，最下边的这个认为是沉降的；根和茎相连的那个部分叫做梢。从植物的生长情况来讲，那个根是往下面长，它有往下的这样一个特性，接近于茎的地方，它有个趋光性，它要向上，确实它表现出向上，这是它的自然特征，但是把它作为影响升降浮沉的一个因素也不确切。但是这个对现在也有影响，比如说在一些处方里面，在利尿的方当中，比如说导赤散要用甘草梢，现在我们有的人还津津乐道，有的文章上还说，为什么用甘草梢在导赤散里面？这个非常有道理，因为它（擅）长于利尿。但是我要问比如说这个写文章的人，你对没对比过，甘草的梢在什么地方？比如说就是生长点那个0.1个厘米，或者0.5毫米，或者1公分，或者5公分，哪一段算梢？只是那么一点吗？因为甘草本身根是很长的，怎么来区别它这个根和梢的问题，怎么来区（别）？就是能够定，比如说往泥土里面生长的那5公分，我们姑且把它定为梢，它向上5公分是不是做过同等情况下的利尿作用的对比？我想没有人做过，那么凭前人的推导的一句话就认为是非常合理的，那可能未免主观了一些。所以尽管前人有这个“根升梢降”，我们同学学了以后要知道，当时张元素指的根和梢是什么意思？根就是往泥土里面长的那一点，梢就是连接茎的接近地面的那个部分，他认为是有升降这种区别的。所以现在有的人认为那个人参的芦头，就是那个人参根和茎连续的，每一年生长了留下的一个那个残基的那种地方叫人参芦。所以古书上就推导，就认为这个是升浮的，所以认为它要引起呕吐，说它有涌吐的作用。但是现在有人做过实验，根本没有涌吐反应，就是用人来做试验，也没有发现有这样子一个作用，实际上它都是来源于“根升梢降”这样一个理论影响而推论出来的一些说法。由于质地轻重和入药部位的上述关系，就比较盛行的认为花类的药很多都是升浮的，果实类的药，在植物药当中它比花叶要重一些，所以有的地方就提出了一个“诸花皆升，旋覆独降”。我们今后在化痰药当中要学一味花类的药叫做旋覆花，是一个菊科植物的花冠，黄色的入药，因为它有止呕的作用，止呕是一个沉降的作用。其实旋覆花它是一个祛痰作用很好的药，它能够帮助呼吸道的痰把它咯出来，实际上这个祛痰应该说是偏于升浮的，旋覆花本身沉降当中也有升浮，所以“旋覆独降”，就止呕这一点，那么它可能是事实，但是其他的花是不是都是升的？我们今后学了所有的药以后，就在我们的教科书上，如果我们仔细地统计一下，花类药当中升浮的是少数，沉降的是多数，而且大多数，那么升浮的花类的药，一个就是菊花，一个就是辛夷，辛夷是以花蕾入药的，它是解表药，有升浮的作用，而且菊花是在升浮当中还有沉降，不完全是升浮。我们在其他章节要学的花类的药，比如说芫花，刚才讲了是泻下的药，是沉降的；凉血止血药的槐花，应该是沉降的；止咳平喘药当中的款冬花，是沉降的。如果我们认真地把这些花类的药，比如说夏枯花、密蒙花这些，密蒙花是清肝明目的，夏枯花也是清肝热、明目的，这些都是沉降的，夏枯草本身就是用的花。所以我们在今后要学的药当中，花类的药，沉降的是占绝大多数，所以“诸花皆升”这个说法是不符合实际的。“诸子皆降，蔓荆独升”，蔓荆子是一个解表药，好象认为升浮是对的。其他的种子类的药材是不是都是沉降的？那并一定。比如说我们解表药当中的苍耳子，它也是升浮的，它是种子类的，胡荽子、韭菜子、丁香、小茴香、胡芦巴这些都偏于升浮，它都是种子类的、果实类的，所以“诸子皆降，蔓荆独升”，也是很有问题的。所以有一次有一个地方的一个卫生局考医生资格的考试，就出了一个“什么皆升，什么独降”？有一个学生来问我，我说我做不起这个题，如果他说李时珍说怎么怎么，我就能填，因为要说客观事实是不是这样，那我就不能回答，因为客观不是这样子，这个题我就做不了。那么我们通过这样一些例子，我们就可以看出，前人所涉及的气味厚薄或者四气五味，或者入药的部位，或者质地的轻重，作为影响药材升降浮沉的因素，是有问题的。所以我们现在教科书上，我们就没有把它作为影响药物升降浮沉的因素，至多有些是应该说是有一定的相关性，但绝不是一个影响的因素，更不是确定的依据，这些都是供大家参考的一些内容。这是关于影响药物升降浮沉的因素，要求大家掌握的内容很少，就是那两个方面，炮制和配伍。至于后面谈到这些，是因为经常大家都能够看得到的一些说法，为了大家今后看到了以后，自己有一个个人的观点，有一个正确的评判，那么我们就给大家作了一些补充，这些补充不一定大家都要掌握，能够知道多少知道多少，以后会慢慢地积累这方面的知识。

升降浮沉的第四个问题就是升降浮沉的临床意义。升降浮沉的临床意义在我们书上的39页，就是两方面的意义。第一个，临床的医生可以利用药物的升降浮沉的性能纠正人体气机的升降出入失调，使之恢复正常，比如说这个咳嗽气喘，是肺气上逆，那肺的清肃下降的功能失调了，我们就可以利用一些能够清肃肺气的药物来治疗这个咳嗽气喘，来降肺气。如果呕吐呢？那是胃气上逆，我们就应该用一些能够降胃气的药来缓解呕吐，这个就是改变了升降浮沉的病势趋向，这是一种情况。另外一种情况，就是我们书上的第二，顺应气机的趋向，因势利导，祛邪外出。比如说我们在偶尔的情况下，尤其是一些儿童，自己不能克制自己，那偶然之间，饮食太过，吃得太多了，很难受，胃气它就想通过呕吐的方法，把多吃进去的食物把它吐出来，然后使胃避免受到进一步的伤害，其实是一种保护性的反应，这个时候的气机的趋向性它就是试图要通过呕吐来排出多吃进去的食物，但是在吐不出来的时候，我们可以用一点有涌吐作用的药物来因势利导，让他把多吃的食物吐出来，避免进一步的伤害。对于表证也是如此，感受了表邪以后，表邪有由表及里的这样一个趋向性，这个时候人体正气就要奋起来反抗，要祛邪外出，当人体的正气还不能完全祛邪外出的时候，我们就用一些解表的药，能够发散的药，来因势利导，来协助人体的正气把这个表邪祛除出人体之外。所以高度概括起来，升降浮沉的临床意义就是我们书上这两点：一个就是纠正气机的升降浮沉，升降出入的失调；另外一个因势利导，祛除邪气。所以这个内容是很简单，但是还要说明一点，就是在前面提到过，因为张元素开始确立的升降浮沉理论是立足于法象药理学的，所以在当时的升降浮沉的临床意义，比如说在张元素、李东垣的一些论述当中，李时珍的论述当中，《本草纲目》在序例里面，在论述升降浮沉的时候，就告诫医生，使用药物的升降浮沉的时候，就“必先岁气，毋伐天和”，这个什么意思呢？就是要考虑到人体的升降出入的规律，就是有一定的升浮节律，用现在的话来讲，我们不要任意地用药物去破坏它，要顺应、要保护人体的这种规律性，所以使用药物的时候，尤其是在养生、保健的时候，“升降浮沉顺之，寒热温凉逆之”。寒热温凉是用于祛邪治病的，所以它要和疾病的性质相反，寒性的病要用温热的药，温热的病要用寒凉的药，所以“寒热温凉逆之”，“升降浮沉顺之”，顺什么？就要顺应人体的这样一个自然规律，不要去破坏它。这个非常有道理，但是关键就是我说过的就是人体的这个规律究竟是怎么样的？它怎样“春生、夏伏、秋收、冬藏”，我们现在不清楚，不但当时不清楚，现在都不清楚。那么不清楚药物又是怎样来顺应？怎样才不破坏？这个也是一个理想当中的用药的一个要求，也是我们有待于研究的课题，正因为当时的升降浮沉的理论是立足于法象药理学的，所以刚才我讲的来补充的那些影响升降浮沉的因素，如果我们站在法象药理学的角度，完全是正确的，因为比如说轻的，它本身就升浮的，重的本身是沉降的，那是它的自然特征、自然属性。这个花叶是向上的，是轻的，根比较重，是在下的，都是自然的状态。但是和药效没有必然的关系，我们现在讲的升降浮沉理论已经从法象药理的理论完全演变为药理学的理论，所以在用法象药理学当中的一些观点来说明现代的升降浮沉的理论，当然是解释不通的，也就是问题存在的关键。如果我们在学习升降浮沉理论的时候，尤其是我们在钻研的时候，把两个不同历史时期的升降浮沉理论，把它分开来，当然这个不是绝对，在早期的升降浮沉理论当中，也有立足于药效的，在我们今天的升降浮沉理论当中，也还有掺杂有法象药理的因素，比如说昨天说过的重镇安神的问题，其实也是因为它重，就能沉降，就能使心神安定，这些都是一脉相承的，所以它不能完全截然地分开。但是我们大致把它分开了以后，影响因素、临床意义，我们就不管法象药理学当中的内容，那不是我们现在要研究、要探讨的内容，我们现在只探讨作为一个药效学的升降浮沉的理论，所以它的影响因素也就只有那两个方面，它的临床意义也就没有那个顺应四时的问题，但是我们对这些内容现在还不能完全地否定，只是我们现在在初步学习的时候，我们把它立足在药效，因为我们一开始的定义就是这样定的。升降浮沉这个升是上升，降是下降，浮是发散，沉是收贮，闭藏，这个确定它是相对于病势趋向的改变，人体服用了药物以后，病势趋向得到了缓解、得到了治疗，从这个方面，本身就是从药物的药效作用当中来研究的啦，所以我们整个升降浮沉理论这四个部分我们最好都不要涉及法象药理的内容。这是关于第四节，升降浮沉我们就做这样一些简单地介绍。

下面第五节，毒性。在过去这一节叫有毒无毒，现在我们把它改为叫毒性，都可以。药物的毒性，那也是中药当中很古老的一个药性理论，因为我们在讲本草史的时候就谈到了，人类的早期是在寻找食物的过程当中，不可避免的有一些偶然的遭遇，要产生一些中毒情况，所以对食物或者药物的毒性很早就有所知道，慢慢地就形成了毒性的理论。所以在早期的医药文献当中，对毒性的论述也是比较多的。

在这一节当中我们介绍三个问题，第一个问题也是介绍毒性的含义，就什么是毒性？简单地讲，毒性就是药物对于机体的伤害性，毒性是对机体的伤害性，就我们书上的第一句话。这种药性是用来反映药物安全性的一个性能，这个药安不安全？安全性有多高？这样的一种性能，毒性就是药物对机体的伤害性。怎样伤害呢？那就是后面，它可能会造成脏腑组织的损伤，或者引起功能的障碍，使机体产生病理改变，甚至于死亡。这种伤害性就表现在这里，主要表现在这（些）地方。一个是对于脏腑组织的损伤，比如说有的腐蚀性的接触了皮肤，造成了皮肤的腐蚀、溃烂，如果误服了以后造成了胃的腐蚀损害，这个就是对组织损害；另外就是功能障碍，使原有的生理功能失调，当然包括现代从生物化学的角度，物质的一些变化，可能都包含在内，不管是组织的损伤，或者是功能的障碍，都是会产生病理的改变，这是比较轻的，重的就导致死亡，所以后面的几句话就是解释这种伤害性的。所以什么叫毒性？这个很简单，在中药里面，就是药物对机体的伤害性。由于（有）毒性的药物在中药里面就称为毒药，能够造成机体伤害性这种药性的就叫做毒性。这种毒性如果是因为大量的进入了人体，很快地产生了毒性反应，这种称为急性中毒；如果是少量的慢慢地进入人体，在人体内积蓄到一定的时候才表现出来这种中毒的反应，这种叫做慢性中毒。在我们中药文献里面，过去记载的比较多的是急性中毒，这个也容易发现，也容易观察，所以认识比较早，也比较重视；但是一些慢性中毒，自古以来就存在，但在这个方面还没有引起应有的关注。另外在毒性的含义里面，还要注意一个重要的问题，就是不管毒药或者毒性，自古以来就有广义和狭义之分，所以我们要搞清楚广义的毒药、广义的毒性和狭义的毒药、狭义的毒性。从广义来讲，毒性就是药物的偏性，（不论）什么药？只要是药它都有偏性，所以古人把所有的药都称为毒药，毒药这个偏性就称为毒性，这种毒药就是广义的毒药，这种毒性就是广义的毒性，广义的毒性就是药物的偏性，广义的毒药就是所有的药物，这个在（《周礼》）里面有论述。那么这个狭义的呢？就认为容易造成人体的伤害，而且在临床使用的时候，发挥治疗的量和产生毒性的量非常接近，稍微不注意就引起中毒反应，这样的药把它称为毒药。就是容易引起中毒的、容易造成机体损伤的这一类的药，把它叫做毒药，这种伤害性称为毒性，这个是狭义的毒药和毒性。广义的毒药和毒性，在本草文献里面，强调多的是后者，就是狭义的，所以从《神农本草经》开始，《神农本草经》把药物的毒性有无作为一个分上中下三品的一个依据，这个毒就是狭义的毒，所以从《神农本草经》开始一直到现在，常常在有的药物后面就标明有毒，或者有大毒，有小毒，这样子的一些标示。那么（有）这样的标示的药物，都是指的狭义的毒药，所以在实际当中人们高度重视的是狭义的，那这有什么好处呢？因为狭义的毒药很容易损伤机体，稍有不慎就引起中毒反应，这样子对于使用这一部分药物的时候，确保临床的安全是非常有必要的，所以我们强调狭义的毒药，对于保证用药的安全，这是有积极的意义的。但是过分的强调狭义的毒药和毒性，那就给一部分人造成一个错觉，凡是没有写明有毒的、有毒性的，好象就认为完全没有毒，用量就越来越大，所以在临床上往往就存在一些安全隐患，这个就是过分强调了狭义的毒性。如果说过分的强调广义的毒性，那就分不清安全性高的药物和安全性低的药物，那同样在临床上用药的时候不安全，但是药物的毒性如果作为一个性能的理论，应该是广义的、应该是普遍性的。所以我们从中药药性理论这个角度、从中药性能这个角度来强调毒性，应该强调广义的，应该一般的药物都是有偏性的，都是在一定的情况下，都是有毒性的，因为它作为一个药性的理论应该具有普遍的指导意义，但是在对于具体的药物，我们又要强调狭义的毒性，这样子对于保证安全用药是必不可少的。所以我们在第一个问题中药的含义当中，除了要求大家（掌握）毒性这个定义以外，这个我们后面还会讲到，帮助大家增强这个认识。更重要的就是要分清毒性和毒药它的狭义（和）广义之分，而且在研究一些古代文献的时候，如果出现了这个毒或者毒性、毒药，我们能够把它区别开来，在这个地方它指的是什么意思？比如说《周礼》“医师掌（医之政令），聚毒药以供医事”，这个毒药就是广义的；《神农本草经》提出的药“有毒”、“无毒”，这个就是狭义的，等等。两者都强调，它各有利弊，我们都应该加以重视。休息一下，下节课再介绍。

第十三讲　中药的性能：毒性（二）、小结

下面是毒性的第二个问题，影响毒性的因素。在临床使用药物的时候呢，影响毒性的因素很多。但是其中有一种因素是重要的，这个如果不讲，可能同学们都会意识得到，那就是用量。这个药物的用量，（为什么）是影响毒性最重要的第一因素，因为自古以来，很多有毒的药，而且是剧毒的药，毒性很大的药，只要你控制在一定的用量范围内，它也是安全的。比如说这个砒霜，可能是中药里面毒性最大的，临床也是可以应用，而且能够对一些病证取得疗效，也不会中毒，那么关键是量要掌握好。另一方面呢，很多文献上没有谈到有毒的药，如果用量过大了，也会造成中毒。有的书上讲，就包括水，喝的水，如果摄入太多，也会造成水中毒，它也是不安全的。所以什么物质进入体内都有一个量的问题。大家对这个影响毒性因素的第一因素，使（用）量一定要认真地注意。有人作过这个统计，在七十年代，就是20多年前，有人统计过，并发表文章，就是从建国以来，这二三十年间，在全国的医学杂志上报道了发生中毒反应的中药有112种。这112种呢，有毒的相对还要少一些，这些药当中，《本草纲目》认为这个没有毒的有30种。这个《全国中草药汇编》，没有写毒性的，也是认为无毒的，有18种，在《中华人民共和国的药典》里认为没有毒的有21种，这样加起来有60多种，占了一半还多，这个就是因为过分的强调这个狭义的毒性和毒药，那么凡是没有写明有毒的，都认为无毒，那么这个量就用来越来越大。比如说这个报道当中，有一位就是用了40克红参，人参是一个大补药，用量大了，用40克来剂汤，引起了死亡，这个是在《浙江中医杂志》上的报道的一个例子。还有用艾叶，今后温经止血药当中要学的，不知道它的浓度是多少，一次喝了五百毫升，也是很快的导致死亡，这个是《中华内科杂志》报道艾叶（中毒的）。另外也是一个补虚的药五加皮，也是用了超过常用剂量的几倍，也是造成了中毒、严重的中毒，象这种情况很多。比如我们前面谈到的关木通，过去没有记载它有毒性，近年来关木通造成肾功能损害的，这种毒性反应的，国内国外，都有很多发生，所以从这就能清楚的看到，就是这个量，刚才讲的这个砒霜如果量小的时候，古人把它用来治疗寒哮，就是哮喘里面的虚寒证效果相当明显，现在很多还用来治疗急性白血病，也取得了明显的效果。那么这样的有毒的药，就是通常用量，那么除了这个用量以外，其它影响毒性的因素就很多，比如在40页我们这个第二段里面提到了药材的品种、质量、生产、储存、加工、炮制、配伍、剂型、给药途径、用药是否对证及患者的体质等等，这些都是影响的因素，同学们初学，就简单的就这个问题作这样的一些认识吧。就说影响药物毒性的因素是很多的，但是最重要的，最关键的是用量。用量小，毒药也安全；用量大，无毒的药也不安全。除了这个因素以外呢，还有其它很多的因素，那么这些因素的影响呢，我可以举一些例子，供大家学习的时候参考，但不一定要求大家记住这些例子。比如说在临床上，使用药物的时候是否对证，辨证是不是准确，该不该用这个药物。比如说临床就发现用这个附子，如果是虚寒证，那就不容易中毒，那么实热证、热证同样的量那很可能造成心脏的毒性反应，比如说引起这个传导阻滞这样的一些问题。所以这个辨证是否对证，这个在动物实验当中也是证实了的，就是辨证是否准确，就是用药是否准确的问题。再一个就是药材的品种，就是这个反复多次提到的这个关木通。我们前面也谈过这个木通有白木通、有川木通、有关木通，古方里面笼统只写一个木通，但是古方用的木通，基本上都是白木通，后来不知什么原因用川木通了，有人分析因为这个川木通呢，在清代的吴其濬的《植物名实图考》，川木通的图绘的非常精美。一些植物学家通过它的图，就可以判断它的品种，画得很好，后来把这些图移植到了一些本草书上，估计与这个有一定的关系，所以很多地方就开始使用这个川木通。所以这个川木通从清代开始，就代替白木通广泛的使用。这个关木通是近年来，才慢慢地使用广泛，当然这个原因是多方面的，新药研究是其中的原因之一，但我这里不详细讲了。过去本来不是用关木通的（处方），也用起了关木通。就是因为这个品种，比如说还有我们谈的贯众前面讲到了依据过去的调查，《中药大辞典》上面（有）六个科的三十多种不同的厥类植物，那么比如说其中的绵马贯众，就有明显的有神经毒，尤其对视神经有明显的损伤，如果说品种不对，可能就会出现。那么这个关于贯众的问题，介绍这个药的时候，也会谈到。我们以后会有很多药物，比如说这个大戟、京大戟和红大戟，过去都作为大戟用，那么这个京大戟（的毒性）也是比红大蓟要大一些。如果用得不准确，那么也会产生这个中毒的反应。防己有汉防己和木防己，木防己呢也是马兜铃科的植物，也有肾毒，那么误用的时候，或者用量过大了，也会造成肾功能的损伤。所以中药的品种，我们前面之所以要强调，与这个毒性、这个疗效，也有密切的关系。另外这个药材的质量，包括产地，同一种植物，现在发现因为产地不一样，有的药物的毒性不一样。比如说这个乌头，现在发现海拔越高的，乌头的毒性越强；海拔越低的，毒性要小一些，但是它在植物上是同一个品种，但是毒性不一样。这个云南藤冲的附子，有人作过对比，毒性比四川的附子毒性要大18倍，这是杂志的报道，也是同一个品种。另外这个采集，采集的时候不注意，比如说寄生，今后我们学这个祛风湿，又能够补肝肾、健筋骨的一个药。寄生它是寄生在其它的乔木上，不管桑寄生和槲寄生。有的寄主就有毒，那么采了这个寄生，也就有一定的毒性。比如说这个寄生，寄生在马桑树上，那么采的这个寄生一定是有毒性的，使用的时候就会容易造成中毒。就包括蜂蜜，蜂蜜是个补虚的药，与花粉的来源，有密切的关系，因为有的花粉来源于有毒的植物。有的地方，满山遍野是黄的杜鹃花，白色的杜鹃花，那么黄色的杜鹃花呢绝大多数就是我们《神龙本草经》的一个药、经典药叫羊踯躅，毒性很大的，它的花粉也会有毒。白的杜鹃花粉里面也有一定的毒性，红的毒性很小。所以如果说在那样的一些山上，它全是（从黄色）杜鹃花采的花粉酿的蜜，那么这个蜂蜜也会造成人的中毒，所以这个就是采集的过程当中（的不合理）。那么储存、保存如果就是不合理，那也有可能造成中毒。我们今后要学的一种矿物药叫轻粉，轻粉是二氯化二汞，氯化低汞，在我们的教科书上呢，一直有一个避光保存。为什么要避光呢，因为这个氯化低汞，二氯化二汞，见光的时候，它就生成了氯化高汞，氯化汞析出汞，那么都是剧毒的，汞和这个氯化汞，氯化高汞就毒性更大了。那么就是储存的原因。有时候我们储存如果不恰当，很多都霉变，产生黄曲霉素，黄曲霉素是一个致癌性很强的一种物质，那么也会增加药物的这个毒性，使用不安全，所以在储存当中，也会影响这个药物的毒性。另外就是炮制的方法。譬如说这个有的药物不能用火来制，比如说朱砂、雄黄炮制不合理，用火的方法来炮制了，那么分别就生成了汞，或者生成了氧化砷，雄黄就变成了砒霜，朱砂就变成了水银，那么都生成的是一些剧毒的一些物质，还有炮制用的一些辅料，比如说在过去这个70年代，四川加工附子的时候就出现过，因为四川加工附子就要用这个盐卤，加工盐剩下的这个卤水，里面是以氯化氨这些为主的化学成分的一种液体，要用来泡这个附子，可以降低毒性。但是在有一年一个地方的加工，它就用了另外地方的盐卤，过去没有用过的，那后来就造成了很多人服用了这个附子中毒。当时造成这个退货，当时一追查原因呢，发现那个盐卤里面，氯化钡的含量非常高，那么传统用的这个盐卤里面呢，几乎不含氯化钡，或者氯化钡的含量非常地低，这是因为炮制的时候，所用的一些辅料不合理，把有毒的一些成分带到了药材当中去，所以它也影响了药物的毒性。另外这个剂型和给药途径。例如这个乌头、附子如果作为汤剂，那么它高温煎煮，它的乌头碱呢，容易水解生成了乌头次碱，最后成为乌头原碱，那么它的毒性可能只有原来的二千分之一，毒性很小了，就比较安全。如果这个乌头、附子作为丸散剂，不加热，里面的乌头碱没有被水解，那可能很小的量，就容易引起中毒。同样的一味药，它不同的剂型，是否经过高热处理，它的安全性完全不同。那么现在我们中药里面有了这个注射剂，那过去很多没有毒性的（药），通过注射的途径给药，可能就有毒，比如说桔梗，祛痰的药，非常安全，没有毒性，如果把桔梗作为一个注射剂，那就产生严重的溶血反应，里面的皂苷就造成不堪设想的后果。所以这个给药途径啊、这个剂型啊，也会影响（毒性）。配伍，我们后面要讲十八反，那么就是有的药配伍在一定的情况下，毒性增大了，没有毒性的，产生了毒性，当然这里还有一个配伍的量的问题，在一定的量的比例，有的没有毒，或者改变了这个配伍的相互的量，它也会有毒，所以，这个都是非常奥妙的。另外就是这个患者个体的差异。比如说砒霜，一般的人用个十毫克左右，应该是基本安全的，但是有的人服一毫克，就引起严重的中毒反应，也就是个体差异造成的。有一百个人、九十九个人，这个成人服十毫克的砒霜，可能都不会有什么不良反应、或者中毒反应，但是那个人他就出现了特殊的情况。所以举这些例子就供大家参考，就说这个很多环节都会影响到药物的毒性。具体的内容同学们不必记，只是知道有这么一些因素，但是最强调的呢，就是它的用量的问题。

下面呢介绍第三点，就是正确的对待中药的毒性，怎么正确对待中药的毒性？现在有的人有这种说法，因为中药是天然的药，（所以）中药是无毒的，这个还非常盛行，尤其我们在一些药品的广告当中，经常看到有“纯中药制品没有毒性”（的说法）。这个呢，实际上是一个商业性的宣传，不符合客观实际。我们前面学了这个毒性，我们都知道自古以来，在中药（学）里面都强调中药作为一个药物它是有毒性的，而且还强调这个毒性的广义性。凡是药物都有偏性，都有毒性，这个和现代的观点也是一样的，现代的这个《普通毒理学导论》，有这样一本书，《普通毒理学导论》，就提出药物如果说用于健康的人体，和非适应症的患者，那都是有毒性的，任何一个药物，它是讲的西药，我想这个对中药也应该适用。就是一种药物，它用于健康的人体，他本身没有病，因为药本身有偏性的，它造成了新的偏性，这个就是广义的毒性。用于非适应症的病人，这个病人他不适合于用这种药，你用了很容易产生毒性反应，对中药也是如此。所以针对这个中药是天然药，而且中药不完全是天然药，我们在讲第一节或者讲过了，也有化学合成品，尤其是矿物药，矿物药的化学合成品，多数是有毒的，而且有的毒性还很大。那么就天然的这一部分而言，它也是有毒性的。所以我们要充分的注意，这个说法作为商业性的宣传，那么它是它的宣传，我们学了中医、中药，我们要有正确的看法，所以这个中药的毒性是存在的，有的还很严重，近年来这个药物中毒的报道，经常都有发生，所以我们要注意，就包括一些补虚的药。在70年代就是刚才讲的这个人参，好象我有一次看这个《新中医》，广东的这个杂志，好象在那一年以内，报道了，就是当地有一个习惯，新生儿降生了以后就喂一点人参水，主要是红参，因为喂多了，爱之愈切，害之愈深，那么就产生了中毒，结果两例死亡，一例抢救了很长的时间。那么这些都充分说明了平常我们认为很安全的药，有的很多作为食品的。比如说火麻仁，火麻仁可以作为食品，有的高山，把火麻的油脂作为植物油作为食用的植物油，那么用量大了，有一个工矿里面就用火麻油来炸油条，早餐吃了油条，职工里面很多、几十个职工中毒，就是因为量太大了，本身就是食品，药食两用的，它也有这种中毒的情况。所以我们第一要不同意这个中药没有毒性，天然药没有毒性这个说法，要正确地对待，中药是有毒性的。第二种观点呢，就是既然它是个毒药，为什么还要用它，干脆把这些药取缔了。那么针对这种观点，我们应该有怎样的态度呢，就是在中药狭义的毒药当中，有很多有比较强的医疗作用，而且有的这种医疗作用还是不可代替的，其它没有什么药好代替，在中医的临床上非常重要，比如我们今后要学附子，附子就是一个有毒的药，而且毒性还比较大，但是附子回阳救逆，在中药当中可能没有另外的一个药能够取代它，所以在传统的临床治疗这个亡阳证，往往以附子为第一要药，为君药，而且用量还比较大，么能够收到很好的临床疗效，这个不可取代。就是现在认为这个毒性最大的这个砒霜，长期以来，很多人都是呼吁要把砒霜这一类的药淘汰了、要取缔了，但是正要准备国家要宣布淘汰的时候，发现了它对急性白血病有治疗效果，而且现在国家还资助这方面的科学研究。能够深入的把它研究下去，还可以继续的使用。比如说以后我们外用药当中学的升药，就是氧化汞，它在拔脓祛腐方面也是没有药可代替的，而且我认为是中医外科的一个优势。比如说有的痔漏，有一个漏道，如果用手术的方法，那么就要有一个很大的切口，这个损伤就很大，而且这个效果也不一定很好。但是中医的痔漏科的医生，少量的掌握的非常好，就用它的腐蚀性，把它漏管里面的坏死的肌肉腐蚀掉，新生的肉芽组织就愈合了，漏管就消除了。这个避免了手术的痛苦，费用也很低，病人的痛苦也很小，临床的效果也非常的理想，这些都是我们在临床能够亲眼见到的，就说这些中药的很多的毒药，这个有它的利用价值，有特殊的疗效，所以还不能完全把它淘汰掉，所以这是针对既然是毒药为什么还要用的这个观点，我们应该这样子对待，这是第二点。那么第三点呢，是目前最普遍的一个不良倾向，这个最重要，目前最普遍的一个不良倾向。现在就是凡是这个狭义的毒药，在书上或者药典上注明了有毒的，用量越来越小，医生都胆小，为了安全，安全是安全了，但是小到了这个有效剂量以下，成了一个无效的量了，没有用，就包括我们这个很多书上写的砒霜的最小用量一个毫克，那一个毫克应该是一个试探性的剂量，不是一个有效的剂量。有的比如说这个附子，用一、两克附子，这个应该说达不到回阳的或者补阳的这个效果，要有都非常微弱。现在就是对于这个狭义的毒量，用量都越来越小，小到了这个有效量以下，只注意安全，忽略了有效性，那么这个也有违用药的目的。另外一个倾向性呢，就是对于没有标明毒性的药物，用量越来越大，大到了超过了常用剂量的很多倍，达到了这个中毒剂量。所以我刚才讲的这个剂量的时候谈到了一百一十多种药物的中毒的临床报道当中，很多是文献上没有注明毒性的。比如说人参用四十克，那怎么不中毒，新生儿刚生下来，耐受性很小，你人参水喂多了，那肯定严重的中毒，所以这个倾向性一定要把握记住。那么要正确地对待这个狭义的毒药，和这个没有注明毒性的，就是我们书上说的，要有这么的一个基本的观点，就是“有毒观念，无毒用药”，就是第三段，正确对待中药毒性的第三段第一行有那么一句话，“有毒观念，无毒用药”，我们在使用药，要开处方的时候，不管是狭义的、或者广义的，我们都要牢牢地想到药物可能是有毒性的，可能会造成中毒反应，尤其是狭义的毒药，要高度的重视，但是对于这些药物，不能因为可能会有潜在的中毒的危险，我们就不用它，在用的时候，我们要无毒使用，要确保用药的安全，要把它控制在中毒以下的这个用量范围内，两者兼顾，既要确保有效性，也要保证安全性，那么这个才是使用药物的正确的观点，也是正确对待中药毒性的最重要的一个态度，这是第三。那么要正确对待这个毒药，用药的时候呢，我们就要非常小心，所以从《神农本草经》开始就提出了对毒药，“先起如黍粟”，就是小米，那么一点点，“病去即止”，好了就算了。如果“不去倍之”，再增加一点。“不去十之，取去为度”，慢慢地增加，递增的方法。《内经》也说了“大毒治病，十去其六”，“常毒治病，十去其七”，“小毒治病，十去其八”，“无毒治病，十去其九”。我们在这个服用的量上，由小到大，那么使用毒性越大的药，临床用的时候，越不要过量，也不要过长，这个对于确保毒药用量的安全，这个古人的告诫是非常重要的，所以这种给药的方式，慢慢地积累，不要过量的这种要求，也是我们现在临床上应该遵循的一个原则，这（也）是正确对待中药毒性的第三点。那么第四点呢，就是在文献当中，记载的狭义的毒药，绝大多数是可靠的，但是也有不准确的地方，所以我们对中药的毒药，不能完全以文献为准，我们还应该结合现代的临床和现代的科研进行认真的研究，比如说很多药，在古代的文献上没有认为它毒性，比如象细辛、刚才的关木通，实际上它有毒性，不能因为文献没有记载就认为它无毒。我在讲《本草纲目》和《本草纲目拾遗》的时候，说本草上就认为铅丹是没有毒性的，马钱子没有毒性的，那么实际上铅丹和马钱子都是毒性很强的。在《神农本草经》把丹砂放在上品的第一位，认为是无毒，可以久服的，可以补虚的，可以养生的，但是这个硫化汞其实也是有明显毒性的，所以古代文献记载的有些没有毒的药物，可能是有毒性的，这个我们尤其要注意，但另一方面呢，古代文献上记载的有些药物一直认为它有毒，但其实它没有明显的毒性，或者它毒性非常小。比如我们在驱虫药当中要学一种药雷丸，打雷的雷，膏丹丸散，丸剂的丸，雷丸它是一种菌类植物，和茯苓、和猪苓一样，菌类植物。这个从《神农本草经》开始就记载它有毒性，有毒，但是我们在当代的临床上呢，用雷丸一般是作散剂，不作汤剂，这个散剂，很多人每一次服用二十到三十克，临床上没有发现任何不良反应，因为这个雷丸驱虫，就要这么大的量，这么大就能驱虫，而且效果很好，没有见到明显的不良反应，更没有见到毒性反应，那么它的成分现在来说，它是以多糖为主的，另外有一点雷丸素是一种蛋白酶，都不是毒性成分，没有发现有毒的化学成分，临床上也没有发现明显的中毒，但是从《神农本草经》一直到我们的教科书，所以有的临床医生搞不清这个问题，在处方里面写雷丸的时候，胆战心惊地不知道要写多少克，好象写个三、五克，这个就是有毒的药，到底什么后果，心中无数，实际上呢，严格讲起来，我们应该认为它是一个无毒的药才对，每一次服用散剂服到二十克以上没有不良反应，可能服人参都有不良反应了，但它这个药没有，但不能老是认为它有毒，所以在我们现在这个书上，雷丸的毒性取消了，没有再认为它有毒，另外白花蛇、蕲蛇，蕲蛇是一种毒蛇，而且是剧毒蛇，那么它的毒，主要是在它的毒牙里边，毒腺里边，那么这个蕲蛇，是一种白花蛇，如果咬伤人的时候，那肯定严重的中毒，但是我们作为中药材用的白花蛇，去掉了头部，没有毒腺，没有毒牙，而且这个蛇毒干了以后，尤其是在口服的情况下，又要煎煮，又要作为汤剂煎煮了口服，就是有这个蛇毒，它都已经没有什么毒性了。那么这个大毒呢，是说明这个毒本身就是一种大毒的蛇，但是药材里面没有头，毒性的成分完全没有了，而且用的是它的肌肉，肌肉部分炖来吃都是随便吃的，这个没有毒性的，所以从唐代开始，这个白花蛇就写明有毒，有的甚至写有大毒，也是一直保持在现在的教材上，我们这一次也是把这个白花蛇的有毒去掉了，所以我们很多文献上记载的这个有毒、无毒，很多需要重新加以认定，我们不能固步自封，完全（按照）前人的。尤其是我刚才前面讲到了古人认识最清楚的是急性中毒，因为突然间发生，症状很典型，那么它把它记载下来，少量的长期的久用，慢性中毒，尤其是对一些脏腑功能，比如说对肝肾功能，这样的一些影响，这种潜在的毒性，可能在中药的文献记载当中，往往是一个薄弱的环节。所以这个中药的慢性毒性的问题，要加强研究，增强中药应用的科学性，那么正确对待这个中药毒性的（态度）就这样几个方面，我谈了四点。然后在这个教材四十页的最后一段，谈到了这个二十世纪六十年代以来，许多国家建立了药品安全委员会，实行了药物不良反应的监测报告制度，那么我们国家呢也高度重视，也在一九八七年，我们国家卫生部，也成立了药品不良反应的监测中心，也要实行药品不良反应的报告制度，今后我们的同学学了以后，那么也要遵循这个规定，在临床上如果发现了这个中药不良反应，也要及时报告，互相沟通，这个对促进中药学的发展，保证临床用药的安全非常重要。那么我在下面呢，就补充一点关于这个中药不良反应方面的一些常识，这个是供参考，这个教材上没有，什么叫作不良反应？根据世界卫生组织的定义，药物的不良反应，是指药物在常用剂量下，在常用剂量下这个很重要，它应该就用这么多的量，常用剂量下，用于预防、诊断或治疗人类的疾病或用于调整人体生理功能时，产生的非预期反应，它的核心就是药物在常用的剂量下，产生的非预期反应，这个用来可以用于人类的预防、诊断、治疗或者调整生理功能，不管作什么用，意思就是只要是作为医疗用，所以超过了常用量，本身就是中毒量，这象人参用40克，这个它本身就不属于不良反应范畴了，本身就是乱用药，所以要把这个定义鉴定清楚，是在常用量的情况下出现的，才属于这个不良反应的范畴，不是任何剂量乱用都这样子对待，我们要把它区别开来，这是关于定义。那么这个不良反应，有哪些类型呢？就是不良反应的分类，第一个不良反应主就是副作用。一种药物往往具有多种药理作用，在正常用法和用量的情况下，伴随其治疗作用的同时，另一些作用可能引起一些与治疗目的无关的不良反应，这个称为副作用。就是一个药有多个作用，在用其中的一种作用的时候来治病，另外的作用，它也显现出来了，发生的与医疗无关的这种反应，就叫作不良反应。比如我上次也是举过大黄有泻下的作用，如果我们大黄用来调经，妇女的月经不调，大黄就能活血调经，那么同时它产生了腹痛、腹泻，这个腹痛、腹泻，就是大黄的不良反应。这个副作用，不良反应当中的副作用，它本身有这个作用，但是对于这个个体来说，它不需要，当然对于便秘的患者，产生了泻下，或者需要通过泻下来排出了邪气，它就不是副作用，所以副作用和治疗作用，是相对的。需用发汗的，那么用麻黄发汗，它就是个治疗作用；不需要它发汗，引起汗出过多就是个副作用。比如中药里面有一个药，洋金花，这在止咳平喘药里面，那么洋金花用量大了，就能引起患者昏睡，如果说要把它作为麻醉使用，在手术的时候，那么就是要病人不知知觉，这个时候引起了病人这种昏睡它就不是副作用，如果不是这种情况，那它就是一种副作用。所以第一个是副作用，第二个是毒性作用，那么根据这个世界卫生组织这个界定，药物引起人体生理、生化的异常变化，或器官、组织结构的病理改变的危害作用，称为毒性作用，也叫毒性反应。药物引起人体生理、生化的异常变化，或器官、组织结构的病理改变，这种危害作用把它称为毒性作用，也叫毒性反应，那么这个我们前面讲了，因为这个超过了它的常用量，是中毒量马上引起的，这个叫急性中毒。小剂量，缓慢的积蓄、慢慢形成的，导致的叫慢性中毒，这个就不再说了。

第三变态反应，不良反应第一、第二毒性反应，第三变态反应。变态反应呢，就是有的用药者，经过某种药物治疗以后，就出现了过敏，以后再接触到这个药的时候，它（原）有的这个抗原体，和这个药物再结合就造成这个组织的损伤或生理功能的紊乱，这个就叫变态反应，这个可能今后在西药里面要学，这个大家简单的知道，就是原来用过这个药，产生了过敏，再用这个药的时候，它就发生变态反应，这是第三。第四，特异质反应，就刚才我们举的砒霜，一般的人用十毫克，没有什么反应。他用1毫克，就引起严重的反应，这个不是过敏，是特异质，特殊体质造成的，特殊体质。比如说我见到一个这样的患者，吃什么食物都好，就不能吃牛肉，吃了牛肉胃就痉挛性疼痛，吃了马上就要痛，那就是个特异质，这是第四。第五，药物的依赖性，这个药物的依赖性呢，就是有些人长期服用某种药物以后，虽然治疗目的已经达到，但总还有继续服用该药的愿望，产生心理的依赖性，这个就叫药物的依赖性，用一种药来治这个病，病治好了，不需要再用了，但他心里面老是要想吃这个药，不吃就不舒服，这种心理上的依赖，叫做药物的依赖性。第六，致癌作用。有的药物长期应用过后，引起机体某些器官、组织细胞的过度增生，可能形成良性的或恶性的肿瘤，那么这个叫致癌，引起了某些组织异常的增生。第七致畸作用，引起畸形，婴儿的畸形，那就是孕妇用了药后透过胎盘，干扰了胎儿的生长发育，引起婴儿的先天性畸形，致畸作用。另外第八一个致突变作用。就在一定条件下它引起了基因的突变，或根本的变异，使这个细胞的结构或功能发生了变化，导致了遗传的缺陷。所以这个不良反应呢就这八个方面，在临床上见到了，现在每一个省、市都有这个药物不良反应的监测中心，都要及时的报告，这个是供大家参考，那么供大家参考的这个第二个问题呢，就是对中药急性中毒的治疗原则，那以后我们在讲具体的药，就不一个一个地讲了，因为以后我们要讲的毒药，有几十种，基本上都可以遵循这样一个原则来处理，如果说药物发现了急性中毒以后，首先就要清除毒药，第一就是清除毒药，这个有三种情况：如果这个毒物是吸入性的，通过鼻腔吸入的，那么马上就要让这个中毒者要离开现场，因为这个周围的空气当中肯定迷漫了这个毒物，马上要离开现场，然后就要对呼吸道要进行清除，把呼吸道清洁清除它的分泌物，保持呼吸道的畅通，或者吸氧，这个（是）对于吸入性的气体性的急性中毒。如果是皮肤接触性的，那么就要迅速地去掉衣服，然后用清水反复地冲洗这个污染的部位，这个是接触性的。如果是食入性的，通过口服食入性的，马上就要催吐、洗胃、导泻这样子一些方法，这是第一清除毒物。第二阻止毒物的吸收，要阻止毒物的吸收，或者减少毒物的吸收，这个主要是指的食入的，经过口食入的，那么一般呢，比如马上在催吐洗胃以后呢，（灌服）蛋清、牛奶、活性炭，或者这个花生油，马上灌服，让它保护胃黏膜、减少这个毒物通过胃肠的吸收，阻止也就是减少毒物的吸收，第三呢促进已经吸收的毒物的排泄，大量的饮水，最有效的就是输液，同时用一点利尿剂，通过尿液迅速地排出。第四就应用解毒药，那么中药当中呢，那么甘草、绿豆、土茯苓啊，这一类它都有比较广泛的解毒的作用，可以煎汤喝，甘草、绿豆、金银花、土茯苓等等。那么西药当中呢，有很多这个特异性的解毒的药，那么不属于中药的范围，今后在学西药的时候，大家可以在这方面增加一些常识，最后就是对症处理，那么这个毒物造成了机体的这个损伤以后，它要表现出不同的症状，然后针对这个症状，如果是呕吐的，就止呕；腹泻的那么就止泻；那么烦燥不安的，那么就使用这个镇静剂，让它安静，如果说小便不通的，那么就利尿等等对症来处理，那么中药的急性中毒的救治的原则，基本上就是这个五个方面，供大家参考。

我们前面学了中药的性能这一章，有一些问题呢还要引起这个高度的重视，前面已经强调了这五种性能是主要的，不是性能的全部，这五个性能，它是从不同的角度，对药物的功效或者药物的作用，进行高度的概括，所以它们互相只能从一个侧面，来反应药物的特征，所以我们临床用药的时候呢，要把尽量多的药性把它综合考虑进来，过去我们常常强调的是性味合参，当然性味必须合参，它是最重要的。在性味合参的同时，还要把其它的性能因素考虑进去，这样药物使用就更加准确。另外这个性能之间互相是平等的，任何性能都不能作为对另外一个性能的确定依据，它的确定依据都是功效，都是作用，这一点要注意。第二点呢药物的性能和药物的功效，是两个不同层次的概念，不能把它混淆起来，这一点古人就有体会，比如说徐灵胎，清代的医药学家，很有名的。就说这个同一热药，附子之热和干姜之热迥乎不同；同一寒药，石膏之寒和黄连之寒迥乎不同，如有误用，祸害立至。同样是热性的药，同样是寒性的药，为什么误用了会产生危害呢，那就是因为功效不准确。所以性能不能取代功效，在当代中药学当中，我们的知识结构的核心是功效，而不是性能，所以我们今后学习各论的时候，要学好每一味药，要以功效为核心，功效掌握了，性能自然就能够掌握，应用当中的主治，也会迎刃而解，那么我们在讲各论的时候，大家会深有体会。所以我这里只是告诉大家，这个性能和功效是不同层次的概念，不能用这个性能来代替功效，现在在很多方剂解释的时候，常常用性能来代替了功效，比如说小清龙汤里面有五味子，那么解释五味子因为它酸能收敛，就能防止辛散太过，实际上就是用性能来取代了功效，为什么呢？为什么你要太过，你能不能把辛散的药用少一点，不用它太过，比如我今天午餐在餐馆里去，我只能吃四块钱的菜饭，就从营养学和我这个饱腹感都是很舒服的，营养也够了，我没有那个必要去用一百五十块钱点一桌的菜，吃不了我就把它吐出来，然后就涌吐，这个就防止太过，其实这个没有自圆其说，关键是五味子在小青龙汤里面起什么作用，没有人去研究，其实这个非常值得研究，当然这个因为涉及到方剂的问题，我有我自己的看法，这个五味子在小青龙汤里面，它有很多特殊的作用，当然这个是题外之话了。另外前人在总结性能的时候，每一种性能只是从一种功效（概括），不是全部功效。比如说麻黄，它的辛散，那么主要是它的发汗解表的作用，绝不是从它的利尿这个功效当中，总结出来的，那么我们说麻黄辛散，那么在利尿的时候，是不是也是辛散，那不一定，归经尤其如此，那么麻黄利尿的时候，你不能说是它归肺经，当然和肺经（因）人是一个整体，不能说毫无关系，但它主要不是肺经。同样的药性也是这样，有的药物把它总结一个寒凉性质，它不是所有的功效都能表现出来，但是我们平时很不注意，比如说冰片往往认为冰片是微寒的，或者凉的，这个是从冰片的外用的应用当中总结出来的，现在我们的书上就说这个冰片微寒，它是凉开之品，冰片用于开窍，没有寒凉之分，它根本不是一个凉性的药，所以认为冰片是个凉开的，本身这个提法就是个错误的。因为总结冰片的药性，是从外用当中来的，不是内服当中来的，象这些问题都是学性能以后，需要引起高度重视的，今天就讲到这个地方。

第十四讲　中药的应用：中药的配伍（一）

请同学们翻在第42页总论的第六章，也是总论的最后一章，中药的应用。在这一章里面主要介绍四个方面的问题，就是中药的配伍、用药禁忌、中药的剂量和中药的用法。根据教学大纲，前面两个问题，就是中药的配伍和用药禁忌属于掌握的内容，所以要更加重要一些。后面的两个问题，中药的剂量和中药的用法属于熟悉的内容，但是这些内容对于临床医生都是很重要的关于中药应用的知识，实际上都应该给予足够的重视。

下面我们介绍第一个问题，也就是第一节，中药的配伍。我们从中药的使用的历史我们都知道，中药的最早期一般是单味药的使用。在单味药使用的过程当中，就发现有一些不足的地方。一般的单味药它的作用强度都有限，就是它的力度，临床上有的病情比较重的时候它常常觉得药力不够，也就是一般说的药不及病，达不到预期治疗的效果，所以就需要来增强单味药物的作用强度，后来呢就通过配伍的方法。另外这个单味药尽管中药有的说一味药就是一个小的复方，它不止一种功效，至少都是两种，或者三种功效，但是人的疾病或者说这种证候有时候是非常复杂的。这个药物尽管有不止一种功效，还不能完全适应这个病情的需要。那比如说感冒风寒以后，可能就会出现头身疼痛，或者出现咳嗽气喘，他有很多的症状，如果这个单味药它可能只有发散表邪的作用，或者就没有止咳平喘，不能缓解咳嗽气喘的症状。有的可能也没有明显的止痛作用，缓解头身疼痛的效果也并不理想。有的可能兼有止咳平喘，那么它止痛的效果并不强。有的可能兼有止痛，但它没有缓解咳嗽气喘这样的一些功效，所以它不能全面的适应这个证候或者患者病情的需要，这也是单味药不足的地方，也需要用另外加一些药来使它能够全面针对证候而适合病情的需要。另外有的单味药呢有一定的毒性，或者常常出现不良反应。这个在实践当中慢慢的发现也可以通过配伍来降低或者消除一些药物的毒性或者不良反应。所以这样呢，中药的临床应用就由以单味药为主进入到复方的使用。那么复方的使用呢，就涉及到一个配伍的问题，所以首先呢我们要了解什么叫中药的配伍。配伍，配就是配合、组合的意思；伍呢，最初的本意是部队，队伍，就好象组成一支军队，它不是单一的一个。所以从中药的配伍来说呢，就是两味或两味以上的药物组合使用，这个就叫做配伍。把两味或者两味以上的药物组合使用，这就叫做中药的配伍，或者就叫做配伍。关于中药的配伍在《中药学》里面要介绍，今后《方剂学》里面也要介绍，但是这两门课程当中，研究的中药的配伍的角度不一样，它的内容也不一样。《中药学》里面的配伍呢，是研究的药与药之间，主要是两味药之间，它互相组合在一起，使用以后会出现怎么样的一些情况，在它的毒性或者功效方面，有怎么样一些相互的影响，它是一种任意的关系。而《方剂（学）》当中研究的配伍它是对一个特定的处方，这个处方它是根据病情的需要，根据治法的需要把一些药物有机的组合起来。那么在《方剂》里面研究的配伍呢，是在研究这个方里面的药物它们之间的相互关系，以及这些药物对于它们所要治疗的病证之间的一些相互的关系。它是根据特定的临床需要，是研究方剂内的。这两者它的出发点不一样，所以我们在《中药学》里面讨论这个配伍并不涉及具体的方，这个方里面这个药它的关系怎么样怎么样，而且我们是讨论的任意的两味药物组合在一起它会怎么样，这里就是说明一点。在第一节里面呢，有三个问题。第一个问题是配伍的目的，第二个是配伍的关系，第三个是怎样正确对待各种配伍关系，比较重要的是后面两个问题，尤其是第二个问题是这一节的一个核心内容。那么第一个问题呢，相对较简单一些，也容易理解和记忆。就是配伍的目的，也就是说中药为什么现在很少单味使用，要把它组合在一起，要组成复方，要配伍使用。根据我刚才讲的，中药单味使用有很多不尽人意之处，有它的局限性。这个局限性呢一个就是单味用常常可能药力不够，或者说不能完全适应病情的需要，或者容易出现毒副反应。针对这种不足，通过配伍那就是来解决这三个不足的地方，对它进行弥补，所以这个配伍的目的概括起来就三点：一个就是增强作用，提高临床疗效。比如说我们刚才讲这个外感风寒，就是如果出现了咳嗽气喘、头身疼痛，我们就把两种以上类似的发散风寒的药物组合在一起，比如说麻黄和桂枝，今后羌活与防风等等，这方面呢它可能就会作用增强，在发散表邪的时候。另外呢，就是全面适应病情的需要。因为病情是复杂的，单味药往往没有那么多的功效。另外一个就是降低毒副反应。这三个目的与炮制的目的从文字上来讲是一样的，从目的来说也是一样的，只不过一个是通过炮制的方法，一个是把药物组合在一起的方法，可以说是异曲同工，它们最终的对于临床在应用当中最终的目的是一样。我们前面说这个炮制的时候，炮制的第一个目的就是增强药物的作用，提高临床疗效。它通过比如说把药物切片，或者把它粉碎，便于煎煮，使有效成份能够充分的溶出。或者说加上一些辅料，对药物进行炒，或者炙，或者通过其他一些炮制的手段，使这个作用增强。除了炮制能够增强药物的作用以外，把类似的药物，有类似功效的药物组合在一起来增强，这是更加重要，可能比炮制增强作用更加明显，但是它的表述的文字上是一样。第二个呢，炮制也是降低毒副反应。这个配伍也是，比如说前面我们说乌头附子有毒的需要炮制，炮制一般都是要用加热的方法，有的也要加一些辅料。有的辅料本身就是药物，也相当于就是配伍了。比如说附子有毒，和干姜一起，可能附子的毒性在煎煮的过程当中就有所降低。前面我们也讲过麻黄如果说（用于）肺热喘咳有汗的，它的温散发汗的作用可能就成为一种副作用，这个时候如果是配伍石膏，对肺热的喘咳它的副作用就不容易表现出来。通过配伍就降低了毒副作用，一个是毒性作用，一个是副作用，保证了临床用药的安全。另外就是全面适应病情，那么炮制里面呢，说的是改变了它的性能功效，它可以扩大临床的应用范围。但是配伍呢，它是通过不同的药物组合在一起，它可能有的药物它治疗一些兼证，比如说刚才讲的感冒，它一般要发散风寒，风寒感冒需要发散风寒，有咳嗽的，有痰的加一点化痰药。比如说麻黄，尽管它能发散风寒，也有止咳平喘的作用，但是如果外感风寒了以后咳嗽气喘，而且痰很多，那麻黄本身没有祛痰的作用，或者说祛痰作用很不明显，那往往可能就是在复方里面加上半夏这样一些祛痰的药，这个针对性就更加好一些。所以配伍的目的和前面的这个炮制的目的结合起来，很容易记忆，理解也不困难，所以我们就作这样很简单一点介绍。

第二个问题，配伍关系。配伍关系的第一段，就是42页到43页，这一大段当中大家重点要理解的一个术语，一个名词术语，就是七情。这个七情是《神农本草经》在序列当中，首先就提出来了药物有七情，那么什么叫做七情？什么叫做七情就是在43页的第二行，一般认为七情是单味药的应用同药物之间的六种配伍关系的总称。如果我们要用一个数学的等式来表述的话，七情就等于单行加配伍关系。单行呢一般理解就是单味药使用，单味药使用它不存在配伍，所以它不是一个配伍关系。另外有六种配伍关系就是我们下面分别要介绍的相须、相使、相畏、相杀、相恶、相反。这六种配伍关系加上药物的单味应用，这个等于七情，一般是这样认为的，但是在实际上呢，可能《神农本草经》的本意七情就是七种配伍关系。由于目前一般公认的是前者，就认为七情等于单行加配伍关系。从历版统编教材，我们过去使用的每一本教材上都是这样来解释的。这个在人们心目当中已经成了一个固定的这么一个解释了。在其他教材以外的中药书呢，在当代也普遍都是这样认为。但是实际上我们通过对文献的考查，尤其是对《神农本草经》原文的研究，就是我们书上说的，实际上七情中的每一情讨论的都是药物相互作用，相互影响的效应。也就是说，实际上七情就是七种配伍关系，这一点我们仅供同学们参考。因为为了和其他的中药教材完全吻合，所以我们首先要求同学们还是首先掌握的还是这个七情等于单行加上配伍关系。为什么七情又是七种配伍关系呢？下面我们介绍了单行以后对这个问题可能就有进一步比较全面的一些了解，但这仅供大家参考的。下面我就把这七情的每一情，每一种情况说一下，还补充说明一点，在中医药学当中有两种七情，一个是在中医学基础里面，所谓的七情呢是人的七种情志变化：喜怒忧思悲恐惊，这样七种情志变化，一般简称就是说七情。我们这里一般叫做中药的七情，前面加上一个定语，指的主要是研究配伍为核心的一个药性理论方面的问题，所以要把这两个七情区别开来。

下面我介绍每一情，就是每一种情况，第一个单行。单行就是到目前为止，一般都是认为单行就是用单味药物治病，就不进行配伍。这个也就是李时珍所说的“单方不用辅”，就是不用其他的药物来辅助，来配合，自己使用，最早对单行进行解释是明代比李时珍稍微早一点的陈嘉谟，他在《本草蒙筌》里面就说：“单行者，不与诸药共剂而独能攻补也”。不与其他的共剂，就是不配伍，用一味药来进行祛邪或者补虚，就是能攻补，他举了例子，比如说独参汤只用人参，独桔汤只用桔梗。独参汤用于治疗元气虚脱，或者其他的气虚证；独桔汤呢是治疗咽喉疼痛，用来利咽的，是这样的一个方剂，所以这个很容易记。单行现在一般认为就是用单味药治病，实际上最早的使用我刚才讲的是用的单味药，就是在当代临床当中也有用单味的，在一些方书上也有记载。比如刚才陈嘉谟举了两个单独用的例子，独参汤这是影响很大的了，用来治疗元气虚脱的时候，为了更好的发挥人参益气救脱，不要受其他药物的牵制，所以在临床上是经常使用，在古书上比如说比较单纯的肺热咳嗽，用黄芩一味药，就叫清金散。比如说阳明经的头痛，单独的用白芷一味药，比如叫都梁丸，作成丸剂，这都是一些比较重要的古方，它也有这种使用的情况。我们在教材书上有一个几行，一段很小的字就是阐述我们一个新的观点，这个新的观点呢就是供大家参考，我们刚才讲的，就是我们认为这个在《神农本草经》当中所讲的单行，并不是用单味药治病，也是一种配伍关系。因为《神农本草经》在序列当中，它在提到药物有七情的时候说：药有单行者，有相须者，有相使者，有相畏者，有相杀者，有相恶者，有相反者，凡此七情，合和视之。关键在后面八个字：凡此七情，合和视之。那么这个合和呢就是配合的意思，因为当时还没发现配伍这种词汇，把药物的组合称为配伍是后世，在当时就把药物之间的组合就叫做合和，就是有配合、配伍的意思。当时它就是说在药物配伍使用的时候要考虑这七种情况，它把单行和另外的六种配伍关系是等同，都作为配伍来对待的，所以认真理解本经的原文，它的原意，它和其他的六种配伍关系应该说没有区别，都是属于合和的范畴之内，都是属于配伍的范畴之内的，所以这个是从本经的原文我们可以这样理解。当然另外还可以一些旁证，在五代的时候，就是残唐时期有一部本草，就是韩保昇的《蜀本草》，《蜀本草》它对《神农本草经》当时的这种七情的药数有一个统计，在《神农本草经》里面，哪一情有多少种药，那么它的统计当中就是单行者有七十一种。如果说这个单行是单味药使用，不进行配伍，那么在《神农本草经》的三百六十五种药，哪一种药不能单行呢？为什么只有七十一种单行呢？这个不能不使人产生疑问，因为药就是从单味药应用开始的。韩保昇当时很可能是见到了本经的原文，但是我们现在见不到了，而且就连韩保昇的《蜀本草》他怎么统计，有没有提到其他的，我们现在也是从一些间接的资料找，因为《蜀本草》现在也没有传下来，但是它对本经的七情的药对统计这个数一直都流传在世的。单行者七十一种，这个就只能有另外的理解。我们觉得这个单行应该怎样来理解呢？这个单行就是两个药配伍在一个方里面互不影响，互相不影响，双方既不增强作用，也不降低作用；既不增加毒性，也不降低毒性。这种情况在复方里面会不会出现呢？应该说是会出现的。比如说两个药在同一个方里面，它互相不干扰，都没有关系。比如说有的文献上提到了保和丸里面用了连翘，连翘和其他的消食药，保和丸里面大量的是消食药。消食药可能没有增加连翘的清热作用；也不降低连翘的清热作用，也不增加。当然连翘也不增加，也不降低那些消食药的消食作用。就是说连翘和那些消食药应该是一个互不相干，互不影响。另外比如说还有其他的一些方子里面，也可能有这样的情况，如果我们仔细的研究可能还会发现很多类似的这种情况。比如说枳实导滞丸当中的泽泻，可能和其他药物之间也有这种情况，它既不增加其他药物的行气导滞，也不降低，但它本身的利尿的作用，清利下焦湿热也不受其他药物的影响。这个呢可能比较符合本经的本意，这个单行就是药物在复方里面互不影响，互相没有影响。这个呢，还可以找到一个旁证，就是在《汉书》里面，《汉书》里面呢有这样一个记载：帝分遣使者微服单行。帝就是当时的皇帝，可能是汉武帝；分遣使者，分别的派遣，分遣使者，分别的派遣使者。首先我们注意这个分遣，肯定不止一个，至少是两个或者两个以上的使者，分别派遣到某一个地方去。比如说派到这个省那个省，我们现在同时派了一批使者，或者同时派到北京市，他不止派一个人，派两个，三个，才能够叫分遣，分别派遣，增强了什么呢？去微服私访，微服就是我们现在微服私访，就是不打招呼，不给下面的官员，不让人知道他的身份去体察民情。这个微服的过程当中要求要单行，微服单行，那么这个单行的意思怎么理解呢？就是说这些同时派出去的使者之间他们不互相联系，分别只对皇帝负责任，对皇帝汇报下面的情况，他们之间可能互相不认识，也互相不知道，更不能互相沟通。就相当于我们在一些电影啦，电视里面看到过去那个战争年代一些特工，上面有一个总的头目，下面哪怕两个特工在平时生活当中密切接触在一起，互相都不知道对方的身份，所以对他们所干的工作互相没有影响。各干各的，分别收集的情报分别向上面汇报。所以这个在《汉书》里面，《汉书》是汉代的，《神农本草经》成书也在汉代，在同一个历史时期，我想他们用的单行可能在词义上应该是有相同之处。所以从刚才《汉书》的一句话：分遣使者，不止一个，两个以上同时出去，但是他们是单行的。这个可能在一个处方里面比如说开了几味药，就相当于皇帝分遣了两位使者，这两位使者他们服用到进入人体以后去，是单行的，各干各的，自己有什么功效就发挥什么功效，双方没有什么影响，没有什么联系。这个我们可能需要进一步的从实验研究得到证实，从理论上是完全成立的。另外呢，李时珍说单方不用辅，把这个单行等同于单方，这个是不对的。我们都知道过去经常称什么单方，或者有的书就叫单方，书名，所谓这个单方呢只不过是简单的单，不是单一的单。单方绝不是一味药，绝大多数的单方都是两味或者两味以上的药，所以清代的徐灵胎就说：单方者药不过二三味，只不过二三种，有的或者药不过一二味，只不过一二种，也有这种说法。就说药比较少而已，比较简单，但绝不是单一的，所以单行不等于单方。根据上面我举的这些例子，或者加以一些说明，就是一个问题，就是想证明单行也是一种配伍关系。但是我们现在在学习书的时候，就是为了和其他的教材保持一致性，所以我们只要求大家记这个单行仍然是用单味药治病。就和目前普遍的认识同流，是不是真正就是单味药治病呢？我们可以把它理解成后人的一种发挥，在当前已经界定为了一个单味药治病。当然用单味药治病也是客观存在的，也是药物应用的情况之一。这个理解有它一定的道理，也有它一定的实用性，也在很大程度上符合实际的。但是《神农本草经》原意究竟是不是这样呢？应该商榷，我刚才已经发表了我的观点，我认为至少《神农本草经》当时它认为单行是一种配伍关系，我下面谈的一些就是举的一些例子来证明，来说明，我想应该说还是能够成立的。这是关于第一个情况，第一种情况，单行。

第二个，相须。相须在有的古代文献当中也把这个须字写成需要的需，但是那种使用比较少一点，其实应该是相通的。在一般的文献当中都是我们现在教材上这个必须的须，那个需要的需在过去文献上也是有出现的。我们书上讲相须就是性能功效相类似的两种药物配伍使用，我们一般都是讨论两种药物之间，虽然我们这里没说，只是说的性能功效类似的药物，一般说是类似的两种药物，当然也可以多种，但是两种最简单，讨论起来最方便。配合使用可以增强某种或者几种治疗效应，也就是增强功效，增强它的治疗作用就是增强功效，增强作用都一样。这个增强可能是只增强其中的一种，也可能不止一种功效，这样的配伍叫做相须，就是有明显的增强作用的效果。另外呢，这个配伍的两种药物是相类似的，所以这个就是李时珍说的：相须者，同类不可离也。什么叫相须呢？首先同类，就是在性能功效方面有很大的相似性。现在我们按功效分类的中药学当中，它基本上在同一个章节里面，一般就叫做同类。不可离也，就是这两个药配伍在一起可以产生意想不到的，或者不是简单的，相加的一种增效的效果，所以才称为不可离。我们现在怎样来简单的判断这个不可离呢？那常常就是有些名方，在名方里面两味药常常都作为方里面的重要的药物在一起使用。比如说我们今后学习麻黄汤，麻黄汤里面的麻黄、桂枝都属于发散风寒药，在麻黄汤里面它们不可分离，同时使用，那么认为麻黄、桂枝是同类不可离的。银翘散里面的金银花和连翘，桑菊饮中的桑叶和菊花，比如说大承气汤当中的大黄和芒硝等等，在当前我们都是这样认识。同类一般在同一个章节，不可离，很多很有名的方剂作为背景，作为支撑，因为名方长期的应用，它们组合在一起，就能够收到很好的治疗效果，明显的增效的作用，这个是相须的问题。但是在《神农本草经》及其以后很长的时间之内，我们现在所见到的当时认为是相须的药对，在当时尽管《神农本草经》提出了药有相须者，但是在具体列出的配伍的药对的时候，它没有提到什么药和什么药是相须，而且只是说什么药配什么药良，良好的良；或者什么药得到什么药良。在《神农本草经》当中有少数这样的药物，实际上就是一般认为都是指的就是相须。在当时所谓的这些相须的药对当中，它强调的是一个明显的增效的这样一个效果，往往并不是同类的。在古代的相须的药对当中，往往不是同类的药。我们现在实际上是对《神农本草经》的一种发展，这样大家来认识这个相须，在学习的时候就比较方便。但是严格讲起来，判断一个药对是不是相须，最主要的应该在不可离。为什么不可离呢？它可能作用明显增强，也可能产生了一种新的是单味药物所没有的一种功效，是用其他的药物都不能取代的。所以有的时候这个相须就用了需要的需，互相需要，互相必须。就说的临床上要达到这个效果，必须这样子配伍，这个才是关键。比如说有人作过药理实验，全蝎和蜈蚣，今后的息风止痉药中要学，都有抗惊厥的作用，它以抗惊厥作为一个药理指标。就是说这两个药各用0.5克的时候，组合在一起，它的抗惊厥的作用相当强，得到的药效结果相当强。如果说单独用，用1克蜈蚣有一点微弱的抗惊厥作用，用1克全蝎甚至于没有发现明显的（抗惊厥作用），而这两个药如果它们单用只用一半（0.5g）也没有这种作用，它就是在等量的时候配伍，这个就不是简单的两个药相加，比两个药的功力加起来，就是一加一大于二这么样一个效果，这种增效，所以它不可离。可能配伍其他的药它就不能大于二，这两个药配伍在一起就大于二。当然也可以

Chapter_6

这样理解，比如说我们今后要学桂枝汤，桂枝汤里面桂枝和白芍配伍在一起，它对于营卫不和，它能够调和营卫，产生了一种新的功效，它互相需要。其实它也应该是一种相须，可能桂枝配其他的药，或者芍药配其他的解表药都不能达到调和营卫的效果，就只有这两味药它们互相需要，互相必须这样子组合。但是桂枝和芍药（白芍）不是同类，所以古人对于相须不强调同类，只强调必须组合在一起，不可离，这个非常有道理。当然这个相须怎么定量，它是明显的增加了，有很多难度，我们现在教材上这样规定，同类不可离，它操作起来比较简单，大家学习起来只要是有著名的方，又在同一类的药当中，但是这个有两方面的问题。一方面的问题就是刚才讲的有的并不同类，但是它仍然是相须的，我们可能就会忽略掉，有悖于《神农本草经》的原意，这种情况可能还是比较多的。另外呢，同类的药常常在一起，它未必一定都是相须，可能有的就是简单的相加。总之真正什么叫相须，怎么样来客观的判断，应该说还有很多工作需要做。但是我们在初步学习的时候，我们只要求同学们作一个简单的了解，就按照教科书上，我作的补充可以不同类的，供参考。实际上呢，就是在我们要学的药当中，由于分类是人为的，是相对的，有的从这个角度来说它是同类，从那个角度来说它不同类。比如说一般人们认为知母和黄柏是一个相须的药对，在降火滋阴的时候是相须的。但是如果说大的清热药，那么知母黄柏都在我们各论的第二章，就是第八章里面，从这个角度来说它们是同类的，都是清热药。但是清热药里面又有不同的小类，知母在清热泻火药，黄柏在清热燥湿药，如果从小类来说，它们就不同类，但是这个往往也可以认为相须。比如说枳实和厚朴，象大承气汤这些方里面，消除痞满腹胀，痞胀，是一个相须的行气的药物。但是现在的厚朴我们分类分到化湿药，枳实在行气药，两个不在一章。好象是不同类，但是厚朴也有很好的行气作用。如果我们把厚朴改变它的归属，把它放在行气药当中完全可以，那么这个枳实和厚朴就是同类的了。这个同类不同类完全是人为把它这样子造成的，所以这个分类是人为，是相对的。所以真正要判断是否是相须，严格讲来还是应该说他最终的药效是不是不可分离。离开了就达不到同样的效果，这个是关键。我们记忆的时候以李时珍那句话还是很好记的，同类原则上是适合的，我们现在至少是这样认识的。

第三个，相使。相使呢就是在性能功效方面有某一点，或者某一些共性的两个药配伍在一起，以一味药为主而以另一味药为辅，用辅药来提高主药的疗效，这种关系称为相使。这个使有使用，指使的意思。这个配伍关系有明显的主次关系，前面的相须在解释方义的时候可能也有主次，但那个主次不是很明显。比如说这个白虎汤，今后要学，里面有石膏、知母，一般认为是相须的，在清热泻火方面。那么石膏、知母究竟谁是主，谁是辅，历来就有争论。我们现在或者今后要学的方剂，一般认为石膏是君药，而知母是臣药。那么君臣之间就有主辅关系，又有主次关系。但是《医宗金鉴》在分析这个方的时候，它认为知母应该是君药，石膏应该是臣药。实际上造成的这种现象，就是它们的主次是很难区别的，是人为，是相对的。比如说银翘散，银花、连翘在方里面都作为主要的药物，这个往往不去区别它。四物汤，当归与熟地，在方剂解释的时候常常认为当归是最主要的，实际上要看这个方用于什么样的证候，如果是用于调经，又有瘀血疼痛，这种血虚证当然应该以当归为君药，熟地作为辅佐。但是如果血虚证是偏于阴血亏损，血虚兼有阴亏，那么比较宁静的，熟地应该成为四物汤的君药，反之当归就应该处于一个次要的地位。也就是说相须的药对它这个主辅关系比较次要一些，很不明显。相使的主辅关系呢很典型，其中有一个药就是最重要的，就是主药。另外一个药无论如何它也不能成为主药，主辅关系明显，这个也是一般的增强作用，它不是一加一大于二的关系。我们书上举的例子，比如说用治疗气虚水肿，黄芪是一个补气的药，补气作用很强，又有一定的利水作用，当然以它为最主要的药物，加一点茯苓，茯苓也可以利尿，就是在利尿这一点它有协同作用，能够增强黄芪的治疗作用。所以黄芪和茯苓的配伍之间属于相使的，当然这个相使的配伍关系在今后方剂当中见到的大量的应该说都是一个相使的关系，很容易举这方面的例子。比如说麻黄汤治疗风寒感冒兼有咳喘，里面有杏仁，杏仁就是麻黄的使药。麻黄针对风寒外感，对病因病机有很强的针对性，同时又有止咳平喘的作用。杏仁呢，仅仅是在止咳平喘方面与麻黄有一点相似性。以麻黄为主的同时治疗风寒的喘咳，起一个辅助的作用。象这一类的，比如说在很多方当中的甘草，可能都是起一个很次要的辅助作用。比如说有一个金银花汤，金银花和甘草治疗热毒疮疡肿痛，以金银花作为清热解毒消痈肿的主药，加一点甘草在里面，协助金银花，甘草在这个时候成为金银花的一种使药。

这个相须和相使它们的相同的地方都是增效，配伍的目的都是为了增强作用，增强疗效。不同的一个是主辅关系是不是非常明显，另外这个增效是不是一定不可离。相使的药往往可以用其他的来代替，而相须的一般是很难代替的，这两个是属于同类的，所以经常相须相使并提。严格讲来，在古代的这些文献里面，相使也有同类的药。在文献当中，我们现在看来是同类，但它认为是相似，可能它就是增效。这节课就讲到这个地方。

第十五讲　中药的应用：中药的配伍（二）

中药的禁忌（一）

关于配伍关系我们介绍了前面的三种，单行、相须、相使。第四是相畏，第五是相杀。其实这个相畏、相杀是同一个药对从两个不同的角度来对它进行总结，所以在我们书上我们首先来看第四相畏，是一味药物的毒副效应会被另一味药物降低或消除，这个主要是针对有毒的药。它的毒性能够被对方消除或者减轻的这种配伍关系，当然也可能包括副作用，也是属于这个范畴。我们书上举的比如说半夏和天南星生用的时候，它是有明显毒副作用的。那么生姜呢，可以降低它的这种毒副作用，它尤其对口腔的这种刺激能够使它减轻甚至消除。这种情况，这个有毒的药对于解毒的药而言，就称为相畏，那么就叫做生半夏畏生姜，或者生天南畏生姜。那么反过来讲，是相杀了，就是一味药物能够降低或消除另外一个药物的毒性或者副作用，这个就叫做相杀。从刚才的药对来说呢，生姜能杀半夏毒，或者生姜能杀生的天南星的毒，它是同一个药对。比如说生姜和生半夏，以生半夏为主体，这个就叫做生半夏畏生姜，把生姜作为一个主体，它是减毒的药，那么说生姜杀生半夏的毒。所以有毒的药对于解毒的药而言称为相畏，解毒的药对于被解的有毒的药而言这个就叫做相杀，是一个事物的两个方面。这个为了好记，李时珍也有总结：相畏者，受彼之制也。受彼之制是什么受彼之制？就是自身的毒性或者副作用，就是毒副作用，主要是指的毒性，受到了对方的制约，也就是毒副作用降低了，消除了，受彼之制。那么这个相杀呢，就是“制彼之毒”，制彼之毒也就是能够制约对方的毒性，实际上也是毒副反应。所以前面的相畏的受彼之制，被制的也是毒。这里制也是制的毒，所以相畏、相杀是从两个方面（相对而言）。有两点可以供大家简单参考，第一个相畏和相杀两味药之间，绝大多数可能毒副降低是一方，有毒的是一方，另一方是没有毒的。但是在中药当中，确实也存在双方都有毒性或者副作用，配伍在一起以后，互相能够降低对方的毒副作用。比如说乌头和洋金花，现在研究发现它们比如说对心脏的毒性是不同的，而且两个药配伍在一起互相都要减弱，这个也可以说是洋金花畏乌头，也可以叫乌头畏洋金花。这种情况就比较少一些，就互相存在相畏相杀的，这种情况有。另外一个呢，就是古代包括我们刚才说的韩保昇的《蜀本草》统计的时候，还有其他书的关于配伍关系的一些记载，一般相畏的药多于相杀的。既然相畏和相杀是一种配伍关系从两个不同的角度来表述，它们的数量应该是一样。但是从古到今，各种本草文献上的相畏的药明显的多于相杀。这个就是因为毒有广义的毒，这个广义的毒性实际上现在有的就是不良反应，就是副作用。这就有一个能和毒和相对性，如果在需要的时候，可能就是一种治疗作用，就是能，就是功效。比如说大黄，它的泻下作用对热结便秘它就是一种功效，就是它的一种能。麻黄的辛温发汗，如果是外感风寒，表实无汗，它就是一种功效，而且是重要的功效，就是一种能。如果是大黄对于脾虚便溏腹泻的，这个泻下的作用可能就成为一种不良反应，就称为了一种毒，广义的毒。那么这个麻黄的辛温发汗呢，也可能是一个副作用，也可能是一个广义的毒。那么如果说把这个大黄的泻下作用，麻黄的发汗作用，把它认为是一种能，是一种功效，那么它降低了可能就是我们后面要讲的就是相恶。如果把它作为一个不良反应，作为一个副作用，它可能就属于相畏了。再加上这个畏和恶在汉字的字义上有（是）相通的，在唐宋时期的辞书，比如说《广韵》、《集韵》这样的一些辞书当中，这两个字常常互训，就是互相来解释。比如说解释畏的时候，恶也；恶，畏也。这个我们在汉语汉字的训诂学里面这种解释的方法叫做互训，互相解释对方。比如说我们身体里面有很多孔窍，孔窍并提，实际上窍就是孔，在辞书里面就是互训，孔者窍也。在解释窍的时候，窍者孔也。这两个字它本身字义可以互训，有相通的，再加上尤其是中药，这个毒和能就是功效和副作用，是相对而言的。需要的时候就是功效，不需要的时候就是副作用，就是广义的毒性。根据立足点不同，它就有不同的表述。所以有很多药对在这个本草书里面把它称为相畏，比如说某某药，比如说典型的黄芪和防风，黄芪是能够固表止汗的，防风是能够发汗解表的，就发汗与止汗这一点，它们互相是降低对方的作用。如果你把这个作为一种功效，那么它就是相恶了。如果作为一个不良反应，那么就是一个相畏。所以有的书上说的是黄芪畏防风，有的书上说的是黄芪恶防风。为什么相畏的超过了相杀的药的数呢？就是相畏里面其实有很多是相恶。这样子一来呢，两个的数字不相等。所以有很多人看了《蜀本草》就发生这样的疑问，既然相畏和相杀是同一种配伍药对，从两个不同的侧面来表述，那么它们的数量就应该一样。为什么在《蜀本草》当中相杀的好象只有三十多种，而相畏的有六七十种，具体数字我们可以翻，反正两个是有明显的区别，相畏的远远多于相杀，就是因为这个原因造成的，这个现象需要注意。

第六，相恶。相恶就是一种药的某一种功效或者某几种功效，我们都说的治疗效应，实际上说的是功效，效应是由功效发挥的，被另外一个药削弱或消除，这种就叫做相恶。相恶实际上是降低治疗效应，是治疗效果减弱了。它和相须、相使刚刚相反。相须、相使呢是增强作用，提高疗效。那么这个相恶呢，是降低作用，配伍以后，使疗效减弱了。刚刚相反的，这个称为相恶。相恶呢，如果说在临床上就是需要这种治疗作用，降低了这种（作用），就不应该配伍使用，就需要回避的，这是我们后面要介绍的。在实际当中，这个相恶也是广泛存在的，也是在配伍关系当中，在方剂当中经常出现的一种配伍关系。一般说来，凡是它的药性相反，而作用部位又相同，可能会出现相恶。药性相反，作用部位相同，比如说文献上常常说黄芩和生姜，那么这个黄芩呢，它可以清肺热，也可以清胃热。生姜呢，它可以温肺，也可以温胃。如果说把这两个药物配伍在一起治疗肺热证，胃热证，或者肺寒证，胃寒证，它们的疗效都要受到影响，所以前人就有这个黄芩恶生姜的说法。因为它们的药性相反，作用的部位在很多地方又是相同的，是发生相恶（是）很可能的，就是寒热的药性不一样。另外一种呢，是作用趋向相反，比如说发汗药与止汗药同时使用，双方可能要受到影响。泻下药和止泻药，利尿药和缩尿药，止呕药与涌吐药，这些基本作用完全相反的，配伍在一起，那互相矛盾的，可能会出现相恶。所以在本草学上经常有这一类的，比如说什么牡蛎恶麻黄，牡蛎固表止汗，麻黄发汗，所以它们有相恶的可能性。止泻的赤石脂和大黄，大黄是泻下的，所以文献里面赤石脂恶大黄，一个止泻，一个泻下。另外呢，就是祛邪的药和扶正的药一起，那么扶正的补虚药，它的补虚作用可能会受到祛邪药的影响而降低，也可能发生相恶。一般所说的人参恶莱菔子，可能就是这样子来的，扶正和补虚。另外呢，有些药前人没法解释，从现在来看，可能是这些药的理化性质有矛盾，配伍在一起它产生了反应，而使它某一方面的作用降低，或者其他很多的原因都可能。所以能够导致药物相恶是普遍存在的，也是这个配伍当中非常常见的一种关系。但是这两种药物相恶，是不是所有的功效都全部降低了呢？可能经常不会是全部的降低，比如说就是黄芩和生姜，这两味药都同时作用于肺和胃，可能用来治肺和胃的时候它是相恶的。但是黄芩还能够清少阳热，那生姜它可能就不入少阳，那为什么小柴胡汤当中黄芩和生姜又可以用呢？尽管它的药性相反，在其他的部位相恶了，它一部分的功效降低了，它当然是属于相恶这个范畴的，但不是它所有的功效全部都降低了，不保存下来，它可能其中有一部分功效没有受到影响。这个可能它在用另外的功效的时候，它不一定是相恶的，可能有这种情况，就能解释为什么黄芩和生姜在很多方里面使用，当然还有其他的原因。另外一个呢，相恶的两种药是不是两败俱伤呢？象这个黄芩和生姜，如果都用于肺热证或者肺寒证，用于胃热证，胃寒证，它们双方都不利，都要降低。但是有的时候可能相恶的两个药中一味药它疗效降低了，而另一味药它不但不降低，可能还会有好处。所以陶泓景在《本草经集注》里面就举了一个例子，举的这个例子是牛黄，我们今后要讲，名贵的药，牛的胆囊结石，很名贵的，就是牛黄恶龙骨，龙骨是一种化石，牛黄恶龙骨。但是他马上又（说引）一句话：龙骨得牛黄者良，如果你在临床上是以牛黄为主要的药物，比如说用它来清泻肝热，或者息风止痉，或者开窍，如果同时又使用了龙骨，那可能牛黄的疗效就降低了，所以就（说）牛黄恶龙骨。但是为什么他又要说龙骨得牛黄者良呢？如果把龙骨作为一个主体，临床上用于治疗某种病的时候，如果（加）用牛黄，可能会对它有帮助，还增强疗效，我个人是这样理解的。从现代的研究，这两个药都有明显的镇静作用，龙骨在临床上常常作为镇静安神的药。如果加了一点牛黄在里面，牛黄的其他作用可能都消失掉了，减弱了，不能开窍了，不能息风止痉了，但是它还有一定的镇静作用，这个镇静作用刚好就增强了龙骨的安神的效果。能不能这样理解呢？当然这只是一个猜想。但是我们起码能够说明，这样一个现象的存在。相恶的两个药并不完全都是两败俱伤，其中一方面疗效降低了，另一方面不一定。那比如说人参和莱菔子，在同一本书里面，清代有一本书叫《本草新编》，陈士铎编的，在人参这个药下面就说，人参恶莱菔子。也就是说如果把人参作为一个益气救脱的药，如果说元气虚脱，加了耗气的莱菔子在里面，可能不但要影响人参的益气救脱的效果，而且它本身耗气，可能还要加重气虚的一些症状，元气虚脱的症状。所以以人参为主体的时候，治疗元气虚脱证的时候，那么不能加莱菔子牵制它，这个时候人参恶莱菔子。就是同一本书，同一个人写的，在莱菔子这个药下面：“莱菔子得人参其功更神”。他不是既卖矛又卖盾。也就是在临床上用莱菔子来消食的时候，如果是脾气虚弱，饮食积滞，单纯的用莱菔子可能要更一步耗伤脾胃的气，这对于患者就不是很适合。加一点人参，在消食的同时，既考虑到了脾气虚，又不至于进一步的耗伤脾气。尽管人参的补气作用不能充分的发挥，但是它总要发挥一部分。对于有脾气虚的饮食积滞，在用莱菔子来消食的时候，用了人参比不用人参好，所以就有莱菔子得人参其功更神这样的说法。这个也不是说人参和莱菔子配在一起，在任何情况下都是两败俱伤的。所以（对）这个相恶我们要有这样的一些很灵活的理解。如果把这个相恶降低的作用和副作用（的）相对性的联系起来，有时候降低了作用，刚好为患者的病证所需要，比如说我们讲的大黄有泻下作用，如果和某一味药配伍的时候，它的泻下作用减弱了，那么从概念上来讲呢，对于大黄的泻下它是相恶的。如果对于一个特定不需要泻下的患者，这个实际上就减少了它发生不良反应的可能性。尽管是发生了相恶的情况，但对于这个特定的患者来说，它并不是不可用，但它用的不是相恶，而用的是它的不良反应降低了，应该从这个角度来理解。所以说在配伍禁忌，我们后面要讲，古人笼统的提出了相恶是配伍禁忌，后来慢慢的不提相恶了。就是说实际上看来相恶的很多药，在临床上它并不是没有在方剂当中用，又在大量的使用，但它使用的不是它出现相恶的情况，而是出现了另外的配伍关系，或者（说有）另外的需要的时候，在处方当中出现。这是关于相恶，我们也是作了一些补充，供大家参考。

最后一个就是相反。相反就是两个药合用以后，它产生或增强了毒副反应。本身原来没有毒性的，或者没有副作用的，它产生了，这是一种情况。（另）一种情况本身原来有一些（毒性），但是更加明显了，所以它是新产生或者增强这个毒副反应。这种我们今后在十八反当中要重点来讲这个问题。所以前面的这七种情况，除了单行以外，六种配伍关系，这六种情况总结起来实际上后果只有四种，相须、相使是增效的；相畏、相杀是减毒的。增效、减毒、减效、增毒，就这么八个字。在这一部分就涉及到了八个名词术语，大家都要能够解释。七情、单行、相须、相使、相畏、相杀、相恶、相反，能够把它表述出来，能够达到这个程度，那么就算掌握得比较好了。这是在这一个部分的要求。在这个部分我也想作一点补充，第一个补充就是配伍关系有一定的相对性，这个相对性比如说刚才讲的相恶和相畏，就看你立足在什么角度，你立足于在治疗，要取这种功效的时候就是相恶的。不需要这种功效，它可能就是相畏的。同一个药对，它在不同的情况下，它这个配伍关系不是固定的，是与病情的需要有密切的关系。这种相对性可能有时候现代研究还表现在剂量上，比如说我们后面讲的十八反，一般认为（甘遂）大戟和甘草原则上是相反的，但是当甘草的量很小的时候它不但毒性没有增加，这个甘遂（大戟）的毒性还减轻了，那么这个就成了一个相畏相杀的关系了，就不是相反。同样都是大戟和甘草，或者甘遂与甘草，与两者之间配量的比例，在比例不同的情况下它可能是相反，也可能是相畏相杀。这也有它的相对性。另外比如说炮制，有的是用生品，它出现了这种关系，而用炮制品它出现的是另外一种配伍关系。当然与剂型，有的在这种剂型当中是相恶的，比如说有人发现大黄与黄连在汤剂的时候，大黄的泻下作用要降低，可能就是对大黄的泻下作用在汤剂的情况下可能相恶。但作为丸散剂，就没有这种相恶发生。我们前面说的这些相恶关系它有很大的相对性，不能把它看成是绝对的，它受很多因素的影响，要具体对待，要落实到具体的剂型，具体的剂量，具体的用量比例，具体的证候，最后才能认定。在这种特定的情况下它到底是什么配伍关系，并不是两个药在什么时候它永远都是什么配伍关系。比如还是大黄与芒硝，并不是在任何时候它都是个相须的配伍关系。如果说大黄和芒硝对一个虚寒腹泻的，它就是一个相反的关系了，它毒性增加了，副作用增加了，同样都是这两个药。所以这个非常有灵活性。这个也是中医中药的学习的一个基本方法，是一个精华，都不能把它机械的僵死的来理解。另外呢，这个配伍关系是复杂的，往往两味药之间并不是很单一，配伍关系有复杂性。我们最清楚的今后要学，比如说生姜和半夏，半夏是有毒的，我刚才讲，生姜能够降低半夏的毒性。那么半夏对于生姜来说是相畏的，生姜对于半夏来说是相杀的。但是生姜又有止呕作用，半夏也有止呕作用，两个配伍在一起它又是相须或者相使的关系。所以同样两个药，它这个配伍关系并不单一，是复杂的。这种情况当然不止这一个例子，但这个例子比较典型一些。这是我们这一节当中的第二个问题，就是配伍关系。因为是一个比较重要的理论问题，所以花了比较多一点的时间。

下面这一节的第三个问题，第45页，怎样对待配伍关系，就是正确对待配伍关系的原则。我们临床有这样六种配伍关系，应该怎样来正确对待呢？对于增效的应该充分的利用；对于减毒的，对于有毒的药也要充分考虑；减效、增毒的原则上要避免使用。严格讲就这么三个原则：充分利用增效的；有毒副反应的时候要考虑这个相畏相杀，来降低毒副反应；避免使用相恶相反的配伍关系。如果把这个问题改一个角度来问，怎样对待七情？如果病情比较单一，比较轻浅，可以用单味药来治疗，这个也是一个原则，就多了一个。比如说今后在各种考试当中你看那个题目怎么问你，怎样对待七情，那么它要多一个内容，怎样对待配伍关系，就不涉及到单用，就有一个取舍的问题。这个就是第六章的第一节，配伍。

下面说一下第二节，用药禁忌。就是我们医生在开处方的时候要考虑到，或者病人在服药的同时应该考虑到的一些不应该使用的药物，或者不应该进的一些食品，整个就叫用药的禁忌。这用药禁忌分了四种情况，一、配伍禁忌；二、病证用药禁忌，也叫证候用药禁忌。准确的讲应该叫证候用药禁忌；三、妊娠用药禁忌；四、服药时的饮食禁忌。在很多中药书上，包括目前的一些教材上只有三个部分，没有第二个部分。严格的讲呢，第二部分是用药禁忌当中很重要的一个内容，但是它在总论里面它又显得不那么重要，所以有的书上没有把它提出来。我们讲第二个问题的时候把它加以说明，所以有的书上用药禁忌是三点，我们这个是四点。

第一，配伍禁忌。就是在医生处方的时候，在同一个处方上不能同时使用的药物，这个叫配伍禁忌。在同一个处方上，要避免同时使用的药物，或者不能同时使用的药物叫配伍禁忌。配伍禁忌最早是《神农本草经》提出来的，在《神农本草经》当中只是笼统的讲，勿用相恶相反者，就是把相恶和相反都笼统的作为配伍禁忌，这是一个原则，是一个纲领，这是正确的。现在我们有的药物在某一些情况下可能会相恶，但是在临床上这样的药对经常同时使用。但是我们使用的时候不是因为它相恶才使用，而是因为它出现了另外的配伍关系，或者病情的需要，我们去利用它，并不是有意在利用配伍相恶的这种关系。所以对于相恶来说，原则上仍然是一种配伍禁忌。就是患者用了这两个药的时候降低疗效，那当然有悖于我们用药的目的，肯定是不能用，所以《神农本草经》原则的提到了这个相恶和相反。但是我们在目前的临床上，相恶和相反，尤其是相恶很多，有的我们现在完全还不清楚，临床医生也掌握不了那么多，也解释不了那么多。从金元时期以后，配伍禁忌就局限在十八反和十九畏。所以我们现在强调的配伍禁忌主要是十八反和十九畏，不能理解为只有十八反和十九畏。十八反、十九畏以外，还可能有相反、相恶的，原则上也是不能用。所以在书上有这么两种不同的说法，它都有道理。一个是从原则上来强调，一个是从现在的实际情况来强调。第一是十八反，就是我们书上讲的乌头反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及；甘草反海藻、大戟、甘遂、芫花；藜芦反人参、沙参、玄参、丹参、苦参、细辛、芍药，前人把它称为十八反。这个也是韩保昇在《蜀本草》里面统计，相反者十八种，所以后来就根据韩保昇的统计把它称为十八反。但是韩保昇在统计的时候就犯了一个低级错误，本身《神农本草经》是十九种药，他数的时候没数清楚，数成了十八种，所以一直到现在没有人称十九反，仍然叫十八反。在《神农本草经》以后，由于原来的十八反的药分条，有的一味药分成了两味、三味药。比如说乌头就有川乌头和草乌头；瓜蒌就有瓜蒌壳、瓜蒌仁、全瓜蒌，有的还提到了瓜蒌根，就是以后要学的天花粉，这就是四个药了；贝母有川贝母，有浙贝母；芍药有白芍药和赤芍药。那么这样下来又远不止十九种，二十多种了，加上后来那些文献当中历代还不断有增加，但是人们习惯上都把这些内容称为十八反。所以这个十八反实际上成了一个虚指，就是药物相反的一个代称。凡是相反的都属于配伍禁忌，我们要大家记住的还是《神农本草经》就已经提出了十九味药，分了条以后实际上是二十多味药，我们就要记住书上这个内容。这些内容分为三组，所以书上就这十八反，冒号后面，白及以后是个分号，芫花后面又是分号，把它分为三组药。那么这三组药呢，都是在组内存在着相反。比如说乌头，分别和半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及，就包括了这个川贝母和浙贝母、瓜蒌壳、瓜蒌仁，都属于相反的配伍关系。意思说在处方的时候，在同一张处方里面，这个乌头，不管川乌头，或者草乌头，不能和半夏同时使用，也不能同时和瓜蒌，或者不能同时和川贝母、浙贝母（使用）。并不是说后面的药同时出现，其中的任何一味药和乌头都不要同时使用。后面的药之间，比如说贝母与瓜蒌之间，瓜蒌与半夏之间不存在相反。后面的药可以任意组合，任意配伍。对于后面两组同样也是，甘草分别与后面海藻、大戟、甘遂、芫花，不能用其中任何一种，后面的药它完全可以互相配伍。第三组药同样也是，尤其是第一组和第二组，在临床上很多都是常用的药，稍不注意可能就会在一个处方里面误书。第三组药可能性要小一些，因为藜芦是一个剧毒药，很小的量引起严重的中毒反应，所以我们现在的教科书藜芦都没有收载了，不要求，不学习了，现在不主张作为内服的药，这个在处方的时候大家学都没学过藜芦，那么再开藜芦来配伍后面的药可能性就比较小，但是我们也要知道。尤其是前面的两组药，大家要把它记得很清楚。因为现在的药典，药典就是国家的法典，就有法律的约束力，它叫你这些药不能够在一起，不能同时开，开了，如果出了问题那你就要负法律的责任，违背了法律、法规，这个是十八反。

第二个，十九畏。第一，十九畏的畏不是相畏的畏，这个要把它区别开来。现在有的工具书，比如说中医名词术语词典，里面对于十九畏的解释就是错的，它说的十九种属于相畏的药物。十九畏的药物绝不是相畏，因为我们前面才学了相畏，相畏是一种药物的毒副作用能被另外的药物降低或者消除，这是对于有毒副作用的药物应该充分利用的，不是配伍禁忌。而且从我们后面的药，从十九畏的药，比如说丁香与郁金、牙硝和三棱、人参和五灵脂、官桂和赤石脂，这四个药对，这八味药，没有一味药是有毒的，它不可能存在被减毒的问题，所以它根本不是配伍关系当中的相畏。这里的十九畏呢，原则上我们把它理解为就是十九种配伍禁忌的药物。那么这个配伍禁忌它属于配伍关系当中的哪一种呢？现在认为多数是相恶，也不排除相反。因为用药禁忌，这个配伍禁忌就是这两种关系，以相恶为主，可能也有相反。至于具体是什么，问题比较复杂，还没有个明确的结论。对于十九畏，首先要把这十九畏的概念搞清楚，就是作为配伍禁忌的十九味药，这十九味药呢，把它分为了九组。就是每组药之间不能配伍，不同组之间的药可以配伍。这里面尤其是我刚才讲的一些药，互相都没有毒性，所以很容易在一个处方当中出现，这个要高度重视。在这些药当中，还有一个巴豆畏牵牛，因为巴豆和牵牛都是我们今后要学的峻下逐水药。过去在考试当中，包括一些全国性的考试，考这两个配伍关系的失误率非常高，就是很多同学都说因为学了这两味药都在峻下逐水药，同类，同类是不可离，是不是相须的，这样就把它搞错了。尽管是同类，但它们属于配伍禁忌，这给大家强调一下。另外我把这里面有的药的名称（说一下），第一个硫黄畏朴硝，这个朴硝就是芒硝，芒硝就是朴硝的精制品，朴硝含杂质比较多，粗朴，不纯净，一般是用来精制芒硝的原料，实际上也就是芒硝。水银、砒霜、狼毒、密陀僧，两组都是原名，同于现在的正名。牙硝也是芒硝，牙硝又称为马牙硝，因为芒硝是一种含结晶水的晶体，这个晶体有的结晶体比较大一点，有的比较小。前人把这个结晶体比较大的称为牙硝，马牙有大的意思，也是芒硝。官桂，这个官桂在古代就是上等肉桂，优质的肉桂，就是供官家所用的，按李时珍来讲就是给皇宫里面进贡的优质的药材官桂，这里指的就是肉桂。但是到了近几十年，大概从上个世纪的四十年代以后，在很多地方的药材商人们，就把肉桂当中质量最差的一类肉桂，就把小的树枝剥的皮，或者树林生长比较密了以，中间要砍掉一些小的肉桂树，两三年以后，把这个小树或者一些比较小的枝条修枝，削下来，那种薄的皮在商品药材上叫做桂通，也叫桂尔通。比较次的肉桂在商品药材里面，把它叫做官桂，这是当代的了。另外在西南地区，官桂甚至不是肉桂，四川、云南、贵州，或者湖北的一部分地区，它指的官桂是另外的一种樟科植物。我们这个地方的官桂就是肉桂，就是普通的泛指各种肉桂。这个我们讲肉桂的时候再讲，这里简单的把这些名称说一下。当然犀角现在不允许使用了，它和川、草乌同用的机会也比较少。但总的一个要求，大家要把十八反、十九畏的基本内容要记住。另外呢，对于十八反、十九畏要有一个正确的态度。因为这个十八反、十九畏在中药学当中的影响很广，现在国家的药典又对它给予了肯定，所以原则上不要配伍使用，尤其是同学们刚搞临床的时候经验还不丰富，更不要用这些配伍禁忌的药物，否则出医疗事故那么就要承担相应的责任。但是这个十八反和十九畏的药，它并不是绝对的，自古以来都有使用十八反、十九畏的一些方例。为什么会有这个情况呢？因为任何一个配伍关系我们前面讲了都是相对的，它可能在某种情况下并不一定相恶，或者并不一定相反。即使是相反，产生了毒性，这个产生的毒性再毒，毒性再大，它总不会超过砒霜，砒霜都有应用价值，这种毒性如果它有特殊的药效作用，临床上还是可以加以利用。但是这个是要有经验以后，我们知道它会有什么特殊的疗效以后，也不完全排斥它这个应用，但是一定要高度重视。在没有充分的研究清楚，在没有肯定的经验的基础上，原则上是不能使用。因为十八反、十九畏现在也投入了大量的人力、物力，进行了不少研究，但是由于它的内容比较复杂，没有得到一致的结论，所以我们基本上还是保持原状。这是正确对待十八反、十九畏的问题。这节课就讲到这里。

第十六讲　中药的应用：中药的禁忌（二）

中药的剂量

下面第二个问题，病证用药禁忌，也可以叫证候用药禁忌，这个问题是我们这个教材增加的。这个其实是用药禁忌里面内容最丰富的、实用价值最大的一个部分。因为药物都是有利有害两个方面，每一种药物或者某一类药物，它能够适应这一类的病证，它就一定不适应另外的一类病证，那么不适应的这一类病证就叫做病证禁忌，在用药的时候就不能使用。比如说清热药是治疗里热证的，那么虚寒证它就不适用，对虚寒证就有害，就不能用；温里药是治疗里寒证的，对里热证它就不用；泻下药一般是用于便秘的，那么腹泻就不使用。所以我们以后学的每一味药、每一类药，它都有适合的一类病证，也有不适合的一类病证。那么不适合的一类病证，它不应当使用，这个就是病证禁忌。这个病证禁忌的内容实际上就已经分散在了每一个章节的概述“使用注意”当中，我们以后在各论当中，学习每一类药的时候都有一个“使用注意”，这个“使用注意”里面最重要的一个组成部分就是证候禁忌。另外一部分注意就是因为药材的原因，比如说要先煎、要后下，或者有毒性等等，那个不是普遍的，相对要次要一些。所以把每一个章节“使用注意”当中不适合的病证概括起来，那就是我们这里的病证禁忌或者证候禁忌。在这里只要求同学们简单的把它阅读一下，知道这个证候禁忌是什么意思。它的含义就是某一类病证它不适合用某一类的药，或者某一些药，这个就叫病证禁忌。具体的内容我们把以后那些章节的（该内容）都浓缩到了下面，下面自己简单的看一下。通过每一章的学习，就会加深。每章都分散了。所以过去的一些教科书上没有这部分的内容，因为它散见在不同的章节。为了引起大家的重视，因为这是临床最多的、涉及面最广的用药禁忌，所以我们这里把它作为一个重要的部分归纳在这个地方，前后呼应，这样便于先有一个初步的印象，以后再来慢慢的加深，这样会有好处，所以这个问题我就不多讲。第三，妊娠用药禁忌，就是妇女在妊娠期间除了要终止妊娠以外，而不能使用的药物，这个就叫妊娠禁忌。或者要禁止使用的药物，这个叫做妊娠禁忌。凡是在妇女妊娠期间，对孕妇本身或者对胎儿的生长发育，以及胎儿今后各方面有不利影响，这样的药都不能使用，都属于妊娠禁忌的范畴。但是在本草文献当中，首先强调的最主要的还是不要引起流产堕胎。对其他的因素也是有考虑的，但是有时候强调的不够。所以我们这里就是在第二段当中，妊娠用药禁忌主要是避免引起堕胎。此外，凡是对母体不利，对胎儿不利，对产程不利，对产后儿童的生长发育不利等等，都是属于妊娠禁忌的范畴。我们就是把它明确一些，就是有利于孕妇的健康，保护母亲的健康，更有利于优生，为了儿童的健康，从这个角度来说，这也是用药的时候要高度重视的。但是历代的中药学里面，把妊娠禁忌药就分为了两类，一类是禁止使用的，任何时候都不能用；另外一种在特殊的情况下可以很少量的短时间的用一点的。前面的叫做禁用药，后面的叫做慎用药。一般禁用的药就是在第三段，就是毒副药，堕胎作用比较强的和比较峻猛的药，毒副作用强的，堕胎作用明显或者作用峻猛；那么慎用的药（有）活血化瘀的药，行气药，泻下药当中的攻下药，温里药当中的一部分，这样的，也就是说偏性比较明显的，作用稍稍强一点的，这样的一些（药）看来没有什么明显的毒性，但一般也要慎用。实际上对于孕妇来讲，没有必要尽量的少用药。所以清代有一个医药学家叫周学霆，他就说孕妇“妊娠禁忌，没有一定之方，没有一定之药。什么药都可以用，什么药都可以不用。就是说她该用的时候她可以不禁忌，不用的时候都是禁忌药。当然他那个有一定的哲理，他的意思就是告诫在妊娠期间用药要非常的小心谨慎，在不是不得已的情况一般不要乱用药。这个确实是一个经验之谈。那么我们在学了这一部分的时候，对于具体药物不要求大家去背，哪些具体的药，就掌握这个原则。那么如果禁用的药，比如说是毒药、峻猛的容易引起堕胎的，我们学了以后知道这个药是毒性比较强的，作用比较峻猛的，那我们就可以把它列为禁忌。凡是我们书上说的慎用的，有活血作用的，有行气作用的，有攻下作用的以及温性比较强的，这样的一些药物，不管它在哪一个章节。比如清热当中也有活血药，或者其他章节也有，不一定都在那一章，原则上要尽量谨慎的使用。就掌握这么一个基本的原则。具体的药物，因为我们这里也是举的一个重点，也就是我刚才说的，没有一定之药，比如说有的很安全的（药），对于某一个孕妇她的特殊的情况，她不适合。比如说清代的医家陈修园，很有名的，福建有名的一代名医，他就有体会。很多书上都是说黄芩是安胎的，但是她的夫人用黄芩就不安胎，反而引起了流产堕胎，所以他对这个黄芩非常有感受。那么就是说不该用的时候什么药都不要用，包括书上说的能安胎的药，不对症的时候都不能乱用，就掌握这么一个原则。这个部分的内容也是看一下。但是中药对于妊娠用药禁忌，应该说还有许多工作要做，究竟这个药用了以后，比如说有的药物引起婴儿的畸形这一类的，过去很少有这方面的深入的研究，这些都是临床的时候要高度注意。所以昨天那个不良反应监测报告就包括了这样一些内容，实际上也有药物对妊娠期间的不良影响，这是一个重要的方面，加强这方面的观察和研究。第四个问题，服药时的饮食禁忌，也就是说患者在生病服药的期间，前人往往告诫有的药（和）食物不能同时使用。所以很多患者在医院来就诊的时候，当你医生处完方以后，他都要问医生，哪些东西能吃，哪些不能吃？实际上就是说在患者的心目当中，他们都有服药时的饮食禁忌，非常重视的，因为它确实是有科学道理。这个服药时的饮食禁忌，有时候又叫做食忌，就是饮食禁忌的简称。民间又把它俗称为忌口。在生病服药的时候不要吃什么就叫忌口。它都是同一种（禁忌）不同的称呼，都是这个问题的不同的称呼。服药时候的饮食禁忌它的基本原则，第一就是最好不要（吃）防碍消化吸收，或影响药物吸收的一些食物。因为一般的人生病了以后，不管他是什么病，也不一定是消化系统的病，他的消化功能都降低，在这个时候最好吃一些富有营养又容易消化的，这个是一个基本的原则。第二个就是有的食物对所治的病证有不利的影响，这一类的食物原则上不应该用。因为任何食物按照中医的、中药的观点它都有一定的药性，都有一定的偏性，那么它往往本身就是药食两用，这一类的它可能和药物之间是同样的，对病证可能有有利的影响，有的是有不利的影响。我们对食物的选择，最好是对病证有利的，这些食物就能够食用，就提倡食用；对病证不利的这类食物就不提倡，就成为一种禁忌。比如说我们在治疗胃热证的时候，食物里面的比如说生姜、胡椒、辣椒，这些都是温性的药，它都（是）温中散寒的，对胃热证是不利的，这样子一般都不宜使用。比如说有脾虚腹泻的，有的食物是滑肠的，比如说蜂蜜，一些含油脂比较多的比如说核桃、花生仁、芝麻仁就这样的一些，都应该少吃或者不吃，这就是对病证有不利的影响。比如说高血压，盐，包括肾病，急性肾炎这些，盐对病有不利的影响。另外就是食物和所服的药物之间有这种配伍禁忌的，它也有配伍关系，比如说前人说一般服用皂矾的时候不要喝茶，（它和）茶里面的鞣质产生了一种不溶的沉淀，降低了皂矾的疗效。其实很多的药物都不宜喝茶，喝茶的时候都生成一种不容易吸收的成分，所以有服中药的时候忌茶的这种说法。这个对很多药又有它的实用性。（又）比如说绵马贯众，它的有毒的成分是脂溶性的，我们在服用贯众的时候尽量的少吃含油脂高的食物，尤其是刚刚服用药物以后，不然的话它的吸收增强，对人体产生毒性反应可能就会增大。总的就是这三个原则，我们书上都讲得比较清楚。补充说明一点，就是在古代的文献当中，记载了很多具体的什么病不能吃什么，内容非常丰富。对于古代那些记载，有的有科学性；有的不一定，可能是一种误传误记；有些可能是把偶然的一些巧合或者个体的一些特殊反应，也把它作为一种普遍的规律。比如说有很多书上，本草书上说这个蜂蜜和生葱，好像就是吃了葱以后不能用蜂蜜，所以甚至把它认为是一种相反，民间的流传也很广。但是现在研究这两个药同时食用，这两种食物吧，作为食物，没有什么不良的反应。所以有的人就推测要不就是蜂蜜保存的过程当中本身就变质了，出现了毒性；要么就是我昨天讲的蜂蜜本身可能就是有毒的蜂蜜，它采的花粉来源于有毒的植物，某一个人吃了以后可能同时又吃了葱，把它联系在一起记在文献上，后来的人又不敢轻易去试，不能以身试药，所以就慢慢地越传越广，就造成了这样的情况可能是有的。所以我们对于具体的古书上的记载，有的科学，有的不科学，有的是部分患者的特殊的一些反应，没有普遍性。比如说现在有的医生对什么患者服药期间都叫（你）不要吃鱼，不要吃虾，不要吃什么鸡蛋，其实这些都是很优质的蛋白，可能有的个体患者比如说对虾这一类有过敏反应的，或者有什么，它造成了一些特殊个体发生了比较严重的反应或者引起了一些过敏性的病的复发。比如说过敏性哮喘，可能就把它推而广之，认为凡是人服药的时候都不要吃这一类，这个可能就不能保证有效的必要的营养成分，对疾病的治疗仍然是不利的。所以要正确的对待，首先要保证基本营养的需求。对古书上的一些记载，我们要有正确的评价，我们要通过一些研究，正确的我们就（继承它），比如说古书上水肿不能用盐，那我们少吃盐，这个就很科学；刚才说的蜜和生葱这个可能就不一定正确。还有一些书上说的，服用了苍耳子不能吃猪肉，吃了猪肉以后会怎么呢？可能起瘾疹，皮肤瘾疹瘙痒。从现在看来，可能就有的人产生了过敏这种变态反应，可能这个也是一种特殊体质造成的，是不是任何人服用了苍耳子吃猪肉都要发生这种变态反应呢，不可能，那么就不能把这个特殊的作为普遍规律。前面这些内容就是我们第二节要讲的，用药的禁忌。用药的禁忌最重要的其实还是第一当中十八反，十九畏以及它的内容；第二虽然重要，已经分散在以后的每一章当中介绍了，大家自然就掌握了；至于第三第四个问题，作为一些常识性的一些了解就可以，在用药的时候加以注意。

下面我介绍第六章的第三节中药的剂量。中药的剂量也叫做中药的用量。首先什么是中药的剂量，或者中药的用量？就是对它下一个定义。在目前的所有的中药学里面，每一个药后面都有一个用量，这个用量就是指的中药的剂量。因为中药的用量，它一般是以汤剂为主，所以汤剂是以一剂一剂的为单位，每一剂服一天，一般情况。当然重的病也有一天服两剂、三剂的；轻的病也有两天服一剂的。就是说就一般情况而言，那么是每一天（服）一剂。所以我们中药的剂量或者用量，首先就是限定在一天的服用量。这个可能和中成药或者和西药不一样，西药或者中成药在一些说明书里面的用量往往是一次的服用量，那个居多。我们在以后要学的中药，每一味药这个用量一般都是指的一天的。所以我们给它下一个定义，剂量的含义的第二段就是第二行的后面，中药的剂量是指干燥饮片在汤剂中成人一天内的常用有效量，就这一句话。但对这句话要很好的理解，第一它指的是干品，干燥的药，不是新鲜的，因为中药我们前面讲它因为受时间、地域的影响，一般不可能都用新鲜的，多数是要把（药材）干燥了储藏，所以一般都是指的干品。所以我们今后某个药用10克，某个药用20克，指的是干的。新鲜的在后面要注明，一般都要加倍，一倍、两倍的这样增加。干燥的。另外饮片，这是中药学当中的一个特殊术语，饮片就是经过了加工炮制，可以直接进行煎熬的这样的药材，这种叫做饮片。就是根据医疗的需要，或结合药材的性质特征，经过了必要的加工炮制以后的可以直接配方的药材称为饮片，可以直接配方的。而且是在汤剂当中，因为中药传统汤剂最广泛，所以我们今后见到的某一个药用多少指的（是）汤剂，如果说它作为丸剂、散剂可能就要少于这个量；如果外用，作为熏洗剂，可能就要增加。这个是在汤剂当中，而且后面有内服，就是口服，外用不一定是这么大的量。而且是在一天当中，而且是成人，所以这些限定的条件是非常多的，缺一不可。缺少了其中的一点，在用量当中都要加以特殊的说明。这个记住这一句话就够了，关于剂量的含义。但是我要说明一点，就是中药的剂量是一个非常难的问题，所以日本有人就讲中药不传之秘在用量，不是不传之秘，就是说一言难尽。因为古代的本草对这个问题不够重视，历代的本草书对具体药物没有规定用量，在每味药后面加用量，起于什么时间？民国年间。民国以前的药书，找不到用量。所以在这方面积累的经验有限。在用量的时候要注意几个问题，第一个问题就是常用的有效量，我们一般的药书上所记载的量，就是指的这个量。对于一般人而言，它可以初步的发挥治疗作用的量。所以对于特殊的人群，可能有的会减少一点，有的会增加一点，这个也是允许的。它只是常用的一般的有效的量，不是它的最大量，也不是它的最小的量。所以我那天讲这个《药典》里面，在正文里面就不适合规定这个剂量。因为它不能作为一个标准，它可能只能供参考，包括我们教科书上的量，它因为是一个常用的有效的量，是供临床医生参考的量，不是规定它必须只用这么多的量。你用少了、用多了，就是违反了规定。不能这样来看待，这是要有这么一个观点。第二个观点要注意处方里面药物之间的相对用量，处方当中药物的相对用量。因为在同一个处方里面，传统也是要强调这个相对用量的，比如说八正散八味药，那要求每味药是等量的，都用那么多；六一散六比一，滑石和甘草，六份滑石、一份甘草。当归补血汤、左金丸，那药与药之间，它都有一个相对的比例。现代研究同样的两味药，如果它相互的比例不同的时候，它可能发挥的作用不一样。比如说钩藤和牛膝，经常在一个处方当中使用，尤其治疗肝阳上亢，现在很常用的。实验研究钩藤和牛膝，在三比一的时候可能它发挥的作用最好，改变了这个比例就有影响，对它这个平肝潜阳作用就有影响。象这一类的研究过去可能不是很重视，现在研究就越来越重视了。比如说人参和知母，在比例适当的时候它能使血糖降低，如果这个比例（在）知母与人参五比九的时候，降血糖的作用就要消失了。古代有这个意思，考虑到药在同一个处方里面，它们之间的比例是需要重视的一个因素。但是过去研究的不深入，有那么一些蛛丝马迹，零星的记载，今后我们在这一方面也是要加大研究的力度。不是处方里面随便两个药之间任意划一个剂量在里面，都是同样的效果，不一样。所以有的医生效果好，有的医生效果不好，都是用同一个方，其中可能药物之间量的比例，也就是药与药之间的相对剂量的处理，也是一个奥妙之一，不管他意识到或者没有意识到。另外一个，处方当中要考虑药物的实际利用量。尽管我们书上对每一味规定了它的量，但是究竟人体利用的量是多少，这个对中药来讲是面临的一个非常严峻的问题。比如说我们今后驱虫药当中要学一个药叫苦楝皮，这个苦楝皮它里面的主要驱虫成分叫苦楝素，也是一种有毒的成分。这个量小了驱不了虫，量大了很容易引起中毒反应，甚至可以导致死亡。但是苦楝素在苦楝皮里面的含量变化非常大，在不同的地区，在甲这个地区和乙这个地区，在同一天哪怕采同一个年龄的这个树皮同一个部位的，它的含量不一样。它因产地不同含量不同，对同一株树，同一株苦楝树，采的季节不一样，它苦楝素的含量不一样。甚至于每一天早中晚你把它剥皮，它的含量都有变化。而且现在发现这个（向）阳面和（背）阴面它的苦楝素的含量不一样，储藏的时间长短对它的苦楝素的影响都有。所以这个苦楝皮在临床上驱蛔虫用的很多，发生中毒反应的报导也很多，很难把握这个量。在处方里面大家都开20克，但是每一个人对苦楝素的利用量可能是完全不一样的。所以这个都是摆在中药当中要深入研究的，因为它受药材的质量、炮制、剂型、制剂的方法、服用的方法、储存、采集、产地等等这样的一些因素的影响。所以我们处方开的量，不等于是患者的实际利用量，尤其是儿童、小儿。为什么儿童一般的不能象西药那样子按公斤体重来折算，中药的儿科的处方的量，如果按公斤体重来算是偏大的，而且明显的偏大很多。比如说一般我们下面要讲，五岁以下的，一般三分之一的量；五岁以上一般是成人的二分之一的量。但是这个按公斤体重来算就偏大了，但是儿童的实际利用量并不大。因为儿童不愿意服中药，尤其是汤药不好吃，强迫他吃并没有吃多少。比如说每一剂药熬好以后，可能有时候连十分之一都没有吃进去，所以他实际利用量并不象西药那样，它并没有超过，所以这都需要考虑的，从中药的剂量来考虑。一个是常用的有效量，它是可以增减的。第二个处方当中药与药之间的相对量，它的比例有时候会影响药物的作用，需要进一步的研究。实际的服用量现在很不清楚，所以中药的现代化对这个实际利用量能够搞清楚可能也是现代化的一个指标之一吧。还是那样子完全凭经验，有时候疗效就不能保证，不能重复，也是很重要的原因。所以这都是供大家思考的一些问题，在剂量里面。但是从教科书从教学大纲的要求就是刚才那一句话。什么叫剂量？剂量就是干燥的饮片在汤剂当中成人的一日的服用量。其他因素变了，条件变了，这个量要做相应的调整。

第二个问题，剂量单位。这个剂量单位在前面谈到了古代的一些特殊的计量方法。其他的自己看一看，都能懂，衡量的、容量的这样的一些单位。第二行有一个方寸匕，就是一立方寸这样一个容器来装散剂，古方把它叫做一方寸匕。当然每一个不同的历史时期，它一寸的长短是有变化的，它就是当时该历史时期的。比如说现在的一寸就是3.3毫米，3.333，这样子，长宽高都是这样，就是当代的一方寸匕。后面有一个刀圭，就是古代类似于那个刀柄尖的一端，另外有凹陷的槽，用它来装药，以不散落为度，那么就叫做一刀圭。这里面提到了这样两个比较专业的，其余都能看懂。我补充说明一个，就是古代一些计量单位，比如说还有一钱匕，就是那个一方寸匕的匕。古代常常用那种铜钱，四个字中间有一个方孔，比如说唐代李隆基的就叫做开元通宝，开元年间造的，开元通宝。用这个方（圆）的铜钱去装这个散剂，尽量的往上面放它不往下面掉为度，这个就叫一钱匕，装满一个铜钱。这个铜钱上有四个字，遮住了两个字这个药不掉下来，这个药就叫半钱匕。遮住了一个字不掉下来就叫做一字。所以有的时候在一些古方里面服用一字，就是用这个小钱，铜钱来撮这个散剂，遮住了一个字，不掉下来为度。这只是一些粗略的计量单位，这个是经常能见到的。现代医生开处方都是开公制，都是以克为单位。但是古代，过去常常是市制，就是一市斤是500克，500克就是16两，那么每一两就是31.25克，现在都是取整数，就是以30克来计算。所以一般把市制一两折合成我们现在处方一两就写成30克，一钱就写为3克，一分就是0.3克，依此类推，这个书上有。但是有一个问题，历代每一斤它实际上相当于公制的克数是不一样的。这个也是一直有争论的一个问题，今后方剂学当中要讲。比如说讲《伤寒论》的老师对于张仲景的一些（用药量），那么还要讲，为了不和他们发生一些分歧，这个就由其他学科来（讲），我们这里就不再介绍它。我们就是要求大家当代的，比如说近代的一些斤或者两、钱换成了公制了以后就取这个近似，以3这样子（折算）来开处方。另外随着大陆和台湾的交往，我也可以告诉大家，现在台湾的一斤不是500克，是600克，一台斤，台称的一斤是600。那么如果它是台湾医生的处方，这个折算就不一样了，它的也是600克是16两，所以算出来量就比我们这个要大一些。折算的方法是一样，但这个大家知道有这么一回事就对了。在这一节里面重要的是第三个问题，确定剂量的依据，确定用量的依据。由于我在第一个问题当中提到的，中药一个是常用的有效量和实际的利用量，象这些它都有比较大的伸缩性，这是比较客观的讲。当然要求高一点来讲，就是说现在都是不准确，很难把握。所以在临床医生考虑处方剂量的时候，往往有很多就是凭经验、凭感觉。那么就要有很多因素需要考虑，当然这个考虑的因素多，也是中医的整体观。在用量的时候它不但是考虑这个患者个体的一些差异，还要考虑到患者他所从事的职业，他服用的季节与周围大环境，就是从中医的整体观来考虑，有因时因地这样的一些综合因素在里面。这个又是中医确定剂量时，应该说是一个优势了。它不是机械的有多少公斤体重你就用多少毫克的药物，公斤体重相同的人，由于他从事的职业不同，所处的时间、地点、季节、气候这样的一些差异，可能会作一些相应的调整。这个也是中药很微妙的，也是很有科学道理的一种处理的方式吧。这个考你确定剂量的依据呢，有四个方面。我们书上的一二三（点），49页和50页的此外，就有四个方面，这是重点。第一个方面药物方面，就是从药材本身要有一些考虑，药材本身第一要考虑毒性的有无，毒性的药因为它的安全性比较低，如果这个用量不注意可能会造成中毒，所以一般毒药的用量都比较严格，按照文献或者按照教材不能轻易的去任意的增加，尽量的严格。而且一开始小剂量慢慢地增加，我们昨天讲中药毒性的时候，开始慢慢地试探，逐量地增加，而且不可过剂，（这是）对于毒药来说。对于无毒的药，就是从狭义的毒性，没有毒性的药，重点考虑的是它的质量的好坏。一般来说优质的药材因为它的有效成分含量相对比较高，所以用量偏小一点；质量比较次的一些药材，它的有效成分的含量相对要低一些，所以就取偏高的剂量，那么一高一低，实际上它的实际的量是相等的。对于不同质量的药材，考虑质量的优劣。另外要考虑质地的轻重，一般说质地重的，用量偏重；质地轻的，用量偏小。因为质地重的一般都是一些矿物药或者动物的甲壳骨骼这一类，它的有效成分含量不但偏低，有的是很难溶出，就说它的利用度要小一些，在汤剂当中；而轻的药物一般都是植物的花叶，它的有效成分很容易通过煎煮得到充分的利用，所以它一般的用量就要小一些。另外要考虑药材滋味的浓淡，有的药物的滋味比如说苦味非常浓烈，太苦，比如说太辛辣，很难服用，所以一般用量偏轻；滋味比较淡的，对于没有毒性的药一般用量就应该偏大。另外作用的强弱，作用强的一般偏小，作用弱的一般偏大一点。所以首先要从药材本身，从它的质量、质地、轻重、滋味、毒性等等这些方面来考虑，我们书上一般都有这方面的内容。

第二个就是应用方面，就是根据在处方里面药物的目的，医生对它使用的目的，这个目的，一个选择药物是单方或者复方，一般来说药物单方或者单味使用的时候，哪怕治同一种病用量偏大；在复方里面用量偏小。比如说治疗肺热咳嗽都用黄芩，一个是清金散黄芩一味药可能用量就要大一些；如果是在复方里面，因为有同类的药物互相相须相使，用量就应该少一点。就是看单味（还是）复方。另外这味药，在方剂里面的地位，它是作为主药，还是辅助药，一般来说同一味药，它在方剂当中作君药的时候，可能用量要大一些；作次要的辅助药的时候，用量要偏小。就是我前面说的，比如说四物汤，当归和熟地，如果当当归作为君药的时候，它用于调经止痛，既有血虚，又有瘀血，可能当归的用量就要偏大一点，取它的大量；如果说这个血虚证，它是阴血不足，又有出血倾向，那要以熟地为君药，可能熟地的量就要偏大，当归的量就要取它的小量，偏小。所以这个就是在方剂当中的它的地位。另外作什么剂型，因为我们前面说的这个中药用量在书里面都是汤剂，如果是作丸散剂，现代还有什么注射剂等等，那可能丸散剂全部都吃进去了，百分之百的利用，汤剂并不能达到百分之百，最多可能百分之七八十的利用，那可能汤剂就要大一些，丸散剂的开的量就要小一些。另外每个药物有很多功效，你看它取它哪一种功效，用它的哪一种功效作为目的来使用。比如说柴胡，如果你把它作为一个发汗解表，或者发散表邪（的药），现在一般认为要偏大；如果把它作为升阳举陷，或者疏肝理气可能用量就要小一些。那如果我们书上3~10克的量，可能解表起码要用10克；如果用（于）升阳可能一般用3~5克就够了，根据你的目的。比如说槟榔，它能够行气消胀，又能够驱虫。槟榔如果驱绦虫、驱蛔虫，一般用量可能要到60~120克，才能收到效果，用量非常大；如果说把它作为行气消胀的一般可能用10克左右就够了，6~10克，最大可能也不会超过15克。它有不同的功效，不同的应用，看你的目的是什么。以后比如说学牵牛子，牵牛子功效里面有逐水，有攻下，有去积，实际上是它不同量的情况下，发挥的不同的一些疗效，有一个量效关系在里面，根据用药目的的不同来决定不同的使用的量。所以这个就是应用，主要是应用的目的，就包括它单用或者复方，君药或者辅助药，剂型是怎么选择，这个药作什么用，这些都要考虑，这是应用方面。

第三是患者方面，这个患者方面就要考虑到年龄、性别、体质、病程、病势、职业、生活习惯等等，多方面的考虑。一般来讲老年人他对药物的耐受性低，所以他（的）量就应该小于青壮年，青壮年的量要高于老年人；儿童的量我刚才讲了，一般来说，5岁以下的四分之一或者三分之一，都可以；5岁以上一般取二分之一，关键看他实际利用了多少。另外性别，就一般情况而言，男性的体重、身高就都比女性要高一些，要重一些，所以要偏大；那么女性呢处方的量要偏小，这是一般情况。那如果说原来我们国家女篮的国家队郑海霞，和我们在坐的一些男同学（相比），那可能她的量不但不能减少，反而（还）要增加，因为她的体重本身就比我们普通的一些男性还要大一些，要考虑这个是特殊情况了。这一般而言，考虑性别。因为这个性别考虑还有女性在平常和哺乳期、月经期，这些都要考虑。在月经期比如说有的药物的量不能太大，尤其是一些活血化瘀的药。另外体质，体质强健的，偏重，体弱的可能一般就要偏小一些。病程比较短的，可能正气没有伤，邪气比较盛，可能用量大一点，马上把邪气驱除，有利于恢复；病程比较长的，可能不能速效，一般用量小一点。所以前人说治久病如抽丝，小剂量的慢慢来调理，可能这个就急不得，不能马上奏效的。另外病势比较急比较重，这个和病程的长短其实有相似的地方，也是可以开大一点；病势缓开轻一点。另外职业生活习惯，比如说有的经常在野外从事体力劳动的，可能他对一些祛风湿药或者其他药耐受性就要强一些，可能就要开重一点；比如说我们经常坐办公室的机关里面的可能没有经常经风雨的，可能对一些解表药这些耐受性就要小一些，所以用量就比较轻一点。总体说来在患者方面考虑的因素非常多，这个自己可能还能举出其他方面。另外在此外这个部分，就是中医的一个特殊了，就是所谓的因时制宜、因地制宜，在用药的时候还要考虑到我们处方的时间、地点。比如说在温热的季节，在炎热的地方虽然要用温热的药，可能都要轻，用寒凉的药清热的药都要偏重；反之在寒冷的季节寒冷的地方，用温热的药可能就要偏重一点，量要大一点，用清热的药即使应该用，也要量小一点，偏轻一点。另外有的地方气候比较干燥，用滋润的药可能量就要偏大一些；有的地方比较潮湿，那么这个滋润滋腻的药可能用量就要偏小一点。就是中医说的因时制宜、因地制宜。这个就是我们第三节关于用量。今天就讲到这个地方，这一节就讲完了。

第十七讲　中药的应用：中药的用法

各论概述

下面介绍第六章的第四节，也是总论的最后一节，就是中药的用法。中药的用法里面，教材上介绍了四个问题：第一就是给药途径；二，应用形式；三，汤剂的煎煮方法；四，服药方法。第一个问题和第二个问题是供大家参考的，不作为考核的要求。因为这两个问题对于中医专业的同学来讲，今后《方剂学》当中还要介绍，因为任何一个方它都要制成一定的剂型，通过一定的渠道让它进入人体，所以给药途径和应用的形式与《方剂学》的关系相对于《中药学》来说它更密切一些。对于中药专业的同学来讲，《中药制剂学》要详细地从理论、实践都要系统的学习，因为《中药制剂学》严格说来，它既是一个医科，又是一个工科，是医工结合的一门学科，它在这里面对于制剂的很多问题都有详细地介绍，用不着医生在临床上来考虑这样的一些问题，那么之所以要在《中药学》当中又有这样两个部分，就是我们在前期在先于方剂学习中药的时候，要涉及到这方面的一些知识，所以我们还是把它简单地给大家说一下。

第一个，给药途径。给药途径主要就是研究药物通过什么样的途径进入人体？因为除了极少数的药物是局部在人的体表可以发生作用以外，比如说有的皮肤有寄生虫，在皮肤要杀灭寄生虫的这种杀虫药，可能不需要进入人体，除了这样少数的情况以外，一般的药物都必须进人体以后，经过人体的作用才能够产生相应的医疗效应，所以给药的途径主要就是来研究药物怎样进入人体的途径的这样一部分的内容。从传统的药物来讲，中药最多的是口服，所以口服就是最常见、最重要的一种给药的途径，经过消化系统这样子吸收，服用了以后吸收，这样进入人体。除了口服以外，在中药当中很多也局部应用，比如说体外，皮肤用药，通过皮肤的吸收，有的药物也能够很好的进入体内，尤其是一些芳香的药物，或者皮肤在破损的情况下，更多的药物都能够顺利的通过皮肤进入人体，这个也是中药很常用的一个给药途径。除了皮肤以外，比如说一些孔窍的粘膜，中药传统也有这样的给药途径，比如说通过鼻腔、通过眼（一些眼药、滴鼻的药），另外通过阴道、直肠，通过肛门由直肠来吸收，这样的给药途径在传统里面都有，张仲景的时候就有了，比如说蜜煎导，就是通过肛门由直肠来给药治疗肠燥的便秘，阴中坐药就是通过阴道给药，很多的眼药通过眼来吸收，另外滴耳的、滴鼻的，另外还有吸入，一些芳香的气体性的一些药物通过鼻腔的吸入，另外舌下含化，等等，这些给药的途径都有，而且历史也比较悠久。就是和现代的给药途径来讲，就是没有注射，肌肉、皮下，或者穴位，或者静脉这样的通过注射的方式给药，这个当代是一个发展，也就是说受西药的给药途径的影响，中药现在也有很多的注射剂。

应用形式，主要就是讲的对剂型的选择。任何一种药物，任何一种给药途径，那么都必须把它制成一定的剂型，然后才能够使用于患者，才能够真正谈到药物的应用。我们前面曾经提到过了，剂型的选择有的是药材自身的特征决定了它适合于某些剂型，不适合某些剂型，另外病证的一些特征也对剂型有特殊的需要，比如说一些急性病，注射剂发挥作用就非常快，它适合于急证的一些治疗，所以（有）这个两个方面。我们在学《中药学》的时候，可能只是学到有一些药物的时候，要求大家要掌握这个药它是不能作汤剂的，因为它的有效的成分不能溶于水，传统一般只作为散剂，常常在考试当中也是一个考核点。象这样的一些内容，在我们要学的药物里面尽管不多，但是它也是一个比较重要的内容，为了便于学习这一部分内容，所以我们（将）给药途径和应用的形式作简单介绍。这两个问题它有紧密的联系，有的剂型它只能通过某一个渠道，比如说注射剂，它只能通过注射的途径来给药，但有的剂型并不是，所以它又有区别，比如说汤剂，它可以通过口服，汤剂煎好以后也可以局部，比如说薰洗，可以浸泡，可以外涂等等，它就有多种的这种途径可以使用汤剂，所以它这两者之间又是有区别的。这是关于前面两个问题。

下面相对的重要的是后面两个问题，这两个问题在教学大纲里面都是要求熟悉的。第三个问题就是汤剂的煎煮方法，因为现在我们的临床医生在门诊的时候，或者在医院住院部开药的时候，处方可能不完全是作汤剂，但是开的如果是中成药，中成药已经有药厂生产，只需要按照品种的说明书，患者自己就会用，所以没有更多的问题需要医生向患者或者他的家属交待，但是汤剂就不然，因为我们现在中医在门诊上，大量的处方还是使用汤剂的，在汤剂的时候这个汤怎么煎？用多少水？这样等等的一系列问题可能是每一个新就诊的患者都常常要问医生的，医生必须有这方面的一些常识，要给病人交待清楚，因为煎煮是否得当，往往也会影响到临床的疗效，所以为了收到更好的治疗效果，这些也是我们作为一个医师在临床上不可缺少的知识点。所以基于这种情况，我们就在这一节里面相对的比较重要的就谈汤剂的煎煮方法，至于其他剂型那完全是工厂在生产了，与临床医生无关，可以完全不知道。

汤剂的煎煮方法里面就要注意这样一些环节，可能有九个方面的一些环节。第一个就是煎药的器具，可能有的患者问，医生我这个药用什么锅来煎？传统就是用那种砂罐，专门煎药的，现在很多地方都有卖的，应该是比较好的，因为陶罐类的这种砂锅，它传热比较缓慢，它可以使煎药的时候使那个温度，不会一会火力大了，温度高，一会火力小了，温度骤然的降低，煎出来的药质量比较好，而且它更重要的是它没有这种化学活动性，它不能够和药里面的化学成分反应，所以不会影响药物的质量，所以我们现在来说，最好就是用这种专门做的煎药的砂锅，或者又叫砂罐。如果没有的话，其他的陶瓷类的，它的活动性也是很不明显的，它近似于砂锅的这种使用，这两样都没有，有些搪瓷制品，它也是不活动的性质，也可以使用。一般要避免那种化学性质不稳定的，容易发生化学反应的金属，比如说铁，尤其是铝锅，有时候它跟有些药物要发生一些（反应），产生一些有毒的成分，所以一般不主张用铝锅，就是铁锅，比如说和（药）里面鞣质，或者很多化学成分也会起反应，所以活动性比较明显的金属，一般不宜使用。如果实在没有的情况，那种不锈钢相对来说它也是在金属里面活动性是很不明显的，也是勉强可以使用。但最好是用砂锅，或者其他的瓷器类的，陶瓷类的器皿，这样子好一些。

第二个关于煎药用的水。在古代的本草文献里面，对药用的水非常考究，比如说《本草纲目》里面介绍的水，就有很多种，大概十多种。现在来说可能有的不可能，当然比如说在高原地区需要用雪水在冬天可能也会有，这是很特殊的情况，但是目前用的水，一般都在城市里面，自来水公司供应什么水你就使用什么水，原则上就是比较清洁卫生可以食用的。如果有的时候水质不好的话，可以用矿泉水，现在购买也比较方便，都可以作为煎药用的水。所以这一点和古人比较起来就简单多了。

第三个问题，加水多少？这个是临床上患者问得很多的一个问题，我煎药的时候一般用多少水？从理论上来讲，加水应该加多少呢？一个是这个药材是干的，第一，这个药材干的，首先它就要吸水，让它充分的发胀，药渣吸水有一定的量，在煎熬的过程当中，它要蒸发掉一部分的水，然后患者服用汤剂，要吃进去一部分，这三部分的总和，那就是需要加的，从理论上来讲，就是药渣，干的药渣它吸收的水分，煎煮的过程当中需要蒸发掉的，加上患者能够吃进去的，太少了不够服用，太多了吃不了，所以就要比较适中。所以有的还用一个公式来计算，但这样一般比较繁琐，患者也不容易掌握，所以一般这种加多少量？你可以这样告诉患者，一般那种砂锅都是圆筒状，那种圆柱形的，在加水的时候，就是教患者用一个筷子或者竹片把那个药渣压住，把它压住，不让它浮起来，然后加。第一次加水超过药渣的表面一般2公分左右，如果说药里面的矿物药比较多，可能你就可以2公分以下，1公分到2公分，这样子就足够了；如果这个药全是植物的，花叶类，吸水性很强的，那可能可以超过2公分，这样子可能煎出来就一般比较适度。另外还要掌握一个煎煮的时间，如果以刚才说的这样一个指标，这个药要求煎煮的时间比较短，我们今后要学的比如说解表的药、化湿的药、香的，一般它煎煮时间，比如说在15分钟左右，不能太长，它蒸发的水分比较少，在这个基础上可以降低一点，如果说你这个处方的药都需要煎煮的时间比较长，很多都是矿物药，其实也可以把这个量适当的放宽一点，多增加一点，这个是指的头煎。第二煎、第三煎的时候，原则上就是让水刚刚淹没药渣，这样子煎出来过后，一般就比较适量。为什么刚才讲要压住药渣？因为药里面有很多质地比较轻的，它加水的时候，它浮在水面上，尤其没有吸水的时候，这样子水涨船高，可能有的老是加水，老是加水，整个容器里面水都注满了，药渣还浮在水面上，还以为水不够，其实水就已经超量了，所以在第一次加水的时候就注意要把药渣用一个竹片或者筷子把它压住，不让它浮上来，这样子是便于观察水淹没药渣的高度，当然以后二煎、三煎就不存在这个问题，所以一般都要向新就诊的患者很详细的把加水的情况说明一下。

第四个问题，就是煎前浸泡，就是一般在煎煮之前，我们不能把药装在药锅里面，把水放进去以后，马上放在火上面，这样子煎药的效果不好，药汤的质量不高，因为汤剂它是要让药材里面的有效成分通过水的这种对流循环，然后从药材的内部溶出来，溶解在煎的汤液里面去，药材是干的，首先它要吸水，让它充分膨胀，在充分膨胀了以后，这样子煎煮的时候，它药材里面的水分和外面的水分才能够及时地对流交换，有效成分就很容易出来。尤其是很多药材，它因为含淀粉比较多，如果你马上就去高温的一煎，面上的糊化了，里面的水进去不了，里面的成分当然也出来不了。所以有一个浸泡的过程，浸泡一般适合于用温水，温温的水，一般至少要浸半小时，或者多一点，夏天浸的时间短一点，冬天浸的时间长一点。因为夏天浸的时间长了，有的时候可能它会出现一些变质的，尤其是温水。所以一般就是在半小时左右，根据气候再来增加或者减少。

第五就是煎药的火候，就是火力的大小怎么掌握？一般的药，先就是大火，就是所谓的武火，后用小火，有的就叫文火。先尽快的把煎药的水烧开，就让药罐里面沸腾，一旦沸腾了，就把火力减小，让它维持到最小的这个程度，它维持药锅里面在沸腾那么一个状态，所以火候就是这样。先用大火，然后改用很小的文火。

第六个就是要榨渣取汁。现在我们在实践当中，一般的人都不注意这样子，药煎好了以后，把里面的水能够倒出来多少就倒多少，然后把它吃掉。其实在药渣里面还有很多水分，这个水分里面其实溶解了很多药物的有效成分，这一点前人早就注意到了，陶弘景在《本草经集注》的序例当中，就已经指出了，煎药煎好了以后，把药渣倒到一个新的丝绸，他说的绢，然后两端把它拧紧，或者用一个木片夹住，实际上就是用力把它挤压，让它的水分（从）药渣里面流出来，他说这样子两剂药从药渣里面挤压出来的可以当一剂新的药，现在也是有人做过研究，一般在药渣里面，水分挤出来以后，它含的有效成分大致相当于一剂药的接近三分之一的样子，和陶弘景所说的两剂药的药渣挤出来可以当一剂新的药，也相差不远，其实他是一个经验之谈。当然我们现在在工厂里面，大量的提取药渣都是要经过压榨，把里面的液体尽量的压干，就是尽量地把有效成分提出来。但是我们在自己的家庭里面，可能一般就没有注意这一点，如果能够有条件的，尽量的这样，可以节省费用、可以节省药材，也可以提高临床的治疗效果。

第七，煎煮的次数。就是一剂药煎几次？最普通的就是一剂药煎三次，煎好了以后，把它混匀，然后分开来分次服用。当然这个就要看饮片的情况，象在香港、在东南亚地区或者台湾这些地区，他们那个饮片切得非常的薄，有的接近于好象比较厚的纸一样，象那样药材的饮片非常薄的，可能煎两次有的就够了，第三次里面就没有什么味了，也就没有什么有效成分了，当然这个饮片比较厚的情况下，一般煎三次是比较合理的。

第八个，入煎的方法，主要是讲的有三种比较特殊的入煎的方法。第一个是先煎，就是在同一剂药里面，由于药物的性质不一样，或者它的质地的轻重、它的有效成分的溶出情况不一样。有的药物不需要长时间的煎煮，可能比如说20分钟、半小时就足够了；但是有的矿物药或者动物的骨骼、甲壳这一些，可能煎一二小时都应该；另外有的药物随着煎煮的时间延长，它本身是有毒性的，那毒性可以降低，象这样的药物，我们一般就可以先把它放在药锅里面加上水先煎。一般药先煎的一个是有效成分不容易溶出的，一般指的是矿物药，可以煎煮的矿物药，或者一些海产药的贝壳类的贝壳，动物的甲壳、骨骼这一类；当然有的植物药很不容易溶出的，也可以适当的先煎；另外一个就是刚才讲的，煎煮有利于减轻毒性的，保证用药安全，比如说附子、乌头在煎煮的过程当中，它毒性越来越小，这个就可能尽量地煎到它毒性不明显的时候，再把其他的药放进去，这种一般医生开处方的时候就要注明，在这个药下面写明先煎二字，药房配方的时候，就把这个药单独包上，他就会告诉患者，这是需要先煎的。

第二个后下，就是相反。在同一剂药当中，多数的药可能都需要煎煮比较长的时间，可能其中有一味药，可能它是芳香的，主要含挥发性的这种成分，不能够煎煮比较长的时间，就其他的药煎得差不多了，再把这个药放进去，煎煮很短的时间。比如说今后大家学方剂逍遥散，逍遥散里面的药一般煎煮的时间都是中等，可能半小时到1个小时这样的时间，药比较多，但里面有一味薄荷，薄荷一般煎5到10分钟，这样子就够了，所以可以（在）其他的药煎得差不多的时候，再把薄荷放进去，这个也是医生要注明后下的。有的人认为后下的，就是你第二次，第三次它一起煎，不是就失掉了意义，所以现在也有人把后下的药分次的后下，医生在掌握量的时候，他就要考虑可能就比单独一次的放进去的就要适当增加一点。

另外一个是包煎。就是把这个药物单独的用一个干净的纱布，如果没有纱布，比如说就是新的干净的一些丝稠这一类的，也可以洗干净以后，把这味药包上，和其他药混在一起，然后再放在砂锅里面加水来煎。一般需要包煎的有几种情况：一种情况是这个药很轻，老是浮在水面上，水沸腾以后，它一般就要产生一些泡沫，然后这个药就冲出了砂锅，就逸失了，就不能够充分地利用，所以有的质地很轻的，我们今后学的，比如说旋覆花这一类，可能就是属于这个，海金砂，因为它质地很轻，不便于煎煮，包了以后，把它放在药渣的下面，把它压住，不让它浮在水面上，就是为了便于煎煮。另外有些药材它是很细小的植物的种子，或者细小的颗粒状，在煎好以后，它就悬浮在药汤里面不容易分离出来，患者服用的时候，觉得口腔里面很多渣子，就影响他的服用，这一类的药避免它悬浮在药汤里面，取煎液的时候，让煎液比较澄清，没有杂质，这样的药，比如说葶苈子、车前子，这样一些细小的植物的种子，就可以采取这种方法。第三种情况，就是一些药物含有一些毛状物，这种毛状物在煎煮的过程当中，可能脱落在药汤里面，服用的时候毛状物可能会对咽喉造成一些刺激，引起咽喉发痒，或者咳嗽，这样的药有的也主张把它包起，就避免它的毛状物脱落，脱落了以后，它也是包在纱布里面的，比如今后要学的辛夷，或者枇杷叶这一类的毛比较多的，可以用这种方法，那是这种包煎。大家重点就是了解这三种，这特殊的入煎的方法，它是哪一类的药适合于哪一种的这种特殊的入煎方法，我们前面讲的。

第九个特殊处理。特殊处理也有三种情况：一个是另煎，某一味药不和其他的药放在一起煎，单独地煎，煎好以后，把药汤混在一起再服用。一般来讲，另煎的药，都是一些很贵重的，在处方里面用量也比较小，又很贵重，因为这些药如果和其他的药一起煎，它的成分可能被其他的一些药渣吸进去了，或者吸附在其他的药渣上面，这样对药就是造成了浪费，本身这类的药就量比较小，再被其他药吸附掉一部分有效成分，可能治疗的剂量就不够了，比如说象人参这一类，可能往往就是另煎，煎好了以后，来混在一起来服用。第二个烊化，烊化就是主要是用于胶类的药，比如说阿胶、鹿角胶、或者龟胶这一类的胶类药。烊化其实就是让它溶化的意思。如果处方里面有胶类的药，比如说一个补血的处方里面如果有阿胶，你会告诉患者，先把阿胶放在一个碗里面，加少量的一点水，把这个碗再放到锅里面，去加热的蒸一下，让这个胶溶化，溶化了把它搅拌均匀，然后这个药你需要服用几次，比如说你这一剂需用三次，你就把这个胶取三分之一的溶化了的，再和这个药汤趁热的时候把它混匀，然后同时把它服用进去。这样的方法就叫做烊化，或者叫烊化服，主要是指的胶类的药。因为胶类的药如果作为汤剂，它煎煮的时候往往它就附在锅的底部，很容易焦，而且就是容易使煎药的锅破裂，对药材本身也失掉了原来的作用。第三个是冲服。冲服一般是指的本身就是液体状的一些药物，就是先把它倒到口腔里面，再用其他的药汤把它送下去，这个叫冲服。当然在有的情况下，比如说有的药是一些固体的，把它溶解到水里面了，不用煎煮，比如说芒硝这一类，也叫冲服，有的叫溶化服。在有的情况下，把有些散剂，就是很细的粉沫，先倒到口腔里面，用其他的药汤把它送下去，也可以叫做冲服。所以冲服可能是液体，也可能它是粉沫状的，或者说可以在水当中溶解的，所以它所指比较宽一些，这些大家都是作为名词术语，有一定的了解就够了。

下面服药的方法。就是这个药煎好了以后，患者怎么服用？怎么服用呢？涉及到服药的时间、服药的多少和服药的冷热这三个方面，三个问题。服药的时间，一般来讲这个药都是避免和进食同时，在饭前、饭后，半小时到1小时，这样子隔开，一般的药物都可以这样子，要求并不那么很严格。只是有一部分的药，比如说我们书上说的驱虫的药，或者说泻下的药，一般要求早晨起来在清晨空腹的时候，这样有什么好处呢？因为清晨胃肠道的食物都基本上经过了消化了，胃肠道处于一种空虚的状态，这一类的药物，它容易吸收发挥作用

Chapter_7

，这是一方面；更重要的，驱虫药或者泻下药都会产生腹泻，从服药到腹泻中间有个过程，一般可能都要八个小时左右，甚至还要多一点，如果说你在晚上服用，夜间那可能就是要腹泻，就影响睡眠，早上起来，一般在下午，他可能就达到了驱虫或者泻下的这样子一个目的，就避免了患者在夜间反复的解便而导致对睡眠的影响，所以一般来说这样的药物要求在清晨服用。在清晨其他的药物也可以服用，这样子便于吸收，更好的发挥作用。饭后，一些药物容易对胃或者胃肠有刺激，这样的药物一般在饭后，这样子可能减轻对胃的刺激或者胃肠的刺激。比如说有的恶心性的祛痰药，或者容易引起恶心呕吐的一些能够刺激胃的药，比方我们今后要学的容易引起呕吐的乳香、没药这一类的药，都可以在饭后服用。

另外，书上谈到了一些特殊的药，比如说帮助消化的药，消食药，可能在进食以后一个钟头，这样子可能好一些，有利于帮助消化。另外就是安神的药，一般在睡前，如果是早上起来就服安神药如果作用比较强的，那就影响白天的工作。当然中药不是很典型，如果是西药（更明显），但是也是要注意。其余的自己看一下，缓下的药，涩精止遗的药，或者截疟的药，一些药有的不常用，有的也不是要求那么严格，可以供参考。所以服药的时间，大家适当地关注。

另外，服药的多少。因为我们前面讲剂量，一付药就是一剂药，一般是分三次，在一天内把它服完。如果病情比较急重，一天也可以吃两剂、三剂，都是可以的。有的病情非常缓慢，慢性病，当然也不一定一天就要吃完一剂，也可以三天服用两剂，甚至于两天服用一剂。这个在临床上也可以这样子来安排，这个（是）服药的多少。

服药的冷热，一般的药都是在温热状态服用，一般的汤剂这样子患者容易接受一些，但是有很少的特殊的情况，比如说发散风寒的药，一般都会有发汗的作用，这个时候就让它稍微热一点，那么就热服，而且有的热服还不够，可能服用了马上叫患者躺在床上，盖比较厚的被子，实际上促进他发汗，有利于通过汗来排出邪气，所以一般发散风寒的药，常常要热服。另外就是中医所谓的从治法，就是顺从病情的假象，这样的给药方法，叫做从治法。一般的治疗的方法是与疾病的表现是相反的，就是昨天说的“寒冷温凉逆之”，如果病情表现出来是热性的病证，一般这个药可以稍稍的凉一点；如果是表现出是寒性的病证，服的汤液稍稍的温热一点。但有的患者他病情很重，他出现了一些假象，本身是一个虚寒证，但是他出现了假热的一些症状，比如说烦躁，颜面出现发红，这样的一些情况，那么这个就是真寒假热证。真寒假热的时候，本身它的治疗的原则也是逆之的，因为它本身是寒证，要用温热药，但是在这个时候，如果药物太温了服用进去，有的患者容易发生呕吐的现象，医生在过去临床把它叫做有格拒，产生格拒的现象，在这个时候适当的把药放冷一点，（就）不容易发生（格拒），这是前人的一个服药的一种经验。这个就是所谓的采用从治法的时候，它顺从假象，寒性的病用温热药来治疗的时候，对于真寒假热证，那么药可以稍稍凉一点；反过来讲，真热假寒服药的时候，你可以让它稍稍的温一点，服用清热的药物。这个就是关于服药的方法，这些都是作为一般常识性的了解。

前面的这些内容就是总论的，总论到这个地方，就给大家介绍完了。我们现在下面就继续介绍另一个大的部分，就是我们各论部分。大家翻在教科书的55页，各论。由于前面总论有六章，各论就从第七章开始。在各论里面，我们书上一共介绍了四百多味药，这四百多味药是按照它的主要的功效，把它分为了二十二类，也就是有二十二章，在每一章它都是（或）基本上就是（有）一个主要的功效。因为这个是相同的，把它放在一起。这四百多味药有一部分药是供大家参考，或者今后查阅一些资料的，那是不讲解的，那么也是不考核的内容，今后考试当中也不会涉及这些药物，那我们上次在讲总论开始的时候，整个《中药学》这各论部分要求掌握的药是140味，要求熟悉和了解的各是90味，大概总的属于考核的是320味药左右，现在一般的要求都是在这样一个幅度的范围内，剩下的包括附药在内，可能有一百种以上的药，那是不要求的，大家还是应该看一看，因为有的药虽然不讲不考试，但是今后在学方剂的时候，在学习临床各科的时候，在用到（的）一些方里面，可能常常有这样的一些药，我们先有一个初步的印象，我们至少知道这个药它是属于哪一类的，这样子有利于对于方剂或者临床各科的学习。我们因为是《中药学》学时数有限，所以不可能讲那么多的，是大家今后是通过我们已经学了的药物来举一反三，没有学过的老师没有讲的，你也会掌握更多的药物在临床当中去使用。所以这个是简单说一下，对以后的药物数目的要求，有的药老师不讲，那就是这个原因，它不是教学大纲里面要求的。

各论的二十二章，在每一个章，有的章下面还分了节，在每一个章或者每一个节的前面都有很多过渡的一些文字，然后才开始涉及具体的药物，这样的一些文字习惯上把它叫做概述。如果是在章下面的，一般称为这一章的概述，在节下面称为某一节的概述。在编写的体例的时候，在章的概述当中，每一章都是讨论了五个方面的，或者说介绍了五个方面的问题，我们这个教科书都有五个标题，这个条理比较清楚。第一是含义，就是为什么是叫这样的药物？就（是）什么叫什么药这个意思，比如说解表药，就（是）什么叫解表药？清热药，就（是）什么叫清热药？对它下一个定义。这一部分是作一个常识性的了解，这一部分也很容易记，不去记都能记住，通过以后的讲（解），因为它都有一个表述的一个基本格式，按照这个基本格式你来叙述那非常简单，所以这个是在概述当中最次要的一个问题。在这一部分当中，如果有分节的还顺便谈了它的分节的情况，所以在这个含义里面每一章它都有一个定义，然后有分节的顺便介绍了一下分节的情况，这是它的基本的内容。第二部分就是功效与主治。功效与主治就是这一类药首先介绍它们每一味药都共同具有的这种最基本的最主要的功效，这个功效它原则上可以适用于以后的在这个章的每一味药，或者这一节的每一味药，这个主治就是这个功效相对应的主治，比如说我们下面介绍的发散风寒的这一节，每一味药的功效它都可以用发散风寒这四个字来表述，它对应的就是风寒表证，风寒表证都有恶寒发热，而且恶寒比较重，发热一般讲比较轻，当然有的也不一定，所以经常讲恶寒比较重，另外头身疼痛比较明显，脉是浮紧的，有这样的一些症状，它都用于风寒表证，恶寒、发热、头身疼痛、脉浮紧，这样的一些基本的主治病证，这一节的药每一味药这样的几句话都是适用的，所以它首先介绍的是在功效主治方面，这一个章、这一个节的共性的问题，整个概述部分都是解决共性的问题。在介绍了主要的功效和它相对应的主治以后，每一个章节往往还有一些兼有的功效，有的兼有的功效还非常重要，可能还带有普遍性。比如说我们今后学习攻下药，攻下药又叫苦寒攻下药，它的基本功效就是攻（下），就是攻下大便，就是泻下作用，它当然都可以用于便秘证，那么它既然是苦寒的，它本身又是清热药，所以攻下药它除了泻下的作用以外，普遍的都兼有清热的作用，它还有相应的可以主治不同的这种里热证。比如说开窍药，它以开窍为主要功效的同时一般还兼有止痛的作用，都带有普遍性的，还可以用于其他的疼痛证，那么我们在这个功效主治里面，除了介绍最主要的有规律性的功效主治以外，还要着重介绍一下它的兼有功效，当然兼有功效比较有普遍性的是介绍的重点，首先要介绍。但是有的章节兼有功效不这么明显，它可能是其中的少数的几味药，兼有某种功效，但是这种兼有的功效可能在临床应用的时候和它的基本功效，它作为分类的依据的这种功效在使用上可能往往有很密切的联系，可能在用的时候，往往把这两个功效结合起来考虑，发挥它的综合效应，那么这样的功效也往往要作为一种兼有功效。至于说在这一个章节里面，只是其中极少数的个别的药物它除了这个功效，还有其他的功效，而这种功效又和主要的功效在临床用的时候，可能关系不是很紧密，这种往往不作为兼有功效考虑，不管它。所以在功效与主治这一个问题里面，今后大家学的时候就要注意，首先掌握的是每一味药都有的基本功效主治，然后再考虑兼有的功效和它相应的这种主治。如果今后考试，作为一个问答题，某一类药它的功效和主治，大家要回答的内容也就是我刚才说的，首先重点要求的就是它们分类的最基本的功效和相对应的主治的病证，这个主治就是这个功效在临床上医生用来治疗什么病证或者症状，这个就叫主治，然后再来讲它的兼有的功效和相应的主治的病证。在我们教材上，第一次在统编教材当中，在功效主治这个部分，先把这一类药的功效主治介绍了以后，把这一类药物的一些基本功效作为一个名词术语简单地加了一些解释或者说明，因为中药功效的术语，使用比较混乱，因为缺乏比较有权威，或者比较大家认可的一种解释的方法，就是到目前为止，所有的中医药的工具书，包括辞书类都没有把中药的功效收在辞书里面去，是缺少的一个部分，有的它都是作为一种治法，比如说我们今后看《简明中医词典》这一类的辞书，它也有，比如说发散风寒，或者清热，它是作为治法来解释的，没作为功效，作为治法和功效它们用的术语的文字相同，但是它的内涵是有微妙的区别，所以我们首先把这些功效作了一些解释说明，为了帮助大家理解，尤其是初学的时候，因为这个是首次，因为很多中药的功效很难解释，这个解释的方法现在也没有统一的标准，或者没有统一的格式，所以这个也是仅供参考。写这样部分的意图就是这样的，如果不成功，以后可以慢慢的改进，但是基本上做到了每一章主要的功效都加了这样一点说明。我想学习的时候是有好处，这个在其他教材里面现在还没有这样一个内容，应当引起重视。

第三个问题就是性能特点。这个性能特点主要就是前面的主要功效，以它为基础而提炼出来的性能特点。这里说的性能特点不是我们前面那一章讲的所有的性能，主要是性味归经，当然也可以包括升降浮沉或者毒性，但是重点的是性味归经，需要说明的性味归经是指的主要的功效，由它来概括它应该怎样的药性？应该怎样的药味？怎样的归经？但是由于这一章收载的药物除了基本的功效以外，基本的主治以外，它还有兼有功效，还有其他的一些，甚至于连兼有功效都谈不上的，所以落实到具体的药物它的性味归经，可能就比这个复杂。我们这里也是解决的（是）共性，就是这种性味归经，对于这一个章节的药物原则上都可以适用的，记住了这个共同的，对于以后的每一味药物，大家就用不着重复来记忆，主要就解决这样的一个问题。为什么把性能特点放在功效主治之后？性能特点放在功效主治之前或者放在之后，我们在编写的过程当中也是改过去，改过来，经过了反复的思考、推敲，最后还是觉得性能放在功效后面好。因为功效是总结性能的基础，为了讲解的时候也便于表述，比如说我后面要讲发散风寒药，发散风寒药它治疗的是风寒表证，风寒表证它属于寒性病，根据四气的确定的依据，我们前面说能够减轻或治疗寒证的这一类的药就是偏于温热的，发散风寒药它治疗风寒表证的，风寒表证它属于寒性的病证，所以相对来说，它的药性就是应该偏于温热的，它是温性的药。另外，这一类的药，它发散风寒它的作用趋向的特点是使邪气由里向外，所以它的具有散的这个作用特征，所以它是辛味的，升降浮沉来说，它可以说是偏于升浮的。表证，按照脏腑辨证它属于肺这个系统的病，所以它归肺经。这样子讲，同学们就容易知道，为什么这一节的药它应该是温性的，应该是辛味的，应该以归肺经为主。如果把性味放在前，你上讲台先说发散风寒药性味辛温，同学不知道为什么该辛温？这辛温怎么来的？但是这个也有人（有）不同的看法，就是我们现在已经知道了它辛温，我们现在在应用，所以它是一个高层次的，（该）放在前面。但是这样子（放）在教学当中我也是反复地实践考虑，同学们尤其是初学的对于先介绍功能主治，然后从功能主治来分析性能特征，同学们特别欢迎，因为这样子最容易记住，所以这样子就把它放在了第三才是性能特点。我后面要讲的时候我这样子讲，大家看是不是这么一回事？这个是经过了反复的考虑，最后才这样。

第四个就是配伍应用，就是这一类的药主要功效，它的主要功效就前面的那个，赖以分类的那个功效，在临床上应用的时候，它常常和哪些类的药配伍在一起使用？在我们不同的章节里面有不同的内容，但是严格地讲来，这个内容不外乎就是寒热虚实。所以每一个章节，大家都可以思考它配伍的时候，从寒热虚实为纲可以配伍哪些的药物？此外，这一类的药的主治常常有什么主要的症状？针对症状还可以有怎样的配伍？我们现在就告诉大家这个思路，这种思维的方式，在配伍应用这个内容里面，每一个章都按照寒热虚实的这种配伍关系和它主治病证的主要症状，从这两个方面来考虑。所以随着章节的学习的增多，以后可以完全不要按照教科书，自己都能够发挥，自己能阐述，可能有的阐述出来比教科书上的还要完整。所以我们一定不能按照教科书来死记硬背，教科书只是提的一些主要的常见的一些配伍的原则，一种配伍的方式，起一个示范的作用，它不是完全不可以改变的，它可以增加，也可以减少，所以大家学了以后，要把知识要变成一种活的知识，不能读死书，死背书，这样子是不行的，所以就按照那种思维方式来背，我们学多了以后，每一个章我们都这样子做一下，大家就知道啦。

最后一个，使用注意。使用注意就是这一类的药，在临床用的时候需要注意哪些方面？有三个注意方面，可以说每一个章都是通用的。比如说第一个，因病选药或者因证选药。所谓因证选药，就是根据不同的证候选适合的药物，每一章你都可以选一个，注意因证选药，但每一章的因证选药的内容是不一样的。第二个，因时因地因人制宜。每一章都适用，也是内容不一样。另外一个中病即止，每一类的药用到恰到好处，不要不及，也不要太过，但是也是每一类的药都有不同的内容。但是这个三个方面在我们以后的这些章节里面，可能有的章节没有涉及这方面的内容，但是如果你今后在回答的时候，你答了这个问题，可能更圆满、更完整，比教科书上质量还要高，所以这个是每一章都适用的，这三个有共性的。第一个因证选药；第二个是因时因地因人制宜；第三个中病即止，我们以后每一章我们都说一下。然后剩下来的第二个问题就是证候禁忌。这一类的药它适合于什么的病？反过来讲，有的病证它就一定不适合，这就是它的病证禁忌的内容，就是使用注意当中最重要的一个内容。第三，就是有的因为药材，有的章节用药材，比如说有的芳香不适合久煎；有的章节矿物药和动物的甲壳比较多，需要先煎；有的章节毒性的药比较多，它们的配伍、用法、用量需要引起注意，但是这样的章节在整个章节当中占的比例很少，大概不到三分之一，所以根据药材来决定的使用注意只见于少数章节。这个证候禁忌的使用注意有普遍性，每一章都有，教材上作为一个重点问题，至于前面我说的三个有共性的，我们就是每一章大家都可以学了以后发挥。我们休息一下，我们再来具体讲各论，大家就会更加清楚，这是怎么一回事？

第十八讲　解表药的概述

发散风寒药概述

下面呢我们就正式地介绍各论的第一章，解表药。解表药的概述部分，这个五个方面的问题：（第）一个含义，就是什么叫解表药，那么就是书上的第一句话，或者第一行文字。就是以发散表邪为主要功效，常用于治疗表证的药物，称为解表药。这个就是对什么叫什么药的表述的方式。它的基本的结构呢，就是以什么为主要功效，常用于治疗什么病证，或者什么证候，就称为什么药。其实对每一个章，都可以用这样一个模式来处理。那什么叫解表药？以解表为主要功效，常用于治疗表证的药物，称解表药。什么叫发散风寒药？以发散风寒为主要功效，常用于治疗风寒表证的（药物）。什么叫清热药？以清热为主要功效，常用于治疗里热证的（药物）。所以这样子呢，根本用不着大家记。那么在我们的教科书上呢，只是对有一些章节，把那个功效具体化了，加了一点说明。实际上它的本质没有改变。比如叫什么泻下药，它不是说的以泻下为主要功效，它是说能够引起这个腹泻，或滑利大肠，促进排便的药物叫作泻下药。实际上呢它就是把泻下把它具体化。所以这个具体化、不具体化并不要紧，一般这个概念也很少考核、考试，如果真正要考试你不按照书上的回答，什么叫泻下药，你说以泻下为主要功效，主要用于便秘证。这个阅卷的老师他不能判你错误，如果他判你错误，这个老师本身就有问题，所以这个就是这个章最次要的问题，不需要去背书。有的同学老是还要去背这个定义，用不着，所以有的章节它只不过多了几个字而已，能记住就记，记不住就最简单的方法，就是这样。那么对于解表药来说呢，为了更好地理解这个解表药的含义，前面就有一个发散表邪，这个表邪呢可能是过去在《中医学基础》和《诊断学》里面，同学们没有碰到过的一个术语，这个表邪呢不是另外有一种特殊的邪气，就是《中医学基础》当中学的六淫外邪，那么在侵犯人体，从人体的皮毛，或者这个口鼻而入的时候，在引起表证阶级，通称为叫表邪，那表邪就是引起表证的六淫外邪，但是引起表证的六淫外邪当中，最主要的是风，所以是以风邪为主的，这个六淫外邪，所以这个是帮助大家理解。那么这个表证呢是在《中医诊断学》里面，这个八纲辨证里面，大家学了，可以复习一下，这个不属于中药学的知识，是属于《诊断学》的或今后临床各科的，就是以这个恶寒、发热、脉浮为最基本的症状，这个可以以《诊断学》的为准。那么这里呢就是中药是在中医理论指导下，这个就是一个例证，大家可以复习前期的课程，在这个概念当中呢，那么大家主要就是第一把这个表邪是怎么一回事搞清楚，表证的临床主要的症状是怎么样，这个要通过复习，大家要能够表述出来，因为下面碰到的每一个药，它都治疗表证，表证都有这些症状，那么你今后在学习或者在考核，在回答问题的时候，你都需要表证的内容，这个要复习《中医诊断学》，对于这个解表的药呢，根据它的药性和主治的这个不同，一般分为这个发散风寒药和发散风热药这两节，在过去呢又叫辛温解表和清凉解表，那么我们现在把它叫作发散风寒和发散风热，供大家参考的一个问题，就是这个解表药它主要是来源于这个中医治法当中的八法的理论，八法当中，汗、吐、下、和，这个解表药呢，是体现汗法的，好象八法里面有一个汗法，汗法是治疗表证的，那么就要用解表的药，这个就沿袭到现在，但是严格讲来，这一章的药，最好叫祛风药。为什么这样讲呢，因为这个解表呢，主要是祛除风邪，那么在六淫邪气当中，其它的这种邪气，都相对的都有这个治疗的药物，火热邪气有清热药，湿邪有什么利湿、燥湿、化湿这样的药物，这个寒邪有温里散寒的药物，那么能够治疗风邪的呢，主要在解表药，当然与祛风湿有一点关系，但是那是治疗风邪比较次要的，最重要的是表证，表证是由风邪引起，所以严格讲叫作祛风药更加准确，那么也符合这个病邪、这个六淫。那么更主要，还有一个问题，把这一类的药称为解表药，常常可以使我们学到的知识比较局限，认为这类药就是治疗表证的，因为中医的这个病因学，应该说比较简单，或者说比较笼统，由同一种邪气，它可以引起多种的病证，比如风邪，风邪除了引起表证以外，就是一般的感冒这一类的表证以外，那么你说这个风邪上犯，常常引起头昏、头痛，头风，或者这个目赤肿痛，见风流泪这样的眼科疾病，那么这个风邪上扰呢，还可以引起鼻塞不通，这一类的。那么风邪郁闭于肌表呢，还可以引起皮肤瘙痒，那么通过祛风，它可以解表，也可以对皮肤瘙痒，还可以祛风止痒。那么通过祛风对风邪上扰清窍所引起的头昏、头痛，它还可以达到清头目、利咽喉这样的一些效果，如果我们单纯地认为是解表，往往其它的一些应用就不好处理，如果说我们把这一章药物称为祛风药，它通过祛风可以治疗表证，可以祛风治疗皮肤瘙痒，可以通过祛风治疗头风痛，可以通过祛风治疗风体上犯引起的头昏，或者这个见风流泪，或者风邪郁闭引起的咽喉不利，它就有多方面的应用。那在我们现在的教科书上，好象把这个解表药，它们的止痒啊，这个清头目、利咽喉认为是少数药物的功效，比如一般认为这个发散风寒药当中，好象只有荆芥、防风这样少数这几味药才能够祛风止痒，其实这个发散风寒的药，一般都能祛风止痒，这个是个普遍性，象麻黄这一类的治疗瘙痒，治疗这个鼻塞不通，因为这个风邪引起的，不亚于什么荆芥，或者不亚于防风，不亚于什么苍耳子、辛夷，因为就是这个问题，把麻黄认为就是单纯的解表药，而忽略了它的祛风的作用，在临床主治的广泛性。那么在这两类药，过去称为辛温解表、辛凉解表，那也是同样的问题，认为这一类药，它就是治疗表证的，其实它除了表证以外，都有这个头风或者皮肤瘙痒等等它都能治，所以我们现在把它改为发散风寒、发散风热，那么它对风寒引起的表证，风寒引起的这个皮肤病，风寒引起的其它病证，它自然就是它的主治了。这样子那么学习起来，这个系统性就更好一些，当然这是供大家参考，那（因为）我们现在还是把它叫解表药。所以为什么不称为辛温解表和辛凉解表，一方面辛温、辛凉它不是功效，是一种性能，这个呢，在作为一种作用，作为一种功效来说不恰当，更主要的呢是解表和祛风这样的一种差异性的问题，我们要考虑。所以把这一类的药，改为祛风药呢，有必要，当然有些具体问题要解决，但是我们现在呢还是以我们这个教科书为准，这是第一个问题。

第二个问题功效与主治。那么这一类的药，最基本的功效，把它称为解表药，它的最基本的功效就是解表，那么它最基本的主治，就是表证。所以这一章里面的每一味药，从麻黄，第一味药，到这个发散风热的，我们最后要介绍的这个淡豆豉，它都具有解表的功效，都可以用于表证，恶寒、发热、脉浮，这个就是共性。每一个药，你都可以写这一句话，今后在考试当中，凡是它在这一章的，而且有的解表药，它没有在这一章，它有解表的功效，那么你都可以说它的功效能够解表，可以治疗表证。下面又分了两节。那么第一节的，它的功效就是发散风寒，所以这个解表下面分为了发散风寒，发散风寒就用于风寒表证。那么风寒表证的临床表现呢，这个也是和《中医诊断学》结合起来，比如说恶寒比较重，头身疼痛比较明显，口不渴，舌质比较淡，舌苔薄白、脉浮紧。这个也是需要大家去复习过去的。那么每一味发散风寒的药，它都可以治疗这样的一种风寒表证，这个就是第一节的共性。那么除了发散风寒，治疗风寒表证以外，风寒引起的其它一些病证，它也是属于发散风寒这个功效下面的主治，比如说风寒引起的头风痛，风寒引起的这个鼻塞不通，或者风寒引起的皮肤瘙痒，它也可以属于这下面，它的主治是多方面的。至于兼有的功效，两类药物它兼有的功效，有明显的区别，发散风寒的药，可能很多是兼有止痛啊、祛风湿啊，这样的一些（功效），而这个发散风热的药，它兼有功效呢比如说很多是透疹或一些清热的功效，它本身有很多就是清热药，所以兼有的功效，由于两类药有明显的差异性，我们就在两类药当中去分别介绍，在介绍具体的两类药的时候。那么如果说今后考试的时候，要考大家（答）这个解表药的功效和主治是什么，那么首先大家可以说它们共有的功效，就是解表，都能主治表证，当然你要把表证的表现还是要说个一、二、三出来，不能就那样两个字，因为它们的药性和主治的不同，又分为两类。一类呢，能够发散风寒，能够治疗风寒表证，以及其它的一些风寒证。（另）一类呢能够疏散风热或者发散风热，能够治疗风热表证，或者其它的一些（风热证），我们讲了以后，大家就比较清楚。同时还简介发散风寒药常常兼有什么功效，还能治疗什么；发散风热药，它兼有什么功效又能治疗什么病证。那么把它糅合在一起，把这三个部分。我们这里讲的这个功效、主治一个部分，还有发散风寒药当中的功效和主治，发散风热药当中的功效和主治，组合在一起就是解表药的功效和主治了。所以为了避免重复，也为了节省时间，那么我们就把有的问题放在下面两节当中去具体介绍，因些在这个地方，要求大家掌握的。这个下面呢就把常用的术语作了一个简单的解释，这一页的最后一段，所谓解表就是辛散的药物，外散表邪，以解除表证的治疗作用。这个解表呢，常常又称为发表，疏表，或者发散表邪、疏散表邪，它有不同的用语，其实是一个意思。所以可以比较灵活地使用，大家学习了以后，知道这些都是解表的意思。那么在这个解表的功效当中呢，有的药物呢温性比较明显，当然温就能够针对寒邪，在祛风的同时，又有散寒的作用。所以其中性温而又能散寒的，主要用于治疗表寒证的，这样的（药）就称为发散风寒，也可以叫作散寒解表，或者叫辛温解表，所以发散风寒、散寒解表、解表散寒、辛温解表是一个意思，但在有的书上呢，它分别用于不同的药物，那么初学的时候，容易引起一个误解，好象这个是不同的功效，过去有的同学学的时候，老是担心背错了，这个麻黄，书上说的是什么功效，老是要背得和书上一样，其实麻黄它属于发散风寒这一节的药，你就写个发散风寒，谁也不能判你是错的。当然有的书上说它发汗解表啊，或者其它也是可以，但是并不排除你使用发散风寒这个术语，那么在发散风寒的药当中，有的具有比较明显的发汗作用，所以常常又称为发汗解表。只是发汗解表呢是发散风寒的药当中，它有比较明显的发汗作用，比较长于发汗，能够通过发汗来驱除表邪，它属于发散风寒下面的一种特殊情况，所以我们在具体的药物当中，有的药物写的是发汗解表，你完全可以把它改为发散风寒，这个并不错误。那么在这个发散风寒的药当中，有的温性比较弱，就说明它散寒的作用不强，它重点在祛风，重点不在散寒，那么这样的药物呢，习惯上就叫祛风解表，那么祛风解表呢，就是在散寒解表当中，温性不强的药的这种发散风寒的一种特殊表述。如果我们在一开始笼统地把它记为发散风寒，进一步你认为它这个温性不强，下一步我们再来说这个祛风解表，又未尝不可，分为两个步骤来记也是行的。在这一类药当中呢，有的药性偏于寒凉，那么这一类的药呢，就称为这个发散风热，或者叫疏散风热，或者疏风热、散风热都可以。这就是这一章药物的这个功效术语的情况，所以为了便于记忆，那么先记笼统的，然后再来把它加以区别，这样循序渐进，这个也是学习的一个规律。

第三，性能特点。那么这一章的药物，它都具有解表的作用，刚才讲了这个解表呢是一个由里向外的一个透散的这么一个特征。所以这一类的药物都具有辛味，都应当定辛味，所以过去有的解表药没有辛味，后来都人为地加进去了。比如说麻黄啊，或者象菊花这一类。在很长的时间，本草文献里面没有说它们是辛味的，因为它有发散的作用，可以用辛来表示它的作用特征，所以都可以加上辛味。所以这一章的药，不管发散风寒的或者发散风热的，它的药味基本上都是辛的。另外呢在这个发散风寒的药当中，有一部分药它能够燥湿，苦能燥，那么发散风热药当中，的有很多药能够清热泻火，能够清热，那么苦能清泻，所以呢除了辛味，在解表药当中，居第二位的味，很多药同时还有苦味，同时有苦味，当然其它的味就比较少一些了。其它药，其它药味，比如说甘味，就只有个别的一、两种药有。这个咸味或者酸涩味、淡味就基本上没有。没有关系，所以它最主要的味辛味，兼有的味，最多的是苦，当然有的是苦能清泻，有的是苦能燥，或者有的是苦能降，都有。所以这个（是）药味的特点。那么药性呢，第一节的药，它治疗的是寒证，都是偏温的。所以都是温性的，那么有的温性强一点，有的温性弱一点，那么有的温性很不明显的，我们把它作为个性特征，在介绍具体的药物的时候，再来把它作为个性来记忆，原则上它都是偏温的，所以过去也叫辛温解表。那么第二节的药都是偏于寒凉的，但习惯上并不都称凉性，只有个别的药，把它称为凉性，可能和感觉有关。这个也是一种推测，一般都称为寒性或者微寒，反正总的是偏于寒凉，所以从药性来说，第一节的是偏温，第二节的是偏于寒凉的。归经那么从这个脏腑辨证看，表证都是肺系的病，那么它都归肺经。所以从第一味药到最后一味药的主要归经都是肺，当然在这个六经辨证和经络辨证当中，那么六经辨证呢这个表证称为太阳证，那么经络辨证认为这个就是足太阳膀胱经主一身之表。所以有个别的药物立足于经络辨证，还认为归膀胱经。那么这是少数的药，如果你记不清楚了，你写上了归肺经，应该说也不是错误，只是说从经络这个角度呢，它有它的特殊性，有它的实用性，那么这一类的药呢，都是偏于升浮，这个辛能发散，作用趋向，针对于向内的病势趋向，都是发散的，都是升浮的，那么至于毒性，这一章的药呢，狭义的毒性的药物呢，只有两味，一个细辛，一个苍耳子，这个容易记，学了以后更清楚。所以我们在这个时候呢，就是简单的提到，它这个性能就这么五个方面。如果要考这个解表药的性能特点是什么，那就是我刚才讲的那些内容，从药性、药味、归经，然后升降浮沉和毒性，加以适当的一点介绍就够了，这是第三个问题。

第四配伍应用。刚才我说了每一个章的配伍应用，你都是第一考虑它的寒热虚实，第二主要考虑它的主要症状，这个主治证的症状。那么解表药呢是治疗表证的，表证呢，那么有这个风寒和风热，本身就涉及到寒热，但是它可以兼有里寒或者里热。那么在配伍的时候，如果里寒比较重的，或者兼有明显里寒的，那可以配伍温里药；兼有里热的，可以配伍清热药。尤其是这个发散风寒的药用于温热病，更常常和清热药，尤其是清热解毒药配伍在一起，那么寒热的问题解决了。虚实，虚常常有一些正气虚衰的患者，感受外邪，成了体虚感冒，那么针正气虚衰的不同，分别可以配伍补阳、补气、补血、补阴的药物，所以今后大家学《方剂》，有什么助阳解表、养血解表，滋阴解表、益气解表，那么就是解表药，分别和不同的补虚药使用。因为这个正气虚衰的患者，如果单纯地使用补虚的药来补助正气，容易影响邪气的祛除，容易碍邪，那邪气得不到有效的治疗，对人体（会）进一步的造成不良的损害，所以不能对邪气不管，不能专门补虚。另外如果专门祛邪呢，它本身正气虚，这个解表又要损伤正气，那么正气可能更虚，更不利于祛邪，所以这样呢要攻补兼施，这个叫扶正祛邪。所以这个解表药，用于这个体虚外感的病人，要针对它的正气亏虚的不同，分别和不同的补虚药配伍，这个（是）虚的问题。实，那么实主要指的是邪气，邪气除了寒热，有暑、有湿、有燥。那么这个表证，如果兼有暑热的，可以配伍清暑热的药。兼有湿邪的，可以配伍祛湿的药，尤其比如说化湿啊，今后要学。兼有燥邪的，那么可以配伍润燥的药，除了这个以外，当然还有其它的邪气，当然与表证（关系）不大。如果说这个表证比如说有饮食积滞，加一点消食药，书上没有，同学们在考试的时候回答的时候，表证如果有饮食积滞的加消食药，我想这个不是原则问题，你答了也可以，这个就是从实，寒热的虚实。那么另外就是针对症状，那感冒的症状，恶寒发热，有时候经常有咳嗽、气喘、痰多，或者说鼻窍不通这样的一些症状。那你在回答的问题的时候，如果说表证出现了这个咳喘痰多，那么配伍这个止咳平喘和这个祛痰的药物。有鼻塞不通的，可以配伍通鼻窍的药物，这就根据治疗病证的这个症状。那这样子比我们教科书上是不是更完善、更全面。所以根本不需要按照书上一条一款的来记，但是我们在刚刚开始的时候，你还没有这个分析能力。那么书上的呢，把一些主要的给你归纳了，你可以以这个为一个框架。这样来记忆的时候至少提供一些方便，但你学多了，你对这个《中医学基础》的理论扎实了以后，完全可以离开我们这个教科书来考虑配伍，从寒热虚实和它的症状。当然有的章节，比如说清热药，不可能配温里药，因为它一般来说，它除非寒热杂错，当然你说寒热杂错要配温里药，也是可以，但是它并不重要，很次要。但是以这个思路，所以以后每一章都这样来思考，就可以慢慢地就是从离不了书，完全依赖书，到离开书，到最后你都可以对书本进行发展、进行补充。这样子的知识，才是真正是把这个《中药学》学成自己的知识了，不是书上的知识，所以这是配伍应用。

那么这个使用注意，也是我刚才说了，一个是有共性的三个使用注意，一个是这个因证使药，因就是根据，证就是证候，就根据不同的表证，选适合的药物，那么对于解表药来说，风寒表证注意选发散风寒药，或者主要选用发散风寒药。风热表证，主要选用发散风热的药，当然你还可以加入其它的内容，也可以不加。比如说这个外感风寒，如果说表实无汗的，那么选发汗作用比较强的，有汗的，那要注意选这个发汗作用比较缓和的一些的。疼痛比较剧烈的，那么选用兼有止痛作用的这个解表药，这些都属于因证选药的。兼有咳嗽气喘的，我选又能够止咳平喘的，又能够解表的这样的药物。所以这里面的内容是非常的丰富，但对于不同的章节，它有不同的内涵，有不同的内容来阐述，那么这一点，就是我们书上虽然没有，我们也可以从这个来考虑，这是一个普遍规律，用药都应该注意的，因证选药。在我们有的章节比较强调，有的章节没有强调，但我们可以一律地强调因证选药。

第二个呢，就是因时因地因人制宜。那么也就是说如果就是在这个夏天，气候炎热，或者比较温暖的地方，如果要使用发散风寒的药，一般就用量轻一点。反之是在冬天，比较寒冷的季节或者地方，用发散风寒的药，可能就要用稍重一点。对发散风热的药，同样如此也可以加上它相应的内容。那么这个因地因时的制宜，其它的章节也可以有这样的内容。比如说我们这个感冒，还可以说，比如有这个燥邪比较盛的季节呢，注意选用能够润燥的一些解表的药等等，其它的内容我们不可能一一地都把它表述出来。

第三个中病即止。那么对这个解表药的中病即止，怎么来理解呢？那么前人说的就是微似汗出，尤其是使用发散风寒的药，都有发汗的作用，并不是说这个汗出得越多越好。那么按照张仲景的经验，微似汗出，好象出了一点汗，又没有明显的出汗，那么就达到了中病的效果。如果说这个汗出太多，那么可能造成这个亡阳亡阴。因为这个汗是人体的津液，在阳气的作用下，施泄于外而形成的，如果过汗不但损伤阳气，也损伤阴津，所以可以造成严重的这个大汗淋漓、可以亡阳，可以伤津。所以叫中病即止，不可过汗。（这是）对于这个解表药来说，这三个对每一个章节都可以。那么第二个考虑的角度呢就是证候禁忌。那么就是解表药呢适合于表证，但是它总有不适合的病证，解表药呢，它主要通过发汗解表。那么平素汗多的，就不宜使用。即使感冒了要用，也要慎用，所以汗多者不宜，平素汗多者不宜。那么汗是人体的津液所化生的，凡是津液耗伤的，要慎用，津液耗伤的。过去在我们的书上讲久患疮疡、热病、淋证这样的患者要慎用，为什么呢，因为这些患者就是耗伤了津液，就不应当再过分地发汗，这就是不宜使用的。从它发汗这一点，汗多的不宜使用，那么已经伤了津液的，要慎用，哪一些情况呢，就是我们过去谈的这个温病、产妇或者淋证、疮疡这样的一些患者，还有其它的都属于这种情况。然后就是药材方面，决定了使用注意。解表药一般都芳香的，含芳香性的挥发油，不能够久煎。所以把这三个方面的这些需要注意的，糅合在一起，就是这一章的使用注意。那么我们这个以后呢都是从这个思路，每一章，这样子呢大家记起来很方便，这是一种学习的方法。

下面第一节，发散风寒（药）。这一节的药物呢，它以发散风寒为主要功效，它主要用于风寒感冒。那么风寒感冒呢又叫风寒表证，或者感冒风寒都是一样的，那么这个临床表现呢，也是刚才说过的大家回忆《诊断学》，就（是）恶寒发热，恶寒比较重，头身疼痛比较明显，这个舌苔薄白、口不渴，或者有的兼有咳嗽气喘、脉浮紧等等。每一味药都有这样的功效，都有这样的主治，从麻黄到后面的辛夷。如果你考试都可以把这几句话写上去，这就是共性的。那么这一类的药呢，它常常还兼有止痛，比如我们今后要学的羌活、防风，什么苍耳子、藁本这些，那么它除了表证的疼痛，它还可以用于头风痛，或者其它的一些疼痛证，有的兼能够祛风湿，还能够治疗风湿痹痛，当然有的兼有比如说止咳平喘或者利尿的作用。可以用于咳嗽气喘或者水肿。但是不管是头痛或者说咳嗽气喘，或者说水肿，都以兼有风寒表证的为最适合。因为它总体是以发散风寒为主的，那么这一类的药的药性，都是偏温的，药味都是辛，有的兼有苦味，这个就不讲了，这个归经在于肺。那么这一类的药，一般发汗作用都比较明显，所以对于这个汗多的，或者伤了津液的，尤其要慎用。这个和这一章的概述可以结合起来学习和理解。

下面呢，我们开始介绍具体的药物。那么在介绍具体药物之前呢，我也要说一下我们这个书的体例和学习的方法和考核的要求。对于具体药物先有一个药名，比如第一味药麻黄，这个就是麻黄的正名。因为每一味药，它可能有不同的名称，在一定的历史时期，就要求有一个名称作为正名，那么医生在开处方的时候，要使用这个（正名）大家要遵守，其它的名称呢就作为别名。所以我们现在对药典收载的药，或者地方标准收载的药，一般都要求要使用正名。这样子避免在这个用药的时候，出现一些错误。有的人呢喜欢标新立异，用一些好象故弄玄虚，写一些别名，这个处方是给这个配方的人看的，是告诉患者，患者应该知情。他吃了什么药，现在非常强调这个知情权，那你这个是侵犯了患者的知情权，写一些患者不懂的这些名称，这是不应该的。有的时候药房不知道你的名称，可能配方还会出现一些错误，所以这个名称是指的正名。那么有的药物呢，还常常有些常用的别名。在一些古方里面还经常出现。那么我们呢可能在讲的时候就要顺便地说一下这个药常用的别名还有什么。这个作为常识性的了解，这类的药不多，占少数。那么这种别名呢，大家今后便于我们学习、研究，不是让你开处方的时候，有意地去不写正名，去写这些别名，这是不对的。那么这个药名后面就有一本书，本草（名），就是这个药在本草书里的最早记载、最早出处。比如说麻黄后面是《神农本草经》，那么就是说麻黄，最先记载是《神农本草经》，这个不考试，不要求，但是为什么要把它写上呢，为今后大家研究麻黄，查阅麻黄的资料，提供一个方便。因为我们现在介绍的麻黄，只是麻黄的一部分，就包括功效，我们这个麻黄，介绍了三个功效，其实麻黄，除了这三个功效以外，还有其它的功效，只不过比较次要一些，我在讲的时候，还要谈到这一方面的问题。那么这些呢我们不可能一一都讲，有的时候可以通过古代的文献去查阅，我们可以来补充，我们这个讲义上对功效这个记载得不完整，我们这个功效是不完整的，只是最重要的，最常用的。可以通过一些古代的文献，那么我们麻黄这个（药）就可以从《神农本草经》往下查，一般都能查到。如果说某一个药是《新修本草》收载的，那《新修本草》以前的本草书你就不要去查，查就是白费功夫。那么你在这个《本草经集注》、《神农本草经》里面去查薄荷，薄荷是《新修本草》收载的，那就不可能查到有关资料，这对大家查阅提供这种方便。要说明的呢这是本草学的最早出处，可能在这个书以前的其它书籍上，包括这个《方剂》或者临床的一些书籍上，完全可以出现，这个大家应该知道这一点。比如我们中药里面的洋金花，在本草学里面，它是《本草纲目》最先收载，指的是本草学，我们书上写的它出处是《本草纲目》。但是它的临床应用呢，现在能够查到资料的，是这个《世医得效方》。元代金元时期就开始使用洋金花，但是当时的本草书没有收载。所以我们在洋金花这个药的后面，不能写这个《世医得效方》，因为它不是本草专著。所以只能写它最早收载的本草专著《本草纲目》，这个也是要搞清楚的，不等于在其它的著作当中不能查到，这不是绝对。那么在这个药名和出处的下面，又有那么三行文字，叫作药物的概述，就包括药物的品种、来源。比如说麻黄，来源于三个品种，这个草麻黄、木贼麻黄、中麻黄三个品种这个都可以作为麻黄用，它作为同一味药。那么这个作为医学专业的同学不要求，这个作为药学的同学呢，因为专门要学《药用植物学》啊，《中药鉴定学》，那个时候还要加深这方面的，但是呢，我们在进行科研的时候，比如说有的药的临床观察，用的是那一种，最好能够请这个搞专门药材研究的老师，把它鉴定清楚，那么这样子你得出来的科研的结论，就更加有这个科学性，比如说我所用的是木贼麻黄，对什么病证治疗，它得到了什么什么的效果，那么其它两种麻黄，可能会更好，或者更差，或者没有这方面都有可能，但是我用的就是这个品种，这个可以请懂这方面的（协助），但作为一个临床医生呢，这个不要求。那么后面就是产地，主要产在河北、山西、内蒙古等地，那么作为我们这个中药学，作为我们这个医学专业的同学，要求什么呢？要求道地产地，一般的不要求。象这个麻黄，那不要求它以山西为主，因为这个道地性不强，尽管过去有这个强调，那么要求这个产地的药不多。比如人参主要产于东北吉林，这个三七，主要是在云南，比如说这个附子，主要在四川。这样可能有那么三、二十种，这样的药物，这个大家作为常识性的了解，那么后面呢，就是产地的加工炮制，简单的加工，比如说这个秋季把它割下嫩枝、阴干，然后再来切段使用，这个是一般的简单的这个加工炮制，不要求。那么最后呢，有一部分重要的要求呢，我们在后面的用法里面，凡是用法里面提到了的，这种炮制的意义就要要求，在用法里面没有提到的，一般就不管它。所以在概述部分一个是道地产区，另外还有少数的几个品种的药，它的药材来源，相差很大，完全是不同的科属，那么它的药效有明显的区别，比如说这个牛膝、怀牛膝和川牛膝，防己有木防己、汉防己，这个在药里面越来越少，因为有些已经把它分成了两种药了，比如沙参分成了南沙参和北沙参，贝母分成了川贝母和浙贝母，芍药分成了赤芍药、白芍药。木通也分了等等，很多，我们这些都用不着要求，要求的那些现在还没有分开了的少数的几种，那么我们讲的具体的时候（再讲），所以这个概述部分，要要求的内容非常少。那么下面呢就有性味归经、功效、应用、用法用量、使用注意和参考资料这么六个专项、六个栏目，那么参考资料呢是不考试的，也不讲的，那么仅供参考。那么剩下来这么五个部分，就是学习的内容，这个学习的内容呢，首先要抓住功效，所以我们说功效是学好这个药物的关键，那么记住了功效，上呢可以联系、推导或者分析性味归经，我们学了以后就知道，上面可以推导、分析，帮助理解和记忆它的性味归经，这样子就可以避免对性味归经的死记硬背，这样学起来就可以减少很多这个需要背的，需要记忆的，死记硬背的这些知识，我们要首先主要的要抓住这个功效，记住了功效以后，对于应用部分，那么它有这个功效就有对应的主治。譬如说这个能够发汗解表对应的主治就是风寒表实证。平喘对应的主治就是喘咳证，利尿对应的就是水肿，这个是主治。那么下面的大量的文字，是它的配伍应用情况，在这个配伍应用情况呢，重点理解和记忆它的个性特征，这个个性特征呢，有的药有，有的药没有，有的药重要，有的药不重要。比如说在主要功效都是发散风寒的（药），麻黄也是发散风寒，后面的桂枝、紫苏、生姜等等，在发散风寒药当中，它有什么不同，它与其它的有什么不同，那么在这个应用当中呢，重点就掌握，比如说麻黄在发散风寒（药中），它的个性特点呢，它相对而言，它的发汗作用比较强，那么它主要用于表实无汗的这种风寒表证，这个就是它很重要的一个个性特征。它和其它的同类的发散风寒的药，有明显的区别，那么这个也是在临床重点要学的，就是在应用部分主要要了解这个个性特征。另外就是一些重要配伍的意义，重要配伍呢就比如说属于那种相须的，那种相畏、相杀的，而且是非常重要的，这个不多，在一些重要的药物当中呢，比如说麻黄它和桂枝的关系，可能这个适当的要求，那么剩下来有很多文字，有的文字呢，是叙述这个风寒表证，或者风寒表实证的，有的呢是为了说明麻黄的个性特征，举的方剂的例子，那么方剂里面呢，它治疗什么病证还要配伍一些什么药，象这样的一些内容呢，它不是中药学的基本知识，比如说这个风寒表证的临床表现，那些症状，比如说用于这个外感风寒、恶寒发热或者头身疼痛等等，那属于《中医诊断学》或者今后中医的《内科学》（知识）。那么在中药学里面，也是通过其它学科把它联系起来，我们在中药学里面只作简单的要求。比如说这个风寒表证的这个描述，如果在考中药的时候，你不是非常准确，答掉了一两个典型的症状，中药学这个角度不扣你的分，因为不是在考你诊断，诊断什么叫风寒表证，它不属于中药学的内容。那么我们讲这个要理解麻黄和桂枝配伍的这个意义，这个是很典型的一个相须的。但是呢我们在中药里面，不管麻黄汤，也不管麻黄汤处在什么地方，麻黄汤里面有什么药，药与药之间有什么关系，如果说我在讲中药的时候，讲麻黄，把麻黄汤有什么四味药组成，什么是君药，什么是臣药，治疗什么病，为什么这样组方。那对《方剂学》是一个侵权，那不应该这样讲，它不属于中药学的这个知识的范畴，所以把这些内容也除下来，这个应用部分，看来是文字很多，实际上要同学们真正理解、记忆的东西并不多。那么这个主治，知道了功效，这个主治迎刃而解，一般的情况下，记住了功效就能够知道主治，只有少数的情况它一个功效不只一个主治，那么我们学的时候适当地加以关注，或者有的是这个几个功效，它在一个主治当中是一个综合应用，那又是一种情况，那都不难理解，不难理解。那么另外呢就是它的个性特征。不同于其它的，尤其是它的第一功效。那么这个也常常是一个考核点，经常考试的时候，比如说这个外感风寒，表实无汗，以下药物当中首选或者最宜使用的药物，那么就是考的这个个性特征，所以在应用部分，最重点的重点就是掌握这个个性特征，掌握个性，概述部分呢已经掌握了共性，另外呢就是这个最重要的配伍。下面的用法、用量和使用注意，都是掌握特殊的，不特殊的都是在概述当中，比如说麻黄的这个使用注意，汗多的不适合，或者伤津液的，每一个药都可以这样写，这一节的药，这就是共性的问题不要求。那么另外剩下来比如说它能升高血压啦，兴奋中枢啦，那么这个可能就是特殊的，其它药不一定有，这就是特殊的使用注意。特殊的用法，比如说一般的是汤剂，某一味药它不能作汤剂，或者生用它是这种功效，炮制了以后它有区别。那么这就有它的特殊性，所以在用法用量和使用注意当中，只是特殊的。个性的问题，都是在概述当中来一次性地解决，那么这个就是学习具体药物的这个基本方法，我们从明天开始呢就（讲）具体的药物，今天就讲到这个地方。

第十九讲　发散风寒药：麻黄、桂枝（一）

现在我们开始上课，请大家翻在教材的57页。上一节课我们主要介绍了各论的学习方法和解表药的概述部分，我们当时谈到了学习《中药学》的各论的时候，我们重点在概述的部分要很好的掌握这一类药的共性问题。所以昨天我们通过解表药的功效与主治、性能特点、配伍原则和使用注意，我们已经知道了解表药以及通过发散风寒药的概述，了解了发散风寒药它们共同有的这些特征，主要是在功效主治和性能等等这些方面的一些特征。同时我们也介绍了具体药物的学习方法，就是要以功效为核心，然后在具体的药物下面，我们重点掌握这味药，就是这种药的个性特征，然后把药物的个性特征和概述当中的共性的特点结合起来，对一些具体的药物掌握得非常准确了。在学习具体药物的时候，我们还要很好的区别，在这个教材的文字当中，哪一些是中药学的基本知识，基本内容；哪一些是其他相关学科的知识。我们要重点学的是中药学自身的知识，至于是其他学科在中药学里面，就是为了很好的表述中药的一些比如说临床应用，而涉及到的中医学基础，或者方剂临床的一些知识。主要要在其他学科学习的时候才能全部的完成，我们这里只能够作一个常识性的了解。当然它也不是考核的重点，我们就按照这样的学习方法来学习具体的药物。从现在起我们就要学习具体的药物了。

发散风寒当中的第一味药是麻黄，因为这个药材微微的带一点很淡的黄色，所以这是通过药材的颜色来命名的。那么为什么叫麻呢？这个很少看到有人解释。明代有一个本草学家讲过这么一句话，就是说这个麻黄它是“如麻”。其实我们现在理解就是说麻黄它是草质茎的纤维，和我们用的那种麻类的纤维非常相似。我们后面要谈到炮制，炮制要制麻黄绒，那麻黄绒（是）把麻黄的草质茎捣绒了以后，真正象一团乱麻。所以应该说这个麻是形容它这个纤维的特征的，黄是它的颜色。这就是所谓解释它名字的来历。当然有的药很有意思，有的药意义不大，或者我们现在还不清楚。但麻黄一般都没解释，我们只是说第一味药，把它简单的说一下。在学习麻黄的时候，我们首先就是以功效为核心，所以首先就要记住功效。在我们的书上，麻黄的功效就这么三个方面，三大功效，八个字：发汗解表、平喘利尿。那么第一个功效呢，发汗解表。昨天我们讲了，这一类的药统称为叫发散风寒药，它的共性在功效方面呢，都能够发散风寒。所以如果从掌握共性的角度来讲，这个发汗解表可以把它改为发散风寒。那么改为发散风寒突出的是它的共性，它属于这一类药。这一类药的每一味药，它都可以用四个字——发散风寒来概括它们的主要功效。这样子在我们初学的时候，记忆就非常方便，这一节的药从我们要学的第一味麻黄，到大纲要求的最后一味药辛荑，每一味药我们都认为它是这个功效，这记起来非常方便，非常省事。但是这样子记呢，也有它的局限性，它的局限性就是这些不同的发散风寒的药它的个性特征没有显现出来。昨天我们在讲功效的时候讲在发散风寒药当中，如果它的发汗作用比较明显一点的药，它主要是通过发汗来驱除风寒的邪气。这一类的药往往又把它发散风寒的作用称为发汗解表，麻黄就属于这种情况。所以说发散风寒是从共性的角度来提出的功效。如果这个发汗解表是从个性的角度来提出的，总结出来的这个功效，两者互有利弊，但是对于初学者，前者更好一些，记忆起来更方便。那么这个发汗解表呢，它针对的主治证就是风寒表实证。麻黄首先是一个发散风寒的药，它和其他的任何一个发散风寒的药都一样，它都可以治疗风寒表证。风寒表证的临床表现我们上一节课也告诉了大家，那样一些症状。比如说恶寒发热，而且恶寒比较重，头身疼痛，有的鼻塞，流涕，或者咳嗽，舌苔薄白，舌质比较淡，口不渴，脉浮紧，主要用于这样一个风寒表证。麻黄又完全可以使用，它和其他的发散风寒药一样，就在一些古方当中，比如说在《和剂局方》的十神汤，麻黄和我们后面要学的紫苏叶（等同用）就是用于普通的风寒表证，它可以用。比如当代的很有名的临床专家蒲辅周先生他就有一个走马如胜汤散治疗四季的常见的普通风寒感冒，风寒表证，就是两味药，就是麻黄配伍甘草，就是一个治风寒表证的方。甚至还有把它和牛蒡子这样一些疏散风热的药配伍在一起，组成辛平的解表的药（方），都可以。所以我们书上首先强调它用于风寒表实证，大家要有正确的理解，不能误认为表实证以外的普通风寒表证麻黄不能用，麻黄同样用，而且能够广泛的和其他的发散风寒的药组成不同的发散风寒（的）多种辛温解表的方剂。这个都是共性问题了。那么麻黄的个性呢，就正如我们教材上所讲的，这个药在发散风寒的药当中相对而言，注意是相对而言，它的发汗作用最为明显。前人为了突出它的这一个个性的特点，所以就说它长于开泄腠理，透发毛窍。这个我们书上也有，说它长于开泄腠理，透发毛窍。这个主要是说它有比较明显的发汗作用，这个腠理舒张，毛窍张开更容易出汗。也就是说明它的发汗作用，相对比较强。有的书上就直接说麻黄是发汗解表的第一要药，都是在表述它的这个个性特征。有了这一个个性特征呢，相对而言，所以麻黄在临床上主要就用于风寒表证当中的一种特殊的情况，表实证。这种表实证就是无汗，而且比正常的人出汗都少，而且一般的解表药还不容易达到发汗的这样一个效果，这个把它称为外感风寒的表实证。但是麻黄单用的时候，虽然发汗作用相对而言比较强，但是它的强度仍然非常有限。如果对于外感风寒的表实证，希望用单味的麻黄就能够达到发汗解表的效果，往往临床上不可能。所在临床上往往是和桂枝相须为用。桂枝是我们下面要介绍的第二个发散风寒的药，在这个发汗解表方面，它们互相能够协同增效，都是同类的，性能功效相似，组合在一起能够明显增强发汗解表或者发散风寒的效果，能够有一个互补的优势，所以把它称为相须为用，麻黄和桂枝治疗外感风寒表实证相须为用。所以《本草正义》就强调：麻黄与桂枝并行，乃为散寒之用。就是说麻黄必须要和桂枝配伍，这个发散风寒或者发汗解表的作用才比较理想，才比较强。若不与桂枝并行，若，假如说麻黄不配伍桂枝，不与桂枝并行，其不专主散寒发汗也。这是一个很精辟的论述，就是说如果要把麻黄作为一个发散风寒的发汗解表药，就必须和桂枝同用。如果不和桂枝同用，它不专主散寒发汗，它可能对于一些有汗的病证同样可以使用。所以前人常说麻黄是一个发汗的峻剂，比较峻猛的，或者说有汗不得用麻黄，有这样一些说法，其实指的是麻黄汤，不是指的单味麻黄，它把这个汤字省略掉了。所以就是说，指的是麻黄配伍了桂枝以后，我们今后要在《方剂学》当中学的桂枝汤，应该说是一个发汗的峻剂。那么是（否）有汗的患者不能轻用？单味的麻黄并不如此。所以在第一个功效我们就讲了这些内容，把它概括起来就很简单，就是说它的发汗解表也可以叫做发散风寒。一般的风寒表证可以和其他的解表药同用，应用是比较广泛的。但它很重要的一个特征就是相对而言，与其他的发散风寒药比较，它长于发汗，所以主要用于风寒表实证。这个是麻黄作为一个解表药的第一个个性特征。那么第二个个性特征呢，就是结合了它的第二个功效，它有平喘的作用。那么外感风寒外邪郁闭，很容易造成肺的清肃下降的功能失调，而很容易引起气喘咳嗽。所以在风寒感冒当中，风寒表证当中，经常兼有咳喘的症状。如果是这种症状，表实无汗，又兼有咳喘，那么麻黄它既可以发散风寒，发汗解表，同时又可以通过它的平喘作用，缓解喘咳这个症状，这个就是它的最佳适应症。所以《伤寒论》的麻黄汤治的病证、证候就是这样一个证候。这个就是说麻黄治疗表证的第二个个性特征。这两个个性特征第一点是由它解表的强度，发汗的强度所决定的。这个就一般很难通过推理的方式把它记住，一般这个就要下功夫来记忆。第二个个性特征呢，是利用它的兼有功效，它的另外的功效和主要功效结合起来而体现的。我们在记住了功效以后，象这种特征就很容易记住。所以我们上一节课讲在应用这个部分，它的主治证一般来说，（只要）具有相当的中医学初步基础知识，很容易对应起来。解表就是表证，发汗解表，表实证，很容易对应。这个记忆理解都不困难，重点就要记它的个性特征。个性特征当中尤其是在用其他推导不出来的这种，比如说麻黄的发汗作用强，它是本身客观存在的，这个就是我们在应用一里面重点记忆的。除了这个特征以外，典型的配伍，比如说麻黄治疗风寒表实证的，是和桂枝相须为用的，这个属于典型的。它配伍的临床意义就是共同来增强发散风寒，或者发汗解表，主要用于风寒表证，就这么一个临床意义。这是对麻黄第一个功效就简单的介绍这么一点内容。

麻黄的第二个功效，我们书上就叫平喘。对于这个功效还可以有另外的表述方式，都可以。第一种另外的表述呢就是不少的中药书把它叫做宣肺平喘，在平喘的前面加上了宣肺二字。因为麻黄是一个发汗解表作用很强的（药），那么发汗解表其实它就是一个具有宣肺的这么一个作用倾向。因为外邪郁闭，肺主宣发的功能不能正常的发挥，所以一般的解表药都有宣肺的作用。不能因为我们在有的中药书上只有麻黄这一个药，在功效里面提到了宣肺，就认为只有麻黄能够宣肺，其他的解表药不能宣肺。这个就是把事物绝对了，把它孤立起来了。尽管我们在书上认为麻黄宣肺平喘，只是说正如麻黄的发汗作用一样，相对而言它和其他的解表药比较，它的宣肺作用可能更突出一点，但并不意味着只有它能宣肺，其他的解表药不能宣肺。所以一般的解表药都有宣肺的作用。所以对这个麻黄的平喘前面加不加宣肺，都应该是允许的。加了，突出了它一定程度上的个性特征；没有加，我们都应该知道任何解表药它都有宣肺作用的。另外呢，麻黄的平喘主要是用于咳喘证。这个咳喘证对有外感风寒的邪气外束的，影响了肺的宣发功能而导致了肺气上逆，不能清肃下降。通过宣肺有利于咳喘的减轻，这样子宣肺和平喘就有一个因果关系。通过它的宣散肺气的作用，有利于缓解咳喘的症状。但是麻黄的平喘作为一种功效，它在宣散为主的同时，把它作为一个直接的作用。我们前面讲功效的时候说过，中药的功效是直接的作用，一般不是间接的效果，或者不完全是间接的效果。宣肺作为一个直接的功效，它直接能够肃降肺气。所以麻黄在宣发当中，对肺气它这个平喘作用又直接有肃降的作用，它不是百分之百的宣发。治疗气喘它不都是通过宣肺，而且也靠它肃降肺气这个平喘的作用。基于这一点，也可以不那么过分的强调宣肺，都可以。所以第一点，这个功效的表述，宣肺平喘与简单的只写平喘，没有很本质的区别，关键大家在理解记忆。如果说在这种考试当中，这个都是正确（的）。不能说哪一个就是错误，甚至于没有明显的优劣之分。另外一种表述方法，就是麻黄叫做平喘止咳。这个在过去的中药书上，尤其是教材上，这种表述比较少，但是现在逐步的增多了。因为麻黄除了平喘这个功效以外，本身也有止咳作用。这个麻黄的止咳作用从《神农本草经》就开始，《神农本草经》里面就有麻黄止咳逆上气，止咳逆上气的咳就是指的咳嗽，它有止咳的作用。这个上气呢，一般就指的气喘，喘息，这个就是平喘作用。所以麻黄同时具有平喘和止咳两方面的针对肺气上逆的治疗作用。这个在《神农本草经》就有，历代的本草当中，也是很多人强调麻黄的止咳作用。有的方用麻黄不是平喘，而是止咳。比如说现在国家的新药当中有一个药叫做千金止咳丸，就是以麻黄为最主要的药。麻黄在这个方里面的用量比其他的药量大得多，它主要是治疗咳嗽的，不是治疗气喘的。现代的药理学的研究麻黄不但能够平喘，就是缓解平滑肌的痉挛，支气管平滑肌的痉挛，表现出很好的平喘的作用，其实也表现出良好的止咳作用。所以从古今，从文献到临床或现代的药理学的研究，麻黄的止咳作用都是客观存在的，有必要加以肯定。但是过去的中药书上虽然没有明确的提出麻黄有止咳的作用，但是从来它的主治证都提的是咳喘证或者喘咳证，并没有哪个书上只说麻黄用于气喘证，都没有回避它能够用于咳嗽证。为了前面的功效和后面的主治能够很好的呼应，前后合拍，那么麻黄的第二个功效把它写成平喘止咳，有好处，更加符合实际，而更加严谨。我认为麻黄的第二个功效把它叫做平喘止咳可能比写为宣肺平喘还更有实用价值，更便于学习、理解和记忆，所以麻黄的平喘实际上就是平喘止咳。当然临床上就是用于咳喘证，就包括了气喘和咳嗽。那么喘呢，就是指的气喘，中医的气喘一个就是指的哮喘，就说支气管的平滑肌痉挛出现的症状，但是在中医学当中的喘比较广义。在说文解字当中什么叫喘，喘，疾息也。疾病的疾，气息的息。喘，疾息也，就是呼吸喘促。所以有的时候把呼吸加快也叫做气喘，这个就是说比较广义一些，所以麻黄可以治疗喘息和气喘，也可以治疗咳嗽。但是它治疗的咳嗽和气喘呢，都是由于肺气壅盛，或者一般说的肺气壅遏，就是说不能宣肃下降。因为各种邪气影响了肺主宣发和肺主肃降的生理功能，肺气不能宣肃下降而上逆于上而出现了咳嗽气喘。这个一般都是属于实证，偏于实证的。所以麻黄在平喘止咳当中，它在宣发当中有一定的肃降的这样一个特征。所以麻黄在药味里边不但是有辛味，这个辛表示它辛能散，它平喘，它可以宣肺，都是一种宣散作用，所以它是以辛为主的。在宣发的同时，它也有一点苦降的能够降泄，比如说止咳平喘，就是一个苦降泄肺气，苦能降泄肺气，所以常常又有苦味。那么为什么称为微苦呢？如果从性能的味来讲呢，它和辛比较次要，苦是比较次要一点的。当然也不排除真实滋味，它这个苦是非常微弱，不很典型。其实麻黄本身从真实滋味它这个辛味也不明显，是后人加进去的，是一个它的性能的辛。所以它既能辛散，又能苦降肺气，它主要是用于肺气不宣的咳喘的实证。结合到麻黄的第一大功效，发散风寒，所以对于风寒外感而引起的咳喘，或者以咳喘为主症，兼有风寒邪气，这个是麻黄止咳平喘的最佳主治证。麻黄止咳平喘的最佳主治证，首选的，就是咳喘兼有风寒外感，或者兼有风寒邪气。它一方面直接止咳平喘，更能够发散风寒，祛除外邪。在这个时候它两方面的功效同时发挥治疗效果，所以是最佳的。但是麻黄呢，它的平喘止咳作用很强，尤其是平喘，在我们要学的药物里面它这个平喘的作用，它的强度都是屈指可数的。我们后面专门要学一章止咳平喘药，和那些药比较起来，麻黄的平喘一点都不逊色。麻黄因为有很好的平喘作用，所以对于气喘不是风寒引起的，这个因为肺热郁闭，肺热壅盛，而肺气不能清肃下降，它也可以使用。但是呢，这种肺热壅盛的咳喘证它是热证，麻黄本身是一个温性的药，又有发汗作用，这种肺热壅盛的喘咳它可能常常有出汗。它这个辛温发汗就不利，可能就成为一种副作用。在这个时候呢，麻黄我们可以通过配伍来制约它的辛温发汗的作用，让它充分发挥它的平喘的功效。常常就和以清泻肺热的药物为主（配伍使用），麻黄和清泻肺热的药同时使用，整个方就成了清肺平喘的方，或者清泻肺热，止咳平喘的方。所以对于肺热壅盛的咳嗽气喘，同样可以使用，但是就注意配伍。最有代表性的就是张仲景的麻杏石甘汤，它和大量的石膏来配伍，和石膏配伍，石膏主要清泻肺热，就是使它对肺热喘咳的能够完全合拍。所以麻黄的第二个应用我们书上就是用于咳喘，实际上它是用于肺气郁闭，或者肺气壅遏不宣。这样引起的咳喘基本是都是一个实证，它最佳的是兼有风寒的，那么有肺热的也是可以用的。不管是风寒引起的，肺热引起的，常常都可以配伍杏仁，我们今后要讲杏仁，就是一个止咳平喘药。所以有的书上就说麻黄常常以杏仁为臂助，就是助麻黄一臂之力，所以杏仁就作为麻黄的一个使药，相使的配伍关系。这个不重要，这些大家都用不着记。就包括配伍石膏也不重要，因为肺热喘咳张仲景是用的石膏，我们把它改为黄芩、桑白皮，治疗肺热喘咳行不行呢？其实临床很多医生都是这样用的。因为麻黄石甘汤是一个经典方，当然历代比较高度重视，充分的肯定，这个也有道理。但不是说麻黄治疗肺热喘咳只能配伍石膏，石膏以外的清泻肺热的，现在比如说配伍我们今后要学的鱼腥草，清泻肺热，这个的临床效果也相当好。所以我们主要掌握它这个配伍的方法，这种原则。在我们现在的中药学药物的主治当中的表述，过去有一个不良的倾向，就是完全以方来讲药。比如说麻黄，可以用于肺热喘咳，如《伤寒论》麻杏石甘汤，本品与石膏、杏仁同用，那就给大家造成了一个错觉，好象就只能这样用。那么就局限在这个方的字眼里面，这样学出来的同学们的知识就比较局限，思维比较僵化。所以我们教材的表述又（用）以肺热喘咳，首先要针对它的病因病机，要配伍清泻肺热的药物和麻黄一起组成清肺平喘，或者清泻肺热，止咳平喘的方剂，那么麻杏石甘汤仅仅是例子之一，这样子来认识，这样来对待，这个才比较公正，才比较全面。所以这是一个思维方法，是一个表述的一种方式，但是它的效果完全不一样。另外要说明一点，麻黄用于咳嗽气喘，那么咳喘呢往往是由于痰多而引起，麻黄本身没有明显的祛痰作用。所以如果是咳喘痰多的，一般的方里面往往要加上祛痰的药。这个属于一般的配伍常识，一般的常识有痰就要治痰，那痰是引起咳喘的根本的原因，当然要配伍。所以这个很容易理解记忆的，我们书上所以又举了有痰的情况要怎么样，加半夏这一类，就是这个意思。就是想告诉大家，痰多的时候它并不是一个很理想的药。

最后一个功效呢，利尿，也可以叫利水。在中药的功效里面，尿和水是相同的意思，但其他地方的尿和水是完全不同的。在功效里面利尿和利水都一样，通过利尿或者说利水消退的是水肿，所以叫利尿消肿，利尿退肿，利水消肿，利水退肿都可以，两个字也可以，三个字，四个字都可以，这是比较自由的。那么麻黄呢，有一定的利尿作用，但是麻黄的利尿作用并不强，所以在临床上它用于水肿，但是一般的水肿很少使用。那么在怎样的情况下才用麻黄的利尿的功效呢？它主要治疗水肿兼有表邪，或者说兼有表证。这种水肿兼有表邪或者表证的，在中医学当中叫做风水，就是从《金匮要略》开始就把它叫做风水。风水呢，因为它本身兼有表邪，兼有表证，那么有表邪有表证，这个肺的宣肃功能就不能正常发挥。另外我们在中医学基础里面也学了肺能够主水，肺能够通调水道，为水之上源，那么宣发功能不能正常发挥，通调水道的功能也受到影响，所以小便也不会通畅，风水，小便不通畅，小便偏少。麻黄对于风水，第一，它可以发散表邪。风寒的，那它可以配伍辛温的，比如说紫苏这一类。风热的其实也可以配伍牛蒡子，或者其他的一些辛凉的药，也是可以的。第一，它可以祛除表邪，可以缓解表证，或者消除表证。表邪祛除了，表证解除了，它可以通过它的宣发和通调水道的功能，就有利于出汗，有利于利尿。另外呢，麻黄本身有发汗作用，通过发汗作用可以使泛溢于肌肤的水湿通过汗液外出，也可以减轻水肿。这个也是排除水湿的一个途径，从毛孔，从腠理从毛窍通过发汗，麻黄的发汗解表，从肌表使肌肤的水湿排出，有利于减轻水肿。通调水道又能够利尿退肿，使小便的量增加。所以它对于风水的病因病机有很全面的针对性，所以它一般在临床上主要是用于风水的。没有风水的水肿用麻黄的情况很少，因为它利尿作用并不强，它没有优势。利尿作用很强的药很多，麻黄用于风水的机理我们书上也是谈得比较清楚的。这个就是我们讲的三个功效和它对应的主治。在教科书上的此外，就说麻黄利用它的发散风寒的作用，它还可以用于风寒郁闭引起的疮肿，皮肤瘙痒，鼻塞不通，或者流涕不止，所以麻黄在临床上用于一些过敏性的皮肤病，用于一些鼻渊，鼻炎，鼻窦炎，尤其是过敏性的鼻炎，现在用得非常广泛。比如治疗过敏性的鼻炎，西药里面也有麻黄素的滴鼻液，都可以。所以我昨天讲这类的药称为祛风药比称为解表药好，这个就是个例子。如果称为解表药，那麻黄只能治疗风邪引起的表证，只有解表（治表证）这么一个适应证。如果把它认为是广义的祛风药，风引起了很多的病证，郁闭肌肤引起瘙痒，郁闭肺窍引起了鼻塞不通，它可以疏风止痒，疏风通窍。这样子记忆起来就非常的方便。所以利用它温通的性质还可以用于其他寒邪凝滞经脉的一些症状，这个不要求，我们都作为此外的来对待。

麻黄下面还有一个用法用量，我们昨天讲了用法用量呢，只记特殊的，不特殊的我们在总论或者在概述当中已经谈了，那么最通常的用法中药就是作汤剂。所以凡是没有加说明特殊煎煮的，都是作为汤剂，这个就用不着大家记。麻黄呢，它也不是有毒的药，量也不特殊，这个就是麻黄的用法用量，没有特殊性，用不着大家专门去记忆，只是在用法里面它的炮制品，我们作为一个临床医生要掌握。一般这个麻黄生用，注意，我们见到的一般都是麻黄的草质茎，下面有比较粗的木质茎，很粗，面上有那种棕褐色的，或者棕色的那种比较粗的木质茎，这个长的木质茎，因为麻黄长在一些沙质地里面，它的叶片已经退化了。其实它的叶片就包裹在它的结，麻黄的结上，已经退化成一个薄膜状了。这个在植物学里面把它叫做鳞叶，就是鱼的鳞甲，鳞片那个鳞，鳞叶，只有两三毫米包在茎上，成了一个薄膜状，因为它减少水分的蒸发，所以实际上用的是草质茎。直接把它采了，阴干，保证它的质量，把它切断了，一段一段的，这样子用它的发汗作用比较强。现在研究它的发汗与它含的挥发油关系最为密切，生用挥发油没有受到破坏，没有减少。另外呢，麻黄如果用蜂蜜来炒，就叫炙麻黄或者叫蜜炙麻黄。这样在炒的时候它里面的芳香油可能有一定的损耗，相对来说，它发汗解表的作用就减弱了，它的平喘止咳的作用就相对增强了，而且蜂蜜本身有一定的平喘止咳作用。所以说没有外感风寒，比如说肺热咳喘，一般就用蜂蜜来拌炒，用的是炙麻黄。那么麻黄整个用它这个草质茎，前人认为这个作用比较峻猛。如果把麻黄捣绒，就把它捣绒就象我刚才讲的象乱麻一样，它的药性就变得相对的缓和一些。因为这个捣绒主要就把它茎髓里面的一些成分很容易变成粉末状，然后把它去掉了，剩下来的就是外部的纤维为主。这样子它的有效成分去掉了很多，所以它各方面的作用都有所缓和，所以一般就认为适合于儿童，或者适合于老人，对耐受性比较小的这种情况作用比较缓和。但是有的人提出，既然你把很多有效成分丢掉了，能不能减少用量？不用那么多，它就不峻猛了，也比较缓和了，当然这是一个值得研究的，很有意思的一个问题。但是不是完全相等，麻黄绒和减少用量以后，有待于进一步的研究，这是关于用法用量。

使用注意，我也是说的要记特殊的。共性的问题，也是在概述当中一次解决了。概述当中我们讲了证候禁忌，证候禁忌那么对于发汗解表药来说，汗多的不能用，辛温的药一般热证要慎用。汗是人体的津液化生的，津液受伤的人，一般使用麻黄要小心谨慎。象这样的一些都是属于共性的问题，还有我们在讲使用注意的共性呢，解表药原则上不宜久煎。但是今后在《伤寒论》上，大家看了麻黄都要先煎。其实麻黄相对于其他的解表药来说，它的成分溶出比较缓慢，而且它的挥发油相对比较稳定，它与很多药相对而言它是可以适当的先煎的。但是对于真正需要先煎的药，那麻黄还是不能先煎的。所以对于麻黄一般不强调，回避这个问题，到底先煎或者不先煎的问题，就是说它介于很多药之间，和典型的解表药它好象可以适当的久煎，对典型要久煎的药好象它又可以就是不必先煎，就是这么一个回避的问题。一般现在的教科书上都不提，我们今后学《伤寒论》，或者那些老师再给你们介绍，以他们讲的为准，我们这里也记不了不那么多。麻黄在注意使用特殊的地方，过去就认为是个峻药，比较峻猛，不能轻用。现在发现它的主要的不良反应一个是它能够收缩血管，升高血压；另外它能兴奋中枢，对于失眠的患者它可以加重失眠。所以我们书上主要就强调了它的特殊的使用注意，对高血压和失眠的患者，在临床使用的时候要慎用。这个是其他解表药没有的，麻黄有，那么我们就只记这一个个性的，特殊的。所以前面我就以麻黄为例，讲的内容多一点，耽误的时间也多一点。就是为了说明我们在学习具体的药的时候，哪一些是特殊的，是个性的；哪一些是共性的，怎样把概述的内容和药物的内容结合起来；怎样来区别哪些是中药的知识，哪些是其他学科里面的知识，这是它的基本内容。那么为什么在概述当中我们要把功效主治放在前呢，因为把功效主治为核心掌握了，我们就可以通过功效主治来分析理解记忆它的性味归经。麻黄是一个散的药，是一个发散的药，辛能散，所以它应该有辛味。它的止咳平喘和利尿有苦降的作用，所以就是辛苦的。至于这个微字你记得住记，记不住你不记。你就说麻黄是辛苦，这个不是原则问题。如果说象这样的你都要计较，那中药学没有办法学。所以它的基本味就是辛苦，然后就是它的归经，它治疗的表证。表证按照脏腑辨证它属于肺的，肺系的病证，咳喘是肺典型的常见的症状，所以这两个功效和它对应的两个主治证那么就归肺经。它利水退肿呢，利尿，排尿是膀胱的功能，所以它这个功效或者主治，第三个功效和主治归的就是膀胱经。所以根据麻黄的功效和主治，这个性味归经根本不需要去死记硬背，根据（功效主治）就把它推出来了。所以以功效为核心，上可以联系性能，或者概括性能；下可以联系主治。在应用当中文字最多，抓住重点，掌握中药学本身的一些要点。麻黄实际上你把每个属于中药学的要点把它精减下来，可能也就二三十个字，尽管书上有这么一大页。这是关于麻黄的基本情况。

第二个药，桂枝。桂枝是以樟科植物肉桂树，我们今后在温里药当中要介绍一味药，叫做肉桂，是一个高大的乔木树。在我们国内，主要产在广西，最好的是产在越南，越南的清化省，是最有名的。把它当年生的幼枝把它割下来，直接切片，就是肉桂树的幼嫩的枝条，所以称为桂枝。枝是它的入药部位，桂是它的树木的植物的来源。桂枝功效（是）发汗解表，这和麻黄一样，也可以叫做发散风寒，它也有发散风寒药的共性，也可以广泛用于一般的风寒表证。那么桂枝作为一个发散风寒药的个性特征，就是我们书上讲的它的发汗作用较麻黄温和一点，在临床上风寒表实证和表虚证都可以使用。这是桂枝的最基本、最主要的特征，风寒表虚证、表实证都可以用。那么对于外感风寒的表实证，桂枝作为麻黄的一个辅助药相须为用，为什么相须为用呢？前人就认为麻黄主要在开泄腠理，透发毛窍，就把汗孔打开，让它舒张容易出汗。而桂枝呢，它可以畅旺营血，使营血能够畅旺于肌表，人体的汗液是营阴在阳气的作用下化生的，排解于外，那么就是为汗液提供物质基础。就象我们现在的一个储水的水缸，一个水笼头。麻黄呢，主要就把笼头拧开；桂枝主要在储水的水缸里面加水，增加水的压力，使水源泉不断，就这么个意思。所以这里就互相取长补短，相须为用。两个药配伍在一起，对于外感风寒的表实无汗是一个很好的、很常用的一个方。大家就记住这一点就行了，对于外感风寒表实证它和麻黄不管说它发散风寒也好，说它发汗解表也好，都是相须为用。至于这个机理，一个是开泄腠理，透发毛窍；一个是畅旺营阴。这个供大家参考，前人有这么一个说理，有说理的这么一种结论。这个大家能记就记，不能记今后《方剂学》要讲一个麻黄汤，其他的比如说《伤寒论》，这些还要讲。那个属于其他学科，更主要的是属于《方剂学》的内容。这个就简单记住这样一点。

对于风寒的表虚证，什么叫做表实和表虚？这里的实和虚，不是我们八纲辨证当中的虚实的虚，是讲的肌表的一种状态，两种不同的状态。这两种不同的状态呢分别把它称为表虚或者表实。如果按照虚实辨证，表实证和表虚证都是属于实证的，都不是虚证。我们举一个不恰当的例子，比如说这里有一个门，这个门现在关得非常严，就说这个门关闭得非常严实，没有一点缝隙，这个门关闭得严严实实的，就是说肌表那个腠理，毛孔的一种状态，闭合得很紧。因为寒邪收引，收引了以后，那个毛孔就闭合，这个很严实。另外一个，如果说门有一个缝的时候我们一些文学作品当中，说这个门是虚掩着的，门是虚掩的，说这个关得严实和虚掩同样的都是这个门。这个门没有改变，只是它的状态有一点不一样，关紧没有关紧，是不是完全封闭。所以这个表实和表虚就是外感了风寒以后，是不是有汗为主要判断。不容易出汗，那就叫表实证；如果说外感了风寒，其他症状完全相同，但是患者有自汗，自己觉得好象在出汗，这个呢他的肌表就处于一种不固密的这样一个状态，所以称为表虚证。实际上它也是一种实证，因为邪气甚则实，这种外感风寒的表实虚证也是邪气实的，它本质上是实证，所以不能误解为表虚证就是虚证，表实证就是实证，都是实证，都是邪气甚的病证。那么对于外感风寒的表虚证呢，桂枝常常和白芍配伍使用，这个也是比较特殊的一个配伍。在这个配伍当中，桂枝仍然是发散风寒，或者说发

Chapter_8

汗解表，祛除郁闭在肌表的风寒邪气，是一个祛邪的作用，和治疗风寒表实证没有本质的区别。但是这个外感风寒的表虚证由于它营阴不能固守，而造成有自汗，有汗出的。这个白芍呢，我们今后要学，它能够敛阴止汗，针对这个自汗是用白芍来减轻这个症状。外感风寒的表虚证，它的病理机理，在中医学里面把它叫做营卫不和，失掉了调和的状态。如果营卫调和呢，它就不应该有自汗的症状。它有了自汗的症状呢，营卫失掉了调和的正常的状态而称为营卫不和。那么这个桂枝配伍了白芍，它能够治疗营卫不和的外感风寒的表虚证，所以也就说桂枝配伍白芍称为调和营卫。这个调和营卫呢，就是桂枝配伍白芍以后，或者说桂枝汤的这样一个复方的功效，不是桂枝单味药的功效。所以不能说桂枝能够调和营卫，也不能讲白芍能够调和营卫，而是桂枝配伍了白芍以后，这个特殊的配伍，或者说这个桂枝汤可以调和营卫。大家在中药学就简单的就记住，这个调和营卫就是对表虚证，外感风寒表虚证的治疗作用，更多的以后《伤寒论》里面、《方剂学》里面去讲。那么在《伤寒论》里面张仲景就把这个调和营卫用一个特殊的术语来表示。用什么术语呢？叫做解肌。就是那天背给大家听过了《伤寒论》里面有一条经文：桂枝本为解肌，就说的是桂枝汤，这里不是说的桂枝这一味药。桂枝本为解肌，就说桂枝汤具有解肌的作用，也就是说具有调和营卫的作用。其人恶寒发热无汗者，那就是表实证。不可与之也，在这个时候呢，外感风寒表实证适合的是麻黄汤，如果你用桂枝汤显然是不对症，所以不可与之也，不适合。所以张仲景的本意，桂枝汤能够解肌，能够调和营卫。我们现在很多的文献里面，从古到今都有这种情况，把桂枝的功效叫做发汗解肌，不叫做解表，首先就有违张仲景的原意。张仲景不是讲的桂枝单味药能解肌，而是讲的复方能解肌。所以首先我们就违背了张仲景的原意，更加上解肌这个术语，在中药的功效术语里面随意性非常大。至少在我们教材里面还会涉及到什么葛根的解肌，还有其他的石膏的解肌，但正如上一次我说过，陶宏景就认为发汗就是解肌，麻黄为疗伤寒为解肌第一要药。陶宏景认为麻黄是最好的解肌的药，因为它发汗作用最强。这个解肌和张仲景的解肌完全不同，所以我建议在中药的桂枝的功效里面，不能称为发汗解肌，只能叫做发汗解表，或者叫做发散风寒。说明一点，这个是桂枝最主要的个性特征。另外有一个附带的特征，就是由它能够温助阳气作决定的。如果阳气虚的患者感受了风寒，那么桂枝一方面发散风寒，有利于温助阳气，扶持人体已经亏虚的阳气。所以在一些助阳解表的方里面，适当的加上桂枝也有好处。桂枝在解表方面也可以看成是比较次要的一个特征，这个特征也是由于它兼有的功效所决定的。我们这节课就介绍到这个地方，剩下的内容下一节课再来介绍。

第二十讲　发散风寒药：桂枝（二）、紫苏、生姜

桂枝的第二个功效温通经脉，也可以把它写成温经散寒，温经散寒或温经通脉，是一个意思，它都是对经脉受寒的一些病证的治疗，对这个概括出来的一种作用。对桂枝而言，这个温通经脉的功效或者说温经散寒的功效，在临床上的主治主要有两个方面。一个方面是用于寒凝血瘀证，寒邪凝滞在血脉当中，在《内经》里面就谈到了血液的一个特征呢，就是遇寒则凝。血脉受寒了最容易凝结而成为瘀血，所以寒凝血瘀是瘀血证当中很常见的一种情况。桂枝本身不是活血化瘀药，但是它有助于消散血脉当中的寒邪，使血脉流畅，所以它常常配伍活血化瘀药，治疗寒凝血瘀引起的月经失调、痛经或者说癥瘕甚至于跌打损伤，很多瘀血证，如果是属于寒证，桂枝配伍活血化瘀的药。大家就是说清楚这一点，它本身没有活血化瘀的功效，一般不这样认为。而认为它主要是驱逐了血脉当中的寒邪，有助于增强活血化瘀药的活血化瘀效果，所以常常和活血化瘀药组成复方。这个今后大家在方剂里面这种情况比较多，为什么很多治瘀血证的方当中加桂枝呢？它又不是活血化瘀药？那主要就是取其在这个地方温通血脉（的作用）。另外就是用于风寒痹证，这个痹证我们后面要讲，就是风寒湿邪凝滞在了人体的关节、经络这些部位。桂枝本身也不是祛风湿药，但是它和祛风湿药同用，也是认为它能够增强祛风湿的效果，所以在治疗风寒痹证的很多方当中也有桂枝。这个功效和它的主治容易理解记忆。需要注意的一点，就是它这个温经通脉又叫温经散寒，它的主治或者说它的应用是两个方面，瘀血证和寒痹证。但它本身不是活血化瘀药，也不是祛风湿药，所以治疗这两个病证，要分别和活血化瘀以及祛风湿的药同用，就注意这样一点。第三个功效温助阳气，温助阳气的这个功效，在很多的中药学上把它叫做温阳化气。这两种表述方法，其实它的内涵宽窄不一样，温助阳气内涵比较宽，温阳化气，它的内涵比较局限，所指比较狭窄。这两者比较起来，应该说温助阳气要更为准确一些，因为桂枝它本身就可以称为一个温阳药，或者助阳药，也可以。我们书上的温助阳气就是一个不典型的温养阳气，主要是因为桂枝的作用比较温和，比较微弱，是相对于它的干皮就是以后要学的肉桂，肉桂就是一个补阳的药，能够温补阳气。它的温补阳气的作用不如它的干皮，要微弱一些。所以在文字上就加以区别，它仅仅是一个温助，不是温养、不是温补。不典型的温补阳气，温养阳气，称为温助阳气。但是阳气虚在人体的表现是多方面的，当然我们在脏腑辨证里面，与阳气虚衰有关的脏腑主要是肾，肾阳为阳气的根本，元阳之所在。另外有心阳、脾阳亏虚、虚损的病证。尽管桂枝不典型，但是对于各种阳虚证，它都可以在相应的治疗方当中使用。比如说治疗肾阳虚的，当然肾阳虚有很多病理变化，这个我们在讲补阳药的时候再讲，因为肾阳本身就有很多生理功能，肾阳虚了，这些相应的生理功能可能都会受到影响。比如说肾能够主生殖，肾能主生长发育，肾能主骨，肾能主水，等等，那么这样，阳气虚了这些生理功能可能都会降低，都会表现出不同的阳虚证，肾阳虚证。尽管桂枝的温阳作用不如肉桂，但是对于各种肾阳虚证桂枝是可以用的，和我们以后要学的补阳的药（同用），比如说今后大家学《金匮》的肾气丸，那本身也用桂枝，在药名里面，所以一般的肾阳虚证都能用。心阳虚引起了心脉瘀阻或者胸痹疼痛、心悸这样一些（病证），桂枝也是能用的，就包括张仲景也在使用。另外脾阳虚，脾阳虚脘腹冷痛，大便溏泻，食欲减少，消化不良等等，桂枝也能温助脾阳。所以凡是人体阳气亏虚的所有病证，其实桂枝都能使用。所以我们书上在应用（三），就谈的是用于阳虚证，这个阳虚证是泛指。所以在下面我们就明确的提出了，本品甘温可助心肾脾之阳气，其温煦之力较肉桂缓和，但仍常用于以上三脏的阳虚证。下面就举了心阳虚怎么怎么样，可以怎样配伍，这些具体的大家用不着记，只是记它对心脾肾的阳虚证原则上都是可以用，这一点和肉桂只有强弱之分，没有本质的区别，这就是我们把它称为温助阳气的理由。如果把它（这个）功效改为温阳化气，好像就局限在肾与膀胱虚寒，膀胱的气化不行而引起了痰饮、水肿或者《伤寒论》上的蓄水证。所以有的中药书上桂枝温阳化气，它的主治就是痰饮、蓄水或者水肿。那就把桂枝的温阳作用局限了。造成这个的原因就是在表述的时候它就是以张仲景的五苓散为核心，或者以《金匮要略》的苓桂术甘汤为核心，就以这两个方把桂枝的作用给局限在这里。其实从古到今它应用包括了温阳化气，肾与膀胱虚寒气化不行引起的水肿、痰饮或者说《伤寒》的蓄水证。它有阳气亏虚，其实桂枝完全可以用。它就是在阳虚诸证里面的一些特殊的例子。所以这两种表述方法现在在我们用的教材上都有。所以同学自己可以来判断，你愿意怎么记都可以，你认为是温阳化气，它主要是用于痰饮、水肿未尝不可，它本身就有这个作用，也能治疗；那么你要认为它温助阳气，可以用于各种阳虚证。肯定还是有一个准确与不准确的问题。这个就是关于桂枝它的三大功效，和它的基本的应用的情况。桂枝的药性里面辛温和麻黄一样的，它是治寒证的，所以是温性的药，（是）发散的药，是辛味的药。为什么桂枝有一个甘？因为助阳属于补虚的范畴，甘能补，属于补虚的范畴。本身桂枝的滋味那是辛甘，确实带一点微甜的味，但是我们这里更主要是强调作为性能的味。为什么一直要把甘味保留下来？就是（由于）这个功效，它属于补虚的范畴，甘能补，体现了这么一个五味的理论。归经呢，解表是肺经，寒凝血瘀它主要是肝经，另外它温助阳气，当然你加上脾可不可以呢？完全可以，也不错。所以桂枝的归经比较多，你五脏全写上一点都不错。桂枝在这个用法，用量有一点特殊，就是很芳香，相对于麻黄来说，我们尽管教材上没有写，不宜久煎。那久煎，它是含芳香性的挥发油，所以这个是它的共性，也可以说是这一章药的共性。在使用注意当中，它和麻黄一样发汗解表，汗多的不能用，津液受了伤的也不能用，是个温性的药，热证要避免使用。这个都是属于共性的。桂枝在使用注意当中的个性呢，有一点属于它的个性，就是我们在书上谈到了血热妄行的。比如说温热病阴虚火旺证，它是温性的药，这个都属于共性的。就是它使用注意当中，59页，它能够动血，对血热妄行，就是说桂枝在发散风寒药当中它是一个长于入血分的药，长于入血分，其他的很多都是以（入）气分为主，或者入血分都不典型。桂枝是以入血分为主。那么入血分的温性的药，而且温性还是比较强的，所以它就容易动血，血热妄行的那就加重出血的一些症状。所以在发散风寒药当中如果要考桂枝的这一个知识点，就是它特殊的使用注意，常常就是要考这个血热妄行，尤其应当禁用的以下药当中，当然以下药主要是指的发散风寒的药，考的就是这一点，它长于入血分。所以血分有热的，桂枝尤其不能使用，这一点要注意一下。然后麻黄和桂枝是很经典的两味药，其中有一些问题可能以后同学们会碰到，所以有几个问题也有同学问到，我说一下。一个就是在张仲景的著作当中，麻黄有一个去节，一般的处方里面都有个去节二字。刚才我们看了麻黄那个图，那个草质茎，那个有节，一般这个节可能就是二三厘米，这个地方就是属于节。有的人认为去节就是把这个地方去掉，因为麻黄的这个直径，本身这个草质茎的直径就那么二三个毫米，或者三四个毫米，很细的。要去掉这个地方是非常费时的，一个人一天可能去不了多少节。现代研究这个麻黄的这个节，可能占整个麻黄药材的总的重量不到百分之三，而且这个节的化学成分和节间的化学成分没有质的区别，只是含量要少一点。基于这样的原因，一个是很难去，很费人工，另外它又不会影响疗效，所以在当代的处方里面一般不去节了。如果你医生在临床上你照张仲景的方，写上麻黄去节，可能药房也不会理会你，根本他给你的药仍然是有节的，不可能是真正有去节的。但是张仲景的去节是不是要求就真正去这个节呢？可能还有另外的角度来考虑。因为在宋代的一些，和唐代也有，这个书上，它的去节还是张仲景的原方，它是去根节，在去节的前面加了一个根。因为麻黄是个灌木状的，它的这个木质茎或者根茎，有的时候就是横的长在地下，草质茎就在地表，长在横生的根或者根茎上面，由于草质茎的反复一次又一次的把它割取来作为药用，最后在木质茎和草质茎的地方就膨大，就形成很多节状。有的在采收药材的时候为了增加药材的重量，光是草质茎是很轻的，就把膨大了的粗的木质茎的部分，因为它是横生的，古人认为那是根，所以把那个重量很大，又不能作为麻黄使用，把它去除干净。那就是我们讲炮制的意义当中，去掉非药用的部分保持药材的纯净，有利于称量的准确。所以这个应该说很有道理，在唐宋的一些书上明确的是指的去根茎、根节。那么这是不是张仲景的原意呢，不清楚。反正一句话，如果是去这个草质茎的节，现在没有必要。混到里面的另外的一种根茎、根节，也就是那种木质茎，应该去掉。那个很容易去掉，因为很粗，颜色也不同。这是一个问题，关于去节的问题。另外麻黄在煎煮的时候要去上沫。为什么要去上沫呢？原书没有讲，后来有人讲就是这个沫令人心烦。那去了以后，就没有令人心烦的这样一种情况。有人就对这个问题专门做过实验，他就专门吃麻黄煎熬的上沫，他说没有心烦。其实我是这样理解的，供大家参考。第一，任何药不光是麻黄，这在中药煎的时候，水要沸腾的时候上面是不是都有很多泡沫。任何中药煎的时候都有沫，那沫浮在上面有时候这个药就要溢出在药罐外面，一般都要把它去掉。那个沫看（上去）好像很脏，那有的人看见那种比较脏的形状好像有一点心烦。不是因为麻黄的沫（令人）心烦，而是其他的沫对这类的人，他同样要心烦。但是是不是真正有人服用了麻黄会心烦呢？我刚才讲麻黄的使用注意，它（使）中枢兴奋，失眠的患者加重他的心烦不眠。可能他把有一些失眠患者服用了麻黄，那种心烦不眠加重了找不到原因。在古代因为他不能量血压，或者找到根了，就认为这麻黄沫吃进去了可能他心烦了。这是我的理解，对不对，这个只能供一个参考。另外桂枝在张仲景的方当中都有去皮。曾经提到过，在张仲景的时代，一直到唐宋包括到了明清的主要的药材桂枝，用的是比较大的桂枝、肉桂树的枝皮，把它剥下来作为桂枝用，这个在古书上说得很清楚，说张仲景用的桂枝是枝上之皮。比较大的枝皮面上就有栓皮，就是比较粗糙的，把它刮掉，并不是把现在的桂枝的树皮剥掉。现在我们有的人就望文生义，就把桂枝外面的树皮去掉了只用里面的木质部分。其实桂枝的药用的价值主要在树皮，里面的木质部分的有效成分的含量非常低。去掉了树皮，光用木质部分，估计与朽木无殊，它的作用很微弱的。所以这个去皮是去的栓皮。因为药材发生了变化，现在的桂枝不需要再去这种栓皮，因为当年生的嫩枝条上面已经没有栓皮。那么为什么认为是栓皮呢？因为陶弘景就有一个解释，“所谓去皮者乃去皮上虚软甲错之处”，皮上就是皮的表面，虚软甲错就是现在我们指的栓皮。比如说我们看松树、柏树，那面上都有一些很轻的，很空疏很粗糙的，一般的皮类的药材都要把它去掉。如果说张仲景是叫你把这个树皮去掉，那么在张仲景的方中有一个桂枝加厚朴杏子汤，桂枝后面去皮，厚朴后面也要求去皮。厚朴本身是用皮，再把皮又去掉了，用什么？那显然不是把真正的树皮去掉，这就是张仲景的方当中自身就能证明，它不是去树皮。因为厚朴本身就用皮，用皮再去皮那也只能是去栓皮。这是因为以后会涉及到，也有同学问到，所以我就把这一些问题说一下，供大家参考。

下面第三味药，紫苏。紫苏相对就要次要一点。紫苏是一个唇形科的草本植物，因为它的叶片上有紫色的，尤其是它的背面，我们这个是它的正面，它的背面紫色很明显。李时珍认为这个苏能够疏畅气机，当然是一家之言，紫是颜色，苏是它的一个作用，当然这个可以帮助记忆。这个药也是一个常用的发散风寒的药，它也有一定的发汗解表的作用，它的功效直接就叫发散风寒了，这个好记。所以它可以用于风寒表证。作为治疗风寒表证的发散风寒的紫苏，它的作用是比较温和的，它的发汗解表或者发散风寒的力量都不强，所以在临床上一般是用于轻证。这个表证，表邪不盛，表证不重的这种情况下，比如有的轻微的感冒了，用紫苏煎一点汤，或者紫苏煎汤了加一点生姜、红糖，民间的一些单方也相当有效。当然这个特征不重要，因为我们学的时候，它作用不强，我们去记它没有多大的价值。紫苏作为一个发散风寒的药，它主要的特征，就是联系到它后面的功效，因为它兼有行气的作用，行气消胀的作用。如果说外感风寒除了恶寒发热这样一系列的风寒表证的症状以外，还兼有气滞的胸闷或者恶心呕吐，那么紫苏的发散风寒和行气的作用同时发挥。就是外感风寒兼有气滞，胸脘痞闷或者恶心呕吐，所以今后学方剂学的时候，有一个理气解表的代表方，香苏散或者参苏饮这一类，那么里面都用到了紫苏，它都是因为兼有气滞。这就是把两个功效综合起来，来突出它的个性特征，这一类的感冒在临床上很常见。因为现在的医学在临床上比如说感冒有一种类型把它称为胃肠型的感冒，感冒以后不但有全身的症状，而且同时伴有明显的消化系统的一些症状，比如说恶心呕吐，消化不良，腹胀或者食欲不振这样一些症状，紫苏就相当于对一类兼有消化系统症状的胃肠型的感冒，中医把它叫做理气解表。另外紫苏，尽管我们在功效里面没有明确提出来，但是它和它的种子紫苏子一样，紫苏子是在今后的化痰止咳平喘药当中要介绍，它的种子叫做紫苏子。紫苏也和紫苏子一样，有祛痰止咳平喘的作用，但是它不如它的种子，作用比较缓和、比较微弱。它也是可以联系起来作为它发散风寒的一个特点，所以外感风寒兼有痰咳痰喘，就是咳喘有痰，一方面用它来发散风寒，解除表证；另一方面用它的祛痰止咳平喘的这个功效来治疗兼有的咳喘痰多。所以刚才讲的参苏饮，这个方主要就是用于风寒咳嗽痰多的一个方，当然还配了另外一些解表药和止咳平喘药。我们知道，具体的方不了解，但是紫苏作为一个发散风寒药，它的基本特征，它比较温和，治疗轻证，这个比较次要。主要的是因为它兼有的两个功效：一个行气，外感风寒兼有气滞，胸脘满闷这种有消化道症状的比较适合；另外因为它能够化痰止咳平喘，外感风寒常常又有咳喘痰多，这个时候用紫苏也比较合适。因为在解表药当中，同时又能祛痰止咳平喘的药并不多，所以紫苏在这一点也显得很重要。所以遇到了这样的证型，也是常用的一个药。这是紫苏在发散风寒方面它的应用和相应的个性特征。另外它又是一个行气药，行气就是对气滞的一个治疗作用。我们今后要专门学一章行气药，行气药它行气治疗气滞，气滞涉及的脏腑主要就在脾胃和肝。紫苏主要是在中焦，是在脾胃，所以这个中是一个定位，它行气的定位；宽是它的一个效果，气滞可以引起疼痛，可以引起胀满，紫苏它是偏于消除胀满的，而不是偏于止痛的，所以把它叫做行气宽中。主要消除了中焦脘腹的胀满的这样一个药。所以它是这样的一种行气药。所以紫苏它不但可以用于外感风寒，兼有气滞、脘腹满闷、恶心呕吐的；也可以用于单纯的脾胃气滞这样的一个临床常见的证候，用它来行气消胀，这个胸脘满闷。当然它还略有一点止呕的作用。所以脘腹满闷、恶心呕吐，紫苏都能够使用。当然这个脘腹满闷、恶心呕吐是一个症状，能够引起这种症状的原因很多。如果说是属于寒证的，寒邪凝滞，气机凝阻而不畅的，可以配伍温中散寒的药物，今后要学温里药。如果是胃热而引起，它本身是一个温性（的药）但不强，也可以和清胃热的药，比如今后学的枇杷叶或者竹茹、芦根这些既能清胃热，又有止呕的作用；或者有的本身既能清热又能行气的，比如说象川楝子；就是单纯的清热药它也能配伍，治疗胃热引起的气滞或者呕吐。饮食积滞，就配伍消食药，帮助消化。如果说痰气互结，就配伍化痰的药。孕妇如果胃失和降，在妊娠的早期往往形成了恶心呕吐，这种叫妊娠恶阻，紫苏也是能用的。所以它这个行气宽中，它可以用于很多种原因（引起）的脾胃气滞或者兼有恶心呕吐的症状。在书上，此外，还谈到了紫苏能够对于鱼蟹中毒，可以使用。在过去的中药教材上，在这个功效的后面还有个解鱼蟹毒。我们现在没有保留，什么原因？就是说紫苏对于鱼蟹中毒了以后，究竟它是一种特殊的解毒作用呢？还是因为中毒了以后本身就有脘腹胀满、恶心呕吐，它是来调和中焦、调畅气机，缓解这些脘腹胀满、恶心呕吐的症状呢？现在还不是很清楚。如果说是前者，它就有特殊的解毒作用，那么它应该说是解鱼蟹毒；如果是后者，那么它是它的行气宽中在鱼蟹中毒当中的一种应用，那么解鱼蟹毒这个功效就不能成立。当然现在真正在临床上鱼蟹中毒可能不是简单吃一点紫苏就行的，可能这个临床价值现在不大了。一般真正临床出现了这个中毒，马上就得医院去综合治疗，采取前面讲过的一些急救处理的方法了，或者洗胃、输液等等。不能单纯的用点紫苏，有时候会贻误病机的。现在要用紫苏这个功效，有些是在烹饪鱼类的时候把它作为一个调味品，加在里面。比如说有的人有的地方吃那个生鱼片，吃海鲜也用点生的紫苏叶。比如说现在日本吃那种日本料理，吃生鱼片的时候往往都有生的紫苏叶，可能与这个也有关，当然也与它的调味，本身芳香有关。所以这个解鱼蟹毒，这个功效我们就没有再保留。后面在此外里面，谈到了鱼蟹中毒的时候，在临床作为一种辅助的手段，也是可以采用，这个就供大家参考。

紫苏在用法里面就是要注意一点，紫苏的叶一般称为紫苏，或者就叫苏叶或者紫苏叶。另外它的茎就称为苏梗，或者叫紫苏梗。这两者之间有一些区别。发散风寒主要是紫苏叶，紫苏叶既能发散风寒，而且也有比较好的行气宽中的效果，所以两方面它都可以使用。而紫苏梗作用就更加平和，所以它是一个微温的，温性很不明显，它没有发散风寒的作用，所以一般在治疗风寒表证的方当中，基本上不用紫苏梗。它有比较缓和的行气宽中作用，所以往往是用于气滞胸闷，或者孕妇出现了恶心呕吐或者气机不畅，因为它作用非常的温和，比较平和。但是就行气这个功效来说，紫苏叶还是强于紫苏梗的，只是紫苏梗只有行气宽中的功效。特殊的使用注意没有，都是共性的东西，所以我们就不再介绍了。

下面生姜，生姜大家都很熟悉了，就是调味品当中的。这个生就是新鲜的意思。我们今后在温里药当中还要学干姜，生姜和干姜不仅仅是一个是新鲜的一个是晒干的，它本身还有很多其他的区别，我们讲干姜的时候再讲，在后面来讲。不完全是，生姜晒干了以后不能称为干姜。陶弘景在《本草经集注》里面就说，“荆州有好姜”，就是湖北地区，“蜀中姜也好”，就是四川地区也有很多好的姜，但“俱不能作干姜者”，但这些姜不适合作干姜，但他没讲道理。李时珍在《本草纲目》里面，生姜、干生姜和干姜，是三味药，这个很有道理。我在讲干姜的时候再来说明这个原因，它不简单是晒干了就是干姜，新鲜的就是生姜。但在这里的生是新鲜的意思。生姜作为一个发散风寒的药，基本功效发散风寒。它和紫苏一样，发散作用也是比较微弱，一般也是用于轻证。比如说有的淋了雨有一点轻微的外感，吃一点姜汤，也可以和紫苏配伍在一起，这一点和紫苏很相似，但更多的是因为它作用不强。作为其他发散风寒药的一个辅助，所以在很多辛温解表的方当中，最后都有生姜。比如说桂枝汤里面也有生姜，其他很多（方）都有。它作为一个辅助的发散风寒的药物来使用。当然如果说外感风寒又有胃寒呕吐，它也可以调理中焦，它也可以适合于有脾胃症状的这种感冒。但由于生姜在这方面，它个性特征不是很鲜明，它常常不是作为一个解表的主要药来使用，所以它的个性特征我们不强调、不要求。要说有一点，一个就不强，和紫苏一样，作为治疗轻证，或者作为辅助；另外对中焦有表现的这类的风寒感冒，它也有一定的意义。记住了紫苏，生姜不难理解。但原则上生姜是一个比较次要一些的药，很多时候把它作为药引子来对待。因为药店里面没有，患者自己去加，次要的药。我们这里大家就不管它了。第二个功效温中止呕，严格的讲对于生姜，温中和止呕是两种并列的功效。它既能温中，又有止呕的作用，当然通过温中它可以缓解胃寒的呕吐，那么这个又是一个因果关系。但更主要的温中和止呕是一个并列的关系，并列的关系就是两者分别是独立的功效。所以如果作为一个独立的功效，生姜温中就是它能够消除中焦的寒邪，中焦的寒邪就是（在）脾胃，所以它的应用，我们书上是用于胃寒证。但是准确的讲，它应该用于脾胃有寒或者脾胃虚寒的病证。不但是胃，包括了脾。因为它是中焦，用于脾胃寒证或者脾胃虚寒证。脾主运化胃主纳受，脾胃有寒就出现了食欲降低、纳食减少、消化不良，甚至于腹泻便溏，也可以出现恶心呕吐，严重的还可以出现腹痛。因为寒邪凝滞，不通则痛。脘腹冷痛。出现了这样一些脾胃的寒证，都能用，生姜都能用。如果食少的，消化不良的，就可以配伍消食的开胃的，今后要学习消食药；如果是腹泻的，可以配伍除湿止泻的；如果是胃痛的可以配伍温中止痛的，在温里药当中，温里药配伍温中止痛的；如果是胃寒，寒凝气滞的，可以配伍行气消胀的；如果是虚寒证，脾胃的虚寒证，就可以配伍补气药，比如说人参、党参、白术这些就是既补虚又祛寒。所以它应用实际是非常广泛，但实际上它都作为一个比较次要的药物，因为它和以后要学的干姜比，它的温胃作用也是要弱一些。所以寒邪比较重的，就用干姜。另外中焦有寒，既能温中，又能行气的，比如说以后的砂仁、白豆蔻这一类，寒凝气滞的更多的可能就用它，既能温中，又能行气的。如果说既有中焦有寒，又有腹泻的，有很多既能温中又能止泻的药，比如说以后还要学补骨脂这一类都属于这种情况。当然吴茱萸虽然不能直接止泻，但它能够有效的缓解这种腹泻。疼痛，胃寒疼痛，象吴茱萸、高良姜它既能温中又能止痛。所以这个往往生姜都显得比较次要，但它完全可以用，它很广泛，但它往往不作为主药。所以把这呕吐证分开，呕吐可能是胃寒引起的胃气上逆，这样子温中止呕就是一个因果关系。它通过温中散寒，有利于缓解呕吐这种症状。但是对于生姜，它治疗呕吐很广泛，实际上它的止呕是一个独立的功效。中焦有寒引起的它很适合，是最佳适应证，温中和止呕同时发挥治疗效应。如果不是中焦有寒，而是其他原因。生姜是一个应用十分广泛的止呕药。古代主要是孙思邈开始就把生姜称为了“止呕的圣药”。就是我们书上应用二的第四行“呕家圣药”，治疗呕吐的患者一般都能用。胃寒能用，胃热同样能用，配伍清胃热的药。就象刚才讲紫苏谈到的，什么竹茹、芦根这样的一些药配伍以后能够治胃热；胃虚的配伍补脾胃的；妊娠呕吐也可以适当用。现在有的人乘车坐船，晕车晕船认为生姜都有一定的缓解作用。所以它这个主治的范围是非常广的。止呕是一个单独的功效，是生姜比较特殊比较重要的。另外就是温肺止咳，相当于它的第四个功效了。肺寒咳嗽，不管是外感风寒引起的咳嗽，或者是里寒证，寒邪犯肺，生姜都可以使用。但是实际上也是作为辅助药物，所以在这方面它都没有明显的个性特征。所以对于生姜，大家实际上记住了功效这十二个字，应该说在应用方面没有很特殊的内容了。除了在止呕方面，它应用比较广，包括热证都可以用以外，其他都是一般的常识性的。所以看来生姜60页这么一大页，实际上属于我们真正要掌握的内容可能不到20个字。在前面的内容当中，因为发散风寒的药，辛温解表归肺经，它温中是脾胃，所以归经这些都是迎刃而解的问题。

在用法当中，主要就是谈了一个生姜汁，就是生姜压榨了以后取它的汁液可以急救昏厥。这（要）适当的注意，当然也可以用来止呕，止呕如果把它煨了以后的煨生姜或者叫煨姜，那么它温中止呕的效果认为也会好一些。另外它的使用注意也是常规的，也是共性的，没有特殊记的必要，不记也能够把它说出来。因为它是温热的药，热证不宜使用。当然它也是发散风寒，你加上汗多不能使用，伤津液的不能用，书上没有的，写出来完全是正确的。这是关于生姜的情况。另外在参考资料里面，还谈到了生姜皮，就是生姜表面的根茎外面的表皮。那个表皮就作为一个利水消肿的专药。但是传统认为它药性不但不偏温，还偏于寒凉，这个一直就（是）这样定的。是不是真正很寒凉，有没有用它来清热？但是我们保持前人的。大家知道这个是个附药，在参考资料里面不要求。所以以后在一些方剂当中，利水退肿的比如说五皮散里面就有生姜皮，它没有发汗解表，也没有温中止呕、温肺止咳这个功效，就是一个利尿消肿的作用，很简单。这个作为一个常识性的了解。这节课就介绍这样一些内容。

第二十一讲　发散风寒药：香薷、荆芥、防风、羌活、白芷

下面介绍香薷。香薷和生姜一样，也是作为熟悉的药，相对于前面三味掌握的药就要次要一点。香薷和紫苏一样，也是来源于唇形科的一种小的草本植物石香薷的，以它的全草来作为药物使用。过去本草文献里面使用的香薷，正品是海州香薷，后来经过全国的实地的去调查，实际上全国很长一段时间以来普遍使用的都是石香薷，所以现在中华人民共和国的药典就把石香薷作为香薷的正品，我们教材也根据中华人民共和国药典就把它的入药的品种也做了相应的改变，和以前的中药书不同的地方就是它的植物来源不一样了，这个加一点说明。但是石香薷很早以前就也作为香薷的一个品种，香薷有很多品种，唇形科的（石香薷）是其中之一，现在以它用得最多。我们在后面的参考资料里面有一个简单地说明，自己可以看一下，参考资料的第二。

香薷它的功效是三个方面，发散风寒、化湿和中、利水消肿，也就是解表、化湿、利尿三个方面的功效。香薷作为一个发散风寒的药，它作用还是比较强，有的书上也是把它叫做发汗解表，就是服用了以后，常常有比较明显的发汗效果，经常把它作为一个发汗解表药来使用。在风寒表证当中，应该是也有比较明显的疗效，它可以和其他的发散风寒的药广泛的配伍在一起应用。但是这个药就是它的气味比较浓烈，尤其是作为解表药，在煎煮时间不长的时候，气味非常浓烈，有的人对它这个气味不能适应，反而会引起一些胃脘的不适的症状，比如说恶心的症状。所以普通的风寒感冒，香薷是一个有效的药，而且是有相当肯定的疗效，但是实际当中应用并不广泛，没有前面的药那么广泛，就是它的气味有的人不容易接受，有那么一点关系。在临床上用得最多的是把它的第二个功效结合起来，化湿和中，就是对于湿阻中焦的一种治疗作用。湿阻中焦，我们在《中医诊断学》里面对它的基本症状已经有一个初步的印象，我们今后专门有一章化湿药，那个时候我们再来复习，再来回忆，再详细地介绍化湿这种功效，我们这里初步了解化湿和中就是对湿阻中焦的一种治疗功效。在夏天人们常常喜欢乘凉，尤其是在古代，炎热的暑热天气，室内又没有空调，一般都喜欢在野外，比如说有的就在野外露宿，很容易在暑热的天感受风寒，很容易出现有风寒外感，加上暑热天，本身自然界的湿气偏重，再加上暑天人们又喜欢生冷，这个时候又容易造成湿阻中焦，在这个季节就外有风寒、内有湿浊中阻的情况同时发生，这个就（是）一般说的暑湿证，阴暑证。对于这样一个暑湿证，或者阴暑证，香薷能够外散风寒，内化暑湿，或者内化湿浊，湿邪又叫做浊邪，内化湿浊，它能够表里同治，其实也是一个有明显胃肠反应的一种特殊感冒，这个是香薷最佳的主治证，就是外有风寒、内有湿浊这个时候（使用）。在暑天这个药就用的非常多，李时珍就是说“香薷乃夏月解表之药，如冬月之用麻黄”。他的意思不是说香薷的发汗作用象麻黄的一样峻猛，不是这个意思，是说它用的最多的季节，冬天外感风寒表实证最多、最常见，麻黄相对的用的最普遍，到了暑天，外有风寒、内有水湿的患者，经常出现这种阴暑证，香薷相对用得多。意思就是说，香薷在暑天应用比较广泛，好象冬天用麻黄比较广泛一样，有一定的季节适用性，应该这样来理解李时珍的这句话，这是它的最大的特征。因为香薷主要就用于这样一个特殊的证候，它在暑天，有的书上就把香薷认为有解暑的功效。这个不准确，因为有解暑这个记载，有的人夏天不问寒热，因为暑证本身是热证，香薷是不适合的，而且暑邪容易伤阴，都不适合用香薷，有的人一谈到暑证就用香薷，李时珍就批评这种人，认为是暑天必用之药，无异于痴（人）前说梦，好象是打糊乱说，是没有正确地掌握香薷的个性特征，所以香薷最大的个性特征就是把两个功效结合起来。它的一个特殊的适应证，就是外有风寒、内有湿浊中阻，或者就叫暑湿证，或者阴暑证。

至于香薷的第二（个）功效，化湿和中，单独也很少使用。因为化湿和中效果很好的药很多，尤其是和它很类似的，比如说象藿香，它的化湿和中的效果优于香薷，应用更普遍，在这方面香薷就没有什么优势，单纯的湿阻中阻，香薷可以用，但实际上也是用的不多，也就是说对于香薷，第一个功效和第二个功效分开使用的时候，是少数的，不广泛，把两个功效结合起来，就成了它的一大优势，就是它成为一个显著的特征。

香薷的第三个功效，利水消肿，和麻黄的第三个功效一样，它也是用于水肿，但和麻黄有相似之处，又有不同的地方。相似之处，香薷也可以用于风水证，香薷治疗风水证的机理和麻黄也是一样的，它可以通过发散表邪来解除风水的表证，也有利于发汗，通过肌表，通过通调水道，使水肿可以由汗经过肌肤来排泄一部分，也可以使尿量增加，由膀胱来排出一部分，所以它是一个综合的治疗效应，对于风水证，这一点和麻黄相似，而且可以配伍在一起使用。不同的是麻黄本身的利尿作用不明显、不强，除了风水以外的水肿，麻黄基本上不用；香薷利尿作用比麻黄明显，就说除了风水以外的其他水肿也可以使用，象我们有的书上谈到的香薷配伍白术，那种薷术丸，就是普通的水肿，甚至是脾虚的水肿，用白术来补气健脾，脾虚水湿泛滥它也能用，就说它在治疗水肿方面，它范围比麻黄要广一些，这个大家也作个常识性的了解。

对于香薷这个药，在用法当中有一个特殊的地方，就是说根据前人的经验，香薷如果是用它的第一个功效，发散风寒一般用量小一点，煎煮的时间短一点，因为量大了，气味更加浓烈，或者作用也是比较强。煎煮的时间为什么短一点呢？就是可能是为了保持它的有效成分，它作为一个解表药，不宜久煎。但是作为利水退肿，一般就相反，用量要大一点，煎煮的时间要长一点。为什么有这样的用法要求？现在总体来讲还不清楚，但是估计可能与这种原因有关，就是说它发散风寒和利水消肿的有效成分是不同的类型，解表主要可能是用的芳香性的挥发性成分，所以它不能久煎，这一类的成分很容易溶出，用小的一点量它就能够达到治疗外感的目的，而利水消肿的成分可能是溶出比较缓慢，它不需要芳香性的挥发部分，尤其是普通的没有表证的不是风水的水肿，久煎以后，能够利尿的成分才能溶出，而且可能要量比较大，才能够达到利尿消肿的（目的）。这是一种分析、一种推测，当然最后能不能找到相关的物质基础和它的那个药效学的基础，这个是《中药化学》或者《中药药理学》的一个研究任务。历代有这样的经验，在临床上可以供使用香薷的时候参考。就是作为解表药用的时候，量小一点，煎煮的时间短一点；作为利尿的时候，量大一点，煎的时间长一点，而且一般还要晾凉了以后服，因为热的时候气味更加浓烈，更容易造成恶心呕吐。这是关于香薷，就作这样的一些简单的了解。

下面荆芥。荆芥是一个掌握药，比较重要的一个药，也是唇形科的，但是植株比较高大，可以长到一公尺多高，也是很芳香的。紫苏、香薷、荆芥它们都是同科的，唇形科的植物。

荆芥第一个功效把它叫作祛风解表。为什么把它叫做祛风解表呢？我们昨天这里讲概述的时候，凡是温性不强，微温的，意味着它对寒邪的治疗效果不强，它不能很好的针对寒邪，它主要在于针对风邪，所以首先强调祛风，不强调它散寒，所以这一类的药物称为祛风解表，一般都是温性不明显的，称为祛风解表。当然你在初学的时候，你一下记不清楚，你知道荆芥是发散风寒药，你把荆芥的功效写成发散风寒了，根据我们目前的分类，根据教科书的这种提法，应该是有道理的，也不应该认为是错误，也是为了便于记忆。荆芥作为发散风寒的药，它最主要的特征就是在这一类药当中，它的温性是最不明显的、最温和的一个药。由于它的药性方面的特征，就决定了它在外感表证当中的应用，所以应用当中就笼统地说它用于外感表证，就没有说风寒表证，回避了风寒二字，这个是行文的时候是经过了推敲的，经过了思考的。因为荆芥在临床上不管风寒感冒、风热感冒，同样的广泛使用，甚至于温病初起在卫分阶段，荆芥也非常常用。它对于外感表证不分寒热，可以说同等的普遍使用，笼统说它用于外感表证，就是这个道理，这是荆芥最主要的特征。比如说风热感冒，今后要学银翘散里面有荆芥，风寒感冒荆防败毒散，败毒散这一类，（它）都是很重要的药物，不管风热、风寒都很常用，都很重要。这是我们根据我们教科书，荆芥的第一个功效，为什么叫祛风解表？以及它的应用为什么是笼统的提外感表证？它的个性特征就是风寒、风热都广泛应用，就作这样的一些掌握。其实荆芥的药性是不是真正的温性？还值得进一步地考虑，本身就是有问题的。因为过去我们解表药就是寒热两分，辛温解表药、辛凉解表药，在寒热两分的情况下对于解表药，不是寒就是温，二者必居其一。由于《神农本草经》对荆芥就定了一个微温的药性，因为《神农本草经》是经典，所以一直相沿使用，没有人去改动它，就是我们伟大的本草学家李时珍在他编《本草纲目》的时候，大家有兴趣的时候可以去翻阅《本草纲目》，对荆芥的功效总结了十二个字，“疏风热、清头目、利咽喉、消疮肿”。就根据这十二个字，就是同学们现在的这一点中医药的常识，都应该知道它的药性该怎么样？应该是偏寒凉的。“疏风热”，我们后面来讲“清头目、利咽喉”都与风热有关，治疗的是热证；“消疮肿”，疮肿更是热毒证了，按照李时珍的经验，他全是治疗的热证，治疗热证的相对来说，就应该偏于寒凉，它就应该是个疏散风热的药。曾经在三版教材当中，把荆芥曾经写在了辛凉解表，当时有很多学校的老师提出了批评，依据就是《神农本草经》自古以来就是温性的，你们怎么这种乱改，所以后来因为是全国统编教材，大家尽量地不要发生认识上的分歧，就把它又改回到了辛温解表，也就是微温。如果说我们在讲药性的时候，我们注意平性，高度的重视平性，严格地讲荆芥应该是个辛平解表，药性是平和的。既然它是平和的，放在了第一节也比较勉强，放在第二节也比较勉强，它没有三分，所以现在还是维持原状，所以我们教科书上还是认为它是个微温。其实我们后面要讲的薄荷，《新修本草》也是认为它是微温的，但是后来到了金元时期就把它改成了凉性，但是荆芥就改不了，薄荷它不是经典（药），《新修本草》收载的，好象后人写的东西就可以任意改动，经典的就不能够轻易地去改动，当然就是一个观念的问题。但是我们在这里，至于微温，或者平性，微寒，实际上无关紧要，关键在于我们把握它应用。这是对荆芥的药性作这么一个简单地说明。它在发散风寒药当中，它的温性是最不明显的一味药。如果考试，以下药当中药性最为平和的是，就包括我们前面这些药里面选，只能选荆芥，就是考的这个知识点。作为荆芥来说就是一定要注意，就是我们书上在61页的最后一行谈的就是最为平和的一个解表药了。至于它的应用在表证方面，我们书上谈的比较清楚。另外，“清头目、利咽喉”，都是由于风热引起的，或者风邪。风性轻扬，最容易上扰清窍，风邪上扰就会引起头晕、头痛，或者目赤肿痛，或者目痒流泪，这样的一些症状，能够缓解这些症状的，就叫做“清头目”，严格地讲，它应是疏风热、清头目，它和疏风热应该联系在一起才是一个完整的功效。因为头不清爽，眼目出现了这些红肿，或者发痒流泪的症状，它的病因在风热，当然起码与风有关，所以它应该是疏风热，或者“祛风，清头目，利咽喉”，祛风可以贯穿为它的这几个功效的总的一个基本作用。“清头目”就是治疗风邪所致的头晕、头痛、目赤多泪，所以在治疗眼科的一些方当中，在治疗头风痛的，或者一般风热头晕的，就没有感冒，荆芥使用也非常普遍，可以应用。另外，“利咽喉”，也是因为风热郁闭，咽喉为肺胃的门户，风热内犯，郁积在咽喉部，出现了咽喉痒痛，甚至于红肿，就称为咽喉不利，咽喉痒痛，或者红肿，荆芥它可以清热利咽，我们今后在发散风热药当中或者清热药当中，有很多这一类的药，比如说牛蒡子、蝉脱、菊花、桑叶等等，都可以和荆芥在一起，治疗风热引起的咽喉疾病。另外，风邪郁闭在肌表，就出现皮肤瘙痒，瘙痒性的皮肤病，现在很多过敏性的皮肤病，比如中医的瘾疹这一类，荆芥既可以内服，也可以煎汤外洗，或者外搽，都有一定的祛风止痒的作用，所以它的“清头目、利咽喉、止痒”都应该和祛风联系在一起。这一章的药，称为祛风药比称为解表药好，就是这个道理。因为这些功效它是祛风可以达到很多的效果，它不仅仅是治疗表证，表证只是祛风的应用之一，当然是很重的一个应用。其实我们前面学的很多药，比如说紫苏、麻黄、桂枝能不能祛风止痒呢？也是能够的，只不过是前人不常用，其实麻黄作用还很强，我们完全可以用。如果说在考试当中，象麻黄这些（药）你也写了祛风止痒，不应该算错误，书上没有的东西，不一定就没有，实际当中是存在的。

另外一个，透疹。透疹主要指的是透发麻疹，麻疹是儿科的一个重证，很严重的一种传染病，古代的中医儿科学把它称为儿科的四大重证、四大险证之一的，一般在半岁以后，过去在流行的时候，都会容易感染，麻疹中医认为是内蕴热毒，外感天行，本身是体内有这种蕴藏了热毒，再感受了麻疹的邪毒而出现的。一开始就是发热、咳嗽、眼泪汪汪，好象风热感冒一样的，然后三四天以后，面颊部就出现一些红色的疹点，然后由面颊部到前胸、后背，然后到四肢，全身都有这种红色的疹点，而且密布全身，比较均匀，颜色比较红活，这样子就称为顺证，预后都比较好；反之，麻疹的疹点如果很少，稀稀的，不多，或者颜色紫黑，或者有的时候全身有了很快的就收没了，都是麻疹不透，都是热毒内盛比较重，这个时候都是逆证，预后都不好，中医的理论在这个时候就需要透疹，让疹点尽量地透发，现代研究透疹药促进现疹点的透发，麻疹的病毒主要就集中在外周循环，可以减少对内脏的损伤，其实是很有科学性的。在中医治疗麻疹的早期，都要用一些清热透疹的药。荆芥也是比较常用的一个透疹的药，主要指的是透发麻疹，麻疹初起，疹点不畅，这个时候使用。因为现在有了麻疹疫苗，都能够对麻疹产生免疫，麻疹疫苗过去认为可以终身（免疫），现在看至少十多年吧！绝大多数不会感染，所以麻疹在临床上，在儿科当中已经比较少见，但还是时有发生，所以相对的透疹在当代的中医临床当中和古代相比，它的临床价值明显地降低了，但是荆芥的透疹作用，除了用于麻疹初起，其他的出疹性疾病，比如说一般的风疹，或者其他的皮肤瘙痒，这些有疹点的它都可以使用，当然它包括了一个祛风止痒在里面。对于荆芥的透疹，它主要是（透）麻疹，现在麻疹用得不多了，但其他出疹性疾病它照样可以使用。前面我们讲的这些荆芥的功效就是生荆芥，直接把荆芥割下来以后，把它切一段一段的晒干，直接入药，不加炮制，就有前面的这些功效，它功效比较多，大家可能难记一点。最后荆芥把它炒炭，就成了一个止血药。在过去的教材里面，就在这些功效后面就加一个止血，没有谈炒炭两个字，这个很多同学就容易忽略，其实荆芥炭和生荆芥应该是两种不同的药材，所以把它这个药材突出出来有必要，炒炭以后也就是荆芥炭，这个时候的荆芥炭，它就是一个收敛性的止血药，这个时候药味就是一个苦涩味了。苦，炒焦了本身有一点苦味；收涩药，它（有）涩味。药性应该是平性了，真正是平性了。它的归经主要就在肝了，肝藏血，出血证是肝不藏血，就与肺没有关系，所以它可以用于多种出血证，当然配伍其他的相应的止血药。

荆芥功效比较多，但是它相对应的主治并不难，其中一个重点就是它的微温和风寒风热都同样的使用，包括温病初起都能用，这个是最主要的一个特征，一定要把它记住。

另外要补充一点，就是药材，比如说我们这个图上专门把这个花穗，它是个穗状花，这个穗状花专门收集起来就叫荆芥穗，或者叫芥穗。它的祛风发散的作用比全荆芥更强一些，所以有的医生专门喜欢用它的花穗，就叫芥穗，我们也是在参考资料的第三讲了。另外，荆芥在古代本草，从《神农本草经》开始，它不叫荆芥，它叫假苏，真假的假，紫苏的苏，如果我们查古代的本草一直到《本草纲目》，它的正名都是假苏，这个是作为一个常识。

另外，荆芥在有的书上，提到它消疮肿，刚才李时珍就写了它能消疮肿。我们现在有的书上排列在这些功效以外，我们没有要。为什么能消疮肿呢？现在很多人的解释就是根据经典的一句话，“汗之则疮已”，就因为用一点解表的药，发一下汗，热毒疮痈就会缓解，从这样来解释。但是在古代文献当中，认为荆芥是能够通利血脉的，其实与它这个通利血脉有一定的关系，本身疮痈肿痛就是“营血不从，逆于肉理，乃生痈肿”，本身有瘀血阻滞，可能它畅妄血液循环，可能这样解释比发汗（恰当），如果说“汗之则疮已”，麻黄发汗作用最强，那可能用于疮痈就用得最多，而且效果应该更好。为什么不用麻黄只用荆芥呢？或者只用荆芥以及其他的少数几味药呢？应该说与它的通利血脉这个作用更直接一些，由于这个在学术观点上有一些争议，所以我们书上对于它消除疮肿这一点，我们就没有专门的强调，但是荆芥对于一些疮痈肿痛可以使用，我们把它放在此外里面再，放在此外，此外也是仅供参考的，原则上也不考核的。

下面介绍防风。防风也是一个常用的祛风解表的药，它能够治疗多种与风邪有关的病证，这个名称就是根据功效而来的，它能够防止风邪，能够治疗很多与风邪有关的疾病。防风它是一种伞形科的草本植物，用的是根，药材比较好的主要产在东北地区，所以有的时候又叫关防风，山海关以外的，北防风、关防风。防风也是一个微温的药，温性不强，所以也回避了它的散寒，把它称为祛风解表。防风称为发散风寒完全应该，也完全可以，也容易记忆，这都是允许的，它也是可以用于风寒表证，这是它的共性。在共性当中防风有什么个性呢？治疗表证的个性它有两个方面：一个方面也是由它的微温所决定的，前人有的说它“药性微温”，有的说它“甘缓不峻”，它因为有一定的甘味，说“甘缓不峻”，没有麻黄这些药那么峻烈，它在治疗风寒表证为主的同时，有时候也可以少量的用于风热表证，但是这一点和荆芥有本质的区别，荆芥是对于风热风寒可以完全不分，同样广泛使用；防风它的本质是一个发散风寒的药，是以治疗风寒表证为主的，是辛温的，只是说它温性不是很强，虽然能够用于风热表证，但相当次要，不是它的应用的主要方面，有主次之分，防风作为一个发散风寒药的一个特征，微温，风热也可以使用，这个用语和荆芥完全不同。第二个个性特征，就是与它的止痛联系起来，它是有明显止痛作用的解表药，风寒表证由于寒性收引，寒主痛，风寒表证一般的头身疼痛都比较明显，虽然一般的发散风寒的药，发散风寒以后，有利于头身疼痛的缓解，但毕竟那些药没有直接地止痛作用，止痛效果不够理想，达不到临床的要求。防风除了发散风寒以外，有直接的止痛作用，这个止痛作用是直接的，它不是因为发散了风寒而间接的。为什么这样讲呢？它风寒以外的一些疼痛证，防风还可以用，它是兼有止痛作用的解表药。对于风寒表证头身疼痛比较明显的，它有一定的优势。但这个优势和另外的一些兼有止痛的它又没有优势，都很一般。防风的这两个特征一般，适当的知道就行了，这个是在解表方面。

第二个功效，我们书上叫做祛风湿，在很多书上叫做祛风胜湿，或者胜湿和止痛联系起来叫做胜湿止痛，胜利的胜，认为它是一个胜湿的药。这两种表述方法互有利弊，都可以。首先，胜湿就说战胜了湿邪，（这是）从字面上来讲，实际上这个源于中医药学当中的取类比象，来源于生活当中的一个自然现象，前人在生活当中见到了这么一个客观事实，有风的地方那个湿的东西有水分的东西比没有风的地方要干得快。比如说我们房间是流通的，有风，房间地板上的一些湿的，有水湿就容易干；如果房间是密闭的，不通风，里面的水湿就不容易干。前人没有什么蒸发这样的一些术语来表述，就叫做风能胜湿，好象是风把湿气带走了，这是一个自然现象，风能胜湿。把这个现象运用到《中药学》当中，凡是中药能够祛风的药，它又有除湿的作用，这种药的除湿的作用，一般习惯上就把它叫做胜湿，来源于风能胜湿的意思。为什么那些书上又不说祛风胜湿呢？因为在第一个功效里面已经有祛风了，再加上一个祛风就显得文字重复了，所以就胜湿止痛，把这两个功效联系在一起。这样子的表述给同学们学习的时候就带来了一个困难，又要去背胜湿，对胜湿又要理解，学习的负担就要重一些。但是这样子表述的优点，就是胜湿实际上它除了祛风湿以外，其他的因为湿浊内盛引起的病证它还可以用，它也有一点治疗作用。比如说防风它治疗脾虚湿浊内盛的那种泄泻，比如说古方象李东垣特别喜欢用升阳除湿汤，利用防风来祛风这种升发之性，升发脾胃的清气，利用它的胜湿作用来减轻脾胃的湿浊，所以在一些升阳止泻的方当中用防风来升阳止泻，但防风不是止泻药，它是通过它的祛风胜湿，它在这方面就是它的含义比较广。但是防风它的胜湿主要是表现在祛风湿方面，祛风湿是它胜湿的最基本的功效，这样子如果写成祛风湿，就突出了重点，和后面的祛风湿药便于对比，这样子同学们学习起来记忆要方便一些、要好理解一些，所以说互有利弊。在现行的《中药学》里边，防风有把它写成祛风湿的，有写胜湿止痛的，取舍自便，同学们觉得胜湿止痛有好处，愿意那样记你就那样记，如果觉得祛风湿也可以，你就这样子记，祛风湿的应用主要就是风湿痹证。今后我们学的祛风湿药当中，几乎很多方都能够见到防风，是祛风湿药当中非常常用的，它不但能够祛除风湿，还对风湿痹证有止痛的效果。不管风湿痹证发生在全身的哪一个部位？都是很重要的一个药。

另外，防风止痉。止痉实际上就是息风止痉，就是对肢体的抽搐和肌肉的痉挛的一种治疗作用，息风止痉的重点实际上是在制止肢体的抽搐，肢体的抽搐、肌肉的痉挛主要就是肝风内动。肝风内动可以有很多原因引起，其中绝大多数是由于热盛生风。防风本身是一个温性的药，对于热证一般不宜使用，加上它的止痉的作用比较微弱，所以习惯上避免使用息风止痉，把息风两个字，实际上止痉本身就是平息内风，不管回避不回避，它包含了息风的意思在里面，有时就是回避，一般热证不宜使用，但是有的书上还加上祛风止痉，实际上应该理成它既能祛外风，又能息内风。临床上的见到了肢体痉挛抽搐的，既有外风又有内风的就是破伤风，它又适合于用偏温的药物。破伤风是先有伤口，中医就认为风毒经伤口进入人体，引发了肝风内动，是一个外风引发的内风。从现代的医学来说，就是破伤风杆菌从伤口侵犯了人体，最后而引起的一个很严重的一个疾病。新生儿由于接生而引起的，现在叫新生儿破伤风，中医学里面比如说它一般得一个礼拜左右，有的叫七日风，七风这一类的，它也是属于破伤风之类的，只不过发生于婴儿当中。防风一般在中药的复方当中，其他的肝风内动没有用，主要是用到破伤风这种情况。其实破伤风本身是很严重，一旦发生了很难治的，所以靠防风这样的药是不是能够完全解决问题？实际上不能很好的解决问题，可能是有一定的效果。在古代的医疗条件下，有一点效果，不好听的话，“死马当成活马医”，也是能够允许的。但是在今天的医疗条件下，这样子要求就太低了，首先有伤口马上就去注射破伤风疫苗，不允许出现，最好是不要出现（发病），所以现在在临床上这样的功效基本上，它的适用价值并不大了，但是我们作为保留它的这个功效的完整，也有这个（功效），我们这样子也是说明一下。防风为什么有一个甘味呢？甘能缓，止痉就是肝风处于一个挛急状态，有甘能缓急的意思，当然这是为了帮助大家理解，把它纳入五味的理论，甘能缓急，实际上防风本身就有那么一点甘味，因为前人很强调它甘缓不峻，所以在历来的中药里面，都把甘味保留下来，现在我们把它和止痉联系在一起，这样子有利于帮助大家记忆。

这是关于防风，防风在用法和使用注意上都没有特殊性，没有特殊性。虽然它甘缓不峻，仍然是偏于温燥的，前面那些药的使用注意同样适合于防风。

下面羌活。羌活也是一个伞形科的植物，和防风同一科，也是用它的根，入药的部位是根。

羌活是一个祛风和散寒作用都很强的药，我们这里强调它散寒，叫做散寒解表。实际上准确来说，也是发散风寒。羌活在发散风寒药当中，应用非常广泛、非常重要。在早期的本草学里面，没有把羌活视为一种解表的药，从唐宋以后，发现了羌活有很好的发散风寒，是一个很好的解表药以后，一年四季的外感风寒，很多医家都喜欢以羌活作为治疗风寒感冒的重要的药物，正如清代的《本草逢原》所讲的，就把羌活称为“却乱反正之主帅，非时感冒之仙药”，非常的非，时间的时，也就说一年四季什么时候的这种感冒，它都有很好的效果。在过去把麻黄认为是治疗风寒感冒很重要的药，自从羌活开始使用，真正麻黄用于感冒的情况远远不如羌活，尤其是风寒感冒，所以《本草逢原》张志聪（应为张路玉）先生的这句话我认为非常精辟，“非时感冒之仙药，却乱反正之主帅”，也就是祛除外邪，最重要、最常用的一个药，就是当代的医家，很多人都喜欢使用，它发散风寒的作用强，而且兼有很好的止痛作用，风寒感冒疼痛又很明显，所以它的疗效很好。而且我们前面介绍的麻黄，又有不良反应。比如说引起失眠，老年人可能高血压患者，有时候不能乱用。羌活没有这些不良反应，它又不象桂枝那样子容易动血，而疗效又比其他的好。在当代的临床当中，还有一个倾向性，还有一个新动向，就是有些表证非常重的风热感冒（普通的风热感冒，表证很重），临床的医生在辛凉解表药就是发散风热药和清热药当中加少量的羌活，临床效果特别好。比如说现在的羌蒲蓝薄汤，羌活和蒲公英、板蓝根、薄荷，薄荷我们后面要讲的，发散风热的药，还有的配牛蒡子，等等，都有；另外配清热药当中的大青叶、板蓝根、蒲公英等等。这样子在大量的发散风热和清热药当中加一点辛温的，发散风寒的羌活，这个是一个很好的经验。这个是在当代临床实践当中的发展，其实古代就有了九味羌活汤，里面加黄芩，当然其实它是兼顾里热，其实你多加一点黄芩，或者把清热药加多一点，那同样也可以成为一个辛凉解表的药（方），所以这种处方的方式由来已久，只是现在更加显现出来，这个是羌活在作为一个发散风寒的药它的重要性，我们高度地强调了。

另外，第二个功效和防风一样，也是胜湿止痛，我们也是把它称为祛风湿止痛，道理和防风一样。至于羌活的祛风湿，它相对于我们后面要学的独活而言，在祛风湿药当中，我们第一味药就讲独活，古代是不分的，现在分为两味药。相对而言，羌活它治疗风湿痹证，它主要偏于上半身，就是上肢肩背的风湿痹证，相对来说用羌活用得多，下肢腰膝部分的用独活用得多，它祛风湿的部位偏于上，以后我们学独活的时候再来对比。

它作为一个止痛药，前人主要就认为它对于项背的或肩背的疼痛，在很多部位当中它最明显，不能理解成它只能作用于项背，或者肩背，它也是全身性的，但是在这个部位前人认为它效果最好，所以归经归膀胱经，过去的书上没有肺经，其实应该说是最后处理的时候很棘手的一个问题，最早在教科书先是写肺经，后打了一括符膀胱经，后来又写膀胱经，后面又打一个括符肺经，表示羌活在归经按脏腑主要在肺，按经络它主要在膀胱。因为在过去同学们老是要问，羌活归膀胱经是什么意思？它又不利尿。因为它不是指的脏腑，是指的经络，所以现在就把脏腑和经络都并列在这里，恰不恰当，也是一个试探性的，在我们教科书上羌活就多了一个肺经，就是这样来的。把脏腑辨证的定位和经络辨证的定位，把它同时保留在这个地方，由你去取舍，也是一种初次的尝试吧！不对，以后再改过来就是了，它止痛的部位主要是在项背这样的地方。羌活它的温性（温燥的性质）也比较强，当然比防风强，所以它在使用注意当中，比防风更强调那些阴虚的、营血耗伤的，或者热证不要用，其实这个也是属于共性的问题。

下面再介绍一味药，白芷。白芷也是伞形科的，和防风、羌活一样，也是用的它的根，因为颜色，根是白的，就象葫萝卜一样，那样粗细，但是形状象，但它是白的，芷就是芳香的意思，就它的根颜色很白、气味很芳香的这种伞形科植物的根，拿来作为中药使用，它的命名就是这样来的。

白芷它的温性也是不是很强，当然比防风可能要强一点，习惯上也把它叫做祛风解表，实际上也能够写发散风寒，它也用于普通的风寒感冒。由于白芷发散风寒的作用不是十分明显，与羌活、防风类似的药相比较，它的力量不强，所以它不那么重要，有时候常常不用白芷。但是在有的情况下，又加入白芷，那就是考虑到它的兼有功效，白芷兼有止痛作用，止痛的部位我们后面要讲，主要是在阳明经的，比如说眉棱骨、前额这些疼痛，白芷有比较好的止痛（作用）。所以外感风寒如果兼有阳明的头痛，可以在发散风寒的方当中同时使用白芷。第二，它能够通鼻窍。外感风寒常常鼻窍不通，出现了鼻塞流涕，这个时候加上一点白芷，在发散风寒方面它有一个协同作用，它可以弥补象羌活这些药不能宣通鼻窍这样一个不足的地方，它更能够对症。白芷一般在风寒感冒当中有阳明头痛，或者有鼻塞不通的时候，和其他象羌活这一类的发散风寒药（同）用的时候比较多一些，单纯的这种风寒感冒，如果没有那样一些症状，白芷并不常用。因为它发散风寒的作用相对比较温和、比较微弱，这是在解表方面。

止痛我们刚刚才说了，它主要是用于阳明经的。阳明经，大家学经络，它主要是起于鼻的两旁，就是沿鼻的两旁上行，一些鼻科病证的引起的前额、眉棱骨，另外它也要络属牙龈，牙龈肿痛这样的一些疼痛，其实它都可以（用）。止痛不仅仅是风寒表证的，它包括了一般的头风痛，尤其是前额，牙龈肿痛，包括一些鼻科病，比如说鼻渊这一类的有明显疼痛的，它都能够用。甚至于疮痈肿痛，白芷也是可以用它来止痛的。所以它止痛范围非常广。

通鼻窍，就是对鼻塞流涕的一种治疗作用，它主要是用于鼻渊为主的。这鼻渊就现代医学当中的鼻窦炎，经常的流浊涕，比较臭，有时候还很难闻到食物的气味，不闻香臭，经常头晕头痛。其实对于其他的鼻科疾病，比如说急性鼻炎、慢性的鼻炎，就是以后五官科里面要学的鼻窒，或者伤风鼻塞，或者鼻鼽，这些其他的慢性鼻炎、急性鼻炎、过敏性鼻炎，如果有这类鼻塞不通的、流涕的，其实它都是可以用，和后面的辛夷、苍耳子这一类鼻科比较常用的药配伍。

另外，燥湿。白芷的燥湿，比如说用于白带，就用于燥湿止带。白带是妇女的一个生理现象，当白带过多了的时候，就称为白带过多，或者带下证。一般是湿浊下注，有寒证、热证，它都与湿浊内盛、湿浊下注有关。白芷的基本作用就是燥湿止带，它是辛温的，对于寒湿证最为适合。如果是湿热证引起的白带过多，临床也是比较常见，这个时候就要配伍一些清热祛湿的药，共同使整个方剂都成为清热祛湿的方剂，它燥湿的功效，它主要是用于妇女的带下证，或者白带过多。白芷的燥湿，其实它没有苦味，实际上白芷前人认为它是一个香燥的药，它能够消除湿邪、湿浊。

这是我们教科书上关于白芷的功效和主治。有一个问题，大量的中药书在这样的一些功效的后面，白芷加了一个消肿排脓。我们这个书没有保留这个功效，就是说白芷对于疮痈肿痛的早期，它和一些清热解毒药用，它可以增强清热解毒药对疮痈肿痛的治疗作用，但是单纯的白芷，因为疮痈是热毒证，它并不适合，应该说它是和清热解毒药一起对早期的疮痈，它促进红肿热痛的消散，所以称为它消肿。这个消肿不是水肿，是疮痈肿痛。排脓是疮痈的后期，脓液已经生成了，它和一些扶正的药一起，这个时候它又可以增强疗效。实际上白芷用于疮痈的早期，它也有一定的活血作用，实际上它是和清热解毒消痈的药，用活血化瘀药的道理一样，白芷应该有一定的活血止痛作用，在古代文献上记载很多，我们就不讲了，因为我们现在不要求。排脓，实际上与它的燥湿有关。脓也是一种湿浊，我们教科书上就作为参考，就比较次要。对于白芷就讲这么多内容，在使用注意、用法里面也是没有特殊的地方。今天就讲到这个地方。

第二十二讲　发散风寒药：细辛、苍耳子、辛夷、藁本

发散风热药概述

发散风热药：薄荷、牛蒡子

下面继续介绍发散风寒药，65页的细辛。细辛也是一个要求熟悉的药，也是比较重要，但不是最重要的一个药。细辛，它是来源于马兜铃科的三种不同的植物。北细辛、汉城细辛和华细辛。北细辛和汉城细辛主要产在东北地区，所以在商品药材里面，统称叫作北细辛。那么华细辛是产在以陕西为中心的，西北、华北、西南很多地方都产，质量比北细辛要次一点，所以最好的药材是北细辛，也可以是东北的一个道地药材。那么（该）药为什么叫细辛，就是药物它用的是它的根，这种草本植物的根是丛生的，就象我们调味品当中的葱，下面有很多须根，那种须根非常细，而且很辛辣，用口尝的时候辛辣味很明显，比胡椒还厉害，所以它根细而辛辣，这是指的它的入药部位的一些性状特征，所以它的药名是从味的角度来命名，称为细辛。那么细辛作为一个发散风寒的药，它有发散风寒的功效，但是它发汗，发散风寒的作用，和前面的白芷差不多，也就是说它解表的作用不是很强，所以一般的风寒表证，可以不用，但是在以下四种情况，常常使用细辛，在发散风寒的方当中，有三种情况就是结合它后面兼有三种功效，和白芷一样它能够通鼻窍，外感风寒常常有鼻塞不通或者流清鼻涕，那么利用它的温通鼻窍的作用，它可以改善这样一些症状，所以外感风寒，兼有鼻塞不通或者清涕不止，它兼有通鼻窍的作用。另外它有很强的止痛作用，外感风寒，头身疼痛，比较重的，也常常可以配伍细辛，所以这两个方面和白芷应该说都是相似的。那么第三，细辛兼有温肺止咳的作用，那么外感风寒本身就有肺寒，那么如果兼有明显的咳嗽，细辛有很强的止咳作用，这时候复方里面也（可以）常常加入细辛。所以使用细辛在风寒感冒当中，有三种情况就是它兼有的三种不同功效，这时候考虑。另外有一种情况，那么就是张仲景有一个方麻黄附子细辛汤，这个方（由）三个药组成，麻黄，和我们以后要学的温补阳气的附子和细辛，这三味药，那么细辛在这里面，因为细辛它既是发散风寒的药，那它可以增强麻黄发散风寒的效果，在发散风寒方面，它和麻黄有一个协同的作用。另外细辛又是温里药，那么阳虚生内寒，它可以协助附子来温散里寒，所以在方当中，实际上细辛是表里同治，所以有一些方剂书说它连属其间、连属其间。对表里的寒邪都有针对性，那么这是针对张仲景的一个方的一种特殊情况。因为方很有名，是一个治疗阳虚感冒很有代表性的一个经方，所以也可以把它作为一个在治疗风寒感冒方面的一个特征。所以在五版教材当中，曾经把细辛排在温里药当中，当然其实温里和发散风寒相比，发散风寒是主要的，所以它的准确的归类还是放在发散风寒药当中更加准确一些，所以细辛在发散风寒，就注意它这样的一些特征，其实都很容易记。那么通鼻窍，白芷已经讲了，就是除了感冒的鼻塞不通以外，那就是可以用于鼻渊，用于鼻渊或者其它的鼻科疾病，不但可以煎汤口服，细辛用很少的一点散剂，把它鼻腔给药，过去用一个小的管，轻轻地吹一点到鼻腔里面，有时候能够马上改善鼻塞不通或者浊涕不止的这种症状，所以它也是有比较强的通窍的作用，宣通鼻窍的作用。另外止痛，细辛，也是止痛作用很强，除了用于外感风寒的头身疼痛，鼻渊的前额或者头痛以外，对于跌打损伤、牙痛或者风湿痹痛等等，很多的疼痛证，它可以广泛地应用，不但可以内服，而且可以局部的外用，外用它可以表现出一定的麻醉止痛的作用。麻醉就是使局部的感觉降低了，疼痛症状也就不明显，所以在一些外用药当中，比如说骨伤科，或者有的牙痛，在局部外用（药）里面常常加入一些细辛。所以它既可以内服，也可以局部外用，对这些疼痛证，那么细辛和白芷一样，虽然它最适合寒证，因为它是温性的药，如果有的热证，比如说牙龈肿痛，或者一些疮痈肿痛，那么和一些清热药，或者清热解毒药同用，它同样可以收到比较好的止痛作用。那整个方剂是清热止痛的，所以这是复方的一个总体的功效。第四个功效温肺止咳，主要就是用于肺寒咳嗽，不管是表寒证或者里寒证，在有咳嗽的，那么细辛，在这方面作用都非常强，但需要说明的，在以前的中药教科书上，叫作温肺化饮，我们把那两个字改为了，温肺止咳，没有再沿用温肺化饮，那么为什么有这样的改动，温肺化饮，是来源于张仲景的小青龙汤，或者苓甘姜辛五味汤，这样的一些方剂里面用了细辛，这样的一些方剂，都是治疗痰饮证，但是应该说是这样的复方的作用，小青龙汤或者苓甘姜辛五味汤这些方剂的复方，它有化饮的作用，因为它治疗的就是痰饮证，但是在方里面的细辛这味药，它不是化饮的，在那样的一些方里面，蠲化痰饮的，应该是干姜、茯苓或者半夏这样的一些化痰药，或者是除湿的药。细辛，从《神农本草经》开始，一直都强调它是一个止咳的药，《神农本草经》说它主咳逆，主咳逆也就是治疗咳嗽，后来宋代的《日华子本草》，清代的《长沙药解》，黄元御的，明确地就提出了细辛是一个止咳的药，有止咳的作用，所以在临床用的时候，细辛的止咳的效果相当好，现代的药理研究，细辛可以说是一个中枢性的镇咳药，它可以镇静咳嗽的中枢，所以它主要在那一些方里面，它是针对患者、痰饮的患者有咳嗽的症状。所以称细辛温肺化饮，是混淆了复方和单味药的功效，这是我前面专门强调过了的，整个方可以认为是温肺化饮，但是落实到细辛这味药来说，它是温肺止咳，重点在于止咳。咳嗽，甚至于有一些肺热的咳嗽，和一些清肺热的药配伍，细辛也能用，能够明显地减轻咳嗽症状，这是古今从传统和现代的研究，都已经证实了的，所以基于这样的历史和现状，那么我们把习惯上认为是温肺化饮功效，改掉了两个字，那么大家可以在止咳的下面或者后面，写上化饮，因为有的时候全国性的考试，那么要选细辛的功效，如果它是按照其它的教科书为蓝本这样子出的考试题，温肺化饮，那么我们就能够知道，也是对细辛功效的一种认识，但是我们要有自己的评判，但是考试的时候，因为你不那样子选择那是要丢分的。所以对细辛的功效和应用，就简单的说这样的一些内容。另外在此外里面谈细辛可以治疗昏厥，一般也是鼻腔的给药，有的时候也可以灌服，其实也是反射性地引起一个中枢的兴奋性的研究，当然现在比较少用，这种情况，古书里面常常有。那么需要注意的是我们学习具体的药物以来，细辛是第一味有毒的药，有小毒，当然在本草文献里面，对这一点强调不够，细辛的毒性是比较明显的，所以我们在教科书上明确地指出了，它是有小毒的药，因为它有小毒，所以它的用量也就有一定的特殊性。我们在教科书的66页，参考资料的第二，就说了古代，就指出单用细辛，用散剂，单用为末，不可过半钱匕，半钱匕，我在讲中药用量的时候就说过了，铜钱遮往了两个字不掉下来，那这就叫半钱匕。那么半钱匕，现在研究，可能就不会超过一克。就是现在的一克左右，有的把它误传就说细辛不过钱，一钱就是三克多了，那量明显的偏大，原文是不过半钱匕，那么超过了会怎么样，那么就是气闷塞、不通则死。现在认为它就是对呼吸中枢有麻痹、抑制，影响呼吸，最后可能造成窒息性的死亡。这就是它的一个毒性，注意指的是用散剂，直接把细辛，研成很细的粉末以后吞服。如果细辛作为汤剂，当然不止了。现在细辛作为汤剂，可以用多大的量，那么我们教科书上写的是三到六克，但是在实际当中，有的用十克到十五克的有，甚至于还有大一点的都有，而且据说还非常安全，但关键煎煮的时间要长一些，煎煮就可能有一些成分就破坏掉了。另外细辛作为散剂，不要长期地服用，因为细辛里面有一种化学成分，叫作黄樟醚，黄樟醚，我们书化学成分里有，是一个致癌的化学成分，那么长期服用，它会引起肝脏的一些癌变。那么短期的、偶尔的服用，当然是不会。那么黄樟醚在汤剂当中煎煮，很容易破坏，所以相对来说，作汤剂长期服用，用汤剂就要安全一些。所以细辛是一个有毒的药，所以它在用量方面有一定的特殊性。另外在使用注意当中，除了前面的共性，那么就强调了细辛属于十八反，诸参辛芍叛藜芦。第三组里面不能和藜芦同用的。当然我那天讲藜芦现在本身就不内服，我们在教科书都没有收载，那这种可能性比较小，但是我们从十八反的整体性角度，我们大家要知道，它属于十八反的内容之一。

下面另外的一个药，苍耳子。苍耳子，这也是一个菊科植物，苍耳草，它的成熟的果实来入药，所以子就有果实的意思。比如我们说水果当中，梨子、桃子指的就是果实的意思，这是在植物的果实命名的，就是它的成熟了的果实。苍耳子，也有发散风寒的作用，但是发散风寒的作用就更微弱。严格地讲，它不是典型的发散风寒的药，为什么这样讲，因为它的第一功效，最主要的功效，不在于发散风寒，但它有发散风寒的作用。它最主要的功效是通鼻窍，但是我们没有专门分一类通鼻窍的药，那么只有把它放在了发散风寒的药的这一节当中，但是它不是典型的，所以一般的风寒表证，它虽然可以用，但是作用不强，所以使用得很少，所以它和细辛、白芷的情况有相似之处。如果说风寒表证又有鼻塞不通，主要用它来通鼻窍的同时，当然也可以增强其它药的发散风寒的作用，其实也是可以用，但是对它来说不是主要的。另外通鼻窍是它的第一功效，所以它是治疗鼻渊或者其它鼻科疾病的一个很重要的药物，比如说我们以后《方剂学》当中要学苍耳子散，就以苍耳子为主药，那么治疗鼻渊引起的头昏、头痛或者浊涕不止，当然有的是热证的，也可以和能够清肺热的或者清其它脏腑热的一些药，那么今后在中医五官科学里面，专门要学习这药。我们这里知道它是一个治疗鼻渊的要药，不仅仅是鼻渊，其它的鼻科疾病。它以寒证为主，热证也可配伍使用，另外它有微弱的祛风湿和止痛作用。所以对于风湿痹证啊，或者其它的一些疼痛证，风寒感冒，鼻渊的，有疼痛的，或这样子的情况，它可以同时发挥一点止痛作用，对于苍耳子来说比较次要。苍耳子也是一个比较次要的药，所以大家主要了解了功效，其它的并不难。那么苍耳子是我们这一节里面第二味有毒的，有小毒，所以苍耳子，因为也有毒性，所以在用法里面，就有一个特殊的，要求炒用，炒了以后同时要碾一下。因为苍耳子，我们看表面上，有很多这种针状的突起，那么如果不炒的时候，配方的时候，那是要锥手的，配方的时候不方便，那为了配方，炒的时候尖端首先就容易焦，焦的时候碾的时候，尖端就碾掉了，那配方的时候很方便，这是一个目的，就是为了便于配方。第二苍耳子外面（的）包皮，是非常坚韧、柔韧的，那么它的有效成分，主要在里面的种仁里面，就是这样子煎熬的时候，里面的有效成分是很难溶出来的，那么碾压以后，外壳、包皮那么就破裂了，里面的有效成分就容易通过浸入的水分，溶出在煎液当中，这样子便于煎煮，也便于增强疗效，这是第二个目的，增效。那么第三个目的，苍耳子有毒，有毒的主要是一种甙类的、甙类它是常常和蛋白质结合在一起，炒的时候，蛋白质就凝固，它有毒的苍耳子的甙类成分，就不容易溶出到水里面，那么它的毒性就降低，所以苍耳子炒用的目的，有三个方面，增效、减毒、便于配方。我们书上在使用注意当中也是讲清楚了的，那么自己看一下，这些问题都能掌握。

下面一个药辛夷，辛夷是木兰科望春花和玉兰或武当玉兰，这些植物的花蕾，花蕾那就象过去写毛笔字毛笔那样一个圆锥状的，表面上有一些黄色的绒毛，包裹起来，它开了就不叫辛夷了，分别叫玉兰花或者叫木兰花，（是）另外的药了，用它的花蕾来入药，所以有的时候有的地方把它叫作木笔花，还是个木本植物，那象毛笔一样，所以有这种别名。辛夷是作为一个了解的药，那么辛夷在散风寒、通鼻窍方面，和苍耳子非常相似，经常配伍在一起，有相互增强作用的，也可以说是一种相须、相使的这样一种配伍关系，也是一个治疗鼻渊、鼻塞不通的要药，一个很重要的一个药物。在通窍、止痛方面，它不如（苍耳子），辛夷要弱一些，但是辛夷没有毒性，没有苍耳子那样燥烈，所以同样应用很广泛，所以要了解的药，我们要了解它的功效，它没有苍耳子的祛风湿（作用），止痛作用也没有那么明显。在用法里面提到了因为它外面有绒毛，煎煮的时候可能会脱落、混入煎液当中，那么刺激咽喉，引起咽喉的不舒服，所以一般要用沙布来包煎。所以就是一个特殊的用法，其它的这一节的药都没有。那么辛夷有，要包煎，要注意。

下面还有一个了解的药，藁本。藁本是一个伞形科植物，用的也是它的根。藁本的功效，和羌活完全一样，临床应用也大同小异，那么我们只记住了羌活，也就记住了藁本。至于区别我们不要求了，因为是一个了解的药。那么实际上在临床当中，藁本没有羌活应用那么广泛，因为藁本，它的根比较小一些，采收的时候要困难一点，所以在药材方面，它不如羌活那么丰富，价格比羌活要高一些，而且功效相似，它又并不优于羌活，可能作用比羌活还要弱一点。所以实际在临床用羌活的多，用藁本的比较少。它可以配伍的，和羌活一起这样子来同时使用。有的书上说藁本长于治疗颠顶头痛，那么颠顶也是足太阴膀胱经经过的地方，羌活本身就归膀胱经，那对颠顶同样有止痛的效果，所以很难来比较究竟对颠顶哪一个的作用更好，可能是前人认为藁本可能它的本身最佳的止痛部位在颠顶，那么也是古人有此一说而已，大家可以知道，可以不知道。另外有的书上说藁本和川芎，今后我们要讲的活血化瘀药，它也能祛风止痛，有相似的地方，其实藁本的地上部分，和川芎的地上部分，非常相似，从它的植物来源，它都是伞形科藁本属的，川芎也是藁本属的。属于是近源植物？所以当然是供参考，以后学川芎时候，所以这些药经常配伍在一起。

前面大概这样14味药，就是我们教学大纲上要求的发散风寒的药，至于后面的葱白、胡荽，胡荽就是香菜，还有一个柽柳这三味药，不要求，那自己看一看。但是这些药，今后可能在方剂当中都会出现，比如说葱白，在张仲景的方当中就有；柽柳，那么今后儿科学里面，一些治小儿麻疹的方里面，大家知道它是一个发散风寒的药，象柽柳还长于透发麻疹，不属于考核的范围。

那么前面，我们通过了一类药，就是发散风寒药（的）学习，大家就知道了具体的药物大家应该怎么学，结合到昨天讲的学习方法，其实说中药难学，也很难，因为它一味、一味的药，互相有它自己的一些特征内容，而且内容很多。如果说它好学那么也是容易学的，只要掌握了规律。其实我们发散风寒药，在我们教科书上大概有两万多字，但是真正有考核价值的，要同学们认真理解记忆的，就是一千个字左右，如果我们抓住了核心内容来认真地把它好好地理解，加以记忆，应该说中药学的学习并不困难，同样会很好地掌握，取得比较好的成绩。那么比如说十四味药，为什么只有这么一千来个字。首先在这些具体的药物当中，在概述当中，基本上没有要求的内容，如果要说有要求，道地药材北细辛，又叫辽细辛，东北的质量比较优，一句话，只有这么一种药，要求道地，或者说有要求的价值，不一定是考核的内容。然后性味归经里面，药性发散风寒的药偏温，那么一句话解决了。里面有两味药是微温的，荆芥和防风，荆芥尤为平和，那么结合到它的个性特征，实际上不需要专门来记忆，那么药性的问题解决了，药味的问题，那么都有辛味，其中比如象藁本、羌活，有燥湿的作用，兼有苦味。麻黄，有平喘兼有苦降的作用，有一点苦味；那么桂枝，因为它有温助阳气，有甘味；防风，能够息风止痉，甘能缓急。那么我们通过功效的分析，原则来说，味没有什么问题，都能够把握住。那么有一个药，可能会有一点麻烦，就是白芷，白芷功效里面有燥湿，但是没有苦味，常常导致错误，因为白芷本身不苦，它是一个芳香气味很浓烈的，所以前人把它认为它是一个香燥的药，但是白芷在我们大纲的要求，是一个熟悉的药，一般不会考性味的，在一些重点药里面，药味应该说都是可以通过功效来分析，用不着大家背的。那么至于归经，它都能归肺经，当然有的药是从经络辨证，归膀胱经，兼有其它的功效。麻黄利尿，归了膀胱经，那么桂枝，能够温阳，它也归肾经，能够归心经，等等这样的一些内容。紫苏、生姜

Chapter_9

，香薷，因为它们能够化湿和中，散寒和中，或者能够行气和中，能够治疗中焦，又能够归脾胃，所以根据这些功效，一般都能够把归经推导出来，当然有时候推导出来，可能和教科书不完全一样，比如说桂枝温阳，它也能够治疗脾阳虚，那么你在归经里面加上了脾经。那么紫苏，我们书上写的是除了肺还有脾胃，如果你漏掉了一个胃经，只写了一个脾经。强调脏腑，这些都是一些枝节问题，原则上来说都应该是正确的。那么更何况考这些内容，很多都是在选择题当中，你只要按照功效去分析，那么准确了，一般都能够把它选出来，把正确的选项。至于说在一些填空题，或者问答题里面如果涉及到这种味或者归经的问题，那么可能如果出现了与教科书上有一定的出入，只要言之成理，或者你那种是枝节的问题，我个人的意见是不应该要求的。比如说紫苏，我们书上写的是肺、脾、胃经，你考试说的肺、脾经，如果这样老师都要扣你的分，我觉得没有道理，那老师可能在这方面的理解，也会就有一些问题，所以真正的性味归经，不是要大家死记硬背的，死记硬背是一个事倍功半的、最笨的一种学习中药的方法。那么我们记住了功效，从功效来反推，这样子我们再来分析，来理解，来记忆，这是一个捷径，也是事半功倍，完全能够解决考试当中碰到有关性味归经的一些问题。当然毒性必须记忆，没有其它方法可以把它推导出来。所以有毒的，那么就是七个字，细辛、苍耳有小毒，整个性能当中，可能要记的就这么七个字，我的个人的观点。那么下面的功效，十四味药，可能就是一百五十个字左右，第一功效可以完全统一为发散风寒，那么十四味药，就五十二个字，这五十二个字，实际上就是四个字，把它减掉，那么整个功效要大家背的就一百个字。那么下面应用部分，主治一般（是）对应的，只要《中医学基础》稍稍入了门的，他都能够把有一项功效就和它的主治都能够对上来，那么一般比较难对应的，比如说桂枝温经散寒，它对应的是寒凝血瘀证和风寒痹证，可能适当地给予一点关注。这种主治需要特殊记的，可能也就是几十个字，说多点也不会超过五十个字，在我们讲的这些药里边。那么在应用的其它那么多文字里面，主要就是在主要功效的个性特征，每一味药，就是一到两句话。那么麻黄就是发汗强，利于表实证，另外兼有止咳平喘，那（宜于）外感风寒兼有平喘的。那么桂枝，比较温和，外感风寒表实、表虚都能用。紫苏因为它兼能行气，兼能化痰止咳平喘，外感风寒兼有气滞、胸脘满闷，或者兼有咳嗽、咳喘痰多的，或者咳喘有痰的，生姜一般我们没有要求，也是比较缓和。那么香薷，外散风寒、内化湿浊，外感风寒兼内有湿浊的。荆芥最为平和，风寒、风热都广泛地使用，那么防风，也是微温，风寒为主，风热有时可以配伍使用，那么兼有止痛的作用，兼有疼痛的表证，可以用。那么羌活，是治疗风寒感冒很重要的一个要药，把它称为主帅，也是有很好的止痛作用，那么外感风寒兼有疼痛，或者有表寒夹湿的，这也是一个特征。另外的药，我们就不一一说了。象这样的属于个性特征的，加拢来，也不过就是二三百个字。那么属于特殊配伍的，就麻黄有一个配桂枝的相须，桂枝配芍药的调和营卫。其它的一般都不是很重要，很特殊的。那么就是另外在用法，麻黄有一个涉及到炮制品的问题，那么辛夷有一个包煎的问题，苍耳子有一个炒的意义。另外就是细辛，只有四味药，那么特殊的使用注意，麻黄对于高血压，对于失眠的患者，应当慎用。桂枝，长于入血分。另外比如说苍耳子和细辛毒性，要避免中毒啊，或者辛夷要包煎啊，所以特殊的用法和特殊的使用注意，加起来就是一百来个字。所以这样子不到一千个字，真正把核心内容抓住。尽管我们对教科书上，如果我们学习的时候，完全这两万多字你不分主次，也不分那些是中药里面的，那些是重要，那些是次要的，那当然没有人能记住。所以掌握了正确的方法，按照讲的这样的一个基本模式，我觉得一般都能够很好地完成我们学习。所以我这里以发散风寒为例，把这些要求大家注意的一些事项，那么以后就不再重复了，只要掌握了这些基本的内容，考试的时候可以以不变应万变，不管它是什么题型，考试要不是单选题，单选题不外乎比如选功效，有没有此功效。那么你记住了功效，你就能把它选出来，那么另外有的时候，看来是没有考功效，实际上是在考功效，比如说要选它的性味归经的问题，选有的主治，实际上它是掌握了功效，就完全能够分析出来，所以严格地讲，任何一个中药的考试，与功效有关的内容，在考题里面占的比重，直接或者间接涉及功效的，至少在百分之七十。所以功效是学习的核心内容，是掌握的一个重点，必须把它背住的，你功效都背不住，那当然就不行，那么记住了功效，又记住了它的个性特征，选择题你可以做，填空题你可以做，问答题你可以回答。那么比较题，比较两个药，你分别把两个药的功效、主治、个性特点，你把它罗列出来，实际上没有比，实际上也就比较了。所以说考试以不变应万变，什么样的题，你都能够应付，所以这里是发散风寒药。

下面我们讲解表药的第二节，发散风热药。七十页，发散风热药，它的基本功效就是发散风热，有的时候又把它叫作疏散风热，因为疏散比发散要平和一点，因为一般的发散风热的药，它的发散作用不如发散风寒的药，那么就是显得有一点层次的区别，所以一般有的书上把它叫作疏散风热，或者三个字，疏风热，正如前面发散风寒也可以叫散风寒，一样的道理。所以它的基本功效，是发散风热或者疏散风热，或者散风热、疏风热都可以。但是尤其要注意的，是发散风热所对应的主治，对于典型的发散风热药，注意有一个前提，典型的发散风热药，因为我们在发散风热药这一节里边，多数是比较典型的发散风热药，就是前面的比如说薄荷、牛蒡子、桑叶、菊花、蝉蜕这样的一些药都是比较典型的。那么典型的发散风热药，它的主治第一就是风热表证，或者叫风热感冒，感冒风热。那么风热表证，或者叫风热感冒，它的临床表现是什么，又是中医诊断学里面大家学过的，要回忆，要复习，那么就是恶寒发热，一般认为发热比较重，或者微恶风寒，头身疼痛有的比较轻，一般就是舌质有一点淡红，尤其是舌尖，舌苔有一点薄黄，有的口微渴，或者很多可能还有口渴咽干呀，咽喉痒痛呀这样的一些症状，脉是浮数的，那么不属于《中药学》当中的基本知识，注意和学过的把它紧密联系。第一，风热表证，第二典型的发散风热药，还可以用于温病的卫分证，温病的卫分证的临床表现，和风热表证十分相似，但是作为一个好的临床医师，他应该把普通的风热表证和温热病的卫分证要把它明确地区别开来，因为这两种病，它的病因是不同的，那么预后也是不一样的，一般的风热表证，病情比较轻，一般经过五到七天，有的时候就很容易治愈，就消除了。那么（对）温热病来说，它可能在卫分阶段很短暂，有的迅速就进入了气分，甚至于营血分，愈后有的比较重。如果说你能够明确地区分是温病的卫分证，那么及早地采取一些治疗或者预防的措施，对病的治疗是有积极意义的。所以尽管它们的临床表现相似，但是我们在要求发散风热的药，它的主治一是风热表证，第二是温病的卫分证。然后通过发散风热，还可以收到清头目、利咽喉、止痒的这样的一些效果。所以在典型的发散风热药，一般都具有象我们前面讲荆芥那样的清头目、利咽喉或者止痒的这样的作用，它都可以用于风热上扰引起的头昏、头痛、目赤痒痛或者说咽喉痒痛，这样一些头目不清爽、咽喉不清利的一些病证。这是与发散风热密切相关的，派生出来的一些二级功效，或者相应的主治，所以问题就比发散风寒药对应的主治，要复杂一点，所以就要给予更多的关注。那么疏散风热药，典型的疏散风热药，它本身很多就是清热药，所以往往就兼有不同的清热作用，它又分别能够治疗相应的里热证，比如说我们后面学的牛蒡子、蝉蜕、桑叶、菊花这些，它都有相应的清里热的作用。那么它能治疗一些里热证，也是很重要的一个兼有功效。另外麻疹本身就是一种温热病，一般都需要使用发散风热的药，使用发散风寒的情况是极少数。所以兼有透疹作用的药，主要都集中在发散风热药里边，能够透疹，可以用于麻疹初期不透。所以发散风热药的概述当中，最重要的就是它们的功效和主治，它涉及比较多的内容，因为它发散风热，它的主治证不止一种，另外它还有比较多的兼有的功效，兼有功效尤其是有的兼有清热或者兼有透疹这些（作用），还比较普通，都要高度地重视，所以这是一个重要的问题。那么这一类药物，它的性能特点，当然是偏于寒凉的，一般来说寒性都不是很强，但是有的时候把它叫作辛凉解表，但是习惯上都不把这些药认为是凉性，习惯上只把薄荷或者说葛根，认为凉性，这是一个传统的习惯，有人说可能与感觉有关。比如说薄荷我们口尝的时候，和皮肤接触的时候，它有一种凉爽的感觉。当然古人是不是这样子，我们现在不清楚。反正可以帮助大家理解记忆，至少有好处。所以它的药性，有的写寒，有的写微寒或者有的写凉，其实没有很本质的区别，都是偏于寒性。寒性都相对于清热药来讲，寒性都不是很强，都有层次区分，可以说多数是偏于微寒的。那么它的药味，常常就兼有苦味，因为典型的发散风热药，它又是清热药，苦能清泄，所以除了辛味，很多的这一节的药，又有苦味。苦味集中在兼有清热作用的那一些药上面，如果它没有兼有的明显的清热作用，可能一般就没有苦味。归经，那么除了肺经，另外就看兼有功效，这样子来决定的，所以在概述部分，那么就是重点掌握这样的一点内容，其他的都在章的概述当中，我们都已经统一地提到了，所以就不再重复。

下面我们就介绍具体的发散风热的药物，那么第一味药，就是70页的薄荷。薄荷是一个唇形科的草本植物，以它的整个地上（部分），把它割下来，然后干了以后把它切断使用，薄荷大家比较熟悉的，有的牙膏，有的糖果，或者有的护肤品里面都加了薄荷油，或者薄荷脑，那气味呀应该说大家有亲身的感受。薄荷全国很多地方都可以出产，但一般认为江苏产的含的薄荷油或者薄荷脑的含量比较高，所以一般认为是江苏的一个道地药材，但是也不是很典型的，但是一般有这样的记载，或者有这样的说法，所以我们书上说全国各地都产，但是以江苏者较优。薄荷，我们在前面学了荆芥，其实和荆芥对照起来，很容易记它的功效、主治，很容易记。那么薄荷和荆芥，经常在一起使用，因为薄荷，在发散风热药当中，相对来说又是发汗解表作用最强的一种药，因为整个这一类的发汗解表的作用不强，薄荷还有比较明显的一点发汗解表的作用，所以薄荷不但用于风热表证和温热病的卫分证，在很多治疗风寒表证的方当中，比如说荆防败毒散它这一类里面，既用荆芥，也用薄荷。所以对荆芥来讲，还广泛的用于风热表证。薄荷放在发散风热药当中，它还常常用于风寒表证和发散风寒的药，实际上这两个药，非常相似，也就是它们在解表、清头目、利咽喉、止痒、透疹这些方面都有相似之处，它们的功效和主治都是相似的，那么不同的地方，因为现在人为地把荆芥、薄荷分在了一个在偏温的一节，一个在偏凉的一节，所以从我们目前的教材的分类，那么我们首先要说明它的第一个不同的地方，因为荆芥微微偏温，那么薄荷是偏于寒凉的，所以它主要是疏风热的，就是为了不引起分歧，那么还是要维持这样一种，实际上来说，这一个区别只是目前理论上的，实际当中我们上午讲了，荆芥完全可以把它认为是辛凉的，甚至是平性的。薄荷最早是《新修本草》收载，《新修本草》最早收载的薄荷，就是温性的，那么后来金元时期的一些医家把它改变为偏于寒凉的，这样沿用下来，实际上在发散风热药当中，它没有明显的清热作用，实际没有，它也是不很典型的一个发散风热的药，重点在于解表，而不在于清热，所以实际上，这一点，两者之间区别不大。那么从功效来说，比较有实用价值的区别就是荆芥炒炭，有止血的作用，可以用于出血证。而薄荷，此外还有疏肝和化湿的作用，在过去的一些书上，只强调了它的疏肝作用，因为有一个重要的方，逍遥散里面用了薄荷来疏肝理气，治疗肝郁气滞，那么我们把它放在此外里面，它有作用。其实薄荷不但能疏肝行气，对于胃肠气滞，胃肠的气滞它同样有比较好的（效果），比如说有的胃肠气滞、脘腹胀满那么用一点薄荷水，现在有的饮料里面也加薄荷。过去一个西药，过去有一个传统的方叫作陈皮酊，来治疗脘腹胀满，那陈皮酊里面就加了薄荷油，其实就用于治疗脾胃气滞的。另外薄荷也可以说有一点芳香化湿的作用，对于暑天脾胃有湿浊的一些病证引起的舌苔比较厚腻啦，恶心、呕吐、腹泻，加一点薄荷在里面，其实是有效的，象张锡纯啊这些医家对薄荷的化湿浊的作用，还给予高度的重视，所以我们书上在此外，当然此外虽然是仅供参考，但是我们要知道在一些古方里面，尤其古方治疗什么暑证、暑热证、或者暑湿证，或者有所谓的痧证，引起了腹胀、吐泻，很多方里面是有薄荷的，所以就是此外里面加上这样的一些内容。薄荷很芳香，所以一般不宜久煎，我们书上分了薄荷叶和薄荷梗，自己看一下。在临床当中这样分开用的并不多，因为从图我们都知道它的梗和叶，实际上是不象紫苏那样好区分开来，所以在药材当中往往是不分的，所以我们就知道有这么一回事就行了。学了薄荷以后可以和荆芥比较，比较很简单，那么这么多的功效都是相同的，主治也是相同的。那么两点不一样，一个是偏于寒热，另外一个是兼有的功效，兼有功效。一个止血的问题，一个疏肝的问题，很容易把它比较清楚。

第二味就是比较典型的发散风热的药了，牛蒡子。那么它是一个菊科的植物，用它的成熟的种子，成熟的种子是这种灰褐色，象大米那么大小的这样的一个种子，果实有很多钩状的突出的。所以能够经常附着在一些动物身上，（动物）钻在草丛当中，有的脱落的时候就附着在（身上），所以有的书上，把它叫作鼠粘子，它可能附着在老鼠这一类的，实际上泛指动物，所以我们以后可以见到有些文献里面，鼠粘子。因为我们看得不很清楚，就是带一个凶恶的外观，就是前人把它叫作恶实，凶恶的恶的一种果实，那么也是指的在一些书上也有，另外牛蒡子，有的觉得写的时候比较繁，笔画多一点，那么牛的力气是比较大的，所以一个隐喻的方法，又叫大力子。就说牛的力气大了的意思，把它隐喻（为）大力子。所以这样这三种别名，在文献当中，甚至在现在我们的教科书里面，以后都可能会出现，大家知道，但不提倡使用。牛蒡子，作为一个疏散风热的药，那么它的疏散的作用不强，不如薄荷，那么就风热表证而言，那么它不如薄荷这样应用广泛，但是外感风热，或者温热病的卫分证，常常会引起风热或者热毒郁结于咽喉，肺胃热盛，那么门户不利出现了咽喉痒痛或者红肿疼痛，牛蒡子，有比较好的利咽喉的作用，利咽喉，它一方面可以通过疏风热，另外一方面可以通过解热毒，所以对风热引起的咽喉不利，或者热毒壅盛引起的咽喉不利，它都可以使用，那么在感冒当中，风热感冒或者温病初起，两种情况都可能会发生，如果兼有咽喉痒痛或者红肿疼痛，既用它来疏散风热，又用它来清利咽喉，那么在这种情况下，往往考虑使用牛蒡子。因为兼有咽喉不利，在风热表证，或者温病初起，是比较常见的，所以实际上牛蒡子在风热表证或和温病的卫分证，也是非常常用的一个药，尤其是温病的卫分证。那么温热病，始终都需要清热解毒。那（牛蒡子）本身可以清热解毒，所以它是既能够升浮，又能够苦寒清降的一个药，是很典型的一个二向性的药，疏散风热是升浮的，清热解毒是一个沉降的，前人非常强调这一点，另外牛蒡子可以透疹，透发麻疹，也可以用于麻疹初起疹出不透，但是牛蒡子用于麻疹初起、疹点透发不透，与荆芥、薄荷它的临床意义不一样，或者说不完全一样。那么麻疹初起，它往往兼有表邪，那么需要发散表邪。那么荆芥、薄荷可以在透疹的同时，又能够发散表邪，牛蒡子同样的可以发散表邪，但是麻疹是一个热毒证，温热病热毒证，牛蒡子兼有清热解毒的作用，但是荆芥、薄荷没有这方面的作用，如果说在有的一些书上写的考试题，比如说那种多选题，牛蒡子用于麻疹初起与那些功效有关，那么有关的就应该是它的疏散风寒、透疹和清热解毒都有关，但是如果把题干换成荆芥或者薄荷，用于麻疹初起，与那些功效有关，当然就不能选清热解毒了，因为荆芥、薄荷没有清热解毒的（功效），尽管麻疹需要清热解毒这样的药物，但是它本身没有，当然它不可能发挥，所以就是解题的时候的一些技巧。所以我们要把它和它的病因、病机，和本身药物它的自身功效，都要结合起来，那么就会能够正确的有这种选择。另外牛蒡子又是一个清热解毒药，它可以治疗热毒证，那么清热毒药治疗的热毒证，最主要、最普遍的就是疮痈肿痛，所以牛蒡子，它除了咽喉肿痛以外，也可以治疗疮痈，我们书上的72页的应用三，热毒引起的咽喉肿痛。它能够解毒利咽、另外疮痈，然后痄腮，就是现在的流行性的腮腺炎，两个腮部红肿、疼痛，它也是属于温热病范畴的，所以可以不专门来记忆。因为它本身就可以用于温热病，那么我们的重点，除了咽喉不利以外就是一个疮痈肿痛。那可以配伍其它的解毒消痈的药，所以在临床上也是很常用，和清热解毒药，学的时候我们再把它对照起来。要注意的牛蒡子是一个种子类的药材，种子类的药材里面，都含有一定的脂肪油，凡是含脂肪油的种子类的药材，都有润肠的作用。如果说把它作为一个治疗作用，就是润肠通便，如果作为一个不良反应，作为一个副作用，就是滑肠。所以我们书上是把它作为副作用来对待的，很多书上，我们用法里面也是，它有滑肠之性，那么如果作为一个副作用来说，那么有虚寒性的便溏腹泻，它就会使它加重，就不宜使用，那么反过来，如果说热毒炽盛，或者上焦的风热壅盛，有时候往往引起大肠的通降功能失调，热邪也会伤津，会出现了有便秘。那么既有风热壅盛，又有热毒内盛，那兼有大便不通的，那么时候牛蒡子就是兼有润肠通便，那么大便一通，上面的热邪也会得到缓减，其实它就有利于对上部的一些热证的治疗效果、治疗作用，所以既可以把它作为治疗作用，就是润肠通便，又可以作为一个不良反应，滑肠。是牛蒡子，在用法在使用注意当中比较特殊的，它是一个种子类的药材，所以这一点大家要更多地给予关注，如果说我们把它作为一个治疗作用，有的药，比如说我们要选发散风热药，比如说咽喉，热毒咽喉红肿疼痛，兼有热结便秘，以下药物当中较为适宜的药，那么一定就选牛蒡子，可能就不要再选桑叶、菊花了，就考的这样的一个知识点，我们这一节课就介绍到药，下节课我们再继续地介绍。

第二十三讲　发散风热药：桑叶、菊花、蝉蜕、蔓荆子、葛根（一）

下面介绍桑叶，这个就是养蚕生产蚕丝那个家蚕，用来喂蚕的那个桑树用它的叶片来入药，所以叫做桑叶。一般的桑叶我们在中药的采收当中谈过了，桑叶比较特殊，一般都是秋末冬初的时候，北方有些地方都开始有霜了，在那个时候采桑叶，所以有的把它叫冬桑叶、或者霜桑叶。其实这个就不象冬天采了，真正冬天那个叶比较厚，干了以后它还是带一点青绿色的，不会象这样子完全是黄的。所以这个叶片来入药。这个桑叶它是比较典型的发散风热的药，它本身既是解表药又是清热药，有解表的作用又有清热的作用，所以它也是在辛散当中又有苦降的（性质），所以它有辛有苦这样一个特征的药物。这一类的药物一般它的发散作用都不是很强，因为它不专于发散，因为它有清降之性。所以外感风热和温病初起都可以使用。但是如果表邪比较重，全身的症状比较明显，比如说恶寒发热比较重的，桑叶一般应用不多。桑叶对于风热表证或者温病初起往往是考虑到它的清肺润肺的功效，兼有肺热或者燥热的时候，外感风热或者温病初起，兼有肺热或者燥热咳嗽的时候才使用。比如说在温病学上，桑菊饮，那么桑菊饮，温病学上的原文是“太阴风温”，治疗风温初起，“但咳”，只是以咳嗽为主要症状，才用“桑菊饮主之”。全身的症状不明显，恶寒发热这些症状不重，或者头身疼痛这些（也不重），只是表现为咳嗽比较重。那么为什么重呢？就是因为风热或者温热犯肺了，或者燥热伤肺了，它兼有表证，这个时候实际上对于桑叶来讲，是它疏散风热和清肺润肺的一个综合治疗。对这个病证的综合治疗。所以这个是桑叶作为一个疏散风热药的基本特征。就是在临床用来治疗表证的时候，要兼顾它的清润之性。如果不兼有肺热或者燥热的时候，单纯的表证比较重的时候，它的作用并不很明显，所以一般不用。这是第一个功效。第二个功效就是清肺润肺，清肺就是治疗肺热咳嗽，润肺就治疗肺燥咳嗽，尤其适合于燥热咳嗽，在表证兼有的时候它可以用。单纯的肺热咳嗽没有表证，或者燥热咳嗽，今后桑杏汤、清燥救肺汤里面用桑叶，主要是用它清肺润肺的（功效），用来治疗肺热咳嗽或者燥热咳嗽，当然可以配伍相应的药物。第三个功效，它能够清肝明目，当然就可以治疗肝热目疾，就是目赤肿痛。这个就是有很好的对应。但是桑叶自古以来强调它在清肝明目的同时，它对肝肾还有一点滋养作用，所以它对眼科疾病的治疗不完全都是肝热引起的。肝肾亏虚，肝肾阴虚，或者肝肾的精血亏损，引起了视物昏花、视力降低，桑叶也可以。常常和一些滋补药补肝肾的，比如说和黑芝麻配伍就是一个古代的经验方，桑麻丸。当然也可以配伍其他，比如说枸杞子、菟丝子这些都能应用。所以在桑叶的应用三，就是说它的主治除了一般的肝热目疾以外，后来还谈到了，最后一行肝肾精血不足的眼目昏花，视物不清。那么为什么有这个用途呢？那么应用三的第一行后面，它不但能够清肝热，它有甘润益阴，它略有一点滋养肝肾之阴的（作用），那么也就是桑叶为什么历来药味当中有甘味的原因，因为它兼有一点滋养作用，符合甘能补的这个范畴。所以它辛是能发散，苦是能够清泄，这个甘是它能够滋养肝肾，在眼科病当中。所以在古代对桑叶这方面还很强调，比如说宋代的《图经本草》就是说把桑叶拿来做成丸剂，长期的服用，或者代茶来饮用，那么令人耳目聪明，就把它作为一个保健，养生保健（药）。现在也研究，桑叶其实能够对一些老年性（的）很多疾病有预防保健的一些效果。所以我们这个参考资料上有这个相关的一些内容。当然这个都是说明它滋养肝肾，虽然不强，我们没有在功效当中把它讲出来，它确实存在的，也是我们为了理解这个甘味，还有理解主治当中的肝肾精血亏虚的这一类眼科病证为什么要用桑叶，这都是一体的。另外要说明一点，就是现在有人提出桑叶又可以平肝阳。这个确实对于现在的高血压（引起的）头晕头痛，它不是一般的肝热，当然治疗头晕头痛，可以用清肝来解释。但有的可能是属于肝阳上亢，阴虚阳亢，确实桑叶有一定的作用，所以加上也是可以。所以同学们可以在清肝明目后面加上一个平肝。我们现在之所以没有加，是因为桑叶本身功效比较多了，已经有四个方面的功效，加上没有注明的益阴这个功效五个，再加六个了。再加上它平肝，虽然有，但是作用并不是很强，所以加上去可以，不加也可以。因为功效，我们反复强调，是主要的、是常用的。我们每一味药的功效里面记载的内容一般都是不完整的，这个一定要有这样一个观念。因为我们是学主要的，入门以后我们再来提高。不是每一味药的功效就只有我们书上这几种，每一味药都有其他的功效，我们没有把它列出来，可能相对比较次要一点，有的可能并不是很次要。在这个前面，比如麻黄的止咳作用，我们就没有列出来。麻黄其实还能够治疗腹痛，我们就没有专门再列一个了。比如李东垣很多治疗脘腹冷痛的一些方里面，什么麻黄温中汤、麻黄豆蔻丸，就来治疗这个脘腹的疼痛。现在研究它对于胃肠道的平滑肌有很好的解痉止痛的作用，和现在的药理也是吻合的。它不仅仅是缓解支气管平滑肌的痉挛，对胃肠的平滑肌它也有解痉止痛的作用。那个前人用不是乱用的，那是他有实践基础。但是这些对于麻黄不重要了，都列出来确实太多。所以我们就要有这么一个基本的观念。所以大家写一个平肝，打一个括符，可要求可不要求。它也可以治疗肝阳上亢，所以这个我们在73页第一行，对肝热引起的头痛头晕本品可以与菊花、石决明同用。其实菊花、石决明也是平肝的药。这个头晕头痛可能是肝热引起的，也可能是肝阳上亢（引起）的，这些方都适合。下面还有凉血止血，这个也是此外，我们也不要求，那要求就更多了。对于一些血热妄行，它有微弱的止血作用，尤其是肺热的咳嗽如果痰中带血，那么在发挥它清肺润肺止咳的同时，它又可以缓解咳嗽痰中带血的这个出血症状，那也是常常用的。但因为它止血的作用不强，所以我们把它放在此外里面，作为大家参考的一个内容。这是关于桑叶的功效应用。另外桑叶常常用蜂蜜来炮制，那就叫炙桑叶或者蜜炙桑叶。蜜制了以后它这个润肺的作用就更好，对于一些燥热咳嗽，所以医生常常用这种炮制了的桑叶。但是其他情况还是用的生的。

下面菊花，菊花在疏散风热，清肺热，清肝明目和平肝方面和桑叶非常相似。在治疗外感风热，尤其是外感风热兼有肺热咳嗽，另外温病初起或者肝热目疾，或者肝阳上亢，头痛眩晕，或者因为肝肾阴虚引起的视物昏花，视力降低，这个肝虚目疾，在这些方面不但相似，而且常常相须为用。比如说治疗温病初起兼有肺热的咳嗽，桑菊饮，既有桑叶又有菊花，作为主药。所以它们从总的方面都是相似的，而且具有相须的这样一个配伍关系。所以我们前面学了桑叶，后面这个菊花就不过多的来重复。这两个药不同的地方，第一桑叶有润肺的作用，菊花没有，所以对于肺燥或者燥热咳嗽，常常用桑叶，不用菊花。所以桑杏汤、清燥救肺汤里面没有。另外桑叶凉血止血，如果把它作为一个不同点的话，菊花没有。但是菊花有一个功效桑叶没有，什么呢？清热解毒。那么我们书上把清热解毒也是放在此外，在其他的教科书放在正文功效的后面。这个清热解毒也可以用于热毒疮痈肿痛，为什么我们把它淡化了？一个是内容太多，大家记起来压力很大。菊花的清热解毒是客观存在的，但是菊花和野菊花相比，我们后面清热解毒药当中要学野菊花，那么野菊花的清热解毒明显的优于我们家种的菊花，这个菊花是我们家种的，家种的这种菊花。所以如果治疗热毒疮痈肿痛，在临床上一般的医生都会开野菊花，很少有人开这个菊花。所以基于这样的临床实践，我们就把菊花的清热解毒的功效淡化。所以剩下来要求的功效，桑叶、菊花基本上都是相同的，除了润肺以外。另外两个不同的功效互相都（放）在此外当中。这样子如果我们学了，要求比较桑叶菊花的异同，这个就很好比较了。相同的都能够疏散风热，能够清肺热，能够清肝明目，能够平肝阳。那么相应的病证我就不一一说了，书上都有，不同的刚才也谈到了。就这么比较，非常简单。菊花在用法里面就提到了疏风热适合于用黄菊花，清肝平肝明目适合于用白菊花。因为这个菊花入药这个花瓣有黄的、白的，白的就称为白菊花，黄的就称为黄菊花。当然菊花最好的，浙江是个主产区，浙江以杭州为集散地，所以称为杭菊花。当然安徽也有很多地方的菊花很好，比如以滁州为核心的为集散地称为滁菊花；以亳县就是那个英雄毫杰的毫下面少一横，那个亳县那个亳菊花；歙县的歙菊花，等等，这些都是比较有名的。最好的就产在浙江、安徽一带。那么我们书上说的菊花，要注意分黄白，仅供参考。因为古代文献当中有人（持）截然相反的观点，这个陶弘景就提出来，白菊花长于治疗肝风，就相当于平肝清肝的了。那么《药品化义》贾九如的，就认为黄菊花长于清肺热，这个和我们教科书比较类似。但是赵学敏的《本草纲目拾遗》，他的观点刚刚相反，他认为用来清肝明目这些要用黄菊花，用于治疗肺热，疏散风热要用白菊花。所以古人就没有统一。我想区别是很小的，所以在临床上可能这样来分黄白，必要性不是很大。但是我们也是按照比较通行的观点，在书上有这么一句，仅供参考。实际上在临床当中并没有严格的执行。近年来菊花，根据古代文献当中它能够通利血脉，常常用来治疗心脑血管疾病，作为治疗的辅助或者作为保健，也有好处。所以菊花也是一个很好的保健品。所以也认为它对肝肾有一点滋养作用，这个也是它甘味的原因，也有甘。它因为也能够滋养肝肾，很微弱。但它可以用于肝虚目疾，最典型的就杞菊地黄丸，地黄丸当中加枸杞子、菊花，就是这样的应用。这是关于菊花的内容。

下面蝉蜕。蝉蜕是一个动物药，就是昆虫这个黑蚱，就是我们校园歌曲里面唱那个知了，那种昆虫它在羽化的时候脱落的皮壳。什么叫羽化？因为它这个外面的壳是角质状的，没有伸缩性，它长呢就要靠把这个外壳脱掉一层，长大一点，然后再脱掉一层，再长大一点，最后这个翅膀长好了，它就能飞了，这个就叫羽化。从幼虫变成成虫，这个过程，叫做羽化。脱落的这种角质状的外壳，那种带一点黄褐色的，那么一个很薄的很轻的。它是蝉这种动物蜕下来的，所以有的又叫做那个退，进退的退，有的又叫蝉衣，蝉这种动物蜕下来的外衣、外壳，所以有的又叫蝉壳、蝉衣、蝉蜕。蝉蜕也是一个典型的疏散风热的药，或者发散风热的药，它既能解表，也能清热。所以它的疏散作用或者发散作用也不强，尽管可以用于风热表证和温病初起，但是单纯的也用得不多。应用的时候往往要考虑它的一个特征，这个特征也是能够利咽喉。那么前面的牛蒡子，用来治疗表证和温病的卫分证的时候，也是要考虑它的利咽喉。但是牛蒡子是通过疏风热或者解热毒，治疗咽喉的肿痛，利咽消肿。而蝉蜕主要是在这个外邪犯肺，肺气不宣，肺主声音，出现了声音嘶哑，或者发音困难。所以在本草学上把它这个特征叫做利咽开音，声音的音，开音，就恢复肺气郁闭了以后的声音嘶哑。所以它们同样都兼有利咽喉的作用，但是咽喉不利的表现有区别。所以在表证当中，兼有声音嘶哑、发音困难一般都要加蝉蜕，而且还要作为比较重要的药。当然如果没有这个兼症用一点蝉蜕也是可以的，毕竟它有疏散风热的作用，也会增强这方面的效果。这是关于蝉蜕的疏散风热。透疹，那么它和薄荷一样，当然没有那么强的发散作用，它也可以解表也可以透疹，两大功效。另外清肝明目，也可以用于肝热目赤的障翳。障翳是眼科当中特殊的一个术语，那么我们这里可以简单的记成目赤肿痛，或者肝热目疾。翳就有遮挡的意思，在眼科里面，凡是好像视力被什么东西遮住了的一般称为翳；那么障，就是好像隔住了，挡住了。一个是在里面，一个是在外面，有这么一点点区别。实际上有时候又在混用。这个其实是眼内的一些疾病。在很多中药书上，就说蝉蜕是明目退翳，就是进退的退，明目退翳。这个来源于法象药理学，所以我们现在把它改掉了，也是为了和桑叶、菊花一样，便于同学们记忆，都把它叫做清肝明目。治疗的就是肝热目赤肿痛，肝热目疾，这个没有错的。但是前人为什么强调明目退翳？主要是用于这个眼翳，这个眼翳实际上就是现代医学当中的角膜溃疡，其实就是一些炎性的溃疡。通过它的清肝作用，慢慢地这些炎性的溃疡愈合了，视力完全正常了。其实它就是一个清肝作用，前人认为蝉蜕就是从蝉这种动物身上掉下来，蜕下来的，脱落下来的。翳又是（在）眼的外面，当时就认为是不是有一个什么膜把这个视力遮住了，蝉蜕利用它能够外脱、蜕这种自然特征，法象药理把它推导好像它也是把这个眼翳把它退掉了，其实它完全是通过清肝，并不是让这个翳膜把它退掉了。这个蜕掉是它这个动物羽化时的一个自然现象，这个蝉蜕的明目退翳来源于法象药理学。所以在很长的时间内，在本草学里强调它和其他的治疗肝热目疾的药的表述不一样，其他都是清肝明目，它是明目退翳。所以我们知道了这样子，两个都可以，你说它明目退翳没有什么不对，现在，尽管不是把它退下来，至少它能够治疗眼翳，恢复视力，这个疗效是肯定的。只说为什么有那样的一定要用退翳没有必要，不是必须用那个术语。另外息风止痉，当然它主要就治疗肝风内动，痉挛抽搐，就包括了破伤风，尤其是小儿惊风用得非常多。因为它本身小儿惊风往往是外感，有时候高热生风，它本身就是一个具有疏散风热的药物，肝经风热。所以我们这个今后专门讲这个息风止痉的药，再可以联系起蝉蜕这些药物再来介绍。根据不同的肝风内动证可以作相应的这种配伍，这个具体的配伍都是属于常规性的，没有什么很典型的。需要说明的一个问题，在很长时间以来，蝉蜕治疗小儿夜啼，小儿晚上哭闹不安，这个小儿夜啼把它放在了息风止痉的那个主治的内容里面，很多书都是蝉蜕可以用于肝风内动，痉挛抽搐的，什么破伤风，小儿惊风，小儿夜啼不安。那么就给人一个错觉，尤其是我们初学的同学，好像小儿夜啼也是一种肝风内动，这就完全错了。那么古时候前人不能很好的解释，为什么蝉蜕能够治疗小儿夜啼？有的人公然就要解释，那么也是用法象药理学的，说蝉这种动物白天在树上鸣叫不休，到了晚上它就安静了，一点声音都没有。那么小儿晚上闹了，在哭闹不安，给这个蝉蜕用了，他就会跟蝉一样，晚上安安静静的。这个也是用这个自然现象来解释这个药的作用。其实我们现在才发现，蝉蜕有比较明显的镇静作用，就相当中医的宁心安神。这个小儿夜啼不安是一种心神不安，当然这个由于严重疾病引起的比如说腹痛，那么夜啼不安当然就要有针对性的治疗，就不能够来安静，那个贻误了病机。一般有的是习惯不良等等，实际上用它宁心安神，也就是用它来镇静。这个药和息风止痉药把它区别开来，你象五版教材、六版教材里面都是把它混在肝风内动的主治里面，这个很多人不理解。其实这个也是正常的现象。所以我们就把这个治疗小儿夜啼不安放在此外，说明是现代研究它有镇静安神的作用。如果你要再定一个宁心安神未尝不可，完全是可以的。这个在用法用量上没有什么特殊的，就不管了。

前面这些药都是我刚才所说的，典型的或者比较典型的疏散风热药，或者发散风热药。之所以典型，它在疏散风热的这个功效里面对应的有风热表证，有温病的卫分证，这是一个特征。第二个特征呢，它兼有清热作用，又是清热药，它既是解表药又是清热药。最典型的就是牛蒡子、桑叶、菊花，和蝉蜕。当然薄荷也常常用于温病的初起，也有一定的清热作用，尤其是以皮肤病，热性的，这个薄荷外用，或者咽喉的一些热证，它也可以表现出一定的清热效果，所以它也是比较典型的。那么后面的就是不典型的，这一类的药严格讲来是药性偏于寒凉的解表药，在临床上治疗表证，风热用，有的可能风寒还用的更多，风寒证也用。但是温病卫分证应用的例子不多，主要的区别就这点。或者它没有很强的清热作用，当然也有清热作用也很强。主要是它不典型，就是它是发散风热药，它并不专于风热表证。有的药风寒表证比风热表证用的机会还要多一点，但是药性偏于寒凉的，所以这个要特殊一些。那么这个后面还有五味药，第一个75页的蔓荆子，因为这种植物它是蔓生的，蔓生状，它成熟的果实，成熟了就象那种豌豆大小，黑色的很轻的一种药。蔓荆子是这一章里面比较次要的药，大家就作一般的了解，主要的就记住它的功效，疏散风热和止痛。这个药疏散风热一般，它主要的特征是在疏散风热药当中唯一的一种有明显止痛效果的药，疏散风热药里面兼有止痛作用的药只有这一味药。在发散风寒的药当中兼有止痛作用的药，羌活、防风、细辛、白芷、藁本、苍耳子，至少六种，很多。所以止痛作用是发散风寒药很重要的一个兼有功效，这一类的药第二节只有这一味药，所以常常考试的时候考这一个知识点。以下药当中兼有止痛作用的主要是？那么记住功效就行。所以这个药不但用于风热表证，很多风寒表证的头身疼痛常常和发散风寒的药，这个在古方里面应用比这个风热表证多。因为头身疼痛主要见于风寒感冒，寒邪凝滞收引主痛，所以一般的风热表证和温病初起头身疼痛有的并不明显，或者比较轻，而风寒表证比较重，而且更常见。如果要用来缓解疼痛，那么这个蔓荆子当然用于风寒证比风热证的机会多，另外它的止痛作用除了表证，风湿痹证，什么胃痛它都可以用。这个风寒痹证，或者胃寒疼痛，是一个应用相当广泛的一个止痛的药。这个药非常单一，就是解表和止痛，抓住它止痛这个功效，就成了。这个药很轻，煎熬的时候一般都漂浮在上面，要捣破，那么它是飘的，打不中，不容易捣破，但捣不破效果又不好，所以有时候把蔓荆子炒一炒，让它裂开。这个炒的目的没有其他的，就是便于煎煮。所以我们书上有生用或微炒用，前面，微炒就是因为这个原因。

下面一个重要的药，葛根，它来源于豆科植物，野葛或者甘葛这两种不同的豆科植物。这是很长的这种藤本植物，可能同学们见过，有的那种家具，那种藤家具，藤沙发、藤椅或者用藤编的一些其他的，这个茶几这一类的。直径有三四毫米那个灰白灰白的，那就是这种植物的藤。把它在开水里面烫了，把面上的皮去掉了，就用它的藤直接作为工艺品或者作为家具，这个是中国很古老的一个工艺品，藤家具就是来源于这个。那么葛根就是用它的根，切片了以后，当它刚切开的时候是白的，颜色是白的，而且有比较多的这种淀粉，粉质也比较重，所以有的把它叫做“粉葛”，就是粉性比较强。因为微微有一点淡淡的甜味，所以有的又叫做甘葛。这个葛根的第一个功效，解表退热，它有很好的退热的效果。那么我们这里为什么不说疏散风热？笼统的称为解表，就是我刚才讲的，这个葛根，不管风寒感冒的发热或者风热感冒的发热，它都有解表退热的效果。所以在临床上应用的时候并不专于治疗这个风热表证，尤其是在古方，在金元，唐宋到明清这一段时间用的葛根，基本上都是把它和一些发散风寒的药配伍在一起，治疗外感风寒的发热。另外葛根作为一个解表药，它最重要的一个特征就是能够治疗项强，这个强弱的强，这个地方读[jiang]，就是这个项部不灵活，不能够自由的转动。比如有的同学感冒了以后，在项部出现了项强，那么有同学在后面叫自己的名字，那整个要转180度才能够跟后面的同学说话打招呼，这个头调不过去，转不过去，那么这个症状就叫做项强。葛根对于外感兼有项强的，它能够除项强，这是它一个很重要的特征。在过去常常认为这个是邪气痹阻，这个经气不通，失于濡养，出现的这样一个症状，那是传统的解释方法。但是这个疗效是非常肯定的，现在药理学的研究发现，这个项强很多学者认为是颈部的浅表的毛细动脉处于一种痉挛状态。在风寒感冒当中经常出现，风热感冒出现了项强的比较罕见。所以在张仲景的方当中，葛根常常是用于外感风寒而有项强这样的症状的患者。那么如果是外感风寒表实证，那么就在麻黄汤的基础上加葛根，葛根和麻黄同用，这个葛根汤；如果是外感风寒的表虚证，就在桂枝汤当中再加葛根汤，桂枝加葛根汤。那么这个主治证都是风寒，没有风热的。所以葛根治疗表证能解除项强的这个很显著的特征，往往是用于表寒证，表热证里面刚好用的非常少或者没有用。所以这个笼统的说一个解表退热，不管寒热其实它都能用。风热表证用了行不行？完全行。因为它本身就是一个寒凉的（药），风热表证能用的。但是相比较而言，它可能还不主要。另外葛根近年来常常用于高血压引起的项强，那也是一种动脉的痉挛状态。现在就说它能够扩张血管，解除这个痉挛，所以有这个作用。这个前人观察历史非常悠久，但是得到了现代研究的一些证实。这是葛根在解表方面，为什么称为解表退热，就是这样来的。还要说明的一点，就是常常把葛根的这一个作用称为退热解肌，或者解肌退热，而且不用这个表字用肌字，那么我们也是把它改掉了，也是回避了解肌这个术语。因为真正要把解肌讲清楚，可能我要至少花10分钟，在课堂上，而且讲了以后，同学们刚刚初学反而引起一些混乱，记也记不住，记住了也没有很大的实用价值。因为葛根的解肌来源于明代陶节庵的《伤寒六书》，它里面有个柴葛解肌汤，因为这个方名就有解肌，所以后人为了体现这个方的特征，所以葛根单味药的功效也认为解肌。陶节庵的解肌和前面比如说张仲景、陶弘景、李时珍、张元素他们的解肌都不一样。他把表证当中又来分三个阶段，好像葛根最适合表证的第二个阶段，就是感冒一二天或者二三天以后，这个时候的表邪开始入里化热，好像从皮毛到了肌肉。在这个时候感冒二三天以后开始入里化热了，葛根是最佳的应用时机。所以他把葛根在这个阶段用，认为是解肌。那个邪气没有在皮毛了，已经在肌肉了，它是用这种形象的解剖的部位来提出了葛根的解肌。我们如果在同一个章节里面，前面桂枝有解肌，这里葛根又有解肌，完全含义不一样，所以这个没有必要。所以我们回避解肌这个术语，就笼统称解表退热，这样是有好处的。透疹，这个和其他象蝉蜕那些没有两样，一个是解表，一个直接透疹，用于麻疹初起，这个不多讲，因为现在临床价值不大。第二个生津止渴，生津本身就是对口渴的一种治疗作用。口渴就是胃的津液不足，不能上承，不能润养口腔。出现口渴，从中医学当中，一个是因为热邪伤津，津液不足了，那么要清热生津；另外一个阴虚，本身津液是阴的一个部分，阴液不足了，这个时候要养阴生津。另外是由于这个脾的升发受到了一些制约，失常了，不能很好的输布津液，那么这个时候往往可能要健脾补气，要升发脾气，使这个津液更好的上承，在这些情况葛根都能用。最常用的是有热邪，它本身偏于寒凉的，它也有一点清阳明胃热的作用，能够清热生津。阴虚的配伍补阴的药，它也能用。如果是脾虚不能很好的敷布津液，出现了口渴，葛根也可以和补气的黄芪、人参、党参这一类药，在古方里面也是能够使用。所以它应用非常广泛，现在不但用于一般的热病口渴，还用于消渴。消渴是以糖尿病为主的口渴多饮，当然不完全是糖尿病，我们这里不多讲。那么葛根在治疗这个糖尿病或者其他原因引起的消渴，常常是一个很重要的辅助药。那么也要分类型，看是气虚，是阴虚或者胃热？还要看它在肺，在肾或者在脾胃？不同配伍相应的药物。所以它是一个应用很广泛的生津止渴的药，可以用于多种与口渴有关的症状或者疾病。所以葛根有一个甘味，这种生津就是属于补虚的范畴，所以很强调这个甘，本身也与它的滋味有直接的联系。另外升阳，这个升阳就是升举脾的阳气，或者说清气，升举的脾的清气。我们在中医学基础里面学脾主升清，脾的很多功能都要在脾能够升清的状态下，才能够正常的发挥。如果脾不能升清往往就出现脾气下陷，脾气下陷除了出现下垂的一些脏器，或者脾虚的其他的一些症状以外，有时候就出现了腹泻和一些脏器下垂，不能升举脏器，不能很好的运化水湿。葛根主要用于脾虚清阳不升的久泻不止，比如说以后我们要学的七味白术散，它和白术、人参这一类药一起使用，本身它是脾虚的，葛根没有补脾的作用，要和补脾的参术这一类配伍，它辅助那些补脾的药来升举脾胃的阳气，有利于腹泻的治疗。这种情况常常用煨葛根，我们前面讲炮制的时候，煨了以后它升阳止泻的作用可能就有所增强。但它不是直接的收敛止泻，它是通过升发脾胃的清阳之气，增强脾运化水湿的功能，这样来达到缓解泄泻的。由于在《伤寒论》里面葛根与黄连、黄芩配伍在一起，有一个很有名的方，芩连葛根汤，黄芩黄连葛根汤。那么葛根在（与）黄连、黄芩配伍以后，不是升阳止泻，因为这个芩连葛根汤在《伤寒论》里面是太阳阳明合病，它还有外感表邪，有发热的症状。是用葛根来解表退热，用来治太阳的邪气，里面的芩连才是治阳明的这种湿热。所以葛根的升阳止泻，是脾虚久泻，而不是外感的泄利，外感兼有泄利。但是在很多书里面把这两个证，脾虚久泻和芩连葛根汤主治的这种湿热泄利，或者兼有表邪的湿热泄利把它放在一起，那么一般都认为，这个治疗湿热泄利也是在升阳，这个不对，它在两个方里面它的临床意义是不一样的。脾虚久泻是用来升举脾阳，脾胃清阳之气的；在治疗痢疾是用来解表退热为主的。这是关于葛根的基本内容。我看剩下的内容，讲不了一味药了，今天就讲到这个地方，还有二三味药。

第二十四讲　发散风热药：葛根（二）、柴胡、升麻、淡豆豉

清热药概述

前面我们简单地介绍了葛根的主要的一些功效和它相应的临床应用，其实葛根是近年（来）非常热门的一个药物，就是对它进行现代研究有很好的一些进展，临床应用也明显地扩大了，和我们书上记载的在使用上有很多的新的方法。其实在本草文献当中，从《神农本草经》开始，就谈到了葛根能够治疗很多痹证，当然这个痹证可能就包括了瘀血闭阻引起的一些病证，而且在稍晚一点的本草文献里面谈到了葛根，就明确地提出来能够破瘀血，生的葛根能够破瘀血，而且在治疗一些跌打损伤这样的一些瘀血疼痛证的方当中，在一些中医伤科学里面，也经常能够见得到，但是长期以来，对葛根在这方面的功效和应用没有给予必要的关注，近年来几乎葛根的药理研究，就象我们教材上在参考资料里面谈到的，它有很多与活血化瘀相关的一些很好的药效。比如说它抗心肌缺血，能够增加冠状动脉或者脑动脉的血流量，能够扩张血管，改善微循环等等。所以近年来葛根在治疗心脑血管疾病方面以及其他很多疾病，应用非常普遍，研究也比较深入。有复方的，也有葛根单味药的，或者从葛根里面提取它有效部位，比如说提取它的总黄酮，甚至还有提取单一成分葛根素的，制成各种制剂，而且包括了注射剂，所以同学们以后在临床当中可以关注这方面的一些进展，参阅我们参考资料，基本上有一个简单地介绍。

下面另外（一味）发散风热药，柴胡。这个也是这一节的一个重点药，要求掌握的。目前用的柴胡，品种很多，但是根据国家标准，就是中华人民共和国的药典，收载的主要是柴胡和狭叶柴胡。柴胡主要在北方地区使用，主要用的是根，所以一般称为北柴胡。狭叶柴胡呢？整个全草，主要是地上部分，柴胡它的叶片象小的竹叶，所以有的又把它叫做竹叶柴胡。用根和用全草是不是能够完全相同？可能目前还有一些争议，因为地上部分明显地含一些挥发油，而根里面没有，根里面主要含皂甙比较多，但在地上部分这个含量又非常少，所以按（道理）说从化学成分的区别，这两者南北柴胡之间，从它的功效应用，应该有所区别。但是这种区别主要是什么？也是有待于研究，反正现在各个地方使用的柴胡都是按照教材上这些功效或者它的主治应用，这样子在使用，其实我们可以进一步的观察，把它区别开来，这样子可能更好一些，这是关于药材的简单情况。

柴胡的基本功效和葛根一样，也是解表退热。柴胡对于外感发热，就是表证发热有很好的退热的效果，所以在当代的临床当中常常把它作为感冒了一个退烧的药物。所以也是笼统的称为解表退热，没有说它疏散风热，那它和前面的葛根一样。从古到今，柴胡治疗表证的时候也是不分寒热，都在广泛使用。由于古代对风热表证的认识不如对风寒表证认识那么深、那么清楚，所以在古代的方当中柴胡应用，多数是在治疗风寒表证的方剂里面。比如说败毒散里面的柴胡，这些都是辛温解表的方。其实柴胡在宋代《本事方》当中就有一个柴胡散，这个柴胡散就是柴胡和甘草两味药，就是不分寒热，只要是外感发热，这个方其实都可以用。很有意思的是明代的张景岳，张景岳在《景岳全书》，他的《新方八阵》当中，自己列了很多的新方，那么在这个散剂，他所谓的散剂就是解表的方剂当中，他自己拟定了三个方，一柴胡饮，二柴胡饮和正柴胡饮。这三个方，他分别把这三个方称为温散、凉散、平散。就说其中一个方明显的偏温，他把它称为温散，也就是发散风寒的，也就是辛温解表的，主要用于风寒感冒；另一个柴胡饮，它是配伍了一些清热药，或者发散风热的药，和柴胡配伍，他称为凉散，就是辛凉解表，主要是用于风热感冒；正柴胡饮，就好象寒热要比较相当，里面有防风这一类的温的药，也有其他比如说赤芍这一类的偏凉的药，整个方不表现出来明显的寒热倾向，他把它叫做平散，实际上就是辛平解表，对于表证感冒寒热倾向不明显的，很适合使用。其实辛平解表值得高度的关注，临床上有相当一部分的感冒，不能用风寒或者风热来简单概括，我们今后在实践当中同学们就会发现，那么有人做过这方面研究，我也做过这方面的观察，大概在临床上很难判断表证寒热的，至少在百分之二十到（百分之）三十之间，就有这么大的比例。所以主张用辛平的，早在葛洪的葱豉汤，我们以后讲淡豆豉的时候就要提到，它就是外感初起，寒热一时难辨，其实就是寒热不明显，就由一方来统治，其实任何一个病，用寒热两分有它的局限性。所以从张景岳，当然是一代有名的医家，他在辛温、辛凉和辛平的解表方当中都使用柴胡，而且作为主药，都把它称为柴胡饮，也可以足以见得柴胡在治疗感冒的时候（表证的时候），是可以广泛的用于各种类型的，所以我们笼统的象葛根一样，称它解表。在现代有一个柴胡注射剂，肌肉注射。一般很多的民众，老百姓都知道，尤其一些儿童感冒发烧了，找医生，到医院里面打一针柴胡针，其实就把它作为解表退热，可以不分什么证型都在用。所以柴胡从古到今治疗感冒的时候，它都是一个应用非常广泛，不分寒热，主要取它的退热的效果，有明显的退烧，对于外感。这是作为一个解表药，它的最基本的特征。所以我们也称它不是典型的发散风热药，尽管它偏于寒，药性偏寒，味苦的，但它治疗风热表证并不主要。另外从《伤寒论》六经辨证的角度，柴胡又（擅）长于外透半表半里，也就是在少阳的这种邪气，所以就张仲景的小柴胡汤，柴胡就和黄芩配伍在一起，就能够治疗少阳证的寒热往来，指这样的一个特殊的证候。所以前人就把它称为小柴胡汤，能够和解少阳。和解少阳也是小柴胡汤复方的一个功效，它既不是柴胡的功效，也不是黄芩的功效，那么黄芩、柴胡配伍以后，能够和解少阳。所以在有的文献里面，在功效认为柴胡能够和解退热，这个也是不准确，那也有把复方的作用和单味药的作用混淆起来这种嫌疑，所以为了比较准确的表述，也就是解表退热。

柴胡的第二个功效疏肝解郁。疏肝解郁就是对肝气郁结的一种治疗作用，所以它主要是用于肝郁气滞，或者叫肝气郁结。那么我们在中医学基础当中学到肝主疏泄，那么肝的疏泄功能的正常，那么全身的气机都可以调畅，而且比如说妇女的月经这些正常，也有赖于肝的疏泄功能的正常的发挥。所以人的情志，虽然主要是由心所主，但肝的疏泄功能使情志正常，就是不要过分的亢奋，表现出郁怒、烦躁，也不能低落，表现出一些忧郁，这样子一些情况，都需要肝疏泄功能的正常发挥，那么肝的疏泄功能失常了以后，那么就产生肝气不舒，就是肝郁气滞，那么它不但要出现胁肋的气机阻滞，胀满疼痛，也可能就是出现情志的一些异常。所以常常出现情志比较抑郁。对妇科来说，常常出现月经不调这样的一些症状，或者痛经等等。柴胡在治疗那样的一些肝气郁结有关的病证当中，都经常使用，而且是很重要的药。比如说有名的逍遥散就是有代表性的一个疏肝解郁的药，那么柴胡在当中起疏肝理气的重要的作用，今后学方剂的时候，今后我们还要专门学行气药，行气药当中有不少的药都有疏肝的作用，当然我们前面讲的薄荷，也有一定疏肝的作用，也可以用于肝郁气滞。比如说在逍遥散当中，它就作为柴胡的一个辅助药，来共同增强疏肝解郁的作用，但是柴胡比较重要，很常用，经常作为主药的药物，薄荷很次要，起一个辅助的一个作用，那么更多的能够疏肝理气的药，在行气药那一章里面，我们到时候还可以联系。

第三个功效用于中气下陷。这个和葛根一样，它能够升阳，这个升阳也是能够升举脾气，升发脾胃的清阳之气，因为气属阳，这里的这个升阳实际上是升举的脾胃清阳之气的一个简称，所以有的书上叫做升阳举陷。因为脾主升清，那脾不能升清，那脾气就下陷。柴胡对于脾不升清，脾气下陷所引起的，比如说出现这种下坠感，小腹的下坠，尤其是一些脏器下垂，很常用，那么它和一些补气的药，尤其是补气药当中的黄芪，能够共同来升举脾胃的清阳之气。因为脾气不升，脾气下陷，本质上是脾虚的，单纯的柴胡达不到治疗的效果，它没有补益脾气的作用，所以它实际上是和补脾气的黄芪、人参这些药配伍在一起，共同的能够治疗脾虚气陷。所以严格地讲，柴胡的升举脾胃的清阳之气是和黄芪这样的一些补气药，共同发挥出来的。前面的葛根也能够升脾胃清阳之气，但是它偏重于止泻，脾虚的泄泻。因为葛根能够缓解腹泻，虽然它不是直接的止泻药。现在研究有人认为葛根它含的一种淀粉比较多，这个淀粉对于脾虚的泄泻，治疗的时候缓解腹泻是很有意义的，它可以保护胃肠的粘膜，减少一些刺激，减轻一些蠕动，所以它使腹泻有所减轻。所以前人主要把葛根用于脾虚的泄泻，也是有它的物质基础的，现在也有初步的发现。那么柴胡治疗的脾虚气陷，又叫中气下陷，更多的是用于这种脏器下垂，比如说胃下垂、子宫脱垂、脱肛这一类，最有名的就是李东垣的补中益气汤。所以尽管功效相同，它们的主治相互有侧重，当然葛根对于脏器下垂的方，金元时期也是很常用的。脾不升清的泄泻，柴胡还是可以使用。但是有的人因为就是觉得柴胡在《神农本草经》当中就提到了，它能够推陈致新，好象有的患者服用了以后，它对于腹泻没有好处，确实在临床上有这种情况，所以相对来说，柴胡用于脾虚的泄泻的就要少一些。

这是柴胡的三大功效和它相应的一些简单的主治和应用的情况。那么柴胡在用法里面，就是它有不同的炮制品。一般柴胡就这样子干了以后切片，或者切段，小段，直接入药，那么它主要是解表退热的，就是柴胡生用，而且解表的时候，一般用量都比较大，一般取它的大量，我们书上都是只有10g，或者10g以上，都经常有人使用，用生的，剂量偏大。如果说作为疏肝解郁，一般就用醋来炙，醋炙柴胡，那么能够更好的入肝经，醋能够入肝，前人认为醋作为一种辅料，那么能够增强疏肝解郁，或者疏肝止痛的一些效果。另外用它来升举脾胃清阳之气，常常用酒来拌炒，就是酒炙柴胡，酒本身升提，就能够增强柴胡的升阳举陷的作用。所以后面两个功效在临床用的时候，它一般用量就比较小。比如说李东垣在补中益气汤的原方里面，柴胡就用那么两三分，也就是还不到1g，但现在一般不会那么小，但相对来讲，它不会用到解表那么大的量，可能取小量3～6g，这样子更为合适一些。我们书上说的用量后面两个功效偏轻，用来解表退热用量偏重，而且与炮制有一定的关系，这个也是比较特殊的一种用法，在这一类药当中，这是柴胡的内容。

下面还有一味药升麻。升麻是作为第二个要求的层次，就是作为熟悉。升麻是一个毛莨科植物，它的药用部位，是用升麻的根茎，它也有不同的品种，等同的入药。升麻也是一个偏于寒凉的一个解表药，它功效也是解表退热。之所以我们把葛根、柴胡作为一个重点药要掌握，而升麻没有要求，就是升麻不是一个很典型的解表药，其实在表证当中运用不多。前人把升麻称为阳明伤风之药，就是说感冒两三天以后，就是昨天我讲葛根的时候陶节庵那个意思，皮毛已经进入了肌腠里边了，这个时候使用。所以在古方有的治疗表证的方当中，那么常常和葛根配伍在一起，当然也可以配其他的解表药，比如十神汤配伍的是紫苏，但不管古代或者现代，把升麻作为解表药使用得不多，就是配伍葛根在解表的方当中，它更多的实际上是用来清阳明的热，实际上是把它作为一个清热药使用，说它是一个很不典型的解表药。在当代的临床当中，用升麻来解表的相对也是比较少。所（以）我们知道它有解表退热的功效，临床上也是不会分寒热，都在使用，但是作为一个次要的药物。所以它也不是专门治疗风热表证，所以我们也认为它不是典型的疏散、发散风热的药，这是关于它的解表。

另外，透疹，也是麻疹初起，疹发不畅。升麻的透疹就类似于牛蒡子的临床意义，它既可以疏散表邪，又可以直接透疹，同时还可以清热解毒。因为本身麻疹是一个温热病，需要清热解毒的药物配伍，它就一举三得，它有三方面的意义。

升麻除了透疹以外，它用得很多的在临床上就是清热解毒。升麻作为一个清热解毒药，前人是认为它主要是清解阳明的热毒。在温病学家的他们的心目当中，阳明热毒往往是热入营血以后，出现了热毒发斑，所以在古方治疗温热病，热毒发斑的方当中加升麻，那么就用它来清热解毒消斑。在温热病以外内科杂病当中的阳明，当然主要比如说咽喉肿痛，因为咽也是胃的门户，胃热，胃经的热毒炽盛，当然可以出现咽喉肿痛；另外牙龈肿痛，牙龈属于阳明，比如说另外还有治疗什么痄腮这一类的就象这些热毒证，其实都可以使用。那有的人因为升麻把它放在了解表药，就过分的强调它的升浮、升散。因为升浮和升散，那么和清热解毒的清降是不同的作用趋势，所以有的人就担心升浮的药物，对于热毒病证，尤其是温热病热毒发斑这些是不是有不利的影响？所以担心，所以影响了它的应用。其实没有影响，本身升麻的解表实际上重点它还是在清热，是它疏散作用很不明显、很不典型。所以把升麻作为一个清热解毒药，可以说是它应用最广泛的，也应该说是第一功效。所以有的人主张升麻要把它放在清热解毒药，当然这样子能够显现升麻的最佳的、最主要的功效。但是升麻它又有第三个功效，能够升举脾胃的阳气，也是能够治疗脾虚气陷，脾胃清阳不升，而且常常作为柴胡的辅助药，益气，柴胡、升麻，比如补中益气汤都有，和黄芪、人参这样共同来治疗中气下陷的一些有关的病证。为了和柴胡相联系，因为能够升阳举陷的，葛根、柴胡、升麻这类的药不多，可能今后在补气药当中，有明显的升举脾胃清阳之气的有个黄芪，那可能就这么四个药物比较典型，其他的都不典型。所以从升阳这个相同点，把葛根、柴胡、升麻放在一起，又是中药书里面很长时间以来的一个习惯的做法，所以又没有把它轻易的放在清热解毒药当中，所以也是有它的道理，但是它不是很重要，相对次要，所以我们了解它的功效，它这个主治也不难掌握。

然后88页，还有一个药淡豆豉。豆豉就是用这个大豆，或者说有的喜欢用黑豆，大豆里面的黑色种皮的黑豆，经过了加工炮制，主要是用它来发酵，先用一些其他的药，比如说青蒿、桑叶，或者麻黄、紫苏这些先煎汤，煎了浸泡（大豆），浸泡了以后，大豆蒸熟了以后，再发酵，实际上是中药当中的一个发酵的制品。古时候的豆豉在中药里面，是有盐有味的，所以在魏晋南北朝时期到唐宋时期，因为它是《名医别录》记载的一个药，就是说在东汉的后期就开始了。当时很多方里面把淡豆豉叫做香豉，当时是香的，有盐味的，就跟我们现代佐餐用的是差不多。后来发现，作药用的时候不一定要那些调味品，一般可以不加盐，所以现在的豆豉没有盐味，所以味淡的把它称为叫淡豆豉。在用药的过程当中，有一点变化。

淡豆豉是我们这一章里面要求了解的药物，要了解什么？就了解它这个功效，就是一个解表，这个解表作用也非常微弱，它可以治疗各种表证，风寒表证、风热表证、温病初起都可以用，比如说银翘散里面也有，最早的就（是）葛洪的葱豉汤，不管寒热，在初起的时候分不清楚，和葱白一起使用，所以它还是应用比较广泛的一个解表药。但是因为作用不强，一般作为很次要的一个辅助药，我们就了解这一点。

但是淡豆豉从它的加工炮制来讲，它有两种，辅料不同，两类。比如第一类是用青蒿、桑叶这些，本身就是清热药，辛凉解表的药来作为辅料，这样子加工出来的淡豆豉，它是偏寒的，所以我们把它放在了发散风热的药。但是有的生产厂家不是用的这一类的药来煎汤、来浸泡，作为辅料，而是用的发散风寒的药，这样子加工出来的淡豆豉，应该说偏温的。但是我们这个商品药材当中的淡豆豉，究竟药厂里面用的是哪一种方法？一般他没有明确地告知，所以药房不知道，当然医生就更不知道，不知道其实也不要紧，只不过辅料对它的药性有影响，但影响不会是很大，它仅仅是偏寒或者偏温，所以说微寒微温，并不影响整个方，它作为一个辅助的药物，所以在临床上可以不去深究它，用什么方法来加工炮制的。

要补充说明的一个问题，就是在历来的本草或者中药里面，淡豆豉的功效除了一个解表，还有一个除烦。我们这里把除烦删掉了，我这里讲讲删掉的理由，帮助大家（理解），为什么见到其他的书有豆豉除烦，那我们这书为什么没有？这个供同学们参考。其实淡豆豉的除烦，它也是犯了一个错误，就是把复方的功效和单味药的功效混在一起了。那么这个除烦，烦就是心烦。心为什么会烦躁不宁？有这个症状，最常见的就是心胸有热，热邪郁积在胸中，热扰心神，这个是最常见的一种心烦不安，另外比如说瘀血阻滞，会致心失所养，心血虚、心阴虚，这些都会造成有心烦的症状发生。心烦仅仅是一个症状，产生这个症状的心热、瘀血阻滞，或者心血、心阴的亏虚。淡豆豉它既不是清心的药，所以对于热邪扰心的心烦，应该说它没有直接的作用，它治疗不了这种心烦。至于瘀血阻滞，或者心失所养的这种心烦，它不是活血药，也不是补虚药，当然也不可能治疗那样一些原因导致的心烦。但是为什么长期以来这个黑字落在我们书上的白纸上面一直有呢？那就是张仲景的《伤寒论》里面有一个栀子豉汤。栀子豉汤就是由我们下面清热泻火药当中要学的栀子和淡豆豉两味药组成，这个方的主治就是这个伤寒，热郁胸中而出现了心烦不眠，而且这个症状还很明显，用栀子豉汤来治疗。在这个栀子豉汤，如果我们今后学《伤寒论》的时候，同学们可以去读一下原文，那个栀子豉汤是用的生栀子，大者十四枚，用十四枚的大栀子，比较大的栀子十四枚，可能有二十多克到三十克，用量相当大。栀子是一个苦寒性很强的药，有的人就会产生不良反应，所以张仲景马上又说，“得吐者，止后服”。就说有的人脾胃本身就不强健，这样大苦大寒的十四枚栀子，那可能就伤了胃气，导致了胃失和降，出现了呕吐，出现了呕吐，那可能（说明）就是不适合再继续服用了，本身就是一个明显的不良反应，所以说“得吐者，止后服”，应该这样来理解。那么淡豆豉在这个栀子豉汤里面究竟起什么作用呢？它不是增强栀子的清热泻火，尤其是清心热的作用，它不是。它在这里面起什么作用？现在我们不好解释，所以在有的伤寒的一些注家，就说它因为它是解表，解表就能够宣发、能够宣散，就说它能够宣发胸中的郁热，它虽然不能清，但是它可以宣散，就是因为它是解表药，从这个角度来解释。甚至有的把它说是涌吐胸中的热邪，因为栀子豉汤服用了以后，“得吐者，止后服”，出现了呕吐，好象这是淡豆豉把这个邪气通过呕吐把它吐出来了。这样的一些解释都非常牵强附会，其实大家仔细地去查阅古代的本草文献，淡豆豉在古代，一个是把它用来和中止呕的，在唐宋很多方，本草学上明确就提出来它能够和胃、能够止呕，就说和中止呕；另外它能够解毒，很多有毒的药，甚至中毒了，比如说在《本草经集注》里面，解毒药里面也有淡豆豉，解这个药食毒。那么淡豆豉在栀子豉汤当中，一个是用来降低栀子的苦寒性，保护胃气，减轻这种恶心呕吐，这个是张仲景用药的一贯思想，正如白虎汤药用粳米一样。那么在有的方，比如说瓜蒂散，里面也用淡豆豉，那么瓜蒂散也是对胃有刺激，其实淡豆豉在瓜蒂散里面，也是用来保护胃气的，和在栀子豉汤里面的意思是一样的，紫金丹，淡豆豉和砒霜一起用治疗哮喘，其实一个是解毒，当然另外一个是赋型，因为在这个（方）砒霜量很小，那不好做成丸剂，那么加一点淡豆豉在里面，作个赋型剂，也降低它的浓度，它有很多的意义，我是这样理解的，当然也是，可能是一个一家之言，但是这个是个次要药，这里花了不少的时间来讲，为什么把这个除烦去掉，这个理由供大家参考。因为这个涉及到今后学习《伤寒论》的栀子豉汤，涉及到我们今后学习方剂，也涉及到我们见到其他的中药书为什么不统一的地方？我把这个理由这样子讲出来，看是不是有道理？这是关于淡豆豉。

整个解表药我们就介绍以上这些内容，那么就完了。但是其他章节还有一些解表的药，那么学了以后，希望同学们能够把它紧密的结合起来，比如说以后我们学祛风湿药当中的独活，化湿药当中的藿香、苍术，它也是发散风寒药，那么可以和第一节的药物相比较、相联系，尤其象独活和羌活，这些都很相似，要加以比较。另外比如说以后要学的金银花、连翘、前胡这些都是发散风热的药，那也可以和我们这里的桑叶、菊花、柴胡这些相类似的一些药物，也应该进行联系和比较。所以这个解表药，除了我们这一章的，大家学了的这二十多种，那么以后还有几种。

现在我们就介绍各论的第二章，就是第八章清热药。清热药在这个章的概述当中，也有含义、功效与主治、性能特点、配伍应用、使用注意这么五个方面。但是我们在这个章的概述当中，不一一的讲，只讲一部分内容，有的放到每一节的概述当中去，然后把它综合起来，那就是章的（该书）。

第一个问题，关于这个含义，什么叫清热药？我上次讲解表药的时候说了一个模式，就是以什么为主要功效？常用于治疗什么病证？就称为什么药。如果按照这么一个模式，就是以清热为主要功效，常用于治疗里热证的药物，称为清热药。所以就不需要怎么记忆，就按照这个方式把它表述出来。要说明一点的就是根据中医的八纲辨证就有寒热辨证，热证有表热证和里热证。我们前面的发散风热药，治疗的就是表热证。在临床上除了表热证以外的所有的热证，都是里热证。所以中医学当中的表热与里热，不是一个解剖或者机体的实际部位，在表、在里的这样一个简单的划分。比如说前面的表热证，它不仅仅是在肌表，比如说可能有的就涉及到脏腑，比如说在肺、在内，它不一定都是在很浅表。我们今后在临床上见到的，比如说一些皮肤的疮痈，皮肤红肿疼痛，就是皮肤的一些化脓性感染的疾病，它就长在表皮，但是它属于里热证。所以表热、里热，也是中医学当中的一种特殊的划分，它不是具体的这个机体在表在里，一个简单的这么一个区别，所以应该清楚。所以除了治疗表热证的药物，其他治疗热证的药物，可以说都是清里热的。当然前面的治疗表热证的发散风热药，很多有两重性，它也能够治里热证，所以它又是清热药，比如说桑叶、菊花、牛蒡子、升麻这一类，它既是发散风热药，又是清里热的药物，这都是相对的，这是说明的（第）一点。

另外就是这个清热，我们书上说的清泄里热，以清热为主要功效，或者说以清泄里热为主要功效，一样，多加两个字，清里热和清泄里热。关于这个泄字，是过去经常有同学问的，在中医学当中，尤其中药学里面有两个泄（和泻）字，一个是水字旁（加）一个写字的写（泻）；一个就是我们这个书上一个水字旁（加）一个世界的世(泄)。从字义来讲，这个写字的写加水字旁这个（泻），它主要是用于由上到下这种泻，它有向下泻的意思；那么我们这里这个水字旁的有个世界的世这个泄，由里向外，泄露排泄，当然它也不排除包括了向下，但主要是指的向外，这是从汉字的字义。所以在有的时候，这两个字是明确的区别使用。比如说今后的泻下药，能够泻下通便，那泻下通便当然是从上到下啦，只能用水字旁有写字这个（泻）；那么另外这个泄，比如说发泄，但就用的我们这个世界的世这个泄字，这个是要区别。但是在清热药当中，清泄（泻）里热，两个字经常混用，所以这个地方把它写成了那个泻下的泻，也是可以，仅仅限于在清泄里热这个地方，它可以等同的使用，所以不去加区别。这是在含义当中说明的这么两点，大家把它作为常识性的了解。

下面就谈了这个清热药的分类，我们这个书把清热药，因为清热药是中药里面各论章里面药物最多的，它和补虚药一样，是最大的两个章，涉及的药物的品种很多，为了学习的方便，我们把它分为了清热泻火药、清热燥湿药、清热解毒药、清热凉血药和清虚热药这么五类。这五类这种分是相对的，在这样子分的时候每本书不一样，有的书可能分什么清气分热的药、清脏腑热的药，这样的相对少一些。但是那个有一些问题，我们后面讲到具体的章节的时候，可以说一下。本身这个分（类）是人为的、相对的，所以不是清热药只能这样分。比如说有的书还加了个清热明目药，把它作为单独的一类，清热明目药。有的书还加一个单独的清暑热药，清暑，也未尝不可。这都是一个相对的分的一种方法，所以不是以这个就是个标准。

另外，这个药物的归属，也是相对的。因为对于绝大多数清热药来讲，可能它同时兼有我们分类当中两方面、三方面的功效，它不是单一的。比如说很多清热燥湿药，它本身又是清热解毒药，或者又是清热泻火药，它可以把它放在不同的章节。我们这个书把这个药放在这一节，可能其他书把这味药他们没有放在这一节。比如说我们这个书把这个穿心莲放在清热燥湿药，而很多书上又把穿心莲放在清热解毒药，因为本身穿心莲它两大功效都有，而且它还能清热泻火，三大功效都有，因为清热燥湿药相对比较少，清热解毒药的数量本身就很多，为了平衡一下，所以把有的清热解毒的，又能清热燥湿的，我们这个书就把它放在了清热燥湿这一节，主要是从药味（数）上把它相对的平衡一下，这个没有其他的意图。所以这个是对这个分类的简单地说一下。

功效和主治，这个就放在各节里面，下面的五节。因为每一节的具体功效，或者主要的一些功效不同，它们相应的主治也不一样，那么我们把这五节，每一节的功效主治都学了，合并在一起，就是这一章药物功效（和）主治的主要内容。但有没有一个共同的呢？那么这一章的药物都能清热，都能治疗里热证，但是没有实际意义。因为这个清热治疗里热证，是一个高层次的功效。学习清热药，要把它分化成第二层次、第三层次。（为）什么这个功效有层次性？清热是第一层次，那么下面如果从脏腑热的角度来说，第二个层次，它就清热里面包括了清脏腑热；清脏腑热又可以分出第三个层次，比如说清肺热、清胃热、清心热；实际上以后发展了，可能还有第四个层次，比如说清胃热，达到这么（一个）效果，同样是清胃热，可能它产生的效果不完全相同，它又有细微的区别。所以我们学习《中药学》对功效的层次越深入，我们掌握就越准确，不能停留在这个高的笼统的层次。那么这个清热药都能清热，都能治疗里热证，这是最高的最笼统的一种层次。所以如果说要在这个部分有共性，第二个问题就是这么一点，但这一点实际意义不大。所以有实际意义的是具体的一些功效和具体的主治，所以我们放在后边来讲，这是第二个问题。

第三个问题性能特点。这五类清热药在性能方面的特点就是以苦寒为主。清热药肯定都是寒性的药，它不是寒性，它不可能成为清热药。因为我们这个药性的确定，是相对于病证的寒热性质而言的。能够减轻或消除热证的，那么它的药性就偏于寒凉，那么这一类的药物都是减轻或消除热证的，所以它都是应该偏寒性的药物。所以药性不管哪一节的哪一味药，这个是共同的。药味都是以苦味为主，苦能清泄。有的节可能还兼有其他的味，除了苦味，比如清热泻火药和清热凉血药，很多就有甘味。为什么有甘味呢？清热泻火药很多都能生津，清热凉血药有的能生津，有的能够养阴，这些都属于补虚的范畴，所以，除了这个苦味，还有甘味，这个我们也放在每一节里面再来谈。归经，每一节的主治不一样，它的归经也不一样，所以这里它的共性不明显，归经的共性不明显，我们也放在后面着重讲，所以这个性能特点，那么就是一个苦寒为主，再加上以后的内容。

第四，配伍应用。那么我讲解表药的时候，我说过配伍应用就从两个角度来考虑，一个是从寒热虚实。从清热药来讲，它是治疗热证的，它可能与寒基本上没有关系，要有关系就是寒热杂错，那非常特殊，我们不管，所以它不可能，或者说一般不会配伍温里药，所以这个没有意义，用不着回答，当然如果你在答的时候，我们同学们考试的时候，清热药治疗热证，如果是寒热杂错，也可以适当地配伍温里的药，这个也是可以的，也是言之成理的。这个热，本身这个就是清热药，它不可能再配清热药，或者配清热药也没有意义，都是同类，所以寒热对于这类的药不存在。另外就是个虚，虚。那么清热药主要是清除热邪，治疗热证的，热邪或者热证，那么主要就是耗气伤阴，热邪主要是耗气伤阴，壮火食气，另外这个气也会由外泄，这个热邪，这个热性开泄。所以它配伍补虚的药，主要是补气药和补阴药。补血药呢？有的时候也可以。但一般不会配补阳药，因为补阳药是温补药，正如清热药不能配伍温里药，或者很少配温阳，是一样的，补阳药也是温性的，温补的药，实嘛，六淫当中除了寒邪，如果说兼有燥邪的，配伍润燥的药；兼有暑邪的，配伍清暑邪的药；兼有湿邪的，配伍除湿的，比如说利湿、化湿这样的一些药物，这个就是寒热虚实。那么根据症状，每一类的清热药它的主治不一样，所以主要症状也不一样。所以根据不同的症状的这种配伍，我们也在每一节里面介绍，那每一节里面介绍了针对症状的配伍，和前面我们配伍的总体原则，尤其是虚实。虚实刚才谈掉了一个风，兼有风，就是有表证，配伍解表药；有燥，配伍润燥的药；有湿，配伍除湿的药等等，这个是共性的，再和后面的针对症状的，就是这一类药的配伍，就是一个整体。

使用注意。使用注意，那么不同类型的它都有共性。我那天讲使用注意主要从三个方面，每一个章都这样子考虑，今后就用不着去死记。第一个方面，（又）有三点。第一点因证选药。对于解表药来说，根据不同的表证选适合的解表药。如果是风寒表证，主要选发散风寒的药，风热表证主要选发散风热的药，表实无汗的选发汗作用强的等等，还会有其他的内容，都可以，这就是因证选药。那么对于清热药来说，尽管也叫做因证选药，我们就可以说，根据不同的里热证选适合的清热药。我们学了以后就知道，比如说是脏腑热证，温热病的气分热证，我们主要选清热泻火药；湿热证，我们主要选清热燥湿药；热毒证，主要选清热解毒药；血热证，主要选清热凉血药；虚热证，主要选退虚热的药；当然还可以有其他的内容，比如说根据不同的脏腑，选有针对性更强的（药），这个可以自己充实很多的内容，那么第一个是因证选药。

第二个就是因时因地制宜。对于解表药，就是根据它的寒热，发汗的容易或者不容易，就是炎热的季节地方使用辛温的发汗作用强的，该用也要轻用，反之要重用，那么炎热的地方，炎热的季节、气候该用发散风热药的相对要重一点，反之就要轻一点，这个是一个因时因地制宜。那么清热药同样的。比如说炎热的季节、炎热的地区，该用清热药的时候，可以用量偏大一点；如果是寒冷的季节、寒冷的地区，或者甚至扩大到人，素体有寒的，该用清热药的时候，适当的少用一点，量轻一点，这个就是三因制宜的问题。

再一个中病即止。解表药的中病即止就是微似汗出，不能大汗淋漓，大汗淋漓既伤精津，又耗损阳气，严重的还有亡阳。清热药的中病即止，那么就是达到清热的效果，不能过用。过用了怎么样呢？清热药一个容易败胃，第二容易伤阳，第三有的清热燥湿药还能够伤阴。所以要避免清热药过用造成的不良反应，这种不良反应就是最普遍的。因为清热药都能够制约人体的阳气，过用了都要伤阳。所以有的人长期的服用苦寒的或者清热作用比较强的药，就出现畏寒身冷、怕冷，这样（一些）阳气虚的，阳气虚衰的感觉，那么就是寒凉伤了阳，要避免伤阳。另外要避免败胃。清热药过用了以后有的食欲下降，食欲不振，消化不良，那就是胃的阳气，胃气受了伤，苦寒能败胃，另外清热燥湿药它燥湿，过用了就会伤阴，因为在病理的状况下称为湿，在生理的情况下就是津液。那么如果说没有病理的水湿让它来燥化，那么它伤的肯定是津液了。所以过用这一类的药会伤阴的，所以要中病即止，避免清热药引起的伤阳败胃和伤阴。这个是书上可能没有，但是每一章都可以从这三个方面来讲，那都是很重要的使用注意。

第二个就是我们说的证候禁忌。解表药的证候禁忌，一般的解表药它能发汗，汗多的不能使用，那么汗是人体的津液化生的，伤了津的人要慎用，那是证候禁忌。清热药的证候禁忌，清热药它适合于热证，反过来说它就不能用于虚寒证，所以任何一个清热药，虚寒证都要忌用，或者慎用。作用强的忌用，作用比较缓和的要慎用，这个就是证候禁忌了。

第三个从药材考虑。解表药因为它芳香，一般不能久

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Chapter_10

煎。清热药没有什么在药材方面需要注意的，它又不需要久煎，又不要求不可久煎，因为矿物药，就是个石膏，常用的，我们要求的，所以没有普遍性。所以解表药的使用注意就是我们前面的两个方面，至于我们书上谈到的什么它不能用于真寒假热，那实际上也是一个证候禁忌，它不是一个特殊的内容。所以这节课我们就讲到这个地方。

第二十五讲　清热泻火药概述

清热泻火药：石膏、知母

下面我们开始介绍清热药的第一节清热泻火药。在介绍清热泻火药的含义之前，有必要对热和火做一个简单地说明。在目前的一些中医药著作当中，尤其是每一种中药的专著当中，常常有这样的一种说法，认为火和热都是同一种邪气，而在这两者之间，仅仅是一个程度的差异，认为“热为火之渐，火为热之极”。其实这个说法不是很准确，因为它来源于“湿为水之渐，水为湿之极”，水和湿，这个关系非常明显。分散的、散漫无形的这个就是湿；就由湿把它集中起来，有形的就是水。比如说我们在一个房间里面地上湿润的，我们不说它有水，我们说地是湿的，只有水积在那块，有形的，才说这个地上有水，“水为湿之极，湿为水之渐”最早是用在这种关系上。湿是分散的，要轻一些；水是凝聚的，重一点。火和热有没有这样子分散和集中的关系呢？不典型，当然不是绝对没有，但是这个说法很流行。更主要的这样子来说热就要轻一些，火就要重一些。但实际上并没有这样子分，比如我们说心热盛、心火盛，并没有认为心火盛的证候就一定比心热盛要重多少，实际上是等同的。实际上应该怎么来理解呢？中医的基本的外因六淫，火是六淫之一，热是由火所产生的一种现象、一种象征。从哲学的观点来说，火是本原，是一种存在，可以说是一种物质，由于有了火的存在，产生的热的一些征象。其实很简单，中医学就是一个来源于实践，就是一个取类比象。比如说我们房间里面生了火，一个冬天(的)火炉，因为有了火炉，那房间热度就增高，热是火产生的。火是本原，热是由火产生的一种表象、一种现象，这个才应该是最主要的区别。如果从这一点来讲，就包括刚才讲的“热为火之渐，火为热之极”，或者我说的火和热有本原和现象之分。火和热都应该是同一种邪气，或者同一类的病理改变。从六淫这个角度来说，都是把火和热都认为是相同的邪气；从它产生的病理变化来说，都是同一类的热象，这样的症状。所以说清热和泻火，从广义来讲是相同的意思，泻火也就是清热的意思，清热和泻火没有轻重之分、没有强弱之分。如果说按照“热为火之渐，火为热之极”，就应该说清热作用是比较微弱的泻火作用，泻火作用就是很强的清热作用，但实际当中从古到今没有人这样子把这两个功效区别开来。从理论上来讲，泻火就是清热。从广义的角度出发，清热药是不是本身就可以叫清热泻火药？这样子概念才非常准确，但是在实际当中，我们并不是所有的清热药它的功效都能清热泻火。我们在第一节讲的清热泻火药，它已经失掉了它的广义性，它已经不是广义上的清热，或者广义上的泻火，它的狭义出现了。我们在第一节讲的清热泻火药的清热泻火是狭义的，把它作为一个狭义的中药功效的术语，从《中药学》的教材开始形成有清热泻火药这一类的分类以后，这个概念就已经产生，经过了这么近一个世纪，清热泻火已经约定俗成，它不是广义，而是狭义。这个狭义，它主要就是指的象石膏、知母、芦根、天花粉这样比较典型的少数的几味清热药，在清热方面的基本功效、基本作用。只有把这一点理解清楚了，然后我们才能搞清楚清热泻火药的含义。

自从教科书上有清热泻火药这一类药以后，清热泻火药就是对温热病的气分热证和杂病当中的脏腑的气分热证的治疗功效，把它统称为清热泻火。清热泻火药就是治疗温热病气分热证和内科杂病当中脏腑的气分热证的一类药物，它这个含义就局限在这一个范围之内了，它就不是广义的，（不是）什么（清热）药都能够称为清热泻火。但是也有人提出，温热病的气分热证它也是表现为脏腑热证，以脏腑为病变的核心，那有没有必要把它分开，能不能就是笼统地说一个清热泻火药，那就是清气分热证的。我们后面的清热燥湿药、清热解毒药大量地都是作用在气分，和那样的药又会混淆，我们把它限定在温热病和内科杂病的脏腑热证。温热病的气分热证和脏腑的气分的热证都以脏腑的病理改变为核心，那为什么又要把它分开呢？我觉得有分开的必要。温热病的气分热证和脏腑杂病的气分热证，一个最根本的区别：前者有高热，患者要发烧；后者，内科杂病的这么心热证、肺热证，患者一般不发热，没有发烧的症状。能够治疗温热病气分热证的清热泻火药，如果结合到临床实际来说，都有明显的或者比较好的退热作用，就是能退烧，能降低发烧的体温，它要求有这个作用；对脏腑的杂病，它可以没有退烧作用，因为它本身没有发烧。我觉得清热泻火药的界定，温热病的气分热证和内科杂病的气分热证要把它并列地提出来，这个就是清热泻火药的含义。但是在很多中药书上，就没有把清热泻火和清热泻火药限定在狭义的范围内，一开始就讲火和热的关系。实际上在讨论广义的清热泻火，就是把清热泻火等同于我们这个章（的）清热，把它混在一起，反而导致学术上的概念的混淆。首先我们定位就要准确，这样子才清晰。

搞清了这个问题，清热泻火药的功效和主治是什么？清热泻火药的基本功效就是清热泻火。它的主治就是：一、温热病的气分热证；二、内科杂病的脏腑热证。温热病的气分热证我们在《中医诊断学》里面卫气营血辨证当中，大家已经学过了，患者是以“高热、汗出、口渴、脉洪大有力”，所谓的这四大症状为主体，当然还可能有其他的一些症状，首先是高热。这个脏腑热证？不同的脏腑有不同的表现，那在脏腑辨证当中，同学们已经学过了肺热证、胃热证、心热证、肝热证。肺热证比如说以咳嗽咯痰比较黄稠，这样一些症状为主的；胃热证是以口渴或者肠燥便秘等等（为主的），有很多的症状；肝热证，头晕头痛、目赤肿痛，或者眩晕；心热证（以）心烦不安、烦躁不眠为主的。大家就结合到脏腑辨证，再去回忆一下不同的脏腑热证，它们的具体的一些临床表现和症状，基本的功效清热泻火，下面就包括了清气分热。这个就是清热功效下面的二级功效，上面有一个清热，下面清热包括了，第一、清热泻火，清热泻火下面又包括了清气分热，这个清气分热就是专门指对温热病气分热证的治疗作用，然后又包括了清脏腑热，清脏腑热又一分解，清肺热、清心热、清胃热、清肝热，这个是清热泻火药的基本功效的一个框架，这是学好清热泻火药必须搞清楚的一个问题，不搞清这一点，清热泻火药学不好。由于清热泻火药和清脏腑热的药它们互相之间，刚才讲有的退烧，有的不退烧，有区别，我们在具体收载的这一节的药物里面，有一部分药它是有明显的退热作用的，经常用于温热病的气分热证，我们就说它是典型的清热泻火药。因为清热泻火主要是为了（针对）温热病的卫气营血辨证，为了针对气分热证才人为的分的一类药，这个是它的应用的主要方面，所以典型的清热泻火药，应该是能清气分热，能够用于温热病的气分热证。但是我们这一章这一节里面有的药没有明显地退热作用，温热病的气分热证阶段很少用，或者原则上不用，那样一些清热泻火药准确地讲，它是清脏腑热的药，因此是不典型的清热泻火药，然后我们书把这两类药是编在一块的，前面的几味药是典型的清热泻火药，后面有的药是不典型的，是清脏腑热的药，一般温热病的气分热证是不用的。我们学习这一类的药的时候，每一味药都要落实，至少要落实到第三级功效，它能不能清气分热，在清脏腑热当中，它能清哪些脏腑的热？只有掌握到这样的一个深度，清热泻火药的学习任务、学习目的才算达到了，如果没有达到这样一个程度，只是笼统地说这一类的药有清热泻火的功效，学习任务没有完成，以后临床不能准确地选择，就是在参加中药的有关考试，有时候不能正确地回答问题。我举一个例子，大概是在1987年或者1988年，当时全国的中医类的硕士研究生的入学考试，有一个多选题，多选题考的就是我们清热药当中泻火药当中的第一味药石膏，这道题（目）就是以下哪些是石膏的功效？一、清气分热；二、清心热；三、清肺热；四、清胃热；五、清肝热。这个题当时是1985年在南京我出的题，在南京那个搞题库的时候，后来从卫生部的中医司，那时候还没有中医管理局，还没（有）国家中医药管理局，是卫生部的中医司，当时给我反馈了个信息，在多选题里面，这个题的失误率最高，当时我非常惊讶。石膏这么重要的药，石膏的功效这八个字教科书上清热泻火，除烦止渴，任何一个参加考硕士研究生的考生，可能不会有人背不得，但是把它的功效具体化了以后，把石膏的清热泻火的功效具体化了以后，公然成了失误率最高的一个题，这个是意料之外的事情。从那个时候起，以后我讲清热泻火药的时候，我就非常强凋，非要同学们不能满足于就记着这个药能清热泻火就够了，它清热泻火具体包括了哪些方面？必须一一地落实，不落实你学习任务没有完成，那考试就要出问题，今后临床运用就不准确。这个就是清热泻火药的基本功效和它的基本的主治。主治有的能够清气分热，就能够主治温热病的气分热证；清脏腑热，它不是每一个脏腑都能清，有的可能清两个脏腑，有的清三个，有的甚至只能主要清一个脏腑的热，有的可能比较广泛，每一个脏腑都能清的也是有，但并不是每一味药。这些都要把它严格地区别，这是学习这一节药的难点，也是重点，这个就是清热泻火药它的功效和主治的问题。

清热泻火药当中兼有功效最多的就是生津止渴。因为温热病气分热证，热邪要伤津，又有汗出，津液外泄，有烦渴多饮。它不但要清热，还需要生津止渴，这一类的药本身很多就是生津止渴的药。这一类的药它的性味除了苦寒以外，更加强调它的甘味，甘能生津，本身在气分阶段，不适合大苦的药物，苦能够伤津，苦燥伤津，在《温病学》当中，在谈到气分的治法的时候，经常都是说甘寒清气，就说气分热证的时候，首先要选一些甘寒的药物，主要就是指的这一类的药物，它苦味并不重、不明显，苦味不是它的最主要的药味，甘味（是它的最主要的药味），因为生津，本身这一类的药苦味也不明显，真实滋味，这是它的性味的问题。关于归经，当然温热病的气分热证是以肺胃为中心的病变，能够清气分热的主要是归肺胃两经，归肺胃两经；清脏腑热的清热泻火药，它能够清哪些脏腑的热就归哪些经。清热的脏腑的范围广，它的归经就多；它清的范围局限，它归经就比较少，所以前面的功效落实了，归经也就落实了。把前面每一味药，它具体清哪些热？相应的归经迎刃而解。（这是）这一类药的性能特点。

关于这一类药的配伍，因为温热病最容易耗气伤津，所以常常要配伍益气生津的药。温热病本身是一个热毒证，可以配合使用适当的清热解毒的药，有利于提高临床的疗效。至于对于脏腑热证的相对应的功效，比如说肺热证，如果它能清肺热，肺热将出现的就是痰、咳、喘，咳喘痰多，而且痰黄稠，所以常常要配伍清热化痰、止咳平喘的药；清心热的药主要用于心热证，心热证主要是心烦不眠，主要要配伍清心安神的药；清胃热的，那主要就是口渴，或者便秘，常常配伍的就是养阴生津、生津止渴或者润肠通便的药；肝热证，目赤肿痛可能配伍清肝明目的药或者其他的明目的药，眩晕头痛可以配伍比如潜阳的这样的一些（药），因为肝热或者引起了阳气亢盛。这个就是我刚才说的针对不同的适应证的症状还有配伍，我们把这一部分的内容加在这一章的概述当中，那就是清热泻火药针对它适应证的症状还要考虑的一些配伍，其他的四节也是如此。这是关于清热泻火药的概述，就加上这样一些说明，主要就是说它的功效、主治，它的性能特点（是）甘味，然后它配伍主要是针对它不同的适应证可能还有不同的配伍，主要是五脏它的热证它表现出一些典型症状，为了缓解或者治疗这个典型症状，配伍比如说祛痰药、止咳平喘药、安神药、明目药这样的一些（药），这个很容易理解、记忆。

下面就介绍具体的清热泻火药，具体的清热泻火药。第一味药石膏，是一个矿物药，它的化学成分是含水的硫酸钙，那个硫酸钙含两分子的结晶水，这样的一种矿物的药。

石膏的第一个功效，清热泻火。要注意石膏的清热泻火，第一，就包括了清气分热，所以它能够用于温热病的气分热证，是治疗温热病气分热证的非常常用的一个药，因为治疗温热病气分热证的基础方白虎汤。白虎汤就是石膏、知母为主要的药物，当然我那天讲过，这个方究竟石膏是第一位的主药或者知母是第一位的主药？过去是有争论的，有的文献上说石膏，有的说知母，比如说《医宗金鉴·删补名医方论》当中就明确地强调知母是君药，那我们不争论，今后《方剂学》的老师怎么讲，你就怎么记。这个不属于中药学的知识，我们不介入他们的争论，我们只要同学们记住石膏的清热泻火包括了清气分热。在温热病当中，它是一个很重要的药物，一般都要使用。当然也可以配伍清热解毒的药，比如说银翘白虎汤，加了银花、连翘，也可以治疗温热病的气分热证；有的时候是气分和营血分同时，有病在气血两燔，也可以加一些凉血的药，那都是属于一般的常规配伍，我们这个地方只是要求非常简单。至于温热病气分热证的临床表现，那四大症状，那属于《诊断学》，今后《温病学》还要学，大家复习了以后都能知道，它也不是《中药学》的基本知识，我们只知道它是治疗这个阶段的一个重要的药物，它常常和知母相须为用，也是一个比较典型、比较重要的配伍，大家也知道。至于知母和石膏在这个方里面谁更重要？有争论，那说明都重要，可能石膏离开了知母，知母离开了石膏，要能够很好的清泻气分实热，可能都办不到，是共同的、协同的一个征象。我们的教科书上，应用一，用于温热病的气分热证，本品清热泻火，首先是清气分实热，所以就有这句话，强调了它清热泻火当中包括了清气分热。因为它能清气分热，所以才用于气分热证。为什么能够清气分热证呢？我们书上讲的，它不但能够外解肌表之热，而且能够内清肺胃之热，同时有效能够缓解这些高热，或者一些口渴这样的一些症状，简单解释了它的机理。后面简单告诉了一些配伍应用的情况，配伍应用的情况就是一个与知母相须为用，所以象这样一大段文字里面要大家掌握的，就是它有清热泻火的功效，治疗温热病气分热证与知母相须为用，就这么两句话，真正属于核心内容，其他的就不多说了。

（石膏）这个清热泻火对于脏腑热证，它包括了清肺热，石膏能够清肺热，所以它能够用于肺热咳喘，它能够针对肺热咳喘的病机或者说病因吧！也可以配伍其他的清肺热的药，所以常常配伍黄芩，以后要学的，比如说就是下面学的知母，或者鱼腥草，很多清肺热的药，它都能配伍在一起使用，但是石膏本身没有止咳平喘的作用。我们在讲解表药的时候讲麻黄，麻黄不但用于风寒引起的咳喘，肺热壅盛的咳喘，它也能够收到止咳平喘的效果，但是要和清肺热的药配伍共同组成清肺止咳，或者清肺平喘的方，那比如说麻杏石甘汤，它与石膏配伍，这个地方石膏主要就（是）清泄肺热，针对病因病机，麻黄缓解咳喘的症状，同时（石膏）制约麻黄的辛温发汗的对于肺热喘咳不利的这样的一些偏性，或者副作用，尽量少的发生，因为石膏本身不是止咳平喘药，所以常常配伍麻黄这一类的止咳平喘药，只是麻黄配伍比较多，而且是张仲景的经方。石膏能不能配伍其他的平喘止咳药呢？也是可以的，这是配伍的一个基本理论，所以它常常用于肺热的咳喘。另外，它在清脏腑热（还）表现在清胃热，所以它可以用于胃热，或者胃火引起的牙龈肿痛这样的一些胃热证。胃火上炎也可以引起头晕头痛，石膏也可以（用），但是它的基本的功效就是清胃热。所以石膏的清热泻火把它分解以后，就是三个功效，清气分热、清肺热、清胃热，一般它不清心热，也不清肝热，所以归经里面，主要是肺胃二经。所以刚才说的那个考试题，就不能选清肝热，不能选清心热，所以它正确答案就只有三项。这样子可能学的时候就是没有把这个分解开来。但是任何一版教材，从五十年代上个世纪的教材，石膏的清热泻火的相应的应用就是这么三项，基本上文字都没有怎么改变，可能当时没有意识到这个问题，或者老师讲课的时候没有把清热泻火分解下（去），而且必须分解下一层的功效，把这个问题解决了，其实这个是个很简单的一个考试题。

另外，这个石膏，一般在清热泻火后面都要加上除烦止渴，本身石膏在临床上应用，它可以缓解口渴这个症状，但它不是生津药，它没有生津的功效，严格说除烦止渴是它清热泻火的一个间接的效果，通过清热泻火，胸中的热邪消除了，不至于热邪扰心，它不是直接地清心热，止渴应该是一个泻火存阴，去掉了气分的热邪，津液得到了保存，口渴得到了缓解，或者津液恢复了以后，所以它不是一个独立的功效，它是附在这个清热泻火（之后）。因为石膏是一个清热泻火的要药，尤其认为（它是）清气分热证的首选药。现在我们还是遵从大多数人的观念，把它认为是治疗温热病气分热证的要药，把它作为白虎汤的君药来对待。如果单选题里面气分热盛的四大症状首选？还是要首选石膏，这是根据大多数人的意见。这么重要的一个药，好象只有内服就这么四个字的功效，常常觉得意犹未尽，好象这么重要一个药，怎么就这么四个字就完了，就象我们在我们的小组里面要选一位同学是我们的先进，好象大家说主要的优点就那么一条，肯定意犹未尽，常常要把它分解这一条（为）一、二、三，就这么个意思，当然它不是完全没有意义，它有一定的意义，但这个（药），它不是独立的功效，所以它没有相应的主治，或者应用，把它联系为一个整体来进行考虑。另外，石膏在火上直接煅烧，里面的结晶水就失掉了，因为结晶水的石膏象那种肌纤维状，肌肉的纤维的那种形状，粉碎的时候不好粉碎，因为有结晶水，煅了以后，结晶水失掉了，就很容易研成很细的粉末，研成很细的粉末以后，它本身失掉了结晶水，那本身吸湿的作用也很强，所以煅用了以后，研成很细的粉末，外用就收湿敛疮，它主要用于一些皮肤疮疡，分泌物比较多，湿疮、湿疹，不容易愈合，作一个局部的外用药，这是外用，内服没有这个功效。当然煅石膏有时候还作为一些剧毒的外用药的一个稀释剂，调整它的用量比例，比如我们今后讲升药，升药里面经常加石膏，石膏在里面调整那个氧化汞的浓度的。石膏一般内服，现在都是生用，在过去常常也煅用，这个在学术上其实一直有争论的，就认为煅了也可以清热泻火。但是目前应用的主流是生用，外用的时候是煅用了，研至粉末。这是关于石膏的简单情况。

下面是知母。知母是一个百合科的草本植物。下面是用的它的根茎，这个根茎是切了片以后的，没有切片以前，就象那种毛毛虫那样子，周围有那种毛状物，那种扁扁的，它的旁边有些长芽，然后长苗，在那个幼芽的时候，就象一种小虫，好象在母体上吸乳一样的，所以这个药的最早叫舐母，好象在舔舐那个母乳一样，后来为了简化字，把它改了，这个已经约定俗成了。我为什么要讲这个呢？据说是我们中国的还是专门学药的，有的还可能说是博士生，在美国去编了一本《中药学》，有一次三个美国人到我们学校叫我跟他们讲《中药学》，要用他的教科书，在美国出版的，我一看他那个中药书上，还仿照《本草纲目》有一个释名，每个药为什么这个叫？知母的释名下面就是know mother，know mother，知道母亲，实际上使人啼笑皆非，地黄，earth yellow，那就黄色的土地，象这一类的例子，这个书里面应该说是笑话百出。其实他没有知道知母当时怎么来的？它是因为知母这个形状，长的那个芽白的，就象小的昆虫在母亲的母体上舔舐吸乳那么一个状态，这样根据那个形态特征命名，它演变了以后出现的名称。今后如果同学们要把中药翻译成英语，有很多东西不能望文生义，不能犯那样的一些低级可笑的错误。

知母也是一个清热泻火药，知母的清热泻火也是清气分热、清肺热、清胃热，用于温热病的气分热证，用于肺热咳嗽，用于胃火引起的比如说牙痛、头痛，这一点和石膏相似，而且常常相须为用，在清气分热、清肺热、清胃热，主治温热病气分热证肺热咳嗽和胃火牙痛这样的一些病证的时候，非常相似，而且相须为用。知母和石膏不同的最大一点，知母多了一个功效，滋阴润燥，严格来讲就是滋阴两个字。知母的滋阴它不但作用于肾，而且作用于胃和肺三个脏腑。归经，知母多了一个肾经，就是因为它滋阴，包括了滋肾阴在里面，所以它和石膏不一样，多一个。对于肾来讲，知母是滋阴降火，那么是肾阴虚，虚火亢旺，知母表现出来的是退虚热、退虚火，所以阴虚火旺出现了骨蒸潮热、遗精盗汗。比如说知柏地黄丸、知柏地黄汤，这个类似于我们今后的退虚热的药。对于肾，它应该是滋阴降火；对于胃是生津止渴；对于肺，它才是滋阴润肺，滋润肺燥。但是我们在教科书上，长期以来都是写的滋阴润燥，就把它局限在（肺），主要是以肺为主，当然这个燥也可能包括肠燥，可能主要在肺，其次与胃有关，但是就忽略了它最主要的是肾，主要在肾的滋阴降火。由于知母有滋阴这一个功效，对于肺热、肺的咳嗽证、胃的病证当中，不但象石膏一样可以治疗实热的肺热咳嗽，实热的、胃热的胃火牙痛。对于肺阴虚的燥热咳嗽、胃阴虚的口渴，或者咽喉牙龈肿痛，知母也能用。石膏只能治实证，知母对肺胃也能治虚证，另外还能够治疗肾阴虚的阴虚火旺，这是石膏、知母最大的区别。对于温热病的气分热证，知母可以直接养阴生津。为什么《医宗金鉴》要强调知母是白虎汤的君药？就说白虎汤证，就是温热病的气分热证，或者从伤寒那个阳明的经证的时候，伤津口渴是一个很重的症状，知母它直接能够生津止渴，它针对性更好，但不是没有理由，这个（知母）和石膏有一点不同。但是石膏外用，能够敛疮生肌，知母没有。所以要比较这两个药，这两个药很相似，它们相似的清热泻火，清热泻火的三个方面从功效到应用，不但相似，而且相须为用；不同的，重点强调知母的滋阴，滋阴是肺胃肾的的虚热证，都可以用。所以我们书上对于知母，应用二，不但用于肺热咳嗽，还可以用于阴虚燥咳，阴虚燥咳就是滋阴润肺。三，用于津伤的口渴，胃热证。石膏是用于实证，知母是虚实都用。下面肾阴虚引起虚火亢旺，就是知母的，对于肾，石膏外用就是比较次要。

因为知母有一定的滋阴作用，所以使用注意当中，便溏腹泻的，就更不能用。便溏腹泻石膏能不能用？原则上也不能用，它（是）虚寒证，但是知母更不能用，它不但是一般的清热药，而且还滋腻的，还能够润肠通便。

这是这一节两味重点的药，学了以后要注意比较它们之间的一些异同。关于滋阴的问题最后讲到补阴药的时候再讲，在《中药学》当中是一个很复杂的功效，我们要学的滋阴在我们书上，不同的药物来源于不同的理论。知母的滋阴，包括过去有的书上认为黄柏、苦参也能滋阴，它来源于一个特殊的理论；熟地、枸杞子这些的滋阴又来源于另外一种理论；沙参、麦冬那些滋阴又来源于第三种不同的理论。由于三个理论体系造成了滋阴的术语在中药里面非常混乱，有很多矛盾的现象，所以也有规范的必要，但是我们刚刚今天接触，不过多的来讲，以后我们在讲滋阴的时候，有时间再来说这个问题。严格地讲，滋阴主要是指的补阴的清补药。清补药，它的作用叫做滋阴，这样子好一些。这一节课就讲到这个地方。

第二十六讲　清热泻火药：芦根、天花粉、淡竹叶、栀子、夏枯草、决明子

清热燥湿药概述

前面讲的两味药，石膏和知母，是这一节的两味重点药，要求掌握的。后面就是这几味药，多数是属于熟悉的药物。

那么下面第三味药，芦根。就是我们比较熟悉的禾本科的植物，芦苇的地下茎，因为它长在水下，有的甚至在泥土里面。前人对根和茎的区别，不是象现在《植物学》从根和茎的功能来分的，就是看它长在这地上还是地下，药名叫作芦根，实际上用的是它的茎，只不过它(是)长在地下的一部分，在古代也用地上的比较嫩的茎，那把它叫作苇茎。所以古方里面的苇茎，现代一般就用芦根。这苇茎和芦根它都是芦苇的茎，都是茎，只不过有一点细微的差异。苇茎它比较嫩一点，有的时候甚至是用新鲜的。它一般（是）长在水面或者地面的茎。那么芦根一般是地下或者水以下，比较老一点的，其实它的作用应该没有明显的区别，所以古方里面今后见到，譬如就说《千金方》里面的苇茎汤，那么可能就现在一般就开芦根，也可以，应该是相同的药物。芦根也是一个清热泻火药，它的清热泻火和石膏、知母一样也是包括了清气分热、清胃热和清肺热。但是芦根的清热泻火的作用，相对石膏、知母可能要缓和一些。所以它在处方里面的重要性可能也就要低一些，但是也很常用。它不但是在温热病的气分热证当中，就是在一些卫分的阶段，或者风热表证，如果出现了有肺胃有热，或者咳嗽、口渴，往往也可以加芦根，譬如银翘散里面，尽管它是治疗风热表证或者温热病的卫分的阶段的，它也是使用了这个药物。所以它在气分阶段，它常常可以作为石膏、知母一些（药），辅助的药，或者病情比较轻的时候也可以，或者在一些恢复期，它也是能使用。所以它在这方面没有很主要的特殊性。在清胃热的同时，它不但象知母一样的能生津止渴，而且有一定的止呕作用。所以一般的胃热口渴，它可以用，尤其常常用于胃热的呕逆，把它作为一个清胃止呕的药物。这是芦根的特征，在清胃热的同时，它能够生津止呕。清胃热的同时，生津止呕。所以常常可以用于胃热的呕逆，这是石膏、知母不用、或者不常用的。那么在清肺热方面，它除了一般的清泻肺热，还能祛痰排脓，所以常常用于肺痈、咳吐脓痰，象刚才讲的苇茎汤，那么主要取它的不但清肺热，而且能够祛痰排脓的功效。当然这个药，一般的肺热咳嗽，痰比较黄稠，痰多也可以使用，当然在治疗肺痈的方当中很常用，肺痈今后中医外科学要学的，就是相当于现代医学上的肺脓疡，肺的化脓性的疾病，它是以发热、咳嗽、胸痛、咳吐大量的脓痰这样为主要的临床表现，那么芦根在里面，它主要是清肺热和排脓，当然本身就是一个热毒证，它属于内痈的范畴，所以还要加大量的清热解毒药，那么这样子可能效果就更好。单独的苇茎汤，力量显得比较单薄，所以现在都要加清热解毒，尤其象我们以后要学的鱼腥草这样的一些药物。这是属于它在相同当中又有不同的点，芦根具有它的个性，个性就是在清胃热的时候能够止呕，清肺热的时候能够排脓、能够祛痰。这一点是比较重要，也是它常常选用的一些依据。另外芦根，有一定的利尿作用，它可以用于湿热的水肿或者湿热的淋证，但是这是比较次要的，所以我们把它放在此外，这是也是仅供参考。当然芦根，如果有新鲜的，那么新鲜的生津止渴，清热泻火可能作用更好。所以在南方有的地方喜欢用生的芦根，这有道理，加大剂量，是个非常安全的一个药。

下面一个药，天花粉。天花粉它是来源于葫芦科的瓜蒌这种植物下面的块根。瓜蒌，葫芦科，就象我们蔬菜里面见到的丝瓜这一类很长的藤上面结果实，那果实是圆圆的。上面的果实就是我们今后要学的清热化痰的瓜蒌、瓜蒌壳、瓜蒌仁。（天花粉）是它下面的块根，准确的讲块根当然是切片，没切片就象番薯，马铃薯那样子，一块一块的块根，严格地讲它应该叫做瓜蒌根。因为它是瓜蒌这种植物的块根。在最早这个药在《神农本草经》收载，当时就叫瓜蒌根。后来到了唐宋时候，人们逐步地，因为它含很多淀粉类的成分，新鲜的时候就把它磨成细粉，就象我们现在用番薯、用马铃薯来加工那种水淀粉一样的道理，那么加工出来的那种粉是雪白的，把它称为天花粉，当时是以粉状物来入药。后来慢慢地没有人再加工天花粉了，仍然使用原来的块根切片。所以现在的天花粉是有其名而无其实。尽管它的药材已经不是粉状了，但我们要知道因为现在的《药典》仍然叫天花粉，所以我们用《药典》为依据。其实改为瓜蒌根，可能更加准确。根据现在用药的实际情况，天花粉清热泻火和芦根也是差不多，有一定的清气分热的作用，但是一般不强，所以在温热病的气分热证的时候，并不常用，在怎样的情况下用？就说口渴比较重的，它有比较明显的生津止渴作用。所以作为一个治疗温热病气分热证的一个辅助的药物，那么另外它也能够清胃热。清胃热，它又长于生津止渴，所以胃热的口渴可以用。现在的消渴病，象我们昨天讲葛根，都提到了特殊的病证，天花粉也是比较常用的，尤其是消渴病，表现出来肺胃热比较盛的时候，作为重要的一个药物。它清肺热，清肺热的同时，有一点化痰的作用，润燥化痰，有一定的滋润。化痰它和它的果实、种子一样，种子和果实都是能够清热化痰，或者润燥化痰的药。那么它的块根和上部（果实），它有相通的地方，所以它也能够用于肺热的燥咳，或者痰比较多，比较粘稠的，也是比较常用的几个功效，相对来说这个药的作用一般比较缓和，所以这三方面的功效在清气分热、清胃热和清肺热作用都不是很强。但是它清胃热能够生津，清肺热又能够润燥化痰，所以结合这些特征，就扩大了它的应用。在有的文献上，谈到了天花粉可以作为中期引产，但是这是注射剂，口服没有作用，这是剂型特殊处，但是由于它有很强的致敏性，有的产生过敏还比较严重，所以现在有待于进一步的研究。那我们前面学十八反，十八反里面就有瓜蒌，属于十八反的内容，就是瓜蒌和乌头，那么瓜蒌根相不相反，不好下结论，所以我们书上没有提到，所以一般可能不要再把它混进去，因为原来的问题都没有搞清楚，加的越多，那么今后澄清或者研究清楚的难度就越大，在没有依据的情况下，我们最好不把它增加进去。

这下面的一个药，淡竹叶。首先说一下淡竹叶的名称，现在淡竹叶是一个禾本科的小的草本植物，它高也不过就是三、四十公分，照的图片很大，其实它的高度（是）不高的，比较小的一个草本植物。但这种淡竹叶，它是从《本草纲目》以后才开始使用的。所以我们书上淡竹叶的出处就是李时珍的《本草纲目》。《本草纲目》之前，从《名医别录》，就是从汉代的末期，就开始把禾本科的相当于乔木状的那种各种竹类，尤其是南方，南方有很多用来作竹器的，加工竹器的，很多竹的叶，把它作为药用，当时就叫竹叶。竹有很多种类，可能有上百种的竹，譬如说成都的望江公园里面竹的类很多的，上百种的，什么样的竹都有，那么其中有一种竹，它就叫淡竹。前人使用竹叶的时候，淡竹是很常用的一种品种，所以把淡竹的叶片，叫做淡竹叶，所以这样来，在本草学里面，就有了同名异物，同样都叫淡竹叶，《本草纲目》收载的淡竹叶是一个小草本，很小的。那么《本草纲目》以前的一些文献上的淡竹叶，就是比较高大的淡竹，这种特殊的竹类的品种它上面的叶片。所以一般在《本草纲目》之前的淡竹叶，就是指淡竹之叶。那么《本草纲目》以后是不是淡竹叶都是指的小草本，不尽然，可能两种情况都有。但是，这两种如果搞不清楚，没有什么关系，其实古方里面用的淡竹之叶，现在药房配方也是配的淡竹叶，所以我们书，只收了一个淡竹叶。关于竹叶，或者竹叶当中的淡竹叶，那么我们就在参考资料当中说明，没有同时收这两个药，就是基于一种实际，这种实际就是在当代的药材的经销商们，没有哪一个地方在经营竹叶。真正医院里面需要竹叶，没有地方买，为什么，因为竹叶在南方，尤其南方随处可见，往往可以作为一个引子药，更重要的原因是由于温病学派，在用竹叶的时候它提出了一个新的观点，譬如说我们都见过的竹，有很多叶片，它不用其它的，只用没有展开的一片叶片，叶片是卷成筒状的、针状的，就是我们今后学习一些方当中的竹叶卷心。那么由于温病学派以后，展开了的竹叶很少有人用，都用竹叶卷心，其实它也是竹叶，那么这样子一来，真正的以前的竹叶很少用了，要用都是引子药，患者自己去加。所以我们没有收载竹叶的理由就是这样的。因为一般现在用的最多的就是《本草纲目》收载淡竹叶，这是药物名称上这样说明一下。那么淡竹叶，它也能清热泻火，那么它都有温热病的气分热证，也能清气分热，所以可以使用。譬如刚才讲的竹叶卷心，或者张仲景的竹叶石膏汤，里面用的是那种竹叶，它本身就能清热泻火，那么这种竹叶，淡竹叶有类似于竹叶的清气分热的作用，所以气分热，或者温热病的卫分或者表热证都可以使用。所以它的功效也可以叫作清热泻火，清热泻火它包括了清分热。另外它也能够清胃热，或者清肺热，但这方面的作用不强，临床上典型的胃热和肺热，在内科杂病当中用竹叶或淡竹叶的不多。那么只是在温热病的气分阶段，本身就与胃热、肺热相关，所以还是同时在利用它的清肺胃的作用。那么作为一个清脏腑热的药，竹叶或者淡竹叶，虽然能够清肺胃，但是尤其偏于清心热。这是前面四味药没有的，前面四味药它都是归肺胃经，那么竹叶在归肺胃的同时，长于清心经。以除烦，加了一个除烦，烦就是热邪扰心的、心热盛的一个象征，所以清热除烦，实际上就是它清热泻火，同时强调它长于清心热，所以用了一个比较特殊的术语，大家要准确的理解，这个药在上能够清心除烦，在下又能够利尿通淋，在临床的证候当中，常常有一种证候，上面有心热的症状，比如心烦，口舌生疮，尤其是舌尖部口舌生疮，那么就是心火上炎、心火内盛的一些症状。在下面，有小便淋涩疼痛。那么这个药，能够上清心火，下利小肠，或者下利小便。那么这样的一种证候，上有心热内盛，或者心火上炎，下面有小便的淋涩疼痛，把它叫做心热下移小肠，下移小肠证候名称，这个时候常常选用竹叶或者淡竹叶。譬如说宋代的导赤散，赤，就是心，导赤就是把心火引导从小肠排出，通过利尿。那么这个就是竹叶，或者淡竹叶都有（的）特征。上清心火，下利小肠，用于心移于小肠之证，这是它的特殊的地方。也就是说现在的淡竹叶和古代的竹叶，都是清热除烦利尿的。相比而言，一般认为现在的淡竹叶，利尿的作用优于古代的竹叶。那么古代的竹叶，在清心除烦方面优于淡竹叶，就是在这两个功效方面，有强弱的区别。所以大家，就是看了正文的淡竹叶，再把参考资料二，把过去的竹叶或者淡竹叶，再看一下，那么就会搞清楚了这两者的关系？这是我们没有收竹叶的一个理由，这是淡竹叶的情况。

下面栀子，86页的栀子。栀子也是一个掌握的重点药。栀子是大家比较熟悉的，栀子是一个观赏植物。因为栀子开的花，栀子花很香，很多人把它佩戴在胸前，放在家里面啊，清香的气味，庭园里面观赏的。那么在古代文献里面栀子，没有木字旁，就是这边，右边的半边。右边的这半边，卮是什么意思，应该说同学们都应该知道。因为中学，好象从我读中学的时代开始，到现代的中学的课本都有《鸿门宴》这篇文章，有很深的印象。“赐之卮酒，赐之彘肩”。卮酒就一杯酒，卮就是酒杯的意思，古代饮酒的酒具，那么栀子的形状，这个不太象啊，因为它前面有一些那种向外突出的那种角叉状的已经没有了，往外面突出，那么下面这样子，就象古代饮酒的那种酒具、酒杯，它是以它的形状来命名的。后来加上了木字旁，因为它属于一种小灌木，所以栀是根据它的形状。另外我们今后《方剂》里要学一个方，很有名的，叫越鞠丸。里面的越就是指的越桃，越桃就是栀子的别名。因为那个方里面以栀子、川芎作为主药。鞠就是川芎，越桃就是栀子，有的说越鞠就是发越鞠郁，这是望文生义。来源于《医方考》。其实它是以两味主要的药来命名的，也作为一个常识性的了解。栀子，是中药里面很重要的一个清热泻火药，所以要求大家掌握。那么栀子，泻火除烦，也可以叫清热除烦，它和竹叶一样，它本身是一个清热泻火药，但是长于清心除烦，所以栀子它也包括了清气分热，所以也用于温热病对气分热证。但是栀子是一个苦寒的药，我们前面学的药都有甘味，栀子没有，栀子本身味道很苦，是一个典型的苦寒的药。那么在温热病的气分阶段，本身因为高热伤阴，耗伤津液，又汗出，口渴很厉害，所以一般在气分阶段，苦寒的药，不是很适合的。所以栀子对温热病的气分热证，如果仅仅是高热口渴，烦渴多饮的时候，往往不用，怎样的情况下，心火盛，心热内盛，烦燥不安，所以凡是从《伤寒论》到《温病学》当中，用了栀子的方，主治证里面都有心烦不安。所以在清热泻火的药当中，虽然它不是很适合，它不能生津止渴，但是它长于清心除烦。凡是有心热盛的烦燥不安，它都可以用，所以就突出它的特征。另外清热泻火包括了清脏腑热，栀子，清脏腑热非常广泛，前人就说它通泻三焦，在很多本草书上，它的归经就把三焦都写上去，三焦实际上是一个广泛的所指。在上清肺热、清心热。在中焦，（清）脾胃，在下焦，清肝热、清胆热，它都能通泻三焦之火。什么样的脏腑的实热证，都可以把它作为清脏腑热的药来使用，今后我们学习清热的方剂可以都找得出很多的例子。有清脾胃有热的泻黄散，里面有栀子。当然清肺热的有，清肝热的应该就更多了，清心热就不讲了。但是在诸多的脏腑热证当中，尤其长于清心，所以心热证用得更多，所以都属于清热泻火方面的，也是突出除烦的一个理由。另外栀子又是一个凉血止血药，那么它可以用于很多血热妄行的出血证。那可以配伍以后的一些止血药、清热凉血止血药一起使用。今后专门要讲凉血止血药，可以把栀子联系起来，另外栀子又是清热解毒药，可以治疗热毒证，热毒证是以疮痈为主的，还包括了其它。那栀子对于疮痈，内服外敷，都可以促进疮痈红肿疼痛的消散。栀子，从它的性味和它的一些主治，和我们后面要学的黄连、黄芩这些非常相似。很多人都主张把它放在我们要学的下一节，但是为什么又没有，就是很多人提出来栀子有一点利尿的作用。它不完全是燥湿，主要不是燥湿，它是通过它的利尿的作用，使湿热的邪气外出。所以它的功效把它认为是清利湿热，好象湿热是由小便而出。栀子有一定的利尿作用，虽然不是很强，这也是把它放在清热泻火药的一个主要的原因。其实把它放在清热燥湿药和三黄，黄芩、黄连一起可能更好比较，其实它们的相似性更大，所以栀子，利湿热主要也是治疗一些湿热证，它主要是湿热的黄疸和湿热的淋证。湿热黄疸和湿热淋证，我们今后专门要学利湿退黄药、利尿通淋药，在下一节，专门要学清热燥湿药、清热燥湿药也可用于湿热黄疸、湿热淋证。所以我们这里为了不过多的重复，为了节省时间，大家知道栀子有这么一个功效，能够用于这样的湿热病证，具体的，我们以后慢慢来加深认识，因为栀子本身功效就比较多，记就不好记，另外我们书上在此外，还有生栀子打粉以后，局部外敷治疗外伤，目前不好总结它是个什么功效。外伤扭伤了，那么一般是瘀血阻滞，经脉的气血不通，那它没有认为它是个活血化瘀止痛的药，但是它确实有效，所以这是一个应用的经验，行之有效，可以使用。那么现在还不可能总结出它的功效。这是栀子，作为一个重点药，记功效是比较困难的。那么关于它的用法里面，一般的情况，栀子可以生用，但是栀子生用，刚才讲淡豆豉的时候，可能量大了，有的就恶心、呕吐，有的伤胃，栀子有时候就炒用，炒了以后，那么苦寒的性质降低，尤其是临床上常常用焦栀子。用焦栀子，主要用于出血证，增强了它止血的效果，我们书上焦栀子多用于止血的。在有的文献上，栀子里面的种仁和外面的外皮分开来用，这个意义不大，所以我们的教材上也没有写。

下面还有夏枯草。整个植物叫作夏枯草。民间很多人，尤其你们的家里面的长辈，一般都能认识，全国不管什么纬度，什么海拔，它分布非常广泛，所以我们全国各地都用。名字叫做夏枯草，但是用的要求，一般是用的它的带花的果序，就这部分，实际用的（是）花或者果序。但是有的地方也用全草，全草的质量要差一些，所以我上次在讲升降浮沉的时候，我说要学的花，沉降的是绝大多数，升浮的是极个别，极个别里面的菊花都是升浮当中又有沉降之性，剩下来的要学的花类，几乎都是沉降的，所以诸花皆升，是在法象药理学当中是正确的，在药效学当中是不正确的。所以夏枯草实际上用的是花，有的也把它叫夏枯花。那么就是一个清热泻火药，也是个沉降的。夏枯草，不是典型的清热泻火药了，为什么不典型，一般它不用于温热病的气分热证，对气分热证它没有明显的退热的效果，原则上不用，那么对脏腑热证，它也非常局限，清肝火，夏枯草通过它的清肝火的作用，它可以治疗多种与肝火有关的病证，譬如说肝火上炎引起了目赤肿痛，夏枯草就可以清肝明目，就类似于我们前面学的桑叶、菊花、蝉蜕这一类，而且常常还配伍在一起使用，能够清肝明目，清肝火里面，包括了清肝明目。在清肝明目的药当中，前人尤其强调在古代文献当中，如果说目赤肿痛、肝火内盛，而且出现了眼珠疼痛，目珠疼痛，好象还经常要首先考虑使用夏枯草。那么现在机理不清楚，有种种的猜测，有的人猜测，就说夏枯草，前人为什么用于目珠疼痛，有的说是复方的作用，因为最早治疗目珠疼痛的方，夏枯草还配了一些活血止痛的药，或者养血止痛的药，譬如说方里面就有当归这一类的药。可能是因为当归这一类药的活血止痛的作用，发挥（止痛作用）的不是夏枯草，这是一种观点。有的观点，就是认为夏枯草它治疗的眼科病，可能包括一些眼压高的，眼的内压高，因为夏枯草，它本身有降压的作用，包括能够降低眼压，眼压高的可能也会出现目珠疼痛，会不会通过它的降低眼压，当然是结合现代的药理学的一些认识，也是有待于进一步（研究）。所以到底是复方的作用，或者是因为与它的特殊功效有关。反正前人是强调在目赤肿痛当中，如果有目珠疼痛比较重的考虑这味药，那么我们临床上可以在用的时候进一步地观察，可能也是一个经验，可能还会发现一些新的苗头，所以这个是和普通的清肝明目药不同之处。我们可以把它作为一个问题留在这个地方。另外它通过它的清肝火，可以治疗肝火上炎的眩晕头痛，眩晕头痛就用它的清降之性。那么现在研究夏枯草有明显的降血压的作用，而且高血压的患者，有相当多的属于肝火上炎的所引起的，所以我们有的书上，在夏枯草的功效当中，加上了清肝火，降血压。把传统的功效和现代的药理作用结合起来，所以对肝火上炎的眩晕头痛，它也是可以治的。另外用于痰火郁结的瘰疬、瘿瘤、乳癖这样的一些与痰有关的，其实对夏枯草来讲它也是主要用它来清肝火，它不是消痰，那么这里我们以后要学瘰疬，是长在颈部的这种痰核，相当于现代的颈淋巴结发炎，或者颈淋巴结结核，在颈下的，颈部的皮肤下面，硬的，摸得着的。那么瘤就是皮表的、皮下的赘生的肿块。中医认为主要是由痰形成的，瘿就是长在项下的瘤叫作瘿。《说文解字》（说）瘿者，项瘤也，相当于甲状腺肿大的一些疾病，我们简单的了解。乳癖，就是乳房里面的一些增生性的疾病，乳房里面的增生，譬如说乳腺小叶增生啊，这样的一些，中医一般认为是与痰有关，但是夏枯草本身不是消痰的药。那么为什么有痰核结块，就是因为热盛，包括了肝热内盛，那么它就灼伤津液，津液就变成了痰，痰就凝聚于局部，最后就成了这种与痰有关的这些痰核肿块，所以对这些痰核肿块，夏枯草它也是清肝火，所以一般要配伍消痰的药，消瘰丸就是一个有名的方。消瘰丸里面就有浙贝母，用它来消痰散结，那么夏枯草和里面的玄参，以后我们要学的清热凉血药，共同是用来主要（作为）清热的，当然有利于散结。所以整个应用一、应用二当中的主要部分都与清肝火有关。另外夏枯草也能够用于热毒疮痈，它有一定的清热解毒作用，但作用不强，所以对于典型的热毒疮痈，用我们以后要学的药多一些，但是夏枯草有这方面的功效，这是我们重新把它提出来，加以强调的，适当的了解，可能和有的教材上不一样，教材上有的就没有提到夏枯草清热解毒，有一定作用。

翻到88页，这一节还有最后的一味药，决明子。这是一个豆科植物，就象绿豆一样，结的豆角，就象我们的豇豆、绿豆，比绿豆要长一些，比豇豆要短一些，里面的种子，象绿豆，它的皮比较硬，两头不是圆的、不规则的。里面的种子，入药的部位就是它的种子。决明子就是一种种子的意思。这个药它主要的功效就是清肝明目。决明子，它（是）能够有利于治疗眼科病的一种植物的种子，所以一般的肝热目疾都可以用。在有些肝肾阴虚的方里面，在配伍补肝肾的药的情况下，也可以用，大家作个常识性的了解，这个药在临床上用得多的是润肠通便，用于肠燥便秘，有的把它作为饮料泡水（喝），有的把它作为一种保健品经常使用，主要是取其功效，保持大便的通畅，但是严格的讲，决明子应该是一个缓泻通便。润肠和缓泻是有区别的，润肠一般是指的一些植物的（种仁），用它的脂肪油，当然决明子也是种子类的药，里面有脂肪油，可能会发生一点润肠的效果。但是决明子的通便，主要是它含有一些能够促进泻下的一些化学成分，而且这一类的化学成分，它和大黄的泻下成分是同类的，比如它含有什么大黄素和大黄酚、芦荟大黄素，象这样的一些蒽醌类的（成分）。它泻下作用的物质基础和机理，和大黄这一类的攻下药，没有本质的区别，只不过它的含量少，作用非常缓，所以准确的讲，它应该是一个缓泻通便，缓慢的泻下，说它润肠，可以，习惯上也不错，种子类也有润肠的因素在里面，但是有主次，这个药，是作为一般了解，大家知道这两个功效，这方面的应用。这个药近年来，在我们中国，尤其在日本，把它作为一个保健品，保健药，有的作饮料，在日本，把它稍稍炒一下，经过一些特殊的加工，据说它的色、香、味，都有点近似于咖啡，好象把它作为一种什么类似于咖啡的饮料这样子来使用，因为它不但能保持大便通畅，有利于身心的健康，更主要的它降低血脂，保护血管，对高血压起辅助的治疗等等，它有多方面的这些作用。所以是一个很受重视的一个药。尤其是在一些什么减肥的、降血脂的一些产品当中，可能普遍的很多都选用这个药，决明子后面剩下来的谷精草、木贼、密蒙花、青葙子，这些药都是清肝明目药，这些药非常简单，它都是用于眼科病，所以今后如果大家在眼科去见习或者实习的时候，眼科医生可能天天都经常开这些药，但是这些药，因为不重要，清热药很多了。那么我们清热明目，有夏枯草、有决明子作为代表，前面有桑叶、菊花、蝉蜕，所以这些药我们就不介绍，也不要求，但是大家知道这些名称，它是清肝明目的药，所以清热泻火药，只要求前面的一些内容。这一节就讲到地方。

我把第二节，清热燥湿药（的）概述部分再讲一下。清热燥湿药，那就以清热燥湿为主要功效，主要治疗湿热病证的药物，称为清热燥湿药。那么这一类药物的概述部分，也是功效、主治是重点。重点表现在两个方面，第一个方面清热燥湿对应的主治是多种湿热病证。湿热病证在临床上除了有共同的表现，就是我们书上91页前面提到的，有头身重痛、肢体困倦，口渴不欲饮，舌苔比较厚腻，这样一些共同的特征以外，它可以见于不同的病证，所以它可以广泛的用于多种湿热病证。那么常见的湿热病，可能就是湿温病。温热病当中的一种特殊的类型，它不但有温热邪气，还有湿邪内盛，单独的清热不行，同时还要除湿，那么可以用这一类的药，所以这类的药它对病来说，它可以用于湿温。那么另外湿热在胃肠，首先最常见的就是泻痢，湿热引起的腹泻，尤其是湿热痢疾。另外如果湿热蕴结在脾胃，那么也可以引起脘腹的痞闷、腹胀、痞满，这是在胃肠。另外在肝胆，那么主要就是湿热黄疸，中医认为黄疸是因为湿热内盛，薰蒸肝胆，胆汁外溢于肌肤而出现的皮肤发黄，爪甲发黄，眼的巩膜发黄，这样的症状称为黄疸。另外就是下焦的湿热。下焦的湿热，主要就是淋证，湿热淋证。湿热淋证就是以小便黄赤短少，小便淋涩疼痛，就是排尿的时候，尿道有淋涩疼痛，或者点滴不通，点滴难尽的这样的一些症状，就相当于现在的尿路感染、肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎甚至于男性的前列腺的炎症，都可能包括在里面，中医把它称为湿热的淋证。然后就是其它的湿热证，譬如皮肤的湿热疮疹，湿疹、湿疮分泌物比较多，它符合中医的湿热的特征。第一个它有热，第二个它有比较秽浊的分泌物。湿疹、湿疮，另外湿痹，关节红肿疼痛，所以这样的一些，都是湿热病证，所以91页的第一段，那么我们大致要把它说出来，它的主治很多，也就说清热燥湿功效，相对应的主治，它是一类的病证，表现在哪些方面，认认真真地看，至少要能说出来的。湿温病啊，胃肠的湿热有哪些，肝胆有哪些，下焦或者其它就包括了皮肤、关节，还有譬如妇女在下焦的湿热白带，白带过多，它也是有分泌物，比较秽浊，它本身体现水湿的，它也属于湿热证，这些都包括在里面，这些记起来有一定的困难，所以它也是一个难点。另外一个就是清热燥湿药的功效，除了清热燥湿，它又有两方面的兼有功效，而且兼有功效，还具有普遍性，一般的清热燥湿药，往往都有，第一兼有清热泻火作用。清热燥湿药，很多可以用于温热病的气分热证，尤其是象黄芩这些药，那么每一味清热燥湿药，都用于脏腑的气分热证，所以清热燥湿药，本身又是清热泻火药。第二它又兼有清热解毒的功效。这类药又是清热解毒药，它又可以主治相应的热毒病证，尤其是热毒的疮痈肿痛。所以清热燥湿药，它同时又是清热泻火药，或者说又是清热解毒药，它可以分属在不同的节里面，都可以。所以这一节的药，同时有这三方面的功效。所以要记住它们的兼有功效。如果说要考同学们，出一个问答题，简述清热燥湿药的功效和主治，这两方面，缺一不可。第一要重点阐述湿热病证有哪些，第二它们的兼有的功效或兼有功效相对应的主治，也是必须要涉及到的。所以在概述当中的重点，就是在功效与主治的问题，那么这一类的药的性味很简单，就是苦寒，这是中药当中典型的苦寒药，之所以苦寒，它的清热作用很强，寒性很明显。苦能清泻，那么本身这些药，滋味又非常苦，有的可能大家不清楚，至少黄连是苦的。在一些文学作品当中，好象尤其是描述有些地方，某一个时代啊，老百姓的日子不好过，象黄连一样过的苦日子。其实在清热燥湿药当中，黄连的苦不算什么，有的象苦参之类的苦，比黄连还难以接受，它有特殊的异味，所以都是很苦的，另外苦味的药，不但能够清，还能够燥，这类的药，又能燥湿，所以它是典型的苦寒药，或者说苦味的药，那么为什么燥湿是经常同学们要问到的，什么叫燥湿。也不能很好的解释，就是对湿邪的一种治疗作用，它能减轻湿邪引起的一些病证，与水湿有关的，为什么要用燥或者和苦味联系起来，我那天讲过，只是在前人有个别文献中提到，提到因为苦是火的味，那么火，常常把一些食品烧焦，烧焦了譬如我们饭的锅巴。焦了以后就是苦的，那么锅巴苦了就炭化了。炭化了它的吸附性很强，所以我们烧焦了的木炭，作为防潮剂，作为吸湿剂，所以这样子就把苦和燥湿就联系起来，当然这个是帮助大家理解。比较牵强。但是可以在一定的程度上，从一定的角度解释为什么苦能燥，因为前人认为苦是火滋味，火的最后的结果，可以产生一些能够减少损失的一些物质出来，就这么来的，它也是来源于实际当中。那么清热燥湿药的归经，比较复杂，比清热泻火药复杂。清热泻火药主要是在肺胃，都能够归肺胃，一般讲除了夏枯草，清肝明目药以外，肺胃为主，当然有的除了肺胃，还重点归心。譬如说竹叶和栀子，所以规律性强一些。那么清热燥湿药的归经，可能和它的主治（有关），如果它治疗湿温的，那么可能是以中上焦为主，尤其是中焦的脾胃，因为湿温是以中焦的病变为中心，但可能会涉及到上焦的肺，有一点。譬如说主要用于胃肠湿热的，它用于湿热引起的恶心、呕吐、痞满，那么它肯定归脾胃经，用于治疗湿热引起的泻痢的，那么就归大肠经。用于治疗湿热黄疸的，那么就归肝胆经。治疗湿热淋证的，那么它就应该归膀胱经，主要看它用于什么样的湿热病证，它就有相应的归经。那么在配伍的时候，也是可以补充一些针对不同的这种湿热证的症状，那譬如说清热燥湿药，治疗湿热引起的恶心、呕吐，那么它可以配伍止呕药，用于湿热引起的泻痢，那么尤其痢疾可以配伍行气活血的药，为什么要这样配伍，我们后面专门讲治疗痢疾的要讲，因为它有血瘀气滞，才出现了里急后重，或者便下脓血，所以治疗痢疾，可以配伍行气活血的（药）。那么治疗湿热黄疸，要配伍利胆退黄，或者利湿退黄的药，而且往往可能要以利胆退黄，利湿退黄的药作为重点。那么治疗湿热淋证的，后面主要还有配伍利尿通淋的药，尤其我们在利水渗湿中要学的那些利尿通淋的药，可能往往还很重要。那么治疗湿热疮疹，可能要配伍清热解毒的药，治疗湿热痹证，那么可能要配伍祛风湿药。那就是根据它不同的主治，大家可以加进很多有关的一些配伍来补充我们在章的概述当中，配伍的有关内容比较单薄，使它变得比较充实，那么这些内容，可能教科书上都没有，但是根据我讲的方法，治疗那一些湿热病，根据不同的病证，根据治法的一些需要，根据它证候的一些特征，可以配伍很多的药，这都是言之成理的，而且都是非常重要的，那么掌握了过后，更加有好处，至于使用注意，那么它（是）典型的苦寒药，前面的使用注意，对于这类的药，尤其适合不能够过用，一定要中病即止。对这类药，更有这种指导价值。现在就讲到这个地方，其它的内容我们下午再接着讲。

第二十七讲　清热燥湿药：黄芩、黄连、黄柏、龙胆草、苦参、穿心莲、秦皮

下面我们介绍清热燥湿药的具体药物。清热燥湿药前面有三味药物：黄芩、黄连和黄柏，是这一节药当中的重点，要求掌握的。其他的几味药就要次要一些。第一味（是）黄芩，是唇形科多年生的草本植物黄芩，用它的根，这个根生长的时间如果久一些，尤其是它的根的上部，中心的部分就腐烂掉了，空的，只有外面，象这种一般把它叫做枯芩。就有的商品药材当中把生长的时间比较短的，尤其是这个根的下部，它比较坚实，所以有的把它叫子芩，今后我们在一些处方里面见到了，实际上它都不得是黄芩，同样是根，不同的部位，只是生长的时间长短而出现的不同药材的，性状上有一些区别。而枯芩比较（来说），它中心是空的，轻一些，而质地没有那么坚实。另外一个，黄连。黄连是毛茛科植物，多年生草本，用黄连这种植物的根和根茎来入药。那么这个黄连呢，它有不同的品种，我们书上首先一个是草本植物黄连，在植物学上它名字叫黄连的这种，它主要产在过去属于四川的东部，实际上是现在属于重庆市的，比如说巫溪县，巫溪、石柱县这样一些（地方）。只因这类黄连呢，下面它是几枝连在一起，把这须根去掉，就象一个鸡爪状，所以把这种就叫做鸡爪黄连。第二个品种，三角形黄连。这种黄连它下面只有一个独根，它不会分枝，这个根茎（是）一枝，长得比较粗大。这种主要长在四川的以峨眉山为中心的一些地区。所以这个过去认为质量是最优的，但是它的产量很少，现在已经不多见。所以产量大的，大量的就是把黄连的第一种，所谓的鸡爪黄连。那至于云连呢，就更小一些，根茎更细小，一般认为质量比较次一点。下面的黄柏，黄柏是芸香科的乔木植物的树皮。它来源于两种不同的植物：一个是来源于芸香科的黄柏树，这个树皮呢剥下来以后它的黄色要淡一点，这主要产在东北地区，所以又叫关黄柏。这个黄皮树呢主要产在以四川为主的西南很多地方，它颜色深一点，金黄，颜色要深一些，一般称为川黄柏，都是等同的作为药用。那么这三味药呢，它的药材因为都带有很明显的黄色。比如说川黄柏，它是金黄的，关黄柏要淡一点。黄连的心里面也是金黄的。那么黄芩呢，黄色要淡一点。所以习惯上在中医药界把这三个药由于它们的功效、性能很相近，就统称叫做三黄。在临床应用的时候，它们常常在很多方面是相须为用的，是配伍在一起，同时使用。所以这三个药，学了以后，一般的教学大纲上都要求对三味药进行比较。为了我们方便对这三个药进行比较，我们在介绍性能、功效、主治的时候，我们就一并，一块介绍，这样同时也就比较了。

这三个药呢它们都有三方面的功效，主要的都有三方面的功效，它既是清热燥湿药，又是清热泻火药，又是清热解毒药。要注意的是在很多书上习惯把中药的功效都组成，四个字一组。所以常见的，比如说这个黄芩，黄连和黄柏不是，清热燥湿，泻火解毒，把泻火和解毒连在一起，但是大家要把它（们）区别开来。这个前面的清热燥湿呢，当然是个独立的功效；泻火呢，就是清热泻火，解毒就是清热解毒。因为在第一个功效里面已经用了清热两个字，在后面的两个功效，第二和第三个就可以不用清热，避免文字的重复，实际上它是清热泻火，清热解毒，如果把清热二字省掉了，合并在一起，就是泻火解毒。我们现在呢，为了便于大家学习，能够认识到这是两个不同的功效，所以中间用了一个逗号，就没有沿用那个四字，四个字组在一起的这种方式，实际上都是一样的，它是三种主要的功效。那么这三个药第一功效就是清热燥湿，注意这三个药，一，它们的功效都能清热燥湿，都可以广泛的用于多种湿热病证。不管黄芩、黄连和黄柏，我们前面讲概述当中，谈到的那样一些湿热病证，比如说暑湿、湿温，胃肠的湿热，湿热引起的恶心、呕吐、痞满、泻利，或者痔疮肿痛，湿热在肝胆引起的胁痛、黄疸，或者是耳道流脓，因为肝开窍于耳，耳流脓液，也是与湿热病证有关。比如说膀胱的湿热，下焦的湿热，湿热淋证，湿热带下，或皮肤的湿热疮疹，以及湿热的痹证，严格的讲，这三个药应该都可以应用，在古方里面，都能够找得出一些方剂作为佐证，所以这三个药相同的地方：一，都能清热燥湿，都可以广泛用于多种湿热病证，这是共性。但是在共性当中呢，这三味清热燥湿的药，它们每一味药主治的湿热病证又有最佳的一些适应症，所以又要相互区别。这个黄芩在治疗众多湿热病证的同时，它与另外的两味药相对而言，它最特殊的地方就是在湿温病当中，它相对比黄连、黄柏多用。那么这是什么原因呢？因为湿温病本身是一个温热病，那么它病变的部位呢主要是在中、上焦，主要是中焦，还涉及上焦。那么黄芩的作用的主要部位也是在中上二焦，尤其是上焦是它的主要的作用部位肺，这是原因之一。更主要的原因，其实黄连也是作用于中上焦，它清火胃，但为什么黄连可以用于温热病、湿温病，但不象黄芩那么重要用得多？最主要的一个原因就是我们一般很多书上说的黄芩能够退壮热，就是有良好的退烧作用。作为一个温热病、湿温病也如此，都有明显的体温升高，都有发热，所以黄芩是一个退热的良好的药，在这方面它比黄连，比黄柏作用都好，这个温热病发烧、发热，按照中医的术语那就是发热，它能够退热，而古人认为是退壮热。壮热就是高烧，高热，主要黄芩就是因为它有这个特点，有这个优势。所以在一般的中药书上呢，应用黄芩，第一就是列的湿温，再结合大家学温病学里面，有很多治湿温病的方里面都用了黄芩，就是这个原因，主要就是因为它有退壮热的原因。至于其他的，比如说它治疗湿热的泻痢可能不如黄连，但是它能用，作为黄连的辅助药。那么治疗黄疸淋证可能它不一定能够赶得上黄柏，但是它可以和黄柏同用，作为一种辅助，所以它能够广泛的使用。这是在清热燥湿方面黄芩相对来讲，湿温病用得多，这是它主要的一个特征。那么（对）黄连来讲呢，它重点也是除了广泛可以用于比如刚才的淋证，湿温病也有用黄连的，湿温、暑湿，淋证，黄疸等等湿热疮疹都能用。但是它的重点在胃肠，尤其是大肠湿热，大肠湿热最常见的就是湿热痢疾。所以黄连是中医治疗湿热痢疾的最重要的一个药物，或者说是一个首选的药物。我们在讲总论的时候（讲）发展史，《神农本草经》所载的药物历用不衰，用之有验，就举了黄连之例，就是治疗的痢疾。中医对痢疾的认识它既可以称为湿热痢疾，也可以称为热毒痢疾，因为痢疾本身它属于热毒证，有的还有比较明显的相互传染的情况。比如疫毒痢，症状还重，所以有时候还叫做热毒痢。但是痢疾的排泄物秽臭，符合中医湿热致病的（特点），所以把它叫做湿热痢疾。所以这两种称呼实际上都可以，只是从不同的角度来谈它的病因。黄连呢，清热燥湿，清热解毒的作用对于痢疾都相当好，所以一直从《神农本草经》开始，治疗痢疾，黄连就是经常选用的，或者首先选用的一个药。最简单的就是香连丸，黄连和木香。因为痢疾有里急后重，里急后重呢，就是想排便又不通畅，一种很难受的下坠的紧迫感。至于治疗这个呢，主要是大肠的气滞，加一点木香呢，行气导滞，有利于缓解里急后重的症状。那么痢疾呢，有便下脓血，便下脓血就有瘀滞，有时候还可以加一点活血化瘀、活血止痛的药。所以前人说治疗痢疾行气则后重除，活血则脓便愈。也就是说以黄连这一类药为主的同时，可以适当的少量的配伍一点行气活血的药物来使用。所以黄连在众多的湿热病证当中，它特征最显著的就是湿热痢疾多选用。当然如果是胃脘有湿热引起的痞满，黄连也比其他两味药用得多一些。就是它重点在胃肠，尤其是大肠为主。那么黄柏呢，它主要则偏于下焦，但是它也是用于多种广泛的比如说黄疸、痢疾、淋证、带下，甚至于湿温病不是不能用，也有用的这种先例，相对来说呢，它用得更少一些。那么黄柏呢，它主要用于下焦的比如说黄疸、带下，以及体表的疮疹，或者湿热痹证，这些方面相对用得多一些。湿热黄疸栀子柏皮汤，张仲景的（方）和前面的栀子一起配伍治疗，痢疾也可以用，但是不如黄连。淋证呢，可以用，也有一定的优势。对于妇女的湿热带下，（黄柏）比黄芩和黄连都用得多，今后的易黄汤这一类的。如果外用于湿热的疮疹，黄柏外用，这药也可治湿热的痹证，比如今后的四妙散，这样的一些。所以总之一句话，它偏于在下焦，就是以黄疸、带下这样的病为主。但是其他的它同样也可以使用，这就是在清热燥湿方面，相同当中又有不同，同中有异，先讲共性，然后讲三个药的个性，这就是在第一个方面。

第二，这三个药都能够清热泻火，作为一个清热泻火药，它就应该有我们第一节药学的那样一些内容，它可以用于温热病的气分热证，能够清气分热，然后就是清脏腑热，包括这两个方面。如果说作为一个清热泻火药，对于黄芩来说，它清气分热的作用最好。相对来说，也用得最多，比另外两味药。这个也是因为刚才讲的两个原因，因为气分热主要是在中上焦，尤其与肺的关系很密切，黄芩的作用部位在肺胃，这是它主要的作用部位，但是更重要的是还是退壮热。温热病，气分热，热盛的时候，这里和石膏、知母这些也可以用。不管它是一个苦燥的药，这是从清气分热的角度，黄芩作用好，用得多，主要是因为能够退壮热。那么在清脏腑热当中，黄芩是长于清肺热，常常可以用于肺热咳嗽，配伍其他的一些清肺止咳的药。单用比较轻的，比如说咱们讲总论的时候曾经提到过，清经散，单用一味黄芩，古人就治疗肺热咳嗽。所以清脏腑热它主要是长于清肺热。另外呢，如果是从《伤寒论》六经辨证的角度呢，黄芩还长于清少阳热。所以热在少阳，寒热往来，常常和柴胡配伍在一起，共同和解少阳。所以黄芩作为一个清热泻火药，就有三方面要注意：它相对来说，长于治疗温热病的气分热证；另外长于清肺热，可以治肺热咳嗽；另外可以清少阳热，可以治疗邪在少阳，寒热往来，这是对于黄芩。那么对于黄连来说呢，它主要也是在心胃，黄连就长于清心热，清胃热，所以这个心热炽盛，心烦不安的一些热证，黄连比另外二黄用得多。另外这个胃热引起的呕吐，或者多食善饥，胃热盛，消化就快，经常觉得肚子饥饿的状态，进食比较频繁，比较多，胃热善饥，这个也常常用黄连来清泻胃火。所以黄连作为一个清热泻火药，它对于温热病气分热就回避了，它有一点作用，可以用，但没有优势，主要就是杂病当中的脏腑热证。当然在温热病当中用黄连，主要也是考虑到它的清心热，前面的栀子，烦燥不宁的这种情况，把它和清脏腑热结合起来，所以作为清热泻火药，黄连主要就在心胃。那么黄柏作为一个清热泻火药呢，它主要是泻相火，退虚热。可以在退虚热的同时写上泻相火这三个字，这个也是在其他有的书上明确提出来的，这是从古到今都比较强调（的）。什么叫相火？相火是相对于君火而言的，心为君主之官，心火就是君火，那么辅助君的一些脏腑就称为相。实际上说的相火呢主要是指的下焦，肝肾之火。肝胆的相火呢，可能是一个实证，黄柏可以用它来泻相火。另外也可能是虚热，阴虚火旺，虚热。那么黄柏又可以退虚热，和前面的知母在退虚热方面，就是一个相须的（配伍），阴虚火旺、骨蒸潮热、盗汗遗精。所以黄柏作为清热泻火的药，主要是清泻肝胆，或者说肝肾。肾呢没有实证，是虚证，所以相火一般是在肝胆，实证的也有。在肾的一般就是滋阴，就是退虚热了。这个也属于这个（范围），我们把它放在清热泻火这个内容里面。所以是今后学知柏地黄丸这一类（方），就是用的黄柏这一个特点，这是第二。也是先说它们相同的，都能够清脏腑热，都是清热泻火，或者说都有一定的清气分热的作用，但是也有不同。

第三，都能清热解毒，都可以用于热毒的疮疡肿痛。清热解毒，都可以用于热毒的疮疡肿痛。但是这三药当中，相对来说，黄连的力量要强一些。因为前人认为这个热毒疮疡可能与心经的热毒炽盛有关系，里面有“诸痛痒疮皆属于心”。所以一般认为广义的讲疮疡的肿痛与心经的热毒有关，黄连长于入心经的。所以清热解毒，治疮疡的，痈疽疔疖的作用比黄芩和黄柏要好一些，要强一些，也比较多用。

那么黄芩和黄柏谁强一点呢？可能这个不好比较，可能都差不多。这个也没有专门有人在这方面进行比较，所以我们也就可以回避，因为这个很难把它做到定量。所以这三大功效呢就这样子比较它们的同中之异。除此以外，黄芩还有另外的功效，凉血止血，或者有的书上还能清热安胎，凉血止血，清热安胎。所以黄芩还常常用于血热妄行引起的出血证，就象前面我们学的栀子一样，对一些出血证也常常用。有的因为胎热引起的胎动不安，或者胎漏下血，黄芩可能能够收到一定的效果。一方面它与凉血止血有一定的关系，它减轻出血；另外前人在长期使用当中，黄芩对于孕妇胎动不安，胎漏下血用了没有什么不良的后果，所以相对来说非常安全，所以慢慢的就认为黄芩是一个清热安胎的药，就告诉医生遇到了因为热引起的胎动不安黄芩可以使用，很安全，所以可以作为一种功效。但是安胎是不是真正就是一个功效呢？古来就有一定的争论，因为黄芩本身功效比较多，所以我们就把黄芩的清热安胎放在此外，作为一个参考，同时也是避免学术上的争议。到底安胎是一个什么作用？安胎就应该有广义性。凡是这个胎动不安，它都应该有好处，但是不是黄芩（也如此），比如说胎动不安最多的还是肝肾虚损，肝肾亏虚，那么黄芩是不适合的。黄芩只是因为热邪扰动了胞宫而出现了这种胎漏下血，这种有实热的可能更加适合一些，所以我们这样子来处理也是基于这样的出发点。这样学了以后，我们如果要大家来比较三黄，那就按我刚才讲的这个：这三黄，一，能清热燥湿，怎么怎么怎么。但是某一个药黄芩怎么样，黄连怎么样，黄柏怎么样。二，都能清热泻火，都能用于温热病，气分热证，或者脏腑热证。但是其中的黄芩长于清气分热，用得比较多，而且能清肺热，清少阳热；黄连主要清心胃热；黄柏呢是泻相火，退虚热。三，都能够清热解毒，都可以用于热毒疮疡，其中黄连作用比较强，应用比较广泛，在疮疡肿痛当中。所以三黄真正要比较，这样子才把它们的相同、不同（进行比较），然后再讲。此外，黄芩还有凉血止血和清热安胎的功效，还可以怎么怎么，这样子回答就非常完美。但是有一些比较的书上条理很不清楚，把什么清热泻火，清热解毒，清热燥湿完全都混在了一起。比如说黄芩清热燥湿，长于入肺经，怎么怎么。但是入肺经它在清热燥湿方面呢实际上表现不是很典型，所以我们按照刚才那种表述的方法就比较条理化了。这三个药呢都是比较典型的苦寒药，所以有的时候要炮制。比如说黄芩用酒来炒，可能也会降低它的苦寒性质。尤其炒了以后比如说认为清上焦热，它更好的能够作用于上焦。这种情况其实黄芩炒从现在的角度（看），其实也是破坏里面的酶，它的有效成分黄芩甙能够便于贮藏，便于保存。黄连呢，也是用酒来炒的，降低它的苦寒性质。有的用姜汁来炒，比如说胃热的呕吐，认为增强它清胃止呕的效果。黄柏常常用盐来炒，因为盐长于入肾，用来退虚火，泻相火，尤其是退虚火，用盐水来制，这个也是适当的注意。其实这个使用注意也是共同的规律，差不多，这是关于三黄的问题，也是这一节的重点的药。

下面我们介绍比较次要的几味药，龙胆草。这个呢现在在中华人民共和国的药典当中，把这个草字删掉了，就两个字，药名就叫龙胆。药名的这个草字可以不要，可以把它删掉。前人的意思呢，龙就言其它比较贵重，比较好，其实龙胆草它并不贵重，是一般的，很廉价的一个草本植物。胆呢，就说它的滋味很苦，其味如胆，胆汁是很苦的。龙胆这个清热燥湿药从理论上来讲，它也能够治疗多种湿热病证，能够治疗湿热病证，但是它主要是归肝胆的，所以用得最多的是肝胆的湿热病证。它可以用于湿热黄疸，或者就是因为肝有湿热而引起的耳道流脓，这些都能用。比如说龙胆泻肝汤，就是这样的一个应用。这个比较次要，大家知道它是以肝胆的湿热为主的。但一定要注意为主不等于绝对，其他的湿热病证同样可以用，比如说湿热痢疾。用龙胆的也有湿热带下，或者湿热疮疹，这个用龙胆的也是取它的清热燥湿，应用还是比较广泛的，但是它以肝胆为主。另外，如果它作为一个清热泻火药，它不能清气分热，能够清脏腑热。清脏腑热呢和清热燥湿一样，主要在肝胆，它主要能够清肝热，清胆热，就是泻肝胆火，所以不是湿热的，就是一般的肝胆火旺，比如说出现了头昏头痛，眩晕口苦，没有湿象，光是热象，这个龙胆也可以用。比如说龙胆泻肝汤，其实有没有湿的肝胆的实热用。肝胆的实火就是虚实的实，也是能够用的。另外这个清热燥湿药呢一般都清热解毒作用。龙胆有没有？严格的讲有一点清热解毒作用。在古代本草经常还提到它用于疮疡肿痛，能够解热毒。但是它相对来说不强，对于它，所以可以把它淡化，可以不要。但是为了大家便于记忆，这是一个共性的问题。所以我们在龙胆的最后有一个此外，本品尚有一定的清热解毒功效，还可以用于热毒痈肿，这样呢就和前面的三味药一样了，三个方面的功效都有，这记起来就非常省事。这一类的药它同时又是清热泻火药，而且还是清热解毒药。龙胆用的药材按要求是要用它的根，尽管它名字叫龙胆草，其实用的根。但是在我们现在有的商品药材里面呢，把它的整过全草都混在里面，这样的药材可能质量就要差一些，可能用的时候量就稍稍大一点。比如说我们书上用根的时候比如说用六克，全草用药的时候可能就用到九克，这个可能也是允许，它不是完全没有用。为了充分利用药材有的药商品药材当中这样使用，那也不能过分的这样子苛求，把它清除干静。

再下面（讲）苦参，这个是一个豆科植物，用的它的根，这是切了片的苦参的饮片。因为它味道非常的苦，所以叫做苦参，它有参之名而无参之实，所以它没有补虚作用，它就是一个以清热燥湿为主的（药）。这个苦参我们前面说了，不但苦味非常重，而且它还有一个特殊的一种气味，好多患者服用起来的时候都不舒服，所以是很典型的苦寒药。苦参作为一个清热燥湿药，也是可以广泛的用于多种湿热病证，比如说它也可以用于湿热泻痢。比如说黄连，治疗湿热痢疾就有一个香连丸。古方，如果把黄连换成苦参，就叫香参散，香参丸，木香和苦参，同样也是治疗湿热或者热毒痢疾，就用苦参代替了黄连。湿热黄疸它也用。湿热带下，湿热疮疹等等，比如说一些痔疮肿痛。但是苦参在临床上作为口服的时候治疗湿热病证比较少，更多的是把它外用。煎汤或者局部用药来治疗皮肤，或者痔疮，或者妇科病的阴道的一些湿热病证，阴痒、带下这样一些病证用得更多一些。这是什么原因呢？在张寿颐的《本草正义》当中就明确的告诉了这个原因。《本草正义》当中就说：“近人乃不敢以入煎剂”，“近人乃不敢以入煎剂”就是说现在的人，不敢一般理解为不喜欢，或者不多，把它作为煎剂，为什么呢？“盖不特畏其苦味难服”，不特就是不单纯，特殊的特，盖就是一个语气词。“盖不特畏其苦味难服”，不单纯是因为它苦味很浓烈，不好服，不好吃，难服用。“亦（就是也的意思）嫌其峻厉而避之也”，亦嫌其峻厉（厉就是厉害的厉，就是亦嫌其峻厉，就是峻猛）而避之也，就是回避了，回避了汤剂煎服，把它作为外用。张寿颐的这三句话实际非常精辟，苦参对湿热病证的治疗作用相当强，清热燥湿的力量相当强，对很多湿热病证的效果也是比较好。但为什么临床不把它作为汤剂？就是这个原因。特别苦，服用了很难受。关键是苦参服用了以后有的恶心呕吐，有的影响食欲，食欲降低。还有一种情况，普遍地服用了以后都非常困倦，想睡觉，中医就认为是伤了气了，一种倦怠乏力的症状。现在有人就采用这种逆向思维，就是这个苦参服用了以后，倦怠乏力想睡觉，昏昏入睡，有的心热烦躁不安的人，失眠的患者，给他吃点苦参，那不是让他困倦入睡，不是刚好就（能）治疗。这样子一做就成功，所以现在就有把这个苦参用来治疗心热失眠，心烦不安的。国家还有这方面的新药，这个就是个逆向思维，作为副作用出现了这种想睡觉的情况。他很兴奋，不能睡觉的，那用了以后呢，那就成为了一种有针对性的治疗效果。这个就是苦参清热燥湿的方面。苦参也能清热解毒，用于热毒疮疡肿痛，当然也是外用多一些，内服当然也可以。苦参能不能够清热泻火？能不能清脏腑热？同样，而且和黄连很相似，也是长于清心胃之火。因为治疗脏腑热证往往需要内服，也是因为苦参不常用来内服，所以一般没有强调它。我们为了它（的）规律性，如果你在苦参（功效）里面加上了一个清脏腑热，清心胃火，一点都不错。文献里面有很多记载，所以这个都是规律性的。另外这个苦参杀虫，主要是指的皮肤的，比如说有的疥虫，阴道滴虫，甚至有的是蛲虫，都有用苦参来洗，外治的。另外苦参呢还有一点利尿的作用，实际上它治疗这些湿热病证不单纯的是燥湿，同时还有利湿在里面。但它利尿作用不强，当然不是用它来治疗水肿，主要是取其利尿，通过小便来排出湿热，也是和清热燥湿一起使用。苦参在当代根据药效学的研究，现在应用还比较广泛，比如说有的研究它能够抗心率失常。所以把苦参制成一种抗心率失学的药。苦参能够升高白细胞，所以有些白细胞降低的患者也用苦参的制剂，是当代的一些发展，这个可以供参考。

再下面（讲）穿心莲，这个穿心莲我们书上它的出处《岭南采药录》，这个是民国初年肖步丹先生的一个地方性的本草。因为药穿心莲是清末民国初年从南亚地区，就是从巴基斯坦、印度这样子传入中国的，当时是一种外来的药。所以这个药呢古代没有用，所以也没有古代的名方来支持这个药物，它是在近代（才）用的历史就是那么几十年。但是现在在临床当中应用还是比较普遍的。穿心莲在其他的教科书里面呢是放在清热解毒药（里），因为清热解毒药很多，为了调整品种的过份悬殊，它本身也是清热燥湿药，所以我们把它放到这个地方来。这个大家知道这么一回事。所以穿心莲作为一个清热燥湿药，它也可以用于多种湿热病证。其实温热病的初期它也有一定的清热泻火作用，那么对于湿热病证，痢疾和淋证用得相对多一点。比如说现在的穿心莲片，糖衣片，有单味的穿心莲做的，也有复方的，主要就是治疗痢疾、淋证这一类的病证。所以它也是一个应用比较广泛的清热燥湿药。另外它也能清热泻火，穿心莲的清热泻火呢主要是在泻肺火，能够泻肺热，所以常常可以用于肺热咳嗽。所以穿心莲片用西药的观点来用呢，用于急性支气管炎，或者慢性支气管炎急性发作，咳喘、咳嗽痰多，痰比较黄稠，常常使用这味药，其实就是用它来清泻肺热，治疗肺热咳嗽。这个类似于黄芩的这种情况，就在清脏腑热当中，它是长于清肺热的。对于气分热呢，也有一点清泻作用，所以在初期也常常使用。这个在卫分或者气分，因为在初期津液耗伤不是很明显，因为这个也是一个苦燥的药，所以入营血以后一般并没有使用，它也有一定的退

Chapter_11

烧作用。另外它也能够清热解毒，它可以用于疮疡肿痛。虫蛇咬伤其实类似于热毒证，也是取它的清热解毒的，它也是这三方面的效果。所以这个药呢，因为它应用的历史不同，没有什么名方，大家记住了功效，这些简单的内容那都比较清楚。那要注意的是它的用法，穿心莲呢非常苦，所以它另外有一个别名叫做苦胆草，不是龙胆草。龙胆草的那个胆草同样的两个字叫苦胆草，那也是其味苦如胆汁，非常苦的，很多人很难接受，所以这个穿心莲很少作汤剂。我们现在在临床开处方的时候，一般医生把穿心莲象黄芩这些药一样的作为煎汤服用的不多。有没有呢？有，但是确实很难吃。所以这个穿心莲呢现在主要是做成糖衣片，或者胶囊剂，甚至还有注射剂，或其他的剂型。这样子就是避免它的味太苦而造成的很多患者容易恶心呕吐。所以我们书上这个穿心莲因为它味很苦，入汤剂易致恶心呕吐，多做丸剂、片剂服用，这个要注意，比较特殊。

下面（讲）秦皮。这个秦皮是一个小灌木的这种树皮剥下来，这个作为一般了解的药。那么这个秦皮呢，它也能清热燥湿，主要是用于湿热的痢疾。比如说张仲景就开始用了把它作为治疗湿热的痢疾的（药），常常和黄连、黄芩、白头翁这样的一些药物配伍。另外呢，它也能够清热泻火。那么清热泻火呢主要是在清肝火，能够清肝明目。所以很多肝热目赤肿痛的方名里面，和前面的清热明目药一样的使用。有的把它煎汤，用来洗眼。目赤肿痛的时候外用，也有这个清热明目的效果。它还有一定的清热解毒作用，可以用于疮疡，但这个不强，所以不强调。另外在现代发现它不但能够清肝热，治疗肝热目赤，还能够清肺热，在肺热咳嗽，在现代的应用的经验当中发现它还有一定的效果，作为一个清肺止咳的药在使用。因为是了解的药，就只记住功效。另外这个秦皮里面有一种甙类的成份，早年，可能就是二十多年前，当时日本的学者研究它有利于血尿酸的降低，所以后来发现秦皮治疗痛风，作为痛风的一个用药。所以现在有的人正研究把秦皮里面的这个甙类或香豆素类提成出来，研究一个国家的二类新药，现在可能正在进行临床观察。就是根据它能够降低血尿酸，这个也是现在的发展。

后面的白鲜皮和椿皮自己看一下，这个不要求。白鲜皮临床还是比较常用，主要它也能够清热解毒，能清热燥湿，但是主要是外用，局部洗，治疗一些湿热，或者热毒引起的皮肤病。这个药呢大家注意，它是白鲜这种芸香科的多年生草本植物的根皮，它这个根皮去掉了栓皮是白的，白是它的颜色，鲜是它的气味。好象这个根皮挖起来以后它有一个羊膻味，羊身上那种特殊的气味，所以把它称为白鲜皮。所以这个鲜字呢一般没有草字头，但是在现代的中医文献当中，很多人也是画蛇添足，人为的加上草字头，有失原意。这个鲜是指它特殊的不良气味。这个清热燥湿药就是这样的一些内容。

下面介绍第三节，清热解毒药，具体的内容我们下节课再介绍。

第二十八讲　清热解毒药概述

清热解毒药：金银花、连翘、板蓝根、大青叶、青黛、贯众

下面99页，清热药的第三节，清热解毒药。清热解毒药它的基本功效就是清热解毒，清热解毒就是对于热毒的一种清解作用，或者是对于与热毒有关的病证的一种治疗作用。这个清热解毒药在临床上它主要就用于疮痈肿痛、痢疾、咽喉肿痛，还包括温热病，然后烧伤、烫伤，还有癌症，如果出现了局部红肿疼痛的时候，它也有类似于一些热毒的表现，它也是清热解毒药的主治范围。其中的疮痈肿痛，疮痈就是西医学上的化脓性感染，由细菌引起的化脓性感染。长在体表的就称为外痈，长在体内的就以它发生的部位，比如说在肺的就叫肺痈，在肝的叫肝痈，在肠的叫肠痈。在体表也可以根据部位比如说长在乳上的称为乳痈等等，这是清热解毒药的最普遍的主治证。一般的讲，任何一个清热解毒药它都可以主治热毒疮痈，疮痈它形成的原因就是热毒炽盛而局部红肿疼痛，所以需要清热解毒。我们前面已经学过一些清热解毒药，比如说发散风热药当中的牛蒡子、菊花、升麻。清热泻火药当中的栀子，或者夏枯草也有一点这方面的作用。清热燥湿药它本身就是清热解毒药，所以基本上每一味清热燥湿药都有清热解毒的功效。所以那样的一些药物它都可以用于疮痈肿痛，不管是内痈，或者外痈，都可以配伍使用。我们后面要学的这些清热解毒药，原则上它都可以主治疮痈肿痛，只是有的药比较重要，对疮痈肿痛的消散的效果更加明显，临床用得多。有一些相对效果要次一些，但并不能说它不能主治。所以我们今后在学清热解毒药的主治的部分有的当然就没有涉及，没有写明疮痈肿痛的，原则上都可以使用。不能用于疮痈肿痛的清热解毒药是非常罕见的，可能这是一个比较普遍的规律，也是我们学好这一类药物的主治的时候需要注意的一个问题。另外这个痢疾，刚才讲过了，它从热毒这个角度来讲呢，它可能称为热毒痢疾；从湿热那个角度可以称为湿热痢疾。所以前面清热燥湿药它立足于清热燥湿，所以它也有主治痢疾。我们这里清热解毒药这一节里面也有一部分它是立足于热毒这个角度，也可以用于热毒的痢疾。所以痢疾可以分这两个不同的地方。另外呢，就是咽喉肿痛，咽喉肿痛呢，咽喉是肺胃的门户，它引起肿痛的原因，有三个方面的主要原因：一个是肺胃的热毒炽盛，尤其是胃，胃经的热毒炽盛。那么这个红肿疼痛呢都比较明显，有的可能肿痛还影响吞咽、呼吸，甚至也会溃烂流脓的情况都有，这个是热毒的咽喉肿痛。另外是风热犯肺，门户不利，也可能郁结于咽喉，就需要疏风热来利咽喉，当然重的也可以加清热解毒利咽的药物。另外就是阴虚火旺，虚火上炎。足少阴肾经也是循咽喉的，所以这个阴虚火旺亦可导致咽喉的肿痛。那么严重的呢，在滋阴降火的同时加一点清热解毒药也可以。所以一般的咽喉肿痛当然重点是热毒引起的，主要用清热解毒药。其他原因，风热，或者阴虚火旺引起的，可以作为一个辅助的药物。另外这个温热病，在现在的温病学当中，没有明确的提出它属于热毒的病证，没有明确的提出。但是基于当代的临床实际，可能在温热病的始终，从卫分阶段一直到后期，可能每一个临床医生都要注意清热解毒药的配伍使用。比如说温热病的气分热盛，可能很少有人单独再开一个白虎汤，肯定要加上一些重要的清热解毒的药物，能够明显的增强临床的疗效。包括在卫分阶段，也不仅仅是疏散风热，那也要注意清热解毒药的应用，包括在营血分阶段，也是属于清热解毒药可以贯穿的这个温热病治疗的始终。所以我们从中药学的角度来讲，这个温热病是清热解毒药的一个适应的病证之一。虽然在温病学上现在还没有相应的内容，但是我们就是从符合实际情况这个角度把它提出来的，应该是有一定的实践基础，也是有道理的。另外毒蛇咬伤，毒虫咬伤，或者肿瘤，或者水火烫伤，那么表现出来局部都有红肿疼痛，都类似于热毒引起的肿痛，所以它也是可以用。这个清热解毒药的主治就是99页的倒数第3行开始的一些内容。那么这个清热解毒药又是清热药这一章里面，五节里面药物最多的，味数最多的。为了大家便于学习和记忆，我们就把它（们）分为几个组，其中一个组就是主要用于治疗温热病的清热解毒药。那么这样的药物呢，在温热病当中，相对的应用比较普遍，而且很多可以应用于温热病的各个阶段，卫气营血的阶段都可以使用。但是这种分类呢，正如前面我们曾经多次提到的，是相对的。它在治疗温热病的同时，这一类的药物它也是治疗疮痈肿痛的重要的药物，它都可以用于不管内痈外痈，所以不要忽略这方面的主治。不能够把它认为主要用于温热病，它就不能治疗疮痈。疮痈是清热解毒药最普遍的适应证，这一点不能忘掉。

第二类呢，就是主要用于疮痈肿痛的清热解毒药。既然所有的清热解毒药都能够治疗疮痈肿痛，为什么在这里面要分出一个组来，主要用于疮痈肿痛呢？因为是这一类的清热解毒药对其他的热毒病证不常用，或者说不是它的主要的主治内容，尤其是在传统的应用当中。当然这一类的药物现在有的应用越来越广泛，它除了疮痈肿痛，比如说有的也可以用于治疗温热病，或者其他的一些热证都可以，就是说相对而言这一类的药，它治疗疮痈为最主要的应用范围，所以我们归纳这样一类。另外主要用于治疗热毒痢疾的清热解毒药，那么这一类药呢，是指热毒痢疾为主要，可能治疗疮痈肿痛的相对次要一些，有的比较少用。还有呢，就是治疗热毒咽喉肿痛的清热解毒药，它和治疗痢疾的相类似，主要是用于热毒引起的咽喉肿痛，有的可能对疮痈也不很常用。所以后面的两类药物它是可以用于疮痈的，只是用得不多而已。我们就分成这样四组，就不再分什么烧烫伤的、虫蛇咬伤的、癌肿的，因为那些也是一般的清热解毒药都可以使用，而且它主要是其中的一部分，要表现出热毒病证的时候，证候的时候，那么再选择使用。所以说这个是清热解毒药主要的功效和它的主治。

另外这个清热解毒药往往还兼有其他的清热作用，比如说有的能够清热泻火，有的能够清热凉血，这个是比较多的，所以还要注意它们兼有的其他的清热作用。它又有相应的主治证，能够清热泻火的它能够治疗温热病的气分热证或一些脏腑杂病的一些脏腑热证。能够清热凉血的，那么后面我们还要讲清热凉血药，它可以用于温热病热入营血。也有可以用于杂病当中的血热妄行的一些出血证，所以注意它们这方面的兼有功效。至于说清热解毒药的性味，药性不是偏都寒凉，这个都是统一的，规律性很强的。药味，对清热解毒药历来它们的药味的确定常常很重视它们的真实滋味，所以在文献当中和现代的一些中药当中，常常把清热解毒药就分为甘寒类的和苦寒类的。这里说的甘寒、苦寒主要是以真实滋味来区别的。所谓的苦寒类的清热解毒药可能本身它们的滋味就是苦或比较苦。那么甘寒类的呢，这类的清热解毒药可能它们的苦味不明显，或者根本没有苦味。这样子分了以后呢，对临床还是有一定的价值，至少可以给临床医生提示这些药物的真实滋味，我们在选药的时候，比如说一般治疗热毒证，很多热毒证有的都比较重，所以有的清热解毒药的用量都比较大。那么这个甘寒的清热解毒药我们用量就可以大一些，有的可能比如说用到二、三十克，或者更大的剂量的都有人使用。那么这类的药不容易伤胃，也容易服用，不良反应比较小一些，安全性比较高，所以患者也容易接受。那么苦寒类的呢？可能容易伤胃，容易伤阳，可能容易出现一些不良反应，我们用量就不能盲目的用得太大，它也是有一定的意义。所以这个清热解毒药当中的甘味很多都是真实滋味，不是象前面的清热泻火，因为它能生津，这样的一些因素，所以这个是需要注意的。这一类当中不少的药我们在学的过程当中都会发现，发现它有甘味。比如第一味药金银花，后面还有很多的比如蒲公英这一类的，其实都是真实滋味，它们苦味不明显。这是关于药味的问题。

清热解毒药的归经从理论上来讲，它与心经关系最为密切。尤其是治疗疮痈，因为诸痛痒疮皆属于心，心经的热毒，那么是治疗疮痈的一个很重要的病因。但是在确定归经的时候呢，往往这是作为一个基本的确定归经的一个因素，常常要根据疮痈的部位。比如说内痈，有的药长于治疗肺痈，那明明它就是治疗的肺上面的疮痈的，你不能认为它只归心经，所以这个时候就有双重标准。在考虑这个普遍性与心有关的基础上，还考虑到它实际治的疮痈主要在哪一个脏腑，哪一个经络，两方面结合起来，考虑到具体的疮痈的部位来确定归经。那么治疗温热病的清热解毒药呢，可能主要是也是看它作用的哪一个阶段。比如气分阶段以肺胃为主，那么在营血阶段以心肝为主，所以有一定的差异性。治疗痢疾的当然是归大肠，肯定归大肠。能够治疗咽喉肿痛的清热解毒药呢肺与胃，因为咽喉是肺胃的门户，也是前面讲的。所以这个归经要看它们具体偏重于哪一个方面，重点再确定哪一个方面相应的归经。

另外这一类的药的配伍的原则，那也是根据不同的病证，比如说长于治疗温热病的，那么在卫分阶段配伍的是发散风热的药，在气分阶段常常配伍清热泻火药，在营血阶段常常配伍清热凉血药，对于温热病。对于疮痈来讲，在《内经》当中认为：疮痈是因为热毒引起的营气不从，逆于肉里，乃生疡肿。其实在热毒炽盛的同时还有瘀血阻滞，所以才有局部的红肿，红肿以后才可以出现脓血。所以这个往往在选用清热解毒药来治疗疮痈的时候，适当的加一点活血化瘀的药，有利于消肿止痛。当然不是主要，但是配伍很普遍的一类药物。所以治疗疮痈常常配伍活血化瘀的药物来消肿止痛。那么治疗痢疾，刚才清热燥湿在前面讲了，可以配伍一点行气或者活血的（药物），有利于里急后重和便下脓血这个症状的缓解。对于咽喉肿痛，那配伍清热泻火，尤其是配伍清泻肺胃热邪的清热泻火的药物。如果是外感风热的，还可以配伍疏散风热的药。阴虚火旺的，可以配伍滋阴降火的药，这样子也是充实前面这一章概述当中配伍比较过于简单，而且普遍性又不是很强，规律性不是很强这样一个不足的地方，我们在这里也作一些简单的补充，可以把它结合起来。

下面我们就介绍第一组，主要用于温热病的清热解毒药。第一味呢就是100页的金银花，金银花是一个忍冬科的木质藤本。这个叶它可以说是常绿的，不是它的叶不掉，是轮流掉，冬天它也有绿色的叶。所以这个植物有的也把它叫做忍冬，比较（能）忍耐冬天的寒冷的气候。那么相应来说，忍冬的花就叫忍冬花，所以这个金银花又叫做忍冬花，这是它的一个名称。另外这个金银花开花的时候每个叶的腋间，就是肉旁一个晚上那个夜间的夜，是两朵花并在一起的，所以有的书上把金银花就叫双花，因为它同时两朵花并在一起。双花并不是两种花，是它开花的时候两朵花并在一起。另外这个花，金银花在花蕾的时候黄色比较明显，开放一两天的时候就是白色，但是古代有的文献说先是白的，开了两三天以后才是黄的，说法不一样。那是根据这个图可能是刚刚相反，所以这个金就是黄的，银是白的，在开花的藤上黄白相间，好象金银二色都有，所以把它叫做金银花。这个金银呢当然是很重要的，前人是财宝的象征，所以有的也把它叫做二宝花，有不同的名称，但是最多的就是金银花，或者忍冬花。因为这种植物在植物学上称为忍冬，古代就称为忍冬。金银花山东的质量比较好一些，济南银花，因为现在有的搞新药研究，如果主药是金银花，要测里面的绿原酸，很多地方产的作含量测试的时候作不出来，只有济南的银花就容易测出来，而且含量明显的比其他地方的高。这个可能也是内在质量比较好的一个因素，当然还会有其他方面的一些因素。金银花作为一个清热解毒药，它是主要用于温热病的，所以首先它治疗温热病。对于温热病来讲，金银花可以用于温热病的各个阶段，卫分阶段，气分阶段，营分、血分阶段都可以使用。但是我们要注意的一点是金银花对于温热病的不同阶段它的临床意义不一样。金银花对于温热病的卫分阶段它既是一个清热解毒药，又是一个疏散风热的药，它本身可以疏散表邪，两个功效同时发挥作用。比如说在银翘散里面，它既疏散风热又清热解毒，所以它适合于温热病的卫分阶段。那么对于气分阶段，金银花对温热病能够清热解毒，同样它能够清热泻火，有一定的清气分热的作用，而且能够清脏腑热，心和肺，心热、肺热它都有比较明显的清热作用，所以它是清热泻火和清热解毒（的）综合利用。用在气分阶段，刚才讲石膏的时候谈了一个经验方，比如说银翘白虎汤，有的把它和清气分热的药一起使用，增强效果。在营、血分阶段，比如说清营汤，这个金银花除了清热解毒，它除了入气分，也能够入血分，它有一点微弱的清热凉血的作用。金银花也能够清热凉血，只不过不强，有这方面的倾向。所以对于热入营血，它是清热解毒加凉血作用。这个药对于温热病的各个阶段都是非常适合的，所以应用非常广泛。加上它是一个甘寒的，没有什么明显的不良反应，用量也可以很大，所以现在对于感染性的疾病，就是中医的所谓温热病应用十分广泛。今后结合一些具体的方剂，比如说在卫分阶段的银翘散；气分阶段刚才讲了经验方银翘白虎汤；营分阶段的清营汤；血分阶段的神犀丹等等，我们书上都有，就各个阶段都用到了这个金银花。大家不记具体的方，或者具体的内容，就只理解这样一句话：金银花适合于温热病各个阶段，在每一个阶段它的意义是不一样的。除了清热解毒它还有其他的相应的有针对性的一些兼有功效，所以它能够广泛应用。它这个清热解毒除了温热病还可以用于疮痈肿痛，因为这是个普遍规律。所以金银花不管是内痈或者外痈，比如说肺痈、肠痈，体表的一些外痈，也不管是内服或者是局部的外敷，捣绒了以后（用）都能够促进疮痈红肿疼痛的减轻。所以在很多方当中都以金银花为治疗疮痈肿痛的重要的药物，当然可以配一点活血化瘀的药。另外呢，对于咽喉肿痛、痢疾，也可以在配伍的情况（用），但不主要。总之，金银花对我们清热解毒药这一类的药主治的四个方面它都可以使用，但是以前面两类最重要，后面的咽痛和痢疾相对次要一些。另外这个金银花也有清暑热的作用，它可以清热解暑，能够解暑热。尤其是金银花可以制成芳香水，传统叫做金银花露，夏天作为一种饮料。金银花泡茶喝，夏天，暑天也可以达到解暑的（目的）。另外它又是一个发散风热的药，既是清热药，又是解表药，所以它不但可以用于温热病的卫分证，一般的外感风热，金银花也可以和比如说荆芥、薄菏这样的一些解表药物组合在一起。所以这个银翘散既可以治疗温病的卫分证，又可以治疗普通的风热感冒。这是金银花的简单的情况。

下面连翘，连翘是木犀科的小灌木连翘成熟的果实，就是这个形状，它有一点象心形，两瓣合在一起，这里面有的是分开了。如果采得比较嫩的时候呢，它表面带一点青绿色，这样的连翘叫做青翘。青翘里面的种子很多，一般这个质量也好一些，含的挥发油比较高，非常芳香浓郁。如果采得比较晚，那么这个张开了，外面的壳就成了这种老黄色，中间的种子有的就脱落了，只有一个连翘壳，这个就叫做连翘壳或者黄翘，黄色的，一般认为质量要差一点，这是连翘（的药材）。连翘和金银花是功效、性能非常相似，而且在主要方面也是相须为用的一个药，所以它在清热解毒和疏散风热方面常常和金银花相须为用。那么在清热解毒方面也是可以用于温热病的各个阶段，每一个阶段。对于卫分阶段，它既能够清热解毒，又能疏散风热。对于气分阶段呢，既能清热解毒，又能清气分热，就包括了清心热。但是热入营血以后，连翘没有清热凉血的作用，没有银花那么明显。尽管银花不强，但是连翘更不明显。所以相对来说呢，在温热病热入营血以后呢，金银花比连翘更为适合，但这个是细微的区别了。我们知道就可以，不一定掌握这么过细的内容。这个药它同时也可以用于疮痈肿痛，尤其是治疗疮痈肿痛它长于入心经，因为疮疡肿痛与心经的热毒炽盛有关，所以前人把连翘认为是一个清心解毒，治疗疮痈的圣药，治疗疮疡的要药。好象治疗疮痈的效果就比金银花还要好一些，应用得还要普遍一些，所以有的方用了连翘没有用金银花，当然有的方是同用。另外它也能疏散风热，所以一般的风热感冒也是可以用。连翘它的清心热的作用一方面表现在它治疗疮痈，另外在温热病，在心热炽盛的时候更有意义，比如说清宫汤里面用连翘还不用金银花。

这两个药物如果要比较金银花和连翘的异同，那么这两个药都能清热解毒，都能疏风热，都可以用于温热病的各个阶段，热毒疮痈肿痛和风热感冒，这是相同的，而且是相须为用的，是一个固定的同类不可离的一个药对，主要表现在银翘散，银翘白虎汤，或者很多方里面这两个药都同用，相须为用。但是在相同当中呢，又有一点不同，一般认为金银花又是花类的药，它的疏散表邪的作用要优于连翘，所以更适合卫分阶段，或者风热表证。但是连翘长于清心解毒，所以温热病心经热毒炽盛，或者疮痈肿痛，那么它的作用优于金银花。这是相同当中不同的地方。但是金银花还能清暑热，对于暑热证常常使用，连翘没有这个作用。但是有的书上认为连翘还有一点利尿的作用，利尿通淋，所以湿热淋证用，这个在此外里面都是非常次要的。如果我们要比较呢，主要要求前面，我刚才讲了一点兼有的清暑热和利尿通淋，大家记得住就记，记不住呢这个也不是很重要的。这个是这一节里面两个要掌握的药物。

下面有三味药物非常相似，来源有很多渊源的关系。第一个板蓝根，要注意很多同学过过去学了以后把这个“蓝”写成兰色的，就是两点下面三横，这是没有简化的，不能那样子写，这是正确的写法，板蓝根。那板蓝根的药材来源呢，我们教科书上一个是来源于十字花科的菘蓝，菘就是白菜的意思，我们蔬菜中吃的大白菜就叫菘，它是在古代的名称，所以它是同类的，用这个菘蓝的根，这也是这种板蓝根。过去主要在北方使用，所以有的地方把它叫做北板蓝根。另外一种呢来来源于爵床科的多年生的灌木状的乔本植物马蓝，马蓝的根就是带这种黑褐色的，完全木质化了。所以一般认为这个北板蓝根质量优于南板蓝根，就是优于这个爵床科的马蓝的根。所以现在呢往往认为这个菘蓝的根作为一个正品，爵床科的马蓝的这种南板蓝根作为一个地方习用的一种品种，质量要差一点。这是关于板蓝根的药材的情况。板蓝根的清热解毒也可以用于温热病的各个阶段和风热感冒，但是它的临床意义和银花、连翘不同，银花、连翘它本身就是发散风热的药，它既能清热解毒，又能够疏散风热。但是板蓝根它没有疏散风热的作用，只是在温热病当中它基本上发挥的就是清热解毒作用。那么为什么在普通的感冒，风热感冒和温热病的初起阶段要用板蓝根呢？因为板蓝根长于利咽喉，在风热感冒或者温热病的卫分阶段，或者气分阶段，常常有咽喉红肿疼痛。在这个时候使用，配伍一些板蓝根，或者一些发散风热的药一起使用，主要增强利咽喉（的作用）。它常常和牛蒡子这样的一些药物互相有一个协同作用，往往是针对了咽喉（肿痛）。那么在温热病热入营血以后它能够清热解毒、能够凉血消斑，它和清热凉血药又有一个协同的关系。所以它在不同的阶段它的意义是不一样的，在早期主要利咽，那么温热病，热入营血以后呢，主要是凉血消斑，消除一些瘀血的斑块。现在的临床用板蓝根往往可能还受到西医学的影响，因为有很多温热病，比如说感冒，很多是病毒性的感冒，那么温热病当中有一类也是病毒感染引起的，由于现在对于病毒还没有很好的治疗药物，象板蓝根这一类（药）研究有一定的抗病毒作用。实际上用得普遍在温热病的各个阶段还受这样的一个因素影响，所以有的地方还不能完全用中医理论传统来用药，（用）这种治法，治疗的原则来指导，其实它是一种新的（方法）。按照现在研究的观点，当然这也是用药的一种方式，这个也可能有它的特殊的临床意义。在板蓝根这个药的应用当中，应用1的第3行，板蓝根可以用于温毒所致的痄腮，我们前面说过这个痄腮，就是这个病毒引起的流行性的腮腺炎，腮部红肿，用它来清热解毒也可以消肿。后面丹毒，丹毒从现在医学来讲，它是一种链球菌引起的一个局限性的一种皮肤感染。它局部颜色鲜红，而且灼热，好象很烫，发热。中医就根据这个特征，其色如涂丹，丹就是朱砂，鲜红的颜色，好象皮肤上染上了一层红的颜色，局限的，边缘比较清楚，不肿，不高出皮肤。用手来摸的时候红的和没有发红的皮肤完全是平的，这样的一种链球菌引起的（外科病）。中医传统古代就称为丹毒，这个也属于温热病当中的一种。我们这里不要求大家记，因为这里出现了。另外大头瘟疫，那么就是温热病当中颜面突然的肿胀，肿大，它就相当于现在医学上的颜面丹毒。丹毒引起的，出现在面部，它的致病的病原体是一样，发生的部位不同。它也包括一些肿胀很厉害的一些痄腮，如果这个痄腮影响了面颊，有的时候古代文献也把它称为大头瘟。这个大家知道这么一个情况，以后这些在《温病学》，或者《中医内科学》里面大家再去加深。在这里大家能够理解这个意思，我们书上在102页专门有一个简单的解释。这个简单的解释尤其是提供给药学专业的同学，因为药学专业的同学今后不学临床学科，今后临床不学什么叫丹毒，什么叫大头瘟疫，什么叫痄腮都不知道，所以这个地方提供一些基本知识，便于学习的时候把它对照联系起来。我们医学专业的同学呢现在也可以看一看，这个就是板蓝根（的要求）。

板蓝根下面的一个药大青叶，大青叶和板蓝根有很多共同点。作为菘蓝它的根就是北板蓝根，它的地上的部分就象干了的白菜，这个就是大青叶的一个品种。它可以来源于菘蓝，它也可以来源于爵床科的马蓝。那么爵床科的马蓝呢晒干了，颜色是青的，颜色很深。如果说作为大青叶使用，一般的医生认为爵床科的南板蓝根的叶质量好一些，因为它含的一些色素成分含量明显的高。因为这些色素成分可能与它的功效有很大的关系，所以作为板蓝根使用，菘蓝的根优于爵床科的南板蓝根。但是作为大青叶，可能后者质量并不低，各有各的优势。除了这两者以外，其他还有一些植物，在古代都统称为大青叶。比如我们这个参考资料2还有蓼科的植物蓼蓝，马鞭草科的植物路边青等等。目前因药典把大青叶只选了这一个品种，把其他的都作为地方标准所载，但是它所载的大青叶刚好不是最佳品种，都可以等同的使用。所以这样子我们就可以看，这个板蓝根和大青叶，尤其是马蓝和菘蓝，一个是地上部分，一个是地下部分，所以它们的功效有很多共同的地方，主治也比较相似。当然另外的品种呢就不一样了，它（的）根不作板蓝根用。这个大青叶它清热解毒，也可以用于温热病的各个阶段和外感风热。那么这个大青叶和板蓝根相比较而言，它的利咽喉的作用可能不一定能够赶得上板蓝根，但是它的解热方面它优于板蓝根，所以它比较适合于温热病发热的患者，或者外感风热。它也没有解表的作用，现在研究也是因为它能抗病毒，用于感冒，温热病这些感染性的疾病。但是板蓝根的凉血消斑的功效不如大青叶，大青叶更长于入血分。所以温热病到了营血阶段，出现了瘀血斑块，用大青叶就比用板蓝根好。这两个药就是功效相同，大青叶、板蓝根都是清热解毒、凉血消斑，一个长于利咽，一个长于清热和凉血，根据它们不同的情况下来使用。所以我们书上教学大纲把板蓝根作为一个掌握的药，大青叶作为一个熟悉的药。两个药可以参照起来，这样子很容易记住。

下面还有第三个药青黛，青黛和前面两个药，尤其是和大青叶又有密切的关系。这个青黛是从大青叶当中，不单纯是菘蓝的叶，就包括了马蓝、蓼蓝、路边青等等它（们）的叶片，里面提出来的色素成分。一般是把大青叶收集起来，然后泡在缸里面，泡到它茎和叶都分离了，就可以随便的脱落了。尤其是马蓝，因为它是木质化了的，（它的）枝和叶已经能够很容易的脱落了，泡到这种程度，然后加上石灰水去搅拌，然后让它析出颜色青黑的浮起的就是青黛，很轻的，把它滤来晒干，还可以把它精制。很多作为大青叶用的都可以加工青黛。我们经常听到一个成语，青出于蓝而胜于蓝，它的本意就是讲的从大青叶当中来加工制取青黛的工艺过程。因为古代主要是作为染料来加工。青是指的青黛，它出于蓝，它是由很多被称为蓝的比如说菘蓝、马蓝、蓼蓝，它是从这些蓝里面提出来的。但是作为染料，作为色素，它的颜色比原来的蓝更深了，所以青出于蓝就是青黛从这些蓝里面提出来，颜色更深。后来它引申的意思才是学生超过了老师，后人超过了前人，徒弟超过了师傅，那是引申义了。我们讲这个成语就是大家对这个药有一个更深入的了解，便于记忆。所以青黛与大青叶这个功效（和）前面两个（药）功效完全一样，第一个（是）清热解毒，也可以凉血消斑。我们对青黛就没有说它用于温热病的各个阶段，或风热感冒。为什么？因为青黛没有退热作用，退热作用不明显，大青叶最明显，板蓝根有一点。所以这两个药对于外感病，发热的病证经常用，青黛很少用。但用了不是不可以，它能清热解毒，完全可以用。它主要能够有类似于板蓝根、大青叶的凉血消斑，这个作用比板蓝根还要强一些，所以温热病的热毒发斑青黛也可以使用。就是到了营血分阶段，在早期，卫分阶段、气分阶段，或者一般的风热感冒，所以我们一般就回避不说它，用得比较少，它也没有什么特殊性。这个凉血它就可以用于一般的血热妄行，各种出血证，包括大青叶、板蓝根，它都有凉血的作用。其实血热妄行的这种杂病除了温热病的血热的斑块以外，它也是可以用的。但是青黛提出来以后由于可能这个成分比较集中了，更加显现了清肝火的作用。所以青黛在临床上用得更多的不是治疗温热病，也不是治疗血热妄行，用得最多的是把它用于脏腑热。脏腑热当中首先是清肝火，所以很多肝火旺的比如说眩晕、头痛、耳鸣，在一些古方当中，常常用青黛。那么这个青黛对于肝火旺而引起的小儿热盛生风，在一些治疗小儿惊风的方当中，青黛和息风止痉的，比如说我们前面学过的蝉蜕这些药，都有配伍。这里面青黛本身不是息风止痉的，它对于肢体的痉挛抽搐不能直接缓解。但是这一类的痉挛抽搐是由于肝火旺而引发的，它针对这个病因，所以它也是可以用。在一些治疗小儿惊风的方当中为什么用青黛，我们要知道它的意义，它不是息风止痉，就是简简单单的清泻肝火，增强清泻肝火的作用。另外青黛在清肝火的同时，也有一点清肺热的作用，它归肺经，也有一点清肺热的作用。所以在临床上对于有一些肺热咳嗽用青黛来清肺止咳，比如很有名的一个经验方黛蛤散，青黛和海蛤粉两味药治疗，主要用它来清肺。海蛤粉呢，清热化痰，肺热有热痰咳嗽。尤其是青黛适合于这种肝火旺影响了肺热，所谓的木火刑金，这个青黛既清肝火又清肺热。比如说我们今后要学的咳血方主要就是这么一种情况。因为青黛相对于肝火来说它清肺热要次要一些，所以我们就把它放在了在应用4肝火犯肺或者肺热咳嗽里面（介绍），它略有清肺热功效，应用4：本品长于入肝以泻火，又略有清肺热之效，所以对于肝火犯肺，就是说木火刑金的这类咳嗽，或者单纯的肺热咳嗽它都可以使用。下面就谈了小儿惊风，它不是息风止痉，这个要理解清楚。这个青黛大家要注意它的用法。因为青黛是从水当中析出来的，它不溶于水，青黛的所有的成分，如果它溶于水，它就不能从水里面析出来。泡了那么久，在水溶液里面，它完全在水当中，它浮在上面了，不能再溶进去，所以它不能作汤剂。现在在临床上青黛作汤剂的非常普遍，为什么会出现这种情况呢？因为现在的青黛的药材质量（差），青黛很轻，产量不高，有的为了谋取暴利，在青黛里面加上其他非药用的一些物质，杂质。如果在里面加了对人体没有危害的，比如说加一点用颜色染的这种食用的淀粉，这些可能还好一些。有的可能加入本身就是对人体不好的，或者有些重量比较重的一些东西，直接分散混进去，有潜在的不安全因素，所以有的医生担心。另外呢，有的医生不知道这个青黛是不溶于水，不能作汤剂的，所以我们学了以后这一点一定要注意，现在有人专门在（搞）青黛药材的净化处理，在从事这方面的研究，研究了然后就完全作为散剂吞服，非常安全，效果也会好一些。但是有的医生还不服气，就说我用了那么多年青黛都是煎服，还见到了疗效怎么讲？这个原因可能是多方面的，因为他用的是复方，那可能其他的药物有效，青黛在里面效果没有发挥应有的（作用）。另外还要注意这么一个基本事实，中药的汤剂不是我们化学上的溶液，不是要溶进去了才能够服，青黛在作汤剂的时候很多可能悬浮在汤里面。其实它作汤剂的时候并不是绝对没有利用，利用了少部分，它悬浮在汤当中，也吞进去了不少的青黛，可能它也有一点效果。所以有的医生说他用了有效，可能是多方面的因素，但是没有严格的对照。把它在同一种情况下作散剂和作汤剂（对比），那肯定是有差异性的。所以大家要注意青黛的用法，这是一个特殊的用法。

下面一个药贯众，贯众过去是一种驱虫药，我们现在把它从驱虫药当中放在了清热解毒药，而且功效里面把驱虫都去掉了。所以我们首先来讲它的第一个功效清热解毒，它可以用于风热感冒和温热病的各个阶段，当然主要是初期。这个完全是现代研究的一种新的应用，因为也是贯众有比较明显的抗病毒作用，这一类的都是病毒类的病证，由于不管中药西药，对病毒类的疾病有效的，有特异性的药很少，很不理想。所以有一定效果的抗病毒药就受到充分的重视，不但中医重视，西医药当中也是普遍的重视。所以过去这种苦寒的药一般是没有用于表证和温热病的卫分阶段的。现在它不是从中医的理论这样子来配伍，是根据现代的药理学的研究，当然有一定的道理。所以现在很多临床医生这样用，很多新药比如说我们经常看到广告上的抗病毒冲剂这一类，治疗感冒的（药）里面都有贯众，所以它完全可以用，可以说是一个发展。它也能够凉血止血，除了温热病热入营血，更多的它是用于一般的杂病当中的血热妄行。在对众多的血热出血证当中，它最好的是用于妇科病的出血，对妇科病的出血证。为什么呢？它对子宫有很强的收缩性，那么这个子宫收缩它除了全身性的止血的疗效以外，它还有局部机械的压迫的作用。比如说我们手有一个口，刀割了一个口出血，我们用力把它压住，那血就不出来了，是机械的（作用）。那么这个子宫收缩力增强了，有利于止血。所以按照传统的苦寒药对于产后也不多用的，所以现在不但用于血热的崩漏，月经过多，产后的出血多，有的妇科医生在方里面也用贯众，就是取它收缩子宫的这一个特点，它应用在这方面比较广。另外我们就来说一下为什么这里面没有保留驱虫（功效），这个原因是：第一，贯众的品种非常混乱。我们书上说了这三个品种的贯众，植物贯众、绵马鳞毛蕨，就是绵马贯众，或者这个紫萁，紫萁贯众。现代的研究这三种贯众第二个品种，就是我们这个图的品种，绵马贯众对绦虫有一定的驱虫作用，其他的贯众还没有发现明显的（功效），紫萁贯众对于蛔虫也有微弱的驱虫作用。那既然有一定的驱虫作用为什么不保留到功效里面，没有临床使用价值。因为绦虫是人体最大的寄生虫，我们以后讲驱虫药要讲，猪肉绦虫起码都有一米以上的长度，牛肉绦虫长度可以超过八米，那很大的一个虫要把它驱下来，药轻了不行，量要大。所以这个贯众，绵马贯众驱绦虫，紫萁贯众驱蛔虫量要大，足够的量。但是量大了以后不安全，尤其是绵马贯众损伤视神经，影响视力，严重的还可产生不可恢复，不可逆转的失明。我们设身处地的想我们是患者，我宁肯我肚子里面有绦虫，我也不愿意我的眼受到损伤，更不愿意眼瞎掉，所以从这个角度讲它的驱绦虫没有临床实用价值。为了确保临床的用药安全，所以我们把它去掉了。加上目前的贯众的品种非常混乱，临床医生很难把握。有时候用了很大的量得到的品种还不一定是绵马贯众。在《中药大辞典》当中，所载的贯众是六个科，三十多种植物。八五期间我们国家作为一个专题来资助研究，全国很多专家参加了，当时我碰到了这个课题负责人，在一次会上我问了一下，他们收集的样品大概有一百多种吧，蕨类植物，在不同的地区作为贯众不可能功效都相同的，所以这个研究没有完成。我当时就说，比如说清热解毒，哪些是能够清热解毒的，不一定在不同科属的，那么多的品种都能清热解毒，都能（清热），其中还有强有弱，作用有好有坏，毒性有大有小。所以这个贯众的品种问题应该说是一个值得进一步去研究的，是影响中药疗效的很重要的一个因素，品种非常的混乱。今天我们就讲这样的一些药，它主要是用于温热病的，一般来说在温热病的各个阶段都可以使用。但各个阶段都可以使用呢，银花、连翘尤其普遍，因为它本身又兼有其他的相应的作用，不单纯是一个清热解毒，那么其余的药与现代的研究有一定的相关性。好，就下课吧。

第二十九讲　清热解毒药：鱼腥草、蒲公英、紫花地丁、土茯苓、

熊胆、野菊花、红藤、败酱草

关于清热解毒药，我们前面介绍的从金银花到贯众，主要就是多用于治疗温热病的清热解毒药，那么下面我们就介绍第二组，主要用于疮痈肿痛的清热解毒药。这一组药，根据传统的用药经验，尤其是在本草文献的记载当中，它虽然也可以用于其它的一些热毒证，但是很少使用，主要是用于疮痈。那么疮痈，就是长在体表或者体内的，尤其体表，初期以红肿、热痛为主要临床表现的，（中医）认为是热毒郁结在局部，然后有一定的瘀血阻滞，这样的一个病证，也可以长在体内，脏腑那么称为内痈，那么中医治疗疮痈，过去有的讲主要是在这三步曲。开始就是消散，以清热解毒为主，加一点活血散结止痛的药，促进红肿热痛的消除。如果这阶段把它消散了，那就是最佳的、最理想的治疗效果，那么如果说这阶段没有完全的得到治疗，没有控制，那可能就会化脓，就会形成脓液，形成脓液的时候，就要托脓外出，就要排脓。那么排脓的方法，传统就是一个是用药物来局部把它腐蚀掉，所谓的蚀疮排脓，它有一个出口，当然，也可以用现在切开的方法，让脓有出路，当然现代的西医主要就是切开引流，其实传统也有（这种）方法，最后脓液干净了以后，就是敛疮生肌，所以在后两个阶段，常常也要用清热解毒的药，只是说在初期，使用消法的时候，促进消散是以清热解毒为最主要的药物，适当加一点活血散结止痛，那么在托毒的时候，也要用清热解毒药，就是加一些排脓的药，有的可能是不需要，有的不是（解毒药），比如说我们前面的象芦根、天花粉、白芷这些，它也有排脓的作用，它也是可以使用的。那么到了后期敛疮生肌，那就是要补益正气的基础上，加敛疮的药。清热解毒，那么比较次要，但实际上它也有一定的邪毒存在，也可以使用。所以基本上治疗的原则，今后在中医外科学里面，大家还要系统的学习，但是这一类的药物，就是我们这第二组的药，从当前的临床应用来看，它已经不是一个单纯的治疗疮痈肿痛的清热解毒药了，这些药物在临床上应用越来越广，它常常也用于温热病，而且有的在温热病的各个阶段，都可以使用，尤其是其它的一些感染性疾病，比如说现在治疗从西医的病名来说，如急性支气管炎，这一类的呼吸道的感染，急性支气管炎，肺炎、什么胆囊炎、尿路感染，（就）是中医的淋证，或者其它，都广泛用。那么就是上一次讲过的，因为疮痈本身就是一个细菌感染为主的一个急性的局部的一个炎性病变，所以西医把它叫作局部的化脓性感染的疾病，是以细菌感染为主，所以这一类的药，都有比较明显的抑菌抗炎的作用，当然还有其它的一些相关的药理作用，而且有的还能抗病毒，所以现在实际上在临床上是结合现代的一些研究，所以大量的细菌感染，或者病毒感染引起的感染性疾病，一些急性的炎性反应的一些病证，那么应用，这些经验，远远超出了传统的疮痈范畴。所以这一些用药的经验，其实还应该进一步的总结，所以我们这里把这一类的药，把它称为主要用于疮痈肿痛，是基于传统的用药的经验，这样子提出来的。因为现在它的应用的发展，有的总结还不是很充分，但我（们）知道这一个动向，所以我们今后在一些临床报道的文章当中，或者其它的一些中医的经验的专著里面，就会发现这些药物其实并不那么单纯，使用的时候，所以是请同学们（应）注意的一个问题，但是我们目前的学习要求，我们还是以教材为准。所以在现在有的中药学里面，把那些（内容）就放在临床应用的进展或者功用的发挥（里面），有这样的一些项目，就是提供一些拓展我们思维、拓展我们视野的一些信息，都不是我们现在学习的时候必须掌握的，是仅供参考，所以我们在具体的药物之前，加一点这样的必要的说明。

这组药当中，第一味药就是第105页的鱼腥草，那么鱼腥草在古代本草文献里面，它的正名，就是我们教科书上它的植物来源，三白草科的多年生的草本植物蕺菜，草字头的下面一个（戢），也是一个姓。蕺菜现在不常用，很多人都不认得，所以我们现在正名已经不用名称了，由于这种草本植物含有一个很特殊的气味，有的人说它会有一种鱼腥味，其实和鱼腥味还是区别很大，鱼腥草的气味，其实应该说要芳香一些，较清爽，所以鱼腥草又是一个很多人喜欢食用的一个疏菜或者野菜。尤其在西南地区，很多人都喜欢把它作为佐餐用，而且有营养和保健效果的一种蔬菜或者一种野菜，所以根据它的气味，所以鱼腥草最强调它的芳香，腥实际上也是一个真实的气味的一种表述，所以我说这一类的药很多味都与它真实的味有关，甘、苦，包括鱼腥草的腥，都是这样来的。鱼腥草作为一个清热解毒药，当然按照传统的认识，它主要是用于热毒疮痈，对热毒疮痈，鱼腥草它既可以内服，也可以局部用新鲜的捣绒了以后敷，也有明显的解毒消肿的这种效果，对于外痈可以用，内痈也可以用，但是结合它的长于清肺热，有的书上就是说它清肺排脓，其实它确有一点排脓的作用。排脓，也包括了祛痰止咳在里面，其实肺上的排脓和排痰常常是混在一起的，表现在肺，它也表现出了祛痰止咳，所以结合起来，鱼腥草历来就是治疗肺痈咳吐脓痰的一个最重要的药，就是我们一般所说的治疗肺痈的首选药，因为肺痈本身也是一个热毒郁结在肺而化生的一种痈脓，就是现代医学当中的肺脓疡、肺脓肿，有发热、胸痛、咳吐脓痰这样为主要的临床特征，那么它既可以清热解毒消除病因，又可以通过它的清泻肺热，它的热毒主要表现在肺，更主要它能够祛痰排脓，那么肺痈，往往随着大量脓痰的咳出，症状会随之相应的减轻，这是临床见到的一个现象，所以它祛痰排脓，也是一个针对肺痈很好的治疗作用，所以把这些结合起来，清热解毒，清泻肺热，又包括了祛痰排脓，所以是长于用于肺痈咳吐脓痰的药效学的基础，是几种功效的一种综合的发挥，如果单独把它作为一个清泻肺热的药，那么现在就用于一般的肺热咳嗽，痰比较黄稠，所以现在的鱼腥草，常常用于上呼吸道感染，也用于急性的支气管炎，或者慢性的支气管炎急性发作，肺炎这些都可以使用，而且现在还有注射剂，鱼腥草的注射剂，过去临床医生很喜欢使用，尤其是在呼吸道的一些急性感染当中广泛的使用，但是最近，就是有一点问题，一个是鱼腥草它的作为注射剂的有效成分，也是芳香性的挥发性成分，不稳定，所以在质量控制的时候，现在是药厂觉得比较为难的一个事情，质控有一定的问题，而且最近陆续发现了一些注射剂引起了不良反应，所以国家不良反应监测中心和国家药品监督管理局，最近公布的临床医生要认真、高度重视的（药物），当然很多有不良反应的药，其中西药占多数，中药里面也提到了鱼腥草的注射剂，有的可能以过敏反应，就变态反应为主，当然也有其它的一些不良反应，所以我们在使用鱼腥草注射剂的时候，应该加强这方面的观察，提高这方面的警惕，因为注射剂应用很广，相对来说发现不良反应的情况可能就多一些，尽管比例低，但是使用很普遍，所以总量可能也就会多。顺便谈一下，供大家参考。当然我们这里是介绍鱼腥草的生药，不存在，不但不会有这方面的不良反应，而且作为食品，作为疏菜，都可以，比如说在西南地区它有一些肺热咳嗽的人，那么可以用鱼腥草，新鲜的，把它清洗干净了，加一点调味品盐啦，比如说酱油、味精，就这样子就可以吃了，有的就用鱼腥草全草来煎汤或者炖汤把它作为食疗，就是和一些肉类啦，或者其它的绿豆这些啊，作为食疗的，供这类的患者使用，这是在清肺热。其实在临床上，现在它不仅仅是清肺热，胃热、肝热这些，出现了，比如说胃热引起的咽喉红肿、疼痛，它也可以表现为清胃热或者清热解毒，利咽喉，肝热引起的一些头昏头痛啊，或者些耳道流脓啊，它也可以用鱼腥草来治疗。另外鱼腥草，也有利尿的作用，它表现在清利湿热，所以它也可以治疗众多的湿热病证，尤其用得多的是湿热淋证，所以有的书上，就强调它的重点，把鱼腥草的功效，叫作利尿通淋，强调它主要用于湿热淋证，其实用清利湿热更准确，它除了主要用于湿热淋证以外，其它与湿热有关的，都有明显的效果。所以这清利湿热，和前面我们（学）的清热燥湿，它的主治证是大同小异，都有比较广的范围，只不过苦燥，清热燥湿是从它的滋味，苦味很明显角度来总结的。清利湿热，它一般有一定的利尿作用，认为湿热是从小便排出，其实它们治疗的病证的对象，没有明显的区别，只是功效，从中医的理论总结它是属于不同的功效，但不同的功效，它有很大的相似性，它都是清除的是湿热邪气，那么燥湿是怎么清除的，不清楚，现在只是联系到它的苦味，那么这一类的药，它有利尿，就认为它是通过利尿来排除的，就这么一个细微的区别。鱼腥草是一个很芳香的药，所以在临床实际是常常用鲜品，有时候可以生用，那么不管鲜品或干品，作为汤剂的时候，不应当久煎，久煎了因为它的芳香性的成分不稳定，不但明显的减少，而且它也容易破坏，所以我们书上在使用注意里面，含挥发油，不宜久煎，这是在这一类药当中，也是比较特殊的，这是关于鱼腥草的情况。

下面蒲公英，蒲公英是菊科植物，大家都很熟悉，它的叶，就是布在地面上，布地而生的，就象波菜这一类的，然后它开黄色的头状花，它的果实，很多小朋友都喜欢吹，满天的飞散，实际上它就是聚合的它的一些果实，种子，在这里面，很熟悉的一点，整个植物它有白色的汁液，掐断了以后流出来的，所以大家都容易识别，但是这蒲公英，在古代的文献当中，它就叫地丁，它所以叫地丁，就是它的这些叶片，布地而生，好象它展开来以后，贴在地面上的，有一个主根很粗，而且主根很长，所以好象一个钉子，钉在地上的叶片布地而生，主根比较粗、比较长，后来李时珍的《本草纲目》收载了一个药，叫作紫花地丁，我们后面要讲，那么相对来说，蒲公英是开黄花的，所以在有的本草文献里面，就把蒲公英又叫作黄花地丁，那么为了和紫花地丁在药名上不混淆，所以我们现代的中药学就用它的植物名，蒲公英，作为正名，过去的地丁的名称就不再保留，但是在使用古方的时候，尤其是在《本草纲目》之前的这一些方剂里面，如果我们见到了地丁，指的主要应该是蒲公英，因为蒲公英是《新修本草》就开始收载，那么它比《本草纲目》要早将近一千年的历史，所以这两个地丁，它入药有先后。蒲公英作为一个清热解毒药，它也是可以用于各种疮痈，和鱼腥草一样，也是内服、外敷，内痈、外痈都可以广泛的使用，首先要肯定它的广泛性，但是前人在肯定广泛性的同时，认为（这）药它更适合于乳痈，乳痈那么就是乳房红肿、疼痛，尤其是产妇，如果乳汁不通的时候，很容易出现，那细菌在里面生长、繁殖，中医认为乳房，属于足阳阴胃经，乳头，属于足厥阴肝经，属于肝胃，那么蒲公英，它主要就归肝胃经，所以它归经与乳痈有针对性，现在的研究认为，它能够使乳腺管通畅，能够疏通乳腺管，那么乳痈，很多就是因为乳汁瘀积在乳腺管里面了，那么细菌在里面繁殖，所以不管说中医传统的理论和它的经验，从现在的基础研究，它也是在这方面发现是有一定的优势，所以我们很多书上都是说它是治疗乳痈的一个要药，所以我们书上，在应用一的第三行到第四行，故对热毒壅结于肝胃而发为乳痈者，尤多用本品。就是有的书上说的长于治疗乳痈，是相对而言，当然真正的乳痈，急性乳腺炎，那么只是说蒲公英比较常用，那也不是单用，单用可能力量还是比较单薄，因为乳痈，除了大量的清热解毒，解毒消痈，可能还是要加上一些疏肝理气的，或者活血散结的这样的一些药物，可能会增强临床的疗效，它的清热解毒，那么除了对疮痈以外，现在对温热病，比如说治疗流行性感冒啊，或者一些急性的传染病的早期，那么蒲公英，也把它作为一个清热泻火的药在使用，它（还有）多方面的，比如说咽喉肿痛，牙龈肿痛，这些都可能是热毒所致，所以说它清热解毒实际上是应用非常广泛。另外，它又是一个清脏腑热的药，清脏腑热，除了它和治乳痈一样，它作用于肝胃，所以肝热引起的目赤肿痛，既可以内服，也可以局部用蒲公英来煎汤，洗，局部的涂擦或洗，都有一定的效果，有的用来点眼，那么肝热引起的比如说头昏、头痛啊，耳道流脓啊，胃热，尤其现在治疗急性胃炎，这种属于胃热证的，那么现在认为胃炎啦、胃溃疡啊这一些病，与那种幽门螺旋杆菌的感染关系非常密切，蒲公英，也是对这种杆菌有比较好的敏感性，所以很多医生在治疗胃的一些急性炎证，或者溃疡病这一类，那么中医是认为就是广义的胃热，包括咽喉肿痛，其实它也可以与胃热有关，把它作为一个清热泻火的药，对肺热咳嗽，现在用于很多肺的感染，和刚才讲的鱼腥草一样，使用很广，另外它也能够清利湿热，也是以治疗淋证为主，很多湿热，比如说黄疸性的肝炎，湿热黄疸这些蒲公英都有一定的效果，那么蒲公英也可以作为野菜，所以它也是甘味的药，就说（该药）本身不苦，所以往往没有什么明显的不良反应，作为汤剂，用量在临床上往往也比较大，所以我们书上，煎服干品都常常用到30克，鲜品可以用到50～100克，因为它本身也是一种可以食用的一种草本植物，而且在有的国家的民族医学，比如说南亚、象印度这一带把它作为一个健胃剂，它不但不伤胃，而且能够开胃，帮助消化，只是蒲公英，如果用量大了的时候，它有一点滑肠的作用，和昨天讲的牛蒡子的情况一样，如果说治疗这些热毒病证，比如说蒲公英也可以用于肠痈，那么这样的时候，适当地引起腹泻，或者大便通畅，对这类的病证是有好处的，那可能它就是一种缓泻通便，如果是脾胃不好，大便溏泻，那么它就是加重这些症状，就是滑肠，所以我们在使用注意当中，提到了这一点，大剂量的使用蒲公英，比如干品在30克，或者30克以上，或者量比较多的鲜品，有的可以引起轻微的腹泻，就说有一定缓泻的作用，或者滑肠的作用，这是关于蒲公英。这前面两味药，是这一组药当中，要求掌握的，因为在临床上现在应用非常广泛，作为了一个广谱的抗菌消炎的药在使用。

下面紫花地丁。紫花地丁也是因为它有一个很直的根，比较深，类似于蒲公英的根那种特征，但是它开的是紫花，就把它叫作紫花地丁，实际上有一点喧宾夺主，最早的地丁是蒲公英，现在紫花地丁就用了（该）名称作为正名，反而蒲公英就不用了。紫花地丁也是很常用的一个清热解毒、治疗疮痈的（药）。按照传统，紫花地丁临床应用比较局限，它的清热解毒，基本上就用于治疗各种疮痈，内痈也用，外痈也用，那么应用的方式，也是内服、外敷都可以。在众多的疮痈当中，前人就认为它最佳的（是）用于疔疮，前人喜欢用，当然在临床上单用紫花地丁，在临床也没有发现真正有很明显的优势，但是，历代文献当中都有这样的记载，当然我们也可以把它作为一个知识点，因为前人很喜欢选用该品，估计也与它形状有关，对于地丁吧，那么疔疮，也是头很小，根很深，在化脓性感染的疾病当中，它主要长在颜面、长在手上这样一些地方，疮的头部，有的很小，就象豌豆或者绿豆大小，但是认为它根深蒂固，因为稍不注意，疼痛很厉害，如果不注意治疗，有的去挤压，长在面部的这些，很容易就是产生恶变，现在来说，就是脓毒血证，中医里面就叫疔疮走黄，那么就是病情非常的重了，就是会出现败血证这一类的，所以可能与它的形式有一定关系，头小根深。所以如果在考试当中碰到了疔疮首选，一般是指的是要求选紫花地丁，这是前人的一种说法，当然也不是完全没有道理。但是紫花地丁近年来，它的应用也是在扩展，也不仅仅的就用于疮痈肿痛，比如说目赤肿痛，比如说咽喉肿痛啊，痢疾啊，或者毒蛇咬伤，或者其它的一些细菌感染引起的很多病证，就包括淋证，也在用，但是它没有明显的利尿作用，只是它应用的范围我们知道它在扩大，但是根据教材的内容，我们也仅仅要求很少一点，但是我们应用的时候，我们可以扩大，可以不必拘泥，这是关于紫花地丁。

下面一个药土茯苓，这是一个百合科植物的块茎，切片以后，它类似于茯苓，是白色的片状，但是它是木质化了的。茯苓我们以后要讲，它是个菌类，它并没有这样的木质化，所以它的外观有一点相似，当然它的性味，有些作用方面也有相似，但是区别是很大的。土茯苓是清热解毒药，茯苓是我们今后的利水渗湿药，因为茯苓是甘淡的，所以土茯苓，习惯上也认为甘淡，其实这是它的真实滋味，它没有什么味道，那么味苦，主要是说明它的性能，其实口尝的时候，土茯苓是没有什么味道的，是真正一个甘淡的味，那么土茯苓作为一个清热解毒药，它也可以治疗各种疮痈，尤其是当代临床，土茯苓能治疗众多的疮痈肿痛，内痈、外痈都在治，但是在传统文献里面，它主要是长于治疗梅毒，或者解汞毒，汞就是水银，它对汞毒有一定的解毒作用。梅毒是一种性病，这个性病大概是在16世纪到17世纪，就是300多年前，由荷兰人从欧洲把它带到了沿海地区和台湾，因为当时荷兰人占领了我们的宝岛台湾，当时又从广东这样子来骚扰，那么这样子就把这种梅毒带到了中国，所以治疗梅毒的一些药物和作用，在本草学里面，就从《本草纲目》开始出现，土茯苓也是《本草纲目》最先收载的一味药物，因为当时治疗梅毒没有很好的方法，药物也不多，当时最有效的就是用汞的制剂，比如说我们后面轻粉，二氯化二汞或者升药，就是三仙丹，氧化汞。汞制剂，有一定的效果，但是汞的制剂因为都有很强的毒性，都会产生汞中毒，那么土茯苓，它有一定解汞毒的作用，它可以降低服用了汞的制剂以后，产生的一些比如说经脉拘挛，肢体疼痛，或者牙龈溃烂这样的一些汞的中毒症状，同时它本身对梅毒，减轻梅毒的症状，也有一定的疗效，在当时的药物的情况下，土茯苓就算比较理想的治梅毒的药，因为治梅毒作用最强的是汞剂，汞剂毒性很大，容易引起中毒，土茯苓，它可以降低汞的毒性，有一定的解毒的作用，另外它本身对梅毒也有治疗效果，当然是当时不可多得的这样的药物，所以从那时候起，在明清时候，就开始强调，它是治疗梅毒的要药，一直到我们现代的中药书上，都有这种说法，是基于当时的临床实际，当然现在，一个是梅毒曾经是一度没有了，在我们国家，上个世纪的50年代的后期，到７０年代的后期，２０多年，基本上没有，那么后来慢慢地近年来又有这种病的发生，但是现在一般是有这个化学药，作用可能更强一些，但是土茯苓作为一个辅助治疗的药物，它还是有一席之地，它还是可以用，能够收到一定的效果，所以我们在清热解毒方面，还是重点要强调它在治梅毒和解汞毒的作用是它的一个个性特征，虽然现在的使用价值有所降低，但是比较特殊，我们加以强调。那么其它的疮痈肿痛，同样的可以治，现在临床上用土茯苓，那么除了治疗疮痈肿痛，什么咽喉肿痛，这些也在用，也是有效，另外，它也能够清利湿热，治疗以湿热淋证为主的，包括其它的湿热病证，和前面的蒲公英，鱼腥草一样，在功效也一样，所以联系起来很好记，这是关于土茯苓的简单的情况。

下面熊胆，要求一般的了解，药的作用很好，但是，黑熊，或者棕熊是需要保护的野生动物，所以不提倡使用，基于这种情况，所以我们要，大家作为一个常识性的了解，那么过去用熊胆，就是把棕熊或者黑熊猎杀了以后，把它的整个胆囊取下来，然后把它阴干，这样子使用，叫做熊胆。由于本身熊胆就比较珍贵，因为动物越来越稀少，那么猎杀也有一定的难度，所以过去的熊胆，伪品很多，而且很多人不容易鉴定，分不清楚真伪，比如说它用其它的动物，大的脊椎动物的胆来加工，不好分别，当然现在有化学的鉴别方法是可以来鉴别的了。但是现在一般都不使用野生的（黑）熊或棕熊把它猎杀以后取胆来使用，那么现在有一种方法，就人工来驯养黑熊，然后用手术在它的腹部开一个口，在胆囊里面给它一个插管，就造成一个漏管的形式，让它把胆汁排泄，然后用一个收集瓶，每天的胆汁就流在瓶里面，那在收集的期间，黑熊就必须用一个大的铁笼把它固定在里面，不允许它动，这样子才能够收集，瓶才不脱落，也不容易感染，伤（口）不容易感染，也能够很好地收集胆汁，这样子收集的胆汁，把它干燥，那么在商品药材当中，就不叫熊胆，后面加上一个粉字，熊胆粉，这是为了区别于野生的这种胆囊，熊胆。所以有很多药现在里面写的成分熊胆粉就是指的人工引流的这种胆汁。但是就是这种方法对于黑熊来说，那么也是比较残忍的，那么不说人道，至少也是在兽道方面存在问题，所以世界的野生动物的保护组织对（此）作法也是很反感的，也是经常提出一些意见，但是我们现在我们国家还没有完全取消，所以驯养黑熊来引流取胆汁，在目前，至少在一部分还是合法的，是经过国家的有关的认证、批准，所以目前临床上还有熊胆粉，在比较广泛的使用。熊胆和熊胆粉经过研究，它的化学成分，只要说取胆汁的方法合理，如果不合理，比如说感染了，那就污染，就不能用，另外比如说取的时候要注意，不能过分的取，过分的取，里面的含量，比如熊胆酸啊，或者其它的一些（成分）含量就偏低，那也达不到用药的要求，就比真正的（天然）熊胆要差，如果取胆汁的方法比较合理，那么它应该是等同的使用。熊胆或者熊胆粉作为一个清热解毒药，它也是可以广泛地用于各种疮痈肿痛，尤其是局部外用相当好，比如说热毒炽盛的痔疮肿痛，有一个经验方，就叫冰熊栓，把熊胆粉和冰片，制成栓剂，那么就是肛门局部使用，对于红肿疼痛的痔疮，那效果相当明显，很受医生和一些患者的欢迎，也是中药里面的一种成方的制剂，那么比如说目赤肿痛，如果有热毒的，还可以制成眼药，很多眼药里面过去有熊胆。咽喉肿痛，那么含化，也能消肿止痛，牙龈肿痛（也用），总之它是一个应用非常广泛的一个清热解毒药，可以内服，也可以外用，只要是热毒病证，几乎都可以治疗。另外它又是一个清热泻火药，它是以泻肝火为核心，其实对心火，胃火，肺热，都有作用，但是重点在肝，肝热的目赤肿痛，或者肝热引起的头昏头痛，肝火上炎，包括肝热引起的小儿惊风，痉挛、抽搐，当然惊风它不但是清肝热，它还能够直接息风止痉，我们下面要讲，重点在肝，这里强调了，其实也能清其它脏腑的热，尤其是近年来，除了肝热以外，还用它来清肺火、清肺热，因为它有很好的清肺热作用，同时能够祛痰平喘止咳，所以在现在的新药制剂当中，有不少治疗肺热咳喘的方当中，以熊胆粉为组成，甚至为主药，比如说过去市面上出售一个咳喘舒口服液，咳喘舒的口服液主要的成分是熊胆粉，有很好的祛痰止咳平喘，用于肺热的咳喘痰多。那么我们这里为了掌握重点，也为了尊重传统的认识，它主要是入肝经的，所以重点强调了清泻肝火，但它不仅仅限于只能清泻肝火，另外它又是一个息风止痉的药，对于痉挛、抽搐、小儿惊风或者中风以后或者癫痫出现了痉挛、抽搐，它一方面清肝热，另一方面制止肢体的痉挛、抽搐，比较适合于热证，那么寒证的痉挛、抽搐一般不用。所以药就基于野生动物的保护，我们所以作为常识性的了解，它的这些方面功效比较强，但是我们不提倡广泛的使用，在用法上，它不作汤剂，用作汤剂，它胆汁里面有的成分，不是水溶性的，不能利用，更主要的是大多数的有效成分要破坏掉，不耐高热，这是关于熊胆，相对来说它是治疗疮痈，用的更多，所以我们也把它放在这一类了。

下面野菊花。野菊花实际上是家菊花的最早的来源，经过人工的培植慢慢地就形成了很多的变异，那么就现在我们这季节，就是菊花开放的，那些公园里面五颜六色的、大大小小的各种形态的都有，那是人工培育的结果，那么野菊花它的植物比家种的菊花，要矮小一些，叶片也要小一些，但是外观的形态很相似，开的花是金黄色的，花朵，整个花冠比较小，比前面我们讲的菊花要小一些，所以野菊花和前面的菊花，在清热解毒，清肝热、平肝阳方面，都是相似的，可以互相代替使用。那么不同的是前面讲的菊花，能够疏散风热，而且也比较好的清肺热作用。野菊花一般认为它没有疏散风热的作用，但是近年来在临床上，在一些中药的复方产品、中成药当中，和临床医生的一些经验报道当中，治疗感冒，用野菊花的也不少。所以是不是一个截然的区别，只是目前从我们的教科书角度来讲，认为野菊花，没有，或者说疏散风热的作用，或者清肺热的作用，不如菊花，是不是一定不如，有待于进一步的总结，那么以教科书为准，我们可以这样认识。目前我们就以教科书为准，以后同学们在临床上，把两种菊花它们在治疗表证，在治疗肺热证当中，还可以有意地去进行一些对比性的观察，应该讲可能不会有很明显的差异，从理论上来讲，只是我们现在理论上把它分开了。在相似的三个功效和应用，都能够用于疮痈肿痛、咽喉肿痛，那么清肝热都可以用于肝热的目赤肿痛，或者肝热引起的头昏，那么平肝阳，用于肝阳上亢的眩晕头痛，两种都可以用。但认为清热解毒，治疮痈肿痛，野菊花优于菊花，是比较肯定的，所以野菊花作为一个了解的药，和前面我们学过的菊花把它联系在一起，实际上它们的区别、差异是比较小的，相似或相同的地方是主要的。

下面红藤，传统这个豆科植物，因为它的茎切片了以后，皮的内部，和另外这个放射性的车轮状的花纹，都是红色的，所以把它称为红藤。但是植物的来源，从植物学的名称里面，它叫大血藤。那么中华人民共和国的《药典》，从九五年版开始，就把药的正名就用它的植物名来代替了。所以红藤就可以改为大血藤，因为《药典》是国家的法典，法典上都把它称为了大血藤了，所以名称我们把它改过来，这是当时没有注意（改过来）。它的正名现在应该叫大血藤，它是它的植物名，但是我们在很多古文（献），方剂里面，没有用大血藤名称，比如说治疗肠痈的有名的红藤饮，那就是用红藤作为正名，在古代文献也是这样的，所以要注意。古文（献）里面的红藤，我们现在改为了大血藤，名称发生了变化，必要性有多大，当然这是另外一回事，因为传统就叫红藤，文献就这样子记载，临床医生普遍地都知道红藤，而不知道大血藤，知道大血藤是搞植物的，搞生药的比较熟悉，利弊都是有的。红藤清热解毒，那么主要用于疮痈，也是什么疮痈都可以使用，但是相对来说，更多的是用于肠痈，肠痈就相当于现在的急性的化脓性的阑尾炎，急性化脓性的阑尾炎，认为这是热毒瘀滞，在大肠局部出现的一种痈脓，它不但是有热毒壅盛，而且还有瘀血阻滞，那么这个药，既能清热解毒，又能活血化瘀，整个疮痈在初起的阶段，我们前面都讲适当的配伍一点活血化瘀的药，有利于疮痈红肿疼痛的消散，是一个重要的辅助的配伍的一类药，那么这个药就两个功效兼有，所以任何一种疮痈，不管内痈，外痈它都是能治疗的，治疗的同时两个功效都同时发挥作用。所以对肠痈，前人用得更多一些，更强调认为它是治疗肠痈的一个要药。那么治疗肠痈的时候，尤其是在早期，因为瘀血也比较明显，要应用得更多。那么它专门可以作为一个活血化瘀、活血止痛的药物，用于瘀血疼痛证，比如说跌打损伤，瘀血肿痛，妇科病当中的月经不调，因为瘀血引起的月经不调，痛经，都可以使用。那么风湿痹痛，局部也有瘀血阻滞，再加上前人认为藤类的药，它还能够通络，能够疏经通络。所以在风湿痹证当中，它一方面活血化瘀，一方面舒经通络，广泛地使用于这样一些的瘀血疼痛证，是关于红藤简单的情况。那么红藤，又出现了很多同名异物，有些地方的红藤不是大血藤，这个需要注意，说明一下。

另外下面一个药败酱草，那么败酱草，是败酱科的一个草本植物，经常和红藤配伍在一起，既能清热解毒，又能活血化瘀止痛，所以这两个药物的功效完全是一样的，它也是可以广泛的用于各种疮痈肿痛，不管是在内的、在外的。两个药，但是相对来言，红藤就是大血藤，在清热解毒的方面，不如败酱草，要逊色一点，稍次于败酱草，但是活血化瘀，败酱草又不如红藤，所以两个药在两种功效方面，互有优势，这也是一个优势互补，所以也经常在治疗疮痈的方剂当中使用。当然败酱草，作为一个活血化瘀药，同样也可以用于刚才说的跌打损伤，尤其是妇科的一些瘀血引起的月经不调痛经，也是可以用的，相对来说跌打损伤啊或者风湿痹证用得少一些，由于红藤的清热解毒作用不如败酱草，那么败酱草就是一个清热解毒作用比较强的，所以目前败酱草应用，远远不止用于疮痈，也是根据现代药理学的研究，把它作为一个很多感染性，急性感染的一些病证（的用药），比如说治疗呼吸道感染啊，肝胆啊，或者泌尿道的感染，一些急性炎证都用败酱草，尤其是妇科的一些炎证，比如说盆腔炎，子宫内膜炎。中医可能认为热毒啊，或者湿热比较重的，都用败酱草来治疗，临床都有比较好的效果，所以这个药也在清热解毒方面，在清热方面的应用越来越广泛。而且现在还把它作为一个安神药来使用，药理研究的时候，败酱有很好的镇静、催眠作用，所以有的人在安神的方或者安神的一些中成药当中加上了这个药物，这个供大家参考。前面这一组药，主要就是治疗疮痈的。这一组的药其实从教材上的要求都比较简单，清热解毒，以疮痈为主，至于供大家参考的现在临床应用的发展，在我们考核的时候不要求，有相当的多的药又能够清利湿热，还能够用于湿热病证，这个需要注意，大家尤其要注意的多数治疗疮痈的清热解毒药，前人认为（有）一个最佳的疮痈，如鱼腥草的肺痈，蒲公英的乳痈，紫花地丁的疔疮，比如就土茯苓的梅毒，或者解汞毒，红藤、败酱草的肠痈，这样的一些作适当的了解，或者作一个重点吧。也就是它们的个性特征，这一类的药就介绍完了，休息一下。

第三十讲　清热解毒药：山豆根、射干、马勃、白头翁、马齿苋、鸦胆子

清热凉血药概述

下面112页第三组（药），主要（是）用于咽喉肿痛的清热解毒药。这一组药，它主要是治疗热毒郁结于咽喉而引起的咽喉红肿、疼痛，就相当于现在治疗的急性咽炎、喉炎这一类的用药。其实前面有几味药也应该是这一类的，包括我们发散风热药当中的牛蒡子，其实它也是治疗咽喉肿痛的清热解毒药。我们就在清热解毒药这一节里面，用于温热病的，比如说板蓝根、大青叶，还是比较典型的，尤其板蓝根(是)很长于解毒利咽的，只不过是那些药临床应用很广泛，它还有其它更重要的应用，所以就分在了其它的章节，或者其它的组里面。那么我们剩下来在这里还有三味药，其它的热毒证用得比较少，相对来说，对热毒引起咽喉肿痛用得多，所以就把它分出了这样一组。

这一组的第一味药就是山豆根。山豆根是一个豆科植物，山豆根它也叫做越南槐，这是一种豆科的小灌木，用它的根来入药。其实这个地上部分它和苦参很相似，和苦参实际上是近缘植物，只不过比苦参植株要矮小一点，这个根要细一点，其实也是非常苦的，山豆根和苦参一样的苦，而且它们含的很多化学成分都（是）相同的，当然也有不同的成分，主要的成分都相同。这种豆科植物的山豆根，是山豆根的正品，常常又把它叫做广豆根，因为广西也是主产地，它（是与）北豆根相对而言。北豆根它不是豆科植物，它来源于防己科的植物，只是在北方的部分地区近年来使用，它有类似于山豆根的作用。所以真正的山豆根，没有写明这个广豆根，它也应该是用的山豆根，这是正品，这个北豆根是地方性的用药，这个要注意。

这个山豆根清热解毒，它主要是用于咽喉肿痛，在解毒利咽的药当中，它的苦寒的药性是比较强的，有的书上说它大苦大寒。那么大苦，本身它就是苦味非常浓烈，和苦参的滋味可能不相上下，那么这个大苦也是说它的清热解毒的作用、清热作用比较强。那么大寒也是这样。我们书上说的苦寒，但有的书上说它大寒大苦。所以这个药物对于咽喉红肿疼痛，（可）单用，在古代，用它煎的汤，或者磨的，在碗里面，粗糙的碗，用山豆根来磨汁水，慢慢地咽下去，当然比较难受，因为很苦，让它作用在局部，这样子效果也是相当好。当然配伍我们前面学过的象板蓝根、大青叶、牛蒡子，甚至于金银花、连翘，实际上都有一定的利咽作用，或者加上一些清肺热的药，象黄芩这一类，其实在临床上是作用很强的。这个是这个药的基本应用。所以我们书上的功效——清热解毒，利咽消肿，实际上强调了它的清热解毒，主要在于利咽消肿，它是一个功效。近年来这个药物的应用也有一定的扩大，除了咽喉肿痛，比如说牙龈肿痛、其它的疮痈肿痛，用它也可以促进红肿的消退，甚至对肺热咳嗽或者一些实热病证都可以用。那么它的药理学的研究，它和苦参有很多相同的药理作用，比如说升高白血球，抗心律失常，所以山豆根在这方面和这个苦参一样地使用。我们在这个参考资料里面谈到了，但是我们要求是传统的清热解毒、利咽消肿，主要用于咽喉肿痛，也可以用于其它的一些热毒病证。这个内容实际上非常简单。那么要注意的是这个药的用法和使用注意。这个用法用量里面这个量，对于植物药来说，用量是比较小的，3～6克。使用注意里面，就说不能过量，因为它大苦大寒，服用过量引起恶心呕吐、头昏头痛、腹泻腹痛、四肢乏力、心悸胸闷等等，有的还更严重的一些中毒反应。这些反应，一个是消化道的，另外是一些神经系统的轻微的中毒反应为主体的。我们书上也谈到了，有的文章报道山豆根如果用6克左右，统计了214例患者，只有一例患者出现了轻微的消化道的不良反应，比如说有一点恶心这样的（症状）。统计了使用9克的53例当中，就有9例（有反应），这个占的比例就要高一些了，就占了百分之十几，十五左右了。那么使用10克以上的46例，就有24例出现了不同的不良反应，那么就超过了百分之五十。所以这个明显的与用量的关系是相关的。所以我们这个量就这样定在一般不要超过6克，6克以上不但很苦，很难服用，更主要的是很容易产生这个不良反应。山豆根就这样了解一些内容，它作为一个熟悉的药，在这一组药当中相对来说作用强一些。

第二味药射干。射干也能够清热解毒，消肿利咽，其实是省掉了消肿利咽四个字，应该是完全相同的。射干的消肿利咽的作用不如山豆根。所以山豆根主治的咽喉肿痛一般都比较重，射干相对来说这个咽喉红肿疼痛要轻一点，因为它作用要缓和一些。但是这个射干有一个特殊性，就是结合到它的兼有功效，它长于祛痰。所以这个咽喉肿痛，如果说热痰比较重的，或者热痰壅滞证的，它有利于祛痰，有利于咽喉的通畅，也有利于咽喉肿痛的消退。所以它的最佳适应证是热毒咽喉肿痛，兼有痰浊阻滞，就是应用一的第二行，113页，这个就突出了射干在这方面它的个性特征。尽管它的清热解毒不如山豆根，但是因为能够祛痰利咽，兼有痰浊阻滞咽喉的，它是最适合的。另外它的清肺祛痰，可以专门用在咳喘痰多，治疗咳喘痰多不分寒热都可以用。如果是肺寒或者风寒，它可以配伍温肺或者发散风寒的，比如说张仲景的射干麻黄汤，它和麻黄这些（药）配伍在一起，（治）寒性的咳喘痰多。如果是这个风热或者肺热的咳喘痰多，它本身就是清热药，有清肺的作用，当然更适合使用。这是这个药，功效比较单一。另外我们书上在使用注意当中，有一个孕妇慎用或忌用，在这个清热解毒药当中，很多药都没有提到，尤其是同类药当中，这是唯一提到的。因为在古方当中，把这个射干作为一个活血消癥的药在使用，认为它能够通月经，破癥结，它属于一个活血化瘀的药。这个作用不强，现在已经不强调，但是它有这方面的倾向性，有这方面的作用。今后大家学《金匮要略》当中的鳖甲煎丸，里面有一味药叫做乌扇，那个扇风的扇子，乌扇，乌鸦的乌，风扇的扇，乌扇，其实就是指的射干，在那个方中它就是属于活血消癥的，整个鳖甲煎丸就是治疗腹内的癥瘕结块，就是（治）肝脾肿大的，它是一个辅助的药物。既然它有活血消癥的作用，不管强弱，那孕妇一般不宜使用，这是个原则。所以为了便于理解，我们把它加以了强调。量大的时候它也是能够滑肠，所以脾胃虚寒的不宜用。这个射干它来源于植物，我们教科书上112页倒数第三行，这个鸢尾科，那个字读[yan]，一个游弋的“弋”，下面一个“鸟”，鸢就是鹰的意思。因为这个（图片）现在不典型了，没有开花，没有这个花茎的时候，它下面的叶片就象张开的鹰的尾部，所以它叫鸢尾，那么这个扁平的叶片，几个叶片在一个平面上张开，象鹰的尾巴。很多地方都把这个鸢尾科的一些植物作为观赏的或者绿化的（植物），这些绿化带里面，但是有的那种绿化带里面开的花是紫色的或者蓝色的花，那就是鸢尾，有的比如叫蝴蝶花。在有些地方，把它叫做土射干，它有类似于射干的清热解毒利咽喉的作用，最初是作为一种代用品，但不是正品，但是它有类似的作用。近年来有的单位对这个射干准备进行研究，因为它有比较好的抗病毒的作用，准备扩大它的临床运用范围，把它治疗多种病毒性感染的疾病，试图在这方面找它的一些新的、潜在的用途，最后发现它里面含的这个苷类的成分——鸢尾苷这一类的，确实有比较明显的抗病毒的作用。那个单位开始没有注意药材的品种，就用了土射干，就是鸢尾，而不是射干，结果一研究，后来才发现品种没有对，再和正品一对照，里面含的有效的成分比这个射干还要高，所以后来就干脆用那种鸢尾，就是土射干来提取，提取的时候准备就作为一个抗病毒的药物，现在还分离出了单一的成分作为注射剂。刚好前不久就是这个“非典”流行的时候，好象是国家科技部，最早资助了几百万同意进行临床观察的，好象是在中药方面，因为它刚好申报临床，它又是作为一个抗病毒的中药的一个注射剂，有这么一个（科研），现在可能开始进入了临床观察了，但是现在又没有“非典”了，当然只能观察其它的病毒类的病症。所以这个药，我们在下面的资料里面有，它有抗炎解热、抗病毒、抗菌。这个咽喉肿痛，它可能是细菌感染，也可能是病毒，它还可以用于其它一些病毒性的（疾病），可能还有潜在的一些利用价值。这是关于这个射干，相对来说，它比较安全一些，运用也广泛，（治）咽喉肿痛。

下面还有一味药，马勃。马勃是一个菌类植物，就相当于我们吃的蘑菇那一类的，是一个菌类的植物，在没有长成熟的时候，就把它采集起来作为药用，这个药的清热解毒作用就非常平和，药性也是平性的，也就是说它的清热解毒作用并不强，所以它也可以用于咽喉肿痛，但是一般用于轻证，或者作为辅助的药物，所以这个就作简单了解。因为这个药止血，可以内服，更主要的就把这个马勃撕成片状，消毒了以后，局部，就象西药里面止血的海绵一样，放在局部加压，把它包扎起来，它也可以达到止血的效果。所以在止血方面，它外用有它的特色和优势。当然清肺热，一般的肺热咳嗽可以用。这个作为一个了解的药，知道了功效，对应的应用并不复杂。

所以在我们这一节里面，主要用于咽喉肿痛的，就这么三个药。山豆根作用最强，主治证相对比较重一些，但是量不要太大。那么这个射干，介于之中，虽然不是很强，但是能够祛痰，所以局部有痰浊阻滞的比较适合。马勃作用最为平和，一般适合于轻证，或者作为一个辅助的药物来使用。这就是这一类的药物，主要就是这三种，都不重要，在其它的热毒证方面现在应用还不广泛，所以它们的应用相对的局限一些。

下面第四组，就是主要用于热毒痢疾的清热解毒药。我们前面说过，这个痢疾它可以称为湿热痢疾，也称为热毒痢疾。那么痢疾治疗的时候又有里急后重，所以配伍一点行气的药，比如说木香这一类的，或者枳壳、枳实这些都能用，或者薤白，今后理气药当中要学的，也可以配伍一点活血化瘀的，有利于脓血便的消除，常常配伍比如说当归这一类（药）的在这个（方）里面。那么这一类的药，最重要的治疗热毒痢疾，或者湿热痢疾，是我们前面的清热燥湿药，以黄连为主。尽管我们这里要介绍几味药，但是和黄连相比，黄连仍然是首先要考虑使用的，对于热毒痢疾。所以应该把这两个部分结合起来，前后加以联系。

那么第一味药，白头翁，这是毛茛科的一个草本植物，因为这种草本植物全身都有白色的绒毛，好象一个白发老翁，尤其它这个花上面也有比较长的白的绒毛，所以根据这个特征来命名的。那么这个药，清热解毒，凉血止痢，实际上就是用于痢疾，是治疗痢疾的比较优良的一个药物。虽然（说）它凉血，但一般的温热病的热入血分根本不用，另外杂病当中的血热妄行也不用。这个凉血（作用），主要它常常在（于）治疗痢疾，痢疾常常有便血，它从这个角度来说，它凉血止痢，它是在治疗痢疾的过程当中发挥这么一个作用，所以其它的血热证不考虑。所以它应该说是一个治疗痢疾的专药，也就是说痢疾以外，现在很少使用，要用

Chapter_12

都不多，都不主要，最重要的就是痢疾。那么为什么把它称为治疗痢疾的良药，或者治疗痢疾的要药？并不是说它治疗热毒痢或者湿热痢，它的作用优于黄连，或者黄柏这些药，它不一定有那么强。它主要是从另外一个角度，因为在中医学当中，这个痢疾不管湿热痢或者热毒痢，大致就相当于西医学当中的细菌性痢疾，那么这种痢疾往往就有里急后重，便下脓血，发热，起病比较急，那么这个白头翁可以治，它通过清热解毒。那么在这方面，它可能不一定能赶得上黄连和黄柏这一类，而且常常和黄柏、黄连配伍在一起作为一个辅助的药，它也是一味有效的药。但是这个痢疾当中还有另外一类，中医叫做慢性冷痢，也叫做休息痢，也叫做血痢，这个痢疾它没有里急后重，也没有便下脓血，没有脓，它整个大便都是咖啡色的，所以就是以便血为主的一种痢疾。时作时止，一段时间发生，然后又好了，过一段时间又出现了，叫休息痢，反反复复，断断续续的，这个就是现代医学西医学所说的原虫痢，阿米巴原虫，寄生在大肠里面所引起的一种特有的病——原虫痢。前面的黄连、黄柏这一类的药，对这个原虫痢，冷痢、久痢，或者血痢，或者休息痢，主要指的这一类的痢疾，那一类的药，黄连这类药没有效，但是白头翁有一定的效果。这个是黄连、黄柏这一类药所没有的优势，所以前人认为它是一个治痢疾的要药，又是一个良药，主要是从这一个角度来加以强调。它不但治菌痢，还治原虫痢。过去前人其实已经有认识，认识还比较清楚，只不过没有这样子表述，我们结合现在的（医学）把它准确地表述。所以在白头翁那个（主治里），我们先就说它能够治疗热毒湿热的痢疾，多为细菌性痢疾，便下脓血，里急后重。也可以用于休息痢，腹痛便血，屡发屡止，经久不愈，这就是阿米巴痢疾，阿米巴原虫寄生所引起的，这两种情况它都可以使用。这是关于白头翁，我们要求掌握的基本内容。至于说后面它的清热解毒，还可以用于疮痈，但是没有什么优势，因为治疗疮痈肿痛的清热解毒药太多了，临床上一般不会考虑到白头翁，因为白头翁局部用还有一定的刺激性。我们在这个115页的参考资料二里面谈到，尤其是新鲜的，它那个气味，对于口腔、眼的粘膜有很强的刺激，如果捣新鲜的白头翁那个气味刺激了眼，那马上就会流泪，也会（使）眼睛发红，局部皮肤也会痒痛，有的也会红肿，这刺激性是很强的。那么鲜的口服，对于胃粘膜也有很强的刺激，所以一般白头翁不用新鲜的，一般是用干品。干品的这种刺激性就比较小，或者没有明显的刺激性。所以这个外用于一般的疮痈可以用，但一般不会考虑。另外我们书上下面谈到了它治疗疟疾，治疗滴虫性阴道炎。疟疾也是原虫引起的，滴虫性阴道炎也是原虫性的病，因为它本身阿米巴也是一种原虫，它对原虫看来还有比较广泛的作用。很多由原虫引起的病证，在古方里面曾经用到，但不是它应用的主要方面。这个都仅供参考，白头翁我们就要求掌握它的功效和在治疗痢疾方面，两种痢疾都可以选。这是关于白头翁的情况。

下面一个药，马齿苋。马齿苋是一个肉质的草本植物，它来源于马齿苋科。因为它这个叶片尖端稍稍有一点向里凹陷，象那个马的大牙，臼齿，象马的牙齿那种形状，所以叫做马齿苋，就这样来的，叶片的形状。这个又是一种大家喜欢食用的野菜，它是药食两用的，这个酸是本身的真实滋味，口尝的时候，或者作为蔬菜来食用的时候，它也可以煮粥或者煮汤，也带一点酸味，真实的滋味。那么这个药呢，它清热解毒，主要是用于热毒痢疾，但不能用于原虫痢。它和前面黄连、黄芩一样。它作用比较缓和，一般作为一个辅助的药，作用不强。但是它有个优点，它可以作为食疗。比如说有的痢疾患者，食欲不振，把马齿苋煮粥，它既可以代替食品，又可以作为药物，有这个优点，可药可食。另外它还可以用于其它的热毒证，疮痈这类。近年来，马齿苋的清热解毒应用范围也在不断地扩大，除了传统的治疗痢疾和疮痈以外，对一些感染性疾病，也有选用马齿苋的，当然这个最终的疗效还有待于总结。另外它可凉血止血，用于多种血热出血。马齿苋的凉血止血和前面的那个贯众的凉血止血有相似之处，它也是能够明显地收缩子宫，所以对妇科病的一些出血证有它一定的优势。这个药因为它本身是食品，用量比较大。所以在使用注意当中，它能收缩子宫，那么孕妇反过来就一定不能用。孕妇收缩子宫就容易引起流产，引起堕胎。这是马齿苋，作为了解。

下面鸭胆子，这也作一般的了解。鸭胆子是来源于苦木科的，这个鸭胆子这种乔木，小乔木，它成熟的果实，用它的整个果的果实。这个果实比女贞子干了稍大一点，它里面有一个硬壳，硬壳里面才是种仁。在有的书上把鸭胆子又叫做苦参子，因为它非常苦，但不是苦参的种子。这个有名的医药学家张锡纯就犯了一个错误，望文生义，因为本草文献有些说鸭胆子又名苦参子，那么张锡纯就在他的著作里面（称），“乃苦参之种子也”，这个就错了，张冠李戴了，它有苦参子的名称，但决不是苦参这种植物的种子或者果实，要把它区别开。这个药的清热解毒，主要是治疗痢疾。这个鸭胆子治疗痢疾，它只能用于原虫痢，对于细菌性的痢疾，没有效果。但是我们现在在很多中药著作里面，就不是很明确，在描述鸭胆子治疗痢疾的时候，还谈到了什么便下脓血、里急后重。其实这个休息痢就是原虫痢，它没有里急后重，这个症状不明显。它也不是便下脓血，它就是便血，整个的排泄物就是咖啡色的。所以我们现在就明确提出来，它用于休息痢，这里指的休息痢，实际上就是回避了原虫痢。其实应该说不要回避，就是明确的根据西医的诊断，就是用于阿米巴原虫引起的痢疾，腹痛便血，时作时止。这样子就很明确了。因为在本草学当中，前人其实认识非常准确。比如说在《本草纲目拾遗》，这个鸭胆子，就是赵学敏的《本草纲目拾遗》首先收载的。《本草纲目拾遗》里面收载这个鸭胆子是治疗冷痢久泻，这个冷痢久泻就相当于休息痢，实际它已经有诊断，很明确。那么这个冷痢久泻，外无烦热躁扰，就是患者不发烧，有的痢疾初期要发烧，“外无烦热躁扰，内无肚腹急痛”，里面没有很突出的腹痛症状，有赤白相间，无里急后重，大便流利，小便清长。注意这个赵学敏（说）的这种冷痢久泻没有里急后重，它大便很流畅，也就是说这个里急后重这种症状没有才会这样子流畅的，而且小便是清长的。尽管它没有（明确提出是）原虫痢，在当时没有这个名称，但是赵学敏在《本草纲目拾遗》的这一段话，清楚地告诉我们了，鸭胆子只用于这种痢疾。但是我们现在加上了里急后重，赵学敏就明确说了，这个痢疾是没有里急后重，大便是很流利的，很流畅的。总不应该再保留这些文字。在这个张锡纯的《医学衷中参西录》里面，居然他把鸭胆子误认为是苦参之子，但是他也说它是凉血解毒的要药，它治疗的这个疾病也是一种血痢，赤痢，它没有脓，不是便下脓血。其实我们详细地考察前人，他们认识非常准确。所以我们现在在很多书上，这个鸭胆子在这种表述当中，似乎那个细菌性痢疾还能用，其实它不用，没有效，而且毒性很大。这个是要注意。当然这个原虫痢本身不多见，当然现在西药里面也有治疗原虫的药物，所以（就算）是真正发生了，鸭胆子可以用，但它也不是必用之药，因为毒性很大，所以它临床实际上价值并不是很大的。大家知道它这个方面的一个用途。另外用于疟疾，那么这个疟疾也是原虫引起的，象白头翁一样，鸭胆子也可以使用。鸭胆子现在用的比较多的是外用，把它用来腐蚀赘疣，赘疣，赘就是皮肤上的一些赘生物，疣就是广泛的由病毒引起的，有的地方叫瘊，病里面一个侯，那个就叫寻常疣，这一类的都可以局部使用，不要让它腐蚀正常的皮肤或者肌肉，它局部可以坏死脱落。有的用来治疗鸡眼也是这个道理。用的比较多的是外用这方面。另外，根据它有很强的抗病毒作用，有的人研究它在治疗病毒类疾病方面的一些潜在的（应用），比如说将它作注射剂，都有这方面的研究，但是最后还不能肯定。根据传统，我们就了解它的功效。更主要的要了解鸭胆子是它的毒性，有毒的。那么这个药的毒性，比如说口服了以后，对胃肠就有腐蚀性，对肝肾功能也有明显的损伤。所以这个药在临床上不应该多用。除了外用以外尽量少用。那么今后的注射剂是另外一回事。那么传统口服这个药的时候，一般是轻轻地把鸭胆子的果实，把它表面的果壳敲破，取里面完整的种子，用龙眼肉来包裹，整个把它吞下去。那么它在胃里面的，是缓慢的龙眼肉消化以后，里面的药出来，所以就避免了对胃肠的刺激。现在是装在胶囊里面，尤其是肠溶性的胶囊，避免对胃产生不良的刺激性。所以注意这个鸭胆子的用法和使用注意。用法一般是吞服它的种子，每一次不多，就5～12粒，或者用龙眼肉，或者装在胶囊里面，不入汤剂，不能做汤剂。做汤剂不但很苦，而且有腐蚀性。因为它对胃肠道、对肝肾都有损伤，那么这些地方不健康、不正常，比如说有溃疡，有胃炎，或者肝肾功能本身就不好，一般都不要内服。所以这个药就是主要了解它的这个毒性。

这个后面的清热解毒药，大纲上都不要求，同学们自己可以看一下。就是其中有的，比如说最后的一味，象这个120页的白花蛇舌草，那么现在临床上还比较常用，尤其是用来治疗一些肿瘤的患者的处方里面多用。它就是一个清热解毒药。所以对这些药物的名称要比较熟悉，不属于考核的范围。

这是清热解毒药，因为药比较多，我们就分了这样四组，那么一开始就讲第一组、第二组，都是可以广泛用于疮痈肿痛，第二组传统主要用于疮痈，现在也用于温热病，实际这两组的界线慢慢地在缩小。后面两组对于治疗咽喉肿痛，或者痢疾并不是很重要，因为利咽的药前面学的也很多，后面还会学，更常用，而且象山豆根这一类本身很苦，又经常出现不良反应，它远不如板蓝根、牛蒡子，或者以后要学的玄参这一类药，解毒利咽的药，那在临床上更加普遍，更为重要。那么治痢疾，前面有黄连这一类药，只不过这里有两味药它可以治疗原虫痢，这是特殊的地方。这两组药对于疮痈不是不能用，能用，相对来说，它的疗效不是很强，所以用的少一些。关于清热解毒的就介绍到这样一些具体的药物。需要说明，其它章节有许多清热解毒药，比如说发散风热药当中，牛蒡子、菊花、升麻，（都是）比较典型的清热解毒药。清热泻火药当中的栀子、夏枯草，我们下面第四节清热凉血药里面，比如说水牛角、玄参，清虚热药当中白薇、胡黄连，这些都是清热解毒药。所以清热解毒药在清热药当中是数量最多的，学了以后互相都应该联系起来，不应该把它们孤立地截然地分开。

下面第四节，清热凉血药。这个清热凉血药的基本功效就是清热凉血，简称叫凉血，有的也叫清血热，这个比较少用。单称凉血的是比较多。这是基本功效。清热凉血或简称凉血。它的主治有两个方面，第一个方面，因为清热药的分类，很大程度上是为了温病治疗原则的需要，因为温病有卫气营血的这样不同的四个阶段，那么针对温病学而言，对于温热病，清热凉血药主要就用于温热病的热入营分和热入血分，所以营分证和血分证都是清热凉血药的主治证。因为温热病的热入营血，这个营分证和血分证，它都有血热这个病理存在，都有血热的病理，邪气都进入了血分，只是营分是血分的初起阶段，血分是营分的进一步发展，更深入的阶段。血分有热邪，这是相同的，所以它们都要用清热凉血药。只不过这两个阶段它有一些不同的表现，因为营分刚刚从气分来，还保留了很多气分的一些特征，再加上它刚刚（是）邪气伤及了血分，所以动血的症状不是那么很明显，只是斑疹瘾现，我们在卫气营血的诊断当中（学过）有出血不明显，很少的一点斑（疹），不明显的，就是出血不重，另外带有很多气分的一些症状，所以在营分阶段，凉血药常常和清热解毒药、和清热泻火同用，那么有时候可以就使血分的症状得到减轻控制，显现出还是以气分为主的，前人把它叫做透营转气，它配伍很多的清热泻火药和清热解毒药。而在血分阶段，这个舌质深绛，颜色更深了，尤其出现了动血，斑疹显露，皮下的出血或者其它的出血非常明显，那么凉血的同时要配伍活血化瘀的药。营分呢，活血化瘀不是很主要，对血分就显得更加重要。当然不管营分或者血分都伤阴，都有热毒，所以在治疗温热病的营血分的时候，加一定的清热解毒的药，加一定的养阴生津的药，都很必需，但是对于在营分，解毒相对于血分还要重要一些。在营分常常配伍清热泻火的药，在血分更多的强调是活血化瘀的药，是配伍上的不同，但是需要清热凉血这一点，没有什么两样。所以它们的主治，第一，是温热病的热入营血，具体的有一些（内容）温病学里面大家还要深入进一步的学习，这个作常识性的初步的了解。那么第二，就是用于内科杂病的出血证，就是血热妄行。由于邪气——热邪，扰动了血分，它不能正常地在血管里面运行，在脉内运行，而溢于血管之外，有的叫做热邪迫血妄行，简称就叫血热妄行。这是从它基本的功效和主治这两个方面适当地注意。另外注意这一类药的兼有功效。那么这一类的药，因为它主要用于温热病的热入营血，热入营血它本身是温热病，需要清热解毒。温热病明显地伤阴，再到血分阶段出现了动血，那么需要止血，出血以后就有瘀血，还需要活血化瘀。我们下面要学的清热凉血药，有的兼有清热解毒作用，有的兼有养阴生津的作用，有的兼有活血化瘀的作用，有的兼有止血的作用，那么这些兼有功效，虽然普遍性不是非常突出，不是很多的药都兼有，比如说就其中的一味两味，最多不过三味兼有，但是它对于温热病的热入营血的治疗，它应当和清热凉血综合起来加以考虑。这个温热病热入营血，它都是有针对性的一些功效，它是一个整体，对于温热病的应用。所以清热凉血药这一节我们要学的药，有的时候很难把功效和主治（对应）不是一对一的，不象前面我们学过的，比如说有的药物，它有一个功效下面就对应一个主治，而且这个往往和其它功效的相关性不是很明显，但这个清热凉血药不一样，往往它每一个主治与多种功效有关，不是单纯的一对一，是几种功效在同一个病证当中它同时发挥，这个是学习清热凉血药主治的时候需要注意的一个问题，所以也是注意它的兼有功效，也是学习这类药物的一个重点。要记住，它究竟除了清热凉血，还兼能做什么，说穿了也就是一个要熟记功效的问题。这是关于功效主治。另外，关于这一类药的性能，性能特点，当然苦寒，这个是共通的，那么除了苦味，这一类的药物有的有甘味。为什么有甘味呢？因为能够养阴生津，这个和清热泻火药的有甘味是一样的。加上本身这一类的药有的药有一定的甜味，比如生地黄，有一点甜味的，有甘（味）。另外有的药物有咸味，为什么有咸呢？就是我讲五味的时候，因为五味理论不能够反映更多的药物功效的性质和特征，后人试图扩大五味理论每一种味所代表的药物的作用的性质特征，比如说就加入了咸入血、咸入肾，那么这里是作用于血分的，所以有的药有的就加（入）咸味，或者把咸味保留下来，我们书上也谈到了“咸入血”，当然它也来源于五行，咸是水的味，那么营血呢？那么它主要是在心，是属火的，有一个水能克火，那么也是保留咸味的，（这是）前人认为它的理由之一吧。这个供参考。所以我们对这些药，它为什么有咸味，就主要基于这样的原因。关于这一类药物的归经，那么主要是心肝两经，这是根据中医的脏象学说，心主血脉，那么热入营血，肯定是与心主血脉有关的一些病理改变。肝（是）藏血的，尤其是出血，认为是肝不藏血。所以今后我们对凡是药物与血分有关系的一些功效，包括了凉血、活血、止血、补血，基本上它都可归心肝经，这个是个规律。所以这一类的药物，主要的归经就是心肝两经。如果它兼有其它的功效，可能还有其它的归经，但最基本的、最共通的都有这两经。那么在这个配伍，如果这一类的药，我刚才讲了，是用于营分的阶段，注意配伍清热解毒、清热泻火。另外用于血分呢，注意配伍活血化瘀和止血的药，但是都要还要配伍养阴的药。如果用于内科杂病当中的血热妄行，这一类药多数是没有直接的止血作用，它只能够针对血热妄行的病因，它是一个间接的可以缓解出血的这种势头。只有少部分的清热凉血药又是止血药。所以在用于血热妄行的时候，往往要配伍止血药，尤其是要和今后我们学止血药那一章有凉血止血药一节，和那一节的药，更要把它紧密地联系起来，那么这样子临床上就（能）更好地选择。这一类的药，有的比较滋腻，所以胃肠不好的，在使用的时候量不要大，或者可以配伍一些健胃的（药），避免它产生这方面的不良反应。

我们这一节课就先介绍清热凉血药的概述部分，具体的药物我们下一节再来具体地介绍。先休息一下。

第三十一讲　清热凉血药：生地黄、玄参、牡丹皮、赤芍、水牛角、紫草

下面我们介绍具体的这一节的六种清热凉血药，清热凉血药的品种也非常多。其实我们在此之前学过的所有有凉血作用的药可能（有）十多种了吧。比如说我们解表药当中的桑叶，清热泻火药当中的栀子，清热燥湿药当中的黄芩，尤其是清热解毒药当中的象大青叶、板蓝根、青黛、马齿苋、贯众，这些其实都有清热凉血作用，只是这些是比较典型，对在温热病的营、血分阶段用得比较多的一些凉血药，那么以后凉血止血药那一类，品种更多，这些都是要联系起来学习的。

那么在这一节里面我们首先要介绍的，第一味药生地黄，现在正名往往就简称生地，黄字可以不要。因为是地黄这种植物的块根，块根挖起来的时候就象我们现在从地下把那番薯挖起来。新鲜的时候把它切开，里面是带有一点黄色，所以地黄的黄就这样来的。那么晒干了以后，它的黄色不明显了，有的甚至完全是比较接近于黑色了。那么地黄命名按照古代的一些文献的记载，就是说他认为质量很沉重的，挖起来比较坚实、很重的，如果在水里面清洗的时候沉在最下面的，质量最好，它是用天、地、人来分轻重。比如说晒干了以后，在洗的过程当中，有的就浮在上面的，那么就相当于在上的是天，这种地黄可能不是很好。所以地黄是与来源有关，不是昨天讲的黄色的土地意思，它用天、地、人来分，（为）地的是最重的，质量是最佳的。地黄主产区主要是在河南，河南过去称为怀庆，所以有的把它叫作怀生地、怀地黄，是河南的道地药品之一。生地黄的“生”，在古代和现代它的含义有一点微妙的变化，在古代指的生地就是新鲜的地黄，指的鲜品，因为古代的地黄它（只）有干、鲜之分，一个是地里面采挖起来，或者也可以保存相当一段时间，用鲜的；一个是晒干了以后用，晒干了的叫干地黄，没有晒干的叫生地黄，生和干相对，那么后来因为有了熟地黄，唐宋以后，尤其宋代以后有了熟地黄，那么生就是和熟相对了，熟地就是我们今后补血药要学的了，如果我们还要用新鲜的，那就要写明是鲜地黄，是字面上有一点细微的区别。生地黄是很常用的一个清热凉血药，所以它的基本功效清热凉血，清热凉血我们刚才讲它的主治，一是温热病热入营血，二是血热妄行，生地黄在这两个方面，都是很重要的，很常用。因为它药源丰富，价廉物美，清热凉血作用比较好。那么对于温热病在营分阶段，生地黄第一可以凉血，第二可以养阴生津。因为在营分阶段之所以脉细数，也有口渴，虽然饮水不多。但是也是伤阴的一种表现。尤其是脉细数，那么它发挥了最基本的凉血和养阴两大作用，那么再配伍一些清热解毒，或者清热泻火的药物，比如说清营汤，就这样的一个用法。那么到了血分阶段，就斑疹显露，出血比较明显，那么生地黄除了凉血养阴，因为同样有伤阴，有血热，而且它还发挥了止血的作用。那么对于血分就有三个相应的有关的功效了，那个时候因为出血以后就有瘀血，所以常常就配伍活血化瘀，当然还需要配伍清热解毒，比如说过去的犀角地黄汤，现在叫解毒地黄汤。那么就用犀角或水牛角来清热解毒，加上牡丹皮和赤芍药来活血化瘀，所以在营分和血分阶段，对生地黄它本身它的临床意义有微妙的区别。因为在营分阶段，斑疹隐现，没有明显的出血，所以止血关系并不重要、不直接，那么到了血分阶段，止血就成为了一个针对性的一个很重要的功效。所以我们说，比如说要考核大家，在治疗温热病的营、血分不同阶段，那么生地黄发挥了那些有针对性的治疗作用。象这一类的选择题，难度就是比较高的了，那不但你要对中药的功效要很熟悉，对于主治证的病因病机，你要分析得非常准确。那么药物怎样来针对主治证的病因病机，你才能够准确地选出正确的选项，答案才会正确。所以在治疗营分，比如说清营汤；血分比如象犀角地黄汤，只不过这犀角是不允许使用了，现在改为水牛角，我们后面要讲，根据卫生部的文件就叫解毒地黄汤。那么血热妄行，生地黄既能凉血，又能止血。所以对于血热妄行也是一个很重要的药，（其）重要性不亚于我们今后凉血止血药那一节学的那十来种药，可能比那些药使用的频率都要高，而且作用都要可靠，所以是个重要的凉血止血药，但是在很多中药著作上，对地黄的止血的功效，肯定不够，没有给予应有的关注。为什么这么讲，在很多中药书，包括一些教科书里面，在生地黄的功效里面，在功效项下，没有止血二字。把止血放在了用于血热妄行（中），（称）本品能够清热凉血又能止血，就讲得比较清楚的了。有的比较含混，就说对于血热妄行，本品可以凉血止血。有的甚至写凉血以止血。把它作为一个间接效果，通过清热凉血达到了缓减出血这样一个效果。我们讲生地黄它通过清热凉血可以间接地缓解出血，有间接的止血效果，但生地黄又有很好的直接的止血作用。但是这一点在学术界有一定的争议，在上个世纪的五、六十年代，争议还比较厉害，因为一部分人认为，中药不应该有止血的功效，止血就是出血有它相应的病机，那么消除了病机，症状就缓减了。血热妄行，那么你清热凉血它自然就止血。如果是瘀血阻滞，活血化瘀，自然就止血，如果说属于一些虚寒性的，你温补，它自然就止血，所以就不存在有对症的、症状的直接的止血的效果。应该说中药里面有直接的止血作用，如果说前面的一种理论完全成立，那是不是也有这样一种情况：清热凉血作用越强，或者清热泻火作用越强，止血效果就最好，那么化瘀止血，活血化瘀作用最强，那么止血的效果就最好，因为它完全是因果关系了。我们前面学的三黄，在很多方面黄连的清热作用比黄芩好，那么为什么黄连自古以来，没说它有止血作用，出血证用的不多，当然不是没有用，作为辅助的药，黄芩历来就肯定它有止血的作用，也就是它本身就客观存在了一个直接的功效，那么今后学很多化瘀止血药，很多破血药，比如说什么水蛭、虻虫，这一类它不但不能止血，可以还会使出血加重。那么有的药的活血化瘀的作用并不强，比如说象浦黄、五灵脂这一类，它止血作用很明显，但化瘀作用很一般，所以它不应完全是因果关系，所以生地黄应该有直接的止血作用。所以我们书上，对这一点，给予了更多的关注、充分地肯定，所以在中间加上了止血二字，也可以叫凉血止血，因为这里重复了，所以就写了一个止血。所以它也是治疗血热妄行重要的一个药物。它的第三个功效，养阴。在大量的其它的中药书上，叫作养阴生津，那么养阴生津对于生地来说，是强调的重点。因为生地很多是用于温热病，那么温热病热邪伤的是津液，常常出现口渴或者肠燥便秘。那么生地黄用得最多，就是用来养胃阴，或者大肠的津液增水行舟。治疗温热病当中的口渴或者消渴，或者说肠燥便秘。那么它发挥出来了养阴生津，或者生津止渴的这样的比较好的效果。那是生地在养阴方面的很重要的方面，津伤口渴。但是生地的养阴，是广泛的，对于五脏六腑，它都可以表现出养阴作用，它是一个比较典型的清补药、一个养阴药，所以我们这里说它是用于津伤口渴等阴虚证，加了一个等字。那么我们这里只写两个字“养阴”，是强调它的普遍性、广泛性。如果写养阴生津，就是突出了重点，但是使它的养阴的功效局限了，实际上我们今后学很多方剂，我们知道比如说天王补心丹，里面加生地，那是心阴虚，里面的生地是在养心阴。百合固金汤，里面用生地是治疗肺阴虚，那是用它来养肺阴，象一贯煎，治疗肝阴虚，那么是用它来是养肝阴，当然在肾阴虚的方当中，那么比如说大补阴丸啦，这样的一些都是用的生地黄，最早的时候，古代象在最早六味地黄丸的时候开始还不一定有熟地，那么往往也是用生地，也是治疗肾阴虚，它能够补肾阴，所以五脏六腑的阴虚，生地都能用，它都是一个补阴的药，只不过用得最多的是津伤口渴，表现为胃肠为主，尤其是温热病当中，所以一个是强调重点，一个是强调普遍性，那么大家可以也是能够评判，强调重点，那么便于记忆，强调普遍性，一旦记住了，对药使用就更加准确。我认为强调普遍性更好一些，所以这是两种表述方法，其实它有深刻的内在思考，这是生地的功效和主治的主要的情况，那么（该）药比较滋腻，所以使用注意里面特别强调了便溏腹泻这方面的问题，但这不是特殊的，一般的凉血药，都有这方面的要求。

第二味药，玄参，是玄参科的一个草本植物，用它的根，根是黑的，玄就是黑色的意思。整个从表面到里面切开，而且切开了以后颜色，黑色越深，它的质量越好。有的人写处方，老是三个字，每个药都把它凑三个字，比如说玄参本身就黑的，要写个黑玄参，多此一举，很浪费时间。比如说桂枝，没有办法加三个字，有的（写）桂枝尖，实际上不是完全用的尖本身，有这种医生好象显得很整齐、很划一，方（中）我每一味药的药名都是三个字的，没有必要。玄参也是清热凉血药。那么清热凉血，它比生地，作用要稍次一点，凉血的作用要稍次一点。所以（这）药也可以用于温热病，热入营血。它用于温热病，热入营血，它也可以养阴，这一点不管在营分、血分，它和生地黄是一样的。那么不一样的，生地黄对于血分，有止血的作用，玄参没有。但是玄参能够清热解毒，温热病需要泻火解毒。玄参有，生地没有，所以温热病，热入营血，热毒比较炽盛的，那玄参尤其是心经啊，这些热毒炽盛，经常用玄参。比如说以后的清宫汤这里面就用玄参就是道理。所以两个药有相似，又有不同，相似的，对于温热病热入营血，都可能凉血和养阴。不同的一个可以止血，一个可以解毒。当然在凉血方面，生地黄略强一点，由于生地黄的清热凉血比较强，而且又有直接的止血作用。所以杂病当中的血热妄行，是一个很常用的要药，而玄参，凉血作用不强，又没有止血的效果，所以在主治当中就没有血热妄行。一般的出血证不使用，也是与凉血有关的一个很重要的区别。那么玄参作为一个清热解毒药，那么它可以用于热毒疮痈，和一些咽喉肿痛，这方面都有比较好的效果，尤其是热毒引起的咽喉肿痛，玄参显得很重要，是个很常用的解毒利咽的药，那民间很多民众都知道玄麦甘桔汤，咽喉不舒服了，用一点玄参来泡水喝，其实玄参利咽喉，一方面是它通过它的泻火解毒，那么火毒炽盛，咽喉肿痛可以（用），另外它又能够滋阴降火，如果是阴虚火旺，上灼咽喉而出现的咽喉干痒疼痛，它常常和麦冬这一类，它也能够利咽。所以它对咽喉的疾病，应用非常广泛。比如说过去（患）白喉，很多治疗白喉的方当中，从古方到今方，现在的一些临床报道，玄参可能都是一个首选的一个药物，它主要就是解毒利咽，白喉是咽喉的一个病证。从（一定）角度来说的，玄参滋阴那也是对五脏六腑的阴虚，它都有一定的滋阴作用，但不一样的，玄参主要不在于补阴，生地补阴为主，玄参主要在于降火，对于虚火，它类似于知母，它是在降火坚阴。所以把它叫作滋阴降火，所以不是典型的补阴药。虽然它可以用于各种阴虚证，它是对于虚火亢旺，那么最为适合。那么玄参为什么能够治疗瘰疬、痰核，一方面它可以解毒消肿，另一方面，它也是因为它滋阴降火，那么就与一些化痰药（配）在一起，实际上和昨天讲夏枯草这些是类似的情况。玄参和生地，是两个比较相类似的药。所以有时候也要要求加以比较，比较其实也很容易，比较都能清热凉血，都能够滋阴，养阴、滋阴这些没有本质的区别，养阴、滋阴、补阴大同小异，那么是相同的，都可以用于温热病的热入营血，都可以用于多种阴虚火旺证，那么不同的，生地有止血的作用，所以对于温热病的血分热证，它可以收到止血的效果，也可以用于杂病当中的血热妄行，但是玄参没有止血的作用，所以对杂病当中的血热妄行一般不用，对于温热病其实用得更多的是在营分，血分用玄参相对还是比较少，但这些过细的，我们不要求了。杂病当中不用，那么在滋阴方面，那么玄参主要在降虚火，生地主要在生津液、生阴津。这是相同当中不同的，另外玄参能够泻火降毒，用于热毒引起的疮痈和咽喉肿痛，它可以和其它的清热解毒药一样地使用。玄参注意它是十八反当中的，诸参辛芍叛藜芦。另外玄参在很多医生的处方（中），把它写成元参，二横下面那种元参，主要是因为康熙皇帝他叫爱心觉罗玄晔，他的时候不准用玄字，皇帝的名字里面有，所以清朝在康熙以后，包括康熙年间，玄字在文献里面要么就没有这一点，最后的这一点有意地把它不写出来。我不是写的玄晔的玄，我不同了，我少一点。另外一个干脆就写元字，现在我们的一个成药，比如说玄麦甘桔冲剂，或者有的就是元，元麦甘桔冲剂，都不规范，我们现在其实还是要把它回到原来的本身的玄，黑色的意思，元就失掉了本意了，

下面牡丹皮，牡丹花是一个有名的观赏植物，最有名的洛阳的牡丹。但是牡丹皮质量比较好的一般认为安徽凤阳凤丹皮，它是因为它的皮比较厚，而且粉质也比较重，认为一般质量比较好，用它的根皮，用牡丹花多年生的（根皮），它是一个多年生的小灌木状，是一种观赏的花卉植物。牡丹皮作为一个清热凉血药，它也可以用于温热病的热入营血，但是它有活血化瘀的作用。只有在血分阶段，化瘀更有意义、更有价值，所以相对来说牡丹皮对于温热病，主要用于血分，营分用得少一些，所以我们对于牡丹皮就没有笼统讲热入营血，突出重点，主要讲的温热病热入血分，主要就是因为它有活血化瘀作用，因为从温病的治则当中，到了血分才止血、凉血、散血，既要凉血，更要散血，散血就是活血化瘀，所以一般是在（治）血的方当中，比如刚才的犀角地黄汤，它和犀角、地黄配伍使用，就这种情况，在营分阶段用的不多，还很少找到它使用的这种方例，所以我们强调重点，如果说同学们初学的时候，不是分得很清楚，你笼统地说了有温热病热入营血，我想也不是原则问题，如果说在营分阶段，某一个方里面加上了牡丹皮，至少不是错误吧，不是原则上的错误。所以我们这里没有加营字是经过了考虑的，不是随便的一个简单的漏掉，是有意不写的，是告诉大家这么一个信息。所以是关于牡丹皮，清热凉血，它考虑到活血代瘀，所以主要作用在血分，另外牡丹皮对于血热妄行也是能用，但是它不能止血，所以必须和止血药，尤其是凉血止血药配伍在一起才能使用，所以在应用一里面都谈到了。另外牡丹皮活血化瘀，有的书上也说它化瘀止痛，都可以，它又有一定的止痛作用。所以广泛地用于多种瘀血证，跌打损伤、妇科或者腹内的癥瘕积聚，疮痈肿痛其实也有瘀血存在，牡丹皮都用，牡丹皮它虽然是一个清热药，其实它是偏于微寒的，而且它有明显的辛散作用，所以作为一个活血化瘀来讲，它并不凝滞，所以牡丹皮在治疗很多寒凝血瘀的方当中，并不避用，比如张仲景的温经汤，是寒凝血瘀的，里面就用牡丹皮，当然（和）一些温经的药物在一起，整个方都是温的，实际在很多这一类的方当中（都用），当然牡丹皮最适合瘀热互结，有热的瘀血证，但是如果是寒证的往往并不避忌，它的寒凝作用不明显，它是一个辛散、辛通性质相当明显的一个药。另外它能退虚热，退虚热我们下一节要讲，就是对于阴虚内热证的一种治疗作用，所以常常用于阴虚内热证。阴虚内热证的病因，是肝肾阴虚，尤其是肾阴亏损，所以常常配伍补阴的药，不单纯地用退虚热的药，和补阴药配伍在一起，所以牡丹皮，我那天讲了，因为它活血凉血，所以归心经、肝经，因为它退虚热，阴虚内热主要是肾阴虚，虚火亢旺所以又归肾经，苦是苦能清泻，辛是它能够辛能行能散。能行，活血化瘀就是行。所以这些就是比较典型的根据功效，把整个性味归经都推出来了，那它就和书上一模一样，象这类的药，那么典型的药，大家就注意一下。

下面的一个药赤芍药，赤芍药简称叫赤芍，那么在古代，尤其象张仲景的时代，今后我们学《伤寒》、《金匮》里面没有赤芍，统称叫芍药，芍药现在分白芍药和赤芍药，就白芍和赤芍。白芍今后在补血药，这两个赤芍和白芍它的来的植物品种有一定的差异，加工炮制方法也有一点差异，那么赤芍它主要是来源于川赤芍，而且一般直接把根把它采挖起来，就一般不去皮，也不经过蒸煮，晒干了以后直接入药，那么是赤芍。那么白芍，主要是用的芍药，就第一个品种，那么一般挖了以后刮掉表皮，然后要经过蒸或者煮，然后这样子干燥了以后，所以它有些虽然品种有相似，但是其它有不同的地方，现在研究，它化学成分不完全一样，所以明显的是两个不同的药。赤芍和牡丹皮，是一个相须的药对，那么相须主要是它们在清热凉血和活血化瘀方面，它们都是苦、辛，微寒，归心肝经的，性能完全相同，功效也完全相同，都用于温热病的血分证，血热妄行也可以作为辅助的药物，另外也广泛地用于多种瘀血疼痛证，或者说瘀血证，尤其是妇科的瘀血证，使用相当广泛，而且经常一起配伍，相须。所以这两个药，常常就学了以后，也要求要进行比较，那么比较最大的区别，就是牡丹皮，多了一个清虚热，可以用于阴虚内热证，那么它就有归肾经，至于说有的书上，包括我们的书上也谈到了这样的情况，就是说牡丹皮和赤芍可以用于疮痈肿痛。用于疮痈肿痛，这两个药不是清热解毒药，因为疮痈肿痛除了热毒壅滞以外，本身有血热，热毒影响了血分，加上局部有瘀滞，所以才会红肿，最后才会溃脓，这都涉及了血分，涉及了瘀血，所以在治疗疮痈的时候，它需要凉血化瘀，所以牡丹皮和赤芍药，不管内痈、外痈，都经常使用，但一定要配伍解毒消痈的药，它在这些方里面基本上是凉血和化瘀一个综合的应用，另外它（没）有清热解毒的作用，所以这一点要把它搞清楚，在有的中药书上，专门用了一段文字来叙述牡丹皮治疗疮痈，或者赤芍治疗疮痈，那我们书上象124的第二段那么牡丹皮下面治疗疮痈肿痛，那么就是说它是凉血和化瘀、止痛的一个综合应用，其实赤芍也可以单独分一段，但是它混在了应用二里边，都可以表述不一样，但实际上应该完全一样的表述，它们没有本质的区别，这是要说明的一点，对于疮痈，基本的功效是凉血和化瘀。另外在不同的书上，对这两个药的第二个功效表述不同，比如说有的说，牡丹皮是活血散瘀，而赤芍是化瘀止痛，或者活血止痛，更强调赤芍的止痛作用。因为芍药自古以来，都把它作为一个止痛的要药，尤其是白芍，我们以后要学，是一个很重要的功效，所以这样历代就很强调芍药的止痛。的确不管赤芍和白芍，都有比较好的止痛作用，但是能不能因为书上的表述在牡丹皮当中，就没有提止痛，只提活血化瘀，或者活血散瘀，它就没有止痛作用了，牡丹皮的止痛作用也相当强，也是一个很好的化瘀止痛的药，那么至于单用，在等量这样的相同情况下，谁的止痛作用更强，现在还很难讲，所以我们书上，现在就为了把它尽量地能统一的统一，（为）同学们记忆的时候提供一些方便。所以过去有的同学们学的时候老是担心，书上牡丹皮写的是活血散瘀，那么赤芍写的是活血止痛或者化瘀止痛，四个字不一样，很多同学老是去死记，担心背错了，因为不理解，其实这两个药，都是活血化瘀作用很明显，而且止痛作用也很明显的，都能够止痛。现在牡丹皮，有的专门提它的有效成分来作为止痛药，作为注射剂的都有，止痛效果很明显。所以有没有必要把它这样子完全截然地把它加以区分，看来必要性不是很大，另外，就说赤芍清肝热，的确赤芍入肝经，因为是一个清热药，它肯定能清肝热，那么牡丹皮能不能清肝热，同样的它也是归肝经的清热药，只不过在临床上，因为在文献当中，对赤芍强调的多一些，医生喜欢用一些，也就是说在清肝热这方面，牡丹皮不是完全没有，所以我们在书上，就说它清肝热的力量优于牡丹皮，这样可能客观一些，如果说只在赤芍药下面强调了清肝热，牡丹皮里面只字不提，那么很容易就造成牡丹皮不能清肝热，那只有赤芍，那在我们有的考试题，我们现在出的书我翻过，有的就是以下药当中，能够清肝热的是，当然作为一个单选题，也未尝不可，因为是最佳选择题，那么赤芍药相对强一些，首选也是对的，但如果说在多选题里面，就有问题，牡丹皮同样清肝热，所以加一点说明。再下面，还说一点，赤芍也是十八反的（药），当然反藜芦。不可能用。

下面水牛角，就是水牛，角直接拿来入药，称为水牛角。那么水牛角尽管使用的时间很长，历史也比较悠久，在汉代的末期的《名医别录》里，就是当时的《神农本草经》（中），就附在里面就已经有了水牛角，当时就已经开始作为一个常用的中药，那么当时，也是《名医别录》就把它作为治疗时气的寒热头痛，也就是外感的发热、头身疼痛，也是作为治疗外感病的，那么在宋代，也称为它有清热解毒，比如《日华子本草》，把它治疗热毒引起的壮热，认为它能退壮热。但总的说来，古代对水牛角应用非常少，在很多方里面、方书里面找不到，不用。因为当时的犀角比较多，水牛角和犀角相比，在每一种功效方面，它都没有优势可言，所以在古方大量的使用的是犀角，那么由于犀是一个珍稀的动物，濒临灭绝的这种犀、这种非洲犀，比如说亚洲犀，现在数量都不多，是急待要保护的，所以现在对犀是不准猎杀的，我们国家也在国际公约上已经签了字的，也是承诺了的，我们中医也就承诺不再使用犀角，所以现在经营和使用犀角是违法行为。所以就用水牛角来代替，水牛角就是犀角的一种代用品，那么犀角在中药里面，它既是清热泻火药，它在清肺热、清心热、清肝热，包括清胃热（方面）主要是表现在清心肝两脏，有很强的清热泻火作用，作为一个清热泻火药，还能够清气分热，刚才我讲水牛角也能退壮热，那么对于温热病，在气分的壮热，甚至于在卫分阶段，或者感冒的高热，其实它都有良好的退热效果，就把它作为一个退烧药使用，那么犀角的作用比水牛角还要强，所以犀角和水牛角都是比较典型的清热泻火药，能够清气分热，能够清脏腑热。所以在温热病，在气分阶段，热毒炽盛、心热盛、高热、甚至于烦燥不安等等，那么它可以使用，就作为一个清热泻火药来使用。犀角又是一个典型的清热解毒药，对于热毒证就包括热毒的咽喉肿痛，热毒的疮痈等等，也是有效的，只不过是能够治疗疮痈的清热解毒药很多，那么这么名贵的药，在古代也是不允许把它来治疗一般的疮痈的，“用高射炮来打苍蝇”、大材小用，实际上是不用，它不是不可以用，它也是良好的清热解毒药，它有清热解毒药的共性，能用的，它又是一个很好的清热凉血药，所以清热凉血作用很强，它可以用于温热病的热入营血，同时犀牛角和水牛角都有一点止血作用，虽然不强，有止血这方面的倾向，前人同时考虑了它的止血效果，在营分它和生地一样，清热凉血或者和玄参一样清热解毒，那么对血分，除了凉血和解毒以外，它还有止血的效果。所以犀角在温热病当中，不管气分、营分、血分都是一个相当重要的（药），所以水牛角作为一个代用品，在气分、营分、血分都能用，只不过它的临床意义不一样，气分包括了清热泻火，在血分包括了止血，应注意它们有微妙的区别，这是在温热病当中，实际上是一个综合利用，你说温热病，热入营血，出现了斑疹、吐衄，壮热烦燥、神昏抽搐，那么既有血热又有心肝的热盛，又有热毒可能还有出血，那么清热、凉血、止血、泻火、解毒综合利用，在温热病每一种功效都用到了。那么至于抽搐，或者神昏在一般的书上，不管犀角或者水牛角，除了这几个功效以外，还有定惊二字。功效里面大家可以写一个括弧，写上一个定惊。那么在我们这里，就没有再保留（这一）功效，一个是水牛角作用不强，另外它是一个不重要的药，更主要的是什么叫定惊？定惊功效，有没有保留或者存在的价值。根据《内经》，惊者气乱，心无所倚，神无所附，那么当时的定惊，就是受了惊恐，出现了心悸、失眠，（那）时候的定惊，就相当于现在的定惊安神，就是种安神的功效。那么后来有了惊风，有了惊痫，定惊就是指的治疗惊风、惊痫的痉挛、抽搐，前者治疗心悸不眠，已经有宁心安神，那么定惊作为治疗心悸不眠它和宁心安神的区别在什么地方？如果说针对的是惊风、惊痫、痉挛、抽搐，那么治疗它相应的有息风止痉。那么定惊和息风止痉又有什么区别，或者定惊既包括息风止痉，又包括宁心安神。那么已经有了两个功效，把两个功效列出来，那又可不可以？所以定惊功效在中药的功效术语当中，是有待规范、有待界定。那么我们对于初学的同学，可能知识还达不到那么广泛，可能写上了以后，还带来一些负面的问题。所以基于这样子考虑，我们把水牛角的定惊二字，没有再用，但是如果说今后在考试当中，如果有的考水牛角的功效，是用其它的教科书，作为出题的（依据），有定惊，大家还是可以把它作为一个正确的选项，把它选出来，这样子避免失误，我在这里就是把它加以说明，其实以后还有不少的药，在其它的一些书上都谈到定惊，我们在这里，我们在书上都把它回避了，原因就在于此，也是有待于研究的，因为现在正在搞中药功效术语的这些规范化的一些研究，这是中医管理局的一个要求，是国家的一个课题，是临床中药学的学科建设的一个任务之一、八大任务之一，其中就包括了功效术语的规范化的研究。水牛角因为它是个角类的，所以作汤剂，一般要久煎，现在有浓缩的水牛角粉，那么使用起来就比较方便一些，所以凡是古书上使用犀角的，一般都可以用水牛角来代替，只不过量可以增大一些，我们书上在参考资料上对这些都有相应的说明。所以我们把过去的清热凉血药的第一味药，就是犀角，作为一个重点药，那么现在水牛角就放在了后面作为熟悉的药，就比较次要，就这个原因造成的。

然后还有最后的一个清热凉血药，紫草。紫草就是用的植物的根，这是它的根部，不管我们书上说的新疆紫草或者紫草、内蒙紫草，它的根部都是紫色的，外观的颜色紫色，它是作为紫色的一种染料，一种颜料，紫色，它颜色是这种脂溶性的，在植物油当中很容易把它溶出来，提出来作为一种染色，而且没有毒性，所以现在有的食品，作为一个染色剂，就用紫草的色素，应用比较普遍，那么过去我们看到了很多那种红的蜡烛，有的就是用紫草来染的，因为蜡烛就是用的油脂，把油脂里面用点紫草浸泡一下，它自然就变成了那种红的颜色了，红的或者紫红的，它根据颜色来命名。紫草作为一个清热凉血药，它的作用不强，很一般，但是它可以用于温热病的热入营血，但是作为辅助药，没有前面的那些药物那么重要，用的不多，可以用。它也可以用于血热妄行，但它也是没有止血作用，也必须和止血药配伍在一起，也是很次要的。那么它清热解毒，那么解毒的作用也不是很强，所以对于一般常见的那种疮痈肿痛啊或者温热病所以使用情况不多。那么另外一个透疹，透发麻疹，在古代的中药学，或者说不说古代，就是说二十多年前吧，紫草在临床上第一功效是透疹，因为（那）时候，麻疹经常流行，没有麻疹疫苗，是儿科的一个非常严重的疾病，经常发生的，那么有很多麻疹，不但有外感，同时血热和热毒炽盛。那麻疹的疹点紫暗，而且疹点很少、很稀，那么就需要凉血解毒，又需要透疹，紫草不但透疹还能凉血解毒。所以热毒瘀滞比较重的这一类的麻疹患者，紫草是很常用、很有效的一个药，而且紫草对于麻疹，还有一定的预防作用，所以在麻疹流行的季节，有的没有患麻疹的小儿，饮用一点紫草煎的汤，或者以紫草为主的一些单方，就会减轻症状，即使感染了，出现了麻疹，那么也是顺证，不是那么很危重，所以也是中医治疗麻疹用于预防的不多的品种之一，很常用。当然和麻疹疫苗的预防作用，不可相提并论。只是在当时的那种水平下，没有麻疹疫苗的情况下，那么它是受到高度重视的，所以成为临床第一应用最广的功效，随着麻疹疫苗的问世，那么麻疹的发病逐步地减少，应用已经降低了。那么当代的紫草，用的多的就是与解毒有关的，把它用于烧、烫伤，和婴儿的或者成人的湿疹，用得最多，可能很多有婴幼儿的家庭都有紫草油，很多儿科医院，妇产科医院都有，那么就是把植物油，最好的植物油是香油、芝麻油，刺激性小，把紫草稍稍地清洗干净一下，在油里面泡一下，泡了在火上微微地加热，在刚刚油开始沸腾的时候，温度不是很高，那么整个油就变成了紫红色的，然后可以把里面的紫草去掉，也可以就泡在里面，那么对于一般的烧伤、烫伤比较轻度的，比如说一度的，烧伤、烫伤或者浅二度的（以及）湿疹、湿疮都有比较可靠的疗效，是目前应用最广泛的，那么现在研究发现紫草又对肿瘤可能或者一些病毒，还有一定的抑制作用，那么现在是研究之中，还没有成为临床应用的现实，这些我们不管它，所以紫草也是作为一个这一节里面的一个次要的药物，就了解这样一些内容。那么清热凉血药，在这一节的六味药，前面四味是掌握的重点，后面两味作为一般的药物，正如我们前面讲的清热凉血的药本身很多，应该把每一个章节的联系起来，尤其是这些药和后面的凉血止血药，在止血药那一章当中的这种关系更加密切，那么应该前后把它互相参考，今天就讲到地方。

第三十二讲　清虚热药概述

清虚热药：青蒿、地骨皮、白薇、银柴胡、胡黄连

下面介绍清热药的最后一节第五节，清虚热药。清虚热药当然是以清虚热为主要功效，主要用于治疗阴虚内热证的药物，称为清虚热药。有两个地方需要注意，就是在有的书当中，就说清虚热药是治疗虚热证的药物，这样子不太准确。因为虚有气血阴阳之分，根据中医学的观点，阴虚是可以发热的，其他的虚证也可以出现发热，比如说阳虚、气虚，那样的一些发热证，不能用退虚热的药。金元时期还提出了“甘温除热”的理论，可能要用一些温补阳气的药，不能笼统地说清虚热药是治疗虚热证的药，是虚热证当中的阴虚内热证，把它界定得非常清楚，只是虚热证当中的一类，这是说明的一点。另外一点，清热药前面的四节，清热泻火药、清热燥湿药、清热解毒药、清热凉血药，它虽然是针对的一些具体的热证或者里热证。但可以说，前面的四类清热药是针对热邪的，它能祛除热邪，它是治疗里热证当中的实证；而虚热证它并不是由邪气引起，它不是祛邪的，所以它和前面的四类有很大的区别。如果要分，后面这个（节的药）它的适应证是虚证，前面四类的主治是实证，仅就清虚热这一点而言，应该有这样的区别，也是应当分辨清楚的。这是在概念当中说明的两点。

清虚热药的基本功效，就是它的功效和主治的问题，它的基本功效就是清虚热。有的时候动词比较灵活，比如说退虚热、除虚热，清、退、除三个不同的动词，实际上是一样的意思，不容易混淆，可能没有学过的同学看了以后，都知道这是同一种功效。但是在有的情况就不尽然，因为阴虚内热证很典型的一个症状就是骨蒸，患者自己觉得热好象从骨髓里面向外透发出来，比较难受的一种自觉发热的一种症状，它又是阴虚内热证的比较典型的症状。有时候常常在中医药物文献当中，就抓住主要的症状，把清虚热叫做除蒸，就是说它消退了骨蒸，有的说得明确一点除骨蒸，除骨蒸也就是清虚热的意思，是相同含义的功效的不同表述方法。但是在一些药物的后面，常常有人把清虚热、除骨蒸同时写出来，如果在一般的文章当中行文的时候，未尝不可。但是在功效下面，前面写了清虚热，后面马上又来一个除骨蒸，实际上是一种重复，就会给人一个错觉，好象清虚热和除骨蒸是不是两种有区别的功效？功效栏目里面它要求是高度地精炼，这样的不必要的重复，最好不要出现。我们在表述的时候，在这个地方就要把它简化了，两种同时出现了就不好。这是清虚热的功效又一种表述的方式。另外，还能够见到用除疳热来表示清虚热，小儿疳积，主要是这清虚热的功效在儿科当中的一个具体体现。小儿出现阴虚内热，常常在小儿的疳积当中，所以清虚热的药治疗小儿疳积的阴虚发热，常常叫做除疳热，它也没有本质上的区别。但同时要注意到小儿疳积不都表现出有阴虚内热的情况，今后在《中医儿科学》里面同学们会学到，可能小儿疳积大量的还是脾虚，所以气虚居多，有的可能胃肠有湿热。所以除疳热不是泛指小儿疳积的一切发热，只是疳积这种小儿特殊病当中，阴虚那一部分，它可以用除疳热的药物，实际上就是对小儿进行清虚热，治疗小儿的阴虚内热证。所以它没有本质的区别，只是在临床分科里面不同，成人过去常常说虚痨，阴虚很多是虚痨，儿童可能更多的是见于疳积，所以就有这样的不同的称谓。我们首先就给大家简单地介绍了清虚热的功效的不同称谓，清虚热、退虚热、除虚热，可以叫做除蒸，或者除骨蒸，对儿童的阴虚发热也可以叫做除疳热，或者退疳热、清疳热，都可以，很多种不同的说法，但是其意思是一样的，这是关于基本功效。

基本功效的主治有二。其一，就是一般的阴虚内热证。一般的阴虚内热证，往往见于一些慢性疾病当中，由于长期的患病，阴分不足，阴津的亏耗，出现了阴虚生内热，所以出现了骨蒸、潮热，就是定时的在午后三四点钟，自己觉得在发热，或者有的文献上讲的五心烦热，两个手心、两个足心，加上心胸的烦热，所以称为五心发热；有的盗汗，或者成年的男性遗精等等这些症状；脉细数，就见于一些慢性病，比如说过去的肺结核，现在也有其他的一些慢性病，都是比较常见的，出现了阴虚内热。这是一种情况，就是普通的阴虚内热证，它的适应证。第二，就是温热病的后期，传统的提法就是热邪未尽，阴液已伤，邪气伏藏于阴分。这里讲的阴分，很多地方都没有明确地加以说明，究竟什么是阴分？其实阴分有两层含义：一个阴，是和浅表相对而言，它比较深层，邪气潜伏得比较深，以表里来分阴阳，阴分就在比较深层的；更主要的这个阴，是以气血来分阴阳，温热病的气分和血分。邪伏阴分主要是指营血证的后期，营血分的邪气没有完全清除干净，阴分主要指的是血分。所以在血分还深藏有部分的未尽邪气，尽管邪气不是很盛，但是它并没有完全清除干净，还残留了温热邪气，所以称为邪伏阴分。在这种情况下，它的病理机制和单纯的阴虚内热证不同，它包括了阴虚内热证的全部病理机制。因为它本身阴分受伤，由于温热病经过了卫气营血的阶段，它都要耗伤阴津的，阴分受伤那相对的就是阴虚而生内热，所以它要出现类似于普通阴虚内热证那样的病理改变和临床表现。它所不同的是，它兼有血分的温热邪气，实际上是一个虚中夹实，不纯粹是象普通的阴虚内热证是个纯虚的，所以这种情况下往往出现低热，或者说夜热早凉这些症状，当然也包括了阴虚内热证的其他的一些症状，也可能见到。也就（是）说在治疗的时候，不仅仅是要（解决）滋阴退虚热的问题，针对没有完全清除的阴分的邪气，还要用一定的祛邪的清热药，主要指的是凉血药，清热凉血药，在这样的方当中还要配伍使用。所以清虚热药的清虚热的功效它对应的主治有二，两者之间有很大的相同，但也有一定的区别。普通的阴虚内热证是纯虚无邪的，温热病的后期它有普通阴虚内热证的基本的病理改变和临床表现以外，由于还有一定的血分的热邪深藏，所以往往需要清热凉血，这个就是需要说明的。所以在回答清虚热药的清虚热的基本功效它对应的主治，两点都必须说清楚，这都是要求的两个知识点，这是功效（主治）里面的最主要的一个部分。然后清虚热药绝大多数又兼有其他的清热作用，也就是说我们前面的四节和后面这一节是相对的，前面那四节从总体而言，绝大多数的药都是针对热邪的，是祛邪的，治疗里实热证的，但是其中也有一部分药它兼有退虚热的作用，比如说知母、黄柏、生地、玄参这样的一些药，它既是治疗里实热的药，又是治疗虚热证的药物，只不过前者是主要的，后者比较次要。反过来我们第五节学的药物，虽然它是以清虚热为主，但绝大多数又兼有清除热邪，治疗在里的实热证的这样一些功效。我们在学习这些药物的时候，就要注意它们分别兼有的清泄里热的其他的一些相关功效和相对应的一些里热证，这就是清虚热药的功效主治，就分成两个方面，这样子，如果要考试要回答清虚热药的功效应用，内容才完整。既要说它清虚热方面的这些功效和主治，又要说它兼有的清除热邪，治疗里实热证的这些有关功效和它相应的主治。

这一类的药物从性味来说，基本上还是苦寒，当然有的苦味不明显的，也可以有甘寒，但苦寒是最基本的，有的可能兼甘，不是非常的苦。归经，虚热证主要是肝肾阴虚，尤其是肾阴虚，肾阴虚最容易导致，所以这一类的药主要就归肝肾两经，尤其肾经是归经当中的重点，这就是性能的情况。

在配伍方面，这一类药如果用于阴虚内热证，最主要的就是配伍补阴药。为什么清虚热药常常与补阴药同用？因为清虚热药的主治是阴虚内热证，阴虚内热证的根本的引起的原因在于肝肾阴虚，阴虚生内热，阴不制阳，阳气出现这种虚性的亢奋现象。一般的退虚热药只能治标，缓和这些虚热的症状，不能治本，所以疗效不是很理想，有的只能暂时的缓解，可能马上又有反复，配伍了补阴的药，那是从根本上反映了中医治病求本的这样一个用药的思想，这样才能标本兼治，提高临床疗效。这是从阴虚内热证这种角度的要求，最常与补阴药配伍，它原因我们刚才讲了。如果用于温热病的后期，它不但要配伍补阴的药，可能还要配一点清热凉血的药，针对潜伏于阴分的少量的邪气，至于针对其他的里热证，当然有另外相应的，和其他前面四节的配伍没有两样，我们不再重复。这是关于清虚热药在概述当中需要搞清楚的一些问题，重点就是在功效主治和为什么退虚热药要与补虚药同用，这个道理是什么？这两个问题是概述的重点。

下面我说一下退虚热药里面收载五味药物。第一味药是青蒿。青蒿是一个菊科植物，在中国传统的命名当中，凡是用蒿来命名的绝大多数都是菊科植物，比如我们今后要学的茵陈蒿、青蒿，有的把艾叶称为艾蒿，什么白蒿、马先蒿、齐头蒿，都是，还有作疏菜吃的那个筒蒿菜，，其实也是菊科植物，是那么一个习惯。因为在菊科植物的众多植物当中，青蒿的叶特别翠绿，就说它的青色特别深，根据颜色的特点，我们上面这个图是黄花蒿，另外还有一种真正地青蒿，名称就叫（青蒿），叶片比这个还要细，好象细得成了一种很线状的那种，那种从植物上来说，就是我们书上后面谈到的青蒿。这个是黄花蒿，也是现在所谓的正品，过去是两种植物等同使用。

青蒿它是退虚热药，清虚热药，当然可以清虚热，也可以叫退虚热。它主要就（是）两个方面都可以用：一个是温热病的后期，邪伏阴分，夜热早凉，低热不退，就是我刚才说那种情况，这种情况它本身有阴虚内热，可以用一些退虚热的药加补阴的药，但是有伏于阴分的邪气，所以还要加一点清热凉血的一些药物，这样子针对性就会更好一些，大家今后要学的比如说青蒿鳖甲汤，里面有生地这一类的，能够清阴分的伏热，这是一种情况；第二种情况，就是普通的阴虚发热，潮热骨蒸就配伍补阴的药，就不需要凉血的药，不需要配伍都可以，只有很细微的区别。青蒿在这两个方面应用都是非常广泛，是比较常用的一个退虚热的药。另外，我们书上说青蒿能够解暑热，或者清解暑热，它可以用于外感暑热证。因为暑邪是暑天的一种特殊的邪气，它本质上是热性的，容易伤津，能够解暑热的药，一般都应该是清热药，所以青蒿有这方面的一点作用。但是严格来讲，青蒿之所以在暑热证当中使用，是因为它有两方面的个性特征，过去我们关注不够的。一个方面是它能够清湿热，因为青蒿是芳香的，而且芳香气味很浓烈，实际上它有类似于芳香化湿的这类药物的一些作用，所以青蒿它可以单独把它作为一个化湿药，治疗一些湿热内阻，尤其是肝胆脾胃的湿热证，我们应用二，在后面专门谈了，用于肝胆脾胃的（湿热证），比如说我们今后要学一个很有名的一个方，叫蒿芩清胆汤，其实蒿芩清胆汤里面的青蒿，它很大的一个因素就是针对的是肝胆的湿热，用它的芳化湿热，这是它有第一个倾向性。第二个倾向性，青蒿作为一个辛寒的药，这个辛也有透散的意思，透散，实际上青蒿有类似于发散风热药物的一些特征，从古代的一些文献的论述里面到当代的一些有名的医家，常常把青蒿作为一个治疗风热表证的一个药物，用来治疗感冒，往往很少有人注意，但文献里面有这方面的记载，你象我上研究生的时候，我的导师凌一揆先生，他有一个很有名的经验方，专门治疗小儿外感发热，主要就是青蒿，最后开发成了一种新药、新产品，疗效相当好，他就说在这个方一定要注意，这是作为解表用的，不然用现有的中药（知识），这几个功效都不能解释，对它的方义没有办法分析，所以青蒿常常配伍其他的发散风热药，可以用于普通的风热感冒，尤其是在暑天。如果说外感风热，里面又有暑湿，暑热也容易夹湿，对于暑热夹湿，青蒿可能就不单纯地是象前面我们学的金银花，或者我们吃的绿豆、西瓜，它完全单纯地是清解暑热，青蒿它是除了有一点清暑热的作用以外，它更多的是内清兼有的湿热，外面发散暑热的邪气，这是它在暑天作为一个解暑热的药，应用得比较普遍的一个理由，要考虑到它芳香化浊和辛散，它兼有解表和化湿药的一些基本特征，虽然不重要，但是它很特殊，所以普通的真正的这种典型的暑热证，青蒿用得并不多，它真正用的是有湿热或者有表邪的情况，这是需要注意（的地方），对它的解暑热我们加一点说明。

另外，截疟，青蒿作为一个治疗疟疾的（药），疟疾不管中医西医都称为疟疾，现在已经认识到了它是由于感染了疟原虫引起的一种传染病，它就是出现了典型的症状，就突然间的高烧、寒颤，然后就是畏寒，这样子有的一天发一次，有的是隔一天，或者有的是三天一次的，这样子都有。今后西医学、中医（学）的这些临床学科都要学习，我们简单地知道这个病是由于疟原虫由蚊虫来传播的一种传染病。过去在西方，疟疾没有办法，在中世纪欧美国家对疟疾非常恐惧，认为是一种黑色的瘟疫，后来到十六世纪初，当时在南美洲发现了一种小灌木的树皮，对这个病有明显地疗效，那就是我们后来知道的金鸡纳，比如说我们看电视连续局《康熙王朝》，康熙不是去征讨葛尔丹的时候，病很危重，其实就是疟疾发作了，当时不是说洋人给的药，后来吃了好了，当时就是传教士送他的金鸡纳。当然后来在这个基础上，就从金鸡纳里面就提出了它的生物碱这一类的药，就是西药里面治疗疟疾有名的奎宁，后来对奎宁的结构进行不断地修饰，有很多类的奎宁，这样子对疟疾就有了一个特效的药，这样一百多二百年以来，那疟疾就人们已经不恐慌了。但是遗憾地是，经过了这样一百多年的奎宁类的这类生物碱的化学药品的使用，全球性的疟原虫都普遍地产生了耐药性，尤其是亚洲的疟原虫对奎宁类的药，耐药性更强，所以现在如果再发生疟疾，再用这个传统的奎宁类的药物常常临床效果很不理想，所以基于这种情况，全球性的就想寻找新的抗疟的药物，世界上很多国家都在这方面进行研究，从七十年代开始，我们国家就根据中药当中的记载，青蒿是一个从古代就开始比较安全又有效的一个截疟的药物，就抓住这一点进行了研究，现在就研究出了青蒿素。青蒿素对于疟疾低毒高效，但是不稳定，而且可能疗效也有的时候也不是很长，容易有那种反复，后来又对（它）进行化学结构的修饰，所以现在这方面的问题得到了很大的解决，所以是青蒿素的很多衍生物或者异构体，这样子生产的一个截疟的新药。这是我们国家有自主知识产权，被世界卫生组织承认的唯一的一个相当于西药的这样的新药，就是建国以来的，取得了很大的成就，就是根据传统截疟的经验，这个在研究的过程当中还曾经走过一些弯路，当时在研究的初期，在七十年代，就是中医文献里面很多记载，它能够截疟，但是就把里面的各种成分都提出来，很多类的成分进行动物实验，怎么没有效？对疟原虫并不敏感。后来有人突然得到了一个启示，青蒿在古代治疗疟疾的时候，比如说葛洪的《肘后方》就说用的青蒿一握，就是握手的握，就是一把，一大把青蒿，用什么捣汁？就象我们现在的那个压汁机，但古代没有，用一般的工具把它捣绒，用一个干净的那种绢，丝稠，把里面的液汁拧出来，就把它这样子服用进去。当时有人就想，会不会青蒿里面含的截疟的有效的化学成分是不耐热的？因为开始的时候就用高温的方法来煎煮、来提取，后来发现果真就是不加热的提取出来的成分，明显地对疟原虫就有抑制作用，所以古人他用青蒿的时候治疟疾，不煎煮，直接用新鲜的捣汁来服用，所以都是些非常宝贵的经验。从这样的一些例子我们今后从事中药研究，就说很少的一个字、两个字，我们都要高度地重视，那确实是宝贵的长期的临床经验的一个结晶。后来在这个基础上，慢慢地通过全国很多单位的协作，就取得青蒿素研制，这个在世界上都很有影响。但是用生药，也有效。所以一般的疟疾，不管什么型的都可以使用。但是本身青蒿是一个清暑热的药，传统又认为暑天疟疾发作以后兼有暑热的患者，它更为它适合，不但用它来截疟，同时用它来全面的适应证情，同时又清解患者的暑热。所以我们书上应用三里面，前面提到了青蒿是治疗疟疾的要药。因为它能够直接地阻断疟邪，祛除疟邪，也就是对疟原虫有抑制或者杀灭的作用，所以一般的疟疾都能使用。但是后面又强调了本品能够解暑热、除湿热，所以对疟疾兼有暑热或者湿热者是更加的理想。可能有的截疟的药，它就没有清暑热或者除湿热的（作用）。

在用法用量方面，需要注意两点。第一点就是刚才讲的，如果作为治疗疟疾，一般用生品最好，就说用来解暑热这样一些（应用）也不宜久煎，所以原则上不宜久煎，所以书上在最后一行提到了，这是第一。第二，传统的青蒿使用的药材品种，一种是黄花蒿，另外一种就是青蒿。但是对于疟疾有效的这一个品种是黄花蒿，真正地青蒿对于疟疾的疗效是不明显的。所以我们现在药典收载的青蒿的正品，它的植物来源只收了黄花蒿，青蒿就在另外的方面，比如说清暑热，或者退虚热，可以用另外一个品种，这是关于青蒿的情况，就作这样的一些介绍，这是第一味药。

第二味，地骨皮。地骨皮就是茄科植物枸杞子的根皮，用的根皮，这个是枸杞子果实，这个是药材。今后我们在学补阴药当中专门要介绍，（枸杞子）都是大家非常熟悉的了，很有名的一个滋补药。现在很多食疗里边，比如说有的烧汤里面也加一点枸杞子；现在比如说去喝茶，喝菊花茶，里面也要加一点枸杞子，用得非常广泛，有的泡酒，普遍人们都知道，我们以后介绍的时候再来说。它主要是用的枸杞的根皮，作为地骨皮使用。

地骨皮作为一个退虚热的药，它主要是用于阴虚火旺所致的一般的骨蒸潮热、盗汗。在这个阴虚内热证当中，是一个比较常用的。从理论上来讲，地骨皮还有凉血的作用。照理说温热病的后期，这种夜热早凉、邪热未尽的时候也应该用，但是找不到这方面的例证，几乎没有人这样用。如果同学们要问我，地骨皮能不能用于温热病的后期？我只能说现在还有待于进行临床观察，在这方面没有更多的例子提供大家，临床实践是基础，这方面的实践经验还没有发现。我们这里在应用一里面，就回避了温热病后期的问题，大家可以注意。然后它通过退虚热，地骨皮应用比青蒿在其他方面更广泛，一个是阴虚火旺，虚火上炎引起的牙痛。因为牙痛或者牙龈肿痛，经常有阳明的热盛，那个是实证。也经常有肾阴虚，虚火上炎。因为肾主骨，牙是骨之余，所以足少阴肾经的一些虚火上炎有时候经常累及牙或者牙龈，出现一些虚火牙痛。地骨皮通过它的退虚热，常常配伍一些滋阴降火止痛的药，对于虚火牙痛有一定的作用，在民间把它的植物的地上部分它的嫩的那个叶片，那个尖端比较嫩的，有的民间叫做枸地芽，也是用来治疗虚火牙痛，据说也有一定的效果。有的民间，虚火牙痛的时候就说用枸地芽来煎鸡蛋、煎鸭蛋这样子吃，民间的这种单方，可能它也是类似的或者相同的退虚热的，或者降虚火，虚火下降它不上炎，所以牙痛会得到一定的缓解。另外，用于虚火上炎引起的消渴，但主要是指的是糖尿病。消渴就是阴虚者比较多见。阴虚主要是肾阴虚，当然也包括了胃和肺的，通过它的降虚火的作用，缓解消渴的症状，当然也是和补阴的药同用。这三个方面，一般的阴虚火旺、骨蒸潮热，或者虚火的牙痛，虚火的消渴，都必须和补阴药同时使用。比如说治疗虚火的消渴，或者骨蒸潮热，我们前面学过的知母、生地，这都是常用的。治疗牙痛也可以配伍这一类的药物，这是在退虚热方面。另外，它又能够清实热。清实热就是泻肺火，也可以说清肺热，所以可以用于肺热咳嗽。今后大家学一个有名的钱乙的方泻白散，白就是肺，泻白就是清泄肺热，里面主要的药就有地骨皮和桑白皮，尤其是儿科当中普通的肺热咳喘、肺热咳嗽是经常采用的。凉血，就是用于血热妄行，内科杂病当中它都可以用，在血分有热，但是它没有止血的作用，所以一般要配伍止血的药物，这是地骨皮的简单情况。

这两个药就是这一节里面需要掌握的，比较重要的药，剩下的三味药就次要。白薇作为了解的药物，了解的药物主要就是掌握功效，其他的内容可以忽略。白薇从我们这个功效可以看，它有很多功效，退虚热、清肺热、凉血、清热解毒、利尿通淋五个方面。但为什么把它作为一个了解的药呢？这个药的功效可以涉及到清热药的方方面面，但是每一种功效都很一般，它的作用不是很强。其实这味药的了解有一个很简单的方法，白薇它可以放在我们清热药这一章的不同的四（五）节里面都可以。第一，可以把它放在清热泻火药，它能够清肺热，同时对于温热病的气分热，它还略有一点作用，在一些治疗温热病气分热证的方当中有人用，但是非常少，不能说它不能用，那用得比较多一点的是肺热咳嗽，用得还是比较普遍，所以它可以把它放在清热泻火药当中；也可以把它放在清热凉血药当中，因为它有凉血的作用，它可以用于温热病的热入营血和普通杂病当中的血热妄行，但是都是起很次要的辅助作用，也是因为它的功力不够，与前面的讲过的那些清热凉血药相比，那比较逊色一些，而且它清热凉血相对还是它比较强的一个功效，所以可以使用，但不并常用；另外，它可以放在清热解毒药，当然清热解毒的作用就更一般了，比起清热凉血还要弱一些，它可以用于疮痈肿痛，能够清解热毒，古方也有用，但总体来讲就是使用不多；它退虚热，可以用于阴虚发热，也可以用于温热病后期，因为它也兼有凉血，都有这种使用，作为辅助，尤其是用得比较稍多一点就是妇女产后，或者失血以后，阴血亏虚而又兼有虚热，这种血分的虚热证，白薇用得比较多一点；另外，利尿通淋，严格地讲，它是治疗淋证为主的，也可以用于其他的湿热证，它的主治证和清热燥湿药治疗的范围有相似之处，只不过前人不认为它是一个苦燥的药，不认为它是清热燥湿，可以说它是清热利湿，清热利湿重点是在通淋。这个药物严格地讲它是与清热药的五类（五节的药），它都有关联，但是没有哪一方面很典型，我们就了解它五个方面的功效，这样子我一讲，如果今后要叫大家写出白薇的功效，可能就容易了，如果说你就是照五节来写，那可能你要对了百分之八十，那就是一个清热燥湿不完全吻合，所以告诉大家记忆的一个方法而已，这是白薇。

下面第四味，银柴胡。前面我们在发散风热药当中介绍了柴胡，这个地方的银柴胡和柴胡实际上是完全不同的两味药，它们的来源没有相同的地方。前面的柴胡它是来源于伞形科，伞形科的伞形花，是那种小黄花；银柴胡来源于石竹科，这个花完全的不一样，叶片也不一样。为什么以柴胡来命名呢？最早在在宋代时候，确实把银柴胡误认为是银州产的前面的柴胡，所以就有了这样一个名称，这样子沿用下来，所以它是有柴胡之名，而无柴胡之实，应该是完全不同的两味药物。银柴胡作为一个退虚热的药，一般就用于阴虚发热，就是没有什么特点，广泛地使用，它是一个苦味不明显，以甘味为主的，说（它）不伤阴，所以对于虚热证当中应用相对来说（还）比较广泛，所以大家知道有这个功效，有这个主治。另外，它就除疳热，用于小儿疳积当中的阴虚发热证。前人对于小儿的疳积这个阴虚发热当中，根据它脏腑见证的侧重点不同，又细分，比如说分什么肝疳、脾疳之类的。银柴胡在一些文献里面，就是说它用于小儿的疳积的阴虚发热，比较适合于肝疳，肝经的症状比较突出，比如说小儿烦躁不安，烦躁易怒，是一个肝经的（症状）。另外，就是所谓的疳积上目，就是引起了眼的病变，引起了眼的一些病变，影响了视力，或者影响了眼角膜，这样的疳积上目，有的时候说疳积攻目，出现以肝经症状比较突出的小儿疳积，适合于治疗肝疳，在文献当中有这样一个说法。本身这个药很简单，所以就讲这么几句。

最后一个药，胡黄连。这个药它也是和前面讲的黄连来源不一样，胡黄连来源于玄参科，黄连是来源于毛茛科；从药材来讲，胡黄连和黄连仿佛之间根茎有一点、外观有那么一点相似，更主要它们有相似的一些性味功效，所以也把它用黄连来命名。胡是传统（用于）来源于少数民族地区，尤其是西南、西北的一些少数民族的地方来的一些药（的命名），比如说我们现在什么胡瓜、胡豆、胡黄连，这个大蒜，张骞通西域，从西域来，古代也叫胡蒜，这个就是当时来源的地域，这么一个意思，所以现在的胡黄连的主产地也是以西藏为主的，比如说新疆、云南这些地方也有少量的，主要在西藏地区。

胡黄连它能够退虚热，一般的阴虚内热证可以用，但是它不如银柴胡、地骨皮这些用得多，为什么呢？它是一个偏于苦燥的药物，因为阴虚本身就不应该再苦燥，不应该伤阴。所以尽管在古方里面用，但它不如那些药重要。另外，除疳热，用于小儿疳积发热，它比较适合于脾疳，脾经的症状比较明显的。所谓脾疳，在宋代的《开宝本草》当中就谈到了脾疳往往是由于久泻久痢而成疳，本身久痢久泻，胃肠就有湿热，胡黄连它本身有清湿热的作用，可能它这方面还有针对性，所以脾疳的患者，小儿很多都是因为本身脾胃就兼有胃热，或者湿热，所以它相对比较适合，兼有脾的湿热或者胃热这样的一些（小儿）。另外，清热解毒，那可以用于疮痈。胡黄连它因为有类似黄连的清湿热和解热毒的作用，所以才来这样命名，但是黄连的药源比较丰富，产量很大，胡黄连它产在西藏这个西部地区，当地主要是以野生为主，所以产量不是很大。在现代的临床当中，没有人再用胡黄连来代替黄连的清湿热，或者解热毒的作用，因为它的力量、它的强度也不如黄连，如果（真正）有湿热或者热毒盛的，临床医生都是用黄连，不去用资源很少的胡黄连，同时它的价格也并没有什么优势，作用也不一定好，药源也不丰富，它虽然有清湿热和解热毒的功效，但是临床应用基本上我们可以忽略不计。所以胡黄连（这些作用）都把它放在此外里面，没有作要求，我们这两个应用，都是前面的两个功效（的），就是突出它适用价值。

退虚热的药就这么几味，都比较次要的。另外，大量的退虚热药，在今后的补阴药，一般的补阴药只要是典型的补阴药，它都能补阴，补阴它就是清补的药，清补的药一般都能退虚热。正如我们前面的生地黄，生地，它就是一个比较典型的清补药，能够补阴，补阴也能够用于阴虚火旺，所以我们可以和今后的补阴药结合起来，那里面比如说龟甲、鳖甲、旱莲草、女贞子，包括其他的石斛，这样的一些补阴的药，品种很多，都属于这一类的，前后把它结合起来。这节课我们就讲到这个地方，整个清热药内容也学习完了，这是（药物）最多的一个章节，现在休息一下。

第三十三讲泻下药概述

攻下药概述

攻下药：大黄（一）

下面介绍第九章，泻下药。在泻下药的概述当中，也是那五个老问题，第一个，含义，就是什么是泻下药。我们现在的书上，什么叫泻下药呢？以泻下通便为主要功效，常用于治疗便秘证或其他里实积滞证的药物称为泻下药。在我们现在这个教科书上（是这样定义的），但是在其他的教材当中呢，什么叫泻下药呢？就是能够引起腹泻，或滑利大肠，促进排便的药物称为泻下药。它把泻下通便这四个字具体化了，就是说能够引起腹泻，或者滑利大肠，促进排便的药物。其实它的意思也是以泻下为主要功效的意思，只不过它讲得更具体一些，那也有道理。因为什么叫泻下药在其他的医学当中，包括其他的民族医学当中，基本上都是用（以）引起腹泻的称为泻下药，这个可能我们没有学医，就是这个街上的老大爷，老太太你问他什么叫泻下药，他都知道那（是）要拉肚子引起腹泻的（药）。但是这个呢，并不是很准确，尤其是在中药学当中，为什么过去的教科书上要用那样十二个字，什么叫泻下药？第一，引起腹泻，这是最主要的，最常见的。在没学中药以前，对中药泻下药所指的一些药物，后面的八个字不一定能够很好的理解，就是滑利大肠，促进排便。因为在中药当中，所谓的泻下药这一类药当中，有相当的一部分药物服用了以后，不能够引起腹泻，也不需要它引起腹泻，它仅仅是滑利大肠，促进排便。比如说有这样的一些情况，在正常的情况下，比如说每个人每天都要一次大便，因为某一种原因，有的两三天，或者三五天一次大便，大便的周期延长了，而且比较困难，如果用了某一种中药，这个大便的周期缩短了。比如说从五天缩短到三天，三天到了两天、一天，但这个患者没有发生明显的腹泻，那么这样的药，能够缩短排便周期的还是属于中药泻下药的范畴，这个只是促进了排便。还有一种情况，比如说有的人在正常的情况下，还是一天或者两天一次大便，也是因为一些原因，排便的周期没有变，仍然是一天或者两天，但是排便的时候不通畅，异常的痛苦。服用了某些药以后，它的周期并没有缩短，也没有造成腹泻，但是他排便不痛苦，不困难，而且非常通畅，到时候就顺利的排出大便。这个也是属于滑利大肠，促进排便的。在中药里面，象这样的药物也属于泻下药的范畴。我们学了中药以后，什么叫泻下药，我刚才讲的，没有学药的一般人所理解的只是泻下药当中比较典型的，最重要的，最主要的那种情况。至于说有部分的药物，比如说缩短排便的周期，或者减轻排便的痛苦，也就是滑利大肠，促进排便，也把它称为泻下药。可能这个就不是普通人能理解的，也是和其他有的医学当中的泻下药的定义有区别的地方。所以我们在中药里面对这个要作必要的说明和强调。另外要注意一点，就是泻下药它的主治证，基本的主治证，我上次讲解表药的时候，我们说这个含义，一般可以说以什么为主要功效，主要治疗什么病证。那么这个泻下药呢，这里就讲了一个治疗便秘证，和其他的里实积滞证。为了要很好的理解这个问题，只有把泻下药的功效主治完全学了以后才清楚，为什么把这两种情况并列起来，这个也是能够反映中药泻下药特色的，（是）很重要的一个内容。可能在其他医学当中，比如说西药里面的泻下药，它就是以泻下为主要目的，甚至于唯一的目的，或者基本的目的，它治疗的就是便秘证。但是中药当中的泻下药，它和西药的泻下药一样，它用于便秘证。但是中药的泻下药除了便秘证以外，很多其他的里实积滞，它可以通过泻下，把泻下作为一种手段，达到排出一些有害的邪气，或者有害的有形积滞这样一个目的。所以有时候中医利用泻下药，它并没有便秘，甚至于有的还有腹泻，同样要使用泻下药，这个就是反映中医和中药泻下药和泻下药应用的很有特色的地方。所以我们在概述当中对这个问题比较强调，这是从含义当中需要注意的。

另外下边呢，也顺便介绍了这类药的分类，根据泻下强度的不同，一般来说，把它分为攻下药，润下药和峻下逐水药，简称峻下药。就是有攻下、缓下、峻下这么三类。当初在编这个教材的时候，也是经过了充分的讨论。当时觉得为了反映泻下的强度，应该是：一、缓下药；二、攻下药；三、峻下药。这三类药都反映的是泻下的强弱，从它的力度这样子来概括的。缓下的、攻下的、峻下的，一类比一类的作用强度强。那么一种

Chapter_13

观点就是把这个润下药给改掉，这个有道理，而且很有道理。使这三类泻下药分类是同一个标准，都是作用强弱，从作用的强弱来（分），不是两个标准。润下是另外一个标准了，（前一种分类）使分类显得更加科学。在中药当中，确实存在相当的缓下药，比如说我们前面说的决明子，准确的说它是以缓下为主，有这类的药。甚至于何首乌这一类的可能都是，尤其是象虎杖这一类，还有有些泻下作用比较强的，量用得比较轻的时候，实际它都是一种缓泻。但最后为什么还是保留了这个润下呢？一个是目前的中药分类，这是一个通行的，大家熟悉的。更主要这个缓泻的药物分散在其他的章节里面，没有在这一章，第九章这个润下药只有两味药，收载了一个火麻仁，一个郁李仁。这两味药刚好都是润下的，它不应该算是缓下的。如果把这两味药你就用个缓下来概括又有一点名不符实，应该说是在中药当中，这个泻下药的分类比较好的是缓下、攻下、峻下。但是落实到具体，我们要收载在这一章药里面，那么还是润下，这个比较名符其实，所以最后还是保留了这个润下，就是这样来的。把这个分类的问题也是作为一个常识，便于大家思考的一些问题，这些都是不一定要记住的内容。

第二个问题，泻下药的功效和主治。这一个问题我们准备也是在下面的三节当中去详细的介绍。把三节的功效主治概括起来，就是这一章的功效主治。如果说它有一个比较高度统一的功效，那就是泻下。那主治是什么呢？在概念已经讲了，便秘证，或者其他的里实积滞证。比如说第三节的药物攻下药，其实它的主治基本上不是便秘证，有的可以用于便秘证，但绝大多数的情况下不是便秘，而是其他的积滞证。这个在前面已经有了，不准备再重复，所以把以后三节的内容我们融合在一起。那么性能特点呢，这三类药也是有明显的区别。但是典型的泻下药，就是攻下药和峻下药是以苦寒为主的，这个有一定的共性。泻下药的归经呢，主要是在大肠。这个没有什么，都是通降的，都是表现在沉降方面。泻下药的配伍也是一个寒热虚实，比如说它的主治证，如果是寒积便秘证，是因为寒邪凝滞，大肠的气机郁阻而大便不通畅，那么配伍温里的药。又由于热邪灼伤了津液，而产生的大便秘结不通，那么配伍清热的药，（这是）寒热。另外如果是体虚的人，又出现了便秘或者积滞，根据气血阴阳亏虚的不同，分别配伍补气药、补阳药、补阴药、补血药，都是可以的。实，除了寒热以外，大便秘结或者里实积滞，它可能兼有风邪，或者说兼有表邪，前人特别强调。如果说在使用泻下药的时候，又兼有表邪，这个时候一般应该先治表再治里，或者表里同治，或者先用祛风解表的药，或者祛风解表的药和泻下的药配伍在一起。一般不主张先治里，后治表，这样子就引邪内入，邪气会深入，对患者可能有更多的不利。所以一般的在泻下药这一章里面都强调，如果兼有表证的，那么要注意它用药的先后顺序，这个也可以认为是兼有的风，是一种邪气，如果兼有湿，或者湿浊，那么配伍除湿的药。兼有燥，配伍润燥的药。另外呢，比如说有气滞，有血瘀，有痰，有饮食积滞，这都可以认为是实，那么可以分别配伍行气药、消食药，甚至于活血化瘀，或者化痰的药，这些都可以，就是一个寒热虚实。但是泻下药呢，它这一些配伍和前面的两章有一个明显的区别，它有一个最重要的配伍，其实在清热药也有一点。清热药它可以几乎和很多的药配伍，几乎任何一类，包括温里药都有可能配伍。但其中有一个最重要的就是配补阴的药，如果是清热药，为什么常常和补阴药呢？因为热邪容易伤阴，苦燥容易伤津。退虚热的药本身治疗的是阴虚内热证，可以从这三个方面来阐述，它有一类最重要的配伍。解表药呢就没有，清热药有，其他的都可以忽略，都可以淡化，配补阴药往往不能淡化。那么这个泻下药呢？也有一类最重要的配伍，其他什么都可以淡化，或者忽略的，遗漏的，行气药，泻下药和行气药配伍，本身里实积滞，或者大便秘结，胃肠的气机就已经不通畅，有脘腹胀满。使用行气药呢，本身可以针对因为便秘，或者里实积滞引起的胃肠的气机阻滞，它本身就是对症的。第二个原因呢，就是行气药往往能够增强泻下药的泻下作用，有一个增效的（作用），所以很多泻下的方当中都有一味或者两味，有的还有更多（行气药），比如说这个承气汤里面有枳实、厚朴。比如说有些缓下的方里面还有橘皮这一类，今后我们学方剂的时候会发现，都有一定数量的行气药。所以陶节庵就讲大黄泻下无枳实不通，当然不是说没有枳实这一类的行气药，这个大黄就没有泻下作用，同样有泻下作用，但是这个泻下作用的强度不会那么很强，配伍了类似枳实这一类的行气药，那能够增强泻下的功能。所以就不能把它简单的理解为这个大黄泻下无枳实不通，好象只有大黄这一味药，而指的是泻下药这一类，不是大黄这一味，需要配伍行气的药。那行气的药呢，也不仅仅是枳实，用枳实来代替行气药，它可以配厚朴，也可以配枳实、枳壳、橘皮，或者其他的一些行气药，它都有类似的（作用），只不过枳实是增强泻下药比较明显的一味药物。不通，不能理解为就没有泻下作用，只是说泻下的作用不能够充分的发挥。所以对陶节庵的这一句话大黄泻下无枳实不通，我们要正确的把它作为一个原则来理解。所以最重要的就是配伍行气的药，在寒热虚实的基础上，抓住这一个重点。这是在配伍这个问题里面，大家结合教科书上都容易理解和记忆。

第五个方面，使用注意。使用注意呢，还是老一套，三个方面。第一个方面又是三点，第一个方面先说因证选药。对泻下药来说，比如说我们把三节都学了以后，我们就会知道，现在不一定清楚。分别把三节学了，比如说热结便秘，或者很多的有形的积滞，我们就要选攻下药。如果是肠燥便秘，或者是老弱体虚的患者，我们就选润下的药。如果是用于水肿痰饮，而这一类特殊的病证需要用泻下的方法的时候，我们要选峻下逐水药。把三类的药学了以后，那么这个因证选药自然就清楚了。这一点对于泻下药也适用，和前面两章一样。第二，就是三因制宜，那么对泻下药比较典型的就是因人制宜。这个可能和季节气候有关系，但不是那么很典型，我们可以忽略。当然你要讲也可以，也可以讲出一些内容。主要就是因为（患者的）素体，比如说素体比较壮实，而且素有说便秘的，可能用泻下药的时候用量可能就偏大一点，取偏重的用量。比如说体虚，或者本身平素容易患腹泻的，即使要用泻下药来治疗，排除里实积滞，那么我们也应该轻用，这个和他的素体结合起来，因人制宜。第三，中病即止。对泻下药的中病即止是什么呢？在张仲景的著作里面，早就有明确的告诫。那么在张仲景的一些使用攻下的，峻下的方当中，常常有这样的一些话语，比如说得快利，止后服；得快利，得峻下，止后服，这样的（内容）。意思就是说，使用泻下药，达到了泻下的效果，产生了明显的腹泻，就已经中病了，就不需要再服用。所以我们这个清热药，尤其是补益药，患者在门诊来找医生的时候，经常可以三剂、五剂，今天一剂，明天一剂，后天一剂，有的时候为了就诊不那么麻烦，开到两个礼拜，慢慢的吃，吃完了（再开药）。但泻下药一般就不能这样，尤其峻下药，不能三五剂的开，今天吃了明天再吃。有的时候可能一剂药没有吃完就不必尽剂，按张仲景的话，不一定要把这一付药吃完，因为得快下者止后服，达到了明显的泻下作用，哪怕是一次，第二次都可以用不着再服用，这个就是中病即止。它对于泻下药有特殊的含义，所以这是我们要讲的对于每一个章节都要考虑从这三个方面，这三个方面呢，在很多章节并不重视，有的章节它都有它相对的很重要的内容。这样大家思考起来就相当方便。第二个问题呢，就是证候禁忌。每一个章，就是我们学的任何一类药，它都有适宜的（证），都有不适宜的（证）。那么不适宜的就是它的使用注意，就是证候禁忌。对于泻下的药，它有便秘的，有里实积滞的，这是它适合的病证。反过来说，便溏的，经常便溏腹泻的当然不能用，这个就要禁用。便溏腹泻的，没有里实积滞的，这个就要禁用。另外这个泻下，不管怎样的强度，对于正气，对于脾胃，尤其是攻下和峻下，都是有损伤的。所以对于正气亏虚的，老年体虚的，如果即使要用，也应当慎用。老年人体虚的，要慎用。另外，妇女在妊娠期，在月经期，作用比较强的，攻下药和峻下药可能都会导致流产、堕胎，或者月经的周期延长，或者腹痛这样的一些不良反应。所以在妇女的妊娠期应该禁用，在月经期也应当慎用。象这样的一些内容我们每一种中药教科书上都有，这个就属于它的证候禁忌。我们书上在第五个问题里面，第五个问题第三行都谈到了这个孕妇的问题。第三点就是从药材的特殊性考虑它们的用法用量这些方面有没有使用注意。前面的解表药因为芳香，一般不宜久煎，这个要强调。清热药在药材方面需要注意的地方不典型，所以我们就回避。泻下药有没有呢？有。泻下药因为很多都是比较峻猛，或者甚至有毒的，比如说峻下逐水药要介绍的每一味药都是毒药。攻下药介绍的这四味药呢，一般都比较峻猛。它们的用法、用量、配伍，或者说炮制都有一些特殊的要求。所以对泻下药用法、用量、配伍这些它们的使用注意，都是这一个章里面的重要的内容，也是考核的重要的内容。比如说这个峻下逐水药，除了一味药，其他都不能作汤剂，它（们）的有效成分都是非水溶性的，象这个就是用法非常典型。那么攻下药很多都不适合煎煮，有的煎煮作用降低；有的因为它易溶于水，不宜煎煮；有的因为是味苦，在汤剂当中很难服用，那也是一般不入汤剂的。就是润下药，虽然可以作汤剂，但是一般的润下药（在）汤剂当中的疗效不好。丸散剂，尤其是丸剂，比较适合于丸剂。丸剂再加上用蜂蜜来赋型，有一个协同增效的（作用），所以很多润下的药它都是选择蜜丸剂，所以在用法方面它都是比较特殊的。另外还涉及到很多用量比较小的一些药，或者有特殊配伍禁忌的，尤其在峻下药当中。所以这个泻下药我们学了以后，还要再反过来总结一点，它在药材方面而提出的需要注意的一些事项。所以这个泻下药的使用注意的内容就比较多。我们上次告诉大家，思考从三个角度，三个方面，它面面俱到，都有内容，而且都很丰富。相对三因制宜的内容稍微少一点，第一和第三，这个我们学了以后大家再慢慢的总结这方面的（内容）。这是关于章的概述。

下面第一节，攻下药。攻下药收载的药物不但是它的泻下作用比较强，在泻下药当中，它明显的强于润下药，一般都能引起明显的腹泻，但是比峻下药稍微缓和一些，泻下的作用相对比较强。除了这个特征以外，这一类的药本身就是苦寒药。所以在文献当中，攻下药往往又称为苦寒攻下药。这个苦寒除了它能够通泻以外，苦也可以表示清泻，寒更是能清热，所以攻下药本身又是清热药。攻下药既是泻下药，又是清热药，要注意这是一个很重要的这一类的特征。因为与我们理解记忆它的功效主治有很密切的关系，所以在这个概念当中，我们在第一行就讲了这个攻下药它的泻下作用是比较强的，而且都具有苦寒之性，往往可以称为苦寒攻下药。重点呢，我们就讲这一类药的功效和主治。攻下药的主治呢，第一个功效可以叫做泻下通便。那么这一个功效呢，它就和其他医学，包括西医学、西药学使用泻下药的目的是一样的，就用泻下药这个攻下药来引起腹泻。引起腹泻的目的是什么呢？治疗便秘证，所以它的主治就是便秘。包括热病当中形成的热结便秘，或者大量的习惯性的便秘，它没有明显的其他不适的反应，就是排便困难，其他还没有一个很直接的病因，称为习惯性的便秘，所以第一个功效就是泻下通便，用于便秘证。这个是人人都容易理解的。但是我前面说过，最能反应中医中药特色的，就是把泻下药作为一种手段，达到消除很多其他邪气，或者有形积滞的这样一个目的。所以第二个功效往往就叫做通便导滞，也可以叫做攻积导滞。泻下导滞，攻积导滞，或者也叫攻下积滞，这三个攻效的术语是一个意思。泻下导滞呢有一个因果关系，是我们有意的的造成患者产生腹泻，但是造成产生腹泻以后我们希望达到怎样一个目的呢？就是把体内的一些积滞排出来，往往不是便秘，其他的邪气，其他的积滞，所以叫做泻下导滞，也叫做泻下攻积。因为本身就是为了祛除体内的积滞，也叫攻下积滞。那么这一个攻下的适应的主治就很多，比如说它可以用于体内的胃肠的寒积，祛除的是寒邪。热积，热邪，它不一定有便秘，可以有便秘，可以没有便秘，体内的寒邪积滞，热邪积滞，饮食积滞，有的时候饮食过多，而造成了可能便秘。更多的是泻下不爽，大便还要次数增多，不通畅，不爽快。另外胃肠的湿热积滞，比如说痢疾，本身就（是）大便次数很多，所以在一些方里面还要加大黄这一类的（药）。有的温热病，高热，可能大便还是溏薄的，中医就把这种情况呢叫做通因通用。用通利的方法来治疗表现出通利的病证，那么最早就是用泻下药来治疗象痢疾，或者温热病当中，《伤寒论》当中的热结旁流，这样子表现为大便稀溏，还要用泻下的方法。用通利的药物来治疗通利的病证，最早指的就是用泻下药来治疗有腹泻症状的（病证）。后来呢，把这个理论发展了，比如说用活血化瘀药用来治疗瘀血引起的出血证，这个出血证也是表现为通利的病证。那么活血化瘀药也是通的，也是属于通因通用的范畴。有的还把那个利尿药，利尿通淋的药来治疗湿热淋证。湿热淋证就有一个小便淋涩不通，点点滴滴，尿道疼痛，但是它小便非常频数，尿频，次数很多，还要用利尿的药物，也是一种通因通用。那后来的人把这个范围扩大很多了，但是是从泻下药开始的。所以它可以用于寒邪积滞、热邪积滞、湿热积滞、饮食积滞、虫积，比如说驱虫药，加一点泻下药，也是为了增强排虫的效果。另外比方说痰瘀，瘀血痰浊，痰饮，有的时候也可以包括，都是体内的一些有害的积滞。在我们书上说这个泻下的药物，这个和西医学的理论结合起来，中西医结合，治疗急腹症。其实这个也是把泻下作为一种手段，达到治疗多种积滞的目的。实际上现代医学的急腹症，应该说它主要是表现为胀、满、痛、结，有腹胀，腹痛，腹部胀满，有的可能还有大便不通，有的不一定。实际上用中医的观点也是一种里实证，里实积滞，它也是通过泻下的方法。比如说什么肠梗阻，什么肠痈，就是急性阑尾炎，很多这一类的急腹症。比如说包括象急性胆囊炎，尤其是胰腺炎，急性的胰腺炎，往往要用泻下的药物，泻下的方法，能够收到比较理想的效果。这个也是治疗急腹症，它也是属于这个功效下面的，只不过是用中西医结合的观点来认识而已。这个是泻下很重要的一个功效和它应用的方面，可能比第一个方面更有临床价值。第三个功效，就是攻下药的这一类药既是泻下药，又是清热药，所以常常把它们的（这）一种功效叫做清导实热。导，就是泻下的意思，通过大便。清，就是通过清热泻火。既清又导，来排除体内的实热，就是虚实的实，清导实热。它既是泻下药，又是清热药，对于一些温热病比如说热毒很盛，里热很盛，患者高热，神昏谵语，单独的用清热药，有时候效果还显得比较轻了，药力比较轻，效果不一定很理想，那么就用泻下药，主要是攻下药。攻下药既保留了清热药的特征，清泻里热，又用泻下的方式来导行体内热邪，所以叫做清导实热。这种方法呢，临床上就叫做釜底抽薪，就是用攻下的药物来治疗我们常见的一些实热病证，里热的实热病证。常常就在一些文献里面就说，扬汤止沸，不如釜底抽薪，那么扬汤止沸呢，就说的一般的清热药，可能显得有一点轻描淡写了，那么那个作用不如攻下药来得这么快。所以明代有名的温病学家吴又可在这个《温热论》当中就曾经说过，就说在温热病中，当然是指的某些特殊情况下，泻下药不是为便秘而设，是为热邪而设。就说在一些温热病当中，使用这个攻下药，不是为了治疗便秘，而是为了祛除热邪，为了针对这个温热病，这也是非常有见地的。所以这个就是用这个泻下药作为清导实热。所以攻下药共有的功效和主治高度概括起来可能就有这三个方面。当然不同的攻下药可能还兼有一些功效，尤其兼有一些具体的清热的功效，它还可以用于一般的一些里热证。具体的药物不同，可能这个兼有的情况不一样，学了以后就比较清楚。所以攻下药的概述当中，最重要的重点，就是这个功效与主治。如果我们一个简答题考攻下药的功效和主治是什么，可能就要把那三个方面都要阐述，一个是通便，一个是导滞，一个是为了清导实热。尤其是后面两点，充分的体现了中药泻下药的特征，和中医使用泻下药的一些优势所在，所以必须高度的重视。

下面我们就介绍具体的攻下药，具体的攻下药不多，书上就有四味药。重点药就是第一味，大黄，过去也叫（读）dai黄，这个是一个蓼科植物。在草本植物里面，它个头比较大，叶片是相当大的，有的叶片可能就有四五十公分，茎有的也很长。比如说有的登山的人口渴了，茎是很酸的，尝一点，马上就能够生津止渴，好象吃了一种饮料一样的，就象乌梅饮料一样的，因为它的根茎也很粗，（是）在草本植物当中，大的根茎有二三十公分，那个直径很粗，颜色是金黄的。这个（图）因为干了，不是很鲜明。新鲜的时候（很黄），所以称为大黄或者（读）dai黄。书上它的植物来源有三种：掌叶大黄，唐古特大黄，和药用大黄。前面两种大黄主要产在西北青海这一带，所以一般把它称为西大黄。一般认为这个泻下作用（是）比较好的，质量比较好。药用大黄呢是以四川为主产地，但其他地方也有，一般称为川大黄，或者南大黄，尤其称川大黄的比较多，质量可能稍次一点，现在都等同入药。这个大黄的同科同属里面有很多种，比如说除了这三种作为大黄用药以外，有的还有什么什么河套大黄，藏边大黄，还有十多二十个品种，但是那些不能作为大黄用。所以在上一个世纪的七十年代，那个时候不是很重视这个科学性，有的时候从事药材，经营的人跑到西藏的昌都地区去，看到处都是大黄，他说你们怎么不把大黄挖来卖，当地的说不作大黄。他说什么不作大黄，这就是大黄。他在当地收购很多，那是藏边大黄，结果全国很多地方都销售了这个大黄。服用了以后很多人肚子痛，就是不拉肚子，没有泻下作用，所以后来才发现品种不对。所以什么活套大黄、藏边大黄这类，外观和正品很一样。所以这是三个正品，只能是这三个入药的品种，不要乱用，其他大黄还有很多的同属的植物。这个大黄呢是这一章的重点药，也是中药当中很重要的一味药。明代有一个医药学家，既是很有名的医家，又是有名的本草学家，可能同学们都知道叫张景岳，比如说他的《景岳全书》，在中医基础理论，临床方面，方剂学贡献都很大。他有本草，又有本草正，对本草学也有很大的贡献。这位医家他在当时把他分类分在温补派的医家，他属于温补派的有代表性的临床医生之一。而且他尤其喜欢用熟地，所以当时当地的人把他叫做张熟地，他以擅用熟地而闻名于世。这个张景岳在论述中药的时候，他就提到中药当中有四种药是最重要的，把它称为药之四维，维就是维护，维持的，就是四大纲领，药当中的好象四大支柱，最有名的。那么他所说的这个药之四维，哪四味药呢？他本身是温补派，第一是附子，温阳的，补阳的典型药。当然对一个温补派来说是很喜欢用的。第二人参，但是人参也是一个偏温的补气的温补的药。第三个就是温补的熟地，也是温的，甘温的。他最喜欢用这三个温补的药，一个补阳，一个补气，一个补血。另外一味药呢，就是大黄。这个很不简单，为什么呢？温补派的代表，把一个苦寒攻下的药和这个补阳、补气、补血的三个重要的温补药把它等同起来，认为是中药当中最重要的四味药。那么由此可见一斑，就说明这个大黄在中药当中有很重要的地位。大黄在入药的时候，历代有不同的名称，因为大黄它是一个祛邪的要药，祛除了邪气，有利于保持人体正常的生理功能和阴阳平衡的正常状态。好象一个国家保卫安全的将军，所以古代就把大黄又称为将军。另外这个正品的大黄，新鲜的时候，这样切开，里面有一些彩色的花纹，比如说棕红色的。如果说表皮把它切开，有那种菱形的，网状的那种纹路，也是有花纹的。这个就象古代的那种丝绸，那种锦缎上的花纹。所以这个正品的大黄呢古时候又称为锦纹大黄，锦缎的锦，那个金字旁一个帛字，那个纹路，锦纹大黄。后来呢慢慢的就用锦纹代替了大黄，有的方剂书上没有大黄，就只有锦纹两个字，也是指的大黄，这个要注意。但是锦纹这个名称大家可以不知道，或者可以不记住，将军这个名称，处方里面医生写将军的机会不多，但是把大黄的炮制品和将军结合起来，这个是医生处方的时候习惯常用的。大黄在临床上有生用，有熟用，把它蒸熟，有炒（制）炭，有炒焦，有炒炭。用酒来制，有酒大黄，有生大黄，熟大黄，焦大黄，大黄炭。但是很多医生不这样子写，把将军的名称联系起来，生大黄就叫做生军，熟大黄叫熟军，酒大黄叫做酒军，焦大黄叫做焦军。这样的情况很多，我们也是不提倡这样子来写药名，但是我们在见到了这样的处方的时候我们一定知道这是用的大黄，而且用的是大黄的什么炮制品。所以关于大黄的名称，这些都是作为一个好的临床医生必须具备的一些有关的常识。大黄呢它是一个重要的药物，所以历代高度的重视。这个大黄可以说是中药当中的一个无名英雄，历来在本草学里面就有这样的说法：人参杀人无过，大黄救人无功。很多的人服用了人参，哪怕是他不应该用人参，有违他的病情，加重了病情，他不怪人参，说我这个病（病）有应得，我该这样子，人参用了都没有好，说我这个病只能这样子。针对这样的情况清代有名的医药学家徐灵胎在《医学源流论》里面，如果大家有兴趣以后《医学源流论》里边它有九十九篇学术论文，其中有十四篇是关于药学的，其中有一篇叫人参论，文采非常精美，因为徐灵胎本身就应该算个儒医，一开始那篇文章里面就说：天下之害人者，未有先杀其生而（后）破其家者，亦为有先破其家而后杀其生者，先破其家而后杀其生者人参也。就是说天下的一些坏人要么就图你的财，要么就是害你的命，既图财又害命的一般不多。先把你搞得倾家荡产，然后要了你的命就是人参。当然他这个（言辞）比较偏激，但是非常有哲理。其实徐灵胎的这些文章每一篇认真读都有收获，非常精彩，如果同学们感兴趣的话，（可以看）《医学源流论》相关的一些文章。那么就是说人参杀人无过，大黄救人无功，临床医生在临床上该用大黄的患者，开始要做很多耐心细致的说服工作，先要讲你这个病是什么原因，为什么我给你开一点大黄，你要好好的服用，不要担心，也不要恐惧。先把他的思想顾虑解除了，然后处方上才能够开大黄，让他产生明显的泻下。然后两三天以后，或者用了这些药可能他的病情好转了来，你问他用了这个药怎么样，好了，但是，后面一定要说这个大黄的不是，我怎么又拉肚子了，又怎么腹痛，或者怎么影响了我的食欲，等等之类的。所以大黄救人无功。它尽管很多危重的病用了以后都有好处，但人们并不夸奖它，不表扬它，就是这个意思。我讲这个例子就是说我们今后用大黄的时候对患者要作一些耐心细致的说服工作，这是需要用的。另外真正在临床上古今使用大黄造成中毒的几乎（没有），我没有看见过报道。人参这一类造成的报道我前面讲总论的时候曾经提到过。在统计的一百一十多种，就是七十年代，就是二三十年前，中毒的一百多种药当中没有大黄，就是因为人们特别谨慎，特别小心，用的时候一般不会超量。应该说大黄需然它导致了腹泻，这个腹泻只是有不舒服的地方，它不是一种中毒。它是一个安全性相对来说比较高的一个药。张锡纯非常有见地，他就说大黄主要是在攻邪气，就是说“恒有多用而无妨者”，就是稍稍用量大一点，对正气并没有多大的损伤。现代研究这个大黄呢，它不影响小肠的吸收功能。它的泻下是先泻下的成分进入了血液循环，最后在大肠里面，增强大肠的蠕动。小肠主要是吸收营养的地方，它不干扰小肠的吸收功能，或者不明显的干扰，所以从这一点来说，它对人体正气的耗伤是有限的，所以它的安全度也是比较高的一个药物。这个是讲大黄，算是一个开场白吧，因为它是一个重要的药物。关于大黄的具体的功效和应用，以及需要注意的一些特殊的内容，我们下一次继续的介绍。今天讲课就到此为止。

第三十四讲　攻下药：大黄（二）、芒硝

前面我们简单的说了一下大黄的常用的一些名称，和临床应用的一个基本情况。下面就介绍大黄的具体的功效和它的应用情况。大黄的功效比较多，第一个功效攻下积滞。大黄是最常用最主要的一个苦寒攻下药，所以它在苦寒攻下方面，我们在概述这一节当中就讲了有三个方面的功效和相应的主治。第一个是泻下通便，大黄的攻下积滞里面其实包括了这个泻下通便，这个攻下也有泻下的意思，当然也可以分开来书写，就写它泻下通便，这个对于大黄来讲因为相对比较次要一些，所以我们没有把它单独的罗列出来。如果大黄作为一个泻下通便的药，它临床主治的就是一般的习惯性便秘。大黄对于习惯性便秘应该是一个有效的药物，但不是一个理想的药物。为什么说它是一个有效的药物？就是一般的习惯性便秘用比较小的剂量的大黄，就是我们一般用量的最小量，比如说3克左右，如果作为散剂吞服，或者作为汤剂或者泡服，泡服用开水来浸泡一下，一般在8～12个小时，可能都会引起通便，能够有效的缓解习惯性便秘，排便困难这个症状。所以它是一个有效的（药），就是它的疗效是可靠的。但是为什么说它不是一个理想的治疗习惯性便秘的药呢？根据中医药理论，认为大黄是一个苦燥的药，它有明显的燥性。习惯性便秘它需要服药的时间不是一次两次，因为经常需要服用，那经常服用以后可能排便越来越困难，大便越来越干燥。那么根据中药的理论呢，就是因为它苦燥伤津造成的。就用中药苦味这个理论来把它总结出来。现代的药理学研究，认为大黄它同时含有两类相反作用的化学成分，一类是能够引起泻下的蒽醌类的化学物质及其它的一些衍生物，这类是泻下的成分，能够明显的引起腹泻；但同时大黄又含了比较多的鞣质，这个鞣质是一个收敛性的成分，它对大肠的作用不但不能促进排便，反而影响排便，它有收敛止泻的这样一个作用。所以它同时含有两类作用相反的化学成分。由于蒽醌类的衍生物这一类的泻下成分，它发挥的泻下作用时间比较快，维持的时间也比较短；而鞣质类的这个化学成分它发挥收敛性的作用相对来讲要缓慢一些，维持的时间也要久一些。所以大黄作为一个泻下通便，治疗习惯性便秘（的药），随着使用的时间越长，里面所含鞣质产生的收敛作用表现得就越明显，所以常常容易引起继发性便秘。就是它在引起了泻下通便之后，马上的很快的会出现收敛性，引起便秘，这个继发性的便秘。所以我们书上在应用一，这个第一段的最后，有这么几句话，“习惯性便秘亦用之有效”，它是一个有效的药物，“唯其苦燥之性易引起继发性便秘，故不宜常服”。因为习惯性便秘的患者需要常服，经常的服用，所以它就不是一个理想的治疗习惯性便秘的药物。这个可能很多习惯性便秘的患者都深有体会，怎么服用大黄的制剂，这个病情不但不减轻，反而越服用便秘的现象越明显？李时珍在《本草纲目》里面也有这方面经验的记载，就李时珍记载他有一个亲戚，长期的习惯性便秘经常就用大黄来缓解便秘，最后用的时间久了以后排便非常困难，非常痛苦。痛苦到什么程度呢，就是说每一次大便的时候甚于生产，好像妇女分娩那样的痛苦，排大便。这是《本草纲目》李时珍的一个记载。所以后来他把它改用其他的不含鞣质的这一类的泻下药物，那么这个病情就缓解了。他改用，比如说用牵牛子来泻下通便，古今这个经验都是很多的，这方面应用。所以大黄作为一个攻下药，主要是把攻下作为一个手段，用于排除体内的很多有害的积滞。最常用的就是排除热积，所以大黄是治疗热积便秘或者热结便秘最重要的一个药。它既能够有比较强的泻下通便作用，又有良好的清热作用，所以是治疗热结便秘，出现了不但有便秘，腹中胀满或者疼痛，排便困难，而且往往有的有其他的热象，或者是高热或者是烦躁，有的没有发热，但是有心烦不安，或者舌苔比较黄厚这样的一些症状。大黄往往是治疗这种情况的主要的药物，当然还可以配伍其他的，比如说配伍芒硝我们后面要讲的，相须为用，共同来取长补短，来增强攻下热积的效果。也常常配伍一些行气的药，我们讲配伍的时候谈过，泻下药常常要和行气药，那比如说这个大黄、芒硝配伍厚朴、枳实，那么就（是）有名的大承气汤，张仲景的大承气汤，这个就是治疗热结便秘最重要的一个方剂。热结便秘有的患者同时兼有正气亏虚，比如说有的有阴虚，有的有血虚，在用大黄来泄热攻下的同时加上一些扶正的药物，补阴的，或者养血的也可以使用，攻补兼施。所以这个是用于热积或者热结便秘，也可以用于寒积。这类的患者不但有便秘，有的就是往往出现了胀满，没有热象，而且出现了有些寒象，比如冷痛这样的一些症状，舌质也比较淡。那从理论上来讲，这个寒积或者寒邪积滞，应该要用温下的药物，用温性的药物。但是在攻下药当中，它都是苦寒的，都是寒性的，相对来讲，大黄的作用强而且安全度又比较高，昨天我们讲，往往是通过配伍来去性存用，保留了它的泻下的作用，或者保留了攻下的作用，制约或者降低消除它的苦寒性质。那么一般就和一些温里药，如果有阳虚的还可以和温补阳气的药物配伍在一起，所以常常可以和附子、干姜这一些温阳或者温里的药，共同使整个方起一个温下的效果，所以用于体内的寒邪积滞，或者寒积便秘。那么它大黄也是可以用。另外比如说饮食积滞，在一些消食药还不能完全解决问题的时候，大黄少量的加在消食的方里面，它攻下积滞，排除了阻结在胃肠里面没有消化的饮食，那么就是清除了肠道有害的一些物质，很容易使消化功能恢复。这类患者有的时候出现泻下不爽，这个症状也会明显的改善。所以对饮食积滞在有的方里面也可以少量的加大黄来使用。比如说湿热积滞，那么主要是痢疾，和前面我们学过的黄连这些药，大黄也是经常配伍在一起。尤其是一些症状比较重的，现代医学称为中毒性的痢疾。不但里急后重，便下脓血，往往全身症状很典型，就是发热或者其他一些全身中毒的症状。这个时候使用大黄这一类的药，它可以通过泻下，排除大肠里面的致病的细菌和它的代谢的产物，避免体内吸收这些代谢的产物引起全身的这些中毒现象的发生，所以是治疗重症痢疾经常要在方里面加大黄的一个原因。所以很多体内的这样的一些积滞，都是用大黄来攻下积滞，往往能够收到明显的临床疗效。现代中西医结合治疗急腹症，很多急腹症所用的方，比如说治疗急性胆囊炎，常常用大柴胡汤，那么里面也是以大黄为很重要的一个药；比如说治疗胰腺炎的一个经验方——清胰汤，里面大黄也是主要的药物；治疗肠梗阻，这个加味的承气汤；治疗肠痈，急性的化脓性肠痈的大黄牡丹皮汤等等。治疗很多急腹症，大黄都是不可缺少的。它就是我们昨天讲过，这些急腹症它也是属于积滞，腑气不通，用大黄来泻下通腑，使它恢复六腑以通为用的生理功能。所以总的说来，大黄在攻下积滞这个功效相对应的应用是非常丰富的。所以这个结合到我们书上的那个应用一，基本的内容我们都作了一些很简单的介绍。当然它的应用还远不止这些，今后在临床学科里面学有关急腹症的一些内容的时候，学到的方剂还可以不断的补充，这里我们是作一个初步的了解。就是把大黄作为一个泻下的药物，它最重要的就在这个方面的应用。

第二个功效，泻火解毒，这个就类似于我们前面学的清热燥湿药当中的黄连、黄芩这一类的药。这个泻火和解毒是两个功效，泻火是清热泻火，清热泻火应该说是对温热病的气分热证，和脏腑杂病的一些气分热证的一种治疗作用，把它叫做清热泻火。这个和前面的含义是完全一样。大黄和黄芩这一类的药有相似的地方，它也能够清气分热，那么对于脏腑来讲，它能够清很多脏腑的（热），比如说能够清心热、清肝热、清胃热，这样一些脏腑是最主要的，这三脏。所以这个温热病如果说哪怕是在气分阶段，出现了热势很盛就是壮热，出现了神昏谵语，烦躁不安。那么这个时候，它既有脏腑热，又有壮热，就是气分热盛的时候，大黄在临床上往往就用它来清热泻火加泻下，就是我们昨天讲的清导实热。所以昨天也说了吴又可在《温疫论》当中讲，在这种情况用大黄不是为便秘而设，而是为热邪而设。这个时候主要用大黄来清导温毒热邪，不一定要有便秘这种患者，有便秘的当然更好，没有便秘的完全可以使用。所以随着大黄为主的一些复方的使用，这一类的急性感染病的患者可能壮热也会缓解，也就是说明显的退烧。其他比如说烦躁、神昏、谵语这些症状也有出现明显的好转。所以是一个有效的方法，也就是用“釜底抽薪”的方法，来治疗温热病的一些比较重的，热邪比较重的患者。对于一般的杂病当中的脏腑热证，大黄的应用也是很普遍的。那么我们今后学方剂学里面，比如说泻青丸，里面用大黄就是用于一般杂病当中的肝经火旺，肝经的实火，比如说出现了眩晕头痛，这样的一些典型症状的。比如说（有）一个泻胃汤，那么主要是用于胃热。其实泻心汤张仲景的也包括大黄清胃热在里面。甚至于有的比如说除了肝热、胃热，有的时候心经热盛的，用大黄和其他的清心热的黄连这一类的配伍，这个也是在古方里面常见的一种应用。所以一般的脏腑杂病当中的这些热证，把它作为一个清脏腑热的药，它表现在（用于）广泛的脏腑，类似于栀子，很多脏腑有热，几乎都可以配伍使用。所以这个是清热泻火，就是这个应用二，用于温热病的高热神昏，或脏腑火热上炎的各种病证。这个脏腑就包括了心，包括了肝或者脾胃为主，其他的脏腑比如说胆热、大肠热，什么其他部位也是能用的。

另外第三个功效就是解毒，也就是清热解毒。这个清热解毒也类似于前面学过的清热解毒药，它除了可以用于温热病，也有清热解毒因素在里面。常常用于治疗热毒引起的疮痈肿痛和烧伤、烫伤。大黄用于热毒的疮痈肿痛可以内服，也可以外敷。局部外敷消散疮肿的作用也很明显，既可以治疗外痈，也可以治疗内痈。比如说刚才讲的大黄牡丹皮汤，治疗的就是内痈，肠痈——急性的化脓性的阑尾炎，常常使用含有大黄的制剂，是治疗内痈的。外痈几乎都可以（用），单用也行，把它捣烂了以后敷在局部，这个烧烫伤有类似于热毒的一些临床表现，比如说局部的红肿疼痛，这样的一些症状，所以这个大黄往往把它加工成很细的粉末，用香油调匀了以后把它涂擦在局部，对于一些比较轻度的，比如说一二度的这样的一些烧伤范围比较小的，效果也是非常的好，一般民间都喜欢使用。当然如果说比如说深度的大面积的烧伤，不管什么药可能局部涂敷都不是一个理想的方法，所以我们这里要强调，它用于烧烫伤虽然效果好，一般这个范围不是很大，小面积的，而且烧伤的程度也是比较轻的，一度最多二度或者浅二度。那个三度烧伤那些当然就要采取综合的治疗措施，不能单纯的用大黄的粉末这样子来涂擦，可能就会引起轰动一些不好的后果，比如对肝脏的影响，然后容易感染这样的一些情况都很容易发生。所以这个泻火解毒就是包括了两个功效，二和三。

第四个功效呢，凉血止血。大黄既是一个清热凉血药，不但作用在气分。它清热泻火，不但作用在气分，而且也作用于血分，就是气血兼治的一个药物。对血分它可以表现出清热凉血的（作用），所以这个温热病如果热入营血以后，有的用大黄不完全是用来泻下，与它的凉血还有一定的相关性。同时大黄又是一个止血药，所以称为凉血止血。这两个应该是并列的功效，也不完全是因果，比如说我们前面学过的一些清热凉血药，比如说牡丹皮、赤芍药，或者玄参，这些药有清热凉血作用，但是它没有直接的止血作用，所以我们就叫它清热凉血。当然通过清热凉血，对于用于血热妄行的出血证，它有间接的缓解出血的效果。但是这和中药定功效的原则是不吻合的，中药的功效我们前面讲总论的时候就提过，是一个直接作用。间接的效果必须和直接作用联系在一起，它才能够成为一种功效。如果把止血和凉血放在一起是一种因果关系，它也是可以通过清热凉血有利于止血，或者间接的收到一定的止血的效果。但是对于一般的凉血止血药来讲，在中药学里面和治法学上是有所区别，把它完全作为一种因果关系来对待，那是在中医治法里面比较强调，因为治病求本。从中药来说，更讲究的它是直接的一些具有的基本作用。所以这种凉血止血包括前面的黄芩、栀子，什么马齿苋、贯众等等，它们的（清热）凉血（止血）就是包括了清热凉血和直接的止血作用，所以它又有止血的作用。这一点必须肯定，又是一个止血药。那么大黄的这个止血作用，在很长的时间，在中药书上都没有把它明确的提出来，所以在应用当中都谈到了可以用于血热妄行的出血证，但是功效里面就说它清热凉血，没有止血二字。这个现象由来已久，不是现在才形成，这个在清末民国初年，有一个很有名的医药学家叫做唐容川，是四川彭州的近代的很有名的一个（医家），也是个临床医家，在本草学上也有很大的贡献，比如他作（的）《本草问答》这一类（书），都是质量比较高的。他作了一本专著叫做《血证论》。这个《血证论》是专门讨论出血病证的一些发病机理和治疗方法，和收载一些有效的治疗方的一本专著。《血证论》就是讨论出血证的一个专著。在《血证论》当中，唐容川就提到了，大黄有良好的止血作用。就说“今人不知，惜哉”，就是说现在的人没有把大黄的止血作用加以肯定，这个太可惜了。所以他的观点就是对于大黄的止血作用，必须要加以高度的重视，要加以肯定。尤其是近年来，大黄在治疗一些出血证尤其是在上消化道的出血，所以在临床当中很多医生使用，所得出的统一的意见，就是大黄是一个治疗出血很有潜在优势的一个良药。尤其是对于上消化道的出血，效果比其他的出血更好。这个也是属于它苦降，主要作用在脾胃大肠，它的作用部位也是完全吻合的。所以不管从古代文献的记载，当代临床医生的经验和药效学的研究，它都有直接的止血作用。所以我们的教材上就提到了它的止血，这个也是可能和已有的一些中药教材有区别的一个地方。明确提出了止血作用，这一点是完全成立的，所以把大黄经常用于很多的出血证。比如说在一些古方里面，什么十灰散，是《十药神书》里面治疗出血证很常用的一个方，里面也有大黄。作为十灰散，其实是把十味药都炒炭了以后使用，当然一方面是增强止血作用，但是另外一方面也是为了扩大临床应用范围。如果象大黄这一类的清热药又能止血的，如果生的时候用，它不是没有止血（作用），也能够止血，但是它就更适合于血热妄行，要热盛的更加适合。但是有的出血证热象不重，或者有的热象不是很明显，大黄炒炭以后它的苦寒清热的作用降低了，就包括十灰散这一类的方。十灰散主要是治疗肺结核出血，肺痨出血为主的，这种可能真正的有实热的也不是很多。所以他把它炒炭，不是完全制成灰，这个“十灰”实际上就是炒炭使用的意思。以后在方剂学里面也是会碰到的这样一个方，就包括泻心汤里面用大黄、黄芩这些（药），它不单纯的是清胃热，清中焦的热，也包括了泻火止血，也可以用于出血证。所以现在的国家批的一个新药当中，有一种药叫血宁冲剂，那血宁冲剂其实就是由泻心汤制成的，就是由大黄、黄芩这些药为主，还有黄连。所以从古到今，大黄都在用于这一类的出血证，只不过生用可能热盛的时候更加对证，如果热不很盛或者热象不明显，那么炒炭以后它扩大了临床应用范围，当然止血作用也有所增强。所以经常用于出血证用大黄炭，或者焦大黄就是这样的原因。

那么应该算第六个功效了，活血祛瘀或者活血化瘀。大黄入血分又表现出它是一个活血的药，临床上对应的就可以用于多种瘀血证。比如说妇科的瘀血证，就是痛经，瘀血引起的月经后期，量少，包括产后的瘀血，也可以使用。当然也用于癥瘕痞块，治疗腹腔内的瘀血的积块。以后学这一类的方用大黄就是作为活血化瘀药来使用的，那么在活血化瘀的时候大黄常常酒炒，用酒制了以后它的活血作用增强，所以清热的作用也减弱了，泻下的作用减弱了。如果说瘀血证没有明显的热象，所以这个酒炒的大黄就更加适合。

最后一个功效就是清泄湿热，它对湿热病证也是一个很有效的药。因为它也是一个苦燥的药，类似于前面三黄那一类的清热燥湿药，只不过大黄微微有一点利尿作用，所以回避了清热燥湿，所以认为大黄是一个清热燥湿药，其实并不是一个错误，基本上是可以的。但是为了强调，从另外一个角度，它象栀子一样有那么一点利尿的一种现象，所以有的叫清泄湿热，有的叫清利湿热。习惯上大黄把它说成清泄湿热的更普遍，我们还是沿用普遍的这种（说法），不去改变它。它对应的就是湿热病证，我们前面说攻下积滞，它可以治疗湿热痢疾，其实与它的清泄湿热也是相关的。除了湿热泄利以外，最多的就治疗湿热黄疸和湿热淋证。湿热黄疸大量的是出现在比如说传染性的黄疸性的肝炎或者其他的一些肝胆疾病，如果肝胆湿热很重的时候，湿热熏蒸，胆汁外溢，就泛溢于肌肤，那么就出现了皮肤爪甲巩膜，眼里面的巩膜发黄，这个不管中医西医都叫做黄疸。它的病因是因为肝胆的湿热内盛而引起的，就需要清利湿热来利胆退黄。治疗湿热黄疸最有名的方就是张仲景的茵陈蒿汤，茵陈蒿汤就是三味药，后面我们要学的，利湿退黄的茵陈蒿作为主要的药，然后我们前面学过的栀子也是治疗湿热病证包括湿热黄疸在内很重要的一个药，第三味药就是大黄。大黄在这个茵陈蒿汤当中，这个也是明代有名的温病学家吴又可在《温疫论》当中也说过，在这个茵陈蒿汤里面，他说这个“茵陈蒿为治疗黄疸之专药”，主要就是治疗湿热黄疸最重要的一个药物，后面我们要学的，“设去大黄”，假设在这个方里面，茵陈蒿汤把大黄这个药去掉，“则鲜有效矣”，那么治疗湿热黄疸的疗效就大打折扣。“鲜有效矣”，就很少收得到应有的疗效。所以说他认为大黄在茵陈蒿汤当中，不是针对便秘的，如果说湿热黄疸的患者有便秘，当然它也可以针对，没有便秘完全可以使用。所以在临床上用茵陈蒿汤来治疗湿热黄疸的时候，不考虑这个患者是不是大便秘结不通，而且很多湿热黄疸的患者那个大便是溏薄的，而且那个大便的颜色很淡，淡黄的，那是一个临床的一个特殊的表现。经常在临床上有的大便溏泻，湿热黄疸，用了茵陈蒿汤，而且里面的大黄的用量还比较重，随着药物的服用，他腹泻不但不加重，反而大便成形了，黄疸减轻了。所以在这个茵陈蒿汤当中的大黄不是针对便秘的，它是针对肝胆的湿热的，用它来清利湿热。所以它是茵陈蒿汤当中的很重要的一个作用。当代的一些药理学家也做过这方面的研究，在做试验的时候，就是茵陈蒿汤当中有大黄没有大黄完全不一样。但是单独的做大黄呢，很多药效又不具有。所以最后他们就提出了这样一个词汇，就说在茵陈蒿汤当中的大黄起一个什么作用呢？起一个好像化学反应当中的那个催化剂，起一个触媒的作用。接触的触，这个媒体的媒。好像是治疗湿热黄疸在茵陈蒿汤里面是一个触媒，它能够加强全方的作用，但它本身这方面，比如说它利胆这些作用不是很强，但是加进去了大不一样，退黄的效果。所以临床上对于湿热黄疸，可以说大黄是几乎都要使用的一个药物。另外湿热淋证，我们前面讲过，后面还要专门讲湿热淋证，大黄也是经常用，比如说八正散，治疗湿热淋证常用的一个方。八正散八味药等量使用，其中有一味就是大黄，它改变小便淋涩疼痛，这样的一些湿热淋证的症状。所以大黄的功效非常多，所对应的应用也相应的比较多。它的内容就非常充实，非常丰富，所以我们记忆起来就有一定的困难。所以对大黄这个重要的药物记它的功效的时候，我们就要认真，它涉及了我们书上20个字，实际上至少是七种功效。把功效记住了，对应的病证相应来说就容易掌握一些。然后大黄在用法用量当中，也有一些需要特殊的加以理解和记忆的内容。在用法里面主要就是大黄的炮制品，如果要把大黄作为一个攻下药，要清热攻下或者清导实热，一般都要用生大黄。为了确保它泻下的强度，这个大黄不但要生用，而且往往在有些处方里面要后下，甚至不煎煮，用开水来泡了以后来冲服。因为大黄的泻下成分不耐高热，在高热的过程当中它就分解破坏，那么这个泻下的强度就受到了影响。所以要保存它泻下的效力，一个是用生品，生的时候往往还不应当先煎，不应当久煎，在很多方里面它都要后下，甚至不入煎剂，把它直接用开水来泡，泡了以后来冲服，或者称为泡服，这是生大黄。那么熟大黄，它的苦寒清降的性质在蒸制的过程当中也是受到了制约，就是我们前面说的通过炮制改变了升降浮沉的趋向，影响了升降浮沉的趋向，那么它的沉降的趋向性减弱了，所以这种熟大黄常常可以治疗上焦的一些热证。比如说凉膈散，我们今后学的治疗中上焦这样的一些有热的病证，我们可以用熟大黄。酒大黄因为酒本身就能通利血脉，所以用来活血化瘀我们刚才讲常常用酒大黄。大黄炭或者焦大黄主要是用于出血证，一方面是增强止血的效果，另一方面还可以扩大对于出血证应用的范围。使用当中，虚证不能用，当然它本身就治疗里实证的，这个都是属于普通的，不特殊，一般的属于共性。孕妇忌用，这个泻下药，攻下药和峻下药，也是属于共性的，我们上次在讲概述当中，这个妇女月经期往往会月经量增加或者出现其他一些不良反应，这个也是属于普遍规律。对于攻下药和峻下药这都没有特殊性。（或）稍稍有一点特殊的，当然其实其他的泻下药也是如此，只是不如大黄这么强调。哺乳期的妇女要慎用，这是什么原因呢？因为大黄的泻下成分就是这个蒽醌类的衍生物很容易进入乳腺，在乳汁当中它有相当高的浓度。如果说授乳的乳母，服用了大黄的制剂，她的乳汁里面也有泻下的成分，婴幼儿如果吃了母乳以后那就无辜受牵连，也会产生腹泻，而且敏感很高，很少量的会引起很明显的腹泻。所以在授乳期不要用。另外在临床上使用大黄有两点供同学们参考，第一个是大黄服用了以后，因为大黄它的颜色黄色很深，它这个大黄的色素主要是通过小便排出体外，所以服用了大黄制剂的患者，小便的颜色会明显的出现异常。根据小便的酸性的强弱不同，有的可能出现了棕红色，或者棕色，这样的很深的，有的甚至咖啡色。可能有的患者不知道，以为自己又出现了什么新的毛病了，这小便的颜色怎么异常？所以很紧张。所以凡是处方里面有大黄而且这个大黄的量比较大，而且生大黄的时候，那就要先给患者讲清楚，可能服用了以后你小便的颜色会很深。比如说出现棕红色这一类，那是一个正常的反应，那是它的大黄的色素通过小便排出的一种现象，不要紧张。不然他会到医院来马上再来找医生，你还得跟他讲清楚，所以先就告知他。另外大黄的色素除了通过小便排泄以外，还能够通过汗腺，所以服用了比较大一点量的大黄的患者出汗的时候，这个汗的颜色也会是黄色的。尤其是夏天天气比较热，如果穿一个很白的比如说衬衫，或者这样子T恤衫这一类的，尤其是腋下经常出现黄染，染黄了，有的患者也很紧张，怎么我这个出的汗都会是黄的？是不是也是什么一个很糟糕的病，这个也要清楚的告诉患者。这就是我们在临床上如果使用大黄的时候，最好象这样的一些预先就告知，避免不必要的给患者带来一些恐惧。前面这些内容就是大黄的主要内容，其实这个是大黄很简单的一些内容。因为它本身这个药重要，所以我们还占用了相当长的时间，还不可能详细的展开来介绍。总之一句话，大黄虽然是个泻下药，临床应用的机会非常多，能够对很多比较重危的病证，其实它都能够起到积极的治疗效果。所以我们这方面如果掌握得比较好的话，就能够发挥大黄的疗效。但是大黄也有一些不良反应，长期使用也不好，这是要注意的。这是攻下药的第一味药。

第二味药芒硝，芒硝是一个矿物药，它的化学成分是含有十分子结晶水的硫酸钠。在古代文献里面的硝是水字旁的不是石字旁的。最早的芒硝它的命名呢，因为芒硝是一种结晶体，这个（图）不典型，这个结晶体很大，典型的小的芒硝的结晶体它是那种针状的有锋芒的，这个芒就是它的结晶体的形状，它最初结晶出来带针状的有锋芒。这个硝用现在的术语来讲，就是它的溶解度很大，水溶性很强。古人没有这样的术语，不能说它的溶解度很大，水溶性很强，古人就直观的看到一个现象，芒硝放在水里面马上就消失了，不见了。所以在古代本草里面就说它遇水则消，就是完全溶解了。所以它是根据这样的一个是它结晶的形状，一个是它水溶性很强这个性质，这个物理性质，这样来命名了这个药。所以过去是水字旁的，遇水则消，消失了。后来因为它是个矿物药，尤其是在当代才把它规范统一，没有再用水字旁了，用石字旁表示它是一个矿物药。但它的本字是水字旁的，所以在古代文献当中的芒硝用石字旁的比较少，普遍是用水字旁的，这是关于它的基本名称。这个芒硝在一些产地，刚收集起来含的杂质比较多，这个叫做朴硝，比较粗朴不纯净，所以我们前面十九畏当中那个朴硝就是不纯净的含有杂质比较多的。那么这样的芒硝过去主要在制革工艺上，加工皮革的时候使用，所以有的就把它叫做皮硝。比如我们现在穿的皮衣、皮鞋，传统的皮革加工，牛皮、猪皮这些先都要在芒硝水里面浸泡很长的时间来硝制，所以又叫做皮硝。结晶体的称为芒硝，晶体比较大的象我们的图上（那种）可能就是古人说的牙硝，马牙硝，马者大也，比较大的结晶体。所以这个也是十九畏当中，那个牙硝指的就是马牙硝，这都是晶体状的。芒硝这个结晶体里面的结晶水，在空气当中，在自然的状态下，它会失掉，慢慢的失掉，失掉了结晶水就变成了粉末状态。我们在中学里面学这个理化课的时候，知道岩石的风化，实际上就是从中药芒硝这个当中引用过去的一个术语。把这个含有结晶水的矿物质，在空气当中自然失掉了结晶水，而变为了粉末状态的过程叫做风化。最早是用于芒硝的，所以芒硝失掉了结晶水，成了粉末状的，就叫做风化硝。如果人为的加上一些药物，比如说加萝卜，也有加其他的，让芒硝溶化在里面煮，煮了以后再让它重结晶，重结晶了以后再让它失掉结晶水，这样子说就叫做玄明粉。玄明粉因为它和玄参一样，在清代那个玄不许用，因为康熙的原因，所以有的书上把它也叫元明粉，是一回事。我们现在经常在电视广告里面见到的什么西瓜霜、苦瓜霜，治疗咽喉疾病的。传统的西瓜霜就把成熟的西瓜开一个口，把里面的瓜瓤去掉一部分，然后里面装满了芒硝，然后再把这个盖盖上，这个芒硝就溶解在西瓜瓤里面，然后它从瓜的外壳析出来，再重新结晶，把它收集起来，有的就是粉末状，那么这个就叫西瓜霜。如果装在苦瓜里面，从表皮析出来，收集粉末的就叫苦瓜霜。也可以装在黄瓜里面就叫黄瓜霜。当然现在工业化的生产，象广西生产的玉林药厂生产的西瓜霜，不可能再是装在一个一个的西瓜里面，其实它现在都是很大的大缸，整个用工业化的生产把它搅拌在一起，那个大缸里面批量的生产，它也叫做西瓜霜。现在四川有一个产品，叫做苦瓜霜喉片，也是很受欢迎的一个产品。那么里面其实都是芒硝。把它加工成玄明粉、西瓜霜、苦瓜霜这一类的，究竟它的目的是什么？现在有争论，但有一点是肯定的，它反复的重结晶，更加纯净。因为在芒硝里面经常含有其他的杂质，尤其盐类的杂质很多，这个反复的重结晶，它很纯净。那么纯净了以后，它变成了玄明粉，变成了风化硝，变成了西瓜霜，变成了苦瓜霜。芒硝的这个作用是增强呢或者（还）是缓和？普遍的现在认为作用变得更加缓和。但是如果我们从理论上来计算，应该说作用应该增强。因为如果我们从中学学过的化学，我们计算这个分子量，这个芒硝里面含十分子的结晶水，每一分子就是一十八，就一百八，那么整个芒硝（Na2SO4）的量还不到一百八，计算分子量的时候，失掉了结晶水。所以如果说你用了10克的芒硝，那么其中有一大半是结晶水，用的还不到5克，只有3，4克的真正是硫酸钠。如果用的是西瓜霜、苦瓜霜、玄明粉，那百分之百的都是用的硫酸钠。如果它起作用的全是硫酸钠，而与结晶水无关的话，那么这样的作用应该是增强，而不是缓和。所以这个现在也是，普遍的书上都是说，制成这样一些让它失掉结晶水(的粉末)使它变得更加缓和了。那么作为泻下使用的时候不见得它更缓和，可能作用还更强一些，因为它含量更高了。这是关于芒硝有关的一些名称，这个我们书上在参考资料的二谈到牙硝的问题，它也是十九畏。最后谈了硝石，因为没有收载，硝石又叫火硝，又叫焰硝，主要是硝酸钾。在古代文献当中，芒硝和硝石经常出现名称的混乱。所以那天我讲总论的时候，陶弘景就鉴别这个硝石和芒硝，就用很高的温度的火焰来灼烧，能够起紫色火焰的就是硝石，其实就象现在化学上的焰色反应。其实当时非常先进了，用理化的性质来鉴别，这两个药是不同的，芒硝与硝石。这个也是在名称当中大家适当的了解。芒硝作为一个泻下药，它也是一个苦寒攻下药，因为本身芒硝滋味也有一点苦味，尤其是不纯的芒硝，大量的芒硝里面其实都含有硫酸镁。硫酸镁本身味道是比较苦的，所以在西药里面又叫硫苦。现在唐代的鉴真和尚带到日本去的芒硝的标本，现在用来分析，里面主要就是硫酸钠和硫酸镁，所以古代认为芒硝是苦的，滋味苦。一方面它真实滋味就是苦的，有苦味；另一方面苦能够清泄、攻下，能够通泄，这个符合前面的（五味理论），和大黄同样的。所以芒硝也是一个苦寒攻下药，这个基本特征它是存在的。但是功效里面我们把它叫软坚泻下。在大量的中药书里面，泻下一个逗号，后面一个软坚一个逗号，把这个泻下和软坚分隔开来，好像是两个独立的功效，这种表述不准确。其实对于芒硝来讲，软坚是修辞泻下的，说明它泻下的一个特殊性，说明它泻下作用的特征的。它是一个形容词，不是一个独立的功效。那么我们前面说，五味的理论的时候，咸能够下，咸能够泻下，当时我讲这个理论非常局限，指的主要就是芒硝的泻下作用，它的特征，为了表述它的特征，而产生的这么一个咸能下的。除了芒硝，另外的在我们要学的药物当中，就再没有典型的药物了。那么为什么前人说芒硝是一个咸能软能够软坚的一个泻下药呢？这是从芒硝服用了以后，引起腹泻以后的一个状态所观察到的，而概括出来的。前人在使用大黄和芒硝分别作为攻下药的时候，发现服用了芒硝以后引起的腹泻，这个泻下物当中含水量，芒硝的比大黄的要多。也就是说（服用）芒硝的排泄物，大便的排泄的时候更加稀薄，有的时候可能接近于水样，含水量很多。这样子就是对非常结燥的这个燥结的大便，它最能使它容易软化，和大黄比较。大黄还有燥性，芒硝不但没有燥性，它能够使大便里面的含水量更加增多。根据这样一个现象，就认为它最能够软坚结，就是软化燥结的大便。从现代的药理学来说，芒硝把它归为溶积性的泻盐，因为服用了芒硝，（到）肠道里面去，肠道就处于一种高渗状态，它的渗透压就高于肠外，那么肠外的渗透压低，那低的水分就要往高的地方移动，所以肠外的水分就大量的进入肠内，就使肠内的水分大量的增加，增加了以后大便的含水量增加，这个水也要刺激肠壁，增加蠕动。所以西药的药理学把这一类的药物泻下称为溶积性的泻盐，泻下物里面含水量都很多。它就是通过它这个渗透压不同，让肠腔肠道里面进入大量的体液。所以这个从现代科学来说，把它称为软化坚结，软化燥结的大便，也是完全符合实际的。所以这个是说明芒硝的一个泻下的特征，它叫做软坚泻下药。不是它既能泻下，又能软坚，它这个主次，所以我们把软坚放在泻下的前面，作为一个整体，不再把它分成两个部分，就是这个原因。这是芒硝作为泻下药，在临床上用的时候，所以大便干燥秘结的最适合。所以我们今后学习承气汤，芒硝就是针对燥结的，就是这样子产生的。芒硝在临床应用，作为泻下药，当然不如大黄应用那么广泛，但是它和大黄相须为用，能够互相配合。所以对于这个热结便秘，那么效果更强一些。所以它的临床应用相对比较简单。另外芒硝也是一个清热药，清热主要表现在外用，局部外用，外用清什么热呢？因为外用的治疗与脏腑很难直接联系起来，所以一般的书上就说芒硝清热，它没有说什么给药途径，也没有说清什么热，所以不是很准确。那么第一，我们给药途径、用法把它清楚的加以说明，在外用的情况下，它的清热主要是表现在对疮肿疮疡，红肿疼痛或者红肿痒痛，有一定的清热效果。所以在很多治疗疮痈或者五官科的热证，比如说咽喉红肿疼痛，口舌生疮的，冰磞散里面有芒硝，那么也是它局部外用的清热作用的一种具体应用。有的眼药里面也有少量的芒硝。所以它主要是外用。那么这个内服有没有一定的清热作用呢？这个用得不多，所以我们把它就回避了，其实内服也有一点清热的作用，那么用得比较精彩的就是张锡纯。张锡纯有一次治了一个年轻的女子，是一个狂燥性的，就是一个狂证吧，就是现在的精神病狂燥型的，这个不服药，拒绝服药，吵闹不休，但是肚子饿了的时候照样吃东西，而且胃口还不错。最后张锡纯反复的思考怎么样来清她的心火？心胃火都很盛，最后他用了一个很妙的方法，就用芒硝煮萝卜，萝卜本身有清热的作用，而且这个患者又喜欢吃萝卜，那用芒硝来煮，芒硝代替食盐，把它作为一个调味品，结果大量的食用，那么就用芒硝产生了清导心火，清导心胃之火下行，最后使这个症状减轻。其实也是用它来清热的一个很典型的例子。当然其他的记载并不是很多，所以我们没有很强调。所以这个芒硝的功效实际简单，内服就是泻下，外用就是清热，只不过加了一些具体的说明。在用法的时候注意，芒硝在汤剂当中不直接煎煮，一般是汤液煎好了以后把它兑到里面，这样便于掌握剂量。因为它水溶性很大，见水则消。如果我们煎煮的话，第一次就全部溶解了，那药不止服一次，以后就没有芒硝了。所以分次把它兑在药汤里面，这种服用的方法比较好。所以用法不入煎剂。那么在使用注意，和大黄几乎是一样的。最后就是它属于十九畏，两个地方都提到了芒硝，所以和前面十九畏的内容把它结合起来。这一节课就讲这样两个药。

第三十五讲　攻下药：番泻叶、芦荟

润下药概述

润下药：火麻仁、郁李仁

峻下逐水药概述

峻下逐水药：甘遂、大戟

前面大黄和芒硝是攻下药当中最常用的，所以需要掌握的是这两个药。后面还剩下两个攻下的药物，第三味就是番泻叶，这是一个外来药，它主要是产在南亚和北非这样的一些地方，当然近年来我们国内有少量的引种，但多数还是进口的药材。它是一个小灌木的叶片，有泻下作用，所以叫泻叶。这个番就是中药当中命名的一种方式，好像从国外的地方来的，经常有这种什么番木瓜、番红花、番泻叶。番泻叶的功效呢，只有一个功效，泻下通便，这个主要是根据当前的临床应用的主流。那么在我们前面讲攻下药，它三方面的应用，一个是作为普遍的泻下药，泻下通便；二是用来把通便作为一种手段，治疗很多有害的一些邪气和积滞，叫做攻积导滞；第三把它和清热作用结合起来，清导实热，治疗一些温热病或者体内的实热证，脏腑的实热证。番泻叶到目前为止，主要的是用的第一种，把它作为一种泻下通便的药，作为治疗习惯性便秘的很常用的一个药。所以我们功效就只收载了这么一种，基本功效泻下通便。所以它主要是用于便秘，这个便秘就是习惯性便秘。番泻叶和大黄相比较，如果用于习惯性便秘的时候，它有很多优点或者优势的地方。第一个它的优势就是番泻叶滋味比较纯正，虽然有一点苦味，但是小剂量的泡服，就象喝茶的茶叶水的味道，微微的有一点苦味，或者带一点涩味。大黄有特殊的一些气味，可能相对来说要难吃一些。番泻叶完全就象喝饮料一样。更重要的原因是大黄应用了二千多年，我们中国的老百姓，人人都知道大黄是一个拉肚子的药，所以都有一个恐惧或者比较不容易接受的心理。而番泻叶是外来的，收载在我们这个《饮片新参》，《饮片新参》是1935年，由王一仁先生编的一个小的中药书，里面最早收载，也就是说它引进来在中药里面使用也就几十年的时间。那么一般的人都不知道它是一个泻下的药物，所以从心理上来说，很容易接受。一个是滋味，一个是从心理这个角度。比这两个因素还要重要的，就是相对于大黄来说，它里面的鞣质含量比较少，很少，就是苦燥的这种不良现象不容易发生，很难引起继发性便秘。习惯性便秘要长期的服药，所以番泻叶就不容易使已有的习惯性便秘的症状加重。主要在这个方面的原因。所以在当前很多习惯性便秘的患者他们都知道，他都买上一些番泻叶，在便秘的时候，少量的一点泡服，那么这个症状就缓解了，发生了以后又严重的时候，再泡一点。它和大黄比较起来，就有这方面的一些优势，所以在临床上相对于大黄，它是应用很广，比较受欢迎的一个治疗继发性便秘的常用的药物。另外一个用途，就是现在西医使用这个番泻叶也很多，主要就是说，比如说（在）腹部或者盆腔要用X光来拍片，提前医生都要开一点番泻叶先服用，就是清洁肠道，然后排掉了肠道里面的一些内容物，使拍的片比较清晰有利于那些部位的病证的一些诊断，所以这个现在在临床上也是广泛使用。所以它主要在这个方面，就是简单的把它作为泻下通便的一个药物来使用，所以我们只保留了这么一个功效。正由于番泻叶使用的时间不长，所以对它的有些进一步的观察，现在还不是很到位。从理论上来讲，番泻叶也是苦寒攻下药，应该和大黄一样，而且番泻叶如果在和大黄等量的情况下，它的攻下的强度在大黄之上，不一定是弱于大黄。比如说对盆腔这样的一些刺激性也比大黄还要明显，所以把它作为攻积导滞，或者清导实热完全可以，只不过这方面没有大黄那么多的经验积累。但是有这样一个趋向，近年来越来越多的处方当中把番泻叶不单纯的作为一个治疗习惯性便秘的用药，也作为一个清导实热和攻积导滞的药物。比如说我们在这个135页的参考资料的第二，临床上现在治疗急性胃和十二指肠出血，也把它作为一个凉血止血药，类似于大黄，急性胰腺炎、急性机械性的肠梗阻、胆囊炎、流行性出血热、细菌性痢疾，那么这个就是和大黄的攻导实热，清导实热和攻积导滞，是同样在应用。所以在这一方面还有待于进一步的总结，它和大黄之间它们的互相的优劣利弊。从目前的初步看法，就是说它的刺激性和它的泻下强度不在大黄之下。所以目前没有大剂量的使用，要清导实热或者要攻积导滞，用量就比较大才能够起到攻下的强度，这样一个效果。现在一般对于番泻叶，是小剂量的轻用，作为缓泻通便甚至是泻下通便。所以我们书上在用法用量一般是3～6克，适当的煎煮一下，有的是开水来泡，那泡的量就更小，更小当然就是缓泻通便了。一般3～6克这个泻下作用也不是很强，还很难达到攻下那种要求，如果量再大，那完全是攻下药，所以这一点就是今后使用的时候也需要注意。所以有的医生在临床上不知道番泻叶它的刺激性和攻下的强度不亚于大黄，所以有的要进行拍片，有的人泡番泻叶服用，用了比较大的量，我就看过有的医生开，每次20克、30克叫这个患者泡了喝，结果泻下非常厉害，有的对患者造成比较大的损伤，正气的伤害。这个不行，其实为了清洁肠道，用很小的剂量，最多5、6克已经就够了。所以番泻叶作为一个了解的药，就了解这么（一些），很简单的。

翻过来136页，第四个攻下药，芦荟，这是百合科芦荟当中的两个品种，库拉索芦荟和好望角芦荟，这个主要是作为中药用。主要就是它这个叶片把它割下来了以后，把它里面的汁液榨取出来，然后进一步的让它浓缩干燥，最后形成的这种不规则的这个块状物，那么这个就是中药的芦荟。本身它就是经过了一定提取的，从这个浓缩的液汁里面提的。现在因为我们还引种了其他的一些品种，比如说现在有的餐馆里面经常出售一些芦荟的比如说可以炒来吃，烧或者煮汤，那是食用芦荟，不是这两个品种，品种不一样。芦荟也是很典型的苦寒攻下药，本身它的滋味比大黄还苦，而且还有一个异味，所以有的古代书上就把芦荟叫臭芦荟，还有类似于臭气的，有的本身就把它叫臭秽。所以典型的，滋味也苦，也表现苦味的一些作用，通下，清泄。所以芦荟在临床上它也类似于大黄，小剂量使用的时候，它就是一个泻下通便，主要用于习惯性便秘；如果大剂量的使用它也是攻积导滞，可以清导实热。芦荟的这种攻下的强度在前面三个药之上，这个指的是在等量的情况在可比的情况下，它的刺激性也是强于前面的三个药，所以芦荟在临床上一般也不作为攻下药使用，也不作为清导实热的药物，一般用得很少。往往芦荟也是用小剂量的，作为治疗便秘证。那么芦荟治疗便秘证它和番泻叶一样，也是不容易引起继发性便秘，所以经常服用就比大黄也是要好，没有燥性。所以现在有的需要长期的治疗慢性的这种便秘证，习惯性便秘的，所以用芦荟，现在什么芦荟排毒养颜胶囊，以芦荟为主要的药物。都是剂量比较小，缓慢的引起泻下通便的作用。传统的用也是这样，我们书上介绍的一些一般的便秘证，用量都很轻。另外它同时有一个特殊的地方呢，它清肝火的作用很强。所以有的习惯性便秘或者热结便秘兼有肝火亢旺，心烦易怒，烦躁不安或者烦躁失眠，这个时候认为芦荟比番泻叶或者大黄可能更好一些。这个因为有一个古方，缪希雍的更衣丸，更衣，更衣就是上卫生间的意思，因为古代的人是穿长袍，大便的时候很不方便，先把它脱掉，换一套衣服才去，所以这个更衣就是排大便。所以这个就是把它作为一般的泻下通便的药在使用，当然如果用量大一点，攻积导滞也有，不多。引起腹腔的充血，比较明显的腹痛，这个现象比大黄还明显。我们书上谈到了小儿的疳积，其实它是用量很轻，也是一种缓泻导滞，在一些健脾消食药当中加很少量的芦荟，不是攻下而是缓泻，最多也不过是一个普通的泻下。这是芦荟在内服的时候，作为泻下药，也可以单独的作为一个清热药，清肝热。外用的时候它表现比较好的清热解毒和杀虫止痒（作用），主要是用于皮肤病，皮肤的一些热毒证。现在比如说治疗皮肤的疮疖，皮肤瘙痒，痤疮。现在很多护肤美容的，里面都加上芦荟，主要就是取的是这方面的一些应用。现代还发现芦荟，就是说少量的食用有保健的功能，我们在参考资料的二当中谈到了，比如说有的预防感冒，有消炎止痒、通便、镇咳祛痰、安神这样的一些（作用），所以把它（加在）一些保健品或者保健的食品当中，是有辅助性的一些好处，一些功能性的好处。这个属于参考的部分。芦荟（的）用法有一个很重要的（方面），就是不入汤剂。在汤剂当中不好控制剂量，因为它是水溶性的，比如说一剂药怎样来合理分配芦荟的量，难以控制。更重要的是因为芦荟味道非常苦，而且有特殊的异味，在汤剂当中很难服用。所以芦荟一般适合于作丸剂。我们书上这个入丸散剂，大家最好把散剂的散圈掉，散剂不是芦荟的一个理想的选择。因为芦荟作为散剂，很细的粉末，把它放在口腔里面，它的吸水性很强，马上就粘附在舌头面上，吐也吐不出来，吞也吞不下去，又苦又臭很难受，有的马上就产生恶心呕吐。其实芦荟不适合作散剂，它这个吸水性强，粘性也很强的，最佳的是作丸剂。所以在古方里面内服的，比如说更衣丸这一类，找不到散剂的，要作散剂就是皮肤外用，有散剂。所以这个地方作散剂，如果说是指外用的，可以，但是这里它本身就是指的内服。所以准确的讲，作丸剂是最理想、最佳的选择。其余的使用注意，和大黄、番泻叶一样。而且强调了在这攻下药当中，芦荟的刺激性最强，所以用量大了引起腹痛，盆腔充血，甚至于引起肾炎，也是它不作为攻下药很重要的一个原因。所以用的时候它的量就尽量的控制在小的范围，作为普通的缓泻或者泻下的药，这样最佳，安全。这就是我们书上这四味攻下的药，在学了大黄以后，另外三个药内容相对来说都是非常的简单了，所以以大黄为核心。

下面简单说一下第二节，润下药，这个就是以润肠通便为主要功效的药物。这一类的药物一般都不会引起腹泻，就是我们在讲含义的时候，这一类的药基本上是在润滑肠道，促进排便。所以它临床上主要是用于肠燥便秘，就是大肠当中的津液亏耗了，大便的通降受到了阻碍，不能通畅，不能正常的发挥，而形成的这种大便比较干燥比较困难，它本质是与虚有关。这个虚就是津血亏损，津血亏耗。所以肠燥便秘，主要是出现在老年人、产妇，或者久病体虚的一些患者当中。所以这一类的药物也主要是用于老年津亏，产妇血虚，或者热病伤阴，失血以后，这个阴血耗伤或者其他原因久病体虚所引起的肠燥便秘，主要在这种情况下使用。所以这一类的药物使用的时候，常常就需要配伍相应的补虚药，比如说养阴生津的，补养阴血的或者滋补精血的一些药配伍在一起，这样子疗效会好一些。这一类的药主要是植物类的种子，因为种子里面都含有脂肪油，脂肪油服用了以后生成脂肪酸，脂肪酸它会吸收一部分水分，使肠道水分增加，同时它对肠壁产生轻微的刺激，增加肠的蠕动，所以有利于排便，可以减少排便的周期，使大便不那么干燥，比较润滑，容易排出，减轻排便的困难。一般不让它引起腹泻，在常用量的剂量下。因为这个脂肪油在汤剂当中，它的溶出是比较少的，所以种子类的润肠药作为汤剂，往往效果不明显，不理想。很多都作为丸剂，这个脂肪油就能充分的利用，尤其作为蜜丸剂。所以在这个剂型上也是适当要考虑，虽然我们书上没有明确的提出来，它最佳的剂型是作蜜丸剂，和蜂蜜之间还有个协同作用。在我们要学的药物当中的润肠药，其中应该包括一些缓下药，品种是比较多，但是我们这一节里面只有两味药，因为这两味药其他没有更重要的功效，它的基本功效或者唯一的，就是润肠通便，可以说是润肠通便的专药。而其他的药物有相应更重要的其他功效，所以分散在了其他的不同的章节，比如说我们前面清热泻火药当中的决明子，它清肝明目功效很重要，所以就放在了那一个地方，清热泻火药，它润肠通便相对于清肝明目就要次要一些。我们书上列出了很多，象苏子、瓜蒌仁在今后的化痰或者止咳平喘包括了杏仁，柏子仁在安神药，当归、肉苁蓉、生首乌这些在补虚药，所以在后面的大量的一些润肠通便或者缓泻通便的，可能作用比我们这一节收载的两味药效果还好，但是因为还有更重要的功效，它不在这个地方。所以我们要整个每一章的药物学完了以后，至少要学到后面的收涩药，这样子可能才能够完全把它集中起来，把它整理一下，就是我们要学的润肠通便的药。所以相对来讲，我们这个地方的两味药都很次要，所以从这个教学大纲的要求，两味药都是作为了解，非常简单的。所以这两味药大家就知道它是润肠通便，或者有的还兼有另外的功效，用于肠燥便秘，其他可以就不再有什么内容了。第一味药火麻仁，就是桑科的植物大麻用它成熟的果实，入药。这个在古代又叫麻子仁，古代的麻子仁主要是指这个火麻仁，现在这种植物，一般叫大麻，它是生产麻织品的这种纤维的主要的一个经济作物。我们经常看见有些毒品，吸毒吸的大麻就是这个大麻它的花穗，或者带幼果的制成的一种毒品。但是我们国内产的这种大麻，含的毒品的成分很少，一般不能用，它主要在南亚地区种植的大麻作为毒品。当然这个火麻仁如果食用量过大了，里面也会有少量的，比如说引起一些精神异常的不良反应。所以尽管这个是个很安全的药，那也是需要注意，限定在一定的范围内用，因为容易超量，因为它本身又是个食品。我们书上讲用量可以到30克，如果量再大可能会对有的人群就不是很安全了，尤其是全部食用的这种情况下。这个药基本的唯一的功效就是润肠通便，它用于一般的肠燥便秘，可以广泛的使用。当然作为丸剂是最好，汤剂当中效果不怎么样。单用往往力量不足，所以还要配伍类似的药物。如果说证情比较重，比如说张仲景的麻子仁丸，里面还配伍了大黄这样的一些泻下的药，甚至用厚朴来增强泻下的作用。所以在这里面的麻子仁对于泻下通便这麻子仁丸，应该说它不是主要的了，因为里面还有大黄，虽然以它来命名。所以这个药大家就知道这么一点，就是很常用。另外它一点营养性或者说有一点滋养性，因为它含的脂肪油里面有很多营养性的成分，所以它对身体也是有好处的，增加一些营养成分的吸收。这是关于火麻仁。

再下面，郁李仁，这个就是和我们水果里面那个吃的李子那同一类的植物，但是果实要小得多。所以它的里面的种子也和我们吃的那个水果里面的种子差不多，叫做郁李，成熟的种子。郁李仁含的脂肪油不亚于火麻仁，所以它这个润肠通便的作用应该说强度也在火麻仁之上。但是它没有滋养性，它不象火麻仁里面含了比较多的营养性的成分，这里面含相关的营养成分就比较少，所以不认为它是一个滋养性的润肠通便的药。所以在临床上的应用它不如火麻仁用得多，但是可以常常配伍在一起。郁李仁如果用量很大了以后，也会引起明显的腹泻。所以一般用量作为润下的时候不要太大，另外这个药还有一个利尿的作用，可以用于水肿。但是用得不多，因为它利尿作用不明显，只是在用它比如说润肠通便的同时如果出现了需要利水退肿的。专门把它作为利水退肿药，在当代的临床当中几乎很少这样子选择。所以这两味就作这么最基本的了解。

下面第三节峻下逐水药，是泻下药当中泻下作用最强的，最峻猛的一类药。这一类药之所以称为峻下逐水药，它比较峻猛主要表现在以下一些情况。前面的润下药一般不会引起腹泻。攻下药虽然要引起明显的腹泻，第一引起腹泻的时间比较长，比如说大黄在规定的常用量的剂量情况下，如果要引起明显的腹泻一般都要在八小时左右，有的超过八小时，最快的现在临床的一些观察可能都在六小时以上，最多的都要反应在八小时以上。如果作为治疗便秘证，用量比较小的情况下要十二小时或者更长的时间，才能引起腹泻。泻下这个大便只是比较稀溏，并不是水样的。而这个峻下逐水药，一般用药一个小时以后，绝大多数人都是要出现腹部的不适的症状，比如腹痛、恶心这样的一些不良反应，然后很快的就出现了腹泻。所以绝大多数都在二三个小时，最多在四个小时。所以它一般发生腹泻的这一到四个小时这么一个时间范围内，所以它来得快。第二它引起的腹泻一般都是如水下注，完全是水样的排泄物，含水量很多。另外引起频繁的腹泻，就是说泻下的次数也是超过攻下药。而且这些药物都有毒性，使用不当都会引起中毒。主要表现在这样四个方面，所以称它是峻下药。这一类药主要就是通过它造成频繁的峻烈的水泻，使潴留在体内过多的水湿，由经大便排出体外，来治疗与水湿有关的一些特殊病证。因为只有水泻，排出的水湿的量才多，所以才能够达得到消除体内的水湿邪气，治疗有关的水湿病证的目的。所以它称为峻下逐水药，通过大便来排出体内的水邪。这是基本功效。所以这基本功效称为峻下逐水，有的针对它的功效，在临床上一个是用于水肿，一个是用于痰饮，所以常常又叫做攻逐水饮，水指水肿，饮指痰饮。有的叫逐水泻饮，都是一样的，峻下逐水、攻逐水饮、逐水泻饮或者我们书上逐水退肿泻饮，都是一样它有不同的用语。所以这个功效相对来说还是比较统一，不管峻下逐水也罢，攻逐水饮也罢，逐水泻饮也罢，文字差不多，关键是它的主治证。主治证我们刚才说了一个是水肿，这个水肿包括了胸、腹水，当然有的地方把它单独独立出来，比如说腹水称为臌胀，我们书上也是在主治里面，这个臌胀主要指的是腹水。就临床正常的治疗方法，治疗水肿应该利水退肿，应该通过小便来排除体内的水湿，这个才是正常的途径。就是我们前人所讲的“治湿不利小便，非其治也”。那么治疗与水湿有关的病证，正常的途径是要利尿的，如果不利尿，“非其治也”，就是不是常规的，不是很正常的一种治疗方法。那么这里为什么又不用利尿的为主，要用通过大便来排呢？在临床上有的水肿用一般的利尿药，往往觉得药不及病，显得药力比较轻了，不能有效的排除体内的水湿。所以这个峻下逐水药所要治疗的水肿，往往都是水湿比较壅盛，二便不通，胀闷胀满比较明显，所以病情比较急重。一般的利尿药不能收效，在不得已的情况下，用最常规的正常的方法不能收效，再加上患者当时的情况还能够承受这个攻下，这种峻下逐水的这一类的药物的时候，可以使用。所以

Chapter_14

前人把这种情况的使用叫做治病留人的方法，就是说一种非常病证的一种非常措施。因为其他方法解决不了了，虽然这一类的药非常峻猛有毒，对正气有损伤，但是患者当时的正气还能够支持，不得已的方法，来减轻水肿，就是消除危急的状况。这个在古代的医疗条件下，他没有其他的方法，所以这个峻下逐水药是治疗这种特殊水肿的有效的方法之一。象现在如果水肿很厉害，当然有的化学药品利水利尿的作用是中药不能代替的，那也可以使用。比如说象腹水、胸水，过去只有用峻下逐水药，来逐水，让这个水液重新分布，让体内的胸水或者腹水相对的减轻。现在有其他的方法，比如说臌胀很厉害，腹水很多，它可以用抽腹水的方法，缓解眼前急迫的那种症状。它不是唯一都要用这一类的药物。所以把峻下逐水药用来治疗腹水、胸水或者很重的水肿，在当前的中医临床当中相对于古代的条件下，它的临床应用，实用的价值是明显的降低了，还有一席之地。所以在临床上，今后同学们尽管学了这一类药，这一类药真正要用到的机会，用上的机会可能不是很多，可能很长时间都不会使用。那么就是因为我刚才说的这个情况，因为现在还有西药，还有其他的处理的一些措施可以代替。古代没有办法代替，必须使用这一类的方法，所以应用的机会就相对要多得多，这是对于水肿。对于痰饮来讲，那一般讲，正常的方法就应该祛痰，用化痰的药。也是在化痰药不能明显收效的情况下，那个痰饮也是水湿停聚，凝结在机体的局部，而产生的一类病证，通过峻下逐水来排出体内的水湿，那有利于痰饮病证的治疗。那也是一种比较顽固的不得已的情况下，才能够使用。那比如说我们刚才讲的胸水，那有一些就属于中医痰饮的范畴，比如说我们在《伤寒论》上学十枣汤，治疗悬饮，这个悬饮实际上就相当于现在的胸水，渗出性的胸腔积液。过去也用这种方法，治疗的也是痰饮，所以这个和治疗水肿也有交叉，现在也可以用这种方法。但是这个比如说渗出性的胸腔积水，现在大量的出现在胸膜的结核病，胸膜结核或者一些肿瘤，单纯靠这一类的药物来治疗，也是非常有限的这个效果。所以现在也是要配伍相应的有针对性的一些方法，所以应用也不是那么多。所以我们书上还谈到了这一类的药物，可以用于癫狂、癫痫，那癫狂、癫痫中医认为是痰饮闭阻在心窍，它的本质上也属于驱逐痰饮的。所以有时候一些重症的患者，也可以通过峻下逐水的方法来收效。所以这一类的主治，尽管我们书上举了很多具体的病名，什么臌胀或者癫狂，痫证这样的一些具体病人。不外乎，就高度概括起来，一个就是水肿，第二个就是痰饮，为最主要的。这个水肿、痰饮正常的治疗方法，一个是利尿，一个是化痰，都是在这样的药物不能收效的情况下，不得已而为之，才采取这样的方法。不是凡是水肿，凡是痰饮都应当采用，这个一定要区别清楚。所以这是峻下逐水药的主治，它的适应证，它可以用，但主要不是用这一类的药物。这一类的药物有的还兼有利尿的作用，同时它能够从小便也能够排除体内的水湿，这一类的药对于水肿可能就用得更多一些。它可以通利二便，排出水湿的效果就更好一些。这里面有的药物本身就是利尿的药，这个注意，这个兼有功效的时候，这个利尿是一个很相关的。那么这一类的药物，使用的注意事项特别要注意，因为这一类的药，我们这一节介绍的药，全是有毒的药。所以首先都要注意它们的用量，和特殊的炮制方法，确保临床用药的安全。这一类的药绝大多数又有比较特殊的配伍禁忌，比如说出于十八反，十九畏的药比较多。尽管是同类有的，比如说后面讲的牵牛和巴豆同类的，但是它们是不能配伍在一起，绝不是同类不可离，而且是它们是同类不可混，不能混在一起用。所以这一节药物的用法用量、使用注意，都有特殊内容，是学习的一个重点。实际它们的功效和主治相对来说很简单。

下面说一下这一章的一些具体的药物，第一味药物甘遂，是大戟科植物的甘遂它的块根。我那天讲李时珍把这些大戟科的植物放在一起，它上面的果实，每一个果实里面有三枚种子，这是大戟科的一个特征，李时珍说“结实一房三子”。另外它都有白汁，就是把它的茎叶把它掐断的时候，有象牛奶一样的白的汁液流出来，就是指的这一类的药，大戟科的甘遂。大戟科植物的甘遂，用它的块根来入药。它的基本功效就是逐水泻饮，逐水是为了消退水肿，泻饮是为了针对痰饮。所以我们在攻下里面，凡是它的主治证，有水肿、臌胀，又有痰饮的，那么它的功效一般就称为逐水泻饮，或者象我们书上一样逐水退肿泻饮都可以。所以它的应用一，就是用于水肿、痰饮、臌胀。它用的适应证，我们刚才讲了，就要有那样一些条件，一般的利尿药、化痰药没有效，而且患者还可以承受这个峻下逐水药的时候，不得已的时候使用。应用的情况可以单独的用这一味药，也可以同类的药比如后面的大戟、芫花这样一些，配伍一起使用，都是可以的。所以这是第一个应用。第二外用，它可以消肿止痛，这个不是内服，不是内服药，注意，局部外用。所以这个药物的临床应用很简单，重点在它的用法用量。用法第一个是入丸散，它很容易加工成丸散，粉质很强也比较脆的这样一个块根，一般都容易加工。为什么不作汤剂呢？它的引起峻烈泻下的，也是说它峻下逐水的有效的化学成分是一个树脂甙，现在叫树脂苷。这个苷类成分它属于树脂类的，它不溶于水，是非水溶性的成分。汤剂当中没有效果，达不到引起峻下的这样一个疗效，这样的效果。所以必须作为丸散剂。这个量单用就控制在每一次，这里指的每一次，最多不超过1克，0.5到1克这个用量范围内。所以这个用量是比较小的。在临床上的这个甘遂呢，过去有很多炮制的方法，都是为了降低它的毒副作用。现在用得最多的是用醋来煮，它的毒副作用有一定程度的降低。醋煮了以后同样是毒副作用比较强的，不是就没有（毒）了，同样有，只是稍好一点而已。但是有的人就说煮不煮都一样，不煮的时候作用强我用量小一点，比如说用到0.5克，每一次，吞这个散剂。醋煮了可能就要用到0.7、0.8，甚至还要大一点，最后出现的不良反应是相等的。因为它本身毒性降低的同时，逐水的作用也受到了一定的影响。当然这个是不是完全有道理，这也是一家之言，一部分医生的观点，也不是完全没有道理。那么就是说在同等情况下，究竟这利弊怎样。但是目前根据药典的要求，一般是要醋制，所以我们也要遵循。所以临床上内服的甘遂，绝大多数还是用的醋制品，用醋来煮过的。另外使用注意里面孕妇、虚证不用，这是共有的规律。另外就是十八反，这个不能和甘草同用。这一类的药现在有些研究，而且很多，但没有共同的结果，报导的结论不一样。但是有一点，就是说象甘遂这一类的药，不能和甘草用的。一般，如果说是甘草的量比较大的时候毒副作用是明显增强，甘草的量比较小的时候，没有明显表现出来，而且有的时候可能表现甘遂的毒副作用还有所减轻。但是这个甘遂的量本身就非常少，每次的量0.5到1克。临床上甘草的量绝不会比甘遂还要小，所以这个甘草的量小于甘遂的量，这个只有理论上的这么一个意义，在临床上可能价值不大。当然有的地方现在用甘草水来煮甘遂，加很少的甘草水来煮，那么可能它不但是不相反，毒性还有所降低，这个有意义。所以对这一类的药和甘草相反的问题，至今还是一个有待于研究的问题，尽管研究的人已经很多了，这几十年以来报道（不少）。因为动物试验，它涉及了很多方面的一些问题，本身就是一个复杂的课题。所以我们现在原则上还是把它作为一个配伍禁忌，不能够同时使用。

下面一味药，过去就是大戟两个字，本身用的大戟就是大戟科的这种大戟，但是后来在宋代以后，慢慢地混进一个茜草科的植物，这种植物它的根皮有一点淡淡的红色，再加上本身这个大戟科的这个大戟它发芽的时候那个芽有一点紫红色，所以过去就把这个真正的正品的大戟叫做红芽大戟，它发芽的时候那个嫩苗有那么一点红色。后来的这个茜草科的大戟，它这个根有红色，它象弯曲的兽牙，所以有的人也把它误认为它就是红芽大戟。但是这个是牙齿的牙，前面这个是发芽的芽有草字头的，把它混在一起。所以后来同时使用的大戟，就有两种：一种就是有草字头的红芽大戟，一个是没有草字头的牙齿的牙的红牙大戟。这个来源不同，其实它们的峻下逐水作用的强度有很大的差异。和前面的甘遂在逐水退肿泻饮方面相似，非常相似，而且经常配伍在一起的，来源于大戟科的，我们现在把它叫做京大戟，才是相似的。京大戟和甘遂功效相似，主治也相似。但是它的毒烈的性质不亚于甘遂，而逐水的强度又并不强于甘遂。所以前人在甘遂、大戟这一类药当中，最重视的，把它认为是逐水的要药或者逐水的圣药，是指的甘遂。所以甘遂单用的机会比较多，而大戟相对来说它没有优势，毒烈的性质并不轻，逐水的效果也不一定强，所以往往单用的就不如甘遂多。经常和甘遂这一类的药配伍在一起，互相减少用量，使各自的毒性反应不容易发挥出来，所以很多是在复方当中（使用）。我们这里京大戟这个应用一，它也是用于水肿、痰饮、臌胀，就包括了这个癫狂这些都用。本品的功用和甘遂是相似的，仅逐水之力稍逊，而且常常一起配伍使用。外用的时候也是促进疮痈的消散，也有这个消肿散结的作用，也是外用。红大戟和京大戟比，逐水一般要用京大戟，消肿止痛红大戟的作用比京大戟好。所以在当代临床当中，第二个功效主要用的这个附药，在用法和使用注意，大戟和甘遂完全一样。其他的内容我们下一节课再讲，这一节课就讲到这个地方。

第三十六讲　峻下逐水药：芫花、牵牛子、商陆、巴豆

峻下逐水药前面简单地谈了甘遂和京大戟。京大戟在过去就简称叫大戟，很相似的两个药。

下面还有一味很相似的药物，就是芫花。它是指芫花开放的花，采收起来入药。

这个药它的基本功效也是逐水退肿泻饮，临床上也是用于水肿、痰饮，而且这三个药常常配伍在一起使用。比如说张仲景的十枣汤，就是甘遂、大戟、芫花这三个药研成散剂，加工为散剂，然后用十枚大枣煎汤。在那个方里面，当然大枣不是主要的药了，虽然叫十枣汤，（但）因为它那个用法比较特殊，这三味药它们的有效成分都不是水溶性的，都适合于作散剂，所以当时张仲景就已经认识到了，这三味药不能煎煮，煎煮的时候不能发挥疗效，所以把这三味药把它研细，成为细粉，吞服，然后用十枚大枣来煎汤，大枣可以降低这三个药的一些毒副反应，用来保护胃气，这是张仲景的一贯的思想，所以这个用法特殊的是十枚大枣煎汤，所以叫做十枣汤。在这个方里面就体现了这三个药相同的地方，因为这三个药都不能够和甘草配伍，所以不能用甘草来降低它们的毒副反应，所以它们是属于十八反，相反的配伍，就用大枣来替代了甘草，这都（是）主要的功效，相似的。但是在一些文献当中，提到这三个药的相同当中又有不相同之处，比如说就认为芫花长于治疗胸胁的水饮，所以我们这个地方还是采用了前人的一些观点，主要用于胸胁的停饮，当然一般的水肿、臌胀这些都能用，或者一般的痰饮都能用。前人没有讲什么道理，为什么是长于治疗胸胁的水饮？估计是因为它兼有祛痰止咳的作用。因为胸胁的水饮往往都兼有咳嗽、痰多的这样的症状，是不是因为它祛痰止咳有利于它治疗胸胁的水饮？当然前人没有这么讲，是我们现在的一种主观地分析，但是不少的人赞同这种说法。但是前人主要是李时珍，（他）提出了（芫花）主要用于胸胁的水饮。但是在其他的本草文献当中，比如说张元素的《珍珠囊》，就说“水结胸中，非此不除的，不是芫花，而是甘遂”。《珍珠囊》的意思长于治疗胸中的水饮的是甘遂，所以它把甘遂称为是治疗这一类的水湿病证的一个圣药。本身在文献当中记载就有不同的地方，我们这里也是因为它能够祛痰止咳，仍然采用了李时珍的说法。这个可以作为芫花的一个特征，长于胸胁，它能够祛痰止咳，又（因为）胸胁的都有咳嗽痰多。另外，甘遂、大戟，李时珍讲一个是长于经隧之水，一个长于脏腑之水。前面治疗的是水肿、痰饮，其实与脏腑经遂都有关，本身甘遂作用就好一些，应该说不管脏腑或者经遂，它都长于。所以我们对于甘遂和大戟，一个长于经遂，一个长于脏腑，我们就没有再沿用这样的一些说法，当然还可以进一步地探讨。我们只把这三个药当中只保留了一个芫花长于胸胁，就是这个道理。这个比较肯定一点，实际常常三个药同时使用。

芫花祛痰止咳作用还比较明显，有比较好的祛痰止咳（效果），它可以用于咳嗽痰多。但是我们书上为什么应用里面没有？只有两项。因为祛痰止咳的药非常多，芫花又有很强的毒性，所以在临床上虽然有这个功效，实际上应用很少，一般不会这样子使用。现代有人研究，芫花祛痰止咳的成分与它的峻下逐水的成分不一样，可以把它分开。所以有的人就主张把里面的祛痰止咳的成分单独地提取出来，作为祛痰止咳药用。当然这个主张是非常好的，但是目前分离提取的还有一定的难度，也就说成本还很高，但是提取出来的这一部分，它祛痰止咳这一类的药本身就很多，这个必要性现在是不是很有临床需要？实际上一直到现在，专门把它的祛痰止咳的成分提取出来，作为单独用，没有。理论上有这样的人的倡导，只是它用于胸胁的水饮的时候，同时利用了它的祛痰止咳作用。比如说胸水，往往就有咳嗽、痰多、胸痛，在这时候它是一个综合的应用，并不单纯用于一般的咳嗽、痰多。所以我们主治当中、应用当中有这个功效，没有对应的主治和应用，就是这个原因。现在它的临床适用价值不大，没有医生这样子用。

另外，它外用。外用前面的两味药是治疗痈肿；对于芫花，它也可以治疗痈肿，这是相同的，但它更多的是用于治疗顽癣，主要是头癣。所以我们在过去的一些中药书上，说它治疗白秃。白秃就是白癣，那就是一种头部的毛囊的一种真菌感染。白秃一般青年人比较多见，一般不破坏毛囊，好了以后，毛发可以再生，比较轻的。其实头癣里面有一种黄癣，黄癣毛囊往往破坏，毛发不容易再生。提的它治疗白癣、白秃，是因为它比较轻，相对来说，容易治愈，后果比较好一些。实际上黄癣，它也是有效，但是效果就不那么理想。这里指的顽癣主要是头部的，当然体癣这些也可以用，用它来制成外用的制剂，比如煎汤薰洗，或者制成一些药膏，也是会收到效果的，也可以用。所以这三个药作内服，都是逐水退肿泻饮，常常一起使用。比如说十枣汤，以后学的舟车丸，这一类（方）都是这种情况。不同的是芫花多了祛痰止咳的作用，相对来说，胸胁的水饮，更有意义，我们就强调了这一点不同。外用都可以治疗疮痈肿痛，但是芫花还可以治疗顽癣，这也是不同的地方，可以简单地作一个比较。在用法（方面），这三个药都是不作汤剂，都作散剂，它的用量一般都是0.5克到1克，这样一个范围，容易掌握，都一样的，都可以用醋来制，醋煮了以后，毒性可以有所降低；另外，都是十八反，都不能和甘草用。所以这三个药我们以甘遂为主作为这一节里面比较重要点的一个药，后面的两个药就作一般的了解，同样的都会达到掌握的目的，所以这三个药就做这么一个简单地说明。

下面牵牛子。这个是一个观赏的藤本植物，缠绕在一些小冠木或者篱笆上面，房前屋后很多人都种，喇叭状的花，称为牵牛花，它的成熟的种子就称为牵牛子。牵牛子它的花大家都见过，有不同的颜色。凡是开深色花的，比如说深红的、紫红的，包括紫色的，它种子的种皮就是黑的，称为黑牵牛子。花的颜色比较淡，比如说开粉红色的花，有的比如说偏于白的，它的种皮的颜色是类似于白的，称为白牵牛子。它的种皮的颜色有两种，在本草文献里面，常常就有黑牵牛和白牵牛的区别，在植物上它是同一个品种，由于花的颜色不一样，而造成了种皮的颜色的不一样。但是过去认为种皮是黑的，可能作用要强一点。所以在明代的很多医家处方的时候，常常开黑牵牛，就是这个原因。现在研究好象没有发现黑牵牛和白牵牛强度有什么区别，所以在现在的商品药材里面已经不分了，药材里面往往是黑的白的混在一起，但是过去有的人专门用黑牵牛，也有要求两种等量，黑白牵牛等量使用的人也有，其实意义都不大。这个是关于药材简单的常识。另外命名。中药有一部分吧。（用）中国传统文化里面的十二生肖（命名），比如说和子丑寅卯这些，把它对应起来，（和）属相联系起来。牵牛，牛对应的就是丑，所以有的又把牵牛叫做丑牛；有的用黑白牵牛，就把它直接写为二丑，也有这样的，所以这是一种中药命名的方式。比如说，猴和申是对应的，猴骨，有的就叫申骨；比如说我们以后学的骨碎补叫猴姜，有的就把它叫做申姜，甲字上面出头那个申。这都是命名的一种方式吧！根据十二生肖和它的属相相关的，这样子来（命名）。牵牛又叫丑牛，黑白牵牛干脆就叫二丑的，就是这样来的。

牵牛子基本的功效也是逐水退肿泻饮和前面的三味药一样，不同的是这个药有比较明显的利尿作用，它可以通过二便来排出体内的水湿。所以在临床上牵牛子对于水肿、臌胀、痰饮都可以用，但相对来说，用于水肿的机会要多一些。因为它有优势，利尿，有利于排出水湿，消退水肿。所以它是一个有明显利尿作用的峻下逐水药。这一点可以把两个功效结合起来使用。在五十年代的时候，当时卫生部还派人去收集，所谓什么贵州有一个卢氏老太，姓卢的，有一个验方，祖传的治疗水肿，效果非常好，最后去调查了以后，就是个牵牛子为主的一个方。举这个例子就是说它在水肿方面比前面的三味药有它一定的优势。优势的发挥主要是因为有一定的利尿作用，它通过的是二便，所以这个功效一定记住。

另外，牵牛子在一般的中药里面，同时并列了三个功效，一个逐水，（第）二个攻下，（第）三个去积。在不少的中药书上都这样子写，逐水、攻下、去积。实际上是牵牛子，在不同用量的情况下、在不同剂量的情况下，它泻下的强度不同，而满足临床的不同需要，可以收到不同的效果。当牵牛子用量比较大的时候，就取它的偏大的用量，我们书上牵牛子的用量1.5到3克。如果说每次吞服牵牛子的散剂，在3克或者多于3克的时候，往往出现的是峻下逐水的效果，把它用于治疗水肿为主的这一类的病证，在重用的情况下，它是峻下逐水药；如果说用它的中等量，就是两克左右，每一次吞服，这个时候牵牛子就是一个攻下药，类似于大黄、芦荟这一类，有明显的泻下作用，但还不到逐水的程度，就是大便的次数不是很多，也不完全是水泻，可以把它用来治疗热结便秘，比如说我前面谈的李时珍在《本草纲目》上说的他一个亲戚，长期用大黄，便秘越来越重，甚于生产，后来就改用牵牛子，就用中等的剂量，把牵牛作为一个攻下通便的药，治疗热结便秘，把它作为攻下药使用，这是中等剂量；如果说牵牛子用它的小的剂量，每一次吞服散剂在1.5克或者小于1.5克的时候，它不会引起明显的腹泻，就把它作为一个缓泻导滞，甚至于在儿科的一些方里面都使用，比如说小儿饮食不能克制，出现了饮食积滞，长期的比如说消化不良、食欲不振，就用一些缓泻的药物，量很小的，排出体内的饮食积滞，恢复胃肠的功能，这个就叫做缓泻导滞，就是一般人所讲的峻药轻用，牵牛子就是这种情况，峻药轻用，不让它造成明显地腹泻，更不让它造成水泻，所以前人就说它轻用的时候主要是通便去积，就是这个道理。所以它在不同用量的情况下，有三种不同的临床需要，产生三个不同的效果。所以在书上就同时出现了牵牛子的逐水、攻下和去积，这样的不同的表述，其实它都是把它作为泻下药来对待的。应该说它分别在不同的用量情况下，牵牛子（分别）就表现出了峻下逐水药的特点、攻下药的特点和缓下药的特点，也是一些儿科方里面用牵牛子的主要的依据，缓泻导滞，这就是牵牛子。为什么牵牛子会有三种不同的这种用量，应用这么广，作为三类泻下药它都可以用？就是在峻下逐水药这一节药里面，相对而言，牵牛子的毒性是最小的。虽然它也是有毒的药，但相对而言，毒性缓和一些，所以常常作为一般的攻下药，或者缓泻导滞的药。作为治疗水肿，有的人用了比较长时间的牵牛子，没有发现严重的毒性反应。所以我们书上在应用一的第一行后面，本品苦寒降泄，其峻下作用、其毒烈之性在本类药中，相对来说较缓，但它仍然是属于峻下逐水的药物，就在141页应用一第一行，主要就是讲的它这一个特征，对牵牛子是很重要。

另外，牵牛子能够驱虫，主要是驱蛔虫。在过去有的书里面说杀虫，笼统的（称）杀虫，为什么现在不这样呢？我们讲驱虫药的时候再说。杀虫比较笼统，表述不是很清楚。我们首先把它定位在是一个驱虫药，驱虫药主要是针对的肠内的寄生虫。在驱虫药当中，牵牛子主要针对的（是）蛔虫，它的驱虫作用不强，对蛔虫有一定的驱虫效果，更主要的我们后面要讲，驱虫药一般都要配伍泻下药，有利于驱虫，本身它可以作为一个一般的泻下药使用，有利于排虫。另一方面，它在驱蛔虫方面，它又可以和其他的驱虫药互相有一个协同增效的关系，所以它是在方剂里面有这么双重的意义。其一，通过它的驱蛔虫的功效，增强驱蛔的效果；第二，通过它的泻下作用，有利于排虫，有利于使驱虫的效果比较彻底。比较有名的就有一个经验方，叫做牛榔丸，就是槟榔和牵牛子配伍在一起，以槟榔为主药，以牵牛子为辅助的药，称为牛榔丸，作为散剂，效果比较好。但是在大量的文献当中，因为根据牛榔丸就认为牵牛子可以用于多种肠道寄生虫，这个结论是不对的。牛榔丸是可以用于多种肠道寄生虫的，牵牛子单味药，只能用于蛔虫，这个是复方和单味药功效的区别。因为牛榔丸当中以槟榔为主药，槟榔对多种肠道寄生虫都是有效的，用现在的术语来讲，它是一个广谱的驱肠道寄生虫的药物，因为以它为君药，当然牛榔丸可以治疗多种肠道寄生虫，但是在牵牛子这味药下面来表述的时候，就不能说牵牛子可以主治多种肠道寄生虫，牵牛子只能主治蛔虫，而且起一个比较次要的、比较辅助的这样一个地位，这就是把复方和单味药的功效就明确的区别开来。牵牛子对绦虫和其他的肠道寄生虫没有作用，不把它作为驱其他寄生虫的药物，只是在治疗蛔虫的方当中，有时候使用，而且都不重要。所以对于牵牛子这三个方面都有一些需要强调，也就是需要同学们搞清楚的地方。

在用法当中，牵牛子仍然是作丸散。牵牛子它的泻下的成分，也是不溶于水的，而且在煎煮过程当中，还会降低，有一定的破坏，所以它的最佳的剂型在有的书上也是说它可以作汤剂，这个也不准确，我们现在也是说它不适合于作汤剂，这个大家也要注意。因为它的相对的毒性小一些，所以每一次量就比前面的三味要大，前面的0.5到1克，牵牛子1.5到3克，都是很安全的用量。

使用注意，除了共性以外，就是十九畏，它和巴豆。巴豆我们后面也要讲，不能配伍在一起，配伍在一起毒性明显地增强，这是牵牛子的简单情况。

下面一味药商陆。这个商陆科的多年生草本植物到处都有，大家都见得到，用它的根，干了以后，作为药使用。

商陆作为一个峻下逐水药，功效我们这里讲逐水退肿，就没有再保留泻饮，这是为什么？就是相对于前面几味药而言，商陆的最佳主治是水肿，痰饮相对次要，临床不常用。为什么呢？在这一节药当中，商陆利尿作用最强，它既能够通过大便逐水，又能够通过小便利尿，使水湿（从）二便排出。它的利尿作用比牵牛子更加明显，所以说商陆既是典型的逐水药，又是典型的利尿药。对于水肿而言，逐水和利尿同等的重要，所以它对水肿胀满、二便不利效果优于前面的一些药，所以我们在它的功效里面去掉了泻饮。主治当中虽然它可以用于痰饮喘咳，可以用的，现代也用，但是不是主要，最主要的是用于水肿胀满、二便不利，这个才是商陆的最重要的主治证，是因为它兼有利尿，而且利尿作用很强的。如果说今后在考这一类的药，如果考试里面这种单选题，水肿胀满、二便不利首选，如果既有牵牛子，又有商陆，最佳的是商陆，因为它利尿的作用比牵牛子好、强；如果在多选题，既能够逐水，又能利尿，能够通过二便来排出水湿的，这两个药都要选。这是需要注意的。

商陆在临床上常常用于水肿，而且在古方里面经常把它作为食疗，和一些食品，比如说猪的瘦肉，或者鲤鱼，或者鲫鱼，一起来煮服，或者它和赤小豆这样子一起来煮服，喝汤。为什么古方里面治疗水肿用商陆作为食疗的方很多？主要有这样的一些因素：第一，商陆的滋味本身没有明显的苦味，如果用口来尝的时候，回味有一点点苦，或者辛，总体来说，回味有一点甘甜，作食疗滋味比较纯正，容易食用，所以在过去的市场上，人参出现伪品的时候，一种伪的人参就是用商陆的须根来加工，商陆的须根晒干了以后，就象人参的那个生晒参的参须，外观的形状有一点象，而且滋味也有一点，因为人参是带有一点甘甜的味道，商陆也有，但是有经验的（人知道），那个人参有个特殊的味，那是很容易（分辨），一尝就知道的，那没有经验的人，当然分不出来，所以过去一度的出现人参伪品的时候，其中有的就来源于商陆的须根，举这个例子是说明它的滋味在峻下逐水药当中，它比较纯正，比较纯正就能作食疗，这是一个原因。第二个原因，商陆是这一节药当中唯一的一味很适合作汤剂的，其他的都不能作汤剂，都只能作丸散。商陆的虽然是有毒性的，有毒，但毒性随着煎煮的时间，它有所降低，毒性越来越小，它适合于作煎剂。作食疗，商陆比如说和肉类、鱼类，或者说赤小豆这样的一些在煮的同时都需要比较长的时间，有利于商陆毒性的降低，这样子功补兼施，食品有一定的营养价值，又可以扶正，这样来扶正祛邪。所以商陆就经常使用，能够吃，毒性又有所降低，加上了一些食品，还可以扶正。我们书上都介绍了这样一些内容，这是掌握商陆在它作为逐水药的时候很重要的一些特征。

另外，商陆外用也能够消痈肿，这是外敷。所以它和甘遂、大戟这些（功用）一样的，所以民间有一个名称，商陆叫什么名称？很多地方把它叫做见肿消。见肿消就说水肿，内服它消了，通过二便；疮痈肿痛，外用，它也能够促进消散。实际上是针对它这个功效，这个应用，名称有一定的道理。但这个是一个很次要的药，总的来说，这类有毒的药，都不多用，所以这个药只要求一般地了解，应用就那么两个方面。

它的用法一般也是用醋来煮，毒性降低。商陆，同一个品种，有的是开红花，有的是开白花，现在发现开红花的毒性要大于开白花的，所以一般作为内服的，都是用白花商陆，红花商陆一般都是作外用，疮痈肿痛，这个我们书上没有谈到，当然作为一个医生也不知道药材是开红花的、白花的？因为都晒干了，可能在采药的时候，这些可以作为一个常识吧！最基本的一些常识，了解也没有什么不好。

大纲要求的最后的一个逐水药，巴豆。“巴”是产地，巴蜀地区，所以在《神农本草经》当时就注意药物的产地，把一些药产地和命名结合起来；“豆”是古人的一个误解，以为它是豆类，其实它是一个大戟科的植物，它就是产在巴这个地方的豆类。因为这样命了名，哪怕当初是不正确，现在一直沿用下来，它的形状类似于豆。

巴豆是峻下逐水药当中的峻下作用最强的，比前面的所有的药（都要强）。巴豆里面含脂肪油，脂肪油对这个肠有很强的刺激性。巴豆油二分之一滴（半滴），那么一点点，都会引起明显地水泻，那二十滴的巴豆油可以致人于死地，剧烈的水泻，那是非常厉害的。比如说史书上记载，好象最后我们清代的林则徐禁烟是为中华民族做了一件好事，当时就触怒了、触犯了另外的一些人的利益，所以后来有些人就是在皇帝面前说他的坏话，最后被充军到伊犂，到新疆去，史书上记载，他死就是死于有人在他吃的粥里面加了巴豆，最后泻下不止，当时没有办法，剧烈的严重的脱水，最后（是）造成死亡的直接的原因。这个例子也是说明巴豆引起腹泻是相当厉害的，而且巴豆刺激性也很大，那在加工巴豆的时候，比如说蒸、炒，那么蒸气如果薰了我们的这个，比如说眼被薰了，眼睑就要红肿疼痛；比如说我们口腔、鼻腔里面都会红肿；巴豆如果和皮肤接触了，皮肤开始是红肿，最后就起水泡，甚至（严重的）起脓泡，会出现全身类似于急性肾炎的一些全身反应，都会出现。它的毒性是很强的，加工炮制的时候，都不要直接用手去（处理），那个蒸气都要避免接触，非常峻猛。

既然巴豆是一个峻下逐水作用最强的（药），我们书上为什么把峻下逐水放在了第二位？治疗当中并没有说水肿，只是简单地提到了臌胀、腹水可以使用。就是因为巴豆的毒性太强，临床上的安生性不高，所以一般不把巴豆作为一个峻下药，很少有这样用。只是在当代的临床当中，比如说有的治疗臌胀，偶尔的有人比如说治疗血吸虫那些引起的腹水，在一些复方当中可能加那么一点巴豆。第一，是它非常峻猛，毒性很大。另外，它有没有利尿作用？单一的途径来排水湿，并不理想，既不安全，而且效果又不是很理想，所以它很少用于水肿胀满，所以我们把它放到了比较次要的位置，它可以用，不常用。但是巴豆用于逐水也有一个优点，什么优点呢？就是我们先用比较小的量，然后用人为的方法在一定程度上、在一定范围内可以控制它的剧烈泻下的程度。比如说巴豆用了以后，觉得它峻下还不够，没有达到，比如说一次二次，而且不很明显，我们就是用一点热性的药物来煎汤服，或者服一点热的汤、热的粥，它的峻下的程度可以适当地增强，可以多泻那么一两次，每一次的泻下物可以增加一些。如果说它峻下觉得它稍微强了一点，我们就用一些清热的药物来煎汤，服用一些冷的粥，或者这些，它又可以适当地减轻一点，但幅度非常有限，不是说很剧烈的，我们用这样的方法，它都能够控制下来，控制不了，只是说让它增加或者减少那么一两次，在泻下的时候，量适当地减少一点，或者增加一点，临床医生常常用这样的方法来控制巴豆的逐水地强度，有一定的意义，这是第一。为什么把巴豆攻下冷积放在第一位？作为第一功效。巴豆在用量很小的情况下，把它作为一个攻下药，甚至一个缓下药来使用，这个主要是用量非常小。因为在所有的泻下药当中，巴豆是一个热性的，所以是唯一的一个能够代表温下的一个药物。前面的芫花一般认为它是温的，但是没有实际意义，它在应用的时候和甘遂、大戟一样，根本不考虑它们药性的寒热，不能代表温下，能够代表温下的唯一的药，就是只有巴豆这一味药，经常巴豆少量的就可以用于寒积便秘，把它作为一个攻下的药物来使用，用量再小一点，可能就是一个缓泻导滞，或者说导行积滞，类似于牵牛子，在小剂量的时候。这个也是有时候在儿科的方当中都用到了巴豆，很小的量，比如说现在我们有的方里面用那种巴豆霜，每一次的服用可能几个毫克，十多个毫克，不会引起水泻，就连明显的泻下都不会，用它来排出胃肠道的一些有害物质。我们书上引用了前人的一句话，应用一里面，就说巴豆“峻用有劫病之功”，主要就治疗水肿，或者一些寒积便秘，“微用有调中之妙”，微用就是用量非常小的时候，它就是来调和胃肠道的功能，有些胃肠积滞，包括儿科，小儿饮食不慎的时候，造成了比如说一些经常的腹泻不爽或者食欲不振、消化不良的时候，在方里面加很少的一点，一点点。我们比如说举了保赤散，药典也收载了，保赤散里面用现在的量来计算，每一次服用巴豆，就是那么十来个毫克，相当安全，用它来导行积滞。所以李时珍评价张子和的时候，就说张子和既把它用来逐水，而且把它用来治疗有腹泻，比如说饮食积滞这个泻下不爽，就说张子和“发千古之秘”，就说这么峻猛的药，公然想到把它作为一个治疗腹泻的病证，因为（是）积滞引起的腹泻，其实就是用来调中的。所以这个相对来说，巴豆比较有临床价值。冷积的便秘，或者饮食积滞引起的泻下不爽，或者影响了胃肠功能的时候，所以我们把它放在了第一位。对于巴豆来说，也是同一个作用在不同的剂量的情况下，我们把它分开了，和牵牛子的情况一样。

另外，巴豆祛痰利咽。（巴豆）不是一般的祛痰药，也不是（用于）一般的咽喉疼痛。古代主要是治疗喉痹，比如说咽喉肿胀很严重，包括白喉这一类，很重的病，引起局部的痰浊壅盛，阻碍了呼吸，呼吸非常困难，把巴豆作为一个急救的药，排出了呼吸道的痰浊，使呼吸通畅，避免呼吸的窒息。古人怎么用呢？比如说有时候治疗喉痹，把巴豆用针把这里面的种子，周围一个外壳把它敲破，里面的种仁取出来，用针轻轻的刺一些小孔，那里面的巴豆油就渗透出来在外面，然后用一个有线的针从种子里面穿过，然后打上一个结，让喉痹的人把巴豆这个种子吞到咽喉部，然后把它提上来，再吞下去，当然很难受，古代让这反复的几次，少量的巴豆油其实对局部造成一个刺激，然后局部的痰浊就容易把它咯出来、排出来，然后保持呼吸道的通畅。当然现代有的是用喷雾的方法，喷很少的一点含巴豆油的制剂来急救。这个祛痰利咽是在非常的情况下，一定是喉痹痰涎壅盛，呼吸不利，危及到生命的时候，不是一般的咳嗽痰多，当然现在出现了这种情况下，肯定是在医院里面，是中西医结合，急救，比如说吸痰，或者其他的这种措施，不可能再这样子巴豆穿了一根线，吞下去这样提上来，这种方法比较落后了。当然在当时也是一种行之有效的方法，这是巴豆功效应用的一些主要的情况。

后面还谈到了巴豆外用能够蚀疮。比如说脓液已经形成了，它让它腐蚀掉，烂一个洞，腐蚀一个洞，脓液能够外出，有利于疮痈脓的排出和最后疮痈的愈合，是在这种情况下，这个现代也是不会用。

巴豆在用法用量里面，一般巴豆要制成霜，这样来降低它的毒性，但是制成霜，用量就要增加一点，所以巴豆在临床上的用量，散剂每次0.1到0.3，比如说生的巴豆，没有去油的。所谓制霜，就说把巴豆里面的种子取出来，把它压成那个泥状，然后把它放在那个吸油的纸里面，把它很多层纸里面，把它放少量的巴豆，这个泥状的，然后又放很多层纸，这样子加压，去掉一部分巴豆油，它就变得比较缓和。如果是没有去掉油的，那可能就用小的量，比如说0.1；如果去掉了油，就用到0.3；如果油去得太多了，巴豆很多作用都不能发挥，所以现在一般认为巴豆一般种子里面含油都在50%以上，一般要求保持在15%到20%之间，所以有的人现在就提出巴豆可不可以不制霜？直接用药用的淀粉来稀释，比如它含50%的，我们加两倍半的量，这样稀释下来，不是就20%吗？和巴豆霜能不能完全相等？也是有待于观察，但是这个建议也是一个有意思的建议。总的从临床上来说，巴豆应用不多，用的时候这些都是需要注意的。制霜和不制霜的用量是不一样的，除了一般的泻下药都能用以外，和牵牛不能配伍，十九畏在过去考试当中发现错误最多的，如果考牵牛和巴豆，因为它同类，都会忽略，它们是配伍禁忌，尤其要加以重视。

后面的千金子不要求，它功效类似于巴豆，但是作用要缓和得多。峻下逐水药我们就介绍这样一些内容，这节课也就讲到这个地方，整个这一章都介绍完了。

第三十七讲　祛风湿药概述

祛风湿散寒药概述

下面145页第十章，祛风湿药。祛风湿药在概述部分，那么我们还是先简单介绍它五个方面的问题。第一就是祛风湿药的含义，也就是什么叫祛风湿药。按我们书上就是讲的以祛风湿为主要功效，常用于治疗风湿痹证的药物，称为祛风湿药。在中医学里面这种风湿痹证，认为是风、寒、湿这三种邪气，“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”，引起风湿痹证的原因，是风、寒、湿这主要的三种邪气，那么它主要浸犯了人体以后，就留滞在经络、肌肉、筋骨和关节这些部位，阻碍了气血的流畅，从而出现了局部，就是关节、筋脉出现了酸楚、重着、疼痛。严重的麻木、关节疼痛屈伸不利这样的一些症状，那么统称为叫痹证或者又叫风湿痹证，是在中医学当中比较狭义的一种痹证。当然痹证很广泛，在《内经》里面还有什么五脏痹啊，这样的一些称呼，这里是一个狭义的痹证，是一个特殊的一种病。那么这种风湿痹证，那在《内经》就说风、寒、湿三气杂质，至少是三种邪气，那么为什么不叫祛风、寒、湿药（而）叫祛风湿药，因为在痹证当中除了寒证以外，还有湿热痹证，所以最基本的是风和湿两种邪气，不管在任何一个证型，我们书上谈了痹证，有风邪偏盛的，以关节游走性疼痛的风邪偏盛，那么叫风痹，又叫行痹。另外有湿邪偏盛的，那么出现的是病变的部位，酸楚、重着、肿胀，又叫作着痹。另外有寒痹，那是寒邪偏盛，那么病变部位以冷痛，寒邪凝滞、收引、疼痛为主的，叫寒痹，又叫痛痹。如果说局部是红肿、热痛的，那叫风湿热痹。所以热邪或者寒邪只是部分的痹证，才可能兼有这种邪气，每一种痹证，这四个证型，它都有风和湿，所以把它叫作祛风湿药，或者把叫作风湿痹证，可能此因素也是很主要的关系。在祛风湿药含义当中，那么需要提到的一个问题，就是祛风湿和祛风除湿，应该把它（们）区别起来使用，过去在这方面使用不是很严格，所以也就显得不规范。因为中医学的病因，尤其是六淫，相对来说是比较简单的，六种，风、寒、暑、湿、燥、火，那么其中的风邪和湿邪，引起的临床病变是多方面的，比如说我们前面的解表药，那么它与风有关，而且以风为主要的邪气，除了表证，风还可以比如说引起皮肤的瘙痒，或者头风痛等等包括风证在内。那么湿邪引起的病证就更多，我们前面学了清热燥湿药，涉及的那样的一些病证，可能与湿邪都有一定的关系，比如说在中焦，痞满、胀满、恶心、呕吐；在大肠，引起的泻下痢疾或者痔疮肿痛；在肝胆，胁痛、黄疸；在膀胱，淋证；在下焦，妇女的白带过多；那么在体表，湿疮、湿疹；在关节、经络，湿痹，等等，都与湿邪有关，那么湿邪，也是致病是很广泛的。所以能够祛风除湿的药，应该说是很广泛的，凡是具有祛风和除湿相关的主治，它都可以称这种功效，比如我们前面解表药当中学的白芷，那么它可以祛风解表、祛风止痒，它可以燥湿止带，它的排脓与它的燥湿也有一定的关系。那么也就是白芷药，它既可以针对风邪，有祛风的作用，又可以针对湿邪，有除湿的作用，所以在某一个角度来讲，白芷这一类的药，可以说它具有祛风除湿的功效，但是它确定性不是很明确，它是泛指的，与这两种邪气有关的病证，它可以治。但是我们这里的祛风湿，实际上长期以来，也是约定俗成，其实祛风湿就是对风湿痹证的一种治疗作用，它不是原始意义上的祛除风邪，或者祛除了湿邪，所以基于这样子一种考虑，那么祛风湿就应该作为一个专用的术语，它仅仅限于对风湿痹证的治疗，那么在概括这种作用的时候，才用这种功效。而祛风除湿，是广义的，除了风湿痹证以外，它能够治疗与风、寒、湿有关的，两者兼有，或者这方面的病证的，那么都可以叫作祛风除湿的药，这样子使用以后，可能就比较规范一些，这是关于祛风湿作为一个功效术语，应该逐步地把它的概念加以界定，使它使用的时候比较规范，也就是作为一个专用术语来使用，这样子就避免用语上的随意性，可能这样就要好一些，这是针对到目前为止，就是一些文献把祛风湿药也叫作祛风除湿药，祛风湿的功效有时候也混同于一般的祛风除湿。所以在一些具体药物的功效的表述的时候，比如说明明是一个祛风湿，那么它说能够祛风除湿，这样子可能就使用的时候就不是很准确，所以（要）注意这样的情况。另外我们在含义的后边，马上教科书上就提到了分类，根据祛风湿药的药性，和兼有的作用，也就是兼有的功效，把它分为了祛风湿散寒药、祛风湿清热药和祛风湿强筋骨药，这是一种分类的方法。另外一种分类的方法，就是把祛风湿药分成了祛风湿止痛药、祛风湿舒筋活络药、祛风湿强筋健骨药，那么就是根据它兼有的止痛功效、兼有的舒筋活络的功效、兼有的健筋骨的功效，这样子来分。原来的四版、五版教材，使用的是祛风湿止痛、祛风湿舒筋活络和祛风湿健筋骨这种分法，那么六版教材、七版教材和我们现在（用的教材），就是分为祛风湿散寒、祛风湿清热、祛风湿强筋骨，仔细地考虑，应该说以另外一种分类的方法更好，为什么这样讲？因为那样的方法，只有一个标准，就是兼有的，以治疗风湿痹证相关的三大功效，互相不交叉、互相不包容，或者说交叉、包容不是很厉害。比如说祛风湿健筋骨的药，可能有的也有一点舒筋活络，或者止痛作用，所以不是完全没有一点交叉和包容，但是相对交叉、包容要小一些，那么按照我们现在分类的方法，就实际上前面的两类就是寒、热两分，应该说寒、热两分就把所有的祛风湿药就分完（了），就分两类，但是又钻出来了一个第三类，出现在了第三类，第三类祛风湿强筋骨药，实际上它和第一类完全是交叉的，因为基本上它都是属于温性的药，它也是祛风湿散寒的药，所以祛风湿强筋骨的药，实际上也是祛风湿散寒的药，所以这样子分类当中就有一些问题。那么当初在六版教材编的时候，为什么把过去的分类改为现在这情况，也是学术上一些认识的分歧，因为一种观点认为风湿痹证，它主要的临床症状，就是关节的疼痛，拘挛，或者局部的麻木这样一些症状，那么从治病求本的角度来讲，凡是祛风湿的药，都可以缓减风湿痹证的疼痛，或者缓减风湿痹证的筋脉拘挛，或者关节屈伸不利。那么从这种观点出发，就认为任何祛风湿药，都应该止痛，都应该舒筋活络，但实际上这种认识的方法是过分地强调了对因以后对疗效症状的缓减的这种间接作用，过分地强调了，但是我们在《中药学》里面，我们反复地从总论就开始强调，凡是在具体的药物提到一种功效，它应该是一个直接作用，往往并不是强调它的间接效果。固然，祛风湿药通过祛风湿，可以在一定的程度上缓减风湿痹证的疼痛，缓减筋脉拘挛、关节屈伸不利，就是可以在一定的程度上，收到止痛或者舒筋活络的效果。但是作为一个中药的功效，凡是我们说祛风湿药，兼有止痛作用的，不仅仅如此，更主要的是药物的止痛作用，它除了风湿痹证，往往还对于其它的一些疼痛证，能够收到明显的止痛效果，它并不完全是祛风湿的一个间接的效果。比如说我们祛风湿药当中，有的能够用于外感、感冒风寒以后的头身疼痛。它不是风湿，它也能够发挥出止痛作用。有的能够治疗头风痛，也不是风湿病，它也能够有止痛的效果，甚至有的祛风湿药的止痛作用可以用于牙痛，甚至于是胃火的牙痛，它和一些清胃火的药配伍在一起，能够缓减牙痛，那么就与祛风湿更没有关系了。有的还可以用于跌打损伤这种肢体疼痛，甚至于有的还可以用于胃脘痛。显然，在祛风湿药当中，我们要肯定它有一个止痛作用，它应该有一个独立的止痛效果，它的应用应该并不局限在风湿痹证的疼痛，对其它多种疼痛证，可能都能够广泛地使用，这样子才能够是兼有止痛作用的祛风湿药。那么同样的道理，兼有舒筋活络作用的祛风湿药，它除了能够缓解风湿痹证的筋脉拘挛、关节屈伸不利，比如说舒筋的药，往往可以用于非风湿的筋脉拘挛。比如说我们后面要学的一些祛风湿药，比如说治疗脚转筋，有的治疗项强，就象葛根那样治疗项强的，它不是风湿。尤其是脚转筋，这脚转筋，可能同学们看到那些足球运动员，在足球场上那么长时间地奔跑，有时候大量的出汗，有时候突然倒在地上了，很痛，另外的人，就把他的脚的底部，用力的那样子撑着，其实那就是已经发生了脚转筋。那么医学上的名称叫腓肠肌痉挛。完全与风湿没关系，但是能够舒筋的药，它可以缓解。所以它不是完全是祛风湿的一个间接的效果。那么活络是通利经络，或者通利脉络，那么经络或者脉络不通利，局部就可以失于气血的充养，可能会就出现麻木，或者偏瘫或者口眼㖞斜这样的一些症状。那么祛风湿药在风湿病严重的时候，那可能有这样的一些症状，那么它是一个间接的效果。但是祛风湿药的活络的作用，更多的还用在中风后遗证，那么中风以后，患者苏醒了以后，马上出现了麻木偏瘫，或者风中经络，出现了口眼㖞斜，那么我们选一些祛风湿药，用来治疗，不是用它来祛风湿的，而是用它来活络的，或者用它来舒筋活络的，所以它这是一个独立存在的一类功效，所以能够独立分出来的，它才是兼有舒筋活络功效的祛风湿药。所以基于这样的情况，那么还是应该说把它分为祛风湿止痛药、祛风湿舒筋活络药、祛风湿强筋骨药这样子好一些，科学性要强一些，互相交叉、包容要小一些，当然我们分类，一个是当时沿用了现在在使用的六版教材，也是最初考虑不周到的地方。当然不管哪一种分类，都是人为的，都不是完全科学的，所以实际上影响并不大，互有利弊。如果我们按照现在的分类，那么我们在散寒的里面，还要分，有的是有止痛的，有的是没有，有的是能够舒筋活络的，有的是没有的。但是反过来从另外一种分类，我们还是要从里面来分，哪些是偏寒性的，哪些是偏热性的，都会带来学习上的困难，从这一点来说，又是大同小异的，另外祛风湿的清热药，严格地讲其中很多不是清热药，只是说它药性偏于寒凉，用祛风湿清热来概括显得不完全贴切。所以在分类方法（中），我们同时告诉了同学们两种不同的思考角度，有两种不同的分类，那么我也作为我个人的看法，是供同学们参考的，但是我们在学现在教材的时候，仍然以我们教科书上的这种三类的（分类）方法，这样子来记忆。所以是把涉及到题外之话，作了一些说明了。这是关于第一个问题祛风湿药的含义。

那么第二个问题祛风湿药的功效与主治，祛风湿药的基本功效，就是祛风湿，基本主治就是风湿痹证，非常简单。关键是风湿痹证的临床表现，那么我们在书上的含义的第二段，有比较详细的说明，那么同学们可以自己看一下。今后《中医内科学》还要深入地学习，我们现在是初步地了解风湿痹证的一些临床表现，初步地了解，大家能够把主要的内容能够说出来就行了。所以功效最主要的就是祛风湿，用于风湿痹证，风湿痹证的表现，那就自己去表述，可能就会准确一些，有的可能不太准确，那么就反应出每个同学对风湿痹证的认识的深度不一样，就是慢慢地来加强这方面的知识吧！在功效当中，重点的还要掌握祛风湿药的兼有功效。那么祛风湿药的兼有功效，我们其实刚才已经讲了很多的，第一有的祛风湿药，兼有止痛的功效。那么这一类的药物它除了用于风湿痹痛以外，还可以用于其它的多种疼痛证，多种疼痛证也是刚才谈到了，比如说外感风寒、头风、牙痛或者跌打损伤等等这些方面的疼痛，它可能有的适应面广一些，可能有的适应面窄一些。反正它不仅仅是用于风湿痹证的疼痛，这样才是兼有止痛作用，它可以用于风湿痹痛和风湿痹证以外的一些疼痛证，这是一兼有止痛。第二兼有舒筋活络功效。舒筋和活络，应该是有区别的。那么舒筋，是使筋膜、筋键舒展，连接肌肉，或者连接关节，我们在学《中医学基础》里面，都谈到了筋膜、筋键，它是保持肌肉正常运动或者关节自由活动的一个重要的组织。那么经络、筋膜，不舒展，那么就出现了肌肉挛急？关节屈伸不利，不能灵活自如地运动，那这种情况下就需要舒筋。所以反过来讲舒筋就是对于肌肉痉挛，关节屈伸不利的一种治疗功效，或者一种治疗作用，就是对肌肉痉挛，关节屈伸不利的一种治疗作用，那么叫作舒筋。肌肉痉挛，关节屈伸不利当然可以常常见于风湿痹证，尤其是有一些比较重的风湿痹证，早上起来关节就僵直的，可能要很长一段时间才能活动，所以在西医学上把它叫作晨僵现象，就是早上起来关节比较僵硬，晨僵现象，那么就是中医的关节屈伸不利，在中医学里面叫关节屈伸不利。关节屈伸不利，尤其是肌肉拘挛，我刚才讲了除了风湿痹证以外，脚转筋或者项强，或者在很多病证当中都可以出现，那比如我刚才说的足球运动员，腓肠肌痉挛，它也是一种拘挛现象，比如说严重的吐泻，也会引起肌肉的拘挛，也可以用这一类的药物来舒筋。另外比如说在中医学当中所谓的脚气，中医学当中的脚气，就是水湿下注，引起了踝关节肿胀、疼痛。它和西医学的脚气，维生素B1的缺乏不相同。中医是一个湿浊下注，踝关节肿胀、疼痛，它也有肌肉的挛急疼痛，所以常常也可以用舒筋的药物，它也不是风湿。民间常常在医学上不规范，民间经常说，有的人出现鸡爪风，稍稍地用力，或者没有怎么用力，手指就不能灵活地运动，不能灵活了。象这样子也是属于筋膜、筋键不舒展，那么舒筋的药物都是可以使用的，它应用比较广。另外活络，那么就是从字面上来讲，就是通利经络和脉络，那么就是对于经络和脉络不通利而引起了局部麻木，就是气血不能充养，局部麻木、偏瘫、口牙㖞斜的一种治疗作用，对局部麻木、偏瘫或者口牙㖞斜的一种治疗功效。那么局部麻木，风湿痹证有，但是偏瘫当然严重的也可能出现，但更多的是中风后遗证，所以我们在治疗中风用益气活血的同时，常常要选一些祛风湿的药，当中的很多药物，我们后面都会学到，主要就是用它来活络的，不是用它来祛风湿的。另外比如说风中经络，有的人睡觉的时候完全正常，到了早上起床的时候，口牙斜了，不能作吹风呀这一动作，作不了，那么就所谓的面瘫，面神经麻痹，中医属于风中经络范畴，这时候也需要通络的药物来治疗，它也不是风湿，所以有的药兼有舒筋，有的兼有活络，但临床上往往舒筋和活络很难区分。而且对于药物来说，往往两者兼有，所以我们习惯上舒筋、活络并提。但是我们知道它是有区别的、是有侧重的，我们在讲一部分的药物，我们强调它是长于舒筋的，那说明它活络的作用并不是很强，有的是长于活络的，那么它舒筋的力量可能又有限。所以对兼有功效，在一般的中医文献上、（在）中药（学）当中没有详细地来解释。所以很多学了中药的同学，都不是很清楚，一直都是比较糊涂的，不能准确地表述和使用术语，所以我们这样子把它很清楚地跟大家作一个这样的界定，那么就是为了使术语的使用，不断地规范、不断地准确，这是兼有舒筋活络的一部分功效。那么除了风湿痹证以外，它还可以用于其它筋膜不舒展、脉络不通利的多种病证，有治疗的效果，这些我刚才已经说了。第三兼有强筋骨的作用，或者说兼有补肝肾、强筋骨的作用。因为根据中医的理论，肝主筋、肾主骨，那么筋骨的不强健，往往是肝肾亏损的临床表现之一，所以就认为健筋骨或强筋骨是通过补肝肾，通过补肝肾可以健筋骨，但是因为肝肾具有多方面的生理功能，相应的也有多方面的病理改变，所以筋骨痿软，筋骨不强健，只是肝肾亏损的一个方面，不完全相等，有相关性，不是完全相等的，是需要注意的，那么兼有强筋骨功效的祛风湿药，它比较适合于风湿痹证，兼有肝肾亏虚，筋骨痿软的这类的患者，一般都是病程比较久，或者身体比较虚弱的，用类的药物来扶正祛邪，那么就是在祛风湿的同时不损伤肝肾，在补肝肾的同时又不敛邪气，所以是两者兼顾的。所以主要就要考虑这么三个方面的兼有功效。那么兼有强筋骨的功效的药物，经常还可以用于纯虚无邪的筋骨痿软，完全是肝肾亏虚，比如说一些中老年人，随着年龄的增长，肝肾的功能降低了，那么经常出现了腰酸背痛啦，筋骨痿软无力，步行有的都比较困难，他并没有风湿。但这类的药，也可以使用。所以它这些功效都是可以和祛风湿把它独立开的，所以说祛风湿药的功效和主治，一个是基本功效、基本主治，一个是兼有功效、兼有主治，结合到教科书的两段文字。我们应该说不难理解，也不难记忆。这是第二个问题。

那么第三个问题，性能特点。祛风湿药，从药性来讲多数是偏温的，就我们现在分类，第一节的药和第三节的药，都是偏温的，第二节的药，因为它是祛风湿清热药，所以是偏于寒凉的，所以这样子来分类，有利于对药性的理解和记忆，第一、三节偏温，第二节偏寒，这是从药性。那么从药味来讲，一般的祛风湿药，最基本的味就是辛、苦。因为风湿痹证它都有风邪和湿邪两个基本的邪气。辛可以祛风，辛能散，外散风邪。那么苦可以燥湿，所以这一类的药，一般都是苦燥的，辛可以祛风，苦可以除湿。另外苦也表现清泄，第二节的有的药的苦，表示它有清热作用，表示清泄。另外第三节的药，往往还兼有甘味。健筋骨，是属于补虚的范畴，那么反应甘能补的五味的理论，所以祛风湿药的基本的药味，在辛苦为主的同时，那么苦除了燥湿，有的表示能够清泄，另外有一小部分兼有甘味，当然有的和（这些是）不相干的，要么是另外的功效，要么是真实滋味，我们这只是从规律性来讲，另外祛风湿药的归经。因为风湿痹证发生的部位，主要是在关节、经络为主，那么将部位结合到中医的脏象学说，它主要是肝和肾，肝主筋，肾主骨。它主要是在筋骨，邪气侵犯的部位，常常是与肝肾有关，所以一般的祛风湿药，都归肝肾两经，当然有的还因为多种原因，可能有其它的经，祛风湿药还有少数的药是按照经络辨证的。那么根据它风湿发生的部位，比如有的是归膀胱啊等等，那是经络。是少数的药，和解表药的情况差不多。祛风湿药，从作用趋势来说，那也是双向性的比较多，因为它辛能够散风，一般表现为升浮，清热或者除湿很多是沉降的，所以二向性的药物占了绝大多数，这一类药当中有一部分药是有毒的，比如说川乌、草乌这样的一些药物，但是并不是很多。这是性能方面的简单的情况。

第四个问题配伍应用。祛风湿药的配伍应用，还是老一套，寒热虚实。风湿痹证如果寒邪重的，那么除了祛风湿药，还可以配伍温里药，尤其是温里药当中的温经散寒药，比如说我们前面学过的桂枝，就能够温经散寒，就是一个典型的例子。有热的那么还可以配伍清热药，尤其是清热利湿、清热燥湿这样的一些药物。那么有虚的，根据气血阴阳的不同，也可以分别配伍补气、补阳、补血、补阴都是可以的，根据患者的具体情况。那么实，除了寒热以外，如果兼有风、兼有表证，那么可以配伍祛风解表的药，兼有表邪的时候。如果说湿浊偏盛，还可以配伍除湿的药，利湿、化湿我们今后要学，都可以。如果有瘀血配伍活血化瘀的；有痰凝的，那么配伍消痰凝的药，消痰药，这些都可以（属于）湿的范畴。但是对于祛风湿药来讲，也是有一类配伍比较具有普遍性，不管什么痹证，什么邪气偏盛，几乎都可以，那就是活血化瘀药。所以相对比较普遍、比较重要的，祛风湿药常常配伍活血化瘀药。因为风、寒、湿三气杂质，那么为什么会导致痹证，也就是阻碍了局部的血液的流畅，那么才会出现不通，不通则痛，所以疼痛为主。所以适当地配伍活血化瘀的药，有利于增强祛风湿药的祛风湿效果，那么前人说治风先治血，血行风自灭。其中包括了祛风湿药使用活血化瘀，当然还有其它的含义，只是前人经验的一个方面，祛风湿药常常配伍活血化瘀的药物，是配伍的基本原则。和我们原来讲的思考的角度，应该说完全是用得上的，寒热虚实。

那么第五个使用注意。那也是那三个方面，第一个因证选药，对于祛风湿药来说，又有它新的内容，那么内容是什么，我们前面讲了痹证，不外乎就是那五种证型，一种是风痹，游走性的疼痛；一种是湿痹，局部沉重、重着、肿胀、湿邪偏盛；另外一个寒痹，寒邪偏盛，冷痛；再一个湿热痹证，红肿热痛；再一个就是体虚，兼有肝肾亏虚，这五种情况。那么因证选药，那么主要就是考虑这样的一些因素，比如说是风邪偏盛的，那么我们可以选长于祛风的祛风湿药。那么湿痹，那么选用长于祛湿的祛风湿药。寒痹，那么我们就选用长于散寒的。那么湿热痹证，我们就选药性偏寒凉的，兼有清热作用的，就（用）第二节祛风湿清热药。那么兼有肝肾亏虚、筋骨痿软，我们就选兼有强筋骨作用的祛风湿药。所以主要的内容大概就这样，很容易理解，很容易记住，就是因证选药。那么第二个三因治宜。比如说因时、因地，寒热的因素考虑进去也是可以的，有的地方比较寒冷、比较潮湿，或者有的季节比较寒冷，那么用温性的祛风湿药，或者温燥的祛风湿药，我们就可以用重一点。反之如果要用祛风湿清热药，那么我们就用量就应该轻一点。如果说气候比较炎热的地区或者季节，如果要用祛寒湿、散寒的药，可能就要偏轻一点。那么祛风湿药清热的药，就可能用重一点。结合到人的体质，那么素体比如说热比较内盛的啦，或者比较偏虚的，它也可以（分析出来），同学们不要我讲，也会加上一些内容。这是因人，也可以有它相应的内容。那么第三个中病即止，那么祛风湿药是一个慢性病，怎么才中病了，不好讲，所以这一方面的内容，我们就可以淡化，把它回避掉。那么如果你实在要讲，可能就不要过用，那么祛风湿只要有明显的疗效，但时间一般都比较长，所以意义并不大，就是中病。那么第二，证候禁忌。那么祛风湿药一般来说都是偏燥性的，尤其是温燥的居多，因为它都能除湿，都有苦燥的性质。那么第一类和第三类它偏温，所以我们讲大多数偏于温燥。那么温燥的药，对于精血亏虚的，就应该慎用。那么是最主要的病证禁忌。另外一个根据药材，祛风湿药也有一些比较典型的，主要是祛风湿药很多作为酒剂的时候，作用会增强，祛风湿的作用会增强，再加上了风湿是一个慢性病，一般都需要长时间的服药，所以作为汤剂比较麻烦，很多患者都不能坚持，所以有的风湿病的患者可能成年累月地甚至多年地服药，所以传统的祛风湿药经常选择酒剂，酒可以温通血脉，相当于我们前面说的祛风湿药，普遍都适合配伍活血药的道理是一样，但是注意湿热痹证，酒剂又不太适合，就说多数情况下比较适合于酒剂。选用酒剂，不但便于服用，减少患者的麻烦，服用起来方便，便于保存，另外也增强疗效。所以使用注意，三方面都有一定的内容，当然现代的剂型更多了，所以不单纯是个酒剂，（该注意）就失掉了意义了。反正就是服用比较方便，这是关于祛风湿药的概述部分。那么第一节，就是祛风湿散寒药，这类药物在祛风湿药当中，它就是药性都是偏温的。这一类的药物，其实在风湿痹证当中应用很广泛，这一类的药，一般祛风的作用、燥湿的作用、散寒的作用都比较明显，所以说风痹、湿痹、寒痹，都广泛地使用。由于这一类的药的作用比较强，有的湿热痹证，在配伍清热药的同时，其中有一部分祛风湿散寒的药物，也可以在复方当中用于湿热痹证，整个方表现出来有清热的倾向性，那么这一类的药，药性就是典型的偏于温燥了，所以对于精血亏虚的，或者阴虚内热的患者，那么尤其要注意。就是祛风湿药的在概述当中的一些主要的内容。我们这一节课就讲到地方，下一节课再开始介绍具体的药物。

第三十八讲　祛风湿散寒药：独活、威灵仙、川乌、蕲蛇、

金钱白花蛇、乌梢蛇、木瓜

147页，祛风湿散寒药（中）的一些常用的、大纲要求的一些药物，第一味药，独活。这个命名呢，是前人认为这种植物没有风的时候它都自己摇摆不定的在动。其实可能为了让人们关注这个药故意让它显得有些神奇，好象无风自动，但这个可能没有什么意思。这个药作为一个祛风湿药，它的基本功效就是祛风湿。当然补充说明一点，这个祛风湿药作为一个专门术语，其实我们就是前面概述当中谈到的，它有的时候可以叫做蠲痹，就是一个利益的益，一个蜀，四川那个蜀的蠲，蠲痹，除痹，宣痹，其实就是去风湿，把它等同（看待），其实是一个意思。独活作为一个祛风湿药，它的祛风、散寒、燥湿的作用，都是比较强的。所以在应用的时候对于风寒湿痹，不管是风邪偏盛，寒邪偏盛，湿邪偏盛的都可以使用，所以它是应用（比较）广泛的一个祛风湿药。但由于它的温性是比较明显，所以一般对于湿热痹证不是很适合的，或者一般是不用的一个药。根据风寒湿邪的偏盛的不一样，比如说在一些风痹当中，它可以配伍一些祛风作用比较强的，比如我们在前面解表药当中，发散风寒药当中，羌活、防风这一类的药祛风作用是比较强的。那么如果是寒比较重的，那就可以配伍我们后面要学的附子、乌头这一类，温热性比较强（的祛风湿药），或者桂枝、肉桂之类的（温经药）。湿浊偏盛的呢，就配伍长于除湿的，比如说今后要学的也是祛风湿药的苍术或者木瓜这一类，它都可以用。临床应用很广，这是它的基本特征。另外一个比较重要的特征，也是经常比较强调的，就是独活相对于羌活而言，发散风寒药的羌活。古代羌活、独活是不分的，当时对药材也是一个误解，认为这个羌活是羌地产的独活，认为是一种药，产地不一样。后来才慢慢的区分成两种不同的药，羌活、独活。所以有的医生开处方的时候（写）二活，就指的这两味药。比如二活各十克，就是羌活、独活分别都要用十克。那么这个独活和羌活相对而言，一般认为羌活主要治疗上肢、肩背的风湿痹痛。我们在讲羌活的时候就说它相对于独活而言，主要在上半身，主要是在肩背、上肢。这里我们就说独活相对于羌活而言呢，主要在下半身，主要是在腰膝部的风湿痹证。大家要正确理解这个相对而言，这两个药对于全身的风湿痹证都可以用，不能理解为羌活只能用于上半身，独活只能用于下半身，只是相互对照，互相有那么一个偏向性而已，这样子才比较准确。所以独活相对于羌活而言，它主要用于下半身腰膝的。那么根据中医的理论，腰为肾之府，膝为筋之府，肝又是主筋的，这个腰膝部的发病往往与肝肾关系更为密切。所以在下部的风湿痹证，很多有的就是肝肾亏虚。所以这个独活寄生汤，《千金方》有名的治疗风湿痹证的，就是这种情况。它是一种兼有肝肾亏损，筋骨萎软无力的一种风寒湿痹。所以这里面这个祛风湿药以独活为主，还配伍了一些补肝肾，健筋骨或者补气血的药在一起。这是独活在治疗风湿痹证，也就是祛风湿的应用方面要注意的比较重要的一个问题，就是下半身，腰膝部的问题。

第二个功效散风寒，或者说发散风寒。那么这个独活呢，也是和羌活很相似，是一个发散风寒药，可以适合于风寒表证。那么在治疗风寒表证的时候，它有羌活相似的特征，一个是兼有止痛作用，另外是兼有除湿的作用。所以这个风寒表证，头身疼痛比较明显，而且兼有表湿，肢体酸楚，重着比较明显的这种外感，常常使用，而且这两个药经常配伍在一起。但是独活的发散风寒，治疗风寒表证的作用不如羌活，力量次于羌活。所以羌活我们在前面说，前人高度的称赞它，是治疗风湿感冒的仙药，就是因为它作用很强。那独活不如它，当然它就要次一等。所以这个同样用于风寒表证，或者风寒夹湿的，但是作用次一些，可以使用。

第三，都有止痛的作用，都可以用于痹证，风湿痹证的疼痛，也可以用于风寒感冒的头身疼痛。此外，都可以用于头风痛，或者跌打损伤，或者牙痛这样的一些其他的疼痛证。象我们书上在独活的应用3就明确的提出了它可以治疗头痛，齿痛，和瘀血疼痛。那么这个风寒的头风痛呢，配伍我们前面学的细辛这一类的药。风热的头痛和牙痛，它还可以和清热药，或者发散风热药一起去性存用，增强止痛的效果。那么在一些治疗瘀血的跌打损伤，或者产后的瘀血疼痛，独活常常和活血化瘀（的）当归、川芎、红花这些药配伍的例子也是不少的。所以这个也说明了止痛是独立存在的，它应用是比较广泛的。那么这个羌活和独活的止痛，在一些文献上就说它们有什么区别呢？就是说羌活长于治疗太阳的头痛，独活长于治疗少阴的头痛，就说它们的部位有太阳和少阴的区别。但是没有一个本草学家或者临床医家准确的说，它们指的太阳和少阴究竟是怎么一回事。所以现在的理解有这么两种观点，一种观点就是太阳和少阴是表里而言，太阳主表，少阴主里。所以这个太阳头痛是偏于风寒在表的为主，少阴头痛是风寒，主要是里寒，里寒证，在里的为主，是以表里来分太阳和少阴。第二个呢就是从具体的经络循行的部位，羌活主要是在项背，独活是足少阴肾经循行的，比如说就包括了长于治牙痛这样的一些（痛症），因为牙痛也是属于足少阴肾经相关的部位。当然这个不是很统一，这（两）个认识都有一定的道理，这个仅供参考，前人只有这样的说法，但是没有明确的解释。其实这两种情况可能都有一定的适用性，因为不是一个重点，（只供）大家参考。独活学了以后呢，就需要和羌活加以对比，这两个是相似性很大的两个药。如果出一个考试题，比较羌活、独活在功效应用方面的异同，它哪些是相同，哪些是不相同。其实这个问题很好解决，也很好回答。那么第一，两味药都能够祛风湿，都可以用于风寒湿痹。但是羌活偏于上半身，独活偏于下半身，当然你还可以发挥。但是这个同中之异就把它说出来了。第二，都有发散风寒的作用，都可以用于外感风寒，或者外感风寒夹湿这样的表证。那么哪一个强一点呢？这个羌活强于独活，所以比较多用，而且分在了解表药。但是到目前有两种说法，可能不是很实际。在有的书上就说，因为独活放在了祛风湿药，所以独活祛风湿的作用强于羌活。这个很难讲，在祛风湿方面谁强谁弱，我们避而不谈，因为我们没更过多的证据能够证明，所以就只说一个部位，上下之分，并没有说它们的强弱。那么第二个呢，就是在治疗风寒表证的时候，这是有强弱的，把这一点加（以）说明。第三，都有止痛作用。它除了用于风湿痹证的疼痛，外感风寒的头身疼痛，还可以广泛用于多种疼痛证。如果要仔细的说，前人认为有太阳和少阴之分。这个比较就比较全面。相同的或者相似的是主要的，不同的是次要的，是同中之异，是局部的。这是关于独活的问题。这是这一节（要）掌握的比较重要的一个药物。

下面的威灵仙，现在用的威灵仙呢，前面我讲过了。就是毛茛科铁线莲属的，就类似于川木通那样的一个植物，用的它的根。过去用的威灵仙，比如说《本草图经》、《救荒本草》，包括《本草纲目》，都是，现在认为是玄参科的，后来到了明代的《滇南本草》，用的可能是一个菊科植物，现在根本没有用了。所以清代以后用的就是毛茛科的这个威灵仙，它的植物变化比较大。那么这个药为什么叫做威灵仙呢？前人就是说威，言其比较峻猛，灵仙呢，言其疗效比较好。现在在临床上用威灵仙，这种毛茛科的威灵仙没有发现它有什么地方比较峻猛，实际它比较温和。那么对于风湿病的疗效也没有表现出很灵仙，疗效比较一般。当然是不是因为品种现在不能下结论，因为古代的品种究竟它的疗效是怎么样一个程度这个还讲不清楚。威灵仙作为一个祛风湿药，在目前的大量的中医文献当中，实际上是沿用过去对它的一些特征的概括。比如说说它比较峻猛，说它比较善走，作用部位比较广泛等等这一些，温性比较强，比较适合于偏寒的风湿痹证等等。对于过去的文献记载，确实是这样。那么我们现在用的威灵仙呢，它的温性已经不是很强，因为单独用威灵仙，临床上可以用于治疗很多属于热证的这种报道，就是说明它温性并不强。所以我们现在威灵仙只能进一步的评价，对它的个性特征还有待于进一步的总结。我们现在书上就包括这个教材，说的威灵仙辛散宣通，比较温燥。这个目前是不是准确，仅供参考，但是到目前为止都是这么讲。在没有改变以前，可能是适用的，这个大家（要）知道，今后用威灵仙的时候注意进一步的观察。除了祛风湿，威灵仙也有止痛的作用。它除了风湿痹痛，还可以用于很多疼痛证。象我们书上这个应用2，它可以用于头风痛，牙痛，外伤的疼痛。比如说有的方里面配伍，和五灵脂治疗跌打损伤的疼痛，有的方里面配伍行气的乌药，治疗气滞的脘腹疼痛。它也是一个止痛部位比较广泛的一个（药），现在有的用于治疗胆囊的疼痛，胆囊炎的疼痛用威灵仙的也有，而且单独用。那么这个胆囊炎的疼痛呢，应该是一个肝胆湿热证为主，单用效果还比较明显，有的人报道，就是刚才说的它的温性就应该不是很强。这个是止痛方面。另外，威灵仙和独活不同的，它不但兼有止痛的作用，还兼有通经络的作用，这个舒筋活络有时候也简称通经络，其实就是舒筋活络。威灵仙除了风湿痹证的关节拘挛这样的一些症状以外，在一些治疗中风后遗症引起了手足不遂，就是半身不遂，口眼㖞斜，经常和补气药和活血通络药使用。那样的病绝不是祛风湿，绝不是风湿病，绝不是用威灵仙来祛风湿。是用它来舒筋活络，也就是我们书上的通经络，这就在我们书上应用1，把它另外提行了，有一小段。在古今都有这个应用，就是现在的威灵仙也有这方面的应用。这个就是说它能够通经活络，或者舒筋活络的一个依据。另外呢，从明清以来的一些本草上，常常用威灵仙来治疗诸骨哽喉，就是有的人不小心，尤其是吃鱼的时候，鱼刺、鱼骨卡在了咽喉部位。而且更有甚者，吃鸡，吃鸭，甚至吃猪蹄，骨头卡在咽喉的都有这种情况。古代文献上就有这样的记载，就是说铁脚威灵仙，因为威灵仙是用的须根，是黑色的，所以叫铁脚威灵仙，但我们这个照片上显得这个威灵仙并不黑，所以叫铁脚威灵仙，颜色是比较深的。砂糖加酒煎，就是用砂糖，有的理解为砂仁加红糖，这个因为前人没有具体的说明，但更多的是用醋来煎，而且用量比较大一点，30克左右。一口吞下去，铁箭软如绵，好象不但是这个刺就象铁卡在这个地方了，金属的东西都能软化。其实这个呢容易引起误解，威灵仙对于诸骨哽喉，第一，它不是一个功效。过去把这个治疗诸骨哽喉放在威灵仙的功效后面不妥当，这只是一个主治，它混淆了功效和主治的区别。在功效的项目下面，就应该是基本作用，不应该有主治，而治疗诸骨哽喉是一个主治。因为它通过什么样的作用，通过什么样的功效来治疗诸骨哽喉，古人没有明确的告知，所以没有办法总结。但是刚才那样的一个谚语，说那个一口吞下去，铁箭软如绵，好象是使那个鱼刺这一类软化了。现在公然还有人做这样的实验，把这个威灵仙用醋去煎煮，煎煮了把鱼刺这些泡在里面，泡很长的时间，有的泡了两三天，甚至有的很多个小时，确实发现它软了一点，确实是软化，这样的印证没有意义。因为威灵仙一口吞下去，那和刺接触的时间非常短暂，那能软化吗？不可能软化。但实际上古人是一种很形象的说明，其实服用的时候是要求一口一口慢慢的咽下去，并不是一口把它吞下去，所以服用的时候要注意。是不是所有的诸骨哽喉威灵仙确实有效？现在研究对于一些比较浅的，比如说一些比较小的骨骼卡在咽喉部分，服用了威灵仙的制剂它是造成局部的肌肉的蠕动增强，它的运动加剧了，有时候造成了它的脱落，并不是让它软化。如果有的刺在局部刺得比较深，根本脱落不了，那个运动，那种蠕动就是收缩这些再强它也掉不了，就要找五官科的医生，不能就依靠威灵仙。比较轻的不妨一试，再加上这个威灵仙的品种本身就不一样，古代的经验用现在的品种能不能收到这样的效果还要打一个问号。所以我们这个书上也是把这个治疗诸骨哽喉（在）功效里面没有保留，就基于这样多方面的原因。在此外说明了威灵仙单用，加砂糖，或者醋煎汤，慢慢的咽下。那么对于轻证可能松弛局部的肌肉，容易使骨刺脱落，应该是这么一个机理，绝不是让它软化。这是关于这个威灵仙临床应用的情况。那我们在这个参考资料的3，现在就说威灵仙治疗咽喉炎，急性黄疸性肝炎，食管炎，腮腺炎，急性乳腺炎，慢性胆囊炎，这样的一些病往往还单用，都有临床报道，就是说明它的辛温这个药性值得考虑。再加上从近源关系，木通就是一个苦寒的。这个威灵仙，毛茛科的，和川木通是同科同属的，这个植物的外观都非常相像。所以这个就给我们提出了一个问题，它是不是一个苦寒的药还很难讲，所以这是对威灵仙，我们暂且就讲这样一些内容。所以我们就没有把它作为重要的药，作为一般熟悉的药物来要求。

下面川乌，附药，草乌，又叫川乌头或者草乌头。那么这个川乌呢，就是这个植物乌头，就是我们今后要学的温里药当中的附子，在四川地区大面积栽种的这样一个毛茛科植物乌头属的一种植物，它的全名就叫乌头，就用的它的母根，它的子根呢，就是附子。那么这个草乌呢，是一个野生的乌头，以北乌头为主的，所以是两种不同的药。因为这个形状，它用的是块根，块根的形状象鸟的头，尤其乌鸦，鸟类，所以以乌头来命名。所以在古代的一些文献上呢，这个尖端分两叉的把它叫乌喙，好象是鸟的嘴一样，实际上都是根据这个形状来命名，现在已经没有这样的一些名称了。这个川乌作为一个祛风湿药呢，就是它的药性温性特别强，一般认为是热性的，大热性的，热性很明显的。所以这个川乌作为一个祛风湿药，就长于散寒止痛，所以在祛风湿的时候也强调它特别长于散寒止痛。对于风湿痹证，它主要用于寒邪比较偏盛，疼痛比较剧烈的这种证型以外，其他的原因引起的寒凝疼痛证，不是风湿的，比如说寒邪凝滞在中焦，古人也把它用于温中散寒止痛的。如果跌打损伤受了寒，有寒凝血瘀的疼痛，它和活血化瘀止痛的药，都可以使用。所以整个这个川乌它很重要的特征就是在它的药性，是一个热性的药。所以治疗痹证，适合于寒痹。除了寒痹以外，其他的经脉受寒的疼痛证都有很好的散寒止痛的效果，就是我们书上的应用2，包括一般的头痛，阴疽，或者跌打损伤，甚至于包括胃脘痛，在古代。那么这个药的局部外用还可以麻醉止痛，所以对于一些寒凝血瘀的，局部用了以后，马上能够收到比较明显的止痛效果。所以现在一些外用的止痛药里面，用这个川乌的，或者草乌的也比较普遍。这个川乌在用的时候要注意它特殊的用法，就是一般不生用。生用的毒性很大，都要炮制。炮制一般都是加水来煮，或者高温的蒸，在有水的情况下让它的乌头碱破坏水解，让毒性降低。所以一般都要用的制川乌，就是这样，来内服的时候还要先煎，这样子才能确保安全。那么先煎到什么程度呢？因为这个川乌在炮制的时候，商品药材当中，有的火候掌握不是很一致。反正煎的时候我们经常用筷子这样蘸一点煎液来尝，把这个煎液滴到舌头上面，没有麻的感觉了，那是绝对安全。如果还有一点麻的感觉，那就再煎一点时间，以不感觉到味麻为度，这样子一般不会产生毒性反应。所以我们书上说要先煎半小时到一小时，至于是半小时或者一小时呢，就根据口尝的最可靠。外用可以用生的。但是也有的临床医生，因为它用川乌头很有经验了，他就要用生的。必须要煎到没有毒性的时候，或者毒性不明显的时候，才和其他药同煎，这是一个最基本的要求。所以原则上不能用生品来内服，对于我们初学，尤其刚刚搞临床的必须这样要求。那么使用注意呢，除了因为有毒的药，而且是大毒的药，毒性很大的一个药，除了孕妇这些不宜使用，因为它是热性的，热证不宜使用这一共性以外，它主要的使用注意当中就是十八反。很多药都不能和川乌，就包括半夏、瓜蒌壳、瓜蒌仁、川贝母、浙贝母、白及、白蔹这样的一些药，可能在学相应的药的时候还要强调。所以这样反复的记，我们就都能够记住。

下面我们顺备简单的说一下这个川乌和草乌，其实这两个药经常同用，同用川、草乌。那么这两个药的功效、主治完全一样，一般认为草乌的毒烈的性质比川乌还要强一些，所以就要更加注意它的安全性。这个要求都是一样的，就只说明这么一点。

下面的一个药，蕲蛇。这是一个要求掌握的（药），蕲蛇。蕲蛇在古代文献当中就叫白花蛇，因为它是有白的花纹，白花的，就象我们现在穿的布印的有白花这个蛇。大家学这个文学作品，或者课本里面过去这个捕蛇者说，唐代的那个捕的蛇就是白花蛇，白花蛇，这是一个剧毒蛇。李时珍的《本草纲目》里面描述它的特征，龙头虎口，就是头比较大，三角形的，口张开，口占的头的比例也很大，龙头虎口，黑质白章，就是在黑底板上现的白的花纹，黑质白章，蛇有二十四个方胜纹，是这个蛇的两侧有二十四个棱形的那种花纹，棱形的，在古代把它叫做方胜纹，胜利的胜。在我们现在的一些药材学，这些描述就有这个二十四个V字形的，为什么不一样？因为这二十四个方胜纹靠近腹部下边的，象V字这样的，要粗一些，要明显一些。上面的那个反的那种V字形呢，那个纹路要细一些，颜色要浅一点。所以李时珍的观察是把整个粗的、细的、深的颜色和浅的一起联系起来，就是二十四个棱形的联在一起，蛇有二十四个方胜纹，在这个蛇的两侧，肚的两侧。现在说的V字形呢，是强调下边的，颜色比较深的，比较粗的这个，其实不矛盾，一样的。腹有念珠斑，就是它腹部的正当那种链珠状，好象圆形的一串，腹有念珠斑。尾如佛指甲，尾部突然变小，这样子象一个指甲状。这个典型的性状特征，李时珍的描述和这个蛇的形状应该说相当准确。后来李时珍认为他的家乡，湖北的蕲春地区，就是蕲州，这个白花蛇质量比较好，所以认为它又叫蕲蛇。所以蕲蛇从《本草纲目》以后是作为白花蛇的一个别名。在近代以来，由于有一个金钱白花蛇的使用，这样喧宾夺主，反而白花蛇的名称就不受重视了，普遍都把这个真正的白花蛇叫做了蕲蛇。我在十多年前，带同学实习的时候，到一个医院去就碰到一个很典型的事。

Chapter_15

那个时候是一个夏天，因为这个白花蛇应该说还是比较名贵的一个药材，本身这个动物，这种毒蛇已经不多了，捕捉也比较困难，药材不是很丰富。夏天那个药房的工作人员正在翻晒药品，我就看到一个竹的一个晒席里面，起码有三十条以上的白花蛇，那是剖开的，然后用竹片撑开，那象草帽一样一条一条的晒在里面。过了一两天，刚好有一个风湿病比较顽固的患者，我就开了一个白花蛇。但是处方开了过了一会，那个患者把处方拿来找我，说医生，药房说了，没有白花蛇。我当时觉得很纳闷，我前两天看见那么多，我说是不是因为我是外来的医生，他自己要留着给自己本院的医生开处方的时候给。后来我无意间问他们药房的同志才知道，他们不知道那个叫白花蛇，只知道那个叫蕲蛇。他说我们那是蕲蛇，他们的印象当中白花蛇就是我们后面要谈的那个金钱白花蛇，很小的，象蚯蚓那么大一点，把它盘成一个圆盘状，所以他们不知道白花蛇才是真正古代的正名，所以出现了这么一个误解。我举这个例子就是说同学们今后古方里面的白花蛇真正就是蕲蛇。虽然蕲蛇现在作为正名了，但是我们一定要知道，它本来曾经很长的历史时间它称为是白花蛇的。所以在使用古方的时候，这一点一定要注意。这个蕲蛇呢，作为祛风湿药，它的祛风湿作用很强，所以前人说它长于透骨搜风。由于它的药源的关系，一般都是比较顽固的，一般祛风湿药作用不好，久治不愈的，在这种情况下我们考虑使用。它是一个祛风湿作用比较强的（药），也是偏温的，所以主要是用于风寒湿痹。所以有的书上就是用于风湿顽痹，比较顽固，比较难治的，主要就强调了它这个祛风湿的作用比较强，疗效比较好，长于透骨祛风，这样的一些都是从这个角度出发的。这是关于蕲蛇在祛风湿方面。同时这个药呢，又有很好的舒筋活络作用，尤其表现在活络。所以对久治不愈的风湿，如果出现了局部的麻木，或者说关节不灵活，那么这个也可以考虑使用，同时又用它来舒筋活络。但是这个药的舒筋活络，尤其是活络作用，更多的是用在中风后遗症，半身不遂，口眼㖞斜这些病症当中，就专门用它的活络的作用。所以我们书上有一个应用2，用于中风不遂，本品为活络的要药，为治疗中风后气血闭阻，脉络不利，肌肤失养而出现的口眼㖞斜，半身不遂，手足麻木，语言謇涩，常常就作为益气活血（药）的一个辅助。因为他的最基本的病理基础是气血亏虚，脉络阻滞，所以要补气养血，活血化瘀。白花蛇作为一个辅助。白花蛇实际上是一个祛风作用很广的药，所以中药学里面首先列的一个功效里两个字，祛风。通过祛风，一方面表现在祛风湿，另外表现在祛风止痒，那么用于治疗多种瘙痒性的皮肤病。白花蛇内服，都有比较好的效果。那么从现在的角度来讲呢，这个瘙痒性的皮肤病很多是属于过敏性的变态反应，白花蛇有抗过敏的作用，所以它能够收到一定的效果。但是我们在很多文献里面，白花蛇祛风止痒，那么它的主治证谈的是什么呢？一、麻风；二、疥癣。不准确，麻风可不可以用白花蛇，自古以来，就用白花蛇，可以用，而且有一定的效果。但是很多人可能不知道，麻风病最大的临床特征就是知觉障碍，不知痛痒，它不可能用来祛风止痒。如果麻风病的局部他的皮肤知道有瘙痒了，可能他的麻风已经早就好了，麻风病的典型的症状就是不知痛痒。所以古代用了白花蛇治疗麻风，但绝不是祛风止痒。这个把功效和主治给配错了，张冠李戴。其实现在来看，这个麻风病呢是一个传染病，但更重要的是一个免疫缺陷性的疾病，实际上它增强免疫功能，所以有一定的效果。这个供参考，现在因为麻风这个病已经不威胁人类了，用这个联合的化学药品治疗，一个礼拜就可以和家人同吃同住，已经不是一个很了不起的传染病。这是原因之一。误解了，很多都不知道麻风。为什么造成误解呢？因为这个麻风古代的人认识不准确。从明代开始，专门讨论麻风病的书，比如说明代沈问之的《解徵原薮》，清代肖晓亭的《风门全书》，包括《医宗金鉴》这个《外科心法要诀》里面专门讨论麻风，所说这个三十二风，七十二风，百分之九十的是其他皮肤病，不是麻风病。这个把多种皮肤病都混淆，等同于麻风病了，所以就认为祛风止痒也是在治麻风病。这个我简单的说明一下，就包括我们现行的一些中药教科书，白花蛇的祛风止痒对应的不是皮肤瘙痒，而是医麻风，它可以用于麻风，但是当代没有什么意义了。麻风没有那么多白花蛇来用，用了效果并不好，有一定的效果，增强他的免疫功能。主要是用于一些过敏性的皮肤病，皮肤瘙痒，这是当代的临床应用。第二，疥癣。疥癣呢，是皮肤寄生虫，疥疮，要么就是这个霉菌性的感染，癣，霉菌性的感染，白花蛇没有什么利用价值，这样子对药材是一种浪费。所以这个不准确，在那些书上不准确。所以我们这里回避了，在祛风止痒对应的下面，既没有谈麻风，也没有谈疥癣，这个就是我们的考虑，这个是和其他现行的教科书上不一样的地方。另外止痉，这个止痉呢，就类似于防风，也可以称息风止痉，但是它又是个祛风作用很强的药。所以有的书上也把它叫做祛风止痉。它偏温的，肝热引起的肝风内动一般不适合，所以主要是用于破伤风，或者慢惊风这样的一些肝风内动证，可以用。这样呢，在一些书上把这个止痉叫做定惊，这个定惊就是息风止痉的意思，所以我们把它改过来，这也是一个区别。

顺便说一下，那天我谈到了从古到今，蕲蛇在性味归经后面都有一个有毒，或者甚至有大毒，我们把它删掉了，就是那天我已经说了，讲毒性的时候。这个蕲蛇是一个剧毒蛇，毒呢主要在它头部的毒腺，或者毒牙里边。中药里用白花蛇呢要去掉这个头，它已经没有毒性了，就是不去头，这个毒干了，已经是干品，而且在煎汤服用的时候这个毒经过消化道它都不表现出中毒反应。所以我们中药里面用的白花蛇是去骨，去皮，去头，只是用的肌肉部分，完全没有毒性。所以白花蛇在很多地方有的把它捕捉了以后，把它头去掉了炖来吃，作为一个营养保健的食品来吃，但我们不提倡，因为这个也是一个需要保护的野生动物，数量并不多了。所以我们不要毒性就是从这个来考虑的，从真正的药材（来考虑），虽然它是一个毒蛇。另外呢，就是关于金钱白花蛇。金钱白花蛇来源于动物是银环蛇，在它的幼蛇的时候，就把它来杀死，盘成一个小圈，只有蚯蚓大小，干了，就叫做金钱白花蛇。那么金钱白花蛇呢，一度的作为白花蛇的一个代用品，所以它并不是真正的白花蛇。但是有一种说法，认为金钱白花蛇的作用强于白花蛇。这个我本人表示怀疑，因为蛇包括白花蛇它的药效主要取它的肌肉，金钱白花蛇呢，幼蛇几乎没有肌肉，就是蚯蚓那么粗一点，面上一点皮，里面还有一个骨。除了皮和骨以外，当然它是全部的一起吃，是不是作用能够强于真正的白花蛇？在等量的情况下，我感受不应该强于（它）。比如说都用三克，而且现在的金钱白花蛇的用量很少，有的用一条，那么一条可能就是一克左右，一到两克。而白花蛇的用量呢，这个用量比较大，更没有可比性，这是关于金钱白花蛇。另外呢，白花蛇刚才已经讲了是一个比较珍稀的（动物），现在也是濒于要灭绝的一种野生动物，我们不主张再去捕杀，所以现在常常用下面的一个药乌梢蛇来代替。乌梢蛇是一个无毒蛇，常常可以人工来驯养，家养，它繁殖能力也比较强。所以这个在药材里面也比较多，它的性味功效和白花蛇是一样的，只是它的作用要缓和一些，所以我们用的时候可以适当的增加用量。我们今后在临床上真正要用的是乌梢蛇，可能白花蛇、金钱白花蛇用的机会并不多。不管用什么蛇，作汤剂的效果都比较差，最好是作为丸散剂，充分的利用这些药材的资源。这是关于蕲蛇和乌梢蛇，把它结合在一起。

下面还有一个比较重要的药，木瓜。151页，木瓜是蔷薇科的果实，我们书上两个品种，一个贴梗海棠，一个来源于木瓜。那么前面的一个品种呢是正品，贴梗海棠，这个呢就象那种青的苹果。那么这个贴梗海棠的木瓜干了以后呢，它表皮皱缩得非常厉害，所以叫做皱皮木瓜，形状不是很好看，但是它是真正自古以来木瓜的正品。第二个品种，叫做木瓜的，实际上它又叫做榠楂，晒干了以后，就象我们这个图上表皮非常光滑，叫做光皮木瓜。实际上我们这个就是木瓜的品种光皮木瓜，实际上是一个代用品。在《新修本草》当中，榠楂是一个独立的药，和木瓜是并列的。那么在《新修本草》当中的榠楂呢主要相当于山楂一样的使用，作为帮助消化的，消食的（药），当然可能它两者兼有，现在是作为木瓜的一个品种来源，但是我们要知道正品的是皱皮木瓜。光皮的虽然外观比较好看一些，但是它是从代用品慢慢的演变而来的，是不是完全疗效相等，也是需要研究的，这是此药材的来源。这个木瓜呢，第一个功效，祛风湿。在从第一版教材到第七版教材，木瓜的功效里面都漏掉了祛风湿这三个字。如果说木瓜没有祛风湿，为什么把它放在这一章？它连进入这一章的资格都没有，所以木瓜它应当有祛风湿的功效。但是文献的记载呢，确实木瓜有祛风湿的作用，它确实有。但是它祛风湿的作用比较温和，不强，但我们不能说不强就不承认它。所以我们首先还要介绍它的祛风湿的功效，它有一定的祛风湿作用。所以对于各种风湿痹证都可以使用，只不过在配伍的情况，单独也有。比如说《本草纲目》就有木瓜酒治疗风湿痹证，尤其是湿浊比较偏盛的，它长于除湿，它的温性不强，祛风的作用也不是很强，当然就散寒止痛作用不明显了，它长于除湿。所以不管寒湿的，湿热的，其实木瓜都可以用，所以还是应用比较广泛的一个祛风湿的药。那么这个木瓜除了祛风湿以外，长于舒筋，活络的作用没有，或者说不明显，就是说改变肌肉的麻木、偏瘫、口眼㖞斜用木瓜不准确。木瓜主要是缓解关节的屈伸不利，和肌肉的挛急，所以主要是一个舒筋的，舒展筋腱，经络。历代的教科书上都是说它是舒筋的要药，并没有说它是舒筋活络的要药。所以前面的白花蛇、蕲蛇是长于活络的，木瓜是长于舒筋的。所以对于风湿痹证兼有经脉拘挛，关节屈伸不利，它还可以起到这方面的治疗效果。这个舒筋的功效专门应用，常常用于筋急项强，比如说在一些治疗脚气的方当中，吴萸木瓜汤这一类治疗脚气（方）。脚气湿浊下注，就有经脉不舒展，处于一种拘挛，所以疼痛。在这种情况下，木瓜是舒筋的，专门来舒筋。另外木瓜又是一个化湿的药。化湿的药下一章我们就要讲，是对中焦湿浊阻滞的一种治疗作用，一般是芳香的。那木瓜它这个化湿也可以用于湿阻中焦，但它的化湿作用不强，但可以用。那是化湿和舒筋两个功效结合起来，经常就因为湿阻中焦，出现了比较严重的上吐下泻，最后导致了腓肠肌痉挛，就是我们书上说的吐泻转筋，这个就是一个经脉处于痉挛状态。那么木瓜在里面一方面是化湿，消除吐泻的病因。另外就是用它的舒筋的作用来缓解转筋的症状。所以木瓜的舒筋不完全用于风湿，风湿以外的筋急项强可以使用。所以这个木瓜的三个功效：祛风湿，舒筋，化湿，它们相应的（主治）都是这样的。另外呢，榠楂也包括真正的木瓜，贴梗海棠，在一些消食的方当中加一点，确实有消食的作用，帮助消化，类似山楂，但是比山楂的作用要弱一些。所以在此外里面也谈到了这个问题。

这个在祛风湿散寒的药（中），根据大纲的要求就是这样一些药。下面比如说蚕沙，就是这个家蚕的粪便，很多功效类似于木瓜。自己可以看一看，今后在一些温病学的方当中，比如说蚕矢汤里面有，知道它祛风湿、舒筋、化湿和中，跟木瓜大同小异，也是比较缓和的一个药。而下面的伸筋草、舒筋草，虽然唐代就收载，但是一直作为一个草药应用，所以现在常常在一些祛风湿的方当中作为一个辅助，也是用得比较多的。这个寻骨风，也是一个止痛作用比较强的一个祛风湿药，临床上也常用。下面松节，就是那个松树的枝，或者茎上的膨大的含松节油比较多的那个部分，它也是一个能够舒筋活络和止痛的，能够散寒的祛风湿药，等等。这些今后可能在复方里面能够出现，但大纲不要求，我们也就不讲了，也就不会考试。但是我们（应）知道这些药物是祛风湿，有这么一个印象。今天要讲的问题就是这个第一节的大纲要求的祛风湿药，就讲到这个地方。

第三十九讲　祛风湿清热药概述

祛风湿清热药：防己、秦艽、络石藤、雷公藤、

豨莶草、臭梧桐、桑枝、老鹳草

下面介绍祛风湿药的第二节，祛风湿清热药。这一节的药物它既是祛风湿的药物，而且同时又是清热的药物。作为一个祛风湿药，是它最基本的功效，也是用于风湿痹证。前面我们曾经谈到，风湿痹证里面有一种情况，比如说它出现了关节红肿疼痛，它感受的就是湿热邪气，有的是风寒郁而化热，也可能出现风湿热痹。这一类的药物因为药性偏于寒凉，就适合于这样的一种风湿痹证。所以在临床上主要是用于风湿热痹的，表现为关节红肿热痛的这样一种情况。其中有的药它的祛风湿作用，或者说祛风湿止痛，或者通经络的作用，在祛风湿药当中还比较强，这样的一些药虽然它偏于寒性，所以在临床应用的时候往往和一些温性的祛风湿药配伍在一起，对于风寒痹证也普遍的使用。所以我们这一节的祛风湿药，从理论上来讲，它更加适合于风湿热痹，但其中有的作用比较强的，经常和我们第一节的药物同用，所以在寒证的痹证当中经常出现，这个是需要注意的。作为一个清热药，这一节的药物的清热作用往往都不很强。一般认为在我们这一节的药当中，苦寒性质最强的就是第一味药防己，防己在这一节里面苦寒性质最强，但它没有把它作为清热药使用，前人往往是从它的不良反应，它容易苦寒伤胃，服用了以后往往有的就出现食欲不振，或者恶心，甚至严重的有呕吐这样的一些（症状）。它是从不良反应当中觉得它容易出现苦寒药的这些不良后果，所以强调它的苦寒性最强，并不是说它的清热作用在这一类药当中最好。这一节也有的药，比如说我们不要求的象桑枝这些（药），它根本没有清热作用，它药性非常平和，只是微微偏于寒性。那么剩下来的药很多都兼有清热解毒作用，这些清热解毒作用和真正的清热解毒药，就是我们前面学过的那这一类的药对热毒证的治疗作用就明显要逊色得多。所以也可以用于疮痈肿痛这些，但实际上在临床当中选祛风湿清热药这当中的药来清热解毒治疮痈的，可能是比较偶然，或者比较罕见，或者有其他一些因素，比如说兼顾了其他的功效，我们才会（考虑）。所以这一类的药，只是功效里面有（这些作用），不常用。这一类的药它祛风湿，它除湿的作用强又能清热，可能在对有些湿热病证还经常使用。所以这一类药物的基本功效呢，就是说前面刚讲的，一个是祛风湿，是以热痹为主，作用强的，配伍的情况下也可以用于寒痹；第二，多数兼有清热作用，这个清热作用和典型的清热药相比较，临床应用受到很多限制，不常用，有的时候在湿热病证当中，有一部分药还是比较常用。所以这一类药的功效主治就作这么一个简单的了解。这一类药的性味当然就是辛、苦、寒的，这个辛也是祛风；苦就包括了燥湿，也包括了清泄，也包括了清热药的特征，这样子概括出来的。

这一类药的第一味防己，防己它的药材来源有两个不同的品种：第一个品种就是来源于防己科的防己，这个一般称为“粉防己”，粉质比较重；另一种药材来自于马兜铃科的，一般称为“木防己”。这两个药在传统都作为同一个药，作为防己使用。但是现在《药典》要求逐步地把两个品种，分别作为两个不同的药物，已经把它分开了。但是我们现在在中药上，由于临床医生在使用的时候，可能并没有这样子把两个药分得很清楚，所以我们还是作为同一种药物来介绍。防己作为一个祛风湿药，首先它是一个苦寒的（药）。就它单味药而言，它适合于风湿热痹，这是结合到它这个药性。但实际上这个药祛风湿的作用是在祛风湿的药当中，相对来讲，都是比较强的，而且止痛效果也比较好。所以在很多治疗风湿寒痹方当中它和前面的比如说独活、羌活，或者防风这样的一些药，或者和乌头，或者后面要学的补肝健筋骨的祛风湿药五加皮，这些都常常（合）用。这个配伍在很多方里面都出现。所以这个药实际上是应用非常普遍的一个祛风湿药。那之所以应用比较普遍，就是它祛风湿和止痛的效果同样的都比较强。这个药作为一个止痛药，除了风湿痹痛，经常还用于治疗牙痛，因为牙痛很多是胃火盛，本身这个防己也有比较好的清热作用。说它作用于肾经，那牙痛往往除了胃，与肾也有关系。所以常常配伍一些清胃热的药物，比如前面学的石膏、升麻，把它（用于）治疗牙龈红肿疼痛。尤其近年来常常用于肝阳或者肝火的头痛，用它来止痛。因为近年研究，不管粉防己或者木防己，发现都有一定的降血压的作用。这个肝阳、肝火上亢呢，很多是与高血压有关的。在这样的患者当中，其实它就把传统和现在研究结合起来再考虑。那么传统认为它肝火亢旺，肝阳亢旺，本身它就是一个苦寒清降，而且清降性比较强的止痛药。从中医药理论来说，对于这种证候它可以使用。现在认为它是高血压所引起的一些临床症状，通过它来降血压。所以在当代一些名医的方当中，在治肝阳、肝火的头痛当中用防己的这个比例，比古代古方里面增加了很多，实际上这里面取它的也主要是一个止痛的作用。还有其他的一些疼痛证，甚至于外伤的活血化瘀（方也用）。所以我们书上在这个此外里面，一个是说明了防己的止痛作用在不断的扩大，另外也是要告诉同学们，这个止痛是可以和祛风湿区别开来的。也就是前面我们上一节课讲的，凡是称有止痛的祛风湿药，它不是通过祛风湿来间接的收到止痛的效果，更主要的是它对疼痛有直接的针对性，防己就是这样的一种情况。比如有的在手术以后的疼痛，也有用防己来缓解疼痛的，把它作为止痛的药物。另外这个药能够利水退肿，有利尿的作用，所以从张仲景的时代开始，就把它用来治疗水肿。结合到它的药性（是）苦寒的，所以它的最佳的主治是湿热水肿，湿热壅滞，水湿泛溢肌肤引起的水肿胀满，小便不利。由于它有比较明显的利尿作用，所以有的不是湿热水肿，比如说是脾气虚衰，气虚的水肿，脾虚的水肿，那么这样的水肿，首先应该健脾补气，才是正确的治法，加上一点防己，可以增强利尿的效果。所以从张仲景开始，对于一些脾气亏虚的水肿，在（方）里面把防己作为一个比较次要的辅助补脾的（药），尤其象补气健脾我们今后要学象黄芪、白术这样一些药，本身是补气健脾的药，又是利尿退肿的药，这个就是对于这一种证型的水肿那就是最好的药。里面有的时候也开始配伍防己，这是张仲景的经验。只是说明它对于脾虚的气虚的水肿它可以使用，可以作为一个辅助。但不能错误的理解为，这个防己长于治疗脾气虚或者脾虚的水肿，因为我们过去在很多中药著作里面，在介绍防己利水退肿的时候，本品可以有利水退肿作用，可以治疗水肿，如与黄芪配伍，治疗什么水肿，如张仲景的这个黄芪防己汤。那就给人一种错觉，好像防己只是在这种情况下使用，那这样子就出了偏差。其实防己它首先适合的是湿热水肿，这个才是它最主要的应用范围。这方面过去强调不够，过多的就以张仲景的黄芪防己汤，来阐述这个药物在水肿方面的应用，就没有明白，那是可以应用的，但不是它的最佳的应用。所以我们现在这个书上，首先就强调它治疗的是湿热证，然后才说它对于气虚的，阳气亏衰的它可以用，所以这个就是应用二。这是防己三个功效和它相应的主治。它这个个性特征除了祛风湿有寒性这一点比较稍重要一点，其他都很一般，所以（是）很容易记的一个药。这个是我们学习以来要强调的第一味药，要搞清药材和它的品种来源的关系，就是不同的防己来源于不同的科属，它们的功用有明显的差异。我们在用法用量里面，就谈到了唐代的《本草拾遗》，陈藏器在唐代就提出来了，“汉防己主水气，木防己主风气。”就在这个基础上，后来的人就说这个汉防己长于利水消肿，木防己长于祛风止痛，这个沿习到现在。其实根据现在的临床来观察，汉防己祛风湿止痛的作用仍然很强，也是一个祛风湿止痛常用的主流的品种，但是它的利尿退肿的作用比木防己好。如果用于湿热水肿或者其他水肿，应当选用汉防己，这一点是完全可靠的，前人是从这个方面来强调。木防己相对来说，它本身也有一定的利尿作用，但是利尿作用不理想，所以它就偏于治疗风湿痹痛，所以就认为主风气。这样子来理解才比较合理。汉防己每一种功效都很强，尤其是利尿退肿是木防己所赶不上的，远远赶不上的。近年的用药发现，木防己因为它来源于马兜铃科，也是因为含有马兜铃酸的原因，也是存在了潜在的不良反应，尤其是造成了肾功能的损伤，这个在最近一二十年以来，发生了木防己造成肾功损伤的也不少。那么这个原因呢，就是曾经一度的比较风行，在一些所谓的减肥的药当中用防己。其实在一些减肥的药当中用防己，那是一个暂时的现象，一方面利用它的利尿作用，每天小便增加，比如说每天多排掉了500克的小便，好像有的人觉得，是啊，你看我的体重又少掉了一斤。其实利掉的只是水，这个水很容易又停积下来，所以它并不是一个真正是从根本上来解决了减肥的问题。另外防己苦寒伤胃的性质比较强，很多人用了比较大的剂量的防己就食欲不振，本来吃得也少了，排的尿也多了，在短期的时候好像是体重降低了。所以这样子就在一些产品当中还比较风行，而且这种产品有的还销到了比如说欧洲，这样子，里面都含有防己。但是由于在药材当中，现在汉防己的资源越来越少，市场上包括我们很多省区的正规的药材公司销售的防己，主要都不是粉防己，都很少。那么在市场上大量见到的是木防己，本来这一类所谓的减肥的方，最初研制的时候它是用的粉防己。所以在做一些药理学的研究的时候，它还是相对比较安全的，但是在生产过程当中，有的厂家由于汉防己的购买比较困难，加上价格这样的一些因素。据我所知，有不少当年的这些产品就用木防己来代替。代替它是用的汉防己的量，又是按照汉防己的苦寒和它的利水消肿，用木防己不但效果降低，而且出现了肝肾，尤其是肾功能的损伤，减肥产品造成肾功损伤（是）里面含木防己的，最早还是从欧洲这样子反馈回来，那后来才引起了重视。所以在目前的这种产品当中在逐步的，不管汉防己，木防己可能使用的都基本上没有了。或者有，都是非常少，很罕见。所以这个就是提示同学们使用防己的时候要搞清品种，木防己一定要小心使用，量不要大，使用的时间不要长，这样子才避免造成对肾脏的毒害。这是关于防己的情况，也是这一节的重要的药。

另外这一节重要的第二个药，就是下面的秦艽。秦艽的秦是与产地有关，就是它主产在甘肃、陕西这一带，产量比较多一些，这个与当时的秦，我们后面讲当归还要提到，秦地，与产地（有关）。这个艽就是说它这种龙胆科的这种植物，它的根都是扭曲的，那里面根的纤维，不是直的，弯曲的。尤其是其中一种麻花秦艽，那个扭曲就象那个麻花状，我们那个食品当中（的麻花）。所以在古代这个秦艽，也叫秦，最早写一个草字头，一个纠纷的纠的半边，没有丝字旁那半边，草字头一个纠纷的纠。在《新修本草》里面就把这个写成纠纷的纠，那好像它根里面那个纤维纠缠在一起，纠结在一起。从药材的形状，那样来的，但现在一般都不用那些名称了。现在这样子写，它是从秦那种字把它变化过来的，但是现在读音就读秦[jiao]了，而不再读秦[jiu]。这个药作为一个祛风湿药，也是和防己一样，它是一个偏于苦寒的，虽然它的苦寒的性质不如防己，但是它也是比较适合于风湿热痹，这个是从单味药而言，湿热痹证更加适合。由于这个药它的寒性不强，所以我们写的是微寒，加上止痛和通经络，尤其是舒筋活络，这方面的作用都是比较好的。所以在风湿痹证当中的应用，比前面的防己还要广泛。比如说《医学心悟》，清代的（书中有）一个蠲痹汤，我们在这个156页的第四行，里面秦艽就是常常和羌活这些一起广泛的用于很多的痹证。这个蠲痹就是祛风湿的意思，蠲就有祛除的意思，就等于祛风湿。这个方在原方的加减变化当中，就是说比如说风盛的，那就以羌活这些药物为主，常常治疗风邪偏盛的加防风；寒邪盛的，可以加附子；湿邪偏盛的可以加防己、萆薢，这个后面要讲，薏苡仁，这些都是长于除湿的；湿热痹证就不用里面的肉桂，加黄柏这一类清热燥湿药，这是原方说的这个加减化裁。以这个方的例子就说明这个秦艽，在痹证当中什么证型的它通过配伍都非常常用。所以在一些本草文献里面，就说这个秦艽治疗风湿痹证，“无问寒热新久”，也就是说偏于寒的，这个行痹、痛痹、着痹，它同样的广泛使用，因为它祛风湿的效果加上止痛和舒筋活络的效果都比较好，湿热痹证就更不需说了，是它本身一个优势。而且前人还有一个说法，就是说秦艽是“风药当中之润剂”，这个也有人说风家的润药，就是这个第二行156页。也就是说它不容易耗伤津液，这个是相对而言。前人把它认为是风家润药，这个祛风湿的药本身就有一定的燥性，要能燥才能够除湿，那苦也燥，本身它是燥的。因为秦艽常常和羌活、独活、细辛这些药在同一个方里面使用，它是和那一些药比较，它的温燥性明显的不及，所以才有这样一个结论。这个结论对于我们现在的祛风湿药，尤其是比如我们在祛风湿清热药这个秦艽以后要讲的，什么络石藤、豨莶草，甚至于桑枝这些比较，那么秦艽风药当中的润剂可能就不能成立，可能它的燥性就比桑枝、比络石藤这些还要强一些。所以这个参照物不同，前人在谈这个话的时候，他有它特定的所指。在中药里面很多问题都是这样的，我们看见一个说法的时候，一定要尽量去挖掘，去琢磨，通过这个医家，这个本草学家的学术观点，他为什么有这个结论？他是在怎样的情况下来提出的？但是我们现在很多人不注意这样的，比如我们今后在讲这个补虚药的时候，那很多人都成了顺口溜，比如说“善补阳者必于阴中求阳，善补阴者必于阳中求阴”，好像什么地方都能用。张景岳的本意不是那样的，我们讲的时候再说，现在谁用补阴药的时候再加点温燥的补阳药，比如说治疗肾阴虚，阴虚火旺，用知柏地黄汤，难道还要去加一点干姜、附子？或者加一点什么淫羊藿，不可能。不是说必于（这样）阳中求阴，实际上张景岳的这个阴阳是从气血，是从精血，是从功能和物质这个角度，物质的生成要丰富，那么功能一定要健旺，必于阳中求阴。并不是说现在你用补阴药简单的加一点温燥的补阳药在里面，就没有理解张景岳的本意，他的原意。如果你把张景岳的原著你好好的读一下，张景岳这个分阴阳，他就是说这个比如说以精血分阴阳，以精气分阴阳，那么精是属阴的，气是属阳的，那么这个阴阳不可分。在这种情况下，那么善补阳者必须于阴中求阳，善补阴者必于阳中求阴。另外他同时又指出了以寒热分阴阳，阴阳不可混，这个时候是水火不相容的，这个阴阳是不可混的。那么我们现在的补阴药和补阳药，不是以这个精气分阴阳，而是以寒热分阴阳。那么他在以精气分阴阳当中的结论，我们现在把它用在了以寒热分阴阳。寒热分阴阳，张景岳本人就说是不可混的。所以这个都是读书的时候不求甚解。那我们在有的中药书，本草学里面什么药善走，什么药善守，那它一定是有前提的，不是这个药和任何药对照它都善走、善守。所以有的人学本草以后老是觉得迷惑不解，比如说谈这个附子、干姜，在这个人的里面说附子善走，那个人的本草又说附子善守，过去有的人就问我，张老师究竟这个附子是善走还是善守？我说两种说法都对，前提、参照物不一样。因为前人说这个附子善走就是说它作用的部位很广泛，它和干姜对比，干姜是守中的，它主要作用于中焦，附子通行十二经，它到处都能去，这样子相比，那么附子就是善走的，干姜就是善守的。那么反过来有的人是从发挥药效的时间和维持的时间的长短，干姜发挥的温阳或者就是治疗亡阳来得很快，这个时间维持得很短暂；附子好像发生的温里作用很缓慢，很长的一个时间才能产生疗效，但一旦产生疗效维持得很久，他从这个药效学的时间的长短，附子就善守，干姜就善走。有的医家又是姜和附子有没有发散作用，有发散的那就是善走的，没有发散的就善守的。那么姜能发散，姜就善走，附子没有发散的作用，那么它就是守的。所以这个在明清的本草学家，讲这个附子、干姜，讲走的，讲守的都有，但是你仔细去读他们的书的时候，每一个人他的前提都是不一样。所以中药象这一类的结论，任何一句话都可以找到前提，找出了前提你才是真正懂了。你没有找出前提，对这句话你是囫囵吞枣，那就乱用。所以这个是关于风药当中的润剂，或者风家润药（的理解）。比如说前面的防风也认为它风药润剂，防风是和羌活这一类比，防风就不容易温燥，不那么温燥，不容易耗伤津液。那如果防风和秦艽来比，那么可能秦艽就更加是润剂，防风相对而言就不是了。所以这个就是参照物的问题。所以秦艽因为有这样的一些说法，不外乎就是说明一个问题，前人在把它作为祛风湿药使用的时候，不管证型，关键在配伍，寒热虚实（均用）。就是有的书上说的，不问寒热新久，新就是痹证刚刚开始，是实证的，有的可能是风邪比较偏盛的。久那么可能肝肾亏虚，兼有筋骨痿软，照样秦艽可以使用。它耗伤津血的作用，不良反应不是很严重。所以总的一句话，秦艽是临床常用的祛风湿药。另外秦艽的通经络，也就是舒筋活络和我们昨天讲的白花蛇这一类是一样（的），除了风湿痹证，还经常用于中风后遗症，尤其是在古代，治疗中风的方当中用秦艽的相当多，在里面也不是作为祛风湿药。比如今后大家学的什么大秦艽汤，或者这一类的，甚至于有些典型用来补肝肾，最后用来治疗中风后遗症的方当中，在补虚的同时加一点秦艽，那也是用的这个作用。另外秦艽的止痛和防己一样，也是其他很多疼痛证，包括牙痛、外伤疼痛都有使用的。秦艽的功效比较多，另外能够清湿热，有的说它清热除湿，或者清除湿热，在临床上很多湿热证，湿热黄疸、湿热疮疹可以用。而且临床上有用秦艽治疗黄疸单用，而收到了明显效果的这种报导。更多的是把它和我们前面学的大黄、栀子，后面要学的茵陈蒿，或者前面的龙胆草，等等这些（药）配伍的情况下使用。就把它作为一个利湿退黄的药，主要用它来清湿热，所以很多湿热证可以用。最后一个退虚热，我们前面清热药第五节讲了，所以很多退虚热的方用秦艽就是取的这个功效，当然也需要配伍补阴的药，因为这个阴虚内热证它根本的原因在于阴虚。秦艽很类似于胡黄连，它又能除湿热，又能够治疗阴虚发热，所以尤其是阴虚发热兼有湿热内阻这种情况，胡黄连和秦艽都是首先要考虑的药。这是这一节当中比较常用、比较重要的两个药。

下面这个络石藤，（是）一个夹竹桃科的木质藤本植物，整个用它的带叶的茎和藤，这个就是我们图上的，整个藤，它的茎和叶一起使用。这个药它既是祛风湿药，又是舒筋活络药，还有一定的清热解毒（作用）。这个药，除了祛风湿的作用稍强一点，但是它强度不如前面的防己或者秦艽，所以在临床上用的时候，络石藤在各种痹证当中也是能用，但是更多是作为辅助的药，比较次要一些，所以我们要求了解，不重要。它的通络作用也是比较微弱的，所以中风后遗症或者跌打损伤这些出现了麻木拘挛这些都能用，但是用得比较少。清热解毒也是，它主要可以用于疮痈，疮痈治疗的清热解毒药（更常用）前面的金银花、连翘，或者黄连，或者什么我们学的蒲公英、紫花地丁等等。这个在中药分类里面，可能为数最多的就是清热解毒药。有人统计，《中药大词典》，五千多种药可能具有清热解毒的超过了二千，提到了能够清热解毒，所以这个数量相当的大。真正选象络石藤这一类，就没有多大的价值。所以络石藤就记住它这三个功效，十二个字。理论上讲，比较适合于热痹，两句话就够了，其他的不要求。

下面的一个药，雷公藤，雷公藤就是近年来才使用的一种新的药，作为中药使用，过去的本草文献上没有记载，所以在我们书上它的出处是《中国药用植物志》，这个《中国药用植物志》也就是这么三十多年，成书就那么三十多年，所以应用的时间非常短的。它是个卫矛科的一个小灌木的植物，叫做雷公藤。需要注意的，这个雷公藤有同名异物，这个在80年代、90年代，就是十多二十年前，我连续在杂志上看见两篇文章，就是雷公藤的综述，综述一开始就是《本草拾遗》曰：“雷公藤生山荫脚下，叶如三角风”，怎么怎么，就引用了一通，然后阐述雷公藤现在怎么用？那个赵学敏的雷公藤是另外的一个清热解毒药，这个现在叫贯叶蓼，不是这个，完全是两回事，那个贯叶蓼叶是三角形的，叶似三角风，那描述非常准确的。所以这个就是张冠李戴，出现了同名异物，这个今后要注意。这个现在我们在讲的雷公藤，没有那么早，现在就三十来年的时间，不可能在清代就有这个本草上的记载。雷公藤作为一个祛风湿药，尽管是一个苦寒性质比较强的一个药，现在在临床上治疗风湿，其实没有分寒热，雷公藤都在广泛的使用。在痹证当中，它比较适合于中医所说的这个尫痹，就相当于西医学当中的类风湿性关节炎。因为这个药把它作为一个祛风湿药，是从现代药理开始这样子使用的。现代治疗类风湿性关节炎，一方面要用一些抗炎镇痛比较强的药来缓解他的症状，同时还要经常服用激素类的比如说强的松这一类的来控制这个症状，不然这个患者的疼痛这些是很难忍的，那病情也会恶化，有的会关节变形，有的出现残废，比如说有的在脊柱发生了以后，就成了驼背，需要依赖激素。后来发现这个雷公藤抗炎镇痛这个药理作用很明显，尤其是它有类似于激素的，对于类风湿性关节炎的那种治疗作用，但是又没有激素那么明显的造成一些不良的反应。所以大量的在临床上就把它作为一个治疗类风湿性关节炎的（用药），这是它主要的（功用）。当然一般的风湿，就是西医所说的风湿性关节炎，就利用它抗炎镇痛，它也是能用。所以这个药物的应用，实际上可以说是按照西药的药理这种研究来作为中药用的。所以这个药物在临床上作为汤剂很少。而且作为汤剂，我们讲义上谈了很多的，在用法和使用注意当中谈了。如果说要用汤剂的话，最好就是用除掉了皮的根，因为这部分毒性最小，且煎煮的时间要煎一二个小时，这个提出了一些要求。实际上作为汤剂很不常用，由于这个药物毒性是相当明显的，所以我们书上谈它有毒。所以把它作为通络的药，单独的通络，除了痹证以外的需要通络，和作为清热解毒，在临床上可以说应用价值是不大的。在临床上呢，完全是按照西药的观点，除了类风湿性关节炎或者关节炎以外，是把它作为一种免疫抑制剂，治疗一些免疫性的疾病。比如说急性肾炎与免疫反应有关的，什么红斑性狼疮，象这样的一些疾病当中才使用，而且把它制成了片剂，这样子来使用，（如）雷公藤多甙片，往往是成药。就是不管成药或者作为饮片，它毒性都很大。它这个毒性呢，首先是对胃肠的刺激，造成恶心呕吐，吸收了以后对心肝肾的功能都有一定的损伤，尤其是服用药久了的时候，如果心肝肾的功能不好的，尤其要注意。它还有一个毒性，就是生殖毒，对于女性患者来说，引起月经失调，然后闭经，然后不孕；男性它影响这个精细胞的形成和它的活力，最后造成不育，所以很容易造成不育不孕证，尤其对一些青年，这些都是一些比较重的毒副反应。所以这个药应该说在很多情况下是不得已才用它，作为一种免疫抑制剂。所以这个药我们就了解，为什么了解？因为今后汤剂当中开处方的时候，可能同学们需要这样子来（用），很少，几乎没有，往往可能药房里面有雷公藤的制剂，现代制剂，按照它的说明书开处方那就很简单。所以这个药就要求到这个程度，一般的要求。

下面一个药豨莶草，第一个字读[xi]，这个豨就是猪，最早是野猪，但不管野猪家猪，后来家养；这个莶是一个气味。就是这个植物尤其这个新鲜的时候我们把它采收，是一个菊科植物，其实它没有开花的时候和那个苍耳子的形状有一点雷同，它也是菊科的，上面开小黄花，把它采收起来，它有类似于猪身上那种不良的气味，所以把它叫做豨莶草。在西南很多地方民间作为一种草药，这个随处可见的，在一些比如说玉米地，或者这些地里面，到了夏天、秋天很常见。所以西南这个地区把它叫做肥猪苗，它不是因为猪吃了这个草长得很肥很壮，也是因为它有肥猪身上那种气味，其实它和豨莶这个命名是同一种命名的角度，但是有不同的名称。这个药作为祛风湿药，和舒筋活络的药，它作用都非常的平和，没有明显的毒性反应。所以虽然它作用不强，但对于风湿痹证或者是中风后遗症，把它作为一个舒筋活络的药治疗中风的恢复期的患者，从唐宋时期开始，应用就非常广泛。比如有名的一个经验方豨桐丸，这个豨莶草和后面159页的臭梧桐两个药配伍在一起，制成丸剂，就叫豨桐丸。这个豨桐丸既可能治疗风湿痹证，不管什么证型，而且用于中风引起的麻木偏瘫，口眼㖞斜。但是要服用的时间比较久，而且用量也比较偏大，所以我们书上说它这个煎服的时候是15到30克。《证类本草》里面收载了一个古方，用豨莶丸来治疗中风后遗症，就是要服用到二千丸，那意思不是说一定（这么多），好像一千九都不行，二千一也不行，那是一个形容，那是一个虚指。那每一次吃二三十丸，一天几十丸，那么这个上千丸，二三千丸，那就是成年的吃，将近一年的时间都在服用。所以就告诫人们这个药作用非常的平和，服用的时间要尽量的守方，经常的服用。现在发现这个方经常的服用，比如说对一些老年性的心脑血管疾病，它还有预防保健的一些作用。其实是一个比较低廉的小草，比较低贱的，但它确实作用还是值得充分肯定的。我刚才讲的是它没有明显的毒性，但是生用的时候，有一点不良反应。这个不良反应就是它的名称豨莶草，有一定的气味，它又偏于苦寒，所以有的人出现了胃部不太舒适这样轻微的一些反应，但停药了以后会消除。但是这个药作为祛风湿药，自古以来都要求要制用，这个制一般古代是加黄酒，把它润了再蒸，现在有的就加普通的白酒，普通的酒，也就是酒润了以后蒸。它已经没有苦寒性质了，应该是辛而偏温的。所以我们这书上在性味归经里面（说）制后性温，一般作为祛风湿药，都是偏温的。生用的时候它是一个苦寒的药，它也是能够清热解毒，同样的对热毒疮痈可以用，但是这个作用太平和了，往往因为疮痈还是比较急的，一种感染性的局部感染的病，也是不能拖延时间，缓慢的可能有时候不能收到预期的效果，所以用的人非常少。因为它祛风湿的作用比较明显，它就能除湿，加上又是一个苦寒（药），所以对很多湿热证，皮肤的湿热疮疹它能够缓解，对于湿疹，皮肤瘙痒可能比疮痈用得多，这个不是用来清热解毒，更多的是用它来清除湿热了。豨莶草就注意它的炮制与否与它的药性有关，所以在临床应用也根据不同的需要，选生品或者选炮制品。这个是要点。

下面这个臭梧桐，功效主治和豨莶草完全一样，我们不要求。大家知道臭梧桐和豨莶草是类似的药，而且从某种意义上来讲，是相须相使的，比如说豨桐丸。由于已经学了豨莶草，这个臭梧桐就不介绍了。这两个药现在研究都有很微弱的降血压作用，所以可以作为高血压的一个辅助的用药。都不需要久煎，久煎了都会影响疗效。这两个药可以把它等同起来看待，

下面的桑枝非常平和，什么风湿痹证都能用，中风后遗症也能用，所以就是祛风湿和通络。那么这个也是因为它平和，我们不介绍。以后可能在祛风湿的方里面很多医生都开，这个作为一个辅助的（药），一般很多都是比如说患者自己添加新鲜的。就是我们前面讲桑叶那个比较嫩的枝，不是很大的枝，一般是当年，或者头一年生的，如果是很多年，三五年的了，那很粗了，那一般作桑枝也不太适合。

后面一个老鹳草，这个基本上属于草药的范畴。在当前，很多药店里面不一定有，这个所以也不要求。这一节课就介绍这第二节吧，这个祛风湿清热药，剩下的我们下一节课再介绍。

第四十讲　祛风湿强筋骨药概述

祛风湿强筋骨药：五加皮、桑寄生、狗脊

化湿药概述

祛风湿药的第三节，下面介绍祛风湿强筋骨药，也可以叫祛风湿健筋骨药。这一类的药既是祛风湿药，其实也是补虚药，所以这一类的药，作为一个祛风湿药，比较适合于风湿痹证兼有筋骨痿软，一般都是体虚的患者，或者痹证日久损伤了肝肾，累及了筋骨，这样子比较适合一些。如果它作为一个补虚药，那不一定用于风湿，没有风湿的，由于肝肾自身的亏虚而出现的一些痿软无力，也可以使用。其实象现代有些老年人，比如说骨质疏松、骨关节退化，老是觉得腰痠腿痛的，其实从中医说就是个肝肾亏虚、筋骨痿软，他不一定是风湿。这一类药是一个很常用的（药），这是这一类的药在功效主治当中的基本情况。要注意的一点，就是有的强筋骨的药，通过补肝肾，能够发挥多方面的疗效，就是能够治疗多种与肝肾亏虚有关的病证，不仅仅限于筋骨痿软，这样子的药临床应用可能它补虚的功用就更加重要，可以适当的注意一下。这一部分药从药性来讲，它也是偏温的，所以它应该和第一节的药同样的从某种意义上来讲，都是祛风湿散寒的，都比较适合于偏寒的风湿痹证，热证不是很适合，有的不用。这一类的药和后面的补虚药当中补阳药里面的一些药很类似，补阳药当中有一部分药也兼有祛风湿的作用，比如说我们以后要学的淫羊藿、巴戟天这一类，应该紧密地把这两部分的药联系起来。我们教材上这一节的药只有四味药，要求只有三味药，有一味药还不讲，内容比较少，容易记住。因为它又是补虚的药，所以一般药味里面都有甘味，甘能补的意思，这是概述简单地情况。

下面我们介绍三味具体的药物。第一味药，五加皮。五加皮在大纲当中是要求熟悉的药，还不是这一节最重要的。现在的五加皮来源于五加科的植物，细柱五加为主的，之所以这一类的药称为五加，它是这种掌状复叶，每一片掌状复叶一般都是有五个小的叶片，就是前人说的五叶交加。根据叶片的形状，它五片小叶组成的掌状复叶，用的主要是它的根皮，药材（是）根皮，所以称为五加皮。其实作为五加皮用的，传统是五加科的一大类，现在就是除了细柱五加作为五加皮用的也不止一个品种，只是这个是个主流品种。

五加皮作为一个祛风湿药，它首先有第一节药的特征，它是祛风湿散寒的药，所以它是辛苦温的。它比较适合于风湿寒痹，风湿热痹一般是不用，它主要用于寒证。第二，它又兼有健筋骨的作用，所以风湿寒痹当中有筋骨痿软的尤其比较适合一些。所以临床上它是从两个方面来增强：一个是同类的祛风湿药，增强祛风湿的效果；另外，再配伍一些补肝肾的药，针对筋骨痿软，所以在方剂当中主要由这两类的药物组成。目前用的五加皮，相对而言，可能祛风湿和强筋骨（相比），祛风湿要稍微重要一些、要重要一点，所以风湿痹证没有筋骨痿软，就是说正虚不明显，表现出以风寒湿邪为主的这种偏实的，五加皮完全可以用，就作为我们第一节的那种药物，不考虑正虚。因为两大功效之间，第一个相对来说可能更强一些。但是强筋骨的作用仍然是比较明显的，所以它也可以用于风湿病以外的肝肾不足、筋骨痿软，肝肾不足、筋骨痿软在儿童就表现为生长发育迟缓。比如说我们今后在《儿科学》里面去要学的五迟、五软，尤其是五迟，就是总体生长迟缓，那么具体表现，比如说该坐的时候了，六七个月了，不能坐，比正常的儿童能坐的时间后推了，叫坐迟；该站立的时候，不能站立，叫立迟；该能够走的时候了，不能走，叫行迟；牙齿该生长，他可能到时候没有牙长出来，齿迟；一般一岁多以后，头顶囟门就应该按时的闭合，闭合也延后了，叫囟门不合。这五迟，实际上是用这五个方面来说明儿童的生长发育总体上迟缓，全身每个方面的生长发育都可能是迟缓的，这个都是属于肝肾亏虚的在儿童当中的一种反应。这是儿科传统的一种对病证的称呼，所以五加皮可以使用。成年人呢？肝肾不足、筋骨痿软常常就出现在中老年以后，肾气亏虚了，肾精相应的亏虚，精血相生的，肝肾同样的失掉了充养而出现（筋骨痿软），这个就是我刚才讲的可能很多就出现象那种骨关节的退化、骨质疏松这样子的患者当中可能是目前比较通行的说法。这一类的它不是风湿，也常常使用五加皮来治疗，可以作为一个保健的药物。

另外，五加皮有利水退肿的作用，也可以用于水肿。五加皮治疗水肿，主要（也是）表现在虚寒性的，不是实热水肿，一般多数应该是虚寒性比较适合。当然在配伍大量的有清热作用的，那在有的方当中也是有使用。比如说今后的五皮散这一类，它不一定完全是虚寒证，但它更加适合虚寒证。结合到现代的药理的研究，五加皮好象有一定的强心利尿的作用，相对来说，它用于心性水肿的效果优于用于肾性水肿，用于心性水肿的效果相对来说优于肾性水肿，当然肾性水肿也有用它的，并不是不能用，这是结合现代研究的一个参考。

要说明两点。第一点就是在古代的文献当中，祛风湿和强筋骨这两大功效之间，对五加皮来说，前人更强调的是强筋骨，认为它的补虚的作用是优于祛风湿的。为什么我们现在刚才讲它是相对来讲祛风湿优于强筋骨呢？因为药材品种的问题，古代使用的五加皮，品种更多，其中尤其一个重要的品种就是刺五加。由于上一个世纪的中期，国内外的一些学者，当时比如说苏联的药理学家这些都积极地参与研究，发现五加皮当中的刺五加有很多药理作用，和人参很相似，它的滋补强壮作用比较好，所以后来就把刺五加从五加皮当中分离出来，现在作为一个单独的品种，所以现在很多有刺五加的制剂，作为治疗气虚或者觉得体倦乏力，或者一些妇女更年期，很多这种虚损性的疾病，都使用的，类似于人参的一样的一种药物，这个药物它当然是以补虚为主，所以在《证类本草》当中唐慎微就引用了当时的一个民间的一个顺口溜，就是说“不要金玉满车，宁要五加一把”，好象小小的这么一把五加皮，它的价值可能不亚于一车的珠宝金银，“不要金玉满车，宁要五加一把”，也是充分肯定了它的补虚作用。所以由于品种的变化，它们的补虚的作用和祛风湿的作用的强弱发生了变化。现在的刺五加一般没有作祛风湿药用了，因为那就比较次要，主要作为一个补虚的药，所以在有的书里面，就把它放在了补气药，今后的补气药，我们教科书没有收载。大家知道，通过学习五加皮的时候，知道这种情况。另外一个，就是现在的五加皮当中，又有了一种所谓的五加皮，叫做“北五加”。其实它不来源于五加科的植物，它来源于萝摩科的杠柳，用它的根皮，木旁一个工人的工，柳树的柳，杠柳皮，所以有的又把它称为杠柳皮，北五加皮。由于杠柳皮有一个明显的芳香气味，所以有的就把它叫做香五加、香加皮，把它叫做香加皮。有的医生不太了解这种情况，认为香的东西比不香的好，我就看见一个医生开处方的时候，本来祛风湿强筋骨，开了一个五加皮，他考虑了一会以后，马上把五加皮改为香加皮，那我琢磨他的意思，可能认为香加皮比五加皮好，其实不然，香加皮没有强筋骨的作用，而且香加皮是有毒的药。用量大了以后，明显地心脏毒，造成心脏功能的抑制，所以我们在用的时候，一定要把五加皮和香加皮区别开来。当然两味药都能够祛风湿，都能够利水退肿，但是香加皮没有强筋骨的作用，是有毒的。这是第一味。

第二味，桑寄生，这是这一节药当中的重点药。桑寄生的药材来源，一个是来源于寄生的小灌木桑寄生，另外来源于斛寄生。一般在药村里面，比如说它寄生的小灌木，它这个茎这种成为这种圆柱状的，好象一般的小树枝一样的，这种就是桑寄生，有的那种一节一节的，是扁的，有很多纵的沟，比较粗糙，那个节很容易截断的，那个是斛寄生，我们这个图上就是桑寄生。桑寄生和斛寄生古今的名称，尤其是桑寄生发生了变化。古代的桑寄生是不管什么品种，不管我们现在的这两个什么品种？要寄生在桑树上，本身桑树上寄生的小灌木就非常少，所以很罕见，在药材当中，是不多的。现在就没有这样的桑寄生在商品药材当中，它一般都不产在桑树上。现在是从植物品种的角度，不管它寄生在什么树上，这两个品种，这种品种不论它寄生在什么树上，它都可以作为桑寄生用，它可以寄生在桑科的很多植物，茶科的、山毛榉科、蔷薇科、豆科，都可以寄生，它统称为，只要是这个种，都叫做桑寄生，这个就是名称，古今的一种变化。我们在《中药学》里面，桑寄生和斛寄生作为同一味药使用，现在发现可能桑寄生就是这个种，在补肝肾、健筋骨方面作用可能比斛寄生要明显一些，所以现在药典开始要求把它作为两个药材来对待。我们虽然作为一个药，我们在临床上以后可以更加注意一下，是不是桑寄生真的在很多补肝肾、强筋骨方面是不是能够优于斛寄生？这个仅仅是一个苗头，有这样的认为。

桑寄生作为一个祛风湿药，祛风湿作用不是很强，一般，同时还兼有一定的舒筋活络作用，相对来讲，它补肝肾健筋骨的作用要更重要一些，所以桑寄生在临床上它使用的风湿痹证一般都是兼有肝肾不足，如果这种实证对桑寄生来说可能就不是很重要，并不是绝对不能用。比如说最有名的独活寄生汤，就是这种情况，兼有肝肾亏虚的，它和前面我们学的独活，第一味药一起使用，桑寄生虽然药性比较平和，临床应用当然主要还是指偏寒的，一般湿热痹证应用的也是非常的少。桑寄生功效和五加皮比较，五加皮就是个祛风湿、强筋骨；桑寄生，祛风湿、补肝肾、强筋骨，同时写出来，它有特殊的用意。因为五加皮，它一般主要是用于肝肾亏虚的筋骨痿软，因为肝肾有多方面的生理功能，所以肝肾亏虚引起的其他的病理变化，筋骨痿软以外的病理变化，应用五加皮的不多，但是应用桑寄生的就多一些，所以我们书上桑寄生用于肝肾亏虚而又导致了冲任不固，比如说妇女出现了崩漏，或者胎动不安、胎漏下血，它也是属于肝肾亏虚、肝肾功能衰退，但是它不一定表现筋骨痿软。桑寄生应用非常普遍，比如说在一些安胎的方当中，在治疗妇女崩漏的，现在桑寄生还用于肝肾亏虚，比如说引起了肝阳上亢，高血压、眩晕头痛，也是通过补肝肾，那么和潜阳的药用在一起，在当代这种应用也有增加的势头，也就是说它可以用于肝肾亏虚的很多病证，不仅仅限于筋骨痿软，所以这个补肝肾和健筋骨它有因果关系，但不是完全相等的概念，强筋骨它是专指，专指肝肾亏虚的一种病理改变，补肝肾它包含了比较广义的，它可以针对多种病理改变，所以在五加皮和桑寄生的主治范围与虚损有关的，就有一定的差异性。近年来临床上用桑寄生，把它作为治疗冠心病的药，因为药理研究它能够扩张冠状动脉，增加冠状动脉的有效血流量，比如说（还）有降血压、降血脂或者抗心律失常这样的一些作用，所以除了冠心病、心绞痛、心律失常、高血压和高血脂的一些治疗方当中，都使用，这些也与肝肾亏损（有关）。根据中医理论应该有相关性，所以对于桑寄生强调补肝肾，不是没有道理，而是非常有道理的。这是关于桑寄生的情况，那是这一节里面最重要的一味药，掌握的药。

下面第三味药，狗脊，脊柱骨的脊，这是一个蕨类植物，这个蕨类植物就类似于贯众那一类的，这个是切片了的，而且炒过了的，没有切片的时候，它的根茎是很长的，那表面有金黄色的绒毛，就象一个那个金黄色毛的那种狗，伏在那个地方，它的脊柱，那个背，背脊的一样的那种形状，所以把它称为狗脊，是根据形状来命名的。作为药材使用的时候，一个要把它切片，切片了以后，往往要用砂烫，烫把表面的那个金黄色的绒毛已经是焦了，已经筛掉，除去干净了，所以它这个金（毛）这个狗脊，或者叫金毛狗脊，已经不很典型，尤其是生的药材的时候很典型。

这个药祛风湿、补肝肾，注意它强腰脊，九个字，作用都不是很强，所以在治疗风湿痹证的方当中，也不如前面两个药用得多，就是用于肝肾亏虚、筋骨痿软，也不如前面的药用得多，但是前人认为它有个特征，它主要增强脊椎的功能，所以从这个药一收载开始，狗脊从《神农本草经》开始，就提到了它能够强腰脊，利俯仰。那么腰脊不强健，就是作俯仰的动作很困难、很难受。前人是不是在临床发现了它治疗这个症状的疗效比较好？可能才把它总结下来，这个当然有将近二千年，那么一直沿用下来。是不是这样呢？至今没有见到专门的研究，所以我们是根据文献，因为它比较次要，所以这个药作为一个了解的药物，我们知道它这么三个功效，重点就强调它这个功效里面强腰脊。它们适应证里面不是一般的筋骨痿软，是脊强，腰脊疼痛、俯仰不利。如果在选择题里面出现了要选这样的，注意狗脊的情况。过去狗脊是放在补阳药，而且认为还带有一定的收涩性，所以肾阳虚、肾气不固，肾气不固的有些夜尿频多，既用它来温阳气、（又）固肾气，所以我们书上还有肾气不固的，尿频、遗尿、白带过多这些（内容），它微微偏一点收涩的性质，固肾气的这样一个倾向性。

所以这一节的三味药就这么一个简单地情况，类似的就是今后我说的淫羊藿、巴戟天这些药物，它可以前后的作一个对照。所以这三味药实际上也可以把它放到补虚药，补虚药的那几味药，也可以把它放到这一节，所以这个是人为的把它分开的。

另外，其他章节还有一些祛风湿的药，我们学了以后，也可以和这一章的药物把它联系。比如说前面解表药当中的羌活、防风、藁本、苍耳子这些都是祛风湿药，后面比如说马上要学的化湿药当中的苍术，也是祛风湿的药物，以后的一些章节还有一部分，所以它不仅仅只有这些品种。

下面我们就翻到164页，第十一章化湿药。化湿药的概述部分。第一个，关于化湿药的含义。简单地讲，就是以化湿为主要功效，常常治疗湿阻中焦的药物，称为化湿药。这一类药绝大多数都有明显的芳香的气味，前人都认为这一类药“以气用事”。什么叫以气用事呢？就是说它的芳香的气味是它产生疗效、发挥治疗效果重要的因素，这个就提示我们对这一类的药物要充分的保护它的芳香气味。“以气用事”，它气味没有了，可能它的功效就不能正常的发挥，就没有这方面的功能主治，从现在来讲，就是含芳香性的挥发油，所以我们在剂型选择的时候，比如说在汤剂煎煮的时候，这个就要给予高度地重视、给予应有的关注，所以习惯上又称为芳香化湿药。

根据中医的理论，如果湿邪进入人体或者人体内生湿邪以后，有效的能处理湿邪的就是脾。脾主运化，那个脾主运化，不仅仅是运化水谷的精微，也运化消化吸收以后产生的一些水液、水湿，都是要靠脾来运化，最后才能散布全身，或者最后排出体外。如果说脾的功能降低了，它处理水湿也就是运化水湿的能力也降低，不仅仅是一个消化能力降低，处理水湿的能力也有降低。再有一种情况，脾不虚，完全正常，如果因为某一些原因进入到人体的水湿，大量的增加，超过了脾的运化水湿的能力，水湿也会停滞。这两种情况，首先受到伤害的是脾脏本身，所以在《内经》的时候就提出了，不但提出了“脾主运化”，而且提出了“脾恶湿”，那么也是脾很容易受到水湿的、湿浊的伤害。用这一类的芳香的药物，容易消除脾受到湿邪伤害的这样的一些病理改变，或者出现的症状，所以后人又提出 “脾喜燥”，或者“脾喜温燥而恶湿”。它不喜欢湿浊，而喜欢一种温燥的状态，或者温燥的药物，就有这样一些基本的理论。这一类的药物它主要就是针对水湿停聚在脾，或者说中焦的一类药物，所以说化湿的功效，主要是消除停积于脾的这种水湿或者湿浊，说它作用的部位比较固定、比较局限。这一类的药物当中，绝大多数都是芳香的，但是也有例外。在学习的时候需要注意，也是从中药理论上处理起来比较棘手的一个问题。一般称的化湿药，都说芳香化湿药，我们这一章要学的八味药都是芳香的，包括其他我们已经学过的一些，也是芳香的。比如说香薷解表药当中，它也是芳香化湿药；我们今后在开窍药当中要学的石菖蒲，也是芳香的，这些称芳香化湿药确实名副其实。但是我们刚学过的祛风湿药当中的木瓜，木瓜下面不要求的蚕砂，习惯上也认为是化湿药，还有今后我们学补气药当中的扁豆，也有化湿作用，这三个药能不能认为是芳香的呢？从它的物理性状来讲没有明显的芳香，而且从化学成分来研究，挥发油几乎没有，好象蚕砂里面还有很微量的，木瓜这些几乎没有。所以这一类的药有例外，都称为芳香化湿药，并不严谨。但是那样的几种化湿药，比如木瓜、扁豆，在化湿药当中不是主要的，它的作用不强，真正地治疗脾有湿浊的时候，往往可能还显得不是很重要，所以这个还是在理论上有待于解决的问题。就是什么叫化湿？当然肯定它作用的部位，象木瓜、扁豆这些它基本上还是作用在中焦，以脾为主。因为脾是恶湿的，水湿容易伤害脾。胃是喜欢凉润的，脾是喜欢温燥的，所以相对来说，湿浊侵犯的部位是脾。一个不恰当的例子，比如说一个城市的水处理的系统，比如说一个自来水厂，它是供应处理全市的水湿的，相当于脾的这个功能。比如说设计的能力，自来水厂每一天处理水的能力比如说三十万吨，突然一天，给这个水厂就让它流进去五十万吨的，那有二十万吨它处理不了，本身它就停积在自来水厂本身，首先受到了水的淹没或者影响的是这个厂的本身，然后才是其他的民众或者其他的部门。另外，设备老化了，它现在每天处理不了三十万吨了，同样的每天送三十万吨，它只能处理二十万吨，还有十万吨，这个就是脾虚生湿。前一种情况就是湿阻中焦、湿邪困脾，这个例子不一定很恰当。用于这一类的药物，它的作用部位可能能够帮助大家理解。这个都是在含义当中需要说明的，所以它基本功效就是化湿，化湿是以中焦为主。所以我们书上说的运脾，中焦当中相对于脾有病，胃更加重要，这里治疗湿浊阻中，也可以就叫湿阻中焦等等。多数芳香，但是并不绝对。

第二个问题，功效与主治，芳香化湿药或者化湿药最基本的功效就是化湿二字。要注意的是化湿的功效，有时候把它称为化浊，或者叫去浊。因为湿又叫浊邪，或者湿浊混称，或者就叫祛湿浊，化湿、化浊是同样的功效。然后人们常常把化湿产生的后果联系在一起，比如说往往使中焦更加调和，叫化湿和中，化浊和中。刚才我讲了中焦脾胃，其中更重要的是脾恶湿，所以有的叫化湿运脾，通过化湿来恢复脾的运化功能，那比如我们这个含义当中就讲的运脾。有的就在动词上作文章，化湿健脾也是健运脾胃、健运脾土，所以运脾和健脾在这个地方就是增强健运的意思，同义的化湿健脾、化湿运脾；有的还用其他的动词，化湿悦脾，喜悦的悦、化湿醒脾，化湿悦脾、化湿醒脾，其实都是增强脾的运化功能的意思，只是动词变化，这个是联系到脏腑，与胃也不是完全没有关系，有的称化湿和中、有的是化湿和胃，也是可以的。所以化湿药的基本功效它有不同的称谓，有多种称谓，在应用的时候，根据自己的这种喜恶，或者你觉得什么好？根据自己的理解、根据自己的喜恶，可以任意的使用，应该说没有本质的区别，这是关于功效。那么化湿药它化湿功效的对应的主治，在概述当中叫做湿浊中阻，这个也可以。但是在更多的情况下，比如说我们《中医诊断学》可能叫做湿阻中焦，那么中焦里面又是以影响脾为主，所以有的又把它叫做湿邪困脾或者湿浊困脾，或者湿困脾胃，把胃也联系在一起，湿困脾胃。在有的书里面，把主动的语态改为被动的语态，把它倒过来，脾为湿困。其实指的都是湿阻中焦，术语不一样，它是同一个证候，这个证候的临床表现是什么呢？就是中焦的一些功能失和了、失调了，我们在《中医诊断学》里面，在胃的辨证当中，有湿阻中焦，脾胃的辨证。我们在《中药学》里面，也是简单地把它的一些症状，功效与主治的第二段的第三行，湿邪困脾，也就是湿阻中焦或者脾为湿困等等，都可以。症见脘腹胀满。为什么胀满呢？湿阻则气滞，本身湿邪停留在中焦也会胀满，气机阻滞更要胀满。然后体倦，这个是湿浊致病的一个特征。恶心、呕吐、口甘多涎、食少便溏、舌苔厚腻或者舌苔白腻，有的不一定白，比如说湿热困脾，那可能是黄腻的，总的舌苔比较厚腻，主要就用于这样的一些症状。具体的症状就结合到《诊断学》、结合到我们这个书上，这个很容易记忆。所以化湿药的基本功效就是化湿，主治的就是湿阻中焦，症见怎么怎么怎么？都可以叙述，然后可能还需要加一句话，也可以用于湿温、暑湿和脾虚生湿的证候。因为这样的一些病证，它的临床表现当中有湿阻中焦的这种情况发生。脾虚生湿，就刚才我说的那个自来水厂处理水湿的功能降低了，但是它仍然有湿阻中焦，只不过它是虚证，普遍称的湿阻中焦是实证，基本上属于实证，它可以不配补脾的药、补气的药，脾虚生湿往往可能要以补气健脾为主，在补气健脾的同时，把它加上芳香化湿药，那么芳香化湿药的地位就比较次一点，所以它意义不一样。湿温和暑湿，虽然它是一种温热性的疾病，但它也有湿阻中焦的临床表现。这个时候，我们在针对温邪、暑邪的时候，配伍一点化湿的药物，也是能够明显增强的疗效。所以大家要注意的，就是它的主治不单一，但最主要的是湿阻中焦，其他的病证如果出现了湿阻中焦，比如说脾虚生湿，暑湿、湿温也可以使用，把主次分辨清楚。这一类的药一般都没有很重要的兼有功效，所以我们不需要再说了。当然是不是具体的药，有没有兼有功效呢？有。要说比较有意义的，就是有行气作用，这一章大多数药，都能兼能行气，行气有利于中焦湿邪的宣化，也可以说（这是兼有功效），这是第二个问题。

第三个问题，关于性能特点。这一类药的性能特点，一般都有明显地规律性。首先从药味来讲，都有辛味，因为化湿有行散的特征，使中焦凝结的水湿把它分散开了，散掉了，这个也符合于辛能行能散。另外，辛也表示它的芳香气味，强调以气用事，要保护它的芳香气味，所以都有意义。每一味芳香化湿药，都有辛味，有一部分还有苦味。因为有一部分同时它又是苦温燥湿药，它又有苦燥之性，所以以辛为主，有的兼有苦，这是从药味（讲）。（从）药性来讲，偏于温燥，一般都是偏温的药，其中只有一味药，比如说佩兰一般认为温性不明显，很多书都是写的平性，包括我们这个书，写的平性，但是佩兰是要求了解的一个药，所以药性并不重要，但是对于它本身用的时候，药性又很重要。所以我们简单地知道，除了佩兰比较平和以外，一般都是有明显温性的，所以都是辛温，或者辛苦温为主的。归经，这个更简单了，它治疗的是中焦，以脾为主，所以主要的归经是脾经，同时有胃，所以归经就在脾胃，所以性能特征有很突出的规律性，容易把它记住。

第四个问题，配伍应用，也是那个寒热虚实。有寒的，就称为寒湿中阻，还要配伍温里药；有热的，湿热中阻，配伍清热燥湿的这一类清热药，清热燥湿、清热利湿；虚，脾虚生湿，配伍健脾补气的药，配伍其他补虚药的可能比较少，主要是配伍补气的药；湿，除了寒热以外，比如说它湿浊偏盛，还可以配伍除湿的药。有饮食积滞的，配伍消食的药，有气滞的，一般都有气滞，都可以配伍行气药，所以配伍行气药也是对于这一章药物比较有共性的地方，不管寒、热、虚，它都可以和行气药组成方剂。所以配伍一个是寒热虚实。另外，一个症状，湿阻中焦，如果有恶心呕吐，可以配伍和胃止呕的药。如果说便溏腹泻比较明显，还可以配伍除湿止泻的（药）。比如说通过分消，通过一些利水渗湿的药，有利于腹泻的减轻，这些配伍都是成立的，而且是有适用价值的，这是关于配伍应用。

第五个（问题），使用注意。使用注意，也可以因证选药。这个因证选药，比如说湿阻中焦，可能有的偏寒偏热，如果说偏寒的，那可能就选温燥性比较强的；偏热的，可能选温燥性比较弱的，或者比较平和的，也属于因证选药。当然还可以有其他的内容。另外，三因制宜。比如说炎热潮湿的，可能就选偏于能够清湿热的，尤其这方面的配伍可能就要强调一些；反过来，比如说寒湿比较盛的地方，选温燥的可能就要重一点。对于人体也是这样，素体偏于寒湿的，或者偏于湿热的，都有相应的内容。另外一个，就（是）中病即止。中病既止就是说不要过用，过用了这一类的药，都是香燥的、温燥的，不要伤津液，要恰到好处。另外一个，证候禁忌。这一类的药是针对湿浊的，反过来，没有湿浊，反而津液本身就不足的，不但不有余，反而不足，热病伤津的，阴虚的，一般不宜使用，或者要慎用。另外，从药材方面的使用注意，芳香的药不能久煎，汤剂当中不能久煎，就是现在作现代的剂型，作丸剂、胶囊剂这一类的药，在新药审评的过程当中，看那个工艺是不是合理？首先就要看提没有提挥发油，有没有这样一个工艺路线（在）里面？没有的，可能这一类的药，新药形成的工艺肯定就通不过，肯定就要被毙掉，或者重做，都是为了保护它的芳香性的挥发成分。所以药材的这个性状所决定了，传统做汤剂，应当后下，不能久煎。就是现代的剂型，也要充分利用它的芳香成分。所以这个就是这一类的药的使用注意，我们下一节课再介绍具体的药物。

Table of Contents

Chapter_1

Chapter_2

Chapter_3

Chapter_4

Chapter_5

Chapter_6

Chapter_7

Chapter_8

Chapter_9

Chapter_10

Chapter_11

Chapter_12

Chapter_13

Chapter_14

Chapter_15