版权信息

儿童游戏疗法心理案例集

编　　者：徐光兴

出版策划：刘　刚

项目统筹：张岩峰　郝秋月

责任编辑：范　迪　刘虹伯

本书仅供个人学习之用，请勿用于商业用途。如对本书有兴趣，请购买正版书籍。任何对本书籍的修改、加工、传播自负法律后果。

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目录

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前言

第一部分 理论技术篇

儿童游戏疗法的理论与技术

儿童游戏的作用及其心理学意义

游戏疗法的主要技术构造

儿童游戏疗法师的训练与督导

国外著名学者论儿童游戏与创造

弗洛伊德论儿童游戏

罗杰谈游戏与创造发明

玩商博士论儿童的玩耍和智能

儿童游戏疗法的教育辅导活动设计

儿童游戏心理辅导优秀设计方案

课堂教学中的游戏心理辅导实例评析

儿童游戏疗法的玩具挑选与辅导指南

游戏疗法的辅助工具：诊断与评估量表

儿童身心健康发展和问题行为的调查诊断

儿童学业不良调查评估表

儿童感觉统合功能和学习困难的调查评估

儿童广泛性不安测评

儿童人物画测验

第二部分 案例研究篇

我是不是废品——一例运用互说故事疗法治疗家庭离异儿童的案例报告

一、案例介绍

二、治疗过程

三、案例分析

受伤的袁承志——对一例学校不适应儿童的游戏治疗

一、案例介绍

二、治疗过程

三、案例分析与研究

掉进“温柔”陷阱的孩子——遭受性虐待儿童的游戏治疗

一、案例介绍

二、治疗过程

三、案例分析

在游戏中成长——多次转换寄养和依恋缺乏的儿童治疗案例

一、案例介绍

二、案例面接与评估

三、团体游戏治疗过程

四、案例分析

她是谁——分裂性认同障碍儿童游戏疗法案例报告

一、案例介绍

二、治疗过程

三、案例分析

喜欢拉扯头发的女孩——一例儿童强迫症的动物玩具游戏治疗报告

一、案例介绍

二、治疗过程

三、案例分析

走出混乱世界的托尼——一例对儿童精神分裂症患者进行多维治疗的个案

一、案例介绍

二、治疗过程

三、案例点评

释放哀伤——一个运用儿童中心游戏疗法治疗PTSD的案例

一、案例介绍

二、治疗过程

三、案例点评

内部世界与外部世界的整合——学校不适应问题儿童的游戏疗法

一、案例介绍

二、治疗过程与干预措施

三、案例分析与点评

摆脱梦魇——创伤后应激障碍儿童的箱庭疗法治疗

一、案例介绍

二、治疗过程

三、治疗结果

四、案例分析与点评

无声的交流——一例精神创伤儿童的游戏治疗报告

一、案例介绍

二、治疗过程

三、案例分析

打开心门，找回自我——对情感自闭儿童的格式塔游戏治疗

一、案例介绍

二、治疗过程

三、案例分析

探秘遗忘的记忆——绘画疗法在儿童心理治疗中的运用

一、案例介绍

二、治疗过程

三、案例分析与点评

走出阴影——对创伤后应激障碍儿童的游戏治疗

一、案例介绍

二、治疗过程

三、案例分析与点评

他为什么不说话了——“以儿童为中心”的游戏疗法对选择性缄默儿童的治疗

一、案例介绍

二、治疗过程

三、案例分析与研究

有偷窃、说谎行为问题的儿童——“说话、感觉、玩游戏”的游戏疗法

一、案例介绍

二、治疗过程

三、案例分析与研究

沉迷于电动玩具的男孩——结构式短程游戏治疗

一、案例介绍

二、治疗过程

三、案例分析

“魔鬼”的牺牲品——一例行为障碍儿童的绘画治疗

一、案例介绍

二、治疗过程

三、案例分析与研究

爱与接纳：心理治疗的本质——一例精神分裂症少女的绘画治疗

一、案例介绍

二、治疗过程

三、案例点评

寻找心灵的世界——一例自伤和逃学女孩的粘贴画疗法

一、案例介绍

二、治疗过程

三、案例分析与点评

迈出新的童年步伐——日本发展障碍儿童游戏疗法的案例报告

案例一 孩子开口说话了——语言发育迟缓儿的治疗手记

案例二 “小雨点”成长记——6岁男孩口吃的游戏治疗

案例三 走进新天地——先天性轻度小儿麻痹症儿童的治疗报告

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前言

在心理咨询与治疗的技术与实践中，最有力的“武器”就是案例分析与研究。它在世界各国的临床心理学专业人才的教育和培训中，受到高度重视，具有不可估量的作用。

今天，心理咨询的理念已在社会各阶层中被广泛地认知，它代表一种社会“进步”，已经成为人的精神进化以及提高个人生活幸福度的一个指标。有人会说我们不需要心理咨询，但是随着社会与文明的进步，有越来越多的人感到内心日益烦恼和焦虑，压力也不断增大，或者正是由于人类付出这种精神压力的“代价”，社会才得以进步。

“你生活得好吗？”或者“你幸福吗？”这是现代社会中人们经常要问自己或别人的两个重要的问题。当然，对于人类目前内心的烦恼、紧张或障碍，我们也可以用现代科学中的生物技术、医学和神经科学的方法去治疗，甚至在某些医疗方面还会获得很好的效果。但是，如果这些技术仅是这样生物化地、简单地运用到现代人的身上，也会产生一个严重的问题，即人的存在意义和精神价值感的丧失，或者说是“人性的丧失”。

因此，应运而生的心理咨询与治疗的学科和行业，也就担负了这样一种社会责任，它认识到“心病还得心药医”，心理咨询的过程就是对自我“生存意义”和价值的再探索、再认识，它也是一种“自我人性”提升的过程。而作为一种为社会所关注、有高度专业水准的职业——心理咨询师的培养、训练、成长，也成为社会各界极为关心的重要问题。

有许多人把心理学看作是一门神秘的学科，或者是由一大堆统计数据堆砌起来的、令人望而生畏的“象牙塔”。也许会有人着迷于一连串数据和实验统计，研究着脱离社会实际的“学究式理论”，不再了解他自己和人类精神的真实需求。但是，如果心理学脱离真实的人性，脱离了人类灵魂活生生的发展历程，它就成了无本之木、无源之水，最终它会麻痹而不是唤起人们对生活和心灵的感受力。

心理咨询与治疗不仅是一门科学，也是一门艺术，它不仅是“理论式”的，也是“体验式”的，是一种既复杂又极其简单的活动。就好像透过窗户看另一个世界，观察可以是简单的，但世界却是复杂的。心理咨询与治疗催生了一种丰富、迷人的文献资料——众多的案例，它强有力地为理论与研究拓展了一片新天地。对于心理咨询师来说，如何获得这种文献资料中的知识是至关重要的。

本套丛书就是根据上述社会需求和目的编写的案例集锦。

《西方精神分析经典案例集》编译和精选了从19世纪到20世纪西方心理学大师的心理分析案例，它们都是经过时间考验的经典之作。这些案例将心理学、文学、社会学和人类行为学熔于一炉，给人以某个特定时代的特殊信息冲击；而《世界名著心理分析案例集》则选取古今中外经典文学名作中的精品故事作为案例进行分析，这些文学故事一旦产生，就以其顽强的生命力扎根于民众之中，并且在文学殿堂中占据了牢固席位。即使在今天，作品中的人物形象和所展示的人性，依然活在我们眼前。这两本书中的许多案例故事，内容精彩，文笔优美，令人反复品味，能激起读者强烈的阅读欲望。

《学生心理辅导咨询案例集》涉及的咨询领域相当广泛，从幼儿、青少年到大学生甚至留学生，它展示了学校心理咨询各个不同的“主战场”，尤其是关注现在社会中对儿童、青少年的精神创伤、暴力、自杀等心理危机进行干预的策略和方法。《儿童游戏疗法心理案例集》则从另一个新颖的视角，说明游戏影响儿童的智力、想象力和情绪的健康发展，它介绍了儿童游戏疗法的理论、技术和实践操作，同时介绍了儿童玩具的选择及其心理测评工具。这两本书可以作为从事学校心理健康教育和儿童、青少年心理治疗专业人员的培训工具书。

本套丛书可以作为临床心理学、心理咨询理论专业学生的自学教材，也可以作为心理咨询师、学校心理教育教师和社区工作者专业培训的研修资料，另外也可作为科普作品供广大心理学爱好者阅读。当然，有关心理咨询与治疗方面真正的知识，永远不可能仅仅通过看书来获得，更重要的是实践，而且需要真心和真情的投入。

心理咨询是一项令人惊奇的发明。作为一种文化创造，心理咨询与治疗为改善成千上万人的生活质量作出了重要的贡献。阅读、了解和学习这种文化，会有无数的辛苦和挑战，也会收获丰厚的回报。

愿读者开卷有益。

徐光兴

2012年4月

第一部分　理论技术篇

儿童游戏疗法的理论与技术

儿童游戏的作用及其心理学意义

1.开展游戏疗法的必要性

以成人为对象的各种心理咨询或治疗技术和方法，近年来得到不断的开发和创新，使得心理咨询和治疗的效果不断增强，运用范围不断扩大。尽管这些技术和方法依据的理论和实际操作过程不同，但是它们之间存在以下共同要素：

（1）在心理咨询过程中，心理咨询师和接受咨询者之间是以语言交流作为前提来展开咨询的。这里所说的“交流”，既有双方的互动和交涉，也有一方的叙述或倾听。

（2）以语言交流为媒介的心理咨询过程要得以展开或深化，接受咨询或治疗的当事人必须具有一定的语言认知能力，能用一定的语言形式将自我内心深处的矛盾和苦恼表述出来。

但是，对于在身心发展过程中有着各种各样不适应或困惑的儿童来说，在进行心理咨询或心理辅导时，由于他们的语言认知能力还没有完全形成，即运用语言交流的能力尚有限，他们不能充分而准确地表述自我内心深处的感受。因此，以游戏作为媒介手段，利用儿童的游戏（玩耍、竞争、创造）活动来对儿童的心理健康进行援助的“游戏疗法”（play therapy）就成为一种新的心理辅导和教育方法。

游戏实质上也是儿童生活的一部分。儿童通过游戏活动在现实和空想的世界中往来，体验各种新鲜的感受，学习各种新的知识，这样他们才能竖立起自我身心发展的“里程碑”。从这个意义上说，“游戏疗法”就是一种利用非语言媒介来实现儿童心理健康教育的治疗技术。

目前，我们的学校在对儿童进行心理健康教育时存在以下三方面问题：

（1）对儿童的心理教育活动或心理辅导有成人化、说教化的倾向，偏重于灌输心理学知识，即只是以语言说教作为主要的教育手段，忽视了儿童的年龄、心理发展特征。

（2）对于儿童的游戏，仅仅从体育活动或者学习活动、学校教育工作的补充和调节的角度去实施，而不是从有利于儿童身心发展和保护儿童心理健康的角度去实践。

（3）在已开展儿童游戏心理辅导的学校中，缺乏心理学的专业培训，尤其缺乏“游戏疗法”心理学专业人士的指导。没有科学理论指导的实践活动，就难以提升到一定的高度，并且难以造就一支高素质的心理辅导师资队伍。

以上问题，也正是当前学校心理健康教育过程中亟待解决的课题。

2.儿童游戏的心理学意义

心理学家赫茨格（D.Huizinga）对“游戏”作了这样的描述：“游戏比文化的产生更古老。动物的玩耍并不是从人类那里学来的，游戏并不受人类文明概念的说明或束缚，动物和人类同样需要游戏。游戏的所有特征已经在动物的玩耍中充分体现出来。例如，小狗之间的玩耍，它们喜悦而又勇敢地相互轻咬着，舔着对方的耳朵，挤成一团，翻滚在地上，充满了欢欣、喜悦和感激之情。小狗之间的游戏不过是动物游戏中最单纯的一种，还有更高级、更发达的游戏内容，即在无数观众面前的马戏表演等。”

赫茨格还指出：“不管游戏是自发的行为还是规定的活动，它们都有一定的时间和场所限制，有自我的投入和接受，并且带有某种义务，遵守某种规则，充满了紧张和欢喜的情感，而且具有与现实生活不同的意义。”此外，赫茨格分析了希腊语、汉语、印第安语、日语、拉丁语、日耳曼语、梵语等语言中“游戏”一词的含义，将“游戏”分为“竞争的游戏”和“创造的游戏”两大类。

心理学家卡劳斯（R.Caillois）在他的著作《游戏与人类》中，将游戏活动的本质意义规定如下：（1）自由的活动，没有强制性。如果游戏者受到某种强制和强迫，就会失去对游戏的兴趣和轻松的心情。（2）有条件的活动。游戏在一定的时间内和一定的空间范围或场所里进行，缺乏这两个条件，游戏就不成立。（3）不确定性的活动。游戏具有很大程度上的自由性，它受游戏者体力、心智或灵感的影响，结果不能事先预料，否则就会丧失趣味性。（4）非经济性的活动。游戏不分贫富也不分权力地位的高下，人人平等，也不制造财富和生产财物等，否则游戏就沦为营利性的或赌博性的经营活动。（5）具有一定规则的活动。在游戏中，社会的一般法律规则不再通用，而代之以遵守和保证游戏能顺利进行的“新法律”——每种游戏特有的规则。（6）有一定的虚构性。游戏活动源于现实生活又高于现实生活，具有一定的虚构性和想象性，有时完全是一种幻想的、创造的世界。

卡劳斯还把游戏活动的性质归为竞争、偶然性（结果的不确定性）、模仿、卷入这四个要素，并且指出游戏有“激发童心和孩子气”以及“玩耍和愉悦情绪”两大功能。

对于儿童游戏的形成与作用，心理学家之间有着不同的理论说明。

（1）剩余能量说。儿童在日常的生活或学习中释放了所规定的活动能量后，其剩余能量便在自我游戏活动的“排泄口”得到发泄。儿童生活中，常有剩余的活动能量需要消耗，结果产生了游戏活动。但现代儿童的精神能量已被某种学习生活消耗殆尽，这对他们身心发展不利，亟须用游戏活动来加以调节。

（2）休养说。针对剩余能量说，休养说则认为游戏不单是为了排遣和消耗能量，还是儿童对学习生活的调剂，对紧张、压力的缓解和放松，是儿童为身心休养而进行的活动。从人类进化和儿童身心健康来看，游戏疗法并不只是一种身体的休息，还是让儿童从心理、身体肌肉的紧张中解放出来的一种积极的身心调整活动。

（3）生活准备说与反复说。生活准备说是指儿童通过游戏预演使自己在将来的生活中能成长为一个成熟的人，而儿童现在则是通过游戏来适应社会生活，进行一种生活准备的学习。反复说则认为，人类是从原始社会进化而来的生物，在文明的进化过程中会产生各种游戏活动，因此，儿童通过游戏可以让人类的这种文明发展活动的基因在他们身上不自觉地反映出来。

（4）游戏生物学说。这种学说认为，儿童游戏是为了发展身心，满足生理需要。当儿童欲求急剧增加，而身体与生理器质的发展或成熟跟不上时，他们便通过游戏来满足生理的欲求。也就是说，儿童的欲求发展快，身体机能发展慢，两者产生了不平衡，于是他们便以游戏的形式进行生物学、生理学的调节工作。

对于游戏疗法的心理治疗与教育效果，各国的心理学家也提出了不同的观点或学说。

（1）净化说和补偿说。净化说认为，儿童在日常生活、学习中常常会产生不安和紧张，但他们的不安、紧张和被压抑的情绪、欲求以及内心的矛盾和冲突，通过游戏可以得到消解和净化。净化也是精神分析学的重要概念之一，主要指通过宣泄以得到思想、观念的安定和调控。补偿说则认为，儿童在日常生活中具有某种痛苦、苦恼以及失败的焦虑，作为解决的办法，儿童用游戏作为补偿失败和欲求的手段。这两种学说的共同点在于，认为游戏对儿童的紧张、冲动以及不适应行为具有心理调节作用。

（2）自我表现说。自我表现说认为，儿童的游戏不仅仅具有消极的净化和矫治作用，还具有积极的创造作用。游戏能给儿童自我创造的机会，即儿童在日常生活和学校学习中的某种不能保证或不能实现的成功感和创造欲望可以在游戏中获得满足。

儿童经常想显示自己具有攻击和保护的力量，但在现实生活中他们往往是被保护的对象。而儿童游戏有其自身的规则，不被大人操纵，他们可以通过游戏把自我的欲望创造性地表现出来。游戏成了儿童从非现实到现实的桥梁，对孩子的发展有积极作用。

（3）动力学说。动力学说认为，游戏活动是儿童与环境之间存在的一种动力学的关系，即儿童的自我身心发展与环境是相互作用的，通过游戏，儿童才能更好地学习新知，促进自我的发展。这种发展和促进作用，体现在以下四个方面：①使儿童感觉到的运动环境和精神环境达到统一；②使儿童的情绪冲动得到控制；③使儿童的智力、情趣得到某种发展；④使儿童的行为发展从不适应走向适应。儿童游戏通常有两面性，即自由攻击性与协作性、紧张性与松弛性等。因此，从精神发展动力学的角度来研究儿童的游戏活动具有重要的理论意义。

3.儿童游戏疗法的发展历程

以游戏作为交流媒介，形成的一种特殊的心理治疗方法，最初萌芽于1920年～1930年。它是从对儿童进行精神分析的研究中得到启发的。儿童精神分析学家克莱因（M.Klein）这样指出：“儿童的内心深处更具有原始的东西，必须要用特殊的分析技术进行发现，这就是‘游戏分析’（play analysis）的心理学方法。通过游戏分析法，我们能够发现孩子内心深处压抑着的体验和感受，而且我们可能给予儿童的成长发展以根本影响。”

到了20世纪50年代，一些著名的心理学家认为，游戏疗法也非常符合罗杰斯（C.R.Rogers）创立的“来谈者中心疗法”的精神。尊重孩子的感受，让孩子自由地表现自我的心灵，治疗者与孩子之间建立一种温暖的、信赖的关系，这对于解决孩子的心理成长问题是非常有效的。

20世纪60年代，心理学家考虑的是要不要对儿童的游戏疗法设置一些“规定”，使游戏疗法变得更有效果，因为没有规定的“自由”，只会使儿童的游戏活动变得散漫或者放任。研究儿童游戏疗法的心理学家提出以下六条原理：（1）设置规定是为了保证儿童在游戏活动中，心灵的净化能按照正确的航线前进；（2）这些规定能保证心理治疗者或心理辅导教师在治疗中更好地接触儿童、理解儿童和关心儿童，使治疗的气氛和情绪更为和谐；（3）设置规定要能保障处在游戏活动室或场地中的治疗者和儿童的身心安全；（4）设置规定要能促进提高儿童的自我调控力；（5）设置规定要符合社会的道德、伦理、法律等规则（即防止不良的游戏活动，如赌博、威胁人身安全的恶作剧玩耍等）；（6）有了规定可以使游戏活动变得更加经济合理。

20世纪70年代到80年代，游戏疗法不仅是国外学校心理健康教育中的重要手段，也是教育和治疗情绪障碍儿童、发展障碍（如弱智、自闭症、脑器质性障碍、语言障碍等）儿童的一种主要手段。时至今日，这种方法一直在其运用过程中蓬勃地发展着。

游戏疗法的主要技术构造

1.游戏活动的分类

著名心理学家比拉曾将儿童的游戏分为四类。第一类机能性游戏，着重于身体机能的发展，其中包括手足运动，例如跳舞、捉迷藏、跳绳等，口耳运动，例如唱儿歌、讲故事等。第二类体验性游戏，形式是虚拟现实生活中不能实现的事，一般通过儿童的想象和操作来进行，例如玩娃娃、过家家、玩电脑游戏等，它们属于虚构游戏或想象性游戏。第三类获得性游戏，是一种艺术性游戏，可使儿童的艺术能力得到发展，例如听故事、看书、看动画、演戏、演木偶剧等。第四类创造性游戏，指在大人的指导下，由儿童自己动手进行创造，例如进行工艺品制作、剪纸、搭积木等，可体现儿童的创造性。

此外，心理学家巴塔思也对游戏进行过如下分类：其一是单独游戏，指儿童独自进行的游戏；其二是旁观游戏，指儿童在一旁观看游戏；其三是并行游戏，指儿童在别的儿童游戏时做自己的游戏，各做各的，但同步进行；其四是协调联合游戏，指儿童在一起通过互相协助做同一项游戏。

著名儿童心理学家皮亚杰，根据儿童智力发展状况，将儿童游戏分为三种。（1）“实践的游戏”。儿童年龄大概从出生到2岁之间。游戏时无规则，儿童通过身体和摆弄有形的物体来游戏，以达到身心快乐。这种游戏可以为儿童今后运动技能的形成作准备。（2）“象征的游戏”。儿童年龄为2岁到7岁之间。游戏有内容，有形式；也可以从事假想性游戏，把眼前并不存在的东西假想为存在的，可以在想象中游戏，而不必借助身体动作来游戏。这种游戏可以使儿童学到各种知识。（3）“规则的游戏”。儿童年龄为7岁到11岁之间。这种游戏有社会或集体的规则，无规律的冲动性的活动减少，而体现社会性、教育性的活动逐渐增加，比如儿童之间的体育竞争、合唱、戏剧演出等。

2.游戏疗法的构造与技术

第一，游戏治疗室及游戏治疗设计

（1）治疗室面积25～30㎡较为适宜，一般不超过40㎡。若治疗室太小，孩子的活动受束缚；若治疗室太大，则可能使孩子产生恐惧与不安的心理。治疗室内四壁与装饰色彩应力求柔和，不宜太刺激。

（2）治疗室的设施与器具的布置。沙坑（包括沙子、铁锹、小翻斗车），用于进行创造性活动。打击乐器，如鼓、铃等，让儿童在游戏活动中发泄攻击性和其他情绪。一些锻炼身心运动平衡的游戏器具，如滑梯、蹦蹦床等。适合各年龄阶段儿童的各种玩具。绘画工具，用于表现儿童的自我情感。镜子，用于自我镇静和调整。水龙头，用于儿童的清洁，如洗手、洗脸等。

（3）治疗时间。每次50分钟，但一般按1小时计算，剩余10分钟用于整理治疗室。

（4）游戏程序的设计。例如：玩电动火车可观察儿童的手指协调能力和创造能力；弹钢琴可观察儿童的手指、大脑和身体配合的协调性；玩弹子游戏机可观察儿童的注意力和操纵能力。每一次治疗中进行什么游戏，每种游戏进行多长时间，治疗者都要预先安排和设计妥当。

第二，观察与记录

进入治疗室之前，观察母子分离的状态，记录孩子的不安程度。若第一次母子分离时，孩子表现得极度不安，则采取系统脱敏法。第一次可允许母亲和孩子一同进入治疗室，参加游戏，但在游戏过程中母亲应逐渐退出游戏。第二次，母亲在治疗室中陪同30分钟，后20分钟母亲退出治疗室。第三次，母亲不进入治疗室，站在治疗室门口。第四次，母亲远离治疗室。

在游戏过程中，要观察孩子是否主动接触玩具。若孩子不主动拿玩具，则表明其较内向，治疗者应主动引导孩子进入游戏；若孩子较外向，表现出冲动性和攻击性，治疗者应进行适当调控。对于自闭症儿童，则不要破坏其自闭的空间，要与他并行做同样的活动，与他建立相互信赖的关系。此外，要观察游戏过程中孩子的游戏种类和次数。若游戏种类丰富多彩，则说明孩子智力发展较正常；若孩子只反复玩一种玩具，则说明孩子具有强迫倾向或智力发展问题。

在游戏中，还要观察孩子的语言表述是否清楚，以及孩子在不同情绪状态下不同的语言表现，观察其与治疗师有无对话。对话有多少，有无自言自语等情况。

记录的主要内容有十个方面。（1）孩子参加游戏的兴趣、动机的强弱变化，以便治疗师及时调整计划和游戏内容。（2）母子分离状况：逐渐完成、一次完成或不能完成。（3）游戏疗法的构造：自由分散或有主题的活动或两者兼有。（4）儿童在活动中表现出的能力高低的变化。（5）孩子与治疗师的关系：拒绝、接收、过度服从、良好或冷淡等。（6）攻击性：破坏玩具的倾向高（强）或低（弱）。（7）心理治疗师对儿童活动有没有限制以及孩子对这些限制是否理解。（8）儿童的感情和情绪的表现：压抑、过激、悲哀或喜悦。（9）儿童的自我控制力和注意力：适当或过度（多动者：控制力弱，具有注意力不集中等倾向）。（10）适当的语言表现：多、少、有无意义，记录孩子的语言用“/”“（）”等记号，记录治疗师的语言用“＜＞”“/”等记号。

3.治疗者的技术运用与基本态度

游戏疗法的目的是对儿童的内心世界进行再整理，通过游戏活动对儿童智力进行开发和培养，并整合儿童在日常生活中的适应构成。在游戏疗法中，治疗者的基本态度和原则是让儿童自由表现内心深处的世界。

在游戏治疗中，要注意以下几点：（1）在游戏治疗的早期阶段，要尽快与儿童建立良好关系（亲和感、信任感），建立温暖的伙伴关系；（2）尊重儿童的个性和特点；（3）让儿童有自由表现情感的机会，使儿童受压抑的情绪在游戏活动中得到宣泄或净化；（4）善于观察儿童的行为变化和心理状态，不倦怠地、敏锐地把握儿童的行为表现；（5）以儿童为主体，相信发展的潜力在儿童方面，相信儿童有自我认知的潜力，能通过游戏发现问题、解决问题；（6）不训斥、不说教，采用循循善诱的辅导方式，遵循儿童先行、治疗者随后的原则；（7）不单方面终止治疗，培养治疗者的耐心，应看到儿童的治疗过程是较长的；（8）有现实的眼光和头脑，只有当儿童走向非现实时（如有破坏、病理表现时），才实施治疗限制。

儿童游戏疗法师的训练与督导

1.儿童游戏疗法技术训练与督导的必要性

游戏是儿童生活的一部分，它与儿童的身心成长和发展不可分割。儿童也正是通过游戏活动和教育走上一个个更成熟的人生台阶。游戏具有的能量，即其开发儿童内部固有的发展潜力及其具有的身心治疗效果是非常巨大的。目前，游戏疗法已是临床心理学上一种很重要的治疗技术。因此，从事儿童心理辅导教育的教师或专业人员，在使用这一技术方法时必须接受规范的、科学的训练和督导。

游戏心理辅导的内容和形式并不是一成不变的，心理辅导工作者和教师在游戏疗法中的态度和姿态对孩子会产生重要的影响，它能形成一种新的人际交流关系，促进孩子的身心发展，这是游戏疗法的本质所在。当然，游戏过程中的规则和技术手段也很重要，但它只是维持或支撑着“治疗过程”的展开。我们常常看到在学习这一技术的新入门者中，许多人还没有与孩子形成相互信赖、交流的关系时就结束了游戏疗法的过程；此外，有经验的心理咨询工作者在长期实践中形成了自己的辅导教育风格，但对自己在治疗过程中的偏差有时也会忽视，这都会直接影响治疗的效果。因此，不仅在游戏心理辅导或治疗中，其实在所有的心理疗法开展过程中，心理咨询专业工作者和教师都应该接受技术督导，使自我技术和教育方法更加成熟和充实，这是从事这一心理学领域工作的必要规则。

然而在实际工作中，接受这方面训练和督导的机会是非常少的。究其原因，一方面是缺乏有经验的督导者，另一方面是缺乏相应的理论和知识的指导。作为解决的对策之一，有关人员的自我学习、经验积累、自我核对以及心理辅导教师之间的相互督导（consultation）学习，是一种非常有效的学习方法。

2.游戏疗法的学习和训练

第一，游戏疗法实施过程的记录

心理咨询工作者和专职教师，要在每次游戏心理辅导活动结束后认真地作好记录。这是接受专业训练和督导的第一步。有些记忆力好的专业人员常常在一天工作完成后，才开始记录。但是对于记忆力一般的人员和初入这一领域的人员来说，趁热打铁，尽快在事后作好记录对于自我的技术磨炼更为有效。

一般说来，儿童游戏心理辅导的时间设定长度不超过1小时。其中50分钟是儿童游戏活动的开始、展开和结束过程。剩下的10分钟是教师和心理咨询人员的记录时间。根据这一记录，此后还可以作进一步的补充和整理。及时作好记录，可以迅速地把握个案的变化发展，为下一次的辅导活动提供应变和解决的对策。

记录要注意以下几方面的内容：（1）游戏心理辅导活动的内容设计和展开的过程、变化等；（2）游戏活动的用具和每一活动内容的时间分配；（3）对儿童行为、语言和情绪等在游戏活动中的表现所作的观察；（4）整体的印象或感受；（5）下一次辅导活动内容的设想。表1列举了在实施儿童游戏疗法的过程中，心理咨询师和有关教师应该从心理学角度观察儿童性格特征的主要项目。

表1游戏疗法过程中对儿童性格特征的观察

第二，在游戏过程中儿童的语言表现分析

一般说来，心理咨询或治疗的专业人员在进行技术训练以及案例分析和督导时，采用录音的方法，然后在案例研讨过程中进行逐句分析和理解。但是在儿童心理辅导中却存在一个问题，即儿童的语言对话能力并不像成人那样发展成熟，运用语言也不够自如，因而对儿童的语言分析常常不能有效进行。而且如果只注重语言的录音，就可能忽视儿童的非语言行为表现，抓不住儿童在游戏过程中的行为特征。不过，这并不是说儿童的语言分析在游戏心理辅导过程中就不重要。实际上，儿童在游戏活动中的兴奋呼叫、感叹、惊讶和短促的词句等都反映了其情绪上、性格上的特征，但必须与其行为表现特征结合起来分析。因此，临床心理学专业工作者经过苦心研究后认为，采用录像技术进行记录分析是解决上述问题的最好方法。

对儿童在游戏活动中的语言分析要注意以下几点：（1）分析语言与情绪表现之间的关系，如尖叫、命令、害怕、攻击、惊讶或沉默寡言的含义；（2）分析语言表现的有序、混乱或流畅度；（3）分析声调的高低、抑扬，语言、语态的表现方式以及精神状态的饱满度等。

第三，儿童在集体中的表现和相互作用分析

游戏心理辅导的过程是人与人之间相互作用、协作或竞争的过程，首先是心理辅导教师与儿童之间的人际关系，双方的作用与反作用，影响与反影响的过程。例如，教师对儿童抱着某种关心或观察的态度，而孩子是回避还是不安，是信赖还是攻击，这是心理学关心的问题。对这一过程的分析是游戏心理辅导一个重要的技术内容，主要有以下几个方面：（1）分析儿童在游戏活动过程中人际关系的适应性；（2）根据这一分析了解儿童的性格特征；（3）不在于注重分析教师如何引导和影响孩子，而是重在分析孩子如何反作用于教师的表现。但更多的儿童心理学家认为，要将儿童放到小组或集体的游戏活动中去分析，因为儿童在小组或团体中的行为表现，是他们今后社会化活动或生活的预演。表2是心理学家贝尔斯（R.E.Bales）针对儿童在集体游戏活动中的表现设计的分析项目。

表2　针对儿童在集体游戏活动中的表现的分析项目

贝尔斯分析儿童在集体游戏过程中的表现时，主要抓住“方向性”（领导与被领导，信息的要求与给予）→“评价”（对意见和评价的要求与给予）→“提案”（对游戏活动的创意和反应）作为主要项目，从中分析儿童的相应情绪变化，即“肯定的反应”和“否定的反应”增减的过程。

对从事游戏心理辅导教育活动的教师或心理咨询师的技能分析，根据以下三种结果来进行：（1）成熟的心理咨询师或心理辅导教师，经常以“肯定”的态度来对待和引导儿童，而将“否定”的态度减至最小限度；（2）技能不熟练的咨询师和教师在“方向性评价提案”中需要多做具体的，包括手段方法方面的反应；（3）让儿童自我决定、自我成长的场面增多，教师引导决定的场面逐步减少。

3.对儿童游戏疗法案例的督导

在游戏心理辅导活动和教育实践中，为了保护儿童的身心健康，克服心理学知识和技术在运用中出现的盲目性和偏差性等问题，对于新从事心理咨询的人员和学校心理辅导教师必须实行心理辅导和咨询的督导制度（supervision）。督导内容主要有以下几个方面：（1）心理咨询人员或教师在游戏活动中与儿童相互关系的形成及其人际交往方式；（2）对游戏活动内容和过程的技术设计，以及在实际过程中对活动场面、状况的把握；（3）对儿童情绪及问题的理解和洞察（例如肯定、拒绝、攻击、安心、回避、孤立等情绪和行为的表现）的把握分析程度；（4）评价游戏心理辅导的结果，分析儿童的行为、情绪和认知是否变得适应起来；（5）下一步辅导活动的方针或解决对策。

标准的游戏心理辅导的带教和督导时间，与心理咨询案例的面接时间单位相似，每次约50分钟到1小时。接受督导的方式分个别督导与小组或团体督导两种。督导开始前，被督导者要准备好有关资料（对游戏心理辅导每一次过程的记录和分析等）提交给督导教师，并要在督导过程中认真作好学习记录。

徐光兴

国外著名学者论儿童游戏与创造

弗洛伊德论儿童游戏

1.引言

精神分析学奠基人弗洛伊德（S.Freud），1856年生于原属奥地利帝国、今在捷克境内的弗莱堡。4岁时，他随全家迁往维也纳，在那里几乎度过了他的一生。1873年入维也纳大学学医，专攻神经病学。自1881年在维也纳大学获得医学学位后的10年间，他一直从事心理学研究，并开始形成他的精神分析学思想。

弗洛伊德一生著述颇丰。本部分内容节选自他的后期著作《超越唯乐原则》（1920）一书。该著作的主要思想是人们原以为决定人们行为的主要动力是唯乐原则，也就是寻求快乐和欲求的满足，这是由人的本能决定的。可是，弗洛伊德经过研究发现，除了唯乐原则以外，还有一条更基本、更符合人的本能原则，它的作用超出了唯乐原则，这就是本能重复原则，即它要求重复以前的状态，要求人体验过去。

弗洛伊德认为除了死的本能以外，人身上还有一种作用完全相反的本能，它要抗拒死亡，使生命得到成长发展和保持，我们可称之为生的本能。生的本能是建设性的，而死的本能是破坏性的。这两种本能作用相反，又始终同时并存，这就形成了人的生命运动历程，它总是带着动荡不安的节奏向前发展。

本部分内容经过了删减，精选自这一著作第二章中论述儿童游戏的内容，这是弗洛伊德著作中论述儿童心理学的极其珍贵的部分。他指出，游戏对于儿童精神生活十分重要，它是儿童自我本能的表现，儿童在游戏中不断重复以前的状态，体验内心中的过去。儿童的游戏活动中也有两种作用不同且相反的本能在动荡着，它们在这一过程中使自我的生命得到成长发展。这一论述为后来的儿童游戏疗法学说的净化说和补偿说奠定了理论基础。研究弗洛伊德的这篇论著，对于从事教育心理工作的人士大有裨益。

2.案例提示和研究

人们对儿童游戏所作的各种不同的理论解释，只是最近才由普法伊费尔（Pfeifer，1919）从精神分析角度进行讨论，并给予总结。我愿向我的读者推荐他的论文。它们解释儿童游戏的各种理论力图发现引起儿童做游戏的动机，但是却没有把利益的动机（即对做游戏而产生愉快的考虑）放在突出的重要地位。

我并不想对包含这类现象的整个领域作出论断。只是通过一个偶然的机会，我才能对一个1岁半的小男孩自我发明的第一个游戏提出某种见解。这种见解并不仅仅是短暂观察的结果，因为我与这个孩子及其双亲一块住了好几个星期，并且不是马上而是住了一段日子之后，我才发现他的那个不断重复而又令人不解的活动所包含的真实意义。

这个孩子在智力发展方面根本不属于早熟类型。在1岁半的时候，他只会说几个能被人理解的词，也能发出一些声音来表达他周围的人可以理解的意思。但他与他的父母以及一个年轻的女仆相处得很好，他们都称赞他是一个“好孩子”。夜晚他并不打扰他的父母，而且规规矩矩地听从大人的劝告：不乱碰某些东西，不随便进入某些屋子。尤其是当母亲离开他好几个钟头时，他也从不哭叫。同时，他又极依恋他的母亲，因为她以前不仅亲自哺育他，而且亲自照看他，不用别的帮手。

可是，这个好孩子有一种偶尔会给人带来麻烦的习惯：他常常喜欢把凡是能拿到手的小玩意儿扔到屋子的角落里，扔到床底下等地方。结果，寻找和拾捡这些东西常常成为要忙乎的事情。他一面扔东西，一面口中还要拖长声调喊着“噢——噢——噢”，同时脸上带着一种感兴趣和满足的表情。孩子的母亲和笔者都认为，这不是随随便便的叫喊，而是代表德文“不见了”这个词的意思。后来，我终于弄明白了，这是一种游戏，对这个孩子来说，他所有玩具的唯一用途就是用来玩“不见了”的游戏。

一天，我作的一次观察进一步证实了我的想法。这孩子有一只木制的卷轴，上面缠着一根绳子，他从未想过可以将这只卷轴拖在地板上，比如当作一辆车子拖着玩。他只是抓起系在木轴上的绳子，提起木轴然后熟练地将它扔过用毯子蒙着的、自己的小摇床的栅栏，使木轴消失在小床里。与此同时，他嘴里喊着“噢——噢——噢——噢”，然后又抓着绳子把木轴从小床里拖出来，嘴里还一面高兴地叫着：“嗒（‘在这儿’的意思）！”于是，这就构成了一个完整的游戏——丢失和寻回。虽然第二个行为无疑会产生更大的愉快，但一般说来，人们只观察到第一个行为，孩子将第一个行为本身作为一场游戏，不知疲倦地玩着。

后来进一步观察到的一个情况完全证实了这种解释。一天，这个孩子的母亲离开他外出几个小时，当她回来时，听到他喊着“小宝贝，噢——噢——噢——噢！”开始她还不明白这是什么意思，但很快便发现，这个孩子在他这段较长时间的孤独中已经学会一种使自己“不见了”的方法。他在一面一人高的穿衣镜里发现了自己的影像，因这面镜子的底边未及地面，所以他能够蹲下身子使自己在镜子里的影像“不见了”。

这样一来，对整个游戏的解释就变得很清楚了，它同这个孩子在自身修养方面取得的巨大进展有关，也就是说同他在毫无抗议地允许母亲离开时所做的本能的自我克制（其本能满足方面的自我克制）有关。他好像是在通过导演一场使控制在自己手中的对象消失不见、随后又重现的游戏来补偿这一点。当然，从判断这场游戏的实际性质来看，它究竟是孩子自己发明的，还是从别人那儿学来的，乃是无关宏旨的，我们的兴趣是在另一方面。这孩子不可能把母亲的离开视作一桩令人高兴的或没有什么大不了的事，那么，他把这种令人苦恼的体验当作游戏来反复重演，这一现象何以能符合唯乐原则呢？也许有人会解释说，必须扮演母亲的离去，因为这是她那令人高兴的返回的必要准备，这个游戏的真正目的在于，他能高兴地看到母亲的返回。但是必须看到，下述观察无法与这种解释相一致：母亲离去的行为，本身就被当作一场游戏不断地被重复着，较之那包括母亲返回的愉快结局在内的整个游戏，它发生得更为频繁。

单单从这样一个例子的分析中还无法得出肯定的结论。从不存偏见的角度看，人们可以获得这样的印象：这个孩子是出于另一种动机才把他的体验转变成一种游戏的。起初，他处在一种被动的地位——他完全被这种体验压倒了，但是通过将这种体验当作一场游戏来重复，尽管这是一种不愉快的体验，他却因此取得了主动的地位。这些行为或许是由某种要求控制他人的本能引起的，而这种本能发生的作用是不以记忆本身是否愉快为转移的。

也许有人会试图对此作另一种解释：那种扔掉东西以使它“不见了”的行为，可能是为了满足儿童的某种冲动，即要为自己对母亲离他而去的行为进行报复的冲动。这种冲动在他的实际生活中是受到抑制的。在这种情况下，这种行为可以含有挑战的意思：“那么好吧，去你的吧！我不需要你，让我自己来把你打发走。”一年之后，也就是那个我曾经观察过的小男孩，当他生某个玩具的气时，首先想做的事往往是抓起这个玩具，把它扔在地板上，口中喊道：“滚到前线去！”因为那时他已经听说，他的父亲不在家中而是“去了前线”。父亲的离去一点儿也不使他难受，相反，他的行为清楚地表明：他不想要别人来打搅他独自占有母亲的状况。

我们知道有这样一些儿童，他们喜欢把东西当作人来丢掉，以这种行为来表达类似的敌意冲动。因此，我们便对下述问题犹疑不定：那种在人心中重演某个使人无法抵抗的体验，以便通过这种途径来控制这种体验的冲动，是否能表现为一种基本的且不受唯乐原则影响的事件。在我们刚才讨论的例子中，那个孩子也许只能在游戏中重复他的不愉快体验，因为这种在游戏中的重复行为会产生另一种类型的愉快，但仍然是直接的愉快。

3.讨论

如果我们对儿童游戏作进一步的研究，也仍将无助于我们摆脱在这两种观点之间的犹豫不决。显然，儿童们在游戏中重复每一件在真实生活中给他们留下深刻印象的事情。在这样做时，他们发泄印象的力量，并且正如有人认为的那样，使自己成为这种事情的主宰。但同时十分明显的是，他们所有的游戏都受到一种愿望的影响，这种愿望始终支配着他们，那就是快快长成大人，以便能做大人所做的事情。

我们也可以观察到，一种其性质是不愉快的体验，并非始终不适合成为游戏的内容。如果一个医生窥探一个孩子的喉咙，或给他动一个小手术，那我们可以肯定，这些可怕的体验将成为这个孩子下一个游戏的主题。然而在这一方面，我们一定不要忽略这样的事实：这类游戏也会从另一种根源中产生出愉快。因为这个孩子从某种体验的被动接受者转变成这种游戏的主动执行者，这样一来，这种不愉快的体验就会被转嫁到他的小伙伴身上，他以这种方法在一个替身的身上进行了报复。

不过，上述讨论毕竟说明了这一点：不必为了寻找游戏的动机而去断言，存在一种特殊的模仿本能。而最后，还可以补充一点作为提醒：与儿童的那些行为不同，成年人所做的艺术游戏和艺术模仿，是以观众为自己的目标的。它们并不为观众略去极度痛苦的体验（例如在悲剧中便是如此），然而能使他们感受到极度的欢悦。这是一个令人信服的证据，它表明，即便在唯乐原则占优势的情况下，也存在某种方法和手段，足以使本身并不愉快的事情成为人心中追忆和重复的主题。

对于这些有愉快情感的产生为最终结果的事例和情况的研究，应该由某个美学的体系用一种经济的探讨主题的方式来进行。就我们的目的来说，这些事例和情况是毫无用处的，因为它们预先假定了唯乐原则的存在，并承认它占优势。它们没有提供丝毫的证据证明，有某些超越唯乐原则的倾向在起作用，也就是说，有某些比唯乐原则更基本且不依赖唯乐原则的倾向在起作用。

罗杰谈游戏与创造发明

1.引言

本部分节选自美国创造学研究专家罗杰（V.O.Roger）的著作《当头棒喝》（A whack on the side of the head）。罗杰在斯坦福大学获得博士学位，专门研究人类创造史的科技系统计划发展。他曾在IBM的数据库和数据通信等部门任职，于1976年起自己创办“创造性思考”公司，成果丰硕。

罗杰在《当头棒喝》一书中阐述了十种阻碍创新能力发展的心智枷锁，并说明如何打开这些心智枷锁。其中一个重要的方法就是游戏。游戏使儿童和成人保持思考的弹性，不受心智枷锁的束缚，从游戏中激发各种新创意和新点子。他同时也阐述了游戏对于儿童今后的创造生涯具有不可低估的作用，并在书中举例说，一个喜欢建造的工程师，积木曾是他童年时最喜爱的玩具。后来他进入企业界工作时发现，这里的每个领域都与创造性的游戏有相通之处，不管用积木搭桥，还是设计集成电路，或是创办一个新公司，都需要许多新创意和新点子。以积木搭桥为例，你必须使每一块积木都保持平衡，才能创造出稳固的结构。罗杰用游戏来开发人的创造力的论述，对心理学家和教育工作者来说是极富有参考价值的学说。

2.游戏激发创造力的实例

我发觉大多数“有价值”的点子来自放松自己、抛开例行事务的时刻，因为当离开了电话和熟悉的环境，我就可以自由尝试不同的事务。在游玩时，我的头脑还是很活跃的。举例来说，“突破”（breakout）游戏就是我在海滩上玩沙时发明的。我发觉我的生活是在“早上的人”和“晚上的人”之间转换，当我是“晚上的人”时，我非常有创造力，而当我是“早上的人”时，我做事非常有效率。

古腾堡（Johann Gutenberg）的故事是用游戏的观念来开发创造性思考的一个极佳实例。他把两个原先毫无关联的观念——硬币打印器和葡萄榨汁机——用玩耍的态度来看待它们，把两者结合起来形成一个新创意。硬币打印器的用途是在金币之类的小面积上留下印记；而葡萄榨汁机则是在一块大面积上用力压出葡萄汁。有一天，古腾堡可能是带着三分醉意，开玩笑地对自己说：“为什么我不把硬币打印器放在葡萄榨汁机下面压，然后在纸上留下印记呢？”这项游戏机式的结合，终于使他发明了活版印刷机。

普斯纳尔是另一个好例子。1971年的某一天，普斯纳尔边看电视边想：“光看电视并不令我满意。我希望能和电视玩，它也能和我玩。”不久，他发明了“Pong”电视游戏，并且展开了电视游戏机革命。

毕加索（Pablo Picasso）也是另一个好例子。有一天，毕加索在屋外看到了一辆旧脚踏车。他看了一会儿，然后把坐垫和把手拆下来，拼在一起后就形成了一个牛头。

这些例子说明通过游戏来激发的创造力，能把一个东西转变成另一个东西。借着观念的改变以及活用知识和经验，我们可以化腐朽为神奇。用这种方法，葡萄榨汁机压出了知识，电视变成了游乐器，脚踏车坐垫变成了牛头。

然而，我们大多数的教育制度倾向于教导学生只有一个答案。目前每个从小学到大学毕业的学生，平均都要经历2600次以上的测验和练习，因此“正确答案”也就深植在我们的脑海中。对某些事实上只有一个正确答案的数学问题来说，寻找“正确答案”是对的，然而，生活中的大多数问题并非如此。生活是不确定的，有许多正确答案——依你追求的目标而定。如果你认定只有一个正确答案，那么在你找到一个之后就会停止追求其他答案。下面是一个“粉笔点”的小故事，你可以从中得到某种启发。

当我还是高中二年级的学生时，英文老师在黑板上画了一个粉笔点。

他问同学那是什么，过了几秒钟，有个同学答道：“那是黑板上的一个粉笔点。”其余的同学似乎都明显地松了一口气，没有人加以补充。“你们太令我惊愕了！”老师对班上的同学说，“昨天我问一群幼儿园的小朋友同样的问题，他们有五十种不同的说法，例如猫头鹰的眼睛、香烟蒂、电线杆的顶端、星星、小石头、南瓜虫、腐坏的蛋等。他们有极丰富的想象力。”

幼儿园与高中二年级刚好相差10年，我们虽然学会了寻找正确答案，却丧失了寻找一个以上正确答案的能力，我们学会了如何选定一个正确答案，但我们失去了大部分的想象力，就像著名的教育家尼尔·波斯特曼（Neil Postman）所批评的：“孩子们入学时像个‘问号’，毕业时却像个‘句号’。”

请问在何种活动和情况下，你最能够产生新创意？譬如，从事例行工作、思考问题、在体能活动之中或之后，在深夜里、在驾车之时、有他人陪伴时等。

我曾请许多人回答这个问题，得到的答案大略可以归纳为两大类：第一类系基于事实需要，他们的回答如下：“当我面临一个有待解决的问题时。”“当事情砸锅了，而我必须出面收拾残局时。”“当情势所趋，必须满足某项需求时。”“当期限迫近时……最能激发产生新创意的灵感。”上述回答证实了一句古老的谚语：“需要是创造之母。”但是，令人感到有趣的是，尚有相当多的人是在迥然不同的情况下，最能激发新的创意。第二类的回答如下：“当我四处漂泊游荡之际。”“当我正在从事一些休闲活动时。”“当我轻松地或幽默地思考问题之时。”“当我自己像孩子般地玩耍之时。”“当我喝完第二瓶啤酒之后。”根据这些答案，我发现，需要也许是创造之母，但游戏确实是创造之父。正如一本书开宗明义所说的：游戏的态度是创造性思考的起点。我敢保证，只要你心理上存在游玩嬉戏的态度，你必能激发许多新创意。究其原因，主要在于你解除了防卫心理，打开心智枷锁，不必实事求是，不必墨守成规，而且不怕犯错。

此外，在你的生活中，总是面临“不赢即输”的局面，也就是，假如你无法获胜，就等于失败。许多竞赛游戏、运动比赛、竞选活动、掷铜板、赌博、争辩等，都是“不赢即输”。然后，当你游玩时面临的是完全不同的逻辑——“赢或不赢”的逻辑。即使犯下错误仍不必受罚，却能学习到更多经验。总之，如果赢了，当然赢得胜利的果实；万一不赢，也学到失败的教训。这是一种稳赢不输的局面，何况，游戏的唯一成本只是时间而已。儿童也都知道游戏是最佳的学习方式，就以小孩踢足球为例，他们交互传球，进行各种游戏，大家玩得很开心，最重要的是，他们因此增进了球技。再以儿童操作电脑为例，他们会多方试验各种方法，不久领悟了操作诀窍，而且日趋精通。儿童之所以善于游玩，主要是因为他们无须顾虑结局，不患得患失。

古希腊人也认为在游戏中可以学习。希腊语言中“教育”（paideia）的概念，相当于“游玩”（paidia）。也许，柏拉图（Plato）曾因领悟这一道理而这样说：“究竟正确的生活方式为何呢？生活应当如同游戏一般。”只要你在游玩，你就是在学习、在生活。

然而，仍然有人认为，如果你只是随随便便地玩耍，并不等于正经八百地工作。他们认为真正的工作态度是：停止游戏，而全心全意地做事。工作与游戏是相互排斥的：假如未能产生具体可见的成果，便不算是在工作。这种成见就是：“游戏是无意义的。”

我有一位客户是电脑程序设计师。他曾说：“游戏是我的生活重心，我的工作只是将游戏的结果加以组合。”这位客户指出了创造力的两个方面：（1）游戏的方面，所以他尝试各种不同的工作方式（包括传统式、荒诞式和疯狂式），从而学习到有效的工作方式和无效的工作方式，进而萌生新创意；（2）工作的方面，他掌握所学到的知识，加以评价，并用既有的知识来印证所学，从而塑造出有用的工作模式。

另一位客户是人造卫星设计经理。他曾告诉我说，在某次设计会议上，每位设计员都存在游戏的心理，设计员首先嘲弄某个卫星，制造各种不同的笑料，使用各种相关语来讥讽这颗卫星。后来，这次设计会议成为数月来最具生产力的会议。第二周，所有设计员改以严肃的态度探讨设计问题，结果毫无创意出现。

游戏的产品之一是趣味性——这是最有力的激励因素之一。我特别留意到：妙趣横生的工作环境一定比呆板乏味的工作环境更具有生产力。换言之，凡是能够享受工作乐趣的人，必能发挥更大创意。工作上的趣味是极具传染性的，它使得每个人都会努力工作以增添一些趣味。

一位微处理机公司的总裁曾告诉我，嬉戏的工作态度是他成功的关键。他说：“所以，当本公司甄选新进员工时，我们并不注意新进人员的智力或工作效率。对本公司而言，游戏的态度与注意力，才是最重要的特质。凡是具备这两项特质的员工，一定具有高度的工作热忱，因而能够产生新创意。我愿在此补充说明，‘热忱’（enthusiasm）一词来自希腊语‘enthousiasmos’，意即‘上帝在你心中’。凡是具有工作热忱的员工，似乎均具备足以孕育灵感的创新精神。”

另一位客户也曾如此谈及游戏与创新之间的交互关系：“幽默、游荡地游玩，在这世界上均有其不可忽视的地位。大多数大型公司应记得，他们大都是由‘一个人在修车厂内自得其乐地工作’开始起家。然而，许多今日的经理人，已大大忘却了工作上的幽默感和乐趣，因而减低了创造力。”对于这类经理人，我愿意献上拉洛夫（Laroff）的信条：“严肃并不重要，对重要的事情严肃才重要。”

某些非常重要的发明与观念，起初都是出于好玩，后来才逐渐显现其实用价值的。

最好的例子之一是摩比斯圈（Moebius strip），这是一种只有一面的平面，有许多令人想象不到的特性。这个拓扑观念（topological idea）是德国数学家、天文学家摩比斯（Augustus Ferdinand Moebius）发明的。

你可以自己做一个摩比斯圈：用一长条的纸扭个半转圈成一个圆圈，把两端粘在一起，就成了一个摩比斯圈。这种圈只有一面（普通的纸条都有两面），你可以立刻得到证明，拿一支笔沿着圈的中线连续画，当你回到原点时，你会发现这个圈只有一面（也只有一边），然后拿一把剪刀沿着你刚才画的线把摩比斯圈从中剪开。你猜猜会如何？大部分的圈圈从中剪开，会形成两个同样大小的圈，但摩比斯圈就不一样了，它剪开之后形成一个两倍长的圈圈（但不再是摩比斯圈了，它有两面）。

现在，我们试着把摩比斯圈剪成三份。结果令人惊讶，变成两个互相套住的圈圈，一个是摩比斯圈，另一个是两倍长的非摩比斯圈。

早期，摩比斯圈一直被视为“拓扑学的游戏”——娱乐性十足而无用处。然而，近40年来，我们发现摩比斯圈有很多实用价值。橡胶厂商把传动带做成摩比斯圈的形式后，带子更经久耐用，因为带子的两面实是一面，承受的磨损相若。电子工程师发现，把音乐卡带扭成摩比斯圈，演唱的时间将增加一倍。化学家发现一种把分子排列成摩比斯圈的方法，当分子分裂时，其体积是扩大，而不是缩小。

3.讨论

为什么我们不能常常“想出不同的事情”来呢？这主要有两个理由。

一是我们所做的事大都不需要创造力。举例来说，当我们在高速公路上驾车，乘电梯，在杂货店里排队付账时，都不需要创造力。为了处理日常事务，我们早已建立一套指导我们应付各种日常生活的规则——从处理公文到系鞋带，以及到应付电话推销员。就我们大多数的活动而言，这些规则是不可或缺的。缺少了它，我们的生活就要陷入一片混乱，而且我们也不会有什么成就。举例来说，如果清早起来，就要思索牙刷刷毛和烤面包的意义，你可能不会用它来刷牙或填饱肚子。遵循既定规则使我们不假思索就可以做很多事，但是我们也因此丧失了自我许多宝贵的创造力。

二是我们不能以游戏的态度来看待问题，发现事物。做人放轻松些，不要太过严肃，这样，思考就会更有弹性，而且能获得更多点子，我们的创造力就能开发出来。麦迪逊大道上有一家以富于创意知名的阿利·加加诺广告公司，我曾问该公司创办人卡尔·阿利：“有创造力的人通常有哪些特征？”他回答道：“有创造力的人希望自己是个万事通（know it all）。他想知道所有事情：古代的历史、19世纪的数学、现代的制造科技、插花等，因为他不知道何时这些观念可以形成新创意，可能是6分钟、6个月或6年之后，但他确信将有新创意产生。我完全同意，知识是新创意的材料。然而，仅是知识本身不会使一个人具有创造力。我想我们都见过知识渊博但却毫无创造力的人，因为他们不知道活学活用，他们的知识只是一堆死知识。创造力的真正关键在于如何活用知识和经验，并且用游戏的态度，不受束缚的心灵来寻找新点子和新创意，就是培养创造性思考所需的态度。你可以用这种态度去尝试各种方法，你可以用疯狂的、愚蠢的、不实际的点子当垫脚石，用以激发实用的新点子；你也可以偶尔打破既有规则，并在专业领域之外寻找新创意。总之，用游戏的心态面对问题，你将更能接受新机会并适应改变。”

玩商博士论儿童的玩耍和智能

1.引言

斯苔芬妮·奥尔巴赫（Stevane Auerbach）是国际知名的研究儿童游戏的“玩商”（玩耍或游戏的智商）博士，长期研究玩具、儿童用品、儿童的成长发展以及父母如何实施家庭教育等问题，并且提供教育心理方面的咨询。她写下了大量的著作和论文，在互联网上拥有自己的网站（www.drtoy.com），并在1987年创立了世界上第一个交互式玩具博物馆。她曾在华盛顿特区为州联邦政府工作多年，美国“芝麻街”的首次播映就是由她创意和批准的。

我们知道儿童的游戏和玩耍是一门艺术，但是许多成年人可能已经忘却了。在我们这个以学习和工作为主导的社会里，你是否想过玩耍是孩子在成长和发育过程中从事的最重要的活动之一？你是否知道游戏对孩子今后的学习生活有积极的促进作用？或是否知道玩耍是孩子学会与其他孩子相处的培养社会人际关系的最重要因素之一？你是否了解玩耍和游戏可以促进儿童的语言能力发展，以及抽象思维乃至整个的智能结构优化，为儿童今后的学习能力提供强有力的基础？

斯苔芬妮博士的研究和实验，揭开了这些问题的谜底。她鼓励孩子们在各个发展阶段积极地玩耍，并向教师和父母提供了编织快乐学习生活的工具，让所有的孩子在“玩中学，玩中乐”，帮助孩子认识自我，建立自我价值观，指导并刺激儿童的玩商和学习智能。她的教育经验和论述是值得我们教师和父母认真研读的，以下节选的是斯苔芬妮博士《玩商》一书中的精彩篇章。

2.玩耍和玩具的重要性

孩子都喜爱玩具。不论是能吸引婴儿注意力的风铃，还是能堆成宝塔的“乐高”积木，以及设计精美的玩具，都能刺激儿童的智力发展。

孩子们在成长的各个阶段都会从玩具中获取有用的信息。玩什么样的玩具，如何去玩，都会对孩子的潜在学习能力产生影响。给孩子选择合适的玩具不是一件容易的事，找到质量好、适合孩子年龄、价格适中的产品更是一个挑战，而更大的挑战就是如何让玩具充分发挥作用。

我们都听说过IQ（即智商），这是一种预测智力的传统方法。但我相信孩子的PQ（即玩商）也是一个同样至关重要的因素，它能对孩子潜在的身体发育、创造力和智力最大限度地产生影响。

玩耍是孩子的工作，孩子通过玩耍来学习和实践在今后学校学习和日常生活中所需的各种基本技能。在良好的环境中指导孩子玩耍能帮助孩子获得他所需的“工具”，使他的思维和感觉变得敏锐。

专家们的研究表明，孩子出生后的头5年是非常重要的时期。许多研究都证实了早期精神、社会和神经学发展的基本特征。加州大学的古德曼（Corey Goodman）等人认为学习和记忆能力与遗传因素有关。贝勒大学的研究者们发现，不玩耍、不常接触人和物的孩子，其大脑比同年龄的儿童小20%～30%。伊利诺伊州大学的专家发现，玩具可以刺激每个脑神经元多生长25%的突触。

这段早期年月是个体心理的重要形成期：儿童在这一时期获取有关他们自身和周围环境的知识，发展基本的活动技能，发现自己的各种能力，获得持续终身的有关自己的形象和安全感。

孩子从一出生起就像海绵一样观察和吸收知识。他们运用自己所有的感觉器官来学习：眼睛看，耳朵听，鼻子闻，嘴巴尝，手脚触摸。通过观察、模仿、实践，儿童认识他的周围世界，开始掌握基本技能。

在父母亲逗弄婴儿时，如对他微笑，发出各种不同的、可笑的声音，逗他笑等，父母就成了婴儿的第一个“大玩具”。喜欢与婴儿密切接触的父亲能很快被婴儿辨认出来，因为他们的玩耍方式与母亲不一样。婴儿能很快学会对不同的人的声音和触摸作出反应。通过这些相互交流，婴儿就会慢慢认识不同的人，并对其周围环境有所意识。

儿童发展的第二个活跃期也发生在出生后的头5年里。这是儿童身体、情感和大脑发育最活跃的时期。在这一时期的各个不同发展阶段，需要给孩子各种各样的刺激。各种不同的玩具和游戏策略能增强刺激作用。

玩耍是一种很自然的现象。在检查孩子手里的玩具之前，应该先知道些玩耍的原则，尤其重要的是应该了解玩耍能促进大脑两个半球——左半球和右半球的发育。因此，玩耍的原则，即如何巧妙地玩耍，是要让孩子积累有益于他大脑充分发展所必需的基本经验。

婴儿在成长过程中会玩耍自己身边的各种物品，如自己的手、自己的脚趾、从窗户射进室内的阳光光束等。同时他们寻找各种声音，牙牙学语，并自言自语，慢慢地，他们会对自己身体的各个部位有意识，能区别颜色、光线和声音。

孩子如何与周围的人和环境互相影响已逐渐显示出来。我们可以站在旁边观察他们。在注视着孩子玩耍时，我们能了解他们的玩耍过程，如他们怎么表达沮丧、忍耐力、好奇心和创造力。

我们希望了解孩子在与其他不同年龄、不同能力的人一起玩耍时的状态，这样我们自己的孩子就能完整地体验人和社会互相影响的各种因素：耐性、感情沟通、同情心、支持和诚实。孩子玩耍的方式会对他的自我了解方式有影响。

孩子可以独自玩，与其他儿童一起玩或与成年人一起玩，不同的方式会让他学到不同的东西。孩子们在一起会变得成熟起来，他们互相说话，观察别人的行为，一起尝试新的场面，互相交流信息乃至幻想，这些都能使儿童互相学习。

孩子很小的时候，玩耍时只不过是与别人“在一起”，并未真正互相影响。他们只是独自玩，找到自己满意的玩法。大一点之后，他们会学着分享玩具，分配玩具并争夺玩具。

孩子进入托儿所或父母带他们走亲访友时，他们会认识其他儿童，接触不同的玩具和玩物，看到不同的玩耍方法。当他们懂得在这些新的环境中如何行事时，他们的自信得到增强，会变得老练一些。

知道了玩耍的力量之后，你就会了解儿童需要探索，需要与其他儿童接触和玩耍，你就应该懂得不要去干扰小孩子的活动，而要指导他们玩耍——去观察、促进、增加他们的经历。

例如，在玩耍快要结束时，你要设法早些提醒孩子，让他有充足的时间高高兴兴地结束玩耍。这些很重要，如果我们尊重孩子的玩耍，孩子一般总会乐于合作，听话地结束玩耍，转而吃饭、睡觉或外出等。

孩子们在玩耍中学会掌握自己，并了解自己与别人相处的能力。他们会领会诸如“成见”“责任心”等社会价值观；更好地互相沟通；懂得诸如“作出判断”这样的概念。每个孩子都有他独特的玩耍风格，他小时候的玩耍方式会影响他成人后的待人接物。

要允许孩子选择他自己的玩耍形式，因为他的选择对他个人成长很重要。死板的规定会阻碍孩子自然地表达自我。我们既是父母又是孩子玩耍的指导老师，要尊重孩子早期的学习领地，也就是为他们提供合适的、有助于技能形成的玩具。

有的玩具很昂贵，但是买好的玩具并不一定要花大价钱，如果你仔细挑选的话。买了很多玩具放在那儿不用也没意义，你需要的是有趣又有用的玩具，既便宜又好。如果你在买玩具时能多花些时间，你就能少花钱而多为孩子买些玩具。

有些玩具可以一用再用，而且你会发现这些玩具符合你孩子的某些特定需要。可以使用许多年的玩具（而且更新时还极不情愿）有填充动物、布娃娃（哪怕是已经很破旧的布娃娃）和一些书籍。活动性的玩具，如儿童踏板车、四轮小推车或滑板，孩子长高之后仍不愿意丢弃它们。

诸如此类的玩具由于使用了很多年，已不值什么钱，但重要的是它们的价值在增加，这不是用钱来衡量的。例如：玩柔软的、可以爱抚的玩具能帮助促进孩子情感方面的发展；孩子有各种各样的书籍有助于智力的发展；有一辆小推车让孩子推着走路可以促进身体发育；用手指蘸颜料或水彩颜料涂涂画画可有益于孩子的创造力发展。

除了玩具之外，家里的许多物品也能利用起来帮助孩子学习，如量杯、水罐和盘子、木勺、塑料碗；其他的物品如编织物、贝壳和松果等，都是价钱不贵在游戏时又能带来许多乐趣的东西。

例如，你可以在一张大方桌上盖上漂亮的、易清洗的织物，布置成一所小房子，将小房子建在海难事故后荒无人烟的小岛上，贝壳和松果等就是绝妙的小道具。餐厅里的椅子翻过来，四脚朝天摆出特别的样式，可以拼成一座漂亮的城堡。玩耍本身并不需要花钱，而是需要常识加想象。

玩具以下列方式教孩子学习：

●经常玩拼图可以使孩子得到对颜色、形状、大小和重量的初步感觉。

●玩拼装模型可以提高孩子考察和领会事物的能力。

●玩纸牌游戏有助于孩子集中注意力。

●玩积木可以训练孩子阅读和训练方面的技巧。因为积木的形状和大小不一，所以孩子还能学习有关平衡、选择-决定等观念。而且，当孩子发现他必须经常作出改变时，他还学会了适应和变通。在将一块块积木组合成新的形状时，他的创造力和适应性也得到了发挥。

●充气棒和拳击袋可以用来在孩子发怒或遇到挫折时发泄一下感情。

●拼板玩具可以让孩子学会分类、选择和拼成各种形状，提高对不同形状及互相之间关系的认识，还有助于区别不同的颜色。

●投圈游戏可以增进灵巧性。

●木偶玩具可以练习交谈能力。

●小组游戏可以提高交往能力。

●看书可以增加知识，提高想象力和理解力。

●要培养良好的艺术才能，可选用美术用品、手工艺用具包或相关的电脑软件。

●玩内容积极的电脑游戏或游戏机可以提高孩子的竞争精神——一种对未来生存至关重要的工具，同时也充满了乐趣。

3.观察儿童的玩耍和游戏

我们知道，经常观察孩子玩耍的父母对孩子成长过程中对玩具需求的变化十分了解。

孩子的玩耍并不依赖玩具或其他什么东西。看看小狗、小猫和小猴子，它们一直都在玩。看看你的小宝贝兴奋地追逐蝴蝶，追赶一片落叶，或捡起一根小木棍并将它变成一根魔术师手中的短杖。

玩耍的乐趣取决于孩子的意愿和即兴创作。孩子内在的心灵，影响着他感觉上难以预料的变化和转变，使他呈现滑稽可爱的笑脸，它可以将一块石头看成是一只蟾蜍，将一段树枝看成是一只小精灵，将一个平常的举动看成是帝王打发朝臣的手势。

鼓励你的孩子从他自己内在心灵中获取智慧，让玩耍充满想象，为他准备一些盒子和其他道具，为他今后玩较为复杂的玩具“热身”。但是观察孩子玩耍时，要注意几个要点：（1）观察孩子玩耍时出现的现象，将重要的记录在笔记本上。（2）观察孩子如何与其他人一起玩。（3）孩子如何使用玩具？他是否有特别喜爱的玩具？要鼓励孩子的好奇心和主动性。他是否能找到玩具的新玩法？（4）观察你的孩子如何运用技能。他是否肯花时间寻找新的玩法？他是否容易失去耐心，分散注意力？（5）孩子是否很听话？他是否运用自己的独创性？（6）注意观察孩子的大部分时间是玩什么类型的玩具。他最喜欢用玩具做什么？什么是他不喜欢做的？

应该拓展孩子玩耍的技能。你可以逐步地向孩子介绍新的玩具，允许孩子自己探索和发现新的东西。如果是比赛的游戏，一般需要你先帮助孩子学习游戏规则。与孩子一起玩垄断游戏、奥赛罗、拼字游戏、跳棋和国际象棋是很有趣的。

许多玩具是为开发孩子的自我发现能力而设计的，如“乐高”玩具，装配玩具和木块的积木玩具能让孩子较长时间地进行有想象力的玩耍，并为自己的成果感到自豪。

孩子有能力操作、实验和尝试新的东西。通过尝试和出错、观察和比较，很小的孩子就能出色地学习，发现自己的能力，并仿效其他人的能力。

帮助孩子成为玩耍的高手，让他知道要轮流、要分享，知道如何赢和输。不论是孩子还是已经长大的成人，一个输得起并不愿退却的人永远会是赢家。一个好的输家不仅仅是输得起，而且失败会带给他更多的自信，并知道“输”只是暂时的挫折，只要他继续玩下去，他就是在走向最终的胜利。理解这个道理，是一项坚忍不拔和毅力的教育，是所有的孩子必须掌握的。

当你向孩子慢慢灌输对快乐的理解时，你同时也帮助他将目光对着最重要的长远目标：吸收知识的渴望和动机，想学习！

帮助孩子最大限度地使用玩具：（1）允许孩子充分地研究和探索玩具，即使方法不对也不要去干涉，除非他感到沮丧，才去帮助他。（2）经常检查玩具，确保不破损。（3）为孩子腾出一块供他玩耍的地方。（4）给孩子时间把玩过的玩具放回原处。（5）确保为孩子准备各种类型的玩具。（6）注意不要同时将很多玩具放在孩子面前使他无所适从。（7）要鼓励孩子适当分配玩耍、阅读和运动的时间。（8）适度地做孩子的玩伴，增强他的交流技巧。（9）在孩子参加多人游戏之前，要先让他了解游戏的规则。这也是与他一起玩、一起说话的好机会。（10）如果玩具需要电池，就要为孩子准备好可用的电池，随时能拿得到。若不是自动的玩具，还要教会他如何关上和打开开关。（11）每天都抽时间与孩子一起开心地玩，欣赏他独特的天赋，关注并赞赏他创造性地使用玩具。

一个孩子玩耍实际上是在为他今后的学习和研究作准备。孩子小的时候如果有充足、愉快和富有成果的玩耍时间，以后他将会是个较出色的学生，从学校学习中得到最大的收获。他的注意力会更集中、更专注，他会具有良好的口头和笔头表达能力。

例如，如果你的家庭养成了有规律的朗读习惯，而且你也每天与孩子一起朗读，孩子就会爱上书籍。要记住，当今时代的孩子能接触到快速变化的信息和呈几何级数增长的先进技术，有时候家长很难让孩子规规矩矩地坐下来读书，家长要树立榜样。把电视关掉，打开孩子的大脑！当你外出时，为他留下一盘由你朗读的故事磁带，里面有他最喜爱的故事。孩子会很乐意边翻图书边听你的朗读（孩子的保姆也会很高兴）。

或许你还可以让孩子的祖父母为孩子录制故事磁带，并将图书一起送给孩子。如果祖父母住得很近，那更是非常令人高兴的事。

我们希望孩子的情绪稳定和有弹性，思维敏捷。这些可以在玩耍中获得。

4.讨论

玩耍和游戏可以从以下方面帮助孩子：（1）了解周围世界；（2）与其他孩子和成人积极相处；（3）以适当的方式关注别人；（4）提高集中注意力的能力，这是一项上学之前就应掌握的基本技能；（5）发展他们天然的好奇心，锻炼他们解决问题的能力，培养自主性。这些都是今后学习中的基本要素。

当孩子沉浸于自己的活动中（这种活动是他们的自主行为）时，一般不需要父母的纪律或担忧。只要玩得高兴，不管是搭积木、拼装楼房还是与其他孩子一起合作游戏，他们都能持续很长时间。

大人们有时会忘记玩耍的重要性。其实从孩子的玩耍中，我们可以知道他们的想法和感觉。孩子有什么不对劲也会在玩耍中表现出来。玩耍还是治疗孩子受伤害、情绪波动或其他问题的良方。若倾听和注视玩耍中的孩子，你会对他更加了解。

在孩子的婴儿期以及整个童年时代，你与孩子一起如何玩耍、一起干什么以及你的风趣、你对孩子提问的积极回应，这些对孩子获得健康的情感、安定和自信都至关重要。

家庭成员在一起玩耍，一起生活，他们就会一起得到更多的欢愉，也许这就是你生儿育女的真正理由。必须牢记在心，你要尽一切努力使孩子有幸福的童年。在他们的成长过程中帮助他们，使他们成为沉稳、有责任心的成年人，让他们学会保持平衡的心态，具有良好的幽默感，充满生活乐趣。对自己童年生活的回忆可以帮助你与孩子的世界保持联系。对孩子的长远期望和目标能使你成为孩子所有玩具中最棒的“大玩具”！

记住，孩子每天都要有玩耍的时间。如果可能的话，你每天都应花些时间与孩子一起玩。坚持这么做，你的孩子会更幸福、更聪明，你与孩子的关系也会更密切。我的女儿已经成人，自己也有了孩子，她仍非常喜欢与我一起听音乐磁带，下下棋或朗读图书片段。当然在我们开怀大笑时，我们都注意观察着她的儿子，小家伙正在快速地发现新的可供他玩耍的东西，这时候的我与女儿一起分享着她小时候与我在一起时的乐趣。我认为，世界上没有多少幸福能超越这种乐趣。

徐光兴

儿童游戏疗法的教育辅导活动设计

儿童游戏心理辅导优秀设计方案

1.心灵放飞

【活动目的】

在轻松愉快的游戏疗法中，发泄和化解学习生活中产生的紧张情绪与心理压力，使学生心灵得到放飞，帮助学生形成良好的情绪。

【活动设计】

（1）创设一间以“静”为特点的游戏活动室，一间以“动”为特点的游戏活动室。

（2）活动重点：用各种游戏进行心理辅导。

（3）活动难点：寻找自己喜爱的游戏项目，通过游戏达到活动目的。

（4）活动分A、B两种形式进行。

【活动时间】

40分钟。

【活动过程】

A形式：本活动在“静”室中进行。

环境创设：一间铺着绿色地毯的明亮教室。教室的主墙面上贴有蔚蓝大海的儿童画，画下放置一盒彩笔和一叠白纸；靠窗左墙角为生物角，有一缸金鱼和两只巴西彩龟，地上放有一个长毛绒的大海龟；靠窗右墙角放有声控的长毛绒小鸡、小鸭玩具；靠门左墙角放有一个大的绒布娃娃和一副智力玩具；靠门右墙角放有一对长毛绒的大熊和两只布袋木偶。每个玩具放置处的上方墙面上贴有彩色的游戏提示语，整间游戏室中放有一些盆花和绿色植物进行点缀。

游戏方法：（1）和小金鱼、小乌龟对话，把心中的不高兴告诉它们。（2）面对蔚蓝的大海，用画笔绘出心中的烦恼，让它融进大海，漂散而去。（3）与布娃娃一起搭积木，忘却烦恼。（4）把自己变成小木偶，把心中的烦恼告诉大熊。

B形式：本活动在“动”室中进行。

环境创设：一间铺着绿色地毯的明亮教室。教室四周的墙面上贴有富有童趣的儿童游戏画。教室靠门右墙角放有一架钢琴；教室中间靠墙有一套音响；教室靠窗左墙角有一只充气的塑料大熊，手中握有一根充气棒球棍；靠窗右墙角有“葫芦兄弟”和“水果一家”的塑料充气棒玩具。每个玩具放置处的上方墙面上贴有彩色的游戏提示语，整间游戏室中放有一些盆花和绿色植物进行点缀。

游戏方法：（1）在钢琴上弹奏一曲，让烦恼化作音符飘散而去。（2）随着轻快的乐曲尽情地跳动，发泄出心中的不良情绪。（3）手拿棒球棍和大熊较量一下，带着“水果一家”和“葫芦兄弟”比试一下。

活动过程：在友谊赛中驱除心中的烦恼：让学生自行进入活动室（每次5人，室内不穿鞋），老师先介绍一下室内的活动项目和注意事项，然后由学生自行挑选项目进行活动。在40分钟的活动时间内，可以互相交换活动项目。

说一说：你最近的烦恼。

试一试：用文中的七种游戏方法，消除你的烦恼。

（静安小学　孙浩民）

2.森林里的动物

【活动目的】

在鲜明而有特色的音乐声中，让学生通过扮演各种动物，在轻松愉快的气氛下表现出天真烂漫的童心。

【活动准备】

（1）《动物圆舞曲》《快乐的早晨》《谁来了》等乐曲，音响、投影仪、投影片、小动物头饰等。

（2）创设一间模拟大森林的教室。

【活动过程】

（1）学生自行进入大森林。

教师：“欢迎同学们来大森林做客（播放乐曲《快乐的早晨》。学生跳进教室，各自找个位置坐下）。”

教师：“你们看，谁来了？”

A.狮子——用《狮子进行曲》的片段。乐曲描写狮子威风凛凛、盛气凌人的形象。曲调稳重，中间的“狮吼”更显得生气勃勃。

B.龟——选用《龟兔赛跑》的片段。大管深沉浑厚的音色表现了乌龟迟缓而笨重、勤恳而踏实的形象。

C.兔——选用《龟兔赛跑》。单簧管丰满、圆润的音色奏出了小兔子跳跃轻快的旋律。

D.鸟——选用《我是一只小小鸟》。乐曲一开始模拟的鸟叫声，形象地描绘了活泼可爱的小鸟自由飞舞的热闹场面。

E.鸭——这是一首钢琴小曲，乐曲用简单的旋律描绘了小鸭子摇摇摆摆的可爱形象。

F.猫——选用《彼得和狼》。单簧管在低音区以顿音奏法，刻画了猫那种轻步机警的神态。

（2）学生表演唱。

A.先学表演兔子、乌龟、鸭子和小猫的几个动作，然后让学生边唱边表演，可在教学中边学边做。

B.把学生分成四组，扮角色进行表演，然后通过评比鼓励学生表演。

说一说：（1）各种动物的行动特征是什么？（2）你最喜欢哪一种动物？为什么？

演一演：找一种你最喜欢的动物演一演。

（静安小学　孙浩民）

3.秋天的果实

【活动目的】

（1）通过收集秋天的果实，使学生认识水果和干果，并能分类。

（2）用猜谜语的方法，激发学生热爱大自然的兴趣，使学生能愉快地参与活动。

【活动准备】

（1）在教室四周布置秋天丰收的场景。桌子拼放在中间。

（2）课前每人自备一种果实（梨、苹果、橘子、核桃、桂圆、枣子等，放在布袋里，不告诉其他同学）。

（3）果篮两只，音乐磁带，各种水果若干。

【活动过程】

（1）配乐朗诵。

A.把学生带进活动室，边参观场景，边欣赏配乐朗诵：秋天来了，秋天来了，她来到了我们的身边，来到了花园里，来到了大街上，来到了祖国的各地。你瞧，枫叶红了，金黄色的树叶像美丽的花蝴蝶飞呀飞，五颜六色的菊花迎着阳光开放。田野里，棉桃笑得露出了小白牙；果园里，累累果实挂满了枝头。

B.教师：“小朋友，你们爱秋天美丽的景色吗？爱秋天的果实吗？说说为什么？”

（2）猜果实。

A.教师讲述：“今天我们每个人都带来了一种秋天的果实，现在我们用谜语的方法告诉大家带来了什么。注意：只能讲出果实的外形特征和味道，而不能讲出它的名字。”

B.教师示范编谜语，学生猜。

C.请学生为自己的果实编谜语给大家猜，每猜出一种果实就请带同样果实的学生出示自己的果实。

D.教师出示准备好的各种果实，边出示边问它们是什么，让学生讲出它们的名称，并说出它们有什么不一样（形状、味道等）。

（3）分果实。

A.请学生把果实分放到两个果篮里，让学生讨论：怎么分？哪种方法好？为什么（大、小、水分多少等）？

B.教师讲述：“这只篮子里的果实水分多，可以生吃，我们叫它什么（水果）？那只篮子里的果实水分少，可以储藏起来，我们叫它什么（干果）？这些水果和干果有什么用处呢？”

（4）尝果实。

（5）摘果子游戏、结束。

说一说：除了这些水果是可以吃的，你们还知道有哪些果实可以吃（学生不必举手，可以任意回答），这些果实还有什么用处？

画一画：每个同学可以画一画丰收的景色。

（静安小学　张志英）

4.快乐小丑

【活动目的】

本活动在于培养学生的幽默感以及敢于表现自己和表达自己情感的能力。

【活动提示】

在扮演小丑的过程中，要引导学生体验无拘无束的快乐情绪，减轻已有的心理压力，克服自己的害羞、自卑和胆小。

【活动场地】

一块宽敞、柔软的场地，四周有明亮的镜子。

【活动时间】

40分钟。

【活动准备】

（1）化妆油彩若干种（红、白、黑、黄），化妆笔几支。

（2）小丑帽子若干顶（同学生人数）。

（3）“小丑”节目录像带一盘（5分钟），电视机、录像机和录音机各一台，“表情歌”录音带一盘。

（4）橡胶红鼻子若干只（同学生人数）。

【活动过程】

（1）准备阶段。

A.看小丑录像，感受氛围。教师播放小丑录像3～5分钟，引导学生：“你们喜欢小丑吗？你们想不想来扮演小丑给别人带来欢乐呢？”

学生被节目中的小丑逗得笑了起来。

B.化妆造型。教师给学生一一化好小丑的妆容，并给他们装上红鼻子，戴上小丑帽子。学生们的脸看上去非常相似，他们已经很难辨认出自己了。教师也扮成小丑的样子，与学生一模一样。

C.明确小丑角色的特点。

a.你们还能认出周围的同学吗？

b.我们现在已经是一群快乐的小丑，你们知道做小丑的秘诀吗？老师来告诉你们，忘掉自己原来是谁，时刻提醒自己是个快乐大方的小丑。

不能说话，一切要靠肢体动作与别人交流。不能害羞，想怎样就怎样。比一比谁最笨拙，谁最滑稽。

（2）活动阶段。

A.学生围成圆圈，教师站在圆圈当中指导学生按要求活动，同时播放选好的节奏轻快的音乐。

B.学机器人。“我们现在来学做机器人小丑，动作越机械越好。”教师带领学生绕着圈子，学机器人。一些胆小和害羞的学生开始进入兴奋状态，他们被彼此的滑稽动作引得哈哈大笑。

C.学小动物。教师突然间做出引吭高歌的动作。“喔喔喔”，并伸长脖子拍打“翅膀”。“跟我学。”“请你也模仿一下自己熟悉的小动物，可以通过叫声、动作、神态来模仿。”教师可以提示学生模仿以下动物：猫、猪、牛、狗、狼、猴子和孔雀等。

（以上游戏的目的是让学生放松，尽量多采用肢体语言，通过模仿机器人和小动物，让他们在众人面前做出一些从未有过的动作和神态，克服自己的害羞和自卑心理。）

D.比一比，谁最像真正的小丑。“真正的小丑会做各种滑稽的动作来逗别人发笑。他不会害羞，反而以自己能给别人带来快乐而自豪，请你们自由发挥，看谁最像真正的小丑。”

把学生分成两组，一组作为小丑演员为同学表演，一组作为观众来欣赏，等一会儿互相调换。

教师指导：小丑表演时可暗示他们动作越夸张、越愚蠢越好。例如，做屁股坐跌的动作、走路不协调的“双拐”动作、呆头呆脑的样子、抢帽子的游戏等。

评选“最像小丑”的小丑。教师对刚才全心投入表演的同学进行强化鼓励，在他们的脸颊上画一颗黄色的星星作为鼓励。所有参加活动的同学都应给予鼓励。

E.自由狂舞，参加“小丑狂欢节”。放音乐，节奏强烈，使人兴奋。此处可选用孩子们熟悉的《樱桃小丸子》主题曲。“小丑们，你们的节日到了，请随着音乐尽情地跳舞吧！”小丑们尽情跳舞，自由发挥，教师同时不断鼓励他们：“跳得真棒！真好看！”

（3）结束阶段。

A.放松活动。集体围坐在地上，围成圆圈。

B.今天扮演小丑，你有什么感受（放松、快乐、不害怕、不难为情、敢做自己想做的动作）？

C.希望我们能把扮演小丑的快乐留给自己，也带给别人。

谈一谈：（1）你刚才在扮演小丑时，为什么不怕羞？（2）刚才的你有什么与平时不同的感受？

想一想：你面对大家表演时的心情。

写一写：你扮演小丑时的心情。

（静安小学　李杰）

5.品茶

【活动目的】

此方案针对小学高年级同学设计。四、五年级的学生，尤其是五年级学生面临毕业考试的压力，平时紧张的学业，往往使他们产生厌倦甚至厌学的情绪，所以采用这种既休闲又高雅的方法加以调整，能使学生紧张、烦躁的情绪得以放松、平静，趋向稳定，并引起他们再度努力学习的兴趣。

古诗在课本中出现的频率不低，高年级也学了不少，因此可用较为艺术的方法来欣赏古诗，使身心得以放松，感受到美的存在。

【活动时间】

20～25分钟。

【活动准备】

选用《中国当代美术精品集》中的《孤山新绿》《对弈图》《野渡》《晚风残月》《巫峡清秋》和《登攀》。

环境布置：进入室内（墙壁的颜色为冷色系），四周有若干书法和国画作品，茶几，每个人跪坐在一方铺垫上。一人面前放一个古朴的茶杯，此时尚未沏茶。

【活动过程】

（1）教师导入：“我们学过不少古诗，请列举名称和内容。下面大家观赏的国画都有类似的意境，你们体会一下。”

A.教师为每位学生沏上第一道苦茶。播放投影，出示数幅国画作品。教师逐一作简单介绍，学生边品茶边欣赏。

B.讲讲你对这些画的观后感。

学生会回答：很美，使人感到心旷神怡、心胸宽广……

C.看录像：如花鸟虫鱼，长江黄河，一年四季自然界万物奇妙变化等。回忆你曾去过的风景优美的地方，以及从喧闹的都市中走出来的感觉。各抒己见。

（2）再度体验：教师以直觉引起学生的初级美感反应；作品的情节、意境等与学生的审美情趣交融达到中级美感反应；充分发挥学生的主体能动性，引导他们对作品的言外之意进行总体把握，达到高级美感效应。

A.教师为学生沏上第二道甜茶。出示王之涣的《登鹳雀楼》和国画作品《登攀》，这幅画与诗的意境吻合。这首古诗已为学生所熟知，所以，再度体验的目的就是要在欣赏中再次领会，并引起精神共鸣与升华。

B.配乐吟诵后，教师予以点拨：适当地调整休息之后应向更高的山峰攀登。通过诵读去感受诗的音乐美和图画美，实中悟虚、有中体无、少中味多，获得强烈而深刻、丰富而高妙的审美体验。

（3）结束：茶道。

教师最后给学生沏上第三道回味茶。

解释引申：刚才给大家喝的三道茶叫白族三道茶，分别是苦茶、甜茶和回味茶。我们的学习生活就像这三道茶，先苦后甜，最后使你回味无穷。

谈一谈：这三道茶有不同的含义，互相交流一下，并要求结合自己的实际情况。

想一想：你准备采取什么方法调整自己的情绪以提高学习效率。

（静安小学陈文渊）

课堂教学中的游戏心理辅导实例评析

教学设计：静安小学教师张臻宇

教学点评：华东师范大学心理学系教授徐光兴

1.儿童“音乐疗法”心理辅导

（1）说明。儿童“音乐疗法”心理辅导是通过让儿童欣赏旋律优美、节奏欢快、曲调柔和的音乐来调节儿童的情绪，缓解儿童的心理压力，有利于儿童形成良好人格、适应行为和健康心理的方法之一。

我国春秋时期，有一本乐经方面的论著《礼记·乐记》篇。其中这样讲：“凡音之起，由人心生也。”就是说，“音”是由人的内心产生出来的。“乐”是与伦理相通的。能知乐的人，就能知礼，进而能具有良好的心理品质。书中又说：“乐者，天地之和也；礼者，天地之序也。和，故百物皆化；序，故群物皆别。乐由天作，礼以地制，过制则乱，过作则暴，明于天地，然后能兴礼乐也。”就是说，音乐与天地的和气相通，能感化万物。对于人的心灵和情绪都有非常大的影响。由此，在心理治疗中，以音乐为“药”，音“药”疗法正越来越受重视。音“药”疗法能使儿童从音乐中释放自己，让儿童自己用健康的心情面对学习和生活，也能陶冶情操、美化心灵。

（2）技术构成。

【活动目的】

通过儿童“音乐疗法”，儿童的情绪趋向稳定、平和和安静。帮助他们减轻心理压力。

【活动时间】

20～30分钟。

选曲：一首1分钟左右的儿童较为熟悉的、节奏明快的儿童歌曲。这里选择日本动画片《机器猫》的主题曲《小叮当》。2～3分钟的古典小品曲。要求节奏轻缓，旋律优美、抒情，音色柔和。本案例选择以下4首作品：《水边的阿狄丽娜》《梦幻曲》《C大调长笛协奏曲》片段和《月光》片段。

环境布置：一间宽敞明亮的教室，木质地板，四面墙上挂满充满童趣的图画；有若干各式各样的桌椅，一架钢琴、一套音响、一台电视机、一台录像机；室内洒上一些香水。

【活动过程】

（1）情绪导入。

治疗开始前，让儿童自行进入室内（不穿鞋）。由于不同的儿童在进入教室时的情绪是不同的，有的或许很高兴，有的或许因为某些事正在生气，还有的可能下课时的兴奋感还没消失，因此需要先将他们的注意力吸引过来，将儿童的情绪先导向注意力集中的方向。

放乐曲《小叮当》。由于这是一首儿童们非常熟悉的歌曲，明快的节奏、生动的歌词，立刻就吸引了所有儿童的注意力。大部分的儿童立刻会安静下来注视着教师，有的还会轻声跟着一起唱。

（2）融情于乐。

A.待所有儿童的注意力都被吸引之后，教师宣布：“让我们一起来听听音乐，放松一下。”首先请大家安静，然后找一个自己觉得最舒服的姿势：或坐，或站，或趴着，或躺下。接着闭上眼睛，想一想自己觉得最开心的事。最后，做两次深呼吸，放松全身。

B.先观看一段2～3分钟的无声影片。内容为风景名胜：高山、流水、丛林、小鸟、池中荷花……

C.请大家闭上眼，放乐曲《水边的阿狄丽娜》。教师在一旁轻声地提示：“全身放松。注意自己大脑中浮现的景象。”让儿童释放自己的各种喜怒哀乐的情绪。

D.播放乐曲《梦幻曲》。“闭上眼，脑中回想刚才看到的录像片中的风景，哪一幅与音乐最相融合，便将它留存在脑中，随着旋律不断呈现，口中可以默念‘放松自己’。”

E.播放乐曲《C大调长笛协奏曲》片段。“闭上眼，全身放松，可以换个姿势。随着旋律的行进，脑中出现一幅与之相融的图画，并将自己置身其中，随着旋律进行想象。让自己在脑中呈现的环境中，自由自在，做任何自己想做的事。”

F.插放乐曲《月光》片段。“闭上眼，全身放松，明亮的月光、叮咚的溪流、美丽的星星……渐渐地，飞向宇宙。”

（3）活动结束。

闭上眼，做三次深呼吸，睁开眼。一片“蓝天白云”（用投影打在墙上），定神收心。治疗结束。

2.有趣的科学常识信息知识辅导

（1）说明。

时代在发展，社会也在进步。我们现在正处于一个高速发展的信息社会，方方面面都与信息有关。在现代社会中，一个人如果不知道、不掌握身边存在的各方面信息，他就将寸步难行、一事无成。掌握最新、最好的信息，对每一个学生都将大有帮助。科学常识课能开阔学生的视野，扩大他们的知识面和信息量；培养他们的动手能力和动脑能力，能使儿童具备一定的探究知识的能力；发展他们的逻辑思维和发散性思维。培养儿童的创造力，对促进儿童身心素质和心理健康有着巨大的作用。将一些愉快的游戏活动因素渗透到科学常识课的教学中去，对激发学生的学习兴趣，改变他们的认知和情绪，都具有极佳的效果。我们可以把它称为“信息疗法”。

（2）方法设计。

①制作信息本。每节科学常识课都用10～15分钟的时间进行“新科技信息交流”。每个学生都被要求备有一本专门的信息本，在课前的一周内，从报纸、电视和广播中抄录一条一周之内的最新科技信息，并在课堂上进行交流。交流的方法有组内和组际两种。上课时以组际交流为主。每次都对学生交流的内容适当地加以选择，作为这节课“选定制作”的教学内容，并进行形象、生动的讲解。对此，学生的兴趣很高，注意力更为集中，同时也有利于扩大他们的知识面。

②制作课题研究卡片。例如表1的实例。

表1　课题研究卡片实例“青蛙”

③实验与游戏相结合。在开始上课前，以一个趣味性、吸引力较强的游戏性实验引入，激发学生的学习兴趣和求知欲。例如：

四年级课文中的《淀粉》。在开始上课时，老师就对同学们说：“今天张老师给大家表演一个魔术。”在黑板上挂一张大的白纸（事先用淀粉溶液写好了字），拿起一个喷雾器（装有碘酒），对着白纸均匀地喷洒，纸上立刻显示出蓝紫色的字来。小朋友的情绪一下都沸腾了，他们学习“淀粉”的兴趣被激发起来。

④拍摄自己的“科教纪录片”。在上二年级的《小水轮和小风车》这一课时，课中要求制作小水轮和小风车。以往总是教师站在台上边讲解边示范。但是，小水轮和小风车的部件较小，教师在讲台上制作离学生较远，学生看不清楚。教师边讲边制作，难以兼顾，更不用说观察学生的反应了。但教师利用摄像机，坐在学生的座位上，由上而下取45度角。采用特写镜头，摄下整个小水轮的制作过程，并配上音乐和解说，然后在课堂上利用录像进行教学。结果，用录像教学的那个班，在1分20秒的录像放完之后，有96%的学生完全掌握了制作方法。整个教学过程中，学生宛如置身在一场“科教纪录片”的实地摄制过程中，学生兴奋地说：“好像是在做游戏和变魔术一样。”

⑤辅导儿童遨游在信息世界中的教学实例。在三年级的一堂课上，一位同学摘录了如下一则信息：

“探索神秘宇宙，多国共建跳板——国际空间站首个组件发射。”这是一则关于美、英、俄、日、欧盟共建α空间站的信息。首先由这位同学向全班同学读一遍这则信息，然后各小组在作完简要摘录后进行讨论，并提出难以理解的地方，再由教师对这则信息进行讲解，主要是讲解其中的一些学生不理解的专用名词，如“质子火箭”“动力、推进系统”等。在学生初步掌握和了解有关知识之后，学生体会到人类的伟大，进而激发他们学习知识和探究科学的志趣。在最后，教师还告诉同学们，中国将在2000年起自行建立空间站，对学生进行爱国主义教育。

在上另一堂课时，正值“狮子座流星雨爆发”之际。学生们的信息中大部分是有关流星雨的。其中有一则信息如下：

“网上开辟流星雨站点，天文爱好者可上网一游”……

这则信息在进行交流后，产生了这样一个问题：学生对流星雨爆发这一事件不难理解，但是对网络和网址却难以理解。学生对电脑知识的了解很少，同时其中又涉及许多英文，例如：

http://sohu.com/cn/Science-Technology/index.html

http://www.nuteor.onlinesh.cn

于是，教师首先就网址和网络作了简单形象的介绍。教师把网络比做一座巨大的图书馆，把网址比做一本图书的书名。上网就是来到图书馆，而找到书名就是查到了网址，进入网站阅览便是“看书”，能了解你想要知道的知识。通过讲解，学生对电脑网络有了一个初步的印象。随后，教师特意调用了一节课的时间，以电脑为内容上了一堂电脑发展和应用的课。

通过这样的信息辅导，学生对近一两年来的一些新科技，如电脑、克隆技术、空间技术等，都有了一定的了解。学生的课外知识比以前更丰富，思维也得到了发展。学生在玩中学，在玩中体味掌握信息的快乐。

3.教学点评

游戏心理辅导中的“游戏”，并不是一种单纯“为游戏而游戏”的活动，它具有心理学上的意义；而心理辅导活动也与整个学校教育工作紧密地结合在一起，水乳交融，相得益彰，即“游戏”本身就是儿童学习和生活的一部分。游戏的因素和灵感源于儿童学习和生活的过程，懂得和理解儿童的心理要求，促进儿童认知和情感的发展，让儿童从精神上享受到学习和生活的乐趣，这才是最好的心理健康教育。

在上述这几个教学实例中，静安小学的青年教师张臻宇发挥其丰富的想象力，将“音乐疗法”、动手实验、“信息网站”等各种科教、教育心理学技术运用到对儿童的实际教学过程中去，这实质上是一种教育创新能力的表现。一个拥有健康心理素质的人更容易发挥出创新力和想象力，而教师具有的健康心态又将促进学生的心理素质得到良好的发展。

上文所述的“音乐疗法”（music therapy），是运用音乐这一艺术形式进行的心理、生理和社会性的交流活动，也是一种教育、康复和保健活动。儿童“音乐疗法”中包含很强的游戏心理辅导因素。目前在世界各先进国家的学校教育中，“音乐疗法”主要用于促进儿童或青少年的人格和情感的发展，养成他们良好的审美观、价值观和健康心理。

此外，在心理咨询的技术过程中，有三个非常重要的因素需要运用：一是情感的支持，二是信息的提供，三是认知和行为的改善。在上述教学实例的科学常识课中，教师非常注意让儿童动手收集和整理信息，让儿童从中获得满足或成功感，从而使他们的情感和认知得到发展。这就是近年来学校心理学研究领域中提出的一个新的学术概念，即“心理咨询的精神”（counseling mind）。所谓“心理咨询的精神”就是将心理辅导与学校的教育、教学工作紧密结合在一起，教师在实际的教育过程中尊重学生的自我价值，同时又对学生的人格成长进行辅导，这是一种新的教育理念的体现。

寓教于乐，在玩中学，在学中乐，不着痕迹地将游戏因素融入到实际教学过程中去，让儿童“学习即游戏，游戏即学习”，学校教育真能如此，这将为中国的素质教育开辟一片崭新的发展天地。

儿童游戏疗法的玩具挑选与辅导指南

1.如何挑选和评价玩具

国外的儿童游戏疗法专家和玩具博士在挑选好的玩具时，特别注意玩具的以下六个品质：（1）设计。玩具必须由制造商在预期使用的年龄组中经过周密的测试；材料必须是已经广泛使用过的优质品；玩具要耐用，便于儿童玩耍和清洁。（2）质量。要注意制造玩具用的是什么材料，其颜色、形状和制作工艺是否吸引人。我们都希望购买的玩具物有所值，但结果常常会令人失望。（3）耐用性。所选的玩具能使用多长时间？对孩子安全吗？容易碎裂吗？好的玩具应能使用较长时间，坚固，用可靠材料制成。（4）安全性。玩具必须经过制造商和独立测试机构的测试，必须符合国家颁布的有关标准。（5）娱乐性。人们希望所购的玩具能够使用尽可能长的时间，有多种不同的用途。玩耍价值较高的玩具有积木、建筑玩具和悠悠球等。玩具应有详细的使用说明，以使你和孩子能按设计制造者的提示玩耍，发挥玩具的最大效能。（6）适当性。玩具必须适合孩子的年龄和玩耍形式。太复杂的玩具容易使孩子失去信心，太简单的又容易使人乏味。必要时要指点孩子如何恰当地玩耍。当然，最好是让孩子按其年龄和能力自行发现玩耍方法。

选择玩具的另一个重要方面是评价玩具的活动性能、创造性能和教育性能。（1）活动性玩具（A）：能促进孩子的身体活动和锻炼；帮助孩子锻炼大小肌肉、手眼协调功能和全身的灵巧性；鼓励孩子练习攀登、爬行，提高平衡功能。这类玩具有球类、自行车、积木、溜冰鞋、吊袋、跳绳、击打玩具、可骑着玩的东西、建筑玩具和拼板玩具等。儿童很喜欢“破坏性”的玩耍，如玩沙子、泥土或积木时可以随意地毁坏，再搭好。小孩子喜欢搭搭拆拆，敲敲打打，当然了，这的确十分有趣！（2）创造性玩具（C）：可以刺激孩子不同程度的想象力。让他体验惊奇，进行发散性思维，还可以鼓励他自我表达。这类玩具有积木、工艺品、玩具房子、镜子、乐器、木偶、填充材料做的动物和各种美术用品。你还可以选一些能培养孩子戏剧才能、社交才能和艺术才能的玩具。玩木偶、做游戏以及开展合作性活动可以帮助孩子互相交流，照顾玩具娃娃和跳绳可以培养孩子为他人着想、轮流玩耍等品质。（3）教育性玩具（E）：帮助孩子学习某种特定的技能，或同时学习几种技能。只要能告诉孩子每个玩具的各种各样玩法，所有的玩具都会具有教育意义。有的玩具可以帮助孩子阅读和书写。可以为孩子以后学习科学和数学作准备。你可能还希望拥有一些能刺激孩子智力、思维能力和解决问题能力发展的玩具。这类项目有小组游戏（如下棋）、书籍、积木、跳棋、建筑玩具、智力拼图、科学项目、爱好（如集邮或集钱币）、计算机学习软件、CD片、录音或录像带、显微镜、望远镜和其他仪器。

而且，作为孩子的玩具指导，你还必须考虑今后孩子上学、放学后活动、假期、生病等情况。你如何才能确保孩子现在玩的东西能帮助他为达到将来的要求作好准备？对为3岁以下儿童设计的玩具要特别小心。对这样的幼小儿童要事事留神，不仅是玩具，还要注意家里的小玩意儿，不能让他抓到放进嘴里。

2.分年龄成长阶段的玩具选择

（1）0～1岁婴儿期的玩具选择与教育作用

（2）1～2岁幼儿的玩具选择

（3）2～3岁幼儿的玩具选择

（4）3～4岁儿童的玩具选择

（5）5～8岁儿童的玩具选择

（6）9～12岁儿童的玩具选择

3.有发展障碍和特殊需要儿童的玩具选择

以下清单为所有有发展障碍（如智障、自闭症、脑瘫等儿童）和有特殊教育需要的儿童提供额外的信息，并注明能锻炼哪一方面的技能。

听觉刺激

·积木

·镜子

·摇晃器

·奏乐球

·音乐盒

·发声玩具

·钟

·拨浪鼓

·小手鼓

视觉和听觉

·音乐盒

·拨浪鼓

·用手挤压能发声的玩具

·乐器

集中注意力

·皮球

·塑料钥匙

·出牙嚼圈

·手镯

·拨浪鼓

·发条玩具

·内视球

运动

·皮球

·抽吸玩具，击打后仍会回到自己手中

·摇篮体操

移动和摇晃

·音乐

·摇晃器：在胶卷盒中放些小东西，盖上盖子

·各种形状

·拨浪鼓

·各种符号

推和拉玩具

·铃

·铙钹

·拨浪鼓

·一串球

·乐器

·卷轴

观察能力

·大小不同的积木

·大小不同的圆环

·电话

·珠子

·各种形状

·放大镜

移动和协调

·碗和球

·堆叠环

·壶和盘

·套圈

手和手指的控制力

·用纤维、泡沫塑料硬纸板和木头制作的积木

·可以互相拼接的建筑积木

·能互锁的塔

理解原因和结果

·多米诺骨牌

·奇异盒

·惊喜游戏盒

配对：找出相同和不同

·积木

·排号码牌游戏

·各种不同的环

·配色套和配色板

·带图片的多米诺骨牌

·各种形状

学习顺序

·珠子和绳子

·套圈

·多孔纸板（学缝纫用）

·堆叠环

分类：寻找物体之间的关系

·智力拼图

·堆叠物品

语言能力

·书籍

·镜子

·木偶

·手电筒

·图片

·智力拼图

·盒式磁带

协调能力：节律器

·铃

·沙球

·三角铃

·铙钹

·手杖

·木琴

·鼓

·小手鼓

特殊儿童教育和游戏疗法中的玩具选择

徐光兴

游戏疗法的辅助工具：诊断与评估量表

儿童身心健康发展和问题行为的调查诊断

1.教师调查诊断表

2.父母调查诊断表

3.说明与调查诊断方法

（1）本调查表由英国儿童精神病学专家拉特（Michael Rutter）设计，20世纪80年代初引入我国。

（2）表中的“A”行为，即攻击、违纪或违反社会规则的问题行为，“N”行为，即身心状况不良、病态的、不适应的行为，也称为神经症行为。

（3）评分标准：共分三种情况，“从来没有”这种情况，评“0分”；“有时出现，不是每周1次”或“症状轻微”，评“1分”；“至少每周1次”或“症状严重”及“经常出现”，评“2分”。教师调查诊断表最高分为52分，父母调查诊断表最高分为64分。

（4）判定标准：了解孩子最近一年的表现情况，根据没有、轻、重的分类状况，将评分填写到表中的各项规定处。如果教师调查诊断表的总分超过9分，父母调查诊断表的总分超过13分，即可视为孩子的身心健康和行为有问题。如“A”项目总分超过“N”项目的总分，即可判定该儿童有违反社会的行为；反之则可判定为神经症行为。假如“A”与“N”的总分大致相等，即为混合性的问题行为。

儿童学业不良调查评估表

1.调查评估表（Ⅰ）

说明：这一调查诊断量表是根据日本心理学家编制的“儿童不良调查表”编译的，是一种对儿童学习困难问题简便易行的评估问卷，表（I）共计51个项目，由儿童的身体、生活和学习三部分构成。由教师根据儿童的表现填写，也可由家长和教师共同填写。

2.调查评估表（Ⅱ）

说明：与表（I）一样由日本心理学家编制，表（Ⅱ）由两部分构成：第

一部分是学业不良的身体因素，共分5个大项（A～E）；第二部分是学业不良的心理原因，共分3个大项（F～H）。问卷可由教师也可由家长填写。

3.调查评估表评分标准

（1）表（Ⅰ）每个单项代表儿童一个方面的问题，每一个大项（身体方面、生活方面和学习方面）中，“a”越多则问题越为严重，需引起教师和家长足够的注意。“b”代表问题正在产生过程中，是儿童身心“SOS”（身心健康的不良信号）的表现。有“a”和“b”问题的儿童需尽快开展心理辅导教育活动。

（2）表（Ⅱ）将儿童的学业不良原因划分为身、心两大部分，共8个大项，每项范畴代表的问题或症状如下：A.身体虚弱症状；B.体质过敏；C.起立性调节障碍；D.轻微脑损伤；E.视力、听力障碍；F.独立性问题；G.情绪障碍；H.学习习惯问题。

（3）根据上述表（Ⅱ）诊断得分，可将儿童的学业状况区分为正常、基本正常和异常三类，区分标准见下表。

儿童学业不良调查评估表（Ⅱ）区分标准

儿童感觉统合功能和学习困难的调查评估

姓名：________

性别：________

年龄：________

学校名称：________

年级：________

家庭状况：________

填表日期：________

1.回答问题的方法

（1）每个问题的下面都有7个括号，分类为“A，B，1，2，3，4，5”。

（2）根据“‘从不出现’评1分”“‘很少有’评2分”“‘有时候有’评3分”“‘常常有’评4分”“‘总是出现’评5分”等感觉，作适当的圈选。

（3）最近6个月内出现所述情况时，请勾“目前情况”的“B”项。

（4）从出生6个月前，曾出现所述情况时，请勾“以往曾有过”的“A”项。

（5）从小至今继续出现所述情况，请同时勾选“A”和“B”。

（6）儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该选题。

（7）题中情况若只呈现部分现象，而非全部，请评分或勾该部分情况，并画线标出。

2.调查诊断问卷

A B 1 2 3 4 5

（1）儿童特别爱玩旋转圆凳、公园中旋转球或飞转设施，不会觉得头晕。

（）（）（）（）（）（）（）

（2）儿童看来正常、健康、有正常智慧，但学习阅读或做算术特别困难。

（）（）（）（）（）（）（）

（3）眼睛看得见，但屡屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离的估计不准确。

（）（）（）（）（）（）（）

（4）手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓等需双手或双脚运作的配合不良。

（）（）（）（）（）（）（）

（5）表面上左撇子，而左右手都用，或尚没固定偏好使用哪只手。

（）（）（）（）（）（）（）

（6）大动作笨拙，容易跌跤，不会伸手保护自己；拉他时显得笨重，手抓握得很紧。

（）（）（）（）（）（）（）

（7）没时间仔细考虑时，分不清左右手或方位；一再把鞋子或衣服穿反。

（）（）（）（）（）（）（）

（8）阅读常跳行和跳字；抄写常漏字、漏行或漏段；写字左右上下写反。

（）（）（）（）（）（）（）

（9）俯卧地板、床上时全身很软，无法把头、颈、胸或手脚（如飞机着地）举高离地。

（）（）（）（）（）（）（）

（l0）常不停地爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻，或迅速忘记大人对他的处罚。

（）（）（）（）（）（）（）

（11）走路、跑时常碰撞东西，不善投球、传球给同伴，排队和游戏有困难。

（）（）（）（）（）（）（）

（12）容易分心，不专心，坐着不停地动，或上课时左顾右盼。

（）（）（）（）（）（）（）

（13）偏食或挑食：不吃水果、肉类、蛋；只吃白饭、瓶奶、肉等。

（）（）（）（）（）（）（）

（14）害羞——碰到陌生人赶紧躲避，紧张地捻衣角，皱眉头，结巴说不出话。

（）（）（）（）（）（）（）

（15）看电视电影时，高兴时又叫又跳，或很易被感动，恐怖场面不敢看。

（）（）（）（）（）（）（）

（16）非常怕黑，到暗处去要有人陪，晚上总拒绝出去，不喜欢去空屋。

（）（）（）（）（）（）（）

（17）换床睡不着，换枕头或被巾会睡不好，外出时总是担心睡眠的问题。

（）（）（）（）（）（）（）

（18）幼小时或长大后，如被人用棉棒清洁鼻子和耳朵，往往觉得不舒服。

（）（）（）（）（）（）（）

（19）喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，常被认为是被宠坏或受溺爱的孩子。

（）（）（）（）（）（）（）

（20）睡觉时总爱触摸被角，抱棉被、衣物或玩具，否则会不安，也睡不好。

（）（）（）（）（）（）（）

（21）脾气糟透，对亲人特别暴躁，对琐事无故发脾气，会强词夺理。

（）（）（）（）（）（）（）

（22）到新的场合或人多的地方不久，就待不下去而跑掉，或要求离开。

（）（）（）（）（）（）（）

（23）患病轻微，病后曾多次表示不喜欢上学；没问题或有一点小事就患学校恐惧症。

（）（）（）（）（）（）（）

（24）常吮舔手指头或指甲，不喜欢别人帮他剪指甲。

（）（）（）（）（）（）（）

（25）不喜欢脸被碰；视洗脸、洗头或理发为最痛苦的差事。

（）（）（）（）（）（）（）

（26）帮他拉袖口和袜子，或协助他穿衣服而碰到皮肤时，会引起讨厌的反应。

（）（）（）（）（）（）（）

（27）游戏中或玩玩具时，屡屡担心别人会从后面逼近，而引起大的苦恼。

（）（）（）（）（）（）（）

（28）到处不停地碰、触、摸，却又避免碰触到特殊毛毯、织造玩具的表面。

（）（）（）（）（）（）（）

（29）常常喜欢穿宽松的长袖衬衫，虽不冷也常穿毛绒衫或夹克。

（）（）（）（）（）（）（）

（30）虽爱谈天或做无接触的交往，但很不喜欢跟朋友搭肩或有肌肤接触。

（）（）（）（）（）（）（）

（31）对某些布料很敏感，不喜欢那类布料所做的衣服。

（）（）（）（）（）（）（）

（32）对自己的事情很敏感，很容易感伤，计划或结果改变时不能容忍。

（）（）（）（）（）（）（）

（33）对其他人来说无所谓的瘀伤、小肿块、小刀伤等，总会觉得很痛而诉怨不止。

（）（）（）（）（）（）（）

（34）顽固偏执又不合作，没有学习的伸缩性，一直坚持依自己的方式行事。

（）（）（）（）（）（）（）

（35）到上幼儿园年龄尚不会洗手、剪纸和厕后自行擦屁股。

（）（）（）（）（）（）（）

（36）到上幼儿园年龄不会使用筷子，或一直用汤匙吃饭，不会拿笔。

（）（）（）（）（）（）（）

（37）到上幼儿园年龄不会玩一些需骑、爬或钻进去等的大玩具。

（）（）（）（）（）（）（）

（38）到上幼儿园年龄还不会站起来用脚荡秋千，不会攀绳网或爬竹竿。

（）（）（）（）（）（）（）

（39）穿脱袜子和衣服、扣纽扣、系鞋带等动作，向来非常慢，或不会做。

（）（）（）（）（）（）（）

（40）入学后尚不太会自己洗澡，单脚跳、跳绳子等做不好也学不好。

（）（）（）（）（）（）（）

（41）入学后对拿笔写字、剪贴作业、着色画等做得不好或非常慢。

（）（）（）（）（）（）（）

（42）到入学年龄，饭桌上还经常弄得很脏，教导他收拾好书桌或玩具很困难。

（）（）（）（）（）（）（）

（43）到上四、五、六年级，做手工或家务事仍很笨拙，使用工具不顺手。

（）（）（）（）（）（）（）

（44）动作懒散，或行动迟缓不积极；做事非常没有效率。

（）（）（）（）（）（）（）

（45）常惹事，如弄翻碗盘、溅牛奶、从三轮车上跌落等，需家长特别保护。

（）（）（）（）（）（）（）

（46）在年幼时，玩积木总比别人差。

（）（）（）（）（）（）（）

（47）外出或远行常达不到目的地，很容易迷路而且不喜欢到陌生的地方。

（）（）（）（）（）（）（）

（48）蜡笔着色和铅笔写字都不好，比别人学得慢，常超出线或方格之外。

（）（）（）（）（）（）（）

（49）拼图总比别人差；对模型或图样的异同辨识常有困难。

（）（）（）（）（）（）（）

（50）对走迷宫或在树林中寻找隐藏的动物等容易混淆的背景图形，不易看出或认出。

（）（）（）（）（）（）（）

（51）内向，不喜欢出去玩，朋友少，沉默寡言，只喜欢独处，或帮着做家务事。

（）（）（）（）（）（）（）

（52）上下阶梯或过路边栏杆多迟疑；登高会觉得头重脚轻，不敢看或走动。

（）（）（）（）（）（）（）

（53）被抱起举高时，很焦虑地要把脚碰地，经可信赖人的帮助会安心配合。

（）（）（）（）（）（）（）

（54）总设法避免从高处跳到低处；遇高地或有跌落危险时，会非常害怕。

（）（）（）（）（）（）（）

（55）不喜欢将头倒置，如避免翻筋斗、打滚或室内打斗游戏的活动。

（）（）（）（）（）（）（）

（56）对游戏设施不感兴趣，也不喜欢移动性玩具。

（）（）（）（）（）（）（）

（57）对不寻常移动（如上下车，前座移到后座，走不平地面）动作缓慢。

（）（）（）（）（）（）（）

（58）上下楼梯很慢，紧紧抓着栏杆；双手可以抓紧的简单攀登，都尽量避免。

（）（）（）（）（）（）（）

（59）旋转时，很容易感到失去平衡；车行时，转弯太快也会被吓坏。

（）（）（）（）（）（）（）

（60）不喜欢在别人认为无所谓的凸起的地面上行走，总会抱怨或感到太高。

（）（）（）（）（）（）（）

（61）成绩最近暴落，神态恍惚，读书很容易分心，另有心绪行为问题。

（）（）（）（）（）（）（）

（62）最近脾气变得暴躁，统整意志突然瓦解，打架骂人等恶劣行为加剧。

（）（）（）（）（）（）（）

（63）对师长的要求或功课、环境等压力，常承受不了，易产生挫折感。

（）（）（）（）（）（）（）

（64）对自己形象感觉不良，认为自己很差劲，往往有情绪和行为问题。

（）（）（）（）（）（）（）

（65）帮成人做家务事很慢；在厨房做事手忙脚乱，或屡屡弄破碗盘，煮饭、炒菜学不好。

（）（）（）（）（）（）（）

3.诊断标准说明

（1）将65个项目的评分全部相加，100分以上则有轻度的感觉统合失调现象，孩子有可能出现学习困难的状况。140分以上属感觉统合失常，是学习障碍儿童，必须加以治疗和训练。170分以上儿童，脑功能可能受伤或有严重发展障碍问题，需请专业机构诊断和治疗。

（2）“A”表示孩子的问题过去就一直存在，可追溯到出生史问题；“B”表示孩子的问题发生在最近一段时期中。如“A”的总计数超过“B”，要注意孩子出生史和养育史上的问题；如“B”的总计数超过“A”，则要注意孩子最近生活中有无不适应问题，或身体机能受损的状况。

（3）完成测评后，应根据儿童的具体情况，及时进行矫治和训练。

儿童广泛性不安测评

1.解说

儿童广泛性不安测评（General Anxiety Test, GAT），由日本心理学家铃木清编制，主要对中小学生的不安、焦虑等性格表现进行分析研究。全量表由100个项目构成，分8个不安因素和1个信度检测因素，排列顺序依次如下：（1）1～15题测学习不安倾向；（2）16～25题测人际关系不安倾向；（3）26～35题测孤独倾向；（4）36～45题测自责倾向；（5）46～55题测过敏倾向；（6）56～70题测身体不适应征候；（7）71～80题测恐惧倾向；（8）80题后的奇数题测冲动倾向；（9）80题后的偶数题测学生答题的真实性情况。

整个量表的计分为累加模式，采用“是、否”二类选择法，答“是”的项目计“1”分，答“否”的项目计“0”分。总分越高，学生的广泛性不安程度越高。

2.答题前指导语

（1）本测评是进行科学研究用的。测验的结果无好坏之分，我们也不会把测评结果告诉你的老师或家长，请放心。

（2）当你阅读量表时，请考虑每个题目是否符合你自己的情况。如果情况符合，请在答卷纸上该题号码右边“是”字下面画一横线；如果情况不符合，在“否”字下面画一横线。下面是一个例子：

（3）请尽快回答每一个问题。注意看清题号，不要把问卷的题号和答卷纸的题号弄错。

（4）请保持问卷的整洁。谢谢您的合作！

3.问卷调查表

A

（1）晚上睡觉时，你经常牵挂明天的功课吗？

（2）当老师在课堂上提问时，你会因老师可能要点到自己而不安吗？

（3）当老师宣布要考试时，你感到紧张吗？

（4）当你得到坏成绩时，一直记挂在心吗？

（5）你经常担心自己的功课不好吗？

（6）考试时，你经常为想不出很熟悉的问题而苦恼吗？

（7）考完试后，老师改卷子期间，你一直都在担忧吗？

（8）一遇到考试，你就为自己将会考坏而担忧吗？

（9）你是否曾经盼望过，考试如果能顺利过关，那该多好呀？

（10）正在做的事情，在没有完成之前，你是否经常会有“难以成功”的感觉？

（11）当在众人面前朗读时，你是否会担心自己念错而忧虑不安？

（12）你对自己的学习成绩很担心吗？

（13）你认为自己比别人更加忧虑自己的功课吗？

（14）你是否做过取得坏成绩的梦？

（15）你是否做过由于功课差而被父母或老师批评的梦？

B

（16）放学回家后，你有过“朋友都在说我坏话”的感觉吗？

（17）当被父母责骂时，你是否一直闷闷不乐？

（18）如果发现在比赛中自己将要失败，你是不是想中途退出？

（19）当人家说你时，你感到厌烦吗？

（20）当你站在众人面前或被老师提问时，是否常常感到脸红？

（21）你是否很害怕担任班上的干部？

（22）你是不是经常觉得人家似乎都在注意着你？

（23）当别人看着你干活或做功课时，你是否感觉不舒服？

（24）被别人批评时，你是否很不愉快？

（25）当被老师责备时，你是否会一直记挂在心？

C

（26）你是否曾经发现，朋友们在愉快欢笑时，你却觉得并不可笑？

（27）你是否喜欢在自己家玩，而不大喜欢到朋友家玩？

（28）即使处在集体之中，你是否也会感到自己很孤独？

（29）你是否喜欢自己玩，而不大喜欢和朋友一起玩？

（30）当很多人在一起交谈时，你是否觉得难以和他们一块谈论？

（31）即使同很多人在一起，你是否仍然觉得自己被排斥？

（32）你是否不喜欢参加运动会或学校的娱乐比赛等活动？

（33）你是否觉得朋友很少？

（34）你是否不喜欢和别人谈话？

（35）你害怕人多的地方吗？

D

（36）当在任何比赛中失败时，你是否总认为是自己造成的，而对此记挂在心？

（37）当被别人责备时，你是否总认为是自己不好？

（38）当别人在笑的时候，你是否会怀疑自己做错了什么事？

（39）当获得坏成绩时，你是否认为是由于自己不用功造成的？

（40）当做任何事情都失败时，你是否总是从自己身上找原因？

（41）当很多人被责备时，你是否认为特别是自己不好？

（42）在任何比赛中，当你偶尔有所失误时，你会很内疚吗？

（43）每当遇到困难的事情时，你是否都会认为是由自己造成的？

（44）你经常有“要是不做那样的事情就好了”的想法吗？

（45）和别人吵架后，你是否认为都是自己不好？

E

（46）你觉得做好事也会烦恼吗？

（47）当学习的时候，你是否经常分心或幻想，以至于妨碍做功课？

（48）当把自己的东西借给别人时，你是否很不放心？

（49）当工作不顺利时，你是否很忧虑？

（50）你是否经常担心家里的某个人会受伤或死亡？

（51）你是否梦见过“已死的人”？

（52）你是否特别注意收音机或汽车的声音？

（53）你是否经常觉得有许多值得牵挂的事？

（54）你是否会预感到某件事情将要发生而陷于忧虑状态？

（55）做任何事情，你是否都觉得很难下决心？

F

（56）你是否有过“紧张得满手都是汗”的情况？

（57）当害羞时，你是不是会立刻脸红？

（58）你是否经常头痛？

（59）当老师问你有关学习的问题时，你是否觉得心怦怦直跳？

（60）即使不跑，有时你也会觉得心脏扑通扑通在跳吗？

（61）你很容易疲劳吗？

（62）当吃药时，你是不是觉得很难咽下？

（63）晚上，你是否很不容易入睡？

（64）你是不是觉得身体的某个地方经常不舒服？

（65）你是否经常觉得自己的脸和身体比别人丑？

（66）你是否经常有肚子不舒服的感觉？

（67）你经常咬手指甲吗？

（68）你时常吮手指头吗？

（69）你时常觉得呼吸困难吗？

（70）你觉得自己上厕所的次数比别人多吗？

G

（71）你是不是很害怕爬到高处？

（72）你是否觉得有很多可怕的东西？

（73）你经常做噩梦吗？

（74）你是不是很胆小？

（75）你晚上一个人睡觉是不是很害怕？

（76）假如你坐火车通过很长的隧道，是否很害怕？

（77）晚上睡觉，你是否需要亮着灯才能睡着？

（78）打雷时你是否很害怕？

（79）你是不是常常觉得好像有人在跟踪你？

（80）你是不是很害怕黑暗？

H·X

（81）你是否有气好往别人身上撒？

（82）你是否不希望得到好成绩？

（83）你是否有过突然想哭的情形？

（84）你是否从来没有说过谎话？

（85）你是否曾经想过“不如死了好”？

（86）你是否对人从来都讲信用？

（87）你是否常常想大声地喊叫？

（88）人家叫你不能讲的事情，你是否一定会保守秘密？

（89）你是否曾经想过一个人到很远的地方去？

（90）你是否处处都很守规矩？

（91）一被别人说坏话，你是否就勃然大怒？

（92）父亲或其他的长辈交代你做的事情，你是不是都会顺从？

（93）当遇到不如意的事情时，你是否很想去摔东西或破坏东西？

（94）你是否从来没有发怒过？

（95）你是否无法控制自己的欲望和要求？

（96）即使能很快地完成自己讨厌的功课，你是否也不觉得格外高兴？

（97）你是否有过“想从高处跳下来”的念头？

（98）不管什么时候，你是否对任何人都很亲热？

（99）你是否常常有焦虑不安的感觉？

（100）只要是认识的人，你是否都会喜欢？

4.答卷用纸

学校：________

年级：________

班级：________

姓名：________

性别：________

年龄：________

父亲职业：________

母亲职业：________

父亲文化程度：________

母亲文化程度：________

5.调查测评后的分析

（1）将测评后的答题分数按九个类别分别相加，得出各类别的分数，然后计算总分。

（2）学生的不安因素与个人的情绪和性格有关，它具有认知的、生理的和行为的三种成分。这三种成分具有相对的独立性，但又往往相互联系、相互作用和相互影响。分析的时候既要注意具体特征，又要注意整体性。

（3）测评的总分越高，则不安的程度越高。但完全没有不安、压力也属于不正常，说明学生缺乏上进的动机或愿望。因为全部量表的测评总分65以上或30以下者，属于有问题或异常范围。此外，各不安因素大类的统计分数在8以上或2以下者，应加强对其进行这方面的心理辅导教育。

（4）第九个方面“真实性”回答的十个项目，在前面的八个因素类别中都已经以正反相同的问题出现过。如果前后回答不一致，则说明学生有说谎或掩饰的倾向，在分析结果时要特别加以注意。如果在是否“真实性”的测试上得分在5以上，则该学生在本次测评中的结果缺乏可信性。

儿童人物画测验

1.人物画测验简介

人物画测验是一种简便易行的儿童智能诊断工具。1926年，美国心理学家古迪纳夫（F.L.Goodenough）首次提出人物画测验可作为一种智力测验，并将这一方法标准化。1963年，哈里斯（D.B.Harris）对人物画测验进行了系统的研究和全面修订，发表了古氏-哈氏画人测验。1968年，科皮茨（E.M.Koppity）也编制了人物画计分量表，并首次提出了画人测验的30项发展指标。近年来，我国的心理学家又进一步修订和完善了这一测验工具。

2.实施方法

人物画测验只要求儿童画一个人像，简便易行，能引起儿童兴趣，不易产生疲劳，因此能使儿童较好地表现出实际智能水平。这一方法也有一定的局限性，仅适用于有一定绘画技能的学生，不适用于不会画画的儿童。

人物画测验可以采用个别测验和团体测验两种形式，其适用年龄为4～12岁。施测时，主试对儿童说：“请你画一个全身的人，可以画任何一种人，但必须是全身的。”测验一般不限时间，多数情况下儿童在10～20分钟内完成。

人物画测验按人的身体部位将测验项目归为17项，根据评分标准对儿童的画逐项评分。1～17项满分相加为50分。把儿童各项实际得分相加，即得出儿童的实际总分，对照智商表可以迅速查出相应的智商。

实施人物画测验主要有四个步骤：（1）让儿童在人物画测验记录表（见表1）的左侧空白处画人；（2）根据评分标准图例（见图1、图2），在记录表上对各个项目进行评分（参见评分标准说明）；（3）将各项得分相加，求出总分；（4）对照人物画测验智商表查出相应智商（见表2）。

表1　儿童人物画测验得分记录表

3.评分标准说明（参照图1和图2）

（1）头的轮廓清楚，什么形状都可得分。无轮廓者不给分。

（2）有眼即可。点、圈、线均算。只画一只眼给半分。

图1　人物画测验图示分析（1）

图2　人物画测验图示分析（2）

（3）只要能画出下肢，形状不论。但一定要能看出有两条腿。若画穿长裙的女孩，只要腰与足之间有相当距离能代表下肢部位，也可计1分。

（4）只要能画出口来，形状无关，部位不正无关，但不能在颜面的上半部。

（5）有躯干即可，形状不论，卧位亦可。

（6）上肢形状不限，只要能表示是胳膊，没有手指亦可。

（7）头发不限发丝形状，只要有就行，一根也可。

（8）有鼻即可，形状不限。只画鼻孔时本项无分。

（9）眉毛或睫毛有一种即可。

（10）上、下肢的连接（A）大致正确，从躯干出来，即给分。

（11）须有双耳，形状不论，但不能与上肢混同。侧位即可，正位只画一只耳朵算半分。

（12）衣一件，有衣、裤、帽之一即可，表明有衣着。仅仅画纽扣、衣兜、皮带等亦可。

（13）躯干的长度要大于宽度，长宽相等者不给分。要有轮廓，有纵、横的最长部位比较。

（14）有颈部，形状不限，能将头与躯干分开。

（15）有手指，能与臂或手区别即可，数目及形状无关。

（16）上、下肢连接（B）方法正确，上肢从肩处或相当于肩处连接，下肢由躯干下边出来。

（17）在头的轮廓之上画有头发。比（7）要好些，完全涂抹也可以。

（18）颈的轮廓清楚，能将头与躯干连接起来，只画一根线的不算。

（19）眼的长度大于眼裂开之阔度。双眼一致。

（20）下肢比例：下肢长于躯干，但不到躯干的2倍，下肢的宽度应小于长度。

（21）衣着有2件以上，是不透明的，能将身体遮盖起来。分不清是身体还是衣服的不能给分。鞋帽、书包、伞等都可算。

（22）齐全地画出衣裤，不透明。

（23）双眼均画瞳孔，眼轮廓内有明显的点或小圈。

（24）耳的位置和比例：耳的长大于宽，侧位时有耳孔。耳的大小适当，要小于头横径的1/2。

（25）画出肩的轮廓，角、弧形均可。

（26）眼的方向。瞳孔的位置应两眼一致。

（27）上肢比例：上肢要长于躯干，垂直时不能超过膝部。上肢长于宽。如膝盖位置不清楚时，以腿的中点算；上肢左右长度不同时，以长的一侧计算。

（28）画有手掌，能将手指和胳膊区别开。

（29）两手必须各有手指，形状无关。

（30）画有正确的头形，有轮廓。

（31）正确地画出躯干形状，不是简单的椭圆或方形。

（32）上下肢有轮廓，尤其与躯干连接处不变细。

（33）足跟有明显的轮廓。画出鞋的后跟也可。正位时鞋画得正确就可得分。

（34）衣服4件以上，如帽子、鞋、上衣、裤、领带等。各种形式均可。

（35）足的比例：下肢和足有轮廓，足的长度比厚度大。

（36）指的细节：形状正确，其中如有一根指头不画清轮廓也不给分。全部手指有轮廓，长大于宽。

（37）有鼻孔，侧位有个凹窝即可。

（38）拇指与其他指分开，短于他指，位置正确。

（39）必须以某种形式表示出有肘关节，角、弧形均可。画单侧也可。

（40）下颌及前额是指眉毛以上及鼻以下部位。要各相当于面部的1/3，侧位有轮廓也可以。

（41）清楚地表示出下颌，侧位时亦要明确，正位时在口下有明显的下颌部位。

（42）画线（A）：线条清楚、干净。应该连接的地方都连接。不画无用的交叉、重复或留有空隙。

（43）鼻和口皆有轮廓。口有上唇和下唇。鼻不可只用直线、圆或方形。

（44）脸左右对称，眼、耳、口、鼻等均有轮廓，比例协调。若为侧位，头、眼比例要正确。

（45）头的比例：头长是躯干的1/2以下，身长的1/10以上。

（46）服装齐全，穿着合理，符合身份。

（47）显示有膝关节，如跑步的姿势等。正位时需表示出膝盖。

（48）画线（B）：（42）已给分，但如线条清晰、美观，有素描的风度，画面整洁，可再给1分。

（49）侧位A：头、躯干和下肢部都要正确侧位。

（50）侧位B：比（49）更进一步。

表2　儿童人物画测验智商表

徐光兴

第二部分　案例研究篇

我是不是废品——一例运用互说故事疗法治疗家庭离异儿童的案例报告

一、案例介绍

治疗对象：琦琦，男性，7岁5个月

问题主诉：自卑，学习上存在困难。有一些奇怪举动，例如挤眉弄眼，突然摔倒在地上手舞足蹈等。要求得不到满足时会大哭大闹，说妈妈不喜欢自己了。平时在学校喜欢主动惹别人，但是一旦别人反击，又不敢声张，常常被人欺负。

家庭结构图：

案例背景：2003年，琦琦突然高烧到40摄氏度，严重昏迷，医院诊断为重大疾病，鉴定出是由病毒引起的胰岛腺感染，直接导致I型糖尿病后遗症。医生曾经表示，孩子的病没有办法得到根治，家长在今后的日子里必须投入大量的时间和精力进行料理和照顾。对于孩子的病，琦琦的父母出现了重大分歧。父亲认为应该放弃治疗，再生一个孩子；而母亲却一直坚持治疗，不肯放弃希望。她辞去了医院的工作，在家专心致志地照顾孩子并配合治疗。但父亲无法接受现在这个困难重重的家庭，夫妻间的矛盾越来越大，甚至演化到丈夫对妻子精神和肉体的双重虐待。琦琦父亲会当着孩子的面殴打妻子，还对妻子进行精神虐待，例如经济制裁和言语攻击。虽然琦琦父亲收入十分可观，但是他故意不给家里家用。儿子的一切医疗和药物开销、生活支出都要用发票或账单报销。

为了让孩子能够在宁静的环境中生活，琦琦的母亲决定与丈夫离婚，可一直坚持放弃治疗的丈夫却坚持要把小孩判给自己。琦琦母亲认为他要孩子是为了让孩子快点死掉，自己可以再娶个老婆。经过长时间的家庭“内战”，琦琦的父母最终还是决定离婚，判决中，法院认为孩子12岁之前判给女方会有利于孩子成长，琦琦母亲获得了孩子的监护和抚养权，父亲被要求每月提供1000元生活费和500元医药费。在离婚判决回来的路上，琦琦父亲还狠狠地打了母亲，引来路人围观和劝解。可是，他嘴里还是说了很多脏话，例如“傻种、贱人”等。

2004年之后，琦琦就与母亲相依为命，他每天必须注射两次胰岛素，并服用血糖和药物来稳定病情。但在此期间，琦琦父亲却回来过几次找琦琦母亲，对其进行辱骂并殴打。

心理诊断：琦琦现在主要表现为一定的行为问题和情绪问题，例如攻击、社会退缩、过分担心和焦虑。在他的外显行为中，他过分寻求关注，无法相信自己有解决问题的能力。

治疗方针：由于家庭问题给琦琦造成的心理创伤十分明显，因此直接面质的咨询可能会导致儿童的抵触情绪。而运用适合儿童认知和言语发展规律的互说故事疗法将有效引导儿童诉说自己的生命故事。

二、治疗过程

第一次治疗：2006年11月7日

琦琦的第一次故事治疗是在母亲的陪同下进行的。他有点儿不习惯咨询室的气氛，站在那儿不知道干什么好。我示意他可以坐在玩具沙发上自己玩一会儿，并告诉他游戏室的玩具可以自己拿来玩。我鼓励他自我介绍，但是他却不理我。我便主动向他提一些随意想到的问题，但当我问他在家干些什么时，他会变得有些紧张，然后告诉我在家看电视、画画、做作业等，都是一些很常规的事情。我问他在家开心吗？他竟然突然很快乐地跑来跑去，尖叫着说：“很开心啊。”很明显，琦琦采用的是反向的心理防御机制来掩饰心中的不安和焦虑。我开始把我的问题转向比较没有针对性的闲聊，特别是问问他喜欢的事情和电视等。琦琦显得比开始自然一些。20分钟之后，我开始引入正题，引导琦琦讲故事。

赵：今天我们的游戏名字就叫“会讲故事的魔法师”。游戏是这样玩的，琦琦要仔细听清楚哦。赵老师这儿有顶帽子，一会儿啊你可以把帽子戴在头上。这可不是一顶普通的帽子哦，这可是一顶神奇的魔法帽。戴上它，你会发现有好多好多故事钻进你的小脑袋里。

赵：你觉得你准备好了吗？

琦琦：（拼命点头，迫不及待）准备好了。一天，一个商人到京城卖东西。他说，这个是从澳大利亚带来的特别有名的臭豆腐干，有巧克力味、草莓味、香蕉味，还有……薯片味。

赵：那么多种特别的口味，都是你喜欢的吗？

琦琦：喜欢！嗯，价钱很便宜，2元钱。2元钱能买3块。一天，一个小孩走过来买臭豆腐干。他对商人说，我要买9块臭豆腐干，请问多少钱啊？商人说，9块臭豆腐要……要……4元钱。哦，不对，是6元钱。然而小孩只有8元钱，一张整的8元钱，给了商人。他对商人说，老板，我只有这张整的8元钱，请你找给我2元钱。商人就找给了他2元钱。

嗯……小孩把臭豆腐干带回了家，给了爸爸妈妈，对他们说，这是我在外面用8元钱找了2元钱买回来的臭豆腐，给你们，哦不，给我们吃的臭豆腐干。他们很高兴，就把臭豆腐干放在锅里，放了盐，煎一煎。他们把臭豆腐干都吃掉了，小孩和妈妈爸爸就躺在床上睡着了。结束了。

赵：那么故事给我们的启示是什么呢？

琦琦：故事告诉我们，数学不会的话，就会找错钱。要学得好一点儿。

故事分析：琦琦对数学几乎没有什么兴趣，上课经常开小差，测验题目也总是做不完。在琦琦的故事里，琦琦把自己隐喻成那个买臭豆腐干的小孩，而卖臭豆腐干的老板就象征着数学老师。对琦琦而言，商人“兜售”的“臭豆腐干”来自遥远的澳大利亚，口味也很奇特，象征着数学老师上课的内容对于琦琦而言，就像天书那样遥远而不能理解。琦琦的故事主要凸显了两大主题。第一，琦琦在故事中数学非常不错，能够做好乘法运算，购物中及时纠正了自己的差错。第二，他的家庭是非常和睦的，一家人其乐融融地吃臭豆腐干，最后大家还躺在床上睡着了，气氛非常温馨。其实这两个主题非常清晰地表现了琦琦的防御机制——反向，是琦琦对于真实生活中缺憾的心理补偿。在整个故事的讲述过程中，琦琦的表情是非常轻松欢快的，似乎在描述自己的真实生活。由于这个故事并没有正面揭露儿童心中的冲突，而是以一种反向的心理防御机制来掩盖自己生活中的失意，弥补内心的遗憾，所以如果直截了当地指出儿童的这种防御机制和策略，会使儿童陷入很大的尴尬和恐惧中。我决定暂时不对这个故事作回应，而是希望与琦琦建立更加信任的关系后再渐渐地指出问题所在。

第二次治疗：2006年11月21日

本来约定与琦琦一周后进行第二次故事治疗，但是琦琦突然病了，因此治疗计划推迟了一周。

第二次治疗开始，琦琦还是不肯主动讲故事，觉得很难为情。幸亏我事先准备了多套备用方案以化解冷场情况。我拿出了彩色铅笔和白纸，邀请琦琦参与绘画。他马上表现出极大的兴趣，开始画画。十多分钟后，琦琦开始讲述他的故事。

琦琦：从前有一片大海。啊，水被我画成黑色的了，海水应该是蓝色的。天上飞着很多架飞机，这种飞机是美国以前为世界大战造的，非常厉害。海上有一艘航空母舰。一天，世界大战爆发了，飞机就在天上拼命地向航空母舰扔炸弹，很多炸弹掉到了航空母舰上，航空母舰起火了。不过航空母舰也不肯吃亏，也向飞机扔了很多导弹，飞机也中弹了。它们就这样打啊打啊，火越烧越大。故事结束了。

赵：故事很惊险，不过我似乎看到这儿还有很多鱼，这是怎么回事儿？

琦琦：（捂住嘴）噢，忘了讲了。这些都是海里面的鱼，它们（指飞机和航空母舰）打来打去，很多子弹和炸弹掉到了海里面，把这些鱼都炸死了。海水被染成了红色。这下大海终于平静了。

赵：嗯，琦琦讲得很精彩。不过，你能告诉我这个故事讲了一个什么道理吗？

琦琦：这个故事没有什么道理。

赵：不过一个好的故事应该有一个道理，你可以想一想吗？

琦琦：嗯……那么，故事告诉我们要团结友爱，不要打来打去。

琦琦的画：航空母舰与飞机的世界大战

故事分析：飞机和航空母舰象征着琦琦的父母，大海象征着琦琦的家庭生活，琦琦无意中把海水画成了黑色，虽然他纠正道，“海水应该是蓝色的”，但是潜意识里，琦琦认为自己的生活是“黑色的”，没有希望和乐趣。而海中生活的小鱼就象征着琦琦自己。飞机和航空母舰的斗争影响了大海的平静。它们互相攻击（包括父母之间的言语、肢体的攻击），造成彼此两败俱伤。不仅如此，掉下的“弹药”也把海里的小鱼炸死了，海水染成了红色，营造了一种悲惨的气氛。当我要求琦琦告诉我故事的寓意时，他再次不配合，表现出儿童在揭露自己内心情感和困惑时的恐惧，因此他用一种很老套的“道理”来搪塞。故事揭示了儿童的生活风格和家庭架构——母亲和父亲不停地攻击对方，自己只是战争的牺牲品。最后，只有当海水都被染成了红色，大海才彻底平静，揭示了琦琦的理念，他认为，只有自己的死亡才能最终抚平家中的争吵和不和。琦琦故事的整个基调都是悲伤、黑暗的，孩子的自卑、抑郁可见一斑。

反馈的故事

赵：从前有一片海，里面生活着很多小鱼。海上有一艘航空母舰开来开去守护着这片海，提防有人入侵。有一天，一架飞机飞了过来，要和航空母舰开战，因为它想要控制这片海和海里面所有的小动物，航空母舰却不同意，于是它们就打了起来。飞机向航空母舰扔出了很多炸弹，航空母舰为了保卫自己的领地，也毫不示弱地向飞机发动攻击，想赶走它。水底的小鱼可要遭殃了，因为很多炸弹掉进了水里，很容易把小鱼给炸死。不过小鱼们这次很聪明，它们知道自己很弱小，很容易受伤，于是它们就找了块礁石躲了进去，这样掉下来的炸弹就不会伤害到自己了。过了好久，航空母舰终于把飞机赶走了，大海也恢复了宁静。小鱼们就游了出来，对航空母舰说：“对不起，为了我们你受伤了。”航空母舰笑笑说：“小鱼，不要紧的。你们只要保护好自己就可以了。我会保护好你们，也保护好这片大海的。”

赵老师的故事讲完了。琦琦，你能不能告诉大家，赵老师的故事讲了什么道理呢？

琦琦：（摇头）

赵：赵老师的故事告诉我们，如果有人因为一些事情在争执、打斗，弱小的动物最好的方法就是躲起来，保护好自己。因为这些战争不是小动物能够控制的。它们只能保护好自己，这样自己才不会受伤害。

反馈故事的分析：在反馈的故事中，我改动了一个地方，小鱼不再是战争的被动受害者。小鱼通过自己的行动，找到了安全的庇护所，保全了性命。我想通过故事告诉琦琦，父母间的战斗是他无法解决的问题，他们是为了孩子和自己的生活而争吵，但是琦琦没有必要甘愿成为他们争吵的牺牲品，他完全可以自己寻找方法保护自己，不要过多卷入大人的纷争，并坚信自己可以照顾好自己。

第三次治疗：2006年12月13日

琦琦：从前有一个人，他把自行车放在拖拉机上，但他的拖拉机开得太快了，路也不平，他的拖拉机就颠啊颠啊，突然自行车就掉下去了。

这是一个坡，自行车就滑了出去。后来那个人也跳了下来，想去追他的自行车，可是自行车滑得很快，人却追不上。后来那个自行车滚到一个修自行车的摊头。那个修自行车的老头看了看自行车，说：“咦，哪里来的破自行车？没什么用嘛！”说完就继续修车子。突然，他发现少了一个零件。那是很贵的零件，很有用的，没有的话自行车是不能走的。老头很聪明，发现破自行车有这个零件，所以老头就把这个零件拆了下来，装在那辆自行车上，那辆车子就能骑了。故事结束。

赵：那故事告诉我们什么道理呢？

琦琦：要像老头一样，做个聪明人，因为这样可以节约很多钱。

故事分析：琦琦的心里一直对自己的家庭和身体存在着深深的自卑。故事里的运自行车的人，象征着琦琦的母亲，拖拉机象征着琦琦的父亲，而自行车就是琦琦自己。拖拉机一路开得很快，寓意着父亲工作上春风得意。谁知，地上出现的坑坑洼洼（生活的磨难）却让拖拉机一下子猛烈地颠簸起来，把自行车（琦琦）颠了下去。琦琦在故事里说，这是一个坡，自行车颠下去之后就滚了下去，寓意着自己脱离了家庭后生活没有了爱，也没有了平静。琦琦其实对母亲的感情非常复杂，一方面非常依恋和感激，自己与母亲必须相依为命；另一方面也敏感和自卑，母亲稍有责备和不耐心，就会怀疑自己是废品，会被母亲抛弃。因此，故事中运自行车的人没有追上自行车，是琦琦对母亲会放弃自己的隐隐担心。修车老头发现自行车上有个很有用的零件，这是琦琦认为自己身上还是有值得肯定的优点的。最后，自行车毁灭性地把自己身上唯一有用的东西，换到了其他自行车身上。琦琦借自己身上唯一有用的东西，来博取别人的认可，这与他在学校里哗众取宠，想博得别人注意的举动不谋而合。在他奇怪举动的背后，往往隐藏了更深的自卑和自暴自弃的情绪。

反馈的故事

赵：从前有一个人，他去运自行车。他把自行车放在拖拉机上。可是，这台拖拉机真的质量不太好，而且路面也不平整，所以他的拖拉机就颠得非常厉害。开拖拉机的人虽然很努力地想把车子控制好，但是这车子质量实在不行，把自行车颠下去了。开车人马上跳下拖拉机，拼命追赶自行车。可是这是个斜坡，自行车就沿着坡骨碌骨碌滚下去了。开车人眼看着自行车越滚越远，可是他却没放弃追赶。自行车最后滚到了一个修车的老头那儿。突然他发现手头缺一个重要的零件，正好这辆滚过来的自行车上有，老头就想把零件拆下来，装在自己的车上。就在这时，开拖拉机的人气喘吁吁地跑过来了。他喊道：“别拆那个零件。这自行车是我的，虽然有些旧，但是我非常喜欢它。请把它还给我吧。”老头看到主人来了，就把车子还给了主人。

琦琦：讲完了？

赵：是的，我的故事结束了。故事告诉我们，虽然自行车有点儿旧，但是对于车子主人来说，它总是最珍贵的。而且它上面也会有非常重要的零件哦，它也是很有用的。

反馈的故事分析：在反馈的故事里，我着重突出几点：第一，突出拖拉机质量不好，才是把自行车颠下去的重要原因，减轻琦琦的自卑感和负罪感；第二，母亲没有放弃追逐“自行车”，一直追到最后，并把有点儿破旧的“自行车”要了回去；第三，自行车并没有把自己最重要的零件给别人用，而“运自行车的人”对它十分珍爱，把它要了回去。我通过故事告诉琦琦，虽然他身患重病，但是在母亲心里他永远是最重要的，他本身也是有可取之处的。父亲抛弃了琦琦，并不是因为琦琦是废品，而是因为“拖拉机”本身就有质量问题。通过改变这些故事情节，我想帮助琦琦重新认识家庭悲剧的原因，减轻自卑感。

第四次治疗：2006年12月19日

琦琦：有一片西瓜地，经常会有鸟来吃西瓜。有一天，农妇想，我为什么不做一个稻草人呢？她就用稻草扎了一个人，给它戴上破草帽，穿上旧衣服，还用胡萝卜给它做了鼻子。稻草人站在西瓜田里吓唬鸟，鸟就不敢来吃了。不过有一只鸟儿很精，又飞了回来，停在稻草人头上。它啄掉了稻草人的鼻子，还啄掉稻草人的帽子，高兴地呱呱叫。其他的鸟看到稻草人不能动，也飞了回来，把稻草人身上的稻草都啄掉了。

故事分析：琦琦的故事讲得很流畅。虽然故事情节有些熟悉，貌似在《绿野仙踪》里看到过，不过从琦琦的表情中我可以感觉到他的失落。故事中的稻草人就是琦琦自己。农妇应该是琦琦的母亲。琦琦一方面自卑于自己是个“破烂又不能动弹”的稻草人，一方面又希望自己能够为家里做些什么。谁知道那只很精的鸟发现了稻草人不能动弹的秘密，当着其他鸟的面羞辱稻草人。这和琦琦的母亲曾经反映的一个情况非常相似：一次学校要求填写家庭情况表，琦琦在父亲这栏空着没有填写。正好给旁边那排的男生看到了，他就嘲笑琦琦是个野种，没有爸爸，以至于班中很多同学都知道琦琦父母离异了，这给琦琦造成了很大的思想负担。

反馈的故事

赵：有一片西瓜地。这儿经常会有讨厌的乌鸦飞过，啄烂西瓜。农妇决定做个稻草人看护西瓜地。她找来稻草，捆绑结实做成稻草人的身体，又给稻草人关节处装上了弹簧，这样稻草人就可以动弹了。第二天，乌鸦们看到西瓜地里来了一个守护人，都害怕地飞走了。可是，有一只乌鸦很精，又飞了回来，还胆子很大地停在稻草人的头上，得意地呱呱大叫：“别怕，这是个破烂玩意，没什么好怕的。”稻草人悄悄活动关节，一下子把这只讨厌的乌鸦抓住了。晚上农妇把这只乌鸦关在笼子里，交给村长保管。这下那群乌鸦害怕了，再也不敢来偷吃西瓜了。

反馈故事的分析：和以前的故事一样，我在向琦琦传达他并不是废品的观念。稻草人得到农妇（母亲）的重视，也不是破烂稻草、破布拼凑的中看不中用的东西。在这次的故事中，自作聪明、多嘴多舌的乌鸦受到了应有的惩罚。

第五次治疗：2007年1月5日

这次治疗距上次时间比较长。一是12月底我自己有些事情忙不过来，耽误了一次，又连上元旦的三天假期，因此间隔了两个多星期。不过，元旦过完琦琦似乎心情不错，他告诉我他妈妈给他买了新衣服。在轻松的环境下，琦琦开始讲他的故事。

琦琦：有一天，有一条小鱼在自己的池塘里游泳。这时候，飞过来一只大鸟，要吃小鱼。小鱼很聪明，很快藏到水底躲了起来。大鸟非常生气，就用爪子在池塘里搅啊搅啊，把池塘弄得很脏，变浑了。过了一会儿，一条大鱼游到小鱼身边。小鱼一看是妈妈，就不害怕了。妈妈让小鱼不要出声，自己游到岸边，用尾巴使劲拍水。水溅到大鸟的身上，大鸟害怕了，喳喳地飞走了。

故事分析：琦琦这次的故事虽然简单，但也揭示了一定的内涵。我猜测最近琦琦的父亲又到家里来闹过，于是在故事治疗结束后和琦琦的母亲确认了一下。果然，琦琦的父亲元旦期间回来过，和母亲又有些争执。琦琦的故事很快反映出了这一点：一只大鸟把水都弄浑了。不过小鱼渐渐学乖了，自己躲了起来，等妈妈来保护自己。对他而言，母亲是他坚实的依靠，他自己也可以学会照顾自己。由于这次故事可以改动的地方不多，我没有画蛇添足地反馈故事，而是陪伴着琦琦一起玩玩具并结束了治疗。

第六次治疗：2007年1月14日

第五次治疗结束时，我告诉琦琦，治疗要接近尾声了。这次来他有些不高兴，不是很愿意讲故事。我拿出事先准备的布袋，里面装了各式各样的玩具。这次我准备用“感觉和说”的形式引导儿童讲故事。我让琦琦自己隔着口袋摸摸看，里面有什么，然后根据摸到的东西讲故事。他提起了兴趣，摸了半天，告诉我，这是一只猫（其实是一只沙袋）。我鼓励他讲一个猫的故事。下面就是他讲的最后一个故事。

琦琦：有一只大猫，它是一只很好的大猫。它经常在弄堂里闲逛，和其他小猫一起玩。这只大猫有很多条纹，和一般的猫长得不大一样。有一天，这只猫生病了，发烧非常厉害。这只猫之所以发烧，是因为它出去玩着凉了。不过，后来它终于好了。这下它又能和小猫一起玩了。

故事分析：猫在故事里就是我的象征。我会和他们一起玩、讲故事。我和一般的老师不一样，所以我是一只条纹很多的猫。但是我“发烧了”，不能陪“小猫”玩了。琦琦用我发烧来象征我不能来他们学校陪他们讲故事了。琦琦运用“发烧”来形容我有两方面原因：一方面我跟他们说过，我要回学校去写论文了，发烧是辛苦、繁忙的象征；另一方面，他用发烧来惩罚我离开他。

反馈的故事

赵：有一只大猫，大猫很喜欢和小猫一起玩毛线球啊，捉迷藏啊什么的。大猫还会教小猫抓老鼠、爬树等生活技巧。可是，大猫有时候也会有自己的一些事情。不过大猫依然非常喜欢弄堂里面认识的朋友们，虽然有时候大猫不得不回去一会儿，但是大猫依然很乐意以后有机会继续和小猫一起学习、玩耍。所以为了让大猫放心，小猫们也非常懂事，它们自己会在弄堂里很乖地学习、玩耍。

反馈故事的分析：故事里，我想告诉琦琦，我有很多其他的事情要做。虽然我很喜欢帮助他，但是琦琦必须学会自己学习、玩耍、交朋友和克服困难。这是阿德勒派儿童治疗中经常提到的，帮助儿童克服无能感。此类儿童往往觉得自己什么都不能做、什么都做不成，其实背后都隐藏着自卑。母亲一味的照顾、老师一味的关心是不能解决所有问题的。对琦琦而言，学会独立照顾自己，相信自己的能力，建立自信是他今后道路上需要不断学习的内容。

三、案例分析

我们回顾琦琦汇报的故事，发现故事的情节越来越积极，其中隐喻的角色也正以更适应的方式来应对生活中的应激事件（同学的奚落和父亲的遗弃）。

故事是儿童的第一份教材。儿童都是通过听故事习得知识和生活习惯的。而故事疗法完全契合了儿童的认知和言语发展规律，因此特别适用于5～12岁的儿童，并能够有效减少儿童治疗期间的阻抗。5岁以上的儿童可以熟练驾驭语言，把自己生活中的冲突困惑以隐喻的方式表达出来，而治疗师也通过故事中的隐喻向儿童传达积极的应对方式和态度，从而帮助儿童矫治心理问题。故事疗法还有一系列衍生的方法，例如配合非结构性的绘画、过家家等游戏。附以这些衍生方法，即使是语言比较匮乏的儿童也能运用故事表达自己的想法，从而收到良好的治疗效果。

赵漪蓉

受伤的袁承志——对一例学校不适应儿童的游戏治疗

“袁承志”是金庸小说《碧血剑》里面的人物，后来被改编成了电子游戏，这也是小宏平时喜欢的电子游戏之一，我和小宏共同创造的故事就以袁承志为主人公。

——题记

一、案例介绍

背景资料：小宏，男，11岁1个月，小学五年级。和父母、外婆住在一起。来我辅导中心咨询前几日曾在一家儿童医院作过咨询，被诊断为儿童焦虑症，但没有服药。后经他人介绍来到华东师范大学心理辅导中心咨询。7岁时曾患阑尾炎。

问题主诉（妈妈）：暑假以前，小宏和父母住在一起，在长春小学读书，学校作业少，小宏很快就能完成。家里住宿条件很差，只有一个房间，晚上爸爸妈妈看电视，小宏也跟着看，缺乏良好的学习习惯，但是学业还可以，能考到班级十几名。

7月份外公去世，妈妈为了照顾外婆的生活，带着小宏搬来与外婆同住，小宏也由原来的长春小学（一所普通小学）转至区重点小学。因为是重点小学，再加上又是毕业班，作业明显增多，小宏出现不适应，不能及时完成。现在的班主任老师对他也有过“歧视性”的言语：“如果你在原来的小学能考八九十分，在我们这里只能考到六十多分。”小宏开始出现厌学情绪，不愿意去上学，并时常出现胃部不适。最后一次去上学是在10月底，小宏由父亲陪同去学校，一开始不愿进校门，被父亲打了几下，才哭着进学校，但是没有进教室，躲在厕所里哭泣，后学校通知家长将其领回。

家长和学校沟通，希望能给小宏换一个班级，但是学校不同意。学校认为给小宏换班级并不是解决问题的根本办法，现在的班主任是个责任心很强的老师，虽然心直口快，但是并无恶意，现有的问题通过沟通完全可以解决。学校答应安排班主任与小宏及其父母会面，消除彼此的误会。

小宏的态度是坚决要求回原来的学校，但是原来的学校也不愿意再接收，家长左右为难。到儿童医院去咨询，被诊断为儿童焦虑症。带着疑惑的态度，妈妈领着小宏来到心理辅导中心。

初步诊断：转学所致学校不适应。

咨询目标：帮助小宏缓解环境改变带来的压力，尽快适应新的学习环境。

二、治疗过程

第一次治疗

小宏由妈妈陪同而来。妈妈看上去四十岁左右，又黑又瘦，面色憔悴，斑斑的白发见证了母亲此刻的酸楚。小宏面色白净，眼睛灵活，嘴唇很薄，在我和妈妈交谈期间，他和值班员聊在了一起，不怕生，看不出正在受到学业困扰的样子。

我请小宏列举不愿意上学的原因，并进行了排序，如下：

（1）作业太多，“一天到晚不停地写”“很多内容反复要写”，没有玩的时间。

（2）同学不友好，有男生欺负他，“有一次体育课上一个男生打了他的头，报告体育老师，老师也没有作处理”。

（3）班主任老师侮辱了他的“人格”，不能原谅她。

我和小宏进一步探讨了以上几个问题。

“作业确实很多吗？是不是偷懒不想做？其他同学感觉如何？”我问。

“别的同学因为一直如此，都‘练’出来了，写字很快，但是也要不停地写。”

“欺负你的同学多吗？怎么欺负你的？”

“只有一个同学欺负我，他在体育课上打我的头。”

“没有告诉老师吗？”

“说了，老师不管。”

“有没有同学比较友好？”

“同学们都不跟我玩，只有和住同一小区的一个同学玩过。”

“班主任怎么说你了？”我问。

“她说我在原来的小学能考八九十分，在这里只能考到六十多分。”

“你感到……”

“她是在侮辱我！”

“她是怎么样的人，能描述一下吗？”

“长头发，大眼睛，长得很漂亮……但是很凶。”

“能给我画一下吗？”

“能！”（见图1）

“如果她在面前，你会对她说什么？”

（小宏思考了一下）“我恨你！你侮辱了我！”

图1

通过临床观察，综合各方面的情况，我认为儿童医院的诊断未必准确，理由在于：小宏出现情绪不适应的时间较短（不到一个月的时间），而且这种不适应只是出现在学校中，在其他场合并没有明显的反应，所以诊断为学校不适应更为合适。

第二次治疗

在第二次治疗之前班主任曾经给小宏打过电话，让小宏去上学，并说期中考试以后和他谈一次。但是小宏依然拒绝去上学，要求转回原来的学校。妈妈为此事打过他，也四处奔波，操碎了心。我请小宏的妈妈不要过分担心，也不要太过着急，毕竟，打骂不是解决问题的办法。

我问小宏：“平时最喜欢做什么？”

“打游戏！”

“最喜欢打的游戏有哪些？”

“‘金庸群侠传’、‘魂斗罗’、‘红色警报’……”小宏眼睛里闪耀着光芒。

“把喜欢打的游戏给我讲一讲可以吗？”

“好啊。”

小宏开始给我讲袁承志的故事：“袁承志受命去救一位公主，这是他第一次执行任务。绑架公主的是萨拉格尔，萨拉格尔很凶狠，而且善于法术。”

“萨拉格尔长什么样？”我问。

“他长长的头发，一绺一绺地都竖起来，瞪着圆眼睛，是红的，大嘴，披着斗篷。”

“他一下子变出了九个头，每个头都会吐火，袁承志被打败了。”小宏接着讲。

“袁承志被打败后一定很沮丧吧？”我问，“后来呢？”

“他有些心情不好，但是很快振作起来，袁承志也有自己的法宝，那就是师父给他的碧血剑。”

“再一次战斗打响了，萨拉格尔又使用法术，袁承志拔出师父赠给他的碧血剑，把萨拉格尔的九个头砍了下来，他胜利了。”

“我玩游戏肯定能赢。”小宏很得意的样子。

第三次治疗

小宏说在家感觉很不舒服，怪怪的。

“是怎样怪怪的感觉呢？”我问。

“可能是以前能看见外公，现在看不到了。”小宏说，“家里总是只有外婆一个人。”

我告诉小宏放松一点，在这里他很安全。闭上眼睛感觉一下。

过了一会儿，他睁开了眼睛。

“你不想再睡一会儿吗？”

“这里堵着，好像有什么东西。有些害怕，就不想睡了。”他指着胸口说。

“是什么东西，能形容一下吗？”

“说不出来。”

“闭上眼睛慢慢想。”

“一股气团，黄色的。”

“它让你想起什么？”

“不知道，对了，它没有颜色，是无色的。”

“能让它出来吗？”

“我跳一跳就好了。”

“那你跳吧，一直跳到它出来为止。”

小宏站起来用双脚跳，一分多钟后，他说：“好了，出来了。”

休息了一会儿，小宏画了一张画（见图2）。

图2

“画的什么？”我问。

“袁承志大战萨拉格尔，萨拉格尔会法术，但是袁承志有碧血剑，也很厉害。”

第四次治疗

小宏说昨天看了一个电视节目，里面有个女鬼，很好玩，想画一画，我说好的。

小宏很快就画好了（见图3）。

“看样子有些吓人，你不害怕吗？”我问。

“不害怕，挺好玩的。”小宏说。

“然后呢……”

“其实她不害人，只吓唬人。”

“为什么要吓唬人呢？”

“她可能想和别人交朋友吧，但是别人看到她的样子很害怕。”

“就是说她的动机并不坏，是吗？”

“是的。”

图3

“后来呢？”

“后来就不知道了，妈妈不让看了。”

“让我们一起想一想，后来会怎么样呢？再给我讲个故事吧！”我说。

小宏想了想，说：“人们都不敢接近她，她很伤心，不知道该怎么办……”

“怎么办呢？”

“没有办法，除非让她变得漂亮些。”小宏说。

“后来她遇到了仙女，仙女有个仙女棒……”

“仙女在她的头上点了一下，她变漂亮了，原来她也是仙女。”

“这样她就变漂亮了，就可以和别人交朋友了。”

小宏讲完后，我告诉他我改编的故事：

从前有个女孩子，她很漂亮，但是她每天噘着嘴，翻白眼，结果越来越丑，人们也越来越怕她。她很伤心，也很着急，不知道该怎么办。她去问仙女该怎么办，仙女让她每天想一件快乐的事情，她这样做了。笑容重新回到她的脸上，她又恢复了漂亮的容貌。

第五次治疗

征得小宏的同意，我带着小宏找到了他的班主任。正像小宏描述的那样，班主任老师见到我们很高兴，小宏看上去似乎也不怎么紧张。正如想象中的那样，班主任快人快语，是一位很直爽的女性。

我们交换了对小宏的看法，并一起商量了如何帮助小宏适应新的学习环境。

（1）考虑到小宏以前的学习环境和学习基础不好，适应上可能有困难，班主任表示可以适当降低对小宏的要求，减少他的作业量。

（2）安排和小宏住同一小区的同学和他同桌，一起上学。

（3）鼓励其他同学和小宏交朋友。

临走的时候，班主任叮嘱小宏第二天一定要来上学，小宏同意了。

后记

小宏开始去上学了，虽然是断断续续，不太有规律。在咨询师的建议下，妈妈给小宏请了家教，帮助小宏补习功课。后来没有再联系，治疗终结。

三、案例分析与研究

（一）儿童游戏疗法简介

在成长过程中，很多儿童会出现或多或少的适应问题，有的是在学校（例如，学习障碍、人际关系不良），有的是在家里（例如，亲子冲突、父母婚姻问题带来的心理困扰），有些则经历了更大的创伤（例如，家庭暴力或遭受性暴力、在意外中失去亲人等）。儿童在面临适应问题时，需要成年人的帮助，而在此时，很多成年人发现，他们很难去理解面前的儿童，对他们感到束手无策。

那些对于成人有效的咨询技术例如联想、换位思考、陈述等，在儿童身上却收效甚微，甚至根本无法实施。儿童限于认知能力，很难理解咨询师到底在说些什么，要求些什么，也不能准确清晰地表达自己的想法，更有可能因为对咨询师的防备和敌意对抗治疗，一言不发。儿童不是成人的缩影，他们有自己的世界，成年人要想理解他们，必须站在儿童的角度，熟悉他们的语言。而游戏正是理解儿童心理的敲门砖。儿童常常通过游戏，学习外界事物，表达内在的世界与想法，并借此与环境互动与沟通。如果咨询师不了解这一语言，就无法透过儿童最自然的表达系统，排除孩子成长过程中遭遇的心理阻碍，达成修通的目标。

游戏疗法是一种针对儿童心理发展特点和心理治疗难点而实施的特殊疗法，它是以游戏活动为媒介，让儿童有机会很自然地表达自己的感情，暴露问题，并从中自我解除精神困扰。在游戏治疗室，玩具好比是儿童的词汇，而游戏好比是儿童的语言。通过游戏，儿童能表达许多他们尚不能清楚地用言语来沟通的感觉和经验。在受过专业训练的治疗师的陪伴下，儿童能自然而然地玩出他们的心境、困惑和日常生活中遭遇的挫折，一旦这些经验被处理后，儿童的适应力会提升，因而更有能力来应对并解决心理的挫折和创伤。所以游戏治疗对于儿童就好比心理治疗对于成人一样有帮助、有疗效。

在游戏治疗过程中，治疗师要遵循以下几个原则：（1）融洽的治疗关系原则。由于游戏治疗要使儿童真正放松，能毫无拘束地、自由地表达自己的情感，因此需要治疗者与儿童保持高度的融洽。在这种关系中，儿童有许可的感觉，从而不适的情感得以宣泄与释放。（2）接受的原则。儿童非常敏感，治疗者微小的表示，他都能体会到是接受还是拒绝。因此，治疗者完全接受儿童，是治疗成功的关键。而治疗者是否完全接受儿童，主要表现在他的态度上。他要有耐心，不厌其烦地和儿童保持平静、稳定和友好的关系，他在语言上不应有任何批评和责备的口气，也不要对其某些言行进行表扬。（3）反馈的原则。治疗者要迅速地承认并反馈儿童表达的感情，使他们能洞察自己的言行，他们也会从中获得鼓励，继续前进。这样，治疗者就能看到这些儿童逐渐获得了自知力。（4）儿童中心原则。治疗者要始终相信儿童自己有解决问题的能力，应该让儿童负有自己选择和改变情况的责任。治疗者把改变或不改变的责任交给儿童时，他们就正在把治疗集中在儿童身上。要儿童学会自己承担责任，需要从小的事情开始，并贯穿整个治疗过程。要让儿童有机会获得自己的平衡，让他们渐渐树立自尊心。（5）循序渐进的原则。治疗者应该承认治疗是一个长期、渐进的过程，不能过多干涉治疗进程。

（二）本案例的特点

本案例的来访者小宏是一名小学五年级学生，他在心理咨询室里表现得很活跃、不怕生，看不出正受到心理困扰的样子。他在接受心理治疗之前刚刚转入新的学校，新学校的环境和原来的学校差异很大，他开始出现各种适应问题：作业困难、同学关系不良、厌学、胃部不适等。

考虑到小宏出现情绪不适应的时间较短（不到一个月的时间），而且这种不适应只是出现在学校中，在其他场合并没有明显的反应，所以小宏被诊断为学校不适应。

溯本求源，我们首先分析了导致小宏学校不适应的原因（见图4），然后再根据小宏的现状制订治疗方案。

图4

在本案例中，外公的去世和转学使得小宏的学校和家庭环境都在短期内发生了明显的变化，小宏的适应能力显然跟不上环境变化的节奏，各种消极否定的情绪也开始出现。在面对这些消极情绪时，他不能像成年人那样“说”出自己的感受，来缓解内心的痛苦。因为表达能力欠缺，又缺乏合适的倾诉对象，他内心积压的情绪问题逐渐严重，最终出现拒绝上学的现状。我们决定从两方面入手，一方面帮助小宏尽快地适应新的环境，包括和小宏新的学校沟通，获得学校的理解和支持；另一方面，帮助小宏宣泄和释放积累的消极情绪。

根据小宏的年龄和心理特点，我们为他制订了以游戏为主的心理治疗方案，以游戏为中介，让他在和治疗师游戏互动的过程中自然地表达不良的情绪和感受。考虑到小宏的兴趣，在游戏设计过程中，我们选取了他喜欢玩的电子游戏中的角色“袁承志”作为游戏的主角，以讲故事、绘画等为游戏的主要方式。在治疗过程中，治疗师和小宏不断互动，形成了几个以成长为主题的小故事。故事的主人公“袁承志”经历了出师、受伤、伤愈、胜利的过程，也象征了小宏面对新的学校环境从不适应到适应的过程。

在治疗过程中，治疗师尝试着和儿童在游戏中互动，不断体会儿童的情感体验，使儿童不适的情绪得以逐渐释放。这一方法取得了一定的治疗效果。

（三）本案例的启示：理解儿童的语言

似乎在成人眼里，儿童时期应该是人一生中最无忧无虑、快乐无邪的时光。但是随着对儿童心理研究和关注的不断增加，我们发现，儿童并不一定如成人通常认为的那样毫无心事。相反，有些心理疾病、心理不适正是从儿童早期出现和演化而来的。

虽然儿童年龄幼小，但其心理问题的成因却并不一定简单；另外儿童自身的领悟力和心理复原能力都较正常成年人弱，因此儿童的心理治疗是一个长时的、极需耐心的过程。成年人和儿童的认知方式有很大的不同，成年人是理性的，他们的语言以逻辑为主；儿童是非理性的，他们有自己的表达方式。不同的表达思想与情感方式使得成年人在理解儿童的时候经常出现各种问题。

童话故事《小王子》就描写了成年人在和儿童沟通时出现的问题。故事中写道：我6岁的时候画了自己的第一幅作品（见图5），然后把这幅杰作拿给大人看，问他们是不是感到害怕。大人们总是说一顶帽子有什么可怕的。

图5

但他画的不是帽子，是一条巨蟒在消化着一头大象。于是他只好又画了第二幅作品（见图6），把巨蟒肚子里的情况画了出来，以便让大人们能够看懂。成年人终于明白了图画的内容，但是他已经失去了做一名画家的兴趣。

图6

在成年人看来，儿童的行为是不理性的，他们需要接受教育来适应成年人的世界。而在儿童眼里，成年人同样也是莫名其妙的，整日忙忙碌碌于无关紧要的事情，而不会关心星星的光芒、花的成长。也许，儿童确实需要让自己成长起来，以完成社会化的过程。但是同时，成年人也需要学习儿童的语言，在世俗的世界里能够保持一颗童心，这也是非常重要的。

游戏是儿童语言的表达方式，凭借游戏，成年人可以更好地理解儿童。由于游戏的自我表达特性，它表露儿童的情感，起到释放和宣泄的作用，同时成年人借助游戏与儿童沟通，建立良好的咨访关系。这便在很大程度上解决了儿童心理治疗或咨询中的两大难题——如何更好地了解儿童的内心世界以及如何使儿童主动参与到心理治疗中来。

张爱宁

掉进“温柔”陷阱的孩子——遭受性虐待儿童的游戏治疗

一、案例介绍

本案例选自《心理健康治疗学报》（1997年4月，第19卷第2期）“游戏疗法中的授权技术：一种用于治疗儿童性虐待的方法”一文。该文作者为格里菲斯·玛丽艾伦。

治疗对象：绮丽儿，女，来治疗时2岁9个月。

问题主诉：性虐待。她告诉外祖母有人抚弄她身体的私密处。在外祖母报警之后，被儿童保护服务机构转介过来作短期治疗来度过性创伤。

家庭状况：父母离异，有五个孩子，绮丽儿是最小的一个。父亲当时27岁，母亲26岁。由于母亲在家庭中受到身体虐待，绮丽儿被迫与母亲逃到避难所，但因超过登记的时间而被拒绝入住，所以就搬来和她外祖母一起住。外祖母离异，51岁，正在寻求心理健康辅导来帮助她应对离婚后的失落感，并参加一个文学班学习如何阅读。当她发现绮丽儿被宠坏了，经常哭闹，而且缺乏社会技能和如厕训练时，就把绮丽儿接到自己身边养育，还替她找了个看护人，因此她又参加了家长班的学习。6个月以后，绮丽儿告诉外祖母说家人的一个朋友抚弄她的私密处，并做给外祖母看。外祖母报了警，但因绮丽儿几乎不能说出罪犯的姓名而且也无其他证据可查，所以案件没有被受理。

养育史：出生正常，父母离婚后由母亲养育，后由外祖母养育。

治疗方针：在游戏治疗中采用非指导性原则进行观察，并用符号作记录。治疗中鼓励绮丽儿自主选择玩具，自己掌控情绪，一方面观察她主动与心理治疗师交流的频率和程度，与玩具之间的互动，以及与外祖母、母亲和兄弟姐妹之间的互动，来掌握她的成长状况，确定下一步治疗方案；另一方面对与性虐待相关的信息，与母子分离相关的表现保持高度注意。虽然是非指导原则，但在绮丽儿坚持治疗进程中遇到困难时要进行必要的指导。

跟外祖母保持一周一次的联系，了解绮丽儿在家中的进展情况，记录下依恋的特征，违反的规则以及超时提醒的次数，并要求外祖母对绮丽儿的设置要坚定而一致，使她明确后果并对此负责。同时，与儿童保护机构的工作者保持联系，在需要时提供治疗报告。

二、治疗过程

治疗共分五个阶段，12次。

游戏室：20平方米大小，有现实生活中的各种小玩具，比如不同种族的家庭成员，不一样的汽车、轮船、房屋、树木和动物，玩偶及两间玩偶之家，带水槽的厨房、炉子、电话机、玩偶宝宝、小毯子、瓶子、衣服、书籍、运动器具、蚀刻素描。还有一些攻击性外显性的玩具，如枪、博普爵士音乐袋、士兵、狼和短吻鳄玩偶、抢劫刀、拍子；释放情绪和表达创造力的玩具，如湿沙盘和干沙盘、大水壶、林肯日志、积木和艺术作品。

第一次：首次预诊在与游戏治疗室分开的接诊室进行。绮丽儿很害羞，黏着她外祖母。当把玩具拿过来的时候，她开始说话了，虽然很多词都比较难懂。于是，心理健康治疗师把她们带入游戏治疗室，对她们家庭成员之间的互动及相互性的游戏进行评估。外祖母坐在椅子上，鼓励绮丽儿玩玩具，心理健康治疗师则倚在沙盘旁的一个靠垫上。绮丽儿开始探索起这个房间来，问“这是什么”，心理健康治疗师回应着孩子的行为并着手建立治疗关系。

第二次：这次绮丽儿很容易就和外祖母分开了，急切地探索起游戏室来。开始，她选择了鲸鱼母子和海豚母子，把它们放进干沙盘，然后她拿起奶瓶，取下奶嘴，开始一种仪式性的活动，往瓶子里灌沙再倒出来，这种活动持续了15分钟。在最后的20分钟里，绮丽儿探索着这个房间和壁橱里的每一件物品。她打开了所有的积木、林肯日志和游戏玩具，在游戏室的中央玩了起来。当她在建造一座房子受挫时，就去玩别的玩具了。

这个阶段，心理健康治疗师通过观察发现绮丽儿已经开始探测治疗师所设的界限了。治疗师曾说过：“你可以玩这个房间里的任何玩具。”于是当时间到了，她还不肯离开，这时治疗师给了她5分钟的警告，不允许继续游戏了。绮丽儿仍然不愿离开。在充分表达了她的感受，百般努力之后，她才勉强与治疗师一起离开了游戏室。

第三次到第七次：绮丽儿保持与心理健康治疗师的持续对话，问他游戏中一些特定方面的问题，治疗师也总是这样回应她：“你想怎样就怎样。”绮丽儿继续玩着奶瓶，把沙子填满瓶子再倒空。后来的几次游戏中，她将瓶子中灌满水，然后吮吸瓶口。这里，她出现了一些新的行为。她将两条小海豚捡起来（一条白色，一条黑色），假装喂它们瓶子里的水。在第四次治疗中，她开始在厨房区玩耍起来，还放了一张桌子吃饭用。她假扮在做饭、煮咖啡，还问治疗师是否需要咖啡和食物，以此来主动邀请治疗师一起玩。在第五次和第六次治疗中，绮丽儿继续进行着仪式性的活动，玩奶瓶、在厨房区活动、喂小海豚。不同的是，她开始和三个大的玩偶玩耍，将它们放在地上小睡，给它们盖上小毯子，也让治疗师躺在地板上小睡一会儿。她给每个玩偶（包括治疗师）一个吻，告诉他们睡个好觉，之后她就开始摆弄玩偶之家，重新摆放家具了。她帮一个迷你男孩和女孩脱衣服，给他们洗澡，假装他们在使用厕所。她找不到任何厕所用纸，十分着急，这时治疗师递给她一张卫生纸，她很开心。在做饭吃饭的游戏中，绮丽儿会将水加进咖啡里，分别给治疗师和自己倒杯水。有水可以用来清洗和用来喝的活动似乎成了游戏中一个主要的新焦点。在游戏室里待了10分钟后，绮丽儿就要求使用大厅的厕所，3次治疗中都使用了厕所，之后就终止了这种行为。

在第七次治疗中，绮丽儿重复了以前的所有行为，但增添了摆弄探索攻击性玩具的活动。她拿起一支枪和一把小刀，先开枪玩了一会儿，然后就把它和小刀放一边了。后来她又拿起海豚母子和鲸鱼母子，将它们放进沙盘。这次巨大的转变发生了，当她进入游戏室的时候，她像往常一样玩着这些玩具。但是，她的仪式不见了，她走到电话机前讲起话来，治疗师回应她，对话就展开了。接着她上演了一场厨房吃饭的场景，给治疗师倒咖啡、递食物。突然，她回到电话机跟前，提高嗓门说：“别那样做！”并喊出了那位侵犯者的名字。电话机似乎赋予了她力量，使她重复了一次刚才的对话。

第九次到第十一次：这几次治疗中，绮丽儿仍然继续往瓶子里装东西，不过不是沙子而是水，而且会喝瓶子里的水，或者给玩偶喝。有一次她因生病缺席了一次治疗，之后她就喜欢上了医生的一整套小工具。她假扮成一个医生，把治疗师当病人看。她讲着去医院看病的事情，演示着听心跳、量体温和开处方的过程。

在这些治疗过程中，她选择玩具更有推理性，更富有解决问题的技能。举个例子，她拿起蚀刻素描，想画出一座房子，通过不断的试误学习，她能画一座房子了，直到她满意的程度。

第十二次：治疗师邀请绮丽儿的外祖母和她的兄弟姐妹一起到游戏室来参加游戏活动。一个10岁的哥哥和她的外祖母来了。在这个房间多了几个人的情况下，她表现出对玩具和物品摆设的独占。当她的哥哥要拿起一个玩具时，她大声地叫起来：“不要，那是我的！”外祖母说他可以玩这些玩具。绮丽儿花了大多数时间与外祖母对话，请外祖母为她讲故事，外祖母答应了她这个请求。到快结束的时候，她穿上了外衣和高跟鞋，戴上了珠子项链，昂首阔步地绕着房间走来走去，吸引他人的注意力。当治疗结束时，治疗师允许绮丽儿将一条珠子项链作为礼物带回家，让她时常想起游戏治疗的场景。如果以后她想来的话可以在任何时间再来，需要做的就是让她外祖母也一起来。

每个阶段的治疗进程表

治疗结果：游戏疗法技术的运用减轻了她被性虐待的痛苦情绪，借助各种各样的游戏材料与想象，营造一个安全可信的环境，获得与治疗师之间的良好互动，绮丽儿度过了可能阻碍她心理阶段正常发展的创伤事件。

三、案例分析

近年来，儿童性虐待的发生率越来越高，以青春前期的女孩为主要对象。官方统计远远低估了发生率，主要是因为证据不足、无法界定、模糊不清、疏于报告、不好意思和无法处理等原因，而据台湾省的一份自陈式调查显示，女童被性虐待的比率为7%～62%，男童为3%～16%。

在美国的《儿童虐待防治法案》中，儿童性虐待被定义为：雇佣、使用、说服、诱导、怂恿或胁迫儿童从事或者协助他人从事任何明确的或模仿性的性行为，以及以强奸、骚扰、卖淫或其他形式对儿童进行性攻击或剥削的行为，包括与儿童的乱伦。在这里，性剥削是指与色情服务有关的性行为或性活动，包括卖淫中的性交易和被迫参与的色情服务，这个定义从法律的角度界定了儿童性虐待，概念清晰、具体，便于司法操作，但未能包含一些其他形式的具有虐待性作用的性接触和性活动。也就是说，儿童性虐待不仅指接触的性活动，还包括非接触的性活动。接触的性活动有抚摸、亲吻、生殖器接触和性交等；非接触的性活动有露阴、窥阴、观看色情影视片、目睹成人性交行为等。其严重程度可以分为三个等级：（1）重度性虐待，指各种暴力的或非暴力的生殖器或肛门性交，以及对生殖器和肛门的口交，不论成功与否；（2）中度性虐待，包括用各种暴力或非暴力的手段对生殖器的触摸，或裸体接触乳房等，而不论是试图如此还是业已成功；（3）轻度性虐待，包括暴力或非暴力的带性色彩的亲吻、抚摸大腿、臀部，或着衣抚摸乳房和生殖器等，以及非接触的性活动。

（一）“温柔”陷阱的毒害

研究表明，大部分儿童的性虐待都是由家人或孩子认识的某个人造成的。这些人跟受害儿童有过接触，甚至是非常熟悉和信任，以其权威性设下“温柔”陷阱，引诱儿童就范，并威逼儿童不得暴露其身份。埃里克森人格发展理论表明，信任是人一生发展最初几年的第一需要，承载着后期能力的发展。如果被家人和亲戚朋友背叛，后果将很严重。那不仅仅是一般的家庭暴力、人身攻击或伤害，那是一个强势力的人凭借孩子对其的信任侵犯一个弱势力的人的行为（Sgroi，1984）。

当性虐待发生在一个孩子身上，尤其是一个学前孩子身上时，孩子的基本发展需求将严重受阻。它会导致孩子信任感、安全感、人际交往、自主性和辨别能力发展不完善。具体来说主要在以下三个方面发生影响：

第一，精神创伤。遭受性虐待后，孩子将分不清性与爱，对性规范产生困惑，对其年龄段的性知识模糊混乱，甚至发生性行为；恶劣的名声对孩子一生的成长来说，就是一个污点，孩子会因此而自责，感到羞耻，有负罪感，不敢申诉自己的正当权益；孩子因此而滋长了背叛驱力，对背叛信任的体验将导致孩子不容易相信他人，不善人际交往，欺骗背叛朋友，甚至产生反社会的态度与行为；由于背叛，由于无助，由于无处表达自己的愤怒和申述自己的遭遇，所以孩子变得越来越脆弱，内心的无力感很强。

第二，身体创伤。较为严重的可能会出现乱服药物和自残自杀行为。还可能由创伤事件导致孩子暴饮暴食，故意把自己吃得很胖，自认为是一种自我保护的方法之一。也有可能会产生腹痛、腹泻、胃痛、头痛和性病等。

第三，行为异常。原本已经无尿床习惯的孩子会尿床，心神不宁，给他换尿布会大哭大闹；原本睡眠良好的孩子会噩梦连连，极端沮丧、焦虑和恐惧；有些甚至出现退化行为，如咬指甲、吮吸奶瓶等。他们伴有学习困难，学校适应不良，早熟的性游戏或性模仿，离家出走，不能和同伴建立亲密关系，极端害怕某个亲戚或朋友，变得有攻击性甚至恶意伤人，时常会说自己是“坏小孩”。当他们再次遇到暴露狂、接到猥亵电话、被偷窥、被言语骚扰时，情绪会暂时紊乱，失去对成人尤其是陌生人的信任。

这些影响与伤害，不会出现在一两年内，也不会一两年就消失，如果没有相关机构的介入、家庭成员的理解、心理辅导老师的帮助，游戏治疗师的治疗，症状会一直跟着孩子到成人期甚至到后来的家庭。

（二）安全中找回自信

游戏是孩子天生的语言，是孩子表达内心世界最自然的工具。孩子并不擅长用语言来表达内心，就像成人不善于用游戏表达自己一样。在游戏中，孩子可以尽情表达自己的情感，不管是悲伤的、愤怒的、羞耻的还是粗暴的，没有人会责怪他，他们通过想象与操作，在权威而安全的环境里释放着自己的能量。同时治疗师以孩子为中心，无条件地积极关注，相信孩子的内在力量和寻求改变的潜力，与孩子建立起难得的信任关系，促使孩子很快恢复自尊，掌握主动权，获得主控感，增强自身力量。

绮丽儿一开始就只会重复往瓶子里装沙子，这表示她真的无法摆脱性虐待的伤害，整个人处于消极无奈的情绪状态中，好多次都只会重复仪式性行为。但从灌沙到装水，绮丽儿的安全感恢复了一些，心里的感受不再是涩涩的，而变得明快一些。后来她又有了主题性的活动，照顾孩子，喂养玩具娃娃，让治疗师也参与进来，她在这个安全的环境中越来越能找到自己的力量，自主性也在增强。给男女娃娃穿脱衣服，让她用水冲洗都是她在发现男女身体上的性差异后用水来洗涤罪恶感、羞耻感的表现。治疗师依然默默地听她的安排，只有在她真的需要帮助和限制的时候才发表意见，有所行动。所以，这种安全感、自主感和控制感的获得，足以使绮丽儿对着电话机大声叫出来，叫出侵犯者的姓名。只有这样，绮丽儿才能将压抑的所有创伤释放出来，才能自信地装扮自己，炫耀式地走在游戏室的房间里，期望吸引众人的目光，她的自信和快乐才能重新回归到她的心灵。

（三）曝光后的二度创伤

当性虐待被曝光后，孩子如何应对这个问题是从他们所爱的成人那里习得的。如果家长过于保护，孩子将失去自我，发生倒退行为，包括吮吸大拇指、尿床、说“咿呀语”等，这些行为又会招致家长的责难，孩子就会变得无所适从，不知如何是好；如果家长觉得极为丢脸，遮遮掩掩，孩子也会觉得自己是个有污点的人，产生自责、自卑和负罪感，所以对此类事件的曝光有时是孩子面临的二度创伤。

对于儿童遭受性虐待造成的创伤，需要心理辅导、游戏治疗和跟踪教育来实现心理层面的救护，需要司法机构进行相关干预，需要儿童保护组织进行适宜的保护和关爱，需要全社会的人来关注和关心孩子的健康发展。

庄艳

在游戏中成长——多次转换寄养和依恋缺乏的儿童治疗案例

一、案例介绍

治疗对象：约瑟夫·沃克，一个3岁的小男孩，目前生活在预备收养他的寄养家庭中。

问题主诉：约瑟夫·沃克，处于寄养照料中。由于当地政府“头脑启动计划”的安排，社会工作者对约瑟夫有了一个评估，并建议他来接受心理治疗。这些社工们非常关注“头脑启动计划”的安排是否有利于约瑟夫能力的发展。刚转介过来时，约瑟夫只能讲三四个单词，并且他的言语仅仅是模仿，没有自发的言语，有时他的说话被认为是“无意义的发音”。约瑟夫其他方面的发展延迟也较令人担心，特别是他的粗大运动能力看起来很差劲。有时他显得闷闷不乐，很容易哭和发脾气。他的寄养母亲也指出约瑟夫不知道怎么玩，也不知道怎么给自己穿衣服。

家庭状况：原生家庭中，父亲：加尔文·沃克，30岁出头，非技术型劳动力。母亲：凯瑟琳·沃克，将近30岁，无工作。孩子（全部安置在不同的寄养家庭）：肯尼思·沃克，4岁，寄养照料中；约瑟夫·沃克，3岁，生活在预备收养的寄养家庭中；玛丽，2岁，寄养照料中。预备收养的寄养家庭中，父亲：詹姆士·纳尔逊，50岁出头，浸信会教友和兼职儿童照料工作者。母亲：劳拉·纳尔逊，40岁出头，家庭主妇，以前做过数据处理员。孩子：詹姆士·纳尔逊，21岁，搬出离家；朱诺·纳尔逊，18岁，高中生；玛撒·琼斯，16岁，已独立的寄养儿童，高中生，做兼职；苏珊·布朗，7岁，寄养儿童，学生；芭芭拉·布朗，6岁，寄养儿童，学生；约瑟夫·沃克，3岁，预备收养的寄养儿童。

生活史：约瑟夫的家族历史（从寄养照料中心获得）里，有过精神疾病、心理延迟、痉挛、高血压、糖尿病、酒精滥用和一些遗传缺陷。约瑟夫10个月大的时候进入寄养照料中心，当时他妈妈正处于焦虑不安的状态，因为分不清约瑟夫和他的哥哥而进了警察局。一个心理健康危机小组发现了沃克夫人无法感知三维的东西，因此她被送到当地的精神病医院，进行诊断和观察。

当约瑟夫第一次与他妈妈分离进入寄养家庭时，他显得非常悲伤并变得歇斯底里。他很难适应寄养家庭，也很难被安慰。睡觉前，他的悲伤变得更厉害，因此两个月后他的寄养母亲要求约瑟夫离开她的家。这次约瑟夫与他的哥哥也分开了。尽管他在新的寄养家庭的行为与以前没有什么不同，但这个新的寄养母亲看起来更有包容心并能够使他舒适。她也警觉到了约瑟夫的发展延迟，特别是他不能完成12～13个月大儿童的典型任务。然而，当他的寄养母亲离开他的视线范围时，他逐渐开始显示出对分离的抗议，因此这表明他已经产生了对她的依恋。

可是8个月后，法院不顾寄养照料中心的反对，又把约瑟夫归还给他的父母亲。在他回家的几个星期后，沃克夫人因间歇性精神病重新住进了精神病医院。在沃克夫人住院期间，照顾约瑟夫的担子就全落在沃克先生身上了。尽管沃克先生智力有些缺陷，但他还是有份工作。为了找人帮助他照顾孩子，他雇用了一个主妇。有一天，他在主妇来之前就离开家去上班了，当主妇进来时发现三个儿童全在浴缸里，8个月大的玛丽面朝下，另两个男孩子在玩闹。于是一份起诉沃克先生照料忽视的报告提交了上去，这些孩子再次进入寄养照料中心。此后不久，他们的父母离婚并都放弃了孩子的抚养权，而请求有人收养他们。从约瑟夫的家庭历史和他目前各方面能力的发展水平来看，他被认为正“处在危机之中”。

在达成预备收养的协议之前，纳尔逊一家就知道约瑟夫有一些问题。然而，他们期望约瑟夫在他们家待7个月之后会有更多的收获。纳尔逊夫人相信约瑟夫在以前的寄养家庭受到忽视了，因为他的行为没有造成什么麻烦。她觉得他的退缩和自我满足的态度很容易使他不被注意，结果导致他缺少足够的刺激。尽管纳尔逊一家接受了约瑟夫的问题也了解可能的原因，但他们对收养约瑟夫时所作的承诺变得更加担忧。因此，纳尔逊一家对约瑟夫的治疗寄托了巨大的希望。

二、案例面接与评估

（一）第一次面接（家庭访问）

在我们的评估过程开展之前，需要有早期培养计划的证明许可，以及寄养照料中心监督人员的同意。为了促进这个评估过程的开展，我们安排了一个去纳尔逊家的访问，这给了我一个与约瑟夫和纳尔逊夫人见面的机会。下面是初次会谈的一个片段。

约瑟夫，是个瘦瘦的、迷人的小男孩，表情中流露着忧伤。他的粗大运动协调能力看起来笨拙和发育不良。

这次互动持续了好几分钟。整个游戏过程中，约瑟夫看起来非常愉快。下面继续。

当我停止这次游戏互动时，这个孩子的内心好像也被关闭了。他冷冰冰的，笑容也不见了。直到一些人朝他的方向看或有人叫唤他的名字，此时他会出现微笑，但身体仍然僵硬不动。

从这次与约瑟夫短短的会谈来看，好像他并不能简单地符合广泛性发育障碍或者心理发育迟缓的诊断分类。更可能的是，这个3岁儿童遭受了童年早期的忽视和刺激不足。他似乎需要从成人那里得到大量的刺激（一个高感觉阈限的儿童）。

（二）对父母的咨询

跟约瑟夫和他的寄养母亲简短的见面之后，我决定给他们俩一些简单的任务，主要目的是帮助约瑟夫的语言发展。我建议纳尔逊夫人整天坚持不懈地和约瑟夫讲话，并让她把焦点集中在他们一起完成的任务上（比如，告诉他她正在帮他穿衬衫），我也想让她对他解释她正在做这一天中的什么事（比如，“妈妈正在熨烫爸爸的衬衫”“妈妈正在做晚饭”）。因为他的游戏能力发展很差，我要求纳尔逊夫人每天至少坐下来和他玩15分钟。最后的任务就是教约瑟夫认识他的名字。纳尔逊夫人欣然同意了这些建议。

（三）精神病学的评估

初次会谈的三个月后，纳尔逊夫人带约瑟夫来到中心作精神状况的评估。因为纳尔逊夫人已经对约瑟夫采用了先前提供的建议，所以当精神科医生问约瑟夫“你叫什么名字”时，约瑟夫清楚地回答“约瑟夫”。约瑟夫显示出了探索游戏室的兴趣，并为他的发现感到很高兴。鉴于约瑟夫的年龄，他的兴趣主要集中在游戏室里的交通玩具（小汽车、卡车、火车）。他踌躇不安地对互动游戏情境作出反应。但当游戏终止时，约瑟夫不再保持“僵硬”，反而继续细心地进行探索。然而，他的游戏缺乏象征性的表达，更适合比他小点儿的孩子玩。

为了评估约瑟夫这个3岁儿童的依恋和客体恒常性水平，纳尔逊夫人被要求暂时离开游戏室。在他们分离之前，我跟约瑟夫说了他妈妈将要去哪里，并带他去看了那个地方。他能够忍受这次分离而且没有任何焦虑迹象出现，当纳尔逊夫人回来时，他还跟纳尔逊夫人说了这里发生的事情。

尽管仅仅3个星期内约瑟夫发生了巨大的变化，但是他的言语仍然展现出模仿特征，发音也不清晰，并缺少自发性。尽管他的全部词汇还不足以表达他身边的物体，但是他能够按照要求精确地指向特定的项目。比如说，展示4幅不同的画，要求他指出画中的钥匙，他就能做到。

（四）心理学的评估

在我们进行精神状况评估过程时，约瑟夫在寄养照料中心还接受了一个心理学的评估。这个测验使用的是斯坦福-比内量表和卡特尔幼儿智力量表。这两个测验测定约瑟夫的智商都在80分以上。但约瑟夫在两个测验的口头作答部分得分都很低。和精神评估期间的情况一样，他能精确地指出某个目标并能听从简单的口头指令。他完成这些任务的能力表明了他的智力功能比他的口头作答能力要好，智商分数并没有真实地代表他拥有的智力。

约瑟夫的生活史表明，他直到29个月大来到纳尔逊的家里之前，一直都没有得到持续和足够的照顾。他的不够正常标准的口头作答，很可能反映了一个婴儿缺乏早期刺激和受到母亲的忽视。约瑟夫的生母有精神问题住院，根本就不能照顾她的孩子。因为她的精神病问题，她的情绪能力对她儿子来说也就显得不够用。

我们可以看出，约瑟夫对他寄养母亲的依恋是“焦虑型”而不是“安全型”的，这是受他过去被照顾不足和若干次的分离所影响的。当约瑟夫18个月大时，他离开第二个寄养家庭回到他的父母身边。他变得歇斯底里：他好像出现了对寄养母亲的依恋，可就在这时这个依恋过程突然终止了。这个经验加剧了第一次分离的不良后果。在家大概两个月后，约瑟夫又一次进入寄养照料中心。起初他被安排给原来的寄养母亲，然而，他的寄养母亲病了，他就被安置到另一个家庭。直到此时，约瑟夫的退缩倾向看起来更严重了，他好像对他身边的环境没有任何期望。

当约瑟夫来到纳尔逊家时，他看起来不知所措和困惑。过了一会儿，他就开始跟在纳尔逊夫人后面转。可以看出来，他在尝试对她形成依恋，但是这种依恋是焦虑和非安全型的。约瑟夫被安置在纳尔逊家几个月之后，只要他不得不离开这个家时，他都会变得歇斯底里，直到他安全地回到家里才能平静下来。离开这个家，他好像会产生强烈的分离焦虑。

在婴儿期和初学走路期间，约瑟夫都没有得到足够的照顾。他的生活中缺少促进他成长的丰富经验。然而，我们现在就认定他的童年经验如何决定性地影响他以后的发展还不足以有效。换句话说也许会更好，即由于他一些早年经验的剥夺，现在还可能得到多大改变呢？

（五）诊断

根据心理测验的结果，以及约瑟夫在这样一个短时间内取得的收获，可以排除他的心理发育迟缓。尽管他也不完全符合广泛性发育障碍的标准，但治疗小组觉得在排除这个分类之前需要得到更多的信息。

这个治疗小组由一位儿童精神科医生和一位精神科社会工作者组成，他们得出结论：约瑟夫的问题确实是由缺乏早期照料和足够刺激导致的。治疗小组同时也认为，多次的更换寄养家庭给约瑟夫的治疗增加了困难。

（六）治疗计划

考虑到约瑟夫发展不足的程度，每周一次的1小时治疗对他来说是不够的。治疗小组认为最有效的治疗模式将是一个小的游戏治疗团体，让游戏活动和其他小朋友都给约瑟夫提供刺激。这个治疗计划认为，最理想的是一周有5天的时间来训练约瑟夫的言语和语言。很不幸这个理想实现不了，最后的折中方法是为约瑟夫的言语治疗再安排一个言语病理学者，然后我们进行一周两次、每次两小时的团体游戏治疗，同时治疗小组也给约瑟夫安排了一个完整的听觉评估。

初步的治疗目标是：（1）继续促进约瑟夫的依恋过程，因为他目前还是“焦虑型”的；（2）鼓励约瑟夫沿着正常路线成长；（3）增加约瑟夫的语言技能。

对学龄前儿童的治疗干预应围绕一个广泛的技术范围，不要仅限于“纯”心理学干预。比如，可以帮助学龄前儿童学习如何猜谜、确认颜色和书画，增加他们的控制感，最终让他们提高自信和自尊。对约瑟夫来说，上面提到的活动都是发展他的控制感和他自身其他方面成长所需要的。尽管他的游戏能力有了进步，但他仍不能展示游戏主题的所有内容。扩展游戏主题是象征性游戏正常发展的必备条件。因此，帮助约瑟夫扩展游戏主题，将是另一个治疗目标。

尽管约瑟夫的生理发展与他的年龄相符，但他的行为反应却更像比他年纪小的孩子，由此我想到约瑟夫正在慢慢地经历他所错过的发展阶段。我把这个观点分享给纳尔逊夫人，告诉她这个过程继续下去，约瑟夫可能会进入“令人恐怖的2岁”阶段（一般，2岁孩子的吵闹行为是很让父母头疼的）。但这个消息并不让纳尔逊夫人感到担心，她倒认为这是一个可喜的进步，标志着约瑟夫百依百顺的行为结束了。

三、团体游戏治疗过程

团体游戏治疗小组是由四个3岁儿童组成的。开始的前6次会谈，都由纳尔逊夫人带着约瑟夫进入这个团体。在每次两小时的会谈过程中，约瑟夫总要不时地检查他妈妈是不是在身边。这给了治疗小组一个暗示，即他仍然对纳尔逊夫人存在焦虑性依恋。后来他终于满足于仅仅检查一张他们俩的合影照片。在给这些儿童治疗时，我们会用到一些母子合照，是为了帮助儿童能与母亲分开，促使他们形成更安全的依恋。因为有些孩子也不清楚下一次的治疗日期，所以我们给父母和孩子们制作了一个日程表，建议母亲在日程表上用红笔圈出每次治疗的日期和次数。此外，我也加注了一些特殊的日子，比如孩子们的生日、假期和计划旅行的日子。

尽管约瑟夫也渴望和他的同伴接触，可他的游戏总是倾向“个人的”而非合作性的。约瑟夫适当地与同伴进行互动，但是他并没有形成强烈的“自我感”。他很愿意与团体成员分享游戏，可有时别人从他手里抢走东西，对此约瑟夫也不表示抗议。

现在，我们选出具有代表性的第七次治疗和第十八次治疗，看看在这两次治疗过程中，以及从第七次到第十八次治疗期间，约瑟夫都发生了什么变化。

（一）第七次治疗

在第七次治疗（第一次治疗过去三个半星期后）之前，纳尔逊夫人告知我，她无法送约瑟夫来治疗了。当她试着对约瑟夫解释他今天将不去参加治疗了时，约瑟夫变得生气和不安。于是治疗小组决定让我开车去接他和其他的孩子。我建议纳尔逊夫人跟约瑟夫说他可以去参加治疗，但是她将留在家里等他回来。

我决定最后一个去接约瑟夫。他害怕进入我的厢式货车，但是其他的孩子跟他打招呼似乎减轻了他的恐惧。我的观点是，这次治疗其实从“搭车”这一刻就开始了。当我们穿过城镇时，我为孩子们指出车辆、行人等，让他们进行观察和讨论。

当我们到达游戏室并坐下来时，我们以一个故事开始了团体游戏。在故事结束之后，接下来互动游戏出现了。约瑟夫要求去水槽边玩，其他两个3岁的孩子，莎拉和大卫，也跑过去了。约瑟夫正把水从一个容器倒入另一个容器里（说真的，倒水对约瑟夫来说是非常好的练习，因为他在吃饭时拒绝倒他的果汁）。当他“个人的”游戏有些进展时，我加入了这个团体。

这个游戏持续并进行了不同的变化，包括从厨房游戏区域里拿盘子、壶和锅。但是有一点，当“做饭”的时候，约瑟夫又显得焦虑和悲伤。

这次的治疗内容证明了约瑟夫对他的寄养母亲仍然存在焦虑型依恋。在整个游戏过程中，他需要不时地回到他的小屋，检查他和妈妈的合影照片。这个行为在后来的治疗中也出现了好几次。

（二）扩展游戏主题

无论在水槽边、在家务管理区域玩，还是玩其他的玩具，我都尝试让约瑟夫扩展他的游戏主题。比如说，如果他玩小汽车，我就让小汽车停下来去加油，或让他去商场买东西，等等。起初，他选择仅仅玩小汽车，也不要汽车玩具组合中的人物。我开始在我的小汽车里放置了一个人，他模仿我也放了一个。当人在商场门前停下来时，我试着让约瑟夫说一些他们可能购买的商品的名称。

扩展游戏主题的另一个例子，发生在水槽边的玩耍——给“洋娃娃”洗澡。我让约瑟夫洗洋娃娃的全身，擦干它，给它穿衣服，喂它吃饭并把它放进婴儿床。我还要求纳尔逊夫人对约瑟夫说“洗你的脸”“洗你的胳膊”来指导他给自己洗澡。一点一点地，他的游戏主题得到了一些发展。他的语言也有了稳定的进步。到夏天结束时，纳尔逊一家对他的进步感到非常欣喜。纳尔逊夫人说：“团体游戏之前，如果我要约瑟夫去取他的鞋子，他仅仅会站在那儿不动看着我。现在如果我说‘约瑟夫，去取你的运动鞋或者凉鞋’，他就会跑过去拿着鞋子回来。”

九月份，约瑟夫开始参加“头脑启动计划”的疗程。我遇见他时，他向我问好并告诉我他正在玩积木。他的言语仍然不怎么清晰，但现在可以自发地表达了。因为在八月底，大卫回到他妈妈身边并搬离了这个地区，也就离开了这个游戏团体，所以两个新的3岁男孩，黎若伊和布赖恩，加入了这个治疗团体。这两个男孩也都在寄养照料中。开始几次的团体游戏发生在团体里的不同地点，约瑟夫出现了一些退化行为。比如说，他在扩展游戏方面出现了困难，他更愿意只是机械地去滚动小汽车。然而，这些行为都迅速地消退了，他变得不愿离开这个游戏团体了。

到目前为止，尽管约瑟夫已经颇有收获，但有些地方表明他仍然发展不平衡。其中一点就是，他对那些派对上喜欢用的、套手上玩的玩偶怪物感到强烈的恐惧。需要指出的是，这些玩偶怎么看都不会让人感到害怕，游戏团体中的任何一个其他儿童也不会对它们感到害怕。这个游戏室里还有一些恐龙玩具，但约瑟夫并不怕它们。第十八次的游戏治疗过程显示了当他感到不安时出现的强烈恐惧和他的无法应对。

（三）第十八次治疗

这个小团体刚刚完成了一项手工活动，此刻进入了自由游戏阶段。约瑟夫去了交通玩具区域，黎若伊到了厨房，而布赖恩的游戏散乱没有方向，这反映出他的焦虑。

在每次团体游戏前，我都要从装有太空人和怪物的篮子里拿走玩偶怪物。然而，有时我会忘掉这样做，布赖恩就会借此逗弄约瑟夫。有一次，约瑟夫要求玩偶怪物和布赖恩离他远点，然而这并不奏效。我再次觉得有必要拿走这些玩偶怪物。在接下来的过程中，约瑟夫是这样来处理他的恐惧的：

在那之后，布赖恩一次又一次想再吓唬约瑟夫，但不再起作用了。

（四）治疗结果

大概一年后，约瑟夫好像经历了一个完全的质变：从没有语言、不会游戏成为一个能玩超过他年龄游戏的儿童。尽管他的词汇得到扩展，但语言仍然发展不完全，而且发音也相当不清晰。他的言语和语言发展延迟好像需要得到更强的治疗干预。治疗小组、他的言语治疗师和“头脑启动计划”的社工们，提议决定让约瑟夫转入到一个学前语言训练小组。纳尔逊夫人也同意了这个提议。作为训练小组程序的准入许可部分，学前语言训练人员给约瑟夫实施了一套测验。他的语言能力被评估在12～18个月儿童的水平。智力测验结果也表明，他的智力功能在正常范围之内。于是，学前语言训练小组接受了他，并让他进入一星期五天的训练计划。应该提及的是，在约瑟夫离开我们治疗小组的时候，纳尔逊一家对收养他再也没有二话了。

可是要没有早期培养计划的实施，像约瑟夫这样的儿童，不可能接受到刺激他发展变化的治疗服务。或许等他进入幼儿园时，他的问题会更严重，他还可能会被贴上心理发育迟缓或者广泛性发育障碍的标签。

四、案例分析

本案例选自《对危机中儿童的游戏治疗——给治疗实践者的案例集》一书，由美国福特汉姆大学社会服务研究院的南希·韦伯教授编写。此文《多次转换寄养和依恋缺乏的儿童案例治疗》的作者是他的同事乔伊斯·瑞姆库思教授。

之所以节选出这个案例介绍给大家，是因为与文中的约瑟夫情况类似的儿童，在我们的现实生活中也是很常见的。他们出生后就由于种种原因不停地转换养育场所，以至于无法对他们的母亲或者某个固定照料者形成一种安全型依恋。而依恋对人类生存来说恰是不可缺少的，幼儿期的依恋现象是人类在长期进化过程中形成的行为系统之一。它让照料者随时留在儿童身边，保护儿童不受外界环境的伤害。而且，人类的依恋行为并不仅仅是保证儿童的生理安全，儿童与照料者之间依恋关系的缺失还会对他们的心理健康造成极大的影响。

本案例中这个3岁的儿童——约瑟夫，因为他的母亲患有精神疾病，他从来没有对她形成一个安全型依恋。他母亲不稳定的精神状况使得她不能照顾她的孩子，这导致她的孩子全进入了寄养中心。在约瑟夫10个月到29个月之间，他经历了若干个寄养场所，直到在2岁半进入一个预备收养的寄养家庭为止。这每一次的分离都可能导致儿童对下一个照料者的依恋更困难并需要更长的过程，而目前的依恋缺乏已经抑制了他的认知功能、语言发展、运动发展和自主能力的形成。

但幸运的是，约瑟夫严重的发展延迟被当地“头脑启动计划”的社工们注意到，使他的问题得到了有效的评估并让他去接受心理治疗。负责约瑟夫的治疗小组在评估诊断和采取治疗时，他们既谨慎行事又大胆创新。这些专家根据精神病学的评估和心理测验，以及约瑟夫在短时间内取得的进步，逐一排除了他心理发育迟缓、弱智和广泛性发育障碍的可能性，而抓住了问题的真正原因——早期的照料不足和刺激缺乏，正是由此导致了约瑟夫语言和动作的发展延迟。为此，他们决定采取一个小的团体游戏疗法，一方面让约瑟夫在游戏中逐渐锻炼他的粗大运动协调能力，让他的运动能力得到发展；另一方面让他在团体中与小朋友一起游戏，交流互动，刺激他言语能力的发展。这个案例若不采取团体游戏疗法，约瑟夫的问题是很难入手和解决的，可是一旦把他放到团体游戏的情境中，在与同伴的玩耍中，他的运动能力和言语能力便自然地得到了发展。所以说，这个案例中对约瑟夫采用的团体游戏疗法，可谓是一个一举两得的好方法。除此之外，还需要提出的是，由于约瑟夫的语言能力严重落后，故治疗小组不仅在治疗中安排了一个言语病理学者，让约瑟夫的言语问题得到及时的评估和改善，而且在治疗结束后，治疗小组还安排他去接受学前语言训练，让他的言语能力尽快赶上入学儿童的水平。相信这样为约瑟夫精心设计的治疗方案和坚持不懈的训练，最终肯定会使他的语言发展延迟得到最大的改善。

另外，在整个治疗过程中，治疗者还时刻注意扩展约瑟夫的游戏主题。如让他给“洋娃娃”洗澡，还让他洗完洋娃娃后去擦干它，给它穿衣服，喂它吃饭，最后还要哄“洋娃娃”睡觉。同时，纳尔逊夫人也在说“洗你的脸”“洗你的胳膊”，一步一步来指导他给自己洗澡。这样，不仅约瑟夫的游戏能力得到极大发展，他应付实际生活的能力也迅速地成长。除了扩展游戏主题之外，更重要的是治疗者一直都在保证一个健康的游戏主题。当约瑟夫的同伴拿着怪物吓唬他时，治疗者及时地保护了他，并最终让他有勇气自己拿起“带枪的士兵”打死吓唬他的怪物，保卫了自己的安全。正是治疗者的努力引导，利用游戏的进行来不断挖掘约瑟夫自己的潜力，才使他的游戏能力得到发展，更使他的自我在游戏中得到成长。让患者自我的力量成长强大，可谓是每一个心理治疗的目标了。所以说，这些都是本案例中游戏疗法的闪光点，是值得我们学习的地方。当然，不得不提的还有，这个案例的成功并不能全部归因于心理学的治疗。整个治疗过程中，约瑟夫的寄养妈妈——纳尔逊夫人是这个孩子最宝贵的财富，她热情地花费时间和精力帮助约瑟夫发展他的潜能。要是没有纳尔逊夫人的热心投入，治疗就肯定不会有如此好的效果，可以说她是隐藏在治疗变化之后的一支催化剂。

所以说，约瑟夫是不幸的，但又是幸运的。而我们的身边还有太多的儿童，他们与约瑟夫有着相似的母子依恋失败、寄养场所转换经历，但他们的症状仍然没有得到有效的诊断和治疗。这些孩子后来就可能变成学校里有品行障碍、发育延迟、难以解决的问题儿童，他们太难与大人们、与这个世界建立信任关系了。

约瑟夫的故事和治疗经历，激励着我们尝试去理解和帮助那些幼时没有得到足够照料和遭受隔离经验的孩子们。它对我们心理治疗工作者、教育者和广大家长都有着深刻的启示意义。其一，其实初生儿对母亲有一种天然的依恋。毫无疑问，婴幼儿交给他（她）的母亲来照料是最好不过了，这让天然的依恋得以继续，而且这也为后来的家庭中母子交往打下了良好的基础。若母亲实在是无法去照顾婴幼儿，至少也要去寻求一位专一的照料者，让婴幼儿的依恋对象不至于不停变换，导致他们无法形成安全型依恋，而对他们后来的社会交往造成极大的消极影响。其二，对于婴幼儿时期没有得到足够照料和依恋缺乏的儿童，我们要为他们寻求及时的心理治疗，对其进行矫正和训练，使他们的发展水平尽快赶上正常儿童的标准。这里，我们虽然说心理治疗是必需的，但爱心却永远是治愈所有疾病的最好良药。我们对这些儿童要付出更多的关心和爱护，同时还不要给他们贴上任何“不正常”的标签，因为这些未来之花，在经过精心呵护后，定会绽放出同样的光彩！

郑世彦

她是谁——分裂性认同障碍儿童游戏疗法案例报告

一、案例介绍

本案例选自美国心理学杂志《分裂症研究》（1995年6月，第8卷第2期）。作者为玛丽琳·斯诺（Marilyn S.Snow）、乔安纳·怀特（Joanna White）、利昂德·皮尔金顿（Lioyd Pilkington）、达利恩·贝克曼（Darlene Beckman）。

治疗对象：利，女孩，来咨询时满4岁。第一次面接，利、父亲和继母同来心理咨询室。

问题主诉：（由父亲和继母叙述）睡觉时做噩梦并抱怨耳朵疼痛，有过度依赖父母的行为。

心理诊断：分裂性认同障碍，至少呈现了四种认同，其分裂性特征与父亲的分裂性认同障碍的最终诊断结果一致。

家庭状况：利，A国人，2岁时父母离婚，归父亲照管，对父亲很依赖。

父亲：经历了极端的抑郁，目前已住院治疗，被诊断为多重人格障碍（最后诊断结果为分裂性认同障碍）。

继母：利4岁时，父亲和利便与她生活在一起，利与她很亲近。

生母：利2岁时，将利丢给父亲，和男友及男友9岁的儿子生活在一起。

生育和生活史：正常分娩出生，2岁前没有发现明显的身心发育问题。2岁时，开始出现过度依赖父亲的行为。利4岁时，生母与父亲联系说是否她能够每隔几周来看望利。父亲觉得对利来说，跟母亲接触是很重要的，因此同意了她的探望。在这请求后不久，他搬到了他现在的妻子那里住，利与继母也很亲近。利在生母的几次探望接触之后，开始做噩梦并抱怨耳朵疼痛。

二、治疗过程

游戏治疗的方针：采用游戏疗法作为主要的治疗方法，每周进行一次游戏治疗。

第一次面接时，利、父亲和继母同来心理咨询室。利被继母带到咨询师面前，她躲在继母后面，悄悄地环顾四周，然后偷看了一下咨询师，说道：“不，我的名字是叫梅利莎。”面接期间，利的反应比较快，对咨询师提出的问题也能容易地回答出来。

咨询师问及其噩梦时，她说有时梦到她的祖母（像母亲一样的祖母）和她在一间杂货铺的储藏室里，许多黑蜘蛛不停地追逐她们。她也提到睡着时她的耳朵会疼痛，但是醒来后，耳朵就不痛了。咨询时她请求咨询师给她讲个故事听，当她听故事的时候，她与咨询师坐得很近。

利的父亲和继母叙述了利的问题产生经过。利2岁时，她的生母将她丢给了父亲照管。生母离开的那天，父亲回到家时发现生母正在打包，利在一旁不停地哭。父亲抱着利，跟着妻子在房间里转来转去，试着跟她讨论她的决定。他一直抱着利，最后跟着妻子出来来到汽车边。他问她将怎样安排利，她回答说作为父亲你能把利安置好，并说她对这一切已经很厌倦了，然后她开车走了，把父亲和利丢在路边。父亲叙述说他们最终以离婚结束，他完全同意利的生母把利判给他永久性照管。两年后，即利4岁时，利的生母跟她父亲联系说她是否能够每隔几周来看望利。父亲觉得对利来说，跟母亲接触是很重要的，因此，他同意了她的探望。在这请求后不久，他搬到了他现在的妻子那儿住。利跟她母亲有了几次探望接触之后，利的父亲说利开始做噩梦。

面接中，利显得对她父亲很依赖，对继母也很亲近。继母坚持说要带利来治疗，父亲看起来非常愿意继续带她来治疗。当问起“梅利莎”这个名字时，夫妻俩说，她开始叫自己为“梅利莎”是在三周前，生母探望她后。咨询师问夫妻俩，利是否还有其他名字，他们说没有。咨询师决定要小孩每周来进行游戏治疗，同时，要求夫妻俩对利在名字上的进一步的变化或任何噩梦的出现，都要跟咨询师保持联络。

在接下来的游戏治疗过程中，利再次重申她叫梅利莎，同样要求咨询师也叫她“梅利莎”。她对人很友好，也非常健谈，尤其喜欢谈论她周末所做的事。那个周末，她去看望了生母，咨询师问及此次探望的原因和生母的情况时，她却没有作出任何回应。即使是些中立的问题，例如，“你的母亲叫什么名字？”或“你母亲的头发是什么颜色？”她也拒绝回答。然而，她会谈论跟她生母生活在一起的其他人，如生母的男朋友和他9岁的儿子。她说那个9岁的男孩跟她一起玩，看起来她好像喜欢那个小男孩，她也同样喜欢她生母的男朋友。

第三次面接时，父母没有带利一起来，因为利的生母拒绝在以后的假日探望中把利送回来。父亲和继母告诉利的生母，他们要带利去治疗，但她仍旧拒绝把利送回来。她说她弄不明白为什么要带利去治疗，并对此感到很生气。

接下来的几周，咨询师仍没有看见利。当利回来时，她躲在父亲身后走进游戏室，眼睛不看咨询师。父亲离开游戏室时，利变得非常心烦和惊恐。利告诉咨询师说她不想待在那儿，她讨厌咨询师。利还说“墙”告诉她，治疗是不好的。咨询师问“墙”在哪儿时，利说：“在家中的卧室里。”当问是哪个家时，利回答说：“在我父亲住的地方。”咨询师说道：“听起来好像‘墙’告诉了你需要知道的事情。”利没有作出回应，只是盯着咨询师，接着她离开睡椅，开始朝咨询师身上打去。咨询师说：“你不应该打我。”但利仍继续打。利有时对一些问题作出回答，但是她在治疗中采取抵抗态度，当说起任何有关她的事情时，她就会打咨询师。

接下来的几次游戏治疗中，利总是像刚来面接时那样躲在带她来治疗的父母身后。咨询师利用这个时间跟她父母交谈，利围着父母偷看咨询师。她会突然从父母身后走出来，并很生气，带侵略性地朝咨询师走去。一旦父母离开房间，她就会花许多时间去取水，把沙子放进一个小杯子中。然后，她要求咨询师喝掉这杯带沙的水。咨询师拒绝这个要求时，利就会喝掉这杯水并告诉咨询师：“看，它不会伤害你的。”咨询师说道：“听起来好像你不得不吃掉一些你并不喜欢吃的东西。”这时，利就会盯着咨询师说道：“住口。”

在一次面接中，利刚进入游戏室，父亲很快就离开了。利把脸藏在睡椅上，开始吮吸拇指。咨询师问道：“你多大了？”她回答道：“2岁。”在睡椅上躺了一会儿，她突然跳起来攻击咨询师。

另一次面接中，利在沙丘之外建了一座山，并放了一张纸穿过山顶。然后她要咨询师去取后面的枕头，咨询师发现利把会走动的图形放到了山顶。咨询师问道：“这样会发生什么事？”利说道：“它们湿掉了，住口。”

利出现这种行为是不可预测的。它看起来好像并不取决于这一周她跟生母度周末还是跟继母和父亲度周末。她仍然不愿回答这类问题。

三个月后，利开始不抵制治疗，游戏结束时，她形成了一种取枕头的惯用模式，还在房间的墙角建造了一座墙。她反复躲在枕头后面。咨询师站在椅子旁问道：“利在哪里？”于是利开始打鼾，咨询师接着说道：“她一定在这儿的某个地方，我听到她在打鼾。”这时，利从枕头后面跳起来，同样咨询师也不得不从椅子上离开，说道：“她就在这儿。”

一个多月的枕头仪式重复出现在大多数的面接中。之后，利跳起来说道：“我想做些坏事。我想让你变得呼吸困难。”咨询师说道：“让我变得呼吸困难，对任何人来说都是不对的。同样，让你变得呼吸困难，对有些人来说也是不对的。我想知道是否有人想让你变得呼吸困难？”咨询师继续重复他的问题。最后，利说道：“是的，我的临时保姆把我搞得呼吸困难，叫我去浴室睡觉。”她犹豫了一会儿，接着开始重复她的叙述。过了一会儿，咨询师又说道：“我想知道是否有人要你变得呼吸困难？”利说道：“是的。”“谁要你变得呼吸困难？”利说道：“墙。”“要是墙要你变得呼吸困难，那么接下来会发生什么？”“它去浴室。”治疗师问道：“它是谁？”利不理会，转身开始玩沙箱——大部分时间围着沙子转。

咨询师将利的报告递交给了家庭和儿童服务部门。咨询师还要求利的生母过来协商，对她说了利在治疗中出现的问题，并问她是否对孩子可能发生的治疗进展有什么建议。利的生母说她男朋友的儿子经常跟利在一间上了锁的房间里玩，并拒绝让成年人进去。利的生母说她并不喜欢这样，但是对此她却什么也不能做。男朋友说利有时候把她自己叫“梅利莎”，但是他们总是设法让她不要这样做。无论什么时候她叫自己“梅利莎”时，他们总会给她一个约定，要她停止叫自己“梅利莎”。

个案工作者对利进行了访谈，利将有一段时间不能去探望生母，因为咨询师希望能够找到更多可能存在的虐待。对利的几次面接中，利显得很孤独和悲伤。她告诉咨询师说，她不好，一切都是她的错。咨询师的感觉是母亲悬置的探望权引起了家庭系统的更多混乱，在电话中父亲和生母争吵过多次。最后利的父母走向法庭，法官决定把以后的探望权给利的生母。

利持续来治疗大约有六个月。她奇怪的行为继续着，以至于咨询师在治疗中不知道她会如何出场。在面接中，利有时表现为生气和侵略性，有时表现为被动和孤独，有时又表现为快乐和顽皮。

治疗进入七个月左右的一次面接中，利的行为表现非常有侵略性。她从咨询师脚上脱下了鞋子并用鞋后跟刺咨询师。鞋子刺痛了咨询师，利立刻逃出了游戏室。不久她回到继母身边，低着眼睛坐在继母的膝盖上。一会儿，她说道：“你理解我吗？”面接将结束时，她看着咨询师并问她：“你的手是怎样弄伤的？”咨询师说她是被鞋子打伤的，并问利是否记得她所做过的事。利说道：“没有。”咨询师说道：“你知道谁可能做这些事吗？”利说道：“是的。”咨询师说道：“是你吗？”“不是。”咨询师问道：“是谁呢？”于是利说道：“你知道。”“她在哪儿？”利说道：“她在车上。”

另一次面接接近结束时，咨询师问起有关梅利莎的事，利显得非常具有侵略性。利盯着咨询师说道：“她死了，是你杀死了她。”咨询师说道：“我并不想伤害梅利莎。”利于是打咨询师。利这个个案特别具有挑战性，尽管对利的治疗持续了差不多有一年，但是治疗目标很难定义和达到。利的父亲经历了极端的抑郁且住院治疗，住院治疗期间，他被诊断为多重人格障碍（最后的诊断结果为分裂性认同障碍）。利的家庭在为改善父亲的行为而努力，对利的治疗便停止了，咨询师与这个家庭失去了联系。

三、案例分析

20世纪80年代，分裂和创伤的影响是心理健康工作者主要关心的话题。临床医生对成人当事人的分裂性状态变得很了解的同时，对儿童的分裂性状态的察觉能力也开始有所增加。

首个儿童多重人格障碍（MPD）的个案出现在1840年，德斯平（Autoinc Despine）在著作中对此作过描述。尽管在1840年和1979年之间没有儿童多重人格障碍的报道，但是现在人们对这种儿童障碍的识别有很大的长进。

本案例的4岁女孩患有分裂性认同障碍，咨询师通过一年多的游戏疗法，进入利的内心世界，观察和探索利的行为、情感、想法和人格分裂过程，并提供适合利、能满足利的需要的治疗环境，探究儿童创伤和悲伤治疗的必要空间。对年幼的儿童来说，游戏疗法能够为满足治疗目标提供必要的条件。

对利的治疗不能认为是成功的，然而游戏疗法对识别分裂性认同提供了机制。正是由于咨询师的建议，在治疗过程中，利至少呈现了四种认同。当然，梅利莎可以看成是一种相对被动的认同，而利呈现的大部分是侵略性和生气。躲藏在枕头后面的游戏认同看起来跟梅利莎或利有点不同。她躲藏在枕头后面中的部分游戏在整个游戏过程中表现为性侵害。这个被认同的人经常在每次面接开始时就到来了，很显然是非常幼小的，可能正如利所说的，两岁左右。利分裂性特征的独特方面和表现与父亲的分裂性认同障碍的最终诊断一致。

利的经历在那些被虐待的儿童中不是独特的。关于如何改变儿童流行的分裂状态，以及儿童整个发展阶段中的分裂状态的问题，很少有数据支持。然而，利用游戏疗法，对儿童的分裂认同的过程获取更多的揭露变得可能了，正如跟利的个案中所表现的一样。

肖三蓉

喜欢拉扯头发的女孩——一例儿童强迫症的动物玩具游戏治疗报告

一、案例介绍

治疗对象：安妮，女，由小儿科大夫介绍来咨询时为4岁。

问题主述：主要问题为强迫症，表现为毛发躁狂症状，会强迫性地拉扯和撕咬头发。她的伙伴们和其他家长都注意到她的头部出现了一小块秃顶。除了过度的毛发关注外，她每天还有其他的轻度仪式化行为。在学校中，老师反映她有时会用毛绒动物打其他小朋友的头。父母并未回忆出在其行为出现时有任何创伤性事件发生。

家庭情况：一家4口人。除父母外，安妮还有一个6个月大的妹妹。据父母反映，对于新成员的加入，安妮并没有表现出接受上的困难。

安妮的父母都对她的“古怪行为”十分关注，尤其是她的母亲，不断表示可能是由于自己疏于照料导致了女儿的行为。听完这对夫妻的叙述后，治疗师发现在这个家庭中，对“混乱”的容忍度是很低的。这在安妮的初诊时亦表露无遗，当被问及是否知道为何来见治疗师时，安妮问道：“是不是因为我的房间不够干净？”虽然对整洁的强调并无什么不适宜，但咨询师推测这可能在一定程度上强化了安妮对自己认为的“混乱”的不适感。

治疗方针：在经过初次评估后，治疗师和督导认为采用结构化的行为矫正与儿童精神分析游戏疗法相结合比较合适。行为矫正主要用于设定目标行为，而游戏疗法则用于克服她对于改变和改善自我概念的阻抗，处理她对强迫行为的羞耻感，增加对负面情绪的忍耐度。技术包括对防御、阻抗和移情动力的转移和解释。

二、治疗过程

（一）阻抗和转移

对于她的症状，安妮呈现出认可不一致情况，有时她会愿意承认拉头发及其他强迫行为，但有时则完全不承认。由此，治疗师为她设计了一个适合4岁孩子的行为矫正方案，目的是使其认识到她有拉头发的行为。例如，在她的口袋里放入一个会发出咯吱声响的玩具，当她想拉头发的时候，就用手挤压它。而且，每当她将这种冲动报告给父母时，会给予奖励的分数。几周后，安妮就在游戏治疗中反映出对这个计划的阻抗。

在治疗的早期，治疗师拿给她一些动物手指玩偶供她玩耍，包括松鼠、鼬和臭鼬。安妮立刻挑出了臭鼬，对着它“哼哼”了两声，说道：“这家伙会发出臭味。”她打开了办公室的门，直接把它扔到了走廊里。治疗师回应说臭鼬就是太臭了，所以别人不想让它在房间里。安妮说它可能觉得很孤独。治疗师就接着采用出声猜想，问它被丢到这么远可能会有怎样的感受呢？可能它的朋友们就因为它很臭嘲笑它，问安妮这个时候，它该怎么办。一开始，安妮试图回避这个问题，最后，她回答说有一些生气。治疗师把这种生气作了一般化处理，并说动物们在遇到其他动物取笑它们或觉得它们不一样的时候都会觉得生气。然后，治疗师就建议他们一起来帮助臭鼬控制它的臭气。安妮强烈反对这个建议，坚持说无论她与治疗师如何努力，臭鼬都会保持这种臭气。治疗师说，臭鼬会不会有一点喜欢发出臭气，安妮说它是的。通过转移，安妮能够与治疗师谈论一些强迫行为的好处，由于要改变习惯行为而产生的焦虑以及想要放弃的阻抗。

在接下来的阶段中，治疗师继续使用臭鼬来挖掘阻抗的情感以及得到控制的奖赏。这种转移技巧使治疗师能够在安妮面前强调行为改变的重要性，而不过于控制或威胁到她的自尊。安妮慢慢觉得臭鼬不再那么臭，也不用再扔到走廊里了。虽然，每周她会把臭鼬投进垃圾箱，但愿意把它留在房间里。她对臭鼬的态度改变也表现出了她对行为计划的改变。她逐渐增加了对强迫行为改变的承诺。

（二）自体表象和客体关系

通过臭鼬玩偶，安妮表现出对她不想要的行为存有恐惧和担忧。由于这个良好开端的铺垫，相关问题开始在游戏的另一个主题里出现。在治疗中，以玩具为媒介，安妮讲了一个关于玩偶家族和它们家宠物猫的故事。

每周，这个家庭都会以种种理由拒绝这只猫的要求，表达出它们对它的憎恶。因为有时，它会把家里弄得一团糟，让家人丢脸。而有时，它们只是不喜欢它在身边。最后，其他宠物就陆续出现，代替了它的位置，而且这个家庭更加喜欢这些新宠物，而不再是那只又懒又脏的猫了。

通过这个故事，安妮表达出她因为制造“混乱”而被家庭拒绝，被妹妹这个假想敌代替的恐惧。在安妮心中，妹妹代表了父母对有个更棒的孩子的期望，而对此她深有反感，这种反感通过玩偶故事反映了出来，这也给了治疗师解决这个问题的机会。指出妹妹这个假想敌是治疗中的关键，强调这些未处理的情绪在治疗安妮的强迫症中十分重要。在这个阶段的治疗中，通过与猫和玩偶家族的玩耍，安妮开始接受一个家庭可以爱一只以上的宠物（一个以上的孩子）。由于她对被代替或拒绝的焦虑下降，她渴望改变自己强迫行为的能力增加了。她在学校的攻击行为减少，表明游戏给予了她一个空间来卸下她的愤怒和嫉妒，而之前她把这些情绪表现在了学校里。

（三）羞耻感和移情关系

通过对代替物——臭鼬和宠物猫的使用，安妮开始慢慢明白她的行为能够被容忍，而不会被拒绝。除了手指玩偶和洋娃娃外，安妮还使用其他的艺术物品。她很喜欢玩黏土和培乐多（一种玩具彩泥）。她经常不遗余力地试图弄脏游戏室，制造混乱。治疗师认为这可能与家庭中的严格家教和她对此的不适有关。治疗师想挖掘在治疗时间内，把房间弄得一团糟对安妮来说意味着什么。于是，一开始，他们讨论了把东西弄乱为什么会开心，当违反规则时，如何接受这种行为。然后，安妮开始测试治疗师对她制造混乱的容忍程度，她针对的是在游戏室里定下的基本原则。安妮讨厌这些规则，并且通过“无意中”把水洒出来，把黏土涂在地毯上，或是把污泥放在治疗师的头发上，将她的厌恶清晰地表达了出来。她对规则感到愤怒，并且认识到治疗师正在修正她的行为，这倒给治疗师提供了一个机会来讨论打破规则的真实和想象结果。更为重要的是，安妮最后明白了打破规则并不会导致长久的拒绝或情感的退出。她也学习到可以表达出自己的情感，即使在行为上有一些限制。

有一次，安妮玩培乐多，暗地里又开始往上面浇水，违反了不能同时玩培乐多和水这条规则。治疗师问她正在做什么。

安妮：我没有破坏规则（激烈回应）。

治疗师：我想知道你是否很好奇，当你违反规则时我会怎么做——你想知道我是否还喜欢你？

安妮：（点点头，沉默了）

治疗师：一些孩子想知道当他们在家破坏规则时，他们的父母是否还爱他们。

安妮：（激烈地插嘴）或者把他们扔到垃圾桶里。

治疗师：噢，这听上去真可怕，想想父母会做这种事！

安妮：不，这是一个笨想法（发现暴露了自己的恐惧，试图掩饰）。

治疗师：嗯，这的确是——但有时会有一些想法是傻傻的，同时也让人觉得害怕。

安妮：或者有时觉得是愚蠢的，有时是让人觉得害怕的。

这是一个在游戏中的例子，反映出她对自己的冲动和行为有隐含的羞耻感，反映出她对它们的恐惧，害怕因此父母会不再爱她。游戏给予了安妮机会来表达出这种情感，这些对她来说是说不出口的。她对拉扯头发的羞耻感也直接表现了出来，这同样非常重要。在先前咨询的良好铺垫下，在某次会谈中，安妮终于开始讨论她的一个“朋友”，她有一个习惯就是拉扯头发。当羞愧的主题在游戏中出现时，安妮对强迫行为有了越来越清晰的意识，治疗师开始有能力来处理她由此产生的情绪，这是行为矫正计划的结果。治疗师帮助安妮理解了为什么她应该改变行为方式，教她关注原因，而非陷入对强迫行为的羞耻感或不适中。

（四）情感容忍和调节

在对安妮的治疗中，最后一个关注的心理动力学因素是她感受到并且表达出情感的能力，这其中也包括消极情绪。虽然，她在言语表达上还没有发展到这个阶段，但她似乎比她的同龄人更需要与这个问题作斗争。咨询师鼓励她父母，帮助安妮在感到愤怒、伤心或在家中受挫时学会“使用她的词汇”来表达自己的情绪，并且能够做到向安妮传达这样一个信息，那就是他们可以容忍这种情绪。而在治疗中，学会在游戏中表达自己的情绪开始成为新的主题。当安妮针对“混乱”游戏表达自己对规则的反感时，治疗师便会鼓励她谈谈她的愤怒和受挫。为了安妮的改善，治疗师能够接受这些情绪，并且安妮允许同时拥有这种情绪和与治疗师的感情很重要。接受和一般化她对妹妹的嫉妒也给安妮带来了慰藉，并且开始对她的强迫与情绪有了一定的改善。除了在游戏治疗中，自然引入情绪表达内容，治疗师为了这个目的也加入了其他技术。例如在一次会谈中，安妮跳了一支“愤怒”之舞来表达她的情绪，并且她也经常在这个疗程中通过绘画来表达。虽然在治疗结束后，安妮和父母还需为表达情绪这个主题而努力，但是通过游戏疗法治疗已收获颇丰。

（五）治疗结果

旨在降低安妮强迫行为的简单行为疗程取得了成功。虽然安妮还不能总是按照指示向父母汇报她的冲动，但她对冲动意识的重视，主动参与与强迫行为作斗争的表现大大减少了拉扯头发的次数。通过游戏主题和治疗师对她的冲突、希望和行为的解释，安妮逐渐发展出一种对她“不完美”的容忍度。结果，她对被赶出家门的恐惧和坏习惯都逐渐消失了。治疗师鼓励她父母给予安妮她自己的空间和时间，这慢慢降低了她对妹妹的敌意和在学校的攻击行为。

更为重要的是，儿童精神分析游戏治疗的工作很适合与旨在降低安妮强迫行为的行为技巧共同使用。在8～10次会谈后，她拉扯头发的行为已经恢复到正常水平，她的父母已经找不到她在家中拉扯头发的证据了。治疗在22次会谈后结束。在最后一次会谈中，治疗师提起了那只臭鼬，一如以往，它已经被扔进了垃圾桶。这次，安妮想了一会儿，然后说这只臭鼬可以洗个澡，然后就会好闻了。她表示臭鼬可以跑出垃圾桶和她一起，与治疗师讨论问题。

三、案例分析

本案例摘自《美国矫正精神医学杂志》1999年第4期（总第69期），沙隆·格德-斯滕伯格和德勒·罗干的文章《应用整合游戏疗法治疗儿童强迫症》。该案例体现出心理动力学游戏疗法与行为技术的良好配合，并且卓有成效。没有行为技术和家庭干预，很难说拉扯头发的行为是否可以减少。然而，没有游戏疗法提供给安妮感到被理解的氛围，从而发展出对障碍和治疗的控制力，安妮很难配合其他干预，取得如此好的结果。这种疗法上的整合可以帮助我们更好地理解儿童的经历，从而给予他们更为简单并可接受的治疗。

（一）强迫症与儿童精神分析游戏疗法

虽然，行为疗法一般被认为是治疗强迫症的最有效方法，但配合心理动力学游戏疗法治疗患有强迫症的儿童却有着意想不到的良好效果。使用游戏疗法技术可以使儿童能够表现出对治疗的阻抗、因强迫症症状而产生羞耻感、负面的自我概念以及其他心理社会适应问题，问题的凸现就给解决制造了机会。本文中的个案就是整合了这两种疗法的一个良好示例。从中我们也可以发现，在面对儿童患者时游戏疗法的独特效果。

研究表明，在治疗强迫症时，行为技术往往针对强迫行为本身，而对伴随的情绪问题收效甚微，要想成功应用行为技术来治疗强迫症，往往需要当事人的高度配合，否则，强烈的阻抗就会使治疗功亏一篑。其他被证明有一定疗效的干预手段有家庭疗法、团体疗法和认知疗法等，而精神分析则往往没有多少用武之地。然而，在治疗患有强迫症的儿童时，儿童精神分析游戏疗法，若与行为疗法、药物疗法相结合时，却能发挥很大的作用。关键在于游戏成为了儿童释放情绪的良好媒介，通过这个媒介，咨询师有了更多的机会来帮助他们应对不适。

儿童精神分析游戏治疗学派认为儿童天生具有种种内在的需求和欲望需要得到满足、表现和发泄，但是儿童生活的客观环境不能听任其为所欲为，从而使其内心产生抑郁，导致儿童产生各种不良行为。于是，儿童就要在游戏中发泄情感，减少忧虑，发展自我力量，以补偿现实生活中不能满足的欲望和需求，从而得到身心的愉快和发展。精神分析游戏治疗就是借助游戏这个媒介分析潜意识，将这些尚未解决的潜意识内容提升到意识层次，从而彻底解决问题。在儿童精神分析游戏治疗中，游戏是用作与儿童建立分析性关系、观察的媒介、分析资料的来源和导致顿悟的工具。

在这个个案中，安妮因为妹妹的出生，感觉受到了忽视和遗弃，由此她将内心的不适转到拉扯头发的强迫行为以及在学校中的攻击行为上，而这种强迫行为虽然一方面给予了她情绪的缓冲，但另一个方面又增加了她的羞耻感，在家教甚严的环境中这种羞耻感得到了进一步的强化。如果单纯使用行为技术恐怕很有可能会由于安妮强烈的阻抗而功败垂成。游戏疗法的巧妙涉入不仅给安妮提供了情绪的宣泄场所，还使治疗师由此进入，发现问题，改善患者行为。

（二）本案例游戏疗法的设计

本案例的游戏疗法设计乍一看没有什么特别之处，使用的道具也十分简单，但我们可以从案例介绍中发现，结合精神分析的观点来进行分析，还是可见其匠心所在的。

以精神分析的观点来看，有一个重要方面就是儿童对于强迫症的认识，会给予他们的自体表象，以及他们对他人如何看待他们的期望带来怎样的影响。强迫症患儿经常会一边担忧他们与其他孩子的不同之处，一边与这种担忧作斗争。这些担忧会导致羞耻感、自我怀疑和社交退缩。这些羞耻感会进一步加重强迫行为，并且妨碍当事人前去寻求父母的支持，甚至不让父母知道他们的症状。同样，强迫症状还会影响他们的同伴关系和社会发展。所以，他们往往会小心翼翼地保守他们的这个秘密，而这对于干预的实施是十分有影响的。在这个案例中，咨询师在设计上使用了转移的技术，利用玩偶臭鼬来开启安妮封闭的心，并且采用一般化技术来帮助她逐渐正视对强迫症的认识。在阻抗逐渐消除的同时，再利用玩具启发安妮对自体表象和客体关系的认识，即宠物猫和玩偶家族的故事。在这个过程中，游戏的作用表现在：（1）培养与咨询师的良好关系；（2）在不伤害安妮自尊的情况下，面对她的问题，并提供解决的渠道；（3）进一步揭示问题的实质。

通过游戏，我们不仅可以发现安妮对自体表象和客体关系的认识，同时还可以对其情感及心理冲突的释放与调节有进一步的了解，给予其处理情绪以更多的机会。许多有强迫症的儿童都十分敏感，很难忍受焦虑和突如其来的强迫思维和行为。对于这种不适，儿童可能会发展出一种矛盾的情感模式，或是使用这种防御来帮助他们应对问题。我们可以发现，对妹妹的嫉妒和愤怒、对父母抛弃她的恐惧曾一度令她感到十分困扰。但她无法通过正常的方式表达出这些情绪，所以，她执著于自己的强迫行为，在学校中会时不时有攻击行为。而通过游戏，治疗师可以一般化儿童的情绪，并且鼓励他们表达出自己的情感。在这个个案中，咨询师引导的方法很丰富，安妮使用过手指玩偶、娃娃、黏土和彩泥，还通过绘画、舞蹈等多种形式表达自己的情绪和意愿，这些方法都简单易行，安全而富有艺术感。

在治疗强迫症的过程中，还有一个非常重要的部分，就是如何克服当事人对改变的阻抗。而游戏疗法正好可以大显身手，给予当事人空间来挖掘他们的阻抗，安妮就是通过玩偶臭鼬来表达的，这个时候游戏疗法既帮助咨询师发现这种阻抗，理解儿童对干预想法的程式，又帮助儿童理解干预模式，学会应对焦虑的技巧。而且，活动前的准备使儿童能够主动有效地处理实际干预带来的压力。

通过游戏，儿童可以表达他们对自己、世界和冲突的看法。训练有素的治疗师可以识别游戏中的主题、感受和冲突。通过这个过程，儿童可以感受到他们并不是那么孤独。游戏治疗师可以一般化儿童的经历或忧愁，给他们提供支持。游戏治疗师也能够提供给他们如何更为有效地处理特殊情景的顿悟或指导。在具体的技术上，可以有转移、解释防御和移情处理。在安妮的个案中，无论是手指玩偶臭鼬，还是宠物猫的玩偶故事都是对转移技术的利用，这种技术可以减少对当事人的自尊的伤害。除了以上列举的方式外，戏剧游戏、沙堆游戏、玩偶游戏、艺术工作、写故事、讨论电影都是可取的方式，能够更好地促进当事人的自我暴露。解释防御在游戏疗法中是经常会使用到的，通过游戏的方式，咨询师可以帮助儿童理解一个人的感情或者行为是如何与另一种不想要的情绪或冲动作斗争的，从而容易增加儿童的容忍度。还有需要注意的就是移情与逆向移情，儿童对治疗师的反应可能就是他们对他们自己或对他们希望的表示。例如，在安妮的例子中，利用玩具对治疗师的容忍度的测试其实也是一种对父母可能行为的试探。

（三）启示意义

这个案例是儿童精神分析游戏疗法与行为疗法相结合的成功之作。从中我们可以发现，除了应用游戏方式来做心理辅导的“主攻手”外，它还可以起到一种媒介的作用，来充当其他疗法的合作者，这种助攻的工作其成效丝毫不差。而这种合作在应用到儿童身上时有着得天独厚的优势，不仅可以成为进入儿童内心世界的突破口，还可以成为分析和探查问题症结从而进一步解决问题的良好工具。

我们在现实生活中，在面对儿童当事人时，容易出现不易入手的情况，他们可能还不具备较好的语言表达能力，抑或由于被父母带至陌生地点而产生逆反情绪，而很难与治疗师进行交流或沟通，此时利用一些简单的道具，可能就会有意想不到的收获。我们可以发现这个案例所用的场地和道具都较为简单。从场地上来说，普通的心理咨询室或游戏室都可以满足条件。而所用的道具主要有手指玩偶、娃娃、黏土和彩泥等，取料都不是复杂之物。现在学校的心理咨询室中，一般都会有一定数量的玩具，可以满足需要。从儿童与游戏玩具的“沟通”中，咨询师就会容易发现突破口，此时，即使决定应用其他的心理干预手段，游戏疗法也都可以作为一个良好的辅助或者治疗实施的媒介加以使用。

甘志筠

走出混乱世界的托尼——一例对儿童精神分裂症患者进行多维治疗的个案

一、案例介绍

托尼，5岁5个月大。在被送到心理诊所之前，他经常烧纸和玩具，还在父母的床下和妹妹（6个月大）的儿童床下点蜡烛。他遗尿，与人对抗，目中无人，易冲动，好斗，破坏公物，过度活跃。他的注意力持续时间很短，大多时候行为混乱。他的父母注意到他在入学的前一年情况越来越糟，而巧合的是，他的妹妹正是在这一年出生的。

托尼没有朋友，和兄妹们（两个哥哥和一个妹妹）相处得也不好，人际互动严重受损。但父母称，他似乎总是与一群想象中的朋友对话，还常常无来由地讲话，语无伦次，缺乏内在联系，令人费解。

托尼的母亲最早发现他有异常是在他18～24个月大时，那时他走路还不稳，语言发展得也不是很好。他母亲声称这个孩子属于正常怀孕，足月顺产，但是他来到这个世界却是计划外的。托尼一直没生过什么毛病，但与两个哥哥相比，其各个阶段的发展标志均明显延迟了。

托尼的生长发育史有一个明显的特点，就是他着迷于看电视，并且在现实生活中把它们演出来。父母通常把电视机当作保姆使用，因此托尼常常看带有暴力和色情画面的R级节目。他的很多暴力行为很明显就是从类似于电影《闪灵》和《孤岛》等这样的电视节目中学来的。

综合诊断评估结果提示，托尼患有儿童期精神分裂症（紊乱型）（根据DSM-Ⅲ）。其临床表现为：突发强烈焦虑感；行为与思维解体，进而退行至婴儿世界；往往忘记周围的世界，却偶尔将他人卷入到其婴儿式的游戏中；言语也有其特点，表现为联系松散，缺乏内在逻辑性，这些表明他有时可能会产生幻觉。

二、治疗过程

（一）游戏疗法治疗过程

尽管一开始被治疗师敦促其进入游戏角色的热情“吓”着了，但托尼对于参加游戏没有一点困难。他的作品杂乱无章、令人迷惑，明显有诸多情绪和原发过程（primary process）参与其中。他的父母及护理人员的观察报告也印证了这一结论：在大部分时间内，托尼的行为古怪而混乱。

治疗的第一步是努力模式化其行为产生的材料，减轻混乱程度。为了阻止他在婴儿游戏中不能自持，必须对其部分行为结构化。为了达到这一目的，要抚摸他、拥抱他，当他行为退缩、混乱时安慰他，然后再让他回到游戏中去。在干预的作用下，托尼变得可以平静下来，注意力也更加集中起来。治疗师用一种抚慰的语气来提示他，例如“平静下来”和“控制一下自己”，慢慢地，托尼把这些提示内化到了他的技能中，不仅在治疗中而且在日常生活中也如此。艺术作品对于托尼有平息作用（其艺术治疗师如是说）。当他在游戏中行为混乱时，马上转入艺术治疗也非常有效。治疗中，治疗师指出托尼的不适宜情绪及伴随的行为，鼓励托尼更多地以言语表达自己的情感，从而减少他以行为表达情感的方式。

托尼用一个玩具房子和小玩偶来演绎一个小男孩在家庭中的体验。体验是让人惊恐的，充满暴力，具有破坏性，而且荒诞不经。其主题包括抛弃、恶语中伤、父母和兄弟姐妹的欺骗、俄狄浦斯冲突以及兄弟姐妹之间的竞争。游戏中，小男孩能听到声音，但找不到声源，于是他认为这是父母或兄弟姐妹的把戏，他觉得自己快被逼疯了（看起来他在试图理解幻觉）。游戏中，托尼会模拟和释放出这种恐惧，例如翻倒卫生间的马桶，将里面的东西倾倒在男孩的脸上；电视中的故事成为真实的；家具或人飞来飞去撞击他人；或者因为有和母亲乱伦的想法而受到惩罚。

治疗的第二步是通过互说故事等技术来帮助托尼条理化其作品。治疗师会在游戏中给出一些言语性的解释、陈述和提问，引导托尼讲出自己的感受。“我想知道在这个故事中发生了什么”或者“看起来好像这个小男孩……”，用这些问题引导他给出自己的言语性解释，发展出对当前发生的事物的更多思考。在促使他关注情绪与冲动之后，提供恰当的表达方式是必需的。

第三步是帮托尼进一步澄清所展示的材料。当他讲出自己的恐惧，表达自己的意愿时，治疗师会针对其现实性的一面作出一定的保证，让他安心，并建议他换一种方法来处理相应的情境。这些干预设置在游戏之中，并参考其身体特征。游戏中古怪而混乱的成分渐渐退去，更多的有组织的主题开始占优势，渐渐成为游戏互动中的焦点。同时，托尼的焦虑和内在的混乱逐渐消失，他越来越多地关注治疗和日常生活中的现实状况了。

值得一提的是，托尼越来越关注内在和外在的现实，区分其固有的不同。他从一个退缩而混乱的儿童渐渐变成一个意识活跃、行动积极的青少年，这得益于工作人员对其行为的控制。对多数工作人员来讲，这令人十分懊恼。换句话说，让托尼有进一步发展的代价是暂时更难的管理。为了使操作困难降到最低而使发展的幅度最大化，治疗师和全体人员的协调是必不可少的。

第四步主要是处理抛弃俄狄浦斯冲突。由于游戏在很大程度上与其年龄相称，因此鼓励托尼以阐释的方法，用自己的话将游戏中的体验与日常生活中的体验联系起来。在这段时间里，不管是在日常生活中还是在理论环境下，他逐渐进步，越来越能回应周围的环境，并能够在各种环境下进行学习；他能够较好地内化对冲动的控制；逐步觉察到自我与他人间的界限；自我分裂的倾向也显著减少。尽管他仍然在社交上表现得笨拙，同伴间的互动也不尽如人意，但其整体功能水平正在不断接近需要低水平照料的程度。

治疗的最后一个阶段是使他从住院病人中分离出去以重返家庭和学校，并且准备出院及后续随访。在住院治疗期间，治疗团队每周召开一次联系会，治疗师和工作人员可以交换观察的结果，并共同制定治疗策略。这些策略通过联席会议传达给家长，以改善家庭环境的结构。同时这些策略同样也会转达到学校。通过这种方式，一旦托尼出院，他将更有可能保持其在医院习得的经验，继续成长、发展。

（二）艺术疗法治疗过程

第一次艺术疗法面接，实际上是一次评估。在这次面接中治疗师发现托尼说话文不对题，易于愤怒，联想松散，存在着明显的俄狄浦斯冲突，以及从电影《闪灵》中获取的暴力幻想。在治疗期间，托尼不能长时间地待在他的座位上，而且不断地做鬼脸。他作的画是大量的几乎不能辨认出内容的涂鸦。图1是一个人物画，他解释道：“托尼，他觉得要疯掉了，因为一条蛇咬住他了。”在纸的另一边，他继续画了一条蛇“咬住他”。线条和颜色（鲜亮红色）表达出焦虑和敌对状态，而同时描绘的托尼则显得很可怜，呈退行状态，可能反映出他存在人际的界限问题，体象和自我概念都不佳。这幅画表明托尼处理俄狄浦斯情结的原始方式。

图1

他的家庭动力学的画（图2）也反映出他的广泛性退行和较差的界限概念。画中的人物自左到右有：小女孩、小男孩、妈妈和一个“小号”的爸爸。托尼花了相当多的时间用红色记号笔在画上打点和涂抹。“点帮助人们触摸，”他说，“他们在亲吻……他们将会杀某个人。”然后他转向竖起的手指说：“嘘……别那样说！”结合评估的其他部分表明，这个孩子充满了暴力、奇怪的幻想，现实检验水平低劣，原发过程突破，行为混乱，对自己的家庭心存许多不满。艺术疗法的目的包括提高现实检验水平，明晰自我边界，改善组织技巧，提高自尊，找到合理的情绪表达方式，同时减少冲动、混乱性的行为。为了实现这些目标，材料和技术方面都必须结构严谨、简单易行而富于指导意义。

图2

最初阶段，托尼的焦虑感很强烈，偶尔还会出现原发过程突破。所以，这些阶段主要是把重点放在协调上，同时处理一些主题，例如兄弟姐妹之间的竞争、家庭、住院和抛弃。托尼在处理兄妹竞争、年龄相称问题等方面的努力是扭曲的，如图3显示的那样。这幅拼贴画对托尼来说是一个符合年龄的主题。当在剪一个有女婴的图片时，托尼突然停下来，然后从小婴儿的脸上剪过去，大声呼喊道：“噢，不！我把宝宝的头剪下来了！”托尼同意治疗师帮助他把图片粘到一起，但是他坚持把一个戴着棒球帽（像他自己那样）的小男孩端正地粘在小女孩的上面，占据着整张纸的中心。这里，也明显地表现出他相当缺乏“根基”感，而有“飘荡的感觉”，这正符合本德（L.Bender）提到的精神分裂症儿童画的典型特征。

图3

在随后的治疗阶段中，中心放在同一性，以及运用更加结构化的治疗帮助托尼把混沌和现实区分开来，最终形成印象深刻的“自我描绘”上。运用Golomb的“根据口令剪辑”技术，托尼剪辑出了图4。这是“托尼，他打了某个人，说‘该死’，然后他的父母打他的脸，但是他没办法，他有病……但是他再也不这样说了”。似乎托尼在试图理解他为什么住院接受治疗，他应该怎样做才能出院回家。在其他作品中，托尼能够描绘和应对父亲从家庭中的分离，并且能发现新的防御手段，而较少地求助于精神病的防御机制。

图4

在治疗中期，古怪材料显著减少了，药物治疗、心理重构与支持使得托尼可以应对现实而不是回避现实，效果相当稳定和强烈。当他试图寻找强烈的精心养育需求的满足时，就很容易激活他的有意攻击和与同伴的竞争。玛勒（M.S.Mahler）曾探讨过精神病性儿童对于共生情结的寻求。就像托尼那种，在寻找共生的过程中精神分裂症的症状被唤起：“通常表现在3岁或4岁……或在俄狄浦斯冲突的高峰期，因为此时与母亲共生的无限威力正严重地遭受威胁。”

托尼对这一材料的修正，因为父亲暂时赴外地工作而变得复杂起来，这使得他的俄狄浦斯情结、抛弃、希望共生和精心养育的需要再度泛起。在艺术疗法中，重点放在帮助托尼再次去发泄他强烈的情感和表达精心抚育的需要上，而不是去攻击同伴或退行。通过艺术治疗，托尼得以制作了一个描绘其在医院中日常生活的小册子，这样他能更好地处理现存的问题。在图5“托尼在铺床”中可以看到相当大的改善，托尼很喜欢这幅作品，他要求治疗师做一个记号——“一张幸福的脸”——在上面，奖励他的作品做得好。图6“盒子中的‘南瓜’”反映出他想控制自己的愤怒。

图5

在治疗的几周中浮现出的另一个焦点是他对母亲强烈而矛盾的情感，这可能因托尼对女治疗师的移情而被激发出来。类似于温尼科特（D.W.Winnicott）的潦草画线游戏，在这些画以及接下来由木偶构成的游戏中，托尼作了一张关于选择的画让治疗师模仿。他反复演示母亲对他的愤怒和惩罚的主题。两张面具，特别是表示印象性的、原始性的“爱-恨”关系的，是一张悲伤的脸，“悲伤”是因为他“讨厌爸爸，而爱妈妈”，一张是幸福的脸，“幸福……喜欢妈妈而讨厌爸爸”。分裂、投射和迫害妄想是有严重客体关系困扰的儿童的典型表现，表达与探讨则是重新整理破碎自我的第一步。艺术很明显地帮助托尼去认识和整合作为好孩子和坏孩子的一部分，尽管既没有绝对的好孩子也没有绝对的坏孩子。这种状况也反映出艺术是如何帮助儿童轻易地潜入到游戏中去驾驭冲突。

图6

在艺术治疗的最后几周里，托尼可以通过连续几个疗程完成大量的艺术作品了，这反映了他在更好的专心、更长的注意力保持时间和延迟满足能力方面的成长。那时，他可以按时服用利他林（Ritalin），而且表现得对治疗程序更接受，自尊和体象也获得了改善。最后几周的注意力放在对分离主题的艺术表达和决定上。长久的艺术作品，例如布艺壁挂，作为我们和托尼的治疗阶段中相处的纪念品被收起来；一幅拼贴画，鸟妈妈与鸟宝宝在巢里围成一圈，表明托尼竭力逃离孤独，渴望保持亲情。在最后几周内，托尼分几个阶段完成了一本书，书中很明确地表现出了分离。它包括一个标记着离开艺术治疗的日历、在不同医院中治疗师的画像、托尼的父亲在另一个州的新工作中以及托尼自己即将面临的离开，还包括在医院中托尼所有朋友签名的纸张。在这些作品中，对于治疗师和父亲的愤怒是显而易见的。然而，在托尼的画“记忆手提箱（一个是治疗师的，一个是他自己的）”（图7）中，他表现得热情而有条理，这表明他意识到并且接受了治疗师的离开。

图7

三、案例点评

本案例是由弗吉尼亚专业心理学协会成员、心理学专业在读博士西克斯（Valarie Sikes）以及东弗吉尼亚医学院精神病和行为科学系的精神病学助理教授库莱（E.John Kuhnley）提供的。

心理疗法自诞生之日起发展至今已经出现几百种类型。每一种心理疗法都有其独特之处，有其产生的必然原因。同时，每一种心理疗法也都有一定的局限性和弱点，由此在前人成果的基础上不断衍生出新的理论和技术。时至今日，心理疗法的发展逐渐由单维走向多维，越来越趋向于整合的方向，各种心理疗法之间的合作前所未有地紧密和融洽起来。本案例中，作者就向我们介绍了同时运用游戏疗法和艺术疗法中的绘画疗法来治疗儿童精神分裂症的成功经验。

一般来讲，精神分裂症的高发人群是青壮年，但是也不能忽视像托尼这样在14岁之前发病的儿童精神分裂症患者。目前，人们对于儿童精神分裂症的研究还有待深化和细化，在诊断和治疗等很多方面，需要暂时借用对成人精神分裂症的研究成果。

儿童精神分裂症的患病概率虽然相对于其他年龄段人群来讲并不很高，但其发病原因较为多样化，常由多源性因素诱发。常见的致病因素有遗传因素、母孕期损害、生产过程中的损害、器质性因素、脑外伤、负性生活事件、性格因素等。在临床特征上，儿童精神分裂症患者和成人患者大同小异。一般来讲，可表现在感知觉异常、思维障碍、情感偏差、意志消退、行为异常等方面。

本案例中托尼精神分裂症的产生过程也不是一个简单的过程。

我们知道，个体生命的最初5年，是最为关键的5年。在这5年中，儿童会采择周围“重要他人”的观点，逐渐从最初混沌的极端“自我中心”的个体，发展为亲子适应的两人世界（俄狄浦斯情结），进而逐渐社会化，适应复杂社会的多人世界。这一适应过程，也是个体人格形成的过程。在这其中，参与社会活动是最基本的必要条件。不能参与社会交往与社会活动的个体，社会化是有限的，人格也会是扭曲的、碎裂的。本案例的主角托尼，自小就处于一种情感被忽视的状态，是一个由“电视保姆”带大的孩子。其生活的主要内容，便是不停地看电视，并且很多是暴力的、色情的节目。“电视保姆”可能取代了大部分作为“重要他人”的父母的地位，因而托尼也会内化电视节目中的相关元素，结果形成其极端扭曲的、分裂的人格。

同时，生命的最初5年，也是自我形成最关键的5年。而在自我图式中，自尊占有相当大的分量，它会影响到个体的动机系统，也会影响到对信息的加工与处理，它还会影响到个体的现实行为。“归属感”与“控制感”是影响自尊的两个因素。一个由“电视保姆”带大的儿童，是谈不上什么“归属感”的，而为获得良好的自我概念，作为补偿，托尼会无限夸大其“控制感”，因而表现出攻击性及其他一系列的荒诞行为。所有这些，把托尼造就成了一个破碎的电视宝宝。

对于儿童精神分裂症的治疗，首先应该求助于药物，例如舒必利、氟哌啶醇、氯丙嗪等。在病情达到控制和稳定后，再施以心理疏导。一般来说，较好的疗效需要医生、心理治疗师和家庭成员共同努力。

在心理咨询和治疗中，儿童又是一个特殊的群体，他们自身的力量往往难以应对严峻的挑战，这时需要咨询师和治疗师施以推动力，帮助儿童激发其内在的成长力量。但是实践经验却告诉我们，面对儿童，咨询师和治疗师往往“心有余而力不足”。首先，和儿童建立咨询关系是一门学问，进入儿童的心理世界并不是一件容易的事。其次，即便是和儿童建立了很好的关系，取得了他们高度的信任，要达到真正帮助他们的目的也不容易。儿童成长发育的程度不足以使他们能清晰、准确、明白地说明他们正在经历的痛苦，因此通过简单的谈话方式并不能达到心理疏导的作用。在对儿童的咨询和治疗中，常会运用游戏，不管运用的目的是便于和儿童交流还是在游戏中加入干预的成分。游戏是儿童的重要语言，从中我们可以看到儿童认识世界、表达认知、处理问题的方式等。游戏在儿童和治疗师的心灵之间搭了一座桥，关系因此而变得融洽起来，交流因此而变得顺畅起来。

本案例最大的特色就是把游戏疗法和其他心理疗法结合起来使用。首先，这种结合是可能的，游戏疗法和绘画疗法有很多相通之处。例如，两者都有利于咨询师和儿童尽快建立良好的咨询关系；两者都可以有效展现出儿童心理世界中的冲突和无法得到有效释放的不良情绪；两者都能使无意识的东西以较为直观的、意识化的形式表现出来；两者都可以成为咨询师施以干预的手段；等等。这些相似的地方为两者的相容性打下了良好的基础。

其次，这种结合是必需的。精神分裂症患儿的内心世界如他们的画中显示的一样，充满着各种冲突，乱而无序，想帮助他们理顺是一项系统的任务。尽管游戏疗法是很好的工具，但是它自身也有一些不足之处，这就在某些时候、某些方面影响了其效果。例如，游戏疗法更多地被圈框在提供的材料上，患儿创造的余地被限制了，而绘画疗法则允许无边无际地发散思维，不受时空限制。再如，绘画疗法在很多时候能更快速、更简洁、更直接地反映出儿童的内心世界。把游戏疗法和绘画疗法结合起来，能弥补单种模式治疗的一些弱点。

最后，两者的结合是有效的。正如原文中作者所总结的那样，游戏疗法的单独使用促进了儿童自我意识和自尊建构的完成，也使之自我边界更加明确，艺术疗法的单独运作则提升了患儿表达内心情感和需求的能力，而在帮助患儿应对压力的适应机制的发展这一治疗目标上，是两者结合效应的综合结果。两种疗法的结合使用使治疗在较短时间内收到了较为良好的效果，其追踪结果则显示出了疗效的持久性和稳定性。

此外，“堵”与“疏”结合也是本案例的一个重要的特点。治疗师通过“结构化”抑制了小托尼以各种行为来表达其对养育需要的不满足与俄狄浦斯情结，同时通过各种方式来诱导小托尼以言语来表达自己的情绪。抑制动作形式的情感表达方式，增强言语表达情感的方式，不仅在儿童治疗中有着重要意义，而且在成人治疗中也将起到重要作用。

儿童的问题解决起来是复杂的。如一张白板一样，儿童处在被塑造的过程中，这会受到家庭、学校、社区、整个社会的深刻影响，他们对外界是敏感的，他们也是易变的。在对儿童的咨询中，有时需要各种治疗技术和手段“多管齐下”，方能收到理想的效果。除了结合艺术疗法外，家庭疗法、认知行为疗法等也可以和游戏疗法结合使用。

单家银 巩丽群

释放哀伤——一个运用儿童中心游戏疗法治疗PTSD的案例

一、案例介绍

这个案例由美国西雅图太平洋大学学校心理学和心理辅导系教授、哲学博士辛克（Christopher A.Sink）与美国德州科技大学助理教授、教育学博士Yih-Jiun Shen提供。案例的基本情况如下：

来访者是一个6岁的小男孩，叫凯尔。他和家人经历了一场严重的地震，他的母亲、姐姐和哥哥都因此而受伤，这更加剧了他的恐惧感。随后，凯尔在学校里表现出一系列的问题行为。于是，在他老师的要求下，学校的心理咨询老师开始对其进行干预。通过凯尔的父亲，心理咨询师更好地了解了凯尔在家中的行为表现，并认为凯尔呈现出创伤后应激障碍（PTSD）的症状。

凯尔曾经经历过危及生命的事件并对之极为恐惧。他不合作，对学校铃声相当敏感，干扰课堂秩序，大声喊叫，社会适应不良。他易激惹，害怕孤单，存在高度的不安全感。他粗大运动笨拙，食欲下降，入睡困难，并伴有噩梦。凯尔的这些表现与《精神疾病诊断与统计手册》（DSM-IV-TR，美国精神病协会，2000）中对PTSD的诊断标准是比较吻合的。

在咨询和治疗伊始，凯尔似乎是拒绝的。他的攻击和愤怒同样也表明，他在试图保护自己避免进一步的伤害。为了减少凯尔的攻击性，同时也为了避免唤起他痛苦的记忆，治疗师选择使用儿童中心游戏疗法，每两周治疗一次，每次30分钟。下面将呈现治疗的大体过程以及在治疗中凯尔取得的进步。

二、治疗过程

第一次治疗（凯尔的老师和咨询师同他一起走到一间游戏室）

凯尔：（犹豫不决地站在游戏室的门外）这个地方不好玩。

教师：（向他保证时间不会太长）凯尔，你可以和沈老师一起玩几分钟。她会带你回咱们教室的。

凯尔：（迈着婴儿步走进游戏室，看着玩具）好吧。

咨询师：你可以按你喜欢的各种方式玩玩具（凯尔看上去很紧张，因为他从不看咨询师。然而，他对地方的好奇和对玩具的兴趣让他待下来了）。

凯尔：（触摸着玩具）这是什么？

咨询师：（没有明确说出玩具的名称）你对它好奇（凯尔重复地用问题减少他的焦虑，并且检查咨询师的宽容。有一次，他捡起一个塑料槌击打一个架子。凯尔被“砰”的一声吓了一跳，然后惊恐地看着咨询师）。

咨询师：声音吓到你了（咨询师创设接纳的气氛以帮助凯尔获得更多的被信任感）。

第二次治疗（苏格兰民间音乐从学校扩音器传到咨询办公室中。凯尔听到了音乐，因为游戏室就设在办公室里）

凯尔：（很明显受到了干扰，他问道）你知道我的妈妈、哥哥和姐姐受伤了吗？

咨询师：（理解他对民间音乐的反应）那一定吓到你了。

凯尔：是的！确实那样（在咨询中他没有再说那件事。音乐让凯尔想起了他的家人发生了什么事。由于游戏室中安全的感觉，凯尔开始用言语表达他痛苦的丧失。在咨询中，他的注意力持续时间越来越长了，有时他会主动解释他在玩什么）。

第三次治疗（为了有助于凯尔体验同辈关系，更有效地为这个学生主顾服务，咨询师修改了个体干预，引入另一个孩子——安格拉，她比凯尔大几个月，她被交给咨询师治疗是因为她经常没有特定理由地哭泣。凯尔和安格拉在沙盘中玩恐龙）

凯尔：救命！（看着安格拉的恐龙）我被埋葬了！我是你的小男孩！救我！

安格拉：（注意到了凯尔的需要，朝凯尔移动她的恐龙）我来了！

咨询师：凯尔在黑暗中需要帮助，而安格拉愿意去救凯尔。

（凯尔用暗喻表达出在地震中发生的事情）

第四次治疗（凯尔倚靠在一个二层玩具房子上，这个房子在木椅子上一直不停地晃动。他移走一个楼梯，把玩具娃娃透过洞扔到二楼）

凯尔：他们都受伤了。

咨询师：就像在地震中发生的那样（凯尔住在一幢公寓大楼中，很多人都受伤了。在这次治疗中他再次上演了他的创伤性经历）。

第五次治疗（凯尔用攻击的方式和安格拉互动，用一根塑料棍子打她）咨询师：（给他制定了一个限定）凯尔，我知道你喜欢那样做，但这个东西不是用来打人的。如果你想做的话，可以用它去击打地毯上的木块（过了一会儿，凯尔往安格拉的衬衣领子中丢进很多沙子）。

安格拉：（走开了）不要那样做。

咨询师：凯尔，我知道你觉得这样很有趣，但是安格拉不喜欢那样（过了一会儿，他又那样做了）。

咨询师：（用坚定的语气陈述限制）我知道你喜欢那样做，但是不要把沙子弄出盒子。如果你决定继续那样做的话，你可以选择今天早一点结束咱们的游戏治疗。

咨询师：（凯尔没有停止他的行为）凯尔，你选择今天早一点停止咱们的游戏。让咱们一起回教室去。我们可以下次再一起玩（这次咨询让他有机会体验其行为的结果）。

第六次治疗（在去咨询办公室的路上，凯尔和安格拉大笑着追赶对方。凯尔能够使用设置在办公室外面的浴室了。他多次从浴室中走出去以确认咨询师还在等着他）

咨询师：（意识到他的感受）你害怕（让他放心）。我们会等着你的（在这次浴室之旅中他的不安全感是显而易见的）。

第七至第八次治疗（凯尔和安格拉分享了许多玩具，他们还给已经喂饱了的动物准备了一顿饭。凯尔的人际关系能力似乎在改善。由于学期快结束了，治疗师告诉他们还剩余多少次的咨询，以使他们作好结束的准备）

第九次治疗（凯尔和安格拉在画架上画了幅画，而他们事先没有一起计划想要画什么。他们喜欢用各种颜色自由地画画。在这次咨询的最后，治疗师提醒他们下次是最后一个游戏治疗的咨询了）

第十次治疗（给他设立一个限制）凯尔，我知道你觉得怎样很有趣，但是颜色不是放在地板上或在瓶中混合的。如果你喜欢，可以把颜色弄到纸上（咨询师并不感到意外，在最后这次咨询中他的行为有些退化。凯尔的反应表明他不想结束游戏治疗）。

三、案例点评

根据DSM-IV，创伤后应激障碍（Post-traumatic Stress Disorder, PTSD）是指对异乎寻常的威胁性或灾难性应激事件或情境的延迟的或延长的反应，这类事件几乎能使每个人产生弥漫的痛苦（如天灾人祸，战争，严重事故，目睹他人惨死，身受酷刑，成为恐怖活动、强奸或其他犯罪活动的受害者）。人格特质（如强迫、衰弱）或既往有神经症性疾病的历史等易感因素可降低出现这类综合征的阈值或使其病情更重。

一般认为，儿童PTSD的临床症状和成人是类似的。根据DSM-IV，典型的症状包括：在“麻木”感和情绪迟钝的持续背景下，不断地在闯入的回忆（“闪回”）或梦中反复再现创伤，与他人疏远，对周围环境漠无反应，快感缺乏，回避易使人联想到创伤的活动和情境。一般而言，有可能使患者想到原来创伤的线索都是他害怕和回避的对象。偶尔可见戏剧性的急性爆发恐惧、惊恐或攻击。通常存在植物神经过度兴奋状态，表现为过度警觉、惊跳反应增强、失眠。焦虑和抑郁常与上述症状和体征并存。自杀观念也非罕见。另一个使情况复杂化的因素是过度饮酒和服用药物。

PTSD对患者的伤害极大，可以伴随有抑郁症、焦虑等的精神疾患，还可引发高血压、肠胃不适等躯体症状。而PTSD对于儿童的影响更为深远。由于儿童的言语表达能力发展较为缓慢，他们往往很难讲出自己的感受，而这些不良因素如果不能及时宣泄，将会影响儿童未来的心理各方面发展。

除了药物治疗外，常见的心理疗法有认知行为疗法、暴露疗法、眼动脱敏等。本案例运用的是儿童中心游戏疗法来对经历过创伤后的儿童进行治疗，这也是这篇案例的特色。

儿童中心疗法是由阿克斯林（V.M.Axline）在罗杰斯自我人格理论的基础上发展出来的一种儿童心理疗法。该疗法相信儿童有自己走出困境、治愈创伤的能力，有自我整合和发展的趋向。因此，咨询师的重点不是去引领儿童，而是给儿童创设一个可以自由、安全地表达内心感受的被接纳的环境。

在本案例中，凯尔在经历过创伤性事件后并没有讲出自己的恐惧和担忧，但是他的行为则告诉我们他发生了很大的变化，这往往是儿童在应激事件后的特点。在治疗初期，凯尔犹豫不决，小心翼翼，谨慎地保护着自己。咨询师没有去告诉凯尔应该怎样做，而是真诚地和他交往，不断地去让他放心，让他感受到安全和接纳的气氛，鼓励他自由地表达自己。此外，很多研究表明，强大的社会支持对于PTSD的预防和治疗都有积极作用，为了帮助凯尔建立更有力的社会关系，增强其同辈交往能力，咨询师引入了另一个儿童。所有这些努力，不仅有利于咨询师和凯尔建立良好的咨询关系，而且有助于凯尔打开心门。终于，咨询师的努力换来了成果，在一次咨询中，凯尔开始向他人倾诉自己的感受。由于心理防御机制的作用，很多时候，凯尔只是提一下很快就停止了，或者躲躲闪闪。这时候对于咨询师的要求就会很高。一方面，咨询师要注意不要直接接触到患儿的伤口；另一方面，当患儿试着去表达自己的时候，咨询师要善于抓住机遇，谨慎地维持这种安全的气氛，巧妙地让患儿感受到这种安全感。此外，在治疗中，咨询师一直在敏锐地捕捉患儿的需要和感受，例如由于地震后经常在电视中重放苏格兰民间音乐，因此，当在学校中听到这样的歌时，凯尔的易激惹水平就会提升。在第二次治疗中当苏格兰民间音乐从学校扩音器传到咨询办公室的时候，咨询师一句“那一定吓到你了”直指凯尔的心灵痛处，并且让凯尔也了解到咨询师是理解他的。这些治疗部分充分体现了阿克斯林提出的游戏治疗八大原则中的前五条。第一是咨询师要尽快和儿童建立温暖友善的默契的咨询关系；第二是咨询师要接受儿童本来的面目，无条件地接纳他们；第三是咨询师要持有宽容的态度，让儿童自由地表达自己的感受；第四是咨询师不仅要敏锐地辨识出儿童的感受，还要以恰当的方式让儿童领悟到这种回馈；第五是坚信只要提供足够适宜的环境，儿童就能把自己从困难中解救出来。

阿克斯林提出的第六条和第七条原则分别是让儿童引领治疗和认识到治疗是一个渐进的过程。这个案例进行了10次治疗，步步相扣，循序渐进，在咨询师创设的温暖、安全、接纳的环境下，凯尔发生了蜕变，逐渐从创伤中解脱出来。

第八条原则可以说是阿克斯林独创的，同时他认为这条原则是必要的，就是当儿童出现攻击行为、破坏游戏室内器材、将游戏室中的玩具带走、不能准时开始或结束咨询等现象时，咨询师要设定一些限制。正如本案例中，当凯尔去攻击安格拉时，咨询师立即提出限制，这有利于凯尔把生活中的一些限制带进治疗环境中，也有利于将治疗中的效果成功过渡到现实情境中去。

总之，儿童没有足够的能力去倾诉自己在事件中受到的创伤，但并不代表这种创伤不严重、不深刻，反而很多时候儿童对于创伤的反应是更强烈的。咨询师和治疗师首先要理解他们的内心感受和需要，敏感地捕捉其细微的情感表现，根据患者的特点创设安全的环境，让患者可以自由地表达自己，释放压抑在内心的恐惧和不安。其中，要特别注意的一点就是，交流的方式不仅仅是语言，更多的时候使用儿童喜欢的交流方式，运用多种有趣的渠道，结果往往事半功倍。

巩丽群

内部世界与外部世界的整合——学校不适应问题儿童的游戏疗法

一、案例介绍

本案例引自亚伦、约翰、布朗和基思发表在《小学辅导与治疗》（1993年第1期）上的《荣格派游戏治疗在小学》一文。

治疗对象：达伦，男，8岁，三年级。

问题主诉：攻击行为。在学校班级与操场上存在严重的行为问题，是学校里的头号捣乱分子。

家庭状况：父亲在他刚上学的时候离开了家庭，从此他对父亲的感情变得复杂而矛盾，也陷入了母亲单独抚养的困境。

养育史：出生正常，从幼儿园开始就有攻击行为，到三年级简直成了班级里的破坏狂，经常跟老师对着干，加上母亲反对学校对他的惩罚，他就变本加厉了。

诊断方法：评估和绘画测试，了解他潜意识中对家庭生活、环境、本我能量、自我形象和自我的感知以及这些感知之间的联系。

治疗方针：运用荣格学派儿童游戏疗法对孩子开展指导性、干预性的游戏治疗，通过对游戏活动进行解释，对过程中出现的图像进行评价，来引发孩子深层无意识的表达，通过建立多个积极的治疗同盟形成合力来帮助孩子达到有意识与无意识的沟通与整合。

二、治疗过程与干预措施

共有15次治疗，基本是沙盘游戏活动和图画作品分析。

时间与房间：隔音游戏室，配有孩子玩耍用的家具；两个沙盘，一个湿的，一个干的；一个水槽用来玩水，一间大的玩偶屋子，一张画画的桌子，可以用来涂色、刻画和进行桌面游戏。一个铺着地毯的舒适区域，摆放着玩偶之家；水槽和沙盘放在可冲洗的空间。在这个被保护的安全空间里，孩子们可以表达他们的超意识，退行，游戏，治愈伤口，发展掌控感和能力等。游戏室内的电话必须挂断。“请勿打扰”的牌子挂在门口。只要时间允许，可以进行5～15次治疗，每次40分钟，每周一次。

第一次治疗

这一周老师对他实行了控诉，把他给弄到治疗室来了，他感觉特不好，非常生气。他选择玩沙盘，治疗师就坐在旁边观看他的活动，时不时说上几句，像“这辆卡车要是轧过小汽车可真是疯了”。如果是普通的反映式陈述，达伦才没有反应呢，但这句话里如果包含了感情，达伦就会停下他正在进行的任何评论，稍息片刻再继续他的发言。他似乎被含有情感的评论打乱了，沙盘上明显表露出来的感受就是他此时此刻体验到的感受，这对他的自我非常具有威胁性。达伦的防御逐渐瓦解，直到建立一种支持性关系。

在第一阶段，治疗师一周不止一次地试图跟学生们接触，有的是已安排好的追加治疗，有的是到他们的班级去访问。在第一周里，治疗师几乎每天都接见达伦，因为他在班级内外同时存在很多问题。这样治疗师就成了学校现实生活的一部分了，也是这个孩子生态系统中的一部分。

第二次和第三次治疗

总体来说，这两次治疗都带有对攻击性、破坏性和限制性的测试。达伦想发泄愤怒，便损坏玩具，观察治疗师的反应。这时，指导和限制就发挥作用了：“玩具不是用来损坏的，你可以敲打打击袋。”如果这时使用个体化移情，是行不通的，达伦肯定不承认自己有愤怒情绪，一旦使用，达伦可能会干脆退出。

第四次治疗

在这次治疗之前，达伦一直在教室里单独进行“游戏”活动。来到游戏室，治疗师问他是否可以画一幅画来描述这项活动，然后根据这幅画讲一个故事。于是他画了一幅画——“好人对抗外敌”，说好人正为远离外敌而喜形于色呢。这幅画，反映了他无意识里的图像和符号，同时也涉及他在真实生活中遇到的问题。他自己就是这个被外敌包围的好人，这里的外敌其实就是指他的老师和同龄人。治疗师便开始解释起来：“因为远离了敌人，所以这些好人感到高兴与放松。我猜他们可能会因为用计谋打败了这些人而感觉颇好，也许他们也会感到一丝困惑，不明白为什么这些外敌会不友好呢。”达伦满腔热情地赞同这样的解释。

画完画后，他来到沙盘前，将一些交通工具排成一条线，一个紧靠一个。两条人行道上布满了士兵，以此来填充整个沙盘的空间。治疗师说：“看起来沙盘感到空虚、悲伤，需要一些友好的人与物来使他开心快乐。”达伦点点头，继续在沙盘里布置物品。治疗师继续将游戏与孩子本人联系起来：“我想知道若是你有时感到孤独与悲伤，你是不是希望有一些朋友？”达伦又点点头。这个解释并没有被孩子拒绝。

“好人”与“坏人”之间的争斗一直持续到第八次治疗。

第八次治疗

大多数游戏活动是在沙盘里进行的，无非是一个人物嘲弄另一个人物，似乎在证明暴力惩罚行为是正当的。治疗师评论道：“我注意到这个石头人好像认为别人激惹了他，他就打人家是很正常的。”（这是达伦对待同龄人常用的行为模式）然后这个玩具人物就去“坏人”头头那里报告他被不公正对待了（这可能是达伦对他母亲做的事），在治疗的这个阶段，诠释和鉴定行为模式依然在游戏中进行。

第九次和第十次治疗

达伦继续选择沙盘来游戏，人物变少了，道路好像是阻塞的，四个人正在砍下一个可拆卸人的头和身体，这个可拆卸的人物是达伦前几次治疗中用来表示“好人”的那个玩具人。治疗师对阻塞的人行道和四个人重复地袭击这个“好人”发表了看法，并把这个模式与达伦的境况联系在一起：“我在想车辆堵塞了，是不是他们有时也感到无助，处在困境之中呢？孩子们有时候觉得所有人都在阻碍自己或招惹自己，我想知道你是不是有时候也有这种感觉。有时候孩子们也像你一样把他们的困境或障碍通过沙盘摆出来。你认为你有时也是在做这事儿吗？我也感到这个‘好人’好像一直被人招惹，想知道他会不会有某种伤心呢。”

达伦点头来表示接受这样的解释，他的自我能容纳一些痛苦的情绪了。下次治疗出现了显著的变化。

第十一次治疗

达伦在沙盘里设置了一个有篱笆的区域，孩子们可以自由进出，在里面不会发生什么不好的事情。这里不允许发生戏弄，人们可以做他们想做的任何事，想做多久就做多久，只要不伤害他人。他心里似乎产生了解决问题的方法。在一个被保护的安全空间里，他可以敞开胸怀而不被攻击。这看起来极大地减轻了他的痛苦，降低了他的攻击冲动。

第十二次治疗

他用了一个印第安人圆锥形帐篷，一个印第安人酋长，一些印第安人和牛仔、士兵来摆出一幅景象。酋长站在帐篷前，左右各一个牛仔，面对他们的是一帮带武器的士兵，用武器指着他们。每个牛仔后面也都有一个印第安人用武器指着他们。达伦说自己很像这些牛仔。“这些牛仔会因为不知道接下来将发生什么而害怕吗？”达伦回答得很肯定。“自从你告诉我你感到非常像这些牛仔后，我就在思考你是不是也有一点儿害怕，因为你的老师和母亲都让你做一些改变，可是你却像这些牛仔一样不明确接下来该做什么。”

当问到谁最像酋长时，他说是他母亲，她也陷入了困境，必须照他说的做。治疗师以此来推断他在学校的行为表现：“你是不是想做班级或操场上的头儿，可能你的老师和其他孩子不愿意这样？”虽然他没有对这种直接的解释作出回应，但也没有像游戏一开始那样否认这些论断。治疗师从只是单纯地反映游戏的活动到增添情感性评论，到将游戏中发生的与治疗时间以外发生的联结在一起，在探索中慢慢地进步着。

第十三次治疗

达伦画了一幅虚构的画，画中是洛杉矶国王队对埃德蒙顿油工队的曲棍球比赛。国王队以一分胜出，韦恩·格莱茨卡，99号队员，打进了制胜的一球，所以“好人”以一种被社会接受的方式险胜“坏人”。格莱茨卡暗示了英雄原型战胜恶人原型。“你知道有些孩子并不喜欢格莱茨卡。”治疗师感受到他挣扎于对父亲的各种情感中，爱他的同时不信任他。治疗师跟达伦谈起这个，一开始用一个很普通的例子来说，达伦喜欢的人其他孩子不喜欢，然后再具体到他对父亲的某些情感：“有时你可能对父亲的离开气得都快疯了，但我认为那是令人费解的，因为他毕竟是你的父亲，你的一部分真的喜欢他。”

第十四次和第十五次治疗

达伦依旧选择在沙盘里游戏，但他的作品大不同于以前。尽管他随心所欲地建造着沙盘，但他在讲述自己在班级里的所作所为以及他的朋友们时是平静的。他没有抱怨学校对他的不公，且有条不紊地工作着。这两次治疗中，他都没有过多地想他在沙里建造的景象。他的无意识好像在无形中指引着方向。

第十四次治疗的沙盘作品被分为好人区和坏人区，好人区占了空间的四分之三，坏人区占了空间的四分之一，两个区域之间有一个藩篱隔开。小小的交锋发生了，但是达伦明白这边发生了什么，那边也会发生什么。这边卡车用来救治受伤的坏人，那边帐篷挽回了酋长的性命。达伦说人物并没有真的死掉。侵犯抵消了，有益的感受整体上比不良情感占优势。这是人们在游戏治疗后期期望看到的。

治疗结果：治疗开始时，他被认为是学校里需要治疗的头号分子。治疗结束一年以后，他加入了四、五年级的复式班学习，和班级内外的人相处得都很好，在家也更积极了。他的母亲只有在家长会时去学校，也不抱怨他和学校了。

三、案例分析与点评

达伦这样的例子在学校里很普遍，他的问题为什么一直没有得到解决，反而变本加厉，直到三年级严重得不可收拾呢？原因不在于学校的老师对他不公，不在于同学们对他不友好，也不在于他人格上有什么缺陷，而是来源于他的家庭。父亲在孩子入学时离开家庭，离开他，实际上被孩子认为是一种抛弃。父亲背叛了家庭，背叛了爱，是一个令人仇恨的角色，可是处于一年级阶段的孩子能有什么办法，一方面恨父亲的不告而别，另一方面对自己的父亲有着血浓于水的爱，他无法处理好这样矛盾而又痛苦的情感，所以他在学校里表现出举动异常。这些异常招致其他小朋友的讨厌，老师的斥责对他又是一种伤害。小小的心灵觉得这个世界对他太不公平了，父亲不爱，老师不要，唯有母亲还疼他。他把这些不公的对待全都告诉母亲，母亲帮他出头，跟学校理论，他就借此一丁点儿的得意“兴风作浪”。3年了，没有人知道他到底为什么这么惹人讨厌，直到被送到治疗室里来，治疗师发现了这样的生活背景，引起了注意。

这一游戏疗法的案例采用的并非儿童中心游戏疗法，而是荣格派游戏疗法，相对而言，具有较强的指导性和较多的干预措施。

该流派认为婴儿的心理并非一张白纸，它包含很多为了生存和发展而存在的原型图式和模型，其核心原型描述为“自我原型”，它促进人的内部协调，相对化的认知和调停对立的紧张关系（Samuels, Shorter&Plaut，1986）。当正面情绪与负面情绪在一个人体内斗争的时候，就是这种能力将痛苦情绪容纳进自我意识里，获得成长与心理成熟。

原型概念来源于荣格的分析心理学理论。他认为人的意识有三个层次：首先是意识；然后是个体无意识，蕴藏在意识层面之下，包括一些倒退和停滞的内容，一般来源于个体的经历和生活经验；最后是集体潜意识，它由本能与原型共同构成，在人类心灵最深处，包括各民族、各种族中历代人遗留下来的编码信息，以图像的形式存在于无意识当中。所有有意识和无意识现象都从集体潜意识中生发出来。集体潜意识的中心原型是“自性”，或称无意识自我，它是秩序、组织和统一的原型。它是人类最原始的心理结构，联结着身与心，基本需求与广泛的生活经验，如出生、婚嫁、为人父母、死亡和分离。在神话故事、宗教、文学、电影和梦里面都可以看到原型的特征与行为。

（一）原型的自发作用

儿童灵魂深处都有一个自愈原型，代表着一种驱动力，引领着孩子向整合的自性化方向成长，从而发展出个体独特的潜力。它是通过梦和创造性加工活动来实现工作的。游戏就是一种创造性的活动。在一个安全不被打扰的环境里，尽情地摆弄自己喜欢的玩具，造出自己想表现的景象，这就是无意识的流露，是自愈原型引导着孩子这样做下去的。原型又是形象的，以符号、图画来表现自己，而并非语言。所以要了解孩子的无意识内容，就得让孩子有一个形象的表现方式，画画、雕刻、涂色、幻想等都是探索的途径。

（二）指导性的适时干预

来治疗的孩子都是带着问题的，他们的内心是混乱的、矛盾的、不平衡的。所以游戏刚开始的活动肯定充满了各种负面的情绪和景象，如打仗、对峙、无人理睬、被袭击、暴力殴打等，那正是孩子目前心理状况的写照。每个孩子每一刻都生存在两个世界里，一个是外部的世界，包括他的家庭、学校、朋友、同学等；另一个是内部的世界，包括各种情绪、动力、欲望和冲动。内部世界的活动受外部世界的影响，外部世界的景象在某个层面上一定程度地反映了内部世界的活动，这两个世界是相互沟通与流动的，保持一种“平衡外交”。健康正常的人，都能将这两个世界协调好，他们不是去调整内部世界，就是去改造外部世界，总能让它们友好合作。但当这两个世界缺乏沟通，一方不知道另一方的活动时，心理紊乱就发生了，人就成了一个刻板的、非社会化的人。在这个混乱的阶段，每一个玩具的选择，每一种玩具的组合及它们的活动都投射了孩子内心的混乱，治疗师要做的就是默默地关注他的活动，体验他的内心世界，并琢磨出能够让孩子接受的解释来引导孩子进入更深层面的无意识的流露。只有将无意识的内容完全地流露出来才能得到很好的情绪释放，才能减轻孩子的痛苦和无助。

在经历混乱阶段之后，游戏会表现出挣扎斗争的主题。有时是好人受伤，有时是打倒恶人；有时是道路阻塞，人仰马翻；有时是重复的仪式性活动不断地进行着，一次又一次地，直到玩具重新恢复到一种有序而又结构化的放置，沙盘空间也恢复其整体性和丰富性，这才是儿童心理斗争的结果。正面角色战胜负面角色，正向情绪占领首要阵地，他在这个过程中重新获得了能量和控制感，有了自主性，自我逐渐容纳接受了痛苦和矛盾的情绪，向着良好完善的方向前进。

在挣扎斗争的过程中，孩子不乏迟疑、停滞的举动，这个时候是治疗师进行指导性干预的时候。治疗师要用精湛的语言表达出孩子的这种挣扎，对孩子的游戏行为进行相应的解释，取得孩子的认同；同时要将孩子在游戏中的举动与他的现实生活联系起来，进行恰当的评论，再次取得认同，了解孩子更深的情感需求，向着积极的发展方向引导孩子情绪宣泄。案例中达伦在第八次治疗后出现了显著的变化，他的内心得到了彻底的宣泄，无意识完全而流畅地表达了出来，所以平衡外部世界与内部世界的重构过程才水到渠成，他才能够用语言向成人和朋友袒露自己的心声。

（三）积极的治疗同盟

治疗师的角色随着治疗的深入不断变化。在初始阶段，他一般静观其变，让孩子成为主角，尽情玩耍，毫无顾忌地表达内心世界。到了中期阶段，治疗师就不仅仅是个旁观者了，他需要对孩子的举动进行认同性解释，对孩子可能的活动方向进行预测，并有目的地引导孩子向积极的方向前进，在必要的时候进行限制。比如，损坏玩具、不愿离开、拖延时间等。对孩子每一个有意义的活动进行认同性评论，这对于建立信赖安全的治疗关系非常重要。同时，治疗师还要非常关注移情与逆向移情，留意自己的情绪，别让生气、伤心、孤单、受伤、困惑投射到游戏中的人物或景象上。例如，在一个气愤暴力的场面中，治疗师可能感到一股悲伤的冲动，说“哦，亲爱的，那个小男孩好像很悲伤，被打了之后不知道能做什么来摆脱这种状况”。

为了治疗效果能够延伸到现实生活中，治疗师还必须同学校、老师、家长建立积极的同盟关系。一般在40分钟的治疗过程中，前30分钟用来进行游戏治疗，后10分钟用来回应老师和家长的问题，有时还提供治疗报告给他们，告之正在进行的主题以及老师和家长如何在学校和家庭中进行这样的主题训练等。

（四）对游戏作品的珍视

所有的图画、图片和照片都被保存在一个文件夹里，这个文件夹一开始就让孩子知道放在哪里。它是受保护的，谁都不可以看，家长和老师要得到当事人的同意才可以看。治疗结束后，文件要归还当事人，但必须保留影印本；如果孩子希望也可以由治疗师代为保管，保证它的私密性。一般，治疗师或孩子会在文件的背后注明标题、事件和日期。如果孩子在治疗过程中就要看这些文件，说明孩子的自主行为在整合他的情绪，这是一个很大的进步。这些资料是一种投射性的评估，治疗师如此珍视它们，这会让孩子觉得它们是非常有价值的，也就是说孩子也会觉得自己的努力和工作也同样有价值。

（五）对于学校的借鉴

如果在游戏中发现孩子对某个玩具特别倾心，而这个玩具也象征着积极的潜力，就可以建议学校老师在班级里也买来一些这样的玩具，开一个关于此玩具的主题班会，提供一些关于此类的书籍，让孩子在班会讨论中担任领导。比如，孩子会迷恋上大象，“大象行动”的主题班会就是一种很好的迁移方式。

庄艳

摆脱梦魇——创伤后应激障碍儿童的箱庭疗法治疗

一、案例介绍

治疗对象：来访者是一名美国小男孩，7岁，名字叫大卫。他非常瘦小，脸色苍白，有着浓密的黑发和大大的褐色眼睛。他看上去很邋遢，衣服脏脏的，散发着一股汗臭味。

家庭状况：大卫的亲生父亲涉嫌在公共场合猥亵曝光，被捕后他供认出他曾经对自己的两个儿子马克和大卫都实施过性侵犯。当时大儿子马克年仅11岁，他指控说他的亲生父亲一直对他进行性侵犯，在他面前手淫，抚摸他。而7岁的小儿子大卫则闭口不谈他遭受过的一切，异常地缄默。

问题主诉：该事件发生后，大卫的母亲玛丽发现，大卫愈发地安静与孤僻。他们班级的老师也察觉到了大卫的变化，他变得很少说话，平时在学校里和同学们都没有什么交流，情绪低落压抑。此外，大卫还存在一些问题行为，比如他会在浴室门外看母亲洗完澡出来的样子，亲吻他妹妹的嘴唇等。

心理诊断：在游戏治疗室中，治疗师对大卫进行了非指导性的发展水平评估。所谓非指导性，就是由孩子来把握主导权。比如，在评估活动过程中，有些孩子可能会选择谈话的方式，有些孩子可能会选择一边游戏一边谈话的方式，也有的孩子光是游戏不说话。治疗师就通过观察孩子们的游戏过程、游戏主题、情绪、行为、言语以及家庭成员间的互动来获得信息与数据，并进行诊断。

进行这一评估的目的是测定大卫的发展水平目前处于哪个阶段、是否有明显的临床症状、对于创伤性事件的精神损伤程度如何，以及他的家庭成员能否为他走出性侵犯的阴影提供适当的社会支持。

在评估过程中，大卫极其沉默孤僻，几乎不开口说话，也不与治疗师进行目光接触。每当被提问时，都不理不睬，仿佛没有听到一样，继续自顾自地进行活动。

诊断结果表明，大卫患有创伤后应激障碍（PTSD），治疗师推荐他进行个体辅导。

治疗方针：治疗师采用了基于人本主义理论的儿童中心游戏疗法来进行个体辅导。选用这种治疗方针的原因是，在大卫的家庭环境中，他长期处于弱势地位，所以通过儿童中心游戏就可以补偿这一部分，使大卫能有机会体验拥有主导权的感受。治疗师每次治疗都使用同一个游戏室、同一些玩具，目的是尽力为其提供一个安全与受保护的氛围。

游戏室里有各种各样的东西，玩具屋、木偶、干的和湿的沙盘游戏、美术用品（如颜料、马克笔、橡皮泥等）、洋娃娃、塑料的厨房用品模型（如杯子、碟子等）、积木，还可以进行治疗互动游戏（如说话、做游戏等）。

治疗一开始，大卫就被干的沙盘和模型吸引住了。在接下来的36次治疗中，35次他都玩了沙盘游戏，而且有时完成的场景数量还不止一盘。唯一没有玩沙盘游戏的那次，他用橡皮泥做了一些小东西，还用字母拼了单词。尽管他有时也会玩玩其他东西，例如颜料、彩色橡皮泥、积木等，但是基本上持续时间不会超过10分钟。而沙盘游戏就不同了，他显得非常地投入，有时甚至有点出神。与其他同龄孩子不同的是，大多数孩子只是把模型摆放到沙盘里，完成一个静态的箱庭作品，而大卫是“玩出”一个作品，他经常拿着模型到处移动。鉴于大卫的种种表现，治疗师决定采用箱庭疗法（即沙盘游戏疗法）。

游戏治疗设计：为了更好地理解大卫的箱庭作品与他的生活事件之间的关系，治疗师在治疗过程中收集了以下几方面的信息——个人观察、治疗过程中的记录、箱庭作品的照片、个人的反思以及大卫的家庭背景信息，主要是请其母亲在治疗前期与治疗各阶段中填写了一些相关的心理行为调查表，这些调查表包括儿童性行为目录（CSBI）、创伤症状检查表（TSCC）和行为情绪等级量表（BERS）。

根据大卫的生活事件的产生与发展，治疗者将整个箱庭疗法（38个疗程）分成了三个阶段。这三个阶段中，被试的创作过程发生了显著的变化。前两个阶段，大卫是和亲生母亲以及哥哥妹妹生活在一起的，第三个阶段，他是和养母生活在一起的。其中，标志着第二阶段开始的生活事件是，马克对他的治疗师透露说，他曾经对他的妹妹进行过性行为，而大卫则目睹了这一事件。

二、治疗过程

第一阶段（疗程1～11次）

在第一次治疗时，治疗师对大卫说，他可以选择游戏室中的任何玩具。他最初选择了一个小游戏，接着又选择了捏橡皮泥，最终选择了干的沙盘游戏。他从模型架子上取下一辆模型车，放在沙盘上，以画圆圈的方式移动它，画了一个圈后，放回架子上原来的位置，又取下另一辆车，重复刚才的动作。这样的行为一直持续到所有的车都被使用过一次为止。然后，他又把所有的车子都取下来，在沙盘的中间排成一个圆圈，每一次取出其中的一辆车，在圆圈周围绕一圈。这样的行为一直持续到这次治疗结束为止，最后他把每辆车又重新放回到架子上。

在接下来的几次治疗中，大卫也重复着同样的行为。每次，他都站在同一个位置，与治疗师没有任何的言语或非言语交流，完全忽视了治疗师的存在。这一切都表现出了创伤后应激障碍患者常见的箱庭特征——强迫、重复、缺乏想象力以及与现实隔绝。

治疗师的分析

模型车：交通工具是大卫这一年龄阶段儿童常用的一种模型，柯克认为，“经常在沙盘游戏中使用模型车的孩子，可能会在游戏过程中体验到一种运动感和进阶感”。《符号象征词典》中对于模型车的解释是，“一种积极心理发展的转变物”。尽管大卫在游戏中没有作任何言语说明，治疗师认为，模型车象征了大卫的自我的运动与成长，也许正是这些活动为大卫后来的内在与外在的转变奠定了基础。

圆圈：大卫一直以画圆圈的方式移动模型车，此外，他经常选择的弹球也是圆形的。卡尔夫认为，“圆是一种完满的象征，常用来表征天堂、太阳、神、理想的人以及灵魂，同时圆还代表‘全体’或者‘自我’”。性侵犯这一创伤事件，带给大卫很大的打击，让他变得易受伤害，所以他渴望再一次达到自我完善。无意识中，他采用了画圆圈的行为。

第二阶段（疗程12～27次）

在这一阶段，大卫的重复性行为依旧存在，很多沙盘都是单单用交通工具完成的，但还有一些沙盘，大卫添加了一些其他模型进去。在完成有些沙盘时，他会开始讲述故事，而不仅仅是重复地迟钝地玩。

在第二十二次治疗中，大卫完成了一幅名为《战争》的箱庭作品（见图1）。

图1　第二阶段的箱庭作品

首先，大卫选择了一辆陆军坦克，在沙盘的中间移动，画出一条分界线，把沙盘分成两个部分。然后他仔细选择了一群士兵、武士、斗士、土著人、宇航员等，给每个人配备了一些武器，并将这些人物在沙盘的两边各排成一列，彼此面对面。

士兵一被安置好，大卫就发起了三场战争。他操纵沙盘两边的人物模型彼此射击，每当有人被射杀，他就会为爆炸配音。如果人物拿着的是短刀或剑，他就将其投掷到对方的人物身上。如果有人死了，他就把那个人物模型放倒。当第一场战争结束时，所有的人物都死了。当第二场战争结束时，一边的人死了，而另一边的仍然活着。当第三场战争结束时，两边都有一些人死了，一些人活着。

最后，大卫手拿一只橡皮做的怪兽摧毁了整个箱庭场景，并用坦克不断地向某些特定的人物驶去。

在大卫制作这个箱庭作品的六天前，他的哥哥马克告诉他的治疗师，他和大卫一起睡觉的时候一直触碰彼此的生殖器。这件事暴露后，玛丽打算将他们两个孩子分别寄养到两户人家。尽管大卫还不知道他母亲的这个决定，但是他也许已经意识到了他的家庭面临的这一变故。而这场战争画面也许正象征着他面临家庭变故时的内心冲突以及他对他哥哥揭发他们这一行为的恼怒。

治疗师的分析

过程分析：从所有人都死掉，到一边的人死掉，再到每一边都有一些人死掉，这三个不同结局的战争，表现了大卫已经能够找到一个较好的解决方案。最近，大卫对他的家庭现状充满了不满情绪，进行沙盘游戏这一过程，能帮助大卫试着向他的不满情绪妥协，并进行情绪宣泄。

士兵与坦克：士兵与坦克通常被用来表现攻击性、愤怒、进攻、伤害和破坏。同时，它们也象征着“破坏罪恶，重新创造和平、公正与和谐”。治疗师认为，这层象征意义可以解释为什么大卫要再三重演并改变战争的结局。

第三阶段（疗程28～38次）

在第三十五次治疗时，大卫已经被送到养母家，他来的时候头低着，显得很悲伤。他很快地走到沙盘前，仔细选择了六个家庭人物模型（包括妈妈、爸爸、两个儿子和两个女儿），放在沙盘里（见图2）。

图2　第三阶段的箱庭作品

他用手摆动人物的脚，使他们看起来像是在沙盘里走路一样。当安置好人物后，他为每个人加了块墓碑，并小心翼翼地用沙子把人物掩埋在墓碑的旁边。

然后，他为每个家庭成员选择了一只动物，放在墓碑旁边。爸爸和大儿子用的是同一种动物——山羊。妈妈是一匹小马。小儿子是一只小的斑点狗。两个女儿分别是小猪和小羊羔。

接着，大卫又在沙盘里增加了狼的一家。两只大狼表示妈妈和爸爸，三只小狼分别表示两个男孩和那个最小的女孩，因为他在架子上找不到可以表示另外那个女孩的小狼了。他又一次掩埋了家庭成员，连带他们的动物一起掩埋。狼站在墓碑前，仿佛是在守护着他们。大卫不断地在不同地方掩埋家庭成员。有一次，所有的成员都被掩埋在同一个地方，只有那个和狗在一起的小男孩单独被埋在另外一个角落里。

在最后的布置中，家庭成员的墓碑被拿了出来，每个人都站在一个墓碑前，他们的动物站在他们身边，狼站在他们前面。大卫把那个小男孩放到一个小山堆上，而其他的家庭成员都在平地上。

治疗师的分析

墓碑：当大卫选择墓碑时，治疗师联想到，他曾经对他的养母说，他的爸爸死了。但事实上，他的爸爸并没有死，而是在坐牢。

家庭成员：大卫选择了六个人的家庭成员，从性别与年龄来看，都与他的现实生活中的家庭一致。

动物：治疗师认为，大卫选择的动物从某种程度上，是每个家庭成员的象征。

山羊，据说“通常与生活压力、里比多、悲剧、原罪、违抗、不洁的、性欲强、臭的、邪恶的”相联系。而它恰恰代表的是曾经对大卫实施过性侵犯的爸爸和哥哥。

马，它的象征意义是“黑暗与光明的神秘之子，既有破坏力又象征成功的火，既养育万物又能淹没一切的水，母亲的形象，性能力以及月亮的能量”。从描述来看，马象征的是一种矛盾的对立统一。这恰恰表现了大卫对他母亲既爱又恨的矛盾情感，他也许一直在猜测她是不是一个值得他依赖，能够从情感上、生理上为他提供一个安全环境的人。

狗，通常被描述为“伙伴、向导、主人、英雄、保护者”。它也许象征的就是大卫自己。如果真是这样的话，似乎大卫对自我的评价是健康的。此外，治疗师还了解到，大卫与他的养母家的狗伯斯特关系很好，它是一只被收养的受过虐待的狗。也许正是如此，让他觉得自己和这只狗的经历比较相似。

猪，通常与“贪食、贪婪、不知足、无知、性欲、自私自利”相联系。在童话故事中的猪，如三只小猪，被描绘成易受攻击的牺牲者。

小羊羔，象征最小的妹妹，它的象征意义是“没有污点的、洁白的、更新、牺牲品以及清白的”。大卫也许认为他最小的妹妹是清白的，是在家庭中唯一没有受到过侵犯的一个。

狼，被认为是“光、太阳、勇士、英雄、保护者、威胁以及灵魂的统治者”。这些围绕在家庭成员以及他们的墓碑旁的狼可能象征着保护。

掩埋家庭成员：这可能有几种含义。一种可能性是，大卫埋葬了他的过去，埋葬家庭成员，就可以埋葬掉他们带给他的关于遭受过性侵犯的痛苦回忆。另一种理解是，大卫已经完全适应了与养母在一起的生活，这意味着他的成长，他已经能够成功完成这次过渡。分开埋葬每个家庭成员可能意味着每个成员间的情感距离与实际的距离。他把自己与其他人分开埋葬，可能象征了他远离其他家庭成员后，感受到某种别离带来的孤独感。

三、治疗结果

经过为期10个月的治疗后，大卫的箱庭作品不管是从内容还是创作过程上，都出现了显著的变化。

就内容而言，大卫从最初的只使用非生物到使用生物，尤其是在第三阶段，人物与动物的使用数量大大增加。大卫增加了人物可能是象征他与其他人有了交流。比如，他在学校里结交了朋友，并经常跟他们一起玩。还经常与他的养母一起笑、看书等。另外一个原因可能是，他的知觉发生了变化，以前他在家里的时候，他感受到的是一个充满虐待、忽视、死气沉沉的和威胁的世界。然而，有了一个安全的环境，有了一对一的关注后，他有了很多新的机会去认识这个充满生机的世界。此外，大卫使用的模型的种类也增加了，从第一阶段的一种增加到了第三阶段的四种以上。

就创作过程而言，大卫的重复的刻板行为减少了，在第二阶段表现出了攻击性。而且，场景由静止的变成了动态的。

四、案例分析与点评

（一）治疗特点

创伤后应激障碍的来访者通常比较少言寡语，久久沉浸在悲伤痛苦的心境中，不断闪回过去痛苦的回忆。本案例的来访者又是一名年仅7岁的儿童，言语表达能力本来就比较欠缺，这给治疗带来了一定的难度。

治疗者在来访者自由选择的基础上，采用了箱庭疗法作为治疗与评估手段。优点是可以通过观察来访者的游戏过程、游戏主题、情绪、行为、言语以及家庭成员间的互动来了解其内心的无意识层面的活动，更好地理解来访者，诱导他洞察，并通过模型的种类、数量等客观数据进行治疗结果的评估。

该疗法的难点在于，治疗者要控制住自己“想要做些什么”的冲动，不去随意介入来访者的游戏活动，而是做到“无为”。要相信“只要给予适当的环境，无意识深处就会有一种治愈因素自动帮助个体获得心灵的复原”。

在本案例中，治疗者就扮演了一个旁观者的角色，给予大卫充分的主导权。一开始，指导大卫行为的是他的本我，一旦他感觉到处在一个足够自由和安全的环境中时，他的自我开始显现，其力量不断地增强，并开始指导他的行为，他反复地用车子画圆圈就是自我开始增强的标志。由于治疗师的接纳理解的态度，大卫的无意识开始出现，他创造出战争的场景，并再三地修正战争的结局，此时他的无意识正在从事着治疗的工作。

“无为”并不是“什么都不做”，治疗者应当通过观察，努力试图理解箱庭作品的象征意义。从某种程度上来讲，这有点类似于解梦，我们不能进入来访者的梦境，但是我们可以在来访者醒后对这个梦作出解释与分析，从而使其能够与自己的无意识对话。

由于对模型的象征意义的把握充满主观色彩，可谓仁者见仁，智者见智，因此结合来访者的家庭事件来进行综合考察就显得尤为重要。本案例中，治疗者始终与来访者的母亲保持联系，搜集与大卫有关的生活事件信息，为治疗结果的解释提供了有力的依据。但与此同时，我们也不得不承认，究竟是生活环境的改变导致了来访者问题的改善，还是箱庭疗法本身的“自愈性机制”发挥了作用，这个问题很难被证实。

（二）箱庭疗法简介

箱庭疗法是由瑞士荣格学派儿童心理学家卡尔夫（Dora Kaiff）创立的，她将荣格的分析心理学、中国的《易经》和阴阳五行的思想以及周敦颐的新儒学的整合性哲学融入洛温菲尔德（M.Lowenfeld）的“世界技法”，创造了荣格派箱庭疗法。

她认为通过在沙盘内摆放模型与塑造沙子，能建立一个与患者内心状态相对应的世界，通过这种自由的、有创造性的方式，无意识过程就在一个视觉化的、立体的世界中显现出来了。这一过程就好像在经历一场梦一样，通过制作一系列的箱庭场景后，荣格描述的自性化过程就被激发产生并最终导致自我实现。

箱庭疗法的沙盘尺寸是全世界统一的：72×57×7（cm³）。目的在于，把箱子摆放到来访者腰部那么高时，既让来访者不需要转动头部就可以一目了然地看到整个沙盘，又营造了一个自由和受保护的空间。沙盘的外侧涂上黄色，象征土地；内侧涂成蓝色，象征海水和河川。沙子一要干净，以免儿童玩后将细菌揉入眼睛；二要触感细腻，使人摸后感到具有童趣。模型主要包括自然界、动物、人形、神话类、运输工具、楼房、其他建筑物、器材设备、家具等。

本案例中的箱庭疗法属于心理治疗取向的箱庭疗法，它是一种非指导性的、任由来访者自由发挥的疗法，强调的是要营造一种安全的、被保护的环境。治疗师并不对来访者的活动进行任何干预，而是等其离开后再进行拍照、记录与分析，并通过观察识别儿童所表达的情感，以富有洞察力的方式向儿童解释这些情感体验，从而使儿童获得领悟。

治疗师与来访者之间首先要建立起一种类似“母子”关系的信任感，即“母子一体性”，并自始至终要以一种母亲对待孩子的态度来对待来访者，给予其温暖、关爱、包容、接纳、自由和安全感。在其制作箱庭的过程中，要像母亲一样慈祥地关注着来访者的一举一动，并以欣赏的眼神鼓励来访者继续向心灵的更深处进行探索与对话。

（三）本案例治疗的启示

由于儿童的认知发展水平的限制，他们往往很难表达出内心的感受与体验，从而就导致了一些问题行为的出现。而箱庭疗法正是一种与孩子们沟通的中介，孩子们可以通过选择和摆放玩具模型表达他们的情绪与心理状态，治疗者通过观察就能诊断并获悉孩子们遇到的问题。这为治疗者提供了一个很好的交流工具。不仅可以应用在创伤后应激障碍的来访者身上，也广泛适用于各种问题的来访者，包括自闭症患者、语言障碍患者、人际关系问题（自闭、攻击破坏倾向、内向孤立胆小等）患者、适应问题（反社会行为）患者、学校学习（厌学症）患者、神经症（夜尿症、神经性不安、口吃等）患者、身心症问题（神经性头痛、呕吐、摄食障碍、呼吸急促、紧张性胸闷、夜惊、失眠等）患者等，还可以与家庭疗法、集体疗法等相结合，改善亲子关系，增强团体意识。如果引入学校教育系统，还有利于学生提高自信，完善人格，发展想象力与创造力，激发个体潜能，推进素质教育。

就治疗师而言，注意以下几个要点：（1）治疗师必须尽快和儿童建立起温馨友好的关系，无条件地接受儿童，营造一种宽容的氛围，使儿童能够充分自由地表达其内心感受。（2）始终尊重儿童自己解决问题的能力，相信只要给予适当的条件，儿童就能够自己处理困难。不能以任何方式企图指导儿童的行为或对话过程，应该由儿童自己主导治疗的进程。（3）治疗要循序渐进，不可操之过急。注意到模型象征意义的文化差异，根据实际情况与当地文化加以判断与解释。

童佳君

无声的交流——一例精神创伤儿童的游戏治疗报告

一、案例介绍

本案例引自弗吉尼亚·雷恩和凯特·威尔森的《非指导性游戏治疗的案例研究》。

治疗对象：安娜，女孩，来咨询时7岁。

问题主述：治疗前持续6个月睡眠不好，做噩梦。非常依赖母亲，只要和母亲在一起，就一直缠着她。白天常为一些不重要的事情哭泣，每晚要哭闹3～4次，要在母亲安抚下才能慢慢入睡。

家庭状况：一家4口人，典型的英国中产阶层家庭。父母皆为职业白领。哥哥13岁，正在上中学。安娜上小学二年级。

来心理咨询的原因：父母正进行协议离婚，双方已分居。母亲带着两个孩子在外居住。父亲常上门找碴儿，有好几次当着孩子的面打骂母亲，甚至故意砸坏家具并扔出屋子。法院为了保护孩子并让父亲情绪平复，已下令暂时禁止父亲探视孩子。

养育史及问题产生：安娜出生时一切正常，其后的身心发育也没有问题。小时候活泼外向，聪明可爱，关心他人，学任何东西都很快。父亲特别疼爱她，常和她一起玩耍。

分居后，由于父亲当着孩子的面很严重地打骂母亲，母亲显得很害怕，但她还是告诉孩子们，父亲是爱他们的，可是孩子们却不再愿意和她谈论父亲了。为了防止父亲进一步打闹，孩子们的阿姨和姨父已搬到附近居住，常去探望和帮助安娜母子。当母亲去学校接安娜放学时，父亲常去骚扰她们。母亲不得已，只能和朋友一起去接孩子。

父亲对母亲带孩子离家分居感到极其愤怒。他认为她毁了他的家庭生活，而且法院的禁令是不公正的。女儿和他如往常一样亲近，他的现状是由妻子一手造成的。他要想办法争取到孩子的抚养权。

安娜在学校成绩中等偏上。虽然她很害羞，但和同学们相处得不错。安娜最近变得很不开心，常突然一个人躲在教室的角落里默默地哭泣，别人的安慰都无法令她释怀。学校建议尽快为安娜进行心理治疗。

二、治疗过程

在正式开始游戏治疗之前，治疗师去安娜的家中拜访，想和她一起制订具体的治疗时间和方案。安娜非常安静地坐在沙发上，紧紧依偎着母亲，低头看着放在膝盖上的一本书。治疗师告诉安娜，之前已和母亲会谈过，得知安娜现在很不快乐，母亲希望治疗师能帮助安娜。当治疗师讲话的时候，安娜显得很不安。所以，治疗师决定先单独和她母亲一起制订治疗策略并作具体安排，然后再由母亲转告安娜。

治疗策略：（1）在治疗过程中，母亲留在接待室，安娜可随时终止游戏，回到母亲身边；（2）让安娜在游戏中尽量自主选择游戏项目，自由表达情感，除非非常必要，治疗师一般不给予指导；（3）治疗师尽量倾听、理解和回应安娜的意思，尽快与她建立相互信任的关系；（4）并行对母亲进行心理指导；（5）可以在上学时间来进行游戏治疗；（6）整个过程在不影响安娜的情况下录像。游戏治疗每周1次，每次1小时，一共20次。

第一次治疗

安娜和母亲提前来到咨询中心。治疗师从窗口看见她们都留着一头修剪得非常整齐的黑色短发，穿着时髦而得体的服装。光从外表看，她们生活得很悠闲，内心很自信，但是从安娜紧紧地握着母亲的手迟疑不安地走路的样子，可以看出她的害怕和不安。

当治疗师走进接待室时，安娜正静静地坐在桌旁画画。母亲带她进入游戏室后离开，母亲向安娜保证会在接待室等她。母亲走后，安娜一直低着头，然后带着画纸、画笔、剪刀、饰针等走到桌子旁。她僵硬地笑着，有时看看窗外，却从不看治疗师一眼。治疗师说他会坐在靠近门口的椅子上，安娜可以做她想做的任何事情。

安娜迟疑了一会儿，拉开椅子坐在桌旁，全神贯注地画起画来。她画了一个和她年龄相仿的小女孩。在蓝蓝的天空下，金色的太阳在角落里闪闪发光，在画的中间，有一座带有黄色窗户和大门的红房子。此时，治疗师默不作声地看着她。当安娜把女孩画成留着黑发、面带微笑的小姑娘时，治疗师评论说这个微笑着的女孩好像就站在游戏室外面。安娜又为小女孩的裙子精心地着色和装饰，治疗师说安娜帮她打扮得真好看。接着，五颜六色的鲜花，青青的绿草和树木出现在房子的周围，然后她又在房子上方画了条黑线。“在明亮的房子和美丽的花园上刚刚多了条黑色的线条。”治疗师故意用略带害怕的声调说。安娜马上把黑色的线条改成多色的彩虹。“你用彩虹把它改成了一幅快乐的图画，你不想有条黑线压着这个房子。”治疗师平静地说道。安娜又在蓝色的天空下画了一群小鸟和一些云朵。安娜终于完成了画作。

安娜看着她的作品。“你大概不知道已作完画了。”治疗师评说着。安娜慢慢地起身，微笑地看着地板，把画递给治疗师。治疗师也笑着说她希望他仔细欣赏她的画。安娜突然说：“那是道彩虹。”“本来这幅画有条黑线压着房子，但是你现在用一条彩虹把它变成了一幅快乐的画面。”治疗师回应道。安娜一边听治疗师说话，一边低头看着图画，避免和治疗师目光接触。治疗师也尊重她的意愿，不和她有目光的对视。安娜就这样安静地站在治疗师面前，一句话也不说。治疗师说她是不是不知道随后该做什么。安娜转过身体，几次低头用手拉长筒袜，然后抬头看着不远处桌子上的玩具。治疗师说安娜作完画后不知道该做什么了。安娜听了治疗师的话后，叹了口气，脚像在地上生了根似的，长时间地不动，并保持沉默。

治疗师：你除了站在这里，还想谈话或做其他事吗？

安娜：（沉默，没有回应）

治疗师：也许你觉得该结束了。

安娜：（点头）

治疗师：你似乎认为你已做完了。

安娜：我不想再做其他事了。

治疗师：你可以待在这儿，什么也不用做。我们还有很多时间，或者你想回去了？

安娜：回去。

第二次治疗

安娜带着一个手掌般大的洋娃娃，独自来到治疗室，母亲则在接待室等她。像第一次那样，安娜默默地选择了沙盘游戏来玩。开始时她背对着治疗师，大概10分钟后，她低着头面对着治疗师，什么也没说。当安娜挖沙子时，治疗师只是简要地说她知道要做什么了。她一只手拿着她带来的洋娃娃，另一只手往狭小的奶瓶口机械地装着湿的沙子。只有几颗小的硬沙子被装入瓶内，其余的都落到了瓶子外面的沙盘中。手上一直握着的洋娃娃妨碍了她把沙子顺利地装进奶瓶。治疗师说安娜好像很难把沙子装入奶瓶，但是安娜却不放弃。

安娜终于放下奶瓶。治疗师说她做了那么久，应该累了。安娜又选了一个开口很大的圆筒，很容易地把沙子装进去了。她拍打着圆筒内的沙粒，用手把沙抚平，还用靶子和调羹在沙的顶部做了个精致的造型。当她把圆筒拿给治疗师看时，治疗师表扬她做了件既容易做又好看的作品。随后安娜把圆筒放回去，刷掉手上的沙粒，但是仍紧紧握着她的洋娃娃。治疗师说他们还有半小时的时间，安娜如果不想继续待在治疗室，可以回到母亲那儿去。安娜点了下头，然后低着头，回到接待室。

第三次治疗

当安娜和母亲来到游戏室时，治疗师正跪着把散落的图画纸放回架子上。等母亲走后，安娜默默地帮治疗师一起整理画纸。安娜好像很喜欢整理物品，她忙碌地、有条不紊地做着。知道什么该丢进垃圾桶，如何安排放置的空间。治疗师认为她很擅长整理，帮了他很大的忙。然后安娜找了些衣服，快速地为洋娃娃们穿上。当治疗师说安娜很会为洋娃娃打扮时，安娜终于第一次和治疗师交谈了。她说在家里有很多洋娃娃。“你像妈妈那样照料她们，玩过家家游戏？”治疗师顺着安娜的思路说。安娜点点头，继续默默地整理着。完成后，她环顾四周，满意地点点头，然后有意识地走到桌旁画画。

安娜全神贯注地画了和第一次的画内容相仿的画，只是在彩虹旁加了一只小鸟。安娜照例把画拿给治疗师看，然后默默地站着，好像在等待评语。治疗师告诉她，画中的每一样都显得很开心，这应该是安娜喜欢的内容。安娜点着头，打量着房间。接着，她走到洋娃娃跟前，安静地设计了一个大房间，并摆放了家具——客厅、餐厅、卧室、厨房和卫生间——很像她家中的房间格局。安娜花了15分钟设计了洋娃娃的房间，放了几个成人在楼下看电视，几个孩子在另外的房间看电视，然后有意地把房门关上。完成后，安娜站起来，仔细地打量着治疗师和游戏室。这时治疗师告诉她还有5分钟就到结束的时间了。安娜拿起一个洋娃娃，抱了一会儿，温柔地告诉治疗师，她想回去了。

第四次治疗

这次的治疗没有什么进展，反而有所退步。安娜在接待室黏着母亲，不愿意见治疗师。母亲拖着她的手，把她带进游戏室。她一边咬着衬衣领子一边画画。治疗师鼓励她说，安娜今天好像不太高兴，但仍想画开心的画。安娜没有回应治疗师的鼓励。当完成画作后，安娜低着头默默地坐着，不像往常般拿画给治疗师看。“也许，”治疗师说，“你今天什么也不想做。”（安娜点点头，轻得让人察觉不到）“我为你想了几件容易的事，你选一件做。”安娜仍然背对着治疗师，点头表示同意。治疗师建议她可吹奏乐器和摆放动物。然而，安娜在余下的时间内，把所有家具都放进一个大房间内。在摆放的间隙，她长时间呆呆地看着这个空间。在快结束时，她安排一个男人和一个女人在楼下一起看电视，而两个孩子则在楼上的卧室里。整个过程治疗师几乎没说话，他有意让安娜自己思考。最后，安娜小心地关上房子的大门后，离开游戏室。

对母亲的咨询：母亲叙述安娜最近虽然有时还黏着她，但是却有了明显的进步。安娜母亲已报名参加舞蹈课程，有了自己的生活。安娜晚上睡不着时，就去看新的洋娃娃。虽然偶尔做噩梦，但是她已不再做恶魔把她抢走的梦了，而是开始做一个男人跑进卧室想把她从床上拖下来的梦。母亲认为这个男人是安娜的父亲，但她从未问过安娜他是谁。治疗师要求母亲仍然在接待室等安娜，这会令安娜很有安全感。

第五次治疗

安娜做手工活。她坐在桌旁，背对着治疗师，依然保持着沉默。她把各种不同的材料，如涂料、橡皮泥、毡头笔等放在纸上。她先用刀把橡皮泥雕成各种造型，然后用毡头笔蘸上涂料给它们上色，最后在着完色的橡皮泥造型上画脸。安娜只是安静而忙碌地做着。当治疗师告诉她快到点了，安娜马上停止，很快地看了治疗师一眼，说她准备走了。

第六次治疗

安娜的母亲惊讶地告诉治疗师，安娜一直告诉她想和治疗师谈论父亲。治疗师再次告诉安娜，她可以像在游戏室那样，做任何她想做的，说任何她想说的话。安娜默默地跟着治疗师走进游戏室，立刻坐在桌旁画画。她画了幅有天空、太阳和房子的充满快乐基调的画。治疗师评论说安娜的画看上去很快乐，只是好像画中女孩子的嘴唇有点问题。于是，安娜把画放在一边，从架子上拿了一张画纸，画了一所色彩浓黑的房子。治疗师评论说安娜画的房子很大，但是太黑太暗了。安娜又在角落补画了个太阳。完成后，安娜把画递给治疗师，治疗师评论说画中明亮和黑暗的色调并驾齐驱，然后像往常那样把画交还给她。但是，安娜双手下垂，凝视着治疗师的手，轻轻地摇了摇头。“你想让我保留这幅画？”治疗师问。安娜点点头，然后告诉治疗师，她想回到母亲那里。

第七次治疗

当母亲叫安娜进游戏室时，安娜紧紧拽着母亲的手臂，不愿母亲离去。治疗师说安娜今天很需要母亲的陪伴，好像离开母亲会感到害怕。母亲陪着她走进游戏室。安娜母亲坐在治疗师的椅子上，安娜则匍匐在她膝盖上，咬着母亲的衣角。母亲紧紧地抱了安娜一会儿。治疗师说妈妈的怀抱是如此温暖和安全，让安娜感到很舒服。安娜于是在母亲的怀抱中休息了片刻，然后母亲借故走了。

安娜站着，环顾了下四周。她默默地摆弄片刻茶托后，走到洋娃娃房间设计住房，直到结束。这次她把一个大房间改装成了两个小房间，把所有的孩子都放在卧室，而大人们则被安排在楼下的房间里。安娜摆放着玩具，治疗师在一旁替她叙述：“妈妈，我可以下楼来和你们一起看电视吗？”一个小女孩下楼，清晰地问妈妈。安娜替妈妈摇摇头。小女孩回到楼上后，母亲就下楼了，小女孩随后转身去睡觉了。治疗师说安娜不想让小女孩独自待在楼上，其实她可以一个人去睡觉，因为妈妈和大人们在一起。

第八次治疗

安娜这次的行为和以往很不一样。她进入游戏室后，自信地环顾房间后，又微笑着看看治疗师，然后坐在地上摆弄乐器。她从篮子里拿出鼓、钹和铃鼓，试着用鼓槌轻轻地在每个乐器上敲击。治疗师说孩子们可以在游戏室发出任何响声。过了一会儿，安娜把乐器收好，开始玩在她附近的动物玩具。安娜把动物分成几组，分别放在不同的区域，建立各自的会所。猴子们的待遇最优厚，它们有自己的房子和岩石、水池，周围有篱笆和其他动物隔开。安娜把猴子都摆放在篱笆内的房子里，只有两只在岩石外面，有一头公狮子爬到篱笆上。这时，一只大猴子走出来，小猴子们对它行屈膝礼，大猴子把小猴们领进房子。治疗师说有头狮子在附近，猴子们好像很危险。于是安娜让狮子沿着篱笆的不同地方往上爬，大猴子则在篱笆周围追狮子，狂呼奔跑着。治疗师着急地说大猴子为了让每只小猴子都安全，时时刻刻守护着它们。狮子终于进入猴园，打败了大猴子，返回自己的地盘。“大猴子受伤了，”治疗师焦急地说，“但是其他猴子都安全了。”

安娜把小猴子看护受伤大猴子的场景又排演了两遍。这时治疗师说小猴子们看见大猴子受伤，肯定感到很害怕无助。当安娜排演到第四遍时，猴子们终于请来了两头大象。当狮子想爬上篱笆时，大象和猴子们就阻止狮子的企图，它们终于把狮子打跑了。大象追赶着，把狮子打倒在地，用脚重重地踩在它身上。当表演完毕时，治疗师用舒缓的语气说，狮子虽然又来侵犯，可是已没有猴子受伤了，被打败的是狮子，因为有大象的帮助，这头坏狮子终于被赶走了。安娜看着治疗师，开心地微笑着。治疗师立即温暖地回应安娜的微笑，说：“你现在感到好多了。”安娜点点头，咧开嘴笑了，眼睛里闪烁着光芒。

安娜看了看钟，时间快到了。她拿起一只小猴子，放在治疗师的手里，再次由衷地微笑着，然后打开门，一蹦一跳地去接待室找母亲。当治疗师离开接待室时，安娜居然大声地对他说再见，使他感到非常惊讶。这不仅因为安娜从未大声地说过话，而且这是一个小时以来，安娜说的第一个字。

对母亲的咨询：安娜母亲对治疗师说她最近不再为她的离婚感到负疚，变得较以前自信了，并开始了新的生活。母亲告诉安娜的治疗师，安娜目前睡得很好，只有一个晚上做了噩梦。丈夫也只是在财产分割上还和她纠缠不清，她已交给律师处理了。她要集中精力在安娜身上。安娜从上个星期开始，终于和她说话了。但是安娜只谈论她的父亲，而且谈论她们当时所处的艰难生活历程。她依然记得父亲如何打骂母亲，她如何感到害怕。母亲不知道如何回应安娜，只得保持沉默。她觉得她们应该更多地谈论以前的美好生活，而不是痛苦经历。治疗师说，安娜之所以谈论父亲，也许她认为母亲不会因此而难过。她既表达了对父亲的痛苦感情，也有隐隐的、对父亲不确定的爱。治疗师建议母亲要耐心听安娜的倾诉，并给予认同和回应，因为这会让安娜感到更安全和自信。母亲停顿了片刻后，骄傲地说安娜现在已能接纳并和成人相处了，而且，学校老师又开始关注她了。治疗师还建议父母要重新建立新的关系来关心安娜。安娜应该再有5～10次治疗就可以结束了，但是如果安娜不想结束，他会遵从她的意思继续治疗。治疗师和母亲约定每月一次讨论安娜的状况，然后决定下一步的治疗计划。

第九次治疗

安娜来到游戏室时，虽然没有讲很多话，但看上去相当轻松愉快。她告诉治疗师她弄了一幅特别的画，用毡头笔把不同颜色的黏纸和皱纹纸拼了个花团簇拥、绿树成荫的花园。治疗师赞扬这幅拼图很漂亮。安娜抬头看了看钟，尚有10分钟剩余，她马上洗手整理物品。这时，治疗师简要地问她是否还需要第十次的治疗，如果有时间安娜可以再多做几次。他让安娜考虑一下，下个星期再讨论。安娜点点头，看了治疗师几次，但没有说话。随后安娜双手小心翼翼地捧起展开的画作，请治疗师打开房门，自豪地回到母亲身边。

第十次治疗

安娜毫不犹豫地走进游戏室，直接走到沙盘旁。为了使沙子变潮湿更容易雕塑，她在水槽舀了水，浇在沙上。她先堆了小山和溪流，用铲子在山坡上开凿了条路，并在山谷之间造了座带有沙墩的横跨桥，然后在沙盘里又放了辆塑料小汽车，一位男子在驾车。车在路上开来开去，一会儿车卡在泥沙里了，安娜移动着汽车继续前行，可是路却需要重建了。安娜试着让车沿着路顺利前行，好像很困难。当车辆快速地穿过山冈时，车在山谷里翻了，埋在了沙里。治疗师说驾车的男人不见了。安娜立即在离开车很远的地方挖了些洞。治疗师又说安娜找不到翻倒的车了。安娜就把车和人都挖了出来，气呼呼地看着它们，随手扔进了沙洞里。治疗师用一种平静而略带生气的口吻说：“你不想看见他，你对他很生气。”于是，安娜把人和车重又挖出，放在附近的沙盘里。“你终于完成了。”当安娜在沙盘里玩另外一些玩具的时候，治疗师强调着说。安娜看着治疗师，肯定地点点头：“我想回妈妈那儿了。”她边说边看了下钟，时间只过去了一半。治疗师说安娜还需要再多来做几次像今天这样的游戏。安娜微微地摇了摇头。“今天你是否觉得玩够了？”治疗师问安娜。安娜认真地点了点头。“我要见见你母亲，和她谈谈。你是否需要休息一段时间，再来玩游戏。”治疗师又说。安娜微笑地看着治疗师，点头表示同意，然后回到母亲身边。

尾声：几个月以后，又替安娜做了5次治疗。之后的18个月，治疗师没有得到安娜母女的任何消息，也不知道安娜和父亲的关系如何。治疗师猜测安娜母亲应该让律师来处理他们的离婚协议。

三、案例分析

非指导性游戏的目的是让孩子修复心理创伤，建立安全感，产生自信，改善不良情绪。为了实现这个目的，在游戏治疗中，治疗师让安娜主导游戏，并建立两人的信赖关系。其间，游戏中的停顿和沉默是很重要的信息，传达了安娜的情感、思维和愿望，治疗师理解并作出了适当的回应。此外，游戏类型和象征物品，以及安娜的行为表现都非常重要，它们代替了语言来传情达意。

（一）分析安娜问题产生的症结

第一，根据儿童发展理论，7岁的孩子通常在行为上模仿母亲。母亲虽然受到父亲的打骂，却不愿谈论她的焦虑和不安，所以安娜也很少或不愿用语言和他人交流。第二，安娜是一个文静的、善于思考的孩子，和陌生的成人在一起常令她不安，也导致她不愿和成人交流。但是，当安娜熟悉了游戏室环境后，就表现得轻松自然。第三，从最初几次的游戏中可以看出，安娜不敢表达对母亲的负面情绪。而在最后10次游戏中，安娜终于对父亲表现出不满和愤怒，但仍然没有对母亲表达负面情感，因为安娜没有安全感和过度依恋母亲。对父母不同的情绪反应，令安娜无所适从，从而使她在情感困惑的状态下保持沉默。

安娜的主要问题是因为创伤性经历引起的强烈情绪反应，诸如不快乐和害怕，导致她晚上做噩梦，过度依赖母亲，哭泣，情感麻木，不愿与人语言交流，等等。画画和游戏等外部象征手段、想象以及治疗师的参与和点评，帮助安娜感悟以往经历，找到解决困惑的方法。同时，治疗师没有直接让安娜面对可怕的记忆，而只是让她感受当下的快乐情绪。当安娜在房子的上面画了条代表消极情绪的黑线时，治疗师就黑线评论黑线，没有把它和以往的创伤性经历联系起来，这对安娜的治疗成功至关重要。

过去的创伤性经历，使安娜陷入深深的焦虑中，从而导致她的情感出现防御，因此中止和他人的语言交流。治疗师尊重安娜的意愿，没有逼迫她开口说话，也没要求她必须待在游戏室接受治疗，而是积极地鼓励安娜，帮助她找到改善情绪的具体游戏方法。另外，依恋类型可以通过心理治疗而改变。通过治疗师的情感支持，安娜不仅重拾了信心，而且和母亲重新建立了安全型依恋关系。

对于儿童来说，语言不仅是控制外显行为和与人交流的工具，而且是内部自我交流的手段。语言起着连接外部和内心世界的桥梁的作用。在外部语言的发展过程中，儿童的内部语言也逐渐地发展起来。一般来说，7岁的孩子通常只能内在地表达简单的思想和行为，而安娜却对父母及他们之间发生的一切表现出了复杂的情感和思绪，甚至是沉重的精神负担。随着治疗的推进，治疗师渐渐进入了安娜的内心世界，成了她“内心的声音”的代言人。比如，在第八次和第十次治疗中，安娜一边专注地做游戏，一边仔细地倾听着，内心感到无比快乐和自我价值的实现，因为她理解和珍惜治疗师的意图是帮助她发现自我、表达她“内心的声音”。

虽然无声的交流对安娜很有意义，但事实证明，安娜也需要治疗师的语言回应和适当的行为反应。首先，治疗师必须善于观察孩子瞬间的行为，并在这关键时刻和孩子进行必要的交流。此外，治疗师必须把这些行为和以前的作出比较，找出它们之间的相同点和不同点，并觉察出任何可能的关键改变。比如，在第六次治疗时，当治疗师把画还给安娜时，她只是垂着手臂默默地站着。根据这个反常的行为，治疗师推断安娜希望他保留这幅画，因为画中的黑房子传达了不安的情绪，而安娜只想保留那些表现快乐情绪的画作。当安娜发现治疗师能解读她无声的情感信息时，她逐渐和治疗师建立起信任关系。比如第四次治疗，治疗师没有强迫安娜留在游戏室，而只是建议她选择何种玩具。安娜对治疗师的信任随着治疗师对她情感的理解的增多而逐渐递增。如第八次的治疗，安娜终于第一次出人意料地、开心地和治疗师用语言道别。另外，语言交流的价值不仅仅在于孩子谈话的内容，而更在于孩子积极参与谈话的行为本身。

（二）治疗师的角色

在“以当事人为中心”的游戏疗法中，治疗师只是个辅助的角色，间或提供更多的情感支持，将当事人分离的情感方式整合为一。如第七次治疗中的洋娃娃游戏，安娜设计了两个相邻的房间，成人住在楼下，小孩待在楼上，小孩想下楼和大人们在一起。这些可以投射出安娜希望父亲的房间和她们的相邻，她可以和大人一起看电视。治疗师只是替安娜作着评论，而没有限制她的设计方案。最少量的语言评论起着关键的作用，它表达出了孩子以往的情感和经历。而过多的评论则会限制孩子的自我探索，导致孩子对治疗师的情感防御。

经过10次治疗，安娜基本上已能独立表达情绪，消除了焦虑，重新获得了安全感，其中也包括对父亲的情感处理，并能整合正面和负面的情绪。晚上不再做噩梦。在学校，也不会无缘无故地哭泣和退缩了。

（三）启示

从本案例的治疗过程和成功之处来看，可以给我们以下三点启示：

第一，沉默并不是无法交流，而是交流的另一种形式。治疗师或照料者必须考虑自己的态度和反应是不是导致孩子沉默的原因，自己的不安是否强化了孩子的焦虑。治疗师和照料者特别要关注孩子沉默时微小的情绪变化，提供给孩子更多的情感支持，挖掘其潜在的不明确的情感信息，使孩子消除疑虑、恢复信心，并能自行探索其他的情感表达方式。

第二，由于父母的离婚而引发的“战争”，使孩子不得不面对各种困境，而产生情绪障碍。尤其是8岁以下的孩子，较难调整自己的情绪，也更容易受到伤害，以致引起行为退化。诸如哭闹、莫名的恐惧、睡眠障碍、对成人的过度依赖等。此外，父母之间的暴力问题也会令孩子产生抑郁、恐惧和自责，因此，孩子需要更多的理解和帮助。可以针对具体情况，对孩子和照料者同时进行治疗，使孩子和家长形成良性的互动是十分重要的。

第三，正确的心理治疗方案，对治疗效果的取得尤为重要。本案例采用“以当事人为中心”的游戏治疗方法，充分发挥当事人的自我能动性，相信孩子在游戏中能够应付处理自己的内心冲突。治疗师在一旁倾听、理解和适当地回应，营造安全和谐的氛围，使孩子更容易表达出心里的真正情感和愿望，从而获得新的快乐感和成长感。

曹凌云

打开心门，找回自我——对情感自闭儿童的格式塔游戏治疗

一、案例介绍

本案例选自由凯文·奥康纳和莉萨·玛奇斯·布雷弗曼（Kevin J.O’Connor&Lisa Mages Braverman）编写的，于1997年出版的《游戏疗法的理论与实践：比较性研究》中的第七章“格式塔游戏疗法”，作者是费利西亚·卡洛尔与维奥莱特·奥克兰德。

治疗对象：杰森，7岁男孩，瘦小，看上去孤僻、忧郁。

家庭状况：杰森出生时体重不足，但仍是一个健康聪明、功能健全的孩子。他在出生前受到了很好的照顾，父母曾为他的即将来临而感到高兴。在出生后的12个月到18个月里，无论是生理上还是心理上的需求，小杰森都得到了满足。但之后，生活犹如失控的列车，灾难不断，母亲玛莉在他出生后18个月，因刚出生就夭折的弟弟患上了产后抑郁症，父亲却开始撒手不管，然后是妹妹出生，终于在杰森5岁时父母离婚。杰森和妹妹与母亲住在一起，母亲得抑郁症之后也成了一个情感障碍者，伤心沮丧时就冲杰森扇巴掌。

问题主诉：对沮丧、生气、悲伤等情绪的出现感到紧张，但又极度克制自己。从不与人进行情感交流，对母亲的巴掌置若罔闻，木讷、沉默，极少有情绪表现。有中度间发性哮喘，就诊前曾与另一个男孩一起放火（未造成损失）。

心理诊断：儿童情感障碍——自闭、自憎、自我拒绝。

治疗方针：采用格式塔游戏疗法，通过重建和分化感觉运动功能，发展自我肯定与支持，学会情绪表达和合理发泄情绪，最终完成自我整合。

游戏治疗设计：（1）与杰森建立一种相互依赖与尊重的治疗关系；（2）重塑与完善杰森的感觉运动功能；（3）发展杰森的自我意识与自我支持的能力；（4）发展杰森对自我情感经历的认识；（5）帮杰森完成自我整合，以实现今后持续健康的自我发展。

二、治疗过程

第一阶段：了解彼此

当杰森与父母第一次一起走进治疗师的办公室时，他马上发现这是个非同寻常的地方，房间里有很多的小人，还有沙盘、一套游戏用具、小木屋、满篮子的木偶、制作黏土的工作台、一套做黏土的工具，以及很多其他的玩具，像电话机、布娃娃、听诊器、温度计、塑料手枪、橡皮泥、书、舒适的椅子和枕头，真是相当有意思。治疗师让杰森在房间里先自个儿四处看看，并告诉他，在治疗师与杰森、他的父母交谈后，他可以再仔细地欣赏这些玩具，就这样杰森及其父母在治疗室与治疗师见了第一面。

在与杰森父母的见面中，治疗师了解了他们来就诊的原因和对咨询的期望。接下来是与杰森的会面，治疗师自我介绍之后，向杰森说明了他父母对这次来访的期望。在这次谈话中，很重要的一点是，治疗师直接与杰森谈到他父母离婚的现状，也以同样直接的方式告诉杰森父母：小杰森是如何看待父母之间的关系的。整个交谈中，治疗师对杰森的每一个观点都表现出极大的尊重和兴趣，当然对杰森的父母也是如此。

第二阶段：孤独的男孩

在初期的治疗中，治疗师请杰森画一幅画，画里面要有房子、树和人，杰森十分情愿地静静地画了起来。他花了不少时间去画房子的那扇门，以确保外面的男孩能进去，并且反复修改了数次，直到那扇门刚刚能让那个小男孩进去为止。当他告诉治疗师完成后，治疗师要求杰森解释这幅画（见图1）。

杰森：这是住在这个大房子里的男孩，很多时候他都是一个人住，有时……尽管……他的妈妈也会在那儿。

治疗师：那么，房子里还有其他人吗？

杰森：有，是爸爸和妹妹。

图1

治疗师：那他们在哪儿呢？

杰森：（轻轻地说）我不知道……他们也住在里面的某个地方（很快又补充说）。

治疗师：这真是个很大的房子，你在画那扇门的时候好像特别细心。

杰森：嗯，他得能进去也能出来。

治疗师：那么这个小男孩在做什么呢？

杰森：他在玩篮球（杰森又在画中添了一个篮筐，并在小男孩手里画了一只篮球）。

治疗师：杰森，你愿意做画里面的那个男孩吗？来给他配个声音怎样，就像给木偶配音一样（他马上明白了）？

杰森：我是个小男孩，我正在玩篮球。

治疗师：你一个人玩吗？

杰森：是的，周围没有别的人。

治疗师：嗯，我明白了，你喜欢这样吗？

杰森：挺好的。

治疗师：你在这个大房子里住得怎样？

杰森：挺好的，我有很多房间。

当杰森这样说时，他的语调与身体的姿势透露了他那种逆来顺受的顺从。他说“挺好的”时候，语气显得很平淡，而且不是很坚定。他画中的一切，甚至是空白的地方都显出画中那个小男孩的渺小与孤独。左上角的太阳苍白、瘦小，而且没有光芒。

治疗师继续询问杰森的想法，她问“杰森喜欢画中的小男孩吗”，杰森困惑地看着她。

治疗师：嗯，那个小男孩看起来很弱小，但他周围的空间看起来却很庞大。你有过这样的想法吗，比如好像周围的东西都比你庞大？

杰森：有时对我的父母，我是这样想的。

治疗师：为什么这么说呢？

杰森：他们离婚了，这一切都看起来很庞大。

治疗师：想起来感觉太庞大（沉重）？（杰森抬起头，把视线从画移到治疗师脸上，看了一会儿，然后慢慢地点了点头，表示同意）

治疗师：杰森，一般人们画烟囱，就像你这样画冒烟的烟囱时，我们可以推测他们可能在为某些事担心，或者感到伤心（治疗师温柔地问道），你有这样的感觉吗？

杰森：有，我担心我的妈妈。

治疗师：你担心她什么呢？

杰森：不知道。（他耸耸肩，他的身体语言提示，他正在远离现在的思维活动和这次的谈话）

这是杰森和治疗师第一次正式的单独谈话。很明显，在杰森能与治疗师分享他的担心、害怕和困惑之前，治疗师还要做很多努力。

下面，继续上段的对话。

这时，治疗师看到了画中的那棵树，生机勃勃，充满力量，很感染人。她想知道这棵树是否预示着：在没有依靠的时间里，杰森有他自己的、来自内心的、可以依靠的资源与支持。于是，治疗师开始与杰森谈论画中的那棵树。听完治疗师的想法，杰森不禁笑了，并且变得活跃起来。

“是的，”他回答道，“那个男孩喜欢爬那棵树。”

当治疗师问杰森：他是否愿意回到谈话中来，这样他们就能一起更多地了解杰森的担心，杰森轻轻地点了点头，答应了。

在接下来的治疗中，杰森和咨询师一起投入到各种各样的游戏与黏土工作中，这些互动发展了他的感觉与运动能力。杰森特别喜欢揉捏黏土，并在地上摔打它们。

第三阶段：在音乐中互动

比起玩那些玩具来，杰森更喜欢乐器。他第一次看到那些乐器时，很快就拿在手里一一把玩起来，有鼓、震摇器、铃铛、三角铁、笛子，还有哨子等类似的东西。刚开始，他只是随便尝试一下，接下来，杰森玩一件，治疗师也跟着玩一件。有时，治疗师会跟着杰森，演奏和他一样的旋律。杰森看起来很喜欢这种形式与场面：治疗师愿意跟随他的领导。音乐的魅力使得杰森最大限度地掌控了整个游戏的场面。渐渐地，随着焦虑程度的降低，杰森在与治疗师的互动中表现得越来越灵活、得体与主动。为了加强这种互动的局面，治疗师建议：杰森先用一种乐器演奏自己的旋律，治疗师则跟着用另外一种乐器来和杰森的旋律，然后杰森再换一种乐器来和治疗师的曲子，就这样他们用旋律与音调来交流。

接着，治疗师开始引导杰森，她告诉杰森：这些乐器可以用来表达情绪——他体验过的各种各样的情绪。于是，他们开始一起演奏心情音乐，伤心的、愉快的、生气的和惊恐的音乐。随着这场音乐互动的继续，他们开始进一步地轮流讲述一段出现这种心情时发生过的事情。有一次，当杰森在谈到一件让他感到伤心的事情时，他提起爸爸搬出家的那一天。治疗师立即真诚地表达了对他的理解，对他独自面对父亲的离去时那种悲伤的理解。

乐器互动的方式使得杰森对于自己的情绪体验有了更强烈的感受。他喜欢这种音乐的表达方式：鼓的敲击与震摇器的振动似乎宣泄了他紧张的情绪。他很容易地学会了同时操作两种乐器，是的，他正在学会同时调动和使用自己的情绪、运动、感官和认知的判断力。通过这些音乐游戏，治疗师也和杰森发展了很多的交流方式，而且杰森正在慢慢地自我发现和与人分享他的情感世界。

第四阶段：给情绪画张像

随着杰森自我支持的成长与提高，治疗关系被更好地建立和巩固，他开始准备去谈论他的生气的情绪，并学会承认自己生气的事实。在接下来的治疗中，治疗师常常要求杰森与他一起，将那些让他感到难以控制的情绪列出一张清单。他们一起描绘杰森的情绪，比如生气，给他们赋予形状并涂上颜色。他们一起玩游戏，比如空椅游戏，“谈论-感受-行动”游戏。这些游戏使得杰森能够更深切地感受到情绪中被激怒的自我，并学会在这种安全信任的关系中表达自己的情绪。

第五阶段：重建家庭的温情

接下来，治疗师开始让杰森学会在家庭环境中表达自己的情绪与感情。这一阶段，治疗师邀请杰森的父母和妹妹参与到游戏治疗中来。

在这段治疗中，杰森提到他的妈妈玛莉生气时打杰森嘴巴的事实。杰森看着他的妈妈玛莉（玛莉此前已接受为期数周的支持性咨询，并处在非抑郁时期），并且很直接地告诉玛莉：他不喜欢被这样对待。玛莉愧疚地承认：这样做是错误的、很不应该的，而她自己那样做更多的是因为情绪失控。她对此事感到非常愧疚，并希望杰森能够原谅她，她向杰森发誓：今后再也不会这样做了。在这场面对面的交流中，杰森和妈妈都忍不住流下了眼泪。所有在场的人——治疗师和杰森的家人都被玛莉的真诚与坦率深深地感动了。这时，治疗师转向杰森，问道：“杰森，你最想从妈妈那里得到什么？”杰森出乎意料地离开坐在父亲旁边的座位，向他的妈妈走去，爬到妈妈的腿上，他们拥抱在一起，很长时间都没有放开。

当此次咨询结束，走出治疗室时，杰森欢笑着，他跑在妈妈、妹妹和爸爸前面，并挥着胳膊喊道：“嘿，快走啦！”

第六阶段：接纳弱小的自我

随着杰森的进步，治疗师开始更进一步地发掘杰森指向自己的负性情绪。这一阶段的治疗对他来说非常重要。

在接下来的治疗中，治疗师与杰森开始玩木偶游戏。杰森率领的一对木偶正在歼灭治疗师带领的一对木偶。杰森俨然是这场歼灭性战役的主导者。治疗师的动物被歼灭时，死前那种闹剧似的生动场景让杰森兴奋不已。

等到治疗师所有的木偶兵和动物都被消灭完时，她随即轻轻地问杰森：他是否曾对自己感到生气和难以控制。“是的，”杰森很肯定地回答道，“当我和托尼一起玩火的时候，我不喜欢那种感觉，也不喜欢自己。”又一次，治疗师对他的直言不讳感到几许吃惊。

治疗师：杰森，你能把你和托尼玩火的情形画下来吗？

杰森：好的。（他花了一会儿时间去画那幅画，并在一些小的细节上画了很久。等他完成那幅画时，治疗师请他对画中玩火的孩子说句话）

杰森：别那样干，你会闯祸的，那很危险。

治疗师：杰森，如果你是画中的那个男孩，你会对自己说什么呢？

杰森：那是闹着玩的，我们是不会放大火的，没有人会知道的。

治疗师：杰森，当那个男孩放火时，他是怎么想的呢？

杰森：强大而且充满力量（有时，孩子们的智慧与自我觉察是惊人的）。

治疗师：哦，我也这样认为，杰森。我也认为放火是一种让自己感觉强大和有力的方式。杰森，那个放火的你，是一个幼小的你。那个杰森在这个巨大的世界里感到渺小和害怕。他的妈妈总是很伤心，有一天，他的爸爸也离开了，然后他的妈妈也离开去工作了。他感到担心，他觉得所有的一切都比他强大，甚至连他的生气都比他自己强大。他害怕他可能永远都要一个人孤零零地生活。

（杰森变得专注了，静静听着这熟悉的故事）

治疗师：杰森，让我们想象一下：那个放火的男孩拥有一个救星，这个救星理解他用放火来感觉强大的想法。让我们挑出一个木偶来做这个救星。

（杰森挑了一个木偶，治疗师让杰森请救星木偶对那个放火的小男孩说说话。他犹豫了一下，好像还没弄明白治疗师的话）

治疗师：杰森，你知道救星吗？他们充满智慧很有爱心，他们了解我们的内心，他们接纳和喜欢我们，哪怕我们觉得自己很渺小、很害怕。

（杰森没有说话，治疗师继续说）

治疗师：我猜想救星一定会这样说：尽管你觉得自己内心很渺小，有时会通过放火来感觉自己的强大，但是我很爱你，你是个很坚强的孩子。

（杰森的眉毛抬了起来，笑容在脸上慢慢展开。治疗师问杰森，是否能请他的木偶对画中的男孩说几句话）

杰森：你是个很坚强的孩子……

治疗师：……尽管有时候你感觉自己很渺小。

杰森：是的（杰森重复道），尽管你心里觉得自己很渺小。

杰森：但那个男孩是我（杰森指出）。

治疗师：是的，杰森，你能请那个救星也这样对你说吗？

杰森：（看着木偶，然后对自己说道）我喜欢你。尽管你觉得自己很渺小，有时还干些很危险的事。

杰森看着治疗师笑了。

此次治疗快结束时，治疗师请杰森回去后，在家里挑一个木偶，当作那个曾经自我感觉很渺小的杰森，并在每天睡觉前对着他说：“我爱你。”杰森同意了。从那次之后，杰森的父母都这样向治疗师反映，杰森变得更加开心和活跃了。

在整个治疗快要结束前的某一天，杰森走进治疗室告诉治疗师，他感觉自己的内心越来越强大了。

第七阶段：结束不意味着说再见

在对杰森和他的家人进行了将近一年，平均每周一次的治疗后，杰森的自我整合已经完成得相当好了，再加上环境的支持，这次治疗开始进入尾声。

于是，杰森及其父母和治疗师共同敲定了一段结束治疗的时间，这段时期内将进行最后的4～6次治疗。

在这段时间里，他们通过画画和木偶战来表达自己的离情别绪，在游戏中那些木偶说过再见后，依然各自继续自己的生活。他们也重新总结和回顾了在整个治疗中完成和学到的东西，并且展望了未来。

在最后一次咨询中，治疗师让杰森和他的父母知道：如果他们需要，随时可以再给她打电话，并且治疗师也向他们表达了“她本人也想知道他们今后生活得怎样”的想法。

治疗结果：在这次治疗中，母亲玛莉有了很大的进步，抑郁症也有了很大的好转。她勇于承担虐待杰森这一事实的责任，并且学会用建设性的方法去应对生活中的压力与挫折。她现在能够与杰森进行情感上的联系和交流了。

在这种爱的基础上，杰森开始将对生活的信念融入自己、别人以及妙不可言的万事万物中。杰森恢复的生命活力，良好的感知、情感都把他从错误的防御方式以及为自己设定的错误的意象中解放出来。他正在朝一个健康积极的方向发展。

三、案例分析

（一）案例点评

这是一个相当精彩的格式塔游戏疗法案例，但文章的原文是为了介绍格式塔游戏疗法，故举了一个案例来进一步说明，与本文的立意正好相反。尽管不是现成而标准的案例，但经过笔者整理后一样具有很强的可读性。本案例的主人公是一个小小年纪便历尽分散离别的小男孩杰森，他老成、缄默，像一个没有情感的木偶。世界皆大，唯他独小，对一切逆来顺受，而且自轻、自憎、自拒，对自己的情感极力压制以惩罚这个所有不幸的罪魁祸首——他自己。就诊时，杰森已经有了中度间发性的哮喘病，很明显，他这种对自我身体和情绪能量的极度压制导致了他的身体出现这种症状，并且他开始尝试用放火来感觉自己的强大，以平衡自己的心理能量。在本案例中，治疗师整个过程的干预显得紧密相连而且有条不紊，这也是格式塔疗法本身的特点，专注于现在，各个突破解决。在治疗中，治疗师的专业技能和灵敏的洞察力令人叹为观止，以下浅析以供分享。

（1）咨访关系。在整个干预过程中，除了一开始表明自己的立场并果断地让当事人自己展现问题与现状外，治疗师没有刻意地去建立咨访关系，而是通过各种游戏方式，边了解杰森边指出问题，边在治疗中逐渐建立起咨访关系。她和杰森一起画画、评画、捏黏土、玩乐器、给情绪画像、邀请家人参与、打歼灭战，后来与杰森的家人一起画画、玩木偶剧。整个过程我们可以看到，不仅治疗师充分起到了引导作用，当事人也感到极大的自由自在，在建立了充分信任的治疗关系之余，问题得以明朗化。

（2）适进适出。在治疗的过程中，治疗师也遭遇了阻抗。在第二阶段，当治疗师继续追问担心妈妈什么时，小杰森沉默不答，注意力开始转移。但是治疗师并没有放弃（当然更不能继续追问这个伤心的问题），过了一会儿，她开始抓住画中的亮点，那棵茂盛的大树，这时杰森的情绪马上明朗起来，于是了解了更多的信息，建立了更好的关系。另外在第五个阶段——重建家庭的温情中，当妈妈主动承认了自己的错误时，所有的人都感动不已甚至泣不成声。局面一下子陷入无言之中，这对于都存在情感障碍的母子，是有些感到尴尬与无助的。这时治疗师又适时介入，问杰森最想从妈妈那里得到什么，于是母子抱在了一起。这是一个升温的过程，也是情感进一步释放的过程，治疗师的把控真是相当到位。

（3）环环相扣。在第三阶段——在音乐中互动时，治疗师的智慧与专业技能令人叫绝。从开始你弹我拉，到你唱我和，到你演我绎，最后用音乐表达情绪，用语言描述事件，这对于一个极度自制、自我麻痹、丧失情感体验的孩子来说是不易的。这一切的发生，治疗师的睿智远见、明察秋毫功不可没。而整个过程也是相当地错落有致，环环相扣，从认识接触自己，到重建与分化感觉运动功能，到发展自我肯定与支持，到学会情绪表达和合理发泄情绪，最终完成自我整合。这种安排是需要丰富的经验与智慧的。

（二）格式塔游戏疗法的特点

格式塔游戏疗法（Gestalt play therapy）背后蕴含着庞大的理论体系，其基本原则除了来自精神分析理论、格式塔心理学、各种人本主义理论以外，还吸收了现象学、存在主义以及里奇（W.Reich）身体治疗的部分观点。它采用一些投射性的技术，使儿童以一种非威胁性的、有趣的方式表达出内心深处的情感体验。其基本原则是：（1）建立良好的治疗关系。治疗师以非评判性的、尊重的态度对待儿童，为儿童提供一种全新的体验，这种关系本身就具有治疗作用。（2）保持良好的接触，解决阻抗问题。（3）帮助儿童发展出坚定的自我感觉。治疗师引入不同的体验来加强儿童的自我感觉，为其情绪表达提供必需的自我支持。（4）为儿童提供各种各样的体验。目前在格式塔游戏治疗中较多采用的是一些创造性、表达性以及投射性的技术，包括绘画、捏黏土、拼贴图、陶艺、饲养小动物、演奏多种形式的音乐、演木偶剧、讲故事、玩沙盘游戏等，这些技术架起了通向儿童内在自我的桥梁。由于格式塔游戏治疗的指导性与集中性，该法对受到丧失与悲伤问题困扰的儿童有较好的疗效。

（三）启示意义

临床上常见的事实是，儿童常常出现这样的情况，他们天然的攻击性不是宣泄在与环境和他人的交流与联系中，而是由于环境的突变或亲情的冷漠，内化为一种精神力量来攻击自己和压制一些自发的情绪表现；后果是，他们不懂得如何与别人、与自己进行情感的交流，变得自我愤恨，自我苛求，性格破碎，缺少热情与活力，即使在7岁的年龄也体验到生活的无意义感。

这些前来治疗的孩子缺乏自我统合感，他们的症状可能是行为上的、情感上的、人际关系上的，或者更多的是各种问题都有。这些症状揭示了他们内心的冲突或者人格的碎片性，这使得他们觉得自己有污点或者很渺小，并不断地为自己设置障碍，逃避交往，从而在发展过程中变得粗鲁、木讷而缺乏真情实感。如果没有充分治疗与干预，这些孩子很可能成为一个木偶样的人物角色，而不是一个真实的、鲜活的个体。

在格式塔游戏疗法中，尽管自我整合贯穿整个治疗过程，但对于那些自我免除未完成事件的责任与重担的孩子，一个更直接的模式即检查自我核心的内化，整合自我的经验，必然会应运而生。格式塔游戏疗法正是这样一个通过正常的宣泄自我的能量以满足孩子发展和成长需要的治疗过程。这种方式使得孩子在一生中通过不断与环境发生交互作用而最终完成自我成长，对那些受到丧失与悲伤问题困扰的儿童提供很大的帮助。

作为儿童的教育者，那些与未成年孩子共处的教师将承担更多的责任。事实也正是如此，大多数孩子的问题不是父母发现的，而是由老师向家长或学校反映的。对于那些情感自闭的孩子，常常表现为对外界侵扰逆来顺受，喜欢做错误的承担者，或者非常冷漠。曾经受伤的经历使得他们误认为自己是所有错误的来源，从而排斥和伤害自我。从上文可以看出，这种孩子最需要的是他人的认同，通过他人对自己的认同来完成自我认同，最终使得自我强大成熟起来以对抗外界的各种压力。在学校环境中老师的赞扬，在群体伙伴前对孩子真诚的关注，都将有利于他们进行自我肯定。

对于那些初为人父人母的成年人来说，对自我情绪的管理与控制变得更为重要。而孩子作为一个生命与个体，父母的和睦与关爱是他发展信任与自我意识的基础。抚养孩子，就要对孩子的身心给予关心照顾，一个温暖宽松的家庭氛围是塑造一个健康孩子的基本要求，否则就有可能像《沉默的羔羊》中的杀人狂比尔，由于有一个精神分裂症的母亲，导致幼年时的自我认同混乱，而当时固着的里比多也在成年时演变成一种疯狂、变态与喋血的行为。

而现在，在中国，很多农村的父母依然在孩子一两岁的时候就毅然离开，进城打工，三五年不回去，说是为了一个美好的将来；城里的父母专注于自己的事业，把孩子扔给长辈，说是为了一个完整的人生与空间。现在不幸福，将来如何挣得美好？孩子不幸福，人生如何能完整？

我们都需要思考、再思考……

格式塔……完整……

完整……幸福……

沈福来

探秘遗忘的记忆——绘画疗法在儿童心理治疗中的运用

一、案例介绍

本案例摘自《个体心理学》，1999年第55卷第33期。

杰罗姆是一个9岁男孩，现就读三年级，有一个读六年级的姐姐，还有一个读高中的哥哥。目前他和母亲、继父一起居住，和亲生父亲没有任何联系。

杰罗姆留了一级，但此事对他好像没有影响。开学初他被转到一所新学校，所以他也就没有面对那些已经升入高一年级同学的尴尬。杰罗姆上一些数学和语言艺术类的课程。安排他上这类对他而言有挑战性的课程，学校希望能提升他的自尊心。

前来治疗的原因是由于杰罗姆的妈妈看到儿子的一幅自画像。在学校的展示厅里，妈妈看到儿子杰罗姆的自画像时非常震惊。画中她儿子肩膀以上的部分充满了整个画面，嘴上叼着一支燃烧的香烟，背景色是浓郁的黑色。在和治疗师见面的时候，妈妈说杰罗姆有撒谎、偷窃行为。但是他的谎言不是有预谋的，也不是为了企图逃避消极后果，他撒谎仅仅是一些无知的夸大之词。母亲还提到当他因为偷窃而遭面质时，他会叫喊、哭泣；当他困惑、混乱时，他还会拉扯自己的头发。

治疗师告诉杰罗姆的妈妈，他将对杰罗姆进行游戏和绘画疗法治疗，并就游戏和绘画疗法向她作了一些简单的解释和说明。

二、治疗过程

（一）第一次治疗

治疗师让杰罗姆画一幅关于自己记事以来的第一幅画面（图1）。杰罗姆这样描述画中的情景：

他在家里玩玩具，但是周围的噪声和骚动令他愤怒。于是他停止玩玩具，爬到家人面前朝他们大叫：“安静！”当发现他们没有反应时，他更加大声地喊道：“安静！”然后，妈妈说：“好的，我们现在就安静下来。”于是电视机的音量小了，家人也安静下来，他终于开心起来。同样的事情在第二天再次发生。杰罗姆说：“我必须一遍又一遍、一遍又一遍地提醒他们，然后他们才能停止吵闹。”

图1

（二）第二次治疗

这次治疗师要求杰罗姆画一幅自己记事以来的第二幅画面（图2）。

图2

经过一番思考后，杰罗姆说：“那就是第一次看到妈妈的脸。”然后他开始认真作画，一边画还一边说：“这儿是床，这是床头，这是被子，这是枕头。这是我妈妈，她抱着我。床尾这有个小升降遥控器。那儿是亲生父亲、姐姐和哥哥。窗户，暖气管，制造空气的小发明，装小东西的抽屉，分隔布……”

在这个场景中，杰罗姆认为自己印象最深刻的是看到妈妈抱着他。询问他内心感受到的情绪时，他说：“当我发现和我在一起的人不是我预想的人时，我觉得很恐慌。但是当我待在医院的时候，我开始意识到他们真的是我的哥哥、姐姐和爸爸。”

（三）第三次治疗

这次杰罗姆画了他的第三幅有关早期记忆的图画（图3）。在这幅画中，杰罗姆还很小，刚刚学说话。他这么描述这个场景：

图3

爸爸当时不在家，家里比较混乱。屋内一片叫喊声，母亲在批评哥哥提姆吸烟。提姆对妈妈说“闭嘴”，我对提姆说“闭嘴”。姐姐说：“为什么我们不都闭嘴呢？”妈妈接话说：“不要对我大喊大叫。”后来爸爸回来了，看到这情景，他很生气。姐姐遭殃了，但是我没有。因为我比较小，比较可爱；姐姐比我大，她应该更懂事。可爱的宝宝犯错误大人们什么也做不了。但是现在我们如果犯错的话，大人们会打我们的屁股、骂我们、不理睬我们。这些简直不可思议。你不这样认为吗？这究竟是为什么呢？这对我们非常不公平。

当问他对这个时期记忆最深刻的是什么时，他说：“就是我说了‘闭嘴’，这是我说的第一个词语。”

（四）诊断分析

杰罗姆在四个星期内分别画了三幅图，他有选择地展示了自己很小时候的三个场合：刚会爬行时；医院出生时；刚学说话时。在第一和第三次的早期记忆中，杰罗姆就有企图控制和影响外界的表现：强硬、坚持、攻击（尽管不是身体上的攻击）。在第二次的早期记忆中，杰罗姆不确定他的周边环境，他感到恐惧，他甚至不敢确定自己是否属于他的家庭。尽管这样，他还是描述了一个和谐的养育情景。随着时间的流逝，他逐渐确定了那真的是自己的家庭。在他反映的每个早期记忆中，都出现了他的家庭，但同时，在每一幅画中他都是中心、焦点。

早期记忆中的杰罗姆总能让周围的人满足自己的需要。他最初的方法是通过攻击的方式得到满足。这可能表明他内心有一个不成文的规则，那就是只有通过攻击的方式才能让他人听到并作出反应。在杰罗姆看来，别人都比他更有力量。他们可以制定规则、违反规则，比他拥有更多的自由。杰罗姆认为这个世界充满暴力、恐慌、不公平、不可预测，因此杰罗姆从小就希望自己能和其他人一样有力量。他尽一切可能、不惜任何代价得到自己想要得到的一切。杰罗姆认为自己只有保持“宝宝”的姿态，才能获得控制权和认同感。

在杰罗姆的自我世界里，经常有冲突，一方面他渴望权利，另一方面他又留恋年幼责任少的安全感。另外，在他自我定位和表现自我重要性时，他也不知道选择一个怎样的人作为原型。他看起来像处在自己人生的转折处：是表现亲社会行为，还是表现不适应行为，他不知道如何选择。他通过各种方式使自己的要求得到满足。有时，他抱怨或者哭泣，尽管这种方式和他的年龄、攻击性看起来有着内在冲突。当外界环境激发他更具有攻击性才能达到目的的时候，他觉得自己很有能力。保持幼稚、不负责任可能是一种自然反应，因为这样一来可以获得权利，还可以对外界环境实施影响。他表达了自己对权利的渴望，也表示渴望了解对环境实施有意义影响的时机，渴望更多地理解责任感。

（五）治疗目标和干预

为了帮助杰罗姆获得正确达成目标的能力，增加他的归属感，一个可行的方法是加强家庭环境结构的建设：主动给他展示一些符合他年龄特征的、自信的沟通方法。改变环境结构可以通过家庭集会、定期有计划的家庭成员讨论来实现，内容可以是他们的关注点、他们的成功、他们的角色和各自的责任。整个家庭营造出一种民主、尊敬、鼓励个人的社会责任的氛围。最后，家庭集会可以为杰罗姆提供一个重要的位置及一定的权利，提升其责任感。家庭集会还是一种学习交流并进行角色模拟的锻炼场合。父母能够将孩子给的信息进行提取、再加工，提高孩子自我表达的能力。最后孩子们就能够更有技巧地和他们的环境进行主动、非暴力的互动，提高他们成功的可能性，减少冲突。

另一个对杰罗姆的干预措施就是安排他在学校参加同龄人仲裁培训课程。作为一个学校仲裁人，需要接受帮助同龄同学解决困难的系统程序培训。同龄仲裁人要学习倾听和解决问题技巧。当为学校的社团服务时，杰罗姆就有机会学习和练习解决问题的技能。这种做仲裁人的机会既需要责任感又可以锻炼责任心，还可以提升他对自我、同龄人及社会的归属感。

（六）治疗总结

从来访者身上提取的有关早期的记忆里含有丰富的信息。然而，如果来访者只有有限的词汇量，比如说年幼的孩子，通过使用媒介提取早期记忆是更可取的，可能从提取的内容上看，这个媒介更符合发展意义。一般来说，儿童玩的游戏比他们说的话更能有效地表达自我。事实上，游戏不仅是他们的语言，还是他们思想、感受和行为的表达。通过儿童的画来提取他们的早期记忆已经证明是一种建立咨访关系、确定儿童当前参考构架（他们怎样看待自己、他人和这个世界）的有效工具。通过使用早期记忆和其他关于生活方式的评估，治疗师可以帮助儿童构造他们的世界。在这基础上，结合儿童生活中的成人对儿童的了解和观点，治疗师就可以找出有效的方法去改变儿童对生活和世界的错误认识。

三、案例分析与点评

（一）绘画疗法的特点

本案例在治疗过程中主要采用的是绘画疗法。一般意义上的心理治疗，通常是指以一定的心理学理论为依据，以良好的治疗关系为基础，通过两者之间的言语交流和约定的行为作业为来访者心理健康服务的一种方法。当代心理治疗理论很多，而绘画疗法和音乐疗法、读书疗法一样，是一种对儿童和成人都有所帮助的疗法，而且对青少年儿童有着特殊的重要性。

儿童是个相对特殊的群体，他们的语言、思维能力非常有限。他们很难通过语言将自己的心理困惑、内在矛盾体验准确地表达出来，而游戏是儿童生来就具有的交流方式。戴利尔认为：“相对儿童的意愿和语言能力，他们可以通过绘画向我们更清楚、更开放地表达。而且，绘画比语言能更有效地减轻儿童的防御影响。绘画能够为我们提供更多的信息和帮助，更有助于我们了解孩子们的问题。”迪斯佛赫认为：“儿童画1小时画获得的收益，比观看9小时画获得的收益更多。”

治疗师通过绘画的方式让来访者投射其情绪、想法、信念、内心矛盾、人际关系等，从而了解来访者的内心意识，帮助情绪受困的来访者表达感受，最终解决问题。这其实就是绘画疗法的实质。根据治疗目的的不同，绘画疗法把绘画分为宣泄性绘画、消遣性绘画、娱乐性绘画、自我实现性绘画等。宣泄性绘画，指通过自由作画，使画的意境投射出内心的冲突，以排遣消极情绪，使心灵得到“净化”；消遣性绘画，指通过临摹静物等转移注意，消除紧张情绪；娱乐性绘画，指通过野外写生等获取轻松自在的享受，以激发积极情绪；自我实现性绘画，指通过绘画等以反映作者的追求和理想，使心理失衡得以控制，自我价值得以显现。

（二）案例治疗的分析

莫提摩认为：“儿童的绘画作品，可以用来评估儿童的发展水平、情绪状态、个体经验等。他们的作品以及对作品的描述可以作为解释他们自己问题的一个依据。”

作为游戏，儿童在绘画过程中并不会也不想绝对地服从现实，而是使现实同化自我。也就是说，当儿童自由自在地作画时，一般并不是复制身边的事物。儿童感兴趣的是，通过这种绘画活动，在想象中满足自己在实际中的某些愿望。在进行绘画时，儿童不经意就把自己对外界的记忆调动起来，以便使他们心中的愿望显得更真实可信，这同时在客观上起到了调动儿童自身力量进行自我结构组建的功效。

在本案例中，治疗师在实施干预之前采用了绘画和叙述故事的方式，让儿童完全放下心理防御，真实地表达自我。这些画投射出杰罗姆早期的一些不合理的观念和不安全感。治疗师从三幅作品中获得有关来访者的早期记忆，从而发现来访者早期形成的一些错误认知，最后提出解决方法。绘画疗法的目标可分为诊断和治疗两种。本案例主要是通过绘画的方式了解个案的过往记忆，对诊断起到了主要的作用。

对于这种用途的绘画作品，克拉克给出了三个建议性的提问：对于这个记忆情景你还能想到其他什么吗？在这个记忆情景中，你印象最深刻的是什么？你记得那个时候你的感受是怎样的吗？一般这三个问题可以在孩子自由描述结束后提出。

对于儿童早期记忆的挖掘，我们很难通过正常的访谈方式获取。儿童自身的表达能力、词汇数量、认知水平等方面都会限制信息的准确提取。而且，成人的记忆也会随着时间的推移和事件的发展而发生变化，难免会不自觉地进行一些后期加工，形成一些不实的记忆。因此通过绘画的方式去探索儿童的早期记忆的确是一种较为自然、准确的方式。这确实是值得心理治疗工作者学习和借鉴的地方。

（三）启示

通过对这个案例的解读和分析，我们不难发现儿童的健康成长和家长有密切的关系。杰罗姆的妈妈看到孩子的自画像，立即想到孩子需要心理治疗师的帮助。通过治疗师和家长的共同努力，我们相信杰罗姆以后一定能经常见到自己的亲生父亲，还能经常见到哥哥、姐姐，从而学习到更多的社会技能，增强社会责任感，健康长大、成熟。

绘画疗法的功能很多，但在实际的治疗过程中，治疗师们往往会将各种疗法综合使用，以争取获得更好的效果。比如说，本案例就结合了绘画疗法、叙说故事疗法以及后来干预时用到的家庭疗法等。

案例终归是案例，每个来访者都是一个特殊的、独一无二的个体，因此，在治疗中一定要学会量体裁衣、对症下药。心理咨询和治疗的实践，就要根据个案的特殊情况，结合各相关的理论假设，准确诊断，再对症下药，尽量好地解决来访者的心理、行为问题。

黄志兰

走出阴影——对创伤后应激障碍儿童的游戏治疗

一、案例介绍

这个案例选自《对危机中儿童的游戏治疗——给治疗实践者的案例集》一书，由美国福特汉姆大学社会服务研究院的南希·韦伯教授编写。

治疗对象：塞吉·毛拉，男，9岁。

家庭资料：父亲：麦尼尔·毛拉，30多岁，重机械操作员。

母亲：妮塔·毛拉，30岁出头，厨师及兼职保姆。

妹妹：拉葵尔，3岁。

问题主诉：在和他的母亲还有妹妹从墨西哥来到这边后，7岁的塞吉被安置在哥伦比亚一个公立学校的二年级班里。他的老师说不能在大多数班级活动中看到塞吉，无论他叫他的名字还是要求他加入活动，他都会变得僵硬、发抖，而且有时会用他的手把脸蒙起来。他表现得完全不能应对学校生活中最简单的挑战。除了和老师之间不能很好沟通外，他还不和别的孩子一起玩。相反，他会躲在操场的角落里，好像在逃避别的孩子的触碰甚至靠近。当他的同学碰到他并邀他一起玩游戏时，他会坐在地板上并捧着脸控制不住地抽泣。他的老师报告说在一次去国家动物园春游的时候，塞吉拒绝走过木桥而且一直待在小溪边上的教师助手身边，助手说他对流水显得很害怕，他还让助手走开，说他要一个人待着。

心理诊断：从和塞吉及其家人的会面中以及从他的老师和老师的助手中得到的信息中，治疗师估计这个孩子得了创伤后应激障碍。所以，治疗师知道一个简单的挑战或新的经历都会引发和当时的创伤相关联的感觉，而且塞吉经常性的郁闷和情绪倒退反应也让他患上了抑郁症。创伤后应激障碍和抑郁症导致了他安全感的彻底缺失。他不会再对人、对事有一个合理的情绪反应。

治疗方针：治疗的主要目的是增加他说话和社会接触来消除他的紧张情绪反应，改善他的心境。整个疗程将包括绘画、游戏、意象等能引发他兴趣的疗法。

最先要做的是和他确定关系来获得他的信任，这样他就可以缓慢地和治疗师分享他意识里最深的恐惧感。值得欣慰的是，他知道他存在问题并且愿意和想帮助他的人共同努力。

二、治疗过程

在最初的3次治疗中，治疗师和孩子进行了气氛轻松的面谈，并观察孩子认知、情绪、行为的基本情况，然后和其父母见面，对家庭状况、孩子的生活史、经历的创伤事件进行了解和分析后，最终得出了一个诊断结论，治疗师认为孩子患有创伤后应激障碍，但所幸认知能力没有被损坏。接着治疗师和孩子进行了包括聊天、讲故事、画图和一些简单的猜谜游戏在内的各种活动，并和孩子建立了基本的咨访关系，接着便进入以下比较具体的游戏治疗。

第四次治疗

在治疗的前半段时间，治疗师试着让塞吉玩娃娃屋和家庭成员的游戏。塞吉生活在西班牙裔的环境当中，这种文化强调男人应该威武有力，所以他把娃娃屋归类为女生的玩具，觉得玩这种游戏有失男子气概，但是仍然好奇地望着玩具。治疗师把一些牛仔和印第安人偶拿给他，这些东西似乎比较能引起他的兴趣。他一言不发地玩着这些小人偶，把它们一个个直立起来排成一列，接着又换成一行，还不时地抬起头来看看治疗师是不是在看他。

第五次治疗

治疗师带来一个婴儿用的澡盆，装了半盆水，几个小人偶放在澡盆外，另外还放了一块大木片，让它浮在水面上。治疗师跟孩子主要的对话内容如下：

治疗师：（坐在澡盆旁边的地板上，开始玩那些娃娃）

孩子：（坐在治疗师身边，好奇地观察着。几分钟之后，开始把木片当船，在水里划来划去。他用一根手指推船，小心翼翼地避免木船碰到澡盆边缘。这样持续至少5分钟。之后又一边划船，一边制造音效，像是模仿马达的声音）

治疗师：（把一个娃娃放到水里，并且用娃娃的声音说话）哦，我好喜欢游泳哦。（扶着娃娃，让娃娃在水里游来游去）

孩子：（停下船来观察）我觉得水太深了，不喜欢那样。

治疗师：不喜欢什么呢？

孩子：在水里游来游去呀！只有在水里工作的人才会喜欢。

治疗师：他们为什么会喜欢？

孩子：他们在水里工作，有氧气筒和很多装备。

治疗师：所以对没有特殊装备的人来说，水太深了。

孩子：对。

治疗师：那我们要不要倒掉一些水？

孩子：好。

治疗师：（把澡盆端去水槽，倒掉一半的水，再放下来）

孩子：（安静地看着，手里握着湿娃娃）

治疗师：他还好吧？

孩子：（把娃娃放进水里，水面淹过娃娃的头）水还是有一点儿深，可是我觉得他应该会没事（把木片放回水面，娃娃浮在木片上，从澡盆的一端航向对岸。小船缓慢地前进，在水面上划出一道水痕）。

治疗师：（在水中多放两个娃娃，娃娃们潜水、游泳、尖叫、跳跃，然后让他们浮在水面上）

孩子：（刚开始似乎完全没有注意到，接着渐渐仔细地观察起来。把船推向治疗师这个方向，而且把其中一个漂浮的娃娃放到船上）

治疗师：他要做什么？

孩子：上船啊。

治疗师：他为什么要上去呢？

孩子：这样他就不会累坏了。

治疗师：什么事让他累坏了？

孩子：游泳。

治疗师：他游很久了吗？

孩子：没有很久，但是他累了。

治疗师：他溺水了吗？

孩子：没有，但是他抽筋。

治疗师：因为游泳的关系？

孩子：是啊。

治疗师：谁是舵手？

孩子：他不是舵手。

治疗师：那他是谁？

孩子：爸爸。

治疗师：嗯。

孩子：（慢慢地划着船，但是眼睛却望着别的娃娃）哦……（帮舵手说话），我也得把他们接上来！……转弯，转弯（把船转回去，把其他娃娃一一放到船上）。

治疗师：他们是谁呢？

孩子：爸爸的孩子。

治疗师：妈妈呢？

孩子：在这边（指着其中一个娃娃）。

治疗师：他们要去哪里？

孩子：他们先去钓鱼，然后回家。

显然，塞吉已经开始放松自己了。在这次治疗当中，他的口语表达明显增加很多，肢体语言也更加自由开放。有时候他似乎沉浸在游戏当中，完全没有注意到治疗师在观察他。

第六次治疗

塞吉看起来蛮开心的。这回他们仍然玩相同的游戏材料：澡盆、一片木头和几个娃娃。他自行坐下，然后把娃娃放到木片上，随意地玩了几分钟。治疗师希望这次能够多引导他。特尔（Terr，1983）指出：“事先准备好游戏治疗的材料，孩子们自己会选出治疗师认为适用于处理可怕经验的玩具。”不过，只提供重要的游戏材料并不一定足以引发经验的重现，还必须对情境作适度的安排。治疗师建议要假装在没有船的情形下，让“人”从澡盆的一端到另外一端去（因为他们没有一条真的船）。刚开始，塞吉抗拒由治疗师主导游戏的进行，后来他们各让一步，最后塞吉终于同意让治疗师主导一阵子。以下是有关这个部分的对话。

治疗师：这些水应该是……是大海，还是一条河？

孩子：是一个游泳池。

治疗师：好，我们先假定这是一个游泳池，然后再假定它是一条河。

孩子：以前在尼加拉瓜，我爸爸在河里抓过一条好大好大的鱼。

治疗师：哇，这么厉害！……是什么鱼啊？

孩子：银鱼。

治疗师：我敢打赌它一定很好吃。

孩子：是啊，我们把它烤来吃。

治疗师：嗯。

孩子：嗯，嗯（摸摸他的肚子）。

治疗师：现在，回到我们的游戏吧。

孩子：好。

治疗师：他们要怎么到对岸去？

孩子：水太深了。

治疗师：你可以帮我倒掉一些水吗？

孩子：可以。

治疗师：很好，但是我需要帮忙，因为澡盆很重。

孩子：好（澡盆的水倒出来一些）。

治疗师：这样有没有比较好一些？

孩子：有。

治疗师：我会看着。

孩子：好（边说边倒水）。爸爸是大人，他不会害怕。他先帮这个人，然后赶快回去再帮第二个，然后再赶回去帮妈妈。现在他们都在另外一边。

治疗师：好棒，你做得很好。现在我们假定它是一条河。

孩子：（停了一下，好像在思考。接着又抓抓耳朵，抓了好几分钟）

治疗师：可以吗？

孩子：好吧，它是一条河。但是它一点都不像河，它看起来比较像游泳池。

治疗师：我知道。但是在玩的时候，你可以把它当成任何东西，即使它看起来不太像，对不对？

孩子：嗯。

治疗师：所以啦，我们继续玩。

孩子：好。

治疗师：你可以让他们过河吗？

孩子：当然可以，那很简单。

治疗师：这次你可不可以把速度放慢？这样我才能仔细看。

孩子：好。

治疗师：开始喽！

孩子：他们需要一条绳子。

治疗师：一条绳子？

孩子：他们可以抓住绳子，这样就没有人会掉下去了。

治疗师：我去找绳子，你等我一下。

孩子：好。

治疗师：（找来一条绳子。回来的时候，发现孩子一把抓紧所有的娃娃，打算离开澡盆）绳子在这儿。

孩子：我们得把它绑在那边（指向一张椅子），我在这边抓着（把所有的娃娃放到地上，以便绑上绳子）。

治疗师：你做得很好。

孩子：（绳子的一头绑在临近的椅子上，他抓住另一头，每个娃娃慢慢地沿着绳子走到另一头）

治疗师：我想他们成功了。

孩子：对呀，他们成功了。

治疗师：如果他们过河的时候没有绳子，会怎么样？

孩子：那很危险。

治疗师：你知道那很危险？

孩子：嗯。

治疗师：你原先以为没有绳子可以过河，对不对？

孩子：对。

治疗师：有什么感觉？

孩子：很害怕。

治疗师：你觉得会发生什么事？

孩子：我会掉到水里。

治疗师：现在你觉得还会那样吗？

孩子：还会。

治疗师：但是你做到了。

孩子：是呀，我做到了。

治疗师：你用小人偶把事情的经过演给我看好吗？

孩子：好吧。（边说边做）水好深，救命啊！……水不停地流着。我快要沉下去了。救我，救我。妈妈，我喝到水了！我快要不行了！……我踩不到底，救命啊！……水好脏，好恶心！……啊！……救我，妈妈！（停止）

治疗师：后来呢？

孩子：妈妈把我救出去了。

治疗师：她好勇敢。

孩子：嗯，她很勇敢。

治疗师：要沉下去的时候，有什么感觉？

孩子：我一直咳、一直咳，而且喝了好多脏水。

治疗师：你好勇敢。

孩子：哇，我很勇敢（拍拍他的胸）。

治疗师：接下来你想要做什么？

孩子：玩别的东西，我猜你的袋子里面有黏土。

治疗师：确实有，刚刚你看到了哦。

孩子：才不是，是我闻到的！

治疗师：那个味道很特别。

孩子：嗯。

治疗师：我希望你把妈妈救你的过程演给我看。

孩子：以后再演，好吗？

治疗师：好。

塞吉的某些举动就像已经练习了很多遍，他很清楚地知道该怎么把绳子拉紧，手该怎么移动，这些动作几乎都很机械化。这可能显示塞吉私底下已经重复玩过很多遍，即使在真实情况中并没有绳子可以让他运用。

第七次治疗

在这次治疗过程中，治疗师在前半个小时采用引导式的想象，塞吉和治疗师假装回到所有事情发生的地方。一开始我们先做肌肉放松训练，接着治疗师要他闭上眼睛，仔细想象事情发生的地点，想得越真实越好，好像几乎可以摸到一样，而治疗师将会跟他在一起。治疗师向他解释这个过程就像是一种游戏，好像走进一本故事书里，只是这个故事并不见得是他喜欢的。故事有好有坏，在生活当中我们都拥有好和坏两种故事。为了让治疗师可以真正地分担他“不好的故事”，他得慢慢地告诉治疗师每一件事情到底是怎么发生的。治疗师之所以这么做，是为了想给这个孩子一些支持。这次治疗对塞吉来说是非常重要的一次，他撤除了心理防卫，进入某些最深层的情绪中，很认真地带领治疗师走过一趟恐怖之旅。当他在引导式的想象中谈了许多的同时，他紧紧地抓着治疗师的手，轻声哭泣。然而当他谈到他、母亲和妹妹再次与“山狗”碰面时，便不愿意再继续谈下去，因为他“很累了”，所以必须下次再谈。

第八次治疗

为了这次治疗，治疗师带来三个手工制的布娃娃，两个男的和一个女的。他们在轻松的气氛下，比较了布娃娃和我们的身体有什么差异，他很快就领会了放松的概念。虽然他都了解，但在当时还无法完全做到。在他随意玩了一阵子，而且把娃娃像表演特技般地抛来抛去之后，治疗师决定尝试有关他母亲被强暴的角色扮演。到目前为止，治疗师认为塞吉和他已经建立了良好的关系，足以让他们一起进展到最令他感到痛苦的经验中。他还没有完全了解在生理上发生了什么事，但是看到母亲有致命的危险、被攻击、被推倒在地、就范和受辱，这种记忆太可怕了，而且对他来说很不真实。塞吉无法了解攻击者的动机，但他知道那是种丑恶、暴力的行为。失去母亲的威胁，甚至自己可能被杀的恐惧，都不是他能够承受的。下面是这次游戏治疗的关键部分。

治疗师：塞吉，请你把过河之后碰到“山狗”所发生的事情演给我看。

孩子：（脸皱成一团，好像碰到了无法克服的事情）

治疗师：我知道这对你来说很困难。

孩子：好无聊哦。

治疗师：别以为我不知道哦，你说很无聊是因为你不愿意提起那些事情。放心，现在你很安全，你妈妈也很安全。用娃娃演给我看，你觉得如何？

孩子：哦……好吧（动也不动地坐了一阵子，好像正在集中力量。他一边拿了一个男娃娃，另一边拿了一个女娃娃，边说边演）。他从树丛里跑出来跟我妈妈说了一些话（暂停）。

治疗师：他说了什么？

孩子：我不知道（暂停）。

治疗师：后来呢？

孩子：他拿了支枪，然后指着妈妈，就是这边（指向喉咙；暂停）。

治疗师：这样指着她的喉咙？……好可怕。

孩子：像这样（比得好像真的）。

治疗师：继续，亲爱的，你做得很好。

孩子：他把我妈妈推倒在地上。

治疗师：用娃娃演给我看。

孩子：然后他对妈妈说了很不好的话，他说脏话。

治疗师：他说了什么？

孩子：他说：“你这个婊子，我知道你想要的是什么！”（男娃娃语带恐吓地叠在女娃娃身上）……但是我不知道他还说了些什么。

治疗师：那样就可以了。继续。

孩子：我妈妈说不想让我看见，但是他叫她闭嘴，否则会让她后悔。

治疗师：你好勇敢，而且你做得很棒。告诉我发生了什么事（指着娃娃）。

孩子：（把男娃娃放在女娃娃身上。出现挣扎、抵抗等动作。男娃娃在女娃娃身上推挤、用力压下，好像快要把女娃娃压扁了。停止）

治疗师：这些事情发生的时候，你正在做什么？

孩子：我在哭，跟我妹妹（表示事情发生当时，他抱住妹妹）。

治疗师：当时你在想什么？

孩子：他在伤害我妈妈。

治疗师：这里（指着心）觉得怎么样？

孩子：好怕（暂停）。

治疗师：很恐怖哦？

孩子：嗯，好恐怖。

治疗师：接着发生了什么事？

孩子：他把我们推进卡车，然后开往一个女人的房子。

治疗师：然后呢？

孩子：我妈妈打电话给爸爸，他隔天就过来接我们。

治疗师：发生了那些事情之后，你妈妈还好吗？

孩子：妈妈哭了，但是那个人要妈妈住嘴，否则就要伤害我们（暂停）。

治疗师：然后呢？……

孩子：他打开妈妈那边的门失声吼着，说是如果妈妈想离开这里让移民局的人发现我们的话，他会把我们赶到路上。（暂停）他不是开玩笑的。

治疗师：是的，他是说真的。当爸爸到达的时候发生了什么事？

孩子：我们就回家了。

治疗师；你告诉爸爸了吗？

孩子：没有，因为妈妈说在我们还没有到家之前都不能说。她不想让爸爸杀了那个人，因为移民局的人会把我们全都送回尼加拉瓜。

治疗师：我了解……爸爸知道之后有什么反应？

孩子：妈妈告诉爸爸的，他快发疯了，也哭了，而且把我们紧紧地抱在一起，因为我们必须在一起。

治疗师：我们今天就到这里结束。

孩子：好了，结束了（松了口气）。

治疗师：你的妈妈很好。

孩子：她很好。

治疗师很满意这次治疗，塞吉第一次把事情说出来并且演出来，显然他已经舒解了某些负面情绪和害怕。母亲指出经过这次治疗之后，塞吉说他要忘记这些事情，希望妈妈也能够把事情全部忘掉。这表示他逐渐解脱了，而且想要跟希望他忘记一切的母亲一起分享。

第九次治疗

这次治疗主要在探讨“山狗”攻击母亲的当时，如果塞吉变大一点的话会怎么样。塞吉确实融入其中。治疗师使用相同的布娃娃，一些最重要的对话如下。

治疗师：当那个男人从灌木丛里出现时，假装你已经变成你想要变的样子。

孩子：好。

治疗师：你想要变成什么样子？

孩子：一个很大、很大的人，真正的大人，就像我爸爸。

治疗师：好。你现在可以变得跟你爸爸一样大。

孩子：（抓起先前当作坏人的男娃娃，跟当作好人的娃娃面对面）你不可以伤害她，听见了吗？（说话的同时，制住坏人娃娃）这一下是因为他太恶心！这一下是因为他太坏了！这一下是因为他有枪！（拎起娃娃的脚，并且把头甩到墙上。他重复做着这些动作直到似乎累了。最后，他把坏人娃娃重重地扔到角落里）那只是给他一点教训。

治疗师：你做得很好！（鼓掌）

孩子：我把他解决了。（露出胜利的微笑）

第十次治疗

这次以及接下来的许多次治疗，都在处理塞吉对于“山狗”的感觉和他的噩梦。如今他的害怕已经转换为愤怒，好几次痛打布娃娃。他假装自己是个巨人去压扁那个家伙，或是把对方原先令人惧怕的力量变成像小孩子一样无能。这种角色的转换似乎让塞吉有能力在新的安全环境中，处理过去的创伤。在主要问题已经缩小到比较可以处理的状态之后，生活当中其他威胁便不再那么严重了。从此，他的生活有了新的风貌，自尊提升，人际关系也跟着改善。咨询师也继续帮助他认识周围的世界和他自己的力量。塞吉知道他已经走出阴影，而且开始重新认识那些讨厌的事情。

三、案例分析与点评

这个游戏疗法有如下几个特色，让我们来分析一下。首先治疗师针对当事人年纪小、情绪低落、不愿和人接近等特点，利用了澡盆、玩偶、绳子等玩具来激发当事人的兴趣。刚开始治疗时，治疗师尽量避免在塞吉面前呈现与创伤经验有关的玩具，也不刻意引导他的游戏。对具有创伤后压力疾患的孩子而言，明显的游戏表现方式之一，就是不断地出现与创伤经验有关的游戏主题或内容。塞吉的自发性游戏并没有反映这项特质，其背后另有不同的动机。经由最初几次治疗的协助，他跟治疗师在一起的时候可以觉得越来越轻松了。事实上，这正是治疗初期的目标。他很高兴一个星期有两次时间，可以跟治疗师离开教室去玩游戏。他也了解，游戏治疗在某种程度上是要解决他在生活中面临的问题。其次，在治疗过程中，我们能明显地感到治疗师的人本主义特色。我们可以看到，在案例的起始阶段，塞吉的阻抗是非常明显的，他转移治疗师的话题并提防着治疗师。但在游戏中，治疗师始终保持着对孩子的共情，对孩子表现出来的想法和情绪也常常加以鼓励，治疗师巧妙地将阻抗攻破，一步步地走向当事人的内心深处，孩子也不再对治疗师产生戒备。这样一来，塞吉就能更有勇气去接受以前经受过的创伤体验，从而也更有信心去面对未来的生活。

这个案例中，塞吉患的是创伤后应激障碍。遭受创伤性事件的人，可能会经受情感上的巨大冲击。他们会恐惧、做噩梦、过分紧张、失眠、幻觉、愤怒和不安，时间上会持续。这种症状在医学上被称为创伤后应激障碍，当事人反复地回忆到痛苦的事件，细节一遍遍地出现，他们的情绪处于非常低落的状态，有时激动有时麻木，对身边的新事物非常漠视。这些症状在这个案例的当事人塞吉身上是非常典型的，塞吉经历了一次痛苦的事件，那就是溺水并目击母亲被强暴。这个事件对他造成的心理震动十分巨大，他不说话，不想和人交往，把自己封闭起来，不能适应正常的学习生活。就像治疗师认为的那样，他的安全感彻底地缺失，不能再对一般的事情作出一种合适的反应。创伤后应激障碍的治疗关键是让当事人重新理解当时的事件，作出正确的干预，并用相应的干预方法来让当事人摆脱痛苦的情绪和不再恰当的行为，然后鼓励他们从目前的环境中找出可供支持的资源。只要当事人愿意作出改变，哪怕是微小的改变，都会对当事人的内在图式产生相当大的影响。这个精彩的游戏疗法正是抓住了这一关键点。

咨询过程中治疗师配合玩具用了引导、放松、共情、鼓励等方法让孩子把内心中最不肯面对的事实说出来，包括失去母亲的威胁，甚至自己可能被杀的恐惧，然后治疗师帮助他认识这些情绪，并告诉塞吉他做得很好，不用愧疚，以此来达到真正去掉当事人心结的目的。在第九次咨询的时候，更是利用角色转换等治疗手法，让孩子好好“教训”了坏人。咨询师让塞吉把自己当成巨人去压扁那个家伙，并把坏人原先令人惧怕的力量变得像小孩子一样无能。就像咨询师认为的那样，这种角色的转换让塞吉有能力在新的安全环境中处理过去的创伤，并让他充分做到了情感的宣泄，可以说，到这个时候，塞吉的问题已经得到了控制并逐渐好转。

中国的咨询事业刚刚起步，很多咨询师在面对年纪很小的当事人时，觉得激发孩子兴趣、集中孩子注意力以及共情等方面很有难度。在这个案例中，治疗师并不是用居高临下的姿态和孩子交流，而是用一种平等直接的方式来引导孩子认识自己，让他一步步走出过去。其中的对话及其蕴含的人本主义精神需要我们细细体会，而这种将艺术融入咨询的具体手法也值得我国的心理学者学习和借鉴。

周天炯

他为什么不说话了——“以儿童为中心”的游戏疗法对选择性缄默儿童的治疗

一、案例介绍

本案例节选自琳奈·麦克马宏所著的《游戏疗法手册》一书。

乔舒亚（Joshua）是个双种族背景（父亲是黑人，母亲是白人）的小学五年级学生。从二年级开始，他有选择地不和别人说话。在四年级的时候，他开始不和老师说话了，而且仅用有限的方式和别的同学说话。五年级的时候，他开始既不和老师说话也不和同学说话。他从不在公共场合说话。比如，他从来没在餐馆点过餐。他在外头的话越来越少，越来越局限。即便是在家里，如果有什么不开心，他也不和父母说话。

据乔舒亚的妈妈描述，乔舒亚没上学的时候是任性而难以管教的。在幼儿园的时候，他因为脾气特别坏被送去特殊儿童发展中心。

乔舒亚的智力正常，曾经被诊断为行为情绪障碍。他在幼儿园和小学一年级期间都一直在一个专门为行为情绪障碍儿童设置的班级里。乔舒亚的妈妈说他经常神神秘秘的。她说他很容易愤怒，经常对大人的指示没有反应。据乔舒亚的老师说，乔舒亚是个很安静的孩子，不搭理别人，学校的功课完成得很好。他的老师和妈妈都报告说，乔舒亚经常会退缩，一个人生闷气。

乔舒亚的情况在临床上被称为选择性缄默。选择性缄默的孩子尽管有能力说话，但在某些特定场所——如学校——持续保持沉默。选择性缄默在儿童中的发病率不到1%，一般发病多在5～7岁，女孩多于男孩。对于选择性缄默的病因了解不多，焦虑可能是病因之一。

以儿童为中心的游戏疗法对于选择性缄默的孩子是比较适合的。在治疗过程中，治疗的进度始终由儿童掌握着。选择性缄默的孩子非常需要一种掌控感。治疗师在游戏室里让孩子自己作决定，并承担一定的责任。不论孩子说不说话，治疗师都始终表现出对孩子的理解和接纳。在这样的环境和氛围中，孩子有可能解决好他们面临的问题。

二、治疗过程

对乔舒亚的治疗整个过程持续了六个半月，其中包括13次对乔舒亚进行的个人治疗，5次乔舒亚和罗伯特一起进行的治疗，6次乔舒亚和他妈妈一起进行的治疗。这期间治疗师还多次和乔舒亚的母亲、老师、学校的咨询师和社工进行商讨。

治疗的游戏室大约10英寸见方，有几扇带着栅栏的小窗子。屋子里有书架、桌子、椅子和一块黑板。为了鼓励孩子更大范围地表达，游戏室的玩具分为三类：模拟类的玩具（玩偶、玩具房子、汽车、信用卡等）；用以发泄暴力冲动的玩具（如手铐、玩具枪、玩具士兵、塑料刀等）；用于创造和发泄情绪的玩具（如橡皮泥、游戏棒、沙子、水等）。

第一次治疗：和乔舒亚（9月17日）

我见乔舒亚的第一天，他站在游戏室中央，不说话也不走动。他站在那儿，双手扣在背后，眼睛直直地盯着前方。他既没有看看这屋子也没有看一眼玩具。他的脸上现出一种温暖的表情，他在微笑。有几次，他哧哧地窃笑。为了表示对他的理解和接纳，我频繁地对他回应道，“你觉得安静地站在这儿很舒服”，“你不想去看看这里的玩具”，“你觉得有些不自在”，“你不太确定要在这儿做些什么”。45分钟后，我把他带回了班级。

第二次治疗：和乔舒亚（10月1日）

乔舒亚没有说一句话。和第一次一样，他像一尊雕塑一般站在屋子中央。为了建立信任，表示我并不打算藏着他的什么秘密。我告诉了他我知道的关于他的事情：他不在学校说话，但他在家里是说话的，以及我听到的关于他在幼儿园和一年级时遇到的问题。我说的时候，乔舒亚盯着我窃笑。我回应以目光接触，试图让我的眼神温暖。我的目标是在这儿陪伴他，向他表示我的接纳和尊重。几分钟后，他不再看着我。我向他反映了他此时觉得舒服的和不舒服的感觉，并且说道“在这里，你可以自己选择做些什么”。

第三至第六次治疗

这期间进行了两次对乔舒亚的个人治疗，两次乔舒亚和妈妈一起的治疗。因为感受到乔舒亚的妈妈对于乔舒亚的关注以及强烈的想做些什么的愿望，治疗师决定将乔舒亚的妈妈也纳入到治疗中来。在联合治疗中，治疗师的目的是从乔舒亚妈妈的角度了解乔舒亚的生活，然后同时给乔舒亚和母亲以共情。治疗师通常的做法是将乔舒亚母亲所说的再用一种共情的方式向乔舒亚叙述。比如，“你看上去对你妈妈那样说感到很难过”。治疗师不逼迫乔舒亚说话。而这一方式也给予乔舒亚母亲以情感支持。在对乔舒亚的个人治疗中，乔舒亚在游戏室里依然不说话，也依然显得对游戏室里的玩具毫无兴趣，只是自己反复地玩着马甲上的拉链。不过在游戏室里的时候，他显得自在多了。

第七次治疗：和乔舒亚，还有他母亲（10月15日）

在这次咨询的过程中，乔舒亚的母亲继续说着乔舒亚上学前发生的事情。有一次，她说起乔舒亚开始乱发脾气最早不是在家里。我有一种强烈的感觉，在幼儿园里一定发生了什么重要的事情。于是我说：“我猜是不是那个时候发生了什么让你感到特别不舒服的事情。”他表示是有的。我对乔舒亚说你愿不愿意把这个事情告诉给你的妈妈。乔舒亚表示愿意，但不愿我在场。于是我离开了屋子，让乔舒亚和他妈妈单独交谈。我回来后，乔舒亚的妈妈在他的允许下告诉我发生了什么。在幼儿园的时候，有一次他尿湿了裤子，老师当着全班人的面把他的裤子脱下来，打他的屁股。他妈妈说难怪乔舒亚至今对在学校上厕所还感到很不舒服。我同感了乔舒亚愤怒和被出卖的感觉。他的妈妈也表达了自己对发生在乔舒亚身上的事情的愤怒和沮丧。在表达了自己的感受后，妈妈问他是否准备再在学校说话了。他点点头。

第八至第十次治疗

在第七次咨询中乔舒亚告诉他妈妈的那个早期事件，似乎就是他后来在幼儿园和小学一年级时暴力行为的诱因。而在那次咨询之后，乔舒亚又继续退回到他的沉默中去了。这期间，他在游戏室里还是一句话都不说，似乎对任何玩具都不感兴趣。他有时候显得很自在，有时候很不自在，像在躲着我。

第十一次治疗：和乔舒亚（11月19日）

乔舒亚离开教室和我一起来到游戏室，他和之前在这里的一个孩子说了话。孩子把玩具硬币印在了橡皮泥上。当乔舒亚走进游戏室，我问他是不是能帮我把硬币从橡皮泥里抠出来，乔舒亚很乐意地帮我做了这些。在这次治疗的余下时间里，他开始玩橡皮泥。

第一次，乔舒亚捏了一个人形。这个泥人有精致的眼睛和嘴巴。我说：“它看上去很生气。”乔舒亚摇摇头。“它看上去很伤心。”他又摇了摇头。“它看上去很惊讶。”他点了点头。然后他把泥人的嘴换成了微笑的样子。于是我说：“它看上去很开心。”他又点了点头。第二次，他做了一个有着长长的鼻子和耳朵的脑袋。第三次的时候，他做了一个看上去像个怪兽的东西，双手交叉着，盘腿而坐，长着翅膀。他又给它做了一个看上去有点伤心的嘴形。当我说它看上去很伤心时，他把它的嘴变了一下，这次它没有嘴了。他做了一个看上去像是婴儿一样的东西。他把婴儿放到了那个怪兽的臂弯里。我说它在臂弯里看上去很安全。他点点头，然后将翅膀卷盖在那个小东西上。

第十五次治疗：和乔舒亚（12月3日）

当我去乔舒亚的班里接他的时候，另一个学生问我，他是不是能到游戏室里和乔舒亚一起玩。我告诉他会先问问乔舒亚这件事情。我们到了游戏室，我问乔舒亚愿不愿意有时候让另一个孩子过来和他一起玩，乔舒亚说：“好的。”

乔舒亚自告奋勇地玩起了橡皮泥。他做了三个泥形。第一个看起来是只恐龙。当他做第二个的时候，他把手放在桌子底下。我猜他是故意不想让我看见他在做些什么。他做的时候总是笑，还不断地看看我的表情。为了表示我的理解，我说：“你正努力地捏着那个泥形”，“你知道怎么做自己想做的东西”，“你看上去乐在其中”。我不打算去看他在做什么或试图让他和我分享。我想要表现出我对于他正做的一切的接纳。当他终于做完了，他把他的作品丢在了桌子上。它看上去像是个男性的生殖器。我用一种平静的语气回应道：“你在猜我是不是感到惊讶和不安。我没有。”然后他又捏了一只站在架子上的鸟。他把这只鸟换成了一个有着翅膀的人脸，给那个脸做了一顶女巫的帽子。

第十六至第十九次治疗

乔舒亚的情况出现了一些反复和小波折。在第十六次治疗的时候，乔舒亚开始第一次去主动探索其他的玩具。但是之后在班上，老师又试图强迫他说话，没有成功。乔舒亚母亲也对乔舒亚还是迟迟不肯在学校说话表现出了担心和急躁。治疗师同感了母亲和老师的担忧和失望，同时也表示这种对他过分关注的方法是没有什么成效的。乔舒亚在后两次治疗中，显得忧郁被动，没有玩任何游戏，只是在治疗师的身边坐着。在第十九次治疗的时候，治疗师向乔舒亚提出，是不是愿意邀请一个朋友来和他一起玩，乔舒亚表示感兴趣，并在下一次治疗中邀请了罗伯特。

第二十次治疗：和乔舒亚，还有罗伯特（2月4日）

在和罗伯特一起去游戏室的路上，乔舒亚笑了很多。似乎是那种很不自然的笑。罗伯特非常活跃。他很快就开始玩枪，然后创造一个小狗的家庭的场景。乔舒亚一开始还是坐在他的老位子上，然后他站起来，开始挑玩具了。他也玩了一会儿玩具枪。罗伯特编了一个关于小狗一家的故事：这是他正在打劫和射杀的家庭。它们没死，被送去医院了。有好几次，那些家庭成员也向罗伯特射击，他假装自己被杀死了。罗伯特玩了不少和性有关的游戏。狗爸爸和狗妈妈不停地接吻，似乎还交了几次欢。罗伯特不停地看看乔舒亚有些什么反应。罗伯特用手铐把狗爸爸铐了起来。乔舒亚解救了狗爸爸。乔舒亚给了狗爸爸一把枪。罗伯特假装对乔舒亚进行电视采访，他把话筒递到乔舒亚的面前，请他对刚刚发生的事故发表一下看法。乔舒亚没有说话。罗伯特用善意的声音说道：“乔舒亚不打算谈它。”

过了一会儿，乔舒亚逮捕了罗伯特。他把罗伯特用手铐铐起来，让他坐在椅子上。罗伯特很愿意让这个游戏发生，他一点儿也不介意被“逮捕”。

乔舒亚在这次治疗的整个过程中还是没有说话，但他常常大笑，并且玩了很多游戏。在游戏的过程中，我跟踪观察着他们两个人的行为，并且对于他们看上去即刻的感受（高兴、忧伤、投入）以及游戏中玩偶的感觉（害怕、恐惧、开心）作出我的回应。

第二十一次和二十二次治疗

乔舒亚和罗伯特在一起玩得很愉快，两个小孩子已经准备在一起过周末了。乔舒亚开始在游戏室里说话了，并在乔舒亚的爸爸带他和罗伯特一起去马戏团的时候，和恰巧碰见的一个学校老师说了话。

第二十三次治疗：和乔舒亚，还有罗伯特（3月4日）

乔舒亚和罗伯特开始在游戏室里玩篮球。他们玩得挺激烈。架子上的许多玩具都被打翻在地上。两个男孩都说想要到外面去玩篮球。我回应道：“我知道你们很想出去玩，但是我们需要在游戏室里度过这些时间，你们可以在你们的体育课上玩篮球。”

这时候，罗伯特准备把一些他们弄到地上的玩具捡起来放到架子上去，而乔舒亚正在扔球玩。乔舒亚冲他喊道：“快捡起来，你是我的奴隶。”罗伯特立刻停住不捡了。我对罗伯特说：“这话让你感觉很不好。”几分钟后，罗伯特离开了游戏室。乔舒亚坐在椅子上，什么也没说。我说：“我在想，我们是不是该去看看罗伯特。你可能想去和他谈谈。”乔舒亚答应了，于是我们去找了罗伯特。乔舒亚说：“你在生我的气吗？”罗伯特指着我说：“不，我在生她的气，因为那里很热，而我想出来玩篮球。”谈话结束时，我对罗伯特说：“我们下星期见。”罗伯特说：“不。”

和乔舒亚父母的协商：在对乔舒亚进行下一次治疗前，治疗师和乔舒亚及其父母进行了一次会谈。乔舒亚对他的父亲在场显得很不安，他不说话，快速地跑了出去，又跑了回来。会面结束时，他拒绝乘父母的车子一起回去，自行离开了学校，最后被警察带回了家。在回家的路上，乔舒亚的妈妈说，他说的唯一的话就是，“我要痛扁罗伯特一顿”。

两天后，乔舒亚的妈妈哭着打电话来说，乔舒亚要离家出走，她不让，他就大发脾气，踢门，乱摔东西，她不得不叫来了警察。一个小时后治疗师打电话过去和乔舒亚简短地聊了几句，乔舒亚说他还好。

第二十四次治疗：和乔舒亚，还有罗伯特（3月12日）

我问乔舒亚和罗伯特他们是想单独见我，还是要一起见我。两个小家伙都说“一起”。他们在大厅等我的时候，乔舒亚和罗伯特还有别的孩子大声地说着话。在这次治疗的过程中，两个孩子彼此之间和我都自在地交谈着。乔舒亚主动和我谈着话，对我的言语也自在地回应着。两个孩子都显得活泼而高兴。他们谈论着他们都喜欢的电影。他们说话的时候，罗伯特用手不断地掠着沙箱里的沙子，乔舒亚坐在他身边的桌子上，聊得很开心……

治疗快结束的时候，两个孩子都不想离开。我说：“我知道你们不愿离开，但是我们今天的时间到了。”他们在一起很开心，都不想回到各自的班级去。结束治疗花了15分钟。

一天后，乔舒亚学校的咨询师打电话来说，乔舒亚今天在学校疯狂地和别的孩子讲着话。晚上他还去了学校的话剧社，在那儿说了很多话。治疗到这里也就结束了。

后续追踪：距最后一次治疗两年半后，我在和乔舒亚妈妈的谈话中了解到，乔舒亚现在在学校和其他场合都说话，他的功课也很好。关于他说话的问题没有再反复过。

三、案例分析与研究

（一）疗法的特点

对于选择性缄默的孩子的治疗没有什么标准的疗法和程序。许多不同的疗法（心理动力学疗法、行为疗法、家庭疗法、团体治疗、游戏治疗等）都被用于治疗选择性缄默的孩子。不管治疗的取向和理论支持是什么，在选择性缄默儿童的治疗中，对于儿童的尊重和他的自尊心的保护都被特别强调。以儿童为中心游戏疗法的最大特点是相信儿童自己有解决问题和积极发展的能力，治疗师所做的只是在游戏室内提供一个让孩子感觉安全的环境，让他们可以来处理自己面临的问题。

可以看到，治疗的过程基本上是完全无结构化的、非指导性的。治疗师不会去试图发起或是提议任何的活动。他们不会去参与孩子的游戏，对孩子和游戏也不作评论，只是在适当的时候给予孩子同感。在孩子游戏的整个过程中，治疗师处于观察者和陪伴者的地位，向孩子传达的信息是，“要做什么由你决定，我会一直在这里陪着你”。

在游戏疗法的发展过程中，以儿童为中心的疗法占有非常重要的地位，甚至有一段时间，人们会以为游戏疗法就是以儿童为中心的疗法。它倡导的基本理念——无条件接纳、真诚、共感——仍是现在其他各种疗法流派接受和秉持的。对于游戏疗法来说，这一派的疗法特别适合具有严重创伤，特别是性创伤的孩子以及像选择性缄默这样沟通困难的孩子。由孩子自己掌控治疗的进程，既是出于儿童为本的理念考虑，也是处理这类个案最行之有效的方法。给选择性缄默的儿童进行治疗，最大的困难便是如何与既不说话也没有多少其他方式表达的儿童建立关系。一个仅仅依赖言语和选择性缄默的孩子进行沟通的治疗师，在与选择性缄默的孩子建立关系的时候一定会遇到问题。

（二）案例分析

乔舒亚的选择性缄默是非典型性的。他已经10岁半了，比一般患有选择性缄默的孩子年龄要大。而且他选择性缄默的情况随着时间推移变得越来越严重。文献表明超过10岁的选择性缄默孩子的预后很差，而且缄默经常被视作对治疗的阻抗。

关于乔舒亚的描述提示着他似乎想通过选择保持沉默，来控制自己的行为及其周围环境。以来访者中心疗法的角度看，乔舒亚的内心处理着关于“我是谁”（不说话因此不用和同伴发展关系）和“我要变成谁”（说话并且发展社会关系）之间的许多冲突。而选择不在学校和公共场合说话是他解决这些冲突的办法。

治疗师意识到，如果强迫他说话，将不可能和乔舒亚发展良好的关系，所以一开始，治疗师就让说不说话的自由完全由乔舒亚自己来掌握，而只是试图激发他谈话的愿望。这样，乔舒亚不会感到被要求说话的压力。治疗师对乔舒亚的接纳最终将他从选择性缄默的桎梏中解放出来。

治疗目标是和乔舒亚进行情感上的接触；坚信他自我成长和自我指导的能力；创造一个让他觉得安全、接纳和理解的环境；让他重新感到责任并勇于承担；激发他独立作决策的能力。我希望将乔舒亚当作一个值得尊敬的人来认识，而不仅仅把他当作是一个“选择性缄默”的患者。

对于乔舒亚，具体的目标定为一方面帮助他进行符合他应有言语能力的表达，另一方面帮助他发展让他感觉更为舒适的和同伴的社交技巧。对于乔舒亚的父母，治疗的目标定为和他们保持良好的合作关系，给他们提供支持。这包括帮助他们理解乔舒亚的行为，提供一些有用的养育技巧的信息。和乔舒亚老师之间的密切合作也是非常重要的。治疗师鼓励乔舒亚的老师不要强迫他说话。

治疗的前期阶段，治疗师主要都在和乔舒亚建立治疗关系，力图创造一个让乔舒亚感到安全和被接纳的环境。我们可以看到，治疗师并不试图让乔舒亚说话，而只是不断地对乔舒亚进行一些情感反应，表示治疗师的关注和理解，这充分体现了治疗师以儿童为中心的观点取向。治疗师的耐心和包容是令人印象深刻的。我们看到在几乎整个前10次的治疗中，乔舒亚都没有说一句话和进行任何游戏，大多数时候甚至只是像一尊雕塑一样一动不动地站在那里。而与此同时，治疗师也承受着来自孩子的父母和老师的压力。对游戏疗法不了解的老师可能会认为乔舒亚是在故意捣乱，不值得让他玩。治疗师坚持和他们沟通，一方面对他们的焦虑和挫败表示同感，另一方面坚持强调过于心急和强迫的做法对乔舒亚的问题是没有一点好处的。乔舒亚的母亲对乔舒亚非常关注，对他的问题也显得非常焦急。治疗师在第三次咨询开始对乔舒亚进行个人治疗的同时，将乔舒亚的母亲也纳入了治疗中。选择性缄默的孩子和母亲一般都会有非常亲密和过度依赖的关系。治疗师对母子同时进行咨询，用意之一是缓解母亲的焦虑，给母亲提供支持；而更重要的目的是通过和母亲的谈话对乔舒亚进行同感，进一步和乔舒亚建立让他感觉安全信赖的环境。

邀请一个同伴到游戏室来和乔舒亚一起玩，对乔舒亚开口说话无疑是非常有帮助的。在罗伯特来之前，乔舒亚只玩过橡皮泥，而当罗伯特来了以后，乔舒亚在游戏室里立马变得活跃起来，他的言语表达也渐渐变得多起来。在最后一次的治疗中，乔舒亚和罗伯特已经完全像两个典型的五年级小学生一样互动了。和罗伯特的互动也帮助乔舒亚丰富了他的人际体验和社交技能，这在乔舒亚叫罗伯特奴隶的那次治疗中最为明显。乔舒亚当时看上去非常自责，并且立即做出了补救关系的行动。通过游戏，乔舒亚学到了什么是友谊。

我们看到，对于以儿童为中心的游戏疗法来说，与创造一个安全自由表达的环境相比，游戏的形式内容都是次要的。不同于动力学派的治疗师，以儿童为中心的游戏疗法治疗师不注重游戏所表达的隐喻，而更多强调对孩子行为无条件的关注与接纳。也不同于认知和行为的治疗师，以儿童为中心的游戏疗法治疗师在游戏的过程中几乎不给予引导和干预，而让孩子自己决定干些什么，让他们自己在游戏中体会承担责任。

对于选择性缄默的儿童，我们还需要关注一点，那就是，当选择性缄默的儿童开始说话的时候，往往也会伴随着强烈的暴力冲动和愤怒的表达。特别是对超过10岁的选择性缄默的儿童来说更是这样，在他们选择不说话的日子里，有太多太多的愤怒情绪被压抑，而这一切也将随着他们重新开始说话而被激发，一如个案中的乔舒亚。

（三）案例的启示

教育和培养孩子是一件非常复杂的事情，世间无数的父母和老师们都在做，他们未必是在做正确的事情，却基本上都是在尽着自己的全部努力。其实很多小孩子都不完全是纯粹的某个状态。正如我们在个案里看到的，他们都会有自己的挣扎与责任。全然把他们当作大人来要求是不恰当的，全然只把他们当作小孩子，而忽视了他们自己的能量和尊严也是不恰当的。在咨询的实例中，我们会看到有太多的急于想帮孩子做点什么、为孩子做点什么的父母，也有太多的不知道该为孩子做点什么的父母。

以儿童为中心疗法的非指导性原则有时候会让人误解。认为治疗师好像什么都没做，就是在那里看着孩子玩，偶尔说两句话而已。但实际上，我们会发现，在孩子成长的过程中，往往不是我们没做什么，而是我们做了什么让孩子出现了问题。这个个案给我的启示是，很多时候一个孩子真正需要的可能也就是当他在那里玩耍的时候，有个他信赖的人在一旁静静陪伴他。不管他做错了什么，他都还是被接纳、被关怀、被父母爱着的。

殷实

有偷窃、说谎行为问题的儿童——“说话、感觉、玩游戏”的游戏疗法

一、案例介绍

本文转自美国心理学会心理治疗培训系列光碟中的《用游戏和故事治疗问题行为的儿童》。在治疗中，加德纳博士和一个12岁的小女孩鲁西一起工作。这个小女孩拒绝跟他交流。加德纳博士不断邀请鲁西跟他玩一种叫作“说话、感觉、玩游戏”（Talking, Feeling and Doing Games）的游戏。在这个游戏的引导下，鲁西逐渐向加德纳敞开了心扉，说出了自己的感觉。

家庭状况：11年以前，鲁西的父母一起生活不到一年，就因为糟糕的婚姻生活离婚了。鲁西的母亲刚结婚时，就对她的丈夫不忠。婚后两个月，鲁西的父亲放弃了婚姻，搬到另外一个比较远的州开始新的生活。6个月后，鲁西的母亲找到丈夫，宣称自己怀孕了，请求和解。鲁西的父亲默认了。鲁西4个月时，她的母亲突然离开，没有告知她丈夫去哪里，也没有留下任何联系方式。4岁时，她的母亲看过她一次，又突然离开了。往后的日子里，她的母亲再也没有联系她。7年前，也就是在鲁西5岁的时候，她的父亲和另外一个女人结婚了。这个女人有一个大概比鲁西小1岁的女孩。再婚后的第二年，鲁西的父亲和继母生了第一个儿子，在这一年后，又生了一个儿子。

问题主诉：7年前，当鲁西开始在第二个新家庭生活时，问题出现了，最初是说谎和偷窃。在这之后的7年里，她的问题变得越来越严重。她不仅仅偷商店里的东西，甚至偷朋友和亲人的东西，包括她的父亲、继母、妹妹以及两个弟弟。当有人指责她偷窃时，她张大眼睛宣称：自己是无辜的，怎么会有人如此不分青红皂白地指控她呢！

就在前来治疗的几个月前，鲁西在学校散布谣言，说她的继母虐待她。这件事情在学校引起很大轰动，学校不得不处理这件他们认为无稽之谈的事件，他们要求鲁西的父母带她进行心理咨询。

鲁西的父亲认为鲁西的问题与遗传有关，她的行为很像她的亲生母亲——鲁西的亲生母亲在孩提和青少年时代，就存在说谎和偷盗行为，并且这种行为并不是观察习得的，因为当鲁西4个月大时，她母亲就离开了。

目前家庭面临的问题：鲁西在第一次咨询中拒绝说话，故治疗师推荐长期治疗，但是这笔费用家庭承担不起。如此困境下，鲁西的继母再也无法容忍了。她放话给她的丈夫：“要么鲁西离开这个家，要么我和另外三个孩子离开这个家。”鲁西的父亲想拯救濒危的家庭，就把鲁西安排在他母亲那里，由鲁西的奶奶和叔叔、阿姨共同照顾鲁西。

二、治疗过程

（一）电话访谈

在一个小时的电话访谈中，鲁西的父亲描述了目前鲁西的问题，以及鲁西的成长过程和家庭史。加德纳博士同意见鲁西和她的家庭成员，并对问题进行评估、制订治疗计划。

（二）第一次会谈

鲁西是由她的奶奶带着前来的。在这次会谈中，鲁西讲得很少，并且在“说话、感觉、玩游戏”这个游戏中仅仅回答那些最简单、根本无法揭示她内心的问题。

鲁西的奶奶提供了一些关于鲁西的更深层的背景信息，但是她也透露：她不太相信心理咨询，仅仅是迫于儿子和其他子女的要求才带鲁西前来咨询的。

（三）第二、三次会谈

这两次会谈，围绕着鲁西和她的叔叔阿姨们展开。鲁西的父亲有四个兄弟姐妹（两男两女）。他们都已经结婚，有自己的孩子。周一到周五，鲁西由奶奶照顾，周末由叔叔、阿姨轮流照顾。这些叔叔、阿姨都报告了鲁西的问题：鲁西拿了他们的钱。鲁西则认为没有这回事，是他们在怀疑她。

在会谈刚开始，就可以明显地感受到家庭成员不断累积的受挫感，他们很想知道治疗将持续多久。加德纳博士回应，他并不清楚治疗将持续多久，或许他根本就不能帮助鲁西。这个反映无疑增加了鲁西家庭成员的受挫感，不过加德纳博士向家庭成员保证他会竭尽全力去帮助鲁西。同时鲁西的父亲向家庭成员表示：在这些会谈中，鲁西并没有明显地反抗治疗，这暗示了她在某种程度上认为会谈是重要的。

为了更清楚地了解鲁西的潜在症状，加德纳博士邀请鲁西自己创造故事。这些故事的主题大多数充满敌意感和被抛弃感。不过，鲁西很少直接指责她母亲抛弃了她。故事中最突出的还是表示敌意的方式，尤其是在无人回应她的情况下。事实上，在鲁西的故事里，行为的回应明显缺失。

（四）第四、五、六次会谈

在这3次会谈中，加德纳博士再次尝试让鲁西参与到“说话、感觉、玩游戏”的游戏中，但是鲁西的反应跟第一次会谈中表现的一样：要么完全拒绝游戏，要么仅仅回应那些最简单、最不能揭示内心的卡片。加德纳博士认为，鲁西并不是不能对复杂事情进行反应，而是不愿意，他把鲁西所说的“身体在房间里”视为一种暗示：个体在某种程度上想待在那里。

即使在鲁西不配合甚至直接拒绝的情况下，加德纳还是继续进行“说话、感觉、玩游戏”这个游戏。他认为对卡片作出的反应会带出鲁西先前潜藏的愤怒和被遗弃感。这些感觉被加强以后，有助于鲁西面对她的问题，以致更为积极地处理它们。

（五）第七次会谈

在最初几分钟里，鲁西不断拒绝玩“说话、感觉、玩游戏”这个游戏。加德纳博士接受了鲁西对这个游戏的消极态度，同时，不断地组建游戏卡片以便玩这个游戏。在这种干扰下，加德纳博士马上谎报鲁西的年龄来激发她的参与。

游戏中，加德纳博士第一次选了一张“举动像一个被宠坏的小孩”的卡片，第二次选了一张“你通过望远镜望见别人的家，你看到什么”的卡片。为了让鲁西更好地对第二张卡片作出反应，加德纳博士虚构了一个故事：小女孩的母亲和父亲正在商讨离婚，而小女孩的母亲不想抚养孩子。在这个故事中，加德纳博士详细阐述了小女孩被母亲抛弃以后的情感反应。讲完以后，他邀请鲁西分享一下关于这个故事的想法。鲁西再次拒绝谈论或者参与这个游戏。

接下来，加德纳想通过这个小女孩的故事谈论另外一个点。他一边述说小女孩在图书馆里找到了一本名为《离婚家庭的男孩和女孩》的书，一边从桌上拿起这本书，并从中选取了“现场规则”（fields’rule）朗读起来。

10分钟后，鲁西以生气的音调打破了沉默：“我们必须待在这里多久？”加德纳博士说出了会谈还剩下的时间后说道：“你的父亲说你必须到这儿来。”

在接下来的5分钟时间里，发生了一系列复杂有效的互动，鲁西称加德纳博士是个迟缓的人，她恨他，抱怨他在前面的会谈中忽视她。鲁西强烈的情感被带出来，加德纳博士借此评估了鲁西的自我评论是否合适。

16分钟后，加德纳博士回到鲁西早期的成长环境中。他向鲁西保证他不会也无权伤害她。接着，他利用这个机会转到她继母虐待她的事件上。鲁西说了一系列冲突、不协调的事情。加德纳博士坚决要求鲁西系统地澄清这些事件。

23分钟后，鲁西再次强调对加德纳博士的憎恨，又一次以一系列的名字称呼他，其中之一是“拒绝之人”。这个词引起了加德纳博士的注意。“拒绝”首先表示鲁西在治疗关系中拒绝他，其次揭示出鲁西生活的关键事件，比如鲁西母亲拒绝她。

在会谈结束时，加德纳博士使“母性拒绝”的讨论起了一定的影响，他试图把这种拒绝和目前鲁西的说谎行为联结起来。

（六）治疗后续

新学期即将开始。这个治疗也持续了一个暑假。鲁西的父亲想继续对鲁西进行心理治疗，因为鲁西必须重新回到家里去上学。加德纳博士同意一个星期对鲁西进行3次治疗。

三、案例分析与研究

（一）游戏疗法的特点

游戏工具：游戏板，108张叙述卡（根据卡片上的问题回答事情），108张感觉卡（根据卡片上的情景说出感觉），108张做事卡（根据卡片上的要求做出行动），6个走卒，1包奖励卡及2个骰子（见图1）。

图1游戏工具

游戏规则：治疗师和儿童在起点的地方轮流抛骰子，沿着道路前行。依据走卒停下地方的颜色，选择“叙述卡”“感觉卡”还是“做事卡”。卡片上问题的范围：从最简单问题如“你几岁”，到能引起适度焦虑的问题，如“教室里的所有孩子都在笑一个男孩，发生什么事情了？”如果孩子回答了问题，他就可以得到一个奖励卡。最后的胜利者是到达终点以后拥有奖励卡最多的人。

这个游戏疗法的最大特色在于卡片的设计。首先，卡片分为“叙述卡”“感觉卡”和“做事卡”。孩子在玩游戏的过程中，逐渐区分事件、感觉和行为反应。其次，这些卡片上的问题提供了治疗师直接探讨孩子问题的平台，并且以一种隐喻的方式探讨。这给孩子的自我暴露提供了一种安全感，因为孩子们在玩游戏的过程中仅仅是在说别人的故事、在感觉别人的事件所带来的冲击。再次，卡片上的问题由浅入深。在具体玩游戏的过程中，自然而然、循序渐进地走进孩子的内心，而不至于唐突。孩子在这样的过程中也比较容易敞开心扉，表达出对事件的看法和反应。最后，有些卡片上的问题提供给治疗师一个和来访者讨论偏差行为的社会后果的平台，如“一个女孩是班上唯一没有被邀请参加生日聚会的人，她为什么没有被邀请？”这些偏差行为可以包括说谎、偷窃等。

在这个个案中，我们可以看到：在第七次会谈中，加德纳博士巧妙地运用了这些卡片，跟鲁西探讨了她对“被妈妈抛弃”事件的看法和感觉。尽管对此事的探讨，没有取得任何有效的信息，但是加德纳博士这种利用卡片情景探讨过去事件的影响，既形象生动又不会给来访者造成唐突的感觉，因此不失为一种高明的方法。

这个游戏已经被证实，它能够使抵抗的青少年进入到富有意义的治疗中。在所有治疗儿童行为问题的技术中，它是一种比较有效的技术。

（二）案例点评

这个治疗，到目前为止，共进行了8次，1次电话访谈，7次会谈。我们得到了哪些信息呢？以下几个问题，可以帮助我们回顾治疗过程。

（1）对鲁西的印象是什么？对加德纳博士的印象是什么？

（2）我们了解了关于鲁西的哪些信息？怎么看待鲁西的问题行为？

（3）如何探索鲁西的问题？如何深入到问题的本质？

（4）如何把过去的事件和现在问题联系起来？

在这个个案中，我们会发现治疗过程很艰难，鲁西公然反对治疗。即使会谈进行了7次，加德纳博士也仅仅获得一点点关于“母性拒绝”的信息。在加德纳博士处理鲁西问题的整个过程中，以下三点让我印象深刻。一是，加德纳博士处理鲁西家人的挫折情绪。在第二、三次会谈中，鲁西叔叔、阿姨们的挫折感不断累积，他们很想知道治疗持续的时间。这时候，加德纳博士并没有给予他们一个虚幻的保证，而是将治疗的实际情况反映给他们，同时表达自己努力的决心。正是这点真实的反映，让鲁西家人对治疗不抱有不切实际的幻想，而是共同为治疗而努力。我一直相信，只有治疗师和被治疗者共同努力朝着同一目标前进，治疗才会变得富有成效起来。二是，游戏的使用时机。游戏在第一次会谈中主要用来探测鲁西治疗的主动性，因此当鲁西拒绝参与游戏时，加德纳博士就没有再进行下去。游戏在第四次及以后的会谈中成为治疗的主体部分：因为在前几次的会谈中，加德纳博士对鲁西的问题已经有了一定了解，并且在第三次会谈中他通过鲁西创造的故事已经初步了解了她的内心，而在以后的治疗中鲁西的参与成为治疗的关键，所以加德纳在后面的治疗中主要采用游戏疗法。三是，治疗陷入僵局时，加德纳博士的强硬态度最终促成治疗突破。在第七次会谈中，鲁西再次拒绝参加游戏，加德纳博士不像前面会谈中采取容忍的态度，而是强硬地不理睬鲁西这种公然的反抗，坚持玩游戏。在这样的情况下，鲁西的内在敌意经由治疗情境被激发出来。这种利用治疗情境带出情感从而激发先前压抑的情感的方法，对于那些回避自己情感、不愿意暴露自己情感的孩子是一种比较有效的方法，但是这种方法对于治疗师的要求比较高。治疗师必须要明白这种情感仅仅是由现场会谈的情境所致，还是来访者移情所致；同时时机要恰当，必须保证治疗关系不至于被破坏。

总体上来讲，这个个案向我们展示了如何对拒绝治疗的儿童进行治疗。

（三）案例启示意义

儿童行为问题的治疗一直是让治疗师头疼的一个问题，也是所有前来治疗的孩子中最常见的问题。这些孩子对于治疗师来讲，是一个不小的挑战。一方面，他们对于自己问题的洞察力有限，克服困难的动机非常小；另一方面，他们还处于形象思维阶段，成人式的会谈对于他们来讲，过于抽象，不能很好地理解治疗师的意思。除此之外，治疗师还会碰到那些公然反抗治疗的儿童。因此，许多以内部洞察和表达为导向的治疗师不能很好地帮助这些孩子。在拥有这种种障碍的前提下，如何理解孩子和进入孩子的内心变成了治疗的关键。

这个个案带给我们的最大震撼在于加德纳博士给我们提供了治疗的另一种视野。在我们通常的概念中，对于拒绝型的儿童，治疗师的耐心与容忍是促成治疗顺利进行的关键。但是，加德纳博士却告诉我们，除了耐心与宽容以外，有些时候可以根据来访者的特殊性，灵活采取不同的方法，即使是引起来访者不好感觉的方法，只要有助于治疗进展也是可以采用的。

就游戏工具而言，“说话、感觉、玩游戏”相对于“沙盘游戏”操作起来更为便捷。它不需要治疗师拥有特殊资格，同时解读结果也较容易。

蒋懿琰

沉迷于电动玩具的男孩——结构式短程游戏治疗

一、案例介绍

本案例摘自斯罗文斯和皮特林的《儿童游戏治疗》一书。

琳女士对于儿子杰克的情况有这样的描述：在过去的8个月里，他曾经离家出走，我完全无法掌控他的行为。他沉迷于电动玩具，在任何时间、任何地点都在玩。如果他没钱玩，他会从家里偷钱，最近一次他拿走了30美元。杰克几乎从来没有放学后直接回家过，经常要到晚上7点以后才会回家，有时他会一直在外面，直到我报警，请管区的警员将他带回来。其实，杰克最初会晚回家，他可能是在路上吃比萨而比平常晚了10～15分钟，但是很快，他从学校回到家的时间越来越长。我只好要求家附近的商店不要让他逗留，但是这样，他离我越来越远。

从幼儿园到现在，杰克的成绩一直很好。根据老师的说法，杰克最近表现很差，既不努力求学又常闹班上的同学，也不照规定完成家庭作业。他没有把记载他在学校中问题行为的联络本带回家，有时没有将联络本交给家长签字。老师进一步指出，一方面杰克表现得非常聪明且具有很好的社交技巧，也相当能干；另一方面他又表现得相当具有操纵性，老师填写的儿童行为量表（TRS）的结果显示，杰克在焦躁不安、好动、害怕、引起他人注意、焦虑等项目的得分都很高。因此，老师认为杰克至少有悲伤及对于批评过度敏感的问题。

杰克的家庭状况比较复杂，包括生母、继父罗伯特、弟弟马丁（生母与继父所生，刚2岁）、大姨婆（祖母的姐姐，祖母过世后，将8岁大的母亲一手带大）以及杰克。杰克的母亲和生父是在母亲高中时认识的，当时家人就认为他的经济状况较差。即使女方监护人（大姨婆）强烈反对，最后他们还是结了婚。杰克在他们结婚后第二年出生，出生后的发展状况均与一般人相同。但是父母亲的关系，随着父亲由吸食大麻转而吸食古柯碱而变得越来越糟糕。杰克的母亲描述说：“我原以为他是个很棒的人，但是他却让自己变成一个大傻瓜，起初他拿家用的钱去买毒品，然后就开始打我。在杰克4岁大的时候，我和他离婚了，从此杰克就再也没有看到他的父亲了。”

杰克的母亲与继父都具有高中学历，且修读了部分大专课程，他们都是大型跨国企业里的中层管理人员。在杰克6岁那年他们开始住在一起，并在马丁出生前不久结婚。起初，杰克和继父相处得还不错，但后来变得形同陌路了，罗伯特逐渐也对与杰克相关的事越来越冷淡。对于母亲与杰克之间的关系，琳女士是这样描述的：“我认为我和杰克的关系很好，但是在我小儿子出生后，我们的关系就日益下滑，而现在我对他真的非常生气，气到我一点也不想提到他。”在过去的一年中，可能由于一些压力事件的关系，罗伯特加入了一支足球队，每周六下午都会去指导这支球队，而双亲对于足球的热爱，使得他们与杰克在一起的时间就更少了。

第一次见面，治疗师与父母谈话，杰克在一边画图，图画的内容是传统而身强力壮的勇士。随后，当他和治疗师独处时，他注意到了娃娃屋，并谈论关于每一个娃娃的动作和想法。当他被直接问到一些目前的问题时，他会立即回答。

在会谈中，治疗师了解到，杰克觉得他被“总是非常忙碌”的父母亲遗弃了，他确信治疗师将“协助父母将他扔掉”。令人感到惊讶的是，他并没有对弟弟表现出恨意反倒是很乐意协助母亲照顾弟弟。悲伤是他最主要的情绪之一。在语言理解与表现方面，与其年龄的认知功能相当。当问到关于生父的记忆时，杰克在要求治疗师保守秘密的前提下，说出他的症状出现前一个月，他看到生父从他家附近走过，他还说：“他并没有看到我，但是我看到他了。”这成了秘密，因为“我妈妈恨他，而且姨婆说，她再也不要听到爸爸的名字”。

二、治疗过程

治疗师对本个案进行了短期游戏治疗，治疗过程分为治疗初期、问题处理期、治疗结束期三个阶段。以下治疗实录分别选自三个阶段的重要片断。

（一）治疗初期

主要目的是建立与当事人之间的关系以及试探问题。

J——杰克，R——治疗师

J：我觉得不大舒服，头有点痛。

R：你的妈妈和老师好像觉得你的头里面装了很多担心，也许这些担心今天不想出来，它们正在顽固地抵抗着。

J：有些时候我想太多了，才伤到了我的头。

R：如果我们解决了一些问题，很快，你的头应该会觉得好一些。

J：我知道，妈妈已经告诉我了，这是你的工作，对吗？

R：是什么原因让你头痛呢？

J：不知道，也许感冒了吧！

R：你知道不是这样的。

J：我要休息一下。

R：以前你所做的事，是你想在任何时刻都能自己照顾自己，而不像你的母亲和继父，只要你在他们身边就好。如果是我，没有人帮助我摆脱困难，我会觉得很辛苦、很累。

J：你在开玩笑吧，我又不是婴儿，我的弟弟才是，但是我可以照顾我自己。我只是不知道会谈怎么做，我可以用这台打字机吗？

R：如果有足够的时间来玩它可能会好一点，但是我们今天有许多事要做。这台打字机并不能帮助你让你觉得你是属于你的家庭的，而且它也无法让你的生父回来，你不会担心你的母亲吗？

J：她做的噩梦可以吵醒全曼哈顿的人。

R：所以你很担心你妈妈而且也想保护她，让她免受惊吓。我们还有11次要一起工作，利用这11次的时间想一个方法让他们知道，有些时候你有多孤单，当然你完全可以保有对自己的担心。

J：不能让她知道我的担心，我会把它们留给你。

（事先准备好相关的剧本与玩具：一大一小的飞机，开始探索杰克与弟弟之间的关系）

R：你在那边拿了什么玩具呢？

J：直升机，我可以玩吗？

R：当然可以，我看到一个大的，一个小的，一个是已经长大的直升机，另一个是小的，它们之间的距离既不会太远也不会太近。

J：它们没有办法说话……无线电已经坏了。

R：它们可以看到彼此，但是没有办法向对方说它想说的话。

J：（它们降落在桌面上）你看，这架直升机身上有一些东西，它们正在空中盘旋着。

R：它们已经降落了，但是它们为什么不说话呢？发生了什么事吗？

J：危险，如果你从直升机旁经过，它的翅膀会把你剁成碎片。

R：太接近它会有危险的。它们之间必须保持一定的安全距离。太接近会有问题，它们想跟对方说什么吗？

J：这是婴儿，我的意思是小型的直升机，那个是大型的。R：我们也有与直升机相同的问题，它们并不了解彼此。

J：这个已经长大的有点问题，我的意思是这个大的和那个直升机需要帮忙。如果它真的离得远，它们就无法谈话了。

R：所以该如何解决这个问题呢？

J：它们必须找到一个恰到好处的距离。

R：当别人没在听的时候，有一个方法可以得到他人的注意。

J：就像他们的手一样，他们使用双手来交谈。

R：所以我们需要帮这个小孩找一个好方法，帮他找到平衡点，而且也不至于受任何伤害。这架小直升机需要加油了，在大直升机那里可以加油并得到一切补给。

J：可是不能飞得太近，可能会爆炸，会坠毁。

R：小心调整好距离就不会的。

R：有时我们需要的是爱和感情，却不一定能得到想要得到的。我们走得太远会迷失方向，而让父母生气。走得太近，人家却以为你是个婴儿。

（用布娃娃和积木摆成杰克家里的样子）

J：我姨婆住在楼上，有时我叫她奶奶，这个家永远都不会分开。

R：永远不会吗？

J：你是指我的爸爸吗？

R：没错，你又答对了。让我们把你的新的家族图画出来，所以，在事情还没变好以前，你的母亲、马丁和你的继父彼此都连在一起（用线将他们连在一起）。

J：在这之前就像这个样子（在自己的名字下面写着“空虚”，而在他弟弟下面写“满足”），现在就是这个样子了（自己的名字下面写着“一半”，而在他弟弟的名字下面写着相同的字）。

R：这让人感到讶异，你为什么认为事情有所转变了呢？

J：我的爸爸（继父）所做的。也许我妈妈也有吧！

（二）问题处理期

（等待情感转移的出现）

J：我已经玩够这些蠢玩具了，我要玩别的游戏。

R：你想要有所改变？

J：你的玩具都是给婴儿玩的，而我已经不是婴儿了，对不对？

R：你希望我认为你已经长大了。

J：没错，所以我不要再玩你的游戏了，你的玩具很蠢，你也是很蠢的。

R：你希望我认为你已经长大了，你担心如果你玩婴儿的游戏，自己会变笨吗？

J：是的，也许你并没有那么笨。

（情感转移的出现）

R：在这里治疗，要使你不再让别人对你生气或不喜欢你。

J：我可以撕烂那个蠢东西。

R：但是你没有办法轻易让伤痛的感觉和担心这样离开你，所以你做了吗？

J：我不会那么做的啦！我是指把它撕烂。

R：你现在觉得怎么样呢？

J：你生我的气吗？

R：也许你把我和某个人弄混了，这个人当你试着为自己作决定时会对你生气，我不是你的爸爸或妈妈，我们来看看能为这样的感觉做些什么。首先我们应该怎么处理这些东西呢（指被杰克推倒在地上的积木）？

J：我可以自己收好这些玩具。

R：你做得对，而且我们需要一个安全的地方来存放这些感受，找一个你可以控制它们的地方，你就不会觉得很混乱了。

（治疗师将推倒的堡垒用积木又组建起来）J：你为什么一直那样做？

R：这不是一个很安全的堡垒，我们一起来建造一个更安全的城堡。

J：当它倒了的时候，我很不喜欢这个感觉。

R：我也会觉得心情很差，对我来说，这就像一种不安全的感觉，你觉得怎么做可以让它变得更安全。

J：把墙弄得厚一点。

R：我也试过那样做，可还是会倒，对于这些伤心和愤怒的感受，我们没有足够的知识来使它更强壮起来，谁能帮我们呢？

J：你是医生啊，你不就是应该解决问题的吗？

R：是的，不过我们不是万事通，对于建立城堡，知道得并不多。

J：那就找“城堡医生”。

R：你的意思是找一个木匠，你认识用双手工作的人吗？

J：没有。

R：仔细想想。

J：你是指我的继父，因为他自己做餐桌。

R：很好，现在我们知道该向谁求救了。

（三）治疗结束

（处理与弟弟之间的关系）

R：我们都知道你很聪明，但是遇到大事的时候也需要别人的帮忙。

J：就像和我那令人讨厌的弟弟相处。他总是一直哭，害我晚上都睡不着，而且我也没办法写作业，因为他总是一直来烦我、吵我。

R：你曾经怎么处理这样的情况呢？

J：我告诉妈妈，但是她又没有叫他不要吵，她说他只是一个婴儿，你要他做得多好？

R：你不喜欢这个答案，下一次遇到这种情况，你想怎么办呢？

J：抓狂啊，我还能怎么做呢？只要是我的事，跟弟弟有关的事，就没有一件是好事。

R：所以，他对你弟弟很好。但是他在一些方面也可以表现得很好。

J：他会照顾我吗？

R：让他教你如何照顾婴儿开始，如何？因为我们都同意他这方面做得很好，是吗？

J：或许是我妈妈。也许我妈妈也可以教我怎么处理那个小鬼。

（处理对生父的情感）

R：你认为谁应该给你一些你想要的东西呢？

J：罗伯特。

R：你的爸爸。

J：他不是我的爸爸。

R：有一个词叫爸爸，而有一个人他的所作所为像爸爸。

J：我不想那样叫他。

R：我知道你想将那个名字留给你的第一个爸爸，你不想在他回来之前把它用尽。你好像是要为他预留一个空间。

J：我知道他不会再回来了。

（结束治疗）

R：我们的工作几乎完成了，而你也已经完成了一件很重要的事，就是你已经不需要接受治疗了。你知道该如何让你身边照顾你的人展现他们对你的爱和关心，你已经学到了像你这样9岁大的孩子要做的工作，像是交朋友、上学、成为新家庭的一分子，而你的父母也同样有他们的工作，最后，你应该被期待去做他们认为你该做的事。

J：我还是没有办法让我的生父回来，他也没办法回来。

R：你很清楚地知道现在你的家人正站在你这边，陪着你也协助你解决你所不了解的问题。

J：长子（表现得很自满的样子），第二个儿子（做鬼脸），第二个爸爸（揉眼睛），以及第一个妈妈。

R：看来你已经相当清楚明白了。

三、案例分析

本案例采用了结构式短程游戏治疗。这种治疗是一种融合体，它整合了科隆和埃里克森提出的心理动力学取向的游戏会谈技巧以及认知行为取向的治疗模式。

（一）结构式短程游戏治疗的特点

在儿童的短程治疗中，詹姆斯·曼主张12次治疗，经历部分重叠且循序渐进的三个阶段。在治疗初期，治疗师会有计划地与个案培养治疗性的信任关系（建立同盟），以及与父母的同盟关系。为儿童提供一个同理的环境，在此气氛中与儿童一同探讨核心主题，使其痛苦的情感得以释放。在问题处理阶段，儿童将更深刻地体验到矛盾的感受，面对无可避免的不完美和所有可能的、不可能的矛盾，当然这个阶段将随时围绕悲伤和焦虑等负性主题进行，会遇到各种阻抗，儿童会毫不保留地表现出他的沮丧、失望等负面情绪。这时治疗师的基本角色就是要吸收儿童的愤怒、悲伤等负面情感，将其重新导向与重新组合，一直追踪到核心冲突。这时各种情感转移都可能出现，因此这也是治疗师与当事人以及父母关系的一种考验，如果不能很好地处理，任何的突发事件都可能在一瞬间打断已建立好的治疗关系，使治疗在不完全与不成熟的情况下终止。治疗结束阶段，如其他治疗方式一样，这是最难处理的，因为各种移情反应都会更加强烈、明显，而且在问题处理阶段曾处理过的问题仍然可能出现，同时还要处理即将出现的新的分离焦虑。

结构式游戏治疗和其他游戏治疗一样都需要有充分且多样的游戏材料，但不同于其他游戏治疗的一点在于，它既可以像本案例一样在整个治疗过程中都使用，也可以作为游戏治疗的一个先导性活动，以刺激个案在治疗中引发出创造性的独立游戏。儿童在这时应该已熟悉游戏室了，因此，他能进一步尝试游戏以外的玩具或游戏。结构式游戏治疗中，必须根据不同的个案情况以及不同的阶段来进行不一样的游戏情景的设计，在儿童工作的领域中，治疗师常有可使用在大多数情况中的不同的技巧。以下将介绍几种典型的游戏情景。

（1）妈妈怀里的婴儿：用于处理手足情感。

（2）气球爆炸：通常用作放松治疗，目的在于释放个案抑制的攻击和对抗的情绪。

（3）同伴的攻击：用于减缓对抗冲突、报复恐惧或者因犯错而产生的恐惧。

（4）被年长者处罚或控制：处理与权威之间的关系。

（5）分离：解决分离焦虑和分离愤怒的宣泄。

（6）性别的不同：处理男、女孩子之间与性器官有关的问题，如对性器官的害怕或是过分拘谨的性器态度，女性角色的被拒绝，女生对男生的敌对性。

在结构式游戏治疗中，治疗师重新创造戏剧般的情境事件或冲突，鼓励儿童去重现故事，而不是重说故事。故事资料的来源是：个案的历史（父母、老师等提供），儿童的自发性游戏，在原先游戏中的改变，以及其母亲提供的新的资讯等。结构游戏常伴着个案的自由游戏而来，为达到个案最大限度的宣泄，游戏必须具备一些特质：对玩具直接的、身体的摆弄；完全进入游戏之中，忘却周围的环境；玩出个案的主要冲动。

（二）治疗师的角色

游戏治疗的理想是催化游戏而不是进入游戏，因此，在结构式游戏中，治疗师的角色大多数必须是较强引导性的角色，但是毕竟儿童才是主角，所以治疗师不能让自己被诱惑而进入得太深，除非是为了催化的目的。有这样一个例子，一个7岁的男孩，因为对很多事物恐惧而来治疗。从暑假中回来之后，他母亲说，几乎每次假期归来重返学校时，他都会变得很焦虑，学校中的练习让他胃口大减，几乎吃不下东西。在一次空袭时，校长威胁大家说，如果动作不快一点，你们全都会被杀掉，这使他完全不敢再上学了。在母亲做完这样的说明之后，个案的主角走了进来，怀里抱着一架玩具飞机和一辆上面有一个木头人的车。在适当的时机，治疗师拿起飞机，飞进木车中撞毁，小男孩接着扮演下去，他猛烈地用人撞击车，同时说，他们吓死了，一个人刚好及时逃出，吓得魂飞魄散地跑向他的屋子。于是他开始和治疗师讨论空袭学习的事，并以结构游戏的方式，飞机掠过低空的声音，以及下降投炸弹并冲向小男孩。小男孩的第一个反应是剧烈颤抖，然后变得兴奋起来，他的态度一下改变了，拿起枪对着飞机一阵乱击，他说他怕炸弹，他连续地把飞机射下来几次，最后他完全适应了，而且也不害怕了。这个案例中，治疗师的活动可视为对其角色过分投入，但是他的活动是对儿童游戏的一种催化，同时也是在测验该儿童的焦虑程度，所以这种深入游戏是必要的。

（三）什么样的儿童适合这种治疗

并不是所有的儿童都适合这种治疗方式，首先它有一定的选择标准，但不能简单地将成人的短程治疗标准应用于儿童。如：内省的能力、愿意做合理牺牲的能力、心理上的觉知，以及认清由心理因素而产生症状的能力。不过，可以考虑与这些标准相关的一些因素，如本案中的当事人杰克能坦然地面对情绪困扰，他对于造成其问题行为和不良感受的原因感到好奇，并在进入核心主题时也愿意参与其中；其次必须评估儿童接受密集性心理治疗的安全性，以及游戏性质的安全性，如一般的手足情感会比男女情感相对更安全。在治疗的初期就可以发现，杰克能很快地和治疗师建立起正向的同盟关系，在其成长史中也显示这个孩子至少曾经维系过一段稳定而正向的人际关系；再次，必须检查儿童的知觉功能，如问他年龄、生日、测验时间、年份。当然还应该评估更高层次的知觉功能，例如，什么时候才能开车、结婚。假如他们换学校了，他需要多久的时间才可以交到新朋友等。当然儿童对情感（焦虑、愤怒、紧张）的外在化表现也是重要的标准；最后，家庭有关的标准也是必需的。在不稳定家庭环境中，个案的治疗效果有限。因此，家庭环境应该是有高度参与动机的父母，父母亲的应变有弹性，家庭本身有可容许改变的能力。如果治疗师在没有仔细考虑选择个案的标准时，就毫无选择地将以上治疗方法加诸儿童身上，将很可能会导致心理治疗的失败。所以尽管结构式短程游戏疗法针对儿童的心理治疗是一个较有效率且实用的方法，但是并非所有的个案都适合。就现阶段的疗法而言，没有最好的，但是我们可以选择最合适的。

（四）启示

从这个案例我们可以看到，很多时候儿童的问题行为本身并不是真正的症结。9岁的杰克无法处理自己对家庭各成员的情感问题，尤其是对生父的想念以及对继父的抗拒，而以沉迷于电玩的行为来引起家人的关注。儿童在情感上比成人更敏感，但是对情感的认识和处理却远不如成人，所以当他们处理情感困扰的时候，往往会由最初的情感问题过渡到行为问题上。对于儿童来说，主要的情感在于父母的关爱以及同伴（手足）情谊，尤其是在家庭结构出现变化的时候（父母离异、去世、抚育人变更等）更容易出现问题。如果家长能及时给予儿童更多的关注，帮助他们度过情感的转折期，那么他们出现问题行为的可能性会更少。如果儿童已经有一些问题行为，家长则应该更多地从行为背后找原因，而不应单单以强制性的手段去禁止儿童的问题行为。

江小燕

“魔鬼”的牺牲品——一例行为障碍儿童的绘画治疗

一、案例介绍

本案例改编自德波拉·格林斯潘·莱思切（Debra Greenspoon Linesch）的《青少年艺术治疗》一书。

克利夫，13岁，白人男孩，由于对同母异父的妹妹进行性骚扰，而被警察要求进行心理治疗。克利夫是一个聪明并具有艺术天赋的男孩，他通过艺术创作帮助自己补偿早期自我发展中的缺陷。

在克利夫2岁的时候，亲生父亲离开了他，这对他的早期发展产生了重大影响。在经历了被抛弃的创伤后，克利夫变得越来越亲近母亲，用他自己的话说“她成了我唯一的情感依托”。在克利夫7岁的时候，母亲再婚，这时他开始在学校躁动不安，从此，克利夫需要面对继父的权威和严厉，并开始压抑自己的情感。自从母亲再婚以后，克利夫就越来越难以适应学校的生活，特别是当他突然感到自己不再是唯一陪伴妈妈的人后，他的攻击行为就越来越严重。之后，随着两个同母异父妹妹的出生，家庭气氛越来越紧张。

在克利夫踏入青春期后，他对难以忍受的冲动采取了越来越多的防御反应。曾经情感上的抛弃使他对于即将面临的成年后的分离问题没有丝毫准备，结果克利夫的愤怒爆发了。克利夫把这种愤怒转移到对两个同母异父妹妹的性骚扰上，警察介入了此事，并要求克利夫接受心理治疗。

克利夫在社区治疗中心接受过传统的心理治疗，但效果不好，他的社工认为艺术治疗可能对他们共同度过困难有帮助，而且他对于自己被选中接受艺术治疗非常兴奋。

艺术治疗师认为克利夫的性骚扰是对自我冲动的一种绝望表现，他通过一系列的行为表现出来，比如难以适应学校的生活等。艺术治疗为克利夫提供了一个机会，让他通过自己可以理解的、整合的方式引导自己以象征的形式表达他的冲动。

二、治疗过程

克利夫共进行了30个月的艺术治疗，其间他创作了大量的艺术作品，但只有12幅作品呈现在治疗中。这12幅作品描绘了克利夫通过自我奋斗而发生的转变和产生的显著变化。对每幅作品的分析都反映了他探索和理解内在冲突能力的进步。

（一）治疗初期

在第一次治疗中，克利夫对提供给他的各种材料反应急切，他马上决定使用橡皮泥，很快就捏了一个东西，他称之为“快餐”（这里没有呈现）。在一个托盘里，盛有汉堡包、法国炸薯片和苏打水。这幅作品不仅表明了克利夫要通过艺术原料提供“营养”（与一般受过心理伤害的青少年没有不同），而且显示与他建立积极的治疗同盟并不困难。在最初的治疗中，克利夫非常狂热，他把艺术治疗室里所有可用的材料都尝试了一遍，直到筋疲力尽，而且他还对治疗师没有提供更多的材料感到愤怒。很明显，克利夫对治疗师产生愤怒和矛盾心理更多是因为早年的经历，而不是因为他们之间的治疗关系。治疗师并没有试图分析和探究这种扭曲的移情（一种可能会产生焦虑和防御等起到相反作用的反应），而是继续鼓励当事人自发地自我表达，相信这种重要的动力会在艺术作品中浮现出来。

图1是克利夫在疗程第二个月的一次艺术治疗中创作的一幅铅笔画。它代表了一个男孩对对象的攻击性和依赖性，很显然它比克利夫的行为问题更容易探索。由于克利夫与他母亲的分离焦虑而产生的内心斗争，通过对艺术材料和绘画作品的呈现者——治疗师变形的反应表现出来。克利夫这样描绘这幅画：“一只乌龟在手掌上一边迅速爬行，一边舔。”在这次治疗的剩余时间里，他们一起讨论了这幅画。他对治疗师将乌龟的进退两难与他在艺术治疗中的矛盾情感进行类比感到非常惊讶。克利夫究竟是想充分利用这些艺术素材，还是在找理由对治疗师发火呢？治疗师在苦苦思索了他观察到的问题后，继续鼓励克利夫通过艺术过程与他交流。在该阶段，治疗师引导克利夫做了一些自我探索，但重点还是让克利夫自己去尝试发展自我表达的方式。

图1

在接下来的几个月里，克利夫又创作了两幅泥塑作品，如图2、图3所示。这两幅作品对克利夫很重要，他投入了大量的时间和精力去完成它们。在图2中，一只张着嘴的泥塑青蛙可以理解为克利夫对依赖对象的一种升华，即他曾经对类似母亲这种人物的依赖。张开的大嘴表明他是被动地需要，克利夫认为它是“难以满足的”。图3代表了克利夫内心斗争的另一面，即无法压制的攻击冲动总是刺激着他。泥塑青蛙的脖子上挂了一条链子，克利夫解释说“如果没有链子，它就无法控制”。从表面上看，对筋疲力尽的青蛙来说，张着大嘴吐出火团与它本身相矛盾。但这两个象征仅仅代表了创作者正在经历的痛苦内心斗争的另一面。合在一起看，它们可以被理解为该年龄的典型表现，即害怕依恋的渴望与争取独立的焦虑并存。

对治疗师来说，有一点越来越重要，就是充分利用克利夫的创造力达成治疗目标。结果，松散结构化的治疗关系帮助克利夫能够描述对他有用的内心斗争。艺术治疗的方向和素材的选择都是为了让克利夫进行自我探索。为了试图让克利夫完全理解他害怕的冲动、他的防御反应和一系列行为之间的关系，治疗师解释了治疗的策略，区分了各种情感、幻想和行为。图4是一幅拼图，它是克利夫对治疗师的反应。

图2

图3

图4的左边是一只开口的河马，它准确描绘了克利夫对强烈的攻击冲动的害怕。与青蛙和乌龟不同，河马对食物大声地咆哮。在拼图的中间，是一个“平面人”，克利夫说为了控制自己的情绪，他必须成为“平面人”。图中那个纸板人强烈地表明在内心高度防御的青少年中，能量耗尽和人格解体是普遍的。克利夫解释说，图中的第三部分代表了他自己对未来的愿望，他希望像天空中翱翔的鹰一样自由自在，逃离冲突。

图4中的拼图表明，克利夫能够从自发创作的艺术作品转到自我探索的任务中去，而且能够利用自己的天分和创造力探索如何进行心理治疗。但是，由于克利夫自己具有强大的力量，所以对治疗师而言，治疗已变成平衡如何帮助和引导当事人自我表达两者之间的关系。

图4

在整个艺术治疗过程中，克利夫始终保持绘画的热情。图5是他在几个月中创作的一系列以船为主题的作品中的一幅。这个系列中的大部分作品都有风大浪急的海，而且几乎所有作品都描绘了远离大船的孤舟。图5取名为“造船厂的船”，它是一幅偏离主题的有趣作品。值得注意的是，这幅作品是在治疗师与他讨论了这些以船为主题的画中他的自我象征特点后创作的。在该画中，船的周围有一个防护栏，它与图中上部波涛汹涌的大海是分开的。克利夫认识到了这幅作品的象征意义，他谈了对这幅画的理解，这艘船需要逃离大浪，去寻找一个可以挽救它的安全地方。克利夫一定是以隐喻的手法指明自己在治疗机构受到的接纳和鼓励。这是克利夫第一次能够忍受治疗师对绘画的引导解释，于是治疗师接着就谈到画中的船和他目前情况的相似性。克利夫也已经有了巨大的进步，他以前总是试图“消耗”治疗室中所有的艺术素材。

（二）治疗的转折

我们可以看到，图5似乎代表了治疗的转折点，克利夫开始明白艺术表达过程在治疗进展中的作用和价值。从这点上说，他的艺术作品将会集中在治疗的问题上，他也会越来越善于利用他自己强大的创造性。

图5

图6是一幅铅笔画，它发出了一个信号，即随着治疗的进展克利夫的绘画风格发生了巨大转变。克利夫不再创作完整有结构的画了，而开始画一些简单勾勒的画面，直接表明他正在思考的内容。在这个治疗阶段，治疗师的评论和提问帮助克利夫继续通过艺术作品探索他已经放开的内心。当克利夫对利用自己的绘画能力来表达内心想法感到越来越适应的时候，他的作品开始有更多的片段画面。虽然这种改变看起来也许是一种倒退，但对艺术素材使用的增多，对于一个曾经只通过行为来表现内心冲突的少年来说，是一个巨大的进步。在图6中，克利夫通过船描绘内心的害怕，这是一种可以接受的自我象征，它很容易转变成另一种张开大嘴的动物——鲨鱼。当克利夫与治疗师讨论这幅作品，并分享他对图画的联想时，他继续画了起来。最后一部分图画表明，克利夫在绘画时意识到自己需要保持情绪稳定。克利夫说明了画中“成长吧，别打击它！”这句话，暗示他希望自己能继续成长，理解自己冲动的行为，并找到代替的方法，这说明他很清楚接下来的治疗目标。

图6

当治疗师感觉治疗进入了一个重要的阶段时，他试图通过深挖克利夫压抑的冲动来帮助他探索自己的行为。在图7中克利夫表现了他对完成这个目标的反馈，他要求延迟对压抑冲动的认识。

图7

在这幅具有标志性意义的作品中，画的中央是一个大写的字母“F”，上面有一张带着恐惧表情的脸，并组成了单词“fear”。当问克利夫害怕什么时，他在纸张的右边画了两个图。右上角的画令人想起他曾画过的那只张着嘴的动物，而上面的“我根本没开始考虑！”这句话表明，克利夫知道（但他并没为此准备好）他需要考虑接下来的治疗方向。右下角画中的“盒子”表明，克利夫在整个治疗过程中对象征他压抑内心的艺术素材保持着防御反应。克利夫知道要通过隐喻表达自己的想法，即为了让“动物闭嘴”，他必须“打开盒子”，很明显他还没有准备好。虽然图7看起来表达了克利夫对治疗措施的抵抗，但事实上它更多表明的是对治疗的乐观。在这幅画中，克利夫已经能够说清楚他害怕什么，并开始明白害怕的原因，这对于把握可能遇到的害怕已经迈出了重要的一步。

在图8中最显眼的是一个反映不安全感的画面，这表明克利夫明白自己正处于艺术治疗的关键期。在图中，克利夫挑选代表自我的作品是一张非常醒目的、紧闭的嘴（它反映了克利夫对冲动行为的控制欲增强），但它只是暂时的现象，在这些风景画的周围充满了焦虑和激动的线条。克利夫从拼图盒子里挑了一些词语给这幅画起了个名字，这是他试图理解画的含义而反复使用的一种技术。图8的标题叫“谁会等待生命远去”，表明克利夫明白在治疗中他需要继续取得进展。克利夫在这个治疗阶段持续了好几个星期，与内心冲突的防御力量和攻击力量作斗争。当克利夫把以前的收获整合起来为最后的治疗阶段作准备时，治疗师在他经历痛苦过程时给予了鼓励，不过还是尊重他的想法。

图8

克利夫为了克服表达上的困难，他扩展了以前使用过的象征手法。从这一点上说，“盒子”成了克利夫众多绘画中的一个重要部分，象征他不肯承认的情感和内心想法。图9中最显眼的是那只“盒子”，这个盒子被一个人（这次的人几乎“没有嘴巴”）拿着，他的想法表明他担心如果不打开这个“盒子”，自己就会变成机器人。克利夫和治疗师都很清楚“盒子”其实是他内心最深处的秘密。同样也很清楚，克利夫需要找到一种结构化的、将焦虑降到最小化的方法打开“盒子”，探索里面的内容。

图9

在接下来的几个月里，克利夫继续画像图9一样的人物/怪物画。在这一阶段，他开始谈论对两个同父异母的妹妹性骚扰的问题。他也开始谈论对母亲和继父的感情。虽然克利夫创作的绘画没有直接反映他用语言描述的那些内容，但是他的作品显示他的自我越来越稳定。图10是一幅描绘克利夫对自己无法控制的冲动感到羞耻的图画。

图10

许多象征都出现在这幅重要的作品中。在图的中央，克利夫画了一些更人性化的自我象征人物。有个人物只有一条腿、一只像鲨鱼样的手臂，没有头，这表明克利夫在继续与受伤的自我意象斗争，继续专注于自己的冲动。半开的罐头正好在那个人物右膝的左边，他就是这幅画中的“盒子”。在这幅画中，“盒子”开始打开了，而且克利夫也知道代表自己的人物“波拉里德”应该变成正面像了，并且他的“足迹”（如，他记得的行为）留有深深的脚印。很明显，克利夫开始面对他压抑已久的身体。这对克利夫来说并不容易，在治疗中他需要很多支持，但是，他给这幅画所取的名字“受困于痛苦的实话”表明他在治疗中有所收获。克利夫遇到的困扰，更重要的是他表达困扰的能力随着心理结构的发展越来越健康，他的超我越来越强。

图11是克利夫对治疗师鼓励他第一次画出图9描绘的盒子所作的反馈。在这幅画中，克利夫画了一个装有自我象征人物的“盒子”，他似乎陷入了装满水的玻璃盒中。克利夫把那个与人物缠着的锥形球体看作是一种“治疗”，这表明他内心的一种情感，虽然治疗给他提供了打破玻璃盒的潜在工具，但也阻止他逃脱外在的压力。如果他要继续自我探索，治疗就成了他的生命线，但他对自我暴露仍然感到焦虑。

图11

（三）治疗的结束

由于克利夫取得了全面的改善，他在该机构的治疗即将结束，所以艺术治疗的重点转到如何努力稳固克利夫取得的疗效上来。在最后四个星期的治疗中，他还创作了一些作品。图12代表了治疗的结束。

图12

图12是治疗师鼓励克利夫所作的描绘治疗过程的画。在这幅画中，克利夫表达了他对自己发生改变的感受，他很肯定地认为“自我表达”是治疗的关键。他用公路上的油泵来象征“治疗”，认为它重新装满了“新的想法”。画中有一个他称之为“神秘人物”的狮身人面像，表明他认识到还有许多未解决的问题，但是他已知道如何去解决。

三、案例分析与研究

（一）疗法的特点

克利夫在接受艺术治疗之前曾经在社区接受过传统的心理治疗，即谈话式心理治疗，但效果不佳，最后在社工的建议下，他前来接受艺术治疗。

儿童的游戏治疗除了精神分析取向的游戏治疗、结构主义游戏治疗和非指导式游戏治疗以外，艺术治疗也是一种重要的方法。

艺术治疗又称艺术心理治疗，广义上说，它指通过表现性艺术（如视觉艺术、音乐、舞蹈、戏剧、诗词等，其中视觉艺术又包括绘画、雕塑、电影、书法等）来进行的心理治疗，狭义上则只指绘画治疗。美国艺术治疗师协会认为，艺术治疗有两个目标：一是艺术创作即治疗过程，可以缓解情绪上的冲突，有助于自我认识和自我人格的完善；二是通过艺术作品的表达达到个人与环境的统一。这里的艺术治疗主要是指狭义的艺术治疗，即绘画治疗，此外还包括利用艺术素材进行艺术创作进行的治疗。

儿童的艺术治疗可以表现儿童的创造性，它主要通过儿童在绘画和创作艺术作品的过程中表达自己的想法、情绪，释放自己内心的冲突达到治疗的效果。儿童的艺术治疗通过作品投射当事人的潜意识，它是以“象征化”的形式来表现的，而治疗的目的是让儿童领悟“象征物”背后隐藏的含义。儿童在艺术创作的过程中，其防御心理较低，不知不觉就会把内心深层次的动机、情绪、焦虑、冲突、价值观和愿望等投射到绘画中，有时也可以将早期记忆中被隐藏或被压抑的内容更快地释放出来，并且开始重建过去。而且在绘画过程中，儿童可以将抽象的东西具体化为心理意象，这样就为治疗师提供了足够真实的信息去帮助儿童。

绘画和治疗之间的交互作用可以评估治疗的过程，并澄清人格的内在动力，以及揭露隐藏的冲突。绘画催化儿童的自发性，并帮助受阻的青少年远离个人发展上的关卡。对于受到情绪困扰的儿童，如果要宣泄攻击和敌意的感受，未尝可以找到比绘画更好的替代策略。

（二）案例的分析

该案例是一例典型的由于压抑本能冲动导致行为障碍的个案。当事人克利夫在经历了童年父亲离去的创伤后，又在步入青春期时感受到了成年后即将与母亲分离的焦虑，积蓄已久的能量同时爆发，导致了当事人对同母异父的两个妹妹的性骚扰行为。从中我们不难看出，克利夫的两个妹妹是他压抑本能爆发的偶发对象，并不是对继父及其女儿敌视的结果。

在该案例中，对克利夫的艺术治疗过程就是一步一步促使其发生改变，从开始他对冲动行为的防御，到对内心的自我探索，一直到最后明白自我的发展方向。最初引起克利夫艺术治疗的原因是他对“消耗”艺术素材的兴趣，这正好使他长期压抑的冲动找到了发泄的渠道，而且促使他成功地与治疗师建立了治疗同盟。

图1清晰地展现了克利夫的内心斗争和他的焦虑。由于克利夫的艺术天赋和对艺术创作的兴趣，他创作了大量的作品，而且由于他的领悟力，在这些作品中，他进行了大量的自我探索，与治疗师讨论了它们的意义，表达了越来越多的内心冲突，净化了心灵。当他对使用图画表达内心冲突越来越感到舒服的时候，他就用这种方法与他人分享压抑的重要冲突。他的艺术治疗持续了几十个月，但是治疗师的耐心和鼓励使这个被困扰的少年根据自己内心的时间表形成了自己的表达方式。

图5是治疗中的第一个转折点，克利夫开始用“象征物”表达解决冲突的方向，说明他的自我探索取得了良好的效果，对治疗的目标有所领悟。而图7标志着治疗的进程遇到了阻碍，随着治疗的继续推进，克利夫对压抑的冲动产生了一种恐惧感，要求延迟对压抑冲动的认识。这充分反映出克利夫并没有为进入青春期作好准备，这种压抑的冲动是一种独立自主的表现，如果要让压抑的冲动得到满足，就必须冲破家庭的束缚和对母亲的依赖，但由于克利夫童年曾经历过被抛弃的创伤（失去父亲），而且当时没有处理好，所以他现在仍然感到有一种即将分离的不安全感。图8就反映了当事人的这种感受。在图10中，克利夫画了一幅自己对无法控制的冲动感到羞耻的图画，而在这个阶段，他开始谈论性骚扰和对母亲、继父的感情。事实上，图10反映了克利夫现在对性骚扰问题的态度，他为自己曾经因为性冲动而骚扰同母异父的妹妹感到羞耻。这说明克利夫已经敢于面对自己内心的冲动，特别是青春期萌动的性冲动，虽然他并没有通过语言描述。而且他也敢于面对自己对母亲和继父压抑已久的情感。这些都表明当事人通过艺术治疗学会了更多的自我表达，促进了自我的成长。

图11反映出克利夫对“治疗”的矛盾情感，一方面他清楚“治疗”可以帮助他摆脱现在的困境，促进他成长，另一方面他又感到在“治疗”过程中不断自我探索带来的痛苦。与此同时，他也知道治疗对他的重要意义，因此虽然感到焦虑，也仍然不放弃。之后治疗师就决定结束治疗，图12是克利夫描述治疗过程的画。再也不会有比图12中的那条路指明的方向更能预测克利夫的未来了。他通过在艺术治疗中强调他的自我表达得到的收获还是很显著的。一个在治疗初期备受冲动折磨的青少年，在治疗结束的时候已是一个成熟度更高、自我意识更强和自我监控很好的青少年。艺术治疗帮助克利夫完成并稳固了早期经历阻碍他发展的一些心理特征。

（三）案例的启示

该案例的治疗过程告诉我们，对于儿童，特别是处于青春期的儿童，家长、老师和其他教育工作者，可以尝试通过非语言方式与他们沟通，深入了解他们的内心。比如，绘画就是一种适宜的心灵表达方式，对于青少年的自我探索和自我成长有着很大的帮助。该案例中的当事人就是如此，他与大多数处于青春期的少年一样，压抑着内心暴风骤雨般的冲动，不知道通过何种方式去表达，而绘画正是这样一种工具。所以，笔者认为，无论是亲子沟通还是学校教育，绘画都可以成为沟通儿童与家长和老师的桥梁，促进儿童的自我成长，增进彼此的理解。

张信勇

爱与接纳：心理治疗的本质——一例精神分裂症少女的绘画治疗

一、案例介绍

本案例改编自德波拉·格林斯潘·莱思切（Debra Greenspoon Linesch）的《青少年艺术治疗》一书。

当事人名叫苏珊娜，15岁的女孩，被诊断为精神分裂症，她在接受绘画治疗之前，已经在一家精神病院里住了两年，并接受了一些其他的治疗，但是效果不佳。在入院前，苏珊娜受到过无数的心理创伤。她受到过性虐待，经历过亲子分离，被人严重地当作幼童来养育。在最初住院的两年里，苏珊娜有了不小的进步，与她所在治疗小组的其他几位成员有了一些良好接触，但她依然经常显得很脆弱，很幼稚，并且经常退行到幼稚的、精神分裂的状态来逃避焦虑的感觉。后来，院方安排她进行绘画疗法，期望能帮助她获得适合自己年龄阶段的自我表达方法。

二、治疗过程

起初，苏珊娜发现绘画治疗是一种全新的形式，她要开始与新的治疗师建立新的关系，于是在一开始的几次治疗中，她一直保持沉默。治疗师并没有鼓励她说话，仅仅是向她提供各种可以用来自我表达的工具。她发现，用这种方式可以很好地减缓在建立新关系过程中的焦虑，她选择了纸和彩色笔。在整个第一阶段的治疗过程中，她创作了一系列的画，表现的都是同一个主题：满是婴儿的托儿所。图1是这一系列作品中最具有代表性的一幅。

图1

画作中的托儿所和其中的婴儿对于这个15岁的少女来说如此的真实，每一个婴儿和他们的情感都是苏珊娜内在体验的清晰投射，但是她受损的自我功能严重限制了辨识这些自我代表符号的能力。这一大群婴儿的聚合体的确是苏珊娜扭曲的、错位的自我表达。然而，为了让苏珊娜在情感表达上有所进步，治疗师要相当重视“托儿所”这个隐喻提供的治疗媒介。

这个阶段，治疗师的焦点是在促进苏珊娜分享她的内心世界。在苏珊娜多次不断重复画了这些婴儿之后，治疗师开始帮助她将焦点放在一些具体的细节上。由于托儿所里所有的婴儿都长得很像，但是大部分又不能反映出苏珊娜在边上所注释的情绪，治疗师鼓励苏珊娜单独画每一个婴儿，讨论他们的情绪，并且使所画婴儿的脸部表情符合所描述的表情。在这个任务上面，苏珊娜又花了一段时间，她慢慢可以画出不同的表情了。她和治疗师的关系日渐增进，她对治疗师有关她画作的提问和探索也感到越来越自如，她的画作和故事也愈加全面和具体。在苏珊娜所画的婴儿能表现出所注释的情绪的同时，她也开始明白，她的脸也可以表达这些情绪。图2是苏珊娜画的婴儿鲍尔，隐喻地表现了她自己的愤怒情绪。

图2

治疗师之前决定在治疗初期阶段不将这一隐喻点明，虽然苏珊娜所画的婴儿具有明显的象征意义。有一次，治疗师间接地指出画作和苏珊娜自己的体验可能有一些相关。治疗师知道苏珊娜因为最近在院里表现不错而得到了表扬，于是就让她比较自己对这件事情的开心感觉和所画婴儿的开心感觉。图3展示了这次治疗的画作。

图3

苏珊娜从画纸的中间偏左一点开始画起，先画了一对小人，注释为，治疗师要探讨她的情绪“意义”，对此她感到“害怕”。她迅速地在画纸顶端为作品加了一个标题——“什么让我开心”，此举一来是重新拾起了治疗师的问题；二来是表明她明白，她的情绪是咨询的主题。她对治疗师的这一要求产生了防御性阻抗，她退行到前一阶段，继续原来的“托儿所”主题，否认了最初在画作中表现的负面情绪。很明显，她还没有准备好面对自己的情绪，她依然需要用隐喻来进行交流。她的阻抗使她的画作风格退回到原来的阶段，婴儿的表情和情绪相当雷同。图3就是这幅画作。显然，苏珊娜对于情绪表达的掩藏需要得到认同，她需要按着自己的步调来发展。

在治疗进行到第四个月时，苏珊娜突然停止了画婴儿，她开始收集杂志图片，并把它们拼贴起来。她花了好几次治疗的时间来收集各种婴儿的图片，然后创作各种拼贴画。图4是其中最具有代表性的一幅。

图4

这一系列的拼贴画主题都是母亲的关爱，暗示着她的移情。虽然，她依然使用婴儿图片作为她情绪的隐喻表达，但是这一系列作品中的婴儿不再单独表现一种情绪，而是参与到人际关系中，这种关系是她个人早期经历的一种重现，但是其经过了修饰，显得很有家庭温暖的感觉。虽然，苏珊娜依然掩饰了她的情感，但是，她将自己放在一个家庭系统中来表达情绪，显然是一个进步。

随着苏珊娜从画画转向拼贴画，她的行为也发生了一系列的变化。她的固执行为少了，与治疗师的目光接触更多了。对于作品的联想也更多了，可能是图片的现实性激发了她。

在苏珊娜创作了图4之后的数周，她创作了图5，展示了她不断进步的拼贴技术。在贴画边上写的故事显示了苏珊娜的高兴，她还尝试了一个新方法，她将之称为“将字放到人们的嘴里去”。图5中展示的家庭，可以理解为苏珊娜渴望的那种她未能获得的早期经验的表现。在苏珊娜的幻想中，关爱的母亲不但能满足婴儿的需求，还能保护他。边上的文字注释为：“凯伦，你不能抱她。”图中的父亲则比较被动，无侵入性，完全不像对她性虐待的父亲。

图5

此时，苏珊娜似乎已经处于领悟的临界点，她开始明白这些婴儿代表她自己。偶尔，她在谈起拼贴画中的婴儿时，会无意识地用“我”来代替“她”这个代词。但是，一直到她创作出图6时，苏珊娜才第一次给出了一个明确的信号，她已经准备好直接表达她的情绪。治疗师曾对她表现出来的对不同婴儿和成长这一主题的不同情绪作出过一些评论，苏珊娜的这一幅作品就是对此的回应。图中明显地反映出苏珊娜对成年的恐惧并且想继续维持在婴儿状态。在这幅作品中，苏珊娜没有诉诸幻想而是直接表达了她的情绪，这是治疗的重要转折点。

图6

在接下来的一系列自发的创作中，苏珊娜在自我表达上的进步得到了进一步证实。

图7初看，跟她原来的“托儿所”主题作品很相似，但是在这幅作品中，她给每一个婴儿标注上自己的名字。苏珊娜了解这些婴儿表达了她自己的情绪，这一点显示她不再需要如以前那样拼命掩饰自己。治疗师跟她详细地谈论了这幅作品的寓意，并跟最初的画作进行了比较。苏珊娜意识到，她从最初用婴儿作为她个人情绪的幻想性投射，到现在有意识地使用婴儿来代表她自己，这是一个很大的进步。此后，她又谈到了直接表达自己比较困难，但是谈论婴儿的情绪则比较容易一些。

图7

在接下来的两个月里，苏珊娜在自我了解和表达方面又迈出了更大的一步。为了正确引导苏珊娜对自己早期作品的强烈兴趣，治疗师让她用拼贴画单独表达早期作品中的每一个婴儿和情绪。此时，治疗师已经不再像以前那样使用非指导性的方法，其目的在于提升苏珊娜的悟性，使她明白作品中投射的内心世界。图8就是其中一个代表作品。

图8的主题是“关爱”，边上的注释为：吉米，8岁，“我要糖果，我喜欢吃糖”；弗瑞德，48岁，“告诉我，儿子，你想要什么，你为什么要糖果啊？”苏珊娜将早期画的一个带有简单情感的婴儿扩展成这样一幅投射了她的情绪并充满了人际互动的拼贴作品，这是苏珊娜进步的又一个证明。绘画治疗的过程为苏珊娜提供了一个拓展表达方式、探索原始情感的机会，同时又不会迫使她放弃自我控制，以免引起焦虑。

图8

有一次，治疗师调整了苏珊娜的治疗预约时间，苏珊娜表现出了愤怒的情绪，紧接着，她就创作了图9这幅作品。这是苏珊娜治疗过程中的一个里程碑。

首先，在这一作品中，同时存在拼贴画和绘画，并且两者表达了同样的情绪；其次，苏珊娜用她新发展起来的图解语言表达了对咨询关系的即刻情感。这一点比前者更重要。在这一作品中，苏珊娜运用艺术材料，在两种隐喻的语言中，表达了她的愤怒。在早期的作品中，她用化名（珍妮）来表达自己，但是在这幅作品中，她直接表达了她对治疗师的愤怒。这对于原来的她是非常困难的一件事情，但是现在她做到了：直接表达情绪。当她同时用画和拼贴的形式将她的愤怒投射到画纸上后，她在语言上也开始认可她的愤怒。

图9

苏珊娜长期对自我情绪的掩盖终于渐渐开始转变了。使用艺术材料给她提供了一个新的交流途径，同时也帮助她跟治疗师建立了治疗关系。但是，由于治疗师要离开这一工作单位，治疗过程不得不提早结束。治疗师知道这一治疗关系对于苏珊娜来说很重要，苏珊娜可能需要他的帮助来表达对于治疗结束的情绪，他希望苏珊娜能够用之前在治疗中发展起来的自我表达方法来探讨对于即将来临的分离的感受。

图10描述了苏珊娜对这一变化的体验。她从画纸的左侧开始画了一个婴儿，早期作品中典型的样子，表现了她早期的情感：“悲伤、害羞、恐惧。”画纸中间的一团流线型涂鸦，代表了在数月治疗之后的放松情绪，中间上部写了“快乐”，下部写了“拼贴画，我们的感受”。右边也是涂鸦，加注了文字，表达了她对分离的焦虑。苏珊娜对治疗进展的概括表达惊人的准确。

图10

在这一次治疗行将结束时，苏珊娜将画纸反转过来，画了一个泪如雨下的婴儿，注释为“疯狂”和“愤怒”，如图11。这一反应表明了她在治疗终结阶段的退行，只有退回到最初的防御性风格的画风中，苏珊娜才能安全地表达她对离别的情绪。但是，在此必须指出，出现这种退行是治疗终结阶段常见的现象，这不能磨灭苏珊娜获得的进步，这反而能证明她使用各种表达形式的能力得到了发展。

图11

苏珊娜的治疗过程为9个月，她很好地使用了治疗材料，也发展了满意的治疗关系。苏珊娜在治疗中发现了一种与他人建立关系的新方法。在不断进展的治疗关系中，她感到舒适和信任，于是她开始自我揭露，表达她曾经隐藏的内心世界。早期带有严重掩饰痕迹的画作最终被自我表现的作品取代，她已经学会了用这一方法来进行交流，不用解释，别人也能看懂她的作品，了解她的情绪。

三、案例点评

（一）绘画疗法和拼贴画治疗简介

在本案例中，治疗师主要运用的是绘画疗法和拼贴画治疗（collage therapy），这两种疗法常常被归纳到艺术疗法中去，实际上，这也是儿童游戏疗法中常用的方法。

绘画疗法和拼贴画治疗依当事人的需要用颜料、蜡笔、彩色笔、炭笔、图片、彩纸或其他艺术材料表达和投射其情绪、想法、内心矛盾、人际关系等，以达到治疗目的。

绘画疗法的理论取向大致可以分为以下三类。

（1）以精神分析理论为基础的精神分析取向。精神分析取向的绘画疗法以弗洛伊德和荣格的精神分析理论为基础，把患者创作的作品看成是当事人心理问题的表达，通过绘画治疗揭示移情，回溯地处理患者过去发生的心理问题。艺术疗法创始人之一的诺伯格（M.Naumburg）提出了以弗洛伊德的无意识理论为基础的“动力取向艺术疗法”。她认为患者无意识的心理问题可以通过“自发的”艺术表达出来，艺术可以表达压抑的冲动。患者对图像的洞察可以让无意识进入意识层面，患者一旦了解心理问题的所在，真正和持久的改变就可能发生。之后又有不同的学者在不同的精神分析理论和概念（例如“升华”概念、“象征主义”概念、客体关系理论等）之上发展出一些不同的具体治疗过程。

（2）以人本主义思想为基础的人本主义取向。这一取向强调个体有自我指导的能力、先天的成长冲动，因而，治疗师的主要任务是，创造有利于当事人自我成长的环境。绘画艺术治疗旨在让当事人认识自我，自我接纳，自我整合。纳塔莉·罗杰斯（Natalie Rogers）是来访者中心疗法创始人卡尔·罗杰斯的女儿，她在父亲的来访者中心思想基础上，结合表现性艺术方法，创立了“来访者中心表现性绘画艺术治疗”方法。她认为心理治疗过程唤醒了创造性的生命力能量，创造性与治疗是重叠的，有创造性就有治疗性。除此之外，还有以格式塔理论、现象学理论为基础的绘画治疗方法。

（3）以行为主义、认知理论和发展心理学理论为基础的心理教育取向。行为绘画艺术治疗方法将行为矫正技术应用于绘画艺术治疗，用来处理情绪扰乱和心智发育迟滞的儿童。其中最有影响力的是治疗师罗斯（Roth）提出的“现实成形”（reality shaping）技术。该技术首先确认儿童艺术品中传递的不良概念，然后建造逐渐复杂的二维或三维模型，儿童在观察的基础上进行绘画。在这个过程中，治疗师给予言语提示或身体指导，对正确的动作进行正强化。

绘画疗法具有其独特的优势，尤其是在儿童心理治疗中，这些优势更为明显。

首先，绘画治疗在处理与情绪相关的问题上有先天的优势。国内外已有不少研究表明，情绪是由人脑的右半球控制，语言是由人脑左半球控制，因而在处理情绪冲突、创伤等心理问题时，语言的功用就显得较为有限。人们在描述自己的真实感受时，常常感觉到语言的苍白无力。而右半球擅长的艺术的形象方式则能更好地提取和处理这些问题。

其次，绘画治疗提供了一个不受污染的表达途径。艺术表象形式是符号性的，减少了当事人对社会道德标准的顾忌，从而有意识或无意识地自由表达自己的情感和问题。这种表达方式使得隐蔽在内心深处的种种不被接受的思想、情感和冲动浮现出来，然后通过治疗师的帮助，被当事人觉察和接受，此时，当事人才可能把负面的能量变成建设性的能量。

再次，绘画疗法可以使心理治疗常态化，即可以在人们的所有日常生活情境中开展。颜料、蜡笔、彩色笔、炭笔、图片这些东西对儿童来说都是非常亲切熟悉的玩具，从而避免了儿童对治疗的抗拒。

此外，绘画治疗适应性广。它适合不同年龄、不同疾病的患者，可以在不同的地点实施。

（二）爱与接纳：心理治疗的本质

本案例的具体解释已经在案例过程中描述得非常清楚。因而，在此处，我想探讨的是一个无关具体技术的话题——治疗的最重要因素：爱与接纳。本案例中，无论是当事人的作品内容，还是她与治疗师的关系，无不体现着爱与接纳的主题。

苏珊娜早期经历是非常悲惨的，不仅没有得到足够的关爱，而且还受到种种侵害。因此虽然她已经15岁，但是她画作的主题都是婴儿，曾经受伤的婴儿。在这一过程中她不断地体验内在小孩的情绪。如果没有一个温暖安全的养育环境，内在的小孩往往是恐惧的、退缩的、压抑的、焦虑的、不成熟的、以自我为中心的。但遗憾的是，我们的父母都不完美，他们也是受伤的人。有些父母受伤轻一些，他们给孩子的伤害也相对轻一些。苏珊娜的父母显然伤得很重，这样的父母容易隐藏和拒绝感受有条件的爱与给予，并可能有不当的攻击行为。

每一个人都不可能选择父母，也不可能强求父母改变，我们需要为自己的快乐负责。当我们内心受到的伤害不是很严重并没有影响到正常的社会功能时，我们要成为自己的父母，抚慰、照顾内在的小孩。但是，当我们伤得很重而无法自疗时，就只能选择心理治疗等途径。

在治疗的过程中，治疗师就成了一个提供爱与接纳的父母。

英国艺术治疗师协会曾对绘画疗法作过较为全面的界定：绘画疗法包括创作者、作品、治疗师三者之间互动的过程，其中，治疗师以时间、关注以及清晰界定关系的形式，为患者提供创作环境、艺术媒体和最重要的——治疗师本人。

这一定义的独特之处在于，它将治疗关系放在了一个非常突出的位置。这同近年来的研究结果一致，即无论使用什么样的治疗方法，都不能忽略治疗关系的重要性。本案例也充分体现了这一点。治疗师接纳苏珊娜最初的沉默及之后的幼稚画作，陪着她慢慢走过。为了接触受伤的小孩，治疗师必须回到过去工作，尽量用内在小孩的语言，努力找寻内在小孩自己的隐喻语言，尤其是造成阻碍的隐喻，以便通过隐喻转化这些伤痛。

不同的治疗技术无不强调接纳与归属的重要性。

一位精神分析大师说：“精神分析不是智力游戏，而是情感的重新体验。”其重要之处在于重新感受、重建体验，而不是能否找到儿时记忆。我国的精神分析师曾奇峰在某个案例结束的时候问当事人，哪一次治疗对他影响最大，来访者说对他影响最大的是曾奇峰拒绝终止治疗的那次，因为，他感到在这世界上，终于有个人不抛弃他了。他不再需要通过主动抛弃别人而防止自己受到被抛弃的伤害。

在心理剧中，治疗师也往往会让当事人找一个人表演他心目中的好妈妈，来抱抱他/她，安慰他/她。如果实在找不到，就会让当事人躺在一个巨大的摇篮里睡一会儿，体会温暖、安全……

苏珊娜的作品从最开始托儿所里的婴儿转变成了后来跟父母在一起的婴儿。她创作了能关心爱护自己孩子的父母形象，这不仅仅是一种理想的表现，而是在一定程度上，她开始成了自己的父母，一个能关爱自己的父母。

（三）启示

绘画是一种很好的了解儿童的方法和途径，普通的父母也可以在一定程度上使用这种方法。小孩子常常喜欢涂涂画画，但是父母、教师往往用画得像不像来评价他们。在这种衡量标准下，小孩子就可能慢慢失去画画的兴趣，大人们也失去了一个了解孩子真实心态的机会。

还给孩子一个自由表达的空间吧，接纳他们幼稚的笔触、“拙劣”的作品吧。涂鸦也是一种表达、一种宣泄、一种净化。

接纳自己的不完美，才能接纳孩子的不完美；珍爱自己的涂鸦，才能珍惜孩子的涂鸦。

朱臻雯

寻找心灵的世界——一例自伤和逃学女孩的粘贴画疗法

一、案例介绍

案例摘自日本神奈川县小田原市教育研究所《学校生活指导研究案例集》。

治疗者名叫友子，女孩，13岁。其家庭成员主要有爸爸、妈妈、哥哥和奶奶。她的爸爸是某公司职员，属于白班夜班轮休制的工种。她的妈妈在一家24小时快餐店工作，是白班店员。她的哥哥是在校高中生，但他从上初中的时候就开始逃学，升高中后，只上了三个月的公立高中，就自己要求退学并转到学分制高中（日本高中分为学年制和学分制两种），一边上学一边跟母亲一起在快餐店打零工。她的奶奶在旅馆做宿佣工，平日吃住都在旅馆，一周回家一次。

友子的主要问题是自伤和逃学。她从初中二年级第一学期开始逃学，逃学并没有使她的生活轻松起来，反而给她带来压力，导致她曾有过割腕自伤的行为。她哥哥对她中学时的班主任描述妹妹是“什么事情都想得很单纯，比较固执，这种现象很严重”。

友子在逃学近一年的时间后，开始走进学校的心理治疗室求助，希望治疗师能帮助自己克服逃学障碍，重返学校学习。治疗师针对其年龄小、与人交流困难、自我成长需要强烈、自我认识不足的问题，对其进行了粘贴画疗法。经过一周时间的粘贴画疗法治疗，友子开始觉醒，经过一年多时间的治疗，友子能够断断续续地上学。最终，友子完成了初中的学习，并顺利申请到自己理想的高中，继续求学。

本案例中的粘贴画作品介绍，限于篇幅限制，摘取的是友子在心理治疗初期的作品，反映了其心理活动快速成长的历程。

二、治疗过程

（一）心理治疗初期

第一次是友子和妈妈一起到学校的心理治疗室的。友子告诉妈妈，自己虽然不愿意去学校上学，却又很想学习。妈妈听了这些话，担心友子是因为在学校被人欺侮了才不愿意上学的。

友子的妈妈来到心理治疗室，经过与老师的沟通，确认友子在学校没有被人欺侮，放下心来。妈妈对老师说：“将来想让友子上高中、升大学，但友子曾有过自伤行为（割腕），如果家人给她的压力太大，担心她又割腕。”友子的妈妈看起来很焦虑。

第二天，友子单独与心理治疗室主任进行了面谈，她提出了想在心理治疗室一边接受治疗一边学习的要求。老师考虑到对她进行心理治疗需要一定的过程和时间，就同意了她的要求，并建议友子通过粘贴画来表达自己的心情并与老师进行沟通和交流。友子愉快地接受了老师的建议，当天虽然没有进行粘贴画疗法，但友子还是很认真地进行了两个小时的英语学习。

1.对友子进行粘贴画疗法的背景

（1）友子第一次与老师面谈时，情绪很压抑，不愿意表达自己的真实想法。

（2）与那些需要用语言表现的疗法比较，粘贴画可以更好地表现真我。

（3）通过粘贴画，友子可以借助自己的作品，在短时间里进行自我理解，以促进其自我发展。

（4）友子喜欢美术课，用美术课上的材料进行粘贴画，容易引起友子的好感和认同。

2.实施粘贴画疗法的方法

（1）每次粘贴画治疗的时间为1小时，粘贴画所用的材料自己收集带到心理治疗室来。

（2）在尺寸为B4的白纸上制作粘贴画。

（3）给完成的作品命名，解释作品的含义。

（4）写出自己在制作粘贴画活动过程中的感受。

第一周，友子每日到校，在心理治疗室先制作粘贴画，然后进行学习，一周内制作了各种各样的粘贴画。老师很快发现友子只认真学英语，对其他课程不感兴趣。友子对此解释说“因为有近一年的时间没有好好上学，其他课程听不懂”。最后，仍然还是自顾自地只学英语。

接下来的星期天，友子想咨询关于女性成长的问题。她查找了大量的杂志广告，选择了东京的一个心理咨询机构，经过父母同意，周末她独自去东京与心理咨询师进行了近一个小时的面谈。

第二周，友子因为感冒不能到校，近一周没有学习和制作粘贴画。星期五，友子来校，并主动与老师交流了东京心理咨询的事儿，觉得去东京咨询很累，开始明白了做任何事情都不能急，要一步一步地来，还说了以后不去东京心理咨询机构了。

友子的妈妈与老师进行定期面谈的时候，告诉老师说，友子认为东京的个人生活指导员没能完全理解自己的心情，说了一些不痛不痒的话，对自己没有针对性。

接下来，友子以感冒为借口，缺席了两周。隔了好久才回学校，她一来到心理治疗室，与老师简单寒暄之后就开始进行粘贴画制作和英语学习。课间休息时，友子主动跟心理治疗老师说，“在家的时候，如果什么事情都不做，感觉很空虚，我想替妈妈做一些家务劳动，如扫除和洗涤的事，帮助妈妈减轻一些家务劳动的负担”，等等。学习两小时后，在离开心理治疗室的时候，友子交给了老师几张她在家时制作的粘贴画作品：“原来决心不来心理治疗室的，但还是来了。”临走的时候，友子嘟囔了一句。说这话的时候，友子高高地举起了手臂，完全忘了她左手腕上有一个长3厘米的漆黑伤疤。

当天傍晚，友子在陪妈妈一起去超市买东西的路上，看到了自己的心理治疗老师，她快速地避开了。妈妈对老师说：“看来解决友子的问题还需要花更多的时间。”

（二）断断续续的上学生活

初中第二学期末的考试期间，友子来校参加了第一天的考试，第二天，她就以感觉身体不舒服为由没有参加其余的考试。此后，以感冒为理由继续缺席。转眼到了第三学期，友子又回到了学校，她在作文里写了自己的新学年抱负，第二天，她又以健康状态不良为理由早退，第三天，以感冒为借口持续缺席。第三学期的大考期间，第一天以搞错了考试日期为理由没有参加，第二天和第三天，顺利参加了其余的课程考试。在考试结束离开学校的时候，友子跟班主任老师和心理治疗老师开玩笑说“还要自伤，切腕”。说这话时她的心情不错，看起来友子开始能接受现实，并学会了与人自由交流自己的感受。

时间很快到了学期中间的学习状况例行调查阶段，友子同意参加学习状况调查，并与老师约好了时间。但她没有来，班主任想去家访也被她拒绝了，老师只好通过电话访问，在电话里，友子情绪积极，精神状态很好。

友子参加了三年级开学式，途中她因为身体不舒服早退。连续上课三天后，又以健康不良为由持续缺席。心理治疗老师继续家访并配合对其继续进行粘贴画疗法，发现了友子不愿意去学校上学的真正原因，是因为在她上小学高年级的时候与同学闹过纠纷，这件事一直让她很伤心。

（三）成长中的友子

时间到了初三年级的五月，友子对母亲说想尝试新事物，想去一个自由些的学校。并且在自己家附近找到一所私塾学校，一周坚持去上2～3天课。在私塾学校，友子与女同学之间的交流很顺畅，到学期考试时，顺利完成了各种考试。

暑假期间，友子参加了私立高中的说明会。她在参加高中入学考试的作文中，真实地描述了自己初中的生活状态和感受，以及今后自己的理想和行动计划。这篇文章引起了她所申请高中的注意和好感，友子通过了该校的入学考试，她被该校录取了。

友子上高中后，她给初中时的粘贴画心理治疗老师来信说：现在的友子，不仅能以学校生活为中心，而且还自荐为学生会候选人，交往了很多朋友，很喜欢学校的生活。

（四）友子的粘贴画作品与感受

第一次的粘贴画作品：一年间

图1　粘贴画作品：一年间

【友子做完粘贴画后的感想和对粘贴画的解释】

●（制作的时候）一直很思念学校生活，很想念朋友，想见她们。

●在学校田径队的活动很快乐。一年前在跑步练习的时候，为了避开前面的人而撞上了单杠，下巴撕裂流了很多血，自己没感觉到痛，仍坚持跑到了终点，但老师惊慌地飞奔过来。

第二次的粘贴画作品：回忆

图2　粘贴画作品：回忆

【友子做完粘贴画后的感想和对粘贴画的解释】

●自己的粘贴画水平好像已经达到粘贴画专业二年级学生作品的水平。

●（在做粘贴画的时候）现在只是想到学校的事。

●虽然坐在桌子前面，但心里并不安稳。不知什么时候什么事情能让自己变得安定、集中起来。

●学校的老师不可信。欺侮问题（通过新闻报道了解的）不绝于耳。好在我在学校没有被欺侮过。

●（学校的老师）不理解自己的事。

●因为词典忘在教室里，虽然现在心理治疗老师要跟自己谈话，但还是想先去拿回自己的词典。

第三次的粘贴画作品：家

【友子做完粘贴画后的感想和对粘贴画的解释】

图3　粘贴画作品：家

●我特别想要一个弟弟。但是，听说妈妈生我的时候是难产。

●（对图中“旋转球”的说明）爸爸夜间经常去打旋转球娱乐。夜晚道路不安全，时常听到夜晚发生交通事故的报道。

●（对图中“夜·月”的说明）每天有白天和黑夜的变化。

●（与同伴玩游戏后的感想）非常有趣。从未有过跟家人一起这样愉快游戏的经历。幼儿园时做过这样的游戏。曾经一个人玩过扑克牌游戏。

●喜欢写比较式的作文。

●爸爸一喝醉酒就发脾气，令人害怕。他从前曾有过不正当的行为，不吸烟就焦躁、坐立不安。妈妈也吸烟。妈妈在怀孕的时候不能吸烟（被提醒过），但她戒不掉烟瘾。

●哥哥弹钢琴。我从4岁也开始练习钢琴，家人就经常拿我跟哥哥比，（如果都是男孩）比较就更多吧。（比较的事儿）我想也许是老人的爱好。

●哥哥不想成为钢琴老师，只是爱好弹钢琴而已。

第四次的粘贴画作品：迷路

图4　粘贴画作品：迷路

【友子做完粘贴画后的感想和对粘贴画的解释】

（友子在心理治疗室制作粘贴画的时候，班主任到心理治疗室来过）老师来看我，非常高兴。休息的时候，老师什么都没有说。

●得到允许可以带自己喜欢的词典来。

●虽然很喜欢这种游戏活动，但（正常到校上学）也很难做到。

第五次的粘贴画作品：过去·现在·未来

图5　粘贴画作品：过去·现在·未来

【友子做完粘贴画后的感想和对粘贴画的解释】

●这回的作品也没有特别要说明的（像是挑战一样的感觉），从书本上剪下图片贴上了。

●上次到东京去接受心理咨询的事感觉很累。

●（咨询结束了）我认为以后遇事应认真仔细地思考。

●选择了个人生活指导员（女性）。面谈约定在1小时以内。

●（在家休息的时候）做帮手，做家务。

●可以集中精力完成学习任务了。

请假在家时制作的三幅粘贴画作品（见图6）。

图6　粘贴画作品：生活的不安像水一样思考各种各样的人和朋友

（图中说明：以上三幅作品是友子回校时提交的，没有制作感受和说明。在提交作品后，她嘟囔了一句“原来决心不来心理治疗室的，但还是来了”。）

第六次的粘贴画作品：前进的时间

图7　粘贴画作品：前进的时间

【友子做完粘贴画后的感想和对粘贴画的解释】

（在制作这次粘贴画之前，友子都是自己带剪子和糨糊。这次使用的是心理治疗室的东西）

●从现在开始，以后自伤（切腕）的事不做了。（切腕的时候）没有感到痛，但是很危险。

●奶奶回家的时候，发现（我没有去上学，在家里）的话，就会跟妈妈吵架。这个时候我感觉厌烦。（非常）想切腕自伤。

●（由于可以听见说话的内容）再想想我自己，自己也很讨厌。

●（今天来心理治疗室）很快乐。

三、案例分析与点评

这个案例是典型的学校学习适应不良。初中二年级学生友子，一方面害怕学校，逃学，不愿参加学校的各项考试活动，另一方面又渴望学习知识，丰富自己的生活。友子这种矛盾心理反映在学校生活中就表现为上学和逃学活动反复交替进行，这个压力使她喘不过气来。在家庭生活中，当奶奶与妈妈因为她逃学的事发生争吵时，引发了她自我认知障碍问题，她无力解决，又无法承受，就采取了割腕自伤行为作为对自己的回答。

在第一回面谈的时候，友子很在意自己手腕上的伤疤。当提起自伤的往事时，友子毫不犹豫地让老师看她的伤疤，这是她急于想找到解决自己内心纠纷的办法但又不知道怎么办好的表现。根据她的这个表现，心理治疗的主要目标就锁定在减轻她的自伤行为上，这个建议马上得到了友子的认同。

从心理学已有的研究成果发现，通过言语辅导的技术帮助治疗者达到自我理解的方法，对年龄小的儿童来说效果较差。因此，作为心理治疗与援助的技术之一，不需要直接用复杂语言解释的粘贴画疗法，被选来帮助友子发展个人洞察能力，加深自我理解，促进自我发展，其结果被证明是非常有效的。

粘贴画疗法是日本医科大学教授杉浦京子（Kyoko Sugiura）和日本京都文教大学森谷宽之教授在1989年首先倡导的一种心理技法，又被称为“迷你箱庭”“移动箱庭”疗法。200l年，我国华东师范大学的徐光兴教授在其著作《临床心理学——心理健康与援助的学问》一书中对这一疗法进行了介绍。

粘贴画疗法的灵感源于超现实主义绘画流派的巴勃罗·毕加索（Pablo Picasso）和乔治·布拉克（Georges Braque），他们使用粘贴画和附加实物的方法使绘画发生了革命，形成了立体主义风格的绘画艺术，模糊了绘画与实物的区别、绘画与雕塑的界限。

粘贴画疗法是指从报刊上的广告、商业宣传册、广告画册等材料中剪下自己喜欢的人物、动物、食品、花鸟鱼虫、山水树木等让自己心动的插图、照片，重新粘贴于纸板上的活动过程。

粘贴画疗法不需要特殊的场所、贵重的仪器设备、复杂的语言指导，制作者不需要具备专业绘画能力，也能轻松地制作出作品。这些方便、简便、易操作的特点，使粘贴画疗法目前已被广泛地应用到心理临床、学校教育等领域。

粘贴画疗法非常强调一种宽松、自由、受保护的表现方式，其没有特别严格的制作方法和要求，治疗者可以自带材料制作，也可以使用制作室准备的材料来制作。图8是杉浦京子老师在1988年体验粘贴画疗法时制作的作品“自我印象”。

粘贴画疗法的基本准备和过程：

图8　粘贴画作品：自我印象（杉浦京子，1988）

（1）衬纸。A4、B4、B5等尺寸的图画纸、复印纸，白色或彩色均可。集体粘贴画时，可以选择更大尺寸的衬纸，没有严格的规定。

（2）粘贴材料。旧书、杂志、报纸、广告册、商业宣传手册、明信片等，可以剪下的照片、图画、文字等，可多可少。

（3）工具。剪刀、胶水、双面胶、彩笔、画笔、颜料、塑料袋（用于存放制作中剪下的废纸）。

（4）方式。个人粘贴画、集体粘贴画、临床粘贴画、体验粘贴画、学校粘贴画、家庭作业粘贴画等。

（5）制作时间。个人制作时间一般在3～10分钟，集体制作时间一般在30分钟左右。

（6）制作指导语。“请将你喜欢的图片或文字剪下，按照你喜欢的方式，重新粘贴到衬纸上。”

（7）适用对象。有广泛的适用性，可以适用于不同职业、各个年龄段的人群。

（8）解释。粘贴画疗法与其他的艺术疗法一样，强调制作者自我治愈的能力，不需要对作品作过多的解释。

（9）提问与要求。“请给你的作品命名”“请说出（写出）你制作作品时的感受”。

（10）作品的空间配置意义。粘贴画作品的空间配置意义与箱庭作品一样，见图9。

图9　粘贴画作品的空间配置意义

友子第一次的粘贴画作品“一年间”，表达了她初中一年级时的感受：美丽的花儿需要呵护，天气的变化却不尽遂人愿，下雨的日子是又湿又冷的。这表现了友子希望被保护的心理。

第二次的粘贴画作品“回忆”，表现了友子需要朋友、渴望交流的心理。对友子来说，学校是其交友的最好地方，而友子却逃学，离开了这个交友的良好场所。对此现象，友子的解释是，因为媒体有很多欺侮问题的报道，老师不能令人信任，是外在原因导致了自我逃学行为。此刻的友子还没有意识到问题的症结所在。

第三次的粘贴画作品“家”，表现了友子对家的感觉是矛盾的。家是幸福甜蜜的，也是感情冷淡的。不去学校上学被家人骂“草包”，去学校上学又怕学校的欺侮问题。就像她作品中的夜和月，有时明亮有时黑暗。

第四次的粘贴画作品“迷路”，表现了友子向往交朋友，却感觉被周围的朋友窃笑的矛盾心理。未来的道路向哪里去？她不知如何是好。

第五次的粘贴画作品“过去·现在·未来”，表现了友子的感觉还停留在过去的世界里，她需要有人引导，帮助她发现真正的自我，找到自己前进的方向。

第六次的粘贴画作品“前进的时间”，表现了友子的愿望。快到圣诞节了，友子感受到了前进的步伐，她希望自己能跟时间一起进步。

系列粘贴画实践活动，使友子渐渐了解了自我，也开始学会表达自己的情感了。她开始面对自己的问题，逃学行为是她对现在渴望交流、渴望交友的心理与曾经交往失败的经历之间矛盾的逃避反应，认识到这一点，自伤行为就变成了“危险”和“痛”的。

案例中的主人公友子，最终通过升学途径改变了其人际环境。改变了人际环境的友子，学校生活是幸福愉快的。

徐大真

迈出新的童年步伐——日本发展障碍儿童游戏疗法的案例报告

引言：以下三个儿童游戏心理治疗案例报告，摘引自日本的拓殖大学北海道短期大学儿童心理治疗专家城谷缘的案例研究资料，由编者经过精简改写而成。三个案例分别叙述了语言发育迟缓、口吃和先天性轻度小儿麻痹症的孩子，如何经过游戏疗法逐步康复的过程。案例逻辑发展层次清晰，语言描述朴实通俗，治疗过程的技术操作方式简明易懂，具有较好的借鉴启示作用，值得推荐一读。

案例一　孩子开口说话了——语言发育迟缓儿的治疗手记

（一）不会说话的男孩

治疗对象：浩，男孩，来心理咨询时满3岁。

问题主诉：开口说话迟（至今很少开过口）。

家庭状况：祖父母经营农业种植，父亲是公司职员，工作繁忙。母亲是家庭主妇，心理咨询时已怀孕6个月，准备生第二胎。因此希望对浩的治疗期限定在3个月内。

成长经历：浩出生时，没有见到身体发育上的异常。开始走路时间稍微晚一些，在1岁4个月时，运动功能发育良好，玩耍也很活跃。在附近，因没有同年龄的幼儿，主要的游戏对象一直是母亲。母亲经常紧随浩的侧近，如她想离开孩子一点，浩就会大声地哭起来。小时候能理解别人说的话，语音辨认也很好，因为发不出音来，所以至今很少开口说话。表明意思完全用“啊”“哦”等声音，并伴随身体动作。1岁半儿童身心健康诊断时，医生认为不要担心，这以后就没有特别到医院去治疗过。2岁后，因为还是不会开口说话，母亲开始担心，因而来心理咨询。

心理诊断：用卡片，问他“某某人是哪一个”，能用手指出正确的那张卡片，说话完全是短音。经常是在一旁侍候着的母亲能明白他各种各样的要求。因此，浩用语言来表示意思的必要性就没有了，以至于开口说话晚，这样的问题产生的可能性也应考虑在内。此外在咨询中，让母亲从孩子那儿离开后，浩马上就会哭，由此，推测出浩有很强的母子分离不安。

所以，首先是母子分离，让孩子单独接受治疗。因为母亲准备生第二个孩子，所以来咨询的日期申请为3个月，因此在治疗最终期限前要让浩开口说话。母亲希望立即开始游戏疗法。具体的治疗策略如下：（1）治疗开始时，母亲留在浩的视界看得见的位置，渐渐向孩子看不到的位置移动。（2）让浩在游戏中尽量热衷于玩耍游戏，逐渐忘却母亲存在。（3）咨询师尽量努力理解浩表示的意思。（4）孩子提要求时，避免马上就给予帮助，咨询师予以语言引导。（5）咨询师尽量用简洁、明了、容易的语言来和浩说话。

原则上说，游戏是一周进行一次，时间安排如下：游戏治疗45分钟，点心进食15分钟，共计1小时；与此并行对母亲进行教育心理指导。

（二）在游戏治疗的世界里

第一次治疗：浩被母亲带到咨询室时，还是不能离开母亲，母亲把游戏治疗室的门开着，自己坐在浩能看到的门的侧旁看书。在这样的状态下，浩才进入室内，马上开始游戏了。

浩对电子琴特别入迷，在玩其他东西时在中途还会过来弹琴。浩特别注意电子琴上红色的灯，经常确认是否亮着灯。咨询师想和浩一起弹琴时，浩掰开咨询师的手，表示“你不要弹”的意思，只想一个人弹。此外，他坐在电子琴的椅子上需要咨询师帮助时，会发出“啊，啊”的声音，并伸出手来，促使咨询师理解其意思。对此，咨询师说着“想坐椅子吗”等引导语，把浩的要求完全言语化后再帮助他。之后，浩热衷于玩球。当大的球滚过时会发出“嗄——”的叫喊声（据母亲说这是浩在开心时发出的声音），浩会用小的球和咨询师进行接扔球游戏等，进行交流。

对母亲的咨询：母亲叙述了浩小的时候，很少用嘴叼着东西，也不舔吮。看到“SONY”等的文字标记，非常高兴。玩的伙伴是父亲，祖母也可以，但如果不知道母亲的所在，一定会拼命地哭泣，不再玩下去。对于是否“想教他说话”的问题，母亲的回答是祖母在孩子1岁时想教他大人们说的话。咨询师提议在家庭中设置播放语言录音，给浩提供语言接触的环境；另外，父母就是明白孩子的要求，也不要马上给予帮助，而是督促他用语言表达自己的意思。

第二次治疗：让浩从母亲那儿分离还不行，但是让浩能够确认母亲的所在，然后让他离开母亲已经能够做到了。

最初是母亲和浩一起进入游戏室，然后母亲去心理咨询室，浩顺利进入游戏室，开始玩游戏。可是，马上被自行转起来的球碰到而跌倒，从游戏室出来大声哭泣，到安静下来花了10分钟。再一次想带他去游戏室时，浩拉着母亲的手，不愿分开，稍微继续哭了一段时间后，才和母亲共同进入房间。

在游戏时，看母亲的次数较多。对于玩蹦床，浩感到很高兴。在沙坑玩堆沙时，反复推倒重来。

对母亲的咨询：话题的中心是与浩游戏相关的环境问题。浩开始显现出对其他儿童非常大的兴趣，有保持接触的愿望。能到离开保育园l公里的地方去散步。不符合入所的条件，而现在又没有他能够进入的合适的保育园或幼儿园。浩现在逐渐能高兴地加入到孩子们的游戏之中了。

最近发出了“妈妈”“扬扬”的音，“扬扬”是和他很好的住在附近的孩子。两人一起玩耍时，浩好像是在使用那个孩子的话来模仿发音。这以后，浩老是用手指着那个孩子发出“扬扬”的音。和孩子们玩时，浩在说什么听不明白，但可以感觉到浩在试图说话。

第三次治疗：在游戏中为了加强与浩的心灵沟通，咨询师在可能的范围内，用身体动作进行交流并引导孩子开展游戏。浩和母亲一起来到游戏治疗室的门前，想起上一次和母亲分开时的情景，又一次开始哭泣。母亲想安慰他，他抱住母亲哭了。

哭完10分钟后入室。马上到电子琴处，确认电源开了，即红灯亮后，稍微试着弹了一下，又想去玩其他游戏。咨询师关上电子琴，切断电源后，浩回到电子琴的地方，想维持灯亮。咨询师问他不关掉电子琴是想“一直放着声音吗”，浩点点头。

咨询师对手上拿着的两个球提问：“哪一个大呢？”浩会把大的那一个投过来。

浩还顽皮地把水龙头拧开，把身体弄湿，然后跑到母亲所在的地方，把淋湿的衣服脱掉。喝果汁饮料时，浩还分给咨询师一些饮料。

回去的时候，浩催促母亲说着“扬扬”的音。这是在游戏中第一次听到浩发出的声音。

对母亲的咨询：孩子最近喜欢歌曲，身体跟着节奏动，但唱不出声音。在游戏治疗室吃点心时，出现不适应行为，咨询师提议家长让浩在家里吃饭时，在他没有吃完以前，不要让他从席上站起来，要养成孩子良好的进食习惯。

第四次治疗：最近气温很高，浩在家里也喜欢玩水游戏，这次他轻松地进入游戏治疗室。浩以往脱鞋子要花好长时间，今天能很快地脱掉了。浩在水池里放满水，球浮了起来，从水龙头流出来的水带给他快乐的感觉。这一天的游戏中，当浩提出要求，咨询师不能明白时，浩就自己去做。此外和咨询师的接触越来越多了。他常常弹着电子琴的键盘，察看咨询师的脸色，可以听到“咚——”这样的发音，可是并不知“咚”的音指的是什么。

对母亲的咨询：读图画故事书给他听，浩会发出“啊哈哈”或“哦哦”等笑的声音。还有会模仿祖父在打呼噜时“吧——吧——”的音，指着祖父说“吧——吧——”，听不出是什么言语，但话语的发音增多了。

第五次治疗：最近浩发音开始变多了，能够模仿简单的语音，能清楚地一边模仿着说话，一边玩着玩具。

浩较喜欢玩具车，把自己的玩具车从家里带到游戏治疗室去玩。玩到跌倒的时候，又走到母亲所在的地方，但没有哭泣。

和咨询师一起看车的绘图本，看到马戏团的车上载着狮子，咨询师说“乘着吼吼呢，吼吼”，浩也模仿，“啊哦——啊哦”地叫着。

对母亲的咨询：发现浩会和着某些固定的广告歌曲说一些模糊不清的话，不能清晰地听清他在说什么，但始终处在说话的状态。

在家里，为了让浩有练习说话的机会，就是当孩子表达不清楚的时候，全家的人也都耐心地听到最后。

第六次治疗：浩第一次玩了保龄球。浩在咨询师的帮助下一起排好打击的瓶，浩把球投过去，将瓶撞倒时，发出开心的叫声，然后高兴地一次接一次地把瓶撞倒。

这以后，咨询师让他学画，咨询师画了浩喜欢的车，浩十分专注。最后玩了玩具车和搭积木的游戏，结果是，在咨询师的辅导下，浩的游戏巧妙而又顺利地进行着。

对母亲的咨询：前几天，浩去认识的理发师家里，和那里的两个孩子玩得很好。话语还是和以前一样并不多，但渐渐地浩可以离开母亲独立活动了，说话也经常可以听清一些词汇。也是在这个时期，母亲家庭教育方法也渐渐地在改变着。

第七次治疗：因为游戏治疗的心理咨询师生病，所以浩和母亲一起只接受心理咨询。母亲坐下以后马上拿出笔记本。从最近一周起浩的语言开始增加，在笔记本上，记下“囊囊”“当当”这些意思不明白的话很多，“自行车”“汪汪”“狗”“波——波”（汽车）等事物和能够表明意思的词，出现了12～13个。浩离开母亲自己去玩的机会已增多了，把手并拢、打招呼（“我吃完了”的动作）已很高明，浩可以自己穿、脱鞋，一个人会做的事也增加了。咨询时，浩从盒子里取出绘画卡片，发出各种各样语音，“汪——汪——”“波——波——”等，以下很多是意思不明白的发声。给我们总的印象是浩有意识地开口说话了。

此外，浩打开积木盒子的时候，发出“木，积木”的声音，把手并拢的动作，是表示玩积木的意思，与刚治疗的时候，只有“啊——”的发音表达来比较，可以感觉到孩子的表达能力在提高。

最后一次治疗：是案例终结的最后一次治疗和咨询。前半段时间是和浩进行通常的游戏疗法，后半段时间是母子共同接受心理咨询。

浩在游戏的时候，几乎没有注意到母亲的存在。从门的入口处看不到母亲也没有关系，游戏活动进展顺利。

对母亲的咨询：现在浩是没有间断地说着各种词汇。还有“不、不”的否定语，叫母亲时会叫“阿妈”，想做的事也增多了，母亲说这是治疗开始时没有预想到的事。

母亲希望在明年4月初让浩进入幼儿园，能否顺利进入幼儿园，这是母亲眼下的一件心事。心理咨询师建议母亲，在第二个孩子出生后，也要加强与浩之间的母子交流，强化对孩子的家庭教育和语言训练。

（三）案例分析

本案例中的儿童发音器官和听觉器官功能正常，对言语也具有认知能力，并具有一定的对人际交往关系的理解，问题是开口说话发展迟缓。分析问题产生的症结是，首先孩子在没有说话必要性的环境中成长。因为母子之间依存性过强，对于浩来说，与母亲的交流仅用动作、神态便可简单地传达出来。从浩出生后到现在，母亲对孩子的辨析力是非常优秀的，对于浩怎样细小的动作，也都能理解。孩子在没有语言表达需求的环境中成长，语言能力当然发展迟缓。

其次是家庭教育问题。幼儿的语言教育需要循序渐进。但是，祖母在浩1岁时，硬要教给他成人的语言，如“自行车”“急救车”“压路机”“犬”而不是“狗”。以上这两点对浩来说是阻碍他语言发展的重要原因。此外还有很少和其他孩子一起玩，缺乏与养成说话环境的接触机会的原因。游戏治疗的方针是创设能解决导致上述问题产生的环境，让浩有语言表达的机会。可是，浩对母亲的依赖十分强烈，所以游戏治疗要解决的问题首先从母子分离开始。以往母亲不能忍受浩的哭泣，马上就会伸手帮助他。浩没有自己独立要做的事。例如，来咨询时，穿、脱鞋不会也不想做。母亲对孩子的要求，总是采取想帮助的姿态，这就阻碍了孩子的语言表达意愿。在心理咨询室游戏治疗开始前，浩对从母亲那儿离开，内心深处是一点也不愿意的，而母亲也认为，除自己以外，浩的要求肯定是没有人会明白的。因此，对母亲的心理咨询目标是，以实施母子分离作为解决问题的先导。

咨询师对待从浩那儿发出的“嗯——”（想要什么、想做什么）的要求，有时能够明白其中的意思，但为了创设语言环境，便努力鼓励孩子开口表达。在初次的游戏中，浩无视这种努力的时候较多，在游戏治疗的次数增多后，孩子的开口表达意愿和动机有了很大的改善。

对于实施母子分离，分别进行心理咨询和游戏治疗这一点，因为太急的原因，第二次治疗时并不成功，这是浩在游戏中的伙伴关系还没有形成的原因。当浩在第二次游戏中跌倒时，应该过来救助的母亲却不在，这一发现使他明白母亲离开了游戏室，因此在这个时候，浩在瞬间就哭了出来。这件事，对浩来说，说不上是一种精神恐惧的体验，但以后浩在治疗中对咨询室的门就会引起不安感。在最后一次游戏治疗中是浩与咨询师形成心灵沟通的时期，和初次一样以同样的形式来游戏，但游戏进行的过程非常好，对母亲注意的次数也减少了。浩逐渐适应与母亲的分离而独立活动了。

浩在治疗中，第一次开口说话出现在预想外的第三次游戏场面中。回家以后所说第一个词语是“扬扬”。这个词不是猫的意思，而是住在附近的男孩名字，是浩的一个小伙伴。此次以后，对浩来说，他开口说话的环境开始形成了。

语言的环境，有助于养成孩子想说话的状况，并且使孩子一旦开口说话以后，语言表达的意识就会觉醒，话语的数目也会增多。特别是在第七次游戏治疗中，母亲报告了浩表达的词汇和语句在增多，说明母亲对孩子的语言不仅用耳朵听，而且实际上还可能创造了各种语言表达的环境。

浩的语言在治疗后急剧增加，显示他的语言能力是因为家庭环境和教育不当而被压抑着的。母亲通过咨询，懂得了树立正确的育儿观，培养孩子的独立生活能力，必将有助于促进孩子的语言和认知能力发展，并朝着这个方向努力。这是本案例心理咨询和治疗的成功之处。

案例二　“小雨点”成长记——6岁男孩口吃的游戏治疗

（一）爱问与口吃的孩子

治疗对象：小俊，男孩，来咨询时6岁3个月。

问题主诉：小时候有尿床、吸吮手指情况，现在已消失。但出现口吃现象，精神紧张时更严重，在与小朋友交流时，缺乏自信。

家庭状况：一家4口人，父亲是大学教师，母亲在新闻社工作过，现辞职做家庭教师。小俊上小学一年级，妹妹4岁，在幼儿园，性格比哥哥开朗。

成长经历：分娩正常，婴儿身心发育也没有问题。最初开口在1岁左右（叫妈妈）。语言的发育良好。妹妹出生后，即在小俊2岁时开始发觉他有口吃现象。

在小俊进幼儿园前，曾进过一家训练幼儿身心的私立学园。学园定期实施让婴幼儿活跃身心的节奏运动。小俊从小就不喜欢到外面玩，现在也是如此。母亲劝他到外面去玩时，他会说：“为什么要去？”“为什么不玩那个就不行？”以不愉快的样子拒绝。在周围的人看来，他是怪孩子，母亲自己的感觉也是这样。比如，同年龄的孩子显示出对人或未知的事物有强烈兴趣，而小俊对人并不感兴趣，却对有关自然的问题或物理的现象表现出强烈的关心（经常问诸如为什么要砍山上的木头？花为什么会开？潜水艇为什么沉下去？）。他很喜欢交通工具，他画在纸上的东西，都是运输工具、山、河流等，没有人物。喜欢的电视节目除了“和母亲一起”“欢乐蹦蹦跳儿童教室”以外，全部是新闻片或纪录片。听到新闻报道一定会当场发问。回答他问题的基本上是母亲，母亲自己回答不上的时候，一定要在查到以后，再告诉孩子。由于小俊的问题像雨点似的，问起来没完没了，父亲无奈地把孩子称作“小雨点”。

小俊的性格是着眼于现实再行动的谨慎型孩子。胆小，有时好强，对于可能会遭到失败或不一定成功的事都不会去做。往不好的地方说是缺乏积极性。此外在幼儿园时自信力也感觉不足。经常会和小朋友吵架，但对手必须是弱小的孩子，吵完以后口吃就变得更严重了。在心理咨询过程中了解到，母亲自己在小学时期也有严重的口吃现象，这成为其烦恼的根源。现在精神不安和情绪紧张时，也会产生这种现象。

诊断与分析：小俊对母亲的撒娇和依赖性都很强，并对母亲在家庭教育中的一举一动察言观色。孩子的父母都是高学历者，因为附近居住的地区中以高学历者居多，所以那片住宅区里有很强的早期教育的倾向。因为父亲研究工作紧张，母亲倾注了很高的育儿热情。父母对孩子将来具有良好的发展能力期待相当高，但对孩子应该教育培养的事却很少做。和母亲待在一起时间很多的小俊，原来缺乏自信，加上母亲对他一直严加管束，过度的紧张感使孩子说话结巴，这是对家庭生活环境因素分析后作出的原因判断。图1是孩子口吃问题产生的环境因素分析。

图1　孩子口吃问题产生的环境因素分析

（二）游戏治疗过程

游戏治疗的方针：不让孩子有紧张感，以精神和身心的松弛为目标。咨询师创造给小俊表现自信的游戏场景，就是小俊有很小的成功之处，也要让他本人知道并夸奖他。至于语言训练，尽量努力避免教学化，以自然引导为主。

对母亲的心理咨询方针：让母亲对孩子的说话尽量不要神经紧张地去纠正，培养孩子的独立生活能力，对孩子的批评和表扬要明确，多赞许孩子的长处，促进亲子之间相互沟通和理解。

游戏治疗的过程分为第1～5期：

第一期游戏治疗的目标：解决孩子过分依赖母亲，对母子分离的情绪不安问题。

游戏治疗的过程：治疗前小俊拒绝和母亲分开，想把母亲一起带进游戏治疗室，他把游戏治疗室的门大大地开着，并让母亲坐在能让自己看到的位置，他才开始放心玩。但始终边玩边确认母亲在不在，而对咨询师的存在几乎不加注意。30分钟以后，开始回应咨询师对他的鼓励，但是没有提任何问题，而且回答咨询师问题的时候较多，在这些回答中第一句话几乎都口吃。第二次进游戏治疗室前，和母亲在游戏治疗室门边说话，让母亲结束后来接他，小俊暂时可以离开母亲了。游戏中也没有想起母亲。小俊以自己选择的堆沙游戏为中心，热衷地玩耍着。模仿咨询师游戏活动、操作的情况增多，说话量有所增加，但自己来发现话题、讨论话题的情况较少。

对母亲的咨询：母亲对小俊养育过程作了详细的叙述。小俊的妹妹出生时，母亲除把小俊寄放在外祖母那儿5天以外，没有与小俊分离过的经历。对此情况，母亲说是小俊小时候撒娇得很厉害，死活也不肯离开母亲1公尺以上。放在外祖母那儿时，也是每天带着他到母亲的产院来。在那儿也一定要确认母亲的所在后才开始玩，自己从来不提出要一个人单独到外面去玩耍。父母出于想让他和小朋友一起玩的考虑，在小俊3岁那年的春天，让他参加一周一次自由选课幼儿学园（1小时的身心节奏活动）的学习生活。孩子能不哭闹并正常地参加活动，大约花了半年时间。而当时母亲一直陪伴在他身边。

小俊4岁的那年春天开始去幼儿园。和母亲说话的内容是月亮、太阳或与自然界有关的内容，最近又加上了昆虫的话题，对人关心的问题几乎没有，因而对在幼儿园的生活和小朋友玩耍的情况，他只字不提。发觉小俊有口吃现象是在他妹妹出生后，在3岁儿童身心健康检查时，发现他有说话结巴的问题，当时，母亲也在一旁，后来就感觉到孩子的口吃问题进一步恶化了。口吃以外的问题是：母亲不一起陪着，他就不能很好地入睡。每周尿一次床，把母亲的被窝都弄湿了（这种情况已持续了半年，孩子自身也担心尿床，更惧怕弄湿母亲的被窝），有时吸吮着母亲的手指睡觉，吃饭时搞得挺脏等。还有，经常会问很难的问题，那段时期对于连日报道的关于日本皇室的状况，他不断地问：“这以后日本会怎么样呢？”进厕所时又特地叫来母亲突然地问“为什么人造不出比光更快的东西呢”等稀奇古怪的问题。

父亲钻在书房里研究的情形较多，把教育子女的事交给母亲，自己几乎很少关心。可是作为游戏的对手，有时会和孩子玩棒球中的投接球练习。小俊2岁的时候，讨厌爸爸淋浴时用水从他头上冲下来，此后就不和父亲在一起洗澡。父亲对妹妹有时会很温柔，但对小俊并不和蔼，特别是当小俊穿着脏衣服靠近时，会严厉斥责他。咨询师建议父母在家庭中调整好亲子关系。

第二期游戏治疗的目标：咨询师与孩子建立信赖关系。

游戏治疗的过程：游戏不只在沙场玩堆沙，也玩诸如蹦床、呼啦圈、搭积木、灌水池等。关于“如何算胜怎么算输”这种玩的规则，让小俊自己设想时，他设定的对自己有利的东西多，而游戏形势不利的话，他会在中途停止。游戏中以“——啊”“——哇”等撒娇的语调说话。休息时吃点心沉静不下来。讨厌收拾玩具等东西。口吃不明显的词汇只有两个。小俊对自己的口吃问题并没有注意到的样子。游戏中玩的种类逐渐增多，和咨询师相处非常轻松，偶尔说粗话脏话。吃点心前让他做深呼吸后，比较前几次，可以安静地吃一些东西。依然讨厌洗手，在说话前发出“嗯”的声音有较多次数。

对母亲咨询的过程：父亲开始加强与孩子的交流，在室外和小俊玩的时候多了。小俊说话也多了起来，但口吃有增加趋势，母亲认为这可能是自我主张的东西多了的缘故。最近又注意到孩子的说话内容，有“我不乘汽车，因为排出废气破坏了臭氧层”和“人为什么会死？为什么不能活1000年？”等稀奇古怪的问题。

游戏中，问他为什么吃点心老是拒绝洗手，因为治疗师发觉小俊对于手脏的情况与其说是没注意到，不如说是对洗手从来都是很神经质的。他非常讨厌吃面包时印到面包上的齿形，吃时尽量不留齿形。讨厌炖焖菜或咖喱饭等以很多种原料混在一起的食物，还问到了有关泻痢、呕吐的问题。在家里洗手时有时无，鼻涕不用手绢擦而用手擤。可是，对于这些问题，母亲并没有特别的教育指导。咨询师指导母亲让孩子自己养成正确的独立生活的习惯，指导母亲对孩子进行适当的批评和表扬，让他能够独立在室外游戏。

第三期游戏治疗的目标：每次咨询师都事先以策划好的游戏引导小俊，让他作为游戏的主导者，促进他参加游戏的积极性，以提高孩子自信为目标。

游戏治疗的过程：进入游戏治疗室时，和母亲拉下手就进去了（母亲不进去也没关系）。到第七次治疗时为止，小俊参加游戏还是消极的。在放飞竹蜻蜓的游戏中，因为不能很好地操纵它飞，中途就停止了。第八次游戏开始时积极性增高了，但对咨询师的撒娇、命令、要求都增多了。对于小俊的要求，咨询师没有给予满足时，小俊会无视咨询师的存在，自己采取独立行动，之后，用很硬的语调对咨询师说“这样做不行”等。他说话时在重音处可见到口吃现象。发音不明了时，自己能纠正的次数多了。有时也会“为啥”“为什么”地连续提问。

对母亲的咨询过程：母亲报告小俊在家庭中的变化情况。晚上母亲不陪着，孩子自己也能安心地睡着了。对幼儿园中发生的事，会以和小朋友有关的话题为中心讲述给母亲听。室外活动时间增多了。自己到小朋友家里去或者虽不出去，但叫小朋友们来玩的情况也增多了。开始关心周围的事情，口吃减少了。最近睡觉不吸吮手指了，衣服的独立穿脱也做得很好。看电视时的趣味也和其他的孩子相近了（从新闻节目转向看变形机器人登场的节目）。身体运动的游戏多了起来，和同年龄的孩子之间的吵架时有发生，当然受伤也多了。以前是胆小的，如一有受伤就会大吵大闹，现在是满不在乎的样子。说话中粗语脏话乱用的现象不改。排便时能够自己独立擦拭（在这以前自己不擦）。自己能纠正自己的口吃。热衷于游戏活动，甚至忘记吃自己非常喜欢的点心。幼儿园的老师也说他的游戏活动和去年不一样，水平和能力有了提高。喜欢模仿当时的电视中流行的一边溜冰一边唱歌的演员，在电视上发现没看到过的事物就去问母亲，但母亲自己也没看过节目，也不许孩子看，害怕产生不好的影响。口吃问题有了很大的好转。咨询师要求母亲进一步培养孩子独立生活的能力。

第四期游戏治疗的目标：不以竞争胜负的游戏去展开治疗活动，让小俊主导游戏过程，培养自信力。

游戏治疗的过程：以跳绳、玩水池、玩弓箭、折纸、捉迷藏游戏为中心。看不到小俊对游戏形式的固执。中途可见到他几次离开游戏治疗室。对咨询师的说话方式和行为更为粗暴。可是，对自己的主张能够更加清晰明确地说出来。口吃现象还是依然可见，说话前“嗯”的口癖已见不到了。

对母亲的咨询过程：小俊到现在为止，对母亲说话时用女孩子的语言（——“哇”）。母亲知道这是奇怪的，但也没有去纠正。孩子讨厌父亲出生地方的E县的方言和音调，但对父亲说的话很注意倾听。因为语言的发音关系，母亲不让孩子去父亲的家乡度假。

第五期游戏治疗的目标：母亲也参加到游戏中来，观察母子关系的变化，建立合适的亲子关系。

游戏治疗的过程：在游戏比赛中看不到小俊拘泥于胜负的情况，说话的粗暴已减少。当母亲进入游戏治疗室的瞬间，小俊的说话又变成了女性语言，不再做身体运动的游戏，开始做模仿游戏，如词语接龙等。小俊边看母亲的脸色边说着话，对于一起参加游戏的“伙伴”——咨询师，小俊能协调三个人之间的游戏。最后几次游戏治疗中，和母亲一起时，小俊不再说女性语言了。

对母亲的咨询过程：治疗以前，孩子对做不了的事没有想去做的欲望，最近不管在游戏时，还是生活中，很多情况下都感觉到他有想做的欲望，而且会做的事也增多了。现在特别喜欢的运动是跳绳和转陀螺，后一项活动和父亲一起玩。现在自己可以独立一人到小朋友家去玩，特别是到要好的女孩儿家去玩时，出门的时候特别开心。也自发地开始阅读书籍，令人意外地一页页翻着读，很安心的样子。和母亲说话时已不用女性语言。至于口吃，不能说完全消除，但已不令人注意了。有时，小俊对儿时口吃的事也记不起来。根据心理咨询前的约定，小俊上小学后即完成治疗，下个月小俊要上小学一年级了，咨询随即结束。

（三）案例分析

1.儿童口吃症的发病及其诊断

除了大脑和脑干的损伤引起儿童口吃症以外，其他原因中研究者有三种观点，即器质病变说、神经症说、错误学习说，其发症的本质原因还在研究之中。但发病的高峰期多在2～3岁，即幼儿期孩子较多。从性别来看，男孩的发病率多，对此，研究者一般已大致认同了。

学者莱贝（V.Riper，1971）把口吃症状的发展分成四个阶段，并指出当儿童自己没意识到口吃，但周围人对此有很强烈的反应时，情况会进一步恶化。在生活环境中对儿童最具影响力的人是母亲。语言学家约翰逊曾强调过，对于幼儿3岁时经常会有的“并不流畅的说话方法”，母亲总是担心地给孩子贴上口吃的标签，这是母亲的问题。实际上很多的研究文献指出了母亲和孩子口吃的关系。例如，日本学者柳川实施了有口吃问题的中学生的母亲是否有不安倾向的心理测验，结果显示了这些母亲有较高的不安倾向。日本的若叶在20世纪80年代实施了在幼儿期有口吃症儿童的母亲的Y-G性格测定，结果显示为抑郁性小，神经质倾向高，客观的倾向大，思考的外向性强等性格特征。其他还有很多关于父母过度保护或对孩子要求过高等养育环境不良引起儿童口吃的研究文献。

对儿童口吃症的治疗，运用游戏疗法的临床心理咨询师很多，并且有很多的案例报告治疗的过程。本案例也是以游戏疗法和改善儿童的生活环境作为治疗目标，对母亲进行心理咨询和教育指导，从而减轻孩子口吃症状的一个代表性研究案例。

2.游戏治疗的设计过程与分析

游戏治疗的首要目标是让孩子产生自信。为了实现这个目的，在游戏治疗时咨询师试着让小俊主导游戏，并建立两者的信赖关系。随着孩子习惯游戏室的环境，他会设计自己能够取胜的胜负型游戏（在第二期游戏治疗中）。但孩子太拘泥于为了自己能取胜而设计的规则，咨询师便用预先准备好的游戏比赛引导他进行游戏（第三期中）。这样一来随着次数重复多了以后，孩子的口吃和行动都变得粗暴了。当然命令语、要求语也增多了，并要求咨询师完全服从其命令。但是以前孩子要表现自己想法时经常会出现的口吃现象，在表现出很强的自我主张后减少了。说话前的“嗯”的习惯或不明了的发音也随着来治疗次数的增加而开始减少了。这样可以推测是因为和咨询师在欢快、不予人紧张感的游戏中，孩子着实建立了自信心的因素在起作用。

在结束治疗前，为了改变小俊与母亲的相处方式，咨询师让母亲也参加了第五期游戏治疗，咨询师也可以自然地观察小俊在母亲面前紧张的程度。小俊的态度，随着母亲入室的同时，变成边看母亲脸色边玩了。母亲最初有点担心治疗效果，离治疗终结时期越接近，母亲也就越安心，母子之间的态度和说话方式也越来越自然。

从对母亲的咨询中得到的信息知道孩子还存在着尿床、吮指等习癖。此外他对特定的事物（例如炖焖菜等很多原料混杂在一起的食品）很厌恶，由此可以察觉到该孩子具有神经质倾向，一般认为儿童口吃发生的环境与不良习癖产生的环境具有很多的类似性。不良的习癖是由心因性问题产生的，因此消除心理压力和精神紧张的养育环境对于治疗十分重要。同样，对儿童口吃症的治疗也是如此。对于孩子可喜的变化，每次咨询时母亲都作了报告，母子关系的变化，家庭教育的合理化，是孩子治疗口吃问题的根本保证。

此外，让母亲一起参加游戏治疗，在游戏治疗中提高母亲教育孩子的能力，而对孩子来说，母亲的存在也已经不再是紧张的原因了。孩子对母亲认识的变化，是新的亲子关系形成的出发点。

案例报告了孩子会问疑难的问题，可是也提到了小俊在幼儿园却是少言寡语。在幼儿园为什么不问呢？这种情况可以考虑是孩子在家里受电视机的影响。没有小伙伴的小俊也想参加大人们的谈话，而电视中新闻的话题应该是他最好的接近大人的方法。孩子并不是特别喜欢看新闻，而只是因为看新闻才有话题来问，这是儿童语言表达的一种需求。日本学者杉原指出，不以实物或亲身体验作为依据来形成认知的孩子正在增多，可以把这些孩子叫作“现实生活体验欠乏症候群”。像小俊问这样复杂的问题，实际上这并不是一种他发展认知的方法，而是一种语言表现受阻的体现，他试图用问题来表达自我内心感受和欲求的倾向，心理咨询师必须认真分析，正确引导孩子走上正确表达和发展语言的道路。

3.对案例的追踪调查

案例结束后的第三个月，咨询师在电话里询问了小俊母亲关于孩子入学后的情况。据反映，孩子在入学初时口吃变严重了，举手发言或在大家的面前读课文的机会也没有。但是在班级学生单个朗读课文时，老师表扬他是“全班水平最高的孩子”以后，小俊的自信心又恢复了，在大家面前读课文变得更加积极。口吃也在那个时候，从严重的程度往轻的方向发展，又变得不引人注目了。从这件事中可以分析出，解决小俊口吃的问题是让他拥有自信，对事物保持积极的态度，增加成功的信心。幸运的是，从母亲谈到的学校生活来看，学校的班主任老师已考虑到要培养他的自信心。从小学生活开始，让小俊充满自信和成功的感觉，是彻底根治他口吃症的关键。

案例三　走进新天地——先天性轻度小儿麻痹症儿童的治疗报告

（一）孤独的玩耍者

治疗对象：小田，男孩，来心理咨询时6岁1个月。

问题主诉：极度着迷于自己喜欢的东西，而对身外其他事物缺乏注意。具体而言，例如，反复摆弄拿在手里的积木、小石头和小树枝等，爱不释手，陶醉在自我的世界里，并时常自言自语地嘟嘟囔囔。该儿童一旦着迷于某种游戏，就会长时间沉浸在其中，重复同一种动作。玩积木的游戏占据一天中大部分的时间，一次约为两个小时。玩得起劲时，不会再注意周围发生的事情，并时而发出几声尖叫，颇让母亲担心这样会打扰邻居。此外，语言表述方面吐字不清，不愿参加集体游戏，成为孩子的最主要问题之一。

家庭状况：父母亲都是国家公务员，受过良好的大学教育；祖母原先务农，现与儿子、媳妇共同生活，在家帮助照顾孩子的起居生活。

生活状况：2岁时，喜欢一个人乘电梯玩。一边操纵着电梯门的开关，一边嘴里大声喊着：“一层，二层。”以后，大约一个月的时间，不带他去有电梯的场所，他的这一爱好也就渐渐消失了。4岁时，他又再度开始玩开、关门的游戏，同时对积木十分着迷。有时母亲工作或忙于家务，顾及不到孩子，这时就会看到孩子出现这些举动。即使在保育园中，他也常以此自娱自乐。纵使手里没有现成的积木，他也会找到替代品，随后就玩得津津有味。嘴里还总是念念有词，唠叨的都是些与当天的事情或与电梯游戏有关的问题。由于他总是可以找到相应的积木替代品，所以母亲也就不再藏起他的玩具积木。孩子对观察昆虫也很有兴趣，每当看得入迷时，嘴里会不停地唠叨着。

幼儿园的小伙伴都对他投来异样的目光，4岁6个月时在幼儿园里经常受到欺侮，开始出现口吃现象。后来听取了幼儿心理咨询所的建议，让孩子多到户外活动。于是，在孩子4岁11个月时，带他去体操教室和游泳馆学习。其结果令人难以置信，他口吃的毛病逐渐转好，这大概是他在体育老师和同龄小伙伴的鼓励下，越练越好，树立起信心的缘故吧。

4岁9个月时，他不再玩开、关门的游戏，不过对玩积木仍情有独钟。在幼儿园里，他常看其他小朋友做游戏，自己却根本不参加集体性活动。

初次心理咨询面接：据母亲说，孩子搭积木声音过大时，常会影响到别的孩子，并且他自己对这种现象有时也感到不安。孩子在游戏时所做出的行为本身很异常。他走路时总是摇摇晃晃，这或许是因为他学步较晚（1岁6个月起开始走路）的缘故。亲戚方面认为孩子脚发育有问题，母亲认为姑且看看再说。3岁时，没有带孩子去参加定期的幼儿身体健康发育检查。此时孩子的走路方法很不自然，但也没带他去医院进一步诊断检查。小孩的视力虽无问题，可左眼斜视。此外，他还是个左撇子，左脚在跑动时也有问题。母亲认为这些都是由于孩子是个早产儿的缘故（该儿不满9个月分娩出产）。孩子还是个电视与录像迷，常常入迷到影响休息和睡眠的程度，所以，母亲一度下令不许他看电视和录像。

治疗方针：该儿童的性格、行为特征是较喜欢追求自我游戏的快乐型。此性格特征在他玩积木时，即表现为与世隔绝、不与他人交流的态度。因此，为了改变此种状况，应多给他创造与集体共同活动的空间，这是治疗的关键。治疗场面以集体游戏为主，小田是6人小组中的一员，咨询师的任务就是培养小田具有加入集体游戏的行为和能力，为他创造集体游戏的氛围。当然，小组中的其他儿童和咨询师根据他的状态进行辅导帮助。对孩子的游戏治疗过程与对母亲的心理咨询同时进行，每周1次，时间为60分钟，具体分配如下：对孩子游戏治疗45分钟，茶点休息15分钟；对母亲的心理咨询是15分钟，让母亲观察孩子的游戏治疗状况，45分钟进行教育心理指导。游戏治疗的过程有专门人员记录，记录结果将在案例研讨会上进行讨论，而研讨的结果将作为指导下一次游戏治疗开展的参考依据。

（二）游戏治疗过程

第一次集体游戏：主要进行玩气球、球类运动和挖掘沙子等游戏。或许是因为游戏小组里有他的好伙伴，所以小田见到咨询师后并不怎么认生，仍然玩得很起劲。虽然他自己没有邀请别人一起玩，但面对咨询师的游戏邀请，他愉快地接受了。游戏以后，他第一个整理打扫教室。吃点心时，他吃得很斯文，没有出现特别的问题，游戏中没有看到他摆弄积木的情况。

对母亲的咨询：按照咨询师的指示，母亲减少了孩子看电视与看录像的时间，同时减少了孩子对母亲的依赖性。可是，孩子手里不断摆弄积木的习惯仍然存在。

第二次个别游戏：和咨询师两人一起玩，玩得很开心。在玩球类游戏时，他脚步蹒跚，因左脚不稳，经常跌倒。视线不集中，喜欢摆弄魔镜等玩具。

对母亲的咨询：分析孩子之所以喜欢魔镜，是因为他每天去保育园之前总要用魔镜来检查自己要带的东西。当询问起孩子左脚不稳的问题时，母亲说，孩子在1岁半时还不会走路，可当时并没在意。3岁时本应去体检，但结果没去。关于脚上的病，从未到医院去检查，母亲也并不怎么担心，总认定孩子脚上的毛病及其视线不集中，都因为他是早产儿的缘故，有了此种心理，也就没对孩子的异常现象提起重视。咨询师建议母亲尽快带孩子去医院诊断。

第三次个别游戏：为了记录孩子摆弄积木的情况，咨询师设计了一套实验场景：先与咨询师一起玩游戏（15分钟）→咨询师离开（只剩小田）（5分钟）→咨询师再次出现，不理睬孩子（10分钟）→两人又在一起玩游戏（15分钟）。结果，当咨询师离开后，小田并没有显得很无聊，而当咨询师又出现时，他显得很高兴。可是，由于这时咨询师并没理睬孩子，于是孩子就自己摆弄积木。实验达到了预期的目的。于是修改第三阶段咨询师不理睬孩子的预定时间，改10分钟为3分钟，之后，按原计划的实验内容，恢复两人在一起的游戏治疗。

对母亲的咨询：咨询师分析孩子玩弄积木的原因，因为在母亲工作繁忙时，不能对孩子照看周全，孩子为了抑制内心的孤独，就经常摆弄积木。所以咨询师建议母亲一方面要有关心孩子的行为，另一方面又要培养孩子的独立生活习惯。

第四次集体游戏：小田欢快地加入到游戏中，但当咨询师在黑板上开始写字时，马上看到他又一个人去玩电梯游戏，尽管其他的小朋友以及咨询师都注视着他，他还是一个人陶醉在自己的世界里。

对母亲的咨询：就孩子玩电梯游戏的原因，母亲叙述了孩子的养育状况，在孩子4岁时，曾经一度消失的问题（即情绪上的不安、烦躁），又再次出现。原因大概是4岁以后，母亲觉得孩子自己的事情应该自己做。

对孩子产生了放任的心理，而孩子又不适应这种状况，于是产生上述问题。询问母亲是否因为孩子有这种习惯而批评孩子时，她回答：每次都劝导孩子别玩了，从未批评过他。至于今后该怎么矫治，觉得还要观察他一段时间。

第五次心理测验：进行韦克斯勒儿童智力测验的分析，但由于孩子不能集中精神，只得在中途停止韦克斯勒儿童智力测验，改而进行沙坑游戏。在沙场上，他长时间地专注在摆弄积木上，独自活动足足有10分钟之久。

对母亲的咨询：在第四次心理咨询结束后，回家的途中，母亲教导孩子以后不要再摆弄积木。之后，在家庭生活中小田当着母亲的面就再也没玩过。可是，在保育园或是没人照看时，他还是一个人经常玩积木。

第六次游戏治疗中止一周，因为在4天前，小田突然不能站立，于是到医院检查。原因不明，后被介绍到T大学附属医院去检查，检查结果还未完全出来。孩子说想来咨询室游戏，于是母亲带他来了，可后来因为他的脚疼痛难忍，母亲就又带他回家了。

第七次集体游戏：小田的脚就好像从未出现过不适一样，和大家一起玩得很起劲。没有看到他摆弄积木的情况，也没看见他情绪很消沉的样子。

对母亲的咨询：因上次没有心理咨询，所以此次母亲就以孩子到医院看病为中心，叙述了情况。孩子检查结果于一周之后被证实，医院诊断小孩患有先天性轻度小儿麻痹症。对于这一诊断结果，母亲十分不安，并想继续对孩子进行游戏治疗。

第八次集体游戏：大家在一起练习画画。小田非常喜欢自己的作品，想把它们带回家。

对母亲的咨询：孩子已经能够适应集体性的游戏，小伙伴也增加了。虽然有时仍出现机械地摆弄积木的情况，但总的来说，这种状况又减少了很多。

第九次在游戏室内练习游泳：由于小田曾练习过游泳，所以玩得相当起劲，当他玩得过于兴奋时，会流很多口水。但一经咨询师提醒，他就马上擦去口水。基本上看不见他摆弄积木的情况，但一兴奋，手上就有类似玩积木时的手指动作。也许，这是一种神经性的不良行为，语言表达时，吐字仍不清楚，偶尔也使用幼儿用语。

对母亲的咨询：孩子在幼儿园的小伙伴增加了，他常沉浸于各种游戏之中，没有让他有摆弄积木的时间。当他与其他孩子吵架时会有他的小伙伴帮忙，这让他第一次体验到依靠他人的力量取得胜利的感觉。

第十次个别画画游戏：孩子的动作有些缓慢，拿东西的动作不连贯，没出现机械地摆弄积木的情况。整个游戏治疗过程中，他玩得很开心。

对母亲的咨询：医院对孩子又做了一次脑电图检查，但孩子已被医院判定为先天性小儿麻痹症。由于孩子的足部肌腱不灵活，所以医院建议进行必要的功能性恢复训练。

第十一次集体游戏：到目前为止，小田跑步时步履不稳的情况得到了改善，跌倒的次数越来越少，性格也逐渐变得开朗、积极起来，机械地摆弄积木的次数也在减少。

对母亲的咨询：在此次咨询中，母亲的态度有了改变，不再是被动地等待心理咨询师的辅导对策，而是主动地提出家庭教育设想，并且还带来孩子画的作品和幼儿园的联络地址等。

孩子到医院做了诊断检查后，就在家中做恢复脚部肌肉功能的训练。休息时，还进行广播操与游泳的练习。母亲每天必须去医院问询，所以，每早5：40就起床进行马拉松练习，父亲与小田到社区体育园地接母亲，之后大家一起跑步回家，又一起在院子里做体操。每天早晨当母亲在准备早餐时，父亲就陪孩子散步。去幼儿园时也不骑自行车了，而是母亲陪孩子一起步行上学。

孩子孤独时，摆弄积木的情况有时还会出现，但在幼儿园里已经看不到这种现象了。在班级中，小田已经能够和小朋友一起玩得很开心了。

第十二次集体画画游戏：以前小田作画的画面多呈冷色调，可是现在画的作品色彩逐渐丰富起来，也能与其他小朋友很好地交流自己画的作品。

对母亲的咨询：孩子经过医学功能恢复训练，脚部症状得到了改善。母亲认为有以下几方面的因素使治疗获得成功：一是孩子生活环境的改善；二是幼儿园和家庭给予小田更多的温暖，并且使孩子树立了信心。各方面的教育努力没有白费。

现在，从幼儿园里接小田回家时，大家总会对他说“明天见喽”等十分温暖的话语，母亲对此十分高兴。

第十三次集体游戏：在游戏中小田又一次出现去玩电梯的情况，但经过咨询师提醒后，与小伙伴投入到游戏中，很快乐，再没有出现这种情况。

第十四次完成游戏治疗全过程，案例终结：一直以来，母亲对孩子的异常行为和问题都非常担心，症状确诊后，妈妈意识到必须帮助孩子战胜病魔。母亲下定决心：为了孩子的健康，全家要一起努力，与疾病斗争到底。一定要让孩子迈出新的童年步伐。

对母亲的心理咨询约15分钟，然后母亲和孩子一起做了30分钟游戏。客观地说，在游戏中，孩子的动作还多少有些生硬，但却玩得十分高兴。之后，是15分钟的与心理咨询师和其他小伙伴的告别会，至此，整个案例的游戏治疗过程终结。

（三）案例分析

本案例中的儿童患有先天性轻度小儿麻痹症。由于孩子腿脚不灵活，行动迟缓，所以母亲总是不离他的左右，形成了过度保护的养育状况。可是到其4岁后，母亲又突然采取了放任的态度，使孩子无从适应，导致孩子产生问题行为。孩子在被母亲忽视的状况下产生了机械地摆弄积木的习惯，这成为他在以后游戏中抹不去的怪癖。2岁开始，他又开始爱玩开、关门以及乘电梯的游戏，这些与其爱咬手指头等不良行为同属于心理不适应症状。他的这些习惯性动作（摆弄积木等），并不是一种简单的游戏，而是孩子在不经意间，某种内心不安或紧张的表现。

虽然此种习惯行为在治疗过程结束后仍有若干残存的迹象，但就孩子成长发展的整体而言，他已经在游戏治疗中消除了这种现象，并已最大限度地减轻了对环境不适应的心理状态，完全改变了他以前不愿参加集体游戏的问题行为，并在集体活动中与其他小伙伴建立了友谊。心理咨询师也就是在此种治疗效果下，考虑结束对其案例的咨询和辅导。

就这一案例设定的游戏疗法所发挥的效果来看，在整个治疗过程中，母亲对孩子的家庭教育意识的转变也是显而易见的。

案例发展到第十次心理咨询为止，母亲面对咨询师提出的问题（即该儿童的脚部器质性疾患），始终不敢正面直视，而采取回避的态度，但心理咨询还是具有效果的。母亲逐渐对自己的回避态度产生了怀疑，并越发担心起孩子的成长状况，于是，这也就唤醒了她开始对孩子脚上的毛病及他的种种异常行为的重新思考。

当孩子被医院确诊为有先天性小儿麻痹症后，母亲的治疗观终于发生了转变：为了孩子她决意要努力进行家庭教育治疗，也渐渐地对孩子存在的问题有了正确的认识。所以也就在此时，她发现了小田机械地摆弄积木与其他游戏活动在本质上的不同。

治疗在暑假期间曾中断了2个月，之后母亲告知了孩子在这2个月里的变化。令人吃惊的是，在此期间，小田的脚部症状经过功能训练后消失，语言表达也变得有条理了。根据母亲的叙述得知，孩子被诊断为先天性小儿麻痹症后，全家上下一条心，要帮助他战胜疾患。在这一段时间里，他们主要是对孩子进行身体素质和肌肉功能的训练。从早上的马拉松练习开始，每一天家里都为小田精心设计了各种康复的游戏活动。同时，全家的生活过得愉快充实，并且努力终于有了回报，孩子一天天健康成长起来。

再回顾一下本案例的游戏治疗方针，起初每次都对母亲进行15分钟的咨询，在这15分钟里，母亲还可以观察在游戏治疗中的孩子，看到孩子不为人知的另一面的行为特征表现。这些都为母亲能够正面思考孩子的能力与发展状况以及为其今后的家庭教育辅导提供了方向。

正确的心理治疗方案，对治疗效果的取得也是尤为重要的（例如，在游戏中给该儿提供某种特殊的人际关系，在集体游戏活动中培养他以信赖和宽容为基础的伙伴关系等，这是促进其发展的关键）。虽然在咨询师所设计的游戏活动中有很多的孩子参加，但这并不是为小田一个人设计的游戏。例如某些形体游戏、画画和游泳，这些都是具有各种问题行为的孩子接受游戏治疗时共同组成的集体性活动，其目的就是帮助所有的孩子找回自信，在集体中成长。集体活动的宽容与和谐给了小田以舒适感，消除了他的精神紧张，最终使他适应了集体生活，集体也接受了他。此外，用上述所指出的通过让母亲观察孩子游戏治疗过程的方法，来引导父母实现与孩子之间的理解沟通，也值得今后类似的案例治疗工作者参考。

治疗结束后，又经过了半年时间，心理治疗师收到了小田母亲的来信，得知孩子脚上的障碍仍在康复训练之中。不过，令人欣喜的是，在小学运动会的赛跑比赛中，小田得了第一名，而且在学校组织的暑期夏令营登山活动中，他也可以爬上山顶。现在孩子的身体长得很结实，生活丰富多彩，还学会了读书。小田终于迈开了新的童年步伐，健康地成长起来了。

徐光兴

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