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- 第一章 导言（1）

- 第一章 导言（2）

- 第二章 人类学与流行病学综合研究法的起源（1）

- 第二章 人类学与流行病学综合研究法的起源（2）

- 第五章 人类学对霍乱研究的贡献（1）

- 第五章 人类学对霍乱研究的贡献（2）

- 第六章 人类学与流行病学携手促进社区健康水平的提高（1）

- 第六章 人类学与流行病学携手促进社区健康水平的提高（2)

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图表目录

前言

鸣谢

第一章 导言

1.疾病模式与文化模式

2.流行病学与医学人类学

3.文化一流行病学方法的综合应用

阅读参考资料

第二章 人类学与流行病学综合研究法的起源

1.19世纪对社会环境的科学关注

2.流行病学与医学人类学的合作

3.21世纪人类学和流行病学综合研究项目的

连续性和变化

阅读参考资料

第三章 疾病模式和假说：解读变量

1.疾病模式类别的起源和意义

2.变量界定与测量的种种假说

3.面面观——人

4.面面观——地点

5.面面观——时间

6.结论

阅读参考资料

第四章 测量中的文化问題与偏误

1.导言

2.流行病学中的偏误与人类学中的对应物

3.作为社会交换的数据收集

4.数据收集与人们关注的种种挑战

5.作为数据收集形式之一的临床试验的社

会文化因素

阅读参考资料

第五章 人类学对霍乱研究的贡献

1.腹泻的蔓延：流行病学的含义

2.霍乱：腹泻疾病的所谓自然史

3.拉丁美洲霍乱：疾病的社会文化史

4.结论：霍乱是路标吗？

阅读参考资料

第六章 人类学与流行病学携手促进社区健康水平的提高

1.导言

2.公共卫生干预下的社区

3.人类学参与人口干预

4.干预研究工具：随机对照试验的人类学分析

5.结论

阅读参考资料

第七章 风险认知与风险描述

1.疾病风险的流行观和专业观

2.关于风险、威胁和安全的沟通

3.几个教训和机会

阅读参考资料

第八章 结论

1.流行病学、证据和判断

2.关于学科界定的结论：把守的边界与半透膜

参考资料

第一章 导言（1）

第一章 导 言 /

第一章

导 言

我曾经在一座俯视曼哈顿哈得逊河的大厦的第19层上班。繁忙的六 车道亨利·哈得逊大道上车辆如织，其变化万端的车流图案令我着迷。高 峰期间的交通肇事能拥堵三条车道，拥挤的轿车蜂拥在警车和救护车之 后。本来交通通畅的另一方向的车道很快就会阻塞，原因是司机减慢车速 并探出脖子看看发生了什么事故。消除阻塞要比形成阻塞的时间长得多， 有时候事故解除后一个多小时道路依然不畅通。

在我考虑如何解释“一伙人”和“人口”之间的区别时，不禁又回忆 起观察交通状况的情形。我想到当时路上的机动车驾驶员们，他们各自决 定自己车辆的行驶速度以及与前车保持的距离，寻找某个快捷的出口，还 竭力设法瞥一眼被撕毁的金属车体或尸体。这一伙通勤者所体验的渴望、 焦虑和好奇，远远不是一连串刹车灯的闪烁和目光的短暂扫视所能概括的。 每个司机的想法和行动，随着时间叠加起来，演化为交通堵塞和延误，而 这一切恰恰导致了更多的扫视和刹车灯闪烁，乃至新的交通事故和延迟。 单辆汽车一一通过了，但它们的运动所制造的交通阻塞却绵延着。司机和 交通流量遵循着相关但有别的规则，而且一方对另一方都是不可或缺的。

1．疾病模式与文化模式

人类对疾病的反应也呈现各种模式。设想一位秘鲁渔夫，于1991年

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/ 流行病与文化

1月食用了遭受污染的贝类，患上了霍乱，不治身亡。镇上的人们一一前 来悼念，聚集在一起洗涤尸体并哀悼逝者。他们一起吃喝，寻求友谊，但 其中一些到场的人由于共用同一水源而陷入霍乱的威胁中。他们在葬礼后 的出行也导致了其他许多人染病的可能，他们所交往的人以及他们的活动 方式进一步加剧了该疾病的传播。到1991年4月，那些刚刚受到传染但 尚无症状出现的人们从沿海旅行回家庆祝复活节时，霍乱就在山村里爆发 流行起来。他们作为一伙人的行为所创造的模式不可能从他们各自的行动 总和得到推论。个体的决定和流行病模式若即若离，但其关联性是清楚无 误的。

文化对人类健康的影响以及对疾病模式的构成影响十分接近我们所讨 论的这种个体决定和行为模式。我们的总体生活方式（工作、食物和活动） 与我们后天习得的行为相结合（包括知识、谎言和误解）。我们适应环境 的技巧以及我们的感受和信仰等，均影响患病的概率。有人甚至声称这些 已经写入我们的基因图谱，而且也已经刻入我们的骨骼结构和肌肉组织 中，例如，季节性农工有着不同于煤矿工人的疾病，那些终生经常挥动大 砍刀的中美洲人有一条胳膊长得更长。

身体和病原体不仅取决于物理行为，也取决于信仰。信仰是强有力的 激发因素。一些南亚国家的女婴死亡率失常，部分原因是人们偏爱儿子的 文化传统造成的（森〔Sen〕，1992）。在某些国家，人们认为注射要比药片 作用强，一个乡镇大概有好几名专业注射人员随时待命为病人提供服务 （Reeler，2000）。不同国家的医生有不同的诊断偏爱，由此造成了不同国 民中抑郁症、低血压和婴儿死亡率的差别（帕耶〔Payer〕，1988）。患病率 和死亡率在很大程度上取决于文化背景，因为后者具体说明了行为表现的 方式、地点和时间。

从人们接受诊断之前如何看待症状上可以看到文化的影响力。不同 群体对采取预防措施的自愿程度大相径庭，他们对症状的感知和分类也 相差甚远。世界各地的人们使用不同的标志来判断谁病魔缠身或具有传 染性，哪些疾病重大或不重大，人们对此的排列组合也迥然不同。倘若 患病在身，究竟采取什么治疗方法，是否要服药，如何应对疾病带来的

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第一章 导 言 /

种种不便，治疗方法是否能奏效——文化既通过这些途径，也通过神经、 肌肉和骨骼等模式化的作用对疾病产生影响。人们认为身体失常的原因 可能在于中国能量子午线、西藏脉冲、拉丁美洲热/冷状态或免疫系统 的作用，往往取决于身处何地并与谁交往。可资利用的医疗传统名目繁 多，有历史悠久博大精深的中国针灸疗法，有希腊血液体液胆汁病理学， 也有近期北美洲区域的同种疗法或脊椎指压治疗法。生物医学是当今世 界广为流传的疗法，其治疗理念基于实验测试和习惯的组合。该文化系 统类似其他系统，彼此之间的竞争往往多于合作。

然而文化内涵也具有地方性和争议性。文化的这一方面突显出其动态 性和变动性并对互动和变化动力施加作用。从这一角度来看，文化总是处 于转换之中。不同群组的人们也许知道群组准则，但那些准则随着时间推 移而变化了，因而人们不是拒绝这些准则就是遵守这些准则，例如，人体 美的标准以及该标准所导致的健康后果，往往随着时间的推移而发生巨 变。束腰导致一系列健康问题（肌肉萎缩和肝损伤），而一个世纪后的隆 胸则带来了其他问题（疼痛、疤痕和植入物渗出等）。食物偏好、时间压 力和大规模工业食品生产一起创造出基于“快餐”的流行性肥胖病。

不仅文化范畴与时俱进因地而异，而且人们对文化的态度也不尽相 同，因为人们的互动处于更大的物质和社会背景下的关系网络之中。在这 个大背景下，个体选择文化的不同方面，从而构建起自己的特征。他们把 玩各种文化标志，予以转换并以出乎意料的方式组合交融，或者保护健 康，或者诱发疾病。所谓“文化”的释义，无论出自地方“土著”，还是 源于善意的“局外人”，不仅都需要根据其内涵加以评估，还要根据阐释 文化的人的目的予以解说。

本书描述疾病模式与文化模式之间的关联，阐明研究人员如何创造性 地利用学科交叉和交融方法应对当今令人困惑和复杂的健康挑战。通过创 建跨学科的对话，学生和从业专家们能更好地从事跨学科合作，设计出更 为有效的健康干预策略，与专业和普通大众进行更加广泛和清晰的沟通 （Dunn，1979）。这些活动将有助于推出更为适宜的健康卫生政策，加深对 疾病致因和治疗的理解认识，采取更加有效的措施以提高健康水平和预防

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/ 流行病与文化

疾病。

2．流行病学与医学人类学

流行病学与医学人类学均为寻求行为模式和疾病模式的科学分支，两 者的核心都是人文主义。历史和传统将两门学科分离——流行病学倾向于 统计和定量，人类学则重视文本和定性，但是本书将使二者携手并肩。笔 者理想中的学科交叉和交流对话得以启动，而且得到许多人类学家和流行 病学家的认同，因为他们和本人志趣相投，十分看重这种志同道合的合作 （参见Fleck、Ianni，1958；Dunn、Janes，1986；Frankel等，1991；Hahn， 1995；Inhorn，1995；Dressler等，1997）。

流行病学（epidemiology）一词源于希腊语，“epi”意为“在……之 上”，“demos”指的是“平民或大众”，“logos”意思为“词”。从字面意 思来看，流行病学是关于平民百姓的研究，具体指的是疾病负担。由于流 行病曾经明显地构成了最沉重的疾病负担，所以两个词交叠重复了，但是 流行病学远远超越了对流行病的研究。一般而言，流行病学被界定为对人 口群体中疾病分布和致因的研究。该学科的研究人员描述的是健康和疾病 模式与趋向，而不是实验室的实验或案例文本。他们利用统计学和概率论 研究人口群体问题。

流行病学研究的重大内容之一是设法将疾病模式和感染模式与数据收 集方法所产生的模式相分离。流行病学数据可能出现系统性误差，原因在 于记忆出错或不完善的记录等。这些数据也可能整体地有别于基于采访者 年龄和性别、行为敏感性或事件后时间间隔等所得出的真实值。流行病学 家设法最大限度地减小将系统性误差的模式混同于健康相关因素所导致的 模式，比如年龄、饮食、财富、体育锻炼、职业，或者是媒体所关注的所 谓压力风险因素的可能性。

流行病学家利用过去的数据或者从现在到未来所能收集到的数据来描 述疾病模式。他们用前瞻性研究方案长期跟踪特定群体，跟踪特定群体接 触疾病潜在致因情况并观察患病概率是否有别于那些没有接触疾病致因的

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第一章 导 言 /

人，例如，某项研究课题可能在15年期间跟踪服用口服避孕药的一组护 士，结论是她们患乳腺癌的可能性与她们是否服用避孕药有关。回顾性研 究针对的是疾病患者的纪录或报告，把那些先前没有特定行为或接触史的 人与具有特定行为和接触史的人加以比较，观察各自的患病比例 ，例如，研究人员也许先针对一组成人肺癌患者，比较吸烟者和不吸烟者的患病比 例。流行病学家做这类比较旨在调查那些增加（或减少）患病概率的因素。

流行病学家在不同的国家工作或在同一个国家的不同群组内工作时， 难免要应对文化差异问题。人们很可能认为，文化① 可以作为新的解释性变量，能够在很大程度上预测并解释被观察的行为和疾病变量。本书的一 个重要前提就是，文化具有关联性，但不能作为惟一的变量来对待。

笔者在本书中所要论证的是，流行病学家应该关注文化，如同他们过 去几十年来对“社会”因素的关注一样。社会流行病学作为流行病学的分 支，最直接地关注社会组织对健康的关联作用，在许多方面最接近本书所 勾画的系列目标。社会流行病学家研究收入、财富、工作压力、社会阶层、 社会扶持、不平等以及职业对健康的影响。他们把社会定义为不同群体的 人，这些群体以某种具体方式互动，居住在一定的地点，分享着某一组共 同的价值观。笔者所论述的“文化”与流行病学家所使用的“社会”一词 并行不悖，但是前者更有利于对流行病学变量和测量背后那些未经检测的 假说进行更为密切的审视，更多地关注国际可变性，对范畴和认知的影响 予以更多的揭示。

“文化流行病学”的概念聚焦于健康相关行为的作用，信仰也同样值 得关注。本书之所以强调文化而不是社会，是因为我主张建构社会流行病

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①文化这一概念具有悠久的历史，而且其本身的定义就洋洋洒洒。人类学家克莱德·科拉克 霍恩（Clyde Kluckhohn，1949）提供了几个具有争议的定义，包括“民族生活方式的总和”、“习 得的行为”、“一整套适应外部环境和其他群体的技巧”以及“思维、感觉和信仰的方式”。克利福 德·基茨（Clifford Geertz）把文化界定为一套标志，组织成为意义系统。他写道，“马克斯·韦 伯（Max Weber）认为人是悬置于他自己编织的巨大网络中的动物。无独有偶，我也认为文化 就是那张网，所以说对网络的分析与其是旨在寻求规律的实验性科学，不如说是旨在求证意义的 解释性科学。”（1973∶5）。人们可以把文化区别为一套行为模式和一套长期遵循某种文化规则而 形成的行为模式，类似于笔者在本章节开始所描述的交通模式。——原注

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/ 流行病与文化

学的补充选项，该选项涉及的是疾病的分类、意义、风险以及行为，而不 仅限于诸如收入、婚姻状况和职业等社会变量。文化在流行病学范畴内并 没有得到广泛认可，但是文化具有强大的解释力和效率，不亚于社会这一 概念。文化可能是个不易把握的概念，其内涵丰富、描述性强。为便于研 究或制订政策，有时最好将文化展开并转化为更小、更好界定和操作的范 畴。不过文化依然是有用的起始框架，而本书就是要说明如何做到这一点 以及为什么文化至关重要。

与流行病学家一样，医学人类学家也在寻找模式，但发现的是对疾病 的文化模式化的反应。医学人类学家研究人类蒙受的种种痛苦以及人类群 体如何组织起来应对痛苦并解释其起因。他们分析对治疗、患病和健康等 现象的理解和解释以及对疾病的环境、生物、行为和文化成因的理解和解 释。为了实现这一目的，他们使用了各种方法，包括长短期实地调查、结 构性观察、自由访谈以及各种测量和小组采访技术。

流行病学和医学人类学均有国内外的应用范例。从传统上来说，流行 病学家倾向于研究国内问题，而医学人类学家则倾向于研究外国文化，但 疾病对人类的边防国界不屑一顾，而且人们也经常跨越国界。随着流行病 学家越来越关注跨国疾病模式，随着医学人类学家越来越看重国内的文化 多元化，两者的地理范畴交织聚合了。因此，本书将涉及宽泛的研究范畴， 既有美国国内的，也有世界各地的（关于拉丁美洲的相关著述，参见 Coimbra和Trostle，2004）。

人类学和流行病学都不是单一型学科，各自包含多种理论取向，但使 用的却是有限且有异的共同研究方法。有些医学人类学家强调对疾病的解 释，另外有些则高度评价人的体能和社会适应性。有些流行病学家研究单 一城镇中的疾病传播，而其他流行病学家则关注全球性的疾病活动，所以 说，每个学科之内的某些主题也许会寻求合作。

虽然笔者在本书中倡导学科之间的合作，但也强调每个学科的独特和 个别的贡献。这样做的原因有三：首先，相对而言，人类学和流行病学之 间的跨学科合作的历史和性质迄今为止依然未经探索，所以强调每个学科 对此前的联袂研究在方法和理论上的贡献至关重要。其次，跨学科合作虽

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第一章 导 言 /

然有效，但未及要害，所以对各学科的聚焦更有利于探索各自对合作的负 面或正面作用。第三，笔者认为，即使医学人类学和流行病学有许多“合 作领域”，但培训计划和研究动机通常并没有将二者合而为一，而本来二 者能够和应该做到这一点。鉴于缺乏跨学科合作的传统，笔者希望自己 的案例以及对其中一个学科的相关主张能够鼓舞起另一个学科研究人员 的热情。

例如，从人类学角度来看，流行病学是学科研究成果的特定系统之 一，简而言之，流行病学是一种文化。通过分析流行病学家的范畴和假说， 人类学家明白了，流行病学家就像针灸医生、按摩医生或僧人一样，在一 定的规则体系和期望范畴之内工作。人类学家使用“自反性”（reflexivity） 这个术语，特指他们自身付出努力来理解他们自己的假说、偏爱和惯例， 但由于缺乏跨文化比较的裨益或自反性的传统，流行病学家感到难以看到 自己工作中的文化影响。他们的多数研究都是在自己所熟悉的文化中完 成，而且也是为了自身的文化，其根据是基于病症因果关系的生物医学理 论，在倡导经验主义测试和可验证假说的特定研究范围内得以自圆其说。 有鉴于此，流行病学家描述他们的研究规则，很可能是根据科学方法的规 定，而不是遵循专业特性的相关文化规则，更不是按照优秀测量法的品质 或科学中的政治效用来进行。

流行病学家植根于文化之中，了解这一点的途径之一就是考虑一下他 们对疾病测量所产生的影响。统计测试、研究方案、风险因素定义以及疾 病定义等，忽而风靡一时，忽而一落千丈，就某个特定问题而言，其用途 是否妥帖并非单纯受治于“客观”评价，例如，关于应该提交哪些统计测 试数据，临床医学学报发表了多篇意见相左的建议报告（Sterne、Davey Smith，2001）。对许多科学家来说，计算机的统计软件和地理信息系统令 复杂测试和数据资料的视觉表示唾手可得，而从前只有少数人可以利用。 廉价的计算机数字存储方便了收集和链接大量患者信息，但隐私保护法有 时促进有时妨碍对这类信息的利用。用来定义并以此来“观看”人类群体 的范畴随着时间流逝而变化，这一点从过去30年来美国人口普查的范畴 变动可略见一斑，过去的黑人、白人、其他类别，变成了现在自我认定的

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/ 流行病与文化

多种族类别（美国人口调查局，2001a）。涉及流行病学研究的重要临床案 例所占据的比例，各国之间大不相同（Takahashi等，2001），足见该学科 的实力和地位因地而异。

第一章 导言（2）

3．文化—流行病学方法的综合应用

文化通过许多途径影响疾病模式的形成，比如谁算作病人，应该关注 哪些人，人们患病后从哪里求医问药等等。父母们各显神通，千方百计保 护孩子免受感冒侵扰，各国流行病学的影响力千差万别，这些都显示出文 化的影响。文化对确认疾病类别的影响范围究竟有多大，有待于医学人类 学和流行病学两学科之间更加频繁深刻的互动，这样才能完善对该问题的 认识和理解。现有的合作项目中某些范例在本书中予以总结。万事开头 难，让我们首先考虑用一种文化方法解决生物医学所认定的一种病例—— 癫痫症，同时用流行病学方法来探讨一种“文化特异综合症”——精神崩 溃（ataque de nervios）。

人们对疾病和疗法的种种认识影响了疾病模式，但流行病学家却未必 总是欣赏其影响方式。发生率（incidence）和流行率（Prevalence）是流 行病学的两个基本概念，据此对疾病所进行的描述可以用于说明该观点。 发生率指的是特定时段内罹患某种疾病的人数，发生率比较的是特定时期 内的新增病例数量和特定人口中易患病人数的总量。发生率的重要性在于 测量人口中疾病变化比率。倘若流行病学家想要知道某种疾病的传播或消 亡速度，或推测新病例正在出现的原因，他们需要知道疾病的发生率并调 查发生病例。发生率可以看做对疾病力度或压力的测量，它描述的是疾病 在人口中的传播速度。

而流行率（Prevalence）指的则是特定时刻罹患某种疾病的人数，流 行率所比较的是现有病例数量与人口总数。可以说流行率测量的是疾病的 重量，而不是力量。流行率的重要性在于测量人口所承载的疾病负担。如 果流行病学家试图规划治疗方案或测定某特定地点患病人口的医疗之需 （不论他们患病时间长短），那么他们就需要知道疾病的流行率。

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第一章 导 言 /

流行率在一定程度上与疾病持续时间有关。如果某个体病例患病持续 很长时间，例如糖尿病或哮喘，该疾病在人口群体中的流行率通常大于其 发生率，因为该群体中特定时刻患病人口多于在一段时间内患病的人。如 果一种像水痘或急性肺炎的疾病在某个体病例身上持续时间很短，那么该 人口群体的疾病发生率常常大于流行率，因为许多人迟早要感染此病，但 在任一特定时刻患病者却较少。

（1）癫痫症的文化流行病学研究

19世纪，哈佛大学解剖学教授奥利弗·温德尔·霍姆斯（Oliver Wendell Holmes， Sr.）说：“如果我想让学生明白从医疗经验中发现真相的难度，我就会让他阅读癫痫症历史。”（Holmes ，1860）同样的话当今也适用于艾滋病或镰状红细胞贫血 的特性，但是即便在150年前，癫痫症也拥有悠久、费解且矛盾百出的历史。医学史学家奥斯维·特姆金 （Owsei Temkin）的《癫痫症》（1971）一书叙述了长期以来人们是如 何观点迥异地看待癫痫症的，认为其致病原因分别为精神、邪魔、神灵、 自然和人的意志，而当今的医生对该综合症状的了解、诊断、检测和治 疗等，说起来头头是道。癫痫症的文化含义所产生的影响，在于该病症 是否并如何纳入流行病学家的视线，对其发生率、流行率、起因和结果 的估计意味着什么。

癫痫症是神经科专家所认定的最为严重的常见症状。该病症在工业化 国家的发生率估计每年大约为每10万人50例，流行率大约为5‰至6‰ （Hauser、Kurland，1975）。任何人都有5%的罹患该病的终身风险。在医 生看来，癫痫症是周期性大脑异常电子活动（不协调的放电现象）所造成 的大脑紊乱。从临床观点来看，癫痫症指的是一组以周期性发作为特征 的大脑紊乱，可能表现为某些肢体的痉挛、突如其来的感觉和念头或全 身抽风。

神经科专家认为癫痫症有两个因素：发作本身和内在致因。医生可以 用抗痉挛剂治疗病症的发作，但却难以确定病情发作的原因。如果患者提 问：“为什么是我呢？”医生常常无言以对，而且医生也不能确定病情发

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/ 流行病与文化

作什么时候能结束。医生把癫痫症标定为一种慢性病，然而患者体验的发 作却是零星分散和（通常）变化莫测的。患者想知道他们什么时候才能够 不受病症发作的折磨，从而成为癫痫症痊愈者，而且他们想了解自己在接 受抗痉挛剂疗程中是否不会发作。这样一来——致因、预后和终点等因素 的不确定性——导致癫?症患者自行解释个人的情况并相应地调整自己的 药物治疗。

那么文化的概念是怎样帮助我们了解发生率和流行率呢？文化流行病 学方法表明，该疾病的种种地方含义和控制策略影响到流行病学家所关注 的病例数量和严重程度，所以有助于确定哪些人的病症算数 、病情的严重程度如何。文化流行病学采纳了本章介绍的两个文化含 义：一套人们经年累月习得并传播的信仰和做法，一套受制于操作和变化的偶发过程。通过癫 痫症这个多棱镜以及一般意义上的病情发作，我们能看出症状和预后、个人 和社会反应以及范畴分类和测量是如何共同创造人口群体中的疾病模式的。

美国明尼苏达州奥姆斯特德（Olmsted）县是上世纪50年代中期以来 癫痫症流行病学研究的重点区域。奥姆斯特德县的多数居民在明尼苏达州 罗切斯特的梅奥诊所接受医疗保健服务，而且该县的其他健康中心给梅奥 的专业研究人员提供人们的就医纪录。1985年我在梅奥工作过，研究了 18岁到59岁的199位该县居民的病历，他们均接受过癫痫症治疗。我采 访了这些病例中的127个成年人，他们的癫痫症处于活跃期（定义为1980 年1月1日之前的5年之内曾经犯病或使用过抗痉挛剂）。我的研究目标 是了解医生和患者对癫痫症及其影响和治疗的看法有什么不同。

向被访人提出的是一系列限制性和非限制性问题，例如他们如何对待 自己的病症，他们所认定的致病原因是什么，别人如何看待这种病症，患 病给自己的生活带来什么变化，等等。有些应答者用生物医学术语描述自 己的病情，把病症发作分别指称为癫痫的大小发作，还谈到见过的脑扫描 或脑电波报告，但他们也用大量非医学术语来描述病症的发作，比如昏厥 或头昏眼花、神思恍惚、昏倒、梦魇、眩晕、痉挛、抽筋等等。有的人把 发作归咎于压力、节食、情感问题，或者归咎于一些连医生也无法证实的 种种致因。127人中有79％的把发病（即他们为什么容易犯病）原因归结

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第一章 导 言 /

为经典的生物医学类别（疾病、精神创伤、生理问题），而医生确认的致 病原因只占14％（Trostle，1987∶24-28）。在解释诱发犯病的具体原因 时，大多数应答者主要归结为紧张或情感问题（55％应答者）、睡眠不良 （26％）或身心疲倦（21％）。

下述记录说明了罗切斯特居民描述癫痫症的方式。埃丝特（Estner） 是位中年已婚主妇，文化程度高中毕业，曾经当过办公室主任。她的发病 在高中就开始了，连续五年未发病后她停止服用抗痉挛剂治疗。停止抗痉 挛剂治疗大约十年后，癫痫症再度发作：

反正我有问题了。不知怎么了。他们仍然没有说，“你得癫痫症 了。”他们说，“由于你多年来一直没有痊愈，所以你肯定会有疾病发 作，但我们也说不好究竟是什么。”总之是不正常。如果您跌倒把腿 摔坏了，那是正常的，但这个不正常。

19岁的乔治过去在药店做店员，上过一年大学，现闲居在家。他8岁 开始犯病，一直到16岁。他认为自己犯病最初是因为“身体系统有缺陷”。 他说不准是不是发病了。他说母亲总是让他把发病叫做“梦魇”：

医生说这就是发病——自己没法控制的事情，与身体神秘变化有 关，但是社会工作者说这是焦虑症发作。我想这就是说我自己造成的 ——这事怨我自己，是我的过错。现在我还认为是焦虑症发作，但医 生……人们大多把医生看做是上帝，所以我想既然是发病，就算发病 好了。也就是说，他说什么，都对，但是我还是纳闷是不是焦虑症。 有时候奇怪，好一会儿没有发病了，结果后来就发作了，就在我琢磨 这事几个小时后。

上述自述显然说明，人们从医生那里所获悉的癫痫症情况和他们所希 望了解的自己的癫痫症情况之间存在差距。埃丝特关注的是，自己的状况 缺乏一个标签，是否可以称之为“正常”疾病。乔治想要了解自己发病的

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/ 流行病与文化

原因，他感到无所适从：医生说是身体神秘变化在作祟，而社会工作者却 含蓄地暗示发病是他自己的焦虑造成的。

后来我在厄瓜多尔和肯尼亚做了关于癫痫症发作的类似研究，结果显 示，人们对病症解释的确大相径庭。厄瓜多尔北部高地的病人谈起病情发 作原因时经常提到的是郁积的愤怒、挫败感、痛苦和“神经质”。然而 ，当他们谈到有人之所以有可能患病时，首先提到的却是遗传因素。肯尼亚裂 谷地区的人们把病症发作归咎于实质因素，例如疟疾、怨恨和精神创伤等， 如同思考或想象问题等认知过程。有的肯尼亚人断定，癫痫症具有传染 性，尤其不要接触癫痫症发病者，所以在人们露天生火烧饭的乡村，居然 没有人把突然发病的患者从火边移开。我在肯尼亚访问过89人，其中整整 三分之一带着蟹状烧伤疤痕，等于给他们牢牢地打上了烙印。还有人认为， 癫痫症是超?然力量对人们行为不端的惩罚。令人吃惊的是，肯尼亚很少 癫痫症患者认为癫痫症与大脑有关：71%的被访人认为他们发病的最初原 因是疟疾，13%的认为是由肺炎造成的，仅有13%的人称之为癫痫症。

厄瓜多尔和肯尼亚人的记叙则反映了迥然有别于明尼苏达州人的策 略，比如如何理解病症发作的机理以及如何处置等。这些策略中令人叹为 观止的不同之一是，他们同时利用生物医学和非生物医学的卫生资源，并 求助于关于疾病发作原因（或明确否定）的超自然解释。伊莎贝尔（lsabel） 是来自厄瓜多尔高地小镇的一名中年妇女，她解释了自己病情发作的起因 以及自己是如何对待的：

是的，那大概是三年前吧，肯定有三年了，我第一次犯病。那是 个星期天下午，天不早了，就我一个人在这里，然后我哥哥和嫂子立 即把我送到医院，呆了八天。他们照顾得很好，但我说不上怎么治疗 的，因为我不记得了。他们给我药片、注射，还有静脉滴注，他们 说……医生说，就是因为我一直很紧张、神经质，所以导致这种状态 的出现。三个月以后我就回去了。他们又给我进行了一些注射，没有 服药。他们告诉我不要紧张兮兮的，要是我感到不安，就找点别的事 情做，散散步或参加朋友聚会。

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第一章 导 言 /

大约六个月后我又一次发病，我又回到那家医院，他们给了我这 些药片。我偶尔服用，不是感到紧张不安时，就是在我觉得自己会失 去知觉时。我服药片用的是锦葵水，这种植物到处生长，据说对神经 有好处。

我从来没有想过这种病与妖术有关，因为假若真有关，是不会好 起来的。我不可能靠服药治疗好的。要知道，我的问题主要是由神经 引起的，因为我大多数时间独自生活，所以经常无谓地担忧大体相同 的事情。我丈夫做生意。他去别处工作，有时候他说会回家，但是他 并没有，所以我忧心忡忡。周边的人们各种各样，他们现在不是那么 好。你也许可以说他们闹乱子。他们打算抢夺你，所以我就开始琢磨 他们会袭击我丈夫，可能他已经给打了。他没有回家，可能就是这个 原因。这一切就这样开头，一点一点地，最后导致病症发作。不是别 人给我施魔法。

玛丽（Mary）住在肯尼亚一个不大不小的城镇里，她有个10岁的男 孩患癫痫症。这位母亲描绘的自己对该疾病的看法以及给孩子寻医问药的 方法截然不同。注意她所提到的各种卫生资源与厄瓜多尔的病例大不相同。 同时要注意当治疗没有产生许诺的效果时，她咨询了很多业内人士，而且 为了避免被指责为搞巫术，她感到有必要对利用当地传统疗法遮遮掩掩。

这个病最初是由疟疾和肺炎造成的。当初孩子得病时，我们马上 送他去了医院。看完医生后，我的亲戚让我们去看看土医生。他们孩 子的病是遗传的。有的朋友让我们带孩子看土医生，而有的则让我们 去肯尼亚塔医院（Kenyatta Hospital），在那里会找到了解这种病症的医生。最后我们决定还是去找土医生，因为在肯尼亚塔除非认识什么 人物，否则医院不可能给你认真看病。

我们带孩子看了三位医生。最后一个看病的医生让他终止治疗 ，因为孩子感觉好点了。他们说治好了，但事实上并没有治好。

我们找了三位土医生给孩子治病。第一个医生说孩子的病是遗传

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/ 流行病与文化

性的。他告诉我们给孩子准备一只鸡和山羊头。我们照此办理。在我 们离开的当天他就把鸡杀了。不知道他是不是把鸡吃了。第二位土医 生告诉我们说孩子是遗传病症，他索要鸡和一种叫做查鹭的鸟，说他 能把疾病转移到飞禽身上。孩子的父亲不愿意这样干，因为看过第一 位土医生后病症没有什么变化，他已经对他们的治疗感到厌倦。

第三位土医生索要的是一只红毛鸡和一头山羊。我们给他带去了 鸡，但没有带山羊。他看了看说把鸡爪切下后拴在孩子脚趾上三天。 我们可以在晚上拴上，早晨取下来。我们担心儿子上学时别人会看见 这东西，而且有人也许会指责我们搞巫术活动。这一次还是没有什么 效果。

在明尼苏达州，即便所找的医生不愿意或不能这样做，接受访谈的癫 痫症患者一般也都用生物医学语言来解释他们的病因。在厄瓜多尔，人们 常引用一条情感成语，指的是胆量，还有恐惧、愤怒和失望的弊端。在肯 尼亚，癫痫症声名狼藉，凡是诊断为该病的一般标记为疟疾病症。犯病就 要有所解释，而解释则带来一系列求医问药和治疗的办法。地方文化提供 了诠释框架，人类学家将其分门别类，如生物的、个体的或超自然的，至 于能否自圆其说或是否“真实可靠”地符合生物医学的标准，则不予评判。 人们认可的两个癫痫症致因——情感压力和超自然的力量——在生物医学 领域均没有普遍地被认可为疾病起因。若患者把病因归结为神经质或超自 然的力量，他们经常求助于?统医疗而不是生物医学，或者将传统和生物 医学交叉利用。 他们也许会像伊莎贝尔那样采用抗痉挛药片并同时饮用缓解紧张的茶叶，或者像玛丽那样既去医院也拜访土医生来寻求治疗，而 且他们会仔细观察，看看哪一种更有作用。

在美国和其他国家，患者为之遭罪的是“癫痫症”标签以及疾病本身。 由于现行癫痫症的治疗方法，部分地构成了对癫痫症“病例”的医学界定， 患者面临的诱惑是停止疗程，看看是否还会犯病。同样道理，诊断性标签 妨害了日常生活，因为大多数保险种类对癫痫症患者标价昂贵，甚至驾驶 执照有时也难以保留。所以说，那些带着这个标签的人们迫于压力，设法

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第一章 导 言 /

尽快解除这一诊断结论。乔治的母亲敦促孩子把发病解释为梦魇，原因之 一就在于此。

内科医生（尤其是神经科专家）也有义务对癫痫症做出界定。他们协 同确定该病症的发生率和流行率，因为由他们来决定是否和适时做出“癫 痫症”诊断，而且也是由他们负责决定患者是不是应该摘掉“癫痫”的标 签。但在某种意义上，他们也是为政府服务，承担监视和评估职责，这已 经超出了公共卫生的目的，例如，他们建立起病例规范，设立安全驾驶界 限或工作能力标准。他们也帮助确定政府残废救济金的适用：由于癫痫症 治疗具有特定和时常有害的毒副作用，医生要确定谁需要继续治疗，疗程 有多长。医生和患者之间涉及复杂的社会协调关系，而患者愿意避免或限 制癫痫症的诊断也有可能使医生的职责复杂化。

流行病学家希望对病例编组分类并探索其共同特点，而癫痫症则形成了 有力的挑战。研究癫痫症的流行病学家关注三个界定特征：发作不止一次 、最近一次发作的时间（过去五年之内）以及行为（患者仍然接受 抗痉挛剂治疗）。但这些标准很不理想，标准需要准确的监视和报告，由于个别患者终 止治疗或谎报发作次数，企图摘掉该疾病的标签，于是就影响到标准的制 订。某些误导性沟通也许是故意的，但癫痫症也是一种有可能影响认知和记 忆的神经科问题。应答者能清楚地描述他们过去病情发作的情况吗？他们能 回忆起接触过的癫痫症潜在致因吗？该症状的生理和体验影响到如何表述报 告，由谁来报告，而且这也有助于确定其发生率和流行率的测量值。

癫痫症患者未必想要在大众视线内抛头露面（Beran 等，1985）。流行病学家想知道该病症所导致的功能性局限，而这一点意义深远，因为有的患者 能遮掩其病情，有的则做不到，两者在智力和障碍水平上也许存在着系统性 差异。为此，对那些到专业诊所治疗的人来说，癫痫症特别具有摧残性，而 对一般百姓中的患者来说好像更缓和一些，因为他们未必接受专业治疗。流 行病结果可能受医疗服务模式的影响，这又是个有待探讨的领域。

在明尼苏达州的罗切斯特，笔者综合利用人类学和流行病学方法。 研究结果显示，与一般人口中进行的研究结果相比较，专业医疗诊所披 露的报告过高估计了癫痫症所导致的社会损害程度（Trostle ，1987）。在

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/ 流行病与文化

该项研究之前，几乎所有关于癫痫症后果的已发表的报告均来自能安排 接待相对很大数量病例的机构或个人，主要是专业诊所，或类似于美国 癫痫症基金会等服务性团体成员，或自助自救团体成员。这些团 体有望披露比社区病例更加严峻的问题，因为他们当中有更多人面临管理问题， 蒙受更加严酷的折磨，或者不能应对自己的病症。的确如此，图1.1显 示：单纯基于罗切斯特社区的病例所存在的问题频率最低， 自助自救和诊所混合团体处于中间水平，而纯粹基于诊所的病例问题最多。

这是不是意味着先前的研究错误地描述了与癫痫症相关的种种问题？ 如果假设来自专业医疗中心的病例代表了一般社区的病例，那么也许夸张 了所有癫痫症患者中这类问题的频率——流行病学家所称谓的选择偏见的 核心问题就在于此。但是，从诊所到社区的推断问题实际上是模棱两可 的，既可能低估也可能高估问题在于：如果像都市少数民族这样的群体小 组不太可能寻求医疗保健来防治发作，他们所受到的癫痫症影响将更为恶 劣，而不是像基于诊所的研究所揭示的那样，所以有必要关注病例的社会 区位，也有必要更加完全地确定癫痫症在不同群体中的可变影响因素。

从流行病学观点来看，癫痫症提供了一个教训，即测量工具本身能夸

临床病例

混合病例

临床病例

混合病例

社区病例

无

确诊

严重

有可能

图1.1 华盛顿心理社会采样目录社会心理机能测量表的三组采样（诊所、社区和 诊所混合以及纯社区）四个区域百分比图（资料来源：特罗斯特等，1989∶635。版权 Lippincott，Williams & Wilkins，1989）。

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第一章 导 言 /

大某些临床症状而忽略另外一些症状。癫痫症在全世界疾病列表上的位置 相对是次要的，因为它的死亡率并不高，而疾病的排列是按照导致婴儿或 胎儿死亡率的高低。另一个忽视癫痫症的原因在于其症状类似于精神病的 某些标志性类型。该病状开始得到研究者日益强化的关注，资金资助也随 着新的疾病等级制度的颁布相应增加，尤其是1993年世界银行倡导的病 残调整生存年（DALY，Disability-Adjusted Life Year）。由于病残调整生存年测量了疾病致残指数，而不仅仅是疾病的死亡率和延续周期，所以 癫痫症才凸显出来。世界银行把癫痫症列为发展中国家5到14岁儿童的 10种最严重的疾病之一（世界银行，1993）。其严重性体现在辍学、社会 隔离和就业无望。病残调整生存年疾病分类方法更加凸显癫痫症引发的恶 果，因而有助于引起研究人员的关注并增加针对该疾病的卫生业务资助。

癫痫症是慢性疾病，不具有传染性，对年轻人和老年人均具有致残 性。癫痫症向研究其发生率和流行率的流行病学家以及寻求防治方法的公 共卫生人员提出了一系列挑战。由于该病主要靠症状（发作）来界定，所 以诊断主要依赖患者或目击者的报告。且由于其症状是间歇性， 甚至是偶发性的，所以很难确定其病程或新的发作时间。癫痫症说明，个体和家 庭对疾病的处置把人们引入不同的医疗体系，从而产生了不同的诊断和 疗法。其文化性解释则说明在致因、过程和后果等方面业内和业外人士 存在差异。

总之，癫痫症的发生和流行受许多因素的影响，既有自然因素，也 有社会和文化方面的因素。其症状导致了一定的反应（如社会隔离等）和 解释（如生化失衡状态和超自然力等）。即便症状相似，但反应有异。而 这些反应和解释反过来又影响到流行病学的其他方面，例如，在肯尼亚 农村，该病症与厨房造成的火焰灼伤疤痕有关，也与该病的致残程度，甚 至人们愿意认可其存在有关。人们对疾病的反应也可能影响流行病学， 因为流行病学是依靠报告为主的观察性科学（这个问题留到第四章做进 一步探讨）。

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/ 流行病与文化

（2）精神崩溃症的文化流行病学研究

我们来看一看波多黎各（Puerto Rico）来的罗莎（Rosa）。这位中年妇女1953年与家人移居到纽约。当时正值从波多黎各到美国大陆的人 口迁居的起始，这一人口流动高潮在区区十年里把纽约变成所谓的波多黎 各最大的都市。罗莎对孩子关爱备致，1958年她的长子死于一次交通事 故时，她伤心欲绝。葬礼时她的痛哭愈演愈烈，在离开教堂时居然瘫倒在 地，不省人事，浑身抽动。

假如这件事发生在她以前的家乡波多黎各，亲戚们大概知道她这是精 神崩溃，是由极端的悲痛造成的。这种极端的反应从文化上来说是自然而 然的，是强烈情感的外在表现，比如说悲伤和愤怒。家乡的人们就会知道 罗莎需要家人围绕在周围，他们也许会把她送到当地的巫师那里接受精神 洗涤以解除哀伤，但是在纽约，葬礼服务处主任则认为她这是癫痫症发 作，于是就叫了救护车。

罗莎被送到了急诊室，结果医生发现她没有癫痫症发作的症状。他们 怀疑这是某种精神疾病，就把罗莎介绍给一位精神病医生，但是罗莎和家 人感到受到了屈辱，认为医院不应该把她当成疯子，所以拒绝返回医院。 迄今为止，医生在波多黎各人中发现了许多类似的发作情形。由于病例众 多，有位精神病医生在1961年写了一篇论文——《波多黎各人：综合症 状》（费尔南德斯－玛丽娜〔Fernandez-Marina〕，1961）。该期间发表的 类似文章和论文均认为波多黎各人尤其不擅长控制自己的情感，莫名其妙 地具有文化上“歇斯底里”的传统，但是与其说这种反应揭示了临床医务 人员“缺乏波多黎各文化知识”，毋宁说它暴露了人们对波多黎各人精神 和情感过程的无知。一方土地上所习以为常的精神崩溃，成为另一方所诋 毁的综合症（Harwood，1977）。这一转换伴随着波多黎各人乔迁新地并 伴随着他们从主流群体变为少数群体。

所谓发作是身体失去控制的极端表现，经常招致某种社会反应，但并 非所有剧烈的身体运动均为癫痫，即大脑神经元发射失控的阵阵风暴。神 思恍惚、短暂昏厥、肢体发抖和面部扭曲均为社会所认可的体现各种疾病

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第一章 导 言 /

发作的外在表现。美国已确认了大量非癫痫的发作类别，有缅因州的所谓 “跳跃的法国人”，有佐治亚州和佛罗里达州的“下坠”，以及亚利桑那州 的“飞蛾疯狂”，而这种波多黎各型的“精神崩溃”也在多米尼加共和国 和拉丁美洲其他地区出现过，而且所谓的“抽动综合症状”也见于其他许 多地方。

这些类别并没有相对应的任何神经学诊断，相反，这些都是所谓的 “悲伤体语”或“文化关联综合症”个例。类似这样的标签均承认，某些 痛苦形式并没有与任何现有的生物医学诊断相吻合，但是却形成了不同地 点相同的连贯性症状。

这些人类痛苦的表征，如果不能展现于脑电图数据，或寻源于脑部肿 瘤，却拥有非医生所为的指称标签，其起因、流行以及后果的研究如何进 行呢？由于20世纪60年代对该病症的描述大多来自急诊室患者，所以人 们当时认为这种现象主要局限于波多黎各患者。但是，在70年代，对医 学和心理学颇感兴趣的人类学家开始关注其他地方的精神崩溃症，发现类 似的对于压力的身体反应名称不一，而且许多地方均有病例发生（Low， 1985;Weidman，1979）。70年代初，迈阿密进行了一项研究，对需要急症 服务的病例进行了为期八个月的调研观察。一组科学家排除了所有的癫痫 症、精神创伤、昏厥、心脏病、糖尿病、酒精中毒等病历，在3700个病 例报告中发现大约有12％的属于精神病发作、意识不清或神志丧失等符 合精神崩溃症或昏厥晕倒病状（Lefley，1979）。该研究发现，昏厥晕倒病 例在黑人中的发生率要高于拉丁美洲人或英国人，而在拉丁人以及黑人和 白人男性中最为普遍。但是，所有这些推测均受到这一事实的置疑，即研 究人员对寻求急症服务的原因等细节缺乏了解，于是不得不怀疑他们的数 据也许受制于各种可能存在的因素，因为有的群体（按照年龄、性别、肤 色、民族或身体状况等予以分类）更有可能首先寻求急症服务而不是呼叫 私人医生或听之任之。

90年代采用了更加复杂有效的方案来研究波多黎各和墨西哥的精神 崩溃病状。在波多黎各，人类学家、流行病学家和精神病医生联袂合作， 在80年代中期的一系列破坏性十足的大洋风暴后对大宗人口进行了一次

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/ 流行病与文化

心理症状调查。除了其他症状外，调查表特别关注有关的精神崩溃病状， 结果大约有16%的应答者说曾经发作过一次（Guarnaccia等，1993）。该 病症更多见于中年妇女，她们没有完成高中学业，但此前均已结婚。由于 调查表使得有发作史和无病症史的人可以彼此比较，所以瓜纳西亚 （Guarnaccia）和同事们能比较两组各自的精神病学诊断率。他们发现， 报告发作该病症的人与没有报告发作的人相比，前者很可能表现为抑郁、 焦虑并具有自杀倾向。总之，波多黎各的精神崩溃病状并没有与任何单一 精神紊乱病症交叉重叠。该病状似乎既描绘了过分焦虑或抑郁的人们表现 的一组症状，也可以用来解释人们对不幸家庭事件的特殊反应。

墨西哥对精神崩溃病的流行和起因进行了一项类似的研究（Salgado de Snyder，2000）。研究人员对两个地区的农村人口进行了随机抽样访问， 对受访者提出的问题是他们是否患有精神崩溃病。大约16％的抽样为正 面答案，女性患者再次多于男性。研究人员认为，墨西哥的精神崩溃病与 任何现有生物医学的疾病类别均无交叉重复现象，但该病状构成了“恶化 过程”的一部分，既危害身体又损伤头脑，造成“疾呼求救”，有可能导 致更为严重的精神和身体官能障碍（2000∶467）。

总之，人类学家、流行病学家以及对精神疾患发生频率和病理起因感 兴趣的专业人士联袂研究，其合作项目显示，流行病学工具和理念也适用 于与生物医学疾病类别和诊断并不匹配的疾病。有些专家呼吁人类学、流 行病学和临床研究联手，共同启动研究项目，探索诸如精神崩溃病等文化 性综合症状（Guarnaccia、Rogler，1999）。这是一项积极的举措，说明群 体人口的病症和病痛状况和类型的证据积累不仅仅依赖求医寻药的实证病 例或恰好吻合现有生物医学范畴的患者事例。这些举措进而发展为检测群 体所感知的疾病压力，而不仅仅是医疗专家所感知的压力（该问题的细节 将在第七章讨论）。

如同癫痫症，精神崩溃病的标签有助于确定人们在哪里获得医治，病 人是否列入标准流行病学研究。所谓疾病发作的身体症状有各种各样的生 理和精神诱因，而提供医疗服务的也涉及各种各样的医疗从业人员。流行 病学方法可以用来研究各种类型疾病发作的发生率和流行率，若结合人类

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第一章 导 言 /

学和社会学方法，对病因和治疗方法的诠释就有可能更为综合、更令人满 意，而且文化上更为对症。

阅读参考资料

Berkman L. F. and I. Kawachi， eds. 2000. Social Epidemiology. New York: Oxford University Press.

Fadiman A. 1996. The Spirit Catches You and You Fall Down. New York: Farrar Straus and Giroux.

Gordis L. 2000. Epidemiology. 2nd edition. Philadelphia: Saunders.

Hahn R. A. 1995. Sickness and Healing: An Anthropological Perspective. New Haven: Yale University Press.

Janes C. R.， R. Stall， and S. Gifford， eds. 1986. Anthropology and Epidemiology. Dordrecht: Reidel.

Stolley P. D. and T. Lasky. 1995. Investigating Disease Patterns: The Science of Epidemiology. New York: Scientific American Library.

Young T. K. 1998. Population Health: Concepts and Methods. Oxford: Oxford University Press.

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第二章 人类学与流行病学综合研究法的起源（1）

第二章

人类学与流行病学综合研究法的起源

医学人类学与流行病学起始于共同的宗旨，即利用观察手段来解释人 类健康问题。但是，除了几个颇为著名的事例以外，医学人类学家和流行 病学家彼此鲜有瓜葛，直到20世纪最后25年才有所改观。

对历史颇感兴趣的流行病学家一般将该学科的起源追溯到2400年前 的希波克拉底学派的文献记载，特别是关于空气、水和地理的论述，强调 了环境因素（季节、风、水、方位和土壤）与疾病形成的关系。但希波克 拉底也讨论了人口群体性疾病，重视“生活方式”对城镇居民的病因学意 义：“他们是否暴食暴饮，是否午饭后无所事事，是否喜好运动，是否辛 勤劳作，是否饮食有节”（Hippocrates，1957∶73）。所以说，当年前辈对 当今所谓疾病致因的“行为”或“社会”要素的兴趣远远超前于这些术语 本身，也远远超前于各学科对这些要素的组织性科学研究。

如今，我们将这些健康相关知识分成不同的领域，如医学人类学、社 会流行病学、医疗社会学、生物信息学和心理神经免疫学。这种标注似乎 既难以避免又天经地义——难以想象还有什么别的锦囊妙计可以对知识进 行其他分类。当然，学科之间的界限并非神圣不可逾越。跨学科知识的集 成涉及学科之间观念的沟通交流以及彼此观点的认可、尊重和应用。我们 在追述早期人类学和流行病学合作的历史时，将认识到，研究人员在界定 其研究问题、宗旨、设计方案、方法以及分析过程中，学科之间的交流融 合往往是最富有成效的。假若各学科自称自己才是某研究和知识领域的惟

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第二章 人类学与流行病学综合研究法的起源 /

一占有者和合法研究者，那么跨学科合作就常常受到阻碍。另外，专业学 报、技术语言和各学科内部促进交流沟通的现行技术也阻碍着与外界的交 流。而且，促成某些学科攫取资源和权势的势力也阻碍其他学科以平等的 身份介入跨学科合作。然而，对共同疑问和问题予以关注，将促进方法的 综合化，这是显而易见的。

1．19世纪对社会环境的科学关注

人类学家和流行病学家的交流源头至少可追溯到19世纪中叶（特罗 斯特，1986a）。这两个学科均在同一时期得以创建，其发展环境也均具有 社会迅速变迁并给人类健康带来严重后果的特征。工厂生产促进了人口的 都市迁居并导致了危险四伏的工作环境，而科学家和社会活动家也针对这 种剧烈变动，审视着这些巨变对人类健康的冲击。

与此同时，19世纪发展起来的诸多理论、技术和官僚政治体制，共 同形成了关注人口疾病的焦点。在18世纪，医学研究的重点由血液和胆 汁等身体要素转移到了心脏和皮肤等身体结构上，至此，健康相关研究才 逐渐聚焦于具体的疾病（Shryock，1961∶94）。对具体疾病的准确定量描 述的前提是对疾病的确认具有确定性和一贯性（Susser，1973），因而流行 病的测量，如发生率或流行率，也取决于疾病诊断的质量。

在18世纪，医院职能由寄宿地点转换为医疗地点。这种转变对准确诊 断至关重要，因为严谨完备的规程从此得以发展。医院的医生们首次开始 关注他们自己实践细节以外的东西，他们可以诊疗同一疾病的许多病人， 无论是罕见病例还是流行病患者。因而，对疾病的前后一致和总体性诊断 可以构建于许多个体病例之上（Ackerknecht，1967;Foucault，1973）， 并可能反过来用于提高诊断的准确性。这使得研究人员得以对具体疾病和病 状进行相似病例的统计。

但是对人口疾病的准确研究取决于分子和分母，换言之，研究要求把 疾病病例数与全面测量的风险人口数相互比较。完善的诊断本身只能影响 分子，远远不够，确定人口分母的记录方法也是重要的。随着诊断方法的

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/ 流行病与文化

改变，大约同步进行的是国家和地方政府所开发的档案系统和人口统计 （Rosen，1955∶39）。

最后一点，正如国家机制目前正通过人口调查技术得以创建，人体内 部通过新技术也显露无误。1819年听诊器在法国出现，19世纪30年代显 微镜在英国问世，眼膜曲率镜和喉镜19世纪50年代现身德国，19世纪70 年代全球各地均出现了人体组织染色系统。每一种观察和测量工具都创造 了新的知识类别，使得研究人员关注于界定更为细致入微的疾病和致因范 畴。这些新的测量工具也使科学家的视野更为精密，在19世纪行将结束 时，对社会环境的广角关注逐渐聚焦于生物环境因素。对病原体的分析基 本代替了对贫穷的分析。

（1）流行病学实地调查的早期应用

当今，实地调查是人类学培训的特征之一。人类学家的自我认定在很 大程度上取决于在何地、如何实施实地调查。在纽约，他们置身于无家可 归者中间从事研究。在西班牙乡间小镇、在巴布亚新几内亚（Papua New Guinea）的种植园、在许许多多其他地方，他们的实地调查耐心细致旷日 持久。他们或学会一种地方语言，或通过翻译做短暂和持续的拜访，但流 行病学领域也有着实地调查的悠久传统。19世纪中叶，研究人员的实地 调查旨在追踪人口病症起源和传播路线。这些实地调查中最为著名的大概 是约翰·斯诺（John Snow，1855）对霍乱的研究。斯诺被誉为原始典型的“实地”流行病学家。他在1855年发表的《霍乱的流行模式》对这种 水上孳生的传染性霍乱进行了条理清晰且文献充足的论述（霍乱的致病携 带因子为弧菌，论文发表30年以后才得以确认）。

斯诺研究了霍乱的病理，寻找其传播方式的线索，例如，他注意到， 霍乱传染开始于消化道，所以他认为初期传染的病灶说明有某种物质得到 吸收，然后他提出了矿区、排房和整个居民区的众多疾病传播病例，在这 个过程中，他确定了疾病传输的要素。斯诺不辞劳苦，采取挨门逐户勘测 的方法，勾画出剑桥和伦敦百老大街附近霍乱爆发的地形分布图，发现一 口水井为该流行病的大致来源。后来为了预防事态发展，他把布罗德大街

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第二章 人类学与流行病学综合研究法的起源 /

（the Broad Street）的水泵把手卸掉，成为具有重大历史意义和象征意 义的事件。

像斯诺所做的这种实地调查曾经是沼气说（认为流行病是由腐朽物质 在大气中流动造成的）和传染说（认为流行病是由感染性生物通过接触、 水蒸气或借助污染物来传播造成的）之争的焦点。由于每一个派别的小组 不断地调集实际证据来支持其理论，实地调查成为19世纪下半叶探究环 境健康影响的共同方式（Ackerknecht，1948；Terris，1985）。所谓“皮鞋 流行病学家”的称呼就是指那些在社区收集数据的人，以区别于使用现有 数据库的人。

在人类学家开发了参与人员持久观察法之前，流行病学家却一直致力 于实地调查，这是具有讽刺性的历史扭曲。19世纪人类学家更为关心的 是公共机构的历史和观念，而不是到现场收集数据（阿萨德〔Asad〕， 1994:57）。直到19世纪末和20世纪初，人类学家才真正开始把实地调查 视为其学科的主要构件之一，其实地调查曾远征到托雷斯海峡（Torres Straits）和西北太平洋。

丹麦医生彼得·潘奴姆（Peter Panum）被誉为描述麻疹流行病的第一人。他在19世纪中叶到与世隔绝的法罗岛（Faeroe lslands）调查麻疹流行起因时，做了大量的人种学实地调查。虽然潘奴姆没有学习过人类学 专业，但他1847年的报告充分说明，对那些在陌生环境里工作的研究人 员来说，实地调查是多么重要。报告一开始就强烈呼吁：

当医生应邀到某个从气候到饮食条件均有别于他所适应的地方工 作时，所面临的第一个问题是了解影响居民健康的卫生因素。实际 上，这些卫生状况对某些疾病的发生和流行或疾病的杜绝和减少至关 重要，而且或多或少地影响到每种疾病的症状（1940［1847］∶3）。

潘奴姆将自己五个月的海岛生活写成了类似人种学的专著，描述了法 罗岛的地理、气候、植被、物理状态和那里的生活方式（包括食物烹饪、 住宅建设和布局、衣物样式和职业分类等）。他把这些以及其他社会条件

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/ 流行病与文化

作为潜在疾病的相关致因囊括到专著之中，但他没有明确阐述多因子因果 关系理论。

率先将实地调查与疾病致因中的社会作用理论明确地密切联系在一起 的是德国医生鲁道夫·菲尔绍（Rudolf Virchow）。菲尔绍的传记作者写道，1848年他向政府报告了在饥荒蹂躏下的上西里西亚省流行的肠热症， 该报告是“非同寻常的独创性文献。其完美的临床和病理性研究成果纳 入了巧妙酣畅的‘人类学（社会学）’和流行病学分析之中”（Acker -knecht，1953∶15）。菲尔绍认为，各级政府对流行病和饥荒责无旁贷。他 提出的永久性解决方案为教育、自由和经济繁荣，辅之以临时的食品援 助或新药物以短期缓和困境。与潘奴姆一样，菲尔绍能够根据自己亲临 现场的经历以及实地调查和观察的结果，将社会状况与疾病结果有机地 联系起来。

（2）疾病和死亡的社会因素

菲尔绍也提出了社会革命对流行病产生影响的观点。有的流行性疾病 由于生活和工作环境因素影响而集中于穷困人口，他标记为“人为”；而 较为均匀地分布在社会各阶层的，?标记为“自然”（Ackerknecht， 1953）。如同他在上西里西亚所闻所见，社会正义、教育、自治、政教分 离等，这些都将减少人为的流行性疾病。

菲尔绍把社会改革视为政治的实质，而几十年后的法国社会学家埃米 尔·迪尔凯姆（Emile Durkheim）则致力于创建强有力的理论论据，突出强调疾病的社会致因。迪尔凯姆在他的著述《论自杀》（Saicide，1951[1897年]）中论证说，自杀可以视为一种模式化的社会现象。自杀不仅仅 是私人抉择或个人意志导致的个体行为，而且也是具有稳定数量和类别模 式的社会惯例。迪尔凯姆理论的重要性既在于其观点，又在于其提出的时 机。正当微生物理论开始主导流行病学研究之际，他竭力维护调查疾病社 会致因所具有的合理性。虽然迪尔凯姆并没有经常被提名为流行病学历史 上举足轻重的奠基人，但他对集体和社会力量对个体的影响的见识，预示 着当代社会流行病学的主流（Krieger，2001；Trostle，1986a）。

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第二章 人类学与流行病学综合研究法的起源 /

在人口健康研究中纳入范围宽广的社会因素，这种做法风行一时，但 在19世纪后25年里却逐渐弱化。一是因为临床研究人员试图寻找特定疾 病的惟一致因，二是因为社会研究人员对进化论的兴趣超过了对社会功能 的兴趣。对诸如结核病、糙皮病和梅毒等疾病的研究依然考虑社会因素， 因为人体接触的疾病传播作用显然很重要，但对社会环境病因论及其影响 的关注，直到20世纪30到40年代才重新盛行，这时的癌症、心脏病和 糖尿病等慢性病例开始充斥于工业化世界的疾病档案。单一致因模式难以 解释慢性疾病。另外，国家政府所面临的提供充分卫生服务的压力愈来愈 大，于是政府开始资助并主持卫生保健和预防项目的研究、设计、供应和 评估。慢性病流行病学和社区医学由此促进了社会和文化健康影响研究的 振兴，尽管类似于1918年至1919年流行性感冒大流行等传染病也有助于 重新诱发对环境研究的兴趣（Gordon，1953∶61；Kolata，1999）。

20世纪20年代和30年代重新燃起了对社会环境问题的兴趣，但并没 有涉及19世纪中叶所推崇的行政建议以及广泛的环境和政治变化。其中 部分原因在于细菌学的发展提供了优于原先可利用的更加具体的干预措 施。另外，临床医学也成为开发有效新疗法的希望所在。在英国、欧洲大 陆、苏联、美国和南非，国民健康保险和国民健康服务引起了人们日益增 长的兴趣。改革超过了革命，研究人员开发了新的治疗方法和新的健康项 目，人们主张新的立法，而不是推进剧烈的社会结构变化。

2．流行病学与医学人类学的合作

（1）再论社会医学：一项南非实验

30年代末期的南非开始了一项构建国家卫生服务事业的实验，最终 于1940年建立了斐里拉（Pholela，也拼写为Polela）社区卫生服务中心 并于1945年设立了家庭和社区健康协会（the Institute of Family and Community Health，缩写为IFCH）。斐里拉是农村小诊所，其临床医务人员、流行病学家和公共卫生工作者组成了一支多学科工作小组，率先 提出并推行了长达50年的社区医疗保健服务。就国际初级医疗而言，斐

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/ 流行病与文化

里拉如同马萨诸塞州佛兰明汉姆市的心脏病流行病初级医疗项目：是一个 通向新知识，产生了开拓性方法的地方。

斐里拉项目之所以延伸推广并引人注目，就在于它是率先利用社会 科学和流行病学方法而专门设计的用于评价社区健康状况的医疗保健服 务项目。这些评价数据用来开发评估旨在提高社区健康水平的多学科综 合方法。斐里拉指导研究的许多假说类似于19世纪社会医学倡导者所探 索的那样：贫穷和社会地位是健康与否的重要决定性因素；社会和文化 变动影响疾病的传播；群体和个体干预能促进健康并防止疾病。以该项 目为内容的专著的编辑们认可了这些相似性，把书名确定为《社会医学 实践》（A Pratice of Social Medicine，Kark和Steuart，1962）。

斐里拉项目问世十年后，第一任医疗主任西德尼·卡尔克（Sidney Kark）回忆了该项目并评述了第一年实验的收获：

健康中心的整个发展过程反映了对人类个体的日益增长的理 解，不仅仅关注其家庭情况以及家庭在地方社区范围内的生活情况， 还关注与南非社会结构相关联的社区生活方式。通过这种翔实的研 究，健康中心从开始对各种社会力量重要性的模糊认识，日益转向 了对人们个体所体现的健康和疾病与社会力量的关联性的理解上 （1951∶677）。

斐里拉的意义在于，社会关系和健康之间的联系成为健康中心的主要 日常实践构件（Ibid）。健康中心的职员利用流行病学，特别是以社会要 素为对象的流行病学，开发和评估社区初级医疗服务项目（COPC）。他 们的工作重点是关注儿童成长发育中的社会和文化因素、性传播疾病的社 会致因、营养和健康，评估社区初级医疗服务项目对健康卫生水平的作 用。值得称道的是，在20世纪后期，南非作为世界最富有压制性的政权 之一，居然率先成为最富有创造性的实验基地，结合社会科学和流行病学 的真知灼见来描述和提高人们的健康水平。

西德尼·卡尔克和他的妻子艾米丽·卡尔克（Emily Kark）的传记

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第二章 人类学与流行病学综合研究法的起源 /

有助于解释其研究中的人类学层面的起源，作为医科学生，与南非种族关 系学院有联系，所以深受前者的影响（S.and E.Kark∶personal communication）。1934年他们开始撰写《班图人健康状况研究》。1939 年，卫生部挑选西德尼·卡尔克出任设在斐里拉的一个新建卫生健康中心 的主任，这里是南非纳塔耳省（Natal）的一个农村小社区。

斐里拉健康中心是个试验项目，旨在为南非农村社区提供有效的卫 生服务。从其诞生之日起，中心就十分关注周围社区的社会和文化生活。 中心最初安排的活动包括会晤氏族首领和长老，与他们讨论该项目问题。 中心职员也咨询了当地妇女组织、地方传教士、学校教师和学童家长。社 区健康教育专家组织安排多目标家访来实施社区教育，了解当地的健康 理念和习惯，确定那些负责宣传新闻和新观念的人选。健康中心职员开 办了一个创新性园艺节目，向参加者提供种子，教授如何种植新的蔬菜 品种和适合当地口味的各种滋补菜品的烹饪方法。另外，他们还创办了 一个合作性种子买卖项目和社区市场。初期的临床工作是为学童查体， 开办一家综合诊所，确立一个母婴健康计划，举办一次挨门挨户的流行 病学调查以确定社区健康状态。调查工作和实施计划的有机结合，使医 疗队形成了社区健康诊断概念，既包括监测社区健康状况，也确定了卫 生干预目标（Kark和Kark，1981）。

斐里拉健康中心成就斐然：1944年南非国家卫生事业委员会建议在 南非各地新设立四十多个健康中心，其建设和运作模式参照斐里拉。社区 健康协会从此诞生，在西德尼·卡尔克的指导下为新建健康中心培训职 员、开展研究并提供家庭和社区医疗服务。协会包括七个健康中心，位于 斐里拉的是农村社区健康中心，另外的六个协会新建的中心设立在德班市 里和附近，为不同收入水平和不同种族的社区提供服务。每一个中心均提 供初级医疗保健并为跨文化比较研究的信息中心。信息主题有儿童抚养、 婴儿死亡率和月经初潮等。

卡尔克夫妇继续在流行病学和社会科学方面进行深造：1947年到 1948年，他们在牛津大学约翰·赖尔新开办的社会医学学院学习流行病 学，同事中有E.埃文斯-普瑞查德（E. Evans-Pritchard）、迈耶·福特

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/ 流行病与文化

斯（Meyer Fortes）和马克斯·格拉克曼（Max Gluckman），他们都是当时英国社会人类学的先驱和精英。在格拉克曼的方法学研讨会上，卡尔 克夫妇分析了斐里拉数据并与迈耶·福特斯和埃文斯-普瑞查德展开了讨 论。就是在那个特定场合，他们得以提炼自己关于开辟社会流行病学的思 路（S.和E. Kark∶personal communication）。虽然起步充满乐观，但是40年代后期他们试图开办南非国家卫生服务体系时却遭到了四面八方 的抨击，而且保守政治最终导致了它的失败。1948年声名狼藉的种族隔 离政策随着保守政府的竞选成功而大兴其道。接下来的几十年，有志于社 会公平和社会医学的活动家和持异议者遭到政府的迫害，许多人做出移居 海外的决定。

（2）社区健康协会的人力资源与智力遗产

1960年南非政府关闭了社区健康协会，昭示着社会医学实验的终结， 然而接踵而至的犹太人散居却保障了社区健康协会的职员、理念和方法在 世界各地的交流传播。50年代和60年代初期移居海外的社区健康协会成 员名单几乎成为20世纪社会医学和社会流行病学研究和实践的名人录 （参见Davey Smith和Susser 2002；Trostle，1986b）。

1959年卡尔克夫妇移居以色列，在那里会同其他社区健康协会职员 一并应邀参加了希伯来大学（Hebrew Unirersity）的拓展项目。他们在耶路撒冷开始的工作很快就演变为希伯来大学哈达萨医学院的社会医学系 （后来成为学校的公共卫生和社区医学系）。他们提出将流行病学和社会科 学结合起来，将卫生服务带进社区。这些观点的文本反映在诸多文献中， 如《流行病学和社区医学》（Epidemiology and Community Medicine，Kark，1974）和《针对社区的初级医疗保健》 （The Practice of Com-munity-Oriented Primary Health Care，Kark，1981）。关于如何将流行病学变为健康中心实践的功能性工具的论述，发表在《社区医学的调研 方法》（Survey Methods in Community Medicine，Abramson和 Abramson，1999）和《正确解读数据》（Making Sense of Data）等著述中（Abramson和Abramson，2001）。

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第二章 人类学与流行病学综合研究法的起源 /

还有一些与社区健康协会有关的南非人去了乌干达和肯尼亚，创办了 各种健康项目，突出疾病防疫工作，与社区健康协会的做法异曲同工。另 有一部分人来到美国，将其社区健康协会的经验应用于社区健康中心和几 家大学，例如，健康中心的医生墨文·苏塞儿（Mervyn Susser）和泽纳·斯坦（Zena Stein），深受50年代末期在社区健康协会工作经历的影响 （Oppenheimer和Rosner，2002；Susser，1993），转道英国来到美国，成 为美国流行病学和公共卫生学发展的中心人物（Davey Smith和Susser， 2002）。苏塞儿是美国公共卫生学报的编辑，与他人合作撰写了医疗社会 学方面的重要著述，发表了关于流行病学理论方面的专著和论文（例如 Susser，1973、1987; Susser和Susser，1996）。斯坦率先分析了母亲年龄和婴儿先天缺陷之间的关系并率先提出，妇女要采取一定措施防止艾滋病 病毒感染（Stein，1985、1990）。社区健康协会的工作也吸引了其他国家 的仁人志士，其中有两位对美国社会医学和社会流行病学的发展贡献巨 大。人类学家诺曼·斯科特（Norman Scotch）在社区健康协会呆了18个月，研究祖鲁族人（the Iulu）的高血压起因（例如Scotch，1960、1963b），不久后撰写了医学人类学领域第一篇文献评论（Scotch，1963a）。后来成 为波士顿大学公共卫生学院院长的斯科特在本文中用了很大篇幅论述了流 行病学问题。他认为当时的流行病学从根本上来说就是看待生物、环境、 社会和文化对人类健康产生综合影响的方法论。他论述了流行病学在诸多 病症上的应用，如新几内亚的苦鲁病（kuru）、爱斯基摩人的精神病和祖 鲁族人的高血压等等，而且他还指出应足够地关注这些病例中作为致病原 因的社会变化。

杰克·盖格（H.Jack Geiger）在社区健康协会做书记员工作，当时他还是凯斯西储大学（Case Western Uniueresity）的医科学生，后来与斯科特合作发表了关于关节炎和高血压的社会致病因素的论文（Scotch 和Geiger，1962、1963）。在美国，盖格成为社会医学和社区健康中心活动 的风云人物（例如Geiger，1971），同时也是反核和人权团体的主要发起人 之一（医生社会责任组织和后来的医生人权组织）。盖格坦然承认自己对 西德尼·卡尔克和其同事们的感激之情（1984∶17）。社区初级医疗服务

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/ 流行病与文化

项目在美国具有实践性和可操作性，该医疗服务项目得到了推崇。在上世 纪70年代该活动鼎盛时期，美国建立了六百多个联邦政府资助的社区健 康中心（Geiger，1993;Mullan，1982）。美国另外两个提供医疗保健的实验 项目在许多方面仿照了社区健康协会：50年代的纳瓦霍人-大众农场项 目（Navajo-Many Farms Project，参见Adair and Deuschle，1970）和自1965年延续至今的塔夫茨-德耳塔（Tufts -Delta）健康中心（参见Geiger，1971）。和社区健康协会一样，这些项目的宗旨都是为都市和农村 人口提供医疗保健服务，而且每个项目均创造性地将医学、流行病学和社 会科学方法结合起来。社区初级医疗服务项目也在其他许多国家获得了成 功（Susser，1999;Tollman，1994）。

就这样，斐里拉和社区健康协会所创造的观念和方法在世界各地发扬 光大，激发了其他区域的类似项目。斐里拉和社区健康协会的经验证明， 流行病学和社会科学方法的结合有助于更好地了解社区健康卫生问题的范 畴，找出治病和预防措施的重点，评估这些措施的效率。从人类学角度来 看，最重要的也许是社区健康协会的经验使参与其中的仁人志士理解了文 化的重要性（Kark和Kark，1962）。虽然项目本身早已终止，参加人员也 各奔东西，但该宗旨可以清楚无误地见之于许多关于项目本身和相关的出 版物，特别见之于约翰·卡塞尔（John Cassel）的著述中。

第二章 人类学与流行病学综合研究法的起源（2）

（3）从实践到程序：破解社会和文化环境

社区健康协会所培训的职员们有许多真知灼见，其中主要理念之一是 用于分析与健康相关的社会和文化过程的基本概念。这个基本架构的形成 得益于北卡罗来纳大学的一个跨学科研究小组，领军人物是曾在社区健康 协会工作过的医生兼流行病学家——约翰·卡塞尔，小组的其他成员还有 人类学家唐纳德·帕特里克（Donald Patrick）和心理学家大卫·詹金斯（David Jenkins）。

卡塞尔是位南非医生，1948年加入斐里拉健康中心。在斐里拉的阅 历对卡塞尔后来的成就至关重要。他对斐里拉社区的健康问题了如指掌， 一直设法寻找防治疾病的措施和方法，却不时遭到来自传统医疗观念和做

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第二章 人类学与流行病学综合研究法的起源 /

法的挑战，这使他对健康问题的社会和文化因素萌生了浓厚的兴趣。这一 兴趣用人类学术语表述得很清楚，见之于题为《疾病解读中的文化因素： 个案研究》中（Cassel，1962）。之所以进行这一个案的研究，是为了说明 “融入人类行为的文化模式和社会情形的种种已知范畴，而这些行为本来 被视为一系列不可理喻和莫名无关的动作”（1962∶238）。该研究描述了 斐里拉两个相关家族如何处理肺结核、子宫颈癌和持续头疼等病例，另外 还说明了一系列相关的巫术，有助于解释家族群体和介入病例的传教士之 所以选择特定的处置策略的原因。

在本杰明·保罗（Benjamin Paul）1955年出版的经典之作——《健康、文化和社区》（ Health，Culture，and Community）的开篇章节中，卡塞尔描述了斐里拉项目中文化理解的重要性。他在该章节里分析了祖鲁族 人对斐里拉职员的治病和预防措施的不同层次的抵触。职员们竭力让他们 改变饮食观念，增加蔬菜、蛋类和牛奶的生产和消费，正确治疗肺结核，防 范土壤侵蚀等等，而这些努力相应地遭到更为强烈的抵制。南非劳工章程 导致大量男性劳力外出务工，给社区带来了梅毒和结核病，对适龄劳动男 性的长期治疗构成了新的挑战。地方失业大军和人口众多的压力，辅之以 传统的食品偏好和不合时宜的土地使用模式加剧了土壤侵蚀的恶化，使营 养不良成为常见病（Cassel，1955∶35）。斐里拉的医务工作者找到了合理的 努力目标，即了解哪些文化习俗最容易得到矫正；谁拥有社区权势，可以 使他们集中精力来改变潜在的可变因素。项目的全过程一直关注健康水平 提高的量化指标，特别是婴儿死亡率、传染病发生率和营养不良的流行率。

1954年卡塞尔离开南非，加盟位于教堂山（Chapel Hill）的北卡罗来纳大学（University of North Carolina）公共卫生学院。他在该学院培养起一支社会科学和流行病学联袂合作的强大研究队伍。北卡罗来纳州的 研究人员在开发战后工业基地过程中面对的是一个以农业为基础的州。社 会和文化对健康的影响并非像斐里拉那样咄咄逼人或迫在眉睫 ，但是卡塞尔和同事们在北卡罗来纳所承担的研究最终也同样显示，诸如社会文化的 变迁和适应等传播性社会过程同样具有重大的健康影响。卡塞尔1976年的 关于社会环境对寄生抗性（host resistance）的作用的论证，成为他的经典

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/ 流行病与文化

之作，其重要性的标志之一是该文章发表后被引用了800次以上。

在教堂山北卡罗来纳大学，卡塞尔率领的跨学科研究团队发表了一篇 社会流行病学方面的论文，率先明确地将文化系统和社会系统分别开来。 论文作者认可了人类学家克利福德·基茨（Clifford Geertz）的观点，把文化定义为“人们诠释自己的体验并引导自己行动所依据的意义结构”， 而同时则把社会结构（他们视同于社会）定义为“规范群体生活的方式， 人际间持续规范的社会关系”（Cassel等，1960∶945）。这些区别用于区分 文化准则的适宜性和这些准则所适用的三种不同社会组织形式:职业、家 庭和社会阶层。特定具体的假设均能在这三个竞技场内分别得到检验。这 篇论文展示了社会流行病学研究人员日益成熟的理论结构。随着人们日益 普遍认同社会和文化环境病因论的重要性，有必要研究足以阐释该环境显 性复杂性的理论模型。

1960年，卡塞尔的研究团队提出了一项关于健康状态变化的流行病学 研究项目，认为该变化有可能伴随着从农业到工业生活方式的变迁。?研 究地点设置在阿巴拉契亚（Appalchian）镇的一家制造工厂，对三 组人员进行了对比：农业工人、第一代工厂雇员和第二、第三代工厂雇员。研究 者提出的假设是，第一代工人由于经历了最为巨大的文化变迁，其健康状 态要逊于其他对比群组。他们的另一个假设是，家庭和谐程度差、文化背 景和当前社会地位悬殊大，与健康不良和调整不佳具有密切相关性。研究 结果证实了他们提出的这些假说（Casselan和Tyroler，1961）。一般发病 率和因病缺岗情况的统计结果显示，第一代迁居到工业区域的工人的健康 状态要差于其亲友已经在该厂就业的工人。

在卡塞尔的影响下，北卡罗来纳大学教堂山的另外两个研究课题把 流行病学家和人类学家联系起来：生物医学尚未认可疾病的流行病学研 究和社会支持对健康的保护作用。医学人类学家亚瑟·鲁布（Arthur Rubel）利用在北卡罗来纳大学所接受的流行病学培训，对墨西哥民间病 症“失魂症”（susto）开展了研究（Rubel，1964）。这是首次用流行病学 方法研究非西方医学类别认定的疾病实例，旨在了解疾病的分布和起因， 即使该疾病并非与生物医学已有的假定相吻合。

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第二章 人类学与流行病学综合研究法的起源 /

另一个题目是关于建立社会支持性健康保护作用的系列研究，例如婚姻 关系、友谊和参加社区组织等等。这项始于70年代初期的工作有助于说明 主体感病性和主体抗病性的重要性，也就是个体增加或减少患病可能性所涉 及的诸多因素。社会支持随后成为社会流行病学研究所普遍关注的焦点课题 （Berkman和Kawachi，2000;Berkman和Syme，1979），但是在对社会支持 产生兴趣的同时，流行病学的人类学起源却被人们淡忘了。

教堂山北卡罗来纳大学的研究对社会流行病学产生了深远影响。如果 说南非成就的典型性在于广泛理解了怎样为社区提供医疗保健以及怎样评 估服务效益，那么北卡罗来纳大学工作的意义就在于开创了流行病学方 法，以评估社会和文化变动所产生的健康影响。在南非实践的新型社会医 学坚定地（而且有意地）根植于19世纪的社会流行病学。北卡罗来纳大 学对社会和文化变动所产生作用的研究与19世纪的研究也有不被认可的 密切关系，例如，鲁道夫·菲尔绍写道：流行病是文化变动标志。当人们 思考当代工业化社会的流行性疾病时……癌症、心脏病、中风、事故和其 他慢性病……。鲁道夫·菲尔绍的话依然意味深长：“人为流行病的历史 是人类文化所体验的动乱史。其变化用浓重的笔触向我们展示了文化移动 新方向的转折点。”（菲尔绍，关于上西里西亚斑疹伤寒症流行的报告， Rosen引用，1947∶681）

（4）用医学生态学（medical ecology）重新界定社会环境

笔者之所以特别关注卡塞尔和其同事所做的研究，一是因为该研究与 当代社会流行病学具有相关性，二是因为与社区健康协会和南非有关。但 是，笔者突出特定人员的研究成果，所冒的风险在于忽略了孕育该成果的 更加广泛的知识环境。其中一个重要部分是20世纪所正在进行的对于社 会环境病因学影响的界定和认知。

20世纪50年代末期开始的人类学家和流行病学家之间的合作，恰好 赶在对流行病学进行重新界定的时刻：当时的诸多文章阐明，流行病学领 域正在“大部分回归到19世纪前半叶的物理化学和社会学的定位取向，但 是其科学依据和基础较之过去则健全得多”（Terris，1962∶1375）。50年

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/ 流行病与文化

代末期，一些流行病学教科书认为流行病学适用于任何疾病，无论是传染 性疾病还是慢性疾病，而且还认为社会环境是重要的致病因素。大约同一 时间，对医学人类学早期文献的评论也开始探讨流行病学（参见Caudill， 1953;Polgar，1962;Scotch，1963a）。很显然，这两大研究领域正在走向志 同道合之路。

1958年，一篇发表的论文首次明确提出：人类学和流行病学这两大 学科有着显著的相似之处（Fleck和Ianni，1958）。或许因为该论文发表在 一家应用人类学刊物上，所以似乎没有激发起流行病学家的评论（Fleck∶ personal communication; Ianni∶personal communication）。该文强调了潘奴姆、斯诺和其他19世纪流行病学家研究成果中社会层面的内容， 还讨论了当代人类学家和流行病学家联袂合作的种种困难。 主要困难之一是在应用社会医疗研究领域工作的人类学家通常仅作为顾问纳入团队： 他们对所询问的问题的本质掌握甚微，对流行病学了解不多。另一个困 难是流行病学家在历史上就非常关注疾病致因，他们所热切盼望的是所 谓正在涌现的流行病学“新生态学方法”，更多地重视多重因果关系和环 境的重要性。他们也强调疾病分类对流行病学的重要性，声称“流行病 学家必须是，而且就是对疾病分类学有着独特兴趣的社会人类学家” （1958∶39）。

流行病学研究中异军突起的生态学方法具有强大的生命力，弗莱克 （Fleck）和伊亚尼（Ianni）对此有正确的估计，不过他们对于更多人类 学家参与研究的希望在20年以后才得以实现。在50年代，医学生态学被 界定为一种解析角度，关注的是“对人口的研究，特别注意环境和其他有 机体的数量，因为后者对人类健康和人口数量存在影响”（Audy，1958∶ 102）。在第二次世界大战期间，研究人员的兴趣迅速提高，地理学者绘制 了疾病分布图和生态栖息环境图，以此构成了抗击东南亚热带疾病战役的 有机部分。一位知名的医学地理学者曾经提议，“医学地理学”这一术语 应该替换为“人类健康疾病生态学”（1978年5月[1952]∶212）。但是，医 学地理学（medical geography）强调的是疾病的空间分布，而医学生态学则强调疾病分布的组织形态。医学地理学者询问的是关于地点和时间的

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第二章 人类学与流行病学综合研究法的起源 /

问题，而医学生态学家也许会调查不同的生态层面的疾病症状……细胞、 个体、社区或群体人口……并会考虑这些层面之间的相互作用。

20世纪50年代，医学生态学、医学地理学和流行病学之间交流互补 相得益彰，其重要结果之一是研究人员进一步在理论上名正言顺地将社会 环境纳入疾病分布和致因的研究。一位研究人员写道，“受生态学的影响， 流行病学显著增添了关于社会环境的内容”（Gordon，1958∶351）。1960 年，一篇题为《人类生态学和健康》（Human Ecology and Health）的文章表达了类似的观点：

公共卫生一直关注人类和环境，从后者的角度而言，是以人类生 态为导向的，虽然在开始阶段有些不足。然而，今天的环境一词拥有 了崭新的意义和内涵。当然，这里的环境不仅包括人类世界的物质和 空间环境，而且也包括所谓的文化这种深刻影响人类状态的社会关系 等非物质网络（Rogers 1960∶vii，着重线为原文所设）。

就我们的主题而言，这种对生态和健康日益凸显的兴趣有两个结果。 首先，获得该领域的准入开始起用人类学家，例如，1965年，来自流行 病学、社会人类学、昆虫学、卫生工程学、保健护理和实验室科学的多学 科专家汇集在约翰·霍普金斯大学的地理流行病学研究所，开始了一个雄 心勃勃的国际比较研究计划，旨在研究五个发展中国家的疾病生态问题。 项目小组后来结集出版了基于秘鲁、乍得和阿富汗的研究成果（Buck等， 1968、1970、1972）。在每项研究中，社会人类学家的角色是收集相关社 会经济和文化数据并促进项目研究所在地区接纳该研究项目。适用于跨文 化交流的采访进程表得以设计并且翻译成相应国家的文字。关键的知情人 安排了采访以获取不同村庄和文化的信息。然而，尽管内容也涉及农业劳 动种类和进程、居民安置、迁入和迁出频率以及社会变化的迅捷性，但是 这三项研究没有进行系统工作，将社会和文化环境与热带疾病的描述结合 起来。社会和文化信息无非充当了相关背景，但是研究项目对此背景的描 述甚详，而不是分析其与人类健康和疾病的关系。

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/ 流行病与文化

（5）社会环境与心理健康

虽然心理研究不是本章节的焦点所在，但是有必要提及，上世纪50 年代和60年代对社会和文化解体的心里健康影响的研究，与文化变迁所 带来的身体健康影响的研究并行不悖。当时的社会解体和精神健康研究中 最重要的团队大体由精神病医生、人类学家和流行病学家组成，他们均有 康奈尔大学的背景。该团队囊括了众多资深人类学家，其中有马克-阿德 莱·特伦布雷（Marc-Adelard Tremblay）、查尔斯·休斯（Charles Hughes）、诺曼底·昌斯（Norman Chance）、珍妮·休斯（Jane Hughes）和罗伯特·莱普波特（Robert Rapoport）。项目主任（Alexander和 Dorothea Leighton）是在人类学系交叉任职的精神病科医生。项目的第 一阶段是在新斯科舍地区的斯特灵县所开展的长达12年多的社区实地调 研。他们让临床医生采访居民，确定精神紊乱症的流行率，然后按照社会 解体序列做了跨社区比较研究。总计有33人参加了人类学项目前10年的 研究（Hughes等，1960:531），而且该项目至今还在进行中（参见Murphy 1994b;Murphy等，2000）。

研究人员认为，他们所做的人类学数据收集工作是“该县和各社区总 体研究方案”的组成部分（Hughes等，1960∶7）。人类学数据将有助于读 者了解流行病学研究成果。他们声称，“如此一来，我们就有了尽量详实 的背景知识，以便了解涉及症状模式的流行率和疾病类型的变化倾向” （Ibid.∶8）。这种传统差不多可以追溯到100年前的彼得·潘奴姆，因为 我们看到，研究人员是身临其境的观察者：

我们的团队成员散居各处，彼此为邻，在庭院里种植花卉，从自 家的林地开采木材，在海湾垂钓，网捕龙虾，担任社团职务，在小学 任教，参加朋友们的婚礼、洗礼仪式或葬礼，这些朋友也与我们分享 我们自己的新婚喜悦和婴儿诞生的开心，同时也分担我们面对疾病和 死亡时的悲伤和恐惧（Ibid.∶7）。

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第二章 人类学与流行病学综合研究法的起源 /

我们曾经提到的鲁道夫·菲尔绍是19世纪人类学和流行病学史上的 关键人物，更为重要的是斯特灵县（Stirling）报告（危险的特征：部分 社区的精神病症状，1963）中有一卷是追忆菲尔绍的，而且其标题撷取 他著述中关于区分病理性和正常生理过程的篇目。鲁道夫·菲尔绍写道： 病理过程很难与普通的生命过程相区别，甚至有时是普通过程发生的时 间或地点不当。雷顿斯（Leightons）和同事们认为，无论是借助大脑损 伤部位还是借助大脑机制的精神动力理论，同样难以界定精神紊乱症状， 所以他们利用菲尔绍的机能失常法来证明对精神病状态的评估是可行的， 其依据是精神病症状所导致的损伤类型、频率以及期限（Leighton和 Murphy，1997）。

该项目和其他类似的基于人口精神功能的研究，构成了早期流行病学 家对人类社区和社区对健康影响研究的先例。如上文所示，他们认识到， 至关重要的是与研究项目所在社区建立密切持久的关系，而任何人类学实 地调研人员也所见略同。他们也同样清楚地论述了人类学家和流行病学家 密切合作的必要性。

雷顿斯对精神病的研究和北卡罗来纳大学对生理疾病的研究均开始于 50年代，当时人类学家刚刚开始对文化碰撞（Beals，1953）和文化变迁产 生兴趣（Lange，1965）。然而，虽然关于社会和文化变化本质及其作用的 理论成果日益频繁地应用于社会流行病学（Cassel，1964）和精神病流行病 学（Leighton等，1963），但是探索该变化的健康后果的应用流行病学研究 直到90年代才对人类学的理论进展产生了影响（参见第三章）。

3．21世纪人类学和流行病学综合研究项目的连续性和变化

在探讨21世纪初人类学家和流行病学家面对的新问题之前，有必要 回顾数十年来一直受到关注的当代主题，例如，这些领域之间四五十年前 的跨学科交流在一定程度上得益于流行病学家从本土到国外的迁居。当流 行病学家经常在陌生的文化背景下开展工作时，人类学显得尤为必要。这 个主题当今依然具有相关性，尽管所谓陌生的异乡现在涵盖了外国疆土和

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/ 流行病与文化

国内社区。流行病学家日益频繁地参与干预性试验的设计和实施，以改变 诸如不安全性行为、吸烟和高酒精消耗量等人类不良行为，而且他们也日 益强烈地需要了解社区和人类行为（Smedley和Syme，2000）。

综合研究方法的发展将人类学和流行病学联系在一起，但学科建设对 社会和文化变化的回应也是基本原因之一。日益迅猛的人口迁居和城市化 使得界定和测量这些社会和文化进程的健康影响日益重要，因此需要流行 病学和其他社会科学理论及其方法携手联袂应对解决。我们人类正通过自 己发明的快速运输体系、砍伐森林以及所生产的新药物和毒物来改变人类 生态环境。诸如高血压和糖尿病等司空见惯的疾病正席卷整个地球，而变 化了的饮食偏好和体育活动的减少则起到助纣为虐的作用。战争、暴力、 政治压迫和条件欠缺使人们迁居到了新的地区，带来了新的风俗、新的疾 病和新的流行病模式。实地考察研究工作依然是了解这个变化环境的重要 手段，因为该方法使得研究人员直接接触他们本来处于想象中的现实 （Agar，1996）。

日益变化的社会和文化环境如何影响人类健康，这方面的研究在可以 预见的未来依然功不可没。单一学科不可能开发出足以复杂的模型来解释 个体和环境的互相作用以及诸如艾滋病、非典（SARS）、0157 -H7大肠杆菌和抗菌素耐性结核病等疾病发生率的上升。我们将在第六章看到，治 疗和预防这些疾病的跨学科合作的重要性，不亚于了解疾病负担和疾病起 因所需要的联袂合作。

有些因素在21世纪将继续促进人类学家和流行病学家之间的合作： 学科研究工具得到了发展，与百年前截然不同的知识得到了拓展 ，例如，19世纪的创新性管理程序有助于创办健康保险计划、全国医疗保健体系 和人口统计系统。当今的行政程序用于录用或追踪研究项目参与者，或 用于保持多个研究站点进展的一致性，这些均有利于复杂研究设计方案 的运行和研究内容的增加，既包括了生物变量，也涉及了社会文化变量。 这些程序也有利于从流行病学研究相关的社会文化过程来审视患者参与 或不参与的研究项目。

大宗数据快速处理的新技术将显著地继续促进跨学科研究或综合性研

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第二章 人类学与流行病学综合研究法的起源 /

究。诸如路径分析和非线性退化等统计规程使多维分布关系分析更具有可 操作性。如此一来，研究人员就能够检查包括社会和生物因素在内的多因 性疾病致因模型。大型高速计算机、价格低廉的巨型数据存储技术以及复 杂的基于计算机的统计技术等，支撑着新的分析技术，对当今的社会和文 化流行病学研究不可或缺。地理信息系统和统计方法相结合，为社会网络 系统建立模式，使人类互动和疾病传播等新型研究切实可行。

技术进步不仅改善并加速了信息处理，而且也有助于信息的视觉化处 理。正如本章节所述，诸如听诊器、显微镜和组织着色等技术创建了19 世纪新的疾病类别和医学学科。21世纪的人体内部成像技术、基因反常 测试和人类染色体解码等，为人类学和流行病学合作研究创造了更多的机 会。这些技术手段改变了对疾病和失常的界定，甚至也修改了对所谓的 “健康”、“患病”和“面临感染”的类别编组。

人类学家和流行病学家彼此认可的共同兴趣日益增加，有利于继续进 行更为频繁的合作并实施密切的综合性研究项目。两学科热烈地探讨一些 重大问题，例如各自的理论渊源、研究方法的有效性以及研究成果的应用 等等。医学人类学广泛利用定性和定量研究技术，描述生物和文化背景下 的各种病症（Dunn和Janes，1986）。文化人类学家对人类学研究中的统计 数据的用途进行了评估，就人种学和统计表示法之间的区别撰写了论著 （Asad，1994）。无独有偶，流行病学将子体系开放研究，与人类学家精诚 合作，而且流行病学家对定性方法和解释性询问方式也产生了浓厚的兴趣 （例如 Almeida Filho，1992;Behague等，2002;Black，1994;Breilh，1994; Donovan等，2002）。

有些新的重大问题激发了基于人类学和流行病学学科内部的跨学科评 论。在本书第一章，笔者所描述的文化流行病学作为一个学科领域，关注 的是疾病的界定、测量和分类。过去十年里，有些流行病学家也明确表达 了人类学领域所感受到的那种强烈自我反省。他们开始明确地质疑，所谓 的疾病因果关系范例是否可以标记为“致因网”（Krieger，1994）、复杂未 知的“黑匣子”或多层嵌套结构的“中国匣子”（Chinese boxes，Schwartz 等，1999;Susser和Susser，1996）。

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/ 流行病与文化

人类学家现在所质询的是标志着背离过去的流行病学语汇和方法，例 如，只有在过去几十年，他们才会询问，在人类健康研究中，“种族”一 词作为解释性变量并通过某种成因路径影响人类健康，此时其意义何在。 同样给予相当关注的词语还有“压力”、“生活方式”、“风险”、“社会经济 状态”和“社区”。他们想知道的是，怎样才能最佳地测量美国（Guarnaccia 和Rogler，1999）及其他国家（Weiss，2001）不同群体的心理健康问题， 女权主义观念究竟给流行病学带来了什么信息（Inborn和Whittle，2001）。 以下章节将更加详细地探讨这些问题。

如何认知人体对其他人的权威、地位和存在的反应是另一个当今引起 共同关注的主题。社会支持对人类健康有什么影响，这方面的研究也涉及 社会网络对人体生理和健康作用的研究。其中一个重要问题是，周围环境 和人口疾病负荷如何影响了单一疾病风险。贫穷是疾病和死亡的起因之 一，其有力证据是：有证据显示，贫富差距的加大本身就是健康恶化和死 亡的主要原因（Farmer，2003;Kawachi等，1999;Nguyen和Peschard， 2003）。这一点引起人类学家的特别关注，因为无论是病原体还是关于病 原体的理念统统都是通过人口群体传递的。了解这些现象的工具和理论必 须能够游弋在细胞内和人际之间，追踪病原体、行为、权势和疾病之间的 因果关系。

阅读参考资料

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第二章 人类学与流行病学综合研究法的起源 /

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第五章 人类学对霍乱研究的贡献（1）

第二章

人类学与流行病学综合研究法的起源

医学人类学与流行病学起始于共同的宗旨，即利用观察手段来解释人 类健康问题。但是，除了几个颇为著名的事例以外，医学人类学家和流行 病学家彼此鲜有瓜葛，直到20世纪最后25年才有所改观。

对历史颇感兴趣的流行病学家一般将该学科的起源追溯到2400年前 的希波克拉底学派的文献记载，特别是关于空气、水和地理的论述，强调 了环境因素（季节、风、水、方位和土壤）与疾病形成的关系。但希波克 拉底也讨论了人口群体性疾病，重视“生活方式”对城镇居民的病因学意 义：“他们是否暴食暴饮，是否午饭后无所事事，是否喜好运动，是否辛 勤劳作，是否饮食有节”（Hippocrates，1957∶73）。所以说，当年前辈对 当今所谓疾病致因的“行为”或“社会”要素的兴趣远远超前于这些术语 本身，也远远超前于各学科对这些要素的组织性科学研究。

如今，我们将这些健康相关知识分成不同的领域，如医学人类学、社 会流行病学、医疗社会学、生物信息学和心理神经免疫学。这种标注似乎 既难以避免又天经地义——难以想象还有什么别的锦囊妙计可以对知识进 行其他分类。当然，学科之间的界限并非神圣不可逾越。跨学科知识的集 成涉及学科之间观念的沟通交流以及彼此观点的认可、尊重和应用。我们 在追述早期人类学和流行病学合作的历史时，将认识到，研究人员在界定 其研究问题、宗旨、设计方案、方法以及分析过程中，学科之间的交流融 合往往是最富有成效的。假若各学科自称自己才是某研究和知识领域的惟

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第二章 人类学与流行病学综合研究法的起源 /

一占有者和合法研究者，那么跨学科合作就常常受到阻碍。另外，专业学 报、技术语言和各学科内部促进交流沟通的现行技术也阻碍着与外界的交 流。而且，促成某些学科攫取资源和权势的势力也阻碍其他学科以平等的 身份介入跨学科合作。然而，对共同疑问和问题予以关注，将促进方法的 综合化，这是显而易见的。

1．19世纪对社会环境的科学关注

人类学家和流行病学家的交流源头至少可追溯到19世纪中叶（特罗 斯特，1986a）。这两个学科均在同一时期得以创建，其发展环境也均具有 社会迅速变迁并给人类健康带来严重后果的特征。工厂生产促进了人口的 都市迁居并导致了危险四伏的工作环境，而科学家和社会活动家也针对这 种剧烈变动，审视着这些巨变对人类健康的冲击。

与此同时，19世纪发展起来的诸多理论、技术和官僚政治体制，共 同形成了关注人口疾病的焦点。在18世纪，医学研究的重点由血液和胆 汁等身体要素转移到了心脏和皮肤等身体结构上，至此，健康相关研究才 逐渐聚焦于具体的疾病（Shryock，1961∶94）。对具体疾病的准确定量描 述的前提是对疾病的确认具有确定性和一贯性（Susser，1973），因而流行 病的测量，如发生率或流行率，也取决于疾病诊断的质量。

在18世纪，医院职能由寄宿地点转换为医疗地点。这种转变对准确诊 断至关重要，因为严谨完备的规程从此得以发展。医院的医生们首次开始 关注他们自己实践细节以外的东西，他们可以诊疗同一疾病的许多病人， 无论是罕见病例还是流行病患者。因而，对疾病的前后一致和总体性诊断 可以构建于许多个体病例之上（Ackerknecht，1967;Foucault，1973）， 并可能反过来用于提高诊断的准确性。这使得研究人员得以对具体疾病和病 状进行相似病例的统计。

但是对人口疾病的准确研究取决于分子和分母，换言之，研究要求把 疾病病例数与全面测量的风险人口数相互比较。完善的诊断本身只能影响 分子，远远不够，确定人口分母的记录方法也是重要的。随着诊断方法的

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/ 流行病与文化

改变，大约同步进行的是国家和地方政府所开发的档案系统和人口统计 （Rosen，1955∶39）。

最后一点，正如国家机制目前正通过人口调查技术得以创建，人体内 部通过新技术也显露无误。1819年听诊器在法国出现，19世纪30年代显 微镜在英国问世，眼膜曲率镜和喉镜19世纪50年代现身德国，19世纪70 年代全球各地均出现了人体组织染色系统。每一种观察和测量工具都创造 了新的知识类别，使得研究人员关注于界定更为细致入微的疾病和致因范 畴。这些新的测量工具也使科学家的视野更为精密，在19世纪行将结束 时，对社会环境的广角关注逐渐聚焦于生物环境因素。对病原体的分析基 本代替了对贫穷的分析。

（1）流行病学实地调查的早期应用

当今，实地调查是人类学培训的特征之一。人类学家的自我认定在很 大程度上取决于在何地、如何实施实地调查。在纽约，他们置身于无家可 归者中间从事研究。在西班牙乡间小镇、在巴布亚新几内亚（Papua New Guinea）的种植园、在许许多多其他地方，他们的实地调查耐心细致旷日 持久。他们或学会一种地方语言，或通过翻译做短暂和持续的拜访，但流 行病学领域也有着实地调查的悠久传统。19世纪中叶，研究人员的实地 调查旨在追踪人口病症起源和传播路线。这些实地调查中最为著名的大概 是约翰·斯诺（John Snow，1855）对霍乱的研究。斯诺被誉为原始典型的“实地”流行病学家。他在1855年发表的《霍乱的流行模式》对这种 水上孳生的传染性霍乱进行了条理清晰且文献充足的论述（霍乱的致病携 带因子为弧菌，论文发表30年以后才得以确认）。

斯诺研究了霍乱的病理，寻找其传播方式的线索，例如，他注意到， 霍乱传染开始于消化道，所以他认为初期传染的病灶说明有某种物质得到 吸收，然后他提出了矿区、排房和整个居民区的众多疾病传播病例，在这 个过程中，他确定了疾病传输的要素。斯诺不辞劳苦，采取挨门逐户勘测 的方法，勾画出剑桥和伦敦百老大街附近霍乱爆发的地形分布图，发现一 口水井为该流行病的大致来源。后来为了预防事态发展，他把布罗德大街

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第二章 人类学与流行病学综合研究法的起源 /

（the Broad Street）的水泵把手卸掉，成为具有重大历史意义和象征意 义的事件。

像斯诺所做的这种实地调查曾经是沼气说（认为流行病是由腐朽物质 在大气中流动造成的）和传染说（认为流行病是由感染性生物通过接触、 水蒸气或借助污染物来传播造成的）之争的焦点。由于每一个派别的小组 不断地调集实际证据来支持其理论，实地调查成为19世纪下半叶探究环 境健康影响的共同方式（Ackerknecht，1948；Terris，1985）。所谓“皮鞋 流行病学家”的称呼就是指那些在社区收集数据的人，以区别于使用现有 数据库的人。

在人类学家开发了参与人员持久观察法之前，流行病学家却一直致力 于实地调查，这是具有讽刺性的历史扭曲。19世纪人类学家更为关心的 是公共机构的历史和观念，而不是到现场收集数据（阿萨德〔Asad〕， 1994:57）。直到19世纪末和20世纪初，人类学家才真正开始把实地调查 视为其学科的主要构件之一，其实地调查曾远征到托雷斯海峡（Torres Straits）和西北太平洋。

丹麦医生彼得·潘奴姆（Peter Panum）被誉为描述麻疹流行病的第一人。他在19世纪中叶到与世隔绝的法罗岛（Faeroe lslands）调查麻疹流行起因时，做了大量的人种学实地调查。虽然潘奴姆没有学习过人类学 专业，但他1847年的报告充分说明，对那些在陌生环境里工作的研究人 员来说，实地调查是多么重要。报告一开始就强烈呼吁：

当医生应邀到某个从气候到饮食条件均有别于他所适应的地方工 作时，所面临的第一个问题是了解影响居民健康的卫生因素。实际 上，这些卫生状况对某些疾病的发生和流行或疾病的杜绝和减少至关 重要，而且或多或少地影响到每种疾病的症状（1940［1847］∶3）。

潘奴姆将自己五个月的海岛生活写成了类似人种学的专著，描述了法 罗岛的地理、气候、植被、物理状态和那里的生活方式（包括食物烹饪、 住宅建设和布局、衣物样式和职业分类等）。他把这些以及其他社会条件

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/ 流行病与文化

作为潜在疾病的相关致因囊括到专著之中，但他没有明确阐述多因子因果 关系理论。

率先将实地调查与疾病致因中的社会作用理论明确地密切联系在一起 的是德国医生鲁道夫·菲尔绍（Rudolf Virchow）。菲尔绍的传记作者写道，1848年他向政府报告了在饥荒蹂躏下的上西里西亚省流行的肠热症， 该报告是“非同寻常的独创性文献。其完美的临床和病理性研究成果纳 入了巧妙酣畅的‘人类学（社会学）’和流行病学分析之中”（Acker -knecht，1953∶15）。菲尔绍认为，各级政府对流行病和饥荒责无旁贷。他 提出的永久性解决方案为教育、自由和经济繁荣，辅之以临时的食品援 助或新药物以短期缓和困境。与潘奴姆一样，菲尔绍能够根据自己亲临 现场的经历以及实地调查和观察的结果，将社会状况与疾病结果有机地 联系起来。

（2）疾病和死亡的社会因素

菲尔绍也提出了社会革命对流行病产生影响的观点。有的流行性疾病 由于生活和工作环境因素影响而集中于穷困人口，他标记为“人为”；而 较为均匀地分布在社会各阶层的，他标记为“?然”（Ackerknecht， 1953）。如同他在上西里西亚所闻所见，社会正义、教育、自治、政教分 离等，这些都将减少人为的流行性疾病。

菲尔绍把社会改革视为政治的实质，而几十年后的法国社会学家埃米 尔·迪尔凯姆（Emile Durkheim）则致力于创建强有力的理论论据，突出强调疾病的社会致因。迪尔凯姆在他的著述《论自杀》（Saicide，1951[1897年]）中论证说，自杀可以视为一种模式化的社会现象。自杀不仅仅 是私人抉择或个人意志导致的个体行为，而且也是具有稳定数量和类别模 式的社会惯例。迪尔凯姆理论的重要性既在于其观点，又在于其提出的时 机。正当微生物理论开始主导流行病学研究之际，他竭力维护调查疾病社 会致因所具有的合理性。虽然迪尔凯姆并没有经常被提名为流行病学历史 上举足轻重的奠基人，但他对集体和社会力量对个体的影响的见识，预示 着当代社会流行病学的主流（Krieger，2001；Trostle，1986a）。

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第二章 人类学与流行病学综合研究法的起源 /

在人口健康研究中纳入范围宽广的社会因素，这种做法风行一时，但 在19世纪后25年里却逐渐弱化。一是因为临床研究人员试图寻找特定疾 病的惟一致因，二是因为社会研究人员对进化论的兴趣超过了对社会功能 的兴趣。对诸如结核病、糙皮病和梅毒等疾病的研究依然考虑社会因素， 因为人体接触的疾病传播作用显然很重要，但对社会环境病因论及其影响 的关注，直到20世纪30到40年代才重新盛行，这时的癌症、心脏病和 糖尿病等慢性病例开始充斥于工业化世界的疾病档案。单一致因模式难以 解释慢性疾病。另外，国家政府所面临的提供充分卫生服务的压力愈来愈 大，于是政府开始资助并主持卫生保健和预防项目的研究、设计、供应和 评估。慢性病流行病学和社区医学由此促进了社会和文化健康影响研究的 振兴，尽管类似于1918年至1919年流行性感冒大流行等传染病也有助于 重新诱发对环境研究的兴趣（Gordon，1953∶61；Kolata，1999）。

20世纪20年代和30年代重新燃起了对社会环境问题的兴趣，但并没 有涉及19世纪中叶所推崇的行政建议以及广泛的环境和政治变化。其中 部分原因在于细菌学的发展提供了优于原先可利用的更加具体的干预措 施。另外，临床医学也成为开发有效新疗法的希望所在。在英国、欧洲大 陆、苏联、美国和南非，国民健康保险和国民健康服务引起了人们日益增 长的兴趣。改革超过了革命，研究人员开发了新的治疗方法和新的健康项 目，人们主张新的立法，而不是推进剧烈的社会结构变化。

2．流行病学与医学人类学的合作

（1）再论社会医学：一项南非实验

30年代末期的南非开始了一项构建国家卫生服务事业的实验，最终 于1940年建立了斐里拉（Pholela，也拼写为Polela）社区卫生服务中心 并于1945年设立了家庭和社区健康协会（the Institute of Family and Community Health，缩写为IFCH）。斐里拉是农村小诊所，其临床医务人员、流行病学家和公共卫生工作者组成了一支多学科工作小组，率先 提出并推行了长达50年的社区医疗保健服务。就国际初级医疗而言，斐

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/ 流行病与文化

里拉如同马萨诸塞州佛兰明汉姆市的心脏病流行病初级医疗项目：是一个 通向新知识，产生了开拓性方法的地方。

斐里拉项目之所以延伸推广并引人注目，就在于它是率先利用社会 科学和流行病学方法而专门设计的用于评价社区健康状况的医疗保健服 务项目。这些评价数据用来开发评估旨在提高社区健康水平的多学科综 合方法。斐里拉指导研究的许多假说类似于19世纪社会医学倡导者所探 索的那样：贫穷和社会地位是健康与否的重要决定性因素；社会和文化 变动影响疾病的传播；群体和个体干预能促进健康并防止疾病。以该项 目为内容的专著的编辑们认可了这些相似性，把书名确定为《社会医学 实践》（A Pratice of Social Medicine，Kark和Steuart，1962）。

斐里拉项目问世十年后，第一任医疗主任西德尼·卡尔克（Sidney Kark）回忆了该项目并评述了第一年实验的收获：

健康中心的整个发展过程反映了对人类个体的日益增长的理 解，不仅仅关注其家庭情况以及家庭在地方社区范围内的生活情况， 还关注与南非社会结构相关联的社区生活方式。通过这种翔实的研 究，健康中心从开始对各种社会力量重要性的模糊认识，日益转向 了对人们个体所体现的健康和疾病与社会力量的关联性的理解上 （1951∶677）。

斐里拉的意义在于，社会关系和健康之间的联系成为健康中心的主要 日常实践构件（Ibid）。健康中心的职员利用流行病学，特别是以社会要 素为对象的流行病学，开发和评估社区初级医疗服务项目（COPC）。他 们的工作重点是关注儿童成长发育中的社会和文化因素、性传播疾病的社 会致因、营养和健康，评估社区初级医疗服务项目对健康卫生水平的作 用。值得称道的是，在20世纪后期，南非作为世界最富有压制性的政权 之一，居然率先成为最富有创造性的实验基地，结合社会科学和流行病学 的真知灼见来描述和提高人们的健康水平。

西德尼·卡尔克和他的妻子艾米丽·卡尔克（Emily Kark）的传记

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第二章 人类学与流行病学综合研究法的起源 /

有助于解释其研究中的人类学层面的起源，作为医科学生，与南非种族关 系学院有联系，所以深受前者的影响（S.and E.Kark∶personal communication）。1934年他们开始撰写《班图人健康状况研究》。1939 年，卫生部挑选西德尼·卡尔克出任设在斐里拉的一个新建卫生健康中心 的主任，这里是南非纳塔耳省（Natal）的一个农村小社区。

斐里拉健康中心是个试验项目，旨在为南非农村社区提供有效的卫 生服务。从其诞生之日起，中心就十分关注周围社区的社会和文化生活。 中心最初安排的活动包括会晤氏族首领和长老，与他们讨论该项目问题。 中心职员也咨询了当地妇女组织、地方传教士、学校教师和学童家长。社 区健康教育专家组织安排多目标家访来实施社区教育，了解当地的健康 理念和习惯，确定那些负责宣传新闻和新观念的人选。健康中心职员开 办了一个创新性园艺节目，向参加者提供种子，教授如何种植新的蔬菜 品种和适合当地口味的各种滋补菜品的烹饪方法。另外，他们还创办了 一个合作性种子买卖项目和社区市场。初期的临床工作是为学童查体， 开办一家综合诊所，确立一个母婴健康计划，举办一次挨门挨户的流行 病学调查以确定社区健康状态。调查工作和实施计划的有机结合，使医 疗队形成了社区健康诊断概念，既包括监测社区健康状况，也确定了卫 生干预目标（Kark和Kark，1981）。

斐里拉健康中心成就斐然：1944年南非国家卫生事业委员会建议在 南非各地新设立四十多个健康中心，其建设和运作模式参照斐里拉。社区 健康协会从此诞生，在西德尼·卡尔克的指导下为新建健康中心培训职 员、开展研究并提供家庭和社区医疗服务。协会包括七个健康中心，位于 斐里拉的是农村社区健康中心，另外的六个协会新建的中心设立在德班市 里和附近，为不同收入水平和不同种族的社区提供服务。每一个中心均提 供初级医疗保健并为跨文化比较研究的信息中心。信息主题有儿童抚养、 婴儿死亡率和月经初潮等。

卡尔克夫妇继续在流行病学和社会科学方面进行深造：1947年到 1948年，他们在牛津大学约翰·赖尔新开办的社会医学学院学习流行病 学，同事中有E.埃文斯-普瑞查德（E. Evans-Pritchard）、迈耶·福特

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/ 流行病与文化

斯（Meyer Fortes）和马克斯·格拉克曼（Max Gluckman），他们都是当时英国社会人类学的先驱和精英。在格拉克曼的方法学研讨会上，卡尔 克夫妇分析了斐里拉数据并与迈耶·福特斯和埃文斯-普瑞查德展开了讨 论。就是在那个特定场合，他们得以提炼自己关于开辟社会流行病学的思 路（S.和E. Kark∶personal communication）。虽然起步充满乐观，但是40年代后期他们试图开办南非国家卫生服务体系时却遭到了四面八方 的抨击，而且保守政治最终导致了它的失败。1948年声名狼藉的种族隔 离政策随着保守政府的竞选成功而大兴其道。接下来的几十年，有志于社 会公平和社会医学的活动家和持异议者遭到政府的迫害，许多人做出移居 海外的决定。

（2）社区健康协会的人力资源与智力遗产

1960年南非政府关闭了社区健康协会，昭示着社会医学实验的终结， 然而接踵而至的犹太人散居却保障了社区健康协会的职员、理念和方法在 世界各地的交流传播。50年代和60年代初期移居海外的社区健康协会成 员名单几乎成为20世纪社会医学和社会流行病学研究和实践的名人录 （参见Davey Smith和Susser 2002；Trostle，1986b）。

1959年卡尔克夫妇移居以色列，在那里会同其他社区健康协会职员 一并应邀参加了希伯来大学（Hebrew Unirersity）的拓展项目。他们在耶路撒冷开始的工作很快就演变为希伯来大学哈达萨医学院的社会医学系 （后来成为学校的公共卫生和社区医学系）。他们提出将流行病学和社会科 学结合起来，将卫生服务带进社区。这些观点的文本反映在诸多文献中， 如《流行病学和社区医学》（Epidemiology and Community Medicine，Kark，1974）和《针对社区的初级医疗保健》 （The Practice of Com-munity-Oriented Primary Health Care，Kark，1981）。关于如何将流行病学变为健康中心实践的功能性工具的论述，发表在《社区医学的调研 方法》（Survey Methods in Community Medicine，Abramson和 Abramson，1999）和《正确解读数据》（Making Sense of Data）等著述中（Abramson和Abramson，2001）。

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第二章 人类学与流行病学综合研究法的起源 /

还有一些与社区健康协会有关的南非人去了乌干达和肯尼亚，创办了 各种健康项目，突出疾病防疫工作，与社区健康协会的做法异曲同工。另 有一部分人来到美国，将其社区健康协会的经验应用于社区健康中心和几 家大学，例如，健康中心的医生墨文·苏塞儿（Mervyn Susser）和泽纳·斯坦（Zena Stein），深受50年代末期在社区健康协会工作经历的影响 （Oppenheimer和Rosner，2002；Susser，1993），转道英国来到美国，成 为美国流行病学和公共卫生学发展的中心人物（Davey Smith和Susser， 2002）。苏塞儿是美国公共卫生学报的编辑，与他人合作撰写了医疗社会 学方面的重要著述，发表了关于流行病学理论方面的专著和论文（例如 Susser，1973、1987; Susser和Susser，1996）。斯坦率先分析了母亲年龄和婴儿先天缺陷之间的关系并率先提出，妇女要采取一定措施防止艾滋病 病毒感染（Stein，1985、1990）。社区健康协会的工作也吸引了其他国家 的仁人志士，其中有两位对美国社会医学和社会流行病学的发展贡献巨 大。人类学家诺曼·斯科特（Norman Scotch）在社区健康协会呆了18个月，研究祖鲁族人（the Iulu）的高血压起因（例如Scotch，1960、1963b），不久后撰写了医学人类学领域第一篇文献评论（Scotch，1963a）。后来成 为波士顿大学公共卫生学院院长的斯科特在本文中用了很大篇幅论述了流 行病学问题。他认为当时的流行病学从根本上来说就是看待生物、环境、 社会和文化对人类健康产生综合影响的方法论。他论述了流行病学在诸多 病症上的应用，如新几内亚的苦鲁病（kuru）、爱斯基摩人的精神病和祖 鲁族人的高血压等等，而且他还指出应足够地关注这些病例中作为致病原 因的社会变化。

杰克·盖格（H.Jack Geiger）在社区健康协会做书记员工作，当时他还是凯斯西储大学（Case Western Uniueresity）的医科学生，后来与斯科特合作发表了关于关节炎和高血压的社会致病因素的论文（Scotch 和Geiger，1962、1963）。在美国，盖格成为社会医学和社区健康中心活动 的风云人物（例如Geiger，1971），同时也是反核和人权团体的主要发起人 之一（医生社会责任组织和后来的医生人权组织）。盖格坦然承认自己对 西德尼·卡尔克和其同事们的感激之情（1984∶17）。社区初级医疗服务

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/ 流行病与文化

项目在美国具有实践性和可操作性，该医疗服务项目得到了推崇。在上世 纪70年代该活动鼎盛时期，美国建立了六百多个联邦政府资助的社区健 康中心（Geiger，1993;Mullan，1982）。美国另外两个提供医疗保健的实验 项目在许多方面仿照了社区健康协会：50年代的纳瓦霍人-大众农场项 目（Navajo-Many Farms Project，参见Adair and Deuschle，1970）和自1965年延续至今的塔夫茨-德耳塔（Tufts -Delta）健康中心（参见Geiger，1971）。和社区健康协会一样，这些项目的宗旨都是为都市和农村 人口提供医疗保健服务，而且每个项目均创造性地将医学、流行病学和社 会科学方法结合起来。社区初级医疗服务项目也在其他许多国家获得了成 功（Susser，1999;Tollman，1994）。

就这样，斐里拉和社区健康协会所创造的观念和方法在世界各地发扬 光大，激发了其他区域的类似项目。斐里拉和社区健康协会的经验证明， 流行病学和社会科学方法的结合有助于更好地了解社区健康卫生问题的范 畴，找出治病和预防措施的重点，评估这些措施的效率。从人类学角度来 看，最重要的也许是社区健康协会的经验使参与其中的仁人志士理解了文 化的重要性（Kark和Kark，1962）。虽然项目本身早已终止，参加人员也 各奔东西，但该宗旨可以清楚无误地见之于许多关于项目本身和相关的出 版物，特别见之于约翰·卡塞尔（John Cassel）的著述中。

第五章 人类学对霍乱研究的贡献 /

第五章

人类学对霍乱研究的贡献

人们期望那些权势人物采取行动抑制霍乱，而那些势单力薄的人往 往是受害者。每人都有行为选项：一方面可以隔离、消毒、医学防范、祈 祷，或无所作为；另一方面可以出逃、发怒、惊慌失措、遵章守法，或坐 以待毙。价值呈现于不同的选择：生命与财产、工作与安全、慈善行动与 政府机构。

（Morris 1976∶18－19. 1832年英国霍乱大流行）

疾病爆发调查是流行病学研究的经典方法，由此确定新的流行病起 因，例如军团病、汉坦病毒（Hanta virus）、埃博拉病毒（Ebola virus）、非典（SARS）和0157:H7大肠杆菌。疾病爆发调查主要用于确认异常疾 病来源或疾病病例的异常数量，并防止更多病例发生（Reingold，1998）。 流行病爆发调查所采取的步骤包括找到病例、核实诊断并与背景值比较发 病率；了解病例以及控制疾病爆发和病源接触；确定疾病起因；制订防控 措施。

疾病爆发几乎无一例外地因具有新闻价值而广受民众瞩目。公众阅读 了许多关于疾病和英雄主义的荡气回肠的报道，或真实或想象，其标题诸 如“瘟疫袭来”、“疫区”、“大爆发”、“冷冻室里的邪魔”、“人间大浩劫”、 “瘟疫时代”等等，但也有其他关于新病原体的报道，但是并非那么蛊惑 人心。疾病爆发和由此产生的新闻也为公众创造了机会，看到文化是如何 得以创造和传送的，因为人们在新的疾病到来时发明了与之相应的行为和

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/ 流行病与文化

管理策略。佐证的事例之一是乌干达的科特基奎特（Kikwit）爆发埃博拉 病毒的初期，害怕感染致命病毒的村民们见面时居然不再握手，而是彼此 接触手肘来打招呼，从而产生了著名的“科特基奎特握手”的姿态 （Chiahemen，1995）。2002年有一幅报纸图片显示了一艘游轮的船长在问 候乘客时用手肘接触的类似姿态。该船是诺瓦克病毒（Norwalk virus）爆发点，造成524人感染急性腹泻（Gettleman，2002）。问候时的握手暂时为 接触手肘所代替，因为这一礼貌方式在互相打招呼时能避免病原体传播。

人类学疾病爆发调查绝不限于记载人们相互致意的新 姿态。实际上，疾病爆发是人类学家和其他社会学家调查疾病的理想瞬间 :伤害是最近发生的，引人注目，而且人们仍然反应强烈，对清洁、污染和社会层级化等 流露出各种偏见和假说。当处于压力下的各群体决定应该对谁予以关注和 关心，对谁可以不予理会，或者说各群体欲决定哪些疾病应该予以迅速干 预时，疾病爆发暴露了社会的断层线。这也同样显示了社会对病理学的分 类:与枪支相关的暴力和死亡是公共卫生问题还是刑事司法问题？如果我 们把枪支相关的暴力和死亡称之为“流行病”，我们是否会有不同的思考 角度？那么，1995年芝加哥热浪造成的700人死亡呢？当时均被视为“自 然灾害”，后来才有一位社会学家揭示了电力和空调的短缺、社会隔离以 及犯罪高发区人们害怕打开窗户等原因，一起酿就了如此高的死亡率 （Klinenberg，2002）。

人类学疾病爆发调查步骤包括:确定具有研究价值的疾病事件 ;收集事件过程的描述;将这些描述与人们的期望相比较;采访知情人员并收集其 他来源的信息，如疾病发作、接触史、求医问药行为、各类反应以及对所 发生事件的解释。并非所有调查都涉及所有这些步骤，有些人类学调查工 作也许是为了辅助确认其他调查人员所忽略的疾病事件行为（或行为约 束）。该信息可用于确定起因、描述或开发干预措施并分析对干预措施的 社会文化反响。有些人类学疾病爆发调查看起来好似讨论人们对霍乱流行 所表现的种种反应，一如本章开篇所节录的历史描述。而其他调查类似于 当代新闻报导中关于该类行为的叙述。还有些调查对流行病的类别及其解 释性研究方法予以深入细致的审视。

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第五章 人类学对霍乱研究的贡献 /

本章叙述了对1991年拉丁美洲霍乱的人类学疾病爆发的调查，关注 的是流行病的文化、社会和政治起因以及专业人士和平民对瘟疫的反应。 由于霍乱是腹泻疾病的类型之一，本章从一般疾病类别开始叙述。第一节 揭示的是，当不健康被视为常态时，其本身就能影响卫生医疗的利用和疾 病的流行。本章接着审视了拉丁美洲霍乱流行。这场瘟疫突如其来，波及 面甚广，充分显示了特殊疾病有可能影响到医疗卫生和流行病学研究。笔 者采用了临床科学家可能很熟悉的疾病自然史模型，但与之关联的是一系 列文化和社会影响因素，赋予了该模型“自然”以外的种种特征。从该讨 论中浮现的是霍乱的社会文化史，审视了疾病的爆发如何影响并受制于人 类群体性的品质和行为。

1．腹泻的蔓延：流行病学的含义

身体对千变万化的各类疾病的反应相对有限：发热、疼痛、呕吐、皮 疹、昏厥、呼吸困难等等。“腹泻疾病”这一术语指的是一种症状，致因 繁多，从病毒到细菌，从寄生物到乳糖吸收不良，乃至免疫缺损等等，而 且腹泻并非简单的标签。大量人类学文献（如Kendall，1990;Nichter， 1993;Scrimshaw和Hurtado，1988;Weiss，1988）中既涉及范围甚广的各 种术语，用以描述和分类全世界各种腹泻疾病，也涉及各种防范举措和计 划。视地点场所不同，医务人员的关注点和腹泻分类也有所不同，如肤色、 便所式样、儿童年龄、是否存在各种超自然致因，等等。

每年大约有二百五十万五岁以下儿童因腹泻和脱水致死（Kosek等， 2003）。多数腹泻病发病时间很短，但有可能多次发作。急性和反复腹泻 易造成脱水，可能会很快导致死亡。在大多数发展中国家，腹泻是导致婴 幼儿死亡的名列前茅的起因。腹泻患者多为年幼者，这是因为断奶?的婴 幼儿更容易接触粪便污染，而且婴幼儿尚未建立起有效的免疫系统。流行 病学家一般把腹泻分为两种，急性腹泻是24小时内有三次以上水样大便， 慢性腹泻持续达14天或14天以上。在许多发展中国家，慢性腹泻所导致 的死亡占据腹泻死亡病例的一半以上（Victora等，1993）。

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/ 流行病与文化

虽然关于腹泻的这些事实无非只提供了相当宏观的描述，但腹泻的测 量却受制于社会文化的广泛影响。就腹泻疾病而言，对症状的准确描述有 赖于母亲的回忆，因为多数腹泻疾病患者是年幼儿童，无法做出准确报 告，而母亲几乎都是患病家庭成员的主要护理者。对研究成果的检索表 明，母亲一般倾向于轻微夸张目前或最近腹泻的情况和次数，而对两三天 前的病症或次数的描述却显著地趋于保守（Boerma等，1991）。这一点对 研究设计有明显意义。为了最大限度上接近准确，流行病学研究最好应了 解过去三天以来的腹泻情况。这就意味着，研究人员必须从众多人口那里 寻求信息来确认最近的病例。

医疗卫生服务利用模式使得某些腹泻的流行病学分类几乎与临床干预 毫不相关。以慢性或持续性腹泻为例，即流行病学界定为持续超过14天 的腹泻。如上文所述，在许多国家，这是腹泻导致死亡率居高不下的主要 起因。然而，研究人员获悉，在秘鲁，85%的慢性腹泻病例患者没有从医 务人员提供的规范化治疗中获益，因为大多数腹泻儿童实际上在发病最初 几天已经看过医生，但是即使腹泻持续14天以上他们也没有再回来就诊 （Paredes等，1992）。就本事例而言，流行病学的界定与为人之母的关注毫 无相似之处。人类学对腹泻的研究表明，母亲们十分害怕孩子难受，但又 要花时间担负着清理家居和洗涤衣物的家务，所以难以或无力付出代价昂 贵的关爱，非常希望能找到解救办法（Bentley，1992）。再次到医疗机构 看病费用确实昂贵，于是母亲们就到药房、乡村医生或邻居那里求助。结 果，确认和治疗慢性腹泻的机会可能由此丧失。

急性腹泻的诊断对大多数医生来说构不成什么挑战，但治疗该病可是 非同小可。虽然患者（或他们的母亲）只不过要求止住腹泻，但训练有素 的医生们要防止或治疗由于腹泻所导致的威胁生命的脱水现象。他们可能 推荐口服补液（ORS），即含有盐、糖、钾的低廉水溶液。但由于世界卫 生组织通常推荐的口服补液配方不能减少腹泻频率或缓解腹泻，心怀不满 的患者有时要求服用他们自认为能立刻见效的烈性药（Kendall ，1990）。许多发展中国家的医生一般开具的处方是用昂贵的抗菌素和止泻药来治疗腹 泻，而不是口服补液，尽管事实上只有10%的病例需要实施这种疗法

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第五章 人类学对霍乱研究的贡献 /

（Trostle， 1996）。就本病例而言，医生和患者常常一致同意，有必要采取 更加积极和昂贵的治疗方法来消除恼人的腹泻症状，虽然国际健康专家坚 持认为，单凭口服补液就足以防止多数婴儿的死亡。由于这种冲突将在第 六章得到较详细的描述，我们在此只需承认，治疗腹泻的国际标准也要求 医生停止开具他们和其患者想要的药物，而是代之以不产生他们认为所需 要的缓解症状的某种药物。从这个意义上来看，医生和患者都受到疾病特 征的强烈影响。

如上所述，腹泻可划分为多种非生物医学类别，治疗资源也大相径 庭。流行病学家探求腹泻疾病发生或流行的准确检测手段，必须考虑到这 些民间类别，否则就有可能忽略大量已知病例（Nations，1986）。在有些 地方，腹泻被视为成长发育的正常标志，例如，所谓的出牙腹泻是同牙齿 发育联系在一起的，因为该症状是这个时期儿童身体发育经常发生的 （Ene Obong等，2000）。父母一般认为，孩子长牙时饮食上的变化与腹泻 没有什么关联，也没有考虑孩子发育到这个阶段，由于自主活动增加而增 加了接触污染物的可能性。在许多发展中国家，平民百姓一般不了解腹泻 的生物医学概念。许多国际流行病学研究项目“之所以失败，是因为所假 设的调查问卷应答者了解并同意调查设计者所使用的腹泻生物医学分类法 （Nations，1986;Yoder，1995）。由于这种情况非常普遍，人们并不总去寻 求专业人士的治疗，甚至不去求助医务工作者，所以说如果仅仅根据那些 “到正规治疗机构和专业医务人员处求医问药”的患者的一面之辞，是不 可能准确调查腹泻发生或流行数据的。另外，由于地方疾病术语在全世界 均有别于生物医学术语，甚至在美国也不例外（Talley等，1994），所以应 当十分谨慎地了解当地人们如何界定腹泻并且精心设计开发准确测量其发 生和流行的研究方案。

2．霍乱：腹泻疾病的所谓自然史

霍乱是由各种同型小种细菌霍乱弧菌（Vibrio Cholera）导致的恶性腹泻疾病。与慢性腹泻不同，霍乱是急性传染病，发病快，病史短。要了

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/ 流行病与文化

解个体霍乱传染过程并将该过程为全人口状况作一概述，流行病学家一般 要参照该疾病的“自然历史”。图5.1所显示的模型来自美国疾病控制和 预防中心出版的流行病学课本。大多数临床医务人员和流行病学家都很熟 悉该模型描绘的序列。水平时间线之上的标记表示人体内疾病发作的关键 事件和时段。时间线之下的垂直标记指的是患者个体疾病史的不同阶段。 接触疾病的潜在患者也许要经历一番病理变化（称为临床症状不显疾 病）；此后就会体验并察觉症状；获得诊断（临床疾病）；得到医疗并康复、

接触 病理变化 症状发作 一般诊断时间 易感染人口 临床症状不显疾病 临床疾病 康复、致残或死亡

图5.1 疾病的自然史。 根据美国疾病控制预防中心1992∶43重新绘制。

致残或死亡。

将这一自然史模型应用于霍乱病症，最易受传染的是此前从未接触过 霍乱弧菌的人。另外，O型血群体或营养不良导致低胃酸度的人更容易受 到传染（Glass和Black，1992）。通常接触霍乱弧菌的途径是饮用污染水 源，当然某些食物也可能携带这种生物体。在摄入水或食物以后，霍乱弧 菌有机体黏附在小肠壁并分泌毒素。毒素造成小肠细胞突然将大量分泌的 水和电解质排入肠道（Rabbani和Greenough，1992）。这就是该生物体造 成的病理变化和发作。

临床和流行病学研究表明，感染霍乱弧菌的人有30%到50%从未出 现症状（Swerdlow等，1994;Tacket等，1995）。而对那些出现症状的人来 说，霍乱导致的最明显症状是由于腹泻和呕吐造成的体液丢失。在那些出 现症状的人中，大多数有轻微和中等程度的腹泻和呕吐。然而，有大约 10%的病例出现持续体液丢失并呈恶化态势。大量体液的损耗造成眼睛凹 陷，皮肤发热、干燥并缺少弹性；神志出现呆滞状。如果不通过输液补充 体液，霍乱导致的死亡可能几天内发生。就非常恶性的病例来说，症状出 现后24个小时之内就可能引起死亡（Rabbani和Greenough，1992）。

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第五章 人类学对霍乱研究的贡献 /

霍乱的治疗手段之一是口服补充体液，情况严重时可静脉输水并使用 抗生素。如果输水效果良好，霍乱患者可能在一天之内康复。但由于人体 内仍然有传染物质，霍乱弧菌的排泄量极大，进一步的污染有可能起因于 接触充满霍乱病菌的下水管道、茅厕或霍乱患者家中排出的污水，间或通 过直接接触病菌污染的粪便（例如更换床单或处理尸体）。霍乱流行期间， 葬礼往往是另外的传染源。其他公共庆典活动也可能导致传染，因为人们 不知道自己也许正在饮用污染的水。

感染霍乱后，人们一般对同型小种的感染具有免疫力。正因为如此， 霍乱流行区域的儿童更容易感染霍乱，因为成人此前由于接触过传染源而 具有了免疫功能。然而，如果霍乱是最近出现的，成人中多数急性腹泻也 可能是由该疾病造成的。

所谓疾病的自然史实际上融合了相当多的随着时间的推移而影响疾 病演变的文化和社会元素。身体状态和经济拮据也影响到疾病感染。工 作、饮食、水源、贫困、活动方式和住所等均可能涉及对传染物的接触。 一旦出现症状，这些因素就会引起注意，得到不同程度的认知，而且会 随着疾病的严重程度得到公众相应的关注。谁来确诊病情，谁来提供救 助（邻居、德高望重的长辈、传统土医生或医生），这些也许构成不同的 变量。只有某些病人能引起官方监督机构的注意，而且仅有其中一部分 具有价值。不同社会阶层的病人求医问药的层次和渠道也有相应的差异， 而不同的医疗卫生部门提供的救助也有质量上的参差不齐。有些卫生医 疗服务高超精湛，妙手回春药到病除，但也有的雪上加霜， 痛上加痛。所有这些社会文化和偶发意外均影响或有助于产生该模型所描述的所谓疾 病的自然阶段。

图5.1描述了疾病在患者身上的演化进程，笔者利用该模型来探索社 会文化对该进程的影响，但人们也可以想象不太为人所熟悉的疾病的“社 会文化史”，其适用的是全体而不是个体。社会学家埃米尔·迪尔凯姆 （Emile Durkheim）在19世纪晚期和20世纪初期的著述中提议说，对社 会体系的分析就应该作为一个体系，而不要作为一组个体的群体化行为的 集成来分析。让我们来看看霍乱是如何在人口群体中演化进展的吧。

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第五章 人类学对霍乱研究的贡献（2）

3．拉丁美洲霍乱：疾病的社会文化史

从19世纪第一个十年以来，霍乱曾七次蔓延到世界大部分地区，在 其弥漫奔袭中被称为大流行病。在当前第七次大流行期间，世界上蔓延 的霍乱有两个主要类型，“经典生物型”和“El Tor生物型”，其毒性各有不同（即接触后感染的概率）。1991年1月，霍乱以El Tor生物型重新杀回拉丁美洲，上次南美大陆霍乱大流行发生在1895年。到1995年 底，即秘鲁爆发流行瘟疫5年后，拉丁美洲报告的病例超过130万，死亡 11，000人（Ackers等，1998）。霍乱成为该地区主要公共卫生威胁，被当 地视为瘟疫，也就是自成体系的流行病。由于致死迅速并极易传播，霍 乱所引发的恐惧是可以理解的，不仅是平民百姓，连国家政府和国际卫 生机构也闻之骇然。霍乱意味着死亡和社会混乱、潜在的出口衰落、萎 缩的旅行和旅游业以及稀有卫生资源的转移。

自1817年印度首次将霍乱确认为流行病以来，霍乱导致并象征着社 会动荡。疾病既代表着危险和风险意识，也意味着希望和生理故障。霍乱 也不例外。霍乱早在19世纪就威胁到大英帝国，因为该瘟疫跨过了当时 所有重要的殖民地边界，令它们岌岌可危（Bewell，1999）。霍乱展示了热 带的种种危险以及贫困和神秘。霍乱甚至暴露了帝国的弱点，因为英国的 商务活动和部队换防也在传播疾病。另一方面，霍乱也提供了唾手可得的 理论依据，让健康的殖民欧洲政权疏远“另类肮脏”的印度 （Prashad， 1994）。地方官员试图将“健康的”外国（殖民地） 居民区和“污秽肮脏的”“本土人”隔离开来，而不是积极改善基础设施以减少印度地方人口 中的霍乱和其他疾病的流行（Ibid）。

霍乱这种疾病意义非凡，充满了意味深长的隐喻，为人类学提供了丰 富的分析数据（参见Joralemon，1998;Briggs和Mantini-Briggs，2003）。 霍乱可以解释为“适应性很强的细菌、社会崩溃的症状，或针对穷人的阴 谋”（Goralemon，1998∶33）。把霍乱解读为隐喻和传染病突出了疾病所 表现的社会角色。如下面章节所示，霍乱可以被用来责备受害者、提供社

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第五章 人类学对霍乱研究的贡献 /

图5.2 霍乱威胁纽约市，《生活》（Life）杂志，1883。

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/ 流行病与文化

疾病的社会文化史

接触传染源 流行病爆发 确认危机 干预

生态脆弱性 个体和社会风险 医疗救助 康复或反复

图5.3 疾病的社会文化史。

会批评、重新确定身份或改变环境。

霍乱爆发也为我们提供机会来审视社会资源的开发和利用。当上一个 世纪的霍乱再度造访拉丁美洲时，它迅速地在都市贫穷社区和那些打上贫 穷烙印的人口中传播。霍乱冷酷地提示并反映了总体上资源分配的不均以 及现代社会的种种局限。19世纪霍乱流行时的情形也大体相当，如图5.2 所示。这幅1883年《生活》杂志的插图描绘了霍乱正在咄咄逼人地威胁着 纽约。代表卫生保健机构的百人队长在船坞上酣睡，昏昏然地面对从伦敦 跨洋而来并隐约浮现的幽灵。

我们可以认为，霍乱随着时间的推移通过群体而传播，而不是通过个 体。图5.3所显示的疾病社会文化史模型适用于整个社会。该图中的水平 时间线上的标志指的是人群中疾病进展的关键事件，而时间线下的隔断是 不同人群中疾病的不同阶段。我们可以将疾病的社会文化史模型应用于霍 乱病例。

该人口模型说明，我们应该考虑到不同环境如何影响疾病的感染性。 如果环境涉及的是消毒良好的供水系统和封闭运行的供水和下水管道，霍 乱介质会遭遇敌对条件，不可能传播。而另外的环境可能涉及老化的供水 系统，供水跑冒滴漏并且和下水道产生交叉污染，霍乱就可能迅速繁衍。 19世纪中叶霍乱之所以在美国南部频繁发生，就是因为开放式下水道在 街道上横流，而掩埋在地下的供水管则有大量裂缝。

接触病原体人群的疾病风险分布也呈非均衡状态:如果人们生活在清 洁环境里，即便个人卫生习惯不良的人也未必能罹患霍乱这种疾病 ;而拥有健康生活习惯的人在遭到污染的环境里依然会得病。笔者把该疾病的社 会文化史阶段称之为个体和社会风险。风险涉及个人，因为奏效的是种种

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第五章 人类学对霍乱研究的贡献 /

个人动机。虽然人们受制于历史和环境，但有些人采取措施，通过氯化自 来水来减少患病风险，而有的人则不然。染病的人有的求医问药，有的讳 疾忌医，还有的无力为之听天由命。但风险也具有社会性，因为有些群体 遭到边缘化，置身于不卫生的环境，整体上他们传染霍乱的概率更大，而 且他们获得充分医疗保健的能力整体上更低。

疾病一旦超过已知和公认的发生率，该疾病即刻被冠之以流行病标 记。除非事态发展演变为危机，各级政府通常不动用稀缺资源来应对流行 病，而且并非所有流行病都得到危机这个标签。有些群体对社会举足轻 重，他们中间若爆发疫情就会得到及时关注和处理，例如，美国30年代 和40年代（20世纪）学龄儿童中出现了流行性小儿麻痹症。2001年美国 出现炭疽病袭击事件，在第一时间，收到污染信件的国会议员在处理信件 的邮政工作人员之前就得到相应的预防治疗并消除了污染。而对于忽略、 遗忘乃至边缘化的群体，疾病也许可以集聚经年累月才会被标定为危机。 这种事例发生在旧金山同性恋艾滋病患者之中，而且许多发展中国家贫困 人口中的结核病也面临同样情形（Farmer，1999）。我们在本章的后一部 分将会讨论，究竟谁该得到关注，因为这个问题对那些贫困并且面临霍乱 感染的拉丁美洲人而言，的确是息息相关的问题。

人类最终要对危机做出有组织的反应，采取实际干预措施以减少或消 灭危机起因。这些举措通常包括教育、治疗以及出台相关配套政策，比如， 拉丁美洲霍乱爆发后，干预措施涉及一系列教育活动，如氯化饮水、晾晒 洗涤物、以新的立法来控制摊贩食物制作工艺流程、维修污水和饮用水管 线等，旨在降低霍乱传播概率。

干预措施实施后，人们或因蒙受重大损失，一致谴责政府无能或责怪 老天无眼，或振作精神庆贺胜利。秘鲁的霍乱为卫生部长创造了一扇迅速 运转的旋转门，因为那里1991年爆发的瘟疫凶猛异常，人们一致谴责无 能的政府造成了生命的损失。在疫情温和的墨西哥，卫生部长将控制霍乱 作为长期管理的重点，这里的人口健康没有蒙难，所以部长得以在任期内 全身而退。

有的作者居然把瘟疫描绘成具有连续四幕的情节:第一幕是对疾病的

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/ 流行病与文化

持续性揭示，第二幕是对解释性框架达成协议，第三幕是对危机的预感引 发了行动，第四幕是滑向尾声（Lindenbaum，2001∶367，援引自 Rosenberg，1992）。这是对一种新疾病做出反应时发生在上流社会的另一 种预想的方式。

在本章的剩余部分，笔者将通过三个问题来继续拉丁美洲霍乱爆发的 人类学调查: 首先，为什么拉丁美洲成为蒙受霍乱卷土重来的适宜环境？ 其次，在追寻霍乱的起因过程中采用了那些类型的解释，而这些解释导致 了什么样的干预举措和政府的何种反应？最后，在何种意义上说这次瘟疫 是一种社会表达？

（1）生态感受性阶段：霍乱为什么卷土重来？

有人认为，导致拉丁美洲霍乱爆发的瘟疫来自一艘货轮的舱底或压载 水柜，该船去过孟加拉国或中国的疫情城市。这一猜测有几分可能性，但 是把这种疾病标上来自东方的外国入侵者，显然是在借用经典脚本。不管 起源于何地，霍乱弧菌玷污了秘鲁海岸附近的浮游生物。弧菌在较温暖的 水域生长迅猛，而水温的升高大概归咎于全球性变暖或厄尔尼诺大洋暖流 （Epstein，1992）。此后，这种有机体传染了鱼、软体动物和甲壳类动物等 载体，由渔夫带回秘鲁和厄瓜多尔港口都市。与美国的情形有所不同，那 里的霍乱在过去几十年里周期性地侵袭墨西哥湾石油平台上的工人，但从 未染指大陆（至少在20世纪），但霍乱在拉丁美洲所遇到的日益恶化的公 共基础设施则有助于弧菌的生长。霍乱蔓延的这个阶段可以称为“生态感 受性”阶段。

人类群体所创造的环境或妨碍或有助于各种腹泻疾病和有机体的蔓 延。以迅速都市化为特征的环境，拥挤不堪、供水恶劣、卫生恶化，均有 可能导致大面积粪便污染，导致腹泻的细菌就会乘机蔓延，结果是病毒丛 生，原生动物病原体大量孳生（Levine和Levine，1994）。住房改善、拥 挤缓解、供水质量提高且卫生条件优化等，一般都是商业化食品生产和快 速运输系统发达的地区。在这些环境里，有可能发生与食品标准化和食品 集散相关的大规模腹泻流行病。莱文氏（levine和Levine，1994）把两者

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第五章 人类学对霍乱研究的贡献 /

描绘为发展中国家生态和工业化世界生态。他们二位指出，虽然这些生态 环境有时可视同于国界，但在国家境内和国家之间均存在变数。发展中国 家所拥有的都市区域可以看到工业化世界的生态，而工业化国家内有些局 部环境具有发展中国家生态的特征。

在霍乱流行之初，大多数拉丁美洲国家所拥有的环境均属于高负载病 原体区域。90年代初期的秘鲁和厄瓜多尔的情况尤其危险，例如，美国 耗资550万的供水发展项目计划在秘鲁安装420个供水系统，到1985年 前只完成了10个，1983年以前开工了20个（USGAO，1983）。秘鲁公民 卷入了政府军和“光辉道路”游击队之间的恶战。有位分析员评论说，“导 致1991年初秘鲁霍乱流行的进程与削弱了社会生活保障系统的数十年通 货膨胀密切相关（Gall，1993∶11）。国家所遭受的恶性通货膨胀有一年曾 高达7650%，伴随其左右的是国民生产总值的持续跌落、国民平均收入的 减少、公共卫生开支减半、清洁饮用水量的下降以及城市边缘贫民窟社区 人口的增长（Gotuzzo等，1994）。

此前不久，秘鲁的北邻厄瓜多尔由于石油收入下降，正按照国际货币 基金组织强加推行的经济体制开始一系列结构调整。新的服务体系或者根 本不存在或者过于零星分散，现有的服务体系则腐朽衰落。由于缺乏拓展 或维护资金，许多拉丁美洲的城市下水管和输水管道设施破败不堪。该地 区的公共卫生监视和控制体系、区域医疗保健机构等基础设施和系统不是 濒临过载，就是运转失常。

（2）个人风险和社会风险阶段 ① 风险测量

虽然秘鲁首都利马（Lima）的人们生活在易受霍乱传染的环境里，一 旦居民接触病菌，城市生活的诸多方面既可能促进也可能阻碍霍乱的传 播。利马市中心是富裕区域，但迅速的都市化带来了大面积的所谓“新兴 城镇”的都市贫民窟，其出现常常是数百个家庭协作侵占土地的结果。岩 石和沙地区域到处都是用纸板和废弃木头搭建的陋室小棚，沙漠里迅速出 现了许多小社区。这些定居点最初没有管道输水，没有下水道系统，也没

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/ 流行病与文化

有电力输送。用电是从附近的输电线路窃取的，水是从油罐卡车那里购买 的。如果罐车带来的是污水，居民们也别无选择。

这些社区邻里对霍乱的抵御取决于制度和个体的能力：一方面，大量 贫困居民只能使用污染水源;另一方面，其中有些贫困居民将水煮沸或加 氯净化饮用水以减少传染风险，但流行病学家倾向于把“传输路径”的界 定限制于个体疾病“自然史”模型所提到的诸多因素。这些因素主要涉及 个体和行为因素，而非社会或政治因素。本书前面各章节所描述的更大范 畴的社会和政治致因就霍乱传播链而言，一般不被视为相关成分，表5.1 对此有归纳总结。

该表格呈现的是美国疾病控制预防中心的研究人员所描绘的霍乱传播 机制，该研究项目是在拉丁美洲瘟疫流行的最初几年进行的。这些传播机 制相当具体，而且通常都能受到干预措施的影响，这些卫生措施强调的是 行为健康。有个可能的例外，即饮用市政系统未经处理的水，说明所有机 制本质上是个体的，至少在理论上受制于个体控制。

但是，就在美国疾病控制预防中心研究人员出版该组比较数据前后， 一组拉丁美洲研究人员（Gotuzzo等，1994∶185）写道，“损坏严重的社 会经济体系导致了极端贫穷”，这是秘鲁霍乱爆发的三大致因之首（他们 提到的另外两个致因是秘鲁人O型血群体的比例以及诸如厄尔尼诺导致的 水温升高等环境因素）。霍乱的最大受害者是穷人，因为他们无法享受到 安全饮用水。虽然这一事实众所周知，可是美国研究人员对拉丁美洲的流 行霍乱调查，并没有将贫穷作为霍乱风险因素。拉丁美洲瘟疫爆发十年 后，一份美国疾病控制预防中心的霍乱情况通报说，霍乱危险群体包括发 展中国家的贫困人口，“霍乱疫情就是贫穷和缺乏基本卫生条件的标志” （美国疾病控制预防中心，2003），但是这种说法把贫困视为天经地义。贫 穷可以理所当然地作为标志，假定为不可改变的要素，但仍然作为措辞来 维护快捷短期的解决方案。把霍乱称之为贫穷的标志并不等同于把贫穷称 之为霍乱干预举措的一个目标。

疾病致因的假定总是聚集并限定了公众视野。就这一事例而言，把霍 乱致因看做一系列具体的个人行为将人们的关注点集中于对个体行为的干

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水介质城市水源+++地表水++++手接触容器的水 + +食品介质街头小贩食品++ 街头小贩饮料++ 街头小贩冰块++ 剩米饭+++ 水果/蔬菜+海鲜烹饪+未烹饪++

传播机制 秘鲁 秘鲁 秘鲁 厄瓜多尔 萨尔瓦多 玻利维亚 巴西 危地马拉 （特鲁希略） （皮乌拉） （伊基托斯） （瓜亚基尔） （农村） （农村） （农村） （危地马拉城）

资料来源：汤克斯（Tauxe）等，1995∶143。

表5.1 1991年到1993年八次疫情调查所确定的拉丁美洲流行性霍乱传播机制

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预上，而不是人口群体层面。拉丁美洲在瘟疫高峰期前后所采取的公共卫 生干预措施针对的是美国疾病控制预防中心表5.1所列举的传输机制：这 些措施无一例外都具有教育宣传和个人属性，强调的是个人行为习惯的改 变，而不是社会层面的环境或经济变革。卫生部耗费其资源训练医生治疗 霍乱患者，而外国政府为训练和教育项目捐赠了物资（抗生素、静脉点滴 溶液和实验室用品）并提供技术协助。

笔者分别在1991年、1992年、1993年和1995年访问秘鲁，1992年 在厄瓜多尔居住六个月，协助当地科研工作者开发应用研究项目来探索霍 乱与腹泻疾病。霍乱流行期间我在基多（Quito）看到该市到处都有一幅 广告，说“霍乱时期洗手就是爱”，巧妙地借用了当时一部畅销小说的标 题。《霍乱时期的爱情》（lavar las manos es amor en los tiempos del c條era）这部小说是马尔克斯（Gabriel Garcia Marquez）于1985年发表的，正赶在瘟疫爆发前不久。政府选择这个宣传口号旨在强调，不仅社 会风险可以通过提供清洁供水和下水道维护予以降低，而且个人风险也能 通过洗手加以降低。不言而喻，政府资助的霍乱干预措施的目标是减少恐 惧、降低病例死亡率并化解政治风险。

什么样的数据和分析结果才可以将公众的关注从个人行为转到体制弊 端上来呢？厄瓜多尔流行病学专家组（如Breilh，1994）认为，霍乱显然 是贫困的结果，绝非个人风险行为招致的结果。他们利用在厄瓜多尔各个 城市收集的数据，创立了一组“退化索引”，发现该索引与城市层面的霍 乱发生率有正向关联。诸如此类的分析报告均把霍乱看做一系列社会文化 进程的结果，学者们除了研究这些进程本身以外，还研究导致人们接触传 染体的个人行为。他们因而把经济和政治视为流行病学的有机成分。这种 方法在美国分别被冠之以“卫生政治经济学”或“临界医学人类学”等标 签 （Baer等，1997;Farmer，1993），但在拉丁美洲则是社会医学强势学 派的一部分（Morgan，1998）。

检查人口群体层面疾病的社会文化起因是卫生政治经济学的组成部 分。社会学家和政治经济学家约翰·麦克金莱（John McKinlay）曾使用一个广为人知的隐喻来比喻疾病的临床方法和人口方法之间的区别

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表5.2 累计超过10，000例霍乱病例国家的累计病例死亡率（1991年1月1日至1995年7 月15日）

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萨尔瓦多 0.45 秘鲁 0.71 巴西 1.07 厄瓜多尔 1.14 哥伦比亚 1.38 危地马拉 1.39 墨西哥 1.42 玻利维亚 1.98 尼加拉瓜 2.33

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资料来源：泛美卫生组织。

（McKinlay，1974）。有一组卫生科学家站在河旁，这时河里开始漂流下溺 水的人来。医生们跳进水里把他们一一救上来，而公共卫生人员则起身跑 开。“您怎么能抛弃这些人？”医生大声呼叫说。公共卫生人员高声回答 说：“我去上游看看是谁把他们推进河里的。”就这个事例而言，布雷尔 （Breilh）和许多其他拉丁美洲流行病学家正是在要求社会关注上游的霍 乱起因，而不是（或者另外再）把人一个个拉出水面。② 病例死亡率的描述和数据使用

流行病学测量数据本身提供了种种范例，涉及霍乱的体制性优势和弱 点。当今时代，运输便捷快速，治疗霍乱的抗生素和补液疗法唾手可得， 如果病例死亡率（即CFR）高于1.0%的话，说明卫生医疗体系失职（1993 年全球霍乱控制特遣队）。病例死亡率高于1%时，说明人们在临床阶段抵 达诊所太晚，或者说明专业人员缺乏训练或处理霍乱的药品物资匮乏。在 拉丁美洲总病例超过10，000例的国家中（表5.2），根据1995年报告的病 例，官方宣布的病例死亡率最低的是萨尔瓦多的0.45%，最高的是尼加拉 瓜的2.33%。这种死亡统计既是政治举措，也是科学举措，因为病例死亡 率高也许就意味着付出的政治代价付诸东流，因此，正如下文所述，政府

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具有低估病例的动机。③委内瑞拉霍乱死亡率统计

有文件证明，在霍乱流行期间，委内瑞拉的霍乱死亡率统计备受政治 压力。美国人类学家查尔斯·布里格斯（Charles Briggs）和委内瑞拉医生克拉拉·曼提尼-布里格斯（Clara Mantini-Briggs）从1994年到1995年在委内瑞拉沿海地区调查霍乱达15个月之久。布里格斯在东委内瑞拉 的奥里诺科河三角洲地区从事实地调研长达近十?。1992年霍乱流行时 期，身为医生的曼提尼-布里格斯受聘于政府，指导一个农村本土卫生健 康项目。

布里格斯和曼提尼-布里格斯游历了整个三角洲地区，参观许多小型 社区和所有主要居住中心。他们请求社区领导详细提供1992年和1993年 之间具有霍乱症状的死亡病例。基于这些采访，在霍乱爆发期间，这个总 人口达40，000人的区域，估计大约死亡500人。多数受害者是政府所分 类的土著瓦劳人（Warao），但布里格斯指出，民族身份多有变化，远非 这个标签所能概括（Briggs和Mantini-Briggs，2003）。

霍乱袭击奥里诺科河三角洲时，大概是借助于被传染的软体动物，就 在这个政府长期忽略的区域猖獗肆虐起来。当地人已经饱受营养不良和高 婴儿死亡率之痛，医疗服务捉襟见肘，运输体系不堪重负。虽然霍乱一年 前就在秘鲁爆发了，但委内瑞拉政府并没有采取有效措施指导农村居民防 范霍乱，而且政府既没有分发药品，也没有安排疫情爆发后所需要的专业 人员（Briggs，1999）。

据布里格斯所言，一旦遭受流行瘟疫袭击，政府便向受灾地区派送很 多物资，但官员们也“回避对政府机关的责备，转而指责那些霍乱受害者” （1999∶6）。政府和大众传媒把霍乱描述为仅限于特定群体的本土种族问 题，很少谈论主流社会所发生的病例。诸如食物配制问题和不良卫生习惯 等个体行为，食品偏好和死亡宿命论等文化因素，均标记为瘟疫的起因。 政府和媒体均忽略了全国体制性的对本土地区的轻视、经济危机和石油收 入锐减以及伴随着结构调整而来的贫困加剧。对政治威胁，政府采取短期 措施予以容忍，而不是在卫生政策和基础设施资源运作上推行长期 改革。

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瘟疫流行带来的冲击无所不在、旷日持久。最显而易见的是大量三角 洲移民迁居到附近区域，对瘟疫无能为力的传统土医势力大减，使用处方 药自己治疗的情况大为增加，瓦劳部落成员成为耻辱的标志。布里格斯的 这一发现，不仅基于对易染霍乱的“风险”人口的调查，也基于对抗击瘟 疫救死扶伤的公共卫生专业人员的了解。

在委内瑞拉，霍乱死亡病例统计具有鲜明的政治性，因为政府设法避 免遭到抨击和影响自身声誉，担心病例死亡率如果大大高于1.0%，就表 明医疗卫生体系出现严重问题。1992年，委内瑞拉向泛美卫生组织报告 的官方霍乱病例总数为2842人，死亡68人（病例死亡率2.4%）。但布里 格斯报告说，1993年1月该地区流行病学家和地区卫生办公室统计的三角 洲病例为1701，死亡49（病例死亡率2.8%），然后又将1992年到1993年 的统计数削减为823例和12人死亡（病例死亡率1.5%）。面对来自全国 的压力，当地那位流行病学家只统计部分病例以减少总量，“他被告知仅 统计实验室检验所确认的病例——尽管在瘟疫流行之初根本没有什么实验 室（具有处理霍乱采样的装备），而且为患者提供救助的农村诊所大多缺 乏采样玻璃试管”（Briggs，1999∶20）。这一决定显然违反了国际指导准 则，因为该准则明确表述“一旦证实霍乱爆发（通过实验室化验），无须 检验所有病例或接触者的样本”（世界霍乱控制组织〔Global Task Force on Cholera Control，1993∶37〕）。④ 霍乱死亡率的含义

国家和地方政府霍乱病例死亡率统计数据之间的差异恰好印证了墨西 哥胡里奥·弗伦克（Julio Frenk）和其同事所说的“流行病学两极化”（Frenk等，1991）。世界大多数国家富裕和贫困公民之间的差距在加大， 穷国的富人区所具有的卫生健康状况类似于工业化国家，例如癌症和心血 管疾病的高发率，而穷人所罹患的寄生虫疾病和传染病则典型地类似于发 展中国家。

由于富裕和贫困地区之间的差距过于凸显，而且国家隐瞒地区统计的 重大差异，所以死亡率统计对国家政府而言尤其具有政治敏感性。委内瑞 拉出现的地方差异也见之于其他许多拉丁美洲国家。在厄瓜多尔和秘鲁，

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某些较为贫困省份的病例死亡率居然两倍于全国平均数。厄瓜多尔的钦博 腊索（Chimborazo）是个贫困高原省份，凯楚阿语使用者在当地土著人 中占有很高比例，还有该国南部贫困省份洛哈（Loja），这两个省份的病 例死亡率常常远远高于全国平均水平，在某些瘟疫爆发期间高达8%。持 续性高病例死亡率也出现在秘鲁，比如南部贫穷土著地区马里亚特吉 （Mari噒eghi），亚马孙地区贫穷的马拉尼翁（Mara杘n）省。高于全国平 均数的病例死亡率似乎旷日持久，即使全国平均病例死亡率相当低的时段 也如此，例如，1991年秘鲁卫生部流行病学监测办公室对不同地区病例死 亡做了比较研究。利马市病例死亡率是0.25%，沿海其他地区 0.65%，亚马孙盆地达3.72%，而安地斯居然为4.07%。三分之二的病例出现在市 区，但乡村的?例死亡率却大大高于市区（Gotuzzo等，1994∶188）。由 此可以论证，政府对城市以外地区提供的医疗卫生服务质量很差，尤其是 安地斯和亚马孙等贫困土著居民区域。全国平均死亡率测量数据与其说凸 显了地方差异，毋宁说掩盖了个中差异。

城市或省份层面的霍乱发生率具有持久变异性，要进行完整分析，需 要随着时间推移采集许多数据点，补充数量少的地区并确定高位病例死亡 率在什么时候才意味着疾病进入了新的低免疫区域。如果不以单纯平均病 例死亡率来评价全国状况，而是以表现地方差异数据取而代之，那么将出 现什么情况呢？病例死亡率区间也许就是这样一种测量方法，涵盖了每年 各州或各省从高到低的病例死亡率差异。省份病例死亡率差异参数大概更 有用，因为这样可以概述个别省份数值和平均值之间数据差量大小。也可 以比较各省份特定时段的表现情况，确认有多少省份病例死亡率一直高于 全国平均值，由此检验地方医疗卫生系统处理瘟疫的进展情况。研究人员 有可能更多地关注国内流行病两极化程度，以及这种两极化是否随着国家 应对瘟疫水平的提高而越来越小，某些地区是否依然长期得不到足够重 视。有趣的是，如果详细了解戈图索（Gotuzzo）等人（1994）的成果以 及其他研究人员对墨西哥32个州霍乱分布情况的调研结果（Barroto和 Martinez Piedra，2000），就可以把所有拉丁美洲国家划分成独特的生态 或资源区域，而不是政治区域，然后集成各国病例死亡率数据，不是根据

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国界罗列各地区，而是根据生态、海拔高度、资源、识字率或其他特点。 这样就更可能细致入微地展现霍乱的分布情况和应对程度。由于数据集成 度足够小，甚至可以观察地区范围内部的差异性（参见Oths，1998）。

（3）求医问药：医疗卫生机构和平民百姓如何应对霍乱瘟疫

霍乱使拉丁美洲人人自危，到处笼罩着恐惧气氛。除了触目惊心的死 亡率警报外，各国自然十分担心萎缩的旅游业和农产品出口的重大损失。 1993年的经济研究估计，霍乱给秘鲁造成的损失高达5亿美元。该估计数 的近一半（2.33亿美元）涉及那些死亡人口的未来收入，但是1991年仅 旅游业一项就估计损失了1.47亿美元，当年出口损失0.23亿美元，而卫 生医疗耗费了另外0.29亿美元用于治疗霍乱病例。据测算，1991年来自 外国对霍乱瘟疫的资助为0.11亿美元 （Petrera和Montoya，1993）。

尽管医疗卫生设施面临巨大挑战，该研究估计秘鲁1991年城市卫生 开支只增加了768，000美元。这时正值泛美卫生组织做出估计，拉丁美洲 每年花费40亿美元以上才能使饮用水和卫生设施标准达到可接受水平。 虽然有人认为这一估计高得离谱，但应该指出的是，1992年拉丁美洲各 国的军事开支为193亿美元，1993年高达219亿美元（SIPRI，2002）。1995 年仅厄瓜多尔和秘鲁就穷尽资源，各自耗费成千上万美元进行了一场边界 战争，虽然两家政府最终并没有发布总花费数据。

卫生医疗机构和专业人员如何应对流行瘟疫呢？霍乱在拉丁美洲属于 旧病复发，那些从未见到过病例而且未曾想象与之交手的公共卫生专业人 员闻之色变。当瘟疫爆发之始，医生们害怕传染，治疗霍乱患者时防范过 度，比如戴手套、口罩和穿隔离衣。瘟疫爆发初期，笔者有机会为厄瓜多 尔和秘鲁政府提供技术协助，由我协调从孟加拉国带来一个霍乱专家小 组，因为孟加拉大型国际医院，即腹泻疾病研究国际中心，每天接诊的霍 乱患者多达一千人以上。孟加拉国专家报告说，厄瓜多尔和秘鲁的临床医 务人员面对霍乱忧虑重重，所以他们举办了许多研讨会设法教育医务人员 并帮助他们树立信心。他们刚抵达时，由于不带口罩不穿隔离衣就治疗霍 乱患者，引起了不小的骚动。

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拯救生命是政府优先考虑的事，而治疗费用和质量则是次要的。上文 所提到的病例死亡率，或者说至少其国家层面的合计数表明，治疗得当是 能挽救生命的。然而多数医疗机构的霍乱病例管理则太差强人意：霍乱专 家众口一词，认为医院里成功救治的许多霍乱患者压根就不该入院治疗， 如本章开篇所说，霍乱患者中仅有大约10%的病情严重，需要静脉注射 液，而其他患者得到治疗后几小时后就可以出院，或者只需要口服补充体 液。厄瓜多尔的一项研究（Hermida等，1994）显示，接近一半住院治疗 的霍乱患者完全可以由流动医疗中心处理。超过三分之一的患者仅靠静脉 注射液予以补水，而其中真正需要此疗法的不到10%。厄瓜多尔的另一项 研究估计，医院样本中霍乱治疗费用大约超出了世界卫生组织标准45%， 而超出的原因大多是由于滞留医院过久、过度使用静脉溶液和抗生素以及 多余的实验室化验和体检（Creamer等，1999）。在厄瓜多尔和其他国家， 出院回家的患者带着口服补液盐，却认为自己接受了不当治疗。他们把口 服补液盐说成“不过是一包粉末来冲服罢了”。他们要求使用别人所得到 的更加名贵有效（即昂贵费时）的静脉注射溶液。

霍乱也创造出不合情理的利益，例如，某拉丁美洲国家的全国腹泻 疾病控制项目主任不无讥讽地对笔者谈到了“霍乱爆发福祉”。霍乱肆虐 高峰年代，他的项目以及卫生部其他相关活动得到了更多政治上的关注， 名声大振，拨款滚滚。治疗霍乱使床位爆满，启用了本来使用效率低下 的实验室，而这时恰好是因床位利用率不高而难以为预算自圆其说的时 机。有位秘鲁史学家报告说“瘟疫重新确立医院是医疗保健资源” （Cueto，1997∶198）。医院管理人员发现，虽然瘟疫带来了危险和死亡， 但也提供了机会。有位医院院长对笔者说，霍乱患者住院治疗得到了保 障，因为医院是安全福地。他说他愿意留下输液的患者过夜治疗，而不是 将他们打发到空荡黑暗危险的夜晚街道上。患者之所以寻求住院治疗是因 为有医院出院证明或类似的重症证明，缺勤才名正言顺。库托（Cueto） 指出，对秘鲁来说，“瘟疫有助于人们修正对医疗卫生服务的期望值。多 年来免费服务在大多数医院不复存在，但是这项权利随着霍乱重返现实， 于是人们要求这些医院提供无偿医疗服务”（Cueto，1997∶201）。由此以

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第五章 人类学对霍乱研究的贡献 /

来，预算程序、缺勤规定以及对疗效的迷信等一并构成了昂贵的住院治疗 和静脉输液治疗方法的激励机制，舍弃了廉价的门诊疗法和口服补液的治 疗方法。

（4）防御还是反责

在马尔克斯小说《霍乱时期的爱情》的结尾，费尔米纳·达萨 （Fermina Daza）和费洛伦蒂纳·阿里萨（Florentino Ariza）这对年长恋人，询问船长怎么才能继续他们浪漫的船上旅行，既没有货物，也没有 乘客，无须在任何口岸停泊。船长回答说：

他们要躲开这一切，惟一的办法就是船上出现霍乱病例。船就会 被隔离检疫，就会升起黄色旗帜，就会按紧急状态航行。船长撒马利亚 诺有好几次就是这样干的。此外，在航行历史上有许多次升起黄色瘟疫 旗子，或为了逃避征税，或避免不受欢迎的乘客上船，或逃避不合时宜 的检查。毕竟大家都知道霍乱时期尚未结束，尽管卫生部官员发布了一 些乐观统计数据（1988∶342-343）。

马尔克斯捕捉到疾病的隐喻力量，这一现象苏珊·桑塔格（Susan Sontag）在关于癌症（1978）和艾滋病（1988）专著中有精彩描述。人类 学家对政府和个人所玩弄的疾病隐喻颇感兴趣。笔者描述了委内瑞拉政府 对霍乱的反应是将平民划分为贫困病人和富有健康的公民。这类分析的另 一个范例探索了巴西政府的预防信息是如何把国家隐喻性地划分为霍乱侵 扰地区和非霍乱地区的，而且恰好对应了现有的贫穷和富裕地区（Nations 和Monte，1996）。贫民区居民抵抗政府霍乱控制运动，把这看做一种隐蔽 企图，旨在“把霍乱控制在贫民窟里，防止疾病传播到富裕社区”（同前∶ 1010）。纳什斯和蒙特（Nations and Monte）描述了这样一个场景：化验确认感染霍乱的一位母亲对这一结果做出的似乎并不恰当的反应，“我 们这里没有霍乱，没有！……这是有人杜撰！他们发明了霍乱!而且他们 发明的东西还会有很多! ……你说我是干什么的，卑微低贱流离失所的

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杂种狗吗？”当地卫生部门发起了预防活动，说是“抗击霍乱的战争”，而 居民对此的反应却是否认、愤怒、幽默和对疾病的嘲笑挖苦（同前∶1015）。 他们把政府抗击疾病的战争理解为针对他们的战争。疾病给他们打上了烙 印，不单是感染源，还是道德污染源。恰恰出于这些原因，他们仇视政府 并拒绝参与预防活动。这个事例显然类似于边缘城镇人口对艾滋病或抗药 性流行结核病的反应。

4．结论：霍乱是路标吗？

一百五十多年前的1848年，斑疹伤寒症瘟疫在如今的波兰领地上西 里西亚（Upper Silesia）肆虐。在本书第二章，笔者提到了鲁道夫·菲尔绍（Rudolf Virchow）这位细胞病理学家和政治改革论者。他当时写道，“瘟疫就像是路标，政治家能从中读到，这里发生过全国性骚动。…… 再粗心大意的政治家也不能视而不见。”（Virchow，1848[1985]）医学人类 学将我们的注意力集中于两者的互动，一是作为观念和行为后果的疾病， 一是作为观念和行为原因的疾病。正如社会学家斯蒂芬·库尼兹（Stephen Kunitz）所言：“疾病并非简单地发生于社会；疾病也是该社会的一种表 现。”（1994∶142）霍乱作为众多新近的瘟疫之一，只是创造并表达了社 会和文化精神创伤。在美国和许多其他国家，艾滋病就是很容易得到认可 的此类例子之一；最初由美国流行病学家确认为“同性恋”疾病，后来又 认定为海地病（Farmer，1993）。慢性新几内亚震颤病（苦鲁病）导致了 对魔术的谴责，出现了大批村民从村庄驱除妖魔的活动（Lindenbaum， 1979）。上世纪90年代，印度的瘟疫导致了伊斯兰教国家无端终止贸易的 重大事件，造成的损失数以亿计。非典爆发头两个月就给中国内地、香港 和台湾带来数十亿美元的收入损失。在上述每个事例中，瘟疫均显露出社 会中的特殊冲突：贫困对富有、同性恋对异性恋、巫师对患者、印度教对 穆斯林、西方对东方。

人类学家使用了某些概念，把文化与流行病诠释结合在一起，而且这 些概念与其他学科也密切相关。从整体上来看待历史、政治和文化数据，

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就可以综合诠释为什么在特定时期的特定环境 下，人们就容易受到疾病的侵害。审视和评估个人和群体风险，责任范畴和干预过程的类别就更加显 豁直观。观察卫生医疗系统应对疾病爆发的自身变化可以揭示新的途径和 方法来评价卫生体制的功能。展示政府如何利用疾病的标签来创立并固化 阶层和种族划分，不仅有利于评估和设计更好的卫生干预措施，而且也有 利于理解政府如何创建并强化社会分层。另外，平民百姓对新干预措施的 反应，不仅揭示了公共卫生干预措施的优点，也展示了平民的社会和文化 构成（Lindenboun，1979;Syme，1974）。就某些情况而言，这些认知可用 于改进干预措施，就另外一些情况而言，这些观点能提供重要的外部批评。

然而问题依然存在：霍乱爆发究竟有什么文化含义？霍乱在美洲的 再现是系统几近崩溃的标志。霍乱反映了国家内部乃至北美洲、南美洲 或中美洲之间财富权力的划分。霍乱甚至揭露了紧急援助的非道义：美 国国会1992年划拨了1000万美元资助拉丁美洲防治霍乱，但对同时爆发 霍乱瘟疫的非洲则没有划拨任何特种基金。据世界卫生组织披露，非洲 瘟疫1992年报告了155，000病例，死亡近14，000人，病例死亡率达9% （世界卫生组织，2000）。人类学对霍乱的追述探索揭露了根深蒂固的风 险和危险理念：穷人把风险带给富人；病人把风险带给健康人；蒙难 者的把风险带给幸免者。

虽然霍乱的传播和治疗揭示了人类行为和理念的某些成分，但其他现 代瘟疫也要讲述自己的故事：艾滋病、肺癌、疯牛病、非典，或其他许多 种疾病，均显示了人类群体是如何组织、排列、管理、绵延或随着时间的 流逝而灭绝的。充分探索这个问题，了解哪些是特殊问题，哪些是一般问 题，有待于人类学对更多瘟疫爆发进行调查研究（如Briggs 和Mantini-Briggs，2003;Farmer，1999;Guillemin，1999;Lindenbaum，1979）。

当然，霍乱是一种充满隐喻的疾病，所以马尔克斯才为自己的小说选 择了这个背景。霍乱意味着死亡和威胁，会沿着社会界限传播肆虐，但也 为人们提供机会进行社会批判、改变自己的社会身份或利用自己的处身环 境。《霍乱时期的爱情》中的主角利用霍乱机会达到最后的卓绝超凡。在 小说的最后一行，当船上虚晃着霍乱旗子，带着那对年长的恋人靠岸时，

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船长问道：“您认为我们来来往往还能保持多久？费洛伦蒂纳·阿里萨的 回答早已准备了53年7个月又11个日夜[自从他第一眼瞧见了自己的爱 人]。‘永远’，他说。”（Garca M噐quez，1989∶348）

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第六章 人类学与流行病学携手促进社区健康水平的提高（1）

第六章 人类学与流行病学携手促进社区健康水平的提高 /

第六章

人类学与流行病学携手促进

社区健康水平的提高

卫生项目应该“立足于现实的人和社区”，该原则国内外皆然。…… 问题是如何实施该原则。真正的挑战是确立特定群体的具体方位；若有意 会晤他们就必须知道会晤的地点。

（保罗〔Paul〕1955∶476 - 7）

1．导言

因时差缘故，笔者在外国酒店半夜醒来，有时就打开电视机。这常常 是观看如何避免营养不良、艾滋病、疟疾、腹泻或许多其他现代瘟疫等官 方消息的最佳时段。诸如此类的节目旨在提高卫生水平并减少疾病，越来 越成为公共卫生工作的重要部分，尽管这样的节目凌晨3点才露面，只能 掩饰相对于广告和其他电视节目的所谓重要性。这些节目来自哪里，为什 么在最不太可能收看的时段播出？

旨在影响人们思想、动机、行为以及该行为发生的环境的有组织活 动，在当今公共卫生术语中称之为“干预”，而“干预研究”就是其自身 的领域。世界艾滋病日（12月1日）就是为了增加并强化公众对卫生健康 的关注和了解。通过电视节目倡导体育锻炼、使用安全套、低胆固醇饮食 或集体免疫等，都是为了强化防范疾病的行为。大力提倡戒烟或减少酒精 消耗，旨在减少导致疾病的行为。而设计更加安全的高速公路、汽车或消

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/ 流行病与文化

费品，旨在创造健康的环境。

本章认为，种种理由表明，人类学方法和理论在社区公共卫生干预中 应该起着更加突出的作用。熟悉社区情况有利于深入社区并促进研究和实 践的开展，无论是测量疾病负荷还是启动恰当稳妥的处理有害废料项目。 关于社会互动、相对社会阶层、话题敏感性以及类似主题的民族志学数 据，关系到干预措施的设计，也关系到对其他公共卫生项目的研究。这反 映了本章节开篇时引用的人类学家本杰明·保罗所强调的观点——“立足 于现实的人和社区”。但是，正如读者在此前各章所见，人类学分析也披 露了干预设计者的社会和文化立场。

公共卫生干预反映主流证据和偏见，涉及对哪些问题可以施加影响， 哪些致因首当其冲。本书第二章展示了长期以来流行病学家界定的所谓健 康或危险生活要素。公共卫生干预的历史提供了不同问题的列表和治理措 施，涉及秽物和有毒臭气的处理，以及免疫、消除贫困和减少不平等。随 着流行病学家越来越关注健康风险的测量，他们也越来越热衷于设计干预 措施以减少风险，但是在实施过程中他们领悟到，单就风险知识而言，尚 不足以设计出能达到预期效果的干预措施。

当流行病学家介入旨在改变整个社区卫生习惯的健康干预措施的设计 时，面临着种种前所未有的陌生挑战。众多吸烟者或节食者能够证明，知 与行之间有天壤之别。而众多流行病学家也能够证明，确认导致疾病风险 增加的行为并非轻易地招致有效可行的干预措施来改变这些行为。即便那 些最令人着迷的健体养生电视节目也难以在凌晨3点施加多少影响。由于 人类学家和其他社会学家关注的是个体和群体行为之间的关联以及知与行 的关系，他们也可以有效地参加社区健康干预措施的设计。

本章所描述的许多例子来自公共卫生学，而非人类学。公共卫生干预 有着悠久历史，而人类学有意不干预也同样有着悠久历史，其中主要原因 在于人类学认为，跨文化差异是有待解释的现象，不是有待改变的现象。 人类学家所接受的训练是要寻求地方理论依据，他们对所闻所见加以观 察，而不是将其转换为自己所熟悉的事物。人类学分支叫做“应用人类 学”，从事社会文化变迁的营造和管理的历史最长，涉及的细节最多。但

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第六章 人类学与流行病学携手促进社区健康水平的提高 /

历史上许多应用人类学研究项目都是其他学科设计和资助的。直到不久以 前，人类学与卫生健康有关的研究更多的仍然是分析项目的成败，而不是 参与项目的设计，例如，人类学家菲利普·布古瓦（Philippe Bourgois）曾经提问，滥用毒品和艾滋病研究综合了定量和定性方法，但为什么预防 研究项目却少得可怜呢（1999∶2002）？因此，本章不仅打算向干预设计 者展示人类学知识和合作价值，而且也协助人类学家更好地了解他们可参 与设计的卫生干预领域和方法。

过去几十年来，公共卫生研究人员重新关注针对社区和全体人口的卫 生干预。其中部分原因在于回应各种新挑战，比如主要出现在世界发达国 家的癌症、心血管疾病和糖尿病等慢性病。但他们的关注点的变化也同样 因为，干预措施的流行病学和实验数据表明，更加有效的干预是针对整个 群体，而不是高风险个体。

在这一发现过程中，干预措施设计者确定，干预至少在四个层面上操 作，包括对个体和群体的教育、对组织群体变化的管理、影响社会大众的 立法和决策以及作用于物理空间的环境变化。后一个层面总体上标记为 “结构干预”，界定为“改变健康产生与再生环境的干预机制…… 涉及社会、经济和政治环境，形成并约束着个体、社区和社会的健康后果” （Blankenship等，2000∶511）。这些干预层面的阐释可以设想为减少交通 事故死亡率的种种举措。医生提醒司机酒后驾驶的危险;经理们改变工作 规则以推进合伙使用汽车或改变通勤时间；立法者依法要求使用安全带、 修改限速规定并提高饮酒年龄;而工程师设计汽车和道路以减少事故发生 率和事故死亡率。

然而，这些举措的效果却大打折扣，部分原因在于美国公民购买了很 多大型汽车（比如越野车），据说这样的汽车比小型汽车更可能导致交通 死亡事故。如果探求这种行为的形成所涉及的社会、经济和政治环境因 素，就必须进行更大范围的调查活动。哪些美国价值观促使公民选择购买 大型越野车？难道就是因为设法保护自己免受其他大型越野车的碰撞？为 什么美国纳税规定有利于大型汽车，为什么车辆排放标准袒护卡车？汽油 定价和石油勘探政策鼓励高燃料消费吗？如果那样的话，是否就可以简单

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/ 流行病与文化

地解释越野车销售是在“满足消费者的欲望”？考虑一下结构干预有助于 构建疾病和夭亡致因的更加全面的诠释。

如果教育、管理和立法干预能够相互强化并创造新的文化期望价值， 那么其效果最佳，例如，美国主要依赖教育手段，发布烟草有害于健康的 信息，设法减少吸烟，其效果差强人意。倘若未成年人难以得到香烟，那 么减少吸烟运动的有效性则愈来愈显著，因为香烟自动售货机的数量减少 了，地点改变了，对未成年人销售香烟属于非法行为了，无烟区域确立了， 香烟特许权税提高了，香烟由此更加昂贵了。若文化价值发生变迁，抽烟 成为肮脏、粗野和令人厌恶的标记，而不是老练和迷人，这些干预措施就 得以强化，对某些群体产生了真真切切的说服力。所以说，讨论干预措施 每一层面的文化背景非常重要，而探讨人类学家对干预设计和实施的贡献 也尤为重要。

（1）教育干预

公共卫生中教育干预的理论依据是健康行为信息的重要性。改变与健 康有关的习惯，知识显然至关重要，因为知识可以即刻在多层面产生作 用。人们行动有目的，知道自己在做什么；倘若自己受到威胁，那么其行 动动机更为强烈；一般而言，人们喜欢真实而非虚假。所有这些角度均可 以受到教育的影响，受到教育所得以产生的知识的影响。大量文献证明， 识字教育，尤其是女孩的识字教育，影响到许多健康和福利指标（World Bank，1999）。但是，具体健康问题教育的本身就是关键性的干预措施假 说，人类学家和其他社会学家对此提出了许多质疑（Hahn，1999;Kendall， 1989;Paredes等，1996）。

健康和疾病知识固然很重要，但未必足以导致行为变化。大学生大概 都知道吸烟对肺的危害，但是烟瘾、同龄人的影响和习惯等障碍，妨碍他 们听命于知识的指引。实际上，美国大学生的吸烟率还在增加 （Wechsler等，1998）。大学生像许多其他人一样，并非总在思考其自身的言行，而且 即便他们真的有所思考，他们也知道该有何为，但仍不足以克服诸如尼古 丁上瘾或同龄人影响等问题。

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大多数教育干预措施背后的另一个假定是，知识从社会阶层上层传播 到社会底部，从内行传播到外行。从这一观点推论，如果专家认为人们的 行为方式不健康，他们这样做必然出于无知。专家们所提供的知识导致正 确妥当的行为，但所有群体都具有特定知识，而且他们用这些知识来指导 并为其自身行为辩解。在1963年的医学人类学评论中，有人用所谓的“空 船谬论”（the fallacy of the empty vessel）的隐喻来说明这个问题（Polgar，1963）。约翰·卡塞尔（John Cassel）在北卡罗来纳（University of North Carolina）大学的同事斯蒂芬·波尔加（Stephen Polgar）（参见第二章）写道，人们不是一艘艘空船，等待填充最新最先进的知识。恰 恰相反，长期以来他们自己的饮食起居完全适应了当地卫生条件，而这一 适应过程构成了以一贯之的信仰行为系统。所以，健康卫生节目中的信息 往往难以?服持有对立知识和信仰的观众。

长期以来，人类学家对“地方知识”这一概念颇感兴趣。这个词组所 强调的是，知识有许多不同定义，而知识的本地体系常常与分布广阔、地 位优越的国内国际知识系统彼此竞争，例如，疾病的地方分类和治疗方法 可能与相同疾病的生物医学解释和医疗手段相互冲突。卫生健康知识枝蔓 繁多，所以健康卫生教育节目必须考虑到现有的对立知识。

就烧开水的必要性对秘鲁都市贫困人口所进行的教育项目典型地说 明，教育干预在不考虑地方知识和背景时，会发生不可思议的事情。有两 项研究项目分别在不同的时间调查公共卫生干预为什么没有改变秘鲁烧开 水的比率。1953年的第一个研究项目由人类学家爱德华·威灵（Edward Wellin）主持，其结论是，多种原因导致人们烧开或不烧开饮用水，而教 育所起到的作用微乎其微（Wellin，1955∶100ft）。烧开水的原因各异，比 如感到身体不适、摒弃当地的卫生理念、应付卫生宣教人员等等。不烧开 水的理由不一，比如没有时间、不接受新的卫生观念等。威灵强调，“宣 教工作者仅仅了解社区生活方式所特有的风俗习惯是远远不够的，他们还 必须了解这些风俗习惯彼此的关联”（1955∶100-101）。大约四十年后， 秘鲁的另一项跨学科研究发现，类似的观念构成仍然妨碍饮用烧开的水。 这次研究人员发现，居民压根就没有足够的饮用水，而且他们也无力支付

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/ 流行病与文化

额外的燃料，甚至经常没有必要的多余容器来安全地存放白天烧开的水 （Gilman等，1993）。这两项研究相差40年，居然发现类似的问题，这进 一步说明，研究人员的知识不足以创造出卓有成效的干预。

当下许多公共卫生干预措施针对的是特定行为，比如烧开水、吸烟以 及特定群体使用安全套的问题，如农村育龄妇女、青春期女孩或性工作者 的客户等等。从事这类干预活动的流行病学家有时候似乎认为，设计有效 的干预措施取决于准确辨认风险因素。但是，信息理论家罗伯特·霍尼克 （Robert Hornik）从事旨在减少心脏病的社区研究，他却认为，风险因 素数据本身不足以设计出有效的干预项目。恰恰相反，霍尼克主张了解风 险因素背后的风险，才能设计出左右这些根本原因的干预措施（Hornik 1990∶personal communication），例如，了解饱和脂肪是心脏病的重大饮食风险因素，必须辅之以了解为什么人们消耗饱和脂肪，而后一项知识 才能奏效。

这就是所谓的直接原因和终极原因之间的区别。腹泻疾病起因的流行 病学研究表明，饮用污染水是疾病的主要风险因素或直接起因，但是增加 烧开水的干预措施只有当人们拥有所需要的资源时才能奏效，例如水、容 器、时间和燃料。缺乏资源，而不是疏于烧开水，是这种疾病的终极起因。 这是流行病学对威灵观点的重述：知道“风俗习惯”不等于知道风俗习惯 的彼此关联，也不等于知道新的行为方式在原有环境下是否可行。知道哪 种行为带来的风险最大，不等于知道各种行为是否彼此关联相互依赖，或 这些行为是否可以得到修正。实际上，推论的焦点是，如果知识是人口属 性，那么“知道风险的风险”理论基础应该促使干预措施设计者研究学习 人口层面的地方知识以及人们无知的潜在来源。

教育干预往往容易忽略历史、政治和环境因素。同龄人带来的压力或 致瘾等均有可能减少基于知识的行为变化动机，而政府的忽视、贫困和无 能为力也抑制了与健康相关的变化，恰如我们在烧开水例子中所见。政治 和社会意识形态也是该环境的相关部分。国家重大新举措难以设计，而且 由于人们一直认为健康的责任在于个人，所以更难以实施。以药物治疗为 例，世界上几乎所有国家都对“直接面向消费者”的药物广告设置重重限

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制，并且几乎所有国家都拒绝削弱这些限制的企图。政府的理由是，制药 公司往往利用广告对消费者施加额外的压力，让人们在不具备药物疗效知 识的情况下寻求新药贵药。但是，美国却有众多势力集团反对倡导消费者 和处方开具者更加理性地用药。关于自由选择、广告自由、消费权益和医 生控制等舆论统统携手一致，支持有限的政府调节和处方规定。关于严格 处方的教育恰好出现在该教育难以奏效的氛围内。

或者我们不妨再回顾一下反吸烟运动。美国公共卫生项目数十年来 一直致力于“送达信息”，即吸烟导致肺癌、心脏病、中风、流产和胎儿 畸形。但实际上任何美国公民都能记住（并且还看得见）报纸和香烟包 装盒上那些细小印刷符号以及位置不佳的广告牌上的教育信息。 吸烟伤身杀人，但这种知识信息还不足以阻挡青少年吸烟（Romer和Jamieson， 2001）。美国大学生的吸烟率在增长，即为明证。广告设计师们富有创造 性想?力，将吸烟的正面形象树立在赛车、高尔夫球赛、漫画人物、免费 样品、衣物、广告牌和体育比赛场所，充斥在电影、录象和杂志上，而且 这些形象一反众所周知的健康风险氛围，竭力鼓励人们吸烟。烟草公司尖 刻地抱怨并采取诉讼措施，抵制针对青少年的反吸烟宣传活动（参见 www.americanlegacy.org）。反吸烟广告的有效性不在于提供了新的风 险教育，而在于以裹尸袋和堆满烟蒂的烟灰缸等同样震撼人心（或更加强 有力）的反面形象来抵制山峦起伏的景色和潇洒牛仔的正面形象。

信息和教育本身不足以引起变化，然而这一认识却启发了另一领域， 人类学知识和培训与干预设计密切相关。某些“风险因素背后的风险因 素”或行为的“终极决定因素”具有动机功能，在疾病意义和认知风险领 域，人们意识到人类学家们可以得心应手地施展他们的才华。人类学对行 为的研究以及对已知风险和行为变化益处的研究能够揭示复杂的行为动机 以及抑制或促进行为改变的各种激励机制。

关注教育干预具有内在的偏见，往往把健康卫生问题一方面看做个人 缺乏责任心的结果，另一方面则是文化落伍或不良适应的后果。说到底， 如果可以信口开河地责备人们无知，那么责备他们或他们的文化则更是举 手之劳，因为人们依然我行我素地损坏自己的健康，明知不可为却偏要

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/ 流行病与文化

为。对文化的这种关注具有不少陷阱，哈佛大学人类学家和临床医生保 罗·法墨尔（Paul Farmer）认为，像文化差异产生的后果一样卫生健康领域的不平等标记模糊了结构性暴力，将贫困和不平等的作用最小化，夸 大了患者控制的范畴（1999∶47－50）。对个人而不是对组织或政治实施 干预，其本身就是支持现状的政治声明。

（2）管理和行政干预

第二类干预措施涉及组织机构的管理或行政层面。这类干预往往出现 在医院和诊所，当然也可能出现在任何工作场所或具有可确认领导者的其 他有组织活动中。这样的干预包括工作方式方法或管理方针的改变，或特 定场合行为规范的改变。有些医疗卫生机构的类似事例包括对规则的修 改，比如病历记录、异议或病例审计，还包括实施上岗培训或全体职员的 继续教育活动。妓院老板也利用管理和行政干预手段来强化安全套的使用 （Hanenberg和Rojanapithayakom，1996），学校致力于改善学生营养或 提高卫生课程教师的水平（Downey等，1988），城市设法减轻公共汽车司 机的压力并减少旷工现象（Kompier等，2000），工商企业努力减少雇员中 的暴力行为（Loomis等，2002）。

基于服务的风险因素研究也推进了管理和行政干预的发展，例如，流 行病学研究表明，医院为新生婴儿母亲提供的婴儿代乳品极大地妨碍了早 期母乳喂养的实施。人们要求医院做出解释，是否有代乳品、提供给哪些 人、数量有多少（婴儿代乳品生产商精心组织的抵制活动也推进这些改 革，下文将予以描述）。 由联合国儿童基金会和世界卫生组织开发的“婴儿友好”型干预措施拓宽了医院的管理干预措施，推动了母乳喂养：散发 鼓励母乳喂养的书面材料，培训实施项目的职员，允许母亲与自己的婴儿 “同室”，以便于母乳喂养。管理干预也可以从员工动机和激励机制的民族 志学知识中受益。中国护士努力减少不良婴儿代乳品的销售，由于人类学 家的参与使她们获益匪浅，因为人类学家利用观察和自由问答式采访，确 认了哪些信息资源得到新任母亲的认可，企业代表或免费样品究竟起着什 么作用（可参见Gottschang，2000）。

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顾名思义，管理干预应用于工作场所。这种干预措施在职业和环境卫 生领域尤其重要，因为研究人员寻求特定的组织方式使工人减少工作的危 险性。然而，人类学家很少研究工人组织方式和工作场所卫生之间的关系 （例外情况参见Janes和Ames，1992），但忽视该领域问题的不仅仅是人类 学家：新的生产组织方式 （例如全面质量管理和标准组件制造）所导致的职业性伤害或工作压力并没有得到很好的评估（Landsbergis ，1999）。

这些类型的干预出台前，如果没有就行政政策和管理措施对现有行为 的影响进行广泛研究，也许难以奏效。人类学家朱迪思·迦斯提（Judith Justice）提供了在尼泊尔实施管理干预的重要事例，她描述了向尼泊尔农 村派遣护士-助产士项目的失利（Justice，1999）。该项目的实施主要出于 国际压力，对政治环境和文化没有给予足够关注，比如农村卫生岗位的单 身妇女具有什么角色功能，志愿担任助产士的年轻未婚和无子女的妇女是 否有权威性等，这些地方性问题最终使该项目流产。这个时运不济的项目 也没有考虑到助产士和卫生助理的职业利益，因为她们希望住到市区来提 高自己的工作地位和安全感。

旨在改变管理或行政模式的干预措施不应该用于或理解为游离于机构 和公开环境的行动。当机构改变其管理模式时，应公开陈述其模式的价值 和目标，而且其内部政策通常反映了外部压力和普遍的关注。这些政策有 助于创建组织内部个人的持续角色，通过培训、激励机制、职业习惯和择 优法来维护由此产生的组织文化。管理干预必须成为变化中的组织文化的 一部分，这样才能做到真实有效。

（3）立法干预

立法干预一般涉及的人数众多，通常具有明确的奖励（例如税收鼓 励）或惩罚（例如罚款或服刑）措施。再以母乳喂养为例，旨在增加母 乳喂养的立法干预可以废除禁止妇女在公开场所哺乳的法律，也可以通 过立法限制婴儿代乳品销售，增加代乳品税赋，禁止在医院免费发放代 乳品，或延长父母亲休假政策，以减少妇女所应对的由于工作缘故给母 乳喂养造成的障碍。立法干预需要决策者的支持并且需要耗费时间通过

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/ 流行病与文化

并实施。

立法干预虽然有着广泛的应用范畴，但是实施对象除某些具体做法之 外，经常针对某些场所，例如，禁止医院和医生为新生儿母亲提供婴儿代 乳品的法律是健康干预措施，较之教育所有母亲应该生育后尽快母乳喂养 或教育她们此时应拒绝婴儿代乳品，前者的针对性更强。

有些对立法干预感兴趣的社会学家指出，立法干预无一例外地涉及对 立利益集团的斗争，涉及争夺重大资源的博弈，例如，雀巢公司在医院销 售婴儿代乳品的全球销售战术由于立法变动而遭到动摇，主要原因是来自 消费者的压力。1977年到1984年，世界各地对雀巢产品的抵制蔚然成风， 给公司造成的损失达4000万到1亿美元（Financial Times， January 27， 1984:4; Washington Post， January 27， 1984∶Al）。最终雀巢公司不得不改变了其婴儿代乳品营销模式。

但立法干预远非完美无缺。虽然美国通过立法禁止向未成年人提供香 烟和非法毒品，但这些东西唾手可得。而且，虽然美国烟草法案规定美国 香烟公司的税款应由政府用于资助吸烟干预措施，但各州政府却将开支用 于各种开销，从医疗保健到道路修建改造和教育。

（4）环境干预

环境干预改变物理空间或物理空间的用途，旨在通过某些做法导致某 些期望的结果，例如，如果目标是减少交通事故发生率，那么环境干预就 可能修改汽车在事故中的表现参数（如何刹车，是否有保险气囊，驾驶杆 的强度要多大，等等）。环境干预也可以影响到某些潜在导致人们肇事死 亡的因素，比如桥墩的位置、车道并道混乱或相向交通情况等。由于环境 干预所采取的选项具有可视性，倘若设计得当的话就特别有效。含碘盐和 牛奶增加维生素D就是环境干预的范例。从更大规模上看，假若有完整的 供水系统，在中央水源进行氯化，在饮水中加少量氟，效果要远远胜过设 法教育人们在家里做相应的处理。

环境干预具有非随意性和公开性，所以特别容易引发争论，哪怕实施 起来特别有效。有的地方认为健康卫生是个人行为，属于个人权利，由政

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第六章 人类学与流行病学携手促进社区健康水平的提高 /

府操作公众行为遭到激烈的质疑，所以美国的公共卫生干预历史充斥着大 量的公民对政府妨碍了他们的自由权和选择权的指责，比如吸烟、氟化 水、接种或使用安全带等规定。政府出台的行为限制措施面临阻力，这恰 好解释了为什么美国的流行病学理念没有得到普及。另一方面，对政府在 公共卫生方面的强力角色的基本认可使疾病监视和环境干预在有些国家顺 利实施，如丹麦、德国和日本。探讨政府是否拥有限制个人自由的合法权 利，属于环境干预决策的文化层面。

但有些因素也制约了环境干预手段的使用。正如上文所说，流行病学 中的地点范畴仍然存在概念模糊和测量不力的问题。这就妨害了公共卫生 对基于地点干预措施的考虑，因为设计者也许会考虑到物理环境怎样做出 行为暗示，在一定途径下怎样引导人们的社会关系。就此有人可能想象， 哪些邻里布局可能导致居民中社会网络的形成，怎样设计老人院才能使阿 尔茨海默氏病（Alzheimer）患者的舒适程度最大化。

政治势力也妨碍着某些环境干预措施的出台，例如，虽然越来越多的 证据表明，贫穷和不平等对健康卫生产生了广泛深远的影响，但是那些改 变资源分配、财富聚积或分区制的举措被标记为“社会工程”或“阶级斗 争”，而不是作为合理的公共卫生政策。这些对富人和强势者实施抑制的 干预措施，是教育干预所无能为力的，因此更具有危险性。

（5）其他干预类别

从人类学角度来看，限制使用环境干预手段反映了宏观问题的一个层 面，即范畴分类问题。我们所采用的干预在所谓四个层面“运作”，该结 构模式导致了其自身的局限性。ǹ果仅根据这四个层面认识干预的话，我 们的干预能力就受到限制，所以说不能把权势（例如）看做卫生干预设计 的中心性组织原则。结构干预之所以经常奏效，就是因为对常规行为和何 处发生变化的传统智慧提出了挑战和重构。干预在一定程度上创造新的资 源和新的期望，但如果人们仅关注某一类型的管理的或基于知识的解决方 法，那么新的资源大概更加难以寻找。

干预若在多个层面强化行为变化时，其功效更佳。创造性地推广安全

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/ 流行病与文化

套就是混合型促进文化变革的干预范例之一。在泰国，米钗·瓦代 （Mechai Viravaidya）推动了许多创造性和富有成效的干预措施，应对 计划生育和艾滋病预防问题。当人体免疫缺损病毒/艾滋病最初侵入泰国 时，米钗已经成为计划生育领域的重要人物，所以他利用自己的知识和地 位设计艾滋病干预措施。米钗用风趣幽默的语言谈论诸如性爱等敏感的卫 生行为，例如，多年来他的组织一直经营着一家餐馆，叫做“卷心菜和安 全套”，其收银台前有一碗免费安全套，而通常人们在那个位置见到的是 薄荷糖之类的东西。为了减少安全套的神秘性和违规行为暗示，他在农村 许多村庄举办了安全套吹气比赛，让那些德高望重的年长人士参与竞争。 为了帮助性工作者的预期客户得到防范艾滋病的信息，他的组织向出租汽 车司机分发安全套教育磁带，如果乘客要到妓院去就用汽车立体音响给他 们播放磁带。有个“警察和橡胶套”的项目是让警察在除夕发放安全套。 米钗和他的同事在泰国推进使用安全套的行动获得巨大成功，现在的安全 套居然叫“米钗”。泰国的艾滋病发病率减缓下来，但其邻国则不然，因 为那里的艾滋病控制政策过于保守，缺乏创造性。

究竟如何取舍教育、管理、立法和环境等四大类别的干预，这意味着 一系列评断：哪些可以得到改变，哪些不可以，谁拥有势力，谁没有。多 数干预措施背后是行为理论假设，个人是变化的控制力量和介子。该理论 认为，首先在个人心目中构建变革意向，然后再提供具体指导使变革得以 实现。但罗纳德·弗兰肯伯格（Ronald Frankenberg，1993）曾经建议说，当风险被视为个人时，医生（尤其是患者）以外的人们就必须对此有所行 动了。他还指出，风险的其他方面分布于从事疾病防治的各个行业中，最 终成为他们各自的责任：临床风险被视为医生和护士的范畴，社会风险属 于决策者，诸如年龄或历史等不可更改的风险因素是健康教育家的领地， 因为他们以此来标记其目标（Frankenberg，1993∶230）。这就限制了新干 预战略上的创造性工作，过分强调个体力量来独自创造持久性变革。

医学人类学家承担了教育、管理、立法和环境干预工作，但他们也提 出疑问，其他类别的干预是否也同样奏效，例如，考倍特（Corbett，2001） 用社会生态学理论描绘干预措施，涉及个人、群体、组织、社区和总体人

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口等层面。帕克等人（Parker等，2000）描述国际预防艾滋病研究时，将 结构和环境因素合并看待，特别关注经济发展落后和贫穷、人口流动、季 节工作、战争和政治骚乱导致的社会混乱、性别不平等以及政府和政府间 政策的作用等范畴。结构干预如同管理或教育干预一样，要求更多地关注 地方背景，而且国际领域中的一个重要问题就是，在资源丰富地区和资源 贫乏地区，干预是否同样能够获得成功。

人类学家玛丽·道格拉斯（Mary Douglas）曾经质问，组织机构应该发挥其作用，引导人们关注后果严重的低概率事件，而不是注意后果平 平的高概率事件，为什么我们对此没有给予足够的关注（Douglas，1992∶ 55－60），例如，为什么引导人们如此关注飞机失事造成的死亡，而对车 祸死亡这种更为平常的问题却不屑一顾？为什么埃博拉病毒带来的几个死 亡病例比成千上万死于营养不良的事实更骇人听闻？这个主题将在下面予 以更加充分的探讨。

2．公共卫生干预下的社区

（1）个体干预与群体干预的区别

发展社区干预的重要理念之一，就是要持之以恒地密切关注人口群 体中疾病发生的确切因素。该理念得到英国流行病学家杰弗里·罗斯 （Geoffrey Rose）的大力倡导。1985年罗斯对比研究了特定个体疾病致 因和防范的认知问题以及人口群体疾病的致因和防范，探讨了两者的差 异。罗斯指出，流行病学主要致力于病历对照研究和群组研究，测量的 是患病和健康个体之间的区别，但这些研究想当然地认定，如果所有个 体都吸烟，那么接触致因是不同的，由此可见肺癌不能归因于吸烟。罗 斯接着向读者提出挑战，让他们考虑如何看待全部人口都接触某疾病致 因的情况。他还指出，只有对人口群体进行比较，或只有人口内部出现 久而久之的变动，才能凸显此类影响，而不是单纯地比较人口内部的健 康和患病个体。

那么这与干预设计有什么关联吗？罗斯确认了两种设计方法:“高风

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险”战略和“人口”战略。高风险战略要确定那些筛选认定具有症状或行 为的个人，他们有可能在将来罹患某种疾病，然后为这些个体设计具体策 略，让他们具有遵循照办的动机，因为他们知道若不照此办理，他们罹患该 疾病的风险就会特别高。针对患有呼吸疾患的吸烟者的戒烟项目，肥胖虚弱 人群的饮食干预，都是按照这一程序：确认风险个体，设法减少风险要素。

人口战略的工作机制则不同。正如罗斯所说，“该战略旨在控制疾病 发生的决定因素，降低风险因素的平均水平，使整体感染几率的整体分布 朝有利方向发展。”（Rose，1985∶37）人口战略不是确认和干预具体的高 风险发病者，而是通过改变环境或改变行为一般准则来设法减少所有人的 风险。其有效性在于，大多数人的感染几率降低了。稍微减少大众风险就 比降低少数人风险更有利于防止出现更多病例。减少大众风险也降低了未 来病例的概率，而个体战略则无法做到这一点。

强调人口干预作为干预设计的标准人类学方法，具有微妙而深远的意 义。除了那些从政治经济角度看待问题的人，医学人类学家通常将干预工 作着眼于边缘化和少数民族群体上，因为这些人已经被确认为，属于由于 社会地位的缘故而具有特定高疾病风险的群体，但罗斯力主将重点转移到 普遍人口的次要风险减少战略上来。他承认，在可预见的将来，两个战略 均是必需的，但他认为人口方法将带来最大的公共卫生效益。

有的人类学家警告罗斯说，“人口”概念就人类而言本身就是个疑难 概念，不应该人云亦云。我们在第四章所描述的基于人或地点的范畴中看 到其任意性，在第五章的政治势力范畴对霍乱病例平均死亡率的影响中也 领教了其非理性。人口群体的相关界限究竟应该是什么样的，该认定并非 唾手可得，尤其因为我们的目标是比较人口中各种各样的染病因素。基于 人口的干预理所当然地以城镇或省州为界限，其挑战可能来自这些范围内 的健康行为所具有的不同含义和环境。

第六章 人类学与流行病学携手促进社区健康水平的提高（2)

（2）社区变化影响个人变化的方式

流行病学家和其他公共卫生专家为整个社区设计干预措施时，有机会 更多地了解社区作用是怎样阻止和导致个人行为变化的。“有必要对社区

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第六章 人类学与流行病学携手促进社区健康水平的提高 /

变动过程予以更加详细的分析，因为我们对此了解不多，但看起来对个人 行为的影响相当重大”（Fortmann等，1995∶582）。这样的说明无非是在 倡导人类学尽可能地提供背景和过程数据，可参见1955年出版的本杰明· 保罗早期医学人类学著述，《健康、文化和社区：卫生项目公众反应个案 研究》（Health Culture，and Community：Case Studies of Public Reactions to Health Programs）。书中的许多章节记叙了全世界人口群体对卫生干预项目的反应，涵盖了精神健康教育、霍乱疫苗接种、合作卫 生协会等诸方面。对立法、政治运动、媒体题材以及在抗议、笑话和歌曲 中表现大众关注方式的分析等，只不过是人类学家和其他社会科学家评价 大众文化和个人行为之间关系的诸多途径中的几个而已。对长期以来人类 行为的详细观察研究补充了文本文献的分析或调查问卷所提供的对这类行 为的宽泛了解。有些公共卫生研究人员实际上曾著书立说，认为旨在产生 广泛社会和政治变化的干预设计必须包括定性评估部分，从而对干预的作 用进行完整评价（McKinlay，1993;Smedley和Syme，2000∶27）。多学科 研究可以通过社区和个人之间的不同关联追踪干预措施的效果。

由于程序复杂费用昂贵，仅进行过少量基于社区的干预研究，但这些 研究对干预的可行性和从事社区范围内干预措施的复杂性提供了许多重要 结论。上世纪70年代和80年代芬兰在北卡累利阿（North Karelia）省成功地推进了基于社区的心血管疾病预防项目，因为该社区本身首先提出 了干预请求 （Puska等，1998）。干预的目标在于降低全体人口的血压、吸 烟率、胆固醇的总体水平并改善居民的饮食结构。该项目不仅涉及卫生健 康系统，还涉及产业界、学校和非官方组织。项目分别在实施十年和二十 年内成功地降低了心血管疾病率和癌症发病率，充分显示了基于人口的干 预可以达到预期效果。

北卡累利阿项目的成功促成了其他社区型干预项目的实施。在美国， 最广为人知的也许是三社区学习项目（Farquhar等，1977）和斯坦福五城 市项目（Fortmann和Varady，2000）。这两个项目都是上世纪70年代和 80年代在加利福尼亚州实施的。和卡累利阿项目一样，这些项目设计目 标明确，对大范围人口施加影响，而不是诸如医院病人或吸烟者、心脏病

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患者等具体受众。这些项目更加明确地关注沟通理论。为了增强沟通信息 的作用，设计者激发人们在社区范围内展开人际讨论，从而加大信息的流 通扩散。收音机、电视、印刷材料和其他文字文献均用来发布和转播信息， 而且社区群组和各种协会联合体也得以动员起来支持项目实施。为了使信 息和媒体类别适合不同受众，组织者付出了大量努力。

旨在改变健康风险因素的公共干预措施给研究人员留下了关于社区复 杂性的许多问题：

就社区而言，我们所获得的最重要教益大概是我们所知道的事情 太少。大多公共卫生干预研究把个人作为变化和干预的目标，然而把 社区视为干预单元则要求理解社区内影响个人和其健康行为的许多要 素。综合社区的各个成分，包括家庭、网络、机构和政策，不仅使研 究人员更加透彻地了解每个成分，而且还确定了每个成分对个人健康 行为的影响和作用（Fortmann等，1995∶583）。

五城市项目小组承认，与正统和非正统势力网络协作共处非常重要， 他们理解社区内的文化差异，了解到慢性病往往集中于贫困人口的机制和 原因。社区层面的干预需要按照地方目标和限制来相应调整研究宗旨，五 城市研究人员提到在社区内工作的必要性，对干预的范围、内容和类型也 要有所放弃，要让居民认识到改变自己的规则和章程具有重要意义 （Fortmann等，1995∶583）。他们所确认的对未来社区干预设计至关重要 的研究题目基本上是一套社会科学研究问题：

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实质上，当整个社区成为卫生干预的场所，研究人员不仅要了解个人 能做些什么，而且要知道现有的群体和组织能做些什么，以及哪些事情他 们可能不情愿做。从事社区干预工作的研究人员需要了解信息和行为期望

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第六章 人类学与流行病学携手促进社区健康水平的提高 /

值是如何通过社会网络传递移动的，政治力量和法律体系是如何支持或妨 碍变化的。

在特定的干预条件和潜在影响范畴内，人类学参与社区干预不仅可以 服务于干预措施的健康卫生宗旨，而且也服务于研究社区发展的社会学家 基于知识的宗旨，例如，康涅狄格州哈特福德市的两个社区保健组织（西 班牙健康委员会和社区研究学院）的工作具有跨学科性质，但也偏重人类 学。这些小组的研究人员主要参与创办了一个社区指导下的注射器交换活 动，以减少艾滋病病毒的传播（Singer，2001;2003），评估都市中老年人 面临的艾滋病风险（Radda等，2003）。他们了解结构因素（例如层级化、 医疗服务的便捷性和质量）对艾滋病的传播构成了什么影响，各类社会边 缘化（种族仇恨、阶层歧视、性别歧视乃至每天发生的侮辱事件）情况怎 样以形形色色的社会苦难面目呈现（Singer，2001）。辛格（Singer）建议， 对诸如酒精、烟草和毒品等物质的研究提供了卓有成效的机会，使传统人 类学子领域内的文化、自然和语言人类学以及考古学携手合作，而且还令 人类学“直接接触民众迫切关心的问题，从而受益匪浅”（2001：210- 211）。毫无疑问，有意识的公共卫生干预也可以用以诊断社会，因为像疾 病爆发一样，干预措施在同一社区共同生活的竞争性团体和利益集团那里 引发了不同的反响。

3．人类学参与人口干预

随着流行病学家和公共卫生研究人员更多地参与社区干预，他们所面 临的挑战也延伸到所习惯的学科界限以外。流行病学家承认自己需要拓展 业务知识，例如，美国流行病学学院1998年年会的主题是“不同人口群 体中的流行病学和公共干预”。虽然人类学家表面上非常了解社区和群落 的多样性，却很少在设计大型社区健康干预中扮演主角。

公共干预至少为人类学家提供了两个不同机会：经纪人（不同文化之 间的斡旋人）和设计师角色。人口群体如何形成，如何协调种族和其他群 体的关系的人类学知识，使他们成为干预设计者和地方社区之间的经纪

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人。这个角色他们至少扮演了40年，始于本书第二章所描述的约翰斯· 霍普金斯医学地理项目和保罗专著（1955）中发表的某些研究成果。但文 化经纪人角色对局外人而言越来越成问题，因为任何人声称能斡旋于两个 不同的社会团体之间，都面临着人们所担心的代表性和控制性问题。文化 经纪人角色也假设“文化”是问题的核心，而核心问题也许成了基于地点 的风险，例如环境污染或政策环境（比如，银行贷款政策或托儿福利救济 政策等），后者使某些群体处于体制上的劣势地位。

设计师角色有可能使人类学家在干预项目中施展更大影响力。实际上， 美国人类学家开发了许多城镇街区或农村乡寨层面上的“文化适宜性”干 预模型（Nastasi和Berg，1999）。但是，鲜有例外的是，人类学家并没有积 极参与，或经常参与大规模干预的设计和评估。许多对人口群体层面公共 卫生挑战做出反应的人，对健康问题的政治和经济要素怀有浓厚兴趣（比 如1999年霍尔〔Hall〕等人关于西北印第安部落的吸烟政策的论述；1997 年尼特尔〔Nichter〕等人，2000年恩斯特〔Ernster〕等人关于妇女吸烟的 论述；2001年辛格〔Singer〕关于注射器交换项目的论述；司特宾斯 〔Stebbins〕1997年关于西维吉尼亚立法控制吸烟的论述等）。这是因为人 口群体层面的干预要求其理论取向考虑到大规模结构变化。以政治经济为 取向的医学人类学家更有资格发现机会并研究创造这种变化的战略。

许多人类学家对上级地方机关、宗教和商务机构造成的计划性变动的 危险性持有强硬的看法。他们的经验使他们倾向于怀疑没有地方社区广泛 参与的自上而下的举措，但迄今为止大多数卫生干预都是自上而下的：这 些举措出自专家之手，他们掌握了大量威胁健康的特殊行为数据资料。这 些举措由官僚和科学家强行实施，他们认为健康是人人最优先考虑的事 情，而且所有的人大体上都以同一个方式界定健康问题。

流行病学家领悟到，社区干预必须适应当地条件。无独有偶，人类学 家也主张，有计划地改变社区也应该始于广泛的社区咨询，变化要来自当 地所界定的需要，随着时间的流逝要不断地根据当地的喜好加以调整（如 Nastasi和Berg，1999）。这些要求与某些社区健康干预相冲突，因为后者 事先指定预期达到的健康?标，有待改变的行为习惯以及启动这些变化所

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需要的信息。随着卫生干预规模的扩大，人类学家将有更多机会参与到他 们所倡导的各种协商过程中。本书以下部分描述的是人类学家在巴西和孟 加拉国的研究成果，他们使专业卫生健康宗旨吻合了总体人口的现有氛围 和做法。

（1）设计巴西的干预措施

东北部是巴西最恶劣的区域之一，腹泻疾病是那里五岁以下儿童最重 要的死亡原因。口服补液是治疗腹泻性失水的最有效疗法，制作方法是混 合葡萄糖、氯化钠、小苏打和钾氯化物。箔包口服补液是世界卫生组织推 荐使用的方剂，几乎受到所有医生的偏爱：既容易分发也便于存放，提供 了溶液里的多种关键成分并调控其比率。另一方面，这种包装并非唾手可 得，一般由专业人士控制，而不是掌握在母亲手中。盐、糖和水的混合溶 液可在家里很容易地配制，价格也低廉，非常接近口服补液 小包形式，完全可以鼓励母亲们给患儿补充额外的口服液。

巴西人类学家认为，口服补液应作为简便易行的家庭疗法，而不是由 医院支配的属于医疗控制的干预措施（Nations等，1988）。他们还考虑如 何以更简单和更富有文化时尚感的方式引进推广口服补充液。东北地区每 2000名患者才有一位医生，但是每150名患者却拥有一位传统土医生，所 以人类学家培训当地的土医生按照指定的比例配制好盐糖水，加入早已提 供给腹泻病人的药茶中。药茶中包含的草药（一般为黄春菊和薄荷）并不 妨碍身体对液体的吸收，只是对人们所习以为常的做法稍加修正，土医生 就能把人们熟悉的治疗方法与国际标准接轨。

（2）设计孟加拉国的家庭干预

上世纪80年代，孟加拉国际腹泻疾病研究中心的实地考察工作者在 寻找适当方式将当地村妇配制糖盐溶液的糖盐比例规范化。他们获悉各个 村庄都有大量大小不一的容器，很难找到测量水量的标准容器，他们迁就 地方条件，请村妇们带着自己的金属水盆来参加小组会议。然后，他们备 好了标准水瓶装水，依次将水倾倒进每个妇女带来的容器里，再用钉子在

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其容器内标记上吃水线刻度，由此创立了标准量具，从而以简单的方式解 决了令人烦恼的问题。

（3）干预和权威性

与个人取得联络有多种途径，有些手段则利用了社会影响的力量。当 风险具有家族性或地方性时，就成为家庭或全体人口所应对的问题，例 如，提高饮水卫生的干预措施，开始可以广泛宣传饮用烧开的水，具体的 信息是水煮沸多久才能达到饮用标准。这些宣传信息主要针对家庭主管， 几乎清一色地都是妇女。其他干预活动的工作对象是整个村庄、街区、城 镇或城市。“作为社区成员，生活在这里就应该如此，”宣传中这样说，“我 们就这样生活，如果您住在这里，您也应该入乡随俗。”干预也可以采取 政治活动形式，敦促支持者伸张自己的权利，如清洁饮水、优质医疗卫生 服务或充足的食物。

健康卫生活动通常仰仗专家的权威性来敦促平民百姓改变医疗利用方 法。其他公共卫生活动则敦促大众戒烟、使用安全套、节制饮酒、佩带安 全带、刷牙或把肉食烹饪熟透。当干预设计者提出各种各样的行为要求 时，所赖以支撑的是各种权威资源。他们利用科学的权威性——科学研究 “表明”，如果一再实施X，则增加Y的风险。他们利用政府的权威性，敦 促公民顺从权威，因为政策X比政策Y更有效并且更廉价。另外他们利 用医学权威，比如医生认为做法Z更有利于健康。

本章以下部分涉及的是干预设计师推荐的健康实践所依赖的另一个权威 来源：它描述的是社会文化对“标准”研究设计的影响，即随机对照试验。

4．干预研究工具：随机对照试验的人类学分析

（1）患者和医生的期望值怎样影响随机对照试验的实施

流行病学是当今研究项目设计所依赖的主要资源，对新的干预效果 提供权威性证明。据认为，随机对照试验（Randomized controlled triads，RCTs）是关于治疗效力的最令人信服的流行病学数据形式，但

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随机对照试验是技术而不是真理之源。本章节认为，对随机对照试验的 社会文化成分的更好理解将有利于对其优势资格的认可并对其局限有更 好的认知。

就其简单形式而言，随机对照试验 （如果用以具体测定临床干预时称之为“临床试验”）最初指的是具有可治疗健康状况的一组相似群体。将 这些人任意地分配，或接受治疗（实验组）或不予治疗（对照组），然后 对他们进行长期跟踪了解并测量他们对治疗的反应。随机化处理并非让两 组等同，而是为了均匀地分布有可能影响到治疗反应的已知和未知因素。 有些随机对照试验也包括接受安慰剂的群组，即所施用的物质完全相似于 治疗物质，只是没有治疗效力而已。随机对照试验之所以使用安慰剂，是 设法测量治疗的哪一部分的作用有可能达到患者的期望值，即治疗是有效 的（参见Moerman，2002）。

随机对照试验充满了社会文化因素。首先，只有在特定社会情况下是 可行的。实施随机对照试验的正当性在于，社会和专业人员一致认定，某 个未有答案的研究至关重要，是否对所有患者实施治疗或不予治疗没有确 实把握。出现这种情况时，该问题早就在媒体上炒作一番，人们大概已经 形成了某种观点（比如说，实施大规模干预以减少吸烟或心脏病发病率）。 在实验进行中，个人和整个社区也许会因此争论不休，试图改变他们自己 的做法。这种“知情效果”可能同时改变实验组和对照组的行为，使得干 预措施导致实验组比对照组出现明显改善的可能性减少。个中明显存在自 相矛盾的情况:对对照试验可能得以实施的同样条件进行分析确认其是否 成功时，可能产生重重困难。

由于临床试验对比的是新老治疗方法，或根本没有对比，实验性治疗 方法必须有可能改善现有公认的治疗方法或标准，否则很难从道义上证 明，可以随机对一部分人实施该治疗方法。当某种疗法前景看好，而某种 疾病又特别危险时，必须设计一种试验，当新的治疗手段出现效果时，试 验就可以终止。换言之，若临床试验过程中，科学意见认定该实验性治疗 有效果，就必须修正该试验，以便为对照组实施这种治疗。监督委员会为 此应运而生:跟踪了解治疗效果并且就提前终止某项研究是否妥当做出抉

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择。由于效果得到证明而有必要停止随机对照试验，这说明改善健康状况 比研究成果更为重要。人们之所以坚信人不是科学试验的天竺鼠，部分原 因在于近期的某些事件所为（例如，塔斯克基梅毒研究涉及对感染疾病但 不知情的非洲裔美国人数十年不予治疗；另外还有纳粹在集中营囚犯身上 实施的医疗实验等事例）。

作为其理论基础的有机部分，如果对比试验针对的是稳妥治疗方法所 隐含的科学不确定性，这也有待于公众舆论达成一致，即参与试验给参加 者带来潜在的好处和情有可原的风险。工业制药是随机对照试验的主要资 助来源，而且制药公司越来越愿意经营赢利性研究企业来从事这些试验， 而不是委托教学医院和医学院。由于公司赢利比获取知识更为重要，人们 就越来越质疑让病人参与实验的做法。配药研究现今也颇为复杂，因为赞 助团体就开发新治疗方法对制药公司和联邦政府施加压力。这些团体设法 跟踪对其成员可能有用的新疗法，许多人用数据库显示现在临床试验需要 什么样的患者才能符合注册要求。临床试验过程中的新兴力量是那些刚刚 涌现的患者支持团体，比如艾滋病患者的“行动起来”（Lowy，2000），“美 国小精灵”或新基因疗法研究的“全国马凡协会”（National Marfan Association）等（Rapp，2001）。抗逆转录酶病毒疗法最初进行艾滋病患 者临床测试时，加入患者支持团体所倡导的临床试验是得到治疗的最佳方 式。然而，在这种情况下，患者真正感兴趣的是参加有可能接受治疗的支 持小组，这显然不符合研究项目的随机化构建原则。

研究人员应对这种压力的方法之一是设计方案，让患者经过预定一段 时间后从研究的一个分支“过渡”到另一个分支。起初指定接受积极治疗 的人后来也许会转换为安慰剂小组成员，而安慰剂分支的人后来则接受积 极治疗。在这一“社会交换模式研究”变换中，研究人员创造的设计方案 反映了患者对获得治疗的渴望。患者需要的是某种治疗而不是不予治疗， 即便该治疗方案证明无效乃至有害。

如果研究人员未能对潜在参与者等量描述研究选项，也可观察到类似 的动态机制。其特殊的重要性在于，若随机化对比试验除了治疗分支外还 包括强化监视分支，许多病人不太可能接受相等的机会，即要么接受干

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预，要么什么也没有。现在依然很难弄清楚，潜在的研究主体是如何考虑 自己同意还是拒绝参加随机对照试验的。有一项深入定性研究是采访重病 新生儿父母并请求他们参加一次临床试验，结果发现他们通常不了解随机 化过程或其理论基础（Snowdon等，1997）。此外，研究人员有时无意识 地令父母们产生错觉，认为是在推广一种取代常规疗法的新疗法。英国有 个创新设计方案将试验置于定性研究计划之内，探索并解决了这一两难困 境。详细采访探索了研究项目参与人员如何理解研究信息，而实际征?会 议用磁带录音探索征募人员是如何表述研究信息的。研究人员发现，研究 项目初期，征募人员首先提出了积极治疗选项，称积极治疗选项富有进取 性和疗效，而最后提出的才是观察法，称为“关注地等待”（Donovan等， 2002∶768）。随着分析的进展，关于怎样改变表述策略的建议分发到所有 研究中心。所建议的许多变动中包括，用“积极观察”代替先前的“关注 地等待”。久而久之，患者自愿参与任何研究分支的随机化比率从40%提 高到70%。该研究方法也允许研究人员探索招募人员的信心影响患者抉择 的其他途径。

（2）为什么随机对照试验限制了干预的可能性

随机对照试验在“循证医学”中作用很大，因为这一方法将当代研究 和临床实践结合起来，利用临床试验评价重大治疗方案，然后根据其成本 和疗效予以比较。随机对照试验方案的优点体现在统计性和社会性上。对 描述不同研究群组的多群体人员的聚集数据分析（所谓的元分析）常常将 其数据来源限制为临床试验，所以只有最突出的研究结果得到分析。这就 制约了赖以利用的理论模型以及可作为证据的数据种类。

随机对照试验作为流行病学新型技术，在过去 30年里风行不衰。从事科学文化内涵研究的人员指出，虽然新技术常常令人目睹新生事物，但 也有助于解释人们新近所见所闻未必是通过技术转换而来的，而是“天然” 之物。利用随机对照试验来研究社会网络、社区和不平等对健康的影响困 难重重，使这些影响看起来缺乏证明，因此不太“科学”。实际上，难以 获取数据的障碍是主题和研究设计之间的错配，而不是主题内在的弱点。

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历史上众多心血管疾病临床试验一直排斥妇女的参与，直到80年代 才有所改观。这一事例说明技术如何使结果显得“自然”。人们认为女性 风险较低，所以对她们测量较少，任她们在很大程度上变得无影无踪。美 国国家健康学会现在正设法消除这种不平衡状态，以行政裁决（行政干预 形式）迫使研究人员把所有面临潜在风险的群体纳入研究范畴，否则就解 释清楚任何例外现象。我们将来有可能在妇女、少数民族和儿童中看到更 多“卫生问题”和新的风险，并非因为出现新的流行病和风险，而是因为 这些群体在过去的研究中受到忽视。

所有涉及随机对照设计的干预试验面对共同挑战。为了在个人或社区 中均匀地分布基线区别，试验必须随机将个人或社区分配到干预组或对照 组。但是，若使统计分析合法有效，随机单位必须等同于分析单位。当个 人被随机安排到干预组，结果应该是基于个人的统计，比如接受实验治疗 X的个人与接受安慰剂Y的个人构成比例性对照体系。当群体、社区或城 市随机安排到干预组，该群体、社区或城市也应该是分析单位。这就产生 了两个问题:其一，将数量有限的社区随机安排到干预组和对照组并不能 保证这些社区成员中的基线特征分布均衡。其次，接受干预的社区个人成 员的健康结果不应被视为彼此独立无关，虽然用于对比个人比率的统计试 验通常假定这种独立性（Kirkwood等，1997）。

如果把整个社区选作干预组，而研究人员感兴趣的是类似于心血管疾 病率等结果变量的平均水平，那么分析应该首先按社区来合并计算那些比 率，然后那些比率的分布情况可以在干预和对照社区组之间加以比较。这 一设计要求对研究项目的复杂性和成本意义重大，因为随机化安排10个、 16个或30个社区并管理其半数的各自干预非常复杂，远远超出假定计量 一个社区的所有成员作为“实验性”客体，另一个社区的所有个人作为 “对照”客体。如果某项研究包括一个干预社区和一个对照社区，真正的 研究单位有两个，而不是两个单位中的所有个体成员。

研究人员想方设法解决基于社区干预所面临的统计和设计问题，例 如，人们可以长期多次测量每个社区的变化，或比较每个干预社区和对照 社区，或比较每个社区范围内接受干预的和那些不接受干预的人（就另外

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选项而言，参见Kirkwood等，1997），但这些复杂性本身从另一个角度说 明了为什么社区干预的对照试验非常少。

随机对照试验一般不用于评估社会和经济对健康的影响。在上世纪 70年代和80年代，美国出现大量随机对照试验，涉及生活费用、住房津 贴和工人培训计划等（Oakely，1998），但这些随机对照试验一般都超出了 健康领域，是测试比较项目设计，是对个体层面而非社区层面的数据分 析。随机对照试验的成本和复杂性进一步限制了采用试验手段予以回答的 研究问题类别，诸如社会网络、邻里作用或社会不平等的复杂社会力量， 不可能任意地赋值于某一个人，而且还不能加以抑制。

另一方面，药物治疗效果、外科手术后果以及某些类型的行为干预完 全可以利用随机对照试验方案予以评估。疾病控制和预防中心最近开始评 估预防性干预（社区防治工作指南），特别重视随机化试验数据，恰如循 证医学所为，但有些专家预言，其结果是该指南所包含的数据很少是真实 的社区干预数据，而更多的数据是针对个人或小群体的干预（Green和 Kreuter，2000）。

越来越多地用于全球健康研究的一种随机对照试验，称为多中心随机 对照试验。多中心随机对照试验从不同研究中心汇集大量患者，有时涉及 多个国家，在每个地点施加同一干预，然后即刻根据所有站点集合人口的 所有试验客体和所有对照客体情况对干预效果进行评估。多中心随机对照 试验减少了实施试验所需要的时间，增加了结果的推广性和效能。多中心 随机对照试验设计对研究人员强加了限制性，例如，某站点的患者可能实 际上具有范围甚广的社会和文化背景，但由于不同中心的差异所导致的患 者多样性被视为障碍而不是裨益，因为患者多样性愈强，就愈难以归纳概 括，所以人们一直设法让研究协议和干预过程尽量简单规范。这样就限制 了可以用这一格式予以评价的干预类型，也限制了地方研究人员将全球性 干预措施适配其地方环境条件的尝试。只有某些类型的干预有可能通过流 行病学评估这一新流行形式。该设计方案推动了问题类型的多样性，而不 是反之。

由于随机对照试验技术如此重要并广为重视，有力地决定了得以推荐

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（具体而言，因为对照试验中得到了证明）或不予推荐的干预类型（例如， 那些不容易通过对照试验加以评价的干预措施）。随机对照试验的确是强 有力的工具，但本章认为过分依赖随机对照试验，将其当作最权威的证据 来源，其结果有可能限制了想像力并妨碍公共卫生事业的进展。

5．结论

随着公共卫生干预转而关注人口层面的前因后果和民生问题，社会学 家和流行病学家参与合作的机会俯拾皆是。今天的干预越来越倾向于合作 性：研究课题解决的是共同关心的问题，潜在参与者介入研究设计，而设 计干预战略的那些人也不太自以为是，期望理应出现的“正确”行为变化 方向。从人类学观点来看，这些是正面趋向，因为人类学家早就建议，干 预项目必须考虑地方人口和受疾病侵扰的个人。因此，令人欣慰的是，经 过地方专家和居民有机会评论和修正干预规程之后，许多基于社区的健康 干预今天终于启动了。

另一方面，人类学家也会预言，任何改变行为的举措都必将遭到受益 于现行客观现实的当事人的反对。笔者在凌晨3点钟在外国城市收看到的 那些针对吸烟、酗酒和肥胖的电视节目，尽管是由地方专家学者和居民合 作制作，仍远远无法抵挡傍晚时分的香烟、酒水和快餐店广告所产生的冲 击力。

本章继续论述这一主题——贯穿本书始终——即流行病学假说、技术 和结论反映了社会文化影响。健康干预项目也许是当代流行病学问题最 大、困惑最多的应用研究。干预设计更多地关注环境干预和立法，其影响 力即刻更为宽泛宏观。所提议的立法修正和环境改良，意义更加深远广 泛，因而更加可能见仁见智或纠缠不清。公众可以将有争议的建议理解为 未定之说，而不是实施之举，免得使某些干预举措的效果弱化或复杂化。 这种进退维谷的两难困境将在下一章予以探讨。

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阅读参考资料

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