心理学会让你自己变得更好（套装共6册）

布鲁尔（Brewer,M.）　乔塞尔森（Josselson,R.）　彼得森（Peterson,C.）　著

套书纸版由机械工业出版社出版，电子版由华章分社（北京华章图文信息有限公司，北京奥维博世图书发行有限公司）全球范围内制作与发行。

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目录

我们，你们，他们：群际关系心理学揭秘（原书第2版）

如何选择有效的心理疗法（原书第4版）

皮格马利翁效应

打开积极心理学之门

哀伤治疗

唤醒敬畏

我们，你们，他们：群际关系心理学揭秘（原书第2版）

Intergroup Relations

（美）布鲁尔（Brewer,M.）　著

李卫华　译

ISBN：978-7-111-50564-8

本书纸版由机械工业出版社于2015年出版，电子版由华章分社（北京华章图文信息有限公司，北京奥维博世图书发行有限公司）全球范围内制作与发行。

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目录

推荐序

前言

第1章　从基本的心理过程到群际行为

什么是群际关系

群际情境的定义

群际心理研究关注哪些行为

群际关系研究的基础

社会认知：类别化

社会认知：归因

社会情绪：情感与认知

社会比较：评估自我和他人

社会动机：合作或竞争

个体及社会群体的观点

延伸阅读

第2章　民族优越感和内群体身份：我们的需要

民族优越感：内群体和自我

群体认同的行为后果

语言风格

信念和态度的对立

吸引力的基础

剥夺和社会公正

合作与竞争

总结

团体认同理论

人类社会生物学

心理动力学

社会比较理论

社会认知和自我分类理论

社会认知动机理论

内群体需要外群体吗

延伸阅读

第3章　群际歧视：厚此必定薄彼

微型群际情境中的歧视

公平准则与歧视

平权法案的意义

积极-消极的不对称

内群体偏向的可能发生机制

集群归因错误

群际图式

积极的独特性与自尊性

群际差异所面临的威胁

群际权力及地位差异

逆向歧视和外群体偏好

小结

社会认同和集体行为

总结

延伸阅读

第4章　内群体偏见：消极影响和敌对

群际影响和偏见

唤醒和情绪对外群体在反应上的影响

偶发情绪与情绪启动

整体性情绪

情感和攻击

减轻直接和间接攻击性表达的因素

替代性攻击行为

群际情绪

区分消极情绪

威胁和社会变革

总结

延伸阅读

第5章　群际接触、合作与竞争：团结和睦的相处能够建立友谊吗

群际接触：废除种族隔离制度的社会心理学

一些必要的条件

罗伯斯山洞实验：一项群际关系经典实验

学校废除种族隔离：记录

接触实验：界定范围

接触数量

社会群体间的焦虑

合作

教室中的合作

地位平等

交流与合作的理论观点

现实群体冲突和群际关系

社会分类和群体间的联系

系统理论观点

趋于同化还是更加多元：跨文化融合是否可能

重要警示

总结

延伸阅读

第6章　国际冲突：为什么会发生战争

人性理论：生物学角度

“大男子尊严”：战争的动机基础

基因使然

知觉与错误知觉：认知角度

敌人意象

归因偏见

军备竞赛与加剧冲突的心理

理性认知之外：意象与情感

决策失误：群体动力学角度

群体思维心理

总结观点：整合构建模块

延伸阅读

参考文献

推荐序

第一眼看到玛丽莲·布鲁尔所写的《我们，你们，他们：群际关系心理学揭秘》这本书的时候，首先想到的是法国人古斯塔夫·勒庞在1895年出版的《乌合之众：大众心理研究》。在这本经典名著中，勒庞系统地分析了群体的心理特点与行为表现，为当代社会心理学的发展提供了一条可供选择的思路，这就是把个体放在一个大的社会背景中去考虑，强调社会对人的影响，当代社会心理学称之为社会学取向的社会心理学（Sociological Social Psychology，简称SSP）。

与勒庞的思路不同，布鲁尔则继承了科学心理学对群体问题的理解，以行为实验为基础，探讨了人类基本的社会认知、情绪、动机和比较过程等对群际行为的影响。布鲁尔以自我和社会认同理论为基础，从知识应用的角度分析了这些理论和知识对人类生活的影响。这种思路不仅仅代表了当代社会心理学中心理学取向的社会心理学（Psychological Social Psychology，简称PSP），而且反映了两种取向的整合。也就是说，对社会心理学问题的关注不应该受限于研究者的学科背景，而应该以问题本身为核心，探讨从多维度去分析问题的本质以及解决问题的途径。

这本书有两个主要的特点，第一个特点是分析问题的界限清楚明确，全书都是紧密围绕着群际行为这一主线。第1章阐述了群际关系的基本概念，限定了群际心理的范畴。第2章从人类的本能需要出发，探讨了群体认同的结果以及表现，并从分类、动机、心理动力、社会认知和社会生物学等多视角分析了团体认同理论的基础。第3章探讨的是群际歧视的问题，作者用图式、集群归因错误、权力与地位差异以及外群体偏好等概念解释了在群际中的歧视现象。第4章则以内群体偏见为基础，分析了群际情绪与攻击行为。第5章用一些经典的实验展现了群际接触对合作与竞争的作用。最后第6章则从国际冲突的视角解释了战争产生的心理机制。本书的第二个特点是理论结合实际，没有只讲理论，也没有只罗列现象，而是把群际理论和现代社会所遇到的现实问题紧密结合在一起，从而使这些理论对人类应对新的社会问题有所帮助。正如作者在前言中所谈到的，如何在保持群体凝聚力的同时减少对外群体的偏见，希望这些问题能引发大家的思考。

看这本书的时候恰逢世界反法西斯战争胜利70周年，世界上大国之间的博弈会不会引发新的灾难？这是我们每个人都值得考虑的问题。看看这本书，你就会知道站在自己的立场上我们永远都是对的。所以通过不同群体之间的交流接触，让我们学会站在对方的立场上看同样的一个问题，我们会发现自己原来是那么的狭隘！这就是心理学所谓的观点采摘，用英文讲就是Perspective-Taking，你的观点取决于你看问题的角度。我希望大家能从这本书中悟出这样的道理。

侯玉波

2015年8月5号于北京大学王克桢楼

前言

当初，我和诺曼·米勒在撰写这本书的第1版时，群际关系心理学刚刚从被社会科学相对忽视的境况中重新兴起。20世纪60~70年代，“冷战”致使全世界的注意力都集中在两个超级大国的对峙上，而关于地域、宗教、种族等的其他冲突仿佛已经销声匿迹，它们要么被忽视，要么被视为已经得到基本解决。这种乐观的假象一直到1990年才彻底破灭。苏联解体及随之涌现的全球性种族冲突带给了人们一个警示：族群内忠诚及族群间的敌对现象从未远离人类，它们只是被覆盖在薄冰之下，随时都能破冰而出。媒体也开始频频谈论貌似无处不在的“新种族主义”，随着人们对这一话题的关注度与日俱增，社会心理学框架下的群际关系理论和研究便逐渐在欧美地区全面复苏并蓬勃发展起来。

我们在第1版中尽量多地抓住这一领域中出现的新研究和新成果。当时的很多理论和研究的焦点并未直接放在群际关系上，但由于社会心理学研究的宗旨是相同的：都是为了探索个体与群体之间的关系，因此，还是产生了很多有价值的资料：关于认知、群体间的知觉、行为、态度的驱动力等。所以，在当时，本书的目标就是把颇具贡献的相关研究从浩如烟海的心理学研究中筛选出来，以飨读者。

当下，群际关系这一话题已经吸引了越来越多的社科专家以及非专业人群的兴趣和热情。再加上世界上各种群体间的冲突以多种形式在不断上演，如国家民族间冲突、同种族中的异组织冲突、国内民族及宗教冲突，还有极端组织操控的国际恐怖主义事件已经成为全球性问题。可以说，我们比以往任何时候都要清楚：群体标签在人类行为中写下了浓墨重彩的一笔——涉及基于群体内利益的自发性英雄行为，还有针对某外群体的恐怖暴行。社会心理学家在探索这些现象时，从原则上来说，焦点已经直接指向群际关系。因此，重新修订此书便成了当务之急。虽然大部分的框架和基本原则是保持不变的，但是，更多的新研究和新观点却被纳入了社会心理学的范畴。

社会心理学研究群际关系学的套路，从本质上来说其实就是解读内群体及外群体之间的区别（内群体：个体所隶属的群体；外群体：内群体之外的其他群体）——很显然，这种倾向性是全球性的，无论哪个国家的人都习惯将人群分成“我们”和“他们”。那么，关于本书，我仍然沿袭第1版的做法，将内群体-外群体的关系分解为3个相互联系而又彼此独立的组成成分。然后，在开篇第1章介绍一些基本的心理学概念，第2章则讨论内群体中的个体依恋和忠诚背后的心理需求和动机。第3章着重介绍一些关于内外群体比较的研究，关于引发内群体偏向与外群体歧视的原因的研究。接下来第4章讨论人们对外群体的情绪和态度。在最后两章，介绍一些关于如何减少群际偏见的基本理论和研究（第5章），以及解读群际冲突和战争（第6章）。

当然，从根本上来说，我们不仅希望这些探讨内外群体差异成因及结果的研究能帮助大家理解为什么群际关系能够如此扑朔迷离，而且还希望它们引发大家的思考：如何在保持群体内凝聚力和忠诚度的同时尽量减少和抑制群际差异所带来的消极因素。

第1章　从基本的心理过程到群际行为

关键词：

社会分类

归因（归属）

反应（情感）

社会比较

社会动机

人类是以社会群体的形式存在于这个世界的，这是一个不争的事实，我们每个人都身处于各类风格迥异的群体之中，小到近在咫尺的家庭、朋友圈，大到性别、宗教、国家等社会性群体。因此，我们与他人进行的大量互动是发生在某种群体架构下的，在这里，我们不单作为独立的个体存在，而且还作为各自社会群体的代表而存在。本书的目标就是梳理以下知识：我们的社会行为是如何被群体环境所影响的？

在所有的心理学分支中，社会心理学是唯一需要在个体、人际、群体三个不同层次上进行解析的学科。许多基于社会心理学理论的概念和观点看起来都蕴含上述三个层次。例如，“社会认知”这个概念的内涵既包括个体对自身及他人的认知加工，也包括影响人际交往的个体知觉，还包括个体对社会群体的认知表征。“社会动机”这个概念不仅仅意味着个体成就及个体自我评价提升，它还有人际吸引和人际合作的内容，以及组织忠诚和群体内地位。本书的目标是描述个体、人际及群体层面的认知和动机如何相互作用，如何形成合力以影响群际行为。本章为后面的章节做了一些铺垫：呈现一些必要的概念性的东西，表达了作者对基于群际关系的社会心理学的一般性看法。

什么是群际关系

群际关系的研究是社会关系研究的一部分，它关心的是当社会类型差异存在或者突出的时候人与人之间将会发生什么？在社会心理学的通常领域中，这一主题的覆盖面最广，同时也最复杂。实际上，为了解读群际关系，我们需要的研究涉及社会心理的方方面面，如个体知觉、社会态度、社会攻击、自我评价、社会比较、公平、合作与竞争，及从众现象和社会服从。在针对这些主题的研究中，我们能发现大量关于群际知觉、群际行为的认知和动机基础。

然而，在某种意义上，对群际关系的研究是一种社会心理学的应用。它涉及特别的、更基础的社会心理学知识在一种特定情境下的应用，该种情境即多个团体。所以，在这些更基础的领域所发展出来的知识和准则需要应用在与群际关系相关的范围。同时，科学追求精细分析，这便意味着复杂的行为需要分解成为很多清晰的概念模块。因此，正如前文所述，本章将要澄清和确立一些基本概念以及关键历程。然后，在后面的章节，我们将更细致地对它们进行讨论、检验，尤其会重点关注它们在群际环境中的应用。

群际情境的定义

那么，首先让我们做一些预习工作吧。到底什么才算是“群际情境”呢？对社会心理学家而言，谢利夫对群际情境定义尤为经典（1966a，12）：只要个体作为带着本群体的标签与其他群体或其他群体成员进行了互动，不管这种互动发生在整个群体之间的还是群体成员之间的，群际行为就已经发生。

这个定义的言下之意是群际关系可以是两个个体之间的互动（二元水平），也可以是两个群体之间的整体互动（群际水平）。如，有一名白人男子琼斯，他是一家公司人力资源部的职员；还有黑人男子史密斯，他是一名求职者；当琼斯在对史密斯进行面试时，他们两人之间发生的互动是二元水平的、人际层次的。尽管如此，这中间还是有群际关系的痕迹，因为两位主角的种族类别明显不同，种族类别也非常容易对他们之间的互动造成影响。在种族间互动中，强势种族成员感受到的不安和窘迫更多（Henley，1977；Ickes，1984），他们表现出更多回避性的非言语行为，如眼神交流更少，以及出现诸如口误等其他焦虑行为（Crosby et al.，1980）。而同时，弱势种族成员则容易对强势种族产生怀疑和不信任感（Crocker & Major，1989；Feagin，1992），并对其抱有成见（Croker et al.，1991），且言语交流较少（Berg&Wright-Buckley，1988）。

当作为人力资源部职员的琼斯将史密斯先生的简历挑选出来并邀请他来面试时，此时的群际关系更多的是一种象征性的呈现，并非实质性行为。因为，到此为止，琼斯和史密斯两人并未发生实质性的互动。琼斯对于种族类型、对于非裔美国人的信念（旧有观念）和情感，会干扰到他对史密斯的品质以及工作能力的评价（Jussim et al.，1987），会影响到他对史密斯简历上的优点和缺点的归因和解释（Hewstone，1990），以及他对史密斯未来行为的预测（Jackson et al.，1993）。

这种象征性呈现与实质互动之间的区别也同样存在于其他拥有不同群体类型人员的群际情境中。如，一个16人的学校董事会在讨论如何分配各校区的经费时，可能就会把他们自己分成不同的派系。董事会成员身上所带有的不同民族或种族标签会使得他们的行为带有不同的群体色彩，在他们进行面对面的交涉时，他们每个人都会为自己的种族利益代言。又如，当3个男人所组成的人事执行委员会在商议休假政策时，女人这个群体类型就缺位了。无论如何，女人作为一个群体类型符号是很扎眼的，因为现在的媒介都关注女职员对于休产假的潜在需求。最后，有些群体里的成员数量太多了，不可能同时让每个成员都参与互动，在这样的情形下，就有必要选一个人来代表群体参与互动。例如，两个互相冲突的国家的领导人坐到一起商议解决争端的办法。虽然这种互动发生在两个人之间，是二元的，但这两个人是整个群体类型的象征。

所以，群际情境既包括两个人之间的互动，也包括两个群体之间的整体互动——在这里，群体成员可能都会实际参与，也可能只是一种象征意义上的参与。

群际心理研究关注哪些行为

从一般意义上来讲，一个群体或者群体成员，都有可能接收到两种行为反馈：亲社会行为和反社会行为。虽然积极行为和消极行为都是人际关系领域的研究主题，但群际关系通常都充满了紧张、冲突和对抗。实际上，关于群际关系的研究基本上等同于对群际冲突的研究。

在现实生活中，群际行为中最典型的例子经常是由暴力行为组成的，如帮派火拼、战争致死等。从统计学意义上来说，大部分的暴力、攻击和侵略性事例发生在群体内部，而非群体之间。但是，群际之间的侵犯更具有新闻价值，可能是因为它们容易升级成更大规模的暴力事件。而且，实际上有研究证据表明，相比较一般的人际侵犯而言，群际侵犯给人的印象更加暴力和严重（Otten et al.，1995）。虽然说，在现实世界中，群体之间的冲突和敌对是群际关系中最受人关注的话题，但社会心理学家对群际行为的研究逻辑则更加独到和精妙，他们的切入点是一些能够体现群体成员带着本群体标签与他人交往时行为倾向差异性的反馈。一般来讲，相比较群体之间的人际互动，群体内部的人际互动所产生的情感、信念以及行为会倾向于更加积极。我们在后面的章节中会提到，这不单是因为个体对待群体外成员的态度和行为更加消极，而且是因为像助人、合作这些亲社会行为在群体内部成员之间更容易得到普及，而在群体之间的互动中则容易被抑制。理解群际环境对人类的基本知觉、情绪和动机的影响机制，是探索群际关系研究中逻辑方法的必要条件。

群际关系研究的基础

现在，我们来讨论社会心理学视角下的群际关系研究所需要的基本元素或者基础成分，这些基本元素源自对社会认知、社会情绪、社会比较以及社会动机的研究。在接下来的篇幅中，我们将一一呈现这些内容。

社会认知：类别化

也许，人类最基本的认知和判断就是分类——将客观事物或者事件进行归类使得人类能够高效且自动化地处理扑面而来的各种信息。类别化是人类心理运作过程中自然而然会出现的结果，也是群际关系研究的基础，因为群际关系研究将群体的类别标签放在第一位。

在《偏见的本质》一书中，奥尔波特（Allport，1954）指出类别化有5个重要特点：

·形成了方便我们日常判断的大型种类或组块。

·类别化过程是一个尽最大可能融合成组块的过程。

·类别能让我们快速识别相关事物。

·类别集所有相同观念、相同情绪风格之大成，同类事物能激发人们相同的感受。

·类别是理性的，因为它们是建立在被归类事物之间特征既有差异的基础上的。

奥尔波特所提出的这些特点不但适应于社会类别化，也适应于非社会类别化。但社会类别的特点是不涉及社会领域之外的事物和事件分类。个体本身就是社会类别的成员，因此，将一个人按照类别归进不同的群体时，自然而然地就产生了内群体（个体所属的群体）及外群体（所属群体之外的群体）。也许是因为这个原因，奥尔波特感觉社会分类会比其他领域的分类要更加非理性，所以我们对于社会群体所持有的信念和判断并非是基于实际的群体差异而产生的。

认知心理学的研究将自然类别（如动物、植物）和社会类别（如政党、种族）做了区分。自然类别的分类基础是某些原生特征，这让人们感觉同一类别的事物是很相似的，因为它们有着相同的原生特征（Medin，1989）。而有一些社会类别，最终却被“自然化”了，常被视为“自然类别”，因为它们呈现出和自然类别相似的原生特征（Rothbart&Taylor，1992；Haslam&Rothschild，2000），例如种族。

大多数的研究者假定这种将某些社会类别等同于自然类别的倾向是因为文化的熏陶和学习。而另外一些人却提出证据声称人类具有得天独厚的认知技能（Cheng&Wellman，1991），而且婴幼儿对某些类别的信息和任务具有先天倾向性（Gelman，1988；Gelman&Wellman，1991）。他们认为，正因为人类先天就有这种特殊领域的倾向和认知技能，所以在社会分类时也会体现出这种“特殊领域性”。种族、政党这些社会类别之所以跟自然类别看起来很相似，不是因为文化熏染的原因，而是因为在这些领域中，婴儿先天就具有类别化的倾向性（Hirchfield，1988）。姑且不论哪种说法是正确的，那些具有一些生物性属性的社会类别，如基于性别和种族遗传的社会类别，在群际关系的研究领域总能占据一席之地。

1.类别强化

关于类别化过程的特征，还有一点是奥尔波特没有提到的，而这种特征对于人们认识群际知觉来说是非常重要的。这一特征是：虽然类别最初是在客观事件之间实际差异的基础上形成的，但类别一旦形成，人们就会夸大属于不同类别的个体之间的差异。这种“类别强化”是不断同化和异化所带来的结果，人们在这一个过程中赋予同一类别事物的相似点（同化）以及不同类别事物的差异点（异化）远比实际情况要更多（Campell，1956；Tajfel，1969）。结果就加剧了人们对同一类别的事物之间产生的相似感及对不同类别的事物之间产生的相异感。

泰菲尔（Tajfel）和怀克斯（Wikes）（1963）的一项判断实验为类别加强现象提供了具体的实证支持。实验呈现的刺激物是8条长短不一的线段，长度范围在16.2~22.9cm。实验将向被试呈现8条线段，每次1条，顺序随机。要求所有的被试评估所呈现的线段长度。在这里被试将被分成两个组，对其中一个组的被试所呈现的线段没有任何标记（无标签组）；而对于另一组被试，所呈现的8条线段中，有4条较短的线段被标上字母“A”，而另4条较长的线段被标上字母“B”（有标签组）。结果，相比较无标记组，有标签组在评估时，更多地夸大了标有“A”的线段与标有“B”的线段之间的差异，这种效果在比较两种类别（A或B）的边界值时更显著，如在比较“A”标签线段中最长的那一条与“B”标签线段中最短一条时，所感知的长度差异比实际差异要更加夸大。所以，结论就是感知加强了类别差异。相似的效应也体现在判断男女身高的情境中（Biernat et al.，1991）。一般来讲，男人的平均身高要高于女人，但是在实际生活中，人们在判断真实的男女身高时，这种身高差异常常被夸大。

同理，属于同一群体的成员会被认为态度是相似的，跟非本群体成员则有泾渭之别，哪怕这个群体只是随机产生的（Wilder，1981）。一般来说，类别标签越突出，类别之间的差异性越显著，我们就越难注意到群体内部个体之间的差异，我们就越能将群体看成单一、同质的集体。类别化一旦定型，我们对信息的加工便会产生偏差，我们选择性地加强类别之间的差异性，而较少关注分属不同类别的个体之间的相同之处（Krueger et al.，1989）。这种现象目前已经被广泛地视作社会成见与偏见的心理学基础（Tajfel，1969；Hamilton&Trolier，1986；Wilder，1986a；Hewstone et al.，1991）。

2.类别显著性

在社会领域，最基本的差异就是内群体与外群体之间的差异。正如我们在接下来的章节中即将看到，这种内群体-外群体的差别是群际关系心理学理论的基本组成元素。因此，为了探讨群际行为的动机，我们首先需要了解造成这种重要的内群体-外群体差异的社会化类别基础为何物。

就如上文所述，任何特殊的社会类别关联度和显著性都有其特别的社会背景。某些类别标签在某种情境下很有意义（如，在一次学术会议上心理学家与社会学家的区别），而在另外一些情境下却毫无意义（如，在为某权贵要人准备的社会接待场合）。布鲁纳（1957）认为：类别化处理的运用与否，一方面取决于人们期待看到什么，另一方面取决于环境中刺激物或者事件本身的天性。具体来说，布鲁纳表示类别差异的显著性（类别之间差异是否明显）是由类别的可用性（对感知者而言，就是类别化的频次和重要性）和匹配度（类别规格和现实刺激之间的匹配度）之间的作用所决定的。

通过在社会群体类别化中应用布鲁纳的理论模型，奥克斯（Oakes）和他的同事（1991，1994）提出社会类别的“匹配度”包含有两方面的含义：第一个含义是比较匹配度，即特定背景下类别内个体差异低于类别间个体差异的程度，第二个含义是标准匹配度，即特定人群与预期的类别差异之间的匹配程度。比如说：在一个三男三女的6人团体中，性别可能就是一个可用性和显著性都很高的类别符号。在大多数情况下，相比较异性之间，同性之间在生理特征、外表以及穿着上要更相似一些。但是，如果我们这6位成员都是短头发，都穿着牛仔裤和棉质衬衣，且都在谈论足球，那性别就不会成为一个显著性很高的类别标签，因为无论是比较匹配度（类别之间的差异）还是标准匹配度（与预期的性别差异的匹配度）都不高。

范克尼彭贝格（van Knippenberg）等人（1994）的一项实验研究证实了标准匹配度在判断特定类别差异是否显著的重要性。被试被要求观看男女师生之间的小组讨论录像（小组里既有男生又有女生，既有教师又有学生）。随后再对被试进行录像内容的记忆测试，结果显示，当谈论的话题跟性别相关时（如，支持女性的价值偏向）时，基于性别的类别化要比谈论其他无关话题时候（如，如何防止福利诈骗）程度更深，尤其是当录像中的男人和女人的表现跟人们的性别期待保持一致时。

3.自动类别化

虽然说，情境因素经常能够决定类别差异是否显著，也经常对特定的社会互动起作用。但是有一些类别差异却如此熟悉，频频出现，以至于无论是否有相关线索出现，它们都能自动凸显出来（Bargh，1989；Devine，1989）。通过计算机技术进行时间测量，相关研究显示，当被试一开始看到所呈现的照片和视频时，（他们）基于性别、年龄、种族的分类行为在数毫秒之内就完成了（如Zarate&Smith，1990；Hewstone et al.，1991；Kawakami&Dovidio，2001）。而且，这种分类行为伴随着相关评价和效应的自动化产生，常常是无意识的。因此，这一自动类别化评估技术可用于鉴别内隐态度——对特定社会团体成员的积极或消极的反应，因为当事人在要求表明外显态度时，他们常常毫无态度或者拒绝反馈（Dovidio et al.，2001）。大量使用了这一技术的实验已经证实，指向群体内的文字或图像会自动激活个体的积极情感，而相反，指向群体外的文字或图像激发的积极情感较少，或者会激发更多的消极情感（如Perdue et al.，1990；Fazio et al.，1995；Greenwald et al.，1998）。

可用性很高的类别也会影响我们对模糊情境的处理。1957年，J.W.Bagby招募了一些来自美国和墨西哥的师生观看立体镜头，这是一种能同时向左右眼呈现不同图像的设备。在实验中，向被试的一只眼睛呈现棒球选手的照片，而向另一只眼睛呈现斗牛士的照片。当要求被试描述他们所看到的内容时，绝大部分的美国人描述了棒球选手，而绝大部分的墨西哥人描述的是斗牛士。这到底是怎么回事？他们接收到的视觉刺激相同，为何“看到”的却不一样？Bagby给出了如下解释：

知觉的差异来源于过去经验和目标的差异，而这种差异则来源于家庭、学校以及各种带有类别标签的群体的影响。

（Bagby，1957：334）

很多研究（包括上述研究）结果显示：我们的身份影响了我们对周围事物的感知。记忆和经验给我们提供了一个过滤器，我们正是通过这个过滤器对新的体验进行分类和解释的。一个生长于墨西哥的人当然比一个生长在美国的人拥有更多关于“斗牛”的经验，记忆中关于“斗牛”的内容也相对更多（通过现场观看斗牛，以及电视、书本、雕塑及其他各种艺术载体接触到“斗牛”）。所以，当他们遇到两个同时出现并相互混淆的刺激时，记忆中那些占数量优势的信息会使得模糊情境的解释朝着个体熟悉的方向进行。所以，我们经常“看到”我们以前看到过的东西。

4.跨类别化

许多关于群际关系的社会心理学研究是基于仅有一种“内群体-外群体”类别差异显著的情境假设的，但是实际上，在多元化社会中，个体同时具有多种社会类别属性。在同一情境下，同一个人身上可能带有性别、种族、政党、宗教、职业等多种身份标签。随便找两个人，他们有可能在某些类别标签上是属于同一类人，而在另一些类别标签上却分属不同的群体。当情境中出现两种及以上的类别差异时，如何描述内群体-外群体差异将是一件颇为扑朔迷离的事情。

当某情境中有多种社会类别标签很显著时，个体成员只在某一种类别标签上属于同一类人，在其他类别标签则分属不同的群体。这种现象被称之为“跨类别化”（Deschamps&Doise，1978；Hewstone et al.，1993）。在“跨类别化”情境下，有一个有趣的问题是：当存在多种类别标签时，内群体-外群体间差异将会如何？

跨类别化的一种效应是可能会稀释内群体-外群体间的差异，消除“类别强化”作用。在这种情况下，内群体与外群体之间的差异会降低或消除，分属不同类别的人给他人带来的知觉会基本一致。这种消除效应在Deschamp和Doise（1978）以及Vanbeselaere（1987）的实验中已经得到了证明。

第二种情况可能是，多类别标签的差异会叠加。以两种类别标签为例，两个人可能在其中一个类别标签上属于同类（如都是男人），而另一个标签上却不属于同类（如一个白领、一个蓝领），这样，可以说两人之间的差异体现为群体内差异。或者，两人在两标签上都分属异类（如一个人是女白领，另一个是男蓝领），此时两种类别标签差异效应会出现叠加，而通常某一类差异会占优势和支配地位（如人们既注意到性别差异，也注意到了职业差异，但性别差异更引人注意）。这种叠加效应在一系列混杂性别、种族、宗教类别的研究中得到了验证（Brewer et al.，1987；Hagendoorn&Henke，1991；Hewstone et al.，1993）。

最后一种情况是，不论是在哪种类别维度上，任何形式的内群体-外群体间差异会变得特别令人敏感。有时候，我们会非常关注任何能够体现自己和他人共同点的信息，而有时候，我们却会非常关注那些体现自己和他人差异的信息。如果人们找寻的是共同点，内群体成员（自己人）就会是主要议题。在这种情况下，只有“双重外群体”（在两个标签上有不同点）才会被认为是“外群体”（Brown&Turner，1979）。而在另一种情况下，如果情境中不同点的线索更显著时，人们就会对那些能够区别自己和他人的类别标签非常敏感。在这种情形下，任何种类外群体差异都会占优势，那么只有“双重内群体”（必须在两个标签上有相同点）才会被认为是“内群体”（Schofield&Sagar，1977；Eurich-Fulcer&Schofield，1995）。在后续的章节中，我们会讨论群际情境中何种条件下人们会对内群体或外群体类别化特别敏感。

社会认知：归因

社会认知研究领域有一个基本共识：处在模棱两可的不确定情境下令人感到不愉快。于是人们便积极为事件和经历寻找合理的解释，进而探索影响事件发生的主要原委，以及这些因素如何对事件发生作用（包括情绪上和行为上）。归因理论便是社会认知研究的一个分支，探讨人们如何理解社会事件动因以及人们如何看待自己和他人的行为。

对因果归因理论和研究贡献最大的是弗里茨（Fritz）和海徳（Heider），他们试图解释一个未经训练的观察者或一个“朴素心理学家”是如何认识和理解人们的行为过程的（Heider，1954，1958）。海德的一些关键性观念对后续的归因过程理论及研究有着至关重要的作用。

首先，海德强调一个朴素的观察者并不会客观地摄取外在信息。那么，在解释他人行为时，起重要作用的并非他人的行为本身，而是观察者自己的主观情绪性解读。这样，观察者的情绪与他人行为便发生了互动，同样，还有观察者对他人所持的信念和看法，也会影响观察者对他人行为的解释。

海德的第二个重要贡献是阐述了个体和环境如何成为特定行为的潜在动因。当我们试图解释行为发生的动机时，我们或者将其归因于个体内在因素，或者将其归因为外在的环境因素。海德注意到，人们在判断某行为的动机时，经常会忽视或者低估情境的决定性作用，而过分强调个体的内在动因。

谈及这一偏差时，海德用了一个短语进行概括：“行为吞噬场域”，其含义是在个体所处的环境（场域）中，情境对个体造成的大量影响由于人们过于关注行为本身及其内在动因而行为被掩盖和忽视。在观察者的眼里，行为是不可能脱离个体而单独存在的，所以，很容易就会自动地将行为视作为个体性格和特质的产物。这种用个体的个性、人格或特质来解释行为，从而低估情境作用的现象被称之为“基本归因错误”（Ross，1977）。

关于行为动因的解释，除了可以分为内归因和外归因，还有其他的分类维度。稳定性就是其中一个维度。例如，能力和努力都是内在因素，但能力一般被视为个体稳定的内在特质，而个体所付出的努力多寡则是因情境而异的。归因的“内在性”指的是动因为个体内在特质还是外在情境，而归因的“稳定性”则取决于它本身的临时性。一个稳定的动因就意味着一贯的品质、跨时间的恒定性，与之相对的是可变性、时而出现、时而消失。

第三个行为的归因维度是“可控性”，指个体能够凭借意志或企图对动机进行支配的程度。作为一种内在的稳定归因，“能力”是取得好成绩的不错解释，但是能力受遗传因素的影响，是当事人不能控制的。相反，“努力”这一因素不具有稳定性，但是它却是可以控制的，也就是说可控不稳定。可控性与行为的主观责任有关，决定了个体对消极行为是进行辩解还是谅解（Weiner et al.，1987）。辩解承认个体对行为的责任，但它忽视了对行为的负面评估。而谅解刚好相反，它承认行为是糟糕的，道德上是有错误的，但是它弱化或者否定了个体对行为的责任。

内在性、稳定性和可控性这三个维度便构成社会归因理论的基本元素（Weiner，1985，1986）。更重要的是，它们影响着我们如何对他人的行为进行回应。当我们对他人的行为做出内在、稳定且可控归因时，我们的反馈跟对他人做外在、不稳定、不可控归因时是大不一样的。举例来说，如果在排队时，你前面那个人突然踩到了你的脚，如果你认为这是一件可控的敌意行为，你可能会非常愤怒（甚至实施报复行为），但是如果你认为这仅仅是因为拥挤而引发的一件不可控事故，那你的反应可能会截然不同。在暴力行为的事例中，谅解可能比辩解更能减缓冲突升级。

既然归因对我们如何对待他人的影响是如此之大，而归因又是如此主观，那么，认识和理解归因过程就是解读群际行为的一把钥匙。因为，正如众多研究结果揭示的那样，我们的行为受群体成员的影响。

归因偏差

我们前面已经讨论过在内在/外在维度上存在的基本归因错误。研究显示基本归因错误还有其他类型。即便，总的趋势是用个体归因的方式来解释事件，但当解释他人行为时，这种趋势更强烈。特别是在出现消极行为或结果时，我们更倾向于将我们自己的行为归因于情境，即外在因素。而当出现积极行为或结果时，我们便倾向于将其归因为自己的内在因素，这种归因偏差叫作自利归因偏差。

自利归因偏差也表现在群际归因上。人们通常对内群体的积极结果做内在稳定的归因，而对于内群体的消极结果做外在不稳定归因。与此相对的是，将外群体的积极结果解释为环境因素，即做外在不稳定归因；而对外群体的消极结果做内在稳定归因。佩蒂格鲁（Pettigrew，1979）将这种群际归因现象命名为“终极归因错误”。这种特定的归因偏差既能提升内群体的积极形象，又可保护内群体免受消极事件的负面影响（Hewstone，1990；Weber，1994）。

其中“提升”在维持团队凝聚力及忠诚度上扮演了重要的角色（见第2章），而“保护”则有助于启动并维持群际对抗，关于这一点，第6章会讨论。相比较将同样的事情归因为暂时的情境因素，当我们将消极事件归因为邪恶或者有侵略性的意图时，出现报复性暴力行为的可能性会更大（Bentancourt&Blair，1992）。相比较外群体成员的暴力或者敌对行为，内群体成员表现出来的相同行为更倾向于被归因为情境因素（Hewstone，1990；Weber，1994）。在所有能够解释我们行为的外在情境因素中，有一项是其他群体的行为。我们认为自己只不过是对他人挑衅进行回应而已。而相反地，我们更倾向于将外群体的消极行为视作由内在因素、性格因素决定的，而否认情境因素；实际上有一部分是由于其他群体（我们）导致的。总之，我们认为本群体的（暴力）行为只是被动地受环境或者外群体影响，而其他群体的（暴力）行为则源于他们自身的性格或者侵略意图。这样，群际归因偏差将会使冲突持续下去，因为冲突双方都认为冲突不断是有理有据的。

社会情绪：情感与认知

因果归因，它能决定人们对情境及事件的互动方式，并且将我们的认知经验方式和情感互动方式清晰地紧密相连。有人将情绪这个词定义为某种拥有确切因由和目标的特定情感（Wilder&Simon，2001）。比较起来，“心情”不能精准地区分情感的积极或消极状态。而“情绪”则有很高的类别性和精准度（如，喜悦、同情、愤怒、内疚的意义各不相同）。从这种定义来看，情绪拥有认知和情感两种唤起因素。其中认知因素表现为：评估客观事件对个体的目标和价值产生的是积极还是消极效果（Smith&Lazarus，1990）。理查德·拉撒洛（Richard Lazarus，1966）的一项经典实验证明了这种评估在情绪中的重要性，这项实验发现，被试在看一段令人难受的影片时，他的情绪反应（包括身体反应）会因他在实验中所持的“认知”设置而得到缓冲。

自这些早期实验之后，情绪的评估理论便得到了更进一步的发展，发展出许多关于特定认知评估如何作用于特定情绪的理论模型（Roseman，1984；Smith&Ellsworth，1985；Scherer，1988）。这些模型假定个体是从以下几个方面来评估情境的：

·目标意义：客观事件将如何从积极或者消极方面来影响我。

·应对潜力：对于情境，我拥有多少力量和控制感。

·合理性：这一情境是否违背规范，超出预期。

以上三种评估因素的不同组合就会形成产生不同的特定情绪。例如，愤怒，当个体对影响个人目标幸福感的威胁进行认知评估时，“愤怒”这种情绪就会被激活，特别是当这种威胁被视为不合理，而个体又拥有较强的资源和力量去应对这种威胁时。而相应地，恐惧这种情绪则源自个体做出了对威胁缺乏力量和控制感的认知评估。

1.情绪和行为

情绪影响行为控制，持认知评估理论的学者大多声称：特定的情绪会有与之相应的行为倾向，这种倾向让个体为即将要适应的情境做好行为准备（Smith&Lazarus，1990）。例如，“恐惧”激发人们做出“战斗”或“逃跑”的行为反应，而“愤怒”则与攻击或伤害威胁源的行为倾向相关。情绪表达也有沟通的功能（Darwin，1872；Fridlund，1994），体现了个体对情境的解释及应对意图。基于这一点，很多理论家认为所有的情绪实际上都是社会性的，但社会性情绪更多地由他人所激发，并指向他人。

2.群际情绪

虽然，在很长一段时间里，关于群际关系中认知偏差的研究一直集中在社会心理学领域，但是，群际行为中的情绪影响近些年已经得到了更广泛的关注（E.R.Smith，1993；Wilder&Smith，2001；Mackie&Smith，2002）。跟个体会对影响自己的事件产生情绪反应一样，群体成员也会体验到所属群体的典型情绪。一个内群体遭到威胁的认知评估便会激发群体成员的恐惧或愤怒，哪怕成员个体的安全并不一定受到挑战（Mackie et al.，2000）。2001年9月11日，在纽约世贸大厦发生的恐怖袭击便是一个生动的例子，从这一事件中可以看到整个国家的民众对这一仅仅是直接作用于小部分人的事件所产生的群体性情绪反应。按照情绪的认知评估理论，群体性的愤怒或恐惧立即被内群体的安全和幸福感遭到威胁的认知所激活了。更进一步讲，既然这个例子中的内群体被评估为相对强大（拥有较多的资源），那么主流的情绪就是愤怒并与攻击行为相关。再遵循情绪理论，群体会迅速地将某一外群体任务视为愤怒的来源以及反击的目标。这种群体性行为对引发和维持外群体敌意所起的作用，我们将在第4章展开讨论。

社会比较：评估自我和他人

除了解释他人行为的需要之外，个体还有很强的评估自己能力和性格的需要——了解自己在众多行为表现维度中处在何种位置（Festinger，1954）。从本质上来说，这种评估是相对的。有一些比较是基于时间维度上自我转变而进行的（Albert，1977；Brown&Middendorf，1996）。例如，儿童经常会因为他们的长高而感到自豪，他们在门后标下自己的身高，并欣喜地与去年的标记进行比较，从而获得自豪感。这种标记的变化为个体的成长判断提供了量化基础。同样地，个体也可以通过这种类似于高尔夫记分的比较方式，来标记自己在技能和表现上的进步。

对于那些没有物理标准或绝对标准的归因，自我评估起来要困难多了。在这种情况下，对好坏的标准都要基于跟别人的比较。如果一个人得了C+，但其他大部分人都得到了A或者B，那么这个人不会有任何自豪感。如果一个班的老师制定了非常严格的标准，在一次只有少数人得到A或B的考试中得了C+也许是令人感到自豪的一件事。

那么，这里就有两个重要的观点。第一，大部分人的判断是相对的，而非绝对的，如适应水平理论所述（Helson，1964）。我们对任何一个刺激的判断都取决于先前呈现刺激的背景。如，一个2克的东西对于举重运动员来说实在是太轻了，但是对一个手表维修员来说就显得很重了。100磅的杠铃卧推对于举重运动员来说非常轻松，但是对于一个健身新手来说却并不简单。第二，在众多的判断维度中，不存在任何可用于自我评价的物理标准。因此，个体必须要跟其他人或其他群体进行社会性比较。因为，判断一个人的表现或者成就的优劣，常常是离不开比较的，从某种感觉上来说，这种比较本质上是竞争。为了让自己的积极认知有理有据，在绝对感受上，“好”是远远不够的，而必须要比其他人“更好”（Wills，1981）。

自我评价和自我增强动机可以通过在现实中与其他人或其他群体进行比较，或对他人的归因进行假设来获得满足。例如，人们经常假定他人的态度和信仰跟自己是一致的，于是从自己的视角出发给人提供社会支持（Genard&Orive，1987；Spears&Manstead，1990）。这种知觉一致性可以满足自我提升动机。对于许多行为和态度而言，好坏对错全凭这种社会一致性来定义。所以，人们对于自己行为和信念一致性的高估是有助于提升自我价值和自我一致性的。

然而，自我提升动机更能激发想象上的差异性而非一致性。一般来说，人们倾向于在态度上与他人保持相似性，而在能力上，独特一点却会更好（Marks，1984）。独特的能力可以让一个人显得与众不同，自尊心得到增强。而当态度维度带来的好结果和坏结果具有清晰的区分度时，这种态度维度也许就具有道德意义了。在特定情况下，个体更倾向于看到他自己的立场是独特的、与众不同的。

社会比较在群际层面也是起作用的。一个群体的独特性和价值感，至少有相当一部分源自与其他群体的比较。有利于内群体的比较将提升群体自尊，相比较弱化和抵制那些不利于内群体的群际比较，人们更偏爱去保持内群体的积极独特性（Turner&Brown，1978；Brewer，1979）。这种有偏差的群际比较对第3章要提到的群际歧视影响很大。

相对剥夺和主观公平

正如能力和归因是通过社会比较来评估的，跟成就相关的价值如经济和社会酬劳，也能够通过社会比较来确定。同样额度的薪水，既可以让人满意，也可以让人不平，这要取决于其他人挣的是否比你多。大量关于社会公平的研究表明：个体的被剥夺感或者落后感更多的基于他们自己所制造的横向比较，而不是他们自身的绝对条件。这种因为自认为付出没有得到充分的回报（跟别人比起来）而造成的不公和愤恨情绪，被称为相对剥夺感。

第二次世界大战期间，社会学家对美军士气进行研究，发现了一些异常的结果，在对这些结果进行解释的过程中，创造了相对剥夺这一概念（Stouffer et al.，1949）。例如，研究人员发现，飞行部队的战士，即便升职提拔的概率非常高，他们对晋升系统的不满比那些地面部队战士更多，而其实这些地面部队的战士晋升概率相对要小多了。同样，他们还有另外一些令人惊异的发现：那些驻扎在美国南部（种族歧视公开化的地区）的黑人战士的士气比种族歧视更少的北部黑人战士更高。斯托弗（Stouffer）和他的同事就这些不合常理的结果做出如下解释：这是由于不同部队的战士所持参考标准不同而造成的。飞行部队的战士选择的参考标准是周围的战友，当看到周围的战友晋升速度非常快时，他们产生了被剥夺的感觉，即便整体上来说，他们的升迁机会比其他部队要多。同理，那些南部的黑人士兵，他们的比较对象是南部贫困的黑人平民，而北部黑人士兵感觉到更多的相对剥夺感，是因为他们的比较对象是北部相对富裕的黑人工人。

即便是那些客观条件比较好的人，他们也会因为较高的心理预期而产生相对剥夺感。1990年发生在印度上等种姓的一系列事件戏剧化地印证了这一点。那一年，有许多中产阶级青年（婆罗门、刹帝利、吠舍种姓）因抗议政府提供了更多的就业机会给穷人而实施自杀。不论从什么标准来说，上等种姓一直过得很不错，但哪怕政府仅仅只是做出了一些惠及下等种姓的改革，那种认为自己的种族优势正在丧失的知觉使得这些人产生了一种落后感，从而激发了抗议政府改革的行为。

相对剥夺感会发生在优势群体成员之间，而一般来讲，如果弱势群体成员与同样弱势的人进行比较，他们就不会产生被剥夺感和侵略感。比如说，女性职员，哪怕自己的薪水和地位都不高，只要她们将自己的收入跟其他的女性同事进行比较，而不是跟男同事进行比较，那她们就会表现出对工作的满足感（Zanna et al.1987）。

既然，个体倾向于将自己的比较对象限定为内群体成员，那是否意味着，女性以及其他政治经济弱势群体从来不会因为与男性或者其他地位较高的人相比较而感到愤恨呢？这个问题的答案是，需要考虑个体性与群体性相对剥夺之间的一种很重要的差异。群体性相对剥夺是源于一个群体与其他优势群体之间进行比较产生的，群体性相对剥夺源自跟与本群体不相似的群体进行比较，而个体性相对剥夺则是因为与自己相似个体之间的人际比较。个体性剥夺感与群体性剥夺感之间并没有什么必然的联系。实际上，大量的研究发现，很多来自弱势群体的成员能感受到他们所在群体所遭遇的歧视，但他们认为他们个人并未受到任何歧视（Crosby，1982；Taylor et al.，1990）。正如我们在第3章即将讨论的那样，由相对剥夺造成的不公平感因比较的主体（个体之间或群体之间）不同而产生不同的效果（Vanneman&Pettigrew，1972；Walker&Pettigrew，1984）。

社会动机：合作或竞争

相对剥夺的现象体现了社会动机的作用。社会动机涉及个体对收益所赋予的价值评判。如果一个人仅仅对于自身收益的绝对价值感兴趣，这种利己主义便体现了一种与外界隔绝的动机，在某种意义上不关注他人利益，只考虑自身利益。但是，在大多数情况下，人们似乎不会以这种绝对的感知去评判他们的付出和收获，他们通过与他人进行比较来评价自己的遭遇或成就。

社会动机理论（McClintock，1972；MacCrimmon&Messick，1976；McClintock&Liebrand，1988）指明：有5种形式的社会动机对人类的事务组织有着特殊的重要性。这些动机体现了个体在社会互动中的倾向性，决定了个体在社会交往中所寻求的目标，以及被满足的风格。这5种社会动机是相对收益倾向、共同收益倾向、平等、他人收益倾向以及他人丧失倾向。

·相对收益倾向：寻求自己与他人之间收益差异的最大化。这种倾向性基于纯粹的竞争，自身收益的价值由超出他人的数量所决定。在竞争性比赛中，如橄榄球比赛，球队统计的并不是绝对得分，而是胜出其他球队的得分。

·共同收益倾向：寻求自己与他人共同收益的最大化。这种倾向性基于纯粹的合作。这种倾向性的特征在于，团队成员的目标指向最大可能地为整个群体争取到更多的收益。涉及团队协作以及为全体成员的利益去开拓进取。

·平等：寻求自己与他人收益的差异的最小化。这是与竞争截然相对的一种社会动机。伴随着这种动机，收益分配的公平与均等是首要目标。

·他人收益倾向：寻求他人收益价值的最大化，无论自己收益多寡。这种倾向性基于纯粹的利他主义。利他主义并不一定是为他人利益做出自我牺牲，而是他首先关心的是他人，胜过关心自己。这是一种与父母之爱及其他呵护关系相关的动机。

·他人丧失倾向：寻求他人收益的最小化。与利他主义相反，这种社会性动机是基于侵略，个体的首要目标是伤害他人，不论自己收益多寡。

我们可以从图1-1中的收益分配来说明5种动机之间的差别。在此，表格中的数字代表个人或者他人心理或物理收益的绝对数量。不同的收益分配模式代表着进行社会比较后个人与他人之间的可能性关系。一个纯粹的利己主义者更倾向于选择A模式作为收益分配原则，他只想得到最高的收益，而不关注他人收益多少。持相对收益倾向的人会倾向于选择B模式，哪怕自己的收益比A模式要少，他们更希望看到自己与他人收益的差距稍微大一些。同样，具有平等倾向的人会选择C，而不是A，因为均等的收益分配是比绝对收益数量更加重要的事情。

图1-1　社会动机入门

由图1-1也可以得知，持共同收益（合作）倾向的人会更愿意选择D模式，这一模式中自己与他人的收益总数是最大的。持有利他倾向的人会选择E模式，而受侵略动机所驱使的人会选择F模式，这两种选择都是只关注他人的收益，而忽视自己的收益的情况。

上述5种社会动机的定义代表了5种纯粹的动机状态，个体所持有的单纯性目标驱使其在社会交往中表现出倾向性。当然，在很多情况下，个体会表现为多种倾向性。例如，相对收益倾向会因考虑平等而被调和，这样的话，个体会寻求超过他人一点点，而不是特别多。利他倾向和侵略倾向会因为考虑到自身收益而受到缓解，等等。在某种程度上，个体在情境中所表现出来的社会动机是由个体社会化差异及价值差异所决定的——有一些人在很多情境中表现出一致的竞争性，而另一些人则表现出一致的合作性（McClintock&Liebrand，1988）。但是动机也会受到情境本身的影响。例如，在很多游戏和比赛中，情境要求表现出相对收益倾向，而另一些情境中则需要表现出合作倾向。群际关系中特别关注的是竞争动机与合作动机之间的差异。在后面的章节中，我们将要讨论个体对内群体会倾向于采取合作倾向、对于外群体成员会采取竞争倾向的证据。

个体及社会群体的观点

社会类型、因果归因、社会情绪、社会比较、合作和竞争是当今群际关系理论得以构建的认知历程。这一历程极大地受到了个体所在群体背景的影响。本章所述的研究用很多的例子向我们展示了认知、情感及动机是如何被情境的社会结构所影响的，即社会类型是如何变得显著和有意义的。但是这些心理反应反过来也塑造着个体的行为，最终导致了集体反应；情境的社会结构也受到个体的认知、情感、动机所影响。从社会心理知觉，到个体，到社会群体，构成了一个相互作用的系统，在这个系统中，认知和动机是相互连接的，如图1-2所示。

图1-2　个体与群体历程中互动关系

在接下来的章节里，我们将要呈现社会心理学研究及理论如何对这些连接进行提炼。我们首先会将焦点放在个体形成自身社会圈子——内群体的认知及动机根源上。接着，我们会讨论内群体和外群体的差异。

延伸阅读

第2章　民族优越感和内群体身份：我们的需要

关键词：

民族优越感

内群体

外群体

社会身份

群体极化

最优的独特性

1978年11月18日，900多名男性、女性和孩子在南美洲圭亚那的琼斯镇集体自杀。他们是吉姆·琼斯“人民圣殿教”的信徒，在被告知已遭围困的情况下，他们排队领取了掺有氰化物的果汁一并饮下，大部分人在30分钟内死去。

这场戏剧性的自杀事件是一个极端的例子，说明个人会代表其所属的群体。战争带来极端的残忍和极端的英雄主义，皆以团体忠诚为名。在一个更现实的水平上，我们所做的很多事情只有在被理解成团体身份的表达时才讲得通。我们每天所做的很多决定，比如穿什么衣服，如何打发休息时间，以及拥护何种政治立场等，都受到一种要体现重要团体成员关系的愿望所影响。在这一章我们将回顾团体身份的形成，以及团体认同对个人行为的强大影响力。之后会进行一场讨论，关于为什么个人会变得依附于社会团体，以及在团体之间的关系中所扮演的角色。

民族优越感：内群体和自我

显然，人类根据团体成员关系来区分他们的这一普遍趋势，由美国早期的社会学者萨姆纳（Sumner）记录在其丰富的人类学研究中（1906）。萨姆纳采用了内群体和外群体这两个词来表示某个特定的个人属于还是不属于某个社会团体。内群体可以是很多不同的类型，从家庭和朋友这种面对面的群体，到性别、宗教和国籍这种大型的社会类别。对于团体成员的心理学上的意义，似乎并不受团体大小或与其他成员直接交互的限制。对一些人来说，国家公民和社会阶层对其行为的影响，堪比他们的直系亲属。

内群体成员不仅仅是纯粹的认知分类，同时还带有情感意义。对内群体的依恋，内群体优先于外群体，应该是人类社会生活中的普遍特性。萨姆纳（1906）针对这种社会心理学现象，创造了“民族优越感”这个词：

我们之间出现了分化，我团体，或者说内群体，与其他人，或者说其他团体、外群体。我团体中的成员，处于一种和平、秩序、法律、政府及工业的相互关系中，种族优越感是一种对事物看法的技术名称，以自身群体为所有事物的中心，其他事物均需参考其做出衡量和评估。每一个群体都会滋养出其自有的骄傲与虚荣，吹嘘自己优越的，尊崇自己的神，蔑视外人（Sumner，1906：12-13）。

显然，这种集体忠诚在人生的早期阶段就已经获得。比如，六七岁的孩子就已经对其自身国籍表现出了强烈的偏爱，即便他们还没有完全理解国家的概念（Tajfel，1970）。内群体偏好的普遍性证据扩展到了族群和国家意识的文学方面。实验社会心理学家已经证明，在实验室里即便是对人群进行任意的分类，也能引发内群体和外群体的感觉（Tajfel，1971，Turner，1978，Brewer，1979）。有实验证据表明，“我们”的概念能够在无意识中自动激发积极的情感意义（Predue et al.，1990）。

根据萨姆纳的分析，个人与内群体之间关系的基本特征就是忠诚和偏好。忠诚表现为遵守团体规范，与团体其他成员打交道时值得信赖，偏好表现在对内群体和外群体成员的差别认同，以及对内群体区别于其他团体的特征做出积极评价。民族中心主义的忠诚和偏好，与自我完整和自尊类似。在团体层面上的民族优越感，与个人层面上的利己主义是相同的（Messick&Mackie，1989）。有大量的实验结果表明，一旦个人加入某个社会团体或社会类属，其自我意识中积极的效果和评价就会自动转移到该团体上来（Farnham et al.，1999；Otten&Wentura，1999；Otten&Moskowitz，2000）。

对利己主义和民族优越感之间的比较，社会心理学家亨利·泰弗尔（Henri Tajfel）和约翰·特纳（John Turner）通过个人身份与社会身份两者之间的区别进行了重新表述（Turner，1982；Hogg&Abrams，1988）。个人身份是指定义个体关联或者区分其他个体的自我概念。社会身份是指概念化的自我，源于情感方面重要的社会类属或团体中的成员（Turner，1985）。泰弗尔与特纳关于个人身份和社会身份之间的差异，类似于哈里·特里安迪斯（Harry Triandis）关于跨文化背景下个体自我和集体自我之间的差异（Triandis，1989；Trafimow et al.，1991）。这也同样表现在作为自我价值基础的个体和集体自尊之间的差异（Crocker&Luhtanen，1990；Luhtanen&Crocker，1992）。

尽管都是个体自我的一方面，但个人身份和社会身份属于自我概念的不同层次。将自我归类于某个群体成员会引起“一种观念上的转变，自身是某社会类属中可相互替代的样例，而不是一个特别的人”（Turner et al.，1987：50）。换句话说，社会身份是将自己归类于一个更为包容，同时也会消除自我个性呈现的社会单位。在这个意义上说，人格解体不是个体身份的丧失，而是从个人化到社会层面的身份转变，突出的自我概念从性质到内容也将随之而改变。

当一个特别的社会身份变得突出时，个体可能会认为他们具有那个社会类属的典型特征。社会身份，换句话说，将导致自我刻板化（Simon&Hamilton，1992）。霍格和特纳（1987）通过实验证明了这一结果，包括性别身份。在这一研究中，男性和女性大学生参与了两种环境下的讨论。在个人身份的环境下，讨论在同性别的两人之间进行，两名讨论者在所考虑问题上持有不同的立场。在社会身份的环境下，讨论由四人组成——两名男性一组，两名女性一组。后一种安排的意图是，通过性别的突出设置进行分类，以加大参与者根据其性别身份来看待自己的概率。结果表明，在社会身份环境下的参与者，相比在个人身份环境下，表现出了更为典型的性别差异，更为男性化或者女性化的特征。

霍格与特纳的实验表明，当社会身份被激活的时候，那些与个人身份并不特别相关的典型特质将成为自我概念的中心。当一名女性的女性身份并不突出时，她可能就会从个人特质方面来看待自己，而这与男性化-女性化的区别无关，如条理性、灵巧优雅和政治保守。而当她的女性身份得以突出时，她就会表现出与其他女性相同而区别于大部分男性的那些特征，如顾家和依赖性。与这种观点相符，其他研究也表明，个体自我呈现的激发加剧了自我认知的获得，而这与集体自我被激发后获得的自我认知有很大的不同（Trafimow et al.，1991）。特菲莫（Trafimow）、特里安迪斯（Triandis）及其同事们据此推断，人的个体和集体自我概念存放在记忆的不同位置。

群体认同的行为后果

利己主义/个体认同和民族优越感/社会认同这平行的两面，支持了一种观点，对一个社会群体的认同会促使自我认知从个人向群体转变（Brewer，1991）。当群体认知启动时，保持并提升自我（Greenwald，1980）的目标与动机性偏误被应用于内群体。这意味着转变超越了认知表征和自我描述。自我概念层面上的转变也会在动机、意图和行为方面产生深刻的影响。而更为戏剧性的表现是，社会认同的激活可能引发个人行为违背利己主义，甚至是个人牺牲。个人与集体利己主义之间的潜在冲突，在战争或英雄的利他主义中的一些自我牺牲事迹中得到了生动的证明。旨在保持提升自我的行为与群体认同激发的行为之间存在很大的不同，个人为群体目标而死则代表了一种极端情况。另一方面，个人与社会认同之间的不一致，在很多实验研究中也获得了相关证据。下面我们来回顾一下其中的一些差异。

语言风格

虽然人们在语言方面存在差异，比如方言和口音等，我们还是能通过改变语言风格以适应各种社交场合（Hymes，1967）。词汇的选择、一些虚饰、通俗的口语表达、语法结构等，取决于我们如何选择来表达自我。在多数社会情境下，我们所使用的语言反映了当时情境下最为突出的身份因素（Giles，1978；Giles et al.，1980；Giles&Johnson，1981；Sachdev&Bourhis，1990）。尤其是对双语的人来说，语言和社会身份紧密相关（Giles&Byrne，1982）。

根据不同方言或语言习惯来进行个人评价的实验研究表明，人们在听到内群体的语言时会激发对发言者的积极评价（Edwards，1985；Ryan et al.，1989）。当一个地区或国家被分成两个或更多的语言群落时，相比权力和地位，语言的选择往往更能表示群体认同。通常情况下，主流群体所用的语言和语言风格更有声望，而从属群体的语言模式则会受到贬损。在这些情况下，从属民族或语言群体的成员，在与主流群体成员交流时，通常会表现出“言语适应”（Giles&Smith，1979），通过调整自己的语言风格来与主流群体接轨。

相比于言语适应理论，民族语言认同理论（Giles&Johnson，1981）关注从属群体成员如何运用不同的语言模式，维护或表达其独特的群体身份。伯西斯（Bourhis）和贾尔斯（Giles）发现，威尔士人在听到说话者操着标准的无区域特征的英语时，会加重其威尔士口音（Giles et al.，1977）。佛兰德人在比利时也会出现类似的情况（Bourhis et al.，1979）。这些发现很有意思，地位低的群体成员，在作为个人时，通过语言模式的调整适应可以占到便宜（Bourhis et al.，1975；Giles&Smith，1979）。然而，在群体认同濒于险境时，他们会不顾社会成本的发生而出现语言分歧。

信念和态度的对立

自我认知不止包括能力和个性特征这些我们赋予自己的东西，还包括信念和态度，这些对价值和关于世界理论的表达。大量关于社会影响、整合与群体决策的研究，已经证明了社会群体关系在信念和态度形成方面的重要性（Turner，1991）。这里最相关的，是社会类属在突出、极端和承诺方面可以产生影响的证据。在遇到特殊的社会问题或政治问题时，个人可以凭借这些坚持立场。群体行为的一个重要结果是导致了群体极化现象的出现。在群体讨论和共识形成阶段，相关问题立场的采纳，相比平均立场主张可能会更为极端，个体在表达个人意见时要优先于群体讨论。这种群体形成的态度分化在很大范围的态度和决定方面得到了证实。

大部分关于群体分化现象的分析都集中于群体讨论中的信息和规范的社会影响。然而，一些实验研究表明，个人态度极端化讨论的影响是由社会认同的过程导致的。当群体讨论引发的争论被录音之后再播放给参与者个人单独收听时，他们态度的转变情况取决于录音里的人是否属于收听者所属群体的成员。当讨论者不被认为是内群体成员时，如果有态度上的转变，那转变的方向也是朝着稳健适中的立场。相比之下，如果录音中的人被认为是内群体成员时，那么其态度就会朝着比录音中所表明立场更加极端的方向转变（Mackie&Cooper，1984；Mackie，1986；Wetherell，1987）。进一步地，如果讨论者被认为属于内群体成员，会更容易让收听者感知到讨论内容的对立（Mackie，1986）。

这些结果与社会认同关于群体极化的解释相吻合，群体极化的前提是个体与群体共享身份标签（Turner et al.，1989）。内群体的形成，与内群体和外群体之间的相异点有关系。内群体与外群体在什么地方有所不同，内群体就会在那里表现出相对极端的立场，从而提升两个群体之间的对比。然后群体成员会适应所感知到的群体立场，以作为他们社会认同的一种表现（见图2-1）。因此，与突出社会身份有关联的态度，会比个人态度更加极化，即便是缺乏沟通或直接社会影响。即使不存在内群体成员集中精力于群体表现和群体价值也会导致个人态度的极端化（Mackie，1986：Experiment 2；Ng&Wilson，1989）。

图2-1　群体极化的社会分类理论

资料来源：Ng（1989：7）.Reproduced by permission of New Zealand Psychological Society, Inc.,copyright holder,New Zealand Journal of Psychology.

吸引力的基础

在有关人际吸引的研究文献中，两个个体之间的喜爱与他们之间的相似性有着强烈的相关性（Byrne，1971；Byrne et al.，1986）。人们有可能成为朋友或者恋人，是因为察觉到他们彼此在偏好、态度和价值观方面具有相似性。在这个人际交往的层面，吸引力似乎是两个人的个人特征及他们各自身份之间匹配程度的一个函数。

而另一方面，社会分类和群体偏好的研究表明，积极的评价和对他人的喜好可以简单地通过知识诱导出来，他们都有一个共同的群体认同。内群体成员往往比外群体成员更受欢迎，即使我们对他们的个人特点一无所知。在一般情况下，我们倾向于认为群体内成员都彼此相似，但在这种情况下，喜欢和相似性似乎是群体形成的结果，而不是原因（Hogg&Turner，1985）。作为一个结果，内群体偏好可能在没有人际吸引或任何渊源的情况下发生。

为了表明喜好有时候仅是基于群体成员，霍格（1992，1993；Hogg&Hardie，1991）描绘了个人魅力和非人性化的社会吸引力之间的区别。一方面，个人魅力是建立在有关人士的个人身份基础之上的，个人兴趣、态度和价值观的相似性是这种形式喜好的主要依据。另一方面，社会吸引力是建立在优先喜欢内群体成员而非外群体成员的基础之上的。如果一个群体成员表现出对其群体来说足够特别或者重要的特征，那这个人对其他群体成员来说就具有社会吸引力，而与人际的相似性无关。

图2-2描述了霍格指出的个人吸引力与社会吸引力之间的区别。因为这两种形式的吸引力有着不同的来源，它可能会导致我们偏向某个我们个人非常不喜欢的内群体成员，而排斥某个我们个人很喜欢的外部群体成员。因为这种吸引力的来源区别，即便群体成员在个人关系方面并无好感，也能够作为一个有凝聚力的群体协同工作，这一现象在实验室群体（Hogg&Turner，1985）和现实生活群体中已被证明，比如运动队（e.g.，Lenk，1969）。

图2-2　个人与社会吸引力模型

资料来源：Hogg（1992：101）.Reproduced by permission of the author and Prentice Hall International,Ltd.

Prentice等人的研究也证明了基于社会分类的群体认同和基于群体成员间个人认同的区别。在各种校园群体的研究中，他们发现，基于共同身份的群体成员（如校报工作人员），更重视群体而非成员，而基于人际关系的群体成员（例如社交俱乐部的成员）更重视群体成员，并显示出在群体认同和成员个体评价之间更强的关系。

剥夺和社会公正

人际关系和群际关系之间的区别，还体现在人们对自身是否被公平或公正对待的判断上。公正的相对剥夺理论（Davis，1959；Runciman，1966）认为，人们对生活中公正的看法，并非来自他们成果的实际价值，而是来源于他们的所得与期待的比较。如果我已经拥有很多，但预期的更多，我会觉得待遇不公。如果得到很少，但预期也很少，结果就会显得公正。预期结果在一定程度上是由自己和他人之间的社会比较来确定的。如果其他人拥有的比我多，我会觉得被剥夺了。但如果其他人也同样剥夺了，我就不觉得那么坏了。因此，被剥夺的体验是相对的。

几年前，印度上等种姓的年轻人陷入了一股自杀浪潮之中，以此来抗议政府向下等种姓开放更多就业机会的计划。客观地来看，尽管该计划仅仅是为了帮助那些弱势种姓，婆罗门、刹帝利和吠舍这些上等种姓仍然生活得很好，那些年轻人和他们的家族也没有失去财富或地位的危险。然而，他们的种姓正在失去相对下等种姓的优越感，这样一种感知所创造的相对被剥夺感，足以促使他们以生命为代价去进行这样一种抗议。

类似这样的事件，使得研究者将相对剥夺分为个体层面和群体层面两种情况（Runciman，1966；Vanneman&Pettigrew，1972）。群体剥夺源于一个内群体的成果与一个外群体进行的比较，特别是与那些更有优势的外群体进行比较。群体剥夺相比个人剥夺，在种族认同方面有着更为密切的联系（Petta&Walker，1992）。

弱势群体成员在个人层面与群体层面比较中都会产生较强的歧视知觉，这一普遍性发现让群体剥夺概念特别有趣。弱势群体成员会感受到针对其群体的高度歧视。然而，在被问及个人是否因其群体而受到歧视时，同一个体所感受到的歧视程度便显著较低（Crosby，1982；Taylor et al.，1990），这便是个人与社会歧视感知的明显不同。针对一个群体的歧视与感知不公和渴望社会变革方面有着更紧密的联系（Guimond&Dube'-Simard，1983；Walker&Pettigrew，1984；Kawakami&Dion，1993）。因此，人们只有在扮演其社会身份时，才愿意为了群体福利和利益而发起或参与集体行动（Wright，2001）。

对社会身份的认同通常也会影响社会正义观念和正义动机。最近的研究证据表明，群体认同限制了人们对分配公平的关注范围（Tyler，2001）。例如，文策尔（Wenzel，2000）发现只有那些对“德国”这一国家概念怀有强烈的身份认同的东德人和西德人，才有可能关注覆盖全德国地域（东部和西部）的平等权利。同样，泰勒（Tyler）和他的同事们也发现，一个高度认同群体或组织的个人更有可能服从权威并关心程序公正（Huo et al.，1996；Tyler et al.，1996）。与人际情境下相比，群际情境下的个体似乎不太关心对外群体行为的分配或程序公正（Bruins et al.，1995；Platow et al.，1997）。正如我们在第3章将要讨论的，当内群体身份被激活时，这种公平和正义规则的转变便会在群际歧视的判断中发挥重要作用。

合作与竞争

关于相互依存情境下的个人如何回应他人，群体成员资格也发挥了重要的作用。在社会相互依存的情况下，每个人的成果都受到他人行为的影响。在第1章中我们讨论了个人可能导致此种情况的各种社会动机。最重要的是个人是否有合作的方向（其目的是满足群体中所有人的需要和动机），或有竞争力的方向（相对其他人试图最大化他们的成果）。

合作与竞争意图之间的区别，在所谓“混合动机”的情况下尤为关键（Rapoport&Chammah，1965），关系在两个或两个以上个人之间的合作是必要的，以便最大化双方的利益，但其中也有诱惑，参与者可能为了个人私利会有竞争行为。在这些情况下，如果一个人选择合作，而另一个人选择竞争，那么竞争者将会胜出而合作者会失败。但是，如果两个人都选择竞争，那么结果就不如一起选择合作。因此，从长远来看竞争是一个失败的战略，但合作需要信任和关心共同福利。

混合动机的典型例子是所谓的囚徒困境，在两个人中每个人都必须做出决定，是合作还是竞争，却不知道对方会做什么样的选择。囚徒困境来源于一则轶事，两个被逮捕的犯罪嫌疑人被分别关押在两个单独的房间里。然后每个人都面临如下选择：如果你认罪而另一个人没有认罪，那么你将获得自由，他将被关进监狱20年；如果你不认罪而他认罪了，那么你将被关进监狱20年，他被释放；如果你们都选择认罪，那么你们都将被关进监狱10年；而如果你们都不认罪，那么你们都将被关进监狱5年。显然，在这一现象中，两名罪犯的最佳选择是都不认罪。但是每个人在做选择时都不知道另一个人会做怎样的选择，如果一个人坚持不认罪而另一个人却认罪了，那么坚持者将会受到严厉的惩罚。如果两名罪犯之间有任何一点不信任，那么他们就都会选择认罪（这显然是故事中警长的意图所在）。

社会心理学家把这种两难选择变成了一个游戏，游戏里的玩家都面临着如图2-3所示的抉择。选择C为两个玩家提供了最好的可能结果，选择D可以使一个玩家有机会获胜，而让一个玩家失败。但是如果两个人都选D，则两个人的结果将比都选C要更糟。

图2-3　囚徒困境游戏

注：对角线左边代表玩家1的结果，对角线右边代表玩家2的结果。

多年以来，对囚徒困境范式的研究有助于确定在何种情况下两个人会相互合作以应对困境，在何种情况下又会被“锁定”去竞争并导致两败俱伤（Oskamp&Perlman，1965；Rapoport&Chammah，1965）。影响困境选择的一个重要因素是两名参与者的成员类别身份。即使是两个完全陌生的人，如果他们知道两人拥有共同的群体成员身份，会比没有共同身份的情况更倾向于选择合作（Wilson&Kayatami，1968；Dion，1973；Prentice&Miller，1992）。显然，知道对方属于同一个群体可以有效地增加信任与合作的可能。

群体成员身份对合作行为的影响事实上超出了两个人的范围。当囚徒困境延展到超出两个人的群体时，就成了社会困境（Messick&Brewer，1983）。社会困境是指个人在做选择时会为了自身利益而做决定，结果导致集体的灾难。很多现实世界的问题，比如稀缺资源保护、环境污染、废物处理、臭氧层变薄等就是大范围的社会困境的例子。置身社会困境中的个人，实际上面临着个人自身利益与集体利益之间的冲突。在实验室所做的一些包括社会困境选择的实验中发现，群体认同会引发个人行为的极大差异。当一个群体的成员相信他们拥有共同的群体成员身份时，他们会更倾向于维护集体的福利，而如果没有感知到这种身份认同则不会（Kramer&Brewer，1984；Brewer&Kramer，1986；DeCremer&van Vugt，1999）。

因此，群体认同会在群体成员中引发合作行为，即使没有人际交流。在内群体里面，个体会向着信任与合作的方向发展，以共同面对问题。那么，当困境出现在两个或多个群体的个人之间时，会发生什么呢？在一项重要的研究计划中，Insko和他的同事向我们展示了个人和群体行为在社会困境中存在的严重不一致性。在囚徒困境选择中，两个完全不相关的人会比分别代表不同社会类别的两个人，更倾向于选择合作（McCallum et al.，1985；Insko et al.，1987，1990）。

如表2-1所示，在相同的环境设定中，相比单独的个人决定，群体所做的决定会表现出更为持续和显著的竞争性。而当个人为了某个群体利益，或者代表某个群体时，也同样会趋向于竞争（Insko et al.，1987）。相似的影响在关于社会困境的研究中也被发现了。当一个集体分化出不同的子分类时，个人行为会比未分化群体缺少合作性，甚至有可能去破坏集体福利（Kramer&Brewer，1984）。

表2-1　囚徒困境游戏：个人合作与群体合作对比

这项研究清楚地说明了社会身份对合作行为的不同影响，取决于相互依存关系是存在于群体内部还是群体之间。一方面，当社会身份突出时，个人会对内群体的成员采取合作的趋向，并致力于提升集体的福利而非个人利益。另一方面，他们也可能对外群体的成员采取竞争的趋向，即使他们面对的是一个很普通的问题（Brewer&Schneider，1990）。当个人以社会身份进行互动时，群体内和群体间的情况存在着巨大的差异。

总结

来自许多不同领域的社会行为证明社会团体认同引发的行为与个人私利引发的行为是有区别的。当牵涉某一特定团体认同时，个人行为代表且维持不同团体的特点，即使当行为与个人自我中心动机不一致时。一方面，社会认同加强同团体成员之间的好感、信任与合作，优化集体福利促进措施。另一方面，社会认同也牵涉对外群体成员的优先偏见、极端态度和竞争倾向——加剧群际冲突可能性的所有情况。

因此，对内群体的忠诚与依恋的动机及行为对群际关系有重要的影响。然而，在我们转向群际环境前，我们先来关注一下那些解释我们为何会依赖内群体的各种理论观点。

团体认同理论

人类社会生物学

人类进化理论一定要考虑一个压倒性的证据：人类物种是在群体生活背景下逐渐进化的（Caporael&Brewer，1991）。许多对物种特异性特征及能力的猜想，都源自对狩猎采集者相关社会生活的生存需求分析（Buss，1990，1991）。人类社会行为进化的社会生物学模型严重依赖整体适应性的概念。这些模型假设基因是选择的基本单元，选择倾向于对其携带者制造有利行为的基因，包括其他拥有同样基因的共同祖先或亲属（Archer，1991）。

进化模型的一种暗示是，基因会体现出“圈内人”（亲属和可能享有共同基因的大家庭）与“圈外人”（非亲属，外群体）行为的不同。这种想法是“种族优越感社会生物学”（van den Berghe，1981；Reyolds et al.，1987）的基础，认为民族中心主义行为源于对整体遗传适应性的自利追求。只有当有很大比例的共享基因时，个人间的合作才会发生，因为帮助自己的近亲可以使自己的基因长存。相反地，个人或个人团体间发生冲突的可能性随着共享基因比例的降低而上升（van den Berghe，1981：7）。

根据社会生物学观点，原始民族是由100~200相关个人组成的小群体，在这个群体里，人类对合作社会机制的倾向被推定已逐步形成。而随着非亲属之间共同遗传“标签”（皮肤色素、头发及面部特征、特殊习惯等）的发展，民族中心主义倾向扩展到更大的社会团体（Johnson，1986，1989）。有一种模型甚至假定有一种通过进化形成的“识别机制”，使得人们对那些可以最大地维护核心族群（基于亲属）利益的大团体产生选择性依恋（Shaw&Wong，1989）。

民族优越感及仇外的其他生物学模型领先于社会生物说，包括领土权和侵略的行为学理论（e.g.，Eibl-Eibesfeldt，1979）。最近，社会生物学理论已经涉及遗传倾向社会优势这一观点（Sidanius&Pratto，1999）。总体而言，这些理论把内群体形成与民族中心主义侵略和不可避免的战争联系在一起，我们会在以后的章节中进一步讨论。

心理动力学

弗洛伊德理论有点偏离基于进化论的生物模型，给民族中心主义识别起源的经历与发展分配一个更重要的角色。弗洛伊德特有的团体认知理论把团体领导作为认知对象和重点（Freud[1921]，1960）。新弗洛伊德“客体关系理论”（Klein，1975；Ashbach&Schermer，1987）则扩展和合并了所有团体认知对象的符号表征。根据这种观点，社会认同是把自我投射到外部对象并把对象内射/并入自我意识的产物。

弗洛伊德还创造了“微小差异的自我陶醉”，指团体成员明显关注维持团体间差别的不重要区别（Freud[1912]，1957）。Volkan（1988）以此作为某一认同形成理论的基础，认为个人认同是通过定义“盟友”与“敌人”这一普遍过程实现的。这个过程开始于出生后最初几个月，婴儿与主要守护者生活在一起学会区分熟人与陌生人。这种我们-他们的差别和相关影响会持续成为实现稳定自我概念的基础。

另一种对团体身份进行解读的精神分析方法是恐惧管理理论（Solomon et al.，1991），这一理论的主要观点是，人类进化出了自我觉察的能力，以及对死亡及自我死亡必然性的觉察。考虑到自我保护的普遍本能，如果没有被足够压抑，这种觉察会造成高度焦虑，导致六神无主。根据这种理论，人类社会已经进化出了共享的世界观及文化价值观以对付死亡焦虑。通过遵守这种世界观和文化价值观，个人能实现一种确认感、自我价值感及精神上的不朽，有助于压制死亡恐惧。

恐惧管理理论的一个含义是，如果死亡想法突出，个人会再次确认自己的文化世界观，不能忍受不同的价值观或文化价值观。大量的实验证明了死亡凸显和内群体偏见之间这样的关系（e.g.，Greenberg et al.，1992；Harmon-Jones et al.，1996；Nelson et al.，1997）。当这些研究的参与者被诱导考虑自己死亡的前景（与此对比的是其他可能的消极经历，比如疼痛的牙科手术）时，内群体倾向、对他人的不能忍受性以及内群体偏见明显增加。

与社会生物学解释不同，团体认知精神分析理论假定自我相关团体是由经验和文化而不是由亲属关系定义。但是，社会认同形成的精神分析说法较注重个人，因为团体主要是个人自我的投射，是个人发展和人际交往经历的产物。在这些理论中，社会认同的作用是保护个人自尊和自我概念（Gaertner et al.，1999）。

社会比较理论

更确切地从社会心理角度看，费斯廷格（Festinger，1954）的社会比较理论提供了一个针对团体形成的经典理论。在发布正式社会比较理论前，费斯廷格发布了早期版理论，集中于小团体内沟通和共识形成过程（Festinger，1950）。他的早期版本旨在解释为何团体成员在态度、价值观和行为上如此相似。

费斯廷格解释的一个基本前提是，认为人们需要对自我及其周围世界的信念有一种客观验证意识。大部分对我们生活的世界的知识和了解并不是来自直接的个人经验。通过直接与物体接触，我们可以知道冰是凉的、墙是硬的，但是我们的大部分知识是关于什么是对的，什么是错的，并没有这样直接的参照物，特别是关于社会团体和社会行为的知识。于是人们通过参与社会现实，来获得对这类信念的验证意识。当被相似的其他人——合适的参照团体成员分享时，信念被认为是有效或恰当的。个人对一种信念或态度的正确性越不确定，为那种信念找到共识支持就变得越重要。与参照团体是否相似，信念会影响个体对自己看法的稳定性和信心。

沙克特（Schachter，1959）的一个经典研究中通过实验首次证明不确定性会影响人们对相似同伴的需求。在这个实验中，女学生到达研究实验室并得知她们将接受一系列电击。在一种实验条件下，被试会事先得知电击是温和安全的，是令人放心的。而在另一种实验条件下，研究者对即将开始的电击的描述则不是太好。沙克特尝试用这些实验变化引起被试不同程度的恐惧及不确定性。那些被告知电击性质消除焦虑的参与者被假定处于一种低不确定性状态，几乎不害怕。那些被诱导认为情况比较严重的参与者则被假定对即将发生的事处于一种相对高度恐惧及高不确定状态中。

在实验的这一点上，研究者向学生解释将需要10分钟布置实验仪器，在那段时间，她可以在另一个房间等候。每一个参加者可以选择在一个独立的等候室独自等待，也可以选择在大厅内的一个教室和其他参加这个实验的一些女生一起等待。正如费斯廷格的社会比较理论所预料的一样，相比处于低恐惧状态的女生，处于高度恐惧/不确定性的女生更渴望和其他人一起等待。在32位处于高度恐惧状态的参加者中，20人明显倾向于和其他人一起等待，而30位处于低恐惧状态的参加者中仅有10人有这种倾向。

沙克特认为不确定性导致需要和他人一起等待，但只是跟那些与他们面临相同情况的人在一起。这个观点在一个后续实验中被证明，在这个实验中，参加者被置于高度恐惧状态后，同样可以选择独自等待或者和其他人一起在大厅内等待。然而这次，其他人并不是这个实验的参加者而是等待考试的学生。在那种情况下，没有实验参加者选择和其他人一起等待。显然，人们通过同伴来减少不确定性仅限于当那些同伴跟自己处在相同情境时。

与自己圈内成员达成一致可以明显增强对信念和态度的确定性和客观有效性（Darley，1966）。发现其他人不一致的话会降低确定性，但前提是那些其他人是圈内人员。了解到圈外人跟我们的观点或价值观不同不会动摇我们对那些信念正确性的信心（Orive，1988）。在许多价值观和偏好问题上，我们期望与圈内成员一致而不一定与所有人一致。因此，只有圈内成员才算是验证来源，至少是客观判断的来源（Gorenflo&Crano，1989）。由于圈内成员身份与确定感之间的这种关系，圈内认知在不确定和怀疑情况下提高（Hogg，2000）。

社会认知和自我分类理论

社会比较理论实质上是团体形成和依赖的人际关系理论。根据这种理论，个人寻求相似的其他人满足对自我概念和社会现实的需求；内群体源自个人间的这种相互关联过程。社会认同理论提出了一个关于团体形成和社会影响可选择的说明（Turner，1991）。

泰菲尔和特纳（Tajfel，1981；Turner，1984；Tajfel&Turner，1986）的最初研究表明，社会认同理论主要是对团体形成的普遍人际模式的回应，比如社会比较理论（Hogg，1992）。社会认同理论家的基本前提是，内群体-外群体区别产生于社会分类过程。分类差异增强，结合积极性区别（群际社会比较）的需要，导致内群体偏好。重要的一点是，内群体分类领先而不是源自人际过程。

特纳的自我分类理论（SCT）（Turner et al.，1987）是对团体形成和内群体倾向认知基础的代表性深层阐述。从这个角度看，个人和社会认同的不同之处是，它们代表自我分类不同程度的抽象（包容）。必然，同一刺激情境的不同程度分类之间有功能性冲突。由于分类导致分类内的相似性（同化）及分类间的差异性（对比）增强，一层分类的突显降低或抑制各个层面的感知相似性和差异性。因此，团体层面（社会认同）的自我分类与个人层面的分类不相容。社会认同变化引起个人自我感知人格解体，认为自己是可以区别内群体与相关外群体的内群体分类的代表（自我刻板化的影响在本章前文已引证）。根据SCT，自我感知人格解体构成基础团体现象，包括民族优越感、合作、情绪感染，以及遵守团体规范（Turner，1985；Turner et al.，1987）。

社会认知动机理论

依照一个社会认知理论，SCT严重感知，强调构成团体认知的分类过程，排除大部分动机和情感过程（Hogg&Abrams，1993）。其他社会认同理论变动承认基本分类前提但增加各种动机成分，解释内群体认知的情感和行为影响。

1.共同命运

雅各布·拉比（Jacob Rabbie）批评社会认同理论（更具体地说，还有SCT）没有一个集体的个体成员会认出感知相互依赖是一个社会团体的本质特征（Rabbie&Horwitz，1988；Rabbie et al.，1989）。感知相互依赖源自经历共同的命运——拉比认为是团体规范、团体认知及共有社会身份出现的前提条件。按照这种观点，社会认同最终源自私利，条件是每一个个体的结局与其他人的结局有关。积极的相互依赖引起合作和内群体形成。消极的相互依赖引起冲突和差别。

拉比运用实验程序并不总可以明确感应共同命运——是否共有结局必定包含真正的相互依赖。相互依赖意味着一个人的结局直接受到另一个人实现自己结局的行为影响。在高度相互依赖的情况下，比如一场团队运动，每个人的机会和成功在某种程度上由其他团队成员的行动以及他们行动间的协调决定。然而，从这种意义上讲，在不相互依赖的情况下个人可以享受一样的结果。比如，3个人站在同一个公交车站的雨中，经历着共同的命运（冷、淋湿），他们的结局并不是由其他团体成员的行为或结局决定。如果那个团体中的一个成员选择从雨中进入车站，并不会改变其他人被淋湿的结果。同样地，某一社会分类的成员可能受到一些外部机构的同等待遇，并没有在分类成员中造成人际相互依赖。然而，如果这种共同命运可以引起内群体认知——拉比特有的实验结果暗示可以（Rabbie&Horwitz，1969），那么相互依赖就不是团体形成的必然条件。感知相互依赖可能是共同命运的产物，而不是来源。

事实上的相互依赖有否、共享利益或共有命运的感知似乎对集体认同的出现是至关重要的。在一个性别意识和政治行动性研究中，古林（Gurin）和汤森德（Townsend，1986）发现一种共同命运（认为共同待遇和结局是一种分类成员功能）后来证明是集体导向最重要的预知者。普瑞蒂斯（Prentice）和米勒（Miller，1992）主张认知可以基于不同共有经历引起的联系，比如生日相同。

2.自尊

在维护积极自尊中，社会认同的作用问题比相互依赖问题更有争议（Abrams&Hogg，1988；Crocker et al.，1993；Gaertner et al.，1999）。毫无疑问，个人从团体成功和成就中获取利益，即使个人并没有直接在团体成就中有所贡献（Cialdini et al.，1976）。一个实验发现，运动迷观看一场现场篮球比赛后，他们对自己个人技能的评价受到比赛结果的影响。当他们的球队获胜时，球迷们预测他们会在不久之后的实验任务中做得比较好，当他们的球队失败时，预测则相反（Hirt et al.，1992）。这与社会认同理论的论点一致：个人的自我价值意识会因积极的内群体区别而增强，总之，发现个人更强烈认为与成功且有高地位的实验创建团体一致（Ellemers et al.，1988）。

类似这些发现引导一些理论家推断，团体认知受到自我提升需求的促进。然而，几乎没有直接证据证明自我提升需求会构成内群体认知。首先，在评价内群体方面，自尊心弱的个人没有自尊心强的个人积极，甚至还不如说，反过来，自尊心强的个人显示出更强的内群体认知（Crocker&Schwartz，1985；Crocker et al.，1987）。

有关对贫困或低地位内群体有强大认知的证据更进一步动摇了该自尊心解释（Crocker et al.，1994；Doosje et al.，1995）。一些实验研究表明，当一个团体受到威胁或污蔑时，团体的社会认知可能实际上增强了。特纳和其同事（1984）证明当个人致力于团体成员资格时，内群体失败比成功引起更大程度的内群体倾向（见图2-4）。

图2-4　伴随成功或失败的内群体依赖

资料来源：Turner et al.,1984。实验1。

针对社会地位低下或被污蔑团体的成员，实验室实验结果与实地研究发现相似。现今许多研究表明对这种团体的认知与强个人自尊心而非弱个人自尊心有关（Rosenberg，1979；Cross，1985；Crocker&Major，1989）。总之，这一领域的研究证实，积极的内群体评估和集体自尊是团体认知的产物而不是原因。

3.自我验证

除了加强正面的自身形象，近年的自我发展理论推断了一系列影响一个人自我概念建设的动机因素。其中首要的是自我验证的需要（Swann，1987），驱动其建立并维持一个一致、连贯的自我形象。霍格和Arbams（1988，1993）提出自我概念是社会认同的主要动机基础。

像费斯廷格的社会比较理论，这个版本的社会认同理论假定群体的形成从根本上源于降低不确定性的需要。这一理论不是以人际社会比较作为自我概念的基础，而是关注于群体一致性，以一致性和主观确定为基础。正如霍格与费斯廷格（1993：189）所指出的，不确定性的降低是一种个人动机，却必然只能通过群体归属感来实现。这就能解释为什么群体极化通常会比个人倾向更极端，它使内群体能区别于其他群体，并遵守群体成员的共同意愿，以符合群体规范和固有印象以便维持群体间的区别。

霍格与费斯廷格（1993）进一步提出，通过群体一致性和社会认同可以实现不确定性的降低，而自尊提升则是不确定性降低的结果。从这个角度看，主观确定性是社会认同之下的首要动机，积极的自尊则是次要或者说派生的动机。在社会认同的层面上，自我提升和自我概念不是两个互相竞争的动机，而是一个动机过程的两个方面。

4.最佳区分

对于满足个人关于意义和协调需要的群体成员身份来说，使区分群体成员和非成员的边界清晰变得尤为重要。因此，建立在自我概念基础上的理论关注社会类别区分的重要性。类别的突出性和群体成员身份的排他性合在一起组成的特殊性，成为特定社会类别的性质。在自我归类理论的衍变中，布鲁尔（Brewer，1991）提出了一个心理性动机模型，作为特殊社会身份偏好的基础。

布鲁尔的最佳区分理论（ODT）假定人类有两种强烈的社会动机：一种是包容性的需求，通过自身被吸纳进大的团体来满足；另一种相对的是分化性的需求，通过区分自身与其他人来满足。稍微带一点排他性的群体相比高度包容性的群体具有更强的吸附力和认同感，因为他们同时满足了人们的两种需求。独特的社会身份满足了个人的包容性需求（类别内同化），同时也满足了其分化性需求（类别间对比）。根据这一模型，在自我归类的偏好层面上，独特的社会身份相比个人身份应当给予更多的满足。

支持最佳区分理论的实验证据表明，当包容性和分化性之间的平衡受到威胁时，个人的反应会增加对特殊内群体的偏好。当参与者感到他们高度区别于其他人或者与其他人完全相同时，群体认同和自我刻板化会增强。

5.地位与区分

最佳区分理论解释了一种普遍现象，相比主流族群成员，少数族群（人数较少的族群）有更强的社会认同和群体偏好（Mullen et al.，1992）。这种群体规模的影响，在实验室和现场研究中都得到了证实，尽管这种影响在现实生活中常遇到少数族群身份和其他社会弊端混淆而变得复杂。然而，实验证据表明，当人们的分化性需求激活时，少数族群身份成员比多数族群成员要更加重视其成员身份，而不顾内群体和外群体之间的其他身份地位差异（Brewer et al.，1993）。

因为少数族群经常跟地位和力量弱势联系在一起，因此在很多语境下，群体独特性和正面评价经常是负相关的。地位偏低的少数族群成员，可能面临着基于最佳区分的群体认同与正面的社会认同偏好之间的冲突。与之相似的，一些蒙羞群体的成员，其社会身份的自我验证与自我提升的需求之间存在冲突。例如，在霍格和特纳曾经引用的一项研究中（1987），当性别这一类别标签高度显著时，男性与女性参与者在其自我知觉方面都强调了性别典型性。然而，在性别类别标签不太突出的情况下，这种自我归类导致女性参与者出现降低自尊的情况。

为了保护自尊，群体成员可能会与其群体身份保持一定的距离，至少是那些包含负面刻板印象的群体属性（Gibbons，1985；Gibbons et al.，1991）。另一方面，如果他们意识到那些负面特性属于群体特征而不是个人特性时，负面特性对其自尊的影响就会小很多。在这种情况下，他们实际上是通过认为自己是典型的群体成员，并认同这种自我形象来提高自尊的，因为这种群体身份改变了消极特质评价的环境。少数族群的成员可以接纳和拥抱其独特的群体身份，但有时候要以拒绝或对抗大众评价标准为代价（Steele，1992）。

弱势族群的成员会采取强烈的群体认同和集体行动以达成群体利益。长期以来，社会和政治心理学家一直在关注这种情况（e.g.，Gurin et al.，1980；Tajfel&Turner，1986；Wright et al.，1990）。我们会在第3章对此问题进行进一步的研究和理论。

内群体需要外群体吗

针对群际差异影响社会认知的重要性这一议题开展的讨论，带出了一个新的议题：内群体定义的社会背景。要定义什么是内群体，也需要定义什么不是内群体（Allen et al.，1983）。正如泰菲尔和Forgas（1981：124）所说，“我们就是我们，因为他们不是我们……”但是，谁构成了这个含糊的“他们”呢？是仅限于与本群体成员对立的相关其他人吗？或者，“他们”指被内群体剥夺成员资格的其他所有人？

目前理论和研究在内群体身份是否需要一个具体的外群体这个议题上还是不太明确的，但几乎所有最初的社会认同实验研究都是在具体的内群体-外群体比较的背景下进行的，“积极的区别”这个观点常常被理解为在内群体与具体相关外群体之间的比较。当内群体成员在显著的外群体背景下被评估时，对成员而言，内群体的吸引力及相似性感知均有提升（Wagner&Shapiro，1984）。而且，有证据证明外群体象征的存在足够引起内群体认同意识（Wilder&Shapiro，1984），显示了内群体与外群体显著性之间互惠互利的关系。

尽管具体的群际比较可能会提升内群体意识，但这并不意味着这样的比较是社会认知的必要条件。最近，更多关于自我分类理论的实验是在剖析非群际情境下群体塑造所带来的效应（Turner et al.，1987；Hogg，1992）。回顾早期内群体偏见研究，布鲁尔（1979）暗示可识别的外群体的存在可能不是内群体倾向的必不可少因素。共同命运和共享区别的看法不参照具体外群体可能就成立，尽管外群体的存在可能影响内群体成员倾向或情感的性质或强度。更重要的是，内群体偏好和倾向的影响可能在对其他群体没有任何敌意或对抗情况下也会出现（Brewer，1999，2001）。如我们在第3章所见，内群体优待会带来偏好和歧视，即使成员对具体的外群体没有任何消极偏见。由于同样的原因，然而，一些偏见和歧视可能是由外群体憎恨激起，而不是内群体关爱。对这种外群体敌意的分析会在第4章详述。

延伸阅读

第3章　群际歧视：厚此必定薄彼

关键词：

微型群际情境

歧视

本群体偏向

群体范式

积极区分

外群体歧视

集体运动

1970年，英国布里斯托尔市（Bristol）的一些高中男生参加了一系列社会心理学实验，这些实验革命性地改变了群际关系研究的未来。实验的主持人为亨利·泰菲尔和他的同事（Tajfel，1970；Tajfel et al.，1971）。实验分两个阶段，在第一阶段，每次将8名同校男生带到一间演讲室，并告知他们即将参与一项视觉判断的研究。在实验中，依次将40张幻灯片快速地投射在屏幕上，每张幻灯片上均含若干个圆点，参与者需要写下他们估计出的每张幻灯片上圆点的数量。随后，他们的估计结果会被收走以便统计，同时，研究人员向被试表明：有些人总是习惯性地会高估圆点的数量，而另一些人则会一贯性地低估圆点的数量。

在“统计结果”的时间里，实验的第二阶段悄然开始，这些男生被带到不同的房间里彼此隔离。在这里，研究人员将给每位男生进行编号（为了让他们不知彼此的个人信息），然后再煞有介事地向他们公布统计结果：某某属于高估了圆点数量的4人（高估组）之一，或者某某属于低估了圆点数量的4人（低估组）之一。当然，这并不是实际的统计结果，研究人员只是随机地把他们分配成高估组和低估组。也就是说，所谓的圆点数量估计任务仅仅是个幌子，参加实验的8个人被非常随意地分成了泾渭分明的两种类别。

在实验的第二阶段中，要求被试完成一项决定：对该实验中的其他被试进行虚拟货币奖励或者惩罚。研究人员给每位被试发放一本18页的小册子，每页上都有一张表格（分配矩阵），每张表格中都包含一系列的成对数字，如图3-1所示。每一对数字象征着金额（金额单位为点数）的配发情况，每一行的数字均配给该行所标明的组成员（若给某人配发金额，只需要在相应表格内划勾，以图3-1为例，若要给某组内成员分配15点，则只需勾选首行第4列）。在本次试验中，被试每次需要给两位其他被试配发金额，每两位被试对应一张分配表格。

图3-1　微型群际情境实验中的选择表格之一

资料来源：Tajfel（1970：97）.

现在让我们来看看实验中这些被试的表现吧，在给其他两位被试配发奖金时，他们会有着怎样的决定？根据又是什么？别忘了，被试不能直接给自己配发金额（实验程序只会向被试呈现除其本人之外的两个编号），而且，被试只知道该两人的编号以及组类别，其他信息一无所知。在这种情境下，我们一般会猜想最平等的做法应该是尽可能地给两名被试配以相同的金额。以图3-1为例，意味着给其中一人12点，给另一人11点（如图中的第7列和第8列所示）。

当被配发的两人是属于同一组的成员（就是说，两人都属于“高估组”或两人都属于“低估组”）时，被试确实会尽可能平等地为二人配给金额。但泰菲尔和他的同事感兴趣的是当被配发的两人不属于同一组成员的情况（也就是说，一人属于“高估组”，而另一人属于“低估组”），在这种情况下，必然有一人跟做出配发决定的被试属于同一种类别（组内成员或内群体成员），另一人则与他不属于同一类别（组外成员或外群体成员）。此时，成员的身份类别便会导致金额配发上的差异。做出配发决定的被试会违背“平等分配准则”，给组内成员配发更多的金额。在泰菲尔和他的同事主持的第一个实验里，32个被试中有26人给组内成员所配发的金额多于组外成员。虽然，一般来说，他们不会直接给组内成员配发最大的金额，并给组外成员配发最小的金额，但他们也很显然违背了公平准则。如以图3-1为例，他们可能给组内成员平均配发13点，给组外成员只配发10点。

微型群际情境中的歧视

泰菲尔实验中被试的表现证实了群际歧视现象的存在，所处群体的身份类别导致被试在金额配发上厚此薄彼。即便是对他人的个人信息一无所知，被试也并未感觉到这种所谓“偏向自己人、排斥外人”的做法有何不妥。自1970年以来，这一研究结果以多种实验形式得到多次重复验证（Brewer，1979；Turner，1981；Mullen et al.，1992）。

一个小小的处理便会导致社会歧视现象出现，泰菲尔的实验结果令社会心理学家很是震惊。而实验中的“小小处理”就被冠名为“微型群际情境”。被试在没有任何预先干扰的情况下被分成两种类别（在参加实验之前，那些男生并没有听说过“高估组”和“低估组”这些概念）。而且，在实验中，群体成员对其他人的个人信息一无所知，没有任何群体内的干扰，群体间也从未发生过任何冲突，被试的奖金分配行为没有夹杂任何个性化的原因，但最终的行为却出现了“厚此薄彼”的状况。

在泰菲尔的实验未发表之前，社会心理学家大多认为这种歧视现象是由于群际关系中长期存在的偏见和敌意导致的。但是，现在我们可以说，非常小的一个类别化处理就可造成群际歧视，不需要任何群际互动和冲突。这一研究结果不但给群际行为理论造成了前瞻性的影响，也为研究方法带来了革命性的改变。自此以后，大家都清楚地意识到群际关系也可以在非常严格的实验室控制下进行研究。这就极大地提高了社会心理学家验证群际歧视相关理论的能力。

公平准则与歧视

泰菲尔的实验结果最令人称奇的地方在于：在没有任何明显动因的驱使下，实验的参与者在配发奖金时候不自觉地对某一个人（组内成员）的“眷顾”超过另一个人（组外成员）。微型群际情境中置平均分配准则不顾的金额分配方式意味着：群体内外差异性颠覆了传统意义上“公平”与“合理”的概念（Messick et al.，1985；Messe et al.，1986；Platow et al.，1990）。

公平的准则之一是“平等”，它假定每个个体在大多数方面的状况是基本相同的，因此应获得相同的回报。而另一些公平准则认为在报酬分配时应考虑个体差异。例如，“公正”也是公平准则之一，这种准则认定个体所获回报应该取决于他的投入和付出的多寡（Walster et al.，1978），遵循这一准则，那些在能力和努力上贡献较大的人理应得到更多的回报。对于微型群际情境下的群体内偏好现象，有一种解释是，实验的参与者认为本群体内成员的能力和资质高于群体外成员（出于自身权益而表现出有利于本群体的偏向）。能力和资质上的差异在某种程度上为报酬分配的差异提供了正当的理由。尤其是，当群体在地位和权力上确实存在差距时，若本群体成员地位较高或者本群体处在支配地位，这种群体内偏好现象便会愈演愈烈（Sachdev&Bourhis，1991）。

为了检验这种公平准则的实际作用，有人设计了这样的实验：研究者将所有成员在实验中的表现和贡献详细情况公布于众（Anock&Chertkoff，1983；Ng，1984；Lerner&Grant，1990）。所有的被试首先被分成两种类别，然后再参与一项为整个团队（所有被试）赚钱的任务。在实验的最后，被试将有一次机会将所赚取的金额配发给其他两位团队成员。而且，根据成员们在团队任务中表现（赚钱的多少），这两位成员中，其中一位贡献较大（赚钱较多），另外一位贡献较小（赚钱较少）。在研究者不说明这两位成员分别属于哪一个类别的条件下，被试基本上会遵循公平准则进行金额配发，贡献较多的成员得到更多的金额。但是，当被试知道其他两位成员的身份类别时，配发规则就发生了微妙的变化：如果某成员贡献较多，同时也与被试属于同一类别，那么这位成员得到的金额会得到进一步叠加。公平准则此时只不过扮演了一个提高自己人待遇的正当理由。

那么，如果本群体中成员的贡献小于外群体成员时将会发生什么呢？所谓的公平准则还会奏效吗？很显然，不会。因为，此时被试将会倾向于给贡献较大的外群体成员和贡献较小的本群体成员配发数目相当的金额（见表3-1）。那条“公正”的公平准则的作用似乎受到了身份类别的干扰。总之，当公平准则有利于本群体成员时，被试便遵循“公正”的准则进行有差别的金额配发；而当公平准则与本群体利益相悖时，被试便会按照“平等”、“大锅饭”的准则进行配发。显而易见，内群体偏向总是比公平准则抢先一步！

表3-1　内群体公平分配研究

平权法案的意义

“公正”和“平等”都是公平法则，他们的依据都是某种分配体系下的产出贡献。但是很显然，从上述群际分配实验的结果来看，对这种公平法则的解释和运用却受到了内群体偏向的影响。当群体内成员的贡献大于外群体成员时，人们很容易接受由于“公正法则”带来的分配差异。然后，当外群体成员的贡献率占优势时，人们就会倾向于认为这种差异不太公平，而此时，“平等”法则就会显得更加“公平”。

Azzi和他的学生在美国和南非开展了一项实验，测试了人们在公平观念上的主观差异（1992）。被试需要完成一项任务，任务的内容是为两个规模不等的模拟种族赋予政治权力。其中，一些被试会被要求支持模拟种族中人数规模较多的一方（多数民族），而另一些被试则被要求支持规模较小的种族（少数民族）。那些多数民族的支持者，更倾向于参考每组中人口数量及比例来赋予权力和资源。而那些少数民族的支持者，更倾向于遵循所谓的“平等”分配法则，尤其是当这些支持者的真实种族身份也是少数民族时。

通过这一研究结果，人们就很容易理解为什么优势种族成员和劣势种族成员对平权法案产生的主观感受是不一样的。劣势种族成员更愿意将注意力放在那些原本就存在的有利于优势种族的差异，而将平权法案视作一项实现群际分配平等化的机制。而优势种族成员却很少会将先前的差异视作不平等，他们认为平权法案实际上不公正地偏向于劣势种族。每个人对于公平的看法，严重地影响了他们对平权法案的态度（Nacaoste，1990；Crosby et al.，2001）。

积极-消极的不对称

虽然，泰菲尔等人（1971）最初的实验表明，微型情境中的内群体偏向是由积极和消极的分配结果造成的，但随后的研究又发现，当分配结果是消极或者有害的时候，通常意义上的群际歧视就有可能减少，或者直接消失。Hewstone等人（1981）改变了实验的设计，要求被试扣减群体内或者群体外成员的金额（泰菲尔的实验是给成员配发金额），虽然，这种情况下，内群体偏向还是会存在，但是程度比标准配发表格中的情况要轻多了，Mummendey等人（1992）后来又用另外一个延伸实验支持了此结果：在该实验中，要求被试对群体内及群体外成员施加（分配）一种令人不愉悦的高音。由于结果是有害的，群体内偏好一般都会消除，改为尽量平均分配，或者减少施加这种令人不厌恶的声音刺激。

Mummendey和奥腾（Otten，1998）随后指出，这种群际歧视中积极-消极不对称现象，是由于在分配消极事物的时候，人们对配发差异的把握和评估要比分配积极事物时难度大多了。但如果每个人都得到了利益，找个让内群体成员获利比外群体成员多的理由则相对容易得多。有证据显示，这种内群体获利现象会被视为是由于被群体本身的实力所致（Platow et al.，1995；Blanz et al.，1997），这样，在分配的时候能够惠及内群体的人会被视为“好成员”。而施加有害刺激，并不能这么直接地得到反馈。根据施加在他人身上消极刺激的量，人们很难判断出该行为是否保护了内群体成员。

内群体偏向的可能发生机制

既然，微群际情境中的内群体偏向现象已经得到较好的确证了，那么社会心理学家就开始关注这种现象发生的原因。微群际情境研究的一项意义是表明了：引发群际冲突和竞争的原因并非仅仅是群体间的结构关系造成的，就好像“现实群体冲突理论”所标榜的那样（该理论标榜，在稀缺资源的情境下，群体内偏向会增强。Sherif，1966a，1966b；LeVine&Campbell，1972；见第2章）。而且，这种研究的目的就是探讨能解释群体内偏向和群体间竞争心理机制的原因，包括在资源稀缺且无冲突的情境中。当然，这些理论并非只适用于微群际情境中，它们也同样适用于现实社会中的集群偏见和歧视，当然，在现实社会中，群际结构关系也起了很大的作用。

集群归因错误

人们对“公平”抱有不同看法的心理机制之一，是对他人的好运或者坏事所做的归因。如果我们将他人的行为结果做内部归因，结论便会如此：一个人表现得很好，或者很成功，是因为他很努力、有能力、正直诚实，那么人们就会认为他的成功是应该的。而相应地，如果一个人的失败是因为个人的秉性，如懒惰、失职、不诚实，那人们也会认为他是自食其果。然而，如果人们将行为的结果归因于外部因素，如个人不能控制的情境因素，那行为和结果的关系就会颠倒过来。如果将好的结果归因于运气或者外力帮助，那么人们就会认为无功受禄。若失败被归因于运气差或者生理残疾等情境因素，人们便会认为行为的主人值得原谅，本不应有此遭遇。

归因经常发生在模糊情境中。有时候，行为并不一定能清晰地体现出是受个人性格还是受情境因素驱使（Jones，1979），所以结果的归因就带有很强的主观色彩。个体对其他人行为的归因会受到其所在群体的公共知识的影响。一般来说，人们会倾向于将外群体的失败归因于他们的性格等内部因素（而倾向于将内群体的失败归因于情境因素）。相应地，人们也倾向于将外群体的成功归因于情境因素（而倾向于将内群体的成功归因于内部因素）。正如我们在第1章中讨论的那样，这种“集群”归因模式被佩蒂格鲁贴上了“终极归因错误”的标签（1979）。这一现象在针对不同种族、体育团队、性别的群体的研究中得到了证实（Hewsione，1990）。

集群归因错误现象也在实验室里得到了验证。在韦伯（Weber，1994）的一项实验中，被试被随机分成两种社会类别（高估组和低估组，就像在微群际实验中一样）。在内群体形成之后，所有的被试都要看一段描述高估组与低估组之间互动的录像。录像中有一个情节是，高估组成员走近低估组的组长并提出一个需要帮助的请求。从这里开始，就有两个回应的录像版本，在其中一个版本中，低估组的组长积极地回应了请求，而在另外一个版本中，低估组的组长鲁莽粗暴地拒绝了请求。实验中，一半的被试观看的是积极回应的录像版本，而另一半观看的是消极回应的录像版本。

看完录像之后，被试需要回答：为什么低估组的组长会做出那样的回应？实验表明，被试的回答不出所料地体现出了群际之间的归因偏见。对组长行为的解释，因积极和消极回应的不同而不同，也因组长是否属于内群体成员而不同。具体而言，对于被试来说，如果组长是外群体成员，且他又做出了消极的反应，那么被试就会将这种回应归因于其自身的内部秉性；而当做出同样行为的组长是内群体成员时，其行为将会被归因为外部情境因素。尤其是当高估组和低估组处在一个竞争的关系中时，这种倾向性就越发强烈。在这种群际条件下，被试认为内群体的消极或者敌对行为是情境带来的，而并不倾向于将其归因于个人特质。

集群归因错误是一种自利性质的内群体偏向，内群体成员通过排斥外群体的形式赋予了自己一种质疑的权利。这种信念，也反过来决定并且维系了其他形式的外群体歧视。群际归因偏向是为形式迥异的内群体自利行为服务的。这样，相比较外群体而言，内群体被认为拥有更多成功或者积极行为特征，更加不需要为那些失败或消极的行为负责。这就能解释，为什么在他们的表现超过外群体时，他们就给予自己更多的奖励，而当外群体的表现优秀时，他们则不会给外群体那么高的奖励。

群际图式

在第2章中，我们介绍了英斯科（Insko）和他的同事所做的一系列实验，那些实验证明：在合作或者竞争的两种条件下，群际关系背景下的人比简单的个体间关系背景下的人表现出更多的竞争行为。英斯科和斯库勒（Schopler）为这种非连续性效应提出了很多有趣的解释（Insko&Schopler，1987；Insko et al.，1990，1992；Schopler&Insko，1992），最初的解释是因为有“群体图式”这一概念的存在，而这一概念是人们通过群际背景下的行为经验所获得的。［有趣的是，群体图式的概念与泰菲尔早先提出的观点并无二致，在描述最早的微型情境实验的时候，泰菲尔（1970）便推测有一种群际“一般性规则”可以预测外群体竞争行为。］

1.相对信任

英斯科和他的同事后来又提出，群体图式至少由两部分组成。第一部分是基于图式的不信任 ，人们有这样一个信念和预期，群际关系本身是竞争性的，因此外群体是不可信任的，而内群体利益是必须要保护的。这种先入为主的竞争性预期会让人产生自我实现预言 （Kelley&Stahelski，1970）。当一个组织相信另一个组织有竞争的意图时，那为了避免潜在的损失，唯一能做的就是不断地跟自身赛跑、超越自身。既然竞争又催生竞争，那竞争性预期便会得到进一步的巩固和强化。实际上，在英斯科的囚徒困境实验中，群体背景下的竞争是主要的行为反应模式。这点跟Ng（1981）对群际中的分配偏见所做的公平性解读是一致的。Ng的假定是，处于微型群际情境中的人认为自身与外群体成员处在一种共同的控制形势下，在这种形势下，成员们共同决定内群体和外群体的收益。如果被试预先假设认为外群体成员会做出偏向于外群体的行为时，为了保持所谓的公平，他们在分配时就会有意识地偏向于内群体的利益。在这种情况下，内群体偏向是预想因为外群体偏向行为而产生了补偿公平的行为。

基于图式的不信任跟坎贝尔（Campbell）所提出普遍性刻板印象 这一概念很相似，而这一概念适用于解释所有内群体与外群体对峙的情况（Campbell，1967；Levine&Campbell，1972）。不管是否可能存在其他的群体刻板印象，有一点是肯定存在的：内群体被认为是值得信任的、合作的、平和的、诚实的，而外群体被认为是不值得信任的、竞争的、好辩的、不诚实的。坎贝尔（1967）所提出的这些刻板印象是有一定道理的，因为它们反映了个体在与内群体及外群体相处时所获得的行为经验。既然群体内在的关系对其成员而言被打上了忠诚的、令人喜爱的标签，个体当然会感觉到他们自己的群体比较合作和友好。而遇到外群体成员时，人们便会感受到更少的合作以及更多的疑心。因此，外群体带来的知觉就是好辩的、不值得信任的（哪怕他们的群体成员在内群体背景下本身非常友好及可信）。

一项在东非种族群体中开展的群际态度的调查研究中，Brewer和坎贝尔（1976），开展了普遍性刻板印象测验，结果发现30个种族群中，有27个族群认为他们自身比其他29个族群拥有更多的积极品质。在一项为了检验“基于图式的不信任”的测验中，英斯科等人（1990）发现在囚徒困境的游戏开始之前，小组讨论频繁出现对其他小组潜在不信任的内容，结果显示，讨论中出现的不信任内容的数量跟后来囚徒困境游戏中小组之间的合作行为数量呈现出高度的负相关。而且，在面临决策时，团体比个体更倾向于退出游戏，在这里，退出意味着害怕其他人的竞争行为。

群际关系中的竞争比人际关系中更多，其罪魁祸首是人们对外群体的不信任感。这一观点很有趣，且得到了很好的支持，并且有时候更像一个循环（不信任感引发竞争，竞争又进一步引发不信任感）。假设我们是因为脑子里群际情境竞争观念才产生了群际竞争冲突，那么群际竞争的第一步是怎么迈出去的？如果我们看看坎贝尔对普遍性刻板印象的分析，就会很清晰地发现，信任-不信任感是内群体偏向的结果，而不是原因。这里想说的是，虽然，一般来讲，竞争和不信任是人们对于陌生人的普遍性错误预估（Insko et al.，1998），但在内群体的人际关系中这一规律却并不一定适用。换句话说，对群际竞争现象起决定性因素的并非我们对外群体的不信任，而是我们对内群体的过于信任和偏袒。

而且，先入为主的不信任感并不能完全解释有利于内群体成员的分配偏袒行为。研究发现，即便是在预计外群体成员会做出公平公正的分配行为的情况下（Diehl，1989），以及单个被试对最终结果有充分的控制权时（Platow et al.，1990），偏袒自己人的内群体偏向行为还是会发生。这些研究内群体偏向行为不单单由于对外群体的恐惧所造成的。

2.相对获益

英斯科的“群体图式”的第二块内容指的是群际情境跟不同的社会动机及社会价值的联系要大于它跟人际交往之间的联系。更具体来说，群际关系意味着一种转变：从最大化行为结果的绝对价值转变为最大化跟其他群体比较而产生的相对价值。为了理解绝对收益和相对收益之间的差异，可以考察以下分配结果，如表3-2所示。

表　3-2

如果一个人的目标是尽最大可能让自己得到的更多，那么A方案应该是最佳选择。从这种角度来看，B方案似乎是没什么意思，因为我们按照此方案得到的数额不如A方案那么多。但是，如果选择A方案，他人或者其他群体得到数额又会比我们自己更多。如果我们采用的是一种相对价值的观念，这并非一种可以令人满意的方案。从这种角度来看，B方案似乎是一个更好的方案，因为我们的所获比其他人或其他组更多。选择B方案，所得到的数量上的优越感是以牺牲总绝对数额为代价的。在相对获益的理念里，所有的交往都是竞争性的，因为两个人不可能同时获得最大相对收益，如果我赢了，你就得输，反之亦然。

实验研究证实，人们在面临群体利益抉择时，比个体利益更加关心相对获益（Insko et al.，1992）。而且具有强烈合作倾向的个体在群际情境中并未表现出显著的分配偏见行为（Platow et al.，1990）。群际歧视中相对获益倾向这一现象，跟下面我们要谈及的关于内群体偏向的其他解释一样重要。

积极的独特性与自尊性

社会认同理论，至少在它最初的理念中（e.g.，Turner，1975；Turner&Brown，1978），很重视社会竞争中的积极独特性，这种独特性被认为是内群体偏向的基础。微型群际情境中的分配偏见现象是因为人们想要创造一种内群体优于外群体的积极优越性，所以才会提高内群体的相对收益。微型群际情境特别适合营造出这种偏向，是因为实验中创造的两种社会类别在实验前是没有什么价值差异的。正由于两个社会类别之间先前彼此无任何积极的独特性，所以被试才千方百计想要在实验中获得能够优越于外群体的积极独特性。这一解释被其他的实验得到了更进一步的验证：这些实验发现，当先前的两个群体彼此相似时，人们做出的群际歧视行为要更甚于当两个群体彼此在兴趣、态度不一致时（Diehl，1988；van Knippenberg&Ellemers，1990）。不难推测，由于两个群体间的差异已经很明显，或者两者不具有可比性，人们创造积极独特性的需求就会相对少一些。

作为内群体偏向的解释之一，积极独特性假说是基于两个假设的。第一个假设是，群体价值是最初是由群际比较产生的。在价值评估的大部分维度上，人们若要想评估群体的地位或成果，除了跟其他群体进行同一维度上的比较之外简直别无他法。因此，内群体是否是积极的，取决于他们在群际情境中与外群体进行比较后得到的价值上的相对获益。

第二，社会认同理论假定积极独特性多半是为积极自尊这一基本需要服务的，这种积极自尊的表现形式是积极的社会身份。关于这一点，有些研究者做如下解释，内群体的价值评估源自群际层面的社会比较，而这种比较又跟个体层面的个人自尊有直接的关系（见第2章，有关于这一点的详细阐述）。按照这种说法，人们之所以做出偏向内群体、歧视外群体的行为，其潜在动机可能是由于想维护自己的个人自尊。

针对群际偏见中自尊的作用，人们从两个方向进行了研究。有一些研究探索了偏袒内群体反对外群体的群际偏见是否有助于提高群体的整体自尊感（Oakes&Turner，1980；Lymyre&Smith，1985）。其他的研究则聚焦于探索低自尊是否能激发群际偏见（Wills，1981；Crocker&Schwartz，1985；Brown et al.，1988）。

因为，自尊既可以被当作群际偏见的原因来研究，也可以当作群际歧视的结果来研究。这样一来，自尊和内群体偏向之间的关系就变得很模棱两可了（Abrams&Hogg，1988；van Knippenberg&Ellmers，1993）。如果自尊是行为的结果，那群际偏见与其引发的自尊感之间的关系应该是积极的。当若把自尊当作行为的原因，那群际偏见和自尊之间的关系却是消极的，因为低自尊导致更多的偏见。两个方向的研究结果都是模棱两可的（Abrams&Hoggs，1988；Rubin&Hewstone，1998），但是，大体上来说，支持内群体偏好导致高自尊的证据要多于支持低自尊导致群际偏见的证据。实际上，总体来讲，那些个人自尊心越强的人，体现出来的内群体偏好程度越深（Hoggs&Abrams，1990；Crocker et al.，1993；Aberson et al.，2000）。

在自尊的研究文献中，我们有两个地方需要做出辨别，以此来帮助我们澄清自尊是不是群际偏见的行为结果。其一，要辨别一般意义上的高自尊与低自尊的区别、个体自我概念中的稳定自尊品质（自尊心），以及由于临时窘迫事件或者失败所造成的自尊丧失或自尊威胁（状态性自尊）。大多数研究证明低自尊与群际偏见之间的关系受到实验的临时处理以及被试的状态性自尊的影响。例如，恰尔蒂尼（Cialdini）和理查德森（Richardson，1980）发现，相对于那些在创造性测验中得分高的人，那些得分比较低的人更倾向于给自己的大学打高分，给与其学校竞争的大学打低分。

在另外一种实验条件下，迈因德尔（Meindl）和勒纳（Lerner，1984）通过制造一起事故情境的方式来操纵被试的自尊变量。在实验开始的最初阶段，研究者要求被试去隔壁办公室找回一张丢失的椅子。椅子被实验主持者做了一些处理，只要被试一动它，一大堆电脑存储卡就会洒落一地，而这些存储卡里存储的都是重要数据：一位大学本科生的学术论文。在这次人为的事故之后，被试（都是加拿大的英语母语者）被要求作为加拿大的英语语种者参加一项态度调查。调查包括一系列关于“魁北克主题”的问题，其中有一些问题是要求被试表达他们对魁北克市法语语种者的态度。结果发现，刚刚经历过“低自尊”事故的被试（即搬椅子时候导致重要磁盘洒落一地）比那些没有经历过该事故的被试对法语语种加拿大人表达出更多的消极态度。

这一实验支持了以下观点：也许，人们偏向内群体和贬损外群体的行为是为了在受到威胁或临时贬低时，自尊能得到修复。而且，最近关于自尊的研究文献也显示：正是那些高自尊的人，在他们的积极自我形象遭遇到威胁或损害时多半热衷于在社会比较中拔高自我（Taylor&Brown，1988）。当自尊是积极且稳定的时，高自尊的人就未必倾向于表现出群际偏见，而是对内群体和外群体抱有相同的积极态度。然而，当自尊受到威胁时，这些高自尊的人就会做出拔高内群体的反应（Brown et al.，1988）。正是那些在一般情况下自我感觉良好的人，更倾向于认为他们自己的群体理所当然更加先进和优越。

第二个需要做出辨别的地方是，要区分好个人自尊和集体自尊（Crocker&Luhtanen，1990；Luhtanen&Crocker，1991，1992）。大部分关于自尊和群际偏见关系的研究将自尊的概念定义在个人自我概念的水平上。然而，即便人们认可个人身份与社会身份之间的区别，人们还是搞不清楚源自自我概念的自尊和源自内群体认同的自尊是不是相同的。有人曾试图测量独立于个人自尊之外的集体自尊，结果发现这两种水平的自尊是高度相关的（Luhtanen&Crocker，1992），但是都有中介因素的影响。集体自尊与内群体偏向的相关性比个人自尊与内群体偏向的相关性要高（Rubin&Hewstone，1998）。

群际差异所面临的威胁

在第2章中我们已经讨论过社会认同的最佳区分理论，该理论认为群体成员不仅关心内群体受尊重的程度，而且关心内群体与外群体的区分度。积极评价不仅没有意义，而且没有区分度。虽然在权力和资源方面，多数人群体成员占据优势，但在群体认同需求方面，多数人群体成员却占据劣势。这也解释了为什么特异性少数人群体成员通常比多数人群体成员表现出更多的内群体偏好（Mullen et al.，1992；Simon et al.，2001）。如果多数人群体成员较少认同内群体，那么他们的内群体偏好基础就很薄弱。该观点已被研究证实，研究发现当增强群体认同时，多数人群体成员就会表现出明显的内群体偏好（Leonardelli&Brewer，2001）。当内群体认同程度很高时，这种偏好就会想方设法增加多数人内群体和少数人外群体之间的群际差异。

对差异的渴望会让群际相似性威胁到内群体的统一感和协调性。一方面，当人们感知到外群体和内群体太相似时，人们的偏好和歧视就致力于重建群际差异（Roccas&Schwartz，1993；Jetten et al.，1996，1997）。而另一方面，当人们发现外群体和内群体高度相似时，内群体和外群体之间的边界又可能会消失。无论是在实验室情境中，还是在社会情境中，杰腾（Jetten）等人（1998）都发现群际差异和群际歧视之间存在曲线关系。当外群体和内群体既相似又不同时，内群体对外群体的歧视达到最大化。而当外群体和内群体非常相似或完全不同时，歧视反而会相对较低。

群际权力及地位差异

群际比较和群际差异的重要性强调社会群体被嵌入多群体交往或社交系统这一事实。许多这样的社交网络都采用层级管理，使一些群体拥有比其他群体更高的地位和更大的权力。事实上，Sidanius（1993；Sidanius&Pratto，1999）甚至认为分层管理是群际结构的普遍特征之一。有这样的结构关系存在时，像自尊、积极区分这类心理需求就会与群体间的权力及地位差异相互作用，以确定群际歧视的程度以及它的表现形式（Hagendoorn，1995）。

在缓和群际偏差和群际歧视方面，群际关系的这些特性起着重要的作用，这一观点在群际权力地位差异的实验研究中得到了支持。

1.社会地位

在社会认同理论的早期版本中，地位差异对群际关系的解读至关重要（Tajfel&Turnner，1986）。根据这个观点，群际歧视是为了实现或维持内群体的地位优势感，它是在内群体-外群体存在显著区别的情况下设置的目标（Abrams，1985）。

通过研究积极地位区分，会发现很多和自尊有关的相同问题。一方面，出于公平考虑，高地位内群体可能维持或调整对低地位外群体的歧视；另一方面，已经实现积极地位区分的群体应该不需要表现出群际歧视，而低地位内群体为了调整不利的地位差异，可能会表现出更多的歧视。

和自尊一样，研究发现内群体地位和群际歧视的关系很复杂。通过统合分析大量实验研究，穆伦（Mullen）等人（1992）发现，总的来说，与低地位群体成员相比，高地位群体成员会表现出更多的内群体偏好（从Sachdev和Bourhis 1987年、1991年的研究也可以看出）。但是，这个地位效应受到与群体地位差异本质相关的重要因素，以及歧视测量方法的限制。

高地位群体表现出来的歧视，与歧视维度和地位本质差异之间的联系有关（van Knippenberg&van Oers，1984；Mummendey&Simon，1989）。一般来说，在有利于自己群体的评价维度上，组员往往会夸大群体之间的差异，而在不利于内群体的比较维度上，组员会低估群体之间的差异（Brewer，1979；Spears&Manstead，1989），因此，内群体的地位与歧视的地位相关维度之间始终存在相互作用，它们决定了内群体偏好（Mullen et al.，1992）。

在群际地位效应的实验室研究中，主试通常会引入地位差异，方法是告诉被试：他们当中一个社会类别的成员比另一个类别的成员在一些才能、技能和创造力维度上普遍表现得更好。不足为奇的是，在技能和创造力评价维度上，高地位群体成员往往表现出很强的内群体偏好，而低地位群体成员在此维度上几乎没有表现出内群体偏好。同样地，当认为分配与群体技能或群体才能差异有关时，高地位群体成员在分配任务中产生的外群体歧视就会更厉害（Sachdev&Bourhis，1987，1991）。

然而，在那些与群体间地位本质差异无关的评价维度上，高地位群体与低地位群体在内群体偏好程度上的差异受到抑制，甚至消失。譬如在评价群体的喜爱度、亲和力、合作精神等特质时，高地位群体成员和低地位群体成员都更加青睐自己所在的内群体（Sachdev&Bourhis，1991）。而且，事实上，在这些维度上，低地位群体甚至比高地位群体通常表现出更多的内群体偏好（Mullen et al.，1992；Brewer et al.，1993），这可能是为了补偿内群体在地位相关维度上的不利比较。当社会地位较低的群体成员认同自己的群体成员身份时，在内群体可以与社会地位较高的外群体进行有利比较的领域，社会地位较低的群体成员会表现出内群体偏好。

2.权力

在群际语境中，社会权力可以被界定为一个群体对自己命运的主宰程度，和对外群体命运的掌控程度（Jones，1972）。从这个定义出发，在最小限度群体的任务分配实验中，可以观察到决定群体成员出路（命运）的权力分配（Ng，1982a）。当两组成员都有分配决定权时，两组群体就会相互制约（相互主宰命运）。当只有其中一个社会类别有分配决定权时，这个有决定权的社会类别就拥有单边权力（单方主宰命运）。

在实验中，权力的分配不受组间地位差异的影响，与权力较小的群体成员相比，高权力群体成员和中等权力群体成员都会对外群体表现出更多的歧视（Sachdev&Bourhis，1985，1991）。群际歧视在权力较大的少数群体身上表现得特别明显（Sachdev&Bourhis，1991）。拥有单方权力的群体也会歧视相互主宰命运的群体，甚至歧视更严重，这表明偏袒内群体的歧视不仅仅是一种对外群体权力的防御性反应（Diehl，1990）。

根据Sachdev和伯西斯（1991）的研究，权力是进行有效歧视的一个必要条件。权力较小的群体成员应该更喜欢有利于自己所在内群体的分配和社会地位差异，但是，在不掌控外群体和内群体命运的情况下，他们是不会在实际的分配任务中表现出自己的偏袒。为什么低地位群体在地位相关维度上很少表现出内群体偏好？一种解释就是他们觉得自己没有能力去影响或纠正群体间的地位差异。当低地位群体被赋予控制分配结果的单方权力时，他们就会表现出有重大意义的内群体偏爱（Cole&Bourhis，1990；Sachdev&Bourhis，1991）。

3.不稳定效应

在实验中，为创建不同的社会类别，主试给被试分配不同的社会地位和权力，并且常常假设那些社会地位差异和权力差异是稳定的、合理的。实验假定，人们在感觉到社会地位系统是不稳定的或者需要改变时，高地位和低地位的两个群体会被激发出不同的反应。清晰的、稳定的群际地位关系通常会减弱群际比较的显著性，但是地位等级的不稳定性会增强群际比较的显著性，并会增强高地位和低地位群体之间的群际歧视（Tajfel&Turner，1986；van Knippenberg&Ellemers，1990）。

泰菲尔和特纳（1986）提出了改变群体间地位关系的3种方法，即群体边界的流通性、群体地位差异的稳定感、群体地位差异的合理感。流通性指的是期望哪个群体成员可以从一个群组进入另一个群组，或者期望改变哪个群体成员的社会认同。根据社会认同理论，在很高的流通性条件下，低地位群体成员通常会更喜欢高地位外群体的成员身份，并且会谋求社会流动，以改善自己的社会地位（van Knippenberg&Ellemers，1993）。实验研究已经证实操作流通性和群体社会地位可以影响内群体认同。当群组边界可流通时，低地位群体成员会对自己的组员资格更加不满，并且表现出较少的内群体偏好（Ellemers et al.，1988）。但是，当个体可以改变群体隶属关系时（很高的可流通性），高地位群体成员就会更加热爱他们目前的组员资格。冒着失去诱人的组员资格风险，高地位、可沟通的群体成员会比组员资格固定时表现出更强的内群体认同（Ellemers et al.，1992）。

虽然，可流通性使组员资格变得不稳定，但未必就会改变群体间的地位关系。对社会认同来说，更重要的是社会地位的稳定感或安全感和自身的优势等级的稳定性（Tajfel&Turner，1986；Sidanius，1993；van Knippenberg&Ellemers，1993）。当社会地位差异被认为是不稳定的或者是不合理的时候，与社会地位关系很稳定的时候相比，低地位群体成员会表现出更强的群内认同（Caddick，1992；Ellemers et al.，1990）。虽然在个体层面上，不公平感通常会促使个体脱离低地位内群体，但是集体不公平感会增强群体认同和群体努力，以达到改善整个群体社会地位的目的（Taylor et al.，1987；Wright et al.，1990；Ellemers et al.，1993）。

同时，地位等级的不稳定感会危及高地位群体的积极区分。在实验中，操作两个群体的规模和社会地位，高地位的少数群体在群际分配中表现出特别严重的歧视（Mullen et al.，1992）。Sachdev和Bourhis（1991）的解释是，与处于优势地位的群体占多数时相比，当处于优势地位的群体占少数时，社会地位结构就会更加不稳定。牢固的社会地位差异可以减弱群际比较和群际歧视的显著性，但是，不安全感会激励高地位群体成员去维持地位区分。因此，对于任何等级的社会群体，社会条件的改变会增强群际歧视的动机。

逆向歧视和外群体偏好

虽然到目前为止，在群际关系中处于主导地位的模式是内群体偏好和外群体歧视，但是群体间的权力差异和地位差异会作为背景因素影响群际偏向的模式。其中比较有趣的是，外群体偏好和内群体歧视现象，因为它似乎违背了种族中心主义偏见的普遍性和积极区分原则（Hinkle&Brown，1990）

外群体偏好与低地位群体成员或劣势群体成员是讨论得最多的。不管是在实验研究中，还是在现场研究中，都发现低地位群体不仅比高地位群体表现出更少的内群体偏好，而且有时甚至表现出外群体偏好和内群体歧视（Mullen et al.，1992）。这个效应得到更仔细的验证，且发现该效应几乎只在评价地位相关维度上发生（Mullen et al.，1992；Brewer et al.，1993）。考虑到这个因素，该效应可能完全不应该被归入“偏见”之列。相反，该效应反映了对外群体在一致认可的社会地位维度上优越性的认同。在某种程度上，低地位内群体成员会低估外群体的优越感，这种最小限度的外群体歧视其实是一种内群体偏好（Brewer&Cambell，1976）。而且，当组员对群体间地位差异的支持有所变化的时候（当地位差异被认为不稳定、不合理时），低地位群体就不会表现出外群体偏好，甚至在地位相关维度上亦是如此（Turner&Brown，1978；Levin et al.2002）。

作为内群体认同的一个指标，社会地位很低的群组成员在地位相关维度上的外群体偏好是模糊不清的。一方面，它可能反映了要摆脱社会地位很低的内群体，以及对拥有更高社会地位的外群体的真实偏爱和认同（这一点在前面的群际边界的通透性章节已经讨论过）。另一方面，它可能仅仅是支配群体对安全地位和权利差异做出的策略反应（Ellemers，1993：Ellemers et al.，1999）。那么，有什么地方是需要重视的呢？那就是社会地位很低的群体成员在非地位相关维度上是怎样评价内群体和外群体的。如果组员要摆脱自己所在的内群体，并寻求社会流动的话，那么外群体偏好就应该在所有维度上都表现出来。如果外群体偏好是战略性的，那么当组员在其他方面表现出内群体认同和内群体偏好的时候，外群体偏好只在地位相关维度上表现出来。在大多数情况下，社会地位很低的内群体会在非地位相关维度上表现出内群体偏好（Mullen et al.，1992；Brewer et al.，1993），但这会受到群际边界的可流动感的调节（Ellemers et al.，1988）。

研究发现社会地位很高的群体成员在地位相关维度上的群际偏向与非地位相关维度上的群际偏向迥然不同，这进一步支持了外群体偏好的战略观点。当社会地位差异是牢固的、正当的时，社会地位很高的群体就会在相关地位维度上表现出最多的内群体偏好，在不相关维度上表现出较少的内群体偏好，有时候甚至表现出外群体偏好（Bettencourt et al.，2001）。当社会地位很高、处于支配地位的群组成员表现出外群体偏好时，就会被称为逆向歧视，逆向歧视受到渴望补偿目前不公平的社会地位的驱使。

在某些情况下，逆向歧视反映了社会地位差异保护方面存在的价值冲突，一方面要偏爱内群体，另一方面要主张平等主义。被认定的歧视行为越多，平等主义社会的成员就会尽量对劣势群体成员不表现歧视行为（Dutton，1973）。当希望自己是公正的个体，并被告知有歧视行为时，他们会蓄意逃避，有时甚至在这个过程中会表现出逆向歧视。

这一点在达顿（Dutton）和Lake（1973）的研究中得到了充分的证明。在研究中，认为自己没有种族歧视的白人学生被邀请参加了一个声称考察自主神经系统反应的实验。在实验过程中，让被试看一系列具有社会场景的幻灯片，其中包括一些种族互动的社会场景，在幻灯片播放期间监测被试的皮电活动和脉搏频率。被试被告知在观看每一张幻灯片的同时，都会收到自己自主神经系统的反馈，这些反馈可能是被试在观看幻灯片之后所引发的负面生理唤起指标。对其中一半被试而言，他们看到自己在看完种族间的互动场景之后，所显示的生理反馈是中性的，没有任何消极唤起（这些生理反馈都是虚假的，是实验设置的一部分，并非当事人真正的生理反馈），而对另一半被试而言，他们看到自己有强烈的生理唤起，他们受到的暗示是自己有下意识的种族偏见。

当结束了这个实验以后，研究者安排一些需要钱买食物的黑人或白人乞丐接近留在实验室的被试。结果发现，被试对乞讨行为的反应受他们收到的生理反馈指标的影响很大。那些在看完种族互动场景后收到了中性生理反馈的被试，会给白人乞丐更多的钱。而对于那些受到种族歧视标签暗示或者威胁的被试，他们出现了逆向歧视的现象，他们给黑人的钱比白人更多（见图3-2）。同理，当高地位群体在某些与社会地位无关的方面给予低地位者以有利的评价时，他们也许是为了避免戴上“歧视者”或“偏见者”的帽子。在Mummendey和她同事的研究中，高地位群体中出现的逆向歧视现象也有可能是一种一般性的“崇高”效应（Mummendey&Schreiber，1983，1984，Mummendey&Simon，1989）。研究结果表明在被认为对群内认同和群外区分非常重要的维度上，社会群体会寻求积极的区分。一旦实现重要维度上的积极比较，群体偏见就不容易在不重要的维度上显示出来。在对群外非常重要而对群内不重要的比较维度上，群体偏袒（宽宏大量）就非常有可能被显示出来（Mummendey&Schreiber，1984；Mummendey&Simon，1989）。这种策略采用不同的方式使群内和群外看起来都要更好（当然，对群内和群外同等重要的维度而言，这是不管用的）。

图3-2　无歧视人员在自我形象受到威胁时的施舍行为

资料来源：Dutton and Lake，1973.

Mummendey和施赖伯（Schreiber，1984）指出，在不重要的维度上有利于外群体的偏向，正好是一种在重要维度上对内群体利益的巧妙或间接维护。对处于支配地位的群体来说，为了保护整个等级制度的稳定性，如此宽宏大量地对待下层地位群体的妥协方式可能是一种特别重要的策略（1993）。当处于统治地位群体的权利被减弱或是受到威胁时，可能为了更多地避免地位的不稳定性，上层群体就会表现出更少的群体间歧视（Ng，1982b，Sachdev&Bourhis，1991）。

图3-3提供了一个示意图，认为群体歧视是社会地位差异的函数，群体歧视的程度和方向会随着群内群外社会地位的差异、意识到的社会地位的稳定性而变化。该图描述了每一种条件下的群体偏见：一方面，群体偏见表明了种族中心主义和效忠群内的相互作用；另一方面，战略考虑受群体地位优势序位的支配。

图3-3　内群体地位、稳定性及内群体偏好程度的评估维度之联

小结

在本节的开头我们用微小群际情境进行的实验证明了简单的群内-群外分类就可以产生群体歧视，哪怕群体间的先前原本就缺乏结构性关系。然而，最后的重复实验则表明群内偏见的程度或者它的表现很明显受到群体在资源、地位和权力方面有显著差异的影响。相关因素起作用的时候，群内偏见的表现可以反映出策略性思考、知觉过程和情绪过程（Ellemers，1993；Ellemers&Barreto，2001）。

社会认同和集体行为

对两个社会群体的社会地位差异和权力差异研究带来一些问题，譬如为了改变自己目前在特定社会中的地位，不同类别的群体成员尤其是社会地位卑微的社会群体成员，是在何时以及如何从事群体行动的？社会认同理论、社会比较理论和相对剥夺理论（见第1章）都提出社会地位卑微的群体会不满意自己享有的基于自己群体身份的资源和价值，他们会有社会变革的动机。但是，要引发群体行为，似乎要付出更艰巨的努力。

为了再次考察社会地位卑微群体成员为了实现正向区分可采用的选择，泰菲尔和特纳（1986）区分了3种不同的消极社会认同的反应方式，并指出每一种消极社会认同反应对集体行为有不同的影响。

·个人流动性：采用这个选择的个体会同群内社会地位卑微的成员撇清关系，并会寻求对群外高地位成员的认同。在社会体系中，这种实现正向社会认同途径的特点为群体边界的流通性和有很高的机会向高社会地位流动。

·社会创造性：通过重新定义群体间的比较标准，或者选择新标准，赋予群内成员比相关群外成员更高的价值；或者改变依附在现有比较上的评价，群体成员可能已经实现了正向区分。举例说明：在美国，激发人们“以黑为美”的观念，就是采用了后一种策略。在本质上，这个选择并未改变两个无变化群体间的社会关系，而只是影响了群体自尊。

·社会竞争：通过同高地位群体的竞争，社会地位卑微的群体成员可能会寻求改变群体间主导地位差异的结构以及社会地位差异的结构。以上回顾在不稳定性和逻辑性研究时候都提到一些条件，在这些条件下将会激发社会改变动机。但是，为社会改变而进行的群体性行为似乎需要克服很多的心理障碍，甚至需要克服相关劣势在群体间达到显著水平的情况。

对相关劣势不合逻辑的认识是基于个体在群体间做比较，而不是在人与人之间做比较。当个人认同而非社会认同达到显著水平的时候，个体就不那么容易认识到劣势，或者不那么容易从事群体行为（Kawakami&Dion，1993；Kelly&Breinlinger，1996）。

回顾一下心理上期望权利的概念，Major（1994）概括了三个会影响劣势群体成员选择比较对象的重要因素。第一个重要因子是在当前环境中比较群体的可接近性。当社会类别根据地理位置或职业来划分的时候（在大多数社会地位差异系统里面确实如此），与在劣势群体内部的比较结果相比，群体间的比较结果不太显著。第二个重要因子就是和相似者作比较的倾向，这些相似者被认为是出于自我评价的目的而进行相关目标的比较。自己所在群体的社会地位与外群体的差距越大的话，那么把自己同外群体成员进行相关比较的可能性就会越小。最后，比较目标首先会被社会比较背后的动机所影响。在某种程度上，个体在激励下会从事一些积极的社会比较，他们会避免把自己与比自己优秀得多的人进行比较，更喜欢同不如自己优秀的人进行比较。这些因素共同作用，将会使处于劣势地位的群体成员更偏爱个体之间的社会比较和群体内部的社会比较，而不喜欢同境况较好的外群体进行群体间的比较。

最后一个促使社会改变的重要因子就是认为社会流动作为实现正向社会地位的选择机制的有效性。如果处于劣势地位的社会群体成员相信自己有机会进入社会地位更高的群体，那么激发集体行为的动机可能就会削弱。在这里有一点特别重要，那就是在维持社会地位结构方面，“门面”的潜在角色是一种微妙且强大的力量 [1] 。甚至有少数身处劣势地位的杰出代表会努力保护认为那种社会流通具有可行性的感觉。怀特（Wright）等人（1990）在实验室已经用实验论证了“门面”行为对群体行为的影响。

为了在实验室条件下研究“门面行为”的影响，怀特和他的同事早前开发了一种分类体系，该体系可以将处于劣势地位群体成员的可能适当反应分类，然后设计了一个实验范式，用于决定哪一种反应最有可能被选择。反应选项包含5个很广的行为类别：

·对不利地位的接纳

·个体遵循社会规范努力向上流动的尝试

·个体的反规范行为

·在规范允许范围之内引发的群体行为

·通过违反规范的方式引发群体行为

在实验中，参与者被安置在一个需要做决策的群体，并且他们最初的社会地位很低，但是他们被允诺如果在决策任务中表现好的话，那么就有机会获得提拔，进入社会地位更高的组。（社会地位高的群体成员就有资格获得一笔300美元的奖励，而那些低地位群体成员则只有获得一笔30美元奖励的机会。）然后对参与者进行一次决策测试，并且利用测试结果的反馈信息创造不同的实验条件。特别有趣的就是条件，在这个条件下，参与者的表现能满足进入高地位组的条件，但进入高地位组的途径又被严格限制。在这种“严格封闭”的条件下，参与者被告知高地位组的成员不会允许任何“低地位组”的成员加入。在“部分封闭”的条件下，参与者被告知低地位合格群体成员中有30%会被允许进入，而参与者自己却拒绝进入。最后，在“门面行为”条件下，只有2%的低地位群体成员被允许进入高地位组。

参与者在收到他们要拒绝进入高地位组的信息之后，参与者就被要求对自己在研究者给定5个反应选择中的表现进行评价。有以下选项可供选择：

·接受决定

·写一份个人抗议书

·要求自己再参加一次测试

·要求整个团队再参加一次测试

·组织集体抗议

在部分封闭条件下，参与者用接受结果或者寻求个体流动（个人再测试一次）作为对他们自己劣势的回复。相比之下，在“全封闭”条件下的那些人最有可能赞同集体行动。但是，在“门面行为”条件下，参与者并没有寻求集体平反的方式。他们反而更有可能偏爱个体行动，或者没有涉及集体动员的反规范作用的规范。

上面这些结果都支持这样一种观点，那就是激发集体行动不止是对不公平的群体水平劣势的认识（Gurin et al.，1980；Wright，2001）。集体行为要求有一个更复杂的心理与结构状况理论，那就是由泰勒（Talor）和Mckirman（1984）、Taylor和Moghaddam（1994年）开发的群体间关系的五阶段模型。这个模型的各个阶段如图3-4所示，虽然这个模型从对分层群体间关系的认识入手，但是它提出了处于劣势地位的阶层成员（特别是那些阶层的杰出代表）的各种个人行动，必须要在达到意识觉醒阶段并激起集体行为之前执行。

五阶段模型整合了社会认同理论和对集体行为的研究，描述了群体间的比较、对社会正义的认识，以及对正向区分的要求会汇聚起来，带领劣势组的成员寻求社会改变。像这一章之前讨论的一样，但是，处于有利地位的社会群体成员很可能也用增加的社会认同回应威胁目前社会地位结构的集体动员。因此，社会改变条件也是最可能导致群体冲突、群体猜疑、加大群体歧视的条件。

图3-4　群体行为的五阶段模型

资料来源：Taylor and Moghaddam （1994：142）,reprinted by permission of Greenwood Publishing Group,Inc.copyright 1994.

[1] 为了装点“门面”，优势群体的成员会允许部分劣势群体的成员进入自己的圈子，以示公平正义。——译者注

总结

在这一章中，我们回顾了对群内群外成员的态度和行为进行群体间比较的结果。总的来说，在这个领域的研究结果表明通过对两组显著群体的比较，社会竞争、相对剥夺感和社会不稳定性都会增强，所有的因素都会导致群体歧视和群体冲突。但是，在这一章回顾的研究表明群体偏见和群体歧视通常由对群内成员的正向偏爱（成为一个“好样的”群内成员）激发，而不是由对群外成员存在直接反感或者敌意而引起的（Brewer，1999，2001）。因此，如果没有中伤和贬损外群体的直接动机，群际歧视就会受到限制。当外群体伤害以一种憎恨和轻蔑（这是一种将损人利己行为合理化的情绪）的方式呈现出来时，这种限制便会得到提升。在实验室以外的世界，充满了对外群体成员伤害的合理化现象，哪怕内群体成员已经获得了巨大的利益。对积极区分的渴望能够解释内群体成员对外群体成员的优越心态，也能解释人们在项目中对内群体成员的优先聘用行为，以及有利于内群体成员的选择性投资，但是，对于征服战争、大屠杀以及种族清洗这些议题，就超出了积极区分能解释的范畴，我们将在第4章中讨论那些直接聚焦于外群体憎恨和歧视的社会心理学研究。

延伸阅读

第4章　内群体偏见：消极影响和敌对

关键词：

偏见

内群体影响

厌恶种族主义

侵略

内群体情感

2001年9月11日，纽约世贸中心被基地恐怖组织袭击之后，“为什么他们如此痛恨我们”的问题在整个美国被提出。对于大多数人，人们偏爱内群体，并优先考虑内群体是可以理解的。但是，为何对另一个团体的反感可以导致对其全体人民中的任何人实施无端攻击？这显然需要进一步解释。当个体乐意参与危害外群体的行为时，即使没有对内群体的明显利益，这种内群体偏爱和外群体憎恶之间的不同是也显然的。

尽管内群体偏好可以导致不利于外群体的歧视行为（正如第3章所提到的那样），但这不一定是被对外群体的敌对驱动。事实上，如果涉及消极结果，群际歧视会显著减少（Mummendey et al.，1992）。在大多数情况下，很容易证明人们更倾向于做出有利于内群体的行为，但是危害其他人不那么容易被接受。基于这些发现，Mummendey和奥腾（2001）区分了三种关于群际歧视不同的类型：

·无意的内群体偏好：歧视产生于群体内自动的积极评价，缺乏太多想法或者企图证明差别利益。

·矛盾性歧视：差别对待与公平公正的明确规范不一致，却因信仰成见而合理化。

·意图性歧视：这是深思熟虑后被认为规范的、值得的差别待遇。

第二、三种类型的群际歧视的不同之处在于，一个是对外群体“微妙的偏见”，而另一个是“公开的偏见”。在这一章我们会特别地集中于影响和情感在建立和证明这两种形式的内群体偏好上的作用。

群际影响和偏见

自20世纪60年代以来，占主导地位的解读外群体成员行为的方法注重于认知过程，特别强调我们怎么试图解释和记忆有关外群体或外群体成员的信息。然而，最近，人们的研究兴趣已开始转向了解认知是如何被其他内部状态影响的，如消极和积极情绪、情感和焦虑或唤醒水平。正如汉密尔顿（Hamlton）和麦凯（Mackie，1993）研究的那样：

目前关于认知和情感的思想更强调这两个系统之间复杂而又综合的关系。通过对人们经验性情感的社会文化解释过程，认知便会对情感产生影响。同时，情感也会影响认知，并同时影响判断和行为。影响激活动机或目标状态，这反过来又影响下一步认知对情感影响的程度和性质。此外，唤醒程度和情感状态也会影响什么样的信息将参加，什么内容将从存储器被激活，并因此对原材料施加控制。因此，影响和认知是一个更广泛的系统的交互式组件。

（Hamilton&Mackie，1993：4-5）

图4-1提供了一个模型，描述这种相互认知和作为外群体态度决定因素的影响。注意，认知和影响相互影响，以及影响对外群体的态度和行为。第二，注意情境因素显示为缓和对认知、态度和行为的影响。在本节中，我们将回顾一些社会心理学的研究，说明这种模式的不同方面及其对群际的侵略。

图4-1　决定外群体倾向的认知、情感及情境因素之间的内在关系理论模型图

唤醒和情绪对外群体在反应上的影响

心理唤醒可以消耗认知资源。在实验心理学的初期，伊斯特布鲁克（Easterbrook）提出，提升唤醒会导致选择性注意朝向情境中最突出的线索。这样，选择性注意便具有改变对整体情况解释的效果。在社会情境下，唤醒以及因此带来的注意力焦点的变窄可以增加对刻板印象的依赖，这种情形是建立在可能导致人们对消极偏见推论的不完整信息的基础上的。

举个例子，想象两个大学朋友朝校舍走去参加考试。埃迪处于中立的心情，但史蒂夫是在高度兴奋状态，因为他觉得没有为即将参加的重要考试做充分的准备。他们正走着，一个黑人，快速地跑着，轻微地碰撞到了史蒂夫。过了一会儿，他们听到了警笛声。两个警察出现，并解释说，一个无声的防盗报警器已在他俩刚刚经过的那栋建筑物响起。他们询问两人是否看到什么可疑的东西。激动的史蒂夫对警察讲述了那个黑人，穿着深色衣服，片刻前刚刚跑过。因为这信息有限，警察转向埃迪寻求佐证。但是埃迪是未唤醒的，因此有更多的认知资源，回想后不仅注意到和男人相关的中心线索，也注意到细节，或外围线索。他回忆，该男子身穿藏青色西装，打领带，携带着看上去昂贵的公文包，而且似乎正追赶公车，他到达巴士站之前车刚刚开走。埃迪未唤醒（或中性）的状态让他更细致地注意、处理和记住外围线索，在这种情况下，有可能大大减少了警察的疑惑。

实验表明，不论该唤醒的来源是物理的还是心理的，对产生这些影响是无关紧要的。这种刻板处理甚至可能因最近体力消耗导致兴奋而增加。金（Kim）和巴隆（Baron，1988）用实验证明了涉及职业群体刻板印象效应。有评定两种职业特性的四组形容词供被试挑选：图书管理员（注重实际的、明智的、严重的）和航空公司机组人员（令人安慰的、摩登、时尚）以及一组不与任何刻板印象相关的中性形容词。用这16个形容词，研究人员组了句子，每个都通过名字来描述一个女人，给出她的职业，并给了另外两个特质形容词。每两个形容词只在一句话里出现一次，每一个职业特性词也只随机匹配一组形容词一次。因此，一个典型的句子写道：“苏，一名图书管理员，是明智而时尚的。”注意，“明智”是图书管理员刻板印象的一部分，但“时尚”是航空机组人员刻板印象的一部分。

在这个实验中，生理层面唤起的水平是可操作：一半的被试在阅读句子之前，先在固定自行车上锻炼（这部分被试便是高唤醒组），接着所有被试阅读全套句子（通过幻灯机总共展示5秒），之后要求被试估计句子中形容词出现的次数，以及这些形容词与职业特性一致的次数。那些在高唤醒状态下的被试，不仅对展示的形容词发生的频率估计不准确，而且错误地高估与职业一致特征的频率。

这种焦虑被激发的原因往往跟外群体的人提供了唤醒情境有关系（Stephan&Stephan，1985），焦虑可能影响了认知。我们往往会在陌生的环境中感到不舒服。若我们不能确定之后会发生什么，我们会感到非常忧虑。陌生和不熟悉通常是焦虑的前兆。因为我们对外群体的人是不熟悉的，想象和他们在一起可能会引发焦虑的情绪，因此会限制认知加工并增强对他的刻板化印象。

偶发情绪与情绪启动

博登豪森（Bodenhausen，1993）区分了两种能引发群际情境的情绪激发源。当情绪反应是因为直接地、实际地与外群体成员接触而引发出来，这个激发被称为整体性情绪（integral affect），因为这是自然的接触使然。当情绪激发的源泉不是直接与群体接触有关，而是源自与外群体成员无关的因素，这被称为偶发性情绪（incidental affect）。研究发现，这两种形式的情绪激发能够影响群际相互作用的过程。

偶发情绪倾向于通过限制情境中的可用认知资源来影响群际互动。另外，情绪的效价（积极的或消极的）是很重要的。许多研究为情绪启动或者情绪一致性效应提供了证据，它促进了与某人的情绪效价相配的行为反应，并抑制与效价相反的行为反应。比如，通过观看那些与雇主会谈的面试者的面试录像，我们可以看到，被诱导感到快乐的面试者，与被诱导感到悲伤的面试者相比，表现出了更加积极和更加熟练的行为，也就是说更少的悲观和生涩的行为。这些效应与在社会判断方面（Forgas，1990；Bower，1991）和情绪一致信息方面（Bower，1981）的研究上尤为一致。

同样地，如果某人情绪低落时接触社会互动，趋向于情况中的消极（中立和积极的反义词）方面的注意力会增强，并且他会注意到并处理更多影响归属和行为效价的消极信息（Higgins&King，1981）。关于外群体的固定模式通常是显著消极的，它可能会通过催化敌意、拒绝和冲突的方法组织我们和外群体中的陌生人产生相互作用。我们的消极模式会导致我们期待陌生人的消极行为。因此，与外群体成员的互动经常变得很糟糕，这一点都不令人奇怪。重要的是，在谈及偶发性消极情绪的作用时，如果那个陌生人抱着积极的目的接近我们，消极情绪行为的影响会提升一种可能性，就是我们会将那个人的行为解释为确认我们消极期望的行为——友好的动机可能被视为一意孤行的证明；好奇的兴趣被认为是爱管闲事；淡定和圆滑被认为是势利和伪善。换句话说，无论外群体陌生人可能抱有的真实的积极目的形式如何，他们的行为可以被轻易地解释为负面的（Campbell，1967）。

作为对刚才描述影响的补充，一些消极情绪的陈述，比如悲伤，增加了对自我的注意（Carlson&Miller，1988）。这种自我关注更深刻地影响了有限可用的对公正信息加工认知的能力。这意味着，例如，如果让一个处于悲伤或失落状态的人在短期内评判一大批具备资格的未来员工，虽然他们每个人提供了大量相关的背景信息，但需要公正评价的信息加工将被削弱。因为会导致功能固着，那些与职位申请人的社会类别相关的因素会被评判者放大。

总而言之，一个消极的情绪会从两个方面产生偏见看法。第一，它占用有价值的认知资源。无论被评估的个体是群体内还是群体外的成员，这些影响都是独立发生的（Grifitt，1970；Gouaux，1971；Veitch&Grifitt，1976）。第二，它引导了一个消极情况方面的注意力。但是，就一个外群体目标而言，当注意力被某个人的消极情绪占据时，消极模式的信念更可能是可行的（Stangor&Ford，1992），再者，当感受者处于坏的情绪下时，同样的刻板印象可以被评价得更为消极（Esses et al.，1994）。

但是对于群体特征认知的偶发积极情感的状况又是如何呢？研究发现，与消极情感状况下的情形有很大不同，但也有部分相似之处。比如高兴的参与者比起那些中性情绪的人表现出了更多的刻板印象认知，尤其是在消极的群体属性方面（Isen&Daubman，1984；Mackie et al.，1989）。在第3章讨论过的微小群际情境中，在分配任务之前让被试处于积极情绪下，研究发现这会增加内群体偏好（Forgas&Fiedler，1996）。

如果我们假设高兴是积极情绪的基础，为什么这个效应会出现呢？像其他形式的唤醒一样，高兴运用了珍贵的认知资源。一个人需要注意他的高昂情绪从而保持住它（Wegnener&Petty，1994）。此外，这限制了一个人用来了解、评价他人和情境的宽度。因此，这个影响像其他的一样限制了我们的认知能力。它导致了更多表面上的信息处理，因此更加依赖于分类和刻板印象。如果我们假设在微小群际情境下的分辨是一种“无意识的群内偏好”，这种情形与积极情绪减少深度加工、增加简单偏见的依赖现象是一致的。

整体性情绪

考虑情绪的结果也是很重要的，这引出一个直接的结果，就是与外群体成员接触。对一些外群体来说，群体间的差异本身就可能会唤起消极情绪。也就是说，陌生感或不熟悉感可能产生消极感觉。

哪怕不存在消极的社会情境，外群体成员本身就会启动人们的负面情绪。例如，人们发现，相比较对白人的回应，4~24个月的白人婴幼儿对黑人的回应更频繁（Feinman，1980）。此外，当黑人陌生人更加接近婴幼儿时，婴儿的焦虑感会显著增长。在同一个试验中，相对于黑人，这些婴儿对白种陌生人表现出更多的接受或者欢迎。这类研究预示着，人类有一种原始的、划分不同人类别的方法，用来区分哪些人是与自己相同的一类或者另一类与自己不同的人。

1.无意识影响

Dovidio和他同事通过越来越多的研究，发现了外群体会引起显著的负面反应和相关负面认知的现象。在其中一个实验（Dovidio et al.，1986）中，给白人被试在屏幕上呈现一闪而过的单词“white”“black”或者“house”，然后要求他们想着典型的黑人、白人或者房子，并分别用一系列的形容词来表述这些对象，无论恰当与否。那些用来描述的形容词包括积极的和消极的，并且这些形容词都经过前测，从而保证他们描述的都是关于两个种族的刻板印象。举例来说：“务实的”和“喜爱音乐”是属于对白人和黑人各自的积极评价；而与之相对的则是“固执的”和“懒惰的”。

通过记录白人被试按下电脑按键的反应速度，实验表明：屏幕中提示“white”这一单词时，会唤醒白人（属于对白人的刻板印象）正面评价；而“black”这一单词唤醒了负评价加工程序（其中包括对黑人的刻板印象）。这些结果显示出：只要外群体分类特征突出时，这些特征便会显著启动人们的负面评价机制，而与外群体特征一致的积极材料无关。在其他研究中，Dovidio和他同事的研究中也得出了相同的结论（Perdue et al.，1990）。呈现一个表明群组内身份的指标，如呈现“we”这个单词相对于呈现一个表明外群体身份的单词（如，“they”）会导致更积极的评价。还用一种不同的研究方法。法齐奥（Fazio）和他的同事发现，呈现黑人的面部照片会促进随后的负面形容词被很快地选择，这是抑制产生积极评价的结果（Fazio et al.，1995）。作为比较，在接下来呈现白人的面部照片。就像我们在第一段中讨论的那样，这种无意识的消极影响是评估无意识歧视的一种途径（Wittenbrink et al.，1997）。

这些关于无意识评价的实验蕴含的道理是，对于很多个体来说，哪怕仅仅是外群体成员的相貌外观都有可能会引发他们的消极反应，并影响随后形成的认知。而没有个体能意识到这个影响本身的存在。总的来说，这些研究发现，处于群体外的情境下，或者外群体本身，即便没有先前的消极评价信息，也会对个体产生整体性情绪，这就是消极评价发生的效应。而且这个过程的发生通常是在无意识层面的。

2.群际焦虑

就像之前所说的，研究人员注意到：群际焦虑是与外群体成员接触频繁的结果（Stephan，1992；Stephan&Stephan，1993）。举例来说，一个女人走进有6个男人的工作环境，她似乎很容易意识到自己的外群体少数人身份。而且在注意到她和场所中的其他人之间也有社会类别上的区别。最终，她或许会变得有些焦虑，虽然她或许没有意识到，事实上，心理学研究表明：相比起女性，男人更倾向于打断别人的说话（Eakins&Eakins，1978）。她或许对这一议题从来不敏感，但她或许会保持男性在事务处理方面会比女性更严厉的这种刻板印象，并且害怕他们会给她消极的评价、拒绝她的主意。如果在她之前的经历中，她与其他纯男性群体的互动是负面和消极的，那么她的不适和焦虑或许就会变得更高了。Stephan和Stephan（1985）假设，个体与外群体成员互动过程中产生的焦虑感，其成因和其他种类的焦虑是一致的——都是对他人负面预期的结果。

有很多理由可以解释为什么群际互动和预期会引发焦虑。例如，一个内群体成员有可能觉察到，自身和他人文化方面的差异。就像荷兰人和土耳其人相互影响的那样（Dijker，1989）。当个体面对这些差异的时候往往不知道怎么做。当美国人和日本人进行互动的时候，日本人鞠躬的习惯使他们往往会感到尴尬，因为以前从来没有学习过怎样去应对和回应。而且，对自己的文化和习俗熟悉，而对外群体的文化习俗不熟悉，会引发内群体对外群体的道德优势感（Sande et al.，1989）。这也会反过来导致人们对来自外群体成员的关注产生不信任感（Schopler&Insko，1992）。这与以前讨论过的把个人对他人的观点归结于其他人身上的趋势是一致的。这种不信任感好像表示出：焦虑感的存在会使外群体的身份感更加增强。因为那个人可以假设：如果我不信任他，那他也一定不会信任我。此外就像佩蒂格鲁在20世纪70年代中期说的那样，在美国南部，白人对黑人的偏见行为在很大程度上被认为是一种符合社区规范的行为（Pettigrew，1975）。因此当对外群体成员表现出积极行为时，关注组内成员的排斥反应可能是焦虑来源的另一大原因。

就像以前所表明的，更高水平的焦虑以及影响情绪激发的其他因素，决定了我们认知资源的局限，引起更多表层的信息加工过程，并反过来对刻板印象产生更多的依赖，更少地关注事情的细节和个体的观点差异。焦虑会引发对成员社会分类的接纳度，并夸大不同社会群体间的微小差异（Stroessoner&Mackie，1993；Wilder，1993a），并倾向于减少群体内成员的差异。同样，焦虑加重了不同社会类别之间预期差异的倾向性。

3.矛盾/放大

另一个群体之间产生整体性情感的潜在原因是情感矛盾：在渴望积极情绪的情境下被唤起了消极情绪。矛盾放大理论（Katz&Hass，1988；Hass et al.，1991）提出一个完整的尤其适用于一个占统治地位的有政治权利的群体（如美国白人）以及一个弱势少数团体（如美国黑人）间关系的激发模式。它强调了平等的价值观和外群体歧视之间的矛盾。一方面，白人将因维护平等主义及公平观念而产生的对黑人情感认同作为社会价值，与此同时，他们察觉到黑人是处于社会弱势地位的。但同时，这些白人拥有的由于早年社会化及刻板印象所引起的认知，包括黑人偏离传统社会价值（如新教工作伦理）的认知，又很反感黑人的情感。反过来，这些矛盾的感觉诱导了对于黑人产生了夸张的价值观。

根据矛盾放大模型，与白人怎样回应其他白人相比，他们关于美国黑人的认知冲突导致他们更极端地评估这些黑人——或者更积极或者消极，视情况而定。因此，当一个黑人和一个白人表现出同样的积极行为，比起白人那个黑人将会被评估得更积极；反之，一个表现消极的黑人与做出同样行为的白人相比将会被评价得更为负面。并且一个白人越拥有这些冲突的倾向，他对于黑人的评价就会越极端。

4.令人嫌恶的种族主义

与平等价值和对外部群体消极情感间的内在冲突相联系的矛盾常常出现在种族歧视主义的理论中。例如，1991年美国的调查数据显示了白人已经较前更加接受黑人（Schuman et al.，1997）。1989年，在全美调查委员会会议中，站在黑人立场上的委员总结道：“白人关于黑白关系的态度已然明显转向支持平等对待的法规。”（Jaynes&Williams，1989：155-6）这种对于平等价值观的强调十分典型地对强势团体施压，使他们对社会地位低下的团体成员表现出非歧视的行为举止。然而，“令人厌恶的”（Gaertner&Devidio，1986）、“现代的”（McConahay&Hough，1976；McConahay，1986）、“象征性的”（Sears，1988；Sear&Funk，1991），或者“逆向的”（Rogers&Prentice-Dunn，1981）种族歧视理论争辩是在平等价值观与厌恶外部群体成员之间有一种由许多我们已经探讨的心理过程所引起的冲突（如群际分歧加重、基本归因错误、对刻板印象的内容信息的注意与其过程、偶然的整体性情感及作为产生消极情感最重要的外部群体的立场）。

简单来说，令人嫌恶的种族主义就是那种白人回应者对黑人表现出明显歧视情绪的倾向。横在令人嫌恶的种族歧视前面的是与其格格不入的平等主义价值观，它影响着种族偏见的表达。当平等价值观明显突出时，将没有明显的种族歧视。反之，种族歧视可能出现，尤其是在一些微妙的情形下。根据这个模式，偏见通过一种间接的、以他人的种族身份在某些情境下被关注为借口，从而合理化对他人的消极情感的方式来影响行为。但是，在内群体成员与外群体成员的交流中，平等价值观会典型地施加压力来使人们表现出一种非歧视的礼仪。然而，有时存在一个合理化的借口为歧视狡辩，那将使对于外部群体的负面行为合理化，导致更深的负面反馈以及未被其自身认识到的潜在歧视。

举个例子，在一个由弗雷（Frey）和盖特纳（Gaertner）组织的实验（1986）中，白人被试被安排在一个由他们需要决定是否给予他人帮助的情境中，实验采用那种由字谜组成单词的任务。当被试与其搭档进行一会儿后，被试将收到他搭档的一张求助字条以获得值钱的奖金点。请求帮助的人有黑人也有白人，并且实验将操纵这个个体需要帮助的原因。在一种情况下，搭档会因为他们被安排的猜谜更难从而需要帮助（与被试比），并且尽管他们认真猜谜但依旧无法完成并取得奖金点。在另一种情况下，搭档有比较容易的猜谜但却一直闲逛，没有专注于任务的完成。

跟令人厌恶的种族歧视主义理论一致的是，当搭档确实认真于任务以及需要帮助时，被试平等地帮助两种肤色的人——几乎100%。然而，当搭档显得不那么急需帮助时（并且是否适合帮助不那么明显时），被试选择帮助黑人的概率总低于白人（30%∶90%）。当情境使得帮助的情境合理时，没有明显的歧视。但当帮助的需求更模糊时，白人会觉得拒绝帮助一个群体外成员是合理的，此时他们依旧认为自己没有歧视。

另一个对于矛盾和令人厌恶的种族歧视主义的探索是供认知过程所用的价值观情感资源的冲突。例如，迪瓦恩（Devine，1989）声称因为歧视反应在很早的幼年时期就很容易习得，因此，对于抑制歧视行为，有两个过程是必需的：第一，对于自动的被激发的负面刻板印象的抑制；第二，激活那些与平等主义价值观相一致的“受控信息加工过程”。平等主义价值观抑制（对外群体的）消极关联。但当（受控信息加工）时间和加工能力被限制的时候，偏见行为显露并导致消极的种族关联。这种现象解释了即使一个人信奉平等也会无意间产生偏见行为。

这种情形就决定了种族偏见的公然表露。因此，在这种情境下，必须使得平等主义价值观凸显来抑制外群体敌意表现。为达此目的，可以采取通过道德和宗教训导，利用媒体强调种族优越感的不当，通过有影响力的人来宣扬平等主义。但仅仅抑止外群体消极反应不够，必须用积极的价值观替代才能根除。

情感和攻击

在关于本主题的研究中，最关键的因变量是被试的看法与价值判断。偏见的有利形式涉及了明显敌意的表达或在面对面现场环境下表现出的有害行为。关于攻击性的实验研究提供了一个对由社会互动环境中外群体地位所诱发的攻击性行为的测试。这种研究采用了教师-学生范式。

两个参与者进入实验室，其中一个不知道试验的真正目的，而另一个是实验者同谋。实验者一开始向参与者强调惩罚对学习的影响（以掩盖试验的真正目的），并通过掷硬币的方式决定了不知情参与者为“教师”角色，而同谋成为“学生”（抽签方式做了手脚）。“教师”习得如何控制电击器，在“学生”出错时教师将按下电击按钮惩罚学生。实验者让教师感受一下轻微电击，以加强实验可信度，然后将学生绑在电击器上并开始实验。实验过程是实验者指导教师参与者用电击惩罚出错的学生。电击的强度和电击持续时长由真正的参与者自己决定。

在这个范式中，电击强度体现了对同谋者直接的攻击性表达，电击持续时间则体现了间接的攻击性，因为参与者未从实验者处获得任何电击持续时间的命令，且参与者不太留意他们自己调整电击持续时长的程度。

减轻直接和间接攻击性表达的因素

即便在许多研究中，与内群体成员相比，外群体成员受到更高水平的攻击性，但进一步的实验隔离了一些让内群体成员相互感染从而影响他们攻击性反应的变量。攻击性引发的潜在后果，比如（被学生）威胁报复、匿名以及未来可能受到谴责等是关键性的因素。根据这种情形，这些因素可能加剧又或者抑制外群体攻击性的表现。但有趣的是，操纵这些因素对内群体所受到的攻击表达来说没有任何影响。

1.攻击的后果

在一些研究中，威胁报复这一自变量会得到如下操纵：实验者在实验开始时告知参与者教师与学生的角色在第一次测试后会互换（Donnerstein et al.，1972；Donnerstein&Donnerstein，1973，1975）。然而，威胁报复对白人被试内群体成员的攻击性表现就没什么效果。通过测量外群体成员的攻击性倾向，发现报复影响攻击性表达的类型。在威胁报复下，相比对内群体成员，白人男性被试对黑人男性表现出较低的直接攻击性，但与此同时，他们对外群体成员表现出高间接攻击性。

2.匿名

操纵匿名和谴责产生了与威胁报复相似的效应（Donnerstein&Donnerstein，1973，1978）。尤其是，当白人参与者相信他们的身份是为对方所知的或者可能被未来可能遭到的谴责所威胁时，相比内群体成员，他们对外群体成员表现出更低的直接攻击性。但是，同上一个实验，他们同时表现出更高的间接攻击性。在匿名情况下，以上实验得出的结果将颠倒。而跟上一个研究相同的部分是这些变量都不能对内群体所受的攻击产生什么影响。综上所述，从这些实验数据可以看出，对外群体的敌意即便存在，也只在限制攻击性的条件不存在的前提下才会表现出来。（限制攻击性的条件）就是威胁报复，不匿名，未来可能遭到谴责，不过，这些因素都只抑制直接性的外群体攻击，而不能抑制间接的外群体攻击性。

3.激怒

在之前论述过的研究中，读者认为这些研究有些部分与现实世界很脱节，人们通常在被攻击与激怒，或者当他们认为其他人冒犯或侮辱了自己之后，对别人会施加具有攻击性的行为。与之相比，很多实验研究评估的结果是：预想的激怒或者仅仅是激怒感往往缺乏攻击性。无论如何，在大量有关于攻击行为的实验研究测量了优先激怒行为的影响。这些实验研究表明，通过观察那些被侵犯人的反应，研究者发现激怒行为的来源常常会变成激怒的目标。研究人员通过让目标（一个同盟者）侮辱被试或对他们的表现予以差评从而成功诱发了被试的激怒行为。这并不令人惊讶，相对于未受挑衅的对照组的表现而言，激怒行为导致攻击性行为的持续增加。

然而，正如上文讨论的其他过程一样，看起来，不管是外群体成员还是内群体成员，引发负面情绪的激怒事件都会与他们发生互动，并且会影响情绪效价和事件归因的强度以及随之而来可能会导致的行为。也就是说，同样一个行为，由内群体成员还是外群体成员发起，得到的解释反馈是不一样的。正如我们前面所指出的，外群体很可能会启动负面认知思维和情感，从而增加了外群体成员的行动被视为敌意或恶意的可能性。随之而来的就是，一个人被另一个人激怒了，若另一个人是来自外群体的，这种激怒引发的反击和报复就会更加强烈。感知、认知以及归因过程的混合作用使得哪怕外群体成员一个极小的偶发举动都会引起过分的负面归因以及强烈的负面情绪，并因此又进一步激发具有侵略性的回应。反之，当激怒源是内群体成员时，激怒事件必须更加清晰而明确且带有强烈敌意，才能够达到引发攻击行为和报复行为的阈值。

巴隆（1979）以“侮辱行为”为指标评测了激怒行为在白人被试对外群体及内群体成员的去抑制化方面的效果。在这之前，他们先介绍了一下教师-学生的实验范式，一半的受试者无意中听到黑人或白人的学习者（事实上是实验者的同盟者）直接地侮辱被试者。在听到白人对象的侮辱声时，被试直接或间接的侵犯行为水平并未受到影响（以冲击强度和持续时间为衡量指标），但在听到黑人对象的侮辱声时，被试攻击行为的表达有着明显的去抑制效果。此外，当处于无侮辱的情况时，与白人对象相比，受试者会显著地对黑人对象表现出更少的攻击行为。也就是说，在不被激怒的情况下，在该实验中的白人被试显示出一种相反的种族主义，与外群体成员相比，他们对内群体成员表现出了更大的攻击行为。而当愤怒的时候，对内群体成员表现出的攻击水平并没有显著增加，但对于外群体成员的攻击水平确实比无侮辱情境下更大。

有一个此实验的变体实验也验证了激怒行为对攻击行为的影响，稍有不同的地方是，要将被试放置在一个小组中，经过处理之后，他们在这个小组中的反应和他们小组内其他三个成员不能分辨（Rogers&Prentice-Dunn，1981）。白人男性参与者被告知他们每个人对目标学习者设定的冲击水平将根据其他三人设置的水平平均分配，所以目标学习者承受的是平均化以后的冲击强度和持续时间，这样被试的行动彼此之间就没有差异（匿名性），人们无法根据冲击的水平来判断这是谁实施的行为。这项研究的结果与巴隆的研究有三个相同之处：处于无侮辱情况时，相对于内群体目标来说，对黑人外群体目标来说，白人被试表达出更少的攻击性行为；激怒行为并没有影响到白人被试向内群体成员表达直接或间接的攻击行为水平；最后，激怒行为增强了对外群体成员表现的攻击水平。此外，在激怒行为之中对外群体成员表达的攻击行为水平，无论是直接的还是间接的，确实超过了对内群体成员所表达的（见图4-2）。

图4-2　群体攻击与侮辱变量及种族变量的关系图

资料来源：Rogers and Prentice-Dunn，1981.

很明显，由集体赋予的无差异性（匿名性）在释放对外群体成员最大限度的攻击行为时是很重要的。激怒行为（存在或不存在）与目标的群体性质（内群体或外群体成员）这两个变量之间的交互作用非常强烈。而从整体效应来看，研究表明当人们在人群中被激怒行为激发情绪的时候，无论黑人还是白人（Wilson&Rogers，1975）都很容易对外群体产生攻击行为（Miller&Dollard，1941：218）。

这些发现和先前所描述的厌恶的种族主义概念相一致。当攻击性行为没有得到具体的认可时，大多数个体不会对外群体成员表现歧视性攻击行为（反而可能是对内群体其他成员表现的攻击行为多于外群体目标）。但是，当攻击行为得到激怒行为或其他状况所认可时，对外群体成员的攻击行为便会显著增加，而这种行为的动机并非源自偏见。

替代性攻击行为

我们刚才所描述的研究描述了报复行为，一种针对某个被认为是挑衅者的特定人的攻击行为。尽管对挑衅者的报复行为是攻击行为中一种常见的形式，有时攻击行为会被转移到某个目标上而不是针对那个挑衅者。这是很有必要的，因为报复行为具有风险性，举个例子，当挑衅者十分强大——公司的老总或是有能力炒掉你的人。因为对可感知的挑衅性行为的失控，人们可能会出现替代性攻击行为。比如说，违规的人一般都会从第一现场消失，就像在你停泊的车上留下一道划痕之后逃之夭夭的肇事车主。最后，在大多数情况下，一个人厌烦感的来源是未知的、难以理解的。比方说，空气钻工作的声音引起的头痛，或者在你的工作即将完成时，电脑的电源突然出现问题导致你失去了电脑里的全部工作信息。

当环境阻碍了正确的报复行为时，攻击行为可能会指向一些更加可见的替代目标（Dollard et al.，1939）。于是，替代攻击行为就成了一种对区别于原本挑衅来源对象的其他目标的一种伤害行为。因此，在之前被引发的、被压抑的愤怒和敌意从行为上表现为隐匿状态，并在一段时间内一直处于潜伏阶段并反复地反刍。至此，我们已经完成了关于同一个原因所引发的几种不同形式的激怒行为的讨论。一个关于本文献的元分析显示，替代攻击行为是一种稳定的效应（Marcus-Newhall et al.，2000）。

然而，在替代性攻击被诱发，激发源如何调节行为效应等方面，激发源究竟扮演什么角色，这一议题令人特别感兴趣。尽管目前没有针对此种状况的研究，但我们根据前面章节所展示的数据和讨论，可以看到，哪怕是外群体成员的一点点极小的刺激，都有可能诱发剧烈的替代性攻击。外群体成员身份信息以及对外群体成员行为的归因扭曲，再加上之前其他来源所产生的激怒行为引发的蓄势已久的负面情绪，更加容易激发出一种更强烈的攻击行为。举个例子，一个刚刚被老板炒鱿鱼的人回家后听到他慈爱的祖母说“你的鞋子看起来真的很滑稽”时最有可能出现什么结果。再试想一下同样一番话被竞争对手的成员说出来，又会出现什么结果。尽管祖母的评价可能会令其很愤怒，但是它可能只是一种和蔼的玩笑，态度基本上是友好的。但是，如果是外群体种族成员以同样的语气说出同样的话，只要表达不是模糊不清，这句同样的话往往会受到外群体成员主观的负面认知和启动效应的影响，温和的玩笑可能会带来爆炸性的结果。我们怀疑这些替代性攻击源不但会在群际动力层面出现，也会在内群体与外群体互动时候的人际层面中出现。

群际情绪

种族偏见代表了一种有动机的冲突，这种观点使得社会心理学家再次对集群性的态度开始发生兴趣。已经被认可很久的是，群际态度是一种情感、评价、认知反映的复杂混合，但是社会心理学调查最近已经被认知部分（刻板印象）占据了焦点，关于偏见认知背后的情感驱动这一话题却备受冷落。虽然对于特定类群的感受与情感当然是与这些群组的信仰相关的，但认知和情绪不论从概念上还是体验上来说都是相对独立的两个过程（Esses et al.，1993）。

赞纳（Zanna）和伦佩尔（Rempel，1988）提议，态度可以被定义为在认知和情感混合作用的基础上形成的社会群体的总体评估，对于不同群体的态度可能反映对情感和认知不同权重的混合。对于某些个体来说，对于某个特殊群体的偏见可能源于第一印象的驱使，而对其他人来说，偏见可能是一种最初的信仰或价值观（Esser et al.，1993）。进一步来说，情感状态也许直接反映出与外群体成员相关的信仰和评估。

对某一特定群体做出的情感反应包括积极的（例如敬仰、尊敬）与消极的（比如恐惧、厌恶、焦虑与憎恨）。在Dijker（1987）针对对于荷兰的两个少数民族群体的情感与态度的测验中，尽管两种情感都对两组人的评估做出了预测，但积极情感对其中一个群体的态度更有预测力，而消极的情感则对另一群体的态度更有预测力。同样，在另外一次对美国7个少数群体的积极与消极态度关系的研究中，两种情感都预测了针对这些组的偏见。

当个体意识到积极情感和消极情感能够相对独立地运作时，偏见的情绪组块就会变得越加复杂（Larson&Diener，1992；Cacioppo&Bernton，1994），如果积极与消极情感是彼此独立的部分，对特殊外群体的极度消极情绪的减少未必能够导致积极情绪的增加。佩蒂格鲁和默腾斯（Meertens，1995）表示“公然”形式的对外群体的偏见会引发强烈的消极情感。更多“微妙”形式的偏见并非会导致对外部群体产生消极情绪，而是会导致对外群体积极情绪的缺失。对于一些外群体，偏见的形式是被冷漠对待，和被排除在一些优越条件之外。基于偏见和歧视的歧视仅仅反感于那些能激发剧烈消极情绪的外群体。

区分消极情绪

除了将积极情绪和消极情绪区分为不同的群际态度的组成部分，研究者也开始认识到区分团体之间消极情绪不同类型的重要性。正如我们在第1章所讨论的，独特的情绪反映不同的潜在因素并且导致不同类型的举止行为。E.R.史密斯（1993）认为有5种特定的情绪更有可能被群际情境所唤醒：恐惧、厌恶、轻蔑、愤怒和嫉妒。在这些情绪当中，恐惧和厌恶是一种暗示着逃避和远离外群体的情绪。然而，轻蔑和愤怒则暗示着对外群体的敌对情绪（如果知觉者感觉自己落入困境，并且不能有效地释放恐惧，恐惧情绪将引发攻击反应）。

麦凯和同事们（2000）通过三项实证研究证明那些充满了价值冲突、愤怒及恐惧的群体，有一个辨识度极高的特征，就是对外群体成员有着天然的消极情绪反应。对内群体力量的评估可以判定对外部群体的愤怒程度，并能判定调节被试本身力量及对抗、攻击外群体的渴望之间关系的愤怒感水平。基于这些发现，麦凯等人（2000）总结说，群际行为和态度所面临的挑战是某些特殊的情绪，这些特殊情绪是因评估特殊群际关系所激发的。

根据情绪评估理论，直接指向外群体的某种情绪类型可能是一个能够判定群际兴趣冲突程度的指标。当觉察到的冲突或威胁程度较低时，指向外部群体的消极情绪就会和地位及合法性评估相关。将外群体视作无价值且非法的，会给内群体带来一种普遍的道德优越感、不宽容感以及轻视或厌恶情绪。情绪和道德的优越感可能会引发一些消极的外群体歧视，但并不一定直接导致敌意或者冲突。在很多情境下，群体之间长期互相歧视，但又不会用武力和战争来解决冲突。跟轻视和厌恶情绪紧密联系的是回避性行为，而不是攻击性行为。所以群体间的和平可能凭借隔离和相互回避得到保持。随着感觉到的冲突逐渐增加，逃避型的情感如焦虑和厌恶可能被敌意和攻击的愤怒所替代。这种现象在一项针对以色列居民与异教徒之间关系的研究中得到了验证（Struch&Schwartz，1989）。在这里，有两种类型的群体内部态度被测量，一种是对外群体攻击性意图的测量，另一种是传统的群际态度等级评估。其中，本族群与异教群体之间兴趣和价值冲突是最能预测攻击性行为的因素。然而，这些冲突并不能预测传统的群际态度，并且，为保证无污染，对这两种关于外群体的测量确保了统计学上的独立。

威胁和社会变革

在社会变革的背景下，当较低阶层的群体现有的权利和地位受到挑战时，群际情绪便会从蔑视转化为愤怒和仇恨。从历史上看，例如，美国黑人与白人之间在权力和地位的关系，就是白人长期占据优势地位。在某种程度上，白人仍然认为黑种人在权利和地位上都是低于白人的，黑人被评价为一个劣质的从属群体，并且群体之间的原始情绪就是轻视或者厌恶。如果黑人被认为是弱势且无能的，他们才不会直接威胁到白人群体的内部价值，恐惧和愤怒的水平才会比较低。黑人的这种“从属形象”和相关情绪正是美国传统种族主义形式和内容的体现。许多美国人相信美国传统的种族地位和等级制度已经受到挑战，并且群体之间关系的性质正在改变。两个群体在相对地位、权力或者和平共处等维度上的任何变化，都会伴随着对各自外群体的情绪及形象的改变。

如果白人认为黑人与白人之间在地位上的平等体现了社会公平的发展方向，那么轻视将被更多的积极情绪所替代。反过来说，如果白人认为黑人的发展是低劣群体攫取了权力和文化的控制权，那么威胁评价和愤怒将会被引发。对黑人权利上升的不同感知可能会解释传统种族观念到现在的新看法的改变，黑人的敌对形象被现代种族印象所替代（McConahay&Hough，1976）。

黑人通过改变对白人产生的主观情绪和形象，也能相应地感知到群际权利和地位结构的变化。此外，白人和黑人的相互融合让黑人感觉到这有助于促进社会公平实现，那这种感知便会与欣赏、信任等积极情绪建立联系。而反过来，若黑人与白人相互融合让黑人感觉这只是本族群权利地位的壮大和膨胀，那当然会激发愤怒的释放，并导致他们将白人视作假想敌。

许多关于大学生中的黑人白人对彼此的共同看法和态度的社会调查中，用到了这些关于社会力量和群体情绪评估之间的关系假设。给出他们对于今天美国黑人白人关系的理解（Brewer&Alexander，2002）。比较黑人和白人的感受可透露出双方都感受到彼此在目标上有一定程度的互不相容，并且双方都感受到在美国社会地位的差异更加剧了黑人与白人的对立。因此，基于这两种现象，黑人和白人学生认为各自群体处境在本质上是相同的。然而，鉴于势力的相对立，两个群体的态度是有分歧的。虽然双方都同意白人较黑人在政策和财富上都更具控制力，黑人比白人对这个差异的反应更为极端。而且，白人认为相比较过去而言，黑人已经得到很多权利了。与这些差异相一致的是，白人学生对于黑人学生最主要的情绪是恐惧和愤怒，对黑人权利的感知与积极情绪（欣赏和信任）的程度呈负相关，而与消极情绪（恐惧和愤怒）的程度呈正相关。至于黑人的反应，他们对权利的评估也被证明是很有意义的，伴随着嫉妒和愤怒情绪的增长，黑人感受到了越来越多的有权利的白人在与本族群对峙。因此，所感知到的外群体力量在双方群体情绪中扮演了关键性的角色。然而，对于黑人学生，权利和地位的差异与愤恨的相关大于与害怕的相关。而对于白人学生而言，感受到黑人权利的增长激发了他们受威胁、恐惧和愤怒的情绪——这些都是最不稳定的群体情绪。

总结

虽然，内群体依恋和偏好有着清晰的情绪因素，但关于情绪和情感的相关研究也证明了，我们对外群体偏见和敌对的解读也同样有着特殊的意义。就像在本章开篇中图4-1所描述的那样，认知和情感因素在预测态度和行为时，有着复杂的相互作用。一方面，情绪状态（不论是偶发性的情绪还是整体性的情绪）会影响到认知过程及对于外群体和内群体成员状况的解读；另一方面，对于这种状况的解读，又决定了何种情绪被激发，并对群际行为产生强有力的影响。威胁情境下内群体所感知到的恐惧和愤怒在将对内群体的爱转变为对外群体的恨这一过程中，扮演了重要的角色（Brewer，2001）。

延伸阅读

第5章　群际接触、合作与竞争：团结和睦的相处能够建立友谊吗

关键词：

接触假说

高级目标

现实的群体冲突

去类别化

重新分类

亚类别化

双重身份

交叉分类

多元化

——看到那边的人了吗？

——是的，看到了。

——我讨厌他。

——但你根本不认识他啊。

——这就是我讨厌他的原因……

（奥尔波特1954：265）

这则寓言来自于奥尔波特在1954年出版的一本书，它向我们说明了一个理念：因为陌生，可能会滋生出对他人的敌意与鄙视。相互之间的回避，屏蔽了获取他人性格和动机等相关信息的机会，这种情况被纽科姆（Newcomb，1947）称为“自闭性敌意”。群体间的误解与不信任，也会因为缺少接触在不同社会类别成员之间增长。群体间的敌意倾向于维持高度的社会距离，避免与外群体成员进行互动，并由此陷入更深的敌意与回避的恶性循环。

群际接触：废除种族隔离制度的社会心理学

根据奥尔波特的理论，上述的循环揭示了所谓的群际关系接触假说背后的逻辑。按照这一逻辑，无视与陌生会促进敌意的形成，反之，互相对峙的群体，其成员之间的人际关系应该会随着不断的熟悉和了解而减少敌意。这一理念在美国废除种族隔离制度的过程中扮演了重要角色。

当美国最高法院同意复审布朗诉托皮卡教育委员会（Brown v.Board of Education of Topeka（1953））的案例时，出现了一份名为《种族隔离的影响与废除隔离的后果：社会科学声明》（the effect of segregation and the consequences of desegregation：a social science statement）的文件，该文件被提交为原告的法律简报的附件。这份声明由社会心理学家伊西多·切恩（Isidor Chein）、肯尼斯（Kenneth B.）以及斯图尔特·库克（Stuart Cook）等32名科学家签名，包括人类学家、心理学家和社会学家在内，这些人都是种族关系方面的专家。

当时，美国有17个州要求或者允许当地学校为黑人学生和白人学生提供隔离教育。1953年，美国最高法院通过了对不同种族学生“隔离但平等”的条款，虽然在法律上并没有违反宪法第十四修正案权利的平等保护，但布朗案件挑战了这一概念。《社会科学声明》聚焦于社会学和心理学研究，这些研究记录了种族隔离制度对黑人孩子的自尊造成的负面影响，以及由此产生的长期消极刻板印象和偏见。声明也为废除种族隔离制度提供了建议，并施加了积极影响。通过对公共住房、就业和军方组织的种族隔离主题的研究，研究者发现在适当的条件下废除种族隔离可以促进积极的群际关系，减少不利的群际态度（例如Deutsch和Collions，1951年）。

美国最高法院最终在1954年作出决定，颠覆了“隔离但平等”原则，并且裁定隔离教育是违宪的。我们可以间接地证明《社会科学声明》影响了这一结果，因为最高法院的决定中某些内容就像是该声明中提出的论据（Cook，1984）。其中部分内容如下：

仅仅因为他们的种族，就把他们从同龄人中隔离出来，会让他们在团体之中产生一种自卑感，而这种自卑感将以不可逆转的方式影响到他们的思想和心灵。在公共学校中将白色人种与有色人种的孩子隔离开来，会对有色人种的孩子产生不利影响。而当这种做法受到法律认可时，其产生的影响将会更大；种族隔离制度通常被理解为对黑人群体的歧视，自卑感会影响一个孩子学习的动机和意愿。因为这种隔离是法律所认可的，这就使得黑人儿童的受教育和心理发展相对迟缓，而他们在综合性学校系统中所应享有的合法福利也可能因此被剥夺。无论普莱西诉弗格森案时期的心理学知识程度如何，现代权威都充分支持“种族隔离蕴含着自卑”这一结论。

（Brown v.Board of Education，1954:494）

一些必要的条件

当然，社会心理学家还没有天真到相信仅仅物理接触就能够消除群际冲突和隔离的消极影响。接触假说被限定在指定群体间的接触能够提升积极关系的条件下（Amir，1969），最近，Cook（1985）总结了人际接触中能够减少群际冲突的一些必要条件。根据他的总结，在以下情境中的接触可以产生积极的态度：

·当情境能提高社会群体之间平等地位的互动时。

·当互动能鼓励参与者互相驳斥群体所持有的老套观点时。

·当情境包含群体成员间合作性的相互依赖时。

·当情境有着高的“熟识潜力”，并能提高参与者之间的亲密关系时。

·当情境中的社会规范被视为有利于团体接纳时。

一个有助于理解接触假说的方法是将其视为认知失调理论（Festinger，1957）的应用。认知失调理论认为，一个有效改变人们态度的方法是首先要改变他们的行为，特殊群体的回避和社会距离都是由于敌意态度和认知失调所形成的。如果有着消极态度的个人发现他们处于被鼓励与受歧视群体进行积极社会互动的情境中，即他们的行为与群体态度不一致时，失调理论预测这种不一致将引发其改变原有的态度来评价新行为（Leippe&Eisentandt，1994）。然而，仅仅只是接触，并不能保证积极的互动会出现。要想让失调理论引发态度改变出现，接触情境必须在非强迫条件下通过一种能提升积极行为的方式来构建。

罗伯斯山洞实验：一项群际关系经典实验

穆扎费尔·谢里夫（Muzafer Sherif）和他的同事在1954年夏天主持了一项传统领域的研究，该研究证实了个别性的接触对于减少群体冲突是无效的。当时，22名11岁男孩乘车前往罗伯斯山洞（Robbers cave），参加一个为期三周的夏令营，这些来自于白人中产阶级家庭的男孩们并没有意识到，他们的夏令营经历是社会科学家穆扎费尔·谢里夫和他的同事们主持的研究的一部分，而该研究正是为了检验他们的群际冲突和减少冲突的理论。

在夏令营开始之前，男孩们（很明显都不认识）被随机分成两个群体，这两个群体乘坐不同的公共汽车而来，并被安置在距离相当远的两座小屋里。第一周，两个群体之间的接触被阻隔了，在此期间，每个群体内的成员们都被鼓励参与合作活动和为团队建设作贡献。为了团体身份的进一步发展，还鼓励男孩们为团体起名字，然后一个团队被命名为“响尾蛇队”，另一个则被命名为“老鹰队”。

两个团队的接触，在最初的两周时间里，首先是以竞技体育比赛形式开始的。因为处于团体竞争的条件之下，超出玩笑范围的敌意就出现了。例如老鹰队在一次比赛失败后烧掉了响尾蛇队的旗帜，而第二天早上响尾蛇队又夺了老鹰队的旗帜。从此以后，双方营地之间的互相突袭变得频繁，随着咒骂一同发生的还有肢体冲突，团队的谈话和海报内容都出现了大量贬损对方形象的内容。到这一阶段结束，团体内部的凝聚力增强了，两个团队都表达了不想与对方有进一步接触的强烈意愿，即使因此而放弃一些让人高兴的活动，例如看电影，因为对方也会因为那些活动而高兴。

在这一点上，研究者们成功地证明了，在没有文化、身体和地位差异的情况下，这些被实验设置操纵的男孩们（都是挑选出来的具有良好心理适应能力和社交能力的孩子）变成了好斗的小集体，这种竞争被称为“零和效应”——一个团体的胜利总是要伴随着另一个团体的失败，只要群体间在运动场上经历过这种形式的竞赛，他们将会继续用零和的、竞争的角度来定义更进一步的群际互动。

在制造了具有敌对态度和对方消极形象的两个竞争性群体后，研究者最后的任务就是找到能够减少这种紧张和团体冲突的条件。作为减少冲突的一个初始步骤，两个团队被带入了充满愉悦而不涉及主观竞争的接触环境，包括宴会、七月烟火和电影等。但这些活动并未使冲突减弱，似乎仅仅为他们花样百出的语言辱骂和攻击提供了机会。例如，普通的一顿饭都会涉及哪个团队先排队吃饭的竞争和肢体推搡，许多食物和纸张被到处乱扔以致于宴会最终变成了“卷心菜大战”。

在证明了仅仅靠接触不能减少团体敌意之后，研究者引入了一种新的情境设置：高级目标。通常观点认为，不一致的团体目标（也就是说竞争）将产生敌意，而共同目标则能减少敌意。高级目标是指共享相同成员的两个群体只能依靠多样合作才能达到的共同目标。共同目标是响尾蛇队和老鹰队在面对需要合作努力的情境下出现的。

这种情境首先出现在夏令营的供水系统发生故障时，从千米之外的贮水池管道引来的水流中断了，两个团体的男孩们不得不合作以解决水源问题。接着是一辆运送食物的卡车发动不起来了，所有的男孩不得不在车能发动之前拉车。然后第三个机会出现了，有一部双方成员都特别喜欢的电影将在营地播放时，但他们被告知电影价格太高，于是两组人都紧张地去筹钱去了，以便能租看这部电影。

这三个机会本身都不足以消除团队之间的强烈竞争，但是一系列共同活动的累加效果产生了一个巨大显著的效应。在野营活动的最后一周，两队之间相互称呼、共同推进食物供给、以及产生一些跨越组别的友谊。在最后一天，两队成员集体投票选择共坐一辆大巴回家，而不是像来时那样分开坐车（甚至包括沿途停车补给，用共同的奖金购买东西）。

学校废除种族隔离：记录

如果我们回顾一遍接触效应的条件，会发现许多接触的情况明显不符合全部或大部分的必要条件。在某些场合有很多表面性的接触，例如，雇主与受雇者之间的接触不大可能出现任何对社会群体态度有促进的效应，在当地政府不支持的情况下进行强制接触也不大可能会出现促进效应。事实上，这些情况下的接触很少能改变普遍的社会常规和社会群体间的关系（Pettigrew，1998；Pettigiew&Tropp，2000）。

1954年美国最高法院的历史性条款废除了学校种族隔离制度，使得美国进入了一个有争议性的历史时期。以前的情况都是依据种族隔离条款来处理的，那些种族隔离的学校受法律保护。这些学校通常要求黑人孩子乘坐大巴从遥远的黑人社区到黑人学校上课。自1954年最高法的相关条款出来以后，法院立法反对社区学校的种族隔离制度，有时候也需要公交车项目的发展来废止区与区之间的种族隔离。这样一来，设立废除种族隔离制度学校的实验就在数不清的有利和不利条件下得到了执行。

学校废除种族隔离制度对群体间的关系产生了什么影响呢？从美国和其他地区的实地调查可以看出答案是“复杂”的（Gerad&Miller，1975；Cook，1984；Miller&Brewer，1984；Stephan，1986）。在一些情境下的研究发现，废除种族隔离后，种族之间出现了积极的态度转变，值得注意的长效作用是，从废除种族隔离制度的学校毕业的黑人孩子更有可能进入综合性大学、综合性社区，以及取得综合性工作（Braddock，1985）。但另一方面，许多研究也发现，白人种族主义者仍在扩大种族隔离后续制度，或者维持现状。另外，有观察研究发现了“重新隔离”的现象。黑人和白人在种族混合学校中很少接触，这不仅体现在学生们的朋友选择上（Schofield&Sagar，1977），也体现在教学监督和根据种族分组方面（Epstein，1985）。在美国和以色列的观察研究显示，以成绩水平进行分组严重削弱了废除种族隔离制度给学校所带来的短期或长期积极影响（Schofield，1979；Schwarzwald&Cohen，1982）。

学校废除种族隔离制度，经实践检验，对群际关系产生的积极影响并非稳定一致。这导致了一些对于1953年社会科学声明有效性的争议。支持者们认为声明主要指出了当时合法授权种族隔离的负面影响，不能奢望声明能预测之后发展的所有种族隔离情况的废除。而更多意见则对声明所预测的废除种族隔离会否成功持谨慎态度。30年的实践和实验室中的群际关系实验结果，也清楚地证明了谨慎态度的重要性。

接触实验：界定范围

接触假说的完整版本反映了在自然条件下初期群际接触的实验结果，而假说的另一方面在罗伯斯山洞实验中被系统地证实了。自此以后，关于接触假说的其他特征也陆续被严格控制的实验予以证实。实验结果确认并丰富了对群际接触效果能够起到关键性作用的各种因素。

接触数量

大多数成功的接触试验，需要长时间的交流或者更多的共同互动。罗伯斯山洞实验表明，个别性的合作事件不会太多改变群际敌意，但是多几次这样的活动就会有所改变。一些致力于研究种族交流的实验发现，黑人和白人在共同工作20天之后才会出现明显的偏见减少（Cock，1985）。实验室的人为分组实验也发现，群体间的偏见减少是以保持经常性的群体间互动为基础的（Worchel et al.，1977；Wilder&Thompson，1980）。

和不同的外群体成员进行接触交流的数量也会对群际认知起到明显的影响。让大量各种各样的群体成员相互接触，有助于感知不同群体之间的共同特征（Weber&Crocker，1983；Islam&Hewstone，1993）。在一项实验中，卡茨（Katz）和Zalk（1978）发现，白人孩子在面对多个黑人孩子时，相比与单个黑人孩子进行面对面交流时，所表现的歧视要相对弱一些。总之，这些群际交流实验，使以往局限于一部分群体成员和单一互动环节的经验有了普遍改观。

社会群体间的焦虑

在第4章我们曾讨论了消极情绪，如焦虑感，对于社会群际偏见有着重要的影响。社会心理学家认识到，社会群体接触本身就是一个激发焦虑的行为（Stephan&Stephan，1985；Wilder，1993b）。Wilder&Shapiro（1989a）的实验证实了，在焦虑体验和社会群体接触后果之间存在着一种直接的联系。在一个竞争性的环境下，与外群体进行接触会使群际间产生焦虑感。当焦虑感很强烈时，处在优势的外群体成员并不会改善他对群体的态度，相反地，他会被消极的陈规旧习所固化。然而，当群际焦虑在一个合作的环境中得到减弱时，外群体成员则会产生更多积极的评价。

在对孟加拉国的印度教和伊斯兰教有关群际接触的研究中，Islam&Hewstone（1993）证实了焦虑感在群际接触所产生的态度方面起到了调节作用。该研究通过对与外群体成员之间接触质量的多种测试，证实了宗教群体成员在交互情境下的接触与所报告的焦虑感是呈正相关的。而更多的与外群体成员间自发的、愉悦的、合作的、亲近的接触会产生较低水平的焦虑。一般来说，较低水平的焦虑感在外群体积极态度较多的情况下是可预测的。其他研究也证实了，是接触的特质和质量造成了群际态度的不同，而非接触的频率，而互动质量是指接触是否发生在一个合作的环境中。

合作

谢里夫证实了群际冲突在更高的目标下被减弱了，这需要成员在各种各样的环境中采取合作的手段。Blake和Mouton报告了工业部门中150个行政部门的实验结果与罗伯斯山洞实验相契合。在每一个实验中，群际之间都是通过一系列的合作任务来减少早期竞争带来的负面影响。有效的合作包含了互相依赖的两个重要条件，分享成果和过程。

教室中的合作

谢里夫的发现，其最广阔的应用领域是在废除种族隔离的教室中进行合作学习。在合作学习的实验中，孩子们分为群体学习课程、做作业，以相互学习的方式进行。许多不同的合作学习的方法被设计出来，但他们都包含着接触假说的基本原则（Slavin，1985）。由社会心理学家艾略特·阿伦森（Eliot Aronson）发明的一种称为“拼图”（jigsaw）的合作学习方法被用于得克萨斯州和加利福尼亚州的种族混合小学的学习中（Aronson et al.，1978；Aronson&Gonzalez，1988）。拼图学习法基于专业和种族的不同将学生分为六人一组，将某一具体学科比如地理，划分为六个部分，使每一个学生都成为被分配部分的专家。也就是说，每一个群体成员都会被分到“一块拼图”。这就使得孩子们有很大的责任感，去教会群体其他成员他所知道的那部分知识，并且使得群体成员能够在随后的测试中出色发挥。这种学习法试图创造一个学生能够从他人身上学到知识，并以一种相互依赖的形式存在的环境。这类学习法与通常的学生们以超过其他同学为目的所营造的竞争氛围截然不同。

像拼图学习法这种合作学习的策略，促进了孩子们对学习的喜爱、跨种族交流的增加以及种族歧视的减少（Saran，1980；Johnson&Johnson，1981；Slavin，1985）。这种合作学习法的成功被誉为社会心理学在教育领域最有影响力的贡献之一。正如Slavin（1985：60）指出的，“奥尔波特发现基础原则之后30年，我们终于找到了在废除种族隔离的教室中证实接触假说成立的方法。这些方法将对学生的出色表现以及促进群际交流产生积极影响”。

地位平等

有效合作接触的一个重要条件，是参与者之间的地位平等。在很多种族混合的环境下，由于参与者带着原先群体内的关系地位来到新环境而难以保证。即使参与者先前的地位并没有与新环境中的地位有所冲突，其种族之间的身份不同也可能被看作是能力方面有所差异的原因，结果便导致高地位人群可能不愿意向低地位人群学习，或被他们影响，同时，对他们拥有更少能力的预期也会加强（Cohen，1982）。在这种情况之下，处于合作工作中相关位置的人，实际上并不平等。而当两组人的贡献没有得到很好的平衡时，合作很可能会在暗中遭到破坏。

合作性学习策略试图让群体内成员通过专业技能，使得每个成员都成为团体成功的关键，以此来推翻社会地位预期。但是试图消除原先的地位不平等也必将会打破一种微妙的平衡。我们在第3章将讨论处于优势的高地位人群对于团体内地位差异挑战所做出的反应。然而，即便地位补偿可被视为“不公平”，但是它可能是通往成功的内群体联系的必要一步，就如诺维尔（Norvell）和沃切尔（Worchel，1981）所做的一个重要实验中证明的那样。在实验的最初阶段，参与者被任意地分配为两个组，然后他们将在一系列的项目上进行对比。在一种条件下，没有提供任何关于谁赢得了比赛的信息，而在另一种条件下，其中一组一直被宣布为胜利的一方。这个操作的目的在于建立两个组之间的地位差异的历史。

在实验的第二阶段，两个组被带到一起，共同完成一个合作项目。在某种情境下，一组成员获得了一个特殊的有利条件——可以获得额外的求助信息。而在其他情境下，没有任何特殊的信息会被传达给任何一组。这个特殊的地位优势对群体态度的影响将随着合作而产生多种变化，这取决于最初的群组性质差异。如果这个群组事先形成了平等，相比于没有有利条件的情况，提供的特殊信息会造成一种地位的不平衡，会减少群体内的凝聚力。但是，当两个组在地位上不平等时，合作并不能提升群体内的凝聚力，除非最初的低地位群组拥有特殊的有利条件（见图5-1）。这个特殊信息是为了抵消地位的不平等，并提升群体内的关系，即便这个有利条件在任何情况下都被认作是“不公平”。

图5-1　外群体好感中的不平等效应

这个实验的结果，对于制定促进弱势群体的积极政策有着有趣的启示。这一类的政策常常被认为是不公平的，因为它违反了“程序正义”的原则（Barnes-Nacoste，1992）。但是毕竟这样的政策会提升群体内的关系，因为它满足了分配公正的要求（所有群体成员公正平等的收入）并改善了平等地位交流的条件（Crosby et al.，2001）。

交流与合作的理论观点

接触假说和它的限定条件，基本上是由现实环境中群体间关系的经验衍生出来的。但是更多的理论观点已经开始对这一机制和条件的解读产生了影响，即哪一种机制能改变群体内的观点，在哪种条件下是最高效的。在这些理论框架中，最有影响力的两个是社会分类与社会认同理论。

现实群体冲突和群际关系

谢里夫和他的同事们开始着手论证一系列在夏令营实验中所研究的关于群体内关系本质的问题。他们的工作是在现实群体冲突理论的框架下进行的，这一理论认为，群体关系的本质是由真实的或是可以感知的内群体或外群体的利益决定的。若一个群体必须牺牲其他群体利益才能实现其目标时（为了资源、地位或是权力），群体之间的冲突将不可避免。只有当群体之间以分享、高级的目标取代利益竞争时，冲突才能得以减少。

如同第4章所讨论的，大多数社会心理学家认同对稀缺的经济资源或社会资源的竞争会提高群体间的歧视和敌意。实验研究证实了谢里夫的发现，也就是将群体置于竞争环境下会提高群际偏见和歧视（Brewer，1979），并给群体外带来焦虑感和负面影响（Wilder&Shapiro，1989b）。在现实生活中，目标感知上的互不兼容，是生产中劳资双方冲突、国内不同政治团体冲突、国际环境中不同国家冲突中的一个鲜明的组成部分（见第6章）。

尽管由兴趣爱好所引发的矛盾冲突确实对社会群体间的关系有重要影响，但是一些社会心理学家认为，竞争并非是群体间冲突的唯一成分。举例来说，实际上竞争或许是群体内外差异的结果而不是原因（Tajfel，1978；Tajfel&Turner，1986）。在第3章中描述的微小群际情境实验清楚地证明了，一旦人们被划分为明确的类别后，即便之前并无群际冲突，内群体偏好和外群体歧视的行为还是会出现。依照社会认同理论，这些行为的产生是因为积极的社会群体内部认同是通过与群体外的对比来实现的。泰菲尔（1981：258）总结说，“某个群体的特征总的来说……大多数它们的重要含义，与从其他群体和这个群体的不同价值内涵中感觉出区别有关。”因此，对积极的认同需求创造了一种群际间的社会竞争，是内群体和外群体分类的结果而不是原因。

社会分类和群体间的联系

社会认同理论强调了在接触行为中，认知表征作为一个关键性要素，决定了群体间相互作用的结果。当社会类别的区分在指定环境中高度显著时，人们将会对与其社会身份一致的情境做出反应，行为举止向情境中的群组整体靠拢，而不是依据个人身份（Brewer&Miller，1984；Worchel，1986；Brewer et al.，1995）。这种相互作用的模式取决于在行为中所表现出的认知与态度，以及由这些行为导致的态度转变。

基于这个普遍观点，三个不同的关于群体间关系的模型被建立开发。这三个模型表现在图5-2中，每一个模型都做出了关于什么是有效接触的最佳条件（环境）的预言。基本原理和每个模型的有关证据我们将依次探讨。

图5-2　合作型群际接触中的可选择模式

1.去类别化：个性化模型

第一个模型（去类别化）的观点基础是，如果相互作用是基于个人本身而非类别的话，接触行为将会产生最大有效影响（Brewer&Miller，1984）。分类的首要结果是外群体成员的人格解体。社会行为基于类别上的相互作用，是由一种将群体中独立的个体成员当作统一社会分类中的无差异个体来看待的倾向所塑造的，个体差异的独立性会伴随着群体出现。在表面特征或者地位差异使参与者持续不断地关注成员的类别身份的情况下，接触行为不可能打破最初的偏见和刻板印象（Brewer&Miller，1984；Worchel，1986）。当类别标识（类别身份）显著的时候，我们在其他章节中讨论的认知偏差会保持类别差异和对外群体的消极预期。

伴随着积极的区分需求的类别化（见第3章），引导接触情境的参与者按照有利于内群体的标准，有选择性地去注意那些区分内群体成员和外成群体员的信息。群际接触在这样的条件下应该会增强而非减弱内群体偏好。即使这种行为本身使人感到愉悦并且摒除了冲突，它也不可能对群体间态度产生持久的影响。

这种在接触情况下的观点暗示群体间相互作用应该是为了减少类别区分的显著性和增加了解外群体成员个体的机会而形成的。关注群体成员的个人特点不仅仅是提供了削弱类别的刻板印象的机会，也打破把外群体作为同质单一整体的感知（Wilder，1978）。接触情境下的认知表征结果正如图5-2a里所描述的那样。在这个方案里，接触情境鼓励我们以关注个人层面上的信息来代替关注类别的同一性，并以此作为辨识参与者的最有用的基础。布鲁尔和米勒（1984）假定这种接触体验能有效地打破刻板印象和偏见，因为它们削弱了内外群体分类和群体成员的相互作用的有效性和用途。

与外群体个性化相互作用的有效性的证据，是用人为创造出的社会类别进行的实验室实验结果提供的（Miller et al.，1985）。在一个这样的实验中，首先，被试者通过圆点估计任务被分成“高估组”和“低估组”。在一个由4人组成的小团体中，2个是高评估者，2个是低评估者。让这4个人在一起合作，完成一个解决问题的任务。他们被要求不停地讨论，直至4人达成一致，提出一个一致的解决方案。

在实验过程中，一些组被导向关注于他们解决方案的质量，而另一些组被导向关注队伍中的个体。结果发现，那些关注方案质量的组在评价内群体成员和外群体成员时表现出明显的内群体偏好，而关注个体的组表现出的内群体偏好则显著要低（Bettencourt et al.，1992）。这个实验便符合去类别化模型。当内群体个人与外群体个人产生积极的交往联系后，使得内外群体的界限不再清晰，于是便能够减少内群体偏好和外群体偏见。实验室之外的真实情境研究也证实了，个体层面的互动有利于减少群际偏见，群际之间的个体友谊交往比其他形式的接触更能发生积极效应（Pettigrew，1997；Pettigrew&Tropp，2000）。

虽然，群际个体友谊可能非常重要，但高度个体化的关系并不总是能够在群体层面消除外群体偏见。有评论者提出，个体之间的积极联系并不一定能够改变内群体对外群体的态度（Rothbarth&John，1985；Hewstone&Brown）。所以，正如怀尔德（Wilder，1986b）所指出的那样，在这个模型之下，要获得成功的群际交往，还要满足两个条件：第一，交往的个体应当被视为是整个团体的典型性成员；第二，个人之间的亲密联系要推广到团体之间。

实验研究表明，与单个的外群体成员的交往并不一定对整个群际关系起到改善的作用，除非这些成员在群体中特别具有典型性和代表性（Wilder，1984；Desforges et al.，1991；Johnston&Hewstone，1992）。个体之间的友谊太容易被定义为群际规范之外的特例了，这样，他们的友谊可能与群体类别根本没有关系（Rothbart&John，1985）。个人层面的交往虽然让个体自己得到了较好的感受，但它并未改变群体间的刻板印象或者群际歧视。

布鲁尔和米勒（1988）认为，虽然这种高度个体化的群际接触未必能直接改变外群体的刻板印象，但是个人层面的频频互动会减少社会类别之间的壁垒和界限，并增加外群体整体的复杂性和多样性。Hamburger（1994）的一种关于接触效应的观点认为即便是跟非典型性的外群体成员交往，也会改变群体刻板印象。跟非典型的外群体成员接触未必能改变群体刻板印象的核心感知，但是它倾向于改变对社会类别的丰富性的感知。这种类别的刻板印象朝着丰富性和复杂性发生改变后，能够尽可能地削弱人们将类别刻板印象加诸外群体个体的趋势。最终，个体层面的接触就有望长效地改变群际态度，尤其是当群体成员复杂且互动中的偶发因素众多时。

2.重新类别化：共同的内群体身份模型

群际接触的第二种模式（重新类别化，见图5-2b）也是基于一个前提：在内外群体差异很大且内群体偏好很难克服时。这种模型提出了一种与去类别化截然不同的解决方案以减少类别的显著性。跟聚焦于接触情境中个体层面信息不一样的是，共同的内群体身份模型（Gaertner et al.，1993；Gaertner&Dovidio，2000）认为应当将群体间的交往结构化，使关注点集中在既包括内群体又包括外群体的一种更高级的群体认同上。这个模型将之前分离的两个小团体合并成一个全新的更为高级的团体。由于合并之后，群体成员认为他们是“一个单位”，而不是先前的分离的团体，从而使成员对团体差别的界限关注最小化。于是群体之间的敌意就减少了许多，有助于减少或者消除内群体偏好和外群体偏见。当类别化模型成功时，原先存在于内群体中的忠诚感和成员对集体福利的考虑会转移到现在的大团体中，即使大团体包含了之前的内群体和外群体。

一系列的实验研究了在何种条件下，两个先前隔离的群体能够成功地融合成一个更高级的联合体。在这一研究中，实验操作聚焦于在混合团队工作中能够提高或减弱亚群体身份的情境变量。诸如群体的名字、色彩或者能影响人际地理接近性的空间格局都从不同的角度操控着相关的变量。同样地，人们发现，能够提升共同群体身份显著性并减少亚群体类别显著性的情境，可以消除或者减缓评价同群体成员时产生的内群体偏好（Gaertner et al.，1989，1990）。通过那些把合并后的团体看作一个整体，而不是两个分离团体的集合的参与者，团体成员对之前属于外群体的成员的评价变得更加积极。在企业或者单位中，两个部门最后成功地融合成一个职能单位，或者先前男女分开的两个工作团队融合成一个工作团队，这些现象都是群体身份融合的例子。

3.亚类别化模型：共同的区分模型

图5-2中有一种非常截然不同的可以提升群际接触效应的方式，这就是亚类别化模型，这种模型的前提是：在群际接触情境中，人们累积了很多对于积极社会认同的需要。当群际接触是协作的并且令人满意的时候，人们的态度就会倾向于将外群体视作一个整体，人们就倾向于将这种接触视为群际交往而非人际交往（Hewstone&Brown）。当接触情境中的类别显著性体现出来时，群际定位就会体现出来。

为了提升积极的群体间联系，休斯顿（Hewstone）和布朗（Brown，1986）建议应该构建适当的群际情境，以使各群体成员有不同但互补的角色来更好地达到共同的目标。用这种方法，两个群体可以在一个合作框架以内维持独特的积极性。德尚（Deschamps）和布朗（1983）的实验结果证明了这一方法。工作团队由两种不同才能的学生组成，他们合作参与一项制作两页杂志文章的工作。相较于两组没有被提供不同任务的学生而言，当两组的代表在团队任务中被分派独立的角色（一组负责算术和设计，另一组负责文本），接触和交流对群际态度更具积极效果。

为了有效的群际交往而设置的亚群体差异化似乎有些陷入窘境。一方面，如果群际接触能够提供积极的体验来消除对于外群体的消极刻板印象，那么就有理由期待将团队作为一个整体的态度将带来更多的益处。另一方面，这种接触也增强了两组群体的差异性，并加强了“内群体-外群体”的类别观念。这样一来，即便互动情境是积极的，与外群体相关联的消极意见也有可能被强化。群体之间的明确界限与互相不信任会损伤互相合作的潜力（Brown&Gardham，2001）。因此，差异化的社会身份策略的效果取决于强有力的共有目标的存在，这种强有力的共有目标在群体间创造出积极的互相依赖关系，并优先于其他形式的社会竞争。

系统理论观点

实验研究和现场研究都证明，以上讨论的三种群际交流模型，在合适的环境中都能有效地减少群际的偏见和歧视。而且，从长远看来，也有理由相信三种模型代表的都是对于群体之间冲突问题的不同解决方案。个体层面的交流或许将在接触情境中打破类别的壁垒，但是当情境发生变化时分类的界限或许容易重塑。无论是共有内群体模型，还是群体差异化模型，都十分依赖于高级类别和高级目标的显著性，而这或许都要视具体情境而定。随着情境的改变，高级类别的显著性或许会减小，亚群体身份却能以具有忠诚和依赖的主要特性来得以存活。当高级类别是一个大集体时这种情况会更显著，而在心理学上，“大集体”的存在是很难维持的。

不幸的是，对于这三种模型来说，在大多数的社会环境中，认知和动机的力量共同作用，使得亚群体差异化和内群体-外群体差异会被重置。Brewer（1991）的积极区分理论（见第2章）提供了为何其有可能变成这样的解释。这种理论假定社会认同被两种对立的社会动机所驱使，这两种动机分别是被接纳和被分化的需要。人类力求归属于群体以超越他们自己的个人认同，但与此同时，他们需要感到特殊和与他人的不同。为了同时满足这两种动机，个体在独特的社会群体中寻找归属，在这种群体中，谁归属于社会类别成员，谁拒之门外，边界非常清楚。

大而多样的社会分类似乎并不具有必须建立强社会认同和群体忠诚的特性。这种情境无法满足成员们被接纳和被归属的个性化需要，但是，在高级类别中的接纳性又无法满足差异化和独特性的需要。在那种环境下，群体身份更像是在满足成员们理想群体认同的需要。事实上，高级类别身份和共有目标的意识对于有效的群际交流或许是必要的条件，但是，他们或许并不足以在内群体-外群体关系中造成持久的影响。

解决群际交流窘境的一个办法或许是组建包含全部三种模型的元素的接触情境（Hewstone，1996；Brewer&Gaertner，2001）。大量研究表明，从长远来看，接触情境下重新类别化和彼此差异的多样性相结合，比任何一种单独的分类都更有效。

1.个性化与差异化

如上文所述，对于减少群际偏见的类别化的首要批评可能就是，高度个体层面的关系可能无法推广到外群体的类别关系上。拥有外群体的朋友也许只是一种非典型性的例外而与群体的类别无关。如果群体类别成员在交流过程中非常典型或具有代表性（并被频繁提及），个体层面的交流似乎对偏见有更为普遍的效果（Brown et al.，1999；Hewstone et al.，2000；Brown et al.，2001）。有效的交流应当既包含高度人际体验，又包含高度群际体验（Hewstone，1996）。

2.双重身份

在共同的内群体身份模型中，高级社会身份是将不同群体合并为一个普遍分类的形式而产生的，而不是将原始分类差异化。实现高级群体身份的一个备选途径包含将显著性强的小类别转变为一个涵盖更广的类别，由此两组都能拥有共同的成员。例如，两个竞争的部门或许因为共同的利益，而被成功地组合成了一个整体。

这种双重身份模型并不要求除去人们所属的亚群体界限，而是有赖于在有差别的亚群体基础上促进共同群体成员身份的相对凸显（Brewer&Schneider，1990）。共同身份和有差别的特定亚群体身份可以同时突出。

在一所多种族高中中进行的一项研究发现（Gaertner et al.，1994），当学生同时认同他们自己所属种族这一亚群体身份和美国人这一高级群体身份，并且认为他们的学校是不同种族的群体共处在同一个群体时，群际偏见是最低的。实验研究也表明双重身份比单一的更高级团体身份更有助于引起对外群体的积极态度（Hornsey&Hogg，1999），尤其是当这个更高级的类群涵盖广泛且无差别时（Hornsey&Hogg，1999）。

当同处于更高级类群的不同的亚群体在权力和地位上差别很大时，双重身份方法就出现了问题。当某个亚群体是占优势的多数群体时，这个更高级的类群可能会被看作会干涉其他群体特征的类群，而不是一个接纳所有（亚群体特点）的共同内群体（Mummendey&Wenzel）。因此，双重身份可能在减少优势亚群体的内群体偏见上收效甚微（Zagefka&Brown，2002）。

3.交叉分类

当群体里组员身份是交错（cross-cutting）的而非按层次结构组织时，多重社会身份也许在减少群际偏见上更有力。这一方法有赖于扩展第1章讨论过的交叉分类效应，在交叉分类里，人们可以在不同的维度上成为独立划分的内群体或外群体成员。

群际间多种身份的一个潜在来源是不同种类的成员身份和角色（category memberships and roles）。在一个企业集团里，个体不仅会被按照他所代表的不同社会类群身份分类，还会依他在达成集团目标中所起到的作用被分类。比如在一个运动队中，运动员有不同的位置或者发挥专有的功能。在多数的工作团体中，个人为任务带来不同的专业知识。在很多情况下，角色与特定的社会类群有关，在工作和家庭中，男性比女性更多地被寄予发挥不同功能的期望，劳动和管理岗位的划分经常基于人口统计学范畴。

当角色和类别之间的差别不存在时［正如德尚和布朗早先（1983）的工作团队在实验里讨论的那样］，那它们的存在本质上就是多余的。这样，就没有必要将群体成员的角色和贡献分开来，因为他们对集体作出的贡献和在集体中的角色是一回事，彼此是可替换的。从而，在这样一个工作群体里的相互依赖的合作交流经历也许最终会增强群体的差异以及相关类别的刻板印象。与这种类别与角色的融合相对的是功能角色与类群身份系统或任意交叉的任务结构。在这种情况下，任务的完成要求群体成员根据他们在完成团队目标中的角色或贡献来区分各自的社会类别。

汇聚和交叉角色分配的比较效应被马库斯·纽霍尔（Marcus-Newhall，1993）等人在实验室里进行了实验验证。试验的目的是评估交叉类别与角色分类在减少企业中成员对同伴表现与贡献的评价中的内群体偏见方面的作用。2个被创造社会类别的成员，被指派到4人工作团队中完成一项解决问题的任务。团队由2个“高估者”和2个“低估者”组成，他们的类群身份通过彩色标签和身份标签表现。

这个团队任务的设置需要引入两种专业角色或专业知识。这个团队的任务是判定为NASA挑选宇航员的7个最重要的品质特征。宇航员需要同时具备技术能力和社会情感技能。在团队任务的开始阶段，每一位团队成员分别会得到一份剧本用以阅读，两人被分发了描述宇航员在典型太空飞行中所需要的社会情感技能的剧本，另外两人阅读描述成为宇航员的认知与技术需求的剧本。从而，两人学习宇航员工作所需专业技能的一方面，其余两人学习补充的另一方面。

团队的一半，角色和类群身份是重叠的，2个高估组成员读同样的一份剧本，2个低估组成员读另一份。而对于剩下一半人，剧本被随机给了高估组和低估组。

当不同的角色分配确定后，4个团队成员为达成一致的目标而努力，列出7个品质，作为团队成果。团队希望他们的成果通过评估可以有效抗衡NASA的标准以成为衡量他们表现的标准。成果表面上被打了分，团队成员各自完成一系列的问卷，用来评估他们对于群体经历的评定、对群体成员的评价，群体成员的相似性，高估者和低估者的整体品质。

群体产品的价值是通过每个群体成员和其他的群体成员分配一系列chips（上限为100）的奖励的方式来评估每个参与者。令人感兴趣的是，在群体产品和非群体产品中出现了估价偏差。内群成员在估价和分配方式上显示出偏见——得知外群成员的估价后减去对内群成员的估价与分配。研究人员还对团队角色安排结构的影响对内群和外群的不同知觉感兴趣。当内外群的差异十分显著，相比于这种差异由外群体带来，人们更认可内群体成员的特质与价值观本来就相同。继群际关于个体特质相似性的评价之后，又一个通过与内种类相似性有关的种类特征来代表被感知到的相似程度的新指数被算出。

各种方向的独立研究结果都支持了同一假设——在有过群体合作经验的联系之后，切断交叉的角色安排会导致群际差异减小并且群内偏见减小。尤其是在奖励分配措施和群际不同性/相同性方面的效应更加显著。总体来说，在种类和任务安排不交叉的情况下，人们群际歧视会显著减弱，哪怕内群体和外群体之间有显著差异。这种切断角色和种类关系的影响自此在大量实验中被反复验证，即使两个内群体在规模与地位上有差异。在普遍意义上，实验室和实地情境中都发现两种交叉或更多种交叉相较于单纯两个群体之间的群际偏见更少。当然，只有在多元社会特征和群体资格都很显著且有意义时，这个效应才发挥作用。当一种区别占绝对优势时，交叉组的效应受限。

趋于同化还是更加多元：跨文化融合是否可能

图5-2中呈现的三种模型以几个多民族国家为代表，对比了他们的政治意识形态和政策。图5-2a和图5-2b显示了当民族差异被更广义的社会身份所融合时，文化同化的变化。而图5-2c展示了一种不同文化各自特质得以保持甚至促进文化融合的新视角。

多元文化的社会里，是否必须在同化与分化中做出抉择？政治讨论常常围绕这个话题展开。跨文化融合论调的支持者们认为如果同时满足了民族的内群差异和对共有的上层文化的信服这两个条件，就会有其他的可能。例如，贝瑞（Berry）认为多元文化的社会里，以对内群民族和主流文化的不同程度的认同作为衡量维度可以分为4种民族认同。其分层见表5-1。表中融合发生在对民族内群和主流社会的认同感都很高的情况下。泰特勒（Tyter）和同事关于个体如何看待社会公正的研究也支持了贝瑞对于同化、分化和融合的分类。对所属民族内群高认同而不认同主流文化的美国少数民族根据分配公正来定义公正。对这些个体来说，公正是通过本民族与其他民族的结果的相对比较来判断。而对所属民族内群和主流文化都高认同的个体，更关心程序正义。规则和程序正义在本民族的适用而不是最终结果，是他们判断正义的标准。

表5-1　多元社会下种族身份的可选择形式

资料来源：Berry（1984）.

关于不同群体间合作的实证研究结果显示，存在一种结构性的安排，既能做到对于主流的显著拥护又无须牺牲内群认同。当内群认同高度独立于补充规则或规则与所属种类认同是独立的，才存在群际合作的最优安排。这种安排成为社会政策后，可能对多元文化社会产生重要作用。

重要警示

对何种联系可能发扬群际合作的积极影响方面，社会心理学在群际联系方面的实验结果大有前途。然而，从基础研究到现实应用之间的转换还需更多验证。一方面，我们有理由相信结构性安排能最终导致更好的群际关系，但这也引发了对群体形成和合作的消极印象的初期阻力。

当亚群体内的社会认同水平高时，对群体内外的相互合作依存预期会更加威胁到群体认同（Hewstone&Brown，1986）。因此，群体内各成员会出于形形色色的动机而选择合作。一方面来讲，成员们努力去实现共同目标是由于个人和集体的激励，但他们为了完成集体目标会不得不依赖群体外的帮助，或是和群体外的人分享团队成果。如果任务分配时产生了横切，会减少对团队成果的贡献，而这种贡献明显属于群体内部。横切也会加剧对团队合作的阻力。

大多数社会心理学实验的一个关键的局限性在于，它们很少去关注社会和群体间关系。在实验情境中，实验者控制其他无关变量，使得群体内产生了“独断专行”的社会认同。这种社会认同排除了内部成员的社会地位差异。虽然群体内部处理事务时的偏见和偏袒导致了每个群体内成员对自己群体的过分高估，但是这些偏向是普遍的、均衡的，它忽视了客观存在的社会地位差别。进一步来讲，实验中精心设计的合作性任务将群体置于一个“所有人社会地位平等”的条件中，即使是在设计了不同角色的情况下。与之相比，现实中的社会，群间显而易见的社会地位差异常常令群体之间的关系走向终结。其实，现实中社会等级地位的本质就是身份分类、角色功能和职业这三者的集合体。现存的社会地位关系将缓解群体联系所造成的影响。至少我们在联系情境的时候不能忽视它的作用。（Cohen，1984）

总结

回顾过去的研究，奥尔波特（1954）的探讨使得“团体间联系假设”有了更多可以拓展开发的空间。实验性和实地研究均表明，群体之间的联系传染性特点可以用来减少群体之间的偏见。当然，这依赖于联系体验的质量和结构、发生的环境、团体间联系关系的可延伸性和频率这三点产生复杂的交互作用。尽管如此，从长远考虑的话，合作关系似乎能够加强群体间关系，并且改变人们以偏见和歧视为主的社会心理。第6章中我们将探讨这个研究的意义，了解这些现象的起因，减少大规模的群体冲突。

延伸阅读

第6章　国际冲突：为什么会发生战争

关键词：

错误知觉

前景理论

镜像理论

群体思维

本书之前章节中的大部分内容主要是解释为什么群际关系更多地表现为冲突与竞争而非合作并存。的确，人们往往将群际关系心理学等同于对冲突与挑衅的研究。不过当我们考虑国际层面的群体冲突时，我们则从社会心理学领域转入政治学与历史学领域。在设法解释战争与全球冲突产生原因的过程中，社会科学家通常专注于政治与经济因素而非个体心理。争斗似乎受到超越个体理性的机构因素的推动。但是最终，战争的开始、进程与结束是受人类个体的决定和行为所左右的。不管加速和维持群际冲突的是什么机构因素，最初可能滋生战争的是心理因素。

从社会心理学角度看，争斗与恐怖主义反映了极端形式的群际敌视与歧视，从整体上针对外群体。不过，与第4章综述的个体敌视与挑衅行为不同，战争反映集体层面的挑衅——在集体层面的挑衅中，挑衅行为以集体形式进行，受集体资源与集体信念和情绪的支持。至此，本章我们将不再集中于个体士兵在战场上的心理，而是集中于让战争显得有必要并且维持其在一个群体内正当性的共同心理因素。

在研究国际冲突心理基础的过程中，我们广泛借鉴对支撑内群体认同、外群体敌视以及群际行为的认知过程与动机过程进行的研究。了解争斗心理为评论和应用对贯穿本书的群际关系进行的社会心理学基础研究创造了机会。

人性理论：生物学角度

对群际冲突心理进行的某一探讨将战争倾向归因于“人性”中的固有特征——可能是人类作为生物物种所特有的性质（Goodall，1990）。精神分析学与社会生物学对群际冲突的解释将争斗与驱动个体层面的挑衅和称霸的生物因素联系在一起。

“大男子尊严”：战争的动机基础

精神分析学最有趣的冲突理论之一由精神病学家杰罗姆·弗兰克（Jerome Frank）提出（1967），其将精神分析学中个体层面的“自恋”概念与群体层面的民族力量概念集合在一起。弗兰克认为群体力量很重要，因为它弥补了作为个体所体会到的个人渺小感和无助感。通过将成就与尊严需求转移到群体或民族中，个体可以获得比其他方式更大程度的效能感。拉尔夫·怀特（Ralph White，1984）证实了这种“大男子尊严”在冷战期间苏美关系史中的作用。

社会支配论（Sidanius，1993；Sidanius&Pratto，1999）代表了对群际冲突紧密相关的动机描述。与弗兰克的理论一样，社会支配观点也强调在群际（而非人际）关系层面获得力量与支配地位的重要性。群体层面的社会支配需求被假定为人类的固有特性，作用是维持社会体系中地位等级秩序的稳定。同样值得注意的是，斯达纽斯（Sidanius）推测，社会支配需求更多表现出的是人类男性特征而非人类女性特征。

基因使然

社会生物学人类进化模型（见第2章）依仗“内含适应度”概念来解释群体争斗之类的集体社会行为。按照这种观点，群体身份认同的基础是族群成员间的基因关联性。根据亲族选择（van den Berghe，1981）的基因使然性，个体共同具有的基因比例越高，他们就越有可能合作。

正如合作的可能性随基因相似度的升高而增加一样，冲突的可能性随个体间共有基因比例的降低而减少。族群发展到界定基因关联性的界线，这种群体的特点是内群体合作与外群体冲突。与早期动物行为学家（e.g.，Eibl-Eibesfeldt，1979）一样，许多社会生物学家认为人类特别倾向于挑衅性暴力，不过针对的是外族群（Shaw&Wong，1989）。战争倾向是争夺稀有资源的亲族群体间生存竞争的延伸。

由于族群民族主义在国际事务中兴起，生物学群体认同与群际冲突理论再度受到青睐（Horowitz，1985；A.D.Smith，1993；Connor，1994；Gurr，1994）。自从苏联解体、国际关系冷战时期结束以来，群际冲突似乎已然从民族国家间的冲突转变成为全球族群要求分离和自治的冲突。20世纪80年代末进行的一项研究囊括了世界上233个重要政治族群；1993~1994年，这些群体卷入50次严重的族群政治冲突或公开争斗（Gurr，1994）。族群认同的明显敌意促使一些理论家认为：族群身份认同具有原生性，本质上比国家之类的其他社会身份认同更根本和稳定。族群的特点是，不仅拥有共同文化，还拥有共同历史和共同祖先，因此它们最接近社会生物学理论强调的延伸亲族群体。

从小族群范围间的群际关系到现代国际与族际争斗是一个巨大的跳跃，社会生物学群际冲突模型的基本假设在很多层面上饱受非议（e.g.，Ross，1991）。首先，内群体合作表现为小族群范围这一观点没有得到普遍认同。在许多小规模社群内部，即使不存在资源短缺问题，紧密相关的个体间冲突和暴力现象很严重（Ross，1986）。在现代国际体系中，民族国家的规模和多样性与战时联盟模式都掩饰了基因关联性与战争对和平之间的紧密对应关系。虽然在现今时代，族群认同与族际冲突的重要性可能很难否认，但大部分社会科学家认为这种身份认同是通过社会传承而非生物遗传（Anderson，1991）。

知觉与错误知觉：认知角度

尽管社会生物学家和心理动力理论家将人类需求与动机体系作为争斗的心理基础，但是政治心理学家倾向于关注认知体系，将之作为国际冲突的基础。按照这种观点，之所以发生争斗是因为认知偏见与信念体系限制了我们的国际信任与合作能力。其中，许多认知偏见根植于之前章节详细讨论的内群体偏爱与族群中心主义倾向。

敌人意象

群际关系表现出的竞争氛围是滋生不信任与错误知觉的温床。库伯（Cooper）与法齐奥（Fazio，1986）报告的一项实验室实验巧妙地演示了竞争与社会知觉之间的关系。参与者分为3~6个人的群体，观看一个正在进行谈话任务的两人组录像带。一种情况下，参与者认为他们正在参与一项对人知觉实验，仅被要求观察该两人组；另一种情况下，参与者被告知他们自己将分为两人一组，随后会与录像带中的那个组争夺现金奖。

在录像带制作过程中，谈话任务组成员要求“暂停”，实验者对此很不满意，因为任务规则不允许暂停。该两人组成员就此简单地讨论了一会儿，然后继续任务。如此一来，他们暂停要求的性质和目的就变得模棱两可了。看完录像带，对人知觉情况下的参与者倾向于持中立态度看待该暂停要求，认为是为了询问澄清问题或去卫生间。然而，对于将要参与现金奖争夺情况下的观看者而言，该要求更具阴险性。这种情况下的大部分参与者认为目的是在任务中骗取或博取一些不公平的优势。在实验最后评价录像中的那个组时，这些评委相比于对人知觉情况下的参与者认为该组的诚实度明显更低。显然，当录像带中的那个组是与之竞争的外群体时，同一模棱两可的行为会被视为更可疑和不诚实的行为。

不信任与意图错误归因也是国际层面社会知觉的特点之一（White，1970，1977；Jervis，1976；Silverstein，1989）。发生冲突的民族倾向于以明显预测性的方式看待彼此。当心理学家尤里·布朗芬布伦纳（Uri Bronfenbrenner）1960年从苏联之行返回美国时，他报告了从与苏联公民谈话中得出的一些认识（Bronfenbrenner，1961）。当他与人们谈论苏美关系时，他发现“苏联人对我们的歪曲描述与我们对他们的看法惊人地相似——简直就是翻版”（Bronfenbrenner，1961：46）。各群体对另一个群体的意象都反映出敌人挑衅意图这一印象。在许多群际冲突情境中，这种相互的敌人意象的实质性已经得到证实（Silverstein，1989）。

发生冲突的群体对彼此的共同意象表现为知觉歪曲，知觉歪曲的一个方面是，各群体倾向于夸大另一群体构成的敌意与威胁，同时最小化他们自身群体对另一群体构成的威胁。换句话说，各群体的成员认为他们自己并不具有外群体所想的那么大的威胁性。在对这种知觉偏见进行的一次有趣的演示中，Kemmelmeier与Winter（2000）让美国大学生阅读比尔·克林顿与萨达姆·侯赛因于1996年一场在波斯湾的对峙期间所发表演讲的原话。有机会阅读两份演讲稿的参与者被要求强调每份演讲稿中他们认为最重要、最能代表演讲稿整体内容主旨的短语和句子。被强调的部分随后作为与美国或伊拉克相关联的强权意象被标记。不出所料，在被强调的材料中，强权意象指代美国的比例明显低于强权意象指代伊拉克的比例。

虽然相互的敌人意象是冲突下群体知觉的特点，但是还不清楚这种意象是冲突本身的原因还是结果。一些人可能认为将一个外群体视为邪恶和意图不纯的知觉是稀有资源争夺或意识形态争端引起的现实性冲突的产物。虽然如此，群体成员对外群体这种意象的欣然接受无疑是一旦群际冲突开始便维持群际冲突的一个因素。

归因偏见

在之前的章节中我们描述了族群中心主义在对内群体与外群体行为归因中的各种偏见。这些偏见在国际关系舞台中也普遍存在。例如，伯恩（Burn）与奥斯肯普（Oskamp，1989）报告了1986年对美国社区大学成年人大学生进行的一项研究结果，结果显示了公民是如何看待维持美国正面形象与苏联负面形象的政府行动。对类似行动的因果解释因行动发起者是美国政府还是苏联政府而有所不同。苏联发起的或正面或负面的行动（例如，1985年暂停地下核试验或入侵阿富汗）往往被归因于负面原因（例如，虚假宣传、扩张动机），而美国发起的模棱两可的行动（例如，入侵格林纳达、轰炸利比亚）则被归因于更正面的动机或理由。

在相似的一系列研究中，森德（Sande，1989）等人让学生们评论描述或归因于美国人、苏联人或法国人的善行（例如，拯救鲸鱼行动）或恶行（例如，军火交易）的报纸文章。对于美国研究对象而言，他们认为苏联人在同一行为上比美国人或法国人更利己，而美国最利他。不过，加拿大研究对象将美国与苏联的行为归因于同一动机，这表明归因偏见取决于内群体-外群体关系的性质。

军备竞赛与加剧冲突的心理

将竞争意图归因于其他方的一个问题是，这种预期倾向于自行实现。当我们采取行动抵抗可能的挑衅时，我们的竞争行为符合外群体对我们自身意图的预期，从而引起竞争（Kelley&Stahelski，1970）。如此一来，双方做出加深彼此错误知觉的举动。

1.导弹对工厂

相互不信任在合作与竞争动机上存在固有冲突的情形中具有极强的毁灭性。在第2章我们讨论了囚犯的两难范式，在这一典型情形中，个体私利通过竞争行为得到实现，而大家的利益则通过相互合作得到更好的实现。在这种两难情形中，群际行为特别容易受到竞争性选择支配。

美国与苏联从1950~1990年的军备竞赛被视为大规模的囚犯两难游戏。为了研究人们在这种两难情形中如何做出决定，社会心理学家设计出在实验室模拟军备竞赛的实验游戏（Pilisuk，1984）。在其中某一游戏中，两名玩家各先走五枚“导弹”。在5步过程中，他们各有机会将其中任一导弹转换成工厂（也就是说，解除武装）。这些决定是秘密做出的，不过在5次尝试后，每位玩家的收益由各自拥有的导弹数量决定，依据为图6-1所述的收益矩阵。

该收益架构的性质是这样的：如果一方玩家在结束时的导弹比另一方玩家多，那么该玩家的收益就更高。例如，如果在结束时“另一方”拥有两枚导弹，而你拥有三枚而非两枚导弹（即使你拥有的工厂也更少），那你的收益就更高。不过，如果双方玩家都采取这种竞争策略，那他们双方在结束时都没有任何收益（矩阵右下角单元格），而如果他们双方都完全解除武装（各自都没有导弹），那他们各自可以获得5分。在采用这一实验游戏的研究中，Pilisuk发现玩家在结束那一系列的5步时平均都有3枚导弹。结果，他们双方赢得的分数（各得两分）远低于采取共同解除武装策略可以获得的分数（各得5分）。另外，Pilisuk发现，如果玩家在连续5次尝试之后有机会发起“突然袭击”，一方玩家会选择花费至少1/3的时间进行攻击，即便他们几乎没有机会从这一攻击中取胜。看来，由于害怕对手，许多玩家选择先制性攻击而非冒险在军备竞赛中落后。

图6-1　“军备竞赛”游戏

注：对角线左侧的数字是你的收益；对角线右侧的数字是另一方玩家的收益。

资料来源：Pilisuk （1984:299）.Journal of Conflict Resolution,28:296-315copyright©1984 by Sage.Reprinted with permission.

2.风险与安全两难

在两难情形中做出的选择具有冒险成分。为了实现共同利益，决策者必须明确如果另一方玩家做出恶意举动他们承担的失败风险有多大，以及潜在利益是否值得冒这个险。卡尼曼与特沃斯基的（1979）前景理论饶有趣味地解释了这种冒险判断背后的心理，对群际决策产生影响。

根据前景理论，风险决策中最重要的因素是决策者面临的决策是关于潜在损失还是潜在收益。当个体在可能的积极结果中做选择时，他们倾向于优先选择给他们带来确定小收益的选项而非带来风险更高（不确定）的高收益的选项（例如，大多数个体会选择接受100美元的奖金，而不会为了有10%的机会赢取1000美元的奖金而放弃这100美元的奖金）。换句话说，当个体在思量可能的损失时，他们更可能拿潜在的大损失冒险以避免确定的较小损失（例如，如果个体须在放弃100美元与冒险损失有10%机会的1000美元中做选择的话，大部分个体会选择冒险选项）。

通过将前景理论应用到国际政治领域，政治科学家罗伯特·杰维斯（Robert Jervis，1992）认为政治决策表现为“损失规避”心态。国际竞争或紧张局势将决策者置于预期损失（而非收益）的状态。当政治领导人认为他们正面临确定的损失时，他们才愿意拿更大的损失来冒险以便有机会恢复现状。根据杰维斯的观点，国际舞台中的轻率之举更可能是为了弥补损失或拯救某一糟糕情形，而非谋利。双方都认为自己正蒙受损失的情形特别危险，很可能升级为战争。

克拉默（Kramer，1989）进行的一系列实验室实验证实了杰维斯对国际决策的分析。在一个选择情形中（与Pilisuk采用的选择情形相似），参与者须就将可用资源投资于“证券”还是货币性账户做出一系列决定。虽然证券账户没有货币价值，但是仅投资于货币性账户让玩家可能容易被拥有更大证券账户的其他玩家“取代”。

克拉默的实验参与者在两个不同决策“框架”下二选一做出投资选择。对于一些玩家而言，在每次尝试开始时，他们的货币性账户都会增加十分，随后他们须决定留多少在那个账户里以及转多少到证券账户里。对于其他玩家而言，在每次尝试开始时，他们的证券账户会增加10分，接着是决定转多少到货币性账户里。从经济学角度看，这两个决策框架是等价的——不论属于哪种情况，个体都是在决定如何在两个账户间分配10分。不过，决策的起始点对实际分配有很大的影响。相比于那些从证券分数开始尝试的玩家，那些从货币性账户分数开始的玩家结束时投资到证券账户的更多。按照克拉默的解释，前一类玩家认为自己面临证券亏损问题，可能容易遭受货币资金损失。后一类玩家认为自己面临证券账户过剩问题，因此专注于对另外的货币性账户进行投资可能带来的潜在收益。正如杰维斯所料，那些趋于损失规避的玩家更可能升级安全竞赛并在这个过程中牺牲实利。

3.威慑信念

除了所谓易受损失性，对战争准备的投资缘于人们相信这种准备会打消其他群体开展战争的念头。如下描述源自谢里夫的夏令营实验（见第5章），可以很好地说明威慑观点可能带来的自相矛盾的结果：

一个群体采取了一个策略来制止另一群体以后突袭其小屋。他们采集了青苹果“以防万一”，做好准备。另一群体自身也立即开始采集苹果，囤积这些苹果也是为了以防可能性攻击。尽管研究人员明令禁止而且实际上采取了预防措施，一个群体的上层阶级还是成功地展开了一次突袭行动，当时双方群体都拥有各自认为充足的苹果供应。

（Sherif，1966a：119）

军事集结是否真的可以制止国际舞台上的战争仍然是一个备受政治分析家争议的问题。不过华莱士（Wallace，1979）进行的一项研究表明，历史上几乎不存在支持威慑看法的情况。华莱士的研究囊括了1816~1965年期间99次重大国际争端。各争端与某些部队调动、外交关系断绝以及近似直接冲突的其他行为有关联。接着，华莱士从两个维度分类各个事件：第一，争端发生前双方是否存在军备集结；第二，争端是否爆发成公开争斗。结果显示，军备竞赛的存在与战争的强烈度相关。在那些显示出军备集结的情况中，82%的争端升级为战争。在先前没有军备竞赛的情况中，只有4%的事件引发争斗。

实证基础这么少，为什么威慑信念还这么强烈？怀特（1984）认为部分原因是，某些特定历史事件（比如，慕尼黑惨案、对希特勒威慑力的欠缺、苏美核战争的避免）历历在目，令人难忘。当政策制定者考虑威慑理论时，脑海中最有可能浮现出这些事件。因为可得性启发法（Tversky&Kahneman，1973），在做判断时，这类事件的频率受到过高估计（相比于与威慑假设相矛盾的许多其他历史事件）和过度重视。

一种特别有趣的族群中心主义偏见可能也是促成威慑信念的因素。罗斯巴特（Rothbart）与霍曼（Hallmark，1988）认为，关于威压效力作为社会影响策略，人们的判断因目标是内群体还是外群体而有所不同。他们给予研究参与者的说明是关于两个民族之间一种假定冲突情形，其中一个民族是他们“自己的”国家而另一个是外群体。看过说明之后，参与者被要求评价让其中一个国家减少新武器扩充的各种方法可能具有的效力。当所指目标是外群体民族时，参与者对各种威压策略（例如，威胁要扩充本国武器库存）给出的评价是效力高。但是当所指目标是内群体民族时，参与者对这些相同策略给出的评价是可能无效，而对较为和缓的策略给出的评价较高。换句话说，人们似乎认为“我们”不会受威压策略影响，而“他们”会。当争端双方都持这种族群中心主义知觉时，冲突升级的可能性就高了。

理性认知之外：意象与情感

国际关系冷战期间形成了许多涉及引起群际冲突的认知因素观点。在那个时期，普遍流行的基本概念是民族——作为“理性行动者”，按照他们对其他民族行动者的意图与动机的知觉行事。苏联的灭亡标志着冷战的结束，对群际冲突性质的看法也随之发生改变。一则，国际关系舞台将焦点从两个“超级大国”之间的冲突转到本地冲突及其影响占支配地位的多群体情境。再则，明确了一点，群体间的冲突既是情感和象征身份认同的产物，也在同等程度上是冷认知（Horowitz，1985；Mercer，1995）的产物。在这种新环境中，社会心理学对内群体认同的看法与群际态度的情感成分已然变得特别重要。

镜像理论

柯坦姆（Cottam，1977）与赫尔曼（Herrmann，1985）发展的国际关系“镜像理论”代表了在群际情境中将知觉与情感联系起来的一个理论观点。这些理论家认为，意象的形成是民族间战略关系的结果，具有功能价值。从海德（1958）的平衡理论着手，赫尔曼（1985）认为国际关系中的意象可以平衡正面自我形象与对另一民族的行为倾向。赫尔曼认为民族间关系的性质体现在引起情感与相关行为影响的所谓威胁与机会。当对另一民族的意象产生的评价与行为影响与威胁或机会产生的行为倾向相符，与正面道德自我形象保持一致时，认知体系便平衡了（另见Sande et al.，1989）。如此一来，对内群体与外群体（威胁与机会）之间关系性质的评价引起对外群体民族的特定意象，即可以解释和证明对该群体的情感与行为取向。

赫尔曼（1985）明确了群际关系中引起情绪及随后对另一方的意象的三个重要维度。这些评价维度是：

·评价竞争与合作目标的相互依赖性

·评价相对力量

·评价相对文化地位

这三个评价项同为群际关系中所谓威胁与机会的主要决定因素。当人们认为关系表现为这三个维度的极值时，产生的情感决定对外群体的特定行为取向以及对该群体的特定认知意象。在不同群际关系评价结构可能产生的一般意象中，明确了5个对国际关系特别重要的意象。这5个意象分别被称作“盟友”意象、“敌人”意象、“野蛮人”意象、“依附者（殖民）”意象以及“帝国主义”意象（Herrmann&Fischerkeller，1995）。

当一个人的内群体与一个外群体之间的关系表现为两群体间形成与文化地位和力量或实力中相似的紧张竞争时，敌人意象便产生了。这些关系特点产生一种与通过攻击消除威胁的行为倾向和情绪相关的威胁情绪。敌人成见的产生是为了平衡行为倾向与道德约束。对手被描绘成充满敌意、战略上投机取巧不可信的形象，以致于通过先发制人使用武力消灭它有了正当理由。虽然敌人意象将外群体描绘成在决策和意图上的大一统形象，但是人们对领导人的感知是有能力而且执着追求他们的群体利益。因此，敌人意象指的是“不可小觑的对手”。

如果敌人意象助长与同等另一方处于威胁性情形中的行为，那么当人们认为关系不具威胁性时，盟友意象可以在促进对合作的追求上发挥类似的作用。盟友意象使人联想到的群际关系表现为正面目标相互依赖、能力相似以及地位平等。预计外群体民族由此产生的形象完全充满正面特质。合作者的动机会被视为纯良，而且理想的话，最利他。成见形象消除可能抑制充分合作或引起对合作者道德怀疑的保留情况。通过完全正面地描述外群体，盟友意象跟其敌人意象对应物一样构成了这样一幅画面：按照由关系引起的行为倾向行事不仅可接受而且是道德义务。

镜像理论中备受关注的其他关系结构指那些因力量和地位不同的群体间互不相容的目标相互依赖而产生的关系结构。一位非对称关系镜像理论家分析了这样一种情况：内群体民族认为自己的文化地位高但是实力比一个外群体弱，该外群体被视为潜在入侵者。由于该外群体被认为文化地位低，他们的实力以及不可预见性严重威胁到内群体的地位和资源。这种关系模式预计会引起将内群体与外群体的入侵威胁隔绝开来的行为倾向。为了避免在这种情形中产生任何懦弱之类的自我知觉，内群体构造了这样一幅画面：隔绝不仅是谨慎之举，而且是标准正确之选。野蛮人意象通过将外群体描绘成为了自身利益而进行肆意破坏的邪恶形象来实现这一目的。人们还认为野蛮人外群体对威慑免疫，因为他们处理成本与利益的方式不合理，而且带领他们的领导人高度情绪化且不是很聪明，稍有风吹草动便搞破坏。

相反，在又一非对称关系模式中，内群体民族也认为自己的文化地位较高，不过认为实力比目标外群体强很多。在这种关系中，内群体成员通过利用有利于他们的非对称情况有机会消除目标的不相容性。该群际关系模式从而造就这种行为倾向：抢占机会、坚持掌控外群体以及促进最大化实现内群体自身目标的可能性。不过，强权不等于公理的道德规范明显约束了剥削行为。这种紧张状态造就了允许剥削行为被重新解释为扶持的外群体认知表征。在因而产生的依附者意象中，对目标群体的描述是：普遍无能和脆弱，温和但不胜任的好领导人与激进的煽动性坏领导人之间处于针锋相对的对立之中。这种分裂而脆弱的民族形象使得利用力量与地位中非对称情况来控制目标外群体的行为有了正当理由，现在会被解释为道德义务。不是在剥削这个群体，而是因其自身无能对其进行保护。19世纪，像“白人的负担”这种比喻抓住了成见的本质，因为是由欧洲人施于亚洲人和非洲人的。跟其他意象一样，依附者意象允许人们抢占机会和按照行为倾向行事，而不对自我形象产生怀疑。在极端情况下，感知者期望目标群体的反应是感激与感谢。目标群体的抱怨与抵抗让他们困惑和愤怒，尤其当这些抱怨暗示着内群体只是在促进其自身利益时。

当内群体民族为实力较弱、地位较低且认为一个更强大、文化地位高的外群体民族构成威胁的那一方时，产生了一个意象，该意象与依附者意象互补。考虑到外群体给人的感知是能力和实力极为出众，直接攻击该外群体不是可行之选，较为间接的抵抗、破坏以及反抗或叛乱行为因而产生。反映外群体目的的帝国主义意象证明并维持这种行为取向。一个帝国主义外群体给人的感知是剥削、控制且受支配内群体的欲望所驱使。帝国主义意象还让人相信自身内群体中的某些成员已经叛变投靠外群体，任凭他们自己成为帝国主义的棋子。外群体民族的这种控制和剥削形象使得对帝国主义政权进行的各种不同反抗受到肯定，从消极抵抗到公开反抗。

在一系列实验室实验中，亚历山大（Alexander，1999）等人尝试测试镜像理论作为群际知觉概化模型的可行性。为了这个目的，他们构想了4个特定群际情境，预计分别产生盟友、敌人、依附者或野蛮人意象。在三个单独的实验中，参与者被要求想象自己置身于这一场景：在涉及另一群体的情境中，他们是内群体小组的一员。对群际情形的描述根据两个群体之间关系性质相关信息的提供情况不同而有所变化。目标相容性因两个小组或通过竞争或通过合作来实现期望结果这一情形而有所不同。左右相对力量的是与内群体和外群体可用于实现他们目标的资源量有关的信息，而左右地位的是将外群体描述成在地位相关维度上类似于内群体或低于内群体。

与源于镜像理论的预测一致，群际情形的各种结构的确对行为取向有重要的影响，外群体小组的特定意象依此形成。参与者认可对外群体以及符合受控信息的应对策略的描述。当两个群体处于竞争状态而力量和地位却均等时，参与者最有可能优选攻击外群体的策略，对敌人意象相关项的认可增加。当目标不相容而外群体实力较强但地位较低时，参与者更倾向于采用防守型绥靖策略，野蛮人意象的成分更有可能受到认可。最后，当外群体实力既弱、地位又低于内群体时，参与者更倾向于采用剥削策略，依附者意象受到认可。

群际情形特定知觉对引起意象和反应的影响符合第1章和第4章所讨论的群际情感的评价理论。事实上，情感的调解作用隐含于镜像理论前提。首先，镜像理论认为对群际关系模式的评价引起驱动行为取向以及随后意象活化的“情绪”（Herrmann，1985）。尽管情绪未按特定情感明确化，情感符合特定行为倾向这一观点对情感评价理论有重要的作用。

在此基础上，有理由较正式地将一个情感评价理论并入镜像理论（Brewer&Alexander，2002）。有关内群体与外群体之间的目标、地位及力量关系的信息引起根据目标一致性、应对（内群体相对实力与资源）及正当性（地位评价）维度进行的评价。产生的评价结构引起与特定行为倾向（例如，退、攻、抗）有关的特定情感（例如，惧、怒、恨）。在群际关系情境中，这些情感反应与相关联的行为取向被解释为外群体认知表征（意象）以及对该群体的行为与政策倾向。表6-1就源自国际关系镜像理论的5个特定群际结构并对这一情感评价模型进行了概括。通过将政治理论与群际情感社会心理学中的最新进展相结合，我们对不同群际行为的认知与情感基础有了更为细致入微的了解。

表6-1　群际情感镜像理论

资料来源：Adapted from Brewer and Alexander （2002）with permission.

决策失误：群体动力学角度

生物学、认知与情感角度的国际冲突强调个体内部心理过程为引发战争的因素。一个较为独特的社会心理学观点强调的是与个体和群体进行集体决策的方式有关的因素。在第2章我们对演示造成意见与决策极化的群体讨论倾向的研究进行了描述，这种极化与强烈内群体认同的形成紧密相连。我们现在思考群体极化对于群体就与外群体的关系进行决策的那些情形有什么影响。

群体思维心理

基于心理研究与政治历史中的证据，政治科学家奥利·霍尔斯蒂（Ole Holsti，1972）为危机情况下的政治决策与压力下的个体决策类似这一观点提供了一个令人信服的理由。情感压力与危机削弱了个体与群体的理性、现实思维。危机情形的两个典型特点（时间压力与信息超负荷）对于复合思维和替代选项的评价特别不利。危机政治因而遭受井底之蛙之见的损害以及过早认知闭合（Lebow，1981）。

在霍尔斯蒂的分析之后，欧文·詹尼斯（Irving Janis）对妨碍群体内高质量决策的因素进行了可能最全面的评述（Janis，1972，1982，1989）。当詹尼斯阅读猪湾惨败事件（发生在肯尼迪总统任期内的美国对外政策重大失误）的历史记录时，他开始对这个问题感兴趣。1961年4月，一小群古巴逃亡者在美国资助下在猪湾向自己的祖国发动入侵。中央情报局制定的计划是，训练一个突击队，给予他们向古巴发动两栖突击的便利。预期是，一旦这些人抢滩登陆，他们将充当古巴人民推翻菲德尔·卡斯特罗政权的起义的核心。

结果，事情并未按预期发展。古巴军队轻松击退入侵者，古巴人民也没有起来反抗他们的领袖，这是一次令人尴尬的失败尝试。现在回想起来，很容易看出入侵很可能会失败的原因。那么，为什么肯尼迪总统和他的高能顾问团队没有看到计划中的重大缺陷呢（例如，低估卡斯特罗的人民感召力；认为一小群人可以顺利战胜大规模的训练有素的武装部队；等等）？

詹尼斯研究了造成这种局面的群体决策过程的细节、其他政府失误（例如，水门事件；越战升级）以及较小规模的群体决策（例如，航空组的决策）。从他对这些情形的研究中，詹尼斯就一个其称作群体思维的破坏性心理因素提出了一些看法。

詹尼斯（1972，1982）得出的结论是，决策失误的出现主要是因为使群体成员不能评价迹象、证明看法和认真合理地进行决策的认知风格歪曲（“群体思维”）。按照詹尼斯的观点，群体思维是由特定情况引起的，表现出与压力下决策特点相似的特定症状（见图6-2）。

图6-2　“群体思维”的要素

1.群体思维基础

詹尼斯的研究囊括了许多其认为可能是群体思维决定因素的群体动态。他认为强烈的凝聚力是一个重要的影响因素。凝聚力包含手足情谊以及相信自身群体特别而有价值的信念。强烈的凝聚力可以创造一种和谐和友情优先于批判性思维和异议表述的氛围。同样，詹尼斯认为决策群体的孤立是一个潜在问题。当一个群体从外部获取的信息有限时，其考虑的信息和选项很可能不完整，存在偏见。他还推测，领导倾向于专制、武断地呈现他的偏好的封闭型领导风格导致群体思维。最后，詹尼斯认为决策压力也是群体过程失误的部分原因。做出决定的紧迫感（在一定程度上是为了留出时间来证明和合理化所做的选择）让用于重要的说明与讨论活动的时间减少到最低程度。

2.群体思维症状

詹尼斯推测，群体思维显示出各种症状。首先，有很多因素限制成员间信息和观点的交流：

·源自其他人维持“党派路线”的压力

·因关注在群体成员心目中的正面形象维护而产生的自我审查（避免表达反常意见）

·心理防范的存在——成员自己进行心理防范以阻止侵入对观点和信息进行的群体讨论，他们认为会制造混乱

所有这三个因素限制了成员可用于思考的信息，结果是，群体基于不完整信息和对潜在选项的不充分评估做出决策。他们还引领成员感知更一致的观点，而这实际并不存在；成为群体选择的错误选项得益于对（虚幻）社会现实的肯定。这些因素与那些在很多情境中引起群体规范极端化的因素一样。

其次，参与群体思维的成员对自身群体以及对相关外部群体和实体怀有某些错觉。群体成员往往认为他们的群体有很强的能力，永远正确，有实力和效率——也就是说，他们都有一种无懈可击的错觉。同样，他们还认为自己的事业是正义的，由最高理想引领，这些都是道德错觉的表现。相反，成员对相关外群体成员的共同知觉是弱、恶以及轻易被打败的，从而产生相信自身群体会战胜一切的信念。换句话说，群体讨论倾向于夸大最初由Sunmer（1906）（另见第2章）所述的族群中心主义偏见的成分。

最后，成员受群体思维影响的群体显示出很多决策策略失误的迹象。例如，群体对一个计划的细节如此在意以致他们忽略了自己所追求的基本目标。结果，一系列较小的决策在没有考虑整体结果的情况下产生。糟糕的决策往往升级，因为群体寻求为他们过去的行为找到正当理由而非抛弃不良投资（Turner et al.，1992）。

3.群体思维研究证据

为评估詹尼斯就凝聚力强的小决策群体的动态所持看法的有效性而开展的研究普遍支持他的观点。例如，Herek等人（1987）对美国政府面对的各种国际问题进行了研究，分析了群体在相关政治决策之前考虑的内容。结果显示，决策前考虑内容中群体思维症状的数量越大，决策质量则被视为越低。

在社会心理学实验室所研究的讨论群体也显示出群体思维的症状，尤其当群体有很高凝聚力而且都拥有共同社会身份认同感（Turner et al.，1992）时。有凝聚力的群体偶尔做出糟糕决策是因为他们更关注于保护自身群体的正面形象而非他们所依赖观点的有效性。正如我们在第2章所讨论的，社会身份认同是符合群体规范的一个强有力因素。

基于对群体思维研究结果的系统评估，麦考利（McCauley，1989）得出的结论是，詹尼斯可能高估了思维歪曲与认知偏见作为群体思维基础的重要性，同时低估了顺从在引起集体决策失误中的重要性。遵从群体决策并不总意味着个体同意那个判断。即使一个人自己本身不信服，他仍然会选择顺从群体。一些成员可能实际懂得更多，但是他们不会表达相反的看法；反而，他们只是默从群体的选择。对不同意见的这种自我审查似乎是群体思维一个特别重要的要素。正如麦考利所认为的，导致错误决策的可能不是削弱的理性而是群体决策过程本身。

总结观点：整合构建模块

群际关系社会心理学研究在很多方面涉及将现象分解为认知与动机构成要素。正如我们在本书开始时所说，了解构成偏见与群际冲突的机制实际上需要涉及社会心理学研究的所有领域，包括对归因与印象形成、社会态度、挑衅、自尊、社会比较、合作与竞争以及遵从与顺从的研究。这些是第1章所讨论的一个群际关系社会心理学理论的“构建模块”。

但是，构建模块只是本身不构成完整理论的成分。从各种领域的研究中我们掌握了与了解群际行为相关的大量信息，不过尚需并入一个单独的综合模型。对内群体偏见、成见、人际歧视以及群际接触的研究本质上构成主要相互孤立的不同研究路线。当然，对其中每个进行独立研究有正当的理由。但是，偏见与群际仇恨是甚于各部分之和的复杂现象（Brewer，1994）。

一个完整理论还将必然考虑到体现群际关系的社会政治情境。特别是，社会心理学理论需要扩展开来反映最现实世界情境的三个重要因素。首先，群际关系主要体现在多群体情境中，不止大部分研究就偏见与歧视而选择的典型二分类情形。其次，大部分多群体情境涉及群体在经济资源、教育与政治控制的获取上有所不同的某种力量或支配等级。虽然社会心理学群际歧视研究考虑到群际地位差别（见第3章）的影响，但是力量差别的实际影响尚待充分探讨。最后，大部分社会心理学家忽视了群体领导对群际关系的影响。群体思维研究的确承认领导人风格对群体内部过程的影响，但这只是实力派领导人或群体代表们可能在调动内群体身份认同和确定对相关外群体的知觉中发挥重要作用的一种方式。

正如我们在第1章中所讨论的，社会心理学的独特之处在于，强调将社会层面群体的结构方面与个体层面的心理过程联系起来。这些联系尚待完全确定，但是对内群体身份认同、群际对比与外群体敌视的累积研究明确了现今为这一重要研究领域定义纲领的一个真正完整的群际行为理论的许多要素。

延伸阅读

参考文献

如何选择有效的心理疗法（原书第4版）

Selecting Effective Treatments：A Comprehensive，Systematic Guide to Treating Mental Disorders，Includes DSM-5 Update Chapter（4th Edition）

（美）塞利格曼（Seligman L.）　（美）瑞森伯格（Reichenberg，L.W.）　著

项锦晶　张丽　译

ISBN：978-7-111-52835-7

本书纸版由机械工业出版社于2016年出版，电子版由华章分社（北京华章图文信息有限公司，北京奥维博世图书发行有限公司）全球范围内制作与发行。

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目录

DSM-5更新版序言

译者序

前言

第1章　有效治疗计划概述

制订系统、有效的治疗计划的重要性

心理治疗有效性的研究

治疗结果的决定性因素

治疗计划的整合模型

来访者地图

治疗计划的维度

治疗计划案例：安娜和贝蒂

第2章　婴幼儿、儿童及青少年的精神障碍

婴幼儿、儿童及青少年精神障碍概述

精神发育迟滞障碍

学习、运动技能以及沟通障碍

广泛性发育障碍

注意力缺陷多动障碍

破坏性行为障碍

婴儿期、儿童早期喂食与饮食性障碍

抽动障碍

排泄障碍

遗尿症

分离焦虑障碍

选择性缄默症

反应性依恋障碍

刻板动作障碍

儿童和青少年的其他精神障碍

治疗建议：来访者地图

第3章　情境所致的精神障碍和躯体状况

情境所致的精神障碍和状况概述

适应障碍

可能成为临床关注焦点的其他状况

治疗建议：来访者地图

第4章　心境障碍

心境障碍概述

重度抑郁障碍

心境恶劣障碍

其他未标明的心境障碍

双相障碍

环性心境障碍

治疗建议：来访者地图

第5章　焦虑障碍

焦虑障碍概述

惊恐障碍

恐惧症

广场恐惧症

特定对象恐惧症

社交恐惧症

强迫症

创伤后应激障碍和急性应激障碍

广泛性焦虑障碍

治疗建议：来访者地图

第6章　行为与冲动控制障碍

行为与冲动控制障碍概述

物质相关障碍

酒精有关的障碍

药物有关的障碍

进食障碍

性及性别身份障碍

未列入其他分类的冲动控制障碍

睡眠障碍

治疗建议：来访者地图

第7章　生理和心理因素共同导致的障碍

身心障碍概述

躯体形式障碍

人为性精神障碍

谵妄、痴呆、失忆性障碍和其他认知障碍

一般性医学状况造成的精神障碍

治疗建议：来访者地图

第8章　人格障碍

人格障碍概述

偏执型人格障碍

分裂样人格障碍

分裂型人格障碍

反社会型人格障碍

表演型人格障碍

自恋型人格障碍

依赖型人格障碍

强迫型人格障碍

未标明的人格障碍

治疗建议：来访者地图

第9章　与现实意识损伤有关的障碍

精神病性障碍与分离性精神障碍概述

精神病性障碍

短暂精神病性障碍和分裂样精神障碍

妄想性精神障碍

分裂情感性精神障碍

分离障碍

治疗建议：来访者地图

第10章　未来的诊断和治疗

诊断的新理解

治疗中的变化

社会和文化的影响

第11章　第4版《如何选择有效的心理疗法》的DSM-5更新内容

如何使用本章内容

DSM-5概述

神经发育障碍

精神分裂症谱系障碍及其他精神病性障碍

双相及相关障碍

抑郁障碍

焦虑障碍

强迫症及相关障碍

创伤及应激相关障碍

躯体症状与相关障碍

喂养与进食障碍

排泄障碍

睡眠-觉醒障碍

性功能障碍

性别苦恼症（之前的性别认同障碍）

破坏性的、冲动控制和品行障碍

物质相关障碍与成瘾障碍

神经认知障碍

人格障碍

性偏好异常障碍

可能成为临床关注焦点的其他状况

第三部分：前沿研究方法和模型

精神障碍的未来诊断和治疗计划

附录　自杀评估和预防

自杀概述

治疗师的特征

评估

干预

预后

参考文献

谨以此书献给琳达·塞利格曼

DSM-5更新版序言

非常欢迎专业人士和学生加入《如何选择有效的心理疗法》的大家庭。你能在本书里获取关于新版DSM-5丰富的诊断信息，与此同时，发展一种系统且基于研究的方法来评估和治疗精神障碍。

再次阅读本书的读者会发现：该修订版具有连续性，读者所阅读的第4版修订版的任何一页都可以在该版本中找到。我们十分谨慎，保证新材料与《如何选择有效的心理疗法》的前一版本相对应并且准确，所以读者可以像自己期望的那样天衣无缝地找到所需格式一致的资料。

DSM-5更新版特有的全新章节是第11章。这部分资料连接了2013年5月出版的DSM-IV和DSM-5。新型障碍的评判标准包括：囤积症、破坏性情绪失调障碍、暴食障碍以及其他障碍。新章节讨论了自闭症、精神分裂症和其他相关障碍的谱系方法。对两类障碍提出了进一步的研究：非自杀性自残（nonsuicidal self-injury，NSSI）和自杀行为障碍，从而帮助实践者评估和治疗这些已明显或潜在危及生命的障碍。

欢迎广大读者阅读本书。我希望你能在本书中找到你所需要的信息，对来访者做出全面的评估并制订有效的治疗计划。我的目的是给大家提供精简的过程，让大家更加直截了当地根据DSM-5进行诊断，并且理解DSM-5的诊断标准，同时给你提供一些在未来几年里都可以信赖的临床工具。

劳里·瑞森伯格

弗吉尼亚　瀑布教堂

译者序

世界上最浩瀚的是大海，比大海更浩瀚的是宇宙，比宇宙更浩瀚的是人的心灵！

——题记

2013年1月，在我刚刚休完产假回归工作时，我接到了机械工业出版社华章公司编辑的来信，她问我是否有兴趣翻译一本关于心理疗法的书。那时，照顾宝宝和回归工作的双重焦虑，加上体力上的劳累确实让我有些犹豫。但阅读了《如何选择有效的心理疗法》的目录和第1章之后，我对这本书产生了较大的兴趣，但更重要的是我感觉本书的翻译很有意义，尤其是对我国的心理咨询和治疗领域来说。

《如何选择有效的心理疗法》对我国心理咨询与治疗领域的意义是什么？

近年来，精神卫生问题在国内十分突出，患有严重精神障碍的人高达1600万。为了坚持预防、治疗、康复并重，减少精神障碍的发生，提高治疗、康复水平等，2013年5月1日《中华人民共和国精神卫生法》正式实施。这足以证明，目前我国对精神卫生问题的关注度越来越高。该法的实施不仅使得心理治疗与咨询行业有法可依，同时对心理治疗师实践能力的要求也越来越高。目前，在国内的心理治疗与咨询行业中，大家争相追逐各种疗法的学习，“一法在手，来者不惧（拒）”，这可能就会出现用一种疗法去治疗所有疾病的现象。这样做可能就会导致治疗效果不理想。本书就解答了这个问题，在临床实践中，心理疗法的选择要根据来访者的具体情况而定，而精确的诊断是前提。尽管国内规定心理咨询师不能给来访者做诊断，但这并不意味着咨询师就不需要学习诊断。相反，每一位从事心理治疗或咨询实践的人员都应该将诊断系统纳入大脑，以备随时调用，并且让诊断发挥治疗的效果。

作为一名心理治疗师，每当面对每个人比宇宙还浩瀚的心灵时，你是否有过在迷宫中探索的感觉？是否十分需要一张地图，来理清心中千头万绪的思路？

遇到上述情况时，有人会求助于广泛使用的诊断精神疾病的指导手册《精神障碍诊断与统计手册》（DSM），了解诊断类别的清晰描述。但是DSM中并未涉及后续治疗的内容，确定诊断之后，你使用何种心理疗法才最为有效？我们依然会不知所措。

而《如何选择有效的心理疗法》为各位读者解决了这个问题。

《如何选择有效的心理疗法》第4版结合《精神障碍诊断与统计手册》第4版修订版（DSM-IV-TR），提出了一种建立在最新循证实践（evidence-based practice，EBP）研究基础之上的精神障碍治疗的新方法——“绘制来访者地图”（do a client map），与此同时，也肯定了精神障碍的诊断和治疗是一个充满活力和有发展前景的领域。

由琳达·塞利格曼创立的结构化系统治疗计划模型——“绘制来访者地图”策略，犹如一幅全景地图，全面描述了治疗计划的12个步骤，让治疗师对个案及其治疗形成了更为清晰、全面的概念，指明了诊断中需要注意的各种因素，分析了个案治疗的侧重点及阶段，推荐了每个阶段适宜的治疗方法，并展示了预后的情况。

本书具有很高的阅读价值和实用性，不仅是一本心理治疗与咨询指南，而且是一本心理治疗与咨询词典，既适合新手咨询师的入门学习，也适合有经验的治疗师获得治疗思路和规范治疗流程。本书从案例、对病症的描述、诊断、主流疗法的带入及实施到具体治疗方案的制作，都进行了详细的讲解，完全可以作为咨询师执业第一书。本书在美国亚马逊上曾有非常好的表现，达到总榜5000余名的位置，作为一本专业书，该书已经达到了畅销书（总榜20000名以内就可以认为是畅销书）的销量，可见其实用性之高。

当然，本书的目的并不是设计一套严格的治疗计划公式，因为心理治疗是一门艺术，不允许生搬硬套，即便有可能设计出这样放之四海而皆准的公式，也未必满足人们所需，所以在实践中，治疗师也要根据每个个体的独特性，让心理治疗更人性化、更艺术化。根据循证治疗的建议，虽然不能百分之百确保治疗的成功，但是一定可以为治疗师提供一定的指导。

本书不仅语言精练，而且内容全面，无论是对于心理治疗的专业人士，还是心理学爱好者，本书都是一本值得精读和学习的心理治疗指南。

在本书翻译完成之后，我作为学校咨询中心研究生咨询室的督导老师，跟学生们分享了本书中的部分内容，尤其是共情、咨询关系如何对咨询效果产生影响，于是学生们成了本书的第一批读者，而他们也是书稿的第一批受益者。或许将来，他们也会把这份收获带到咨询实践中，让更多的来访者受益。同时，与他们的互动和研讨也加深了我对书稿的理解。

在这里，我要感谢很多人，是他们支持并促成了本书的完成。感谢机械工业出版社华章公司促成本书的完成。感谢我的师妹张丽、成伟丽、李巍、刘艳，她们十分认真地完成了部分章节的翻译工作，并且细致地对相应章节进行了校对，也要感谢我的学生们，对翻译工作的帮助，同时，还要特别感谢我的家人和爱人，在本书的翻译过程中，他们不仅承担了家里所有的工作，还抽出时间阅读翻译稿件。在所有这些帮助之下，才有了今天的《如何选择有效的心理疗法》一书。

在翻译过程中，我们对原书存在的一些明显错误进行了修改，并力图既把作者琳达·塞利格曼的声音带给中国读者，同时又使译文符合中国读者的阅读习惯。

项锦晶

2015年9月于北京林业大学

前言

心理疗法对精神障碍的治疗是有效的，在很多案例中，心理治疗甚至比药物更有效。然而，现在的问题是哪些心理治疗方法对哪些精神障碍、在什么情况下、对哪些来访者是有效的。

随着诸多循证实践相关书籍的不断问世，想要跟上最新的研究也变得越来越困难。很多已出版的书籍一般都是重点关注某种具体的疾病，支持某种首选的治疗模式，或者是一份整合了不同作者文章的概述，很少会阐述一种系统的、研究性的精神障碍治疗方法。

因为临床治疗师往往依赖于熟悉或舒服的治疗模式，而不是那些已证明最为有效的疗法，这样就使得治疗方法的运用常常很随意。这种方式在早年的心理治疗领域是可以被接受的，但是现在越来越强调治疗效果和循证实践，在面对健康意识增强的消费者以及提供付费的第三方健康管理组织（MCO）时，临床治疗师必须能捍卫他们所选择的疗法。

《如何选择有效的心理疗法》第4版既不提倡某一种特定的理论模型，也不会使临床治疗师局限在少数的方法上。研究也不支持这样一种狭隘的治疗观，而且这样的方法也不能促进每位治疗师都能最好地展现他们的特殊才能。更确切地说，本书设法增强临床治疗师对精神障碍症状和动力的理解，试图给每种障碍的治疗提供多种选择方案，允许临床治疗师融合自身的强项、偏好的疗法与那些已证明有效的疗法。此外，本书所提供的一些资料是关于药物对各种精神障碍的效用的，这部分资料主要用来帮助临床治疗师把握何时是用药的好时机，同时还能协助他们预期药物可能会对来访者产生的效果。

《如何选择有效的心理疗法》还可以帮助读者了解临床治疗师这个变量对治疗效果所产生的影响。关于治疗师的特质和特征的最新研究结果指出，治疗师在会谈中的所作所为比所选择的治疗形式对治疗结果的影响更为深远。正如有些学者所言，治疗关系就是一种循证实践。

本书能帮助临床治疗师选择更为有效的干预方案，并向他们的来访者、督导师、同事以及健康管理组织解释选择这种疗法的理由。反过来，这样就可以使来访者更能接受他们需要的咨询和治疗的类型。

《如何选择有效的心理疗法》第4版并不是一本介绍逐步治疗的操作手册，而是一本以读者为中心，简要地整合了最新实证研究的书。它提供了临床治疗师需要的背景和信息资料，这些资料是基于证据、源于实践并且行之有效的信息，用于帮助临床治疗师为来访者制订治疗计划。

致读者

现有的关于精神障碍诊断和治疗的书大多数是从医学视角来撰写的，然而精神障碍的治疗大多数是由心理学家、咨询师、社会工作者、成瘾咨询师和精神科护士来进行的。本书聚焦于非医学背景的心理健康实践者的需要，并认识到他们在精神障碍的治疗中起着越来越重要的作用，通过这些方式，本书填补了非医学背景资料的空白。本书适合咨询领域非医学背景的学生、实习生和实践者，他们对咨询和心理治疗方法已有一个基本的了解，也适合没有咨询背景但需要了解哪些治疗类型最适合特定类型的来访者。

精神健康领域的临床治疗师、研究者和教育家在工作中都能用到本书，尤其是临床治疗师，他们可以通过阅读本书来更加深入地理解复杂的诊断，以及更好地理解最新版的《精神障碍诊断与统计手册》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder，DSM-IV-TR）。此外，通过对本书的运用，临床治疗师能制订合理的治疗计划，还可以增强他们的自信心和可靠性，这都有助于改善他们的工作效果。

第4版更新内容

精神健康专业人士需要更好地理解主要精神障碍的病因学、外显症状、风险因素、流行病学、有效的疗法和诊断。知识在不断地更新，反映着我们所生活世界的变化。卡特里娜飓风、日本海啸和其他自然灾害、“9·11”恐怖袭击事件、伊拉克和阿富汗战争，都给我们提供了一个关于成人和儿童创伤影响的新视角。网络的快速发展，社会化媒体、掌上电脑和虚拟现实的爆炸式影响也给创造开发新颖的心理治疗方法带来了机遇。精神健康专业人士也已提升了对伦理问题的关注，这也需要写入本书中。

本书的所有部分都经过了修订，反映的都是当前的最新信息。每章大量修订的内容集中在知识更新最快的领域。童年期创伤、抑郁、双相障碍、边缘型人格障碍和精神分裂症谱系障碍的诊断和治疗部分进行了扩充。根据最新的关于治疗联盟对治疗结果的影响性研究，第4版增加了每一种障碍“首选治疗师的特征”这一内容。

第4版还有很多更新的内容，包括从自闭症谱系障碍和精神分裂症方面拓展了精神障碍的谱系概念，还扩展了创伤后应激障碍（PTSD）或其他创伤相关障碍的成人和儿童患者疗法，如暴露疗法、虚拟现实疗法和快速眼动疗法（EMDR）。在这一版中，还包括激动人心的新治疗方法，如反诊断疗法、基于正念的治疗方法，还有一些对特定精神障碍的治疗很有希望、很有效果的新干预方法。

第4版的另一个更新是有关自杀评估和预防的附录。自杀与本书中的很多精神障碍都有关联，自杀是世界范围内的主要死亡原因之一，尤其是对青少年、中老年女性来说。临床实践者需要了解预警信号和风险因素，从而做出有效的评估和干预。

《如何选择有效的心理疗法》第4版的目标是引用最前沿的精神障碍循证治疗方法，同时保持上一版的风格和完整性。

本书的组织结构

第1章提供的资料包括精神障碍的诊断和治疗、治疗联盟的重要性方面的新研究，同时介绍了贯穿本书的绘制来访者地图模式（do a client map）。来访者地图（client map）是由琳达·塞利格曼所创的一种治疗计划理解模型，适用于任何诊断。这种模式在本书的上一版中就出现过，它提供了一种有效且适用于诊断和治疗的方法。来访者地图将在第1章中详细描述。

在第2~9章中，作者将精神障碍分为八个大类。在各章中，每种障碍一般分为六个部分：

1.障碍的描述（包括DSM-IV-TR标准）；

2.典型的来访者特征（症状、行为、特征、共病障碍），作为某种障碍的典型；

3.评估；

4.首选治疗师的特征（共情、指导性以及其他在治疗某种障碍时可能成功的典型风格和人格特质）；

5.干预策略；

6.预后。

每章都从一个具体个案的研究开始，以一份能促进治疗计划的来访者地图结束。

第10章分析并讨论了精神障碍诊断和治疗不断发展过程中出现的新趋势。

致谢

编写本书最大的挑战莫过于琳达·塞利格曼的离去，她不仅是我的同事和合作者，更是我的朋友。早在20多年前，琳达就创立了“绘制来访者地图”策略来帮助她的学生对个案形成清晰的概念。她撰写了《如何选择有效的心理疗法》的第1版和第2版，将有效治疗的知识整合到一本书中，该书不仅精炼，而且适用于非医学背景的心理健康从业人员。

当编写《如何选择有效的心理疗法》第3版时，琳达询问我是否有兴趣参与该书的修订工作，我非常荣幸有机会与她合作，因为那时她已是享誉世界的教授、作者和演说家。鉴于琳达在教育和研究领域的专注，对学生和来访者的付出以及对临床心理学所做的贡献，谨以此书第4版献给她。

当然，如果没有他人的帮助和支持，如此浩大的工程是不可能完成的。我十分感激Rachel Livdsey，她是美国John Wiley&Sons出版公司的高级编辑，感谢她所提供的精准编辑策略，感谢她引领整个编辑过程。还要感谢John Wiley的Kate Lindsay，她真是位好编辑。感谢我的丈夫Neil，他的耐心与宽容让这本书和其他书的撰写成为可能。感谢我的下一代，我的孙子Izaak、Jaycee和Orion，他们的好奇心赋予我灵感，他们活在当下的能力让我脚踏实地，他们的天真让我看到了未来的希望。

劳里·瑞森伯格

第1章　有效治疗计划概述

一位平时安静内向的年轻女性，突然有一天，辱骂她的治疗师，并警告他如果不推荐她去做一份适合她非凡能力的工作，下次来时她就会带上一把枪。几个星期前，她到精神科医生那里做过一次简单的咨询，被诊断为重度抑郁症并给开了抗抑郁药物。

一名男性会计师之前非常有能力而且工作很努力，后因他的业绩突然急剧下降，就被推荐到员工援助咨询师那里进行相关的咨询。几次简短的咨询，非但没起到激励的作用，他还被解雇了。

一位女性接受了数年失败的心理分析治疗，在这个治疗过程中，分析师对她的分析是她有注意力不集中的问题，而她混乱的生活方式反映出她不想处理早年的损失问题。

制订系统、有效的治疗计划的重要性

上述情况之所以发生主要是临床理解不当、诊断错误以及治疗方式不恰当而导致的。第一位女来访者曾有过躁狂和抑郁发作的经历，她实际上患有躁狂抑郁双相障碍，治疗师给她开的抗抑郁药物反而引发了她的躁狂症发作。而那位男性来访者患有认知障碍，是在一场自行车车祸中头部受到重创所致。而第三位患有“注意力缺陷多动障碍”的女性来访者，最后通过行为和药物的结合治疗取得了良好的效果。这些真实的案例明确告诉我们，正确的诊断和治疗计划至关重要。

制订诊断和治疗计划的主要目的在于帮助所有行业的心理治疗师（包括心理学家、咨询师、社会工作者、精神病医生以及精神科护士等）制定良好的治疗策略，从而帮助他们的来访者克服困难，对自我和生活拥有更好的感觉，并最终实现他们的目标。

为了对来访者负责并保证治疗效果，必须制订系统化的治疗计划。随着健康保健费用的增加，管理式医疗的发展和影响也随之增加，并且越来越多的第三方支付者也要求精神健康专家描述并证明他们的治疗计划有效。一般而言，个案管理者自身必须是心理健康者，他们也需要审查治疗计划，并确定治疗计划是否恰当。显然，治疗师了解治疗计划，是进行心理治疗的必备能力因素。

无论是精神健康机构、诊所、学校的咨询中心、医院、任何实施心理治疗的社区机构，还是资助机构，都要求承担责任。这些心理健康服务机构没有足够的资金支持，所以在继续获得资金支持之前，治疗师通常需要提供他们的治疗效果文件。

不幸的是，治疗计划有时只被看作是应政府要求而必须走的程序。相反，制订治疗计划的根本原因是为了有效地宣传心理健康服务。正如前言所述，本书的目的在于为各种心理治疗方法提供有效的最前沿的资料，即对每种精神障碍最有效的治疗方法的研究。这本书将通过整合治疗的知识与诊断资料来帮助制订治疗计划。诊断依据主要源于《精神障碍诊断与统计手册》第4版修订稿，也就是我们现在所熟知的DSM-IV-TR。

本书的目的并不是设计一套严格的治疗计划，因为首先心理治疗是一门艺术，不允许生搬硬套，即便有可能设计出放之四海而皆准的公式，也未必满足人们所需。其次，心理治疗效果不仅取决于使用有实践依据支持的干预方法，还取决于很多难以描述的复杂因素，比如治疗师的风格、治疗师的专业知识和所受训练、治疗师和来访者的人格、人口统计学特征以及咨访关系。因此，本书不仅提供治疗精神障碍适宜的方法的相关资料，同时也描述人们所罹患的每种精神障碍背后可能的本质和那些能够提供有效治疗的治疗师的特征，以及对每种精神障碍治疗的预后。

在心理治疗中，很多不同的方法都可以达到同样的目的。本书旨在指出哪些方法是顺利和有效的，而哪些方法又是充满障碍的。治疗进程的制定主要取决于治疗师和来访者。系统的治疗计划允许治疗师规划好治疗“旅程”的行程，并在必要时修改“旅程”，或者重复那些意义非凡的“旅程”。所有的一切都不需要向“旅行者”和“向导”的自发行为而妥协。

心理治疗有效性的研究

多年以前，人们就开始研究心理治疗的综合效果。1980年，Smith、Glass以及Miller通过元分析的方法回顾了以往的研究，并得出“接受过心理治疗的普通人的状况最终要比80%没接受过心理治疗的人好”的结论。1996年，Lambert与Cattani-Thompson陈述总结了这些研究。

研究文献清楚地表明，心理咨询是有效的，不治疗和安慰剂也有相关的效果。心理咨询效果可能会相对持久。在相对较短的时间内，效果就会开始显现，随着咨询次数增多，很多来访者也会表现出较大的进步。

所以，关于心理治疗结果的总体结论是积极乐观的。对于大多数人来说，心理治疗对减轻患者的情绪失调比不接受治疗更有效。这个结论适用于接受过治疗的成年人，同时研究也证明心理治疗对儿童和青少年的心理问题也能有效地干预和预防（2008年，美国心理学会对儿童和青少年进行了专项循证实践）。

当我们更多地了解到某种治疗方式对某种疾病特别有效时，接下来的艰巨任务就是向临床工作者以及公众推广这种方法，并使用有效的方法培训治疗师。1995年，在早期的循证实践中，美国心理协会采用随机对照实验的方法确定了18种治疗方法。通过实践证明这些方法对某些特定的精神障碍有突出的疗效。简单举几个例子：认知行为疗法对贪食症非常有效，暴露疗法对某种特定的恐惧症非常有效，暴露反应阻断对强迫障碍（OCD）特别有效。从那之后，大量文章和书籍的关注点落在了循证干预和治疗方法的研究上（Courtois&Ford，2009；Huey&Polo，2008；Kazdin，2008；Magnavita，2010；Norcross，Hogan&Koocher，2008）。但是这些文献资料也提醒我们临床疗效（clinical efficacy）和临床效果（clinical effectiveness）是两个不同的概念。心理治疗的临床疗效出现在某个特定的治疗研究试验中，而临床效果则是出现在治疗的常规实践中。

有必要进行比较研究，比较各种精神障碍的治疗过程中两种可供选择的治疗方法的相对优势和劣势，同时还要探讨来访者、治疗师以及治疗联盟等治疗相关特质。研究治疗过程面临众多的挑战，由于治疗联盟的互动性特点，即使是表述最明确的治疗方法也很难复制。其他的挑战则存在于治疗的有效性研究之中，比如来访者的众多变量、治疗师的专业技能变量、某种严重精神障碍的变量、实验参与者与观察者的偏见、关于在真实情境中建立情绪障碍患者的控制组与安慰剂组的伦理道德问题以及如何客观评估两组治疗效果的困难。

治疗结果的决定性因素

治疗结果主要由四方面的变量决定。

（1）与治疗师相关的变量：包括激发来访者信任和希望的能力；治疗环境是否有利于产生共情、关心以及对来访者进行积极关注；治疗师的文化接纳能力，包括精神与宗教理解能力以及其他因素，如人格特征、年龄、性别及种族（Norcross&Wampold，2011；Wampold&Brown，2005）。在整个治疗过程中治疗师对治疗联盟的建立和维护也极大地影响着治疗结果（Hersoug，Hoglend，Havik，von der Lippe&Monsen，2009；Muran&Barber，2010；Norcross&Waampold，2011）。

（2）与来访者相关的变量：包括人口学因素、诊断结论、疾病症状、治疗的动机和期望、病史、支持系统、与治疗师建立关系和合作的能力、人格特征以及来访者所患精神障碍的发展过程（Bohart&Tallmann，1999）。

（3）与治疗联盟相关的变量：包括治疗师与来访者对治疗过程和目标的认同度、治疗师与来访者变量的匹配程度以及他们之间的合作与互动（Schnyder，1991；Norcross，2011）。

（4）与治疗相关的变量：包括引导治疗的理论、策略、药物；治疗的环境和背景；治疗的频率以及持续时间；治疗过程中的辅助治疗，如自助团体等（Nathan&Gorman，2007）。

要想取得最佳治疗效果，必须考虑以上四方面的变量。

本章为治疗计划呈现了一个完整的模式，这个模式能够帮助治疗师在制定治疗方案时系统考虑整个治疗过程以及探索建构治疗中所考虑到的各种因素。这些因素包括很多方面，比如治疗形式（团体治疗、个体治疗还是家庭治疗）、治疗的理论框架、治疗的频率和持续时间以及治疗环境，而这些因素也只是其中的一部分。本章主要归纳总结与治疗结果相关的前三个方面变量的实用研究（治疗师相关变量、来访者相关变量以及与治疗联盟相关的变量）。

后面的章节将主要阐述第四个方面的变量——与治疗相关的变量。这方面的阐述能够帮助治疗师深刻理解《精神障碍诊断与统计手册》中所描述的精神障碍及其有效治疗方法。因为本书的根本目的不仅仅在于帮助治疗师理解心理治疗是有效的假设，更是帮助他们理解什么方法对哪些人起作用，本书也将回顾大量关于这方面的研究。从研究资料中得出的某些结论是试探性的，但是这些试探性的结论仍然能够为未来治疗计划的研究以及有效治疗计划的开发提供一定的依据。

治疗计划的整合模型

整合模型提纲挈领地列出了接下来8章内容中的5个主要元素（项目1~5）。虽然临床治疗师在评估特定的来访者或病人时，通常没有该提纲下的所有类别和子类别的资料，但是这个模型的有效利用并不取决于资料的完整性。事实上，很多时候治疗师的知识存在一定的不足，来访者的信息也不完整。但这两方面的问题却可以真正地促进治疗计划的发展，同时也能反映出那些需要进一步调查研究的领域。

1.障碍的描述

（1）诊断。《精神障碍诊断与统计手册》是美国和许多国家公认的精神障碍分类系统。其他的诊断手册有心理动力诊断手册（PDM Task Force，2006）和ICD-10国际精神和行为疾病分类手册，但这些没有得到广泛应用，也没有得到美国的认可。美国精神病学会正在进行DSM的第5次修订和出版工作，命名为DSM-5，这将是一个长达十年的研究、评估、书写和编辑的过程。DSM-5已在2013年发行；在那之前，DSM-IV-TR将继续作为标准，贯穿应用于本书。

（2）流行病学。流行病学包含了疾病的发生率（新病例的数量）和患病率（在某一时间段内存在病例的数量）。急性疾病往往有高发病率；慢性疾病有高患病率。大概46.4%的美国人在一生中会得一些慢性精神障碍（Kessler，Berglund，et al.，2005）。一般来说，疾病越普通，诊断越容易确定，治疗也越容易被了解，因为关于普通疾病的研究较为广泛。

（3）主要症状和次要症状。一种精神障碍通常存在症状群，既有主要症状，也有次要症状（或潜在症状）。主要症状是那些必须符合DSM-IV-TR（描述精神障碍症状的主要原始资料）诊断标准的表现，也是精神障碍症状资料的主要来源。在具体的治疗计划中比较疾病的诊断标准与个体表现出来的症状十分重要，以便符合特定个体的需要。比如，两个人都被诊断为重度抑郁症，但是如果一个人想自杀并对自身构成危险，而另一人主要倾诉内疚的苦楚以及饮食、睡眠和注意的问题，那么他们两个人的治疗方案就是不同的。对第一个病人的治疗强调安全，对第二个病人最重要的干预方法则是通过认知疗法来应对内疚，通过放松和想象来治疗睡眠、饮食相关的植物神经症状。

（4）疾病典型的发作状况、发展过程与持续时间。这些信息对来访者和制订治疗计划的临床治疗师都是有用的。各种疾病的呈现过程大相径庭，比如，精神分裂症一类的疾病，通常是慢性的，需要长期随访；其他如重度抑郁症一类的疾病，发病有一定的周期，但是常会复发。

2.典型的来访者特征

这部分的目的在于对某些特定精神障碍患者的典型特征进行描述。这些描述将有利于诊断性会谈，并提醒临床治疗师可能存在的来访者模式。通过对比这些所描述的特征与收集的来访者个人信息，治疗师将会判断出需要探索的方面，洞察出来访者为治疗所做的准备。同时，也能获取最有可能有效的治疗方法，有用的辅助手段及转诊病人资料，并对治疗做出预测。以下是治疗中来访者的典型特征。

（1）遗传基因和诱病因素。在这部分要讨论精神障碍的病因学。多种疾病都会以遗传或者家族模式呈现：患者家族中会经常出现这些精神障碍或相关疾病。精神分裂障碍和双相障碍就是受遗传因素影响的病例。判定是遗传因素还是家族模式原因可促使临床治疗师制订治疗计划时考虑环境或家庭动力对疾病发展的作用。家族病史可能暗示着遗传的生物学因素，那么药物对该种疾病可能特别有效。此外，发展模式（如疾病最可能发生的年龄）和诱病因素（如患病者的诱发事件或常见背景）能为确定治疗计划提供有用的数据。同样，也有利于制订计划以防止疾病再次复发。

（2）人口统计学因素。人口统计学信息包括典型的社会经济环境、配偶的身份地位、年龄、患者的家庭排行。背景信息包括年龄、文化、种族和其他相关因素。以上两部分内容都将在本章节陈述。

（3）转诊病人的原始资料和外显的求助动机。转诊的性质通常能提供个体对治疗可能性反应的信息。比如，在职业咨询师（个体已跟他做过良好的咨询）的建议下寻求治疗的人，比那些被法院要求来接受治疗的人会有更强的改变动机。个体的动机报告和改变需要也要包含在治疗计划之中。

（4）治疗史。在确定哪种治疗方法更有效之时，先前的治疗方法和治疗结果可以提供重要参考信息。患者若在长期治疗史中经历了无数次的失败，这表明未来治愈的可能性很小。但是如果一种治疗将先前治疗的失败经历考虑进来，那么治疗结果或许可以逆转。临床治疗师应该熟悉过去个体对治疗的反应方式，使用原先有效的治疗方法和摒弃无效的治疗方法。

（5）人格特征。来访者的人格特征可以通过心理学评估、面谈和临床治疗师的观察获得。本书将阐述每种精神障碍患者的典型人际关系和心理动力，包括认知、情感、行为、防御和生活方式的特征。

（6）发展史。回顾来访者的家庭关系、工作关系、社会和休闲活动、医疗条件等背景对了解患者的优势和劣势十分有价值。如果在治疗计划中考虑了患者的成功、失败、支持系统、应对机制，那么治疗有效的可能性会增大。对个体进行全面而整体的了解将有利于利用有效资源（如支持性的精神社区），还能帮助治疗师避免治疗中易犯的错误，如患者身边有支持吸毒、酗酒以及反社会行为的同龄人，这就需要引起治疗师的注意。

3.首选治疗师的特征

这部分回顾了特定疾病或在对来访者的治疗中有关治疗师变量的有用信息，包括治疗师的经验、理论取向和培训；治疗师的个人和专业品质；来访者和临床治疗师人格和背景之间的关系。

4.干预策略

这部分将主要阐述下面几部分内容：回顾人们熟知的疾病有效治疗方法、提出有关治疗策略的建议、讨论资料缺失的领域。

（1）心理治疗和咨询的方法。这部分对精神障碍最有效的治疗方法进行了文献回顾。基于现有的资料，治疗过程的以下维度在治疗计划中十分重要，并将在下一章详细讨论。

·心理治疗的理论和策略。

·治疗师对这些理论和策略的实施（包括趋向、探索、支持、结构和对质的水平）。

·重点的平衡——情感、行为和认知。

·治疗形式——个体、家庭、团体。

（2）药物治疗。这部分关心的问题是药物能否促进治疗，或对特定疾病的治疗是否有必要。尽管本书的关注点在于由非医学临床治疗师所开展的精神障碍治疗，他们强调促进病人改变的是心理治疗或咨询而非药物，但是药物治疗和心理治疗的结合运用通常比单独使用一种治疗方法更为有效。非医学的治疗师必须了解这些研究结果才能参考患者的医学评估，与精神分析师或其他药物专家共同合作提供治疗。

（3）治疗的时间和频率。这一部分主要关注减轻症状所需要的治疗疗程以及转变治疗的频率。

（4）治疗环境。精神障碍的环境包括住院病人、部分时间住院病人、日治疗病人以及门诊病人的环境。我们将会讨论每种疾病所需要的环境。

（5）辅助服务。辅助服务包括社会的和个人的成长活动、支持性和自助团体（如匿名戒毒小组）、休闲和运动团体、专业和政府服务（如法律援助和住房补贴）、心理教育服务（如自信心训练和有效管教的培训）等。这些服务都能够加强心理治疗的效果。

5.预后

这部分信息，是对精神障碍患者的改变或进步有何期望、进步的速度有多快、复发的可能性有多大以及对病情总体的预测。预后的准确评估取决于精神障碍的性质以及患者的动机和资源。同时，患者的疾病严重程度也会影响治疗结果。总的来说，患病越严重、病程越长，预后效果就越差；而患病越轻微及病程越短，预后效果就越好。比如，有着受限制的、反应性的、简短的情境性问题的人有更好的治疗结果，如适应障碍、情绪和焦虑障碍。相反，人格障碍、精神分裂症患者和其他持续性、弥散性的障碍对治疗的反应更加缓慢，方式也更加有限。

来访者地图

本章将讨论治疗计划的主要元素，这些元素已经通过扩展和组织的方式形成了结构化的系统治疗计划模型——来访者地图。在“绘制来访者地图”模式中，治疗计划的步骤由模型中12个步骤的首字母的缩写来表示。首字母的缩写有利于记忆计划的各部分、反映计划的目的以及指引计划的发展。以下是一位临床治疗师针对特定来访者制订的结构化治疗计划，12个项目的资料其实就是绘制的来访者地图。

绘制来访者地图

1.诊断（Diagnosis）

2.治疗目标（Objectives of treatment）

3.评估（Assessments）（如神经病学的测试、人格量表和症状校核表）

4.临床治疗师的特征（Clinician characteristics）

5.治疗场所（Location of treatment）

6.运用的干预策略（Interventions to be used）

7.治疗重点（Emphasis of treatment）（如指导性的水平；支持水平；认知、行为或情感的重点）

8.治疗人数（Numbers）（治疗人数：个体、家庭或团体）

9.治疗时间（Timing）（次数、频率、持续时间）

10.需要的药物（Medications needed），如果需要的话

11.辅助服务（Adjunct services）

12.预后（Prognosis）

用绘制来访者地图的首字母表示的简称将贯穿本书，用以阐释案例治疗计划的过程。

治疗计划的维度

一般来说，制订治疗计划，首先要通过来访者的特征来了解心理障碍的实质，之后再选择治疗方法。这个顺序将贯穿本书，但本章的重点是治疗的途径及其对精神障碍的作用。这里我们将主要讨论来访者地图的下面几部分内容：诊断、治疗目标、评估、临床治疗师的特征、治疗场所、干预、治疗重点、治疗人数、治疗时间、药物治疗和辅助服务。由于每一种障碍都有特定的诊断、评估、干预和预测，因此我们将分别讨论每种障碍。

诊断

有效的治疗计划始于一份准确的多轴评估，而评估一般都依据DSM诊断标准进行。评估的内容包括患者的精神障碍资料、所有相关的医学状况、他们的压力源，以及他们在GAF量表（Global Assessment of Functioning Scaling）上的应对适应总得分水平。诊断是治疗计划的基础，只有做出诊断，临床治疗师才能制订十分有效的治疗计划。

制订这样的治疗计划必须要考虑众多变量，其中最重要的因素之一是找出最有可能有效改善来访者症状的治疗方法。从理论上来说，临床治疗师最好选择经受实证支持的治疗方法。当然，这种方法不是每次都会有用。实证支持的治疗方法已成功运用于许多障碍的治疗中，尤其是焦虑和情绪障碍、饮食障碍、物质滥用障碍（Nathan&Gorman，2007；Roth&Fonagy，2005），但是仍不能对每种障碍给出一份简明的有效治疗清单。对有些案例来说，多种不同的治疗方法对某种特定的障碍有着一样的效果；而对其他案例来说，还没有有力依据证实其有效性的治疗方法。我们主要关注那些被实践证明有效的方法以及那些最可能有效的方法，从而帮助临床治疗师选择最佳的治疗方案。

1995年，美国心理学会的第12个部门的专门工作组出版了判定实证支持的治疗方法指南（Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures，1995）。在本书前面部分提到过这方面的内容。指南附带一份18种治疗方法的清单，这是专项工作组确定的经过实证支持的治疗方法。这些方法主要用于特定诊断或特定人群的治疗。18种治疗方法均已经过随机控制实验，并已形成实施治疗手册。

该研究引起了人们的一些忧虑：研究结果是否同样适用于不同背景情况的患者及共病患者。同样，人们也担心应该如何使用这个治疗手册以及治疗手册是否忽视了治疗联盟的影响和重要性（Levant，2005）。自那时起，一系列的研究专注于解释不同精神障碍之间的共同因子以及治疗同盟的影响。这些重要的议题将在后续的章节中进行论述。

随着“针对特定的患者和疾病合理运用特定的治疗方法”研究的继续进行，治疗手册这种提供清晰、具体的治疗指南的方式，则需要进一步的推敲。尽管基于手册的治疗以恰当的方式提供了以事实为基础的治疗，然而治疗师对结果的影响通常也很大，不容忽视（Anderson，Ogles，Patterson，Lambert&Vermeersch，2009；Malik，Beutler，Alimohamed，Gallagher-Thompson&Thompson，2003；Nielsen et al.，2011）。治疗联盟与选择的治疗方法同样有助于促进治疗的成功，且必须包含部分循证实践（Norcross，2011）。如果缺乏对来访者的关注，过分严格恪守治疗手册可能会导致“同盟关系的破裂，进而导致更糟的结果”，也会妨碍治疗师结合“来访者态度、价值观和文化背景（多元文化咨询的必要层面）”进行治疗的能力（Ahn&Wampold，2001）。有治疗联盟的意识且能灵活合理运用临床判断的临床治疗师比那些死板使用手册的临床治疗师更可能取得成功的治疗结果（Levant，2005）。

后续的章节中将会涉及更多的研究，这些研究评估了治疗患有特定精神障碍的成人、儿童和青少年的成效（Barlow&Durand，2008；Mash&Barkley，2006；Nathan&Gorman，2007）。尽管有些研究只针对一种或两种方法进行评估，但是其他的一些研究为不同心理治疗的有效性提供了有用的信息。一般来说，对特定来访者或患者比较理想的治疗方法具有以下特点：已证实能处理相关的问题，能充分调动来访者的动机，能帮助治疗师和来访者达成治疗目标，能够克服障碍、巩固成果、降低复发的可能性（Beutlar&Consoli，1993）。不幸的是，循证治疗并不是对所有的患者都现成可用。尽管文献中记载了500多种对儿童和青少年可用的治疗方法，但不是每种儿童障碍的治疗方法都有现成的循证实践支持（American Association Task Force on Evidence-Based Practice for Children and Adolescents，2008；Schiffman，Becker&Daleiden，2006）。当然，已确认的循证实践中很少有记载的手册或录像，以使得它们能够被重复（Chorpita，Becker&Daleiden，2007）。

不止一种诊断的个体属于特别有挑战的来访者。个体的认知和处理能力、他们发病前的功能，以及他们获取资源的途径都会影响他们对治疗的反应（Sachse&Elliot，2001）。通常，治疗前处于低水平功能的人在治疗后的功能仍比治疗前处于较高水平功能的人要低一些，尽管两者经过治疗都会有所提升。

在理解精神病理学和治疗选择中，同样重要的是来访者的发展和生命阶段。越来越多的研究在探讨发展的过程，如依恋、社会化、性别认同和道德、情绪发展。在对儿童、青少年、家庭和老年人进行治疗时，理解来访者的发展阶段尤为重要（Levant，2005）。了解一个人是什么时候患的疾病，理解疾病对个体发展的影响也十分重要。比如，病程很长的个体可能完全错过见证发展中重要里程碑的机会，特别是自我引导和社会化阶段。

治疗目标

治疗目标或目的应该与来访者一起来商定。运用最有效的资源，将费用、收益、资源和选择考虑在内，治疗师和来访者共同合作，一起制订一份治疗计划。积极主动、感情投入的来访者是治疗成功的关键（Levant，2005）。无论治疗师选择了多么明智的干预策略，无论治疗师怎么丰富地阐述与好的结果积极相关的个人品质和专业素养，如果来访者还没有准备好或还不能从治疗策略和治疗师的积极品质中获益，那么治疗仍可能是无效的。事实上，这些与来访者相关的变量如对治疗的期望、改变的动机、参与的程度、人格特点和疾病的严重性都会促进或减弱治疗结果（Muran&Barber，2010；Norcross，2010；Prochaska&Norcross，2010）。接下来需要关注那些与有效治疗有关的来访者品质，还有临床治疗师的特征、治疗方法，这些将会在稍后讨论。

1.来访者对改变的准备

Prochaska和Norcross（2010）提出个体对改变准备的重要性，他们将此分为5个阶段展开描述：①前沉思阶段；②沉思阶段；③准备阶段；④行动阶段；⑤维持阶段。每个阶段代表一个时期，以来访者的分离态度、行为和语言为特征。个体进入下一个阶段前必须完成某些任务。这些阶段具体如下。

（1）前沉思阶段。在这个阶段，个体还没有改变行为的意图。尽管他们可能会思考改变或想要改变，但他们不愿意做任何事来促进改变。事实上，他们可能会坚持重复、无效的想法与行为多年。要超越这个阶段，个体必须认识到并承认行为的问题。

（2）沉思阶段。在改变的这个阶段，个体会承认自己的问题，想要改变，愿意采取行动而不只是停留在思考。进入到下一个阶段的任务是要行动起来——即使走出很小的第一步。

（3）准备阶段。这个阶段改变的行为和意图达成一致。个体准备做出改变，开始设定目标和行动计划，为进入下一个阶段而准备。

（4）行动阶段。这个阶段中，个体投入时间和精力来改变他们的行为，并开始解决他们的问题，关键是他们的努力开始被其他人认可。行动阶段可能从1天持续到6个月。在这个时期，个体获得防止复发的技能和策略。

（5）维持阶段。维持和持续行为的改变超过6个月是维持阶段的标志。

应对准备水平很低的来访者需要治疗师能够做到：提升治疗的意识、给予大量的安抚并对环境进行评估。由米勒和罗尔尼克（2002）为治疗物质滥用而创立的以人为中心的疗法认为，支持来访者为进行改变做好准备是动机访谈的目标。治疗师无须直接面对治疗中的阻抗，而这种阻抗却被重新界定为一种矛盾心理，治疗师可以创造罗杰斯式让改变发生的条件（共情、一致性和无条件积极关注），通过运用这种能力为来访者创造条件来探索心理动力的两面性（Seligman&Reichenberg，2010）。卡尔·罗杰斯提出“显著正向的人格转变只有在咨访关系中才能发生”（Rogers，1967）。动机访谈能帮助治疗师创设这样的条件，使其在这样的条件下，能够选择做出改变。

动机访谈常常在治疗困难的情况下（如双重诊断障碍、饮食障碍、赌博）运用于治疗的开始。研究表明，面对有矛盾心理的来访者时，能将动机访谈纳入干预的治疗师的治疗更有可能成功（Stasiewicz，Herrman，Nochajski&Dermen，2006）。

2.来访者对心理治疗的看法

研究表明，认为治疗师是在帮助他们、能积极看待治疗师的技能、认为自己是与治疗师一起共同参与到治疗中的人，比那些没有这些想法的人更可能从治疗中获益。相反，那些被来访者认为人际交往技能水平较低或沟通中流露出“敏感而不亲和的信息”的治疗师（Anderson et al.，2009）会比没有这些不良信息的治疗师有更糟糕的临床结果。因此，治疗师需要倾听来访者对治疗过程的看法，包括他们对治疗的看法，这是治疗进程的一部分，从而治疗师能修订治疗策略，修复破裂的关系，避免治疗过早地终止（Hersoug et al.，2009；Lambert，2010；Muran&Barber，2010）。

3.来访者对治疗的期待

人们带着众多的期待和想法参与治疗。众所周知的自我实现预言看似是有效的：人们期待着治疗有积极和实际的结果，如果他们这份期待与治疗师的期待是一致，则更可能达成积极的结果，但是消极的期待会促使人们放弃达成目标的努力。逐渐灌输希望并促使来访者对治疗积极期待的治疗师能促进来访者更多地参与到治疗中，并减轻症状。“对治疗有效性的期待在心理治疗中是对结果的强有力预测因素”（Meyer et al.，2002），也是建立积极的治疗同盟的重要部分。

来访者也会对治疗师的专业水平很敏感，有意思的是，这与治疗同盟水平呈相反的关系（Hersoug et al.，2009）。这里需要有更多的研究来说明为什么治疗师接受更多的培训却被来访者看成是无用的。也是在这项研究中，发现治疗同盟的水平从治疗开始，贯穿整个治疗过程都是稳定的。治疗开始时治疗同盟的构建，治疗中间和结束阶段对治疗同盟所进行的关注，二者之间需有所区分（Horvath，Symonds&Tapia，2010）。在关系破裂前马上拉紧关系能帮助稳固关系，而且这也会给来访者提供一种健康互动方式的示范，他们能从中学习并将健康的互动方式运用到咨询之外的人际关系中。治疗师对治疗同盟做出臆断或用直觉来断定同盟往往会出错。成功的治疗师会在治疗中试着询问来访者的看法。不这样做的风险是有损同盟关系，也可能导致来访者提前终止治疗（Norcross&Wampold，2011）。

至少有一部分治疗的积极效果来自所谓的“霍桑效应”。很多人都表示改善的简单原因是他们被给予了特别的关注（Prochaska&Norcross，2010）。心理健康专家给予来访者特别的关注能增进自尊感，减少焦虑，促成进步。因此，需要有实验研究来证明，运用任何一种特定的治疗方法对个体的治疗效果是否仅仅来源于人与人的联结。

评估

给一位来访者制订一份治疗计划始于对这个人的全面理解。尽管初始访谈和精神状况检查的格式都是现成可用的（Seligman，2004），且要超过本书的范围，但是Strub和Black就来访者相关的方面，提供了简明而有用的资料概述（2000）。他们建议根据以下的维度搜集资料：

·描述当前的需要

·人口统计学特征

·精神状况

·文化和宗教背景

·生理特征和能力、医学状况

·行为

·情感和情绪

·智力、思维和学习方式

·家庭结构和家庭背景

·其他相关的历史和经历

·社会行为

·生活方式

·教育和职业经历

·精神障碍家族史

·其他相关领域

临床治疗师也应收集并查看任何相关的记录和先前的评估资料（如心理学测试和医学评估）。多数治疗师会更多地利用诊断会谈、量表、评定量表。在治疗的开始阶段，这些方式能帮助临床治疗师收集来访者诊断和动力学方面的资料。在结束阶段，他们就能提供改善和结果的资料。文献提供了许多近些年发展创立的客观性投射评估工具，这些评估工具在深度理解来访者上起着重要的作用（Antony&Barlow，2010；Strub&Black，2000）。以下是最有用的一些事项。

·结构化诊断会谈，如NIMH诊断性会谈量表、情感型障碍和精神分裂症量表、简明精神病评定量表、scl-90症状清单。

·人格量表，包括明尼苏达多相人格测验（MMPI-2）、米龙临床多轴量表（MCMⅠ-Ⅲ）、米龙成人人格量表、加利福尼亚心理学量表，迈尔斯-布里格斯人格类型量表（MBTⅠ）以及中学、儿童和幼儿园人格问卷。

·评估特定症状的量表，包括贝克抑郁量表-Ⅱ、贝克焦虑量表、哈密尔顿抑郁评定量表、状态特质焦虑量表、密歇根嗜酒检测表、Conners评定量表，儿童行为评估系统和饮食障碍量表。

量表也可用于评估人的其他层面，如智力、态度、成就、兴趣和价值观。评估是治疗方案设计过程中重要的组成部分，应该谨慎地进行。只有当临床治疗师能通过仔细的评估对来访者做出准确的诊断，且对来访者的发展、需要、力量和困难有很好的理解时，才有可能制订一份有效的治疗方案。

与来访者的人口统计学和个人特征相关的变量

在美国的全国共病调查报告中，所做的结构化访谈的全国样本年龄均在18岁以上，近50%的受访者报告在他们的生命中至少患过一种精神障碍，接近30%的受访者在过去的12个月中曾患某种障碍（Kessler et al.，2005）。曾患一种以上障碍的受访者中，一半人开始有症状是在14岁之前，3/4的人开始有症状是在24岁之前。最为普遍的精神障碍有焦虑、情绪障碍、冲动控制障碍和物质滥用障碍。但是有症状的人往往延迟寻求治疗，患有情绪障碍的人平均会等6~8年才寻求治疗，而患有焦虑障碍的人平均9年甚至长达23年才寻求治疗（Wang et al.，2005）。

寻求他们所需要的帮助以及在帮助下受益的人和那些不寻求帮助、不受益的人之间的差异是什么？寻求治疗的人中更多是女性，接受过大学教育，来自中产阶层与上流阶层，并且对治疗能如何帮助她们怀有更合理的期待。持续做治疗的人比提前结束治疗的人更加可信赖，更有才华，受过更好的教育，有更少的反社会行为，以及更多的焦虑和对自己的不满（Garfield，1986）。

那些较早结束治疗的人更可能对改变和寻求帮助怀有矛盾的心理。Principe、Marci、Glick（2006）发现40%的社区精神健康中心的来访者和20%的私人咨询中心的来访者会在头两次会谈后终止治疗。因为治疗同盟在治疗早期就形成了（Horvath&Laborsky，1993；发现治疗同盟在第3次会谈时达到顶峰），对临床治疗师来说，在治疗早期逐渐灌输对积极治疗结果的希望和期待十分关键。积极治疗结果的来访者更可能参与到积极的治疗同盟中，这也许会有一个更好的总体结果（Messer&Wolitsky，2010）。

许多来访者的个人特征与结果存在相关关系。在治疗中，友好、开放、能触及情绪的，且能表达想法和情感的个体更可能有积极的治疗结果。积极参与治疗的来访者，不管运用哪种治疗干预，都更可能有所改善。拥有良好客体关系、表现出强大的自我力量以及能对问题负责的来访者比把这些问题看作外部困难的来访者更可能有积极的结果，因为他们有改变的动机。另外，过于友好、有着不良的客体关系、有敌意的或有A型或B型人格障碍的个体很难从治疗中获益（Sharpless，Muran&Barber，2010）。有共病的来访者也可能表现得更为阻抗，进展更为消极，以及个案脱落率更高。

咨询结果和来访者个人特征之间的关系研究只是提示性的，还不是定论性的。但是，不管怎样，结果表明治疗对聪明、积极、愿意表达且功能障碍不严重的白人女性特别有效。当然，治疗对于不符合以上特征的人也有帮助，但是这些发现指出了心理治疗的一些限制和困难，就是怎么让治疗过程符合某个来访者的需要。

研究与实践的差距存在于最有效的干预方法和实践者实际所用的干预方法之间。在一项调研中，多数临床治疗师回应说，在实践中他们并不总是运用实证支持的治疗方法（ESTs），也有很多治疗师说他们不喜欢使用治疗手册。施耐德（Schnyder，2009）指出多数心理治疗师没有接受过实证支持治疗的培训。再者，也不是所有的来访者都在寻求或喜欢实证支持的治疗。一项研究发现，有20%的来访者从实证支持的治疗中脱落（Schnyder，2009）。

临床治疗师的特征

治疗师的社交技能在一定程度上会影响治疗的进展，Anderson及其同事（2009）提出：作为常规实践，很多心理治疗方法在被治疗师使用时就是循证实践，这些治疗师能在行为测验上表现出高水平的社交技能。

治疗师之间的个体差异确实能很有力地预测同盟关系和治疗的成功性（Muran，Safran&Eubanks-Carter，2010），但许多治疗师变量（如性别、年龄、文化背景）被证实对治疗结果只有很微弱的影响。然而，能营造高水平罗杰斯式情境（共情、一致、无条件积极关注）的治疗师比那些低水平的治疗师能创建更好的治疗同盟，并持续获得更多的成功结果。不管治疗师的理论取向是什么，都会有以上的结果（Zuroff，Kelly，Leybman，Blatt&Wampold，2010）。

50多年的研究都在强调治疗师的社交技能对治疗结果的影响很重要。以下治疗师的特点、态度、方法等特征已表明与治疗的有效性相关（Bowman，Scogin，Floyd&McKendree-Smith，2001；Greenberg，Watson，Elliott&Bohart，2001；Lambert&Barley，2001；Lambert&Cattani-Thompson，1996；Meyer et al.，2002；Muran&Barber，2010；Orlinsky，Grawe&Parks，1994；Rimondini et al.，2010）。

·与来访者共情地、理解地交流。

·具备个人和心理的成熟和健康。

·有权威性，而非独裁者；给来访者自由，而非控制。

·拥有好的社交技能；交流更为热情、关心、尊重、接纳；有有益的、令人安心的、保护的态度；肯定来访者而非指责。

·拥有适当的情绪控制能力，询问有关情绪的问题，关注情绪。

·非防御的，拥有自我批评的能力，能觉察自身的局限性，但不容易气馁；继续帮助来访者寻求最佳的治疗方法。

·帮助来访者，支持他们的自主性并鼓励他们利用资源。

·能容忍多样性、模糊性和复杂性；开放和灵活。

·自我实现、自我满足、有创造力、能自我成长、有责任心、能有效处理他们自身的压力。

·真实并且真诚可靠。

·聚焦于人和过程，而不是规则。

·乐观和充满希望，积极期待治疗过程，并且能够引发来访者的这些情感。

·能积极与来访者接洽，能接纳来访者，提供治疗过程的结构和焦点。

·在治疗初期创建积极的治疗同盟，然后在治疗的每个阶段参与到同盟中；当关系破裂时能够处理；能有效处理消极的治疗过程。

这些结果都表明，情绪健康、积极、乐观、能表达、坦率且支持的治疗师，能通过鼓励来访者承担部分责任的立场的治疗师，最有可能达成积极的结果。循证治疗中的关系稍后再叙。

治疗师也要意识到自己的那些被证明会导致不良治疗联盟的人格特质。治疗师的防御，咨询的过度结构化或结构化不足，过度地使用技能，过于严格或苛求都会妨碍治疗同盟的发展（Sharpless，Muran&Barber，2010）。

1.人口统计学变量

治疗师的人口统计学变量对结果的预测比来访者的要弱些（Bowman，Scogin，Floyd&Mckendree-Smith，2001）。有一个研究中比较了3种治疗形式——认知行为疗法、人际心理治疗和药物治疗，研究发现这些治疗师变量如年龄、性别、人种、宗教和临床经验与治疗的有效性没有相关性（Wampold&Brown，2005）。

在治疗师性别对心理治疗结果影响的元分析中，Bowman及其同事（2001）查阅了60多个研究，总结出治疗师的性别对结果的影响甚微。然而，有一个研究发现女来访者更喜欢女治疗师，女治疗师比男治疗师更有可能与来访者建立良好的治疗同盟（Mintersteen，Mensinger&Diamond，2005）。尽管治疗师的性别对某些来访者很重要，值得考虑（尤其在短程咨询中，快速建立积极的治疗同盟是重要的），但研究没有表明性别匹配促进效果提升或脱落率降低（Cottone，Drucker&Javier，2003；Sterling，Gottheil，Weinstein&Serota，1998）。

文献中还发现没有清晰的证据表明治疗师的年龄影响治疗结果，尽管有一个研究表明年龄在依赖治疗师人际交往技能（FIS）的情况下对治疗结果有重要影响（Anderson，et al.，2009）。一般来说，来访者似乎更喜欢有大量经验的成熟治疗师，更喜欢能理解来访者年龄相关和发展议题的治疗师，而不是那些老得跟不上当下专业领域发展的治疗师。

2.种族和文化的多样性

来访者和治疗师之间种族和文化的匹配性也是关注的焦点。治疗师的种族似乎与治疗结果的关系很小，而专业的行为会产生更强的治疗联盟。对治疗感兴趣、警觉、自信、谦恭的治疗师，有礼貌的、可信赖的、诚实的治疗师，热情、共情、支持、灵活且脚踏实地的治疗师，更可能促进信任的建立，而对任何文化背景的来访者进行有效咨询，这种信任都是必需的（Muran，Safran&Eubanks-Carter，2010）。

那些能承认并尊重集体主义文化和个体主义文化之间差异性的治疗师，能认识到不管哪种宗教，宗教信仰对信教者来说都很重要的咨询师，和能支持文化胜任力（cultural competency）原则的治疗师，更可能获得成功的治疗结果。

来访者对多元文化的同化程度似乎影响来访者和治疗师之间的关系。在有关青少年的工作中，Huey和Polo（2008）发现较少因文化而变化的青少年有着更低的治疗效果和更高的脱落率。Coleman、Wampold、Casali（1995）推断不被多元文化高度同化的来访者对治疗有更消极的态度，更可能喜欢种族相似的治疗师。相反，如果把被多元文化高度同化的来访者自动地安排给种族相似的治疗师，他们有时候会感觉到这是一种刻板印象（Sue，Ivey&Pederen，1996）。

在有些案例中，来访者和治疗师之间的种族匹配似乎表明，可能导致更信任和理解的关系。总之，研究普遍表明，能理解其他文化、参与文化活动，并且还能在治疗中满足来访者需要和期望的治疗师对种族相似和种族不同的来访者工作都可能获得成功（Thompson，Bazile&Akbar，2004；Wong Kim，Zane，Kim&Huang，2003）。

在有限的已有研究中发现，治疗师的种族不影响治疗的结果。然而，Thompson、Bazile、Akbar（2004）发现美国黑人来访者更愿意找美国黑人治疗师，而不愿意找欧美治疗师，更早的研究（Lambert，1982）发现美国黑人来访者与欧美治疗师工作时中断治疗的概率比平均水平高很多。这些研究都说明种族可能决定接受治疗的时间长短，而不是治疗结果。还有，据Hess和Street所言：“有些研究已表明，与不同种族背景的咨询师相比，被试对同种族背景的咨询师会表现出更多的偏爱，面对同种族背景的咨询师会表现出更多的自我探索，同时更容易被理解。”

3.治疗师的经验和专业训练

对治疗师的经验或专长与治疗结果之间的关系研究还没有确定的结果。两个较早的研究发现，治疗师的专长比他的理论取向更为重要（Eells，Lombart，Kendjelic，Turner&Lucas，2005）。然而，其他两个研究比较了有经验的临床治疗师与研究生评估人格和心理治疗的能力，结果发现他们的能力没有显著性差异。不管是在进行面谈，收集个案传记式的资料，还是在实施并解释罗夏墨迹测验或明尼苏达多相人格测验方面，临床治疗师和研究生的能力都没有显著差异。尽管以上这些研究是对临床和咨询心理学家进行的，但是Garb的研究（1998）着重强调社会工作者和其他心理健康专家，其结果也类似。

Beutler、Crago和Arizmendi（1986）发现治疗师的专业训练和治疗结果之间不存在相关。事实上，Berman和Norton（1985）发现，总的来说，专业人员和专业人员的助理的治疗结果都一样有效。

不过，Greenspan和Kulish（1985）对273名提前结束治疗（但均接受治疗6个月以上）的来访者进行了研究，结果表明有心理治疗个人体验的博士治疗师比硕士或社会工作硕士治疗师提前结束治疗的概率要低。然而，塞利格曼（1995）报告说心理学家、精神病学家和社会工作者三者在治疗效果上没有差异。迄今为止，治疗师的培训、心理治疗个人体验和专业培训三者的时间长短与治疗结果之间还没有清晰和结论性的关系。

治疗场所

关于选择治疗场所的研究相当有限。一般来说，治疗的场所由以下7个因素来决定（Seligman，2004）。

（1）诊断、症状的性质和严重性。

（2）来访者所表现出对自身和他人的危险性。

（3）治疗的目标。

（4）治疗的费用、来访者的经济来源和保险责任范围。

（5）来访者的支持系统、生活状况、持续预约会谈的能力。

（6）先前治疗的性质和效果。

（7）来访者的优先选择和其他重要事项。

治疗师在治疗选项中做出选择时通常考虑以下4个变量：

（1）找出限制最少的治疗场所。

（2）选择能对特定个体和病患提供最理想效果的治疗场所。

（3）个体的需要与所提供的具体治疗要匹配（资源不够和限制过多的场所可能不适合治疗）。

（4）选择最划算的治疗场所（比如，如果一天的治疗计划足够了，那么住院或住院治疗就不考虑了）。

治疗的安排通常由保险提供者或经济因素来决定或限制。显然，给成人、青少年或儿童安排最好的治疗需要权衡大量复杂而相互关联的因素。

治疗场所的决定，像很多治疗计划中的其他决定一样，要求有临床判断，因为文献里只提供粗略的指导准则。选项通常包括住院治疗（如医院计划或住院治疗计划）、日间治疗和门诊治疗。

1.长期住院治疗

长期住院治疗（residential treatment）中心是治疗精神障碍最具限制性的环境。治疗所计划的时间通常很长，一般在一年或以上的时间，并且多数住院治疗中心通常不建在社区中，所以家庭探望通常是不太可能或者探望时间有限。这些治疗计划提供了一个高度结构化的环境，可能适合精神病患者、明显的精神发育迟滞、物质依赖和其他严重的疾患。住院治疗计划在对严重或极端精神发育迟滞的儿童、品行障碍患者或精神病患者的治疗中有时是必要的，因为他们对门诊治疗或药物的干预没有反应。这些儿童通常存在长期的行为问题，如出走、物质滥用和攻击行为（Jacobs et al.，2009；Johnson，Rasbury，&Siegel，1997）。

2.短期住院

短期住院（inpatient hospitalization）病人的住院治疗时间比长期住院治疗短很多，多数案例的住院时间一般从一整晚到1个月以内。短期住院治疗计划通常高度结构化，以快速诊断和稳定危机为导向。短期住院治疗可能适合危及自身或他人的个体和有严重精神疾患的个体。

以下条目是对住院病人护理需要考虑的状况。

·自杀倾向或严重的抑郁。

·饮食障碍的个体不能维持体重。

·精神病或使得个体产生危及自身或他人的非理性或奇异思维。

·对儿童的性虐待或忽视，将儿童留在不安全的家庭环境中。

有药物或酒精问题的个体，他们在生理上依赖有害物质，也可能需要一段时间的住院治疗。然而，除非需要戒毒，物质依赖的治疗通常通过日间治疗或紧凑的门诊治疗计划，并结合来访者参加自助团体来完成。

个体出了医院到一个较少限制的环境中（通常是门诊治疗或日间治疗计划）需要立刻引起警惕。有些研究表明，治疗调养后短暂的留院比较长时间的留院更有治疗性。英国的一个研究在对有品行障碍的儿童和青少年的治疗中发现，更长时间的留院能有更多的助益（Jacobs et al.，2009）。一般来说，最有效的、最少限制的治疗场所应该用来减少治疗相关的耻辱感，保持来访者与社区的联系和独立性，降低费用。

3.部分住院

日间治疗和部分住院（partial hospitalization）计划准许人们在参加高度结构化的治疗计划时住在家里，该治疗计划特别强调个体的需要（如精神分裂症、物质滥用、饮食障碍、双重诊断和其他障碍）。日间治疗计划比短期住院的花费少，通常作为从住院或住在医院治疗到门诊治疗的过渡。日间治疗计划通常是为了巩固已产生的效果，在后期会降为半天计划或周团体会谈。日间治疗一直被认为对精神病、情绪和焦虑障碍以及DSM中B族人格障碍的治疗有益（Lariviere，Desrosiers&Boyer，2010）。

4.门诊治疗

将精神障碍患者的治疗安排在门诊的情况远远超过住院治疗或日间治疗。各种现成的门诊治疗（outpatient treatment）计划包括私人诊所、社区精神健康中心（通常也提供住院治疗）和关注特殊人群（例如妇女、儿童、来自特殊文化或种族背景的人们）或特殊问题（例如，焦虑障碍、恐惧症、关系冲突或对职业生涯的考虑）的机构。

5.现状

在过去的25年中，精神病医院的开业许可已下降了很多，允许的留院时间也变得更短（Butcher，Mineka&Hooley，2006），成人、青少年和儿童的住院时间都有同等缩短的倾向。管理式医疗和发展有效控制严重病患症状的药物治疗都有利于降低住院率。引进管理式医疗理念能促进从住院治疗服务到门诊治疗、日间治疗和社区服务的转变（Ross，2001），但是在美国的6个州中，在管理式医疗下精神科住院率更高了，这致使美国健康与人类服务部推断“增加的住院率可能表明严重精神病患者在住院治疗中病症缓解得过快”。与此同时，更短的留院能减少不必要的高费用治疗，也能促使人们生活得更充实、更完善。

干预策略

一旦临床治疗师为某个人确定了治疗场所，那么接下来就是确定指导治疗的具体方法和策略。目前，临床治疗师有400多种心理治疗的方法可用（Stricker&Gold，2006），但是各种治疗方法在治疗结果上不存在有意义的区别，相反，治疗之间的相似性要多于差异。关于心理治疗的有效性已在本章前面的内容中全面讨论过。研究表明，75%~80%的人可以从治疗中获益（Lambert&Ogles，2004；Wampold，2001）。

一旦证实多数人能从心理治疗中获益，那么接下来最重要的问题就是：“哪种心理治疗是最有效的，这些治疗中更为有效的共同要素是什么？”尽管结论性的答案还未揭晓，但是大量的研究推断任何一种成功治疗的关键组成部分都有诸如疗愈过程的确立、积极合作的治疗同盟和治疗帮助来访者树立的希望和信念，以及处理来访者症状、发展来访者自我效能和问题解决能力的可靠治疗方式等共同治疗元素（Ahn&Wampold，2001；Frank&Frank，1991；Lambert&Bergin，1994；Rogers，1957；Rosenzweig，1936；Wampold，2001）。对相关文献的元分析发现，足有70%的不同治疗模型之间的结果差异是由所有成功治疗的共同元素所致（Wampold，2001）。

正如我们已知道的那样，结果的差异更多地取决于治疗师、来访者以及他们的同盟关系，而不取决于所运用的某个特定治疗模型（Lambert&Ogles，2004）。当然，所用的治疗方法和策略对治疗结果也确实有很重要的贡献。让心理治疗效果最大化需要的不仅是理解治疗方法和策略的能力，还需要理解来访者和治疗师变量的能力，这些之后再详述。现在我们来看看当代临床实践中最常见的理论取向，我们对每种理论及其应用和有效性都做了简短的描述。

1.精神分析疗法

目前对经典精神分析疗法的有效性研究还很少，在一定程度上可能是因为治疗时间长和强度激烈，这意味着每位治疗师能治疗的来访者屈指可数。治疗师已普遍从持续时间很长的精神分析治疗以及其他持续很久的治疗转向发展短程心理治疗。然而，门宁格基金会（the Menninger Foundation）于20世纪80年代对精神分析的有效性进行了一项历时30年的研究。高达63%的接受精神分析的人取得较好或中等的治疗结果。更多详情见精神分析研究项目（Wallersten，1986）。

2.心理动力学疗法

心理动力学疗法有大量经验的支撑，目前有新的证据表明其对很多状况和人群治疗有效（Shedler，2010）。对治疗结果的元分析研究和随机对照实验（RCTs）证实心理动力治疗对情绪和焦虑障碍、躯体障碍、C族人格障碍、精神分裂症和物质滥用都有效（Gottdiener，2006；Leichsenring，2005；Milrod et al.，2007；Shedler，2010；Simon，2009）。一项关于边缘型人格障碍（BPD）的研究表明，心理动力治疗效果与辩证行为治疗相当，甚至超越辩证行为治疗。以上的研究和其他元分析研究都表明，长程治疗的疗效在治疗结束后仍在持续（Bateman&Fonagy，2008；Levy et al.，2006）。读者若对心理动力学治疗方法及其效果内容感兴趣，更多内容请参见Leichsenring（2009）的研究。

短程心理动力学疗法（STPP）越来越普遍。尽管这种治疗方法大量借鉴了心理动力模型，但是这种治疗的时间更短，指导性更强，并且吸纳其他治疗技术，如认知疗法（Seligman&Reichenberg，2010）。

短程心理动力学疗法中理想的来访者的特征是主动要求改变，愿意对治疗承诺，有心理学头脑，能忍受并讨论痛苦情感，聪明，有良好的语言技能，有灵活成熟的防御机制，而且来访者的焦点问题只有一个，并且至少有一种有意义的童年关系（Messer，2001；Messer&Warren，1995）。

间断心理动力学疗法的典型结果包括缓解症状，提升人际关系，提高自尊，提高洞察力和自我意识，提高问题解决能力和成就感（Budman，1981）。这种方法能帮功能障碍不严重的个体矫正情绪体验，但不适用于抑郁障碍、焦虑障碍（尤其是创伤后应激障碍）、适应障碍、压力、丧失和有轻度人格障碍的人（Goldfied，Greenberg&Marmar，1990）。

短程心理动力学疗法也是有效的。对23项运用短程动力心理治疗对各种躯体状况进行治疗的研究进行元分析，结果发现短程动力心理治疗对缓解躯体症状和改善精神病症状有良好效果，它可能对更广泛的躯体和健康相关症状有效（Abbass，Kisely&Kroenke，2009），同时也发现它在治疗成人抑郁症中有效（Driessen&Hollon，2010）。

人际关系心理疗法（IPT）是被证实有效的简短心理动力治疗形式，已证实在抑郁症的治疗中IPT与药物和认知疗法一样有效（Bleiberg&Markowitz，2008；Sinha&Rush，2006）。在哈利斯达克·沙利文的工作基础上，杰拉尔德·科尔曼和他的同事特别为抑郁症的治疗创立了IPT，这是一种聚焦的、有时间限制的治疗方法，强调社会和人际关系体验（Seligman&Reichenberg，2010）。IPT已成功应用于成人，降低了人际交往问题，减少了物质滥用（Mufson，Dorta，Moreau&Weissman，2004）。有关更完全的IPT测试，读者可参见第4章。

3.行为疗法

过去30年里的很多研究都已证实行为疗法的价值，比如暴露疗法和反应阻止疗法已证实对治疗创伤后应激障碍有效（Resick，Monson&Rizvi，2008）。暴露疗法也有助于缓解强迫症的症状。系统脱敏疗法有助于治疗特定的恐惧症和广场恐惧症。尽管暴露疗法的使用有很多需要注意的地方，但满灌或强烈的、长时间的暴露，同时辅以药物，已证明对广场恐惧症有很好的效果。

行为疗法（behavior therapy）对品行障碍、精神迟滞导致的行为困难、尿床、物质依赖障碍和家庭冲突的治疗也是有效的。对行为疗法有较好反应的其他障碍类型：冲动控制障碍、性功能障碍、对立违抗障碍、性欲倒错、睡眠障碍、焦虑障碍和情绪障碍（Barlow&Durand，2008；Nathan&Gorman，2007；Roth&Fonagy，2005）。

能从行为疗法中获益的人大多数是那些主动要求改变、能完成家庭作业或自助任务的人，并且他们有朋友和家庭成员支持他们改变的努力。文献记载了很多关于行为疗法有效性的积极的报告。然而，对行为疗法有效性的评估由于有策略和变量过多而很复杂。

治疗方法和具体技术的持续时间是决定行为疗法有效性的关键变量，比如一次两小时的暴露治疗似乎比四次半小时的暴露治疗更为有效，如果暴露时间不足够长就不足以消退焦虑反应，反而会增加焦虑。其次，对恐惧症、强迫症和性障碍的治疗，基于行为的暴露疗法比运用想象象征符号程序的方法更加有效。尽管在促进来访者坚持行为疗法计划中支持比对抗好，但是在能准确确定如何让这种强有力的治疗方法最好地被运用之前还需要更多的研究。

尽管行为激活疗法（BAT）的要素很早就有了，但是最近这种治疗方式的发展才加快，并对抑郁症和共病障碍的独立治疗获得实证支持（Martell，Dimidjian&Herman-Dunn，2010）。BAT的基本前提是情绪导致了行为（穷思竭虑、回避行为）的反复发作，久而久之使人束手无策。激活抑郁症患者会表现出不同的行为，计划、安排这些行为，并强化给予，那么积极的改变就会发生。BAT应用起来比较容易，且能被整合到多数理论取向中。对三项元分析和一项RCT研究进行回顾时发现，BAT在对抑郁症的治疗上跟认知行为疗法和认知疗法同等有效，并且脱落率比它们低（Sturmey，2009）。

4.认知疗法和认知行为疗法

认知疗法（cognitive therapy）由贝克及其同事（Beck，Rush，Shaw&Emery，1979）创立，是被研究最多的治疗形式之一。认知疗法假设人们的思维是一种动态表征，是关于他们如何看待自己、如何看待他们的世界观、他们的过去和未来的（换句话说，就是他们可感知的领域）。认知结构被看作是人们情感状态和行为模式的主要决定因素。通过认知疗法，人们能了解他们的不良认知并能矫正不良的自动化思维和图式，矫正能促进个体整体的改善。治疗强调的是当下，并强调两次会谈之间作业的重要性。

认知疗法通常结合行为疗法，这两种方法之间的早期竞争已经演变成对两者整合价值的互相欣赏和认可。认知行为疗法已被证实有效治疗了大量的疾患，包括：单向抑郁症，多数类型的焦虑障碍，儿童焦虑和抑郁，贪食性神经症，物质滥用障碍，跨诊断障碍如愤怒、冲动和慢性疼痛（Butler，Chapman，Forman&Beck，2006；Epp，Dobson&Cottraux，2009；Hollon&Beck，2004；White&Barlow，2002；Wilson&Fairburn，2007；Young，Rygh，Weinberger&Beck，2008）。

对认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）的批评主要集中在快速定下治疗方案，洞察不深刻，没有深度。但是，有研究推断CBT也有持久的效果，在有些个案中结束治疗后效果至少会持续7年。实际上，CBT在降低复发率上有优于药物的长期优势（Butler et al.，2006）。

辩证行为疗法（DBT）由Linehan（1993）创立，她是在与有边缘型人格障碍的来访者工作中创立的DBT，该方法已取得一些成功。以认知行为疗法为基础，DBT整合了大量支持性和领悟取向的治疗方法。目前，关于将DBT运用于青少年和有自杀想法、抑郁和自伤行为等个体的研究表明，DBT是一种有效的方法，能降低住院率、减少自伤行为（割伤）、缓解抑郁情绪（Linehan&Dexter-Mazza，2008；Meyer&Pilkonis，2006；Robins，Ivanoff&Linehan，2001）。DBT也适用于治疗饮食障碍、反社会人格障碍、物质滥用与边缘型人格障碍（BPD共病）。目前对DBT的元分析发现只有中等水平效应和结论是需要更多的RCT（st，2008）。第8章关于边缘型人格障碍的讨论中会涉及更多有关DBT的内容。

接纳与承诺疗法（ACT，Eifert&Forsyth，2005）可以以其首字母来描述：接纳想法，选择尊重来访者的目标，分步骤塑造目标行为。在临床实践中，ACT以关系框架的力量为基础，协助人们理解他们是如何陷入自己想法的困境里的。通过东方文化的正念练习来不评价、不加思索地接纳他们的想法，然后来访者就能转到治疗的行动阶段。

对18项有前ACT的随机对照研究进行元分析，结果表明虽然ACT对各类精神障碍的治疗效果比不治疗更为有效，但是没有决定性的证据表明ACT优于其他疗法（Powers，Zum Vrde Sive Vrding&Emmelkamp，2010）。这些随机对照实验是在运用ACT对抑郁症、海洛因依赖、疼痛障碍、抽烟以及职场压力的治疗中进行的（Seligman&Reichenberg，2010）。

5.人本体验式疗法

人本体验式疗法，始于卡尔·罗杰斯以人为中心的治疗（1951，1965），强调影响来访者体验改变的重要性。人本主义治疗假设人们重视自主和反思问题、做出选择和采取积极行动的能力，而且人本体验式治疗师会促进情绪的表达和处理，加强个体的情绪处理技能，帮助他们控制和调节情绪的唤起，最终扩大意识和增强自尊（Gendlin，1996；Greenberg&Watson，2005）。

人本体验式范畴之下的具体方法包括：以人为中心的疗法、格式塔治疗（Perls，1969）、过程体验/情绪聚焦疗法（PE-EFT）、夫妻关系提升疗法、加强夫妻关系疗法和动机会谈（MI）。

直至现在，几乎没有关于人本治疗效果的对照研究，但是随着对照结果研究的数量增加，有证据表明这些治疗方法对一定范围的疾患有缓解症状和提升功能的效果，这些疾患包括酒精滥用、焦虑障碍、人格障碍、人际交往关系、抑郁、癌症应对、创伤、婚姻问题，甚至精神分裂症（Bozarth，Zimring&Tausch，2001；Cain&Seeman，2001；Elliot，2001；Gottman，Coan，Carrere&Swanson，1998；S.Johnson，2004）。

3项元分析有一个共同的结论：人本主义疗法是有效的；人本治疗比不治疗更加有效；治疗的效果在治疗后的12个月内能保持稳定（Elliott，1995，2001；Greenberg，Elliott&Lietaer，1994）。CBT显得比以人为中心的疗法和非指导性的支持治疗有一定的优势，但是更具有指导性的治疗，如格式塔治疗、夫妻情绪聚焦治疗和过程体验治疗等至少跟CBT一样有效（Elliott，2001）。Elliott指出在处理具体的问题或特定的人群上，以人为中心的疗法即使不比CBT更有效，也能跟CBT有一样的效果。

如前面所讨论的，动机会谈能帮助人们解决他们在改变和治疗承诺等方面的问题。一般在对难于治疗（较为困难）的障碍进行治疗之前安排动机会谈，这些较为困难的障碍包括抑郁、酗酒和物质相关障碍，赌博和饮食障碍。MI能增加治疗中个案的保留率，以及降低个案在3个月后的脱落率（Connors，Walitzer&Dermen，2002）。

6.其他治疗方法

尽管心理治疗效果的多数实证研究主要集中在心理动力、行为主义、人本主义和认知的方法上，但是其他领域的研究也正在增多。而且缺乏实证研究也并不意味着这种治疗是无效的，相反，研究始终表明没有一种理论取向可以做到明显地比任何其他方法更加有效。其他可能有效的方法有：

阿德勒方法目前使用得越来越普遍，尤其是在治疗儿童行为障碍、家庭和其他人际冲突、轻度抑郁和焦虑以及关于目标和方向的问题方面。

存在主义心理疗法最适合功能相对良好的患有轻度抑郁和焦虑，或因为情境而引发生活意义和方向问题的人们。对于需要应对危及生命的疾病，处理痛苦和丧失的问题，以及应对人生转变的人们，存在主义治疗通常很有效。

基于正念的疗法。30多年前，乔·卡巴-金（Jon Kabat-Zinn，1982，1990）创立了正念减压疗法（MBSR），用于治疗疼痛和慢性疾病。MBSR强调当下的觉察、冥想和放松技术，帮助人们缓解与生理疾病有关的疼痛，减少压力，提升情绪和思维的自我调节能力，减少不良行为，如抽烟、无节制的饮食、失眠和酒精及物质相关障碍（Seligman&Reichenberg，2010；Walsh&Shapiro，2006）。现在很多治疗师在吸纳东方思想，如正念（Linehan，1993）、接纳（Brach，2000；Eifert&Forsyth，2005）、情绪转化（Goleman，2003）、强调利他主义和服务（Walsh，2000）。在有关治疗效果的大量实证研究中，亚洲的治疗师仅次于行为治疗师，许多临床治疗师将冥想和瑜伽整合到压力调节中，并将之纳入他们的治疗计划中，或将之作为整体治疗方法的一部分运用于治疗实践中。感兴趣的读者请参考第3章中正念减压的内容。

整合性治疗方法。整合的方式是指为了使治疗积极效果的可能性最大化，将治疗方法和治疗策略整合成一种符合逻辑的系统方法。整合性方法不同于食谱般的方式，某种障碍治疗就明确指定运用某种治疗方法，也不同于折中的方法，应用一系列相对随机和无系统的干预方案。调查结果反映出临床实践上转向整合或折中治疗，几近34%的心理治疗师、23%的咨询师和26%的社会工作者描述他们的首要理论取向是整合性或折中的取向（Prochaska&Norcross，2010）。

反诊断疗法能处理各种各样的精神障碍中的一般症状，已成为一种新的发展方向。这对于难以治疗的精神障碍特别有帮助，如饮食障碍、酒精和物质滥用障碍。众多能从临床关注中获益的精神障碍都存在三类症状：愤怒、情绪紊乱和冲动。更多关于反诊断治疗方法的内容请参见第10章。

再次说明，因为还没有发现某种治疗取向比其他方法更为有效，因此以一种固定理论取向为背景的临床治疗师若能从其他理论和干预策略中吸取精华，制订符合特定来访者需要的治疗计划，这是最有帮助的（Seligman&Reichenberg，2010），或者他们将两种互补的方法整合成一种新的疗法，如整合行为疗法和经验治疗法为接纳和承诺治疗方法（Eifert&Forsyth，2005）。

正如我们看到的那样，有这么多共同因素存在于治疗之中，这表明心理治疗没有那么多独立的方法，只是存在很多确定主题较少的变量。治疗方法间存在这么多的共性，随之就产生了一个有趣的问题：治疗方法之间是真的存在差异，还是这些治疗方法有不同的效果？不同治疗方法产生了明显不同的效果，如果排除具体治疗联盟的影响因素，那么不同效果的产生更多的是因为特定治疗师的原因吗？现在让我们转到成功治疗中一个强有力的影响因素——治疗同盟。

7.治疗同盟

讨论干预方法并不是完全不讨论治疗同盟。治疗同盟是来访者和治疗师之间协同发展起来的合作工作关系。虽然治疗同盟不是干预方法，但是治疗同盟明显地促进了治疗结果。事实上，可以肯定地说，如果没有治疗同盟，就没有积极的治疗结果。那么，在治疗过程中发展、维持和修复同盟关系，便成为治疗师关注的重要甚至关键的临床焦点。

近几年，治疗同盟已成为心理治疗中研究最多的变量之一。最近，美国心理学会的两个特别工作组合作查阅分析了20余项关于治疗同盟促进有效治疗结果的具体变量的元分析研究。感兴趣的读者可以参阅《心理治疗联盟起作用》第2版（Norcross，2011），书中有完整的结果。以下是一些支持性研究结论的摘要。

·治疗同盟属于循证实践的一部分。

·治疗同盟在所有治疗形式（如心理动力、人本主义、认知行为疗法）和所有干预类型（个体治疗、团体治疗、伴侣治疗）中都是有效的。

·同盟在创建有效治疗中起到连接各种变量（如治疗师和来访者的特征、干预方案的选择）的作用。

·练习和治疗指南中应该包含治疗师能够促进治疗同盟的行为。

·关系要适应来访者的需要，从而加强治疗效果。

共情。 治疗师的共情和来访者的治疗成功之间存在显著相关，相关系数为0.3（Norcross&Lambert，2011）。对新手治疗师来说，良好的共情也能预测更好的结果。真正的共情不只是刻板地重复来访者的话，而是要有怜悯之心，怀有极大的兴趣，就好像治疗师步入他人的心灵之旅一般。在《存在的方式》（A Way of Being）中，罗杰斯（1980）这样描述共情：“意味着进入他人的私人知觉世界……敏感地，一步步地，改变他人不断感受到的意义。”当来访者真正地感到被倾听时，他们会更轻松、更深入地探索感受。运用恰当的共情，治疗师就能选择符合来访者当下需求的干预方式。格林伯格、沃森、埃利奥特和博哈特（Greenberg，Watson，Elliott&Bohart，2001）确定了共情对治疗结果有贡献的四种方式：

·情感理解提升来访者满意度，从而增加自我表露，听从治疗师的建议，感到安全。

·共情能矫正情感体验。

·共情促进探索，建构意义，促进情绪再处理。

·共情能激发来访者自我治愈的能力。

有效治疗师模型的一致性和真实性。 治疗师要真实、可靠，不可以提供虚假的职业面具（Rogers，1957）。治疗师的思维、情绪和行为之间要有一致性，这背后的前提是治疗师已有非常好的自知力，能处理自己的事务，不会心怀愤怒或鄙视。真实和一致的治疗师可能会营造一种环境，来访者可以在其中探索情绪，并以治疗师为榜样。

治疗师给予热情和积极关注。 治疗师对来访者的关注要始终如一地积极。这份关注是无条件的，非评判的，不以来访者可能的言行作为反应的基础，而是以对另一个人的理解和关爱做出反应。治疗师通过共情和理解来表达对来访者的关注。

合作和目标一致是一种积极和不断发展的过程，能增强来访者的幸福感。成功的治疗师尊重并征求来访者的反馈，不会以自己的行事议程来推进治疗，不会在治疗目标确定下来之前就开始解决问题。

治疗同盟究竟如何促进治疗的成功结果仍然是个谜，变量的定义、理论的释义和研究方法都令人不解。调查发现，同盟对治疗结果的影响占到10%~30%（Horvath&Laborsky，1993；Lambert&Barley，2001；Martin，Garske&Davis，2000）。Martin及其同事对79项关于治疗同盟的研究进行元分析，发现尽管同盟对结果只有中等效果的影响（0.22），但是其效果在大量研究结果中都是一致的，而且不与其他变量相联系。作者验证了以下假设“同盟关系本身是一种治疗”。

换句话说，如果在来访者和治疗师之间形成一个好的同盟关系，那么无论运用哪种治疗方法，来访者都会体验到治疗的关系。Krupnick及其同事（1996）发现即使当首要的干预是药物时，治疗同盟仍然对结果很重要。医学专家，尤其是医生和精神科护士，更加关注积极治疗同盟的重要性（Prochaska&Norcross，2010）。

建立治疗同盟。 治疗师能通过以下方式促进可靠工作同盟的发展：

·角色指引（role induction）能帮助来访者学着如何做一名来访者，如何很好地利用治疗会谈。

·公开说明治疗师的背景和治疗程序。

·治疗师和来访者对现实目标和任务达成协议。

·治疗师要求来访者的反馈。

角色指引也能帮助来访者促进态度的改变，这能促进积极的结果。在角色指引中，来访者以治疗过程为方向，并且会得到一些清楚的资料，关于他们对治疗的期待是什么，治疗师能提供什么，以及治疗将是什么样的。来访者对治疗过程的参与是与积极治疗结果有关的一个变量。Duncan、Miller、Wampold和Hubble（2010）强调治疗师作为一个人的品质的重要性，以及治疗师对治疗的积极影响。对治疗师有积极的认知、相信重点是他们自己的目标和期待以及对治疗节奏感到舒服的来访者更有可能成为成功的来访者。同等重要的还有来访者的能力，以及治疗师自己也参与到共同的努力中。

成功的治疗同盟为来访者接受治疗并忠实地进行治疗，并为缩小过程和结果之间的差距创造了可能。本章前面已讨论过促进积极同盟的状况，但是治疗不应该只限于关注这些状况，还应该关注来访者的偏好。

Bordin（1979）提出治疗同盟的三个重要层面：

·来访者和治疗之间的情感纽带。

·来访者和治疗师关于治疗目标的一致性。

·共同努力处理问题。

不同治疗方法和形式之间的同盟。 50年来的研究一致表明，在所有治疗方法和形式中，治疗同盟对于达成良好结果都很重要（Norcross，2011）。给具体疾患和整个人匹配合适的治疗方法通常是有效的（Norcross，2011），任何匹配的治疗方法都应该包括治疗联盟。但是有效治疗十分复杂，包含许多有协同关系的变量，而不是简单给人们匹配适合的治疗方法。

修复破裂的同盟。 如果来访者认为同盟是积极的，则该来访者更可能会积极治疗，达到积极的结果，并认为治疗是有益的，所以治疗师应该常规地倾听来访者对治疗的反应。这些倾听能在破裂出现时提供一个修复的机会，而且事实上已发现这个过程能强化治疗同盟（Greenberg&Watson，2000；Safran，Muran&Eubanks-Carter，2011）。

治疗师要处理反移情。 如果治疗有效果，那么反映给来访者的治疗师的反移情必须予以处理（Hayes，Gelso&Hummel，2011）。治疗师能通过共情、觉察自己的情感和寻求治疗或督导来保护自己不受这些反移情情感影响。

家庭同盟。 与整个家庭工作时，治疗同盟的形成需要与个体治疗不同的技巧，通常包括在多代系统中建立多重同盟。贝克、弗里德兰德和埃斯库德罗（Beck，Friedlander&Escudero，2006）提到，因为“治疗师与一名家庭成员的同盟跟治疗师与其他成员的同盟会互相影响”，所以任何单一的同盟都不应该孤立起来考虑。

关于治疗师和家庭之间同盟的多元研究发现，如果满足以下情况，一个强大的同盟就更可能建立。

·家庭赞成治疗师制定的目标，深信治疗会带来积极的改变，跟治疗师有良好的情感联系。

·治疗师促进融洽的关系和表现热情。

·治疗师是积极的，并且有幽默感。

·治疗师在会谈中积极主动（Beck，Friedlander&Escudero，2006）。

来访者对同盟的看法，而不是治疗师对同盟的看法，是对治疗结果最好的预测指标（Quinn，Dotson&Jordan，1997）。然而，在Quinn及其同事对家庭调查的研究中，发现女性对同盟的看法比男性对于预测结果更为重要。

相反，当家庭成员不信任咨询过程或在目标上没达成一致，家庭系统和治疗师之间的同盟关系就会较差。Robbins、Turner和Alexander（2003）认为就像个体治疗那样，治疗同盟在家庭治疗中也在治疗早期（最开始的第3次或第4次会谈）就已建立，也能预测结果。

8.不干预

有时候最好的干预方式就是不干预。尽管已证明治疗有效，但大约5%~10%的接受心理治疗的人在治疗中情况恶化（Lambert&Ogles，2004）。尽管关于心理治疗有不良效果的研究几乎没有，但是对以下人群建议最好不做治疗。

·对治疗有不良反应风险的人群（如患有严重自恋、边缘、强迫、自毁或对立人格模式的人群）。

·有过治疗失败经历的人。

·需要提供诉讼或残疾证明的人，他们可以从不治疗中获益。

·没有反应风险的人群（如动机不良但有行为能力的人，诈病的人或有人为障碍的人，还有那些看似因为治疗过程而退行的人）。

·有可能表现出自发进步的人（如健康的人经历危机或有小问题）。

不治疗的建议是为了保护来访者免受伤害，为了防止来访者和治疗师浪费时间，延迟治疗直到来访者更愿意接受治疗，得到更重要的收获，给予人们信号——他们不治疗也能够恢复。尽管不治疗的选择也有理论意义，但是临床治疗师并不常用这个选择，至少部分原因是因为预测谁将不会从治疗中获益很困难，存在的风险还包括阻止有些人治疗，但这些人却是真正能从中获益的。然而，治疗师可能会更多考虑这个建议，尤其是对当前短期且有成效治疗的强调。

治疗重点

心理治疗方法众多只反映出存在于治疗干预多样性中的一个方面。进行治疗时的变化也大幅度增加了方法的多样性。临床治疗师要将心理治疗模型与他们自身的个人风格相匹配，要让心理治疗模型适用于个体治疗，从而满足来访者的具体需要。因此，心理治疗方法应用于一种治疗联盟和另一种关系时要有所区别。本部分讨论的内容是适用于个体治疗的一些方式。

1.指导与唤起

指导性的方法被视为包含了认知和行为疗法，此类技术有系统脱敏、暴露疗法、积极强化（包括代币制、应急契约、消减不良行为）、策略性技术（如建议、矛盾法和隐喻）、幽默、家庭作业和阅读疗法（Malik et al.，2003）。在所有这些方法中，治疗师都担当了一个权威的角色，清楚地定义目标，设计具体的改变外显和内隐症状的计划。

Malik及其同事的一项研究发现，在检验过的8种治疗方法中，心理动力疗法是指导性最少的方式。尽管心理分析的特色是有一位非常权威的治疗师，但是心理分析技术，如自由联想，却是唤起式或体验式的方法。过程—体验疗法，如人本主义、格式塔或以人为中心的疗法，也是低指导性、高唤起式的方法，强调治疗师与来访者的相互作用，鼓励来访者自己选择主题或处理模型。此类方法强调宣泄和精神发泄；真诚、共情和情感反应；支持；情感；赞扬；真实性和无条件的积极关注。

以两位来访者为例来说明治疗重点如何不同，而且治疗重点一般取决于来访者。安妮和贝蒂所表现的问题相似，两人都在20岁左右时因婚约破裂而寻求咨询，但是她们的境况和对治疗的看法相去甚远，因此需要不同程度的指导。

安妮意外怀孕两个月，家庭和前未婚夫对她的帮助几乎没有。她失业了，和一个单身并带着两个孩子的朋友住在一起。安妮不确定她对腹中的孩子要还是不要，用喝酒的方式来逃避思考这些问题。尽管安妮也想要获得帮助，但是因为她之前没接受过治疗，所以当流产手术门诊的护士建议她去做咨询时，她仍感到不解。

贝蒂的情况跟安妮大不相同。尽管她也很郁闷，因为前未婚夫结束了他们的婚约，但是她利用这一时间来重新审视她的目标。她认为自己花费了太多的时间和精力在她的前未婚夫身上，而忽略了她的职业和教育。她对重返大学有兴趣，因为可以学习更多的技能培养更多的爱好，更好地平衡她的社会生活和职业。与此同时，她对自己需要治疗感到很愤怒，对前未婚夫的失望导致她对他人的不信任。

安妮没有时间，也不需要唤起疗法的治疗方向。她需要指导性治疗师，不是告诉她关于怀孕该怎么办，而是给她加快做出决定的框架，并帮她获得对生活的控制权。此外，酒精滥用正在危及未出生的孩子，这增加了她的境况的紧迫感。相反，贝蒂更适合体验疗法或以人为中心的治疗，这将给予她参与现实检验和设定目标的机会。

一般来说，指导性的方法强调目标完成，并且治疗同盟的水平低于平均水平（Hersoug et al.，2009；Muran&Barber，2010）。另外，唤起式的方法似乎对更有自我指导的人、更能参与到良好咨访同盟中的人更为有效（Malik et al.，2003；Sharpless et al.，2010）。

2.探索与支持

探索性与支持性方法在文献中很少提到，但具有理论意义，而且经常被看作治疗的重要方面之一（Rockland，2003；Wallerstein，1986）。

探索与支持维度，就像指导与唤起维度一样，存在于一种连续谱上。强调探索的方法通常是探查、解释和分析，强调自知力、成长和对以往影响及行为模式理解的重要性。反之，强调支持的方法倾向于关注当下、强调症状，更多是行为导向的。心理分析和心理动力治疗强调探索，运用的技术有自由联想、移情分析、梦的分析、解释。该连续谱的另一端以行为模型为代表，强调当下，强调限定、可测量的改变，也强调积极应对机制的强化。以人为中心的咨询，尽管行动导向弱些，但也算是支持性方法，它强化了来访者的力量和自我指引的作用。

当然，连续谱每个末端的模型以及中间的模型，都不可避免地包括探索和支持两种方法。它们的差异以探索和支持之间的平衡来区分，而不是以其中一种缺失来区分。比如，Rockland（2003）概述了用心理动力方法来进行支持治疗，期间既有支持性干预，也有探索性干预。为了使支持水平恰当地适应来访者的需要，Rockland强调增强自我功能、现实检验和思维清晰，而不是试图解决无意识冲突。

关于治疗重点这个维度的研究有限，其中有一项研究是Wallerstein（1986）开展的，他得出的结论认为洞察对于改变未必是必需的。在他调查的案例中，有45%发生的改变不仅限于获得了洞察，而其中只有7%的人洞察超过了发生的改变。总之，Wallerstein认为，在这些案例中，支持性治疗比预期的效果更好，而且并不比探索性治疗的效果差。尽管支持性治疗形式缺乏经验支持，但是Schnyder（2009）发现70%的治疗都是支持性治疗，不管有没有辅以药物治疗。

贝蒂和安妮，这两位之前提到的来访者，需要不同水平的探索。贝蒂是一位坚强的来访者，她对个人成长和自省感兴趣，适合中等水平的探索方法，比如间断心理动力治疗。相反，安妮需要支持性方法帮助她缓解压力，促使她能利用已有的力量来应对她的处境。

3.其他方面的重点

其他方面的重点包括治疗的平衡，强调过去、现在或未来，跟其他维度相比，给予发展治疗同盟一定的关注。还需要考虑如何使得一种治疗方法适用于某个具体的人。比如，临床治疗师给很多来访者使用CBT，但是对每个人的具体应用都有所差别。就制订治疗计划的重点而言，临床治疗师应该也要考虑所选择的理论导向中需要被强调的元素是什么，哪些治疗进展会被低估。比如，安妮的CBT治疗可能主要强调行为，而贝蒂的CBT则更关注其思想。

尽管多数治疗师可能会用直觉去判断他们的来访者是从高水平探索还是低水平探索中获益，以及是从高水平支持还是低水平支持中获益，并判断要强调哪些治疗方面，但是促进有效治疗计划的这些维度仍有待于进一步研究。

治疗人数

治疗师还必须决定谁接受治疗。有些疾患如强迫症，最好的解决方案是个体治疗；其他的疾患如对立违抗性障碍或物质滥用障碍，最好是家庭治疗，团体治疗也是一种选择。

1.个体治疗

个体治疗确已表明是有效的。那些因内心困境导致重复性生活问题的人可能会选择个体治疗，比如处于危机的人或急切需要解决问题的人，在团体中感到痛苦或尴尬的人，和那些脆弱、消极和低自尊的人（Clarkin，Frances&Perry，1992）。尽管个体治疗一般是安全的选择，但它仍有其局限性。在个体治疗中，来访者没有机会从治疗师以外的任何人身上获得反馈，而治疗师也只能单一地从来访者身上获取资料。个体治疗还鼓励移情反应，但很少给机会处理家庭动力，而且在治疗会谈中只给予有限的机会去尝试新的人际行为。

2.团体治疗

团体治疗从费用和结果方面看似乎都是有效的。研究发现，团体治疗的作用可以与个体治疗相提并论。团体治疗已表明对各种不同的问题和境况都是有效果的，包括物质使用相关的障碍、饮食障碍、边缘型人格障碍和丧失（Reichenberg，2010）。团体治疗通常是人际关系问题的治疗选择，包括孤独、竞争力、羞怯、攻击和关系破裂，也是有亲密问题和权威问题的人的治疗选择（Fenster，1993）。团体治疗提供了一种更像日常生活的环境，因此给大家创造了互相交流和互相学习的场所。团体治疗能提升自尊感，减少阻抗，区分不同的情感和羞愧。

在判断特定的个体是否可以从团体心理治疗中获益时，治疗师需要考虑的不仅仅是团体对来访者的影响，还要考虑来访者对团体的影响。团体治疗中理想的来访者是那些有积极性的人，能意识到自己人际困难的人，能够对自己的事情承担一定责任的人，以及能给予和接受反馈的人。有强烈攻击性的、困惑的、自我中心的人，或恐惧他人的个体都可能会对团体互动产生不良影响，而且未必能从团体治疗过程中有所受益。如果团体治疗的对象都是这些来访者，那它就可能需要被推迟，直到来访者们在个体治疗或家庭心理治疗中有明显的进步之后再开始。

治疗团体的组成或是混合的（由不同问题的人群组成），或是同质的（由问题相似的人群组成）。有相似疾患和相似问题的人通常能互相学习应对技能，能从反馈和榜样中获益，能获得支持和认可。混合的团体通常强调团体互动，帮助人们发展人际交往技能。

3.夫妻和家庭治疗

研究表明，一般而言，伴侣治疗和家庭治疗都是有效的，对某些问题和疾患来说还可能是更可选的治疗形式。实证支持的夫妻干预方法包括治疗物质滥用的行为伴侣治疗（BCT）（Ruff，McComb，Coker&Sprenkle，2010）、情绪焦点伴侣治疗（Greenberg&Johnson，1988；S.Johnson，2004）、关系强化治疗（Guerney，1977，1994）。吸收了正念和接纳元素的整合行为伴侣治疗对治疗抑郁的夫妻有成功的希望（Christensen，Wheeler&Jacobson，2008）。

家庭治疗通常是为了处理起源于家庭系统的问题、受家庭系统影响的问题以及对家庭系统产生影响的问题。实证研究发现，特定类型的家庭治疗是成功治疗众多疾患的组成部分，这些疾患包括精神分裂症、重度抑郁（Barlow&Durand，2008）以及神经性厌食症（Wilson&Fairburn，2007）。儿童和青少年寻求治疗时通常将家庭治疗作为他们治疗的一部分，尤其是品行障碍、对立违抗性障碍和注意力缺陷多动障碍（ADHD）（Kazdin，2008）。有些患者看似有遗传或家庭的原因，如物质使用相关的障碍、双相障碍和OCD，也可能从家庭治疗中获益（Finney，Wilbourne&Moos，2007；Miklowitz&Graighead，2007；Sachs，2004）。关于每种障碍和家庭治疗在治疗计划中整合的信息在本书相关章节中有描述。

对这些治疗形式恰当运用的研究仍在继续，但是文献中关于三类主要治疗形式（个体、团体和家庭治疗）的各自优势和收益的资料，多数却都是推论而来。以下清单概述了这些资料，表明每种治疗形式下所建议的来访者群体特点（见表1-1）。

表1-1　三类主要治疗形式下的来访者特点

治疗时间

一般来说，来访者会参加一周一次的为时45~50分钟的会谈，但是会谈的频率也是多样化的。两周一次的会谈一般作为支持性治疗，尤其是在治疗接近尾声的时候，而进行精神分析治疗的来访者则通常一周需要参加五次会谈。治疗持续时间的长短毫无疑问是有普遍差异的，也是难以预测的，研究表明，大多数治疗能够在最初的10~20次会谈中产生疗效（Schnyder，2009）。

长程治疗和短程治疗的研究数量有限，一般是针对一种治疗模式和一种障碍的（如辩证行为治疗对边缘型人格障碍的治疗），或者是涉及不同障碍的综合研究。例如，Hansen和Lambert（2003）在不同门诊里观察了5000名患者，发现半数的人在15~19次会谈中发生了显著的改变。另一个与之相似的对75人展开的研究发现，50%以上的人在第11次会谈左右发生了明显的改变（Anderson&Lamnert，2001）。

最近有一项研究是关于门诊到诊率（therapy attendance）的，结果表明23%的来访者在首次会谈后就不再参加，其中，有4%的来访者取消会谈，8.7%的不再出现，5.7%重新安排日程，另外5.7%的案例是治疗师错过或者重新安排会谈。对来访者的随访电话显示，85%~90%的来访者对所接受咨询的质量表示满意（Carlstedt，2011）。大部分人（24%）平均参加1~4次会谈，只有2.15%的人参加10次会谈。门诊的短程治疗性质暗示了治疗会如何实施，治疗时间被更多地用于危机干预以及治疗联盟的建立上，而非将前三次会谈的时间用于诊断和评估。

Orlinsky和Howard（1986）运用元分析的方式分析了治疗时间与治疗效果之间的关系。他们发现会谈的总次数与疗效呈正相关，而疗程的持续时间也在较小程度上与疗效呈正相关。但也并非所有的研究都显示了相同的关系，有一小部分研究显示疗效与会谈的次数间呈曲线关系。对于不同的患者而言，多长时间的治疗才是最有效的，这还需要更多的实证研究对此进行探讨。通常而言，短程治疗并不单纯是将长程治疗缩短，无论是治疗目标、干预手段、来访者所患障碍，还是来访者本身都很可能有所差异。因此，当研究结果是在治疗持续时间的基础上得出的时候，该研究必须将问题提出、诊断、来访者资料和其他变量考虑在内。

现如今，对于短程治疗的重视使得对短程治疗方法的研究和选择适合短程治疗的来访者更加重要了。许多研究表明，虽然短程治疗可以产生显著且持续的积极作用，但这只是对于一部分来访者和一部分障碍而言的。例如，Roberts（2002）发现，短程治疗在突发性的危机，如自杀倾向、创伤或像“9·11”这样的国家性灾难中可以得以应用。

当涉及压力、失调行为、学业问题、人际困难与职业发展时，运用短程认知疗法似乎是比较恰当的（Littrell，Malia&Vanderwood，1995），而短程心理动力治疗则对慢性及非慢性抑郁都适用（Luborsky et al.，1996）。

治疗开始前的总体测评对于决定是否适用短程治疗是十分必要的。需要考虑以下标准：

·障碍的性质及严重程度。

·来访者的求变意愿。

·来访者的自我力量。

·来访者对维持持久治疗联盟的动机。

·来访者与治疗师相处的能力（Lambert&Anderson，1996）。

一般而言，适合短程治疗的来访者是那些具备求助动机、没有人格障碍、有一个焦点问题或危机、有积极的过去、有良好的自我功能、有良好的与人相处能力、有良好的表达自我感情能力的人。总体来说，那些症状较少、治疗前功能（pretreatment functioning）水平较高的来访者比那些所患障碍更严重的来访者能更快地获得好的治疗效果。

不适合于短程治疗的来访者通常是那些敌对性强、偏执、精神病性的或者长期患有严重心理问题的人。例如，短程治疗对进食障碍患者、躁郁症患者、心境恶劣障碍患者、边缘型人格障碍患者和反社会型人格障碍患者一般都不会有好的疗效。

大体而论，短程治疗可能对大约75%的来访者有效。实际上，时间有限的治疗能够鼓励来访者更好地集中注意力，并取得更为迅速的进步。无论如何，需要再次强调的是，在运用这种治疗方式进行治疗前，需要谨慎地选择适合的来访者。

药物需求

药物与心理治疗相结合的方式对于抑郁性焦虑、内源性抑郁、躁狂或精神病患者似乎特别有效，然而在治疗关于适应、行为、关系、轻至中度焦虑、心因性抑郁和某些人格障碍问题时，单纯的心理治疗就足以满足其需求了。但是，很多障碍诸如进食障碍、某些人格障碍和冲动控制障碍常常伴随潜在的抑郁。因此，药物正越来越多地与心理治疗相结合，以减轻潜在的症状，从而加强在最初诊断中心理治疗的效果。

有时候，心理治疗和药物治疗能够产生协同作用，特别是在针对重度抑郁的治疗中。药物会先起作用，通过为来访者提供能量和唤起来访者的乐观精神，从而使来访者能够更好地利用心理治疗，心理治疗也会反过来促进药物的效果。抗抑郁药对减少植物神经症状（vegetative symptoms）特别有效，而心理治疗对心理调节和应对方式方面也有帮助。尽管与药物治疗相比，心理治疗的效果需要更长的时间才能够显现，但是心理治疗效果很有可能更加持久。

如前所述，本书主要是针对那些非医学背景的临床治疗师（nonmedical clinician）而写的，药物治疗是治疗计划的一部分，但他们自己并不开处方。然而，一个非医学背景的临床治疗师如果懂得药物对于治疗精神障碍的作用，他就能够决定什么时候需要通过使用药物的临床评估来促进来访者的进步，同时与内科医生、精神科医生一起合作促进来访者的进步。对于那些采用药物对其精神障碍进行治疗的来访者，对药物依从性（medication compliance）的持续评估通常是心理治疗的一个重要部分，也是综合治疗的反映。

治疗精神障碍的药物可以分为五个不同的组别（抗精神病药、抗抑郁药、情绪安定剂、抗焦虑药和其他类药物）。以下是五类常见的治疗精神障碍的药物。

1.抗精神病药

这类药物主要用于精神分裂症及其他涉及妄想和幻觉的精神障碍。这类药物也对妥瑞氏症（Tourette’s disorder）、广泛性发育障碍和严重的认知障碍有效果。这类药物包括硫代二苯胺（Phenothiazines）（如托拉嗪（Thorazine）、氟奋乃静（Prolixin）、甲硫哒嗪（Mellaril）和三氟拉嗪（Stelazine））；氯氮平（Clozaril）、氟哌丁苯（Haldol）和维思通（Risperdal，Invega，Sustenna），以及耐受性更好和症候群更少的非典型抗精神病药物，包括齐拉西酮类药物（Geodon）、奥氮平（Zyprexa）、奎硫平（Seroquel）和阿立哌唑（Abilify）。

2.抗抑郁药物

这类药物可以分为以下几组。

（1）三环类和杂环类抗抑郁药，这类药物能够促进中度至重度抑郁（尤其是抑郁症）、遗尿、拔毛癖、惊恐发作、双相抑郁症、进食障碍、睡眠障碍和强迫症的治疗。这类药物包括丙咪嗪（Tofranil）、多虑平（Sinequan）、氯米帕明（Anafranil）和阿米替林（Elavil）。

（2）单胺氧化酶抑制剂（MAOIs），如苯乙肼（Nardil）、强内心百乐明（Parnate），这些药物常对非典型抑郁症、严重的恐惧症、焦虑症、惊恐障碍、强迫性思维、疑病症和人格解体有效。这类药物也常用来治疗那些对其他抗抑郁药物没有反应的障碍。

（3）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），对抑郁和伴随潜在抑郁的进食障碍及躯体化障碍等起作用。这类药物对减轻焦虑，尤其是伴随抑郁的焦虑也有效果。这类药物包括氟西汀（Prozac）、舍曲林（Zoloft）、西酞普兰（Celexa）、氟伏沙明（Luvox）和帕罗西汀（Paxil）。

（4）5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs），能够影响5-羟色胺和去甲肾上腺素的水平。这类药物包括万拉法新（Effexor）、度洛西汀（Cymbalta）和米氮平（Remeron）。SNRIs对严重抑郁可能比SSRIs更有效（Preston，O’eal&Talage，2010）。

（5）定安苯丙酮（Wellbutrin）是一种常单独使用，或者与SSRI一起使用的非典型抗抑郁药物。

3.情绪安定剂

锂盐是广为人知的情绪安定剂，它对减轻躁狂症状、抑郁和稳定情绪很有帮助。新的情绪安定剂包括托吡酯（Topamax）、双丙戊酸钠（Depakote）、2-丙基戊酸（Depakene）和利必通（Lamictal）。它们被用在双相障碍、环性情绪障碍和分裂型情感障碍的治疗中。

4.苯二氮/抗抑郁类药物

这类药物被用于减轻焦虑、惊恐发作和失眠。它也可以用于戒毒或戒酒时产生的戒断症状，以及用于促进抗精神病药物的作用。这类药物包括阿普唑仑（Xanax）、氯羟去甲安定（Artivan）、安定（Valium）和氯硝安定（Klonopin）。这类药物中的部分药物是很容易上瘾且危险的，因此必须进行严格规定、谨慎使用。

5.其他类药物

其他对注意力缺陷多动障碍治疗有效的药物包括哌醋甲酯（Ritalin，Concertea）、阿托莫西汀（Strattera）和安非他明混合盐（Adderall）。2007年，美国食品药品监督管理局（FDA）批准二甲磺酸赖右苯丙胺胶囊dimesylate（Vyvanse）用于治疗6~12岁的多动症儿童。

环丙甲羟二羟吗啡酮（ReVia）和美沙酮分别对酒精和麻醉药滥用起作用。苯二氮平类药物有时候对因物质滥用的戒断反应而产生的易怒和焦躁起作用。如果戒断反应伴随着精神病或者妄想症，那么抗精神病药物也会有效果。

有些药物在精神障碍的治疗中也会被非常规地运用，比如，普遍被用于治疗高血压的药物β-受体阻滞药，也有可能被用于减轻焦虑症患者的身体症状（Preston et al.，2010）。

值得一提的还有电休克疗法（ECT），其对中度抑郁，尤其是在心理治疗和药物治疗都不起作用的时候能起有效作用，特别是当抑郁症以忧郁为特点或者伴随着精神病性特征时。尽管ECT有一些值得担忧的副作用，但近年来这些副作用已经开始逐渐减少，这种方法对那些难治性抑郁症患者尤其有效。

辅助服务

辅助服务可以为支持、教育和培训提供额外资源。举例来说，父母技能培训能够成为儿童品行障碍治疗和强化儿童在治疗中所学习内容的有效辅助；营养咨询服务能够帮助进食障碍患者设定适合于他们体重和障碍类型的现实可行的目标；一个经历了家庭成员自杀的来访者能够通过参与有同样经历的人组成的同伴支持团体而获益；像匿名戒毒会和匿名戒酒会这样的十二步计划能够在物质滥用相关障碍的康复过程中起作用。

也可以建议家庭成员参与辅助服务。例如，自闭症患者或者精神分裂症患者的家人可以参加有关这些精神障碍的心理教育和照料者支持团体，并从中获益；夫妻咨询或家庭咨询通常可以帮助其他家庭成员进一步了解来访者，如一位依赖型人格障碍的女性能够通过同时参加个体咨询和夫妻咨询，使得她的丈夫更为了解和支持她尝试要做出的改变。

所有的辅助服务都应该强化来访者当下所努力完成的目标。无论是锻炼计划、以加强社会化为目的的志愿活动、正念或减压工作坊，还是帮助人们识别身体感觉的生物反馈，所有的这些辅助服务都需要强化来访者在个体咨询中取得的进步。两次会谈间的家庭作业能够帮助来访者最有效地利用会谈，例如，那些精通计算机的人可以利用计算机日志制作进度表，或者在两次会谈之间参加网络支持性团体以帮助自己继续坚持。网络已经成为卫生保健资料的一个重要来源，来访者能够通过论坛、支持性团体和与他们所关心的领域相关的在线资料库来强化他们所做出努力的效果。

在咨询接近尾声的时候，治疗师可能会将辅助服务介绍给来访者，以针对在咨询中出现的重要而非咨询焦点的议题进行工作。这个时候，婚姻咨询、家庭治疗、生物反馈或者职业咨询都可能是合适的选择，当然，这也取决于来访者的个人目标。

有大量的辅助服务能够满足不同来访者和咨询时间安排的需求。功能不良（less well-functioning）的来访者可能需要在获得如法律援助、房屋补助、住院治疗和日间护理等政府服务的过程中得到帮助。当有需要的时候，那些与可用的社区资源保持联系的治疗师可以将合适的服务介绍给来访者。

预后

预后是指根据所制订的计划治疗后来访者达到咨询目标的可能性。预后很大程度上取决于两种因素：其一是障碍和问题的本质及严重程度；其二是来访者做出改变的动机。

治疗计划案例：安娜和贝蒂

现将前述内容运用到安娜和贝蒂的案例中，以明确可能对她们有效的治疗方法。来访者地图的格式和一些针对特定精神障碍的来访者地图案例将会出现在随后的章节里。

安娜和贝蒂的来访者地图

尽管两位女性都面临着失败的婚约，但是安娜还需要处理意外怀孕，她将酒精和逃避作为自己的应对机制。相反，贝蒂更为自信，也拥有更多的个人资源，她将计划外的改变看作一次个人成长的机会。

这两位女性都有可能从短程治疗中获益。贝蒂应该一周进行一次会谈，她虽然有明显的困扰，但是并无危险。安娜的会谈则应该更为频繁，直到她解决了最近的危机（immediate crisis）并成功处理了她的酒精滥用问题为止。贝蒂更有自主性，尽管她表现出了一些认知功能失调、阻抗（resistance）和轻度抑郁，但她对以提高她的自信和自我认知、建立目标和方向、改善人际技能为目的的患者中心疗法修改而来的咨询方式反应很好。相反，安娜自我探索的动机比较弱，主要对解决当下的困扰感兴趣。对安娜的治疗将会更多地聚焦于认知行为领域，强调决策的做出和行为的改变。

安娜似乎对个体咨询的反应最好，因为她正处于危机之中，必须尽快对自己的怀孕做出决定，现在她对个人成长和发展并不感兴趣。但对贝蒂而言，无论是接受个体咨询还是团体咨询，还是二者的结合，抑或是短程个体咨询之后接着参加女性个人成长团体或以年轻人为对象的心理咨询团体，都能从中获益。

安娜和贝蒂看起来都不需要进行药物治疗，但安娜的咨询师需要确保她接受必要的医疗护理，并确保她意识到自己酒精滥用的危险。安娜和贝蒂都能够进行自我管理，现实感良好。像社区心理健康中心或者私人心理诊所这样的门诊都是比较适合的治疗地点。如果安娜的酒精滥用足够严重，则可以接受像匿名戒酒会或者住院治疗这样的辅助服务。

当她们当前的困扰解决之后，安娜和贝蒂都可能选择继续治疗，但是她们的治疗目标很可能不相同。贝蒂很可能寻求人际关系技能的改善，明确自己的目标和方向，并增强自尊。而安娜则很可能需要发展出更为成熟的应对机制，变得更为独立，并回顾以往的问题以理解和改变过去做出的错误选择。

对于治疗变量的研究，并不能得出一种特定的对这两位女性最好的治疗方式，但是，能为她们设计有效的治疗计划提供指导。以下是安娜和贝蒂的来访者地图。

安妮的来访者地图

诊断

轴Ⅰ：296.23重度抑郁障碍、单向发作、严重的、没有精神病性特征、305.00酒精滥用；

轴Ⅱ：依赖型人格障碍特质；

轴Ⅲ：没有已知的生理疾病或情况，但是报告其怀孕了；

轴Ⅳ：结束婚约、计划外怀孕、住宅问题、失业；

轴Ⅴ：GAF量表得分45。

治疗目标

确定和坚持戒酒；

提供指导和结构以便来访者能决定怀孕的最佳结果；

缓解压力；

稳定生活状态；

定位合适的工作；

改善适应技能。

评估

对酗酒对怀孕的确定影响进行全面医学评估；

密歇根嗜酒检测表。

临床治疗师的特征

了解酒精滥用的发展过程和症状；

有组织和指导性的；

设置目标和方向的技能；

能提升动机、独立性和乐观性。

治疗场所

门诊病人；

如果酒精滥用加重了，考虑住院治疗。

采用的干预策略

开始进行时动机治疗，加强对治疗计划的遵守；

强调认知疗法和行为疗法。

治疗人数

以个体治疗为主。

治疗时间

快节奏；

长时间地（6个月以上）应对防止复发和依赖。

药物需求

无。

辅助服务

支持性团体，目的是发展社会性和应对技能、提供支持；

家庭作业；

匿名嗜酒者互助协会的十二步法或妇女戒酒会（Women for Sobriety）。

预后

良好（来访者度过了危机），假设她有停止饮酒的动机，能找到适当处理问题的应对技能。

贝蒂的来访者地图

诊断

轴Ⅰ：309.0适应障碍，伴随抑郁情绪；

轴Ⅱ：V71.09此轴无明显诊断信息；

轴Ⅲ：无报告；

轴Ⅳ：主要支持性群体产生的问题：结束婚约；

轴Ⅴ：GAF量表得分77。

治疗目标

减轻压力并加强积极应对技能；

探索和确定目标和未来方向；

改善人际技能。

评估

迈尔斯-布里格斯类型量表；

兴趣量表。

临床治疗师的特征

支持性的和探索性的；

擅长培养韧性；

有能力促进长期目标的探索。

治疗场所

门诊病人。

采用的干预策略

最初使用认知行为疗法；

体验性过程疗法。

治疗人数

主要为个体咨询。

治疗时间

快节奏；

短时间（少于6个月）；

每周会谈。

药物需求

无。

辅助服务

职业咨询；

转介至女性支持团体。

预后

非常好。

第2章　婴幼儿、儿童及青少年的精神障碍

夏伦在她9岁时，因偷窃本地商店的一盒录像带而第一次被拘留。从入幼儿园开始，她的父母就经常接到投诉。有时是因为她推打了比她年纪小的孩子，或者是抢了别人的玩具，有时是因为她经常破坏邻居家的花园或者将鸡蛋扔进邻居家的房子。当这些邻居向她的父母抱怨时，她就会同她的好朋友偷邻居邮箱里的东西或者在车道上放碎玻璃进行报复。

夏伦在学校时坐不住，还会经常影响其他同学和老师。她几乎很少能够独立完成学校的作业，并且还经常把作业弄丢。

为此，夏伦的父母非常担心，因为他们自己在学校时也有过类似的问题，并且高中还没有毕业就辍学了。现在，他们夫妇俩都需要工作来养家（他们家有三个孩子，夏伦和另外两个比她大的孩子）。夏伦的母亲是学校司机，父亲是机修工。她的父母很少有时间来监督孩子。因此，夏伦和哥哥放学后，只能由年龄最大的16岁的孩子来照看。

夏伦的情况其实呈现的是破坏性行为和注意力缺陷多动障碍的症状。这种障碍在儿童和青少年期间非常常见。

婴幼儿、儿童及青少年精神障碍概述

通过下面的一些数据，可以证实儿童、青少年急需心理健康服务。

·有150万名12~17岁的青少年达到送进酗酒戒疗服务中心的标准。

·美国630万名青少年中，估计大概有12%的人患有精神障碍（Oltamnns&Emery，2007）。

·2001年，暴力犯罪中有12%的人是12~17岁的青少年。

·在15~19岁的青少年中，他杀与自杀是导致死亡的第二与第三大因素。

·80%的他杀以及50%的自杀死亡是由枪杀导致。一项调查研究表明，99%的自杀青少年都患有精神障碍（Shaffer&Craft，1999）。

大量的研究表明，预防是降低精神障碍发生率及严重性最重要的方法。因此，及早鉴定精神障碍的症状和强度并有效治疗情绪问题，对减少青少年精神障碍总体发病率及降低其严重性非常重要。

本书其他章节所讨论的精神障碍主要是因为症状相似而联系在一起，而本章与其他章节不同的是所讨论的障碍都是因为它们都发生在人类的早期阶段。本章将阐述13种障碍类型，这些障碍都主要存在于婴幼儿、儿童以及青少年中，并已列入精神障碍诊断与统计手册中。本章同样也简述了其他章节所论述的障碍在儿童时期的特征。虽然本章叙述的精神障碍主要出现在儿童期，但很多障碍也会持续到成年。大概20%患有慢性障碍的儿童，他们的问题会持续一生。因此，本章所讨论的内容与所有类型的治疗师都有关。

儿童、青少年精神障碍的病因学

众多理论对儿童精神障碍的病因都有过阐述。心理动力学理论认为，这些障碍主要是由儿童早期的冲突、经历或者依恋问题而导致的心理固着或心理退行。医学理论认为，精神障碍是神经系统或者基因的原因。行为学理论认为，精神障碍是经验学习的结果。生态社会学习理论认为，精神障碍是人类早期环境因素导致的。发展心理学理论依据的是与年龄相符的模式，如果偏离这些模式则会导致精神障碍。

所有的这些理论对全谱系儿童、青少年的精神障碍有一个比较中肯的理解。例如，精神发育迟滞障碍反映的是偏离正常年龄的认知发展，而一些普遍性的发展障碍则认为与语言和社会性发展的退行有关。其他的精神障碍，比如雷特氏综合征（Rett Syndrome），可能与神经系统、生物或基因有关。品行障碍一般与混乱型或者反社会型的家庭模式有关。

依恋同样对儿童发展有着重要的影响。鲍尔比（1969，1982）是这样描述依恋过程的：为了应对压力，儿童产生了某种行为，而这种行为反过来又激发了照顾者的行为回应，从理想角度上讲，这种亲密行为应该能够为儿童提供一种安全感，这些行为通常是身体的亲密行为（Ainsworth，Blehar，Waters&Wall，1978）。鲍尔比等人的理论认为，人类在婴儿期形成的依恋关系会影响以后人际关系的质量。研究表明，早期形成的不安全型依恋关系会影响儿童的认知和社会性发展，并且这种依恋关系会持续影响一生，甚者会影响他们抚养下一代（Zeanah&Boris，2000）。

儿童的行为或症状影响日常生活或家庭时，他们一般会寻求心理治疗。在学校，如果儿童出现注意力问题、行为问题或者学业问题时，他们的老师或者学校的咨询师会建议他们进行治疗。儿童的学业问题一般会与社会性情绪问题同时存在。也就是说，当儿童出现学习问题时，一般也容易出现下面的一些情绪问题，比如不安全型依恋、不良的同伴关系、攻击行为、社会退缩行为、低自尊以及动力缺乏。儿童患有精神障碍，他们的家庭成员自身也会经常感到很大的压力和焦虑，还有可能会面临自身的一些心理问题。因此，当治疗师在给某个儿童进行治疗时，一般也会去干预除儿童自身以外的一些因素，比如学校、家庭或环境。因此，儿童治疗师必须要了解儿童的社会、教育以及社区资源，并且还要了解儿童和他的家庭。同时，这些治疗师必须要善于诊断，因为儿童的精神障碍经常以共病或者混乱的方式呈现，比如抑郁症经常会被愤怒或者双相障碍所掩盖，因为双相障碍患者有时看起来非常活跃，而使儿童看起来不像是患有抑郁症。

儿童、青少年精神障碍的患病率及来访者特征

20%以上的儿童和青少年都患过精神障碍，也就是说大约有770万~1280万儿童。在这些儿童中，只有少于1/3的儿童接受过他们所需要的治疗。美国国家精神卫生研究所（NIMH，2005）进行过的一项流行病学调查研究结果表明，大约有一半以上的精神障碍开始于14岁以前。同时研究也发现焦虑症持续一生的概率最高（28.8%），其次是破坏性行为和注意力障碍，包括注意力缺陷多动障碍、品行障碍以及对立违抗性障碍（24.8%），然后是心境障碍（20.8%）和物质滥用障碍（14.6%）。这些障碍都有可能持续患者的一生（Kessler，Berglund et al.，2005）。

在2005年，大约有12%的学龄儿童（4~17岁）的父母被健康中心或者学校的人约谈，谈话的内容主要是关于他们的孩子在过去12个月中出现的情绪问题和行为困难。尽管这样，但也只有6%的儿童接受过心理健康治疗（NIMH，2005）。在这个年龄阶段，男孩比女孩更有可能出现情绪问题。除了药物治疗，大概有7%的男孩接受过各种形式的精神健康治疗或者接受到过情绪方面的帮助，而女孩只有3%的比例。同样，具有行为或者情绪困难的男孩也更有可能接受药物治疗。

精神障碍似乎是“儿童、青少年的慢性疾病”。虽然这些障碍始于儿童期或者青少年期，但却会影响人生的各个核心领域，包括学业成就、人际关系以及职业成功等（Kessler，Berglund et al.，2005）。如果没有发现或诊断出这些精神障碍，亦或是推迟治疗，那么都会导致障碍进一步恶化或者更难进行治疗。同样，当青少年步入成年初期时，这些精神障碍会再次复发（或者以共病的形式出现）。早发性精神障碍如果没有得到及时治疗，就会导致患者学业失败，并会产生长期的心境障碍、物质滥用、反复无常以及暴力等问题（Kessler，Berglund et al.，2005）。从定义上来说，儿童、青少年的精神障碍出现在18岁以前。成年人往往不需要诊断就可接受治疗，而儿童、青少年则与成年人不同，他们在最初通常需要接受医院或者学校机构的诊断才会送到心理治疗师那里。对儿童精神障碍的诊断往往描述的是主要症状，而常常忽视一些共病障碍，所以心理治疗师必须注意儿童其他的症状或者病症，以便制订综合性的治疗计划。

患有精神障碍的儿童常常在外貌上与常人不同。比如，一些患者会有明显的身体异常。患有某些精神障碍（如雷特氏综合征以及精神发育迟滞障碍方面的一些障碍）的儿童常常在身体上存在一些共同特征，比如头小畸形（也就是脑袋小）、身材矮小、非典型的面部特征。相比之下，一些患有社会心理病因障碍的儿童（比如品行障碍或分离焦虑障碍）常常在身体上与常人无异。

由于儿童处于不同的生活环境中，即使是相同的精神障碍在呈现方式上也会不一样。治疗应从复杂的资料中收集有效的信息，从而做出正确的诊断。通常应该从老师和家长那里收集相关的资料信息。各种各样的检查表也能较好地诊断出行为问题。这些检查表包括康纳斯教师和父母量表（the Conners Teacher and Parent Rating Scales）（Conners，1997）、阿肯巴赫儿童行为量表（Achenbach Child Behavior Checklist，CBCL）（Achenbach，1991）、儿童行为评估系统第2版（Behavior Assessment System for Children（BASC），2nd edition）（Reynolds&Kamphaus，2002），都有助于收集和组织儿童相关的资料。

对儿童进行的治疗通常需要与其家庭联系，因为这些儿童的障碍以及伴随的行为会影响家庭生活，也会受到他们家庭生活的影响。治疗时还应该考虑到经济压力、情绪压力、变故、家庭关系等因素对儿童情绪健康的影响。同时还需要其他的一些服务，以提供治疗、支持和资源，用以帮助患者的兄弟姐妹和父母，因为他们也有可能正遭受自己的情绪问题。

首选治疗师的特征

儿童心理治疗师必须拥有广博的专业知识以及丰富的个人经验技巧，他们必须耐心而又沉稳。同时必须对自己的价值观、童年期的经历以及抚养经历有着清晰的认识。治疗师作为一名态度中立的成年人，通常成为儿童消极或者积极反应聚焦的对象。儿童经常会拒绝谈论或者用言语侮辱、诋毁治疗师，更有甚者会进行身体上的攻击。有些儿童还会通过引诱或操纵的方式与治疗师相处，有些儿童还会指望治疗师来拯救他们。对儿童这些行为的反移情常常会阻碍治疗的进行，除非治疗师能小心处理和理解儿童的感受，并以有益于治疗的方式来利用它，才会促进治疗的发展。治疗师也需要控制自己对虐待儿童的愤怒情绪，以及控制想要从照看者手中拯救儿童的需求。

儿童治疗师除了要具备基本的心理治疗技能外，还应该充分了解人类发展心理学的知识。儿童治疗师的一个非常重要的技能是能够区分与年龄相应的适宜行为和偏差行为。本章所讨论的精神障碍的一些行为特征在某些年龄阶段属于发展的正常现象，但是如果出现在另一个年龄阶段则具有重要的临床意义。比如，诊断注意力缺陷多动障碍时，治疗师需要确定在这个年龄阶段多大程度的活跃水平才是正常的。

与其他专业人士合作是儿童心理治疗师的另一个重要技能。儿童、青少年患者前来寻求心理治疗时，同样也可能看过医生、精神病专家、学校咨询师、社会工作者、语言治疗师以及家庭治疗师。为了给儿童提供最有效和高效的治疗，持续性的咨询以及跟其他专家的合作是关键。但同时，专家过多也会使治疗片断化，所以治疗师必须担任个案管理者的角色，以协调对儿童及其家庭进行的各种服务，也为了保证所有的治疗都朝着一个共同一致的目标而努力。

给儿童或者青少年做治疗，治疗同盟的发展是一种特殊的挑战。比如，在家庭治疗中，儿童、青少年与成人之间存在发展性差异，这就要求治疗师拥有灵活的沟通技巧。

治疗师还需要技巧性地处理父母-儿童-治疗师三者之间治疗同盟建立的动力关系。治疗师与儿童一对一谈话时的动力，会因父母在场而不一样。如何既能与儿童建立良好关系又不疏远与儿童父母的关系，需要治疗师进行技巧性处理。

在进行家庭治疗时，文化因素也一定要考虑。因为在同一个屋檐下，家庭成员存在不同的期望、背景以及对未来的希望。

家庭成员之间不同甚至相反的文化价值观会引起摩擦，同样治疗师与家庭成员不同或相反的文化价值观也会导致摩擦的产生。同时要特别注意年龄与性别的文化差异，如果治疗师能尊敬并关心按习俗应该受到尊敬的人，那么在治疗过程中也更有可能获得尊敬和合作。第一代移民的父母和在多元文化环境中长大的儿童，他们之间的紧张关系也会影响治疗联盟。如果治疗师能够很好地沟通两代人和不同文化的分歧，那么来访者就会认为治疗师是更加可靠，并且值得信赖的。在这种情况下，治疗师不仅应该对文化有所了解，同时也应该了解在这种文化背景下家庭成员之间关系的发展趋势，还应了解家庭成员之间的文化偏见是如何无意地破坏治疗联盟的（Escudero，Heatherington&Friedlander，2010；McGoldrick，Giordano&Garcia-Preto，2005）。

要改善与青少年的治疗联盟很困难。只有治疗师能够真正地陪伴他们，才能促进治疗联盟的发展，比如，做一个好的倾听者、同盟者，并帮助他们找到有意义的人生目标，这些方法都能改善治疗联盟（Escudero et al.，2010）。治疗师把自己当作是青少年患者的同盟者，最有可能改善他们的治疗联盟。

给青少年做治疗时，治疗联盟建立的节奏与成人也是不同的。因为大多数青少年不是自愿来咨询的，因此他们需要一段时间来适应治疗，并明白治疗对他们是有益的。给青少年做治疗时，关心并激发他们的自我效能感，这种治疗方式的效果是最好的。在治疗联盟还未建立时，便让青少年倾诉他们强烈的情感情绪，这是不恰当的。帮助父母看到孩子的脆弱处，并帮助他们以柔和的情感对待孩子，这将有利于治疗朝着积极的方向迈进第一步。初始阶段的成功是非常必要的，这有助于青少年看到治疗是有价值的。

抚养一个患有精神障碍的儿童，常常会让家庭成员产生失败感、挫败感、伤心、愤怒以及无助等不良情绪。这类儿童的需求也常常会压垮整个家庭，并损坏家庭功能和家庭关系。因此，儿童的心理治疗师必须能够给予共情并支持他们的家庭，提供相关的抚养策略和关于这种精神障碍的一些资料，同时也要向他们推荐家庭治疗以及其他辅助服务。

干预策略

制订青少年治疗计划是一项复杂的工作，个体心理治疗很少单一地采用某个治疗模式。因为至少有两种系统会影响儿童的行为和情绪健康——学校和家庭。治疗师可能只看到儿童在接受个体心理治疗，但他们有可能也同时参加一些其他的治疗，如特殊教育、家庭治疗、药物治疗或接受少年司法系统的服务等。对儿童进行心理治疗常常要求与其他相关的机构和专家保持联系和合作。

研究发现，如果干预措施能够考虑以下这些因素：儿童的发展阶段、改变的水平及阶段、人口学因素（如种族、民族以及社会经济地位等）以及性格特点（如冲动性和应对方式），则会改善治疗结果和降低个案的脱落率（Prochaska&Norcross，2010）。对儿童精神障碍进行诊断以及制订治疗计划时，同样也要考虑文化变量。

直接干预策略主要包括个体、团体以及家庭治疗或者咨询三种方式，这三种方式将会在下面的段落进行阐述。本章的其他内容将详细阐述特定儿童精神障碍的有效治疗模式。

1.个体治疗

个体治疗的结构本身就是一项重要干预，因为这种结构是在固定的时间、地点以及治疗频率下，有规律地安排治疗会谈。这种结构能够在一个明确的限制和界限中给予儿童积极的体验，同样也为儿童创造了一个容易建立信任和安全关系的环境。

对青少年的个体治疗常常会采用传统的谈话治疗，这与成人的治疗方法相似。如果青少年来访者具有足够强大的自我以及良好的认知功能，那么运用认知行为疗法、精神动力疗法、以人为中心疗法、综合疗法以及其他疗法就能帮助他们从中受益。但是，如果该青少年来访者具有明显的语言表达障碍或精神发育迟滞障碍，那么就有必要调整治疗方法以适应此类症状，从而提供一些有效的干预措施。

2.游戏治疗

游戏治疗（play therapy）对儿童来说不仅是最具发展性、适宜性的方法，同时研究也表明这是最有效的方法（Baggerly，Ray&Bratton，2010；Elkind，2007；White&Wynne，2009）。对93项游戏治疗的多元分析以及一项持续50年的亲子研究都表明，游戏治疗具有明显的治疗效果（Bratton，Ray，Rhine&Jones，2005）。需要特别注意的是，父母指导的亲子游戏治疗要比由治疗师指导的游戏治疗更加有效；非指导性人本主义的治疗方法要比指导性治疗方法更有效。总的来说，游戏治疗是一种经过数据证明的切实可行的干预措施。

游戏治疗可用于改善儿童的语言表达能力和重塑儿童行为。在设置上，游戏治疗可以用于团体治疗，也适用于个体治疗。游戏治疗师会准备各种类型的玩具、游戏、艺术工具等，他们假设儿童将从中找到能满足他们情绪情感需求的玩具和活动。儿童的身体、认知和社会性都会随着某种可预测的模式发展，同样，儿童的游戏也会随着儿童年龄的发展而发展。如果治疗师能够掌握儿童游戏的年龄特征，就能够依照这种发展模式来更好地理解儿童。

游戏治疗的过程是多样的，并且依赖于治疗师的理论取向。比如，在以人为中心的游戏治疗中，儿童能够自由地进行表达，治疗师要做的是积极回应儿童的情绪情感。这种理论的假设是：这种自由表达本身便有自愈的功效，同时也相信儿童有能力解决自己的问题（Baggerly，Ray&Bratton，2010）。在精神动力游戏治疗中，治疗师会解释儿童在游戏中的象征意义，其理论的假设是：通过游戏儿童把无意识的内容意识化，从而儿童的自我就能够解决无意识中的精神冲突。社会学习理论认为，游戏治疗为治疗师提供了一个教儿童习得亲社会行为的机会，同样也为儿童提供了一个练习适宜性社会交往的机会。认知行为游戏治疗提供了一个将认知和行为理论融进传统游戏治疗的更具指导性的方法（Baggerly，2010）。

3.团体治疗

目前已出版的研究指出，团体游戏疗法是儿童、青少年最常见的治疗模式（Weisz&Hawley，2002）。小学阶段的儿童最容易从面临同样心理问题的同质团体中受益，而青少年则更容易从面临不同心理问题的团体中受益（Thompson，Rudolph&Henderson，2003）。大量已发表的实证支持的治疗是以团体治疗的模式进行的，包括抑郁、愤怒、焦虑、创伤后应激障碍。团体治疗能够处理行为问题、教育问题、社会性问题以及心灵内部的问题。团体治疗模式常以下面的方式进行：个体在团体中分享自身的情况，其他成员一起来讨论并进行反馈，同时个体还能获得同伴支持、模仿以及行为演练的机会。

众多团体治疗的方法是基于不同理论模式以及儿童不同的发展需求。比如以人为中心疗法的团体治疗对于儿童经历自然灾难后所导致的适应障碍有效果（Shen，2010）。而具有严重破坏性行为障碍的儿童则通常需要更结构化并强调行为改变的团体。此类结构化类型团体建立的目的是为团体成员实现一个共同的目标，例如，帮助青少年处理抑郁问题的团体将会为此周密地制定一系列的课程。能使年轻来访者获益的结构化团体的其他方面有冲动控制、愤怒管理以及问题解决，这些方面的训练主要依据认知-行为理论，主要训练以下技能：对情感进行识别和贴上标签、压力管理、放松技巧、理解适宜人际距离、学习开始和结束谈话、发现问题所在以及评估可供选择的解决方法等。

但不是所有的儿童都应该参与团体治疗。亚隆（Yalom，1995）认为应根据儿童是否有准备好参加团体治疗的意愿来筛选，同时Dishion、McCord和Poulin（1999）认为患有品行障碍的青少年，如果他将自己的问题暴露于有类似行为问题的团体，反而会恶化他的情况。此外，具有活跃的精神病倾向的儿童通常也不宜采取团体治疗。

4.家庭干预

如果儿童或青少年的行为主要受家庭的影响，那么治疗师一般会邀请家庭成员参与治疗。家庭成员之间的互动有时会造成受困儿童的问题，或对其困难产生持续性的影响，而家庭干预措施主要是转变家庭中的这种不良互动。例如，结构化家庭治疗就是努力发展家庭成员与亚系统的适宜界限。这种治疗模式下的另一个治疗目标是让成年人重新负起抚养子女的责任。交互模式的治疗方法主要强调提高家庭成员之间的沟通技能。引导父母、受困的儿童以及兄弟们都以第一人称“我”来进行陈述，并以建设性的方式来重新表述内容或情感，通常可以通过示范和角色扮演来达到这个目标。家庭治疗具体方法的应用取决于家庭动力性质、困难的性质以及儿童障碍的类型。

临床研究表明，家庭会影响各种童年期问题，包括自闭症、品行障碍、对立违抗性障碍、注意力缺陷多动障碍、饮食障碍、物质使用障碍（Carr，2009；Nathan&Gorman，2007；Weisz&Kazdin，2010）。同样，较年幼的儿童在家庭或父母参与抚养的环境中要发展得更好。个体、团体以及家庭治疗三种模式中，家庭治疗是最没有被充分利用的方法，并且个案流失率也相对较高。运用家庭疗法的治疗师必须预先阐明参与的事宜，并讨论妨碍父母或家庭成员参加家庭治疗的因素。家庭的功能失调可能需要通过夫妻咨询或个体咨询来解决。

在对儿童的治疗中，治疗师也会常常对其父母进行心理教育。在这种方法中，治疗师会告知父母关于他们孩子精神障碍的信息，并推荐一些能促进儿童积极改变的方法。心理健康教育通常需要父母完成一些指定的课程，而这些课程需要通过一系列的会谈来确定。

儿童治疗的保密性相对比较复杂，因为家庭也是治疗密不可少的一部分。只有家庭成员以一种支持性的方法参与时，才会让问题变得相对简单些，比如以家庭成员提供儿童所需的交通工具或费用的方式。在治疗开始之前，治疗师必须向儿童患者以及家庭其他成员阐明治疗保密性原则的界限和限制。在制订治疗计划阶段，治疗师就要跟儿童父母对沟通的内容和信息、沟通的方式达成一致的协议。当来访者是一个成熟的青少年时，这些协商尤为重要。

5.反诊断疗法

反诊断疗法或联合治疗的方法是指在治疗过程中只强调具体的症状或行为，而不管其具体诊断是什么。比如，冲动行为在很多儿童精神障碍中都存在，简单举几个例子如ADHD、儿童双相障碍、品行障碍。反诊断治疗方法主要针对冲动性症状，而不管具体的精神障碍诊断。最近不断涌现出适用于幼儿、学龄儿童以及青少年的“症状焦点治疗”新项目。情绪失调常见于焦虑症、心境障碍、创伤后应激障碍、破坏性行为障碍（如对立违抗性障碍以及品行障碍）（Paula，2009）。如果儿童很快陷入痛苦并且又很难调节情绪，那么通过帮助儿童识别情绪、标定情绪，并帮助他们与诱发事件相连接的方法将有助于这些儿童的治疗，能帮助他们从中获益。结合了认知—行为疗法与游戏治疗的情感控制游戏疗法，将帮助儿童发展一系列的应对情感的策略和方法，从而使儿童在不可预测的行为爆发之前能利用这些策略控制住自己的情绪。

6.其他治疗模式

在儿童家中或学校采用的“行为改变项目”是儿童心理治疗不可缺少的一部分。在亲子治疗中，游戏训练治疗师会经常指导父母或老师在家或学校对儿童进行治疗。通过这种方法能够增进教养者的情感，同时也能减少儿童的行为问题。在会谈中，通过教学式的指导、支持性的监督以及游戏治疗时的模仿等方法对儿童进行治疗，在家中或在课堂上，父母或教师强化儿童在会谈中所习得的技能（Landreth&Bratton，2006）。重复和习惯化行为、冲动或非专注行为（这种行为会阻碍儿童作业的完成）以及由于创伤或家庭暴力产生的PTSD症状都会加重患者的症状。亲子治疗需要详尽地计划合作方案，并且如果成人不支持或不关心儿童的日常生活，那么这种方法的效果也就不明显。与儿童及其家庭进行亲子治疗时，治疗手册是非常有帮助的（Bratton，Landreth，Kellam&Blackard，2006）。

越来越多的儿童治疗师开始使用精神药物治疗，比如用于注意力缺陷多动障碍的精神兴奋药就非常普遍。兴奋剂药物被反复证明具有积极的效果，但是在使用时，内科医生以及心理治疗师之间仍存在争议。尽管目前的研究表明，安慰剂只对50%~60%的儿童有作用，但治疗师还是会经常开抗抑郁药物给患有心境障碍以及双相障碍的儿童（Bridge et al.，2007）。考虑到选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）对儿童的危险性，只有在儿童尝试几种心理治疗方法失败后，或者多数方法都很难治愈时，才会给他们进行这种药物治疗（Dulcan，2009）。其他用于治疗儿童精神障碍的药物还包括非典型抗精神性药物和精神抑制剂，比如用于抽搐障碍或精神病性障碍的氟哌丁苯（Haldol）就属于精神抑制剂的一种。儿童治疗师应该注意药物治疗的可能性作用及其副作用。

长期住院治疗、日间治疗以及住院治疗适用于患有严重心理障碍的儿童。对可能给自身或别人造成危害的儿童来说，这是有必要的。住院治疗主要用于患有严重精神发育迟滞障碍的儿童，比如患有品性障碍、严重饮食障碍、物质使用障碍以及精神病障碍的儿童。这些患者不适于采用门诊服务或者药物治疗方法。

预后

对儿童、青少年心理障碍的结果研究是有局限的，并且几乎没有涵盖现有全部的治疗方法的结果研究，同样也很少对共病障碍的治疗结果进行研究。大多数研究都是提供短期研究结果的资料，因此需要进行一些纵向研究。本章将会提供更多关于儿童、青少年某种具体心理障碍的有效治疗资料。

结果研究的一个弱点是结果研究只倾向于关注行为干预或认知行为干预（Weisz&Hawley，2002），很少有研究关注非行为的治疗方法。当讨论结果研究时，读者要记住这一点局限性。下面我们将阐述儿童期的精神发育迟滞障碍。

精神发育迟滞障碍

精神发育迟滞障碍的诊断标准包括以下几点：发生于18岁以前、智力功能低于正常（IQ低于70）以及适应功能存在缺陷。适应功能缺陷是指至少在交流、社交、工作中的两个方面存在问题。精神发育迟滞对儿童认知、情绪以及社会性发展都有普遍性影响。功能改善的预后情况与儿童智力损伤程度有很大关系。

障碍的描述

以往对精神发育迟滞障碍的诊断主要依据个体智力测验，比如韦氏智力量表（2001）以及斯坦福-比奈智力测验，对儿童精神障碍的诊断还需要考虑社会适应功能的水平。儿童标准智力测验的结果决定儿童精神发育迟滞障碍的等级。IQ分数为50~55至70，低于平均值2~3个标准差，为轻度精神发育迟滞障碍；IQ分数为35~40至50~55，低于平均值3~4个标准差，为中度精神发育迟滞障碍；IQ分数为20~25至35~40，低于平均值4~5个标准差，为重度精神发育迟滞障碍；IQ分数低于20或25，为极重度精神发育迟滞障碍。由于重度及极重度精神发育迟滞障碍的儿童在外貌上会与常人存在很大差异，因而在婴儿期就可以分辨出来。相反，轻度以及中度精神发育迟滞障碍要到儿童入学后才会被诊断出来。

目前估计，在普通人群中大概有1%~3%的人被诊断出患有精神发育迟滞障碍（Bebko，Weiss，Demark&Gomez，2006）。在这些人群中，大概有40%~60%的人是由于生物因素而导致的，比如基因或者染色体异常，或者是在胎儿期或围产期遇到困难，亦或是儿童期的疾病所致（Handen&Gilchrist，2006）。男孩患精神发育迟滞障碍的概率是女孩的三倍，部分原因可能是脆性X染色体综合征导致的，因为这是遗传精神发育迟滞障碍最常见的原因（Mash&Wolfe，2010）。唐氏综合征是目前最常见的基因性精神发育迟滞障碍类型。重度及极重度精神发育迟滞障碍一般都有神经系统的原因，并可能与200多种躯体疾病相关联，包括大脑瘫痪、癫痫及感觉障碍等。

轻度与重度精神障碍迟滞患者在社会经济地位低下（SES）以及少数民族儿童中比较常见（Mash&Wolfe，2010）。这种障碍与社会经济地位的关系，让人质疑诊断的有效性。轻度精神障碍迟滞的儿童在家时的行为符合正常年龄发展的特征，但在学校却不是这样，这样的事实很让人疑惑。Brooks-Gunn、Klebanov、Smith、Duncan和Lee（2003）进行了一项IQ与SES的关系研究，结果表明如果将SES这个因素考虑进去，那么美国黑人儿童与白人儿童的差异将会减少71%。随着美国人种的类型越来越多样化，治疗师在诊断精神发育迟滞障碍时一定要小心谨慎。治疗师应该对来访者的文化、社会经济背景以及非学业功能有一个全面的了解。同时，治疗师在评估时一定要注意评估工具是否存在文化差异性。

典型的来访者特征

美国精神发育迟滞障碍协会（AAMR，2002）创立了多种形式的诊断方法，这些方法在诊断精神发育迟滞障碍时考虑了个体的能力以及需要支持的程度，而不单是考虑IQ。精神发育迟滞障碍最大的类型是轻度障碍，涵盖了这类障碍85%的人群。轻度精神发育迟滞障碍的儿童并不会在所有的环境下都表现出非典型的行为。他们的生活能够自理，并能掌握社交以及工作技能。在非学业情境中，他们也会表现出较好的适应性行为。当他们处于需要较高推理水平的情境中时，比如阅读、书写或者数学，他们的认知缺陷便会表现得非常明显。为了掌握这些技能，他们通常需要接受特殊教育，才能满足课程学习的需求。

中度发育迟滞的患者大约占这类障碍总人数的10%。这些患者到成年大概也只有4~7岁儿童的智力水平（Butcher，Mineka&Hooley，2006）。尽管他们的学习能力较差，但他们也可能掌握阅读和书写技能，并能完全理解人们的口语表达。同时，在某些方面也能进行生活自理。但是由于他们运动技能差，身体缺乏协调性，躯体存在畸形，有时就会出现容易愤怒及敌对的性格特点，因此他们很难真正独立。

患有严重精神发育迟滞障碍的儿童，除了在认知方面存在缺陷外，在运动方面也会有严重缺陷。这类儿童在行动上可能需要有轮椅的帮助，在饮食、上厕所以及生活自理等方面都需要帮助。在语言表达方面，可能需要能促进交流的辅助设备，比如图片板或字卡。重度精神发育迟滞障碍的患者大约占这类障碍人群的3%~4%，由于他们发展迟缓以及身体异常，因此在婴幼儿期便能诊断出来。

极重度精神发育迟滞障碍患者是非常少的，大概占这类障碍人群的1%~2%。由于存在严重的认知缺陷，这些儿童只能掌握最基本的生活自理能力，并且很有可能一生都需要他人照顾。这类儿童还有可能出现脑瘫以及先天性心脏缺陷等其他疾病。

大多数精神发育迟滞障碍患者都存在心理与身体障碍的共病情况。大约有50%的患者除了患有精神发育迟滞障碍外，还会患有严重的情绪障碍（Handen&Gilchrist，2006）。最常见的有注意力缺陷多动障碍、对立违抗性障碍、品行障碍、焦虑症以及抑郁症。约翰逊（Johnson，2002）认为这些共病障碍是导致把这类来访者放在特殊教育环境中的主要原因。

最近几年，医学以及研究协会对胎儿酒精综合征越来越关注。患有酒精综合征的儿童常常会发展为轻度精神发育迟滞障碍，同时产生的障碍及症状还有注意力缺陷多动障碍、缺少冲动控制以及各种学习问题。尽管公共教育项目常常进行怀孕饮酒危害的宣传，但是酒精综合征在新生儿中的发生率仍达到了0.5‰~2‰。

首选治疗师的特征

对精神发育迟滞障碍的患者进行治疗时，治疗师必须设定比较现实的目标，也要意识到患者的进步是有限的。治疗师必须了解人的发展特点，同时也要了解智力发展水平与思维、语言交流、社会技能及运动技能发展之间的相互关系。治疗师在与精神发育迟滞障碍的个体交流时一定要真诚和耐心。

治疗师也要具备优秀的合作技巧，因为精神发育迟滞障碍患者常常会接受各种机构提供的服务。在为精神发育迟滞障碍个体制订干预方案时，Harbin、McWilliam和Gallagher（2000）发现了四个关键因素：缓解功能失调的早期干预、家庭中心治疗、治疗与儿童所在环境一体化，以及让此类儿童置身于学习与社会环境中。

对精神发育迟滞障碍的治疗常常会持续到他们成年，以帮助他们尽可能独立生活。因此，治疗师会成为一个长程案例的管理者，需要跟各种服务机构合作，同时也充当来访者的支持者。治疗师一定要与精神发育迟滞障碍患者的家庭密切合作，从而促进治疗的持续进行。

干预策略

对精神发育迟滞障碍患者的干预越早，其效果越好。早期的特殊教育、居家护理、语言刺激以及社交技能训练对治疗结果都有着重要影响。用发展性的治疗方法在与精神发育迟滞障碍患者工作时，往往需要考虑儿童的认知年龄而不是实际年龄，并且要根据儿童的个体能力和需求制定目标，这对此类障碍的儿童特别关键。

轻度以及中度精神迟滞患者如果经过足够多的训练，那么他们将有可能获得恰当的社会功能，即行为表现符合社会规范。Handen和Gilchrist（2006）认为父母训练、社区治疗以及个体心理治疗都有助于提高此类儿童的积极自我认识，促进其社会性及职业技能的提高。

实践证明，社区治疗资源有利于促进精神发育迟滞障碍儿童的治疗，这些资源包括职业咨询、团体支持以及娱乐设施（Handen&Gilchrist，2006）。

多数重度和极重度精神发育迟滞障碍儿童最后会选择住在公共机构里。治疗师会参与到治疗中，这样可以帮助儿童发展自己的娱乐兴趣及人际关系，从而提高他们的生活质量。

很长时间以来，精神发展迟滞的治疗都会采用行为疗法的方式，行为疗法对减少儿童的自伤行为（SIBs）特别有帮助。Kahng、Iwata和Lewin（2002）认为自伤行为对行为疗法的反应良好，成功率达到80%。如果行为疗法能根据个体的具体需求而设计，那么治疗效果将会更好。

家庭咨询可以改善父母与儿童之间的沟通交流，同时也可帮助父母掌握一些可在社区使用的方法。精神发育迟滞障碍儿童的家庭能从支持性的治疗中受益，特别是在儿童最开始被确诊的时候以及儿童行为得到改善的时候。这类患者的父母经常会出现婚姻问题，当父母的婚姻出现危机时，父母也需要干预。同样，当他们的父母在经历失去亲人的悲痛以及相关的丧失痛苦时，也需要接受干预。

精神药理学对控制精神发育迟滞障碍的某些症状发挥着越来越重要的作用，比如控制攻击行为、过度兴奋、多动等症状。锂以及抗精神病性药物常被用于治疗精神发育迟滞障碍儿童的攻击行为和自伤行为。用于治疗注意力缺陷多动障碍（9%~16%的多动症儿童也患有精神发育迟滞障碍）的精神振奋药物也常常用于控制儿童多动行为以及提高他们的注意力。

正如前面所提到的，精神发育迟滞障碍患者的个案管理者对治疗计划有着重要的作用，对于青春期儿童和年龄大些的青少年尤为如此。在学校、治疗机构、家庭以及就业机构进行知识的宣传，也是治疗计划中的重要部分，这样就可以更好地协调一个多元化的治疗团队。

预后

精神发育迟滞障碍会影响患者一生。轻度症状的患者在成年后，通常能够独立生活，而且只需要较少的监管就能从事一份工作。中度症状的患者在成年后也可以独立生活，但需要居住在团体形式的家庭环境中，并且只能在受庇佑的工作场所工作。社交技能训练、职业咨询以及自我意识技能的发展都有利于促进这些患者生活上的独立。治疗师对重度和极重度精神发育迟滞障碍患者的治疗也能帮助他们获得很多积极的改变，比如通过行为技术就能有效减少自伤行为。不管是何种程度的患者，治疗师都能给他们带来不同程度的改变。

学习、运动技能以及沟通障碍

经《精神障碍诊断与统计手册》评估，大概有2%~10%的人患有学习障碍，大概有5%的公立学校儿童患有学习障碍。在公立学校接受特殊教育的儿童，有75%的人患有语言或学习障碍。同时，大概有4%~6%的儿童患有运动技能障碍。

障碍的描述

依据DSM-IV-TR，儿童的功能水平显著低于预期值，如果在成就测验上分数显著低于儿童IQ值的两个标准差，那么该儿童便被确诊患有此类精神障碍。功能评估主要通过标准评估工具进行测量，比如Woodcock Johnson-Ⅲ成就测验的第3版（Woodcock&Johnson，2001）或韦氏个体成就测验的第2版（Wechsler，2001）。

在学习障碍诊断之前，需要将视力以及听力缺陷造成的障碍排除在外。“其他未明学习障碍”用于描述那些不符合任一具体学习障碍标准的类型。比如儿童虽然在测验时都没有达到学习障碍所要求的显著性水平（低于年龄及能力期望值的两个标准差），但表现出多个学习领域的学习问题，或者是在DSM中没有特别命名的学习障碍，那么便可以使用“其他未明学习障碍”这个诊断。

目前研究认为，学习、运动技能以及沟通障碍与遗传、大脑功能以及环境的有害因素有关（Mash&Wolfe，2010）。有学习障碍的家庭模式在很早以前就被发现了。大约有35%~45%的学习障碍儿童，其父母至少有一方具有类似的学习障碍。影响学习障碍的环境因素包括社会经济地位低下、低自尊、抑郁以及感知缺陷（Silver，2006）。由于学习障碍经常伴随其他类型的障碍，因而对儿童的鉴别诊断也比较困难，所以对学习障碍的治疗要包括教育以及心理干预。

典型的来访者特征

阅读障碍是最常见的学习障碍，大约有4%的学龄儿童患有此障碍（Kamphaus，2000），60%~80%有阅读障碍的患者是男孩。阅读障碍儿童在以下几个方面会存在困难：揣测不认识的单词、记忆词汇表、理解书面语言。越来越多的研究表明，早期干预能够有效提高阅读、数学以及书写技能（Lyon，Fletcher，Fuchs&Chhabra，2006）。相反，如果早期没有采取干预措施，那么这种学习障碍将会持续到青少年期甚至成年期。

大约有1%的学龄儿童患有数学障碍。患有数学相关缺陷的儿童会在程序、语义记忆以及图像—空间等方面存在问题，同时这些问题也会导致儿童数学学习能力的缺陷（Geary，2003）。概念理解不当和排序困难会导致频繁的程序性错误，而其中程序性知识属于较年幼的儿童普遍使用的知识（儿童经常使用程序功能，而由于这类患者在概念理解以及排序方面存在问题，因此会经常导致程序性错误）。语义记忆问题包括记忆以及检索缺陷，视觉—空间问题会导致儿童错误解释或错误理解空间所呈现的信息。排除儿童对自身期望低的情况，这些问题的任何组合形式，都会导致儿童的数学障碍（Geary，2003）。

文字表达障碍很少单独存在，它一般会伴随其他类型学习障碍。与文字表达障碍相关的困难会表现在很多方面，如书写、语法、拼写以及散文创作等方面。

首选治疗师的特征

学习障碍儿童的治疗师必须对他们的来访者有一个综合性的了解，确定致病因素，并评估其他同时存在的精神障碍。治疗师需要对儿童的感知过程、认知过程进行评估。如果儿童患有严重的语言缺陷，那么治疗师一般会采用非语言的治疗方法，比如游戏治疗或者团体活动治疗。治疗师应该作为治疗团队的一员，跟其他治疗师一起有效地工作，治疗团队成员包括学校、家庭、职业、身体以及语言治疗师。

干预策略

对学习障碍儿童的干预主要在学校中进行。干预的主要目的是矫正学习和技能缺陷。如果儿童在学业上显著低于正常水平（低于正常测量水平的两个标准差以上），那么此类儿童就比较适合参加特殊教育。1997年的《障碍者教育法》（Individuals with Disability Education Act，IDEA）以及2004年重新审批的《障碍者教育法》清晰地规定了所有障碍儿童应享有的服务（Yell，2011）。这项法案最初是在1975年公共法律的94~142条中执行。《残疾儿童教育法》在1990年重新命名为《障碍儿童教育法》，法案规定了个别教育计划（由学校根据儿童的需要来执行）以及应为所有学习障碍儿童提供没有任何限制的教育环境。2004年的障碍儿童教学法案提出应履行为早期发现的学习障碍儿童提供干预措施的职责，同时这种干预措施应该是系统并经过研究证明的方法。

学习障碍儿童常常会因社交技能问题而寻求咨询。同样，他们在感知上的问题不仅会妨碍他们的学业，还会干扰他们对社交信息的理解，从而导致他们不适当的社会行为（Silver，2006）。行为认知模式认为，社交技能培训项目能够培养儿童的行为，这些行为与制定个体化的方法、参加活动的技能、社交技能以及理解社会互动和个人空间都有关（Lyon et al.，2006）。这类培训项目主要是教导性的，但通常运用在小组中来促进儿童的技能练习和反馈。

其他障碍常常伴随着学习障碍，因此治疗师在处理儿童学习障碍的同时，很可能还需处理儿童的其他共存障碍。治疗计划不仅应考虑共存的精神障碍，同样也要考虑儿童的学业、人际关系、家庭以及自尊问题。因为这些问题通常都会与儿童的学习障碍有关。

预后

虽然有些早期的学习障碍与儿童的发展迟缓有关，而且会随着儿童的发展而改善，但是许多这一类的障碍所造成的功能不良的消极影响会持续到青少年和成人期。学习障碍以及相关障碍如果没有得到诊断及治疗，就会给儿童造成极大的挫折感，使得儿童在成年期丧失自尊、受教育不充分、失业甚至患上更严重的障碍。积极的干预措施（如心理治疗以及社交技能训练）会对这类障碍儿童产生显著的积极影响。

广泛性发育障碍

广泛性发育障碍也被认为是自闭症谱系障碍（ASDs），两者在障碍的诊断和障碍的等级性质上存在潜在的相似性。这两个概念所描述的含义相似，可交换使用。

障碍的描述

DSM-IV-TR描述了以下五种广泛性发育障碍（PDDs）。这五种障碍严重地影响了患者的神经系统、情绪、语言以及身体的发展。同时，这五种障碍在发病年龄、发病方式以及症状性质上都有所不同。

（1）自闭症

（2）其他未标明的广泛性发育障碍（PDD-NOS）

（3）阿斯伯格综合征

（4）儿童期瓦解性精神障碍

（5）雷特氏综合征

前三类障碍，也就是自闭症、PDD-NOS以及阿斯伯格综合征被认为是同一种症状下的层次结构，一般被统称为自闭症谱系障碍（ASDS）。自闭症谱系障碍是非常复杂的，并且每种障碍在社会化、人际交流以及行为表现上都存在缺陷（Baird et al.，2001）。雷特氏综合征及儿童期瓦解性精神障碍（CDD）这两种障碍属于更为严重，也为更少见的障碍。患有这两种障碍的儿童会出现经常性的退行现象，而患有自闭症谱系障碍的儿童则可能会得到改善。由于与广泛性发育障碍相关的症状非常复杂，因而正确的鉴别诊断非常重要，它可以帮助制定早期的干预措施和适宜的治疗计划。

美国疾病预防与控制中心的最新研究表明，150名儿童中就有一名儿童患有自闭症谱系障碍（CDC，2007）。其中，男性患病的概率要高于女性，94名男性中就有一名患有此类障碍，相对于20世纪90年代，患病率增加了10倍。这也造成了儿童自闭症患者比儿童艾滋病、糖尿病以及癌症患者的总和还要多。对于患病率这种戏剧化的增长有很多解释，比如与其他障碍相比，自闭症诊断标准更为宽泛、加强了对自闭症的认识、儿童在早期就接受诊断以及流行病调查研究中所采用的方法不同。

目前，自闭症潜在的病因还不明确。遗传基因的易感性与环境中的有害因素就可能在儿童发展关键期损伤大脑发育。研究者认为，个体差异导致了发展方向的多样性，从而导致神经系统发展异常以及形成自闭症的相关症状。

自闭症谱系障碍出现在家庭成员之间的概率要高于普通人群。研究表明，如果家庭中第一个孩子患有自闭症，那么他们的第二个孩子患自闭症的概率要高于普通人群，特别是母亲在生了第一个孩子后，12个月内又怀上的第二个孩子。在25%的自闭症患者中，发现了脆性X染色体综合征（一种染色体障碍，常见于男性）（Kabot，Masi&Segal，2003）。在寻找自闭症易感性基因的研究中，到目前为止已检测出100多种基因（Dawson&Faja，2008）。尽管研究结果是激励人心的，但研究也指出各种基因的相互作用会产生新的易感性基因，并会受环境的影响而更加恶化。

早期环境中的风险因素是非常多的。儿童期接种的疫苗中含的汞，就曾经被认为是导致自闭症的主要原因，但是大量的研究以及流行病学的研究表明，两者其实并不存在相关性（Wilson，Mills，Ross，McGowan&Jadad，2003）。

很多婴儿在6个月左右就表现出自闭症谱系障碍的症状。这些早期的症状包括很少出现微笑、自发性发声、面部凝视行为以及不太愿意寻求身体接触（Maestro et al.，2002）。这些症状会在婴儿6~12个月的时候继续增多，到1岁之后就会呈现自闭症谱系中的核心症状。

随着儿童年龄的增长，自闭症谱系障碍患者的社会性兴趣会下降，社交技能不良，同理心有限，并且这些现象会越来越明显。他们的语言表达有限或异于常人，并且在维持一段谈话时，他们常常感到很困难。大多数的患者会出现木僵、刻板以及重复性行为，比如来回摇摆、反复地拍打或者反复地撞击头部。大多数自闭症谱系障碍患者对感觉刺激的反应过低或过度，并且很难改变他们日常的行为方式。尽管有些高功能儿童拥有常人的平均认知水平，甚至更高（常常出现在阿斯伯格综合征患者中），但这些患者常常被诊断出精神发育迟滞障碍（Baird et al.，2001）。再者，多种普遍性医学状况，比如染色体异常以及慢性感染，也常常在这类儿童患者身上被发现。

自闭症谱系障碍常常和注意力缺陷多动障碍、强迫症、精神发育迟滞障碍以及学习障碍共病。自闭症谱系障碍常与以上这些障碍和其他障碍共病，这使得鉴别诊断非常困难，尤其是对年幼的儿童和患有严重障碍或高智商儿童的鉴别诊断更困难。有兴趣的读者可以查阅Gallo（2010）的文章来了解在人的一生中关于自闭症谱系障碍鉴别诊断的全面信息。

自闭症谱系障碍有很多相似性，但是每种障碍在诊断时依据的是不同的症状特点，具体的论述如下。

1.自闭症

自闭症的特征是在社会化、沟通以及行为方面存在明显缺陷。社会性问题主要体现在很少主动进行社会互动或发起对话、对他人缺少兴趣、情绪功能失调、不善于表达情感、缺少同理心等方面。经常发现很多自闭症儿童的社会动机存在缺陷，而这种缺陷也抑制了他们对社会以及环境信息的反应（Dawson&Faja，2008）。

在自闭症患者中，男性患者是女性患者的4~5倍。这种现象普遍存在于全世界，包括所有的民族、种族以及不同社会经济背景的家庭。

不同的自闭症患者在沟通技能的损伤程度上存在很大的差异。有些患者可能一句话也不会说，而有些患者可能最终发展出符合年龄的语言沟通技巧。但是，几乎所有的患者在使用叙述性语言以及对语言的理解方面都存在问题，并且他们口语方面也可能存在问题，而这些问题进一步妨碍了他们的社会性发展。

自闭症儿童很少参与模仿他人行为的假扮游戏。他们常常表现出与无生命的物体进行重复、刻板的游戏，比如他们将物品排成一排，而不参与想象的游戏。随着他们年龄的增长，这种游戏行为会慢慢地发展成为一种强迫性着迷的兴趣爱好，比如喜欢机械化物体、喜欢时间安排表以及事实性的数据。多达30%的自闭症儿童会呈现一种刻板行为和刻板发音（Baron-Cohen，Allen&Gillberg，1992）。他们会非常着迷于移动的事物（比如，吊扇、电灯开关），着迷于攻击性和多动行为，在睡眠及饮食方面也存在异常，并沉迷于某些狭隘的兴趣中（如恐龙、火车、气象学）。

自闭症的另一个特征是它在儿童3岁之前就开始发作。患有自闭症的婴儿可以通过以下这些症状的缺陷与其他婴幼儿区分开来：与同龄人相比，他们有指物困难，不愿意注视他人，并很难说出他们的名称（Kabot et al.，2003），并且这类婴儿还普遍伴随睡眠及饮食障碍。有些研究表明40%的自闭症个案在婴儿期的某个阶段，语言以及行为发展都很正常，但在接下来的15~19个月时出现倒退行为（Kabot et al.，2003），然而《精神障碍诊断与统计手册》中并未将这种症状纳入诊断标准中。70%~80%的自闭症患者还伴随明显的精神发育迟滞障碍。大约有1/3的儿童是突发性的自闭症谱系障碍，这种情况特别容易出现在以下儿童中：女孩、智商低下的儿童、缺乏语言及运动技能的儿童。突发性与非突发性的自闭症谱系障碍儿童在儿童自闭症评定量表（CARS）上并没有显著性差异（Hartley-McAndrew&Weinstock，2010）。自闭症患者还常常伴随结节性硬化。

自闭症患者的家族中很可能有患情绪障碍的亲属，焦虑症就是常见的一种（R.L.Koegel，Koegel，Vernon&Brookman-Frazee，2010），并且1/3的自闭症家庭成员患有双相障碍与单相抑郁症（DeLong，1994；Kabot et al.，2003）。

2.其他未标明的广泛性发育障碍

PDD-NOS最常用于诊断由于症状不足，而不符合其他任何分类的广泛性发育障碍，比如障碍发作的年龄不符合标准或者随着患者的发展，患者的症状不再符合自闭症诊断的标准。至少因为以下两种原因才会采用PDD-NOS的诊断方法。一是满足PDD模式标准中所描述的症状，但是症状的严重性并没有达到标准。二是只符合PDD诊断标准中的一个或两个核心领域。如果一个成年自闭症患者无法确定这种障碍是否在他3岁之前就出现，那么就符合PDD-NOS类型。同样，非典型自闭症也属于PDD-NOS类型。

3.阿斯伯格综合征

阿斯伯格综合征与自闭症一样，它的典型特征是社交技能不足、重复及刻板行为。但与自闭症不一样的是：阿斯伯格综合征在语言、口语交流以及认知功能上并没有明显的发育迟滞或受损。阿斯伯格综合征患者一般都能获得与年龄相适宜的自助技能。尽管此类患者在社会互动方面有一定的局限，但是他们却能主动寻求社会交往。这一点也是阿斯伯格综合征区别于其他广泛性发育障碍的一个重要特征（Smith-Myles&Simpson，2002）。

大约在10000名儿童中就有40名儿童患有阿斯伯格综合征（Smith-Myles&Simpson，2002），男孩患病率是女孩的5倍。阿斯伯格综合征发作的年龄要稍晚于自闭症。同时，家庭成员之间患阿斯伯格综合征的概率较高。

其他广泛性发育障碍

雷特氏综合征以及儿童期瓦解性精神障碍是PDDs中比较罕见的形式。儿童患者在经历过相对正常的发展后开始出现发展退化现象，并最终导致极其严重的缺陷。

1.雷特氏综合征

在1966年，Andreas Rett博士首先发现了雷特氏综合征。这种神经发育障碍的一个重要特征是在儿童出生的头5~48个月这一阶段发育正常，在这个阶段之后儿童会逐渐地失去原先获得的能力，在最后会出现严重或极其严重的发育迟滞。最近的研究开始探索雷特氏综合征的病因，研究发现，这种障碍主要是由存在于X染色体中的MeCP2基因突变造成（Colvin et al.，2003）。这种障碍非常罕见，大概只有1~4/10000的女性会患上此障碍（Newsom&Hovanitz，2006），到目前为止还没有发现男性患者。

患有此障碍的儿童会出现以下症状：头部生长减缓、刻板的手部运动（如手绞扭或洗手）、缺乏社会参与兴趣、出现不协调的步伐或者躯干运动、精神发育迟滞、表达性及接受性语言发展严重受损。同时伴随的其他症状，如发作突然、身体发育延缓、脊柱侧弯，会因个体和年龄的差异而不同。40%的患者不会使用清晰的非言语交流，而其他患者则可以用眼神和肢体语言进行交流（Colvin et al.，2003）。越来越多的研究都表明，雷特氏综合征的病因与生物因素有关，因此雷特氏综合征可能会从DSM中剔除，或者归类到轴Ⅲ的医学状况中。

2.儿童期瓦解性精神障碍

患有儿童期瓦解性精神障碍的儿童在两岁以前的发育都是正常的。但是，在2~10岁之间，他们至少在以下的两个方面出现明显的功能退化现象。

·语言

·社会技能

·大小便控制

·游戏

·运动技能

儿童期瓦解性精神障碍也非常罕见，患有此障碍的儿童会在社会性交往、沟通以及行为方面存在缺陷，这与自闭症谱系障碍相类似。同时精神发育迟滞障碍也会常常出现在这类患者身上。此障碍更多出现在男性身上。儿童期瓦解性精神障碍的患病率非常低，每100000人中大概只有1.1~6.4人患有此症，并且目前还没有研究来详细描述这种障碍出现退化现象的时间和征兆。期待DSM-5会阐述儿童期瓦解性精神障碍与自闭症退行之间的区别，以及阐述儿童期瓦解性精神障碍是怎样符合自闭症谱系障碍的。

典型的来访者特征

自闭症谱系障碍的儿童在语言和行为上存在多种缺陷，但是社交缺陷是该障碍的标志性症状（Koegel et al.，2010）。自闭症谱系障碍的儿童两岁时在注视方面出现异常，表现在避免与人进行眼神交流，不能与照顾者进行对视（White，Koenig，&Scahill，2007）。这些类型的社交缺陷在所有的广泛性发育障碍中都非常明显，包括高功能自闭症和阿斯伯格综合征也会出现社交缺陷。

患有自闭症谱系障碍的儿童无法发展出与其年龄相适宜的社会性行为。最典型的表现就是不会寻求父母的注意、拥抱以及其他社会性暗示，同时也不参与模仿游戏或社会互动游戏（Woo&Keatinge，2008）。他们的社交技能会随着年龄以及环境的变化而发展，但无论如何发展，这类儿童在社会互动方面都会比较弱。其他症状特征会因为广泛性发育障碍的障碍类型不同而不同。目前，有效研究主要集中于自闭症以及阿斯伯格综合征。

自闭症患者在语言表达上会出现异常特征，比如模仿或者刻板地重复他人说过的话。年龄较大的儿童能够形成比较复杂的语言体系，但他们在参与谈话时仍然觉得很困难，那是因为他们捕捉不到社会性暗示以及交谈上的暗示。患有自闭症或者阿斯伯格综合征的儿童很难改变他们的日常行为，也很难从一个活动转化到另一个活动中去。他们大多数时候沉迷于重复的刻板模式或行为中，而其他时候则会陷入压力中。刻板行为包括不断地旋转、摇摆、摇晃胳膊、拍手或进行其他重复性的动作。当儿童面临的刺激过多时，这些刻板行为能起到一个自我调节的功能。这种刻板行为一般被称为自我刺激或仅仅称为刺激（Gallo，2010）。

自闭症以及阿斯伯格综合征儿童在重复行为上表现并不一样。自闭症儿童倾向于对某个物体进行重复性运动行为，如不停地敲鼓。相反，阿斯伯格综合征儿童则是沉迷于某个物体，比如恐龙或太阳系，并会在这个特别感兴趣的领域中成为专家（Smith-Myles&Simpson，2002）。

如果阿斯伯格综合征患者拥有良好的语言能力，拥有正常或超常的智力，并且障碍的症状也并不是很严重，那么这些表现有时会切实地掩盖他们社交功能失调的问题（Mayes&Calhoun，2004）。与自闭症患者一样，阿斯伯格综合征患者也很难理解社交暗示。阿斯伯格综合征患者一般比较以自我为中心、不善合群。这些特性会妨碍他们建立有意义的社会关系，并且也会使得他们与分裂性人格障碍相混淆，尽管这类患者也渴望社会交往，甚至寻求社会交往。因此，即便他们已经形成了社会交往，他们也不知道怎样参与到一个互动的交谈中去（McConnaughy，2005；Smith-Myles&Simpson，2002）。

自闭症谱系障碍儿童不会参与假扮游戏以及象征游戏，而是常常专心于重复性的运动行为，比如将物品排成一排。这类儿童的认知能力发展不均衡，但是他们在视觉及空间技能方面表现得相对较好。一般来说，儿童智商越低，他们自闭症症状就越严重。大多数患有自闭症谱系障碍的儿童都会出现自伤行为，尽管这种自伤行为常作为一种交流功能而存在（比如，以疼痛或者疾病的方式来提醒照顾者关注自己）。大多数自闭症儿童都存在睡眠以及饮食障碍。自闭症是广泛性发育障碍中的第一大类，主要是由于它会对家庭产生极其深远的影响。几乎所有自闭症儿童父母的压力都达到临床显著性水平，抚养患有自闭症这样严重疾病的孩子是一种挑战（Koegel，2000；Koegel et al.，2010）。患儿的兄弟姐妹都会出现同伴问题，感觉到孤独，也会很担心他们的自闭症兄弟或姐妹（Bagenholm&Gillberg，1991）。随着自闭症儿童的父母将主要精力投注在寻求效果甚微的治疗上，他们也会慢慢地出现婚姻问题。

评估

对广泛性发育障碍诊断可采用筛查工具和更复杂的行为评估工具。儿童认知和语言能力将决定采用何种性质的评估工具和测量方法（Woo&Keatinge，2008）。父母对儿童发展及行为的描述有利于提高评定量表的效度（Kabot，Masi&Segal，2003）。大量的筛查工具都可以对自闭症以及其他类型的广泛性发育障碍进行诊断。广泛性发育障碍筛查测验Ⅱ、社会沟通问卷（原来称为“自闭症筛查问卷”）以及广泛性发育障碍问卷都是有效的诊断工具（Baird et al.，2001；Kabot et al.，2003）。

婴儿自闭症量表（CHAT）（Baron-Cohen，Allen&Gillberg，1992）通过对想象游戏、社会兴趣、社会游戏、兴趣点（通过指向或者追随他人的注视来识别）的评估来识别儿童自闭症早期的症状。在一项研究中，CHAT作为筛查的第二阶段（第一阶段主要识别儿童极其严重的感知和运动缺陷）能够提前识别83%的自闭症以及其他类型的广泛性发育障碍。最近，M-CHAT（筛查工具的一个版本）逐渐发展为用于区别广泛性发育障碍和其他发育迟缓及语言迟缓的工具。但是M-CHAT目前并没有发展成为其他普通人群的筛查工具（Baird et al.，2001）。

Siegel在1999年编制了广泛性发育障碍筛查测验Ⅱ（PDDST-Ⅱ），这个测验用于在社区医疗或其他机构中筛查儿童自闭症谱系障碍。PDDST-Ⅱ并没有印刷形式，它包括了父母报告测量。父母报告测量是由父母在诊所的办公室完成（Eaves&Ho，2004）。0~2岁儿童自闭症筛查工具（STAT；Stone，Coonrod，Turner&Pozdol，2004）是目前新编制的，用于儿童早期筛查的工具。STAT可用于区分儿童自闭症以及其他发育性障碍。

对儿童进行了广泛性发育障碍筛查后，还需要进行更多方面的评估。美国研究理事会推荐了一种“多维评估方法”，用于评估儿童的社会行为、语言、非言语沟通、适宜性行为、运动技能、非典型行为以及认知状况。评估人员由对儿童自闭症谱系障碍具有丰富经验的专家团队组成。目前已编制了大量用于测量儿童自闭症症状的程度以及严重性的评估工具。比如，儿童自闭症评定量表（Schopler，Reichler，De Vellis&Daly，1991）就是运用最为广泛的工具（Kabot et al.，2003）。这个工具评估儿童15个不同方面的表现，比如，人际关系、模仿、情绪反应、肢体运用、物体运用、对变化的适应、视觉反应、听觉反应、感知反应、害怕或神经质、语言沟通、非语言沟通、活跃程度、智力功能以及整体印象。CARS严重等级也可以用于儿童纵向发展的评估。

对儿童进行筛查后，还需要进行更为深入的评估。自闭症诊断观察量表（ADOS）以及自闭症诊断访谈量表修订版（ADI-R）则提供了更为详细的评估。Gallo（2010）认为自闭症诊断观察量表是“自闭症研究的黄金标准”。自闭症诊断观察量表是一种用于父母与儿童结构性访谈工具。如果对儿童诊断并不是很确定或者儿童过去的情况并不能很好地支持诊断结构，那么使用这个工具就会非常有效。研究证明，用ADI-R对学龄儿童进行评估时，信度和效度都非常好（Lord，Rutter&Couteur，1994），但它需要花费大量时间来完成五个方面的调查问卷。自闭症行为检查表（ABC）是目前历史最久的等级量表之一，但根据Kabot的研究，他认为这个工具缺少“灵敏性和明确性”，因此它的作用是有限的。

目前已编制了用于测量学龄儿童阿斯伯格综合征症状严重程度的分量表。Gilliam的阿斯伯格综合征量表（GADS，2001）表现出较好的信度和效度（Kabot et al.，2003）。Ehlers与Gillberg编制了一般人群筛查表（Ehlers，Gillberg&Wing，1999）。其他可用量表还包括阿斯伯格综合征诊断量表（Myles，Bock&Simpson，2001）、自闭症谱系量表。虽然这些量表编制的时间比较短，但却经过了系统化的评估（Baird et al.，2001）。目前，还没有一种量表能够有效地区分阿斯伯格综合征、其他未标明的广泛性发育障碍以及高功能自闭症（Woo&Keatinge，2008）。

首选治疗师的特征

因为越来越多的儿童被诊断出患有自闭症谱系障碍，所以治疗师在与儿童工作时，必须熟悉此类障碍的各种症状，从而够为评估、干预措施以及咨询计划做出适当的指引。治疗师通过筛查、评估的过程帮助儿童制定适合他们具体需要和学习方式的行为干预措施，从而在多种治疗取向的团队中起到重要作用（Kabot et al.，2003）。绝大多数家庭主要关心的仍然是儿童的早期评估和干预措施，获得适当的服务以及关心服务的费用，为儿童找到一个限制最少的教育环境。治疗师也能通过一些复杂的过程为患者的家庭提供支持。治疗师的指导和支持能够帮助患儿父母依据联邦和州法律获得相关法律权利和资源。

干预策略

在自闭症以及广泛性发育障碍治疗中，早期干预以及集中性的行为疗法能够获得积极的治疗效果（Dawson&Faja，2008；Smith，2010）。尽管目前还没有确定哪一种方法是最好的，但是Kabot与其同事（2003）对同行评议的文献进行了分析，发现了一个共识：高结构化的针对性项目的治疗效果是最好的。他们同样也发现，下面的一些要素对自闭症谱系障碍的早期干预是非常重要的：

·筛查应该尽可能在儿童最早的年龄进行；

·干预措施必须是集中性的；

·干预项目应该包括父母的培训与支持；

·干预措施应该致力于提高儿童的社会交往和沟通技能；

·应该制定个别化目标和任务；

·强调训练应该扩展到其他领域。

随着各种治疗项目的不断涌现，目前形成了包括以家庭、治疗中心以及学校为基础的儿童自闭症及广泛性发育障碍的干预措施（Dawson&Osterling，1997；Handleman&Harris，2001；Harris，Handleman&Jennett，2005）。一些自闭症的治疗项目主要集中于儿童核心受损领域，同时也开始接纳患有阿斯伯格综合征、未标明的广泛性发育障碍以及其他广泛性发育障碍的儿童。在众多可行的项目中进行选择是非常头痛的一件事，特别是在缺少可行性研究时尤为如此。每个患者的家庭都需要做出决定，选择让儿童参加以学校为基础的项目还是以家庭为基础的项目，亦或是参加为数较少的以治疗中心为基础的项目。在这些项目中，最先进的治疗方法往往费用也很高，他们可能也无法支付。并且这些项目常常与大学相联系，需要等待很长的时间。由于患者的这些症状具有扩散性的特征，因此治疗也是多方面的，往往需要与各种健康中心进行合作。患有自闭症以及广泛性发育障碍的儿童常常需要参加特殊教育、语音与语言治疗以及物理治疗。患有雷特氏综合征或儿童期瓦解性精神障碍的儿童则还需要内科医生、神经科医生或者其他专科医生的专业治疗。因此，要求治疗师能够与其他形式的咨询人员以及服务于这个谱系的个案管理者进行洽谈。

1.自闭症

目前，自闭症的“专项行为干预措施”正以非常快的速度发展。一项研究发现，早期干预（3岁之前）对儿童的语言和社交技能的发展有着重要作用，同时也能减少妨碍儿童学习的行为，如自伤、自我刺激以及孤立行为，这是一项令人振奋的发现（Koegel et al.，2010；Smith，2010）。对于自闭症最有效的干预措施具有以下特点：结构化、基于儿童兴趣、以系列简单的步骤学习某项任务、能够吸引儿童注意力以及对儿童积极行为进行正强化。同时，父母的参与对治疗效果起着非常重要的作用。

美国加利福尼亚大学洛杉矶分校（UCLA）制定了一个基于家庭模式的“早期集中行为干预”（EIBI）项目。这个项目为3岁以下儿童提供为期三年一对一的行为矫正计划（Smith，2010）。每周的治疗时间为20小时，随着儿童对项目的逐渐适应，会逐渐增加到每周40小时。治疗目标包括提高儿童交流、学习、自助、运动以及游戏参与技能。研究表明，这个治疗项目产生了显著性的治疗效果。

另一种基于家庭模式的行为疗法是“关键性技能训练”（PRI）。10年前，Koegel（2000）认为对自闭症的关键性技能训练法主要强调儿童的两种关键功能：动机与启蒙，超过85%的5岁以下自闭症儿童掌握以口头语言为主的交流模式。这些年来，治疗方案在不断修订，对3岁前儿童进行早期干预的措施将治疗的成功率提升到95%（Koegel，Camarata，Koegel，Ben-Tall&Smith，2008）。研究也发现，关键性技能训练也能有效地提高儿童学业行为的表现以及减少攻击、自我刺激以及自残行为。在这种方法里，父母被培训为治疗师，从而能整天对儿童开展治疗。父母的这种培训项目能够有效地提升儿童的交往技能，并能减少瓦解性行为，从而提高整体治疗效果（Koegel et al.，2010）。此外，这种治疗方案还能减少父母的焦虑感并让其感受到自己是有能力的。

当然，还有其他方法也证明是有效可行的。如果儿童达到入学年龄，最有效的干预措施是“个性化教育方案”（IEP）。这种方案不仅能够处理儿童的学业问题，同时也能处理儿童遇到的社交问题和情绪问题（Dunn，2005；Dunn&Honigsfeld，2009）。依据美国的《障碍者教育法》，患有广泛性发育障碍的儿童有权免费接受适合他们需求的公共教育，但并不是美国所有的州都能提供早期集中性的干预措施，而能提供这种干预措施的州却常常资金不足，也不能提供高质量的、且经过实证证明的干预措施。大部分的经济负担仍会落到患有自闭症谱系障碍的儿童的家庭中。

2.阿斯伯格综合征

由于阿斯伯格综合征儿童的智力、语言技能以及独立水平与正常人并没有很明显的差异，因此这些儿童常常在进入学校后才能被诊断出来（Tsatsanis，Foley&Donehower，2004）。父母在汇报中称，对孩子的早期发展并没有过多的担心。如果有担心，也是担心这类孩子比较早熟，或担心被称为学者或小专家。

对阿斯伯格综合征的干预措施包括个体化行为治疗、团体治疗（儿童可以跟同伴练习他们所学的技能）、心理教育以及社交技能训练。阿斯伯格综合征儿童最好能够在正常儿童所在的班级学习。

对阿斯伯格综合征儿童社交技能的评估有利于确定儿童在哪些方面需要个别关注。Taylor与Jasper编制了社交技能量表（Maurice，Green&Foxx，1996），在这个量表中，对建立眼神交流、轮流玩玩具、主动打招呼以及回答社会性问题等五个方面的特点进行了能力等级划分。在对儿童社会技能评估之前，需要对儿童同理心表现、提问能力和建立同伴关系这三方面进行评估。

对多数儿童来说，青春期是一个很大的挑战，而对于阿斯伯格综合征儿童来说更是如此。对儿童进行的社交技能训练包括脚本消退技术、社会性故事、新情境下的角色扮演。这些方法有利于促进青少年交谈技能的发展、理解适宜的社会行为以及减少在社会情境中的焦虑（Adams，Gouvousis，VanLue&Waldron，2004；Sarokoff，Taylor&Poulson，2001；Tsatsanis et al.，2004）。在学校中，对所有的学生而言，同伴模仿以及同伴朋友能够减少社交压力和改善同伴关系（Dawson&Faja，2008）。阿斯伯格综合征儿童的父母要让老师理解他们的孩子在不同阶段的特殊需求，同时如果他们的孩子遇到同伴欺负以及攻击，父母也需要出面干涉。

总体治疗建议

除了行为疗法，自闭症以及广泛性发育障碍患者常常还需要其他的辅助服务，比如语音与语言训练、社交技能训练以及个性化教育方案。药物治疗有时也是非常有帮助的，特别是当行为矫正法对儿童的自伤行为、暴躁行为以及严重的攻击行为没有效果时。药物可用于治疗不同精神障碍的相同症状，比如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂可以用于治疗焦虑、抑郁以及强迫症状；兴奋剂可以用于治疗过度活跃以及注意力不集中的症状；安定剂可用于治疗攻击和自残行为，并且1/4的自闭症谱系障碍儿童都使用过抗惊厥药物。

目前，涌现出了大量创新性的治疗方法，比如服用维生素、无麸质饮食、感统训练以及沟通促进。但是，到目前为止，这些方面都没有得到最终的实践证实。

“父母是儿童最关键的照料者，他们能确保治疗的持续性贯穿儿童的一生”（Kabot et al.，2003）。正因为如此，父母也需要教育、倡导性培训以及支持。父母除了要参与儿童自闭症以及广泛性发育障碍的诊断之外，在经过培训后还要成为儿童的共同治疗师（Lovaas&Smith，2003），比如通过参加会议，协助制定个性化的治疗方案或者作为支持团队，同时家庭咨询以及父母与兄弟姐妹的支持性治疗也应包括进去。对父母开展咨询的治疗师会起到支持者、协调服务以及减少家庭压力的作用。对夫妻以及兄弟姐妹的治疗是提供情感支持的一个重要方法，还可以让他们了解障碍的各种资料。家庭成员也可以求助于网络资源，比如美国自闭症协会、雷特氏综合征协会以及阿斯伯格综合征在线资料提供及支持（OASIS）。这些协会大多数都有在线资源以及全国各地的分协会。

预后

由于自闭症与广泛性发育障碍两种障碍存在差异，因而预后的差异也很大。影响治疗效果最重要的因素是早期干预（Baird et al.，2001；Lovaas&Smith，2003；NIMH，2004），但是目前并不能完全治愈这两种障碍。这类儿童以及儿童家庭的治疗师需要制定持续一生的发展方案（Dawson&Faja，2008）。对阿斯伯格综合症的预后是比较乐观的，大多数患者能够独立生活，但对广泛性发育障碍的预后则不那么乐观。由于雷特氏综合征以及儿童期瓦解性精神障碍随着儿童的发展，病情会日趋严重，因此这两种障碍的患者需要进行住院治疗。

注意力缺陷多动障碍

注意力缺陷多动障碍是一种神经生物学障碍。这种障碍无法预防，到目前为止也无法治愈。为了达到有效的治疗结果，早期诊断以及干预措施应该致力于症状管理以及对共病的诊断上，并且治疗要持续到症状消失为止。

DSM-IV-TR将ADHD划分为三种亚类型。

（1）多动-冲动为主型

（2）注意力障碍为主型

（3）混合型

将来会进一步细化这三种亚类型，或者以程度来划分，比如轻度、中度以及重度。这两个方面有助于ADHD的诊断和治疗。

病症的概述

美国疾病预防与控制中心估计，美国大概有540万儿童患有注意力缺陷多动障碍（Visser，2010）。50%的ADHD儿童都会寻求心理治疗，他们中多数人都伴随学习障碍、社交问题、低自尊以及抑郁障碍。37%的患者在他们一生中都会存在各种各样的社会心理问题（Anastopoulos&Farley，2003）。他们当中有5%~10%的人会逐渐患上较为严重的精神障碍，同时10%~25%的人会逐步产生与物质相关的问题（Barkley，2006）。

大约有4%~8%的在校学生患有ADHD，这也使ADHD成为儿童期最普遍的神经生物学障碍（AACAP，2007a；Polanczyk&Rohde，2007）。其中男孩比女孩更容易患此类障碍，男女患病比率为2.5∶1（Polanczyk，de Lima，Horta，Biederman&Rohde，2007），到成人期这个比率降为1.6∶1（Kessler，Adler，et al.，2005）。几乎每个国家都发现了ADHD，并对其进行过相关研究，比如日本、中国、土耳其、南美洲以及中东（Mash&Wolfe，2010）。通过对102项研究的回顾，发现在全世界范围内大约5.3%的儿童患有ADHD（Polanczyk et al.，2007）。对于南美洲以及非洲而言，这个比例偏高，而对于中东而言，这个比例则偏低（Nigg&Nikolas，2008）。有趣的是，西班牙裔的美国儿童比非西班牙裔的黑人及白人儿童患上ADHD的概率要低（Pastor&Reuben，2008）。

目前的研究表明，ADHD是一种神经生物学障碍，对大脑的神经回路功能有着消极的影响。而大脑神经回路影响着人类的注意力、认知控制以及决策制定。大脑化学物质代谢的不规律性直接导致了ADHD的行为模式。ADHD患者大脑皮层运动前区以及上前额叶区（直接负责大脑的执行功能以及脉冲控制）的活跃程度比正常人要低（Smith，Barkley&Shapiro，2006）。对时间知觉与行为控制进行的一项相关研究表明，小脑与这两者密切相关（Nigg&Nikolas，2008）。ADHD与遗传因素有很重要的关系，常常在某个家庭中发现好几个患者。对孪生子的研究表明，70%~80%的差异都是由遗传导致的（Nigg&Nikolas，2008）。

根据定义，ADHD的发病在儿童7岁以前，至少在两种以上的环境中（比如家庭和学校）都出现ADHD症状，并影响儿童的社交、学业以及职业功能。这类障碍的患者至少出现6种以上注意力不集中并伴随多动-冲动的症状，并至少持续6个月以上。注意力缺陷多动障碍体现在以下几个方面：无法密切关注细节、很难集中注意力或者进行选择性注意、跟进指令的能力差、无法完成工作、无法组织任务、经常误放物品、经常受外界刺激影响而分心以及非常健忘。多动-冲动的特征更易察觉，所以多动-冲动型ADHD常常在儿童早期就能发现。多动-冲动包括如下行为：坐立不安、四处跑动、很难从事安静的活动、常像被马达推动般四处活动、经常说话过多、抢着回答以及打断别人。总的来说，相对正常人而言，ADHD患者容易冲动，有更多寻求新奇刺激的行为，而且控制力较差（Smith et al.，2006）。

ADHD可能具有双向原因。换句话说，在儿童的早期生活中，他们的行为可能会对亲子关系产生不良影响（Murray&Johnston，2006）；在儿童的成长关键期，他们的脾气、发育成熟度、语言以及沟通技能与早期抚养者培养儿童自制行为的能力存在交互作用。以上两者相互作用的结果有可能让儿童更容易患上ADHD，也有可能帮助儿童成功地发展行为控制能力。如果儿童在学前阶段呈现类似于ADHD的冲动及反抗症状，而且持续时间超过一年，那么在儿童中期或青春期也可能会继续出现这样的问题（Mash&Wolfe，2010）。即使这样，那些看起来有患ADHD风险的学步儿童有的却没有患上，有的学步儿童成功度过了有可能出现症状（如注意力不集中）的这个发展阶段，但是在入学后却出现了注意力不良现象（Nigg&Nikolas，2008）。对ADHD的诊断与预后仍是不确定的，除非有明确的研究才能确定。目前，对学前儿童ADHD的诊断仍是十分具有争议的。

典型的来访者特征

正如前文提到的，目前儿童中ADHD的患病率为3%~7%。对性别差异进行的研究表明，男孩患者比女孩患者表现出更多的攻击性以及对抗行为，同时，男孩患者会表现出更多的ADHD注意力障碍主型的症状。对ADHD发展阶段以及不同阶段对性别影响的研究表明，在学业与社交功能（Gaub&Carlson，1997）、执行功能与认知控制（Hinshaw，Klein&Abikoff，2007）、神经心理学的家族模式上（Doyle，Biederman，Seidman，Rske-Nielsen&Faraone，2005），男孩与女孩并没有明显的差异。一般来说，女孩比男孩更少表现出瓦解性行为。依据目前的诊断标准，导致某些患有ADHD的女孩没有被诊断出来。以后将会对此进行研究，并且还会研究其他性别差异的影响，如性别在不同成熟水平上的激素差异、外源性症状与内源性症状的性别差异。

ADHD治疗的多元模型研究是目前针对某种具体障碍所开展的最大的一项研究。关于MTA的研究表明，50%的ADHD患者都伴随DSM-IV-IR中描述的其他障碍，以对立违抗性障碍最为常见，其次是焦虑障碍与品行障碍。心境障碍以及抽动性障碍也常常伴随ADHD，但是目前对这些障碍之间关系的本质并没有一个清晰的理解。

共病障碍常常被ADHD所掩盖，但是这些共病仍然会对患者产生持续性的消极影响。比如，30%~50%的ADHD患者会共病抑郁或焦虑，这些障碍会增加患者物质滥用、自杀意念甚至自杀死亡的风险（Mash&Wolfe，2010）。共病的影响是不容忽视的，即使在ADHD治疗之后，它们也会作为群集问题的一部分持续影响个体。

症状的行为表现存在差异性，主要取决于症状出现的年龄以及ADHD的类型。3岁之前，ADHD的主要症状是扰乱家庭生活以及无法适应幼儿园环境。这些症状具体包括运动过度、到处乱爬、攻击行为以及破坏性行为。小学期儿童ADHD的主要症状是注意力不集中，特别是在完成一些持续时间长且又单调重复的任务时，注意力问题会更严重（这类儿童一般能够在一些简短的教育单元或者一些快节奏且多感官参与的任务中集中注意力）。其他症状包括冲动控制不良、焦躁不安以及过度活跃。儿童也常常会因为冲动而表现出一些不顺从行为和反社会行为。

冲动行为对儿童很多方面的功能都有影响，这些影响会导致儿童社交关系不良以及学习困难。Barkley（2006）指出25%~40%的ADHD儿童都伴有学习障碍，并且这类患者很容易发生意外伤害、产生睡眠问题，而所有的这些问题都会导致ADHD患儿社交技能缺乏以及低自尊。伴随着儿童的这些行为会产生家庭冲突和学校不适，进而会导致儿童持续性的学习困难，有30%~50%的ADHD儿童患者至少会留级一年，甚至有25%~36%的患儿无法毕业。

目前的研究表明，儿童在6岁前患上ADHD，则很可能在青春期时出现抑郁和自杀想法（CDC，2007）。同时，ADHD的症状有时会持续儿童的一生。30%~50%的患者在整个青春期以及成年期都会伴有ADHD症状（Barkley，2006）。这些症状也会常常发生改变，但是青春期一般都会出现过度活跃的症状，而青少年期则容易出现焦躁不安、不善于组织学校活动、不能单独完成作业并且容易出现高危行为（Cantwell，1996）。

ADHD青少年患者的很多问题会一直持续到成年期，从而影响他们的智力水平、受教育程度以及家庭背景，进而导致这些患者的低就业率。他们会频繁地换工作，难以建立并维持关系，并且经常由于交通违章行为以及机动车车祸被指控（Barkley，2006）。成年患者的症状包括焦躁不安、冲动、注意力不良、注意持续时间短等。尽管很多成人ADHD患者在儿童期并没有接受过正规的诊断，但是已证实对成人ADHD的治疗在应对那些认知和行为症状上是有效的。在心理治疗的同时，会依据患者症状出现的频率与严重性以及行为检查表的诊断结果来判断是否需要使用药物治疗。

Hallowell与Ratey（1994）列出了成年ADHD的20条诊断标准，如果满足下面15条以上的标准，则具有临床上的意义：目标实现感差、难以对任务进行组织性思考、慢性拖延、难以完成多个同时进行的任务、经常说出一些不适当的语言、经常寻求高刺激、耐不住寂寞、注意力分散、具有创造力、在完成具有规律性的问题时总是遇到麻烦、抗挫折能力差、冲动、容易焦虑、没有安全感、情绪起伏大、焦躁不安、容易发生行为成瘾、具有由低自尊产生的慢性问题、错误的自我观察以及家族式的ADHD或者双相障碍。

大量的研究证据表明，来自同一家庭的成员ADHD患病率要偏高。Smith及其同事（2006）指出，ADHD儿童患者的一级亲属中有10%~35%的人也会出现ADHD症状，并通过双生子研究来表明ADHD具有基因遗传性。同时，研究也表明，ADHD患者的一级亲属出现抑郁、酒精滥用、行为相关问题以及反社会障碍的概率高于普通人（Doyle et al.，2005）。ADHD儿童患者的父母或者兄弟姐妹也常常患有ADHD，从而形成了这样一种慢性的家庭环境，父母不能对ADHD儿童患者进行他们需要的清晰性指导。此外，严重的行为问题会破坏父母与儿童的关系以及家庭功能。因此，稳定的家庭环境、早期评估与治疗和父母培训都有利于长效的治疗效果。

评估

ADHD是目前研究最多的儿童期障碍之一。为了努力给患者提供有保障的治疗措施，几个专业组织发表了一个政策声明，来作为治疗师的指导原则，这些组织包括美国儿童及青少年精神病学会（AACAP，2007a）、美国医学协会（Goldman，Genel，Bezman，&Slanetz，1998）以及美国儿科学会（2001）。在评估方面，他们在以下几点建议上达成了共识：

·不管是评估还是诊断，都应包括医学以及神经病学检查。

·要了解患者的发展史应该筛查ADHD家族史、探讨父母婚姻关系、亲子关系，以及照顾者的心理与身体状况。

·应综合考虑父母、教师报告（包括访谈、等级评估以及行为报告）以及儿童的标准等级测验。

·评估时都应遵循DSM-IV-TR的标准，也包括共病状况的评估。

上面所提及的评估还应包括对儿童行为的临床观察。

对ADHD的诊断过程应该包括对行为、心理、教育以及医学的综合性评估，从而排除并明确生理、化学或者环境方面的致病因素（Barkley，2006）。儿童的认知和成就评估与父母和教师在行为等级量表中的评分给多种设置提供了至关重要的资料。连续执行测验（CPT）是一种电脑测试，在测试中如果电脑屏幕上某个特定字母在另一个字母后出现，便要求儿童按下按钮。这种测试能够测量随着时间的推移，个体维持注意力以及控制冲动的能力。连续执行测验有多种类型，如注意力多项参数测验（TOVA），能够帮助治疗师区分ADHD的亚类型（混合型、注意力障碍为主型以及多动-冲动为主型）。

行为量表能够评估儿童的注意类型。康纳斯行为检查表修订版（Conners，1997）包括简版和详版两种形式，也包括教师用表和父母用表，可用于测量儿童与青少年ADHD。ADHD最常用的评估系统是阿肯巴赫儿童行为量表以及儿童行为评价系统第2版（BASC-2；Reynolds&Kamphaus，2002），其中阿肯巴赫儿童行为量表包括父母用表、教师用表以及自评量表三种（Achenbach，1991）。这两种量表都是采用李克特式四级量表的设计形式来评估儿童的系列行为。ADHD成人自评量表是一种包括六个项目的自评问卷，这个问卷是由世界卫生组织编制的，主要用于筛查成人ADHD（Kessler，Adler，et al.，2005）。康纳斯行为量表的一个版本也可以用于测量成人ADHD（Kessler，Adler，et al.，2005），但这个版本的康纳斯量表主要用于医生检测药物的效果。CBCL以及BASC-2可用于评估更广泛的共病症状，比如抑郁、焦虑、非典型想法、问题行为以及退缩行为。同时，BASC-2还提供了一种用于测量量表填写效度的方法，从而有利于评估注意力障碍为主型的ADHD。

核磁共振成像（MRI）以及正电子成像技术（PET）尽管不能提供结论性的诊断，但可以被用于研究ADHD患者的神经系统活动。初步的研究结论表明，如果出现明显大脑异常，那么可以依据大脑功能的直接评估来诊断ADHD。但是，当时这种评估过程仅仅是为了研究，并未运用到实践中。

ADHD诊断困难的原因之一是对儿童的诊断主要依据教师或者父母报告，如果这些成人与儿童关系不好，则有可能误导评估。另一个原因是DSM诊断标准中提出，在诊断幼儿行为时，应与正常发展儿童的行为对比，并且要确定症状行为比正常行为出现的频率更高，性质也更严重，才能确定儿童患有ADHD。但这一点用于诊断儿童的ADHD时非常模糊，特别是学龄儿童。最近几年，被诊断为ADHD儿童的数量急剧增加，这就引发一个了问题：什么行为才算是正常发展的行为。

首选治疗师的特征

儿童过度活跃行为常常会影响治疗联盟，正如会影响他们的日常生活一样。因此，治疗师必须要冷静且有耐心，避免进一步激发ADHD患者的这种兴奋行为。ADHD患者的情绪如果任意发泄，就会产生移情和反移情。为了更有效地治疗，治疗师必须明确自己的情绪问题，并要与患者的情绪问题区分开。

ADHD儿童患者在与人交往时常常会体验到消极情绪，特别是在与成人交往时更为如此，进而会导致他们的冲动行为和反抗行为，所以，儿童与治疗师建立信任关系并接纳这种治疗联盟是非常重要的因素。通过结构化的治疗设置能够促进治疗的进展，而在这种结构化的设置中，治疗师应该设定清晰的时间以及安全界限。

与ADHD患者工作时，治疗师必须掌握ADHD相关的的神经病学以及遗传学知识。同时治疗师也应该对父母进行培训，让其了解ADHD，并且需要跟参与治疗的相关人员合作，比如老师、医生以及家庭成员。治疗师应该既能自如地运用行为管理策略，又能明确治疗设置和加强实施的界限；同时，治疗师还应该能够灵活地调整治疗方法，从而适应儿童个性化的需要。治疗师还需要有一个明确的儿童发展标准，从而能够帮助他通过对比来了解儿童的问题和儿童的行为是否在治疗过程中取得了进步。

干预策略

“多元化治疗策略”是治疗ADHD最有效的方法，包括兴奋剂治疗（药物治疗）、父母训练与咨询和目标行为课堂干预。对儿童进行的家庭咨询、儿童个体咨询（主要强调社交技能训练或者其他具体的需求）以及父母参与的支持性团体都是有效的辅助性治疗方法，这些能够满足家庭个性化的需求。多元化治疗策略的每种策略都会在后面部分进行简单阐述，而其他信息将会在瓦解性精神障碍中进行描述，并且在本章的最后部分也会进行论述。

与ADHD儿童患者工作的治疗师主要靠行为疗法来减少儿童行为问题和情绪问题。用于ADHD患者的行为疗法的主要依据是操作性条件反射，通过正强化来塑造儿童的行为。ADHD患者更多表现出来的是行为问题，而不是认知或者技能问题，因此，在治疗中最常采用的方法是让儿童展示自己的认知，从而来增强儿童的注意以及动机水平。为了使治疗更有效，这种干预措施必须应用到儿童所有的生活环境中，比如学校、家庭以及治疗室，并且要坚持数月甚至数年（Smith et al.，2006）。这种治疗方式需要时间以及资源的支持，也需要对儿童进行教育、练习、鼓励、强化以及监控，同时还需要父母以及老师的配合。

1.父母管理培训

ADHD儿童患者的消极行为常常会破坏家庭体系，因此对儿童进行治疗时，也应包括父母管理培训，从而能够缓解儿童与父母之间的冲突。父母管理培训能够减轻父母的压力，增强父母的控制感以及自尊。同时这也是一项有效的预防措施，能够预防ADHD症状恶化而向共病障碍发展，如对立违抗性障碍（ODD）或者品行障碍（CD）（Anastopoulos&Farley，2003；Smith et al.，2006）。父母培训（PT）的类型非常多，一般都需要进行8~12次培训，适合4~12岁的儿童患者父母。

尽管父母培训的类型非常多，但是它们具有一些共同点：帮助父母了解ADHD、提升社会胜任行为的意识并给予鼓励、培训自我评价策略、模仿良好的交往技能、提供持续性的奖赏以及后果惩罚（Anastopoulos&Farley，2003；Barkley，2006；Smith et al.，2006）。

最有前景的治疗方法之一是由Barkley创立的（Smith et al.，2006），这种方法通过培训父母与儿童沟通的方式及内容，从而使父母能最有效地处理儿童执行功能的缺陷。这种方法还包括帮助父母识别ADHD儿童患者如何发展成为对立违抗性障碍。Barkley为父母创立了一种应急管理技术培训，用于预防儿童向对立违抗性障碍发展。

由于每个患者的障碍发展阶段不同，父母管理培训对许多青少年患者并没有很大的作用。对于年龄较大的儿童患者，治疗师需要调整治疗方法，比如采用问题解决或者亲子互动培训方式（Zisser&Eyberg，2010）。

2.以学校为基础的干预策略

父母、教师、学校咨询师以及治疗师之间进行持续而定期的沟通是多元化治疗策略不可分割的部分。因为只有这样才能确保儿童取得进步的行为能够在各种环境中得到加强。ADHD儿童患者在学校常常能够获得额外的资源，在这个过程中，治疗师通过与学校和家庭合作能够有效地促进治疗。在课堂环境下，原本要求学生在较长的一段时间里能够安静而专注地坐在椅子上，但ADHD儿童患者却在课堂里往往出现破坏性行为。课堂干预一般采用行为技术，通常要求教师对儿童患者选择性地注意、忽视他们不恰当的行为、设定明确的规则、对儿童的进步进行奖励、记录儿童每天的进步、增加过渡时间以及安排适合儿童注意水平和能力水平的学业任务。对70个独立的学校干预项目的效果进行元分析的结果表明，课堂干预以及学业干预能够改善ADHD患者的表现以及行为，如果同时进行应急管理策略和同伴助教方式，将会取得最大的进步（Smith et al.，2006）。有效的应急管理策略应该包括代币奖励，不仅包括个体形式的，还应该包括全班群体形式的。

3.个体治疗

个体治疗有利于帮助患者应对学业压力、社交压力以及家庭压力。咨询师在工作时要将自己塑造成一个具备自信、共情、灵活、韧性以及不评价特征的榜样，儿童患者通过与治疗师的互动模仿，将这些特征转化为自己应对技能的一部分。治疗计划应该能够满足儿童个体需要并解决儿童低自尊、挫败感、沮丧、压力、共病的焦虑症以及心境障碍等问题。

个体治疗主要帮助患者改善沟通技能、识别非语言信息以及塑造适宜的行为。这种治疗方法能够有效地促进ADHD儿童患者社交技能的发展。

由于儿童和青少年ADHD患者在执行功能上存在缺陷，所以对他们进行学习技能培训是非常有效的。学习技能能够提高他们的日常行为，比如时间管理、控制愤怒、控制冲动以及通过自我说服的方法将消极信息转化为积极信息等。但对“社交技能训练”进行的研究却呈现出不同的结果（Smith et al.，2006），研究中的很多变量都会导致不同结果的产生，比如ADHD的类型、并发状况、家长与教师的评价以及是否出现对立违抗性障碍等。Smith和其同事通过研究表明，将患有ADHD、对立违抗性障碍以及品行障碍的儿童一起治疗，将会恶化他们的消极行为和反社会行为。因此，并不推荐ADHD患者采取团体治疗方式。

4.药物治疗管理

尽管目前越来越多的ADHD儿童患者使用药物治疗，但单独的药物治疗并不能解决患者的问题，甚至某些儿童忌用药物治疗。研究指出，如果在ADHD治疗过程中，停用药物治疗或行为疗法，那么患者的症状会退回到治疗前的水平（Greenhill&Ford，2002）。因为这样做会给患者带来焦虑，所以兴奋性药物不适合一些共病障碍的治疗，比如焦虑症、儿童期双相障碍，如果要使用这种药物、一定要经过慎重的考虑。

自1989年以来，使用精神兴奋性药物的ADHD患者增加了五倍（Greenhill&Ford，2002），并且精神兴奋性药物也成了大量研究的焦点。Smith和其同事（2006）认为对于ADHD症状兴奋性药物治疗是目前研究最充分、也是最有效的方法。最近的研究认为，集中性的行为疗法结合精神兴奋性药物治疗能较好地提高治疗效果。

多元化治疗策略（MTA）的研究、1998年国立卫生研究院（NTH）的总结性报告以及《麦克马斯特的证据——ADHD治疗的概述》提供了有关兴奋剂对ADHD症状治疗效果的令人信服的研究（Greenhill&Ford，2002）。接近200项有关精神兴奋剂（如利他林、安非他明或匹莫林）的研究表明，70%的患者对精神兴奋剂反应良好，相比之下，只有13%的患者对安慰剂反应良好（Greenhill&Ford，2002）。

这些有效的药物是通过刺激神经化学物质的产生，从而促进大脑功能。人们普遍误认为ADHD儿童过度敏感或过度细心，但是与此相反，有关神经发育的研究表明，ADHD患者其实是大脑唤醒水平低的问题。被建议进行药物治疗的患者中，有85%以上的人都被给开了利他林精神兴奋剂（Greenhill&Ford，2002）。利他林使用率最高，其次是左旋安非他命（迪西卷），再次是苯异妥因（匹莫林）。大约有80%的患者对这些药物当中的一种有良好反应（Greenhill&Ford，2002）。美国食品药品监督管理局在2003年证明了盐酸托莫西汀（择思达）对ADHD儿童以及成人患者都是有效的（Smith et al.，2006）。择思达并不是一种兴奋剂，因此也不存在药物滥用的危险。其他非兴奋剂有时也会用在ADHD患者身上，比如，三环抗抑郁药、丁螺环酮（布斯帕）、丁氨苯丙酮（安非他酮）以及抗高血压药物氯压定（可乐宁）和氯苯乙胍（胍法辛）。这些用于儿童患者身上的药物的安全性以及功效目前还没有完全研究清楚。

治疗师可能需要密切关注来访者对药物的反应，并及时与开处方的医生联系。为了达到预期效果，还需进行一些额外的研究，因为目前对药物治疗的成功尚未确定标准。有的人认为只要儿童ADHD的症状减少25%就算成功了，而有的人认为只有儿童在课堂上不再出现破坏行为才能停止使用药物。康纳斯教师等级量表的简版可用于测量儿童行为是否得到充分的改善。

兴奋剂治疗已经得到了充分的证实，并被证明是安全的。但是，目前并没有对儿童服用兴奋剂一年后的长期影响进行相关研究（Rapport&Moffitt，2002）。兴奋剂治疗ADHD产生的最为常见的负面影响是导致患者失眠以及食欲下降。其他负面影响还包括腹痛、头痛以及头晕（Smith et al.，2006）。同时，药物治疗还会抑制儿童的身体发育，对于年龄较大的儿童更为如此。但如果停止使用药物，则很少再继续抑制儿童的身体发育，并且一般情况下，这种抑制会停止（Greenhill&Ford，2002）。不到1%的儿童会出现发声性抽动以及运动性抽动。如果ADHD患者曾经有过抽动障碍，那么使用药物治疗ADHD症状是不恰当的。兴奋剂对儿童和青少年具有同样的效用（Smith et al.，2006）。很遗憾的是，目前并没有对学步儿童以及学龄前儿童服用精神兴奋剂效果的相关研究，并且对年幼儿童使用兴奋剂是否能促进其形成适宜行为一直都存在争议。

并不是所有的ADHD儿童患者对药物都有良好的反应。目前有迹象表明，如果儿童同时患有焦虑症，那么他们对利他林这种药物反应普遍不好，并且会出现更多的负面影响。Greenhill和Ford（2002）认为，如果儿童焦虑水平低、障碍不严重以及智商高，那么具有这类特征的儿童对药物反应良好。是否选择药物治疗取决于症状的严重程度、父母与儿童的选择及能力、家庭与学校处理儿童障碍的方法以及其他治疗形式的成功与否。

5.其他干预策略

其他治疗方法，包括社交技能训练、家庭治疗以及团体支持，这是多模式治疗策略的重要组成部分。目前还没有实践证明哪一种方法可以单独作为治疗ADHD的最佳方法，但这些方法都可以作为多模式治疗计划中的重要部分。而且在治疗时，可依据每个孩子和家庭的具体需求选择适宜的治疗方法。

社交技能训练（social skills training）：社交技能训练项目通过训练儿童的行为来改善人际关系。该项目所训练的技能包括明确个人的空间、开始并维持谈话、设定界限、接受赞美并赞美他人。有关社交技能训练的研究是与其他研究相混合的，但这种方法是多模式治疗策略中有效的一部分。

家庭的支持性团体：许多在线的支持性团体都能提供大量的资料，并给家庭提供支持，比如注意力缺陷多动障碍儿童学会（www.chadd.org ）以及注意力缺陷多动障碍学会（ADDA；www.add.org ）。

预后

整合性疗法依然是ADHD儿童公认的治疗方法（Barkley，2006；Hinshaw et al.，2007）。较早期的研究表明，精神兴奋性药物作为多元模式治疗策略的一部分对于治疗是有益的（多元模式治疗策略包括父母及教师训练）（Carr，2009；Hinshaw et al.，2007）。

将来对于ADHD的研究需要致力于导致ADHD的生物、心理以及环境因素。早期干预方式强调预防、培养恢复能力以及父母与教师的培训，以此来减少儿童的冲动、对抗行为，让他们意识到环境中的社会性线索。研究表明在儿童症状没有改善的情况下，早期干预措施能够改变ADHD的发展过程，从而使更少的ADHD儿童朝向破坏性行为障碍发展。破坏性行为障碍也是我们接下来要阐述的内容。

破坏性行为障碍

《精神障碍诊断与统计手册》第4版修订版描述了两种类型的破坏性行为障碍，一种是对立违抗性障碍（ODD），另一种是品行障碍（CD）。研究表明，对立违抗性障碍、品行障碍以及反社会型人格障碍（将会在第8章阐述）会表现出一种连续统一的行为。换句话说，对立违抗性障碍的症状在早期就发作，而且越来越严重的话就会增加向品行障碍发展的可能性。而儿童一旦被诊断为品行障碍，就会增加症状向反社会型人格障碍发展的可能性。生物-心理-社会性的不同，决定了障碍发展的方向，比如症状的早期发作预示着发展过程更为严重（McMahon，Wells&Kotler，2006）。

通观整本书，我们可以看到基因与环境因素结合，从而导致众多儿童与成人精神障碍的例子，破坏性行为障碍也不例外。一项关于双生子与收养儿童的元分析综述表明，一般来说，与反社会型人格障碍有关的行为有41%是由基因导致的。但针对品行障碍则上升到50%的比例（Rhee&Waldman，2002）。研究表明，品行障碍39%是由双胞胎不同的环境经验造成的，比如性虐待经历。而另外的11%是由双胞胎共同的环境因素造成的，比如家庭经济状况。研究也发现，气质与对立违抗性障碍也存在基因上的关联，儿童期的这些特征也会预示着以后可能会发展为品行问题（Saudino，Ronald&Plomin，2005）。

在儿童注意力缺陷多动障碍的章节中我们也讨论过，50%12岁以下的ADHD儿童共病的要么是对立违抗性障碍要么是品行障碍（Pliszka，Carlson&Swanson，2001）。Mash（2006）告诫：与只患有品行障碍而没有ADHD的儿童相比，同时患有ADHD和AD的儿童，品行障碍会发作得更早，反社会行为恶化的速度会更快，并且导致精神变态的可能性也会更大。如果儿童同时患有ADHD，那么对它的治疗关键是治愈对立违抗性障碍与品行障碍。

对立违抗性障碍常与品行障碍共病。在一些案例中，来访者同时患有这两种障碍。两者的症状具有相同的部分，因而对于这些相同的症状，采用的治疗方式也可以是一样的。在另一些案例中，来访者的品行障碍与焦虑症同时存在，那么两种障碍就需要采用不同的治疗方法。破坏性行为障碍不仅会对儿童期造成困难，同时也会持续影响一生。这种影响包括在青春期或成年期向反社会型人格障碍和其他严重的精神障碍发展。但即使这样，多数对立违抗性障碍和品行障碍并不会在成年期发展成反社会型人格障碍。

障碍的描述

在《精神障碍诊断与统计手册》中，对立违抗性障碍以及品行障碍的诊断标准有着众多相同的部分。治疗师在评估这两种障碍时，更多地是把它们看作同一障碍的不同层级，同时进行诊断，而不是区分对待。Lahey在2008年写道：“当评估对立违抗性障碍症状的第4条或者品行障碍症状的第3条时，儿童、青少年并不是突然由正常诊断为不正常，而是他们呈现越多的对立违抗性障碍以及品行障碍症状，障碍的后果就越严重。”国际疾病分类系统（ICD-10）是同时考虑这两种障碍的所有症状来诊断这类障碍的，而不是将这两种障碍区分开来。希望将来在修订《精神障碍诊断与统计手册》时能够解决破坏性行为障碍的评估缺陷。

1.对立违抗性障碍

《精神障碍诊断与统计手册》第4版的修订版将对立违抗性障碍描述为“是一种对权威人物抗拒、违抗、不服从以及敌视的行为模式，并且这种行为模式至少要持续6个月”。主要包括下面一些特征行为：

·充满愤怒与敌视；

·反抗权威人物；

·故意激惹他人，也经常容易被他人所激惹；

·经常出现憎恨与恶意行为。

患有对立违抗性障碍的儿童经常因为自己的过失行为而责怪他人。年龄较小时，儿童对立违抗性障碍主要通过乱发脾气、乱踢物品、强烈反抗父母、不服从、怀恨在心以及挫折容忍性低来表现。而对年龄较大的儿童，父母一般是抱怨他们的孩子喜欢争执、威胁、对成人不尊敬、在愤怒时破坏物品、拒绝合作及非常固执。

这些症状常常看起来像典型不端行为恶化时的表现。如果与正常年龄的儿童行为相比，这种不端行为出现的频率更高、持续时间更长以及强度更大，同时这些行为对儿童的社会、职业及学业造成了影响，那么便能诊断为对立违抗性障碍。如果儿童的这些行为影响了他们在学校的功能，他们就常常会求助于学校的指导老师及心理咨询师。但直到那时，父母都没有意识到他们孩子的行为是不正常的。如果儿童出现不适宜行为，成人表现出很愤怒或者失望，那么儿童会以更消极的行为来回应，从而常常导致儿童的对立违抗性行为被强化。

对立违抗性障碍是儿童及青少年期最常见的一种精神障碍。在全世界，儿童对立违抗性障碍的患病率差异很大，大概为3%~6%（Rey，Walter&Soutullo，2007）。在美国患病率大概为2%~16%，而在经济地位低下的家庭中，患病率达到35%（Webster-Stratton，Reid&Murrihy，2010）。

目前，研究已确定了大量导致儿童对立违抗性障碍产生的原因及危险因素，比如严厉而无效的教养方式、家族病史、儿童气质、基因结构、父母、同伴及环境中的有害因素、发展中的有害因素（比如语言发展迟缓以及学习障碍）（Webster-Stratton et al.，2010）。学前阶段男孩的对立违抗性障碍主要与低语言智商、非安全依恋以及频繁家庭冲突有关（Speltz，McClellan，DeKlyen&Jones，1999）。同时，对立违抗性障碍与身体虐待、经济地位低下、交友不当以及在城市环境中长大这些因素呈正相关（Mash&Wolfe，2010）。对立违抗性障碍出现在8岁以前，但在8~11岁患病率达到顶峰。在青春期以前，男孩患病率要高于女孩，但在12岁以后，便不存在性别差异。对立违抗性障碍出现得越早，那么越有可能向ADHD、品性障碍以及反社会型人格障碍发展（Lahey，2008）。

2.品行障碍

在对儿童、青少年的治疗中，品行障碍是最常遇到的障碍。在心理咨询室中有1/3~1/2前来咨询的儿童都呈现品行障碍的症状（Kazdin，2008）。品行障碍的患病率因抽样的群体不同而不同。在美国，大约有100万~400万名儿童及青少年呈现出品行障碍的症状（Chamberlain&Smith，2003）。这种障碍男孩的患病率是女孩的3~4倍（Kazdin，2008），但这种性别差异在青春期会减小。

对品行障碍的诊断不仅仅依据品行障碍的行为表现，更要依据儿童的行为是否在临床意义上造成了社交、学业以及职业功能的严重损害，这条原则也同样适用于所有的精神障碍。

·攻击他人或动物

·破坏财产

·欺诈或偷窃

·严重违反规则

在过去一年中，如果儿童的行为至少符合以上症状中的三项或三项以上，或者在过去6个月中，至少符合以上一项的症状，则被诊断为品行障碍。

大量研究确定了众多容易导致儿童形成品行障碍的因素。这些因素包括儿童气质、教养因素、社会经济地位、产前并发症、接触到暴力以及接触到反社会型的同伴（Kazdin，2008；McMahon et al.，2006）。固执行为，也就是不服从成人，是导致儿童在学校、家庭及同伴中发展成严重品行障碍的关键因素。如果治疗措施是致力于改善儿童的固执行为，那么儿童其他方面的行为也会得到改善。

品行障碍可分为儿童期初发型与青春期初发型两种。至少有一种品行障碍的特征性准则在10岁之前出现，则被诊断为儿童期初发型。品行障碍的任何特征在10岁之前都没有出现过，则被诊断为青春期初发型。儿童期初发型品行障碍比青春期初发型更为严重。儿童期初发型品行障碍很可能在青春期或成年期发展为严重的违法及危害社会行为，包括物质滥用、财产犯罪以及暴力。患有儿童期初发型品行障碍的儿童也很容易受到父母的虐待、产生抑郁、辍学及形成其他精神障碍（Webster-Stratton et al.，2010）。到18岁时，品行障碍容易发展为更为严重以及持续时间更长的反社会型人格障碍，特别是品行障碍在早期出现并持续到青春期。

品行障碍常与其他障碍同时存在，这让品行障碍的诊断变得更为复杂。Kazdin（2008）认为对破坏或外显行为的诊断常常是同时进行的，比如品行障碍、对立违抗性障碍以及ADHD。45%~70%的品行障碍来访者同时患有ADHD，84%~96%的品行障碍来访者同时符合对立违抗性障碍的标准，并且品行障碍经常与焦虑症和心境障碍同时存在。抑郁与品行障碍的共病率越高，那么品行障碍就越有可能导致严重的后果，比如物质滥用或自杀。如果来访者是女性并最近经历着某种压力，比如法律或纪律问题、学校问题或者学校及工作环境以外的环境产生的问题，则自杀的可能性更大（Evans et al.，2005；McMahon et al.，2006）。

共病焦虑症似乎能够缓解来访者的攻击性。一项研究表明，男孩如果同时患有由于压抑及害怕产生的焦虑症，与只患有品行障碍相比，他们的攻击性行为会更少。同时，品行障碍与狂躁症状密切相关（Evans et al.，2005），而具有躁狂症状的儿童情绪常常表现得非常急躁，也会出现坐立不安以及判断性差的症状。

患有品行障碍的儿童常常会出现学业困难与缺陷，比如留级、辍学率高、语言智力低、阅读技能差以及其他学习障碍。治疗师应该对所有的共病障碍进行诊断与评估，这样才能提高儿童品行障碍的预后。

部分研究依据依恋以及社会学习理论来解释儿童期的障碍。非安全依恋关系与儿童的攻击行为、低自尊、应对技能缺陷、社交技能差以及不良的人际关系密切相关。同时，非安全依恋关系也会增加母亲的压力及出现虐待和忽视儿童的行为（Brinkmeyer&Eyberg，2003）。这种观点对品行障碍的治疗模式有重要的影响，将会在干预措施部分有所阐述。

典型的来访者特征

虽然对立违抗性障碍与品行障碍属于连续统一性行为问题，但是大多数对立违抗性障碍的来访者并不是随后就产生品行障碍的。即使这样，在治疗时，如果我们记住大多数品行障碍来访者可能曾患过或正患有对立违抗性障碍，并且他们的障碍会继续沿着这个方向发展，就会有利于治疗。

1.对立违抗性障碍

患有对立违抗性障碍的儿童、青少年，在抗挫折及延迟满足方面都比较差，他们希望自己的要求能够立即得到满足。很多来访者具有攻击性行为，也很可能学业成绩不合格，并且有留级及辍学的风险，因而他们的辍学率也相对比较高。沟通及学习障碍在对立违抗性障碍来访者身上也非常常见。冲动行为是ADHD的典型表现，但在有对立违抗性障碍的来访者身上也可见。这种行为可能会加剧儿童的对抗行为，从而导致他们社会判断能力差，并做出错误的决定。

2.品行障碍

如前所述，基因会导致来访者形成执拗的气质、冲动的行为，并导致执行功能出现问题及形成多动等性格特点。品行障碍来访者常由于他们消极和敌意的行为让人难以接近，甚至会让他人同样以充满敌意的方式回应，进而导致这种消极互动模式经常出现。在学龄前，儿童出现与年龄不适宜的固执、敌意、违抗及其他对抗行为时，并不能引起他人的注意（Mash&Wolfe，2010），但却会影响亲子以及师幼关系。不适宜行为可分为外显行为和内隐行为。所谓外显行为是对他人有直接影响的行为，比如偷窃、攻击、纵火等行为。这种行为经常出现在男性来访者身上。而内隐行为是一种非挑衅性行为，比如吵架、散播流言、撒谎、入店行窃、逃课等。这种行为经常出现在女性来访者身上。

患有品行障碍的儿童及青少年很难形成良好的人际关系。他们一般都缺少同理心、对他人充满敌意并喜欢控制他人。很多青少年来访者还有众多的性伴侣。他们的人际关系问题与早期依恋问题和环境因素有关。比如，大约在10岁左右，有行为问题的儿童经常被功能良好的同伴拒绝，从而导致他们倾向与有不良行为的同伴交往（Greenberg，Lengua，Coie，Pinderhughes&Conduct Problems Prevention Research Group，1999；McMahon et al.，2006）。

由于品行障碍与家庭危险因素密切相关，因此多维评估应仔细分析儿童来访者的家庭、环境、同伴及交往技能，对形成适宜的治疗计划也是非常有必要的。来访者父母本身患上精神障碍的概率也相对比较高。这些父母经常会出现抑郁、反社会型人格障碍、犯罪行为及酗酒等问题。同时，他们的家庭也经常出现婚姻不和及失业问题（Lahey，2008）。

父母的问题行为模式也会导致儿童产生品行障碍，比如粗暴的育儿方式、惩罚不一致、监督与监管不力等（McMahon et al.，2006）。这类家庭关系通常是紧张的，并缺乏感情。在这类家庭中，父母或年长的兄弟姐妹也可能会出现反社会行为。来访者的母亲特别容易出现抑郁、愤怒及孤独等症状。这类父母的性格特点也容易让他们过早地终止儿童的治疗，从而增加儿童冲动行为在治疗结束后又重新出现的可能性。

父母的不良行为模式，比如婚姻暴力、父亲虐待宠物、父亲酗酒与儿童的纵火行为呈正相关。婚姻暴力、父亲性格粗暴及母亲的育儿方式都与儿童虐待动物有关（Becker，Stuewig，Herrera&McCloskey，2004）。曾经有过纵火症状的来访者在以后生活中因暴力犯罪被捕的人数是没有纵火症状来访者的3~4倍。纵火、虐待动物及其他危险行为或身体伤害行为都预示着来访者远期疗效不容乐观。

患有品行障碍的儿童一般都生活在大家庭中，居住在不符合标准的房子里，周边人群的犯罪率也非常高，并且这类儿童的学校环境也不好。在学校环境中，患有品行障碍的儿童一般都会出现学业及行为问题，同时也会出现语言处理问题，这都会影响儿童对社会信息的理解和处理。

攻击性行为在儿童期被看作是综合征的一部分，这种综合征在青春期会发展成为规则违反行为（Kazdin，2008）。如果来访者在儿童期就呈现出这种行为，那么比青春期才出现这种行为的人更有可能出现反社会症状。目前研究开始根据攻击行为的连续体，将具有攻击行为的儿童划分为具有临床意义的不同子群体。这种行为连续体从散布谣言、争吵、谩骂、欺凌、威胁、愤怒反击到身体攻击（Lochman et al.，2003）。

欺凌是攻击行为中的一种，目前越来越多的研究开始关注儿童的欺凌行为。欺凌行为一般出现在学校环境中，大约有75%的儿童无论在哪种年龄阶段都受到过至少一次欺凌，但欺凌行为在儿童期发生时间之早，让人非常吃惊。50%的儿童在幼儿园就受到过他人的欺凌（McMahon et al.，2006）。欺凌行为在青春期达到最高峰，但在高中阶段开始下降。

评估

各类精神障碍，特别是品行障碍，其问题以多样化的形式呈现，并且影响因素也极为复杂。这导致障碍的评估及治疗异常复杂，同时，由于家庭有害因素也非常复杂，因此需要采用多维评估的方式详细分析来访者的家庭环境、同伴关系以及技能。这对制订品行障碍治疗计划是非常有必要的。儿童复杂的系统和环境都会包括在评估过程中。对儿童品行障碍的评估也需要其他机构的专家参与，比如执法部门、司法体系、社会服务机构、教师咨询以及学校中的其他相关部门。在所有案例中，都需要对家庭成员进行访谈。

儿童在校行为和态度的信息也应包含在评估中。儿童低自尊会影响儿童学业的表现，进而加剧问题的恶化。康纳斯教师等级量表（Conners，1997）、阿肯巴赫儿童行为量表的教师用表（Achenbach，1991）以及儿童行为评估系统（Reynolds&Kamphaus，2002）都可以为教师提供关于儿童攻击行为、多动行为、注意力不良、躯体症状、抑郁及其他行为的信息。Hart及其同事（1994）在评估ODD和CD时，非常强调多方面收集来访者的信息。他们通过观察177名7~12岁的儿童在临床环境中的表现，发现教师收集的信息与儿童行为有着密切的相关，而父母与其他同伴收集的信息的相关性则没有那么密切。

在制订对立违抗性障碍和品行障碍的治疗计划时，首先应该评估儿童行为对自己和他人产生的危险程度，并且要评估儿童所处的环境是否会持续恶化他们的行为。各种行为量表，比如阿肯巴赫儿童行为量表（Achenbach，1991）和儿童行为评估系统（Reynolds&Kamphaus，2002）都有利于了解父母的观念以及儿童行为的严重性。如果儿童具有自杀想法或企图伤害他人，父母或其他适宜的监护人都应告知治疗师，并且考虑对这类儿童采用住院治疗方式。如果父母的心理健康状况不佳以及对待儿童的观念存在严重的误解，那么儿童也不适宜居住在家中。如果儿童对父母有攻击性行为或者父母虐待儿童，都有必要给儿童换一个居住环境。

治疗师必须确定儿童的共病障碍，因为这些共病障碍会影响甚至恶化主要障碍。并且也要考虑来访者患上其他障碍的可能性，比如ADHD、学习障碍、抑郁症、思维混乱、虐待史、物质滥用、神经问题及身体疾病。同时也应该推荐来访者进行心理测验，来评估他们的认知、感知、社会情绪功能。通过神经病学的诊断，能够排除儿童是否患有癫痫；通过询问医生，可以获得关于药物使用的有效建议。这些诊断尽管麻烦且需很长时间，但能够对治疗提供有效的指导。

评估障碍应从发展的角度且以文化的眼光考虑，同时也应具备背景的敏感性（McMahon et al.，2006）。任何评估都应该考虑儿童的年龄、发展方向、文化、社会经济背景及家庭、同伴的影响。

首选治疗师的特征

与破坏性行为障碍儿童工作是非常具有挑战的。治疗师必须详尽地了解造成这种障碍的各种因素，并必须有能力去评估和治疗这些共病障碍。成功的干预措施必须包括由各种专家和机构共同组成的儿童家庭、学校及社区的综合治疗（McMahon et al.，2006）。

对立违抗性障碍的来访者经常将自己对权威人物的消极情绪以及对周围环境的敌视情绪转移到治疗师身上。与患有此障碍的年轻来访者工作必须非常有耐心，并能够区分自己的控制欲望、愤怒、反抗以及不良行为。治疗师同时也应该识别自己的反移情，从而避免对治疗产生消极影响（Hanna&Hunt，1999）。

品行障碍的来访者可能会面临法律诉讼，并也有可能被法院要求接受治疗，因而治疗师应该具有与其他机构合作的能力，比如社会工作者、缓刑犯监督官以及法律体系的其他人员。

治疗师有可能被要求制定行为干预策略来改变儿童的消极行为，并对儿童进行培训，提高其技能以及问题解决能力，因而治疗师需要拥有行为疗法、家庭治疗以及心理教育的相关知识。如果来访者需要进行长期治疗，那么治疗师必须建立持续支持性的治疗同盟。

与破坏性行为障碍儿童、青少年工作的治疗师必须与父母、教师以及其他与发展适宜性行为干预的相关人员合作。同时，治疗师也必须评估来访者的家庭状况，比如评估照顾者与儿童的情感关系、父母教养方式以及父母执行和坚持一致性结构和纪律的能力（Henggeler&Schaeffer，2010）。有时也会要求治疗师采用行为疗法、愤怒控制、社交技能训练和教育父母等措施来治疗来访者。

患有ADHD和品行障碍的青少年在感情上是极为冷漠的。他们对临床推荐的治疗师也没有什么感情（Lahey，2008）。他们常常会误解他人的意图，并会以过于粗暴以及敌意的方式回应。这类来访者似乎是不值得信任的，似乎对任何人都没有同理心。他们可能在童年期就丧失了同理心或从出生就从未有过同理心，因此让他们重新获得同理心是治疗的重要目标之一。患有儿童期初发型品行障碍的男孩最不可能产生内疚情感，并倾向于利用自己的人际关系。在别人处于悲痛时，他们也极少有身体反应。这类来访者有可能向反社会型人格障碍发展（Cimbora&McIntosh，2003）。与反抗和攻击性青少年工作的治疗师必须注意建立一种相互尊重且具有移情性的治疗同盟。Hanna与Hunt指出，在对这类来访者治疗时，关心、幽默、真诚以及治疗师使用简洁语言是非常重要的。来访者的破坏性行为、愤怒、麻木不仁、挑衅以及恐吓行为会激起治疗师本人在年轻时未解决的冲突以及消极情绪。因此，治疗师不应该陷入与来访者谁输谁赢的较量中，不能相信来访者对自己行为的描述，也不要害怕自己是否会被来访者操纵，同时也不应该被具有攻击性的青少年所恐吓。有时，司法系统或法院会要求来访者接受某种服务，因而治疗师可能需要与这类服务机构的人员合作，因此，治疗师必须了解这些系统的相关知识。治疗师的专业水平对品行障碍治疗效果的预后可能有着重要的预测作用（Kazdin，1993）。

干预策略

早期干预措施能够预防有品行问题的来访者向对立违抗性障碍、品行障碍及反社会型人格障碍发展。在来访者的儿童期，应该进行持续性的治疗以帮助来访者自己和家庭应对来自周围环境和家庭的压力，处理学业和学校相关问题及情绪失调。超过1500项结果控制的研究是依据对立违抗性障碍和品行障碍的治疗。由于这两种障碍的干预及治疗措施非常类似，因此在这里将一起进行论述。

1.早期干预项目

采用早期干预措施治疗有品行障碍的来访者，治疗效果会更好，执行起来也更容易。同时，早期干预能够有效地预防儿童行为问题的恶化，并避免来访者遭到同伴的斥责以及产生低自尊、品行障碍和学习失败等问题（Mash&Wolfe，2010）。

在学校和家中都出现破坏和攻击性行为的高危儿童能够从早期干预项目中受益。这种项目能够依据来访者和家庭的需求来制定干预措施的数量和类型（Webster-Stratton et al.，2010）。通过与2~8岁来访者的父母和教师合作，可让这些成年人能够获得有效的管理方式、沟通技能、应对技能及增强社会支持的方法。研究表明，如果父母参与治疗，2/3来访者的问题行为能够得到改善。治疗干预的时间越早，儿童在学校和家庭的问题行为越有可能得到改善（Mash，2006；Webster-Stratton et al.，2010）。

2.反诊断式治疗

在这章的前面部分曾阐述过，由于目前采用共性症状诊断法，因此越来越多的人采用反式诊断式治疗的方法来减轻一个或一群症状。儿童期破坏性行为障碍的共性症状包括情绪失调、冲动、愤怒控制、学习及社交技能问题。依据诊断制定的干预措施能够培养儿童形成与年龄适宜的亲社会技能，但这种治疗方式的整体和长远效果需要进一步的研究。

愤怒控制训练是一种认知疗法，已经在治疗行为问题上获得了一些支持。Lochman和他的同事（2003）创立了一种愤怒应对和权力处理项目，这种项目主要是引导小学阶段的儿童采用认知行为措施来应对愤怒，并且也会训练儿童的情绪觉察能力、放松技术、观点采择、社交问题解决以及同伴压力处理等技能。“目标确定”被认为是决定治疗效果的一个重要因素。通过调查研究两种不同的抽样人群，证明这个项目能够有效地减少儿童违纪行为、物质滥用及愤怒，并能提高他们的亲社会行为。儿童行为的改善至少能在接下来一年中能得到维持（Lochman et al.，2009）。

研究证明，父母管理训练、系统培训以及问题解决培训对品行障碍有良好的治疗效果。同时，研究也表明行为干预措施的治疗效果一般要好于非行为干预措施；对青春期女孩的治疗效果要好于其他任何年龄阶段的男孩女孩（Kazdin，2008）。如果儿童面临的有害因素多，障碍初发时间早，攻击行为严重并且还面临家庭困境，那么这类儿童的治疗效果就不乐观。对众多儿童障碍而言，各种有害因素的综合效应似乎会导致障碍预后不良。

3.父母管理训练

父母管理训练（PMT）是有关品行障碍研究最多的治疗方式，同时也是临床证明能够改善家庭关系及儿童行为的方法（Kazdin，2010）。Patterson在1982年创立了父母管理项目，这也是目前培训父母最常用的项目。父母管理训练是一种认知行为疗法，可以培训父母监管儿童行为、维持纪律以及提供奖赏等技能。研究结果表明，父母管理训练能够减少儿童的攻击、反抗以及反社会行为，同时也能增进儿童的亲社会行为（Webster-Stratton et al.，2010）。儿童一旦学会了这些行为，将会迁移到学校情境中。同时，父母管理训练还能改善来访者兄弟姐妹的行为并减少母亲的压力和抑郁，这是PTM的附加作用（Kazdin，2010）。纵向研究表明，父母管理训练对来访者具有持续的作用，在项目结束后的10~15年仍能起作用（Webster-Stratton et al.，2010）。

“不可思议的岁月”是一种具有父母管理训练风格的治疗项目，这种项目采用了录像片段、角色表演、针对父母的讨论团队以及同伴支持等方法。在这个项目的基本课程中，父母将学习如何与儿童游戏、如何赞扬儿童、如何设定界限以及如何减少粗暴的教养方法。在高级课程中，父母将学习隔离处分、问题解决、愤怒控制以及沟通技能。“不可思议的岁月”这个项目的主要目的是增强亲子关系以及增加父母积极的教养策略（比如忽视、逻辑推论、调整注意力、监管以及问题解决技能），从而提升父母的支持网，且能更好地为儿童做好入学准备。韦伯斯特以及他的同事（2010）认为这个项目改善了亲子关系，增加了父母的自信，提升了教导策略并增强了家庭支持性。同时，父母本身的沟通交流以及愤怒控制技能也得到了改善。研究表明，这个项目结束后的三年中，2/3的儿童都有了临床意义上的改善。同时，这个项目也创立了适合在校教师的版本。

治疗手册及父母培训资料也是父母管理训练项目中的重要部分。进一步的研究表明，基于录像治疗的方式如果能结合治疗师领导的小组讨论，那么在治疗后1~3年都能测量到治疗效果。

4.问题解决技能训练

很明显，认知行为疗法能够训练来访者问题解决的技巧，从而减少攻击性行为，这种治疗方式对达到形式运算认知水平的儿童（一般在11岁左右）或者具有较强自我功能的青少年效果最好（Durlak，Fuhrman&Lampman，1991；Kazdin，1993，2008）。Webster-Stratton和Reid（2010）认为最有效的父母干预措施应该包含沟通与问题解决训练。

问题解决技能训练（PSST）能够让儿童学习发现问题、确定目标、产生解决方法、确定最佳方法并评估问题解决的结果。PSST中的模仿、角色扮演、强化、行为塑造以及增强儿童的决策能力都来源于社会学习理论。儿童经过问题解决技能训练治疗后，在接下来的一年中，父母及教师对儿童攻击行为等级评定有了显著下降。如果治疗再结合父母培训，将会进一步改善治疗效果（Kazdin，2010）。Kazdin（2008）在小学课堂中对问题解决技能训练的效果进行了一项研究。研究发现，与未接受过PSST的儿童相比，接受过PSST的儿童表现出更少的攻击性行为以及更多的亲社会行为，这种良好的效果在治疗两年后都是显著的。并且这种学校干预措施也相对比较容易执行，治疗效果也相对较好。

一项研究评估了多种干预措施对11~14岁高危儿童的治疗效果。这些干预措施包括父母团体治疗、儿童团体治疗、父母与儿童结合的团体治疗以及自我导向操作手册治疗。研究发现，所有的干预措施都是有效的，但那些有父母参与的干预措施效果是最好的（Dishion&Andrews，1995）。

5.家庭功能治疗

Alexander与Parsons在1982年创立了家庭功能疗法，这种方法源于父母管理训练、沟通训练以及家庭疗法中的行为、结构和系统理论。这个理论的核心是识别家庭中错误或功能失调的互动，并用正常家庭功能的反应和行为进行替代。家庭功能治疗尝试减少家庭中相互防御及相互指责的现象，同时增加家庭成员之间的积极互动。这种治疗方法用在曾导致法院介入的品行障碍青少年来访者身上。治疗结果显示，在治疗结束后一年半到两年内，不仅改善了家庭的沟通，同时还减少了法院的介入。

研究证明，家庭功能治疗能够改善严重程度不同的来访者的品行问题，同时也能降低曾触犯过法律的年轻人的再次犯罪率（Kazdin，2008）。在对照研究的对立违抗性障碍及品行障碍的各种治疗模式中，家庭功能疗法要优于精神动力学派以及个体中心疗法。这种方法不仅改善了家庭沟通，也降低了与司法体系接触的频率。

6.系统治疗

系统治疗是针对问题青少年创立的、基于家庭及社区的治疗方法。这类青少年主要呈现出严重的临床问题，比如物质误用、性障碍、慢性反社会性行为、严重的心理健康问题以及家庭功能失调。系统治疗主要解决在这种复杂背景中产生的品行障碍。治疗师会采用个体治疗、同伴治疗及学校干预方式。部分治疗技术在本书的前面部分已阐述过。八项公开的研究结果表明，对于出现过暴力犯罪行为的青少年，这种方法有望改善他们的犯罪行为、物质滥用、性障碍以及情绪问题。目前，超过10个国家以及30个州拥有采用系统治疗项目的执照。在美国，有可能面临监禁的犯罪青少年中，1%的人进行过系统治疗（Henggeler&Schaeffer，2010）。

7.个体与团体心理治疗

对于有品行障碍和对立违抗性障碍的青少年来访者而言，个体治疗是治疗中不可缺少的一部分。个体治疗对轻微破坏性行为障碍的治疗效果也非常好，当然这种个体治疗也包括与父母及学校进行咨询。在这些案例中，治疗计划应该包括障碍的预防。除了问题解决技能训练（前面阐述过）外，愤怒管理和现实疗法对品行障碍和对立违抗性障碍的来访者都是有效的。

正患有或很有可能会患上行为问题的青少年，常常会扭曲对环境的认知，而现实疗法则可以为他们提供一个应对这种困境的方法。这种方法是由Glasser在1990年创立的，经常用于日间治疗或住院治疗情境中。采用奖赏与后果惩罚的方式，并结合治疗联盟及现实疗法就能够以一种健康积极的方式满足来访者的需求。当青少年的行为发生改变后，他们的认识也会随之而变（Hanna&Hunt，1999）。

研究证明，采用团体疗法治疗品行障碍和对立违抗性障碍的效果是复杂的。社交技能训练团体治疗，就像Kazdin在2003年创立的那种方法一样，能够有效地减少对立违抗性障碍儿童的对抗行为，并能增加他们的亲社会行为。而对品行障碍来访者采用团体治疗方法则很少能获得良好的治疗效果。医院、学校及矫正机构一般会采用团体治疗。在团体治疗中，要求同龄来访者一起讲述自己的问题。Kazdin（2003）认为对品行障碍青少年采用团体疗法会影响治疗效果，因为这种方法会将各种不良行为结合在一起，从而强化这些不良行为。为减少不良行为的相互影响，Lochman及其同事（2003）推荐采用下面的几个步骤进行愤怒控制训练。

·在小团体（4~6人）中选出两个团体领导者；

·设定清晰的期望；

·在团体治疗中对消极行为制定惩罚后果；

·治疗应包括正反馈；

·对正强化建立团体范围内的临时费用；

·鼓励成员在这个治疗团体之外表现亲社会行为。

8.药物治疗

单独采用药物治疗品行障碍及对立违抗性障碍是没有效果的（AACAP，2007d；Kazdin，2008）。但研究发现药物有益于治疗某种具体的症状，比如共病ADHD、心境障碍（抑郁或双相障碍）、焦虑症及攻击性偏执等有攻击性行为的症状。McMahon及其同事（2006）指出锂、氯压定、抗惊厥药物、抗抑郁药物以及精神兴奋剂（比如利他林）常用于治疗破坏性行为障碍来访者。

9.住院治疗与日间治疗项目

如果儿童、青少年的行为具有非常高的危险性甚至会失去控制，抑或是他们的家庭功能严重失调，则应将他们送进团体家庭、医院或居住式的治疗环境中。DSM-IV-TR中关于品行障碍的标准并不足以确定来访者需要进行住院治疗。但是，如果来访者还有其他的症状，比如物质相关障碍、自毁或自杀行为以及行凶或攻击行为，则有必要采用住院治疗方式。同时，如果来访者还有严重共病抑郁障碍、双相障碍、精神紊乱以及间歇性爆发性障碍，也有必要采用住院治疗方式。

住院、部分时间住院以及居住治疗项目应该提供毒品和酒精戒瘾服务，同时也要提供深入评估所需的时间和资源以及持续稳定的药物供应。有破坏性行为障碍的青少年在接受强化治疗的同时，也要接受行为矫正、家庭治疗、父母训练以及个体治疗。

日间治疗产生的效果与住院或者居住治疗产生的效果相差无几，但是日间治疗允许来访者在晚上返回家中，因而在费用上要少于住院治疗。一般日间治疗项目强度比较大：每周五天，每天5~8小时。除了个体治疗、团体治疗以及家庭治疗外，这个项目还将特殊教育以及行为咨询作为个性化干预的一部分。研究证明，日间治疗项目能够减少品行障碍的相关行为，并能改善来访者的社交技能和家庭功能（McMahon et al.，2006）。

预后

众多因素影响了破坏性行为障碍的治愈，尽早采用最有效的方法就是其中之一。而最有效的方法应包括对父母与儿童的方法，并且应该关注儿童行为的改善（Kazdin，2008）。通过对破坏性行为障碍治疗效果进行的一项元分析，Carr（2009）发现治疗效果与父母是否参与训练有关。在数量上，通过个体治疗得到改善的儿童是父母积极参与行为训练得到改善儿童的一半。

品行障碍初发时的危险因素都会导致长期预后不良，比如早发性、严重的攻击行为以及家庭中的不利因素，同时这些因素也会影响来访者对治疗的反应（Kazdin，2010），但早期干预能够预防障碍向更为严重的行为发展。品行障碍在青春期或年龄更大时初发，那么儿童常常能够形成适宜的行为。一般对年幼的儿童而言，采用基于家庭的治疗方法会更有效，而对于年龄较大的儿童而言，采用多元的干预会更有效。

上述这些障碍的预后一般都不是很乐观，并且这类来访者也会被认为是社会的负担，因为许多这样的来访者一生中常常在心理健康机构或在刑事司法体系中度过（Webster-Stratton et al.，2010）。但有品行障碍和对立违抗性障碍的儿童也能有良好的治疗效果，治疗成功的关键因素在于这类来访者的父母是否一直支持并参与周期性的再训练。对于那些可能患上对立违抗性障碍和品行障碍的高危儿童以及那些已经来访但通过治疗得到改善的儿童而言，预防是降低这些障碍发病率和障碍严重性的关键。

婴儿期、儿童早期喂食与饮食性障碍

DSM-IV-TR中关于婴儿期、儿童早期喂食与饮食性的障碍包括三种类型：乱食症、反刍障碍以及婴儿期或儿童早期喂食障碍。这三种类型的障碍都严重影响儿童的发展、社交功能、营养健康。前两种类型在成人中也可能被诊断出，但常见于儿童。下面我们将详尽地阐述这三类障碍。

障碍的描述

1.乱食症

乱食症的特征是持续摄食非营养物质，为期至少1个月。来访者摄食的物质在他的一生中不断发生变化。婴幼儿期及学龄前乱食症儿童常常吃食颜料、纸张、头发或者布类物品。年龄较大的儿童来访者一般摄食昆虫、植物、黏土、石子、动物粪便。成人来访者经常摄食泥土、冰、黏土以及头发（Roberts-Harewood&Davies，2001）。如果是因文化价值观或者是因个体及家庭信仰而产生的饮食习惯，则不能诊断为乱食症。

乱食症常与精神发育迟滞障碍或其他障碍（一般是神经病学障碍）同时存在，所以只有当乱食症严重影响个体功能时，才会成为治疗的焦点，并且乱食症儿童只有出现医疗并发症时才会接受治疗。乱食涂料导致的常见并发症是铅中毒。其他医疗并发症包括肠阻塞、肠穿孔以及肠感染。反复乱食头发（称为毛发或者长发公主症状），尽管很少发生，但可能导致肠内毛石，必须采用手术将其移除。

乱食症很少出现，但一般出现在学龄前及患有严重情绪障碍的儿童身上。这种障碍初发期一般在儿童12~24个月左右。在心智障碍（乱食症的患病率高达30%）和自闭症（乱食症的患病率高达60%）来访者中，乱食症的患病率要高于普通儿童。同时，问题行为儿童和来自社会经济地位低下家庭中的儿童，患病率也比较高（Kronenberger&Meyer，2001）。这种障碍也会出现在孕妇身上。一项研究发现，在孕期出现乱食症的人群中，33%的人在儿童期也曾患有乱食症，并且56%的人与这种障碍有积极的家族史关系，这表明这种乱食症可能存在习得的因素（Roberts-Harewood&Davies，2001）。

2.反刍障碍

反刍障碍一般出现在婴儿期，初发期在儿童3~12个月左右。这种罕见的障碍有时也会出现在患有精神发育迟滞障碍的儿童及成年人身上。障碍的主要症状为：食物反复地反流及再咀嚼。这种障碍常出现在儿童经历过一段正常吃食和消化的过程之后，并且此障碍并不是由一般性医学状况造成的。这种障碍一般会呈现一种身体拉紧的姿势以及吮吸运动，从而导致食物的反刍。这类来访者似乎能够从他们的行为中得到满足，虽然他们往往容易被激怒，也常常感到饥饿。大多数儿童来访者能够自然恢复，但是一旦出现这种障碍，必须引起重视，因为这类障碍的死亡率高达25%。

反刍障碍被划分为两种亚类型。一种是心理性亚类型，也就是没有发现任何精神发育迟滞迹象的儿童来访者。这类亚类型的主要病因是由儿童与照顾者消极的关系造成的，特别是在喂养方面。另一种类型是自我刺激型，主要出现在精神发育迟滞障碍的儿童来访者身上，这种反刍行为主要与儿童认知缺陷有关，而与儿童社交缺陷无关（Kronenberger&Meyer，2001）。

3.婴儿期、儿童早期的喂食障碍

婴儿期、儿童早期的喂食障碍主要表现为：长时间内都不能吃饱，并且至少在1个月期间体重无法明显增加到年龄适宜的水平或体重明显下降。这种障碍并非由一般性医学状况或由食物短缺所造成。这种障碍一般是在儿童6岁前初发，并且一般出现在儿童出生的第一年。喂食障碍会造成来访者非器质性发育不良的严重身体状况。家庭中出现婴儿期、儿童早期的喂食障碍来访者，一般（但并不总是）是由社会心理学因素造成的，比如社会经济地位低下、父母患有情绪障碍、高压力环境以及虐待和忽视儿童（Wilson，2001）等。患有婴儿期、儿童早期喂食障碍的儿童一般也会有反应性依恋障碍，这种障碍一般与喂养时出现的冲突有关（Kronenberger&Meyer，2001）。最近一项研究表明，儿童发育不良与父母的饮食障碍有关（Blissett，Meyer&Haycraft，2007）。一般来说，如果儿童患有饮食问题或饮食失调，那么他的母亲在童年期也很有可能患过饮食性障碍。

很少有关于婴儿期、儿童早期饮食障碍患病率的准确数据，因为这种障碍一般与精神发育迟滞障碍、广泛性发育障碍以及其他精神障碍同时存在，不便于将其分解开。而只有当这种障碍表现得非常突出，以致要采取隔离治疗时，才有可能将其划分到轴Ⅰ。由于饮食失调以及拒绝或限制饮食可能出现在任何年龄阶段，因而《精神障碍诊断与统计手册》第5版（DSM-5）可能会将儿童期的喂食障碍重新划分为饮食障碍。

典型的来访者特征

患有婴儿期、儿童早期喂食障碍的儿童易怒且又难安抚。这类儿童可能存在生长缓慢以及睡眠-觉醒周期紊乱等问题。社会心理问题（如父母的精神障碍）、不良的亲子关系、家庭贫困、受忽视都与这种障碍呈显著相关（Mash&Wolfe，2010）。非器质性发育不良原因造成的喂食及饮食障碍儿童，容易出现非安全依恋以及产生消极互动和消极情绪，比如愤怒、忧伤以及挫败感（Lyons-Ruth，Zeanah&Benoit，1996）。在儿科医院住院的儿童中，有1%~5%是由于器质性发育不良而住院。DSM-IV-TR认为这类住院儿童一半以上是由饮食紊乱造成的，但这种紊乱却与儿童身体状况无关。

首选治疗师的特征

患有喂食及饮食障碍的儿童，如果身体状况受到饮食障碍的影响，一般首先出现在医院环境中。因此，附属于医院的治疗师是最有可能去负责处理这类障碍儿童的。尽管他们的父母可能在任何形式的治疗环境中进行咨询，但是附属于医院的治疗师的概率是最高的。

这类来访者处于一种潜在危及生命的状态，与他们工作的治疗师必须要适应这一点。同时，治疗师也应该是一个善于合作的人，能够积极地咨询或帮助医学专业人员。治疗师接受家庭系统训练和认知行为方法，有利于帮助他们处理这类障碍的家族性关联，减少父母的抵触与他们对儿童症状感到自责而产生的愤怒。

神经性厌食症及神经性贪食症的治疗将会在第6章阐述，但是Wilson、Fairburn（2007）及其他人目前已确定，儿童在10岁前就有可能因为害怕肥胖而限制自己的饮食。因此，治疗师在与饮食问题儿童工作时，必须了解神经性厌食症及神经性贪食症。

干预策略

对患有喂食或饮食障碍的儿童而言，除了医疗监控外，最主要的治疗模式是与来访者家庭共同工作。认知行为疗法及教育方式能有效地处理与教养相关问题。向父母提供关于儿童发展模式及饮食模式相关的信息是迈向良好治疗效果的第一步。Linscheid（1992）建议为儿童寻找一个父母替代人，为儿童来访者提供一个温暖而又滋养的喂养环境。来访者的父母则进行相关咨询，以帮助他们处理妨碍儿童哺育的相关问题。

对于乱食症的治疗，一般对父母采用行为管理策略训练。这种训练能够促进父母对儿童饮食更为密切的监管，同时也能帮助父母采用行为奖赏和惩罚策略。父母可采用表格的形式记录儿童摄取适宜食物的行为，同时也可以对儿童摄取适宜而有营养的物质进行贴纸或者其他方式的奖励。这种方法能够有效地鼓励儿童摄取适宜的物质（Kronenberger&Meyer，2001）。

仅有的几项研究探究了维他命和矿物质补充剂对乱食症儿童来访者的影响。三项有前景的研究表明，给儿童来访者每日补充多维元素片或者铁元素能够减少乱食症症状（Pace&Toyer，2000），但还需要更多的研究来探索乱食症与营养物质的关系。

如果婴儿期、儿童早期的饮食障碍伴随着发育不良，那么可采用与反应性依恋障碍相类似的治疗方法。如果这种饮食障碍导致儿童拒绝食物，那么采用行为技术是有效的。行为技术包括对儿童吃食行为的积极强化、塑造儿童吃食行为、控制两餐之间的吃食并减少进餐时的干扰因素（Kronenberger&Meyer，2001）。

预后

大多数的早期儿童饮食障碍来访者，通过几个月适宜干预，症状一般能够得到缓和。但是，早期喂养问题可能会导致以后发展成为饮食障碍。Jacobi、Hayward、de Zwaan、Kraemer以及Agras（2004）对饮食障碍的危害因素进行了元分析，一项纵向研究表明，乱食症和早期的消化问题会导致以后出现贪食症（Marchi&Cohen，1990）。另一项纵向研究却表明，早期喂养问题与儿童期或青春期的厌食症和贪食症并没有任何联系（Kotler，Cohen，Davies，Pine&Walsh，2001）。很明显，需要进一步的研究来证明早期饮食问题与后期的饮食失调或暴食的关系。特别是这种症状与精神发育迟滞障碍同时存在时，乱食症可能会持续好几年。

抽动障碍

抽动障碍的主要特征是“突发性、快速性、重复性、非节律性、刻板性运动或发声”。儿童在压力状态下，这些症状会更严重，而在睡眠或者处于专注活动状态下，这种症状则会不那么明显。

障碍的描述

有简单的抽动障碍，也有复杂的抽动障碍，但都会影响来访者的运动及发音。简单的运动性抽动包括眨眼睛、脖子抽动、面部做怪相、耸肩、咳嗽等。简单的发音性抽动包括清嗓子、咕哝、吸鼻子、尖叫等。复杂的运动性和发音性抽动主要表现为来访者不由自主地、重复地以断续而快速的方式完成某个动作或某句话。复杂的运动性抽动包括跳跃、梳头或闻某个物品。如果一个儿童患有复杂的发音性抽动，则会在没有任何语言的背景中重复说某句话或某个词。其他类型的复杂发音性抽动包括言语重复（重复自己的发音或话语）和言语模仿（不断重复最后听到的发音、单词或词组）。尽管目前媒体过多报道妥瑞氏障碍和抽动秽语综合征（使用社会不能接受或污秽的语言），但实际上只有10%~20%的抽动障碍来访者会出现这两种障碍。抽动障碍常见于男孩。

障碍初发于18岁以前，并非由药物或者来访者的医学状况引起（比如亨廷顿氏疾病），且会造成明显的痛苦或功能损伤，才能诊断为抽动障碍。Towbin与Cohen（1996）认为在以下五方面特征上，抽动障碍会有不同的表现。

·频率（在指定时间内抽动出现的次数）。

·复杂性（抽动本身的性质）。

·强度（抽动的力度：有些抽动是轻微的，而有些几乎是爆发性或者暴力性的）。

·位置（抽动影响的身体部位）。

·持续性（每次抽动持续的时间）。

根据以上五方面的特征来评估有利于确定抽动障碍的类型，明确导致障碍恶化的因素，选择适宜的治疗方法以及确定这种方法的效果。

如果儿童同时患有神经精神病性障碍，比如自闭症、学习障碍、广泛性发育障碍、焦虑症、强迫症、破坏性行为障碍、心境障碍等，则患上抽动障碍的概率会更高（Storch et al.，2005）。使用精神兴奋剂治疗其他障碍时，有时会产生运动性抽动的副作用。因而，很多临床治疗师不会给妥瑞氏障碍来访者开精神兴奋剂药物。抽动障碍包括以下几种类型。

1.妥瑞氏障碍（Tourette’s Disorder）

妥瑞氏障碍是以Gilles de la Tourette命名的，是他第一个发现该障碍的。诊断妥瑞氏障碍的依据是来访者在一天内多次出现各种运动性抽动，并伴随着一种或多种发音性抽动。在诊断妥瑞氏障碍时，运动性抽动和发音性抽动不需要同时有序地发生。抽动的严重性和抽动的部位会随时变化，但在诊断这类障碍时，需要确定抽动行为持续了一年以上，并且在此期间内，抽动间断的时间没有超过3个月以上。有1%的儿童患有此障碍，男孩的比例高于女孩，男女比率为4∶1到6∶1（Kadesjo&Gillberg，2000）。妥瑞氏障碍的来访者一般还会患有其他与此障碍相关的障碍。

妥瑞氏障碍常起始于一种间歇性的、简单的眨眼抽动。这种抽动最初也是一周出现几次或是持续性的。随着时间的推移，抽动行为成为一种持续性的抽动（频率更高并且持续时间更长），并出现在身体的很多部位。研究表明，这种无意识的抽动行为每分钟出现的频率超过了100次（Berardelli，Curr，Fabbrini，Gillio&Manfredi，2003）。这种抽动行为往往会影响来访者的学业、工作以及社会关系。妥瑞氏障碍来访者10岁左右时，在抽动行为出现前可能会产生一种紧迫感（比如抽动行为好像是一种身体发痒的感觉），从而提醒他们抽动行为即将发生。由于有这种预兆，青少年及成年来访者是在部分自主的状态下感知他们的抽动行为。有些来访者还报告说，他们能够在学校或上班的情境中控制抽动行为，并会在家中“释放”抽动行为（Jankovic，2001）。一般在青春期和成年期，通过自然缓解的方法能够减少50%的抽动行为（Leckman，2002），但是在成年期也会有妥瑞氏障碍导致残疾的案例。

2.慢性抽动障碍

慢性抽动障碍与妥瑞氏障碍具有相似性，但在以下几个方面却存在不同：慢性抽动障碍只包括运动性或发音性抽动中的任意一种，而不是同时包含两者；慢性抽动障碍症状发生的频率要低于妥瑞氏障碍，并且主要局限在眼睛、面部、头、脖子或者手和脚的末梢。慢性抽动障碍常与ADHD同时存在，并且症状会因为压力、兴奋、无聊、疲劳或身体发热而进一步恶化（Jankovic，2001）。慢性抽动障碍至少要持续12个月以上。

3.暂时性抽动障碍

除了抽动持续性方面，暂时性抽动障碍与慢性抽动障碍在其他方面具有相类似的特点。暂时性抽动至少持续4周以上，但没有一次超过12个月。紧张的情绪常常会导致简单的暂时性抽动障碍。

目前，慢性抽动障碍及暂时性抽动障碍的患病率还无从知晓，因为很多来访者从未接受过医学或心理健康相关的治疗。估计大概有0.7%的学龄儿童患有抽动障碍，但如果将所有类型的抽动障碍都包括在内，则可达到4.2%的概率（Jankovic，2001）。一项研究探索了在20岁以前，抽动障碍的症状在不同阶段的严重性问题。研究表明，抽动障碍初发的平均年龄在5.6岁左右，而症状最严重是在8~12岁，之后开始呈现下降趋势（Leckman et al.，1998）。成年人患病率是儿童的一半。同时，这项研究还暗含了抽动障碍的治疗。研究认为，在青春期内，症状即使在数周内或一年内出现缓和现象，也仍然可能会再次复发。

典型的来访者特征

在大多数儿童中，抽动障碍呈现出一种间歇性的特点，即在某个时间段症状发生的频率会增加，但过后又会经历几个相对缓和的阶段。焦虑、压力及疲劳都会进一步恶化抽动障碍（Bagheri，Kerbeshian&Burd，1999）。Leckman与Cohen（1994）认为家庭成员因抽动行为而对儿童进行惩罚，会导致儿童产生压力，进而增加抽动行为的频率和严重性。严重的妥瑞氏障碍可能与家庭动力模式有关。抽动障碍常常会影响来访者的自我形象和功能。儿童来访者在与同伴互动过程中，如果同伴太过于关注或指责他们的抽动行为，则会导致他们的社会性退缩。

抽动障碍常与ADHD（50%的妥瑞氏障碍儿童同时患有ADHD）、学习障碍（25%~30%的妥瑞氏障碍儿童同时患有学习障碍）以及强迫症（25%~40%的妥瑞氏障碍儿童同时患有强迫症）同时存在。其他与妥瑞氏障碍相关的行为问题还包括控制冲动能力弱与愤怒、焦虑、抑郁、睡眠问题、情绪失控以及自残行为（Bagheri et al.，1999；Jankovic，2001）。

首选治疗师的特征

与患有严重性抽动障碍的来访者工作时，治疗师要善于与儿童和家长建立积极和支持性的治疗联盟。妥瑞氏障碍会对家庭动力系统产生压力，而这些压力反过来又会恶化来访者的状况。妥瑞氏障碍常常会持续一生，因此来访者需要从治疗师身上获得持续性的支持与建议。

治疗师应擅长对儿童进行个性化治疗，并应掌握行为技术的应用知识，比如相反习惯训练（habit reversal training，HRT）。同时，治疗师也应擅长与教育界及医学界的相关专业人员合作。

干预策略

目前，抽动障碍的治疗方法主要包括相反习惯训练、减压技术、对儿童与家庭成员进行障碍相关的心理教育以及与教育专业人员合作，并在必要时采用药物治疗（Porta et al.，2009）。

治疗师需在众多干预措施中进行选择，并制订有效的治疗计划，这就需要他们认真分析来访者的障碍类型以及分析可能导致症状恶化的压力源。目前，也尝试过采用“微创性颅磁刺激”（noninvasive transcranial magnetic stimulation）进行治疗，但仍无法减少抽动症状（Orth et al.，2004）。目前的研究表明，采用侵入性的治疗技术，比如在大脑某个特定区域植入电极，反而为那些难以治疗的抽动来访者带来了希望（Porta et al.，2009）。

治疗的初级目标不是完全消除所有的抽动症状，而是告知儿童及父母关于抽动障碍的性质、压力、焦虑、疲劳对症状的影响。同时，应该帮助儿童在一定程度上成功地控制抽动行为，并让他们尽可能正常地生活。

治疗师首先应该与来访者建立积极的关系，并告知来访者的家庭成员关于障碍性质及压力会恶化障碍的相关知识。之后，治疗师应尽量去收集抽动发生频率的基线数据。有时数据收集的行为就具有治疗的效果，并能减少抽动的频率（Bagheri et al.，1999）。基线数据影响了行为及环境的干预，也构成了下一步的治疗基础。

治疗师和学校咨询师可能会建议通过调整课堂的方式来减少来访者的压力。这种方法包括建构清晰的预期、降低学生与教师的比例、可预料的进度表以及采用合约形式对成功控制行为进行指定的奖励。在干预过程中，灵活性是非常重要的，比如当儿童来访者出现抽动症状时，可允许他们离开课堂，或调整他们的学业要求。学校的课程设置应能让各种学习风格的儿童都能胜任，从而使妥瑞氏障碍儿童能够使用他们擅长的学习策略。

行为技术常用来消除相关抽动行为，比如“自我监控”就要求儿童能够记录抽动发生状况以及发生的频率（Kronenberger&Meyer，2001）。这种方法对面临多种发展问题的儿童而言是非常有帮助的，可用于来访者记录进步的程度（Bagheri et al.，1999）。行为技术中的“放松训练”，将教会儿童在抽动即将发生或正在发生时，采用渐进性方式来放松自身的肌肉群，并采用深呼吸和想象放松的技术。行为技术中的“相反习惯训练”是采用强化和其他行为技术帮助抽动障碍来访者识别抽动发生前的冲动，从而能够意识到抽动的存在，并能监督由压力引发的抽动行为。来访者从而可以采用放松技术及进行与抽动行为不能共存的行为来阻止抽动行为的发生（Piacentini&Chang，2005）。这种方法在治疗妥瑞氏障碍与慢性运动性和语音性障碍中取得了显著的效果，但在使用过程中一定要谨慎，因为有些儿童来访者正在采用行为矫正技术直接矫正妥瑞氏障碍的目标症状，如果采用这种方法，反而会增加抽动症状（Bagheri et al.，1999）。

妥瑞氏障碍对来访者的同伴关系具有消极影响，特别是儿童及青少年来访者。来访者能够通过参加社交技能训练团体而受益。通过这种方法，来访者能够获得放松和游戏技能，并能采用适宜的行为与他人交往。这种方法用在学习障碍儿童身上也有类似的效果。同时，治疗师也应考虑为来访者家庭采用“妥瑞氏综合征协会”（Tourette’s Syndrome Association）的辅助治疗。这个协会能够提供各种各样的信息，同时也能在全国范围内提供家庭互联网的支持。

当行为与环境干预措施对某些儿童来访者没有效果时，一般会采用药物治疗。多巴胺拮抗剂药物（氟哌丁苯、哌迷清）与非典型安定利培酮（利司培酮）是减缓抽动行为最有效的药物。但同时也会对来访者产生副作用，严重的副作用会导致来访者产生迟发性运动障碍，让大脑处于镇静状态并会导致来访者身体颤抖。对于那些想避免安定药副作用的轻度及中度抽动障碍来访者，可服用氯压定（可乐宁）或氯苯乙胍（胍法辛）。研究表明，这两种药物都可以减少来访者的易怒及冲动行为，同时也能减少ADHD症状（Porta et al.，2009）。

尤其是儿童来访者，要避免服用多种药物。如果可能的话，应该消除药物因相互作用而产生的潜在危险性，并尽量去避免药物严重的副作用。

在治疗抽动障碍来访者时，也应该将共病障碍考虑进去。共病ADHD、强迫症、焦虑症以及心境障碍产生的相关行为，将会给治疗带来很大的挑战。如果可能的话，治疗师应该采用行为疗法的方法来处理这些问题行为。

预后

抽动障碍在青春期达到顶峰后，50%的抽动症状会自动消失。大量研究表明，对于抽动行为一直存在的来访者，相反习惯训练能够有效减少抽动行为。Deckersbach、Rauch、Bulhmann与Wilhelm（2006）采用相反习惯训练治疗降低了来访者抽动的严重性，提高了他们的生活满意度，并改善了他们的社会心理功能。在一些案例中，行为干预措施能够减少来访者药物服用量的50%（Bagheri et al.，1999）。对于某些妥瑞氏综合征来访者，如果不能忍受药物治疗的副作用，那么在未来行为干预策略将是一种充满前景的方法。

排泄障碍

排泄障碍是《精神障碍诊断与统计手册》剔除的两种障碍之一。下面将会阐述遗粪症与遗尿症。

障碍的描述

《精神障碍诊断与统计手册》第4版修订版是这样定义遗粪症的：重复地、不自主或有意地在不恰当的地点排泄粪便。同时必须满足以下几方面的条件才能诊断为遗粪症：一是来访者的生理年龄至少已4岁，或有与之相称的发展水平；二是至少在3个月期间，每个月至少发生一次遗粪事件；三是此行为并不是由来访者一般性的医学状况或对某种药物反应而导致的。为了制订适宜的治疗计划，必须了解来访者在初发遗粪症前，是否经历过一段较长时期的排便控制。

多数儿童在24~30个月左右时，在发展水平、认知及社会心理方面做好了成功完成厕所训练所需的准备（Kuhn，Marcus&Pitner，1999）。在美国几乎所有的儿童在5岁时便成功学会如何上厕所。在DSM-IV-TR的描述中，5岁儿童遗粪症的患病率为1%，常见于男孩中，并很少出现在16岁以后的人群中。

DSM-IV-TR将遗粪症划分为两种类型：一种是伴有便秘及满溢性失禁的遗粪症，另一种是未伴有便秘及满溢性失禁的遗粪症。这种分类反映出遗粪症不同的病源和治疗方式。Kuhn等人（1999）认为被诊断为遗粪症但未伴随便秘的儿童来访者，可分为四类子群体：在儿童初期未能成功完成大便训练的群体、害怕上厕所的群体、玩粪便的群体以及患有慢性腹泻和过敏性大肠综合征的群体。

便秘性遗粪症常常是由于来访者经历过一次严重的便秘之后形成的，而这种便秘往往是由某种疾病或饮食习惯的改变引起。便秘导致的排泄物干燥常常会引起排便痛苦以及肝门裂开或发炎，这也是导致遗粪症产生的原因（Cox，Sutphen，Borowitz，Kovatchev&Ling，1998）。由此，儿童会产生一种害怕上厕所的情绪，从而将粪便留在体内来避免排便时的痛苦。儿童回避上厕所，而父母则更加频繁地要求儿童上厕所，从而导致亲子冲突的产生。于是，这种反抗和粪便问题便会持续，这种情形符合大多数遗粪症来访者的情况。

将未伴有便秘的遗粪症看作是操作性条件反射的结果，似乎更容易理解。依据操作性条件反射理论，儿童从排泄物中获得了强化（一般是引起父母更多的关注）。20%的此类障碍来访者都具有严重的情绪问题（Peterson，Reach&Grube，2003）。

典型的来访者特征

5%~20%的遗粪症儿童都没有出现便秘现象，但这些儿童往往会出现其他严重的心理障碍，比如精神发育迟滞障碍、品行障碍或者对立违抗性障碍。他们的问题行为在得到改善后，通常又因为排泄物的原因而再次出现问题行为。

同时患有两类遗粪症的儿童，常因症状相关行为让他们感到很羞愧，进而导致他们自尊心低。父母的愤怒与拒绝以及儿童患者逃避让他们觉得尴尬的社交情境（比如在晚上拜访朋友）都会进一步损害他们的功能，让他们觉得更痛苦。患者偶尔出现的涂抹粪便（一般儿童都会隐藏证据）现象，会进一步恶化家庭关系。相对于正常儿童，20%的遗粪症患者都会出现更多的情绪问题、行为问题、欺负行为、反社会性行为（Joinson，Heron，Butler&von Gontard，2006）。

首选治疗师的特征

治疗师要善于与儿童及父母建立良好的咨询关系，同时要善于与医生进行合作。为了成功治疗，治疗师要让儿童在相处中获得安全感，同时也要让父母感受到来自治疗师的支持，并减轻他们的内疚感（遗粪症患者的父母常会体验到内疚感）。

干预策略

遗粪症治疗项目的治疗效果会因障碍类型的不同而不同。Cox及其同事（2003）认为明确患者的症状是非常重要的，这能够确定患者是否还存在其他行为问题或只是“具体的肠内”问题，这些信息都有利于今后的治疗。弗吉尼亚大便失禁便秘统觉测验（The Virginia Encopresis Constipation Apperception Test，VECAT）（Cox et al.，2003）有利于确定遗粪症的症状与诊断遗粪症是否伴随便秘。在治疗遗粪症时，曾采用过生物反馈技术、行为干预、药物治疗、游戏治疗以及家庭中心疗法。

儿童、父母、治疗师及医生的相互合作是成功治疗遗粪症的关键因素。“加强型厕所训练”（ETT）融合了行为疗法及药物治疗。这种方法显示出良好的治疗效果。一项研究结果表明，与单独药物治疗相比，加强型厕所训练能够更有效地减少症状和泻药的使用剂量，同时也能延长患者症状出现的间隔时间（Ritterband et al.，2003）。

弗吉尼亚大学和范德堡大学创立了“加强型厕所训练”的网络修订版。这个网站（www.ucanpooptoo.com ）提供了大量遗粪症治疗模式，从而可让儿童选择最适合他们自己需求的治疗模式。网站采用了动画和语音配文字的指引方式，让儿童了解遗粪症的教程、治疗模式及后续的内容。儿童与父母在自己家就可以进入这个网站，同时这个网站提供有效的学习工具，并能减少治疗的障碍（比如，不用亲自拜访医生、免交通费和小费、可避开工作和上学的时间）。Ritterband等人（2003）进行的一项对比研究表明，经过3周治疗后，网络治愈率（也就是在后续评估中没有出现任何症状儿童的数量）达到70%，而对照组只有45%。研究者指出，本研究是第一个从实践层面评估网络项目治疗医学疾病的实践。网络治疗具有巨大的潜在优势，比如容易操作、信息详细、保密性强、费用低等。最后，网站生动的娱乐操作系统让儿童来访者更愿意接受治疗，并且这个网站也是治疗的得力助手。

有些遗粪症儿童来访者拒绝治疗。对于这种案例，应该考虑采用行为评估来确定儿童是否还同时存在攻击性行为、反抗行为以及暴脾气。因为这些问题都会妨碍儿童的厕所训练。精神动力学理论对这些来访者可能有用。Cuddy-Casey（1997）采用了精神动力学理论中的游戏疗法治疗了一位同时患有遗尿症和遗粪症的儿童来访者。经过13次工作，终于成功治愈了该儿童的排泄障碍。她认为儿童顽固的排泄障碍可能反映出儿童与父母进行的权力斗争，或者反映出儿童存在如厕方面的创伤，需要进行干预。

预后

遗粪症可能会持续一段时间，但很少是慢性的。如果来访者形成了慢性遗粪症，那么这类儿童中有1/5的人可能会形成心理问题。但这种心理问题是遗粪症的结果，而不是原因（Peterson et al.，2003）。治疗遗粪症的最佳方法是结合药物治疗和行为疗法。对适宜的如厕行为进行正强化有助于任何一种治疗方法。为了成功治疗遗粪症，父母必须全力支持整个治疗计划。回顾42项研究，发现多元化模式治疗对43%~75%的来访者是有效的（McGrath，Mellon&Murphy，2000）。很明显，早期干预与治疗是良好预后的关键。

遗尿症

遗尿症指的是重复性地、不自主或有意地排尿在床上或衣物上。这种行为至少持续3个月以上，每周至少两次，并且这种行为影响了儿童的社会和人际交往功能，则认为具有临床意义。为了更合理地诊断该障碍，儿童的生理和心理年龄至少要达到5岁，且这种症状不是由一般性医学状况导致的。

障碍的描述

日间遗尿症是指遗尿现象仅发生在白天，这种类型与不良的如厕训练、社会焦虑、活动中过于投入有关。但夜间遗尿症更为常见，一般发生在夜间前1/3的时间内，偶尔会发生在睡眠的快速眼动期（REM）。同时也会发生在深度睡眠期，因为来访者可不用醒来就进行小便。夜间遗尿症的儿童可能会出现梦游、遗粪障碍，他们也常常会梦见自己在排尿（Rapoport&Ismond，1996）。

儿童早期遗尿症常常有以下几点原因：熟睡、膀胱偏小及其他症状，这些症状会随着儿童的发展而消失。但是，Kazdin（2000）认为如果儿童中晚期还出现遗尿症，那么就有可能向其他情绪障碍发展。如果到儿童中晚期遗尿症还没有消失，父母应该进行干预。

所谓继发性遗尿症指的是儿童经历过一段适宜排尿控制后而产生的遗尿症。这种障碍最有可能出现在儿童5~8岁。继发性遗尿症的患病率随着年龄的增加而降低，每年都会有15%的来访者自然恢复。因此，5岁男孩女孩夜间遗尿症的患病率为15%~25%，而12岁男孩的患病率为8%，到了青春期只有1%~3%（Thiedke，2003），到了成年期只有1%的患病率。

日间遗尿症常见于女孩，并且儿童9岁后就很少出现。对待日间遗尿症必须考虑各种背景因素，因为这种障碍常与焦虑有关，比如错过了学校的活动或者不愿意使用学校的洗手间（Rapoport&Ismond，1996）。

典型的来访者特征

在美国，大概有700万~1000万名儿童会经常尿床。夜间遗尿症会导致儿童的焦虑和尴尬，特别是在夜间拜访朋友或亲戚时，同时也会导致儿童自尊心低，而父母的愤怒会让儿童产生消极情绪。Miller发现23%~36%的父母主要采用惩罚的方式来处理儿童的遗尿症（Thiedke，2003）。毫无疑问，父母的惩罚与儿童的羞愧只会导致儿童的低自尊。

如果家庭具有遗尿症病史，那么这类家庭中的儿童也很有可能患上遗尿症。也就是说，如果父母一方曾患过遗尿症，那么儿童出现该障碍的概率是普通儿童的5~7倍。依据Houts（2010）的研究，85%的遗尿症来访者都只出现一种障碍。来访者并没有潜在的医学状况，只是在夜间无法控制膀胱，并且持续6个月都会在夜间遗尿。行为疗法对这类来访者有良好的治疗效果。

目前的研究表明，有三种变量影响着夜间膀胱的控制功能：正常的膀胱容量、当膀胱充满时能够有效地从睡眠中觉醒以及减少夜间尿液的产生。任何一种变量的异常都会导致夜间遗尿，这种情况常出现在儿童身上（Houts，2010）。目前，也开始研究染色体与夜间遗尿之间的关系。将来需更多的研究来确定遗尿症的治疗。

首选治疗师的特征

治疗师应具有扎实的家庭动力学基础和行为疗法技术。治疗师向父母提供障碍相关的教育，则能减轻家庭的精神痛苦。采用行为技术能够减少来访者尿床的频率，从而减少家庭成员的愧疚感和减轻来访者的症状。在对遗尿症来访者进行行为疗法前，必须对他们的情况进行全面评估，包括评估所有的共病障碍（如品行障碍、对立违抗性障碍及ADHD）与家庭问题（如儿童最近面临的分离、父母离婚、不断争吵或其他问题）。因为这些问题都会影响父母是否能够全程参与治疗（Houts，2010）。90%的遗尿症来访者都不存在潜在的医学问题。

干预策略

治疗遗尿症初始阶段应先与来访者及其家庭建立良好的治疗联盟，并提供障碍相关的教育和治疗，这能够减少他们与障碍相关的焦虑。收集来访者的基线数据有利于遗尿行为的改变，同时也能够为测量治疗的进展程度提供必要的信息。在治疗中，要经常要求来访者撰写排尿日记，并记录他们在一周之内白天和夜间的排尿模式。同时要对来访者进行医学检查，从而排除膀胱功能问题。行为疗法对大多数遗尿症来访者是有效的。

研究发现，遗尿提醒器或其他相关变异方式是最有效、也是最实惠的治疗模式（Houts，2010；Lyon&Schnall，2005；Thiedke，2003）。这种提醒系统目前比较流行的版本是让来访者随身携带提醒器：将传感器与一个发射器连接，然后将发射器放入来访者的裤子里，并将提醒器放在腰间或口袋中。如果发射器湿了，那么发射器中的传感器将启动提醒器，从而提高来访者排尿的意识。这种系统至少要使用15周以上，并且白天和夜间都可以使用。研究表示，这种系统的治愈率达到75%（Houts，2010）。

Azrin、Sneed和Foxx（1973）创立了这种系统的另一版本：“干床训练”（dry-bed training）。在这个版本的提醒-发射器系统中，增加了憋尿训练，也就是训练儿童在白天尽可能延长憋尿的时间。到目前为止，这是所有治疗模式中最有效的治疗方法。但目前还没有证据表明，去除提醒装置能够减小“干床训练”的效果，这也从另一层面反映了提醒装置是提醒系统治疗的关键因素（Lyon&Schnall，2005）。这种障碍很容易再次复发，但是反复的治疗反而有利于治愈任何一次复发。

采用提醒系统治疗遗尿症，会导致10%~30%的儿童辍学。Thiedke（2003）指出，以下一些因素会导致父母或儿童不配合行为提醒治疗：儿童的冲动行为、母亲的焦虑、父母或儿童对障碍不关心以及其他家庭特征（如父母受教育水平低、社会经济地位高、家庭不稳定）。

“全方位家庭训练”（full-spectrum home training，FSHT）（Houts，2010）已进行了30年的研究，儿童6岁时就可以采用此种行为治疗方法，包括基本的排尿提醒治疗、排泄训练、憋尿训练及加强型训练（用以治疗连续14天在夜间没有出现遗尿现象，但过后再次复发的来访者）。为了确保时间和每次唤醒对儿童的重要性，在治疗前四周的后半夜将去除提醒系统，并要求父母和儿童签署合同（Houts，2010）。全方位家庭训练的团体治疗和个体治疗的效果是差不多的。对于12岁和年龄更大的来访者应与其他年龄阶段的团体区分开来，这样可以避免他们与年龄更小的来访者治疗时的尴尬。5项研究结果表明，75%的儿童经过12周的治疗停止了遗尿行为。而经过一年的治疗，60%的儿童彻底地改变了遗尿行为。

持续性尿床也就是没能成功学会如何保持衣物干燥。排尿提醒系统是通过训练使儿童形成抑制性的盆底反应，这种盆底反应能够阻止排尿，或让儿童起床使用洗手间进行排尿。但在治疗时并不推荐儿童频繁服用药物，因为药物并不能训练儿童去改变行为。目前流行一整夜采用尿布或者裤子衬垫，但也不推荐使用这种方法，因为这会导致儿童形成夜间尿床的习惯。

某些药物可以提高儿童的膀胱容量，比如尿分泌抑制剂、三环抗抑郁药、抗胆碱能剂，这些药物也被用于治疗遗尿症，但目前没有一种药物被证明具有持续的效用。去氨加压素（DDAVP）是治疗夜间遗尿症使用最多的药物。对该药物的元分析表明，与安慰剂相比，能够减少一周中1~2晚的症状（Lyon&Schnall，2005）。但是如果终止这种药物，障碍复发率会达到80%~100%（Thiedke，2003）。“考科蓝尿失禁组实验”（the cochrane incontinence group trials）将DDAVP与提醒系统进行了比较。研究发现，在第一周内，药物治疗更有效。但是经过3个月的治疗后，在一周时间内提醒系统治疗比药物治疗，能减少来访者1.4晚的遗尿次数（Lyon&Schnall，2005）。

很明显，行为疗法是治疗夜间遗尿症不可缺少的部分，这是通过数项将去氨加压素与条件性提醒系统结合的联合研究来证明的。研究表明，尽管在最初的治疗过程中，同时采用两种方法治疗效果最好，但一旦停止治疗，采用提醒系统治疗的来访者能够获得更多的改善。在治疗中，虽然去氨加压素是一个很好的选择，但这种药物的使用应具有针对性，比较适用于在别人家过夜、露营及度假的情境中（Lyon&Schnall，2005）。

米帕明（丙咪嗪）是一种抗抑郁药物。研究发现，这种药物能够使85%的来访者减少尿床频率，但药物停止3个月后，来访者的症状又会重新出现（Lyon&Schnall，2005）。考虑到这种药物潜在的副作用，因此只有在其他办法无效时才会采用这种方法。

目前尚未对替代疗法进行大量的研究，但以下的一些替代疗法被证明是有积极效果的：针灸疗法、憋尿控制、生物反馈技术、咖啡因限制、催眠及饮食排除法。慢性夜间遗尿症儿童或者对提醒-发射器治疗不顺从的儿童，可能会产生行为问题或者出现潜在的医学状况，这都是需要进行处理的。

预后

大多数遗尿症来访者都能够自然恢复。而对于那些愿意接受治疗的来访者而言，采用经典条件反射方法的效果要优于不采取任何治疗的效果，同时也要优于精神动力疗法和药物治疗。经典条件反射方法最典型的代表是遗尿提醒系统、干床训练以及全方位家庭训练。对53项随机对照试验的系统综述及元分析表明，提醒系统疗法结合家庭干预是治疗夜间遗尿症最有效的方法（Glazener，Evans&Paro，2003）。依据Houts（2010）的研究，这种联合项目对70%的来访者是有效的。从合乎逻辑的角度，应该联合行为矫正技术、提醒系统疗法以及服用去氨加压素来治疗在外过夜和其他类似的情境。Houts（2010）认为如果儿童来访者每晚遗尿次数不止一次，那么可能存在潜在的状况妨碍来访者成功治愈。总之，不管是采取何种治疗计划，都要预防障碍再次复发，并要制订下一步治疗计划，同时也要支持和激励来访者。这些都有利于减少他们的焦虑，提高他们的自尊心。

分离焦虑障碍

分离焦虑障碍是儿童最常见的焦虑障碍。估计有4%~10%的儿童会在不同发展阶段出现分离焦虑的症状（Mash&Wolfe，2010）。大概有1/3的来访者会持续到成年期（Shear，Jin，Ruscio，Walters&Kessler，2006）。

障碍的描述

分离焦虑症最本质的特征是：当离开家或离开主要依恋的对象时，表现出过度的痛苦。此障碍主要表现在以下几方面：担心照顾者会受到伤害；不愿意或拒绝上学；不愿意或拒绝与照顾者分离；害怕独处；经常抱怨身体出现状况（如头痛、胃痛、恶心或呕吐）。分离焦虑症儿童很难入睡，他们害怕睡觉，并要求有人在一旁陪护，才能入睡。来访者还会经常做噩梦，并试图睡在父母的床上。DSM-IV-TR认为满足上述三项或以上的症状，并且这种症状至少持续4周，同时要求在18岁以前初发，才能诊断为分离焦虑障碍。

分离焦虑症儿童会在公众场合缠着父母。他们经常会因为身体稍有不适就去学校的卫生所，或者要求给家里打电话，并要求父母将他们带回家（Popper&Gherardi，1996）。随着儿童发展的成熟，这些症状也会随之变化。对年龄较大的儿童而言，最常见的症状就是旷课或者出现身体不适。分离焦虑症儿童也会常常出现其他焦虑症症状，并会经常报告许多具体的恐惧，同时也会体验到伤心和没人爱的感受。心境障碍、品行障碍、冲动控制障碍以及ADHD常常伴随分离焦虑症（Shear et al.，2006）。这些儿童特别害怕走丢（Albano，Chorpita&Barlow，2003）。同时，他们也容易产生沟通障碍和不愿意上学等问题。

分离焦虑症的病因各不相同。在有些案例中，来访者是由于经历了重大的压力事件而突然产生分离焦虑，比如面临重大的丧失、与深爱的人分离或者暴露在危险中。也有些分离焦虑症是由来访者与主要照顾者之间的不安全依恋关系造成的，还有些是因为父母过于宠爱儿童而造成的（Hudson&Rapee，2001）。分离焦虑症与纠结的家庭关系密切相关。与其他类型的儿童障碍一样，需要深入分析障碍产生的背景及人际关系因素才能对障碍进行诊断，进而制订相应的治疗计划。Kendall、Aschenbrand以及Hudson（2003）建议对家庭成员分别进行结构性访谈来确定分离焦虑症的严重程度和初发时间。

女孩似乎比男孩更容易患上分离焦虑症，但有些研究却并未发现性别差异。对于年龄较大的儿童，这种障碍常常导致他们拒绝上学（Albano et al.，2003）。分离焦虑症常见于儿童与成年人中。成年人出现的逃避相关情境症状也被列入到分离焦虑症的诊断标准中，比如逃避上班。

典型的来访者特征

Popper与Gherardi（1996）认为，分离焦虑症患病的高峰期是在青春期以前。他们也认为这种障碍与要求来访者不断走向独立和家庭关系变化的共同作用有关。Albano及其同事（2003）认为，来访者主要是在5~6岁第一次进入学校时出现分离焦虑症的相关症状。这种障碍的初发常常很微妙，比如儿童会由于身体不适或做了噩梦而提出与父母身体亲近的无理要求。而父母也常常允许儿童留在自己的身边，从而不知不觉地强化了儿童这种害怕分离的行为。来访者的压力也会恶化症状，并且如果没有对障碍进行及早处理，分离焦虑症会发展成慢性焦虑障碍。分离焦虑症儿童在青春期患上其他焦虑症的风险会增大（Aschenbrand，Kendall，Webb，Safford&Flannery-Schroeder，2003）。早发性分离焦虑症似乎也预示着在成年期有患上惊恐障碍的可能。

分离焦虑症儿童由于经常旷课，有时也会出现学业和社交问题，同样也会导致来访者不喜欢与其他儿童相处。对分离的害怕会阻碍他们参加一些社会性活动（如在朋友家过夜），进而影响他们的同伴关系。

分离焦虑症儿童的母亲比较容易出现焦虑症和抑郁症。这种障碍与社会经济地位低和父母受教育水平低有着密切的关系。尽管Paniagua（2001）认为，由于缺少对文化背景的了解和临床治疗师个人的偏见，常常会忽视或误诊不同肤色儿童的内源性障碍，但研究还是发现白人家庭的儿童似乎更容易出现分离焦虑症。

评估

在治疗儿童焦虑障碍的过程中，治疗师必须评估哪个重要人物对他们的焦虑产生了影响，并要评估是在何种程度上加重或减轻了他们的焦虑。治疗师有必要详尽评估儿童日常生活中的焦虑和回避行为，同时也有必要观察儿童与父母的关系。斯宾斯儿童焦虑量表中的“分离焦虑症”分量表（Spence，1997，1998；Spence，Barrett&Turner，2003）包括44项评估，可将分离焦虑症与广泛性焦虑症、社交恐惧症、强迫症、恐慌症以及对身体伤害的恐惧进行区别。

治疗师同时也应重视将分离焦虑症与拒学症区分来。75%~80%拒绝上学的儿童也会体验到分离焦虑，但这两类群体有各自特征（Coleman&Webber，2002）。分离焦虑症儿童常见于女孩中，出现在青春期前，并且大多来自于社会经济地位低的家庭。此外，在诊断分离焦虑症时，一定要确定儿童是否非常害怕与依恋对象分离。而对于拒学症而言，儿童更可能对某种与学校环境相关的具体情境感到焦虑和害怕（Coleman&Webber，2002）。

首选治疗师的特征

治疗师与分离焦虑儿童工作时，首先应建立信任和融洽的咨询关系。不管来访者来自何处都要真诚接纳，同时要灵活地调整治疗项目用以满足幼儿的个性化需求。治疗师应采取适宜的社交技能、自我对话和行为。治疗师也有责任为来访者布置家庭作业、创造练习情境以及让来访者有内在真实的体验。同时，治疗师也应该擅长家庭咨询，并能为父母提供相关训练和反馈，因为来访者的父母经常会过度焦虑。

总的来说，文献资料表明父母参与儿童精神障碍的治疗一般是能促进治疗效果的（Kendall et al.，2003）。但是，最近的研究却发现父母参与过度与焦虑有密切关系。因而，需要进一步的研究来确定父母多大程度的参与会促进分离焦虑症的治疗，而多大程度的参与会阻碍治疗（Barrett&Shortt，2003；Hudson&Rapee，2001）。因此，治疗师是决定父母是否参与儿童治疗的关键人物。治疗师须明确自己的这种角色，同时也必须充满自信。如果治疗师表现出任何的不确定性和不安全性，那么儿童和父母都不会接纳任何他们需要的情感支持来面对分离。

干预策略

分离焦虑可依据避性反应来进行划分，一般来访者是害怕与主要照顾者分离，但是偶尔也会害怕社交和学校情境。经典条件反射与害怕和恐惧有关，通过逐步暴露疗法来面对害怕的情境能够消退来访者的害怕心理。研究表明，逐步暴露疗法能够有效地治疗恐惧症（Evans et al.，2005）。只有少量的文献资料研究分离焦虑症的治疗效果，但是越来越多的实践证明：认知行为疗法是治疗儿童焦虑症的有效方法。因而，在治疗分离焦虑症的过程中几乎都会采用认知行为疗法。

研究证明，“逮猫模式”（coping cat model）对2/3的分离焦虑症来访者是有效的。这种模式是由Kendall创设的一种手册治疗方法。这种治疗方法除了对分离焦虑症有良好的治疗效果外，对一些共病症状也有效果。“逮猫模式”是一种多元治疗项目，包括教育、认知、情感、行为、社会、父母、家庭等因素。认知行为疗法是建立在治疗联盟基础上的，同时当来访者表现出焦虑、过度焦虑或者因焦虑而产生自言自语行为时，认知行为疗法应提供相关的心理咨询。认知行为疗法采用放松技术来减少来访者的焦虑，同时也会采用行为技能。认知行为疗法的关键是采用逐步暴露疗法，让来访者真实地体验焦虑的压力，并对其进行管理。一般来说，治疗的第一个阶段是认知教育阶段，第二个阶段是暴露治疗阶段。

治疗师会告诉儿童来访者，他们产生一些焦虑也是正常的。儿童通过学习来了解他们自己的认知过程，形成自己的应对技能，并能够预知自己的害怕情绪，从而采用必要的回避措施。儿童来访者在咨询室对所学的应对技能进行第一次练习，并在咨询以外的环境进行再次练习。有效的应对技能能够促进儿童自信心的发展。

如果来访者面临的是入学问题，并且症状持续的时间也不长，那么让儿童重返校园就可治愈来访者的症状。如果来访者的症状是慢性的，比如长时间旷课，多次在学校进行咨询，或在学校出现严重的问题，那么来访者就需要进行其他的治疗。在这种情况下，学校的咨询师也应参与到治疗计划的制订和实施过程中，并通过“逐步接近奖赏法”来让来访者重返校园或课堂。比如带儿童到学校周边环境、校门口，然后到教室，最后慢慢地延长儿童在校的时间。当儿童重返校园后，除了要继续进行学校咨询外，还应该采取个体治疗和家庭治疗方式来处理来访者潜在的焦虑。因为这种潜在的焦虑可能会一直持续，或者向其他的症状转化，甚至有可能影响家庭中其他儿童。

当家庭关系造成了分离焦虑症，或者父母的焦虑、抑郁造成儿童焦虑行为时，那么家庭疗法便是治疗计划中非常重要的组成部分。患分离焦虑症的父母自身可能也非常依恋儿童或者自身在情感方面就不成熟。针对这类来访者，家庭治疗的目标可能是在家庭子群体之间重新建立适宜的层次结构和界限。

在1996年，首次采用随机对照试验，研究了父母参与的认知行为疗法对儿童焦虑的效用。家庭焦虑管理训练包括培养父母处理自身焦虑的应对技能和采用应急管理对父母进行培训，同时也为父母提供问题解决和交流的技能（Barrett&Shortt，2003）。通过治疗，88%的来访者摆脱了焦虑，并且在治疗后的5~7年仍然有效果。来访者的年龄和性别在治疗中起着重要的作用。研究发现，父母参与的认知行为疗法对年幼儿童（7~10岁）和女孩更有效，而个体治疗与焦虑管理训练对年长儿童和男孩更有效。对于病情严重的来访者，如果父母与儿童自身不能成功进行分离，那么只能采用住院治疗来强迫他们进行分离。

放松技术与契约式的逐步改善法对治疗分离焦虑具有良好的效果，同时也会采用团体疗法进行治疗，但是目前还没有特别研究团体疗法对分离焦虑症的治疗效果。

分离焦虑症也可采用药物疗法治疗，但目前还没有对药物疗法对儿童分离焦虑症的治疗效果进行研究。在写这本书时，正在进行关于“逮猫治疗”（coping cat treatment，CBT）（认知行为疗法的一种方案）结合舍曲林（左洛复）的治疗效果与安慰剂治疗效果的对比研究。这项研究将会包括来自六个不同地区的综合数据。

预后

Kendall及其同事（2003）认为：采用“逮猫方案”（coping cat program）治疗分离焦虑症，65%~75%的来访者都能恢复或能够在很长一段时间内不出现症状。剩下25%~35%的来访者大多数是年长儿童，这类儿童病情一般比较复杂，同时还有共病障碍。

很多患有各种焦虑症的成人大多数在儿童期曾患有分离焦虑症。研究也表明，分离焦虑症是其他焦虑症的初期形式，特别是广场恐惧症和恐慌症的初期形式（Evans et al.，2005）。分离焦虑症儿童也很有可能在儿童期产生心境焦虑障碍（Evans et al.，2005）和与物质相关的障碍。儿童期的分离焦虑症通常会持续到成年期并会影响来访者的一生。

选择性缄默症

在1980年，《精神障碍诊断与统计手册》第3版（DSM-Ⅲ）首次将“间或性缄默症”（elective mutism）收入其中。在《精神障碍诊断与统计手册》第4版中，将名称改为“选择性缄默症”（selective mutism）。“选择性缄默症”这个名称更能反映出儿童挑选性和选择性地在某些情境中保持沉默。

障碍的描述

选择性缄默症主要的特点是个体在特定的社会情境中（如在学校）始终不说话，虽然在其他情境中仍能够说话（一般在家中）。出现不说话的症状不是因为对语言不熟悉或不适，也不是因害怕口吃造成的尴尬或其他沟通障碍导致。在诊断此障碍时，症状至少要持续1个月。Black与Uhde（1995）发现，97%的选择性缄默症患者都有社交恐惧症的共病，而30%的患者同时患有特定恐惧症。而且，发展性障碍、焦虑症、夜间遗尿症也常见于这类患者身上。

Kronenberger与Meyer（2001）将选择性缄默症儿童划分为四种亚类型：

·害羞且胆小，面对陌生人时非常焦虑的儿童。

·固执且对他人充满敌意的儿童。

·由于遭遇过创伤或伤痛事件而导致缄默的儿童。

·与主要照顾者有共生关系的儿童。这类儿童虽然有时表现得很害羞，但却喜欢操纵和控制他人。

每种亚类型的儿童都会呈现出不同的临床表现，且对不同的干预措施反应也不一样。大概有0.5%的儿童患有选择性缄默症（Bergman，Piacentini&McCracken，2002）。女孩比男孩更有可能患上此障碍。这种障碍一般初发在儿童5岁以前。由于选择性缄默症的症状主要出现在社交情境中，比如学校、有陌生人的情境中。同时由于直到患者进入幼儿园或小学，症状才会影响他们的功能，因此，这类儿童患者经常被误诊。尽管来访者的父母常说，他们的孩子在家中表现得很正常，但是这类儿童往往会出现学业和社交问题，并特别容易被同伴嘲笑。

典型的来访者特征

通过对挪威儿童的研究，Kristensen（2000）发现选择性缄默症常与发展性障碍和发育迟滞同时存在。选择性缄默症与这些障碍的共病率和焦虑症的共病率相差无几。大多数选择性缄默症儿童都符合焦虑症（大概达到74%）、发展障碍与发育迟滞（68%）以及排泄障碍（31%）的诊断标准。

焦虑症往往有家族遗传性。这种障碍常由基因、环境或两者共同作用导致。多项研究发现，在评估选择性缄默症来访者的社交恐惧症和回避型人格障碍上，他们的得分也非常高（Black&Uhde，1995）。如果母亲患有精神分裂症，父亲患有焦虑症，儿童患有选择性缄默症，那么这通常是一种家庭现象。Rettew（2000）认为害羞、焦虑症以及回避型人格障碍都处在同一连续体中。

评估

及早诊断与治疗对选择性缄默症来访者而言是非常重要的。评估这种障碍时，必须全面了解这个儿童的家庭史，包括几代人的社交焦虑症和恐惧症情况，以及在不同情境中（家中、学校、社交情境中，比如参加聚会或拜访亲戚）按时间顺序记录关于儿童语言能力的大事件。Chwartz与Shipon-Blum（2005）认为，通过拍摄儿童在家中自然状态下与父母或兄妹游戏的情景，可排除儿童是否患有广泛性发育障碍或存在语言发展迟缓问题。如要全面评估儿童，还应确认以下几方面的内容：是否存在导致儿童突然缄默的原因；焦虑和反抗对儿童行为产生的影响；儿童与主要抚养者的关系；儿童的行为是否是由过度害羞造成。

评估儿童期焦虑症时，可采用“儿童多维焦虑量表”（Multidimensional Anxiety Scale）或“汉密尔顿焦虑量表”（Hamilton Anxiety Scale），这两个量表都可评估儿童的焦虑程度（Morris&March，2004；Schwartz&Shipon-Blum，2005）。儿童贝克焦虑量表（The Beck Anxiety Inventory for Children）有利于建立儿童焦虑的基线，并能评估儿童在治疗过程中取得的进展。

首选治疗师的特征

与选择性缄默症儿童工作的治疗师必须要有自信、一致性、冷静、可靠及支持性的特点。治疗师的这些特点既有利于儿童来访者的父母（他们自身也经常感到焦虑），也有利于提高儿童的信心，让他们能够在新的情境中说话并感到舒服。由于儿童来访者经常存在发育迟缓问题，因而治疗师在评估时需要与语音和语言专家共同合作。治疗师也有可能需要扮演来访者支持者的角色，促进特殊教育计划的制订以及发起对儿童学业功能的评估。因而，治疗师必须善于与他人合作。

干预策略

选择性缄默症适宜的治疗方法，应首先注重降低儿童的焦虑水平，增强儿童的自尊心并改善儿童在社交情境中的行为（Cohan，Chavira&Stein，2006）。其次要注重培养儿童的社交及其他技能来减少儿童的焦虑和害怕情绪，帮助他们更直接地表达自己的所需。随着儿童焦虑情绪的减少，在治疗中可侧重采用行为疗法，来提升儿童在社交情境中的舒适水平。

有好几种方法可用于鼓励选择性缄默症儿童说话。“刺激渐消法”就是其中一种，它与系统脱敏法相类似。这种方法能够成功治愈能在某些情境中说话的儿童来访者。由于儿童对某些人（一般是母亲）一定会说话，因此这种方法主要是由这些人陪着儿童到他们出现缄默的情境中，然后慢慢地将儿童引入到这种情境中，而陪伴人则慢慢地离开。如果儿童慢慢增多他们的交流和社会交往，那么应对这种行为进行奖励，并通过塑造和强化的方式鼓励他们慢慢地将这种行为迁移到其他情境中。

游戏疗法也有利于治疗选择性缄默症，特别是当儿童来访者跟治疗师都不愿意说话时，这种方法更有效。游戏治疗的象征特点允许儿童采用非语言的模式进行治疗。儿童在这种非语言的模式中，能处理让他们感觉不舒服和伤痛的经历（这也可能是导致儿童产生选择性缄默症的本质）。

研究发现，认知行为疗法对选择性缄默症具有良好的效果（Morris&March，2004），它能够减少儿童来访者的焦虑和害怕情绪，并引导他们形成积极的想法。由于家庭对选择性缄默症有着持续的影响，因此一般采用家庭干预措施。结构性家庭疗法就是一个合理的选择，因为它的目标是重新建构家庭角色和关系。这种方法将没有陷入障碍中的父母（一般是父亲）纳入治疗中，并赋予一定的权力，同时重新建构适宜的家庭界限和层级，并让没有陷入的父母一方来负责家庭管理（Kronenberger&Meyer，2001）。有时，也会对父母采用婚姻疗法或个体治疗来处理亲子关系问题。

学校干预措施能够有效地帮助选择性缄默症儿童在各种环境中开口说话并感到舒服。Cunningham创立了一种基于学校的“十阶段项目”，这个项目通过对专业人士、父母以及教师的训练，让他们鼓励儿童来访者与教师及同伴说话。这个项目也能为愿意合作的专业人士、父母以及教育者提供有用的资源（McHolm，Cunningham&Vanier，2005）。

精神药理学策略也被用于治疗选择性缄默症。Morris与Marsh（2004）发现了选择性5-羟色胺再摄取抑制剂有效治疗焦虑症的有力证据，但关于SSRIs治疗选择性缄默症的研究却表明，这种治疗方式的效果是有限的。一项研究表明，选择性缄默症儿童服用氟西汀（百忧解）后，来访者的父母认为儿童得到了一定的改善，但来访者的老师和咨询师却认为没有任何的改善（Black&Uhde，1994）。放松技术和系统脱敏也被用于治疗儿童选择性缄默症（在第5章可更多了解放松技术），但基于家庭的心理疗法仍是治疗选择性缄默症最常用的方法（Butcher et al.，2006）。

预后

Popper与Gherardi（1996）认为一半以上的选择性缄默症来访者，经过治疗后在10岁左右能在公共场合说话。对于年幼来访者，预后相对比较好，而对于12岁还呈现症状的来访者，预后则没那么乐观（Livingston，1991）。治疗选择性缄默症最常用的方法是家庭疗法、行为矫正技术、采用SSRIs的精神药理疗法。早期诊断与干预是阻止障碍长期影响来访者的关键。

反应性依恋障碍

要讨论反应性依恋障碍（RAD）首先应了解依恋理论。鲍尔比（Bowlby）（1969，1982）与Ainsworth（Ainsworth et al.，1978）的研究证明，依恋对儿童的社会化及生理发育有着关键的作用。鲍尔比认为，“依恋”是个体想与某一特定个体建立强烈情感纽带的倾向。她通过定义依恋，并用依恋解释人类的各种现象来建立依恋理论。依恋可以解释各种形式的情感困扰和人格障碍，比如焦虑、抑郁、情感抽离（会导致患者不愿意分离和失去）等（1969）。

依恋是婴儿与照顾者之间的情感纽带。生理成熟与早期依恋关系密切相关。情绪唤起的自我舒缓调整能力的发展依据人们与主要照顾者之间是否存在“安全基地”或存在一种安全依恋关系。安全及非安全依恋模式的发展方向与依恋模式对个体的影响，现已成为众多研究关注的焦点。这些研究也提供了关于“安全依恋”与人一生中安全感的发展、亲密关系以及自我形象之间关系的可信证据。Ainsworth通过对“陌生情境”的研究（Ainsworth et al.，1978）进一步推进了依恋理论的发展。鲍尔比和Ainsworth认为依恋是一个终生性的概念。

障碍的描述

反应性依恋障碍是一种不常见的障碍，初发于5岁前。儿童患上这种障碍会导致社交关系出现严重紊乱。反应性依恋障碍是由儿童与主要照顾者的依恋关系遭到破坏而导致的。这种障碍会影响儿童今后社会关系的建立。这类儿童主要是由于照顾者对他们照顾极其不周，包括长期地忽视他们的基本情感和身体需求，从而破坏了与主要照顾者的关系。正是由于这种致病性的照顾不周导致了儿童社交功能的紊乱。

《精神障碍诊断与统计手册》第4版修订版将反应性依恋障碍划分为两种亚类型：抑制型和去抑制型。抑制型的儿童主要表现为异常的退缩、感受迟钝、高度警觉。去抑制型儿童是对照顾者没有任何偏好，表现出过分社会化，并在寻找安慰时没有选择性（Zeanah，2009），这类儿童甚至会跟随陌生人，并会向陌生人寻求安慰。

生活在社会公共机构，并遭遇过不良待遇或者受过虐待的儿童常会出现去抑制型反应性依恋障碍。对被社会公共机构收养的儿童进行的一项研究表明，这些儿童最持久的社交反常现象是无分辨性的热爱交际（Zeanah et al.，2004），即使儿童在以后的发展中产生了新的依恋照顾者，但这种现象仍然会持续好几年。抑制型反应性依恋障碍的主要特征是不能采用与年龄适宜的方式发起社会交往或回应。

收容所和社会慈善机构中的儿童很容易患上反应性依恋障碍（Wilson，2001；Zeanah&Boris，2000），同时在5岁前遭遇过严重创伤的儿童也容易产生RAD（Sheperis，Renfro-Michel&Doggett，2003）。但是，并不是所有非安全依恋的儿童都符合反应性依恋障碍的诊断标准。Wilson（2001）将这种障碍置于症状会日益严重的依恋问题的连续统一体中，且这种依恋问题主要存在于非安全依恋儿童中。

目前，许多研究探讨了学龄前儿童早期依恋经验与行为之间的关系。在很多案例中，具有敌意和攻击性行为的儿童也会表现出与母亲之间存在障碍性的依恋行为（Speltz，McClellan，DeKlyen&Jones，1999）。因此，反应性依恋障碍可能是对立违抗性障碍和品行障碍的根源（Lyons-Ruth et al.，1996），对RAD的早期诊断和干预可阻止对立违抗性障碍和品行障碍的产生。

典型的来访者特征

研究表明，患有情绪依恋障碍的儿童在一岁前就会表现出某些症状，比如分离行为、无反应行为、难以安抚、严重的疝气、生长缓慢或根本就不生长。尽管Richters和Volkmar（1994）认为反应性依恋障碍的患病率可能低于1%，但关于这种障碍的发病率的信息却很少。到目前为止，这种障碍的研究仍然主要集中于高危人群。比如，一项研究表明，收容所38%的儿童在4岁前就有RAD症状（Zeanah et al.，2004）。

来访者的很多症状都给反应性依恋障碍的诊断带来了困难，比如身体疾病、破坏性行为、社交关系不良等。RAD的很多症状都与破坏性行为障碍和广泛性发育障碍相类似，也常常与双相障碍、焦虑症、创伤后应激障碍及分离性障碍相混淆（Hall&Geher，2003；Hansen&Spratt，2002；Sheperis，Renfro-Michel&Doggett，2003）。DSM-IV-TR诊断标准中将同时患有广泛性发育障碍和RAD的儿童从RAD中剔除了。研究发现，婴儿期的紊乱型依恋障碍与今后的精神病有着密切联系（Green&Goldwyn，2002）。

反应性依恋障碍儿童很有可能会出现语言和身体发育迟缓，并且也很可能会产生情绪控制困难，这些症状都会被误认为是ADHD，特别是在学校情境更容易产生这种误解（Zeanah，2009）。Hall和Geher（2003）发现以下这些症状能将儿童的RAD与ADHD区分开，比如无选择性地亲近陌生人、强迫性撒谎、偷窃及性行为等。当反应性依恋障碍儿童处在一个良好的环境中时，他们的症状会逐渐得到改善。尽管RAD与其相关障碍具有很多类似的症状，但是对这方面的研究却很少。

评估

目前，还没有可靠的综合性测验来诊断反应性依恋障碍。对RAD的评估主要依据半结构访谈、整体评估量表、具体的依恋量表及行为观察（Sheperis et al.，2003）。最常用的量表是阿肯巴赫儿童行为量表（Achenbach，1991）、儿童行为评估系统（BASC；Reynolds&Kamphaus，2002）以及Eyberg儿童行为量表（SESBI-R；Eyberg&Pinkus，1999）。目前，“反应性依恋障碍问卷”与“Randolph依恋障碍问卷”这两种量表直接与RAD相关，具有一定的诊断性，但是却不能单独使用。“反应性依恋障碍问卷”仅在欧洲比较规范，而“Randolph依恋障碍问卷”并不能测量非安全依恋的亚类型（Sheperis et al.，2003）。

随着对测量年长儿童和成年人依恋关系兴趣的日益增长，George、Kaplan和Main（1984）创立了“成人依恋访谈”（adult attachment interview，AAI）。AAI通过60~90分钟的访谈，评估成年人的依恋关系，并且提供关于依恋经验如何影响个体发展为成人和父母的相关信息。

首选治疗师的特征

与依恋障碍儿童工作的治疗师必须理解依恋过程的动力。治疗的主要目标是建立儿童与父母之间的关系。通过心理动力和家庭系统概念框架来分析家庭动力，有利于理解和治疗RAD。治疗师在与RAD来访者工作时，最大的挑战是处理自己对照顾者的消极情绪并保持对他们的支持和共情，而与此同时对来访者的关心需要建立适宜的引导和界限。而且，治疗师也要善于与医学团队的专业人士咨询和合作。

干预策略

治疗反应性依恋障碍的主要目标是改善儿童与主要照顾者的关系。照顾者与儿童之间的关系不仅是症状评估的基础，也是RAD治疗的联结点。以下三种治疗方式有利于帮助RAD来访者与其照顾者形成有效、积极的互动：与儿童的照顾者工作、与两者一起工作（儿童和照顾者）或单独与儿童工作。

治疗RAD最为重要的是让来访者拥有一个情绪发展良好、敏感以及负责任的照顾者，同时来访者要能与这个照顾者建立依恋关系（Robinson，2002）。然后再处理影响儿童建立适宜和安全依恋的问题行为（Hansen&Spratt，2002；Hart&Thomas，2000）。在治疗的初始阶段，对照顾者的心理教育主要集中于教养技能和阐述积极依恋行为的本质。

在对照顾者进行心理健康教育的同时，也可采用亲子疗法。在亲子疗法中，治疗师需要建构父母与儿童之间积极的互动，并帮助他们进行亲子游戏。研究证明，至少有两种“二元互动疗法项目”是有效的。第一种“婴儿-父母心理治疗”试图改善儿童与照顾者的情绪沟通（Lieberman，Silverman&Pawl，2000）。第二种项目是“互动引导”，主用采用行为录像和塑造的方式来改善行为（McDonough，2000）。这两个项目的治疗都融合了联想和积极强化，并强调父母教养方式的优势（在治疗工作中观察到）。在二元疗法的后期，也可将其他家庭成员纳入治疗中。根据依恋理论和改善儿童与照顾者关系的治疗目标，儿童的个体治疗只能作为二元治疗的辅助手段，对于年幼儿童尤为如此。

RAD的治疗目标主要是对障碍进行评估并建构父母的依恋行为。照顾者的某些特征也是导致RAD的危险因素，比如抑郁、贫穷、缺少社会支持以及父母自己在儿童期曾遭遇过虐待（Wilson，2001）。任何虐待和忽视儿童的行为必须立即进行矫正。因此，也应采用父母婚姻疗法和父母个体疗法。在评估父母关系时，对他们原生家庭的评估能够为治疗师在评估父母依恋水平和类型时提供一个基线。研究采用的工具是“成人依恋访谈”（Cowan，Cohn，Cowan&Pearson，1996）。研究表明，父母的依恋与儿童的外源性和内源性行为积极相关。这个研究结果引起了治疗师在治疗过程中对来访者父母进行访谈的兴趣。认知行为疗法能够确定父母在教养过程中不适宜的想法和行为。精神动力疗法能够处理父母儿童期未解决的问题，而这些问题也影响了他们成为父母的能力。

对于具有攻击和暴力行为的反应性依恋障碍儿童，可采用一些被研究证明有效的方法，比如多元系统疗法、父母训练。这些方法在前面章节讨论对立违抗性障碍和品行障碍中曾广泛阐述过。目前还没有药物疗法的相关数据，因此在采用此疗法时一定要谨慎，特别是针对学龄前儿童时尤其如此。

身体限制、“再次出生”疗法、拥抱疗法以及回溯疗法可帮助来访者重新建立依恋关系，但目前还没有相关的实践来证明这些方法的有效性，并且这些方法存在很大的危险性，甚至会造成来访者的死亡。美国精神病学会与美国儿童和青少年精神病学会都发表过政策性声明：反对对严重障碍（比如RAD）儿童采用强迫性治疗。

治疗师必须仔细监督RAD儿童的家庭情况。在某些案例中，如果儿童保育质量没有得到任何进步或改善，或者儿童攻击性行为太强以致父母在家中无法进行监管，那么可批准对儿童采取保护性的搬迁。可将儿童安置在收容所或临时看护处，也可以让儿童与某个亲戚一起居住。建立一个持续安全的环境能够为儿童提供积极的看护和养育，这对儿童安全感的建立和症状的减缓都是至关重要的。

预后

研究表明，非安全依恋与儿童行为的发展、冲动控制问题、低自尊、不良的同伴关系、精神病综合征、犯罪行为以及物质滥用都有着密切的联系（Sheperis et al.，2003；Wilson，2001；Zeanah&Emde，1994）。很明显，早期、有效的干预措施也适用于RAD。基于依恋理论的干预措施是目前比较先进的疗法，但关于这些干预措施有效评估的数据却很有限。然而RAD的治疗对未来的研究提供了多种可能性，同时也给儿童今后行为障碍的预防提供了希望。

刻板动作障碍

刻板动作障碍很少能成为评估与治疗的主要目标，因为它往往伴随着一些更为严重的障碍。

障碍的描述

依据DSM-IV-TR，刻板动作障碍的主要特征是重复性、明显的有意性，这种动作像是被驱使一样，且没有任何功能作用，也常常是一种自我伤害行为，比如挥手、摇晃身体、撞头或击打自己的身体。这种行为至少要持续4周以上，并干扰了正常活动，才能诊断为刻板动作障碍。

刻板动作障碍常与智能发育迟缓和广泛性发育障碍同时存在。同时，在焦虑障碍和心境障碍儿童来访者身上也经常发现刻板动作障碍。刻板动作障碍是一种最常见的继发性障碍，只有当它情况非常严重时，才会被诊断出并进行独立治疗。

典型的来访者特征

正如上面所述，刻板动作障碍儿童会出现重复行为并在身体上出现瘀青、咬伤、切伤及抓伤的痕迹。尽管这些儿童会报告说他们无法控制自己，但这些行为都是自愿的。当这些儿童遭遇不适宜的社会刺激时，比如遭遇压力事件、家庭成员对其进行持续性侮辱惩罚或遭到同伴嘲笑等，有时也会出现刻板动作（Rapoport&Ismond，1996）。具有刻板动作障碍家族史的儿童常会有强迫和刻板性行为。

DSM-IV-TR认为，不管来访者处于何种年龄阶段和性别，刻板动作障碍儿童都存在自残行为。但头部撞击行为更常见于男性中，男女比率大概为3∶1；而自我咬伤行为更常见于女性中。

首选治疗师的特征

与刻板动作障碍工作的治疗师必须了解这种障碍常见的共病和相应的治疗方法。比如，儿童期刻板行为（重复动作）可能隐含着潜在的其他障碍，比如自闭症、妥瑞氏综合征或其他广泛性发育障碍。对刻板动作障碍进行治疗时，必须考虑障碍的严重程度、原因及来访者的年龄。

行为干预策略是治疗刻板动作障碍的首选治疗方法。因此，治疗师必须具有行为改变疗法的实践知识。认知行为疗法和精神动力游戏治疗有助于治疗刻板动作障碍，同时，采用家庭咨询以及治疗师与医生和教育者合作也都是有助于治疗的。治疗师在与这类来访者工作时一定要保持冷静，特别是来访者存在潜在的焦虑症和抑郁症时尤为如此。

干预策略

刻板动作障碍的治疗方法与治疗自闭症、抽动障碍及强迫症相关行为的方法类似。运用行为分析法能够在临床意义上减少智能迟滞、自闭症以及刻板行为患者的问题行为，并能促进儿童适宜技能的发展。40年文献分析及三项元分析表明，基于学习操作原则的治疗方法能够有效地减少问题行为，如刻板行为、自伤行为，同时也能减少各种情境中的问题行为，比如家中、学校或医院（Hagopian&Boelter，2005）。

采用“行为分析法”的治疗师，首先需要收集基线数据来了解目标行为最初发生的频率和时间，这能为评估以后治疗效果提供依据。其次需要制订行为计划来矫正行为。这种计划可依据经典条件反射模式，也可依据操作性条件反射模式。

经典条件反射治疗模式是将儿童的刻板行为与某些厌恶的刺激或相抗行为进行联结。而这种厌恶刺激或相抗行为的目的是减少目标行为发生的频率。举个例子，将一个橡皮圈绑在儿童来访者的腰上，如果出现刻板行为，则要求儿童拉动橡皮圈。另一个例子，用胶带将儿童的拇指缠绕起来，当儿童在无意识习惯性地想吮吸拇指时，则可以干扰这种行为的发生。

操作性条件反射治疗模式采用正强化和负强化来改变目标行为。在治疗刻板行为时，治疗师会制定一个表格，表格中包含了某些特别的时间段。如果儿童在这些特别的时间段内没有出现刻板行为，则奖励贴纸一张。一周后，这些贴纸可兑换奖品。这些计划往往是由治疗师制定的，但是负责执行的却是特殊教育的教师。因而，治疗师与这些教师之间的咨询往往能够提升治疗效果。

如果来访者的刻板动作与他们的心境障碍及焦虑症有关，则可选择游戏治疗。这种治疗方式能够帮助来访者了解他们不安的根源。当来访者的痛苦消失时，就没有必要采用行为表现的方式来表达痛苦了。

预后

关于刻板动作障碍的预后信息非常少，可能是由于这种障碍很少能成为治疗的焦点，一般是伴随着其他更为严重的障碍。关于学龄前自闭症儿童行为矫正的一项研究表明，刻板行为在3~4岁时会减少，但在两岁时并不会减少。一些较早的研究者认为，早期持续性的干预措施能够有效地提高治疗效果。尽管刻板动作障碍会持续数年，有时障碍的性质也会发生改变，但通过行为矫正技术有望减少目标行为。这种结果很可能会出现在重度及极重度精神发育迟缓的来访者身上。

儿童和青少年的其他精神障碍

本书后面章节讨论的许多精神障碍也出现在青少年身上，尽管青少年这些障碍的发病率远没有成人那么高。本章节后面部分将讨论这些障碍在儿童、青少年身上的诊断和治疗。如果某个与儿童相关的障碍在某些领域无法获得相关信息，那么在讨论这些障碍时，将不会以本书的常规模式进行讨论。读者可阅读本书后面的章节来获取更全面的信息。

抑郁症

儿童抑郁症是由各种原因造成的，包括环境、基因、社会经济地位等因素。在任何案例中，早期评估和干预对来访者形成终生良好的健康情绪都有着重要的作用。

1.障碍的描述

儿童抑郁症的症状包括行为失调、情绪失调、躯体不适、缺少精力和兴趣、孤立或者拒绝上学。儿童一般不能说出自己痛苦的具体原因，但却会以行为的方式把这种痛苦表现出来。

2.典型的来访者特征

学龄儿童在面临抑郁症时，很容易被激怒，也经常会出现身体不适，比如头痛、胃痛以及身体疲惫（Field&Seligman，2004）。患有分离焦虑障碍的年幼儿童也会出现抑郁特点，比如哭泣、闷闷不乐、容易被激怒、表情悲伤等。因此，临床治疗师在诊断分离焦虑障碍时，一定要将其与抑郁障碍区别开。

青少年抑郁症的症状与成年人相类似，比如经常感到悲伤，社会退缩，并且10%的人还会产生心境一致性幻觉。青少年比年幼儿童更少出现身体不适和哭泣的症状，但却会跟年幼儿童一样有容易被激怒的特征，并且还会伴有人际关系、学业受损及物质滥用等问题。

早发型儿童抑郁症或心境恶劣会影响来访者一生，并会导致严重的后果。因此，有必要及早地认识、评估和干预这些障碍，并且这些儿童通过这些干预措施可学习如何控制自己的情绪，形成应对技能，从而减少某些与抑郁相关的危险因素。

3.评估

对心境障碍的全面评估应该详细了解来访者的医学状况、发展情况以及患病期间的社交情况，同时还需要评估障碍的系列症状、严重程度以及精神病症状是否伴有心境障碍等，这都有利于进行正确的诊断和治疗。儿童抑郁症量表（The Child Depression Inventory）（Kovacs，1983）是7~17岁儿童、青少年使用最广泛的抑郁评估工具。其他评估工具还包括儿童评估量表（CAS）、儿童会谈量表（ISC）、儿童、青少年诊断性会谈量表（DICA）、儿童诊断性会谈量表（DISC）以及修订版的儿童抑郁等级评定量表（CDRS-R）。

治疗师应全面了解来访者的家族病史，才能确定任何导致心境障碍的遗传因素。母亲有抑郁症往往是儿童患上抑郁症的影响因素，因此对母亲抑郁症的及早确定和治疗也是一个重要的问题，尽管如此，研究表明仅仅减缓母亲的抑郁症状还是不够的。为了让儿童抑郁症的治疗得到一个良好的效果，儿童和母亲都应该接受适当的治疗（Luby，2009；Luby，Belden&Tandon，2010）。贝氏抑郁量表（The Beck Depression Inventory）（Beck，Steer&Brown，1996）和亲子压力量表（Parenting Stress Index）（Haskett，Nears，Ward&McPherson，2006）都有助于诊断成人抑郁症。

4.首选治疗师的特征

在诊断儿童期抑郁症时，治疗师必须了解儿童发育情况与该障碍在不同阶段的特点。治疗师的同理心以及与父母合作的能力也是非常重要的。治疗师要善于识别儿童自杀的想法，要善于倾听，同时应对儿童无任何偏见（Mackinaw-Koons&Fristad，2004）。本书前面也提到过，当与青少年及其父母工作时，执行治疗保密原则是非常困难的。但在治疗时，只有为青少年保密，才能让青少年相信治疗师是他们的支持者和倡导者，才能形成有效的治疗同盟。大多数的治疗师在工作初始阶段，会告知父母，他们只会大概描述青少年与治疗师对话，而不能提供详细的信息。但是，治疗师在坚守保密原则时，一定要分清界限。当威胁到来访者安全时，比如来访者出现自杀行为、无保护的性行为、危险驾驶时，保密原则将会失效，因为这些行为将会让他们处于危险之中。

5.干预策略

为心境障碍儿童推荐的治疗方法与成人相类似（见第4章），但是某些治疗项目和原则还是会特别针对儿童来访者。如同所有类型的心境障碍一样，来访者的安全是首先要注意的问题，如果来访者有自杀念头或行为，应该立即进行处理，并要制订一个安全计划。同时，必须等来访者稳定之后才能对其抑郁症进行治疗。

关于儿童抑郁症的针对性疗法的研究是非常有限的。Weisz及其同事（1995）进行了一项结果研究的元分析：在治疗后的评估中，相对于对照组，接受治疗的抑郁症儿童有77%的可能得到改善；在跟踪评估中，69%的接受治疗的抑郁症儿童比对照组障碍恢复情况会更好。Goodyer及其同事（2007）发现30%~50%的来访者对简短非特定疗法的反应良好。依据有限的研究信息，Birmaher和Brent（2010）推断出非特定的、支持性的干预措施和心理教育可能是儿童抑郁症的首选治疗方法。如果来访者在接受相关治疗后，仍没有改善，治疗师可考虑采用一些结构化的治疗方法，比如认知行为疗法或个体疗法。采用随机对照试验进行的研究表明，这些方法能够有效治疗儿童抑郁症（Weisz&Kazdin，2010），并且效果要好于家庭行为疗法。只有当单一疗法无效，或来访者病情严重，或是难以治疗时，才考虑同时采用认知行为疗法和药物疗法（Birmaher&Brent，2010）。

治疗儿童抑郁症还可选择认知行为游戏疗法、心理教育以及生活方式调整法，但关于这些方法治疗效果的研究却非常少。研究表明，在治疗过程中，如果来访者积极参与治疗，那么更有可能坚持治疗，也更有可能从治疗措施中受益。认知行为游戏疗法是将心理教育与游戏融合在一个治疗项目中，通过这种项目可让来访者学会控制自己的情绪（情绪失控是儿童抑郁症的一个共同特征）。

Clarke及其同事（2002）为抑郁症青少年创设了一种“稳定干预模式”。这种心理教育式团体培训包括练习册、阅读以及小测验。通过这些训练，一方面能够帮助来访者检测自己的心境与行为，另一方面也能帮助他们更好地理解和配合药物治疗。此外，还能帮助他们确定目标以及形成能够替代消极想法的其他想法。这种培训工作需要持续6~9次，之后采用每月电话沟通的形式，并且还需要大概6次额外可供选择的培训。

“生活方式调整”治疗模式中可采用有规律的练习、形成良好的睡眠习惯、完善应对技能等方式来减少来访者的压力。同时，还可以让来访者参加自己感兴趣且有意思的活动，这也能够有效地治疗青少年的抑郁症。

尽管药物疗法能够有效地治疗成人心境障碍，但对儿童、青少年采用药物疗法的研究却很少。当采用药物治疗儿童、青少年的心境障碍时，必须正确地监测药物可能产生的严重副作用。并且如果来访者生活在一种混乱的家庭环境中，那么是不可能对药物治疗进行充分监测的。对儿童、青少年采用SSRIs，很有可能导致他们产生自杀念头或自杀行为，特别是在治疗初期就使用SSRIs，这种危险性更大（Handen&Gilchrist，2006），2004年，美国食品药品监督管理局对此也发出了警告。当然还需要更多的研究来关注药理学。

不管在什么情况下，药物治疗绝不是治疗儿童抑郁症的首选方法。通过随机对照实验，研究表明50%~60%的儿童对安慰剂有良好的反应（Bridge et al.，2007），因此，药物疗法的治疗效果是缺少证据的。除非儿童出现了杀人或自杀行为，或者经历过多次心理治疗后仍无效果时，才可采用药物治疗。但即使是这样，儿童服用SSRIs的危害仍大于它的益处（Birmaher&Brent，2010）。美国儿童与青少年精神病学会（2007c）详尽论述了儿童心境障碍的干预措施，其中也论述了儿童与青少年抑郁症的药物疗法。

6.预后

研究发现，抑郁症儿童来访者即便是完全治愈了，但复发率却可达到40%~60%（Field&Seligman，2004），并且这种障碍也可能持续到来访者的成年期才复发。儿童抑郁的共病障碍包括ADHD、品行障碍、人格障碍以及物质相关的障碍等，这些都会使儿童及青少年心境障碍的治疗进一步复杂化。

双相障碍

几乎1/3的6~12岁的重型抑郁症患者都会患上双相障碍。因此临床治疗师必须了解儿童情感性精神障碍的迹象和症状，并能区分具有某些相同症状的障碍。

1.障碍的描述

在成人期，双相障碍的发病率要低于单相抑郁，但是这两种障碍都有可能在儿童、青少年期初发。美国国家心理卫生研究所（National Institute of Mental Health，2002）进行的一项研究表明，双相障碍的患病率为2%，而这些双相障碍患者中有15%的人在儿童或青少年期就表现出某些症状。

研究发现，越来越多的儿童被诊断出患有双相障碍，这也成了最近关注的焦点（Blader&Carlson，2007）。目前假设有以下一些原因造成了儿童双相障碍的增多：一是诊断测量工具的改进；二是对DSM-IV-TR诊断标准的解读越来越宽松，而不是越来越严格；三是ADHD诊断的改变导致一些儿童、青少年患者被重新分类；四是越来越多的儿童因严重情绪功能失调或行为问题（并给他们开了抗精神病的药物）去看医生，而现在的医生更多地了解了双相障碍，因而也更能正确地诊断以往曾被误诊的患者，进而被诊断出的双相障碍患者就增多了（Blader&Carlson，2007；Carlson，1998；Gellar&Luby，1997；Moreno et al.，2007）。双相障碍儿童患者的突然增多也引发了一些问题，比如有可能会出现误诊或因药物处方过量而导致潜在的危险。

依据DSM-IV-TR的诊断标准，有1%的儿童满足双相障碍的标准（McLellan，Kowatch，&Findling，2007）。并且如果采用更为宽泛的诊断标准（比如，只要满足四项症状即可，而不是要满足以往的五项症状），那么儿童的患病率会到达13%（Blader&Carlson，2007）。

儿童双相障碍的增加引起了一些专家的争议，但最终通过研究获得了证实。比如，有些作者对他们收集的症状采用了更宽松的DSM-IV-TR诊断标准，这当然增加了被诊断出的患者，同时也增加了双相障碍的发病率。希望DSM的第5版能够解决儿童、青少年双相障碍诊断的问题，但目前我们仍然采用DSM-IV-TR的诊断标准。

依据目前的了解，双相障碍的形成是由生物、心理及环境因素共同作用造成的。遗传易感性与性格特征的共同作用导致这些儿童成为双相障碍的易感人群，当这些易感人群遭遇痛苦和压力创伤事件时则会患上这种障碍。

双相障碍的一些症状与ADHD、对立违抗性障碍及品行障碍相同，但是在家族史、障碍初发期、睡眠减少及性亢奋需求减少等症状上，双相障碍要比其他障碍表现得更为明显。功能失调、爆发频率并不是双相障碍独有的特征。然而，情绪容易波动是大多数青少年的特征，却经常被误诊为双相障碍。

正如以上所述，双相障碍的患病率变化很大，这取决于是否严格遵循DSM-IV-TR的诊断标准，还是采用了更为宽松的标准。

成年双相障碍患者会出现困难型的气质特点和睡眠问题，婴儿甚至也会出现这些问题，这一点与ADHD极为不同。

儿童双相障碍产生的原因包括出生并发症、出生前母亲有饮酒或物质滥用问题、儿童遭遇丧失或创伤以及消极的教养方式（Garno et al.，2005；Neria，Bromet，Carlson&Naz，2005；Pavuluri，Birmaher&Naylor，2005）。

不良的环境因素会进一步恶化双相障碍，比如父母苛刻、消极、情绪化的性格特点（Miklowitz&Cicchetti，2010）。亲子互动是一种双向过程，因此如果父母情绪表现过度，则会抑制儿童情绪的自我调节。当儿童表现出不当行为时，会让父母觉得他们关于儿童的消极观点和苛刻态度是对的，从而进一步导致这种恶性循环。

治疗师发现将躁狂症的兴奋症状（如狂妄、强制性语言、纵欲行为）与自然状态下的兴奋状态（如易怒、愤怒与攻击）区分开是有益于治疗的。

2.典型的来访者特征

双相障碍的儿童、青少年来访者与成人来访者在两个方面存在差异。一是儿童躁狂发作的构成与成人不一样，二是儿童、青少年躁狂发作持续的时间并不是很清晰，也不符合DSM-IV-TR中持续一周的要求。因此，大多数儿童双相障碍被划为其他类型的双相障碍。躁狂症儿童常处于一种混合状态中，并且心境可能会在几天内或几小时内发生变化（Leibenluft，Charney，Towbin，Bhangoo&Pine，2003）。对于儿童、青少年及成年来访者而言，混合发作的频率要高于单一狂躁发作的频率（Youngstrom，Birmaher&Findling，2008）。慢性行为和情绪不稳定更容易出现在儿童来访者身上，因而儿童狂躁症的特征包括容易被激怒、脾气暴躁以及其他功能失调（Biederman，Mick，Faraone&Wozniak，2004）。

学龄前儿童：躁狂症状最早可在学龄前出现。Luby和Beldon（2006）发现学龄前儿童就会出现性欲亢进、高亢、狂妄自大、多话以及思维奔逸等系列症状。这些症状在92%的情况下，能将双相障碍与ADHD、对立违抗性障碍及品行障碍区分开。

儿童期：儿童双相障碍来访者会在情绪、认知以及行为方面呈现症状。儿童躁狂症的一个常见症状是双相愤怒和情绪爆发持续时间超过30分钟（DuVal，2005）。同时，狂妄自大、性欲亢进、思维奔逸以及睡眠需求减少是双相障碍非常明显的特征，这些都可以将双相障碍与ADHD区分开。

相信未来的研究将会解决这个问题。到目前为止，临床治疗师在诊断儿童躁狂症症状时仍把这个争议放在心上是明智之举。

及早地识别和正确诊断双相障碍是非常重要的，因为这种障碍会导致来访者极度虚弱，并会产生物质滥用和自杀行为，这也是导致青少年死亡的第三大原因。同时，正确的诊断有利于做出适宜的治疗建议。

青少年：DSM-IV-TR指出，患有双相障碍的青少年更容易出现精神病症状、入学困难、物质误用与反社会行为。患有双相障碍的儿童、青少年常伴随着ADHD、对立违抗性障碍及品行障碍。治疗师应该意识到物质误用和某些处方药（包括抗抑郁药、用于治疗共病ADHD的兴奋剂和类固醇）都可能会导致躁狂症的发作（Miklowitz&Cicchetti，2010）。

青少年双相障碍最常见的共病障碍是物质滥用，而物质滥用反过来又会增加来访者的自杀和自残行为（Goldstein et al.，2005）。

3.评估

目前，还未创立专门诊断儿童、青少年双相障碍的心理测量。华盛顿大学学龄期情感性障碍和精神分裂障碍量表（K-SADS）是诊断儿童躁狂症的工具，其中包括躁狂等级量表（K-SADS MRS），并且这种量表的同时效度也非常好（Hunt et al.，2005；Pavuluri，Brimaher，&Naylor，2005）。Findling及其同事（2005）在报告中称，杨氏躁狂量表（YMRS）已通过研究证实，并且这种量表有利于将双相障碍与其他障碍区分开。但Hunt及其同事（2005）则认为该量表只有利于列出双相障碍症状，却不能有效将各种诊断区分开。

4.首选治疗师的特征

为了更好地理解和治疗儿童、青少年期的双相障碍，治疗师需充分了解成人双相障碍的症状。由于这种障碍具有潜在的生命危险性，因此治疗师必须能够胜任对双相障碍的治疗。必要时，治疗师要愿意将来访者推荐给经验更丰富的治疗师。

正如前面所述，父母与子女之间消极的沟通可能会持续数年，并会导致儿童产生情绪控制问题。如果父母太过于苛刻、消极或过度投入，则会导致一种循环。在这个循环中，儿童会采用同样的方式来回应父母，并会变得抑郁，最终导致不适宜行为的产生，而这一切又进一步强化了父母的苛刻、消极以及过度投入的行为。如果治疗师能够了解儿童来访者的家庭动力，并通过与父母、儿童进行工作来改善他们之间的关系，可能会缓解这种消极的沟通循环模式（Miklowitz&Ciccetti，2010）。在一项研究中，双相障碍儿童的父母常常对儿童的障碍感到非常羞愧、自责，并认为应为他们的障碍负责任（Mackinaw-Koons&Fristad，2004）。在同一项研究中，儿童即使没有因性欲亢进而受到指控或者被质疑受过虐待，但父母也常常抱怨儿童的性欲亢进症状会带来很多的麻烦。治疗师认为，这类儿童之所以容易遭遇性虐待，是因为他们会表现出性挑衅行为。当然，治疗师需要将所有被怀疑受到过虐待的儿童都报告出来，但是性欲亢奋确实是双相障碍的一个常见症状，因此必须谨慎地将双相障碍的症状与这些虐待区分开（Mackinaw-Koons&Fristad，2004）。

5.干预策略

目前，还缺少对儿童双相障碍的具体治疗措施的随机对照试验研究。联合治疗可能是最佳的治疗方法。家庭焦点治疗、家庭取向的认知行为疗法以及心理教育都有利于双相障碍的治疗。家庭教育是治疗儿童双相障碍的重要组成部分，这种方法能够使儿童来访者更好地遵从医嘱服药，并能减少障碍的复发。

（1）家庭治疗。Miklowitz与Goldstein（1997）为患有双相障碍的青少年创立了手册版本的家庭治疗（FFT）。家庭治疗的目标是减少来访者的症状，提供相关应对技能，并增加家庭问题的解决技能。这种治疗方法同样也可以帮助青少年理解和接受自己被诊断为双相障碍，帮助他们服从药物治疗、控制压力、缓解家庭紧张程度，并能对自己的症状进行自我监控，从而减少障碍的复发（Pavuluri et al.，2004）。对青少年进行的一项开放实验，研究表明FFT联合药物治疗，可减少患者的躁狂和抑郁症状，并且来访者的父母也发现在两年内儿童的问题行为减少了（Miklowitz，Biuckians&Richards，2006）。对学龄儿童的研究也发现了类似的结果（Pavuluri et al.，2004）。

（2）儿童、家庭取向的认知行为疗法。Pavuluri及其同事（2004）同时采用认知行为疗法和人际心理疗法来满足儿童及家庭的需求。儿童、家庭取向的认知行为疗法（CFF-CBT）是以“彩虹”（RAINBOW）项目的方式呈现的，象征了儿童经历了彩虹般的心情。同时为了便于记忆，“彩虹”项目是由儿童在这个项目中学到技能的首先字母缩略而成（Routine常规；Affect regulation情绪调整；I can do it我能行；No negative thoughts无消极想法；Be a good friend做别人的好朋友；Oh，how can we solve the problem？哦，我们怎么来解决这个问题；Ways to get support获得支持的方法）。初步的研究表明，CFF-CBT能够降低来访者症状的严重性，改善儿童功能，同时父母的满意程度也相对比较高。

（3）心理教育。研究发现，团体家庭心理教育也有利于治疗儿童双相障碍。在父母与儿童共同组成的母团体中，治疗师将教给他们障碍的相关信息，并让他们练习所学技能。在进行心理健康教育之后，父母与儿童将分别进入不同的子团体中，并为其提供相应的支持和指导。儿童认为通过这种治疗方法，他们的心境更加稳定了，而父母同样也能从中受益（Miklowitz，2008b）。

（4）辩证行为治疗。辩证行为治疗同样也有利于治疗双相障碍（Goldstein，Axelson，Birmaher&Brent，2007）。这种疗法通过对儿童和父母进行引导，让他们学会了解自己的情绪，并能够预防自己情绪的波动，这也是一种适宜的方法。

（5）药物疗法。任何年龄阶段的双相障碍来访者都使用过锂、抗惊厥药物及电惊厥来治疗障碍。但目前只有锂被食品与药物管理局证明能够有效治疗12岁及以上儿童的双相障碍（Weller，Danielyan&Weller，2004）。给来访者开这些药物主要是基于对成人双相障碍药物的使用经验，但关于年幼来访者药物使用的证据却非常少。当给这些年轻来访者开这些药物时，一定要谨慎，因为这些药物可能会带来严重的后果，除非有相关可行研究，才能给这些来访者开这些药物。同时，SSRIs对21岁以下来访者的副作用也需要进一步去研究和处理。

Miklowitz与Cicchetti（2010）警告说，双相障碍不仅仅是一种对环境暗示的情绪反应，他也提醒我们说，患有情绪失调和边缘性人格障碍的儿童具有慢性情绪不稳定的症状。因而，当双相障碍儿童出现躁狂或其他混合症状时，是不能够帮助自己的。这类儿童有时也会处于一种没有任何情感失调的状态，这一点与其他障碍不一样，因为其他障碍的功能失调是一种持久性的状态。

6.预后

如前所述，双相障碍是一种复杂障碍，特别是对儿童进行诊断和治疗时更为困难。如果双相障碍初发在青春期，那么可能会导致更为严重的后果，包括住院的概率、共病相关物质障碍可能性、自杀念头以及自杀死亡都会增加（Lewinsohn，Seeley&Klein，2003）。如果双相障碍来访者还患有精神病，并且障碍是混合发作型，同时社会经济地位低，那么后果会更严重（Birmaher et al.，2006）。

“学龄前和小学阶段儿童就能诊断出双相障碍，并能进治疗行”，对这一问题仍有争议。因而，需要纵向研究来了解早期诊断和治疗（早到学龄前期）是否能够阻止双相障碍向更为严重的症状和更为危险的行为（如物质滥用、自杀行为）发展，或者说早期诊断反而会导致严重的后果，因为儿童为了治疗需要使用药物，这种药物使用会导致严重后果。目前关于儿童双相障碍，需要新的研究和纵向研究来解决这个问题。

儿童精神分裂症

1.障碍的描述

儿童期精神分裂的发病率大概只有1/10000，并且男孩是女孩的两倍（Asarnow&Kernan，2008）。DSM-IV-TR中对儿童的诊断标准与成人是一样的。这种障碍的主要症状包括妄想、幻觉、思维联想散漫、逻辑混乱。来访者可能在2~6年前就出现了这种障碍的前趋症状。在6岁前就患上精神分裂症是非常罕见的。如果来访者在儿童期就患上该障碍，那么这种障碍很可能会持续到青春期及成年期（Mash&Wolfe，2010）。如果诊断出某成年人的精神分裂症具有历史性，也常常表示这个成年人在儿童期就具有非正常人格类型与语言和行为问题（Evans et al.，2005）。

大量证据表明，儿童期的创伤（特别是性虐待）与成年期的精神病性症状存在联系。一项研究表明，70%的幻听成年人都报告说在儿童期曾遭遇过性虐待或身体虐待（Read，van Ohs，Morrison&Ross，2005）。如果儿童期的创伤（包括情绪、身体、心理及性虐待）出现在16岁以前，那么来访者很可能出现精神分裂症的阳性症状，比如妄想、幻觉、思维混乱（Spauwen，Krabbendam，Lieb，Wittchen&van Ohs，2006）。

在青春期后，精神分裂症的患病率开始增加，但女孩的初发期要比男孩晚5年左右（Kopelowicz，Liberman&Zarate，2007）。吸毒、酗酒及服用兴奋剂（如可卡因、安非他命）的人更容易患上此障碍。充分的证据证明，药物会增加易受攻击个体的精神病症状（Kopelowicz et al.，2007）。

68%的儿童精神分裂症来访者都具有某些共病，而最常见的共病是发育障碍、对立违抗性障碍、品行障碍、焦虑症、创伤后应激障碍以及抑郁症。

2.典型的来访者特征

对年幼儿童而言，精神分裂症的症状具有潜在性的特点，而非慢性特点。这些症状包括不合逻辑的对话、不合逻辑的思维模式以及奇幻思维。80%的精神分裂症儿童会产生幻听，而63%的会产生幻觉，尽管这种幻觉大多数时候还未成形（Asarnow&Kernan，2008）。对儿童诊断的难点在于：思维联想散漫和非逻辑思维对于7岁以前的儿童而言，本身就非常常见。对于年龄较大的儿童，如果还出现这些情况，那么应引起重视。精神分裂症儿童一般都会在学业表现、同伴关系、语言及运动发展上落后于同龄人。阴性症状（比如认知下降、执行功能下降、情感冷淡）一般都出现在阳性症状（如妄想、幻觉）前。来访者在青春期就很有可能出现前趋症状，比如社会退缩、学业功能下降、古怪行为及奇幻信念（Kopelowicz et al.，2008）。同时，易怒、对外貌不在乎、失眠问题、心情变化无常、不适宜的情绪、动机、精力下降以及注意力下降都是常见的症状（Evans et al.，2005）。

目前，仍在继续研究儿童大脑发育与精神分裂症的关系，这种研究类似于对精神病基因的研究。青春期会经历一段大脑迅速发展期，如果这个时期服用大麻则会增加来访者出现精神病症状的概率。几乎10%的精神病来访者都曾吸食过大麻（Fergusson et al.，2006）。Caton及其同事（2007）的进一步研究表明，25%的人患上药物引起的精神病后，随后都会患上与药物无关的精神病。

3.首选治疗师的特征

儿童精神分裂症的治疗师所接受的训练和经验与成人精神分裂症的治疗师相类似。同时，儿童治疗师还应精通治疗前面提到过的儿童期各种共病障碍。需要特别注意的是，儿童精神病症状与创伤后应激障碍的症状非常类似。精神分裂症具有家族遗传性，因此治疗师必须意识到来访者其他家庭成员患上思维障碍和轻微神经认知障碍的概率要高于其他人。来访者也有可能出现精神分裂症的谱系障碍，比如分裂情感性精神障碍或分裂症、妄想症、回避型人格障碍等（Asarnow&Kernan，2008）。与精神分裂症儿童家庭工作的难点在于：这种儿童障碍的预后是不确定的，因而无法告知他们孩子障碍的预后情况。

4.干预策略

治疗儿童期精神分裂症最有效的干预策略是将家庭干预与药物治疗相结合（Pitschel-Walz，Leucht，Bauml，Kissling&Engel，2001）。家庭氛围是影响儿童障碍再次复发的重要因素。结构性教育和家庭干预措施能够减少来访者的焦虑和压力，并能引导家庭成员对来访者不那么苛刻和消极，同时还能减少家庭成员情感的过度投入。包括给儿童来访者建立一个低压的居住环境，这些都是非常重要的，儿童在这种环境中能更好地成长。与成人一样，儿童期精神分裂症也需要采用综合治疗。治疗儿童和青春期精神分裂症除了可采用家庭治疗外，最常见的还包括认知行为训练、认知重建、社交技能训练、人际心理疗法、依从性疗法以及药物管理。

教育计划应包括儿童的社交和情绪目标，治疗师可能会参与到教育计划的制订过程中。社交技能训练包括培养儿童适宜的行为、促进儿童的人际互动、学会与同伴游戏以及掌握有效的沟通方式等。由于高压环境会增加来访者思维模式的功能失调和精神病发作的概率，因而压力管理干预措施有利于治疗年幼儿童的精神分裂症。同时，改善家庭环境、促进父母形成积极态度以及训练父母形成有效的应对策略都有利于来访者。这种附加的家庭式心理教育干预措施对障碍的治疗是有效的，它不仅可以培养幼儿的沟通和问题解决技能，还可以提供这种障碍及其治疗实际的具体信息。

与成人一样，精神抑制剂对治疗儿童精神症状比较有效，尽管这种药物的副作用并不好承受。非典型精神抑制剂最常用于减少来访者的阳性症状（比如妄想、幻觉），而治疗儿童的执行功能、认知症状则需要花更长的时间。

5.预后

早期诊断和适宜的治疗措施能够提升儿童精神分裂症的远期疗效（French，Smith，Shiers，Reed&Rayne，2010）。Bellack与Mueser（1993）发现接受过家庭干预措施和药物治疗的来访者，障碍的复发率仅为17%，而只接受药物治疗的来访者，复发率为83%。在研究基因和环境因素上取得的进展有助于治疗精神分裂症。儿童期的创伤与青春期的物质滥用也是相互联系的。将来的研究将主要集中于障碍的防御措施，减少障碍的症状或推迟障碍初发时间。

焦虑障碍

通过社区性的抽样调查发现，焦虑症的患病率为2.4%~17%，这是儿童和青少年第三大常见的精神障碍，仅次于注意力缺陷多动障碍（ADHD）和对立违抗性障碍（ODD）（Podell，Martin&Kendall，2008）。一半以上的这类儿童都会经历一次重度抑郁障碍的发作，这也是焦虑综合征的一部分。儿童焦虑症来访者最主要的风险因素是父母患有焦虑症或心境障碍（Morris&March，2004）。对青少年而言，焦虑症会对他们的学习能力造成极大的影响，一半以上的这类青少年患者都过早辍学了（Woo&Keatinge，2008）。

儿童焦虑症与成年人相类似，尽管儿童焦虑症症状呈现出发展及年龄适宜性。比如，社交恐惧症一般初发于小学学龄阶段。这个年龄阶段儿童的主要表现是：表演时非常焦虑、不敢与成人讲话、不敢在课堂上大声朗读、不敢在黑板上写字。强迫症、惊恐障碍以及其他焦虑障碍一般初发于青春期或成年早期，尽管来访者经常报告他们在儿童期便出现了某些症状（Steketee&Pigott，2006）。对儿童焦虑症评估可采用阿肯巴赫儿童行为量表（CBCL；Achenbach&Rescorla，2001）、儿童多维焦虑量表（Multidimensional Anxiety Scale for Children）、耶鲁—布朗儿童强迫症量表（Children’s Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale）以及儿童交流量表修订版（Revised Children’s Manifest Anxiety Scale）（Barrett，Duffy，Dadds，&Rapee，2001；Morris&March，2004；Reynolds&Richmond，1985；Silverman&Rabian，1999）。

大量的事实证明，暴露与反应阻止疗法能够有效地改善儿童的焦虑障碍。其他治疗策略还包括用以纠正儿童扭曲思维的认知重建法、行为疗法、心理教育、社交技能训练和药物治疗。通常，还会采用家庭作业和基于诊室的建模技术。同时，家庭疗法在治疗儿童焦虑症中也发挥着重要的作用。

在治疗儿童焦虑症时，采用的干预措施大多数与成人的相同，比如认知行为疗法、系统脱敏法、暴露疗法、社交技能训练等，对于某些案例还可以采用快速眼动疗法（EMDR）。焦虑症儿童来访者对传统的顿悟取向疗法是有抵触的。

越来越多的证据表明，儿童期遭遇过的创伤会影响人的一生。创伤导致的症状常常无法诊断，也无法治疗，但最终会形成破坏性行为、暴力行为、自杀构想、睡眠问题、物质滥用以及其他外源性行为问题（Hoch，2009）。下面将详尽地阐述儿童期创伤及创伤后应激障碍。治疗儿童各种焦虑症的干预措施与推荐给成人的是一致的。读者可在第5章更多地了解焦虑症的症状、评估以及治疗方法。

创伤后应激障碍

儿童遭遇各种创伤（包括身体和精神上虐待）后，常会出现创伤后应激障碍（PTSD）。创伤和压力会消极地改变儿童大脑神经网络（用于调整对压力的反应），并会持续影响来访者的儿童期及成年期（Perry，2008）。“儿童期不良经历研究”是一项流行病学研究，它对17000名成年人进行了调查。调查表明，大量的情绪、身体、行为以及社会性问题都是由儿童期的创伤和虐待引起的（Anda et al.，2006）。创伤的影响程度与儿童接触创伤暴露的程度密切相关。因此，儿童经历的虐待和创伤越多，那么出现情感症状和行为问题的风险就越高，这些行为问题包括出现解离症状、记忆问题、冲动控制差以及情绪失调等问题（Perry，2008）。

儿童PTSD的诊断标准与成年人相同，但儿童痛苦的表现形式可能与成人稍有不同，这是由儿童与成人在认知与情绪功能发展水平上的不同而造成的。PTSD儿童来访者最常见的症状是经常做噩梦，尽管有时他们并不记得梦中的具体内容。其他典型的症状还包括逃避任何与创伤相联系的事件或地点、难以入睡或嗜睡、容易被激怒、反应过激及退缩行为（Evans et al.，2005）。

对儿童而言，最具破坏性的创伤包括身体虐待、性虐待、情感虐待、情感忽视、接触家庭暴力等（Hoch，2009）。据报道，2004年在美国被证实的儿童虐待案达到100万例。儿童如果是在混乱的环境中成长，并不止一次遭遇到虐待和忽视，会导致他们偏离适宜的发展需求，并会进一步导致他们产生依恋、情绪、行为调节、解离症状、身体发育、认知及社会心理系统等问题。Cook及其同事（2003）发现，儿童早期创伤会导致他们产生生物易感性，并会增加他们患上发展性障碍的风险，比如自闭症、学习障碍及外源性行为问题。到了儿童中期或青春期，创伤容易导致自我调节方面的障碍，比如饮食障碍、物质使用障碍、品行障碍以及重度抑郁障碍。创伤还会导致执行功能缺陷、自残行为、自杀行为、物质使用障碍以及犯罪行为（Anda et al.，2006；Beers&DeBellis，2002）。儿童接触公众暴力、车祸、创伤性悲痛或丧失以及经历一场有生命危险的身体疾病都有可能产生PTSD症状。

对儿童PTSD的纵向研究表明，对某些儿童来访者而言，PTSD会逐步演变成一种慢性心理障碍，并会持续到成年期甚至影响终生。创伤发生的时间越早，产生的影响也越大（Adler-Tapia&Settle，2009a；Perry，2008）。有效的干预措施能够阻止PTSD潜在地向功能失调、病态心理、成人期反社会行为发展，也能有效地阻止来访者自身对下一代的循环虐待和伤害。

1.典型的来访者特征

接触到暴力的儿童会变得胆小、消极和退缩，或者他们也可能会产生攻击性行为或其他外源性行为（Tyndall-Linn，2010）。儿童的年龄、接触到攻击的程度、家庭纠纷持续的时间和频率以及儿童的应对机制，这一切都会影响儿童对创伤的反应。有些儿童似乎比其他儿童更容易受到严重压力事件的影响。男孩比女孩更能够保护自己免受创伤的影响。一项研究表明，PTSD6个月内的患病率为：12~17岁的男孩为3.7%，而12~17岁的女孩为6.3%（Kilpatrick et al.，2003）。

Evans等人（2005）对青少年进行的一项研究表明，23%的人既是暴力的受害者，也亲眼目睹过暴力犯罪。经历过这种创伤的儿童一般会表现出冷漠、悲伤、情感受限以及分裂的状态。如果儿童接触到重复性或慢性的创伤，会表现出更多的行为问题。

青少年遭遇严重创伤后，常会在学业上出现问题，性行为也会增多，还会出现物质滥用问题，并且攻击性、冲动性以及回避性行为也会增多。75%的PTSD青少年来访者都会同时出现抑郁症和物质相关障碍（Kilpatrick et al.，2003）。

2.首选治疗师的特征

与受创伤儿童工作的治疗师必须拥有适宜的技能，来建立与儿童以及抚养者坚实的治疗同盟。治疗师可能需要为来访者的抚养者提供养育性的技能训练，为儿童、青少年来访者提供心理教育和安全性技能训练。同时，还要为抚养者及来访者提供积极的应对策略，帮助他们形成适宜的情感表达和控制，并能掌握放松和沟通技能。

由于与遭遇过创伤的儿童工作比较困难，因此治疗师首先应该建立积极的自我保护，同时要保持平衡的生活方式，对积极的治疗结果设定符合实际的界限和期望，并要照顾好自己的身体以及与家庭和朋友建立积极的联系，从而保持合理的工作状态，这一切都能帮助治疗师避免过度疲劳或者产生替代性创伤（Norcross&Drewes，2009）。当治疗师与受创伤的儿童或家庭成员工作时，采用督导的方式是必要的。

3.评估

当与遭遇过创伤、虐待、暴力或经历过潜在的、威胁到生命状态的儿童工作时，应依据PTSD的症状来进行评估，比如抑郁、羞耻以及行为问题等症状。儿童创伤症状检查表（TSCC）是一种自我报告的测量方法，能够识别创伤相关的症状（Briere，2005）。贝克抑郁量表的第2版（BDI-Ⅱ；Beck，Steer&Brown，1996）能够测量儿童的抑郁症状。阿肯巴赫儿童行为量表（Achenbach&Rescorla，2001）以及行为评定量表（Behavior Assessment Scale）都有利于评估儿童的问题行为。再版的儿童创伤事件反应等级量表（CRTES-R）是一种用于评估生活压力事件对儿童影响的量表，包括23项自我报告项目（Jones，Fletcher&Ribb，2002）。

当评估儿童创伤症状时，治疗师可能会怀疑儿童是否遭遇过身体虐待和性虐待。由于每个州都会有强制报告制度，当出现这种情况时，治疗师应向儿童保护服务机构或其他适宜的机构汇报。

4.干预策略

目前，有多种形式的疗法能够有效地治疗遭遇过创伤的儿童。不管是认知行为疗法、情绪焦点疗法，还是包含有游戏治疗的疗法，只要是对儿童PTSD有效的治疗方法，都应该包括下面一些本质性的要素。

·高危筛选和分类

·评估、个案概念化与治疗计划

·心理教育

·面对压力的反应

·描述创伤

·情绪控制

·适宜的应对策略

·父母技能训练

·悲伤和丧失处理

·建构安全技能并阻止障碍再次复发（国际儿童创伤性压力网：www.nctsn.org ）

五项随机对照试验证明，聚焦式创伤认知行为疗法（TF-CBT）能够有效地治疗遭遇过性虐待的儿童（Cohen，Mannarino&Deblinger，2006；Rubin，2009）。TF-CBT是一种以家庭为焦点，以单元为基础的疗法，可用于治疗遭遇过性虐待或经历过悲痛和丧失的儿童（Hoch，2009）。TF-CBT是一种适宜且灵活性的方法，既可评估治疗同盟，也可尊重不同的文化价值观。训练（包括基于网络的训练项目）能够帮助治疗师与受创伤的儿童进行工作（www.musc.edu/tfcbt ）。一项持续五年的研究表明，在治疗受过性虐待的儿童时，TF-CBT比个体取向疗法更有效（Cohen，Deblinger，Mannarino&Steer，2004）。大量证据证明，快速眼动疗法能够有效地治疗成人PTSD，并且这项技术通过调整被用到儿童来访者身上。目前，关于快速眼动疗法的研究比较少，但仅有的三项结果研究探讨了EMDR治疗由某种具体事件而引起的创伤障碍。研究表明，EMDR减轻了遭遇过飓风的儿童的症状（Chemtob，Nkashima&Carlson，2002；Rubin，2009）；EMDR能够有效治疗遭遇过性虐待的伊朗女孩（Jaberghaderi，Greenwald，Rubin，Dolatabadim&Zand，2004）；EMDR能够有效治疗遭遇过一次或一次以上创伤的8~12岁的儿童患者（Jeffres，2004）。EMDR同样也能促进儿童心理弹性的恢复（Zaghrout-Hodali，Alissa&Dodgson，2008）。当对儿童使用EMDR时，治疗师应不断地调整干预措施，从而适应儿童的发展水平和语言能力（Adler-Tapia&Settle，2009a，b）。

一项元分析回顾了50年以来游戏治疗的研究结果。研究表明，游戏治疗能够提高儿童的自我概念，减少内源性行为（包括焦虑）及外源性行为，并能提升儿童的社会适应性（Ray，2006）。尽管关于游戏疗法治疗创伤儿童疗效的研究比较少，但有限的研究却表明，加强型儿童中心疗法不仅能够减少遭遇过家庭暴力儿童的创伤症状，还能帮助儿童及其家庭处理慢性疾病带来的影响，并能减少儿童PTSD的生理症状，比如焦虑、过度敏感，还能减少遭遇过地震的中国学龄儿童的焦虑（Shen，2010；Tyndall-Linn，2010）。这些研究支持了先前的一些结果，也就是小团体、儿童中心游戏疗法能够显著地减少儿童PTSD症状。认知行为疗法也可能是一种有效的治疗工具，但是需要更多的研究来支持。

5.预后

随着对儿童期创伤的不断了解，我们发现在儿童遭遇创伤事件、性虐待、身体虐待、暴力、创伤性悲痛和丧失后，早期干预和治疗是必不可少的。针对这类来访者，目前创立了大量的评估工具和治疗干预措施。但目前仍需要进一步研究哪种干预措施是治疗儿童和青少年最有效的方法。考虑到儿童期遭遇的创伤会影响人的一生，因此希望未来研究能够提供专门诊断年幼儿童PTSD的标准。

治疗建议：来访者地图

本章主要探讨了开始于18岁以前的障碍，同时也描述了一些发作比较晚但在很早就出现症状的障碍。这些障碍初发期都比较早并大部分以行为问题来表现，除了这两点，在其他方面差异都非常大。根据本章讨论的障碍，提供了下面的一般性治疗建议。这种治疗建议是依据来访者地图的格式进行设计的。

来访者地图

诊断

障碍一般在婴儿期、儿童期或青春期首次被诊断出。

治疗目标

消除功能失调的行为；

改善学业功能；

促进社会化及同伴关系的发展；

促使家庭成员对障碍的理解；

改善养育方式及家庭功能。

评估

对智力、注意力及学习能力进行评估；

对行为、恐惧心理、心境以及其他相关症状进行评估。

临床治疗师的特征

在设定治疗界限及克服抵触的同时，要善于提供支持，并建立友好的治疗同盟；

拥有关于儿童发展模式及问题的相关知识；

善于与家庭成员、教师、学校咨询师及医生合作。

治疗场所

一般是在门诊；

日间治疗越来越适合问题儿童。

采用的干预策略

行为疗法，特别是现实疗法，这些疗法都强调行为改变的措施；

认知疗法；

建立治疗的基线；

设定符合实际的目标；

改变行为并对其进行追踪；

采用强化和逻辑推论；

对儿童和家庭进行障碍相关的教育；

训练沟通及其他技能；

游戏疗法（适用于年幼儿童）。

治疗重点

结构性但同时也是支持性的；

主要是针对来访者当下的情况。

治疗数量

个体和家庭疗法；

同龄团体疗法和游戏疗法有可能是有帮助的。

治疗时间

通常采用中期治疗，且是一种快节奏的治疗。

药物需求

通常会为ADHD、妥瑞氏障碍、OCD、精神障碍及其他严重障碍来访者推荐药物。

辅助服务

对父母进行教育；

为儿童提供奖励活动。

预后

因障碍的不同而不同。

夏伦的来访者地图

本章是以描述一个名叫夏伦的9岁女孩开始的。这个女孩在几年内表现出一系列的行为和学业问题，这些表现在有注意力缺陷和破坏性行为的儿童中非常常见，并且夏伦的父母在他们自己年幼时也有类似的症状。因此，他们难以领会到夏伦症状的严重性，也很难去帮助她改善行为。下面的来访者地图概述了夏伦的治疗建议。

诊断

轴Ⅰ：312.8品行障碍、儿童期初发、中度；

314.01注意力缺陷多动障碍、多动-冲动为主型、中度；

轴Ⅱ：V71.09　在轴Ⅱ没有获得任何诊断；

轴Ⅲ：未见反馈；

轴Ⅳ：拘留过、有学业问题、缺少适当的监管；

轴Ⅴ：功能的整体评估（GAF测量）：目前GAF=50。

治疗目标

消除品行障碍行为；

提高注意力、学习技能、成绩。

评估

对智力和学习能力进行评估；

康纳斯等级量表。

临床治疗师的特征

善于建立治疗同盟、克服来访者的抵触、设定界限、采用家庭干预措施。

治疗场所

社区心理健康中心。

采用的干预策略

现实疗法、注重行为改变策略（帮助来访者意识到行为的自我破坏性质）；对行为改变采用契约的形式；

帮助来访者识别冲动行为的触发点，并采用替代行为来取代；采用健康的训练方式来满足来访者的需求；

采用家庭或学校会议的形式来设计符合实际的目标（用以提高来访者的注意力和学业成就）；

对积极行为进行强化。

治疗重点

结构性但同时也是支持性的，主要是现实导向。

治疗人数

个体治疗，同时要求家庭成员参与；

学校的咨询团体（帮助来访者提升社交技能并对她的改变进行强化）；

向学校咨询师、教师及法律系统的代表人（向来访者提供盗窃产生后果的相关经验，同时也提供一个能够证明来访者真心且努力去改变的途径）进行咨询。

治疗时间

中期或长期治疗，每周一次，快节奏。

药物需求

向来访者推荐一个儿童精神病学家，来确定是否要采用药物来减缓ADHD症状。

辅助服务

对父母进行教育；

参与一些有趣的、行动导向的活动，这些活动很可能让父母体验到成功感；

如果可能的话，可参与一个名为“大姐姐”的项目。

预后

如果父母参与，预后比较乐观，否则的话，不容乐观。

第3章　情境所致的精神障碍和躯体状况

贝丝是一位47岁的离异犹太妇女，通过穿刺活检检查出患有乳腺癌的两周后前来寻求心理咨询。她说自从获知了诊断结果后，恐惧和沮丧的心情令她身心俱疲，她无法决断是否进行治疗。医生告诉她，她可以选择乳房切除手术，或者选择对肿瘤及其周围组织的移除加30次放射治疗。贝丝担心放射治疗本身会带来继发性癌症，她认为乳房切除是更为安全的选择。然而，这种选择依然让她恐慌和困惑，她很担心外科手术以及手术会导致身体上的改变。她已经探索过术后进行乳房重塑手术的可能性。然而，她又一次次面临很多选择，所有选择都有风险和缺陷。贝丝的医生告诫她，推迟手术太久会恶化她手术的预后，但是，她的担忧和悲伤仍使她难以做出抉择。尽管有这些忧虑，贝丝还是继续圆满地完成她所有个人和职业责任。

贝丝说在过去的几年中，她的生活过得十分艰辛，但是她一直努力让自己的生活处于可控的状态。她和丈夫在一年前离婚了，她刚刚开始以单身的身份参加社交活动。作为县政府的一名社会福利经理，她的事业很成功。她有一个12岁的女儿，叫阿曼达，贝丝认为她的女儿是她幸福生活的源泉。她有几个亲密的同性朋友，她和她的父亲以及妹妹一直都维持着良好的关系。她报告说她酷爱户外活动，尤其是登山、野营和观鸟。

乳腺癌的诊断引发了贝丝极大的恐惧，因为她的母亲在50岁时就死于乳腺癌，贝丝非常恐惧她会和母亲一样死去，并且再也不能见证女儿的茁壮成长。她同样也忧虑，即使能够活下来，乳腺癌的诊断和后续的治疗也会阻碍她发展亲密关系乃至再婚。她很害怕她的疾病是遗传性的，会使得她的女儿遗传这种疾病。最后，她害怕在手术之后还需要化疗。她说自己在生活中战胜过许多困难，但是从未有过如此沮丧和无助。

在生活中，贝丝是一位情绪健康的女性，她整体生活中功能健全。她和她的家人以及朋友有着良好的关系，拥有有益的兴趣爱好以及对自己和生活常常抱有乐观的态度。不幸的是，在她离婚后不久就被诊断出患有乳腺癌，这引发了她大量关于未来的担忧与恐惧，她感到挫败和沮丧。贝丝正遭受着伴随焦虑和抑郁的适应障碍（adjustment disorder）。

本章着重于适应障碍以及其他可能成为临床焦点的状况（以前被称为编码V的状况）。在《精神障碍诊断与统计手册》第4版修订稿中，这些症状通常是最温和的。

情境所致的精神障碍和状况概述

日常的生活事件，例如失业、严重的身体状况诊断、离婚或爱人的离世都会引发压力情绪，这些压力情绪会打乱一个人的正常生活。适应障碍和可能成为临床焦点的其他状况（本章称为状况），通常有可辨别的情境（precipitant）或起因，适应障碍等通常相对比较轻微和短暂，尤其是当个体不患有其他精神障碍时。

病症和状况的描述

通常，治疗首要的任务是帮助人们设法解决突如其来的情况，觉察它对于日常生活的影响，并帮助人们适应。任何由突如其来的情况所引起的情感失调和行为紊乱都会受到次级注意。在治疗这些精神障碍和应对这些状况的时候，临床医生通常帮助来访者完成以下三件事情之一：消除引发焦虑的突如其来的状况；适应和维持已经发生的改变；现实地看待突如其来的状况并重新建构他们对状况的认知。伴随压力生活变化所产生的任何功能紊乱的症状，即使不能被消除，也会相应地缓解。

有时候，临床医生难以决断来访者究竟是正遭遇某种状况还是患有适应性障碍。从定义看，适应障碍要远超对压力的预期应激反应，要有明显的损伤或功能失调，或有显著的痛苦。尽管状况与烦躁不安或功能失调有关，这种失调可以通过心理治疗来缓解，也可能与共病的精神障碍有关，但是状况是正常的，是个体对生活事件可预期的反应，因此不该视作精神障碍。以贝丝为例，她被忧虑和抑郁的症状所牵制，表现出适应障碍的症状。她因为乳腺癌的诊断表现出悲伤和担忧，但是尽管如此，她依然能自我控制并努力做出一个合适的医疗决定，所以她可能只是经历了一种适应不良的状况，也许只是生命阶段的问题。

适应障碍和状况都倾向于持续相对短暂的时间。但是，如果个体生活中有一个长期的影响因素或突发的情境（例如虐待、长期并恶化的身体疾病，或者精神药物的治疗），那么适应障碍或状况也许会持续下去。

以下是一个很有帮助的五级分类结构（Strain，Klipstein&Newcorn，2011），它能澄清这两个类型严重程度的相对水平。

·正常状态

·问题水平（如适应不良状况）

·适应障碍

·轻微障碍或者非其他特定的诊断

·重度障碍

换言之，所谓状况就是比那些普遍认为的正常状态表现出更多的功能失调，但是仍不足以诊断为精神障碍。尽管如此，在DSM-IV-TR中适应障碍仍然被列为温和型精神障碍。

典型的来访者特征

几乎每个人都经历过适应障碍或者适应不良状况，或者两者都经历过，它们在所有不同的心理健康水平、智力水平、富裕水平和心理成熟度水平下都有可能发生。这些症状往往是由生活中大范围的变迁或者变故引发的，例如，遭受到虐待和凌辱、诊断出患有危及生命的疾病或者夫妻离异，也可能由于日常生活中的一般性问题，比如不尽如人意的工作职位、人际冲突或者照顾年老或生病的父母。尽管很少有人能在生活中不经历那些令人不安的损失或者生活变故，但有些人却能较少地被这些问题困扰，尤其是那些拥有有效的压力应对机制和应对方式的人，那些能够得到支持、拥有密友的人，那些曾经成功应对过压力的人，以及那些整体功能良好的人。如果日常事件不具有严重的破坏性，或者个体不同时具有多重应激事件，那么人们往往也能更加成功地解决生活的压力情境。换言之，一个主要的应激事件（例如被诊断出致命的疾病）和几个次要的应激事件（例如搬家或者找新的工作）对人造成的负面影响比只有一个主要的应激事件更加严重。

首选治疗师的特征

患有适应障碍或状况的个体通常与那些具备以下特征的治疗师合作得最好：具备支持、肯定、合作和共情能力的治疗师，这类治疗师能够激发来访者调动积极的动力，提供指导，帮助他们做出决策，提供其他来访者所需要的技能（如调动来访者自身积极性，帮助他们更有效地利用身边资源的技能）。治疗通常是短期的，重点在于帮助来访者更有效地应对环境的变化和他们的应激事件源。治疗师的治疗应该是舒适的，以简短而结构化的干预措施为主，这些措施包括心理教育以及使来访者从外部获取信息和帮助，但是并不意味着治疗师要带着来访者去探索治疗之外的问题。同时，治疗师也应该乐于帮助处在危机中的个体解决问题，如为感到压抑、无助，甚至有自杀倾向的人解决问题。由于适应障碍和其他不良状况既可单独发病，又可能伴随着其他各种各样的障碍。因此，治疗师同时还应该是一个娴熟的诊断技能者，这样他就可以快速地诊断来访者是否存在并发的精神障碍，而这些并发症可能会干扰来访者处理问题。

干预策略

一般来说，所设定的治疗方案是为了帮助来访者清晰地理解他们的生活到底发生了什么，帮助他们理解自己对于这种状况的反应，以及他们的选择。人们现有的资源和应对机制为治疗提供了基础，治疗师努力增强来访者对现有优势的意识，以他们已有的优势为基础，帮助他们发展所需要的新的应对技能。举个例子，有些人遇到了“伴侣关系问题”这一状况，治疗师可能会指导他们增进沟通能力，澄清他们对于伴侣的期望，寻求一种双方议定一致和有益的关系，并增强其他方面的关系。那些经历了丧偶的人往往需要以下帮助：表达和管理自己的悲伤情绪；处理丧偶对于他们生活的影响；树立新的现实的目标、发展方向，建立新的朋友关系以及参加活动。通常，治疗师会试图快速地与来访者建立密切的关系，从而就可以成为来访者的合作者，帮助来访者调动他们的资源、整合信息、对未来做出明智的决定，有效地应对任何焦虑或者抑郁的情绪。在必要的时候，对人们的不良反应进行正常化处理是很有裨益的。治疗师将需要处理相似生活困境的人组成支持性团体，从而帮助来访者减轻孤独感，帮助他们接纳并理解自己对压力的反应，获取关于压力的信息，帮助他们学会更加有效的应对方式，培养他们面对未来压力的复原力。临床中广泛地应用支持性团体，如抗癌人群的支持性团体、失去爱人的人群的支持性团体、经历分居或离婚的支持性团体以及许多其他的支持性团体，这些团体极大地推进了治疗过程。

预后

适应障碍

DSM-IV-TR指出：“适应障碍的重要特征是对一个或多个可识别的应激因素的心理反应，导致具有显著临床意义的情绪或行为症状，而且这些症状必须在出现应激因素后的3个月内出现。”情境导致的应激因素可以是任何严重程度的，也有可能是慢性的。

障碍的描述

适应障碍是少数被DSM诊断手册定义为有时间限制的精神障碍之一。对适应障碍的诊断，在情境导致的应激因素终止后，症状最长持续时间不超过6个月，如果持续的时间超过了这个期限，那么就应该修改这个诊断结果。然而，因为许多突如其来的状况（例如身体状况的缺陷或者一个有危险的环境）是慢性并且持久的，所以对此的诊断也许持续好几个月甚至几年。如果适应障碍在6个月之内缓解，就称为急性适应障碍；如果症状持续超过6个月，就属于慢性适应障碍。

适应障碍有时会被归为后遗症，如果症状也符合其他精神障碍的标准，那么该分类就不适用了。尽管适应障碍的诊断通常单独属于多轴评估系统中的轴I，但是，如果适应障碍的发展和其他精神障碍的发展相互独立，那么适应障碍就可以与其他精神障碍并行诊断。例如，一个原先就患有躯体障碍的人，在离婚后可能表现出适应障碍的症状，在这样的案例中，两种障碍的诊断都要列出来。

多种多样的压力应激源会导致适应障碍。应激源可能是单一事件（例如关系的结束或者失业），也有可能是组合事件（例如被诊断出患有疾病的同时，与当前的伴侣发生矛盾）。应激源可能是孤立性事件、复发性事件（例如疾病的复发）或者是持久的应激源（例如收入问题、丧偶问题等）。成年人最普遍的应激源有伴侣关系问题、离婚或者分居、收入问题以及搬迁；青少年最普遍的应激源往往是学校相关的问题、人际交往问题以及家长的争吵或者离异。应激源的影响往往像添加剂一样，因此评估不应单单只关注当前的应激源，同时也要考虑其他情况对一个人所造成的影响。

应激反应是确定一个人是否患上适应障碍的决定因素，而并不是应激源本身。一个严重的应激源（例如在洪水中失去家园）也许对一个人只造成微不足道的影响，然而一个相对较弱的应激源（例如在青春期，结束了一段简短的恋爱关系）在另一个人身上却可能唤起十分强烈的反应。当应激源触及来访者脆弱的部分并且造成不良反应时，才会特别容易发展成为适应障碍。

适应障碍与不良状况的不同之处在于，它以功能受损或应激反应超出正常预期为典型特征，换言之，就是以非常消极的心理反应来应对应激源。相反，在本章涉及的状况只是一个日常问题或者是一个日常情境，而不是过度的反应或症状。

在《精神障碍诊断与统计手册》第4版修订版中详述了六种形式的适应障碍。当临床治疗师进行诊断的时候，他必须明确病患属于哪一种适应障碍。具体分类为：以抑郁情绪为主的适应障碍、以焦虑情绪为主的适应障碍、焦虑-抑郁混合情绪的适应障碍、以品行障碍为主的适应障碍、行为-情绪混合的适应障碍以及未标明的适应障碍。以未标明的适应障碍为例，未标明的适应障碍包括以工作懈怠为特征的适应问题，或者没有明显医学因素的轻微身体疾病导致的适应问题。在成年人中，抑郁和焦虑是伴随适应障碍最常发生的情绪，然而，品行障碍在青少年适应障碍患者身上尤为普遍（Benton&Lynch，2006）。青少年适应障碍患者表现出来的典型行为有故意破坏公共财产、斗殴、逃课、鲁莽驾驶以及其他一些自我伤害的行为，然而如果治疗师不仔细询问患者最近经历的事件，那么此类障碍往往会被误诊为品行障碍。

目前，还没有对适应障碍进行随机对照试验或其他的研究。尽管当应激源是慢性的或反复发生时会考虑较长期的治疗，但是短程的治疗可能更合适。

适应障碍的诊断与治疗最常出现在门诊环境中。适应障碍占总人口的2%~8%，在门诊病人中的比率占18%（Pelkonen，Marttunen，Henriksson&Lonnqvist，2005）。伴随抑郁情绪的适应障碍是最常见的亚类型（11.6%），紧接着就是伴随焦虑情绪的适应障碍。因为许多适应障碍的患者往往不主动寻求治疗，只是忍受症状，让症状自发缓解。因此适应障碍的发病率难以评估，可能大大超出以上的估计。这种障碍在青少年群体中更为普遍，其严重程度也更高，大约有1/3的青少年正遭遇适应障碍。研究发现，令人失望的人际关系是引发青少年适应障碍最常见的应激源（Benton&Lynch，2006）。适应障碍在男女性别上的发生概率相当，并且在所有不同的文化中适应障碍的发病率也是相当的（Benton&Lynch，2006）。对特定应激源的预期反应存在文化差异（以痛苦或者失业为例），情感表达也有文化差异，这些都是临床治疗师在诊断时必须认真考虑的内容（Casey，2009）。

升高的自杀风险

尽管适应障碍通常被认为是残留性精神障碍，但是适应障碍患者的自杀率跟抑郁症、精神分裂症以及其他慢性精神障碍患者的自杀率处于同一水平，因此需要处理适应障碍的自杀风险。

青少年往往缺乏应对的技能，缺乏对生活中不如意事件的处理经验，而且伴随更多的冲动性行为。如果年轻人还没有学会控制自己的情绪或者缺乏家庭支持，或者是想发泄压力，那他们往往会选择酒精或者药物，或者付诸行动，或者自我伤害。在这些群体中，自杀企图和自残行为的比率高达25%（Pelkonen et al.，2005）。患有此类障碍的青春期男性最可能会因为自杀而死亡，尤其是当适应障碍的发作伴随ADHD、抑郁症、品行障碍或者药物、酒精使用的共同发作时。

Portzky、Audenaert和van Heeringen（2005）发现，与重度抑郁症患者相比，青少年适应障碍患者的自杀过程更短暂，并且在自杀前没有明显的情绪问题的线索。酒精或者其他物质的使用会增加自杀的风险。那些蓄意自残的人群中最常见的诊断是适应障碍（Casey，2009）。在15~19岁的群体中，服毒是最常见的自我伤害行为（还包括服用处方药的自伤行为）；在蓄意自伤的群体之中，31%被诊断为适应障碍并收入住院治疗。虽然如此，有自杀倾向的青少年适应障碍患者只有11%的人承认有自杀想法。

显然，评估所有的适应障碍患者是否有自杀想法或者自杀计划很重要，并且评估对于那些会迅速自杀或者冲动自杀的青少年来说评估尤为重要。人口学的分类中以下两类群体的风险会增加：①近期经历了关系结束或人际冲突的青少年男性，尤其是那些性格冲动的青少年，以及那些使用酒精和其他物质的青少年；②服用处方药和通过其他方式服毒的女性，她们的年龄一般在45~64岁之间。

社会背景和社会支持使得人们应对生活问题的复原力和能力有所不同。那些企图自杀的适应障碍患者中，超过50%来自于不稳定的家庭，曾是孤儿，或在童年期遭受了情绪剥夺（Polyakova，Knobler，Ambrumova&Lerner，1998）。

典型的来访者特征

适应障碍在不同的文化背景和不同的年龄阶段中都会发生，但是在那些收入高于平均水平的人群中更多见（Benton&Lynch，2006；Casey，2009）。在以下人群中适应障碍也很普遍：缺乏有效处理应激事件经验的人，有多重应激源的人，或正在与病魔斗争的人。一项研究认为，适应障碍是肿瘤科室病人中最常见的精神障碍（Akechi et al.，2004）。日本一项独立的研究发现，35%的癌症复发患者的心理状况与适应障碍的诊断标准所描述的内容一致（Okamura et al.，2002）。与此类似的研究发现，在一组将要进行心脏外科手术的老年人样本中，适应障碍具有高发生率；其中50.7%的适应障碍与他们的药物状况和治疗状况有关。

被迫离职，特别是那些老员工，这种状况经常导致一连串的生活压力事件，这些压力事件会对身心健康产生负面影响。还有一个更加重要的事实是，人们所经历的这种极大的压力是可以经过治疗获得好转的，但老员工却没有能力支付治疗费用，因为他们的社会保险也因失业而失去了。这些人也没有能力承受处方药的费用和其他必要服务的支出（Arehart-Treichel，2009）。失业也与对未来的焦虑感和无助感增加有关（Arehart-Treichel，2009；Bartley&Ferrie，2010）。多半精神障碍都与死亡有关，失业的发生预示着抑郁情绪的发生和随后的自杀事件（Blakely，Collings&Atkinson，2003）。因此，即使失业不是自杀的直接因素，但它仍然是一种与自杀相关的间接因素。（Blakely et al.，2003）。

尽管处于下降水平的经济发展总趋势（包括经济衰退）并没有增加精神障碍的总患病率，但是失业，尤其是当失业与负债或失去家园的事件一起发生时，确实会增加适应障碍的发生率，并且还会增加自杀的风险（AAS，2006；Brand，Levy，&House，2007）。

其他一些因素也预示着人们将患上适应障碍，包括财政危机、情绪障碍相关的病史、与酒精使用相关的障碍、家庭冲突、控制不了的身体疼痛以及情感的失控。对女性而言，人际关系危机或人际关系破裂的突发生活事件会导致抑郁情绪，也会导致处方药与酒精的使用。欧洲的一项研究发现，单身、丧偶或者离异的中年女性患上抑郁症的概率更高，以及自杀风险也在增加（Bernal et al.，2007）。

作为对欧洲这项研究的回应，美国自杀预防基金会报告称，在完成自杀的女性中，服毒自杀的女性增长了57%——1995~2005年间自杀数据增长速度是最快的（Hu，Wilcox，Wissow&Baker，2008）。将来还需要开展更多的研究，来解释为什么中年女性的自杀增长率是最快的，从1999年起，中年女性自杀率以每年近乎4%的速度在增长（“U.S.Suicide Rate Increasing”，2008）。

目前，还没有现存的证据表明适应障碍与器质性疾病或者生物因素有关系。相反，适应障碍的发展普遍与压力相关联（Bento&Lynch，2006）。适应障碍常伴随许多其他精神障碍共同发生，与重度抑郁症共病的发生率高达46%（Casey，2009）。区分焦虑障碍与适应障碍之间焦虑的差异是有一点难度的，但是适应障碍的发生必须在应激事件发生的3个月内，并在应激源消失之后持续时间不超过6个月。除创伤后应激障碍之外，焦虑障碍没有时间限制，或者没有要求有任何症状表现。物质使用障碍在适应障碍中也很常见，这是因为人们更倾向于通过药物和酒精的使用来减少他们的压力。一个详细的摄入性会谈非常有必要，可以用于评估酒精和其他药物的使用情况。一项研究显示，被诊断出患有适应障碍的人后续再次接受诊断时有59%的患者被诊断为物质使用障碍（Greenberg，Rosenfeld&Ortega，1995）。

在儿童中，适应障碍最常见的是情况与行为或品行障碍共同发生。

评估

尽管在临床实践中，适应障碍是最常发生的心理障碍之一，但是现在还没有具体的评估工具可用于适应障碍的诊断（Casey，2009），除了障碍定式临床检查（SCID）之外，就没有其他具体的结构化面谈可供临床治疗师用于适应障碍的诊断了（First，Spitzer，Gibbon&Williams，2002）。

临床治疗师必须有能力区分生活压力事件的正常反应（例如流产后的悲伤）和病理性反应（流产后企图自杀）之间的差异。好的临床评估是无可替代的，此类评估会考虑背景和长期的影响因素（Casey，2009）。临床治疗师通过使用评定压力水平、轻微的焦虑或抑郁水平的评估工具，能够更好地获知来访者症状的剧烈程度和严重程度。核对清单对患者态度和进步的评估也是有效的，对求职有关的事件特别有效。促进来访者自我意识和帮助患者明确选择的工具是非常有帮助的——例如，写下重大生活事件的年代顺序表，盘点兴趣爱好或婚姻满意程度。迈尔斯-布里格斯类型量表（MBTI）（Myers&McCauley，1985）和生活方式评估问卷也能够帮助人们理解，为什么在这个特定情境中他们遇到了困难，有哪些可以动用的资源，以及他们拥有哪些选择。

首选治疗师的特征

大多数患有适应障碍的人在患病前的功能水平相对较高。他们也许有能力自己处理应激事件，但是他们会被突如其来的应激源吓倒，或者他们感觉自己缺乏资源或应对技能。治疗师应该通过支持和引导的方式和来访者谈论他们的自信，之后这些人就会自己来解决问题。乐观的态度会增强他们的应对机制，并且会激励他们以充满希望的信念去面对压力。治疗师必须具备理解文化的能力，理解情绪表达的文化差异。治疗师还要考虑来访者个人的生活环境以及他们的压力情境，如果他们的反应与触发事件成比例，那么就要理解情绪表达的文化常态，并且要区分病理性行为与文化接纳行为的差异。

干预策略

对适应障碍最佳治疗、干预策略的现有研究很少。目前没有相关的随机对照试验，同时既没有把适应障碍列入主要的国家研究中，也没有列入美国国家精神卫生研究所开展的全国共病调查研究中（Casey，2009）。尽管当应激源是慢性的或者重复发生时要考虑时程较长的治疗，但是短程治疗似乎更适合适应障碍。

大多数适应障碍在应激源消失、衰减或是化解之后，没有经过治疗就自发缓解了，但是治疗能够易化恢复过程。治疗能够加快好转的进程，提供应对技巧和适应机制，从而化解将来的危机，并将那些导致有害结果的不良选择和自伤行为降到最低。必要时，治疗可以缓解长期存在的适应不良思维过程、情绪体验以及行为模式。

治疗的目标旨在帮助来访者形成解决问题的技巧，从而消除或者缓解应激源。当应激源不能被消除时，就给来访者提供心理教育，帮助他们重塑认知结构，或通过使用放松和正念技术来改变来访者对于应激源的回应方式。

危机干预模型是最好的疗法，最适合治疗适应障碍。这种治疗模型既注重缓解来访者正在经历的急性症状，也注重提升来访者对应激源的适应性和处理能力。治疗应当支持来访者所具备的优势，并且对来访者过去的问题尽量少关注，除非这些过去的问题表明了一些模式，即能促进有效应对当前压力的模式。教育和信息往往是治疗的一部分，能够帮助人们从现实的视角去看待他们的处境，意识到那些可用的选择和资源。此外，治疗中重要的一部分是帮助来访者形成应对未来压力的态度和技巧。下面是用于治疗适应障碍短期危机干预的五个典型步骤（Butcher et al.，2006）。

·澄清问题，并促进对问题的理解。

·明确并增强来访者的优势、应对技巧，如果有必要的话，可以指导来访者新的应对技巧。

·和来访者合作制订一个能够激励来访者的行动计划。

·为来访者提供信息，并且促进来访者情感、认知、行为的发展。

·终止治疗，适当地转介和随访。

对于这种短期问题解决取向的治疗，其首要目标是要让来访者恢复到先前的功能水平，甚至达到更高的功能水平，改变他们那些自我毁灭性的行为和反应，从而在人们遇到下一次人生转折点出现时，减少复发的机会。

目前对适应障碍提出了广泛而多样化的干预措施。具体干预措施的应用取决于适应障碍的特定症状与应激源的性质，还有来访者的优势和他面临的挑战，以及治疗师的理论取向。例如，引用力许可运用的各种方法，抑郁症患者可能对认知疗法和人际心理治疗有良好反应（见第4章），焦虑障碍患者能够从学习使用放松技术中获益（见第5章），行为疗法对品行障碍患者有疗效（见第2章、第6章）。因为大约1/3的适应障碍患者有过自杀的想法，尤其是青少年，因此预防自杀毋庸置疑是治疗的首要任务（见附录）。在自我伤害行为和自杀行为的治疗上，辩证行为疗法取得了成功。在治疗这些障碍的过程中，放松训练、阅读疗法、自信训练以及视觉意象等干预措施常常与认知干预结合使用，通过这样的治疗，来访者的行为和信念得到了改变。

以认知行为疗法为例。Meichenbaum和Deffenbacher（1988）提出了认知行为疗法，他们后来在20世纪80年代又提出了应激接种训练（SIT）。SIT包括下列三个连续阶段：

·概念化阶段：在评估问题和重新概念化的过程中，与来访者形成一个温暖的合作关系。

·技能获得和复述阶段：形成应对策略（例如放松、交流技巧以及决策）。

·应用和完成阶段：应用应对策略来处理现在的问题，并采取措施防止复发。

最近，荷兰在职业和基础卫生保健中提出对适应障碍的管理指南，明确运用压力接种训练，并逐渐暴露在增长的压力中。这种方法的目的是提升人们与相关工作环境相关的问题解决能力（van der Klink and van Dijk，2003）。

短期的心理动力治疗也是治疗适应障碍的有效方法。这种治疗方法包括阐释和积极移情的运用，这两项技术通常与长程治疗相联系。然而，因为短期的心理动力治疗通常只关注来访者提出的单一焦点，所以治疗既可以是危机处理取向的（包括环境操控和危机解决），也可以是洞察取向的（促进理解危机的影响与来访者人格动力之间的关系）。

运用短期心理动力治疗的治疗师通常是支持性的、活跃的、灵活的，以及目标指向明确，在一个限定的时间内开展工作（通常少于25次会谈），从而使来访者恢复到先前的心理平衡状态。这种治疗形式非常适用于急性问题发作的人：他们前期有着积极的适应状态，拥有良好的与他人交往的能力，而且能参与到治疗联盟中。理想地说，这样的来访者能从治疗中获益，因为他们还善于言辞、拥有心理学头脑和较高的求助动机。

根据Bloom（2002）对治疗开展的研究发现，对儿童和青少年适应障碍患者进行短期心理动力治疗与不做干预相比，来访者的康复情况要好得多，同时这些治疗与没有时间限制的干预措施相比，治疗效果是相同的。短期心理动力治疗的优势可能在于减少来访者防御机制的使用，并且增强他们的应对技巧。这些成长性的改变能快速提升人们对令人不安的生活变化的处理能力，并且实现即刻的进步（Kramer，Despland，Michel，Drapeau&de Roten，2010）。

焦点解决治疗是另一种短期的治疗方法，对适应障碍的治疗也可能是有效的。这是由de Shazer（1991）和其他人创立的一种疗法，该疗法注重健康积极的认知重建，以及快速地解决问题。它的标志是de Shazer的“奇迹问题”：

假如，有一天晚上发生了一个奇迹，你需要治疗的问题在你沉睡时就已经被解决了。那你是怎么知道的？会有什么不同吗？如果在第二天早上告诉你奇迹曾经发生过，你会不会发现有什么不同之处？

这些问题帮助人们关注目标，关注那些能够引导他们解决困境，提升应对技巧和感知自己能力的目标。

辩证行为疗法在指导来访者如何调节他们源自于重大生活变化的压力和情绪问题方面特别有帮助，有一些练习可以帮助人们更加关注自己的感受、以适当的方式来表达正面和负面的情绪、能容忍自己的情绪，通过这些练习能够帮助来访者积极主动地修通他们的愤怒。对正经历着危机或生活转变的来访者来说，认识情绪、表达情绪、容忍情绪以及调节情绪是十分宝贵的应对技巧（Dimidjian&Linehan，2008；Linehan et al.，2006；van Dijk，2011）。

如果治疗师能充分理解导致适应障碍发展的具体危机的性质，那么就可以指导来访者选择适当的干预措施。放松训练和正念减压，可以指导人们降低压力的水平，促使他们改善睡眠，减少焦虑症状，并减少与躯体状况或手术相关的疼痛和焦虑（Ferguson&Sgambati，2008；Kabat-Zinn，1990；Mackenzie，Carlson，Munoz&Speca，2007）。对乳腺癌幸存者运用正念减轻压力（MBSR）的随机对照试验结果表明，实验组乳腺癌患者的心理健康状况和生活质量得到了明显的改善（减少了对癌症复发的抑郁和焦虑情绪），并且其改善结果要显著高于那些没有使用正念减压的人（Lengacher et al.，2009）

对父母教育培训可以减少儿童和青少年的行为问题（Kazdin，2003，2007）。问题解决疗法可以帮助人们定义问题、产生遴选的解决方案、克服回避和拖延以及实施解决方案。问题解决疗法的循证实践应用包括：婚姻和关系问题、自杀意念、儿童行为障碍以及为有躯体状况的人们减少负面影响，提高他们的生活质量（Nezu，Nezu&McMurran，2008）。

环境操控对来访者来说是可以接受的，如改变居住环境、换工作、雇用新生婴儿的照看者、重新制定家庭或工作中的共同职责等环境操控对所有来访者都是有用的。

阅读疗法。通过阅读了解来访者关注点的人所撰写的书籍，也可以提供有用的信息和更清晰的观点。例如，优秀的书籍用于应对特定的应激源是有效的，如癌症（Seligman，1996）、离婚（Margulies，2001；Trafford，1992；Viorst，1998）和职业的变化（Bolles，2006）。

团体治疗可以作为治疗的一项有益补充。它通过团体成员分享他们对来访者情况的认识，提供一个支持系统、教导和加强应对机制、提高自尊，并提高现实检验能力。团体通常由经历类似生活情况的人组成（患有癌症、夫妻分居或离婚、或有丧亲之痛），而且团体对他们可能特别有帮助。但是团体治疗通常不提供危机干预，所以团体对来访者的紧迫性事件一般不进行很充分的回应。团体治疗和个人治疗的结合特别有益于适应障碍患者：个体治疗可以解决眼前的危机，而团体治疗则可以提供支持，同时提供检验新的想法和行为的平台。

如果应激源直接或间接地涉及来访者的家庭，那么少数几次的家庭治疗可能是有用的，表现在以下三个方面：巩固来访者所接受到的支持；确保来访者应对应激源的努力不受到家庭的暗中破坏；处理任何与压力情境相关的家庭环境。在家庭治疗中，任何涉及继发性获益的问题都需要被识别并予以处理，这种继发性获益是他们因处于危机而获得的额外关注。家庭成员可以通过观察适应障碍形成过程受益，当心理社会应激对一个人的应付能力构成挑战时，会导致适应障碍的发生。这些观察可促使他们给适应障碍患者提供适当的支持和实际的帮助。

尽管在某些案例中，药物可以帮助人们控制焦虑或抑郁，但在适应障碍的治疗中药物通常没有必要。任何药物的使用都应该有时间限制、以症状为重点，治疗应该是促进应对技巧的发展、预防将来情绪障碍的发生药物应作为辅助治疗方式。

治疗通常鼓励适应障碍患者恢复他们以前的生活方式，期待在一段相对较短的时间内恢复正常的功能，并尽可能快地处理应激源。通常情况下，一个人回避压力情境的时间越久，那么对他而言有效处理该情境的困难就越大。因此，时间是治疗的重要变量。对适应障碍而言，早发现和早治疗可能会提高来访者的预后，但不幸的是，许多患有此类相对温和障碍的来访者并不会因他们的症状而寻求医治。

预后

在所有的精神障碍中，适应障碍治疗的预后是最积极的之一，并且成年人的预后特别好。这些成人能够尽量避免生活角色的破坏、调节情绪压力，继续积极参与对他们有意义和重要的活动，因此他们的预后通常会很好。对由于诊断出癌症后引发的适应障碍患者进行元分析，结果表明接受认知行为疗法的人，在8周的干预之后和在随后4个月的随访中均表现出应对癌症方面显著的积极变化，并产生抗癌精神，焦虑情绪减少，对自身问题有了清晰的认识（Meyer&Mark，1995）。

虽然适应障碍的整体预后非常好，但是男性群体和有行为症状或共病障碍的患者的预后效果却不是很理想。文献表明，适应障碍青少年患者经常伴随其他更严重的障碍（Benton&Lynch，2006）。研究发现，青春期男性特别容易在相关应激源产生后短期内增加自杀意念（Portzky et al.，2005），因此在治疗过程中，应该牢记这一点。

适应障碍患者往往会寻求后续的心理治疗。这种模式是否反映了适应障碍的恢复不完全，继发的适应障碍，或另一种障碍发作，或更多只是个体寻求更多成长的愿望等，从文献来看仍是不明确的，但它确实非常重要，因为它包含了适应障碍治疗中的预防部分。

可能成为临床关注焦点的其他状况

本节所讨论的可能成为临床关注焦点的其他状况包括可能需要进行心理治疗的各种情况，但其本身并非精神障碍。为了区分可能成为临床关注焦点的状况和适应障碍，我们需要考虑两个因素：诱发的情境和出现明显的超出预期的压力感以及社会性功能或职业功能（学业上的）的紊乱。

障碍的描述

本章包含的可能成为临床关注焦点的其他状况包括以下形式之一：第一，有此状况的人可能并无任何精神障碍；第二，此人患有一种共病的精神障碍，但跟此状况无关；第三，此人患有一种精神障碍，而且与此状况有关，但此问题已严重到需要进行独立的临床关注，从而这种状况要列在多轴评估中。

这三种可能性可以用三位假设性的来访者进行说明，我们假设这三位来访者在失去工作后前来寻求咨询。他们每个人都在职业上遇到了困难（同一种状况）。第一位来访者生理功能健全，没有共病的精神障碍。她由于公司倒闭而失业，现在她需要帮助，帮她找到一份新的工作。她的应对能力良好，但是希望在找工作的计划和技巧方面得到帮助。第二位来访者由于同样的原因失业，而且并没有因为失业而产生任何精神障碍，但是他报告说他因为十分害怕蛇而无法从事户外工作。从他的描述来看，他有职业问题和一种共病，即具有特定对象的恐惧症，但是该精神障碍与他的状况之间没有关系。第三位来访者失去工作是因为她经常酗酒而擅离岗位，她有一种共病，诊断是酒精依赖。

多轴评估的轴Ⅰ并没有列出所有的应激源，轴Ⅳ通常是列出应激源的位置。对个人生活产生重要或普遍性影响的情况和特别值得临床关注的状况应该被记录在轴Ⅰ中。

DSM-IV-TR将这些临床关注的其他状况分为以下类别。

1.影响躯体状况的心理因素

在这种情况下，心理症状、适应不良的行为、精神障碍或者其他心理因素会对个体确诊的躯体疾病（详情见轴Ⅲ）产生消极的影响。心理因素可能增加并发症的风险，也可能导致躯体状况的恶化或者治疗效果不理想。当列出这种情况之后，心理因素和躯体状况都将被一一列举出来。比如说，一个患有肺癌的人（在轴Ⅲ中的代码为肿瘤、恶性的、肺部、初期的），不顾医生建议继续吸烟，那么此人的多轴评估还需包括：轴Ⅰ，不良的健康行为影响恶性肺癌。这是一种心理因素影响躯体状况的情况，该情况将导致一个恶性的循环：躯体状况导致紧张、生理不适、焦虑情绪，反之，所导致的情绪和行为又将加重个体的躯体疾病。

2.药物引起的运动障碍

这种类别的情况包括：抗精神病药物引起的帕金森综合征、抗精神病药物恶性症候群、抗精神病药物引起的急性肌张力障碍、抗精神病药物引起的多动症、抗精神病药物引起的迟发型运动障碍、药物引发的姿势性震颤，还有一些没有具体标明的药物引发的运动障碍。以上情况所描述的症状以生理的形式呈现，都是由于受到药物（一般是抗精神病药物）副作用的影响。然而，符合这些情况的人多数都患有一种精神病性的共病障碍。运动障碍包括多组病症：肌肉强直，捻丸样震颤，面部肌肉僵化（例如帕金森综合征），肌肉收缩导致肌肉运动异常（肌张力障碍），烦躁不安和焦虑（例如静坐不能），颌、舌和四肢出现不自主的舞蹈症样运动（例如迟发型运动障碍）。以上许多症状是不可恢复的。

3.未加标明的药物不良作用

这种情况同样是由药物副作用导致的，但是这种情况所出现的症状除运动障碍外，还包括低血压和性功能紊乱。

4.关系问题

此类情况的种类很广泛，包括以下五种情形：①与精神障碍或者一般躯体疾病有关的关系问题（例如，一位患有乳腺癌的母亲失去青少年期女儿的抚养权）；②父母与子女关系问题；③夫妻关系问题；④兄弟姐妹关系问题；⑤其他未加标明的人际关系问题（比如说同学、朋友或者姻亲关系问题）。上述情况常常用来标定人际关系问题，而该问题困难到需要临床的关注。产生这些问题可能的原因有不良的沟通技巧、父母教育方法不当（例如保持纪律上的困难）、在情感方面付出太多或者不足、缺乏同理心和关心他人的能力、或家庭变迁和角色冲突。

5.与虐待和忽视有关的问题

这类状况包括对儿童的身体虐待、性侵犯以及忽视，对成人的身体虐待和性侵犯。这些描述在施虐者和受虐者身上均适用，一般采用不同的数字编码来表明差异。这些状况通常伴随着有关的精神障碍，例如施虐者本身存在酒精滥用或者反社会人格障碍，受虐者会产生创伤后应激障碍或者边缘型人格障碍。而且有将近30%的受虐者本身最后会发展成施虐者，所以一个人身上可能存在本章节所提到的多种状况（Butcher et al.，2006）。

在美国，每年报道的虐待儿童和忽视儿童案例将近300万。2004年，官方发现有87.2万名儿童遭受虐待或忽视。生身父母或者其他的监护人（继父母、养父母）是儿童期实施虐待和忽视的罪魁祸首（Azar&Wolfe，2006）。母亲更可能会忽视她们的孩子，而父亲则更偏向于虐待。89%的性侵害、58%的身体虐待、67%的精神虐待，都是由男性实施的（Sedlak&Broadhurst，1996）。

遭受虐待之后，个体表现的反应很广泛，研究发现受虐后的适应并没有一致的反应模式。有一些人在遭受虐待之后并没有表现出明显的情感障碍，而大多数人更普遍地会表现出抑郁、自伤、高度警觉与焦虑，产生回避、压抑愤怒、物质滥用、功能失调和关系混乱、羞愧、低自尊等身心问题。

对于儿童治疗师而言，儿童的安全感是第一位的。对遭受虐待的青少年和年长的成人个体而言，为了恢复和维持情绪健康而进行的建立信任、提供支持和更积极的治疗干预都会有所不同。显然，无论是对于受虐者还是施虐者，虐待和忽视的情况都应进行强化的治疗。

6.可能成为临床关注焦点的附加状况

这个区组的范围很广泛，共包括以下12种情况。

（1）不配合治疗表现为拒绝遵从精神障碍或躯体问题上的治疗医嘱。很多因素都可能导致这种情况的发生。比如，最开始的躯体障碍或精神障碍是被误诊的，或者没有完全向来访者解释清楚，那么他就可能没有动力配合治疗；或者一种精神障碍（甚至可能已经接受过治疗的精神障碍）会影响个体对治疗的兴趣。再比如，一个患有双相障碍的人可能会因为享受轻躁狂或者躁狂发作期而拒绝治疗。继发性获益的吸引力也可能会将先前成功治疗的成果付之一炬。为了全面理解这种情况的动力，对有此状况的人进行全面评估以及对其家庭、职业、成长的环境背景进行全面评估是非常重要的。

（2）诈病其定义是故意制造症状，目的是为了获得外在的好处，例如为逃避军役、获得抚恤金而故意表现出生病症状的行为。这种情况通常伴随着反社会人格障碍。有这种状况的人通常容易被卷入诉讼案件中或者其他的法律问题中。为了保护自己的外部利益，他们通常在治疗中会不合作或者有所保留，避免暴露得太多，以致危及他们的外在利益。在诈病的同时，也会表现出其他状况，这时对患者的背景进行全面的了解是非常有必要的，这样就可以从其他渠道获得一些有效的信息。有关症状报告的结构化访谈（Rogers，Kropp，Bagby&Dickens，1992）是一种非常有用的工具，可用于监测诈病情况，用开放式问题引出信息。临床治疗师采用这种方法来判断装病状况似乎非常熟练，但是这种方法在使用的时候仍应慎重。

（3）成年人、儿童或青少年的反社会行为被用于标定有孤立行为或者重复模式的反社会行为，但这种行为不是由精神障碍引起的。与这种情况有关的反社会行为模式通常始于青少年期，并且伴随相对稳定的生活方式，因此并不符合反社会人格障碍的诊断标准。临床治疗师在诊断时应小心，不仅要排除反社会人格障碍，还要注意排除品行障碍、物质使用障碍，或者其他冲动控制障碍。有这种情况的人通常伴有经济、职业、人际交往方面的困难，而且很容易滥用药物和酗酒。

（4）边缘智能被列在多轴评估的轴Ⅱ当中，并且在IQ测试中，智商范围在71~84之间，比正常值低，但是比智障的分数高。但是，边缘性智力障碍者和智障患者在人际交往障碍、适应困难和其他行为问题上会表现出一致性行为。

（5）与年龄有关的认知能力下降被定义为在正常范围内的认知功能损伤和减退。此类状况的认知能力下降显著到足以引起压力，但是还没有达到智力缺陷或者其他认知障碍的标准。有这种状况的人在记住别人的名字、遵守约定或解决复杂问题方面可能会存在一些困难，但是他们不会忘记一些基本信息，比如他们的名字和住址。他们十分害怕自己发展成智力障碍，这会促使让他们积极地寻求评估与治疗。在诊断中，包括记忆力和言语流畅度在内的神经病学和心理学评估，能够帮助个体确定自己现在是属于此状况还是更严重的疾患。

（6）丧恸反应是对亲人死亡的一种反应。比较普遍的反应包括：悲伤、对死者去世前那一段时间里自己的行为感到后悔、焦虑、轻微的躯体症状、食欲下降、难以入睡。如果这些症状长时间持续（通常是超过2个月），而且对人体造成了严重的伤害；如果这些症状包含了一些重度抑郁症的信号，如强烈的愧疚感与无价值感、有自杀意念和对死亡的潜心关注、精神性运动迟滞或丧失现实感（不包括短暂的视觉或听觉下降），那么就极有可能被诊断为重度抑郁症。如果人们只有很少的支持系统，再加上同时存在躯体问题，那么他极有可能做出一些危害自己生命的事情（Reichen-berg，2010）。在不同的文化中，对死亡的态度是非常不同的，所以当来访者是因为丧亲问题而寻求帮助时，应该考虑来访者的背景、种族和宗教信仰。

（7）学业问题主要体现在难以获得学业成就方面，这种困难并非由精神障碍导致（比如，学习障碍、沟通障碍或者精神迟滞）。儿童和青少年显然最有可能会经常遇到这类问题，通常包括学习技能较差，对学校的课程或学业成就不感兴趣，或者是对自己的学术能力不自信。

（8）职业问题包括职业选择和工作满意度、失业或跳槽、降职或者难以满足职业要求等职业问题。这种情况通常会伴随着高压力、自尊感下降、不安全感、生气、愤怒以及对未来的焦虑（Seligman，1996）。职业咨询和评估不仅能够帮助这些人澄清自己的忧虑，同时还可以帮助他们解决这些困扰。

（9）身份问题包含的范围很广，包括对自我意象与人生目标的疑虑与迷茫，涉及性取向、道德观、价值感、友谊、群体忠诚以及长远的目标。这些关注的问题通常会在青少年中晚期出现，但是对正经历自我重新评估的中年人而言，也是正常的现象。拥有外控制特点的人特别容易有身份问题，比如经历人生的转折、家庭破裂、亲人丧失、一次充满挑战的成长性任务或者是与他人的价值冲突。

（10）宗教或精神上问题反映的是关于信仰丧失的问题、关于宗教信仰或宗教归属的问题以及关于转换到新信仰和其他心灵上的问题。与心灵或宗教的指导师会谈，跟与临床治疗师会谈一样，都能帮助人们更成功地应对这些困境（Cuje，2010）。宗教及精神信仰对于帮助人们找到生活的意义和生活的目标、维持良好的自尊和人际关系具有重要的意义。

（11）文化适应问题主要指的是从一种文化环境移居到另一种文化环境中表现出来的问题。这就涉及对两种文化的平衡，即个体对原来文化的忠诚与接纳现有文化的兴趣，个体在新文化中会感到被疏远、孤立，此时个体会渴望以前的家乡和文化，或者与家庭中已经适应了移民生活的人产生冲突等状况。

（12）生命阶段问题包括疾病、离婚、退休、毕业、结婚、孩子出生、迁居，或者其他的人生境遇。就人们对人生境遇的反应性质和严重性而言，此类状况与适应障碍有所区别；适应障碍患者在面对人生变故时反映出更多的困难，也反映出更多的情绪障碍。

上面所列举的情况是大多数人都经历过的生活问题。事实上，人们对这些状况的处理一般是不去治疗，他们能不同程度地成功处理这些困境。存在以上状况但没有并发精神障碍的个体，通常都与现实保持良好的连接，他们的反应通常与所经历的应激源或生活环境相一致。然而，他们在生活中也可能会经历很多不愉快和不满意的事情，但他们都能够通过心理治疗获益。

典型的来访者特征

在生命的进程中，每个人都会经历丧失、生命的转折、对心灵或自我身份的关注，或者其他的可能引起关注的情况。这些寻求心理治疗的人可能缺乏支持体系，缺乏有效的应对技巧，会更为积极主动地寻求帮助，从而解决生活中遇到的问题。

首选治疗师的特征

在此类状况和适应障碍的治疗中，治疗师的变量差别不大。人们对那些支持而灵活的治疗师，以及那些能够帮助他们成长和发展的治疗师反响最好。在必要的时候，治疗师应该鼓励这些来访者对自己的治疗负起责任，但在有需要的时候依然要为来访者提供指导、资源和信息。治疗师应该保持一种乐观积极的态度，一种期待来访者尽快成长的心态。在遇到有此类状况的患者，以及患有适应障碍的个体时，临床治疗师一定要变身为机敏的诊断专家，这样才能够迅速地明确是否存在共病精神障碍；共病这个因素将决定特定来访者治疗的具体性质。

干预策略

对此类状况的治疗通常与适应障碍的治疗方法相似。最主要的差别在于，此类状况的治疗较少关注来访者的情绪、社会和职业的功能失调，更多地注重目前发生的事情，以及个体现有的优势和应对能力，尤其是在确诊无共病精神障碍的情况下。人们可以从那些令人回归常态的安慰话语和治疗师的支持中获得帮助。人们在经历这些状况的时候，通常都需要教育，也需要了解有关他们境况的信息和他们可选的选择。变化一下环境可能会有效果，这种方式也可以对陷入困境的其他人进行治疗（例如，家庭成员、朋友或者商业伙伴）。我们对此一直强调的是短期治疗的方式。

目前，还没有对此类状况的治疗进行对照研究，但是我们可以从具体状况的治疗研究中以及相关障碍的治疗资料中获得一些有用的信息与建议。我们已创建了适用于改善部分状况的具体治疗方法，比如，现有文献中有大量关于职业咨询的理论和干预策略的资料，这些文献资料能够指导治疗，帮助人们解决职业问题。职业咨询通常能够有效地促进人们澄清价值、搜索信息和做出决定，并教授一些关于面试和简历写作的技巧，促进自我意识和职业成熟（Seligman，1994）。参考书目（尤其是关于职业的）和了解工作角色的面试信息都能够促进治疗的进展。

关系问题。 家庭治疗对有关系问题以及家庭变化与家庭冲突的多数人来说是有效的。现有的许多书中都提到了治疗师和来访者都熟悉的家庭沟通方式，以及处理这些问题的有效途径。有关的图书有《家庭与变化》（Families and Change）（McKenry&Price，2005）、《家庭治疗的精神源泉》（Spiritual Resources in Family Therapy）（Walsh，2009）、《婚姻美满的七条原则》（The Seven Principles for Making Marriage Work）（Gottman&Silver，2000）。

丧亲。 许多书中也提到了如何帮助人从丧失和丧亲之痛中走出来。丧失领域从Kübler-Ross对死亡与临终的基础研究工作开始，从此这个领域就蓬勃发展起来了（1997，2001；Kübler-Ross&Kessler，2001）。个体治疗与团体治疗在帮助人们从丧失的悲伤中走出来各有优势，但是治疗师既不能用一种通用的方法来判断来访者的悲伤过程，也不能对其进行同样的悲伤治疗。相反，有很多种因素会引起悲伤，其中包括：死亡的原因（杀人、自杀、心脏病），人生阶段（儿童、成年、老年期）无论是不是已经到了说道别的时候（车祸或久病的弥留之际），与死者的关系（父母、配偶、孩子、兄弟、同事）以及哀悼者的内在原因。

可以例证，因自杀的人而产生的悲伤，所有这些因素的相互作用会在每个人心中产生独特的悲伤体验。因自杀引起的丧失使得悲伤过程变得更加困难，因为哀悼者并不是总能获得他们所需要的支持。死者可能会被贴上耻辱、有问题和愧疚的标签，这样会妨碍那些失去亲人的人获得所需的同情与怜悯，由此就产生了复杂的悲伤情绪。当一些情有可原的因素使得悲伤表达变得困难时，复杂的悲伤情绪便产生了，例如，在短时期内经历多种丧失，或者一名家庭成员自杀了（Beglry&Quayle，2007）。

和哀伤的来访者一起工作时，临床治疗师一般会帮助来访者完成以下四个任务：接受丧失的事实；修通痛苦；适应没有那个人存在的生活；重新开始生活。如果一个心理治疗师能考虑到来访者内心潜在的归属动机，能从文化角度来理解来访者，能意识到调节哀伤过程的多个变量，能富有同理心，能知道替代性创伤的影响，那么在他们的咨询中就更有可能获得成功，而且会发现哀伤治疗的工作是富有价值的（Reichenberg，2010）。

文化适应。 在第一代移民中，由于压力引起的健康问题非常显著，其中女性身体健康状况变差的风险比男性高出5倍，而且身体健康状况不良与种族有着强相关性。这个相关效应的调节变量有社会经济地位、不良的文化适应能力、种族歧视状况（Wiking，Johansson&Sundquist，2004）。对于西班牙人、亚洲人、阿拉伯男性而言，文化适应还与物质滥用有关（Arfken，Kubiak&Farrag，2009）。而饮食障碍更可能发生在女性身上。最适合这类人群的干预方法是将所有可能会妨碍文化适应的因素纳入考虑范围之内，并养成健康的生活方式。

人生阶段问题。 一个重大的人生改变，比如退休或者新生命的诞生，都需要时间来适应。那些需要较多帮助的人可以从心理教育中获益，心理教育可以帮助他们明白并接受这个改变，支持性团体辅导会为他们提供应对策略，并促使他们的情感恢复至常态，个体治疗可以帮助他们管理情绪并提高决策能力。针对分居、离婚人群的工作坊，新手妈妈游戏团体，以及对退休人员的指导，均可帮助这些群体处理他们所面对的生活变化。当人们在经历人生阶段性问题时，应该鼓励他们积极地整合自身可利用的资源，争取得到家人和朋友的支持。

身份认同问题。 不管是在线的方式，还是亲身体验到社会性耻辱、受到欺负、受到辱骂都可能会使青少年或者成年人的身份认同问题加剧。据美国儿童与青少年精神病学会估计，约有50%的学龄儿童遭遇过一次或以上的被欺负经历。作为欺凌行为的目标对象，其所遭遇的经历会对学业、社会性功能、情绪和行为机能产生负面影响。这些受欺负的人需要额外的支持，也可能会寻求专业的咨询，从而帮助他们自己更有成效地管理愤怒情绪。

这些遭受欺凌的受害者需要家长、教育者、校长以及其他权威人物的多方介入，以帮助治愈。不容置疑的是，被欺凌会导致压力增加和焦虑情绪，还会造成终生难以磨灭的心理伤痕。早发现、早治疗是减少欺负行为所致的长期负面影响的关键所在。

边缘智能。 团体治疗和个体治疗相结合的一种疗法已证实对边缘智能的人有效果，其本质上是认知行为疗法，并与来访者的发展水平相适应（Paxon，1995）。实践表明，多模式的治疗既可以有效帮助边缘智能患者，也可以有效治疗遭受虐待或受忽视的患者。

心理因素影响躯体状况。 体现身心关系的策略，比如生物反馈、放松以及鼓励健康的生活方式，都可以帮助因心理因素影响了躯体状况的来访者（Seligman，1996）。内科医生和心理治疗师的合作治疗，既适合以上这些来访者，也适合因药物引起行动障碍的来访者。基于正念的压力缓解方式已证实可以有效帮助有躯体状况的人减轻压力、疼痛和焦虑。

反社会行为。 长期存在反社会行为的群体通常能从同质的团体咨询中获益。这样的团体环境可以促使他们接受反馈，学习并实践运用新的方式来实现目标、应对压力。

支持性团体能特别有效地帮助人们处理DSM-IV-TR所列出的情况，有时候这些支持性团体能提供所有需要的治疗。由生活境况类似的人（比如遭遇丧亲、退休、刚刚离异、罹患重疾或遭受虐待等）组成的治疗或自助团体可能特别有用，团体既提供信息和示范应对机制，也提供反馈和支持。

设计促进技能（如怎样养育子女、建立自信和管理愤怒情绪等）发展的课程，对有这些状况的人也是有效的。课程班上的团体氛围也能在正常化处理焦点问题时提供支持和鼓励。

当然，应对这些状况的多数人通常会伴随共病的精神障碍，尤其是那些迫害或忽视行为的实施者或受害者。治疗共病的精神障碍也应该成为提供给这些人帮助的一部分（参见本书关于治疗选择的相关章节）。

预后

尽管状况的多样性和表现这些状况的人的多样性要求在进行概括情况时谨慎，然而如果状况是单一的，那么对多数这些状况的治疗预后就会非常好。通常来说，从治疗中最为受益的人是那些治疗前功能水平和自我概念最高的人，他们会积极主动地接受治疗。边缘智能、药物引起的运动障碍以及与年龄相关的认知下降等情况则对治疗无明显的反应，但治疗仍可能对患有此类状况的人的前景和应对能力产生良性的作用。此外，对长期具有反社会行为的人群来说，治疗也表现得作用甚微。尽管如此，多数短期的情况和由具体突发情况而引发的状况（比如死亡或者搬迁）可能会有相当好的预后，尤其是在他们没有其他精神障碍并发的情况下。

治疗建议：来访者地图

根据来访者地图的范式，下面的列表整理了本章针对情境所引发的障碍（适应障碍或者其他状况）的治疗建议。

来访者地图

诊断

适应障碍；

可能成为临床关注焦点的其他状况。

治疗目标

增加对状况的知识与理解；

加强资料的收集；

增强优势；

提高应对、问题解决和决策能力；

缓解症状；

促进支持利用；

至少恢复到先前的功能水平。

评估

测量当下的焦虑、抑郁、紧张水平；

列出问题清单。

临床治疗师的特征

能灵活应变的，且结构化的；

目标向前；

乐观的；

对这一领域的障碍诊断和治疗技能娴熟。

治疗场所

门诊病人

采用的干预策略

来访者授权；

危机干预；

阅读疗法；

短期心理动力治疗；

认知行为疗法；

焦点解决短程治疗；

情绪焦点治疗；

压力管理；

加强与提高应对技能，例如提高自信、加强决策、提高沟通能力、学会放松、提高重组能力以及其他技能；

其他短程或起作用的方法。

治疗重点

一般强调支持；

只有在与当前问题有关时才进行探索；

由具体的情境和反应来决定聚焦的重点。

治疗人数

通常情况下为个体治疗；

有时表明当下或后期会进行团体治疗；

有时示意家庭性会谈。

治疗时间

通常为短期持续和快节奏治疗；

如果伴有共病的精神障碍，则需要调整时间。

药物需求

通常不需要。

辅助服务

澄清目标与方向的清单；

教育和信息资料；

由情况类似的人组成的同质性支持团体；

尽可能地控制环境。

预后

如果发病的原因和导致的状况能够被改变，那么预后效果就会非常好，尤其是来访者没有潜在的精神障碍，并且在发病前有良好的功能与自尊水平。

贝丝的来访者地图

在本章的开头，提到一位名叫贝丝的47岁女性，已诊断出患有乳腺癌。短期咨询帮助贝丝决定进行乳房切除手术，然后即刻进行乳房重建手术，以保证她能迅速地回归工作，并帮助她维持积极美好的身体形象。幸运的是，她不需要接受化疗。贝丝参加了一个支持性团体，团体帮助她正常化她的情感，给她提供信息、树立榜样并给予鼓励。

在紧急的躯体危机结束后，贝丝继续接受治疗，来帮助自己建立下一个目标与方向，并且将自己的健康与生活方式有关的目标紧密相连。像多数患有适应障碍的人一样，贝丝只需要一些短期咨询来帮助她调动自己的资源、做决策、为自己建立一个有价值的目标。她从治疗过程中所获得的自我意识、支持体系和应对策略能够帮助她更有效地适应未来的生活转变。本章总结了贝丝的“来访者地图”。

诊断

轴Ⅰ：309.28伴随焦虑与抑郁心境的适应障碍；

轴Ⅱ：V71.09轴Ⅱ没有诊断；

轴Ⅲ：174.9肿瘤（恶性、乳房）；

轴Ⅳ：对乳腺癌的诊断与治疗，离异；

轴Ⅴ：功能大体评定量表（GAF）：当前GAF得分=72。

治疗目标

减少由于乳腺癌而带来的焦虑与抑郁；

帮助来访者在躯体治疗方面做出合理的决定；

促进形成健康的饮食、睡眠、锻炼和自我照顾的良好习惯；

帮助来访者恢复到以前的机能水平和保持自尊。

评估

癌症的适应性量表测量；

心境状态的等级。

临床治疗师的特征

支持和接纳，但不是行动导向的；

具备癌症知识而且能够身心灵相结合。

治疗场所

门诊。

采用的干预策略

认知行为疗法，帮助来访者提升斗志、正常化反应、授权给来访者；

基于癌症治疗方式和反应的阅读疗法；

基于正念的压力调节；

运用信息收集和决策策略；

确认和模仿先前成功的应对机制；

视觉想象与放松；

制定增加幸福感和社会化的计划。

治疗重点

高度关注个体的支持；

中等关注个体的方向；

集中关注当下，探索认知、行为与情感，尤其是恐惧与应对技能。

治疗人数

个体治疗为主，少数会谈包括来访者和她的女儿。

治疗时间

短期治疗；

每周一次；

介于快节奏与一般节奏之间。

药物需求

不需要。

辅助服务

女性的支持性团体帮她适应和面对乳腺癌。

预后

效果良好。

第4章　心境障碍

卡伦，30岁，一位非洲裔已婚美国女子，由母亲送来进行心理治疗。卡伦说自己感到严重的抑郁与绝望。卡伦的情绪状况导致她几乎无法照顾5岁的孩子，还致使她两个多星期未能到孩子的学校做兼职助手工作。除了情绪状况以外，还有一些伴随症状，包括体重明显增加、过度疲劳和嗜睡以及深重的内疚感。

卡伦与丈夫结婚已经8年了。由于丈夫在军队工作，经常不在家。卡伦总会因为丈夫不在身边而感到诸多不便，不时劝说丈夫退役。而她的丈夫则认为卡伦过于依赖自己，同时鼓励卡伦发展自己的兴趣爱好。

除了在孩子的学校做兼职以外，卡伦几乎没有其他户外活动。对于卡伦来说，除了母亲，她几乎得不到其他任何人的支持。卡伦刚出生，母亲就成了寡妇，卡伦是她唯一的女儿，母亲没有再婚。她告诉卡伦，丈夫的去世，对她来说简直如五雷轰顶，她不可能再与其他的男人坠入爱河了。卡伦的母亲好像也曾有过一段时间的重度抑郁发作，但并未因此接受过任何治疗。

卡伦婚姻中的矛盾越来越多，3周前，矛盾达到了前所未有的高峰。当时，卡伦的丈夫正在执行日常海外巡航任务。虽然丈夫没有任何值得怀疑的行为，但是卡伦依然担心丈夫会跟别的女人在一起再也不回家。卡伦一面强烈地自责，觉得自己不是一位好妻子，一面又说没有丈夫就活不下去。在过去的几个星期之内，唯一令卡伦感动欣慰的是收到丈夫寄来的亲笔信。卡伦反复地阅读这封信，每次读完之后都能得到几个小时的平静，但是抑郁情绪很快又会卷土重来。

除了经常生病以外，卡伦的病程发展并不显著。卡伦高中毕业直至结婚这段时间里，一直做秘书并且与母亲住在一起。卡伦婚前约会很少，但是她清楚地记得一次非常沮丧的经历——一位与她约会几次的男人竟然又开始与其他女人约会。

严重抑郁损伤了卡伦的日常生活能力。我们应该对卡伦当前的抑郁发作进行鉴别，但她的症状不像是适应障碍或者是类似的情况。卡伦表现出过多的功能性障碍以致难以进行界定。事实上，我们认为卡伦的情况属于以抑郁为特征的心境障碍。

心境障碍概述

本章提供了几种心境障碍的诊断和治疗方法相关的信息，包括重度抑郁障碍、心境恶劣障碍、其他未标明的心境障碍、双相Ⅰ型障碍、双相Ⅱ型障碍以及环性心境障碍，这些都属于情感性障碍，都具有显著的抑郁症状。虽然双相Ⅰ型障碍、双相Ⅱ型障碍以及环性心境障碍这三种类型的心境障碍的发作过程中包含极端的兴奋情绪（躁狂或轻躁），但本章的关注重点是以上各种障碍共有的抑郁成分。

障碍的描述

抑郁的首要症状是感到挫败和绝望，有焦躁情绪，失去活力以及强烈的无意义感和过度的内疚感。生理方面（或植物神经）的变化普遍都包括食欲和睡眠的变化，即失眠、食欲下降这些最普遍的表现。

20世纪70年代，专业文献主要区分了外源性或反应性抑郁症（也称心因性抑郁症），外源性抑郁与外界的事件或环境有关，而内源性的、忧郁的或者生物化学性的抑郁症则具有生理基础。通常情况下，反应性抑郁比内源性抑郁更加普遍。在DSM-Ⅲ中，重度抑郁障碍包含了这两种抑郁症。然而，重度抑郁的发作亚型多种多样，有的具有忧郁特质、有的有非典型性特质或者紧张性特质等，因此了解不同种类的抑郁是非常重要的。

抑郁特质。 抑郁或兴趣减退通常会伴随内源性抑郁。内源性抑郁更多受到生物学因素的驱策，发病年龄较晚，患者通常会有抑郁症的家族病史。他们也比非典型性（或反应性）抑郁更容易涉及妄想或幻想、精神运动型迟滞或激越，过分地自责，并且严重的情况一般出现在早上。抑郁特征还包括食欲下降及睡眠减少的生理性症状。5-羟色胺再摄取抑制剂对这类障碍效果并不是很好。

非典型性特征。 人们认为非典型性抑郁与精神病性抑郁有所不同。非典型性抑郁具有与精神病性抑郁完全相反的植物性神经症状（暴饮暴食以及嗜睡）（Matza，Revicki，Davidson&Stewart，2003）。在美国的全国性共病调查（National Comorbidity Survey）中发现，非典型性抑郁占据抑郁症总样本量的36.4%（Matza et al.，2003）。非典型性抑郁的典型特征为早年发病、病史较长、女性居多（据Agosti和Stewart的研究报告显示，女性患者占其研究总样本量的70%）。在非典型性抑郁的患者身上存在以下情况的比例更高：父母患有抑郁症（paternal depression）、童年时期被忽视、遭遇性虐待、有自杀念头和企图、残疾和共病（如物质滥用、恐慌和焦虑）。5-羟色胺再摄取抑制剂或三环类抗抑郁药对这种障碍并非总是有效的。相反，人们发现单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）更有效。目前，人们正在进行减少单胺氧化酶抑制剂副作用的研究。

紧张性特征。 在当前的发作期，判定这种亚型的抑郁要符合DSM-IV-TR标准中两项或两项以上内容：木僵（运动性静止）、运动活动过多且漫无目的、对指令有极端的负面情绪、故作姿态（posturing）、语言模仿或动作模仿。紧张（catatonic）的症状可强可弱，可能从昏迷到兴奋，据估计，目前占据心境障碍的13%~31%（最常见的是双相障碍）。紧张性特质也出现在其他疾病中，如精神分裂症、阿尔茨海默症以及转化症，因此紧张性特质可以作为潜在疾病的症状。医疗检查中总会涉及伴随紧张性特质的患者（Penland，Weder&Tampi，2006）。电击治疗或苯二氮卓类药物（benzodiazepines）对这类疾患的效果较好（Hung&Huang，2006）。

产后发作。 产后抑郁症是DSM定义的另外一种重度抑郁症，多发于产后4周。如果产妇曾具有以下经历：经前抑郁、怀孕期间有负性生活事件、伴侣关系问题（partner relational problems）或分娩后社会支持不足，则罹患产后抑郁的风险将增加（Saxena&Sharan，2006）。产后抑郁症需要进行及时干预，后续的预防性治疗也十分必要，以此来避免患有抑郁症的母亲对孩子或亲子关系造成不良影响。2006年，Somerset及其同事估计，产后抑郁的发病率在8%~22%之间。

季节性特质。 抑郁发作也具有季节性。当秋季白天时间开始变短时，季节性抑郁特质患者（seasonal affective disorder，SAD）的症状会开始减轻，到春天完全缓解。这种类型的抑郁在夏天也会发生。季节性抑郁特质受自然光量影响，与光敏感度、褪黑激素分泌问题有关。季节性模式占美国人口的4%，多发于女性及青年群体，以及生活在北方气候的人群中。季节性特质的其他症状还包括对原有热衷活动的兴趣减退、与家人和朋友疏离、嗜糖、头痛、疲劳、白天嗜睡（Quinn，2007）。有时，兴奋的心境（elevated mood）之后，症状会有所缓和。

需要注意的是，自杀意念在抑郁症中普遍存在。抑郁症患者的自杀概率是普通人的30倍（Haley，2004；Ohayon&Schatzberg，2002；Schatzberg，2005）。在老年人中，抑郁症的死亡率会上升，这种情况与由其他各种医学原因所造成的死亡率上升情况相似（Penninx，2006）。读者可以通过参考后面的附录全面了解评估自杀的步骤方法。

接近19%的重度抑郁障碍患者具有精神病性特征，他们通常严重抑郁，符合八项或九项DSM-IV-TR的诊断标准（Ohayon&Schatzberg，2002）。即使没有妄想或幻觉症状的那些患者，对现实的感受性也会受到损伤。患者通常过分自责、无价值感，并且坚信所有关心他们的人会伤害自己或者摆脱自己之后他们会过得更好。伴有妄想与幻觉是诊断精神病性抑郁的鉴别标准（Swartz，2010）。精神病性特征通常显得比较严重，往往会使人们忽视抑郁症状，从而导致被误诊为精神分裂症（Swartz，2010）。准确的鉴别诊断是减少医疗失误、提高治疗效果、帮助来访者尽快恢复的有效保证。

1.抑郁症的典型发作、病因、病程

抑郁症初发通常在青少年时期或中年，但是可能在任何年龄复发。抑郁初发的年龄阶段，女性要早于男性，男性的抑郁初发多发生于中年。抑郁症可能是一种初级的或中等的先前就存在的慢性身心疾病（如酒精依赖）。抑郁症通常还伴有人格障碍（大多数是边缘型人格障碍、表演型人格障碍、依赖型人格障碍）。抑郁也可能从童年就开始了。在这种情况下，其表现特征往往是焦虑而不是明显的悲伤。研究者发现，抑郁与童年虐待经历有关（Schatzberg，2005），而且可能与注意力缺陷多动障碍或破坏性行为障碍有关。发病年龄较早可能意味着预后较差、症状比较严重。

2.造成抑郁的相关因素

抑郁症有很多可能的起因、心理动力因素及诱因。熟悉一种特定抑郁症的诱发因素，并且理解决定性影响因素是制订有效治疗计划的先决条件。从生理、心理以及社会角度来看，遗传易感性与负性生活经历、悲观气质共同存在有可能导致抑郁。贝克及其他认知学派学者认为抑郁是由错误逻辑和错误解释所导致的，包含消极的认知观念结合和核心认知/元认知（core cognition）。行为学派认为抑郁是由于人际交往能力差，从而无法获得正面的社会支持而导致的。人际关系模型解释了抑郁症患者的起源，是因为他们在人际交往中对他人过度依赖、充满冲突并且沟通不良。生物学认为抑郁症是由于大脑中5-羟色胺以及其他神经递质失调引起的。通过PET扫描，结果清楚地发现抑郁症患者大脑前额叶的活动量减少（Schatzberg，2005）。发展模型认为抑郁症可能与痛苦的童年经历、早期创伤、母亲照顾不当、家庭凝聚力低或适应性差、控制型或者拒绝型的父母有关（Marecek，2006）。

抑郁通常在一个或多个创伤性事件或者是其他生活压力事件（如人际关系的丧失）之后发作。与丧失有关的应激源更容易导致抑郁，而与威胁或危险有关的应激源则更容易导致焦虑（Kessler，2006a）。抑郁症被定义为“不恰当的、夸张的应激反应”（Korszun，Altemus&Young，2006）。应激源可能包括有问题的人际关系、职场失意或其他问题（Whisman，Weinstock&Tolejko，2006）。事实上，对即将发生的丧失的预期会唤醒以往的丧失经历，从而诱发抑郁。这种模式与人们经历过一系列影响重大的负性生活事件很相似（羞耻、屈辱、暴力、创伤和虐待）。

Pettit和Joiner（2006）的研究发现，人际关系因素是慢性抑郁症的最有力预测指标之一。感知批评（perceived criticism）、怀有敌意的交流、人际关系问题都是抑郁复发和治疗失效的有效预测指标。其他的一些研究者（Coyne，1976；Joiner，2000）对由自身原因（self-propagatory）造成的抑郁症进行了研究。他们发现抑郁症患者往往自我评价低，并通过关注他人评价方面的负面信息，不断强化较低水平的自我评价。这个过程不仅强化了消极的想法，加剧了抑郁症状，而且可能导致获得更多他人的拒绝和负面评价。Weinstock和Whisman（2004）发现，对负面评价的关注与抑郁症状呈正相关。

抑郁症常常有遗传性或家族性，尤其是母亲患有抑郁症（Goodman&Tully，2006），虽然Kessler（2006a）指出，存在焦虑、药物滥用或其他精神障碍家族病史的患者更容易患抑郁症。

女性比男性更容易患抑郁症，但这种差异是由荷尔蒙、环境还是社会因素引起的，目前还不清楚。多达15%的妇女在怀孕期间和产后患抑郁症，并且育龄妇女越来越高的抑郁症发病率已经引起人们的关注。

大量关于母亲抑郁的资料表明，怀孕期间母亲患上抑郁症会对孩子有不良影响。孩子生活在患有抑郁症母亲的环境中，可能导致孩子出现认知功能缺陷、精神异常的易感性，以及早期抑郁症状。这些儿童患有神经系统和大脑额叶活动不良的概率也高于常人。

抑郁症母亲所生的婴儿也可能会受到抑郁父母所带来的负面影响。与正常母亲相比，抑郁症母亲表现出较少的积极情感，但会有更多的悲伤或易怒情绪、负面和侵扰性行为。抑郁症母亲不能坚持一致的教养方式，往往在放任与苛刻的教养方式之间徘徊（Goodman&Tully，2006）。

通常，患有抑郁症父母的孩子在成长的每个阶段——婴儿、幼儿、儿童、青少年和成人期都可能显现出比普通人更高水平的抑郁（Goodman&Tully，2006）。抑郁症的早期发病年龄、更多的功能损伤以及复发也与父母患有抑郁症相关。

3.流行病学特征

一年之中，美国有近千万人、全世界有近亿人会患抑郁症。只有20%~25%的临床抑郁症患者接受治疗，来找治疗师的人中有很大比例是作为心境障碍来治疗的。研究发现，抑郁症的患病率似乎在增加，发病年龄也在提前（Somerset，Newport，Ragan&Stowe，2006）。

抑郁症症状严重程度分布比较宽泛。很多抑郁症患者能够驾驭自己的生活，有些人能够成功掩饰自己的症状，不被别人发现。对于一些人来说，低于临床程度（subclinical level）的抑郁症已经伴随他们多年，甚至已经成为其人格中根深蒂固的一部分。然而，重度抑郁障碍患者的功能水平往往都会表现出明显的功能性损伤。

在因精神病住院的治疗患者中，抑郁症患者多达75%。住院治疗患者中具有自杀意图或自杀意念的具体数字并不清楚，但是心境障碍和物质相关障碍共病的青少年自杀概率很高。同样，抑郁症边缘型人格障碍或妄想、恐惧或焦虑障碍共病都会使患者的自杀可能性上升（更详细的讨论自杀的评估见附录）。

典型的来访者特征

大量的研究支持悲观情绪将增加抑郁症状的这一理论（Girgus&Nolen-Hoeksema，2006）。塞利格曼（1990）从心理动力学角度指出习得性无力感在抑郁症中有重要作用。塞利格曼认为，抑郁症患者长期存在动机、人际交往、认知及情感的状态，加之抑郁症患者普遍存在的低自尊，这些因素与一系列不可控的创伤性事件共同作用导致了抑郁症状的产生。他们往往设定不切实际的目标，很少有胜任感，并认为他人与比自己更强大和更有能力。

很多抑郁症患者常常经历与他们的配偶或伴侣不和。与抑郁症患者共同生活，其中一个负面影响就是，同伴往往会因为其情绪紧张、缺乏能量、担忧病情复发而承受与日俱增的负担（Benazon&Coyne，2000）。比较而言，男性抑郁症患者的妻子要比女性抑郁症患者的丈夫承担更多的家庭负担。妻子若患有抑郁症，那她的丈夫可能会在抑郁、依赖和分离方面对他的妻子有更为消极的评价（Whisman et al.，2006）。总体而言，当伴侣一方患有抑郁症时，这对伴侣总会出现更多的消极行为和问题解决能力下降的现象。有趣的是，即使在抑郁症状消失后，这种消极评价也依然存在。抑郁症患者的伴侣表现出更多的消极反馈和苛责，这形成了一种恶性循环，最终将导致抑郁症复发概率的上升（Whisman et al.，2006）。特别注意，对于患有抑郁症的女性来说，伴侣治疗结合个体治疗往往具有更好的效果。离婚以及回避痛苦的亲密关系也许是预防抑郁的有效措施。

Girgus和Nolen-Hoeksema（2006）观察研究了认知变量在抑郁发展过程中的影响作用，包括身体意象、自尊以及自我效能感。发现高自尊对压力和抑郁具有改善作用。自我效能感也被认为具有缓冲压力的作用。在高压力之下，低自尊者更容易患抑郁症。

女性具有比男性更高的人际交往需求。很多女性过度关注他人的看法，导致过多地顺从他人的想法，这与抑郁的发作呈正相关。在人际交往中，不断增大的压力与抑郁症女性总是顺从他人的想法而不表达自己的反对意见有关。Girgus和Nolen-Hoeksema发现，这些特点在女性身上比男性更常见。

评估

贝克抑郁量表（Beck，Steer&Brown，1996）、汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Rating Scale for depression）、DSM结构化临床访谈（First，Spitzer，Gibbon，&Williams，2002），都常被用于抑郁症的测量评估。并且还要对共病障碍进行评估，同时也要评估来访者的优势、支持系统、与他人人际关系的品质和稳定性。此外，患有抑郁症的人往往有早期创伤，因此，进行历史搜集时要询问任何与抑郁相关的、与家庭环境或童年期成长有关的问题。因为这些将有可能帮助治疗师和来访者理解症状的意义。对双相障碍和躁狂的具体评估将会在双相障碍部分呈现。

首选治疗师的特征

美国国家精神卫生研究所的抑郁症治疗合作研究计划（Krupnick et al.，1996）指出，在抑郁症治疗过程中治疗联盟要比治疗干预策略更加重要。研究发现，人们处在安慰剂和临床管理情况下，也能够明显感受到积极的治疗联盟对抑郁症状的缓解作用。不论是接受药物治疗还是心理治疗，也不论是在任何实验组别中，治疗联盟自始至终都表现得非常重要。Krupnick甚至假设单独的药物治疗对抑郁症没有治疗效果，因为通常是在没有持续且积极的治疗联盟条件下提供药物。

理想情况下，治疗师在与抑郁症患者工作时，应该秉承罗杰斯所讲的真诚、积极关注、接纳和共情，应该提供支持、框架，应该具有帮助来访者与现实连接的能力，保持乐观的态度、及时强化的能力，为来访者提供一个强有力的榜样。治疗师还需要具备评估自杀风险的能力，并且能够在来访者具有自杀风险时进行积极介入（详见附录）。

在治疗初期，治疗要适当地保持较高程度的指导。为了提高来访者的自尊水平，避免过度依赖治疗师，治疗过程中应逐步减少指导。同样，在治疗初期要保证较高的支持性，因为抑郁症患者承受着相当程度的痛苦，所以比较尖锐的探索方式可能会对来访者造成新的创伤。抑郁症患者往往自我评价低，因而需要治疗师的接纳与积极关注。

治疗的初期阶段往往比较关注来访者的认知和行为层面而不是情感层面。情感层面当然也需要适当关注，但是如果过分关注会加强来访者的抑郁情绪，会导致无力感和绝望感上升，而对认知和行为方面的关注反而更加能够调动来访者的积极性。

治疗师鼓励来访者参与到治疗目标的设定之中，这样将会帮助来访者发展出控制感、现实检验的能力、清晰的人际关系边界以及问题解决的技能和应对机制。

干预策略

抑郁症类型繁多，因此就有效治疗来说，对抑郁类型的诊断至关重要。一般来说，没有药物的个体心理治疗对轻度抑郁症比较适合，而不适合双相型与其他精神障碍共病的、有认知功能障碍的、智力迟滞以及物质滥用等比较复杂的抑郁症（Young，Rygh，Weinberger&Beck，2008）。对于比较复杂的抑郁症，一般建议采用药物结合心理治疗的方式。

在门诊中，一般会安排每周进行1~2次治疗，治疗的节奏一般都比较快速，但是这种快速的节奏并不会对来访者造成威胁或沮丧。诸如贝克抑郁量表等量表和一些经过双方共同制定的具体作业能够带给来访者正性力量，帮助他们感受到治疗的进展和方向。抑郁症的治疗倾向于短程治疗（12~20次会面，经历3~6个月），而且一般不会超过一年。抑郁症也可以通过辅助治疗来加强治疗效果，帮助抑郁症患者建立方向感，从而能够参与有益的活动（如社会团体活动和运动）来增强他们的胜任感和自信心。

伴侣治疗和家庭治疗通过为家庭提供支持和动力，同时通过改善任何可能导致抑郁的家庭矛盾冲突而加强治疗效果。对于抑郁症患者来说，团体治疗辅以个体治疗的方式是非常有帮助的。然而，这种方式作为重度抑郁障碍的首要治疗模式并不合适，因为重度抑郁障碍的绝望和无力感使得他们在治疗过程中难以积极参与其中。

实践研究表明行为疗法、认知行为疗法以及人际关系治疗对抑郁症治疗具有实效性。

预后

抑郁症治疗的预后良好，不管采用何种治疗方法，很大一部分人的症状都能得以改善。预后受到很多因素的影响，如抑郁严重程度、完整的伴侣关系存在情况、高度的习得智慧能力、不存在紊乱的社会关系，是否存在任何形式的轴Ⅱ障碍（Craighead，Sheets，Brosse&Ilardi，2007）。

重度抑郁障碍往往是一种自限性障碍（self-limiting disorder），持续时间很少超过6~12个月，但是重度抑郁障碍很容易复发，一项研究发现，抑郁症具有高达90%的复发率。特别是在治疗后的最初几个月。抑郁症的任何一次治疗都应该将预防复发作为一个重要的组成部分，这通常包括后续会谈，也许每月一次，保持治疗进度，以便能够对复发进行快速治疗。

下面我们将根据《精神障碍诊断与统计手册》第4版中所定义的那些心境障碍的性质和治疗策略进行学习。

·重度抑郁障碍

·心境恶劣障碍

·其他未标明的心境障碍

·双相Ⅰ型障碍、双相Ⅱ型障碍

·环性心境障碍

所有这些障碍都是以抑郁为典型特征，但是在抑郁强度、持续时间和发病模式上各有不同。双相障碍和环性心境障碍还有一些典型的特点，即无法预测的情感转换，以及有躁狂情绪。

DSM-IV-TR中心境障碍还包括未标明的双相障碍，因为一般医学状况引发的心境障碍（mood disorder due to a general medical condition）、物质引起的心境障碍，以及其他未标明的心境障碍。DSM-IV-TR中所有主要的部分几乎都包括物质所致的心境障碍、一般医学状况引起的药物障碍（medical disorders due to a general medical condition）以及未标明部分。我们将在第6章中对物质引起的心境障碍进行讨论，在第7章中对冲动控制障碍及一般医学状况引起的精神障碍进行讨论，鉴于未标明部分的变异性及缺乏标准性定义，本书中只对其予以较少的关注。

重度抑郁障碍

仅就美国而言，重度抑郁障碍对将近1500万成年人造成了影响，这接近总人口数的6.7%。它是造成残疾、失业、物质滥用以及自杀率上升的主要原因之一。

障碍的描述

根据DSM-IV-TR，重度抑郁发作被定义为出现抑郁（烦躁）情绪，几乎对所有事情失去兴趣和快乐（快感缺乏），并且每天至少出现下列7项中的4项症状，至少两周。

·显著的体重或食欲变化（70%重度抑郁症有此症状）

·失眠或嗜睡（接近90%）

·精神运动性迟滞或激越

·疲惫或失去活力（78%）

·过分自责或无价值感

·思考与专注能力下降

·反复想到死亡或自杀

这些症状对患者造成了极大的痛苦，或损害了患者（社会、职业或其他重大领域）的功能。虽然抑郁症的鉴别并不困难，但是依然需要注意，有时候易激惹的特点会对儿童和青少年的抑郁鉴别造成干扰。很多时候一些因抑郁而导致的身体症状也可能会转移对抑郁症状的关注，例如性功能障碍、过度担忧、反复思考和物质使用方面的问题。

重度抑郁障碍包括单次发作和重复发作。在对重度抑郁障碍的诊断过程中，临床治疗师必须根据以下八项内容进行诊断。

（1）严重程度：轻度、中度、重度、部分缓解或完全缓解（没有症状至少2个月及以上）。

（2）精神病性：情绪一致（与抑郁态度一致），情绪不一致或两者都没有（无论男女，10%~35%的重度抑郁障碍患者身上发现有精神病性特征；Wilhelm，2006）。

（3）慢性/长期性：持续抑郁两年以上。

（4）忧郁特质：由内源性或生化因素引发的抑郁，表现为缺乏兴趣或快感，对令人愉快的事件缺乏反应，至少具有下列症状中的三项：①完全不同品质的忧郁心情，类似丧亲之痛；②在早上忧郁情绪最为严重；③至少比平日醒来时刻早两个小时；④显著的精神运动性迟滞或激越；⑤明显的体重下降或食欲减退；⑥过度自责；⑦缺乏情感变化；⑧对药物反应良好；⑨缺乏一个明晰的起因；⑩没有人格障碍。与其他类型的抑郁症相比，伴有忧郁特质的抑郁症受到更多遗传因素的影响。

（5）存在非典型性特征：伴随非典型性的抑郁症在真实的或预期的积极事件发生时心情会变好，并且至少具有下列特征中的两项：①明显的体重上升或食欲增加；②每天睡眠至少10小时；③手臂或腿有沉重感；④长期持续对拒绝敏感模式，足以严重造成明显的（社会或职业）损伤。

（6）存在产后初发特征：发病于生产后4周之内。产后抑郁症通常伴随着高度焦虑、情绪不稳定、较高频率的强迫思维，通常聚焦在对婴儿健康的过度关注（Somerset et al.，2006）上。当再次生产时，产后抑郁症的复发概率在30%~50%之间。

（7）存在整个发作期之间的康复：高复发可能性、治疗效果不佳与重复抑郁发作之间未完全康复有关。对于重复抑郁的发作间未完全康复，通常表明存在潜在的心境恶劣障碍（dysthymic disorder），关于这一部分将在下一章中进行讨论。

（8）存在季节性特征：通常为中等程度的抑郁，至少连续两年，到每年的特殊时段发病。这种发病类型的抑郁症患者数量最多。

典型的来访者特征

通常情况下，重度抑郁障碍发病之初表现为烦躁和焦虑情绪，持续几天或几周，尽管抑郁发作可能比较突然或者在某些应激或丧失事件之后。如果不进行治疗，抑郁症通常会持续6个月到一年，但是部分症状会持续两年或者更长的时间，成为一种长期存在的慢性障碍。总体来说，发病期间患者的（社会、职业或其他领域）功能受到损伤是具有代表性的，这也可能严重到实现最小限度的功能。抑郁症患者持续地感到倦怠和绝望，他们不得不付出相当的努力维持日常工作，甚至在早上穿好衣物也是需要付出努力的。重度抑郁障碍的复发概率极高，并且复发后再次发病的概率都会相应上升。

女性患抑郁症的概率是男性的3倍（Kessler，2006）。因为女性患抑郁症的概率如此之高，所以世界卫生组织推测，重度抑郁症是国际上导致女性疾病相关的残疾的首要原因。同样，在美国，抑郁症是导致14~44岁之间人口功能不良的首要原因（üstün，Ayuso-Mateos，Chatterji，Mathers&Murray，2004）。

重度抑郁障碍患者通常会具有其他情绪和家庭问题，包括家庭抑郁史以及酒精滥用（Wilhelm，2006），这种情况女性抑郁症患者比男性患者更为明显。25%的重度抑郁障碍患者先前就患有心境恶劣障碍（长期中等抑郁程度的心理障碍），两者的结合通常会被认定为双重抑郁。重度抑郁障碍患者通常还会有其他共病，尤其是物质相关的障碍、饮食障碍、焦虑障碍以及人格障碍。患有重度抑郁障碍的儿童特别容易有共病的精神障碍。抑郁症也与躯体状况同时发生，如帕金森综合征、多发性硬化症、癫痫、阿尔茨海默症、癌症、新陈代谢性疾病（metabolic illnesses）以及其他身体疾病（Dozois&Dobson，2002）。来访者在进行抑郁症心理治疗的同时应该进行身体检查（其他关于儿童及成人抑郁症的信息见第2章）。

大量研究表明，认知思维模式、压力生活事件与重度抑郁障碍的发病高度相关，这说明压力事件作用于具有抑郁倾向特质的个体将很有可能导致重度抑郁障碍发作。人际关系丧失（interpersonal loss）的压力性事件尤其容易引发重度抑郁障碍。

另外，值得临床治疗师关注的是，药物（包括处方药和街头毒品）及酒精也可能会导致抑郁症状。

Girgus和Nolen-Hoeksema（2006）指出重度抑郁障碍女性会感到绝望、悲观、失败，具有自我否认倾向并且非常脆弱，容易受到伤害。塞利格曼（1990）及其同事发现，抑郁症患者习惯性认为抑郁症状由负性生活事件导致，而不是内部认知。过度关注自身行为的个体表现出更多的抑郁症状。事实上，反省和反刍会加重抑郁症状，原因在于在这个过程中人们更多地关注负面情绪和事件。抑郁症患者问题的经历较少，他们对生活事件的解释也较消极，并且倾向于夸张或放大自己的消极情绪。大量研究已经证明，已有的人格模式如依赖、认可需求、焦虑、功能失调性思维（dysfunctional thinking）、神经质以及弱小的自我意象都与重度抑郁障碍高度相关（Widiger，Mullins-Sweatt&Anderson，2006）。

在人的一生中，创伤也会导致抑郁的产生。童年时期发生的创伤性事件会改变神经生物学应激反应，并且会使重度抑郁障碍的易感性增加（Penza，Heim&Nemeroff，2006）。躯体虐待、性虐待、情感虐待、意外事故、身体疾病、手术、丧亲或父母离异、不稳定的家庭生活、父母照顾不周（可能由于父母本身的心理或躯体疾病）、家庭暴力、拒绝式的或不一致的教养方式、缺乏家庭温暖以及不安全型依恋都可能促使产生重度抑郁障碍。这些因素也可能会导致物质滥用、共病的精神障碍以及自杀意图产生的概率上升。

首选治疗师的特征

在深入讨论之前，那些结构性强、关注当下，能够参与讨论人际交往问题和人际交往缺失问题的治疗师，通常对重度抑郁障碍患者的治疗更为有效。这些治疗师能够与来访者共同制定清晰而现实的治疗目标，具有鼓励来访者乐观、积极参与治疗和活动的能力。

干预策略

目前已经发现了一些具有良好预后的抑郁症治疗方法。对抑郁症的治疗，临床治疗师习惯于开始时单独使用心理治疗，如果几个月以后心理治疗没有取得效果，就会辅以药物治疗。虽然药物治疗看起来要比心理治疗见效快，但也需要大概3~5周的时间才会开始奏效，并且药物治疗的效果往往不持久。来访者通常不像接受心理治疗那样能够接受药物治疗。心理治疗的目的之一也是为了最大限度地降低药物依赖的风险。未来的研究应该关注选择哪种治疗类型对特定来访者以及对他们的具体症状和需求是最有效的。

1.心理治疗

众多研究表明，认知行为疗法和人际心理治疗（interpersonal psychotherapy，IPT）对重度抑郁障碍具有高效、良好的疗效（Craighead et al.，2007）。无论是单独使用，抑或是与药物治疗相结合使用，CBT都可以有效地预防重度抑郁障碍的复发（Craighead et al.，2007）。人际心理治疗对社会功能受到损伤的抑郁症患者具有更好的疗效。与躁狂、认知功能失调以及各种人格障碍共病的个体通常不适宜使用IPT。

在重度抑郁障碍治疗中，认知行为疗法已被证明略优于人际心理治疗，但是这种优势并不显著。同时，这两种疗法都被证明要优于单独的药物治疗。对于一般程度的抑郁来说，这两种疗法一般进行8次以内就可以取得很好的疗效，但是对于重度抑郁障碍患者至少要进行16次治疗。

（1）认知疗法和认知行为疗法（CBT）。在抑郁症治疗中，对CBT和认知疗法的效果评估最为广泛。但至今为止，我们仍不清楚是否单独使用认知疗法，便可对抑郁症取得足够的疗效。然而，已有研究表明，CBT与药物治疗结合要比单独使用两种疗法中任何一种都更加有效（Young et al.，2008）。另外，单独进行药物治疗的实验组中被试流失率较高。对于很多来访者而言，认知疗法要比其他疗法更加适合。CBT更加适用于青少年群体，据数据统计治愈率可以达到70%（Kaslow&Thompson，1998；Reinecke，Ryan&DuBois，1998）。

1977~1996年间，一项元分析研究对所有抑郁症临床疗法进行了分析，表明无论是轻度还是中度的抑郁症，认知疗法所取得的治疗效果均好于抗抑郁药物治疗及其他疗法（Gloaguen，Cottraux，Cucherat&Blackburn，1998）。人们发现CBT的治疗效果与行为疗法相似。CBT还可以在一定程度上有效预防抑郁症的复发，例如CBT的治疗效果可以持续一年，这几乎相当于或甚至优于进行一年的抗抑郁药物治疗的效果，毋庸置疑，这优于短期（16周）抗抑郁药物治疗取得的疗效（Craighead et al.，2007）。在药物治疗结束后，CBT仍能减轻症状，降低复发概率（Young et al.，2008）。

（2）人际心理治疗（IPT）。IPT以Harry Stack Sullivan的理论和心理动力学理论为基础，由Klerman、Weissman、Rounsaville、Chevron发展后提出，IPT对重度抑郁障碍的治疗和轻度抑郁症的治疗同样有效（Craighead et al.，2007）。克勒门及其同事认为IPT是一种重点突出、短程、限时的治疗方法，在充分关注遗传、生化、发展及人格等因素对抑郁症影响作用的同时，更加强调来访者当前人际关系的影响。

在IPT理论中，抑郁症具有三个组成部分：症状功能、社交和人际关系、个性和性格问题（Mufson，Dorta，Moreau&Weissman，2004）。在制定干预策略时，IPT倾向于在考虑第三部分的同时，还要关注前两个部分。IPT学者认为有四个问题领域在抑郁症中扮演着至关重要的角色：异常悲伤、人际关系中不可逆转的角色期待、角色转换（如退休或者离婚）以及人际关系丧失（Bleiberg&Markowitz，2008）。

IPT疗法的模型发展了各种针对不同问题领域和来访者关心问题的干预策略。通常情况下，IPT关注来访者重要的人际关系历史、人际关系质量和模式、互动模式、对自我和关系的认知以及与此有关的一系列情绪情感。在IPT治疗中，来访者能够变得更加乐观，适应或接受能力更强，有活力、学习发展应对方式以及了解抑郁症的相关信息。IPT与CBT的不同之处在于，IPT更少布置家庭作业，更少关注行为规划和进度评估方面；更加强调洞察力、人际关系以及对模式的澄清。通过治疗中真诚的交流和反移情作用，治疗师帮助来访者拥有经过改善的情绪体验（Teyber&McClure，2011）。

虽然未被发现其他形式的心理动力疗法对急性抑郁发作具有治疗效果，但是IPT对急性抑郁发作的女性确实具有如抗抑郁药物治疗一样的效果（Hollon，2000；Sinha&Rush，2006）。近年来，IPT被应用于一些人群的心境障碍治疗，包括：产后抑郁、心境恶劣障碍、双相障碍、青少年及老年抑郁症（Bleiberg&Markowitz，2008；Teyber&McClure，2011）。如果读者想要更广泛地了解IPT，我们推荐Weissman、Markowitz和Klerman（2000）以及Teyber和McClure（2011）的研究。

（3）治疗抑郁症的替代性疗法。很多其他治疗方法都让我们看到了希望。以下是一些替代性疗法。

行为激活疗法（behavioral activation therapy）。 行为激活疗法是一种简短的、结构化的治疗方法，由CBT发展而来，更加强调不需要调整认知的行为激活。通过关注问题解决、长程改变以及目标的完整性，行为激活疗法帮助抑郁症患者克服逃避行为、避免不良行为，例如酒精使用或其他能够使人暂时忘记烦恼的行为。规划安排日常活动、鼓励愉悦行为能够增强自尊、提升活力以及降低复发概率。

在治疗抑郁症方面，行为激活疗法的效果已有实验数据的支持（Dimidjian，Martell，Addis&Herman-Dunn，2008；Manos，Kanter&Busch，2010）。一项研究表明，对缓解中度和重度抑郁障碍，行为激活疗法与药物治疗同样有效，略优于认知疗法。也有研究表明，行为激活疗法效果的持久性与CBT相似，优于药物治疗（Dimidjian et al.，2006；Dobson et al.，2008；Hollon，Stewart&Strunk，2006）。一份综合评述的结果显示，行为激活疗法可能是“一种较为完善的、可用于替代其他疗法的抑郁症治疗方法”。（Mazzucchelli，Kane&Rees，2009，）。

正念疗法（mindfulness）。 正念疗法由卡巴金（Jon Kabat-Zinn，1990）提出，他为慢性病患者进行正念减压（mindfulness-based stress-reduction，MBSR）。正念疗法是为了帮助那些已经不再发作的抑郁症患者预防复发而设计的。正念疗法不要求人们改变自己的认知，而是帮助人们感知自身的想法、感受、身体感觉，并且学习不加评价地去接受它们。通过将想法仅仅看作是想法，而不是任何需要采取行动的指令或者需要改变的错误认知，人们可以对当下或此时此刻的想法有深刻的感受，随后允许它从心头消逝。Segal、Williams以及Teasdale（2002）创立了正念疗法的治疗手册。已有的研究结果让我们看到了正念疗法对预防抑郁症复发的希望，但是仍然需要更多的实践对此进行验证（Carmody，Baer，Lykins&Olendzki，2009；Godfrin&van Heeringen，2010；Ma&Teasdale，2004；Teasdale et al.，2000）。

2.药物治疗

即使有30%~50%无精神性特质的重度抑郁障碍患者对抗抑郁药物治疗不敏感，但是药物治疗也仍然经常性地用于重度抑郁障碍以及难治性抑郁症（treatment-resistant depression）的治疗中（Keitner et al.，2009）。此外，药物治疗也存在一些问题，例如当患者拒绝使用药物治疗，开始使用其他抗抑郁药物治疗时潜在的自杀观念，药物治疗的副作用，不能完全缓解症状，以及药物停止后存在高复发风险（Ohayon&Schatzberg，2002）。在美国，75%的抑郁症患者接受抗抑郁药物治疗（Kluger，2003）。然而，接受药物治疗的人中，将近有1/3持续用药少于30天（Marecek，2006）。因此，临床治疗师应该慎重考虑来访者是否需要进行药物治疗，如果确实需要，也应该严密监测其效用。

虽然仍缺乏相关的研究，但在重度抑郁障碍的门诊治疗中，药物治疗与心理治疗结合比单独的药物治疗会取得更好的疗效。然而，药物治疗与心理治疗对抑郁症的作用并不完全相同，心理治疗能够有效预防抑郁症的复发，单纯的药物治疗是无法做到这一点的（Imel，Malterer，McKay&Wampold，2008；Maina，Rosso，&Bogetto，2009）。

抑郁症的特征及其症状决定了药物治疗是否具有疗效，如果有效，那么我们还要明确具有疗效的药物。5-羟色胺再摄取抑制剂类药物（SSRIs）——氟西汀（百忧解）、帕罗西汀（赛乐特）、舍曲林（左洛复）、西酞普兰（喜普妙）、依他普仑（来士普）以及氟伏沙明（兰释）通过阻断羟色胺再摄取进行工作。每种SSRIs都具有自己的副作用，可能包括精神紧张、性功能障碍、体重增加、恶心、腹泻以及失眠。较新的非典型抗抑郁药物，例如文拉法辛（郁复伸）对难治性抑郁症以及内源性或伴随忧郁特质的重度抑郁障碍更加有效（Nemeroff&Schatzberg，2007）

所有以下的因素都导致心境障碍精神病药理学疗效的评估研究变得困难：不同的药效，不同的副作用耐受力，临床试验中排除处于生育年龄的女性被试（即使她们最可能患有单相抑郁），缺乏共病的躯体疾病信息。

一般来说，药物治疗意味着：抑郁程度严重，反复发作，慢性的抑郁，出现精神病性症状，单独心理治疗未取得明显效果（Dozois&Dobson，2002；Nemeroff&Schatzberg，2007）。

从19世纪70年代到20世纪90年代，复方用药（同时使用多种精神科药物）治疗单相抑郁症的概率从3.3%上升到43.8%（Glezer，Byatt，Cook&Rothschild，2009）。精神药物的普及增强了抑郁症患者对药物治疗的选择。然而，单相抑郁症的多重用药疗效没有得到很好的完善，研究发现可能造成潜在风险的增加，包括药物之间的相互作用、破坏治疗联盟以及增加副作用（Glezer et al.，2009）。美国精神病学学会指南建议，使用单一药物对单相抑郁症治疗，在经过一个完整的治疗阶段之后再转换到另一种抗抑郁药或更复杂的治疗方案。迄今为止，还没有研究表明非典型抗精神病药物在非精神病抑郁症的治疗中有明显的优势，越来越多的做法存在争议。非典型抗精神病药物治疗存在潜在的严重副作用，包括迟发性运动障碍、代谢综合征以及体重剧增，且难以长期安全或者有效（Keitner et al.，2009），因此必须考虑风险收益率问题。阿立哌唑（安立复）是迄今为止唯一被美国食品药品监督管理局批准使用的非典型抗精神病药物（Philip，Carpenter，Tyrka&Price，2009）。

3.日间治疗计划

尽管重度抑郁障碍症患者首次接受治疗的地方有时候是在医院，但是门诊的日间治疗计划以及居所危机处理中心（residential crisis centers）却更有效，达到更好的短期和长期结果，抑郁症患者需要更加严密的监护，因为这些患者通常因为抑郁的影响而自杀、有精神病性特征或者固着（immobilized）（Sledge et al.，1996）。

4.电击疗法

电击疗法（electroconvulsive therapy，ECT）往往被用于治疗抑郁症状严重的重度抑郁障碍患者，尤其是当表现出精神病性或者立刻有自杀风险时（Yatham，Kusumakar&Kutcher，2002）。在这种情况下，电击疗法的效果可以达到50%~100%。15项控制研究的元分析报告显示，完整的电休克疗法要比药物治疗或者模拟的电击疗法有效（Kho，van Vresswijk，Simpson&Zwinderman，2003）。无论单相性抑郁症还是双相性抑郁，电击疗法的治疗效果都是一样的（Bailine et al.，2010；Medda et al.，2009）。在患者需要快速地减轻症状、曾经使用ECT并且效果良好、患者偏爱ECT并且对药物治疗或其他治疗方法不适宜或无效的前提下，才会使用电击疗法。虽然ECT近年来取得了很大的进步和改善，但是与抗抑郁药物治疗一样，ECT也存在副作用，使用这两种疗法所需要承担的风险也强烈制约着其有效性。

5.其他疗法

对抑郁症具有一定治疗效果的替代性治疗方法越来越多。在众多替代性治疗方法中，运动的效果尤其突出，近年来受到很多积极的报道，同时很多研究都发现运动对情绪具有积极的影响。同样，光疗法、透颅磁刺激、迷走神经刺激也认为可用于治疗心境障碍。实验研究毕竟具有自身的局限性，因此读者在使用这些疗法之前应该了解更多的相关信息，并保持谨慎的态度。

（1）运动疗法。运动疗法（exercise therapy）在治疗愉悦情绪、减少抑郁症状、缓解老年人重度抑郁障碍等方面效果突出，这为治疗心境障碍带来了新的希望（Blumenthal et al.，2007；Barbour，Edenfield&Blumenthal，2007）。众多研究表明，当抑郁症与慢性健康问题如高血压、糖尿病、心血管疾病共发时，运动疗法对抑郁症的治疗具有有益的效果。运动带来健康，有利于提高适应性，并且可能帮助具有高危遗传因素的个体预防重度抑郁障碍的发作（Matta，Thompson&Gotlib，2010）。虽然关于运动疗法有效性的证据在不断增加，但是在临床应用中作为心理治疗和药物治疗的辅助疗法，运动疗法还处于发展起步阶段。如果要找寻重度抑郁障碍治疗的最佳模式和最适应强度，还要对运动疗法进行更多相关研究。

（2）光治疗。至少4周的每日光治疗能够有效地减少季节性的重度抑郁障碍症状，那些在冬季复发的个体更加适合光疗法与药物治疗或认知疗法结合的治疗（Rosenthal，2006）。近来发现，高亮光疗对非季节性的抑郁症同样有效（Golden et al.，2005）。

（3）透颅磁刺激。透颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）是一种利用短脉冲透过头皮的非侵害性过程，这是治疗抗药性抑郁症的新方法。门诊治疗一般持续30~40分钟，通常坚持每天治疗4~6周左右。透颅磁刺激不需要进行麻醉或镇静，对于那些不能够忍受药物治疗或药物治疗副作用的患者，它已经成为可供选择的治疗方法，并且也被人们认为是电击治疗的一种替代性疗法。到目前为止，关于重复的透颅磁刺激有效性的研究还非常有限（Janicak et al.，2008）。透颅磁刺激2008年获得美国食品药品监督管理局的批准。

（4）迷走神经刺激。迷走神经刺激（vagus nerve stimulation，VNS）疗法同样也获得了美国食品药品监督管理局的批准，作为那些饱受抑郁折磨而治疗无效个体的干预方法。在VNS治疗中，植入胸部的设备会发送电脉冲到颈部的迷走神经，这会刺激大脑区域，从而改善情绪。由于对治疗效果的研究结果不一，因此还需要进行更多的相关研究（Feder，2006）。

预后

药物治疗、心理治疗或两者结合治疗对缓解重度抑郁障碍症状均具有良好预后：接近70%的重度抑郁障碍患者在一年内症状得以缓解（Young et al.，2008）。良好预后与社会资源数量和社会支持程度、抑郁严重程度（轻度到中度）、习得智慧（learned resourcefulness）的增加以及完整的伴侣关系呈正相关（Young et al.，2008）。

对于很多人来说，抑郁症的复发仍然是一个亟待解决的问题。事实上，多达50%的人在10年间会有抑郁复发经历。经历两次抑郁复发的个体，他们第三次复发的概率高达90%（Young et al.，2008）。在抑郁复发层面，接受心理治疗的个体要比单独接受药物治疗的个体表现好很多。康复后的最初4~6个月是复发的高危期，并且这一阶段的反应与治疗效果呈负相关。换言之，那些在治疗中取得快速且完全效果的个体最容易复发。

总而言之，已从给定事件中恢复的重度抑郁障碍具有良好预后，但是有众多因素会提高复发的可能性。伴随有精神病性特征的抑郁症具有较差的长期预后。对于这些人来说，抑郁症复发还可能伴随精神障碍复发。伴随广泛性失调的抑郁症预后也比较差。伴随一般性医学状况、物质滥用以及治疗前长期抑郁都会导致重度抑郁障碍的预后较差。伴随人格障碍的抑郁症除了CBT以外，其他所有疗法都效果不佳（Craighead et al.，2007）。老年群体也具有较高的复发率。

扩展治疗和后续治疗对预后具有正向作用。例如，治疗可能包括6~18周的密集心理治疗、4~9个月的非密集性心理治疗，用以维持治疗效果预防复发而持续数年之久的后续治疗。教会人们了解抑郁的早期症状、如何减压和压力管理、增强掌控感愉悦水平以及善于利用社会支持系统也能够减少抑郁复发的概率。

心境恶劣障碍

心境恶劣障碍患者的功能通常会受到一定程度的损伤或者限制，受损程度取决于其抑郁水平，但总体来说心境恶劣障碍患者能够维持基本的社会和职业功能。很多患者已经习惯于自身的症状，他们通常不会感觉到这些症状是不正常的，因此，只有很少一部分患者会寻求救治。

障碍的描述

心境恶劣障碍以慢性的抑郁为特征，抑郁程度为轻度到中度，很多时候症状都会出现，这种情况持续至少两年（对儿童和青少年进行诊断时，症状至少需要持续一年，其主要表现症状可能是焦虑而非抑郁）。根据DSM-IV-TR，应至少出现下列两种症状。

·食欲不振或暴饮暴食

·失眠或嗜睡

·缺乏活力或易疲劳

·低自尊

·注意力难以集中或难以做决定

·绝望感

心境恶劣障碍的其他症状包括：活动减少、自责和自我怀疑、回避社会或其他活动，并且有植物神经症状（饮食、睡眠及体重方面有失调）。心境恶劣障碍患者也可能会存在自杀意念，想到死亡等，但是这种情况要少于重度抑郁障碍患者。

被诊断为心境恶劣障碍的患者没有躁狂发作或轻躁狂发作，并且他们的症状不是由于物质使用引起的。在一定程度上，患者会因抑郁症状感到痛苦或功能损伤，但是其严重程度不及重度抑郁障碍患者。

为了确定诊断，临床治疗师列出以下决定性因素：

·发病年龄：多发于青少年晚期或成年初期，50%在21岁前发病（Butcher et al.，2006）。

·存在非典型性特征：参考重度抑郁障碍部分的描述。

Pettit和Joiner（2006）报告，心境恶劣障碍平均持续时间为10年，但是它可以持续20年甚至更久。患者寻求救治往往是为了减轻其他的相关症状，如体重的变化或者职场失利，这可能使得心境恶劣障碍成为一种人格障碍而非心境障碍，使其成为患者广泛而长期地应对世界的方式。

心境恶劣障碍普遍存在，女性尤为明显。终身患病率在2.5%~6%之间（Kessler，Berglund，et al.，2005）。60岁及以上年龄群体中，约有18%的人患有心境恶劣障碍，在此类群体中男女比例为2∶1（Kessler，2006a）。即使是那些已经从心境恶劣障碍中恢复的个体，在两年内也有50%的人可能复发。

典型的来访者特征

研究者指出，抑郁发作受到悲观、消极、缺乏适应能力以及长期的压力环境的影响，而且抑郁症一旦发作，将导致个体日后更加难以抵御复发。研究表明，个体如果习惯于消极的认知模式，则更可能患抑郁症。一般情况下，患有心境恶劣障碍的男性特别容易出现附带的情境问题，通常为家庭或工作方面的问题。

先前已有的障碍、共病障碍或者家族精神病障碍在心境恶劣障碍患者之中普遍存在。经常在心境恶劣障碍患者身上发现家庭抑郁史、既有的或是儿童时期曾经患有精神障碍（例如品行障碍、多动症以及学习障碍）。心境恶劣障碍经常会伴随人格障碍或其他躯体问题和精神障碍。焦虑、饮食障碍以及物质使用障碍通常比较普遍。心境恶劣障碍也有发展成为重度抑郁障碍的风险，治疗师应该对此予以充分警觉。

心境恶劣障碍患者的人格类型与重度抑郁障碍患者相似。他们通常低自尊、内向，经常感到绝望和易受伤害、过于关注人际关系并且难以处理压力事件和社会交往的沮丧（social disappointments）（Pettit&Joiner，2006）。也可能存在潜在敌意、规避冲突、依赖以及挫折耐受度低的情况。心境恶劣障碍患者可能长期处于回避自身困难的状态，他们通常会以疯狂工作或者过度活动的方式进行逃避。Pettit和Joiner注意到，习惯性地回避冲突会导致低自尊、低自我效能以及较难获得人际交往及工作机会。心境恶劣障碍患者往往处于离婚或者分居状态，他们很多来自社会收入较少的群体。在对心境恶劣障碍患者进行治疗的初期，来访者通常会报告身体症状（例如饮食和睡眠障碍）。心境恶劣障碍儿童的症状与重度抑郁障碍儿童相似，都表现得焦躁不安和抱怨不断。

在某些方面，心境恶劣障碍患者比重度抑郁障碍患者对治疗师更具挑战性。通常他们已经经历了长期的抑郁，这可能导致他们除了抑郁都不存在其他状态，而且他们很可能拒绝改变、害怕改变。抑郁带来的次要问题，比如注意力和要求降低，可能会强化他们的悲伤和无助感，若没有持续的奖励和关心的保证，他们可能不愿放弃这些获益（关心和要求降低）。心境恶劣障碍患者也会存在自杀风险。虽然心境恶劣障碍患者的抑郁程度不及重度抑郁障碍患者，但是他们具有足够的能量和行为能力去执行自杀意图，重度抑郁障碍患者反而可能已经无力去自杀。

首选治疗师的特征

适合心境恶劣障碍患者的治疗师的类型要求与重度抑郁障碍非常相似。建立和维护治疗联盟能够有效促进来访者坚持治疗。与重度抑郁障碍患者相比，对心境恶劣障碍患者进行治疗时可以相对减少一些支持性咨询，增加一些对抗性或冲突的咨询，可以要求来访者完成一些家庭作业或额外任务，因为心境恶劣障碍患者比重度抑郁障碍患者的功能损伤度低，更加具有活力。

干预策略

此前于重度抑郁障碍部分介绍的干预策略仍然可以适用。这其中包括认知疗法、认知行为疗法以及人际心理治疗，尤其需要强调的是结合疗法，即与社会技能或与社会技能相关技巧的学习（如自信和决断力）相结合。应对方式的学习也能够帮助来访者处理无助和绝望的情绪。虽然关于心境恶劣障碍治疗的相关研究非常稀少，但我们依然可以找到部分相关数据。Rhebergen及其同事（2010）对心境恶劣障碍患者进行了3年的追踪研究，发现心境恶劣障碍之所以病程较长，是因为与恢复后持续的残余症状和进步速度较慢有关。从心境恶劣障碍中恢复3年后，社会和身体功能仍然较为低下，慢性心境恶劣障碍的发生与此有关。因此，任何对于慢性心境恶劣障碍的治疗都需要解决患者存在的消极思维以及这一思维过程中存在的问题。认知疗法与图式疗法可能比较适合心境恶劣障碍，图式治疗致力于解决人们日常生活中潜在的功能失调模式问题（Young et al.，2008）。

塞利格曼的积极心理学能够降低中等抑郁患者的抑郁情绪水平（Seligman，Steen，Park&Peterson，2005）。感恩来访（gratitude visits）、保持积极的旅程，认同自身的优势并将之应用到其他领域中，这些都属于积极的干预方式，通过这些能够降低来访者的贝克抑郁量表得分，提升斯蒂恩幸福指数（SHI）得分。虽然这个研究证明在有限样本量情况下，积极心理学对中度抑郁具有积极的干预作用，但是仍然需要通过后续研究了解积极心理学对其他类型抑郁症的具体干预效果。不过，治疗师应该评估来访者的优势功能和应对机制，并且将这些优势功能整合到治疗目标或者会谈目标之中，使治疗成为基于来访者优势功能的干预（Smith，2006）。

Gillies（2001）指出人际心理治疗对心境恶劣障碍的治疗效果与重度抑郁障碍相同。同时，IPT对两者共病兼有的个体也具有良好效果（心境恶劣障碍与重度抑郁障碍混合型）。支持疗法、积极心理学以及团体治疗对心境恶劣障碍的疗效要好于对重度抑郁障碍的疗效。相对于重度抑郁障碍患者，心境恶劣障碍患者更富有能量，社会功能损伤性低，因而他们更容易参与到团体治疗之中，也更容易利用支持疗法。对于老年群体来说，他们倾向于关注问题解决为主的干预方式，这要比领悟疗法之类更容易被接受（Karel，Ogland-Hand&Gatz，2002）。

抑郁症患者通常存在人际交往困难。Craighead及其同事（2007）指出，行为婚姻治疗（behavioral marital therapy，BMT）能够在缓解抑郁症状和婚姻困扰方面取得与CBT相同的效果。行为疗法取得了很多关于重度抑郁障碍治疗效果的实验证据。抑郁症患者的伴侣通常也患有心境障碍，究竟是婚姻困扰导致了抑郁发作还是抑郁症患者倾向于找具有相同特质的人作为伴侣，我们不得而知，但不论答案如何，家庭治疗与个体治疗的结合对心境恶劣障碍的治疗效果与对其他各种类型的抑郁障碍治疗效果相同。

虽然心境恶劣障碍患者的抑郁情绪水平低于重度抑郁障碍患者，但是治疗心境恶劣障碍所花费的时间却更长，长于抑郁程度更轻或更重的抑郁症。由于心境恶劣障碍患者的病程过长，常导致他们生活中很多领域的功能都受到了深远的影响，包括工作、人际关系以及休闲活动，因此他们可能需要在这些领域进行重建或修复。此外，可能由于抑郁时间过长导致他们缺乏应对技巧，无法独立应对这些问题。Beck（2005）指出复习治疗目标并确定优先顺序，有助于帮助来访者克服治疗瓶颈。当治疗师将在咨询中讨论应对技能发展，还是在咨询外去完成这项工作的选择权交给来访者时，他们能够在咨询中获得更多的控制感和投入感。在抑郁症状开始缓解前就开始进行一些基本的教育和能力发展。

药物治疗也常被用于心境恶劣障碍的治疗。然而，药物治疗存在危险，比如来访者在治疗早期就停止服用抗抑郁药物（Olfson，Marcus，Tedeschi&Wan，2006）。将心理治疗与药物治疗结合，能够使来访者认识到药物治疗持续性的重要性，并且能够鼓励来访者坚持完成治疗。目前，对治疗心境恶劣障碍的药物进行的调查研究正在开展。5-羟色胺再摄取抑制剂类药物已被证明对心境恶劣障碍具有疗效（Nemeroff&Schatzberg，2007）。对心境恶劣障碍的治疗，舍曲林在减轻症状方面有效，帕罗西汀比问题解决心理治疗更为有效（Williams，Barrett&Oxman，2000）。

虽然现在越来越多的治疗使用综合性疗法（将药物治疗与心理治疗相结合）治疗心境恶劣障碍，但是心理治疗仍然处于中心地位，因为心理治疗更有利于提升整体性功能、促进社会技能和应对技巧的发展以及建立更加有益的生活模式。特别是考虑到这项研究结果——大多数个体在进行30天抗抑郁药物治疗后，不到30%的人会继续服用药物超过90天，将药物治疗与心理治疗相结合是有意义的（Olfson et al.，2006）。

相对于重度抑郁障碍的治疗，在进行心境恶劣障碍治疗时，治疗师拥有更多可以选择的治疗方法。一般来说，心理治疗对心境恶劣障碍的治疗效果最好，前提是治疗过程中要保持适当的支持性、适度的结构化和指导性、更加关注认知和行为而非重点关注情感、包含一系列的教学过程、使用心理干预措施调整认知、提升来访者的参与性以及增强自尊和人际交往技能。有些时候治疗师也会花费一些时间去关注来访者的过去，以便理解重复性的自我毁灭模式以及其中的心理动力学原因，正是这些原因导致抑郁情绪的长久存在。

预后

每年，只有不到10%的心境恶劣障碍患者能自动康复。如果进行治疗，康复率将得到提升。心境恶劣障碍的治疗目标包括缓解抑郁和焦虑情绪、改善躯体和生理症状、增强乐观性和控制感以及提高社会技能和职业功能。如果不进行治疗，心境恶劣障碍的预后就会极差。一般来说，具有以下特征的人群预后比较良好——有较为健康的功能模式、较好的人际交往能力和支持系统、保持适当应对的生活模式以及抑郁程度较轻。而对于不符合这些特征的人，如在相当长的时间内未对抑郁症状进行治疗，或者与其他抑郁症共病（双重抑郁），他们的治疗时间可能很长，也可能治疗失败。即使无法治疗、无法取得完全康复的效果，设定有限的咨询目标，着眼于能取得的效果，也将有利于提升来访者和咨询师的乐观性。

其他未标明的心境障碍

在DSM-IV-TR中，其他未标明的心境障碍（NOS）作为抑郁症的最后一个组成部分。NOS与其他抑郁类型不同，很多抑郁症的表现症状不包括在DSM中，因此它经常会被临床治疗师用到。DSM-IV-TR将NOS定义为具有抑郁特征，但不符合任何其他类型抑郁障碍诊断标准。该类别可用于以下一些情况，描述经常性发作但发作时间短于两周的抑郁症、月经前的焦虑不安（与月经周期有关的抑郁症）、精神疾患间歇期间发作的抑郁症状以及抑郁严重程度低于重度抑郁障碍诊断标准而又高于心境恶劣障碍诊断标准的抑郁症状。对其他未标明的心境障碍的治疗应该具有针对性，符合来访者的个人特征，满足来访者的需求。

双相障碍

在DSM-IV-TR中定义了四种类型的双相障碍：

1.双相Ⅰ型障碍

2.双相Ⅱ型障碍

3.环性心境障碍（见本章的后面部分）

4.未标明的双相障碍

每一种障碍都将进行单独的介绍。

障碍的描述

双相障碍是非常复杂的心境障碍，以不正常的情绪发作为特征，可能包括重度抑郁发作、轻度至重度抑郁发作、躁狂发作、轻度躁狂发作以及混合发作，在发作间隔期间表现出正常的情绪反应。虽然有研究报告显示，患者比以往更容易获得正确的诊断（Jefferson，2003），但是由于双相障碍的复杂性以及容易与其他障碍共发，因此常常造成误诊。更多地了解这种障碍及其诸多表现，能够有效地提升正确诊断概率（Johnson&Fristad，2008）。

双相Ⅰ型障碍必须包含一次反映其急速上升的情绪躁狂发作，也可能包括多次重度抑郁发作和轻躁狂发作（比躁狂发作程度低）。双相Ⅰ型障碍通常包括混乱的情绪、认知、行为，虽然双相Ⅰ型障碍并非由精神障碍引发，也不是精神障碍的附属性障碍，但是它也可能存在精神病性特征。首次发病类型往往能够在一定程度上反映个体的主要发作类型，例如个体首次抑郁发作显现出双相Ⅰ型障碍的一部分症状，个体将有90%的可能会经历多次抑郁复发。通常情况下，男性初发症状更多表现为躁狂，女性更多表现为抑郁。

双相Ⅱ型障碍与双相Ⅰ型不同，主要表现在缺乏躁狂发作过程上。双相Ⅱ型障碍包括至少一次持续4天的轻躁狂发作以及至少一次抑郁发作。与双相Ⅰ型障碍相似，双相Ⅱ型障碍使人非常痛苦或者会造成功能损伤。双相Ⅱ型障碍通常很少伴随精神病性特征。双相Ⅱ型障碍症状很容易与表演型人格障碍、边缘型人格障碍混淆，这三种障碍都包含易激惹、情绪不稳定、含有敌意以及愤怒的症状。但是，双相Ⅱ型障碍具有数日的轻躁狂发作症状。必须谨慎区分心境障碍与人格障碍，人格障碍患者对环境因素的反应具有一种长期稳定的模式。双相障碍与边缘型人格障碍之间的区别将于第8章人格障碍部分进行更加详细的阐述。

Perugi、Ghaemi和Akiskal（2006）认为双相障碍中90%进行治疗的患者属于第Ⅱ型。双相Ⅱ型障碍共病边缘型人格障碍的概率只有9%，这与共病其他人格障碍的概率一样（Paris，2007）。

对双相障碍的准确诊断是为来访者提供合理治疗的前提条件。迄今为止，临床上区分双相Ⅰ型与Ⅱ型障碍之间的差别仍然存在一定的问题。双相Ⅱ型障碍一般躁狂阶段比较短，抑郁阶段比较长。Judd及其同事（2003）发现双相Ⅱ型障碍的患者93%的时间都处于抑郁状态。双相Ⅱ型障碍发作时可能状态比较混乱，包含焦躁、易激惹以及主观上体验到思维奔逸（racing thoughts），这些都是特别危险的，因为这些症状最可能引起误诊而导致自杀发生（Akiskal&Benazzi，2006）。两个类型之间的区别还包括：双相Ⅱ型障碍包括更轻度的精神病性特征（如果存在并发状况）、更少的住院治疗、发作频率高以及更频繁的快速循环（Quinn，2007）。一些研究表明，双相Ⅱ型障碍比双相Ⅰ型障碍对患者的伤害更大，更容易导致较大的家庭功能损伤、更高的自杀概率。

将双相障碍误诊为单相障碍的可能性非常大，尤其是当此类障碍处于初发期的抑郁阶段时。其他障碍较高的并发率，为双相Ⅱ型障碍的确切诊断带来了困难（Skeppar&Adolfson，2006）。下面将对躁狂、轻躁狂、抑郁及混合发作进行简单介绍。

躁狂发作（只在双相Ⅰ型障碍中出现）

根据DSM的定义，躁狂发作是指至少1周的时间内异常且持续地具有高亢的（elevated）、开阔的（expansive）或易激惹（irritable）的情感。伴随高亢情绪，至少持续存在下列症状中的三项。

·自我评价过高或夸大（grandiosity）

·睡眠需求减少

·比平时多话

·主观上体验到思维奔逸

·注意力涣散

·活动增加

·过分地参与极可能带来痛苦后果的娱乐活动（如轻率的性行为、过度消费和赌博）

躁狂发作是非常严重的，会导致社会和职业领域的功能损伤。处于该阶段的双相Ⅰ型障碍个体会很自大，感觉到自己充满力量，是注定要获得成功的。他们较少关注行为存在的潜在危险或者其他情感，并且当受到质疑时会变得充满敌意和威胁性。躁狂症状包括思维转换、外观（appearance）、行为和能量水平的变化、判断力受损以及精神病性情绪。当被他人设置限制时，他们会表现出愤怒和攻击性。躁狂发作经常会导致过度性行为或滥交，过度消费或节俭会导致一系列财务问题，过度幻想个人的重要性可能导致与政府或警察发生冲突。躁狂发作的人判断能力及自我控制能力较差，而且多动和注意力涣散。他们讲话的时候往往很大声、强人所难且咄咄逼人。躁狂发作的患者往往存在幻想和妄想（通常是自大的）的症状，这导致临床治疗师经常将其误诊为精神分裂症。下面是一例典型的双相Ⅰ型障碍患者处于躁狂阶段的症状描述。

伊夫林是一位27岁的白人女性，有稳定的婚姻关系和稳定的工作史。躁狂发作阶段，她睡眠很少，整晚都在进行未来规划，包括购买几处房产以及与同事和熟人的一些事。当丈夫对此表示反对时，她感到很吃惊，并告诉他，她是在充实自己的生活，他应该尊重她的方式。伊夫林需要短暂的住院治疗，以防止破坏婚姻，因为症状会不断耗费夫妻之间的情感。

1.轻躁狂发作

轻躁狂与躁狂的症状比较相似，但轻躁狂不会丧失对现实的体验能力、不伴随精神病性特征（妄想或幻想），也不会造成显著的功能损伤（Oakley，2005），类似于中等程度躁狂发作表现的症状和情感反应。轻躁狂发作的症状包括兴奋、主观上体验到思想在赛跑、睡眠减少以及目的性活动增加。轻躁狂发展的最短时间为4天。轻躁狂发作在双相Ⅰ型和双相Ⅱ型障碍中都可能发生，因此对轻躁狂的鉴别比较困难。轻躁狂发作时也会存在愤怒和易激惹的情绪状态。治疗师与轻躁狂发作来访者开始工作时，可能会误以为来访者只是单纯的情绪过好或过差，但是这类来访者的情感变化通常难以预料并毫无缘由，有些来访者的特征可以帮助治疗师区分来访者是属于正常的情绪反应还是轻躁狂发作，即来访者是否有情绪异常发作的历史以及沉醉于产生消极后果的行为。

2.抑郁发作

双相障碍患者人生的近半数时间都处于抑郁相，仅有10%的时间处于躁狂或轻躁狂发作相（Judd et al.，2003）阶段，持久的双相障碍会使人逐渐衰弱。双相障碍抑郁发作症状与重度抑郁障碍非常相似，但仍具有一些差别。双相障碍的抑郁阶段往往表现出更少的愤怒、躯体症状、更加嗜睡以及精神运动性迟滞。值得注意的是，与重度抑郁障碍相比，处于双相障碍抑郁期的患者有更高的自杀风险。双相障碍抑郁可能导致精神病性特征，如妄想和幻觉。

临床治疗师应该知道，不论是双相障碍还是单相障碍，都会经常产生精神病性障碍，并且都非常容易被误诊为精神分裂症（Baldessarini&Tondo，2003）。

美国精神病学会指南对双相障碍做过这样的注释，处于双相Ⅰ型及双相Ⅱ型障碍抑郁期的患者经常被误诊为单相障碍，因此他们受到的治疗与单相障碍非常相似。

中度抑郁发作在环性心境障碍中出现，但在双相Ⅰ型或双相Ⅱ型障碍中不出现。这些类别的抑郁发作将于环性心境障碍部分予以介绍。

3.混合发作

40%的双相障碍患者经历过混合发作（Miklowitz，2008a）。这个阶段重度抑郁障碍发作和躁狂发作几乎每天都会发生，这样的状态至少持续一周的时间。抑郁发作期间如果表现出爱讲话、注意力涣散和主观上体验到思维奔逸等症状，可以被理解为混合发作状态。混合发作状态可能会引起性欲高涨（Quinn，2007）。身体躁动不安往往与升高的自杀风险有关（Balázs et al.，2006）。

4.病程

功能失调性情绪发作平均时间为2.5月到4个月，但也可能短至几天。抑郁阶段时间最长，平均时间为6~9个月。躁狂阶段平均时间为2~6周。功能紊乱情绪发作之间平均间隔33周，而第一次发作与第二次发作之间可能间隔5年时间，随着复发间隔时间越来越短，发作的持续时间会越来越长。通常发作的时长和频率在第4或第5次发作后开始稳定，发作似乎永无止境。如果不进行治疗，双相障碍患者在他们的生命中会至少经历10次发作，发作频率从每年3次到10年1次不等。

5.说明

在对双相Ⅰ型或双相Ⅱ型障碍进行诊断时，临床治疗师应该标明当前发作的性质和严重程度，并且写下类似的区分符，包括：

·对于四种发作类型，是否伴随季节性特征、精神病性特征、紧张性特征、产后发作、快速周期特性以及发作间隔的恢复（interepisode recovery）。

·对于抑郁发作，明确指出伴随忧郁特征或非典型性特征（前文已述）。

关于双相Ⅰ型和双相Ⅱ型障碍的说明，还应该包括是否伴随快速周期特性。快速周期特性或者说在抑郁与躁狂之间不断转换的症状在13%~20%的双极性患者身上出现（Miklowitz，2006a），并且女性会比男性出现这种症状的频率更高。快速周期特性指在一年之中至少有4次或以上非连续性的发作，包括抑郁发作、躁狂发作、轻躁狂发作或者躁狂抑郁发作（混合发作）。明确一个阶段的发作结束，另一阶段发作开始是不容易的。Coryell（2002）指出快速周期时间比较短，但即便如此，也会导致更加严重的功能失调以及预后更差。

6.患病率

双相Ⅰ型障碍的终身患病率接近0.8%，双相Ⅱ型障碍的终身患病率接近0.5%。美国全国共病调查数据（Kessler，Chiu，et al.，2005）显示，一年之中患双相障碍的人群占全国总人口的2.6%。如果不进行治疗，双相障碍复发概率非常高并且会导致较高的死亡率。据调查显示，50%的患者具有自杀意念，并且有接近20%的患者自杀了（Leahy，2004）。双相障碍患者比重度抑郁障碍患者更加需要住院治疗，更可能自杀身亡，但实际上只有少于1/3的患者得到了治疗（Miklowitz&Craighead，2007）。

双相Ⅰ型障碍男女患病比率基本相等，但是女性双相Ⅱ型障碍的患病率比男性高。双相Ⅰ型障碍一般比重度抑郁障碍发病早，有一半以上患者是在30岁之前发病。双相Ⅰ型障碍最可能发病的年龄是十八九岁到二十多岁，并且首次发作不大可能早于12岁或晚于50岁，但是其发病时间于5岁后的任何时候都是有可能的。

典型的来访者特征

双相Ⅰ型障碍的遗传率非常高，高于双相Ⅱ型障碍和重度抑郁障碍（单相抑郁）。同卵双生共同发病率（concordance rate）在65%~75%之间，而异卵双生子只有14%（Barnett&Smoller，2009）。如果家庭成员中有人患有双相Ⅰ型障碍，那么其他人患情感障碍的概率会比普通人高8~10倍。同样，50%的双相Ⅰ型障碍患者的父母，至少有一方患有心境障碍（Sachs，2004）。

压力性生活事件会引发双相Ⅰ型和双相Ⅱ型障碍发作，或者导致病情恶化。紧张的家庭互动模式可以加速遗传上潜在的发病危险，导致情绪失调。也有一些研究发现，过度积极的生活事件和目标实现也能够引发躁狂发作（S.L.Johnson，2004）。研究人员推测，双相障碍患者的大脑不会随着事件的结束停止活动，而是持续活动直至兴奋和躁狂。

轻躁狂发作时，个体会更加关注目标、高效、欣快感并伴有自大情绪。但是这种热情高涨已经超出了对事件应有的正常反应范畴，并且轻躁狂发作时伴有的主观上体验到的思维奔逸会打断注意力。我们可以这样形容轻躁狂发作的个体，言语表达跟不上思维变化的速度。烦躁不安、快速挑错和充满能量的特征也可能会出现。对轻躁狂的诊断往往错过时机，因为发作时出现的轻微欣快感、更加高效、膨胀的情绪或自大并不会为患者带来困扰。然而与躁狂发作相似，轻躁狂发作也会带来潜在的自我伤害风险——受伤或者事故发生。

Kessler及其同事（1999）发现，双相Ⅰ型障碍一定会存在一种以上其他共病障碍。通常可能共病的障碍包括冲动控制障碍、人格障碍、焦虑障碍以及其他影响调节作用的障碍（Miklowitz，2006a）。由于存在众多的共病障碍，导致双相障碍的表现症状经常复杂难明，进而导致经常被误诊为人格障碍。Miklowitz等认为在恢复期间，不到28%的双相障碍患者是符合轴Ⅱ人格障碍诊断标准的。

在轴Ⅰ障碍中，双相障碍最有可能共病物质所致心境障碍。双相Ⅰ型障碍共病物质滥用或药物依赖的概率为60%，双相Ⅱ型障碍的共病率为48%（Zarate&Tohen，2002）。对临床治疗师来说，治疗双相障碍是一个挑战，因为两种障碍共病的患者治疗效果往往更糟糕，他们的混合情绪发作率高，有更高的自杀倾向，复发更加频繁，并且存在各种各样的社会心理问题。本章的最后一部分将对双重诊断进行阐述。

Zarate和Tohen指出，双相障碍共病冲动控制障碍（病态赌博、间歇性爆发障碍、盗窃癖、纵火癖以及拔毛发癖）的概率在13%~23%之间，而且通常冲动控制障碍会在双相障碍发作前出现。双相障碍患者也会共病其他情绪障碍，最常见的是伴随抑郁特质、伴随周期性情感疾患以及情感性分裂障碍（schizoaffective disorder）。许多双相Ⅰ型障碍患者在发病前都曾有过循环性情感障碍，包括不稳定但没有太严重的情绪转变。这些共病不仅使双相障碍的诊断复杂困难，而且往往加剧了双相障碍的症状。例如，用于治疗多动症的兴奋剂会引发躁狂发作，或者用于治疗焦虑症的抗焦虑药物可以降低抑制、增加冲动。

患有双相障碍的青少年总是伴有人际关系问题或者学业问题，这导致他们经常被误诊为普通的冲动控制障碍，例如多动症。一项研究表明，患有双相障碍的青少年57%共病多动症。多动症与双相障碍的共同表现症状包括主观上体验到思维奔逸、易冲动、注意力分散、观察力差、判断能力受损、过度活动以及注意力受损，这些都造成了两者区分鉴别的困难。双相障碍和多动症的区别是多动症通常发病较早（7岁前），而且多动症的症状长期存在，不像双相障碍具有发作期，同时多动症不会有明显的情绪上升，不会伴随精神病性特征（Altman，2004）。像控制性障碍和精神病性障碍一样，多动症与双相障碍共病的概率高于与单相障碍共病的概率。关于儿童双相障碍的详细内容见本书第2章。

1/3的双相障碍患者具有与职业有关的缺失。住院治疗后仍会有一年甚至两年的职业功能损伤（Miklowitz&Craighead，2007）。事实上，只有50%的人在双相障碍发作的前6个月能够保持理想的工作水平，超出50%的人在发作后的5年之中会存在不同程度的职业困难。在美国，导致功能不良的因素中，双相障碍排名前三，并伴随长期的痛苦和后续问题（back problems）（Druss et al.，2009）。

双相障碍会对伴侣关系和家庭关系造成损害。美国全国共病调查数据显示：44.6%的患者的家庭关系受到严重破坏，50%的患者的社会生活受到了影响（Druss et al.，2009）。在双相障碍患者家庭中，经常出现爱批判、高亢的情感表达或兴奋、过度的自我保护、缺乏问题解决技能以及存在亲密关系问题。双相障碍患者出现婚姻危机的可能性比正常人群高很多（Miklowitz&Craighead，2007）。

不坚持服药是双相障碍治疗的一个重要问题。虽然有复发风险以及一系列的症状表现，但仍然有大约50%的患者不能坚持服药（Johnson&Fulford，2008）。比较常见的拒绝坚持服药的原因包括感到耻辱、药物费用高、有毒副作用以及精神障碍的非生物属性（nonbiological attribution of the disorder）。

评估

Sachs（2004）论述了在治疗中的重要层面，治疗师要帮来访者与他们的精神科医生建立良好的合作关系，从而确保实现坚持用药的治疗目标。因为坚持用药应该是双相障碍的来访者的治疗目标之一。咨询师也需要做好提供心理教育以及家庭治疗或伴侣咨询的准备。

治疗态度问卷（TAQ；Johnson&Fulford，2008）是由44道题目构成的自陈式量表，主要用于测量双相障碍患者对症状的觉知和对治疗的态度。问卷可以用来预测来访者坚持服药的可能性，而这一价值目前还没得到研究的证实。但是问卷可以在一定程度上帮助咨询师了解那些需要注意的领域，并且有助于制订完善治疗计划。

虽然多年来双相障碍的诊断和治疗已经取得了长足的进步，但是准确诊断并不总是第一时间就能完成，尤其是当患者处于抑郁阶段时。如果不能对躁狂发作的历史进行有效识别，很可能将双相障碍误诊为重度抑郁障碍。DSM-IV结构化临床访谈（SCID-I/P；First，Spitzer，Gibbon&Williams，2002）可作为确认诊断结果之用。

患者呈现数周乃至数月的严重躁狂发作时，最容易对双相障碍进行鉴别诊断（Oakley，2005）。当躁狂发作过于严重而引发精神病性特征时，双相障碍又很容易被误诊为精神分裂症。一般来说，双相Ⅰ型障碍共病的精神病性特征是心境一致，例如自大、自夸的情绪往往伴随着同样的妄想和幻觉。

有时准确的鉴别诊断只能根据纵向经历来分析，经过慎重考虑，要综合家庭历史、长期症状、对治疗的反应/治疗效果以及发作之间的功能水平。在抑郁、躁狂以及精神病性特征发作期间的重要生活事件表可以作为有效的自我评估工具。通过这个量表，来访者可以清楚地看到该障碍对他们的职业、人际关系以及社会功能方面造成的长期影响（Gruber&Persons，2010）。

因为轻躁狂也不容易被识别，所以可以给来访者填写轻躁狂症状自评量表（HCL-32）来评定症状，虽然该量表还需要进一步加强效度，以实现更准确地区分不同的双相障碍亚型。在整个治疗过程中，始终需要注意评估和管理自杀风险。治疗师需要保持警觉，要熟悉本章前面曾提及的自杀风险因素。

首选治疗师的特征

让双相障碍患者坚持治疗很困难，简直是一种挑战。在双相障碍治疗中，与其他抑郁症一样，治疗联盟仍是成功治疗的关键因素。

治疗师在与双相障碍患者进行工作时，考虑到其症状持续时间长且容易复发，因此首先应该将治疗联盟作为稳定来访者情绪的方法（Havens&Ghaemi，2005），从而建立稳固的支持性关系，以便来访者在躁狂和抑郁发作期间能够从治疗师这里找到信任和支持。

研究表明，治疗联盟的质量对成功控制躁狂症状具有预测作用（Strauss&Johnson，2006）。强有力的治疗联盟有助于来访者度过令人绝望的治疗期。双相障碍可能导致患者对世界完全绝望，这被Havens和Ghaemi称为“经过多年双相障碍及其治疗药物折磨后可以预期的反应”。

干预策略

STEP-BD是指1998~2005年间对双相障碍进行的最大规模的研究，研究产生了大量的数据，在此基础上进行新的研究，形成了至少30种杂志和100多篇文章，对治疗提出了很多建议（Miklowitz，2008a；Parikh，LeBlanc&Ovanessian，2010）。STEP-BD数据来源于三个随机对照组实验，是通过观察药物治疗、心理治疗以及两者结合的治疗效果得出的。总的研究结果是多方面的，超出了本书的范畴。然而，我们选择列出了基于STEP-BD研究而提出的干预策略。

药物管理是双相障碍治疗的第一阵线。心理治疗对治疗抑郁比较有效，而情绪稳定剂对治疗躁狂具有最好的疗效。混合治疗的效果要比单独的药物治疗更加有效（Jones，2004；Miklowitz，Otto，et al.，2007；Sachs，2004，2008）。

不良情绪发作的特性和严重程度、伴随的功能受损程度会指导具体治疗方法的选择。与物质滥用共病的情况较普通，这对治疗效果有来负面的影响。精神科医生、治疗师、家人共同形成一个协助团体来保障来访者的安全，提供评估信息，在此基础上对来访者开始治疗看似是最佳的方案（Sachs，2004）。

（1）急性期：患者符合躁狂发作、轻躁狂发作、抑郁发作或者混合发作其中一种标准，并开始进行治疗的时期（Sachs，2004）。双相症状尤其是处于躁狂发作的期间，有时会很严重，会具有较强的自我伤害倾向，此时需要进行住院治疗。住院治疗的时间通常比较短暂，药物治疗稳定患者的情绪即可。

在急性期进行心理治疗是非常困难的，尤其是欣快感和自大感会不断地阻抗心理治疗所必需的观念。躁狂发作期间，人们会出现思维奔逸以及较高的兴奋水平，使得治疗所必需的分析和澄清无法实现。如果在躁狂发作期间尝试进行心理治疗，那么治疗需要非常结构化和具体化，咨询的形式可能会是短期而频繁的，咨询之中更加侧重的是关注行为和社会环境层面，而不是对情感进行反思和探索。

（2）稳定期：来访者情绪稳定以后，治疗师应该制定预防复发的治疗计划。时间安排（timing）是非常重要的，因为处于躁狂发作、轻躁狂发作期间的来访者在识别危机和降低兴奋、欣快行为上比较困难。Miklowitz指出，再次入院治疗的两个预测因素是不能坚持服药和未能识别早期复发症状。当患者进入稳定期后，治疗工作应该开始关注帮助他们识别前驱症状，列出可以使用的预防性措施，并写下计划或者合同，计划应该包含细节程序，以便病情复发时患者可以照做。事实上，由于患者处于躁狂发作期间时很难进行治疗，因此，一些研究者建议在发作期间制定并签署协作治疗协议。如果患者将来发展为躁狂发作，协议将可用于授权治疗。协议中明确了可能表明复发的系列行为，尤其是指导性行为（constructive behaviors），并在以往努力失败的情况下允许亲属或治疗师为患者寻求治疗（Sachs，2004）。

很多文献关注教给家庭成员双相障碍的相关知识的重要性（Miklowitz，2008a；Sachs，2004）。尤其是在急性发作时期，家庭成员可以成为有力的情绪稳定力量、坚持服药的监督者以及安全计划的监控员。家庭成员及伴侣的独立教育项目可以起到增加知识资源、社会支持、推动坚持服药、减少家庭压力以及促进应对机制发展的作用。

在稳定期，个体心理治疗和家庭治疗能够帮助个体坚持服药、缓解症状、恢复正常情绪并开始建立建设性和支持性框架。通过强化沟通疗法（communication enhancement therapy），家庭成员可以学会积极倾听、积极表达情感、做出积极行为变化以及给予负面反馈。其他问题也将在此阶段进行治疗，如家庭或夫妻矛盾以及高亢的情绪状态（Miklowitz，2008a）。稳定期以患者完全从急性发作中恢复为结束点。

（3）维护期：进入维护期以后，治疗的重点转移到功能恢复和预防复发方面。在此阶段，家庭、人际关系以及职业领域的治疗就可以开始了。Sachs（2004）指出，首次躁狂发作后（以及任何其他形式的发作）维护治疗至少要跟进一年或一年以上。如果曾经三次或三次以上复发，那么可能预示着患者需要长期地进行治疗。

如果能够遵循前面所讨论的抑郁治疗指导原则，那么双相障碍在正常阶段或者抑郁期进行治疗将会非常有效。在双相障碍治疗之中，我们通常会首选药物治疗模式，与重度抑郁障碍症的治疗相比，心理治疗模式的支持性更多、冲突性更少。虽然教会人们了解双相障碍知识是防止复发的重要因素，但如果来访者在正常阶段具有较高的功能水平，那么在治疗之中可以较少强调社会技巧的学习（Lam et al.，2003）。

现在，我们转向双相障碍的药物与心理干预联合治疗的具体部分。其他疗法如下。

1.药物治疗

如前所述，药物治疗是对双相Ⅰ型障碍及双相Ⅱ型障碍治疗的首选模式。锂长期被用于双相障碍的标准治疗，其作用率在60%~80%之间（Delgado&Gelenberg，2001）。锂主要用于躁狂发作期间，然而，接近75%的患者单独使用锂时的治疗疗效不能持久（至少3年时间），并且用锂治疗的患者药物坚持性比任何其他药物治疗都要差（D.Sue，Sue&Sue，2006）。

20年前，双相障碍患者只能选择锂盐治疗。幸运的是，其他类别的药物已有了较为积极的效果，包括抗惊厥药，如拉莫三嗪（利必通）、双丙戊酸钠（商品名为Depakote，丙戊酸钠）；其他非典型抗精神病药物，如奥氮平（再普乐）、氯氮平（Clozaril）、利培酮（维思通）、喹硫平（思瑞康）、阿立哌唑（Abilify）和齐拉西酮（Geodon）。至少一项研究表明，这些药物与单独使用安慰剂、锂或丙戊酸钠治疗相比，更加能够降低躁狂发作的风险（Yatham&Kusumakar，2002）。然而，这些新药的长期副作用、疗效持久性以及预防复发的功效都需要进一步进行相关研究。

药物的选择取决于是否伴随快速的周期性循环、精神病性特征、抑郁或者严重躁狂发作。病情所处时期不同——急性期、稳定期、维护期，也会使用不同的药物进行治疗（Aubry，Ferrero&Schaad，2007；Miklowitz，2008a）。治疗计划之中应该包括坚持服药及解决办法。因服药而导致来访者情感包括情绪减少、高涨情绪或欣快感消失，以及副作用如体重增加、流汗、性功能障碍，这些都会导致个体对坚持服药产生矛盾心理。来访者的自我否定也会妨碍他们接受自己的疾病，不能够努力遵循治疗建议。日后强化治疗的目标应该是教导他们关于药物及其副作用的知识，以及加强动机，坚持服药。

完整地叙述药物作用超出了本书的范畴，对此有兴趣的读者可以阅读美国精神病学会的《双相障碍治疗指导手册》（Practice Guideline for the Treatment of Patients with Bipolar Disorder，2004a）或者生物精神病学会世界联合会（World Federation of Societies of Biological Psychiatry，WFSBP）的《双相障碍的药物治疗》的第三部分（2007）。

有时，治疗单相障碍的抗抑郁类药物或者其他激活性药物会诱发躁狂发作、轻躁狂发作或静坐不能（即激越和抑郁同时表现的一种混合状态）。静坐不能会增加自杀的风险，通常这种状态不会被诊断为双相障碍，除非用药停止一个月以后，该症状仍然存在或者曾经有严重躁狂发作（Miklowitz，2008a）。应该及早识别静坐不能症状，咨询处方医生，以避免任何意外的后果。

对失眠症状的治疗也是双相障碍治疗之中重要的一环，因为缺乏睡眠容易加重躁狂症状。褪黑激素和苯二氮卓类药物，药物有时被用来提高睡眠质量。

目前，尚无清晰、明确的数据证实双相Ⅱ型障碍的药物治疗疗效。绝大多数双相Ⅱ型障碍的治疗手册指出，其治疗方式与双相Ⅰ型障碍相同（Quinn，2007）。然而，如果伴随快速周期性循环、混合状态以及精神病特征，将导致两者治疗方式的不同。

2.混合疗法

来访者进入稳定期后可以开始心理治疗。个体治疗的目标包括坚持服药及坚持治疗；缓解急性症状；改变由于该障碍导致的职业领域、人际交往或者生活方式的问题；将复发概率降到最低。

心理治疗作为双相障碍药物治疗的辅助治疗，其中三种疗法尤为重要：心理教育性家庭焦点治疗（family-focused psychoeducational treatment，FFT）（Miklowitz，2008b），人际心理治疗与社交节奏治疗（social rhythm therapy，Frank et al.，2005）以及认知行为疗法（Miklowitz et al.，2007）。近期研究表明，这些辅助治疗对提高患者的药物坚持性非常有帮助（Sachs，2008）。接下来，我们将分别对每种疗法进行简要的介绍。

（1）家庭焦点疗法（family-focused therapy，FFT）。三因素随机对照实验的结果表明，药物治疗综合家庭中心疗法能够降低复发概率、延长复发间期以及减轻躁狂与抑郁症状，与个体治疗相比（再住院率为60%），这种综合治疗的再住院率会低至12%。综合治疗还能够缓解家庭紧张状态。Miklowitz（2008b）出版了《双相障碍家庭焦点治疗指导手册》，在手册中，他建议教育家庭成员和来访者了解双相障碍是一种极易反复的疾病，帮助他们了解致病的生理心理因素（如压力、不良的睡眠卫生习惯、家庭冲突），使他们知道必须接受药物治疗，了解躁狂和抑郁发作的前驱症状以便及早发现和应对。家庭中心疗法还能帮助患者从障碍中重塑人格，重建被疾病发作而破坏的关系。这一综合疗法也适用于青少年及其家庭（Miklowitz，2008a）。

（2）人际心理与社会节奏治疗。IPT（已经在单相障碍部分进行过充分叙述）与药物治疗结合能够显著减少双相障碍患者抑郁发作的时间（Frank et al.，2005）。持续进行IPT治疗的患者比不断转换治疗方法的来访者更少复发。另外，建立规则和持续监督是预防复发的有力保护性因素。社会节奏治疗结合IPT疗法重点关注生物节奏，帮助来访者理解睡眠-觉醒周期对情绪的重要影响，并且预防其正常周期被破坏（Frank，2005；Frank&Swartz，2004）。行为技术鼓励来访者绘制情绪发作的病程图，包括发作、类型、时长、频率以及季节性特征，这种方式有助于患者了解可能导致病情复发的因素。保持稳定的、平衡的、健康的生活方式以及积极的压力应对也将起到帮助作用。

（3）认知行为疗法。随机对照试验结果表明，认知行为疗法作为药物辅助治疗能够有效提升患者的药物坚持性、缓解相极症状、降低复发概率（Scott et al.，2006）。躁狂接种训练（mania inoculation training）是一种在认知行为疗法基础上发展而来的治疗方法，能够对来访者的认知歪曲进行工作，认知歪曲经常在躁狂发作的自大和自恋状态中出现。在躁狂接种训练中，来访者学习到他们并不是只有全或无的能量状态，教会来访者看到中间状态（Leahy，2004）。

3.其他疗法

有许多不同的治疗方案可供选择，下面是那些已经被证明治疗效果良好的治疗方法。

（1）日间治疗。日间治疗或者不完全住院治疗计划适合这样的人群，他们的药物治疗尚未取得稳定的效果，并且在生活的众多领域中仍存在问题，或者需求已超出门诊治疗所能够提供的指导和支持（Quinn，2007）。

（2）团体治疗。团体治疗能够加强患者的药物坚持性以及其他治疗的坚持性，可能在恢复阶段也有用（Colom et al.，2005）。伴侣治疗也能够加强患者的药物坚持性，并且能够增强整体治疗效果（Roth&Fonagy，2005）。通常，严重发作的双相障碍患者不适合进行团体治疗或者伴侣治疗，因为症状的类型导致患者很难参与到团体进程之中。

（3）自助团体。自助团体可以成为支持源和信息源，如抑郁与双相障碍支持联盟（Depression and Bipolar Support Alliance，DBSalliance.org）以及美国精神病患者家庭计划的国家联盟（the Family-to-Family program of the National Alliance for the Mentally Ill，www.nami.org）

（4）电击治疗。电击治疗偶尔在双极性治疗中扮演重要角色，如患者自杀意念强烈或者处于激越状态，伴随精神病性抑郁或其他治疗方法失败的情况（Yatham et al.，2002）。在这些情况下，ECT的有效率在50%~100%之间。

（5）迷走神经刺激。如前所述，迷走神经刺激疗法也被美国食品药品监督管理局批准用于治疗抑郁症。迄今为止，还没有研究表明迷走神经刺激疗法对治疗双极性抑郁具有特殊疗效（Quinn，2007）。

（6）替代性疗法。治疗双相障碍的替代性疗法包括：透颅磁刺激、光疗法、ω-3脂肪酸治疗、维生素和营养疗法、运动治疗、瑜伽和气功（Quinn，2007）。并非所列出的替代性疗法都被证明是有效的，而且有时透颅磁刺激可能诱发躁狂发作（Sakkas，2003）。这些疗法缺乏对照试验数据的证明，而且不应该被看成药物治疗的替代性疗法。最好的情况是作为药物治疗和心理治疗的辅助疗法。

4.双重诊断

在所有轴Ⅰ障碍中，双相障碍患者最容易共病物质所致心境障碍（Goldstein&Levitt，2006）。物质使用（即使是少量的）也会极大地增加复发及住院的风险，尤其是共病精神病特征时。物质使用同样也会增加暴力、攻击性以及自杀风险（Wilcox，Conner&Caine，2004）。因此，早期治疗和检测不仅局限于双相障碍症状，还应该考虑物质使用障碍的共病症状，这是取得有效治疗的基础。

使用酒精的人群之中，双相Ⅰ型障碍终生患病率为58%，物质使用及物质依赖终生患病率为37.5%（Grant et al.，2005）。一项研究表明，双相障碍患者中高达38%的人存在可卡因或兴奋剂滥用（Camacho&Akiskal，2005）。治疗师在治疗的每个阶段都应该对自杀风险与物质使用进行评估和讨论，而不仅仅是在治疗初期阶段（Sachs，2004）。因为绝大多数来访者不会主动报告物质使用的情况，此时标准化的自陈式量表是有用的。自陈式量表已被证明比个体访谈更加准确，如RAPS、CAGE、AUDIT以及SASSI（Noordsy，McQuade&Mueser，2003；Quinn，2007）。对此有兴趣的读者，我们建议阅读第6章行为与冲动控制障碍部分，以便更加详细地了解这些用于监测酒精滥用的评估工具。

很多伴随物质使用情况的双相障碍患者都被建议参与康复计划，康复计划是不进行双相障碍治疗的。另外，在康复中心，很多双相障碍患者因精神障碍拒绝治疗。Sachs指出，并没有实验数据证明单独的干预治疗是有效的。物质所致心境障碍以与双相障碍应该同时进行治疗。物质所致心境障碍与双相障碍双重诊断的患者应该进行整合治疗，包括预防复发、团体治疗、双相障碍症状相关的心理教育、物质滥用引发的症状、鼓励并监督坚持服用药物、尿检药物使用情况、两种障碍相关问题的讨论（例如认识复发特征）以及通过认知行为疗法加强对药物滥用的抵抗力（Sachs，2004）。

预后

在以后的生活中，双相障碍的复发率为90%，绝大多数复发发生在首次发作后的两年之中，即使来访者采纳治疗建议也会复发（Perlis et al.，2006）。虽然大多数患者最初的治疗往往效果明显，但是复发风险在诊断后的一年之中是最高的。在随后的两年之中复发率有所下降，以后的每年中复发概率在20%~30%之间不等（Coryell，2002）。建议双相Ⅰ型障碍患者在康复后持续进行治疗。

正如我们所讨论的，对于患有双相障碍的人来说，他们的药物管理、心理治疗、稳定性以及长期维持受到众多复杂因素的影响，包括各种共病障碍、家庭情况以及服药的坚持性。长期持续的用药决定应该建立在众多因素之上，包括躁狂发作的严重程度、发作期间的自知力水平、药物的副作用、发作的急性程度、个体处理复发风险的能力以及对生活的影响程度。正如我们已经看到的，很多来访者的治疗失败源于没有遵循药物治疗方案（Jefferson，2003）。

如果双相障碍患者曾经有过多次发作或者共病物质使用障碍、快速循环或者消极的家庭情感模式，那么预后会比较差（Miklowitz，2008b）。治疗该障碍的首要目标是在治疗症状的同时保持情绪调节。显然，需要更多的研究为双相障碍共病物质使用障碍或其他障碍的双重诊断患者提供治疗建议。

无论结果如何，同时坚持药物治疗和心理治疗会让双相障碍的预后良好。这意味着，个体需要多年持续性地用药。监测及追踪治疗进程，通过血液检测了解药物疗效，这对获取患者配合药物治疗是非常重要的。虽然6~9个月的锂盐治疗对首次发作可能已经足够了，但是强烈建议那些症状仍然存在的患者进行更长时间的治疗以降低复发的可能性。

预防性治疗值得推荐，尽管目前还没关于研究预防性治疗效果的文献记载。人际心理及社会节奏治疗、家庭焦点治疗以及认知行为疗法在追踪治疗中可能扮演着重要的角色。虽然药物治疗是由精神科医生或其他内科医生提供的，但是非医疗背景的治疗师也可以对治疗进程进行监督，他们可以鼓励来访者适当地使用药物治疗，并且更有利于促进双相障碍病史来访者进行调整。结合各种药物（如非典型抗精神病药物的情绪稳定剂）的治疗方法正在努力提供有针对性的和个性化的治疗，这样的治疗方法目前很普遍（Quinn，2007）。

环性心境障碍

从某种意义上说，环性心境障碍是一种病程更长、症状程度中等的双相Ⅰ型和双相Ⅱ型障碍，类似于心境恶劣障碍，可以看作是更长程的、较轻度的重度抑郁障碍（虽然这样的配对尚未具有明确的生物学联系）。

病症的概述

环性心境障碍至少在两年（儿童和青少年为一年）中经历数次轻躁狂发作以及轻度-中度抑郁发作（症状缓解阶段不超过两个月）。DSM-IV-TR这样描述其抑郁发作阶段，“发作次数、严重程度、泛化程度或持续时间不足以达到重度抑郁障碍的诊断标准”。相似地，轻躁狂发作也不符合躁狂发作的标准。情绪转变之间具有断裂性、不可预测性以及缺乏明显的诱因。

患有环性心境障碍的人情绪不断循环变化，但通常比典型的双相Ⅰ型和Ⅱ型障碍时间短（几天或几周而不是几个月）、严重程度低。环性心境障碍患者的情绪忧郁且变化无常，很难与之共事、难相处（伴侣关系），因此通常会引起社交和职业领域的功能失调。环性心境障碍有些时候容易与边缘型人格障碍和表演型人格障碍混淆。有兴趣的读者建议阅读Hatchett（2010）关于鉴别诊断的全面阐述。

美国接近0.6%的人受到环性心境障碍的影响（Regeer et al.，2004），但是这些人之中大多数是没有进行诊断的，因为那些症状长期存在，已经让人熟悉且认为是正常的。环性心境障碍多发于青少年晚期或成年早期。如果不进行治疗，会有发展成为慢性过程的倾向，无任何明显的症状缓解期。该障碍的男、女患病率基本相同。

典型的来访者特征

除情绪波动外，心境恶劣障碍的个体经常报告睡眠少、性欲增强、主观上体验到思维奔逸、更多的词语新作（例如双关语）、持续乐观以及从事危险性行为。轻度的轻躁狂发作会使人感觉更加富有能量、自信和警觉，并且他人不会觉得这种症状是有问题的。需要特别指出的是，活动性增强通常会在环性心境障碍患者及其家庭成员身上出现，这一特征有时被当作一种适应性表现，表现出更高的效率、创造力和活力（Akiskal，2005）。抑郁症状发作时，他们可能表现得很令人讨厌、经常嗜睡以及其他抑郁的非典型性症状。因此，前来寻求治疗的来访者通常是因为家人或朋友的强烈要求，他们再也无法忍受来访者不稳定的情绪了。

环性心境障碍的核心特征是睡眠障碍、混乱的日常生理节奏和社交节奏，这也是所有双相障碍的核心特征（Totterdell&Kellett，2008）。情绪的极端波动会导致日常生理节奏的混乱，演变成错误认知，进而导致人们在控制情绪上有困难，或控制情绪达不到预期的目标（Jones，2001；Mansell，2007）。此类障碍有时会伴随物质相关障碍、人格障碍、躯体形式障碍和睡眠障碍，大约1/3的案例是其他心境障碍的前兆，多数时候是双相Ⅱ型障碍。环性心境障碍最终有15%~50%的个体会发展成为双相Ⅰ型或Ⅱ型障碍，这个风险与早期发作的年龄、双相障碍的家族病史有关系，尽管很难预测谁将会有完全的躁狂发作期（美国精神病学会，2000；Maina，Salvi，Rosso，&Bogetto，2010；Miklowitz，2008b）。双相症状会在经前和产后变得更加严重，因此这些情况可能增加了女性在轻度躁狂上的发病率。

有环性心境障碍直系亲属的个体会增加双相障碍的发病率。一些学者发现，这些个体在童年期往往过度敏感、活动过度以及充满忧郁。如果不及早进行干预，人格中的弱点可能逐步演变成严重的障碍。Miklowitz（2008b）指出，与其他孩子相比，父母患有双相障碍的孩子更有可能表现出环性心境障碍。

首选治疗师的特征

通常，临床治疗师很难对躁狂发作和轻躁狂发作的症状进行诊断和鉴别（Forty et al.，2010）。32项目的轻躁狂自陈式量表（Hypomania Checklist-32，HCL-32）能够有效区分单相抑郁还是抑郁伴随轻躁狂发作（Angst et al.，2005）。HCL-16是HCL-32的缩减版，能用于刚刚显现出抑郁症状来访者的筛查工作（Forty et al.，2010）。

Price（2004）指出，其他妨碍诊断和治疗的因素，包括为患有精神障碍感到耻辱、有双相障碍亲属、与之相比自己的症状“还不算太坏”以及不认为环性心境障碍是需要治疗的障碍。治疗师应该时刻注意，循环性心境障碍总是容易被误诊为边缘型人格障碍和表演型人格障碍。治疗师如果可以帮助来访者发展觉察情绪变化的能力、识别动机，协助来访者改变循环特质性格，那么他的治疗更可能获得成功。了解心境障碍家庭病史和心绪障碍发作的症状是评估的重要组成部分。

干预策略

环性心境障碍治疗的相关研究比较少，但是有另外的研究表明，调节睡眠、昼夜节律和社会节奏对治疗双相障碍有帮助（Frank et al.，2005）。关注昼夜情绪调节作用的治疗方法（incorporates circadian mood regulation）（Totterdell&Kellet，2008）——人际心理与社会节奏治疗、家庭焦点治疗以及认知行为疗法看上去都比较有作用，在结合药物治疗稳定情绪的情况下，效果会更加明显（Miklowitz，2006b；Rizvi&Zaretsky，2007）。情绪稳定药物对抑郁症状的缓解作用不如对躁狂症状的缓解作用，然而心理治疗则更加擅长缓解抑郁症状。在开抗抑郁药物处方时应该慎重，因为有可能会引发躁狂发作。

与轻躁狂发作期相比，该障碍的抑郁期会产生更多的功能性失调。另外，轻躁狂发作可能表现为易激惹和愤怒，或者睡眠少导致主观上体验到思维奔逸和鲁莽决策，也会带来很多问题，但是很少有人会在此阶段寻求治疗，因为在这一阶段他们也感受到了兴奋情绪、活力和活动水平上升以及自尊水平提升（S.L.Johnson，2004）。

正如此前在本章其他障碍部分进行的讨论，家庭治疗同样也适用于治疗环性心境障碍，因为此类障碍不可预料的情绪转变通常会破坏家庭关系。教育家庭成员，让他们认识到环性心境障碍是一种情感障碍，而不是有意行为，这有助于重建他们的关系。Miklowitz的家庭焦点治疗（Miklowitz，2008b）是一种对环性心境障碍有帮助的家庭咨询。在这一治疗模式中，临床医生通过三大核心模块来指导家庭，包括心理教育、沟通加强训练以及问题解决技巧训练。家庭焦点治疗的目标是降低压力、帮助家庭成员发展非指责的立场、加强患者药物的坚持性、提高沟通技巧、提供关于障碍的心理教育，以及协助家庭发展问题解决的策略。

职业咨询和发展人际交往技能对治疗环性心境障碍通常也是有帮助的，这是对治疗的补充。情绪不稳定使患者很难有顺利的职业发展道路，也很难发展一些积极的社交技能和应对机制。

团体治疗也可能是有帮助的。环性心境障碍患者的能力足够与其他小组成员互动，并且可能有机会尝试人际关系的新方法而获得益处，获得反馈以及受益于团体中他人的榜样作用。

通常，环性心境障碍的心理治疗是多层面的。治疗包括个体心理治疗，同时也可能包括团体治疗、家庭治疗、职业咨询以及教育。如果患者适合进行药物治疗，那么心理治疗中通常还会包括情绪稳定药物。对此疾病的心理治疗应该是结构化的，并要能够使来访者相对保持聚焦，通常还会包含支持性和探索性元素，以帮助来访者理解自身的互动模式，并且还要强调认知和行为策略。

预后

心理治疗与药物治疗结合的综合治疗模式能够减轻症状，获得较好的整体治疗效果。但是无论如何，环性心境障碍的长程性、症状长期存在的特征使得彻底康复成为一件非常困难的事。环性心境障碍可能演变为双相障碍，因此此类障碍可能意味着要进行长期治疗。

治疗建议：来访者地图

本章讨论的心境障碍包括重度抑郁障碍、心境恶劣障碍、未标明的心境障碍、双相Ⅰ型和双相Ⅱ型障碍以及环性心境障碍。本章中关于这些障碍的信息在来访者地图中总结为12项元素。

来访者地图

诊断

心境障碍（重度抑郁障碍、心境恶劣障碍、未标明情况的心境障碍、双相Ⅰ型和双相Ⅱ型障碍以及环性心境障碍）

治疗目标

稳定情绪

减轻抑郁、躁狂和轻躁狂症状

教授预防复发策略以及预防复发

提高应对机制水平，改善家庭关系及其他类型关系，职业生涯及整体调整

建立长久的健康生活模式

评估

抑郁和自杀意念的测量，如贝克抑郁量表及心境障碍和精神分裂症量表（Schedule of Affective Disorders and Schizophrenia，Seligman&Moore，1995）

轻躁狂的测量，32项轻躁狂自陈式量表

躯体症状的医学检查

精神障碍的广泛测量，例如明尼苏达多相人格问卷，用以诊断共病障碍

酒精使用及物质使用自评量表，如RAP、CAGE、MAST、AUDIT以及SASSI

治疗师的特征

罗杰斯的高度共情能力、真诚、关注及其他

对来访者的依赖和沮丧感到舒适自在

有韧性的（resilient）

能够激活内部动力、鼓励独立和乐观

结构化和关注当下，以及能够解决长期的问题模式和功能紊乱

治疗场所

通常为门诊治疗，情况严重时则进行住院治疗，如自杀风险高或者严重缺乏现实感

采用的干预策略

认知行为疗法、人际心理与社会节奏治疗、STEP-BD模式治疗

家庭焦点治疗

障碍知识心理教育

预防复发

治疗重点

认知和行为

治疗初期的指导性和支持性

后续治疗中降低指导性、增加探索性

治疗数量

个体治疗为主

家庭或者伴侣治疗经常也是适用的

当症状缓解时，团体治疗也是非常有帮助的

治疗时间

中等持续时间（至少3~6个月）

一般节奏（每周1~2次）

持续的和长期的

药物需求

情绪稳定药物通常与心理治疗结合使用，尤其是治疗躁狂症状及重度抑郁时

辅助服务

增加活动

布置家庭作业

职业咨询

发展社会技能和应对技能

协调的支持性团体

预后

每个阶段的恢复预后良好

不能完全恢复

经常复发

卡伦的来访者地图

本章开头部分介绍了卡伦的案例，卡伦是一名30岁的女性，因丈夫执行任务需要离开她一段时间而正在经历重度抑郁。卡伦的案例反映了很多抑郁症患者的症状。卡伦的母亲曾经有过抑郁发作的历史，抑郁症患者经常有家族历史。卡伦早年曾经历丧父的痛苦，依赖性强并且自尊比较低，缺乏可利用资源和兴趣爱好，希望寻求他人的指导和支持。当前抑郁发作的诱因是她对婚姻危机的猜测。她的症状符合重度抑郁障碍，包括情感特征（绝望感和过度自责）和躯体症状（睡眠障碍、饮食失调以及易疲劳）。下面列出卡伦的来访者地图。

诊断

轴Ⅰ：296.23重度抑郁发作、单次发作、严重、没有精神病性特征、伴随非典型特征

轴Ⅱ：依赖性人格特质

轴Ⅲ：躯体障碍或状况未知，报告体重变化

轴Ⅳ：丈夫因执行任务分离，婚姻冲突

轴Ⅴ：全面功能评估（global ass-essment of functioning，GAF Scale）：当前GAF=45

治疗目标

降低抑郁水平

消除躯体症状

提高社会功能及职业功能

提高自尊水平，发展独立性和活动水平

促进婚姻关系沟通及变化

减少婚姻压力和冲突

纠正认知歪曲，减少无根据假设

评估

贝克抑郁量表，每次咨询开始时使用

自杀风险评估

SASSI、CAGE以及其他自陈式量表用于测量酒精使用和物质使用情况

身体检查

临床治疗师的特征

支持性并富有耐心，而非指导性

能示范和教导有效的人际交往能力

能与抑郁且有潜在自杀风险的来访者快速建立工作联盟

女性较好（从而能够具有榜样示范作用）

治疗场所

门诊治疗

如果治疗没有快速起效，并且来访者抑郁状态几近顽固，则需要一段时间的住院治疗

采用的干预策略

人际心理治疗用于探索来访者的人际交往模式（早年丧父造成的影响、对母亲的依赖和羁绊关系、与丈夫的冲突）

鼓励社会性互动

通过认知疗法分析来访者关于自我、角色以及关系的想法

探索她相关的情绪

主要关注当前来访者与丈夫的关系和来访者缺乏自我指导（人际交往角色冲突和缺乏人际交往）

注意鼓励来访者与丈夫进行沟通，澄清并表达对丈夫的期待和希望，重新协调夫妻关系

鼓励来访者回顾过去人际关系中的优势和劣势，并尝试发展新的建立关系的方式，不仅在咨询中，同时也在家中进行

利用这些策略，如角色扮演、检验逻辑和信仰体系、教授沟通技巧、树立榜样

治疗重点

高水平的指导性，鉴于来访者几近顽固抑郁的症状

由治疗师提供指导和结构，鉴于来访者不知道如何帮助自己

逐渐减少指导性和结构性，促进来访者发展掌控感和胜任力，同时教会他们为自己的生活负责

高度的支持性，鉴于来访者缺乏朋友和自信

来访者症状减轻或来访者发展出新的支持系统时将关注点转移到更多的探索及教育层面（但依然要保持高度的支持性）

关注认知失调（过分自责）和行为缺陷（缺乏活动、较差的社交和人际交往技巧，依赖他人）

治疗首先要关注的是来访者的人际关系，即使来访者的情感症状较突出（关注她的抑郁情感可能只会进一步强化她的绝望感，并且来访者当前抑郁发作的诱因是人际关系问题）

治疗数量

以个体治疗作为最初的治疗方式

来访者的丈夫回来后进行一次婚姻咨询

如果来访者允许，来访者的母亲也需要多次参与治疗

治疗时间

最初每周两次咨询（以便减轻来访者的抑郁症状及自杀观念，改善来访者的功能）

当她能够重返工作时，每周一次咨询

采取较为平缓和支持性的节奏（但是要以来访者脆弱状态允许的节奏）

预计3~9个月的时间

症状消除后可能延长治疗（具有预防作用，考虑到来访者的长期依恋性人格特质，可能会有防止复发的价值）

药物需求

是否转介给精神科医生取决于药物治疗是否适合（考虑到来访者严重的抑郁和绝望感，即使来访者的抑郁看上去是反应性而非内源性的，并且药物治疗和心理治疗的综合治疗对治疗重度抑郁障碍尤为有效）

辅助服务

建议进行一些普通的任务（如阅读自信方面的内容、增加和列出愉悦活动，尤其是社会化方面的活动）

身体锻炼

抑郁症状减轻后参加一个女性支持团体

预后

重度抑郁障碍症状明显减轻，单次发作

由于依赖性人格特质导致的悲观倾向明显改变

50%的可能再次发作（应该与来访者及其家人进行讨论，并通过延长治疗和后续治疗解决，或两者兼有）

第5章　焦虑障碍

27岁的罗伯托是一名拉丁美洲男性，在未婚妻路易莎的坚持下前来寻求治疗。在过去的4个月里，罗伯托经常做噩梦，时常具有童年时期被女管家性虐待的侵入性记忆。他开始远离路易莎和其他朋友，不再经常跑步或进行其他锻炼，过去这些可都是他的日常活动。他拒绝探望父母，因为他的父母仍然住在他被虐待的房子里。

路易莎报告说，罗伯托显得焦虑和易激惹。当她鼓励罗伯托出去走走，做一些高兴的事情时，罗伯托就开始生气，并说她不懂。

罗伯托的变化起因于去看牙科医生。罗伯托需要进行全面的牙科治疗，在此期间，他看上去很情绪化，身体感到不适。在治疗中途，罗伯托想从治疗椅上起来，专断的牙科医生要求他“忍一下”。当时，那种无力感、牙科医生的态度以及治疗椅的倾斜位置共同作用，将罗伯托一直努力排斥在思想之外的记忆带了回来。

在被虐待的时候，女管家威胁他，如果将此事告诉其他人，就会伤害他的小妹妹，所以他只能独自忍受痛苦。长大以后，他为这段经历感到耻辱，并谨慎保守着这个秘密。但是他从未忘记过女管家曾经做过的错事，他尽自己一切努力去做，就好像这些事情从未发生过一样，而且他的努力也得到了回报。但是现在，再也没有办法把这些回忆推走了。

罗伯托正在经历焦虑障碍——创伤后应激障碍（PTSD），以及并存情绪和生理的紧张、恐惧，重历创伤经历和回避性为典型特征。虽然儿童期性虐待可用于描述罗伯托的童年经历，但是诊断为PTSD也是可以的，这是为了表明罗伯托所承受的情感痛苦和伤害。罗伯托的症状不符合严格意义上的适应障碍，因为致病事件发生时间过于久远，症状的类型和严重程度也不符合适应障碍的描述。罗伯托还有潜在的抑郁情绪，但是他的主导情绪是焦虑。

焦虑障碍概述

本章将对焦虑障碍诊断和治疗的五个类别进行回顾：

·恐惧症（包括广场恐惧症、特定对象恐惧症以及社交恐惧症）

·惊恐障碍

·强迫症

·创伤应激相关障碍（创伤后应激障碍和急性应激障碍）

·广泛性焦虑障碍

虽然这些障碍的病程时长、成因、次要症状以及影响作用形式不同，但是它们都是以焦虑为主要特征的。

障碍的描述

焦虑障碍是美国最流行的精神障碍之一，每年超过总人口（4000万成年人）18%的人患焦虑症（Kessler，Chiu，et al.，2005）。焦虑障碍患者更多地看内科医生，而不是找心理治疗师治疗焦虑症状。事实上，因应激焦虑看内科医生的人比因感冒或支气管炎看内科医生的人还多（Barlow，2002）。社交恐惧症是最常见的焦虑障碍。

对于焦虑障碍的病因，已经有很多种解释。这些解释各不相同，但是各有适用的焦虑类型和人群。从生物学角度看，焦虑障碍源于遗传的弱点，这个弱点容易被应激性生活事件攻击。之后，人的应对能力就会受到消极的或扭曲认知模式的消极影响。

其他理论以不同的概念解释焦虑障碍的成因。例如，精神分析理论认为，焦虑是由具有内在冲动的经历导致的，尤其是受到惩罚和压抑的经历，当这些冲动进行表达时，会唤起进一步被惩罚的危险信号。认知行为学派对该理论重新进行了解释，认为压力会产生认知威胁，之后受到威胁的认知就会导致功能失调性情感反应（焦虑）。我们共同回顾某一引起我们恐惧的刺激，不论是我们自己的亲身经历（适应），还是他人的经历（社会学习），这样的危险性刺激都会唤醒我们的恐惧和回避性行为。存在主义理论认为，自由浮动性焦虑（free-floating）或者广泛性焦虑反映了内在生活的无意义感。

焦虑是一种日常生活中正常且有用的内在情感反应，它往往充当适应性角色，提醒人们潜在的危险和具有风险的选择，为有效的行为提供刺激。例如，对癌症诊断最初的反应是较高程度的痛苦（Fawzy et al.，1993）。当焦虑以高强度或者长时性为特征时，当焦虑导致明显的痛苦和功能损伤时，焦虑就成了一种障碍。焦虑可以在任何年龄阶段成为障碍，但是有接近3/4的人在21岁的时候首次发作（Kessler，Berglund，et al.，2005）。

与抑郁相似，焦虑障碍也有许多表现形式，但是焦虑通常不会明显地逐渐减弱，也不会伴随与现实脱节。焦虑可能是自由浮动的，并且没有明显原因的，或者它可以被称为信号焦虑，由引发恐惧的刺激导致（如回忆与蛇有关的事故或图片）。焦虑程度从轻微到严重。很多焦虑障碍患者试图管理或者掩盖自己的症状，继续生活，然而通常这种回避式状况加重了他们的焦虑程度。回避焦虑往往造成循环效应，经常导致更加严重的恐惧感。

焦虑障碍在情感和身体两方面都会存在症状。害怕和担忧通常是最初表现的症状，但往往会伴随一些其他的表现，包括混乱、注意力不集中、选择性注意和回避，并且儿童及青少年往往还会伴随行为问题。焦虑相关症状往往导致产生自杀意念和行为，在这一点上与抑郁症状是相似的（Barlow，2002）。焦虑障碍主要的生理症状包括头晕、心悸、肠和膀胱功能变化、出汗、肌肉紧张、烦躁不安、失眠多梦、头痛和恶心。有焦虑经历的儿童和青少年会表现出“危险注意偏向”（Evans et al.，2005），成人也是如此。换句话说，就是对他人潜在的危险信号过于敏感。他们也很可能存在焦虑性身体症状，并且在以后的生活中容易抑郁。

一些焦虑症状，如心悸、气短本身是可怕的，会让人们认为心脏病发作了或可能患有其他身体疾病，因此焦虑往往孕育更进一步的焦虑。因为很多药物可能会引发类似焦虑症状，所以任何不明原因伴随焦虑的生理症状都建议进行医疗评估。

典型的来访者特征

焦虑障碍患者感到自己缺乏能量，认为世界是充满危险和伤害的。他们几乎没有支持性系统，并通常不具有应对压力的成功经验。他们的特点是存在高水平的潜在压力（称为特质焦虑）、悲观、需要过度保护和管理以及即使是很小的干扰也会产生较大的压力（称为状态焦虑）。压力的产生与扭曲的自我评价方式有关，他们不具备调控负面思维的能力，总是关注批评，并且对威胁或危险过于敏感（Barlow，2002）。与抑郁症相似，通过遗传易感性、神经化学过程和环境因素三者的联合，焦虑障碍在家庭成员中传播（Evans et al.，2005）。

在寻求治疗方面，女性多于男性。Barlow（2002）认为，负面生活事件、外控型和归因方式都可能导致女性焦虑障碍患者增加。有人提出，男性焦虑障碍患者更可能投入酒精的怀抱，而不是寻求治疗。

焦虑障碍常常伴有次要症状和其他障碍。当抑郁同时出现时，结果可能成为激越性抑郁。几乎一半的焦虑障碍患者具有人格障碍，尤其是依赖型人格障碍或者回避型人格障碍（Woo&Keatinge，2008）。物质滥用和依赖他人也经常会在他们身上发现，而且可能会通过努力控制症状进行自我药物治疗和过度依赖支持系统的形式表现。不幸的是，这些行为并不能改善症状，反而使情况变得更糟糕。

评估

使用简明焦虑症状量表能够有效促进焦虑障碍的诊断。使用最广泛的量表是贝克焦虑量表，分四个方面对焦虑症状进行评估——神经生理学、主观的、与恐慌相关的以及植物神经（Beck&Steer，1990）。

对焦虑障碍进行评估时，临床治疗师应该注意考虑任何可能相关的文化因素。种族认同、家庭中的性别角色、文化移入水平在临床表现、评估和治疗上都扮演着重要的角色。目光接触、言语和非言语的沟通、个人空间、言语线索，如音调和音量，可能因文化而异。应对方式可能也是不同的，例如，非裔美国人比欧裔美国人更喜欢使用感恩和狂热的宗教信仰作为应对方式（White&Barlow，2002）。一些症状在某些特定的文化中会更为频繁地出现，例如，接近60%的患有惊恐障碍的非裔美国人有偶发的睡眠麻痹经历，欧裔美国人出现该症状的概率则小于8%（White&Barlow，2002）。一些障碍在某些特定文化中频繁出现，而在其他文化中却几乎不存在。例如，柬埔寨人会经历“颈部疼痛综合征”；在心爱的人死亡或其他应激性生活事件发生后，一些拉美裔人会经历精神崩溃，无法控制的行为，如进行身体或言语攻击、哭泣、呐喊（Paniagua，2001；White&Barlow，2002）。

两个常用的半结构化评估会谈是：DSM-IV焦虑障碍会谈（ADIS-IV；Brown，Di Nardo，&Barlow，1994）和DSM-IV轴Ⅰ障碍结构性临床访谈（SCID-I；First，Spitzer，Gibbon，&Williams，2002）。很多自评量表也可以呈现相关信息，但是治疗师应该注意这些量表信息并非总是准确的，尤其是男性更不喜欢报告自己的恐惧（McCabe&Antony，2002）。如果希望了解更多的关于焦虑障碍的评估信息，推荐读者阅读《基于焦虑测量经验的从业者指南》（The Practitioner’s Guide to Empirically Based Measures of Anxiety）（Antony，Orsillo&Roemer，2001）。

首选治疗师的特征

尽管关于适合焦虑来访者的理想治疗师方面的研究非常少，但是如果治疗师具备以下特征可能会比较适合焦虑来访者，即稳定、冷静、不被焦虑困扰并且能够使来访者感到放松、放心。Beck和Emery（1985）认为，治疗师的耐心和毅力将会为来访者提供榜样作用，能够鼓励来访者的改变，而不是强迫来访者改变。

治疗焦虑障碍与治疗抑郁相似，在治疗初期治疗师都需要提供适当程度的指导和支持。焦虑障碍患者尤其会感觉到脆弱和担忧，需要支持和鼓励使他们能够参与治疗。虽然会谈中需要给予一定程度的指导来保障会谈的结构性，但是焦虑障碍来访者会经历情感上的痛苦，因此他们通常为了缓解症状而与治疗师合作。一旦焦虑症状逐渐减轻，治疗师的态度就可以有所转变，会谈可以更加深入。焦虑障碍患者通常在发作前具有相对良好的身体状况，因此他们能够应对探索，通过探索成长。

在焦虑障碍来访者感到痛苦和紧张时，治疗师应该让来访者感觉到足够的舒适，应该避免治疗过程中完全控制。然而，治疗师也应该保持足够的关注和同情，不断探寻对来访者有利的方法。治疗师应该具有足够的灵活性，能够从众多的治疗方法中找到适合来访者的综合性技术。

干预策略

认知行为疗法是研究最为广泛的焦虑障碍治疗方法，同时也得到了实验数据支持。一些新兴的、并未广泛使用的治疗方法也正在进行相关疗效的实验研究，包括正念治疗（mindfulness-based practice）。在某些焦虑障碍的治疗中，药物治疗也占领一席之地。

1.一般疗法

焦虑障碍治疗方法中通常包括以下八个方面的内容。

（1）建立良好的治疗联盟能够提升来访者进行治疗的动机，并让来访者感到安全。

（2）评估焦虑症状包括评估让来访者感到害怕的刺激。虽然焦虑障碍治疗中并不强调心理动力干预，但是与创伤有关的焦虑障碍可能需要对过去经历和情感进行大量的探索工作。

（3）转介医疗评估，用以确定任何可能的身体疾病和用药需求。

（4）教授放松技术，将常规的放松融入到来访者的日常生活中。有效的放松方法包括冥想、体育锻炼、正念训练、渐进性肌肉放松训练、视觉意象、呼吸训练以及其他策略。

（5）分析失调认知。认知失调能够引发焦虑，用更加有能量、积极的、准确的认知取代失调认知。

（6）暴露于恐惧刺激之下，可以通过很多方法来完成这一过程，包括体内脱敏、想象脱敏、眼动脱敏、再加工技术和满灌疗法。

（7）家庭作业。追踪和促进来访者的进步，同时促使来访者提高自身责任感。

（8）提高应对能力、巩固疗效。提高应对焦虑的能力，并预防复发。

2.认知行为疗法

焦虑障碍的最佳治疗方法涉及很多组成部分，通常会强调认知行为疗法（Barlow，Allen&Basden，2007；Evans et al.，2005；Stewart&Chambless，2009）。认知行为疗法并非某一特殊的治疗方法，而是认知疗法与行为疗法相结合的通用名称。由于焦虑障碍情况多变繁复，因此治疗方法需要具有针对性。暴露疗法（由Wolpe发展而来，1958）又称系统脱敏法，包括教会来访者在面对恐惧刺激或情况时能够放松。这种形式的认知行为疗法在治疗惊恐障碍和特定对象的恐惧症方面，效果特别好。应激接种训练（SIT）也同样有效，在应激接种训练中，来访者会发展学习很多技巧（肌肉放松、想法终止、呼吸控制、引导自我对话、内部示范以及角色扮演），通过这样的方式帮助他们应对焦虑。SIT包括三个阶段：①将问题概念化，形成融洽的治疗联盟；②技能习得和演练；③应用和后续检验（Meichenbaum，2008）。根据来访者及其症状的特性，一些技术如想象脱敏、体内脱敏、放松训练以及催眠，能够减少来访者的恐惧和焦虑情绪，因此它们也可能适合焦虑障碍的治疗。

3.接纳疗法

在东方传统中，接纳是一种积极的、希望获得的态度，能够帮助人们减轻痛苦。当加入行为疗法或者认知行为疗法时，接纳就可以成为促进改变的工具。具体的临床干预措施是一致的，主要是培养来访者的心理接受能力，包括惊恐发作时的内感受曝光（Barlow，Craske，Cerny&Klosko，1989；O’Donohue&Fisher，2008）、于正念减压疗法之中发现的正念冥想（Kabat-Zinn，1991）、辩证行为治疗（Linehan，1993）接纳和承诺疗法（Hayes，Strosahl&Wilson，2010；Walser&Westrup，2008）。在这些治疗中，来访者被教导将正念整合到日常生活中去。当他们逐步认识、理解自己的元认知或者“想他们所想”时，就能够改变自身失调的观念，修正自身的行动和行为。

这些治疗方法与传统的CBT有所区别，传统的CBT旨在消除那些观念。在接纳治疗中，元认知以本来面目被认识和接纳——不去思考它，只是让想法经过——没有分析或者反刍这些想法（Wells，2009）。

4.团体治疗

在对焦虑障碍的治疗中，团体治疗往往作为个体治疗的辅助或替代疗法。有相似焦虑症状、共同经历的来访者（例如，被强奸后的创伤后应激障碍或人际交往社会焦虑）能够为彼此提供鼓励、榜样示范和巩固作用。在对强迫症的治疗中，通常不使用团体治疗。

5.家庭治疗

家庭治疗也是有用的辅助治疗。高度焦虑和压抑的人可能受到家庭生活的强烈影响。如果家庭成员能够通过学习了解焦虑障碍，学会如何提供更具有支持性和帮助性的反馈，而不是再次加重来访者的症状，将有利于治疗。一些情况下，如在广场恐惧症的治疗中，伴侣可能被培训为辅助治疗者，这是为了在家中也能鼓励和激发来访者不断改变的内在动力。

6.药物治疗

在对焦虑障碍的治疗中，与内科医生的合作是非常重要的，因为如前所述，很多焦虑症状可以由许多医疗条件引发，如下列情况：

·心肺疾病（二尖瓣脱垂、心绞痛、心律失常）

·内分泌障碍（甲状腺功能亢进症、低血糖）

·神经系统疾病

·炎症性疾病（类风湿关节炎、系统性红斑狼疮）

·物质所致生化变化（饮食或感冒药、安非他明、咖啡因、尼古丁或可卡因）

治疗师和医生必须确定是否有身体症状而造成心理症状，或由心理症状而造成身体症状。

有时药物治疗能够加速焦虑障碍的治疗进程，如惊恐障碍和强迫症，但是住院治疗一般不必要。中程门诊治疗（疗程为数月，而不是几周或者几年）结合会谈间隔的认知行为疗法，通常是焦虑障碍最好的治疗方法。

预后

2/3到接近95%的焦虑障碍患者在经过CBT治疗之后都有明显的改进，一些研究表明，这种进步能够持续7年以上（Evans et al.，2005）。具体的焦虑障碍治疗预后情况要视具体情况而定。一些焦虑障碍，如恐惧症，通常治疗效果非常好；其他的如强迫症，有时预后不理想。焦虑障碍的复发情况也是比较普遍的，这一点与心境障碍的复发情况相似。设置目标聚焦于可测量的行为和情感变化，是完整治疗不可或缺的一部分。评估目标的进展情况如观察、使用检查单、日记、问卷调查、清单甚至录像，这些都经常在监测来访者的变化中扮演着重要角色。本章接下来的部分将着眼于具体的焦虑障碍，并提供更加详细的相关信息、治疗方法和预后。

惊恐障碍

根据DSM-IV-TR的相关内容，惊恐障碍（panic disorder）被描述为：至少两次难以预料的惊恐发作，这种惊恐发作并非由某种物质或治疗药品所致，至少一个月持续担心再次发作，担心发作会产生其他后果，伴有与发作有关的行为显著改变（通常旨在避免再次发作）。

DSM-IV-TR认为，惊恐障碍与恐惧回避之间具有相关关系，为此将惊恐障碍定义出两个亚型：伴随广场恐怖的惊恐障碍和不伴随广场恐怖的惊恐障碍（本章后续部分介绍广场恐惧症，包括伴随和不伴随惊恐障碍两种。）。几乎近半的惊恐障碍患者属于这两个亚型。伴随广场恐怖的惊恐障碍患者对惊恐发作的担忧通常与之曾经经历惊恐发作的场合有关，并且为了避免再次发作而努力回避该场合，他们很可能曲解心脏病发作前兆或者其他灾难事件。由于在越来越多的地方发病，患者往往限制他们的活动，直到在严重的情况下，他们拒绝离开家，不幸的是，这种寻求安全的行为倾向于维持这些人的认知偏差。广场恐惧通常会在首次惊恐发作之后一年中出现。不伴随广场恐惧的惊恐障碍患者具有相似的身体感受，包括头晕、脉搏过快、害怕失去控制或感到快要发疯了，但是他们通常不会认为这些感受与某一特定情境有关。然而，他们担忧再次发作，并经常担心可能具有某种严重的疾病。他们经常寻求治疗，用以减轻对自己可能患有绝症的担忧。

障碍的描述

惊恐障碍的标志，正如其名，是被意想不到的惊恐侵袭。惊恐发作发生在感到强烈恐惧或不适的一段时间，通常开始于心脏症状和呼吸困难。完整的惊恐发作至少有四种生理症状，包括出汗、恶心、心跳加快并颤抖、胸口疼痛、呼吸困难。惊恐发作通常在10分钟以内，有时甚至可能只存在两分钟，一般很少超过30分钟（Eifert&Forsyth，2005）。

惊恐发作可以分为三种形式：不可预期或没有任何征兆的发作（没有明显的触发原因）；由情境或线索促发（某种可预期的特定刺激，如听到雷雨预报）；由想象的情境促使发作（通常与某种特定恐惧有关，如真实的雷雨经历）。根据定义，至少有一些伴随惊恐障碍的惊恐发作是难以预料的，但是患有惊恐障碍的患者可能同时具有三种形式的惊恐发作。

惊恐发作是普遍的，接近50%的成人一生中有过惊恐发作的经验，但只有10%的人重复发作并发展成为惊恐障碍（Roy-Byrne&Cowley，2007）。一个人很少惊恐发作，受影响就不大，但如果每周都有几次惊恐发作，就会导致严重的压力和功能损伤。

一小部分的惊恐发作令人心烦意乱，扰乱程度取决于人们对症状的解释、潜在的恐惧、对焦虑的预期程度。人们经常认为，症状是心脏病发作的前兆，有失控感或者感到快要发疯了。他们通常具有强烈的回避愿望。

对首次惊恐发作的生理解释是，杏仁核和植物神经系统对应激性生活事件的过度反应（Roy-Byrne&Cowley，2007），因此，面对压力时生物易感性会放大身体感受和焦虑经历，作为面对压力源的一种回应。从某种意义上说，惊恐障碍可以被看作是一种身体恐怖症。惊恐是由害怕和压力而导致的，但是这些身体感受被人们曲解了，结果就增强了恐惧感，加大了再次惊恐发作的可能性，从而形成了一个自我的恶性循环。

据估计，起码一半的惊恐障碍患者共病其他障碍。物质相关障碍（尤其是酒精，经常被作为控制惊恐发作的一种自我治疗方法）是惊恐障碍常见的共病障碍。心境障碍，尤其是抑郁，共病惊恐障碍的患者在25%~65%之间（Barlow，2002）。人格障碍（最常见的为回避型人格障碍、依恋型人格障碍或者表演型人格障碍）患者中发现有40%~65%的人共病惊恐障碍（Baker，Patterson&Barlow，2002）。其他类型的焦虑障碍也比较常见。

惊恐障碍通常发病突然，起病时为严重惊恐发作。接近美国总人口1%~3.5%的人在他们生活中的某一时间曾患有惊恐障碍。在世界各地进行的研究中，一致发现惊恐障碍患病男女比例为1：2（Barlow，2002）。惊恐障碍的发病高峰在15~24岁之间，复发为45~54岁之间，但是青少年、儿童和老年人也可能经历首次发作（Baker et al.，2002）。首次惊恐发作时通常具有外在压力，但是当压力解决之后，惊恐发作也有复发倾向（Roy-Byrne&Cowley，2007）。对于女性来说，惊恐症状可能受到产后荷尔蒙变化的影响，或者受到女性生理周期的影响（White&Barlow，2002）。

惊恐障碍可能演变为慢性病，并且逐渐使人感到不断虚弱，它被列为五大精神障碍之一，导致大量失业和生活质量下降（Goodwin et al.，2005）。夜间惊恐，一种从睡梦中惊醒的状态，是这种疾病的一个共同特点，发现这种情况的概率高达70%（Craske&Barlow，2008）。

典型的来访者特征

惊恐障碍及其相关障碍、广场恐惧症，似乎具有家族遗传性，但是基因研究的结果还没有取得定论。Roy-Byrne和Cowley（2007）报告，近期关于惊恐障碍的病因学理论主要聚焦于人们的遗传易感性，在面对一个或多个压力性生活事件时，基因易感性会被激活，导致个体“通过灾难性和扭曲的认知，放大身体感受和焦虑经历”。有惊恐障碍亲属的女性患惊恐障碍的风险特别高，而有惊恐障碍亲属的男性酒精使用（通常是如前所述，作为焦虑的一种应对机制）风险特别高。惊恐障碍也与晚发抑郁气质、过度保护的气质或拒绝型父母和身体情况如呼吸系统疾病有关（Evans et al.，2005；Goodwin et al.，2005）。

评估

White和Barlow（2002）支持使用综合性多模式方法对伴随广场恐惧或不伴随广场恐惧的惊恐障碍进行评估，包括临床会谈、行为评估、自我报告以及药物评估。症状评估在治疗前、治疗中和治疗后都是需要，这样做是为了确定治疗进展程度。一些自我监督工具，如惊恐日记、自评量表、日常记录都是获取准确评估和诊断的重要方法，同时也是确定治疗计划的重要方法。建立一个恐惧或回避等级也是非常具有帮助的，虽然这不是一种正式的评估。要求来访者建立恐惧情况清单，在清单列完之后，要求来访者对每一项目进行评价，用0表示完全没有焦虑、恐惧或回避，用8表示完全程度的焦虑、恐惧或回避。这个恐惧和回避等级表和此前曾提及的ADIS-IV是回避、惊恐程度和惊恐相关症状的有效测量方法，同时有利于治疗目标的制定和治疗优先级的确定。

首选治疗师的特征

与惊恐障碍来访者会谈的首要任务是建立良好的治疗联盟。此类患者通常都有个人努力和寻求专业帮助改善焦虑症状而失败的历史经验，并可能因此而意志消沉或感到羞愧。这些人也可能会因为被建议进行心理咨询而感到愤怒，因为在他们看来自身的症状是某种药物或身体问题。接纳这些反应，同时帮助来访者确信治疗对症状有效果，这些都能够激发来访者参与治疗的动力。

与来访者进行工作时，惊恐障碍治疗和症状方面的心理教育往往也是治疗工作的重要组成部分。治疗师应该了解惊恐障碍的监督和评估在治疗中的重要性。前一部分关于焦虑障碍理想治疗的建议在此也是适用的。

干预策略

认知疗法与一些形式的行为疗法相结合已经成为惊恐障碍治疗的首选。家庭治疗、药物治疗以及减压和正念治疗也各占一席之地，我们将对此一一进行讨论。

1.认知行为疗法

许多对照临床试验支持各种类型的认知行为疗法对惊恐障碍治疗的效果（White&Barlow，2002）。研究已经发现，认知疗法经过行为干预强化并结合一定程度的药物治疗，要比其他治疗方法，如不进行治疗或者单独使用药物治疗会取得更好的疗效（Baker et al.，2002；Evans et al.，2005）。White和Barlow（2002）报告了一项包括43项伴随广场恐惧症的惊恐障碍对照研究的元分析。结果显示，与药物治疗结合心理干预疗法相比，认知行为疗法具有更大的规模效应。这些发现是有道理的，因为惊恐障碍出现的主要原因是对身体症状的曲解。认知疗法致力于改变人们头脑中灾难性和扭曲性的想法，行为技术是一种使人娱乐、感到舒适的方法，冥想和放松技术能够帮助人们减少生理焦虑，生理焦虑会加重惊恐发作。

认知疗法对发作频率和担忧再次发作两方面都具有很强烈的影响作用。80%~100%的惊恐障碍患者经过治疗后得到缓解，并且治疗效果能够维持长达两年（Craske&Barlow，2008）。

惊恐控制疗法（panic control therapy，PCT）是一种多方面的认知行为疗法方案，寻找人们对身体感觉有意义的错误观念（Craske&Barlow，2008；White&Barlow，2002）。PCT强调心理教育、放松训练、认知重构和内感性暴露，包括逐步唤起惊恐发作时的躯体感觉，内感性暴露练习是指重演惊恐发作时的感受。例如，在椅子上旋转直至头晕目眩，在楼梯上跑上跑下直至快要窒息，或者在一个纸袋子里面呼吸，这些练习都有助于唤起人们惊恐发作时的恐惧。治疗帮助人们认识这些感觉而不是某种生活中的威胁，帮助来访者直面身体感受的错误理解，这样恐惧自然就消除了。这些行为技术，如呼吸训练和放松训练，加强了人们的恢复能力。清单和日志是评估障碍严重程度和追踪治疗进程的有效方法。已经证明，在治疗结束后，PCT能够减少85%~87%的人的惊恐发作（Forsyth，Fuse&Acheson，2008）。PCT治疗的效果能够持续两年，而使用药物治疗此时效果已经不复存在（Barlow，Craske，Cerny，&Klosko，1989）。

2.替代性疗法

一些替代性疗法虽然还没有被实验验证，但是却依然给惊恐障碍治疗带来了新的希望，包括接纳与承诺疗法和感觉强化疗法（SFIT）。SFIT将惊恐和回避的治疗结合，以8天的密集型自学模式进行。治疗包括在未教授任何减轻焦虑技术的前提下，有意地暴露于最恐惧的刺激之下。试点研究表明，SFIT能够减少惊恐症状，大部分能够具有一定的持久效果。这样的结果让我们看到了希望，但仍需要进一步的研究（Bitran，Morissette，Spiegel&Barlow，2008）。如前所述，ACT将接纳、同情和对目标的承诺、接纳与CBT的干预方式相结合。来访者学习识别自身的想法和感受，练习当感觉恐惧感上升时进行正念接纳。因为ACT是一种相对较新的疗法，所以此时无法取得该疗法长程治疗效果的相关数据（Eifert&Forsyth，2005）。ACT将在广泛性焦虑障碍部分予以更加详细的介绍。

3.家庭和团体治疗

在对惊恐障碍的治疗中，家庭治疗和团体治疗都有相关的数据支持。家庭治疗结合对惊恐发作的特殊治疗，能够有效帮助改善由该疾患所造成的家庭功能和人际关系的影响。团体治疗使用认知行为干预方式，已经被证明具有好的治疗效果。

4.药物治疗

药物治疗有时也在惊恐障碍治疗计划之中，但快速长效的β-受体阻滞剂和苯二氮卓类药物，实际上会促使社交焦虑障碍的复发（Turk，Heimberg&Magee，2008），其原因在于使人们放松警惕，降低人们自我鼓励和相信自己能够克服障碍的能力。因此，建议药物治疗只有在单独使用心理治疗失效时，或者个体每周出现多次惊恐发作时使用。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂是惊恐障碍的首选治疗药物，因为它们副作用少，没有饮食限制，并且没有耐受性或戒断症状。到目前为止，有三种SSRIs类药物，帕罗西汀（Paxil）、舍曲林（左洛复）、氟西汀（百忧解）已经通过美国食品药品监督管理局的批准，用于治疗惊恐障碍（Roy-Byrne&Cowley，2007）。三环类抗抑郁药物，尤其是氯米帕明（安那芬尼）和丙咪嗪（盐酸丙咪嗪），也能改善惊恐障碍，单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）和苯二氮卓类药物也具有相似的效果。苯二氮卓类药物阿普唑仑（Xanax等）和氯硝西泮（克诺），已被FDA批准，两者都被认为比安慰剂更加有效（Evans et al.，2005）。虽然可以作为惊恐障碍治疗的处方药，但苯二氮卓类药物涉及发展依赖性和戒断症状的风险，并已被证明对共病抑郁症的惊恐障碍治疗无效（Roy-Byrne&Cowley，2007）。已发现抗抑郁药物能够抑制惊恐发作，但不能减少预期性焦虑，而抗焦虑药物能够降低整体焦虑感，却对惊恐发作没有影响，因此，惊恐障碍治疗中几乎很少仅使用药物治疗。Roy-Byrne和Cowley（2007）报告，将心理治疗和药物治疗结合可能加强惊恐发作的治疗效果，但是当停止服药后经常会复发。

无论惊恐障碍患者是否需要进行药物治疗，都应该首先进行全面的医疗评估，以此治疗师才能够了解症状确实是由心理原因导致的。因为惊恐障碍患者通常认为自己的症状是由生理原因导致的，因此他们比较容易接受进行身体检查的建议。

预后

恐惧症

DSM-IV-TR将恐惧症（phobias）分为三大类别：广场恐惧症、特定对象恐惧症（前身为简单恐惧症）以及社交恐惧症。特定对象恐惧症和社交恐惧症是最为普遍的。

障碍的描述

恐惧症的特征包括两部分：对实际的或预期的环境刺激（如某种动物或虫子、高度、独处、封闭空间）具有一种执着的、莫须有的恐惧，并以失调的方式应对这种恐惧，导致社会和职业功能损伤（如拒绝离开家）。当面临或想到会遇到害怕对象时，恐惧症患者通常会经历有限的症状或完全的惊恐发作。与惊恐障碍中的惊恐发作不同，与恐惧症有关的惊恐发作通常是可被识别的触发因素引发。预期性焦虑往往伴随着某种既定的恐惧症，可伴有长期的潜在焦虑和回避行为。在面对这些夸张的、令人感到无能为力的恐惧时，人们会进行本能的自我保护行为反应（吵闹、逃跑、惊呆或晕厥）。患有恐惧症的患者通常能够意识到自己的恐惧是不合理的，但又缺乏改变的能力。

DSM中报告，伴随或不伴随惊恐障碍的广场恐惧症患者的患病率为3.5%。广场恐惧症更常见于女性，女性患者患病概率是男性患者的两倍。

恐惧症初次发作在童年发病率最高，虽然很多恐惧症一般都有一个慢性发展过程，但随着不断成熟，发病率会下降。特定对象恐惧症发病年龄的中位数是7岁（Sadock，2007）。无数研究表明，在童年和青春期的焦虑往往会导致以后抑郁症发作（Barlow，2002）。大多数恐惧症发展突然，除广场恐惧症外，其倾向于渐进式的发展。恐惧症，尤其是广场恐惧症、社交恐惧症和对动物恐惧症，具有家族性，但是这种现象是源于学习的作用还是基因遗传，目前还不清楚。恐惧症患者经常通过回避令之恐惧的刺激来缓解自身的焦虑，但这种惊恐式回避同时又增加了他们的恐惧感，因此超过一年的恐惧症是不太可能自行缓解的（Antony&Barlow，2002）。

典型的来访者特征

恐惧症患者所经历的最强烈的症状是：心跳过快、肌肉紧张、有逃跑冲动、呼吸快、有一种即将到来的厄运感、烦躁不安、呼吸急促、手脚冰凉、浑身发抖和胸腔有冲击感（McCabe&Antony，2002）。在各类恐惧症中，这些症状程度上或大或小，并没有顺序规律。血液或注射恐惧症患者还可能经历晕厥，而其他类型的恐惧症则不会（Antony&Barlow，2002）。大多数人都将恐惧症的发作情况描述为伴随唤醒症状的一阵恐惧。对身体反应的敏感程度，在焦虑障碍的发展中起着关键作用。

恐惧症受到遗传学和生物学方面的影响。Antony和Barlow（2002）的结论是，遗传继承“危险反应的低反应阈限或血管迷走神经反应与环境相互作用为恐惧症搭建了成长的温床”，因此，焦虑敏感性和期待焦虑相互作用导致了试图减轻焦虑的回避行为。更为复杂的情况是，特定对象恐惧症患者对感到恐惧的情况或事物抱有扭曲的看法。

在想到恐惧情况或事物时，或接受新经验时，恐惧症患者可能比较不安和犹豫，担忧失败或暴露（McCabe&Antony，2002）。他们经常感到脆弱，缺乏社交和应对技能。恐惧症的特质可能限制了他们社会和职业领域的机会，并导致人际冲突。例如，来访者是一名成功的律师，患有开车恐惧。他能够使用公共交通工具应对工作，但是当妻子与之讨论买一套郊区的房子时，他告诉妻子，她必须安排好自己的时间以保证能够接送他上下班。婚姻冲突导致该来访者前来寻求治疗。

评估

评估恐惧症时，临床治疗师应该具备区分恐惧症与妄想性恐惧的能力（Antony&Barlow，2002）。评估工具、会谈问卷、自我报告都有助于恐惧症的评估，我们将在特定对象恐惧症部分对此进行更为翔实的阐述。

首选治疗师的特征

暴露疗法是恐惧症治疗最常用的方法，因此很多时候治疗师可能在恐惧症发作的场合为来访者进行治疗，如在来访者家中或其他唤起恐惧感的地方（如电梯里或牙科诊所）。为了对治疗负责，治疗师应该让来访者感到舒适，在建立良好的治疗联盟的前提下，提供具有结构性、指导性以及一些建议性任务的咨询。Butcher、Mineka和Hooley（2006）报告，治疗师的鼓励、指导、建议、规劝、支持、榜样作用都能够促成来访者的改善。

干预策略

暴露疗法是经试验证明最有效的恐惧症治疗方法。使用哪种暴露方式最为有效以及如何使之生效，具体取决于恐惧症患者的特质、严重程度以及来访者的个人特质。例如，集中式暴露和间歇式暴露两种方式都是有效的，但是有些人不喜欢集中式暴露，而这种个人的喜好是应该被尊重的。有关暴露疗法的一些建议会在其他焦虑相关障碍部分再次提及。

1.暴露疗法

暴露疗法是一种将患者置于恐惧的情境或事物面前的一种治疗方式，是目前为止对治疗恐惧症最为有效，并获得试验支持的治疗方法（Barlow，2002；Evans et al.，2005；Head&Gross，2008；McCabe&Antony，2002）。暴露疗法可以通过体内脱敏或想象脱敏，在咨询室中使用恐惧事物的图片或其他形象化的方式呈现。治疗节奏有多种选择性（集中式、间歇式、分等级），但无论采取何种节奏或任何地点，所有暴露疗法都具有五大特质。

·评定出焦虑等级。

·想象或活体系统脱敏。

·认知重构。

·鼓励表达感受、培养责任感和自信心。

·关注任何家庭相关主题，这些可能因为患有恐惧症而受到了影响，还经常会邀请伴侣或重要的他人共同参与脱敏过程，并进行沟通技巧训练（尤其是广场恐惧症）。

暴露疗法经常混合其他治疗方法共同使用，如放松训练、呼吸训练、矛盾意向，但混合疗法并没有比单独使用暴露疗法取得更好的疗效（Barlow，2002；Ferguson&Sgambati，2008；Levis，2008）。

除非治疗师有理由相信来访者的恐惧症与其他较为复杂的问题具有相关性（如受虐经历），否则治疗应该首先关注症状本身。一系列用于唤醒来访者恐惧情绪的程序是设计好的，并且会教导来访者在经历这些情绪的时候如何减轻恐惧感。大多数治疗恐惧症的方法是结构性的、指令性的，并包含量化的、确定当前问题严重程度和监控来访者进展程度的操作程序。例如，恐惧症进展程度可以通过来访者能够离开家的距离以及离开家时感受到的焦虑情绪程度来量化，这表明个体变得具有行动意愿了。

大多数学者支持一次会谈就将人们暴露于恐惧情境下足够长的时间，这样一次会谈就可以让来访者能够经历恐惧唤醒和减弱的过程。然而，一些研究却证实，当人们感到恐惧无法忍受时，允许离开并以自身允许的最快速度返回，这是有意义的。鼓励人们聚焦于自身的焦虑，并通过应对自我状态、想法终止以及放松技术来控制焦虑情绪，比鼓励通过不去关注焦虑，或通过转移注意的方式减轻恐惧，要更有效。

2.满灌疗法

满灌疗法是指长期、密集性（通常30分钟到8小时）地将来访者暴露于恐惧事物面前，直至焦虑减轻为止。教导人们使用应对自我—状态加强暴露带来的影响，因为它迫使人们不得不对事物的真实威胁性进行重新评估。然而，满灌疗法在使用之初可能会唤起非常强烈的焦虑情绪。如果不能恰当使用，可能最终会导致更严重的恐惧情绪及相关身体和情感反应，往往会造成来访者的流失。因此，满灌疗法并不能经常使用，但是，当那些恐惧情境并不会带来真实伤害，且情境容易重现，来访者能够受到密切保护的情况下，满灌疗法是很有帮助的，例如，让一个患有气球恐怖症的男子在一个充满气球的房间里面进行两个45分钟时长的会议。相比之下，满灌疗法不会用于治疗驾驶恐惧症，因为这种做法显然可能造成危险。

3.脱敏疗法

脱敏疗法（逐级暴露）是指开始让人面对恐惧对象很短的时间，然后逐渐延长暴露时间，直至这个人可以在恐惧对象或情境面前约一小时的时间内都能够保持合理的冷静。这种方法是有效的，例如，对一个能够看别人开车自己能够乘车但是却害怕自己驾驶的人。最初，可以鼓励这个人在住宅前的车道或者他自己熟悉的街道上驾驶几分钟。当他对驾驶的感觉好一些之后，驾驶的时间可以逐渐延长。

4.系统脱敏法

系统脱敏法第一步是设定焦虑等级，即根据患者恐惧程度而设计的清单。治疗师从最轻的恐惧事物开始（通常为图片或意象），并使用放松技术帮助个体应对该等级的暴露并使其感到舒适。当个体完全能够成功适应一个等级的恐惧之后，再逐渐呈现更高等级的恐惧事物，例如，给恐惧蛇的来访者看一条蛇的图片。在能够适应这一等级的暴露之后，给来访者呈现多条蛇的图片，依此类推，直至来访者完成最高等级的恐惧事物为止——能够看一条活着的蛇。系统脱敏可以是想象的（在想象中进行），也可以是活体的（在情境中进行），或者将两者结合。较为复杂的恐惧，在治疗中无法使用活体暴露，经常能够通过想象脱敏取得较好的效果。

5.虚拟现实

在过去15年中，虚拟现实（virtual reality）应用技术的进步拓宽了暴露疗法实施方式的选择性（Riva，2009）。虚拟现实已经被用于模拟特定对象恐惧症的活体暴露，包括害怕飞行、恐高、MRI幽闭恐惧症、害怕驾驶、蟑螂、蜘蛛和狗及其他（Andrews，2005）。虚拟现实用于治疗恐惧症，仍需要进行大量的对照研究。在早期研究中，虚拟现实与活体或想象治疗的效果是相同的（Antony&Barlow，2002）。无论虚拟现实具有多大潜力，Rothbaum（2005）仍提出警示，将虚拟经验整合到心理治疗之中需要进行伦理方面的谨慎考虑，同时虚拟现实只能作为治疗的工具，而不可能成为治疗的替代品。治疗师必须时刻关注治疗师与来访者之间的动力变化，与所有其他形式的治疗一样，必须有限制地提供虚拟现实治疗。

6.暴露节奏

暴露疗法的节奏有很多种选择，包括集中式治疗，通常一次会谈2~3小时，治疗间隔数周；等级性治疗，指逐步提升焦虑等级，例如，使用等级性疗法对电梯恐惧症患者进行治疗，应该从让来访者逐渐接近电梯开始，之后是走进电梯，然后乘坐电梯到上一层去，最后能够乘坐电梯到顶层。这一过程会在几次会谈中，来访者的焦虑水平下降时，逐渐地进行。相比之下，集中式暴露让来访者在一次会谈之中面对同一等级的恐惧2~3小时。很多恐惧症（如动物、血液、牙科手术恐惧）通过2~3小时的活体暴露之后，90%能够取得显著的临床改善（McCabe&Antony，2002）。

7.认知重构

虽然认知疗法是暴露疗法非常重要的辅助疗法，但是单独使用认知疗法对恐惧症的治疗没有效果。然而，认知行为干预能够加速恐惧症治疗进程，例如，治疗师用苏格拉底式问题帮助来访者认识扭曲认知，鼓励来访者监测效度，帮助来访者理解、接纳和管理恐惧。CBT认为，过度的恐惧源于对情境不正确或失调的评价。治疗会谈是结构性的、指导性和问题取向的。布置家庭作业是治疗的另外一项核心特质，设计家庭作业是为了帮助人们面对自己的恐惧，并检测认知改善程度。家庭作业包括经历等级性暴露、为减少羞愧将恐惧告知他人和评估观念的有效性。CBT强调克服恐惧的原则是直面而不是回避。

预后

如前所述，儿童恐惧症通常能够自行缓解，但是超过一年以上的恐惧症不经过治疗很难自行缓解。多数恐惧症患者并不会因为自身症状寻求治疗，然而，他们更愿意简单地改变生活方式来适应恐惧症。这种倾向令人感到惋惜，因为特定对象恐惧症具有最好的预后，很多对照研究表明，90%的人在经过2~3小时的治疗后，能够有非常明显的症状改善（Evans et al.，2005）。Barlow及其同事（2002）报告，暴露疗法对60%~70%的人具有积极、持久的良好效果。文献表明，暴露疗法的效果是持久的，即便是只进行过单独的、3小时的治疗也是如此。在对儿童及青少年的研究中，CBT治疗的效果能够持续1年以上（Evans et al.，2005）。

对特定对象恐惧症单独使用药物治疗的效果，还没有取得具体的数据信息。当恐惧症不伴随重度抑郁或惊恐发作时，通常不会进行药物治疗。这一点在本章的其他部分，处理三种形式的恐惧症时也是如此。

恐惧症的完全解消是不常见的，治疗后功能会得到很大的改善，但通常还会留有轻微的症状。广场恐惧症和人格障碍经常会复发。

接下来分别对DSM-IV-TR中三种类型的恐怖症进行介绍，包括广场恐惧症、特定对象恐惧症和社交恐惧症。

广场恐惧症

广场恐惧症，尤其是伴随惊恐发作的广场恐惧症，是恐惧症中寻求治疗最普遍的一种。DSM-IV-TR中描述，95%的广场恐惧症伴随惊恐发作（此前已经进行过描述）。DSM-IV-TR将广场恐惧症定义为：“对一些场合或情境感到焦虑，在这些情境或场合之中难以逃离（或困窘），或在事件之中难以得到帮助，或预期在某种情况下可能惊恐发作，或出现类似惊恐症状。”这种疾病名称的意思是“广场恐惧”。

障碍的描述

广场恐惧症患者一般曾经历过失去控制的恐惧感和一定程度的惊恐发作症状（也就是发展一个或几个特定的症状，例如，膀胱失去控制、胸痛或晕厥）。恐惧导致个体控制出行，可能拒绝在无人陪伴的情况下进入某些特定场合。那些离开具有一定困难的场合尤其如此（例如，汽车、隧道、大桥、超市收银台以及拥挤的地方）。暴露于恐惧的场合中往往会引发强烈的情感和身体焦虑，包括以下这些症状，如头昏、头晕、四肢无力、气短、耳鸣。广场恐惧症患者会远离感觉到危险的地方，寻求让他们感觉安全的场合。症状可能导致生活方式受到从轻度至严重程度的限制。严重时，患者会定义一个“安全区域”（通常是他们的家），并且不会离开这个区域（White&Barlow，2002）。广场恐惧症高发于20多岁或30多岁，晚于其他形式的恐惧症。

典型的来访者特征

广场恐惧症患者焦虑、忧惧、低自尊、社会适应能力差、警惕、关注健康问题并偶发强迫。抑郁、预期焦虑和消极也通常是该类疾患患者的特点，这些症状不仅会加剧疾病，同时也反映了患者承受着受限制的生活。医疗问题经常会被提出，此类疾病患者通常会认为其生活受限是由此引发的。

广场恐惧症患者可能会避免咖啡因、运动、性生活或其他可能引发身体感受类似于惊恐发作的活动。White和Barlow将这种情况定义为“感受性回避”（2002）。广场恐惧症患者还可能会发展出物质使用问题，因为他们试图借此降低焦虑水平，男性比女性更加喜欢进行此类的自我治疗（Eifert&Forsyth，2005）。广场恐惧症具有很多共病障碍，尤其是回避型人格障碍、依恋型人格障碍和表演型人格障碍。广泛性焦虑障碍、分离性焦虑，也经常是广场恐惧症的共病障碍，广场恐惧症具有家族史（Meyer&Deitsch，1996）。

有时，广场恐惧症患者对某一特定的个体同时感到依赖和被支配。这个人就是通常所谓的“安全人”，与这个人在一起广场恐惧症患者会感到舒适，然而这个人通常会加剧患者的疾病。例如，一个男性的“安全人”可能是他的妻子，但是她可能暗中强化了他的恐惧，从而维持他对她的需要。婚姻问题可能触发或加剧广场恐惧症，广场恐惧症能够起到巩固婚姻关系的作用。

评估

对于所有焦虑障碍而言，压力都是最为普遍的触发因素（White&Barlow，2002）。患有经前焦虑障碍的女性，症状会表现得比较严重（White&Barlow，2002），而且往往会因咖啡因摄入造成恶化。一些量表有助于症状评估，例如贝克焦虑量表（Beck&Steer，1990）、广场恐惧症流动问卷（the Mobility Inventory for Agoraphobia）（Chambless，Caputo，Gracely，Jasin&Williams，1985）和广场恐惧症认知问卷（Chambless，Caputo，Bright&Gallagher，1984）。自杀风险也是需要进行评估的，广场恐惧症患者功能和生活质量损伤较为显著，具有自杀意念上升的趋势（Baker et al.，2002）。

首选治疗师的特征

支持、同情、接纳和共情是治疗焦虑障碍最为基本的要求（Eifert&Forsyth，2005），对广场恐惧症患者更是如此。鼓励和强化也有利于帮助来访者克服困难。治疗师提供结构性的、情境性的治疗，以及治疗初始能够被来访者所依靠，这些对于治疗都是很重要的。对恐惧症患者来说，治疗师的榜样作用往往具有积极效应。

干预策略

White和Barlow（2002）进行的研究表明，治疗中发现的广场恐惧症往往是惊恐障碍的一部分。如果惊恐障碍得到治疗，那么广场恐惧症也会有所改善，同时其他共病障碍、心境障碍和人格障碍也会得到改善。惊恐-控制疗法（PCT）对伴随广场恐惧的惊恐障碍的治疗效果，在很多研究和一项元分析中都得到了很好阐述（Goldstein，de Beurs，Chambless，&Wilson，2000）。White和Barlow（2002）报告了超过25项临床对照研究，研究结果支持PCT对伴随广场恐惧的惊恐障碍的治疗效果。一项包括43项对照研究的元分析结果表明，与单独的认知疗法或药物治疗相比，PCT具有最大的主效应（0.88）（Barlow et al.，2002）。接近75%的社交恐惧症患者在接受治疗后，症状和功能水平得到明显的改善，65%的人能够将治疗效果维持两年以上（Barlow et al.，2002）。

许多替代性疗法也很有前景，但是如果希望取得像PCT一样的效果，仍然需要进一步的研究。感觉强化疗法将CBT中的惊恐和回避自我-学习模式整合到治疗之中，治疗会连续进行8天（White&Barlow，2002）。接纳与承诺疗法，此前曾经介绍过，是另外一种比较有希望的治疗方法。当然，对于这些疗法都需要进行更多的有效性研究。

如果恐惧障碍不伴随惊恐发作，那么行为疗法结合认知疗法是最常见的选择（White&Barlow，2002）。暴露于恐惧情境之下，在咨询会谈或家庭作业中，都是治疗广场恐惧症的关键，基于这一点已经发展出很多扩展的治疗方式。为了减轻焦虑，来访者需要暴露足够的时间和次数，这一过程被称为“习惯化”（habituation）。习惯化过程可能导致来访者不配合治疗或仓促结束治疗，鉴于这种可能性，治疗需要谨慎的节奏和支持性的态度。

一项研究表明，经过12次等级治疗、自我-节奏暴露后，87%的来访者情况得以改善，其中96%的来访者能够将疗效保持两年以上，77%能够保持5年。复发的重要标志是“残留的广场恐惧症”，这提醒我们需要保证继续治疗，直至所有症状都消失为止（White&Barlow，2002）。

其他能够减轻焦虑症状的行为疗法包括放松和自信训练。认知疗法——使用思绪停止、消极观念重构和应对能力的积极自我-状态培养，也能够缓解症状，尤其是使用认知疗法结合暴露疗法的时候（Goldstein et al.，2000；White&Barlow，2002）。症状和暴露活动的日志对治疗具有辅助作用，能够用于评估和巩固治疗。技能训练也是CBT治疗的有效辅助手段。

家庭治疗和团体治疗都能促进广场恐惧症的治疗。事实上，一些研究表明广场恐惧症患者的家庭动力系统是需要关注的，因为疾病会对整个家庭系统造成影响。White和Barlow（2002）报告了一项无对照临床研究，结果显示，将伴侣培训为广场恐惧症辅助治疗者，90%的患者情况得以改善。其他研究表明，这种方法的影响在后续4~9年中，持续上升。伴侣参与，无论是以家庭治疗的辅助治疗者，还是以参与者的身份参与，都能够促进沟通，让伴侣或其他重要人士明白成为患者的“安全人”实质上缓解了患者的症状，能够促进行为的修正，并在治疗结束后使治疗效果得以保持。支持并参与妻子康复过程的丈夫都报告夫妻关系更好了。团体治疗能够减少对“安全人”的依赖，团体可以为个体提供榜样示范作用和支持，也能让个体具有参与团体治疗、在治疗中和治疗后做行为练习的动力（White&Barlow，2002）。

尽管相关研究很少，但是广场恐惧症的自我指导治疗已经取得了一些进展。一些研究已经对治疗师在治疗中使用计算机辅助指导治疗和文本指导的方式进行了比较，结果并没有发现两者之间的差别。然而，有时有些广场恐惧症患者使用文本指导是没有效果的（White&Barlow，2002）。对于传统疗法的替代疗法，仍然需要进行更多的研究。

在广场恐惧症治疗中，药物治疗经常结合心理治疗使用，尤其是用于减轻焦虑的药物。研究表明，虽然这样的结合治疗在短期内是有效的，但是在停药后复发率很高。就长程治疗来看，单独的药物治疗与单独的CBT相比没有优势（White&Barlow，2002）。一些药物，如抗焦虑药物和苯二氮类药物可能会降低CBT的治疗效果，因为这些药物会暴露疗法中必需的焦虑情绪。此外，停药有可能造成复发。药物确实对广场恐惧症具有治疗的作用，尤其是伴随惊恐障碍时，但是单独的药物治疗显然逊色于暴露疗法，即使作为心理治疗的辅助疗法，药物治疗也要谨慎使用，也许只能用于严重或心理治疗无效的个案。

预后

虽然很多广场恐惧症患者仍然具有潜在的恐惧，但是治疗能够显著提高他们的生活质量，这是毫无疑问的。有效治疗对共病焦虑和抑郁具有积极影响，同时，一项研究结果发现，有效治疗对酒精滥用也有效果（White&Barlow，2002）。复发的情况比较少，而且复发要比初发更好治疗。

特定对象恐惧症

DSM-IV-TR将特定对象恐惧症定义为：“由于存在或预期会出现某种特殊事物或情境，而出现过度或不合理的、显著且持久的恐惧。”

根据恐惧的事物或情境可以分为五类：

·动物型

·自然环境型（例如高度、雷雨）

·流血-注射-外伤型

·情境型（例如飞行、电梯、桥、公开演讲）

·其他型（例如，害怕窒息或染病）

障碍的描述

常见的特定对象恐惧症包括害怕狗、蛇、高度、雷雨、飞行、注射、看见血，但也包括一些不常见对象或情境，例如气球或梯面之间镂空的楼梯。

情境型多发于25岁左右，最常见于成人；动物型和流血-注射-外伤型最常见于儿童。女性更容易患特定对象恐惧症，尤其是动物型。男性更容易害怕蜘蛛、深水和高度。Antony和Barlow认为，恐惧症患病率在性别上的差异可能与男性对恐惧不进行报告有关。女性更可能通过社会学习而形成恐惧行为。通常，女性比男性更愿意寻求治疗。一项同时包括男性和女性的研究表明，最常见的恐惧事物或情境（顺序为降序）是高度、蛇、封闭空间、蜘蛛、外伤、飞行、黑暗和牙医（Antony&Barlow，2002）。

患特定对象恐惧症的成人通常能够意识到自身行为反应的不合理性和过度性，但仍然可能影响行为、关系，并可能造成相当大的困扰。当恐惧刺激出现时，会导致高焦虑；或者只是与情境相关或预示可能出现惊恐发作，也可能会导致高焦虑情绪。儿童在恐惧情境下可能会发脾气或执拗。如果患者年龄小于18岁，至少要有6个月病程才能进行特定对象恐惧症诊断。

儿童恐惧症是常见的，而且恐惧对象多为自然危险源，如蛇、黑暗、高度和血。大多数儿童恐惧症可以自行缓解，然而如果持续到成年时期，则不经过治疗自行缓解的可能性比较小。恐惧症可能源于儿童时期就已经存在，但没有严重发展的恐惧，而且这种恐惧感已经因为回避行为而变得根深蒂固，或者于成年时期发病。研究者不认为，经历、榜样学习和信息学习对恐惧症的形成具有确切的影响。基因遗传和环境都对特定对象恐惧症患病有所影响，但是具体的影响程度、如何影响、有何区别，还有待进一步研究（Antony&Barlow，2002）。有些人同时患有多重恐惧症，但是这些恐惧症背后往往都指向某一共同的恐惧，这才是治疗的重点。

特定对象恐惧症很常见，终生患病率为7%~11%（McCabe&Antony，2002）。接近50%的人一生中，对这类或那类事物恐惧（Antony&Barlow，2002）。然而，只有很小比例的人发展到影响日常生活，因为恐惧症而寻求治疗的人就更少了。反而，人们应对恐惧症的方式多为调整生活方式，或改变住所来避免焦虑发作。

典型的来访者特征

很难总结特定对象恐惧症患者的人格特征，可能因为此类疾病过于普遍和多样，而且往往与个人经历有关，而不是人格特质。然而，特定对象恐惧症患者往往有一些不相称数目的一级亲属，他们具有相似的恐惧事物，有共同的恐惧生物易感性，并且可能已经将这种对某类事物的恐惧感传染给家庭中的其他成员（Antony&Barlow，2002）。

焦虑情绪引起的身体反应对特定对象恐惧症的发展也有影响作用，尤其是对幽闭恐惧症（McCabe&Antony，2002）。当患者设想或面对恐怖对象或情境时，特定对象恐惧症患者通常会变得激越和眼泪汪汪的，并可能经历焦虑的身体症状，如气短、害怕厄运降临、想要逃跑、心悸。流血-注射-外伤型特定对象恐惧症患者在面对恐惧刺激时，有时会晕厥。因此，对比较脆弱或高焦虑的来访者进行治疗时，进行医疗检查是对来访者的一种保障，通过这种方式可以确保他们能够处理治疗所造成的、暂时的压力增加。

恐惧症经常共病其他焦虑障碍、心境障碍和物质相关障碍，并且可能在恐惧症发病前有创伤或非常令人恐怖的经历（McCabe&Antony，2002）。治疗师应该收集信息，包括先前事件、共病障碍以及可能会让治疗更加复杂的再次强化症状因素。

评估

可以对蜘蛛和蛇恐惧症反应进行评估测量。例如，蜘蛛问卷（the Spider Questionnaire，SPQ）（Klorman，Hastings，Weerts，Melamed&Lang，1974）和蛇问卷（Snake Questionnaire，SNAQ）（Klorman et al.，1974）都是30个项目的自评量表。目前，也存在一些没有出版的、关于其他动物的评估量表目，例如猫、鸟或啮齿类动物。然而，关于狗的问卷目前仍在研究过程中。其他特定对象恐惧症评估包括：药物畏惧调查（Medical Fear Survey），是测量注射、抽血、尖锐物和医疗检查恐惧的50项目自评量表，以及牙科焦虑量表（Dental Anxiety Inventory），用于测量牙科手术恐惧。更多关于特定对象恐惧症评估方法的介绍可以在McCabe和Antony（2002）的研究中找到。

首选治疗师的特征

在特定对象恐惧症患者的治疗过程中，治疗往往意味着焦虑刺激，此时治疗师表现出不恐惧是治疗中非常重要的部分。然而，Antony和Barlow（2002）报告，观察式学习不足以引起显著的变化。能够提供支持性、对治疗结果乐观、在会谈中表现接纳，在鼓励来访者经历恐惧情境时，能够共情的治疗师是理想的治疗师。在实行暴露和其他治疗过程中，治疗师的创造性和灵活性都是很有用的。当与不愿意进行体内脱敏的来访者进行工作时，尤其是与高度恐惧有关的恐惧症患者，治疗师可能需要陪伴来访者到让他感到恐惧的地方去。

干预策略

特定对象恐惧症是最容易治疗的焦虑障碍。暴露，尤其是长时间与恐惧对象或情境接触，是已经经过实验检验，获得支持的可选择性治疗方法。这种方法已经发展出一个清单（通常包括10种恐惧刺激）。为了便于建立恐惧等级，用1~100来评定每一个刺激引发的恐惧和回避行为程度。之后，使用活体或想象脱敏来降低恐惧感。这种治疗方法包括放松和暴露，直至患者能够掌控该项目刺激引发的恐惧为止。活体治疗具备受青睐的，但是包含形象化和图片的想象脱敏也是有效的，尤其是经过精心设计，确实与在咨询室外令来访者感到恐惧的刺激相关时。然而，儿童因为发展不成熟，想象脱敏对他们没有疗效（Head&Gross，2008）。现在，有时也会使用虚拟现实疗法对飞行和其他恐惧症患者提供暴露治疗。一次延伸治疗（2~3小时）就可以让90%的特定对象恐惧症患者取得明显的进步。

在进行暴露疗法的同时，通过鼓励培养和发展来访者的掌控感往往有利于治疗。下列技术也可以加强暴露疗法的效果。

·想象冲击疗法

·使用积极应对表（use of positive coping statements）

·矛盾意图（聚焦于预期焦虑）

·思维停止

·思维转换

·成功预演（success rehearsal）

·自信训练

·催眠

·认知重构

·逐渐加强暴露，了解引起焦虑的内在线索

·治疗师和他人的示范

·巩固练习

·支持和家庭治疗

在暴露疗法中融合认知疗法能够增强治疗效果，然而，单独使用认知疗法通常是无效的。一项研究表明，对牙科恐惧症患者来说，单独使用认知重构比教育或总是等待治疗而不接受治疗要好。通常，暴露疗法结合认知重构是最有效的治疗方法（Antony&Barlow，2002）。

长时间暴露，一次治疗2~3小时，能够引起显著的恐惧下降（Antony&Barlow，2002），尤其是对特定对象恐惧症，例如牙科恐惧症或动物型恐惧症。更为复杂的恐惧症和流血-注射-外伤型恐惧症（可能引起晕厥），通常需要更长时间、更渐进节奏的治疗。

在特定对象恐惧症治疗中，很少提到药物治疗，这可能与暴露疗法所取得的良好疗效有关。尤其是苯二氮类药物，会降低焦虑水平，这会妨碍患者达到暴露治疗中需要达到的焦虑程度（Antony&Barlow，2002）。研究发现，使用苯二氮类药物进行短程治疗（例如，在飞机起飞或牙科治疗前30分钟服用阿普唑仑）能够帮助患者面对特殊事件时减少焦虑。然而，以上两种情况都会导致恐惧情境再次发生时，经历更加强烈的恐惧感。相对而言，认知行为疗法更能减少焦虑，有利于长远的改善（Antony&Barlow，2002）。

很少有研究关注特定对象恐惧症的团体治疗效果。一项研究使用暴露疗法和示范对蜘蛛恐惧症患者进行治疗后，取得了明显的改善（st，2004）。3~4名团体成员比7~8名团体成员的团体治疗更为有效。

预后

特定对象恐惧症治疗预后非常好，大多数人（70%~85%）都取得了显著改善。然而，通常情况下，一些与恐惧刺激有关的残余担忧仍会存在，或是多年后再次出现。如果不存在阻抗，则应该对再次出现的症状进行研究。

社交恐惧症

DSM-IV-TR将社交恐惧症定义为：“由一种或多种社交或表演情境（此情境可能是不熟悉的或可能被他人仔细端详的），而引发的显著且持久的恐惧感。”他们所担忧的是，自己可能会说或做一些丢脸或令人感到窘迫的事情（Hofmann&Barlow，2002）。社交恐惧症，也称为社交焦虑障碍，是比较普遍的。美国全国共病调查显示，社交恐惧症终生患病率为12%（Kessler，Berglund，et al.，2005）。

病症的概述

社交恐惧症往往关注一个或几个特定的社交场合，如公开演讲、在公共场合进食、考试、参加聚会、与权威人物互动和面试。对男人来说，在公共厕所小便，可能会造成焦虑。

情况包括有可能会受到威胁的评论。实际的或暴露在威胁情境下时，都会即刻引发焦虑反应，包括可观察到的躯体症状，如脸红、出汗、声音嘶哑和颤抖（Markway&Markway，2003）。这些让个体窘迫感加强的症状会加重疾病初发时的恐惧感，尤其是社交恐惧症患者回避引发焦虑的社交或职业情境。持续的、与社交恐惧有关的回避行为经常导致社会隔离。

如果个体对大多数社交情境都感到恐惧，可以称为广泛性社会焦虑障碍。一名来访者患有典型的广泛性社会焦虑障碍，他的妻子来自于友好且有稳定工作的家庭，但是仍然受其恐惧症的影响而形成恐惧症。这名来访者寻求治疗的动机是他发现了自己对家人的危害，他在35岁的时候接受治疗并且因为参与了指导性会议而取得了一定程度的进步，但他拒绝到孩子的学校参加活动，因为他对见到陌生人感到恐惧。他和妻子很少有一级亲属以外的社交活动。

社交恐惧症会造成相当大的损伤。总是待在自己的“安全区域”，通过回避行为减少焦虑，这两种方式都会减少他们个人和职业领域的机会。因此，此类疾病的患者经常处于失业状态，结婚的可能性很小，可能还有惊恐发作和与恐惧症有关的自杀意念。与特定对象恐惧症相似，青少年和成人能够意识到自身恐惧的过度性。然而，社交恐惧症不经治疗很难自行缓解。

患此疾病的儿童多数具有选择性缄默、拒绝上学、分离性焦虑以及过分羞涩的症状。如果患者年龄小于18岁，则诊断至少应该具有6个月的病程。

有关社交恐惧症形成原因的理论较多，包括缺乏社交技巧、对痛苦经历的适应性反应、情感阻滞、缺乏感知或认知加工过程以及对焦虑过于敏感。在令人感到羞辱的事件发生后，可能即刻引起社交恐惧症初发，也可能潜伏下来（Markway&Markway，2003）。社交恐惧症的寻求治疗人数在性别方面没有差异，但是患病率却有所区别，女性更容易患病，比例为3∶2（Kessler，Berglund，et al.，2005）。然而，无论男性和女性发病都从儿童和青少年时期开始，很少在25岁以后发病，如果不进行治疗，通常会是一个漫长的过程（Turk et al.，2008）。

典型的来访者特征

社交恐惧症患者担心自己对新环境的情绪反应。在社会交往中，他们的自我评估消极，习惯于展现“令人愉悦的社会行为”，如微笑、认同、道歉和找借口，而且通常存在顺从和回避性行为（Hofmann&Barlow，2002）。他们认为自己永远不能适应社会环境，因而对任何反应都保持高度警觉状态，这种警惕性增强了他们的消极期待（Markway&Markway，2003）。过分关注自己的行为反应将他们的注意力从手头工作转移了，并导致在考试中、社交互动中和人际关系技巧方面的表现下降。结果就是更加强烈的焦虑情绪、回避恐惧情境和功能受损的恶性循环。

除了表现出低自尊外，社交恐惧症患者还可能比较脆弱且容易受到伤害，对愤怒、批评或其他方式的社会非议敏感，并且缺乏社交技巧（Hofmann&Barlow，2002）。这些缺陷可能有很多表现形式，例如，一些社交恐惧症患者用攻击他人来掩盖自己的障碍；另外一些人可能是看起来害羞和不安；还有一些人参与一些回避性行为，如在社会事件前喝酒、限制自己在社交场合中的时间或目光接触回避（Markway&Markway，2003）。

遗传和社会因素都是社交恐惧症的致病因素。双生子研究显示，双胞胎具有24%的共同患病概率，这表明基因对疾病形成的作用。Hofmann和Barlow（2002）报告，亲属患有社交恐惧症的人患病概率是普通人的3倍。遗传气质特征，如害羞、胆怯或与陌生人交往时感到恐惧也是致病原因。儿童期行为受限与成年以后患社交恐惧症具有相关性（Hofmann&Barlow，2002）。许多人的社交技巧都是从家庭中习得的。30%的社交恐惧症患者报告，观察学习是导致患病的一个非常重要的因素（Markway&Markway，2003）。

社交恐惧症患者70%~80%的时间会共病其他障碍。大多数情况下，社交恐惧症会先于其他障碍发病。50%的社交恐惧症患者患有抑郁症，1/3的人存在酒精滥用，酒精滥用与社交恐惧症结合是非常危险的，可能提高自杀风险（Kessler，Chiu，et al.，2005；Turk et al.，2008）。其他的焦虑障碍、回避型人格障碍和物质相关障碍也经常是社交恐惧症的共病障碍。教育、婚姻、职业、财政和人际关系困难也可能在社交恐惧症患者身上发现。

评估

行为评估测试、面试-评估等级（interview-rated scales）以及自评量表，如负面评价恐惧量表（Fear of Negative Evaluation Scale）和社会交往焦虑量表（Social Interaction Anxiety Scales）对评估社交恐惧症都是有帮助的。日记、日志和其他形式的自我监测也经常被用于评估症状和监测进程。因为社交恐惧症高发共病障碍，因此来访者还要特别评估其他焦虑障碍、抑郁和物质相关障碍。

首选治疗师的特征

社交恐惧症患者很可能将自己人际交往中的不适带进治疗室中，担心会遭到治疗师的拒绝和非难，因此，治疗师扮演的重要角色就是帮助来访者成功管理最初的焦虑感，以保证他们在进程真正开始前不会逃离治疗。具有强烈社会恐惧和共病回避型人格障碍的人就是如此（Markway&Markway，2003）。社交恐惧症患者可能对暴露疗法不太感兴趣，可能由于对批评过于敏感而不能完成家庭作业。治疗师在与这样的来访者进行工作时，要注意避免拒绝、愤怒或批评。治疗师需要检验自己关于变化过程的理解，认识到有必要放慢进程，并赞美进步过程中的各种尝试，而不是寻求立竿见影的效果或完美倾向。

干预策略

社交恐惧症的治疗远比特定对象恐惧症的治疗复杂，因为社交恐惧症的影响往往更广泛和严重。虽然对于所有的惊恐障碍使用行为干预都是有效的，但是社交恐惧症的治疗往往是更多层面的，因为其治疗目的是降低恐惧水平，同时加强社交技巧。认知干预常常被融合到行为干预之中。

五个社会焦虑障碍的元分析结果显示，各类认知行为疗法的研究（单独暴露治疗、单独认知重构、认知重构结合暴露治疗、社交技能训练和放松训练应用）表明认知行为疗法对此病具有从中等程度到很大程度的治疗效果，对照组为不进行治疗的社交恐惧症患者（Rodebaugh，Holaway&Heimberg，2004）。无论是对个人还是对团体提供治疗，都得到与以上相同的结果。有趣的是，社交恐惧症治疗中的暴露干预，即使不结合认知重构技术，取得的效果与暴露疗法结合认知重构，或单独进行暴露疗法的效果相同（Rodebaugh et al.，2004）。即便如此，认知疗法结合暴露疗法仍然是目前最为普遍的社交恐惧症治疗选择。治疗手册中提供了单独进行暴露治疗的步骤讨论（Heimberg&Becker，2002），并整合了治疗社交恐惧症的暴露和认知重构疗法（Turk et al.，2008）。

一些形式的自我监测也是治疗中非常有价值的部分，可能包括请求他人反馈、角色扮演、通过录像或录音彩排、自我-评估和他人评估。家庭作业有利于来访者将咨询会谈中学习到的内容加以应用，因此通常也是治疗中的重要部分。社交技能训练可能聚焦于沟通技巧、发音、姿势、目光接触和其他社会化的方面，这些都要根据来访者的个人需要而定。各种放松技术，如腹式呼吸、形象化、渐进性肌肉放松都能够降低社交恐惧症的焦虑情绪水平（Berstein，Borkovec&Hazlett-Stephens，2000；Markway&Markway，2003）。认知行为团体治疗（CBGT）是由Heimberg及其同事（1998）为治疗社交恐惧症共同发展的，已经被纳入美国心理学会实证支持治疗列表中（Hofmann&Barlow，2002）。CBGT的通常设置是每周进行2.5小时的会谈，总计进行12周的时间。经过治疗后，来访者焦虑情绪水平下降，效果可以维持6个月。CBGT（与CBT相似）就是基于这样的假设，认知改变是治疗取得进展的基础。团体治疗对损伤程度较小的社交恐惧症患者是很有意义的。团体成员之间相互影响，给人们向他人学习新技能的机会，在安全设置的前提下，以新的方式经历人际关系的发生，并从他人处获得反馈信息。

其他的一些治疗方法对社交恐惧症也有较好的疗效，比如正念、注意力训练、自我效能干预策略中的引导式精熟，以及人际关系治疗（Rowa&Antony，2005；Scott&Cervone，2008），但仍需要对这些疗法进行更多有效性的研究。一般不使用药物治疗社交恐惧症，但有时会与心理治疗结合使用，尤其是用于降低焦虑水平以提高来访者能力，以便来访者具有足够的能力参与治疗。迄今为止，只有三种SSRIs药物——氟伏沙明（马来酸氟伏沙明控释胶囊）、帕罗西汀（帕罗西汀）、舍曲林（左洛复）和5-羟色胺——去甲肾上腺素再摄取抑制剂文拉法辛（郁复伸）获得了美国食品药品监督管理局的许可，可用于对社交恐惧症的治疗。其他药物，如单胺氧化酶抑制剂、β-受体阻滞剂和苯二氮卓类药物，也有一些成功使用的情况。这方面的研究有限，已经进行的研究包括苯二氮卓类药物氯硝西泮（克诺）和阿普唑仑对社交恐惧症治疗效果的研究。结果都显示，两种药物的疗效均好于安慰剂，然而，苯二氮卓类药物可导致严重的生理依赖性，停药后复发率高，同时它也会提高酒精使用的危险和导致共病抑郁症。Hofmann和Barlow（2002）报告，停药两个月后大多数人的症状会反弹到治疗前水平，这一复发概率要高于单独使用认知行为疗法进行治疗的复发率。

预后

研究已经发现，行为疗法、认知疗法和结合认知行为的干预对社交恐惧症治疗有效（Evans et al.，2005；Rodebaugh et al.，2004；Turk et al.，2008）。这些疗法中没有任何一种显示出特别有效，可能CBT是一般治疗应该进行的选择。Evans及其同事发现，各种药物已经被报道在40%~55%的情况下是有帮助的，但是这些来访者仍然存在很明显的临床症状。药物管理结合CBT进行治疗，要比单独使用这两种疗法的效果都好。

强迫症

过去30年中，对强迫症的了解和治疗取得了非常大的进展。DSM-IV-TR中认为，强迫症患者具有强迫思维（重复侵入性思想、想象或冲动）或强迫行为（减轻焦虑或预防某些可怕的场景而进行的，重复的、有目的的驱动行为或内心活动），或两者兼有。这种强迫思维和强迫行为是令人感到痛苦的，并影响了日常活动以及社会和职业功能。强迫症患者通常能够意识到强迫思维和强迫行为是过分的或不合理的，但却无法摆脱。青少年或成人如果无法认识到自身思维或行为的过分或不合理性，此种情况被称为“自知力不良”。强迫症往往是慢性疾病，如果不经治疗，病情会持续甚至恶化。

障碍的描述

强迫症有具体的强迫思维或强迫行为，此特点将强迫症与其名称极其相像但却没有关联的强迫型人格障碍相区别，强迫型人格障碍没有具体的强迫思维或强迫行为，而是表现出追求完美或强迫型生活方式（见第8章）。强迫思维中通常包含一些来访者无法接受的内容（因为它们通常是不道德的、非法的、令人恶心或令人尴尬的），这导致来访者会产生相当大的焦虑。强迫症患者也可能会陷入奇异思维（magical thinking）中，相信具有某种思想与根据这个想法去行动没有差异，或担忧自己的想法可能给自己或他人带来危害。

此前已经提到，强迫行为是一些行为或心理活动，通常是仪式化的，是为了避免焦虑、不适或不希望出现的想法或事件而不得不进行的行为。强迫症患者往往同时具有强迫思维和强迫行为，并且它们在某些方面是共轭的（these are yoked in some way）。例如，有意外将猫关在冰箱中的强迫思维女性，也同时具有一天之中反复几次清空再重新放好冰箱中物品的强迫行为，强迫行为的目的是为了确定猫不在冰箱里。

强迫症具有4种常见形式，下面按照患病率降序排列（Steketee&Barlow，2002）。

（1）强迫思维关注污染物，伴随过度洗涤和回避被视为携带细菌与疾病的物体。这些人常具有焦虑、羞愧以及过度仪式化的特征。

（2）强迫型怀疑导致耗费很多时间，有时进行仪式化计数、重复和检查（如电器、门锁和窗锁）。这些人通常具有内疚和担心忘记重要事情的特征。

（3）有时也会存在没有强迫行为的强迫思维（通常有关于宗教性质，或者令人震惊的性行为或暴力行为的想法）。

（4）对整齐或精密的强烈需求，导致个体即使日常活动（如吃饭和穿衣）也极度缓慢。

除上面所列出的那些以外，常见的强迫行为还包括计数、囤积、重复、组织、寻求安慰、仪式化触摸。很多强迫症患者的多重症状经常是相互重叠的，例如强迫检查与污染相关的症状（Steketee&Barlow，2002）。强迫症受到生活压力的影响，随着时间的推移症状盛衰循环（Franklin&Foa，2007）。

据估计，在任何给定的时间段中，美国有300万人患强迫症（Steketee&Pigott，2006）。在工业国家中，其慢性及破坏性影响，让强迫症成为导致医疗残疾的第十大因素（Murray&Lopez，1996）。强迫症男女患病率相同，但男性更早发病。强迫症最早可在两岁发病，但是男性通常在十几岁时初发，女性通常20岁初首次发病。强迫症很少50岁以后发病（Steketee&Barlow，2002）。强迫症通常起病突然，经常起因于压力性或创伤性生活事件。然而，依然有40%的患者没有发现起病原因。

现在的研究主要支持生物（基因）因素对强迫症的影响，在生活中经常听到、看到或通过他人的榜样作用而学习到扭曲的认知观念（Taylor，Thordarso&Sochting，2002）。强迫症状侵入性思维和强迫行为，有很多种表现形式，90%的人都有这些症状，但是这些症状可能一个月中发生10次或更少，然而，强迫症患者不是如此，他们很难避免强迫思维，并且可能每天耗费几小时的时间进行强迫仪式化行为。

典型的来访者特征

我们可以在强迫症患者身上发现很多人格特质。强迫症患者通常做事死板，具有强烈的愧疚和自责感。他们通常感受到驱力和压力，沉思过多、自我怀疑、关注控制，经常需要安慰，总是犹豫不决并具有完美主义倾向。情感和记忆方面都是强迫症的核心因素。通常，强迫症患者寻求治疗前就已经有很多年的病史了，这是因为他们对自身的症状感到羞愧和自责，因而会掩盖这些症状。有时，他们呈现出一种挑衅的、回避亲密感受的状态。30%的强迫症患者表现出强迫囤积的症状（Steketee&Frost，2004）。

共病障碍是常见的。大约1/3的强迫症患者共病重度抑郁障碍或心境恶劣障碍；39%的强迫症患者共病焦虑障碍，例如社交恐惧症、广泛性焦虑障碍、PTSD或惊恐障碍（Kessler，Berglund，et al.，2005）；12%的强迫症患者共病身体同质异构障碍（body dysmorphic disorder）（Butcher et al.，2006）；50%的强迫症患者共病C族人格障碍（尤其是依恋型人格障碍和回避型人格障碍），却很少共病强迫型人格障碍（Steketee&Pigott，2006）；10%的强迫症患者共病饮食障碍（尤其是贪食症）。与其他任何焦虑障碍相比，酒精使用和药物使用发生率都要高，这已经成了强迫症患者的问题，因为他们期望通过物质使用来减轻焦虑。抽动症（妥瑞氏症）看上去与强迫症的遗传有关，这方面的研究仍在进行。63%的抽动症（妥瑞氏症）患者有强迫症，但是只有17%的强迫症患者有抽动症（Franklin&Foa，2008）。

强迫症患者的病情通常会持续地严重。患者需要浪费大量的时间在强迫行为上，通常都会导致人际关系和职业雇用关系存在困难。患者的自我觉察能力也是需要进行评估的，有些强迫症患者往往不能意识到自身行为的过度性。缺乏自我觉察力是强迫症患者中较为特殊的，通常这类人的治疗效果较差，如果共病抑郁症，也会降低患者对治疗成功的信心（Franklin&Foa，2008）。爱想象、分离和分裂的过程也会加重强迫症症状。需要明确说明的是，推理过程中过度信赖想象会导致不符合实际的次级想法的产生（Aardema&Wu，2011）。

评估

强迫症的评估一般包括临床会谈、自评量表和行为评估。Steketee和Barlow认为，耶鲁-布朗强迫量表（Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale，Y-BOCS）（Steketee，Frost，&Bogart，1996）“从临床角度来说，是测量强迫症症状最有用的量表”（2002）。会谈中的观察能够更进一步地了解患者的信息，有助于强迫症的评估。例如，来访者可能回避目光接触，反复检查项目表，或偶尔寻求安慰。强迫症患者犹豫不决、追求完美、总是需要安慰的特征，可能阻碍评估进程。Taylor及其同事（2002）建议，治疗师应该温柔而坚韧，提醒来访者治疗时间的限制，提更多封闭式问题而不是开放式问题。在会谈过程中的思想-行动混淆，认为思维中的事情会真实发生，这会降低来访者停止强迫思维的意愿。

修订版强迫思维-强迫行为问卷（Obsessive-Compulsive Inventory-Revised，OCI-R）（Foa et al.，2002）是18项目自评量表，测试结果分为6个独立的维度：洗涤、检查、计数、入迷（obsessing）、囤积以及使无效（neutralizing）。OCI-R具有良好的内部一致性信度和重测信度。共病抑郁、缺乏自我觉察能力、具有过度价值化观念和难以找到其思想和行为的本质原因，这些因素都会阻碍强迫症的治疗（Franklin，Ledley&Foa，2008）。在强迫症的治疗计划中，评估任何可能具有关联的共病障碍都是非常重要的（Taylor et al.，2002）。

首选治疗师的特征

在强迫症的治疗中，治疗未成熟前很容易造成来访者的流失，但是那些能够进行治疗的患者往往具有高治愈率（Watson，Anderson&Rees，2010）。与强迫症患者进行工作，治疗师应该具备制订和实施结构化暴露和应答-阻止（response-prevention）治疗计划的能力，这一点要求治疗师和来访者都能够一定程度地承受情感上的痛苦。促进来访者参与治疗，需要治疗师向他强调，暴露疗法是他自己的选择，并让来访者对治疗的有效性有信心，同时还要让来访者知道，治疗师会陪伴他共同度过这个过程（Zoellner，Abramowitz，Moore&Slagle，2008）。对强迫症患者进行治疗时，治疗师应该注意保持支持与压力之间的微妙平衡。强迫症患者具有羞耻感、愧疚感、焦虑和不愿意自我暴露的特点，因此要求治疗师在治疗中表现出尊重、鼓励和灵活性。同时，治疗还应该是结构性的、稳定的、具体化的并且能够预先进行计划。

干预策略

强迫症相关的研究文献均建议使用暴露和应答-阻止疗法。已经发现，对强迫思维线索进行长时间暴露并严格地阻止仪式化行为，比放松训练、焦虑管理训练或安慰剂药物的疗效好。12项研究结果的综合性回顾发现，强迫症患者的治疗有效率为83%，并且大部分治疗效果能够长期保持（Franklin&Foa，2008；McCabe&Antony，2002；S.Taylor et al.，2002）。治疗的第一步通常是对强迫思维、强迫行为和焦虑情绪的特质、频率和严重程度有一个清晰的了解。

暴露疗法和应答-阻止疗法都需要小心谨慎地实施和控制。暴露治疗一般是渐进性的，最初使用能够唤起较低焦虑水平的刺激，当来访者对此等级已经习惯之后，再提升焦虑唤醒刺激的等级。Franklin和Foa（2008）强调，暴露治疗中来访者仍然保持较高的痛苦程度时，不终止暴露是很重要的，因此暴露治疗会谈应该有45分钟至2小时的时间，以确保具有足够的时间，让焦虑情绪能够上升和下降。一旦来访者对这一进程感到舒适和熟悉，要鼓励来访者在家中，在家人或朋友的帮助下，继续进行暴露和应答-阻止治疗。将这一过程用日记的方式记录下来，有利于来访者追踪和巩固治疗进程。

虽然暴露治疗和应答-阻止治疗是强迫症治疗中基本的治疗程序，但还是有多达25%的患者拒绝这种治疗方法（Woo&Keatinge，2008）。其他已经发现的有效治疗方法和干预措施包括设计用于挑战自身错误观念的认知疗法。这种方法取得的治疗效果与暴露疗法和应答-阻止疗法差不多（Abramowitz，1997；Head&Gross，2008）。虽然家庭功能失调会降低治疗有效性，但是对儿童及青少年来说，家庭参与治疗通常能够获得更好的治疗效果（Franklin&Foa，2008）。

对物质成瘾的患者治疗首选接纳与承诺疗法，这一疗法同样也适用于焦虑和抑郁症的治疗。其治疗作用是，强迫与反强迫痛苦思想的减少以及自我觉察能力的提升（Wells，2009）。一项使用ACT和放松训练对强迫症进行治疗的随机对照研究表明，两种疗法取得的疗效是相似的，这表明仍然需要进一步的研究（Twohig et al.，2010）。

强迫症治疗通常是短程治疗（有时少于10次会谈）。会谈间的作业和复发预防训练是有效性和保持进步的重要保障（Franklin&Foa，2008）。

药物治疗对强迫症是有效的。最常使用的药物包括SSRIs类药物，例如氟西汀（百忧解）、舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明和三环类抗抑郁药氯米帕明（Steketee&Barlow，2002）。这些药物需要6~10周的时间才能够取得疗效，它们能够减轻60%的症状（Franklin&Foa，2008）。然而，停止服药后，疗效不能维持。其他药物，如氯硝西泮（克诺）和丁螺环酮（BuSpar）也可以用于提高暴露疗法、应答-抑制疗法和SSRI药物治疗的作用，尤其是共病严重的抑郁症和焦虑症时。

预后

治疗师应该为强迫症患者设置现实的治疗目标。虽然大部分经过治疗的人都能够获得明显的改善，但是大多数不能完全康复。然而，即使只有50%的改善，也会给人们的生活带来相当大的差异。

与积极预后有关的因素包括强迫行为、低焦虑和抑郁、治疗前病程较短、来访者能够意识到自身思维和行为的不合理性、来访者积极地适应社会和环境以及首发病因是可被发现的（Franklin&Foa，2008；McCabe&Antony，2002；Steketee&Barlow，2002；Taylor，Thordason，et al.，2002）。强迫行为和强迫检查症状的治疗效果特别好。起病早、低社会功能、过度沉思、症状持续多年而未诊断、伴随囤积行为或分裂型人格障碍的患者，其预后较差（Steketee&Barlow，2002）。

创伤后应激障碍和急性应激障碍

近年来，创伤及其后果引起了大量的临床关注。创伤后应激障碍和急性应激障碍都包括对极度创伤压力源的反应，这一创伤可能会导致死亡或重伤。极度压力源包括性侵害、武装战争、车祸、暴力或受到暴力威胁、自然灾害和其他。人们接触压力源的方式包括亲身经历、看到（看到交火或事故），或间接经历（如当朋友、家庭成员或与之有亲密关系的人与压力事件有关时）。简单来说，PTSD是对极度压力情境的不合理应对，会导致长期的焦虑情绪（Golier，Legge&Yehuda，2007）。

障碍的描述

DSM-IV-TR中诊断创伤后应激障碍和急性应激障碍的标准如下：

·对创伤性事件感到极度恐惧和无助。

·持续地重新体验事件（如通过梦、闯入性回忆或暴露于创伤性事件的回忆来感受强烈的痛苦）。

·对一般事物反应麻木，用至少3种方式避免回忆创伤性事件（例如，有脱离他人感、认为人生短暂、隔离或不能回忆创伤的重要方面）。

·至少有两项警觉性和焦虑持续增高的状况（例如，睡眠受到影响、愤怒或易激惹、对危险过于敏感、过度的惊吓反应和难以集中注意），具体出现哪些情况取决于压力源的性质，同时如果这些状况特别严重，将导致非常明显的痛苦或损伤。

一般症状还包括感到羞耻、为了自己还活着而感到愧疚或自责、对一般活动缺乏兴趣（尤其在性关系方面）、述情障碍（不能识别或表达情感）、对他人不信任、亲密关系疏离、不能自我开解、有失控感或快要发疯感和心理躯体症状。睡眠受到干扰和做噩梦也是创伤事件后的常见反应（Davis，Newman&Pruiksma，2009）。人们通常感觉到以往他们用以应对和感知世界的方式不再存在了，只剩下困惑和缺乏指导的感觉。创伤相关障碍包括所有系统的焦虑：身体、情感、认知和行为，但它们总是能够反映此类疾病的3种主要特质：重历、回避和麻木以及警觉性提高（Litz，Miller，Ruef&McTeague，2002）。

创伤后应激障碍和急性应激障碍的主要区别在于发病时间和病程长度。急性应激障碍在创伤性事件发生后4周内起病，至少持续2天，但是不会超过4周，有时也会发展为创伤后应激障碍。创伤后应激障碍与之区别的症状在于，持续时间超过一个月。接近80%的幸存急性应激障碍患者在6个月后会发展成为创伤后应激障碍，并且其中70%在两年后仍然被诊断为创伤后应激障碍（Bryant&Harvey，2000）。如果症状持续不超过3个月，创伤后应激障碍则被称为急性的，如果持续时间更长则被称为长期的。如果发病时间在创伤性事件发生6个月以后，则被称为迟发创伤后应激障碍。

据估计，正常人中创伤后应激障碍的终生患病率接近5%~14%，这反映出社会中涉及生命危险事件的高发频率（Golier et al.，2007）。近期研究表明，美国61%的男性和51%的女性，一生中至少有一次创伤性经历。并非每个经历创伤性事件的人都会发展成创伤后应激障碍，通常认为，20%~30%的人在暴露于创伤性经历之后会发展为此障碍（Najavits，2007）。超过1/3被强奸或性侵害的人、20%~30%的美国老兵、16%的灾难幸存者、17%的犯罪受害者以及多达75%的集中营幸存者患有创伤后应激障碍（Litz et al.，2002；Golier et al.，2007）。

青少年暴力犯罪受害者是成年人的两倍（Evans et al.，2005），一项全美调查表明，有20%的青少年符合PTSD的诊断标准（Kilpatrick et al.，2003）。对青少年来说，通常的创伤性事件包括严重的车祸、暴露于杀人或自杀场合中、患有威胁生命的医疗疾病以及身体和性虐待。

生物、心理、社会因素的相互作用也许可以解释为什么有些人会患病而有些人却不会。潜在的生物易感性，可能导致一些人在面对消极影响和焦虑时更加脆弱（Keane&Barlow，2002）。研究证明，妈妈在“9·11”时怀孕并逃离世贸中心的孩子，有很高的PTSD发病率，这说明了生物易感性的存在。对那些在“9·11”袭击7个月以后，发展为创伤后应激障碍的五角大楼员工中的14%进行研究调查，发现女性患病率是男性的5倍。那些经历强烈的情感反应和对先前袭击感到缺乏安全感的人更有可能患PTSD（Grieger，Fullerton&Ursano，2003）。

典型的来访者特征

如前所述，PTSD患者创伤后最常见的3种症状是：重历创伤痛苦、避免创伤回忆和警觉性提高。

重历创伤事件包括反刍思维、多梦、闪回或非联想性发作，指人们感到好像他们真的要再次经历恐怖场景一样（例如，车祸、枪击、自然灾害）。有时会出现幻听，如听到受害者的求助声或者出现生动的视觉图像，就像它们真实地再次发生了一样。这些在创伤事件中幸存的人试图去忘记，但是夜复一夜多梦通常是这类患者的共同问题。有些人可能会被惊吓醒，或醒来时惊恐发作。

第二类症状主要与人们试图回避或逃离那些感觉有关。患者回避可能促使回忆起创伤事件的人、地点或社会环境。隔离或情感麻木可能剥夺了他们的幽默感、生活兴趣和对未来的希望。单调或有限的情感反应削弱了他们的生活乐趣，只剩下一种感觉，觉得自己不是以前的那个人了。

第三类症状是对危险的过度唤醒，可能导致人们很容易被噪声或他人惊吓、错误解读社会线索或呈现一种高度的警觉状态，这些都会让人们不能放松或镇静，还可能导致失眠。

如果创伤是由人为引起的，其影响似乎特别严重，持续时间也特别长，例如，强奸造成的影响远比龙卷风大。在一些情况下，事件造成的影响也会特别糟糕，包括如果事件是突然发生且毫无预警的，如果人们之前没有处理此类事件的经验，因而有不良应对（Litz et al.，2002），如果经历创伤的人被其他人视为是罪有应得的（例如，事故的发生是因为进行高危险的行为）。如果创伤事件中有人遭遇不幸，幸存者除了具有PTSD的其他症状外，通常会对此感到愧疚。PTSD患者还会伴有自杀意念、抑郁、躯体化、冲动性增强、物质相关障碍以及其他焦虑障碍。未来的压力使人非常的困扰，并且有时人们会感到永久受损，几乎无法控制自己的生活。

虽然经历创伤的人们最初看上去好像恢复过来了，但是他们通常都会有残余的或潜在的症状（例如，不信任感、回避亲密关系以及精神麻木）。这些症状可以持续很多年，可能通过使用药物或酒精、否认和回避保持在一个较低的水平上。创伤事件的回忆、压力或消极的生活事件都可能促进重历创伤，并且数月之后，甚至最初的创伤事件已经过去很多年之后，残余的症状都可能发展为PTSD而全面爆发（Keane&Barlow，2002）。

环境和创伤经历的严重程度在此病的发展过程中也能起到一定的作用。儿童时期具有暴露于创伤事件的历史，似乎与多种不同障碍的发展有关，其中也包括PTSD。创伤的严重程度也会造成一定的影响。

大多数PTSD患者共病其他障碍，如焦虑障碍、物质使用障碍和抑郁症（Najavits，2007）。自杀和准自杀（parasuicidal）行为、社会支持少、家庭和婚姻问题、性功能失调、躯体疾病和较差的沟通能力也是比较常见的。生活中遭遇了多重创伤会增加发展为PTSD的风险，患者可能表现出较差的自我保护能力、难以调节情感和认知扭曲（Litz et al.，2002）。通过治疗应该发展患者的有效应对技能，从而能够帮助来访者度过创伤并防止PTSD症状。

其他可能导致罹患PTSD可能性上升的因素，包括近期生活压力的变化以及对外部情况的控制。精神障碍家族史，尤其是焦虑障碍、心境障碍或精神病性障碍也和PTSD的发展有关。

一项对曼哈顿居民的研究，在2001年世贸中心袭击事件之后进行了3~6个月的时间，研究发现56%的人有一种或多种与袭击有关的痛苦症状。研究已经发现，为什么一个人会患PTSD而其他人不会，这与个人病史、家人或朋友丧失、失去工作、流离失所以及女性性别有关（Resnick，Galea，Kilpatrick&Vlahov，2004）。

1.儿童期创伤

创伤相关障碍可能在人的任何年龄发病，即使是通常并不能认识到自身症状的儿童，也是如此。对儿童而言，游戏时重复主题及噩梦都反映了创伤的存在；易激惹和困惑反映了他们的痛苦。儿童期创伤往往与一系列的延迟发展有关，包括学业成就以及社会和道德发展，同时也与家人和同事关系不良有关。青春期的创伤与鲁莽行为、高风险的性行为、物质滥用和依赖以及攻击性有关（Evans et al.，2005）。

有时，遭受性虐待的儿童并没有表现出什么症状或在儿童时期没有意识到；然而，突出的症状，如做噩梦、重历创伤和警觉度上升可能发生在成年时期，当他们遇到不适的性关系或人际关系时，会表现出来。这些人的自我形象和社会化进程，可能已经因为虐待而遭受了很多年的不良影响了。

2.退伍军人

超过200万名美国男性和女性曾经在阿富汗和伊拉克军事行动中服役。在这些人中，81%的人经历过交火；79%的人知道其他人重伤或被杀；73%的人看到或自己经历过重伤或死亡；72%的人被埋伏或袭击过；58%的人看到过尸体或身体残肢（Grieger et al.，2006）。据估计，超过30万名老兵发展为PTSD或者其他的焦虑障碍或心境障碍（Tanielian&Jaycox，2008）。

1/5的美国军队人员报告发展为PTSD。在现役士兵中，年龄小于25岁的士兵发展为PTSD的风险高于年龄40岁以上的士兵。战争暴露的程度越高，越会增加患病的风险（Hoge et al.，2004；Seal et al.，2009）。对这一易感人群，需要谨慎并充分地评估抑郁、惊恐、物质使用和自杀意念。有兴趣对自杀评估及预防了解更多的读者可以参见附录。

治疗创伤后应激障碍委员会（2008年建立）建议，在治疗退伍军人和普通人群时应该区别对待。另外，从伊拉克和阿富汗归来的，患有PTSD的退伍军人可能与之前战争中归来的退伍军人不同，早先的冲突（尤其是越南战争）研究结果可能已经不适用于现在的退伍军人了。退伍军人和普通人群遭遇创伤事件的区别在于训练程度不同。退伍军人更主要是进行战斗训练而不是从危险情境中逃跑。退伍老兵回家后，降低过度警觉性等级是必要的，只有这样才能重新融入社会。认识到对战争的真实情感，是治疗师与患有PTSD的士兵和退伍军人进行工作时必须要做的事情（Lighthall，2010）。

评估

在对PTSD开始治疗之前，首先需要确保来访者处在安全的生活环境中，具有最基本的生存来源，而不是正在被虐待或依然还是被害者。那些正处于危险中的来访者、试图自杀或想要杀人的来访者以及具有明显抑郁症状的来访者，对于这些人来说，建议他们首先进行住院治疗或到案件管理中心（case management）去，先解决前面提到的那些问题，而后再进行PTSD的门诊治疗（Davis et al.，2009；Rubin，2009）。

对患有PTSD的人进行评估的过程可以说是非常痛苦的。治疗师应该对来访者的身体症状具有一定的敏感性，因为身体症状是谈论创伤体验的结果。过度警觉、愤怒爆发或自我伤害行为都是来访者的行为反应。治疗师应该在头脑中保持安全意识，询问近期的创伤、来访者对创伤的行为和反应、他认为该创伤带来的威胁程度以及在何种情况下有行为增加的倾向。

有时，治疗师要确保在PTSD开始治疗之前，物质滥用、自杀意念或者极度愤怒的问题已经得到了解决。在一些严重的个案中，以创伤为关注点的治疗中，应该加入对危险行为的监测，并提升安全指数（Zayfert&Becker，2007）。

PTSD的评估目标并不仅仅是对PTSD的症状进行诊断和测量，同时还要了解来访者现有的功能水平，评估来访者的支持系统、应对技能、认知风格、长处和适应性。临床使用PTSD量表（The Clinician-Administered PTSD Scale，CAPS）（Blake et al.，1990）和PTSD测量问卷（PTSD Checklist）（Blanchard，Jones-Alexander，Buckley&Forneris，1996）只是20年来PTSD测量工具蓬勃发展中的几个例子。症状核对表、等级量表、诊断访谈和心理生理评估也包括其中。

儿童使用的评估量表包括儿童情感障碍和精神分裂症问卷（K-SADS）中关于PTSD的部分（Chambers et al.，1985）和儿童行为量表（the Child Behavior Checklist）（Achenbach，1991），此前已经对这两个量表做过讨论。其他对于儿童的评估可以了解创伤症状、分离、抑郁和行为问题。父母是儿童主要的照顾者，因此需要对他们之间的相互影响进行观察了解。对父母进行评估还可以了解压力、教养方式以及因为孩子的创伤而导致的父母自己的PTSD症状（Rubin，2009）。

当然，探索来访者的创伤史、共病障碍、任何关于安全的具体创伤观念、自责、信任、随机性、控制和仁慈都是评估过程中的重要部分，尤其在治疗中将会使用到认知行为疗法时。创伤后认知调查问卷（the Post-traumatic Cognitions Inventory，PTCI）（Foa，Ehlers，Clark，Tolin&Orsillo，1999）与个人观念和反应量表（the Personal Beliefs and Reactions Scale，PBRS）（Resick，Schnicke&Markway，1991）是可以获得上述信息的众多量表中的两个。对评估工具更加翔实的描述已经超出了本书的范畴，建议读者从Barlow的《焦虑及其障碍》（Anxiety and Its Disorders，2002）获知全面的信息或者从Davis、Newman和Pruiksa（2009）的研究中寻找评估创伤和认知的指导。

首选治疗师的特征

与患有PTSD的儿童或成人进行工作时，治疗师需要提供罗杰斯式的温暖、积极关注、共情和一致性，这样才能建立与来访者之间的信任。同时，治疗师还需要提供安全而稳定的治疗环境，这种环境能够令人恢复掌控感和支配感。在来访者感到足够安全和对关系感到足够稳定之前，来访者不应该被强制要求谈论创伤。

确认来访者的经历是恢复支配感的重要部分。在治疗过程中，治疗师需要保持两者的微妙平衡，就像一个在钢丝上行走的艺者，这两者是：了解来访者的脆弱性和恐惧之处以及评估来访者的适应性和耐受性强度。进行关于创伤后正常行为和反应的心理教育，能够帮助来访者认识到自身症状并非自己独有。

如果创伤事件是发生在治疗以前很多年前的，那么治疗可能是一个非常缓慢的、逐步建立信任，并帮助来访者慢慢进入恐怖回忆的过程。合作关系能够让来访者感到安全，愿意讨论敏感的话题，与来访者建立合作的治疗联盟、设立治疗目标、控制好治疗节奏能够让治疗朝着恢复来访者的控制感和支配感、促进治疗责任感产生和提高治疗成功率的方向发展（Rubin，2009）。

不愿参与高效治疗，尤其在对治疗师不信任、不听从治疗建议、失约时，能够明显感受到，这是PTSD患者和急性应激障碍患者中常见的现象。为了建立更大程度的信任，来访者的喜好需要进行讨论和被尊重。例如，有过被强奸经历的女性更喜欢与女性治疗师进行工作；相似地，战争退伍军人可能更喜欢与有过服役经历的治疗师进行工作。

与经历创伤的来访者进行工作时，治疗师可能会发生二次创伤或间接的创伤。二次创伤可能转移到治疗的安全感、对世界的看法以及产生的脆弱感中。倾向于强调创伤相关工作的治疗师特别容易遇到这种情况。认识到这些可能的反应、平衡治疗与生活、督导、咨询都能够帮助治疗师处理二次创伤。

干预策略

急性应激障碍和PTSD的治疗应该在创伤后即刻开始，并且建议在症状未出现之前就进行预防性治疗。通常来说，创伤相关障碍的有效治疗是为了促进创伤的发作和处理，促进感受的表达，增强个人对记忆中情境的控制感（这是为了平复痛苦），减少认知扭曲和自责，以及恢复自我概念和以往的功能水平。

过去10年中，我们对PTSD治疗的知识得到了极大的丰富。暴露疗法是对PTSD进行治疗的众多疗法中，经实验证明有效性最强的疗法（Keane&Barlow，2002；Rauch et al.，2009；Thomas et al.，2010）。然而，大多数暴露疗法均包含CBT的成分，例如，认知重构、焦虑管理训练（AMT）或应对技能训练。根据来访者个体独特性而设计的综合性疗法，似乎是最有效的治疗方法。对有严重症状的患者，或对那些受影响和功能损伤特别严重的患者，在暴露治疗之前应该重新建立安全感和掌控感。互联网治疗（internet-based treatments）能够起到降低焦虑水平、建立稳固治疗联盟的作用（Knaevelsrud&Maercker，2010；Wagner，Knaevelsrud&Maercker，2007）。

1.长期暴露疗法

前文已述，暴露疗法是一种行为干预，是指将来访者暴露于恐惧刺激之下，直至来访者不再感到焦虑为止。对创伤记忆进行扩展的暴露治疗似乎是治疗PTSD最好的方法（Foa，Keane，Friedman&Cohen，2009；Resick&Calhoun，2001）。满灌或长期暴露都要求来访者通过虚拟图像或虚拟现实，回忆或想象生活中感到恐惧的情境。与“伊拉克自由行动”退伍军人进行工作时，使用虚拟伊拉克进行虚拟现实暴露治疗（Gerardi，Rothbaum，Ressler，Heekin&Rizzo，2008；Zoellner et al.，2008）。

通常会建立一个主要的恐惧和回避刺激等级表，要求来访者每天对照进行45分钟的暴露。来访者会从等级表的适度等级开始进行暴露。治疗周期为两周一次，在9次治疗中，要求来访者报告目前对创伤场面的紧张程度。每次治疗都会进行一些描述，在90分钟治疗结束前需要预留一些时间，用以确定来访者的焦虑程度是否已经有所下降。来访者通过等级表不断取得进步，直至他们不再感到恐惧为止。

暴露疗法的目的在于激活恐惧记忆，并且提供与恐惧不同的信息，这时新的学习就会发生。其他形式的暴露疗法较少使用或只是短程使用，例如录音、治疗师陪伴来访者再访恐惧地点以及其他类似的方式。

2.认知加工治疗

认知加工治疗（CPT）是由Resick和Schnicke于1992年，结合暴露疗法、焦虑管理训练和认知重构发展而来的。研究已经发现，在对与强奸有关的PTSD治疗中，CPT取得了与暴露疗法相似的治疗效果（Keane&Barlow，2002）。相似的结合疗法对于交通事故有关的PTSD治疗也有效。

CPT是为了那些在性侵害中幸存的患者特别设计的，需要进行12次结构化治疗，在此期间，患者接受暴露治疗，并结合认知重构，认知重构的目标是改变人们受到干扰的认知。暴露治疗通过创伤信息、对反应的记忆和讨论创伤的意义来完成。暴露治疗必须小心谨慎，要确保来访者在治疗中不会再次受创，因此，暴露过程中应该包含频繁地提醒安全和幸存的事实，应该分散进行，在来访者不再感到焦虑的时候再继续进行暴露。发展来访者的应对技巧，改变不适用的观念以及让来访者意识到环境是安全的，这些都是对创伤记忆的改善所必须进行的。记录创伤事件在CPT之中也会使用到，但是通常会与应对技巧训练共同使用。首次读到来访者写的关于创伤事件的回忆，有利于治疗师理解、探索来访者的反应和情感表达。之后，患者会被要求每天看自己写的日记，这是为了让他们习惯于自己的经历，并增加对创伤事件和自己行为反应的理解。

3.焦虑管理训练

已经证明，其他疗法对治疗创伤相关障碍也有效果。焦虑管理训练是被设计用于修正那些创伤记忆和与此相关的恐惧的，例如，通常进行长时创伤记忆激活，同时结合放松、认知重构和生物反馈的干预策略（Keane&Barlow，2002）。一项关于越南战争退伍军人的研究发现，ATM在降低战争回忆的侵入性频率和引发的紧张度以及回避可能令人想起战争的刺激方面，能够取得与暴露疗法相似的治疗效果（Pantalon&Motta，1998）。

4.其他治疗方法

其他治疗方法有时也会用于治疗PTSD，虽然其临床效果尚未明确。眼动脱敏与再加工（eye movement desensitization and reprocessing，EMDR）、团体和家庭治疗、压力-免疫训练和药物治疗都是其他的可选择的治疗方法，这些疗法的临床效果还未知，但是它们在PTSD治疗中可能是比较简便的。

（1）眼动脱敏与再加工。眼动脱敏与再加工（Shapiro，1989）将视觉刺激（眼动）、动觉刺激（手打拍子）或听觉刺激（音调）与创伤记忆和与此相关的负面信念配对。报告显示，EMDR治疗退伍军人的疗效是令人振奋的，虽然EMDR并没比ATM或CBT（Keane&Barlow，2002；van der Kolk et al.，2007），取得更好的效果。美国精神病学会指出，EMDR可以有效治疗PTSD。研究表明，EMDR与其他治疗方法结合使用时，能够快速缓解症状。

（2）团体和家庭治疗。发展支持系统是急性应激障碍和PTSD治疗中的重要组成部分。同辈和团体治疗中有其他相似经历的人，他们可以减轻患者的烙印感和孤独感，例如，团体治疗似乎已经成为越南退伍军人PTSD的主要治疗方法。虽然团体能够为创伤中幸存者提供相当大的帮助，但同时也会加重创伤，因此，如果是有领导者的团体治疗，治疗师应该仔细筛选团体成员，严密控制创伤经历的描述。

如果PTSD症状已经存在了较长时间，那么疾病可能对社会和职业追求、家庭关系产生负面影响。通常，对这种患者的治疗应该进行更广泛的关注。例如，患有PTSD的伊拉克战争退伍军人有酗酒、愤怒、人际关系和整体社会心理功能下降的问题（Maguen et al.，2010），因此，对他们的治疗不仅局限于探索战时经历，还必须促进改善沟通技巧、社会化和培养对他人的信任感。相似地，童年期有受虐经历的患者，成年时期被虐待的可能性要高于平均水平，这种倾向在治疗中可能也需要去解决（Messman&Long，1996）。此外，因为经常最初是被父亲或继父虐待，所以可能导致家庭问题。

（3）压力-免疫训练。压力免疫训练（stress inoculation training，SIT）也能成功用于治疗PTSD。SIT包括6种应对技巧的教授和训练（肌肉放松、思维停止、呼吸控制、引导自我对话、内部示范和角色扮演）。

其他有效的治疗组成部分包括学习创伤相关压力障碍的性质、鼓励自信和掌控经历、愤怒管理、压力管理、脚踏实地、焦虑控制、肯定和表达性治疗（包括艺术和运动）。催眠经常被用于帮助人们恢复和处理破碎的记忆。

5.药物治疗

美国食品药品监督管理局已经批准SSRIs类药物帕罗西汀和舍曲林（左洛复）用于治疗PTSD。其他SSRIs类药物也可能是有效的。非典型抗精神病药物、苯二氮卓类药物、β-受体阻滞剂也曾被用于治疗PTSD的症状，但迄今为止，没有发现一种药物解决了PTSD症状的复杂后遗症问题。尽管如此，许多药物已经有效地治疗了创伤后应激障碍的症状，如焦虑、失眠和抑郁。

预后

2/3有严重创伤经历的人没有发展为PTSD（Eifert&Forsyth，2005），还有一些人有症状，但是能够快速地自行缓解。PTSD在经过治疗后通常能够得到很好的恢复，创伤前功能水平很高的人、创伤后很快出现症状的患者、症状持续少于6个月的个体、有很强社会支持的人以及治疗早的患者，他们能够取得更好的治疗效果（Keane&Barlow，2002）。迟发性PTSD的治疗预后不是很好，至少部分如此，因为这种类型的PTSD总是共病其他障碍（Roth&Fonagy，2005）。虽然人们关于创伤经历的生动记忆不能通过治疗抹除，但是大多数人通过治疗能够得到恢复，甚至改善患病前的功能水平。例如，Foa、Davidson和Rothbaum（1995）报告，暴露治疗结合压力免疫训练能够使91%的患者取得明显的改善。复发并不少见，尤其是在压力之下，但是他们可以通过长期的后续治疗来避免复发。治疗创伤后应激障碍委员会（2008）建议，今后的研究应该调查是否早期干预可能会降低疾病的长期性特点，团体治疗是否有效，是否对于不同的人群疗效不同（如退伍军人、男性）以及心理治疗和药物管理的最佳治疗时程。

广泛性焦虑障碍

我们讨论的最后一个类型的焦虑障碍是广泛性焦虑障碍。DSM-IV-TR中对诊断出患有广泛性焦虑障碍的患者这样描述，至少在两种生活情境中表现持续6个月以上的“过度焦虑和担忧”状态。担忧是难以控制的，导致明显的痛苦，并且这种担忧都伴随下列心理症状中的至少3项以上（儿童只需要一项）：

·急躁或坐立不安

·容易疲倦

·注意力难以集中

·激惹

·肌肉紧张

·睡眠障碍

障碍的描述

广泛性焦虑障碍（GAD）是一种普遍性疾病，是由生物和心理易感性的结合而导致的“长期的焦虑特质”（Barlow et al.，2002）。与消极生活事件有关的压力会激活神经生理反应。人们的注意力可以从消极生活事件转移到自我评价，最终形成负面反馈回路。

GAD最常见的影响和躯体症状是（根据出现频率降序排列）：不能放松、紧张、怯场、变来变去、不稳定、忧虑和担心失控。口干、肠胃不适、与紧张有关的头痛和手脚冰凉也是常见的躯体症状。最常见的认知和行为症状包括注意力难以集中、担心失去控制、害怕被拒绝、无法控制地思虑、混乱、消极情感、过度警觉和总是负面预期（Campbell&Brown，2002）。对此疾患进行诊断时，需注意障碍并非由某物质或躯体情况所致。

预期焦虑是广泛性焦虑障碍最核心的表现。在家庭主妇、退休者和残疾人那些不外出工作的人身上，容易发现这一特征。Barlow（2002）认为，预期焦虑是一种未来导向的视角，人们对预期中可能造成危险的刺激持续地处于过度警觉和唤醒的状态。广泛性焦虑障碍名副其实，焦虑是多重的、普遍的，通常没有特别明显的指向性，这导致人们感到害怕和不知所措。

接近80%~90%的广泛性焦虑障碍患者共病其他障碍，最常见的有重度抑郁障碍、社交恐惧症、特定对象恐惧症、心境恶劣障碍或惊恐障碍（Roy-Byrne&Cowley，2007）。广泛性焦虑障碍还时常共病物质相关障碍。担忧和焦虑是焦虑障碍和抑郁症的核心特质。62%的GAD患者有重度抑郁障碍，39%的GAD患者一生中都伴随心境恶劣（Campbell&Brown，2002）。

GAD通常在儿童期或青少年期发病。在早发GAD中，患者通常难以报告病因或准确的起病时间。早发GAD与儿童期恐惧、回避行为、学业和社会困难以及让人感到烦恼的家庭环境、经历有关。患者通常20多岁的时候开始寻求治疗，并且此疾患病程很长，治疗效果较差（Barlow et al.，2002）。一些理论研究者因其早发、无诱因发病以及长期的特征，而将GAD看作与人格障碍相似的障碍。

典型的来访者特征

GAD倾向于与对危险性信息和难以处理的模糊信息的选择性注意有关。在含糊不清的情况下，GAD患者往往倾向于预期最消极的可能。长期处于紧张状态和存在身体疾病史、酗酒、处方药滥用史的青年似乎特别容易患GAD（Butcher et al.，2006）。感到紧张、脆弱，对早期环境缺乏控制感的经历和与早期抚养者关系不稳的显现，在GAD患者身上是比较普遍的（Campbell&Brown，2002）。一些研究表明，GAD患者具有令人感到厌烦的家庭生活模式和依赖、低自尊的适应期。

通常，焦虑障碍很少成年晚期发病。然而，GAD可能是焦虑障碍中最可能成年晚期发病的一种障碍，概率在0.7%~7.1%之间，通常在某一触发时间之后发病（Roemer，Orsillo&Barlow，2002）。在总人口中，GAD的终生患病率接近5%。GAD在基层医疗机构中、低收入人群和非洲裔妇女中和进行医疗护理的人群中更为常见（Roemer et al.，2002）。与大多数其他焦虑障碍相似，GAD患病女性可能是男性的两倍。

无论男性或女性GAD患者，他们通常曾经历与疾病发病有关的，一个或多个消极的、重要的和不可预料的生活事件。对于男性来说，这类事件的数量与患病的可能性呈现相关性。很多GAD患者报告，他们对自己的整个生活都感到担忧。

评估

与GAD患者的面谈需要收集以下方面的相关信息（Barbaree&Marshall，1985）：

·相关认知（如反映自我概念、期望、恐惧、归因和评价体系的）

·躯体和生理症状

·相关的行为

·障碍严重程度和广泛程度

·前因和诱发因素（precipitants）

·对关系和他人反馈的反应

·家族和个人情感障碍病史

·为焦虑管理曾经进行的努力尝试

·整体的生活风格

一个较为全面的会谈能够帮助了解患者心理动力学方面的信息，这些信息反过来又能够消除患者对症状的一些恐惧。贝克焦虑问卷（Beck&Steer，1990）、宾夕法尼亚大学担忧问卷（the Penn State Worry Questionnaire）（Meyer，Miller，Metzger&Borkovec，1990）以及焦虑障碍结构化访谈（Anxiety Disorders Interview Schedule）（Brown et al.，1994）等也有助于GAD的诊断。GAD诊断中的一个关键问题是：“你是否对很小的事情也感到过分担忧？”（Brown，O扡eary&Barlow，1993）。

首选治疗师的特征

前面章节中曾经涉及的，与焦虑障碍来访者工作的理想治疗师的信息在此也是适用的。提供关于障碍的心理教育有些时候能够让来访者不再将症状视作自己特有的，能够缓解焦虑。治疗师应该广泛地掌握各种焦虑管理技术，以便能够给来访者提供不同的选择。如果治疗会使用暴露疗法，那么治疗师应该仔细地向来访者解释清楚在治疗中将会发生什么，这种干预方式的好处是什么。能够传递自信感的治疗师更容易取得成功。GAD患者常常不愿意接受治疗，主要原因在于他们对自身症状的自我和谐或和谐接受（ego-syntonic）性质，或认为症状是由生理症状引起的。他们通常因为躯体症状寻求医药治疗，而不是心理治疗，因此，合作的态度和良好的解释能力对治疗师来说也是具有帮助的。那些非特异性的治疗师特质，如温暖、共情、接纳、鼓励信任和合作的能力在帮助来访者积极参与治疗中也是非常重要的。

干预策略

认知行为疗法是最常见的治疗GAD的方法。干预的两个对象是：过度的、不可控制的担忧和与担忧相伴随的、持续的高警觉状态。有效的治疗方法是多元的，包括认知重构、放松技能、焦虑管理/训练、暴露技术和问题解决技巧（Nezu，Nezu&McMurran，2008）。其中一些内容我们将进行较为细致的讨论。减轻GAD症状有效性的研究非常多。认知疗法和行为疗法有利于治疗个性化和多元化的发展，综合考虑了来访者和治疗师的喜好、来访者的生活风格以及GAD的特质。

1.认知疗法

Beck和Emery（1985）建议使用的认知重构技术是现今使用的众多疗法的基础，包括使用逻辑和教育故事、系统测试并合理化重构观念、通过自由联想和行为任务引出并检查自动思维、使用主动语态、在治疗中强调怎么做而不是为什么、重新归因、去灾难化以及诱导并修正视觉意象。这一方法是有效的、符合逻辑的、有组织的，强调治疗师与来访者之间的良好协作和关系，并且有具体的干预措施。

Beck和Emery（1985）介绍了针对GAD的一种简便的、限时的（5~20次会谈）治疗方法。这种方法强调归纳式或苏格拉底式的教学（提问是主要的干预形式），家庭作业也是重要的组成部分。治疗分为四个阶段：

（1）缓解来访者的症状。

（2）帮助来访者认识到扭曲的自动思维。

（3）教会来访者富有逻辑性和推理性。

（4）帮助来访者改善潜藏在主要关注下长期持有的、扭曲的假设。

2.行为疗法

行为疗法治疗GAD的主要目标是压力管理。可以选择下列方法帮助控制压力：

·逐步的肌肉放松训练

·自生训练（身体和心灵的平静）

·意向引导

·瑜伽

·通过记录焦虑等级和自我平静活动来进行自我监测

·腹式呼吸

·冥想

·生物反馈

·运动

·表达性治疗

·系统脱敏

3.情感治疗

认知行为疗法是目前发现的对治疗GAD最有效的治疗方法，而且比情感治疗（affective therapy）策略受到的关注更多。然而，我们仍然需要对情感给予一定程度的关注，因为这将有利于降低焦虑水平。Beck和Emery（1985）提出了一个五步骤的治疗过程，来处理焦虑障碍中的情感部分，首字母缩写为AWARE。

A：接纳感受（accept feelings）。常规化、识别并表达它们。鼓励人们继续生活，不要去理会自己的焦虑，并且教导他们学习使用自我对话的形式去获得对自身焦虑的掌控感。

W：观察焦虑（watch the anxiety）。寻找客观性和间距。鼓励人们使用日记和排序的方式证明焦虑是有情境性的、是有时间限制的、是可以控制的。

A：带着焦虑生活，不是以扭曲的方式看待它而与之斗争。鼓励人们通过直面恐惧克服自身倾向，而不是回避恐惧，并且刻意寻求焦虑触发情境以便对焦虑形成免疫。

R：重复阶段（repeat the steps）。人们被教导，这样做将会建立其学习过程，并可以促进学习。

E：最好期待（expect the best）。要求人们保持乐观的心态。

4.认知行为疗法

在过去20年中，至少13项对照实验证明了认知行为疗法（CBT）对GAD治疗的有效性。CBT能成功地减轻GAD症状，引发患者强烈的变化（Borkovec&Ruscio，2001）。对16项元分析研究进行了综合回顾，结果显示如下：将认知疗法和行为疗法结合比单独使用其中任何一种疗法都要有效，也比单独使用放松治疗更有效；团体治疗比个体治疗有更低的患者流失率（11%）；治疗效果能够保持6个月；针对患者个体化特征设计的治疗加强了治疗效果（Butler，Chapman，Forman&Beck，2006）。

Brown及其同事（1993）提出，CBT同时包括对担忧的暴露治疗和阻止与担忧相关的行为。CBT可用于团体治疗，也可用于个体治疗，通常需要进行12~15次会谈。鼓励来访者关注自身焦虑30分钟，期间不分散注意或进行任何其他失调式的回避，因为从长远来看这种回避有增强担忧的效果。下列技术有助于来访者习惯那些令人感到厌烦的思想，并减少焦虑。

·对心境水平进行自我监测

·分析并改善灾难化思想和其他认知扭曲

·放松训练，包括提示控制放松训练（cue-controlled relaxation）

·问题解决

·认知辩驳

·时间管理

5.压力管理训练

Mercer（2008）对使用压力管理干预方式治疗GAD和其他焦虑障碍进行了概述。使用该治疗方法的人认为，其健康感提升了，有能力承担日常工作和家庭责任，对自身的应对技巧变得更加自信了。压力管理治疗可以使用团体治疗方式和个体治疗方式，通常需要进行6~19次会谈之间。评估阶段之后，压力管理治疗包括对焦虑的说教式教育力、放松、转移注意力、认知重构和暴露。同时还要鼓励来访者认识自身的长处，积极参与令人愉悦的活动。

6.接纳与承诺疗法

如前所述，接纳与承诺疗法似乎很适合治疗焦虑障碍。ACT关注的是帮助人们创建有意义的生活，而不是强调减轻焦虑。ACT治疗中一个需要学习的核心技能是，识别并停止自我持续和自我挫败的情感、认知和常规回避行为。Eifert和Forsyth（2005）介绍了12周的ACT治疗程序，包括：

·关于焦虑目的、焦虑的好处，以及如何发展成为障碍的心理教育。

·评估来访者的焦虑应对策略。

·用关注价值驱动行为来取代焦虑。

·在会谈中体验暴露练习，鼓励来访者练习正念观察、接纳和认知扩散（cognitive diffusion）。

·承诺参加与之价值观相一致的行动。

因为ACT关注接纳而不是回避，所以ACT技术可以更好地融入其他疗法中（Eifert&Forsyth，2005）。Roemer、Orsillo和Salters-Pedneault（2008）发现，使用ACT疗法能够显著降低临床焦虑水平。在治疗后的随访中发现，78%的研究参与者不再符合GAD诊断标准。

一项关于ACT和认知疗法的随机对照研究显示，与只接受认知疗法的人相比，接受正念组成经历的人更容易意识到自身焦虑，更少回避焦虑（Forman，Herbert，Moitra，Yeomans&Geller，2007）。对这一有希望的治疗方法正在进行更多的研究。

7.药物治疗

在GAD治疗中，较少需要进行药物治疗。如果需要进行药物治疗，苯二氮卓类药物如阿普唑仑对75%的患者有短程疗效（Evans et al.，2005），但应该避免长期使用。在对照实验中，证明丁螺环酮（布斯帕）也是有效的，并且没有镇静副作用。抗抑郁药通常优于苯二氮卓类药物。文拉法辛是首批获得美国食品药品监督管理局批准用于治疗GAD的抗抑郁药（Roy-Byrne&Cowley，2007）。

虽然药物疗法常被用于治疗焦虑障碍，但是已经发现药物治疗在心理治疗停止后不利于保持已经取得的疗效。另外，治疗期间使用药物使患者失去了经历和处理全面爆发焦虑的机会，对焦虑的忍受力越低，越难以应对焦虑的复发。因此，对GAD患者进行药物治疗要相当谨慎，并且需要进行仔细的监控，可能不值得为焦虑的暂时缓解而承担药物治疗固有的风险。使用认知行为疗法来减少焦虑可能更加安全，也更加有效，很多情况下使用认知行为疗法时会停止药物治疗（Evans et al.，2005；Gosselin，Ladouceur，Morin，Dugas&Baillargeon，2004）。

预后

GAD很少自行缓解，但是接受认知行为疗法的GAD患者通常能够取得显著且持久的改善。事实上，虽然不能完全治愈（这一点与其他大多数焦虑障碍相似），但有接近71%的患者能够保持改善6个月（Evans et al.，2005）。治疗计划应该充分考虑该障碍很少完全治愈的事实。当然，Evans及其同事报告，早期试验表明，只有1/3的GAD患者症状完全缓解，而那些完全依靠药物治疗的人在停止服药后80%会复发。因此，治疗应该包括预防和应对技能的训练，当然也应该包括了解复发的标志特征，这样有助于来访者自己持续有效地管理焦虑和压力。

治疗建议：来访者地图

根据来访者地图的体系，对本章中已经讨论过的焦虑障碍治疗的建议总结如下。

来访者地图

诊断

焦虑障碍（惊恐障碍、广场恐惧症、特定对象恐惧症、社交恐惧症、强迫症、急性应激障碍、创伤后应激障碍和广泛性焦虑障碍）

治疗目标

降低焦虑水平及减少与障碍相关的行为、认知以及躯体症状

促进压力管理、社会和职业技能发展、培养掌控感

评估

通常需要进行身体检查，排除医疗障碍

测量焦虑和恐惧水平

每种障碍对应的检查表、会谈和量表

临床治疗师的特征

耐心

鼓励

灵活坚定地支持

关心而不控制

冷静、可靠的

具有多种行为和认知干预策略

治疗场所

通常在门诊，有时视情况而定

采用的干预策略

认知行为疗法和行为疗法，改善和替换扭曲的认知，活体和想象脱敏、暴露和应答-阻止疗法

接纳与承诺疗法

眼动脱敏和再加工

焦虑管理训练

压力-免疫训练

问题解决

放松

自信训练

治疗进程的自我监测

布置家庭作业

治疗重点

通常关注当下

适度的指导

支持

一般是认知和行为

治疗人数

个体治疗或团体治疗，需要根据障碍的具体性质而定

需要辅助家庭治疗，尤其是对有遗传性质的障碍和家庭功能受到影响的人

治疗时间

通常是每周进行的短程或中程治疗（8~20次会谈）

治疗节奏适中

也可以根据具体情况灵活安排治疗时间

药物治疗

通常不使用药物治疗，除非焦虑难以控制

可作为一些焦虑障碍的辅助治疗方式，尤其是强迫症

辅助服务

催眠

生物反馈

冥想和正念训练

运动

其他的压力管理方法

计划令人愉悦的活动

预后

不同的障碍预后不同

通常对症状的改善是良好的

很少彻底消除症状

罗伯托的来访者地图

本章开头对罗伯托进行了一些描述，27岁，男性，在看牙医时唤醒了童年性虐待的记忆，此后开始出现严重的焦虑症状。根据来访者地图，罗伯托的诊断和治疗计划如下：

诊断

轴Ⅰ：309.81创伤后应激障碍，迟发

轴Ⅱ：V 71.09无轴Ⅱ诊断

轴Ⅲ：疲劳、有睡眠困难、报告其他生理症状但无普通的医疗诊断

轴Ⅳ：其他社会心理和环境问题：儿童期受虐；与主要支持团体存在的问题；与未婚妻发生冲突

轴Ⅴ：全方位的功能评估（GAF量表）：GAF=55

治疗目标

降低焦虑水平，减轻伴随的躯体症状

提高自信

减少愧疚和羞耻感

加强工作积极性

促进与未婚妻的关系

帮助来访者有效应对受虐历史

评估

转介内科医生进行体检

贝克焦虑量表

临床治疗师的特征

男性（来访者要求）

支持和鼓励

善于加强来访者能力

治疗场所

门诊

采用的干预策略

在适度的节奏和安全的情况下，鼓励回忆，并讨论记忆

对愧疚、羞耻感和自责感进行认知重构

训练应对技能，包括逐步放松训练

鼓励恢复日常锻炼习惯

眼动脱敏和再加工治疗

（在治疗取得一些进步后，）将受虐经历写下来并大声地念给治疗师听，使用学习的应对技能处理此过程中唤起的焦虑

设置目标并真正地计划恢复以往的生活方式

使用接纳与承诺疗法帮助来访者努力创建与自己价值观相一致的生活方式

治疗重点

在治疗初期，鉴于来访者的困惑、不堪重负和绝望感，进行适度的指导来调动来访者的能量，并让治疗结构化

为了培养自信和避免增加更多受威胁的体验，进行适度的支持

随着症状的减轻，逐步强调合作性

强调对过去的探索（帮助来访者应对受虐经历），但是也要强调当下取得的成就

治疗人数

治疗初期采用个体治疗方式

随着来访者焦虑水平的降低，邀请未婚妻进行一些关键性会谈，这是为了帮助来访者理解他正在经历什么，鼓励未婚妻为来访者提供支持，并帮助两人恢复以往的亲密和积极的关系

治疗时间

最初一周两次，这是为了快速减轻焦虑，之后进行至少3~6个月的每周治疗

适度的治疗节奏，这是考虑到来访者患病前功能水平较高以及来访者确实具有相当的情感痛苦结果

药物治疗

不需要进行药物治疗

辅助服务

了解关于患病率和性虐待影响的相关信息，尤其是对男性而言

预后

症状显著减轻

乐观，但在长期的消除轻度焦虑方面并不是很理想

第6章　行为与冲动控制障碍

乔治是一位36岁的白人男士，由法庭转介来做心理治疗。这是他第三次酒后驾驶，被判处执行6个月的白天监外工作。心理治疗是这项判决要求他必须参与的部分。

乔治自14岁起开始滥用酒精，此后总会喝过量。他的父亲、外公和他三位兄弟中的两位也会酗酒伤身体。

乔治与第二任妻子结婚已经有两年了，他们有一个1岁大的孩子。他与第一任妻子于4年前离婚，离婚的一部分原因也是因为前妻无法再忍受他那么喝酒了。乔治仍然与前一段婚姻中的两个孩子保持着联系。

乔治在一家建筑公司担任监理。尽管他时不时会旷工，但已经在这家公司工作了十余年。他白天不怎么喝酒，但是晚上一回到家就开始喝啤酒。乔治在周末也会经常狂饮，偶尔头脑发晕，但仍会如此。为了不再饮酒，他自己努力过很多次，在他与第二任妻子结婚的头6个月里，没有喝酒，但是他表示经济困难和孩子的出生让他又继续饮酒。乔治说他妻子对他喝酒很不满，也抱怨过他们从来没有社交生活，但是他认为没有社交生活对妻子来说没什么大不了的，反正她一直在忙于照顾孩子。

乔治表现出中等程度的抑郁，跟人在一起时会感觉害羞和不舒服。他讲到，酒精使他感觉更加自信，也帮助他跟一群同样过度饮酒的哥们建立了友谊。

乔治已经有20多年的酒精依赖史了，患有行为与冲动控制障碍。正如在患有这种障碍的人群中经常发生的，乔治报告有酒精滥用的家族史。同样是行为与冲动控制障碍人群的典型特征，乔治的心理障碍对他生活的影响也非常大，他的人际关系、工作和其他方面都受到了损害。

也可以考虑诊断为有潜在回避型人格障碍。此外，乔治的问题似乎与他的酒精依赖有关，这一点是治疗的重点。

行为与冲动控制障碍概述

本章讨论行为与冲动控制障碍的如下五种类别：

（1）物质有关的障碍。

（2）进食障碍（神经性厌食症、神经性贪食症和未加标明的进食障碍或暴食障碍）。

（3）性与性别认同障碍（性功能失调、性欲倒错和性别身份障碍）。

（4）未列入其他分类的冲动控制障碍（病理性赌博、间歇爆发性障碍、纵火癖、偷窃癖和拔毛癖）。

（5）睡眠障碍。

本章这部分概述了行为与冲动控制障碍整个族群的诊断和治疗。后面的内容分别关注这种障碍的五种类别。

障碍的描述

行为与冲动控制障碍的基本特征：行为方面的问题、过度的行为（如酒精依赖、神经性贪食症和病理性赌博）、过少的行为（如神经性厌食症）、不合适的行为（如纵火癖和偷窃癖）、没有回报的行为（如性功能障碍）和睡眠障碍（其中包括睡眠过量、睡眠不足或者没有回报的睡眠模式）。所有这些障碍都能引起社交和职业功能受损，很多会威胁生命。

这些行为障碍的患病率差异很大。大部分治疗师很少碰到其中一些障碍（如纵火癖和易装癖），其他的障碍，如酒精使用障碍，则在治疗中很常见。本章中讨论的所有障碍的基本症状都是不是行为。然而，由于许多这类障碍一般起病于青少年期，如果不接受治疗，会继续发展，常常会导致恶化，患者一般还会有严重的发展、职业、社交和其他不足。有行为障碍的人非但不能从青少年期和成年早期常规的发展经历中受益，有时反而将生命耗费在失调的行为上。当他们最终通过寻求帮助来改变行为时，由于无法发展出符合年龄的成熟状态、没有自信和生活技能，治疗的过程也会变得复杂，最终这些问题又会变成治疗中重要的次级焦点。

典型的来访者特征

有一些障碍，比如酒精使用障碍，受基因或家族的影响很大；其他障碍，如神经性厌食症，通常与独特的家庭互动和期待模式有关，这种模式又让人容易发展出一系列特定的症状。许多患有行为与冲动控制障碍的人来自于这样的家庭，既没有形成积极的关系，也没有什么培养问题解决技能。

大部分冲动控制障碍始于生理和复杂环境的交互作用。基因的易感性、许多依赖症状的神经基础以及包含复发的慢性过程，都强调了被滥用的生物学基础。研究者已经研究了许多行为带给大脑中枢的生理反应。这些中枢的激活与下列行为有关：愉悦的行为、渴求毒品和酒精、忍受力、失控和受损的行为。像使用可卡因或海洛因、性、赌博和进食这类行为，对大脑的系统产生的冲击最大。通过使用物质或者沉溺在这些愉悦的活动中，这些人的一些特征，比如临床性的抑郁、低自尊、焦虑或者恐怖，一开始会有所缓减，但长期使用下去会导致更多的症状。对于毒品或者行为如何影响一个人，以及依赖的风险如何，一个人新陈代谢和神经反应中的基因变化会产生重要的影响。最终，像家族物质使用史、朋辈压力、物质易得性和生活在容易激起欲望的环境中，这些环境因素的作用对于治疗后的复发产生了重要的影响。当判定有效的治疗和预防复发计划时，这三种致病因素（冲动行为、行为者的生理构成以及环境因素）都必须被考虑到。治疗师也应该考虑使用症状的连续谱，一端是偶尔使用，对功能影响很少或没有影响，相反的另一端是严重依赖，导致社交、职业和其他功能严重受损。

超过一半患有一种行为障碍的个体都有一种共病障碍。最常见的是另一种冲动控制障碍或物质使用障碍，但是也有其他经常共同发生的障碍，包括人格障碍（特别是反社会型人格障碍）、心境障碍、焦虑或者惊恐障碍、社交恐惧症和精神病性障碍。还有近一半的行为障碍者不存在其他潜在的人格障碍或其他情绪障碍。一些人可能有病发前的状况，导致了行为障碍的发生；还有一些人患有从属于行为问题的情绪障碍，正如睡眠障碍和抑郁的双向作用关系，但是许多人并没有进行其他诊断。这一点特别表现在被诊断为性功能障碍、性别身份障碍或睡眠障碍的人身上。特定的人格模式让人会产生各种冲动控制障碍，有关这方面的内容在后面的内容中会有所涉及。

评估

下面有关评估的内容与所有的冲动控制障碍有关。每种障碍的特定评估工具，会在适当的地方予以强调。

冲动控制障碍的评估应该考虑症状的严重程度以及症状对生活质量的影响。对任何冲动控制障碍进行细致的评估，都应该包括：有关冲动和攻击的问题、强迫重复事后后悔的行为、心境、物质使用情况、自杀和杀人念头以及询问来访者非自杀性的自伤史（如搔抓皮肤、拔头发、切割）。冲动控制障碍常常与其他冲动控制障碍共同发生，因此，不进行完整的评估，可能就无法了解行为的全部内容。

在冲动控制障碍的发展和延续中，压力和创伤起到了关键的作用。评估应该涉及压力水平和压力对生活质量的影响，包括家庭和同伴群体在内的支持系统也应该被评估。如果有任何发生过童年虐待的迹象，儿童创伤问卷（the Childhood Trauma Questionnaire）（Bernstein et al.，1994）会有助于评估虐待的性质和严重程度，儿童创伤事件反应量表修订版（CRTES-R）（Jones，Fletcher&Ribb，2002）能帮助评估已经发生的虐待带来的症状。当处理受过创伤的青少年时，还应该用一些适合的多种工具来评估解离的症状，如儿童解离体验量表和创伤后症状问卷（Stolbach，1997）或是青少年解离体验量表（Armstrong，Carlson&Putnam，1997）。

有用的几种标准化等级量表也适用于评估冲动控制障碍的症状，包括明尼苏达冲动性问卷和结构化强迫症谱系障碍诊断临床问卷（Stein，Harvey，Seedat&Hollander，2006）。攻击性和冲动性的症状也可以用第11版巴瑞特冲动量表（BIS-11）进行评估。据霍兰德及其同事（2006）报告，BIS-11是评估冲动性最常用的量表之一，易于填写，只需花10~15分钟即可完成30个问题。像斯皮尔伯格状态-特质愤怒表达问卷（STAEI）这样的自我报告式量表在评估冲动性攻击行为时非常有用。外显攻击量表修订版（OAS-M）是一份半结构化的访谈问卷，在评估攻击性行为的发生率和严重性方面也很有帮助（Coccaro，Harvey，Kupsaw-Lawrence，Herbert&Bernstein，1991）。

对冲动控制障碍进行完整的评估，还应该包括下面的问题：障碍史，如症状第一次出现的时间、它的严重性和持续时间、既往史和其他阻止行为的努力、最近一次戒断以及任何行为发生前的刺激源。还应该确定在治疗中起正向支持作用的应对技巧，包括任何家庭支持、精神生活，以及诸如锻炼这样积极的习惯和爱好。

首选治疗师的特征

在治疗师的工作中，他们需要治疗伴随不同症状的人。米勒和卡罗（2006）发现，来访者对他们与临床治疗师治疗联盟的评价可以成为治疗效果的预测性因素。在温暖和共情方面评价高的临床治疗师，他们的来访者在治疗中会表现出更大的进步。在治疗师对冲动控制障碍患者所做的工作中，没有比治疗联盟更重要的内容了。

与这类人工作的治疗师不仅需要善于建立关系，制定心理治疗策略，而且还需要特别注意发展和维护治疗同盟。任何对同盟的破坏都必须被正视。

治疗师还应该对来访者障碍的性质有很好的理解，因为在行为障碍的治疗中，教育通常是其重要的组成部分。治疗师应该有的治疗风格是指导性的、结构化的，包括目标设定和后续跟进，但同时也是支持性和同理性的。

许多原本只接受常规戒断治疗培训的治疗师，对采用温暖的戒断方法来治疗酒精滥用、物质滥用、赌博和其他冲动控制障碍，也开始接受。与来访者一起工作的治疗师，能根据来访者的情况以合作的方式一次走一小步去完成工作目标，这样在治疗这类障碍时最有可能产生效果。

治疗师还可能被要求具有进行团体和家庭治疗以及个体治疗的技能。治疗师应该做到：将自助团体融入治疗计划中，与其他专业人员（精神科医生、理疗师和营养学家）和辅助人员（朋辈咨询员）合作。在治疗行为障碍时，治疗师的一部分作用就在于与多方面的治疗计划协作。

干预策略

始于有效的评估筛选，续之治疗计划，干预有行为问题的人应该注意选择持续诊疗。当与有物质滥用问题或严重进食障碍的人工作时，选择与状况相应的服务特别重要。选择时应该考虑这些因素，如障碍类型、严重性、心理和情绪困扰、相关的生理-心理-社会问题、共病情况、来访者的年龄和治疗动机。将评估整合到干预中，确保来访者获得个性化的关注，照顾到他们的特殊需要。治疗应该因人而异，而不是因循千篇一律的套路。

精神卫生专家的基本原则与医护人士一样：“第一，不要造成伤害”，因此，在探究有实验支持的治疗干预前，我们首先研究在治疗这类人时什么不起作用。

1.什么不起作用

对于确实无效的治疗，总的来说还没有支持这一点的研究基础。Norcross、Koocher和Garafalo（2006）对290名精神卫生专家和225名成瘾治疗专家，进行了一次德尔菲法调查，就什么在治疗心理或行为障碍时可能无效，编制了如下清单。清单中包括：思维场疗法、香薰疗法、抚摸疗法、神经语言程序（NLP）、心理综合法、针对物质滥用或依赖的直接恐吓或DARE计划、情绪释放疗法、生物能量释放疗法、针对性侵犯的内观取向治疗、针灸和针对恋童癖的心理社会治疗等。

德尔菲法调查的结果与一些书和文章中相关主题的内容相当一致（Hunsley，Crabb&Mash，2004；Lilienfeld，Lynn&Lohr，2003），支持了新型自由精神卫生委员会（2003，www.mentalhealthcommission.gov ）所呼吁的：增加有实验支持的治疗，减少对缺少实验证据的治疗方法的依赖。如果想多了解循证实践，请读者参阅美国心理学会循证实践统一工作组（2005）。

当选择有效的治疗时，你只需要求助于不断更新的循证实践。但是我们必须明白缺少有效的证据，并不等于治疗无效。一些治疗还没有成为研究的对象，或是太新了，还没有足够可行的研究。现在，让我们对有实验支持的治疗干预进行一下概括性的了解。有关治疗方法论更为详细的讨论会在后面特定障碍部分进行总结。

2.动机访谈

对许多有行为障碍的人而言，动机会是个问题，特别是那些在性侵害、酒后驾车或者其他犯罪行为发生后，由法庭强制要求前来治疗的人。动机访谈帮助人们解决他们的矛盾心理，认识并启发他们内在的改变动机。通过使用开放性问题、反射性倾听与行为改变的肯定和概述，治疗师巧妙地激发“改变性谈话”，这种谈话可以帮助人们对自己改变的愿望负责（Levensky，Kersh，Cavasos&Brooks，2008；Rollnick，Miller&Butler，2008）。使用动机访谈的方式，治疗师对有行为问题的人表达了共情，通过普遍性地表达正常化的感受帮助人们接受自己对于治疗的矛盾心情，辨识人们言行的不一致，创造自我效能感（Springer，Mcneece&Arnold，2003）。人们已经发现，这样的技术增加了治疗依从率，增进了开始改变行为的动机（Stasiewicz，Herrman，Nochajski&Dermen，2006）。动机访谈可以成为行为与冲动控制障碍治疗的重要组成部分，特别针对不情愿的、对治疗有阻抗的和防御很好的来访者。

有几个评估适用于测量人们关于改变的准备状态和动机，大部分是基于改变的跨理论模型（Prochaska&Norcross，2010）。对于那些还没有处于实质性治疗计划中的人，改变准备程度问卷（RTCQ；Rollnick，Heather，Gold&Hall，1992）会比较有效。改变准备阶段和治疗期待量表（SOCRATES；Miller&Tonigan，1996）评估来访者自己对于毒品、酒精或物质使用领悟程度，基于普罗查斯卡模式确定准备改变的程度。罗德岛州立大学改变评估量表（URICA；McConnaughy，Prochaska&Velicer，1983）对滥用毒品的人提供了类似的评估。

3.制定治疗目标

早期的评估和治疗应该集中在减少高风险行为上，比如醉酒驾车、静脉注射毒品、多重物质依赖、暴力和自杀行为以及无保护措施的性行为。干预是为了减少对自己和他人造成风险性行为，其优先程度应高于其他目标，即使是当即的戒断目标（Tuker，Vuchinich&Murphy，2002）。

目标的设定应该由来访者和治疗师通力合作。许多不同的途径都会成为有效的改变之道。尽管实现完全的戒断可能性只有75%，但是将问题饮酒改善至非问题饮酒，也就是减少伤害的方法，有益于较少或中等程度的酒精滥用者（Blume&Marlatt，2008；Bowen，Chawla&Marlatt，2010；Tucker et al.，2002）。那些进行合理的行为减少但是尝试失败的人更有可能接受后续的戒断目标。

减少伤害的哲学可以被应用在任何高风险的行为上（Cusick，2005）。与将戒断作为唯一方法的计划相反，减少伤害的方法珍视任何行为改变，因为这会减少伤害或伤害的风险（Marlatt，1998）。例如，大麻可以被当作“转变入口的药物”，帮助人们更少使用危害性较大的物质（例如可卡因或者安眠药）。减少伤害模式，关注行为和生活方式的积极转变，比如由替代海洛因美沙酮维持治疗，或者以停止高风险的饮酒和驾驶为目标的干预。

4.行为疗法

不足为奇，行为与冲动控制障碍的治疗强调行为干预，其中包括：行为计数、日志和清单；目标设定；学习、练习和掌握新的行为；减少或者消除功能不良的行为；强化、动机增强和后果；两次治疗间的任务。锻炼、放松、冥想、脱敏、角色扮演和其他技术也可以被纳入治疗计划当中。信息和教育通常也是治疗的一部分，教育他们了解这样的行为会给生活质量带来负面影响，同时让他们学习新的和更有效的行为来取代旧的行为。

5.认知行为疗法

大量的实证研究证明，认知行为疗法在治疗大量的行为与冲动控制障碍时是有效的。抽烟、饮食障碍和赌博都似乎对此反应良好。心理治疗也有助于改善任何共病的抑郁或者焦虑。

6.家庭治疗

对这种障碍而言，家庭治疗也是治疗中效果较为显著的一种方法。行为问题常常会给家庭关系带来不利的影响，在此便需要一些帮助。通过让家庭成员有关这种障碍的性质，以及如何给他们所爱的人最好的帮助，以使他们能够保持被期待的行为改变，家庭通常也会从中获益。然而，家庭成员自身（例如，滥用酒精的丈夫有一个能干的妻子，或者不知所措的母亲不知道如何应对女儿的进食障碍）经常卷入一种模式，从而导致行为障碍持续下去。当家庭成员得到了帮助，改变了维持、增强和获得附加利益的模式时，改善的可能性就增加了，家庭的获益也就更多了。多成员家庭治疗团体以及个别家庭或者单个家庭成员的治疗都可能是适合的。

7.辅助治疗

有进食障碍、物质使用障碍和病理性赌博的人与有相同困难的人一起接受治疗，常常会受益。团体治疗可以让人们从他人的成败中学习，从其他团体成员那里获得反馈和鼓励。团体治疗也能够让人们增加社交兴趣和参与度，发展和锻炼社交技能。它有助于接受现实检验、卸下防御、提供参考点、增加自我理解和自我接纳，一般比个体治疗具有更少的威胁性。团体治疗在治疗早期的戒断特别有帮助，此时治疗动机可能还不确定，但是对于虚弱或者有精神障碍的人作用不太明显。自助朋辈团体，如理性修复、酗酒者匿名团体、适量饮酒团体、戒烟者匿名团体和赌博者匿名团体，是治疗中另外一种重要的组成部分。

8.药物

除了男性性功能障碍和一些睡眠障碍之外，药物通常不是行为障碍治疗的基本模式，但是它有时会有助于治疗的推进。例如，抗抑郁药可以降低神经性贪食症的绝望感和惯性，这样患者就能够从心理治疗中获益，盐酸钠曲酮可以被用来帮助促进从酒精依赖中恢复。

许多行为障碍，包括物质有关的障碍和进食障碍，对身体有害甚至威胁生命。其他有行为表现的障碍，如性功能障碍、间歇爆发性嗜睡障碍，有时会有心理诱因。由于这两方面的原因，本章讨论的许多障碍需要保证来访者接受过医生的检查。在为特定的个体决定适合的治疗计划，医疗信息会有帮助。

9.专业干预

在有冲动控制障碍的人群中，拒绝寻找治疗和否认症状的严重性比较常见。如果一个人明显需要赌博、进食或者物质使用障碍的治疗，但是不愿意获得帮助，治疗师通常会协助朋友和家人进行一次所谓的干预。

这种方式由约翰森研究所的创办者Vernon Johnson（1986）创立，由两个或更多关心物质使用者的人，与当事人会面，通常会有治疗师跟随，提供有关行为消极影响的信息，鼓励当事人接受帮助。一般，治疗是事先安排好的，如果当事人不同意治疗的话，其后果（如失业或者失去一份关系）也会被明确告知。在让一个人参与治疗和导向积极的结果方面，干预成效是显著的（Schuckit，2010）。

有一种非正式的干预类型，叫做ARISE，也已经发现有效果。ARISE模式提供一套干预的连续体，从家庭或其他关怀者的第一次来电开始，经历5~6次会面，期间家庭成员和朋友被鼓励采取措施，以便终结成瘾循环。干预并不仅仅是面质，它还将当事人的阻抗和家庭的压力进行匹配。不论当事人是否进入治疗，家庭网络的治疗需求都会被强调，家庭会对治疗抱有希望，相信他们的努力会带来改变。ARISE模式考虑到了干预很少第一次就成功，因此在整个治疗过程中，多次的干预是必要的（Garrett，Landau-Stanton，Stanton，Stellato-Kabat&Stellato-Kabat，1997）。

10.复发干预

复发率经常被用作评价治疗结果。马拉特（1998）建议，第一次治疗失效之后，有可能产生下面两个结果中的任何一个。来访者可能会返回原地，继续使用物质，这被称作复发；另一种可能就是重新回到朝着积极转变的方向上去（回到从前）。在任何冲动控制障碍中，治疗失效都很常见，无论何时何人试图改变行为时都有可能遇到。因此，一个重要的物质使用治疗计划，应该就复发和微调复发干预技术，对人们进行教育。也应该建立疾病治疗后的照顾调养计划，来监控和鼓励长期的成功（Tucker et al.，2002；Witkiewitz&Marlatt，2004）。

不论哪种物质使用，3/4的复发与如下三个方面的影响因素有关：消极的情感表达、人际冲突和社交压力（Marlatt，1998）。少数情况下，积极的情绪也会引起复发，特别是与社交相关的。其他有可能引起复发的因素有身体疼痛、冲动和强烈的欲望。治疗师可以使用这份清单来发展应对机制，这样他们会为处理未来的压力准备得更充分。

研究显示，大量的治疗以及各种不同的治疗组合，载之以各种设置和治疗形式，对于行为障碍的治疗都有效果（Tucker et al.，2002）。戒断并不总是第一目标，也不总是最后的结果，但是过去20年中不断增长的研究显示，大多数人能够且确实有显著的行为改变。改变足够显著，以至于都不再符合DSM-IV修订版中的障碍条目。

预后

行为障碍治疗的预后，因特定障碍的性质以及来访者的动机和生活方式不同而有差异。或许治疗最大的障碍在于许多障碍固有的、使人沉溺的性质。例如，尽管进食障碍和物质有关的障碍，经常引起患者身体、社交和可能的职业困难，但是像瘦和喝醉这样的回报也是非常强大的，很难在治疗中抵消。复发很常见。治疗的基本过程可能比较简明，但是为了巩固疗效、阻止复发、便于调适以及如果复发可以帮助有效应对，延伸的疾病治疗后调养和跟进就变得重要了（通过自助团体、不定期的心理治疗会面、毒品检测、医学检查、布置家庭作业和家庭或个体治疗）。通过合适的治疗和跟进，以及来访者自身的治疗动机不以大多数行为障碍的完全消除为准，则预后将会有明显改善。

现在我们继续进行特定冲动控制障碍的讨论，以物质相关障碍作为开始，后面是进食障碍、性障碍和睡眠障碍。

物质相关障碍

在《精神障碍诊断与统计手册》中列出的物质相关障碍类别，包括了两种物质使用障碍，即物质滥用和物质依赖——有大量各种各样物质引发的障碍。

障碍的描述

物质使用障碍指使用药物和酒精的适应不良行为模式。物质引起的障碍有如下症状：沉溺、心境转变与使用药物和酒精的适应不良模式带来的与睡眠有关的问题。因此，物质使用障碍常常伴随着一种或多种物质引发的障碍。

1.物质滥用

DSM-IV修订版对物质滥用的诊断标准包括反复发作和对药物或酒精自我毁灭式的使用，这样做会导致严重的损害和痛苦。这种障碍的特征至少包含如下四种物质有关症状中的一种：

（1）基本角色能力的损害（例如职员、父母、夫妇、学生）。

（2）在危险情况（如驾车或操作机器时）下，反复使用药物或酒精。

（3）反复发生的与物质有关的法律问题（如因为醉酒驾车被拘捕）。

（4）尽管知道使用该物质有负面影响，但仍然继续使用。

物质滥用常常以不定时地使用物质为特征（例如，周末而不是白天使用），比物质依赖的生理影响更小和药物酒精消耗量更少。然而，物质滥用也会对一个人的生活方式带来深刻的影响，经常是物质依赖的前兆。物质滥用只能在这些人群中诊断，他们从未符合特定的物质有关的物质依赖条目。

2.物质依赖

DSM-IV修订版将物质依赖定义为：“一种导致有临床意义损害或痛苦的、适应不良的物质使用模式。”依据DSM所述，至少表现下述中的3项，并且是发生于相同12个月周期内的任何时间：

（1）耐受状况，为了达到同样的效果，需要大大增加物质的用量。

（2）如果继续使用原来剂量，效果则显著减弱。

（3）物质使用的剂量往往超过原来的计划用量。

（4）较长时期内反复表现减少或控制使用该物质的愿望和努力，但从未成功。

（5）花大量时间设法获取该物质、使用该物质或从物质的效应中恢复原状。

（6）由于使用该物质而放弃或减少了职业和社交活动。

（7）尽管意识到该物质会带来负面影响，但仍然继续使用。

物质依赖可以使用如下标明语：具有生理依赖或不具有生理依赖；在管制的环境中（如医院、监狱或中途宿舍）；接受激动剂治疗（如美沙酮）；早期（头12个月）或持续（12个月或更长时间）缓解；部分（符合依赖标准的一项或多项但未达到诊断标准）或完全（不符合依赖的诊断标准）缓解。产生耐受性和停用该物质时出现生理或心理的戒断症状，可能表现出物质依赖，但是依据DSM-IV-TR的诊断标准，无须做出诊断。DSM-IV-TR中明确提出了11项以适应不良方式使用的、产生心理症状的物质。

（1）酒精

（2）苯丙胺和类苯丙胺物质

（3）咖啡因

（4）大麻

（5）可卡因

（6）致幻剂

（7）吸入剂

（8）尼古丁

（9）阿片类

（10）苯环己哌啶（PCP）或苯环己哌啶物质（一种致幻剂）

（11）镇静药、催眠药或抗焦虑药

DSM-IV-TR中还收录了其他障碍或未标明物质使用障碍（如促蛋白合成类固醇、未列入以上类别中的处方药和非处方药、戊硝酸盐或丁硝酸盐、一氧化二氮）和多种药物依赖。多种物质依赖是指在12个月内反复使用至少三类物质（不包括咖啡因或尼古丁），期间没有任何一种物质占主导。诊断物质使用障碍时，治疗师强调物质，而不论症状是否符合滥用或依赖的条目。

物质使用障碍不一定带来长期而广泛的损害，实际上，大部分滥用药物或酒精的人都有正常的工作和家庭。然而，物质使用障碍一般会给使用者以及与他们亲近的人，带来很大的负面影响。

物质引起的障碍因物质的不同而不同，因具体药物的影响而表现各异。这个类别包括如下障碍：

·物质中毒

·物质戒断

·物质引起的谵妄

·物质引起的持久痴呆

·物质引起的持久遗忘障碍

·物质引起的精神病性障碍

·物质引起的心境障碍

·物质引起的焦虑障碍

·物质引起的性功能障碍

·物质引起的睡眠障碍

·致幻剂持久知觉障碍（闪回）

超过9%的美国人（2220万人）符合物质滥用或物质依赖的标准。对正在接受精神障碍治疗的人们进行的研究发现，多重物质使用率达到40%~60%（Mueser，Drake，Turner&McGovern，2006）。多重物质联合使用以及人格障碍、心境障碍和焦虑障碍同时发生的情况也很多。这种双重障碍的情况治疗起来很困难，因为这已经变成了一种恶性循环：物质使用使共病障碍更加恶化，反过来这种情况使这个人使用药物或酒精进行自我治疗的可能性增加。物质使用又常常会进一步掩盖潜在障碍的症状，从而使治疗的前景复杂化。

注意力缺陷多动障碍和物质使用障碍共同发生的情况正好是个例子。最近的一项研究发现，因物质滥用而住院治疗的人当中，ADHD的患病率为44%（McAweeney，Rogers，Huddleston，Moore&Gentile，2010）。因物质使用障碍前来寻求治疗的成人当中，ADHD的比例与此一致，为15%~35%，这个比例是普通成人患病率（4.5%）的10倍（Faraone&Biederman，2005；Kessler，2006b）。患有ADHD的成人在人际和职业功能方面有明显的困难，同时执行功能的缺陷让他们更易患上物质使用障碍。的确，童年被诊断为ADHD的成人中，有50%进而发展为物质使用障碍。一项独立的研究发现，接受ADHD治疗的人，物质使用障碍减少了。在进行物质滥用治疗之前，进行ADHD的筛查，并对这两种障碍进行整合治疗可以改善治疗的效果。

最重要的是物质使用障碍和另一种精神障碍的双重诊断会导致更为严重的疾病进程，会在很大程度上需要对两种障碍进行整合治疗的需求在增加，而且双重诊断，会导致戒断成功率降低、复发率增加（Levin&Hennessy，2004；Mueseret et al.，2006；Wilens&Upadhyaya，2007）。很显然，对共病障碍的诊断和治疗是对酒精和其他物质使用障碍进行成功治疗干预的基础。

自杀和自杀念头在患有物质使用障碍、进食障碍和病理性赌博的人群中也很常见，有可能随着物质使用的增加而更加严重（Evans et al.，2005）。尽管抑郁情绪中常常潜伏着自杀意念，但冲动控制障碍和物质使用也可以很好地预测，从自杀想法转向自杀计划，并进而有自杀企图（Nock，Hwang，Sampson&Kessler，2010）。这一点尤其令人担忧，因为滥用物质的人们有可用的致命武器药物和酒精，醉酒和冲动行为相结合会引发无节制的饮酒，从而转变为自杀行为。多种药物的联合使用已经变得越来越常见，通过混合使用像酒精和镇静剂这样的药物，自杀变得越来越容易。因物质使用进行治疗的人当中，25%曾有过自杀企图（Chamberlain&Jew，2005）。读者可以在本书的附录中发现其他有关的自杀风险因素和警示信号资料。

本章接下来的两个部分将探讨酒精和药物有关的障碍，对一些具体的物质使用障碍的性质和治疗进行了概括。每个部分基本的关注点都是物质使用障碍（滥用和依赖），而非引发的障碍，引发的障碍各有不同，一般需要药物干预。然而，必须都由治疗师来决定，物质使用障碍是否伴随有一种或多种并发的障碍，治疗师必须考虑其表现出来的多种障碍共病的情况。

酒精有关的障碍

在寻求精神卫生和医疗帮助的人当中，25%存在患上酒精使用障碍的倾向（McCrady，2006）。酒精有关障碍的评估、诊断和治疗，对于成功治疗任何共病障碍来说都很关键。

障碍的描述

在美国，酒精有关的障碍代表了一个巨大且花费昂贵的健康问题：154万人患有单一的酒精使用障碍，另外还有33万人同时患有药物和酒精有关障碍。每年有接近两万人直接因使用酒精而死亡，其中包括25%的自杀者和50%的他杀者，以及很大比例因机动车和其他类型的事故而死亡的人。一份积极的数据显示，在过去的25年中，大部分年轻群体的酒精使用已经有所下降或者保持稳定。

酒精是青少年期使用最为广泛的物质（Evans et al.，2005）。在高校中，有85%的学生报告到大二时都已经有过使用酒精的经历，那些在14岁之前开始饮酒的人在成年之后发展成酒精依赖的风险增大。在滥用酒精的青少年中，30%~50%有ADHD或品行障碍的共病诊断（Flory，Milich，Lynam，Leukefeld&Clayton，2003）。研究者指出，潜藏在这些障碍之后的共同特质可能包括：缺少冲动控制、共同的基因和类似的环境因素。这些因素不仅仅是添加剂，它们协同作用会引发更为有害的结果以及成年后的功能损害。研究已经指出，第一次使用酒精的年纪越早，越有可能发生如下各种问题：更为严重的物质有关的滥用、社交问题、共病障碍、犯罪活动和发展成为精神病（Carroll&Ball，2007）。

20~35岁之间的人最有可能发生酒精滥用。45岁之后开始饮酒的人极少，那些45岁之前开始饮酒的人有时会在中年自发戒掉。男性与女性通常会有不同的酒精使用模式。过度使用酒精的女性更有可能独自饮酒，感觉羞愧并企图掩饰她们的饮酒行为；同时使用酒精与其他药物，患有抑郁、焦虑和失眠。与男性相比，女性的酒精问题开始得较晚但发展得更快，与有压力的生活环境密切相关（Sullivan，Fama，Rosenbloom&Pfefferbaum，2002）。

一些种族群体比其他种族有更高的酒精问题发生率。例如，来自西班牙、美国印地安和因纽特文化的人，在有酒精问题的人中占据的比例超出其人口比例。高加索青少年的酒精使用率明显高出非裔美国人或者亚裔美国青年。在一些情况下，酒精消耗量可能是生物因素导致的结果。例如，作为亚洲裔后代，可能会保护自己以免发展成为酒精使用障碍者。中国人、韩国人和日本人的后代中，55%的人拥有ALDH2*2等位基因，在不论任何时候使用酒精，都会产生不愉快的生理症状，比如恶心、脸红和心跳加速。带有ALDH2*2等位基因的人酒精依赖的可能性下降了1/5；带有两个ALDH2*2等位基因的人下降了1/9。他们使用其他物质或者吸烟的可能性也会降低（Eng，Luczak&Wall，2007）。

典型的来访者特征

滥用酒精的人前来寻求治疗常常并不是因为酒精的问题，而是诸如人际、工作和法律方面的困难，还有认知损害和健康问题。许多人有同时存在人格障碍或者使他们更易滥用酒精的、潜在的人格特质。例如，滥用酒精的人在明尼苏达多相人格测验的下列因素上得分较高：强迫、抑郁和反社会（Chanberlain&Jew，2005）。他们在加利福尼亚心理测验的想象、智力、外向、被动、不稳定性、焦虑和人际孤立上得分也会较高（Meyer，1983）。

患有酒精有关障碍的人经常有潜在的焦虑和抑郁。当他们使用其他物质时，有时会使用酒精来降低他们的焦虑水平，以便在社交情境中感到舒服一些。酒精也被用来缓解焦躁或抑郁，但这么做会事与愿违，因为酒精是一种镇静剂，常常导致抑郁症状的恶化。类似地，患有双相障碍的人经常会使用酒精降低躁狂或精神病性阶段的严重性（Laudet，Magura，Vogel&Knight，2004）。

治疗中有高达50%的男性同时患有反社会型人格障碍；25%~30%的女性在发展成酒精使用障碍之前患有抑郁障碍（McCrady，2006）。

在青少年群体中，酒精使用和虐待常常与同伴群体行为相关。大多数前来接受治疗的青少年不相信他们有问题。在治疗中，80%的青少年通过青少年司法公正系统接受过法庭的传唤，其余的在父母或校方迫使下接受治疗。青少年对治疗的概念十分模糊，因为他们总有很多理由来继续他们的行为，不像有酒精问题的成年人，他们还没有体验到许多身体和经济上的行为后果。要想使治疗对这群人有成效，必须提早特别关注缺乏治疗动机这一点（Godley，Smith，Meyers&Godley，2009）。

与成年人类似，治疗中70%的青少年同时存在其他障碍，最常见的有品行障碍、注意力缺陷多动障碍、抑郁、焦虑和创伤后应激障碍。这个群体中约有1/4的人考虑过或尝试过自杀。在开始治疗之前，许多青少年都必须首先被转介，接受精神病评估或者为潜藏的创伤提供治疗（Godley et al.，2009）。

女性和酒精。在美国，酒精使用问题影响到约46万女性（Sullivan et al.，2002）。这些女性一般有需要处理的特定问题，比如关系和养育子女的问题、伴侣虐待、创伤史和阻碍治疗的因素（如经济、交通和照顾孩子）。她们通常在亲密关系方面有困难，饮酒模式还与她们生命中重要他人的模式有关。女性出现饮酒问题的年龄比男性要晚，常常是压力生活事件的反应，如离婚或家庭成员的死亡。滥用酒精的女性与仅仅滥用酒精的男性相比有更低的自尊、更严重的人格问题，遭受肝病、抑郁、身体或情感虐待以及酒精使用带来的认识缺损风险增加（Hommer，Momeman，Kaiser&Rawlings，2001）。在这些女性的生活中，创伤的发生率很高，其中包括强暴、乱伦和虐待，她们比男性企图自杀的可能性更高。不幸的是，她们寻求治疗的可能性却较小。一些证据显示，女性更善于掩饰她们的障碍，因此会避免或者延误获得帮助（Sullivan et al.，2002）。家庭责任、缺少主动权以及被羞辱伴随着滥用酒精的女性，成为她们寻求治疗的障碍。

女性代谢酒精的方式与男性不同，对酒精的毒性更加敏感（Lieber，2000）。研究显示，尽管女性比男性消耗的酒精较少，时间更短，但是女性滥用酒精的死亡率比男性高出一半至一倍。男性和女性之间明显的生理、社会和行为差异说明，治疗师应该照顾到女性的特殊需要，应该预期到其恢复更慢、认知损害更大、共病障碍的出现率更高（Sullivan et al.，2002）。因为女性在关注女性问题的治疗计划中表现良好，所以无论何时，一有可能，她们就会被介绍参与女性的支持性团体，如酒精成瘾者匿名团体和女性恢复团体。

评估

滥用酒精的人通常不止表现出酒精方面的问题，所以应该给予多维评估，以决定酒精问题是否是核心困难，即通常在其他问题得到改善之前必须被关注的问题。在治疗酒精滥用障碍时，首先要考虑的是评估问题的程度和严重性、当事人的改变动机和维持当前使用模式的社会和其他因素。

选择的测量方式应该是简明的、便于管理的，应该精确反映有没有酒精滥用的情况（Turcker et al.，2002）。四种口头自陈式检测表符合这些要求，可以被用作检查酒精问题，它们分别是酒精问题快速筛查问卷（RAPS4）（Cherpitel，2000）、密歇根嗜酒检测表（MAST）（Selzer，1971）、CAGE酒精滥用检测表（Buchsbaum，Buchanan，Centor，Schnoll&Lawton，1991；Mayfield，Mcleod&Hall，1974）和酒精依赖疾患识别测验（AUDIT）（Saunders，Aasland，Babor，Delafuente&Grant，1993）。AUDIT的网络版本被发现拥有良好的整体信度，但是在酒精依赖分量表上的信度较低（E.T.Miller et al.，2002）。

动机也应当被评估，因为它是行为改变的一项重要因素。普若卡斯卡（Prochaska）及其同事（2010）开发出了一个五阶段模型（在第1章中有详细描述），其中每个阶段代表一种不同的动机准备程度，这五个阶段分别为：不考虑改变阶段、犹豫不决阶段、准备阶段、行动阶段和维持阶段。将准备改变的阶段考虑在内，可以协助治疗师将治疗计划与来访者的动机水平进行匹配，决定是否将动机强化作为治疗进程中必要的步骤。将动机强化方法纳入治疗进程已经带来了更为积极的结构（McCrady，2006）。对于青少年和那些并非自愿寻求治疗的人，在他们可以主动参与治疗，将治疗作为激发自我兴趣的一部分之前，可能需要在价值观澄清、目标设定和选择理论方面给予额外的推进（Glasser，1990；Sampson，Stephens&Velasquez，2009）。

其他饮酒前自陈式测量（AWARE）（Miller&Harris，2000）和饮酒愿望问卷（DAQ）（Love，James&Willner，1998）也有助于预测一个人考虑是否使用酒精时，他的意图、愿望和从其体验到的负面影响中解脱出来的倾向。感兴趣的读者可以在Donvan（2007）的研究中看到，对酒精问题的筛查和诊断工具进行了全面的讨论。

首选治疗师的特征

正如所有物质使用障碍的治疗一样，治疗师与滥用酒精的人一起工作时应该采用一种基于优势的方式，积极地关注病人整体健康和幸福感的提升，而不是关注疾病或者成瘾症状（Donovan，2007）。治疗师的行为和治疗师与来访者关系的发展，可以带来较好的治疗依从性和治疗成效。具有共情的态度，可以发展出合作的方式来设定目标和治疗，更具灵活性的治疗师比为来访者设定目标并要求其服从治疗的治疗师，更有可能为来访者带来积极的治疗结果（Epstein&McCrady，2009）。治疗师应该提高乐观主义、承诺和责任感。真诚而又有同理心的治疗师看起来最适宜与这类人工作。面质和治疗师的自我暴露应该谨慎使用，但有时也可以方便促进并减少治疗的阻抗。然而，治疗师应该小心，不要将自己的经验强加在来访者身上。

知道何时去确认来访者的经验，何时不去确认，也是重要的技能（Koerner&Linehan，2008）。确认在改变行为或者处于戒断状态时来访者体验到的困难，是一种积极的、共情的、充满支持性的干预，它可以提升来访者的自尊，并改进治疗联盟。但是知道何时不去确认来访者的体验更具有挑战性。Koerner和Linehan指出，当来访者的意志力减退时，他们发展了被Ellis称作“无法忍受”的技能，治疗师必须用强化“是的，你可以”这样的干预方式来回应。通过利用来访者的复原力和过去的成功，加强与治疗目标一致的回应，治疗师可以帮助来访者调整他们的功能受损感，帮助面对自己讲过的目标带来的挑战。

在治疗中，治疗师应该对来访者会使用一些酒精有所准备，如果发生了，也不应该对治疗失去信心。同时，如果来访者喝醉酒后来治疗，治疗就不应该进行了。

干预策略

治疗成功应该是显而易见的，治疗酒精使用障碍要求多重因素共同作用来激发人们改变的动机、处理酒精成瘾、减缓共病问题、修复家庭和社会的破裂状况、就复发对人们进行充分的教育。在有对照组实验中已一致证实有显著效果的治疗方法，提供了足够灵活性以便使治疗因人而异的治疗方法，看来更有可能得到最佳的效果（Donohue，Allen&LaPota，2009）。

DSM-IV-TR对酒精滥用和酒精依赖进行了区分。大多数以有害或者甚至危险的方式饮酒的人不符合酒精依赖的判断标准，因此必须进行仔细评估，以便在二者之间做出区分。

滥用酒精，但是还没有达到依赖程度的人，通过信念、集中的干预而非基于戒断或者长期治疗，便可获得帮助。节制或控制饮酒，而非完全戒断，对有轻度或中度酒精问题的人而言，似乎是一个合理的首要目标（Donovan，2007；Epstein&McCrady，2009；Hester，Delaney&Campbell，2011）。

DiClemente（2003）指出，最好将实现戒断作为已经对酒精有所依赖的个体长期目标。由King和Tucker（2000）所做的一项研究，针对符合酒精依赖标准，但又不参与治疗，自发解决自己饮酒问题的人群，发现那些过度停止饮酒，而后适度饮酒的人，在发生变化时，平均尝试的次数达到5次；然而那些最终戒断的人，在适度饮酒上平均尝试的次数达到41次。很明显，适度饮酒并不一定对每个人都有效。Sanchez-Craig及其同事（1995）报告，大部分人最终都选择适度饮酒，因为人们发现控制饮酒的观念比戒断更容易接受。

决定戒断还是保持自我规范，确定治疗目标是很重要的一步。最近在英国进行了一项随机对照试验，筛选阶段的研究发现，对目标偏好最有预测力的因子为性别、饮酒模式、近期戒酒情况和饮酒的社会支持程度。尤其是，54%的参与者表现出偏好戒断，45.7%的人将不戒断作为他们偏好的治疗目标。那些更倾向于偏好戒断的人群包括：女性、失业者、有更严重的医学或心理学疾病问题的人、报告有严重饮酒问题的人、报告在饮酒方面有更少社会支持的人、对自己戒酒能力有更大自信的人以及对他们自己的未来有更多担忧的人（Heather et al.，2010）。

在一项随机对照试验中，对于治疗结果的差异进行了重点强调，来访者表达的意图和治疗目标（戒断VS非问题饮酒）对于治疗结果具有预测性（Adamson，Heather，Morton&Raistrick，2010）。换句话说，将戒断设定为治疗目标的研究参与者更有可能达到那个目标，并在后续3个月的跟踪研究中保持下去，在后续12个月的跟踪研究中也几乎没有发生饮酒现象。将非问题饮酒设定为治疗目标的人实现戒断的可能性较小。作为次要考虑的方面，来访者的意图对于治疗结果也是一个重要的预测因素，在治疗目标的设定过程中应该考虑到（Adamson et al.，2010）。笔者还建议，目标意图应该成为评估过程中的一部分，应该成为来访者和治疗师之间合作关系的基础。

如果戒断成为目标，在确立目标以及感觉需要药物或酒精时，在具体化人们可以采取的步骤方面，协议会比较有用。动机、愿意改变的程度、自我效能感（人们在控制自身物质使用能力方面的信念）和对冲动和欲望的控制是关键因素，应该在治疗计划中有所强调（Marlatt&Witkiewitz，2007；Tucker et al.，2002）。

为患有酒精使用障碍的人们进行治疗，一般遵循八个阶段：

（1）确认问题

（2）获取详细的病史

（3）决定治疗场所

（4）帮助人们激发改变的动机

（5）设置目标

（6）对发展应对机制提供教育和干预

（7）提供并行的家庭治疗和自助团体治疗

（8）通过后续跟踪和复发干预保持改变的效果

酒精依赖的干预已经从密集的家庭护理和康复计划转变为简洁、多方面干预或者在更长一段时期内延伸的低密度治疗（Finney，Wibourne&Moos，2007）。由于缺乏支持家庭治疗计划有效性的证据，因此这么做可能实际上对无效的担忧会越来越多（Norcross，Koocher&Garofalo，2006），还有在看护管理方面的耗费也令人担忧。然而，较为密集的计划有时候反而适用于长久滥用酒精的患者，特别是有过治疗失败的历史。如果酒精使用量很高的话，戒断反应会很危险，住院可能是治疗中需要首先采取的步骤。即便没有显示需要住院，由于酒精损伤性的影响，医学检查也几乎总是需要的。

1.联合行为干预

治疗酒精使用障碍的方式有成百上千种。Hester和Miller（2003）回顾了47种不同的治疗模式，发现成功率最高的有动机增强、认知疗法和社交技能训练。效果最不明显的治疗包括教育片等影像方式、面质咨询、放松技术或者一线治疗中的12步计划（Springer，2009）。

研究显示，不同的方式联合，结合各种设置和治疗模式的联合治疗在治疗酒精依赖时比较有效。这样的干预性价比高，因为它们既减少了物质有关的问题，也减少了与此相关的开支。由联邦政府资助的联合研究项目发现，动机增强治疗结合认知行为疗法，加上主动参与自助团体，与使用盐酸纳曲酮的药物治疗并行，治疗酒精依赖几乎可以使积极效果的发生率提升一倍（Anton et al.，2006）。这种干预方式的联合使用更有效地满足了个体的具体需要，在酒精相关障碍的治疗中有助于降低无效率和复发率（Donovan&Marlatt，2008）。

还有大量的治疗计划和联合方式是有效的。读者可以去参阅Springer和Rubin（2009）、McCrady（2006）的研究和其他更新的文献，来对酒精使用障碍治疗进行全面的了解。接下来会对构建有效的酒精治疗计划时，常常结合在一起使用的不同部分进行介绍。

2.认知行为疗法

研究发现，认知行为疗法在治疗酒精和其他物质使用障碍方面，可以成为治疗的有效组成部分。近期有研究者对认知行为疗法成年人酒精和其他物质使用障碍的53项对照试验进行了元分析，发现CBT是有效的，包括各种类型的CBT，针对各种物质使用障碍，涉及各种各样的研究参与者。针对女性、大麻使用者和将CBT与不进行治疗进行对比时，CBT的治疗效果最为显著。

3.节制训练

Rotgers（2008）总结出了一套认知行为的节制训练方法，已经得到了实证支持。行为自我控制训练（BSCT）有四种治疗方法指导手册和一个计算机版本。那些在首次尝试中失败的人，之后更有可能考虑戒断。节制的方法允许以渐进的步骤，趋向自我关怀，人们通过选择对自己有用的方法，可以体验到能力的增加。由于研究是有关来访者偏好和节制结果的预测，安全的酒精使用指南也是需要的（Dauson et al.，2005；Heather，Adamson，Raistrick&Slegg，2010；Saladin&Santa Ana，2004；Sanchez-Craig，Wilkinson&Davila，1995）。节制训练已经持续了几十年，它为仅仅以戒除为目标的计划提供了重要的、基于实证的选择。

4.行为团体治疗

行为疗法通常以团体的形式进行，这样，参与者就可以适度地强化和面质彼此，扮演榜样角色，提供支持和信息来源。行为团体治疗可能包括放松训练、自信训练、角色扮演、压力管理、发展其他满足方式和提升应对技能。认知疗法包括认知重构，几乎总会成为综合治疗计划的一部分。

5.动机访谈

物质使用干预开始时，进行简短的动机访谈，会比没有进行动机访谈的对照组的戒断率提高一倍（Burke，Arkowitz&Menchola，2003）。动机访谈在降低法庭要求治疗的来访者的愤怒和敌意方面特别有帮助，在减少对治疗师的阻抗方面，比应对和社交技能训练更为有效。在家庭虐待和酒精使用同时发生的案例中，动机访谈能够降低愤怒水平，提高行为转变的意愿（Murphy&Maiuro，2009）。

6.社交技能训练

许多滥用酒精的人，特别是青少年，也可以从问题解决和社交技能训练中获益。与同龄人相比，物质滥用的青少年在处理问题方面，缺少成熟的问题解决机制，他们中的大多数有人际关系方面的问题。青少年物质滥用者倾向于采用冲动的、轻率的和回避的问题解决方式（Jaffe&D’Zurilla，2003）。社交技能训练通过帮助人们认识和定义想法和感受，发起社交互动和用适宜的方式回应批评，来集中提高沟通技能和自信。训练常常安排在一个团体场所当中，用以促进互动、角色扮演和接受其他组员的反馈（Wagner&Austin，2009）。

青少年问题解决指导（GAPS）是一种为酒精和其他药物有关问题的个体提供的，简明的、五个阶段的、有指导手册的治疗计划（Wagner&Austin，2009）。GAPS将动机访谈、心理教育、认知行为疗法和自信或沟通技能训练组合成一种有效的计划，以帮助青少年认识和避免触发因素，应对压力，引导应对社交情境和学会为未来设定目标。GAPS只是针对酒精和其他药物有关问题进行问题解决干预，得到实证支持的一个例子（Bender，Springer&Kim，2006）。

7.药物

至今，仅有三种药物通过了美国食品药品监督管理局的批准，作为酒精使用障碍的治疗药物，它们分别是盐酸纳曲酮、双硫醒和阿坎酸（Sewell&Petrakis，2011）。1995年，盐酸纳曲酮（ReVia）被美国食品药品监督管理局（FDA）批准，可以作为一种针对酒精使用障碍的安全、有效的治疗辅助药物。研究显示，盐酸纳曲酮可以减缓酒精欲望和寻找酒精的行为，帮助服用它的人克制饮酒。盐酸纳曲酮与短期心理治疗和参与自助团体联合进行，已经被发现减少了障碍复发的次数和严重性（Donovan et al.，2008）。纳曲酮是注射形式的盐酸纳曲酮，每月注射一次，于2006年得到了FDA的批准。至今，使用得仍然较少，但是结果显示是有希望的，未来期待有更多相关的效果研究，以便让其成为一种选择，纳入酒精使用障碍的治疗中（Abraham&Roman，2010）。

有些时候，双硫醒（Antabuse）已经成为酒精使用障碍治疗的一部分，特别是对于那些长期有酒精问题的人和过去保持节制饮酒努力失败的人。双硫醒是一种酒精拮抗剂。如果定期服用，饮酒时它会起到催吐的作用。尽管它的使用史已经超过40年，但对于其有效性的证明还很有限。在一项研究中，46%的参与者都中途退出了治疗。

与药物相关的不遵医嘱、较少的复发预防和严重反应的风险，说明应该谨慎使用安塔布司，特别是如下人群：抑郁患者、心脏病患者、高度紧张的人或其他有严重健康问题的人（Williams，2005）。

阿坎酸（Campral）是第三种经美国食品药品监督管理局批准治疗酒精依赖的药物。它于2005年在美国开始使用，但是还没有获得欧洲那样的认可。一项研究显示，阿坎酸在缓解戒断带来的身体和心理不适症状方面，并没有表现出比安慰剂更好的效果（Kranzler，2006）。对于已经戒酒的人，阿坎酸可以作为综合复发预防计划的组成部分。

尽管像苯二氮卓类、抗精神病药和抗抑郁药等各类药物，已经在与酒精使用相关的特定症状（如焦虑、抑郁、心境起伏、精神病和成瘾）上显示出缓释作用，但是仍然没有发现任何一种药物的药效足以使人从酒精滥用中复原。

8.复发预防

复发预防是任何行为转变成功发生的重要组成部分。协助来访者认识和克服酒精成瘾的工具，应该被纳入治疗计划。欲望冲浪是一种基于认知，融入了正念和接纳技术，能够帮助人们在复发之前，认识、应对和重置对酒精的欲望（Lloyd，2008）。

Marlatt和Gordon（1985）与Witkiewitz和Marlatt（2004）开发出一套综合的认知行为复发干预模型，通过识别高风险情境、改进应对技能、发展自我效能感、维持动机、减少负面因素和创建生活平衡，帮助人们降低复发的风险。提高复发预防计划的成功率，也可以由治疗师操作其他工具来实现，比如使用手机或电脑技术来满足来访者的恢复需求，或是协助他们以正念冥想作为应对技能（Brewer，Bowen，Smith，Marlatt&Potenza，2010）。

对一些人而言，特别是那些既被诊断为酒精使用障碍，又被诊断患有精神障碍的人，控制饮酒需要花更长的时间。对他们来说，参加双重诊断患者戒瘾或戒酒匿名团体聚会，或是参加减少伤害支持性团体或许能更好地满足他们的需要。

9.环境和调养

对于将要成功实现目标的人，环境会起到重要的作用。正如大多数物质使用障碍那样，酒精滥用或依赖的治疗应该不仅限于物质使用，而且应关注因酒精滥用带来伤害或产生阻碍的环境。滥用酒精的女性一般需要如下方面的帮助：亲子技能、过去的身体和性虐待方面、社会支持系统、职业生涯咨询和低自尊感。治疗应当鼓励她们发展这些技能，以帮助她们构建有回报的、不饮酒的生活方式。人们在戒断早期的几个月中，一般会经历一个特别困难的阶段，期间他们挣扎着让自己适应节制。过渡性住所、日间治疗计划和其他后续或调养计划，能够协助他们从严重的酒精使用状况转换到自给自足和戒断的状态。

10.家庭治疗

有酒精滥用障碍的家庭一般会有不止一个人特别需要治疗。孩子可能正在遭受父母不一致和消极行为的影响，可能表现出情绪和行为障碍、较早使用酒精的情况，以及低自尊和迷茫的目标抱负。滥用酒精者的配偶或伴侣由于他们自己的依赖需要，有时会默许或间接地鼓励酒精使用。因此，治疗也应该强调家庭成员的需要，既治疗他们即时的问题，也帮助他们避免继续促发酒精使用障碍的模式。将家庭成员纳入治疗，还能提高可用的来访者饮酒信息的准确性。

11.12步计划

为了使治疗效果实现最大化，朋辈支持性团体应该成为多方面治疗计划的组成部分。参与配合常规治疗的12步计划与较大的治疗成功率相关（Anton et al.，2006；Spiegel&Fewell。2004）。酒精成瘾匿名者团体（AA）是使用最为广泛的12步计划。它的基本宗旨是酒精成瘾是一种渐进式的疾病，一旦一个人变成了一位“酒精成瘾者”，没有帮助他就会一直酒精成瘾，无法停止饮酒。目前，酒精成瘾匿名者团体在美国超过50000个。每个酒精成瘾匿名者团体都有它们自己的侧重和特点。人们参加让自己感觉最为舒适的团体很重要。

12.其他治疗计划

一些人因为12步计划强大的灵性成分而感觉不舒服，在治疗之前强调这一点可能会有助于人们参加这样的计划或者决定参加其他的自助计划。理性恢复团体是基于艾利斯的合理情绪行疗法而开发的自助团体（Ellis&Tafrate，1997）。你也可以选择其他团体，诸如快速恢复团体、生命环、非宗教清醒者组织（SOS）、适度管理、适度饮酒（ModerateDrinking.com）和恢复团体，这些酒精成瘾匿名者团体不强调宗教和灵性元素以及不坚持以戒酒为目标。

预后

治疗酒精使用障碍的长期效果基本上与个人的动机、戒断或控制目标、应对技能、社会支持和压力水平相关（Adamson et al.，2009；Oltmanns&Emery，2007）。这些因素显得比所提供的治疗形式（住院或门诊、个体或团体、自助或专业）还重要。其他与积极结果相关的因素包括增加治疗时长、发现酒精的替代物（如愉悦的活动、工作、新的关系或是参加灵性或自助团体）以及增加参加自助团体的频率。

药物有关的障碍

除了酒精，DSM-IV-TR还列出了10种物质，它们会对精神产生作用，并且被适应不良的方式所使用。

（1）苯丙胺

（2）咖啡因

（3）大麻

（4）可卡因

（5）致幻剂

（6）吸入剂

（7）尼古丁

（8）阿片类

（9）苯环己哌啶或类苯环己哌啶物质

（10）镇静药、催眠药或抗焦虑药

DSM-IV-TR中还包括其他或未知的物质使用障碍（比如促蛋白合成类固醇、未列入上面几类的处方药和非处方药、亚硝酸戊酯或亚硝酸丁酯和一氧化二氮）和多种物质依赖，包括使用三种或更多种类物质（不包括咖啡因和尼古丁），且12个月内没有任何一种物质占主导。现在让我们进一步详细了解一下每一种障碍，之后会讨论典型的来访者和治疗师特征、干预策略和预后。

障碍的描述

有超过5%的美国人在他们生命中的某些时候，符合物质有关障碍的诊断标准（Finney，Wilbourne&Moos，2007），这个数字在特定的职业群体中更高。例如，药物专业人士物质使用障碍的发生率更高，或许因为他们易于得到药物。尽管大部分滥用药物的人会有选择地使用药物，但是研究显示，滥用不止一种药物的人有逐渐增多的趋势。这一点让治疗状况变得复杂起来，使得过量的状况更容易出现。同时患有多种物质使用障碍的人，自杀和伤害他人的行为出现的概率会特别高。

滥用药物的人和滥用酒精的人之间重要的差异在于许多药物的非法性。滥用酒精的人也可能有法律上的麻烦，一般是由于他们酒后滋事，但是滥用其他物质的人常常参与重罪，花费大量的时间和精力去获取购买药物所需的资金。许多有药物使用问题的人（一些人也有酒精问题）并非自愿接受治疗，一般是由法庭要求前来治疗的，他们可能是怀疑的、警备的和愤恨的。对于这些来访者，治疗师需要处理犯罪和愤怒的问题，以及物质使用问题。

与患有酒精使用障碍的人类似，滥用药物的人也有一系列广泛的身体和情绪症状，经常呈现社交和职业功能受损。许多滥用药物的人如下方面有困难：冲动控制、处理负面情绪、低自尊和压力。压力和负面情绪的确常常成为治疗无效和复发的原因。

药物滥用最常开始于青少年时期，成年早期达到高峰，然后随着年龄的增长而下降（Turker et al.，2002）。物质滥用常作为青少年问题行为综合征的一部分而开始（例如，风险性行为、逃学、偷窃、撒谎、危险驾驶），这些行为既适应不良，又有一定的适应性。它们满足了青少年从父母那里独立出来的需要，与同龄人联系在一起，应对挫败、烦恼、社会拒斥和低自尊，但是也会阻止青少年发展出健康的社交、学业和调适技能。以适应不良的方式使用药物的成年人可能已经学会了以不诚实、操纵、安抚或虐待他人的方式来应对，这些模式可能会被带到他们的治疗中来（Jessor，Donovan&Costa，1991）。

有超过50%滥用药物的人符合另一种精神障碍的诊断标准（Tucker et al.，2002），他们终生患上抑郁为主要障碍的可能性比不滥用药物的人高出两倍。药物使用与注意力缺陷多动障碍、品行障碍和反社会型人格障碍的关系密切。

药物滥用和依赖也是家族遗传性疾病，患有这些疾病的人常常是在家中第一次见到药物滥用。药物滥用者的家人有更严重的冲动控制问题和更高的人际冲突发生率。反社会性行为、酒精使用和其他物质使用障碍，通常会在这些家庭中出现，同时伴随高离婚率、不遵守纪律、情绪障碍和对儿童缺乏监管的情况。在混乱的家庭环境中长大的孩子，可能会发展出学业表现差、品行障碍和未来的非法药物使用（Tarter，Sambrano&Dunn，2002）。

少数民族群体因物质滥用而患病和死亡的机会也许更高，治疗服务的提供上也不足。文化上的差异也会影响物质使用障碍的评估结果，其中的原因可能有种族偏见、语言翻译困难和文化检测偏差（Blume，Morera&de la Cruz，2007）。总的来说，评估文化融入和文化适应也是重要的治疗概念，也许会有助于决定成瘾行为发展的风险。

接下来的部分讨论DSM-IV-TR中描述物质使用障碍时所提及的药物种类。其中也包含了对这些药物使用障碍进行治疗的信息，以便将这些信息与药物种类相对接。

1.苯丙胺

全世界有超过3400万的人滥用苯丙胺和甲基苯丙胺，其滥用率仅次于大麻。苯丙胺的效果几乎是即刻的——吸入后5分钟或是吞咽后20分钟，滥用者就会感觉到能量增加、表现良好、性欲增强、自信提升、欣快，以及食欲下降。副作用包括腹部痉挛、激越和易激惹、错乱、失眠、多疑、暴力行为和幻觉（Rawson，Sodano&Hillhouse，2007）。越来越多因ADHD接受治疗的年轻人服用甲基苯丙胺（Ritalin）、苯丙胺混合盐（Adderall）和匹莫林（Cylert），因此也增加了类苯丙胺药物在大学生群体中的可得性和滥用率。测绘未来（The Mornitoring the Future）调查（2009）发现，10~12年级的学生，苯丙胺使用率5年来呈下降趋势，但是在大学生当中，却比其他没有上大学的同龄人，有更高的使用率。预计有超过700万人滥用兴奋剂类药物来治疗ADHD（Kroutil et al.，2006）。药物的使用日常化，以便保持觉醒、提升学业表现和减肥。然而，有7.5万人表现出依赖的迹象（Kroutil et al.，2006）。这些兴奋剂的滥用几乎没有性别差异，许多人报告同时使用兴奋剂和酒精或其他物质。苯丙胺可吞服、粉碎或吸入。兴奋剂引起脑中多巴胺激增，从而改善心境和增加精力。长期使用会引发不规则的心率、失眠、体重减轻、心境紊乱以及焦虑和偏执。并且过一段时间，就需要增加药量以获得同样的效果，药物的戒断会引起严重的类似抑郁的症状，包括疲乏、失眠和对日常活动的兴趣减退。心境的起伏会持续几个月。苯丙胺是众多药物中最有可能产生类似精神病性症状的药物，比如惊恐发作、强迫状态和临床抑郁。持续使用会导致偏执妄想、幻觉、自杀意念和暴力（Okert，Baier&Coons，2004）。治疗应该强调行为和认知方式以及复发预防的个体咨询。

2.咖啡因

咖啡因可以提升精力、增强注意力，并且令适度使用的人产生幸福感。尽管咖啡因使用障碍未被列入DSM，但咖啡因引发的障碍已经被列入，一般出现的症状特征有焦虑、坐立不安和睡眠障碍。可能出现这样的循环，一个人晚上因为咖啡因无法安心睡眠，但是白天又得使用咖啡因来保持清醒，长此以往让这种问题持续下去。

约有96%的成人使用过咖啡因类饮料。平均每日的摄入量为200~400毫克（大约相当于3~4杯8盎司容量的冲泡咖啡）。在依赖其他药物和有精神障碍史的人那里，咖啡因的使用量更高。近期公布的案例报告显示，咖啡因类咖啡的过度使用，在易感个体身上会引起焦虑、敌意和精神病性症状（Winston，Hardrick&Jaberi，2005）。咖啡因中毒的症状包括神经过敏、心跳过速、焦虑、肌肉抽搐、失眠、有时不知疲倦和致命。咖啡因的摄取量和苯二氮及其他抗焦虑药物的使用也有关系（Schuckit，2010）。

一般而言，咖啡因的使用开始于童年饮用含有咖啡因的碳酸饮料。使用冲泡饮品，包括咖啡和茶，一般开始于早年或青少年晚期。咖啡因的使用量在20~30多岁达到高峰，此后使用状况稳定，接着就下降了。

饮用含有咖啡因的能量饮料时，这些人并非无须担心。能量饮品被当作膳食补充，因此咖啡因的水平没有受到FDA的规范。大量饮用这些饮品的儿童及其他人群有发展出心跳加速、心脏收缩压增加和咖啡因中毒的风险（Hedges，Woon&Hoopes，2009）。

约有40%使用咖啡因的人由于这样一些健康原因而尝试停止使用咖啡因，如焦虑、失眠、肠胃问题、心律不齐和纤维囊性乳腺病（Schuckit，2010）。由于咖啡因的成瘾性，突然停用会产生如下结果：头疼、晕厥、易激惹、中度抑郁、中度焦虑、注意力集中困难、恶心和肌肉疼痛。戒断症状从中度到重度不等，有约13%的人存在干扰工作或日常活动的症状（Reid，2005）。在7~14天的时间内，对大量使用咖啡因的人逐渐减少咖啡因用量是比较值得推荐的做法。

3.大麻

使用大麻的人（包括大麻烟和印度大麻麻醉剂）一般看重放松感、增加感官知觉、改善心境。然而，当长时期大量使用时，特别是易受影响的首次使用者，大麻烟能导致严重的焦虑、偏执思维和类似于幻觉引发的知觉扭曲。有潜在的精神分裂症、抑郁或其他心境障碍的人特别易受这些不利因素影响（Evans et al.，2005）。一项研究发现，所有精神病患者中10%的人可以追溯到大麻烟的使用（Fergusson et al.，2006）。大麻经常与其他物质一起被使用，特别是尼古丁、酒精和可卡因。大麻或许是最为常见的违禁药物，它的使用在成年早期的男性中特别普遍。

最近几年，大麻烟的影响力有所增加，这是由于育苗以及种植技术的提升。尽管在20世纪60年代，常见的大麻香烟每支四氢大麻酚（THC，大麻烟中影响精神的成分）的含量为10毫克，而如今THC的含量为150~200毫克。更高剂量THC的生物效应尚未可知，大部分对于大麻烟的研究都是许多年前进行的、基于较低剂量的研究。当前的研究调查了一生中使用大麻烟的毒副作用，包括免疫系统损害与心脏血管和肺部问题。大麻烟含有比烟草多50%~70%的致癌烃。因为那些吸大麻的人在吸烟时习惯屏住呼吸，所以大麻烟比香烟对肺部的损害更大。

长期使用大麻烟的影响在上了年纪的人群中开始显现。近期研究显示，尽管大麻烟使用在青少年中已经下降，但在1991~2001年期间，45~64岁之间的成人中，大麻烟的使用以300%的速度增加，在同时期大麻烟的使用障碍增加了22%（Compton，Grant，Colliver，Glantz&Stinson，2004）。研究显示，在吸烟的第一个小时内，大麻烟将使用者患心脏病的风险提高了4倍（NIDA，2009），并增加了患头部和颈部癌症的风险。

长期使用大麻会引起神经性损伤，包括记忆力和学习能力减损，这种影响在药力消退后还可以持续几周。结果，慢性使用者就会产生工作能力减退，增加旷工率和事故，比吸烟者因为肺部问题而生病的天数更多。吸大麻妇女的生育问题、性功能障碍和婴儿低出生体重也有所报告（McGrath et al.，2010；Pape，2004）。

在青少年期开始使用大麻烟会产生严重的后果，包括类似上瘾的使用模式（Evans et al.，2005）。从青少年到成人，对大麻使用者的纵向研究显示，青少年时每周使用的情况对成年时物质依赖风险的提高有预测作用。早年使用者转向其他违禁药物、自杀意念、自杀企图、暴力和发展为精神病的风险也会提高（Moore et al.，2007）。

据美国国家药物滥用研究所（2009）记录，在美国大约16%物质使用治疗资源是针对大麻烟的，大部分大麻使用就诊者是男性（73%）、白人（51%）和年轻人（20岁以下的占36%）。在2002年药物相关医院急诊室的来访人员中，大麻烟是其中第三大最为常见的滥用药物，这个数据在最近这一年也是适用的。

严重的大麻戒断症状已被证实，包括坐立不安和易激惹、发冷、恶心、食欲减退和头痛。大部分症状在一两天内便会消失，但是伴随戒断的睡眠和心境紊乱会持续几周。缓解这些戒断症状的欲望会导致继续使用大麻和不断复发。

如今，尚未有药物可以减少大麻的使用。与其他物质滥用的治疗相类似，一项研究发现，针对大麻使用者的14次认知行为团体治疗项目与两次个体治疗项目的有效性相当，其中个体治疗包括动机访谈和建议减少大麻使用方法（Stephens，Roffman&Curtain，2000）。两种治疗都对来访者进行触发因素的教育，帮助他们发展出避开策略。研究发现30%的参与者在一年之后戒断了。

4.可卡因

可卡因首先可以提高自尊和乐观度、增加心理和身体能力、传递力量感。只要脑部可卡因的水平在提高，这些症状就会维持下去；几分钟时间内，水平下降就会催生欲望、寻求可卡因的行为、抑郁和易激惹状态（Evans et al.，2005）。由于这些药物的高成瘾性，用量会很快上升到滥用的程度，接着在很短的一段时期内形成依赖。长期使用可卡因会导致许多负面症状，包括焦虑、抑郁、自杀意念、体重下降、攻击性、性功能障碍、睡眠问题、偏执妄想和幻想。据物质滥用和精神卫生局（2010）估计，当前有210万人使用可卡因，其中61万人滥用速食可卡因。

与滥用酒精的人相比，可卡因使用者倾向于年纪更轻，结婚或工作的个体可能性不大（Hambley，Arbor，Sivagnanasundaram，2010）。长期使用可卡因会导致认知缺损，可能会对动机和能力的改变带来负面影响，同时还影响整体的执行功能。为了提高治疗的有效性，医生应该在长期可卡因使用者的治疗方案和过程中整合认知评估（Severtson，vonThomsen、Hedden&Latimer，2010）。可卡因使用的死亡率高于其他任何药物，因为可卡因增加了因心律不齐、抽搐和呼吸衰竭而带来的死亡风险，事故、自杀和伤害他人的风险也会增加（Smith&Capps，2005）。有超过80%的可卡因使用者同时使用酒精和可卡因，造成肝部的柯卡乙碱水平有潜在的致死可能。这样合用提升了可卡因的欣快效果，但是也增加了突然死亡的风险。

在做评估时，对于可卡因导致的精神病和持续几周的妄想和幻觉，应该对二者进行谨慎区分，前者在几天到一周的时间内会减轻，后者会成为潜在精神病状态（精神分裂症谱系障碍或双相障碍）。多重物质依赖还会包含苯二氮、抗抑郁药和其他物质，这些情况以及一些轴Ⅰ和轴Ⅱ共病障碍也应该考虑到。

如果滥用情况重复发生且很严重，治疗就应该转介到门诊药物治疗项目中。如果进行个体治疗，认知行为疗法加上复发干预成分一直以来都是最有效的。应急管理，也称作动机会谈在帮助人们保持治疗方面显得较有希望。MI使用一种奖励机制，类似于代币制，人们可以通过戒除药物使用来赢得积分，然后用积分换得一些活动，如看电影或去健身房。现在尚且没有经FDA批准的治疗可卡因依赖的药物。12步计划和基于社区的项目可以成为复发防御中的重要部分。附加服务，诸如职业咨询、婚姻咨询或住房支持，因人们的治疗需要而异，可能也是必要的。

对于同时使用可卡因和其他物质的人而言，预后特别差。在对酒精和物质使用障碍患者住院治疗进行的6个月的跟踪研究中，可卡因多重药物使用者的物质使用量，在治疗后减少的程度最低（Hambley et al.，2010）。

5.致幻剂

致幻剂有诸如麦角酸酰二乙胺（LSD）和亚甲二氧基甲基苯丙胺（MDMA或者摇头丸），它可以改变认知和促进洞察、内省和欣快感，但是致幻剂的负面效果包括精神病、心境改变、错觉（不是一般的幻觉）和认知损害。滥用致幻剂的人经常伴有人际、学业和职业方面的问题。在这些物质停止使用之后，抑郁、焦虑和情绪波动的症状会持续几周或几个月（Smith&Capps，2005）。副作用会是长期的。25%被诊断出因药物引起精神病的人，之后会发展出一种与药物无关的精神病（Canton et al.，2007）。幻觉持续认知障碍，也就是闪回，这一状况会连续几年间歇性地发生，是一种特别痛苦的使用致幻剂后果。致幻剂向来是年轻白人男性和聚会或俱乐部场所常见的，但是后来MDMA的使用扩展到非白人群体和非俱乐部环境（Maxwell，2005）。近些年，LSD的使用量有所下降，其原因最有可能是LSD难以获得，同时摇头丸或其他“俱乐部药物”的使用量在增加（Johnston，O扢alley，Bachmann&Schulenberg，2011）。MDMA使用量的增加与如下因素有关：多重物质使用、负面的健康后果和有时永久性的脑部损害或死亡（Wu et al.，2009）。

6.吸入剂

目前，有200万青少年报告曾闻过或吸入物质，如标记笔、修正液、胶水、洗甲水、汽油、喷漆、打火机油和麻醉气体（Wu，Pilosky&Schlenger，2004）。与其他物质不同，吸入剂滥用一般很早就开始了，通常是在7~12岁之间，随着年龄增大而减少（Johnston et al.，2011）。这些物质在大部分家庭中都比较容易得到，它们会产生欣快感和脱体感。它们也有许多短期和长期的副作用，从头疼和恶心到不可逆转的脑部损害和死亡。吸入剂使用与一些青少年行为紧密相关，包括反社会行为、使用其他药物和情绪困扰。吸入剂的使用常常与家庭、社会和学校有关的困难相关，同时还与抑郁、焦虑、敌意、自杀企图以及神经、器官和肌肉等生理损害有关。吸入剂滥用特别常见于青少年和青少年前期、农村地区和本土美国人或多种族血统的人群中。Smith和Capps（2005）指出，17%的青少年在他们的生活中至少使用过一次吸入剂——女孩和男孩相当，这一点发现在药物使用统计中较为少见（Wu et al.，2004）。人们转向其他物质之前，青少年期间一般仅仅只是使用吸入剂。

7.尼古丁

尼古丁会提高学习能力和注意力、改善情绪以及促进放松。它也是高成瘾性的，与美国25%的死亡者有关联。戒烟带来的益处众所周知，每年有2000万美国人试图停止吸烟。不幸的是，他们当中只有6%的人会取得长久的成功。在美国，接近24%的男性和17.9%的女性吸食烟草。终生尼古丁依赖的人口比例为20%。增加有关吸烟危害的教育已经带来了青少年吸烟人数的下降。青少年和女性更易依赖尼古丁。在有精神障碍的人群中，尼古丁的使用率是普通人群中的2倍，经常与酒精依赖、精神分裂症、心境障碍和焦虑障碍共存（Selby，Voci，Zawertailo，George&Brands，2010）。

最有效的戒烟治疗师将尼古丁替换治疗（NRT）与心理社会计划结合起来。常见的戒断症状包括易激惹、不耐烦、抑郁情绪、坐立不安、食欲增加和体重增加（Evans et al.，2005）。有五种NRT得到了FDA的批准（尼古丁口香糖、贴片、鼻用喷雾剂、吸入剂和含片），用以帮助缓解一些尼古丁戒断症状。当将皮肤贴片与行为疗法联合使用时，达到了约60%的戒断率（Syad，2003）。

FDA也批准将安非他酮（Zyban）和伐仑克林酒石酸盐（Chantix）用于治疗尼古丁依赖。伐仑克林酒石酸盐通过干扰脑中尼古丁受体而起作用。这些药物会减少吸烟带来的愉悦感，同时也减少了尼古丁戒断带来的不适症状。与NRT类似，这些药物与心理治疗相结合最为有效。

公布的案例报告，幻觉、躁狂、焦躁、愤怒、易激惹、自杀想法和死亡出现的概率极小，但却是使用伐仑克林酒石酸盐潜在的副作用（Radoo&Kutscher，2009）。安非他酮和伐仑克林酒石酸盐都带有FDA的黑匣子警告标签，即机构的最强安全警告，可能带来有害的神经精神病副作用。考虑到患有精神障碍的人患上尼古丁依赖的概率是普通人群的两倍，医生在给同时患有精神障碍的人开出这些药物时，应当特别留心副作用。特别是有关这些药物在青少年和孕妇中使用的情况，还需要进一步研究。

戒烟是困难的，复发很常见。美国癌症协会（2006）报告，有25%~30%的人使用药物或NRT戒烟，大约5%~16%的人依靠自己、无须治疗而戒烟。正如之前提到的，将NRT和心理社会治疗结合起来更加会提高治疗的成功率。

烟草使用和依赖治疗的临床实践指导，已经由美国卫生总局开发并传播。在对当前有效治疗研究进行了解的基础上，这些指导纲要推荐将咨询和药物结合，作为更具活力的治疗方法。就咨询的次数和在长期艰难的戒瘾进程中提供支持，指导纲要传达了二者之间的积极关系。三种类型的治疗看似对戒烟最有帮助：问题解决、技能训练和保障外在的社会支持来鼓励和维持治疗的效果。动机访谈技术也被推荐用于对戒烟有矛盾心情的人们（Fiore et al.，2008）。参考指南中列出了这些有关烟草使用和依赖的治疗推荐内容，从美国公共健康服务网www.ahrq.gov/clinic/tabacco/tbaqrg.htm 上可以获得这些参考资料。

由37位国际专家组成的德尔菲调查小组，创建了一种戒烟药物疗法，它将治疗分为几个不同的阶段，在推荐药物或者基于来访者的具体需要而结合药物进行治疗方面，给临床治疗师提供了帮助（Bader，McDonald&Selby，2009）。德尔菲算法仅限于药物疗法。然而，大多数专家一致认为，成功进行治疗和预防复发，咨询是其重要且必要的组成部分。感兴趣的读者可以去参考由Hughes（2008）、Lefoll和George（2007）以及Selby（2007）创建的咨询算法。

克服尼古丁成瘾的预后在男性和女性之间以及白人、黑人和西班牙人之间几乎是相当的。对有严重精神障碍的人（精神分裂症谱系障碍、双相障碍）和一般的人而言，治疗的成效基本相同（Banham&Gilbody，2010）。最近的研究显示，实际上能够戒烟的人，可能比无法成功戒除的人，具有基因上的优势。一种所谓的“轻易放弃的懒人”基因（quitter gene）让戒烟变得更加容易。将来的研究需要确定什么类型的治疗对每个人特定的基因组合最为有效。这些新发现对依赖其他物质的人也会有启示，包括甲基苯丙胺、大麻和可卡因（Drgon et al.，2009）。

8.阿片类

阿片类，包括海洛因、吗啡和处方药中与阿片作用类似的止痛药。使用阿片通常是在使用其他药物之后。22%的首次使用者会变得依赖。阿片药物的耐受性发展很快，这种物质的使用经常会导致偷窃、卖淫和其他非法行为，以此来支付购买药物的费用。使用阿片类药物会导致一系列广泛的负面症状，包括精神病、睡眠和性障碍、抑郁、躁狂以及诸如肝炎、皮肤感染、心脏和肺部损坏这类药物反应。

阿片类药物的使用者是一个混合群体。20年前，滥用阿片的人有可能来自社会经济状况较差的城市环境，但是市郊甚至乡村地区更易获得海洛因已经导致在所有年龄群体中使用量的增加（Evans et al.，2005）。

大部分依赖海洛因的人改变的动机很少。否认是阿片依赖固有的部分，如果要想治疗有效，必须强调“否认”这一点。滥用阿片的人会在日常活动中迷失方向（O’Brien&McKay，2007）。

2009年报告一生中至少曾经用过一次海洛因，处于成年早期（17~28岁）的人口比例是1.6%。这与上一年相比下降了0.3%（Jonhston et al.，2010）。全世界范围内，据估计有1590万人是静脉注射药物使用者。这其中，大约300万人的免疫力缺陷病毒血清呈阳性（Mathers et al.，2008）。由于共用针头和不安全性行为，他们患B型和C型肝炎的风险也会提高。大部分依赖阿片类药物的人们至少会有一种共存的精神障碍，最为常见的是抑郁障碍、酒精使用障碍、反社会型人格障碍和焦虑障碍（特别是创伤后应激障碍）。共病障碍应该以合适的药物和心理治疗进行诊治。

戒毒和戒断症状的治疗是长期治疗阿片依赖方法中的第一步。美沙酮被用来治疗海洛因依赖已经有超过30年的历史，在一些治疗中心，使用其治疗的成功率处于60%~70%之间（O’Brien&McKay，2007）。

处方去痛药的滥用最近几年也有明显增长。1/10的高校大二学生报告，在过去的一年中有凡可汀（氢可酮）的非药物使用经历，1/20的人使用过羟考酮。目前，大约有120万青少年滥用阿片有关的止痛药和其他镇痛剂，如可待因、芬太奴（芬太尼制剂）、氢可酮（凡可汀、氢可酮和对乙酰氨基酚片剂）、美沙酮（多芬）、吗啡（硫酸吗啡缓释胶囊剂、阿万择缓释胶囊）、羟考酮（盐酸羟考酮控释片剂、盐酸羟考酮和乙酰氨基酚片剂、复方羟可酮）以及其他。较新的药物反胺苯环醇（盐酸曲马多片剂）有许多阿片类疼痛控制性能，但是依赖风险较低。

其他发现对治疗阿片类依赖有效的药物包括左旋阿尔法（LAAM，1-乙酰基-α-美沙醇）、丁丙诺啡（Subutex）和盐酸纳曲酮。LAAM具有类似美沙酮的安眠作用，但是持续时间更长，只要每72小时服用一次。丁丙诺啡会产生与海洛因类似的效果，但是有所限制，所以更高的剂量不会产生更大的效果，过量是不可能的。盐酸纳曲酮通过将阿片受体锁定在脑中而产生作用，只有当一个人已经有了解毒效果之后才会再次起作用。这三类治疗药物已经显示出其治疗效果。O’Brien和McKay（2007）对这些处方药之间的治疗效果和治疗时长进行了对比研究，但是，还需要其他研究来确定是否有一种最为有效的治疗过程。

治疗型团体是另外一种治疗方法，特别是对于那些长期使用阿片类药物的人。治疗团体发生在无毒品的住院环境中，用等级模式分阶段治疗，随着治疗的进行，会逐渐增加其自由度和负责度。他们鼓励责任、恪守诚实和自我反省，使用朋辈咨询员、药物和团体进程来促进改变。治疗型团体需要更长的住院时间（多于两个月）来实现成功改善。

短期内，使用阿片类药物的男性和女性复原的预后效果很差，治疗后的头6个月有接近90%的复发率；长期治疗的预后较好，有超过1/3的戒断率。提高预后的特点，包括三年甚至更长时间的戒断期，稳定的职业、已婚、不参与反社会活动、较少或不依赖其他物质，在犯罪公平体系中问题更少。与可卡因相似，使用海洛因的致死率很高，每年几乎2%的使用者死于自杀、他杀、事故和这类疾病，如艾滋病、结核病和其他感染（Schuchit，2010）。

9.苯环己哌啶（PCP，即“天使粉”，一种麻醉药和致幻剂）

使用苯环己哌啶、克他命（氯胺酮，一种麻醉剂）和有关的物质会产生欣快感和超然或解离的感觉。这些药物也会导致许多严重的心理问题，包括狂怒、抑制解除、惊恐、躁狂、不可预测感、精神病和闪回，以及一些生理问题，如抽搐、困惑、错乱、昏迷甚至死于呼吸骤停（Evans et al.，2005）。使用PCP特别有可能产生攻击性行为和缺少判断。克他命无色无味，有时候被下入酒中，在性骚扰和约会强奸中使用，它会产生健忘和一段时间内有损于觉知（Evans et al.，2005）。克他命在大龄青少年、成年早期人群中的使用率在上升，特别是在城市地区和夜总会及通宵狂欢会上。

10.镇定药、催眠药和抗焦虑药

镇定药、催眠药和抗焦虑药，包括巴比妥酸盐、苯二氮（诸如阿提凡、氯硝西泮制剂、阿普唑仓和安定）和其他处方类睡眠和抗焦虑药物，都属于最经常开具的影响精神类药物。美国人一年的使用量接近13%，2%的人在特定的时候会服用处方镇定药。6%的人报告非法使用。与21岁之后开始使用的人相比，在13岁之前开始非医学使用处方药的人更有可能发展为处方药滥用和依赖（McCabe，West，Morales，Cranford&Boyd，2007）。DSM-IV-TR指出镇静药的使用经常与对其他物质的依赖有关，可能是被用来减轻使用其他物质的不良后果的，如酒精、大麻、可卡因、海洛因、美沙酮和安非他明。这些物质经常被开具给最终滥用它们的人，这些药物提供的舒适和放松感，吸引人们持续使用它们。这些物质中的许多都是高成瘾性的脑部镇静剂，它们会引发一系列症状，包括错乱、精神病和健忘。这些物质有潜在的致命性，特别是与酒精一起使用时。

11.多重物质依赖

据美国社区药物滥用流行病学工作组（GEWG，2003）统计，伴随着“持续增加的非法和合法物质”扩散，多重物质依赖正在快速增长，从而导致了健康问题和死亡人数的增加。多重物质依赖的定义为，在12个月内，反复使用至少三种类型的物质（不包括尼古丁和咖啡因），期间符合一组物质而非任何特定物质的依赖标准。大部分药物有关的死亡涉及不止一种药物，其中包括可卡因（83%）、海洛因（89%）和甲基苯丙胺（92%）。近期对羟考酮有关死亡进行的一项研究显示，97%的死亡者同时使用其他药物，如苯二氮、酒精、可卡因、其他阿片类药物、大麻和抗抑郁药。滥用MDMA的人有更高的多重物质使用风险，包括酒精、大麻、处方类阿片药、可卡因和吸入剂（Wu et al.，2009）。健康有关的问题包括可能产生药物交互作用，以及多重物质持续使用一段时间带来的潜在脑部功能缺陷和结构改变。在使用者需要不同药物的更高剂量时，或者使用大麻或酒精来平复刺激物的反应时，会引起交叉耐药性。

12.其他（未标明）物质有关障碍

DSM-IV-TR将这个条目列入了物质有关障碍，不包含在之前提到的11种具体的药物种类中。其他（未标明）物质有关障碍指前面未列出的处方药和非处方药、促蛋白合成类固醇滥用以及物质不明的情况。

2006年，美国有接近200万的药物有关就诊者，接近1/3的来访者是由于误用或滥用处方和非处方药。非医学使用药品或膳食补充剂已经达到了一个空前的高峰，1520万年龄在12岁及以上的人群报告，接受调查前一年时间内至少有一次非医学目的服用处方止痛药、镇静剂、兴奋剂或镇静剂。

大部分误用促蛋白合成类固醇的人是男性，他们想要增强运动中的表现，或者通过增加肌肉量来改善身体外形。类固醇可以注射或口服。类固醇的即时反应是一种舒适感和不可征服感。依据《测绘未来》的调查，男孩进入高中时期，促蛋白合成类固醇使用量增加，据报告，2010年高三学生滥用促蛋白合成类固醇的人数比例占到1.5%（Johnston et al.，2011）。在运动员和高校学生中这个比例更高，特别是使用酒精和其他物质的男性。类固醇使用的标志包括短期内肌肉量增加、严重的粉刺、长头发、男性胸部的发育和低沉的声音。类固醇的滥用会导致情绪波动、类似躁狂的症状、偏执嫉妒甚至暴力。停药之后，戒断症状包括严重抑郁，这种症状有时会导致自杀。

戊酯及丁酯的亚硝酸盐会引发轻微的欣快感，会让时间知觉慢下来，还会让血管膨胀。最常见的副作用是恶心、眩晕和焦虑。在同性恋男性群体中，使用率相对较高（Schuckit，2010）。

评估

所有物质障碍的治疗都应该包括药物和心理评估。因为依赖、动机和使用史有助于你决定治疗的层次，所以在进行综合评估之后才能制订治疗计划。

对物质使用障碍而言，评估是诊断和治疗计划中的重要方面。临床治疗师不仅会评估物质使用、滥用和依赖，而且会评估既往史、应对技能和导致发展成为物质使用障碍的生理、心理和社会因素的多样性。

由于在药物使用障碍者中双重诊断普遍存在，因此很有必要在安排治疗之前进行仔细的评估和诊断。DSM-IV-TR警示，反对基于物质戒断症状而诊断为精神障碍。即便已经产生了药物使用带来的严重症状（如错乱、痴呆和幻觉），在物质停用之后的几天到4~6周的时间内，通常也会减退（Stevens&Smith，2005）。在物质依赖与物质引起的症状和障碍之间进行区分，需要仔细采集病史，包括症状、持续时间、开始的年龄、物质使用期间的关系、药物戒断期间的行为以及密切观察以便确定持续的戒断是否令症状减少。

成瘾严重程度指数量表（The Addiction Severity Index，ASI）（Mclellan et al.，1992）是使用最为广泛的标准化物质使用障碍评估测试。它易于管理，适用于各种人群、各种治疗环境，可以评估多种物质。ASI还可以被用于在治疗过程中测量进程（Rawson et al.，2007）。药物测试，包括尿样检验和其他实验室分析检验，通过药物检查和EEG来了解整体的脑功能，这些都可以在病人物质使用状况和药物的生理影响方面提供更多的信息。

这些筛选程序可以帮助决定是否需要戒毒、住院治疗、部分住院或门诊治疗是否足够。对物质有中度反应的人有错乱或不明原因的幻觉，有危害自身或他人的危险，为了保护和安全还可能需要住院（Schuckit，2010）。那些对物质有生理依赖的人在开始物质使用的门诊治疗之前，也可能需要住院治疗来戒毒。

一些人在戒毒之后情况恶化了，出现了记忆问题和其他中度的认知缺损，他们会发展出焦虑和失控感。如果不通过教育和治疗对这些症状进行处理，它们会让使用者因为害怕而复发。患者在恢复的早期阶段是很脆弱的，需要密切的监控和支持。

首选治疗师的特征

治疗师的特征对治疗结果的影响，会强于所提供的治疗类型带来的影响（Finney，Wilbourne&Moos，2007）。一般而言，更多同理心、更少对抗和更具人际技巧的治疗师，对于物质使用障碍的来访者相当有益，或许是因为他们可以建立较好的治疗联盟。治疗师审慎地分享一些物质方面的个人经验，能够促进关系的发展，并且提高治疗联盟中的坦诚度。然而，视角应该保持在来访者所关注的问题上，治疗师不应该假定曾经对自己有帮助的做法必然会对他人有帮助。

与这类人群工作的治疗师需要对药物的情况有确切的了解：它们现在的惯称、引发的症状和患病率、诱发药物使用的环境以及与人们使用药物相关的法律和医学常识。

因为许多患有药物使用障碍的人是从刑事司法部门转介而来的，所以这些来访者的合作性低，改变的动机也可能很小。治疗师使用动机访谈策略或许会更为有效，更适用于发生持久的、长期的改变（Rollnick et al.，2008；Sampson et al.，2009；Stasiewicz et al.，2006）。

治疗师要面对的巨大挑战是发展出合适的方式，来处理对来访者不愿意改变的反应，这样他们即使面对最令人挫败的来访者，也可以带着尊重、同理心、乐观和接纳继续进行沟通。

干预策略

滥用药物者的治疗目标包括戒断或者适度管理、提升幸福感（身体、情绪、社交和工作方面）以及必要时改善家庭和整体的功能。对滥用药物的人与酒精使用障碍的人治疗是类似的，通常包括如下组成部分：戒毒和必要时对戒断症状进行治疗；用动机增强疗法来评估和改善改变的动机；药物教育；个体和团体行为治疗，必要时进行动机会谈；强调应对技能的心理治疗；一些共病障碍；与创伤、悲伤和丧失有关的问题；辅助服务包括家庭治疗、自助团体和12步计划；培训关系处理和工作问题的生活技能；需要的话还可以进行药物治疗。治疗应该是个人化的，满足特定个体的需要，将复发预防作为重要内容纳入其中。

对于进行物质使用障碍治疗的人而言，复发是比较常见的，特别是在治疗后的第一年。他们实施了一些类型的行为改变，但却受到欲望、想法和环境刺激的挑战，提醒他们自己正努力改变的做法。Witkiewita和Marlatt（2004）将复发和复发预防定义为复杂而不可预测的动力进程。不过，有大约1/3参与物质使用障碍治疗的人确实保持了戒断，另外的1/3治疗后有显著的改善。

认知行为应对技能疗法（CBCST）是高度结构化的物质滥用治疗计划，它采用认知重构和应对技能训练来帮助人们克服酒精和药物依赖，CBCST不仅关注物质滥用的治疗，而且强调与当事人物质使用或复发有关的生活问题（Parrish，2009）。本章前面讨论过的MATCH项目也与此相关。美国国家卫生研究所和国家药物滥用研究所提供了这项循证干预的治疗手册，本章结束部分的资源库中有所提及（www.drugabuse.gov/txmanuals/cbt/cbt4.html ）。

家庭行为治疗（FBT）是已被发现的最为有效的治疗计划之一，适用于有药物滥用和依赖障碍的成人和青少年（Springer，2009）。除了减少大麻的使用，家庭行为治疗对“难对付”的物质，如可卡因、海洛因和PCP都有效果。家庭行为治疗有20多种不同的干预策略，并且也已经在降低抑郁、焦虑和负面情绪方面显示出其效果（Bende et al.，2006；Dutra et al.，2008；McIntyre，2004）。FBT是一种基于技术的治疗，因此由治疗师设定行为目标，使用偶发事件管理体系来跟踪和强化积极的改变。这项计划通常持续6个月，包括预处理、后续处理复发预防和跟踪。除了儿童管理和养育问题，家庭功能、生活满意度和共病障碍在各自的协议计划中都有所强调（Donohue et al.，2009）。

尽管行为疗法在处理药物使用问题上是最为常见的方法，但支持性的治疗（促进冲动控制和环境改变）和辩证行为疗法（聚焦于正念）与行为疗法相结合也已经得到了成功的应用。

对于除了使用药物，不知道如何与他人建立关系的人而言，通过提升人际交往技能来促进不滥用药物朋辈团体的发展，可以成为治疗中的重要组成部分。发展休闲活动之前用于药物上的时间，也会有帮助。滥用处方药的人中有典型人格类型的人（害羞、焦虑），特别有可能从放松和肯定训练中获益。

参与自助团体经常是治疗计划中的一部分。可卡因匿名者团体和麻醉药物匿名者团体是最为常见的。双重恢复匿名者团体（DRA；www.draonline.org ）是专门针对药物依赖和共病精神障碍人群提供的12步计划。参加结构化的戒烟计划，像由美国癌症协会组织的那些，在帮助大量的人戒烟方面也起到了效果。

治疗药物使用和明显精神障碍共同发生的人，应该考虑这样的事实：这些人有不止两种疾病，他们生活中的所有方面都有可能受到了多重损害。双重诊断很有可能带来更为消极的结果（住院、自杀企图、暴力、监禁、无家可归和严重的疾病如艾滋病和肝炎），需要提供整合的长期治疗，包括分阶段干预、延伸服务、教育、动机访谈、CBT技能发展和社会支持（Drake et al.，2001）。在循证实践方面，Drake和他的同事发现，如果不重视共病问题，物质使用的治疗计划就不会奏效。整合服务必须既重视物质使用障碍，也要注重当前某些共病精神障碍（请见第9章双重诊断的附加干预）。

药物治疗可以在两个方面提升物质使用障碍的治疗效果。第一，它有助于缓解共病障碍的症状，如精神分裂或双相障碍，这些疾病会导致人们紊乱地使用物质（例如，他们会使用这些物质作为自助药），还会误导人们的判断。第二，药物治疗有时被用来帮助人们直接改变物质的使用。例如，美沙酮被用来替代海洛因的使用，尼古丁贴片在帮助人们戒烟方面有效。尽管药物治疗在治疗物质使用障碍方面有作用，但是对于已经有滥用物质倾向的人们而言，必须慎重使用药物。再者，药物治疗作为治疗的基本模式，会干扰人们为了保持戒断和改善生活而学习所需技能的能力。

教育是大多数药物和酒精治疗计划中的另一个重要组成部分。理解药物和酒精的负面效果，以及认识自身滥用的诱因和模式，可以增强人们的动机和使他们更有成效地处理戒断的挑战。

对许多人而言，物质使用是被同伴团体强化而产生的，而团体咨询以及自助计划能够抵消这类影响。自助团体，像匿名戒毒会、理性恢复团体、女性节制团体和麻醉药物匿名者团体几乎总是物质使用问题治疗计划中的组成部分，已变成大部分后期护理计划中的核心成分。自助计划中也有家庭成员团体（例如，嗜酒家庭互助会、青少年互助会和酒精成瘾者成人儿童联谊会），有助于他们处理其他家庭成员的适应不良物质使用，以及鼓励家庭成员进行恢复。

滥用药物的人看起来对生命危机反应强烈，特别是那些牵涉争执和丧失的危机（Najavits，2009）。负面情绪常常可以预测复发，所以治疗应该帮助滥用药物的人发现有效的负性事件应对方法（Witkiewitz&Marlatt，2004）。扩展的后期护理，以及监控和构建人们的应对机制，在预防复发方面都会起作用。定期检测血液和尿液也有助于激发人们保持无药的动机，保证治疗师知晓复发。环境的改变是另一种改善复发预防的干预，特别是对于那些家庭和同辈团体鼓励吸毒的人。完好的恢复需要进行几年时间的戒断，这意味着需要相当长时期的后期护理、跟踪和参与自助团体的会面。

尽管在恢复计划的有效性方面，没有太多可参考的研究，但是它们在物质滥用的治疗中仍然有其作用。Schuckit（2010）描述了如下11个治疗程序和大部分恢复计划中存在的特点。

（1）树立改善身心健康的目标，增强戒断动机，帮助当事人创建没有物质滥用的生活，传授避免复发和复发发生时，最小化复发持续时间的技术。

（2）评估最佳的治疗场所，确定是否有必要戒毒。对于那些对自己或他人存在危险的人、在门诊环境中没有取得成功、有共病精神障碍、生理社会方面依赖物质或者生活混乱需要住院治疗的人，应当进行住院看护。

（3）不要将药物包括在物质使用的整体治疗中，除非出于如下特别需要：共病障碍、严重戒断症状或阿片类尼古丁依赖的治疗。

（4）将团体治疗作为酒精和物质使用计划的重要组成部分。

（5）纳入自助团体，诸如酒精成瘾匿名者团体、麻醉药物匿名者团体和可卡因匿名者团体，以便提供花费较低又有帮助的朋辈支持。

（6）纳入包括生活技能训练的心理治疗。

（7）强调家庭参与和朋辈关系的问题。

（8）改善社会支持和生活环境。

（9）在治疗途径上包括准专业人士。

（10）构建复发预防程序，并将其纳入治疗和后期护理阶段。

（11）保持对后期护理的跟进，治疗后至少持续6~12个月。

Marlatt（1998）发现，滥用物质的人当中，有不到25%的人寻求治疗计划。那些中等程度的物质使用障碍者依靠自己做出积极的改变，包括减少物质使用、转向低成瘾性的物质、戒断和更改使用习惯。

预后

药物使用问题拥有很高的复发率，一般高于50%。预后最好的人是那些有稳定的家庭背景、完整的婚姻、工作、轻度或无犯罪活动、不合用药物和酒精、没有同时存在严重情绪困扰的人（Schuckit，2010）。积极的预后也与如下情况有关联：遵从治疗规则；可以看到戒断药物和酒精的积极后果；自我效能感、改变动机和应对技能较高（Witkiewitz&Marlatt，2004）。

与心境障碍共病的人，预后较不乐观；事实上，共病的诊断越严重，预后越差。一些研究发现，复发的主要诱发因素是消极的情绪影响，因此，有效的情绪管理在任何治疗或复发干预计划中都是必要的组成部分（Witkiewitz&Marlatt，2004）。来访者整体的情绪健康程度，通常成为比成瘾严重程度更好的结果指示器。

尤其是，众所周知滥用尼古丁的人甚至在戒断一年后还会复发。许多药物的使用，比如阿片类，无论是否给予治疗，随着年纪的增长都会下降。中年时期或许是一个滥用药物的人特别愿意接受治疗的时机。

在此，将结束酒精和物质使用障碍的讨论。接下来，我们将讲述其他的行为与冲动控制障碍：进食障碍、性功能障碍、性别身份障碍和其他未加标明的冲动控制障碍。

进食障碍

这部分列出了DSM-IV-TR中的两种进食障碍：神经性厌食症（AN）与神经性贪食症（BN），以及其余诊断为未加标明的进食障碍。第三种障碍暴食症（BED），包含在DSM的附录中，当前已被划分到其他未加标明的进食障碍中（EDNOS）。

这部分集中讨论在青少年和成人中最有可能出现的进食障碍。其他基本出现在儿童身上的进食障碍，在第2章中有所描述。

障碍的描述

进食障碍是女人和女孩子当中出现率最高的精神障碍之一。据统计，神经性厌食症整体患病率为0.5%~3.7%；神经性贪食症为1%~4.2%。暴食症的发生率在0.7%~4%之间。有约2500万人在他们一生中的某个时候符合暴食症的诊断标准。

这些障碍通常是慢性的，包括明显的功能损害和压力，涉及自杀意念的增加，会发生重复的、多重的复发，会导致严重的医学问题甚至死亡（Rivas-Vazquez，Rice&Kalman，2003；Stice，Burton&Shaw，2004）。大约10%患有厌食症的人由于这种障碍而死亡，这种障碍属于致死率最高的精神障碍，其中包括以抑郁为主的障碍（Costin，2007）。

1960年以来，进食障碍的发生率一直在提高，出现的年龄也越来越小。神经性厌食症出现的年龄一般在10~30岁之间；85%患有此种障碍的人，出现的年龄在13~20岁之间，但是9岁大小的儿童已经受其影响（Costin，2007）。神经性贪食症一般出现得较晚，通常起因于神经性厌食症，然后接近50%的案例又发展为暴食症。暴食症最常发生于成年早期到中期，在成人中的预计发生率为3%。大约8%符合肥胖标准的人也患有暴食症（Grilo，Sinha&O’Malley，2002）。

厌食症和贪食症都是年轻女性中最为常见的障碍。患神经性厌食症的女性是男性的10倍多（Grilo&Mitchell，2009），尽管也有报告显示，这些障碍在男性和较大年龄的女性中的发生率在增加。暴食症在男性和女性中的发生率是相当的，但是男性可能不符合暴饮暴食阶段之后的压力诊断标准（Hudson，Hiripi，Pope&Kessler，2007），男性也更有可能使用过度运动作为代偿行为（Anderson&Bulik，2003）。DSM-IV-TR中报告了暴食症的发生率，女性是男性的5倍。患有进食障碍的男性倾向于拥有比女性更加不同的模式，他们不倾向于寻找治疗，更有可能排除或忽视症状。这些男性的朋友和家人也可能将症状归因于其他原因（例如使用药物或者为了获得有型的肌肉而过度运动），而非认定其为一种进食障碍（Woodside，2004）。

神经性厌食症在欧裔美国女性中比在非裔美国女性中更为普遍（Hoek et al.，2005；Striegel-Moore et al.，2003），而暴食症在这两个群体中是相同的（Taylor，Caldewell，Baser，Faison&Jackson，2007）。

所有类型的进食问题，包括障碍性进食、饮食限制、清除行为和体重的反复起伏，其出现的概率不断增加，可能与青少年的消极情绪和抑郁症状有关联（Johson，Cohen，Kotler，Kasen&Brook，2002）。其他进食障碍的早期预测包括童年的异食癖（预测神经性贪食症）、挑剔进食和进餐时的进食冲突（预测神经性厌食症）、性虐待或者身体忽视、低社会支持、低自尊和应对压力事件的回避风格（Jacobi et al.，2004）。许多患有进食障碍的人都有焦虑、抑郁的经历和适应不良的人格特质（Johnson et al.，2002）。

Jacobi及其同事（2004）对320项进食障碍的纵向和横向研究进行了回顾，发现了神经性厌食症的以下预测性因素：强迫性神经症、完美主义和消极的自我评价。这项研究还发现，神经性贪食症的出现与如下因素有关：儿童期肥胖、父母的问题（包括酗酒和肥胖）、家庭对体重和身体形象持批评态度以及消极的自我评估。家族遗传和模式化的行为是进食障碍发展中的重要因素。患有进食障碍的母亲倾向于以不健康的方式处理孩子的饮食问题，如发展出奇特的喂食规律、使用食物作为奖励和惩罚的工具、利用食物来给予安抚、过度关注女儿的体重（Agras，Hammer&McNicholas，1999）。一些父母是控制性的且严格限制孩子的食物摄取，研究显示这些孩子更有可能在他们不饿的时候进食，找出被禁止的食物，当他们长大后会发展为完全的进食障碍（Birch，Fisher&Davison，2003）。始于童年的进食障碍特别难治疗。

1.神经性厌食症

据DSM-IV-TR描述，神经性厌食症患者拒绝保持常规体重。结果，体重达到或少于与其年龄身高相称的最低正常体重的85%。这种障碍的其他症状包括对于变胖的极大恐惧（即便重量不足）、扭曲的身体意象（即便体重不足但仍认为自己太重）、担忧失控以及女性中发生的闭经现象（至少三个连续的正常月经周期停经）。神经性厌食症一般会在患有进食障碍的家庭中出现（Keel&Striegel-Moore，2009）。双胞胎研究提出了一种厌食症的遗传成分，大概为56%（Bulik et al.，2006）。母亲或姐妹当中有患有神经性厌食症的人，患病的可能性为其他人的12倍，患神经性贪食症的可能性为常人的4倍。最近的研究指出，这类特质有遗传倾向，如焦虑、完美主义、强迫思维和行为的特质。具有这些潜在遗传倾向的人也更易于患神经性厌食症。神经学的研究显示，患有神经性厌食症的女性脑部多巴胺受体过度活跃，这种受体是调节愉悦感的（Kaye et al.，2005）。

除了瘦弱，神经性厌食症的常见生理症状还包括不耐冷、皮肤干燥、汗毛增加、低血压和浮肿（Costin，2007）。这种疾病还会导致新陈代谢的改变、钾流失和心脏功能损害，可能会致命。常见的与食物有关的类似强迫症的冲动，包括围绕暴食贪食的仪式化行为。患有AN的人也可能由于害怕被评价而担忧和回避在公共场所进食。

已经确认了两种类型的神经性厌食症。这种障碍限制类型的人（更为常见的类型）不会进行暴食或者清除，但是确实通过严格地限制进食量来保持低体重。暴食或清除类型的人习惯性地进行暴食和代偿行为（诸如自我引吐或者滥用泻药、利尿剂或灌肠），尽管他们暴食，但仍然符合厌食症的低体重标准。

共病障碍一般包括抑郁和焦虑。非自杀的自我伤害行为也常见于患有神经性厌食症的人身上。

2.神经性贪食症

尽管神经性厌食症的发生率似乎保持平稳，但在过去的20年中，神经性贪食症一直有上升的趋势（Stice&Bullick，2008）。患有神经性贪食症的人会有类似于神经性厌食症暴食或清除类型患者的行为，但是不完全符合那种障碍的所有标准，因为通常他们的体重会超过正常体重的85%。据DSM-IV-TR，神经性贪食症患者会有每周平均至少两次的暴食行为，通常伴有代偿行为（诸如自我引吐、禁食、使用泻药或过度运动），持续至少3个月，期间还有无法控制感。暴食会在任何地方进行，从几分钟到几小时不等，期间这个人会平均消耗大约1500卡路里（Craighead，2002）。人们对自己的暴食有很多理由，包括（降序排列）紧张和焦虑、对食物的欲望、不开心、无法控制食欲、饥饿和失眠。进食障碍经常被认为是人们用来调节消极情绪的机制。

暴食的人拥有许多控制体重的方法，包括清除。清除行为一般是从朋友那里学来的，似乎在青少年女孩子中作为可接受的体重控制方式会得到一些支持。实际上，节食常常是发展出贪食症的先兆。自我引吐看似增加了自我控制感，减少了焦虑感，这些次级的获益一般会难以让这种行为消失。除了清除，患有神经性贪食症的人还使用许多其他代偿行为，包括禁食、过度运动、吐出食物与使用利尿剂、泻药和节食药物或者合用这些物质。

伴随自我引吐的生理标志，一般与暴食有关。这些标志包括腮腺肿大，这一点会使人产生像花栗鼠一样的外貌；手背上的伤疤（来自于引吐时手与牙齿的接触）；慢性嘶哑；嘴唇干燥。清除的生理反应包括牙齿凹陷、珐琅质丧失、电解质不平衡、心脏和肾脏问题以及食道破裂。不断暴食和清除的长期结果包括闭经、贫血、脱水和急性心律节律紊乱。营养缺失还会增加骨质疏松症的风险、生殖问题、糖尿病和高胆固醇（Sagar，2005）。

3.暴食症

暴食症的模式为每周平均两天的无节制进食期，持续至少6个月，没有诊断贪食症所需的持续使用代偿行为。患有BED的人会在短期内消耗大量的食物，一直吃到他们撑得感觉不舒服，吃的时候感觉失控，对他们吃的食物感到愧疚和尴尬，经常独自进食，即便他们没有生理饥饿也会进食。BED可能是最常见的进食障碍，它会导致肥胖和与体重过重有关的健康风险。研究显示，过量进食受到两个变量的影响，既有遗传因素，又有环境因素，遗传的影响占到45%（Adan&Kaye，2011）。在进食上失去控制是BED的基本特征，但是过度进食而不报告、在进食上失去控制感的人就不符合BED的标准（Craighead，2002）。

研究显示，大部分暴食行为一般开始于心境的改变。人们报告暴食发生前有焦虑或紧张感，在放纵进食期间焦虑感得到缓解，最后焦虑感消失。很多研究者认为这样的情感调节异常有双相特质（McElroy&Kotwal，2006）。放纵进食发生于常规进食的连续谱上，最不严重的形式为“被动过度进食”，中等程度的放纵进食以冲动或强迫过度进食为主，周期性的放纵进食是最为严重的（McElroy&Kotwal，2006）。

4.未加标明的进食障碍

进食障碍多数在当前的DSM中被列入未加标明的进食障碍（Adan&Kaye，2011），这个诊断被用于除了厌食症和贪食症之外的每一种进食障碍（Fairburn，2007）。例如，清除障碍（没有代偿的纵食或其他行为）和夜间进食综合征都属于DSM-5中考虑纳入的，当前已经被列入EDNOS；男性进食障碍、暴食症、厌食症和贪食症临床症状不明显案例也都被归类到EDNOS；有超过50%因进食障碍而寻求治疗的人被列入EDNOS（Fairburn，2007）。

典型的来访者特征

进食的病理源于调节消极心境的努力，人们对这一点的了解已经有相当长一段时间了（Stic et al.，2004）。据报告，进食提供了安慰，并将人们的注意力从消极感受中转移开。然而，正如大部分冲动控制障碍一样，行为完成之后，其实反而又会带来更为消极的影响，这样就变成了一种连续的过程。据研究发现，抑郁症状可以成为暴食行为出现的预测因素。相反，暴食或暴食清除阶段之后，紧跟着便是羞耻感、内疚感和消极的影响，由此反而增加了抑郁的风险（Fairburn，2007）。

人们猜测，早期依恋问题也会导致进食障碍的发生。不安全依恋的儿童或婴儿可能无法以健康的方式处理情绪，可能会使用食物作为应对方式。自我调节问题会继而产生诸如厌食症、贪食症、冲动性过度进食、焦虑和抑郁这样的症状（Zerbe，2008）。

1.神经性厌食症

低自尊、否认、羞耻、抑郁、与社交有关的问题、睡眠和性欲问题常见于有神经性厌食症的人群中，其中具有强迫症的特征，特别是与全神贯注于食物有关（Costin，2007）。患有神经性厌食症的人常常为他们的家人做饭，但是因为他们对于体重增加有强烈的恐惧，而拒绝进食自己准备的饭菜。他们倾向于反对治疗，因为他们的障碍是自我协调的，他们一般不想改变自己的进食行为。

限制类型的神经性厌食症患者共同的特点是依赖的、内向的、强迫的、顽固的、完美主义的、无性的和害羞的。他们低自尊且有无能感，一般来自于食物有重要作用的富裕家庭。他们一般还是行为良好的孩子，常常在维系家庭方面起着重要的作用。许多是在纠结的家庭中，已经父母化了的孩子，表现得过度保护、束缚和过于约束。他们缺少自主性和清晰的自我认同感，孩童时期有进食问题，或者有一到多个家庭成员表现出一些类型的进食障碍（Bulik et al.，2006）。

2.神经性贪食症

大部分患有贪食症的人都报告有人际关系的问题。他们易于焦虑、抑郁、意志消沉、自我批评和对他们的进食行为保密。暴食和清除类型的人一般会感觉羞耻、内疚、软弱无力和失去控制。由于这些感觉，贪食症的人会等待平均6年时间才去寻求治疗（Fairburn&Harrison，2003）。尽管他们通常在性方面是活跃的，但是他们也容易有性方面的困难，以及亲密关系方面的冲突。他们一般较为外向、较为情绪化、较少严苛、较多焦虑、较多内疚，以及比那些非习惯性暴食的进食障碍者更多地抑郁（Costin，2007）。一项研究发现，相对于厌食症（2%）和没有进食障碍的人（2%），多重冲动型障碍（发生了如下内容中的三种：大量使用酒精、自杀企图、自残、重复入店行窃和无抑制的性）在诊断为贪食症的人当中更为常见（18%）（Nagata，Kawarada，Kirike&Iketani，2000）。Fischer、Smith和Anderson（2003）发现患有贪食症的人在冲动的紧迫感上得分更高，易于在面对消极情绪时鲁莽行事。

贪食行为不像限制食物摄入，通常是自我协调的，具有这种症状的人在他们有暴食清除的需要时会体验到相当大的渴望和失望。因此，他们比那些患有限制类型神经性厌食症的人更有可能寻求治疗。

患有贪食症的人还特别有可能有患情绪障碍、物质使用障碍和肥胖的一级亲属（Jacobi et al.，2004）。患有神经性贪食症的人一般认为他们的家庭不够团结，不鼓励智力和娱乐活动、独立、自信、开放的情绪表达。这些家庭倾向于高批评性，特别是对于身体意象和体重，冲突水平较高。Lilenfeld等（1997）指出，一些患有神经性贪食症的人在冲动和情感不稳定性方面，可能其家族也有这样的模式。

3.暴食症

患有暴食症的人倾向于有较高的抑郁发病率以及与身体意象有关的自尊降低。他们还报告生活质量受损较为严重，特别是在职业生涯和性生活方面（Hudson et al.，2007；Wildes&Marcus，2009）。经常有肥胖带来的医疗难题，包括糖尿病以及其他健康问题发生的概率更高。冲动行为特质也可见于患有暴食症的人群，他们可能缺少深思熟虑，无法在行动之前考虑事情的后果（McElroy&Kotwal，2006）。

4.未加标明的进食障碍

在这个障碍分类中，存在许多诊断的多样性。不典型的厌食症和贪食症，低于当前DSM-IV-TR诊断标准最低阈限的将被划分为EDNOS，如清除障碍、自我引吐、使用泻药或利尿剂和其他代偿行为，这些都会出现，但没有暴食行为。患有清除障碍的人害怕变胖，过度关注体型或体重（Keel&Striegel-Moore，2009）。

夜间进食障碍影响了近600万美国人，包括超过33%的病态肥胖者，也被列入未加标明的进食障碍。早上没有饥饿感，晚饭之后消耗超过一个人每日卡路里摄入总量一半以上的食物，干扰了睡觉或失眠。

其他精神障碍很有可能伴随厌食症、贪食症和暴食症。大部分患有这些障碍的人也有抑郁障碍为主的体验，许多已经符合焦虑障碍和物质使用障碍的诊断标准（Johnson et al.，2002；Stice et al.，2004）。超过一半患有进食障碍的人伴有人格障碍（Rosenvinge et al.，2000）。患有进食障碍的人，尤其是那些与边缘型人格障碍共病的人，其儿童期遭受性虐待的发生率高于平均值，女性当中发生率处于40%~70%之间，男性为10%（Costin，2007；Woodside，2004；Woodside et al.，2001）。患有贪食症的女性患有焦虑、反社会型人格障碍和家族遗传的物质滥用的比率，一般也会高于普通人群（Grilo et al.，2002）。

评估

神经性厌食症、神经性贪食症和暴食症都有生理损害，且有潜在的致死性。因此，治疗的第一步便是通过采集详细的病史和转介到内科医生那里进行检查，来评估来访者的进食行为和任何生理损害。Craighead（2002）建议，治疗师可以询问如下问题，作为对进食障碍者进行初始评估的组成部分。

·来访者此时接受治疗的动机处于什么水平？

·来访者愿意自我监控吗？

·对于仅仅暴食的来访者，他愿意在强调降低体重之前先减少暴食行为吗？来访者对非节食的干预感兴趣吗？

·来访者有没有其他有可能影响治疗选择或治疗时限的心理健康问题？

·暴食、清除或进食限制的功能是什么？

诸如进食和体重模式问卷修订版（QEWP-R）（Yanovski，1993）、进食障碍检查问卷第12版（EDEQ）（Fairburn&Cooper，1993），此类量表在对障碍的严重性进行准确评估方面非常有用。这些筛查具体进食障碍的自我陈述，为有问题的进食和节食行为与态度的频率提供了有用的信息，在确认可能患有进食障碍或问题的人时，是有效的工具（Craighead，2002；Grilo et al.，2002）。在确定症状的出现以及建立生活压力事件和症状之间的关系时，生活导图会有所帮助。建议其中包括的内容有来访者全部生命历程中的重要生活事件、心境和自尊、人际关系和体重变化的回忆年表（包括一些代偿行为），既往史也应该囊括其中。按照时间顺序来记录进食问题，有助于指出这种障碍的模式，并识别其一贯的、长久而起伏变化的过程。

在评估进食障碍时，其他有用的工具包括自我陈述进食行为、评估认知进程、自我效能感量表和身体意象评估。由于进食和人格障碍共病的发生率高，应该对相关的人格特质和人格障碍进行仔细评估。

首选治疗师的特征

相对于对进食障碍进行的任何其他类型的干预，治疗联盟对来访者的成功治疗有更大的影响（Maine，McGilley&Bunnell，2010）。患有进食障碍的人一般对否定或人际关系中的拒绝非常敏感，因此，他们在治疗中需要大量的支持和赞成，来帮助他们吐露一般羞于启齿的症状。如下的治疗师特征，对于与符合进食障碍标准的人创建积极的治疗联盟非常关键。

·持续共情

·行动中充满耐心，并拥有长远的视角

·为了控制而限制冲突

·制定行为协议和合同

·挑战认知偏差

·在照顾与权威之间取得平衡

在McGilley和Szablewski（2010）所做的研究中，可以看到对治疗联盟的每个维度以及它对于进食障碍来访者的影响，所进行的全面而又杰出的讨论。Costin（2007）报告，在一开始她就会告诉来访者，斗争将会出现在来访者和进食障碍之间，而非存在于治疗师和来访者之间。治疗师需要通过温和地鼓励来访者自控、独立和积极参与治疗，来处理这些来访者强烈的依赖需要。同时，治疗师也需要是结构化的，提供稳定性和持久性，设置界限来保护这些来访者，甚至在必要的时候让他们住院。

治疗师在与进食障碍者工作的时候，应当提倡一种合作化的方式。如果人们相信能够达到一个目标，他们会更有改变的动力。研究已经显示，拥有积极的期待对于积极的治疗结果有预测作用（Arnkoff，Glass&Shapiro，2002）。因此，在治疗早期，治疗师应当尝试评估、讨论和培养来访者对于改善的期待，作为积极治疗联盟发展的一部分（Constantino，Arnow，Blasey&Agras，2005）。

治疗患有进食障碍的人，应当强调改变的准备程度和动机问题（Geller，Brown，Zaitsoff，Goodrich&Hastings，2003）。对于动机访谈和跨理论模型（Prochaska）的改变准备理论，详细的讨论可以参见前面有关物质使用障碍治疗的部分。

由于患有进食障碍者很有可能同时患有至少一种其他精神障碍，因此治疗这些来访者的治疗师不仅需要对进食障碍有所了解，而且还要对可能出现的许多其他障碍有所知晓。对于计划有效的治疗，共病的评估必不可少。

干预策略

只有不到1/3患有进食障碍的人曾接受治疗。接受治疗的人当中，症状减轻的发生率为所有案例的40%~60%（Stice et al.，2004）。对进食障碍的有效干预应当聚焦于发展有效的治疗联盟、减少负面影响、改变进食行为、辨识激发行为的情境以及持续的改变动机（Maine，Davis&Shure，2008；McGilley&Szablewski，2010；Stice et al.，2004）。复发干预是任何障碍性进食计划的重要组成部分，应该被纳入治疗当中。

1.多学科途径

与患有严重神经性厌食症和贪食症的人一起工作时，多学科的途径效果最佳。治疗团队中包括内科医生、营养学家和精神卫生专家，这样能够监控障碍对病人健康的影响。暴露和反馈干预是治疗暴食与清除者的重要途径。在阻止或延后这些行为时，在多种环境中给他们同时呈现暴食前和清除的信号，可以强化治疗，当然这种途径还应当与其他治疗干预相结合。

2.认知行为疗法

认知行为疗法治疗进食障碍已经被证实是有效的（Wilson，Grilo&Vitousek，2007）。在过去的10年中，CBT已经进行了改良，包括提高元认知的技术、降低对体重体型的过度评估。研究发现，治疗方式的个体化，强调保持障碍的变量，有助于治疗顽固型病人。例如，低自尊、完美主义、人际困难和情感调节异常的问题，伴随CBT治疗的进行，需要分别具体加以强调（Fairburn，Cooper，Shafran&Wilson，2008）。Grilo和Mitchell（2009）提出了一种CBT治疗进食障碍的模型，其中包含三个阶段。第一个阶段为进行进食障碍和治疗期待方面的心理教育，包括家庭作业、自我监控和逐渐正常化进食的途径。第二个阶段包括使用认知重构来识别、挑战和改变适应不良的思维。最后一个阶段包括复发预防和问题解决技巧，帮助来访者应对压力和将他们新发现的技巧应用到生活的其他方面。

3.辩证行为治疗

辩证行为治疗适用于暴食症，在治疗阻抗治疗的慢性进食障碍者和那些同时有边缘特征的人时证实是有效的，例如非自杀性的自我伤害行为和解离阶段（Craighead，2002）。由于DBT的目标是减少负面情绪，提高情绪调节异常的技能，因此它可能特别有助于那些有高负面情感、冲动和用进食来帮助他们调节情绪的人。

在一项对照研究中，DBT应用于BED（DBT-BED），比没有进行治疗的对照组更有成效。后来的随机对照试验将DBT治疗BED与主动对照团体治疗（ACGT）进行了比较，发现二者均有效，DBT-BED治疗后的节食率为64%，而ACGT的为36%。研究还发现，在暴食和节食得以减少的速度方面，DBT-BED比ACGT更快，DBT-BED的脱落率更低（Safer，Robinson&Jo，2010）。Craighead（2002）绘制了一个治疗BED和神经性贪食症的模型，以帮助来访者辨识适应不良的循环，例如情绪化进食、非饥饿进食、限制性进食、忽视饱足线索和有计划的暴食。这个模型被用来设计治疗计划以适应来访者的具体问题。例如，如果一个经常出现的激活点为不进餐然后变得特别饿，那么治疗师就会建议如何安排更高频次地进食低卡路里零食。

4.指南化治疗

1985年，Fairburn开发出了一套结构化的指南，其中描述了一种用认知行为的方法来治疗进食障碍。这个指南最近一次修订是在2007年，已经得到了广泛的应用；从那时起，基于CBT的指南开始变成更受欢迎的治疗神经性贪食症的方式（Fairburn，2007）。它描述的方式包括19次个体治疗，历经大约20周。这种方法强调问题解决，既是当下取向的，也是未来取向的。治疗被分为三个阶段。第一阶段包括治疗方法、进食障碍和营养方面的信息。启动自我监控，教授调整行为的技术，努力重获健康的进食模式。第二阶段强调认知干预，期间帮助人们辨识、调整他们对进食、体重和体型功能不良的思维。第三阶段强调保持体重和预防复发。由Fairburn开发的治疗计划属于用来治疗进食障碍的典型计划。计划结合了认知和行为干预，对情感有一定关注，以结构化的形式呈现，既可以用于个体，也可以用于团体。

过去十几年，适用于每种进食障碍的指南化治疗已经激增。指南覆盖了治疗选择的所有范围：住院治疗、自助治疗、基于家庭的治疗、个体治疗、青少年身体意象扭曲等。Krautter和Lock（2004）进行了病人对基于指南治疗方式的态度调查，报告指出病人认为这是一种高效的、可接受的治疗形式，但是有1/4的反馈认为更为个体化和家庭式的治疗会更有帮助。

5.人际心理治疗

人际心理治疗在治疗进食障碍方面也显示出其有效性，但是不如认知行为疗法有效，特别是在神经性贪食症和暴食症的治疗方面（Wilson，Grilo&Vitousek，2007）。IPT主要强调，帮助人们辨识和调整当前的人际问题（例如，丧失和沟通问题）。

6.团体治疗

尽管在治疗进食障碍方面，还没有相关的研究证实团体治疗优于个体治疗，但团体治疗仍然为这些来访者提供了很多益处，包括共同的支持、降低羞耻感、权力斗争的扩散、多重反馈来源、角色模型和实践人际技能的机会。同时，团体治疗师必须确保团体成员有足够的同理来成功参与到团体中，保证团体不鼓励竞争性的减体重。

7.跨诊断取向的方法

使用维度模型来看生命历程中的进食障碍，为治疗干预提供丰富的信息和新的可能性。像进食障碍这样的行为，如暴食、引吐、滥用泻药和利尿剂、禁食、低体重或低BMI（体重指数），都是可能在障碍性进食者身上发现的潜在行为，不论他们具体的进食障碍诊断是什么（Fairburn et al.，2008；Fairburn et al.，2009）。增强版认知行为疗法（CBT-E）由Fairburn等人（2008）开发，削弱了传统CBT的成分，更多关注行为而非思维记录和日志。同时，CBT-E集中于社会对瘦的典范、饮食限制和控制的过度崇尚，并认识到激发进食行为改变的情绪和环境变化。通过提供集中和广泛两种形式的治疗干预，能够使其特别适用于进食障碍，或者是其他问题，诸如自尊、情绪管理、完美主义或其他一个人挣扎其中的问题。尽管研究仍在继续，一项CBT-E治疗贪食症和未加标明进食障碍的随机对照试验发现，集中和广泛干预两种都有效，集中式最有可能被使用，广泛的视角适用于伴随进食障碍的同时，还有其他问题需要处理的人（Fairburn et al.，2009）。

8.家庭治疗

家庭治疗在治疗进食障碍方面，也许是有效的附加治疗，特别是对于患有神经性厌食症的青少年，他们的家庭动力常常会导致障碍的发生（Wilson&Fairburn，2007）。进食障碍者的家庭成员常常在应对他们自己的情绪困扰，家庭治疗除了改善整体的家庭功能外，还可以帮助他们。进食障碍者还经常有从原生家庭中分离和个体化的问题，这些也会在家庭治疗中得到处理。

9.住院治疗

进食障碍者有时候需要住院治疗。住院治疗的基本目标是对严重体重低下者实施再喂养，并增加体重。对于诊断为暴食症或贪食症的患者，也有必要通过住院对过度暴食和清除行为进行控制（Costin，2007）。当有自杀企图、意念或威胁的案例发生，或是严重的焦虑或抑郁症状干扰了这个人正常的生活功能时，住院对于确保当事人的安全可能也很必要。如果当事人看起来并非处于即刻的危险当中，那么门诊治疗便足够了，只要采取方法重新获得正常体重，并停止其他自我伤害的行为就可以了。

10.互联网交流的方法

使用互联网来交流的进食障碍治疗干预仍处于起步阶段，几乎没有证实其效果的研究。Yager（2001）曾使用案例来说明电子邮件可以如何有效充当厌食症面对面治疗的补充方式。通过电子邮件与治疗师进行沟通的个案，一周进行几次，增加了治疗依从性，案例中报告了对治疗较高的满意度。Luce、Winzelberg、Zabinski和Osborne（2003）发现，互联网交流的方法可以被用于教育、预防、干预和维持治疗性的改变。互联网团体经常可以实现与面对面支持团体同样的目的，提供自我暴露的场所、信息，并提供直接的情感支持。互联网团体在减少社交疏离程度方面，其有效性已经被发现。然而，互联网必须谨慎使用，一些网站倡导障碍性进食，会使症状恶化。

11.药物

当前，没有专门针对进食障碍治疗的药物得到批准，各种药物对于症状的效果仍然需要研究。例如，非典型的抗精神病药物，如奥氮平（再普乐），已经被用于减少激越和焦虑的症状，以及增加厌食症者的体重。有限的研究显示，抗抑郁药能够治疗潜在的5-羟色胺调节异常、强迫症和抑郁症状（Rivas-Vazquez et al.，2003）。在一项研究中，发现氟西汀（百忧解）可以减少复发的频率（Kaye et al.，2005）。

抗抑郁药、抗惊厥药托吡酯（妥泰）和阿片类对抗剂，如盐酸纳曲酮（纳曲酮），发现可以减少与神经性贪食症和暴食症有关的暴食行为，但是药物戒断后复发的可能性很高（Grilo et al.，2002；Rivas-Vazquez et al.，2003）。几项对贪食症治疗的研究和元分析显示，药物和心理治疗结合，比仅用任何一种方式，能产生“更稳健的效果”（Rivas-Vazquez et al.，2003）。由于停药后的高复发率，推荐认知行为疗法来帮助实现有效的行为转变（Mitchell，Agras&Wonderlich，2007）。

可以考虑将药物治疗，作为对进食障碍进行更为全面治疗时的一个组成部分。然而，药物治疗应当谨慎使用，不应当习以为常地推荐给进食障碍者，除非有更为确切的研究支持。

对来访者面临的进食障碍和其他问题保持双重关注，似乎是促进治疗的一种有效方式。在治疗进食障碍时，持续时间似乎是一个重要的变量。通常持续4~6个月的长期治疗更有成效。有严重进食障碍的人可能需要至少一年的治疗时间。

预后

进食障碍的改善一般体现在暴食清除行为的减少和停止所有障碍性的进食模式上。遵循推荐指南的治疗，在进食模式方面可能会产生相当大的影响，一般暴食和清除行为的下降率至少达到75%。预后几乎不能完全消除某种进食障碍。每种障碍的预后统计如下。

神经性厌食症有各种各样的过程，早期达到症状消除的患者最有可能完全从症状中恢复（Grilo&Mitchell，2009；Keel&Striegel-Moore，2009）。一般而言，44%的患有神经性厌食症的人通过治疗可以完全恢复，28%有明显改善，24%没有改善或有明显的损害，10%过早死于饥饿或自杀。大部分神经性厌食症一段时间之后继续发展为贪食症，体重随之增加。

Fairburn及其同事（2000）报告，五年的跟踪发现，暴食症比贪食症的恢复率更高；贪食症群体中51%的患者进而发展为临床进食障碍，而这个数字在暴食症群体中仅为18%。

根据Wilson和Fairburn（2007）的研究，早期对治疗的反应是进食障碍积极预后的最佳预测。良好的预后还与如下因素有关。

·发病前功能良好

·积极的家庭环境

·来访者对饥饿的承认

·更高的成熟度（包括性心理的成熟）和自尊

·受教育程度高

·出现的年龄小

·体重减轻较少

·患病时间较短

·对障碍较少否认

·过度活泼

·没有共存的精神障碍

正如大部分其他冲动控制障碍一样，进食障碍的复发较为常见，一般被压力生活事件所激活。进而，即便人们不再完全符合进食障碍的诊断标准，许多人还会继续体验到烦躁不安的情绪，并进行不健康的进食。应当进行延伸治疗，通过跟进或支持性团体来阻止和处理挫折。跟进治疗还应当有助于减少家庭、社会和工作上的困难，这些困难在进食障碍被消除之后常常还在持续。

性及性别身份障碍

如同物质有关障碍和进食障碍一样，大多数性障碍包括功能不良或自我破坏的行为模式。与进食障碍或物质使用障碍不同，性障碍通常既非生理上的自我损害，也不会引起遍布各处的功能不良。然而，它们常常与人们对关系的满意度紧密联系在一起，这些障碍可能既反映了关系的缺陷，同时又给关系带来损害。一些性欲倒错还可能引导人们违反法律，以便实现性满足。

DSM-IV-TR将性及性别身份障碍分为三大类：性功能失调、性欲倒错和性别身份障碍。在某种意义上，这三种都属于行为障碍，包括功能不良和对刺激不适当的反应，但是患有这三种障碍的人在生活方式、人格模式、治疗动机和与治疗师的互动方面会非常不同。他们的障碍在持续时间、严重性和影响方面也有差异。对这三种类别障碍的治疗有一些共同的内容（基本的一点就是促进正常健康的性欲表达），但是这里将对三者分别进行讨论，因为它们之间有重要差异。性困难并不总是会带来压力，因此，发生率有时是不准确的。

性功能失调

这种类别的障碍包括性欲望或功能障碍引起明显的苦恼和人际关系困难。性功能不良在我们的社会较为普遍，其发生率伴随年龄而增长（DeRogtis&Burnett，2008）。DSM-IV-TR包括如下性功能失调障碍。

·性欲障碍

·性兴奋障碍

·性高潮障碍

·性疼痛障碍

·由躯体情况所致的性功能失调

·物质引起的性功能失调

1.障碍的描述

性障碍的评估和治疗是复杂的，并非所有体验到性欲丧失或性兴奋缺乏的人都关心这些丧失。一般，人们为这些障碍寻求治疗是希望拥有健康且有益的性关系，但是当他们这么做时会遇到困难。DSM-IV-TR依据性反应周期的不同阶段来组织这一分类，列出了如下障碍。

性欲障碍。 性欲障碍包括性欲低下（不足）障碍和性欲厌恶障碍。性欲丧失是女性中最为常见的性障碍（Basson，2007）。50%的人在他们生命中的某些时候体验过这些障碍。性欲问题导致缺少性想法或幻想，没有性欲望，缺乏性兴趣（McCabe，2005）。男性中的发生率为0%~7%，女性为5%~46%。性欲障碍倾向于随着年龄而增加。绝经后的女性发生性欲障碍的概率最高（Wiegel，Wincze&Barlow，2002）。

性兴奋障碍。 有两种性兴奋障碍：女性性兴奋障碍和男性勃起障碍，二者反映了生理唤起和性兴奋的缺乏。性兴奋障碍非常常见，影响女性中大约1/3的人，以及男性中10%~20%的人。年龄增加了男性勃起问题的概率，生命中每过十年，这种障碍的概率就会增加（DeRogatis&Burnett，2008）。40~70岁的男性中有一半的人报告勃起困难（Wiegel et al.，2002）。男性勃起障碍几乎都是获得型的障碍，而非终身型的。中年时期，男性对性生活的兴趣大于女性。然而，两种性别中年时的健康程度与此呈正相关（Lindau&Gavrilova，2010）。

性乐高潮障碍。 DSM-IV-TR中的性乐高潮障碍包括女性性乐高潮障碍、男性性乐高潮障碍和早泄。女性性乐高潮障碍比男性性乐高潮障碍更为常见，影响了大约30%的女性。早泄也非常普遍，影响了达29%的男性和60%超过60岁的男性（Wiegel et al.，2002；Wincze，Bach&Barlow，2008）。早泄和男性勃起障碍一起构成了几乎所有男性会遭遇的性功能障碍。

性交疼痛障碍。 性交疼痛障碍包括性交困难（生殖器疼痛，通常诊断发生在女性当中）和阴道痉挛（不由自主的阴道收缩）。一项研究发现，阴道痉挛存在于3%~25%的女性当中（terKuile，Weigenborg，Beekman，Bulte&Melles，2009）。它一般有生理基础，可能是对之前与性有关疼痛的情境性反应。害怕和回避行为在这种障碍中会起作用，它有时与之前的性虐待有关联（ter Kuile et al.，2009）。

由躯体情况所致的性功能失调。 男性的性功能障碍约有50%是由躯体情况或物质引起的。糖尿病、内分泌紊乱、血管病、高血压和损伤，都是这些功能失调常见的医学原因（Derogatis&Burnett，2008）。妇产科手术、阴道炎和更年期是一些引起女性性功能失调的医学原因。

物质引起的性功能失调。 许多物质，包括酒精、阿片类药物、抗焦虑药和一些高血压药物都能引起性功能障碍。大部分抗抑郁药，除了丁氨苯丙酮（安非他酮）和米氮平（瑞美隆），众所周知都会引起性功能障碍。研究发现，苯二氮会延迟性高潮，一些抗精神病药物会减少性欲，引起勃起困难（Segraves&Althof，2002）。

要想使性功能失调的诊断有效，必须确认症状是一再出现、持久的，必须引起相当大的苦恼和人际困难。症状不可归因于另一种轴Ⅰ的障碍（比如创伤后应激障碍）。做出诊断时，医生要区分这种障碍，并指出是终生型的还是获得型的，是广泛型的还是情境型的，起因于心理因素还是综合因素（生理和心理）。

大部分性功能失调从成年早期开始，一般开始得较晚，特别是男性勃起障碍（Segraves&Althof，2002）。在20多岁或30岁出头，人们一般不会寻求性功能失调的治疗。

这些障碍的过程十分多样化。一些是与情境相关的，由压力或关系困难积压而形成，情况改善自然就消除了。其他属于长期的或递增的，随着对障碍焦虑的增加而恶化。

性功能失调可能的致病因素，包括生活因素，如肥胖、吸烟和缺乏运动（Wincze，Bach&Barlow，2008）。关系因素对男女两性都会带来性功能失调，关系问题体验最多的女性，性欲程度也最低（McCabe，2005）。首先应该排除物质或躯体情况，治疗师还应该探索来访者的文化和家庭背景，性欲、过往的性经历和关系经历，潜在的性虐待史、自我意象和来访者同时存在共病精神障碍的可能。Wiegel及其同事（2002）报告，性功能失调可能与如下因素相关：来访者及其父母对性的负面态度、来访者亲密关系中的不满意和不稳定以及来访者对自身性身份的不适应。儿童期虐待史和功能失调的家庭背景也会导致这些障碍的发生（Segraves&Althof，2002）。其他性功能失调相关的因素包括害怕被拒绝和抛弃、分享控制和信赖他人困难、缺少沟通技能、愤怒和敌意、对性想法和行为感觉愧疚、自尊受损、焦虑（特别对于性行为）、抑郁和对性功能不准确的信息。这些症状既可能引起性功能失调，也可能是性功能失调带来的。

2.典型的来访者特征

还没有发现特定的人格特质或基础与性功能失调之间的明确关系。然而，焦虑几乎总是这些障碍中的内容。研究已经发现，对性的负面态度与男女两性的性功能失调相关（Wiegel et al.，2002）。许多患有一种性功能失调的人还有其他性功能失调的症状。例如，在一项研究中，40%被诊断为性欲减退的障碍者，也符合性兴奋或性高潮障碍（Segraves&Althof，2002）。一旦患上一种性功能失调，就很有可能继续并蔓延到性功能的所有戒断，给性欲、性兴奋和性高潮带来负面影响。人们在一个阶段出了问题，进而下一个阶段也会出问题，例如，男性过早射精会导致勃起功能失调。对自己表现的担心也会影响性功能（McCaber，2005）。

近期的研究显示，关系亲密度和依恋焦虑会缓和女性性功能和失调之间的关系（Stenphenson&Meston，2010）。许多体验到性欲低下的女性具有如下特征：已婚、患有心理障碍、绝经前期和吸烟者（Kingsberg，2004）。Nappi和Lachowsky（2009）认为，雌激素水平下降是对女性性欲和反应性有害的因素。

年龄也是影响性功能的因素之一。一项全美国的调查，对3005位年龄在57~85岁的成年人进行了研究，得出了如下结论（Lindau et al.，2007）。

·随着年龄增长，性活动的发生率下降。

·在所有年龄段，女性报告在性方面活跃的可能性很小。

·在性活跃的人当中，近一半体验到某方面的性问题——女性出现性欲低下（43%）和性感缺失（34%），男性出现勃起功能失调（37%）。

曾经报告有性功能失调的女性中只有50%的人还在为性功能失调的问题感到苦恼（DeRogstis&Burnett，2008）。诱发因素还包括人际问题、令人厌烦的性规律和其他共病障碍如抑郁或物质使用障碍。性功能的满意与身体意象的所有方面都相关，包括体重、生理条件、身体吸引力和伴侣对其有性的吸引力（Kingsberg，2002；Pujois，Meston&Seal，2010）。某些人作为性创伤的受害者和施害者，增加了发展成性功能失调的可能性。创伤性的性经历在创伤事件后的许多年都会对性功能产生深刻的影响，在女性中会导致性兴奋障碍，在男性中会导致勃起障碍（Lauman，Paik&Rosen，1999）。

3.评估

各种评估工具可用于支持性功能失调的诊断，测试性态度量表和问卷都比较有用。尽管DeRogatis性功能问卷（DISF）（DeRogatis，1997）不是专门为DSM-IV-TR的诊断条目进行评估的，但它在五个方面提供了一个半结构化的访谈：性幻想和认知、性行为和体验、高潮、性欲望和性兴奋。

女性性兴趣和欲望问卷（SIDI-F）是一种简明的、包括17个项目的等级量表，用于评估性欲障碍（Sills et al.，2005）。

因为人们发现对性的态度与男女两性的性功能失调都有关联，所以测试有可能不利于治疗的具体态度会有帮助。性观念调查（SOS）（White，Fisher，Byrne&Kingman，1977）测量人们对性刺激的反应，范围从消极的一端到积极的一端。调查包括21个项目，属于李克特式六分态度量表。基于性别、年龄组、国家和宗教的SOS常模已经建立起来了。丈夫和妻子在SOS上的得分差异与较低的性满足率相关（Wiegel et al.，2002）。

其他评估表由Wiegel及其同事（2002）进行了详细的回顾，比如性功能失调量表（McCabe，1998）、女性性功能指数（Rosen et al.，2000）、性欲问卷（Spector，Carey&Steinberg，1996）和勃起功能国际指数（IIEF）（Rosen，Cappelleri&Gendrano，2002）；都对性功能失调进行了有效的测量。

早年性经历清单（ESEC）（Miller，Johnson&Johnson，1991）是一种快速的、包括9个项目的问卷，用来探测16岁之前发生的意外性经历。一部分用来对最有压力的事件进行详细的询问，探索时间、持续时长、频次、体验到的压力程度以及强迫程度等内容。测试不到5分钟就可以完成，并且其中的表述避免了贬低的意味。ESEC为来访者提供了一个报告童年性虐待的机会，而不必在面对面的访谈中进行（Wiegel et al.，2002）。

4.首选治疗师的特征

治疗性功能失调对治疗师来说，或许会成为一种挑战，因为他们必须擅长性治疗的具体技术，还必须善于提供支持和鼓励、给予共情和与来访者建立关系，因为来访者很可能会感觉不舒服、尴尬和暴露。许多人在治疗之前从未公开谈论过他们的性态度和性行为，因此在与治疗师谈论时会有困难。来访者可能回避具体的细节、将问题最小化以及对术语表现出不熟悉。治疗师必须确保来访者了解，详细询问有关项目，并尽可能减少威胁和焦虑。保持非评判的立场非常重要。快速引导来访者进入治疗状态也会有帮助，因为来访者可能会忧虑将被要求做什么。

在性功能失调的治疗中，常常会产生移情反应，有时是色情性的，因为讨论内容是亲密性的。治疗师应当对移情的发展有所意识，强调、讨论、正常化、解释和扩散移情，通常会阻止它暗中破坏心理治疗。治疗师应当考虑夫妻一起治疗。即便寻求治疗的仅仅是一方，治疗师也必须认识到性功能失调对夫妻双方都有影响，并据此安排干预。

5.干预策略

处理性功能失调的第一步是确定困难的原因，要采集个案的用药史、性经历和心理发展史，将其转介至内科医生那里进行检查。经历性欲不足的人以具体的身体意象为目标进行干预，可能就会受益（Pujois，Meston&Seal，2010）。尽管大部分性功能失调是源于心理的，但许多确实有生理基础，比如处方药以及其他药物和酒精便是常见的生理诱因。无论原因是什么，都可以提供心理治疗，但是药物治疗可能也需要列入治疗计划。

干预应当关注来访者对性和所处关系的态度，以及对性行为中表现的焦虑（McCabe，2005）。通常，人们在治疗之前体验到性困难已经有几年了。来访者前来寻求帮助的时候，由于多次令人失望的性体验、对性接触的回避和长期的自责，病情可能已经加重了，所有这些情况都会让治疗的情况复杂化。

Maters和Jonhson（1970）、Kaplan（1995）、Leiblum（2007）、Wincze和Carey（2001）、Marnach和Casey（2008）以及其他人，已经开发出了治疗这些障碍的技术单。为某种障碍而设计的具体技术，相关详细的讨论超出了本书的范围。读者可以向以上这些作者了解相关信息，但是一些常见于大部分性功能失调治疗的因素，将在这里进行一个回顾。

这些障碍的治疗基本上都倾向于行为方面，然而，认知和心理动力干预也有助于调整自我损害的想法，解决像虐待、家庭功能失调和不信任这样长期的问题。

心理教育 　性功能失调常常是由于对性兴奋和被认为正常的性功能，缺乏足够且正确的了解所致。例如，认为年纪大的人不适宜进行性活动，或者女性性高潮的类型各有不同这样的错误观念，都会阻碍性功能的发挥，导致人们对健康的感觉和行为感到不舒服。在性欲和性功能方面对人们进行教育，有助于驱散他们的一些自责，调整不切实际的期待。

伴侣治疗 　如果患有性功能失调的人有一位稳定的性伴侣，那么这位伴侣几乎总是会被卷入治疗。性功能失调来自于关系，影响着关系，所以问题的解决也应该在关系背景中考虑。应当收集伴侣间互动和性关系的资料，来确定他们互动中的一些困难是否与性功能失调有关。收集数据应该在双方一起在场的时候，因为他们对自己的性关系通常会有不一致的认识。在大多数案例中，一些伴侣治疗会有帮助，重点在于沟通（言语和非言语层面）、期待、肯定、性欲望和性行为上。

许多人性功能失调的产生或加重，是由于Msters和Jonhson称为“监视自己”的状态——在性关系中，注视着、监控着自己性行为中表现和伴侣反应的过程。一般而言，与自我监控有关的紧张和焦虑会阻碍性行为中的放松和舒适度，加重性功能失调，并且导致恶性循环。性功能失调促进了自我监视，反过来自我监视又让性功能失调的严重程度增加。

因此，行为疗法治疗性功能失调的第一步便是减少自我监视及其伴随的焦虑。为了实现这一步，治疗师会教授夫妻无威胁的放松技术（例如渐进式放松或无性按摩），要求他们有节制地限制过度的性活动。增加对愉悦的关注，有助于人们逐渐恢复更有益的性关系；运应用治疗中学到的具体技术能够改善性功能。

尽管一些研究显示，关注像感觉聚焦这样的特定技术，会提高操作焦虑，与想要的效果相反，但是感觉聚焦是常见的技术，很早就应用于治疗之中。设计感觉聚焦是用来帮助夫妻享受无性交下的亲近和亲密，以便降低压力和要求。在治疗性功能失调时，其他可能有用的具体技术包括：系统脱敏、为抑制高潮的女性自慰、连接（从自慰或手动刺激到性交逐渐过渡）、挤压技术（教早泄的男人进行控制）以及用想象和幻想来提高性兴奋。

Wiegel及其同事（2002）提出帮助来访者树立一个更广泛的目标，与伴侣创造愉悦的性体验，而不只是具有恢复功能。药物也会被用来提升以愉悦为主的治疗效果，但是不应该仅仅用药物治疗。有效治疗性功能失调的方法应该包括如下内容。

·感觉聚焦：体验或感知觉察训练。

·刺激物控制和安排。

·认知重建，增加态度的灵活度，促进改变的承诺。

·沟通技能训练，强调人际问题以及推动健康性行为教育。

改善治疗效果的五种因素：夫妻关系的质量、治疗动机（特别是男性）、没有严重的精神障碍、伴侣间的生理吸引以及布置的作业早期完成度好。

尽管性创伤史、躯体情况和药物情况可能需要长期治疗，但性功能失调的治疗还是相对较为简短的。Masters和Jonhson实施治疗时经常安排每天密集进行，但是每周一次的治疗也已经显示出同样的疗效（Segraves&Althof，2002）。

阴道痉挛是由焦虑和害怕导致的回避行为，可以采用暴露治疗，并且个案研究证明似乎是有效的。暴露治疗包括心理教育、放松训练、逐级暴露、认知训练，一般集中于改变对性适应不良的观念，有时候是针对插入的观念以及感觉聚焦训练和身体治疗（ter Kuile et al.，2009；Rosenbaum，2007）。对于性高潮障碍，药物有助于创造和延迟高潮，但是无法解决关系中的问题。夫妻或个体治疗也是必要的（Althof，2007）。

团体治疗 　为了提供支持和教育、角色模范，减少愧疚和焦虑而设计的团体治疗，也可能让一些性功能失调者受益。团体治疗节省成本、增强动机、将问题正常化和在讨论隐私的性问题方面提供朋辈的支持和安慰（Segraves&Althof，2002）。针对性功能失调的团体治疗，其不足之处在于无法在具体问题上给予个体大量的关注。

团体治疗已经被用于性高潮障碍的女性和勃起障碍的男性。夫妻团体治疗也有了成功的运用。研究发现，团体和个体治疗之间的治疗效果没有太大差别（Segraves&Althof，2002）。

药物 　在男性勃起障碍的治疗中，一般首先考虑药物治疗，但是在改善女性性功能失调方面没有发现其效果（Ashton，2007）。FDA在1998年批准了昔多芬（伟哥）的使用，在男性勃起障碍的治疗上引起了革命性的改变。类似的药物，他达拉非（西力士）和伐地那非（乐威壮）于2003年获得FDA的批准。这三种药物已经被证实可有效应用于治疗勃起功能失调。对于由于健康原因，无法服用西地那非柠檬酸盐、他达拉非或伐地那非解决勃起功能失调问题的男性，阴茎植入假体、经尿道治疗或真空治疗和阴茎内注射治疗是可选的其他药物疗法。

自2002年起，大量的临床实验揭示出荷尔蒙替代疗法对于女性的健康风险。长期的荷尔蒙治疗已经不再作为绝经症状的常规推荐做法，但是一些女性使用它作为短期内的安慰。雌激素疗法也可以用阴道环、阴道霜或阴道片的形式使用。睾酮缺乏可能导致性欲减退障碍，特别是对于经历过术后绝经的女性。一项研究显示，用睾酮比安慰剂，会给女性带来更大的性满足，但还需要其他的安全实验来证实（Kingsbers，Simon&Goldstein，2008）。男性和女性都可以接受睾酮替换治疗，尽管女性的睾酮补充治疗还没有得到FDA的批准。

一项研究显示，安非他酮（威博纯）在提高男性性欲方面有效。大部分患有性功能失调的人会被转介进行医学检查，在那些药物可能使治疗增效的案例中，转诊的可能性会被提高。其他的治疗，如瑜伽、草药进补和放松技术有助于改善女性的性功能，冥想和针灸也有效。这些方式中，只有瑜伽得到了循证检验，发现用在早泄的男性身上有效（Brotto，Krychman&Jacobson，2008）。

治疗师还需要意识到影响来访者性功能的共病。例如，患有暴食症的人也报告性功能减退，这与他们对体型的担心有关（Castellini et al.，2010）。治疗师在治疗既有性功能失调又有其他精神障碍或情绪困扰的人时，需要确定最佳的干预模式。

6.预后

阴道痉挛的治疗预后特别好，但是性欲障碍的治疗预后一般，甚至很差。约有一半的性欲失调在治疗之后有所改善，但是这些改善一般维持得不那么完全。50%~70%患有性欲障碍的男性和女性在接受心理治疗之后，会得到中等程度的改善。3年的跟进发现，那些改善没有维持下去，然而接受了治疗的人报告，尽管他们缺乏欲望，但是对关系的满意度提升了（Segraves&Althof，2002）。

所有的长期跟踪研究都显示出高复发率。较好的治疗效果与伴侣间关系质量的改善有关。与患有性功能失调的人一起工作的治疗师应该与其交流现实些的期待（改善而非痊愈、有挫败的可能性），应当安排后续随访和复发干预。最近这些年，新的女性性功能失调流行病学研究有所增加，已经向委员会建议推进DSM-5。这些障碍的病因学、评估和治疗仍然需要更多的资料。与性功能有关的问题是生物、社会、关系和心理事件的复杂综合体。以年龄、性别和人口学群体来区分失调的模式，会让其更加清晰，但还需要进一步的研究（Brotto et al.，2008）。有效的干预还需要对这些影响的复杂性有所了解（Segraves&Althof，2002）。

性欲倒错

DSM-IV-TR将性欲倒错的核心特征描述为“反复发生的、强烈的性兴奋幻想、性冲动或行为，一般包括：①无生命物品；②自己或伴侣遭受痛苦或羞辱；③儿童或其他非自愿的人”。这些冲动或行为持续至少6个月，一般导致社交、性关系和其他重要功能的损害，还会导致极大的苦恼。DSM-IV-TR广泛的内容包括了如下性欲倒错。

·露阴癖（在毫无戒备的陌生人面前露出自己的生殖器）。

·恋物癖（性活动集中于物品）。

·摩擦癖（触摸或摩擦未经同意者的身体）。

·恋童癖（发生在儿童身上的性活动）。

·性受虐癖（性活动中感到羞辱或痛苦）。

·性施虐癖（通过引起他人痛苦获得愉悦）。

·异性装扮癖（男扮女装）。

·窥淫癖（窥视裸露或进行性活动的人）。

·未加标明的性欲倒错，包括这样一些行为，如猥亵电话癖（打猥亵电话）、恋尸癖（对尸体的性兴趣）、性偏好癖（关注身体的某个部分，比如脚）、恋兽癖（与动物有关的性行为）、恋粪癖（与粪便有关的性行为）、灌肠癖（与灌肠有关的性行为）和恋尿癖（与尿有关的性行为）。

每一种性欲倒错，在DSM-IV-TR中都有详细的条目，但是对这些条目的讨论超出了本书的范围。在此，将把性欲倒错当作一种整体的障碍类别。

1.障碍的描述

人们普遍认为性欲倒错的发生率要比统计显示的更高，很大一部分原因在于仅有一小部分患有这种障碍的人前来寻求帮助。总的来说，患有性欲倒错的人不会认为自己有情绪障碍，也不会主动寻求治疗；而是在朋友和家人的要求下前来治疗（通常是配偶或伴侣），或是因为与性欲倒错相关的行为令他们被捕。

患有性欲倒错的人一般会有大量性欲倒错的行为，在被识别出来之前，可能已经进行了成百上千次的性侵犯，导致许多人受害（Seligman&Hardenburg，2000）。这些模式导致在评估这些障碍的发生率时产生了困难。

患有性欲倒错的人来自于所有种族和社会经济背景。他们的性取向可能是异性恋、同性恋或者双性恋。

性欲倒错的严重程度差异很大。许多性欲过度性质的障碍处于诊断界限之外，不能被归入真正的性欲倒错。这类被Kafka称为“与性欲倒错相关的障碍”（2007）可能包括强迫性手淫、电话性行为、色情作品依赖、网络性爱和长期滥交等。这样的行为可能与其他性行为或者其他轴Ⅰ的障碍，特别是物质滥用、焦虑或心境障碍以及冲动控制障碍共同发生。性欲倒错相关的障碍应当准确地识别、评估和诊断，因为它们可能会导致伴侣关系问题和其他性有关的障碍，共同发生的轴Ⅰ障碍也会混淆和延长治疗（Kafka，2007）。

性欲倒错的中度表现可能包括只有烦乱的幻想，或者伴随手淫（Seligman&Hardenburg，2000）。一个人控制想法、冲动和行为的能力，以及性唤起的发生是否需要相关活动和幻想，是决定严重程度的两个方面。性欲倒错的严重案例可能会使用威胁或暴力，对他人造成伤害，使儿童受害乃至谋杀。

例如，一个来访者是一位32岁的成功的律师，与女性有正常的亲密关系，但总是幻想给女性带来痛苦的很多事情。他购买有虐待主题的色情杂志，喜欢女性被伤害、强奸或杀害的影片。他从来没有伤害过一个女性，但是他前来寻求治疗，因为他害怕会失去对幻想的控制，会伤害到谁。这个来访者有中等程度的性欲倒错。

相反，另一位来访者是一名会计，有严重的性欲倒错：恋童癖。他唯一的性体验是跟年幼的男孩子。他已经被逮捕三次了，在监狱中接受治疗。尽管他与其他个案类似，也有专属的职业，但是他因为被监禁而失去了工作，他害怕他的监禁记录会妨碍将来在自己所属领域中找工作。

性欲倒错冲动的表达常常伴随一种在其他冲动控制障碍中也常见的循环。紧张在体内积累，直到性欲倒错行为发生才得以缓解；紧接着愧疚和遗憾产生，当事人常常会许诺要改变行为。然而，紧张在某个时候又再次积累，于是再一次通过不被期待的行为得到释放。患有性欲倒错的人会发展出一种对自身行为的耐受度，需要提高频率和密度来满足他们的欲求。

一些人认为，性欲倒错可能有生理原因（Kafka，2007）。性欲倒错一般起病于青少年和成年早期，在20~30岁之间达到高峰，然后在成年晚期消失（Allen&Hollander，2006）。大部分常见的性欲倒错有恋童癖、露阴癖和窥阴癖。性欲倒错一般在女性中较为少见，例如，据估计，性受虐和性施虐在男女两性中出现的比例为20∶1（Allen&Hollander，2006）。在一个人身上诊断出两种或两种以上性欲倒错的情况并不少见。

2.典型的来访者特征

尽管性欲倒错者中有大约一半的人是已婚的，但是大部分人的亲密关系能力有一些缺陷。他们的性行为一般都是程式化的且非自发的。大部分人会体验到一些跟他们的障碍有关的压力和焦虑，以及人际困难和社交拒绝。Kafka和Hennen（2002）发现，门诊治疗性欲倒错的典型就诊者多为37岁、中产阶级、白人男性、接受过大学教育并且拥有一份工作的人。这些男性中，许多都曾在儿童期遭受虐待（30%）；在学业上有过问题（41%）；曾在精神病院待过（25%）。有时候，性欲倒错可以被直接归因于童年期性方面或身体上的虐待。

恋童癖是心理治疗师接诊的最为常见的性欲倒错之一，常见的方式是乱伦。被年幼的女孩子吸引的男性一般有婚姻上的困难，焦虑且不成熟，冲动控制方面有问题。骚扰年幼男孩子的男性倾向于避免任何成人间的性体验，仅仅受到儿童的吸引。他们的性欲倒错很有可能是长期形成的。

在性欲倒错者的共病障碍中，最为常见的是抑郁障碍、物质使用障碍、注意力缺陷多动障碍、社交恐惧和其他焦虑障碍（Allen&Hollander，2006）。其他冲动控制障碍、OCD和不计后果驱力，在患有性欲倒错的人那里比普通人群中发生的频率也更高。

3.评估

鉴于性欲倒错的症状范围，治疗师应当进行仔细的评估，来确定障碍的性质和严重性、其他方面的问题和性欲倒错者的优势。与症状的性质、变化、持续时间、发生频率和病程有关的问题也很重要，就像一份就任何逮捕、判决前报告或者来自察看或假释官的信息的详细概述，因为许多患有性欲倒错的人都有被捕的记录（Seligman&Hardenburg，2000）。在安排有效的治疗计划之前，应当评估共病障碍，特别是物质有关的障碍、其他冲动控制障碍、人格障碍、注意力缺陷多动障碍、心境与焦虑障碍（Kafka，2007）。

4.首选治疗师的特征

许多被诊断为性欲倒错的人不愿意参与治疗，治疗师将不得不处理这样的情况。患有性欲倒错的人，与那些有药物或酒精问题的人一样，总的来说也享受障碍中的行为。一般并非行为本身，而是行为带来的负面后果导致他们前来接受治疗。结果，他们可能对治疗带有矛盾的心情，既想进行又不想进行，特别是法庭要求他们进行治疗时，或许会很警惕、很怀疑。因此，与这些来访者建立积极的治疗联盟会有些困难。

一些治疗师发现他们对性欲倒错者有强烈的反移情反应，特别是与儿童有关的性欲倒错。治疗师遇到的一个挑战便是管理他们自己的情感，以便它们不会影响治疗联盟，增加来访者的愧疚感和苦恼。

治疗师应当意识到，许多类似性欲倒错的行为常常发生在经历过精神病、躁狂和物质使用障碍的人身上。被诊断为精神迟滞、反社会型人格障碍和痴呆的人也会进行不寻常的性行为。这些案例中的行为和成年期症状源起的情境中的行为，都是不常见的，也处于自我无力的状态，因此，性欲倒错的诊断可能是不合适的。

5.干预策略

心理动力或领悟取向的治疗在治疗性欲倒错方面显示无效。认知行为疗法对于这些阻抗治疗的障碍效果有限。尽管在某种程度上针对具体的性欲倒错的方法各异，但是用来调整性欲反应以及相关行为的治疗原则和策略，对于所有的性欲倒错总体上是相似的，内容一般包括：

·辨识备选反应和行为的触发因素和替代物。

·压力缓解。

·厌恶治疗，与性欲倒错的冲动和幻想相匹配的负面体验，比如不期待的画面、电击或者恶臭。

·默想性内隐致敏法，使用负面的图像（例如监狱或羞辱）来阻止性欲倒错的行为。

·内隐削弱法，想象性欲倒错的行为，但是没有预期的强化或积极的感受。

·高潮重整。

·思维停止。

·认知重构。

·鼓励对受害者的共情。

·应对技能和生活方式的整体提升。

一些患有性欲倒错的人，与儿童、动物或物体发生性活动，是因为如果他们寻求与成人的性关系，会害怕被拒绝。改善社交和提升自信技巧，进行性教育，可以鼓励人们参与同龄人的性活动。让一个人更加意识到，自己的行为给受害者带来的影响，通过角色扮演和了解受害者的体验，促使其共情受害者，可以有效地推动更健康的人际行为和反应方式（Allen&Hollander，2006；Maletzky，2002）。

抗雄性激素药物，例如醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮），它可以降低睾丸激素，已经被用于治疗，特别是治疗对儿童有性欲和性欲过度的人。这种药物通过降低睾丸激素的水平来减少性冲动和行为。至今，还没有大量有关这类药物的对照研究，但是个案报告显示，抗雄性激素药物在减少性幻想、想法和行为方面有效，并且可以减少性侵犯的复发（Allen&Hollander，2006）。手术干预，包括脑部手术和睾丸切除，也被使用过，但是这些方法仍然是实验性的，也具有争议性。当然，这些干预只有经过性欲倒错者的同意才能进行。

选择性血清素也可能被用于性欲倒错。选择性血清素显示出其有效性，很大程度上是由于它们在想法和行为方面抗强迫的效果（Laws&O扗onohue，2008）。假如伴随性欲倒错经常发生抑郁和焦虑，选择性血清素可以有效增强性欲倒错和共病障碍两方面的疗效。

如果在团体中会个体化地关注每个人的具体问题的话，团体治疗对于治疗性欲倒错也是一种适合的方式。个体咨询应该与团体工作并行，需要考虑导致每个人行为的生理、社会和历史原因的独特性（LaSasso，2008）。性欲倒错者可以相互帮助改变行为、学习和练习更好的人际关系技能以及阻止复发。与其他冲动控制障碍一样，具有通常被称为性成瘾行为的人，参加12步计划也会受益，这个计划紧随酒精成瘾者匿名团体而成型，有诸如性成瘾匿名者团体、性冲动匿名者团体和性与爱成瘾团体。家庭治疗也会比较有效，特别是性欲倒错行为已经损害到当前的家庭关系或是在原生家庭中发生了性虐待的情况下。

在性欲倒错的任何治疗计划中，一个重要的成分就是复发预防技术。个体认知行为治疗强调减少伤害，关注以较为健康和合法的行为来替代犯罪性行为，可能最为适用，（Marshall，Fernandez&Serran，2006）。

6.预后

性欲倒错患者倾向于阻抗治疗，当这个人处于压力状态时，行为会增加。复发也是常见的，所以短期的改善并不能确保持续的改变（Allen&Hollander，2006；Maletzky，2002）。这些来访者可能需要长期的治疗和督导。具备良好自我功能和灵活性、本来就有治疗动机以及有正常的成人性体验的人，预后会好一些。同时患有精神障碍、症状出现时间早、行为发生频率高、物质滥用以及对自己的行为缺少悔恨的人，预后较差（Seligman&Hardenburg，2000）。

性别身份障碍

这部分内容基于DSM-IV-TR的现有版本，以及大多数有关性别身份障碍（GID）的专业文献。读者应该记住，GID是一个具有争议性的诊断，许多人认为GID不应该被归入精神障碍。在未来的某个时候，GID可能会像同性恋那样从DSM中被移除，仅仅被看作一种并不常见的，但是也并非不健康的模式。

1.障碍的描述

依据DSM-IV-TR，性别身份障碍的特征为强烈的、持久的相反性别认同，伴随对自己本来的性别感觉不舒服。这些症状并非由于身体状况，它们的严重程度足以引起相当大的苦恼或功能的损害。来访者的年龄决定着其是儿童期的性别身份障碍还是青少年期或成人性别身份障碍。

人们提出了两种理论来解释GID，这个障碍又被称为性别焦虑症、易性癖、被变换性别的障碍。一些人认为GID的生理基础还没有被识别出来，其他人则将GID看成是条件反射。这些理论的解释在一些人当中都可以行得通。

目前，还没有发现GID的生理原因。然而，有证据显示，可能包含与生理过程有关的一些行为特质。例如，证据显示出生前的荷尔蒙变化会影响男性化或女性化行为。有关同卵双胞胎的两例研究显示，其中性别差异在一个孩子那里很早就出现了，而另一个却不是，这似乎支持了荷尔蒙变化的假设（Segal，2006）。后续有关这个主题的研究无疑会揭示出基因、出生前、出生前后和社会因素与GID发生的其他关系。

GID相对少见。Carroll（2007）报告了两个分别在尼德兰和苏格兰进行的研究，其中显示出一致的发生率，每11000个男性中出现1位，每30000个女性中出现1位。内在化的障碍（焦虑和抑郁）常常与GID同时发生，这些感觉是否导致或者源于性别焦虑症，仍然尚无定论。

2.典型的来访者特征

患有GID的人一般更偏好与自己生理性别相反的性别有关的活动、职业和装扮。儿童期GID易装行为一般出现在学前年龄段。患有GID的儿童一般偏爱相反性别的玩伴，在想象游戏中会经常选择相反性别的角色，连同儿童对自己生理性别和性解剖学特征的厌恶，这些特征指向儿童强烈的相反性别认同。

一般认为，性别身份和性别角色的发展在性取向出现之前。大多数患有GID的人不认为自己是同性恋。转换性别的人与其他人群一样，有可能是异性恋、同性恋、双性恋或无性人（Langer&Martin，2004）。

Carroll（2007）注意到，与成年人相比，性别焦虑症在儿童中更为常见。基本上，患有GID的人不会比其他人群显示出更大的精神病理倾向。实际上，他们一般是这样一群人，情感健康，同时强烈认为自己处于错误的性别身份内。

大量的社会和职业功能损害与GID有关，至少部分原因来自于社会的态度和反应。Egan和Perry（2001）报告，患有GID的青少年最大的问题是同龄人性别一致性的压力，以及他们接收到这样的信号后，必须避免相反性别类型的行为或活动这两方面带来的影响。同龄人性别一致性的压力对自尊、朋辈关系和自我效能感会造成负面的影响。行为像相反性别的人的社会压力开始于小学，这种压力对男孩而言更大，而女孩中不一致的性别行为更易被社会接受（Langer&Martin，2004）。内在化的行为，例如抑郁、焦虑和社交退缩，患有这种障碍的人（特别是男孩子）身上有时会有所表现，青少年经常表现出适应、自尊和与同龄人发展关系困难以及冲动行为。

患有GID的人更有可能去治疗，他们是去治疗相关的症状而非他们的性别不适感。他们还会为了变性手术能够得到接纳，而前来寻求心理治疗。

评估

性别身份是一个流动的概念，包括四个维度：社会角色、性别认同、性和身体（Carroll，2007）。与DSM-IV-TR中的其他障碍一样，GID只有在一种或更多的功能方面引起困难时，才会成为障碍。根据医学评估，除了在性和性别发展史上给予特别关注外，针对性别焦虑症的心理评估与其他综合心理评估类似。需要更深入了解GID的评估，请参阅Carroll（2007）的研究。

1.首选治疗师的特征

研究显示，治疗师的舒适水平和态度，会影响来访者表露性方面的事情以及合理面对性方面的话题。对于与变换性别的人一起工作，如果治疗师不太熟悉或感觉不舒服，应当将他们转介到一位在这方面有经验、有资质的治疗师那里。

患有GID的人一般会关注于让身体符合他们脑中的自我意象，而不是让自我意象符合身体。他们一般在改变对自己性别的感受上没有兴趣。集中于缓解抑郁和焦虑，并探索可行的选择，通常会比关注改变性躁动的治疗更有成效。

如果来访者带着变性手术的需求前来，治疗会更加复杂。在这种情况下，治疗师可能会发现自己正处于“守门人”的位置上（Carroll，2007），需要确定来访者变换性别的准备程度和转介其接受荷尔蒙、手术或其他药物治疗。治疗师需要意识并处理他们自己的反移情反应，和他们对这些来访者以及来访者对在寻求的手术可能存在的不适感。无论治疗师是否同意来访者的选择，他们必须尊重来访者解决性别焦虑症的决定。

2.干预策略

对患有GID的儿童进行治疗，仍有争议。一些人建议早期干预，希望改变GID的行为。然而，另外一些人认为，性别认同2~3岁时已经确定，有潜在的生理因素，所以比起关注性别问题，治疗师更应当关注治疗抑郁、焦虑、自尊受损和社交不适的症状，这些常常来源于社会排斥和不适宜的朋辈关系。

患有GID的儿童经常被带去治疗，以帮助他们处理对生理性别的不接纳，以及在家庭和朋辈关系上有所改善。比较审慎的做法是注重缓解儿童当前的压力，而不是他们成年后可能遇到的问题。让儿童参与不那么具有强烈性别色彩的游戏，比如宽泛的游戏，能够给他们提供新的有益的社会支持，也不会引来嘲笑。游戏治疗对于引导儿童参与新的活动和进行角色塑造，会是一种有用的方法。对自身性别不适感的程度因人而异，许多在儿童期表现出GID症状的儿童随着年龄的增长，症状会得到缓解。然而，对于其他人而言，第二性征的出现，例如青春期胸部或面部毛发的变化，是身体又在提醒他们对自己性别的不适感，会导致症状恶化。

性别焦虑症在多大程度上会持续到青春期和成年，尚不明确。Green（1987）对66个儿童期因性别焦虑症接受治疗的男孩进行了纵向研究，只有一个男孩在成年后仍然表现出同样的感受，而75%的男孩出现了明显的同性恋倾向，这使得后期的研究者得出结论，认为早期的变换性别行为和同性恋之间可能存在关联。

如果性别焦虑症持续到青春期乃至成年，改变与性别有关的态度和认同的可能性就很小了。因此，治疗目标应该集中在选择提高适应度和生活满意度的方式上。设置现实的目标对于有效治疗GID很重要。提高适应能力或者帮助人们决定是否进行生理治疗通常是更为可行的目标，而非缓解GID的症状。在做选择方面，人们应当被鼓励不仅反映他们自己的偏好，而且还要考虑家人、同事、朋友和社会大多数的反应，以及来访者自己对这些反应的回应。

改变生活方式和关系，包括来访者以他们偏爱的性别角色来生活，这是一种提高适应度和满意度的渠道。其他渠道包括荷尔蒙治疗和变性手术。在荷尔蒙治疗中，生理男性者服用雌性激素，生理女性者服用雄性激素。这些荷尔蒙不仅仅产生生理变化，这些对于一些患有GID的人已经满足了，而且还可以提升他们的幸福感。改变性别仍存在争议、较为复杂且是一个多元的进程，包括荷尔蒙治疗、尝试相反性别的生活和最终的手术。只有一小部分患有GID的人选择了这种治疗。关怀指导的标准需要在变性手术之前，由心理健康专家和医学专家进行协商，已经由亨利·本杰明国际性别焦虑症学会（HBIGDA，2001）开发出来。指南对从业者有指导意义，并且概述了对GID进行评估和治疗的流程（Carroll，2007）。

3.预后

对GID治疗进行的对照研究几乎还没有。并非变换性别的青少年都患有性别焦虑症或者寻求易性。对患有GID的青少年女孩子进行的纵向研究中，发现大约50%的人发展出同性恋取向，35%~40%的人变为相反性别的欲望仍在继续，还不知道到底有多少人最终做了变性手术（Butcher，Mineka&Hooley，2006）。很显然在这个领域还需要更多的研究，包括纵向研究。

一些结果研究关注变性手术的结果。许多人表示对手术结果满意，抑郁和焦虑度会降低，以新性别生活不存在问题（Oltmanns&Emery，2007）。然而，一些人仍然存在明显的适应问题，2%进行了这种手术的人自杀。对于同时患有心理障碍的人而言，如严重的抑郁或人格障碍，治疗结果消极的可能性最大。

未列入其他分类的冲动控制障碍

本章已经讨论了物质有关的障碍、进食障碍和性欲倒错。DSM-IV-TR中列出的其他冲动控制障碍将在这部分进行讨论。这类障碍包括：

·间歇性爆发性障碍

·偷窃狂

·纵火狂

·病理性赌博

·拔毛癖

障碍的描述

具备所有冲动控制障碍的特征，反复出现无法阻挡进行有害行为的冲动。这些障碍一般的特征有：在进行有害行为前不断增加的紧张和唤起，行为完成之后的释放感和愉悦感。尽管可能伴随愧疚和懊悔的感觉，但对于这种行为自我却无能为力。

尽管本章中与这种障碍有关的行为非常不同，但大部分出现在青少年期和成人期，会导致明显的病态和致命性（Grant&Portenza，2007）。大部分冲动控制障碍起病缓慢，但也可能是间歇性的，在压力状态下会变得更加严重。这些障碍还与强迫症、物质有关障碍和心境障碍的共病诊断紧密相关（Hollander&Stein，2006）。

一些人认为冲动控制障碍有共同潜在的动力或原因。这些障碍可能的解释包括：生理原因（神经病学的倾向）结合心理原因（诸如功能不良的角色模型），环境压力加重（Hollander，Baker，Kahn&Stein，2006）。在试图理解某个人的冲动障碍时，这些可能性都应该考虑在内。

1.间歇性爆发性障碍

依据DSM-IV-TR，这种障碍包括“有多次失去控制的攻击性冲动发作，以致出现严重的狂暴行为或财产破坏行为”。尽管无法停止使用酒精这样的常常会伴随着攻击性发作的物质，但是症状的出现并非由其他精神障碍、躯体情况或使用药物或酒精导致。

间歇性爆发性障碍影响着约6.3%的人口，尽管一项研究发现男性和女性的比例是1：1（Coccaro，Posternak&Zimmerman，2005；Coccaro&Danehy，2006），但是人们认为这种障碍在男性中比女性中更为常见。出现这种障碍的平均年龄是16岁，在成年早期达到高峰，然后中年缓和。1/3间歇性爆发性障碍患者中，其一级亲属也被发现患有此障碍（Coccaro&Danehy，2006）。

一次间歇性爆发性障碍倾向于快速发生，持续时间少于30分钟，常常会造成财物的破坏和言语或身体攻击（Coccaro&Danehy，2006）。如果有激怒的原因也似乎微不足道，常常是来自于与患者熟悉的人。

44%患有间歇性爆发性障碍的人也患有其他冲动控制障碍（McElroy，Soutullo，Beckman，Taylor&Keck，1998）。心境障碍，包括双相和环性障碍，焦虑和物质使用也是这类人群中常见的障碍。临床治疗师应当特别小心地区分间歇性爆发性障碍和双相障碍，它们可能有相似的症状；这两种障碍需要不同的治疗。正如大部分冲动控制障碍一样，间歇性爆发性障碍表现出一定的神经病学基础，经常在压力性生活事件之下被激活。患有这种障碍的人通常有一些这样的经历：失去工作、关系冲突、法律困难、争斗和事故带来的伤害。他们或许自毁的同时也伤害了他人，可能体验过自杀意念，也会表现出不计后果的行为。

2.偷窃狂

过去10年中，有关偷窃狂的研究出现了迅速增长。这种障碍的特征是无计划、独自的、反复偷窃并不需要的物品。当事人的目标是偷窃行为而不是拿走的物品。

尽管生活中并不多见，但偷窃狂在精神病住院病人中非常常见。超过60%的偷窃狂是女性。偷窃狂与入店行窃有所不同，因为其目标是通过症状来获得安慰而不是瞬间的利益获得（Grant，2006）。这种障碍通常开始于青春期后期，评估时的平均年龄：女性在35~40之间，男性为中年时期。这些女性经常被诊断为中度抑郁，有人际关系困扰，她们会有一种不公平感和生活的被剥夺感（Crant，2006）。焦虑、羞愧和内疚在患有偷窃狂的人当中十分常见，近乎100%的人报告他们曾在生命中的某个时刻有过抑郁。一个理论支持这样的观点，偷窃狂是通过参与高风险的行为如入店偷窃，来试图缓解消极的情感和抑郁（Grant，2006）。一些人报告，在这种障碍开始时有愉悦感和紧张感，随着行为变得常规，这些会变为习惯。

许多患有偷窃狂的人同时患有进食障碍（特别是贪食症）、OCD、心境障碍、物质有关的障碍和人格障碍，特别是偏执型和表演型人格障碍。其他冲动控制障碍也比较常见，32%的人曾有自杀企图。在他们当中，外向性和囤积行为的出现概率也较高（Crant&Kim，2002）。

偷窃狂之所以与入室行窃不同，是因为当事人并不是为了瞬间的价值、出于愤怒或报复，而是由于无法克制的偷窃冲动（Blanco et al.，2008）。入室行窃常见于特别是青少年和成年早期的人，终生都有可能发生，概率为11.2%。然而，不足5%的入店行窃者可被确诊为偷窃狂。在经常偷窃的人那里，品行障碍或反社会型人格障碍是较为常见的诊断。大部分有这种障碍的人报告，在寻求治疗之前已经等了10年，而大多由于尴尬和羞耻（Grant，2006）。一些人选择治疗仅仅是因为法庭的要求或被捕。对于这种人力无法控制的障碍，还需要更多有关病因和治疗干预的研究。

3.纵火狂

这种障碍的特征为：比例很小的一类人，进行有害的纵火行为，特别是那些为了愉悦和缓解紧张，而不是为了经济利益或报仇，多次纵火的人。患有这种障碍的人不仅纵火，而且对与火有关的任何事情都有兴趣。他们会报出错误的火警，将他们自己和与火有关的部门联系在一起，有时自己变成了救火员。

纵火通常开始于童年，1997年美国6.5万例火灾肇因于此，纵火青少年占纵火犯被捕人数的55%（Hardesty&Gayton，2002）。与纵火狂不同，儿童期的纵火多数与品行障碍、注意力缺陷多动障碍或适应障碍有关（Lejoyeux，McLoughlin&Ades，2006）。人们发现纵火的青少年缺少父母监管、有自杀意念、有攻击性，但是又害羞且被同伴拒绝（Lindberg，Holi，Tani&Virkkunen，2005；MacKay，Paglia-Boak，Henderson，Marton&Adlaf，2009）。

在文献中，纵火的复发率非常宽泛，从4%到60%。那些同时患有物质使用障碍、人格障碍、精神迟滞或精神病的人，最有可能反复发生纵火行为。尽管27%的青少年报告至少有过一次纵火行为，但大部分纵火与纵火狂无关。Ritchie和Huff（1999）发现在283例纵火犯中，仅有3例属于纵火狂。纵火狂的发生率很低。

Elliott（2002）将纵火的人分为四类，分别为好奇的、危急的、犯法的和病理性的。只有多次发生纵火的第四类才会有纵火狂的可能。这些人纵火是为了满足一种需要，或缓解紧张。他们用火来给自己一种权力感和社会威望。

纵火狂有可能发生在从儿童期到成年期的任何年龄段。Lejoyeux和他的同事（2006）报告，被诊断为纵火狂的平均年龄为20。功能不良的家庭背景（特别是以缺席又滥用酒精的父亲为特征的家庭）、缺乏社交技能、人际困难、低自尊、酒精中毒、遗尿、性功能障碍、抑郁、反社会行为、残忍对待动物和儿童期精神障碍史（例如ADHD、品行障碍、学习障碍和中度精神迟滞），都常常与纵火狂有关。54%的纵火狂同时被诊断为酒精依赖。

行为疗法应当引导人们远离对纵火的兴趣，以社会更能接受的方式来替换这些行为，以达到缓解紧张和满足他们的权力需求、自尊和归属感目的。同时发生的障碍，诸如精神迟滞、精神病和酒精滥用与依赖，在有效的治疗中都必须被强调。

4.病理性赌博

这种障碍的基本特征是持久沉溺于自毁性赌博。这种相对常见的障碍，有250万成年患者，另外有530万人有发展成这种障碍的风险（Ladd&Petry，2003；Stinchfield&Wiinters，2001）。他们有抑郁倾向，常常使用赌博缓解消极的影响和逃避问题（Pallanti，Rossi&Hollander，2006）。赌博影响着3%的人口，男性通常开始于青少年时期，女性会晚一些。

病理性赌博有时伴随有其他精神障碍，值得注意的有物质有关障碍、ADHD、其他冲动控制障碍、焦虑障碍、心境障碍（特别是双相障碍）和人格障碍（Kessler et al.，2008；Pallanti et al.，2006）。超过一半参与病理性赌博的人被诊断为患有酒精或物质使用障碍。几项研究也指出，在同时患有病理性赌博和滥用物质的人那里，敌意、强迫特质和偏执的发生率更高（Ladd&Petry；2003；Ledgerwood，Steinberg，Wu&Potenza，2005；Petry，2000）。

进行病理性赌博的人，有71%报告在他们生命中的某个时候体验过抑郁，20%~40%的人报告他们曾试图自杀。赌博问题的严重性、出现年龄较小、与赌博有关的犯罪活动和家庭成员的冲动控制障碍与自杀风险的增加有关。几项案例显示，在赌博合法的城市中，自杀率是赌博不合法城市的4倍（Ledgerwood et al.，2005；Pallanti et al.，2006）。很明显，在任何病理性赌博的治疗中，一个重要的部分是自杀风险的评估以及开发一套适宜的安全计划。

与其他冲动控制障碍的人类似，病理性赌博人的特征包括沉溺于有害的行为、失去控制和耐受力、类似戒断的症状以及戒断复发的循环（Ladd&Petry，2003）。过度赌博的人一般智商也比较高、过度自信、精力充沛、外向、具有竞争性、焦躁不安、倾向于冒险（Pallanti et al.，2006）。赌博、冲动进食和酒精滥用都有一定程度的脱离，Jacobs（1988）指出，在这些类型的成瘾活动中，有可能出现暂时的解离状态。家庭、经济、职业和法律问题常见于这些有病理性赌博的人身上，他们还在维持亲密、有情感表达的关系上存在困难（Ladd&Petry，2003）。

这种障碍患者的原生家庭常常显示出功能不良的物质使用、心境障碍、反社会行为、赌博和特别看重物质利益的特征。诊断为病理性赌博的人在儿童期经常体验到严厉和不合理的规条以及重大的丧失，他们还更可能同时患有抑郁或其他心境障碍（Kennedy et al.，2010）。

病理性赌博一般有三个阶段（Butcher et al.，2006）：

（1）导入阶段，期间的赢钱促使其过度自信，进而继续赌博。

（2）丧失阶段，期间会过度冒险，经济来源消耗殆尽。

（3）疯狂阶段，期间赌博变得狂热，人们开始借用或盗用大量的钱财、写空头支票和进行其他非暴力的犯罪行为。

这些阶段会延续达15年之久。赌博行为的频率和数量，通常决定着其时长（Pallanti et al.，2006）。对于患有这种障碍的人，认知行为疗法并辅以12步计划赌博匿名者团体会比较好，因为它能够提供广泛的自助活动，强调不断发展自我监控和使用应对技能的需要。

5.拔毛癖

这种障碍的特征是反复发生拔掉自己头上和身体上毛发的行为。头发可能是被一撮撮拔掉，也可能是一根根拔掉。这种行为导致可见的头发损失，通常是在一个地方（最常见的是头皮），但是随着年龄的增长，缺损毛发的地方也在增加（Duke，Keepley，Geffken&Storch，2010）。毛发进嘴或进食是这类障碍常见的特征，这一点会导致胃肠出现毛团，造成医疗上的复杂性。拔毛癖更常见于女性，消极的情绪状态（抑郁、负面的自我评价）和觉醒过度（厌烦、疲劳、久坐不动）一般与此症有关，可以作为拔毛行为的线索（Franklin，Tolin&Diefenbach，2006）。拔头发一般会带来紧张的释放感和满足感，或许还有刺激感。这种障碍一般开始于青春期五年内，常常是慢性的，尽管它的严重性会随着压力的变化而变化。实际患拔毛癖的人尚未可知，因为有这种障碍的人倾向于隐秘。许多女性用头巾或假发来隐藏她们失去头发的情况，或者谎称她们有脱发症来转移朋友和家人的注意力，以防他们认识到这个问题。男性更有可能剃光头，这样便提供了一种可被社会接受的隐藏症状的方式。对一个大学生样本的研究发现，3.4%的女性和1.5%的男性曾经在他们生命中的某个时刻，拔头发的行为达到了临床意义（Christenson，Mackenzie&Mitchell，1991）。其他身体性的自我损害行为也常见于这类障碍的人群，如物质使用、心境和焦虑障碍。尽管拔毛癖在治疗中并不常见，但它可能存在于近乎600~800万的人口中（人口的3%~15%）。有拔毛癖的人常常会体验到明显的压力水平和社会功能损害，包括亲密感的丧失、与朋友家人联系减少和避免参与休闲活动，诸如田径、游泳和约会，部分因自己行为或外表而感到尴尬（Franklin et al.，2006；Stemberger，Thomas，Mansueto&Carter，2003）。大部分被诊断为拔毛癖的人还会患有至少一种共同发生的精神障碍，大多数为心境或焦虑障碍，然而物质有关障碍、强迫症、进食障碍和人格障碍（最常发生的是边缘型人格障碍）也比较常见。

这种障碍有可能有生理基础。拔毛癖患者的一级亲属中，强迫症的发生率也会较高（Bienvenu et al.，2000）。至今，没有实证研究是针对这种障碍的治疗干预的，尽管初步研究发现，CBT是有拔毛癖的成人和儿童的治疗选择（Flessner et al.，2010；Franklin et al.，2006；Woods，Wetterneck&Flessner，2006）。

典型的来访者特征

关于这类障碍人群常见的特征已经提及，除了这些内容，总的来说冲动控制障碍一般还与其他精神障碍有关联，包括创伤后应激障碍、B类（表演型、情绪型或古怪型）人格障碍、抑郁障碍、焦虑障碍、进食障碍和物质有关障碍。自杀意念也较常见，特别是在有病理性赌博的人群中。酒精和苯二氮可能被用来降低自我控制，允许人们做出有破坏性的冲动行为。冲动行为本身一般被用于缓解焦虑和抑郁。

尽管一些有冲动控制障碍的人可能不会受到他们症状的严重困扰，但仍有一些人会体验到相当大的羞耻、尴尬和愧疚。他们认识到，其他人发现他们的行为是不被接受的，所以他们会不断采取措施来隐蔽他们的行为。这些障碍常常对人际关系、职业功能带来负面影响，还会带来过失、发病率和致死率的增加（Hollander et al.，2006）。患有这些障碍的人在社会化方面存在限制性的、冲突的或没有回馈的模式。许多人还倾向于被动消极，在表达感受方面有困难。患有冲动控制障碍的人一般有三种共同的重要特征：无法延迟满足、注意力涣散和抑制解除或冲动。被忽视和虐待的经历常见于有冲动控制障碍的人当中，另外还有物质滥用、心境障碍和焦虑的家族史。

首选治疗师的特征

与患有冲动控制障碍的人建立治疗联盟比跟其他的人容易一些，但也要视障碍的类型而定。例如，患有偷窃狂的人，愿意接受他人帮助，去处理自己潜在的愤怒和抑郁，这便是有意愿的来访者。然而，患有性欲倒错的人一般不愿意进行治疗，因为他们不想放弃给他们带来自我满足的行为。患有这些障碍的人只有在法庭要求之下，或是由于朋友和家人的压力才会寻求治疗。Stein等人（2006）提出，与有冲动控制障碍的来访者工作时，或许对治疗联盟的框架进行协商的初始阶段很有必要。在这个阶段，治疗师和来访者建立起同盟，一起来建立边界、确立来访者的责任、设置关系的限制、界定结构以及决定将戒断还是控制作为治疗目标。

患有冲动控制障碍的人倾向于有防御性，会否认和回避，阻抗为自己的行为后果担负责任。他们会把事情看作是他人迫使自己做的，他们会将自己看成是无责的。在大多数案例中，他们的觉察是有限的，所以让他们来参与治疗有可能是给治疗师带来了一个十分大的挑战。

治疗师可能会将有冲动控制障碍的人所具有的一些行为（比如纵火、性欲倒错或对伴侣的身体虐待），看作是令人厌恶且当受谴责的。其他对治疗师的挑战还包括管理自己对这些来访者行为的感受，在进行接纳和支持的沟通时保持客观性。

干预策略

有关这些冲动控制障碍，许多都还没有可用的研究，治疗推荐是试探性的，基本上基于理论，基于在个体案例的治疗和类似障碍中有效的经验。发展合适的治疗计划包括在障碍的行为、认知和情感成分中进行探索，以及对障碍给这个人生活方式造成的影响进行了解。

为患有冲动控制障碍的人进行治疗，一般以行为技术为核心。这些技术常常用于阻止冲动行为，包括压力管理、冲动控制、转移注意力、放松训练、系统脱敏、后效契约、习惯扭转训练、厌恶条件作用。通过公开的忏悔和赔偿来进行再调整，也曾是这些来访者治疗的一部分。人们还需要一些帮助来找到更好的方式，以满足以前由冲动行为来满足的需要。

许多其他类型的干预有助于冲动控制障碍的有效治疗。因为这些障碍一般在压力之下会加重，提升对压力刺激源（如周年会面和家访）的意识也很重要，可作为一种辅助的努力来协助压力的缓解。以奖励和可触及的回报作为强化，也可以帮助调整功能不良的行为和减少压力。信心训练和提升沟通技能也有助于缓解人际交往困难，增加人们的控制感和权力感。如果一种冲动行为已经达到了成瘾的程度，人们可以在停止之后体验到戒断的症状。这种戒断也需要关注，这样便可以预防复发。

当然，干预的具体选择取决于障碍的性质。例如，用放松训练来提高愤怒管理水平，在治疗有愤怒驱动问题的人时有效（Deffenbacher，Fiettie，Lynch，Dahlen&Oetting，2002）。在愤怒和冲动等级上的改善，也可见于采用辩证行为治疗边缘型人格障碍的患者身上（Linehan，1993）。患有间歇性爆发性障碍的人或许可以从中得到启示。DBT与度洛西汀（Cymbalta）相结合在一例偷窃狂的治疗中有效（Rudel，Hubert，Juckel&Edel，2009）。

在拔毛癖的治疗中，认知行为治疗在两项研究中显示其优于药物和安慰剂。目前，基于有限的研究，习惯扭转训练、觉察训练和刺激源控制似乎构成了拔毛癖的核心认知行为干预策略（Franklin et al.，2006）。尽管有限的研究显示可行，但近期一篇有关治疗实践的文章指出，CBT和药物是针对成人和儿童拔毛癖的标准治疗方法（Flessner et al.，2010）。

病理性赌博的治疗基本参照物质有关障碍的治疗模式。对25项研究进行回顾与元分析发现，认知行为疗法、动机访谈和想象脱敏可有效治疗病理性赌博（Gooding&Tarrier，2009）。3个月时治疗效果最为明显，不过6~12个月时治疗效果也很好。

其他可以包括在认知行为疗法中的干预措施有：住院治疗和康复计划、家庭治疗、心理教育和参加自助团体。药物在缓解赌博成瘾方面也会有用。单个的研究，包括单个的案例报告，显示锂、阿片类兴奋剂纳美芬和戒酒硫有效。这类药物都可以缓解研究参与者赌博的欲望，并帮助他们对自己的行为重获控制（Hollander&Stein，2006；Mutschler et al.，2010），但仍需要其他进一步的研究。进行病理性赌博的人和其他冲动控制障碍患者，常常需要帮助以应对他们对刺激的高需求。与大多数冲动控制障碍类似，负面的行为本来具有令人满足的成分，所以它会自我强化，令治疗困难重重。那些将行为疗法与药物管控结合进行的治疗也许最有可能成功。

与有相同问题的人进行团体治疗，通过提供朋辈间的面对和支持，常常可以令冲动的吸引力下降。这种治疗方法对于参与病理性赌博和被诊断为间歇性爆发性障碍的人特别有效。

赌博者匿名团体，其模式类似于酒精成瘾者匿名团体，提供了重要的朋辈支持途径，并且作为辅助的治疗方式通常是有用的。然而，赌博者匿名团体作为唯一的治疗形式，其有效性还未得到证实。在第一年，脱落率显示高达70%，一项研究显示，仅有8%的人在一年的追踪中保持戒断（Pallanti et al.，2006）。

许多恢复的赌博者并非通过戒断来获得康复，而是通过减少赌博的行为并且消除有问题的习惯（Slutske，Piasecki，Blaszczynski&Martin，2010）。Slutske及其同事指出，如果有“一种温暖的土耳其式方法”，允许人们减少赌博而非完全戒除，病理性赌博寻求治疗的数目或许会提升。在一项研究中，仅有10%的参与者在一年后实现了从赌博中完全戒除，即便大部分人处于无症状状态，也不再符合DSM-IV-TR病理性赌博的诊断标准。一些研究显示，大部分在一开始有所缓解的人，最终会朝着戒断的方向发展（Ladouceur，Lachance&Fournier，2009）。

尽管还没有对偷窃狂治疗的有效性随机对照研究，但是个案报告中显示出了行为疗法带来的一些成功经验，包括以默想性内隐致敏法结合暴露和反应干预，治疗被诊断为这种障碍的人。Grant（2006）描述了几种案例报告，其中让患有偷窃狂的人使用默想性内隐致敏法，来使他们偷窃行为的消极后果可视化。例如，一位女性在8周的治疗中，进行四次默想性内隐致敏法，无论何时她只要有偷窃的冲动，就去想象恶心感增加，最终呕吐，在19个月里仅有一次复发。行为技术，比如想象脱敏法、学习物质替代满足和兴奋源以及用日志来追踪厌恶屏气，在个体案例研究中显示出了有效性（Grant，2006）。其他对这种障碍的有效治疗包括药物管控（选择性5-羟色胺受体抑制剂、心境稳定剂、抗生素和阿片类兴奋剂）、认知行为疗法结合药物管控以及使用盐酸纳曲酮来缓解偷窃的冲动（Grant，2006；Grant&Kim，2002；Grant&Odlaug，2008）。

限定性的设置是冲动控制障碍治疗中的重要部分。冲动症状常常提供暂时的积极强化。人们必须学会处理他们的行为带来的长期消极的后果，无论这些后果是法律上的还是人际间的。家庭治疗也常被采用，特别是对于患有病理性赌博或偷窃狂的人、虐待家庭成员的人和参与纵火的青少年。家庭成员经常被带入治疗中，教育他们自身的行为如何助力他们所爱人的行为。例如，保释人们脱离麻烦，也许会强化并使行为一直保持下去。家庭成员也会被要求帮助强化限制，比如要求参与病理性赌博的人服用心境稳定药物或者为参与纵火的青少年设定回家时间。

认知探索有助于来访者和治疗师理解推动这些障碍的思维——像“纵火会显示出一个人并非软弱”或“如果我赌博的时间再长一些，我确定会大赢一笔”。对自身行为有害结果的理解，也可以帮助有冲动控制障碍的人改变他们的行为。一天的灾害性纵火延伸预防计划，关注纵火行为的医疗、经济、法律和社会影响，可带来低于1%的复发率，相比而言，对照组的复发率达到36%（Franklin et al.，2002）。潜在的抑郁和焦虑，也需要被缓解，一般通过认知疗法来实现，因为冲动行为通常是处理那些情绪的一种方式。

一些有冲动控制障碍的人从心理动力治疗中获益，这些治疗会帮助他们处理童年的丧失和虐待，帮助他们对行为的潜在原因进行理解。领悟力好、动机强的来访者，特别有可能从心理动力类的治疗中获益。有述情障碍的人（无法识别和表达情绪）和那些解离行为明显的人，经常被发现与拔毛癖和病理性赌博有关，他们可以从觉察训练中获益，以便帮助他们对自己的行为有更多的意识，对自身适应不良行为的压力源和情绪先兆有所洞察。

关注情绪的治疗（Greenberg，2002）能够帮助人们认识、标定、耐受和管理消极的情感。治疗师像情绪教练那样来工作，帮助人们以健康的方式来使用他们的情绪，而不是以解离和行动化来试图缓解焦虑和消极的情感。类似地，在接纳和承诺疗法中（Eifert&Forsyth，2005；Herbert，Forman&England，2008），治疗师帮助来访者“ACT”：接受想法（accept thoughts）和感受、选择方向（choose direction）和采取行动（take action）。

治疗还需要关注障碍有关的其他方面，包括法律、经济、职业和家庭困难。发展休闲活动，增强工作责任感，与家庭成员增加互动，有助于替换冲动行为。

药物在治疗冲动控制障碍方面有时也会有用。冲动行为有时会有神经病学的因素，通过像心境稳定剂、抗惊厥药或者抗抑郁药这样的药物，可以调整这类状况。选择性5-羟色胺受体抑制剂，包括氟西汀（百忧解）、舍曲林（左洛复）和帕罗西汀（赛乐特），在缓解冲动性方面显示出其成效，对患有间歇性爆发性障碍、病理性赌博、偷窃狂和拔毛癖的人有帮助（Flessner et al.，2010；Stein et al.，2006）。心境稳定剂和抗惊厥剂，如锂、2-丙戊酸钠和托吡酯在缓解冲动性方面，特别是对同时患有双相障碍的人，显示出其成效。非典型的抗精神病药物在治疗冲动控制障碍方面也会有效。这些药物会缓解攻击性症状，尽管它们可能并非首选的治疗方法，但在治疗拔毛癖时已显示出其成效（Stein et al.，2006）。抗抑郁药和其他药物通过缓解伴随的抑郁和其他症状，也会给冲动控制障碍带来非直接的益处。一些种类的药物，如苯二氮，用于解除抑制，因此不适合冲动控制障碍的治疗。

预后

与大多数其他冲动控制障碍的预后类似，这里列出的障碍，其预后也是不确定的。复发很常见，特别是在有压力、丧失或沮丧的时候，治疗中应当强调这一点。没有什么数据可以说明这些障碍治疗的成功率，尽管研究显示纵火儿童的治疗有良好的预后，出现时间晚的拔毛癖也有良好的预后（Franklin et al.，2006）。与患有物质使用障碍的人类似，有病理性赌博的人经常经历戒断和复发的重复性周期（Ladd&Petry，2003）。然而，这些障碍中的一些倾向会随着时间自发消失，包括间歇性爆发性障碍。好的方面在于，最近几年我们对这些障碍的了解增加了，出现了更多基于循证的干预，我们可以从中选择对冲动控制障碍的治疗方法。

睡眠障碍

睡眠障碍是一种与本章之前讨论的障碍非常不同的行为障碍类型。与其他大多数障碍不同，睡眠障碍没有什么次级获益，人们明确希望让症状消失。

DSM-IV-TR中纳入了四种主要的睡眠障碍亚群，通过是否来源于其他的障碍或困难，来对它们进行区分。

（1）原发性睡眠障碍（并非由药物作用、物质或其他精神障碍引起）。其中包括原发性失眠、原发性过度睡眠、发作性睡病、与呼吸有关的睡眠障碍、昼夜节律睡眠障碍、睡中异常、有梦魇障碍、夜惊障碍和梦游障碍。

（2）与其他精神障碍有关的睡眠障碍。

（3）由躯体情况导致的睡眠障碍。

（4）物质引起的睡眠障碍。

障碍的描述

睡眠障碍反映在睡眠后精力恢复和持续睡眠方面的困难，包括睡眠太多、睡眠太少或功能不良的睡眠。

具体障碍回顾包括原发性睡眠障碍的种类，将对所有睡眠障碍中主要的症状群进行介绍。

1.原发性失眠

DSM-IV-TR将这种障碍描述为“入睡或维持睡眠困难或睡眠后精力未恢复，持续至少一个月，引起具有临床意义的困难或损害”。这种相当常见的障碍多发于生命后期、女性以及具有易担忧和焦虑人格特质的人身上（Nowel，Buysse，Morin，Reynolds&Kupfer，2002）。失眠与持续的高唤醒状态有关联，一般会伴随新陈代谢率的提高以及促肾上腺皮质激素（ACTH）和皮质醇水平的全面提高（Norwell，Buysse，Morin，Reynolds&Kupfer，2002）。入睡困难是其最常见的表现。次级症状包括中度焦虑、抑郁、易激惹、注意力集中困难和疲劳，会干扰日间的功能。然而，许多患有失眠症的人报告的日间疲劳比没有失眠症的人更少，并且还是指24小时的高唤醒周期。

2.原发性过度睡眠

这种障碍的特征是延长睡眠（一般每晚9~12个小时），过度的日间睡眠（尽管睡眠已经足够了），或有时二者皆有，持续超过一个月。男性比女性更为常见，一般开始于成年早期，不进行治疗，通常会产生慢性的过程。疲累、打盹和这种障碍特有的长时间睡眠，会对一个人的社交和职业活动带来不利影响。有这种障碍的人，其一级亲属中也倾向于出现原发性过度睡眠的人。

3.发作性睡病

这种障碍的特征为至少三个月每日出现不可抗拒的睡眠发作，一般持续10~20分钟。一旦唤醒，这个人马上精神焕发，但是在2~3小时内又会再一次发作。猝倒，或肌肉张力丧失，发生在约70%患有这种障碍的人身上，会导致他们跌倒或崩溃。猝倒之前通常有强烈的情绪，如惊讶、愤怒或大笑。睡眠麻痹、无法行动，是这种障碍的另一种麻烦的症状，大部分经常发生在醒来时。入睡前幻觉发生在20%~40%患有发作性睡病的人身上，但是并没有发作性睡病的诊断病症。这些幻觉显示，在醒觉状态下快速眼动睡眠的闯入，通常是这种障碍的第一症状。最近发现，睡眠麻痹和入睡前幻觉与抑郁相关（Szklo-Coxe，Young，Finn&Mignot，2007）。在1/3的案例中，这种障碍有遗传成分，这与呼吸有关的睡眠障碍类似（Ohayon&Okun，2006）。发作性睡病相对少见，影响的比例仅为1/10000~1/20000。男性比女性略多。通常开始于青春期，40岁之后首发的很少见。这种慢性的障碍会导致事故、抑郁和工作问题。患此障碍的人当中，40%被发现患有共病障碍（基本上有心境障碍、物质有关障碍和广泛性焦虑障碍）（Savard&Morin，2002）。

4.与呼吸有关的睡眠障碍

睡眠中的非正常呼吸会导致过多的日间睡眠，这常常成为这种障碍表现出来的问题。睡眠中很响的鼾声和喘息是出现这种障碍的其他线索，尽管也可能出现浅呼吸。与呼吸有关的睡眠障碍在成人中的发生率达到10%，在年纪大的人身上，这个比例更高。这种障碍与阻塞性睡眠呼吸暂停综合征有关，不仅发生于中年的肥胖男性身上，这一点特别普遍；在瘦人、绝经后的女性和3%的儿童当中也可见到（Mahowald&Schenck，2005；Savard&Morin，2002）。一般，有这种障碍的人一个晚上会有300多次发作，每次持续10秒左右。有这种障碍的人对他们不断重复的醒觉没有意识，但是他们的同床者可以描述出这种有特点的呼吸和打鼾模式。如果不予治疗，这种障碍会导致高血压和心脏病。这种障碍一般是遗传的。由于例行的儿童扁桃体和淋巴组织切除手术不再继续了，与呼吸有关的睡眠障碍在儿童中就有所增加。

5.昼夜节律睡眠障碍

这种障碍是由于人们自然的生物钟和生活方式要求的作息规律不一致。亚型——包括延迟睡眠时相型，这种类型的人偏好的入睡和醒觉时间明显迟于大多数人的时间，通常开始于青少年时期；时差型和轮班工作型反映了这些不一致中常见的情况。在既定的时间难以入睡导致在其他时间睡眠，反过来这又经常导致不规律的睡眠模式、使用咖啡因和其他刺激物，从而令这种障碍加重。

6.睡中异常

睡中异常的特征是睡眠中不良的身体反应包括梦魇障碍、夜惊障碍和梦游障碍。这三种障碍在儿童中特别常见。前两种都包含了令人苦恼的梦境，区别在于梦发生时处于睡眠周期的不同时间点，以及人们对于醒觉的不同反应。夜惊障碍通常开始于4~12岁，特征是反复发作从梦中大声惊叫着或哭喊着醒来，伴随定向障碍。患有梦魇障碍的人则相反，醒觉时很警觉，能够清晰地报告可怕梦境的细节。梦游障碍影响着1%~5%的儿童，初现的年龄一般在6~12岁之间，到15岁时梦游障碍通常会消失；接近4%的成人也会经历梦游障碍。大多数睡中异常发生在醒觉—睡眠周期的过渡阶段。

睡眠障碍也可能与其他精神障碍有关（常见的有心境或焦虑障碍）。在失眠的案例中，失眠和其他障碍之间的关系是双向的，例如抑郁或物质使用——也就是说，其他障碍会引发失眠，失眠会导致情绪障碍。失眠还有可能是躯体状况（如疼痛、多动腿综合征、高烧、一种神经病性的障碍）导致的。物质引起的睡眠障碍可能来自于酒精、咖啡因、尼古丁、安非他明和其他物质。

诊断性睡眠实验可以对睡眠模式提供多导睡眠监测仪研究，在对大多数睡眠障碍进行诊断时非常有价值，特别是与呼吸有关的睡眠障碍、原发性失眠和发作性睡病。这些研究应当在最后做出这些障碍的诊断之前进行。来访者记录的睡眠日志也可以在睡眠模式方面提供有价值的资料。儿童期的睡眠障碍，例如梦游和夜晚惊醒，被认为是这个年龄特有的、常见的。他们通常不需要治疗，除非自我伤害或危险发生，需要进行监护来保护儿童免受身体的伤害（LaSasso，2008）。

典型的来访者特征

睡眠障碍十分多样，因人而异。DSM-IV-TR中报告，30%~45%的成人在任一年度周期内都会抱怨失眠。患有睡眠障碍的人更有可能是女性、上年纪的、经历过健康问题、近期遭遇丧失或相当大的压力（Savard&Morin，2002）。睡眠问题可能与环境因素有关，因为许多失眠的人在新环境中会睡得很好，而那些没有失眠的人更有可能在新环境中产生睡眠困难（Nowell et al.，2002）。

患有失眠的人报告了更高的肌肉紧张度、更易唤醒和更常发生与压力有关的疾病（例如头疼和肠胃问题）。日间的问题包括集中注意力困难和精力减退。慢性失眠，会导致惊恐障碍、抑郁和在出现的一年内发生其他精神障碍和酒精滥用的风险增加（Nowell et al.，2002）。据估计，美国每年由于昏睡中驾车而发生的机动车事故超过10万例。

患有与其他精神障碍有关的睡眠障碍的人，在直接表达他们的感受方面通常有困难，倾向于将他们的情绪问题集中于睡眠症状上。在一些文化中（比如东南亚），人们认为抱怨睡眠问题比精神障碍更易被接受，出现失眠或过度睡眠便成为人们为不愿意承认的潜在问题寻求帮助的一种方式（Paniagua，2001）。

评估

如下内容应当成为对失眠障碍进行完整评估的组成部分。

·半结构化的临床访谈。

·记录至少一周的睡眠日志。

·自陈式评估。

·如果症状适合的话，进行实验室多导睡眠监测仪研究。

临床评估应当评估睡眠障碍的类型、症状的严重性、频率和持续时间以及任何日间的症状。睡眠习惯、导致睡眠苦恼的因素、家庭或个人的睡眠问题史、诱发因素（例如最近的丧失、离婚、工作困难）、晚间进食和休闲放松的习惯也应当包含在内。人们就睡眠问题发展出来的功能不良认知以及过去的治疗，也应当被讨论。表现为昼夜节律睡眠障碍的人特别需要详细的访谈，因为他们的生活方式和工作安排经常导致这种障碍的发生。完整访谈的其他原因在于，人们发现高达30%抱怨入睡或保持睡眠困难的人实际上睡得不错（Mahowald&Schenck，2005）。

有几种可用的评估工具，包括失眠访谈表（Morin，1993），一种半结构化访谈；睡眠障碍结构化访谈（SISD）（Schramm et al.，1993），与多导睡眠监测仪评估的一致率达到90%；睡眠-评价知识库系统是一种计算机化的评估，需要花费超过一个小时的时间来完成，与DSM-IV-TR的分类一致（Ohayon et al.，1997）。自陈式报告，例如睡眠卫生习惯量表（SHPS），是一种有30个问题的睡眠习惯自我报告（Yang&Ebben，2008），或是治疗前维持了1~2周的睡眠日志，可以在症状、严重性方面提供可靠且高性价比的基线数据，与非正式的自我陈述相比，出现放大睡眠困难的情况较少（LaSasso，2008）。

对与睡眠有关的认知进行评估，可用功能不良睡眠信念和态度量表（DBAS）（Morin&Espie，2003）。这份只有30个条目的自我陈述量表要求对这类陈述进行回答，如“我担心长期失眠会对我的身体健康带来严重后果”，目的是为了评估一个人对睡眠的期待有多真实。DBAS非常适用于以揭穿睡眠误区和消极想法为目的的认知疗法（Savard&Morin，2002）。

实验室多导睡眠监测仪是在一个睡眠实验室中进行整夜的评估，特别适用于身体原因导致的睡眠障碍，如睡眠呼吸暂停或多动腿。美国睡眠医学学会（AASM）使用多导睡眠监测仪评估睡眠障碍，开发了操作指南，因为并非所有的睡眠问题都需要如此广泛的评估（Kushida et al.，2005）。

首选治疗师的特征

抱怨失眠和其他睡眠障碍，常常令从业者感觉很烦琐或被忽视（Savard&Morin，2002）。治疗师治疗患有睡眠障碍的人时，如果能够认真对待睡眠障碍，采取指导而非支持性的立场，似乎最有可能成功。患有这些障碍的人常常延迟寻求帮助，直到感觉问题难以承受了才来治疗，他们需要安慰和积极的干预，以便让症状迅速发生改变。患有睡眠障碍的人有时不愿意对他们的生活方式和可能存在的潜在担忧进行探索，作为综合评估的组成部分，治疗师必须关注并降低这种不情愿。

干预策略

失眠和过度睡眠经常与其他需要关注的障碍或情况有关，或者由它们引发，例如抑郁、压力反应物质有关障碍和多动腿综合征（Moul，Morin，Buysse，Reynolds&Kupfer，2007）。有睡眠障碍的人可能有这样的生活环境，如近期的丧失、压力生活事件或环境因素，诸如噪声或不舒服的生活环境，这会影响他们获得良好夜间睡眠的能力。因此，当一个人表现出睡眠障碍的症状时，有必要进行仔细的评估访谈来确定这种障碍的心理动力。

失眠和抑郁可能是双向作用的。换句话说，抑郁会引发失眠，失眠最终会导致抑郁。在一项研究中，14%患有失眠的人符合抑郁的诊断标准（Yang&Ebben，2008）。表现出失眠症状的人更有可能在4年内患上重型抑郁（Szklo-Coxe，Young，Peppard，Finn&Benca，2010）。如果一种障碍，如抑郁为主的障碍或物质有关的障碍，看起来引发了睡眠障碍，那么通常会优先考虑关注潜在的障碍。接近40%的患有失眠的人有另外一种精神障碍，另一种障碍的成功治疗可以使睡眠障碍自动缓解。然而，治疗师将来访者的关注从睡眠困扰转移到潜在的问题，常常会遇到困难。

使用心理疗法治疗睡眠障碍的研究尚且有限，已有的相关研究大部分是由医学研究者在睡眠实验室中进行的。然而，躯体原因被排除之后，这些文献确实为运用心理疗法来治疗睡眠障碍提供了一些指导。如果治疗的焦点已经确定为睡眠障碍，通常首先要进行的几步是，确保这个人有安心睡觉的睡眠环境，确保良好的睡眠卫生（Kushida et al.，2005）。睡眠安排应当尽可能稳定化，不要小睡和喝含咖啡因的饮料，构建健康的饮食和运动模式。

一般来说，确实无法得到充足睡眠的人，通常为有失眠或昼夜节律睡眠障碍的人，原则上可以进行行为疗法。许多行为技术实证研究证实其有效。刺激控制治疗和渐进式肌肉放松在治疗失眠方面有最多的实证支持。睡眠限制、CBT、非CBT的多成分治疗、生物反馈、让一个人保持醒着的矛盾意向疗法和限定睡眠时间，都是其他有效的治疗方法（Kushida et al.，2005）。强光治疗有助于与昼夜节律有关的障碍。然而，睡眠过多的人，或即便已经有了足够的睡眠，仍然精神萎靡的人（一般是有发作性睡病、与呼吸有关睡眠障碍和过度睡眠的人），通常需要药物或医学治疗。有睡中异常的人，特别是儿童，基本上有一些安抚，帮助其降低一些引发障碍的压力和焦虑就可以了。

一般而言，考虑到失眠治疗的长期效果，行为疗法比药物治疗更为有效（Yang&Ebben，2008）。刺激控制治疗包含一系列的睡前指导，用以减少与不适宜睡眠的行为，并突出昼夜节律的因素。如下内容列出了一些指导。

·感觉困了就上床睡觉。

·在卧室只进行与睡眠有关的活动和性活动。不要白天或晚上在卧室进食、看电视、工作或者阅读。

·白天不要小睡。

·如果尝试了15~20分钟之后还不能入睡，就起来去其他房间。在再次感觉困的时候再回去。

·早上相同的时间醒来，不论头一天晚上睡了多久。

放松治疗，包括渐进式放松训练、生物反馈和认知思维停止技术，在治疗失眠方面都被发现是有效的。睡眠卫生教育包括健康相关的实践如饮食、运动和物质使用的控制，以及帮助人们调整环境使其适于睡眠（光线、噪声和温度），单独使用时，其效果是行为治疗中有效性最低的。

认知行为疗法重在调整让失眠持续的适应不良认知。睡觉的困难引起对睡觉的担忧，担忧接着又放大了睡觉的困难。打破这个循环在减少症状方面也很重要。冥想、积极意象的使用、强光治疗属于其他增强睡眠的技术。

镇静-安眠类药物最常用于治疗失眠，2005年开具了420万份处方药（della Cava，2006）。2007年，FDA要求在开具镇静-安眠类睡眠急救处方药时，一并发放产品警告标签和使用手册，这类药物包括雷美替胺、唑吡坦、扎来普隆和其他10种药。这些药物用于一些少见的复杂睡眠相关行为，如睡觉时驾车和进食（Saul，2007）。

一些人发现，褪黑激素和其他非处方药有助于入眠。褪黑激素还被发现在克服时差方面有用（Bonnet&Arand，2008），但是这些物质的长期影响还没有得到完全的验证，所以如果要服用这些药物的话，也要非常小心。

对于昼夜节律睡眠障碍、时差型和轮班工作型障碍来说，调整生活方式、稳定睡眠模式是最好的治疗。时间疗法或者重新调整生物钟，是治疗这类障碍的另一种方式（Mahowald&Schenck，2005）。这种障碍，比如睡眠时相延迟的，可以通过提早时相得到治疗，就这样系统、逐步、渐进地把这些人的上床时间安排得更早一些。光线疗法（强光疗法）、压力管理、放松、避免酒精和咖啡因、改善睡眠习惯也可以增强治疗效果（Yang&Ebben，2008）。

与失眠不同，过度睡眠或疲劳通常来自于潜在的躯体障碍如睡眠呼吸暂停（Mahowald&Schenck，2005）。因此，这些症状的治疗应当总是包括躯体状况的评估。医学治疗因不同的障碍而有差异，例如，原发性过度睡眠和发作性睡病通过刺激药物可得到成功治疗，如安非他明。每天安排2~3次的小睡，每次20~30分钟，也对发作性睡眠有效。抗抑郁药物能够缓解伴随发作性睡病的猝倒。与呼吸有关的睡眠障碍，通过减肥、鼻塞持续正压通气（通过持续气道正压通气机）来使呼吸顺畅，如果这些都不行的话，有时还会进行手术。患有疲劳和慢性睡眠的人，通过养成规律的睡眠模式以及健康的饮食习惯，也可获益。心理治疗既强调潜在的压力源，又强调强调睡眠带来的压力，也是常常使用的方式。

睡中异常通常来自于从睡眠到醒觉转换的困难。与其说像梦游这样的睡中异常有心理原因，不如认同这样的概念，即醒觉和睡眠并非唯一的状态（Mahpwald&Schenck，2005）。在儿童当中，睡中异常通常并非反映潜在的病理性，而一般是在没有任何干预的情况下出现的。

睡中异常出现在成人中，可能是由酒精、睡眠剥夺、体力活动、情绪压力或药物激发的。不断发生的令人害怕或不安的梦，可能也反映了痛苦记忆的浮现，这一点可能需要治疗方面的关注。

除了睡眠障碍的具体治疗，通过教育及对一些潜在冲突或过度唤醒源的关注，常常也可以使患有这些障碍的人获益。教育作为治疗的一部分，可以给人们提供所需的安慰，并消除一些误区和认知偏差。如果睡眠障碍出现已久，已成为慢性的，那么它有可能已经损害了一个人的职业和关系，引起精神障碍，或是引发轴Ⅰ上的障碍（Zahedi，Kamath&Winokur，2008）。在治疗中，可能也需要关注这些方面的内容。

预后

减轻睡眠障碍的预后相当好，病因学的准确评估对于实现成效至关重要。那些由于医学或身体原因导致的睡眠障碍，一般对医学治疗或病因缓解的反应良好。由于心理原因导致睡眠障碍的人，有可能对行为疗法反应良好，前提是要对一些潜在的障碍也给予关注。睡中异常自发缓解的可能性较大。与呼吸有关的睡眠障碍和发作性睡病可能需要一生的治疗，但是通过治疗通常也能得到很好的控制。原发性失眠和昼夜节律睡眠障碍的预后尚不确定，基本上取决于生活方式以及缓解压力和改变行为的能力。

治疗建议：来访者地图

本章关注五种行为与冲动控制障碍的诊断和治疗：物质有关障碍、进食障碍、性和性别身份障碍、未列入其他分类的冲动控制障碍和睡眠障碍。尽管这些障碍的症状各异，但它们确实存在潜在的共同点：行为功能不良。按照来访者地图的样式进行组织，针对行为与冲动控制障碍，将普遍的治疗建议列举如下。

来访者地图

诊断

行为与冲动控制障碍：物质有关障碍、进食障碍（神经性厌食症、神经性贪食症和暴食症）、性和性别身份障碍（性功能失调、性欲倒错和性别身份障碍）、未列入其他分类的冲动控制障碍（病理性赌博、间歇性爆发性障碍、纵火狂、偷窃狂和拔毛癖）、睡眠障碍。

治疗目标

提高对障碍的认识。

减少功能不良的行为。

获得新的和更积极的行为。

提高满足自己需要的能力。

缓解压力。

改善生活方式。

预防复发。

评估

身体检查（对于睡眠障碍、性障碍、神经性贪食症和神经性厌食症的人特别重要）。

症状干预。

建立症状严重程度的基线。

确定是否存在共病。

治疗师的特征

具备个体、团体和家庭治疗的知识。

熟练掌握具体障碍的知识。

能够进行结构化和指导性治疗的同时也不失支持性。

能够管理来访者行为中潜在的负面情绪。

能够在来访者不情愿、动机有限和带有敌意的情况下有效工作。

治疗场所

通常为门诊治疗。

对于物质有关障碍和进食障碍严重的个案，可能进行短期的住院治疗。

治疗团体、日间治疗计划，也可能提供在线支持。

采用的干预策略

强调行为疗法和认知行为疗法的多重计划。

变化的测量。

教育。

改善沟通和人际关系技能。

压力管理。

冲动控制策略。

治疗重点

高度的指导性。

适度的支持性。

基本上聚焦于当前的行为和应对机制。

对既往模式和病史的关注。

治疗人数

改变动机很低时，团体治疗特别重要。

个体和家庭治疗也很重要。

治疗时间

快节奏。

短程或中程，加上关注复发预防的治疗后看护。

药物需求

通常并非治疗的基本模式，除了男性勃起功能障碍。

药物在一些案例中可以加速进程，特别是在帮助停止药物和酒精使用、治疗一些睡眠障碍和缓解潜在抑郁方面。

辅助服务

朋辈支持团体，如酒精成瘾匿名者团体、尼古丁成瘾匿名者团体、过度进食匿名者团体、赌博匿名者团体、恢复理性团体。

预后

如果来访者有（产生了）改变动机，会有明显改善，预后良好。

复发很常见。

乔治的来访者地图

本章开头描述了一位36岁的男性乔治W，有22年的适应不良饮酒史。乔治也经历了法律、人际关系、职业和婚姻方面的问题。他报告了一些潜在的抑郁和社交不适。在乔治因酒驾被捕之后，开始进行治疗。下面的来访者地图勾勒出为乔治提供的治疗地图，这种典型的治疗过程，可为治疗滥用酒精或有其他行为与冲动控制障碍的人提供借鉴。

诊断

轴Ⅰ：303.90酒精依赖，严重。

轴Ⅱ：799.90遵从轴Ⅱ的诊断。排除回避型人格障碍或回避型人格特质。

轴Ⅲ：高血压、报告肠部不适。

轴Ⅳ：第三次酒后驾车被监禁、婚姻冲突、职业问题。

轴Ⅴ：整体功能评估（GAF量表）：当前得分=50。

治疗目标

实现和维持酒精戒断。

改善婚姻关系。

改善社交技巧。

改善职业功能。

建立应对和生活技能，以及培养生活乐趣。

获得对躯体主诉的诊断和治疗。

评估

进行完整的躯体评估，以确定使用酒精对来访者身体状况的影响，使身体主诉获得治疗。

密歇根酒精成瘾筛选测试。

临床治疗师的特征

对酒精依赖的发展和症状有所了解。

结构化和指导性。

善于设定限制。

治疗场所

门诊治疗（而非住院治疗，同时医疗进行评估和监测），只要来访者由于监禁连续几周不再饮酒。

采用的干预策略

团体行为治疗为基本的方式。

个体治疗，后期可能需要进行家庭治疗和婚姻治疗。

认知行为疗法。

用动机增强治疗来鼓励其改变的意愿。

鼓励戒断。

对其进行压力管理、问题解决、沟通技能、酒精的影响和使用酒精的适应不良模式方面的培训。

发展休闲和社交活动，不只是关注饮酒将复发预防纳入治疗计划。

治疗重点

指导性的。

关注当前的行为。

支持和探索双重因素。

治疗人数

个体、团体、家庭和伴侣治疗。

治疗时间

快节奏。

中程。

扩展跟进和参与12步计划。

药物需求

无。

如果早期复发，可考虑盐酸纳曲酮。

辅助服务

酒精成瘾匿名者团体（每周至少三次会面）。

后期参与酗酒父母成年子女团体。

来访者的妻子参加匿名戒酒者协会。

预后

中等（来访者内在外在的动机都具备，承认需要减少或停止饮酒，意识到工作和婚姻正处于危险中，但是不愿意承诺长期戒断）。

最好有长期的跟进，继续参与酒精成瘾匿名者团体。

复发比较常见。

第7章　生理和心理因素共同导致的障碍

马丁博士是一名62岁的美籍黑人男性，由他的主治医生推荐来治疗。马丁一直因为肠道不适求医看病，而且他坚信自己患了小肠癌。在他青少年时期，父亲就因患小肠癌去世，享年60岁。

在过去的几年里，马丁曾咨询过3位内科医生（其中包括一位肿瘤学家），做过彻底的医学检查，结果显示除由于不良饮食习惯导致的频繁消化不良和便秘外，没有其他任何问题。但是马丁一直难以接受自己的诊断结果，所以医生建议他来进行心理治疗。

马丁担任历史教授已经将近35年了。大约25年前，他出版了一本有影响力的历史战争论著，因此晋升为副教授，但他一直不能认同这份成就，而且他晋升为教授的努力也一直没有成功。

在家庭中，马丁也遭受着压力。15年前，他和第一任妻子离婚，现任妻子比他小20岁，已结婚8年。马丁觉得由于自己缺乏职业成就，妻子对自己很失望，他很担心他们的婚姻。为缓解这种焦虑，马丁长时间工作，吃很多的非处方药缓解胃部的不适。他很少在家，基本上没有什么朋友和休闲活动，而且他也很难用语言表达真实的情感。

马丁最终因为肠道不适和胃部疼痛的身体问题求医，但是医生认为马丁的疾病是由情绪的问题引起的。马丁的病症被称作疑病症，属于本章身心障碍中的四个类别之一。在这些身心疾病中，躯体疾病和情绪问题相互缠绕，需要同时注意身体和情绪两组症状。

身心障碍概述

本章首先将对生理和心理相互联系的疾病进行概述，接着进一步呈现符合以下描述的四组障碍的诊断和治疗资料。

（1）躯体形式障碍（躯体化障碍、未分化的躯体形式障碍、转换障碍、疼痛障碍、疑病障碍和躯体变形障碍）。

（2）人为性精神障碍。

（3）谵妄、痴呆、失忆性障碍和其他认知障碍。

（4）一般性医学状况造成的精神障碍。

障碍的描述

患有身心障碍的人通常是因为担心躯体上的和医学上的病症而寻求治疗。有时，他们由内科医生转介过来，因为这些医生没有发现他们身体上有什么问题或者医生认为心理治疗更能解决他们的情绪问题。这些来访者可能意识到了疾病的发展变化，也可能没有。对身体问题的高度关注，成为一种目的。疼痛的感觉转化成了躯体的症状，而不是感觉到疼痛与某种特定的情绪有关联。人们通常没有意识到情绪如何转化成躯体体验，以及为什么会转化成躯体体验。然而，焦虑和其他负面情绪在我们的意识知觉之外，而直接影响到我们的身体状况。此外，人们还可能会从别人对他躯体症状的关注和同情中获益。由于来访者主要关注的是身体状况，所以当得知心理治疗可以对自己有益的时候，他们会对此表示讶异和抗拒。

典型的来访者特征

患有身心疾病的人通常在直接表达情绪方面有困难，因此他们很有可能将对情绪的注意力转移到生理领域。

生理和心理的混淆问题通常始于童年，并一直持续到成年。我们发现，在躯体障碍患者的家庭成员中，其他人也有躯体形式障碍，而且这种现象很常见，榜样的行为在症状发展中发挥着重要作用。躯体形式障碍的确切原因目前仍然没有定论，但是生理、心理和环境因素的交互作用似乎是这些障碍的主要原因。身心因素共存的情况比比皆是，特别是在焦虑、抑郁和人格障碍中。

患有本章中所讨论的障碍之一的人通常不会有效处理环境压力，而且洞察力较差，对心理所知甚少。有时，这些人有很强的依赖需求，希望别人能够照顾他们。他们在人际关系和职业方面均明显受损，而且经常不愿意和他人讨论他们的心理障碍。

患有躯体形式障碍的人会出现知觉和情感表达紊乱，这些人对于普通的身体感觉反应会更加强烈，并将感觉放大，然后将其误解为身体疾病的征兆。于是，他们将注意力集中在身体上，而不去察觉心情、压力和自己的情感。躯体形式障碍患者还倾向于夸大他们的痛苦，对躯体症状的容忍度极低。

躯体形式障碍患者通常有创伤和家庭功能不良的历史背景，包括身体和性虐待、情感忽视、早年丧亲和重大创伤；家中有慢性病患者成员的童年经验也很常见（Nickel&Egle，2006）。依恋关系可能是躯体形式障碍形成的基础，不安全的依恋类型与更高水平的抑郁、小题大作、身体疾病、疼痛以及更频繁的看医生就诊相关（Nickel，Ademmer&Egle，2010）。

躯体形式障碍的各种常见症状，比如抑郁、焦虑和躯体主诉可能与大脑中的5-羟色胺水平有关。在有头痛和胃痛以及入学初期拒绝上学的儿童身上，有类似的模式发生。

评估

这些障碍的有效治疗依赖于准确和综合的心理与医学评估。除了治疗联盟的发展，需要给予特别关注的还有下列因素：转介的原因（如果有的话）；当事人确认的症状和关注点；治疗师重视这些症状的能力；逐渐制订一个聚焦症状减少而不是完全消除的有效治疗计划；医生的有效协调以排除器质性原因，治疗其他同时存在的障碍。

DSM-IV终身版（ADIS-IV-L）（DiNardo，Brown&Barlow，1994）的焦虑障碍访谈量表是一个针对焦虑障碍，伴随躯体形式障碍和心境障碍的半结构诊断工具。焦虑障碍访谈量表对区分诊断、判别症状的频率和严重程度、鉴别自杀意向和酒精药物滥用很有帮助（Allen，McHugh&Barlow，2008）。

一个综合评估还应该包括了解完整的家庭史，评估症状的一致性和了解病程，询问创伤和压力源，记录来访者的恢复能力、社会支持和应对技能。同时还应该评估自杀意向和危险，特别是对于那些有疼痛障碍、躯体形式障碍和人为性精神障碍的人。

对临床治疗师来说，区分躯体形式障碍、人为性精神障碍和诈病是一个挑战。在这三种情况中，来访者可能都会出现同样的症状，关键的变量是来访者的行为意向性。Eisendrath（2001）建议治疗师把来访者的行为看作是基于无意识和无心所产生的症状（躯体形式障碍），是在可能的无意识动机下有意识地产生的症状（人为性精神障碍），是为继发性获益而有意伪装的症状（诈病）。最常见的伪装症状是产生幻觉、分离一致性障碍和创伤后应激障碍（Woo&Keatinge，2008）。

首选治疗师的特征

大部分从躯体治疗转向心理健康（康复）治疗的病人并不会一直坚持做心理健康（康复）治疗（Craven＆Bland，2006）。因此，治疗师必须善于与来访者建立和睦关系、表达自己的支持与关心，只有这样，当来访者预约的时候，治疗师才能快速与之建立良好的有利于治疗的关系。治疗师要为来访者提供一个支持性的环境，这样来访者不仅会感到安全，其负面情感也会渐渐得到缓解，同时他的应对机制和自尊心都会随时间推移而有所改善和提高，相应的症状也会得到缓解。然而，如果治疗师进展太快、对来访者进行严厉的面质或表现得冷漠无情，那么来访者就会过早地终止治疗。因此，治疗师一定要小心慎重处理来访者的抱怨，既要理解来访者的症状和焦虑是由他们的躯体疾病引起的，同时在对其进行深入分析的时候又要运用灵活而自主的具体、结构化的干预，只有这样，治疗才会成功。不要试图去区分哪些症状是“真的”、哪些仅仅是“心理上”的，因为这种做法毫无益处，同时大量的实证研究也并不支持目前神经病学在疼痛与躯体关系上的发现。来访者对躯体症状的抱怨与躯体和心理都有关系。尽管一些躯体症状由于心理的因素而加重，但在治疗过程中，治疗师把来访者的痛苦归于躯体症状还是可靠的。大部分的躯体形式障碍是一个复杂的过程，“身心高反应性，对躯体感觉过分敏感，对于疾病的恐惧也过分夸大，情绪紊乱”（Nathan＆Gorman，2002）。当治疗师对患有这些障碍的来访者进行治疗时，最好有医学方面的相关知识，并应与医生合作。

干预策略

对本章所涉及的身心障碍治疗的研究，缺乏控制组对照研究。然而，在个案研究和理论著作中，可以很好地找到治疗身心障碍的有效方法。有关具体身心障碍的研究，我们将在相应的章节中进行论述。

治疗患有身心障碍的来访者的第一步是获得医疗咨询（或者与来访者之前的医生协商）以推断来访者是否存在躯体疾病。一份早期精神状态和认知功能的评估同样非常重要。如果存在身体状况，治疗师必须熟悉来访者身体状况带来的影响，如果有需要，必须确保提供合适的医学治疗。来访者必须清楚自己的身体情况，并只要情况允许，就参与到治疗决策中。来访者如果感觉到身体症状被忽视，那么他们可能会出现更多的躯体症状。

长期的、有帮助的治疗联盟建立在信任、合作、不使用医学评估、测验和症状测评的基础上，这样的治疗联盟可能是最好的治疗途径。治疗通常是综合、全面的，聚焦情感、认知和行为领域以增强来访者的应对技能；减少伴随的抑郁和焦虑，改变产生无助感和依赖感的负面认知，帮助来访者更有效地满足自己的需要。

大多数躯体形式障碍、焦虑障碍或心境障碍同时发生，因此行为疗法、认知行为疗法、压力管理和催眠疗法在帮助来访者整合躯体和情感障碍、最大限度地发挥自己的优势方面是很有用的。如果来访者正体验强烈的伤害，无论是认知方面还是身体方面，心理治疗都需要重视这些伤害。对患有身心障碍的来访者进行治疗，通常不再强调解释和分析，因为这会激起来访者的阻抗和不适。在治疗的过程中，应该十分注意建立和培养一种积极的治疗联盟。尽管本章中涉及的障碍鲜有关于其有效性的实证性研究，但这些来访者可能接受非言语治疗，例如冥想、生物反馈、按摩和其他不需要他们表达感情的放松技术。并且休闲活动和职业咨询能加速治疗，婚姻和家庭咨询对由身心障碍导致的关系修复有重要作用，亲子教育和训练对预防二级获益的强化很有必要（例如逃学和生病时来访者受到的额外关注）。

预后

在很大程度上，身心障碍治疗的预后根据具体的疾患、来访者的性格、气质的动态发展、治疗师和来访者之间关系的强度和其他共存障碍治疗的不同而不同。如果来访者认为他们的情绪问题能够在治疗中有所缓解，那么他们就能从治疗中获益良多。治疗不只是能减少来访者对感知到的身体症状的关注，而且能提高他们的信心、自尊和生活质量。然而，认知受损或身体疾病的出现，以及来访者对身体而非心理的持续的关注，这些都会限制治疗的进程。

躯体形式障碍

躯体形式障碍是最难诊治的精神障碍之一。首先，医生必须深入了解症状以排除任何潜在的身体疾病。当确认没有问题时，医生才可向心理健康的专家转介，心理专家也要确认其躯体症状是否属于躯体形式障碍的一部分或者属于其他焦虑和心境障碍。治疗师还必须了解来访者更广泛的家庭史和文化背景。

躯体形式障碍是在非心理情境下发生频率最高的心理障碍，该类患者大约占寻求医学治疗病人的1/3，平均每年要花费2650亿美元的医疗费用（Barsky，Orav&Bates，2005；Nickel，Ademmer&Egle，2010）。

障碍的描述

躯体形式障碍的特征是躯体不适和症状不能被躯体状况或者其他精神障碍所解释，并确定至少部分是由心理因素导致的。然而，患有这些障碍的人认为自己的确正受着症状和躯体疾病的折磨。他们不是故意表现这些症状，但是医学界没有发现此类症状的病因，对此他们感到很沮丧。《精神障碍诊断与统计手册》第4版列举了下面六种躯体形式障碍的类型。

1.躯体化障碍

躯体化障碍，也称为Briquet综合征，是躯体形式障碍中最严重的障碍之一（Bond，2006）。在一项研究中，10%的躯体化障碍患者被限制在轮椅上，每月平均一周卧床不起。躯体化障碍以多种医学上不可解释的躯体症状为特征，起病于30岁之前，并至少持续几年，病人寻求医学治疗并在生活方式上做过改变。从定义上看，在病程中疼痛至少累及身体四个部位，有两项以上的胃肠道症状（通常是恶心和胀气），至少有一项性或生殖系统方面的症状和一项神经系统和转换症状。症状的典型表现包括呼吸急促、月经不调、恶心和呕吐、阴部灼热、肢体疼痛、遗忘和喉部梗塞（Escobar，2004）。患者躯体化障碍的人容易情绪化、焦虑和抑郁，并且表现出过分戏剧化和操控性的行为。多种躯体症状和情感失调经常会导致分裂和破坏性的生活方式（Bond，2006）。

一半以上的躯体化障碍患者，在儿童期就处于父母一方或双方身患疾病及躯体疾患的环境中（Bond，2006）。来访者就会习得他们所观察到的慢性疾病的行为，继发性获益通常因此产生。这种经常被忽视和未经治疗的障碍引起了极大的苦恼和社会职业受损（Phillips，2001）。躯体化障碍与工作中累加的缺勤率和与日俱增的卧床时间相关，而且降低了生活满意度（Stuart&Noyes，1999）。

这种相对来说比较罕见的疾病在女性中的发病率是0.2%~2.0%，在男性中不到0.2%。虽然在美国，女性患有这种疾病比男性更加普遍，但是在诸如希腊、波多黎各这些国家，男性不断增加的发病率表明文化因素可能会影响性别比例（Holder-Perkins&Wise，2001）。躯体化障碍常伴有焦虑障碍、心境障碍、人格障碍以及酒精滥用和注意困难。躯体化障碍通常病程很长，起病于青少年时期，在此期间症状会时有变化。躯体化障碍还有家族遗传的成分，大约10%~20%的女性亲戚同样也会患有躯体化障碍。研究还发现，男性亲戚的反社会人格障碍和酒精滥用的发病率较高（Holder-Perkins&Wise，2001）。

2.未分化躯体形式障碍

未分化躯体形式障碍至少有一种或多种维持6个月以上的不由身体原因引起的躯体症状，会给来访者造成不安和功能失调。常见的症状包括食欲缺乏、胃肠道或泌尿系统不适。未分化躯体形式障碍的诊断通常用于描述类似于躯体化障碍但不能完全符合标准的躯体化症状。在治疗室中，未分化躯体形式障碍患者主诉心悸、持续疲劳、眩晕、非心源性胸痛和难以解释的盆腔痛（Nathan&Gorman，2002）。躯体化障碍通常是重度抑郁症的症状，许多焦虑障碍患者过度注意躯体问题，因此超过50%的患有躯体障碍的人通常伴有心境障碍和焦虑障碍，这一点不足为奇（Simon，2002）。

3.转换障碍

转换障碍最早是在弗洛伊德时代为人所知的，但是现在却很少听到。每十万人中的发病人数在11~500之间，而且据估计与男性相比，女性发病更加频繁，比例大约从2∶1到10∶1不等。转换障碍患者在运动和感觉功能上有受损和变化，并因此导致如失明、刺痛、麻木或肢体瘫痪、平衡感不足、不会说话、癫痫发作和假性癫痫发作的症状。躯体症状通常没有器质性原因，但与人意识之外的冲突、应激源或者心理困境相关，或是它们的一个表征。例如，一个亲眼目睹自己丈夫和儿子被害的女性，之后逐渐变成一个失明的转换障碍患者。情感压力、父母和其他亲密关系的丧失以及离婚通常会导致转换障碍的发生（Bond，2006）。

转换障碍的诊断需要特别谨慎，并需要和内科医生进行会诊。文学作品中描绘了许多由于忽视疾病而误诊的例子。30%最初诊断为转换障碍的人，最后被发现有潜在的神经系统疾病（例如头痛、脑电异常、多发性硬化、肿瘤和癫痫小发作）或者其他可以解释他们症状的疾病（Holder-Perkins&Wise，2001）。

在表现显著假性癫痫发作这一转换障碍的常见症状的人群中，70%的人同时患有神经系统疾病，而且通常他们的IQ水平在80分以下。DSM-IV-TR确认以下亚型为转换障碍：

·运动症状或缺陷（例如平衡不足、吞咽困难和瘫痪）

·感觉症状和缺陷（例如无法感觉到疼痛和失明）

·癫痫发作和痉挛抽搐

·出现混合症状

4.疼痛障碍

疼痛障碍是患者对所存在的躯体疼痛过度反应（与心理因素和一般医学状况均有联系）或者专注于一种非器质性的疼痛（只和心理因素相关）的障碍。根据Bond（2006）的研究，在与心理因素和一般医学状况相关的疼痛障碍中，疼痛的程度明显超过实际应有的程度。当来访者怀疑自己患有疼痛障碍时，他们应该先进行一个彻底的医疗检查，治疗师也应该对其进行一个彻底的精神状态检查，只有在完全没有身体疾病和疼痛时才能诊断为疼痛障碍。Bond指出，疼痛障碍经常会出现在一次小疾病和受伤引发的疼痛之后，此后疼痛有所缓解，然而，来访者仍旧报告长期的、严重的致残性疼痛。这种夸大的疼痛反应更有可能带来二级获益，包括来自家庭成员的注意、不用工作、忘记不快乐的经验和免于承担责任。抑郁、焦虑和功能受损有时相伴出现。疼痛障碍最常见于青少年和年轻人中。女性要比男性更有可能体验特定类型的长期疼痛，如严重持久的头痛和肌肉骨骼疼痛。在童年期受过性虐待的女性，经常会报告与性有关的疼痛（比如生殖器疼痛）。

疼痛障碍通常起病突然，随着时间推移病情会一直加重。当疼痛障碍和医学诊断上的躯体状况相关时，医生的轻视和不彻底的治疗会加剧疼痛。若患者的疼痛与绝症和严重抑郁相关，那么其自杀的风险也会逐渐增大。

5.疑病症

这可能是躯体形式障碍中最广为人知的变式。患者坚信微弱的身体不适（例如胸痛和头痛）可能是某些严重疾病（比如心脏病和脑瘤）的症状。患者对自己可能患有严重疾病的担忧和恐慌持续至少6个月，通常在成人早期发病，会引发显著的情绪困扰和功能失调，虽然这种信念并不足以描述为幻想。男性和女性会受到疑病症同等程度的影响，同时伴有抑郁、焦虑障碍。在人群中疑病症相当常见，研究表明疑病症会影响大约4%~7%寻求医学治疗的门诊病人（Simon，2002）。

6.躯体变形障碍

这种障碍包括对外貌上想象的或轻微缺陷的偏见。通常不只有这一个担忧，生殖器、头发、乳房也是其关注区域。他们不会妄想，能够认识到或许是他们自己夸大了症状，但是他们确实对自己的形象没有客观的认识（这种障碍的一个妄想形式在妄想障碍和躯体妄想下编码）。这种障碍通常会导致显著的压抑和功能失调。

躯体变形障碍和其他精神障碍有很高的共存性，包括心境障碍、焦虑障碍、物质滥用或依赖以及精神病性障碍。70%~100%不等的躯体形式障碍患者会同时发现患有人格障碍（Veale&Neziroglu，2010）。男性还很有可能患有回避型人格障碍、酒精滥用和双相情感障碍（Phillips，2001）。自杀观念也很常见。患有这种障碍的人更有可能起初从皮肤科医生和外科医生那里寻求帮助，而不是从治疗师这里，也只有在医生转介之后才会来寻求治疗。由于人们会觉得很尴尬或者羞于就他们关注的身体特征进行讨论，因此这种障碍在评估时经常会被忽视。Veale和Neziroglu（2010）建议，在初访评估时问来访者这些问题：“你是否很担心你看问题的方式？是否希望自己能少想一些？”以此作为一个简单的躯体形式障碍筛选工具。

典型的来访者特征

躯体形式障碍的病因学至今未知，但生物学因素、环境因素和心理因素被认为在躯体形式障碍的形成和发展中相互作用。由于很大比例的躯体形式障碍患者的一级亲属同样也有这种障碍，因此注意身体症状和问题的家族模式很可能是一个重要的促进因素。研究表明，躯体形式障碍与心境焦虑障碍、反社会人格障碍有关，但这些障碍之间潜在的关系具体如何还不得而知。要想发现这些障碍之间的联系，我们还需要进行更多的研究。

个体在生物学上显著的生理唤起会导致躯体体验的扩大化。疼痛阈限较低的生物学素质会导致这些来访者误解或过分注意躯体线索。这些与对压力的脆弱性、较低的应对技能、缺乏的认知以及对情感表达的低接受度一起可能会引发表现为躯体不适的心理压力。

许多躯体形式障碍患者会报告疾病的家族史，来访者的症状可能会反映那些他们儿童时期家庭成员体验过的症状。从年幼时，来访者就一直病着，并且从他们的家庭中了解到，比起用言语表达后情绪上的不舒服，躯体疾病能够获得更大的关注。

通过对所有躯体形式障碍的审视，我们可以发现，他们通常起病于青少年或成年早期，此后一直持续，但病程前后反复。大多数的躯体形式障碍类型常见于女性和居住在农村地区的人。他们没有受过良好教育，智力功能和社会经济地位低于常模，缺乏心理学思想和思辨，不擅长识别和表达情绪。

这些障碍的患者更容易关注自己的疾病和医疗史，而忽视生活的其他领域，因此也经常体验着社会职业的损害。在一些个案中，身体不适变成他们和其他人相处的方式，并因此获得同情和关注。无论是处方药还是非处方药，在缓解这类症状的案例中都很常见。多达30%的躯体化疼痛患者对止疼药越来越依赖。

躯体化障碍似乎有家族遗传成分。家族成员中最初患有躯体化障碍的人的精神障碍患病率从一项研究的44%到另一项研究的70%不等（Stuart&Noyes，1999）。作者发现，父母的行为模式、儿童的气质、遗传影响都对躯体化障碍的发展有重大影响。

1.躯体化障碍

躯体化障碍患者通常限制自己的活动、行为和刺激等级，因为他们坚信如果采用这种方式保护自己，他们可以阻止疼痛的恶化和其他症状（Phillips，2001）。他们对躯体的全神贯注经常会导致其对生活其他领域的忽视，因为他们关注是药物计划、预约医生和测试。社会隔离和抑郁经常会导致能量的减少、低自尊水平以及有问题的睡眠和饮食模式，并反过来促使症状的强化。

Stuart和Noyes（1999）发现，将近20%的躯体化障碍患者报告在16岁以前就体验过长期的病痛折磨。述情障碍，不能辨别和表达情感，有时促成共病躯体化障碍，特别是共病疑病症、躯体化障碍。

成年人的躯体化障碍经常伴随有重度抑郁障碍、自杀意向、物质滥用和神经障碍，还很有可能具有依赖、过分情绪化、裸露癖、自恋、紊乱、自我中心的特点。共存的人格障碍经常会包括边缘型人格障碍、表演型人格障碍和回避型人格障碍（Holder-Perkins&Wise，2001；Stuart&Noyes，1999）。

2.疼痛障碍

躯体形式疼痛障碍是一种即使对其完成创伤性诊断和治疗，也难以对其进行解释的慢性疼痛。疼痛障碍在女性（34%）中比男性（22%）中更常见（Frohlich，Jacobi&Wittchen，2006）。与一般人相比，患者疼痛障碍的人会更早体验到疼痛。儿童对疼痛的回应反映了他们父母的应对方式，他们更容易受到父母的影响而不是疾病本身的影响（Stuart&Noyes，1999）。成年人对疼痛的体验经常与引发消极情绪的有威胁性的丧失和无法化解的矛盾相联系，这些之后会通过躯体化的形式表现出来（Bond，2006）。疼痛障碍经常表现为显著的抑郁。患有躯体化障碍的家庭成员的慢性疼痛发病率更高，更容易出现酒精滥用和抑郁症状。

3.转换障碍

转换障碍患者通常很愿意讨论他们的症状，并且愿意很具体地谈论细节。这与那些故意假装症状的人形成鲜明对比，当指出行为中症状的不一致时，他们更倾向于防卫、逃避、怀疑。疼痛在转换障碍患者中并不是很常见，来访者会经常报告身体左侧出现症状。

转换障碍在青少年和女性中最常见，无论是在生理还是心理上，他们都不是很成熟，其教育和智力能力有限。这些女性多数经历过性虐待。

转换障碍经常与重度抑郁症有关，接近85%的转换障碍患者在生活中会达到重度抑郁的标准（Holder-Perkins&Wise，2001）。其他常见的共病障碍还包括躯体化障碍、焦虑障碍、酒精滥用障碍、分离性障碍和人格障碍。

4.疑病症

疑病症患者非常有可能会出现与强迫症患者类似的症状，尤其是关于疾病的强迫思维和控制不住去网络上浏览医疗信息和健康网站的欲望（Fallon&Feinstein，2001）。疑病症经常与早期丧失、家庭病史、过度保护的父母有关。疑病症常伴有焦虑、怀疑、潜在的愤怒和敌意、强迫性的特点、对疾病的恐惧、较低的疼痛阈限和不安的早期关系。多达61%的疑病症患者还会出现人格障碍，回避型人格障碍、偏执型人格障碍和强迫型人格障碍最为常见（Stuart&Noyes，1999）。疑病症有情境性的，也有慢性的，一般会随着压力时间和情绪唤起不断恶化。

5.躯体变形障碍

与疑病症类似，躯体变形障碍患者很有可能对躯体有强迫性思维，特别是对任何可见的缺点。由于具有过强的自我意识，他们会一直凝视镜子、专注于自我修饰，他们穿着低调的衣服，为察觉到的缺点不断寻求治疗帮助（K.A.Phillips，2009）。其他人则沉浸在回避型的行为中，比如饮酒、大麻滥用、暴食和呕吐、尝试疯狂控制焦虑。还有一些人会回避公共场所，甚至足不出户（Veale&Neziroglu，2010）。

男性躯体变形障碍患者更关注体格、生殖器、稀疏的头发、身高，而女性更有可能关注臀部和身高，这类患者中暴露症和焦虑障碍的比率也会增加。对男性来说，对体格和肌肉的不满会导致使用合成代谢类固醇和过度锻炼。

评估

50%以上的躯体化障碍患者符合DSM中终身抑郁的标准。类似地，大多数抑郁的人至少有一种难以解释的躯体症状（Woolfolk&Allen，2007）。很大程度上，抑郁和焦虑障碍会与躯体形式障碍同时出现，因此，评估这些障碍时首先要对其焦虑和抑郁症状进行评估。其他障碍也有可能会同时存在，因此为制订合适的治疗计划需要对这些症状加以识别。第3章中有专门地评估焦虑障碍和心境障碍的工具。

首选治疗师的特征

一般来说，在对待躯体形式障碍患者时治疗师应该表现出温暖、积极的立场。这类来访者需要一个稳定的能够激发他们自信、提供认可、赞同和同情的关系。这个要求对治疗师来说可能是一个挑战，因为一些躯体形式障碍患者很沮丧，对医学界没能解决他们的身体不适问题很气愤。他们可能对被转介心理治疗心怀怨恨，认为别人会觉得他们的身体问题都是自己编出来的。这些负面的情感经常会转移到治疗师身上，这些治疗师就可能需要承受来访者的挫折和苦恼的冲击。

对治疗躯体形式障碍来访者的治疗师来说，最有帮助的干预措施之一就是发展一段接纳、合作的关系。如果来访者坚信自己有严重的躯体障碍，将治疗师和医生视为拒绝为他们的症状寻找病因的对象，一些治疗师就会觉得很烦恼甚至很生气。治疗师需要了解他们对来访者行为和态度的反应，以便能够建立一个积极的治疗联盟，以防产生反移情反应，从而破坏治疗联盟。

治疗师应该逐渐将关注的焦点从躯体疾病转移到激励压力管理、促进活动、社会化、积极言语上来。当来访者不沉浸在躯体症状中而积极自助自立时，需要立即给予强化。

干预策略

与本章中的所有障碍一样，为躯体形式障碍患者治疗需要团队合作的方法，即医生和治疗师共同合作。当医生关注来访者躯体不适方面时，治疗师甚至可以充当一个顾问，通过缓解来访者压力从而减轻来访者的身体不适。这种立场会使来访者消除他们对自以为很严重的躯体不适的疑虑。当治疗师确认医生很认真对待来访者时，就可以通过合作的方式对来访者所接受的医疗服务进行监督，以阻止不必要的检查和医疗咨询。Bond（2006）认为，麻烦的不是症状的严重程度，而是对症状戏剧化的、持续的抱怨。同时呈现治疗的生理和心理成分的整合内容能够促进医疗行为，增加成功治愈的机会。

所有的治疗目标都应该关注功能的提高而不是躯体症状的减少，在大多数个案中，如果功能提升了，症状也会自发减少。躯体焦虑是这些障碍的一个共有特征。Bond认为，将其理解为认知失调最合适。因此，来访者夸大的倾向（他们对选择性知觉和生理症状的夸大）、对关系和活动的回避会通过认知行为疗法而减少。治疗应该关注现在而不是过去，应该立足于寻找压力管理和应对中提升的技能，促进情感的言语表达，激励自主性，鼓励健康的认识，促进活动和社会化。如果要对来访者使用面质和强调，应该保留到治疗的稍后阶段。

治疗中不应再强调疾病。治疗师应该避免站在一个对疾病做真实性评估的立场上，而且不参与和来访者的辩论。躯体形式障碍患者真实地体验到并确信他们身上的症状，因此治疗师应针对这些信念进行循序渐进的处理。由于环境通常可以强化、解释症状的出现，因此理解和强调这类障碍患者的社会情境很有必要。

虽然关于躯体形式障碍的资料不断增多，但躯体形式障碍有效治疗的实证性研究仍然很有限。方法和技术被应用在研究中，并显示了其有效性，例如下面的三阶段治疗过程。

（1）在阶段一，治疗始于对躯体症状的具体关注，教会患者减少躯体症状的策略。由于他们对躯体的关注，反馈和放松训练的技术通常会很有效。

（2）阶段二强调对症状和生活方式的支持性讨论，帮助来访者建立二者之间的联系，培养来访者在人际交往、职业、休闲生活和自我表达时可能会体验到的面对困境的意识。

（3）阶段三使用认知和情绪方法，使得来访者进一步增加对认知失调的觉知，能够更好地识别和表达情绪，在思想、情感、行为、关系和生活方式上做出改变。

1.躯体化障碍

在躯体化障碍的治疗方面，涌现出新的研究。有关躯体化障碍治疗的情感认知行为疗法（ACBT）的随机对照试验是由为期10周、每周60分钟的会话组成。会话关注症状的评估、放松技术、压力缓解、睡眠卫生、转移技术和认知重构干预的使用技术。为达到加强家庭支持和减少强化障碍行为的目的，治疗过程中有两次会话需要配偶和重要他人的参与。在10周疗程的最后，40%的参与者报告他们有了很大或非常大的改善。治疗还需要一个持续6~12个月的跟踪（Allen et al.，2006）。这个研究的发现与Kroenke（2007）提出的其他临床特点一致。

情感认知行为疗法始于对来访者的关注。治疗师是共情的、非评判性的，会询问来访者一些能够反映幸福感、兴趣的问题。多数躯体形式障碍患者一般不会用心理分析方式思考，因此，治疗应限定在对其压力的管理上以及关注的躯体症状的减少上。此外，治疗师还应教会他们放松技术、睡眠卫生以及例如转移、自信和自尊等积极应对技能。与其他行为疗法一样，布置家庭作业和症状的自我监控是每周会话的一个重要部分。Woolfolk和Allen（2007）的研究附录中包括ACBT的一个手册化治疗版本，其中包括合适的评估工具和症状日志。

2.转换障碍

文学作品中的个案报告表明严重的和轻微的转换反应对支持和治疗反应良好，这种疗法坚持压力源诱发论，并力图使他们打消疑虑，向其表明并不是所有的躯体症状都有潜在原因，希望来访者能够很快康复。更长期的个案可能需要一个长程的治疗和更强烈的行为疗法（Simon，2002）。研究显示，抗抑郁剂、抗焦虑药和催眠在治疗转换障碍过程中发挥着重要作用。

3.疼痛障碍

除了长期的疼痛症状外，有57%~72%的疼痛障碍患者还伴有重度抑郁症状。由于其疼痛的程度和强度如此之大，来访者自杀的想法也会不断增加，因此有效的治疗不应该回避提及这些想法。人际关系疗法、认知行为疗法、正念减压法在治疗这些异常症状上都显示出不错的效果。

人际关系疗法针对抑郁和疼痛的IPT-P是一个基于IPT循证实践的简短的、为期8次的改编版疗法（在第4章中提到过）。治疗师以倾听和接纳来访者的疼痛故事开始，然后给来访者提供疼痛和抑郁两者关系的心理教育。在随后的会话中，IPT策略穿插在疼痛管理策略中。开始时和每次会话中，治疗师都要对疼痛强度评估，提供自我照顾策略，并对成果进行强化。治疗中出现任何障碍，都要为来访者指出。在疗程的最后，要求来访者预见可能出现的问题，并集思广益解决如何运用IPT-P策略有效应对的问题。一个由17名女性组成的妇科疼痛和抑郁共存的非对照组试点研究结果显示，他们对干预的满意度更高，其抑郁程度也有所降低，并且对治疗有着更好的坚持性（Poleshuck et al.，2010）。IPT-P展现出良好的前景，但是还需要进一步的研究来判断干预是否为疼痛管理的传统医学治疗提供了有效的手段。

认知行为疗法 　认知行为疗法使用疼痛管理并且预防疼痛复发。对认知行为疗法的两个元分析结果显示，无论是帮助疼痛障碍患者减少疼痛，还是改善情绪，CBT和行为疗法都是很有效的干预手段。在康复计划中，整合这两种治疗的形式也很有效（Bond，2006）。

在疼痛障碍的治疗中，一个包含1~10个等级的非正式的疼痛程度等级量表在评估进度时很有用。Simon（2002）指出，疼痛症状能够通过组合策略缓解，以促进诸如想象和放松训练的疼痛管理技术，这些技术通常意在减少消极的自我对话、增加躯体活动。通过这种方式，不疼痛的行为得到强化，认知重组得以出现。

药物管理 　75个安慰剂对照组试验检验了治疗疼痛障碍抗抑郁药物的有效性。大多数研究表明，药物比安慰剂更有效（Simon，2002），当药物和心理治疗共同使用时，效果略有提高。

团体治疗 　团体治疗是另一种治疗躯体形式疼痛障碍的有效干预策略。一个针对患者团体心理治疗有效性的元分析结果表明，门诊病人比住院病人改善得更快，同质团体效果更好，既有男性也有女性的团体比只有单一性别的团体效果更好（Burlingame，Fuhriman&Mosier，2003）。针对团体躯体形式疼痛障碍的人际心理动力疗法手册版（Nickel，Ademmer，&Egle，2010）也已经颁布。初始访谈评估之后，开始的30次会谈要求异质团体一周会面两次，每次90分钟，最后10次会谈每周一次。此外，还需要不间断地进行几次个体会谈。对急性疼痛和慢性疼痛的心理教育的关注，当前对疼痛感觉早期不利经验与压力的关系，生理、心理、社会模式和来访者认知模式的改变是每个团体活动的重要组成部分。在团体活动中，必须均衡利用时间。使用关系焦点治疗方法，能够使患者获取自己真实的情绪，改变扭曲的归因方式。这种治疗前景可观，而且目前研究者正在进行人际心理动力团体治疗和其他的理论取向疗法的随机临床试验的比较研究，并设置了一个未经处理的对照组。

正念减压法 　正如上文提到的，超过250个正念减压计划正在全美国范围内的大城市开展。大多数的计划和对诸如癌症和心脏病等特定疾病的治疗一同进行。其他的正念减压计划则是通用的或是专门针对减少焦虑和慢性疼痛方面的计划（Kabat-Zinn，2003；Miller，Fletcher&Kabat-Zinn，1995；Kabat-Zinn，Chapman&Salmob，1997）。

有些医院设置了帮助疼痛障碍患者治疗的部门。这些项目通常旨在减少人们对疼痛的体验和对药物的依赖，增加他们的活动水平、对疼痛的认知控制和应对机制的有效使用（Simon，2002）。这些计划为治疗提供了多学科的方式，常包括以下因素：

·解毒的药物（如果需要的话）

·身体、职业和娱乐的疗法

·针刺疗法

·触发点注入

·皮肤电神经刺激

·团体、个体和家庭疗法

·各种形式的放松

催眠、反馈和放松对疑病症和疼痛障碍的治疗都很有帮助。一个催眠止痛的元分析结果表明，催眠对研究中75%的人有缓解疼痛的作用（Price，2006）。

4.疑病症

疑病症是对患有某种疾病的担忧和焦虑。在焦虑障碍的治疗中，认知行为疗法能通过多种方式帮助来访者：减少对躯体担忧的强迫性思维，修正误导的信息，处理认知扭曲（例如灾难化、选择性知觉和错误归因）。Fallon和Feinstein（2001）提出了一个全面治疗疑病症的方法，这也同样适用于其他形式的躯体形式障碍。治疗以建立一个能够验证来访者经验的信任的咨访关系开始。即使来访者对心理治疗有抗拒，治疗师也需要宽容和体谅。经过仔细的病史采集，治疗师可以把焦点放在帮助来访者认识压力如何使症状恶化上。治疗师还要求来访者记录一个压力源的自我报告日志，以此来建立诱发性事件与症状的发展、恶化之间的关系。

治疗目标确定以后，治疗通常包括以下五个步骤：

（1）了解来访者对疾病的态度；

（2）呈现来访者病情的资料；

（3）知觉再训练，帮助来访者更多关注外界信息而不是内在线索；

（4）埃里克森建议会减轻来访者的症状；

（5）鼓励自我对话和内在对话以减轻压力和焦虑。

许多个案研究表明了在疑病症治疗中抗抑郁药物的有效性。报告的有效率在60%~80%之间（Simon，2002）。

5.躯体变形障碍

目前，还缺乏CBT和行为疗法的随机对照研究。几个躯体变形障碍的认知行为疗法元分析结果显示，接受认知行为疗法的小组要比对照组效果好。单独暴露、反应预防和认知疗法相结合能够减轻症状。一项研究表明，对心因性擦伤（皮肤划痕和挠）的习惯消除训练（HRT）也是有效的（Adams，Adams，Miltenberger，2008；Teng，Wood&Twohing，2006）。大多数躯体变形障碍研究的样本量较小，对此应该谨慎考虑（Neziroglu&Khemlani-Patel，2002；Vale&Neziroglu，2010）。

躯体变形障碍患者或疑病症患者的强迫性特征对行为疗法反应较好，在治疗这些障碍的特殊症状时，无论是习惯消除训练，还是暴露和反应预防都发挥着很重要的作用。认知疗法也很有效，尤其是在任何对身体形象的偏执想法和僵化思维方面。躯体变形障碍患者更容易根据他们自己理想化的看法来评价自己，并严格地坚持这些信念。Veale和Neziroglu（2010）提出了一个认知行为疗法模式。

Phillips（2001）提出了下面的躯体变形障碍治疗策略。

·确定治疗的躯体变形靶症状（不要只关注抑郁和焦虑）。

·使用如SSRI的抗抑郁药物作为治疗严重躯体变形障碍的首要方法。药物能够减少患者的抑郁和躯体症状，患者也因此从认知行为疗法中获益。

·对不伴有共病障碍的、较为温和的躯体变形障碍形式来说，使用深入的认知行为疗法，而不使用药物。经常安排带有家庭作业的会谈形式。认知成分应该包括暴露和反应预防。

·增加认知行为疗法的支持者以防复发。

·涵盖鼓励接纳、阻止手术和其他医学干预的对躯体意象的心理教育。

治疗其他相伴的抑郁和焦虑对躯体变形障碍的治疗很有用，两个随机对照试验为选择性复合胺再吸收抑制剂在治疗躯体变形障碍成人患者的有效性方面提供了证据。对伴有精神错乱的青少年和成人治疗，还需要进一步的研究。

团体治疗 　团体治疗是治疗躯体形式障碍的一种很重要的方法，尤其针对疑病症、疼痛障碍和躯体变形障碍（Simon，2002）。它能够促进社会化，提供社会支持，促进来访者情绪的直接表达。对躯体变形障碍患者来说，同伴对来访者外表的真实反馈有时可能比从治疗师那里得到的反馈更有说服力（Simon，2002）。团体疗法能够改变人们对症状的表达、减轻抑郁、改变回避行为、帮助来访者承担对症状的责任、增强他们享受生活的能力、提供信息和支持，同时强化良好行为、教会他们放松和强化其他积极行为。

家庭治疗 　躯体形式障碍的治疗常需要家庭成员的参与。他们能够学会强化积极行为，酌情忽视或不再强调来访者的躯体不适。躯体形式障碍患者应该学会通过其他方式而不是通过躯体疾病获得关注和情感，对大多数人来说，这种训练在家庭环境中最容易习得和强化。当躯体形式障碍患者不仅能够受到他们在意的专业人员认可，而且还能够受到来自朋友和家庭成员的认可时，他们对治疗的接受度会更高，这也是治疗中需要来访者的亲密朋友和家庭成员参与的一个重要原因。如果来访者有一个冲突和功能失调的家庭关系，或者仍被家庭成员的疾病和死亡困扰，为减少这些事件对他们现在的影响，治疗就需要对这些问题进行更多的关注。

辅助治疗 　由于许多躯体形式障碍患者忽视了他们生活的社会和职业领域，因此在治疗中这些领域应该获得关注。人们还需要建立支持系统，发展以前曾回避的休闲活动，建立和改进实际的、有益的职业目标。通过环境的改变，例如和邻居步行上班，能够减少躯体不适带来的继发性获益以及通过改变行为模式来鼓励一些生活方式的改变。

药物治疗 　将药物用于躯体形式障碍治疗的情况不断增多。尽管止痛药并不能减少这些疾患的疼痛，但抗抑郁药物常可以用来减轻潜在的抑郁，而且使得躯体症状减少。尽管药物一般不能用来治疗疑病症，但几个临床试验表明百忧解在治疗病人时显示出77%~80%不等的症状改善（Phillips，2001）。氟西汀对难以治疗的疑病症来访者同样也有帮助。

抗抑郁药物在治疗疼痛障碍上也会使症状有很大的改善。然而，药物不会教人提高应对技能，重建自己的生活，因此，即使药物是有帮助的，心理治疗在影响和维持来访者对治疗的积极反应方面还是很有必要的。无论使用什么方法治疗躯体形式障碍，我们都应该鼓励来访者健康、独立和负责任的行为。

预后

躯体形式障碍一般持续时间长，患者对治疗比较抵抗。影响有效预后的因素主要有症状压力沉淀物的出现、短暂和受限的症状、形成稳定关系的能力、直接感觉和情绪表达的能力、建立治疗联盟的能力和自省的能力。消极的预后最有可能在人们没有认识到担忧被放大时出现。

预后根据特定的障碍、个体来访者和治疗方法的不同而不同。哈佛大学的一个研究发现，使用短期、深入疗法治疗躯体形式障碍很有效果（Holder-perkins&Wise，2001）。这种效果能维持到治疗结束之后的一年。转换障碍几乎总是在几天或几周之内自发出现，但也有可能在压力下重现，而且转换障碍一旦根深蒂固就很难有效治疗。失明、失声和瘫痪的转换症状对治疗的反应较好，然而假性癫痫发作和颤抖症状并不那么容易消除（Maldonado&Spiegel，2001）。疼痛症状可能是慢性的、致残的，但疼痛治疗中心报告疼痛障碍患者中有显著改善的比率是60%~80%，而且这种改善在治疗结束后也能很好地维持。然而尽管大多数疑病症病人在治疗过程中有显著改善，但疑病症仍是一种慢性和反复的疾患。

尽管近来的研究显示，聚焦于暴露和反应预防的认知行为疗法有不错的前景，然而躯体变形障碍很容易发展成难以治疗的慢性的、稳定的障碍（Phillips，2001；Veale&Neziroglu，2010）。与其他躯体形式障碍一样，领悟疗法对躯体形式障碍并不是很有效，手术和非心理的医学治疗也不是很有效。使用SSRIs的药物疗法似乎有效，但是当停止使用药物时会经常复发。虽然治疗躯体形式障碍是一个挑战，但是多数来访者能够从治疗中受益，有时要与药物相结合。

人为性精神障碍

人为性精神障碍指“病人有意制造或伪装其躯体上和心理上的症状，以假装自己是个病人”。患有躯体形式障碍的人是真的体验并相信他们身体上的痛楚，而患有人为性精神障碍的人与此不同，他们有意模仿疾病症状以得到病人那样的待遇。他们伪装疾病症状的最初目的并不是要逃避工作或责任，而是扮演病人的角色接受照顾、关怀和关注。

障碍的描述

由于患病个体虚伪和隐秘的意图，以及患者不惜进行自我伤害以证实自己的病症，使得人为性精神障碍（也称孟乔森综合征）成为最难诊断的疾病之一（Feldman，Hamilton，＆Deemer，2001）。此类患者的典型行为是伪装自己有严重的躯体或精神障碍症状（例如，精神错乱或异常出血）。然而他们的情绪反应与这些症状并不一致，经常对这些症状表现得毫不在乎或漠不关心。他们急切希望进行开刀手术，但通常不允许做手术的外科医生与之前的内科医生进行交流。他们通过更换住处、内科医生和症状来避免医生对其做出准确的诊断。

人为性精神障碍一般在成年早期发病，但在童年期可能就已经开始了，通常是由于儿童患有医学上确诊的躯体疾病后，得到了精心的养育和关注，使得他们作为病人的角色被强化。有些患者曾在医疗环境中工作，或认识医务人员、熟知疾病，这使得他们能更好地模仿疾病的症状。此外，患有人为性精神障碍的人会对其所模仿的疾病进行研究，以便让人更加信服他们伪装的症状。该疾病在男性中更为普遍，严重时妨碍人们参与正常的社会和工作活动。尽管人为性精神障碍的发病率似乎相对较低，但由于缺少这方面的研究，并且患者并不情愿承认自己的这种疾病，所以目前该病的具体发病率还不得而知（Feldman et al.，2001）。

人为性精神障碍的变式是代理型人为性精神障碍（也称代理型孟乔森综合征，也被诊断为人为性精神障碍而非其他种类），指父母或监护人故意制造或夸大被监护人（如儿童、老人或残疾者）的躯体或心理症状。婴幼儿受到伤害的可能性最大。监护人可能指导被监护人去证明或呈现疾病的症状，还有可能直接伤害被监护人以制造疾病。被监护人的这些症状给监护人带来了关注、支持和同情。

患代理型人为性精神障碍的个体可能会通过窒息、下毒或其他的方式导致被监护人的死亡。研究表明，该类原因造成死亡儿童的比例在10%~60%之间（Schreier，2002；Sheridan，2003；Sttirling，2007）。其他的人因为监护人的伤害或不必要的医疗而被毁容或受到伤害。Schreier对已公布案例进行元因素分析，发现这些儿童为不存在的疾病进行了40~100例手术，并有75%的儿童因此死在医院中。

受虐儿童美国专业协会最近建议，小儿条件伪造（pediatric condition falsification）诊断儿童成为此种行为的受害者时，代理型人为性精神障碍患者被认为是施虐者（Shaw，Dayal，Hartman＆DeMaso，2008）。

典型来访者的特征

患有人为性精神障碍的患者，通常是不成熟的、戏剧性的、浮夸的和苛刻的；他们要求得到关注，并经常拒绝遵守医生所规定的治疗。这类患者的最初动机是渴望得到关注和养育（Feldman et al.，2001），此外，其普遍的潜在动机是自我惩罚，渴望为过去的痛苦和所认为的错误获得补偿，渴望获得药物。他们的行为可能是习得的，通常人为性精神障碍患者的父母平时对孩子要求很严格、很苛求，但当他们的孩子生病时，就会表现出非比寻常的关心和爱护，因此强化了孩子这种失常的行为方式。此类患者也经常会在早期与医生建立积极的关系，这更强化了他们的症状。

在人为性精神障碍患者中，男性患者倾向于那种反复无常、自我中心、通常还会过分夸大其成就的人，而女性患者一般较年轻、更安定，很有可能也就读医学专业（Schreier，2002）。儿童和青少年中也会出现人为性精神障碍，他们通过引发或宣称自己有病以获得医务人员的关注。

人为性精神障碍患者通常会有其他的躯体形式障碍，出现焦虑症、情绪障碍和物质滥用障碍的概率也很高。男性更有可能患有共病性双相障碍（comorbid bipolar disorders），女性一般会共病边缘型人格障碍（Feldman et al.，2001）。人为性精神障碍患者的一级亲属通常也有心理障碍、慢性躯体疾病以及较低的应对能力。人为性精神障碍患者也有可能经历过许多产生真性躯体痛苦的外科手术与其他的医学测试和治疗，因此使现在的治疗变得异常复杂。

Schreier（2002）认为，患有代理型人为性精神障碍的人通常是年轻的妈妈，通常她们表面上看起来很爱她们的孩子，但实际上会通过伤害孩子来满足她们自己自私的需求（例如能够接近医学界或获得其关注）。她们的原生家庭可能有功能失调的情况，本人也有可能遭受过虐待。由于她们自己的疾病和工作经历，她们对医疗环境可能很熟悉，在医疗环境中也感到很舒服。这些妈妈患该病的复发率是很高的，这也强调了我们需要在儿童再次被伤害或致病之前对儿童进行一个迅速而精确的诊断。这些抚养者的症状包括伪造病史、直接伤害或诱发疾病、不适宜的情感反应（一位母亲“欣喜地”描述她儿子极严重的、危及生命的疾病），以及一系列其他的症状表现（Schreier，2002）。通用的伪造儿童病状的方法有窒息和下毒、伪造化学实验、限制营养、操纵导管和静脉注射，并训练儿童按其制定的说法报告某种症状（Shaw et al.，2008）。

大部分受害儿童不到5岁，从发病到诊断平均为7~15个月（Schreier，2004）。年长儿童的表现更为相似，因为年长儿童更有可能被父母训练或与父母共谋。事实上，这些儿童中有多达55%的人有共发性疾病（Levin＆Sheriden，1995）。

代理型人为性精神障碍患者很少，美国每年的新报告病例大概有600例（Shaw et al.，2008）。超过75%的患者是母亲，父亲占近7%，爷爷奶奶和其他的照顾者也会出现这种疾病。这类患者一般都有过抑郁、自杀尝试或创伤的经历。许多人还出现人格障碍（例如，自恋型人格障碍和反社会型人格障碍），并且在童年时受过虐待或者在目前的关系中正在遭受虐待的人在代理型人为性精神障碍患者中多达22%（Rand＆Feldman，2001；Sheridan，2003）。患病的父母或其他抚养者都会夸大或制造其所抚养儿童某些真实的医学症状，但是并没有从他们身上发现一致的行为模式（Kozlowska，Foley＆Crittenden，2006）。

评估

人为性精神障碍患者可能在躯体、认知和行为上都表现出大量的困难。根据Simon（2002）的观点，人为性精神障碍患者的这些症状可能经常“与任何已知的疾病都不相符合”。因为患者的目标通常是一直扮演病人角色，因此对其症状进行精确的评估是极其困难的。同样，目前也还没有发现可以对代理型人为性精神障碍患者进行评估的工具。患有代理型人为性精神障碍的患者通常表面上看起来很正常，而且他们也会特别急切地带自己的孩子去看病。

首选治疗师的特征

与患有人为性精神障碍的患者建立一种有利于治疗的关系通常是极其困难的。治疗师应该是支持性的、共情的，但是也应该对其欺骗进行适当的对质。强烈的对质经常会引起患者的否定和敌意，因此要避免使用。Schreier（2002）认为，在与患者工作的过程中，如果治疗师向患者的医生咨询某些事情，将会对患者的治疗有特别的作用。通过向医生咨询，我们可以确定来访者的痛苦是否有医学基础、其莫名其妙的疾病重复发作的历史以及患者频繁更换医生的经历（经常会发生）。治疗师应避免与患有人为性精神障碍的患者进行激烈的争论、外部冲突或使其蒙羞，在面对患者的欺骗和伪装时必须调节好自己的愤怒和挫败情绪。把这些症状看作是患者对帮助的呼唤，而不是敌对的或故意操纵的行为，这对治疗师和来访者来说都有帮助。

在代理型人为性精神障碍患者的案例中，考虑到儿童的健康，治疗师必须采取积极的措施以确定诊断。最后由多学科人员组成的团队对其进行诊断，该团队应至少包括一位内科医生、一位心理健康专业人员、一位护士、一位法律顾问以及儿童保护服务人员（child protective services）。由于该症状不常见，以及有可能是在医院环境中做出诊断，因此临床医师经常会涉及其中。读者可以参阅Shaw及其同事的文章（2008）以获取有关精神病学评估、法律和有关程序事宜的全面讨论。

干预策略

人为性精神障碍的患者很少寻求心理治疗，因为他们通常不想对其障碍进行干预，但是他们可能会因为自己家庭成员的压力或者因为法院规定（如关于保留儿童抚养权的一些指令）而参与心理治疗室中。大部分的来访者一旦发觉他们被发现伪装病症就会放弃进行心理治疗，尽管如此，如果治疗师关注其伪装的疾病，而治疗过程又满足了患者某些依赖性需求，仍会有一部分来访者会留下来继续接受治疗。然而在治疗中，人为性精神障碍的患者很有可能是敌对的，并很抗拒与治疗师建立一个积极的有利于治疗的关系。

治疗师应该努力与来访者制定一个现实的治疗目标。通过治疗而达到人格的重建是不可能的，然而，提高相应的应对技能、减少自我伤害行为和危险的医疗手段的使用、减轻相关症状等都是很现实的治疗目标。Feldman和同事（2001）发现，那些在早期被诊断为人为性精神障碍的患者可以通过心理疗法的干预得到较好的修正，但是就目前所知，没有一种疗法对于治疗人为性精神障碍一直有效果，所以所推荐的疗法都来源于理论而不是实证的数据。许多不愿参与心理治疗的人为性精神障碍患者可能更想参与压力管理治疗，这也许能作为一种迫使他们参与治疗的方法。这些干预可以帮助患者舍弃病人角色，建立一种更健康的自我形象。但讽刺的是，对人为性精神障碍患者的治疗可能要求治疗师自己也有欺骗行为。在Eisendrath（2001）建议的一种双盲法的治疗方式中，治疗师需要为来访者提供一种良性的医学干预（例如生物反馈），并告知来访者如果治疗失败了，就会证实来访者患有人为性精神障碍的诊断。显而易见，这会导致很多人选择康复。这种方法能够成功的一个原因是其迫使人们毫无尴尬地放弃人为性精神障碍的行为——治疗的一个很重要的因素。然而，对于这种明显的本质上欺骗的干预方法，治疗师可能会感到很不舒服。

在代理型人为性精神障碍中，早期的觉察是很关键的，这样才能防止儿童的伤害或死亡，或者对其他目标的伤害行为。对于治疗该疾病的有用信息，基本上都是无对照的或者是理论性的。因为这种情况很少，没有预定的原因或类型，并且由于父母和抚养者的欺骗能力以及坚决否认自己有恶意的企图，因此，对代理型人为性精神障碍早期的觉察是很关键的，而进行有效的干预是极其困难的。关于该精神障碍症状、评估协议和合法对价的更全面的讨论可参阅Shaw和同事的文章（2008）。

预后

在某些情况下，人为性精神障碍是对外界压力的反应，当刺激源消失的时候，相关的症状也会自主消除。然而，一旦一种人为性精神障碍成为长期的疾病，并且是一个人生活方式的一部分，自主康复的情况就会很少。与治疗敏感性相关的因素包括轴Ⅰ心理障碍（例如抑郁、焦虑或物质滥用）、强迫性观念和行为或者表演型人格特质，以及建立有利于治疗联盟的能力，这些因素是同时存在的。如果患者有严重的人格障碍，那么治疗很难获得成功（Feldman et al.，2001）。代理型人为性精神障碍也很难治疗，因为这些抚养者通常否认对其所照顾者产生的症状应负任何责任。尽管对该类疾病的治疗有些成效，但这类疾病的复发率依然高达50%（Simon，2002）。

谵妄、痴呆、失忆性障碍和其他认知障碍

DSM-IV-TR界定了三种类型的认知障碍：谵妄、痴呆和失忆性障碍，以及其他未标明的障碍。虽然所有认知障碍都有一个真实的躯体原因，但认知障碍是由不同症状和原因组成的异质组。一般的原因包括阿尔茨海默症、系统的疾病、头疼、对引起精神兴奋物质或有毒物质的反应（比如酒精）。

障碍的描述

根据DSM-IV-TR，所有的认知障碍都以认知上具有显著的临床缺陷为特征，这种认知代表原先机能水平的显著变化。认知障碍的一般症状不仅包括记忆的衰退（尤其是近期记忆），还包括以下方面的损害：

·抽象思维

·知觉

·语言

·集中注意力和进行新任务的能力

·总体的智力表现

·判断

·注意

·时空取向

·计算的能力

·把握含义、辨认和识别客体的能力

·对身体和环境的觉知

认知障碍的症状包含了其他和精神障碍有关的症状，例如抑郁、焦虑、人格改变、妄想和混乱。因此，其他精神障碍可能会被误诊为有相似症状的认知障碍，认知障碍也可能会被误诊为其他精神障碍（例如，一些诊断为阿尔茨海默症的病人其实是假性痴呆，有类似症状的另一种抑郁）。这种错误是很不幸的，因为已经有治疗抑郁的方法，但是还没有发现治疗阿尔茨海默症的有效方法（然而，在减缓病程进展上已经有了很大的进步）。

鉴于认知障碍的诊断挑战，诊断必须考虑症状和可能的原因。当怀疑有某种认知障碍时，治疗者就应该涉及精神病学和神经系统的评估。脑电图检查和其他医学检查，以及类似韦氏智力测验和霍尔斯泰德-瑞坦神经心理成套测验的心理测验对判断存在的认知障碍的可能性很有帮助。治疗师可能会发现智能状态量表有益于认知障碍的初步诊断。

认知障碍在成人中出现的比例将近1%，而且很有可能随着生命周期的延长出现增加的趋势（D.Sue，Sue&Sue et al.，2006）。特定病因学和相关症状不在本书的研究范围内，临床治疗师需要查阅DSM以获得更多更详细的症状描述和诊断标准来治疗认知障碍。

1.谵妄

这种障碍以急性发作和意识不清醒为特征，近期记忆和注意缺损，同时伴有定向障碍。常见症状还有幻觉和妄想（Butcher et al.，2006）。这种障碍常会伴随情绪、知觉和精神运动性障碍以及在睡觉-觉醒周期内的变化，这些经常会在任何年龄出现，但是最常见于儿童和老年人。谵妄可能由物质滥用和多种病因学的医学情况导致。谵妄的特定病因可能包括中枢神经系统疾病（例如癫痫）、心力衰竭、电解质失衡、头疼、感染和术后状况。Butcher及其同事（2006）报告，谵妄最常见的病因是药物中毒和药物戒断。正如阿奈西辛，有毒的药物可能会对谵妄有影响。虽然住院老人和有潜在疾病的谵妄患者的死亡率在上升，病程中通常会有反复，但是这种障碍的反应不一致，恰当的治疗会有较好的效果。

2.痴呆

这种障碍通常病因不明，病程进展缓慢，并无处不在。它以多种认知缺陷为特征，包括记忆力减退。痴呆的常见症状有语言功能下降，甚至对于熟悉的人和客体也会出现辨认困难的现象，抽象思维、判断和洞察力受到损害。社会和职业功能的下降现象几乎总是伴随着整个过程。妄想，尤其是被害妄想是痴呆的常见症状，因此有可能会诱发攻击性和破坏性行为。痴呆还伴有幻觉和抑郁。意识水平和觉醒水平也会受到不同程度的影响。痴呆最常见的原因是阿尔茨海默症和血管疾病，但同时存在着其他因素，这些因素包括脑外伤、脑肿瘤、HIV、酒精、吸入剂和镇静剂等物质，神经和内分泌情况以及维生素的缺乏。这种障碍最常见于85岁以上的老年人，大约有25%这个年纪的人有严重的痴呆症状。

3.失忆性障碍

这种障碍以记忆力减退为特征，尤其是在学习和回忆新信息方面，而不伴有其他显著的认知缺陷。同样这种障碍也有多种病因学解释，包括头部创伤、脑炎、酒精滥用导致的维生素B1缺乏、镇静剂滥用和脑部创伤等。与失忆性障碍的进程及病程一样，发病年龄因人而异。短暂的失忆可能只持续几个小时到几天，然而头部创伤导致的失忆可能会持续好几年的时间。

典型的来访者特征

由于认知障碍的病因和症状非常不同，我们很难对这些障碍患者的特征做出很好的概括。大多数的认知障碍患者年过半百，许多有共生症状和物质滥用障碍。其他的来访者特征与特定的障碍相联系。

痴呆是认知障碍中最常见的障碍之一，研究发现，5%~7%的65岁以上老年人患有痴呆（Sue et al.，2006）。2%~4%的65岁以上老人受到阿尔茨海默型痴呆的影响，将近80%的痴呆病人包含其中（Butcher et al.，2006）。痴呆有遗传成分，在八旬和九旬老人中，将近50%的病人有阿尔茨海默症的家族病史（Sue et al.，2006）。研究发现，保护性因素，例如更高的教育水平和职业成就、非类固醇抗炎药物的使用、雌激素替代疗法和维生素E都能延缓阿尔茨海默症的发病（Sue et al.，2006）。血管性痴呆在男性、糖尿病和高血压患者中更常见，还经常和抑郁共同存在。

认知障碍的许多形式都有外部原因，例如过度的药物和酒精滥用、头部受到重击、有毒物质的接触，而且还常与习惯和生活方式相关。例如，物质引起的认知障碍常伴有物质滥用障碍的诊断。

评估

首先需要对来访者表现出的痴呆症状或其他认知相关障碍进行一个全面的医学和神经病学检查。在制定和实施治疗方案时，治疗师应该和医务人员紧密合作。

首选治疗师的特征

治疗认知障碍患者的治疗师应该在这些障碍的生理和神经病学方面有过训练，或者与有过训练的人进行合作。与认知障碍患者建立的治疗联盟在很大程度上依赖于来访者的功能水平。一般来说，治疗师在治疗认知障碍患者时应该是指导性的、支持性的和可靠的。虽然我们鼓励来访者尽量保持更多的自主，但治疗师可能还需要对治疗负责，判断哪种心理和医疗干预是必要的。除了提供信息，提高来访者的现实感也是治疗师角色的一个重要部分。家庭咨询、教育和干预以及在辅助治疗中的援助，例如家庭支持性团体、住院治疗设施、临时看护和医学治疗同样是非常必要的。治疗师还需要处理自己对病情严重的来访者的情感以及对治疗渺茫前景的担心。

干预策略

认知障碍的治疗目标是延缓症状的病发、减轻症状的同时减慢疾病的进程、降低风险因素、减少死亡率（Sue et al.，2006）。这种治疗涉及与医学以及神经病学治疗相结合的多种方法，包括药物和外科手术、评估抑制和减少认知损害。药物治疗可能会将这些症状视为抑郁、焦虑、精神病性和攻击性，而且会强调障碍本身。药物例如盐酸多奈哌齐片（安理申）和卡巴拉汀常用来治疗阿尔茨海默型痴呆和其他认知障碍。尽管研究表明，与只接受安慰剂的病人相比，接受药物治疗的人在认知和整体功能上只是稍好一些，然而病程中参与者的症状仍然有显著改善（Black et al.，2007）。两种相对较新的治疗阿尔茨海默症的药物——加兰他敏和美金刚似乎为积极认知改变提供了些许证据（Forchetti，2005；Reisberg et al.，2003）。

尽管认知障碍患者仍有认知功能的损害，而且尽可能地维持着某种形式的雇佣关系，但是环境控制可能对他们更有效地处理生活环境问题很有帮助。为了不使症状加剧恶化，需要减少对日常工作、压力和外部刺激的改变。一个处于认知障碍进步阶段的来访者可能需要被置于一个有监督的生活环境中。

一个综合的干预方法应该包括对看护人的支持，因为他们的抑郁、压力症状和孤立的风险性会不断增大（Butcher et al.，2006）。支持性团体、放松技术和应对技能够帮助渐进、慢性认知障碍患者减少抑郁、担心、愧疚和对家庭成员的照顾困难。咨询、信息、支持、帮助做出决定、表达情感和设定目标能够使家庭成员更有效地应对照顾认知障碍患者的挑战。家庭成员在辨别和利用社区资源时也能从中受益，例如他们能受到短期护理、家庭服务。社区中同伴支持团体很多，他们能够帮助分享信息、情感正常化、提供支持和一个给照顾者表达他们自己安全、理解的环境。

虽然心理治疗通常在大多数认知障碍的直接资料中扮演着次要的角色，但这仍是医学治疗的一个很重要的补充成分。心理治疗对阿尔茨海默型痴呆和血管性痴呆的早期和中期病人特别有帮助。如果强调行为干预、鼓励人们尽可能地维持积极和独立、通过建立应对机制弥补他们能达到的能力变化，那么治疗可能会是最有效的。行为导向的治疗能够帮助人们控制破坏性的冲动和情绪波动。还应该注意保持来访者对他们问题的了解，帮助他们表达体验到的变化情感，通过家庭照片、钟表和其他可视可听的物体，最大程度地建立来访者和现实的联系。这些干预策略能够帮助来访者减少社会回避、抑郁、否认、恐惧、混乱、冲动性行为和消极情感等次要症状，而这些症状常见于认知障碍的早期阶段（Sue et al.，2006）。

引发精神兴奋的物质所致的认知障碍患者经常会有物质滥用障碍的共存症状。心理治疗在这些障碍的治疗中发挥重要作用，帮助人们消除自伤性的药物和酒精使用，这种改变反过来可能改善伴生的认知障碍，很大程度上减少疾病复发的概率。

预后

认知障碍治疗的预后和疾病本身一样多变，通常是由疾病的起因所决定的。精神活性物质、代谢异常、系统性疾病所致的疾患更有可能有时间限制，需要完整的康复期和显著的改善。然而，阿尔茨海默型痴呆现在还没有治愈的方法，通常会在疾病发生五年之内死亡，而这也是美国位列第四的死因。

一般性医学状况造成的精神障碍

根据DSM-IV-TR，一般性医学状况造成的精神障碍以精神症状的出现为特征，而这被认为是医学状况导致的直接生理后果。换句话说，这些障碍是由医学状况导致的，它们并不反映人们对医学状况诊断的不安，而是由医学状况的生理影响造成。诱发性的医学状况应该被列在多轴评估诊断的轴Ⅲ上。

非精神病性的躯体状况是多种精神障碍的直接原因或生理原因，包括精神病性障碍、心境障碍、焦虑障碍、性功能障碍和睡眠障碍。引自DSM这个部分的特定诊断包括一般躯体状况造成的紧张性精神障碍（例如神经和代谢异常）、人格改变（内分泌和自身免疫情况）和一般医学状况造成的未标明的精神障碍。这些障碍的诊断通常是由精神科医生和神经科医生做出的。心理治疗师在治疗这些障碍时可以相互合作，可以在治疗中与家庭成员合作，但是以医学状况为目标的治疗正逐渐成为主要的干预策略。由于这些障碍和病因的范围广以及其多样性，这里就不进行诊断和治疗的进一步讨论了。然而，在进行临床诊断的时候，应该牢记这些障碍的特征。

治疗建议：来访者地图

本章讨论了身心因素共有障碍的种类。根据来访者地图的格式，将治疗建议总结组织如下。

来访者地图

诊断

身心因素共有的障碍：躯体形式障碍、人为性精神障碍、谵妄、痴呆、失忆性障碍和其他认知障碍、一般性医学状况造成的精神障碍。

治疗目标

降低躯体化水平

提升建设性的情感表达

最大程度地提升机能和应对技能

促进社会化，合理利用休闲时间

评估

躯体检查

焦虑、抑郁、人格和智能评估

治疗师的特征

了解躯体障碍

愿意和医生合作

擅长处理不情愿的来访者

结构化和具体化

温暖和乐观

对沮丧的高容忍度

治疗场所

通常是门诊

采用的干预策略

团队方法治疗包括医疗和心理健康专业人士

使用共情和情感反应促进来访者情绪的意识和表达

整体的方法

鼓励以积极的方式获得关注和支持

使用放松技术

促进社会化

改善机能的行为改变策略

必要时进行适度的面质

治疗重点

强调支持性

强调适度的指导性

首先着眼于当下，同时稍微关注病史

对认知、行为和情感领域的整合性关注（行为干预通常占首要位置）

治疗人数

主要是个体治疗

家庭疗法会减轻次要获益，帮助家庭成员理解和应对障碍

团体疗法促进社会化

治疗时间

根据来访者的意愿

可能需要渐进的和长程的治疗

药物需求

据躯体障碍和特定情绪症状而定，抗抑郁剂经常很有帮助

辅助服务

休闲和职业咨询

预后

一般差不多，但是根据障碍本身有很大不同。

马丁博士的来访者地图

本章以马丁博士的描述开始，他是一个62岁的男性，确信自己患了癌症，在寻诊后由他的医生转介来做心理治疗。

诊断

轴Ⅰ：300.7中度疑病症，领悟力差

轴Ⅱ：V71.09轴Ⅱ上没有症状

轴Ⅲ：没有公认的躯体障碍和状况，但是来访者主诉胃痛

轴Ⅳ：职业和经济困难、婚姻冲突、躯体担忧

轴Ⅴ：整体功能评定量表（GAF）：现在的值为60

治疗目标

提供与压力管理和应对相关的技能

改善婚姻关系和沟通状况

促进现实职业和经济目标的发展

改善躯体状况

提高辨别和表达情感的能力

增强自尊和来访者生活的乐趣

评估

躯体检查

常用的人格问卷，例如明尼苏达多相人格问卷

临床治疗师的特征

温暖、乐观

善于处理不情愿的来访者

了解健康问题

成熟、经验丰富

自始至终保持支持性和接纳性，而不是直接的、指导性的

治疗场所

门诊

采用的干预策略

治疗师和医生多方面的合作，治疗师和来访者是治疗的首要工程师（确保躯体治疗和心理治疗的兼容性，赋予来访者在生活其他领域失去的控制感）

来访者学习压力对胃功能的影响

来访者学习通过饮食方法来减少胃肠的不适

旨在促进情感意识和表达的支持性和反应性的咨询

压力管理技术，包括休闲活动渐进的放松和扩展

职业相关态度、能力和机遇的探索，确立更加现实和有价值的职业目标

讨论半退休状态以及咨询半工半薪式教学（减少压力，稳定来访者的经济状况）

婚姻治疗（改善来访者和妻子的沟通情况，帮助他们理解对方的情感，界定一种现实的、互相接纳的生活方式）

治疗重点

结构化的，相对较直接，但是是鼓励性的

来访者对他的治疗和生活方式承担合适的责任

治疗人数

个体和伴侣治疗

治疗时间

每周一次

速度较快

中程咨询

药物需求

受到很好监管且能减轻肠胃不适的药物

辅助服务

经济和退休计划

休闲咨询

预后

较好

第8章　人格障碍

艾米丽是一位25岁的白人女子，当她第八次尝试自杀的时候，她所接受治疗的医院将她转介给一名精神治疗师。虽然这位心理治疗师已经是她的第四位治疗师了，然而，艾米丽对于这位新的治疗师依然抱有期望，向他介绍了她所经历困难的方方面面。

艾米丽的父母结婚后的六年中，生了四个孩子，艾米丽是他们最小的孩子。艾米丽出生一年后，父亲就抛弃了整个家庭，并且从此以后杳无音信。大约五年后，艾米丽的妈妈再婚了，她和她的孩子们搬进了一间只有三个卧室的公寓里，这里还住着她的新丈夫和新丈夫的两个青春期儿子。

那个年龄稍大的儿子15岁了，他很快就性侵了艾米丽。他对艾米丽恩威并施，一方面告诉艾米丽他最爱她了，另一方面威胁艾米丽，如果她不按照他的吩咐去做，他就伤害她的宠物，于是艾米丽保持了沉默和配合。

大约一年之后，艾米丽的继父在他大儿子的房间发现了艾米丽的内衣。继父对7岁的艾米丽勃然大怒，还指责她破坏他的家庭；他还责怪艾米丽的妈妈，开始在身体和情感上虐待艾米丽和她的妈妈。

当艾米丽10岁的时候，她母亲就自杀了。艾米丽和她的兄弟姐妹从此就分开了，被不同的家庭收养。直到17岁，艾米丽高中辍学并结了婚，这时她才离开收养家庭。

当艾米丽讲述这些事情的时候，她已经嫁给了她的第二任丈夫。之前的第一任丈夫曾经对她滥用暴力，尤其是他喝醉的时候。她的现任丈夫也滥用暴力虐待她。（在这种情况下，艾米丽还这样说：“但他至少不会喝酒。”）

艾米丽说她自己经历了太多的苦难，每每想起这些事情，她都会非常抑郁，于是便频繁有自杀意念和行为。她经常会拔掉眉毛和睫毛，甚至还拔头发。据说她每天会花大量时间化妆，给头发做造型，来掩盖拔掉的头发。艾米丽将近超重100磅，而且还经常酗酒，而这恰恰正是她经常责怪她前夫的原因。她很少与她的兄弟姐妹联系，也没有亲密的女性朋友，但是她多次发生简短但是热烈的婚外情，还曾经与丈夫的兄弟有染。她的职业生涯也不顺利，大多数工作都是一些临时机构中的电脑技术工作和一些兼职工作，但是她说她的抑郁情绪让她很难从事一项长期的工作，而且她很难坚持按时上班。对于艾米丽的主要诊断是边缘型人格障碍。

人格障碍概述

人格障碍是一种长期存在、根深蒂固的病理，而且贯穿人的一生。人格障碍患者一般缺乏适应能力，尤其是在有压力的状况下；他们在遇到变化时显得呆板，也会恶性循环地重复一些自暴自弃的行为。大多数人格障碍患者不愿为他们的问题承担责任，他们经常怨天尤人，但是有时他们又自责太深。

人格障碍患者的应对机制和人际交往技能也较差。因为他们的障碍存在时间太长，已经根深蒂固，并且他们一般缺乏自制力、容易将问题外化，所以他们的障碍很难治愈（Beck，Freeman，Davis&Associates，2004）。

障碍的描述

人格障碍是贯穿一生的性格障碍，具有态度和行为适应不良的特征，至少包括下面内容中的两项：

·对自身与所处环境的觉察和理解

·情绪的表达、性质、等级和适宜性

·人际交往能力和人际关系

·冲动控制

人格障碍个体的态度和行为通常比较僵化和死板，这会对他们生活中的重要领域产生压力或损害。

目前的关注点一般集中在抑郁和焦虑症状上，主要反映在《精神障碍诊断与统计手册》第4版多轴评估的轴Ⅰ所列出来的补充障碍（人格障碍属于轴Ⅱ维度）。这些人格障碍来访者通常意识不到他们潜在机能失调的人格模式。对于人格障碍来访者来说，他们已经习惯了这种人格模式，已经自我协调并且变得可以接受了，他们很少能了解到他们自己的人格对其他人所产生的影响。即使是那些自我不协调或者自我形象冲突的人格障碍患者，他们也难以改变，因为一般来说他们并不会表现出健康的人格模式，而且没有良好的应对和调整技能。

过去，人们几乎都是从心理动力学角度来解释人格障碍，但是现在人们多从生理和社会心理因素的角度来解释人格障碍（Beauchaine&Hinshaw，2008；Livesley，2003，2007）。尽管遗传因素可以使人具有气质方面的某些特征，但是环境因素也可以对这些特征造成有利或者不利的影响。一些社会心理因素，比如家庭功能不良、童年遭受的身体和性虐待、没有促进成长的环境、灾难、依恋问题、早期学习问题以及社会文化影响，都会加重人格障碍的生物预先倾向（Beck et al.，2004；Livesley，2003；Millon，Grossman，Million，Meagher&Ramnath，2004；Paris，2003）。童年的焦虑和抑郁常常是成年期人格障碍发展的前兆（Paris，2003）。

人格障碍通常在青春期或成年早期出现，而且将会延续终生。对于18岁以下的人，只有在症状至少持续1年以上的时候，才能诊断为人格障碍。唯一例外的是反社会型人格障碍，根据定义，在18岁之前不能做出诊断。（美国精神病学会，2000）

从损伤的程度来说，各种人格障碍大不相同。研究者认为边，边缘型人格障碍、偏执型人格障碍和分裂型人格障碍的功能失调最大（Millon&Grossman，2007；Sperry，2006；Van Luyn，Akhtar&Livesley，2007）。这些人格障碍均以社会技能差、敌意和脆弱性为特征。强迫型人格障碍、依赖型人格障碍、表演型人格障碍、自恋型人格障碍以及回避型人格障碍的功能失调最小。这类患者可以找到一种相对一致的方式与他人相处，可以通过有意义的方式来适应和控制他们的生活环境。虽然所有的人格障碍症状严重程度会随着生活环境和压力变化而变化，但是有些人格障碍（比如，强迫型人格障碍、表演型人格障碍、自恋型人格障碍以及分裂型人格障碍）随着年龄的增长会越来越严重，而一些人格障碍（比如边缘型人格障碍和反社会型人格障碍）的情况会随着年龄增长有所改善。

人格障碍非常普遍，但是在临床上却经常被忽视。目前还没有人格障碍在人口中总患病率的综合性图表（Crits-Christoph&Batber，2007）。但是，2001~2002年度酒精和相关条件全国流行病学调查（National Epidemiologic Survey）数据显示，美国3080万（14.8%）名成年人至少符合七项人格障碍诊断标准中的一项。该研究中并不包括边缘型人格障碍、自恋型人格障碍和分裂型人格障碍。超过4.3万人参加了国家酒精滥用和酗酒研究所开展的研究（美国国家卫生研究所和国家酒精滥用与酗酒研究所[NIH&NIAAA]，2004）。

人格障碍患者的性别分布大相径庭。女性更容易被诊断为边缘型人格障碍（70%的女性），被诊断为反社会型人格障碍的患者80%都是男性（Million et al.，2004）。这些性别差异在某种程度上是否是诊断或者性别分布的真实变量，我们还不得而知。

同样也不断增加对文化和人格障碍的关系的关注。比如，亚洲人比较害羞、崇尚集体主义，而北美和欧洲人就比较自信、崇尚个人主义（D.Sue，Sue&Sue，2006）。因此，这些文化差异在人格障碍患者分布上有所体现。其他因素，比如社会经济地位较低的印第安人或非裔美国人、年轻人或者未婚人士身上都存在导致人格障碍的危险因素。显然，在诊断人格障碍时，应该将文化、种族和社会背景考虑在内。

在《精神障碍诊断与统计手册》第4版中，人格障碍被划分为以下三大类。

（1）A类（防卫性和异常性）：偏执型人格障碍、精神分裂和分裂型人格障碍。

（2）B类（戏剧化、情绪化、不可预测）：反社会型人格障碍、边缘型人格障碍、表演型人格障碍和自恋型人格障碍。

（3）C类（焦虑和恐惧）：回避型人格障碍、依赖型人格障碍和强迫型人格障碍。

《精神障碍诊断与统计手册》第4版还包括了一些未标明的人格障碍。这个类别包括混合型人格障碍，混合型人格障碍不完全符合任何人格障碍的标准，但是会兼有两种以上人格障碍诊断标准中的症状。未标明的人格障碍还包括那些诊断标准尚未成熟的人格障碍类型（比如抑郁型人格障碍或者被动-攻击型人格障碍）。

对于其他人格障碍的诊断，我们也要注意那些与心境障碍或者物质相关障碍共病的情况。诊断某种人格障碍时，在物质使用已经停止后必须继续表现出症状才能被纳入诊断。《精神障碍诊断与统计手册》还指出，人格特质不能当作诊断的依据，除非这些特质引发了“明显的功能性损伤或压力，并且具有僵化性和适应不良性”（美国精神病学会，2000，p.689）。

典型的来访者特征

人格障碍患者一般来自破裂的家庭或家中父亲或母亲甚至双亲都有精神病史的家庭（Livesley，2003）。这样的家庭通常不能为孩子塑造健康的人际交往和应对技能，所以在潜移默化中，孩子认同了家庭成员的行为模式，形成了一种具有功能损伤的模式。根据家庭有于关父母的信息，人格障碍患者的行为模式就有迹可循。

在那些具有童年期创伤、情感虐待和被忽视经历的人群中，人格障碍的发病率相当高。这些受虐经历也同后来的自我伤害行为有关。人格障碍患者中也有很多人报告遭受过性虐待。大约有70%的边缘型人格障碍患者有童年期性虐待的历史（Livesley，2003），而与之相比，其他人格障碍患者则只有53%的人遭受过童年期性虐待（Paris，2003）。性虐待经历也与自恋型人格障碍、表演型人格障碍、分裂型人格障碍和反社会人格障碍有关联。

每种人格障碍似乎都与某一个特定防御机制有很大关联。例如，边缘型人格障碍与分裂（认为人要么是十全十美的，要么就是十恶不赦的）有关，而偏执型人格障碍与投射有关。理解他们的防御机制对于理解这些来访者来说非常重要，在成功的治疗当中，通常需要帮助他们管理和改善防御机制。

人格障碍患者通常也存在功能失调和歪曲的图式或观念系统，以及适应不良的应对策略（Beck et al.，2004），所以他们在应对压力和生活问题时常常遇到巨大困难。因此，这些患者一般会有长期失望的经历，认为世界就是一个很有敌意的大环境。如果没有得到帮助，他们很难去调整认知，发展出可以使他们掌控异常情感和成功应对生活实践的能力。

回避是人格障碍患者身上常见的行为，而自我接纳则不多见。Livesley（2003）指出，这些患者在努力否认或不承认自己行为中的责任时，“似乎与自己格格不入。”

像智力一样，人格在一段时间内是稳定的。从将近29岁开始，人们可能“随着年龄一点点变得更成熟，更加可靠”（Livesley，2003），但是此时人格基本已经成型稳定了。因此，治疗师要治疗人格的病理方面，开始时应该要树立这样的目标——帮助人们适应和更好地理解他们的人格特质，发展出成熟的应对技能，更有效地表达自己，而不是要彻头彻尾地改变来访者的人格。

评估

因为有时人格障碍会被其他障碍掩盖，所以诊断工具在识别人格障碍过程中非常有帮助。在诊断这些有时会被忽略的障碍时，很多测量工具都能派上用场，比如米隆临床多轴量表（MCMI）、明尼苏达多项人格测验（MMPI）、DSM-IV轴Ⅱ结构化临床面谈（SCID-Ⅱ；Maffei et al.，1997）以及投射测验。为了更为有效的治疗，我们也要评估共病的轴Ⅰ障碍，尤其是物质相关障碍。

首选治疗师的特征

稳定良好的治疗联盟是对人格障碍成功治疗结果最有利的预测（Meyer&Pilkonis，2006）。共情、温暖、慈悲、接纳、尊重和真诚是建立良好治疗联盟的基石。强烈的冲突、惩罚、批评或者其他负性情绪的表达可以轻而易举地摧毁人格障碍患者心中那种脆弱的治疗联盟。

耐心是一个必不可少的因素，尤其是在治疗初期，来访者常常会表现出焦虑和抑郁，这时也正是治疗联盟夯实基础的时期。人格障碍的治疗具有长期性，在这个过程中，情况的改善和信任的建立都缓慢进行着。并不是所有的人格障碍患者都有审视自己和改变自己的动机。例如，偏执型人格障碍、精神分裂型人格障碍、反社会型人格障碍患者很少会主动寻求治疗（Meyer&Pilkonis，2006），而且有很大一部分人格障碍患者过早地结束了治疗。阻碍或者蓄意破坏治疗进程、害怕改变、对治疗师移情或者有其他的反应、认知扭曲或者反应过激等都是人格障碍治疗中的阻碍因素。

治疗中明显的阻抗通常源于对改变的恐惧或者绝望，当来访者爽约或者不能完成治疗中约定好的活动时，治疗师要记得这句话。治疗师不要因这些行为而感到受伤或者生气，而应该试着将这些行为视作来访者自我保护的一部分。

人格障碍患者很容易对治疗师产生强烈的移情反应。有些患者变得充满敌意和阻抗，另一些则变得十分渴求和依赖。治疗师必须时刻觉察和应对任何反移情反应，这样才能既不过度卷入也不回避来访者，而可以实施正确有效的治疗。良好地使用界限设置、温和地解释、奖励和示范也有助于引发来访者身上的积极行为。使用幽默、趣闻、隐喻和有限的自我暴露也可以帮助来访者感受治疗师的真诚和人性化。

干预策略

尽管人格障碍在正常人群和临床人群中发病率并不低，但是关于人格障碍治疗的实验研究却很少。直到20世纪80年代中期，人格障碍才引起研究者的关注。Millon开发了人格问卷，并在1989年创办和修订了《人格障碍期刊》（Journal of Personality Disorders），这大大激发了研究者们对人格障碍的研究热情。但是，近来多数研究只关注边缘型人格障碍、反社会型人格障碍和分裂型人格障碍。在过去的35年里，几乎没有发表关于依赖型人格障碍、偏执型人格障碍或者分裂型人格障碍的相关研究（Boschen&Warner，2009）。

20世纪七八十年代，心理动力学治疗是治疗的首选方法。20世纪末，研究者越来越关注认知的方法，以及认知行为疗法，比如辩证行为治疗和图式治疗。近年来，出现了大量关于心理动力学治疗有效性的研究，改变了其主流治疗方法的地位，降低到中等程度。鉴于认知行为疗法和心理动力学的方法都有实验依据支持（Leichsenring&Leibing，2003），因此有一系列治疗方法可供治疗师自由选择，包括更新的心理化焦点治疗和基于正念的方法（mindfulness-based approaches）。所有成功的针对人格障碍的治疗的关键因素在于，治疗师可以根据来访者在会谈过程中的表现来调整自己的干预策略，以便适应来访者的特点（Meyer&Pilkonis，2006）。人们期待未来关于人格障碍的研究，可以采用多元模型和处理多重诊断，比如多重人格障碍中常见的情绪调节、冲动和回避行为。

一般来说，人格障碍患者的治疗应该是多元化的，通过心理动力学和认知基础，处理患者的核心问题。要选择具体的干预手段来处理来访者的防御机制和个人关系问题。人格障碍长期性的本质、家庭动力关系和他们的早期经历，都要求治疗方法不仅要减轻症状，还要能对来访者整体心理功能和个人世界观、自我观念带来变化。

贝克及其同事（2004）报告，他们通过认知疗法，在人格障碍的治疗中取得了成功。治疗一开始，他们使用标准的认知疗法引发并改善那些引起焦虑和抑郁的机能失调性自动化思维。一旦产生有效的变化，治疗师就逐渐将重心从当前的关注点转换到深藏于人格障碍之下的功能失调性核心图式。研究发现，引导性能够帮助来访者看清这些核心图式在他们日常生活中的影响。一些技术，比如故意夸大、标识歪曲的认知、减少糟糕至极的想法（decatastrophizing）以及对行为责任和结果再归因，可以慢慢地帮助人格障碍患者识别和改善他们的图式。同时，要注意帮助人们学会应对、交流、抉择和其他重要的生活技能。行为策略能够起到强化治疗的作用，比如放松、角色扮演、共同探索童年经历中已经根深蒂固的模式。这类整合性的治疗方式，具有明确的治疗目标和治疗策略，最有可能使人格障碍产生积极的变化。基于Beck的认知疗法，Young（1999）发展出图式疗法，帮助来访者评估、识别和改变他们内在的图式。通过对抗移情和有限的修复，治疗联盟可以提供一个安全的港湾，来访者可以在这里审视和改变自己不恰当的行为（Rafaeli，Bernstein&Young，2011）。

临床治疗师很好地使用了控制导向的认知策略，这样来访者可以更加警觉。例如，Linehan的辩证行为治疗成功地降低了边缘型人格障碍患者的自杀意念和自残行为（Meyer&Pilkonis，2006）。Greenberg（2002）整合了格式塔技术、心理剧，发展出了情绪聚焦疗法，并且，在治疗中扮演提反面意见的人，帮助来访者识别、管理并有效地处理他们自己的情绪。

在治疗人格障碍时，尤其是在治疗的初期，行为疗法也被成功地加以运用。对于那些不愿意参与长期治疗或者那些有严重功能失调和自我毁灭行为模式且需要迅速改善的人们，行为疗法特别有帮助和吸引力。通过行为疗法，他们可以学到新的社会和职业技能，以及应对压力和处理压力的实用方法。一般来说，行为疗法用于治疗轴Ⅰ障碍（比如物质相关障碍或心境障碍），并能迅速地使主要症状得到改善，这样一来，就可以提高来访者在治疗中的动力和信心，鼓励他们继续进行关注潜在人格模式的治疗。即便来访者过早地结束了治疗，但至少他们离开时能带走对治疗的积极感觉和最初的收获。所以，当症状反复的时候，他们可能还会回来寻求帮助。

最新的研究表明，在严重人格障碍治疗中，有两种干预策略最为有效。研究证实，辩证行为疗法（Linehan，1993）与心理化基础疗法（MBT）（Bateman&Fonagy，2004，2007）可以减少自杀意图和自伤行为。移情焦点心理治疗（transference-focused psychotherapy）（Yeomans&Levy，2002）同样也给治疗带来了希望。目前，临床试验正在研究图式聚焦干预策略、移情焦点治疗和其他干预方式对治疗严重人格障碍患者的效果（Van Luyn，Akhbar&Livesley，2007）。

最近一项关于长期心理动力治疗有效性的元分析发现，治疗持续时间越长，改善就会越显著。Leichsenring与Rabung（2008）发现，接受一年（50次）心理动力治疗的患者，要比那些接受短期治疗的患者有更显著的整体治疗效果。Paris（1999）发现，如果想减少人格障碍50%的症状，来访者就需要接受1.3年或者192次的治疗。经过216次治疗之后，症状可减少75%。他总结道，这两种时间长度的治疗都对治疗人格障碍有效。

人格障碍患者在生活中的许多领域都会遇到困难。因此，一些辅助治疗比如职业咨询、12步方案（12-step programs）、家庭或者夫妻咨询都是治疗方案中的重要部分。一旦人格障碍症状变得严重或出现恶化的情况，这时就需要日间治疗、短暂住院治疗或环境治疗了，尤其是对于边缘型人格障碍患者或分裂型人格障碍患者（Paris，2003）。

抗抑郁药物、情绪稳定剂、非典型抗精神病药和抗焦虑药往往能减轻症状，但是，药物无法治愈人格障碍，只能减轻伴随症状、降低冲动，或者可能帮助来访者更好地参与心理治疗（Paris，2003；van Luyn et al.，2007；Zanarini，2005）。此外，许多人格障碍患者也会滥用药物，因此，在治疗中我们必须谨慎地推荐药物。人格障碍精神药理学方面的实验数据几乎全都把关注点放在了边缘型人格障碍上。实际上，一项研究发现，边缘型人格障碍患者平均要使用四种或五种类型的药物（Zanarini，Frankenburg，Hennen，Reich&Silk，2004），但是这种多药疗法并未显示出其有效性或有益性（Paris，2003）。

家庭疗法可以作为人格障碍患者个体治疗的辅助治疗方式。家庭成员自身通常会表现出值得一些障碍，他们也会对理解和有助益性地回应来访者人格障碍有所帮助，从而缓解障碍的再次恶化。来访者社会化和职业功能失调或许已经破坏了家庭关系，家庭治疗可以为来访者提供一个改善家庭关系、发展联系家庭成员的新方法（Livesley，2003）。治疗师应该十分小心，不要与家庭成员形成独立联盟，这样的话，会让来访者对治疗过程陷入信任危机，而且这样会被视为一种拒绝。

团体治疗是人格障碍患者个体疗法的另一种有用的辅助治疗方式。实验数据表明，个体治疗结合团体治疗会有良好效果（Livesley，2003）。不过，团体治疗一般应该与个体治疗或者个体治疗取得一些进展之后共同使用。由于来访者伴有较差的社交技能、强烈的不信任感以及依赖需求，因此过早地使用团体治疗可能会成为来访者另一次失望的人际交往经历。一旦来访者做好参加团体治疗的准备，团体成员提供的反馈和支出就可以鼓励他们做出积极的转变，同时，团体也是一个安全空间，来访者学习同龄人和权威人士打交道的新方法后，可以在团体中进行练习。

预后

由于人格障碍根深蒂固和普遍性的本质，对于影响人格障碍的重大变化进行预后是十分合理的。然而，如果能说服来访者继续配合治疗，减轻症状与改善社交和职业技能的预后就会十分理想。不幸的是，很多人格障碍患者没有去改变自己的动机，他们的治疗常常戛然而止或者过早结束。功能水平较高、心智正常和有远见的来访者有最好的预后，但即便是较严重的人格障碍来访者或者难以治疗的来访者，如果循序渐进，慢慢变化，一样可以有积极的预后（Van Luyn et al.，2007）。

人格障碍的治疗过程包括：发展合作性的工作联盟；使用适合来访者每个阶段变化的治疗方法；设定从减少自伤行为到改善适应不良关系模式的目标。治疗联盟越好，来访者越有可能愿意接受治疗，与治疗师共同工作，实现上述目标。接下来，我们将逐一讨论每种人格障碍。

偏执型人格障碍

偏执型人格障碍患者的行为动力学包括投射和投射性认同的成分。他们认为别人不喜欢他们，会对他们不好，结果导致他们在人际关系中采取了防御的态度，频繁地使用对他人不好的方式保护自己不受伤害。当别人表示出不赞同和拒绝时，便印证了他们心中的想法，这让偏执型人格患者感觉到恐惧和不受欢迎。

障碍的描述

偏执型人格障碍患者长期性多疑，而且总是感觉别人要对他不好。根据DSM-IV-TR，偏执型人格障碍至少会表现出以下几种症状。

·不合理地怀疑他人伤害或者利用他们。

·不断地质疑别人的信任。

·很少透露自己的信息，因为他们认为有朝一日这些信息可能被别人利用来对付自己。

·将善意的评论或者行为视为蓄意伤害。

·不能原谅别人，长期抱怨。

·经常毫无缘由地认为自己受到了攻击。

·很容易生气或者攻击。

·经常质疑伴侣的忠诚。

偏执型人格障碍患者常常将别人的行为误认为侮辱性和蓄意的，还倾向于把这些经历个人化。正是他们这种感觉被利用、批评或者感到很无力的想法，导致他们时时防备。他们没有款款柔情或幽默感，会比较苛刻、喜欢说教、表现浮夸、没有安全感、脾气暴躁、多疑、自我防卫、嫉妒心强。他们很少与别人分享，而且比较严格和克制。他们对事物的兴趣大于对人或观念的兴趣，对别人缺乏理解和同情。这些来访者有强烈的等级观念，而且通常表现得非常独立。他们渴望权力，嫉妒那些比自己更有影响力和成功的人。有时候，他们通过成为非宗教或政治性团体的领导来获得一种权威感。一般来说，他们没有幻觉和妄想，但是经历巨大的压力时，他们可能会有短暂的精神病发作。

偏执型人格障碍患者往往还有共病性障碍。最常见的就是共病其他人格障碍（包括自恋型人格障碍、回避型人格障碍或强迫型人格障碍）和焦虑或心境障碍（Millon et al.，2004）。这些患者的亲属中有较高的精神分裂谱系障碍的发病率，因此，偏执型人格障碍的症状可能是另一种障碍的发病前阶段。Beck及其同事（2004）的研究表明，偏执型人格障碍的发展可能还有一个潜在的基因成分。

大约5%的人格障碍患者患有偏执型人格障碍，而总人口中的0.5%~2.5%被诊断出患有偏执型人格障碍（Sperry，2003），而且在男性中更常见（Millon et al.，2004）。

典型的来访者特征

偏执型人格障碍患者“可能成长于一个充满批评、责怪和敌意的环境中，他们认同苛刻的父母”（Sperry，2003）。在偏执型人格障碍患者的成长史中，完美主义的父母很常见，很多个体通常是虐待的幸存者。

偏执型人格障碍患者可能会为他们的独立和客观而引以为傲，他们还可能会认为那些容易表达情感的人脆弱、麻烦。他们很少会主动寻求治疗，而且不愿承认自己需要帮助。因为他们意识不到是自己的行为导致各种问题，所以他们多是埋怨问题而不是自己。

对偏执型人格障碍患者来说，工作和家庭生活环境可能是压力环境，因为他们期待家人顺从和家庭生活有严格的组织性，所以当孩子或者伴侣反对他的控制时，他会觉得压力极大。有些人能为自己建立起一个舒适的工作和家庭环境，只要他们处于领导位置，而且不用与别人合作，但是这种稳定也是昙花一现。

偏执型人格障碍患者过于担心别人的评论，经常十分警惕地观测批评的环境或者别人的恶意企图。他们有时候认为自己独一无二，但有时又觉得自己不够好。他们害怕被羞辱、批评，但还会翻来覆去地思考别人对他的虐待。为了缓解压力、远离轻视，偏执型人格障碍患者会与他人隔绝，这样一来，他们也就无法通过现实去检验自身想法的真实性，从而失去了获得对他人行为进行另外一种解释的可能性。他们回避亲密关系，难以处理压力。由于他们长期警惕，因此他们经常会有慢性焦虑（Sperry，2003）。一旦遇到压力、失败或被羞辱的情况，这些症状就有可能恶化，而且这种情况下还有可能出现短暂的精神病性症状。

首选治疗师的特征

治疗偏执型人格障碍患者最基本的目标就是建立信任，这样他们才能少一些阻抗，更多地参与到治疗中。想要建立信任的治疗联盟，治疗师应该保持一种尊重、谦逊和专业的态度，机敏但不失真诚，而且不能干扰来访者的隐私和独立。贝克和合作者们（2004）发现，在治疗的实质上给予这些来访者一些主动控制权是有助于治疗的，尤其是治疗的频率和两次治疗之间的任务安排。治疗无须频繁，或许3周一次会降低治疗过程对他们造成的威胁。这些来访者一般不会尊重那些看起来较弱或者笨拙的人，所以，在交流中治疗师应该自信、博学，但是也不要造成贬低来访者的感觉。

因为偏执型人格障碍患者往往充满敌意、令人生厌，所以治疗师需要控制自己的反应，不要害怕或被激怒。如果来访者的行为是以威胁或挑衅的方式呈现的，那就需要设置界限（Carroll，2009）。与这样的来访者工作，治疗师应该避免冲突、交流中过分地温暖和关心，也不要制定那些可能引起怀疑的治疗方案（比如当来访者不在场的时候，约见来访者的家人）。治疗师可以接纳来访者有问题的信念，但是不要去证实确认。

干预策略

对于偏执型人格障碍患者，个体治疗是最好的选择。治疗不要强调情感的理解或反应，两者都有可能具有威胁性。相反，采用行为疗法，突出来访者而不是治疗的控制权，关注问题解决、压力应对、自信培养和其他人际交往技能，这些最能激发来访者参与到治疗当中，产生积极的变化。偏执型人格障碍患者通常欣赏有逻辑、有组织的行为疗法。相对于关注内在动力和情感的治疗师，他们更信任那些关注行动和体验的治疗师。强化、塑造和教育可以帮助这些来访者发展出更有效的应对机制和社会技能，提升自我效能感；反过来，这些也有助于他们参与下一阶段的治疗。

当已经建立了合作性治疗联盟，促成了一些行为转变后，治疗就可以引入认知疗法了（Beck et al.，2004）。这种模型，也提供了一种需要逻辑和清晰方法。因为偏执型人格障碍患者容易以偏概全、放大负面信息和非此即彼的思维，所以治疗可以帮助这些来访者考虑其他的解释。这样可以改变他们的防卫态度，鼓励他们多为自己给他人带来的影响负责任，还可以减少他们的愤怒和敌意。在这个阶段的治疗中，来访者通常还会表现出抑郁，认知疗法也可以用来减少抑郁症状。

到目前为止，关于偏执型人格障碍患者治疗有效性的实验研究依然寥寥无几（Carroll，2009）。有些临床治疗师汇报过成功的案例，他们在治疗偏执型人格障碍患者中使用了强调理解的心理动力或人际关系疗法。Beck及其同事（2004）也报告了认知疗法产生的良好效果，认知疗法帮助来访者提高了自我效能，降低了警惕性和自我防卫，提高了他们应对人际问题及应对压力的整体能力。一般，现实检验有助于这些来访者的治疗。如果让来访者审视他们行为带来的法律、职业或人际关系后果，就有可能会帮助他们意识到，为了阻止消极的结果，改变自己的行为和态度是多么重要。

一般不为偏执型人格障碍患者推荐团体治疗。除非他们在团体中处于领导地位，否则他们会在团体中感到非常不舒服，尤其是团体氛围很亲密或者很冲突时，他们就会捣乱或者逃离团体治疗。

尽管偏执型人格障碍患者的家庭问题很常见，但是在个体治疗取得重大进展之前，我们也不推荐家庭治疗。只有当来访者意识到他们的行为和态度对他人所产生的影响时，他们才算是准备好开始谈论家庭问题以及与家庭成员有效互动的问题了。

有时候，这些来访者也会出现短暂的精神病性症状和重度焦虑，抗焦虑药和非典型抗精神病药物可以改善这些症状。研究发现，匹莫齐特（ORAP）和氟西汀（百忧解）可以减轻偏执观念（Sperry，2003）。但是，为了让来访者不要感觉被羞辱、操纵或控制，治疗中药物推荐需谨慎。

预后

偏执型人格障碍患者的治疗是一个漫长、缓慢的过程，但是如果他们能投入到治疗当中，还是会发生真正改变的。最好的整合性治疗要包括心理动力疗法和认知行为疗法。认知重构和行为改变策略可以成功地帮助来访者更好地应对问题。治疗结束后就完全终止任何后续治疗，来访者有时候会可能复发，所以有时偶尔再进行几次后续治疗，可以防止症状复发。但是，偏执型人格障碍患者经常不愿进行治疗，而且还常常过早结束治疗。即便他们真的在治疗中很配合，而且发生了一些积极改变，治疗也很难对他们长久形成的普遍关系模式产生重大改变。因此，在治疗一开始，治疗师和来访者就应该设定切合实际的、有可能达到的有限目标，这样，即使治疗不能完全治愈来访者，双方也能体验到一种完成任务的感觉。如果初步目标实现后还要继续治疗，那么双方就需要重新设定目标了。

分裂样人格障碍

由于分裂样人格障碍患者一般倾向于回避人际关系，尤其是亲密关系，因此他们不喜欢寻求治疗。虽然分裂样人格障碍患者占总人口的7.5%，但是这方面的研究很少。

障碍的描述

根据DSM-IV-TR的描述，分裂样人格障碍的主要特点是“与社会关系普遍脱离，在人际关系情境中表现出情感表达有限的模式”。这种模式在成年早期开始显现，几乎在所有的情境中，都是鉴别分裂样人格障碍行为和态度的特征。他们喜欢独自行动，回避家庭活动和社交活动，人们通常觉得他们冷漠、缺乏热情。分裂样人格障碍患者缺乏快感，几乎没什么东西能给他们带来快乐。对性或者亲密关系的兴趣简直可以忽略或者不存在。分裂样人格障碍患者很难表达自己的情感，可能否认拥有强烈的情感，而且看起来冷漠、缺乏热情。当与他人在一起的时候，他们有可能显得谨慎且不得体，也不怎么做出情感反应。尽管有些患者承认毫无回报的社交和被视为社交怪人会令他们感到痛苦，但是大多数患者不会因为别人的反应而受影响（Beck et al.，2004）。尽管他们的现实生活通常没有受到损坏，但是分裂样人格障碍患者经常很容易走神或者被无关事物分散精力（Sperry，2003）。

一些量表可以帮助诊断和理解分裂样人格障碍，比如米隆临床多相量表、明尼苏达多相人格量表。对这些来访者来说，书面回答可能更舒服，而且能比口头回答带给治疗师更多信息，尤其是治疗初期。幻想是了解一个人内在需求和欲望的窗口，Millon及其同事（2004）指出，一个人的幻想生活可以为治疗提供丰富的信息。对分裂样人格障碍患者也应该评估社交焦虑。

临床上，分裂样人格障碍并不多见，这类障碍更多发生在男性身上。但是，分裂样人格障碍女性患者共病酒精和物质使用的共病比例要高于男性患者（Grant et al.，2004）。

典型的来访者特征

Millon写道：“分裂样人格障碍是一种缺乏鲜明性格的人格障碍。”确实如此，从童年开始，分裂样人格障碍患者就几乎没有人际交往经历，他们认为人际关系会令人受挫、令人失望。早期的经历常常充满欺负、拒绝和虐待（Beck et al.，2004）。为了让自己远离那些他们所认为的负面经历，他们回避社会化，过着私密、孤立的生活。男性患者一般不会约会或结婚，他们也不会“有意去亲密接触”（Sperry，2003）。女性患者可能参与较多的社会和家庭活动，但是她们常常是被动的角色，让别人替她们做社会决策。不管是男性患者还是女性患者，他们的社交技能都比较差，而且没有什么亲密朋友。他们的同情和内省能力似乎十分有限，而且他们通常认为自己非常古怪、格格不入、一无是处。

分裂样人格障碍患者的职业功能受损严重，如果他们的工作涉及人际交往，情况就更糟。有些人不愿去工作，依然跟父母生活在一起。另一些人找到了可以满足他们独处需求的稳定安全的职业角色。

一般来说，如果没有外界压力的侵袭，分裂样人格障碍患者可以保持相对稳定的生活方式。例如，一位分裂样人格障碍来访者将他全部的精力放在养斗牛犬和收集毒蛇上。他没有社交生活，只有在买卖的时候才与人打交道。他被转介来做咨询，是因为邻居觉得他的活动危害到了自己，所以向警方投诉。来访者却说他对自己的生活很满意，唯一的担忧就是他的邻居。

分裂样人格障碍患者的幻想包罗万象，但是大多数人不会与现实脱节。他们的情绪反应平平淡淡，行为也无精打采。虽然有些人相当理智，也不愿意对他们和别人的生活做出解释，但是他们一般对自己的生活相对满意。

分裂样人格障碍患者一般成长于这样的家庭：家人满足他们身体和教育上的需求，但是缺乏情感交流、温暖或社交技能（Sperry，2003）。这样的孩子长大后模仿了父母离群、孤僻的性格，也喜欢幻想或者远离社交活动。Millon及其同事（2004）发现，在那些被动和缺乏快乐的婴儿身上可以看到一种生物性倾向。分裂样人格障碍一般没有其他突出的共病障碍，但是有些患者表现出抑郁、焦虑、人格解体、强迫思维、躯体症状或短暂性躁狂症状。正如A类人格障碍（偏执型人格障碍和分裂型人格障碍），分裂样人格障碍可能也是精神分裂障碍的前兆。共病人格障碍也可能出现，尤其是分裂型、反社会型和回避型人格障碍。

首选的治疗师特征

与治疗偏执型人格障碍患者相似，建立信任也是治疗分裂样人格障碍患者的关键因素。分裂样人格障碍患者很少表露感情，没有亲密合作的关系，也不太信任他人。直面或审视他们的情感会让他们很不舒服，有可能导致他们过早结束治疗联盟。他们真正需要的是一个矫正性的情感体验，帮助他们减少退缩，提升对人际关系的乐观态度。Sperry（2003）指出，客体关系导向的治疗可能会有帮助。对于此类来访者，治疗师应该保持一种积极、鼓励的态度，避免苛刻或者具有威胁性。要建立良好的治疗联盟，治疗师应该具备温和、始终如一、耐心、接纳、乐观、可以运用的支持的特质。对于分裂样人格障碍患者来说，治疗过程可能比较缓慢，因为他们时常被人际交往激发出焦虑情绪。

分裂样人格障碍患者很少有主动改变的意愿。他们寻求帮助，一般都是受到关心他的家人或者希望他们改善交往能力的同事鼓励而来。

干预策略

有关分裂样人格障碍患者的研究不多，但是我们可以给大家提供一些谨慎概括信息。

因为分裂样人格障碍患者经常对治疗感到矛盾，所以如果能建立一种支持性的治疗联盟，被另一个人接纳，可能会让他们意识到人际关系的价值。治疗师必须首先帮助来访者看到治疗的益处，列出治疗的利弊。Beck及其同事（2004）建议，治疗师和来访者应该使用苏格拉底式对话 [1] ，共同协商出一个问题清单，制定一系列不同等级的目标。治疗师的观点必须保持中立，因为他们的一些话可能会被这些极度敏感的人误解为批评，这样就强化了他们关于人际关系的核心信念——人际交往是“残酷、没有成就感、不受欢迎”的（Beck，2004）。那些越想尝试治疗的人，越有可能提早结束治疗。

Young（1999）创立的图式治疗进一步补充了认知疗法，通过使用想象练习、共情、有限定的重新体验抚育互动和布置家庭作业处理来访者潜在的假设和功能失调的观念，来改变这些适应不良的图式。分裂样人格障碍患者使用的图式通常包括生活索然无味、毫无成就感和人际关系不值得费心的观念。另外，在认知疗法中，来访者的幻想和对依赖的理解是可以有效探讨的。贝克功能失调思维记录表（Beck’s Dysfunctional Thought Record）之类的量表有助于识别和改善这类想法，也可以指导探索，提升他们在有趣活动中的参与性。建立在已有兴趣上的活动，有助于来访者参加其他的活动。

行为技术可以帮助分裂样人格障碍患者提高社会交往和沟通技能，提升他们的共情能力。但是，治疗师应当时刻谨记，考虑到分裂样人格障碍患者对人际交往缺乏反应，他们认为人际关系不重要，因此分裂样人格障碍患者通常对能够强化的反应感觉平平。他们有可能还会讨厌一些行为技术的某些方面过于侵犯私人空间，有被操纵的感觉。使用教学的方法来改变行为，比如教给来访者如何增强自信、自我表达的能力和社交技能，这样更有可能成功。有些来访者对提供一种可以有限自我坦露的环境反应良好，他们可以在这样的自然实验室中练习学习的新技能。

为分裂样人格障碍患者制订治疗计划时，各个步骤的顺序必须是严格安排的。不能用多方面的治疗策略让来访者不知所措，也不能在他们准备好之前就推着他们参加团体治疗和家庭治疗。必须在个体治疗阶段先建立一个稳定的治疗联盟，只有当来访者准备好了，才能进一步介绍团体治疗、家庭治疗、自信训练、职业咨询或其他更活跃但是有可能为来访者造成威胁的干预方式。

团体治疗对于这些来访者是有帮助的，但是治疗师必须给他们营造一个保护性的氛围，尤其是在刚开始他们想要脱离团体的时候，应该避免先入为主的解释和强迫性的接触。团体中的其他成员也应悉心挑选，以防这些来访者感到压力或者攻击。Sperry（2003）建议，团体应该在整体功能上一致，但在人格类型上同质异构。如果来访者接受了团体治疗，那么团体治疗就可以为他们提供一个教育性和肯定性的社交经历，能够给予他们温和的反馈。

在治疗分裂样人格障碍的药物疗法方面，严格控制的研究还很少。但是，在有些案例中，减轻严重的焦虑和抑郁症状的药物对治疗也有所帮助（Sperry，2003）。对于那些有精神病性症状的患者，非典型抗精神病药物如奥氮平或齐拉西酮（Geodon）是有帮助的。

预后

通过综合性治疗手段和缓慢的治疗进程，可以有效治疗分裂样人格障碍。但是，过早结束治疗、治疗未能取得效果或保持治疗效果也是很常见的（Millon et al.，2004）。大多数来访者已经建立一种相对稳定的生活方式，因此他们不愿参与治疗。当他们的老板明确要求时，他们可能在某种程度上提高社交技能，但是整体的改变是一个缓慢的过程。症状复发比较常见。如果没人帮他们识别复发的信号，没有后续的间歇性治疗，分裂样人格障碍患者很有可能又回到他们以前离群索居的行为模式中。

[1] “苏格拉底式对话”是一种采用对谈的方式，以澄清彼此观念和思想的方法。苏格拉底认为，通过对话可使学生澄清自己的理念、想法，使谈论的课题清晰，尤其他认为只要一直更正不完全、不正确的观念，便可使人寻找到“真理”。这种对话模式，犹如戏剧，拥有无比的张力，尤其穿插轻松、诙谐的语调，屡屡让人陷入推理的自我矛盾中，达到澄清的效果。

分裂型人格障碍

奇怪的、古怪的、迷信的是经常用来描述分裂型人格障碍（SPD）患者的形容词。奇幻思维是这种障碍的标志性症状。

病症的概述

与偏执型和分裂样人格障碍患者一样，分裂型人格障碍患者在人际关系和社会技能上存在大量问题。这类患者往往十分谨慎、多疑和敏感。除了亲近的亲属，他们几乎没有好朋友，在社交场合中他们会感到不舒服和尴尬，他们表达情感平淡且不合时宜。此外，这类障碍的特点还有“认知或知觉扭曲和怪癖行为”，包括牵连观念（ideas of reference）、奇幻思维（magical thinking）、不寻常的信仰或知觉经验（unusual beliefs or perceptual experiences）、显著的迷信（prominent superstitions）、古怪的行为或装饰（eccentric actions or grooming）、怪异的语言模式（idiosyncratic speech patterns）。SPD患者一般会比偏执型或分裂样人格障碍患者更不正常、不寻常。

SPD在总人口中的发病率大约为3%（Sperry，2003）。虽然近来的研究表明SPD男性患者比女性患者功能失调更严重，比如更多物质和酒精使用、更少的朋友、更多由于奇怪的思维和信仰导致的障碍（Dickey et al.，2005），但是SPD的性别分布仍不明朗。男性患者更容易偏执型和自恋型人格障碍共病。在总体人口中，年龄和性别似乎与分裂型的发展有关（Bora&Arabaci，2009）。

典型的来访者特征

SPD患者几乎都存在明显的社交和职业功能损害，其中将近40%的患者有一段时间不能工作的经历。他们通常不结婚或者不生孩子，喜欢独居或者与他们的原生家庭住在一起。有时候他们会参与异教团体或是具有奇异信仰的其他团体。

根据Dicky及其同事（2005）的研究，超过78%的SPD患者最常见的症状包括幻想、不同寻常的感知经历、多疑、偏执观念和奇幻思维。周围的人对他们古怪的行为和观念感受颇深，这也促成了他们的社交隔离。人们通常会认为SPD患者古怪、异常。SPD患者喜欢离群索居的倾向使得他们身上普遍持续出现认知和社交偏移（Sperry，2003）。SPD患者似乎比其他的人格障碍患者经历更多向下的发展趋势，而他们智力的平均水平通常要比预期的平均智商要高（Dickey et al.，2005）。

SPD可能与基因和环境因素都有关系。SPD患者一级亲属患有精神分裂和心境障碍的概率要高于一般人（APA，2000；Dickey et al.，2005）。研究表明，正如在精神分裂症中所看到的，至少有一些SPD患者的主要症状可能是前额叶的神经功能损伤所导致的结果（Dickey et al.，2005）。SPD患者所接受的教养模式一般是比较一致的，但是缺乏情感温暖。Sperry指出，至少有一项研究表明分裂型具有遗传易感性，加上孩童时期升高的被动性，这些可能会导致父母变得冷漠和疏离。SPD患者普遍都有被羞辱、被辱骂、被欺负和被拒绝的经历，这些是他们社会参与动的挫折经历（Sperry，2003）。

年龄和性别似乎在分裂型特质的发展中起着一定的作用。一些分裂型特质，主要是精神错乱和奇幻思维，在青春期达到顶峰之后随着年龄逐渐消退，这种现象在女性患者身上尤为常见。从青春期开始到老年，错乱（disorganization）也会随着年龄减弱。由于生活经历的影响较大，青春期的过程或许可能会引发分裂型人格障碍，或者更好地适应社会。在一些具体的分裂型特质的发展中，性别也有一定的影响。男性更容易经历错乱，女性的主要问题在于社交焦虑、奇幻思维和偏执观念（Bora&Arabaci，2009）。

Dicky和同事们（2005）发现，超过半数的SPD患者与抑郁症共病，25%的患者有焦虑或心境障碍。短暂的、与应激相关的精神病性症状往往也伴随着SPD。SPD患者有可能出现躯体化症状或者模糊不清的身体不适。SPD患者经常有自杀意念和行为，尤其是当患者与心境障碍或精神病性症状共病时。他们也可能与其他人格障碍共病，比如偏执型、回避型、强迫型和边缘型人格障碍。与精神分裂谱系障碍一样，SPD患者具有很重的疑心、偏执观念和反复思考过程，这些让他们难以建立和维持社交关系（Dickey et al.，2005）。在有些案例中，SPD是精神分裂症的前兆。

首选治疗师的特征

与分裂样人格障碍和偏执型人格障碍患者一样，SPD患者也不愿接受治疗。建立信任是参与治疗过程中最具挑战但也是最重要的因素。有效、可靠、鼓励、温暖、共情、积极和不干扰的态度有助于治疗师与这些来访者进行有效互动（Sperry，2003）。由于SPD患者交流过程中很容易信马由缰，很难有效地使用治疗机会，因此治疗师必须使治疗结构化、集中化，要教给来访者如何进行心理治疗。频繁的治疗或者治疗间隔中保持通话可以使来访者与治疗师保持联系的状态，使其参与治疗之中。允许来访者掌握亲密的程度也可以增加他们控制治疗的感觉，增强治疗的舒适感，让来访者有一种矫正情感体验。

根据McGlashan与其他人（2005）的一项为期两年的研究，一些SPD症状，包括偏执观念和不同寻常的体验有可能是治疗的阻抗，而怪异行为和情感受限（constricted affect）是最有可能改变的症状。治疗师有时有必要为来访者提供基本的信息和照顾自己、应对生活的建议。虽然有些治疗师可能对这样的角色并不苟同，但是这确实能帮助来访者看到治疗的价值。

SPD患者很难表达他们的情感，也很难恰如其分地处理人际交往，因此，治疗师需要准备好应对来访者这方面的反应和行为。对于来访者冒犯性的言谈举止以及缺乏治疗动机的状况，治疗师需要处理自己的不适感。在进行一些现实检测和教育时，治疗师应该表达接纳和支持，还要时刻牢记54是SPD患者功能等级评估的全球平均分（Skodol et al.，2002）。

积极的一面是，这些来访者一般都很乐意谈论他们自己和他们的经历，不会去掌控治疗。如果治疗是被保护的且谨慎，他们通常很真诚（Sperry，2003）。

干预策略

治疗SPD方面的研究很有限，但是治疗过程通常与分裂样人格障碍相似，需要额外的药物治疗。SPD患者很少主动接受治疗，大部分患者似乎很接纳他们自己的生活方式。

对SPD患者的治疗通常是支持性的、长期的、慢节奏的，开始的时候需要支持性干预和药物，接着需要好好利用认知和行为策略提高自我意识、自信、现实检验和更加被社会接纳的行为。针对这类患者的治疗目标都很基础，即处理个人卫生和日常活动、防止隔离和完全功能失调、培养生活中的独立性和乐趣（Sperry，2003）。

对于SPD患者来说，认知疗法很有帮助，它关注Beck及其同事（2004）列出来的四种思维：多疑或偏执思维、牵连观念、迷信和奇幻思维以及幻觉。治疗师可以鼓励来访者判断其信念是否有证据可循。认知疗法还可以帮助他们更有效地应对SPD患者常见的特点，比如所谓的批评和歪曲的情感推理。

行为疗法可以改善表达方式、个人卫生以及社交技能。团体治疗可能对轻度SPD患者有帮助，但是团体成员必须都是精挑细选出来的，而且这些来访者必须认真准备，这样的话，团体治疗才不会太有危险性。

越来越多的研究表明，在治疗SPD过程中，结合药物治疗会十分有效。在五项对照的药理试验中，非典型抗精神病药物，如利培酮（维思通）对治疗精神病性症状有益（Sperry，2003）。可以降低认知障碍、现实感丧失、牵连观念、焦虑、抑郁、社会功能失调和消极的自我形象。抗焦虑药可以有效减少SPD的伴随的焦虑情绪。然而，虽然药物可以降低SPD患者的功能损害程度，但是不能改变基本的人格模式。

个案管理往往是治疗这类来访者的一个重要部分。他们有时在治疗项目上被视为长期慢性的精神障碍，需要长期的监督他们的功能。这类来访者通常会得到当地庇护所（locating housing）帮助，在提供支持和监督而且没有情感压力的地方工作，定期获得需要的药物。对他们来说，当遇到危机的时候，他们能有一个可以寻求帮助的地方，这是非常有益的。

预后

对SPD治疗的预后，最好十分谨慎。作为一种精神分裂症谱系障碍，SPD存在基因易感性和精神分裂症的临床表现。事实上，轻度精神分裂症患者身上存在的严重认知和功能障碍、精神病性症状，社会隔离和向下发展的症状，都可以在SPD患者身上看到。Dicky和她的同事们（2005）指出，我们最好把SPD称作精神分裂症Ⅱ型，类似双相障碍Ⅱ型，与双相障碍Ⅰ型的症状相似但是不会那么极端。尽管对显著的积极改变的预后应当谨慎，但是大多数患者的症状并没有恶化成精神分裂症，他们依然保持了一种稳定、边缘化的生活方式。将治疗的现实目标设定为提高适应性功能、享受生活的乐趣，而不是人格重构，这样的话，可以帮助治疗师和来访者体验治疗的成果。

反社会型人格障碍

根据定义，反社会型人格障碍（APD）是唯一不能在18岁之前进行诊断的人格障碍。这类患者通常表现出一种长期的，不负责任的行为模式，违反以及漠视他人的权利和感受。

障碍的描述

被诊断为APD人格障碍的患者，18岁以后就持续存在品行障碍的症状（见第2章）。这种行为模式的特点是用冲动和攻击行为来回应社会规则和制度。常见的行为包括偷窃、撒谎、操纵、缺乏同理心和对待人和动物残忍、蓄意破坏公物、打架。在成年初期，症状达到最严重的程度，中年期症状开始自发减少。

APD患者一般难以维持工作和一夫一妻制的关系，可能过着“寄生虫般的生活”（Millon et al.，2004）。他们自我中心、冲动、鲁莽、易怒、烦躁、欺诈、好争斗。他们不能遵守社会准则和法律规定，经常遇到经济危机，是不负责任的员工和父母，缺乏同理心，很少感到或不会为自己的行为感到内疚和懊悔。相反，他们认为自己的行为是正当的，认为自己高人一等，将他们的问题投射到他们轻视的人身上。APD患者很容易觉得无聊，他们特别需要娱乐、刺激和新奇的体验。虽然他们不愿意承担自己行为的后果，但他们一般都很享受生活。尽管APD患者声称要独立，但是他们想给人们留下深刻印象，而且很难拒绝和延迟满足。他们只相信自己，由于害怕被攻击，他们往往先发制人。他们经常是别人的精明法官，可以使用自己的语言和交往技能来操纵别人。同时，他们很少反思，几乎没有自我意识。

APD患者轻视被大众普遍接受的价值和行为，尽管他们在现实中并不会都有犯罪行为。很多APD患者在商业、政坛或者其他关注自身利益和财富积累的环境中找到了一席之地。

大约有3%的男性和少于1%的女性被诊断为APD。据统计，监狱中有80%的人患有APD（Hiatt&Dishion，2008）。

典型的来访者特征

APD往往与家庭因素有关，人们认为APD是基因易感性、气质、压力和生活经历交互作用的结果。在一项元分析的研究中，Ferguson（2010）发现，变异数中多达50%归因于基因，独特经历占31%，共同经历只占11%。人们认为大脑的边缘系统是与APD发展关联最密切的部分。一般来说，眶额皮层控制着冲动、情感和社会决策，APD患者这一部分似乎不发达。由于儿童无法识别社会线索，不能读懂他们父母和别人言语信息蕴含的情感，所以似乎不能从个人经历中学习（Kiehl，2006；Kiehl&Buckholtz，2010）。这些神经系统的脆弱性，结合社会化不良或不合理的教养方式，创造了这场“完美风暴”（Hiatt&Dishion，2008）。

APD患者一般成长于规则不一致、不稳定的家庭中，有时过于苛刻，有时过于放纵。这些混乱的家庭里，通常会有一个表现反社会行为的成员（Kazdin，2007）。APD患者的父亲一般都有反社会和酗酒行为，而且经常离开家庭或者根本就不在家。母亲典型的特征就是负担过重（Millon et al.，2004）。在这些家庭中，不支持性和防御性的交流模式很常见，而且很多后来被诊断为APD的人根本没有温情关怀的童年期榜样。相反，他们学会了必须自己照顾自己，还发现可以用暴力和攻击作为优势来吓唬人。他们总是会被惩罚，他们早期会表现出行为问题，后来会从事具有挑战性和危险性的活动。

APD患者通常具有潜在的抑郁和焦虑，相比其他人格障碍，他们更容易患物质相关障碍和具有暴力问题（Millon et al.，2004）。超过11%的APD患者尝试过自杀，5%的人自杀成功（Verona，Patrick&Joiner，2001）。APD有时还会与其他人格障碍共病，尤其是自恋型、偏执型和表演型人格障碍，以及否定性和虐待狂的人格模式（Millon et al.，2004）。APD患者几乎都存在职业和人际功能障碍。他们很难维持温暖、亲密的关系，总是经常更换伴侣和工作。在大五人格模型的基础上，APD的特质包括升高的愤怒和敌意、冲动和寻求刺激。APD与严谨性、宜人性和温情呈负相关（Decuyper，De Pauw，De Fruyt，De Bolle&De Clercq，2009）。

首选治疗师的特征

APD患者很少主动寻求治疗，但是他们经常因为触犯法律而被法院强制前来咨询。治疗可能是其假释或缓刑的条件，或者他们被监禁期间需要治疗。在治疗开始之前，治疗师应该理解和处理来访者进行治疗的理由和他们想要改变的动机（Millon et al.，2004）。

因为大多数APD患者并不想进行治疗，所以建立治疗联盟并不容易。Sperry（2003）建议，起初治疗师要进行共情，首肯他们的敌意，接着向一种合作式的关系发展。尽管采取了一些避免负面结果的操控和合作方式，但是这些来访者还是不情愿参与治疗。他们可能会与治疗师共同经历“蜜月期”，但是一旦治疗越过了表面性的互动后，他们敌对治疗的态度就表现出来了。这类来访者一般都会憎恨权威人物，他们可能把治疗师也视为权威人物中的一员。为了减小被视为权威人物的这种可能性，即便是在监狱系统工作，治疗师也应该避免做评判和惩罚的角色。相反，他们在治疗中应该表现得像一名专家和合作伙伴。

治疗APD患者时，治疗师往往会遇到大量的挑战。同样，建立信任也是成功治疗的关键因素。治疗师应该真诚、接纳和共情，并且还要自信、放松、直率、有幽默感。

为了劝说APD患者进行治疗，指导技术是必备的。Beck及其同事（2004）建议，要对来访者的障碍进行明确说明，设置清晰的指导原则和参与治疗的限制。治疗联盟中清晰的限制可以防止来访者对治疗师充满敌意和虐待欲望以及试图要与治疗师争斗，这样强烈的挣扎只能是削弱治疗的效果。只有当来访者呈现出一些治疗效果的时候，治疗才能继续进行。

与APD患者工作时，治疗师可能会对来访者产生反移情，这样有可能导致违反之前的规则。怀疑和共谋是很常见的，治疗师有可能合理化来访者的犯罪行为，认为他们“也不是那么坏”（Sperry，2003），或者完全被来访者操控。治疗师也可能会因为来访者的经历生气或被吓坏，也可能因为治疗没有进展而失望沮丧。为了使治疗有效，所有的这些反应都需要被监控和管理。

干预策略

如果找不到有效治疗APD的方法，绝对不是因为缺乏这方面的研究，因为APD是被研究最充分的人格障碍之一。相反，研究中不尽如人意的结果体现了对APD治疗的预后过于谨慎。

拒绝、低成就感、反独裁主义的偏见等成长史常常会让APD患者对治疗阻抗，而不是去主动寻求治疗（Duggan，2009）。通常他们的愤怒和攻击行为，结合一个暴力或犯罪背景，会导致刑事司法的结果，而不是去接受精神卫生治疗。当APD患者真的来接受治疗，我们就需要使用结构化和积极的治疗方法。尽管还没有研究表明哪种治疗方法最有效，但是一些方法在治疗APD患者中确实取得了一定的进展。一种具体的、以现实为基础的方法，以及处理愤怒管理、物质使用障碍的方法，再结合辅助治疗看来是最好的治疗方式（Woo&Keatinge，2008）。尽管动机访谈可能会比社会技能训练或愤怒管理更有效，但是社会技能管理在规范行为方面还是很有帮助的（Sperry，2003）。动机访谈的关注点在于选择，帮助他们考虑哪种选择对他们适用。治疗师采取一种非权威的态度，帮助来访者意识到他们在掌握他们的未来，要对他们的行为负责。社会环境与居住方式，以及结构化的团体治疗，在加强APD患者人际交往技能和亲社会行为方面取得了一些成果（Sperry，2003）。治疗性社区（团体）、使用代币制的公共机构设置以及包括同伴榜样、期望、鼓励和明确的后果的荒野方案（非主要的方案）有时都能成功地打破阻抗，引起来访者的改变。对于那些被关押的人，提早或中途结束治疗的人，也可以帮助他们过渡到一个社会可以接受的生活方式。

对于那些触犯法律的人来说，居住治疗方案的关注点在于提高他们的责任感，对自己和别人的信任，以及提升掌控感，逐渐灌输给他们对自身行为后果的认识。居住治疗方案的一个重要益处就是，他们将原先环境里强化他们反社会行为的同龄人排除在外。发展新的支持系统和通过就业或自助性团体（如戒毒互助会）产生归属感，也可以达到类似的效果。

个体治疗是治疗APD的必备因素。个体治疗的第一步包括建立合作性的治疗联盟，设定清晰且双方都同意的目标。一旦完成上面的步骤，治疗师就应该制定一个积极的计划，并保持乐观的态度（Duggan，2009）。

行为疗法、现实疗法和认知疗法也有帮助。现实疗法可以让来访者看到他们行为自我毁灭的本质，认识到他们的行为并不能满足自己的需求，最终治疗师和来访者达成改变的一致意见。通过问题解决和做决策技能、愤怒管理和冲动控制，行为疗法可以促进来访者的积极变化。Beck及其同事（2004）推荐那些认知干预，可以促进道德发展、抽象思维、尊重他人权利和感受，以及分析和修正功能失调的想法。Millon及其同事（2004）建议，帮助人们与APD患者建立一个明确的自我利益体系，他们就能够认识到自己的行为可能产生的后果，并确定某个特定的行动符合自己的最佳利益的行为。心理教育可以提供一个团体框架，可以有效地教授来访者自我控制和延迟满足（Duggan，2009；Sperry，2003）。

心理化基础疗法（MBT）和图式治疗也有望治疗APD。心理化基础疗法旨在提供一个安全的治疗环境，其中人们可以关注引发焦虑的心理状态。对于APD患者，当他们的自尊受到威胁时，引发焦虑的心理状态就会出现。心理化基础疗法包括每周的个体治疗和团体治疗。辩证行为治疗（DBT）也需要进行团队治疗。治疗师积极探索暴力行为，边缘型人格障碍的治疗以同样的方式探索自杀和自我伤害行为。治疗可以帮助来访者发展出对自身内在心理过程的觉知，使他们能识别何时停止心理化、何时存在开始行动的风险，从而促使他们开始运用恰当的且符合他们目标的行为来应对这些问题。人们已经发现，在部分边缘型人格障碍患者住院治疗方案的随机对照试验中，MBT是有效的，并将其适用于APD（Bateman&Fonagy，1999；Bateman&Fonagy，2008）。与这个群体的其他类型的治疗不同，多数心理化干预措施帮助来访者感受到治疗师在尝试了解他们的内部思维过程是如何发展的，试图思量来访者在做出糟糕选择的时候是如何感觉合乎情理的，并努力发展更好的、符合他们自身利益的选择，而不是迫使他们遵从社会的价值观。显然，关于该方法有效性的额外的操作化和研究是必要的，但是早期的结果看来是很有希望的。

图式治疗整合了认知疗法、意象、共情对峙、家庭作业和有限的自我重塑（limited reparenting）（Young，Klosko&Weishaar，2003）。在APD患者身上，通常都会发现适应不良的图式，包括不信任（害怕别人欺骗或虐待他们），渴望权利，缺乏自我控制以及相信他们是有缺陷的且定会被别人抛弃。尽管一般来说治疗关注的是当下的行为，但是在谈论过去的时候，APD患者很少设防，这样的话，可能为我们理解他们当下的行为提供一条有用的途径。尽管谈话会关注过去的经历，但是心理动力和领悟疗法并不适用于这类来访者。

治疗有进展的初期征兆是潜在抑郁症状的出现（Sperry，2003）。来访者对这种情况可能感到沮丧，而且可能重现原来的行为模式。当抑郁症状出现时，为了鼓励来访者继续治疗，治疗师可能需要提高支持性和共情。如果抑郁或焦虑症状缓解得太快，来访者就可能失去改变的动机。

治疗APD患者，有时也会结合药物治疗。在帮助人们控制愤怒和冲动方面，锂、氟西汀（百忧解）、舍曲林（左洛复）和β-受体阻滞剂如普萘洛尔（心得安）都显示出一定的成效。然而，在随机对照试验的系统综述里，Duggan及其同事在使用药物干预的APD治疗中没有发现令人信服的证据（Duggan，2009；Duggan，Huband，Smailagic，Ferriter&Adams，2008）。如果要开处方，一定要谨慎，因为来访者有物质滥用的倾向，而且他们可能会依赖外力而不是内在的方法去解决问题。

治疗APD最有效的方式应该是预防。当孩子在幼儿园和小学第一次诊断为ODD或行为障碍时，早期干预可以产生深远的积极影响。研究表明，这种早期的干预措施可以减少儿童品行障碍转化成APD的概率高达40%~70%（Duggan，2009；Woo&Keatinge，2008）。当来访者年龄小的时候，家庭治疗是一种非常有用的干预手段，可以防止家庭模式在来访者身上延续。家庭治疗也可以帮助家庭成员看到界限，做到不反复无常，不将情绪转嫁给孩子，独自处理自己的内疚和愤怒。针对共病物质相关障碍的治疗也可以帮助APD患者，并能降低其从事反社会行为的动机。一项研究发现，要降低APD患者出院后逮捕率，完成药物治疗是最重要的因素（Messina，Wish，Hoffman&Nemes，2002）。即便如此，很多APD患者还是抗拒治疗、抗拒药物管理，或抗拒参与物质治疗计划。

APD患者的治疗中常见的问题就是治疗和惩罚的关系，因为很多来访者寻求治疗是因为这是他们触犯法律后的结果。Millon及其同事（2004）建议，将治疗和惩罚分开，提高来访者建设性地使用治疗的概率，不要操控或者欺骗治疗师。同时，惩罚的威胁可以有一个强大的强制效果，并可以促进治疗的初始介入。因为这个问题还未明确解决，所以与APD患者工作的治疗师一定要考虑到这一点。

预后

APD的预后并不乐观，主要是因为来访者缺乏改变的动机（Millon et al.，2004）。共病抑郁症、非法使用毒品、酗酒、赌博或愤怒和暴力的历史，使预后更差。一些40岁以上的人，他们表现出对自己行为的懊悔，曾有过依恋经历，不嗜血成性、不暴力，智力中等，不会为治疗师带来威胁，这类来访者成功治疗的可能性较高（Sperry，2003）。根据Sperry所述，时间是最好的治愈者。随着年龄增长，他们不再那么冲动，反社会行为也趋于消失。图式治疗也为APD患者的治疗带来一些希望。目前，有一项主要的随机对照试验正在荷兰的7家法庭医院开展。早期的研究表明，法庭医院对APD来访者的治疗有一定疗效（Rafaeli et al.，2011）。

与其他人格障碍的治疗一样，现实和外在目标（比如亲社会行为的增加）似乎更有可能产生较好的效果。治疗社区和结构化方案中的特定治疗似乎也有所帮助。在许多案例中，治疗过程很漫长。持续治疗的目的在于教授社交能力、自我控制、延迟满足，这些方式可以帮助预防复发，提高生活质量。

边缘型人格障碍

过去5年中，对边缘型人格障碍的研究比对任何其他人格障碍的研究都多。即便如此，循证治疗推荐的治疗方式仍然是心理治疗，“一种长期被认为是改变心理而不是大脑的干预手段”（Oldham，2009）。

障碍的描述

边缘型人格障碍（BPD）患者最基本的特征是人际关系、自我意识和情绪的不稳定，以及显著的冲动性。这种不稳定几乎影响了他们全部的生活。这类障碍的名字恰恰反映了这类患者的不稳定性。这个名字最初的目的是表明他们处在精神病和神经症之间（Crowell，Beauchaine&Lenzenweger，2008）。根据定义，BPD至少会表现以下5项症状。

·强烈但不稳定的人际关系。

·自伤和冲动行为（比如，物质滥用、暴饮暴食、过度消费、滥交）。

·不稳定的情绪。

·自残（通常是切割或燃烧）或自杀威胁和行为。

·缺乏一个稳定的、内在的自我意识。

·持续的空虚和无聊感。

·疯狂地努力以避免孤独感或被抛弃。

·不适当的愤怒。

·短暂的与应激有关的偏执观念或严重的分离性症状。

在18岁或者18岁以上的群体中，BPD的发病率大约为1.6%。据统计，门诊中8%~11%的患者（Koerner&Dimeff，2007）、多达50%接受住院心理治疗的患者都被诊断为BPD（Sperry，2003）。75%的BPD患者是女性（Johnson，Hurley，Benkelfat，Herpertz&Taber，2003；Lenzenweger，Lane，Loranger&Kessler，2007）。

边缘型人格障碍患者可分为高功能和低功能，这取决于几个变量，包括职业和社会损伤的程度、共病障碍以及自知力的水平。重度抑郁障碍是最常见的共病障碍。此外，常见的共病障碍还有广场恐惧症，创伤后应激障碍，躯体障碍、离性障碍、物质相关的障碍，分裂情感性障碍和其他人格障碍（Arntz，van Genderen&Drost，2009；Johnson et al.，2003）。睡眠、饮食和仪容整洁的习惯往往是不稳定的，这类患者几乎都会存在职业和社会性损伤。

典型的来访者特征

与其他人格障碍患者相比，乱伦、虐待、早期丧失、被忽视和其他创伤的经历，在BPD患者身上更为常见。他们大多数在6~12岁之间经历过性、身体和精神虐待（Arntz et al.，2009）。这些早期的虐待，似乎可以解释BPD患者混乱的依恋模式和对他人的负面看法，以及创伤后应激障碍发病率的增加（Yen et al.，2002）。Beck及其同事（2004）指出，并不是创伤导致了BPD，而是儿童处理创伤的方式。其他因素包括年龄、气质和环境的其他特点，这些也会导致BPD的发生。在人格特质上，遗传因素导致的差异占到了30%~60%（Crowell et al.，2008）。

Masterson与Lieberman（2004）指出，这些来访者从童年到成年，都存在分离和个性化的问题。BPD患者通常对他们自己和外部控制点的意识很差。他们为避免个性化，与别人达成一种共生关系，通常是与爱人或治疗师。对他们来说，表达感情有相当大的难度，因为他们往往不确定他们的感受是什么，或者他们被期望如何去感受，而且他们害怕一旦犯了错误，就会招致愤怒和拒绝。他们似乎有一种虚假的自我，总在努力讨好别人。

BPD患者似乎有巨大的潜在愤怒和复仇冲动。为了避免他们的情绪表达导致抛弃，有些时候，这种感觉被否认、压抑；也有时候他们用自残的方式来表达这种情绪，通常自残的行为会让他人很生气。这种情绪的混乱使得BPD患者一直处于一种危机状态，通常他们会把危机的原因归咎于别人的行为。

我们必须区分BPD患者的两种常见行为：自杀意向和不具有自杀意图的自伤行为。超过75%的BPD患者进行过自伤行为，比如：割伤、烧伤、酗酒、冒险性行为以及自杀行为（Oldham，2006）。令人费解的是，BPD患者进行自伤行为恰恰是为了让自己感觉好一些。这些自伤行为一般没有自杀的意图。可以预料，这些行为有时会导致死亡或需要紧急医疗护理，但这些结果通常是意想不到的。BPD患者是各种人格障碍患者中自杀死亡率最高的（Arntz et al.，2009）。据估计，进行自伤或类自杀行为会增加50%的自杀死亡率（Gunderson&Ridolfi，2001）。

一般来说，冲动型攻击和情感失调是与BPD患者自杀和自伤行为有关的两种行为，而且两者似乎都有遗传因素。与轴Ⅰ的障碍共病是常见的，重度抑郁障碍、物质滥用和双相障碍都与绝望和自杀意图的增加呈正相关（Links&Kola，2005）。

最近关于情绪调节神经原理的研究发现，大脑中有关冲动型攻击的神经回路存在功能失调。虽然关于具体细节的介绍超出了本书的范围，但是各种研究已发现，5-羟色胺与减少BPD中常见的冲动和抑郁症状有关。人们还发现大脑化学物质和情感不稳定，分离症状和共病的心境障碍之间存在关系（Coan&Allen，2008；Johnson et al.，2003）。

在青春期后期和成年早期，情绪失调和自我认同是最大的变动，这时BPD症状也最为严重。11~21岁之间符合BPD标准的女性人数很不符合常理，这说明难以区分正常青少年情绪不稳和边缘性人格障碍的症状（Crowell et al.，2008）。

这类青少年表现出多种问题、多项自伤行为，他们的家庭通常不关注他们的情绪或者存在其他的情感功能障碍。有一项研究表明，77%的青少年因企图自杀被送进急诊室，他们都不会参加或者完成门诊治疗（Miller，Rathus，DuBose，Dexter-Mazza&Goldklang，2007）。BPD症状会随着年龄而逐渐改善，患者也会在人际关系和职业中获得更大稳定性。但是，情感的不稳定、强烈的情绪和人际关系的紧张也有可能伴随其终生。

BPD患者的母亲往往也有精神障碍，最常见的就是BPD，还有抑郁症或精神病，这使得她们的教养方式反复无常，她们也不称职（Sperry，2003）。父亲常常是缺席的，而且不参与母子关系（Masterson&Lieberman，2004）。正如其他物质相关障碍和反社会型人格障碍患者一样，在这些来访者的家庭中，功能失调的酒精使用普遍存在。

首选治疗师的特征

与BPD患者一起工作的治疗师会发现，他们需要同时处理多种问题。当然，首先要处理的就是自杀意图和自伤行为。

将近60%~70%的BPD患者会试图自杀，其中10%自杀身亡（Oldham，2006）。尤其是在治疗初期，处理自杀风险是治疗的首要步骤和关键点。治疗师和来访者应该“在当务之急上达成共识，作为一种公认的风险，鼓励来访者与治疗师联手，找到更好的解决方案”（Oldham，2006）。对于大多数BPD来访者来说，他们的行为表现是一种防止空虚和抑郁的方式，是一种防止被抛弃的方式。在危急情况下，自杀意念和行为有可能重现，还可能伴随抑郁和物质使用。处理潜在的问题会减小进行自伤行为的压力。必须帮助来访者将他们的行为和情绪联系起来，让他们学会自我抚慰，并找到积极的方法来减少令人不安的消极情感，而不是采取自伤行为（与自杀来访者工作的更多信息，请参阅书末的附录）。

由于这些来访者的存在自我毁灭行为和潜在致命性行为，治疗中所使用的任何方法都必须为减少自我伤害行为做出努力，促进更有效的运作和现实检验。许多BPD来访者需要每周与治疗师见好几次面，这样的话，可以维持他们生活中的稳定性、防止自杀、建立治疗联盟。治疗师需要明白，他们不需要为来访者的生活负责，没必要成为他们的救生员。与此同时，还必须采取措施保护这些来访者的安全，为他们提供应急资源，签订安全协议；发展治疗之外的联系人，当遇到危机时他们可以向这些联系人求助。虽然可能过时，但是治疗师可能向来访者推荐美国精神病学会的“边缘型人格障碍的治疗指南”（Practice Guidelines for the Treatment of Borderline Personality Disorder，2001）和看护指南（Guideline Watch）（Oldham，2005）作为治疗的框架，在这里面描述了治疗师和来访者应有的角色。

那些在治疗初期就对治疗师有负面看法的来访者更容易过早地终止治疗，而那些认为治疗联盟很积极的来访者更有可能持续治疗并汇报积极的改变（Spinhoven，Van Dyck，Giesen-Bloo，Kooiman&Arntz，2007）。作者发现，在温暖、真诚和创造积极的治疗联盟等因素上，来访者对图式焦点治疗师的评价比移情焦点治疗师的评价要高。

与BPD患者一起工作时，治疗师需要保持种谨慎的平衡。过多关注来访者可能使他们依赖或者逃开，但是过少关注，又会导致自杀威胁、恐慌、愤怒以及建立治疗联盟失败。治疗师应该保持同理心和非评判的态度，并且要控制来访者的情绪波动。表现活跃、积极参与、提供稳定和安全治疗环境的治疗师看起来更好。虽然治疗师应该与BPD来访者交流治疗的有效性、可靠性、兴趣、接纳、支持、真诚和共情，但是也必须坚持清晰一致的界限和指导方针。当治疗需要的时候，治疗师可以提供额外的治疗和支持性电话通话，但这些不应该是对来访者操控和威胁后的妥协。

分裂是BPD患者在自我形象和人际关系中常见的现象。他们看待别人时都是极端化的，要么是理想化，要么是贬低。开始一段治疗联盟时，BPD来访者会将治疗师理想化。当治疗师与那个理想化的治疗师有些不同时，来访者就会马上批评治疗师，会经常结束治疗，继续去寻找下一个理想的治疗师。

与BPD患者工作时，不遵守治疗规则是治疗师经常要面对的一个挑战。在一项研究中，研究者发现，超过50%的BPD来访者会提早结束治疗（Crits-Christoph&Barber，2007）。治疗师如果能识别出来访者对亲密感的潜在挣扎和对抛弃的害怕，并且承认这种害怕，这样会更有可能帮助来访者看到治疗能提供的益处。

为这类来访者治疗是具有挑战性的，不管治疗师采用何种治疗方法，他们都会让治疗师产生相似的反移情反应。大多数治疗师不堪重负，由于强烈的负面情绪而不能做出理性反应、怨恨、恐惧，不希望见到这些来访者（Betan et al.，2005；Van Luyn，2007）。治疗师应该处理他们对这些令人沮丧和复杂的来访者的情绪反应，不应该由于治疗的某一个积极的阶段就掉以轻心。因为反移情反应可以作为理解这些来访者的一种途径，所以应该好好审视。不可避免的是，如果治疗要取得成功，治疗师需要找到温暖和支持性的途径来解决阻抗和移情。建议治疗师与同事或督导进行会诊咨询，这能帮助治疗师保持其客观性和平衡性。许多治疗师发现，当与BPD来访者工作时，团队合作的方式（Norcross&Guy，2007）或者限制个案总量中BPD来访者的人数会有帮助（Millon et al.，2004）。

干预策略

在过去的5年中，大量研究证实了在治疗BPD方面，一些传统心理疗法与一些新的治疗途径都有一定的效果。通过随机对照试验研究证实，有效的治疗方法包括：辩证行为疗法、心理化基础疗法（Leichsenring&rabung，2008）、移情焦点治疗、图式聚焦认知行为疗法、支持性心理治疗、STEPP团体治疗（Gabbard&Horowitz，2009）。

辨证行为疗法和心理化基础疗法这两种方式，当适用于难以治疗的BPD时，也呈现出一定的效果。一些个案会有严重的愤怒和敌意，经常会直接冲着治疗师发泄，这样会阻碍治疗的基础——治疗联盟的形成。来访者不能与治疗师合作通常会导致治疗过早结束、频繁更换治疗师以及自伤行为的增加（Bateman&Fonagy，2007）。事实上，一项研究发现，97%的BPD来访者之前都接受过其他治疗，包括平均6.1个治疗师和72%的住院历史（Koerner&Dimeff，2007）。人们发现，DBT和MBT可以为成功建立治疗联盟提供框架和支持，以及在这些难治案例的治疗中取得进展（Van Luyn et al.，2007）。现在我们将一一介绍BPD的治疗方法。

1.辩证行为疗法

辩证行为疗法由Linehan及其同事（Linehan，1993）创立，它不仅在成功治疗BPD患者上取得了可靠的实验论证，同时它也减少了自杀和自伤行为（Clarkin，Levy，Lenzenweger&Kernberg，2007）。一类手册式的DBT版本已经用于治疗那些有长期自杀行为和严重功能失调的BPD患者。一般来说，DBT治疗过程要超过12个月。然而，一些研究表明，DBT可能与6个月的治疗方案有效性相同（Rizvi&Linehan，2001）。在DBT治疗中，治疗师应该保持一种辩证的态度，既要接纳和同情来访者的情感伤痛，也要帮助来访者发展出应对技能。DBT的目标分为四个关键阶段：①做出对治疗的承诺；②建立稳定性、连结和安全；③暴露过去的情感经历；④合成（提升自尊，达到个人目标）。DBT采用了整体、生物心理社会的视角，强调通过使用有说服力的谈话来促进新认识和变化的产生，强调结合多种策略来帮助来访者提高情感容忍力和建立规则（包括技能训练、使用隐喻和唱反调的方式）。来访者必须做出承诺，至少完成6~12个月的个体与团体的综合治疗。人们发现，DBT在减少自杀意念和自伤行为上特别有用（Crits-Christoph&Barber，2007）。改进工作和社会适应能力，以及减少焦虑和愤怒也有报道（Linehan，1993）。DBT也被用来治疗与BPD共病的饮食障碍、反社会型人格障碍、物质使用（Dimeff&Koerner，2007；Rizvi&Linehan，2001）。

2.图式聚焦认知行为疗法

认知行为疗法是一种由来已久的治疗BPD患者的疗法，因为这些患者通常会持有许多强烈且适应不良的核心信念，比如“我一辈子都会孤苦伶仃”“我是个坏人，我罪有应得”以及“我必须压抑自己的需求来迁就他人的需要，要不然他们就会抛弃我或者攻击我”（Beck et al.，2004）。认知疗法的策略可以改进这些功能失调的想法。

一些随机对照试验显示，在减少自杀行为、降低辍学率和改善BPD患者的整体情况方面，图式聚焦疗法显示出其有效性（Farrell，Shaw&Webber，2009；Giesen-Bloo et al.，2006）。

BPD患者某些病理情绪状态可以被看作是对童年相似状态的回归。Young（1999；Young et al.，2003）确定了一些图式模型，它们是由行为、认知和情感所构建的模式，反映了童年期的状态。四种环境或家庭因素促使儿童发展出这些适应不良的图式，之后他们发展成BPD：不稳定或不安全的家庭环境、过度惩罚的父母、情绪否定或剥夺、孩子的需求被父母需求压制的环境（Rafaeli et al.，2011）。

边缘型人格障碍患者使用各种各样的策略来避免和调节消极情感，包括吸毒酗酒、暴饮暴食或过度睡眠、割伤和其他自伤行为，有时甚至尝试自杀。标准的认知疗法需要适应这些来访者，首先要注意的就是所要处理问题的发展层级。治疗师必须先关注生或死，接着才是合作性治疗联盟关系的发展。接下来需要关注的是其他自伤行为、修正图式、减少极端的非此即彼思维、教授表达情感的恰当方式、促进自我意识（Beck et al.，2004）。使用图式疗法来帮助BPD患者的其他指导可以在Arntz等的研究中看到（2009）。

3.心理动力学疗法

很多年来，在治疗BPD患者方面，人们一直认为心理动力或修正的心理分析疗法是最有效的。近5年的研究结果也支持这个长期以来的理念。移情焦点和支持性治疗都与减少BPD患者的冲动和愤怒有关（Clarkin et al.，2007；Leichsenring&Rabung，2008）。心理化基础疗法是一种新的方法，但是也被证实是有效的（Bateman&Fonagy，2010）。

尽管所有治疗BPD患者的方法都会注意过去的经历，但是治疗最主要关注的还是当下，因为对于大多数来访者来说，现在正是过去的再现。治疗联盟一般是帮助来访者处理分离和个性化以及童年期早期丧失的工具。现实检验、愤怒中和、移情关系的处理，这些都是来访者心理动力治疗中的其他重要成分。

4.移情焦点治疗

移情焦点治疗认为未整合的愤怒是边缘型人格障碍病理学的核心，并使用移情阐释来帮助来访者将愤怒整合成一种完整的客体关系，而不是分裂成不切实际的积极或消极的客体。因为移情阐释可以对治疗联盟产生深远的影响（既有积极影响也有消极影响），所以当与BPD患者工作时，移情阐释需要及时修正。治疗师必须保持敏锐的洞察力。与被来访者认为有伤害和令人困惑的移情相比，时机和词语选择对于促成有力的移情干预是有所帮助的。

5.心理化基础疗法

MBT是一种在认知行为背景上植根于依恋理论的心理动力疗法。MBT是一种有规范程序的治疗方法，一般要每周进行个人和团体治疗，为期18个月。MBT关注内在心理过程，旨在帮助来访者理解自己和他人的心理状态，处理那些引发被抛弃恐惧的人际关系错误认知，以及减少冲动、自伤和自杀行为。一项研究发现，在一项为期36个月的住院治疗计划中，MBT比BPD患者的其他常规治疗效果要好。治疗结束5年后，治疗的效果依然保持得很好（Bateman&Fonagy，2008）。MBT是一种灵活的治疗方式，可以与其他治疗方式一同使用。

6.支持性心理治疗

支持性心理治疗可能最适合功能失调的BPD患者。强调的重点在于能够带来改变的治疗联盟。实际上，研究已经发现几年的支持性治疗可以为BPD患者带来根本的人格改变（Sperry，2003）。

7.团体治疗

除了个体治疗，治疗BPD患者最常见的综合治疗方式就是团体治疗。具有共同治疗师的同质团体，似乎是最有效的方法。这些团体可以削弱移情反应减少分裂、提供支持和友谊、鼓励操作性和不恰当行为的改变，以及塑造应对技能。一项治疗BPD患者的辅助性团体治疗，情绪预测和问题解决的系统训练（systems training for emotional predictability and problem solving，STEPPS），在随机对照试验中证明了其临床有效性。STEPPS综合了认知行为技术、技能训练以及为期20周的系统门诊团体治疗方案。研究已证明，STEPPS可以减少冲动和负面情感、减轻抑郁、全面提高来访者的生活功能。在治疗自杀尝试或自伤行为方面，STEPPS并不比常规治疗有效，但是STEPPS参与者在治疗期间和治疗结束后有较少的急诊经历。

图式聚焦疗法也可以用作团体治疗。对于BPD来说，团体治疗要比个体治疗更有效，具体原因如下：团体参与更像原生家庭的动力系统；团体治疗中参与者较多，可以实行角色扮演和治疗重现；而且尊重、情绪的验证和良好的交流可以帮助治愈被抛弃儿童的图式（Farrell et al.，2009）。来访者更加能接受来自团体中个体的评论和看法，而不是来自治疗师的看法（Spinhoven et al.，2007）。图式聚焦团体治疗一直是那些随机对照试验的焦点。在一项RCT中，Farrell及其同事（2009）发现，在治疗结束时，94%参与图式焦点团体治疗的被试就不再符合BPD的标准了。

8.药物治疗

针对症状的精神药理学治疗与心理治疗相结合仍存在争议。一项有关BPD药物的元分析发现，在治疗伴随着重度抑郁发作的BPD时，只用抗抑郁药物是有帮助的（Olabi&Hall，2010）。然而，研究证明使用心境稳定剂和抗精神病药物治疗确实能成功治疗BPD的继发症状，如冲动性攻击和情感失调（Olabi&Hall，2010；Oldham，2007）。Reich（2002）指出，纳曲酮也有助于减少自伤行为。虽然苯二氮卓类药物已被用于帮助患者平息消极情感，也被用来减少压抑，但是它有可能导致产生冲动行为的副作用，因此，抗焦虑药应该避免在治疗BPD中使用。当然，药物不能改变基本的人格障碍。考虑到这些来访者的高自杀率，他们频繁的违约治疗以及他们对改变可能导致抛弃的恐惧，任何药物的使用都必须严加控制。

9.其他治疗选择

住院可能意味着那时来访者正经历着精神病性症状或有自杀意念。一般来说，住院治疗是整体治疗中短暂而频繁出现的部分，危机干预和在危险房间中停留可以为BPD患者提供安全的空间。

一些文献也指出，对于许多来访者来说，家庭治疗也是一个有用的治疗成分，尤其是与DBT结合使用的时候（Fruzetti，Santisteban&Hoffman，2007）。一般来说，家庭在情感失调的发展中起到了至关重要的作用，同时还让来访者经历了功能失调的沟通模式。夫妻或家庭治疗可以提高家庭动力系统和增加问题，还会对其他有问题的家庭成员带来积极影响。

预后

BPD的改善似乎有一段缓慢的过程，这其中还会有许多挫折（Van Luyn et al.，2007）。即便治疗有了进展，BPD的主要问题——愤怒和情感的不稳定性，依然对治疗的反应较慢。这类来访者经常出现轴Ⅰ共病，所以预后需要更加谨慎。那些难以治疗的来访者，以及那些不愿或不会控制自杀和自伤行为的来访者，有更高的受伤风险或意外死亡率（Oldham，2006）。在治疗这类长期障碍中，使用行为、认知和情感调节，以及减轻症状的药物管理的综合性治疗似乎更为有效。BPD的症状会随着年龄增长而减轻。

表演型人格障碍

表演型人格障碍是一种较为轻度的人格障碍。大约9%的人格障碍患者被诊断为表演型人格障碍（Millon et al.，2004）。

障碍的描述

《精神障碍诊断与统计手册》第4版修订版将表演型人格障碍的描述为：该障碍具有“过分情绪表达和吸引他人注意的普遍模式，始于成年早期，过程多种多样”的特点。这些模式的特征包括：

·不断要求赞美和安慰

·不合适的性诱惑

·成为关注焦点的需要

·过分强调身体吸引力

·夸张、肤浅和不稳定的情绪表现

·自我中心

·冲动控制性差

·戏剧化的自我表现

·受暗示性强

·语言风格模糊，缺乏具体细节，不连贯

这类障碍患者容易变得不耐烦、嫉妒、具有控制欲、情绪反复无常。压抑和否认是其常用的防御机制。这类患者容易受骗，会轻易相信别人，而且会夸大交往关系中的亲密程度。他们通常矫柔造作、轻浮，但是他们看起来活泼好动、想象力丰富、充满吸引力。尤其在交往的初期，他们表现得很迷人、有趣、精力充沛。

表演型人格障碍患者倾向于他人导向：他们的心境以及对于自己的情感都源自于他人的反应。他们往往逃避责任，感到很无奈，“积极寻求办法以说服别人照顾他们”（Millon et al.，2004）。一般来说，他们的亲密关系和友谊都存在问题。尽管自杀是表演型障碍夸张情感表现中的常见情况，但是很少会致命；尽管如此，我们也要慎重对待这类自杀情况，如果失算，来访者或许就无法如预期般获救。

总人口中大约2%~3%的人，临床环境中10%~15%的人符合这类障碍的诊断标准。Torgersen、Kringlen和Cramer（2001）发现此类障碍中，女性的患病率是男性患病率的两倍。DSM中指出，尽管在临床上女性患者比男性患者更为普遍，但是在一般人群中，实际的性别分布可能没有很大的不同。

表演型人格障碍通常与其他障碍共病。研究者发现，表演型人格障碍与躯体化、抑郁、分离性焦虑、物质相关的障碍以及其他人格障碍之间存在显著相关（Millon et al.，2004）。还有研究发现，表演型人格障碍患者还会共病双相障碍和环性心境障碍（Millon et al.，2004）。表演型人格障碍与偏执型人格障碍有一些共同特点。在极端压力情况下，表演型人格障碍患者特别容易发展出偏执性特质。

典型的来访者特征

表演型人格障碍患者通常成长于富有戏剧性、混乱，但并不危险的家庭中（与BPD患者的家庭环境不同）。他们的家人通常会有反社会行为、其他人格障碍以及酒精相关的障碍的历史。他们通常只有在孩子生病的时候才会照料孩子，而且只有觉得孩子富有才华、充满魅力的时候才会给予支持和鼓励（Sperry，2003）。那么，作为孩子，这类患者注重的是外在表现，而不是他们的内在自我。

我们可以根据依恋理论来解释表演型人格障碍。在与母亲的早期互动中，这类来访者通常体验到的是不足、冲突和反对，于是他们开始寻求父亲的关注。因此，当他们长大成人后，这类女性会过分强调异性关系的重要性，所以，他们夸张的情感表达以及各种症状可以视为一种获得和保持关注的方式（Woo&Keatinge，2008）。表演型人格障碍男性患者也与母亲关系疏离，他们可能成为独身主义者或者会强迫性诱惑女性。

一般来说，表演型人格障碍患者在性活动和社交活动上比较活跃，但是他们出现性方面问题的概率比一般人更高（Paris，2003）。通常情况下，他们很容易厌倦，当他们达到之前所寻求的目标时，他们就会更换伙伴以寻求理想的伴侣。在表演型人格障碍患者选择伴侣的时候，偏向冷漠、缺乏感情的人，无法给予他们所渴望的强烈反应，此时频繁更换伴侣的模式就会更加突出。由于他们侵入性的和苛刻的人际交往风格，导致他们一生都会存在人际交往困难的问题，随着年龄的增长，更会带来特殊的挑战。年轻时候爱卖弄风情的人，当他们老去时，就需要寻找别的方式来成为关注的焦点（Paris，2003）。

此类患者喜欢寻找新挑战和新刺激，这种倾向也会干扰他们的工作和社会适应，所以他们的工作可能并不稳定。他们不注意细节和不合逻辑的思维也会导致职业适应性差。但是，如果他们找到了恰好适合他们不稳定性情的职业领域，就可能会相当成功，因为在工作中他们会发奋图强、精力充沛。

首选治疗师的特征

表演型人格障碍患者善交际、性格外向，在治疗的初期，他们似乎是迷人、讨人喜欢、积极进取的来访者，急于取悦他们的治疗师。一般来说，他们不会主动寻求治疗，当他们真的主动来治疗的时候（通常是结束一段令人失望的关系之后），他们可能希望立刻从焦虑和抑郁情绪中解脱（Millon et al.，2004）。因为来访者试图吸引治疗师，所以治疗通常会有一个积极的开始，但是这些来访者过分关注表面情况，他们往往希望治疗师可以修复他们的人际关系，解决他们的问题或者让别人（通常是配偶或伴侣）发生改变。

随着治疗的进行，来访者控制和诱惑他人的模式可能会越来越明显。他们可能会因为治疗师没有拯救他们而恼怒，但是治疗的继发性获益——治疗师的关注、与自己谈话的机会，通常也能成为他们继续治疗的原因。

Millon及其同事（2004）的研究表明，表演型人格障碍女患者更喜欢找男性治疗师。她们对支持和注意的强烈需求，可能会导致她们希望与异性治疗师发展出浪漫关系或者与同性治疗师进行竞争。

治疗师必须严密监控对这类来访者的反移情反应，保持温暖、真诚、接纳且专业。清晰性（clarity）和一致性可以有助于来访者建立和保持信任，降低过度的依赖性。治疗师也可以通过分析来访者的移情反应，帮助来访者理解他们如何与别人交往，让来访者认识到他们行为产生的负面影响的方式，从而取得良好的咨询效果。

与这类来访者工作，治疗师应当迅速设置界限，同时，必须全程保持专业性。治疗师应该避免因治疗中的关注而强化来访者的表演型行为。Millon及其同事（2004）建议，可以通过关注过程和来访者的过往经历来作为设置界限的方式，并且要保持适当的距离。适度的面质似乎也能帮助表演型人格障碍患者审视他们行为的自我破坏性本质。详尽的日程安排、为每个阶段设定目标、保持关注都是必要的，否则治疗将会充满毫不相关的主题，缺乏深度的问题解决（Millon et al.，2004）。维持这些来访者的治疗将是一个挑战，因为他们容易分心，喜欢含糊笼统地大谈特谈。他们的言谈可能过于写意不切实际，他们可能拒绝内省，还可能不愿完成那些对他们来说有些难度的任务。他们也不能将过去不安的情绪体验与目前的生活整合起来，因此他们有较差的现实检验能力 [1] （reality testing）（Millon et al.，2004）。

鉴于表演型人格障碍患者对变化、挑战和刺激的较高需求，说服他们进行长期治疗可能比较困难。设置界限和面质等治疗策略可能让表演型人格障碍患者感到拒绝和不被欣赏，他们可能因此会变得求全责备、要求苛刻，并且威胁治疗师如果他们的需求得不到满足就结束治疗。对于来访者来说，设定一系列清晰的短期目标是有意义的，可以帮助他们延长治疗时间，以活跃和引人入胜的方式开始治疗，即便是小的收获，也能得到强化。整个治疗过程中应该保持共情，当来访者感到共情和理解悄然流逝的时候，他们的表演型行为会增强（Sperry，2003）。

干预策略

与大多数其他人格障碍一样，关于治疗表演型人格障碍的系统性研究还不多（Crits-Christoph&Barber，2007）。尽管如此，文献中还是指出，长期的个人心理动力疗法或认知行为疗法是治疗此类障碍的核心方法。人们需要在以下几个方面对表演型人格障碍患者进行帮助，包括更系统全面地思考问题、减少情感反应、提高现实检验性、提高自立性和自信心、促进其情感表达的恰当性以及帮助他们提高自己行为对他人影响的意识。Barlow和Durand（2008）建议，治疗师帮助来访者认识到自己的当前行为，虽在短期内得到了回报，但实际上会阻碍他们在人际关系中获得长期的成功。治疗必须系统化且目标明确，提供一个外在的框架，来帮助来访者建立他们的认同感（Millon et al.，2004）。

Sperry（2003）建议治疗师在治疗初期就应设定专业界限，确立治疗联盟的界限，因为这类来访者具有“戏剧化、冲动、性诱惑和操控以及潜在自杀企图”的倾向。如果治疗师对色情性移情处理不当，那么就很容易出现治疗失败的情况。根据Sperry的观点，在治疗中使用反投射技术（counterprojection techniques）似乎是有帮助的，这样可以提醒来访者，让他们意识到治疗师并不是他们童年经历的投射对象。

Beck及其同事（2004）发现，尽管认知疗法还需要进一步修正，但是表演型人格障碍患者对此种疗法反应良好。在这类来访者对认知探索（cognitive exploration）感到自然舒服之前，必须建立良好的治疗联盟、有意义的目标和明确的限制，因为认知探索与他们一贯的风格是对立的。根据Beck及其同事的发现，那些在治疗中担任主动性角色，充分使用合作和指导性发现的治疗师最有可能成功。鼓励合作的一种方法就是将结构化工具（比如功能失调性思维记录表）和创造性活动结合起来。当治疗进展顺利的时候，治疗师应该鼓励来访者去触动那些具有挑战性的基本假设，比如我自己的不足或者我必须依赖别人才能生存（Beck et al.，2004）。训练来访者的自信心和问题解决能力，提高他们对他人感受的意识，促进自我意识都对降低冲动性有所帮助（Millon et al.，2004）。帮助来访者找到新的、安全的刺激来源也是有所裨益的。

我们还需要关注表演型人格障碍的共病障碍。除非抑郁、焦虑、躯体症状得到缓解，否则这些来访者可能无法或不愿意修改其普遍的功能失调模式。

在对表演型人格障碍的治疗中，团体治疗非常有效（Sperry，2003）。团体治疗的体验可以为患者提供有益的反馈，让他们看到他们无法给自己带来所期望的支持和喜爱，而且为他们提供机会和新途径，尝试建立日常关系和亲密关系。团体治疗可以淡化移情反应，同时可以在关注和支持的情况下提供反馈，但是在参加团体治疗之前要仔细筛选患者，以保证整个团体不会落入他们的掌控之中。

伴侣治疗（couples therapy）和家庭治疗也是研究者经常推荐的治疗方法，因为在这类情境下，我们可以更有效地处理压抑和否认的防御方式。表演型人格障碍患者的伴侣通常具有情绪困扰，女性患者的伴侣中，最常见的情绪困扰就是强迫性模式（Sperry，2003）。家庭治疗可以改善来访者与其伴侣的情绪困扰，还可以促进他们的交流，稳定他们的关系。

在治疗表演型人格障碍患者症状的过程中，我们有时候也需要药物治疗，尤其是针对抑郁症状的抗抑郁药，包括单胺氧化酶抑制剂，可以减少帮助来访者排斥反应的敏感性、需求行为（demanding behavior）、躯体症状。对于那些具有自伤行为的患者来说，纳曲酮也是有帮助的（Sperry，2003）。如果使用药物治疗，一定要谨慎行事，因为这类来访者很容易发生自杀行为或存在自杀意图。

预后

如果能够说服表演型人格障碍患者坚持治疗，那么他们会从治疗中受益（但是通常来说，说服他们坚持治疗就是一项艰难的任务）。表演型人格障碍患者愿意做出改变，而且他们较好的人际交往技能可以使他们轻松参与治疗。综合团体治疗和个体治疗的方式是特别有效的。

[1] 现实检验（reality testing）对于双方都将有很大帮助。这种心理学治疗方法让人们到现实中去检验自己的主观判断，看看个人的主观思想与客观现实是否吻合。现实检验能够让完美主义者知道自己也是会犯错误的；同样，怀疑论者则需要接受可能并没有什么敌对企图存在的事实。——译者注。

自恋型人格障碍

尽管自恋型人格障碍患者总有伪装的优越感，但是他们还是十分脆弱。他们冷酷的外表之下，有一个极其自卑而且时时需要被保护的自我。即便是最轻微的批评，有些患者也可能暴跳如雷、出现暴力行为或者抑郁情绪。

障碍的描述

根据DSM-IV-TR所述，自恋型人格障碍存在“夸大的普遍模式（在幻想或行为中）、需要被赞美、缺乏同理心、成年早期开始显现、过程多种多样”的特点。这类障碍的特点包括：

·对批评有强烈负面反应；

·利用他人以达到自己的目标；

·夸大的自我重要感；

·权利意识；

·持续追求注意和赞扬；

·很难理解他人的情感；

·嫉妒，而且相信自己会激发起别人的嫉妒；

·在个人和专业方面，总幻想自己有很高的成就和特殊天赋；

·认为只有特别的人才能理解自己；

·傲慢、贬低他人和他们的成就；

·肤浅、情绪不稳定。

在此类患者身上，合理化、否认和投射都很常见（Kernberg，2000）。大多数自恋型人格障碍患者不愿正视自己的自卑感，认为他们痛苦的原因都来自外界，而看不到自身反应和行为模式所带来的影响。尽管自恋型人格障碍患者有伪装的优越感，但是他们都感觉自己很脆弱，对于轻微的批评也会呈现抑郁、暴力或暴怒的反应。

研究表明，自恋与敌对性攻击和欺凌行为之间有一定关系。Beck与其他研究者（2004）的研究表明，暴力罪犯在自恋方面得分较高。自恋型人格障碍患者认为，他们必须表现出强大、掌控和过人之处，隐瞒真实的自我，以免别人发现他们的欺骗行为和失败之处。经常困扰他们的是一种内在的空虚感。

自恋型人格障碍可能在男性中更为常见。尽管自恋特质的发生率在总人数中呈上升趋势，但是只有总人口中少于1%的概率，临床患者中2%~16%的人是自恋型人格障碍患者（Sperry，2003）。Millon及其同事（2004）发现，在集体主义社会（collectivist society）中，自恋不那么常见。

自恋型人格障碍经常与其他障碍共病，包括心境障碍，尤其是轻躁狂和心境恶劣障碍、神经性厌食障碍和物质相关障碍（Beck et al.，2004；Millon et al.，2004）。Beck提示，临床治疗师需要评估妄想性障碍是否存在，如被爱妄想和夸大妄想的类型，同时也要评估来访者是否因为严重的自恋损伤而代谢失调，产生偏执型妄想。

典型的来访者特征

Millon及其同事（2004）指出，自恋型人格障碍产生的原因有两种：儿童时期父母忽视和父母评价过高（overvaluation）。在被忽视的案例中，自恋的发展被视为对低自我价值感的过度代偿。他们缺乏同理心，渴望权利感，幻想常常就被当作现实的替代品。对于一些独生子女，当一个孩子无须做任何事情，父母就评价甚高时，一种膨胀的自我价值感就产生了。因此，自恋型人格障碍患者也透露出一种信息，即他们高人一等，需要特殊待遇，但同时，如果他们不再如此特殊，就会被拒绝。当自恋型人格障碍患者面对现实时，他们就会产生羞耻和屈辱感。

如果没有享受到他们应该享受的待遇，自恋型人格障碍患者可能就会争吵，举止傲慢，要求苛刻。他们营造亲密关系的能力并不成熟，而且常常较为肤浅，只关注外在的特质，希望能控制和操纵别人。因此，他们的人际关系一般都是功能不良的。他们追求完美伴侣以确定他们自身完美的特点，这也是极具损害性的。寻找满意的伴侣往往是促使这些来访者寻求治疗的动机。

一些自恋型人格障碍患者也存在职业功能损失。害怕被拒绝或被羞辱、较差的人际交往技能、无法容忍他人的成功、漠视规则或领导的要求，都会阻碍他们事业上的成功。然而，有些患者在自我中心和对无尽成功幻想的驱动下，也会有令人称赞的职业生涯。他们独断专行和控制他人生活的倾向，为他们带来了方向感。

自恋型人格障碍会随着年龄而恶化，因为对他们来说，失去年轻的活力和姣好的容貌是一件非常痛苦的事情。然而，Kernberg（2000）观察到，随着年龄的增长，他们夸大的伪装会弱化，会对治疗更加认同和接受。

首选治疗师的特征

一般来说，自恋型人格障碍患者对治疗十分排斥。他们通常不容许自己脆弱和有弱点，害怕被人认为自己不够好（Beck et al.，2004），因此，他们很难承认自己有问题，或者相信任何人可以帮助他们或理解他们是多么的独一无二。与治疗其他人格障碍患者一样，与自恋型人格障碍患者工作，治疗师需要接纳、真诚、温暖和理解，以便使来访者参与治疗，任何形式的批评都有可能使来访者彻底结束治疗。

治疗师一定不要低估自恋型人格障碍患者的脆弱性。这类来访者虽然看起来很强势，但是治疗师必须温和地处理这些个案。如果失去自我防御，他们就可能会出现短暂的精神病性症状和退行。

尽管治疗师应该保持非评判的态度，但是这类来访者可能将中立视为一种拒绝。治疗师或许应该谨慎地向这类来访者分享一些积极反馈，而且要充分利用共情的作用。

这类患者通常非常在意权威，而且害怕失去自我决定的权力。治疗师可以利用此类来访者的这些特点进行治疗。治疗联盟应该是一个专家对专家的关系，一方面我们要接纳来访者作为自身困扰专家的身份，另一方面治疗师是心理治疗方面的专家。这类合作关系可以促进来访者对帮助的接纳程度以及提高来访者对工作联盟（working alliance）的参与度。Kernberg（2000）强调了给予这类来访者任何积极变化充分信任的重要性，这样可以防止他们破坏治疗，因为他们不愿承认另一个人曾经帮助过他。

治疗师应该避免被来访者的奉承而迷惑，或者避免被来访者反对的言论而挫败。相反，治疗师应该将这些移情反应视为治疗的契机，应该充分利用移情反应。有耐心，有毅力，并建立明确和适当的限制，有些时候治疗师可以成功建立积极的治疗联盟，然而，真正的同情和融洽可能稍纵即逝（Woo&Keatinge，2008）。

干预策略

在自恋型人格障碍的治疗方面，还非常缺乏控制的治疗结果研究（Crits-Christoph&Barber，2007）。然而，与其他类型的人格障碍治疗一样，我们可以从那些最有可能成功的治疗类型中进行推论。

Kernberg（2000）、Kohut（1971）以及其他学者曾经使用修正的精神分析法，成功地帮助自恋型人格障碍患者发展出更为准确的现实感，并产生了积极的人格改变。Kernberg一直专注于一些基本问题，比如现实和移情中的愤怒、嫉妒、我行我素、对自己和他人的要求。Kohut则利用移情关系来探索来访者童年的发展，以及来访者对完美关系和理想自我的渴望。在移情方面，不论是Kernberg，还是Kohut，都探讨了防御机制、需求和挫败。

心理动力学方法似乎很有可能成功治疗自恋型人格障碍患者和轻度功能障碍患者，以及积极参与治疗的人。然而，这种方法可能不适合那些患有显著情感或冲动控制障碍的患者，对于他们来说，接受表达性治疗、认知疗法和支持形式的治疗要比分析治疗更有效（Kernberg，2000）。

Beck和同事（2004）推荐，认知行为疗法在开始时要建立一种合作性的治疗联盟，这样可以帮助来访者理解治疗如何帮助他们以及建立治疗目标。在这类治疗中，第二个阶段一般是关注行为方面的变化。与认知干预策略相比，这类来访者更能接受行为干预，因为行为干预不要求太多的自我暴露，也无须讨论自身的弱点。Beck建议使用结构化的人格信念量表（Personality Belief Questionnaire），来评估是否存在自恋信念以及自恋的程度。Gunderson、Ronningstam和Bodkin（1990）编制的自恋诊断访谈（the diagnostic interview for narcissism）也是非常有效的。

在认知行为疗法的基础上，Young和同事（2003）发展出一种精细的治疗模型（a detailed treatment model），来帮助这类来访者认识、理解和改变早期适应不良的图式。治疗最初的关注点在于来访者的亲密关系和治疗联盟。治疗师寻找并接触来访者内心深藏的那个孤独小孩，帮助来访者提高对痛苦和孤独的容忍度，而不是从事自我伤害、冲动行为或者成瘾行为（Rafaeli et al.，2011）。与自恋型人格障碍来访者工作，治疗联盟是一个强有力的工具。通过体验性工作（experiential work），认知与教育策略，咨询会谈中“此时此地”的运用，行为模式的修正，来访者会学着改变与权力、情感剥夺有关的以及有缺陷的核心图式。

自恋型人格障碍患者如果想要发生明显的改变，就需要进行长期的治疗，但是对于这类患者来说，参与长期、集中的治疗是很困难的，因为他们自知力有限，而且广泛地使用合理化的防御。因此，有些治疗师提倡简短治疗（brief therapy）的模型，其中包括设定有限的目标，关注症状和目前的危机，而不是潜在的障碍本身。最可能有效果的治疗是关注亲密关系、认知重建、现实检验能力、沟通技巧的改善、行为演练和在治疗环境外应用所习得的行为。自恋型人格障碍的来访者很难面对丧失和失败，所以可能会特别愿意接受关注这些事项的治疗。

对于被诊断为自恋型人格障碍的来访者而言，如果他们可以在团体体验中忍受自我暴露和负面反馈，也不捣乱，那么团体治疗对这些来访者还是很有用的（Sperry，2003）。团体治疗可以帮助这类来访者发展出更符合现实的自我意识，与人交往时较少使用令人厌烦的方式，稳定他们的各项功能，但是对于这类来访者，团体治疗应该结合个体治疗共同进行。

自恋型人格障碍患者来进行治疗，多半是因为身边有一位不合心意的伴侣。在此类案例中，伴侣治疗（couple therapy）或许可以帮助他们理解自己在互动中的角色和模式，让他们学会彼此之间更有效的交流方式。例如，图式疗法可以帮助伴侣理解对方和他们自己的核心需求和图式，彼此相互理解、支持，发展出有效的交流和应对技能（Young et al.，2003）。因此，对于自恋型人格障碍患者来说，相应的心理教育和技能训练就非常适合他们的需求。

目前还没有能真正改善自恋型人格障碍的药物，但是药物可以治疗除潜在障碍之外的症状。例如，SSRIs类药物已被证明可以降低自恋型人格障碍患者对批评的敏感性、冲动和愤怒。

预后

自恋型人格障碍很难治疗，而且此类患者可能需要长达100次的治疗（Sperry，2003）。团体治疗与个体治疗结合，或者个体治疗与伴侣治疗结合可以减少所需治疗的次数。然而，尽管对这类来访者的治疗存在挑战，但是Kernberg（2000）的研究表明，除了来访者有较强的边缘型和反社会型人格特征之外，自恋型人格障碍的治疗具有良好的预后效果。对于那些具有较好功能的来访者，预后更佳。

回避型人格障碍

回避型人格障碍患者认为他们自己人际交往技能差，低人一等，而且觉得自己没有吸引力。但是，与分裂样人格障碍患者不同的是，这类患者一般渴望陪伴和参与社交活动，只不过他们强烈的焦虑和害羞限制了他们的社会化。

障碍的描述

DSM-IV-TR中将回避型人格障碍描述为“存在社交限制、不足感，对负面评价过分敏感，始于成年早期，各种背景中都会发生”。这种疾病的典型表现包括情绪脆弱，不愿参与没有承诺的人际交往，害怕在公共场合做一些不适当的或愚蠢的行为，避免参与那些可能带来羞辱的新的和具有挑战性的活动。

这类个体往往低自尊，不爱出风头，常因为自己不愿在社交场合冒险而自责。他们幻想自己能有一种不同的生活方式，但又因为自己无力改变而痛苦。然而，如果没有外在的帮助，他们在社交场合往往还是离群索居，性格内向，充满不信任感和警惕性，而且尽量避免社交活动。他们对控制和自我保护的需求超过了他们对陪伴的需求。

男性和女性在此类障碍上的患病率几乎对等。总人口中约有0.5%~1%的人被诊断为回避型人格障碍，临床上大约10%的人患有此类障碍。Millon等人（2004）发现，回避型人格障碍是最常见的人格障碍之一，患者约占人格障碍患者总人数的10%。

Millon指出，“回避型人格障碍患者回避”不愉快的情感（Millon et al.，2004），而且不喜欢披露自己的所有症状。Sperry（2003）发现，这类患者对烦躁不安的忍受力较差。因此，这类患者最初开始接受治疗，往往是因为一些包含焦虑和抑郁的其他障碍。焦虑障碍，尤其是社交恐惧症似乎与回避型人格障碍密切相关，因此治疗师需要仔细诊断，确定患者目前呈现的是何种障碍。研究者还发现，解离性障碍、躯体形式障碍、精神分裂症（Millon et al.，2004），以及依赖型人格障碍、边缘型人格障碍、偏执型人格障碍、分裂样人格障碍和分裂型人格障碍都会与回避型人格障碍共病。

典型的来访者特征

回避型人格障碍患者一般来自这样的家庭：家人提供适宜的教养方式和情感联结，但是他们的家人也很有控制欲和批判性，他们总是关心孩子是否表现出积极的社交形象（Sperry，2003）。这样的经历会让来访者总是以孩子的身份来评价和渴望人际关系，但是他们总会不自觉地害怕和回避人际交往，因为他们认为别人一定会拒绝他们。即便作为孩子，回避型人格障碍患者也性格腼腆，社交经验有限，同伴关系较差，而且可能早就体验到了父母拒斥（parental rejection）。因此，他们很少有机会去发展社交能力，而且这确实限制了他们的社交互动，使他们变得性格内向（Sperry，2003）。回避型人格障碍患者身上一般都存在心事重重的恐惧型依恋风格（preoccupied-fearful attachment style）。

根据定义，回避型人格障碍患者具有一定的社交功能障碍，一般还伴有职业功能不良。这类患者通常会选择不超过他们能力的工作，因为他们害怕冒险、拒绝，而且为了避免尴尬，他们不会寻求晋升，不会在会议上表现活跃，不会参与商业社交活动，也不会让别人关注他们的成就。Sperry（2003）指出，仅仅是这种模式，就可以作为回避型人格障碍的诊断标准。

回避型人格障碍的女性患者通常会有鲜明的传统性别角色认同。她们被动、缺乏安全感、依赖性强，而且会根据别人的意见来指引自己的生活。尽管她们可能也会因为自己的社会角色而产生潜在的愤怒，但是她们害怕改变之后带来的种种结果。

即便这个人确实能够达到一种舒服的职业状态，但是回避型人格障碍患者的生活依然是不能令人满意的。一些患者会结婚或者发展出少数的亲密关系。但是，一般来说他们的朋友冷漠、害羞、情绪不稳定，很少为来访者提供帮助。尽管这类障碍会随着年龄增长而有所改善，但是如果没有帮助的话，回避的模式不会明显地改善。Sperry（2003）指出，回避型人格障碍患者较易发生代谢失调。

首选治疗师的特征

鉴于回避型人格障碍的症状，此类患者很少会寻求治疗，因为治疗过程本身对他们来说是有威胁性和潜在尴尬的。如果他们真的进行治疗，也会一只脚在门外，来测试治疗师是否值得信赖，一旦有任何批评、不支持或尴尬的暗示，他们就有可能离开。在一项研究中，治疗后的随访表明，50%的参与者中途退出了（Roth&Fonagy，2005）。这类来访者进行治疗一般是因为另一类障碍（如广场恐惧症或抑郁症），而且往往是在家庭成员或雇主的催促之下进行的。考虑到回避型人格障碍患者对治疗的忧虑以及他们所建立起来的脆弱的平衡，治疗师应该循序渐进地开展治疗。治疗师需要传达出关心，必要时可以保持联系、共情、接纳、支持和保护。建立信任可能需要一个缓慢的过程，但是这对于与这类来访者建立一个有效的治疗联盟来说是很必要的。要关注来访者的优势，至少在治疗的初期这样可以建立自信，还有助于友好关系的建立。签订一项有具体次数的治疗协议可能会提高来访者对治疗的承诺，防止他们利用治疗来回避面对现实中的状况。

随着时间的推移，治疗师可以帮助来访者提升对负面情绪的忍受力。结构化的社交技能训练可能有助于指导他们的社交互动。矛盾意向法（paradoxical intention）在帮助来访者降低对拒绝的敏感性中也是有效的（Sperry，2003）。例如，一位害怕被男人拒绝的单身女性，可能会愿意给几个男人打电话约他们出来喝咖啡。那么，拒绝就变成了计划之内的一部分，因此会降低这位女性的敏感性。

与这类来访者工作，治疗师处于优势地位，因为来访者处于痛苦之中，对自己不满意、不开心，他们希望去改变。他们最喜欢治疗师所提供的安全环境。除此之外，这类来访者一般都知道如何与少数人沟通，而且具有一定的内省能力。如果他们确信治疗可以帮助他们，而且不会让他们尴尬，他们可能会产生从治疗中受益的动力，他们也可能会乐于讨论他们关心的事物。

然而，回避型人格障碍患者可能对暴露的想法或经历而犹豫不决，因为他们认为治疗师可能会批评或者评判，所以他们可能不愿向治疗师提供直接的反馈，这样可能使他们处于过早结束治疗的风险中。Beck及其同事（2004）建议，治疗师在每次治疗结束时使用一个反馈表，来鼓励来访者表达对治疗的真实评价。这个表格可以帮助来访者表达不满意，为他们自信交流提供一个积极的模型，而且还会帮助来访者给出恰当的反馈。角色扮演和引导性想象也对此有帮助。治疗师可能会因为来访者的忧虑和缓慢的治疗进程而沮丧。不管进展多么缓慢，治疗师和来访者都会通过关注治疗进展而受益。除此之外，回避的迹象可以肯定提供受损行为和功能障碍性思维的信息。

Sperry（2003）发现，在与回避型人格障碍患者工作的治疗师身上存在两种类型的反移情：过度保护和对迅速转变的不切实际的期望。在治疗这类来访者时，节奏是非常重要的，治疗师需要确保他们只是轻轻推动来访者前进，而不是逼迫他们去面对所恐惧的情境。从一般性支持逐渐转变为选择性强化自信行为和积极自我陈述，可以促进治疗的进程。

干预策略

回避型人格障碍方面的研究为数不多，尚不能指导此类障碍的治疗，但是我们可以从个案研究和社交恐惧症的研究中提炼出指导方针。Beck及其同事（2004）推荐了一种包括四个阶段的治疗方法：

1.建立信任和积极的治疗联盟，引导来访者愿意讨论他们对拒绝的恐惧。

2.提高自我意识和观察技能，这样来访者才可以意识到他们自我破坏性的思维和行为。

3.将治疗联盟作为“实验室”，来检验来访者在角色扮演中的信念和行为是否也可以在现实世界中执行。

4.结合情绪管理技巧来帮助来访者容忍烦躁不安和焦虑情绪。

成功治疗回避型人格障碍患者，行为干预是必不可少的。行为疗法可以从相当安全的放松训练开始，接着进行自信心与社交技能训练、塑造、各种各样的角色扮演和心理剧、焦虑管理，以及循序渐进的自我暴露和脱敏（按照恐惧情境的等级从低到高依次进行）。只要他们不会感到挫败和羞辱，两次治疗之间的作业会加速他们的行为改变。对不同行为疗法进行对比研究，发现那些专为来访者人际交往问题而设计的治疗方法最有可能成功。例如，对于存在愤怒和不信任问题的来访者，会通过要求他们接触、与他人交谈的等级式暴露练习而受益。问题比较严重的来访者从等级式暴露和社交技能训练中都不会受益（Crits-Christoph&Barber，2007）。与其他人格障碍的治疗一样，如果想要获得积极的效果，那么在制订治疗计划之前先测评个人的需求是至关重要的。

Beck及其同事（2004）建议，在行为改变之后需要将认知纳入重点。来访者情感上的转变可以成为降低其自动思维的机会。使用标准化认知行为策略，比如检测自动化思维和假设，可以帮助来访者意识到并改变那些消极的自我对话，帮助他们克服认知和情感上的回避。使用预测日志（prediction logs）来指出期待与现实的不一致性，使用积极经历日志（positive-experience logs）列出指出和反对自动思维的证据（比如，“如果人们真的了解我，他们就会拒绝我”），这样可以促进自我批评认知发生的改变。

因为回避型人格障碍患者倾向于回避消极情感和思维，所以干预时需要在暴露和脱敏过程中对其进行心理教育，鼓励来访者更加宽容，使其更从容地面对消极情感。治疗计划中加入心理动力治疗可以产生进一步的效果，帮助来访者关注他们严苛的超我、潜在的羞耻感，以及投射在他人身上不切实际的自我期望（Millon et al.，2004）。然而，进行解释时需要相当谨慎，因为这类来访者自我概念较低，而且极其敏感，这使得他们很容易被治疗师伤害。Beck及其同事（2004）建议来访者对治疗师反馈带来的不适感在0~100之间进行评估，以确保反馈保持在一个可以接受的范围内。

在治疗回避型人格障碍患者中，图式焦点认知疗法也证明了其有效性。有一项研究发现，治疗的积极效果在治疗结束后持续了一年（Crits-Christoph&Barber，2007）。如前所述，图式治疗结合认知、实验和行为干预以及运用治疗联盟本身，可以帮助来访者识别和改变适应不良的图式。回避型人格障碍患者常见的图式有缺陷感、自我牺牲、社会隔离和寻求认同。通过使用想象练习、移情对抗（empathic confrontation）、家庭作业和有限的自我重塑（limited reparenting），图式疗法可以帮助人们做出改变（Beck et al.，2004；Rafaeli et al.，2011）。

当回避型人格障碍患者情况有所改善，治疗可以引入团体治疗。团体治疗可以帮助来访者在安全的环境中学习和练习新的社交技能，接受反馈和鼓励，提高他们与别人相处的舒适感。一项仅有的研究，关于17人的团体行为治疗计划，结果发现在为期4天的集中团体训练环境中进行系统脱敏、行为演练和自我意象工作之后，来访者发生了积极变化，而且这种变化维持了一年之久（Crits-Christoph&Barber，2007）。来访者的收获主要体现在降低了对参与者负面评价的恐惧。但是，回避型人格障碍患者不能过早参与团体治疗。不合时宜地加入团体治疗非常具有威胁性，这会导致来访者突然结束治疗。

如果来访者与家庭成员都积极参与，家庭治疗也是非常有用的。一般来说，回避型人格障碍患者的家人通过保护来访者来提供帮助，或者通过坚持让来访者更多参与和他人的交往来促使其改变。Beck及其同事（2004）指出，伴侣治疗结合社交技能训练可以降低社交焦虑，鼓励倾向于“隐藏在关系边缘”的人们改变那些维持回避型行为的生活模式，提高和改善他们的社交活动。这类患者的伴侣关系往往也有关系疏远的特点，家庭治疗可以改善这种模式，推动对双方更有价值的互动方式的建立。

对回避型人格障碍患者的治疗不需要药物，而且这类障碍似乎对于服药这种观念有所抵触（或许因为他们害怕失去控制）。这类来访者也受益于积极变化的反馈，而不是将这些变化归结为药物的作用。然而，一些对社交恐惧症有效的药物，比如SSRIs类药物帕罗西汀（Paxil）和舍曲林（左洛复），以及苯二氮卓类药物也可以降低回避型人格障碍焦虑、害羞和对拒绝的敏感性。

根据Beck及其同事（2004）的研究，预防复发是这类来访者治疗中的一个重要组成部分，因为他们的回避行为在治疗结束后常会复发。帮助来访者预先理解治疗结束后的困难，制订一项帮助他们有效应对这些困难的计划，是治疗结束前的重要环节。复发预防包括较少但是持续性的后续治疗，也可能包括来访者承诺会继续使用自信行为、继续寻找新的友谊和挑战性任务的协议。应该教育来访者持续关注他们的回避行为，以及这些行为之下的潜在想法，这样他们才可以在治疗结束后有效地使用在治疗中所学习的技能。

预后

与其他人格障碍相似，回避型人格障碍的预后并不乐观，而且预后取决于现实目标的设定，来访者能否找到适合他们需要的人际交往和工作环境。只要他们愿意在治疗中积极配合，绝大多数回避型人格障碍患者可以做出有意义的改变，但是他们可能也会总是倾向于会自我怀疑，并在新的人际交往情境中有一些不适感。

依赖型人格障碍

依赖型人格障碍是最常见的诊断人格障碍，研究者发现依赖型人格障碍患者大约占人格障碍患者总数的14%，在总人口中至少占2.5%（Millon et al.，2004；Sperry，2003）。依赖型人格障碍患者在治疗中很常见，如果没有谨慎处理，他们可能会依赖他们的治疗师。

障碍的描述

根据DSM-IV-TR，依赖型人格障碍患者具有“普遍且过度地需要被照顾，导致逆来顺受、执着的行为、恐惧分离”的特点。在没有保证的情况下，这类患者一般很难独立做出决定。他们参照别人的选择做出自己的决定，避免与他人不一样，以免被拒绝。当他们独自一人或者被要求积极主动时，他们会有不适感、害怕、无助。他们以自己的方式来寻求被喜欢，对批评和反对非常敏感，害怕被抛弃，如果一段亲密关系结束，他们会感到极度伤心，而且会很快开始另一段可以为他提供关心和照料的关系。

依赖型人格障碍患者自尊水平较低，自信心低，而且对他人的保证有较高需求。他们认为自己没有什么可给予别人的，所以必须作为次要的甚至是屈从的角色去尊重他人以便被接纳。他们会对破坏性的关系和不合理的要求过度容忍。他们一般是他人导向的，他们的满意和失望都取决于他人的反应。与此同时，他们自我中心，通过取悦别人来获得赞赏。他们倾向于用二分的方法思考，相信绝对化，而且小题大做（Millon et al.，2004；Sperry，2003）。

治疗中会经常见到依赖型人格障碍患者。这类障碍在女性身上更为常见，但是这种明显的模式引起了人们的思考——是不是一些信奉传统女性角色的女性受到歧视，被不恰当地诊断具有依赖型人格障碍。在做出诊断之前，性别、年龄、文化因素都必须考虑在内。

依赖型人格障碍往往源于早期的分离焦虑或慢性病。依赖型人格障碍患者还有抑郁的倾向，这两种障碍有一些共同的特点，比如绝望、无助、缺乏主动性和难以做决定（Beck et al.，2004）。其他障碍，如焦虑障碍、躯体形式障碍、物质使用障碍、进食障碍以及其他人格障碍，也经常与依赖型人格障碍共病（Beck et al.，2004；Millon et al.，2004；Sperry，2003）。通常在丧失或预料中的抛弃发生后，症状会出现或恶化。

典型的来访者特征

不足为奇的是，许多依赖型人格障碍患者会讲述一段被过度保护的经历。当他们还是婴幼儿的时候，他们有活动性低、伤心和内向的特点（Sperry，2003）。他们一般在儿童时期被养尊处优，家人期望他们表现完美，与家人保持深厚的亲情和忠诚，主动性的发展被阻碍（Millon et al.，2004）。研究表明，这些孩子的家人在情感表达上得分较低，在控制需要上得分较高。Sperry（2003）发现，依赖型人格障碍患者在儿童时期，生活充满了自我怀疑，他们回避有竞争性的活动，而且同伴关系让他们觉得自己笨拙，没有吸引力和竞争力。

依赖型人格障碍患者心中一般只有少数的重要他人，他们会依赖这些人，而且这些人可能会接纳他们被动和惟命是从的态度。Sperry（2003）指出，依赖型人格障碍患者如果对与重要他人的关系不满意，他们还是会依靠这些重要他人，因为与孤身一人相比，他们宁可保持这种并不令人满意的关系。

该障碍的人们在与自己的需求一致的工作中表现出令人满意的功能，他们需要被告知怎么做，并获得认可。而他们在要求独立行动和独立决定的任务中会有很大困难，而且，他们可能显得脆弱、优柔寡断、总是讨好别人、不成熟、比别人能力差。这些问题会强化他们低人一等和软弱的感觉，导致他们继续保持向身边人寻求帮助和支持的模式（Millon et al.，2004）。

即便是这些人的生活看起来很顺利，他们也很少体验到幸福，他们似乎有一种潜在的悲观和烦躁不安的心境。他们一般行为死板、动辄评头论足、爱说教，尤其是在压力之下。遇到危机，沮丧情绪增加而且可能出现自杀意念。

首选治疗师的特征

一般在经历关系丧失或者受到关系丧失的威胁（尤其是丧失亲人或离婚）之后，依赖型人格障碍患者会主动寻求治疗，或者他们会在伴侣、亲人或雇主的建议之下来进行治疗。这类来访者也可能会因为抑郁和物质滥用等次要症状前来寻求帮助（Millon et al.，2004）。他们一般害怕治疗但是又希望得到帮助，避免一切丧失的威胁。然而，他们对于变得更加自信和独立可能没有初始的兴趣。他们是被动的来访者，等待治疗师来询问他们问题或者在治疗中指明方向。他们倾向于将治疗师视为另一个可以依靠的人——神奇的帮手，他们可能会努力取悦治疗师而不是他们自己。

治疗师所面临的挑战就是他们需要建设性地使用这些心理动力。来访者希望取悦别人，那治疗师可以利用这一点来发展二者之间的友好关系，鼓励来访者提高独立性。如果来访者的变化仅是为了取悦治疗师，那这样的变化在现实生活中也不会持续，而且这无法反映内在的变化。

与依赖型人格障碍患者工作，治疗师应该使用有方向性、结构化的方式开始治疗，让来访者关注治疗过程。为了建立良好的关系，治疗师也需要在交流中使用大量的支持、接纳和共情，还应该注意不要表现出批评性。在建立关系的过程中，治疗师可以允许来访者有一些最初的依赖。然而，随着治疗联盟的发展，治疗师需要渐渐地减少自己的责任，而鼓励来访者更多地控制治疗的进程。治疗师依然要传达共情、欣赏和乐观态度，但是也应该要求来访者做出承诺，去解决他们自己的问题。治疗师不应该对来访者的依赖需要做出反馈，但是当威胁性较小的方法产生了一些进展的时候，治疗师可以对移情反应进行阐释。治疗的整体目标是提高来访者的独立自主性和自我表现，使他们将在治疗中的经历迁移到治疗室之外的环境中。结束治疗似乎特别困难，治疗师需要谨慎处理以防来访者感觉自己被抛弃了。Beck及其同事（2004）推荐，当有可能的时候逐渐减少咨询次数，提供持续的、推动性的支持性会谈（booster sessions）也是结束治疗的一种方式。

与其他来访者不同，依赖型人格障碍来访者倾向于对治疗师发展出浪漫型的依恋（romantic attachment），治疗师应该在与来访者的关系上设置清晰的界限，避免身体接触，并要向来访者解释，这类浪漫的感情不是寻常的治疗联盟，治疗联盟应该保持在专业范围内。

对这类来访者产生强烈的反移情反应司空见惯（Beck et al.，2004；Livesley，2003；Sperry，2003）。治疗师可以觉得这类来访者令人沮丧和讨厌，也可能想要保护他们以避免他们受到不恰当的对待。治疗师需要处理这些情感，并确保这些情感不会破坏治疗联盟。

干预策略

长期和短期的心理动力学方法在治疗依赖型人格障碍患者中证明了其有效性（Sperry，2003）。心理动力学方法允许依赖性移情的出现，接下来会用促进增长的方式来处理这类移情。除此之外，鼓励和支持被用于促进自主性，提高交流和问题解决能力。这些干预策略有助于提高来访者的自尊，提高他们的自主性和自我意识，教会他们掌控他们的个人生活，去寻求帮助和支持而无须被操控，减轻他们伤害别人的恐惧或是被拒绝带来的伤心。短期心理动力学治疗一般包括为期3~5个月的每周一次的治疗。当来访者遇到一个明确且限定的焦点冲突或事件（circumscribed focal）时，这类方法最有可能成功，因为可以迅速建立治疗联盟，而且不可能采取其他行动或倒退（Sperry，2003）。心理动力学方法要求对进行的治疗和自我反思进行承诺，而且不一定适合每一个依赖型人格障碍患者，例如，对于具有强烈分离焦虑和自我强度低的人就不适合。

认知行为疗法也可以有效减轻依赖型人格障碍患者的一些症状（Beck et al.，2004；Sperry，2003）。这种疗法与之前推荐用于回避型人格障碍的描述相似。认知行为疗法通常包括放松和脱敏，帮助来访者处理具有挑战性的人际交往环境；还提供自信和交流技能训练，帮助来访者通过更有效的方式识别和表达情感和需要。标准行为技术，比如塑造、强化和演练，可以促进来访者症状的改善。最初的时候，治疗师应该在治疗过程中先与来访者练习“家庭作业”，以降低他们对失败的担心。如果能完全掌握，那么两次治疗之间的任务就有可能完成，因为这类来访者一般会遵循指示而且想取悦治疗师。

通常在治疗联盟建立之后，通过支持性和行为干预获得一些进步之后，对依赖型人格障碍的治疗中才会引入认知疗法。认知疗法会挑战那些限制来访者主动性和损害他们自尊的分裂的和紊乱信念形成挑战。认知疗法可以给予来访者力量和支持，让他们收集证明自己能力的证据，学会使用应对和问题解决技能。当来访者从这些方面和其他技能（自我管理、准确的自我评价和强化）中受益后，他们可以在治疗中承担更大的责任。

有时候也需要考虑居住和就业等实际问题，因为许多依赖型人格障碍患者是结束一段婚姻或长期的关系之后才来寻求治疗的。帮助他们成功地重建自我意识可以促进积极的行为变化，而且任务在他们自我重建过程中可以视作治疗中所学技能的一种应用。

家庭和团体治疗也常常用于此类患者。这类治疗环境可以为他们提供尝试表达自我和与他人交往新方式的机会，同时在这个过程中还可以接受支持和鼓励。研究发现，团体治疗可以减少这类来访者发生危机（crisis visits）的次数和用药量（Piper&Ogrondniczuk，2005）。如果来访者的伴侣比较抗拒治疗，那么家庭治疗可能难以进行，但是家庭成员的合作可以促进治疗进程，改善家庭关系。治疗小组的成员需要悉心挑选，这样可以不超过来访者的限度，不会威胁到他们，或者将他们置于过度的压力之下，导致一段伤害性的关系。同时，让来访者从个体治疗转换到团体治疗可以降低移情反应，而且有助于结束治疗。

如前所述，图式疗法可以帮助人们发展出新的核心认知。依赖型人格障碍来访者可以学着去克服他们寻求支持的依赖性和一些自我怀疑的模式。

依赖型人格障碍患者有时候会要求使用药物。这些来访者有时也会滥用药物，而且这种需要药物治疗的信念会随着他们日益增长的胜任感而减弱。尽管有些药物可以降低失调行为、抑郁和焦虑，但Sperry（2003）指出，通过社交技能训练也能达到类似的效果。他建议，社交技能目标的建立包括5个具体的方面：认知、情感遏制和调节、感知（perceptions）、生理（通过药物和放松）、行为（通过自信和交流技能）。

预后

这类障碍的治疗具有相对较好的预后。依赖型人格障碍患者是可以信任的。他们可以形成治疗联盟，做出承诺，他们想要取悦他人，并寻求帮助。与对其他大多数人格障碍的治疗相比，所有的这些特点可以促使患者获得一定程度上较好的预后，和一个更短、更有成效的治疗过程（Sperry，2006）。

强迫型人格障碍

这类障碍与强迫症虽然名字相似，但是二者有明显差异。强迫型人格障碍是一种普遍存在、自我协调的生活方式，而OCD通常有不适感，而且具有具体的强迫观念和强迫行为。

完美主义和缺乏灵活性是强迫型人格障碍（OCPD）的特点。下面是这种模式的典型表现：

·沉湎于细节、规则、秩序、职责和完美主义，而在任务和活动中表现较差。

·具有控制他人的强烈需求。

·由于害怕自己无法正确完成任务而回避委派任务。

·过分专注于工作成效而不顾个人消遣及人际关系。

·优柔寡断。

·严格的道德和伦理信念。

·缺乏表达情感的能力。

·如果没有给予其个人利益的承诺，就不愿与他人共事。

·严厉的自我批评。

·不愿丢弃没有价值的东西。

尽管OCPD患者似乎对他人的感受漠不关心，但是他们对轻视很敏感，而且经常会对真实或想象的羞辱有过激反应。一般来说，这类来访者会把自己保护得很好，他们使用一些规则来将自己与自己的情绪隔离开，要求别人也要遵从他们的规则。事实上，这些来访者可能会因过度遵从规则，而变得刻板和完美主义，尽管他们可以做到功成名就，做事一丝不苟（Millon et al.，2004）。

尽管许多OCPD患者不会经历某些特定或侵入性的强迫观念或行为，但是研究发现，大约44%的OCD也符合OCPD的诊断标准（Beck et al.，2004）。

尽管患有进食障碍（尤其是神经性厌食障碍）的女性身上存在这类障碍的许多特点，比如完美主义和控制欲，但是在男性中，OCPD的发病率将近是女性发病率的两倍。在总人口中，这类障碍的发病率大约为1%，而在精神卫生中心的患者中，发病率为3%~10%。

焦虑和抑郁是OCPD常见的伴随症状（Millon et al.，2004）。在经历丧失或失败后，这类患者常常产生抑郁情绪，这种情况在患者的晚年更常见（Beck et al.，2004）。这类患者前来治疗通常是因为心身疾病或性功能障碍，而不是刻板或完美主义行为。

典型的来访者特征

被诊断为OCPD的患者一般都经历了严格、惩罚性的教养方式，这都是父母为了避免他们惹麻烦而采取的教育方式（Sperry，2003）。这类患者的家庭环境通常比较严厉，强调控制性（Beck et al.，2004）。毫无意外，父母的惩罚性和专制的行为可能反映了他们自己的OCPD。与一般人群相比，OCPD在那些一级亲属患有同类障碍的家庭中更常见。

此类患者几乎不可避免地具有人际交往和社交困难。已婚人士可能会坚持伴侣治疗，来帮助他们解决情绪的可用性缺乏的问题（lack of emotional availability），以及工作狂行为和与家人共处时间太少的问题（Beck et al.，2004）。OCPD患者通常比较冷漠、缺乏信任感，苛刻而且无趣，他们很少在建立关系和交流情感上投入时间和精力。他们常常对别人生气或者保持竞争关系，很难表达情感或者喜爱，他们在知识领域感到最舒服。他们往往郁郁寡欢，一心专注于工作和自己的责任。

他们的职业发展可能会，也可能不会受到影响，他们往往会比其他人格障碍患者拥有更大的职业成就，因为他们是孜孜不倦、乐于奉献的工作者（Millon et al.，2004）。但是OCPD患者在委派任务（delegating）、合作和监督方面存在困难。他们往往自以为是、专横跋扈，与同事的关系较差，因为他们认为同事无能且不负责任。OCPD患者也很难对工作收尾，因为他们犹豫不决、注意细节、追求完美的模式可能会导致他们错过最后期限。

首选治疗师的特征

OCPD患者一般是比较困难的来访者。他们很难放弃控制权，难以接受来自他人的帮助，而且他们内省和自我表达的能力有限。他们常常关注外部的事件和身体状况而不是治疗中的心理症状。新环境让他们感到焦虑，在治疗中，他们比平常更加固执和抗拒（Millon et al.，2004）。如果他们开始参与谈话，他们一般会苦苦抱怨，抱怨别人多么无能，以及他们多么不欣赏这种人。他们的兴趣在于改变别人而不是自己，他们可能会抨击建议他们做出改变的治疗师。他们也可能会感到与治疗师之间存在竞争，可能蓄意破坏治疗或者证明他们的治疗师不称职。

由于OCPD患者比较刻板、对情绪有不适感（discomfort with emotion，）、否认关系的重要性，所以与他们建立友好关系比较困难。Beck指出，为OCPD患者进行治疗就像谈生意一样，关注问题而不讨论情感。反移情问题会围绕控制的需要而循环出现，治疗师应该意识到自己的强迫特质，这样才能避免影响治疗或者与来访者产生权力纠葛（Beck et al.，2004）。

若要与这类患者建立富有创造性的治疗联盟，显然存在巨大的挑战。然而这类来访者尊重权威以及持之以恒，他们通常遵守规则和指示（尽管他们内心可能会目中无人）。治疗师在最初可能使用他们的教育和地位的权威优势，让这些来访者做出一个对治疗的短期承诺。

治疗师不应该陷入与这类来访者的权力纠葛和争论中。治疗师要获得这类患者的尊敬，使他们接受帮助，可用的方法包括用尊重和专业的方式对待他们，避免侵犯他们的防御和隐私需求，在治疗抉择上与他们共同合作，而且治疗师要反应及时、组织得当、富有成效。过多关注情感会让这类来访者感到苦恼，但是接纳、支持和共情可以使他们相信治疗师不是他们的敌人。

干预策略

尽管很多研究支持使用认知和行为干预来治疗OCPD，但事实上，有关OCPD有效治疗的明确研究还很少（Beck et al.，2004）。尽管长期的心理动力学或修正的精神分析疗法可能是治疗这类患者的理想方法，但是很难让他们参与到这类长期、频繁和需要内省的治疗中。有情绪反应意味着失去控制，因此大多数OCPD患者通常十分理智，有躯体化（somaticize）症状或否认情绪反应（Millon et al.，2004）。因此，许多当下或行为导向的方法，会经常用来帮助OCPD患者建立对自己和他人更切合实际的期望，这符合OCPD患者自制力有限和屈从控制的容忍度有限的特点。

OCPD患者比较容易接受认知行为疗法，因为这种疗法结构化、以问题为中心，旨在当下，只要求较少的分析和情感表达。行为疗法可以有效减少这类来访者的非正常行为。行为疗法还可以提高他们计划和做决定、参与休闲和社交活动的能力，以及积极、自信地交流情感和反应的能力。医患双方在治疗目标的优先顺序方面达成一致意见，有助于这类来访者有效地参与治疗，而且减少抱怨和破坏治疗。用可控的方式塑造幽默感和自发行为可以教会新的来访者行动的方式。由于他们日益增长的焦虑和心身症状，压力管理中的放松技术也会使这些患者的情况有所改善，能起到相同作用的还有思维阻断、社交技巧训练、脱敏和应答阻止。

Beck及其同事（2004）的研究表明，使用修正版的认知疗法可以成功治疗这类患者。在这种疗法中，我们使用行为实验而不是直接辩论来解决这些典型的自动思维问题，比如“我必须避免那些值得注意的错误”。像每周活动安排和功能失调性思想记录之类的量表，可以提高来访者的结构化和合作性。

OCPD患者往往不愿参加团体和家庭治疗，因为他们不愿表露自己的情感、害怕被羞辱。如果他们愿意接受足够长时间的个体治疗，而且取得一些积极的转变，那么之后他们也许可以有效地利用团体和家庭治疗。这类方法可以为他们提供反馈，学习和练习新的人际交往行为以及改善人际交往的机会。然而，治疗师要保证这类来访者不能控制团体或家庭治疗，而且要确保他们已经准备好去倾听他人。

Millon及其同事（2004）指出，OCPD患者倾向于与依赖型或表演型人格障碍患者结婚，因为他们依赖的需要很好地吻合了OCPD患者控制的需要。夫妻心理治疗可以帮助改善他们的关系，解决性问题，而且建立处理问题的原则。

一般来说，OCPD患者治疗过程中不需要药物辅助，但是一些药物确实能有效治疗强迫型人格障碍，因此也可能会对OCPD的治疗有帮助（Sperry，2003）。5-羟色胺的抗抑郁药氟西汀（百忧解）、舍曲林（左洛复）、帕罗西汀（Paxil）、西酞普兰（Celexa）、依地普仑（Lexapro），似乎可以直接作用于大脑中的5-羟色胺神经元，减少强迫症状（Preston，O’eal&Talaga，2010）。药物可以用来减轻OCPD伴随的严重焦虑和抑郁症状。

与治疗许多其他人格障碍一样，复发预防也有助于治疗OCPD。Beck及其同事（2004）建议教会来访者监控自己的进展，安排定期的后续辅助治疗。

预后

如果不接受治疗，OCPD通常也是相对稳定的，不会改善但也不会变坏。许多个案研究表明，如果没有重大人格改变，通过治疗，OCPD可以得到改善。正如许多其他类型的人格障碍，少数OCPD来访者可能会通过治疗发生重大改变。一部分来访者发生了重要的行为和态度转变，而另外很大一部分来访者可能过早结束治疗或者仍然拒绝被帮助。总的来说，OCPD治疗的预后还是比较合理的。

未标明的人格障碍

DSM-IV-TR在人格障碍章节最后一部分中讲述了一种NOS（未标明）分类。当那些人格障碍患者的表现是混合型的，且同属于多种障碍，没有完全达到某一具体障碍的标准时，或者当临床治疗师确定这一种人格障碍包含在DSM的附录B（为进一步研究提供的标准设置和轴系）中更为合适时，临床治疗师用NOS分类为这些障碍命名。

与其他人格障碍一样，区分这类障碍的标准必须广泛存在，而且引发了人际关系、行为、学业或工作环境中的重大问题。Johnson和其他研究者（2005）发现，被诊断为NOS障碍的青少年也很有可能在生活的这些领域中存在问题，而且适用于青少年诊断的轴Ⅰ障碍与人格障碍的A、B、C族类存在共病。

尽管与DSM-IV中其他障碍有较大重复，但是附录B还包括了两种人格障碍的类型：被动-攻击（否定性）型人格障碍和抑郁型人格障碍。

DSM-Ⅲ中已经删掉了被动-攻击型人格障碍，但是在精神病理学的诊断中，这依然是一种值得思考的临床结构（Hopwood，Morey，Markowitz，Pinto，Skodol et al.，2009）。被动-攻击型人格障碍最主要的特点是“普遍地对于社交和职业领域中的要求，存在负面的态度和被动型的抵抗”。这类障碍经常与物质使用障碍、自杀行为、边缘型和反社会人格障碍有关。

抑郁型人格障碍是一种“始于成年早期的、广泛的抑郁性认知和行为模式”，包括焦虑、消极和不开心的想法；低自尊；自我批评；以及存在于认知和生活方式中的无价值感。这类障碍不单单是由于重性抑郁发作或心境恶劣障碍引起的。在对心境恶劣障碍和抑郁型人格障碍的研究中，Sprock和Fredendall（2008）发现，根据目前的定义，这两种障碍之间有很大的重叠部分和共病。毫无疑问，DSM将来的版本会区分这些障碍。

对其他人格障碍的治疗建议为NOS的治疗提供了基础，尤其是当一种包括多种人格障碍特点的混合型障碍时。治疗需要适应特定来访者的需求。

治疗建议：来访者地图

根据来访者地图的框架，对人格障碍的治疗建议总结如下。

来访者地图

诊断

人格障碍（偏执型、分裂样、分裂型、反社会、边缘型、表演型、自恋型、回避型、依赖型和强迫型）

治疗目标

当下：建立治疗联盟

短期到中期目标：改善社交和职业功能、交流技能、自尊、共情能力以及应对机制；发展出适当的责任感；降低任何伴随的抑郁或焦虑水平

长期目标：改善潜在的功能失调人格模式

评估

有基础的人格量表（broad-based personality inventory）（比如，米隆临床多项量表）

对某些症状的测量（例如，物质使用、抑郁、焦虑）

临床治疗师的特征

一致性

能够设定界限

面对阻抗、敌意或依赖的时候，能够在交流中保持接纳和共情

有较好处理移情和反移情反应的能力

对缓慢的进程保持耐心，没有不适感

治疗场所

通常是门诊

在处理自杀意念或退行时，如有必要可以进行急诊或住院

采用的干预策略

对阻抗或法院传唤（court-ordered）的来访者进行动机访谈

心理动力（修正不正常人格）

行为和认知（促使在应对技能和人际关系上产生变化，解决现实中的问题）

图式焦点疗法

对于边缘型和反社会人格障碍，使用辩证行为疗法和心理化焦点疗法

如果需要的话，使用危机管理

治疗重点

重点强调治疗联盟建立的重要性，而且要注意不破坏治疗联盟

强调支持性和探索性因素之间的平衡

同时注重培养来访者的责任感

关注过去和现在的有关事件

治疗人数

一般来说，个体治疗是最基本的，后期需要结合家庭或配偶治疗

当来访者可以接受团体治疗而不害怕或是破坏治疗时，个体治疗结合团体治疗是非常有用的。

治疗时间

通常需要长期治疗，但是为了避免过早结束治疗也会使用阶段性的短期治疗目标

循序渐进但是频率稳定

如果可以的话，建议每周进行一次以上的治疗，尤其是当来访者面临危机的时候

后续的长期治疗是为了处理可能发生的症状复发

药物需求

对于改变基本的人格障碍是没有效果的

有时候可能有助于减轻抑郁、焦虑或精神病症状

鉴于来访者滥用药物或自杀的倾向，使用药物一定要谨慎

辅助服务

可能的自助团体，比如匿名戒酒团体、匿名禁毒团体、社交团体

职业咨询

自信训练

预后

预后尚可，但也有变数

短期行为改变的预后较好

潜在人格改变的预后尚可

艾米丽的来访者地图

本章开篇讲述了艾米丽的经历，她是一位25岁的女性，在一次自杀尝试之后前来进行治疗。艾米丽经受了情感和身体虐待，而且失去了双亲。她具有长期的抑郁、适应不良性的物质使用以及人际交往和工作中的不稳定性。艾米丽是一位有挑战性的来访者，因为她具有不成功的治疗经历，有自杀行为，自我意识能力有限，缺乏支持系统。起初她会将治疗师理想化，对他们有过多的要求，但是当治疗师不能满足她的要求时，就会离开他们。对她的基本诊断是边缘型人格障碍。接下来的来访者地图将会呈现治疗艾米丽的建议。

诊断

轴Ⅰ：296.33重度抑郁症，复发，严重300.4心境恶劣障碍，严重305.00酒精滥用，中度312.39拔毛癖，中度

轴Ⅱ：301.83边缘型人格障碍（基本诊断）

轴Ⅲ：278.0肥胖症

轴Ⅳ：婚姻冲突和虐待；童年期虐待、情感和身体虐待经历

轴Ⅴ：全面功能评估（GAF等级）：当前GAF=25

治疗目标

降低抑郁和自杀意念

提升应对技能（压力管理、口头的自我表达、自信）

戒酒

减少拔毛发行为

改善支持系统和提高安全感

建立有益的和现实的目标和方向

提高稳定性和胜任感

改善和扩大人际交往

改变自我破坏性的人格模式和行为，尤其是自杀念头

修通被虐待的经历

评估

米隆临床多项量表

密执安州酒精中毒筛选试验

贝克抑郁问卷

身体检查

临床治疗师的特征

稳定

接纳和支持性

能够设定和保持清晰的界限

能够处理移情和反移情反应

治疗场所

门诊

如果需要，还可以进行住院和日间治疗

采用的干预策略

最初使用支持性和行为疗法（为了建立治疗联盟，并使来访者看到治疗的有用性）

签署特定的替代应对行为协议（为了防止自杀行为和减少酗酒行为）

制订安全计划（为了保护来访者不受丈夫的虐待）

对活动和治疗间隙任务进行奖励（为了促进治疗动机，开始建立胜任感，降低抑郁水平）

后期整合认知疗法、DBT和心理动力疗法（为了帮助来访者处理过去的丧失和失望、空虚和无价值感的深远影响）

治疗重点

强调支持性和结构性（但是要促进来访者的责任感）

最初的治疗重点在于现实问题和行为问题

之后的治疗重点在于过去的经历和潜在的功能失调和心理动力

治疗人数

最初主要使用个体疗法

接下来进行婚姻治疗（为了帮助来访者和她丈夫改善夫妻关系，减少虐待行为）

团体治疗（当下问题改善后，来访者有效参与和从反馈、支持中受益的能力不断增长，这是社会化和练习人际交往技能的机会）

治疗时间

长期治疗（如果来访者愿意）

稳定的节奏，对沟通形成明确的期待

药物需求

抗抑郁药物可能有用，但是鉴于来访者的自杀意图，一定要仔细监测

辅助服务

匿名戒酒团体

营养咨询

锻炼和体重控制计划

进行关于酒精使用、压力管理、自信和求职主题的相关的教育

预后

鉴于来访者治疗失败的经历，充其量只是略有进步（fair at best）

第9章　与现实意识损伤有关的障碍

精神病性障碍与分离性精神障碍

维克托是一名22岁的大学四年级学生，他被室友阿诺德带到学校咨询中心的心理医生那里，因为阿诺德对维克托的想法和行为十分担忧。几个月之前，维克托和阿诺德以及阿诺德离异的妈妈瓦内萨在纽约度过寒假。在那期间，瓦内萨（一位知名浪漫小说家）用自己的方式招待维克托，她带维克托和阿诺德去吃饭、去剧院、去购物，并将他们介绍给自己的朋友们。

回到学校时，维克托告诉阿诺德，瓦内萨和他坠入了爱河，并将在毕业之后的春天结婚。维克托开始给瓦内萨写充满激情的信，经常给她打电话，并且利用大部分空闲时间去阅读她的小说。

起初，瓦内萨被维克托逗笑了，她取笑维克托对一个“老女人”感兴趣。但是，这样的取笑反而引来了更加热情而生动的信件。瓦内萨不断试图让维克托明白，她对他并不感兴趣。可是，即使她原封不动地退还他的信件，维克托仍然继续不断示爱。他告诉阿诺德，他的母亲是为了不让自己的孩子难过，而掩藏了真实的情感。

在维克托被带到咨询中心的前一周，他借了一些钱去了纽约，并去了瓦内萨的办公室。当瓦内萨告诉他，她很忙并且不想见他时，维克托几小时不愿离去，并且在接下来的几天不断出现在办公室中。瓦内萨认为，维克托从她的桌子上拿了一些笔记，并曾在她的文件和垃圾桶里到处翻找东西。

维克托在学校只有很少的约会，平时在同龄女生面前也总显得不自在。他在中下阶层的家庭中长大，他父亲经营着一家汽车修理公司，并曾反对维克托上大学。他希望维克托毕业之后协助管理家里的生意。虽然维克托的成绩下降了一些，但他即将完成所有的课程，并将在两个月之内毕业。维克托的会谈内容表明他患有钟情妄想障碍，一种现实感丧失的精神病性障碍。

精神病性障碍与分离性精神障碍概述

本章将讨论以现实意识损伤为特征的不同类型的精神障碍。精神病性障碍与分离性精神障碍包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、妄想性精神障碍和分离性精神障碍。这些精神障碍严重影响了人们的生活。

障碍的描述

每种精神病性障碍与分离性精神障碍在起源、持续时间、治疗和预后等方面都有相当程度的不同。它们因症状相似而被联系在一起：这些精神障碍通常有记忆的损伤或扭曲，有现实意识的损伤或扭曲，或两者都有。大部分这些精神障碍至少在生活的一个方面产生明显的机能障碍。因为患有这些精神障碍的人常常不能描述他们的病症，因此精神病性障碍与分离性精神障碍对诊断医生来说是个挑战，并且有时会被误诊为认知障碍、心境障碍或物质诱发的精神障碍。毫无疑问误诊是不幸的，因为误诊会导致不恰当的治疗方法。

1.精神病性障碍

DSM-IV-TR罗列了下列六种精神病性障碍：

·精神分裂症

·短暂精神病性障碍

·分裂样精神病性障碍

·妄想性精神障碍

·分裂情感性精神障碍

·共享性（感应性）精神障碍

DSM中的每一种精神病性障碍都有不同的本质。但是，越来越多的调查表明这些精神障碍都有相似的基因基础和传送机制，并且这些精神障碍属于同一个范围。

精神障碍发作的时长和数量与永久的认知机能障碍和以后生活中出现的痴呆有联系（Post，2010；Power，2010）。对精神障碍尽早进行诊断和治疗可以缩短发作的周期、减少与家庭和工作相关的机能障碍以及一生中住院治疗的次数。在第一次精神障碍发作之后的3~5年内进行检查和干预，也可以降低自杀的概率，并且对生理、心理和社会方面的发展有至关重要的影响。虽然类精神障碍的亚临床诊断不包括在DSM-IV-TR中，但它可以作为判断一个人是否有精神障碍倾向风险的指标，下列其中任何一个症状都可以作为判断的标准：妄想、幻觉或言语紊乱，但是有完整的现实检验能力，并且不符合任何精神病性障碍的判断标准。这样的诊断有很多好处，包括早期治疗和尽可能的预防，但是必须仔细斟酌任何早期诊断的潜在消极影响和误报。对于这个重要主题的完整论述，读者可参考Carpenter（2009）、Heckers（2009）、Woods及其同事（2009）的著作。

英国国家临床优化研究所建立了一个指导原则，该指导原则强调对精神病性障碍进行康复、病理学治疗、社会技能训练和家庭参与治疗。并且，一些关于康复的文献充实了该指导原则（French，2010）。

本章的后续部分将详尽介绍精神分裂症、妄想性精神障碍和分裂情感性精神障碍。短暂精神病性障碍和分裂样精神病性障碍将被一起描述与讨论。感应（共享）性精神障碍，是关于一人或多人采纳了另一个人的精神病性观念的障碍。在本书中，将不会讨论共享（感应）性精神障碍，因为这种障碍在临床中很少出现，也因为其中的主要人员通常符合精神分裂症的诊断标准。

2.分离性精神障碍

虽然分离性精神障碍与精神病性障碍的症状在很大程度上相似，也有对现实的觉察、记忆、意识、知觉和人格整体相关的症状，但却呈现出另一种情形。在过去的20年中，对分离的研究十分盛行，部分原因是那些研究将分离与创伤性生活事件相联系。Cardena认为，分离是意识的分离和改变的过程。意识分离的例子包括遗忘症和分离性身份识别障碍中出现的身份分离。在意识改变方面，患者体验到人或环境的不真实和分离的感受，如同人格解体的情况。很多心理功能都可以被分离，包括情感、身体的感觉、记忆、身份认同和对自我或环境的感觉（Cardene&Weiner，2004）。

并不是所有分离的感受都是病态的。催眠状态或者偶尔发生的暂时性意识失误的情况，这都是良性发作的分离，比如，人们开车走在相似的道路上时的感觉。分离发作只有在长期的、周期性的、不可控制的或严重到足以产生痛苦或功能性损伤的程度时，才属于适应不良。

分离性精神病障碍患者似乎正在增加，这可能与同样日益增加的创伤性生活体验、冲突的生活体验或高压力的生活体验有关。或者可能是由于具有信效度的评估工具的发展，以及创伤性经历与急性、慢性分离性精神障碍之间关系的逐渐接受，改善了对这些障碍的诊断。

虽然周期性发作十分常见，但是一些分离性精神障碍开始与结束都十分突然。这些分离性精神障碍常常在儿童时期或青年时期第一次出现。80%~90%的幼儿呈现出类似于分离的依恋行为，并且这也预示着在未来成长过程中的分离症状（Thomas，2003）。事实上，患有分离性身份识别障碍的大部分患者在童年时期经历过乱伦、强奸或身体上的虐待。

DSN-IV-TR定义了四种类型的分离性精神障碍和其他没有特别标明的分离性精神障碍：

·分离性身份识别障碍

·分离性漫游

·分离性遗忘

·人格解体

分离性漫游与分离性遗忘包括患者暂时地遗忘生活中的重要组成部分，且比普通的健忘更加广泛和严重。根据定义，两种障碍均既不是由器官造成，也不是由一般药物条件造成。两者都常常在创伤或不寻常的压力情况下出现，两者一般都持续时间短暂且通常无复发。两种障碍均十分罕见，但在自然灾害、意外事件或战争环境中发生的可能性会增加。

典型的来访者特征

就像本章中介绍的障碍有相当多的不同一样，患有此类障碍的人也有相当多的差异。患有精神病性障碍与分离性精神障碍的患者发病前的机能有相当大的差异。一些患者最初的调适能力很差，而另一些患者曾经显示出积极的社会技能和很好的应对机制。

在此类障碍中，不正常的家庭关系十分普遍，并且在父母与孩子之间的不正常依恋关系和分离性精神障碍的产生之间可找到直接关系（Cardena&Weiner，2004）。通常，情感上的疏于照顾和虐待的历史在分离性精神障碍或人格障碍发展前出现，其中人格障碍有很高的并发症发生率（Sierra，2009）。本章中讨论的障碍也根据其发展而不同。一些患者经历着逐渐的恶化，但另一些患者在对突然的压力源做出反应时，经受着意识的快速变化和与现实联结的丧失。患有分离性精神障碍或精神病性障碍的来访者会显著地意识到一些事情是不正常的，但并不知道到底发生了什么，并可能会因为害怕受到伤害或被送到医院而掩饰自己的症状，也可能不接受别人提供的帮助。根据特定的障碍和其表现形式，虽然当症状出现时，患者受困扰的程度从轻微而局限到严重而广泛不等，但是他们的社会性和职业适应无不受到影响。

评估

进行诊断表现出记忆受损的任何障碍的诊断都应该包括神经病学、医学和精神病学的诊断。因为很多一般躯体情况和物质使用可以造成记忆受损，这些原因应该在诊断之前排除掉。意识混浊和定向障碍（特别是在患者的中年时期）很可能表明，是认知障碍或由于躯体情况所致的非分离性精神障碍。

由于这些障碍的症状可能很难描述，并且来访者通常隐喻地描述症状，临床治疗师在评定一个人是否有可能患有分离性精神障碍时，应该使用评定量表，并且运用更加结构化的访谈方式，如剑桥人格解体量表（Sierra&Berrios，2000；Sierra，2009），包括29个部分，从四个确切的维度来评估来访者：现实感丧失、情感麻木、异常的躯体体验和主观回忆问题（Sierra，Baker，Medford&David，2005）。人格解体和现实感丧失范围的结构化临床访谈（SCI-DER）（Mula et al.，2008）是一个新的量表，其重点在于分离的症状。SCI-DER似乎评定了分离性精神障碍，但该精神障碍需要更多的研究。

分离性精神障碍和精神病性障碍的症状，如焦虑、人格和物质使用障碍，这些也是心境障碍的症状，很难对其区别评定，因此，分离性精神障碍和精神病性障碍并发症的评定也是非常困难的。这些其他的障碍可能也是分离性精神障碍和精神病性障碍的并发症。打个比方，精神病通常在非典型抑郁、双向型障碍和药物滥用与依赖中被发现（Sierra，2009）。

首选治疗师的特征

除了分离性身份识别障碍和人格解体之外，这些障碍的治疗一般都需要药物和心理干预。所以，本章中所有对障碍的描述中，心理学家、咨询师和其他非医学的心理健康专家通常会与内科医生和社会服务专家合作治疗来访者。

药物治疗遵从与管理通常是治疗的目标，尤其是当精神病出现的时候。治疗师同样需要运用多种方法，通常包括长期的、高强度的心理动力学心理疗法、催眠疗法和认知行为疗法。这些都需要治疗师以令人舒适的方式对待那些不能清晰连贯地描绘出自己的症状和历史，或不配合的来访者。治疗师也同样需要有能力治疗慢性的心理障碍以及对治疗很快有反应的来访者。

治疗师在治疗会展现出分离症状或精神障碍症状的来访者时，从来访者安全方面的考虑应该是治疗工作中最重要的考虑。敏感性、以前治疗曾遭受虐待者的临床经历和随着来访者的步调进行治疗而非施加个人的影响，在治疗经历过创伤和虐待的来访者（大部分这样的来访者经历着分离性精神障碍）时是治疗师必要的特质。Thomas（2003）认为，对被看护人伤害的来访者治疗的第一阶段的目标是安全感的发展，以及使来访者安心且明白治疗师不会去伤害他们。疗法联结的产生将围绕着来访者的安全需要。选择记忆损伤的干预通常在来访者可以忍受紧张的情绪后进行。

干预策略

根据持续时间和所采用的治疗方法的不同，对本章所提及的各种障碍的治疗会有很大的区别，具体的细节将会在有关个别障碍的章节中提到。

预后

这些障碍的预后是不确定的，但与障碍的持续时间有一定关系。那些持续时间更短的障碍，如短暂性精神障碍和分离性遗忘，在相对短暂的治疗中就会有显著的效果。那些患病持续时间较长的障碍，特别是一些潜在发病，例如精神分裂症和分离性身份识别障碍，良好预后的可能性小，并且通常需要长期的治疗。

精神病性障碍

精神病性障碍包括精神分裂症、短暂精神病性障碍、分裂样精神病性障碍、妄想性精神障碍、分裂情感性精神障碍和共享性精神障碍。精神病性障碍在临床中很少遇到。

精神分裂症

障碍的描述

精神分裂症被认为是相对长期且普遍的障碍。DSM-IV-TR中列出了该障碍的下列特征：

·妄想（想法与逻辑混乱）

·幻觉，通常是听觉、控制的或胁迫的（感觉体验混乱）

·言语行为紊乱

·单一或非常不适当的情感

·明显的社交和职业功能失调

·自我感觉混乱

·局限的自知力

·依赖冲突

·联想松弛（思维破裂）

·具体式思考

·行为笨拙

·精神运动的紊乱（例如紧张症状）

·心境恶劣

精神分裂症的发作通常包括初始阶段，这个时期机能开始衰退，而症状初次出现；活跃阶段，这个时期通常会出现所谓的阳性症状，如妄想、幻觉和言语紊乱；以及残留阶段，在这个阶段严重症状有所减轻，但疾病的征兆依旧明显。这些征兆包括情感平淡、限制性思维和言语模式以及目标和动机的缺失等症状，其中目标和动机的缺失可以作为精神病性障碍的阴性症状。为了确定精神分裂症的诊断，其病程最少持续六个月，其中包括至少一个月的阳性症状（除非可假设这些症状在没有接受治疗的情况下持续一个月）。

DSM-IV-TR描述了精神分裂症的三种主要类型。偏执型精神分裂症（paranoid type）在美国是最普遍的类型，其通常以与夸大和迫害有关的系统化妄想和幻觉为特征，通常还会表现出愤怒、多疑和充满敌意（Pratt&Mueser，2002）。与其他类型的精神分裂症相比，偏执型精神分裂症倾向于更少的语无伦次、错乱、紧张和不恰当的情感等征兆，并且它倾向于延后发作和更好的预后。紊乱型精神分裂症，之前也称为“青春型精神分裂症”，与之前的功能不良有关，早年不知不觉地开始发病，存在极度的损伤、言语凌乱、行为怪异杂乱、情感淡漠或不恰当。紧张型精神分裂症在美国并不常见，表现为一些紧张性症状（木僵、刻板、兴奋或故作姿态），和消极重复地模仿别人的语言和姿势。

在DSM-IV-TR中，精神分裂症包括未定型和残留型精神分裂症。未定型精神分裂症包括精神分裂症中阳性症状的混合，但却不符合以上描述的任何一种精神分裂症类型的标准。残留型精神分裂症有精神分裂症的所有发作周期，并且只反映疾病的阴性症状或只局限于表现至少两种阳性症状。

精神分裂症通常在成年早期出现，并且男性往往比女性早3~4年发病（Evans et al.，2005）。这种病症的初期症状中有50%发生在15~35岁之间（Marshall et al.，2005）。50岁之后或在青年期之前，来访者很少发病。精神分裂症的患病率大约为1%（Pratt&Mueser，2002）。不同性别、文化和地区中，这种病症的发生率大约相同（Jablensky，1999），然而一些调查显示出在第一代移民中有更高的患病率（Singh&Kunar，2010）。由于在第二代移民中，患病率不再增长，调查者认为压力或灾难可能会与精神病性障碍的发展有联系。

前驱期（prodromal）症状可能包括魔幻式思维（magical thinking）、错觉、社会退缩、心境障碍、缺少动机、认知不足（无法集中精力）和强迫行为（Pratt&Mueser，2002）。在明显症状出现之前，这些症状可能会持续很多年。事实上，Evans等人（2005）提出在接受诊断和治疗之前，精神障碍症状的平均发作周期是1年，如果发作较早加上前驱症状则是3年。尽管如此，来访者也可以在第一次发作中恢复。

以在平均水平人群中的发生强度的对比为基础，精神障碍症状可被描述为阳性症状和阴性症状。因此，阳性症状（如妄想、幻听和幻视）包括想法和知觉超出了大多数人的体验，然而阴性症状（如情感平淡、言语贫乏和缺少动机）比大多数人的体验要少（在情感、交流和强迫方面）。总体来说，阴性症状在阳性症状前发作，并且在阳性症状消失后依旧存在（Evans et al.，2005）。

在对精神分裂症产生原因的研究当中发现，发病原因与遗传、环境因素和神经功能障碍有关。正电子发射型计算机断层显像（PET）显示，被诊断为精神分裂症的来访者与正常人的大脑有所不同。精神分裂症患者有不正常的多巴胺活动。患有精神分裂症的来访者在眼球运动异常和免疫学异常方面有很高的发生率。患有精神分裂症的来访者非常可能在发病前3周里经历了压力事件。多巴胺活动的增多导致来访者障碍发作的压力素质模型，通过生物学（生理上的）和心理学（情感上的）压力的结合，激活了关于这种病症的神经病学易病体质。

精神分裂症倾向于在家庭中产生，一级亲属患有精神分裂症的风险比普通人群患上精神分裂症的风险高出12倍（Evans et al.，2005）。尽管风险会增加，但是60%的精神分裂症患者并没有患有精神分裂症的一级亲属，不足35%的精神分裂症患者的孩子最终患有精神分裂症（Mjellem&Kringlen，2001）。显然，基因以外的一些因素也在起作用。

最新的分子遗传研究表明，可能是多种基因共同作用，而非一个基因，导致了精神分裂症谱系障碍的症状易感性。研究发现，有精神分裂症病史的家庭成员不光在精神分裂症上有患病危险，在患有魔幻思维、知觉异常、语言异常的分裂型特征上也有危险。魔幻思维、知觉异常、语言异常的分裂型特征与精神分裂症的阳性症状有很大关联，除此之外，妄想和孤独的精神分裂症特征与阴性症状一致（Freudenreich，2008）。精神分裂症的基因易感性可能会造成A类人格障碍（分裂样的、精神分裂的和妄想的）或回避型人格障碍（Tienari et al.，2003）。这些人格障碍有时会在精神分裂症发作之前出现。来访者患病的原因、患有人格障碍的原因和患有精神分裂症的原因是许多研究不断进行的课题。

当然，遗传学不是全部的因素，双生子研究表明，同卵双生子共同患有精神分裂症的概率只有50%，因此，研究发现胎儿期和围产期的环境因素会影响病症的发展。研究还发现，出生在城市环境、冬天、低社会经济地位、出生时的低体重、较小的头围和其他危险因素也与精神分裂症有关（Lewis&Levitt，2002）。

在精神病性障碍的发展中，创伤起到了很大的作用。多于2/3的因精神病性障碍而住院的人经历过至少一个创伤事件；一半的精神病性障碍患者经历了威胁生命性的创伤；几乎1/3的患者是童年创伤的受害者。童年创伤（如在16岁之前的情感上、身体上、心理上和性的侵犯）与成年期精神病阳性症状的产生有着直接的联系（Spauwen&Krabbendam，Lieb，Wittchen&vanOhs，2006）。在对PTSD的讨论部分（见第5章），认为累积的创伤会损害人格结构与感受、信任和与他人建立关系的基本能力。创伤越大，造成的损害越大。

最新的调查显示，30%有精神病症状（命令式幻觉、牵连观念或妄想）的患者在经历过这些症状后会造成PTSD。有关精神病人住院治疗的一些因素（如非自愿入院、压抑、孤立）对患者有可能是创伤性的（Bernard，Jackson&Patterson，2010）。入院治疗的次数、入院的类型（自愿入院或非自愿入院）和入院时的经历都会对患者产生影响。

典型的来访者特征

个体的前期调整性行为通常反映出病症的预兆。精神分裂症患者倾向于表现出社交上的障碍和孤立、被动、些许古怪、冲动、不舒适的生存竞争和将精力放在幻想中。在成年期，这些症状可能会导致社会孤立、贫乏的社交能力或滥用药物和酒精，以减轻社交紧张和与更能接受这些怪癖的同伴交往（Laudet，Magura，Vogel&Knight，2004）。最新的研究表明，一些特定的药物（大麻、安非他命和可卡因）可能会促使易受伤的人出现精神病症状（Wilson，2010）。使用大麻也预示着对已建立精神病易感性的来访者的预后会较差。

虽然不同的研究中实际的概率在不断变化，但精神分裂症患者中物质使用障碍的终生患病率仍然很高。精神分裂症患者对影响精神活动的药物敏感性比其他人更高。物质使用依旧很频繁，部分是因为一些如酒精等的物质在表面上减轻了精神分裂中精神病学、神经病学和表达情感上的症状。大部分精神分裂症患者吸食烟草，50%的患者达到了酒精滥用障碍的症状标准，并且比正常人群使用大麻的概率高（Barnett et al.，2007；Goswami，Mattoo，Basu&Singh，2004）。

这样的双重诊断有很重要的临床意义，并且与复发和入院数上升有关。其他关于精神分裂症双重诊断和物质使用的消极影响包括抑郁情绪、自杀观念、不服用药物、经济与法律问题、暴力、牺牲和增加患传染性疾病的概率（例如，HIV、甲型肝炎或乙型肝炎），除此以外还有无家可归和住房不稳定性（Laudet et al.，2004；Pratt&Mueser，2002）。另外，在物质使用障碍方面，精神分裂症患者通常存在着并发的精神障碍（co-occurring mental disorder），特别是抑郁和创伤后应激障碍。29%~43%的精神分裂症患者伴有创伤后应激障碍，并且创伤后应激障碍被发现会使精神病症状恶化。所以，对创伤相关的症状进行检查与有效治疗可能有助于提高精神分裂症治疗的效果。

对有精神分裂症史的来访者来说，不稳定的就业史很常见。对于有认知障碍的来访者来说，维持一个工作是特别有挑战性的。总体来说，与执行功能有关的额叶损伤会产生重要问题，主要体现在对处理持续的压力或社会关系方面有消极影响。痊愈可能并不必然使患者有能力去独立生活或维持一个工作，特别是对于那些经过精神分裂症和物质使用障碍双重诊断的来访者（Laudet et al.，2004）。

研究表明，多于55%的精神分裂症患者并不遵从治疗建议或不按照药方吃药（Pratt&Mueser，2002）。不服用药物行为与更严重的症状、执行功能损伤和复发与再入院的概率有关。大部分精神分裂症患者也有严重的内科疾病，45%的患者称经常出现低睡眠质量的问题（Ritsner&Gibel，2007）。

自杀观念十分普遍，大约有一半的精神病患者有自杀冲动，并且其中10%~13%曾自杀并且成功（Ritsner&Awad，2007）。在上述来访者中，大部分自杀冲动发生在初期诊断之后的前五年中（Power，2010）。抑郁通常是精神障碍发作后最快出现的症状。抑郁与精神分裂症患者的自杀风险有很大关系（Pratt&Mueser，2002）。有兴趣的读者可以参考附录中有关自杀评估和预防的完整论述。

最近几年，关注的焦点转移到了对精神分裂症患者中出现暴力行为的可能性的群体恐慌担心上（community fears）。一些近期的实证研究将重点放在精神病症状与暴力行为之间的关系上，得出了形形色色的结果。一些研究发现，躁狂症状、妄想、偏执和功能性损伤与杀人的想法和意图有联系，然而另外11个研究发现妄想，特别是夸大性的妄想，会减轻暴力行为和自杀冲动（Grunebaum et al.，2001）。介入有效性临床精神抑制者试验（CATIE）表明，6个月中1500人的暴力行为的流行率为19.1%。暴力的危险行为，如攻击行为、威胁或使用致命武器和性侵犯，是很少见的（3.6%）（Swanson et al.，2006）。

暴力行为中的妄想动机是十分少见的，与妄想相比，愤怒和冲动与暴力的关系更大。精神障碍症状和抑郁症状、童年的行为问题和受侵害经历、持久的攻击性行为、反社会型人格障碍和药物滥用均与精神分裂症患者的暴力概率上升有关（Freudenreich，2008；Nolan，Volavka，Mohr&Czobor，1999；Schwartz，Reynolds，Austin&Petersen，2003；Swanson et al.，2006）。

Schwartz及其同事（2003）建议咨询师在评估男性精神分裂症患者时，需要评估其所有的杀人想法和意图，并且要谨慎地评估躁狂症状、药物使用和活跃的精神障碍症状。现实检验、评价、交流和其他认知功能领域的损伤也可能导致暴力行为。一些证据表明，暴力行为可能与严重的神经损伤、敌对状态、多疑和代谢失调行为（使来访者更加暴力、偏执、冲动和危险）有关（Freudenreich，2008）。

评估

在精神障碍症状初期，评估和治疗对于减轻和预防更严重的症状是很必要的。一些评估工具也可以帮助识别幻想和妄想的辅助诊断，换句话说，就是并没有符合全部精神障碍标准的症状。阳性和阴性症状量表（PANSS）（Kay，Fiszbein&Opler，1987）和精神病高危综合征定式访谈（SIPS）（Miller et al.，1999）可以帮助认定处于危险中的心理状态（French，2010）。

因为有精神障碍症状的来访者通常很难精确或清晰地说明他们的症状和以往的历史，所以咨询师需要灵活性和创造力。前期的评估可以包括与来访者、其父母和一个可信任的朋友的访谈。阳性和阴性症状的评估、功能的总体评估和共病障碍的评估是很重要的。另一个同等重要的是生活领域的评估。后者可以评估阴性症状，如不服用药物行为、难以进入职业角色与住房和家庭环境的不稳定。

紧张和抑郁的等级同样可以通过治疗的进程观察。贝克抑郁量表（Beck，Steer&Brown，1996）和贝克焦虑量表（Beck，Steer&Brown，1990）在这方面很有用。两者均有实证支持，并且容易执行、测量和解释。由于物质滥用和PTSD共病在精神分裂症患者身上十分常见，因此评估时兼顾两者并将结果整合到治疗计划中是十分重要的。

首选治疗师的特征

综上所述，治疗精神分裂症患者的治疗师必须对来访者尊重，并且对康复表现出积极态度。从任何逆境中恢复都需要经历这样的心理过程：发展希望、学习现实地处理逆境和获得继续生活的能力（Drake&Mueser，2002；French，2010）。医学治疗团队、咨询师与来访者家庭的关系同样是治疗结果的重要决定因素。

能够减少焦虑和促进治疗依从性，以关心为基础的治疗联盟，或许是实现痊愈的必要条件。治疗精神分裂症患者的咨询师必须是容易接近的、能坚持的、有耐心的和坦率的。

温暖、安全、乐观、共情、真挚、稳定、支持和接纳，这些咨询师的品质对于与精神分裂症患者建立积极而又信任的咨访关系十分重要。毕竟大多数被诊断为精神分裂症的来访者疑心很重，总是有所顾忌并且十分孤僻。另外，界限同样需要被划定，这是为了保护这些来访者和他们的咨询师。与心神错乱的来访者简单地坐在一起、散步、讨论中立的兴趣话题（例如一个电影），或提供实际的协助，可以促进提供支持和舒适的治疗联盟。

另一个治疗的重点是帮助来访者重新获得与现实世界的联系。妄想信念是与好奇心和精神错乱的结合最接近的。不支持来访者的妄想系统的同时，咨询师应该避免对抗（Freudenreich，2008）。咨询师的一部分角色可以是使精神分裂症患者意识到妄想和幻想是心中构成的骗局（tricks of mind）。这样的观点使咨询师不需要去讨论来访者经验的真实性，并且可以增加对现象的理解和合适的定论。如上文所述，帮助有妄想信念的来访者认识到他们的确认性偏误，这有助于提高他们的认知过程。与来访者讨论或询问他们的妄想或幻想似乎是无效的，且会损坏咨访关系。

咨询的首要目标是使精神分裂症患者能够有效地面对生活。咨询师必须在这些对易受伤害的来访者较高的支持和较低的支持中找一个平衡。过多的亲近会导致退行，而过远的距离会导致疏远。咨询师应该意识到和理解痊愈的障碍，并且加强来访者在自我效能方面的努力、提高交流和对社会化的尝试。

干预策略

对精神分裂症的治疗通常需要药物治疗和心理干预相结合，这一目标有助于处理障碍的急性期精神病症状和减弱残留的症状。通常患者需要入院治疗，特别是在病症活跃时期患者有强烈的精神病症、自杀倾向或拒绝饮食的时候。这些来访者的平均住院时间有所下降，这很大程度上是由于可控医疗的压力和保险公司的原因，并且平均住院时间为几天而不是几周。这样的情况会导致精神分裂症患者和他们家庭的问题，大多数来访者在药物的作用下变得稳定（Torrey，2005）。

当康复开始、严重的症状有所减轻时，日间治疗中心、部分住院治疗和过渡住所对患者是有帮助的。这些过渡期的设施可以提高社会化水平、使来访者更轻松地进行独立的生活和提供长期维持。这些治疗设施的使用正在增多，而住院治疗的时间正在减少。

1.药物

药物几乎总会成为治疗的一部分，并且对大多数而不是所有确诊为精神分裂症的来访者都有效。安定类的药物可以有效地减轻症状，特别是精神病（妄想和幻想）的阳性症状。药物在治疗阴性症状（情感迟钝、抑郁、社会退缩）时有效程度比较低。大量的临床试验数据证明了利培酮（维思通）、奥氮平（再普乐）和氯氮平（氯氮平片剂）一类的非典型性抗精神病药物（Bradford，Stroup&Lieberman，2002）的有效性。这些新的药物和旧的抗精神病药物一样有效，就像氯过苯乃嗪（盐酸氯普马嗪）和氟哌啶醇（氟哌丁苯制剂），它们有更少的副作用，造成像迟发型运动障碍这样的锥体束外症状（extrapyramidal symptom）的危险性更小。然而，最新报告将一些非典型性抗精神病药物与体重增加和糖尿病联系起来。谨慎地控制血糖含量可以预防糖尿病，并且减少相关疾病在患病风险不断增加的人群中的发生率（Mahgerefteh，Pierre&Wirshing，2006）。

药物在减小复发率方面同样重要。大多数精神分裂症患者在症状减轻之后需要持久的药物治疗。临床对照试验显示，一年后30%在治疗中接受药物治疗的来访者会复发。那些持续接受药物治疗超过一年的来访者复发率为65%~70%（Bradford et al.，2002；Harkavy-Friedman，2006）。

服药遵从对于精神分裂症患者是一个特殊的问题，并且服从性低于50%。再入院、上升的自杀倾向和过早死亡有可能是不遵从药物治疗导致的（Harkavy-Friedman，2006）。药物遵从治疗，包括对药物副作用的论述，可以作为对患有严重精神障碍的人治疗的重要部分（Wirshing&Buckley，2003）。精神分裂症患者不服用药物的原因包括不希望受到药物副作用的影响、对药物的消极态度、对妄想的需求、关于锥体束外症状恶化的不安，如迟发的运动障碍或患有妄想型精神分裂症的患者害怕别人会通过药去控制他们。给来访者提供心理和生理健康教育、讨论和鼓励服用药物和教育家庭成员去有策略地帮助处理不遵从事件，这些有助于提高治疗的遵从性、提供支持、社会化和实际性帮助（Pratt&Mueser，2002；Wirshing&Buckley，2003）。很多抗精神病药物在长效和注射形式下是可用的，这样可以帮助来访者坚持药物治疗（West et al.，2008）。对于其他来访者，电气痉挛治疗法（ECT）同样可以作为药物治疗的替代方案。

2.社会心理干预

美国心理学会对精神分裂症患者的临床指引治疗（2004b）建议，在对精神分裂症的治疗中结合社会心理干预与药物治疗。精神分裂症患者经过药物治疗变得稳定之后，社会心理干预就可以开始了。治疗包括行为疗法、认知行为疗法、社会技能训练、家庭教育和参与以及物质使用治疗（如需要），这样可以多方面地鼓励服用药物。这样的治疗被发现对于精神分裂症患者的治疗是有效的（Bradford et al.，2002；Evans et al.，2005；Mahgereftch et al.，2006；Pratt&Mueser，2002；Tarrier，2008）。

3.行为疗法

行为疗法是对精神分裂症患者进行心理治疗的首要方法。这种方法特别注重提供信息和技能使患者减少古怪行为和破坏性行为、提高功能性是必要的。生活技能的提高还有助于来访者的再社会化，对经过一段时间入院治疗之后的来访者的家庭生活和独立生活的适应也有好处。有用的职业技能训练和不断增加的娱乐活动能够促进调整适应。行为疗法可以给个人或团体提供住院治疗或门诊治疗。住院治疗和日间治疗中心有时会使用行为模式，如环境治疗或代币行为矫正疗法，以强化期望的行为。

4.技能训练

Pratt和Mueser（2002）进行了一项元分析的技能培训计划，发现数周的训练与治疗效果的大小呈正相关。每周至少举行两次、持续六个月的技能培训计划已被认为能最有效地帮助诊断患有精神分裂症患者的方法。虽然通常以小组的形式进行，但这样的培训也包含了个人维度。小组提供的安全环境可以识别和实践技能，而不必担心消极影响。

加州大学洛杉矶分校（UCLA）的精神分裂症临床研究和精神康复中心已形成几个技能培训模块，并被证实在改善精神分裂症患者的社会和独立生活能力方面是有效的。模块的主题包括：

·症状自我管理

·娱乐和休闲活动

·药物自我管理

·重返社区

·寻找工作

·基本对话能力

·友谊与约会

加州大学洛杉矶分校的模块包括说教式教学、角色扮演、解决问题、家庭作业和实景行为演练（vivo behavioral rehearsal）。

5.认知行为疗法

认知行为疗法作为精神分裂症的药物及社交技巧训练的一种辅助治疗方式（Newton&Cotes，2010；Tarrier，2008；Turkington，Dudley，Warman&Beck，2004），也得到了证实。到目前为止，一些有限的证据表明，CBT可以减少复发和再入院率（Tarrier，2008），但CBT的主要目标是减轻患者的压力和精神病性症状所造成的功能障碍（Newton&Cotes，2010）。

社会支持被认为与CBT一样有效（Milne，Wharton，James&Turkington，2006）。对那些更容易受到伤害，并且更难接受系统化治疗的21岁以下的人的第一发作尤其如此（Newton&Cotes，2010）。研究已经发现，CBT在职业康复方面可以减少与具有一种严重的精神障碍相联系的自我歧视（self-stigma），认知增强疗法已被发现可以在妄想方面帮助人们（Lysaker，2008；Wright，Turkington，Kingdon&Basco，2009）。

已发表的一些关于精神病（CBTP）的CBT元分析中，结合抗精神病药物和案例管理的结果显示，CBTP是治疗精神分裂症的阳性症状和其他精神病性障碍的有效方式（Tarrier，2008）。尽管效应量是中等的，但结果仍十分重要，因为多达25%的精神分裂症患者服用抗精神病药物后仍会产生幻觉和妄想。

在疾病产生的每一个阶段，去确定并治疗它，似乎会改善预后。所以，CBT的干预措施，目的是在前驱期、急性期、部分缓解期、缓解期、复发阶段都专注于不同的目标，如在前驱期防止成熟的精神病，或在部分缓解期减少症状和增强自尊。Tarrier和Wykes（2004）的研究发现，CBTP的重点是预防复发，并且成功率达到了21%。

6.心理动力学疗法

心理动力学在治疗精神分裂症方面没有得到太多的支持。事实上，这种做法的情感强度可能是有害的。例如，一项研究发现，接受这种疗法的、独居的人实际上有升高的复发率（Evans et al.，2005）。

7.家庭教育与咨询

家庭的教育和辅导是治疗精神分裂症的一个特别重要的组成部分，并已发现增加服药的依从性，最多能够降低25%的复发率（Glynn，Cohen，Dixon&Niv，2006）。对于一些家庭，出现妄想或幻觉的家庭成员造成的创伤和冲击是如此之大，以致他们否认存在问题。另一些人变得愤怒或为他们可能会成为的那种人而悲伤。这两种类型的家庭成员可以在家庭教育与咨询中了解这种疾病的性质。

此外，在有精神分裂症患者的家庭中，高情感表达（high EE）可能会导致压力，并可能再度激起阳性症状。家庭训练的重点是减少批评意见、情绪过度涉入和敌视精神分裂症患者，这样的训练已被证明会产生有益的影响（Evans et al.，2005）。当家庭成员参与家庭治疗，服药的依从性增加，高EE减少，以及家庭成员学习沟通技巧、解决问题和应对技巧时，精神分裂症的复发率较低（Mino，Shimodera，Inoue，Fujita&Fukuzawa，2007）。

显然，家庭支持和教育是有效的治疗这种慢性疾病的重要方式。Burbach、Fadden和Smith（2010）指出，家庭干预的时间也很重要。在不同的阶段，家庭可能会受益于不同类型的帮助（即前驱阶段的症状解释、在接纳阶段处理悲伤和丧失、恢复阶段的预防复发）。

8.综合双重诊断治疗

因为精神分裂症和物质使用共同出现的频率是如此之高，所以综合治疗可以同时满足这两种疾病，这已成为双重诊断患有这两种疾病的人普遍的治疗模式。最近的研究支持了该方法的有效性（Drake&Mueser，2002；Laudet et al.，2004）。双重诊断的成功干预措施，一般需要从一个长期的角度来观察，并且需要加强专注于物质的使用辅导、动机干预措施、社会支持、分段干预、常规药物筛查、家庭辅导部分以及其他需要如就业、住房、身体健康的个案管理。与12步程序不同，大多数双重诊断程序遵循减少危害的模型，包括预测和计划一部分复发的恢复过程（Mahgerefteh et al.，2006）。

综合治疗对于使用处方药普遍采取谨慎的态度。这包括识别终止用药和使用药物的征象，避免可能性很大的药物成瘾（例如，苯二氮卓类药物），在确保对精神病症状有足够的治疗的同时，讨论和处理病患对药物和酒精的渴望。还要仔细监测用药的依从性，因为很多积极用药的来访者为避免药物相互作用而停止用药（Pratt＆Mueser，2002）。

9.团体治疗

团体治疗可以帮助提供信息、促进药物的适当使用、提高技能（如沟通、解决问题和社会化）、鼓励建设性的活动、促进实际测试、提供支持以及鼓励和培养应变能力（Evans et al.，2005）。社会技能训练方案、职业康复方案和俱乐部提供的友情，以及宝贵的资源，都可以帮助来访者发展友谊与双重诊断，并获得就业和住房援助。

10.长期管理和预防复发

这种疾病的长期管理需要警惕症状加重、药物使用和复发（Bradford et al.，2002）。抑郁、焦虑和物质方面障碍经常共同出现在精神分裂症患者身上，并且需要加以解决，以减少自杀风险、提高自尊和增加机能。

对精神障碍的自我歧视影响其对自己病情的自知力，这会让他们混淆，病情转好到底是导致生活质量的改善还是机能的减弱。当精神分裂症患者在自己的生活中成为主角，并开始切合实际地评估自己，认识自己的长处和短处时，他们将能够更好地管理他们的疾病。精神分裂症患者对他们的疾病有更高的自我歧视，并且往往有较少的洞察力和较低的整体机能（Lysaker，2008）。

没有预先征兆的复发很少发生。前驱症状可以持续数天或数周，并且包括非精神病症状，如烦躁不安、易怒、情绪变化、睡眠障碍、焦虑和奇异的思想或偏执。在这段时间里，来访者变得更孤僻，社会隔离，或显得心事重重。特殊的症状或者说很奇怪的症状，也可能会发生。早期干预可以帮助抵御彻底的精神崩溃，帮助来访者认识到他或她自己的早期预警迹象，有助于减轻发作的严重程度（Tarrier，2008）。

压力（包括创伤；暴露在恶劣的环境中；家庭、住房、职业或其他领域的不稳定）能激起复发和使其他生命功能减值。勇敢面对的能力和获得社会支持的能力，可以最大限度地减少压力的作用，并且减少急性护理需要。因此，增加快速恢复能力的干预措施，可以帮助来访者发展稳定的目标、提高自尊、提高洞察力和积极的影响，由此可以提高精神分裂症患者的治疗结果。

持续性的个案管理，包括职业治疗、支持性就业、住房援助和肯定的社区治疗项目，是精神分裂症患者康复工作的一个重要组成部分。社区治疗项目可以减少精神分裂症患者在医院花的时间，并且在住院治疗和独立生活之间架起桥梁（Mahgerefteh et al.，2006）。

长时间接触专业帮助人士，通常是精神病患者的长期治疗方案，也有利于长期降低复发率（Roth&Fonagy，2005）。由精神病患者国家联盟（NAMI）发起的一个家庭对家庭的教育计划，包括一个高度结构化的12周课程，这个课程提供有关障碍的教育和知识，改善应对策略，使家庭扮演一个积极的角色并减少压力和家庭焦虑（Evans et al.，2005）。NAMI对家庭、精神分裂症患者和其他严重精神患者（www.nami.org）是有用的。

预后

精神分裂症发作后恢复到全面健康的功能是不常见的。大约有50%的人住院治疗这种疾病，但一般是首次发作后两年内又再次住院。虽然阳性症状可能用药物控制，但精神分裂症患者经常遗留精神病性抑郁症，其中包括精神萎靡、社会不适应、郁闷、处理情绪困难。不幸的是，五年内会有78%的第二次复发概率。第二次复发之后人格恶化（personality deterioration）的风险会大大增加，每一次连续的发作后甚至会更严重，而且再次复发的风险也会增加。如果这种疾病开始逐渐恶化，并已经延续了很多年；如果该人被双重诊断为精神分裂症，并伴随有药物或酗酒的问题；或患有精神分裂症的人在家庭中能广泛地接触到高情感表达，预后都会特别差。

以下是治疗精神分裂症有更积极预后的有关因素（分裂样精神分裂症会在稍后讨论）。

（1）病前的因素。病前的积极功能，尤其是在社会领域，积极的工作经历、平均或更高的智力、良好的神经认知功能、已婚或有稳定的合作伙伴关系。

（2）这种疾病的相关特征因素。发病迅速，尤其是当有一个可识别的突发情境时；中年发病；迷茫和困惑的症状；抑郁症；不平静的情感；攻击性，或分裂样人格障碍。

（3）家庭和环境因素。没有精神分裂症的家族病史；有抑郁症和躁狂症的家族史；来访者将返回积极和支持的环境中；家庭参与治疗。

一个积极的预后也与早期、持续的干预、服用推荐的药物和疾病治疗后的照顾调养、缺少物质使用、足够的资金和生活状况、参加社交及娱乐活动和足够的主观幸福感相关（Kopelowicz，Liberman&Zarate，2007；Lambert et al.，2006）。

此外，是复发和残留的症状，患有精神分裂症的人往往必须面对锥体束外症状，而锥体束外症状通常是十分严重的，有时甚至是抗精神病药物的永久性副作用。迟发性运动障碍，其特征是不自主的拍打与舌头和嘴唇的吸吮动作，这是长期使用抗精神病药物的结果。这给了人们一个不寻常的外观，可能会干扰他们的社会适应和职业适应。

不幸的是，在一些情况下，来访者的情况不会好转，除非进行药物管理和医生、治疗师及家庭成员的协同努力。但是，随着越来越多的研究和新的开发治疗方案的出现，难治性病例的数量正在减少。

短暂精神病性障碍和分裂样精神障碍

短暂精神病性障碍和分裂样精神障碍有许多共同的精神分裂症症状，但发病条件和持续时间不同。这两种疾病都可能会在很短的一段时间内自行恢复，或者可能后来会被诊断为精神分裂症的前兆。短暂精神病性障碍和分裂样精神障碍的描述，来访者和临床特征、治疗干预措施以及预后的描述，将在后面一并讨论。

短暂精神病性障碍可能类似于精神分裂症和妄想症（稍后讨论）。根据DSM-IV-TR，短暂精神病性障碍的本质特征是“突然发作至少一次的阳性精神病性症状：妄想、幻觉、无组织语言……，或严重混乱或紧张性精神分裂症的行为”。这种疾病持续至少一天，但不到1个月，且来访者会最终完全恢复到病前的功能水平。

DSM-IV-TR记载了该障碍的三个亚型，有一类叫显著应激型（S）症状的发作是在可识别和突出的应激因素（如自然灾害、强奸或经历战争）之后出现，并且通常伴随着极端和快速的情感变化和强烈的情感混乱。多种并发压力特别容易引发这种疾病。第二类疾病，通常产后发病，在产后4周内发作。通常，这种疾病的特点是抑郁和有自杀或杀婴的想法。由于这种来访者的不可预测性，因此通常将婴儿与母亲分开，直到母亲情况改善。在大多数情况下，心境障碍会被最终确诊，但少数人会被诊断为精神分裂症（Torrey，2006）。第三种类型，无标记的压力源（s）不适合其他两种模式中的任何一种。

与精神分裂症不同，短暂精神病性障碍通常没有有证据的前驱症状。这种相对罕见的疾病，可能开始于青春期，但更可能在30岁左右开始。短暂精神病性障碍的症状必须至少包含一种精神病性症状，并可能包括情绪波动、行为怪异、偏执、尖叫或紧张症。缺乏事件记忆也可能存在。谵妄、药物引起的精神病和急性应激障碍必须被排除（Sadock，2007）。

分裂样精神障碍的症状特点通常是，可能并没有与精神分裂症患者最突出的症状有什么区别。这些症状包括受损的现实检验、极不恰当的行为、怪异的妄想和幻觉、语无伦次和紧张。分裂样精神障碍比短暂精神性障碍更像精神分裂症，精神病性障碍可能会包括一个前驱期，通常不具有可识别的突发情境，包括精神分裂症的阴性和阳性特点。兴奋和高焦虑分裂样精神障碍十分常见，但情感贫乏是不常见的。与精神分裂症不同，社会或职业功能受损不是这种疾病的基本特征，但往往会存在。

分裂样精神障碍主要在发病时间上区别于精神分裂症。在定义中，分裂样精神障碍的发病时间有至少1个月，但不超过6个月（包括前驱、活跃和剩余阶段）。正如前面提到的，短暂精神病性障碍和分裂样精神障碍在精神分裂症谱系中，并且存在与精神分裂症患者一样的大脑功能异常。短暂精神病性障碍的预后效果最好，而精神分裂症的预后效果最差。分裂样精神障碍可以看作是谱系内这两种疾病之间的桥梁。诊断为分裂样精神障碍的患者中，约1/3将在6个月内恢复。而余下的2/3，大部分也将随之被诊断为精神分裂症或分裂情感障碍。

无论是短暂精神病性障碍还是分裂样精神障碍的诊断，如果在恢复前诊断，诊断结果将被认为是临时的，并且如果疾病持续的时间比预期的更长，诊断结果将被更改。因此，这两种疾病实际上有时是精神分裂症的早期阶段。

典型的来访者特征

短暂精神病性障碍和分裂样精神障碍，就像精神分裂症一样，男性和女性都有可能患有，并且在已患有情感障碍的人身上较为常见，比如曾经历过人格障碍的典型情绪不稳定、多疑和受损的社会关系的人。抑郁和自杀意念也常同时存在，或与短暂精神病性障碍和分裂样精神障碍同时存在。紧邻严重精神病发作阶段的时期，是这些症状出现的最常见时间。

正如前面提到的，物质使用已被发现在精神病的发展中发挥重要作用，并且安非他明、可卡因、大麻使用后常会出现短暂精神病发作。生命中的创伤性事件和最近发生的压力事件，也会导致精神病的发作。例如，在近期从一个国家移民到另一个国家的人群中，发现其精神病发病率比预计的更高（Dealberto，2010）。治疗师还应该评估其他医疗条件、物质的使用、症状、发病时间、病程、病前运作及家族病史。

首选治疗师的特征

诊断为短暂精神病性障碍或分裂样精神障碍的人通常受益于支持的、安全的和有结构性的治疗联盟，以避免使他们从负面的角度思考。接纳、尊重、真诚和共情均有助于帮助来访者学会面对引起他们精神障碍的事件，并恢复他们的现实感。治疗师的示范（modeling by therapists）和对治疗师的认同，可以促进来访者对应对机制的有效使用，以及他们控制自己生活的努力。

干预策略

短暂精神病性障碍和分裂样精神障碍的初步治疗与精神分裂症的治疗有许多相似之处。患有这类疾病的人可能会有严重不适感、攻击性或无判断力、与现实脱节，以致需要住院治疗和药物治疗对他们进行保护，使他们冷静下来并缓解阳性症状。诊断为分裂样精神障碍的人比精神分裂症患者能更快响应抗精神病药物治疗，75%的人在8天内产生反应（Sad ock，2007）。具有明确目标的短期治疗策略似乎是最有效的，并且长期的药物治疗或延长住院治疗是不常见的，除非存在并发的精神障碍。ECT已被发现对短暂反应性精神病的治疗有帮助，但通常对药物支持的分裂样精神障碍效果有限。

一旦精神病症状已经消退，治疗的重点将快速转向心理治疗，而不是药物为主的治疗。在第二阶段的治疗中，应注意所有促变药（包括药物或酒精）的性质，干预措施应帮助人们应对可能先于症状产生的压力。患有这些疾病的人往往处于危机中，所以危机干预的治疗方法可以提供有用的指导。根据实际情况协助来访者从现实的角度看待他们的处境，知道如何表达自己的感情和反应，识别和调动他们已经在过去使用过并且有效的应对机制，并把它们应用到目前的情况中。其他具体干预措施视情境的本质而决定，但这些干预措施通常是短期的、以症状为重点、强调认知行为和支持的方法，而不是长期探索的方法。

团体和家庭治疗也可以帮助来访者和他们的家庭消除这些疾病的影响，并促进有效解决任何突发事件的能力，恢复积极的社会性功能和职业功能。强大的家庭支持与减少压力、提高服药依从性和更好的治疗效果有联系。由于患有精神分裂症，来访者的高情感表达会增加压力水平，并有可能增加复发的可能性。很多研究一致认为，鼓励人们利用支持系统、减少社会隔离、提高人际交往能力可以有效地促进康复、危机处理和消除残余症状（Davidson，O&apos；Connell，Tondora，Lawless&Evans，2005；Shahar et al.，2004）。

预后

被诊断为短暂精神病性障碍或分裂样精神障碍的人似乎对严重的应激性生活事件有更多良好的预后。虽然精神病发作的持续时间和症状可能会有所不同，但短暂的精神病性障碍经常在几周内缓和。即使不能确定情境，但在本质上是短暂的精神障碍，因此比那些冗长的或复发性的精神障碍有较好的预后。Clarke及其同事（2006）发现，精神病首次发作的4年后，那些在治疗前病程最短的病人，能获得最佳的功能和症状治疗效果。

没有发展成另一种障碍的短暂精神病性障碍的预后非常好。这种疾病的症状通常会快速恢复，然而，活跃阶段后可能会出现暂时的抑郁、精神错乱、焦虑症状，在突如其来的症状发作和经历严重受损的经验之后，来访者需要处理紧张性刺激。出现精神病性症状后，来访者经常会感到尴尬和被指责，并且担心复发和疾病附带的损失。

根据DSM-IV-TR，与从分裂样精神障碍恢复的积极预后相关的特征包括一个短暂的前驱期（4周或更短的时间）；活跃期的无序、混乱和困惑；更好地了解疾病；良好的早期功能和抑郁的情感而不是情感平淡和迟钝。

然而，精神病发作患者更容易体验到各种各样的生物的、社会的和环境的影响，这样会恶化其精神病。那些曾经有精神病发作的人，即使只是一次短暂的持续，也有50%较有可能再次经历发作（French，2010）。早期诊断、早期治疗与药物治疗、支持疗法、来访者的家庭教育都是促进康复的关键。

妄想性精神障碍

患有妄想性精神障碍的人经常会被误诊，或者是根本诊断不出来，因为他们的症状表现与错误的认知有关，而不是与怪异的行为或感觉有关。除非妄想性精神障碍患者变得具有攻击性或者常常与人争论，否则他们一般不会被转介来治疗。

障碍的描述

比起分裂性精神障碍和精神分裂症，妄想性精神障碍并不普遍和具有伤害性，但是可能有一些相似的症状。根据DSM-IV-TR，妄想性精神障碍的特点是，存在至少持续一个月的非怪诞（可能的或可相信的）的妄想。这些妄想大部分是有限制的，个体除了妄想之外的全部行为，通常看起来并不奇怪，也没有严重的功能受损。这是一种思维而不是感觉体验的混乱，没有幻觉或者幻觉内容很少。精神分裂症的研究历史中一度取消了这种精神障碍的诊断。

在进行诊断时，应该详细说明个体所体验到的妄想性精神障碍的类型。DSM确定了下列五种妄想性精神障碍，其中不包括混合型和不确定型。

（1）钟情妄想。此类型的患者会陷入恋爱的幻想之中，对象一般是陌生人或者是一个地位比较高的人，有时候会有跟踪的行为。

（2）夸大妄想。一般来说，此类型患者会认为自己有非凡的才能或者有重大的发现。

（3）嫉妒妄想。在没有任何事实依据的情况下，坚信配偶不忠。

（4）被害妄想。这是妄想性精神障碍中最普遍的妄想类型，包括幻想其他人正在伤害自己，有时也会与暴力关系或者是基于错误认知的诉讼案件有关。

（5）躯体妄想。关于身体的强烈妄想，例如确信患有严重的疾病。

妄想性精神障碍通常在成年中期或晚期初次发作，发作猛烈、难以治愈，而且常常复发。妄想性精神障碍在人群中的发病率比较低，大约为0.03%，男女的发病率相当，不过嫉妒妄想在男性中的发病率更高一些。患有妄想性精神障碍的女性则大多为寡妇，而男性则多为单身，并且男性更可能有严重的症状表现和功能受损，在诊断之前更可能有物质滥用、精神分裂和精神分裂样症状。

典型的来访者特征

患有妄想性精神障碍的人在发病前通常会有令人满意的社会功能，尽管他们可能是极度敏感的，在智商和洞察力方面低于正常水平，而且倾向于低成就。那些近期移民的人和处于较低社会经济水平的人更可能患有妄想性精神障碍，就像孤独的人更可能患病一样。

妄想性精神障碍患者在发病前通常会经历一段压力期，这段压力期唤起了他强烈的不安全感、怀疑感和自我怀疑，例如，压力事件可能是事业或者离婚。这种妄想有时是一种防御机制，包括否认、投射、反向形成，这是一种保护自尊的方式，保护自己免受被拒绝、缺乏信心和内疚的感觉。妄想可能是作为一种对生活失望感的补偿而产生的。上面所提及的这些观点（即随机事件含有特殊的意义）在妄想性精神障碍中非常普遍，这就像奇思妙想。

据估计，20%~30%的人有过妄想，这些人中有10%会不管现实情况而陷入幻想之中（Freeman&Garety，2009）。大多数人并没有影响到日常生活和工作。目前还没有很好地确立此类精神障碍的遗传基础，虽然一级亲属更可能患有回避型或妄想型精神障碍。当患有妄想性精神障碍的人不讨论他们的妄想时，他们可能表现得相对未受损害，而且社会功能可能也不会受损。那些患有重型精神障碍的人可能会表现出妄想，而且会严重损伤人际关系和工作能力。有关内疚感的妄想与更多的自杀念头相联系，不过对于现在的自杀念头或者过去的自杀企图来说，这种妄想并没有成为一个单独的影响因素（Grunebaum et al.，2001）。事实上，有人认为，夸大妄想是一个保护性因素。

患有妄想性精神障碍的人可能有较低的自尊、孤独感强、易沮丧、不信任感，而且很担心亲密关系。妄想性精神障碍患者常常是易怒和焦虑的，有时候情绪也会随着他们的幻想而发生变化。对于大多数患者来说，世界是一个敌对的、不友好的地方，他们经常感觉到被利用，常常会对批评有过度反应。妄想性精神障碍患者过于自我保护，而且容易与人争吵，对于权威人物更是如此。他们通常会把自己的错误和缺点归咎于别人，有时候他们会认为别人在谈论自己，别人感觉到他们是敌对的、多疑的，对他们自己和别人十分挑剔。尽管他们的工作能力可能是令人满意的，但是他们对于社会和性的观点通常是有问题的。他们会用争论和攻击性的行为对妄想做出回应，而且这类人也会和具有相同表现的人交往。例如，一个对政府有阴谋妄想的人会加入一个分享同样观点的团体（Woo&Keatinge，2008）。夸大妄想可能涉及成功和成就；偏执妄想涉及过度警觉和害怕（Munro，2008）；嫉妒妄想可能是因为害怕失去另一个人的爱。

大多数患有妄想障碍的人都会有几个相同的认知错误，包括常常草率得出结论，过早做出判断，还有归因——指责其他人而不是他们自己。他们有证实的习惯，只寻找支持他们结论的证据，而不是那些反对他们的证据。

首选治疗师的特征

治疗师应该温和地对待妄想障碍患者，尊重他们的隐私，而且不要争论他们的妄想观念。治疗师要做到支持、包容、共情、公平而且专业，以积极的促进角色参与到患者的治疗中，鼓励他们接受更多先进的治疗。

治疗师要与患者充分讨论他的妄想观念，这样做能够理解它们的性质和功能，但是不要参与到患者的妄想信念体系中。Kantor（2004）建议，治疗师与妄想型来访者工作时，应该给予肯定和支持，不要挑战来访者的信念，而是为来访者提供一些替代性的解释，并激发他验证一个假设的好奇心。通过提供这些可替代性的积极解释，能够间接地修正来访者的错误认知。如果来访者想知道治疗师是否相信他自己的幻想，治疗师可以这么回答：“我不知道，但是我知道这对你来说很重要，而且会对你的生活产生很重要的影响。”治疗师的重点应该在来访者直接的反应、幻想的结果以及可能会导致幻想继续发展的个人特性上，而不是非现实信念本身。

在治疗妄想障碍的个体时，治疗联盟是非常重要的。如果没有一个积极的治疗联盟，治疗就不会发生，但是如果在一个良好的治疗联盟中，就能够实现很多治疗目标。

干预策略

妄想障碍患者很少会主动求医，而且常常会抵触自然的治疗。因此，在治疗中很少能见到这种案例，对这种精神障碍有效的治疗措施的研究也很少。不过，从已有的文献中能够了解到下面的一些信息。

1%~4%的患者会在精神病院接受治疗（Preston，O’eal&Talaga，2010），大多数患者是作为门诊病人接受药物治疗。有人怀疑患有妄想障碍的人可能会拒绝吃药，而且也不会愿意参加固定的治疗，甚至会怀疑那些建议他们服用药物的人。不过，对1994~2004年间224个关于妄想障碍的案例分析可以了解到，50%的患者服用抗病的药物后有较好的反应（Manschrek&Khan，2006）。药物能够起一定作用，包括哌咪清以及一些不典型的药物，例如利培酮、奥氮平和齐拉西酮。在躯体妄想的治疗中，药物似乎是较有效的，而且能够防止过快和过早的误诊。双相障碍或者焦虑障碍也可以使用适当的药物治疗。延缓心理治疗会导致比较糟糕的治疗结果以及对妄想观念的不完整处理。

在减少恐惧以及促使其坚持治疗方面，建立支持性的治疗联盟是很必要的。心理教育和社会技能的训练对于减少孤独感和压力是很重要的。CBT对于治疗妄想障碍是很有帮助的，但是目前还没有公开发表的相关的随机对照试验，对其效果的研究是“混合且中庸的”（Garety，Bentall&Freeman，2008）。使用CBT的治疗师在治疗时应该注重改善患者的核心信念以及心理模式，帮助患者用积极的想法代替消极的想法。现实能力的检验要温和进行，不要批评、对质以及与患者进行全力的争夺权利的挣扎（Kantor，2004）。鼓励独立性和表达感受也是有帮助的。对患者的长处、积极的行为以及进步进行肯定，对于他们的恢复是大有益处的。

当最初治疗的焦点集中在患者痛苦的第二表现（例如失眠或者是对其职业的关注）而不是在妄想或者后果上时，患者对于治疗的动机就能够得到提升。对妄想本身也要施于一定的关注，因为妄想是一种象征功能的表现，如果妄想能被理解，就能够促进治疗的开展。例如，对于一个觉得中央情报局正在监视她的自恋夸大妄想患者，治疗师能够理解她的信念，通过与患者对抗并不能消除她的妄想，但是通过现实性和促进成长的目标和计划，能鼓励患者满足她对积极关注的需要（Kantor，2004）。

随着人们的成长，人们逐渐会出现用妄想来伪装沮丧和焦虑。治疗师和患者要为这种发展做好准备，并且要把它视作进步的标志。如果沮丧和焦虑出现了，治疗的重点应该做出改变，以此改进这些情感表现。

家庭治疗也是一种重要的治疗方法。因为当患者的社会功能一直处于良好状态时，家人并不知道患者其实正在经受精神障碍的折磨。特别是家庭成员对妄想信念系统表达自己不喜欢的观点后，患者可能会感到非常生气和失去同理心，如果家人对这种精神障碍表示理解，患者也会因此获益。减少可能会导致妄想障碍的与家庭有关的压力和冲突，对缓解症状也会有所帮助。不过，家庭治疗只有经过患者的许可才能开展，而且家人要向患者承诺，当患者不出席家庭会议时，家人并不会谈论他。

尽管被诊断为妄想障碍的患者需要提高他们的社会技能并改善人际关系，但是他们很少会从集体治疗中获益。他们倾向于使用他们的幻想来保护自己，并且会与其他组员疏远关系。

预后

尽管妄想障碍比精神障碍的预后稍好一些，而且不像其他精神障碍那样对别人的功能产生普遍的影响，但是对妄想障碍的预后仍然是不明确的。有些人恢复得很快，特别是女患者、发病期功能良好的人以及那些发作快、持续时间短的患者。对于其他一些病症持续时间比较长的患者来说，他们常常在很多年内都会体验到病症缓解和病症复发的交替，甚至有些人会发展成为精神分裂症。那些有被害妄想、躯体妄想以及钟情幻想的人比起那些有夸大妄想和嫉妒妄想的人会有更好的预后。

分裂情感性精神障碍

在DSM-IV-TR中，分裂情感性精神障碍是诊断最复杂的一种。一些重要的新研究澄清了如何把分裂情感性精神障碍、精神分裂症和双相障碍区分开。

障碍的描述

分裂情感性精神障碍从定义上讲，要符合一种明显的心境障碍（抑郁障碍或者是双相Ι型或Ⅱ型障碍）和活跃期精神分裂症的标准。症状包括至少两周的妄想或者是幻觉，但不伴有明显的情绪上的症状表现，虽然抑郁或者狂躁会贯穿整个病程。病程标准为至少一个月。一些人把分裂情感性精神障碍看作两种独立的障碍：精神分裂症和心境障碍，或者把它看成一种不典型的抑郁或狂躁；另外一些人认为，这种病是精神病性心境障碍中最不严重的一种。人们认为，持续的分裂情感性精神障碍是心境障碍和精神分裂症之间的桥梁。一些数据支持两种障碍的假设，而一些数据支持桥梁作用的假设。

低于1%的人会被诊断为患有这种疾病，这比精神分裂症的发病率要低，也远低于心境障碍的发病率，但是由于“缺少可靠的诊断标准”，终生发病率并不明确（Aries，2010）。事实上，对于分裂情感性精神障碍的研究可靠性是比较低的，而且其他的精神障碍，例如抑郁和紧张型精神分裂症在症状表现上与分裂情感性障碍是非常相似的。

某些障碍，例如物质有关的障碍、分裂型、偏执型以及边缘型人格障碍先于分裂情感性障碍发作或与其同时发作。其他障碍可能会之后才发作。

典型的来访者特征

两种分裂情感性精神障碍已经得到证实。双相的分裂情感性精神障碍大多数在成年早期出现，抑郁型通常出现得比较晚。女性患此障碍的年龄要大于男性患此障碍的年龄，而且女性常常出现抑郁型。这种精神障碍在女性以及那些一级亲属被诊断为患有精神分裂症或心境障碍的人中发病率更高。患有此障碍的男性通常会有反社会的人格特点以及情感贫乏（Sadock，2007）。

大体上讲，分裂情感性精神障碍的人口学背景和发病前的表现与抑郁症的背景更相近，而与精神分裂症和双相障碍的背景差异更大些。由于额叶的认知机能障碍，该类患者常常伴有社会功能和职业功能的受损。虽然在病后能够得到恢复，但在一个持续4年的研究中发现只有1/4的人能实现长久的社会和职业功能的恢复（Robinson，Woerner，McMeniman，Mendelowitz&Blider，2004）。与发病前相比，大多数患有分裂情感性精神障碍的人认为他们的功能都有所衰退。

根据Lysaker和其他人的观点，自我贬低加上较低的洞察力会导致患者社会功能与生活质量的下降。整个精神分裂症谱系中，生活质量受损的综合征与生活满意度下降、压力攀升与抑郁以及自杀想法有关（Lysaker，Roe&Yanos，2007；Ritsner&Gibel，2007）。低生活质量与自杀想法有关，患有这种精神障碍的人中至少有10%的人会自杀。

关于分裂情感性精神障碍起因的资料非常少，尽管这种精神障碍有时发生在经历压力情境的、相对健康的人身上。在这些案例中，发作往往很突然，而且伴随明显的混乱和困惑。尽管此种精神障碍没有精神分裂症严重，但是患者的洞察力通常很差，因此要妥善治疗。

首选治疗师的特征

精神分裂症部分所讨论的治疗师变量也适用于分裂情感性精神障碍。治疗师应该提供支持、框架、现实感测试、共情、接纳，以及确保减轻常常伴随精神病性症状而产生的阻抗与怀疑。设立现实的目标、避免让来访者泄气和自我责备是非常重要的。在经历一段抑郁期或躁狂期之后，患有分裂情感性精神障碍的人往往会继续长时间地体验到精神病症，所以治疗师必须对其治疗，以期来访者能够恢复到之前的功能水平。

干预策略

目前，关于分裂情感性精神障碍的循证治疗（evidence-based treatment）研究很少，部分原因是由于被研究人群不同质（Maj，Pinozzi，Formicola，Bartoli&Bucci，2010）。在许多案例中，患有分裂情感性精神障碍的人与患有精神分裂症的人被混在相同的研究里，导致了歪曲的结果。因为分裂情感性精神障碍同时具有精神病性障碍和心境障碍的特点，治疗时既要关注情感，又要关注精神病性症状，而且治疗要具有针对性。一般来说，可选的治疗措施包括心理治疗与适宜的药物治疗，比较谨慎的做法是将最开始的治疗着眼于最凸显的症状。

对那些被诊断为分裂情感性精神障碍的人所采取的心理治疗方法与精神分裂症治疗方法相似。因为分裂情感性精神障碍患者可能会缺乏自知力，所以关于此障碍的心理教育和药物治疗是早期治疗的重要组成部分。

对分裂情感性精神障碍的心理治疗必须是具体和支持性的，强调促进发展的目标，锻炼社会技能，为稳定和改善生活质量提供职业训练（Ritsner&Gibel，2007）。在所有严重的精神障碍中，家庭治疗都会产生很好的效果，因此为了提高家庭成员对于此种障碍的理解、改善家庭环境以及减少强烈的情绪表达，实施家庭治疗是很有必要的（Miklowitz，2004）。但是团体治疗一般不适合分裂情感性精神障碍患者，因为他们在社会情境中会感到不舒服，而且容易使妄想发作。

药物对于减轻精神病性症状与情感症状也是很有必要的，而且应该对分裂情感性精神障碍患者进行医学鉴定。选择合适的药物是很有挑战性的，但是因为可能会需要很多种药物，也因为用于减轻一种症状的药物所产生的副作用可能会导致另一种症状的加剧，所以，选择合适的药物组合非常必要。

Volavka及其同事（2002）进行了一个持续14周的双盲药物实验，证明氯氮平（氯氮平片剂）、利哌利酮（维思通）、奥氮平（再普乐）与氟哌啶醇（氟哌丁苯制剂）相比，在减轻症状表现方面更有效。氯氮平药效的持久性也是比较好的，在一项研究中，65%的来访者没有进行更进一步的住院治疗和心境变动（ZarateTohen，Banov&Weiss，1995）。锂、抗抑郁剂、抗精神病药物以及安定在某些障碍的治疗中也是有效的（Robinson et al.，2004）。对于该障碍双相类型患者的维持期来说，锂显得特别有帮助，但需要有规律地验血，因为锂和抗精神病药的副作用非常强。对于药物治疗效果不好的患者，也可以选择电休克治疗。为了缓解包括分裂情感性精神障碍在内的心境和思维障碍，每年有超过10万的人接受ECT治疗（Manked，Beyer，Weiner&Krystal，2010）。

对分裂情感性精神障碍的药物治疗必须强调快速效果和持续效果，以及即刻、短期和长期的目标（Patel&Deligiannidis，2010）。许多分裂情感性精神障碍患者在急性期时，除了药物治疗之外，还需要进行住院治疗；对于非常严重的患者，在住院治疗后还需要进行大量的治疗，尤其是那些产生抗药性的患者。家庭和社会支持、稳定的计划和程序、心理治疗、定期锻炼以及健康饮食都可以帮助维持治疗效果。

预后

一个10年的研究表明，分裂情感性精神障碍比精神分裂症的预后要好一些（Harrow，Grossman，Herbener&Davies，2000；Robinson et al.，2004）。部分分裂情感性精神障碍患者恢复得比较好，然而还有一些长期受到损害。心境不协调与预后较差有关，也与功能受损、发作较早、病程持续、精神分裂症的家族病史以及突出的精神障碍表现有关。如果药物是不连续的，病症很容易就会复发。相关组织，如进行精神分裂症和抑郁研究的国家联合组织以及研究Ⅲ型精神障碍的国家联合组织，会提供家庭教育以及更多的信息。

分离障碍

分离障碍有一些相同的要素：不能使记忆和经验完整地进入到意识中。不能意识到或不能想起重要的事件是分离性漫游、分离性遗忘、人格解体和分离性身份识别障碍的主要症状。

分离性身份识别障碍

在分离障碍中，最受电影和书籍关注的应该就是分离性身份识别障碍（DID）。根据DSM-IV-TR，“分离性身份识别障碍最重要的特点是存在两个或者更多的不同人格”，这些人格交替控制一个人的行为。

1.症状的描述

分离性身份识别障碍患者不能把他们的身份、记忆和意识融合起来，而且也不能想起重要的个人信息。分离性身份识别障碍的诊断一直是具有争议的，一些研究认为DSM-IV-TR过分关注人格改变，却没有把重点放在DID是一种结构化的人格分离上（Dell，2006；Gillig，2009；vander Hart，Nijenjuis，Steele&Brown，2004）。不管DID如何被概念化，戏剧化的个案也曾经被报道，这个个案有100个不同的身份，以某些方式交替控制这个人的人格，尽管一半的案例只报告10个或者少一些的人格。每个身份可能有不同的历史、自我意象、性别、以及其他的个人特点。三个最常见的身份角色为不满足的或混乱的保护者、受惊吓的孩子以及进行暴力行动的迫害者（Ellason&Ross，1997；Thomas，2003）。除了改变身份，DID普遍的症状还包括不能回忆重要的个人信息、头痛、古怪的行为、PTSD以及其他类型的记忆丧失或漫游表现。

DID的发病率是不确定的，但是在普通人群中的发病率是从0.01%~1%（Maldonado，Buler&Spiegel，2002），在精神病人中的发病率就会提高到5%~20.7%（Brand et al.，2009）。在所有主要的人种中、社会经济阶层中以及不同的文化中都发现了此种障碍。治疗通常是为了找到初级的或者主导的身份，或者是因为家庭成员的要求。

DID的发作通常是在童年期，在一个支持比较少的环境中，经历了严重的创伤事件或消极回应以及被虐待的体验。事实上，超过90%的患者报告说有童年受虐、被忽视的经历，或者他们的父母是非常混乱的，因而会导致他们的混乱（Blizzard，1997，2003；Maldonado et al.，2002；Thomas，2003）。女性比男性更容易患病，但是很多人都认为患病的男性更可能入狱。尽管这种病症开始于童年早期，但被确诊的年龄一般为29~35。由于这种病症的长期存在和根深蒂固的自然机制，患者对他们自身状况有限的认识以及他们隐藏病症的倾向性，导致此类病症会被误诊为其他分离障碍、人格障碍或者精神障碍。诊断是比较困难的，因为心理评估和心理测量（就像EEGs、皮肤电反应和大脑的血流量）会产生模糊不清的结果（D.Sue，Sue&Sue，2006）。在最初的治疗中，很少会有患者陈述自己的症状。因此，患者在得到精确的诊断之前，需要在精神健康领域浪费几年时间。从症状出现到明确诊断需要六年时间，在被诊断为DID之前，会被诊断为3~4种其他病症（Brand，Armstrong&Lowenstein，2006）。

Rifkin及其同事发展了一种对DID的诊断技术，他们认为这种技术接近“诊断的黄金标准”（Rifkin，Ghisalbert，Dimatou，Jin&Sethi，1998）。在一个教学医疗环境中，随机抽取了100个女性样本，由两名医生进行诊断。先让其中一名医生按照DSM-IV分离障碍结构化临床面谈（SCID-D）的面谈指导，对每一个病人进行访谈。然后由第二名医生对有DID阳性症状的病人进行访谈，同样也使用结构化的面谈技术。Rifkin及其同事确认，在女性住院精神病人中，DID的发病率为1%。作者报告说，他们的这一结果比其他住院精神病人的研究结果要低，但是他们的治疗措施要优于使用自我报告或混合型问卷，例如分离障碍倾向问卷（DDIS）以及分离体验问卷的结果（DES）（Bernstein&Putnam，1986）。这种方法对门诊病人的评估也有推测作用。对DID的评估还需要更深入的调查。

2.典型的来访者特征

通常来说，DID患者都有典型的记忆空白（memory gaps）以及明显的语言习惯，包括语言的含糊，当他们指向自己时通常会用第三人称，并且有语调的急剧变化（Brand et al.，2009）。他们很可能是内省的、反思的，智商高于平均水平，而且会体验到“创伤的泛滥”，有时会有突然闯入的创伤记忆（Scroppo，Drob，Weinberger&Eagle，1998）。

患有DID的人经常被诊断为精神分裂症或边缘型人格障碍。对这些障碍进行区分的一个显著特征是，患DID的人对他们的体验会详尽描述并有想象加工，而边缘型人格障碍患者会减少情感化的体验和反应。患有DID的人比患有精神分裂症谱系障碍的人更关注社交。（Brand et al.，2009）。

DID患者的受损程度很大。症状通常会有物质滥用、自残、自杀和攻击倾向、进食和性功能障碍、睡眠问题、时间停滞感、无法定向、恐怖症、幻觉体验、被改变的感觉以及心境的强烈变化（Ellason&Ross，1997；Ford&Courtois，2009）。患者更有可能有想象的思维，在意识状态的转变上，持更开放的态度；对于现实有非常规的观点，把学到的新知识和信息融合到自己的生活中时有困难。在自我超越与自我指导方面，他们有很显著的特点（Maldonado et al.，2002）。患者常常会有躯体症状，最常见的是偏头痛和肠胃功能障碍。

一般来说，DID患者会有至少两种其他精神障碍，抑郁是最普遍的，PTSD、物质使用障碍以及人格障碍（主要为边缘型人格障碍）也都是比较常见的（Ellason&Ross，1997）。研究者认为，患者受到的所有类型的创伤（放纵情感、被忽视、被限制、母亲的机能障碍、创伤性和压力性的生活事件、身体和性虐待）与分离症状的加剧有关。症状的严重程度与病发年龄有关；越早发作，病症会越严重（Maldonado et al.，2002）。双生子研究表明，基因可能也会影响分离性身份识别障碍的发展。

3.首选治疗师的特征

患有分离障碍的人通常会有巨大的压力和焦虑。他们可能会对自己的病症感到困惑和害怕，而且他们怕自己会变成疯子。他们需要一个温暖的、支持性的治疗联盟，能够提供给他们有关障碍的性质、过程和治疗，安慰他们不会出现衰退，预后效果良好。

与其他的障碍患者相比，治疗联盟对于DID患者显得更加重要，因为这些患者被他们的照料者虐待和暴力对待，他们在信任和自我表露方面是有困难的。治疗师要提供一个安全的环境，提供个人的和专业的信赖感，而且要有一致的治疗互动（Steele&van der Hart，2009）。

现实性检验是一种重要的干预，因为DID患者倾向于误解现实。从分离障碍的来访者那里得到简明的答案是困难的。对他们来说，对事实感到困扰、模糊和遗忘是非常普遍的。

对于治疗师来说，让来访者讲述关于他们被虐待的经历是一件麻烦的事。治疗师会被那些虐待来访者的人激怒，而且想要关心和救助来访者，这时反移情可能会发生，这种反应是可以理解的，但是反移情会减少来访者正在增长的自信心。当然，治疗师完全的中立也是不可取的，这样会传递给来访者这样一种观点，当他们被虐待时，别人只会被动地坐着而毫无反应。因此，治疗师应该为那些生命中缺乏足够高关爱的来访者提供合适的关怀（Thomas，2003）。治疗师应该给来访者传递现实的希望，并且促进来访者参与治疗的积极性，但是也要避免让他们改变得太快或者引发回避型的反应。

4.干预策略

对DID的治疗是一个长期的、缓慢的、具有挑战性的过程，这需要几年的治疗以及一名富有技巧的治疗师。由于这种障碍的特殊需要，一般的心理治疗是不合适的，难以促进患者的好转，而且对于DID严谨的研究和调查非常少。尽管可以得到许多历史案例，但是关于最有效治疗的经验调查还是非常缺乏的。一项研究表明，对分离障碍患者采取个性化的心理治疗是最有效的，随后是抗抑郁和抗焦虑的药物，以及表达性的治疗（Brand et al.，2009）。帮助来访者识别分离症状，并减少使用分离症状可能是有效的治疗措施。

对于DID的治疗形式以严重的创伤和PTSD的调查研究为基础。把治疗分为三步是有帮助的。第一步是治疗联盟的发展以及为来访者营造一个安全的环境；第二步是让来访者自然地表述他或她体验过的创伤；第三步是治疗师帮助来访者从伤害中恢复，而且鼓励来访者建立社会联系。在所有的治疗过程中，每一步都必须是没有伤害性的，治疗是联系密切的（Ford&Courtois，2009）。治疗中出现任何问题，治疗师都要以直接的方式来解决。

治疗的重点放在创伤记忆上是非常重要的。当创伤经历发生在生活早期时，这种害怕的感觉会增加，在压力下神经的变化也会影响记忆的精确性。因此，在DID的治疗中，催眠是最常用的一种技术（Maldonado et al.，2002）。治疗的一个重要目标就是把多个方面的人格特点融合到一个功能良好的身份中（Butcher et al.，2006），不过进程不宜过快。

对DID患者的其他治疗也是有帮助的。当下取向的同质团体，对于DID患者更好地理解他们自己以及参与到与其他人的社会交往中是非常有好处的。组内的交流、同情、包容、耐心和分享都会被直接体验到（Maldonado et al.，2002）。表达性的治疗能够促进患者对情感的觉知，发展他们的洞察力，而且能够促使他们回忆起过去的体验。

家庭治疗，关注当前的家庭，能够促进理解和改善关系，尽管对有虐待的原生家庭进行治疗一般是不适当的。

目前并没有对DID进行认知行为疗法的对照研究，不过，在PTSD的治疗中，认知行为疗法能够被用来帮助人们控制分离的使用或者克服分离性事件（Maldonado et al.，2002）。

药物对DID核心症状的治疗不是很有效，但是给患有分离障碍的人开各种药物是很普遍的（Brand et al.，2009）。人们对药物治疗诸如抑郁这种症状的作用，持有不同的观点；对DID人群随机对照的研究表明，用SSRI进行治疗和用安慰剂并没有区别（Simeon，Guralnik，Schmeidler&Knutelska，2004）

5.预后

尽管DID非常严重，但Ellason和Ross（1997）发现，在135名接受专门治疗的DID患者中，有54人在随后两年中都得到了明显的改善。改善主要集中在减少抑郁、精神病以及边缘性症状上。另一个对25名患者进行的研究就没有这么成功。不过，两个研究都强调长时间的治疗是非常有必要的，从早年就开始的DID的预后并不是很乐观。

分离性漫游、分离性遗忘以及人格解体

与DID相比，分离性漫游、分离性遗忘以及人格解体受到的关注相对少一些，但是被诊断出来的人数更多。例如，很多人在他们的生活中经历过人格解体的症状。

1.症状的描述

这三种障碍都有相同的分离特点。通过发病、病程以及严重程度可以将其区分。

分离性漫游 　分离性漫游（包括在下一章讨论的分离性遗忘）包括对一个人生命中重要组成部分的暂时性遗忘。与正常的遗忘相比，这种遗忘更广泛或者更极端，经常反映出从伤害性情绪体验中逃离的愿望，这种伤害性体验可能是严重的袭击或抢夺，或者是自然灾害。根据Maldonado及其同事的研究（2002），最常见的引发漫游的压力性事件是婚姻不和、经济和职业危机以及挑战性的情境。分离性漫游（也包括分离性遗忘）并不是由物质或普通的躯体状况所导致的。

患有分离性漫游的人并不会显现出患病的迹象，如外表的变化或奇怪的行为。他们更可能是对自己的身份感到突然的困惑，从工作或家庭中离开，甚至到其他的地方去。有一些人会几个小时甚至几个月都在外面，处于混乱的状态。在少数案例中，会出现一个新的身份，通常是一个更有活力的、外向的以及乐于冒险的人格身份。一般不会意识到过去的人格以及这种失忆。

分离性漫游患者的行为并不容易区分，尽管他们失忆后可能会引起别人的关注，并且想要帮助他们。这种情形下，他们可能会展现出在日常生活中不常见的一部分自我（Steele&van der Hart，2009）。当漫游的状态过去之后（通常是突然的而且自发的），这些人就会对发生在他们身上的事件感到困惑，可能会对过去的事件失去记忆，不能想起漫游状态时的细节。分离性漫游患者在漫游后可能会感到抑郁、懊悔、生气和有自杀冲动，而且需要修复由于他们的离开而导致的社会和职业后果。分离性漫游与酒精滥用、心境障碍和人格障碍有关。

分离性遗忘 　分离性遗忘包括部分遗忘或遗忘重要的个人信息，例如遗忘名字和主要的家庭成员、工作地点，甚至某一阶段的生活事件。DSM-IV-TR描述了5种分离性遗忘。

（1）部分遗忘，主要是遗忘某一段时间内的生活事件。

（2）选择性遗忘，包括遗忘某个时期内的部分但不是全部的生活事件。

（3）普遍性遗忘，或者是不能回忆一个人的一生。

（4）持续性遗忘，包括不能回忆起某个特定时间点的生活事件。

（5）系统化遗忘，不能回忆事件或信息的明确范围。

前两种情况是最常见的。这种诊断已经用于那些报告已经对童年创伤性体验恢复记忆的个体。

像分离性漫游的个体一样，分离性遗忘的个体有时也会在记忆恢复后报告大量的症状，有抑郁、攻击性和自杀的倾向，功能受损，性功能障碍，自残，精神恍惚以及甘瑟氏综合征（对问题给出似是而非的答案）。

分离性遗忘和分离性漫游，通常是在创伤性事件之后或非常严重的压力事件之后突然发作，而且可能会循环发作。例如，在“9·11”事件之后，几个被报道失踪的人后来被发现生还，但是有明显的分离性失忆症状（Tucker，2002）。在抢劫、拷问、虐待和外伤后，常有分离性失忆的出现（Steele&van der Hart，2009）。在经历这种压倒性的创伤之后，一个人可能会感觉到分离或者自我的极端化，可能会从情感或伤害性的记忆中分离。这些症状能够减轻创伤性事件的影响。不过，即使人们不能想起这些记忆，这些记忆也还会一直影响他们。

人格解体障碍 　DSM-IV-TR把人格解体障碍描述成“一种与自我分离或疏远的感觉”。这种障碍的患者感觉像机器人一样，感觉他们好像在梦里或电影里，或者感觉到他们在自己的身体之外，观察他们自己。除了这种异常的感觉，也会出现妄想和错觉，但现实检验是完整的。不过，这种症状是很严重的，而且会导致非常大的灾难和损害。抑郁、焦虑和躯体疼痛常常伴随出现，人们有时候会认为这些症状表明他们疯了。

大约50%的人曾经体验过一些形式的人格解体，即使是在一个短暂的、单一的时期内（Maldonado et al.，2002）。在精神障碍患者中，人格解体的症状很容易出现，只有在症状表现很严重，而且可能会导致功能受损时，这种障碍才能被诊断出来。

人格解体的发作是迅速的，通常与很强的压力或伤害有关，而且在任何年龄段包括童年期都可能会发作，不过在15~30岁之间发病比较多。这种障碍既可能是短期的，也可能是长期的、持续性的或阶段性的。就像所有的分离障碍一样，这种障碍在女性中的发病率更高一些。

2.典型的来访者特征

在青少年中，人格解体障碍比较常见，在物质依赖、焦虑和躯体化症状的人身上更普遍一些。其他的并发症状可能有抑郁、回避型、边缘型和强迫型人格障碍（Maldonado et al.，2002）。在诊断时也需要考虑文化因素，文化容许的一些恍惚性的体验不能被误诊为人格解体。

人格解体的表现通常可以分为两类。第一种是现实丧失感，改变躯体感受、情感变得麻木和记忆的缺失。第二种包括自我观察力的提高、时间感的改变、不能进行思考和视像化（Simeon&Abugel，2006）。体验到人格解体的人在学习和工作上通常不会表现得很好，而且会花费很多时间弥补他们的空虚感和他们对自我歪曲的认知。

对分离性漫游和失忆人群的研究比较少，但是在高度易感性的人群中，这些障碍是比较普遍的，这些人容易被催眠，而且他们也会有抑郁和焦虑的症状。这两种障碍都是比较少见的，但是在自然灾害、意外事故和战争条件下会增多。

3.首选治疗师的特征

对于很多患有分离性失忆、漫游和人格障碍的人来说，一种安全和支持性的治疗联盟对于促进自发性的恢复是非常必要的。因此，治疗师应该是温暖、支持性、坚持和坦诚的。他们要和来访者建立一种没有压力的关系，使得来访者在心灵和身体都安全的环境中，突破痛苦的记忆。

4.干预策略

对人格障碍和分离障碍的治疗中，冷静、一致、理解和真诚的措施是必要的。治疗师应该用清楚、明确和平和的态度来交谈。他们能够明白来访者的任何回应，并且能够处理治疗联盟中可能出现的任何问题（Steele&van der Hart，2009）。

分离性失忆和漫游 　对分离性失忆和漫游的治疗是非常类似的（Maldonado et al.，2002）。第一步都是建立一种积极的治疗联盟，帮助来访者构建一个安全和稳定的情境。一旦这些目标实现后，第二步就是帮助来访者恢复记忆，这种记忆可能已经被隐藏起来了，也可能在解决压力和伤害问题时失去了。第三步是帮助来访者把他们苦恼的体验融入他们的生活中，重新组织和推动生活，培养一种能帮助他们更成功地应对未来压力的能力。

尽管这个过程听起来很直接，但是人们会发现在面对创伤性体验及其后果时（例如闪回和退出），非常有挑战性，在解决这些情绪问题（例如羞愧、自责、愤怒、恐惧和无望）时，不仅可能会导致创伤，还可能会引起人格障碍。在控制个体触及心烦意乱的情境时，非常需要谨慎的节奏、建立现实基础和强大的支持，而且这也能帮助来访者重新认识并且接受他们的创伤性体验。分离症状通常是一种保护机制，而且在没有形成其他保护自己的措施之前不能被剥夺。对于分离障碍患者来说，保持控制感和一种自我意识是非常重要的，而且这种需要应该得到尊重。

很多类型的调节措施对治疗都有帮助。在分离性漫游和失忆中，催眠有助于记忆的恢复，也能够融合这些记忆（Ellason&Ross，1997；Madonado et al.，2002）。在恢复记忆和减少焦虑上，药物也是有所帮助的。表达支持性的心理治疗、鼓励表达自己、重复、自信的建立和表达感受对减轻焦虑也是有帮助的。一旦记忆被唤醒，心理治疗对患者失忆的迅速恢复就会非常有帮助。其他的干预措施，例如家庭治疗、自由联想、改变环境、认知疗法和行为疗法对分离性失忆和漫游也是有帮助的，而且能够帮助人们应对压力事件。团体治疗，特别是与那些在类似的创伤性体验中熬过来的人一起进行的团体治疗是非常有帮助的，前提是只要用心把握好节奏和建立安全感（Ellason&Ross，1997）。

人格解体障碍 　人格解体障碍的治疗总目标是帮助人们重新获得现实感，建立人格整合的感受。达成治疗目标的第一步是提供关于人格解体性质的教育。澄清症状也是具有治疗意义的，能够减少对这种病症的害怕。随后的治疗选择取决于与人格解体有关的其他病症和体验。对人格解体的有效治疗包括评估和对并发症状的治疗（Maldonado et al.，2002）。

尽管还没有对人格解体最有效的治疗措施，但很多治疗形式都是有帮助的，包括认知行为疗法、接纳和承诺治疗、行为疗法、催眠、团体和家庭治疗、SSRIs和抗抑郁药对抑郁和焦虑症状的治疗（Jimenez-Genchi，2004；Maldonado et al.，2002）。案例报告表明这些干预措施对有些人可能是有效的，对另一些人可能是无效的。在这种病症统一的治疗措施方面几乎没有可靠的研究，部分原因可能是人们找不到对其症状的治疗方法。因此，治疗师要尽可能精确地决定哪种症状和过去的体验需要得到关注，什么样的治疗可能是最有效的。最后，应对技能与生活压力管理方面的改善，自我和经验的整合，也是这类个案治疗的一部分。

5.预后

在分离性失忆和漫游治疗的最初阶段，预后是比较好的，特别是与特殊的表现有关联时（Spiegel，1996）。恢复是自发的，而且通过治疗能够促进恢复，但是复发也比较普遍。

对人格障碍治疗的预后已经有所改善，但仍然需要更多的研究（Hunter，Baker，Phillips，Sierra&David，2005；Simeon et al.，2004）。症状可能是很顽固的，而且在面对压力时可能严重或衰退。

治疗建议：来访者地图

对现实意识受损障碍的治疗建议，已经按照来访者地图的模式做了总结。因为这些病症的差异很大，所以读者最好回顾之前关于具体病症的章节。

来访者地图

诊断

现实意识受损的障碍（精神分裂症、短暂精神病性障碍、分裂样精神障碍、妄想性精神障碍、分裂情感性精神障碍、分离性身份识别障碍、分离性漫游、分离性遗忘、人格解体）

治疗目标

建立一个安全、支持性的环境，在这个环境中治疗是最有效的。

如果可能的话，减轻或者消除显著临床症状。

修复来访者的现实意识。

使来访者对障碍的应对能力和情感及行为上的适应最大化。

帮助来访者处理与情境有关的压力源或创伤性经验。

如果需要的话，改善社会和职业功能。

防止复发。

使家庭成员能够理解这种障碍，处理他们自己的相关需求和情绪，并学习如何帮助这位家庭成员。

评估

通常是医学的、神经学的或者是心理学的评估，或者三者同时使用。

具体症状清单（非自杀型自我伤害、自杀意念、分离、物质使用、压力、抑郁），是为了明确诊断，并在功能水平和次级症状水平上提供有用的信息。

临床治疗师的特点

有传达关爱、真诚一致和乐观的能力。

能够建立信任的，有时候是长期的咨访关系。

对障碍的性质和过程有充分了解。

能够处理移情反应，尤其是对那些经历了虐待和其他创伤性经历的来访者。

能够使医务人员、家庭和个人心理治疗师以及康复咨询师通力合作。

能够为来访者及其家庭提供支持，如果需要的话还能进行长程治疗。

治疗场所

对于精神病性障碍而言，通常是最初进行住院治疗，后期进行门诊治疗（有时候进行日间治疗）。

对于分离性障碍而言，通常进行门诊治疗，如果患者处于危机中或者不堪创伤性记忆的重负，则进行住院治疗。

采用的干预策略

使用支持性的心理治疗方法以维持稳定。

使用家庭治疗以促进家庭成员的理解，提高来访者的药物依从性，并支持来访者的调整。

针对障碍的教育。

药物治疗（尤其对于精神病性障碍而言）。

使用行为疗法以促进应对机制和压力管理能力的发展。

适用于特定障碍的催眠疗法、心理动力疗法和认知疗法。

治疗重点

根据障碍的性质而有所不同（例如，对于精神病性障碍的患者，集中于症状的缓解；对于分裂性身份识别障碍的患者，则着眼于障碍背景和动力的探寻）。

尤其强调支持性和结构化。

治疗人数

主要是个体治疗。

家庭治疗也有帮助。

团体治疗只针对特定的形式（针对精神分裂症的环境疗法；为那些经历过虐待和被诊断为分离性身份识别障碍的患者提供的同质团体治疗）。

治疗时间

除了一些例外，需进行长程治疗的一般包括短暂精神病性障碍和分离性遗忘。

有时候每周会有几次治疗。

药物需求

常常适用于精神病性障碍。

有时候适用于分离性障碍。

需要被小心地监控，以使副作用最小化和防止滥用和自杀。

辅助性服务

康复咨询。

社会技能训练和活动的开展。

对家庭的临时照顾服务。

预后

因障碍的不同而不同（例如，短暂精神病性障碍的预后极佳，分离性遗忘和分离性身份识别障碍的预后较好，而精神分裂症的预后一般）。

维克托的来访者地图

本章开始于对维克托的描述，他是一位22岁的大四学生，他认为室友的母亲爱上了自己。维克托不良的应对和社会技巧，他对大学毕业的恐惧，以及他明显的想从他的家庭环境中逃离的愿望都有可能导致他的妄想性精神障碍的产生。对他的治疗以帮助他处理和减轻压力源、改善那些对他的症状能产生快速效果的社会技能为重点。维克托的妄想信念开始在强度上减弱，并很快不再是治疗的主题。接下来，维克托能够将他的精力投入到完成他的大学学业和找工作上了。维克托在6个月内做出了很多积极的改变，药物治疗也停止了，尽管他希望在最初的干预结束后能够接受持续的心理治疗。以下的来访者地图概述了为维克托推荐的治疗方法。

诊断

轴Ⅰ：297.1妄想性精神障碍，钟情妄想型，中度

轴Ⅱ：回避型人格特质

轴Ⅲ：未报告有生理疾病

轴Ⅳ：即将大学毕业，有家庭冲突

轴Ⅴ：总体功能评估：目前评估为52

治疗目标

消除妄想症状。

改善社会和人际技巧。

改善沟通技巧。

制订现实和有益的毕业后计划。

促进社会化、增加休闲活动、改善应对机制、提升支持系统、增强自信和自立。

促进对家庭问题的探寻、理解和解决。

评估

参照医学和神经科学的测试，以排除认知障碍的可能性。

临床治疗师的特点

支持和有耐心的。

共情的。

在减少阻抗和修复与现实的联系方面技术熟练。

最好是男性，为维克托树立榜样。

充分了解家庭动力。

治疗场所

门诊治疗

采用的干预策略

进行教育：关于症状、沟通技巧，发展有选择的问题解决方式，有效决策。

结合支持性、认知和行为元素的个体治疗。

着重发展牢固的治疗联盟。

行为疗法，尤其是建立来访者的应对机制。

有关压力管理的训练。

辅助其制订毕业后的计划。

确认来访者的感受，但是要尽可能少地讨论来访者的妄想信念。

治疗重点

强调结构。

相对于指导的重要性，当下的支持力和导向性同样很重要。

关注行为和情感因素，在整体背景中进行考虑。

治疗人数

个体治疗，也许症状完全消失后会进行团体治疗，以使来访者从小组回馈和从练习沟通技巧的机会中获益。

治疗时间

温和而稳定的节奏，快速发展来访者对治疗的承诺，减轻症状。

中程

药物需求

药物可作为短期的帮助，以减轻来访者的思维障碍和焦虑，促使来访者投入治疗中。

辅助性服务

自行车团体（促进来访者享受骑车当下的乐趣，便于其参与到无要求但有回报的活动中去，有可能增加来访者与其他年轻人接触的机会，但又不会产生不舒服感和尴尬）。

预后

极佳，结合药物和心理治疗。

期待持续的后续心理治疗。

第10章　未来的诊断和治疗

《如何选择有效的心理疗法》第4版提出了一种建立在最新循证实践研究基础之上的精神障碍治疗的新方法，与此同时，也肯定了精神障碍的诊断和治疗是一个充满活力和发展前景的领域。而备受公众热切期待的《精神障碍诊断与统计手册》第5版将在未来几年内出版面世，它将针对当代众多普遍的精神障碍提出全新的诊断方式、治疗方法和更科学的诠释。更加鼓舞人心的是，将来可能会对新的理论和实践有革新意义的相关研究正在一步步展开。

人类生理、心理和社会的发展是复杂的。在接下来的10年里，将揭示更多与此有关的内容，如生物-社会-心理因素的交互作用是如何影响并塑造一个人的。我们也将更多地学习理解行为的神经生理学基础、孕期和早年生活经历的重要性以及创伤对于人们一生的影响。瞬息万变的社会状况，如全球性的经济衰退、阿富汗和伊拉克战争、自然灾害、恐怖主义、互联网和大众媒体对人类行为也产生着影响。而这些影响无疑让我们对精神障碍的诊断和治疗产生一个全新和有趣的理解。

展望我们这个领域的未来，在这一章中，我们将以现行的研究和发展为基础，对未来几年时间内临床医生所期待的内容做一简要概述。

诊断的新理解

对人脑及其如何工作的认知得到了快速发展，这使得诊断准确率提高了，并促使有效治疗的选择方面有了进步。同时，对基因深入到分子层面的研究也正改变着我们对疾病的定义。我们对生理学、心理学和环境事件之间复杂的交互作用的认识越多，我们评估并阻止这些精神障碍蔓延的时间也会来得越快。同时，这些领域的新研究也将改变我们对诊断的看法。当然，即将出版的《精神障碍诊断与统计手册》第5版将对许多精神障碍的诊断标准进行微调，提出新的诊断标准，甚至会取消少许障碍的诊断标准。

神经生物学

随着我们对人脑的生理学和生物化学过程了解的增多，以及神经影像学技术、计算机轴向断层扫描（CAT）、正电子放射层扫描技术、磁共振成像（MRI）和功能性磁共振成像（FMRI）技术的应用，我们对各种精神障碍如痴呆、心境障碍和精神分裂症的诊断准确率已经越来越高（Phillips，2009）。在将来，这些技术的改进甚至更先进的测试，与行为、思维和情感的临床评估相结合将会进一步提高广大精神障碍的诊断准确率。甚至在将来某一天，EEG技术也可能会被用来评估治疗的效果。

随着我们关于神经系统对行为影响的了解增多，我们逐渐意识到如果能早评估和早干预，许多大脑异常是可能被减少和预防的，尤其是对孩子来说。

现在，有1/5的孩子达到了精神障碍的诊断标准。成人精神障碍患者中有50%的个体在儿童时期就被诊断出有精神障碍（Hunsley&Mash，2010；Mash&Barkley，2010）。对童年早期评估和治疗的不懈关注，使我们对父母与儿童的相互影响也更加重视，同时，我们不断意识到对高风险人群（包括有物质滥用或精神障碍的家族史、单亲家庭、生活贫困的个体；第一代移民者和那些经历过战争、自杀、暴力、事故和自然灾害等创伤的人）采取以预防为主的措施的必要性。

围产期精神病学在未来几年内将会成为一个快速发展的领域。这是目前正处于成长期，且富有特色的领域，关注婴幼儿和父母在产前、产后的心理健康状况，目标是对其进行早期干预、预防和治疗（Gelso，2010）。对于母亲和幼儿之间的相互影响、母亲精神病、婴儿精神病的研究或者三者结合的研究，预期在将来可能会促进大量精神障碍的早期干预，例如产后抑郁、双相障碍、精神分裂症和自闭症谱系障碍等。

分子遗传学和谱系障碍

随着我们对造成精神障碍的生理原因和心理原因区分得更加清楚，治疗方案也将更加具体，采取的预防措施也更加具有针对性。但这并不意味着我们能找出一种适用于所有疾病的药物或医疗方式，而是研究能够针对某种精神障碍更好地确定其最合适的心理治疗方法，并在需要时结合药物治疗。对于造成精神障碍的心理和生理因素，我们都需要有所研究，并能进行应对。例如对于精神分裂症就是这样，研究显示同卵双生子同时患病的概率为50%，说明遗传因素在发挥着作用，但是同时我们要看到这个概率只有50%，这意味着除遗传因素之外，还有其他因素影响着这一疾病的发生和发展。

家庭、双生子和领养研究的作用到这里也就发挥到了极致，而分子遗传学领域的研究正致力于区分相互作用的各种基因，以找出某种精神障碍根本性的特征。例如精神分裂症，研究者已经证明各种基因都有病理作用，而不是仅仅一种基因起作用。这些基因发挥什么作用，以及环境和其他因素如何影响将决定个体是否会患上精神分裂症，或轻微一点的障碍如分裂型人格障碍，或者根本就不患有精神障碍。近期的研究发现了精神病性障碍的连续谱系，这个谱系包含了影响症状发展的各种生物-心理-社会因素。

这一谱系障碍的概念也正被考虑应用到其他精神障碍当中，被提议的谱系包括双相谱系障碍（从环性精神障碍到双相Ⅰ障碍）、自闭症谱系以及焦虑谱系障碍（包含PTSD谱系、OCD谱系和惊恐障碍谱系）。我们对于谱系障碍的研究仍在不断进行，所以还没有严格的界限。这一概念对目前公认的分类诊断系统（system of categorical diagnose）形成了挑战，DSM和ICD-10手册都是以这个分类诊断系统为基础的。展望未来精神病遗传的研究，它给我们提供了家庭敏感性的视角，家庭成员会继承某些状态和他们所伴随的症状。

公众期待DSM-5的出版

《精神障碍诊断与统计手册》是一个正不断改进和复杂化的手册。美国精神病学会委员会和工作组对于DSM-5的改进工作已经持续了十几年。临床经验为科学研究提供基础，并且在科学验证完成之前就在引领临床治疗的变化。

重要的研究和研讨可以决定DSM中新型障碍的增加，一些正在考察中的障碍包括无物质相关的成瘾，如病理性的赌博和性成瘾。与临床诊断（如精神病、自残和自杀意向）相关联的行为很受关注，我们期望从中能获得更多关于精神评估的清晰信息，以有利于更早地干预和预防。其他值得讨论的诊断包括决策系统的功能失调，具体指负责决策的大脑前额叶功能失调和情感控制障碍。

DSM-5中最大的变化可能在于轴Ⅱ人格障碍方面的内容。在DSM-5的网站上（www.dsm5.orgt ），当前有种提议是要求研究出一种以流行的五因素人格模型为基础的混合维度分类方法。五种主要的人格类型包括边缘型人格、反社会型或精神病人格、逃避型人格、强迫观念与行为的人格和分裂型人格。对于患者来说，临床治疗师一般会选择一种最合适的类型，然后关注几个可能的特质表现（如消极情绪、内倾、敌意、躁狂、强迫和分裂）。

以下是DSM-5考虑可能改变的项目。

·对创伤后应激障碍诊断的变化，这一变化反映了PTSD成因和发展的新研究和发现。

·性别认同障碍是DSM中最有争议的一个诊断。就像同性恋不再属于精神障碍，并从DSM-3的诊断中去除一样，人们现在对GID也有了不确定的态度。不管性别认同障碍是作为一种生理性疾患，或是一种精神障碍，还是人类行为的一种正常变化，都将会对DSM-5中性别认同障碍的内涵产生影响（或修正为性别焦虑）。

·心境障碍诊断标准的变化可能会更好地区分双相抑郁和单相抑郁。悲伤的排除标准也将考虑从重度抑郁的标准中剔除。工作组也正在考虑改进对精神病发展的评估和预测。

·对物质滥用和依赖的分类可能会被重新归类为成瘾和相关的障碍，并且可能会发展出一个行为成瘾分类。第一种行为成瘾就是病理性的赌博成瘾（目前是被列在DSM-IV-TR中，但是将被重新归类），第二种行为成瘾就是网络成瘾，但是除非有新的研究结果出现，否则它更适合出现在附录中。

·正在考虑一种新的性障碍诊断分类。性兴奋型障碍指的是个体为缓解焦虑、抑郁或压力而陷入性幻想、冲动和行为中，并且无法控制这种欲望。

·人们期待婴儿和童年早期精神障碍的诊断有更多的变化和进步。人们期望将阿斯伯格症纳入更加宽泛的自闭症谱系障碍分类中。反应性依恋障碍（reactive attachment）的诊断标准应该重新修订；更新型的障碍如脾气失调障碍（temper dysregulation disorder）、言语发育迟缓（late language emergence）和非自杀性的自残行为同时也在考察范围之内。

·暴饮暴食障碍（属于DSM-IV-TR中未加标明的饮食障碍），有可能被单独列为一种饮食障碍。关于神经性贪食症和神经性厌食症的诊断标准也有可能发生变化。未加标明的饮食障碍可能将被重新命名为未经分类的喂养和饮食情况，并且可能包括异食癖、非典型性厌食症、排泄障碍和其他不能完全达到饮食障碍标准的饮食问题。

·强迫症可能将重新归类为焦虑和强迫性谱系障碍（obsessive-compulsive spectrum disorder）。储物（hoarding）、抠皮肤（skin picking）和嗅觉综合征将有可能增添到新型障碍当中，或者列入未来要深入研究的附录当中。自知力特征说明（insight specifiers）（好的、一般的、差的或缺乏的）将被列入某些焦虑障碍当中。

其他的重新分类、诊断标准的变化、概念的澄清以及更多的内容将在DSM-5中有所体现。一种更有发展前途的方法也会考虑认同“多数成年人障碍是在童年期开始的”这一理念。我们所有努力的总体目标是提升诊断的可靠性，增加出版物的临床实用性。

DSM的修订是一个重大的事件，各种修订建议已起草和检阅，实践试验也已在进行中，同时健康讲座也持续在网络和专业杂志上进行着。公众评论阶段和第二轮实践检验阶段将要结束，所以委员会和工作组将要开始DSM-5最终版本的编写和编辑工作。如果各项工作能够按照美国精神病学会指定的时间表如期进行，那么DSM-5将在2013年3月面世。

治疗中的变化

诊断技术发展的同时，治疗方法也在不断进步，以下就是几个值得我们关注的发展趋向。我们从新的循证实践支持的治疗联盟开始，这是变化的海洋航行中始终如一的船舵。

治疗联盟

在未来，我们将在教育和培训之间、治疗干预和研究中的联盟建设给予重点关注。正如在第1章中提到的，20多个元分析综述证明，不论是哪种治疗形式或诊断结果，治疗师与来访者之间的联盟对成功的治疗结果都起关键作用。换句话说，如果治疗师和来访者之间没有建立良好的关系，治疗将很难有好的效果。

Binder和Henry所推荐的培训项目，在于指导学员“在行动中反思”。那就是要求学员在治疗会谈中分辨出每一个消极情节，并且监控自己对消极情节的反应。寻求咨询者技能培训项目，强调发展积极的人际关系，此时此地的处理移情和反移情问题，这种训练项目也可以帮助学员辨别并应对来访者的不信任、敌意、不满意以及缺乏对治疗的参与度（Binder&Henry，2010）。技能训练项目也可能会包含一个计算机生成的交互过程，在这一过程中，受训者可以亲身体验小短片的内容，并对之进行反应。

来访者在接受治疗时会感到满意的，是那些能在治疗过程中维持咨访关系联盟的治疗师，以及能发现和修复关系中潜在危机的治疗师。尽管拥有一种理论导向很重要，在我们的治疗中，拥有各种有效的技术和策略显得咨询师很聪明，但是真正融入与来访者的相互关系中比仅仅学会一些建立同盟关系的技术更为重要。不论经验丰富与否，咨询师都能在这一培训项目当中增强自己的人际关系能力，学会修复关系中的问题，并且减少过早地停止治疗（Crits-Cristoph，Crits-Cristoph&Gibbons，2010）。

在将来，关于循证实践的治疗手册、书籍以及计算机辅助的咨询也会高度重视治疗联盟，将包含关于适应、调整以适应特定需要的建议，或微调关系以建立强大联盟的建议，而这些也预示着成功。未来关于联盟关系的研究将会更加集中于提升案例保留率，强化来访者的作用，稳固相互的关系，并最终帮助来访者成功治疗（Norcross&Lambert，2011）

责任与循证治疗

对循证治疗（EBT）的管理式医疗需求在接下来的几年中将会增加，而且一些专家预测在将来只有循证实践（EBP）才会获得管理式医疗组织的援助（Yalom，2009）。EBP将决定心理治疗如何执行，以及确定能受到补偿的内容（Norcross，Hogan&Koocher，2008）。现在，联邦、军队和州立的许多基金开始提供经济援助，但只为实践支持的疗法提供（Levant&Hassan，2008）。由于第三方的支付方更多地追寻医疗模式，所以临床治疗师将被要求证明他们的干预有医学上的意义，并且有实证的基础（Thomason，2010）。当然，非循证实践的治疗也将继续，但是没有资格获得第三方的资金支持。

以手册为指导的治疗、临床指导、目标制定和评估、案例追踪和文字记录都是提供有成本效益的循证治疗的重要因素。目前，管理式医疗组织（MCOs）要求治疗师能够用文件证明每位来访者的进展。他们需要完成从头到尾的评估、治疗计划制订和改善的记录整个过程。目前，卫生保健系统责任的主要关注点是，需要证明干预具有积极的效果、能改善患者的状况。治疗师们不断地钻研他们自身的工作，通过来访者的案例来为他们个人的努力提供证据，这也是咨询师持续努力来提升治疗效果的证明部分。

偶尔的失败和挫折是不可避免的，但是治疗师可以采取措施，促使建立成功治疗联盟的可能性最大化。诊断失误只是治疗失败的一个可能性原因，其他的原因包括部分治疗师专业知识的缺乏、选择了不恰当的治疗方法、有挑战性的来访者或难治性精神障碍。在实践研究的基础上，美国心理学会提出了一个包含18项有实践支持或循证实践的清单，并且将会在未来数年内为每种治疗方法制定临床治疗指南。

根据循证治疗建议，虽然不能确保治疗的成功，但是一定可以为治疗师提供一定的指示。与其他的精神健康实践者交流是另一个重要的步骤。在需要相关领域的工作者（可能是一位神经病学家或是精神病学家）来证实和评价自己的诊断时，治疗师不应有一丝的犹豫。与同行讨论案例是很有益的，因为可以获得诊断和治疗的思路。反复地评估获得的进展来达到来访者地图中建立的目标，对于监控治疗和治疗的有效性来说都是必要的。正如第1章里提到的，人们通常在治疗早期就表现出进步，如果在最初的几个月里甚至一点改善都没有，那么就有必要对治疗目标、治疗计划或咨访关系进行重新评价并调整。最后，跟上治疗有效性的最新研究也能增强治疗师进行有效治疗的能力。

反诊断治疗模式

治疗有效性的对比研究，能确定对于特定来访者在何种情境下哪种治疗方式会更加有效，在此基础上，治疗形式持续发展、不断改进。在缺乏一种适用于所有来访者需求的治疗干预的情况下，人们越来越赞同以出现在各种精神障碍中的功能性关系（functional relationships）为诊断目标，这与诊断的具体方法相比有更多的重大好处。反诊断疗法在提高有效的实践治疗方面显现出极大的潜力，远远超越了诊断的具体干预与治疗模式，尤其是在难治性症状和复杂或重叠的症状的应对上。

治疗的反诊断方法注重将具体症状的缓解作为整体治疗计划的一部分。例如，情绪失调，一种在许多障碍中都会出现的症状，该症状在边缘型人格障碍的治疗中运用辨证行为疗法得到了有效的治疗。DBT技术（包括结构化的社交技能训练、正念、接纳和承诺改变，仅列举这几个）已经被证明可以有效地减少自我伤害和自杀行为。所以，DBT现在被用于治疗很多种精神障碍中的情绪失调，包括双相障碍、重度抑郁障碍和其他的心境障碍。与此相似的情况，冲动性（ADHD的一种主要症状）、酒精和药物滥用、赌博和一些人格障碍已成为辅助团体治疗（adjunctive group therapy）的关注点，团体治疗是用于缓解来访者的症状的，而并不考虑整体的诊断。初始的结果也表明辅助的团体治疗能提升整体治疗的成功率。

未来将会出现更多此类的反诊断或联合的治疗草案（transdiagnostic，or unified，treatment protocols），这些草案的目标是在多重障碍或混合诊断组中发现普遍共有的因素。虽然反诊断治疗方法现在处于萌芽状态，但是现在仅有的一项关于治疗结果的研究综述显示，对于症状改善、共病障碍的改善，反诊断疗法的结果好于对照组，并且提升了对治疗联盟的满意度，来访者的满意度以及团体的凝聚力均达到很高的水平（McEvoy，Nathan&Norton，2009）。正如我们在前面的章节里看到的一样，反诊断疗法正被用于治疗进食障碍、愤怒管理、情绪管理、夫妻沟通、冲动、焦虑和抑郁等其他问题（Allen et al.，2008；Ehrenreich-May&Bilek，2011；Fairburn et al.，2008；Hayes，strosahl&Wilson，2005）。

更多的研究将有助于发现在个体中用于维持情绪障碍的普遍因素是什么，何种治疗方法能够具有普遍的适用性。毫无疑问，在将来，这种令人激动的方法理论将会在实践中发挥更大作用，为现有理论发展做出重大贡献。

药物

随着我们对大脑以及大脑化学知识的增多，药物在精神障碍的治疗中仍将发挥重要的作用。但这不是说药物治疗将取代心理治疗，相反，两者将协调一致、联合工作，从而提升众多精神障碍治疗的有效性。正如在精神分裂症、双相障碍、自闭症和ADHD的治疗中，药物和心理治疗相结合时治疗会更加有效，因此当医生和心理健康治疗师共同合作时，在未来的干预中能有最多的收益。

然而，调查显示，很多人没有完全遵循医嘱服药或者过早地停药。常规的心理治疗就能够解决这个问题：如通过教育、压力缓解、支持和治疗联盟的强大力量。临床治疗师也可以鼓励来访者同时遵照药物治疗和非药物治疗的建议。虽然心理治疗显示出比药物治疗更强大的作用，但是药物的初始使用通常能增强人们从治疗中获益的能力。在这方面有一个例子，就是在一些焦虑障碍的治疗中，药物和认知行为疗法的联合运用。

令人振奋的新药物对物质使用障碍、冲动控制障碍、失眠症、饮食障碍和痴呆的治疗作用正在审核中。仅对于精神分裂症来说，就有30种以上的药物正在接受检验。针对尼古丁和酒精滥用的疫苗现在也正在研究中。副作用更小的新型药物同样也会提升心理治疗的效果。

为了取得理想的疗效，根据个体的具体特点，将三、四种或五种药物结合的复方用药和药物混合的方式已经变得非常普遍。复方药物的使用有时被用来增强某种药物的疗效，或被当作一种辅助药物来抵消另一种药物的副作用。复方药物的使用在精神病医院中已经变成了一种普遍的实践现象，这种现象在多重诊断的个体和老年人群体中也很常见。令人担忧的是，尽管几乎没有研究证明复方精神药物在儿童身上的作用，但是过去的10年里，复方药物在儿童和青少年群体中的应用在显著地增加（Comer，Olfson&Mojtabai，2010）

复方药物在实践应用中的增加也带来了一些严重的负面影响，如预料之外的药物相互作用、越来越大的花费、很难控制的复杂的药物作用，这都使遵循医嘱变得困难，并且与药物有关的各种不良事件的风险也在增加。根据来访者的需要进行复方药物治疗时，治疗师应该与开处方的内科医生保持密切联系，并时时监控来访者反常的症状或反应。

新的治疗沟通方式

电话用于心理治疗已经有35年的时间了，但是移动电话变成个人必需品，并且在很多国家电话的通信作用大大超过地上通信线也只是过去20年中发生的事。然而，现在许多临床干预借助移动电话来进行，如电话咨询、放松练习以及药物和约会提醒已变得非常普遍。而且用短信沟通的方式已经用于帮助大学生减肥、戒烟和克服考试焦虑（Preziosa，Grassi，Gaggioli&Riva，2009）。正念和呼吸法正被当作一种即刻的放松方式，下载到掌上电脑中（PDAs）。虽然几乎没有研究证明这些辅助方式的有效性，但是它在帮助人们保持动力、监控行为、提高治疗配合度，并使人们感觉更好方面的可能性是无限的。

网上在线测试、基于计算机的治疗师转诊和视频治疗作为辅助治疗方式，在现代的治疗中也是相当普遍的元素，这也证明了在精神健康疾病的治疗中网络技术的作用和便捷性。大多数治疗师都会把电子邮件作为治疗日程安排和进行简短信息交流的工具。但是，迄今为止，还没有有关电子邮件在临床治疗中作用的实证研究，相反，电子邮件的使用还产生了安全、保密、记录保持和其他的临床、法律和道德问题。

不论是使用电子邮件、Skype、视频会话，还是其他电子媒介，治疗师都应该确保在与来访者的电子交流中把保密放在第一位。

1.借助互联网的传递方式

能够传递心理治疗的方法正在发生改变，但不像治疗技术变化得那么快。通过网络在线支持小组、电子邮件、博客或网上聊天等方式实现的计算机化自助服务；健康教育网站和YouTube视频；模拟现实；网络咨询和视频会议心理治疗都还处于起步阶段。随着网络逐步成为提供卫生保健信息的首要力量之一，许多网上论坛也应运而生，满足特定精神障碍人群的教育知识需要。这样的论坛能够提供关于实证支持治疗的最新研究信息，能够引导兴趣团体进行在线交流，为参与者提供支持和各种信息。与此同时，互联网页也会提供错误的信息，甚至有害的信息。例如，为厌食症和贪食症患者设立的网站能够让参与者分享减轻体重的方法，或者掩饰自己体重减轻的窍门。治疗师应该仔细审查给来访者推荐的网站，并询问来访者频繁使用的网站的特性。

2.大众传媒

近来社交网络（如Facebook、Twitter、YouTube、LinkedIn等）的爆炸式发展，随手一敲搜索引擎就能获得最新信息，这使得有些临床治疗师也卷入社交网络中，而这对于他们来说也产生了一些其他的伦理问题。到目前为止，像APA和ACA这样的职业咨询机构还没有对治疗师的网上行为制定相关的伦理道德指南。但是，对于咨询师来说，需要显得更稳重些，在生活中注意他们的职业角色、权衡职业引起的利弊、了解与来访者互动的伦理和机构规则。不过，至少应当在博客、twitter、Facebook或其他社会媒体上发表言论时，治疗师应该考虑到他们正在透露什么，以及他们的行为将对临床工作产生什么样的影响。

3.网上治疗

网上咨询或网上治疗越来越受欢迎，并且已经有少量研究证实了它有积极作用的潜力（Marks，Cavanagh&Gega，2007；Ruskin et al.，2004）。网上咨询主要通过电子邮件、布告栏、聊天室、视频交流和像Skype这样的网络连线进行。虽然许多治疗师对网上咨询表达了担忧，但是视频咨询可能真的增强了来访者的掌控感和对治疗的满意度（Simpson，2009）。实际上，大多数咨询师是乐意把网上治疗当成一种面对面治疗的辅助咨询方式的，那些网络技术更娴熟的咨询师将会获得更高的成功率（Coyle，Doherty，Sharry&Matthews，2007）。

越来越多的研究表明，以网络技术辅助咨询有着积极的临床意义，并能被来访者所接受（Simpson，2009）。网上交流通常是一种必要的干预，当情况允许时，它使得咨访双方能够跨空间交流。网络技术的好处是能使网络之外不可能聚在一起的不同人群聚到一起，在如法庭和校正中心这种设置下，在如临床治疗师与来访者距离很远时这样的定位下，都可以通过网络进行工作。尤其是在面对面交流出现了问题或不便于交流的情况下（对于老年人、贫困的人、有听力障碍的人以及因焦虑和尴尬而不愿进行治疗的人），此时只有网络技术能够发挥作用（Rees&Stone，2005）。一项研究显示，网上的工作联盟与面对面咨询是具有可比性的，而且来访者对网上治疗给予了积极评价，同时还报告了自身改善和满意度（Barak&Bloch，2006）。在一项随机对照研究中，被试是抑郁症患者，并接受视频咨询，发现面对面咨询和视频咨询之间的效果无显著性差异，并且他们报告了同等的改善分数和脱落率（Wootten，Yellowlees&Mclaren，2003）。未来的研究应注重结果、成本效益和导致脱落的因素。许多人认为，网上治疗应该作为临床治疗的辅助手段而不是去替代它。

许多研究者比较了视频会话治疗与面对面治疗（Glueckauf et al.，2002；Schopp，Johnstone&Merrel，2000；Simpson，2009），所有的研究都没有发现治疗联盟和治疗结果的差异。Rees和Stome（2005）经过分析发现，会话治疗没有使治疗联盟的关系打折扣，但是心理学家更加消极地评价这种治疗联盟，这可能是因为他们对视频会话治疗有偏见，还有可能是因为这种与来访者交流的方式与以往不同，他们对此不熟悉。治疗师都接受过训练，明白如何观察在治疗会谈中语言和非语言的线索。Rees和Stone还指出，其他已发表的治疗效果研究和对治疗师多种工作方式的训练也能够增加多种治疗方式的使用。

视频会话技术在临床督导方面的使用也越来越多。几项研究都表明，督导师更喜欢面对面的工作，但是视频会话也被看作更具有成本效益、更加适宜的工具，尤其是当遇到令人烦恼的讨论或有难度的话题时（Simpson，2009）。

4.虚拟现实

对PTSD患者、特定对象恐怖症患者和有创伤的受伤者来说，他们的治疗被认为适合用以虚拟现实为传递方式的暴露疗法来进行。录像和电脑生成的图像可以逐步增加害怕程度，为焦虑来访者呈现恐惧对象。特定对象恐怖症，例如飞行恐怖症、蜘蛛恐怖症和恐高症，通过这种方式已经能得到有效的治疗（D.Sue，Sue&Sue，2006）。

5.正在发展的网络干预方式

将近85%的互联网使用者通过网络搜索卫生保健信息（Taylor，Jobson，Winzelberg&Abascal，2002）。在网络上，人们可以从以下方面受益：日益增多的社会支持、正面的榜样、改进的权益、专业的支持，以及来自网上的关注（就像他们真的处于面对面的团体中一样）。最初的研究也显示，网络服务的运用可能真的会减少来访者对治疗的不适感（Cook&Douly，2002）。治疗师如果决定为自己的来访者提供网络服务，那么不仅应掌握治疗技术，同时也应提升他们使用网络媒介的能力。Ritterband及其同事（2003）简要地概括了进行网络干预的重要步骤，并且提醒治疗师“有效的面对面治疗是黄金标准，网络治疗最终应与其进行比较。”他们建议治疗师进行这种干预时要谨慎，并且牢记网络治疗对精神障碍的适用性、网络治疗的效果、法律和伦理问题，如隐私、保密、信任等，以及来访者使用网络的便利性、硬件或其他事项。最后，所有的此类项目都应先考察它的可行性、适用性和有用性。关于网络干预的具体项目清单在本书中无法呈现，但是现行的网络干预的运用可以大到为患有生命危险疾病的人们提供支持系统，小到治疗儿童期大小便失禁等问题。

未来一定会给行为健康服务者推出更多的应用技术。青少年使用网络频率较高，而且他们的网络技能可以作为帮助他们减少精神障碍治疗时不适感的资源。Ritterband和其他的研究者（2003）提出，如果使用交互视频和彩色图片能够使治疗对年轻人来说更加有趣，那么这种治疗方式就更可能被采用。显而易见，互联网技术作为各种精神障碍治疗的辅助方式能够促进治疗目的的达成，而且在未来几年它的应用有望增加。对于提升治疗师自信心和能力来说，出于治疗的目的运用网络对治疗师进行训练和督导都是不错的选择。美国心理咨询学会（ACA）和国家心理咨询师认证部（NBCC）两个组织针对网络咨询制定了伦理指南手册，这在它们各自的网站上都可以看到。

社会和文化的影响

对心理治疗来说，一些社会和文化因素将有着更加直接的影响，而其他因素在几年内都不具有全面运作的可能，比如奥巴马总统在2010年将《卫生保健和教育调节法》纳入法律范围。下面列举的是发生在我们身边的一些变化，这些变化将影响诊断和治疗计划的未来发展。

灵性与宗教

自从新千年开始，在美国人中间就掀起了使日常生活更有意义的新浪潮。由于网络、书籍与杂志广播，甚至奥普拉·温弗瑞网站（Oprah Winfrey network）的影响，感激、宽容、接纳、正念、乐观和韧性等代表优秀品质的词成为家喻户晓的词汇。

正如更多的来访者所期待的那样，灵性和宗教因素越来越多地被整合到临床实践中，而这两者也可能成为整体治疗的一部分。愿意在会谈中处理宗教问题的治疗师，表示他们认识到并且有兴趣把来访者当作一个完整的人来看待。这份对个体的尊重有可能提升咨询联盟的关系，并最终促进干预的成功。灵性与宗教，常常是牧师们的咨询项目内容之一，但是目前正被许多研究所纳入主流的临床训练项目中，如Sperry（2001）和Walsh（2009）所说，原因如下：

·灵性是个人和家庭价值观的重要部分，以及重要关注点；

·灵性与宗教的观点与积极心理学日益增加的关注点相同；

·最近的研究揭示，宽容、冥想和信仰对心理和身体健康都有积极作用；

·它是心理疗法多样性的一部分，也提供文化竞争力，而且临床治疗师也在追寻他们自己的生活意义。

在许多情况下，宗教或灵性自然而然地进入了治疗的过程——在危急时刻讨论悲痛与失去的时候，当努力理解生活变故的意义时，当努力为生活注入意义时，当然，还有面对生老病死的话题时。治疗师在这种情境下进行宗教或灵性的讨论往往受到尊重。

治疗师在询问来访者有关灵性或宗教历史的问题时，也表明了了解来访者的宗教生活，并接纳来访者，把来访者当作一个完整的人。灵性与宗教能够促进心理健康、增强心理韧性，并加强来访者的积极应对能力。美国医学学会建议医生在医治患有绝症的病人时，要遵循以下简单的评估：

·宗教或灵性对你重要吗？

·在生活的某些特定时刻，你是否曾体验到信念十分重要？

·你会与人们谈论关于宗教的话题吗？

做一个注重精神层面和谐的心理治疗师，并不意味着必须要变成一个宗教方面的专家。但当宗教或灵性问题从开始的摄入性会谈就出现，一直到治疗结束，那么治疗师就要以一个开放的态度对待来访者的灵性问题，并迅速给予适当的回应。对此话题感兴趣的读者请细读本章末的资料。

多元文化的影响

由于多元文化竞争力的需求与日俱增，为了迎合这一需求，未来将带动全球范围内的心理治疗方法都有所发展。单独在美国就有几百种文化，而全球范围内则有数千种文化。在将来，更加注重文化因素的疗法将会出现，这类疗法在诊断和治疗中都将更加尊重来访者的文化背景。

当今的临床治疗师也被赋予具备文化竞争力的期望。多数临床治疗师已在接受对多样性的敏感性和觉察训练，例如扩大定义，不仅包含伦理和文化背景因素，还考虑能力、年龄、灵性和宗教倾向、社会经济地位、性取向和其他因素。对于性别和文化背景对人格、情绪健康和病理学产生影响的认识已经纳入到DSM-IV-TR和其他专业教材中，其他专业教材是有关诊断的那些变量有关的大量叙事材料（narrative materials）（例如，在诊断像依赖型人格障碍这样的在某一性别或文化中发病率更高的精神障碍时，就应该特别谨慎）。这些叙事材料的纳入表现了为帮助临床治疗师区分文化的影响方式与生理学的影响方式而做出的努力，在必要的时候可以确认病理学中的文化差异。

历史因素的影响

历史变革是影响我们理解精神障碍诊断和治疗的另一个因素。阿富汗和伊拉克战争、世界经济萧条、恐怖势力的猖獗、自然灾害的破坏使得幸存者在巨大的打击中心理受到强烈冲击。近年来，人们越来越对创伤与压力如何对心理、身体以及精神幸福感产生影响感兴趣，同时也越来越对PTSD和脑区相关障碍感兴趣，而且许多曾经被认为是另类的技术（如冥想、放松和正念训练）现在已经被纳入了主流心理学，因为随机控制试验已证明它们对特定来访者和特定情况的有效性。尽管很难预测历史变革具体的影响是什么，但是历史变革对未来诊断和治疗计划产生的影响肯定是很大的。

政治、法律和经济的影响

虽然也很难预测政治、法律和经济的变化对基金项目（funding of programs）、精神障碍的态度所产生的影响，但是就像历史因素一样，这些变化的影响是重要的，且是不可避免的。例如，在肯尼迪-约翰逊时期，为美国范围内的社区精神健康中心网络的建设成立了专门的基金，而在最近几年，我们发现这类基金项目在减少，并且这一减少导致了社区中患有慢性精神障碍的人越来越多，因为他们得不到充足的资金支持和后续的照顾。

关注成本控制的健康维持机构、首选供应商组织（preferred provider organizations，PPO）和员工援助项目（EAP）的快速发展，更进一步地推动了对精神障碍短期治疗的关注。在提供服务时，许多第三方支付方都不给接受服务者选择治疗服务商的机会，更不关注他们进行进一步治疗以改善并预防某种精神障碍形成的需要。因此，人们有的自己花大价钱选择心理治疗，有的则选择不接受他们所需要的治疗。

立法同样促使精神健康服务提供商的转变。例如，精神科医生数量在减少，博士水准的心理学家数量增速缓慢，与此同时，心理健康咨询师和社会工作者的数量却在快速上升，立法也反映并促进了这种趋势。还有，现行的联邦政府法律要求第三支付方，给精神障碍和躯体疾病每年提供一定的额度和终生有限额的治疗费用。法律规定给精神卫生服务和其他卫生服务提供真正平等的补助金、可扣除税款以及次数的法案于2009年10月正式生效（2008年的保罗·韦尔斯通和皮特·多梅尼西精神卫生平等法案和成瘾法案）。而且这一法案的通过理论上应该让拥有私人和公共健康保险的1.5亿美国人都有得到心理治疗的机会。而奥巴马政府在2010年推行的健康保险计划（2010年的卫生保健和教育调解法案）在几年内还难以完全发挥它的作用。

注重用低成本换取好的效果以及有效治疗的管理式医疗，对临床治疗师来说仍然是无法改变的事实。同时，随着许多文件出台如在线治疗的立法，MCOs也变得更加便于使用。

未来精神诊断与治疗肯定会受很多因素的影响，并且会随着研究和实践以及临床、生物学、社会、历史、法律、政治和经济因素和变革的因素而不断发展，我们也期望着这些变化能够促使诊断更加准确，治疗更加有效。我们对心理治疗领域已经了解了很多，但是心理治疗领域的发展最多只能说是在它的青春期晚期；而本书只是比今后10年里的专业博士论文和将要实施的研究项目在治疗方面能够提供更多的选择和参考。

在这一领域快速的变化和出人意料的变化使人们兴奋不已，也让人心存不安。对与治疗师来说，最大的挑战就是对变化着的情况保持清醒，有选择性地把这些变化智慧地体现在自己的治疗实践当中，并推进自己职业的积极发展。这样做，他们就能将他们职业实践的收获最大化，而且他们的来访者也将从心理治疗中获得最大化的受益。

第11章　第4版《如何选择有效的心理疗法》的DSM-5更新内容

如何使用本章内容

如果你正在阅读本章内容，那么显然你正致力于把精神障碍的诊断与目前可行的最完善的循证治疗实践相结合起来。2013年5月刚刚出版的《精神障碍诊断与统计手册》第5版（DSM-5）对许多精神障碍的诊断标准进行了修正，建立了一些新的精神障碍诊断标准（例如囤积症、暴食症、表皮脱落症），并且彻底删除了少数精神障碍。临床治疗师无疑会感到些许困惑。

在第4版《如何选择有效的心理疗法》（SET-4）的基础上增加本章的目的在于强调突出DSM-5出现的变化，不管从逻辑和系统的角度来说这些变化是多么的微小，因为只有重视这些变化，我们才能使读者更加容易地由理解DSM-4过渡到理解DSM-5。

我们就DSM-4到DSM-5的每一个诊断的变化对读者们进行提示，说明这些变化在诊断和评估中的含义，并告知这些变化如何对治疗产生影响。如果你需要更多的信息来进行更加精确的诊断，我们会告诉你SET-4或DSM-5中相关信息的具体页码，从而帮你找到做出准确诊断和相应治疗决策所需的具体信息。从DSM-4到DSM-5，如此多的变化注定了这个过程不会那么容易。但是，通过追随我们系统的过程，读者们不仅对自己能够做出准确的诊断充满信心，并且诊断的结果能与DSM-5变化的内容达到一致，这无疑也将会造福于来访者，使他们确信他们接受的治疗是值得的。

DSM-5概述

在过去的60年里，由美国精神病学会（American psychiatric association，APA）推行的《精神障碍诊断与统计手册》成为美国心理卫生行业的参考标准。2013年年初出版的DSM-5已经成为与世界卫生组织（WHO）颁布的国际疾病分类法（ICD，美国所使用的计分系统）最一致的诊断参考。

DSM-5包含了大脑、人类行为和基因多年的研究成果。在过去的12年里，160多个任务团队、工作小组和研究小组的数千名专家对精神健康障碍的诊断标准进行了调查、测量和田野试验，从而得出了一系列成果。2012年12月，美国精神病学会理事会通过了专家们对DSM-4做出的最终修正，如今的DSM-5才得以问世。

DSM-5中所有增加的内容以及大量的修正都有科学研究作为支撑，研究计划的目标是改进精神障碍的诊断与治疗，并且将其纳入到常规的临床实践中。APA的内容表明，所有的改进“都致力于使精神障碍的诊断标准更加清晰和准确，以此来帮助不同临床治疗师的诊断更加一致，并且更加准确，最终使病人收益，让他们接受最理想的治疗”（APA，2013b）。

这些以及其他的改进如内容组织结构的改变、多维测量的使用以及与ICD保持一致的目的是增强此手册的临床有效性，同时提升其对临床心理治疗师以及研究者的价值。

为了帮助临床治疗师对精神障碍进行概念化和诊断，DSM-5分为以下三部分：

第一部分是基本介绍，关于如何使用新的手册以及如何使用无轴诊断系统进行诊断的介绍，把精神障碍重新定义为综合征，它能引发认知、情绪管理或行为上严重的临床问题，从而导致心理功能失调，同时这些综合征与社会性活动、职业活动以及其他重要活动中的压力和无助感相关（APA，2013a，p20）。

第二部分，以诊断标准和编码为要点，本书提供了精神障碍划分的20个类别。

第三部分提出了测量方法和模型，包括评估方法、文化差异构想、人格障碍的新模型以及进一步研究的情况。

DSM-5的附录列举了其相对于DSM-4的亮点、专业术语词汇表、应激在不同文化中的概念，以及ICD-9和ICD-10的编码。

接下来，我们将讨论DSM-5中的一些重要变化，这些变化会影响临床治疗师对精神障碍诊断的概念化，包括舍弃多轴诊断系统，采用维度诊断法，考虑个体的毕生发展，以及有关性别和文化影响的考虑。

无轴系统的使用

在DSM-5中，原来的多轴诊断系统已被无轴诊断系统替代，新的诊断系统之所以被称为“无轴”，是因为它把轴Ⅰ、轴Ⅱ和轴Ⅲ的诊断融合到一个诊断当中，把所有心理层面的诊断和其他医学方面的诊断列在一起来看。所有诊断中，把最重要的方面列在首位。

为了与世界卫生组织的原则相一致，DSM-5将临床实践关注的其他因素列举出来，但与诊断相互独立，这样做可以突出影响诊断、预后或治疗的相关因素，以及强调其他一些能够代表来访者目前问题的信息。DSM-5列出的内容扩展了心理社会问题和环境问题，以及相对于之前的版本，它已经扩展了的ICD9的V编码和ICD10的Z编码，这是国际卫生组织提出的“疾病的国际分类”的一部分。

在另一方面，原有的全球功能评估量表（属轴V）被删除了，现在DSM-5在第三部分用世界卫生组织残疾评定项目（WHO DAS）来评估社会功能。其他的一些评估测量方式参见DSM-5的打印版和网站http://www.psychiatry.org/dsm-5 ，以供查询。

虽然多轴诊断系统在之前已经被许多保险公司和政府部门采用，但是DSM-5对于无轴诊断系统的使用充分向我们证明，对于精神障碍的诊断来说，多轴系统并不是必需的。对于多轴诊断系统的弃用使得DSM-5与世界卫生组织的诊断系统更具一致性，因为世界卫生组织主张来访者的诊断与其功能状态要区分对待。

维度诊断法

DSM-5更多地采用维度法分析进行诊断。这一诊断态度的转变体现在对于谱方法的采用上，将精神障碍重新分类，分为内化类别和外化类别（internalizing and externalizing clusters），并且与ICD的诊断系统保持更高的一致性。

·谱方法。在DSM-5的许多案例中，不同的精神障碍实际上并不是绝对意义上的不同，它们实际上是同一个行为连续体中症状不同程度的体现，一些症状比较温和，而其他的一些可能更加剧烈。例如DSM-5就将双相障碍视为一个连续变化的谱系，个体可能表现出由温和（循环性精神病）到中度的发作（双相Ⅱ型障碍），再到更剧烈（双相Ⅰ型障碍）这一区间内的行为特征。DSM-5对于许多的精神障碍都采用了谱方法，例如物质滥用、自闭症和精神分裂症。谱方法的使用能够让临床治疗师将精神障碍放在连续的维度上来考虑。

·内化类别vs外化类别。根据症状表现的内外部因素将精神障碍分为内化类别和外化类别。内化类别包括主要症状为焦虑、抑郁和躯体症状的精神障碍，外化类别包括一些主要症状为行为紊乱、冲动控制障碍和物质使用的精神障碍。

·与ICD更加一致。将精神障碍重新分类的另一个意图就是要使DSM-5与ICD更加一致。两个组织在精神障碍的诊断、编码和未来研究方面表现出趋于一致的国际化分类。因为在DSM-5推出之际，ICD-9和ICD-10仍在使用，所以DSM-5包含了ICD-9和ICD-10的编码。

一种发展和毕生的视角

DSM-5在现有条件下尽可能地将内容按照毕生发展的顺序安排各章节。从分类上来说，手册将早年出现的精神障碍（如自闭症）安排在前，将晚年出现的精神障碍（如阿尔茨海默症）安排在后，中间的章节是关于青少年和成年初期可能出现的精神障碍。在这个大的分类标准下，各个精神障碍又被划入内化型精神障碍群、外化型精神障碍群和其他精神障碍群。

从毕生发展视角出发的理念同样贯穿在每一章节中。正如前文提到的，最初在童年期被诊断出的精神障碍被融入焦虑症、抑郁症、双相障碍和创伤相关的障碍、精神分裂症及进食障碍的讨论中。DSM-5毕生发展所关注的一点，是在适合的情况下，每一种精神障碍的内容都包括这种具体精神障碍与童年期有关的诊断标准和细则。

DSM-5中有两种新的精神障碍成为童年早期认知症状和后期确诊障碍之间的桥梁。首先，对于破坏性情绪失调障碍（disruptive mood dysregulation disorder）（在DSM-5关于抑郁障碍的章节中将会提到）的诊断将会关注6~17岁之间严重的情绪失调症状，但并不能预测成年期将会出现更加严重的症状。其次，临床心理治疗师应对轻微的精神病综合征有充分的认识，这是第三部分的内容，关于新兴的测量方法与模型（emerging measures and models），因为它与可能起源于童年期的精神病亚综合征症状相关，并且可能是确诊精神病障碍的一个预测因子。

现在正在研究当中的一些障碍可能也起源于童年期和青少年期，以便做进一步考虑。网络游戏障碍（internet gaming disorder）、非自杀性自残障碍、自杀行为障碍，在一定程度上都有可能起源于青少年期。服务对象为年轻人的临床心理治疗师将会乐于在DSM-5的相关章节中找到这些新型障碍的其他资料。

DSM-5更加关注文化和性别的影响

DSM-5一个令人欣喜的改进在于在整个背景中恰当地考虑更多的文化因素和性别差异，这使得症状可能是由于来访者性别、文化、人种、种族、宗教或地理引起时，诊断可以有更强的准确性。在已经提供了充分信息的情况下，一些诊断标准将会具有文化敏感性和性别敏感性。例如，目前社交焦虑障碍将对冒犯别人的恐惧作为一个重要因素，因为这种恐惧体现了“仁”的亚洲文化，强调不能伤害他人。在附录中，DSM-5列举了更多的文化性定义、案例和解释，从而帮助临床治疗师理解来自不同文化的来访者到底是怎样思考和表达其心理问题的。一个更加全面的文化形式面谈可以通过个人中心评估法指导临床医生，个体中心评估法关注来访者的文化背景、人种、种族、宗教或出生地。DSM-5中所有与性别相关的信息和文化概念都致力于改进诊断和治疗的目的（APA，2013a）。

由于篇幅所限，在这里不能够对《精神障碍诊断与统计手册》的变化历程进行详尽的介绍，对此有兴趣的读者可以在DSM-5的介绍页中获取相关信息。下结论的临床治疗师（the take away message clinicians）需要认识到，在无轴诊断系统下进行诊断与他们惯用的多轴诊断系统有着相同的指导思想——一个综合性的诊断必须包括引起症状以及仍在引发症状的生理-心理因素进行全面综合评估。总之，我们这样做的最终目的就是进行准确的诊断，从而开始恰当的循证治疗。这也正是本书的目标。

本章内容的结构

首先，我们必须采用DSM-5改进后的精神障碍新架构，根据各种障碍间的相关性和相似性，它将所有障碍的内容划分到20个章节中。这样做的一个结果就是，最初被独立介绍的儿童期障碍不再是一个独立的章节，它被划分到更广泛的精神障碍群中成为子类别。例如，童年期创伤已被重新放置于“创伤及相关障碍”一章中，自闭症谱系障碍被安排到“神经发育”一章中，将违抗性障碍（ODD）和品行障碍等形式的障碍放一起构成了新的一章，这章新内容包括破坏性的（desruptive）、冲动控制和品行障碍。

一些我们熟悉的障碍被划分到其他的章节当中或者完全剔除。例如将阿斯伯格综合征放到更广泛的自闭症谱系障碍的诊断中；将适应障碍重新划分到创伤或应激相关障碍中。同时，一些障碍仅仅是改了名称，例如疑病症被重新命名为“健康疾病焦虑症”。本章还会提及许多这些或其他的变化。

为了方便使用，SET-4所增加的这章内容采用DSM-5的分类方法，并在适当的时候，在括号中说明名称的变化。以下是DSM-5里20个章节的诊断标准：

·神经发育障碍

·精神分裂症谱系及其他精神病性障碍

·双相及相关障碍

·抑郁障碍

·焦虑障碍

·强迫及相关障碍

·创伤及应激相关障碍

·分离性障碍

·躯体症状及相关障碍

·喂养和饮食障碍

·排泄障碍

·睡眠-觉醒障碍

·性功能障碍

·性别苦恼症

·破坏性的、冲动控制和品行障碍

·物质相关与成瘾障碍

·神经认知障碍

·人格障碍

·药物诱发的运动障碍以及其他药物不良反应

·临床实践可能关注的其他状况

现在让我们对DSM-5核心的20个章节进行更深入的了解。我们重点关注的内容是DSM-5相对于DSM-4改进的地方，这些改变对诊断意味着什么，以及这些改变对于有效地选择循证治疗的意义。

神经发育障碍

DSM-5用“神经发育障碍”这一新的章节代替了原来起源于婴儿期、童年期和青少年期的障碍。这是一组起源于早期发展阶段（大概在入学前）的精神障碍，这些缺陷的结果会引起个人的、社会的和学习功能上的困难。其中一些障碍是单一功能障碍（如特定的学习障碍），而一些障碍则会导致各个方面的缺陷和发育的迟缓（如自闭症谱系障碍）。在DSM-5中，较少的新障碍被划分到神经发育障碍这一章，已有的一些情况也已经有所改变。

以下清单列出了DSM-5中所有的神经发育障碍。过去属于童年期障碍部分的一些精神障碍（如排泄障碍、反应性童年依恋障碍、童年期进食障碍）被划分到了相关章节中。

·智力缺陷

智力低下（智力发育障碍）

整体性发育迟缓

未标明的智力发育障碍

·沟通障碍

语言障碍

儿童期发病的流畅性障碍（口吃）

社会（实用性）沟通障碍

未标明的沟通障碍

·自闭症谱系障碍

·注意力缺陷多动障碍（ADHD）

·其他特定的注意缺陷/多动障碍

·未标明的注意缺陷/多动障碍

·特殊学习障碍

·运动障碍

发展性协调障碍

刻板性运动障碍

抽动障碍

其他特定的抽动障碍

未标明的抽动障碍

·其他特定的神经发育障碍

·未标明的神经发育障碍

现在，让我们深入地研究每一种神经发育障碍，主要关注其相对于SET-4的变化。

智力缺陷（之前的精神发育迟滞障碍）

为了适应美国联邦宪法（公共法111~256），在DSM-5中精神发育迟滞障碍（mental retardation）更名为智力发育障碍（IDD），即智力缺陷代替了原来的精神发育迟滞障碍。并且智力发育障碍（IDD）的诊断标准也发生了改变，尽管IDD的IQ得分至少低于平均数两个标准差（得分小于等于70分），但IDD已不再单一使用IQ得分这一标准来进行确诊。

IDD患者以认知能力（如问题解决、计划性、理性和判断）和适应功能障碍为特征，其诊断标准强调认知能力和适应功能两个关键点上的评估。智力缺陷的严重程度（轻微、中度、严重或极端严重）由个体在独立性和承担社会责任方面的能力是否符合发展性和社会文化标准的程度而定，而不仅仅由IQ得分来确定。DSM-5的第34~36页还列举出了IDD在概念、社会和实践三个维度上症状的严重程度（轻微、中度、严重或极端严重）对照表。

神经发育障碍可能与很多心理障碍共病。例如，由于孕期酒精影响（如ND-PAE，之前使用的胎儿酒精综合征概念）而导致神经行为障碍的儿童通常还会患有轻微的智力发展障碍（见SET-4，51页）。

如果智力障碍的严重程度不能被准确地确定，那么来访者就会被确诊为全面性发育迟滞，这个诊断只针对于5岁以下儿童。如果不能确定智力障碍的水平，那么就将其确诊为未标明的智力缺陷。

总之，以发展性方法为基础的IDD的治疗策略将更可能获得成功。个体化的治疗计划还应该将家庭支持包含在内，应从童年早期开始治疗，并将治疗持续至成年。读者们可以查阅SET-4的第49~52，查询关于IDD评估和治疗策略的详细信息。

沟通障碍

相对于DSM-4，DSM-5的改变是将语言障碍中的表达障碍和混合表达障碍合二为一，增加了社会（功能性）交往障碍的内容，后面会有详细论述，除此之外的其他标准都保持一致。DSM-5中的沟通障碍包括以下内容：

·语言障碍

·讲话发音（sound）障碍〔即之前的语音（phonological）障碍〕

·儿童期发病的流畅性障碍（口吃）

·社会（功能性）交往障碍

·未标明性沟通障碍

社会（功能性）交往障碍是一种新增加的障碍，被诊断为这种障碍的儿童在语言交流和非语言交流的社会性使用上都存在缺陷，具体包括如下：

·以社会性为目的地恰当使用沟通方式

·沟通与情境相匹配（例如：在图书馆和家里说话方式的不同）

·理解谈话的规则（例如：使用非言语信号进行的沟通）

·在对方表达不清的情况下语义推断的困难性

如果个体表现出限定性的重复性行为、兴趣和行为活动（RRBs），那么就不能诊断为社会交往障碍。被诊断为广泛性发展障碍，但不符合DSM-4标准下的特定障碍的儿童，可能达到DSM-5对于社会交往障碍的标准。

自闭症谱系障碍

随着DSM-5的出版，自闭症、阿斯伯格症、童年期瓦解性障碍（childhood disintegrative disorder）和广泛性发育障碍这四种障碍首次被整合成为一种更广泛的障碍——自闭症谱系障碍。四种障碍合为一种心理障碍，之所以这样做是因为这四种障碍之间的区别信度太低，并且没有研究证明它们分别是独立的障碍，或者相互之间是可区分的。下文中新的诊断标准努力提高诊断信度并降低诊断难度（例如，DSM-5有11条诊断标准，但DSM-4列出了2027种可能的症状）。

自闭症谱系障碍的诊断标准如下：

·多元领域中社会交往和交流缺陷包括：

·社会交流的缺陷（例如在交流中回应能力的缺陷）

·非言语沟通技巧的问题（如缺乏眼神交流，身体语言）

·理解关系有困难（例如在行为的表现、维持以及理解上的能力缺陷）

·限定的重复性行为、兴趣与活动（RRBs），例如：

·重复性动作（撞头、轻拍或摇摆）

·仪式化的行为（言语和非言语的）

·对不寻常物体或重复性言语异常强烈的兴趣

·对感觉刺激的过度敏感（如风、疼痛、声音、味道、接触）

自闭症谱系障碍的严重程度是建立在社会交往功能损坏程度和RRBS程度（两者在诊断上区分）上的一个连续体，损坏程度分为以下程度：

·级别1（要求报告）

·级别2（要求重点报告）

·级别3（要求按“重中之重”报告）

按照这样新的维度法来诊断，一些个体显示出轻微的自闭症谱系障碍，而其他个体可能表现出更严重的症状（级别3的相关资料指出）。对此感兴趣的读者可以查询DSM-5自闭症谱系障碍表来获得更多信息。（APA，2013a，p.52）

关于阿斯伯格综合征的说明

DSM-5童年期和青少年期心理障碍的研究小组建议，我们在诊断阿斯伯格综合征时要使用严重程度的维度法而不是进行独立的诊断。将阿斯伯格综合征划分到自闭症谱系中，可以说是DSM-5中最受争议的一个观点。美国精神病学会称，已经有大量关于诊断标准、治疗结果、治疗过程、原则、病因学、神经认知资料和治疗方法等方面的研究都支持这一分类。这一变化需要引起我们注意的是，被诊断为阿斯伯格综合征的个体因为与自闭症谱系障碍联系而可能在人们心中造成更加糟糕的形象。然而，一些儿童和成人在过去会因为症状达不到DSM-4的诊断标准而接受不到特定服务，但在现在的情况下就可以享受这些服务了。以言语能力、社会交际、智力和独立生活能力为基础的维度评估法的这种变化，总的来说是有积极影响的，尤其是对儿童来说。虽然DSM-5也声明“在DSM-4的诊断标准下被诊断为自闭症、阿斯伯格综合征和广泛性发展障碍而不是其他障碍的个体全应被划分到自闭症谱系障碍当中”（APA，2013a，p.51），但是这一变化给成年人带来的利好仍然不及给儿童带来的多（DSM-5儿童期和青少年期障碍研究小组，2010；Frazier.，2012；Mao&Yen，2010）。

虽然雷特氏综合征（Rett syndrome）在部分症状表现上与自闭症谱系障碍相同，但是在诊断自闭症谱系障碍时应该排除雷特氏综合征。当个体没有表现出RRBs时，应该诊断为社会交往障碍而不是自闭症谱系障碍。DSM-5中对于自闭症谱系障碍标准的讨论，代替了DSM-4中55~64页对于广泛性发展障碍的讨论，但在首选的治疗师特征、干预策略和总体的治疗建议方面大部分内容保持一致。

注意力缺陷多动障碍

DSM-5对于ADHD的诊断标准与DSM-IV-TR中对ADHD的诊断标准大部分一致，提出了18个症状，同时要求主导的症状至少为6个，才能诊断为ADHD。DSM-5诊断标准与DSM-4相比，区别在于，所有年龄段的个体都可以被诊断为ADHD，成年人也可以诊断为ADHD，而不仅仅是儿童。长达20年的研究显示，即使在童年期没有被确诊为ADHD的个体成年后仍可能被诊断为ADHD。为了将诊断对象扩展到年纪较大的成人，首次发作症状出现于7岁之前的要求被放宽到了12岁之前出现冲动、注意松散或极度活跃等5种症状（APA，2013a）。DSM-5中关于ADHD部分的变化除了提供成年人案例，以及要求在一个情境中必须同时表现出好几项症状，其他变化包括：

·具体列出ADHD亚类型

·个体在被诊断为ADHD的同时可被诊断为自闭症谱系障碍

·诊断未成年人为ADHD要求符合至少6个症状，而对于成年人减少为5个

成人ADHD的发病率为4.4%。《儿童病学》杂志上最近的一项纵向研究表明，30%的成年人在童年期被诊断为ADHD，追踪到27岁时他们仍患有此障碍。除此之外，童年期被诊断为ADHD的成年人与不曾被诊断为ADHD的成年人相比，自杀率高出5倍（Barbaresi et al.，2013）。

对于成人ADHD患者的评估与治疗方法包括认知疗法、时间管理和生活技能训练。通过解决具体问题的训练，成年患者也能有所改观——例如为常常丢失钥匙的人安排一个钥匙放置点，又比如为防止迟到，前一天的晚上将衣服准备好。在进行药物治疗之前进行认知行为疗法（CBT）是非常值得推荐的。研究显示，治疗师对ADHD患者采用CBT与药物相结合的方法比单纯采用药物刺激法有着更好的疗效（Montano，2004）。以注意力为基础的认知训练被证明同样有效。儿童ADHD的评估和治疗方法与DSM-IV中保持一致（64~72页），都主张综合了父母训练、个体咨询以及药物治疗（如果需要的话）的多元治疗模式。

特定学习障碍

DSM-5扩大了DSM-IV的诊断标准，把一些影响口头语言、阅读、书写以及数学能力中一种或几种的障碍也包含了进来。对于每一种障碍的诊断，都必须具体到轻度、中度或者严重的某一个水平。

运动障碍

DSM-5将发育协调障碍、刻板性运动障碍和抽动障碍都归到运动障碍的类别下，对每一种障碍的诊断标准、发病率和鉴别诊断方面都进行了详细的编码和区分。第1章对所有障碍中的抽动症状已进行标准化。刻板运动障碍与身体聚焦的重复行为障碍鉴别更加清晰，而身体聚焦的重复行为障碍在DSM-5中则被划分到了强迫型障碍当中。

现在，让我们从神经发育障碍进入DSM-5中的另一个章节——精神分裂症谱系及其他精神病性障碍。

精神分裂症谱系障碍及其他精神病性障碍

DSM-5采用谱系的方式来处理精神分裂症以及其他精神病性障碍的关系，这部分所有的障碍都通过以下五个主要方面来定义：①妄想；②幻觉；③组织的思维或言语；④紊乱或异常的运动行为；⑤消极症状。临床医生会在一个谱系上进行诊断，这个谱系是指个体所表现出来的缺陷数量和严重程度，诊断范围从分裂型人格障碍（一种相对轻微的人格障碍）到精神分裂症（以妄想和幻觉尤为突出）。谱系伴随精神病的情绪症状的出现或消失具有预测价值，并且对治疗有指导作用。

DSM-5将精神分裂症谱系障碍放在开头部分，体现了这些障碍与神经认知障碍之间的紧密联系，以及精神病性障碍之间可能存在密切的基因关系（见第9章，现实感意识缺失障碍，SET-4第403页）。读者要清楚影响精神分裂症谱系障碍中精神病性障碍诊断的一些细微变化，虽然相关的治疗内容保持不变。（见SET-4，413~417页）。

下面列出了DSM-5“精神分裂症谱系障碍及其他精神障碍”一章中的内容，之后的内容将会对相对于DSM-4的变化以及评估、诊断和治疗的相关内容进行解释。

·分裂型人格障碍

·妄想性障碍

·短暂的精神病性障碍

·分裂样障碍

·精神分裂症

·情感性分裂障碍

·物质/药物引起的精神障碍

·其他医学情况引起的精神病性障碍

·与其他精神障碍相联系的紧张性障碍

·由其他医学情况引起的紧张性障碍

·未标明的紧张症

·其他特定精神分裂症谱系和其他精神病性障碍

·未标明的精神分裂症谱系和其他精神病性障碍

分裂型人格障碍

虽然分裂型人格障碍的判断标准和一些内容被放在了人格障碍一章中，但是考虑到它是精神分裂症谱系中的一部分，所以分裂型人格障碍也列入DSM-5精神分裂症谱系障碍这一章节中。与DSM-IV相比，分裂型人格障碍这一部分内容没有变化。

妄想性障碍

妄想性障碍的一个显著特点就是没有功能性的损害。实际上，患有妄想性精神障碍的个体在外表和行为上与常人无异，只有当他们讨论自己的妄想性想法时才能看出异常。在DSM-5中，“幻觉内容怪异”现在是一个区分标志，而提出的要求是妄想必须是非离奇古怪的（见STE-4，第421页，对怪异和非怪异的妄想有重新说明）。另一个被作为鉴别诊断的标志是个体症状必须不能用以下的情况来解释，如强迫性冲动障碍或缺乏洞察力的身体变形障碍/妄想性信念（APA，2013a）。共享性妄想障碍在DSM-5中已被删除。如果个体达到妄想性障碍的标准，就直接做出诊断。如果个体的症状没达到妄想性障碍标准，但出现了共享信念，将会被诊断为其他特定的精神分裂症谱系障碍和其他精神病性障碍。

短暂性精神障碍和分裂样精神障碍

突然出现精神病性症状，并在一个月内恢复正常，此类情况被称为短暂性精神障碍，当发病时间长于一个月时，则会被诊断为分裂样精神障碍。两者作为精神分裂症有着共同的诊断标准，而两者之间仅有病程的区别。

精神分裂症

精神分裂症的诊断标准主要有两个变化，第一，消除了标准A中的怪异妄想和施耐德一级症状中幻听两个症状的特殊关注，这两个症状在过去被证明信度较差和特异性很低。而DSM-5目前要求精神分裂症的诊断要表现出标准A中的两个症状。第二，个体至少要具备以下核心阳性症状中的一个：妄想、幻觉或紊乱的语言。

精神分裂症不再有亚型，临床治疗师再也不需要对偏执型、紊乱型、未分化型和残留型，以及紧张型这几类进行区分了，因为这一区分被证明缺乏诊断稳定性、一致性和有效性，并且不能预测治疗性反应或发展过程。取而代之的是，DSM-5采用精神分裂症和其他精神病性障碍的维度法，允许临床治疗师评估核心症状的严重程度，在一个连续体上来识别来访者的行为。尽管紧张型不再是精神分裂症的亚型，但其仍被作为一个区分标志。

关于轻微精神病综合征

众所周知，对精神病症状尽早地诊断和治疗对长期的预后有好处。但是，与此同时，这种好处与可能的消极作用需要做一个平衡，必须考虑到这样做可能有副作用，包括精神抑制药物的副作用和过量开药。DSM-5第三部分，未来研究情况的内容包括进一步发展可能成为成熟的障碍的情况，这会在“未来”更新DSM-5的内容。内容之一就是预设了青少年期或成年初期发病的轻微精神病诊断标准，这些标准包括其症状特征和诊断特征。SET-4的第411页列出了对于此障碍的评估建议。

情感性分裂障碍

长期以来，情感性障碍被认为处在双相障碍或心境障碍和精神分裂症之间的连接者，因为情感性分裂症患者在患有精神病性症状的同时还有抑郁或躁狂症状。这些症状在发病期内同时出现或在不同时间点上出现。DSM-5目前是从纵向、长时间的角度，贯穿整个病程来研究情感性分裂障碍，并且指出在达到A类标准后，个体必须在大部分时间内表现出心境障碍才能被诊断为此障碍。这一新的标准应该能够提高临床医生准确做出鉴别诊断的能力，排除精神分裂症、双相障碍以及抑郁障碍。读者们可以在SET-4的第425页找到更多关于情感性分裂障碍的诊断以及治疗的详细信息。

紧张症

虽然不再作为精神分裂症的亚型，但DSM-5将它作为任何一种精神病性障碍、双相障碍或抑郁障碍的区分因子；把它作为其他医学情况下独立诊断的区分因子；把它看成是其他未标明型障碍的区分因子。紧张症在DSM-5中的诊断标准与原来保持一致，主要的变化在于，在所有的情境下都要求个体出现12种可能症状中的3种才能诊断为此障碍（这些症状包括：蜡样屈曲、悲观主义、装腔作势、模仿他人言行、缺少回应、兴奋、表情扭曲、重复动作、全身僵硬以及目光呆滞）。

双相及相关障碍

DSM-5对心境障碍的诊断和治疗的内容进行了精炼，把相关内容分到了两个章节中：一章是双相及相关障碍（包括双相Ⅰ型和Ⅱ型障碍，环性心境障碍以及四种新的障碍），另一章是关于抑郁症。对于18岁以下的个体，若表现出严重的情绪和行为失调，对此目前有一个新的诊断——破坏性心境失调观念-行为障碍（DMDD）。虽然DMDD可能与双相障碍和抑郁症的症状有相似之处，但在DSM-5中它仍归入抑郁障碍的章节，在随后会进行讨论。

双相I型、II型障碍与环性心境障碍

DSM-5用了6页的篇幅来展现关于双相障碍和相关障碍的区分标志，其中的很多内容与DSM-IV相同（如“短周期的快速循环”、“有季节模式”）。同时，DSM-5也提出了一些关于双相障碍新的区分标志，从而来促进更早期和更准确的诊断。“活动和能量水平的改变”这一因素能促进对躁狂症的诊断，而不是心境的改变。另一个新的区分标志“具有混合特征”代替了原来DSM-IV中的“混合阶段标准”。这一区分标志在个体出现躁狂或轻躁狂时适用于抑郁相〔不论在重度抑郁（MDD）还是在双相障碍中〕，或者当抑郁症状出现时该区分标志适用于轻躁狂或躁狂相。“混合阶段标准”与“具有混合特征”相比，它们的区别在于DSM-IV中的“具有混合特征”需要个体同时达到躁狂和重度抑郁的标准，新的标准不要求这样了。

其他双相障碍

双相障碍的亚型除了双相Ⅰ型、Ⅱ型障碍与环性心境障碍外还有很多。双相障碍NOS在DSM-IV标准下是一个常用的诊断项目，但在DSM-5中，它被下列具体的四种诊断替代了，详细说明现存的双相障碍适当的类型。读者们需要注意，将儿童诊断为破坏性心境失调比诊断为双相障碍更加合适。

·物质/药物引起的双相及相关障碍；

·由于其他医学情况引起的双相及相关障碍；

·其他特定的双相及相关障碍；

·未标明型双相及相关障碍。

如果有证据表明个体在接触或远离某物质，或者在暴露在众所周知能引起双相障碍症状的药物中，不久后就出现双相障碍症状，那么关于物质/药物引起的双相障碍及相关障碍的诊断会是合理的。在这种情况下，“物质摄入”将是一个区分标志，区分个体发病到底是在接触物质时还是在远离物质之后。

如果个体的躁狂、轻躁狂或者混合症状是直接因为其他医学情况的生理病理学导致的，那么由于其他医学情况引起的双相及相关障碍的诊断是合理的诊断。能引起双相障碍症状最常见的医学情况包括库兴式病（Cushing’s disease）、甲状腺功能亢进、狼疮、多发性硬化、中风和脑外伤（APA，2013a）。

在下列四种不同情况下，个体可被诊断为其他特定的双相及相关障碍：①个体有重度抑郁史，除了症状持续时间标准不足连续四天外，其他标准全都有；②个体达到了病程标准，但是轻躁狂症状不够明显以至于难以达到Ⅱ型双相障碍总体标准；③轻躁狂症状出现之前有重度抑郁（MMD）发作史；④短暂性环性心境障碍（少于24个月），大部分时间出现轻躁狂或者抑郁症状，但是没有达到重度抑郁、躁狂、轻躁狂或者精神病性障碍的完全标准（儿童的病程标准减少到12个月内）。在出现这一系列症状时，个体应该诊断为“其他特定的双相及相关障碍”。

“未标明型双相及相关障碍”指的是达到了双相障碍的所有症状标准，但是在社会交际、职业或其他方面的功能有所损伤。同时，获取的信息不足，或临床治疗师选择不指定的原因（这是没有达到标准的），可以诊断为此类障碍。

焦虑痛苦的特征说明

焦虑痛苦是一个新的特征说明，在诊断所有心境障碍时都要予以考虑，包括双相及相关障碍。“焦虑痛苦”指的是个体表现出焦虑症状，并且超过了心境障碍（双相障碍和抑郁症）的诊断标准。下文列出了用于诊断双相障碍和抑郁障碍的焦虑痛苦表现。

在躁狂、轻躁狂或者抑郁症发作期内大部分时间表现出以下至少两种症状时，可以认定为出现了焦虑痛苦（APA，2013a）。

·紧张或兴奋感

·疲惫

·难以集中注意力

·惧怕糟糕的事情发生

·害怕失去控制

在评估焦虑痛苦时，应关注它的严重程度——轻微（出现两个症状）、中度（出现三个症状）、较为严重（出现四五个症状）、严重（出现四或五个症状，伴有运动性兴奋）。

大量的研究表明焦虑与抑郁同时出现会导致病人状况不稳定，并且有可能增加自杀的风险、延长病程或者缺少治疗的反应。所以，对于焦虑痛苦程度在较为严重以上级别的个体来说，必须对其焦虑痛苦特征说明做出准确的评估，同时还需要评估他的自杀风险性因素，包括可能的自杀计划、想法或者自杀历史。双相障碍的相关治疗策略可以在SET-4第176~181页查到。SET-4附录（第453~469页）上的内容，有助于促进自杀风险的评估。重度抑郁障碍中诊断时也应需要进行自杀的评估。

抑郁障碍

DSM-5中关于抑郁障碍的一节增加了两种新的障碍：①月经期前焦虑障碍（之前是在DSM-IV的附录中）；②破坏性情绪失调障碍（DMDD），这是针对表现出紧张易怒性和情绪失调儿童的诊断。抑郁的概念也有了新的含义。心境恶劣与慢性重度抑郁症相合并，称为“持续性抑郁障碍”。DSM-5有一个更新之处，就是在诊断重度抑郁症时，不排除丧亲之痛带来的影响。以下列出了抑郁障碍的类型，接着解释了抑郁障碍从DSM-4到DSM-5的具体变化。

·破坏性情绪失调障碍

·重度抑郁障碍

·持续性抑郁障碍（心境恶劣）

·月经期前焦虑障碍

·物质/药物引起的抑郁障碍

·由于其他医学情况引起的抑郁障碍

·其他特定的抑郁障碍

·未标明型抑郁障碍

破坏性情绪失调障碍

破坏性情绪失调障碍的显著标志是，对情景表现出不合理的持久性易激惹，持续超过12个月，这是DSM-5中的一种新障碍，它对6岁以上的儿童有影响。

破坏性情绪失调障碍的这一诊断，其目的是为了使更加轻微的DMDD儿童与童年期发作的双相障碍进行区分。总的来说，研究发现，童年期被诊断患有双相障碍并进行治疗的儿童，并不会在成年后继续患有双相障碍。实际上，纵向研究表明，大部分有紧张易怒和破坏性行为的儿童在成年初期会患有单相障碍或焦虑障碍。事实上，对于青春期之前的孩子来说，双相障碍的发病率低于1%。由于目前还没有研究表明，精神类药物对于未完全发育的大脑具有长期效果，所以这一诊断目的在于减少精神病类处方药物给年幼的孩子使用。你可以查阅2011年Leibenluft、Washburn、West和Heil的作品。

DMDD的症状包括如下：

·严重的习惯性脾气暴躁、言语攻击或者与情境不相称的情绪反应

·每周三次及以上的脾气爆发

·症状出现长达12个月或以上

·当应激源消失后，或者在两个应激之间的空白期内仍保持着一贯的易怒，并且他人可察觉到（如朋友、家人和老师）

·在家庭、学校以及与同龄人在一起这三个情境中，至少在两个情境中可观察到易怒，并至少在一个情景中很严重

·诊断的年龄在6~18岁之间

·根据成长史评估发现，这些症状出现在10岁之前

·在之前没有被诊断为躁狂，或者有超过一天的欣快情绪

·这些症状和行为不是由于重度抑郁或者其他障碍如焦虑、持续抑郁症以及创伤后应激障碍（PTSD）造成的

·这些症状不能被物质、药物或精神病更好地解释

DMDD是一种严重的障碍。大概有50%表现出这些症状的儿童在一年后仍有持久的易激惹症状。患者的行为足以对他的同龄人和家人的关系造成巨大的破坏性影响，同时也会造成学业困难以及维持人际关系的困难。在他们身上，像攻击、自杀企图以及自残这样的危险性行为很常见，即便是在治疗期间。在他们身上共病障碍也是高发的，所以要谨慎诊断DMDD，并与童年期发作的双相障碍、对立违抗性障碍（ODD）、ADHD以及间歇性爆发性障碍进行鉴别和区分，对立违抗性障碍是最可能与其共病的。间歇性爆发性障碍通常持续三个月，在间歇期有轻微的恢复，这一障碍不能同时诊断为DMDD，因为DMDD病程至少一年，并在一年内症状稳定。

DMDD患者的行为与其年龄和发展水平表现不一致，并且不能被自闭症谱系障碍、PTSD或广泛性发育障碍更好地解释。如果个体早前已被诊断为双相障碍、间歇爆发性障碍或对立违抗性障碍，那么将其再诊断为DMDD就不合适了（APA，2013a）

重度抑郁症

一般情况下，典型重度抑郁症的诊断和治疗与SET-4第156~165页描述的一样，只有在两种情况下例外，一种是增加“具有混合特征”的特征说明（关于“双相障碍”的章节中提到过），另一种是移除“丧亲之痛的排除标准”。

1.丧亲之痛的排除

重度抑郁症诊断的一个重大变化是取消了排除标准——“丧亲之痛”，之前设立这一排除标准的目的在于：防止将由于丧亲后两个月内的悲痛与重度抑郁症症状相混淆，从而导致误诊。在DSM-IV标准下，承受“丧亲之痛”的个体应该经历悲痛而不是抑郁。然而，APA研究小组发现，在经历重大丧失前就表现出重度抑郁的个体与没有重度抑郁经历的个体相比，前者在经历丧失后更可能表现出抑郁，丧亲之痛的排除使他们无法获得准确的诊断，也不能获得适当的照料。同时，对于此排除标准的取消符合“悲伤的持续不止两个月”的共识。悲伤过程很复杂，需要考虑很多的元素，包括与死者的关系、死者的年龄以及死因。例如，对于已经共同生活了50年的夫妻来说，一方的逝世给另一方带来的悲伤可能永远得不到缓解，自然不用说两个月的时间了。

DSM-5为讲解丧亲之痛排除标准和区分丧亲引起的悲痛和重度抑郁症状（MDE）而加了很多的脚注（APA，2013a，P.161），同时也说明两者可能同时出现。但悲痛与MDE一起出现时，情况可能会糟糕很多，治疗结果可能更差，包括自杀风险会增加，可能会发展成为持续性的、更复杂的与丧亲之痛有关的障碍，关于此部分更新研究的内容参见DSM-5的第三部分。

2.新的特征说明

正如在双相障碍部分提到的，DSM-5在所有的抑郁障碍诊断中增加了特征说明“焦虑痛苦”，而特征说明“具有混合症状”表明允许被诊断为单相抑郁症的患者表现出躁狂症状。

持续性抑郁障碍（心境恶劣障碍）

DSM-IV中的心境恶劣障碍与慢性重度抑郁症联合起来构成了内容更加丰富的持续性抑郁障碍（PDD）。这一种障碍的显著标志就是在一天的大部分时间都表现出情绪抑郁，并且会持续很长时间，一般时间超过两年（对于儿童和青少年来说是一年）。该障碍的慢性特征可以通过DSM-5中与严重抑郁障碍相似的特征说明来进行确认。父母的缺失及分离是童年期PDD发病的危险性因素。如果个体在21岁之前被确诊为PDD，那么就符合特征说明“早期发病”的标准。

经期前焦虑障碍

据估计，大约有75%的女性会经历轻微的经前症状，而有20%~30%会经历经前障碍，只有2%~10%的女性会达到经期前焦虑障碍（PMDD）的诊断标准，她们在临床上表现出明显的痛苦感。对于PMDD的诊断标准，在本质上与DSM-IV一致，个体必须满足下列11项症状中的5项才能做出诊断：

·感觉到绝望、伤心或低自尊

·感觉到紧张或焦虑

·情绪不稳定，有时哭泣

·易激惹，常常伴随人际冲突的增加

·难以集中注意力

·疲劳、无精打采或缺乏精力

·胃口、食欲发生变化，或出现暴食

·对各种活动的兴趣减低

·睡眠紊乱——嗜睡或失眠

·被击溃感

·有头痛、腹部饱胀、胸腹疼痛或其他躯体症状

症状在过去的12个月中必须出现在大部分的月份里，并且在每一次月经期前一周开始，在月经开始后慢慢消退。虽然仅持续不到一周，但症状可能与抑郁症同样严重，在发病期间会造成在社会、职业或其他功能上的损害。

对于PMDD的评估，首先要用图表记录以每两个月为单位的症状，以确定来访者的表现是否具有周期性。表格必须记录每一天的情况，可以包括自我报告，也可以包括与该女性较为亲近的个体提供的信息。

PMDD必须与能使经前情况变得更糟的其他心理障碍相鉴别。个体表现出的症状不能是某种药物或物质作用的结果，也不能是由另一种医学情况的恶化引起的（如甲状腺功能亢进）。如果个体服用了口服避孕药，那么只有在避孕药停用阶段出现同等严重的症状情况下，个体才能被诊断为PMDD。大多数PMDD患者随着年龄的增加病情加重，随着绝经的到来病情消退（APA，2013a）。

PMDD的治疗目的主要是控制症状或者使症状最小化。女性不用因为担忧污名化而遭受痛苦。研究表明，在排卵期和月经到来之前使用抗抑郁和抗焦虑药物能够减轻情绪症状及其他症状。目前，对PMDD首先考虑的治疗方法是使用选择性的5-羟色胺再吸收抑制剂（SSRIs）（Cunninghan et al.，2009）。研究最多的治疗方法是，通过使用口服避孕药抑制排卵和消除荷尔蒙的方法来进行治疗。有一些研究表明，维生素B6、钙元素、镁元素对于治疗有用，但仍需要进一步研究。其他的治疗方法有荷尔蒙治疗法（减少愤怒、情绪不稳以及头痛）；通过有氧训练来调节情绪，补充精力；改变生活方式如放松方式；通过认知疗法来缓解压力（Pearlstein&Stener，2008）。

物质/药物引起的抑郁障碍

不论是在物质的服用期间还是在停用期间，酒精及违法药物的使用都会导致抑郁的发生。与此相似的是，许多被用来治疗躯体和心理问题的药物，包括抗抑郁剂，会有导致抑郁的副作用（APA，2013a）。抗抑郁剂在总体上是比较安全的，但是让处于成年初期18~24岁的个体服用抗抑郁剂会造成自杀的风险，这个风险足以让美国国家食品及药物管理局给出黑框警告，来提醒人们在面对这个年龄段的来访者时要监控他们在治疗中出现的自杀意图（Friedman&Leon，2007；Seligman&Reichenberg，2012）。

由其他医学情况引起的抑郁障碍

中风、帕金森综合征、亨廷顿舞蹈病（Huntington’s disease）、皮肤病狼疮以及库兴式综合征都可能引发抑郁。一些症状是暂时的，在药物治疗完毕后会消退。但自杀和一些严重的医学疾病之间有着明显的联系，这种影响在初步诊断后的几周内尤为显著。

其他特定的抑郁障碍

当个体症状表现没有完全达到某一个特定抑郁障碍的标准时，以下选项可以作为诊断结果考虑：复发性短暂抑郁（没达到病程标准）、暂时性抑郁发作（无心境障碍的发病史），以及症状不足的抑郁发作（受抑郁影响并至少有一种其他症状）。

未标明型抑郁障碍

当个体表现出抑郁，并且造成明显的社会、职业或者其他重要方面的功能受损，但是没有完全达到之前列举的抑郁障碍的诊断标准，而且临床医生不希望确定为某一障碍或者没有足够的信息做出更具体的诊断时，可被诊断为此类障碍。

抑郁障碍的其他区分症状

DSM-5保留了DSM-IV中所有抑郁障碍的特征说明（例如，“有忧郁特征”“有非典型特征”“有精神病性特征”“有紧张症”“围产期发作”“有季节特征”“部分缓解和完全缓解”以及严重程度特征说明）。正如在之前讨论双相障碍时提到的，DSM-5也把“焦虑痛苦”特征说明添加到了所有的心境障碍中，同时对当时的严重水平进行评估。

焦虑障碍

从DSM-IV到DSM-5，许多的重新分类使得焦虑障碍一节的内容发生了变化。正如之前提到的，为了符合DSM-5“按照毕生发展顺序”的原则，原先属于儿童期障碍的多个障碍被重新划分到了焦虑障碍中，不过诊断标准基本保持一致。之前被认为属于焦虑障碍的一些病症（如急性应激障碍和创伤后应激障碍），现在被划分到了新的章节——创伤及应激相关的障碍当中，说明了这些障碍之间存在紧密联系。

DSM-5对焦虑障碍诊断的标准做了很少的改动，仅有的例外之一是对广场焦虑障碍和惊恐障碍的区分标志进行了改动，另一个例外是社交焦虑障碍中增加了“只发生在表现自我的场合”。下文总结了焦虑障碍一章中的内容：

·分离焦虑障碍

·选择性缄默

·特殊恐惧症

·社交焦虑障碍（之前的社交恐惧症）

·惊恐障碍

·惊恐发作

·广场恐惧症

·广泛性焦虑障碍

·物质/药物引起的焦虑障碍

·其他医学情况引起的焦虑障碍

·其他特定的焦虑障碍

·未标明型焦虑障碍

对焦虑障碍的评估、首选的治疗师特征以及治疗策略方面，仍与SET-4中提出的内容保持一致。在广场恐惧症、特定恐惧症以及社会焦虑障碍的诊断上，不再需要个体认识到自己的焦虑是没有理由或者过度的。相反，在考虑了文化因素之后，个体表现出来的焦虑要与情境中真实的危险或威胁不成比例。在DSM-5中，为了减少对短暂性恐惧或焦虑的过度诊断，将原先6个月的病程扩展到了毕生的时间。现在，我们重点来看一看这些改变。

分离性焦虑与选择性缄默症

这两种障碍是新被划分到这一部分的。这两种障碍的诊断标准与原来无异，唯一的区别是原来在DSM-IV中所处的位置在“童年期和青少年期障碍”一章里，而现在属于本章。

特殊恐惧症

特殊恐惧症的核心诊断标准保持不变，仅有的例外是对于焦虑障碍微小的改变（病程最短为6个月，并删除“个体必须认识到自己的焦虑是过度的”标准）。目前正考虑将恐惧症的具体种类（见SET-4第210页）作为区分症状。

社会焦虑障碍

这一障碍之前被称为“社交恐惧”，它的诊断标准大致不变，只有以下的一些变化：

·病程最短6个月变为毕生的时间

·取消“要求个体认识到恐惧和焦虑的标准”

·“普遍性的”特征说明被“只发生在表现自我的场合”特征说明所代替，因为考虑到社交焦虑障碍有一个特别的亚型，这些障碍的患者只在别人面前表演或讲话时感到焦虑。发病年龄和病因在“只发生表现自我的场合”这个特征说明上会有所不同，这对于评估和治疗都有一定的指导作用。

惊恐障碍

DSM-5将惊恐障碍与广场恐怖障碍进行了区分。之前诊断的选择项是没有广场恐怖障碍的惊恐障碍、有广场焦虑障碍的惊恐障碍以及没有惊恐障碍史的广场恐怖障碍。现在，在DSM-5中，将之分成了两个不同的障碍：①惊恐障碍；②广场恐怖障碍。同时患有两种障碍的个体将接受两种不同的治疗，因为发现有这么一个事实，患有广场恐怖障碍的个体不一定表现惊恐症状。目前，对广场恐怖障碍的诊断上，除了之前谈到的改变（焦虑至少持续6个月，临床医生观察到过度的焦虑），还增加了一个标准“至少在两个或以上的情境中表现出恐惧”。

诊断为惊恐障碍的必要特征保持不变（见SET-4的第197~202页），虽然诊断类型由原来的情境绑定型（总是与一种刺激物相关联）、情境倾向型（通常与一种刺激物相关联）以及无法预知型（不与任何明显的刺激物相关）简化为现在的两种类型：突发型和可预料型。例如，在剧烈雷电天气中复发的惊恐发作就可以看作“可预料型”。

惊恐的情感体验是由恐惧和应激造成的，并且常常与DSM-5中的其他障碍同时发病。因此，惊恐发作可以看作是各种障碍严重程度、病程发展以及预后情况的外在表现，可以作为DSM-5中许多障碍的区分症状。

广场恐惧症

广场恐惧症现在已与惊恐障碍相区分，在DSM-5中作为一种独立的障碍。广场恐惧症障碍的症状包括对于公共区域（如封闭的空间、公共交通）的恐惧和焦虑，对于不能逃离而感到恐惧，回避此类空间或者需要陪伴者。这种恐惧必须具有持续性（至少6个月或以上），与真实情况有不相称的恐惧，并且不能用其他任何一种心理或生理疾病进行解释。如果同时出现了惊恐和广场恐怖，那就诊断同时患有两种障碍。

强迫症及相关障碍

在发达国家中，强迫症（OCD）已经成为危害社会功能的第十大杀手，我们完全有理由用一章的内容来介绍这一令人丧气、病程又很长的精神障碍。为了符合DSM-5将相关障碍放置在一起的重新组织原则，躯体变形障碍（不再作为一种躯体化障碍）和拔毛癖（抓头发）也安排到了这一章当中，并且还增添了两种新障碍：囤积症和表皮脱落症，这些障碍将会在本章详细介绍，本章还包括了由药物引起的强迫症和由其他病症引起的强迫症及相关障碍。

下文列出了DSM-5中强迫症及相关障碍，并给出诊断标准、区分标准和其他在DSM-IV中未提到的信息。

·强迫症

·躯体变形障碍

·囤积症

·拔毛癖（拔毛障碍）

·表皮脱落（皮肤抓挠）障碍

·物质及药物引起的强迫症及相关障碍

·其他病症引起的强迫症及相关障碍

·其他特定的强迫症及相关障碍

·未标明型强迫症及相关障碍

强迫症（OCD）

强迫障碍原属于焦虑障碍部分，在DSM-5的划分标准下分到本章。除了在OCD部分加了一些区分症状外，大体内容与原来保持一致（见SET-4第216~221页）。特征说明“理解能力低下”在DSM-5中被扩展为一个范围：完整的/合理的自知力、受损的自知力以及无自知力/妄想。这一自知力特征说明应该能够促进鉴别诊断。例如，OCD的无自知力/妄想就不应该与精神分裂谱系症及其他相关障碍的症状相混淆。由于抽搐障碍与OCD发展之间的关系越来越得到大家的认同，所以又增加了一个与抽搐相关的特征说明来与之呼应。

躯体变形症

躯体变形障碍在之前是作为躯体化障碍之一，而它现在看起来更适合列入OCD的大家庭中。大部分诊断标准保持不变（见SET-4第333页），增加了一个新的诊断标准：描述关注身体外表缺陷而出现的重复性思维和行为。增加了自知力特征说明（完好的、受损的、无自知力/妄想）。例如，个体如果缺乏自知力，他会坚定地认为他感知到的缺陷及身体缺陷是异常的或令人不能接受的，那么他就会被诊断为躯体变形症，缺乏自知力/妄想，而不是在原来的DSM-IV标准下将其视为躯体化障碍、妄想性障碍。治疗策略与原来相比保持不变（例如：习惯逆转训练、暴露疗法和反应阻断训练，用于轻微障碍的CBT疗法，以及对更严重的、有妄想症状的SSRIs个体运用综合治疗。）

囤积症

囤积症在DSM-IV中是作为强迫性人格障碍的一个症状，但现在它可以作为一种独立的障碍，因为通过循证实践的研究得到了有关其诊断效度和临床效果的证据（APA，2013a）。这一障碍有着明显的神经生物学基础，并且常常具有储藏物品的症状和以非正常方式利用空间的症状（例如把衣服箱子放到浴室中）。这些症状必定造成明显的痛苦，会造成部分功能的损伤，并且可能与过度搜集相关。自知力特征说明（完好的、受损的、无自知力/妄想）被用来确诊囤积症，以排除精神分裂谱系及其他精神障碍，因为这些障碍患者也可能因为妄想信念而产生囤积物品的后果。

囤积症是DSM-5中新增的一项，下文列出了这一新增障碍的诊断标准：

·个体长期以来在物品的丢弃处理上存在问题（包括出售、循环利用、丢弃或者捐赠），甚至对于没有价值的东西也存在处理问题

·有目的地收藏物品，在想到扔掉物品时产生痛苦感（例如：焦虑、害怕丢失重要信息、害怕失去对物品的情感依恋、担心要丢弃的物品以后仍会有用）

·大量物品的储存妨碍了“生存活动空间”的使用，原来已有计划这个空间的用途（例如，厨房堆满了东西，以至于在几个月内都没有办法做饭）

·有痛苦感，并伴有社交、职业及其他重要领域功能的损伤（例如一个人在房间与房间之间的通道上堆满碎屑，导致其他人无法进入，这可能导致关系破裂）

·囤积症状不能是由其他医学情况所致（如脑外伤）

·这一障碍不是由其他独立的精神障碍所致（如OCD、MDD、自闭症谱系障碍或者其他种类）

囤积障碍的特征说明包括：

·过度收集——达到此障碍标准的个体中大约有80%~90%的人在丢弃废品方面存在困难，也有过度收集的表现。过度收集的定义是：过度购买、无偿地得到一些物品（有时偷窃），没空间存放时仍继续收集或者收集不需要的东西。如果这些习惯被禁止，那么个体将会感到痛苦

·有或没有自知力——诊断时必须确定来访者的自知力等级（完好、损坏或无/妄想）。自知力完好的个体明白自己的储藏行为是过度的，并且会带来问题；自知力受损的个体即使在证据确凿的情况下，多数时候仍认为自己的行为没有任何问题；自知力丧失/出现妄想信念的个体非常坚定地认为自己的行为没有任何问题

囤积行为在欧美地区变得越来越多，影响到人口的2%~6%。55岁以上个体的发病率大概是年轻成年人的3倍。需要区分的是，“收藏”行为指的是个体有计划、有意图地收集一些东西，并不会产生囤积障碍中常见的混乱、痛苦以及功能受损情况。混乱，是标准C里的一项要求，定义是：“将大量的没有或几乎没有关系的物品以无组织的方式堆放在一起。”（APA，2013a，p248）标准C同样强调，混乱必须体现在家中的活动区域，而不仅仅是在车库、棚屋、地下室以及其他用于储存的地方。如果来访者没有“混乱”的特征是由于第三方（专业人士、家人或权威）干预的作用，那么仍会诊断为囤积障碍。

发展成囤积症的个体中大约一半的人一级亲属中有囤积症。犹豫不决是囤积症患者的共同特征，而且很多患者认为是创伤性或应激性事件促使了这一障碍的发展。75%的囤积症患者与心境障碍或焦虑障碍共病。仅有20%的囤积症可达到OCD的诊断标准。如果囤积行为是脑损伤、神经发育障碍或者神经发育障碍的后遗症（如阿尔兹海默症）导致的，那么个体就不应该被诊断为囤积症。

聚焦于暴露和反应阻断治疗（ERT）的认知行为疗法仍是目前效果最好的治疗，尽管有很多患者拒绝参与其中。关于ERT的描述参见SET-4的第219~220页。同样有帮助的是认知疗法，它帮助患者挑战他们的错误信念（如那些物品是有价值的，他们需要那些东西），同时让家庭参与治疗当中。运用视觉意象来想象成功、正念，帮助他们减轻负面心理状态，以及通过照片来记录治疗进程等方法同样有效。如果想了解关于ERT完整的信息，请查阅塞利格曼和赖兴贝格2013年的文章。

拔毛癖（拔头发）

与DSM-IV的相比，这一障碍的内容仅有两个变化，一是增加了“拔毛癖”这个概念的附加说明，另一个是把它所在的位置由原来的冲动控制障碍变换到强迫障碍中。此障碍的诊断标准与DSM-4保持一致。

拔毛障碍（抓皮肤）

周期性地抓皮肤，最常见的是胳膊、脸和手上的皮肤，成为DSM-5关注的一种新障碍。拔毛障碍的发病率为1.4%，尤其在强迫症患者身上和亲属中有此轻微习惯的人身上有较高的发病率。这一障碍具有明显的性别偏向性，发病群体中女性占到了75%。该障碍可以在任何年龄发病，尤其在青春期初期开始，也有可能与皮肤病如痤疮一起发病；随着时间推移病情会加重，也可能包含一些仪式。拔毛障碍的详细诊断标准如下：

·有周期性地抓皮肤行为以至于造成损伤

·多次尝试过停止抓皮肤这一行为

·有痛苦感，在社会、职业或者其他重要领域功能有缺陷。痛苦的体验也可能包括尴尬、害羞以及其他可能由抓皮肤行为引起的情感

·抓皮肤的行为不能是由于某种药物或某种医学情况引起的

·这一障碍不能被其他独立的精神障碍（如妄想或幻觉导致个体在精神障碍发作期间抓皮肤）更好地解释，也不能属于自残或自杀的意图

这一障碍常常与OCD、拔毛癖以及重度抑郁症共病。也可能与特定的强迫障碍以及相关障碍如关注躯体的重复行为障碍（咬指甲、咬嘴唇）共病，我们对此要有所了解和考虑。

物质/药物引起的强迫及相关障碍以及由其他医学情况引起的强迫症及相关障碍

由于DSM-IV中列举的许多焦虑障碍都包含了诊断标准特征说明“有强迫症状”，所以DSM-5把这两个障碍放在了有关OCD的这一章中。换言之，该障碍反映了这样的事实，一些药物、物质或医学情况都可能引起类似于强迫症及相关障碍的症状。如果是由其他医学情况引起的强迫症及相关障碍，那么在诊断时要具体指出它是与类OCD症状、过分关注外表、囤积症、拔毛癖或者抓痕障碍中的哪一个相关。

其他特定的和未标明型强迫症及相关障碍

这两种障碍的症状与OCD相似，但没有达到其完全标准。DSM-5列举了一些例子，但这两类障碍的内容不仅限于这些：

·与真实存在的缺陷有关的类躯体变形障碍：对于身体缺陷的过度关注可能会导致强迫症，并损伤日常功能

·无重复行为的躯体变形障碍：这是不言自明的

·关注身体的重复性行为（咬指甲、咬嘴唇、自捏、咀嚼脸颊）：个体曾试图停止这些行为，但难以成功

·无妄想的强迫性嫉妒，包含认为其伙伴或伴侣有不忠行为的错误观念。这些观念可能导致重复行为（检查、打电话，等等），造成明显的痛苦，破坏一个人的生活

·缩阴症（koro）：这是关于害怕阴茎会缩进身体的强烈焦虑（女性则担心外阴部及乳头会缩进身体）

·变形恐惧症（shubo-kyofu）：对身体变形有着强烈的焦虑（类似于身体异形障碍）

·嗅觉牵扯涉综合征（jikoshu-kyofu）：其特征为非常恐惧有冒犯性的体味

未标明型强迫症及相关障碍

该类型适用于那些具备强迫症及相关障碍的典型症状，但未能符合强迫症及相关障碍任一种疾病的诊断标准情况。同时，临床治疗师在没有足够信息做出更具体的诊断时，也可诊断为此类障碍。

创伤及应激相关障碍

正如在前文中提到的，DSM-5中的这一新章节把反应性依恋障碍的童年期诊断与适应障碍、急性应激障碍、PTSD以及其他的由应激或创伤性事件引起的障碍合在一章里，关注这样的一类障碍，就使压力事件或创伤性生活事件能预测症状的发作。暴露在压力情景和创伤情境中可能会导致一系列症状，并且这些症状的表现取决于其年龄、之前的创伤经历、性格以及环境因素，个体可能表现出内部症状（如焦虑）、外部症状（愤怒、攻击性）或者内外两种症状的混合。本章包含的症状如下：

·反应性依恋障碍

·去抑制型社会参与障碍

·创伤后应激障碍

·急性应激障碍

·适应障碍

·其他特定的创伤和应激相关障碍

·未标明的创伤和应激相关障碍

现在，我们走进本章的每一个创伤和应激相关障碍，会考虑DSM-IV和SET-4中所有的变量。DSM-5在本章的一大变化体现在，将反应性依恋障碍的两个亚型（抑制型与去抑制型）作为两种不同的障碍来考虑，而它们有着相同的病因，且都存在社会忽视这一因素（如没有得到足够的照顾）。这一忽视必须发生在5岁之前，并且限制了儿童形成适当依恋关系的能力的发展。这两大障碍的重要区别在于一个是内部指向的行为，一个是外部指向的行为，并且对于毕生发展有不同的影响。

反应性依恋障碍（RAD）

DSM-5中RAD的诊断标准与DSM-IV-TR基本保持一致，除了抑制型这一亚型不再属于RAD，因为它已是一种与RAD不一样的障碍。RAD诊断和治疗的资料（SET-4第103~106页）依旧精确和有效。儿童表现出的症状是面对抚养人抑制情感或表现拘谨，积极反应少，在消极情境中很少有探索行为或者对积极线索几乎没有反应。

去抑制型社会参与障碍

DSM-5对于这一新障碍的标准与RAD相似，儿童至少9个月大，经受过照顾者的忽视或照顾者换人，以至于没有形成适当的依恋关系，该障碍仍要确认是否超过12个都表现出明显和稳定的症状。除此之外，该障碍的标准有，儿童会表现出与陌生成年人社会交流能力的受损，这种能力的损伤至少表现在下列两个及以上情况：

·在接近陌生成年人并与其交流时缺少提防

·与陌生人表现得过于熟悉（与年龄和文化不一致）

·在与成人抚养者的交流中缺少回应，对于管教不予理会

·表现出要与陌生成人离开的愿望，且毫不犹豫

因为社会冲动也是ADHD的一个特征，所以在诊断时要注意对这两个障碍的鉴别。去抑制型社会参与障碍可能与认知和语言迟缓、刻板动作以及其他与忽视有关障碍共病。然而，这一障碍的症状在忽视情况消除后仍会持续，但是患有这一障碍的儿童可能不会表现出混乱型依恋的特征（APA，2013a）。

去抑制型社会参与障碍会损伤儿童符合文化礼仪的交际能力，这些交往礼仪与符合年龄特点的社会性界限相一致。这种损伤会影响儿童与成人及同龄人的关系一辈子。

评估依恋行为应采取全面的生理-心理评估方式。提出这一新障碍是在表明：关系在精神障碍的产生、发展、保持和恢复中的作用。在DSM-5之前，关系障碍被当作是V编码的一部分（例如：亲子关系问题、成长过程中父母的缺失、与初始支持群体相关的问题），并不会把它作为一种医学情况的诊断。将依恋相关障碍扩展成反应性依恋障碍与去抑制型社会参与障碍，应用终生过程的诊断标准，并在研究心理障碍发展的过程中，对人际关系的重要性给予足够重视。

在治疗开始之前，必须对儿童成长过程中严重的忽视进行评估，并且要改变环境，以保证儿童获得足够的关爱。适用于RAD的治疗师特征和干预策略（SET-4第105页）也同样适用于该障碍。未来的研究有望确定这一障碍在青少年和成年人身上的表现，但目前为止这一步还没有完成。

创伤后应激障碍

正如前文提到的，创伤后应激障碍（PTSD）的分类和概念都发生了很大的变化，现在将它的分类叫作创伤与应激相关障碍。这一障碍的许多诊断标准与DSM-IV保持一致，但也做出了大量的变化。在DSM-5中，这一障碍的诊断标准单独占了4页的篇幅，且目前对于6岁及更年幼的儿童有一个单独的诊断标准。要想了解PTSD诊断的全部内容，读者们可以查阅DSM-5。下文强调了DSM-5相对于DSM-IV的变化。

标准A对于什么样的应激类型属于创伤性事件（如性暴力、真实的死亡或生命受到威胁、严重的伤病）进行了更加复杂的描述，并且要求区分创伤事件是个体亲身经历的、看到的还是间接经历的，或个体是否因为反复暴露在创伤性事件的细节中所致。

DSM-IV中的A2标准舍弃，所以不再要求来访者在面对刺激时表现出强烈的害怕、无助或者恐惧。

DSM-IV中有三个症状群，而在DSM-5中增加了行为障碍标准，包含了四个症状群：

·闯入性症状（如闯入性记忆、噩梦、解离的反应或者闪回、深刻的痛苦体验以及对刺激的躯体化反应）

·持续性地回避与创伤性事件相关的记忆、想法、感情，或者回避能引发回忆的人或地方

·在认知和心境方面持续性的消极转变（麻木、认知扭曲、走神）

·过度警觉或唤醒（如攻击、愤怒爆发、睡眠紊乱、注意力集中问题、鲁莽或自我毁灭行为）

除了为清晰化症状的描述而做出的修正以外，还增加了三个新标准：

·导致个体责怪自己或他人的这种持续性的认知扭曲

·持续性的消极情绪（如害怕、恐惧、愤怒、自责、耻感）

·鲁莽或自我毁灭行为

现在PTSD的诊断标准具有发展的灵敏性，6岁以上儿童的诊断标准有所降低，并且有专门为6岁及以下儿童指定单独的标准。纵向研究显示，童年期的PTSD可能持续至成年。童年早期的创伤会造成生理的脆弱性，以至于增大出现其他神经发育障碍、学习障碍和外部障碍的可能性。在童年中期或者青少年期创伤体验可以导致个体在自律、物质使用、非自杀性自残行为以及犯罪行为方面的障碍。对于儿童早期发展阶段所进行的评估和干预，可以减少PTSD的症状。

DSM-5列出了以下PTSD的区分项目：

·有解离性症状（如人格解体或者现实感丧失）

·延迟的表达（直到创伤事件6个月以后才开始表现出完全符合诊断标准的症状）

这些变化的影响很重要。PTSD的评估方法也进行了修订，为了适应诊断症状和标准上的变化。现在，运用适当的发展性标准可以对童年期的PTSD做出诊断。如此一来，就可以更早地采取治疗措施，从而在整个生命周期减少病理问题。目前关于创伤因素的很多研究正在进行中（性格、环境以及基因和生理因素），这些创伤因素会导致PTSD的形成。据统计，患有PTSD的个体患有共病障碍（如物质使用障碍，焦虑、抑郁及双相障碍，对立违抗性障碍以及分离焦虑障碍）的比例为80%，更早地检测和治疗有望减少许多PTSD共病障碍的发生。

急性应激障碍

急性应激障碍诊断标准的变化与PTSD的变化相同（如直接经历创伤性事件、对创伤性事件产生剧烈的害怕或恐惧反应已不是诊断的必要条件，一些症状更加清晰化，并且加入了一些新的症状）。急性应激障碍的诊断要求，在闯入性、消极情绪、解离、回避以及唤醒5个方面的14个症状中占到9个，在经历创伤性事件后的3天内出现症状，并且持续1个月以上。症状持续1个月以上，且其他方面都符合PTSD标准时，就可被诊断为PTSD。

适应障碍

适应障碍的新定义是，在经历了明显的应激生活事件后的应激反应综合征（如失业、离婚、关系问题）。其实，这些问题十分普遍，该障碍患者在门诊病人中占5%~20%，在住院精神病人中占到大约50%。根据定义，应激必须出现在症状发作后的3个月内，压力在应激因素出现的6个月内得到消除。DSM-5中这一障碍的亚型（如情绪紊乱、焦虑和行为障碍）与DSM-IV保持一致。许多生理上的疾病可与适应障碍共病。诊断时，应排除人格障碍、抑郁症以及PTSD，而且临床治疗师需要注意的是只有个体的应激反应比正常的反应要严重很多时，才可做出此诊断。

目前作为创伤和应激相关障碍的一种，适应障碍的诊断标准与DSM-IV保持一致。这一障碍的描述、评估和治疗与原来保持一致（见SET-4第128~136页）。

其他特定的创伤和应激相关障碍

达不到前面几个主要障碍的诊断标准时，就划分到其他特定的创伤和应激障碍中。临床医生需要确定引起应激的原因（如没有在应激事件后持续6个月表现出类似的适应障碍）。

未标明的创伤和应激相关障碍

未标明的创伤和应激相关障碍包括了创伤和应激障碍的亚型，适用于临床治疗师不能提供患者达不到诊断标准的原因或者没有足够的信息来诊断为某一具体障碍的情况。

分离障碍

关于现实感损伤的障碍的诊断在DSM-5中发生了很多的变化。DSM-IV有四种分离障碍，而在DSM-5中整合成了三种（分离性漫游不再作为一个独立诊断出现，而是成为分离性失忆症的一个区分项）：

·分离性身份认同障碍（DID）

·分离性失忆症

·人格解体/现实感丧失障碍

分离障碍的总体发病率目前不得而知。DSM-5提醒我们，精神恍惚和附体（possession）现象反映了有些文化中正常的表达痛苦的习俗。除了下文中提到的诊断标准的变化，DSM-5对于分离障碍的多数描述没有改变。

分离性身份障碍的A类诊断标准明确提出，个体身份的转变除了通过自我报告外，还可以通过他人观察的方式被发现。A类标准的内容进行了补充，“用某种附体现象和功能性的神经病性症状来说明该障碍多样化的表现形式”，尽管附体现象很多时候被看成是精神活动中正常的部分，不符合DID的诊断标准。B类标准包含了回忆日常事件时出现反复性遗忘，并且遗忘的内容不只是创伤体验。

分离性漫游是一种非常罕见的情况，目前在DSM-5中是作为分离性失忆症的一个亚型。

其他特定的分离障碍包括混合性分离症状的慢性综合征，由于洗脑、折磨或者思维改变引起的身份混乱，应激事件影响下的急性分离反应（持续时间不超过1个月）以及分离性恍惚（此处与文化和宗教仪式无关）。患有分离障碍的个体中有95%的人在25岁前发病，所以对于40岁以上的个体，DSM-5建议先进行身体检查。压力、否认事实、投射和理想化等在内的不成熟的防御机制可能会导致分离障碍，也可能导致抑郁、焦虑以及违法药物的使用，在诊断时，需要将这两种情况造成的障碍与分离障碍相鉴别。

躯体症状与相关障碍

DSM-5中这一新章节的内容是关于与躯体症状有关的思维、情感和行为表现上的障碍（在DSM-IV中被称为躯体形式障碍）。去除了几个障碍，有一些障碍被重命名，还有一些被重新解释。这一类障碍的症状可能将疾病毫无根据地认为是另一种疾病（如做作性障碍），一些可能是有医学原因无法解释的症状（如功能性神经症障碍），另一些可能对一些医学情况有负面影响（如焦虑会加重哮喘，或者不配合治疗）。这一章最大的变化在于将一些无法解释的症状去除，不再作为躯体障碍的关键特征。例如，在DSM-5标准下被诊断为躯体症状障碍的患者可能有也可能没有已诊断的医学情况。每一项躯体形式障碍的关键特征是过度反应，包括显著高于预期的、夸张的思维、情感以及行为表现，并且这些都与躯体症状相关。

躯体症状障碍

不像DSM-IV中的躯体化障碍，DSM-5对躯体症状障碍的诊断不需要来访者有生理或性方面的症状，不限定年龄在30岁之前，也不认为疼痛的出现是必要的诊断依据。相反，躯体症状障碍的A类标准要求至少有一项由于日常生活状态不良而出现的躯体症状；B类标准要求个体的行为、思维或情感表现，要么在时间上延续过长，要么与事件严重程度不符，要么有严重的焦虑。C类标准要求躯体症状持续时间在6个月以上。

“有明显的疼痛感”的症状现在成为躯体性症状障碍的区分症状，而这在DSM-IV中会诊断为疼痛障碍。其他的区分项目包括持续性（病程长）、非常严重和造成严重损伤。临床治疗师应对来访者的严重程度（轻微、中度或重度）进行确定。

疾病焦虑障碍

疑病症在DSM-5中被重新概念化了。对于患有严重疾病的焦虑和无法自拔的想法至少持续6个月，可伴有轻微的或没有躯体症状。如果躯体症状很明显，那么诊断为躯体症状障碍将会是更为合适的结果。DSM-5指出，在新的标准下，在DSM-IV中被诊断为疑病症的案例将有75%会被诊断为躯体症状障碍，剩余的25%会被诊断为疾病焦虑障碍。

转换障碍（功能性神经症状障碍）

转换障碍现在被重新命名为功能性神经症状障碍。新制定的B类诊断标准要求有临床证据，表明其症状不能是任何一种已知的神经性或医学的情况。

以下列举的症状类型可以使我们对功能性神经症状障碍有更清楚的认识：

·症状（如虚弱、麻痹、癫痫或混合症状）

·发病时的严重程度（严重的或持久的）

·有或没有心理应激源（如果合适的话，确认应激源是什么）

根据DSM-5的要求，临床发现必须能表明有与神经疾病不同的证据。如果个体在两次不同方法、相同目的的测验中表现出不同的症状，那么就足以说明其症状表现是不充分的。同时，在这一障碍的诊断中，总体的临床表现是一个重要的参数。

心理因素影响其他医学情况

压力、否认的症状或焦虑等多种心理因素会对哮喘、偏头痛、纤维肌痛、糖尿病和心脏病等躯体疾病产生不利影响。在DSM-5中，这一障碍的位置被调整到了躯体症状与相关障碍一章中，而在DSM-IV中，它被归到了其他可能成为临床关注的焦点情况中。这一障碍的发病率目前不得而知，但知道它可以在任何年龄阶段发病。

该诊断标准要求有一种躯体情况出现（而不是精神障碍），且对个体产生以下的不利影响之一：

·心理因素对躯体情况产生多重影响（如延缓康复）

·心理因素延缓了对躯体疾病的治疗（如对治疗方案的不配合）

·心理因素造成了其他的健康问题

·心理因素加重了潜在的躯体问题以至于需要医学的关注

其症状不能用其他的任何精神障碍如PTSD、惊恐障碍更好地解释。严重程度按以下标准区分：轻微（加重了生理疾病的风险）；中度（加重了潜在症状）；严重（导致需要住院治疗）；非常严重（病情严重，有生命危险）。

鉴别诊断要求把这一障碍与其他由于医学情况所导致的精神障碍相区分，我们将这些障碍诊断为某种适应障碍更为合适（作为一种对明确的应激源的反应）。同时，躯体症状障碍和疾病焦虑障碍也应被排除。

做作性障碍

因为躯体症状在做作性障碍症状中占主要地位，所以这一障碍被移到了本章当中。区分做作症状到底是由生理引起还是由心理引起的标准已从该障碍的诊断标准中移除。别人的做作性障碍现在被重新命名为作用于他人的做作性障碍。这一障碍比较罕见，但在医学情境中又很常见，估计它们约占病人中的1%。

其他特定的躯体症状及相关障碍

这一类障碍的症状在临床上造成了明显的痛苦，但没有达到任何一种其他躯体障碍的诊断标准。它的症状病程短（少于6个月），如短期疾病焦虑（病程少于6个月），没有过度危害健康行为的疾病焦虑障碍，或者假性妊娠（认为自己怀孕的错误信念）。

喂养与进食障碍

DSM-5中的这一新章节包含了多个原先被诊断为婴儿期、童年期或者青少年期的障碍，包括异食癖和限制性摄食障碍。进食障碍（神经性厌食和神经性暴食）放到这一章中，而暴食障碍（之前出现在DSM-IV的附录中）现在成为一个确切的障碍。最后，初始的诊断标准用于其他特定的喂养与进食障碍，或未标明的喂养与进食障碍。下文将更加详细地介绍每一障碍的内容。除了异食癖可以与另一种喂养和进食障碍共病外，所有的喂养和进食障碍都是独立的诊断（APA，2013a）。

异食癖和反刍障碍

DSM-IV将这两种障碍放在童年期诊断的章节中，但它们属于不同的障碍。尽管它们现在移到了喂养和进食障碍的章节中，但它们的诊断标准仍保持不变。

回避性/限制性进食障碍（即之前的婴儿期或童年早期的喂养障碍）

该障碍的诊断标准有了很大的扩充。食物回避、限制性营养摄入或者饮食兴趣缺乏在婴儿期或者童年早期最为常见，但症状可能持续到整个成年期。任何人只要达到A类标准就可以诊断为该障碍，年龄不限，前提是不能被其他情况更好地解释，如某种进食障碍、医学情况、共病的精神障碍、文化性的禁食习俗（如宗教性的禁食）或者缺乏食物的情况。

达到A类标准的要求是，个体必须有饮食紊乱的状况，并使得他们难以获得身体所需的营养，除此之外，个体还必须符合至少一条以下的症状：

·有明显的体重减轻，对于婴儿或儿童来说可以是体重与年龄相比过轻

·明显的营养缺乏

·为了保持正常的营养摄入，口服营养剂或肠道喂养已成为必需（例如，不能正常生长的小孩、没有任何医学情况的成人需要通过试管进食）

·这一情况已明显地造成心理社会功能的紊乱

在某些情况下，对食物的回避或限制可能是由于对食物气味、食材或者味道的过度敏感所致。食物回避也可能发生在不愉快的经历之后（如由于食物而呕吐或窒息）。有些情况从发展角度上看属于正常的食物限制，像小孩子比较挑食、老年人进食量下降的情况就不符合这一障碍的诊断标准。与该障碍最常一起出现的有神经发育性障碍（如自闭谱系障碍、ADHD、智力障碍）、焦虑症和OCD。

神经性厌食症和神经性贪食症

神经性厌食症和神经性贪食症是DSM-IV中两种不同的进食障碍。这两个障碍的诊断标准保持不变。关于这两个障碍的诊断、评估或治疗的其他信息参见SET-4的第274~285页。

暴食障碍

暴食障碍在DSM-5中成为一种确切的障碍，它的诊断标准与DSM-IV附录中列举的大致相同（SET-4第274~285页），唯一的例外是要求3个月内每周都有发作。换句话说，就是暴食障碍是周期反复性地进食，个体食用大量的食物，大幅超出正常人在相同情况下所食用的食物数量，在发作期间对于进食有一种失控感。暴食症患者在发病期间至少表现出以下症状的三种情况：

·进食比平时快很多

·一直吃到身体不舒服

·即使在不饿的时候也要吃大量的食物

·因为吃得多而感到尴尬，进而独自饮食

·在过度进食之后感到厌恶、抑郁或者愧疚

在三个月内每周都发病，并且伴有明显痛苦（如消极情感、内疚、羞愧或厌恶）的个体才能达到暴食症的诊断标准。暴食症不会伴随使用补偿性行为如过度锻炼、清除食物或者禁食，并且暴食症是不能被神经性厌食或神经性贪食更好地描述的。

以下暴食症的过程特征说明应予以注意：

·总体或部分缓解

·严重水平：轻微——每周一到三次暴食；中度——每周四到七次暴食；严重——每周八到十三次暴食；非常严重——每周十四次或更多次数的暴食。

所有的进食障碍都会造成身体伤害并间接地威胁到生命，因此要进行全面评估，包括身体检查以及个体整个生命过程的饮食和体重减轻历史。还应关注患者所有的补偿性行为（如滥用轻泻剂、通便）。

暴食症的治疗方法与神经性厌食症的治疗方法相似，具体有认知行为疗法（CBT）、辩证行为疗法（DBT）、关系疗法（IPT）以及基于正念的认知疗法。到目前为止，在随机控制实证研究中，CBT和IPT表现出更强的效力（Alexander，Goldschmidt，&Le Grange，2013）。但是DBT、自助项目以及正念训练也都展现了功效。由于很多的BED患者在童年期经历过创伤或躯体虐待，因此在治疗时采用眼动脱敏与重塑疗法也可能有效。

其他特定的喂养和进食障碍（在DSM-IV中被称为进食障碍NOS）

此类障碍适用于以下五种情况的诊断：

·个体没有达到神经性贪食症的全部标准

·个体没有达到暴食症的全部标准

·在非过量进食的情况下，个体有清除障碍（purging disorder）的行为

·已达到神经性厌食症的标准，但来访者的体重仍在正常范围内（非典型厌食）

·有一种精神障碍叫作夜间进食综合征，患者反复出现在夜间进食、从睡眠中醒来后进食或者在常规晚饭后大量进食的症状

未标明的喂养或进食障碍

该类别适用于，个体已表现出进食障碍，并且足够严重从而造成心理痛苦或一个或多个方面的功能损伤，但是其没有达到任何一种特定喂养或进食障碍的标准，或者可利用的信息不够充分，在这些情况下，诊断为此类障碍。

排泄障碍

大便失禁和遗尿症在DSM-IV中属于童年期的精神障碍，但在DSM-5中，它被放到了排泄障碍这一新的章节当中。这些障碍的诊断标准与原来基本一致，诊断标准、评估以及治疗策略与SET-4第91~96页描述相同。

睡眠-觉醒障碍

睡眠-觉醒障碍是DSM-5中新增的一节，这一大类障碍所包含的睡眠障碍类别与原来保持一致。睡眠障碍主要类群的描述、来访者特征、评估以及干预策略与SET-4中第308~315页大部分相同：

·失眠障碍（之前的原发性失眠）

·嗜睡障碍

·发作性睡病

·呼吸相关睡眠障碍

·昼夜节律性睡眠-觉醒障碍

·睡眠行为障碍

完全有理由说，自从DSM-IV的出版以及DSM-5将生理指标运用于诊断，睡眠障碍领域的发展呈指数型增长。包括多导睡眠描记法在内的科学研究通常也有助于许多睡眠——觉醒障碍的诊断，如发作性睡病、不安腿综合征以及呼吸相关睡眠障碍。

虽然由于一般医学情况引起的、与其他精神障碍和睡眠障碍相联系的睡眠障碍已从DSM-5中移除，但是好多部分的篇幅有所扩充，反映了当前这一主题现有的知识水平。例如，呼吸相关睡眠障碍被划分成了三个不同的障碍——阻塞性睡眠呼吸暂停、中枢性睡眠呼吸暂停以及睡眠相关的换气不足，快速眼动睡眠障碍以及不安腿综合征（即之前的睡眠障碍NOS）已经成为独立的障碍。除此之外，儿科以及发展性的标准已经整合进了合适的地方。

性功能障碍

下文列出了DSM-5中性功能障碍的这一章所包含的内容：

·延迟射精

·勃起障碍

·女性高潮障碍

·女性的性兴趣/激发障碍

·生殖器-盆腔痛/插入障碍

·男性性欲低下障碍

·早泄

·物质/药物诱发的性功能障碍

·其他特定的性功能障碍

·未标明的性功能障碍

ET-4中第285~292页的大部分资料仍是准确的，以下是DSM-5完善的内容：

·女性性欲和唤起障碍合并为一种障碍（女性的性兴趣/激发障碍）

·由于缺乏研究的支持，性厌恶障碍已被移除

·除了物质/药物引起的性功能障碍外，其他的性功能障碍病程要持续至少6个月

·设置了更加具体的严重程度标准

·所有的性功能障碍可以分成两类：①持续一生vs后期获得；②普遍化的vs情境化的。持续一生的问题指的是性功能障碍在第一次性经验之前就存在，后期获得指的是原先没有，由于性健康受损后而出现的障碍。普遍化的亚型指的是性功能障碍与特定经历、情境以及性伴侣的情况无关；情境化的亚型指的是性功能障碍只在特定的情境下才出现症状

·生殖器-盆腔痛/插入障碍在DSM-5中作为一个新的障碍，它包含了阴道痉挛和性交不快症状，这些症状之前是作为共病障碍的，这些情况在DSM-4标准下难以区分。

DSM-5还包含了与该障碍有关的因素，例如医学因素、性伴侣因素、关系因素、个人缺陷因素以及文化或宗教因素。如果严重的人际关系痛苦或其他的应激似乎可以更好地解释其性困难的症状，那么采用人际关系问题或应激适当的V或Z编码比性功能障碍的诊断更为合适。

性别苦恼症（之前的性别认同障碍）

DSM-IV-TR中关于性别认同障碍（GID）的诊断是一个有争议的诊断，同时有人认为这一名称歧视那些认同了与生理性别相反的个体。DSM-5对这一障碍的诊断标准进行了重要的改动，并将其重新命名为“性别苦恼”。

与DSM-5中列出的所有其他障碍一样，一种障碍是否出现的一个关键因素在于临床上是否表现出与这个情况相关的明显痛苦。换言之，怀疑自己的性别或者性别认同不一致，不能算作精神障碍。所以要诊断为性别苦恼障碍，个体必须表现出临床上明显的痛苦，或在社会、职业或者其他重要方面功能的受损（APA，2013a）。在性别苦恼症的诊断上，DSM-5针对儿童、青少年以及成年人设立了不同的诊断标准，并且将这一现象重新定义为性别矛盾，而不是对出生性别的不认同。

性别苦恼症具体的诊断标准包括：

·个体表现出的性别特征与个体的期望性别特征有明显的不同

·这种感受的出现持续时间在6个月及以上

·对于儿童来说，要表现出成为另一性别的渴望，并通过语言表达出来

·临床表现出明显的痛苦或者在社会、职业或者其他领域功能的损伤

DSM-5提出一个新的特征说明，要确认个体在之前是否接受过可能导致其性别认同矛盾的药物治疗。

这一障碍的典型来访者特征与SET-4第296页描述的相同。读者应该认识到，性别身份的认同是一种不固定的概念，包含了对身体的感受、社会角色、性别认同以及性征等内容。治疗师的宜人性水平和态度可能对来访者对性话题的开放度产生影响。其治疗可能是复杂的，尤其是对于接受了变性手术的来访者来说。治疗师如果对变性的来访者感到不舒服，或者缺少与变性来访者工作的经验，那么应该把来访者转介绍给有性别苦恼症方面工作经验的治疗师。

破坏性的、冲动控制和品行障碍

DSM-5的这章内容所涉及的精神障碍的显著行为特点是，缺乏情绪和行为方面的自我控制。与之前相比，不同的是把两种破坏性障碍（对立违抗性障碍和品行障碍）放到这一新的章节中。以下列出了所有的破坏性、冲动控制和品行障碍：

·对立违抗性障碍

·间歇性暴怒障碍

·品行障碍

·反社会型人格障碍

·纵火狂

·偷窃狂

·其他特定的破坏性、冲动控制和品行障碍

·未标明的破坏性、冲动控制和品行障碍

因为业界普遍认为反社会型人格障碍（ODD）与对立违抗性障碍以及品行障碍是一个连续体，所以反社会型人格障碍同时被列入人格障碍和本章中。这一障碍的诊断标准、评估以及治疗策略与SET-4中第299~302页提到的大部分相同，不同的部分在下文列出。

对立违抗性障碍

这一障碍以三大典型人格特征为标志：

·愤怒的/易怒的情绪

·好争辩的/挑衅的行为

·怀有恶意（在最近6个月内至少表现出两次这一特征）

除此之外，高水平的情绪反应和挫折忍受力也是构成这一障碍的基础。

间歇性暴怒障碍

身体攻击不再作为间歇性暴怒障碍（IED）的一个必要特征。没有破坏性或损伤性的身体攻击以及言语攻击足以诊断为间歇性暴怒障碍，诊断该障碍的最小年龄为6岁（或对应的发展阶段）。经过完善的诊断标准描绘了爆发的频率和性质（如以冲动和/或愤怒为基础的），并且与其他障碍一样，它的症状必须引发个人的痛苦、造成关系和求职方面的困难，或者导致法律或经济方面的问题。IED与品行障碍相区分的特征是冲动性，而不是有预谋的暴怒本质。

品行障碍

品行障碍的排除标准在DSM-5中被移除，增加了一个新的特征说明“有限的亲社会情感”。这是参考了文化有关的特征说明“麻木和不易动感情”。这表明个体只要在最近12个月内表现出以下12项特征（多元人际关系和情境的人格特征）中的2项或以上就能确定有这一情况：

·缺少同情或内疚感：在他人受到伤害时缺少同情和关注

·麻木：缺乏同理心，不关注他人的情感，只关注自己的情感，对他人冷漠、不关心

·不关注自己的表现：不关注学习或工作成绩，不上进，常指责别人表现糟糕

·浅薄或有缺陷的情感：只会表达出浅薄的情感，表达情感只是为了服务自己，除此之外不会向他人表达自己的感受或感情（例如，操纵性情感，与行为不符的情感）

品行障碍的最初发病年龄可以分为三个：童年期发病（10岁之前）、青少年期发病（10岁之后）、没有特定的发病年龄（首次发病年龄未知）。

严重程度被划分为：

·轻微——除了诊断必要的症状以外，几乎没有其他的品行问题

·中度——介于轻微和严重之间

·严重——除了诊断所必要的以外，还有很多其他的品行症状，或者已经对他人造成了严重的伤害（例如，强奸、使用武器、对他人身体有残忍行为）

根据DSM-5，品行障碍出现的背景也应该加以考虑（如战区、犯罪高发地区）。性别之间也有显著差异，男性在身体和关系两方面都容易表现出攻击性，相对而言，女性只在关系方面会表现出攻击性，同时更容易说谎。总体来讲，冲动和对抗性行为在学前和青少年阶段呈上升趋势。同时要注意的是，确保个体症状的频率和强度应该超出其年龄和发展阶段正常的表现。

ADHD通常与所有的破坏性、冲动控制和品行障碍共病，并且在这种情况下后果会更加严重。因为ADHD与ODD，品行障碍和反社会型人格障碍位于一个连续体上，所以看上去它应该被放置在这一章进行讨论。但是，大量的研究都支持ADHD的神经基础，所以，它被放置在了DSM-5的神经发育障碍一章中。

纵火狂

这一罕见障碍（发病率低于1%）的诊断标准和治疗策略与DSM-IV中相同，在SET-4的第301页可以找到详细信息。

偷窃狂

这一障碍同样罕见，发病率为0.3%~0.6%，其中75%为女性。这一障碍的内容没有改变，在SET-4中第301页的信息仍有效。

其他特定的破坏性、冲动控制和品行障碍

考虑到有些时候临床医生能够详细说明某些特定的障碍不符合任何一种破坏性、冲动控制和品行障碍的诊断标准的原因，此时适宜诊断为此类障碍。例如，发病频率没有达到标准要求。

未标明的破坏性、冲动控制和品行障碍

当临床治疗师希望说明没有达到这一诊断标准的原因，或者出现急诊室里的来访者不能提供足够的资料来进行确切诊断时，可以诊断为此类障碍。

物质相关障碍与成瘾障碍

DSM-5对物质相关的和成瘾障碍的内容做出了很多改变。虽然赌博成瘾障碍曾经是第一个被列为此类的行为障碍，但现在已经没有必要继续把它放到其中了。其他重要的变化有将物质滥用障碍和某种物质依赖合并为物质使用障碍，同时新增了大麻戒断和咖啡因戒断障碍作为新障碍。

物质相关障碍

为了使物质使用障碍的诊断更加合理，DSM-5将物质滥用和物质依赖合并为一个内容更为丰富的障碍——物质使用障碍，要诊断为此障碍，个体必须同时达到原先两个障碍的标准（DSM-IV只要求达到一个）。物质使用障碍的新诊断标准采用谱系法，将严重程度分为“轻微”“中度”和“重度”三个级别。这些变化的临床意义以及DSM-5中这一部分的其他变化都会在下文列出：

·治疗师将只需要治疗一种障碍，这样将会减少困惑，不再需要对两个障碍在诊断标准下进行鉴别诊断：一个是关于滥用的，一个是关于依赖的

·新的要求是需要表现出两种障碍的症状来支持诊断，而不是一个症状，结果发现物质利用障碍体现的是一种一贯的行为模式，而不是某一个领域特异性的问题

·诊断标准进行了合并和完善，现在包含11种可能的症状

·DSM-5添加了渴望标准（使用某种物质的强烈渴望或冲动），使其自身与世界卫生组织（WHO）发布的ICD-9更为一致

·取消了多种物质依赖的诊断。当来访者依赖两种或两种以上物质时，每个都需要单独记录

·严重程度的划分标准建立在表现出的症状数量上。例如，来访者表现出二或三种症状时，诊断为“轻微”，四或五种症状时为“中度”，六种或更多时为“重度”

·DSM-5取消了之前的违法药品使用问题的症状。虽然服用这些药物后驾车会被逮捕（DUI）的处罚，可能是很多人为物质使用障碍寻求治疗的主要诱因，但没有证据显示这一障碍会造成功能紊乱，或者造成不同的严重程度。同样被移除的是特征说明“有或没有对药物的生理依赖”

·为了更符合实际情况，DSM-5还提出了新的特征说明“在受控制的环境中”、“正接受治疗”

·如果个体在3~12个月里不符合诊断标准（除了渴望标准外），那么在DSM-5的标准下，将会定义为“暂时缓解”。如果在12个月或更长的时间里不符合诊断标准（除了渴望标准外），那么就会被定义为“永久性缓解”

DSM-IV-TR中药物的10级划分法在DSM-5中被继续延用，如下文所示：

·酒精

·咖啡因

·大麻

·致幻剂

·吸入剂

·阿片

·镇静剂、催眠剂和抗焦虑药

·兴奋剂

·烟草

·其他（或未知）物质

DSM-5在物质使用障碍和物质引起的障碍之间做了明确的区分，物质引起的障碍有：

·中毒

·戒除障碍

·其他物质/药物导致的心理障碍（如，物质引起的精神病，物质引起的抑郁障碍）

除了介绍每一障碍的记录和编码过程外，DSM-5还提供了每一种障碍的概述。对物质使用障碍患者进行治疗的治疗师应该认真地阅读DSM-5中物质相关障碍的诊断标准、特征说明项目以及记录治疗步骤。例如，酒精使用障碍的A类诊断标准定义了一种导致功能损伤或痛苦的酒精使用模式，该障碍的诊断要求来访者达到以下11种症状中的至少2项：

·总是喝得比原计划要多，时间更长

·有控制饮酒或减少饮酒的努力，但失败了

·花费大量时间购买、饮用，或从酒精影响中恢复

·酒瘾（想喝酒的强烈愿望）

·多次饮酒导致了工作、家庭或学校中的麻烦

·尽管由于饮酒引起社会或者人际关系方面出现问题，但其行为没有改变

·由于想要饮酒而在重要活动中中途退出

·不顾危险后果，继续饮酒

·明明知道其饮酒行为会造成或加重长期性的生理或心理问题，但其行为没有改变

·纵容自己或者寻求更多大量的酒

·出现戒断症状

如果来访者表现出以上症状中的两个或两个以上时，就可将其诊断为酒精使用障碍。然后临床医生要做的就是确定其症状是短期性的还是长期性的，是否是受了不良环境的影响所致。根据以下标准划分严重等级：

·微：出现二或三个症状

·中度：出现四或五个症状

·重度：出现六个或更多的症状

咖啡因戒断

尽管这是新增的一章，但是咖啡因戒断是一种很可行的障碍，有四个诊断标准：长期每日的服用；突然停止使用咖啡因后的24小时内表现出以下至少三个症状：头痛、疲劳、情绪不良或者易激惹、注意力减退和类似感冒症状。这些症状造成了明显的痛苦，并且不能用其他的生理或精神障碍更好地解释。

大麻戒断

不像DSM-IV中的大麻使用和大麻中毒，大麻戒断障碍是DSM-5中的新增障碍。个体在几个月内的大部分天数里使用大麻或者使用大麻很严重的情况下，停止吸食之后有可能发生大麻戒断障碍。症状在停止吸食后的七天内出现，并且出现下列症状的至少三种：易怒、焦虑、睡眠困难、食欲下降、抑郁情绪、焦躁不安、至少一种躯体障碍（如头痛、出汗）。DSM-5还提到，大麻戒断障碍只能与中度或重度的大麻使用障碍共病。

赌博障碍

赌博障碍是DSM-5物质相关和成瘾障碍一章中唯一一个与物质无关的障碍，其诊断标准与DSM-IV中的相同（见SET-4第302~303页）。赌博障碍放到本章的原因是，有科学证据表明赌博会激活大脑中的奖励系统，这一点与物质障碍相同。其他如果不加以控制就会导致个体困境的重复性行为，如购物、打游戏和性行为不能定性为某种精神障碍，是因为缺乏足够的同行评议的研究。同时这三种重复行为中，只有网络游戏障碍在DSM-5第三部分关于未来研究的部分有提到。将赌博障碍移置到DSM-5的物质相关和成瘾障碍这一章，表明在未来，其他的一些行为症状也可能被看作是精神障碍。

有一些专家指出DSM-5中物质使用障碍内容的变化是一个“好的开头”。他们曾经也希望美国精神病学会能在DSM-5内，将在物质使用的频率、数量与疾病和死亡风险之间的相关研究基础之上的定量研究（Lembke，Bradley，Henderson，Moos，&Harris，2011）。目前这些资料是可查阅的，尽管在DSM-5中还没有。虽然Lembke在2013年指出，对大麻、海洛因以及处方药等物质进行量化存在难度，但这也是可以实现的，不过将酒精数量标准化就容易得多。

治疗师应该对来访者的使用量以及寻求改变的动机加以评估，从而为他们制订合理的治疗计划，尽管这对于DSM-5的诊断来说不是必要的。在此过程中还应注意到，物质使用障碍的患者可能会否认、隐瞒或者少报一些症状。物质使用障碍的患者总会潜意识地将其问题的负面影响最小化或正常化，所以要想这个群体有成功的治疗，治疗师必须解决这些矛盾表现或者改变动机缺乏的问题。SET-4的第241~247页（所有物质使用障碍）、253~258页（酒精）、270~273页（药物相关障碍）和305~308页（赌博）提供了所有物质使用障碍的评估、干预和治疗的普遍建议，DSM-5与之一致，读者可以查阅。

神经认知障碍

SET-4第339~343页的谵妄、痴呆以及其他认知障碍现在都放到了DSM-5的神经认知障碍（NCD）当中。痴呆目前作为一个主要的神经认知障碍，虽然它可以当作神经认知障碍亚型的症状，并且发现这个情况频频发生。

在DSM-5中，轻度神经认知障碍目前是作为一个新障碍，这样可以使不太严重的认知损伤障碍有所归属。这样做的目的是，将其与严重的认知损伤相鉴别，以提供更早期的干预，从而减缓病情加重的进程。

神经认知障碍的诊断标准是建立在明确了界限的认知领域之上（defined cognitive domains）（见DSM-5的表1）（APA，2013a，p.593-595）。尽管很多障碍如精神分裂症患者都有认知上的缺陷，但是只有当其主要症状的特征是认知缺陷时，才会被划入NCD类。神经认知障碍并不是在一出生就表现出来，而是在发病后才表现出与之前功能水平相比的功能减退。神经认知障碍不像DSM-5中的其他障碍，其病理学和病因学诊断常常是能够确定的。

NCD这一章中还有更多实质性的诊断，包括下列特征说明项目的改变：

·由阿尔茨海默症所致

·额颞叶病变

·有路易体症状

·血管性神经认知障碍

·由大脑创伤引起

·由物质/药物引起

·由HIV感染引起

·由朊病毒所致

·由帕金森症所致

·由亨廷顿舞蹈症所致

·由其他的医学情况所致

·由多发病因引起

对于出现痴呆症状或其他认知损伤的来访者，首先应该让他先接受内科医生全面的医学和神经系统的评估。与这些人群工作的治疗师，常常需要与医学团队紧密合作，从而进行评估、制订治疗计划。

人格障碍

虽然对于人格障碍诊断进行了很多年的研究，以求在人格障碍的诊断上有根本性的改变，但是美国精神病学会（APA）理事会没有实现人格障碍在这一版本中的结构性改变。因此，DSM-5中人格障碍的分类与SET-4相比没有改变，而且SET-4中347~401页10种人格障碍的诊断标准保持不变。（注：DSM-5的第三部分提出了人格障碍未来研究的新型研究方法和研究模型）

性偏好异常障碍

SET-4第292~296页描述了性变态的诊断标准、评估方法以及干预治疗，在DSM-5中保持不变，但是名字改为了性偏好异常障碍，以强调性变态行为只是诊断为性偏好异常障碍的必要条件，而不是充分条件。换句话说，就是性偏好异常必定造成个体内心的痛苦或功能的损伤，或者说要诊断为性偏好异常障碍，个体就必须包含对他人的伤害或造成伤害的风险（APA，2013a）

下文列出了所有性偏好异常障碍诊断标准中的特征说明项目（course specifiers）：

·在受控环境中（具体指的是生活在一个其行为受到限制的情境或环境中）

·完全缓解（in full remission）（具体指：“个体在没有违抗他人意志的情况下采取某些行为，没有感到痛苦或在社会、职业或其他功能上有所损伤，至少5年内处于其行为不受约束的环境中”）（APA，2013A，P.687）

这两个标准都满足的个体才能诊断为性偏好异常障碍，只满足第一个标准，不满足第二个标准的个体应被诊断为性异常行为。

可能成为临床关注焦点的其他状况

DSM-5还列出了可能影响精神障碍诊断和治疗的其他情况，虽然这些情况不是精神障碍，但是如果它们是造成当前状况的原因，或它们有助于解释检查或治疗的需要，或者它们影响来访者的关注点，那么这些因素将会处在编码范围内。

下面列出了ICD-9（V编码）和ICD-10（Z编码）中的这类情况，查阅DSM-5第715页可找到全部相关内容。

·与家庭相关的问题（如同胞问题、非父母抚养问题、父母关系的不良影响）

·主要支持性群体的问题〔如与配偶关系造成的痛苦，由分居或离婚造成的家庭破裂，在家庭内部的高水平情绪表达（high expressed emotion level within family〕

·单纯的居丧痛苦（如所爱之人逝去后正常的悲伤反应）

·可能的或确切的儿童期不良对待或忽视（身体虐待、性虐待、忽视、心理虐待等）

·成人期不良对待或忽视问题（配偶暴力、性暴力、心理虐待或忽视）

·教育、职业、居住或法律问题

·经济问题（缺少食物、低收入、严重贫困、收入不足）

·生命阶段问题

·法律问题

·居住相关问题

·文化适应困难

·宗教问题

·与意外怀孕相关的问题

·遭遇被拷问或恐怖主义的受害者

·经历自然灾害或战争

·军中服役的历史

·生活方式相关问题（卫生状况不良、不合理饮食、高风险性行为）

·对于医学治疗的不配合

·诈病

·与生理障碍相关的精神错乱

·边缘性智力功能

虽然它们本身不属于精神障碍，但对这些情况提供了背景资料，有助于临床治疗师理解来访者可能正在面对的境况，而这些情况有可能影响来访者当下的治疗以及未来的生活。

第三部分：前沿研究方法和模型

DSM-5的第三部分提供研究工具，有助于促进第二部分提出的情况更加准确地诊断，同时为未来需要进一步研究的问题提供了帮助和指导。虽然DSM-5提供了一些测量问卷和量表，例如世界卫生组织残疾评定量表的手记简化版（WHODAS 2.0），但是对于一些复杂症状的评估，APA仍然建议临床治疗师采用电子健康记录法（eHRS），可以把WHODAS 2.0作为评估量表，也可以用来在治疗间歇使用，以便跟踪其进程。

诊断工具包括：

·基于年龄的评估与横向症状评估

·精神症状严重程度的临床治疗师评估维度

·世界卫生组织残疾量表（WHODAS 2.0）

·建议使用文化结构访谈，来了解文化背景如何影响精神障碍的症状表现，以及文化如何进一步影响诊断

·诊断人格障碍的备选模型

为了使治疗师使用起来更加容易和直观，DSM-5提出了人格障碍诊断的备选模型。这一备选模型保留了原来分类系统中大多数有用的部分，也保留了六种人格障碍：反社会型人格障碍、回避型人格障碍、边缘型人格障碍、自恋型人格障碍、强迫型人格障碍、分裂型人格障碍。另一类的人格障碍分类标准叫作人格障碍特征的详细说明模型（PDTS），用于症状达到人格障碍的整体标准，但不能确定为某一种具体障碍的情况。PDTS有望代替DSM-IV-TR中的PD-NOS来应用于临床。

将篇幅长达20页的新方法论相关内容呈现在这里显得过于累赘。临床医生如果希望知晓备选模型能如何改善人格障碍的诊断或者想要学会在无法确定为某一种特定人格障碍时进行人格功能和特征评估，可以阅读DSM-5的第761~781关于备选模型的完整版。

与DSM-IV-TR附录相似，DSM-5的第三部分也包含了建议未来继续研究的精神障碍资料。所提供的未来研究的这些材料都建立在广泛的研究之上。下文将提到的标准设置也是这样，无一例外地列入研究中，虽然目前还没有发现足够的证据来对它们做出官方诊断。

因此，未来研究的八种情况中每一项的具体项目、临界值以及病程设定都是专家一致决定的结果，并且建立在文献查阅、数据分析以及现场实验的结果之上（APA，2013a，p.783）。

有一些障碍（如暴饮暴食症）从DSM-IV-TR的附录中移置到DSM-5的第二部分中，这个考虑是基于所积累的大量研究。与此相似，也有一些障碍和情况被剔除，是因为它们遭到了研究的否定，没有得到足够的证据来证明其可以成为一种独立的障碍。

下列未来研究的情况是为了鼓励未来进一步的研究，而不是为了临床应用。这八种提议的障碍是：

·衰减性精神病综合征

·伴有短期轻躁狂的抑郁发作

·持续复杂的居丧痛苦障碍

·咖啡因使用障碍

·网络游戏障碍

·孕期酒精接触导致的神经行为障碍（ND-PAE）

·非自杀性自残（NSSI）

·自杀行为障碍

衰减性精神病综合征

魔法思维、知觉扭曲以及额叶功能受损（如缺乏注意力、功能紊乱、认知失调）是衰减性精神病的主要特征。目前研究表明，最初被诊断为精神障碍的个体中只有1/3最后演变为完全精神病障碍，因此，将衰减性精神病综合征放进DSM-5的第三部分就显得很有意义。虽然精神分裂症谱系障碍病情的发展很常见，但是如果在初期寻求帮助，那么在一年内达到精神障碍病障碍的比例是18%，三年内符合诊断标准的比例是32%，而其他的将演变为具有精神病性特征的抑郁或双相障碍。

伴有短期轻躁狂的抑郁发作

未来研究该障碍的诊断标准包括曾经至少经历过一次重度抑郁症，并且在此过程中至少出现过两次轻躁狂，这两次轻躁狂的持续时间在2~4天的范围内。如果持续时间超过4天，那么就该诊断为双相Ⅱ型障碍，如果有精神病迹象出现，根据定义它就是躁狂，应该诊断为双相Ⅰ型障碍。

如果轻躁狂特征伴随重度抑郁发作出现，那么应诊断为具有混合特征的重度抑郁症。上述的所有此类障碍都可能要与循环性精神病进行鉴别诊断，因为它们都要求有至少一次的重度抑郁发作。

短期轻躁狂发作的发病率目前不得而知，但是这一障碍在非典型抑郁的女性身上可能有更高的发病率。患有这一障碍的人群可能有躁狂的家族史，还比健康人群拥有更高的自杀意图。物质使用障碍，尤其是酒精使用障碍通常与其共病，还有焦虑障碍也会与此障碍共病。

持续性复杂丧亲障碍

随着所爱的人离世，个体有可能会经历以下一个或多个症状：对逝者的想念或思念，强烈的悲伤，所有的注意力都放到逝去的人身上，把所有注意力放到逝去的人离开时的情境中。如果这些症状在12个月时间里的大部分天数中都有出现（儿童为6个月），同时由于亲人的离开产生反应性痛苦（如怀疑、愤怒、回避）或社会/身份紊乱（social/identity）（表达想死的愿望，想与世隔离，表现出对于生活角色的困扰，对过去感兴趣的事情失去兴趣），那么就可诊断为持续性复杂的居丧痛苦障碍。要特别说明，当悲伤是由于凶杀或自杀这样的创伤性原因引起的情况。

咖啡因使用障碍

咖啡因是DSM-5中唯一一种没有定义为某种使用障碍的物质相关障碍，尽管咖啡因的耐药性和戒断都在DSM-5中都有介绍。第三部分增加了咖啡因使用障碍，是建议在未来进行研究的障碍，包括咖啡因使用的行为模式，尽管过量摄入咖啡因会对心脏、胃以及泌尿系统产生不利影响，也会产生焦虑、抑郁、失眠、易怒以及注意力难以集中的症状，但个体仍然难以控制咖啡因的使用（APA，2013a）。考虑到在总体人口中就有大量咖啡因的使用者，所以对于非问题性的咖啡因使用和问题性的咖啡因使用要加以鉴别。

网络游戏障碍

网络游戏障碍的提出是基于至少17年的研究历程，这些研究表明玩网络游戏的人有很多成瘾的基本特征（如使用时全神贯注、有懒惰的特征、耐受性、对于其他追求失去兴趣、戒除失败的经历、回避不愉快情感的习惯）。研究发现网络游戏障碍的患者大脑前额叶发生了明显的变化，而前额叶的功能是控制注意、执行功能以及情感加工。其中一些变化与海洛因和可卡因成瘾者脑部的变化相似。近来许多研究显示，网络游戏成瘾可能与基因相关，也可能与大脑多巴胺系统功能的改变相关。网络游戏障碍可能与重度抑郁症、ADHD、OCD有关联。如果遇到网上赌博的个案，那么应该排除赌博障碍。

网络游戏障碍有效的治疗方法与其他成瘾障碍的治疗方法相似。精心设计的治疗策略能够帮助来访者找到诱发成瘾行为的导火索，然后找到替代行为。认知行为疗法能够有效帮助个体改变由病态的网络使用（如网络色情、网络赌博）而产生的不良认知。

孕期酒精接触导致的神经行为障碍（ND-PAE）

研究证明，孕期酒精接触可能会导致正在发育的胎儿中枢神经系统产生畸形病变。这一障碍可能会影响2%~5%的孕期胎儿，提出的诊断标准包括：

·神经认知功能受损（如智商在70分以下，执行功能受损、学习和记忆能力受损）

·自律功能受损（如情绪不稳定、频繁地发脾气、冲动控制能力受损）

·适应功能受损（如交流能力受损、理解社会线索困难，日常时间管理能力发育延迟）

ND-PAE必须在童年期发病，并且不能是出生以后物质使用的结果。研究显示ND-PAE患者在学业上有更多困难，工作表现糟糕，会有法律问题，并且依赖别人为自己安排生活。他们有着较高的自杀风险，尤其是在青少年晚期和成年早期。

非自杀性的自残（NSSI）

非自杀性的自残是一种不良的问题解决策略，常常被用来减少精神上的痛苦。NSSI经常但不总是与自杀风险增加相关。在DSM-IV-TR中，自残被当作边缘性人格障碍的症状之一，这是唯一一个将割伤及其他自我伤害行为包含其中的障碍。调查显示，非临床青少年人群中有12%~23%患有NSSI，这说明很多没有达到边缘性人格障碍标准的青少年也需要帮助，并且由于NSSI或者自杀企图所造成的意外死亡风险正在升高（Plener&Fegert，2012；Washburn et al.，2012）。纵向研究发现成年期NSSI患者比率有所下降，以至于研究者特别关注青少年群体，帮助抑制这一非常危险但有着高治愈率的状况。

随着媒体曝光的增多，以及个体在网络上接触到他人自残行为的机会增多，NSSI的发病率有升高的趋势。所以，临床医生应该对青少年来访者的网上行为加以监控（Washburn et al.，2012）。

尽管对高风险的青少年还没有设计特定的疗法，但是目前已有关于NSSI有效治疗的研究。NSSI的治疗方法与边缘性人格障碍患者的自残行为治疗方法相似。具体来讲，辩证行为疗法、聚焦图式的CBT、基于心理化的疗法（MBT）等方式都被证明在减少自杀和非自杀性自残行为方面有疗效。研究发现，参加体育活动和有组织的运动有利于减少青少年期NSSI的自残行为，是保护性因素。因为NSSI引发的意外事故急剧增长，现在正在进行有关研究来探索短期问题解决行为和跨诊断治疗方法的效果。SET-4的附录提供了关于NSSI治疗模式的深度讨论。很显然，NSSI在DSM-5中位于第三部分的位置是一个强有力的信号，对于这一重要的、会对生命产生威胁的障碍来说，还需要有更多的研究。

自杀行为障碍

自杀是全世界范围内死亡的重要原因。有过一次自杀企图的个体，有25%~35%会有下一次自杀行为。本书中列举的许多精神障碍如果同时在一个人身上出现，会使个体自杀的风险变得更高，这些障碍包括抑郁症和双相障碍、精神分裂症谱系障碍、焦虑和创伤相关障碍、饮食障碍和适应障碍。尽管每年在不断采取措施来减少因自杀而死亡的人数，但是70多年来，人口自杀率基本保持不变（平均每年每10万个人中就有10~13人自杀），这已经逐渐成为共识。这样的共识在一定程度上体现在，DSM-5将自杀行为障碍作为未来研究的方向，并且在有自杀风险的障碍中增加自杀危险因子的考虑。在DSM-5的网站上（http://www.dsm5.org ）或者在SET-4的第453~460页可以查到用于风险评估和预防的工具。

所提出的自杀行为障碍诊断标准包括：最近24个月内有自发性的自杀企图；有可能导致死亡；不符合非自杀性自残障碍（前文提到的）的诊断标准；非谵妄或精神错乱状态下；不以政治或宗教为目的的行为目标。当个体仅有自杀观念，或者只存在无自杀企图的准备行为时，不能做出自杀行为障碍的诊断。另外，要区分此障碍是处在“当下”状态（距离最近一次自杀企图不超过12个月），还是“短暂缓解”状态（距离最近自杀企图12~24个月）。

自杀行为很难预测。一项研究显示，在自杀成功的精神病院住院病人里，有76%的人在他们死之前的一周里否认他们有自杀观念（Busch，Fawcett，&Jacobs，2003）。另一项研究显示，不论是精神病专家还是精神病人自己都难以预料未来的自杀行为（Nock，Hwang，Sampson，&Kessler，2010）。现在的研究正在进行，来探索能够确定人们有高度自杀风险的其他方法。

精神障碍的未来诊断和治疗计划

现在我们已经到了SET-4一书中DSM-5修正部分的尾声了。这一部分内容以诊断的未来研究为结尾。在过去的几年里，许多预想到的变化（例如，用谱系的观点来进行诊断的改变，增加了关于精神障碍神经生物学基础的研究）已经结出了果实。同时，在治疗方面也有很多的变化（如证明了循证治疗的正确性和必要性，以网络、社会媒体以及e-therapy为媒介的全新治疗信息的传递方法）。

跨诊断治疗方法是对各种不同的状况提取出相似症状，这是一种经济有效的治疗方法，在特定行为的治疗以及缓解症状方面备受欢迎（见SET-4第444页）。以一个主要症状（如自杀的想法）为目标的治疗方法在减少自杀行为和自杀数量方面都有效果，不管患者年轻或年老，患有抑郁症还是ADHD，使用物质还是患有厌食症。与此相似，以愤怒和易激惹为目标的治疗会对情绪障碍、焦虑、品行障碍的患者有所帮助，帮助一些人格障碍患者学会做出更多自我了解的选择。初步研究表明，辅助性的团体治疗对于不同障碍的症状都有缓解作用。

我们很高兴在DSM的第5版中看到了文化构想和基于文化的访谈，以及词汇表。至于DSM未来的改变，除了要与科学、研究和医疗的发展保持一致外，毫无疑问的是要尽量与ICD-11保持一致。随着新研究的开展、新信息的获取，我们希望DSM能够定期地更新换代，从而能够为一线的心理治疗实践者提供最新、可行的诊断和治疗方法。

附录　自杀评估和预防

在成人死亡的主要原因里，自杀排名十一；在导致青少年死亡的主要原因里，自杀排名第三。每年死于自杀的美国人超过三万，这些人里面有半数正在接受精神障碍的治疗。给有自杀倾向的来访者进行治疗是一件有挑战性的工作，但是如果治疗师能够了解自杀的预警信号和危险性因素，知道如何准确地评估致命的风险，并给出合适的干预建议，那么对这类人群的治疗就是很值得的，并且是有益的。

自杀概述

·每年有12.5万，年龄介于10~24岁间的人因为企图自杀而被送进急诊室。

·有1/4的咨询师曾流失过一位自杀的来访者（Rogers&Oney，2005）。

·72%有自杀计划的人真的试图自杀（Kessler，Borges&Wallers，1990）。

·40%~60%的自杀者在自杀时处于醉酒/极度兴奋（intoxicated）状态。

·经评估，平均每一次自杀的发生会有12~25次的自杀尝试。

广泛的精神障碍会增加自杀意向体验的概率，尤其是焦虑和心境障碍、B群人格障碍、物质使用障碍、行为和品行障碍。

但是，只有那些以焦虑和冲动控制不良为特点的障碍，才能预测那些有自杀意向的人是否有实施自杀的倾向（Kock&Kessler，2007）。

根据Wilhelm（2006）的研究，当人们有以下特征时，实施自杀的概率会提升：

·忧郁症或精神病性抑郁（melancholic or psychotic depression）

·躯体的慢性疾病（chronic medical illness）

·人格障碍

·并发物质使用障碍（a co-occuring substance use disorder）

·社会支持缺乏

·能够获得枪支

但是，在发达国家，自杀倾向最有力的预测是心境障碍。抑郁是最好的自杀预测指标（Carrien&Ennis，2004），而且85%的自杀死亡涉及抑郁（Haley，2004）。自杀，就像抑郁一样，似乎与遗传和家庭因素有关。超过11%试图自杀的人中就有一位试图或者实施自杀的家庭成员（Maris，2002），尽管没有人知道其中的关联是基因，还是模仿学习，或者是两者的结合。家庭中有自杀成员的人实施自杀的概率是常人的八倍（Colt，2006）。家庭功能紊乱、精神障碍、父母的死亡和其他变量都与自杀有关。经受过抑郁折磨的人都承受着极严重的情感痛苦，以致他们觉得他们的症状永远都不会结束，只有自杀才能帮助他们摆脱这种折磨。

以下是一些在抑郁中常见的次要症状：

·情感症状。焦虑、气愤和敌对、易怒和易激动、社会和婚姻痛苦。

·行为症状。哭泣、对外貌的忽视、回避、依赖、嗜睡、活动减少、社交技能差、精神活动迟缓或激动。

·态度症状。悲观、无助、想到死亡和自杀、低自尊、自责。

·认知症状。专注力减弱、犹豫不定、扭曲的思维。

·躯体症状。睡眠障碍、没胃口、性兴趣减弱、肠胃问题和月经问题、肌肉疼痛、头疼。

抑郁来访者应常被问及自杀想法。如果当下具有自杀意向，则需要收集有关来访者构想的自杀计划以及可采用的自杀方式等资料。因为那些有自杀计划的人比那些只有模糊计划或打算在未来某时间自杀的人更有可能实施自杀，有自杀计划被看作是实施自杀的高风险，尤其是在个体有手段去执行计划的时候。在这种情况下，必须考虑消除自杀手段，或者通过联系来访者的家人或朋友阻止其自杀，增加会面的频率或者在两次会面间提供电话联络，如果以上所有这些都被来访者拒绝了，那么就需要通过住院治疗来确保来访者的安全。

尽管有很多针对自杀危险因素和预警信号的研究，但是目前并没有什么能够预测谁会或不会试图自杀。最近有一项关于精神病医生和他们病人的研究，发现案例中精神病医生能够准确地预测自杀行为的概率低于15%，来访者能够正确地预测他们自己未来自杀行为的概率低于20%（Nock，Hwang，Sampson&Kessler，2010）。一项针对从非常致命的自杀行为中幸存下来的人的研究表明，25%的自杀者是在企图自杀的5分钟前才决定结束自己生命的，这显然毫不奇怪（Colt，2006）。

对于治疗师来说，知晓自杀的危险性因素和预警信号只是决定何时和如何进行干预的第一步。

除了抑郁之外，另外一些与自杀有关的危险性因素如下。读者需注意，不是所有的危险性因素都被呈现在这里，并且有多重危险性因素的人并不一定会自杀。危险性因素并非成因。

·有过自杀企图是未来实施自杀最大的危险性因素。

·4/5的自杀死者是男性。

·从精神病医院出来后的数月内，自杀发生得更频繁。

·5%的自杀发生于患者在精神病治疗机构期间。

·大多数自杀与目前的抑郁或混合发作有关。

·年龄在50~54岁间的白人女性是自杀率增长最快的人口群体。

·并发的焦虑障碍，如惊恐障碍和创伤后应激障碍，会增加自杀的风险。在2010年，1/5死于自杀的人是退伍军人。

·男性通常使用更为致命的方式（枪支、绳子），而女性则更可能采用处方药自杀。

·女性的自杀倾向是男性的3倍，但是女性成功实施自杀的概率更低。

焦虑和情绪控制不良更能预测自杀意向到真实自杀企图的转变（Nock&Kessler，2007）。患有边缘型人格障碍的人占自杀人群的9%~33%。情感紊乱、焦虑和易怒的特质也与自杀有关（Pompili et al.，2005）。创伤经历（包括躯体和性侵犯）、破坏性和冲动行为以及以往的自杀企图也增加了自杀的风险。

如前文所述，精神障碍如躁郁症和精神分裂症的突出自杀行为特点已经得到确认。适应障碍患者的自杀行为也同样非常突出。尽管研究很有限，但1/4的适应障碍患者报告了自杀想法和行为，无论他们是何种性别和年龄（Pelkonen et al.，2005）。在曾经接受过精神健康治疗、有过严重社会心理损伤、焦躁心境和易激动的人群中尤其如此。

了解自杀的危险性因素是评估自杀的第一步，但并不是全部。大部分企图自杀的人都会事先通过口头或书面的方式给出他们自杀倾向的讯号。预警信号包括：

·分送有价值的东西。

·谈论自己不在之后的事情。

·口头或书面的自杀计划。

·对死亡的关注或其他暗示结束生命的行为（Brent et al.，1999；Cavanagh，Carson，Shparpe&Lawrie，2003；Nock，Hwang，Sampson&Kessler，2010）。

自杀行为并不局限于成人。一项对中学生展开的国家调查显示，17%的中学生在过去的12个月里曾经认真地考虑过自杀，13%曾经有过自杀的计划，8%尝试过自杀（CDC，2007）。根据Colt（2006）的研究，抑郁是与自杀的青少年关联最大的情感状态。在他们较短的生活经历里，大部分年轻人都经历过一些丧失、失败和抑郁事件，并且没能发展出保护自己的必要抗挫折能力。青少年有着外控制的特点：从他人处寻求自我价值，当他们处于低自尊时尤其如此，青少年很可能相信他们的自我价值是由他们与他人的关系所创造的，所以当关系失败时，他们的自我价值水平就会骤然下降。

自杀风险最大的群体是美洲印第安人、阿拉斯加本地人、同性恋双性恋和跨性别恋者（GLBT）以及问题青少年。尽管每年死于自杀的青少年人数相对来说较少（在美国大约为两万），但即使只有一例自杀也已经够多了，因为这原本是可以预防的。

自杀从来都不是由单一的应激源引起的。更确切地说，面对压力时，心理脆弱性以及其他心理问题的复杂交互作用给枪装上了火药，接下来，只需要一点点刺激就会扣动扳机。应激源并不是导致自杀的原因，而面对压力时的脆弱性与过往的问题相结合才促使面临的困难聚合成了一次完美的风暴。

治疗师的特征

面对如此深度绝望的来访者，很多治疗师在这方面的专业知识、接受的教育或者经验却很有限。最近一项民意调查显示，13%的普通人承认曾经想过结束自己的生命。基于这项统计，治疗师可以预料他们的10个来访者中至少有1个曾经有过自杀意向（Rogers&Oney，2005）。

治疗师必须克服他们自身的焦虑，并谨记最好的工具就是他们自己。当一个新的来访者出现自杀意念时，治疗师要开始通过建立密切的关系来迅速地建立治疗联盟，同时进行心理社会的评估和致命性的评估。通过强大的共情技巧和表现出对来访者真诚的尊重，以及对来访者面临的不幸给予关心，治疗师与来访者一起评估他的处境，给予来访者安慰，向他们保证他们处于一个安全的环境中，帮助随时在他身边，希望也是存在的。

共情和反应性聆听的使用能够使来访者放心，并可以将焦点放在来访者身上，只有在此刻反移情反应才是对有自杀倾向的来访者有帮助的，而不是有害的（Clark，2010）。治疗师要谨记，他们感觉到的所有不舒服相对来访者正在经历的痛苦都是次要的。通过维持一个关心、共情和滋养性的环境，运用脑海里的检查单而不是打印出来的评估工具，并谨记自杀的危险因素和预警信号，治疗师可以在进行温和评估的同时创造一个强有力的治疗联盟。

美国自杀学协会发明了一种通过首字母缩写为“Is Path Warm”的方式帮助记忆自杀的预警信号：

I=意向（ideation）

S=物质滥用和酒精摄入（substance abuse and alcohol consumption），它们会降低抑制水平，增加风险。

P=无目的（purposeless）。此人是否失去了生活的希望、意义和目的。

A=焦虑（anxiety），尤其是烦躁焦虑、混合型抑郁/躁狂状态、睡眠模式的改变会在自杀倾向前出现。

T=受困（trapped）。此人是否觉得没有别的方法可以将他从目前的处境中解救出来，他是否觉得受困。

H=绝望的（hopeless）。无希望感与自杀风险的关系甚至比抑郁更大。有自杀意向的人通常视野狭窄，就像在隧道里一样，他们想象不到这阴暗隧道外面还有积极的未来。陪伴他们，并帮助他们一步步向前走，直到他们可以在隧道里拐弯，看到他们面前的光亮，这对他们来说是非常必要的。

W=回避家庭、朋友和以往使他们快乐的活动（withdrawal from family，friends，and activities）。低自尊、无价值感、羞愧和自责都能促成孤立的表现和参与家庭或集体活动的无力感。

A=需要观察那些会伤害他们自己或他人的愤怒、报复、古怪行为（anger，revenge，erratic behavior that serves to harm themselves or others may be observed）。

R=鲁莽或冲动的行为（reckless or impulsive behavior），包括高危行为或者不顾安全、破坏性的关系、紊乱的情绪，尤其针对年轻人的欺负行为都可以被看作是未来潜在自杀行为的预警信号。

M=心境变化（mood changes），包括行为、情绪和人格的戏剧性变化。就像大多数心境障碍一样，睡眠和胃口的变化、对外貌或自我照顾态度的改变、注意集中的困难、强制语言或行动迟缓都是需要关注的信号。

当来访者描述自己的问题、与此有关的主要担心时，治疗师可以通过问开放性的问题、表达共情和真诚的关心来支持来访者。这是最后一根稻草吗？他们是否尝试过从暴力中逃脱？他们是否没有地方可以去了？无论这些感受有多么绝望、多么具有毁灭性或多么痛苦，通过允许来访者发泄，治疗师的办公室会成为一个能够表达感受的安全的地方。对来访者的每次陈述进行无评判的回应，这能够鼓励来访者更多并更深入地谈论他们的感受和情绪。当来访者逐渐确认问题所在，治疗师就要在脑海里对自杀风险和致命性因素做出标记，并着手去寻找可以解决问题的着力点，以及制定对将来可能会发生的实际情况的应急预案。

只有当完整的图景显现出来之后，来访者开始感到被认可和理解之后，以及信任的联盟建立之后，治疗师才能够安全地向探索解决办法迈进，并开始识别应对机制和可能的解决办法。来访者和治疗师共同协作，探索应对手头上危机的行动计划，建立协议和接下来的策略。这时，危机可能已被充分化解，治疗师不需要再担心来访者的安全，若非如此，如果来访者的安全在接下来的时间里还需要被持续关注，那么就需要来访者在自愿的情况下住院治疗，而非签署保证不自杀的承诺书。对于不自杀承诺书有效性的经验性支持很少，研究表明其所起的效果和治疗联盟是一样的。

评估

有一个研究发现，经历过来访者自杀的治疗师半数是因为没能成功识别自杀的危险性因素（Hendin et al.，2001），这些危险性因素包括：

（1）突发危机事件（真实的或感知到的丧失）。

（2）自责或其他与丧失有关的情感状态（被遗弃、愤怒）。

（3）指向自杀意图的行为模式（冲动、不顾后果的驾驶、物质使用，或者其他自我挫败或自伤的行为）。

有关自杀信号（suicidal gestures）和自杀意图的区别已经被多次说明。在那一刻，应该严肃看待所有的自杀意向、信号、恐吓和计划。无论是有意还是意外，很多被说成是信号的自杀行为（如割腕或其他自杀表现）都有可能造成死亡。很多通过自杀信号求助的人并没有被认真地对待，因此他们感觉需要做出更为致命的尝试以获得帮助。因此，所有有关自杀的讨论都应该被严肃对待，处理这些有关自杀的讨论时，应该带着共情和非评价的关注，并对这些讨论进行评估以确定风险。

帮助处于困境中的来访者，最好的工具是共情（Rogers&Oney，2005）。治疗师应该做到表里如一，运用他们真实感觉到的焦虑、惊慌或者不幸来表达他们对来访者及其健康快乐的关心，对自杀意向进行整体性的评估，并实施适合于这一风险水平的治疗计划。

何时进行评估

对自杀风险的评估最初应该在摄入性访谈中进行，在往后的咨询中，如果来访者表现出抑郁，或来访者正在经历危机或丧失，也应该进行自杀风险的评估。对于那些处于高风险和曾经有过自杀企图的来访者的评估应该持续进行。

如何进行评估

如前所述，共情是第一种用于有自杀倾向来访者身上的干预方式。在危机咨询中，以卡尔·罗杰斯的理论为基础的患者中心疗法关注来访者的感受，减少了治疗师关于如何掌控形势的担心和焦虑。

目前可用的自杀评估工具有20多种，但是值得注意的是，对有自杀倾向的人使用这种泾渭分明的评估工具会阻碍积极治疗联盟的建立，而这种联盟是减少自杀企图的基本工具。有自杀倾向的来访者喜欢与咨询师更频繁地会面，希望24小时里都能找到咨询师，喜欢在索引卡上写下详细的紧急计划，他们会将这些索引卡放在他们的钱包里，他们也更喜欢在咨询中与咨询师进行更多的互动。研究发现，不自杀承诺书和评估表是帮助最小的方式（Bartlett，2006）

运用评估表格而非面对面的询问阻碍了治疗师发展联结、跟踪帮助理解来访者深层感受的信息。在最初的评估里，被倾听、与有共情能力的人产生联结的感觉是唯一能够对治疗产生影响的方式。治疗师应该很好地觉察来访者分享的风险因素、流行病学数据（epidemiological data）和预警信号，而不仅仅依靠评估表格和量表，可以问一些合适的开放性问题。

为了评估致命性，治疗师应该询问来访者是否有自杀计划；如果来访者有计划，那么采取的手段是什么？来访者有实施这些手段的途径吗？这个计划会在现在或者未来执行吗？这个计划是否是详细明确的和当下的？还是模糊的？毫不意外，如果计划包括更为致命的手段，如枪和绳子，或者干预的可能性更少，那么致死的风险就会更大。

保护性因素也应该被评估。保护性因素是在生命过程中减少自杀风险的特质或特点。宗教或灵性、有聚合力的家庭生活、解决问题的技巧或者积极的态度，甚至是一只宠物都能成为与这个世界保持联结的理由。对危险性因素和保护性因素的评估能够帮助治疗师看清全局，并发展出对风险的综合性评估。

风险的水平可分为无、轻微、中度和严重。参考风险评估，治疗师选择合适的干预水平（Kanel，2007）。下面的危险性因素仅仅是一个向导。对于有自杀倾向的来访者，应该由具有文化胜任力的治疗师进行个体评估（Bartlett&Daughhetee，2010；Granello，2010）。

低风险 　如果来访者并没有制订自杀计划，或者计划是模糊或不现实的；如果来访者与他人同住而且进行干预的可能性很大；如果问题是急性的（acute），并处在一个可以自行解决的情境中，那么自杀的风险可以看成是比较低的。处在低自杀风险中的人很清楚自己对生存的渴望，且并不涉及酗酒。

中度风险 　这是最常在治疗师办公室里见到的风险水平。来访者有在未来数小时或数天内自杀的计划；来访者有自杀的手段并且有执行这些计划的能力；不涉及酗酒，进行干预的可能性从低到中等。

高风险 　自杀的计划详细，方式非常致命，个体能够描述自己什么时候以什么方式实施自己的计划。压力源是严重的，个体找不到解决问题的其他可替代性方法。个体是孤立无援的，处于毒品或酒精的威胁中，并不表达任何矛盾情绪。

并不是所有的风险性因素都会在企图自杀的来访者身上找到，也并不是所有具有危险性因素的来访者都会企图自杀。就像之前提到的，无论是精神病学家，还是自杀的来访者自己都不能有效地预测未来可能发生的自杀行为（Nocket et al.，2010）。无论如何，了解危险性因素能够帮助治疗师意识到谁有可能尝试自杀，从而给予合适的干预。

干预

针对有自杀倾向的来访者，有三种干预方式可以选择：直接住院治疗、转介到部分住院治疗项目、门诊心理治疗。毫无疑问，一些表现出自杀意向的来访者需要立刻转介至住院治疗以确保他们的安全，防止他们自我伤害。但是许多人并不会这样，在评估的过程中，治疗师需要能够胜任并且周密，以做出有用可靠的决定。如果确定来访者有自伤的危险，那么就不能让他们独处。这种情况下，需要做出联系亲属、朋友或者呼叫转送来访者去医院的救护车的安排。通常来说，由私人门诊或者为机构工作的治疗师来转送来访者去医院不太合适。一旦入院，来访者会被医院工作人员照料，并会接受精神鉴定。治疗师有可能会被要求提供文件资料和背景信息，但是很可能不会再接触来访者，直到来访者出院。

美国有些州允许治疗师和咨询师让来访者接受部分住院治疗（partial hospitalization programs，PHP），另一些州则要求医生的转介。PHP（也叫日间治疗）是一种可能在医院或者其他地点进行的门诊治疗。一个大强度的门诊治疗会提供心理教育、个人和团体咨询、药物治疗。这种治疗一般每周进行五天，每天几个小时，整个过程会持续数周至数个月。

在大多数情况下，门诊心理治疗在有自杀意向的治疗中是有效的。共情能够促进一种合作，提供一种在危机中能坚持下来的干预方式。在建立了共情联盟、制定了治疗目标和度过难关的计划之后，治疗师可以选择实施针对狭隘思维和错误认知的认知行为疗法。

对于那些处于低水平风险的来访者，可以制订一个安全计划。不像安全承诺——来访者承诺不自杀的文件——安全计划是来访者与治疗师之间的合作，双方详细地说明，当来访者不再感到安全时他会怎么做，以及在采取任何自杀行动前会怎么做。大部分的安全计划会包括至少3~4名值得信任的人，包括治疗师在内，来访者同意在他们有自杀倾向时给这些人打电话。根据需要，门诊治疗一般会增加至每周两次或以上，直到危机过去，空闲时间都应该被计划好，这样来访者在漫长的过程中就不会独处。

治疗师应该谨记，将评估表、不自杀承诺和住院治疗作为第一手段是以防咨访关系破裂，而且运用这种方式通常是因为治疗师与自杀倾向来访者工作时自身感到不舒服。

在对自杀倾向来访者每次干预之后，治疗师都必须记录下自己所采取的措施，以及为什么采用这样的措施。治疗师还应该寻求督导，听取同辈治疗师的报告，练习适当的自我关心。当将来访者转介入院治疗或PHP项目后，以及在极其困难的某次会谈后，治疗师需要确保并跟踪来访者的情况。

预后

那些经历一次短暂、时间有限的危机的人，那些拥有良好支持系统的人，没有共病精神障碍、家族自杀史、家族精神病史的人预后最好。因为对于很多人来说，目前的危机终会过去，他们可能永远都不会再经历另一次自杀事件。危机可能会让他们开始接触朋友和家人，增强他们的资源，并发展他们的韧性。

但对另一些人来说，特别是那些患有共病性心境障碍、强迫症或者精神分裂症的人，那些曾经历创伤或遭受虐待的人，有过鲁莽行为、爆发性愤怒、酒精使用或对自杀有强迫性关注历史的人，预后可能不会很好。

不幸的是，尽管我们知道这些自杀的危险性因素，但是有效地预测谁正处于极大的风险中，并制定预防策略仍然很难。

参考文献 [1]

[1] 见华章网站http://www.hzbook.com,注册后搜索本书，可在相应的页面下载。

皮格马利翁效应

Playing Pygmalion：How People Create One Another

（美）乔塞尔森（Josselson，R.）　著

高榕　温旻　译

ISBN：978-7-111-52452-6

本书纸版由机械工业出版社于2015年出版，电子版由华章分社（北京华章图文信息有限公司，北京奥维博世图书发行有限公司）全球范围内制作与发行。

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目录

前言

第一章　彼此创造

第二章　在记忆中重塑对方

第三章　你是我不能忍受的自己：唐娜和洛玻塔

第四章　舞台上不许有感情：马克和琼

第五章　“女儿就是女儿”：玛丽和拉维妮娜

第六章　安全结：汤姆和凯茜

第七章　皮格马利翁和加拉泰亚

致谢

参考文献

译者后记

在我的头脑中，

此刻出现了我的各位良师益友：

约瑟夫B.阿德尔森、玛格丽特·里奥奇以及欧文D.亚隆

仅以此书献给他们

卖花女和淑女之间的区别，

不在于其行为举止，

而在于她被如何对待。

——萧伯纳 [1]

[1] George Bernard Shaw：直译为乔治·伯纳德·肖，中文通常译作萧伯纳，1856—1950年，爱尔兰剧作家，其喜剧作品《皮格马利翁》（Pygmalion）曾被改编为音乐剧《窈窕淑女》（My Fair Lady），该音乐剧又被好莱坞改编为同名电影并由奥黛丽·赫本（Audrey Hepburn）主演而家喻户晓。——译者注

前言

“我发现了你，还是我创造了你？”这是人际关系的基本问题之一，在精神分析学家D.W.温尼科特（D.W.Winnicott）的洞察之中可以看到对这个问题的思考。但是，很少有人公开讨论或者私底下问过自己这个问题。发现与创造存在于所有的人际关系之中。他人所具有的特征，是从他们之前独特的关系中演化而来的，而我们被这些特征所吸引。然而，我们看到了他人身上的哪个特征，我们放大了他们身上的哪个特征，我们努力想要在他们身上植入哪个特征，这些全部都是创造的结果。

我们无意识的涓涓细流汇聚在我们亲密的关系之中。在人们看来，生活中的其他人可能是被发现的，存在于已经形成的状态之中，正如他们经常被创造出来一样。随着自己的需要在别人宜人的精神土壤中生根，这些创造行为无意识地出现，而且这种愿望与实现愿望的巧合把人们联系在了一起。他人重要性的本质在于寻找表达的具体需要，而且这些需要往往与有意识感受和希望的东西不一致。因此，人们需要亲密的人来体现自己隐藏的一面，或者使亲密的人成为惩罚的力量，表明他们对“坏的”他人的愤怒和憎恨，并且与对方一起被锁在关系之中。

关系是被创造的，而不是被发现的。心理分析理论提供了丰富的理解，帮助人们了解如何无意识地创造自己既需要又害怕的东西。但是，大多数治疗师还没有很好地理解这些过程。治疗师经常变得和病人一样，忽略在生活中创造与他人的关系时自己的角色，使得病人好像只是不幸“有”个冷漠的母亲或者“找了”一个缺乏爱心的伴侣。人际关系中的创造过程大部分是无意识的，很难被看到。结果，大多数关系理论家虽知其存在，却很少阐释这一过程是如何展开和显现的。这本书是用心理学术语解释人们创造彼此微妙的相互作用的一次努力。

我写就这本书的愿望来自三个方面。一是我对多年来我所做的关系访问中所呈现的罗生门般的特点的迷恋。从两个方面讲述的关系故事照亮人们之间流动的空间，在这个空间中关系被动态地创造和再创造。二是我对于把心理咨询中过渡性客体体验（transitional object experience）和投射认同（projective identification）这些概念介绍给大家的兴趣，以及它们在普通人类体验中作用的思考。这些已经在精神分析场景和越来越多的婴儿早期发展中得到了很好的理解，但在一般关系中却没有。因此，我用发展的观点看待这个相互构成、彼此交织的世界的演化（Stolorow等人，2001）。三是我对临床案例研讨会（和回应发表了的案例报告）中的未经检验的客观性越来越没有耐性。当治疗师描述病人生活中的人们时，常用确定性的措词，比如“这个病人有一个自恋并且要求苛刻的母亲”，或者“这个病人的父亲是一个只关心自己又有控制欲的人”。“你的意思是，这个病人感受到她的母亲自恋并且要求苛刻，或者认为她的母亲自恋并且要求苛刻。”我总是带着牢骚纠正说。心理学家和治疗师太容易成为客观主义的谬误（objectivist fallacy）的牺牲品了，他们会相信人们对他们生活中他人描述的表面现象（这也越来越多地发生在叙述性的研究中）。然而，谨记互为主体的空间中创造的复杂性是更大的挑战。我怀着鼓励人们增强对这些复杂性的意识的目标，详述我们在生活中创造他人的过程。

第一章　彼此创造

引言

爱丽丝是个成功的作家兼编辑，她25年的婚姻以离婚收场。一年后，她听说前夫鲍勃在跟一个名叫佩琪的女生意人交往，佩琪是个年轻一些的运动型女性。据朋友说，鲍勃与佩琪刚从圣托马斯 [1] 回来，他现在算得上是红酒专家，还开始慢跑和打网球。爱丽丝惊呆了。“鲍勃一直讨厌去海滩，我从没能让他在海边待上一天以上。他也对锻炼身体不屑一顾，总是拿那些锻炼身体的人寻开心。至于红酒，他对任何酒精饮品的态度，跟他对锻炼和海滩的态度没什么差别。我真不能相信这是同一个人。”

这算不上什么不同寻常的经历。某个你自以为了解的人开始一段新恋情后，会在一夜之间改头换面，爱情好像可以给他们新生。而我们可能会像爱丽丝那样，感觉自己从未真正了解过这个人，即使跟他一起生活了25年。要如何解释这种现象呢？是我们对那人一直都有的禀性视而不见吗？是人在换了伴侣后会改变吗？还是有人可以把某人身上别人都无法触及的品性发掘出来呢？说到底，去不去海滩，愿不愿意锻炼，喝不喝红酒，这些似乎都是天生的，不是想改就能改的品位问题，尤其是在中年。

当然，文学、哲学、心理学和社会学对于人类群居生活中这种说不完的复杂事情已经做出了很多解释。然而并没有任何一种解释可以放之四海而皆准，能够把我们彼此间的误解、人世间无穷尽的排列组合全部涵盖。心理学和社会学中的系统理论把关系生活看作一种连锁格式，人们创造出这种格式来维持彼此间相处的特定方式，这种格式一旦确立，就很难改变。

在本书中，分析人们通过无意识的心理活动“创造”彼此的方式是我的兴趣所在。与其认定人们本性难移，我宁愿相信人们性格易变，每个人都有可能在彼此不断发展的剧情中露把脸。我们每个人都像是剧场里的导演，找人饰演自己舞台上的角色，与此同时，别人也把我们排进他们的戏剧之中。

有时候，剧情需要相似性，一方可能会让步，转而去喜欢他们亲近的人所喜欢的。而在别的戏中，剧情需要差异性，这个人喜欢的会让那个人不喜欢。改变剧情或者出场演员，会让人生的道具和对白改变。

然而，我们对于彼此的影响，远比喜欢或者不喜欢深入得多，也宽泛得多。心理学家一直认为精神分析是一个剧场，我们的心理剧目就在这个剧场的舞台上上演。 [2] 在精神分析式的诊疗中，病人最终会在治疗师那里“创造”出一个个已经成为他心理世界一部分的人物，而精神分析一直致力于去理解的是，这样的剧情如何在分析式情境中上演，精神分析师们又是如何在病人的内心世界中被赋予各种角色的。 [3] 然而这种创造过程并不仅限于心理诊疗的情境。在实际生活中，我们都在某种程度上处于精神分析师的位置，我们受到压力，被迫演出代表与我们密切接触的人的心理层面的角色。我们也以类似的方式，“创造”那些我们相互依赖着生活的人。正如精神分析学家史蒂芬·米切尔（Stephen Michell，1988）所说，思想活动本身是关系式形态的合成体。精神分析场景（psychoanalytic situation）的独特之处仅仅在于，它把创造的过程当作研究对象。生活中，我们就是简单地、自然而然地做着这样的事情，很少意识到自己参与创造了那些生活在我们私人舞台上的他者，很少意识到我们在别人内心戏剧中所扮演的角色。

我们在跟人的相互作用中创造自己，也创造彼此的关系。我们请人出演我们的剧目，对方也请我们饰演他们的剧中人。我们很少仔细地审视自己在别人生活中的角色，只要对方在我们的剧中表现令人满意。我有一个名叫琳恩的病人，她的丈夫霍华德在结婚5年后跟她分手，并跟她说，“你不再是你了。”琳恩在接下来的两年里一直接受心理治疗，想要弄明白前夫说这句话的意思。琳恩曾经因为霍华德的爱，感觉如此振奋、如此被珍视，他们的关系曾经让她感到非同寻常的亲密和满足。直到最后，琳恩才痛苦地认识到，霍华德构建并深爱的琳恩跟她本人并不是同一个人，以前不是，一直都不是。实际上，是霍华德无法再在琳恩身上找到自己创造的那个她了，这让琳恩怀疑，他是否真的爱过她。

在《战争与和平》（War and Peace）里，安德烈（Andrey）从一段时间的消沉和绝望之中抬起头来，爱上了娜塔莎（Natasha），他无意间听到她的无心之语，看到她在美丽的夜色中散发出的迷人魅力。对他来说，娜塔莎象征着愉悦和重生，他甚至还没跟她说话就爱上了她。“安德烈公爵心里觉得，娜塔莎身上存在那样一个他认为完全陌生的、充满着他所不熟知的、欢乐的特殊世界……那个陌生的世界曾经激起了他的欲望……他看着娜塔莎唱歌，某种新的、幸福的感觉在他灵魂中悸动”。但这种感觉仅仅持续到他向她求婚，之后“他心中忽然有什么东西起了变化：从前那种富有诗意的神秘的情欲诱惑不复存在了，取而代之的是对她那女性的、孩子气的软弱的怜惜，对她那热情和信任的畏惧”。娜塔莎好像神奇地变成了一个甜美、柔弱又痴情的孩子。安德烈是知识分子，比她大很多。娜塔莎不确定他想从自己这里得到什么。她奇怪，“他要在我身上寻找什么呢？他带着那样的表情是在探寻什么呢？他寻找的东西我如果没有怎么办？”他喜欢她，这让她欣喜若狂，她在内心深处是个浪漫的姑娘，她被这种喜悦冲昏了头脑，没有太过深入地追问。他想要她，这就够了，她下定了决心，他想要她做什么样的人她就做什么样的人。

我们是彼此人生故事中的人物，但我们被分配并饰演的角色，很少跟我们所认识的完整的自己完全契合。我们要跟着剧本走，而这个剧本很大程度上由无意识的力量支配着，我们的某些性格会跟别人需要我们有的性格相融合，不同人的需要也各不相同。我们对于他们的意义也绝对超不过我们自身存在的意义。我们饰演他们需要我们饰演的角色，因为他们也在为我们做着同样的事情。在皮兰德娄（Pirandello）的戏剧《六个寻找作家的角色》（Six Characters in Search of an Author）中，导演说：“很抱歉我不得不告诉你，你的人物不是唯一的角色。戏里还有其他人……你不能让某个人物抢了镜头，不能让他太过突出盖过了其他人。所有人都要和谐地置于一个框架之中，然后演出那些可演的内容。我也很清楚一个事实，就是大家都有自己愿意公之于众的内心世界。但难就难在这里：要公之于众的只是对别人来说重要的东西”。我们生活中“可演的”内容也只是别人愿意去分享的剧本，不管这有多勉为其难。我们搭配创作人生中一出又一出的戏剧：主人与奴隶，爱人者与被爱者，教师与学生。没有人能够脱离别人单独存在。

有时候我们的某些方面连我们自己都不了解，别人却可能看得一清二楚，而他们在我们生活中扮演的（无意识协定的）角色，可能会不允许他们告诉我们这些。我们最亲近的人最可能知道我们的缺点，但最爱我们的人最不可能跟我们说起这些。更有甚者，爱我们的人会静静地为我们弥补不足，掩盖我们的过失。如果他们做得天衣无缝，我们也就可能看不见自己的缺点。因为，我们“是”彼此戏剧中的角色，是两方的需要和欲望的复杂混合体。这就是关系如此激动人心，如此必不可少，并且通常如此困难的原因。

每段关系的“感觉”都不相同。每段关系的情感韵律都有自己的节奏和旋律，不可能在别处被精确复制。我们跟某个朋友在一起时，情感感受和自我表达上的微妙差异是那段关系中所独有的，跟任何别的朋友一起的感觉都会跟它截然不同。我们跟某个朋友在一起时，会更乐意去嘲笑别人的小缺点，而跟另一个朋友，我们会用学术上的讽刺一唱一和。我们跟每个人说话的方式都是独特的：跟这一个，我们更乐意说些俏皮话；跟那一个，我们会高谈阔论，用上最高超的演说技巧。这不仅仅是因为我们分享的话题兴趣不同，更是因为，在不同的交往中，我们自己的不同方面与我们在对方身上细心挑出的特质相碰撞所产生的化学反应各不相同。

关系不是语言可以表达的。关系更多是感觉到的而非想出来的。我们可以谈论关系，但不可能完全用言语还原它们。大文豪们擅长用文字描摹关系的内部空间，但如果跳出文学作品的藩篱，我们就必须承认，在我们认识的人中，没有人会那样说话。即使有关键性的遗漏，戏剧也并没有落幕。我们仍然要处理在一起的日常事务，其中，关系的情感动力被暗中传送，在暗流中，在我们言谈的表面之下涌动。不管我们是否注意过，我们总是“解读”自己对他人的意义，构建他人对我们的意义。

我们“读取”的是情感的色调，这超出了行为和事情本身。事实上，如果情感色调不同的话，相同的行为会变得截然不同。玛莎和弗雷德下班后冒着瓢泼大雨分别回到家，发现谁都没有买晚餐，两人都盼着对方下班路上带回来。通常情况下，在他们的关系体系中，出现这样的事，两个人会互相指责、生闷气，但这次相反，两人都彼此感觉良好，结果开始了花生酱和果冻的简易晚餐。他们都不想再到雨里去，也因为饿极了，等不及比萨外卖，于是花生酱和果冻成了唯一可行的解决方式。但他们吞下简易三明治的时候，既可能嬉闹调笑，也可能愤愤不平，正是这种情绪上的差异，让他们的自我感觉和彼此感觉大相径庭。

关系中最基本的是我们会引发彼此的情感状态。 [4] 我们说我们喜欢某人（或不喜欢某人），其依据是对方“让我们感觉”如何。我们可能会说，“我跟他在一起感觉很好”，或者“只要跟他在一起我就浑身不自在”。但是如果要这些人说出更确切的所指，他们可能会说不上来。或者，要是坚持要他们说清楚些，他们可能会指出被问及的那个人某个特定的特点，并试图把它跟自己的情感体验联系起来。“她总是微笑着”，有人可能会这样说，以此归纳好感的源头；或者“他从不看我的眼睛，这让我浑身不自在”。但是这些“特征”不是情感的来源。有很多人经常微笑，却不能让我们感觉良好；有很多人不看我们的眼睛，我们也觉得他们迷人，乐意跟他们在一起。所以，事情远没这么简单。

人际关系远早于语言甚至先于思想。早在婴儿时期，我们就以较原始的感知方式参与周围人的世界。我们捕捉周围焦虑或悲伤的电波，我们感觉别人的兴奋和触动，感觉他们对我们的关注留心，感觉他们的欢喜或者不悦。到我们学会用语言表达自己、给自己的感觉命名时，我们通过感觉了解关系世界的体验已经多到数不清了。有时这被称为直觉，或者共情（empathy）。

我们在别人身上读取的，绝不单单是对他们情感体验的度量，更是他们以及我们自己感情状态的混合体。想象一个小宝宝从熟睡中醒来，心满意足，警醒机灵。而母亲在一整天的工作之后，疲惫沮丧地走进房间。在短短几秒钟之内，两人就会产生复杂的情绪交换。或者是宝宝嗅到母亲紧张、低落的情绪，变得惊恐不安；或者是母亲被孩子的高昂兴致所感染，重新提起了精神，两人开始互相逗趣。无论最终是哪种结果，两人中总有一个会用自己的情绪状态引导对方。

跟别人的相处总会涉及情绪状态的共享式协商。我每见到朋友艾琳，就会准备好做活泼、快乐的自己，跟这个与我互动良好的人谈谈那些对我来说很重要的事情，我想艾琳在见到我时也是同样的感觉。如果艾琳不巧情绪低落，我会尽力把她变回我期望中的样子。我可能会说，“你今天都不是艾琳了”。她当然还是艾琳，只是她表现出的那部分是我所不习惯的。但是，我对于我们应该如何相处的期望，很可能会把她从纷扰中拉出来，我们会有办法以我们惯常的方式一起谈天说地，而艾琳就有可能觉得是我让她振作了起来。

然而跟吉姆，这个我认识了35年的人，我通常不会感觉激动或兴奋，我会珍惜他的波澜不惊，相信他总能陪伴我、回应我。跟他在一起，我觉得安全，觉得自己被认可，这正是我所珍视的。但我发现自己会跟他说很多事，因为我在某种程度上知道，他指望我带给他趣味和开心；我的喜怒形于色，我的困惑、鲁莽和无礼激起了他的好奇心，因为这跟他的稳妥、持重反差太大。吉姆认为我（我这样想的）是他好玩的怪朋友，跟他在一起，我也的确觉得自己可以轻松表现出非理性和无常的一面，我知道不管我说什么做什么，他都会全盘接收，没有评判，也没有建议。

人们对现实的感知是建立在那些构成他们现实世界的人的互相连接中。没有一个“就在那儿”的世界等着我们去准确或不准确地感知。 [5] 相反，我们一起创造了我们生活在其中的世界。当我们在头脑中规划出自己世界所需要的特定“人物”，又发现有人似乎拥有那个人物应有的性格特征，而在我们身上，对方也刚好可以找到适合他们想要建造的世界的特质，那我们就会一起量身定做一出戏或一个剧本，让我们可以共同活在其中。至于这些我们心中的重要人物在某种意义上是否“真”是他们看上去的那样，我们则很少太过真切地审查。我们认定别人就是外面那个客观世界里既定存在着的。

我们给人分配角色，然后无意识地引导他们跟我们演出对手戏。当我们准备变得更好的时候，人们似乎就能够对我们施以近乎神奇的积极影响，让我们发生转变。备受欢迎的电影《尽善尽美》（As Good As It Gets）中有一句高潮性的台词，杰克·尼科尔森（Jack Nicholson）告诉海伦·亨特（Helen Hunter），“你让我想做个更好的男人”。这句台词之所以动人，是因为我们都承认别人可能会唤醒我们最好的自己。但这句台词也道出了我们对自己和生活的体验是如何在我们与他人的相互联系中产生的。我们在别人身上找到自己目标和动机的源头，尽管说不清究竟是这人身上的什么特质刺激了我们。我们是像缪斯那样创造了他们吗？还是他们身上的什么特质驱使我们这样做？这或许是最重要却没有答案的人类生活的问题了。

关系是通过人们之间微妙的无意识协商创造的，其中协商的是在剧本中涉及或者没有涉及的自我感觉状态和自我的方方面面。然而，我们独立地创造另一个人“是”什么形象以及这个人对我们的意义。而且，这是幅令人信服的画像。作为第三方，倾听某人告诉我们生活中对其重要的人的故事，我们也会渐渐感觉到我们“了解”那个人。我们了解的是讲故事的人眼中的那个人。如果我们遇到故事中的那个人，我们可能会觉得困惑，因为那个人看起来与我们目前为止“了解”的那个人（通过朋友的叙述）并不一致。

在诊疗工作中，我不止一次地觉得自己已经通过病人的详细描述“了解”了病人的母亲。比方说，我建构了一个刚愎自用、指手画脚的苛刻女人的形象，她毫不理解自己的女儿（也就是我的病人），我也因此对她很是气愤。然后，当我有机会亲眼见到这位“巫婆”母亲，却总会发现她跟我想得很不一样，这种事情发生过很多次。

我发现，从母亲的角度来看，她所有试图表示关切的努力都被女儿粗暴地拒绝，女儿觉得“不管我怎么努力，我说什么都不对”。她不知道该怎样跟这样一个处处抗拒她的女儿相处。这样的例子一再告诉我，人们跟别人所感觉到的他们的形象并不完全一样。

我们在自己生活中创造的人物，并非全都有益或者全都是善男信女。我们谁都有可能把内心的魔鬼安到别人身上。苛刻的、有迫害倾向的那部分自己，很可能由跟自己亲近的某人来代言，其中一部分原因是，与外部的事物斗争要比与存在于内心的东西斗争来得容易。或者，我们在孩提时代想要逗笑的那位以自我为中心的母亲，似乎会在伴侣或亲密朋友身上继续存在，带给我们一种既熟悉又痛苦的安全感。

举例来说，莉莉竭尽全力给丈夫一个“完美”的家，每天换床单，给他热餐盘，生怕什么事惹他不高兴。她父亲似乎一直对她持批评态度——但看看人家莉莉，总是化着漂亮的淡妆，身上的衣服搭配得合理又合身，从中你能看出她对自己是怎样的高标准、严要求。但她是否找了个苛刻的丈夫，或者是否以这种方式创造了丈夫，这就要见仁见智了。莉莉的丈夫肯坚持说他不在意屋子是否完美，他只要莉莉的爱抚让他感觉被爱，让他开心就够了。我们不能简单地论断他的说辞是否真实。从某种程度上讲，他们身处在一个复杂的关系体系中，莉莉需要一个苛刻的丈夫去取悦，而肯需要一个溺爱他的女人，且口口声声说自己不需要她的注意力。

无意识的创造过程在分配角色时有着不同寻常的准确性，我们正是通过这一过程上演我们的个人戏剧。然而，我们对于自己是在有意识地分配角色这一基础的认识通常带有欺骗性，从而掩盖了做出这一选择的更深层的无意识基础。丹尼尔和罗杰似乎是天生的一对，他们都很迷人，才华横溢，事业有成，两人都渴望恋爱，然后共同组建家庭。他们彼此爱慕，认为自己找到了完美伴侣。丹尼尔说她从没遇见过像罗杰这样有情有义、热忱、有爱心的男人。而对罗杰来说，丹尼尔有头脑，有幽默感，她会回应他，并且好像真的懂他，这让罗杰着迷。然而两年之后，丹尼尔发现与自己共同生活的人竟然是爱骂人的“父亲”，而扮演父亲角色的正是罗杰；罗杰发现自己跟脾气易变、不理智的“母亲”同住，对他来说，丹尼尔就是这个母亲。两人都觉得完全不被对方理解。他们通过复杂微妙的方式，把对方变成了自己最想要逃离的人。他们都无意识地看到了对方饰演自己最恐惧角色的隐藏的能力，然后，也是无意识地，开始把那种能力带进戏里。罗杰觉得自己是谁不重要，丹尼尔觉得自己是谁也不重要，因为他们可以把彼此变成英雄，也可以变成恶棍，继而两人生活的发展也会天差地别。

多年来，我看过的病人有单独求诊的，也有小组治疗的，我所做的是尽力帮助他们与别人共同生活。我思考我们对于彼此来说是谁的问题。在我对关系的研究中，我请人们在图上画出他们不同时期里最重要的关系，并说出在这些关系中，对方对他们来说重要在哪里。访问过彼此的图中互为重要的人物之后，我被一个发现震惊了：一个人在别人生活中扮演的角色，跟对方分配给他的角色的原意有着天壤之别。在本书中，我打算通过讲述故事，分析关系共同构建动态的微妙之处，我的着眼点在两个重要的过程上：创造幻想和创造对方。

创造幻想

精神分析学家D.W.温尼科特（D.W.Winnicott）用他重要的过渡性客体及过渡性现象（transttional phenomena）这一概念带来了心理理解的革命，这一概念把中间性的经验领域确定为幻想（illusion）（1975）。这一幻想领域是内部和外部现实的综合体，存在于主观和客观感知的事物中间。温尼科特想知道被婴儿珍爱的毯子或者泰迪熊对于婴儿的心理学意义。他的理解是，这个物体象征着不在眼前的慈母，可能是母亲不在时的一个安慰。但最重要的是，泰迪熊仅仅是一个安慰，孩子不必问安慰是否来自小熊或者来自孩子自己投注在泰迪熊上的情感投资（emotional investment）。也就是说，孩子不问自己：“我发现了你，还是我创造了你？”幻想领域具有使实物或者他人具有来自我们自己精神世界的特质的能力，可以持续一生。幻想领域是在我和非我、幻想和现实之间的一片领域，容纳什么是内部的和什么是外界的两者之间的紧张局势（Ogden，1992）。在任何年龄，近观幻觉都是一种怀疑态度的形式，过度使用现实验证会使我们的世界贫瘠、寒冷。

幻想与妄想（delusion）或者幻觉（hallucination）不同。妄想和幻觉纯粹来自精神世界。妄想对体验到它的人来说是真实的，在所有人所共有的现实中没有基础。幻想是对存在的某种事物的阐释，把意义投入感知到的事物上。能带来安慰的人或者物存在，但是，是我们自己赋予了它意义，才使之能够带来安慰。赋予事物意义的过程是想象与外部现实之间至关重要的领域的标志，在这一领域中，于我们看来，现实似乎就是现实，而不必追究它是否本就存在或者我们参与创造了它对我们的意义。玩耍是过渡经验的另一实例，在其中我们可以用一种真实的方式假装。以此方式，孩子能够垒一个既真又非真的高塔。艺术和文化象征是这一基本双重性的更成熟的形式，既是它们本身又是我们的创造。一座宗教纪念物不仅仅“是”一栋建筑，而且也是个神圣的地方。我们视其神圣性存于其本质，尽管我们也知道自己在创造它为一个具有超凡意义之地中的角色。这些过渡现象介于心理现实的精神世界和外部世界的精神妄想之间。最重要的是我们不关注我们产生感受的根源。 [6] 如果我们关注根源，那么泰迪熊对孩子来说就会成为孩子母亲眼中“又脏又旧还有怪味的东西”，耶路撒冷就会变成世界上众多城市中普普通通的一个。

我们最熟悉不过的是产生于恋爱状态中的幻想。莎士比亚（Shakespeare）对此了然于心，将其写入了《仲夏夜之梦》（A Midsummer Night’s Dream）之中，利用人们理想化深爱的人的脾性写就了一出喜剧。当然，幻想在他人眼中一清二楚。我一直记得许多年前在巴黎度过的一个周末。那个周末我是和约翰一起度过的。那时候约翰正在热恋之中——不是和我，而是和我的好朋友米切尔。那个时候的我刚好也坠入了和爱德华的爱河之中。我们两人热恋的对象刚好都不在城里，我们都落了单，于是彼此陪伴，享受在巴黎的时光。我们都陶醉在恋爱的绝妙感觉之中，相互赞美各自恋情的非凡之处。当然，我所认识的米切尔与约翰认为他所认识的米切尔几乎毫无共同之处。因此，他产生幻象的过程在我看来再清楚不过。我倒是能抑制自己不要做出挑战约翰对他所爱之人的看法的愚蠢举动，我却无法认识到我和约翰一样，为自己构建了一个现实中与我想象相去甚远的爱德华。在那时，对我来说爱德华就是我遇到的那位英俊、聪明又迷人的法国男人。最后，我和米切尔的恋情都没能在其后现实的冲击中维持下去。但是，约翰和我在很长一段时间内仍是朋友。我们之间的友情基于两人共同有过的幻想过程。

幻想可能看起来像是现实本身，甚至在长时间内都是如此，直到痛苦、突然的觉醒降临，那个人（而不是那段感情）似乎变成了一个完全不同的人。凯瑟琳是一位中年妇女。她从自己的爱情美梦中醒来后，告诉了我如下的经历：

一年之后，当我再次见到马特时，我甚至没法想象我喜欢他什么。他曾是我的朋友，曾在我看来是我遇到过的最英俊、最聪明又最有趣的人，我们之间真的有种很特别的感觉。用4年的时间搭建起了幻想，和他相爱后1年的时间里脑子里想的全是他，直到他清楚地表明他不想和我发展成更深远的关系——幕布揭开后出现的是一个无趣、肤浅、驼背又有些孩子气的男人。他开的玩笑听起来乏味而非机智，并且言语庸俗。我认识到所有那些让人雀跃、激动的东西都来源于我自己。当我把音量调小，音乐消失了。然而，我仍然满心渴望我们做爱那晚的感觉。愿望达到了。我怀里的是我想要的完美男人，抚摸他，感觉他对我触碰的回应。那晚他离开后，我对自己说，现在我可以幸福地死去了。那之后我一夜没睡，我怕自己一旦睡去，醒来后会分不清刚才是否只是一场梦而已。当然，现在我知道那事是真的，不过也就只是梦一场。当我回想起来，事情很清楚，我根本不确定他的感觉和我的感觉是否一致，或者说我自以为的他的感觉。我代替他想他会怎么想。我感到我能够不用他开口就“知道”他的感觉。我仍想他可能多少爱过我——是他真的爱过我，还是我自以为是？

除了在恋爱中理想化幻想之外，我们还能够形成各种各样对人的幻想。这些幻想取决于我们的需要。我们想象他人是我们希望（或者害怕）的那样，可能忽略或者不承认他们做出了不符合我们剧本的行为。我们总是推断他人的内部状态和对我们的回应，那些通常具有温尼科特所说的过渡现象的特征：它是真的，还是我想象出来的？ [7]

因为我们永远无法直接观察另一个人的内部状态，我们对他人所作所为的理解是我们对他们的阐释的结果。我们对他人的理解反映了我们对自己内部体验的理解。这是我们能够直接了解的唯一内部体验。生命早期，我们渐渐了解自己，把自己视为由源自我们内部的想法和感情构成的人。作为婴儿，这些内部体验由别人来为我们解释，也就是那些教我们什么是“愤怒”或者什么是“悲伤”等身体、情感体验的人。逐渐地，我们也可以学习他人不同于我们的内部状态，而且随着我们继续成长，我们发展出他们的内部状态与他们的行为有什么联系的想法，以及他们的内部状态与我们的行为有什么联系的想法。“我们不能吃母亲刚刚烤出来的那些饼干，”8岁大的迪克对他的两个妹妹玛吉和吉尔说：“要是吃了，妈妈会生气的。”“不，如果我们只吃几块，而且表现好，她不会生气的。”玛吉说。“谁管她会不会生气呀。”吉尔说。这里的三个孩子对母亲可能的情感状态构建得极为不同。迪克理解并且经历过母亲可能的怒火，意味着他一定得断了吃饼干的想法，虽然他有此企图。玛吉脑中有个不同的模式，她知道什么会让母亲生气，什么不会让母亲生气，或者她对自己平息母亲怒火的能力有信心。吉尔认为母亲发火与自己和自己的行为无关。在很大程度上，他们都在构建一个不同的母亲，确切来说，构建一个与母亲联系不同的自我以及一个与自我联系不同的母亲。这三个孩子都是同一个母亲所生，不过是幻想出来的三个不同的母亲。在他们成长中，幻想出来的母亲将会是最重要的一个。我们可以观察将来可能形成他们人际关系风格的种子。这些种子由他们想要演出的剧本来决定，他们将来还会征集他人共同演出自己的剧本。我们可以看到未来在迪克身上发展成恭顺的雏形（以及他对遵从于某人的需要），对于玛吉来说是魅力（以及发现可以让她用魅力改变其初衷的人的能力），对于吉尔则是对权威（对她找来试图管束她的人）的反叛。

这些幻想也可能对他们母亲的行为产生很大影响。感觉到迪克害怕自己发火，母亲可能会对迪克更温柔，然而，如果迪克的幻想十分稳固，那么迪克不太可能感受到母亲的温柔。对于玛吉，母亲可能允许她花言巧语、使用魅力，特别是，如果她在玛吉身上看到她自己曾通过引诱巧妙达到目的的影子。不过，不理会母亲反应的吉尔可能会激起母亲对她严格的管束。母亲可能会采取她认为一名母亲应该采取的方法，好让吉尔知道她的存在和影响。幻想和创造他人是一个循环过程。我们成为并对他人对我们的幻想做出反应，正如他们成为并对我们对他们的幻想做出反应。

幻想是我们赋予某事物的特质的总和。如果某事物对我们来说是完全由外部而来的，那么就是感知，但是我们不会感到与之有关系。我们感知到的人许许多多，但是除非我们有些许把自己的什么东西投注到他们身上的感觉，使他们成为我们情感体验的一部分，否则，他们就只是存在于这个世界上，而非存在于我们的世界中。

幻想过程可能性的大小部分取决于他人与我们有多么接近。我们创造与我们的感受距离远的人，与距离近的人差别很大，但是创造过程、内部事物与外部事物的相互影响并无不同。

例如，通过幻想形成的过程，我们可以与几乎不认识的人创造一种与之有关系的感觉。最近有一次我和一群同事聊到了篮球。有个人提到了魔术师约翰逊（Magic Johnson）和他对年轻球员的无私教导。我的一名同事脱口而出：“我见过他一次。”然后简短说了自己遇到约翰逊并被介绍给他认识的情景。显然，对他来说，在这个话题中，浸染了记忆和一次短暂握手的魔术师约翰逊，对他的意义与对我们这些听众的意义不同。由于这次简短的见面，魔术师约翰逊被提升了，并且以一种有些奇怪的方式被升级成了更加宽厚的人。对我的同事而言，一次幻想的体验，或者说至少是一种不同种类的幻想连接起了他和约翰逊（魔术师约翰逊则利用这些幻想过程以积极的方式去激励年轻人）。

我们创造对他人的幻想以代表理想化的存在状态，我们也把他人创造成被诋毁的人以代表我们内心最鄙视的事物。在我们的文化中，我们创造对名人的幻想来为社会中各种各样的心理需要服务。媒体过分渲染“有钱又有名望”的生活来为我们对有人过着随心所欲的生活这种幻想的集体需要服务。同样，我们需要诋毁这样的偶像，需要发现偶像有出人意料的弱点或者个人悲剧，用“没人过着处处如意的生活”来安慰自己。我们总是需要幻想，并需要毁灭幻想。知道玛丽莲·梦露（Marilyn Monroe）星期六晚上孤单一人，连个约会都没有，会让人感到既高兴又吃惊。这打破了我们对她是不可置疑的性感女神的幻想。我的一个朋友最近有机会在早餐时间采访了简·方达（Jane Fonda）。事后，我的朋友兴奋地打电话对我说简·方达很能吃！同样，我们对领导人品行完美的幻想（以及诋毁他们的乐意程度）的集体非理性需要，导致美国人在不得不面对一位凡人总统屈服于性诱惑时全民震惊。

与我们近在咫尺的人受制于同样的幻想过程。随着我们对他人了解的增多，我们有了无数感知和幻想的机会。在与他人的关系之中，我们受到有关他人的信息的狂轰滥炸：他们长什么样子，声音如何，怎么笑，步态如何，说过什么，以及他们表现出对我们的感觉和反应细微的差别。在所有这些之中，我们只接受几个引起我们注意的方面。由于形成我们个人独特心理现实的敏感性和倾向性，通常我们无意识选择的是对我们有意义的方面。我们接受看起来好像是某人身上真实具有的特质，把这些感知与我们自己过去的经历、需要和期望混合，从而形成一个他人“是”如何如何的形象。我们对他人的看法是这些幻想过程的产物，尽管在我们看来，我们是在感受现实而非阐释它。但是，如果我们停下来，思考它，我们会认识到我们自己的重要性犹如在创作图画的艺术家。 [8]

安奈特和莎里都是一个教会执事会的新成员。在第一次会议上，戴维背出了陀思妥耶夫斯基（Dostoevsky）的一段话作为对另一名执事会成员的回应。安奈特立刻将戴维奉为了偶像。就像是飞蛾被灯火吸引，她被戴维的聪明、学识迷住了，将其锁定为她想要接近的人。另外，莎里认为戴维自大、优越感十足，进而怀疑自己是不是真的想成为这个群体的一分子。“我从没读过陀思妥耶夫斯基的作品。”后来她对安奈特说。这两个女人在脑海中构建了极为不同的戴维。

我们通过阐释他人的行为，通过把意义的假象加诸于他人的所作所为以及自己的设计上，来创造幻想。我们给他人构建故事，沿着我们需要的路线完美地理解他人的行为。坚持自己脚步不肯让步的人会被看成是任性、顽固或者诚实、正直，具体会是哪一种取决于我们希望对行为做出何种理解。直截了当可以被看作鲁莽或者真实，害羞可以被看作不善社交或者保守。这全都取决于我们如何“接受”以及阐释他人的品质。

在没有完全意识到的情况下，我们不断地阐释他人，尽管在我们看来好像人们只是如我们解释的那样，并且在“真的”做出具有我们所分析出来的意义的行为。我们正在构建的剧本控制我们会如何阐释自己与他人的相互作用。举例来说，在一次商务会议后，加里的妻子吉娜开车来接他。吉娜晚到了半个小时，车里载着他们3个月大的儿子。加里激动又匆忙地对他的工作伙伴说：“嗨，过来看一下我的孩子吧。”他把孩子从车里抱出来，自豪地向同伴炫耀自己的儿子，然后与同伴道别，上了车。吉娜留意到加里没有向人介绍她，而加里没有意识到吉娜留意到了这一点。如果吉娜对拒绝敏感，那么由于加里甚至没有向同伴提及她，据此吉娜断定加里爱孩子胜过爱她。或者，吉娜可能会把这次的经历与加里不善交际的形象进行同化——他一向礼仪不周，不过至少他那副当了父亲的自豪神情让吉娜很高兴。或者，吉娜可能断定加里因为迟到的事情生她的气或者急着去赴晚餐之约；或者吉娜猜想加里没介绍她有其他原因，稍后会告诉她。或者吉娜可能一心想着快点儿赶去参加晚餐聚会，而且没兴趣掺和加里的工作，反正她对加里的工作一窍不通。或者，吉娜把孩子和自己视为一体，正分享加里对孩子的兴奋。吉娜对这一相互作用的阐释会反映并强化吉娜感到自己和加里演出的剧本内容。比如，如果吉娜在剧本中写的是拒绝，那么刚才的一幕“证实”加里是在拒绝、排斥她。如果吉娜需要把加里看作一个不善社交的人（并且她自己是个善于社交的人），那么她会把刚才一幕加入她对加里的构建之中，认为加里如果没有她的指导就不知道该如何与人相处。或者，也许由于她无法容忍加里发脾气，而迫使加里用消极对抗的方式来表达他的怒火。这个小事件可能仅仅让吉娜确信加里表现得很气愤却不自知。对于这一事件，吉娜还可以做出其他许多可能的解释，以上只列出了其中的几种。由此可见，阐释是如何通过我们的剧本给我们提供自我验证的证据，并维持我们的“幻想”的。几乎任何事件都能够混合进已有的剧本，如果不能，那么它可以被忽略或者遗忘。

用通常的说法讲，就是我们对自己说“但那只是幻想”，然后就可以不理会有过的这个感知了。这样做的意思是，我们现在认识到的似是而非的感知主要是我们自己想象出来的。但是，这是一种漠视幻想过程的方式，它会让所有的关系沾上污点——仿佛只有那个特殊的感知是幻想的产物。“它只不过是幻想”意味着它是我在感受面前不再维持的一个幻想，这要求我对它进行修改或者放弃我们的理智和现实验证。

听一下两个女人就一件小事谈论另一个女人。“我认为塔米真的很好。”其中一人说。“我不觉得。我认为她自大而且爱利用别人。我一点儿也不信任她。”另一个说。如果我们是天真的现实主义者，我们可能会调查塔米是“真的”很好还是她是一个以自我为中心的人。然而，如果我们懂心理学，那么我们会认识到两人是在对塔米的不同方面做出回应，是在根据她们自己的内部世界做出反应。两人都会选出观察例证和事件来支持自己的观点，交换相冲突的故事。但是，其中一人不会说服另一个人改变观点，因为每个人的反应都源于自己对他人的独特回应。她在这一独特回应中阐释她的个人现实。也许上面对话中的第一个人习惯发现他人身上的优点，并且认为对他人有所怀疑也未尝不可。或许，第二个人感到自己已经被人背叛，并且对口是心非十分敏感。或者，也许她在与内心中自我中心的一面斗争，从而使她对他人自我中心的一面感应强烈。在两人的构建之外，没有所谓的“真实的”塔米，尽管两人都没有想到自己在构建中扮演的角色，而且她们会就塔米“是”什么样的人继续争论（无望的争论）。

通常情况下，尽管我们可能因为好像有些人总是误解我们而感到迷惑，但我们多少能意识到他人如何看待我们。当我们反省时，我们可以认识到我们赋予他人的部分意义，也就是他们把我们看作他们生活中的什么样的角色。然而，我们经常会对那些于我们没什么意义或者毫无意义的人产生深远的影响。最近我遇到了以前的一个（几乎不记得的）学生。她非常认真地告诉我，多年之前我说过的一些话改变了她的一生，而且她每天都会想起我来。每个老师都能讲出类似的故事。也许人人都有这样的经历，尽管他们可能并不知道自己曾对他人的生活产生过重要的影响。我们说的话、代表的事物，在一个某人准备做出改变的关键时刻，被作为改变的催化剂铭记在心。

创造对方

除了通过对他人的阐释创造我们对他人的个人幻想之外，我们也通过强大的无意识的过程，唤起自己的其他方面或者我们遇到的其他人。当这些过程运作的时候，幻想超出我们的头脑并的确在他人身上创造变化。我们促使他们扮演我们想要、需要或者期望他们扮演的角色，即便非他们所愿。这是在心理治疗中最著名的现象，但在所有的关系中都会发生。例如，虽然受过培训并且完全有能力保持不偏不倚的姿态，但是治疗师可能发现自己有要批判病人的感觉。在治疗工作中，治疗师和病人逐渐明白，治疗师感到的批判性源自病人爱批判的父亲在治疗师身上的投射。病人通过无意识的方式把自己内部世界中那个想要挣脱的批评者移植到了治疗师身上。冲突总是在外部最容易应付。因此，如果我们能把内部的纷扰制造成外部的，那么虽然仍是个麻烦，但是内部世界消极经历的痛苦会减轻。因而，对病人来说，这个公式是“不是我恨自己不完美，就像我父亲恨我不完美一样，而是你为我的失败而恨我，我会注意到你真的恨我，而且希望结果或许会有所不同”。这在任何一种感觉状态下都可能成立。我与病人在一起的时候，经常在一瞬间感到强烈的悲伤，几乎要掉下眼泪来。而那时我的病人只不过是在平静、镇定地讲述痛苦的事情。他们的悲伤被传送到了我身上，由我来处理。这一过程在精神分析著作中叫作投射认同（Projective Identification）。投射认同听起来可能很神奇或者很神秘，但是通过细致的分析，可以将其看作标志所有人类关系的无处不在的无意识过程。 [9] 弗洛伊德（Freud，1915）对潜意识沟通（unconscious communication）大为吃惊，并记录了下来，“值得注意的是，一个人的潜意识可以不通过意识对他人做出反应”。

客体关系理论（object relations theory）开创了我们对成年人生活的重要关系的理解，人们“发现”心理上与儿童时期的父母类似的人，会用儿童时期同样的方式对待他们。虽然，投射认同的概念超越了人们如何促使他人重新创造早期体验的情感状态。 [10] 从那种意义上说，通过潜意识沟通，被需要的他人是被创造出来的，而非被发现的（同样，同好导演一样，我们被选角和剧本所吸引，一定要找到合适的角色人选演出我们潜意识希望分派的角色）。

在亲密的关系中，我们敞开心扉与他人进行情感交换，我们回应他人的潜意识感觉，创造无意的对话并在其中协商情感互补（emotional complementarity）。我们可以把他人当作自己的一部分。比如，无意识地鼓励他人表达无法被我们自己所接受的感情，然后为此而惩罚他人。在另一些时候，我们可能（无意识地）成功哄骗他人做出我们需要的反应。例如，凯瑟琳可能想让马特努力“成为”她理想的男人，不过成功与否得取决于马特无意识的需要。

在群体中，某些人无意识地“被”该群体选中表现出某些方面——叛逆、拯救、愤怒、无能、智慧，等等。一旦某人被这样选中，其他所有人都感到自己在那些方面得到了释放。比如，我们安安静静地与一群人坐着，然而有个人惹是生非，表达了我们没有说出的不满，我们是不是都有过这样的经验呢？“抱怨者”可能不会意识到自己“被选中”为我们说话。

他人给我们贴的品性标签，或者我们被他人唤醒的品质，部分地构建了我们。我们都有某些特性，这些特性可能增加我们被以某种特殊的方式看待，或者被选中与特定的人演出对手戏，或者在某种特定情景中扮演角色的可能性。 [11] 在心理学语言中，这被称作为某一个特定角色获得了一个引拒值（valence）。但是我们可能负载着许多引拒值，可以进一步将其称为情景需要的动力。任何一个既是某个群体又是其他许多群体之中一员的人都会很清楚地意识到这样一点：在一个群体中是领导者，在另一个群体中是叛逆者，在第三个群体中是相对次要的、不起眼的小人物。然而，这个人还是有自己是同样一个人的感觉，感到自己在每个情景的形象并无不同。但是，在第一个群体中，这个人的想法被众人遵循，从而创造了一个领导者；在第二个群体中，这个人的想法被视为叛逆和放肆（继而此人有可能采取更为叛逆和放肆的方式）；在第三个群体中，没人对这个人的提议感兴趣。同一个人，可以是英雄也可以是傻瓜，这取决于人际环境（interpersonal context）。

作为一种文化，我们最近开始认识到女人“被选出”承担男人的情感经历。社会抑制情感表现，男人经常通过一个女人或者与他亲近的女人们表现他的感情。这是投射认同起作用的许多例子之一。

替罪羊是被选中承担他人的不好品质的人。在古老的犹太传统中，一只羊被选中，一个群体里的每个人都把自己的罪恶转移到这只羊身上，这只羊在仪式上被驱逐，从而吸收并消除了整群人的罪恶。雪莉·杰克逊（Shirley Jackson）在她的经典短篇故事《摸彩》（The Lottery）中，用现代的形式讲述了这个传说。村民每年选出一个来牺牲掉。村民需要替罪羊，好让其他人保持无污点——不是随便选出一个人，而是一个代表被否认的东西的人。青春期的女孩们敏锐地意识到她们形成小圈子的过程，在这一过程中她们排除某些被她们看不起的人，这些人其后被挑选出“成为了”不善社交的人。所有其他女孩能够为至少她们没有被污染而感到安全。 [12] 他人身上我们最恨的东西正是我们在自己身上无法忍受的东西，这已经成为一个公认的真理。相对不是那么显而易见的是，我们在外部“定位”那些自己身上无法忍受的方面的方式。

我们也可能把所有我们自己还没准备好认识到的自身的优秀特质，或者希望自己某一天能拥有的特质寄予某人身上。我们的这些特质可能表现在他人身上。这个人符合理想、完美无缺，与之在一起能产生完整和满足的感觉，仿佛我们是最好甚至完美的自己。他人可能会为我们实现我们渴望却害怕的体验。这样，我们保存了自己身上不可获得却珍贵的方面，而没有将其丢失。在其他时候，人们被选中的原因可能是，他们是我们无法表达的那部分的楷模，他们是我们在早期经历中丢失或者被吓跑的那部分的范例。如果害羞的温迪选择外向活泼的罗宾做最好的朋友，那么她就能与已经与之分裂并且可能丢失的那部分自己保持联系。实际上，罗宾为温迪表达了温迪活力充沛、不受管束的那部分特质。温迪毫无疑问地对罗宾或者他们的友谊起到了重要作用。或许，温迪是罗宾所需要的羡慕她的听众。

在最仁慈和平常的层次，我们为了产生相似感或者亲近感，可以唤出他人身上我们自己的方面，增强相同感或者亲密感，使我们对不同和陌生的东西感到熟悉。 [13] 他人可能没有意识到自己的这个新的方面是一直就存在的，还是如魔术般出现的。这为发生在鲍勃（在本章开始提到过）身上的事情提供了部分解释。鲍勃离开爱丽丝后爱上了佩吉，发现自己表现出了完全不同的自己。他如何构建佩吉决定了他是忍受个人改变，还是对过分亲近和有威胁的结合做出激烈反应。

当这些过程发生的时候，一个人在这场戏剧中既是导演又是主演。另一人成为我们的舞台上无意识的演员，我们对其巧妙、无意识地给出舞台指导（作为报偿，我们以某种方式演出对方的戏剧）。有的时候，这些无意识的、关键的舞台指导可能与我们说的话矛盾。例如，一个女人告诉她的丈夫她想要他敏感，对她投入感情，但是只有在他行为粗野、专横时她才对他做出性方面的回应。因此，她投射性地把他构建成“男人气”的男人，而同时又坚持说自己憎恨他的这一点。

有的时候，我们安排另一个人去感觉我们发现对自己来说太痛苦的事情。例如，我们可以引诱别人替我们担心。在我写这本书的时候，我也正在与一位好友和同事计划一个重要的专业会议。随着会议的时间越来越近，她对许多细节十分焦虑，而我则一直很平静，并且安慰她。这让我有点儿感到惊奇，因为我通常是担心的那个。让人感到十分吃惊的是，在会议即将举行的前几天，我的朋友满足了自己对一切都在控制之中的需要，停止了担心，而我则开始因为会议而焦虑得几乎无法入睡。一旦她不再“拥有”这份担心了，担心就涌向了我。

在很多例子中，通过这些过程，矛盾心理在人们中被分裂，并且能够转变成带有迷惑性的方式。我在治疗中认识的一对夫妇想要买栋房子。他们找到了一栋房子，妻子非常喜欢并想买下来。但是，她的丈夫对这栋房子有一长串的疑虑和意见。最后，她放弃了游说，说她其实并不是那么喜欢那栋房子，而此时他立刻做出了购买决定，毕竟，这是她想要的房子。

当我们见证人们否认自己无法忍受的方面时，我们可以从外面清楚地看到创造他人的过程。例如，在最近对一个组织进行的咨询中，我们清楚地看到一名活力四射又有权威的CEO如何抛弃对他自己能力不足的恐惧。他因为害怕自己能力有限而导致身边的每个人都感到能力不足，并对采取新行动犹豫不决。他大声斥责说：“为什么这里只有我一个人能顺利做成点儿事情？”虽然，他因为下属不力而感到苦恼，但是他没有意识到他自己在让下属无能中扮演的角色。他把无能的感觉投射在下属身上：给他们下工作命令降低他们的效率，采取事必躬亲的微观管理，在简单工作上说一些鼓舞士气的蠢话，对任何别人先于他想到的主意都感到不悦。不过，他一切都做得很巧妙，如果咨询师想要改变他的行为，他就在别的地方表现自己的活力。核心问题是他需要摆脱自己能力不足的感觉，正是这一点让他的下属变得无能。通过治疗介入（therapeutic intervention），一旦他能接受自己可能会犯错误并且需要别人帮助的一面，好像施了魔术一样，他就会发现下属不凡的工作能力。

我并不是说我们在他人身上发现的所有品质和行为都是我们对其构建的结果。但是，当投射认同的过程起作用的时候，我们致力于让他人当我们剧本中的人物，并且极力反对他人做出改变。即使会让我们感到沮丧、嫉妒或者气愤，我们也要他们为我们演出。婚姻治疗师一次又一次地见证过夫妻中的一方巧妙地拒绝让对方改变，即使是朝着他们有意识地希望做出改变的方向。

我们极少有意识地自愿演出他人的剧目。只有借助后知之明和洞察力，我们有时才能看到我们在扮演他人的某个方面或者他人内心世界的角色。 [14]

当这些过程运作的时候，在没有注意发生什么的参与者之间存在一种共谋。例如，如果一个男人安排他的妻子像他的母亲那样对待自己，那么他们会演出这段戏码，两人都不动声色也不能背离剧情。因为这个剧本不是故意而为的，也不是用文字写就的，人们在其中很难反省。 [15] 它是参与者之间的某种设定，参与者因为自己无意识的需要而参与其中，而且它避免已准备好的语言解释。通过微小的相互作用和反应，通过强迫的要求和形式，人们表面上或者隐蔽地协商他们将“是”对方剧本中什么样的人。剧本一旦仔细构建起来，就会自动展开， [16] 感觉仿佛“我们就是这么相处的”。

当我们无意识地需要他人遵从某种方式，当他人遵从这种方式锚定我们自己的心理结构时，我们也被根植了只用这种方式看待他们的看法。因此，相信自己的丈夫吝啬而且有所隐瞒的女人，会注意不到或者贬低丈夫慷慨的方式。这是由于她需要看到自己是懂得关怀他人又有爱心的人，他在她把自己与他的私心对比中支持了她的自我形象。

我们仅在与他人的相互作用中了解自己，我们扮演一个发现并创造与自己亲密生活的人。他人似乎给我们的世界中的某些东西带来了生命力，通过一个姿态、一瞥或者一句言语使我们所生存的现实枯萎。 [17] 我们都有深深印在心里的某个时刻。我们记得在那个时刻某人说的一句话改变了我们的生活，变得更好或者更糟，粉碎了一个梦想的萌芽或者开启了一条新的道路。但是我们不是这些力量的被动接受者，是我们对他人的构建，给了他们改变我们对自己的构建的力量。

正如健康的孩子生来就具有学会任何一种语言的潜力，他们也生来就有表现无数种特质或者回应的特殊模式的潜力。他们的早期体验会固化某些品质并抑制其他的品质。随着年龄的增长，转变的体验是那些唤起成为其他的样子或者以别的方式做出行为的可能性的体验；自我之中潜伏的部分表现了出来。这种转变的体验中常常有一个引起或者助长自己的其他方面的人。在人们把他人构建为某个角色时，人们能够让（或者强制）他人重新构建自己。在我们确定其形状之前，他人的世界无限无形。从那种意义上来说，我们就同皮格马利翁一样，在神话中爱上了自己的象牙雕像加拉泰亚（Galatea），女神维纳斯其后赐予了雕像生命。我们也根据自己的需要和欲望雕刻他人。然而，与皮格马利翁不同的是，我们也被他人雕刻——我们的加拉泰亚也有自己的需要和欲望，有自己的主观性，即便我们希望不是这样。

了解他人

传记作者在探求某个人“真实的”情况时，能强烈地意识到（有时被阻碍）幻想的创造和他人的创造这两者的作用。采访众多了解此人的人时，传记作者发现自己得到的是矛盾的画像，仿佛传记的主人公有许多性格。

这一点在日常生活中一样明显。他人眼中的某个人与这个人自己眼中的自己大不相同。人们在大多数情况下可能没有意识到自己在为他人演出剧本中的角色。人们没有意识到自己召集了他人登上自己的精神舞台，并指派给他人相当具体的角色。人们无意识地寻找合适的人选来演出自己内在世界的人物，合适的人选来自同样也在选角并且与我们互补的伙伴。一个人对另一个人表现出来的一点点迹象就足够成为选角的线索。

当我们初次遇到一个陌生人时，我们想知道对方“是”什么样的人。但是这个问题其实应该是我们可能会从这个人身上唤起什么，比如，是兴趣和热忱还是轻蔑和拒绝。进入一段关系少不了双方协商在这一关系中被构建的方式，每次互换决定了自己各个方面中的哪一些会呈现给对方。

托尔斯泰（Tolstoy）在描述这些过程上可谓天才：

安德烈公爵认为大多数人都是可鄙而渺小的人物，他很想在他人身上发现他所渴求的真正美德的典范，他轻易地相信，他在斯佩兰斯基（Speransky）身上发现了十分明智的、有美德的人的典范。如果斯佩兰斯基出身于安德烈公爵那个社会阶层，具有同样的教养和道德品质，那么博尔孔斯基（安德烈）很快就会发现他这个非英雄人物的、普通人固有的弱点，但如今这个令他惊异的聪明人的气质，因为未被他充分领会，所以更加引起了他的敬意。此外，斯佩兰斯基是不是因为他器重安德烈公爵的才能，或者是因为他认为必须把他弄到自己手上来，所以斯佩兰斯基在安德烈公爵面前显示他那冷静而公正的理性，微妙地谄媚安德烈公爵。这种谄媚夹杂着过分的自信，并且默认，只有对话人和自己才能理解所有其他人的愚昧，才能领会他那明智而深邃的思想。

这里托尔斯泰向我们表现出安德烈情愿以某种方式构建斯佩兰斯基，具体化一个他渴望在活着的人身上发现的理想。由于斯佩兰斯基是个陌生人，并且与安德烈习惯的关系世界中的人不同，这使得安德烈有创造他的幻想的可能。托尔斯泰也通过暗示安德烈可能对斯佩兰斯基所具有的意义，描写了这一过程的相互关系。对带有特权梦幻的特殊两人组的幻想是许多关系的常见基础。

一旦关系建立起来，由于他们没有接受情感投资，一人身上不符合另一个人剧本的方面通常不会被对方感知到。因此，如果我们能够听到他人讲述我们自己的故事，那么我们可能会感到吃惊，甚至震惊。因为我们想不到最亲近的人可能会如何形容我们，解读我们的动机，以及理解我们与他们联系的方式。我们可能会在某些叙述中认出自己，但是其他部分会让我们产生怪诞的感觉，“那个人描述的是我吗？”

我们通过自己与他人的关系看他人。我们看到他们的行为，但是看不到他们的感受。 [18] 我们永远无法完全看到他们（与我们）体验的内部超过他们看我们（与他们）体验的内部。我们是他人关系生活中众多的角色之一。为了理解对方的故事，我们必须看到组成对方生活的全部角色阵容。我们在对方生活中的重要性和意义永远被置于具有相似或者不同意义的他人组成的背景之上。我们不得不把他人生活的内在看作一个整体，从而理解我们自己在其中的角色。

在舞台上已经有人的环境下，人们对我们来说是谁，以及我们对他人来说是谁，被定义出来。因此，如果我们有许多热心支持我们的朋友，那么我们鼓励他人对我们做出回应的可能性就会减小。琳达崇拜她在工作中的伙伴珍妮特，希望与珍妮特接近成为她的朋友。但是，珍妮特已经有很多分享感受的朋友了，而且她多少感到琳达对自己的注意是个负担。她渐渐把琳达看成黏人、冒昧的人，并且尽量远离她。作为对珍妮特疏远自己的回应，琳达更努力地与珍妮特接近，给她礼物，给她读有趣的诗，这反过来让珍妮特更努力地远离她。琳达开始认为珍妮特势利又冷淡。最终，琳达不再讨好珍妮特。两个女人对这件事的描述是：在珍妮特看来，琳达“是”缠人又喜欢依赖珍妮特的人，而在琳达看来，珍妮特“是”冷酷又怀有敌意的人。两人都看不到是自己导致对方做出了那些讨厌的行为，这源自珍妮特在她的剧本中没有空闲的角色可让琳达饰演。

我们在找寻浪漫关系伙伴的人身上也经常看到类似的现象。埃伦又恋爱了。她摆脱了她认为（或者说她构建的）专横、对人漠不关心的文斯，开始了与好像对她既热心又关爱的特里的恋情。数年之后，她渐渐感觉到特里也是一个专横又对人漠不关心的人。埃伦将特里和文斯做过对比，特里似乎更温和，对她的控制相对少一些。随着时间的推移，她意识到特里身上有最初她不许自己看到的性格，或者她无意识地引发了特里身上她以为她逃避了的行为。（埃伦在讲述她的故事时，恼怒地说，“怎么会所有的男人都专横又对人漠不关心？”）

当我们听到他人的人生故事时，我们一般都同意人们作为其生活中的角色“是”如他们在故事中被呈现的那样。这是一个习惯性的暂止疑惑（suspension of disbelief），被我们部分地加强了，我们是借由通过引入他们的愤怒来学会质疑他人对自己生活中重要人物的描述来加强这一点的。只有当我们听过关于同一个人的多个版本的故事之后，我们才能看到把这个人创造成他看起来的样子的复杂过程。

关于关系感受的故事揭示了这样一种“文化”，在这种“文化”中，人们通过他们邀请并保持在他们的世界中的其他人来创造“文化”。 [19] 我们演出的各种关系戏剧形成了更全的剧场节目单，这构成了我们的世界。有些人生活在由可以依靠并支持他们的人们组成的“文化”之中；另一些人生活在由对他们要求太多、赏识太少的人们组成的世界之中。还有些人生活在虽然有伴分享感受却彼此了解不深的世界中。此外，有些人生活在有许多可能构建的角色的关系文化之中。

当然，组成一个关系生活的“其他人”只有通过复杂的过程才被了解。在这些复杂的过程中，我们感受并构建他们。通过询问他人关系生活故事的方式，我们多少能够理解他们如何构建关系——别人的哪些方面能够抓住他们的注意力和想象力，他们在别人身上寻找什么，什么驱使他们维持关系，以及什么导致他们放弃关系。当然，在这些故事中，他们常常分享比计划中更多的感受，我们能够依其进行推断，推断他们想象的过程以及不为人知的一面，创造我们生活中关系幻想的方式。

对我们每个人而言，我们过去的生活与他人过去的生活交织在一起。 [20] 我们演出互相缠绕的戏剧。在这本书中，我讲述四个平行的故事——两个同卵双胞胎姐妹，一个母亲和一个女儿，一个父亲和一个女儿，以及一对最近分手的夫妇。这些都是关系生活故事——通过过去的重要关系讲述的生活故事。他们是对方生活中的主演。双胞胎中的一个是如何构建另一个的？父母是如何把自己心理世界中最难缠的问题传递给他们的孩子的？人们是如何发现并创造一个他们既热切需要又无法忍受的伴侣的？在这些关系故事的相互作用中，我们能够看到人们彼此创造的方式，以及人们与自己创造的产物在生活中的斗争。

[1] 圣托马斯：美属维京群岛之一，以其沙滩而闻名。——译者注

[2] 参见McDougall（1985）。

[3] 大多数现代的案例研究、以心理分析为导向的期刊包括对这些过程的一些思考。参见，例如Mitchell（1988）、Ogden（1994）、Cimino and Correale（2005）以及Psychoanalytic Dialogue期刊中的文章。

[4] 对婴儿的研究通过每时每刻互相作用的研究，记录了在母亲和婴儿之间情感状态的传递。研究发现，有对情感细微变化的高度敏感性存在，而且研究显示，婴儿预先参与非语言情感交流。参见Beebe and Lachmann（1998）；Beebe，Lachmann，and Jaffe（1997）；Emde（1983）；and Tromick（1989）。神经心理学也显示前反思（prereflective）非语言相互作用结构对大脑影响的重要性（Schore，1994）。

[5] 这一思想是若干哲学和心理传统的中心。后现代主义把这种观察世界的方式推到了显要的地位。在这一认识论中，我们的社会世界是被构建的。“客观的”现实并不存在（Gergen，1999，Gadamer，1979）。而且，从理性主义、人本主义的角度看，世界是一个当人们感受它并且用事前存在的意义充满他们的感受时的被阐释环境（Rychlak，1988）。

[6] 温尼科特（Winnicott）（1975），p240。“没有一个人类能够免于联系内在和外在现实的压力……一个没有收到质疑的经验的缓冲带能够解除这一压力（艺术、宗教等）。”

[7] Laing（1969）指出我们也想象他人认为我们对他们有什么想法，以及他们认为我们认为他们对我们有什么想法。

[8] 以调查问卷为基础的社会认知研究证实，在有些过程中潜在伴侣的明显“负面”特征能够被以正面的方式阐释（参见Murray and Holmes，1992），处在愉快并稳定关系中人会将伴侣与自己同化，“自我中心地”感知在现实中并不明显的相同之处，创造发现了志趣相投的人的幻想（参见Murray以及其他人，2002）。

[9] 梅兰妮·克莱因（Melanie Klein）在探索偏执——类分裂心理位置（paranoid-schizoid position）时创造了投射认同的概念。这一概念指的是婴儿通过分裂自己和他人好的和坏的方面来处理焦虑的倾向。她理解其主要为内在心理现象，其中被抵制的方面被指派到一个对象上（在幻想中）然后再内射。比昂（Bion）（1962）把她的概念通过论证投射认同如何能够成为一种传递形式，扩展到把人际现实包括在内。在这种传递形式中，无法处理的经验片段能够被定位在另一人身上（一个包容者），这个人会理解、消化相对未成形但是有毒害的经验（被包容物）以容易承受的形式返还回来。参见约瑟夫（Joseph）（1987）和Ogden（1992）对其区别所做的解释，以及（奥格登Ogden）就投射认同作为一个人际过程的讨论。投射认同的机制开始被认为是限制在精神之内的，但是现在被认为是普通防御功能全部之中的一部分，在一对人和一群人中都明显存在。虽然起初一些古典精神分析家的怀疑被认同，但是投射认同的概念因其临床应用，现在已经被广泛接受和应用在理论和实践之中。参见格罗特斯坦（Grotstein）（1981）、Aron（1996）、Sandler（1987）、Ogden（1982）以及格罗特斯坦（Grotstein）（1981）对投射认同在理论和临床上的讨论。家庭系统理论家、家庭和夫妇治疗师也发现这一概念有用。参见Dicks（1967）、Willi（1984）、Middleberg（2001）、Catherall（1992）以及Sharff and Sharff（1991）。神经精神分析提出投射认同可能通过模仿外部经验的镜像神经元活动而发生（Greatex，2002）。

[10] 心理分析师使用这一术语区分精神内在（intrapsychic）和人际过程以及投射的细微之处、认同和投射认同的包容物之间的平衡。这一平衡是在一个人在分析会谈（analytic session）中近观移情（transference）/反移情（countertransference）情况时发生的。这些技术和理论上的杰出的观点超出了这里所呈现的范围。参见Brunet和Casoni（1996）对这些区别的总结。

[11] 对于这些过程是如何在家庭和群体中演出的启发性的例子和讨论，参见Shapiro和Carr（1991），对于在组织中的投射认同思考，参见Hirschhorn（1988）。

[12] Apter and Josselson（1998）。

[13] Mikylincer和Horesh（1999）用实验的方法显示了投射一个人自己的特征到他人身上的倾向会随着依恋机能风格而改变。

[14] Ogden（1979）。一组资深心理分析师在微观层面观察一次分析会谈（analytic session），极具说服力地记录了人们在争取相处“契合”时所做的复杂关系活动和调整。他们在无法获得反射的内隐关系知晓（implicit relational knowing）方面进行了讨论（Boston Change Process Study Group，2002）。

[15] 参见Ogden（1982），在治疗师和病人之间如何难以解决以及如何躲避反省。

[16] 社会心理学家已经在实验室里证实，评估、决定以及情感状态自动发生的方式，在这些方式中没有有意识的协商（Bargh和Chartrand，1999）。

[17] 参见Goffman（1961）。

[18] 参见Laing（1967）。

[19] 存在主义心理学家（Existential Psychologist）和哲学家描述了一种我们相互构成（co-constitute）我们的世界的方式。参见Valle and King（1978）和Gergen（1994）。

[20] 参见Ricoeur（1992）在这些问题上的哲学讨论。

第二章　在记忆中重塑对方

西方文化的惯例是，把一个人的自传写成一本成就和影响的流水账，即这人做了哪些事或者想要做成哪些事。而他跟别人的关系一般被搁置在了背景之上，或者只在有助于故事展开的时候才被提及。人生被设想为一个由自己决定的旅程，是人对自己命运的自主建设（Eakin，1999）。然而，这个人其实可以用不同的方式重新讲述自己的人生故事，围绕着跟所有行动和作为都密不可分的关系展开。无论做任何事，我们都是为了别人而做，因为别人才做，跟别人一起做，或者出于对别人的轻视而做。不论我们认为自己是什么样的人，都必须要得到别人的认同，否则我们就没有任何身份可言（Benjamin，1988）。

人无法独自演出人生的故事。别人占据并构成了我们人生故事的舞台。在我对关系的研究中，我邀请人们通过讲述自己的关系来讲述自己的人生故事，在他们成长的每一节点上，标注出当时生命中的重要人物——不论是在现实中还是在他们心目中，以及这些人如何影响了他们对于自己和自己人生的感受。简而言之，我要人们根据他人在一路上的每一节点对他们的意义，来讲述他们的生活。

读传记或自传时，接二连三的事件可能会让人厌烦——我去过这里，做过那个，然后发生了那件事，不一而足。然而我们要读的是主角跟他人之间的相互作用，是一举一动都与之牵连的人际纠缠。这种纠缠才是生活中情感趣味的主料。正如马丁·布柏（Martin Buber）所言，个性把一个人跟他人区别开来，但是创造一个人的，则是他跟别人的关系。

以关系自传的形式讲述人生，可以勾勒出各色人物，正是这些人构成了叙述者人生每一节点的世界。有哪些人物出场，对于叙述者来说他们是哪类人，又如何影响了作为叙述者的他，这些才是构成人生历程本质的元素。通过对这些元素的描述，我们就能感同身受地看待叙述者的关系世界。

在访谈工作中，我要求受访者从画一张图开始，在图上画出他们5岁时生活中的重要人物，然后以5年为间隔一直画到受访时的年龄。他们觉得别人有多亲近或者多疏远都可以用图像呈现出来，并根据彼此的关系安排各人的位置。另外，他们还可以画出那些在他们心目中很重要但也许神在形不在的人，比如死去的人；如果有一群人作为整体比它内部的任何个体成员都重要的话，那么这个群体也要画出来。 [1] 然后我要人们用很长的篇幅讲述他们图上所画的每个人，把重点放在每个人对他们的意义，以及这些意义如何随着时间改变上。

我的这项研究历时多年，受访者来自不同地方、各行各业。我通过人际关系网随机选人，我会告诉他们，我想要了解关系在他们人生中的意义。早些时候，我通过这些访问开发出了一个关系模型（Josselson，1992）。然后开始试着回过头去，找到那些在受访者的人生中比较突出的人物进行访问，我发现自己对这些“链接着的”访问着了迷。把这些访问记录放在一起读，我眼前会浮现出那些跳转变化着的人物形象，跟我所看到的不是一个样子。结合我给夫妻或家庭做心理咨询的经验，以及从关系座谈中获得的系统知识，我对这一情况做了深入思考。 [2] 人们在彼此生命中的意义对于当事人来说可能并不透明。所以我想要并列比较这些故事，看看我们能从中了解到什么——关于关系，也关于人生。

对大部分人来说，关于别人的记忆被存储为一种五味杂陈的感受，那是一种气息，是跟那人在一起时的情形，或者那个人“像”是什么样子。想到生命中曾经重要的那些人，人们通常会手足无措地找不出什么有关那人的特别记忆，但是他们的面部表情清楚地表明，他们记得跟那人在一起的感觉。回忆与其说由事件组成，不如说由感觉组成。举例来说，试着回忆并描述母亲时，一个人可能会觉得自己沉浸在温暖舒适的感觉之中，而同时，又是一副沮丧和渴望得不到满足的样子。或者是想起某个特别的朋友，受访者可能会清晰地有一个那人的形象浮现在眼前，并想起那种朦胧的跟他在一起时的感觉，但却无法用语言表达出这个朋友跟其他朋友比起来在感觉上的微妙不同，即使（或者、可能尤其是）当他们在交往中所做的事是一样的时候。

之后，受访者在关系图的帮助下，通常先回顾一下某段关系的整体“感觉”或感情，然后再回忆某些特定片段，以便向我解释这段关系中情感联结的基础。我们联结的不是人们的表面，而是我们感受他们深层情感的驻留之地（米切尔，1988）。有时人们可以讲出一件似乎抓住了这一纽带本质的事情，或者是某一个时刻，在某种意义上“代表”了无数时刻，正是这些时刻在某些方面定义了他们对它的感觉——在关系中感觉，以及对这个特定人的感觉。一般而言，关系是活出来的，多过反思出来的。 [3] 它们是我们生活的基础，像我们呼吸的空气一样，我们吸收并以其采取行动。通常当有事情即将发生时，或者当开始一段新的关系时，反思才加入其中。当我们跟某个对我们重要的人起冲突的时候，我们可能把注意力放在这段关系的本质上，甚至可能反思这段关系对我们的重要程度值不值得我们继续参与其中（在这里，反思不同于愤怒或者感到受虐待）。有的时候，我们反思一段关系是为了改变其动态，而这种情形大多发生在有人跟我们一起分析这段关系时——也许是一个好朋友，或者是一个治疗师。多数情况下，人们把自己的关系看作他们生活构成的一部分，看作他们生活的框架，以及他们对自我感受的容器。

回顾性地审视并讲述自己的各类关系，也会引导人们思考这些关系的本质。隔着时间的距离所回想起的别人的形象，就是他们的基本形态，是他们存留在你心中的意义所在。我的受访者跟某个特定的人或许有过数以百万计的互动，正是在这些相互作用中，对方的意义才被最终并永久地确定。随着时间逝去，两人关系的表面内容也已经层层褪去，对方的中心意义就更清晰了。

作为一种文化，我们倾向于把关系感受降格为背景，而且我们的语言有限制，无法表达自己的全部感觉和自己为他人扮演的全部角色。诸如爱、亲密、亲近这样的词语，本身有很多意思，你在用这些词时所指的与我是否是同一个意思，这不得而知，除非让我问你很多一般社交情境下会被认为是不礼貌的问题。这些词语指代的是强烈的感情，但词汇本身却极少告诉我们，这些感情究竟是什么样子，又是什么唤起了它们。我仍然记得十几岁时，我最好的朋友经常对我说起她母亲有多吝啬。可是我很多时间都待在她家，却从不曾见过她温暖贴心的母亲哪里吝啬了，她给我们做饼干，然后随便我们做什么都可以。我至今也不怀疑，如同当时没有怀疑一样，我的朋友肯定感受过母亲可怕的一面。但我听她讲的那些事情中，没有一件让我觉得特别“吝啬”。“吝啬”究竟是什么，是她用语言表达不出来的，或者至少是她当时的语言所表达不出来的。不仅如此，把关系在自己生活中的意义告诉外人，并不是什么小事。而我做的这些访问通常一说就是4个小时，因为受访者要搜肠刮肚地去寻找合适的语言表达复杂的情感。他们努力去把自己对别人的最本质的感受付诸语言，这种创意和勇气，让我印象深刻。

一般说来，跟不同的人交往时，人们期待从对方那里得到的回应，以及自己在交往中被唤起的那部分都各不相同，人们也据此在自己心里设定了各人的形象。所以，对着某位朋友，他会时刻怀揣着幽默感，开开玩笑，东拉西扯，调侃着自从上次见面之后，他所注意到的生活中荒唐可笑的时刻；又或者以情人为例，一个让人想起的是当时被挑起的激情和欲望，另一个则让人记起怡然融洽的平静时刻。记忆可以洗去关系感受的表层，只留下其核心意义。“啊对”，某人可能会说，“跟马尔文在一起我们也有过惬意的闲聊，但那段关系说到底还是性。”又或者，“我想母亲也的确有慈爱的时候，但我真正记得的还是她什么都要管，为了去做想做的事，我总要跟她针锋相对。”

人们对他人的描述极少会是简单的故事的累计。关系故事像所有的故事一样，情节错综复杂。人可能因为爱、扶持和鼓励被人铭记，但也可能成为别人记忆里沮丧或痛苦的根源，而有时在别人说来，又成为缺席了的人物，让人可望而不可即。不过总的来说，我访问的每一个人，他们认为别人是怎样的，感受到的别人是怎样的，想从别人那里得到什么，他们都能找到合适的措辞跟我交流。我会根据他们对自己感受的描述，去尽力理解每个人的关系感受，而不会让自己花心思去想，他们所说的那些“究竟”是什么样子。每个人只需要告诉我，这些人对他们来说是怎样的，这对我来说才是最重要的。

当“创造”自己生命中的人物时，他们在自己的本质中进行创造，这是记忆最深刻的，而且是情感方式的记忆中最深刻的。这些意义最接近心灵的最深层，是彼此关系连接中最重要的部分。这些是形成和维护关系的核心构造，如果丢失，会导致关系崩塌。这个人的其他方面可能也被注意到，但是都不如这种方式来得这么强烈。

人们对我讲述他们的关系，然后，他们尽力付诸语言说出他们生活里的重要人物在他们情感中的角色，尽力用词语传递感觉的微妙细致和无意识的幻想。这些感情和幻想指挥他们关注他人的哪些方面。在大量的彼此间的相互作用中，在对方提供的存在方式和特征的各个层面中，只有很少一部分在心理上有重要性。而且正是通过追踪这些过程，我们才能更好地理解我们如何创造彼此。

我要求受访者顺序画出各个年龄的关系图，因此我引出的关系故事是发展性的描述。关系是随时间改变的动态实体，并随着演员的需要以及生活的外部境况而改变。这样一来，我就能够追踪这些意义的演变，并标注出这些通常矛盾的潮涨潮落。有时候受访者可以在叙述中自然地解释这些变化；有时他们自己也迷惑于那些“就这样发生了”的事情。

这种以关系图为框架的访问形式，也让我可以以一个人的其他关系为背景来看待他某一段特定关系的意义。这一点，在那些旨在调查一种单一关系形式，如亲子或情侣关系的研究中，几乎总是被忽略。然而人类的各种关系总是互相关联的——母亲跟我们疏离的话，祖母就尤其重要；离婚后我们会跟某个朋友走得近些；我们安心地依赖着伴侣，直到他父亲生病需要他照料，等等。我们内心的关系世界枝枝蔓蔓，互相关联；甚至那种“只有我们两个”的感觉，也要以两人过去的感受为背景，才能凸显出来。

男人和女人在如何存储、记忆和表述关系上存在着巨大的差别，这已经是广为承认的了。研究表明，女人对关系的编码中加入更多的细节，而且记忆更深，自小便是如此。 [4] 女人比男人能更好地适应关系的微妙和变动。其中一部分原因是，社会赋予了女性对关系变化时刻警醒的态度。女人花更多的时间在交谈上，想要通过谈话“搞清楚”别人，通过别人的一言一行来揣摩其“意思”。而男人，似乎认为关系不值得一提，对于他们眼中不言自明的人或事情不会做出太大反应。但我在访谈中发现，男人在关系中的苛刻程度并不低于女人，只是表达能力明显有限，不能用有感染力的语言诉说别人对他们有多重要。但是，抛开表达力的差别不管，我不认为关系之于女人的重要性比它之于男人的重要性要大多少。

我在本书中讨论的大部分人物（除了玛丽和琼）都参加过心理诊疗。汤姆和凯茜跟随我诊疗，对于其他人我在访问之前并不知道他们有过诊疗经历。书中的案例当然要最好地揭示出本书的主题，所以在选择的时候，那些能够最好地表达自己经历的人才能吸引我的注意。我认为正是心理诊疗的经历让这些被选中的人更多地反思自己的关系，更能够把别人对自己的意义，以及这些意义如何随着他们的成长而改变这类问题用语言表达出来。除此之外，我不认为他们跟那些没参加过诊疗的受访者有什么本质区别。

我进行的所有这些关系访谈都无一例外地让人动容，不管是对我还是对受访者本人而言，都是如此。人们栖身于关系之中，这一点我很清楚，因为关系才是各种强烈感情驻留的心灵空间。在接下来的几章中，我要为大家展开不同的人物画卷，我会尽力把每个人心目中的自己，原封不动地描摹出来。但是无论我多么努力地隐藏自己内部的自我，这些人物始终还是要先滤过我“意义制造”的双眼。我，也同样参与创造了他人。而我选择去讨论的那些人，肯定是对他们有着强烈的喜爱之类的积极感情，或者是深切的同情，即使这要求我不仅要通过他们自己的眼睛看他们，还要通过别人的眼睛看他们。

要做到不去评价别人的关系很难，即使是作为读者。听到某个关系故事时，我们总会倾向于总结出一点什么，但这通常只是有关别人性格的过于简单的结论。这就是为什么人们对于跟朋友谈论自己亲密的人会犹豫不决了。举个例子，罗娜告诉罗宾，她丈夫冲她吼，罗宾很可能就会根据自己脑中存留的事实分类法得出结论——罗娜的丈夫虐待她。“但也不全是那样”，接下来罗娜反驳说，“他不只是那样对我，还有我们的关系也远不止那样而已。”换句话说，这件事的危险性在于，罗宾会根据社会的主导建构去断章取义，而不是试着理解罗娜对于自己丈夫的感受。

在本书中这些互为补充的故事里，两个人对于相同事件的感受，对于他们共同舞台上的其他人的认知，常常南辕北辙。如果我们有真相主义倾向，我们可能会想知道事实“究竟”怎样，但我没有这样的倾向。我相信回忆是真实的，但并不一定总是准确的。也就是说，回忆反映的是当事人感受的真相，而非事件的真相。当我们回想，尤其是想起一段亲近关系的时候，我们从一大堆瞬间（时刻）的相互作用和印象中选择了可以代表那段关系的东西，正如我们在内心塑造的它一样。我们所记得的那些之所以重要，是因为那些事情代表了关系中让我们印象深刻的那些部分，这部分是因为他们跟我们在这个关系中所注意的东西有关，而这些回忆，放在一起，就勾画出了这个“人物”，他存在于我们的人生舞台上。

在表现这些人物时，我尽力做到了铁面无私，不去“偏袒”任何一方。这不算很难，因为我的兴趣只在于人们建构别人的过程上。而你们——我的读者，在阅读这些访谈实录的时候，可能会发现自己有所偏向，你的这些偏向可能是对你的提示，提示你自己会倾向于用哪种方式建构别人——吸引你的是什么，使你反感的又是什么。

我认为在各人对关系的表述之外，不存在任何心理上的关系现实。这也正是我想要在本书中探讨的。

我在文中对于人物和他们自身的各种关系所做的解释，只是为了把事情交代清楚。这些解释并不是“事实”，尽管我认为它们在某种程度上是准确的。我是要用这些故事说明，创造对方的过程会是如何进行的。但要清楚地理解那些构成每个人的动态线索，就必须做一番详尽的观察，而这种观察，只有在以分析为导向的心理诊疗情境中才有可能进行。这是方法论的困局。只有在心理诊疗（或关系座谈会）的情境中，才能给我们提供直接观察和反思无意识力量的戏剧的机会。但我们如果仅仅把目光局限在对诊疗式关系的理解上，那么就会忽视人们一直以来在日常生活中都是如何参与创造对方的。所以，我这里打算引出四个成对的关系故事，看这些人会如何彼此创造。希望本书对这些心理程序的思索，会让治疗师和学生洞察到关系的暗流。

[1] 参见Josselson（1992）关于绘制关系图方法的完整解释。

[2] 群体关系会谈是体验性临时机构，在其中无意识的群体过程得到深入检查。介绍由社会系统研究A.K.赖斯研究院资助的主要美国会谈情况的信息可以在www.akriceinstitute.org中找到。

[3] 参见Schutz（1967），生活的体验和反思之间的关系。

[4] Ross and Holmberg（1992）；Acitelli and Holmberg（1993）。

第三章　你是我不能忍受的自己：唐娜和洛玻塔

有些性格放在自己身上我们会受不了，会让我们非常不安甚至有罪恶感，出于生存需要，我们通常把这样的部分让他人来体现。所以我们很容易就把自己忍受不了的各种性情编排给我们最亲近的人，不论他们是近在眼前还是远在天边。应该没有比同卵双胞胎更亲近的关系了。跟孪生兄弟或姐妹一起长大的人，好像要比我们能想象得到的任何两个人都更加了解彼此，他们创造彼此的机会也最大。这或许就能解释，为什么同卵双胞胎一般让人感觉性格相反，好像他们要长成什么样的人，是早就分好了的。

唐娜和洛玻塔是同卵双胞胎姐妹。我认识她们的时候，这对姐妹35岁。她们的例子说明，如果两人都把自己不能忍受的性格编排给对方，她们的关系会变得怎样的难缠。虽然人这样做可以解决心理上的难题，但是这样做的后果是，跟自己编排出的人相伴生活，要承受的痛苦也可能是巨大的。

唐娜

唐娜和洛玻塔在纽约的一处贫民区长大，现在住在波士顿。唐娜35岁，是个单身母亲，有个4岁的儿子。她从事编剧工作，在波士顿一所社区学院讲授戏剧，已经有一些剧本被制作成了影视剧。唐娜说起话来活泼生动，给我的感受是，她的感情热烈真挚，跟人交往起来情绪饱满。因为她的开朗热情，以及她说到自己时的戏剧性方式，我发现她很有魅力，很迷人。

回顾唐娜的生活，我们会发现，孪生姐姐洛玻塔是她生活的永恒布景。她时不时想到姐姐，最先描述的人也是姐姐。“她是我的分身，不管我愿不愿意，她都在那儿。我们不想打扮得一样，总是拼命显出不同。她是安静的好学生，我就不一样，唧唧喳喳藏不住话，比她乐呵。我们一直有种感觉，如果父母出什么事的话，我是拿主意的那个。”

但姐妹俩总是斗个不停。即便如此，唐娜还是说，“跟她分开我受不了。”分开的话，她感觉“好像手给人家拿走了，觉得失落。她人在我身边，就是我的一部分。可我们连5分钟都消停不了，老是争吵打闹。因为很穷，我俩经常要为一丁点儿东西争来抢去。”

两个姑娘有一帮姑姑阿姨接济，给吃、给穿有时还有特别招待，比如出去吃比萨或者去远足。而父母，在唐娜眼里，虽然温暖可亲，但对婚姻中的问题束手无策，也不能很好地应对生活。母亲温柔慈爱，是她们的感情依靠，但她消极地沉溺在自己的人生境遇里，尽受其害。在唐娜看来，小时候的家庭生活无非是母亲把改造丈夫当成首要任务，想尽力让他有点出息，却以失败告终。

“我母亲的大部分精力都耗在这儿了，最后她太累了，没力气去干别的了。不过我有种感觉，如果父母不为你尽力改变些什么，让你的生活更好点，那么对他们来说，你就不算真正重要。他们总夸我漂亮、聪明、有天赋，但母亲从没让我去上过什么课程或者带我去看过戏。我什么都要靠自己学，因为不能拿父母做榜样，也没有可以依靠的人帮我认识外面的世界。”

绘制5岁那年的成长地图时，唐娜把姐姐和母亲画在一组，并把她们放得离自己和离父亲一样远。唐娜喜欢父亲，她觉得父亲爱她比爱姐姐多。父亲也喜爱她的开心顽皮。当洛玻塔成为母亲的“跟屁虫”时（在唐娜看来），唐娜也跟父亲有一种特殊感情。不过，这是在她明白父亲是个什么样的人之前。“我爱他，爱他的才华，可我不知道他那么糟糕。”唐娜形容父亲是“疯子一样的波西米亚人”。他总在逃，逃离所有一切。他把家庭也看作暂时的、早晚会玩儿完的东西。父亲是个老顽童，母亲好像要可怜兮兮地奉陪到底，她一贯正确，是两人中强势的那位。唐娜觉得，父母如果不是特别相爱，这样的日子肯定过不长。10岁时，唐娜全家搬到新泽西，父亲也决定去工作挣工资。他成了养家的人，至少一段时间里如此。唐娜说，父亲变得负责任时，“母亲蔫了，没了精神。她活着就是为了训他。”从唐娜对父母的描述里，我们看到了对立双方此消彼长的平衡轨迹，以及人处于强势地位时会多么需要有另一个人，成为自己不屑成为的那种人。唐娜开始明白，母亲需要父亲的不负责任，即使她因此受罪、看不起他。

唐娜小的时候，家里总是很热闹，朋友邻居都会来，听听音乐找点乐子。唐娜觉得自己跟父亲特别亲近，虽然他时不时让她觉得难堪。“我跟父亲很亲，他聪明幽默，我也爱他这一点，但从没有像别的孩子那样真正地崇拜自己的父亲。我只能幻想他是个顶天立地的男人，假装自己可以依靠他，可他根本就不负责任，一点都指望不上。有时候我们一家人说说笑笑开心过日子，可他能说消失就消失。”想起10岁时的生活，唐娜把自己和父亲画在一组，母亲则跟洛玻塔一起，离她不远。跟母亲一样，唐娜也深爱洒脱逍遥的父亲，但她却始终渴望有人依靠。父亲的冲动、自我也许唐娜都看在眼里，但她宁愿跟这样靠不住的父亲结盟，也不愿意加入到母亲和姐姐那个让人窒息的阵营。

洛玻塔跟她之间的亲密，这是生就如此、不可避免的。虽然她们一个是父亲党，一个是母亲党，但在别的方面她们说到底还是分不开。“我的朋友一直比她多。有时我跟朋友出去，她就会很受伤。”所以，交朋友不仅是交朋友，也是在伤害洛玻塔的感情。事实上，唐娜做的每件事，在一直关注她、处处跟她比照、相互作用的洛玻塔看来，都有可能意味着远离和背弃。而唐娜一方面害怕跟洛玻塔分离，另一方面又要从两人那种几乎不可抗拒的一体感中抽离，这成了她感情生活的中心。

跟很多人一样，青春期的唐娜日子不好过。随着身体的生长发育，唐娜成了她所说的“贪食狂”，体重增加不少。她觉得自己胖，讨厌自己的模样，跟别人的关系也因此蒙上了灰色，尤其是跟洛玻塔。她嫉妒姐姐，觉得自己输了。即便两人模样差不多，她还是觉得洛玻塔好看些。

“自我感觉良好这种事找不上我，我没有自我感。姐姐最起码学习比我好。而我没有父母关心，没有特别要好的朋友，也没有男孩喜欢，我就只有读书、吃饭，没有存在感。”唐娜发现了洛玻塔的美和才华，她开始嫉妒，却让自己更加痛苦。

姐妹俩19岁的时候，母亲去世了。对唐娜来说，整个世界倒塌了。“我翻看母亲的相片，她总是靠在别人身上。她温暖，需要爱，是个很好的聆听者，能坐下来听人讲他们的苦楚，大家都喜欢她。她死了之后，父亲就完全特立独行了。没人再来我们家了。洛玻塔结婚后，我去跟她和姐夫威尔一起住了一个月。我感到孤单，彻头彻尾的孤单，我觉得好像全世界就剩下我们两个。虽然威尔也在，但我真的感觉就只有我跟姐姐两个。”

20岁那年，唐娜迷恋上了博特，他高中时曾经约会过洛玻塔。“不过我没让感情发展下去，因为他约会过我姐姐。”后来他生了很重的病，唐娜一直在身边照顾他。“他很难懂，也很自闭，我们只谈论文学和电影。他现在成了有名的作家，3年前写过一个短篇小说献给我，告诉我这些年来我对他有多么重要，他以前从没说起过。我以前不知道我对他很重要。我没有哥哥，他就像是我的哥哥。”然而，不仅如此。对唐娜来说，父母姐姐亲戚都跟她有或多或少的相似，而博特是第一个跟她完全不同的人，是第一个以“外人”的身份跟她相处的人，尽管她仍然把他标记为“洛玻塔相关人等”。

唐娜第一个真正意义上的男友是马迪，他狂热地爱她。她享受那份浪漫的爱慕，却并不爱他。唐娜当时在纽约做着一份“不需要脑子的秘书工作”，并且卷入了女权运动。朋友伊冯娜鼓励她去上大学，还帮她了解如何争取奖学金。“20岁那年妙极了。我发现自己是有头脑的。老师让你自己思考，自己做功课，我喜欢那种方式。我喜欢学习，喜欢泡在图书馆。我干得不错，成了系里最好的学生。”她的一位阿姨似乎替代了母亲的位置，会去宿舍看望她，带日用品给她，帮她做事。

在对20岁的回忆中，唐娜很少谈到洛玻塔，虽然她在地图上把洛玻塔画得离自己最近。洛玻塔的确在那儿，不过是在唐娜身后。对唐娜来说，洛玻塔是个可以避世的安全港湾，虽说停泊在那儿，两人也有冲突的可能。

唐娜拼了命要去做自己，争取跟姐姐有所不同，她的女权理念和罗曼史见证了她的这一努力。她与某位教授关系暧昧。她跟女教师麦拉建立了亲密的友谊，还跟麦拉、洛玻塔合作了一本书。对于洛玻塔的参与，唐娜没说什么，好像洛玻塔可以理所当然地跟她同进同出。唐娜觉得，自己在这一人生阶段遇到的人，尊重她“建设自我”的努力，也支持她对于才学的追求。“他们是真的喜欢我这个人，在才学方面我也的确有所提高。”然而，她仍然有种疏离感，好像自己哪儿都不属于。回顾过去，除了某些闪光点，她只记得20~25岁是一段“可怕的时光”。

讲到25岁的时候，唐娜开始拿自己的人生跟洛玻塔做比较。“我一直在做自己想做的事，而她尽到了本分，25岁时她有了孩子。”唐娜以洛玻塔为参照物，来构筑自己的身份特征：她是自由的，洛玻塔则被束缚。唐娜的感情生活被麦拉这个密友主导。“她很大女人，她让我着迷。我爱她，仰慕她。我想我们相爱了很长时间。她觉得我很棒、很聪明，所以才可以走这么远。她，还有另外一个教授，真的给了我勇气，让我试着去做些事情，去读研究生。”

“麦拉跟我母亲刚好相反。她会说‘你真聪明’，然后给我奖学金；或者‘你真聪明’，然后给我打个高分。”唐娜跟麦拉有过一次性经历。“那次真的把我们的关系搞砸了。我发现自己不是同性恋，我不知道自己那样做是否只是为了让她高兴，我再没试过。那次之后我们的感情留下了伤疤。我们都不敢去讨论这个问题。之后她离开了美国几年，后来才告诉我，她当时一直爱着我，而我跟她说我做不来时，真的伤了她。”

25岁以后，唐娜还跟谢尔曼有过一段感情。他“让我觉得自己更像个女人了。他崇拜我，爱我。我觉得自己年轻了好多，人也漂亮了。而我可以爱他这件事，也让他感觉良好。他很迷人、很英俊，这让我很得意，可惜他是个酒鬼。他到现在还想着我，他说过我是他的最爱。他虽然不能让我真正尊重他，但的确让我自信了不少”。唐娜跟查尔斯——她的另一个教授，也有过一段感情。“我跟他发生过关系，但那不重要，重要的是精神层面的东西。我们两个的脑电波很合拍。”

这些人，在唐娜说来，都是真的喜欢她，也能帮她增长才识，可她仍然感觉疏离。“我的朋友全是我的老师。我会参加他们的聚会，但我不是老师，不属于那个世界。我不知道自己是谁，我始终有这样的感觉。”

28岁的时候，唐娜拿到了戏剧学硕士学位。她决定去波士顿工作，因为她觉得那个工作正适合自己，这是她第一次靠自己迈出的重要一步，也是她第一次在地理上远离洛玻塔。在波士顿，唐娜跟哈里相识相爱，然后结婚。没过多久，洛玻塔也跟着去了波士顿。一年后，洛玻塔跟威尔分手。威尔和女儿詹妮弗搬来跟唐娜夫妇一起住。唐娜照顾詹妮弗，洛玻塔做自己想做的事，偶尔回来跟他们大家聚聚。所以在这一时期的地图上，唐娜把他们所有人都画得交叉重叠。唐娜当时也尽力给洛玻塔自由，而这种自由过去她一人独享，其中原因我们不得而知，不过两人的关系很快又恢复到了老样子。

哈里是个英俊迷人的空想主义者。他在注定失败的生意上忙得不亦乐乎，或者干脆停止了工作。从更深层面上看，唐娜跟哈里的关系，既有她跟父亲关系的影子，又有点像她跟洛玻塔。与唐娜的父亲一样，哈里迷人但易变，而且让人失望；他俩争吵不断，像她小时候跟洛玻塔一样。“我知道他是个疯子、神经病，但我需要重复这个步调。我嫁给他的时候就知道一定过不长，但他很爱我。”

结婚后，唐娜仍然跟她的女性朋友保持着紧密联系。与唐娜一样，她的新朋友也都是一些自我反省着努力成长、努力克服过去种种不如意的人，多半同在戏剧界或者艺术圈。她们有着共同的求知欲望和艺术追求。唐娜相信，这些人会是她一辈子的朋友。她们交往密切，不仅交流学术，也分享人生感受，一起探索生活。

现在，35岁的唐娜已经不再把自己画在关系图的中心了。“我不再有那种全世界都以我为中心的感觉了。过去有种不可思议的傲慢掩盖了我所有的不安全感，我甚至不愿意去治疗，因为我认为错的是这个世界，不是我。而现在，我会全面地看自己，我是个职业女性、母亲、妹妹，还是别人的前妻。我更容易接受别人、接受环境了。我做了母亲，正是这一经历挽救了我，它教会我不计回报地给予，也教我看到了自己能力有限。我过去总是心急火燎的，想要即时的满足、即时的爱，但现在我觉得自己能等了，有耐性了。有了儿子亚历克，我学会了去接受自己的不足。要是我现在是25岁时的自己，我大概会为此恨亚历克，但是现在，我开始慢慢理解人跟人是不一样的。我不能再把自己的人生、自己的不正常、自己与父母相处的感受延伸到别人身上，这很大程度上是因为亚力克是个男孩。他出生的时候我就有种奇怪的感觉，感觉像是生出了自己一样。有个全新的唐娜在我体内萌芽，呼之欲出。可问题是，这种新旧交替好像要把我整个人撕裂一样。我必须去整合两个自己，使她们能够共存。”

“我不是那种身为独立的知识女性，还可以给丈夫冲咖啡的人。产后第二天，我的乳房开始发胀，这是我头一次这么真切地感受自己的身体。乳房满满的、沉甸甸的，我爱这样的感觉。我当时很胖，但并不觉得身体不方便。我开始写作，感觉自己是完整的，是产后身体的胶着力把我拼凑整齐了，生孩子可真是一次不可思议的体验。儿子出生以后，我做的每件事都是基于这种感觉——他真的教会了我接受自己，接受自己的不足，也明白了自己的长处。”

“这个时候，洛玻塔对我来说，就像个强大的幽灵。她可以离开我搬到别的地方去，这没问题。我不再觉得她离开我是件多么不可想象的事了，我们的关系太紧张了。不过我跟詹妮弗很亲，詹妮弗跟亚历克也很亲。我在洛玻塔身上看到了所有我不想要的自己。”

唐娜说她不羡慕洛玻塔，也不想与她比，不与她比婚姻，也不比如何为人母。“她不知道如何跟我相处——像两个独立的人那样相处。仿佛她总是对的，我是错的，她是母亲，我是孩子一样，我们被这种模式牵绊住了。实际上她没做过什么真正比我强的事。我想她是嫉妒我没有妥协，嫉妒我有那么棒的朋友。”

“我很喜欢威尔，我觉得他很好，只是受洛玻塔的影响太大了。我跟哈里分手分得一团糟。他生意失败，欠了很多债。我又出了事故，半瘸着腿，还有个孩子，可我就是想把他从我的生活里撵出去。我们在一起的时候从来不会友好相处，但现在我们是朋友了。他是孩子的父亲，我可以信任他，有事会请他帮忙。他愿意帮我，我也会表示感谢。我真的已经学会了像个完全独立的人那样与人相处。我不会因为以前怎样而不再跟他交往，你得允许别人改变。我们成了朋友，我真的很喜欢，这比我们闹个不停强多了。”

唐娜跟她的女性朋友走得很近，每天都会打电话跟某个朋友聊聊，隔几个月就会去看看离得远点儿的朋友。她也恢复了跟博特的友谊，博特“对我是个女人这一概念，才刚刚回过味儿来。因为他的改变，我们的友谊也多了份亲密。这很好，我喜欢这样”。

唐娜在叙述自己的关系列传时，把自己描绘成一个关注头脑进步和个人成长的人，她始终愿意靠近那些能够教她点什么又或者欣赏她的才华或女权思想的人。她一直以来所寻找的不是照顾她的人，而是可以加强她自我意识的人。她很容易爱上别人，不论是对朋友还是对情人；她渴望别人的鼓励，鼓励她去延伸、扩充自己，鼓励她多点创意。对她来说，孪生姐姐洛玻塔是个让人气恼的“常在”，唐娜要成为她自己，就得跟这位姐姐斗争一辈子。唐娜曾经尽力跟“好”女孩洛玻塔保持适当距离，但洛玻塔有影无形，唐娜不能以任何方式把她具体化或者向她学习。洛玻塔好像会飞一样，这儿插一脚，那儿插一脚，比如与唐娜和麦拉一起编书，或者在唐娜婚后搬到波士顿。从某种意义上说，唐娜并没有真正留意到洛玻塔或她的人生。她不请自来，然后唐娜就得再次从她身边逃开。唐娜需要洛玻塔在身边，但对于唐娜的个人特性来说，洛玻塔的存在让她窒息，使她无法忍受。

在某些重要方面，我们完全不能通过唐娜的描绘来“了解”洛玻塔。唐娜创造了作为自己陪衬的洛玻塔，但在唐娜热情的冒险历程中，洛玻塔也代表了一种稳定和持久。洛玻塔是唐娜总能回归的家园，不管唐娜在情感上有多矛盾。唐娜似乎希望洛玻塔出现，但又不需要真正的、直接看到她这个人。正如唐娜最后对于她们关系的描述那样，洛玻塔是个“强大的幽灵”。作为幽灵，唐娜不需要跟她像独立的个体一样相处，只需要面对她所代表的东西就可以了。

唐娜说，“我在洛玻塔身上看到了所有我想忘掉的自己。”我们由此得知，洛玻塔在唐娜想象出来的空间里，代表了一切唐娜自己所不想拥有的特征。可唐娜仍然认为，洛玻塔，像她的手似的，是她的一部分，让人爱恨交加的一部分，正如她说过的那样，让她既要亲近又要远离。

然而，我们注意到，唐娜说过，35岁时“我不再觉得洛玻塔离开我是件多么不可想象的事了”，这说明，曾经是不可想象的。唐娜曾经假定，洛玻塔会一直跟她以某种方式绑在一起，这样她就可以不断试着逃离。唐娜提到洛玻塔一直在“抚养”她，好像是在后台低声私语一样，这说明，她并非自觉地需要这样的“哺育”。她可能也会承认，洛玻塔的力量可以让她依靠，却也让她嫉妒；这样一来，她就得细数自己看不起洛玻塔的种种。因为她要想在自己的特质和成就中维持快乐，就不能同时崇拜洛玻塔。

虽然一般情况下，要给这么个复杂的关系做个总结是很难的。但我们也许可以说，唐娜在洛玻塔身上创造的那个人一定一直都在，这样她才能一直铆足了劲逃离，原因就在于，“越是知道自己跟你不同，我就越觉得是自己。我需要你在那里，尽力阻止我做自己。我需要你在那里，即使我失败、跌倒你还在那里，那样我就不会孤单了。”

洛玻塔

然而，洛玻塔究竟是何许人？她当真只是唐娜大戏里呼之即来的龙套演员，心甘情愿地陪衬才华日彰的妹妹，还让妹妹对她避之唯恐不及吗？好像不太可能。

我所见到的洛玻塔，35岁已经是相当成功的电脑咨询师，经常出差，足迹遍天下。她说话柔和，稍显拘谨，但她温暖可亲，让人想要跟她继续交往下去。刚见到她时，我有一些不适应，因为她的模样、声音都与唐娜太像，只是唐娜的头发长且蓬松，洛玻塔则是很有气质的短发。她俩有一个染了发，好像是唐娜。两人并肩站的话还不至于让人分不出谁是谁，但她们还是很像。

洛玻塔比唐娜内向，不那么锋芒毕露，但她有种安静的力量。她跟唐娜一样很有见解，对心理学也有所了解。她的语言更加含蓄，但她讲述自己奋斗历程时所表现出的强烈感情，让我感同身受。洛玻塔所讲述的，是另一个个人成长的艰难历程。妹妹唐娜始终都是她生活中的一个主要人物，但她对于洛玻塔的重要性跟洛玻塔之于她的重要性有很大不同。

洛玻塔所画的关系图有一点很让人震惊，她总是大圈套小圈，把自己画成别人生活的附庸。这表明，她觉得自己不是完全独立的个体，而是某个大家庭的一部分。代表5岁的图画中，她跟父母、妹妹同在一个圆圈里，这个圈一直到她25岁的图中才有所改变。改变后的圆圈中有她丈夫、女儿、妹妹，还有母亲依稀的身影。她在画25岁这张图时表示，希望（她主动提出的）可以在下个5年的图中把自己画成一个界限分明的独立圆圈，可以通过线条跟别人连接。而在她目前的年纪——35岁的关系图中，她母亲的“幽灵”依然忽隐忽现。

相比之下，唐娜则用独立的圆圈代表自己，且通常大过别人，只有在30岁的图中，她才把自己的圆圈画跟丈夫和姐姐的重叠交错，而威尔的（她姐姐的丈夫）也跟这两个人重叠。到了而今35岁的关系图上，她的圆圈再次独立出来，但现在比别人的小了。自始至终，唐娜图上的人都比洛玻塔的多，她把朋友、同事都画了上去。而她15岁以后的图中，父母的身影就再没出现过了。

回想5岁时的生活，洛玻塔说，她的内心世界被母亲主导。“母亲重要到让我觉得自己不存在。我跟她太亲近了，以至于害怕她出什么事然后剩下我一个，没有自己的人生。5岁时，我梦见她死了，从那以后，我一直害怕没有她自己会成什么样子。”洛玻塔感觉，母亲认为背负儿女债是理所应当的，女儿就是她的全部。家里的经济状况很糟糕，吃了上顿没下顿，母亲每天晚上都会发愁“明天拿什么喂饱你们呢？”，叔叔婶婶很重要，因为他们会拿吃的来。母亲自己吃的却是剩饭剩菜。洛玻塔怀疑，是贫穷让自己对明天那么忧心忡忡。她担心她们姐妹成为家里的经济负担。“如果没有我们，母亲会好过一些。单凭这一点，我们就很难去享受生活。”洛玻塔全家住在一居室的公寓里，母亲和两个女儿住卧室，父亲在客厅睡沙发。她们没有玩具。“我们连个属于自己的角落都没有，别说自己的房间了。我觉得自己没有一点私人空间，我甚至都没机会去想我是谁、我是干什么的或者我想要什么。”

洛玻塔说她跟妹妹“很亲，总是形影不离”。“唐娜想要什么，就会说出来，但妈妈从没有想要什么，要也没用，因为什么都没有。所以，做个好孩子就是要放弃所有希望、愿望甚至志向。直到生下詹妮弗，我才明白，如果想要孩子成为独立、意志坚定的人，我就要学会需求，学会如何达成所愿。我意识到，什么都不想，什么都不要有多不好，想要点什么又不是伤天害理的事情。现在对我来说这仍然不是件容易的事。愧疚主导着我的生活，我知道家里养活我们姐妹有多不容易。”所以，对洛玻塔来说，唐娜就是需求多多的那个，也许她是在代表她们姐妹两人的需求。这样一来，洛玻塔对于需求的强烈愧疚就可以减轻，因为她知道，需求只会让她们的母亲更受煎熬。

面对物质上的缺失，洛玻塔说，她的精神世界绚烂丰富。“我很内向，17岁之前都不说什么话。我是家里的好孩子，学习成绩不错。我用尽力气做个好孩子，克制自己的欲望。我总是那样满腹心事，以至于到后来，我甚至都不知道自己也有思想，也能创造什么东西。”

洛玻塔说她跟唐娜“很亲，亲到分不开。我们小的时候，不管谁生病，另一个都会被送到阿姨家，而我们能煲一整天的电话粥。但是我们在一块儿的话就不停地争来抢去。记忆中我俩就像一个人，尽管脾性很不一样，但我们总在一起。我从来没有什么朋友，只有唐娜，但她会去交朋友——她是社交型，比我外向，容易交到朋友。我总是忧愁，满心焦虑和噩梦，看不到希望。我很不快乐。”

父亲在洛玻塔的生活中不怎么重要。“他总是让母亲难过，他们经常吵架。他总跟他的那一帮朋友厮混。他确实教过我们一些东西，可我一点不觉得他塑造或影响了我的人生。他很遥远，好像只存在于布景上，我们的生活里没有他的位置。但他跟母亲很亲，母亲离不开他。他连家都养不了，所以我不明白母亲为什么那么依赖他，不愿意离开他。我跟母亲很亲，而母亲跟他亲。唐娜比我跟他亲——那对她很重要，我是妈妈的女儿，她就要做爸爸的女儿。母亲死后，我们好像掉进了地狱里。父亲彻彻底底地从我们的生活中消失了。唐娜的日子尤其不好过，我就觉得自己更要照顾好她。”

跟唐娜一样，洛玻塔回忆幼年的时候也提到了宠爱她们的姨父姨妈。他们带吃的来，带她们看电影，载她们骑摩托车兜风。姐妹俩10岁的时候，她们搬去跟外祖母还有外祖母的妹妹一起住，但是不久外祖母便去世了。“母亲总是想着还有谁能帮她照顾孩子，于是她把我们交给劳拉阿姨，那对我来说是个噩梦。劳拉阿姨满腹牢骚，为人又刻薄，跟着她我们只有受罪的份儿，她吩咐我们干这干那，还规定要怎么干，干不好就惩罚我们。后来我们搬到另外一个阿姨家，那里好极了，简直是人间天堂。”10岁左右这段时间，她们的父亲一直在工作，女孩们也有了两个人的房间。

但是，洛玻塔跟唐娜“总是发疯一样地争吵，因为她有那么多朋友而我没有。她有朋友在身边就会不理我，我就要落单。我一方面感觉她没我不行，另一方面又感觉自己被她排斥，我不明白，为什么她有我在身边还会需要别人。我觉得我不能没有她，但她好像很容易就可以出去交到朋友，然后就不需要我了。”

十几岁时，洛玻塔的日子很难过，她常常想到死。“我觉得自己没本事，四处碰壁。我都不确定自己是否活着，我觉得自己已经离死不远了。”别人好像都有了男朋友，这是洛玻塔痛苦的部分原因。她开始吃过头，开始发胖。“我要是去交个同性朋友，到最后人家总能变成唐娜的朋友，而我一点办法都没有，在那方面我根本争不过她。我强的一点就是成绩好，还是家里的乖宝宝。唐娜根本不在乎及不及格，所以分数就成了我的利器，让我可以跟她分庭抗礼。但是对我来说，学校生活算不上什么美好回忆，我不觉得自己真的从学校得到了什么。我感觉自己不属于那里，我一直有这种感觉，那是一个我够不着的世界。”

15岁时，洛玻塔依然在受劳拉阿姨的“迫害”。“母亲知道她待我们有多不好，但她觉得阿姨帮了她那么些年，我们姐妹俩受点苦，就当是报答阿姨了。妈妈自己没主意，对这件事她就只有听之任之。”贝伊阿姨和比尔姨夫依然是洛玻塔生活中的阳光，给她充满忧郁烦愁的生活带来些许快乐时光。

母亲去世时，19岁的洛玻塔仍然感觉母亲“是我的全部。但我惊奇地发现，就算她真的不在了，我也可以好好地活着。让我生气的是，在我不仅可以当她是母亲，更可以跟她做朋友的时候，她死了，我感觉自己被抛弃了。不过，我想这是我成长过程中，第一次发觉自己的力量和能力所在。”

唐娜去外地上大学时，洛玻塔才第一次真切地感受到自己，发现自己的潜能。“这是我们第一次分开，也让我在某些方面开始慢慢地认识自己。我觉得我们越是分开，我就越能成为理想中的自己，越能做真正的自己，并且不会总是觉得愧疚，觉得不管我干什么总会有人因此吃亏。母亲去世之后我一直努力学着独立，学着靠自己，学着抛掉长久以来不管我干什么去哪里都能引起的罪恶感。但即使是现在，我还是不能对唐娜说‘不’。面对唐娜，我第一反应就是愧疚，还怎么能对她说‘不’呢。母亲死后，照顾妹妹就成了我的责任。我要她顺利成长，我觉得自己要替母亲尽到职责，我不允许自己出错。母亲一直认为唐娜是没有责任感的孩子，而我是有担当的那个，所以她有事就会指望我。我要干家务，给唐娜熨衣服，洗衣服，给她做饭。当时母亲已经病了，我当然得这样做，她也期望我这样做，连我自己都这样期望。母亲离不开我，离不开我做的这些事，我觉得自己也离不开她对我的依赖，我挣不脱。”

洛玻塔没去上大学，因为当时她母亲已经病危。“总得有个人留在家照顾妈妈，那个人自然就是我。唐娜一个人惨兮兮地待在学校，她说我要不去看她她就去跳海。我搭巴士去看她，每晚打电话问她过得怎么样。我知道只要妹妹痛苦，我就开心不起来。第二年，我去了瓦萨学院（唐娜待的地方），在瓦萨的第一年我过得还好，可我的开心总是带着愧疚。我瘦了很多，模样很漂亮。生平第一次，我真切地感受到了自己的美和吸引力。开始有男孩子爱上我，这使我面对异性慢慢有了自信心。因为跟父亲的关系疏远，异性对我来说是遥不可及的。高中时，我交了第一个男朋友。他疯了一样地喜欢我，我也觉得被需要、被渴慕的感觉很好，但是没多久我就不想再继续下去了。然后就是跟博特的那段夭折的恋情。我很喜欢博特，他也很喜欢我，但我们都太压抑自己了，在一起不能很好地交流，在某种程度上，算是我先和他分手的。后来他成了唐娜最好的朋友，我的感受是自己再一次被挖了墙脚。我现在还是觉得跟他很亲，问题是唐娜总挡道。我刚要跟他再亲近一点，唐娜就开始争风吃醋，而我受不了自己跟她争任何东西。所以，她要是从我那里抢走什么，抢走就抢走了，没办法。20岁时，我比她瘦比她漂亮，她就剪我的衣服偷我的化妆品，她太嫉妒了。”

洛玻塔19岁时认识了威尔，21岁时跟他结了婚。“我这么早结婚的原因之一，是我不再需要任何人。对我来说，最难受、最要命的就是去依赖谁。我必须有自己的车，自己挣的钱。我不能依靠别人，我受不了。”刚开始，在洛玻塔看来，威尔知冷知热、温柔体贴。他送她花，在她母亲弥留的日子里跟她一起整夜守在医院。于是他向她求婚时，她答应了。然而蜜月过后，他就变得冷淡，难以交谈。但洛玻塔的心都放在了被父亲拒之门外的唐娜身上，她心疼身处痛苦艰难之中的妹妹，没力气去关注威尔。她觉得，在某种意义上，她把唐娜当成了自己的孩子，而唐娜一直跟着他们夫妇。

洛玻塔到瓦萨后，她与唐娜结伴去上所有的课。即使她们不再住在一起，唐娜还是每晚都去跟她和威尔一起待着，直到她们25岁。詹妮弗出生时，洛玻塔觉得女儿好像是她的第二个孩子。

洛玻塔现在依然想念母亲，她希望母亲能看到她结婚生子，为她事业上的成功骄傲。“多数时候，在我想要跟妹妹决裂却办不到的时候，我会想念母亲，我不想背叛她。我比妹妹有能力，什么事都能做，什么事都搞得定，我能帮她解决所有问题。对于她和她的人生，我觉得自己有很强的掌控力，那是一种只手遮天的感觉，很可怕。管得太多不是件好事，这我知道，可我不能失去这种掌控，一秒钟都不行。我觉得她没我真的不行，所以我一直不肯放手，直到30岁。”

“我曾经想要她承认我陪她经历的一切。我觉得，除非她先离开我，否则我不可能真的不管她，我要的只是她的认可。直到最近，我才开始不再强求，我不要她承认什么了，不想要了。现在，我只想要我们之间井水不犯河水。她过去怎么对我，或者我都怎么对她，图的是什么，这些我都不在乎了。我陷在这个泥沼里这么多年，我必须走出来了，不管有多难熬。她觉得我一直过得比她好。她的男人缘不怎么好，在她看来，我总是盖过她。”

跟威尔分手的时候，我放弃了一切，这样一来，我拥有的就不会比唐娜多了。我觉得自己必须要跟她一样‘一无所有’。我要跟她平等，然后才能跟她划清界限。当我拥有的比她多太多时，我不可能不管她的死活，我做不到。我有房子有丈夫，有光鲜亮丽的一切，而她与孩子被丈夫抛弃，我怎么可能再去落井下石？我允许威尔与唐娜的丈夫哈里合伙做生意，即使我知道后果不堪设想，而我们会失去一切。我们要还债，我要卖掉自己的公寓替哈里还债。这样一来，连我也自身难保，我就可以离开她了。我真的希望，从现在起，我可以走向自己想要的未来，一个不必为自己拥有好东西而感觉愧疚的未来。

洛玻塔总是倾向于融入别人，就这样的性格而言，她的怀孕生女经历算得上不同寻常。艰难的孕期过后，洛玻塔剖宫产下了詹妮弗。即使是在怀孕期间，我也从没感觉她是我的一部分，我感觉肚子里是个完全独立的人在生长——詹妮弗长得不像我。分娩的时候，我觉得自己不像是在生孩子。第二天，她才被抱来给我，她好像是从天上掉下来的，不是我生出来的。这样的感觉意味着，我打心底里想要跟她保持距离。我自己是什么样的人，我排斥或者希望成为什么样的人，这些我都不想投射给詹妮弗，让她受一丝一毫的影响。这同时也映射出，我需要甚至渴望妹妹对我公平点，像个完整的人那样对待我，不要为了她的需求、她的窘境来压榨我，在她想要给予我什么的时候她可以给我。我想明白了这些，才可以放羊似的抚养詹妮弗，放手让她做自己。

“仔细看她你就会发现，她只是詹妮弗，她不是我也不是威尔，她跟我们真的很不一样。她是我的女儿，但这并不意味着她一定得继承我身上的什么基因。而且我感觉我们母女间的关系不是一成不变的，有时我们关系还行，有时我们简直要好极了。就好像你跟其他人的交往一样，你要去精心维护彼此的感情，因为好关系不会从天上掉下来。詹妮弗温和友爱，知冷知热，是个真正的施予者，但她也知道自己要什么，要怎么得到，知道如何说出自己的想法。从这个意义上说，她正是我希望她成为的那种人。而我希望自己在跟妹妹、母亲的相处中，也能那样做。我知道我跟母亲的关系是有问题的，那样的关系对我的折磨和影响我也早已领教。”

“搬去波士顿的时候我就想，我跟唐娜的关系要想有所改善，我必须要有所行动。我不想再给她当老妈子了，于是从某天起，我不再给她带吃的。这是我迈出的第一步，我要改变我们的关系。从某种意义上说，我母亲并没有离开，我把她当参照物，我不想跟她一样。她没有自己的东西，光这一点就错到了家。而我人生中第一次渴望犯错，可以犯错——我有了第一次婚外情。我必须要跟威尔分手，外遇瞒不了人。”

“29岁那年，我跟威尔的关系很让人沮丧。他对我很冷淡。我那时很漂亮，又在修读文学课程。我觉得自己女人味十足，很是性感，有个情人也在情理之中，但我必须先跟威尔分手。我发觉生命中还有比做母亲更重要的事，于是我把詹妮弗送去纽约跟威尔住了三个月，我当时的生活中容不下詹妮弗，我想要她离开。人生中第一次，我想要放纵。”

“我跟勒洛伊交往了3个月。他是黑人，聪明、多情、朝气蓬勃，他满足了我对男人的所有幻想。我们成了情人，我整个人被这种激情横扫、淹没。我以前从没有过这样的感觉，觉得自己要的一切都能在某人身上找到。他要不是黑人，我可能已经……”

我当然还有其他的人际关系，其中一些人对我的发展也起了关键作用，但我的感受是他们不可能像唐娜或威尔那样，成为我生活的一部分。我有种感觉，我跟威尔就是红尘怨侣，我离不开他，就像我离不开唐娜一样。不管我跟唐娜有多讨厌对方，吵得有多凶，甚至恨不得对方不要出生，我们终归是姐妹，在感情上，我们还是同气连枝。出国的时候我会想她，我能感觉到自己对她的爱，然后再多的怒气和怨恨都会消失得无影无踪。她就是我深爱的人，我们分不开。我跟威尔也是一样，不管我有多恼他，甚至于恨铁不成钢，可不知为什么，他依然是我生命的一部分。

“我们分手后，他交了一个女朋友。一想到他要离开我的生活，我就受不了。我知道自己必须要跟勒洛伊做个了断，因为他是黑人。另外，我不觉得詹妮弗能接受得了。”

差不多这个时候，洛玻塔遇到了潘，跟她成了最好的朋友。当时的潘也正在经历婚姻危机，吃力地抚养着两岁的孩子。洛玻塔说自己好像“爱上了”潘，跟她亲密到无话不说。“我们的友谊一直在增长，我们也一直在成长。这段友谊让我最珍视的地方在于，潘不会把自己的窘迫和需要投射给我，她是真的设身处地去理解我和我的需要，这是我在跟人交往时一直想要的。假如我对威尔有什么怨言，她就会客观地审视威尔跟我的关系，不会因为她自己跟丈夫过不好就说分手比较好。我们的关系很亲密，但我们对彼此都很客观。她是我人生中第一个人，不因为我可以给她什么而喜欢我，她就是单纯地喜欢我这个人。跟她在一起我可以允许自己犯错，我可以把自己的阴暗面暴露给她。”

跟詹妮弗分开3个月以后，洛玻塔说自己有种“动物一样的感觉。我只想跟女儿在一起，我觉得自己再没力气耗在勒洛伊身上了。威尔在附近租了间公寓，方便来看女儿，可我不想有谁来打扰我们母女。几个月的时间里，我把女儿抛在一边，我觉得愧疚，我觉得自己必须要补偿她。”“这个时候，唐娜淡出了我的生活，从某种意义上说，是她觉得我需要帮助而她给不了我，我只能靠自己去尽力摆平一切。我们有过一次争吵；她给不了我任何帮助。她只想要我为她付出。”

分手6个月后，洛玻塔跟威尔复合。他们还是好朋友，对于美满的婚姻，洛玻塔在很大程度上不再强求，但她开始去看心理医生。“我离开威尔，丢下詹妮弗，对这些我觉得自己必须要做出补偿，我跑去给威尔帮忙，可我讨厌那样。回到威尔身边，意味着我要忘记自己是个女人，我只是詹妮弗的妈妈。我的样子很糟糕，我也根本不再关心自己的模样。我会一连几个小时陪在女儿身边，辅导她做功课，我觉得自己必须那样做。在威尔那里工作，时间我可以掌控，詹妮弗一回家就可以见到我，可我觉得自己没有力气承担任何其他责任。这样的日子持续了几个月，对我来说好像有几年那么长。我开始意识到，我要面对现实，离开威尔的公司。我找到一份新工作，再次开始被赏识。那份工作很体面，我可以发挥自己的特长，自主并且有创意地干活。我跟威尔的关系改善不少，我们成了好朋友。他是个好人，是詹妮弗的好爸爸。人要学会知足。他不是最好的爱人，那又如何？他有别的长处。”

几年前，威尔跟哈里合伙做生意失败，连带的法律责任和经济赔偿波及家庭。洛玻塔决定卖掉公寓，解救所有人，也使威尔免去牢狱之灾。我看威尔应付不过来，就帮着申请贷款，提交诉讼。我要花很多精力在这上面，进出法庭，在法官面前起誓作证，这绝对不是什么让人舒服的事。我发现威尔跟唐娜一样，如果我不去插手关照他们的事，后果就不堪设想。我觉得自己不能对他完全放心，也不相信他能做出正确的决定，他总是自欺欺人。最后，我卖掉公寓还清所有的债，也不再对他抱有幻想，我意识到，我对他没信心。

差不多这个时候，洛玻塔有了外遇，对方是已婚人士。这段婚外情的后果几乎是灾难性的。“我觉得愧疚，对威尔的愧疚反倒不多，更多的是觉得对不住唐娜。我有丈夫，还有情人，而她孤身一人，一个男人都没有。直到她说‘不要考虑我’，我这才放心，决定开始那段感情。我们在唐娜的公寓幽会，有时这让她很不好过，她口气酸酸的，说我太贪心。但最后我还是爱上了那个人，他成了我情感生活的中心。我耗尽所有心力，投入爱情的同时，也去努力避免罪恶感。他事业上很成功，很有钱，是个很好的情人，真的很好，他知道该怎样讨好女人，这正是我当时最需要的。我怀上了他的孩子，我让自己怀了孕，我故意的。结果他给我钱让我把孩子打掉。这件事带给我的不仅是精神上的创伤，也是肉体上的，我流了整个月的血。威尔对此一无所知，我要住院，他还带花来看我。这段恋情变了质，我想要抽身出来。我觉得自己的整个生活就是个谎言，我向所有人都撒了谎，而流产是我为这次出轨所付出的代价。我也开始明白，虽然我想成为那种时不时搞段婚外情的人，但是那又怎么样呢，那不是我的性格。怀孕又流产让我受到了重创，跟情人结束关系反而没什么大不了的。我们现在再碰面，我对他没有任何感觉。”

“唐娜生下亚历克后，我决定有意识地走出她的生活。我们各自在心理诊疗的帮助下，试着分开。问题是你要怎么做才能分得开，你还要好好活着，不至于愧疚而死。刚开始的时候很艰难。她破天荒地开始恨我，她的怨恨有一箩筐。她出了车祸，压伤了一条腿，儿子只有6个月大，丈夫刚刚离开她，我也决定要离开她。不久前她还指责我不管她的死活，其实并非如此，我离开之前给她找好了看孩子的人，我每天都会去看她，确保她一切顺利。可就连我自己都觉得是我抛弃了她。我的治疗师这时起了关键作用，他让我明白自己所做的一切没有那么糟。我跟唐娜现在还在分离过程中。她在慢慢变得独立，更有能力掌控自己的生活，不再那么需要我。就像一个孩子告诉自己，没有父母在身边自己也能行。有时候，她可以做得到，带着爱和理解，有时却是满腹憎恨和埋怨。”

洛玻塔和威尔打算搬到佛罗里达去。她把这看作一次新生、一个新的开始。“我已经被愧疚煎熬了一段时间了。我发现即使在小事上我也会放弃自己的意愿，迎合唐娜的想法和需要。就好像她想去看电影，我即使病了也要一起去。我知道，为了这次搬离波士顿，我觉得自己必须要补偿她。任何对我好对她不好的事都会让我深深愧疚，所以我的第一反应就是，我要补偿她。有人幻想着彩票中奖，我则幻想着中上几个亿，好让我给他们每个人都分一些，然后才能安心受用自己那份，我最想做到的，就是安心享受自己的人生，不必感觉欠了谁的。”

提到詹妮弗，洛玻塔说，“我不算很好的母亲，不怎么有耐心，对她的那些我不喜欢做的事，我发现自己很难将就，威尔什么都会做，他会想尽办法陪她玩。但詹妮弗是我的命根子。从她出生那天起，我就不再写诗了（我曾发表过一些诗）。我的诗曾经极度悲观，但詹妮弗出生后，我觉得自己不能再做那样的人了。詹妮弗代表了我身上所有积极的能量——那些从未找到出口的积极的能量，还有我的快乐和热情，就像我对音乐和舞蹈的热爱。我有种感觉，觉得她就是我生命的华章，我还需要写什么诗呢。至于女儿跟我的关系，我害怕会重蹈我跟母亲关系的覆辙，所以我走向另一个极端，我让她去做自己，她做到了，她只是詹妮弗，她谁都不像。有时候，这也让我跟她更亲近，我害怕自己对她的影响太大。我无法形容她对我有多么重要。但我坚信，有我对她的爱，她会一生无虞。当我意识到，她也同样敏感脆弱，我感觉好像大难临头了一样，我为此极端不安。我觉得没有她我活不下去。”

现在，洛玻塔和威尔还在波士顿打点行装，准备搬家。他们一起进行精神治疗，洛玻塔觉得他俩都有了很大进步，威尔也终于成了很好的爱人。“有他在身边，有他分享我的人生，我很幸福。”现在，洛玻塔所画的圆圈中不再有唐娜。“这几年里，我真的没再让她进入我的生活。我们之间的恩恩怨怨太多了，我们根本无法交流。她气我不再让她接近我的新朋友，我也的确不会再让她来插一脚。现在情形虽然不同了，我俩的关系也改善了不少。但就在上个月，我彻底相信了，为了对我俩都好，最好就是我们住在不同的城市。在波士顿，她还是事事依赖我，她不开车就得要我载她，她没有钱请人看孩子我就得给她付钱。”

洛玻塔仍然跟她最好的朋友潘关系密切，对她来说，潘一直是“一个成长样板”。洛玻塔觉得唐娜曾经介入过这段友谊，跟潘讨论她自己的问题。说到将来，洛玻塔感觉自己还在成长，还在努力让自己“与别人的界限更清晰”，她最想要的，是更心平气和地跟自己相处。

在洛玻塔对自己的描述中，我们看到了一个很不一样的唐娜，也开始明白，姐妹俩的互相建构有多复杂。作为“母亲的孩子”，洛玻塔长大后，感觉自己就像一只空的躯壳，活着就是为了满足母亲和妹妹的需要。母亲对她的建构是其中一部分原因，让她觉得“爱”就是不分彼此，依附于别人，她才觉得最安全。

在洛玻塔的讲述中，我们看到了一个“窘迫的”唐娜，命运日益凶险，要姐姐出手相救才能绝处逢生。唐娜的窘迫象征着洛玻塔的“投射认同”，洛玻塔把自己不能感受的需求投射给了妹妹，并引导妹妹代表她俩提出需求。这一心理程序很大程度上处于无意识中，其过程微妙又错综复杂，于是在两人需求与满足的对手戏中，我们很难去界定究竟谁才是需求的始作俑者。是由于洛玻塔感觉被需要，她才不断看到唐娜的要求吗？或者是她俩达成了（无意识的）默契，彼此（取舍不定）的需求都要让对方先提出吗？让人吃惊的是，洛玻塔对于妹妹的关爱督导就好似她生活的中心，而唐娜对此却丝毫没有提及，甚至连暗示也不曾有。洛玻塔说道，她只要唐娜承认她所付出的一切，她似乎很清楚妹妹的“忘恩负义”。在无意识的供求关系中，这些“需求”也许最初并非唐娜本意，只是唐娜会无意识地供给洛玻塔所要的“需求”，这样一来，洛玻塔达成别人所愿的同时，可以感觉自己是不可或缺的，没有被遗弃的危险。换句话说就是，“我会找你帮忙，因为我知道给你这个机会为我牺牲，你就可以远离令人窒息的焦虑。”

洛玻塔不无伤感地说，她已经不再企求唐娜承认“我陪她经历的一切”了。但在唐娜看来，那些都是让她透不过气来的妈妈式的关照，她说自己没有要也不想要所有这些关照。而洛玻塔，在情感表达上与唐娜根本就是不同的频率，却感觉自己读懂了唐娜的苦楚——没有自己照顾的唐娜当然是痛苦的。唐娜站在她自己的角度上就会想，这是洛玻塔愿意这样看的。这种感知上的差异无所谓谁对谁错，因为真相就存在于她们互相建构的这个死结上。

其中一个例子就是，唐娜的婚姻结束，被洛玻塔说成“她和孩子被人抛弃”。但在唐娜看来，离婚可以让她更好地跟哈里相处，也让两人可以更融洽地为人父母。洛玻塔眼中的灾难，被唐娜描绘为通往成长的积极一步。洛玻塔说，唐娜现在需要很多帮助，而唐娜对此并未提及。当然，这并不表示唐娜就真的没有拼命向洛玻塔求助。我们没有任何立场去遑论真相。当两个女人沉浸在各自创造出来的梦境时，真相不再存在，存在的只是她们彼此的建构和相互作用。

需求要怎样提出又要怎样满足？对此，唐娜和洛玻塔有着不言自明的默契。唐娜要以一种洛玻塔可以辨识而自己可以否认的方式去需求。唐娜要什么，洛玻塔就要给什么，唐娜可以对姐姐的付出视而不见，但她必须允许姐姐付出，即使是以一副殉道者的姿态。如果洛玻塔要为她自己争取些什么，唐娜会有两种回应：要么去挖墙脚（洛玻塔觉得唐娜就是这样抢走她的朋友的），要么让洛玻塔感觉愧疚。至少，洛玻塔是这样感觉的。

在唐娜看来，要想独立成长就要遗弃洛玻塔，但又不能彻底遗弃，所以她必须不断在自己的人生中给姐姐腾出一些位置，给她添些麻烦，这可能就是洛玻塔所说的，必须要她来插手干预的灾难。有一件事两姐妹都没特别在意，那就是，在洛玻塔寻求独立的三个月里，是唐娜在照顾詹妮弗。唐娜一笔带过，洛玻塔不曾提起。而另一方面，挽救生意失败的哈里（也让威尔免于入狱），在洛玻塔看来，是自己二十几岁时的头等大事，但对于洛玻塔在这场危机中的作用，唐娜没有提及。

洛玻塔认为，自己成年以后深陷在对唐娜有求必应的泥沼里，她一直挣扎着摆脱，并努力发展专属于自己的个性与人生。除了事业上的成功，对她来说，最有意义的途径还是通过与人交往，主要是通过跟男性的交往。但有意思的是，洛玻塔最热烈的婚外恋情是在唐娜家里进行的，而且是在她所认为的唐娜最孤苦伶仃的时候。这样一来，即便在两人最不相干的时候，她仍然跟唐娜有一丝联系，而且就在唐娜眼皮底下“比她拥有得多”。我们还注意到，唐娜要与之再续前缘的博特，起初是洛玻塔的男朋友。唐娜，同样是在两人最不相干的时候，依然跟洛玻塔有着剪不断的联系，虽然她自己拒绝承认。

洛玻塔能够为自己要求并争取到什么的时候，她才觉得唐娜不是那么需要她。只要她认为自己拥有的还未多于唐娜，她就越发能够这样做。在她看来，比唐娜拥有的多，意味着她要再一次耽于唐娜可能有的需求，甚至牺牲掉自己所拥有的来换回两人之间的平衡。她觉得唐娜的嫉妒极具破坏性，她无法忍受，所以她必须尽力维持自己所认为的两人之间无意识的协议：一定不能让唐娜拥有的比自己少，否则她害怕唐娜会完全抛弃她。姐妹俩一个害怕被抛弃，一个害怕失去自己，焦虑在两人之间流动。她们都把自己不能忍受的东西寄放到对方身上，在对方陷入极大的心理困境之时才愧疚地将其拿回。

由于早期物质以及心理上的缺失，唐娜和洛玻塔都害怕被抛弃，担心分离，对依赖感觉愧疚。她们内心对抗这些痛苦影响的方式错综复杂地牵涉到了对方。洛玻塔告诉我，即使是在很小的时候，她都不能允许自己想要什么东西。所以她跟唐娜无意识里达成的交易，如果可以用语言表达，可能就是这样：你来需求，我会因此讨厌你这一点而不用讨厌我自己。正如洛玻塔所言，她受不了去依靠别人，所以她无意识地安排唐娜去表达她的这一面，而唐娜自己还是可以自由地去有意识地否认她自己的依赖性。唐娜接受这一角色，却无意识地引导洛玻塔去纠缠依附（这是洛玻塔否认的），并感觉焦虑愧疚。依赖，此时就是两姐妹推来让去的烫手山芋，彼此都想把它扔给对方。

在洛玻塔对过去的回顾描述中，她一早就感觉到了唐娜的自主性，这最初表现为唐娜成功地交到朋友，这是唐娜不需要她的一种表现，在更深层次上，这对洛玻塔来说似乎意味着自己的消失，这是她所不能容忍的。这样一来，让唐娜需要她就成为洛玻塔感觉自己活着并感觉安全的一种方法。唐娜在自己的关系空间，发现（或者是创造）了很多，用她的话说，可以建筑她的自我、珍视她的才华的人。而洛玻塔没有罗列出如斯人等（实际上，在听她的关系叙述时，对于洛玻塔是个多么有能力、有创造力的人这一点，很容易就会感觉不到）。而唐娜能够感觉自己是作为一个“自由的灵魂”去探索她在这个世界上的能力的，但是需要背负着那个洛玻塔所代表着的愧疚、被束缚的自我。洛玻塔可以容忍这个，只要她能在唐娜身上引导出对她关怀的需要，但她就要放弃她自己在这世上的成功。她放弃自己所有的财产就是最极端的例子。唐娜可以跟全世界的人发生情事（代表洛玻塔），而洛玻塔则负担着维持唐娜希望丢弃的联系。从早期起，这对姐妹就在对方身上创造了自己不能忍受成为的那个人。这些协议的极限是，两人都要保护自己及对方免于太多妒忌，以及破坏性的、不稳定的力量。

更广的关系网

通过平行的故事，我们也开始明白，这对姐妹，往大了说，无意识地复制了她们父母的婚姻——至少，复制了她们各自眼中父母的婚姻。唐娜把父母的爱情故事看作“父亲像是个老顽童，而母亲好像要可怜兮兮地奉陪到底，她一贯正确，是两人中强势的一方”（洛玻塔虽然可以看到父母有多么相爱，但是她不能理解母亲为什么要跟这样一个不负责任、让人失望的人在一起）。作为母亲的孩子，洛玻塔重演了母亲那个角色，面对不负责任的父亲，而父亲由父亲的孩子唐娜重演。洛玻塔说，母亲把父亲和唐娜归为不负责任的人，而把洛玻塔雕塑成自己在婚姻中的角色，负责责备、照料、收拾残局（那些不能对自己负责的人造成的残局）。洛玻塔发现，跟母亲一样，自己所扮演的这个角色“必须”要照顾这个“长不大的孩子”，尽管从表面上看她好像不想这样做。唐娜对意义的追寻和她热烈的情感，在洛玻塔看来是轻率、愚蠢的行径，而她作为姐姐，要去把妹妹从中拯救出来。另外，我们觉察到，正如姐妹俩的父亲无视妻子为他和家庭所做的一切那样，唐娜也不必要真正注意到洛玻塔为她付出的心血。

在心理诊疗的帮助下，这对双胞胎姐妹在35岁那年，终于开始不再彼此纠缠不清了。然而，既要不再彼此纠缠，还要维持一种联系感，这是很难的，因为两个人都跟她们心目中对方的形象黏在了一起。洛玻塔对于唐娜的才华和成就几乎视而不见，也就是说，她可能一切都看在眼里，但这一切对她来说都是无关紧要的。至于唐娜，尽管承认洛玻塔为她付出的一切，仍然需要洛玻塔来代表她自己的无助和恐惧。这对双胞胎姐妹就这样在对方身上创造了背光面的自己，并将终其一生跟自己的受造物作斗争。这很像跟影子拳击，她们自己刻在对方身上的品质，却要求对方来擦掉。

当然，大家可能会好奇，这些困局如何会被建构在下一代身上。唐娜和洛玻塔，尽管方式不同，都拼命证实孩子跟自己不同，尽管如此，我们还是听到了投射——创造的斧凿声。亚历克和詹妮弗都还太小，不适合访问，她们的生活故事也还不足以书写。但在下面两章中大家可以看到，父母和孩子之间是如何创造幻象、创造彼此的。

第四章　舞台上不许有感情：马克和琼

对于马克，若不是因为我后来采访了他的女儿琼，认识到他们父女俩人生故事的关联性，那么我对他不会有特别的兴趣。他们彼此不知道，父女俩各自讲述的人生故事好像空谷回音，惊人地相似。我有一种近乎超现实的疼痛，引导我试着理解他们对于彼此的影响。在琼二十几年的人生历程中，她的内心世界一直被父亲所塑造，这位父亲似乎知道如何做人，如何生存，却似乎不让她做自己。而马克这方面，一直努力探寻做自己可能意味着什么。琼吸收了马克的内心冲突，但她并不清楚，自己生活中的困难其实跟父亲的一样。

马克

初见马克，他51岁，个子不高，消瘦、秃顶，举止保守。他有点不苟言笑，但偶尔也会迸发出一些幽默。他会很深入地反思自己和自己的人生，小心谨慎地遣词造句，力求表达准确。当时我们谁都没有想到，我后来也会采访琼。

马克在康涅狄格州的一个小城长大。在幼年时期的关系图上，马克把父母放在跟自己距离相等的两个位置上，但他觉得自己跟父母的关系很不一样。母亲在身边的时候比较多，“跟她在一起，我虽然感觉安全，但并不觉得母亲的怀抱有多美好。”而跟父亲在一起，马克就能感觉到父亲臂膀的亲密和温暖。“我会拉着他的手，趴在他的背上，听他讲故事。”

马克白天大部分时间都跟住在附近的表亲和同龄孩子一起度过。由于个头小，再加上身体有些羸弱，他不擅长各类运动，因此常常感觉低人一等。他喜欢骑马，喜欢出去采集花朵，但无论是面对幼儿园成群结队的孩子，还是家族孩童的小群体，他始终都觉得难以融入。

马克当时常被送去纽约跟外祖父母同住，外祖父母对他来说就成了很重要的亲人。他回忆道：“我又病又瘦，但不知道为什么，外祖母带我的时候我总能好好吃饭。”马克的外祖父是声名显赫的政治人物，足迹遍布世界，马克对他奉若神明。长大之后马克才知道，外祖父在外地有一个情妇，外祖母知道后，“在感情上跟外祖父生分了，但她继续打理家庭，照顾孩子，照顾他的饮食起居。她应酬性地参与他的生活但对他已经没有了感情。我母亲回忆说，自己童年时代是孤独的，跟父母谁都不亲，我跟母亲的关系也因此受到影响。她跟父母的关系疏远，跟自己的孩子也不能敞开心扉。”这当然是马克在回顾，对自己在人际交往中所感受到的那种感情上的空白追根溯源。“我从不曾真正了解我的母亲。她有点像影子。她照顾我们（这里马克算上了弟妹们），但是……”

与马克的外祖父一样，马克的父亲也对政治感兴趣，他的最高官职是马克家乡的市长。“我对父亲很有感情，但他的感情都被读书思考这类的精神生活牵动。他很像我的外祖父，喜欢政治，喜欢旅行和工作。”与弟妹们不同，马克学会了怎样在这一层次上与父亲交流。他还记得自己和父亲长时间地谈论历史，谈论父亲喜欢读的历史传记。

马克一直是很好的学生，但他说10岁时他对老师有种抵触情绪。他的母亲是数学教师，父母都与学校关系密切，所以马克不敢造次，只能做个好学生。

10岁时，马克已经有了两个妹妹。但他感觉妹妹们陌生又疏远，他不觉得自己跟她们有多亲，只知道父母让他承担起照顾她们的责任。父亲公务越来越繁忙，他在家的时间也越来越少。母亲当时疾病缠身，马克不知道她生了什么病，但这病让她打不起精神，她不能工作也不能干太多家务。尽管马克当时只有10岁，作为家里最大的孩子，很多家务和照顾妹妹的责任还是落到了他身上。“我很为此骄傲。这也成为了我们家的一个谜——没人知道我究竟干了多少事。”煮饭、打扫、看孩子，马克每样都得干一点。他记得自己当时还为此高兴，因为可以“真像个大人”，可以实现家人的期望，做个负责任、能帮上忙的孝顺孩子。10岁时，马克已经找到了自己在家里的位置。

然而这个年纪的马克，仍然有机会像其他小男孩一样玩耍，他说到一小群朋友，他们一起旅行，一起分享诸如“树林里有个地方，我们在那里建了个小木屋，可以在里面玩”之类的小秘密。他们一起奇思妙想并乐在其中，他还记得他们曾试着照《金银岛》（Treasure Island）里所写的那样去生活。马克还跟一些女孩子成了朋友，因为她们不会总是参加运动。他块头小，身体协调能力也相对较差，因此依然被排挤在男孩群体的边缘。

马克开始上中学时，父亲卷入了当地某些有争议的事件，马克觉得很多朋友和他们的父母都在刻薄父亲。“这让我很难过，我发现自己夹在同学和父亲中间，我不喜欢他们说他的那些话，不喜欢他们开他的玩笑。”对马克来说，那段时间很让人头疼。他仍然崇拜父亲，也因此觉得同学们对父亲的批评很刺耳。

15岁时，马克开始更多地读书思考。在学校，他坐到了学生会主席的位子，还兼任校报编辑。他觉得自己离父亲更近了，因为跟他似乎有了更多的共同话题，他们谈论学校里的政治，对历史的讨论也可以更加深入复杂。他们一家人有时也会一起旅行或者郊游，但在马克的记忆里，这些大多是专属他跟父亲两人的旅程。母亲在15岁的马克看来，是不受欢迎的唠叨鬼，他到哪里去他干了什么母亲都想要干涉，他记得自己没少为此跟母亲争吵。“但我还是家里的好帮手，家里少不了我，所以我知道我可以自由来去，我也的确是那么做的。”

十几岁时，马克又为自己找到了一个新的偶像，那人是他所属教会的领袖。“他象征着我所向往的人格。他组织篝火晚会，组织旅行和唱诗。他可以做很多事，也知道怎么取乐。我仰慕他这样的人，我希望像他那样。”

总结自己的青春期历程时，马克说，“我跟所有这些人群都往来密切，但我对他们没有太多感情。各种工作都会找上我，我也会参加各种活动，但我会点到即止。我觉得我所关心的更多是事而非人。”

我们作为旁观者来审视一下马克，正如他现在审视自己一样，隔着时空的距离，我们依然能够看到，他的步调仍然是别人需要他的时候他就在，要做的工作他会去做，主动承担起需要负责任的位置，不去感受太多那些推举他为领导并自愿跟随他的那些人的感情。

到了20岁，父亲对马克来说越发重要了。离开家的马克在大学里十分想念父亲，他期待着放假回家才能有的父子对话。“我不怎么跟爸爸分享我生活中其他方面的事情，我喜欢跟他谈我的思想。我上了哪些课，学了哪些东西，他都想详细地了解，我也乐于告诉他。”

因为害羞，20岁时的马克很少跟女孩子来往。他继续在男生群里结交朋友，他的朋友或者和他有相同的学术兴趣，或者同在辩论协会，或者可以一起去看电影、看歌剧，他们的友谊也在这些活动中得以维系。大学时期的马克仍然不断争取并接下各类领导职务，大家也都认为他诚实、可靠、负责任。和父亲一样，马克主修历史，打算毕业后教书，他后来也的确成了一名教师。

25岁时，马克交了第一个女朋友希拉，因为忽略避孕，她怀上了孩子。虽然只认识了4个月，两人还是决定结婚。“对我来说是太早了。要建立自己的家庭我还不够成熟，但话说回来，我其实从10岁起就已经成熟了，我知道该怎样承担责任。”就这样，出于一贯的责任感，马克步入了婚姻。之后在父母的支持下，马克进了纽约一所法学院读书。妻子和女儿留在康涅狄格，离马克的父母和岳母家都很近，但马克每个周末都会回家陪伴妻女。在法学院，马克和同学打得火热，他们交往的基础在很大程度上仍然是共同的学术热忱。而对于家里的老朋友，马克觉得自己与他们已经鲜有共同之处。

一年后，二女儿琼出生，不过马克不怎么管两个女儿的事。“主要是我妻子负责照顾她们。我要学习，分身乏术。”他仍然喜欢跟父亲讨论问题，父亲也渴望听到他的新想法。“我想我继承了父亲那种工作狂式的生活方式。”马克这样说道。在马克20岁以后的关系图中，母亲和妹妹再没有出现过，这说明，对马克来说，不管心理上还是情感上，她们都已经不再重要。

30岁时，马克回到家乡做法律见习，妻子希拉转而离开家继续求学。大体上他们认为家乡是抚养孩子的极好居所，父母就在附近，随时都可以帮忙照顾孩子，所以两人都不愿搬家。希拉每周都有几天不在家，这样一来，马克就要放更多时间在女儿身上——现在是三个女儿，鉴于之前跟女儿聚少离多，他还要去逐一了解她们。他说大女儿格洛利亚在学习上没少给他添麻烦，而琼“没什么问题”。他觉得自己跟小女儿凯拉最亲，因为他接手带孩子的时候凯拉还是个娃娃，比较容易建立感情。然而到了后来，他开始感觉跟琼更加亲近，因为琼在思想、趣味上和他有共同语言。他跟琼在一起的感受就像他跟父亲在一起的感受一样，可以长篇大论地探讨历史，可以读同样的书，然后交换心得。凯拉则让他想起母亲，他们也同样地关系紧张，会彼此怄气甚至公然争吵。凯拉冲动、情绪化并且喜怒无常，马克搞不懂这个女儿。

回顾35岁时的自己和当时的生活，马克着眼于讲述他繁忙的法律实习，他在慈善组织的领导角色以及他在法学院的教学工作，40岁依然如此。他的生活中照例人来人往，但没有几个他觉得真的亲近。也有“支持”他、让他感觉“温暖”的朋友，但对他来说没有谁比谁特别。他在对这一时期的描述中，不怎么提及妻子和家人，他只是觉得她们一直都在。他扮演着丈夫和父亲的角色，做着大家期望他做的事情，但不论是妻子还是女儿，对他来说都不过是模糊的轮廓，这似乎就是他对她们的所有印象。我特别提出要他谈谈妻子女儿，但关于妻子他几乎无话可说。“我们俩过得不错。”说到希拉他就只有这一句话。他说格洛利亚是“运动型的。她在家里坐不住，总要跑到外面做这样那样的运动”。琼“仍然是好孩子，她自己从来没有任何问题，也从没给我和她母亲带来过任何问题。有一次，我记得，她有些恐惧，但她自己克服了”。凯拉则是“艺术型的那个——总是画画，不跟人交往”。

延续着自己的一贯步调，马克继续跟工作伙伴交朋友，跟可以共同排解工作压力、分享知识思想的人交朋友。但48岁时，鬼使神差似的，他报名参加了一个“偶遇”式的律师活动小组，这一活动小组的初衷，是帮助有需要的律师提升人际交往技巧，这却意外地给马克打开了通往新世界的大门。“这是人生中第一次，我能真正谈到亲密的感情。我甚至都不确定我以前是否知道感情是什么东西——我没太注意过感情。我从来没有对任何人完全敞开过心扉。而跟别的男人这样做太不寻常了。”他开始在纽约参加群体诊疗。“这让我有机会更多地接触自己。我发现了感情。这个群组体验改变了我的人生。”他说他认识到了自己出身家族的缺陷。他知道自己仍然爱着父母，但也渐渐明白，父母在与孩子的关系中并没有跟子女有太多真正的情感接触。直到马克发现自己也有感情，他才明白他的家族中几乎没有任何情感的容身之地，而他自己也离生活的感情之流很远。

50岁时的马克，父亲刚刚因急性癌症去世不久，而他也越来越清楚地认识到父亲在他生命中的意义和重要性，这在很大程度上得益于他的心理诊疗。“我极度地想念父亲，想到我们有多亲近，后悔自己没能跟他更亲一些。卸任市长以后，父亲开始教书，我帮他了解如何更好地跟学生打交道，如何发展更好的师生关系，我们也开始谈论更多的私人事情。我们的角色颠倒了过来，我成了更有经验的那个，教书更在行，父亲要来向我讨教。”

50岁的马克对自己有了新的认识，“我能做到开怀、敏感，我只是不允许自己这样做。部分原因是我太忙了，部分原因是我的心态问题。我习惯于像父母那样封闭自己。我的主要问题是，如何真的跟别人保持亲近。”

这一时期，马克因为凯拉的问题跟家人走得很近。她叛逆，吸毒，学业不好。作为父亲，他要回来掌控局面，为女儿寻求帮助。他担心凯拉，不能理解她到底出了什么问题。“我们不知道是应该管束她，还是应该让她自己解决”。他根本不知道自己可能是凯拉困境的部分原因，还把她的行为归咎于“那段时期”和“坏朋友”。最后，她因为吸毒被强制入院。当我问到他这一时期跟妻子和其他女儿的关系时，他说他觉得自己跟妻子的关系很像他父母亲的关系。他们是朋友，不太跟外人交往，他们一起吃饭，讨论家庭生活的安排。两个大女儿在上大学，不会占据他太多感情。不过他会想到琼，琼一切都好，很成功，仍然不给任何人添麻烦。

生活中的这些波折起伏，会要求马克多少关注一下自己的情感状态，与此同时，他跟另一个女人爱丽舍有了一段感情，“我觉得自己真的可以跟她更深入地交流。我可以跟她谈我的感受，这很刺激，就像自由飞翔一样。但我是忠于妻子和家庭的。我有强烈的责任感和安全感，我不想触礁。”最后，妻子发现了马克的外遇，她坚持要马克离开那个女人，否则就离婚。“那件事之后，她的安全感不那么强了，脾气很大，但她仍然爱我、关心我，想要跟我在一起”。马克说到这里的时候不带什么感情，但对于“自由飞翔”可能带他达到的地方还是流露出了一丝遗憾。

我们见面的时候，马克是当地酒吧协会组织的主席，他全身心地投身工作和其他很多职责。显要的工作给他带来了各种关系，但他仍然经常“感觉疏远，好像我哪都不属于。不过现在我正在想办法克服这种感觉”。

马克对自己关系自传的评价似乎很到位。他认识到自己并非真的身“在”关系之中，做别人期待他做的人，保持情感距离地发展与别人的联系。马克满足了别人对他的行为上的期待，这样一来可以让人跟着他，而且看起来，除了爱丽舍和他的诊疗团队，没有人可能去看穿马克包裹自己的壳。通过诊疗，马克也了解到他封闭自己是家庭模式的一部分，这可以通过他母亲的情感距离，追溯到他外祖父母的婚姻。马克只记得在情感上被那些他钦慕并想要成为的男性激活——他的父亲，还有他的教会顾问。这些是唯一可以激起他感情的人，从情感上来说对他重要的人。他生活中的女性很大程度上被认为是要去取悦的人，要为她们做事，但无须有意义，除了到达他的三女儿凯拉给家庭制造了问题（要去解决的）的那种程度，或者二女儿琼，让他想起父亲并在知识层面与他共鸣的程度。

琼

为了要了解琼对于父亲马克做何感想，我征得她的同意采访了她。马克给琼分配的角色似乎很像他自己的父亲，从而也像他自己。我想知道，在某种意义上，他是否是按照这个模子创造了女儿的形象。

我见到琼时，她25岁，是个苗条迷人的年轻女性，有着一头红色长发。她很愿意诉说，努力把自己的感觉用语言表达出来。琼说自己成长在“一个关系亲密的家庭”，在三姐妹中排行老二，跟姐姐妹妹的年龄分别相差1年。她记得5岁是很幸福的时光，父母外祖母都在身边。母亲花了很大精力逗女儿们玩耍，带她们看戏看电影，给她们读故事书，陪她们一起过家家做游戏。相比之下，父亲很多时候都不在家。他很忙，工作任务一个接一个，很少有时间陪孩子。外祖母家就在附近，随时欢迎琼和姐妹们去玩。“外祖母给了我们很多温暖和关照。在她那里感觉很好——安静、放松。”

琼觉得她们三姐妹好像三人行一样地长大，三个人受到的待遇照料统统都是集体式的。回顾当时，琼觉得自己最需要的是父母对她的特别注意和喜爱。“我要跟父母亲近，找到让他们注意我的方法，找到跟他们共同的兴趣爱好，我似乎对这些事情更感兴趣。我努力像个大人，这样就能找到和他们的共同点。他们以前常说我是好女孩，从不给他们添麻烦。我是取悦者——他们对我很满意”。这一点和马克所说的一样——她是“从不添麻烦”的孩子。

琼觉得自己在争取父母关爱这方面，比姐姐和妹妹都有竞争力，但她跟她们并不亲近。即使只有5岁，她已经有了自己的朋友，她喜欢跟他们一起玩。她尽可能地忽略姐姐和妹妹，假装她们不存在。她尽力成为朋友中的领袖人物，跟他们一起组织活动，或者为他们组织活动。她觉得自己在这个年龄想尽量像个大人；她会努力给幼儿园老师做帮手，是班级里可以仰赖的负责任的孩子。

琼的家乡是个小城，一大家子人住得都相距不远。父母忙的时候总能找到祖父母、叔叔、姑姑和表兄妹做伴。她有很多家可以回，去看看电视，留下来吃晚饭，玩耍，或者就是去打发打发时间。琼觉得自己哪里都能去。父母忙或者不在本地的时候，去亲戚或朋友家都是件容易的事。

谈到10岁时的生活，琼提到了一个“男朋友”——在她8岁时走进她生活的男孩子。他们是同班同学，“我俩就像夫妻，是真正的好朋友，我们都这么觉得。我们甚至认为长大后会结婚，像梦一样。我们真的觉得自己在恋爱。”说到这里，琼发表了自己的看法，她说她看到了自己一种行为模式的萌芽，这种行为模式就是，把自己托付给某人，然后又冷淡下来。“我的行为模式就是去梦想，给自己找个完美理想，然后再发现它并不完美——事情总是会变的。我俩一直在一起，但没过多久，我就觉得我们没有足够多的共同点。我内心深处的某些部分一直在寻找理想的契合物”。琼记得这个年纪的自己，渴望成为成人世界的一分子，而有个男孩以特别的方式陪伴左右，让她觉得自己长大了，就像她的父母，有一个完全属于自己的人。

在这样一个小社群里上学，琼觉得自己是班级的一分子。因为群体的感觉太过强烈，她很难对某个特别的人感觉亲近。她跟她的群体有很多活动，参加女童军，去教堂做礼拜，一起去上校外课程，还在周末一起旅行和外出。对于那种半乡下的小镇环境，琼说：“我一直认为这种安排很理想，跟朋友们一起做有趣的事情好玩极了。大家在一起的那种集体的感觉是温暖的，而且没有必要谈论个人的事情，比如我跟家人的关系。跟他们分享感情似乎不合适。”

10岁左右这一时期，琼开始感觉自己对家人有所保留，觉得自己不能自如地表达情感。她想跟父母亲近，但又觉得不管是父母还是自己，都很难体会到亲密的感觉。“我跟年龄相仿的孩子更亲近些，我的心思很多都放在了他们身上，而家人远不在关注范围之内。我父母经常都很忙，他们总有别的事情，我都感觉不到他们在我身边。我想我是放弃了，觉得自己不可能跟他们亲近了。我很清楚，自己想要的亲子关系和我跟父母的实际关系之间是有差距的。我觉得自己跟父母有种距离。我要是试着跟母亲说些什么，就觉得她没有真的在听，她在走神。我跟父亲会经常聊聊学问，可我觉得他并不清楚我生活的其他方面。我尽力让他接受我，做一些可以跟他更亲近的事。我仰视他，真的把他当偶像。他很聪明，似乎无所不知无所不能。而我是姐妹三人里面可以让他指望的那个。父母很为我骄傲，可他们没有发觉我的难处，他们并不了解我”。即使是跟外祖母，这时也有了距离感。“她照顾小一点的孩子还好。我们慢慢长大后，有一段时间她很难适应我们。我不再跟她那么亲了。”这里我们注意到，对琼来说，她要坚强、不给人添麻烦、隐藏内心的自我，这些都跟马克一样。

面对自己的大家庭，琼也感觉更加犹疑和疏远。“我觉得自己不能再那么舒舒服服地到亲戚家去了。我有些矜持和害羞，觉得自己在那里可能不是那么受欢迎。我好像拿不准他们是否喜欢我，是否真想要我到他们那里去。”

即使只有10岁，琼还是强烈地感觉到人家会期待她如何如何，她不能“表达心里的恐惧或者自己的黑暗面。我总是觉得自己要坚强，举止要恰当，我有不能表现出来的一面。我不能傻里傻气——我很严肃”。琼记得有一次，她试着跟父亲说她很怕黑，她告诉父亲，为了宽慰自己，让自己睡着，她甚至弄了一套类似宗教的仪式。因为太害怕，她经常直到破晓才入睡。而父亲只是告诉她这样很傻，没什么可怕的，然后她就再也没有说起过这件事。

回头看去，即使那时只有10岁，琼认为自己已经隐约感觉到家里缺了点什么，但她说不出来缺的是什么。她记得家里当时有只狗，她会对着它诉说自己的感觉。“它其实算得上是我的狗，而不是别人的。我觉得它能真的懂我。我从没写过日记，我有我的狗。”

在15岁的青春期迷雾里，琼发现自己对母亲越来越苛刻。她觉得母亲太冷漠、太随性。她想要母亲像她自己那样，多在意一下别人的想法，不要穿另类套装，不要行为举止像个十几岁的孩子。“我母亲就好像活在她自己的世界里一样。我想要她合乎时宜，像其他人那样。我希望她能多关心一下我和我的生活。”琼试过跟姐姐亲近，但因为两人会攀比竞争，所以亲近不起来。她觉得自己敏感脆弱，还觉得姐姐对自己评头论足，压制了自己。

平生第一次，琼开始在学业上有了麻烦。她学不好数学，又害怕让别人知道。当她考试不及格不能再隐瞒的时候，她向父亲说出了实情，让她高兴的是，父亲没有责怪她，而是准备帮助她。“那是第一次，我觉得自己可以稍微表现出弱的一面。我发现，即便有这些缺点，我还是可以被接受的”。父亲给琼安排了数学家教，她又回归为家里的“好学生”。有的时候，父亲也会尽力让她开心，会带她参观博物馆或者去看电影。父亲仍然是可以让她仰慕和依靠的强人，为了父亲去尽力变强，对琼来说仍然值得。

琼觉得自己急需通过跟朋友的交往得到成长，她描述了很多朋友，主要是跟他们在一起她能够在多大程度上表达自己。这一时期，琼跟两个男孩最为亲近。其中一个名叫尼德，大她3岁，住在另一个州，她可以安心向他倾诉自己在家里感受到的疏离隔阂。两人在书信里营造了一份安全、热烈的感情。他们都乐于幻想这段感情，还会因为彼此思念而痛苦，尽管他们没见过几次面。尼德距离遥远又是局外人，因此琼才可以向他诉说，跟他分享更多的自己。

拉尔夫是琼另一个亲密朋友，也是琼第一次性关系的对象。他们会一起玩乐，但这段感情更多的是肉体关系。拉尔夫出身较低并且喜欢她。琼觉得跟他在一起很舒服，因为他完全接受她，让她无拘无束，安心自在。但她从不觉得他可以理解自己，所以她也从没试过把更复杂的那部分自己带进这段关系。

20岁时的琼，已经离家到了罗格斯大学，她又融入了几个不同的朋友圈子。她跟几个从小一起长大的朋友住在一起，尽力在那样一个大且冷漠的州立大学里给自己弄一个安乐窝。她再一次成为领袖，但并不感觉跟谁特别亲近。她很负责任，可以把事情安排照顾得周到全面，让人仰赖，但她害怕在任何人面前显出自己的“黑暗”面。值得注意的是，琼给自己隐匿的部分贴上了“黑暗”的标签——她还是那个怕“黑”的孩子。

她能够在梅尔那里找到些许亲近感，他似乎有足够的耐心去试着了解她。她觉得自己可以在某种程度上对他敞开心扉，可他最后离开了合租的房子，到别处寻找自我去了。然后琼又转而靠近赖瑞，尽管跟他在一起她觉得没那么舒服。赖瑞“自己就不算开朗。他曾经很难去表达自己的感受，很难跟我有实质性的交流。但我觉得他喜欢我，想要跟我亲近，并且是真的投入了心力来维护我们的关系”。

即使离家去上大学，琼也很努力地跟童年好友保持联系。“我们真的要花心思维护这些关系。我打心里面觉得跟家乡的朋友亲近，我们一起长大，一起经历各种感情，对他们我有种责任感。回到家的时候，我很喜欢有一群老友在身边，我喜欢跟一群人那么亲。我很需要跟这些老朋友在一起，即使我不能跟他们谈论自己新的经历或感情”。琼对自己关系的分类，仍然根据别人能够在多大程度上允许她表达自己，也根据别人敞开心扉的能力。

假期回家的时候，琼还是会试着跟父亲更亲近一些。“我仍然仰视他，他的工作很出色，我信任他。我对政治科学的兴趣也跟他对法律的兴趣相接近，所以我们有很多共同话题。我努力让他参与进我的生活，跟他走得更近一点。这招虽然有点用，但我一直觉得难过，觉得我们还不够亲近。他并非对我的事情不感兴趣，但是他工作很忙，我需要他的时候，他不会真的在我身边。我很难完全在他面前表达自己的情感。我很想让他了解我，可他从来没有。”

另外，琼觉察到母亲试图靠近她，但她觉得母亲“并不知道怎样跟我亲近。她在我身边会坐立不安。她在意的是她自己的各种问题，她不能完全走出自己。她好像不怎么跟现实接触，总是很理想主义，看不到问题。要是谁的生活没有按照计划进行，她就会很震惊、很失落”。

琼一直感觉父母不是真正地在意彼此，她不愿意在自己的生活中重复这样的模式。“他们会谈论衣食住行，但我在他们之间看不到任何感情。”

25岁时，琼的生活重心是去努力跟人发展更私人的感情。她在政府部门里做政治助理，但也一直在为人方面很努力地成长。“我工作干得很好，但真正有价值的还是搞清楚自己是谁。”

她开始跟亨利同居，他帮她学着走出囚禁自己的硬壳。“他跟我父亲很不一样，他很随和，更自然，没有学术味儿，也不严肃。跟他一起我可以真的无拘无束，可以很好地表达自己的感情，尽管我总有种感觉，觉得这段关系可以不止这些，我想要他更多地关注我的内心世界。我们之间有种很美好的亲近感，那种感觉用语言描述不来。很多时候我会想，我们并不亲近，因为那种亲近感说不上来，但其他时候我眼见它在那里，它真的存在。然而我要的更多，我不满足，我很困惑，不知道要不要跟他定下来。即使目前的关系没有完全符合我的想象，我仍然需要跟他在一起，强烈需要。我害怕自己一个人。”

琼第一次发现，自己可能跟女性朋友发展出亲密的关系。直到最近，她还一直感觉到别的女人嫉妒她——嫉妒她的相貌，嫉妒她的成功，嫉妒她可以很轻而易举地跟男性成为朋友。她加入了一个名叫“新纪元佛学”的团体，找到了一些可以分享感情、分享体验的朋友。她在关系中仍然有所保留，觉得不自在，害怕表达自己的感情，目前的她，还在继续跟这样的倾向作斗争。

在琼逐渐认清自己跟别人的疏远之后，她发现妹妹凯拉跟她有相同的感受。共同的内心挣扎让她们走到了一起，她们开始探寻两人在性格以及成长经历中的相似之处。生平第一次，她们被这种共同的心灵探索拉到了一起，琼现在把凯拉看作自己最好的朋友。“最近几年里，她成了唯一一个我可以自由倾诉的对象。她在成长过程中经历了很多问题，可我现在明白，其实很多问题我们都经历过。”

她跟凯拉一起，开始向父亲靠近，谈论她们对于彼此情感上如此疏远的感受。“我们开始跟父亲谈论很私人的事情，包括我们的关系以及这些年来经历的一切。我开始把他当作与我们一样的人，不再仰视他，我们成了朋友。我开始看到我们性格中好多相似之处。我现在意识到，自己以前从未真正了解过父亲。”

琼谈到生活中所有其他人以及其他朋友，她所依据的是他们对她的了解程度，以及她在他们面前可以多大程度地表达自己。妮尔，她工作上的亲密伙伴，她的重要性在于“让我感觉很开放、很自然——可以做我自己，不需要根据外在因素评判我自己。她接受我，这又帮助我接受自己”。琼还在为自己跟姐姐的疏远关系感到难过。“我真心希望我可以让她理解我看事情的方式，但我们不常见面。”

马迪是她工作上的一个朋友，“我能跟他分享自己身上发生的事——我所牵挂的事，以及他家里面牵动他的事情。我曾经对他有过好感，但现在我们都知道，我们就像兄妹。”

唐是她的非固定情人，“我们之间的关系相当开放，我可以表达自己的感受，我们争执斗嘴，这样的情况很多，但过后会觉得两人的心更加贴近。当然还有身体上的亲近，我们在一起就是会分享很多东西。”本是她佛教团体里的一个朋友，“我觉得精神上跟他很亲近。我们就是感觉彼此了解——那种感觉很清晰，我们好像真能看透对方，真能讨论那些触动我们内心的事情。”

于是在26岁，琼力求在与人交往中表现出真实的自我，让人看到并认可这样的自己，冒险揭露自己，让人了解自己。她在貌似安稳、亲近的人情关系中长大，她在家里所追求的，是一个“特别”的位置，代价是，如她所说，她成了“取悦者”。她学着做异常乖巧的女孩，把自己身上任何一点可能不被接受或者不可爱的方面埋藏起来。她不甘心仅仅作为三姐妹中的普通一员，她把小小的“琼”压抑在心底，努力成为“大人”，加入到父母的阵营。要这样做，她就要抛弃自己的傻气和不成熟，抛弃所有那些对孩子来说正常的也是专属于孩子的感情。然而她早就开始觉察到，她所丢弃的是那部分自己是何等重要，她开始挣扎于何时以及是否敢于冒险放弃自己的成功形象，不做令人钦慕的领袖，不做榜样式的好女儿、好学生，她的方式是暴露她觉得自己较“黑暗”的一面。从那时起，琼开始基于别人能够在多大程度上接受并回应那个更情绪化从而也更脆弱“真实”的那部分自己，来跟人建立联系，她对这一点相当清楚。她强烈需要人们认可她内心的感受，而不是仅仅期待她做该做的事。她需要有人映射她的心灵，听见她的心声，而不是像她母亲那样“走神”。不论内心如何矛盾，她都想要人们“了解”她。

跟很多人尤其是年轻人一样，琼在意的是别人如何看自己，她希望从别人对她的接受中找到自我接受的道路。她很容易就能在群体中找到自己的位置，感觉自己是群体的一分子，她希望别人看到她的独一无二，但又害怕太过独特和不同。于是，究竟是当一个别人期待的人，还是在与人相处中保持自我，这个问题主导着琼与人交往的漫漫长路。

重复的人生

这是一对相当出色、相当成功的父女，然而两人都感觉自己被囚禁在麻木的情感高墙之内。琼在很多方面都重复了马克的人生轨迹。他们都在寻求自我表达，寻求一种理想的关系，希望自己在其中能够敞开心扉，讲出自己的心声，跟别人自在相处。两人都很封闭，害怕暴露自己。他们目前正在朝着对方摸索而去，小心翼翼地努力为各自感觉亲密的对话寻找开场白。在这个故事里，两人都伸手想要触及对方，这有些悲情却不怎么动人。对马克和琼来说，似乎是别人不允许他们自然而然地真正地表达自己的感情。两个人都觉得是别人要求他们保持克制、对自己负责、自信，不要有弱点，不要脆弱。可是，他们仍然会有不能示人的“黑暗”面，那就是对强烈感情和内心困惑的迷茫和焦虑。

随着琼渐渐长大，特别是长到十几岁的时候，马克看到她一心向学，看到她的上进心和领导才能，这些都很像他自己。他说琼“从没惹过什么麻烦”，尽管他在她身上看到了自己的影子，却从来不曾想到，女儿可能也会挣扎在跟他一样的沉默和封闭之中。更有甚者，女儿对他来说，就像无欲无求也不会孤独寂寞的最完美的马克，这就是他给琼设计的幻象。除此之外，他并没有真正地注意过她。

至于琼怕黑怕做噩梦那件事，虽然父女俩都只是轻描淡写地提了一下，但正因为两人都提到了这件事，我们从中可能会找到些许线索，看他们会通过怎样的幻象过程相互建设。因为怕黑，琼打破了自己之前在父亲面前自制力良好、“没有任何问题的好女孩”形象，向父亲诉说了自己的恐惧。马克（在琼说来）嘲笑地回应她，跟她说（在马克说来）别去想它。想象一下，假如我们给父女俩的这次互动来个特写，把它当成他们父女关系的微缩版，我们就能看到，马克是在坚持要女儿做个没有焦虑没有不安的人，焦虑和不安正是内心世界的代表，而他不能忍受自己有内心世界；他把自己的方式传授给了女儿——不管是什么令人苦恼的问题，要么无视，要么克服，或者至少压制着不让它们干扰自己的生活。琼试着继承了父亲冷静的理性，这不仅强化了她心目中父亲无所不能的形象，还让她相信感情不是第一位的，感情也是不能表露的。马克对女儿恐惧的处理方式跟他对自身恐惧的处理方式差不多，我们由此可以看到他的一个行为模式——他怎样不经意地在女儿身上创造了跟自己一样的杰出品性，又同时巩固了女儿有关他的幻象：父亲强大到足以战胜黑夜的恶魔。

随着年岁渐长，再加上诊疗中对自己人生的探索和反思，马克开始更清晰地明白，他自己参与创造了人际关系中那种情感上的距离。他在自己身上找到了那扇紧闭的大门，但这并不表示他可以轻易地敞开那扇门。他很容易就会落入迎合社会期望的旧的步调，在这种步调中，他是大家求之不得的伙伴，却让他感觉虽然自己身在关系之中，却没有全情投入。此外，随着人到中年，亲密对于马克来说，比别的任何事都更加重要。

跟爱丽舍在一起，马克能够感觉自己的情感是开放的。他可以跟她坦白所有的想法和感受，这样的体验让他有些晕眩。但是，正如他自己所说，家庭和责任的召唤把他拉了回来。当然，我们可以怀疑，他对开放自己这部分的矛盾心态，未必不是他离开爱丽舍的一个更重要的原因。人到中年做出如此大的改变，是要冒着拿不准自己是谁这样的风险的。

马克和琼都在某种意义上被自己的才能束缚了手脚。两人都让人仰慕，受人尊敬，大家也都因为他们的智慧、成功和领导才能而喜欢他们，所以从某种程度上来说，他们都害怕冒险失去所有这些。他们都怕自己一味迎合别人的喜好，成了为别人而活的人，可是如果他们表现出另一面的自己，就意味着要牺牲掉以往赢得的所有荣耀。对这样的人来说，跟自己形象不符合的感受通常都会转入地下，隐藏之深让别人甚至是他们自己都看不到。马克和琼就是这样，他们宁愿做骗子，只把自己愿意示人的一面带进生活。

琼知道自己在关系中需要什么，在这一点上，她比她父亲要早熟。然而对她来说，好像只要找到了合适的对象，她就能成为开朗、懂得表达自己的人，像她希望的那样。一次又一次地，她以为自己找到了这样一个人，最后却总是以失望告终，然后又要重新寻找。她对她称之为“黑暗面”的那部分自己感到恐惧，她不管那究竟是怎样“黑暗”的感情，她自己不能接受，所以她担心别人也都不能接受，于是她拒绝表现出那部分的自己，而这样做只能让她确信，她的关系中容不下那样的自己。与她父亲一样，琼的人生算得上成功，但她始终是犹抱琵琶半遮面。她任由别人把她建构得完全“和谐”——有魅力有抱负的年轻女人，知道自己的方向也知道如何到达。别人嫉妒她，却不知道她也有一团乱麻在心上。她在大家眼里的人格面具，跟马克的很相像。

自始至终，琼都视父亲为英雄，把他供在神坛上，把他当作某个她要努力追赶却又距离太远始终不得亲近的人。她吸引父亲注意的方式，是在父亲感兴趣的话题上跟他分享看法，这才使得两人有了对话和联系。直到25岁左右，琼才开始认识到父亲稍微像个普通人的种种品质，“我从不曾真正了解他”，她这样说道，与马克形容自己父亲的话一模一样。父亲和她遭受着相同意义上的情感冷冻，对此她好像知道又好像不知道。父亲参加了心理诊疗（这一点她好像不知道）之后，努力想要表现得更有情感一些，作为回应，琼在跟他的交谈中放得更开，可是同时，她又不甘愿牺牲掉自己对父亲的一贯认知——那个被理想化、一贯理性的父亲，那个对于她的自我意识构建如此重要的父亲。她希望父亲了解她的脆弱，而她自己却没准备去接受父亲的脆弱。

琼觉得自己“像”父亲，确切地说，是“像”她所描画的父亲，这是她的力量之源，却也约束了她，教她压抑自己。她挑选来填满自己人生舞台的那些人物，要么让她开放自己，要么让她封闭自己。她还是不确定想要在自己的人生中保留哪些人物：她有些害怕那些邀她开放自己的人，或者至少她能很快找出他们的缺点。同时，她又看不起那些和封闭的那个自己一样的人。由此我们可以想象，琼已经有了一个既定的关系脚本，她通过这个脚本审度帮她表达自己的合适人选。她仍然在征寻演员，试图找到某个可以被她无意识地塑造为适合容器的人，供她储存内心更深层、更混乱的挣扎。

马克如何给琼的感情生活烙上持久的印记，这一点我们能够看得相对清晰。然而琼对马克来说是怎样的人物，这个问题就比较难以回答。马克的人生指南的其中一条是，他不会去注意别人的品质，他与人离得那么远，远得好像他都不怎么需要他们，他只需要有人在场带来宁静的安全感，有人参与创造他的人生架构。所以我们很少从他口中听到他妻子希拉的事情，只知道她以一种遥远的方式“可亲”。琼说到了母亲的轻浮，马克没有。马克和妻子是成功的合作伙伴，他们一起养育子女，一起分担照顾孩子、支撑家庭等责任。马克和琼都说到希拉埋头在自己的兴趣追求之中，但她对这父女俩来说仍然只是影子一样没有实际意义的人物。马克建构的自己对别人的需要很少，分享学术兴趣除外。直到最近，他才能够为自己规划出更个性化的、带有感情色彩的联系，这是他一直以来都缺失的，现在他要鼓起勇气去努力修补。然而他没有意识到，他一直以来对琼的不带感情的回应，让她对情感体验有了相同的不信任，这种他在自己父母家里发展出来的不信任又传递给了下一代。

马克只有在别人兴风作浪或者给他惹麻烦的时候，才趋向于带着感情回应他们。琼不是这样的孩子——她“从没给我惹过任何麻烦”。只要琼看上去“没有问题”地过她自己的生活，马克根本不会去关心她是什么样的人，或者她会变成什么样子。她那么多时间都不在家里，她参与各式各样朋友群的活动，这对他来说都是正常的、情理之中的。从某种意义上说，他从未想过在供养她、照顾她这些责任之外，他跟这个女儿还会有别的关系。她能够分享他在历史和政治上的某些兴趣则是一个意外之喜，但还不足以激起他的强烈感情。琼说父亲为她骄傲，但马克没有这样说过。为某人骄傲意味着你在他们身上感受到了自己，感觉是自己以这样的方式激励并养育他，他才有了现在的成功或成就。而马克连对自己都那么封闭，他根本不能在别人身上感受到自己。马克似乎宁可一相情愿地相信琼很像他自己——不生气、专注，不会想太多，没有多少强烈的感情。实际上，他认为琼就是他向这个世界所显示的那个自己，他好像从没想过她也挣扎在相同的内心冲突之中，不知道该怎样把人的内心世界变成外在现实。或许，马克希望把琼创造成没有烦恼的“马克2.0”版本，就像他希望自己成为的那样。

对琼来说，马克尽到了好父亲的责任，但剥离了好父亲的感情。琼觉察到了这一点，但是直到最近，她还是不能把这种感觉诉诸语言。她不能对父亲有任何怨言，相反，她看到的全是他的优点。然而他们之间还是有着说不出来由的感情空白，因为他们的关系错失了某种品质，那种让情感在共鸣和回应间自由生发的品质。琼或许会隐约记得幼年时期体会到的无拘无束，那时她可以尽情做自己，不需要防备，不需要压抑，这是琼需要并且想要却又不确定该去如何寻找的东西——或者说，就算找到了，她也未必知道。

从某种意义上说，马克和琼都“需要”在对方身上看到有条理、高效率、知识型的自己，两人都希望自己既是这样同时又不是这样。内心的混乱让他们不安，矛盾和非理性的杂音威胁着他们平稳地处世生活，更让他们不安。父女俩都觉得必须为了对方“做”个可靠、明智的人，这使得他们能以一种矛盾的方式意识到自己的内在状态。一个人如果在其外围存在一个拥有无可辩驳的理性和良好的判断力的人，那么不论多隐秘或者多羞愧，他至少可以开始一段幻想和情感的航程。马克总是觉得，自己必须要做孩子们坚强的父亲，而琼觉得，自己必须要做父亲坚强的女儿。把对方建构成“坚强的那个”，可以给予两人安全感和内在的自由，但同时，又把两人困在各自的硬壳之中。

一种可能的情况是，在这个家里，凯拉被选了出来，至少是被马克和琼选了出来，去恣意尽情地生活，而这正是马克或琼自己所害怕的。凯拉表达自己的方式是艺术式的、情绪化的，甚至还有滥用药物和沉沦性事。不论是马克还是琼，谁都不能真正地理解她，因为她正好是他们克己、负责的那部分自我的对立面。她的存在就是要提醒他们，一旦卸下防备就会面临各种心理问题；另外，凯拉通过我们一直在考虑的这个幻象过程，实际上收容了父亲和姐姐非理性和混乱的自我的某些碎片。有趣的是，琼越能对自己的脆弱和糊涂的情感处之泰然，就越能让自己跟凯拉靠得更近，虽然她这样只是在收回某些自己（和马克）丢弃并寄存在妹妹身上的情感。

在马克和琼身上，我们能够亲眼看到存在于身份认同之外的，对于自我的情感性建构。在某种程度上，你可以说琼只是模仿或崇拜着父亲，这种说法有一定的道理。然而它并不能解释，琼为什么会有跟父亲一样的内心挣扎和渴望，而她自己至少是有意识地，对父亲的这些方面视而不见。琼之所以会这样，很大程度上是因为这是她让父亲“看见”她的唯一方法。一个人对自己在这个世界所处位置的感知，在很大程度上取决于他对别人在他成长过程中给予他的位置的感知。

父亲那样重要的人物分配给她的角色，如果演不好是有危险的，那意味着她可能会完全被父亲忽视。害怕自己在对方那里失去存在的意义，从此在对方生命中消失，这对谁来说都是一种慑人的恐怖。所以，即使只显露部分的自己，甚至于做虚假的自己，都比对对方来说毫无意义要强。于是琼考察自己新认识的人，看他们眼睛里能容得下她的哪些样子，这样的行为完全是可以理解的。我们可以想象得到，琼会在心里寻思：你看得到我的脆弱和恐惧吗？或者你跟我父亲一样，只看到我是个负责任的好女孩，却看不到我的其他样子？琼的成长也在这个问题上得到了平衡。马克和琼的例子让我们看到，通过“成为”父母内心世界所希望的某个样子，孩子的人生会怎样被父母悬而未决的无意识问题深深影响。

然而，对于马克和琼之间的联系，还有另外一种解释。值得注意的是，就在琼开始密切关注自己在关系中的情感距离，力图更多地表达自己之后不久，马克开始了相同的征途。根据我从访谈中了解到的情况，他们并没有跟对方提起过这些，然而这样的巧合实在引人注目。你把自己的难处（无意识地）迁移到另一个人身上，目的之一就是希望那个人能更好地处理这些问题，那样你就能把对方处理过的更有条理、并不可怕的情感解决方案重新内部化。当然，我们不能肯定地说，这就是发生在马克身上的事，是琼无意识地在自我表达中传递了她更能掌控，焦虑较少，但是这样一个阐释至少有助于说明在别人身上创造自己冲突的一个作用——修复的可能性。这是心理治疗师和婴儿的好妈妈们力图做到的。治疗师接受病人不能掌控的冲突，通过自己的资源处理冲突，然后，在最好的情况下，用伤害较小的形式把冲突还回来（Bion，1992；Ogden，1982）。如果这样的一个处理过程成功，那么这个人就能重获已转化成可以接受的形式的部分心灵。所以，马克变得能够去谈论他的努力，去对自己的内心生活更开放和敏感，之前，他只会自动逃避。实际上，如果琼“容纳”了马克对于表达内心生活的冲突，那么她不断努力去掌控自己对此的恐惧，就也可能是一种修补马克受损的自我的方式。在这个意义上，她没有把他的恐惧（像他对她的恐惧所做的那样）扔回给他，而是通过内化恐惧，把恐惧以一种不那么威胁和压倒一切的方式组织起来，以更易掌控的形式还回去。当她面对自己对空虚和孤独的恐惧时，她安抚他，完全没有提起此事。这样看来，马克和琼可能现在正在无意识地帮助对方克服他们的恐惧，害怕把他们自己带进与这个世界的情感之中。

马克和琼最近才开始的对话，给了他们各自一个机会去测试他们对彼此的幻象，拓宽他们的眼界。这样，他们是朝着发现对方而不是创造对方努力。这开启了两人成长的新远景，不仅在他们如何看待对方上，而且在那些成了他们可能表达的东西上。

第五章　“女儿就是女儿”：玛丽和拉维妮娜

“孩子，”卡罗琳·斯蒂德曼（Carolyn Steedman）写道，“总在别人讲述的故事情节中。”（1986，122）。当我问玛丽为什么生了拉维妮娜或者其他孩子时，玛丽只是耸了耸肩说，“就是生了啊。”因此，玛丽没有对拉维妮娜抱有任何特别的希望或者期待，也没有想要拉维妮娜为她而成就什么。但是，拉维妮娜像其他孩子一样，被父母生下来，就进入一场正在上演的戏剧之中。在这场戏剧中拉维妮娜被发现，被指派了一个位置。而她，她的角色搭建了一个新的故事，一个对那些先于她就存在的家人们来说合情合理的故事。

玛丽

玛丽是位55岁的妇人，她在密歇根（Michigan）南部过着乡村生活。她具有那种很有代表性的安详的主妇的形象。她有点儿沉默寡言，虽然对她来说见心理学家是前所未有的事情，但是她对此事充满了好奇，而且愿意敞开心扉告诉我她的关系史。

玛丽在密歇根南部的农场中长大，成年后她的生活范围也没有远离过这一地区。在她儿童时代的早期，她母亲的很多注意力用在了玛丽患有自闭症的哥哥身上。“我记得自己在边上，看别人为他做这做那。他得被绑在椅子上才能喂进饭去。”在玛丽十几岁的时候，家里又添了两个孩子，但是玛丽说她觉得自己就像是家里唯一的孩子。玛丽带着感情回忆起她的舅舅理查德和舅妈格蕾丝，他们俩会为了她而“小题大做”，也会带着她去各处。关于她的父母，玛丽说：“我知道他们爱我，而且我也感到他们是爱我的，但是他们各有各的事情。我母亲在我成长的阶段一直有病在身，她的心脏有毛病。我记得小时候，在她下午小睡时我会等在旁边，等她动一下头，好趁机和她说句话。”

我问玛丽她小时候对爱有怎样的感受，她说父亲会把她抱起来陪她玩，有时候母亲会在睡觉前讲故事给她听。“我感到自己是整体的一部分，但是那是因为广义家庭的亲戚们也参与其中的缘故。我是母亲家这边唯一的小孩儿。我的舅舅和舅妈一直没有孩子，所以舅舅和舅妈对我的事情会有点儿小题大做。我母亲对我一直不错，可她从城里搬到乡村来成了一个农民的妻子。她喜欢看书。要是多给她一些机会的话，她会是个知识分子。可是在我5岁的时候，我觉得自己是一大家子人的孩子，没有谁是专属照料我的。”

玛丽和她的哥哥克劳德从没建立起亲情。克劳德几乎没有正常过，最终，在玛丽9岁的时候，家人不得不把克劳德送进了专门机构。

在玛丽10岁的时候，她感到父母对她的关心多了起来。她的父亲会和她一起在花园里劳作，“他送樱桃到罐头工厂时，会带上我一起去。他平时和我在一起的时间不多，但是和他在一起的时候感觉既特别又妙不可言。我坐在拖拉机上，他让我觉得我是他的孩子，而且我很棒。”说到父亲的时候，玛丽的脸上露出了喜悦。玛丽的父亲也是个管教严格的人，但是玛丽认为她父亲一向公正。“他会用戒尺打我们，但之后他会找我谈话，让我知道一切如前。”

玛丽也喜欢和爷爷在一起，他“会做好多事情，我则会嘴里咕噜着跟着他在农场里转来转去，我会坐在他的腿上，他给我讲故事，我们玩才艺表演的游戏，他为我鼓掌。他是个非常有趣的人。”玛丽有一个叫露比的姨妈，她“就像是个大姐姐，她才17岁，还会玩捉迷藏，我们会做一些孩子做的事情。在我11岁的时候，她死于一场奇怪的意外。她是一个我可以躺在床上和她聊天，向她哭诉的人。甚至在她去世后，我还会那样做”。虽然有母亲在，但是玛丽在情感上与她有距离。“她让我有衣服穿，给我饭吃，但是我们之间没有我和女伴们之间的那种互动，她总在厨房里做她的事情。”格蕾丝舅妈和理查德舅舅带着玛丽去好些地方，给她想要的东西，给她“额外的宠爱”。在这个年纪，玛丽记得她是教堂里一群女孩子中的一员，但是没有对谁有特别的记忆，也没有和她非常亲近的人。

玛丽童年的记忆中有各种戏剧化的人物——充满关爱的大家庭，有疏离感的母亲，还有处于情感主宰中心的光彩熠熠的父亲。玛丽缺失了有可能与她亲近、玩耍和分享成长的女孩子（或者成年女性）。

在玛丽15岁的时候，她的妹妹温迪出生了。对玛丽来说，温迪就像是一个在母亲做家务时需要她来照料的活的玩具娃娃。这时候她外祖母去世了。那一年家里过得很艰难，她母亲的心脏问题更严重了。玛丽的父亲带她去城里买衣服，“甚至我的第一件胸罩也是他带我去买的”。这段时间中玛丽的母亲心中生出了些许嫉妒，对于她和父亲之间的特别关系常常颇有微词。玛丽的母亲说玛丽有本事让父亲为她做一些换了别人他都不肯做的事情，玛丽因自己在父亲心目中的特殊性而高兴。

玛丽把她的母亲描述为一个“庇护所”，一个随时愿意让需要遮风避雨的人住进来的人。对于穷困潦倒的亲戚甚至是徘徊在人生低谷的那种几乎不认识的人，玛丽的母亲都会把他们安置在自己家里。她会把这样的人请到家里来住，并照顾他们。玛丽认为这是她母亲扩展自己的世界的一种方式，但是玛丽也感到这是她母亲的一种不足。“我猜我们不是那么让她有兴趣。”玛丽说。虽然，玛丽说在大家庭里她感到“安全”，她想要感到有人觉得她特殊，也想要有人对她感兴趣。这一点在她和父亲的相处中成功地得到了满足。

到了十几岁的时候，尽管住得偏僻，但是玛丽开始更加努力地与同龄人接触。她在一个青少年群体中遇到了海伦，她们俩有很多共同之处，“我们很相似——我们都住在农场里，都有一个颇有学识的母亲，都有一个出色的农夫父亲，我们两人算是一见如故。”她总给我好建议，终于，除了玛丽十分想念的姨妈之外，她有个在她身边与她分享一切的人了。但是，她的首次约会糟糕得像是一场灾难。她对于是否要把安德鲁放在人际关系图上犹豫不决。“他和我约会了几次，然后他约会了别人，那对我是个巨大的打击。”她那时候痴痴地爱着安德鲁。当安德鲁不再和她约会时，她痛苦地得出了结论——她一定既没有吸引力又不讨人喜爱。

到了玛丽18岁时，她在教堂的夏令营当管理员。她的一个朋友的哥哥对她产生了好感，让她在秋季进入大学时有了自信心。她几乎记不起这个小伙子了，但是玛丽记得他对她的注意让她觉得或许自己对男人有吸引力。然后，玛丽又得到了一个惊喜——读大学的时候“另一个男孩在我和我的一个朋友之中选了我”。虽然玛丽不太记得这些与男人在一起的经历，但是她开始觉得自己在男人面前像个女人了。

另一个惊喜等待着玛丽。那个拒绝过她的安德鲁在玛丽19岁的时候再次对玛丽表现出了兴趣。一年之后，他们两个订婚了。“我们之间一直有一种彼此吸引的力量。我在大学里过得不开心。我和其他几个人也约会过，可我和他在一起时才最放松。他的母亲和我像是朋友一样，她好像真的很喜欢我。对于在这个地方长大的人来说，结婚很重要。不会有人想把婚事搞砸，弄得自己结不成婚。”玛丽说订婚这件事第一次把自己和母亲之间的距离拉近了。“我们谈论如何筹划婚礼诸如此类的事情。那是第一次我们之间有‘女生的话题’。”安德鲁比玛丽大6岁。“我们在身体上彼此吸引。但是他有种主控感，比我知道得多，纠正我的用词，批评我。他融入我的家庭之中，我的家人比较随和。他的家人比较爱批评别人。他有三个生来就有烘焙和烹饪天分的姐妹，她们批评我不会烤面包卷，让我感到自己不称职，达不到要求。他认为我是个在农场里长大的女孩，理所应当具有在农场长大的女孩所有应该具有的特点，可我不是那样的。我喜欢音乐和书籍还有别的东西。”结婚以后，玛丽和安德鲁搬到了安德鲁的农场所在的地方居住。“尽管只有15公里的距离，但是新的地方让我感到了文化冲击。他居住的郡上的人们更喜欢用自己的主观标准来评判别人，这里容不得异类。他们家人口众多，有12个兄弟姐妹。开饭的时候总是男人们先吃，女人们后吃。我对他们的大男子主义态度十分吃惊。”玛丽的父亲经常去看他们，帮他们打点新家的事情，而且看起来很是以玛丽为荣。玛丽在郡里的教堂做秘书工作，她的生活总是围着教堂的事情和郡里的事务转。“我与人接触，但是别人对我没有实质性的影响。我读了很多书。”

在20~25岁的这段时期，玛丽在教堂工作中遇到了埃丝特，她们在工作上彼此配合。“她是我的良师益友。有事情的时候，我会去找她。她对人总是怀有善意，她帮我更好地理解我的丈夫，因为她了解我丈夫的家庭背景。她对人做最好的假设，并且看人好的一面。她总能在某处发现价值，承认不是每个人都完美无缺。这些是我想要吸收的优点。”因此，埃丝特占据了女性顾问的位置——一个玛丽在生活中需要的人。

玛丽的母亲好像仍忙于自己的事情，无暇顾及玛丽。在该如何装饰玛丽的房子的事情上，玛丽因为母亲的“自大”而和她产生了争执。“她是出于好意，但是她在言语中暗指我不知道该怎么办，让我觉得那是一种侮辱，导致我们发生了口角。她并不强硬，做得很巧妙，而且会帮我，但是这样只会让我更为难——她想要给我们东西，可是我丈夫讨厌那些东西。”

谈到高中和大学的朋友们时，玛丽感到自己不如别人。她回到了农场，而朋友们走上了职业女性之路。“15年中，我试着要讨好他。过了很久之后，我意识到我已经不是我自己了。我对他和孩子们很满意，对农场和我们的性生活也没有什么不满意的，可是我对自己不满意。我所做的改变没能让他感到更开心。”

到了25岁时，玛丽已经有了一个儿子和一个女儿。她第一次怀孕的时候感到自己还没有准备好，但是也适应了。安德鲁“清早出门，很晚回来。那是一种稳定又易生事端的关系。我们都不甘示弱，谁都不想低头。有的时候我会在我们讨论问题的时候哭上3个小时。他需要有人在他掌控之下。我们为了管教孩子的事情吵架。他相信我怎么说你就得怎么做那一套，而我认为应该要解释说服。他非常爱我，但是我想知道在他母亲、我和农活之间他会如何选择——他是个重视家庭的男人。”“你对他的爱有什么样的感受？”我问玛丽。“在性方面和口头上来说，他会为你做些事情——在地里摘丁香花带回家，带冰激凌回来。然而，有的时候听他跟你说的话，你会觉得爱意全无。这就是为什么我觉得和我爸爸亲近。我知道我没法把自己完全交给这个男人。他不像我爸爸那样让我感到安全，我不觉得他会像我爸爸那样一直站在我这边。我爸爸是我的安全港湾。无论我在情感上受到什么样的伤害，我都可以去他那里待上一段时间，重新找回自己——我的自尊心非常强，无法开口告诉他们出了什么事情。”

当玛丽的孩子还小的时候，有很短一段时间，玛丽又和母亲走近了。那时玛丽的母亲已经准备好要从一位母亲的角度来给玛丽一些关于孩子的建议了。玛丽的母亲通常愿意替玛丽照看孩子，让玛丽放松一下。在这段时间里，玛丽也有来往的朋友，但是玛丽没有和朋友们特别亲近。她生活的情感剧中只有安德鲁、父母和孩子们。

玛丽谈到她30岁时的关系图时，把她的儿子斯坦利描述为一个非常聪明的人，她喜欢和他说话。因为拉维妮娜的坏脾气，所以她和女儿拉维妮娜“关系紧张”。她发现拉维妮娜很难管，她不理解拉维妮娜想要什么，而且她也不明白什么惹拉维妮娜突然暴怒。“花了不少时间，但是我还是把她带上了路。最后她长成了很好的女孩。”玛丽还有第三个孩子，也是一个女孩。这个女孩的出生原本没有在计划之中，是个非常“难带的孩子”。玛丽用很妙的词语形容她为人之母时的感受。“我晃摇篮哄斯坦利是因为我喜欢那样做。我晃摇篮哄拉维妮娜是因为我不得不哄她别哭。我晃摇篮哄费思是因为我想要让自己平静下来。”

带三个孩子，玛丽的生活就是把该做的事情做完，而且她的朋友们其实只是在她需要时来帮忙的熟人。玛丽仍在教堂工作，但是改成了做兼职。她几乎没有提到在这个阶段孩子的情况，只提到她害怕费思“对自己的母亲过敏。很难才能让她安静下来”。

到了35岁，玛丽能重新在生活中给友谊让出空间了。玛丽有一个叫乔伊斯的朋友。由于在乔伊斯的丈夫离开她后玛丽给了她很多帮助，因此玛丽和这位老朋友熟络了很多。她欣赏邻居玛格丽特，她认为玛格丽特是“一位完美的农场万事通太太，却毫无一丝自大，她是榜样。”她对这段时间最特别的记忆是她父亲带她去妹妹所在的大学里参加的一次会议。“他带我去参加了会议。我母亲不想去，而且她得看孩子。那一次机会给了我一个通向外面世界的窗口。”玛丽在脑海中回想过很多遍那次会议，她决心要扩展自己的世界，在妻子和母亲的角色之外找到一个自己的位置。

到了40岁的时候，两个年长的孩子已离家上大学去了。她以学业出色的斯坦利为荣。“我们会一起看书，谈论学术性的问题。甚至他去上大学之后，他还是会告诉我他在课上学了些什么。”她很高兴拉维妮娜也选了同一所大学。“我认为她会变得和我很像，”玛丽平静地说。送拉维妮娜去上大学，让玛丽感到自己能再次“参与其中”。

玛丽重新开始做全职的工作。“我厌烦了没有钱的日子，我能够有一点儿发言权。我丈夫的姐妹们全都有工作，我认识的所有女人都有事做。我申请了一份责任颇重的行政管理工作，让我意外的是，我得到了这份工作。每天早上我是一个井井有条、工作高效的人，一个知道自己做什么的人，我感到自己完全胜任这份工作。”

当玛丽48岁的时候，她的母亲去世了，她难过极了，十分沮丧，每天以泪洗面。在我们的谈话之中，这是她唯一的一次掉眼泪。“我和我母亲没有像大多数人和母亲之间的那种感情，当她过世后，我意识到我永远也不可能有那个机会了。”

玛丽原想两个年长的孩子离开家去上大学后，家里的事情会变好，可是事情却还是老样子。安德鲁干活回来，什么都批评一遍。“我原来以为两个大些的孩子离开家后，家里会安静些，安德鲁的心情会好些。后来，拉维妮娜宣布说她要结婚了，可是我觉得自己没能力筹划婚礼，而且也想不出哪个女性朋友能帮上忙。我打电话给妹妹温迪，请她来帮着筹划了整个婚礼。她想要帮着筹划，所以做得还行。”

这段时间，玛丽慢慢开始和基思有染。基思是她在工作中认识的一名男子。“第一次他给我建议……我说……我们不是那样的人。他是上司，他好像觉得我很出色，是个完美的人。如果说批评是伤痛，那么就像是给多年的伤痛上敷上了药膏。他没多少学识，但是只要我们在同一个房间里就有一种奇怪的魔力——我会感到在情感上有依靠。有一天，我就像是被电击中了似的。没人发现这事儿……我们在一起没有什么问题。我们不可能让各自的家庭破裂。我们周围都是在教堂工作的人，基思和他的妻子同我的家人很熟。”让人吃惊的是，在玛丽和基思有染后，她和安德鲁之间的关系变好了。“我可以静静地听安德鲁对我的批评，因为我知道有人不是那样看的——知道有人不会那样想我让我平衡了很多。”

当玛丽的父亲去世的时候，她“感到我的避风港没有了”。她又变得十分沮丧，经常忍不住哭泣。然而也算是一种解脱，“我一直担心我爸爸会发现我和基思之间的事情，担心他知道后会对我失望。”她和基思之间的事情，她只跟妹妹温迪坦白过。不过，玛丽对安德鲁十分信赖，相信他绝不会有别的女人。“他在社交上太依赖我了，”她带着些得意的神情说。

回头再看50岁时，玛丽仍然因为感到自己没有任何技能而悔恨。“我觉得就像是我没有展示和讲述什么的机会，我做的全都是幕后的工作。我想要几句好的墓志铭。我父亲去世后，我开始想这件事。他去世后教堂里挤满了来悼念的人，大家都认识他。”在这个年龄，玛丽和一直与她最疏远的女儿费思变得特别亲密。“斯坦利还在努力从我身边独立出去。我刚适应了我和斯坦利不会再像以前那么亲密的事实，尽管我很想，他在长大，他以前和我很亲。”说到拉维妮娜，她感到她们总是“和不来，不知何故，我对她说什么都是错。我猜我一直都害怕表面之下的她内心狂野的一面，虽然她是个很好的女孩。她单身一人，而且不怎么和我说她的生活。不过，我知道她爱我，而且我对她很重要。女儿就是女儿。”

说到目前已是55岁的自己与他人的关系时，玛丽描述了生活中的各种变化。她的双亲去世后留给了她一些钱，有了这些钱，安德鲁就能雇人帮他干农活了。“我比之前任何时候都更确定他是爱我的，”玛丽说。一位受过较多教育的年轻些的女性搬到了附近，她和玛丽成为朋友。“我们在许多事情上的看法一样。她比我年轻很多，但是我觉得和她比和其他与我年龄相仿的女性更合得来，也许是因为我没有可以说话的孙子或者孙女吧。我们之间的关系真的很好。孩子们都不在身边，我得有别人做伴。挡在我前面的东西也已经不在了。我开始有身处人际关系之中的感觉。也许，现在我能更自由地和人们联络了。现在有了一个农夫和农妇组成的群体，我们每个月在固定的时间聚会。我感到自己是这个人际关系网的一分子。我们大家一起去滑冰。我小时候经常去滑冰。我可以给其他女性朋友们打电话。在这里我有一种彼此支持的温暖感觉。牧师和他的妻子，以及教堂里认识的朋友们，他们给我支持和帮助。甚至还有我的理发师。费思结婚的事情对我来说很意外，而且准备婚礼的时间也很紧，我的朋友鲁思告诉我她有过相同的经历，并向我解释说费思只不过是想要让我为她感到高兴。”

“在我人生的早期，我的安全感来自我认识的男性——我爸爸和舅舅，我从没依靠过亲近的女性，现在我则相反。即使是基思，他已经退休了，他不太到处走动，他的健康状况不如从前了。所以，我开始真正地欣赏我的女性朋友们。”

对玛丽来说，她的人生感觉好像是一场争取自我的自由之战，一场持续到中年的斗争。“那对我来说是最重要的事。我现在还在和我丈夫为了这个而抗争。他有你该如何如何的执念，我喜欢偶尔出一次格。”

退开一步看玛丽的故事，我们能够看到在玛丽的早年，她和那些为了她而“小题大做”还有让她觉得自己特别的人相处融洽。对于感觉自己特殊的需要成为她对他人需求的中心，她在与他人的关系中搜寻愿意让她感到她在他们的心目中很特别的人。玛丽先是在她父亲身上得到了这种感受，而且这种感受一直延续了下来，转而在男人身上寻找这种令人满足的反应。当她十几岁的时候，安德鲁最初对她的拒绝让她很受伤。从某种意义上说，长期以来他们的关系是一种受伤然后弥合的双人舞。她和安德鲁结婚以弥补最初的失望，弥合受到的伤害，可是之后，在他们的婚姻中她不断地感觉受到了安德鲁言词上的攻击，然后她的伤又被安德鲁非语言的爱弥合。基思是这一锁链上的另一个男人，他让玛丽对自己的价值恢复信心，玛丽把他构想成再生的父亲，一个关爱她、认可她、会给予的人。

玛丽把她和安德鲁之间的关系形容为一场“权力斗争”，而且在某种程度上她好像相信她已经赢得了这场斗争。她说她从没完全“把自己交给”安德鲁，因为安德鲁从没给玛丽她父亲所带来的那种安全感。由于玛丽保留了一部分自己，所以她赢了安德鲁。玛丽继续追寻，开始了与基思的关系，安德鲁由于太依赖她而没有犯错，或者说，也许是太依赖她而没有察觉。

玛丽扮演了她构想的自己母亲的形象——一位本应有更好的生活、长期饱受苦难的农夫的妻子。像她的母亲一样，她感到自己被困在了农场生活之中，接纳并照料那些需要帮助的人。同时，玛丽给予关爱，虽然她恨不得不这样做——至少对女人如此，而且她在女儿们需要她时退缩了。她只在为斯坦利晃摇篮哄他中感到快乐；对于两个女孩，她晃摇篮是出于必须和职责。

玛丽无法从她母亲的身上感受到“特别的感情”，她发现很难对自己的女儿们付出情感，不过，她能在与斯坦利相处中感受到情感，她把斯坦利看成另一个她能对其产生深刻影响并感到她的特别之处的男人。在对待两个女儿时，她感到有点迷糊不清，两个女孩好像都“很难带”。她害怕拉维妮娜“狂野的”一面，玛丽对待大女儿的冲动与对待她自己的欲望一样——压制，努力管好她，让她成为一名自己一直需要成为的“好女孩”。在挣扎中想明白自己该怎么做，几乎没有体会想要做和现实中的社会角色不一样的自己的“狂野的”欲望，玛丽对女儿们出现不规矩之时施行了压制。如今，比起以前她对女儿的生活不是那么好奇了，除了一点——她想知道女儿什么时候才会结婚生子。当玛丽说“女儿就是女儿”的时候，我们不知道她说这句话的确切意思。但是，这句话好像是指对一个人的母亲的不断的联系和回应的期望，无论在何种情况之中。即使彼此的关系在重要方面很失败，女儿也永远无法真正从中脱离。在这个故事之中，玛丽因为以后永远无法和她的母亲之间建立她希望的那种感情联系而落泪，这对她等于是剥夺了情感纽带，这种情感纽带和其他任何一种情感纽带一样强有力。

玛丽说她感到她和自己女儿之间比她的母亲和她之间更亲近，但是她几乎没有提出什么能够支持这一说法的证据。玛丽回忆起她感到第一次和母亲之间有真正的亲近是在筹划她的婚礼中，那段时间她们俩很女人地筹划了整件事情的每个小细节。玛丽感到完全无法参与筹划拉维妮娜的婚礼，而且事实上她退位让自己的妹妹扮演了这一角色。

玛丽似乎有位责任感很强的母亲，但是她内心戏剧的重点是，让男人感到她特殊，她选择的男人得是能反映出她的价值和美德的人。在与安德鲁多年的抗争之中，她从未质疑过她在安德鲁心目中的中心地位和特殊性。安德鲁对玛丽的批评来自他对她的强烈情感和需求，这引发了一场一再上演的伤害和弥合的戏剧。当然，玛丽在这场戏剧之中的戏份和安德鲁一样多。

在寻找和女人相处的新方式之中，玛丽构建了一个目前来看舒适的人生。她感到自己与他人产生了联系，她成为了社区活动中的一分子，最重要的是，她对自己算是满意。

拉维妮娜

从第一次访谈开始，34岁的拉维妮娜几乎每次提到她母亲的时候都会流下眼泪。也就是说，她在叙述的大多数时候一边哭一边说。母亲在她眼中的第一典型形象是孤独。“我母亲因为父亲而痛苦，我要做的就是拿阿司匹林、一杯水和面巾纸给她。”拉维妮娜从比她小3岁的弟弟开始讲述她的人生关系故事。在她刚开始记事的时候，就是她照顾弟弟。“我弟弟长大一些后，开始跟着我爸爸一起去农场，我待在家里给母亲帮忙，她让我做什么我就得做什么。”拉维妮娜说她父亲是一个早出晚归的农夫，她的母亲被孤单地留在家里带孩子。

拉维妮娜这时暂停了一下，跟我解释说她的父亲来自一个“不健全的家庭”。她的父亲家有11个兄弟姐妹，她父亲是第7个孩子。她父亲带着一种“纪律严明的态度”对待每个人，而且他有的时候会对人十分恶劣——行为上、语言上和精神上。34岁的时候，我差不多已经习惯了（说到这里她又哭了起来）。回想我5岁的时候，我怕他怕得厉害。他对我母亲或者别人的行为方式让我非常不安。他很暴力，对家里的每个人都那样——如果天下雨，那么他会生气。如果没下雨，那么也得怪罪某个人才行。天气情况、牛群乱跑或者收割机出故障，都是别人的问题，都是不应该发生的事情，都得怪罪某个人。我们做什么都没法让他高兴。他不放过任何一个骗他的人，而且如果母亲想要从中调解，那么她也会变成受害者。

“我对他最早的记忆是他对着我大吼，后来我才明白那是因为我马上就要踩上一个烧红的炉圈了。但那时候我才两岁大，还不懂事，我只记得他当时对我大吼大叫，吓跑了我心里的阳光。”

他怎么暴力地对待人？我问拉维妮娜。“他打人，罚我们。”然而，尽管如此，在拉维妮娜生病的时候，是他照顾拉维妮娜。“他会在晚上爬起来，给我吃阿司匹林，他比我母亲更会照料生病的孩子。我想那是他有许多兄弟姐妹的缘故。抛开暴力和打人不说，他既温柔又会照顾人。”

拉维妮娜6岁的时候，她的妹妹出生了。从那时起，她就再也没在父亲的膝头坐过。“我生病的时候，他仍会照料我，但是没有以前的那种亲近的感觉了。我妹妹是他最宠爱的孩子。她有闪着光的红色头发，和父亲家里的好些人很相似。我最近才知道父亲一直不喜欢我的名字，每次他说我的名字的时候都好像嘴里有什么怪味道似的，我以为那是因为他不喜欢我。我的名字是我妈妈起的，而他从来就没喜欢过这个名字。”

拉维妮娜没有住得近的邻居，小时候她和弟弟一起玩，没有别的朋友。拉维妮娜一直觉得她的母亲十分孤单，觉得她母亲会向她寻求安慰。“那时候，我们之间发展出了友谊。我不得不试着做些能让她稍微愉快一些的事情，比如抚摸她的背。”（拉维妮娜哭得更厉害了。）

她对童年的记忆很多是发生在母亲娘家农场里的事情。母亲娘家的农场在15公里之外，母亲经常带着孩子回那里。她母亲有个妹妹比拉维妮娜大9岁。“有的时候，我觉得自己像是母亲娘家那边的孩子。对于温迪姨妈来说，我就像是个活的娃娃。我小时候经常在外祖母家，这是因为我的外祖母比我母亲更会带孩子，所以白天我母亲把我们带过去，我们帮忙装罐头，好和外祖母、外祖父在一起。我和外祖父很亲。外祖母会坐下来给我们念书听，和我们谈基本的人类品质，比如爱和仁慈。和我母亲相比，她说的话更有哲理性，她也更虔诚，更有爱心。在与外祖父母相处还有看他们照顾非亲非故的人的过程中，他们把一种对自己所居住社区的感情慢慢灌输给了我。我母亲也照看我们，不过那是‘不一样的一种关怀’。”说到这里，拉维妮娜又哭了起来。

“我记得和外祖母说过的很长的谈话，但是不记得和我母亲有过这样的谈话。我妈妈忙着照顾家，我得帮忙。我帮忙干活，那就是我们之间的关系。”

说到她父亲的家庭，拉维妮娜描述说是“脾气糟糕，爱用自己的主观标准评判他人，难以相处而且总是看人不好的一面。他们对人言词尖刻，我从不觉得和他们亲近”那是个庞大的家庭，家里有45个和她同辈的孩子。在和她年龄相仿的孩子之中，只有一个是女孩。那个女孩以前经常欺负她。对比来看，她母亲家里与她年龄接近的孩子则是有趣、活泼又快乐。

当拉维妮娜10岁的时候，她开始承担更多的家务。她父亲希望她能帮忙挤奶、喂鸡，她母亲派给她更多的家务。她在学校加入了4H俱乐部，不过让她失望的是没能在俱乐部里交到朋友。

在这个年纪，拉维妮娜觉得她和母亲近了一些，因为她当时开始学着帮母亲干很多活儿。“我不得不做很多‘看孩子’的事儿，虽然我弟弟只比我小三岁。他们说‘那两个孩子’。我是‘母亲的小帮手，母亲的助手’。母亲没空做的事情会落在我身上——洗衣服、熨衣服，我有时也做饭。在那个年纪就开始了。”

“我还是看到母亲因为暴力而痛苦。父亲在的时候，如果牛群跑散，我们出去把牛赶回来，如果下雨，我们会帮忙。如果到了晚餐时间，父亲还在农场忙，我们会送晚饭过去。我看到父母会以彼此为依靠。”

“我仍然害怕父亲，有时候甚至会感到恐惧，但他还是会对我十分照顾、关爱和温柔，他对我的妹妹非常关爱，对我相对严厉一些。他期望我能更快、更好地达到他对我的要求，帮助我母亲照顾他。如果我母亲不在，那么事情就会落到我肩上。如果我做错了，那么我就会被罚。他对我严厉。如果我做得不对，那么他会大吼——我回应他不够快。那是他最大的一个问题——如果我没有立即回应。”在这里，拉维妮娜说出了她在成长中感受到的紧张情绪——需要准备好回应父亲的吩咐或者冒受罚的险。

拉维妮娜和妹妹费思同住一间卧室。她觉得费思得到了父母的特殊对待，而且“挡在”了她和父母中间。“她可以躲，可以打我，但是如果她没有尖声大叫，父母就不许我碰她一下，否则我就会被罚。我们总是打个不停。”

玩的时候，还是她和斯坦利一起玩。拉维妮娜觉得父母亲越是希望她能帮忙照料弟妹，她和弟妹之间的距离就越远。在拉维妮娜20岁之前，她生活中真正的阳光是温迪姨妈。想起温迪姨妈有多爱他们，让拉维妮娜再次落泪。“其实温迪更像是我的姐妹，她能带来欢乐，我们会一边刷盘子，一边一起唱歌。”

有的时候，她觉得有温迪在身边，她的母亲能轻松一些，对孩子们也会更友善，“可是，那样能使她更理智，而不是让人感到安慰。”拉维妮娜仔细观察她的母亲而且留意她的情绪变化。她仍感到她得关怀母亲，这是因为“母亲从别处得不到关怀——从外祖母和丈夫那里都得不到”。她看出母亲和她自己的父亲（拉维妮娜的外祖父）关系很好，她很高兴母亲能从中得到一些安慰。

拉维妮娜童年无忧无虑的时光来自和外祖父母在一起的时候。和外祖父母在一起时，拉维妮娜总能感到亲情、关爱和支持。“我们一起去那里，在那里很有趣，无忧无虑，没什么管束。他们让我们随便。在他们住的那栋房子里没那么多规矩。我们可以从和父亲生活的严格管束中得到解脱，时间到了我们还是得回自己家去，我们得一起吃饭，送饭到地里给他。”外祖父母家的温暖与祖父母家的阴郁形成了对比。她的祖父似乎随着年龄的增长变得更加易怒了，拉维妮娜学会了与他保持一段更远的安全距离。

拉维妮娜“憎恨”学校。“我不适合待在学校里。我古怪、与众不同，体重也大。他们给我起外号，叫我‘胖娃娃’。学校里的孩子们都住在镇上，而我住在农场。我在这个社区的教堂参加活动，去另一个社区学校上学。所以我有两帮伙伴，但我跟哪一帮都不熟。我有一个朋友，不过不算亲密。我大多数时候以家庭为中心。”然而，参加4H俱乐部给了她一个被别人欣赏的机会，她在缝纫和烹饪上的技巧在那里获得了注意和嘉奖。

在拉维妮娜15岁的时候，她的温迪姨妈搬回了他们住的那个镇子里。这给了她机会，让她能在最需要的时候得到一个伸手可及的知心密友和依靠。“我们非常亲近。她非常理解我青少年期的困境。她其实帮不上什么忙，但是她在我身边，相信我，从不批评我，而且只对我这么好。真的，她是我的精神支柱。放学后我会去她住的地方，和她待在一起，直到她得开始干活。可是，她也越来越成熟，成了大人，得做自己的事情。她会去旅行，不像以前那样能总在我身边。一年之后，她开始念研究生，经常在家和学校之间来来回回。她不在的时候，我和她也会通过写信和电话交流，我们建立了一种虽然相隔千里却感觉近在咫尺的关系。她给我出主意、通过交换看法解决问题。她是唯一的一个我能那样交流的人。”

在这个年纪，拉维妮娜记得自己开始关注外祖母在神学、哲学和心理学上的想法，她们俩会就人生的意义展开深刻的长谈。说到母亲，拉维妮娜还是得给母亲许多照顾，并且承担做家务的责任。“青少年期的我有些叛逆，而且别人不用像我一样承担家务这件事让我火大。”他们开始帮助父亲做更多的农活儿。拉维妮娜和同龄人的接触开始多了起来，她主要是通过教堂和宗教活动认识新人。

拉维妮娜在教堂组织的活动中认识了迪克。“他很可靠，但是他也有点儿古怪。他和我父亲年纪差不多大，他以前是个牧师。我那时15岁了，可他对我的态度有点儿奇怪。他会用一种家长的架势和我说话，比如别这样做，别那样做，不过他对我慢慢变友好了。我没有遭到过性虐待，不过回想起来，我真不太确定。他会抚摸我，搂着我，还会抱紧我，但是我父亲很少那样对我，说起来不算太不好，但是，同时他又告诉我不应该让男人对我那样做。这事儿我只能和温迪讲。我不知道怎么了，也不知道该怎么想。我记得当时我想‘奇怪，这个人结婚了，他的孩子和我差不多大。他想要干什么？’可是，他是第一个除家人之外，让我觉得真正可靠、关心他人又有爱心的人——是真正意义上的。”

让这个年纪的拉维妮娜感到很麻烦的是她父亲最小的弟弟阿奇。阿奇只比拉维妮娜年长7岁，是拉维妮娜父亲家族里唯一的一个让拉维妮娜感到亲近的人。他和一个拉维妮娜非常不喜欢的女人结了婚。很长一段时间里，拉维妮娜对阿奇都有一种好感，觉得他对自己有种特别的喜欢，因此拉维妮娜十分嫉妒——一方面她失去了一部分阿奇对她的关心，另一方面她得面对一对令人羡慕的和睦夫妻。“我记得他结婚时我有多么生气，有多么恨那个女人。”

在自己家里，拉维妮娜仍感到别人把她看作“大人”，而把斯坦利和费思看作“孩子”。“当母亲生病或者去亲戚家时，所有照顾家的事情就会全部落在拉维妮娜身上。我仍是‘母亲的小帮手’，还是妈妈做家务的助手，那就是我和家人的关系。”拉维妮娜的父亲对她的要求更高、更严格了。“除了夫妻行为之外，他想要让我成为全能妈妈助理。遵从父亲在家务上的要求、命令和随之而来的所有事情，我跟着母亲的脚步，农场里的活儿我也帮着做。我不喜欢和他在一起，因为他脾气不好，爱发火，爱惩罚人，还对任何事情都有疑心。他对青少年的了解全都来自电视节目，如果我们反应过于缓慢，他会认为我们吸毒了。他天生就是那样的人，总爱怀疑还爱指责人。”

出于同情，拉维妮娜觉得自己应该和母亲保持亲近。“她没有朋友，而且和父亲的关系也不怎么好。她就只有我了。”

进入大学的时候，拉维妮娜选择了就读她母亲和姨妈的母校，那是一所教会学校，离家大约4个小时的路程。到了20岁的时候，她仍感到家人是她生活中最重要的人，特别是温迪，她仍是拉维妮娜的知心密友，还会帮拉维妮娜出主意。拉维妮娜在大学里认识了一些关系不错的朋友，这些朋友有男有女，“有知识、接纳性强又有趣，不是那种你不和他们吃晚餐就恨你三个星期的那种朋友。”拉维妮娜与一群朋友们一起消磨时间，她没有约会男生，但是参加了很多学生活动。她偶尔喝酒，尽力想要获得从父母身边独立出来的感觉。“有几次我母亲对我出去聚会玩乐或者别的什么事情说了几句。我不记得具体是什么事情了，我终于开口了，‘你知道，我出去玩、喝酒，我有时候确实喝酒，但是我会对自己的行为负责，你一直教我要对自己的行为负责，我知道自己在做什么。’他们开始意识到我的独立性，这给他们带来了一些麻烦，因为我一直是一个负责的人，我装好人装了很久，从没做过任何让他们伤心的事情，我想我说的要独立的话，让他们大吃一惊。我想他们在考虑是不是应该把我的弟弟妹妹保护起来，以免受到我这个疯狂的女人的影响。”

离开大学之后，拉维妮娜回到了密歇根的小城镇。那时候她祖母的哥哥病了，拉维妮娜就成了照顾他的人，拉维妮娜没有住在他家里，但是经常去看他，陪他。“他孤独一人，我们成了好朋友。因为他自己没有孩子，因此把我当作他的孙女。我照顾他，感到自己被人需要。他非常关心我。”

拉维妮娜回来后不久遇到了扎克，他们后来结了婚。“我们都没有机会遇到别的什么人。扎克的姐姐是我舅妈，她坚持促成我们见面。我们没有什么共同之处。他对宗教不感兴趣，也不想试着了解我对宗教的想法。有一次我祖父问他相不相信上帝，扎克回答说不信。我原以为会立刻晴天霹雳，不过我祖父只是说了，‘哦，好吧。’我猜我们彼此相爱是因为我们没别的事情可做。在婚礼举行之前两星期时，扎克对我说如果结婚后我们处不来，那么就离婚。我流着泪走进礼堂，我意识到这有可能是我一生中犯得最严重的错误。但是，回头看，这段经历也不坏。我学了不少关于盖房子和电工的知识，因为我们的房子是我们两人亲手建起来的。我慢慢习惯了和一个与我不同的人相处，我也知道了哪些事不能做。我们仍是朋友。如果有需要修理的东西，他会过来帮我。他人不错，是个好男人。我记得我跟我母亲说过，‘要是扎克和我分手会怎么样？’她回答说，‘我将就着和你父亲一起生活了这么多年，你和扎克应该也不会有问题。’然后我说，‘好吧，谢谢你。这事儿我得自己对付。’”

她的父亲仍觉得她离自己很远，根本不理解她。“两年半之后，我没有怀孕，没有孩子，也没有工作。他不知道该从我这里得到什么。”

3年之后，拉维妮娜和扎克分手了。她和父母的距离因此更远了。“他和我的共同之处太少了。我们两人唯一共同的东西就是这座两人一起盖的房子。这栋房子开始让我觉得像是我给自己建造的坟墓。我还没准备好要在那栋房子里安定地度过下半生，所以我离开了。”

25岁的时候，拉维妮娜去了芝加哥，开始学习烹饪。她在那里认识了一个非常要好的女性朋友，不过，当她外祖父去世的时候，她担心母亲崩溃，于是放弃了烹饪学习，回到了家里。这段关键时期过去之后，拉维妮娜回到了芝加哥，找了一份厨师的工作，开始努力工作向上爬。她认识了不少要好的女性朋友，其中一个朋友在拉维妮娜怀孕和流产的时候，给了她很多帮助。她交往的男人“真让人失望。我猜我一直有一点儿害怕男人。他们从没对我特别好过。这件事情让人感到荒谬可笑。我怀孕了，他就消失了。”

拉维妮娜在25~30岁交往了几个男人之后，渐渐明白扎克患有阳痿。“我被重重保护起来，不知道那种事情。没有人告诉过我。我在26~30岁中学了许多东西。”

那些年对拉维妮娜来说是艰难的挣扎，无论是在职业方面，还是在个人方面。她开始了心理治疗，也认识到她有多么需要女性朋友的支持。她无法把遇到的问题告诉母亲，因为拉维妮娜认为母亲自己的问题已经多到无法负担，而且费思的问题也越来越多。

现在34岁的拉维妮娜和戴维关系稳定。不过，戴维居住在大瀑布市（Grand Rapids），他们只能周末在一起。 [1] “我们已经约会一年半了。他很支持我，他让我学会了ACOA（Adult Children of Alcoholic） [2] 处事的态度：不要陷入不健全家庭成员的陷阱。他和我在一起，但是他很独立，而且我们仍有未解决的问题，比如我们要保持多大的独立性，还有我们要怎么既保持自己的独立性又能长久相处。我们会一起做些好玩的傻事，都是我们以前无法做到的孩子气的傻事。有的时候，我们就像是两个孩子在玩。他和我一样是不健全家庭中最年长的孩子，很有趣，我们俩一见如故。有的时候，我们看看彼此就知道对方在想什么，这是我以前从未经历过的。”

拉维妮娜现在是一家大饭店的主厨。虽然她工作时间长，但是仍能挤出时间来与亲近的女性朋友们见面。“我需要稳固的友谊和可靠的朋友。我们总是彼此支持，就像是彼此的拉拉队员。不只是工作中，生活中也一样。”朋友之中，有让拉维妮娜羡慕并树为榜样的达观的人，重要的是还有她们的支持。在她现在这个年纪，她的人际关系图上标满了人。

拉维妮娜和母亲的距离比以前近了一些，但拉维妮娜仍在尝试照顾她的母亲。“我更多地鼓励她认识我们之外其他的朋友，除了我们这几个孩子之外的人。而且我尽量不让自己一听到母亲心情不好，就立刻回家去。但是我还是担心她”（哭得更厉害了）。拉维妮娜通过戴维接触到了ACOA后开始试着理解父亲，拉维妮娜的父亲本身就来自一个不健全的家庭，因此父亲在家里的所作所为也不能全怪他自己。拉维妮娜很努力地让自己不再生父亲的气。

她感到了自己和斯坦利还有费思之间的距离，因为他们现在离开家搬到了不同的地方。费思只有在遇到麻烦需要拉维妮娜帮助的时候才会和拉维妮娜走近些。在未来，她希望她和戴维能找到一种能够一起生活的方式，但是她不想要孩子。“我无法想象自己当母亲，我不想当妈妈。”

最让我感到震惊的是拉维妮娜和其他人的情感距离。当她处在一段男女关系之中时，两人的关系淡薄而且肤浅，只是基于基本的“支持、依靠”，好像对于拉维妮娜来说仅仅意味着不批评她，并且试着接受她。通过ACOA的理念，拉维妮娜洞悉了自己的成长，这让她想到了自己的家庭是“不健全的”。这样至少让她从感到自己要照顾母亲并在家人遇到危机时牺牲自己的需要和兴趣中获得了些许解脱。她最大的痛苦仍是她的绝望——无法从她认为母亲所处的苦难和孤独中把母亲拯救出来。

对比幻想

将这些陈述并列在一起，我们能够看到幻想的特点是分裂。玛丽和拉维妮娜对同一个人的描绘截然不同，这是因为她们的感受相去甚远。最有说服力的是，拉维妮娜构建了一个她母亲的特质和她对她母亲的处境的想象的混合体。这一点，我们能够看到，但是拉维妮娜无法看到。作为一个孩子，拉维妮娜“读取”了她母亲在婚姻中的痛苦，却没能看到父母关系之中的多重层次，尤其是没看到其中她母亲的欢乐之处。而且更重要的是，拉维妮娜对母亲重要的感情生活，也就是与基思这位秘密情人之间的事情毫不知情。在拉维妮娜看来，她母亲的生活之中“只有孩子”。拉维妮娜夸大了自己对既受折磨又孤独的母亲的重要性，并与之抗争，这就是囚禁了拉维妮娜的幻想。

例如，拉维妮娜觉得自己要“鼓励”母亲发展其他的爱好，但是，从玛丽的角度来看，这恰恰是她一直以来想要做的事情，而且在中年成功地达成了。玛丽（对我）陈述的生活不像拉维妮娜认为的那样空虚。

玛丽觉得自己和拉维妮娜“合不来”，然而，拉维妮娜并没有同感。拉维妮娜一直把自己和母亲之间的关系理解为她照顾母亲而极少得到或者没有得到母亲的关爱。拉维妮娜没有察觉到母亲的主观性，没有感受到与母亲之间的冲突，只有她自己的剥夺感和她察觉出母亲需要安慰的敏感性。

玛丽和拉维妮娜的生活中都被安德鲁多变的天性烙上了烙印。在玛丽看来，安德鲁爱批评人而且言词恶劣；在拉维妮娜看来，安德鲁爱动手打人而且恐怖。但两人都看到了安德鲁充满爱心和关爱他人的一面，拉维妮娜在父亲照顾生病的她中看到了这一面；玛丽在安德鲁为她做的小事情上看到了这一面。玛丽找到了与安德鲁抗争的方式，并且在维持两人关系的同时赢得了自主的权利。拉维妮娜在情感上（身体上）想要逃离安德鲁的掌控和影响，却付出了代价——服从他的命令当一个好女孩满足他的需要从而让自己累积了满腔怒火。

拉维妮娜把她的父亲描述为一个动手打人并言词恶劣的人，但是玛丽没有说安德鲁会动手虐待人。事实上，玛丽根本没有使用“虐待”这个词。对玛丽来说，安德鲁爱批评人并且要求严苛，她在回应安德鲁控制她的努力以及颠覆一切之间找到了一个微妙的平衡点。我们无法确定到底是玛丽自己拒绝认识安德鲁的暴力程度，还是拉维妮娜出于害怕构建了那样的父亲。拉维妮娜似乎明白了母亲不能保护她免于应付父亲的命令；玛丽从没想到安德鲁可能给孩子们造成的影响。她只将注意力集中在了安德鲁对她的束缚还有她无法让安德鲁完全满意上。

玛丽由于自己过去的经历，一生中都把男人看得比女人重要。虽然，她有过要好的女性朋友，并且现在也有女性好友，但是很明显，对于自己的孩子，她最渴望与她的儿子建立紧密的联系。儿子，也是在她抚养孩子时让她最感兴趣的一个。她喜欢陪斯坦利玩耍，喜欢和斯坦利说话。两个女孩子好像总是想要从她身上得到一些她给不了的东西。好多时候，她都没注意她们是什么样的人，或者她们想要什么。她关注她生活中的男人们（父亲、丈夫和儿子以及后来的情人）的需要和希望。

相对而言，拉维妮娜长大成人，仍旧十分害怕男人。拉维妮娜可能借由人们会创造彼此的这一无意识的做法，拉维妮娜选择“背负”玛丽对男人的恐惧。玛丽没有意识到自己对安德鲁的恐惧，她把他想成是为了自我而抗争的对象。她生他的气，但是并不怕他。她是个坚强的人，一个遭到挫败却继续抗争的斗士，而拉维妮娜表达的全是恐惧。当拉维妮娜即将和扎克结婚的时候，她试着想要向母亲表达自己的恐惧，结果被草草应付了事。就像是拉维妮娜回忆的一样，在她考量婚姻的困难时，她的母亲没有帮上忙，而是告诉拉维妮娜结婚是她的命运，拉维妮娜也能像她一样将就着过下去。或许，玛丽无法同情拉维妮娜的焦虑是因为那样会触动她自己被压抑的恐惧。

同样，玛丽和拉维妮娜给玛丽的母亲（拉维妮娜的外祖母）描绘了截然不同的形象。这个家庭中养育三代女性的历史迂回曲折。当然，我们无法知道玛丽的母亲会如何讲述这个故事。不过，有趣的是玛丽把自己孩子，特别是最年长的孩子拉维妮娜送到自己的母亲那里接受关爱。事实上，拉维妮娜发现她的外祖母比母亲给予了她更多的关爱和养育。玛丽在眼泪中结束了她的故事，说她从没在母亲身上获得什么，可是，尽管玛丽没有意识到，玛丽安排自己的女儿获得了她没能给女儿的东西。从玛丽的角度来看，玛丽的母亲和她疏远并且很少回应她，但是从拉维妮娜的角度来看，她是一个有爱心而且很亲切的人。

在玛丽的讲述中，她的母亲没能给予她所需要的爱。但是这是否像玛丽想的一样，是因为她忙于照料有残疾的哥哥呢？另外，玛丽对父亲痴迷，似乎更愿意把父亲看作家长。因此，玛丽和她的母亲之间存在潜在的竞争，这导致玛丽产生了母亲对她拒绝的感受。或许，这真的导致了玛丽的母亲拒绝玛丽的行为。但是，玛丽的母亲其实能够给女儿所渴望的“亲近感”。当然，拉维妮娜与外祖母相处的感受和她与父亲家人相处的感受是一组明暗对比。在这一对比中，很显然外祖母给予了她更多的滋养，或许拉维妮娜对给予关爱的外祖母的欣然回应激发了外祖母的这一能力。玛丽的母亲在玛丽和拉维妮娜两人的生活中都是举足轻重的人物，但是，借由点滴感受和想象折射形成的幻想，使她在玛丽和拉维妮娜的眼中截然不同。

玛丽似乎对于为人母的特质或者照料子女没什么兴趣。正如她自己说的那样，有孩子是预期之中的事情。作为农场的女主人，持家的任务已经让她不堪负荷。看来几乎没有自我发展机会的氛围，以及一个要求她达到他的家庭标准的丈夫让她感到窒息。她主要想免遭批评，可是她对自己描绘和拉维妮娜看到的不同——数年来以泪洗面。她甚至没说过她心里难过或者感到消沉，只有挫折感和做不完的事情。在这里有一点要注意，在拉维妮娜的描述中她的母亲终日哭泣，不过在谈话中从头哭到尾的是拉维妮娜。我们会好奇，在玛丽和拉维妮娜之间一次无意识谈话结束后，谁会因为这个家而掉泪——为剥夺而落泪，因为气愤和感情受伤而落泪，以及为了缺少爱而落泪。

拉维妮娜感到与母亲之间只有一个联系，一个她作为孩子十分渴望的联系，就是觉得母亲需要她。通过当“母亲的小助手”，她感到自己在母亲的世界中占据了一个独一无二的位置。母亲对拉维妮娜的需要给了拉维妮娜存在的理由。超越这个她被分配的角色之外，还有与这一联系牵连更深的心理和情感。事实上，拉维妮娜最终通过给予母亲她想从母亲那里得到的东西来与其形成亲密关系。这是一种无意识联系的常见形式——用希望自己被别人对待的方式对待他人。通过仔细地关注母亲的情绪，尝试为母亲提供她认为母亲需要的东西，拉维妮娜给予母亲她自己十分渴望得到的“支持”。虽然自相矛盾而且迂回，却是一种令人满足又令人信服的无意识“创造”另一个人的方式——“你为我要照顾你而存在，是由于我希望你能照顾我，而且我对你的照顾创造了两人之间的情感联系。然后，我就不需要从你那里期望什么了。”

从玛丽的角度看，拉维妮娜似乎是个好女孩，而且没有给她带来过麻烦，不过，她对拉维妮娜的兴趣从没有像她对斯坦利一样。玛丽只是假定拉维妮娜会像她一样，假定拉维妮娜会像家里的其他女性一样按部就班地生活，而且玛丽遏制了拉维妮娜的魄力，就像她对自己做的一样。当玛丽让温迪代替她教导拉维妮娜，扮演拉维妮娜的倾听者角色时，玛丽感到卸下了负担，减少了一件要做的事情。安德鲁指派拉维妮娜当玛丽的助手，如果拉维妮娜反抗，那么他就解决争执。由于有拉维妮娜，玛丽可以保持在情感上置身事外。

这几位女性生活中的相似特征使得玛丽无意识地给拉维妮娜安排了角色。玛丽早期生活中最重要的角色是在玛丽11岁时过世了的姨妈。姨妈是玛丽安慰的来源，她过世很久之后仍存在于玛丽的幻想之中。因此，拉维妮娜转向与她的姨妈（玛丽的妹妹温迪）以获得同样的支持和关爱就在情感上顺理成章了。她内在的关系模型配置是这样的——一位心情纷乱的母亲，一位关系密切、充满爱心的姨妈。好像剧情需要在母亲和女儿之间有这种情感距离，好让母亲的妹妹来填补。玛丽认为这是预料之中的事，而拉维妮娜对于母亲与母亲的姨妈之间的感情闻所未闻。拉维妮娜感觉到的是来自母亲的拒绝，而其实这种拒绝是来自软弱而非憎恨。

两人都接受这样一种假定——当你遇到结婚的机会时，你必须结婚，否则会错过。这是为什么玛丽决定和安德鲁结婚，以及为什么拉维妮娜与扎克结婚时说了那样一番话。可是，当拉维妮娜发现自己把自己“埋葬”在母亲的剧本之中时，她突然离开了舞台，她从何而来的勇气还未可知。

两个女人都没有对拉维妮娜结束婚姻表示任何失望，玛丽仍旧怀着拉维妮娜与自己非常相似的想法，她可能也希望拉维妮娜做出与自己截然不同的事情。要注意的是，拉维妮娜的名字值得深思。玛丽，她的名字是她那一代人中最常见的名字之一。她在安德鲁的反对之下给自己的第一个孩子起了一个很不常见的名字[拉维妮娜是一本叫作《小公主》（A Little Princess）的儿童书籍中一个人物的名字]。这或许是玛丽心里渴望些许浪漫的标志，拉维妮娜可能会用某种方式找到一条不同的人生之路。这里可能隐藏着另一个剧本。

一星期内我与这两人进行了访谈，她们实现自我发展、培养与其他女性的友谊，以及扩展她们世界的独特方式，让我感到很吃惊。但是，她们不会相互分享彼此的追求。她们对她们争取自己价值感的抗争的相似性无知无觉。这两位女性身上的共同点是，她们在家庭中和在外面的世界之间都具有反差。这一点在拉维妮娜身上的表现是，她离开家搬到芝加哥之后，与他人发展了除家人之外的“真正的”关系。大学给了她练习交朋友的机会，不过，她直到第二次离开家后才发展出她感到有意义的关系。玛丽也一样，除了在大学期间以及毕业后在友谊上的一点儿努力之外，她的生活就主要是家庭生活了。在中年之前，玛丽没有过长久并且让她感到充实的友谊。

跨越两代人，这个家庭之中没有进行过关于感情的讨论。关系氛围中透着情感。玛丽和拉维妮娜对各自的外祖父母家做出了同样的描述——玛丽的家对很多事物兴致盎然、温馨欢乐，安德鲁的家沉闷、古怪、刻薄又严苛。拉维妮娜离开扎克，是因为她发现虽然没什么可说的，但是自己身处一个情感真空之中。直到她遇到戴维。戴维带她去参加ACOA集会，在那里她找到了说出过去感觉的词汇。她认识到自己过去是一个“父母化了的孩子”，她对母亲的照顾是一种“互为依存”的形式。这些词汇对拉维妮娜来说很有意义，因为这些词汇让她能够明确地表达她所处的角色的感觉。这也帮助她确切地说出她对父亲的愤怒——她把父亲归入会虐待他人而且不正常的那一类。和她一样使用这些词汇的人是一群会支持她的人，似乎与他们分享感受能帮助拉维妮娜建立自主感，从而减轻别人给她安排的角色的冲击。然而，她对父母的看法依然以毫无疑义的幻想形式清楚地存在着。

我们一定也好奇玛丽对自己的幻想。她对自己的幻想没有认识，她可能会像安德鲁对她那样专制地对待拉维妮娜，理所当然地期待得到关爱，毫无慈悲地提出要求，微妙却不过分。不过，玛丽避开这种可能性，把对家庭和丈夫的“要求”和“期望”埋在了心里。听她说故事，好像她对孩子们没有需要或者期望，但是拉维妮娜感到了来自她的不断要求。

当然，两个人的故事无所谓“真实”与否。两人构建了彼此——她们创造了彼此，幻想出了彼此。作为母亲和女儿，她们之间有爱的牵连——但是她们所见到和所认为自己爱的那个人仅仅体现了一个复杂人物的几个方面。拉维妮娜在两种意义上创造了她母亲的软弱和无助。只看到孤独和被束缚，拉维妮娜在脑中构建了一个受折磨、沮丧和不知所措的女人，这是一个需要她关怀的人。此外，她的关怀“创造”了母亲的无助，她为母亲提供了一个可以依靠的女儿，同时这个女儿又是母亲自身的延续，这让母亲无须将自身看作一个真正独立的人。这一点反过来在拉维妮娜和玛丽之间创造了稳固的感情纽带。因此，当玛丽为父亲去世而悲伤时，拉维妮娜感到自己一定得回家，宁愿放弃刚获得的独立。拉维妮娜不容许自己看到父母之间感情强烈的纽带，只想象母亲是一个被父亲的各种要求囚禁的受害者。更进一步而言，想象母亲除了需要自己对她的关爱之外有感情生活，让拉维妮娜觉得不知所措。

两人都可以把对方对自己的幻觉当作“现实”中未被发现的自我，当作一种偏见。在拉维妮娜看来，母亲想要在更广阔的世界中有些许作为的努力以及在家庭中的独立性，可能意味着失去连接她和她加诸在母亲身上的关爱的情感锁链。感到母亲不再需要她可能意味着她在这个世界上成为一个没有母亲的人。玛丽意识到女儿有一种被剥夺感，可能意味着玛丽仿佛回到了让她产生被剥夺感和受挫感的母亲身边，不过如今没有会听从玛丽驱使的父亲来平复她的伤感，这也意味着，意识到她自己的冷酷程度，以及她对别人有无休止的要求。继而，两人在看待对方时都存在一个盲点，这个盲点让她们看不到自己在心理上无法接受的东西。两人都必须保持自己对另一个人的幻想，以便维持自己的自我感。但是，这样一来，她们就永远无法触到或者真正了解彼此。

[1] 大瀑布市（Grand Rapids）：美国密歇根州内的一个市。——译者注

[2] ACOA（Adult Children of Alcoholic）：酗酒者成年子女，意思是指在双亲中有一人染上酒瘾的环境里长大的孩子。——译者注

第六章　安全结：汤姆和凯茜

见到夫妻俩时，我通常都觉得第一要务是要给他们介绍一下彼此，即便两人已经结婚很久。因为两人心目中的对方形象，可能会跟对方的自我感觉大相径庭。汤姆和凯茜婚后也曾有过快乐时光，当两人各自追求人生中的其他兴趣时，他们都指望对方为自己守候。两人都想要一种“磐石”般的安全感，想要有个人永远给予他们爱并珍视自己，而他们自己可以对此安之若素。而为了让自己感觉安全，两人也都无意识地答应为对方扮演这样的角色。

汤姆是个高个子的医生，28岁，样子有点像猫头鹰，最初在妻子凯茜离开他以后，来我这里做心理咨询。他说话慢条斯理，言语慎重，并且很少看着我的眼睛说话。他不知道自己的婚姻哪里出了问题，很为此伤心迷茫。由于他实在想不明白自己哪里做“错”了，凯茜才答应跟我见面讲讲她的故事。两人的讲述拼凑出一个完整的感情历程，两人故事中的自己和对方，跟对方所讲的很不相同，我们也因此可以看到这些不同的角色如何彼此建构，如何跟对方故事里的人物相互交错重合。

汤姆

据汤姆所说，他在一个相亲相爱的家庭中长大，父母很富有，时常出入巴尔的摩的上流社会，在他的印象里母亲对他和大他10个月的哥哥比尔关怀备至。他有个姐姐妮可，大他6岁，她对两个小弟弟很是溺爱。他的姑姑和姑父没有孩子，姑父同时又是舅舅，所以对两个小侄子百般宠爱。“我一直都觉得每个人都爱我，除了比尔——我俩总是吵架打架。”汤姆说父亲是“管教者，你不要惹他生气。他从不多说话，大部分时间都在工作或者打高尔夫，但只要他回到家，我们都绕着他走。但我们是真的崇拜他，他是个重要人物，总是得到各种嘉奖和荣誉。”

在他的关系图上，汤姆把父母连在一起，跟他和哥哥姐姐都有一定距离。“他俩是一体的。他们有自己的世界，有很多交际应酬，而且他们绝对恩爱。父亲只想要我母亲在身边，而只要有父亲在，母亲就会一门心思地取悦他。在我所认识的夫妇中，他们是最幸福的。”

之后汤姆讲了他父母的故事。“我母亲是大家闺秀，出身于巴尔的摩一个举足轻重的家族，我父亲是律师，工作勤奋出身也很好，不过没有母亲家那么显贵。母亲什么都好，只有一点——她相貌平平。她不漂亮，所以年近30岁还没人求婚，这在当时已经算是老姑娘了。后来我舅舅要娶我姑姑，操办婚事的过程中，母亲跟父亲日久生情。我想，对于父亲真心爱她并且跟她结婚这件事，母亲是真的心存感激，为他上刀山下火海她都愿意。而父亲，他就单纯地爱着她。”

汤姆说自己和比尔就像同一个鸡蛋里的蛋清和蛋黄，泾渭分明截然不同。比尔性格外向，爱好运动和音乐，汤姆则比较腼腆，爱好学习。比尔喜欢表现，爱出风头，汤姆觉得母亲一直都更喜欢比尔。但是姐姐妮可偏爱汤姆，一直是他的盟友和守护者。他跟姐姐会一起捉弄比尔，一旦比尔去跟父母告状，两人还互相袒护。

幼年生活对汤姆来说就好像田园诗一般美好。“我们要什么有什么，想干什么干什么。母亲总在我们身边，除去有时候她跟父亲一同外出。她是那种会烘烤面包烹调美食的母亲，有时她会跟父亲外出旅行，但我们有个住家保姆，所以生活不会受很大影响。尽管如此，我还是不喜欢她离开。”

在汤姆10岁时，他交了一群喜欢收集昆虫标本、一起做科学实验的朋友。他跟比尔在不同的社交圈子，两人几乎没什么话说。这一时期的生活对汤姆来说，依然是平静如水，与世无争。

从中学开始，兄弟俩开始上寄宿学校。汤姆说他在那里生活得很棒，他又交到一群朋友，喜欢有他们为伴，什么都是大家一起做。他整个心思都放在学习上，希望可以进哈佛，他也的确做到了。学校放假时，他可以回到温暖的家；在学校时，母亲每月都会送来装满好东西的“爱心包裹”，但他并不因此对家人有太多挂念。他活在为成绩拼搏和朋友们的友爱中，这些就是他生活的全部。

比尔在汤姆的关系图上处于边缘位置。“我们就是没什么交集，有时候连往返学校我们都不同路。我们不是一个世界的人，说我们是兄弟大家都不相信。回到家，比尔总能得到爸妈更多的关注。他很会说，会给他们讲故事逗他们开心，或者给他们的朋友弹钢琴伴奏。我就比较内向，但我跟妮可总有话说。父母在给我们零用钱这件事上绝对地不偏不倚，我知道他们爱我。要是他们到学校看比尔踢足球，他们总会小心翼翼地叫上我，嘘寒问暖，但我知道他们是冲着比尔来的。比尔总是比较闪亮，但对我来说这没什么大不了。我比他聪明，我有更优秀的朋友，我知道自己会成功。”

汤姆感受到的唯一一次家庭危机发生在他15岁那年的暑假。家人发现妮可怀了孕，这个消息震动了全家上下。因为是天主教家庭，打掉孩子是绝对不可能的。可是孩子的父亲比妮可大很多，不是天主教徒，也不在他们的社交圈子，家里人都深感妮可让家门蒙羞。生平第一次，汤姆看到家人生气、哭泣并且相互指责。“我母亲冷眼旁观，父亲想要跟她脱离父女关系，我想至少，他威胁说要那样做。但最后，他们让妮可跟那人赶快结了婚，让他们搬到别处去，直到小宝宝出生。然而我记得最清楚的是，父亲把我和比尔叫到书房，对我们说，‘你们要是有谁弄大女孩儿的肚子，就别想再进这个家。’”

16岁时，汤姆爱上了萨曼莎，这是他的初恋。他认为这女孩“漂亮、聪明、风趣——还有就是，她喜欢我”。萨曼莎在临近的寄宿学校读书，家也在巴尔的摩，这样两人不管是上学还是放假都能见面。汤姆的生活绕着她转，每一分钟的空闲时间都如此。“当然，我父母不大同意，她家跟我家不太登对，但他们没怎么干涉。”两人在一起的时光很美好，直到两年后萨曼莎突然提出分手。“我们虽然上了不同的大学，但假期和周末还是会见面。我不知道她为什么跟我分手，她就那样甩了我。”汤姆的话中带着些许苦涩。

受了伤的汤姆在接下来的一年中也约会了几个女孩子，但不敢跟她们交心。“只要我跟女孩子出去，我就想搞清楚她是不是那种翻脸不认人的人。”20岁时，汤姆遇到了凯茜，她当时是哈佛的大一新生，汤姆理想中的女朋友应有的素质似乎都能在她身上找到，而且他相信她。“我知道她就是我的另一半儿，第一眼就知道。但我们刚开始约会的时候，曾经有一段时间我担心她也会翻脸不认人，所以我先甩了她。然后我开始后悔，我回头找她，我们重归于好，我不想让她跟别的任何人出去。”交往3个月后，汤姆给凯茜买下了订婚戒指。他当时还没有准备好要结婚，但他想要固定两人的情侣关系。只要不上课，他就会跟凯茜在一起，一起学习，一起去吃比萨。他们喜欢彼此的朋友，所以两人经常跟一大群朋友一起玩。

虽然两人都乐于“过家家”，但直到跟凯茜结婚，汤姆一直都是处男。他始终记得父亲的禁令，知道所有的避孕措施都不能保证万无一失，他不想冒这个险。“我能等，”他说，“我想凯茜也没问题。我们仍然可以有性，只是不性交而已。性不是男女交往中最重要的事，至少对我来说不是。”有时他认为凯茜占用了他太多时间。“她好像就不能慢慢来。她要是想干什么，立马就得干，有很多次我不得不为此放下学习。我有很多功课要念，起初我要申请医学院，后来我要争取从医学院毕业。她的课业没有我那么多，所以有时候这就成为我们冲突的根源。我喜欢她待在图书馆跟我一起学习。”

汤姆20岁和25岁的关系图几乎一模一样，在这两张图中，代表凯茜的圆圈跟他自己的圆圈交叉，大小仅次于他自己。通过这种布局，汤姆是要说明凯茜在他生活中出现的次数最多。

汤姆知道母亲不赞成他选择凯茜，尤其是当他俩的感情日趋稳定的时候。母亲的眼睛瞄着半个巴尔的摩的姑娘，都是他们社交圈里朋友的女儿，她希望汤姆将来可以回到巴尔的摩，娶个圈子内的女孩。凯茜并非出身名门望族，她靠奖学金上的哈佛，将来还想要出去工作。她跟汤姆母亲心目中好儿媳的形象一点儿也不沾边。“但我告诉母亲，我想跟谁结婚就跟谁结婚，她最好开始喜欢凯茜，因为我要娶这个女人。”

汤姆跟凯茜的父母越来越亲。“他们跟我父母完全不一样，他们很纯朴，但很有爱心。跟他们一比，我才发现自己的家人有多矫揉造作，有多在意别人的看法和自己的外表。在凯茜家，我们可以坐在厨房桌子前吃东西，用纸巾擦嘴，然后晚上一起玩‘大富翁’游戏。她母亲是教师，她会跟我聊聊想法，而不是像我母亲那样热衷于说别人的闲话。我想就是在那个时候，我开始带着批判的眼光看自己的父母，开始意识到他们那个圈子生活的虚伪性。我知道自己无论如何都不想回到巴尔的摩去融入他们的世界。21岁生日时，父母给了我一张他们乡村俱乐部的会员卡，我在这世上最不想要的东西就是这张卡了。我把会员卡还给他们，告诉他们我对这个没兴趣。而比尔21岁时收到的那个卡他一直留着。”

在大学里，汤姆始终都跟同在波士顿/剑桥地区上大学的高中同学关系密切。他在寄宿学校里关系最好的朋友跟他同在哈佛，还在同一个学院，他和他的哥们儿一起打高尔夫，看20世纪50年代的电视重播，周末还经常带着各自的女朋友来开派对。他逐个地向我描述这些朋友，用词温暖、幽默；他们都是“哥们儿”、伙伴，是互帮互助的典型，专车接送，出钱出力，要什么给什么。

本科毕业后，汤姆选择了留在哈佛读医学院，这样刚刚好，因为凯茜还有两年才毕业。凯茜一毕业，两人就结了婚。“我希望我俩能像我父母那样专情于对方。我学着父亲对母亲那样对待凯茜。在她生日和圣诞节的时候，我总是送她很好的礼物，带她到别具一格的餐厅吃饭，我在医院或图书馆时，一有时间就打电话给她。我爱她，我想她也爱我。我觉得我们的婚姻真的很美满。”

“当（结婚两年以后）她告诉我，她要为了另一个男人离开我时，我完全蒙了。我就是想不通她为什么要那样做。我告诉她，只要她留下来，让我做什么都行，可她连试试看都不愿意。可能是我太死板了，我终究还是跟我父亲一样，可我根本不想那样。她甚至都不给我机会改变，对这一点我真的很生气。”

得知凯茜的外遇后，汤姆自然有种被背叛的感觉，但他还是把罪名归在了保罗头上，怪他拐走了妻子。凯茜有某种必须在别处寻求满足的需要，这是汤姆所不能想象的。他仍然以为凯茜就是他理想中的妻子，他想不到她已经改变，或者，她可能压根就不是他自以为了解的那个凯茜。

从汤姆身上，我们看得真切，他一早为自己生命里的中心人物写好了剧本，他要找到她——那个可以像（他认为的）他母亲爱他父亲一样去爱他的女人。他称这一角色为“他的另一半儿”，却不关心这是否是凯茜想要“成为”的那个人，反正他在头脑中给她设定了角色，他自信可以邀她出演。

汤姆的人生中，全都是这样一群人——可以给他那种他觉得安全、不复杂的爱。尽管他频繁地用到“爱”这个字，但却从未深究“爱”到底是什么。对汤姆来说，“爱”似乎指的就是那些持久可靠、温暖并且能够随叫随到的人，那些他相信总会一直在他左右、陪他共度美好时光的人。说得浪漫一点，那似乎就意味着专一。在汤姆的人生中，他一直都能够吸引并维持忠诚的朋友。他跟任何人的关系都没有问题，除了跟他的哥哥，而他处理这种冲突性关系的方法是尽可能地跟哥哥保持距离。

当汤姆选定凯茜来扮演那个爱他始终如一的妻子一角时，他希望两人能够复制那种他所习惯的“简单爱”。他想要凯茜为他守候，却没太大兴趣探究凯茜究竟是怎样的一个人。他希望自己在追逐“医生梦”的时候，这份感情可以理所当然地为他停留。

汤姆从自己的学业和事业目标中确认了自我意识和身份认同，他不用仰赖别人来证明或映射自己。学习的间歇他离不开别人的陪伴，或者至少是当他想要放松的时候，他想要有人在身边。他的爱情梦想，在我这个局外人看来，可能有些陈旧和模式化。他想要的是他自以为的父母之间的那种爱情，就像他最喜欢的一个电视节目——50年代的时代剧《反斗小宝贝》（Leave It to Beaver）中的克里夫一家那样。他没有兴趣探究感情的细微复杂、瞬息万变；他认为自己出身的家庭就是它看上去的那样，没有情感暗流，没有秘密事件，尽管他也在青春期晚期开始批判家人的价值观。如果母亲偏爱哥哥，那好，他有姐姐的特别关注就心满意足了，似乎完全没有怨恨。就算他那位既会演奏音乐又是超级运动明星的哥哥人气爆棚，汤姆也不介意。他只会追求学业的成功，欣赏自己那些很棒的朋友，并且勾画出自己对好妻子的想象。

汤姆的淡定很让人羡慕，但他似乎是通过让别人扮演无感情要求的角色来获得情绪上的平静。第一任女朋友的突然离开对他没有任何启示，他对此的理解仅仅是——她是“翻脸不认人的人”。但当凯茜离开他的时候，他终于在那种惶惶然的迷惑面前屈服了，他知道自己感情生活出了很大问题，却不知道究竟是什么问题。现在的他就像盲人突然获得了视力，面对汹涌而来的光明手足无措又不明所以。

汤姆是个有魅力、招人喜欢的男人（在我看来），如果他一开始就能找个更合适的人来扮演妻子一角，他的人生似乎就会像他所预想的那样平稳航行。从某种意义上说，汤姆自己也是这样想的。

在汤姆的描述中，凯茜仅仅是一个不忠的妻子，我们不能对她这个人有什么了解。所以，为了进一步了解汤姆，我需要跟凯茜见面。

凯茜

凯茜是个严肃的年轻女人，高挑、卷发，有着明亮的蓝色眼睛。第一次见到她时，她对于自己的人生要走向何处，很是惶惑矛盾。离开汤姆让她满心罪恶，她也想尽力搞清楚，在这场不光彩的离婚中，她是如何看待自己的。

回忆5岁那年，凯茜记得自己是满心恐惧的孩子，感情很容易受伤，几乎跟母亲寸步不离。“我不知道自己在怕什么，只记得我一直哭，一直想要妈妈。甚至是到了10岁，我还是不敢自己一个人到楼上去上厕所，除非妈妈跟我一起。我怕很多东西，最怕黑。晚上想喝杯水我都不敢去拿，我会喊妈妈。”

凯茜说她母亲是“最好的母亲。她从不批评我，总是那么爱我，不管出什么事她总是在我身边。我听别的女孩子抱怨她们的母亲，就觉得自己真是幸运”。凯茜在巴尔的摩城外的一个小镇长大，家庭是相当严格的天主教家庭，父亲是一把手，她觉得他专制又吹毛求疵。“你不能惹他生气，他说的话就是圣旨，我一直都怕他。他从不打我们，但他生气的时候我是真的害怕。不过，他真的爱我，他是那种可以趴在地板上玩的父亲，我喜欢坐在他腿上让他念书给我听。”凯茜有个弟弟，但他们从来不曾亲近过。“我想我根本就不想有弟弟。我一直怨恨他，我要爸妈时刻关注我，但弟弟会分走他们的注意力，我不喜欢这样。而且我一直觉得父亲待他比较特别，因为他是个男孩。”在凯茜的记忆中，自己5岁时的亲情关系是温暖、安全的。她有慈爱的祖母和宠爱她的姑姑、叔叔。作为大家庭里的第一个孩子，她觉得自己很特别。

从10岁起，凯茜开始了她渴求朋友的漫长旅程，然而流动在家里的爱很难在外面获得。凯茜的关系图上从10岁起就出现了很多黑点，以此代表那些她在想象中来往密切但实际上很少接触的人。“我家周围没多少小孩，母亲也没什么朋友有跟我同龄的孩子，学校里的同学我觉得他们不喜欢我，我总有种被忽视的感觉。我想是我太害羞，感情又总是容易受伤。我母亲以前经常说，别人只要瞪我我就会哭。所以10岁时，我记得自己很多时候都待在家里，有点无聊，因为我想跟同龄人一起玩。我记得自己总是缠着爸妈跟我下棋，我不喜欢跟弟弟玩，他还太小，根本不懂这是什么样的游戏，但通常情况下，如果爸妈玩的话，他也要玩。我想差不多是在这个年纪，我开始想象自己有个最好的朋友，我在脑子里编故事，想象我们俩一起做这做那。”

10岁到15岁之间，凯茜努力让别的孩子喜欢自己，这主导着她的生活。因为智力上的天赋，她一直是班里的尖子生，“那个年月，女孩子太聪明了可不是件好事，美利坚合众国的小镇还不流行女权主义。”虽然父母为她学业上的成功而高兴，但凯茜担心被打上“聪明”的标签会让她在学校那群孩子中愈加不受欢迎。我去上学听课做作业，但我真正关心的是那天谁对我好、谁午饭时不想跟我一起坐。晚上我总在想象中重演白天，想象有个我喜欢她她也喜欢我、注意我、想要跟我一起的朋友。七年级时，凯茜跟辛蒂成了最好的朋友，辛蒂也是一个有些不大合群的女孩。“至少我感觉我俩都是被孤立的孩子。辛蒂成了我生活中最重要的人。我能整晚跟她通电话，直到父亲咆哮着要我挂断电话。”凯茜跟父母的关系依然稳固安全。母亲理解她内心的挣扎，她总是可以向母亲倾诉自己在交际中的失落。“记得晚上帮她做饭、洗碗的时候，我会跟她聊很长很长时间。我会告诉她白天发生的一切，我的事她都知道，她会给出意见，开导我安慰我。她是个老师，但她总能腾出时间来给我。”而在跟父亲的相处中，凯茜学会了阳奉阴违，有很多事都瞒着他。“他想要控制我，但他从没成功过。很多事情我从来都不会让他知道，母亲也会帮我打掩护。”

班里的女孩子开始跟男生约会的时候，凯茜再一次觉得自己被晾在了一边。“没有人想约会聪明女孩。我觉得自己没有魅力，一点市场都没有。我晚上总哭。”她用细致的幻想和不断的暗恋安慰自己，给自己想象出一个世界，在那里她受人追捧，哪里都少不了她。“自然地，我是没有舞伴可以带去舞会的。我也跟几个男孩出去过，是外校的男生，但不是我看不上人家，就是我喜欢人家而人家不够喜欢我，不再约我出去。我知道自己的人际交往肯定有问题，但就是不知道是什么问题。”凯茜15岁时，辛蒂仍然是她的亲密朋友。除了辛蒂之外，凯茜又交了一个新朋友——梅根。梅根是一个较受欢迎的女孩。梅根总是有很多男朋友，所以凯茜试着向她学习如何迷倒男生。但梅根喜欢她、愿意和她做朋友这件事，让凯茜对自己的看法有了很大改观。

拿到奖学金去哈佛上大学改变了凯茜的人生。“我决心要过一种全新的生活。我好像得到了重生的机会，可以在一个没人知道我过去的地方从头开始。周围也都是聪明人，不用再感觉自己是个怪胎。”大学一开始，凯茜就迷迷糊糊地卷进了她梦寐以求的社交漩涡。她甚至在一天之内赴了四次约会：有人约她吃午饭，有人约她下午一同学习，有人约晚餐，还有人定下了晚饭后的学习时间。“但好玩的是，这倒难住了我。我都不知道该怎么应付这样的情况，这有点让人招架不住。我是那种跟什么人做了什么事说了什么话，都要在脑子里细细过一遍的人。而刚进大学那种情况，对我来说太快了，我都理不出一个头绪来，我不知道谁喜欢我，为什么喜欢我，也不知道我喜不喜欢他。一切都来得太突然了。”

进大学的第三个星期，凯茜遇到了汤姆。“他上大三，有辆车，人特别好。我还小，刚刚18岁，他知道怎么陪伴我，帮我调整好离家的状态，照顾我。他好像是真心喜欢我，想要对我好。他有钱，带我去的都是好地方，闲暇时间好像都想跟我在一起。好几个星期里，我差不多只见他一个人。不知道为什么，他让我感觉安全，对着他我不会紧张。就这样过了几个星期，他突然提出分手，说他不想再跟我见面了。我崩溃了，我已经开始依赖他，但到头来还是所托非人。我甚至觉得不会再有人喜欢我了。然而一个星期之后，他打电话给我，说他一直在想我俩的事，他说我就是他要找的女孩，他后悔跟我分手，如果我回到他身边，他可以保证，要是我们的关系有结束的一天，那肯定是我不要他了。而我知道他是那种信守承诺的人。不知道是不是因为这个承诺，我又开始跟他见面，不跟其他人一起。大概也是因为他让我觉得可靠，他就好像磐石一样，他要是说了6：30来接我，6：30他就会准时出现，不是6：29，也不是6：31，刚好6：30。有一天，我们俩一起去看我的信箱，我说到自己因为没怎么收到过信而觉得伤心。从那天起，整整六个月，即使是在暴风雪的天气，每一天我的信箱里都会躺着一张汤姆的卡片。那次分手之后又过了几个月，有一天汤姆带我去吃晚饭，席间给了我一枚订婚戒指。他说我们几年之内还不能结婚，但他想跟我订婚。那是我人生中一个重要时刻。我不是很想订婚，我拿不准自己是否想跟汤姆订婚——他是我第一个真正意义上的男朋友，仅此而已。但我不知道怎样婉言谢绝，我觉得我要是说出‘不’字，他就会离开我。所以我想我可以先收下戒指，以后有机会总能还给他。”

然而这个“以后”一直没有到来，凯茜一毕业就嫁给了汤姆。汤姆让我安心。他像一张温暖的毯子，有点像我母亲以前那样——我需要什么的时候总是在我身边。我依然对其他男人想入非非，有一度我甚至迷恋上汤姆的哥哥比尔，但我明白一切仅限于此，这都是我的一相情愿，那些男人是不会对我感兴趣的。而汤姆是迷人的，以他自己的方式。他英俊多金，头脑聪明，又喜欢我。但我们从不曾有过任何真正的思想或情感上的交流，我从来不觉得自己可以跟他谈到更深层次的想法和感情，尽管这些我可以对女朋友们说。我父母认为汤姆棒极了，母亲说他是‘金龟婿’，他简直就是母亲梦中情人的现实版。我就是找不到合适的时机跟他分手。

有一次我差点做到了。订婚8个月以后，我对另一个男生有了想法。我跟那人合作一个项目，他并没有喜欢的人，我真的想要约他出去。我准备了好几个星期，想着怎么跟汤姆说我想要分开一段时间，看看彼此是否真的合适，但我实在害怕这样做会伤了他的感情而我会失去他。后来我的一个好朋友向男友提出分手，几周后才发现自己做了个错误决定，而她男朋友这时已经不想跟她复合了。她痛苦得不行，觉得自己亲手毁了自己的人生。陪她经历了这一切之后，我想明白了，我不想跟她一样。况且我如果跟那个男生交往，到头来却发现他不如汤姆，而我又失去了汤姆……我跟汤姆的关系没有任何问题，就是没有激情可言，尽管他做了很多浪漫的事。我不知道。我说不出到底哪里不对，但我知道跟汤姆在一起的那些年里，我的生活比遇见他之前好太多了。我父母很喜欢他，好像捡到了宝一样。他轻易就成了我家的一分子，他能看到我家人的优点，这让我很高兴。要知道他家可是上流社会，而我家绝对不算。他在豪宅中长大，相比之下，我家就像是破窑洞。但我真的相信，在某些方面他更喜欢我家。

结婚前一年，我疯狂地爱上了一个老师哈罗德，我们的一个学科带头人。我时时刻刻都想着他，等着盼着到他的办公室去，一待就是几个小时。汤姆对此毫不知情，但我最好的朋友知道。她觉得事情有些不对头，经常问我知不知道自己在做什么。但我只是觉得汤姆是我的真实生活，而哈罗德属于我想象出的生活。婚礼前一个月，哈罗德老师邀我去吃晚饭，顺便讨论一下我俩的一些共同工作。送我回家的时候，他吻了我，我梦寐以求的事情竟然成了真。第二天见面时，我们把一直以来的事情说开了。但我无论如何不能说服自己取消婚礼。请帖都已经发出去了，我的人生似乎都已经规划好了。哈罗德不帅也没有钱，他是那种稀里糊涂的男人。我去看精神科，医生告诉我，我可能是有些婚前恐惧症，但主要还是因为，我害怕又要自己一个人，我害怕跟汤姆分手后会落得这样的下场。跟汤姆在一起，我总能有个伴。所以我什么都不想了，跟汤姆结了婚。

凯茜用“好”来形容她跟汤姆的婚姻。“我跟汤姆母亲的关系有点紧张。我知道她不希望汤姆娶我，但这反而增加了我要跟汤姆结婚的决心，有点‘走着瞧’的意思。不过她是个教养很好的女士，我们结婚后，或者是在她知道我们一定会结婚以后，她一直对我客客气气的。我想她有几次试着接近我，但她的方式是告诉我穿什么、怎样改变发型，当我清楚表示我不会让她把我变成另一个人之后，她就对我敬而远之了。我很喜欢妮可，跟她和她的孩子都相处得很好。所以我和汤姆跟彼此的家人都还算相处融洽。”

凯茜20岁和25岁的关系图上，关系多得几乎要爆棚。因为密切参与大学生活，她交到了很多朋友。室友安妮成了她又一个最好的朋友，她可以跟她谈“任何事，所有事”。凯茜发现自己也可以是讨人喜欢的，而且可以学业成功社交圆满两不耽误。“我不用再去幻想朋友了，我有了很多朋友，很棒的朋友。我想不出还有什么比这更好的了。汤姆要是忙着学习或者在医院值班，我总可以打电话给某个朋友，跟她一起消磨时间，而且我和朋友们总能长时间地、深入地探讨人生和感情。”

凯茜和汤姆都忙于学业，但他们有成双成对的朋友可以共度周末的美好时光。“这段时间的生活真是美好。我跟汤姆见面不多，但我们过得很开心。我又开始对另一个人想入非非，但不像对哈罗德那样强烈，我也没再跟哈罗德见面。”

21岁到25岁之间，凯茜在研究生院研读心理学，她跟班里的很多人成了好朋友。凯茜用“相当热烈”来形容自己的新友情。大家都对精神分析感兴趣，感情和性幻想都是可以被无休止讨论的人类感受，没什么大不了。凯茜也为自己长久以来感觉得到但却不能用语言表达的经验找到了相应的词汇注解。“我们会一连几个小时地分析自己，甚至互相分析，这虽然吓人但十分刺激。我们也会谈到我们的病人和班上其他人的很多事。而不知怎地，我觉得自己对人的看法全部开始改变了，我旧有的关于是非曲直的条条框框似乎都开始坍塌了。”

我要凯茜举个例子出来。“像我的朋友丽娜就对我影响巨大。她是那种‘博爱’的人，总是有艳遇拿来我们一起调笑。这事说起来有些尴尬，不过从中你能看到我有多么孤陋寡闻。我和丽娜一起给系里的某位教授干活，教授去参加一个大型会议，带她去帮忙。回来后丽娜告诉我，那位教授如何竭尽所能想要跟她睡觉，我就是不相信。‘他结了婚而且是个教授，’我说，‘他不太可能做出这种事。’丽娜就笑我，说我真是难以置信的天主教好女孩，很傻很天真。现在我意识到她这话说得有多对了。”凯茜早已经不再履行天主教教条，但她渐渐明白，自己说到底还是个小镇姑娘，看人的眼光浪漫又迂腐。

读研究生期间，凯茜也开始跟自己的教授成为朋友，这让她很有满足感。教授们是让她仰视的人物，却也可以跟她有学术和思想上的交流。“但这种交流是平等的。他们对我的看法感兴趣，这给了我很大信心。”

在众多教授里，凯茜找到了丹尼尔当导师。丹尼尔特别看重她，还安排了专门的研究员职位给她。这样一位举足轻重声名显赫的学者会看好她并把她招入门下，这让凯茜受宠若惊。他们沿着查尔斯河畔散步聊天，一走就是几个小时。“没人能向丹尼尔那样，让我笑得那么久那么开怀，我们有一模一样的幽默感。即使我上再多的课，读再多的书，都不会比我从他那里学到的东西更多，我成为现在这样完全是因为他。”最终，凯茜爱上了丹尼尔，认为他是她所认识的最完美、最风趣的人。但他比她大了将近30岁，虽然喜欢这样的暧昧，她还是想象不出跟他生活会是什么样子。“我跟他妻子也很亲。我就是想象不出跟他生活会是什么样子。他比我父亲的年龄还要大。我想，我是想要他做我的父亲。我不知道我想要跟他有什么样的结果。我记得有天晚上，我、丹尼尔还有他妻子，三个人一起坐在他家里的电视间，看周一晚上爱国者队的橄榄球比赛。我觉得自己好像上了天堂，那样不可思议地心满意足。事后回想起那天晚上，我意识到坐在电视间里的那个自己，其实并不想做丹尼尔的妻子，我想做他的孩子。我自己的父亲不是知识分子，我甚至都不记得见他读过什么书。而现在我在一个新世界里，一个离我父母十万八千里的世界。我想要丹尼尔做我的保护人，他也的确是，但我觉得跟他相爱有点……我不知道有点什么。”

这个新世界，她的心理学研究所代表的新世界“深刻地”改变了凯茜。她所有看人看事的方式似乎都遭到了质疑和颠覆。“我母亲、汤姆的母亲，她们张口便是怎样做对、怎样做不对，谁也不会去深入探究别人的动机。她们还是不相信无意识对我们行为的影响。她们不懂心理学，都还认为心理治疗是有病的人才需要的。”

“我的朋友和老师之间，每个人开口闭口谈论的都是关系。实际上，他们谈论的一直是性。我不知道性有什么大不了。我在天主教家庭长大，思想相当闭塞。汤姆跟我直到结婚才有了性关系。我想我是从那时起开始怀疑，自己是否错过了什么东西，开始怀疑自己一直这样想入非非是否正常。”凯茜是她研究生班里年纪最小的学生，她喜欢老师同学跟她调笑。我好像成了绝色美女还是什么，我23岁，看上去很不错。我开始意识到，我所感觉到的某些兴奋和所有那些胡思乱想（我当时爱着丹尼尔），可能都跟性有关。汤姆在医学院还有一年毕业，他很用功，大部分时间都弄得精疲力尽，所以我们几乎没有性生活，就算有，也是索然无味。有天晚上，我记得，我们开始做爱时他竟然睡着了。然后就有了这个男人——保罗，他是我的同学，我对他有过好感，而他也一直在跟我真真假假地调笑。我开始经常想到他，然后有一天，他问我是否愿意跟他上床。我当时虽然是一根筋，但也很好奇。我的第一反应是，你好大胆子，你以为我是什么人？但后来我实在是好奇，我想做一次像我的朋友丽娜那样的女人，所以我告诉自己我就去试一次，就是去看看性究竟有什么大不了的。我想，我就这样发现了性。发生在保罗那里的一切跟汤姆和我做的那玩意儿完全不是一回事。不知怎地，所有的热情和幻想都融入了我的身体，然后是个全新的世界。我们这种不可思议的热烈情事持续了一年。有时我们也去吃午饭，但多数时候我们一连几个小时待在床上做爱、聊天，一遍又一遍地做爱，真是难以置信。而汤姆从头到尾什么都没觉察，只要我给他做饭，给他熨白大褂，周末对他的朋友好点，他让我做的事我都一一做到，这就行了。他跟我完全没有情感接触。我要是试着跟他谈一丁点我的感受，或者我班上同学的什么事，他都会不耐烦。他会说，“你要说到什么时候？”那时候保罗就快拿到学位了，准备搬走。我离不开他，可我也离不开汤姆——他是我的基石，我的安全网。

他俩完全不一样。汤姆是百分百地给予，而保罗是百分百的刺激。举个例子，有一天我跟汤姆出去吃晚饭，他饮料里有颗樱桃。‘我喜欢黑樱桃。’他说，然后把樱桃给了我。没过几天，我跟保罗一起去吃午饭，他也有颗樱桃在饮料里。‘我喜欢黑樱桃。’他说，然后自己吃了下去。这件事说明了一切。即使我热爱着保罗，我又怎么能放弃汤姆呢，他一直都对我这么好。

正当凯茜为何去何从痛苦、迷茫的时候，发生了一件决定性的事。有一天在跟汤姆的逗趣打闹中，凯茜弄伤了眼睛，被送进了波士顿的急诊室。处在惊恐和疼痛之中的凯茜，要决定是否让医生在她眼上动手术。她不信任那个医生，不想让他给她治疗，但是她眼睛疼得厉害。她向汤姆征求意见，毕竟汤姆也是个医生。但他直往后退，跟她说她要自己决定。凯茜后来回头看时，认为这是一个决定性的时刻。“直到那时我才明白，我能依靠的只有我自己。汤姆不会真的替我打点一切。关键时候，他担心的不是我的眼睛有没有事，也不管我是否害怕，他担心的只是不好驳一个医生同事的面子。”由此，汤姆失去了妻子保护者的角色，凯茜也因此有了下决心离开他的可能。

“离开汤姆我不知道多有罪恶感。他是个好人，只是他不适合我，一直都不适合。我不愿伤害他，他没有错，只是我长大了，而他没有。他需要的是某个满足于简单、安静、有序生活的人，很多女人为了这些甚至可以放弃灵魂。但我需要的那个人，我要能够跟他谈我的感受，他也会对我的内心世界感兴趣，并且两个人要性趣一致充满激情。我跟保罗的关系并非十全十美，但在这些方面他都是合我心意的。我不再对别的男人想入非非了。我现在意识到，刺激和安全感是不能两全的。我跟保罗在一起不像跟汤姆在一起那么安心。但他为我离开了他的妻子，我想这算是付出很大了。有可能我们最后还是走不到一起，但我现在已经不再那么害怕落单了。我想我一个人也可以，至少一小段时间是没问题的。不过我想我们会好好走下去的。”

现在凯茜26岁，在她的关系图上有四个亲密的朋友，她可以跟她们交心，而她们可以分享她的喜悦和挣扎。“她们力挺我，没有她们我跟汤姆还是分不了。离开汤姆之后，我还要等着保罗给我俩找间房子，这期间安妮甚至让我跟她一起住。而辛蒂（她交情最长的朋友）跟我几乎每天都通电话。”凯茜的母亲尽力理解并支持女儿的选择。“她想要我幸福，但她不能真正理解我跟汤姆的婚姻到底哪里不对。对她来说，男人只要不喝酒、不打老婆、好好过日子，他就算是个如意郎君了。”凯茜的父亲对她出离愤怒，他甚至不去试着理解女儿的苦衷。自从凯茜搬去跟保罗同居之后，父亲跟她除了“你好”“再见”之外就没说过别的话，他拒绝跟保罗见面，甚至不愿提起这个人。

关联的剧情

当我们把凯茜和汤姆的故事并列起来看，我们会发现，两人都认为自己在对方身上找到了最想要的东西——安全感。两人最初彼此靠近，就是为了克服他们自身对于被拒绝的恐惧，并去重建一种可以对之安之若素的无条件的爱的感觉，这种爱两人在童年时期都曾感受过。尽管汤姆说不出来，但他一定是无意识地觉察到了凯茜身上那种深深的不安全感，那是她对于自己女性魅力以及归宿的惶惑不安。对此，汤姆知道，他可以用自己的镇定和牢靠来制止。通过做她的磐石，他觉得自己驯服了她。灾难性的初恋过后，汤姆只是单纯地想找个不会离开他、可以让他长期依赖的人。由于对两性关系中的那种复杂微妙不感兴趣，汤姆想要的伴侣要在他从事业奋斗的间歇抬头喘口气的时候一直陪着他，还要能够打理好他工作以外的生活。无意识地，汤姆重演了父母的剧本——父亲把母亲从平凡之中拯救了出来，从而让她一辈子感激并专情。而在汤姆那里，则是他把凯茜从社交焦虑以及害怕没有男人觉得她合心意的恐惧中解救了出来。对汤姆来说，娶了凯茜就算尘埃落定了，他寻找伴侣的大戏也得以落下帷幕。他娶了她，相信他们从此以后会一直幸福地生活。即使他觉察到了凯茜的不安和内心的苦闷，他也选择无视它，寄希望于它会自动消失掉或者变得无关紧要。他简单地假定凯茜会一心一意地对他，就像他父母一心一意地对彼此或对他那样。

在对汤姆的访谈中，他对关系的描述由始至终都是平面性质的。人们看上去是什么样就是什么样，要么是值得信任的忠实伙伴，要么是道不同不相与谋。跟很多男人一样，汤姆跟身边那些可以共享感受的人打造出了亲密的感情，比如一起看电视台的体育节目，或者一起出去远足，这都是一些可以一起分享然后嘻嘻哈哈谈论的经历。对他来说，亲密一点都不复杂，“她要么爱我，要么不爱我”，中间没有灰色地带，也容不下犹疑不定或者情感的细致繁杂。他人生舞台上的人物都是这个模子，所以他想要把凯茜也清楚地刻画成这样的形象。他不断说到妻子“应该”怎样，好像他的这种标准是明摆着的，是个好妻子都要具备的：“我累的时候，或者必须要工作的时候，她应该理解我……我下班回家她应该打扮得漂漂亮亮的……”在他的剧本中，凯茜没有改变的余地，因为她的改变意味着他们的关系可能也要随之转变。他想要她像他自己那样按部就班始终如一，他想要她演出专情的剧本，就像他在父母身上看到的那样。这样一来，汤姆就给凯茜安排好了“我的完美妻子”一角，并且只对她在这一角色中的所作所为做出回应。他假定自己安排得很好，而她也会恪尽职守。

对凯茜来说，汤姆的出现把她从落单的恐惧中拯救了出来。“只要跟汤姆一起，我就不用发愁没人陪我去看橄榄球，或者去看场新电影。”尽管知道“错过了什么东西”，凯茜还是继续用小时候制造幻想的方式来填补缺口。她害怕再也找不到爱她的人，所以她尽力让自己满足于这半瓶子水。她跟汤姆再现了她跟母亲的关系，母亲是那个温暖、“一直在身边”宠着她的人。而汤姆，又像她那要求多多的父亲一样，她似乎可以取悦，然而又要隐藏自己的一些重要部分。

在大学里，凯茜之前认为自己没有魅力、不讨人喜欢的想法开始改变（部分是因为她在感情上对汤姆的依赖），她对于自己吸引别人的能力更加自信。在研究生院，凯茜开始对自己和他人有了更深层次的理解，她踌躇着，开始对自己的选择起了疑惑。她之前一直感激汤姆不在婚前性行为上给她压力，而现在，她开始认为他性冷淡。在研究生班那种以性为中心的气氛影响下，她放开自己去探索性的奥秘，而这一切并不在她给汤姆创作的脚本之内，实际上，凯茜已经把汤姆排进了一出她再也不想出演的剧目。“这样一个医生的妻子我是不想再做下去了，他自我否定，活得像个苦行僧。虽然按我母亲的说法，跟他在一起我能‘好好过日子’。我想要点刺激，要点冒险，要点激情，想要有个人能至少试着理解我，而这些汤姆一条都谈不上。”所以那天在医院里，当她对汤姆的幻想破灭之后，汤姆失去了她终极保护人的角色，这一角色在她幼年时期似乎是由父母担当的，于是她跟汤姆两人的关系失去了根基，她也不可能再把这段关系继续下去了。凯茜再造了自己，并在另寻搭档跟她共谱新曲。她跟汤姆的剧情落了幕，两人却从未真正了解过彼此。

但凯茜慢慢明白，真实的人不会像是在幻想之中的人那样，你想让他怎样就怎样，真实的人有自己的内心世界，有自己渴望演出的剧目，这些剧目跟我们所期望的是相反的。因此，真实的人的所作所为不在我们的控制范围之内。现在，她正在跟保罗的不可预期性斗争。“我知道他爱我，”她说，“但对他来说，有点自由也很重要。有时候他回来晚了，又不愿意说他去了哪里，他不想让我问他去了哪里做了什么。我拿不准自己能不能跟这样一个让我不安的人在一起。有时候我觉得，保罗是希望我担心他，我吃醋的时候他反而会开心。”凯茜和保罗正处在协定彼此角色的过程之中。他们已经正大光明地在一起了，“很棒的秘密情人”这个头衔也不能再搁在他头上了，她正在努力给保罗找个新角色，一个符合她自己某个情感剧本的新角色。她已然把保罗想象成了风流浪子，害怕他这种强烈的性的特征，尽管（或者可能是因为）正是这一点把她吸引到了他身边。凯茜越来越觉得保罗有个自己的剧本，那里有个不安、嫉妒的女人等他回家，但是凯茜根本不确定这是否是自己想要的角色。

与此同时，汤姆正在左右为难，他似乎有必要去重建自己的世界观，让它容得下矛盾冲突以及情感的纷繁复杂，而这是他打心底里不愿意做的事。他的舞台上只有黑与白、是与非，对他来说，人生就像记叙文一样展开，最后的结果不是成功就是失败。作为治疗师，我很难劝他说人生还有其他形式，多层次的有着阴影明暗和不确定性的形式。汤姆最想要的是再找到一个人来匹配妻子这一角色，而不是去重建它——或者他自己。

要相信凯茜从来就不是自己想象中那样的女人，对汤姆来说很难；他看不到自己对她的建构（对于凯茜的离开，汤姆的解释是，责怪保罗拐走了她。这样一来凯茜仍然是好女人，只是性格软弱而已）。而凯茜只是相信汤姆是顽强却乏味的男人，她发现了他的本质并因此离开了他。

我在更深入地了解汤姆之后发现，凯茜是按照自己当时的需要让丈夫保持那个样子的。汤姆报告说，凯茜在离开他的时候，抱怨他性冷淡。汤姆对此的抗议是，他试着变变花样、激情一点时，她一口拒绝了（这自然加强了汤姆对性的羞愧）。“我甚至提出跟她一起去做性心理诊疗。”汤姆告诉我。但在这对夫妇这里，性冷淡正是把他们粘合起来的部分原因。汤姆由于父亲的严厉警告，对性有所恐惧，这跟凯茜的天真纠结起来，导致两人在性行为上有形式没感情。当两人都没有对此不满意的时候，谁都不会追问到底是哪个冷淡。他们可以不去注意两人性生活的机械性，也不在意彼此的性趣缺失。或者，即使一方想到了这一点，也可能归咎于对方（“他总是太累”或“她好像总是很不情愿”）。而研究生院以性为中心的氛围重压之下，导致了凯茜去探索“一次”她觉得自己可能错过的东西。之后她开始把冷淡都怪罪到汤姆头上，他乏味，而她热情似火。这个时候，她需要汤姆“持有”她的冷淡，心理经济学使她不可能邀请汤姆加入自己的探寻旅程。

当他试着换换方式自然主动一点的时候，汤姆觉得凯茜看他的眼神就好像觉得他疯了一样，她严厉得好像要劝他注意自己的年龄。所以汤姆觉得，是凯茜坚持要他那样，她还反过来抱怨他性冷淡。这种事在夫妻之间太常见了。一方最不喜欢对方的东西往往不仅是最先吸引他或她的地方，而且是他或她想要无意识地固定在剧本上的东西。所以，除非我们能亲眼看到这样一个关系中投射和幻象化的过程，否则我们对它的理解就只能流于表面，简单地认定两个人都是伴侣心目中的样子。

有时投射和互相创造的程度太深，以至于再多的领悟都不能对它有任何改变。汤姆和凯茜似乎就是这样。如果他们不能再把对方想象成自己可以抛锚一生的安全岩石，如果他们必须要面对事实，承认对方是复杂矛盾的人类，他们就不能再成为彼此内心世界所需要的人物。但两人都趁此机会学到了某些东西，即他们可能参与创造了某种程度上的对方，也被对方以特定方式编排。在诊疗中，汤姆努力把人类正视为矛盾的混合体，而不是他所希望的那种单一维度、不复杂、守承诺的存在。最后，汤姆找到了另一个女人——艾玛，他觉得她应该是他希望的那样，认识几星期后就向人家求了婚。汤姆还是不能容忍别人身上的矛盾，他只能亲近某个在某些意义上是“他的”的人。另外，艾玛似乎认为他性感、有活力，这让他有可能激活自己的某些方面，那些跟凯茜不成功的方面。跟艾玛在一起，汤姆觉得自己很有激情，他有一次甚至问我，凯茜是不是不喜欢性。

12年后，我再次见到了凯茜，我会在下一章中更多地谈及她的命运。我们后来的接触也让我们对于她当时对汤姆的建构有了更多的洞悉。在后来的十几年中，凯茜将会发现自己取悦别人的天性，不管别人想要她成为什么样子，她都会照办，以此希望对方可以相应地“做”她幻想中的人物。如果别人在某些重要方面吸引她，那么她会渴望在这个人的剧情中确保自己有一个角色可演，怎么样都可以，就像她在和汤姆相处中做的那样。为了保住汤姆语言上和行动上许诺给她的安全感，她愿意扮演他“完美的妻子”。当然，这并非是有意识的，但是，她很容易地学会了如何扮演这一角色。但是之后，在更多的生活体验中她发现，自己不得不斩钉截铁地抗议，她远不止别人剧本中规定的她那么简单。不是在新的关系中尝试对抗投射“嗨，那不是我，这个才是我”，凯茜学会了成为她所感到别人希望她成为的人，就好像她在对人说（特别是对男人），“好吧，如果这是你想要的，那么我就成为你想要的那种人。为此我不惜代价，你就会跟我在一起。”她与保罗的关系似乎是一项新的挑战，那时她还不清楚要如何解决自己离开汤姆后保罗没有扮演“磐石”一角这个难题。而汤姆，那个她曾经想拥有的乏味男人，被抛弃了。

第七章　皮格马利翁和加拉泰亚

凯茜和保罗的关系在一年后崩裂、完结了。12年后，现在已近中年的他们相遇了。 [1] 两人都各自有了婚姻和家庭。他们怀旧地回忆起两人在关系中的强烈激情，从那以后两人都没再达到一样的性兴奋程度。“我不知道你是怎么做到的，”保罗说，“不过，我还是喜欢想那时我们之间是怎么回事儿。”“我怎么做到的！”凯茜吃惊地说，“应该说是你怎么做到的。是你让我认识了性。”保罗只是摇了摇头。“根本不是那样。或许我是干柴，你是烈火。”

这段对话概括地讲出了人们彼此创造的猜不透的难题。保罗和凯茜发现他们互相以为对方是自己在性上的催化剂，点燃了自己的激情。在两人各自的关系生活故事中，另一个人都被看作“魔鬼情人”。

他人眼中的我们与我们自己眼中的我们并不相同，我们眼中的他人与他人眼中的自己也不一样，或者说，与他人眼中的他们不一样。在我们的生活经历中，我们把遇到的人编排进自己内心无意识的剧本之中，正如对方一样。由于关系的枝蔓交织在互相的幻想之中，因而无从知晓什么才是“真的”。

我们把自己的某些方面和我们早期的经历投射到他人身上，然后艰难地修改我们决定的他人的真实面目。事实上，保罗没有出去拈花惹草，他只是工作到很晚而已。由于凯茜建构的保罗是过分沉溺于性爱的人，而且她知道保罗完全能够在性行为上说谎（鉴于他和凯茜有染时曾对自己的妻子说谎），所以凯茜确信他是出去和别的女人在一起。而保罗有个不容他有任何隐私的母亲，他不想向一个女人报告自己的行踪。这才是“事实”。但是，有了对这一形成过程更深的理解，我们可能也会好奇保罗是不是被安排了体现凯茜在性上两面性的角色（对此凯茜极端内疚），或者，是否保罗并没有无意识地选择凯茜重新扮演他的母亲，激起她的疑心，继而让凯茜试图控制他，从而让他能够反抗她的控制。

幻想和建构他人：构建关系的积木

在陷入情网和沐浴爱河中产生幻想的过程是最有戏剧性的例子，部分原因是这种感情的剧烈程度鲜活地与更有规律的人际关系情感形成比照。浪漫之中总是少不了理想化的幻象。建构他人的过程以同样的方式正好发生在整个爱与恨的连续统一体里，贯穿于整个人类体验的微妙进度之中。与爱相反的是漠不关心，是不存在构建他人的标志，漠不关心是意义缺失。一旦我们开始给一段关系归结上意义，从而让它在情感上成了真的，我们就会让“内心的剧作家”提供剧本、戏服和化妆。 [2]

当然，在我们的认知没有被我们的情感遮住的时候，最容易在他人身上看到幻想。创造演变的过程则难以看清。正如我们通过并列比较四对关系自传那样，相互创建的过程发生在意识之外，其形式微妙、细微。对于家庭中的成员来说，一个人生来就有其潜在的剧本，孩子们被编排去扮演父母无意识中需要的角色，他们自己是给他们安排角色的剧本的产物。然而，相似的过程产生在一切关系之中——朋友之间、同事之间以及邻里之间等。

古语说，当我们真的需要一位老师的时候，老师就会出现。同样，当我们真的需要情人、朋友或者劲敌时，他们也会一一出现。当我们初次遇到一个人时，我们相互搜寻最微妙的线索，看对方是否能胜任我们剧本中的某个角色（此过程通常是无意识的），同时对方也在做相同的事情。当意识出现时，这常被认为是在“估量”对方，但这是一个情感过程，而不是一个认知过程，是一个在幼年发生的相互调整过程的延伸。神经心理学家认为它发生在右脑（Schore，2001）。如果我们需要成为一个救世主，那么我们发现并创造一个似乎需要保护和拯救的人；如果我们希望被降服，那么我们在他人之中发现（或者创造）独裁者。通过让他人顺应我们对他（或者她）的想象，我们储备我们生活之中的出场人物。只有匹配，互相认可才能给对方赋予意义，一段关系才能逐渐形成。关系在被发现中创建，在创建中被发现。

如果我们在与他人的相互作用中留意，我们会发现人们对我们发出的信息中包含很多层次。每一段关系都暗含着一个他人给我们下的自我定义，和一个我们给他人的定义。 [3] 这一互补性可以居于中心地位，也可以是次要附带的，还可以在某人不同的生活时期中具有更大或者更小的动态意义。

人际关系是现实层次、情感层次以及相互作用迹象的混乱杂集。任何与他人的单一相互作用都负载着潜在的意义，即便是一句简单的“早上好”。有个关于精神分析学家的老笑话是这样的：两位精神分析学家在电梯里相遇，其中一位对另一位说了一句“早上好”；另一位精神分析学家走出电梯心里想道：“嗯，我真想知道他说那话是什么意思。”与大多数幽默故事一样，这个笑话也有其真意。我们都在某种程度上翻译在生活中听到的“早上好”这句话。对方是怎么说的这句话，其中真心问候的程度有多高，带着什么样的情感，希望激起什么样的回应（或者不希望得到回应）？回想你听到过多少次别人说“早上好”，而你由此确定对方是酷，是冷漠，是气愤，还是好像在借由“早上好”和你调情，又或是引起了你的兴趣，还是有种向你保证激动人心的事情即将发生的意味。

他人对我们表达的情感层次繁多而且模糊不清，有时还颇为隐晦，即使是对他（或者她）本人。极少有社交场合可以问“你那样说‘早上好’是什么意思”这样的问题而不会显得愚蠢或者多疑。最有可能的情况是，对方没有意识到表达了愉悦之外什么意思，或者对方有别的意思，但是此刻不想挑明。人际关系的现实通常是这样构成的，那就是我们必须“猜测”对方的主观性。我们重新调整自己的情感，并依据积累起来并逐渐固化成为一种“现实”感的无数次猜测来采取行动——那个人对我的真实感觉是怎么样的，或者那个人真正喜欢的是什么。进一步而言，一旦我们为对方创造了一个形象，其后的经历会出现对其加强的倾向。

由于心灵会保持其平衡，所以现实很难渗透入幻想之中，心灵要求不断确定已“被发现”的财宝的存在。在比利·怀尔德（Billy Wilder）的作品《热情如火》（Some Like It Hot）中，有对性别角色和幻想的经典嘲讽。该剧以对冥顽不化的滑稽模仿为结尾。在这部电影中，一位老富翁奥斯古德（Osgood）[由乔E.布朗（Joe E.Brown）扮演]迷恋上了嗅到了发财机会的达芙妮（Daphne）[其实是杰克·莱蒙（Jack Lemmon）假扮的女人]，并误信了他是个女人。电影结尾中奥斯古德下定决心要娶达芙妮，带他开船离开，达芙妮认识到事情将难以收场，努力想打破奥斯古德对他是女人的幻想。

达芙妮：奥斯古德，我要向你坦白。我们不能结婚。

奥斯古德：为什么不能？

达芙妮：嗯……首先，我并不是天生的金发。

奥斯古德（看着前方，一直保持着自我满足的微笑）：没关系。

达芙妮（知道奥斯古德的母亲因为他的妻子吸烟而破坏了他的上一次婚姻）：我吸烟。我烟不离手。

奥斯古德：我不在乎。

达芙妮：我的过去很不堪，我和一个萨克斯风手同居了三年。

奥斯古德：我原谅你。

达芙妮：我不能给你生孩子。

奥斯古德：我们可以领养孩子。

达芙妮：你不明白，奥斯古德。（扯下他的假发，扔开）……呃……我是男人！

奥斯古德（没有看他，继续开船，仍然微笑着）：哦……没有人是完美的。

（片尾字幕）剧终 [4]

“没关系，我不在乎，我原谅你，我们能想出办法来的。”这些全都是在不相符的现实面前保持幻觉的策略。最终，没有人是完美的，这是一种无论如何都要保持自己幻想的表达方式。电影故事中给我们展现了另一对[由托尼·柯蒂斯（Tony Curtis）和玛丽莲·梦露（Marilyn Monroe）扮演]在船的后座幸福依偎，比利·怀尔德似乎在强调我们的生活是由我们的幻想驱使的，我们无法抛开幻想生活。

在我们彼此的相互作用中，我们从他人身上读取我们是谁的信息，我们发出我们期待、想要和需要他们为我们成为谁的信息。我们读取的信息包括他们经历中许多层次的情感和心理状态的方方面面。他们对我们说的话表面所包含的只是最外层的。此外全是他们如何调整对我们的方向，在那一刻他们觉得我们对他们来说是什么样的人的标志。在别人的每句话中，我们都能读到权力的变化和彼此间的亲密，他们的复杂感觉陈述着他们自己、我们和眼下的事情。我们做两件事情作为回应。第一，我们选择性地留意交流中的某些方面，通常是那些与我们对对方的“幻想”、我们对对方的期待和我们对对方的需要一致的方面。第二，我们在回应对方时，我们对他们的信息的某些层面做出反应，对另外一些层面不做出反应。在选择性的回应中，我们通过强制让其符合我们剧本中的人物，而在无意中放大对方的这些层面。就像是一名出色的导演那样，我们不得不掌控舞台上的演员，以确保他们演好自己的角色。

当幻想在他人身上生根时，我们就能够开始考虑创造他人，也就是投射的身份。这比形成幻想用的时间要长，而且需要持续的相互作用，使得一个人的需要对另一个人的心灵产生影响，足够另一个人“成为”并且演出设定的剧情。招纳别人站上自己的舞台少不了需要激起他人强烈的感情，了解他们的渴望、恐惧和内在冲突而带来的忍受他人的心理压力。创造他人的过程是隐秘而且带有情感的组织过程。虽然关系经历在我们读来是一个个的故事，但是我们更多地感觉到故事内在固有的意义而非对事件的推断。同样地，共同创造的关系世界超越有意识的口头经历，并且属于巴拉斯（Ballas，1987）称为“未想到的已知”（unthought known）的王国里。这些关系世界是通过无数次的创造和反省的相互交换维持的。在婴儿和母亲之间的这种未有语言之前的交换的继承者 [5] 是氛围，是关系的基础。

对他人的创造是一个相互作用的过程——一个人未说出口的、无意识的需要的力量与扮演这个投射形象的人的可获得性交织，还有这个人扮演在其他人舞台上被要求的角色的可获得性。只要有匹配的地方，另一个人会情愿地登上舞台扮演其所被期待的角色（McDougall，1985）。例如，凯茜感到了汤姆对安全的需要，她为了“是”汤姆所需要的忠心不二的另一半而产生出忠实和坚定可预见性的能力。汤姆对孤独的恐惧引发了凯茜对孤独的恐惧，他们达成了无意识的协议来保护彼此。凯茜带着她对安全的承诺进入了这段关系，隐藏了她不符合汤姆剧本的那些方面。只有到了后来，和汤姆分开后，凯茜才有了对新鲜感饥渴的历险，并最终与一个害羞、有点儿胆小却喜欢她的大胆的男人成为伴侣。有了新伴侣“承载”她的焦虑，她也才能够冒更大的险。同样地，正如我们所见，孩子“成为”父母的一部分，兄弟姐妹们分担内在的两难困境。同事“成为”叛乱者或者献媚者，随着需要，朋友们之间通过表现他人拒绝接受的部分来彼此帮助。

区分从投射到我们形象或者他人对我们的幻想和自己的主观性并非易事，因为我们真的“成为”他人希望我们成为的人，所以来自自己真正的希望和感情，和从他人那里吸收来的希望和感情之间的界限非常模糊。因此，琼觉得她在自我表达上的挣扎像是天生固有的。她没有认识到她的挣扎源自她父亲的矛盾。唐娜和洛玻塔反复地对一件事情感到困惑——她对拯救和关爱的需要到底是来自她自己还是她的孪生姐妹。

心理治疗师在与一对儿或者一群人进行访谈时会遇到十分鲜活过程的例子，是由于两个人经常把内心世界的一些部分锁定在对方身上来与对方建立联系，一群人会把困难的情感状态分派给特定的几个成员。这里，我们思考一下一对夫妇生活中的平常插曲：卡罗林用带有渴望的温和口气（或者说在治疗师听起来如此），对她的丈夫罗伊说：“我希望你在家的时间能多一些。”罗伊感到卡罗林对自己的控制，从而做出这样的反应——细数各项工作职责以说明自己待在办公室的时间就得那么多。罗伊选择性地注意到卡罗林希望他照她的话做，而没有听到卡罗林在话语中对亲密的渴望。因此，罗伊对卡罗林的“控制”反应过度，这样一来，卡罗林开始怀疑自己是不是真的是那样的人。罗伊这样反应是因为早先他对控制的敏感性或者他需要感到自己从一个想要圈住他的女人那里挣脱出来。然而，他在这样做的时候可能传达给卡罗林他不理会卡罗林的需要或者不想取悦她的信息，从而增强卡罗林对他的控制。然后，卡罗林能做的就是施加更多的控制，从而“成为”罗伊控制欲强的伴侣。但是，对此也有另一种解释：对自己渴望亲密的需要感到扭捏的罗伊，可能无意识地分派给了卡罗林“说出”渴望亲近的角色，这样他才能够表达和批评自己矛盾的感情，可能是亲密而非控制的反应。事实上，他可能一边告诉卡罗林继续敲他的门，同时对她说走开。这段对话是他们婚姻中不断重演的一幕，以维持他们对自己所处境况的定义（Goffman，1961），在这一定义中她提出要求，他转身退开。

通过这些错综复杂的无意识对话，我们可以创造出他人对我们想象出来的品质。当我们“看到”他人的积极面，而且我们对他人优点的留意唤出其积极面的时候，能带来益处。在某种程度上，卡尔·罗杰斯（Carl Roger）对心理治疗的贡献，也就是倡导无条件地关注当事人的积极面，有助于加强人们埋藏在重重批评和贬低之下的好的方面。“相信”某人能够增强对方的优势。回到之前的例子，海伦·亨特在《尽善尽美》中的角色通过看到对方的优点而让杰克·尼科尔森的角色说“想做个更好的男人”。有的时候，我们能够用此唤起彼此最好的部分。 [6]

当幻想的过程和创造他人对我们情感的稳定性十分重要时，我们和保持他人与我们感受中的他们一致就有了利害关系，而且我们发现我们感受中的他们并不能作为一个完整的人来代表他们，他们有我们不知道的重要感受，也就是说，他们其实是独立的主体。在分配所属关系的敬语中，例如，我的母亲，我的兄弟，我的妻子，我们以他们与自己的角色关系来给他们命名，至少在某些层次，有赋予他们的名字和他们的角色“是”别无二致的幻觉，他们存在于我们对他们的感受的方方面面中。在玛丽·高登（Mary Gordon）（1996）的自传体小说《影子男人》（The Shadow Man）中，讲述的是她对在她7岁时过世的深爱的父亲的真实过去的追寻。她发现真实的父亲与她以为她了解的父亲非常不同。“我所知道的那个男人是我所创造。他的名字不叫戴维（David）……那是我的父亲”。在这里，玛丽·高登意识到“父亲”——也就是她对他的幻想，是她所创造。当我们有自己占有某人的态度时，对方是“我的”，我们获得了自以为不可动摇的联系，但是我们也丢失了把对方当作一个我们的构建之外的人类看待的能力。玛丽·高登追寻的是“那个是我父亲的戴维，在他的生活中是什么样的人？”这是一个我们大多数人会发现很难对在自己生活中最重要的人提出的问题；可怕的是发现所有那些他们存在的方方面面与我们“没有”关联。我深爱的母亲几年前去世了，在那之前我记录了她讲述的自己的人生故事。知道我不是其中主要角色让我心绪不宁。事实上，我是个相当次要的角色，尽管我知道她非常爱我。她能够向我坦然讲述一切，而毫不为我粉饰什么，这也许是我们之间坦诚程度的证明。除此之外，我认识到所有她一生中所在乎的人也是我的一部分。她创造了我，正如我创造了她。

将独立的主观性（感同身受地）铭记于心会使我们认识复杂性的能力背上重负。如果在只面对一个人的亲密关系中都很难做到，那么在一群人中这样做的困难程度会呈指数倍地增长。创造“他人”的过程扩展到更广阔的社会群体，并且使得确定一个自己的群体的边界成为可能。群体之外的其他人成为在小圈子内被贬低的所有品质的大杂烩。“他们”没有道德，懒惰、好斗或者邪恶，而“我们”不那样。我们把“他们”看作一个个体之间无差别的整体。我们发现很难从他们的观点来理解他们的（多样的）动机。即使如同一个民族那么大的群体，我们也可以微妙地引发某部分圈外人“不好的”行为，创造敌人，以便我们能够重新确定我们是“好的”。同时，我们产生出了一个我们（否认）的攻击目标。在社会分析层面，这些复杂的过程对群体之间的污蔑和斗争负有责任（举例Volkan，1997和2004；Young-Breuhl，1996；Gillette和McCollom，1995）。

引拒值：对被创造和被发现的准备程度

人们并非完全顺应而为，一个人给另一个人编写剧本不能肆意而为。虽然人人都拥有人类共同的潜力，敏锐的导演必须选择合适类别的人来扮演自己剧中的角色。无意识会“发现”那些自己的无意识需要与我们投射的幻觉需要之间存在共鸣的人，那些同意担当我们脑中角色的人。 [7] 如果没有所期望的或者所需要的（不用语言的、情感的）回应，我们就再在其他人身上尝试。

随着时间的推移，某些人发现常被他人安排进某些特定的剧情，即对某种角色有了引拒值。在一个群体中，有些人被习惯性地选来抚慰或者对抗他人。同样地，在亲近关系中也是如此，有些人习惯性地做出让步、制订计划、表达愤怒或者开玩笑。例如，我们看到马克是如何在其一生中被选为领导者，被选为可以信赖的负责人，被感情蒙上阴云。引拒值是输入我们的生物程序的结果，也是早期经历的结果，这些最有可能影响我们被分派的角色，但那并非是我们的全部。我们在关系中的不幸是我们经常被重复选来饰演我们可能不想再演的角色。马克的难题是：他想要表达他的感情面，却太执着于为那些他最在乎并指望他理性的人们当一个“理性的人”。

像是总被请去饰演坏人或者英雄的演员，普通人可能不断地被挑去演出他们的某些部分。就像想要演更复杂角色的“硬汉型”演员，马克想要表现他内心中的其他方面。人们可能发现很难说服其生活中的重要人物同意自己做出改变。尝试改变的人经常要和他人剧本中规定给自己的剧情抗争。别人会坚持己见，要么扮演你惯常的角色，要么你就离开这个舞台。虽然我们在自己的舞台上是主角，但在别人的舞台上是次要的角色，而且每个人的剧本都用条条框框限制其他人（MacIntyre，1981）。就像伟大的演员，只要遇到合适的情景，大多数人都有很宽的戏路。

意识到这些过程未必能告诉我们如何改变自己的角色，但是可能会帮助我们更好地理解人际关系，并且保持对自己的主观性更清醒的意识。我记得我曾与我的一位教导我（或者说使我能够学习）现在所掌握的知识的导师玛格丽特·里奥奇（Margaret Rioch）有过一段谈话。那时的她70多岁，在我们之中是一位深受敬爱和推崇的权威，一群中级职位的心理学家和她一起进行研究工作。可是，我很了解她，知道她像我们一样对自己不了解或者不理解的一切东西感到困惑（尽管我们不想认为她有不知道或者不理解的东西）。“你教过我们关于非理性的理想化，”我问她，“那么你为何还能忍受我们把你摆在一个神明般的位置上呢？”她用一贯的伟大智慧简单回答说，“有的人不得不那样做。”我从中学到的是，我们可以接受他人的理想化，甚至扮演理想化的角色，但是我们不必把这些角色和我们“是”谁混淆在一起。

个人主义与关系文化

在个人主义的文化中，我们构建并评估一个有界限的自己，也就是以其最高的自尊形式，与他人完全“独立”开。这样一来，我们会看不到互为主体的人类基本本质。我们无意识却持续不断地传递感情，我们的情感生活是像珠串一样串联在一起的。我们把自己无法忍受的东西存到他人身上，从而把他人创造成一个我们在自己身上否认的东西的仓库。这不可避免，但因为是在无意识中进行的，所以很难在它进行的时候留意到。而且，这些过程极为复杂，使得个人比喻成为一种说出人际关系现实的便捷方式。

个人主义是一个安慰人的幻想，因为它简单化了人际关系现实，倾向于关注行为或者可以报告的内部状态。然而，人际间的相互创造是与情感相关的，是感到的而不是看到的。在对婴儿的研究中发现，我们在与人相处中对他人的内在和情绪状态以及相互关系（或者缺少相互关系）的感觉，早在我们能用语言表达它之前就出现了。 [8]

我们的社会通过传给我们将他人与我们相处的方式分类这一语言，来决定我们该如何解释对他人的感受。在西方社会，这一语言主要包含的是以个人主义、本质论为特征的词汇。语言决定我们能表达甚至感知什么，不能表达什么。此外，我们几乎没有能用来表达人际关系交换中的相互关系的词汇。我们说格鲁吉亚“善良”，但是我们不会说格鲁吉亚和我构建了人际关系现实，我在其中激发了她善良的一面，而她激发了我对她的欣赏之情，或者我与善良相反的感情，或者我的憎恨和嫉妒等。领导力的所有权是跟随者的，但我们的语言却把领导力构建在个人身上。我们只能教那些认为他们可以从我们这里学些什么的人，然而，我们把老师这个词当作独立于创造了学习可能的学生之外。

在日本文化中，一个人通过在某方面纵容对方来表示尊敬，也就是amae这个概念。在美国，一个人欠纵容自己的那个人的人情，也就是“我欠你的”这个概念。通过语言，我们一起构建我们所在的关系世界，传递指导我们如何解释我们与他人相处的故事的语言。

在语言学中，备受青睐的分类指的是，对界定人们彼此关系形式的感受的（次）文化进行组织。在过去的几个世纪中，在我们自己的文化中，人们以他们是否“惧怕神”——这个社会认同的印章来做出反应和判断。如今，这已经不再是西方广泛谈论的一个部分。除非是在孤立的宗教团体中，否则人们不太可能用是否信神来把人们归类。然而，每个子群体（subgroup）对于如何看待人有其偏爱的衡量标准，而且这超出了赞同他们或者不赞同他们的范围。有一种情感语言（emotional language）通过定义关系生活中哪些方面得到了注意来构建关系文化。

人类与他人连接是出于基本需求——为了安全、依附、确认、相互依存以及性满足（Josselson，1992）。我们也需要他人在某些方面做出榜样，在一个群体中将我们与更广的归属感联系起来。而且，我们需要关怀他人，以使我们感到我们必需的给予是值得的。每个人满足这些需要的模式各异，文化指定我们如何阐释这些可能满足或者不满足关系需要的行为。

例如，在女权运动开始以前，一个“好丈夫”被定义为生活安乐、为人忠贞，不会酩酊大醉或者动手打妻子的人。但是，在那之后，“敏感”和“适时反应”成了未来丈夫的可贵品质，可以理解的是这让许多男人感到错愕和迷惑不解。他们感到女人们对他们的期望有了急剧的改变。不少男人对此几乎没有感受，不知道自己是否“敏感”——就此进行学习的过程成了20世纪70年代和80年代里许多幽默故事的来源。这对很多男人来说根本就不是一个关系类别。一部分男人不得不找到被引入正在成长的“敏感性”文化之中。

广告商清楚地意识到了关系中的这一症候。他们构建钻石广告、鲜花广告、女式内衣广告以及其他许多暗示赠予这样的礼物（男人赠予女人）是代表浪漫热情（或者持久的爱）的宣言。文化继续争论好母亲是否应该把孩子放在日托所中照看。我仍在试图理解在Friendster.com上有一帮“好友”意味着什么。

文化是一整套如何看待世界的社会协议（Myerhoff，1978）。突出了相互作用中某些方面的语言和事件构建了关系文化。关系文化把这些方面推到最显著的位置，使其受到瞩目。我们生长、生活的（亚）文化允许我们用一定范围之中的方式按其指令创建他人——通过我们可以感知到的他人的语言。一个关系是两个个人宇宙之间的对话（Stolorow and Atwood，1992），两人在对话中确定什么被注意到。

在我们思索过的生活故事中，我们能够观察到关系结构是如何被用来构建迥异的感受“文化”。对于唐娜和洛玻塔，她们的文化是一个和独立性玩“烫手山芋”的文化。她们的双胞胎身份使得她们对融合和分开的问题高度敏感，这个主题浸染在了她们所有其他的关系上。马克和琼在义务和感情之间竖起坚固障碍，唐娜和洛玻塔在表达自己的感情上都顺畅无碍，在我的想象中，她们会为生活在责任文化中的马克和琼而感到懊恼，觉得马克和琼神秘难解。属于他们的是一个风格化了的相互作用的世界，在那里人们做他人期望他们做的事情，压制他们的情绪反应。他们描述他们的关系世界和对在他们的生活中重要的人，他们注意谁可能让他们表达在生活中为痛苦找到一个地方的情感现实。感到被约束在他们自己的世界之中，努力与他人建立有意义的情感联系，唐娜和洛玻塔在融合和分开问题上的敏感性没有意义，那就像是唐娜和洛玻塔在说不同的语言一样。在对这几组人的对比中，他们关系文化之间的语言/情感差距显而易见。

拉维妮娜构建了一个世界，在她的这个世界中关怀是首要的流通货币，而她的母亲玛丽的世界的核心是让男人感到她特殊，从而无论拉维妮娜怎样温柔地照顾她，玛丽仍然把自己放在拉维妮娜无法触及的地方。但是，对拉维妮娜来说，人们存在就是为了得到照顾，生活成了控制她对自己是照顾者身份的憎恨，和寻找他人获得“支持”的过程。关怀和支持源自这个关系文化的轴心，而拉维妮娜和她召集进她剧目的其他人就活在其中。汤姆和凯茜在两人分别最需要“安全”的时候创造了彼此的关系，为另一个人而“在那里”是他们关系文化的基础。但是，凯茜进入了一个陌生的关系文化之中。这个她不熟悉的关系文化要求新的定义，而汤姆被留下扮演没有人可保护的保护者。在汤姆义务与忠诚的关系世界中，可以预言他能够演好他的角色（也假设他人能演好各自的角色），由于在汤姆的世界中没有背叛，汤姆不得不找到一种能够解释背叛的方式。想在学术上有所成就的凯茜开始学习心理学。她借由新朋友和老师冲进了内在的世界进行探索。这为她打开了之前不可思议的关系感受画卷，使她早期的信赖和安全契约不再有效。人们一起创造关系世界，赋予人际生活中某些方面以特权——这是协商的世界，不能个人独自说了算。动态系统有协同的相互作用参与其中，不能通过观察其中的一个个体来预测。

我们生活在法律规范框架之中，在这个框架里，个人意志自由（也有极少例外）是自主的行动者（autonomous agent）。从道德上而言，个人为自己的行动负责。在成年人听来，“他让我那么干的”这种辩解既显得愚蠢和孩子气又应受到谴责。然而，如果我们完全理解自我之间互相连接的复杂性，那么他人确实对我们的行动负有责任，同样，我们也对他人的行动负有责任。这一点在《意外边缘》（In the Bedroom）这部电影中得到了极佳的描绘。电影中一对令人尊敬的夫妇在一次谋杀中失去了上大学的儿子。他们都努力控制自己的悲痛和愤怒。丈夫马特，举止温文尔雅，平静放松，看上去正在经历失去儿子的巨大痛苦，而他的妻子露丝几乎因愤怒而麻痹。他们私下各自承受着极度的痛苦，马特和露丝很少交谈，直到露丝终于爆发，她指责丈夫间接性享受儿子情事导致儿子被杀。愤怒暂时释放了，她痛苦地崩溃，告诉马特当她在小镇的街上遇到被保释出狱的凶手时有多么痛苦。这次激烈的对话之后不久，马特在冷酷、精心计划的一幕中杀害了凶手。观众不禁想要知道杀人行为代表的是他自己的愤怒，还是露丝的。他开了枪，而她促成了他的行动，虽然他们没有讨论过此事。她体验着两个人的愤怒，直到他将愤怒表达了出来。当然，从法律上说他“做”出了杀人的行为。但是，从心理学角度看，这个故事的层次更丰富，复杂程度更高。在最后一幕中，她得到了满足和宽慰，而且仿佛无需他告诉她，她就知道他做了什么。对于观众来说，这构想出的人与人之间的一幕在脑海中萦绕不去，他们之间分享的剧烈的悲痛和愤怒使这部电影令人难忘。

自我和他人之间分界的通透性比理论描述中的更强。我们如何构建彼此并且把他人当做自己的一部分，部分地构成了我们的思想、感觉、信念和行为。相互依存（Co-dependence）概念的形成，是让人们意识到这些现象中一个方面的努力。一个人可以“使”另一个人以自我毁灭的方式行为这一想法有助于阐明一个人在无意愿的情况下参与另一个人行动中的途径。

即便我们认识到自己身在不合适的剧本之中也会演下去。那么我们为什么要演出别人剧本中的角色呢？我们这样做是因为深深的、无意识的极为痛苦的恐惧。我们害怕一旦不按照他人的需要演出，我们会不再因他们而存在。最可怕的恐惧不是来自受到伤害，而是来自被毁灭，来自消失，就像是我们在自己所爱的人的生活中不再有任何意义。为了避免如此，人们竭尽全力、忍受各种苦难。对于身处受到虐待关系之中的人来说，宁可忍受虐待而不可不存在。因而，我们愿意甚至渴望接受角色分派；在别人的舞台上总比在冰冷、黑暗的外部要好。对每个人来说，生活中的重要感（sense of significance）是一个人对自己在他人世界中的地位的感觉。我们每个人都会竭尽全力感到自己对他人有意义，并且有的时候不得不勉强接受饰演一个可能并非我们（有意识的）希望的角色。回首往事，我们的自传内容是我们在他人眼中是谁以及他人在我们眼中是谁的综合。当然，有许多人的剧本角色不当或者选角无能，不过那也算是一种戏剧。

用关系术语来思考，需要彻底改变注意力。以这种观点来看“个人”，成为在无止境的相互作用中发现和创造、被发现和被创造的关系网络的产物。

关系模式

另一种简化互为主体世界复杂性的途径集中在了关系亲密的成对的人身上。这是关系研究人员和治疗师在询问人们与父亲、母亲和伴侣的关系时的策略。 [9] 但是，如同我们已经看到的那样，角色的可获得性取决于导演在舞台上的其他角色。为了理解一个人的关系宇宙，我们不得不考虑这场戏的全体演员。对玛丽和拉维妮娜来说，姨妈扮演了至关重要的角色，姨妈为她们提供了她们在母亲身上得不到的关怀和慈爱。玛丽能够在婚姻中维持自我，因为在婚姻边界之外她发现了珍视她的基思。唐娜通过与导师和朋友的关系“发现了”她自己，同时为自己（否认了）更孩子气的需要保持了洛玻塔的可获得性。凯茜借助带给她新词汇和观点的朋友的热心帮助，能够重新构建她与汤姆的关系经历，离开了他。

一个人在不同的关系之中看起来不同，这是因为“另一个”他创造了表达内部世界的不同方面。“圣徒般的”人（比如甘地）可以成为公众活动中道义仁慈的楷模，同时在家里是个以自我为中心又要求苛刻的人。如果我们能够从所有角色的角度思考，不仅考虑一个个体的内部还考虑这个人扮演的其他角色，那么我们会得到一个比只考虑这个人在一个关系中扮演的角色更真实的关系生活图片。

当我们回顾性地纵览一个人的生活，我也会发现其他人的意义演变、转变或者淡出。在一段时期中有强烈非凡意义的关系可能在后来几乎毫无意义。在某些情况中，他人以某种方式被吸收到自我之中，或者这出戏变了，不再需要某个角色；或者，就像是在长久关系中经常发生的那样，角色学会了扮演彼此剧本中修改后的角色。心理学和精神分析已经很好地理解了早先关系形成的影响，但是其后关系对生活的持久影响，早先关系对整个人生的重要性，相对而言还没有得到彻底探讨。

幻想之外

见到别人时不带先入之见，没有剧本来规定其位置，或许是理想但绝无可能。比昂（Bion）（1967）提出了一个人“不带记忆和欲望”地见某人的想法，然后尝试观察这个人当时被他人唤起的方方面面。若干年来，精神分析师力求让自己“白纸一张”，却总也达不到要求——然后把反省自己在这件事情上的失败作为一种向理想状态接近的方式。在回应他人时，我们脑中回响的事物是我们过去关系和预想的产物。在接收到新事物时，我们首先将其与过去的事物同化，否则我们无法理解任何事物。这就像哲学家海德格尔（Heidegger）指出的那样，是我们理解的视域（horizon of understanding），只有基于此立场我们才能够思考。在我们遇到一个人的时候，这个人会使我们（甚至有可能是无意识地）想起以前的关系，但是，随着我们与这个人关系的发展，这个体验能让人吃惊地扩大我们对他人的分类和理解。我们会以可能性更广泛的戏目来对待接下来的另一个新人。不过，要铭记在心的一点是，这一扩大是双向的，自己和对方身上都会发生。在我以自己之前对人和关系的情感知识对你做出回应时，你也在以同样的方式对我做出回应，当然你的回应塑造了我看待你的方式，而且我的回应塑造了你怎么看待我。正如R.D.莱恩（R.D.Laing）（1967）指出的那样，这会变得更复杂，每个人（A）也会有一个他人（B）如何看待自己的解读，A如何认为B就是如何认为A是如何认为B的。用更浅显一些的话说就是：“我无法忍受，你竟然相信我觉得你认为我是个笨蛋。”这看起来好像难以理解而且绕来绕去，但是人们的确是一直这样做的。人们监视他人对自己的反应，然后创造他人如何认为和感觉的设想。

困难的是，或者说悲剧是，在人类生活中形成我们世界的他人总是多于（或者少于）我们对他们的创造。因此，误解是无法避免的。在莎士比亚最伟大的悲剧之一里，李尔王（King Lear）在分封国土给女儿们时问她们如何表述爱。真正爱他的小女儿科迪莉亚（Cordelia），太确信李尔王知道她的爱是真挚的，而保持沉默。在她看来，她的爱在父亲眼中是显而易见的，语言无法承载，只能损坏她的爱。在她的心中，她要把自己的爱与她贪婪的姐姐们宣称的自私、虚情假意的爱区分开。可是，李尔王构建的爱是遵从，并认为科迪莉亚是因为傲慢无礼才什么也说不出，而不是因为太爱他。因而，在对她错误的构建中（而她也一样），李尔王造成了自己的毁灭。

更好地了解他人

距离太远，我们只好通过模式化观念的推断来看待他人。但太接近时，也有不同类型却同样严重的失真。我们越接近某人，就越难看清这个人。亲密会搅乱我们的洞察力，让我们自己的内部现实吞没对方。极少有人能保持既能清楚地看到并听到他人又不会因为太近而失真的最佳距离。

我们对自己幻想的过程认识得最清楚的时候，是我们逐渐意识到对同一个人有不同观点时。当我们爱的人仿佛，或许只在一瞬间像个陌生人，并且我们用不同的眼光看待他或者她的时候。或者，如果我们在很长一段时间后见到之前的恋人，我们可能会奇怪，“我当时到底看上他哪一点了呀？”对一个人的反对意见会让我们意识到我们的构建赋予他人意义的方式。了解和相信之间的区别相差甚远，在与他人的关系中，我们经常混淆这两者。了解指的是对外在现实的确信。而相信指的是承认我们在构建自己之外的景象中我们自己的角色。 [10] 我们认为我们了解一个人，但是我们创造一个在自己内部代表这个人并对其回应的那个角色，只需要一点点认识。创造完成之后，我们开始更多地与自己的创造物进行回应，而不是回应现实中的那个人。当人们成为我们私人剧场中的演员后，我们就只关注他们和我们在剧本中的意义，但这样就总会导致我们忽略他们（或者我们）的其他方面。我们对自己的复杂性的了解多过我们能对他人复杂性的了解。我们能认识到自己情感体验的多样性，能认识到自己在一次情感体验中同时感受到多种感觉，或者在其他时候发生感情转变。但是，我们依然倾向于用有限的维度来表示他人，因为一维太简单，所以未必是一维，但是终究维度有限，而且是“固定”或者稳固的，而不是变化的。我们可以适应另一个人内在感受中的某一些，而不是全部。带着感情移入了解另一个人的主观性极为困难，而且是件辛苦的工作。 [11] 真的倾听另一个人是我们遇到的最艰难的挑战之一，因为这样做意味着面对一个对我们来说不熟悉，对他人来说是居住地的世界——一个陌生的世界（Levinas，1999）。与此同时，我们渴求被他人了解，因为只有别人认识的我们与我们感受的自己一致的时候，我们才感觉自己是自己（Benjamin，1988）。

哲学家马丁·布伯（Martin Buber）（1965，1970）区分了“我—它”（I-it）关系和“我—你”（I-thou）关系。在“我—它”关系中，他人为我们自己的目的所利用，在“我—你”关系中是灵魂之间真正的会面。对于后者，他的结论是，在生活中极为罕见。我同意真正的“我—你”关系十分少见，但是我认为我们创造“我—它”关系不是出于邪恶的目的。我们想象他人是我们认为的样子，然后发现难以质疑我们自己的创造物——一个在我们眼中仿佛像不可改变的既定现实的创造物。

没有幻想，就没有关系。总体来说，在我们创建家庭成员、朋友和伙伴连锁的戏剧时，事情进行得很好，而且这出戏剧对每个人来说也尚可满意。在我们演出无意识同意的彼此剧本中的角色时，彼此的创造和发现和谐地相互作用。当关系顺利进行时，我们的幻想得以维持，而且我们可以回避温尼科特的那个引发恐怖的问题——我发现了你，还是我创造了你：你说一个笑话，我笑；我成功了，你鼓掌；我需要慰藉，你安慰我；你丢三落四，我井井有条；我需要权威感，你需要有人引导——我们一起创造了一个整体。我们都同意我们彼此“相爱”，无须对爱、对彼此有什么意义质询太深。

人们通过彼此创造联结在一起，每个人负载一部分他人无法认识（从积极的角度看）或者无法忍受（从消极的角度看）的自己。 [12] 如果每个人都对角色安排满意，那么他们会感到连接得很舒适。以此观点来看，人际关系和谐不是全无幻想或者全无投射认同，而是它们的补充。但是，如我所见，我们也可以召集人来扮演坏人，然后一生与其对抗，保护自己；我们可以创造渴求多的人，然后一辈子当其奴隶；或者，作为父母，创造拥有我们拒绝接受的那部分自己的孩子，然后因此而惩罚或者拒绝他们（或者希望他们会弥补我们）。

尝试认清我们的投射意味着让我们自己承认，我们看到的他人在我们剧本中的角色不是他人演出的全部角色，继而对他人新的认识保持开放的态度。大体上，心理治疗的过程中少不了认识一个人生活中重要人物的身上的某些方面，具体来说是被这个重要人物的其他表现遮蔽的那些方面。有个“完美”母亲不得不适应母亲让人失望的方式；总是拒人于千里之外的母亲养育的子女需要学会从情感方面认识到母亲疼爱人的方式。坏人也可以是友善的，最慷慨大方的人也有其恶意的一面。关系的本质从来都是矛盾的——充满了爱与恨，把强烈的感情分离的努力导致了扭曲、失真。我们越是真的“了解”人们，他们就越复杂，我们对他们的感情就会越矛盾。

其实，将近40年的治疗经验教会了我在深入治疗中最大的改变是，一个人在与他人交往中对自我感受的改变，这种改变是随着这个人对自己创造他人的方式如何约束和限制了这个人与他人之间可能的关系种类的认识越来越多而发生的。我们对某人以某种方式行事的需要越强，我们对这个人是独立主体的认识就越少。当我们按照自己的需要塑造了他人的时候，我们实现了自己与他人的关系，但是毫无生命。只有当加拉泰亚被赐予生命，并且成为一个独立的人时，皮格马利翁才能与她开始有生命的关系。不过我们又禁不住想象，对她，他可能不得不面对什么样的发现。有生命后，经过一段时间的体验，她可能变得不只是他雕刻的那个少女。我们能够想象皮格马利翁尝试从她震颤的内心“发现”她会是怎样一个故事吗？当然，她可能在内心有一个需要皮格马利翁为她成为的角色。 [13]

幻想以及通过投射认同创造他人的过程在感受中被当成了他人身上确定的东西。就像皮格马利翁神话中的加拉泰亚，对方是雕像，由我们的感知来最终完成。因为没有新的事物生根发芽，所有这样的关系可以让自己永不泯灭、反复重演。为了增强关系的生命力，我们必须在不可避免的幻想之中加入对他人的内部感受的方方面面更为完整的了解。如果我们从好奇的立场与他人联系，从不了解他们是什么人和有什么样的感觉的立场，那么我们会注意到他们的主体性。我们允许自己吃惊。如果我们想要更好地理解我们的关系，那么我们不得不问，“你对你自己的感受是怎么样的？”以及更难的问题“你对我的感受是怎么样的？”然后我们得做好准备，放下自我防御，倾听回复。这很难，然而，我们爱的人（我们给他人创造的我们所依恋的那些方面）以某种方式看待我们与我们自己脱不了关系，而且被想成另一个样子可能让人感到受侮辱或者被贬低。我们不太可能只听自己希望听到的，这就是为什么这样的探索通常会在限定的场所进行，比如心理治疗、集体心理治疗或者群体关系和个人成长会议。 [14]

有的时候，人们可以发现观看自己的戏剧的方式，观察什么被描绘了什么被发现了意味着重写剧本。关系对话具有内在的不确定性和不可预测的时刻（比如角色改变、新事物出现），但这需要有意识地努力和反省，或者至少得到一点克服关系剧本自动性的动力。 [15]

他人是什么样的人里当然包含他们自己的幻想（投射），但是这比当他们的感受与我们的感知不匹配的时候告诉他们其感受有误要好，我们必须试着理解这是他们活在其中的内在现实，就如我们是什么样的人里包含我们自己的幻想一样。人际现实没有所谓“正确的”版本，只有个人宇宙的交集。但是，就像我们对自己的现实感投资一样，我们的倾向是努力让我们自己的感受统治或者毁灭其他的。只有尝试理解彼此是独立的但又都是感受的共同构建中心，我们才能达到布伯描述的那种“会面”。

当由剧本错配而引起冲突时，我们需要空间进行反省，思索我们在创造他人让人无法忍受的部分中扮演了什么角色。我们能收回我们要求他人承载的那部分自己吗？我们能把我们为他人承载的东西还回去吗？同样地，当某人对一个令人钦佩的人满怀尊敬（或者嫉妒）时，我们好奇这个人是否能够收回理想化的自己，不再努力借着他人而活，开拓自己的才能。

我们能够拥有的自己的部分越多，甚至自己很难忍受的那部分，我们需要找人来承载的部分就越少。警觉的治疗师不应该和病人一起铸造一个他人的形象，而应该在病人身上找寻这个形象的基础是什么？对于一个说“我的丈夫一直忽略我、拒绝我”的病人，治疗师会想要知道，“你是如何忽略他、拒绝他的？”这样问没有意义，因为病人没有答案（而且会感到受到了指责和攻击），但是这仍是一个值得思索的重要问题。这一关系中有侵犯和疏离，而且双方都在其中扮演了角色。经常，治疗祈求的解决结果是病人双方都自己从中解脱，或者从这段关系中抽身，但还是无法认识到无意识的对话和双方的参与创造出来的相互作用。

当病人觉得自己被锁在了荒谬可笑的剧本中，或者病人自己的剧本落空时，他们会来寻求治疗。以心理动力学为方向的治疗师，致力于长期的深入治疗，会等候被招入这个令人不快的剧本，然后使用自己的体验尝试解放病人。但是，采用其他方法的治疗师也能够运用自己对这些过程的理解（也就是人际现实是构建出来的）帮助病人重新评估病人在自己的关系中得到的意义。跨越各种治疗流派和信念体系，我们能够一起认识到已知的永远不够。

[1] 在初次会面12年以及与汤姆分手后，凯茜在我这里进行心理治疗。

[2] 我们只能反映已经出现在我们内心世界中的关系。Schutz（1967）指出只有当经历在经过反思性的理解后才有意义。它的意义是自我看待其经历的方式。

[3] Laing（1969），p.87.

[4] www.script-o-rama.com/movie_scripts/s/some-like-it-hot-script-html。

[5] 母婴互动研究已经导致心理分析情景用互为主体的词汇进行概念重建，以及尝试用即时水平来详述关系交换，以此见证对关系的共同创造。特别参加Lyons-Ruth（1999）、The Boston Change Process Study Group（1998和2002）以及Beebe and Lachman（2002）。

[6] 通过采用调查问卷的方法，社会心理学家已经证实，彼此理想化的大学生情侣之间的关系更愉快，而且随着浪漫的发展真的创造了他们希望的关系（Murray，Holmes和Griffin，1996），而且来自亲密伙伴的肯定行为能够帮助自我向其理想的自我前进（Rusbult以及其他人，2005）。罗森塔尔（Rosenthal）（2002）20世纪60年代首次使用了“皮格马利翁效应”这个词用来指当让老师相信学生有未开发的智力潜能时，学生会表现更好这一现象。后来被称作期望效应（expectancy effects）或者自证语言（self-fulfilling prophecy），这一现象在工作也得到了证实，对他人积极的信念能提高其业绩，但是研究人员们对诱发结果产生的确切的必要条件有争论。

[7] Ferenczi（1917）指这一过程是无意识的对话。

[8] See Tronick（1989）、Weinberg and Tronick（1994）and Trevarthen（1993）。

[9] 在此书中我意识到我也把关系亲密的成对病人放在了显著位置，这不是因为我认为他们最重要，而是因为更大系统太过复杂难以用书面的形式细致分析。当然，本书第3～第6章中如果有来自主要人物生活中其他参与者们的深思熟虑的关系模式和解释性叙述，那么会有助于我们的理解。

[10] See Britton（1995）and Target and Fonagy（1996）。

[11] 杰西卡·本杰明（Jessica Benjamin）（2004）和Thomas Ogden（1994）一直在发展“第三方”（thirdness）的理念，在这一理念中认识他人的观点而无需放弃自己的观点是有可能的。

[12] 参见Dicks（1963）、Scharff and Scharff（1991）以及Sander（1994）对这是如何应用在已婚夫妇中的文章。因为结合的本质对每一对夫妇而言都不一样，所以确定一个普遍适用的幸福或者稳定婚姻的预测器的位置，对婚姻研究者来说很难。参见Bradbury（1998）。

[13] 萧伯纳对此的思考并不浪漫。他在这部戏的续篇结尾写道，“加拉泰亚从没很喜欢过皮格马利翁：他与她的关系太像神一样了，而无法愉快地在一起。”

[14] 在欧文·亚隆的观点（1995，2002）中，人际间的学习、发现（和改变）一个人对他人来说是谁和他人对这个人来说是谁，是心理治疗的中心。

[15] 有些心理学家认为，内隐关系感受可以通过不涉及语言中的认知中介（cognitive mediation）或者象征的新形式发生改变（Boston Change Process Study Group，2002和Lyons-Ruth，1999）。

致谢

只有检验进行中的真实生活，才能推进对人类体验的理解。但是这并非没有代价。我由衷地感谢参与这项研究中匿名的男男女女。他们勇敢地把他们的生活经历与我分享，并准许我展示于众。

我感谢耶路撒冷希伯来大学高级研究院（Institute for Advanced Study at the Hebrew University of Jerusalem）的奖学金资助，此书的大部分草稿是在此期间完成的。A.K.赖斯研究院（A.K.Rice Institute）的各位成员无论过去和现在，通过群体关系工作给我提供了深刻地学习人们如何创造彼此的机会，我对他们深表感谢。由于人数众多难以一一列举，特别感谢Nancy Adams、Zachary Green、Tom Large和Shelley Ostroff，以及三位对我影响深远的先辈：Faith Gabelnick、Marvin Skolnick和LeRoy Wells。

我想对那些读过此书的草稿并提出深思熟虑的建议的各位表达我的谢意，他们是：Judith Armstrong、Barbara Baumgartner、Evelyn Beck、Laura Feldbaum、Adrienne Berenson Goldberg、Susan Goldberg、Devon Jersild、Doug Kent、Amia Lieblich、Jim Marcia、Beverly Palmer、Debbie Richardson、Ines Roe、Pam Sheff以及Irvin Yalom。特别感谢Pam Sheff对我的工作的不倦信任，感谢我的编辑Art Pomponio的支持。我由衷地感谢Jamie Baron，对我来说她是出色的读者和编辑，就像她作为我的女儿一样出色。我也要感谢我的丈夫Hanoch Flum，感谢他的存在。

参考文献

译者后记

在《战争与和平》中，想要挣脱消沉的安德烈爱上了在他眼中象征着愉悦和重生的娜塔莎。娜塔莎并不知道自己对于安德烈的意义。两人相爱了。但安德烈从一开始爱的就不是娜塔莎，而是被自己赋予了无限美好之情的娜塔莎，当安德烈看待娜塔莎的眼光改变后，他感到娜塔莎失去了光润，变成了一个柔弱又痴情的孩子。而对于娜塔莎来说，她还是自己，她先被奉为新生的使者，然后又被遗弃了。这一切是怎么发生的呢？是什么导致了娜塔莎的角色改变？人们之间的心理互动是件微妙又神奇的事情。我们是如何在无意之中扮演了别人的良师益友，充当了他人的保护者或者出气筒的呢？我们为什么有时有“人在江湖，身不由己”的感觉呢？在本书中你会发现答案。

本书的作者朱瑟琳·乔塞尔森博士是著名心理学大师欧文·亚隆的得意门生，是一名资深的心理治疗师。本书运用心理学理论，通过四个案例，从心理学的角度阐释了人们是如何创造了对他人的幻想以及安排了他人在自己生活中的角色的。

本书共七章，第一、第二章为引言和理论铺垫，第三、第四、第五、第六章讲述了案例，并逐一从两个讲述者的角度对案例进行了分析，第七章对前述案例进行了总结并系统介绍了关系文化、关系模式等理念。

本书第一、第二、第三、第四、第六章主要是由高榕翻译，第五、第七章由温旻翻译，温旻对全书做了统稿。鉴于水平所限，疏漏谬误之处请各位读者见谅并指正。

由衷地感谢在翻译工作中给予我帮助和指导的师长和朋友——王正、王同位、刘秀彩、王淑兰、吴保华、王锦兰、吴杰以及热心启发我的各位同仁。特别感谢家人和好友的支持、关心和理解。感谢出版社的各位工作人员，谢谢你们对我的帮助和信任。翻译工作让我感到充实、快乐。

皮格马利翁创造了少女雕像，并爱上了她。希望有兴趣的读者能把这本书带回去，在阅读中喜欢上它。

温旻

打开积极心理学之门

A Primer in Positive Psychology

（美）彼得森（Peterson,C.）　著

侯玉波　等译

ISBN：978-7-111-52985-9

本书纸版由机械工业出版社于2016年出版，电子版由华章分社（北京华章图文信息有限公司，北京奥维博世图书发行有限公司）全球范围内制作与发行。

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目录

译者序

前言

第1章　什么是积极心理学

积极心理学：短暂的历史，长久的过去

积极心理学的常见问题

积极心理学的支柱

第2章　从积极心理学中学习：不做旁观者

冷漠——我们的敌人

几个例子

第3章　愉快和积极的体验

愉悦

积极情绪

积极情感

心流

第4章　幸福

幸福的意义

幸福的解释和测量

谁快乐

那又如何？幸福的结果

增加幸福

第5章　积极思维

认知心理学

什么是乐观

特质乐观

解释风格

希望

有关乐观的话题

第6章　性格优势

研究优良性格的一些基本问题

识别性格优势

VIA性格优势与美德分类

与天赋的区别

性格优势的测评

经验发现

第7章　价值观

价值观的功能

什么是价值观

价值观不是什么

价值观的分类

测量价值观

人类价值观的普遍结构

价值观的起源

第8章　兴趣、能力和成就

兴趣

能力

成就

第9章　健康

健康与疾病的历史

心灵与身体：笛卡尔的遗产

身心领域

健康的促进

心理健康

第10章　积极的人际关系

心理学中的“爱”

公平理论

依恋理论

爱的类型

第11章　赋能机构

社会分类目录

赋能机构的共同特征

好家庭

好学校

好的工作场所

好社会

“好”宗教

结论

第12章　积极心理学的未来

快乐的神经生物学基础

是否真的存在快感恒定点

美好生活的自然史

好人一定会有好的结果吗

为什么人们不去做那些会让他们快乐的事情

心理学上的美好生活能够被刻意创造吗

心理学的乌托邦存在吗

和平是白日梦吗

参考文献

译者序

如果你能够静下心来读完这本书，我相信你的生活信念会因此而改变，就像塞缪尔·理查森曾经说过的：“如果人类的心灵一直忙于把每件不如意的事情往悲观的方向想，则不需要敌人的出现，自己就先溃败了。”我们生活中很多积极的心理元素是我们能够幸福生活的基础，抓住这些元素，生活就会更加美好、更加充实、更加健康！积极心理学是继人本主义之后心理学领域的又一次革命，它继承了人本主义心理学对人的积极因素的强调，并进一步把它推广到每一个普通人的身上，从而使得我们每一个人都能从中获益。

本书的作者克里斯托弗·彼得森教授是当今世界最著名的心理学家之一，他和这一领域的其他先驱奇克森特米海伊、迪纳、贾米森、瓦利恩特和塞利格曼等人一起建构起了积极心理学的理论体系。这一体系把人类的幸福和健康看作是心理学的目的，而要达到这样的目的，人类必须发挥自己的长处，这些长处包括积极思维、兴趣能力、价值观和性格优势等。同时，他们也强调积极的人际关系和教育等因素在我们追求幸福中的作用。

改革开放三十多年来，中国的经济得到了突飞猛进的发展，尽管人均GDP不算高，但总量在世界上已经名列前茅，中国已经成为世界上有影响力的大国。大国该有什么样的心态呢？积极心理学也许能给我们提供指导。处在转型时期的中国，各种社会问题也会不断地显现出来，如果我们不能调整好自己的心态，用一种积极的态度去看待这些问题，而只关注社会的阴暗面，那我们就永远无法很好地解决这些问题。通俗一点说就是只要我们的心态阳光一点，我们就会更幸福。

清华大学心理学系已经主办三届中国国际积极心理学大会，这三次会议的成功举办极大地推动了积极心理学在中国的研究、应用和普及推广，这本书的出版也是为了促进积极心理学在中国的传播。由于时间紧迫，我动员了北京大学心理学系文化心理学和社会心理学方向的十几名研究生参与本书的翻译，他们是杨畅、余芝兰、洪帅、王宝玉、罗林、王非、刘柯柯、李廷睿、吕聪、魏志霞、彭唯和许海明等人，我进行了翻译统稿，翻译中出现的瑕疵请大家批评指正。

最后还要感谢美国万国集团董事长孙立哲先生，他高瞻远瞩，审时度势，积极促成首届中国国际积极心理学大会的召开，积极推动中国幸福和谐社会的建设；感谢彭凯平教授和王登峰教授，和他们一起工作的愉悦只有亲历者才能体会；感谢机械工业出版社华章公司心理学编辑的努力，是他们使得读者能够在较短的时间内读到本书，为我们打开了积极心理学之门！

侯玉波

前言

积极心理学作为一个界定清晰的理论观点始于1998年，但相关理论和研究却多到可以写一本适合大学生一学期用的书，本书正是这样一本书。我从2005年开始写这本书，写的过程中我始终想着我的学生，他们以前也许学习过心理学，也许没有。但无论怎样，我希望所有这些材料都是易于理解、生动有趣且能够增长见闻。

在撰写这样一个新领域的时候，我把普通心理学的观点作为出发点。积极心理学是心理学，心理学是科学，我尽量对这门关于美好生活的科学做出公正的评价，探讨的内容包含了从快乐和幸福到工作和爱情，我们知道什么，又是怎样知道的，还有什么是我们依然不知道的。

我写这本书的时候也考虑到了一般的读者，他们促进了积极心理学的流行，也许和那些心理学学生相比，他们的想法更容易被积极心理学的观点所引导，普通公众需要在心理学家所知和不知之间找到平衡。积极心理学充满着令人兴奋的东西，它不需要去讲那些早已建立起来的理论。

我是谁？在接下来的章节中，我的一些个人特征将会展现，但更正式的说法是，我是一个生育高峰期出生的长在中西部的人，我上的是伊利诺伊大学，然后去了科罗拉多大学，最后去了宾夕法尼亚大学。从1986年起，我在密歇根大学当心理学教授，在那里我为超过20000名学生教各种各样的课程，包括心理学导论、心理病理学、研究方法，当然还有积极心理学。我是临床心理学项目的前主任，但我现在把自己看成一个积极心理学家。在我的职业生涯中，我把大部分的精力用来关注抑郁、绝望和消沉。而现在，作为一个心理学家，我不同以往地开始研究愉悦、性格和目标。

有人说生理学家的研究是基于前人的基础，社会学家往往喜欢对前辈的理论进行批判性研究，而我却不同，作为积极心理学会的一员，我可以站在一些优秀学者的身旁，和他们并肩作战，因为正是他们在最开始的时候促使积极心理学的孕育成型。这些人包括：奇克森特米海伊、迪纳、贾米森、瓦利恩特和塞利格曼。

激发了我能量的积极心理学的研究也得益于大量的资助，包括迈尔森基金会、坦普尔顿基金会、安娜堡/阳光岛信托基金会、大西洋慈善基金和美国教育基金。其中很多我在这提到的研究都始于与帕克和塞利格曼合作的项目。

这本书写得极为顺利，很大一部分是因为我与牛津大学出版社的合作，特别感谢出版商琼·博塞特和编辑珍妮弗·拉帕波特以及坚定的积极心理学支持者们，最后是我自己的写作。还要感谢丽莎·克丽斯蒂很仔细地修改了一些比较粗糙的章节，并且给予了每一章许多有用的建议。考拉皮特、迪纳、帕克、珀斯特、萨格维、瓦利恩特等人给我提出了很多有用的建议，感谢所有帮助过我的人。

第1章　什么是积极心理学

教育的首要任务是教给年轻人从正确的事情中寻找乐趣。

——柏拉图（公元前约400年）

如果可以的话，与你的父母谈谈你出生那天的情景。不是时间、地点或者过程，而是他们第一次看见你时的感受和心情。我想那是一种夹杂着恐惧和希望的情感，恐惧的是不知道你是否健康、安全，不知道他们能不能照顾好你；希望的是你能快乐，过一种充实幸福的人生，希望你能有天赋和能力，并且很好地发挥这一切，希望将来有一天，你可以建立自己的家庭，融入社会这个大家庭。

现在来想象你生命的最后时刻，无论这一刻会在何时出现。假设你还有时间回顾你的一生，什么是你最满意的事情？什么是你最后悔的事情？我想你的思绪应该与你父母在你降临之时所想的是相近的。你的生活是否美好充实？你是否无论艰难险阻都竭尽全力？在你的生活中是否有相亲相爱的人？你是否在交际中尝试改变或者做得更好？我猜想，你后悔没有多吃一些菲多利玉米片，没有在工作中做更多的尝试，没有看（哪怕是重播第10遍的）电视剧《法律与秩序》。我猜想，你希望在你的一生中走更多的捷径，因为你一直以来总是把自己的需求置于他人的需求之上，也或许是因为你从来没有认真思考过人生的意义。

积极心理学 （positive psychology）是一门研究如何正确把握人生的科学，关注从出生到死亡的所有人生阶段。积极心理学可以算做心理学领域的一门新开辟的领域，因为这个领域重点关注的是那些可以提升生命价值的事件。每个人的一生都会有巅峰和低谷，而积极心理学并不否认低谷。虽然与其他心理学分支相比，积极心理学把挫折看得更加微小，但是也承认挫折的重要性：生命中美好的一面与糟糕的一面同等重要，因此需要得到心理学界同等程度的重视。积极心理学认为生活的核心并不只是避免麻烦、防止困扰，因而更加关注人生中那些风景美好的一面。积极心理学所研究的是那些发生在生活正常轨道上的事件。

在这本书中，我将介绍积极心理学和积极心理学家所发现的美好生活以及如何实现这种生活。你们中的一些人读这本书是因为这是你们课程所需的，另一些人阅读这本书则是因为你们对此好奇，想了解更多。无论是何种情况，我还要再告诉你们一件事：你们将从这本书中发现精神食粮，以及将你的生活变得更美好的行动计划。

积极心理学：短暂的历史，长久的过去

你可能已经学习了心理学。如果是这样，那么也许你知道以下这段简短的、出自赫尔曼·艾宾浩斯的话语：“心理学有着长久的过去，但是却只有很短的一段历史。”这段话的意思是说，心理学成为有规范的学科只有100多年的时间，但是它所研究的事件却是源自几个世纪之前的哲学、神学以及人们每天的生活。我们是如何认识这个世界的？我们是怎样思考和感觉的？为什么会有这样的思考和感觉？学习的本质是什么？这些对于人类个体来说意味着什么？

我借用这段文字描述积极心理学，这个名称在1998年被正式命名， [1] 首创者之一是我的同事马丁·塞利格曼，当时他是美国心理学协会的主席。他打算开创这一领域的原因之一是他意识到在第二次世界大战以后心理学更多关注人类有偏差的方面并致力于如何纠正偏差。心理病理学的这一方面已经得到了认同。在理解、治疗和预防疾病方面，心理学都取得了巨大的进步。被广泛接受的经典手册，如《精神障碍诊断与统计手册》（DSM，美国精神疾病协会推荐，1994）；《国际疾病分类应用指导手册》（ICD，世界卫生组织推荐，1990）这些书目中，有疾病的详细描述以及家庭诊断方法。有超过十几种的疾病，在过去被认定为无法医治，而现在我们已经掌握了有效的治疗方法，无论从心理方面还是药理方面。

但是这种发展也带来了一些负面影响。大部分科学心理学家都不重视研究如何使人们做正确的事情，并且那些杰出的心理学家、优秀的演讲者和知名专家们很少谈到生活中美好的一面。更重要的是，这样的发展使得心理学的内在假设显示出的是人类天性的病态模型。由于残酷的环境或者坏的基因，人类变得有缺陷并且脆弱，如果不能预防的话，至少也要可以治愈。这种世界观融入了美国的常规文化之中，我们变成了一个自定义为牺牲品的民族，我们的英雄们被称为幸存者，或者有些时候什么都不是。

积极心理学认为，现在已经到了矫正这种不平衡的时候，需要向病态模型提出挑战了。我们需要将同等程度的关注放在优势和弱点上：一方面修补坏的世界，另一方面塑造好的事物；一方面帮助那些有疾病的人，另一方面充实那些健康个体的生活。心理学家致力于提升人类的潜质，因此需要从不同的角度去思考，需要在关注病态模型之外，寻找更多的途径。

过去心理学对人类问题的关注当然是可以理解的，这一历史不会也不需要被摒弃。那些经历问题的个体需要科学引导下的解决方法。积极心理学家只不过认为，过去60年的研究范围是不完整的，基于这一简单的假设，我们需要全方位的转换角度。

积极心理学的一个最重要的基本假设就是，人类善良美好的一面与病态的一面同样真实存在着。积极心理学家认为，这些话题并不是次要的、派生出的、虚幻的、附带发生的或者其他猜想出来的内容。值得庆幸的是，这一话题在过去60年间已经产生了雏形，从过去到现在，有很多好的心理学研究可以被称为积极心理学。

积极心理学的悠久历史，在西方至少可以延伸到雅典哲学家，在东方可以延伸到孔子和老子。这些智者的书籍里涉及的问题有一些可以概括到积极心理学的范畴下。什么是美好的生活？美德本身是否是对它的奖励？快乐是什么？追求快乐的过程应该是直接的，还是要通过完成其他的追求而实现？他人和社会在其中扮演了怎样的角色？

之后，但依然是很多世纪之前，我们迎来了信仰和宗教领袖的时期，耶稣、佛陀、穆罕默德、托马斯·阿奎奈，以及其他很多人都在关注美好生活的意义及其价值。如果我们把这些人对世界的理解加以整合概括的话，会发现他们提倡的是为他人服务，为整个人类服务，为更高的理念和信仰服务，而这些理念和信仰有着各种各样的名称。今天的积极心理学同样强调生命的意义，这种意义在精神生活和长远的追求中得以实现。基于这样的观点，积极心理学把宗教信仰心理学置于核心的位置，而它在以往的惩罚观念里是不被重视的。

在心理学中，积极心理学的前提早在1998年之前就已经初现雏形。早期的心理学家关注的是天才并致力于提高普通人的生活质量。很多心理学家将积极心理学作为人本主义心理学的研究因素，如罗杰斯（Rogers，1951）、马斯洛（Maslow，1970）；在教育心理学中也有涉及，如尼尔（Neill，1960）；之前的研究中也常常关注于幸福感，或者叫作积极促进，代表人物有阿尔巴（Albee，1982）和考恩（Cowen，1994）；在工作领域有班杜拉（Bandura，1989）等研究的人事代理和效能感。另外还有对天赋的研究（Winner，2000），对一般智力的研究（Gardner，1983；Sternberg，1985），以及对心理疾病患者在病态之余的生活质量的研究（Levitt，Hogan，&Bucosky，1990）。

如今的积极心理学并不是为了迎合最初的理论假设，或者为了显示研究的科学性而宣称是研究快乐和幸福的学科。当下的积极心理学关注的是独立于已有研究和理论的学术性范畴，希望通过关于自我意识的争论使生活更有意义，从而在心理学领域中获得自身价值。至少，在某个时期，可以使得所有的心理学家都承认，对美好生活的研究与对疾病的研究一样重要。

[1] 如果需要精确说明这一历史，需要解释的是积极心理学这一名词在塞利格曼提出之前很早就已经有了。亚伯拉罕·马斯洛，本世纪人类心理学界的代表人物之一，已经使用了这一词语概括他所强调的创造力和自我实现。虽然后来他说自己所做的是健康发展心理学的范畴。他将其他心理学范畴——所谓“常规心理学”——称为地板心理学。在俄罗斯，也有同样的研究领域称为acmeology（概括地说，就是高端心理学；Rean，2000），在南非，也有一个叫做psychofortology的领域（概括地说，就是关于力量的心理学）。积极心理学同样也有一些分支，比如积极组织研究和积极青年发展，这些在本书的后面都会提到。

积极心理学的常见问题

并不是没有人批评积极心理学。首先，作为积极心理学家，我们很欢迎批评的声音，因为这代表着受人关注，更重要的是，我们可以从中学到很多。以下是一些常见问题的回答，是我过去一些年在讲演和写作中所涉及的。一些是公众提出的，另一些是我的同事提出的。

我的经验告诉我，每个人都觉得这个领域很有趣并且是心理学家应该关注的。尽管牺牲品的心态在不断扩散，但是每一天人们似乎都明白，为了提高人类的生活水平，仅仅避免问题的发生是不够的。与之相反的是，学界似乎总是怀疑积极心理学。怀疑的重点在于社会科学总是认为人类的天性是有缺陷的，脆弱的，而且比普通人更加相信这一点。由此出发，积极心理学只能被视为无价值的研究，也许就是人类通往地狱途中的一次危险的尝试。社会学家对美好生活的真实性存在怀疑，当然也就会对人类实现这一目标的能力产生怀疑。我们当然会关注自我报告的弊端，但是同时也要指出，当致力于研究什么是社会赞许时，社会赞许本身就不再是麻烦的因素。

积极心理学只是快乐心理学吗

当积极心理学出现在大众媒体的视野里时，似乎所有人在排版时都插上了一幅哈维·贝尔的插画：古板的笑面人 [1] 带着他独有的骄傲笑吟吟地看着读者（如《美国新闻与世界报道》，2001年9月3日版；《新闻周刊》，2002年9月16日版；《美国周末》，2003年3月9日版；《时代周刊》，2005年9月17日版；《今日心理学》，2005年2月版）。这样的插画很容易误导读者，使得人们认为积极心理学是研究快乐的科学，更准确地说，是研究肤浅的快乐表象的科学。

在其他条件相同时，微笑的确是表示快乐的，并且人们愿意看到微笑。但是微笑并不是证明生活价值的绝对依据。当我们高度投入到让人开心的活动中，当我们发自内心地表达想法，或者当我们做了什么光荣的事情时，我们可能微笑也可能不笑，并且在那一时刻，我们可能感觉愉快也可能并没有感觉。而这些都是积极心理学研究的重点，它们已经超出了快乐心理学的范畴。

为了给本书的后续章节做铺垫，我需要指出，愉悦和快乐都是积极心理学十分关注的话题，但是这种关注比描述一张笑脸要复杂得多。积极心理学家研究积极的特质和性格，包括友善、好奇心、团队协作能力，以及价值、兴趣、天赋和能力。同时我们还研究可以促进幸福生活的社会因素，例如友谊、婚姻、家庭、教育、宗教等。

我始终认为，微笑的含义并不相同。研究者们在这一方面已经有了很多发现，不同类型的微笑中，一些比另一些更加真诚。一种被称为杜氏微笑 [2] 的表情会表现在人的整张脸上，不能造假，由此可以认为是真诚的。与此相对的那种短暂的浅浅的笑意，只需要动用几块肌肉。

积极心理学与人类心理学的关系

在积极心理学早期的探索中，塞利格曼和奇克森特米海伊 [3] （2000）简单说明了这一学科与人类心理学的差异。这在1960~1970年的那段时期是心理学的热点之一，直至今日也依然引人注目。总体上说，人本主义（humanism）偏重教条主义，认为人类的需求和价值超越于物质资料之上，由此可得，对于人类的研究不能仅仅局限于物质层面。人本主义认为科学心理学家过于关注行为的原因，从而忽视了很重要的一点，即人类本身，好像人类简单得就像相互碰撞的球，行为的正确与否仅仅取决于另一个球给了它怎样的撞击。

著名的人本主义心理学家包括马斯洛（1970）和罗杰斯（1951）。他们都强调人类发挥自身潜质的力量，即自我实现 （self-actualization）。自我实现会被各种各样的情境所阻挠，一旦这些情境产生变化，个体的某些潜质就可能不能被发挥出来。

主宰20世纪心理学界的思想之一就是将心理分析或者行为分析具体化，这是一种对人类天性不同方式的思考。人类心理学强调人类行为的目的，他们为了目标努力奋斗的意识，他们本身所做选择的重要性，以及这些行为的合理性。心理学的关注点就是寻找机械因素之外的行为原因，探索关于存在和含义的本质的问题。

人类心理学通常与另一个观点相重合：存在主义 （existentialism）。存在主义的核心观点是，个体的经历是最重要的。了解一个人就是去了解他内心的主观世界。除此之外，别无他路。

存在主义学者将人们视为他们自身选择的产物，而这些选择都是自由取舍的。用他们的话讲，就是存在产生本质，而对本质的解读就是去了解一个人的个性特征。存在主义学者认为没有固定的人类天性，只不过是人们通过不同的选择将自己塑造成一个独特的个体。

人本主义和存在主义的观点对心理学的启发作用有如下几点：

·个体的意义

·个体的复杂组织

·人天生所具有的变化的能力

·意识存在的意义

·人类活动的自律天性

这些内容暗示着所谓“科学的”心理学通常有些急功近利，因为它并不去探讨人类最重要的问题。

人本主义和存在主义理论认为心理学家需要更加关注个人视角中的世界，而由此提到另一种智力活动：现象学 （phenomenology），试图描述个体的意识体验。直白地讲，现象学就是心理学中认知心理学分支的表象的集合（H.Gardner，1985），虽然二者都关注思维和思考过程，但是却完全不相似。认知心理学家着眼于描述思维过程并试图用某种理论来解释所有人的思维。而相反的，现象学家以具体个人的经历为起点，然后试图解释这些现象。

在这样的背景下，为什么塞利格曼和奇克森特米海伊说积极心理学是不同的呢？他们有两点依据。首先，积极心理学将生活中的美好和不好都视为正常的，而人本主义心理学家通常（但也不都是）认为人们的本性是好的。其次，积极心理学十分认同科学方法，而人本主义心理学家通常（但也不都是）怀疑科学是否能够反映事实。

由于上述二者存在着差异，我个人更认同塞利格曼和奇克森特米海伊的说法，但是随着积极心理学家逐步形成了仔细检查各种观点的习惯，将人本主义全盘否定似乎也并不正确。当然，大多数存在主义学者都承认，每个人都有变好和变坏的潜力，这与积极心理学家是一致的。如果认为美好的生活仅仅是一种选择未免太遥不可及，外界环境筑起了一道道围墙，如瘟疫、贫困和偏见，而积极心理学家所认同的是，选择的概念本身和选择意愿是完全不同的事情。

从数十年前到如今人，本主义心理学家都同积极心理学家一样认同科学。但问题的关键是什么才是真正的科学。我之前定义过科学方法的广义范围：用事例推导出理论。有用的事例有很多来源，每一种都有其前因和结果，而科学不可以把其中的某些凌驾于其他之上。科学心理学家可以通过严格控制的实验发现很多，也可以通过对典型个体的案例分析，通过对大众群体的访谈和观察，通过对历史资料的研究得到同样的发现。

前面提及的心理学的碰撞球概念如今在心理学的各个领域中都几乎不被心理学家认同，多少有些讽刺的意味。像人本主义学家一样，积极心理学家相信通过与人们交谈那些生活中重要的事物可以了解他们本身。

总之，积极心理学和人本主义心理学是近亲，在某些情况下，它们是相同的，而在另一些情况下，它们是有区别的。通过争论之后双方都会有所发现，而没有争论就没有创新。在任何情况下，科学都是关于一些典型的，从人本主义的角度讲反映了生活的美好，从积极心理学的角度讲反映了基本假设的研究。

积极心理学比假期学校的老师所讲的多哪些内容呢

一些积极心理学的研究结果（有时候也是人类心理学的研究结果）在大众看来似乎是常识。因此，人们对这些研究并不重视。金钱买不到快乐。这似乎是生活中众所周知的道理。“我知道这些，”怀疑者们说，并将话题转到另一个维度：“积极心理学还能告诉我们一些不属于我们已经知道的、关于美好生活的和如何实现美好生活的常识吗？”

我确信你知道1986年罗伯特·富尔格姆写的《受用一生的信条》，以及这本书的各种各样的副本。看起来，似乎积极心理学所讲的所有内容我们都可以通过其他方式掌握，只不过是时间的问题，比如我们可以通过幼儿园学到，通过假期学校学到，通过祖母口中的故事学到，或者通过利兹·麦克奎尔的节目学到。我怎样反驳这种批评呢？

我要说的是，这种观点从一开始就错了。常识和显而易见的事物通常都是在事实之后提出的。假设我提出了与事实相反的观点，积极心理学发现我们不需要关心他人的想法和行为，“那些到死的时候拥有最多玩具的人是胜利者”，追求生活的意义是傻子的行为。“我已经知道这些了，”那些批评者又会这么说。这样我们无论怎么说，只能得到再次发布常识的评价，正反两个方面反正我们都已经知道了。

你在阅读这本书的同时，可以评价一下积极心理学的哪些发现是意料之外的。即使那些意料之内的结论，我也希望你再深究一步，“即使是这样，那将会怎么样呢？”心理学家用过多的努力去追求惊人的结果，通过案例来告诉人们那些在评价和行为的过程中起影响作用却未被发觉的因素，我们的记忆甚至是那些生动形象的记忆，也有可能是虚构的，人们的理性是有限的。这些出人意料的发现通常都凸显出人类的某些短处，就像在说：“看我们有多愚蠢。”这样的研究对于矫正常识是重要的，但是并不需要这样的研究引导人们感到绝望和脆弱。因此，我们有必要在科学探索的旅途中来一次休整。

记住积极心理学的基本前提：人类的优点和长处与缺点和脆弱一样真实。过于关注那些违反直觉的方面会使我们忽视人类做得好的方面，从而导致看待人类的角度出现偏差。人类活动中的奇迹没有得到心理学家足够的关注。比如，绝大多数的汽车司机在高速公路上行驶的绝大多数时间里都没有发生交通事故，而这些正常行驶的时速都在每小时110公里以上。绝大多数人都可以通过自己的努力戒烟而不需要求助于专业人士。绝大多数孩子都可以学会掌握语言而不需要额外的帮助。绝大多数人都可以自愈外伤。

在第4章中，我描述了一项研究，这项研究发现人们没有能力预测在面对重要的生活事件时会持续多久的快乐或者悲伤。年轻的男孩女孩在被自己的交往对象甩掉之后，通常会持续几个月的悲伤，甚至是几年。但是大多数人的悲伤时期都要比这短得多，之后则会回归到正常生活之中。这是一项有趣并且重要的研究发现，尤其是在人们不能正确预期自己的情感时，但是这也不能说明人们对真实情况一无所知。这一研究结果也并不意味着某些人因为分手而感觉到快乐。那样的话，就成了违反直觉的结果了！

我们认为历史悠久的文化对幸福生活的诠释较多。但是为什么这些没有成为案例呢？通常，积极心理学的研究结果都没有什么惊奇，但是事情总是会有个例。思考一下在美国各个时期都流行的一句话“你所需要的全部就是长相加上无尽的钞票”，人们相信这样就可以得到快乐。这也许对帕里斯·希尔顿（只是也许）有用，但是研究的结果却发现对我们中的大多数人而言，这不是一条通往幸福生活的道路（见第4章）。积极心理学需要从司空见惯的智慧常识之中寻找真理，而科学方法对此责无旁贷。

积极心理学不考虑受苦的问题吗

研究人类问题的心理学家目的很明确：他们要减少人们受苦的程度。这种目的背后的推论即是说幸福是随时可以拥有的。实际上，在那些研究问题解决的心理学家看来，对那些快乐的、健康的、有天赋的人的研究可能会被视为有罪恶感的奢侈想法。而从积极心理学家的眼光看，存在一个并非想当然的，或者说，一个被更好的理解的幸福，心理学家可以去帮助所有的人，包括有问题的和没有问题的。

在第4章中，我讲了一些我自己最近的研究、发现，那些经过思考的目标可以激起持久的幸福感。这个研究也进一步证明了幸福的目标可以减轻抑郁。

在积极心理学家中，有一部分从事社会心理学研究，这是心理学的另一个分支，关注于研究社会问题，如偏见和争端；也有一部分是临床心理学家，他们关注生活中的外显问题并研究如何治疗。所有的积极心理学家都关注同一个核心问题：美好的生活。但是，受苦和幸福都是人类生活中的状态，所有的心理学家都应该重视这两者。

实际上，受苦与幸福之间的关系也需要研究。那些与苦难的命运做斗争的人，我们可以从他们身上学到什么呢？在第6章中，我介绍了一些研究说明，至少有一部分经历过危机和创伤的人对生命中最重要的事情有了更深刻的理解。此外还有一个意料之内的结果，那些经历过恶劣的生活事件并调整和适应过来的人们对生活的评价更加客观（见第4章）。

心理学家谢丽·泰勒描述了一项研究，开始时是为了调查在被确诊为乳癌之后个体的抑郁情况。这是一种可怕的、严重的生活事件。研究中她所遇到的问题是，她没有确认癌症病人伴有严重抑郁的充分数据。大部分病人在面对确诊这一事实时都采用了一种被泰勒称为“向下比较”的社会比较策略 [4] ，即她们去想那些比她们自己还惨的人，“是啊，我有乳癌，但是如果……就更悲惨了，毕竟，我还更年轻……如果可以做乳房肿瘤切除手术就好于做整个乳房的切除手术，如果只切除一侧的乳房就好于两个都切除……我可以忍受化疗的副作用，这总好于……我有一个支持我的家庭”，等等。以传统眼光来看的心理学家会说这些女人在否认，但她们确实是面对现实的、头脑清楚的、清醒的。她们唯一否认的就是她们是抑郁的，而泰勒（1989）的研究证实了积极心理学的一个前提：积极是人类天性中的一部分。

这并不是说我们应该给孩子们设置一些创伤性的事件，希望他们从中受益。我想起了约翰尼·喀什给自己儿子起名叫苏，希望他变得坚强。但这并不是说一旦人们经受过苦难，我们就认为他们的美好生活中有瑕疵和局限。

生活难道不是悲剧吗

尽管我已经说了很多，但是还是有人觉得，积极心理学忽略了一个非常“明显的”观点，那就是人生本来就是悲剧。我们生下来，然后死去。幸福是短暂的，而生活更多时候是粗野和残忍的。看看人类的历史（或者昨天的新闻报道）：战争、疾病、大量的天灾。如果争论的对手坚守他的哲学阵地，任何回答都是不好的。但是为什么每个人都这样做呢？也许对生活的悲观思想给那些希望永不失望或者觉得悲观论更明智的人提供了一种额外的安慰。“现实的”是那些持有悲观论的人经常说的一句话。

我不赞同这种观点，但是也不会抨击它，除非是那些还把悲观分等级的人。即使所有的事物都是惨淡的，也会有些事比另一些更加惨淡。我们喜欢某些结果，追求某些目标，渴望某些情绪状态。那么我们是把这些喜欢的内容贴上“积极”的标签还是“不太惨淡”的标签？这是语义学的问题。

快乐的人愚蠢吗

我们的文化常识中将快乐和愚蠢联系到一起形成刻板印象。我们想讽刺别人愚蠢时，就将他们叫作“盲目乐观的人”（见第5章）。如果我们想说别人的快乐是幼稚的，就叫他们“微笑的傻瓜”。我们谈论无聊的事物时，罗马已经着火了。聪明的人是阿尔伯特·哈伯德对悲观主义者的定义：一个很少处于乐观状态的人。或者借鉴《魔鬼词典》中的描述：乐观主义者，名词，相信一切事物都是美好的，包括那些丑陋的事物。所有的一切都是美好的，尤其是那些不好的，所有错误的都是正确的。他们很固执地相信广告，很接受那些咧开嘴模仿出来的微笑。作为一种盲目的信仰，反例是不被允许的，即一种智力上的混乱，无法医治，可遗传，但幸运的是不会传染。

我们从科学史上还可以找到相似的观点。认为悲观的人更智慧，在第4章中我有详细说明。

这种刻板印象的形成一部分是源于前面提到的人生是悲剧的观点，认为人生被厄运和黑暗笼罩着。弗洛伊德对此有一定的责任，他强调人们的活动源于对性和侵犯的无意识，任何积极的或快乐的事物都是防御性的，好的情况是一种升华，坏的情况就是一种错觉。

而结果却恰恰相反，研究者们比较“快乐的”和“不快乐的”人时，无论是他们自己的研究还是其他了解他们的人所做的更客观的研究，都发现那些快乐的人通常更优秀。他们在学校和工作中都更成功，与他人的关系更融洽，寿命也更长。

在第4章中，我们会具体讲述这些研究的细节，积极心理学家发现积极情绪可以使智力得到提高。在积极状态下，人们更灵活也更具创造性。

那IQ呢？结果是含糊不清的。但研究显示，智商与生活满意度之间有弱相关。但这是一种正相关，而不是负的。而任何情况下，“愚蠢”（如果这是一种IQ分数低的反映的话）都与快乐无关，当然也就不存在强的正相关了。

我们知道，那些朝气蓬勃的人有时会在错误的时间向我们展示他们的快乐从而惹恼我们。是不是大家都有这样的经历，在得知一些可怕的消息之后，我们会冲向那些安慰我们振作起来、要向好的方向看的人。在那个时刻，没有什么好的方向，他们的安慰和建议都是不受欢迎的。这些人可能愚蠢也可能不是，但是他们却是感觉迟钝的。我认为，并不是所有的快乐的人都这么迟钝。

积极心理学是奢侈的吗

另一种我常听到的论调认为，积极心理学是一种奢侈品，只有社会中那些特权阶层才可能享受。积极心理学家可能没有在意这一点。当这一学科领域在1990年左右诞生时，塞利格曼和奇克森特米海伊（2000）推测只有在繁荣和平的社会中才可以享受快乐，而积极心理学家改变了这种观点。在最初，即使是1990年左右的美国，也并不是所有地方都是非常繁荣的。但这是否代表着只有富人才关心自我实现或者只有白种人才关注自己的特长呢？美国从南北分裂变成由民主党和共和党组成的统一国家，这与我们心理的快乐并没有什么直接关系。

2001年9月11日的恐怖事件改变了我们的想法。美国不再那么繁荣，我们不是身处和平之境，但是，对积极心理学的关注却多了起来。我们曾经认为，“9·11”事件之后美国人会因受挫从而变得阴暗，直到他们再次感到安全时才会开始追求美好生活。但是这些并没有发生，而我们现在意识到了美好生活的核心包括你如何从困境中站起来。

我们应该更仔细地研究历史。从好的方面说，那些经历过第二次世界大战的硝烟、成功坚持过来的人们被称为20世纪的杰出一代。面对恐怖，他们本可以屈服，但是却坚持包容这一切。合约国团结一致不仅是为了抵抗法西斯，而且是为了迎接史无前例的新纪元。

“9·11”事件之后，我们又开始面对新的形势，已有研究显示，美国人正在经历这些。我们的研究发现，在“9·11”事件之后，人们更愿意表现出信任、希望和宽容。这些改变是否可以影响这一代人以至后代人，我们正在关注这些。但是，我们已经改变了人们最初的想法，使得积极心理学变得可行。正如之前提到的，危机是对心态的考验。

积极心理学有价值吗

积极心理学的目标是描述和解释，而并非开药方。其前提假设是以下问题都是应该被研究的：积极体验、积极特质、自主的制度。一旦这些研究开始，就要专注其中并不带任何感情色彩。通往美好生活的路径是本质问题，实际上，事物是否看上去积极也同样是本质问题。

我个人对乐观的研究发现，积极思考可以带来很多益处（幸福感、健康、实现个人目标）。但是有一点却是消极的：乐观思考与对风险的低估有相关关系。每个人都应该时刻保持乐观吗？如果你是一个飞行员，或者飞机控制员，正在决定是否在暴风雨中起飞，你绝不能乐观。这时候就需要警惕和冷静，或者说悲观（见第5章）。

积极心理学的任务是提供那些与研究现象可能相关的客观事实，使得人们和社会可以了解在什么情况下追求怎样的目标。并非所有消息都是乐观的，但是它们都是有价值的，因为这些消息都与美好生活相关。

积极心理学之外的心理学都是消极的吗

另一个有问题的方面是这种伞形结构本身，即积极心理学，因为很多心理学家听说他们作为毕生事业的研究被称为消极心理学。这种自动化的分类是不幸的，而积极心理学家并没有恶意。我倾向于用一般化的心理学来描述那些关注人类问题的心理学领域。需要强调的是，一般化的心理学是重要的和必要的，而且也是我自己的事业追求中的一大部分。

一个人被称为积极心理学家，并非说明这个人研究的只局限于积极心理学，也不是说积极心理学家是一个“积极的”（快乐、天才、美德）人，更不是说其他心理学家都是“消极的”人。毕竟，社会心理学家可能很社会化，也可能不；而人格心理学家可能表现得才华横溢，也可能并非如此。

关于文化

积极心理学并非只是西方的学术尝试。所以，在华盛顿举行的2002年积极心理学高级会议上强调了国际化的趋势。而对美好生活的学术研究在全世界都是有极大需求的。我的研究小组已经在探讨为何我们设定了有文化界限的特质研究，像旧时安曼教派的顺其自然、韩国人的kuy guyluk、中国人的好学心 [5] 。

此中，积极心理学家需要尝试从全球化角度定义文化经验，这种定义有助于现实社会中的美好生活。我记得我的一个在韩国长大的朋友兼同学南松·派克的一段话，当时我跟塞利格曼一起给美国大学生做研究，我们要学生写一段话感谢高中生活或初中生活中的一位老师（见第2章）。我对自己在参考信息提示之前就设计出的这个感恩形式很得意，派克很有礼貌地举手问我：“你的意思是你的学生之前从未这么做过吗？”很显然，在韩国，每个学生每年都要写一段这种感谢老师的话。 [6] 由此看来，文化因素还会在其他很多地方带来差异。

这是一种范式的转变吗

让我们把目光从这些带有怀疑性质的问答中转换到另一个夸大其词的问题上来。积极心理学是不是一种对于心理科学的巨大创新，以至于开创了一条不同的研究道路呢？这种说法可以用哲学家托马斯·库恩关于范式转变（paradigm shift）的说法来形容，他用这个词来形容一个学科中的那些根本性的转变。根据库恩的说法，科学的进步是由一系列根本性革命组成的，在这些革命中，前瞻性的思想占了主导地位并引领了一部分科学活动：理论、研究和应用。由这样的革新所带来的进步叫作常规的科学，而这种革新则承担了转变主流范式的作用。

偶尔，一种新的思考事物的方法就是通过库恩所说的科学的革命产生的，旧的范式消失了，新的方法开始流行。爱因斯坦的理论代替了牛顿的理论，而后者则代替了哥白尼的理论。达尔文（1859）在生物界则提出了类似的进化论等。

我们先抛开库恩所讲的自然科学的这条标准，认为在社会科学中（包括心理学）并不符合这一原则，因为没有哪些旧的观点是被替代或抛弃了的。社会科学家总是在生产新的观点并指责旧的观点，就像马克思·威特海默创建格式塔心理学或者约翰·沃特森创建行为主义那样。实际上，社会科学在出现新观点之后只是变得更加多元化，并不是说新生事物的出现就宣判了原有事物的死亡。

这种自我宣传的范式转变的革新有时候比较具有讽刺意味。从我个人的经验看，那些标榜范式转变的文章真正做到了范式转变的革新的程度的，要远少于那些文章中所宣扬的。

现在我们就可以回答前面的问题了，答案是：否。积极心理学是对研究问题的重新聚焦，而并不是革新。实际上，积极心理学的优势在于使用以往的心理学研究范式解决新领域中关于美好生活的问题，我们也相信这些方法的有效性。

那些不好的同伴呢

这个问题是，被卷入到一些流行的事物之中是因为事物本身也是流行的。积极心理学现在很流行，我有的时候都不知道自己是在引领潮流还是在追逐潮流。

至少在美国，很长时间以来，一些流行心理学书籍和杂志，还有近期出现的音像制品、DVD和网站等，从心理学中借鉴了很少的一些知识，然后将它们放大成生活中最主要的东西。从好的方面说，流行心理学成功地使心理学被普及，这其中很大一部分要归功于大众。但有时候，这些流行的心理学知识通过漫画等形式传播，除了娱乐性之外并没有起到什么好的作用。大众对于当今最知名的心理学家，如乔伊·伯纳斯教授、费尔教授、纳什教授或者劳拉教授的关注度很少，并且把他们与鲍勃·纽哈德和凯斯·格拉姆这样的心理健康教授相混淆。这就像将贾奇·朱迪错认成泽迪斯·瑟古德·马歇尔，或者将布兰妮·斯皮尔斯错认成玛利亚·凯达斯。

积极心理学的坏同伴包括所有口误的人，我并不是说“使之流行化”，而是说那些通过我们的严格实验所得到的结论和数据从他们的口中传达之后，则变成了对大众来说模棱两可的事物的简单实例。对位于巴尔纳斯、诺伯和博德斯的心理学部门进行走访之后，你就会有这样的体会。还有那些叫作五种（或七种、九种）保持快乐（或者职业成功、好身材、打好高尔夫）的简单办法的书。

坏同伴不是通过利益关系而来的名称或者侵权之类的定义。毕竟，我希望你买这些书，并学习那些有益处的地方。但是我同样希望你在看这些书时不光看它说了些什么，还要看它没有说什么。在本章的前面，我提到了精神食粮和尝试性的行为规划，这些可能对你有用也可能没用，这种差别取决于你是否保持努力。

积极心理学的坏同伴并非出于坏的动机。我猜这些流行读物想给大家带来好处，它们唯一的问题在于在应用的过程中将科学性忽略了。因此，积极心理学并非形态学上的运动，或者长期的宗教信仰，它也不是致富的窍门或者鼓舞人心的演说家口中的颂歌。我们的世界上已经有足够多那样的东西了。积极心理学希望挖掘那些能够给心灵提供愉悦感的事物。我对奥普拉·温弗里和托尼·罗宾斯以及他们对人类情况的描述印象深刻，但是如果将某个事物称为积极心理学，我们就需要强调其内部机制中所运用的心理科学工具，以及想法和事实之间的匹配性。

坏同伴对积极心理学的威胁在于（或者至少是不利之处）将研究结论无限夸大，夸大到无法给出支持性证据的程度，并忽略了人们本来所面对的真正问题。更可怕的是，那些伶牙俐齿的流行界人士将变得不快乐的风险简单地解释为一种选择和意愿（这当然是指不愿意买书了）的关系。社会学家很早之前就知道要避免对受害者的不公平的职责，积极心理学家在这一方面也要保持良好传统。

你需要为了变得积极而变得快乐吗

这个问题并不是对所有积极心理学家来说都是问题，但是我却经常听同事和朋友跟我说到这个问题，因为我有那么一点不爱说话。我分享我的抱怨，我流泪的时候比我微笑时还要多。我在这个领域所做的努力是不是仅仅因为我没有得到它呢？或者换句话说，是不是一个阴沉的家伙就需要比其他人更关心积极心理学呢？

我想答案有很多种。就像刚说过的，积极心理学并不全是兴高采烈的，而“真正的”幸福远不止积极的情感。我敢说，我自己是快乐的，因为我喜爱我的工作并且忠于我的家人和朋友。作为一名教师，我每天接触的都是这个世界上最棒最聪明的年轻人，我在工作中忘记自我，又可以在每天早晨对着镜子看见自己，并且对自己的现状感到非常满意——虽然一杯咖啡对这种情绪状态起到不小的作用。

相信积极心理学的研究能够激励我们是非常重要的。

还有什么吗

虽然积极心理学依然是一个新的领域，但是已经涉及心理学很多其他的分支，比如社会心理学、人格心理学、应用临床心理学和组织管理心理学。不知道为什么，积极心理学在发展心理学、社区心理学或者文化心理学中还并不流行，而这些领域很明显应该对美好生活感兴趣。从数据显示来看，在“硬件”（自然科学）心理学领域，如认知心理学和生理心理学方面，积极心理学仅仅开了一个头。因此，积极心理学与上述学科之间还有一大段空白。

还有些人眨着眼睛对我说，积极心理学还没有涉及人类性欲方面。可能这种想法的带头者是一群故作正经的女士，或者是开始走下坡路的中年人，或者对在当前的政治气氛中合作研究“好的”性高潮（好像还有其他的类型似的）有些暧昧的态度。但是或许我们并不需要单独开辟一个分支用于研究这个话题。从《印度爱经》（Kama Sutra）到亚历克丝·康福特的《性爱圣经》（The Joy of Sex），性从没有因为觉得“已经很好了”从而真的“已经很好了”。

[1] 这个故事并不十分有名。它是由一位马萨诸塞州的插画设计者Harvey Bell在1964年为一家保险公司画的，并得到45美元的报酬。这家保险公司和Harvey Bell本人都没有申请这幅画的版权，可能正因为如此，这幅画才如此流行。

[2] Guillaume-Benjamin Duchenne（1806—1875）是一位法国神经心理学家，开创了描述和测量面部表情的方法。他是法国著名神经心理学家Jean Charcot（1825—1893）的老师，Charcot关于歇斯底里症的研究在当时颇有争议，而如今已被广泛接受。研究证实歇斯底里症是一种心理疾病而不是生理问题。Charcot又是西格蒙德·弗洛伊德（1856—1939）的老师，而弗洛伊德在很多领域都做出了巨大贡献。

[3] 发表了“cheeks-sent-me-high ”。

[4] 这个研究说明，向下比较的社会比较策略比面对面地同他人比较有效多了（Taylor&Lobel，1989）。

[5] 这些词语的大意是，在德国、韩国和中国，人们在面对危机时所表现出的状态；承担起对他人的道德上的关注；在学习中将头脑和意识结合在一起。这些都可以被翻译为英语，都可以被说英语的人理解接受，但都没有一对一的翻译。——译者注

[6] 在韩国和其他亚洲国家，流行孔子的教育思想，学历是最高的社会头衔，人们给予老师很高的评价。与此同时，在美国，当老师是好的，但绝没有在韩国那么好。比如，在韩国婚礼的主持可以是任何人，但被选中的人总是新郎或新娘的老师。教师节在韩国被视为全国的盛典，在韩国总统进行换届选举时，新总统总是回到家乡去拜访他的高中或初中老师以示感谢。我猜想如果美国的教师们受到这样的礼遇，人们再也不会听到关于教育是一项无聊的工作，或者某个人还在不断追求生命中真正想得到的东西了。

积极心理学的支柱

把性先放在一边，在积极心理学的框架下，个体可以找到描述和理解美好生活的计划。我们可以将其分成3个相关的话题：

（1）积极的主观体验（快乐、愉悦、满意、实现感）。

（2）积极的个人特质（性格优点、天赋、兴趣、价值观）。

（3）积极的社会关系（家庭、学校、单位、社交圈、社会圈）。

这里提到一个理论：积极的社会关系可以促进积极特质的发展和表现，从而进一步促进积极的主观体验。

“促进”这个词语避免了严格的因果关系。人们即使没有积极特质也可以感到快乐，人们也可以在缺乏积极社会关系的情况下依然保有积极特质。南非种族隔离的消亡标志着人们可以做与历史相悖的但是正确的事情。告密者的事例说明，员工并不一定总是遵从于工作场所的规矩。而那些出自无名学校的优秀学生则说明，智力上的好奇心有时可能来自教育中的平庸之才。

当体验、特质和环境相一致时，情况总是简单的。而实际上，在生活中做得好通常是这三者结合的产物。这也是为什么我将在本书中分开讲述它们的原因。

第3章和第4章讲述第一个部分：积极的主观体验；第5~9章讲述第二个部分：积极的个人特质；从第10章起讲述最后一个部分：通过人际关系（友谊和爱情）建立社会关系，而第11章则在更宏观的角度探讨这个话题。最后一章展望一下积极心理学的未来。在下一章中，我将讨论一些如果在生活中应用积极心理学观点的方法。

可能你已经知道了，心理学书籍通常有一个指导性的目录、一个学习手册、一些练习和应用程序。这是一种很好的教学方法，因为这些补充材料可以提高学习和掌握知识的程度。我不知道这是不是典型的，但是在积极心理学的案例中，练习和应用的确非常重要，仅仅凭在考试前吹一夜的冷风是不可行的。

实际上，对积极心理学在哲学层次上的理解需要体验式学习。那些教导我们要养成好习惯的人，从亚里士多德到如今的人们，都说这需要理论和实践并用。理论是重要的，因为我们需要给自己的行为贴上标签，为与人相处制定计划。实践也是很重要的，因为我们通过实践才能了解到抽象信息与现实之间的关系，而如果这种现实是我们自己的生活，那就更好了。

本书的每一章都包含一个与本章所学内容有关的建议大家做的练习。我希望你们认真去做。这并不是最全面的示范，可能有时并不能真正发挥出让大家更好地理解理论的作用。我也希望你们可以对此有所反馈。

我也提供了进一步阅读的材料，有学术性的也有科普性的，网站也告诉大家了。此外我还推荐了一些电影以供纸质材料外的讨论。最后，由于我花费了一生中大量的时间听音乐，就像做心理学研究一样，我列举了一些与章节内容相关的流行歌曲。教授积极心理学的老师可以在每节课的开始播放这些曲子（这是比敲击桌子或者试图打断学生的闲聊更好的方式）。我就我的经验做以上建议。 [1] 我生于1950年，我觉得20世纪最伟大的诗人是约翰·列侬和史莫基·罗宾逊。我非常欢迎读者们对这一时代提出你们的建议。

练习

写下你自己的遗产

在本章开始，我让你想象自己在临终的时候回顾一生总结自己。现在向前规划你的人生，你希望自己过怎样的生活，希望你身边最亲密的人如何看待你。他们会记住你的哪些成就，哪些性格优点？总之，什么是你的遗产？

这并不是需要谦虚的或者轻率完成的问题，而且这也不是可以发挥美好想象的问题。希望和梦想必须要我们去行动才能实现，看看你都写了些什么？问问自己是否已经为此做好了规划以便通过行动去实现。更重要的是，你是否根据自己的实际情况写下了这个计划？

心理学家霍华德·加德纳研究了专业记者对“好工作”的描述，比如专业成就和道德修养等。新闻界有显著的道德规范，但是大部分人承认，这种规范是近些年才编制出来的。一个原因是大量金钱操控了新闻界，记者需要抢先报道新闻事件，而现在这种竞争中还夹杂着金钱关系，而后者可以践踏道德价值。

加德纳访谈了一些年轻记者。他们都知道道德在他们的职业中的重要地位，没有一个人对如何正确发掘一则新闻有困惑。但是他们却抱怨说无法在职业早期做“好工作”。当他们职场发展稳定后，例如有了自己的署名权、自己的办公室、较好的薪水和宽松的花销限制时，他们将可以把工作做好。

我是在一个心理学大会上听加德纳描述这个研究的。在场的每一个人都嘲笑那些年轻记者的愚蠢。但是当我们意识到这也同样适用于我们的职业生涯以及我们每日的生活时，我们停止了嘲笑。“好工作”并不是在我们想要这么做时就开始了，它是通过长期培养良好的才能和习惯而得到的生活的最终状态，而其中包含着道德意识。

像很多做学术的人一样，我在年轻的时候延期了很多让我快乐的小事，像读小说、学做饭、学摄影、去健身房等。我想着等我有时间的时候，我就可以做这些了，比如当我毕业了，有工作了，得到终身教职的时候。幸运的是，我已经意识到如果我不再采取行动的话，我将一直没有时间下去。所以，我的人生后半章开始了。

通过这件事，我想提醒你好好思考你的遗产并将它实现。

把你写的东西放起来，但别扔掉它。一年或五年之后再读一遍，你在通往目标的道路上前进了吗？如果你又有了新的想法，可以重新写一遍，因为这毕竟是你的遗产。

这是我的一个学生写的：

他是一个好人。

他是一个好丈夫，他深爱着他的妻子。像所有的夫妻一样，他们有分歧，但不论怎么样，他关注那些好的方向。

他是一个好父亲，他的孩子是最重要的，而他总是耐心的，支持他们并且保持公正。他们从不怀疑他的爱，因为他们没有理由怀疑。

他是一个好职员。他的工作做得很出色，并不是因为他喜欢，而是因为这是正确的事情。当他退休的时候，他的朋友、同事和上司都对他流露出感激。

他是一个好公民。他总是帮助别人，作为一个年轻人，他利用周末参与与低收入人群的爱心交流项目。之后，他在教堂中更加积极，只要可以，他就向遇到困难的青年人伸出援手。

总之，他是一个热爱生命的人，因此生命也热爱他。

第2章　从积极心理学中学习：不做旁观者

倘若我会去学习，那么我只会去寻求那些教我如何能够好好地死去和好好地活着的知识。

——迈克尔·蒙田（Michel De Montaigne，1580）

积极心理学自20世纪90年代兴起， [1] 我了解其短暂的历史和在过去的几年里它所发生的变化。最早的一些积极心理学课程是宾夕法尼亚大学的马丁·塞利格曼教授为大学生和研究生开设的小学期课程。2000年9月，在离开密歇根大学之后，我加入了他的阵营，在接下来的3年里与他一同教授积极心理学的课程。开始时这些课程以典型的讨论课的形式呈现，即安排学生阅读，在课堂上进行讨论，课后完成论文。

但是塞利格曼（2004）偶然发现了这些课程的其他教授方法，即认真地介绍。我们通常所见的课程都是以学生这样的自我介绍开始：“我叫珍妮弗，第1年医学院的预科课程没及格，搞得我的GPA一塌糊涂，这是我第2年学习心理学。我在新泽西的樱桃山长大，这门课程刚好与我的时间表相符，所以我选了这门课。”教师基本会说一些差不多的开场白，包括在哪里完成的学业，现在的学术兴趣是什么。

这样的介绍对于学生来说再熟悉不过了，也显得过于老套。但是塞利格曼以一种不一样的介绍方式，以“妮可的故事”作为开场白，开始了他的第一堂积极心理学课。这是关于他与5岁的女儿在某天下午的一次对话。

在过去的许多年里，塞利格曼自称是一个不开心的人，总是很着急，被工作牵着走，以致都不能停下来聊聊天。他的妻子曼迪和孩子都非常可爱，总是很高兴，与别人相处融洽，使得塞利格曼成了这个“充满幸福阳光的家庭中漂浮着的一朵雨云”。

一天下午，他像往常一样在花园里认真地除草。小妮可在一旁帮忙，她把杂草扔向天空，唱着，跳着。也许这对于你和很多人来说是一种不错的除草方式，但是这却使塞利格曼抓狂，他向女儿大声喊叫。妮可走开了，但过了一会儿又走了回来。

“爸爸，我想跟你聊聊。”

“好的，妮可。”

“爸爸，你还记不记得我5岁的生日？从3岁到5岁，我是个爱发牢骚的家伙，我每天都在发牢骚，但是在我5岁生日那天，我决定再也不发牢骚了。这是我做过的最困难的事情。但是我想如果我能停止发牢骚，你也能不再是一个常常不开心的人。”

在那一刻，塞利格曼意识到了一些东西。首先是一项个人的领悟：养育孩子并不是纠正他们的弱点和错误，而是要认同和培养他们的力量。在妮可事件里，这些力量包括她用以改善自己弱点的像大人一样的意志，以及要求她脾气暴躁的爸爸也能拥有这样意志力的能力。

另外就是专业上的有关积极心理学的领悟：心理学很少提及这些值得注意的力量。它们源于何处？它们怎样才能得到促进？将妮可描述成不爱发牢骚的人，这离她的本质有十万八千里远，用这个人有哪些缺点和短处来描述一个人，这忽略了一半作为人的存在，也就是好的那一半、使生活更具价值的那一半。故事的最终，花园的杂草被清除干净了，塞利格曼变得比以前更少发脾气了。即使长到了十几岁，妮可仍然是一个开心的女孩。

塞利格曼在他的第一堂积极心理学课上讲述妮可的故事，是为了使这个课程有一个区别于以往的新面貌，这个课程与他花费毕生精力研究和教授的东西——抑郁、失望和失调看起来很不一样。通过这个故事，他不仅认真地介绍了所要教授的课程，也介绍了他自己和他的家庭。这里有一个对孩子十分关注、接受她的意见的父亲，有一个决心做一个更好的人的孩子，这是个关于人处在最佳状态的故事。多么好的一种形式，即使塞利格曼故态复萌，又变得急躁，学生也会记得妮可的故事，并且知道他们的老师并非只是认真审慎而不能坐下来聊一聊的人。

在我们所教授的每一次积极心理学课程中，我们都要求学生讲一个类似的体现了他们最好状态的生活事件。讲述一小段在众多事件中表现出来的谦虚和美德，我们将这个要求作为开端。我们对事件中的成就和具体表现并不关心，我们所感兴趣的是个性中的力量。作为教师，我们都会在课上讲述自己的故事。我的故事是这样的：

我在另外一所大学里的一个朋友，要开始教授一门新的课程，在备课过程中她发现学校图书馆没有任何与课程相关的电影或者视频资料。我们都知道，在课堂上播放这种视频资料能够使课程更贴近生活。她该怎么办？而我所在学校有很多视频资源，于是我帮助了她。我到图书馆查找了很多在公开领域发表的相关录像带。我买来了空白录像带，向一个在密歇根工作的同事借来了她所在实验室的拷贝机，并向她解释了我的用途。她说可以让我用一节课的时间。于是我坐下来开始拷贝录影带，一做就是四个小时。每隔一段时间，我的同事走过我的身边，都会发现我还坐在那里。最后她终于忍不住了，对我说：“这永远都做不完，你为什么不让你的学生来替你做这个？毕竟，你的朋友也不会知道那不是你亲自做的。”“确实，”我说，“但是，我自己知道。”

这是我最棒的时刻，我为自己的行为感到自豪。注意，我并不是每一天都是这样，没有人会把我当作德雷莎修女。但那是很不错的一天，虽然有点枯燥、无聊。当按错了按钮，之前已经完成的部分需要再重新做时，我也沮丧极了。不过那确实是非常好的一天。

这个故事还有一个关于那个斥责我浪费时间的密歇根同事的后记。有好几次，我不得不离开她的实验室去洗手间，回来后发现拷贝机并没有因为我离开前按了暂停键而停止拷贝。开始我以为拷贝步骤对我来说已经成了自动的行为，是在无意识地进行了。但是后来我发现新录影带上所贴标签的字迹和我自己的不一样。我的同事趁休息的空当来帮过忙。虽然我知道了，但是没跟她提一个字。根据我自己的经验，我想她自己知道她做了什么，这已经足够了。

在一个15~20个学生的课堂，这样的介绍需要花费几个小时，也许会拖延课程进度，但是我们相信这些时间花得值。像之前提过的，学生们在这个过程中形成了在接下来的课程中和自此之后如何考虑彼此的框架。在这里要向来自新泽西州的读者道歉，知道珍妮弗能够反对社会潮流，对一个在初中被开除的同学友善以待，这比得知她在新泽西长大、化学考试不及格要好得多。

我们还发现需要告知学生要适当地倾听，如何仔细地倾听别人在说什么，根据说话者所传达的内容，不要不赞同或者不屑一顾，要做出反馈。一次课上我没有事先说明这些就开始讲我的故事，一个学生对我说：“我认为你这样浪费时间真是太糟糕了。你是个教授，而且那么忙。”我尽量礼貌地回答：“我这样做，我的时间才是有意义的。”

对于我们来说，积极心理学已经成为一门具有表现力的课程，不仅仅涉及读和写，还有说和听。

在这种认真地介绍的过程中，一些有强力的事情在发生着。在至少1/3的介绍中，都有一个听故事的人被感动得潸然泪下。不管有没有眼泪，强大的联结被建立了起来。没有人坐在教室角落，在那里做一道难解的习题。不用催促，学生的棒球帽和太阳镜都被自动摘下。也没有手机铃声会突然响起来。学生在讲述自己故事的时候，甚至都不会去用那些令人讨厌的“就像”“你知道”这些对话中常用到的打断语，因为他们是在发自内心地讲述，而不只是在打发时间。在积极的活动里，每个人都能了解到积极心理学的原理，这确实是激动人心的事情。

与典型的课堂不同，例如物理化学课，证实原理的授课方式是有效的，但是心理学教师怎么可能在课堂上试图证实心理学原理。就算这些原理总的来说是行得通的，但如果停下来计算一些统计上的平均数，其效力也不能被学生理解。即便这样做了，结果也通常让人泄气。

积极心理学似乎很不一样，我们认识到可以布置很多练习，包括课堂内的和课堂外的，这些练习能够很好地阐释我们每周关注的主题。随着积极心理学课程的发展，我们收集、试验、改进了不同的练习活动。其中有些很好的练习都是由学生提出来的。

怀疑论者也许会担心这个领域太新了以致难以启发学生们的参与，但是我有不同的想法。我赞同社会心理学家库尔特·勒温（Kurt Lewin，1947）几十年前所说的：理解心理学现象最好的方式就是实践并改变它。从这个角度讲，参与研究并不是仅仅跟在基础研究之后，而是对该领域研究的一种补充。

[1] 积极心理学教学任务是由Randy Ernst发起的，研究者已经收集了一些有用的资料（讲义、阅读书目、练习）。关于积极心理学教学的一些重要讨论，参见Baylis（2004）与Fineburg（2004）。

冷漠——我们的敌人

有一个正在进行的项目（Linley&Joseph，2004b），是在费城郊区一所高中里由正规老师教授的九年级学生的积极心理学课程。我的同事安吉拉·达克乌斯、汤姆·杰拉西、简·吉勒姆、凯伦·瑞维克、巴里·施瓦茨、马丁·塞利格曼、特雷西·斯蒂恩和我已经将许多类似的练习汇集在一起，并整合到课程当中。与我们将积极心理学视为一门修辞艺术的观点保持一致，这些课程属于语言艺术课程的范畴，而不是社会科学。我们的最终目的是评估这门课程对学生幸福感和所取得成就方面的影响，同时我们也会比较那些没有参加课程学习的学生。这个项目被冠以个性教育的头衔，但是我们希望，它不仅仅是一个口号，而是要严格考察学生在了解了心理学关于美好生活的观念后获得的长期结果。

我们认为一个人最充分地了解美好生活的方式是融入其中，所以这些九年级学生每周课堂外的练习活动就显得十分重要。还记得我前面提到的，理解一种心理学现象最好的方法就是实践并改变它。我们已经了解到，如果你真的想要理解一些东西，要在青少年当中实践并改变它。

参与我们项目的九年级学生是十分聪明伶俐的，他们所在的学校也是一所非常好的中学。在这里鼓励批判性思维，学生也被赋予更多的自主权。这些是好事，但是同时也有着威胁着整个课程基本原则的不利的一面。实际上，积极心理学中有针对任何练习、适用于任何群体的一般性的课程。

如果一个人是抱着玩世不恭的态度或者并非用心地在学习这门课程，那么当然不会收到好的效果，至少在我们的研究中有一部分学生确实是这样的。他们通过教育打磨出来的批判性思维以自动的批评形式表现出来。他们是怀疑的，看起来害怕尝试新的东西，即便这些东西表面看起来毫无新意。

巴里·施瓦茨将积极心理学面临的这个障碍描述为“cool”，虽然“cool”已经不是青少年专用的一个词，但它仍然是一个有着怀疑倾向的描述，习惯于指出别人想法的错误之处而不是其正确的地方，缺乏热情，不做任何让自己可能遭到嘲弄的事。这描述了多数大学生的状况，甚至在好学校里更是如此。而青少年思维的独特性又使状况更加明显了。

我们都经历过青春期。如果你们跟我一样，一定有这样一些痛苦的记忆：总是被“他们”审查和评判，即使我们不能够说出他们到底是谁。青春期是智力、情绪迅速发展的一个时期，它引发了青少年前所未有的剧烈的自我觉察。经历了这些改变，青少年们认为没有人可以理解自己也就不足为奇了。虽然所有的成年人理所当然是理解的，因为他们也都曾经亲自经历了这一过程。当我们是青少年的时候，我们相信我们的同龄人更团结，相处起来有更少的麻烦，因为他们所谈论的自己的怀疑和不安全感并不比我们多。维克多·雷米甚至给这种现象起了个名字，他将其称为“特殊的错觉”并且把它归因于冷漠（coolness）。

我们为九年级学生所设计的许多练习活动就包括了使他们对同龄人、老师和父母敞开心扉。他们的长期目标是什么呢？他们怎么评价自己和他人呢？我们还让他们同年长的人聊天（例如，那些超过30岁的人）。这些活动使学生得到了极大的自我觉识。他们都是很好的学生，他们会按照我们的要求去做，但是情绪上仍然有一定的抵触。总之，学生们太冷漠了，以至于不去尝试那些可能令他们开心的东西。

在一个夏季的任务报告会上，我同一个九年级学生进行了一次不愉快的交谈。他讲了30分钟我想要给他洗脑的邪恶意图，而我只是耐心地坐在那里听他说。他最后总结道，“如果我不愿意，你不可能令我变得开心。”我脱口而出：“好，那你就像你想要的那样悲惨下去吧。”说完后我立即觉得尴尬，但是不得不承认，这令我感觉很好。

我们把这叫作青春期焦虑或者青少年飙狂（sturm und drang），但是我想这是一种过度解释。我认为孩子（和大多数的成年人）希望幸福是自动产生的，而不用刻意去创造。作为一个临床心理学家，在为一对夫妇做治疗的时候，我也发现了类似的情绪：

“告诉你的丈夫你想要什么，告诉他什么能让你开心。”

“我不想那么做。”

“为什么？”

“那样的话他做什么就都不是真的了。”

“但是也许他并不知道你真正想要的是什么。”

“他应该知道。”

“为什么？”

“他就是应该知道。”

如果我们能够像我们的伴侣希望的那样会读心术，那么离婚率一定会变得更低（第10章）。但我们不会。忠于婚姻却并不开心的夫妻最终总会尝试一些夫妻治疗练习中的标准，也通常会取得很好的效果。他们会怀疑自发的东西到底有没有，故意给予的爱是不是并没有自然产生的爱真诚，这样的猜疑需要一个逐渐消除的过程。

对此，我有不同的观点。爱（或者说幸福）并不是只有通过“幸运和坚强”才能得到，反而是需要努力才能得到的，需要你深思熟虑，互相持续地沟通，以及一些看起来可能笨拙的行为。幸福，作为积极心理学的构念，并不是为那些柔弱的人而创造的。我喜欢弗洛姆（1956）的一段话：“我们的理想并不是陷入爱河，而是在爱中停留。爱与幸福并不是一项只要重力在我们这边就会发生的自由落体运动。”

我们为一些成年人也提供了相应的课程，目的在于使他们学会过一种更充实的生活。与青少年相比，他们更渴望学习，当他们实践所学到的东西时，肯花费更多的工夫，详细计划并非常认真地对待。他们从不担心会过分冷漠。他们中的许多人终日不得安宁，闷闷不乐，他们深知生活中缺失了某些东西，并希望可以尝试改变。

于是，这就存在一个悖论。我们有充分的理由希望积极心理学的学习对那些已经很幸福的人是最有效的， [1] 积极心理学关心的应该是普通人生活价值的实现，这是塞利格曼最初的假设之一。但是对于一些人来说，要他们从已经习惯了的日常生活中跳出来去尝试新东西，他们还是会感到些许不快的。

[1] 该假设的基础是心理治疗师们相信心理治疗对那些最少被困扰的患者最为有效（Schofield，1964）。虽然进步的空间已经很小了，但是阻碍、甚至会绊倒我们的障碍也很少，也没有更多技巧和有用的东西可以学习。

几个例子

请注意，并不是所有积极心理学的练习活动都像预想的那样有效，那些失败的案例不被鼓励，但是值得借鉴，它们和那些成功的案例一样，都使我们受益匪浅。下面就是一个失败的案例。

感谢信和宽恕信

美国社会似乎缺乏感谢的仪式：对帮助过我们的人表示感谢的正式方式。想想所有对我们特别好的人：父母、朋友、老师、教练、队友、老板等，他们从来没有听到过你表达的感谢。这个活动让我们给这些人中的一位写一封感谢信，用准确的语言描述为什么你要感谢他。如果可能的话，亲自将信寄给他并让他当着你的面阅读这封感谢信。如果做不到这样的话，就发一封邮件或者传真，之后打个电话确认他收到了。

下面是我的一位同事写给他最喜爱的大学老师的一封信：

亲爱的卡特夫人：

那是1979年的事了，时至今日我仍然记得你第一次走进教室教授南方文学的情景，你迟到了十分钟。你坐下来，点了一根烟，从壶里倒了一些咖啡，然后对迟到表示抱歉，你说你找不到自己的车钥匙了。之后你在面前的一叠纸当中又找不到讲义。我想：“这个课程真糟糕。我看我不得不去楼下的莎士比亚研究课上，看能不能转过去上那门课。”不过这个念头立即消失了。你开始讲述研究伟大文学作品的巨大乐趣所在，这门课程你已经教授了七年之久，但却并未对其感到厌倦。你等不及要听听我们对威廉·福克纳、哈伯·李和尤多拉·韦尔蒂的印象。你的热情十分有感染力，这激起了我的兴趣。接着你又说你不会浪费我们的时间在每本书的框架和人物塑造上。就算对于一部作品来说这些都是很重要的元素，但是你宁愿将重点放在更普遍的主题，即人类情绪、思想和经验上。这才是文学作品最有价值的部分。最后，你让我们说出自己的想法，说出自己喜欢或者讨厌的一个作家的作品，并解释为什么；作为一个老师，下次你是否有必要选择这个作家更具代表性的作品。

接下来的几年，我选了你的另外两门课。我总是被你拥有的知识的深度和广度所折服。显然，你喜欢做一名教师，也有很多东西可以教给学生。我非常欣赏你在工作时间的“开门政策”。你说：“如果我在那儿，就进来。如果我不在那儿，去别的地方。”我喜欢你的幽默和直接，喜欢你要求我在我的写作上下工夫的方法，你从来不会过分严厉，总是适当地对我的论文加以点评，这使我想做得更好。

毕业前，我特意约你会面，表达了我的感激之情。你迟到了，我笑了。我已经喜欢上了你的这些特点，甚至不能想象你要是改掉了这些毛病会是个什么样子。当你终于来到了办公室，我对你所有的支持和指导表示了感谢。同时，感谢你加深了我对文学的热爱并对我继续学习的鼓励。我说完这些之后，你亲切地接受了我的感激，然后就开始看桌上堆积如山的论文。你为我写了一封推荐信并希望在以后找工作的时候可以用到，而我没有要你这么做，这深深地感动了我。

我在校友的时事通讯上看到了你在2004年退休的消息。你一定拥有丰富并卓越的职业生涯。我没能参加你的退休聚会，但是从一个朋友那里听说，你惟妙惟肖地扮演了杜鲁门·卡波特来使大家开心。我多么希望我也在那儿，但是我只能寄出这封信来代替想要给你的拥抱和对你的祝贺。再次感谢你，为所有的事情。你是个天才教师，你也是个完美的学者。我知道强烈思念你的人并不只有我一个。最重要的还有，你是个好人。

以以往的经验来看，像这样的感谢信基本百分之百是会起作用的，收信人往往很感动，甚至会感动得流泪，寄信人也很满足。这些信有寄给父母、朋友或者配偶的，也有寄给老师或者老板、兄弟姐妹的（有趣的是，大学生们很少会寄给他们的男朋友或女朋友。也许是这种感谢过于明显，或者因为这是青春期冷漠的延续）。唯一让我们踌躇的是如果给妈妈写了感谢信，之后爸爸是否就会感到自己似乎被忽略了。这并没有真正发生过，其实当妈妈受到感谢的时候爸爸也通常是很高兴的。

在第4章里，有我们对这一项活动和其他积极心理学活动的比较正式的评估，证据表明，寄出一封感谢信确实会令人产生好的感觉（幸福）。尽管如此，这种由感谢信带来的幸福感在几周之后很快就会消失，当你想到它的时候既不惊讶也不失望。寄一封感谢信是一件戏剧性的事，但绝非一件改变人生的事，当然，除非你坚持每周寄出一封，那样你就改变了自己的生活，说不定还会期待永远的改变直到你没有人可以寄了。我们都知道，习惯感激的人一定比不这样做的人更开心。

受这个感谢信活动的启发，我又设计了一个类似的活动，它涉及另外一种积极情绪：宽恕。宽恕能让我们消解仇恨，从烦恼的过去中走出来。确实，宽恕被认为是美德之首，那些宽容的人比不宽容或者展示出其他积极力量的人显得更加沉静。宽恕是一件很难的事情，即便它有着这么多的优点，但是仍然有人有强有力的理由不去那么做，这也是应该被尊重的。

于是，当我要求学生们写一封宽恕信的时候，我告诉他们先试验性地写一封，只有他们真的想寄出去并且其宽恕是真心的，再寄出这封信。其他方面要求就与感谢信相似了：

想想曾经错怪过你，虽然你想原谅但却从没说出口的人。写一封宽恕信给他们中的一个人，用准确的词语描述为什么你原谅了他，你希望在将来你们之间会怎样。

另外，这个人曾经道过歉吗？你是怎么回应的？

除非你真心地想要寄出这封信同时你的宽恕也是认真的，否则不要这么做。无论如何，请将你的信带到课堂上来与大家一起讨论。

这项活动彻底地失败了，因为几乎所有的学生都认为寄出这样一封信给一个从来没有要求原谅的人，会使他产生很不好的情绪，而并不会让他有好的感觉。从反馈中我们得知，学生们认为在许多例子当中，他们自己虽然是促成伤害的人（如，难过地分手），但原谅另一方就表示着被原谅的人只是无辜的受害者，而这个伤害并非他们共同造成。在20名寄出了宽恕信的学生中，有一名学生报告说，她已经得到了原谅。

这项不成功的活动虽然没提供有用的信息，但是它却引发了一番关于宽恕本质的激烈的讨论。得到的一致观点是，“宽恕是一项最好始于道歉的舞蹈艺术。”于是，一个更成功的活动，即让我的学生写一封道歉信应运而生，这项活动我还没有试验，但是打算在以后的课堂上施行。

我的一个学生提出了一个明智的意见，就是道歉有好的道歉和坏的道歉。来看一个典型的道歉，一个公众人物做了令人不快的事情后，做出的道歉就不怎么好：“我对被冒犯的每一个人表示道歉。”这种表面上的道歉听起来很好也很真诚，但是它暗含了一个几乎可以抵消这个道歉的信息：“但是你原本不应该被冒犯。”相比较而言，一个好的道歉可能以更简单的形式呈现：“对不起。”综上，一个好的道歉绝不会包括例如年轻时的轻率、法律的限制，或者衣橱坏了等这样的借口。道歉是否能被接受，道歉者能否被原谅，要取决于接受道歉的人。

我的同事凯伦·瑞维克逐渐将宽恕信的活动发展成为让恶意消失的活动。你可以想象它的形式，让恶意消失是一项内部活动。你不能够，至少不应该，告诉谁你再也不会惹他生气了。你只能这样告诉自己，如果你是认真的，那么之后你就会表现得不一样。

娱乐和仁慈

积极心理学的一个可靠的发现就是为他人的福利终究要比为自己的快乐更令人满足（见第4章）。为了说明这一点，塞利格曼设计了一项被他称作“娱乐和仁慈”的活动，这项活动通常都是很成功的，即使是短时间的实施。最后学生们必然会在一生中不断地重复这堂课，最终变得无私。

这项练习活动一般以简短的讨论开始，如对大多数人认为是令人愉快的事情（娱乐），像是跟朋友聚会，看电影，或者吃一个热的软糖圣代，还有多数人认为是对他人有帮助的事情（仁慈），例如帮助年长的邻居铲雪，给年幼的家庭成员辅导功课，或者为家里做扫除。哪类的事情学生更爱做呢？说到这里，每个同学都在吃吃地笑，因为很显然娱乐更令人开心。

不管怎样，学生们被要求在下个星期继续进行任意一项娱乐活动和一项仁慈的活动（同时，在要求学生们做这项活动时，一定要明确告诉他们不应该做任何危险的、违法的或者利用他人的事情。我们知道，有些娱乐活动是会演变成坏的事情的）。抛硬币决定先做哪一件，然后花同样的时间在每一项活动上。之后要求学生们写一篇报告来比较他们对每项活动的感受。

除了一些例外的情况，这项活动基本都会为生活提供一定的指导。一时的娱乐是令人开心的，但它带来的快乐是短暂的。相比而言，仁慈所带来的愉悦则更持久的。有一个学生给我们讲述了她通过电话给她的侄子辅导代数的事情。她自己并不是个数学能手，所以这件事对她来说极其困难。她甚至不能确定她到底有没有帮上忙，但是无论如何，为侄子付出了时间和关心，她感到棒极了。“我跨出了一大步，那天我感觉自己更成熟了，其他事情也不会使我厌烦了。”

塞利格曼喜欢重复一个就读于享有声望的宾夕法尼亚大学沃顿商学院的学生的故事，这个学生认为这项活动改变了他的人生：

我不那么喜欢我的经济学和会计的课程，甚至可以说我恨它们。但是我常常跟自己说我是在沃顿读书，毕业后我可以找到一个工资不菲的好工作，那样的话我就可以做我想做的事，买我想买的东西，这是多么好的一件事。那时候我就会很开心。我从来没有意识到就在当下我也可以变得开心，没有意识到我过分强调了“高价”的愉快，而究其内里，是我的自私在作怪。帮助别人的时候我感觉非常好。

我要求你们进行这些活动都是抱着试验的性质，试验的部分目的是希望可以公平地判断一项活动所带来的结果到底意味着什么。我们真的能够以明显的课程形式来呈现娱乐和仁慈的活动吗？从学生给我们的反馈中所得到的结论是否会产生偏差？即使只花费五分钟进入我们的积极心理学课堂，学生也知道这和在花花公子大厦是不一样的。也许我们的学生暗地里都是享乐主义者，但是他们都足够聪明，不会让老师看出这一点。

我之所以认为我们可以看到这些结果的表面价值，其原因如下：首先，不管我们赞同与否，我们的学生从来不会羞于发表他们的观点，这是一个明显的趋势。我总是能够听到一些大学生的政治观点遭到了老师的打压这样的故事，我想知道如果让这些能够被吓住的学生们了解我所相信的东西他们会是怎样的反应。

其次，更严格的研究显示，仁慈是一个长期的过程。在第10章当中，我描述了一项关于仁慈地给予和志愿行为的纵向研究，给予者（如果不是接受者的话）确实得到了好处。

最后，娱乐的一个特征就是它转瞬即逝，因为负责一定经验的心理器官是受适应性原则控制的（见第3章）。行为学家认为，我们不断地重复那些能够产生奖赏的行为，这是经验事实，在他们眼中，所有的行为都失去了它们的活力，虽然有些时候反应是很快的。许多年前，我在玩一种叫作任天堂的游戏的时候，在里面扮演宇宙侵略者长达8个小时，最后搞到自己痉挛。第二天，我又玩了3个小时。第三天我只玩了1个小时。之后就再也没有玩过了。前几周，我在壁橱的下面发现了任天堂游戏，它已经在那里放了几十年了。我只是摇了摇头。所以如果我们的娱乐与仁慈的活动能够教你们如何去适应愉快，那么它就是有效且有价值的（见第3章）。

我意识到我们需要对娱乐与仁慈这项活动进行更严格的评估。同时，我们会亲自实施它，并希望接到你诚实的反馈。

虽然这项活动以X对Y的形式出现，但是这仅仅意味着两种活动纯粹形式上的比较。在现实生活中，不需要对娱乐和服务与他人做出严格的区分和选择。在第4章中，我会介绍充实生活的概念，并提到至少有些行为是博爱的也是令人愉快的。

时间的礼物

还记得在这一章的前面部分关于我的最佳状态的故事吗？我已经把这个故事放入了一项我称之为“时间的礼物”的活动当中。我们能够给予那些我们所爱的人最有价值的礼物是什么？

在我的积极心理学课堂上，我以欧·亨利（O.Henry，1906）的短篇小说《麦琪的礼物》来介绍这项活动。《麦琪的礼物》讲的是一对年轻的夫妇为了给对方准备礼物而牺牲了自己最重要的东西。 [1] 社会学家们对是否存在这样无私的行为展开了讨论，他们怀疑是否存在着只利于他人而不掺杂个人利益的行为。我发现讨论十分激烈，因为在现实世界中找不到这样的例子。当然，我们可以站在自己的角度来讲，例如在纳粹统治时期的欧洲，基督徒们保护着犹太人，却使他们自己面临着死亡的风险，其实他们以某种不明显的方式对自己进行奖励。但是是否像科学一样谨慎地下这样的结论：他们只是搞定了他们所面对的事情。

我们中的大部分人不会为了一个陌生人将自己置于危险当中。但是我们都有一件礼物可以给予，它是无比珍贵的，因为它是不能再生的。这件礼物就是我们自己的时间。想想我们最好的老师或者最要好的朋友，一般来说，他们都付出了自己的时间。他们给了我什么并不重要，重要的是他们是怎么做的。的确如此，几年前，我在写毕业论文的时候，直到我写这一部分内容我才意识到我是多么地感激我的好朋友，那时她把她的很多时间给了我：

我是多么感激，你从来不会因太过繁忙而说没有时间，即使你的课程分数已经岌岌可危，我们的友情也从来没有被搁置……人们都说只有旁观者才能看清事情的本相，但是在我的眼中并不是时刻都充满了你的好，那些都是你本来就拥有的——你的生活方式，你所给予的东西。我是多么感激能有这样一种美好的生活。

这项活动最后的一个部分是思考“黄金时光”（quality time）这个雅致的表达法，它用来描述匆忙的父母花在子女身上的每天的那15分钟。没有不尊重的意思，我认为，“黄金时光”这个词是一个矛盾的修辞，简短的会面，无论多么真实，都不能被尽可能多地长时间与孩子待在一起代替。

这个活动描述起来很简单：

想一个你所关心的人。你能够为这个人做什么，不需要别的，只需要你付出时间，并且这件事也确实需要占用你的时间。当然，送金钱或者东西作为礼物，也是友好的行为，但是在这个活动中，就像前面说的一样，时间才是重点。准备一项需要时间的礼物，不管是需要与他们一同做些什么，或者是你自己为他们做些什么都好。需要多少时间就用多少时间去把事情做到最好，不要寻找任何捷径。甚至你会考虑摘下自己的手表。无论如何，不要告诉接受你礼物的人你花费了多少时间。让礼物自己说话。

这项活动取得了成功。如果它能够按照指导去实施的话，那么大多数人都会觉得做这种善举是很棒的一件事。但是这并不够，真正的敌人是时间自己：有些人没有足够的时间来分予他人。或者在生活的一方面给予了时间，而另一方面却不得不把时间找回来，以致要痛苦地度过。我的一个同事将时间礼物给了她的一个孩子，花了一下午和她的大女儿在没有表的房间里看一本绘画书。但是忽视了小女儿让她感到自责。也许她需要花一些时间来和她们两个一起做些什么，但是这样一来她又会觉得忽视了自己的丈夫，如此这般，一发而不可收。

我们不能凭空创造出时间。我还记得我曾经对一个朋友抱怨说我有太多的事情要做。“所以，”朋友像一个心理学家一样说，“你的时间管理有问题。”“不，”我反驳道，“我的时间管理得很好。我的问题是，时间不够！”假设这是这项活动真正的重点所在，那么它意味着我们需要小心地做出选择，即如何来利用我们的资源，因为我们无法透支时间。

三件好事

让人们停下来并反思一下那些他们最为感激的事情，一些研究已经讨论了这一举动的作用。虽然不同的研究具体的干预措施不同，但是都得到了相同的结论：时不时地数数你所拥有的祝福会让你感到更幸福，对生活更满足。

我们将这项活动称为“三件好事”，是因为在活动中每一天结束时要人们写下三件做得很好的事情。我们用这样的指导语进行了试验，发现例如让人们每天写下十件好事情效果远没有写三件的好。还有，让他们每天早上数一下他们得到的祝福也并没有让他们在晚上做这件事来得有效。当欧文·伯林建议我们睡不着时用数祝福来代替数羊，他一定已经领悟到了什么。

我们还要求人们简单地解释一下为什么每件事是好的，我们的基本原理很简单，那就是即便列举出了它们，人们或许也并不能对那些好的事件特别留心（见第5章）。对于大多数人来说，“能力是不需要评价的”，这表示我们通常认为好事情是我们的应得之物。所以我们对它们并不会想太多，于是就错过那些感激的心情。要求一个解释会使人们进行深入的思考。

下面是这项活动的指导语：

在每天快要结束的时候，晚饭后睡觉前的这段时间中，写下这一天中三件进展顺利的事。每天晚上都这样做，坚持一星期。这三件事可以是很小的（“今天我的丈夫在回家的路上买了我最爱的冰激凌作为甜点”），也可以是相对比较重要的（“我的姐姐生了一个十分健康的男宝宝”）。在你所列举的每件积极事件之后，回答这样一个问题：“为什么这件好事会发生？”举个例子，你或许会推测你的丈夫之所以买了冰激凌是因为“他十分有心”或者“因为他在上班时我打电话让他在回来的路上买的”。当问到为什么你的姐姐会生了一个健康的男宝宝，你也许会解释“是上帝眷顾到了她”或者“她在怀孕期间一切都做得很好”。

在对这项活动的研究中，我们发现在6个月的随访过程中，历数一个人的祝福，他的幸福感增加了，抑郁的症状减少了。更好的是，在那些持续这项活动达一星期的被试身上看到了长期的效应。显然这很容易做到，因为在研究中有60%的被试都报告说他们在6个月之后仍然坚持数着自己得到的祝福。有些被试告诉我们，他们已经在婚姻中将这项活动纳入了例行事项，在每天结束时与自己的另一半分享他们的祝福。如果你愉快地入睡，那么你就有可能愉快地醒来。如果你睡在一个开心的人身旁，这也是很好的，不是吗？

成为一名好队友

这个活动强调的是成为一名好队友的重要性和它所带来的满足感，还有更普遍的社会责任与公民身份所带来的满足感。至少在现代美国社会，我们都被鼓励成为一名领导者而不是追随者，跟随自己的心。忠诚和团队合作也许会被贴上一致和顺从的标签，不服从命令的人就会被边缘化。如此一来，给社会带来的结果，最坏的情况是整个社会表面充满了“坑洞”，而最好的情况则是社会的内核不知不觉地空了。作为一个人，我们都更希望可以独自前进而不是为了一个共同的理由去工作，尽管有充分的证据表明发展良好的社会福利不仅仅会使群体受益，置于群体中的个人也会同样获利。

我们要如何避免这些倾向，从而建立一个良好的公民身份？做到这一点的一个方法就是鼓励年轻人加入到群体当中。这些早期经验，例如并非必须作为一个领导者而是做一个跟随者，为毕生的公民参与行为搭建了舞台。

公民身份和团队合作是十分抽象的概念，但是作为一个老师，我会尽量以准确有趣的方式来解释它们，并让学生们思考他们最棒的队友或者最喜欢的团队成员。这些人做了什么让你们对他们印象如此深刻？他们的例子当中是否有可以学习的地方？

或者我让他们考虑迈克尔·乔丹，我们这一代最伟大的运动员，在20世纪90年代赢得六个职业篮球冠军头衔。尽管如此，国际篮球协会和耐克市场部声称，乔丹并不是靠他一个人赢得了这些头衔，而是作为与他的终极伙伴皮蓬所组成的团队的一员来赢得这些的。在整个90年代，皮蓬的篮球技术一直遭到异议，因为没有乔丹的皮蓬从来没有赢过一场比赛。但是事后发现，没有了皮蓬，乔丹也很少能够打赢。

我们中很少能有人像乔丹一样，但是向往成为皮蓬却并不牵强。于是，我要求学生去实施这样一项活动：

选择一个你所属的但你并不是领导者的团队，决心在下个月成为一名最好的团队成员。团队的特点会提供给你应该如何去做的标准，但是你要考虑到成为一名出色的队友要求你：

·展示自己，包括直接和间接的

·不抱怨，不捣乱，不嫉妒

·比自己分内的多做一些

·自主而不要被催促着工作

·不吝惜你的夸奖 [2]

·协助领导者（当然还有整个团队）完成目标

记录下你都做了什么，以及它们带给你的感受。

当学生发现自己与团队或者团队领导观念不一致时，就正是学习的时候。这项活动并不需要盲从者、愚蠢的被试和错误的行为。作为一个优秀的团队成员，在时机恰当的时候也要学会提出异议。这时考虑“礼让”的概念（谈话或者发表不同观点时的礼貌）和一个新鲜的政治术语：忠诚的反对。

这项活动在学生中效果很好，他们报告说，首先考虑团队的利益和如何能够达成团队目标，不仅新奇而且令人精神鼓舞。一些学生选择了讨论课小组作为他们的团队，并尽力使讨论小组成为一个优秀的团队。另外一些学生则选择在他们的兼职中自愿做出了并不受欢迎的职位转换。我的一个学生原本是拉拉队的领导，但是她（自己承认是不情愿的）将其职位交给了一个低年级的队员。

在许多案例中，我的学生们得到了队友的认可和感谢，但是在很少一部分里却不是这样。即使如此，大多数学生认为就算他们的努力被忽视了，也没有什么大不了，因为团队的成功、团结和士气已经是对他们最清楚的回报了。正像拉拉队长说的，我已经知道我在克里斯丁·邓斯特中的魅力，其他人能够带领拉拉队向前也是很棒的一件事。

甜蜜和尖刻：用和善克服官僚习气

现代社会所带来的一个显著的改变就是居民迁移率的增加。我们的前辈都是在一个固定的地方出生然后就一直住在那里，而现在的人们却常常流动。举个例子，在现代美国社会，多达30%的成年人在5年内从一个州搬去了另一个州。特别是那些青年人和受过大学教育的人迁移得更频繁，即便多数迁移只是在同一个城市或一个州内。我在上大学的时候，每年九月我都会搬一次家，以至于在1968~1976年间我换了8个不同的地方。

搬迁可以算是一种冒险，但也有不利的一面。你需要切断原来住处的电、天然气并处理垃圾，需要在新的地方重新开始这些。你需要更换你的驾照，更改存款账户。买新的答录机卡，更改本地和长途电话号码，买一个新手机，更改你的网络供应商。停掉这个地址的信件，之后续约。噢，杂志是不能自动续约的，你需要分别联系经销商们。是的，在此之后，如果出现了什么差错，这些你都要重新再来一次。

即使你不常常搬家，你也需要不断地与行政机构打交道，交通部门、学校注册处或者是特尔港的失物招领办公室。我希望你可以一直活得很健康，永远都不需要用到医疗保险、医疗补助、社会保险、生活援助、退休金、遗嘱、遗产税这些东西，否则你就要与官僚机构一直打交道到死甚至到来世。

塞利格曼设计的这项积极心理学的活动或许能够帮到你。下次你要处理官方文件的时候，先深呼吸，然后决心要开心一点。不管你是要与一个行政的办事人员面对面还是要通电话（20分钟后通过自动的电话帮助系统办理），问问接电话的人这一天过得怎么样，孟买的天气如何，并对他的耐心表示惊讶。对他说，在这样一个能够帮助到人的职位上工作感觉一定很棒。就像在客栈中帕特里克·史维茨对在他保护下的酒吧骗子的建议一样：“态度好一点……好一点……好一点。”好好对待行政办事人员，或许他就能很好地接待你。

当你用甜蜜而不是尖刻的语言时，你也许可以更成功地得到你想要的东西。行政办事人员毕竟是个人，他们处在很容易就被顾客的愤怒所影响的接待的末端。如果你能够更和善一点，也许你会让这个人更高兴，我们知道，好的情绪能够促进帮助行为。就算没有帮助，至少你也能感觉好一些。

你可以把这项活动作为一个实验真的去完成它。在每次会面前抛一枚硬币，正面：态度和善；背面：嘲笑办事人员。在数次之后，记录下所有的结果，做一个总结。

告诫大家，有两种情况必须要表现得和善。第一种，一些人（特别是在电话里）是计时的，这表示他们可以拖长解决你的要求或者争议的时间。这种情况你能够立即分辨出来，那么在这种情况下，你就需要以一种简单友好的方式来对待。确实，简单地说明你要办的事情是对计时电话接线员最友好的方式。第二种，有些人可能会因为你的好态度而表现得很亲切，以至于你们两个聊起了其他的东西，完全忘了会面的目的。举个例子，上次我更换长途电话供应商时，与AT&T的弗雷德聊起了费城的阿伦·艾弗森，聊得十分起劲，直接导致我忘了问什么时候开始服务，而他也忘了告诉我。当我收到下个月的电话账单时我才意识到这一点，在上半个月，我的话费每分钟接近10美元，我的天哪。

另外一点异议，你是不是在骗人？这个问题在任何一项我所讲的积极心理学活动中都可能被问到，也可以是对我所描述这些活动中所暗示的“人们对寻求幸福的需求是自发的而不是深思熟虑后才产生的”，提出的质疑（忽略那些“我们觉得幸福是我们应有的”，而去做的努力）。所有的东西都是平等的，我们希望自己是真实的，但是当我们真实的自己，至少在那个时刻是一个愤怒的、怨恨的自己时，冲突就产生了。如果压抑这些不良情绪让自己友善一点岂不就变得虚伪了？

很明显，并没有一个简单的答案。但是给一个顾客服务代理打电话，并不是表现最正直的自己的最佳时机。我想在这种情况下，友善应该看作社交技巧的一部分，按照这个社交脚本来做，并不会像利用一些手段来骗人那样让你成为一个骗子。

在酒鬼中有这样一种说法：“在真正能做到之前，假装你可以做到。”改变一个人内在的最好方式之一是改变他的外在。从做骗子开始怎么能变成一个真实的人呢？如果在与官僚人员打交道时能发自内心地高兴，那将是多么美妙的一件事。但是直到你能够例行公事地做这件事之前，你都要假装开心，这是不是也实在太罪恶了些呢？

练习

度过美好的一天

这一章包括了很多积极心理学的练习活动，另外还有教你为自己量身打造一项活动的内容。我特别希望你们做这项活动并且告诉我它具体是怎么做的。

“度过美好的一天”是我们常常听到的一个聊天的话题，它的前提假设是我们真的是如此希望的。要度过美好的一天，我们应该做些什么呢？不同的人会有不同的答案，因此这项活动有两个步骤。首先，你需要确定什么能使你的一天成为美好的一天。在这里你需要细心地观察你自己的一天，都发生了哪些好的事情和不好的事情，来看看你是否能够定义这些事情的相关特征。其次，假设你可以定义它们，你要如何在未来的日子里最大化那些好的因素、最小化那些扰乱你的因素呢？

有一个简单的假设，是关于什么能够让你的一天更美好。我想引起你们的注意，因为这与书中所记录的大部分的积极心理学研究的前提并不一致。好的生活往往以心理状态、特征和习惯，还有这些状态、特征和习惯的直接表现，即社会和制度设置的形式来体现。

但是达到好的生活还有其他途径，那就是我们每天的活动、我们的具体行为。不管所处的地位、所拥有的特质、习惯和外界的设施是怎样的，这些全都影响着我们做什么，也正是它们影响了我们的幸福和健康。但是在这个活动中，我假设你们都做了具体的行动。如果你能够决定，例如，美好的一天是这样度过的：跟妈妈通电话（或者不这样做），或者去运动，或者写日记，之后你就要学着让以后的日子更多地像这一天一样。

我们也许根本不用停下来想，究竟是什么组成了美好的一天，这使得这项活动独特而不落俗套，即使我们在摘要中进行了反思，从具体意义上讲，我们的答案或许并不正确。所以，整理出一个记事本或者一叠纸或者创建一个工作表记录下你一天中所做的事情吧。有些人觉得每个小时都记录一下所做的事情很容易，另外一些人则喜欢只记录一天中重要的事情。无论如何，在一天要结束的时候，写下对这一天的总的评价：

10=这是我生命中最好的一天

9=这是十分突出的一天

8=这是极好的一天

7=这是很好的一天

6=这是不错的一天

5=这是普通的一天

4=这是低于平均水平的一天

3=这是不好的一天

2=这是糟糕的一天

1=这是我生命中最糟的一天

这样做两周，能坚持一个月则更好。在你完成之前不要回顾之前的记录，但是可以回头看看这些天和这些周的状态。比较在好日子里和坏日子里你都做了（或者没做）哪些事情。每个完成这项练习的人都报告说整体的形式很明显，甚至在一些案例中，他们都为此感到惊讶。我发现在我自己的例子当中，在好日子里，我搞定了那些一直困扰着我的事情，有工作中的（例如，为一个申请法学院的学生寄推荐信），也有家庭里的（例如，打扫卧室）。请注意，这些活动并没有让我开心不已，但是它们确实让这一天变得美好了起来。相对而言，在坏日子里，我什么都没有完成，不管还有什么事情已经在进行中或者有多少有价值的工作已经开始着手去做。

于是我决定，每天都要完成一些事，这个策略对于那些只要经常去做就能完成的活动来说很奏效。但是我已经写了这本书几个月了，当然我不可能在一天内完成它。而我一天可以写500字，几乎每天都在写，这确实是我正在做的，这样我就可以拥有很多很多的好日子，也包括今天。

恐怕你们自己的好日子的模式会跟我的一样，是任务导向的，但是这些活动的关键是：找到你们自己的模式，并且在此基础上实施自己的策略。一旦你找到了，改变你典型的一天。晚餐时喝一点酒会让你觉得这一天更好，但是你没有理由去想一次喝两公升酒会让以后的日子也相应变得更好。相似地，睡一个好觉会让一天更好，但是那不表示你的一生都应该在睡觉中度过。

祝大家都有美好的一天！

[1] 如果你没有读过这个故事，下面是这个故事的概要。有一对夫妇，在圣诞节快要到来的时候，他们都想为对方准备一件礼物，但是又都没有钱去买礼物。丈夫所拥有的最值钱的东西就是他的怀表，而妻子最宝贵的东西是她美丽的长发。为了给妻子一个惊喜，丈夫卖掉了他的怀表买了把梳子给妻子，而妻子则卖掉了自己的长发给丈夫买了一个表链。一个悲惨的故事？并不是吧。

[2] 一个类似的活动叫做“让别人发光”。我们在生活中所做的很多事情都是要与他人建立联系的，当完成了一件事，我们往往会得到表扬和喝彩。但是Leary与Forsyth（1987）的研究告诉我们不要这样做，因为他们的研究结论发现在同一个项目组，对于功劳，被试自己给自己的评定总是要大于他人所给的评定，这就导致所有人贡献量（按照被试自己的评定）的总和总是大于100%。无论怎么从数学上来挑战，这当然都是不可能的。在“让别人发光”的活动中，不管你自己的意见，在一个团队任务或项目结束后你要把荣誉归为你的同事。让他们做最后的报告或呈现，公开感谢他们，尽可能多地称赞他们，说你自己只是搭顺风车（在一些案例中，也可能确实如此）。换句话说就是，退后并让他们发光。父母在凸显子女上十分在行，老师也一样在让自己的学生更突出上面已经达到了一定成熟的程度。我想这项活动在生活中的其他方面也是值得一试的。

第3章　愉快和积极的体验

他把生命看作快乐的时光而非眼泪流成的河谷；

他享受工作的乐趣而非把它看作生活的全部；

他一定是一个处处留心的人，一个有觉悟的人，一个有品位的人，一个对快乐敏感的人，一个可以避开纵情酒色和浅尝辄止而让生活活跃起来的人。

考虑一下对“心理上的美好生活”这一概念的描述，并猜测一下是谁首先提出来的。不是亚里士多德，不是孔子，不是马斯洛，不是塞利格曼和奇克森特米海伊。

休·赫夫纳（Hugh Hefner）在1956年把“心理上的美好生活”作为他的花花公子哲学的一部分来阐述。很多读者可能认为花花公子很愚蠢，因为他沉迷于裸体的年轻女性。但是探讨他们的这些主张仍然是我们开始本章论述的一条重要道路，因为他们对许多积极体验的论述正是当今许多积极心理学家所研究的问题，如高兴、欢乐、警觉和愉悦。我们所讲的使生活活跃起来，意思是让生活充满热情、兴趣、健康和生命力，而生活的重心是围绕面包还是其他什么东西并不是重点。

一些人可能会认为有必要探讨一下休·赫夫纳的快乐准则，因为他强调所谓的沉迷感，而我们大多数人对这种感觉所持的态度都是很矛盾的。我们大多数人都会认为有一些快乐本就是错误的，而有小部分人甚至认为所有的快乐都是错误的。几个世纪之前界定的七种原罪有一个共同的核心就是快乐，即使沉浸在羞愧和内疚之中也是如此。 [1]

在本章中，我将探讨快乐以及相关的积极体验，同时请记下你在良好心理状态下的道德情境。积极心理学常被批评只表面上关注快乐情绪，这也是为什么我花这么大的篇幅来讲积极心理学不仅仅是快乐主义或者快乐论（见第1章），它的范围要广泛得多。快乐还是应该要研究的，尽管在这个过程中，我们要时刻警惕这种研究是否会导致对自私的认可和对浅薄的赞扬。

我首先讨论感知到的愉悦，进而讨论积极情绪，它比即刻的良好情绪更复杂并且延续的时间更长，但是仍然有较明显的开头和结尾。然后探讨积极情绪体验的稳定倾向（被称作积极情感）。结尾的时候探讨一下与这些话题相关的其他的积极主观情绪状态，流动的或者沉浸的，它们之间有共同的地方，但是仍然没有定论。

[1] 七种原罪分别是暴怒、嫉妒、饕餮、贪婪、淫欲、傲慢和懒惰，有一本书专门探讨了它们与白雪公主的七个小矮人之间的关系。曾经一度还出现过第八种原罪：冷漠，或者对自己心灵责任的忽视，但是后来由于西方世界变得愈加世俗而把这一原罪束之高阁了（Jackson，1986）。至少在如此颂扬名望和自尊的现代社会，骄傲可能也慢慢变成道德的垃圾堆吧。

愉悦

愉悦 （pleasure）包含一系列积极的主观心理状态，这些状态范围很广，可能是由香水或者抚摸带来的身体的直观快感，亦可能是由贝多芬的第九交响曲或《非常嫌疑犯》带来的高级的心灵愉悦，还可能是自己钟爱的政客候选人或足球队取得了胜利带来的成功的快乐。愉悦可以是强烈的、激动的、突然的，这种愉悦我们称为欣喜或狂喜；愉悦也可以是安静的、柔和的、弥散的，这种愉悦我们称为满足或者宁静。这种感官上的体验可以与凝视着太平洋上的缓缓日落形成对比。无论如何，愉悦这种感觉是很棒的，当它来临的时候，大多数人都会深深体会到它并且力图维持或强化它。

罗茨注意到，原始的、直观的愉悦往往在皮肤表面 [1] 围绕着身体的孔而产生，比如口、鼻、生殖器和肛门，这些快感的产生往往都包含着身体内外的物质交换过程。并且罗茨观察到，这些孔在身体上的位置多是模棱两可的，是体内器官呢还是体外器官？有可能这种愉悦感的产生是监控和指导个体和外界环境进行物质交换的一种方式。因此，这种愉悦感对维持生存可能有重要意义。

而更高层次的愉悦就难以用功能性的观点来解释了。为什么我们会欣赏音乐或日落的美？为什么我们喜欢猜谜或游戏？正如心理学家芭芭拉·弗雷德里克森所提出的，“积极情绪的好处在哪里？”在其他的积极心理学家以及弗雷德里克森自己的著作中都或多或少给出了答案，他们认为，积极情绪很有可能传递出安全的信息，并且为各种心理技能的构建和强化提供机会，而这些心理技能无疑会对以后的生活产生积极的影响。

几十年前，动物行为学家（研究自然环境中的动物的生物学家）对许多种年幼哺乳动物的玩耍行为做了理论化阐释，就已经预示了上述假设的出现。年幼的动物在它们杂乱的玩耍中所反复练习直至熟练的物种行为，正是日后它们成年以后用于捕食、逃跑以及确立统治地位的基础。尽管我们一直被教导要客观地做研究，不要把人类的动机和情感强加到动物身上，但是当我们看到小猫或小狗们在一起嬉戏玩耍时，很难下结论说它们在这个过程中没有享受“快乐”，并且有充分的理由认为我们也从观察它们的玩耍中得到了快乐。

在过去的研究中，除了有少数心理学家忽略了对快乐的研究，其余大多数重视快乐的心理学家都认识到了快乐在我们物种的生物演化过程中的重要作用。因此，如果积极心理学是研究什么使生活更值得继续下去的话，那么对快乐的研究便是研究什么使生活变得可能。想象一下我们的祖先面对的重要生存任务：食物、交配、养育后代。这些活动提供的愉悦使祖先们愿意在短期内做这些事情，而这些事情在长远来看不仅对个人而且对整个物种的生存与繁荣都具有重要意义，这绝不仅仅是巧合（见第10章）。

这并不是说快乐只是生物学层面上的。我们的肉体在进化，同时我们适应未来的能力也在进化，这意味着人类以社会存在作为本质的同时，也参与建构着一种共享的文化，这种文化通过社会化的过程逐代传递。在我们的文化中，不必惊讶于把快乐看作一种生物功能，它与生、死等其他生物功能是一样的。当然，这一说法在不同的文化群体间可能会有差别，不过对同一现象存在不同的文化注解也是很必要的。一方面，有古希腊的斯多噶派和禁欲主义学派对快乐持完全怀疑的态度，并且极力主张放弃快乐；另一方面，也有古希腊的享乐主义学派和伊壁鸠鲁学派，20世纪60年代美国的嬉皮士及后代，以及罗宾·里奇在“名流和富人的生活方式”中宣扬的超越巅峰的快乐寻觅者。

快乐是人类生命中如此美丽的一部分，但是有一小部分人，如快感缺乏患者，却缺乏体验快乐的能力，越来越多的研究者也正在对这部分人进行研究。尽管到目前为止我们对这种疾病的机制还不是很了解， [2] 但是有一点可以确定，与其他正常人相比，不能体验快乐的人由于无法获得任何回报而失去了参与许多活动的机会。

在语义上，快乐的反义词是痛苦，但是在心理意义上，快乐的反面却包含了一系列丰富的感情，包括痛苦、焦虑、内疚、羞愧和厌烦，甚至还包括快乐本身。尽管事实可能如此，但为了与积极心理学的基本假设保持一致，快乐在这里不只是指它的反面的缺失。因此，当积极心理学家提到快乐的时候，他们指的是专用的术语，快乐本身。

下面是一些关于快乐的了解。对于开创者来说，快乐就是拥有经验的数量和质量。也就是说，快乐按等级高低分为许多种类。人们常常批评心理学家让被试把世界上所有的东西都做七点评定。在有些情况下，人们很难对没有明显区别的事物做出区分，但是很少有人会对评定某一经历的愉悦程度感到困难。这是一种理解快乐的方式。

快乐是多维度的。尽管有些人可以对快乐进行简要地总结，但是我们往往同时经历着正性和负性的感觉。又苦又甜就是用来形容一种既好又坏的味觉，也可以用来比喻许多我们的体验。实际上，正性体验和负性体验的相互作用有时候会产生一种高阶的体验，这种高阶体验可能非常正性，也可能非常负性。正如为什么有时候悲伤的歌曲听起来特别有吸引力，而甜蜜的滋味却令人沮丧。

愉悦可以由刺激的增加或减少而产生。吃了一个牛肉饼和排光了膀胱里的液体，两者都能产生愉悦感，但是种类不同。后一种愉悦又可称为“舒服”，当缺乏的时候更值得注意。如果你年纪足够大的话，可能还会记得，在那些空调还不普及的湿热的夏季，当你走进一间空调房的时候那种很棒的感觉。现在我们都对空调习以为常了（除非它坏掉了），那种感觉也从明显的愉悦变成仅仅是一种舒服了。

尽管我们往往关注此时此刻的愉悦，但是我们也体验着过去（回忆）和未来（希望）带给我们的愉悦。那么是否可以牵强地说，我们体验到的大部分愉悦之感并不来源于此时此刻而是源于对过去的回忆和对未来的期望？性高潮 [3] 的时间只有短短的几秒，但是有多少人每天花费大量时间来想象性呢？

当我们在想象过去的愉悦时，我们的记忆主要受高峰时的感觉及结束时的感觉影响，这就是心理学家丹尼尔·卡尼曼提出的峰–终理论 （peak-end theory）。这一理论反映的就是我们对过去愉悦的回忆并不忠实于事实的原貌。

实验者对被试在许多简单场景下进行了研究，愉悦的场景如看一部喜剧电影，令人讨厌的场景如正经历一场痛苦的手术。当这种体验正在进行的时候，要求被试评定他当即的愉快和不愉快程度；在体验结束以后，也要求被试做一个简要的总体评定。许多实验得到的较一致的结果支持了峰–终理论：人们对过去体验的总体评定主要反映了体验过程中感受最强的时刻以及体验结束的时刻，而忽略掉了整个体验（愉悦的或令人讨厌的）持续了多久。卡尼曼（1999）称这种现象为 过程忽略 （duration neglect），这也是心理学对积极体验的研究中反复提到的一个话题。

峰–终理论让我想起了另外一系列研究，即人们如何感知实体空间以及如何在其中进行导航。地标是关键。当我们想起我们所处的城市时，我们想到的是城市中的特色建筑、街道和纪念碑。它们看起来总是特别显眼，尽管事实并非完全如此。人们也常用地标来估计距离。如果A点和B之间没有任何地标，而C和D点之间有无数的地标，尽管两段距离事实上是相等的，我们还是会认为AB的距离比CD的距离短得多。积极体验的高峰时刻与结束时刻可以看作积极体验的地标，由此决定了我们对积极体验的记忆。

其他一些实验也证实了峰–终理论。卡尼曼等人（1993）做了一个实验，条件一是让一部分被试把他们的手放在冰冷的水中（感觉不好但是没有危险）持续60秒钟，条件二是让另一部分被试先完全重复条件一，再让他们的手完全浸入水中持续30秒钟。在这额外的30秒内，水的温度升高了1度，使被试的感觉稍微好一点，但被试是不知道水温发生了变化的。几分钟之后，要求全部被试评定他们的总体感觉，结果是条件二（90秒冷水）的被试评定他们的不愉快的感觉要少于条件一（60秒冷水）的被试，只是因为条件二结尾的时候感觉稍好一点。

卡尼曼（1999）称这种结果“令人泄气”，因为它表明人们对过去经历的回顾性评价是错误的。但是，正如卡尼曼一样，只有当人们相信真正的快乐确实存在于某些特定的时刻，并且总体的快乐等于这些时刻快乐的总和的时候，人们的回顾性评价才会有错误。正如我们将要在第4章讨论的，这是一种被称为自下而上的方法，当人们已经产生了很多快乐感觉的时候，似乎没有理由去费劲地考虑愉悦和快乐意味着什么。人们生活在此刻，同时也生活在过去和现在。快乐以不同的心理表现形式存在于所有这些暂时存在的领域中。这并不令人泄气，反而很有趣。

这些发现的实际意义是：我们应该给我们的快乐建立高峰点和好的结尾，这样的话当我们过后回忆起它的时候，记忆就“有所侧重”了。如果这些特征在记忆中占重要地位，那么它们理应比其他事物，如整个体验延续的时间长度，获得更多的注意。设想一下用峰–终理论如何来计划一次旅行或者一顿晚餐。 [4] 按常识来讲，如果不考虑它们的峰值与结尾的话，一次20分钟的旅行或60秒钟的晚餐很可能不那么令人愉悦。不过在性的方面，“过程忽略”就有不同的、反常的定义了。

现在让我们从对愉悦的记忆转到对愉悦的期望。研究表明，我们并不能完全准确地预测未来的愉悦。这一结果具有非常重要的现实意义，因为我们往往根据对未来愉悦的预期来决定当时当下的行为。实际上，经济学家已经为这种预期创建了一个专门的术语叫作“期望效用”，而我称之为“预期快乐”。不论如何，人们都是通过比较不同选择之间的预期心理报酬来做出选择的。我应该买什么样的汽车呢？我应该选择哪个长途电话服务提供商呢？我应该去哪里上学？我应该从事什么职业？我应该做什么工作？我应该嫁给谁？要做出这些决定，几乎全都依据某一选择会让我们未来感觉如何，而这样的决定可能被认为是不可靠的。

在回顾关于快乐预期的文献的时候，乔治·勒文施泰因和戴维·施卡德写道：

人们对未来感觉的预期大多数都是准确的。人们知道当他们丢掉工作、被爱人拒绝或者没有通过考试的时候会感觉很不好；当得到新工作的第一天去上班的时候会感觉很紧张；当刚刚慢跑完会感觉到很“刺激”。

记住这一点：人们对未来的快乐并不是一无所知的，同时也要意识到人们在预测未来的感觉时会出现系统误差。

有些情况下，这些误差反映了心理因素对人们没有意识到的快乐的影响。例如，曝光效应 （mere exposure effect）就是指我们往往会对经常接触到的东西产生好感，即使这种接触是下意识的（发生在意识水平以下）。下面是一个经典的例子，心理学家罗伯特·扎乔克（Robert Zajonc [5] ，1968）给被试在屏幕上快速呈现一些抽象的刺激，这种速度下被试是不能有意识地知觉到刺激的。然而在过后询问被试对一些刺激的喜爱程度时，被试给那些之前在意识以下呈现过的刺激更高的评定。因此，熟悉可促成喜爱而非厌恶，尽管这种过程并没有被我们意识到。

禀赋效应 （endowment effect）是指人们倾向于喜爱那些分配给自己的东西，尽管一开始并不是特别想要它或者认为它有价值。研究发现，那些直接得到一个小物品（如咖啡杯或圆珠笔）的被试，与那些有权选择得到一个物品还是一些现金的被试相比，当把这一物品卖回给实验者的时候，往往出价更高。没人能预测这种现象，因为从客观的角度来看，这种现象愚蠢极了。

这些影响表明人们对未来的快乐的预测有可能是错误的，同时也表明人们对已经拥有的东西和熟悉的东西更加喜爱，这样也许更好。在第4章中，我会重点说明大部分人在大部分时间里都是快乐的，并且有可能这种经历正促成了研究者们观察到的典型的生活满意度。

人们在预测未来的快乐的时候，最典型的一种错误就是和“美好的感觉会持续多久”有关，这是“过程忽略”的又一个例子。在第1章中，我已经提到过这种现象。丹尼尔·吉尔伯特、蒂莫西·威尔逊和他们的同事对人们在生活中发生重大事件的前后状况进行过一系列研究，诸如恋爱关系破裂，获得（或失去）大学的教职，在州长选举中有一个非常喜欢的候选人，申请一个喜欢的工作，等等。每个研究的细节都反映了被试对事件的关注焦点，不过一般来说，实验者都要求被试预测一下当一个或好或坏的结果悬而未决的时候，他们会是什么感觉，并预测这种感觉会持续多久。当事件发生以后，他们的真实反映被记录下来，这样也就可以与之前的预测相对比。

各实验的结果很明确，并且很一致。尽管被试猜对了好的结果比不好的结果能令他们更快乐，但是他们都对自己的反应做了过高的估计。坏情绪的持续时间并没有他们预测的那么长，好情绪同样如此。想象一下过去的一年里你自己生活中发生的好事和坏事，哪些事情仍然让你记忆犹新并且影响着你现在的情绪，哪些事情又被搁置到一边去了？

过程忽略现象有可能发生是因为人们没有承认另一种证据充分的现象：适应。当我们反复经历同一种产生快乐的刺激时，我们体验到的快乐便会急剧减少。尽管有时候适应的结果让我们吃惊，但是适应（adapation）对我们来说还是一种比较熟悉的经历。可能我们都希望快乐的感觉没有适应过程。 [6] 不过对快乐的适应是很广泛的现象，学者们称我们生活在“享乐跑步机 （hedonic treadmill）”上，意思是说我们不停地适应各种变化的环境，最后常常返回到一个中立的状态。

最常被引用的关于适应的研究之一就是二十几年前菲利普·布里克曼、丹·科茨和罗尼·简诺夫–布尔曼做的调查研究，当时这些心理学家都在伊利诺伊州埃文斯顿的西北大学，伊利诺伊州已经开始卖彩票。研究者们采访了22位彩票获奖者，他们中的每一位在过去的一年里都至少得到过5万美元，最多的获得过10万美元。研究者要求这些获奖者们对他们过去、现在和将来的（预期）幸福程度做出从0（一点也不幸福）到5（非常幸福）的评定，同时要求他们对参加一些世俗活动（如朋友聊天、听笑话、看杂志）时的幸福程度进行0~5的评定。布里克曼和他的同事还对58位没有赢得彩票、但与中奖者为邻的人进行了采访。结果表明，与没中奖的人相比，中奖者现在的幸福程度（4.00~3.82）及将来的幸福程度（4.20~4.14）都几乎没有高出多少，但是在日常活动中，中奖者却比没中奖者感受到更少的快乐（3.33~3.82）。

研究者还采访了29位在当年遭受过重大事故并且四肢永久残疾的人。他们对当前生活的满意度评定为2.96，比中奖者稍低（4.00），但是可能并没有人们想象的那么低。他们预期未来的幸福和在日常活动中体验到的幸福却比中奖者稍高（未来的幸福4.32~4.20，日常幸福3.48~3.33）。

这些结果意味着适应在好事和坏事中都会发生。 [7] 如果产生快乐的刺激总是具有同样的作用，如果蜜月永远不会结束，如果我们只需要购买一盒游戏机的磁盘，那么是不是就很好呢？

有两种答案似乎是合理的。第一，适应可以保护我们免受那些能使我们产生感情的外界刺激的打击。快乐和痛苦一样可以使人分心，而生存智慧还是好的。这些体验是简短的、缓和的，使我们能回到生活的常态中去。

第二，适应使我们对环境中的变化特别敏感，在这里易于发现生存行为。实际上，我们的许多感知系统都有适应功能，并不仅仅是那些产生快乐和痛苦的系统。比如说，我们都能很快地适应室内的光照水平、噪声水平等。

你当然知道，适应并不能永久地改变我们体验特定快乐的能力。如果是那样的话，我们在整个生命中只愿意吃一片饼干，读一首诗，看一次日落。显然，只要已经过去了足够长的时间，我们还会想要更多。这里的“足够多”当然因人因快乐的种类而异，不过一般说来，把不同种类的快乐分散到不同的时间里会扩大快乐的感受，而把它们聚在一起则不会。

下面以对快乐的另一点评论来结尾。弗雷德里克和洛温斯坦讲过一个笑话：“性就像比萨。当它好的时候确实很好，当它不好的时候仍然很好。”它的意思是说许多体验在本质上就是很快乐的，不管之前发生过什么，体验到它的时候感觉就是很好。适应的过程当然会影响我们对快乐的体验，但是并没有达到要抛弃它的程度。卡尼曼（1999）观察到早餐几乎总是令人很愉悦，不管它有多常规，但是刮胡子的切口却总是那么令人不快，即使我们一次又一次地在脸上留下切口。

[1] 另一种观点把愉悦的产生与远距离的感觉，如视觉和听觉联系起来（Kubovy，1999）。它们通过视觉和声音的形式来让人们产生愉悦和和谐的感觉，但是称它们为视觉愉悦和听觉愉悦却不太合适。无论如何，最重要的一点是我们在现实的世界中经历到的愉悦感觉往往都是复合的，同时有几种感觉系统参与，有时还会包含复杂的认知过程。

[2] 研究表明，快感缺乏症（anhedonia）在家庭内部传递，有可能是受基因影响的疾病，它的生理基础可能位于大脑的左侧前额叶附近，并涉及神经传递素多巴胺的不足。

[3] 有一些被量化的有趣的事实：男女的性高潮都伴随着几乎频率相等的规律的肌肉收缩，每秒0.8次。男性的高潮一般持续5～10秒，而女性的高潮持续的时间要稍长一点并且变化性也多一点，一般10～30秒。

[4] 如第2章所讲，人们可能会反对这一策略，认为它是伪造的，快乐应该只存在于它发生的那时那地，而不应该存在于过后人们的记忆中。如果一个人从来没有在旅行中拍过照片，从来没有买过纪念品，或者从来没有向朋友描述过昨天的快乐经历，那么对这样的人，我可以退让。简而言之，我不会对任何人退让，因为这种人不存在。人们总会对一些事情的记忆比其他事情更愉快，只因为这些事情有非常愉快的时刻。何不把生活中的事件都计划一下，同时考虑到高峰体验和结尾呢？

[5] 发音为zy-unce，音同science。

[6] 证据并不是很充分，但是弗雷德里克和洛温斯坦（1999）推断至少有一部分人对少数几种快乐感觉会产生不适应，并以做整容手术和看色情图片为例来说明，我确信Hugh Hefner 会对此做出证明。

[7] 让我登上科学肥皂盒待一会。这一研究往往在大众媒体上进行报道，显示了残疾人和彩票中奖者对生活的满意度相当，但这并不是真实数据的结果。真实的结果很有争议，我们不应该掩盖那些脊髓损伤的人所面对的困难以及这些困难对生活满意度造成的影响。脊髓损伤可带来的常见影响之一便是重度抑郁。而抑郁的原因可能不是疾病而是疾病引起的失业。

积极情绪

心理学家已经区分出了一系列的积极情绪，包括诸如前面讨论过的愉悦感觉和感情、情绪等。不同的研究者有不同的分类法，但是他们基本都赞同一点，即情绪随它们持续的时间、与特定刺激或情境的联系、复杂度的不同而不同。也就是说，心理过程的程度与情绪体验有关。快乐往往很简单，会与特定的刺激或者说特定的感觉系统联系在一起，糖果是甜的这点谁都不用学。

心理学家们认为情绪是更复杂的，因为它不仅涉及主观的感觉，还包括生理唤醒、思维和行为的典型模式。情绪这个词与意向是同源的，它传达出一种意思是，情绪穿过我们并且有可能驱动我们。情绪有开始和结尾，不过它比那些转瞬即逝的感觉要持续得久一点。

人们对情绪的科学价值的认识一直被自然学家查尔斯·达尔文的观点所主导。在1872年的《人类和动物的情绪表达》一书中，达尔文把人类和动物对事件的情绪反应相类比。例如，在受到威胁时，狗、猫、猴子和人类都会露出牙齿。达尔文认为，情绪可以增加人们生存下去的概率，因为情绪是对所处环境的恰当反应。比如说，恐惧总是伴随着逃避危险而出现。当遇到危险的时候，与冷漠相比，害怕肯定是更合适的反应，因此在危险的情况下我们会感到害怕。综上所述，害怕不仅是一种情绪反应，而且反映了交感神经系统的唤起、与危险有关的想法的出现（“危险来了！”）和特定行为倾向的产生，即打架还是逃走。

这一思路仍然主导着许多心理学家对情绪的认识和研究方式，使理论学者和研究者们都关注于消极情绪如恐惧、悲伤、厌恶、愤怒，以及唤起这些情绪的危险和这些情绪产生的反应。沿袭这一传统的理论家同时还继承了达尔文的另一观点，即重视人们如何通过面部表情来传达情绪。 [1] 人类是社会性动物，向他人传递信息的能力具有明显的生存优势。研究发现，人们可以辨认其他民族的人表达基本情绪的面部表情图片。尽管不同文化之间用来描述情绪的词语有很大差别，但面部表情却具有跨文化一致性。

积极情绪是什么情况呢？理论学家在把基本情绪进行归类的时候往往会包含一两种积极的情绪，比如高兴或者吃惊、好奇，但是他们还是主要关注消极的情绪。忽略积极情绪的一部分原因是心理学一般问题的研究取向，“情绪问题”毕竟是“心理障碍”的代名词（见第1章）。另一个比较特殊的原因是，情绪研究者往往试图去解释情绪本身，而他们一般从研究消极情绪开始，如恐惧和愤怒，积极情绪就被排除在外了，结果就是理论研究和现实情况并不能很好地结合。

一种典型的情绪定义是把情绪与特定的行为倾向联系在一起，用术语“特定行为倾向”来表示，恐惧使我们想逃跑，愤怒使我们想攻击别人，厌恶使我们想吐。相比之下，积极情绪却没有和特定的行为倾向相联系。像高兴这样的积极情绪可能会使我们活跃起来，但是方式却比较模糊和弥散。

另一个不同点是，消极情绪往往出现在有生命危险的情境下，而积极情绪显然不是这样。若分析情绪的进化意义，那么就很难为积极情绪找到生存的价值了。

还有一个不同点就是，到目前为止研究者们并没有区分出不同积极情绪的生理机制。同样，情绪的一种典型定义是情绪与特定的生理模式相联系，而在这点上，积极情绪又不符合定义。 [2] 如此说来，和许多正性情绪相联系的面部表情与那些传递各种消极情绪的面部表情是不相同的。“露齿而笑”仿佛是在传达一种积极情绪，不过究竟是哪一种呢？

最后，西方世界一直以来都不信任情绪，回想一下至少从亚里士多德时代起就反对情绪，这意味着我们经常忽略情绪有可能具有积极的作用，而不是伴随它出现的诱惑性的感觉。

心理学对积极情绪的兴趣已经被心理学家芭芭拉·弗雷德里克森新近的理论所激发。她并没有试图把积极情绪嵌入到消极情绪的框架里去，而是主张应该独立地看待积极情绪，如高兴、兴趣、满足和爱。积极情绪不仅具有不同的感觉，而且也有不同的作用。正如大家都强调的那样，消极情绪唤起我们对危险的注意。当我们体验消极情绪的时候，可选择的反应模式范围很窄，我们匆忙地行动起来以应对消极情绪传达的危险。相比之下，积极情绪传达安全的信息，我们对它的内在的反应并没缩小我们的选择范围而是扩大了选择范围。因此积极情绪的进化意义并不体现在此时此刻，而是体现在未来。积极情绪的体验可能是有好处的，它使我们参与活动从而增强了我们的行为和认知能力。

与预期相一致的是，参与积极情绪体验的实验被试显现出了认知能力的变化，如更广泛的注意力范围、更强的工作记忆、更流畅的言语能力，以及增强公开信息的能力。在一个呈现实验中，弗里德里克森和布兰尼根给大学生被试呈现一些简短的电影片段，目的是用来使被试产生情绪：娱乐、满足、生气或焦虑。之后用一个总体–局部的视觉处理任务来对被试进行测试，这一任务要求被试对一些抽象刺激进行匹配，他们可以关注局部特征（小细节）或者总体特征（大模型），如图3-1所示。结果表明，诱导的积极情绪可产生广泛的注意力（即对大模型的广泛注意）。在第二个实验中，被试经历过同样的情绪诱导过程后，研究者发现在接下来的20个开放性问题的回答中，积极情绪体验者的答案更多样。

积极情绪可消除消极情绪带来的心理影响。在一个实验中，要求大学生被试就“为什么你是一个好朋友”这个主题准备一个一分钟的简短演讲，并告知他们演讲会被录下来然后由同伴们来评价。同时他们的心跳速率、末梢血管收缩、血压的值被心理物理设备记录下来，这些指标都是焦虑和交感神经系统唤醒的指标。在这一准备时间过后，让被试看四个视频片段中的一个：其中有两个是产生积极情绪的（高兴或满足）；一个产生悲伤情绪；另一个产生中性情绪。 [3] 有趣的是，没有一个视频片段对交感神经的唤起起作用。然而，在演讲准备练习过后，与看过悲伤视频和中性情绪视频的被试相比，那些看过唤起积极情绪视频（两部中的任何一部）的被试其心脏血管恢复到常态的时间更短。换句话说，积极情绪体验消除了被试的焦虑。

图3-1　总体–局部特征匹配任务

要求被试把上面的图形与下面两个图形中的一个进行匹配。被试可以重点关注局部细节（单个图形的形状特征），那么就会把上面的图形与下面图形中右侧那个进行匹配。被试也可以重点关注整体形状（三个独立图形的排列特征），那么就会把上面的图形与下面图形中左侧那个进行匹配。正如文章中解释的那样，体验积极情绪的个体更倾向于按总体特征进行分类。

在类似这样的实验室实验中，研究者为寻求可能的原因，使用了最强有力的策略。每一个被试看到的视频片段是随机分配的，这就说明，除了所看的视频不同之外，四种条件下的被试再无别的差异。因此，观测到的心脏血管复原时间的差异就是观看视频片段造成的。

实验室实验的一个基本问题就是实验结果可否应用于实验室之外。在这个案例中，结果似乎是可推广的，因为弗雷德里克森的实验结果与那些应对“真实”情境的实验的结果一致性很高，这些实验证明了积极情绪体验对缓解紧张的益处。实际上，在一个世纪以前，弗洛伊德已谈论过黑色幽默现象以及人们如何在悲惨的情境下利用幽默来支撑精神。弗雷德里克森的研究把这一应对策略的生理机制阐述清楚了。

弗雷德里克森（2001，2004）押头韵地称她的方法为拓宽–建立理论 （broaden-and-build theory），并且引起了积极心理学学科内外的注意。拓宽–建立理论是值得注意的，因为它对积极情绪给予了明确的关注，并且对于我们为什么会做哪些看上去是没有负面情绪的事情给出了内部原因。同时，弗雷德里克森的工作在学术圈里是值得尊重的，因为她采用实验室实验和心理物理测量法。

最后，尽管弗雷德里克森本人没有从事情绪干预工作，但是拓宽–建立理论为这方面的人员提供了一个现成的基本原理。实际上，各种各样的想做些消除情绪以外的事情的实践者都在利用拓宽–建立理论。

对于我们这些在学校里或者在昨天上班的时候被告知不要玩得太过分的人来说，拓宽–建立理论可能触动了我们的神经。毕竟这是一件很严肃的事。不管怎样，作为一个老师，我尽量多些幽默以使学生们在我的课堂上能感到快乐。我知道可能有些同事在背后瞧不起我，认为我力图营造的欢乐课堂气氛肯定是很愚蠢的。拓宽–建立理论给了我最后的胜利，欢乐的课堂产生欢乐的学生，他们不需要去掌握把生活作为严肃的事情所需要的各种技巧。

我对拓展–建立理论还存在几个疑问，希望在未来几年里能得到回答。第一，到目前为止在所有的实验室研究中，不同的积极情绪都被看作是相同的，或者至少认为在拓展和建立的潜力方面，它们是相同的。但是，可以对不同的积极情绪做出区分吗？比如激活程度更高一点的积极情绪（如高兴）和更安静一点的积极情绪（如满足）。它们可以建立不同的资源吗？或者通过不同的过程建立相同的资源？

第二，对于我们大多数人来说，那些感觉很好但是却和拓展–建立原则相违背的情绪该怎么解释呢？比如说淫欲。性爱的过程让人感觉很好，但是性冲动会使我们的注意力范围变窄，使各种技能受到限制，有时候甚至程度很严重。骄傲同样如此。难道七宗原罪是拓宽–建立理论的七个重要的特例？

第三，在实验室条件下，拓宽–建立理论几乎被完全验证了，其假设是只要给定合适的情境，积极情绪就会产生：只要给被试看合适的视频片段就可以了。在实验室以外，我们可产生的情绪就显然很不一样了。在有些情况下，我们可以通过变换MP3或iPod里的音乐来调整情绪，不过在另外一些情况下，我们常常体验到这些情绪而非那些情绪，这时拓宽–建立理论就需要和人格理论相结合来解释这些较稳定的个体差异。在下一部分中，我会介绍一些和拓宽–建立理论吻合得很好的人格研究。

[1] 另一些理论学家的观点恰好相反，他们认为面部表情决定了情绪。当要求人们做出微笑或皱眉的表情时，他们实际上也报告了与表情相符合的情绪。Larsen和Kasimatis、Frey（1992）设计了一个精巧的实验，在被试没有察觉的情况下慢慢改变他们的面部表情。实验者把高尔夫球座粘在被试的前额上，要求他们嘴里含着钢笔的同时移动高尔夫球座。他们报告的情绪比控制组的被试更悲伤。

[2] Richard Davidson（1984，1992，1993，1999）正在进行的一个研究显示，大脑的左半球与积极情绪有关，而右半球与消极情绪有关。因此，左半球的损伤会导致抑郁、恐惧和悲观，右半球的损伤会产生冷漠或者欣快异常（Derryberry&Tucker，1992）。在另外一个有趣的研究中，Hatta、Nakaseko和Yamamoto（1992）让实验被试分别用左手和右手握住完全相同的物体，并让他们报告情绪状态。结果发现，右手握物体的被试比用左手握物体的被试报告了更积极的情绪。这是否意味着如果你用右手握住你爱人的左手（或者反过来），那么你们中一个人会比另一个人感觉更幸福？

[3] 呈现给被试视频片段为：（a）高兴（小狗玩花朵）；（b）满足（海浪慢慢拍打在沙滩上）；（c）悲伤（小男孩为爸爸的死在哭泣）；（d）中性（抽象地呈现彩色图形）；Frederickson&Levenson，1998。

积极情感

如许多人类的基本特质一样，热情存在于很多人身上而不被他人看到。对少数一些人来说，热情是融入血液里的一股抑制不住的生命力量。它有潮起潮落，但是它潜藏的快乐能力是属于那些具有绿色眼睛或者长长腰肢的人的……对大多数人来说并不是这样……那些不热情的人缺乏活力……他们要靠别人的热情而高兴起来；由舞蹈和药物来唤起；靠音乐来启动。他们不能靠自己的意愿来让自己活跃起来。

——凯·蕾非·杰米森（Kay Redfield Jamison，2004）

情绪 （mood）一词往往是指一种减淡了的情感，例如“我有情绪去做这件事”，不过情绪还有一个更独立的含义，它强调情绪对一般幸福感的指示作用。我们说到某个人很成熟或者脾气不好，快乐或者暴躁，脾气好或者易怒的时候，我们常常把这些词应用到他的整个人格特征上。用心理学术语来说，在这个意义上，情绪是特质类的特征，而情感 （emotion）是状态类的特征。情绪往往不与特定的物体或者意义联系在一起，也不会位于意识的前部和中央。然而，情绪比情感持续的时间更长，并且它为我们的所想、所感、所做涂上一种基本的色彩。

在心理学里，描述坏情绪的词要多于描述好情绪的词。不过像强烈的兴趣（zest）、活力（vitality）、兴高采烈（ebullience）、热情（enthusiasm）和兴奋（exuberance）这些词都是用来描述特别好的情绪。好的情绪不仅会充满你的思想，而且会带动你的整个身体，它给我们春天般轻盈的脚步和闪烁的眼神。在好的情绪状态下，我们感到活泼有生气，并且对所有的活动都有热情。对于那些长期处于积极情绪中的人，我们称他们精力旺盛，有活力，机警灵活，热情自信，劲头十足，活得很快乐。他们有生活乐趣。这类积极情绪不能同下面的情绪混淆，如极度活跃、神经能量、紧张、狂躁。不过，好的情绪能让人感到高兴，并带来有价值的生命活动。

目前我们熟悉的本书框架为：几十年前心理学家研究情绪的时候，他们主要关注坏情绪，如易怒、无聊、一般性焦虑（aka neuroticism）、慢性抑郁（aka dysthymia）等。不过，转折点是保罗·米尔的建议：“临床学家和理论学家都应该认真思考这种可能性，即带着更多快乐脑浆出生的人要多于其他类型的人，而且这一变量也带有临床实践意义。”

米尔把这种体验快乐情绪的能力称为“享乐能力 ”（hedonic capacity），并且认为这是一种与基因相关的稳定的个体差异。他又进一步假设享乐能力是与人格特质中的外向性（乐于助人、他人指向）有关的。最后，他强调享乐能力与负性情绪体验（如愤怒和焦虑）显著不同，不管是惯常的还是暂时的。

后续的实验支持米尔关于享乐能力的大部分理论假设，现在我们把享乐能力看成积极情感 （positive affectivity），即个体体验积极情绪（如高兴、兴趣、警觉）的程度。PANAS（Positive and Negative Affect Schedule）简单量表的制定使这方面的研究成为可能。给被试呈现描述积极情绪（如受鼓舞的）和消极情绪（如羞愧的）的词语，要求他们根据自己的状况来对词语进行评定。指导语是可以变化的：可以要求他们对现在的状态进行评定，对过去几天的状态评定，或者对一般的状态评定。不管怎样，对积极情绪词和消极情绪词的评定一般都会彼此区分开。

积极情感的计分和消极情感的计分是独立进行的，也就是说被试在两个维度上的得分互不影响。实验证明，积极情感和消极情感跨周、月、年甚至十年都是高度稳定的。脾气暴躁的老年人在中年时可能也是易怒的，在青年时是任性的，在蹒跚学步时是烦躁的，在婴儿时是执拗的。

另一种考察稳定性的方式是把不同情境下的积极情感评分相比较，结果也会发现大量的重合。独自一个人时情绪很好的人，与他人在一起时情绪同样会很好，反过来也是如此。积极情感的另一个有趣的特点是，不仅个体积极情感分数的平均值跨时间和情景一致，而且它的变化性也是如此。也就是说，如果一些人积极情感的波动范围比其他人要大，那么这一波动范围的不同也是具有跨时间和情景一致性的。换句话说，他们的情绪更不稳定、更情绪化。

如米尔所说，积极情感更容易在外向性的人中观察到，男性女性都是如此。一般说来，积极情感高的个体社会活动性也强。他们有更多的朋友，认识更多的人，更多地参与到各种社会组织中去。而消极情感与这些社会行为指标之间没有相关。

积极情感高的个体比积极情感低的个体更容易走进婚姻殿堂，而且非常开心，也更容易喜欢自己的工作。这样简单地陈述，使问题看起来就像鸡与蛋的故事，不清楚到底谁是原因谁是结果。不过，有些研究对个体进行长期跟踪观察，结果发现积极情感可以预测婚姻与职业的满意度，但是却不能反映它们。

那些把自己描述为虔诚的、超越世俗的人往往在积极情感上得分较高。由于能提供更多信息的纵向研究还没有实施，因此我们不知道到底是积极情感可以让人变得虔诚，还是宗教信仰带来的使命感、社会交流引发积极情感（见第11章）。

米尔提出的积极情感的基因基础假设怎么样呢？心理学家通过对比同卵双生子（它们的基因完全相同）和异卵双生子（它们的基因与一般的兄弟姐妹没有区别，重合度在50%左右）的特征来揭示基因的影响。根据同卵双生子之间的相似性（都高、都中等、都低）大于异卵双生子的传说，我们可以支持基因影响的假设。进一步的研究还做了分开抚养（在不同的环境下成长）和一起抚养（在相同的环境下成长）的双胞胎的对比。

同卵双生子的相似度超出异卵双生子的相似度的程度被量化为遗传性（heritability）的问题：由基因造成的变异占总变异的比例。若一个群体的特征变异越多地归结于基因，那么遗传性就越强（见图3-2）。比如，智力就具有中等的遗传性，也就是说人们的IQ不同，反映了他们基因的不同。正如我们认为的那样，身高和体重具有很高的遗传性。

图3-2　不同特征的遗传性

本数据的来源有多种，但主要来源于Bouchard（2004）。在一个群体中，遗传性是指在一个特征的变异中由基因造成的变异的比例。遗传性的估计量从0.00（完全没有基因影响）到1.00（完全受基因影响）。人们手指的个数基本是个零遗传性的特征，因为手指个数的变异几乎完全受事故和伤害的影响，这些都是与基因无关的因素。

不要把遗传性等同于一般的遗传的概念。我并没有说智力是可以遗传的，直接从父母传给子女，我也没有说身高和体重可以直接遗传。遗传性是个更抽象的概念，它针对群体而非个人。它指一个群体中某种特征的变异，而不是某个特定的人具有的该种特征的水平高低。遗传性大于零并不是说明基因可解释所有的特征变异，它并不能排除环境和学习的影响。

双生子的研究证明，积极情绪是可遗传的（受基因影响），遗传性比智力稍低但是与大多数人格特质相当。这一结果很有趣， [1] 并且对我们如何创造美好的生活很有启发。

人们每天都会听到基因影响这个词，并认为这是“不可避免”的，但这并不是统计数据所表达的真正含义。可遗传并不意味着不可改变、永远固定的观念，也不代表不会被生活中的事件所改变。正如前面已提到过的，智力是可遗传的，但是智力也会随着健康、营养、受教育机会的增加而升高，反之也会降低。抑郁比积极情绪更容易遗传，不过它也很容易被治愈。实际上，政治态度比积极情绪更容易遗传，不过它也更易改变，有时是公开地改变。

因此，积极情绪的中等遗传性说明我们不会长久地固定于一种情绪。当今世界情感研究的领导者大卫·沃森写道：“基因和生物学的基础并不能让我们认命，我们仍然可以自由地增加积极情绪。”沃森推测说如果想改善惯常的情绪，那么应该更多地留意我们的行为而非思想。我们应该承认，朝向目标努力的过程比达到目标更能带给我们快乐，而关于情绪的知识和情绪的工作原理只会给我们提供帮助而已。

[1] 高的遗传性并不一定意味着该特征在某个物种中具有进化历史的基础（Rowe&Osgood，1984）。进化往往会缩小一个物种内的变异，因此，在那些适合长远生存的生活方式上，物种内的成员会变得彼此相似。当变异确实存在时，理论学者必须弄明白是为什么，有几种可能的答案（Tooby&Cosmides，1990）。其中一个认为群体的幸福感是由群体内不同个体间的特征变异而组成的，差异多样化可以增强对不同环境适应的灵活性从而增加整个物种的适应性（Buss，1991）。另一种可能的解释是，人格特点（至少是位于正常范围内的特点）与生存无关，故不会被再次选择。第三种可能性认为人格的变异是由其他生物学特征引起的，例如神经系统的结构和功能。自然选择产生了这些额外的特征，我们所说的人格不过是进化过程中的一环而已（Gould，1991）。

心流

通过积极心理学我认识了许多有趣的人，其中心理学家奇克森特米海伊是我最喜欢的人之一，他1935年出生在匈牙利，在战乱中的欧洲长大，于20世纪50年代末移居美国。他去了芝加哥大学并在那里任教了很多年，1999年转去克莱蒙研究学院（Claremont Graduate School）。

毫不夸张地说，他是我见过的最具创造力和最多产的人之一。我记起几年前遇见几位积极心理学同行，我们有一年没有见过面了，大家一起坐下来交流各自的研究成果。每个人都介绍了自己的三个或四个项目，奇克森特米海伊却介绍了七八个，当时来讲是非常特别的。后来他即席谈到他做的项目是按照合同要求来写成书，而其余的人报告的研究项目或者是关键词，将来可能会成为某杂志的一篇15页的文章。

当我同其他心理学家谈起奇克森特米海伊的时候，有些人不知道我在谈谁。他们当然见到过奇克森特米海伊的名字，不过他们不知道该如何发音，所以他们认不出奇克森特米海伊。我试着说“你们知道的，那个提出‘心流’的家伙”，他们便立即知道我说的是谁。心流（flow）是他的专属词汇，来描述那种伴随高度集中注意力的活动而出现的心理状态。

他在研究极具创造力的画家时第一次对心流产生了兴趣。当这些艺术家在专注地创作一幅画时，会忘掉饥饿、疲劳和不舒服。然而一旦画作完成了，他们便失掉了对它的兴趣转而投入另一个项目中。奇克森特米海伊被作品背后的内部动机 （intrinsic motivation）深深吸引住了。当画家在作画时，他们不是在画头脑中的外部作品，也不会考虑任何外部奖赏。

虽然当时其他的许多研究者对内部动机和内在满足感（与胜任行为联系在一起）很感兴趣，却没人关注那些由内部动机驱动的技术活动带来的主观现象。因此，奇克森特米海伊以采访那些把追求快乐当作从事活动的主要目的的人为开端，开始了对心流的研究。在众多人中，他访谈了象棋手、攀岩者和舞蹈家。结果发现了一种在不同的活动中高度相似的特征，这一特征就是我们现在所说的流畅状态。

在流畅状态中，对沉醉其间的个人来说时间过得非常快。注意力集中在所做的事情本身上，作为社会角色的自我意义丧失了。心流的后果使人充满活力。不要把心流与感官快乐混为一谈。实际上，心流状态中是没有感情、没有意识的。人们把心流描述得非常愉悦，不过这是事后的综合判断，在活动过程中愉悦的感觉并没有显现出来。

下面是芝加哥公牛队的职业篮球队员本·戈登对打球过程中“处于巅峰状态”的描述：

你失去了对时间的感知，不知道现在是第几节比赛。你听不到观众的叫喊声。你不知道自己得了多少分。你什么也不去想，只是打球。所有的动作都像是本能的。当这种感觉开始渐渐消失的时候，你感觉糟透了。我对自己说，加油，你会更棒的。不过这正是那种感觉要消失的时候，所有的动作都不再是本能的了。

心流可被描述为全力以赴去工作时的体验，这也是为什么这一概念放在积极心理学中来研究。心流当然随着人类的出现就存在了，不过借助奇克森特米海伊的智慧它才被提出来，奇克森特米海伊阐述了它的现象，研究了它产生的条件和结果。与积极心理学中的其他概念不同的是，研究者采用体验抽样的方法，如寻呼技术（beeper technique）对心流进行过广泛的研究，这一方法就是让被试随身携带一个寻呼机，然后随机抽取时间段让被试描述此刻正在做的事情及此刻的感觉怎么样。

通过这种范式的多个研究，心理学家发现，当技巧与挑战处于最佳平衡状态的时候心流最有可能产生。换句话说，心流代表了人与环境融为一体。幸运的是，人人都可以有心流的经历。唯一关键的是面对的挑战能满足个人的技巧。挑战太多或技巧太少便会破坏这个过程。不幸的是，任务的挑战也必须随技巧的改善而变化。我们都知道大多任务在一开始很吸引人而后就慢慢丧失了吸引力，除非它带来的挑战能跟得上技术的进步。

我们在各种各样的活动中都能体验到心流，如工作或玩耍时，不过在那些自愿进行的活动中更能体验到心流。例如，对大多数孩子来说，家庭作业最能在挑战与技能之间取得平衡，不过因为家庭作业往往都被认为是强制性的，所以它很少能让人产生心流状态。实际上，青少年很少在任何学校活动中获得心流。美国青少年的其他活动，看电视或与朋友玩耍等，也往往不能产生心流，因为它们没有满足产生心流的条件。

因此，到目前为止，通过研究我们还有回答不了的问题：尽管人们知道心流的状态是令人愉快的，为什么人们却不经常去从事那些能产生心流的活动呢？为什么我们还要乱翻垃圾小说而不去仔细阅读经典名著呢？为什么我们随意地与朋友聊天而不去讨论一些重要事件呢？为什么我们总是选择最容易的一条道路而不是具有挑战性的呢？

由那些诸如电子游戏、电视真人秀、闲话聊天等活动带来的体验，即所谓的垃圾心流或虚假心流，可以为我们提供一个可能的解释。它们有一些心流的元素（投入、全神贯注），不过它们不具有挑战性，当然也就不会使我们感到备受鼓舞或十分满足（保佑那些因《幸存者》的再度上演而备受激励的人吧，我相信你肯定是个例外）。人一旦被那些带来虚假心流的活动所诱惑，就会对那些更困难一点但是最终会带来真正心流体验的活动失去兴趣。

由于某些尚不明确的原因，人们在经历心流体验的频率方面存在个体差异 [1] ，而且在年轻时代有过更多心流体验的个体会显现出长期的满意结果，比如在创造性领域取得成功，他们可能也会更健康。

这一现象被称为心理资本的建立，或许我们可以把心流的研究与积极情绪的研究结合起来探讨心流的后续影响，即积极情绪，以便了解以后能产生良好结果的心理资本是如何创建的。

心流引起了许多实践者的注意，有日产和沃尔沃的产品设计者，有教授蒙台梭利课程的老师，有建筑师，还有足球教练吉米·约翰逊。有一些干预手段是重新塑造环境使它们能够产生心流，或者至少让它们不再成为妨碍因素。另外一些干预手段是帮助个体去寻找心流，他的技能是什么？如何有挑战性地利用这些技能？

有四种心流的原则被应用在心理治疗中，从而重新组织个体的日常生活来产生更多的心流。许多心理问题产生的共同原因都是生活的程序化，惯例一旦形成，那么人们往往就陷在里面了。对比一下看电视和做志愿工作。你不会听到有人说，“该死！我越来越爱看电视了！我迫不及待地想要完善一下我的技术。”不过如志愿工作一样，有些事情需要长期培养出来的一系列技能。如果一个抑郁或焦虑的病人花在帮助他人上的时间多于看电视的时间，那么如果他的症状减轻了你会感到奇怪吗？

我认为对于心理障碍尤其是抑郁的人来说，开始一样有挑战性的工作还是非常困难的，所以仅仅提供挑战的机会是不够的。我们还应该教给病人们如何提高应变才能去迎接挑战。

临床上被公认的准则认为，处于忙碌状态的抑郁病人，比如上班或者维持一段亲密关系，在他们忙碌的过程中不会被疾病困扰。如果这一准则有用的话，那我们就值得花精力去探讨如何把它标准化为一条干预策略。

奇克森特米海伊和其他人对心流的探讨多以艺术创造和攀岩等为例，这让人们觉得心流在独自进行的活动中更容易产生。但是心流的概念并没有把它局限于独处的时刻，而且，其他许多熟悉的心流例子都是非常社会化的，例如良好的交谈、演奏交响曲、集体运动、在工作中与他人相协调等。共同分享的心流需要更多的研究，同样奇克森特米海伊（1975/2000）描述为微流（microflow）的现象也需要进一步研究，这一现象是指持续很短的可产生心流的活动，它对注意力的恢复可能有好处。涂鸦就是一个例子（见图3-3）。

图3-3　奇克森特米海伊2004年1月7日的涂鸦

练习

品味

品味 （savoring）指我们对快乐的觉察和维持它的精细尝试。洛约拉大学心理学家弗雷德·布莱恩特讨论了心理学家对品味知道多少，把它和应对心理学进行对照。

在应对过程中，我们经历了糟糕的事件，产生了焦虑、悲哀之类的负性感觉，试图以各种方式“处理”这些感觉。我们可能试图改变事件自身或者它的后果，要么可能试图改变自己来减少事件的负性影响（见第9章）。

一个糟糕的工作评价会让我们任何人烦恼。我们会问什么是危急关头，它可能是维持我们的生计，获得我们同事的尊重，以及我们的胜任力。应对的一种方式是向我们的工作领导询问建议：怎样才能在未来做得更好，我们将努力导向这个方向。或者我们可能寻找另一份工作。我们可能认为这份工作对我们不重要，我们应该花更多的时间在家庭和朋友上。我们可能每个工作日开始花5分钟时间冥想。也许我们会向上帝祈求帮助，或者我们可能用酒精和毒品转移自己工作中的烦扰，当然这在长期不是一个有效的策略，但在短期它可能有效。这些都是应对的方式。

反过来，设想一下我们收到了出色的工作评价，伴随着很高的赞赏和加薪，我们的姓名永远地刻在办公室大厅的本月最佳雇员栏上。我们如何应对这个事件、它的后果以及产生的良好感觉？我想你会笑话这个问题，因为应对不是一个恰当的词，为什么我们要最小化或消除快乐的东西。

答案是我们有些人有效应对了生活中的胜利和快乐。我们可能忽略多年前学习的谚语，提醒我们骄者必败，从而让我们停止快乐。我们可能担心他人会怨恨我们。我们可能认定我们幸运或主管仁慈。我们可能担心自己现在有了一个不可能维持的标准。

不是每个人都会很快地消除好事的。布莱恩特（2003）认为我们习惯性的品味是一个相对稳定的特征，能够通过一个调查来有效测量。调查询问人们通过设想未来的快乐事件，享受现在的快乐和回忆过去的快乐等策略能否经常获得快乐。相对于这些对积极事件应对的担心，有习惯性品味的人确实更快乐，一般对生活更满意（见第4章）、更乐观（见第5章）、更少抑郁。

结论说明品味是一件好事情。那么对于我们一些在品味维度分数低的人，如何才能提高这种有用的心理机能呢？我们根据布莱恩特提升品位具体技术讨论设计了下列练习。

在教室里，我们介绍了这个练习案例，这个案例源自乔先生如何阅读远方孩子的来信。

“当逗留在文章中时，我找到了静谧的时刻。我阅读来信，让词语缓缓地流过我的心，像长时间的温水澡。我慢慢地读每一个词。有时候它们是那么深情，我控制不住泪水。有时它们对身边的世界富有洞察力，令我高兴。我阅读时，几乎觉得孩子聚集在房间里。”

我们分析乔先生做了什么来增强信件中的快乐。我们的学生辨别这些策略，他们之前并没有接受过任何这方面的暗示。这儿没有多重任务。他花时间读这些信，他做这些事情时没有分心。他辨别自己如何感受，让这些感受涌现。尽管他没有明显说出，我们猜测他把信件放在一个特殊地方，多次重复阅读。我们也猜测他向妻子谈论这些信，他们两人分享他们的自豪，他们养育了如此出色的孩子。

这很显然，也是以正确的方式去阅读一封受欢迎的信件、一封期待中的电子邮件或者一张意外的生日卡片。但是我们不要忽略了这种看似很显然的方式，不要一边快速浏览爱人的来信一边从邮箱走到起居室，不要在阅读信件的同时看账单和垃圾邮件，不要把信件快速地扔进回收站里。我们可能在阅读信件的时候打开了电视，或者狼吞虎咽地吃剩饭，或者接着电话“有什么新鲜事吗？”“没什么，还是那些破事。”

我们要求同学们暂时停下来，注意下次出现的美好事情，令人愉悦的事情。它可能是一封信，或者是对自己工作的赞赏，也可能是写的文章得到了一个好分数，一顿大餐，一段谈话或一段冒险的经历。不管怎么样，我们要求同学们去品味这些事情，并且提供了以下的策略：

·与他人分享：你可以找他人分享你的体验。如果这实现不了，你就告诉他们你有多珍视这一时刻。

·构建记忆：为这一事情留下些精神上的相片甚至一个纪念品，用来在以后的日子里与他人一起回忆它。

·自我祝贺：不要害怕骄傲。告诉自己你给别人留下了深刻的印象，并且你为这一刻的到来已等待了许久。

·使感觉敏锐：把注意力放在体验的某一特定元素上，暂时封闭其他元素。

·全神贯注：让自己完全沉浸于快乐中，试着不要去想其他事情。

这撰写本章之前的几个月里，我为密歇根大学的一批心理学本科生做了一个简短的演讲，这些学生只靠他们的学术成就来得到认可。我给他们提出一个挑战，用尽可能多的技术来品味自己获得的荣誉。许多人都有朋友和父母陪伴。这样很好，至少在典礼期间有人坐在他们身边。对那些独自一人的同学，我建议他们给父母打个电话或者以古老的方式给他们写封信，描述一下现在发生了什么。他们可以把自己做的项目的副本带回家里看，也可以给自己打一个五分的高分。对别人吹牛是没意思的，毕竟你是你头脑中唯一存在的人。我甚至要求他们专注于我的谈话（非常简短）和这些年来做过的颇有收获的研究所获得的赞赏。我告诉他们尤其不要去想因为参加这个典礼而错过的足球比赛，或者没写完的学期论文，或者在这个该死的教授讲完品味之前我的停车计时器已跑了多少。简而言之，我告诉他们不要扫兴，因为他们只能破坏自己的兴致。

要求人们做这些练习的经历表明，不管人们的积极情感水平是高还是低，这些练习都无一例外地达到了预期。我们每个人都可以得到快乐及强化快乐的能力。真正的问题在于把品味变成一种习惯，而不是把它看作一次性的练习。为了达到这个目的，我建议你们提前对快乐以及自己对快乐的反应做出预期。我提出了一个预期假设，虽然还没有正式地被验证，不过它看起来确实是个值得做的实验。不要把快乐堆积起来而要及时感受它们，每次享受一种快乐，并按照正确的方式去品味它。

想象一下婚礼和蜜月：确认爱情，上帝保佑，亲戚朋友聚会，漂亮的伴娘穿上实在难看的裙子但是她们不能抱怨，礼物，可口的食物，喝酒，豪华轿车，加勒比海度假区的三天时光，以及（如果你提前做好了准备）一些亲密接触的时刻。接着，蜜月就结束了。

如果说以这样的形式开始婚姻是很糟糕的，那会不会被认为是异端说法？因为这种方式把许多美好的事物结合在一起，违反了品味快乐的原则，让每种事物看起来都比它本身更美好。

我怀疑没有人愿意请我做婚礼策划，所以下面我还是提一个比较谦逊的建议吧，下次交换礼物的时候，不管是圣诞节、生日、结婚纪念日，还是退休庆祝会，只送出一份礼物，也只接受一份礼物，然后好好品味它。

如果这个建议也不够谦逊的话，那试试下面这个吧。下次你去一个上好的餐厅吃饭的时候，不要把开胃小吃、主食、酒、甜点都点最棒的，只选择一种最棒的，并让它成为整顿饭的焦点来细细品味。且不说其他，起码你的钱包和腰身会感到很高兴的，而且你自己可能也会感觉如此。

[1] 易于体验到心流的倾向性可通过家庭来培养，即创造复杂的环境，同时提供挑战（以高技能活动的形式）和支持。早起的学校经验是另一个因素，它可使孩子们确认并发展自己的兴趣和技能。

第4章　幸福

快乐总是招之即来，但幸福却不是。

——梅森·库利（Mason Cooley，1990）

幸福之所以是积极心理学关注的课题，是因为它是人们共同关注的话题。《独立宣言》中宣称：所有人都有权享受生活，享受自由，以及追求幸福。我们告诉我们的孩子、朋友和我们自己，人生最重要的莫过于对自己所做出的选择和所走过的路感到满意。幸福被哲学家们称为没有理由的理由，也是不需要理由的理由。

尽管如此，请允许我通过描述两个许多年前的研究来诠释一下幸福。每一项研究都告诉我们，幸福对于健康满意的生活具有重要且长期的影响。

第一项研究是要观察密尔斯学院（加州奥克兰一所私立女子学校）的一些毕业纪念照片。和其他许多高中和大学一样，密尔斯学院每年都会出版一本高年级毕业生照片的纪念册。如果你和我一样，对高中或者大学的照片感到有些畏惧（有谁想觉得自己老了呢），但却又觉得其实这根本就无所谓。请再考虑一下。

伯克利大学心理学家李安妮·哈克和达切尔·凯尔特纳（2001）分析了1958年和1960年纪念册中的114张照片。其中只有3个年轻女性没有笑，但是笑了的也有很大的差异。在第1章中我们曾经提到真正的微笑：以眼睛周围肌肉收缩（说是褶皱可能更恰当）的程度作为指标所表达出来的一种真诚的幸福。对这些纪念照上的笑容采用10点计分，平均分是3.8分。

研究者选择这些女性作为研究对象是因为她们参与到了一项“重要生活事件”的长期研究项目当中。研究者想知道这些女性是否已经结婚，是否对她们的婚姻感到满意。研究的结果表明，在毕业纪念照中这些笑容能够预测以上两个结果。那些在年轻的时候表现出积极情绪（幸福）的女性（很有可能在她们生活的其他方面也表现出这种积极情绪）在中年的时候会有更好的婚姻。

怀疑者可能想知道这些结果是不是一些混淆因素造成的，比如外表的吸引力。就算不说外表吸引力通常情况下并不是人们获得幸福的关键因素，漂亮的外表也无法解释这个样本中的结果。哈克和凯尔特纳评价了照片中的吸引力水平，而这些评分不仅与笑容评分相独立，而且也不能够预测谁会拥有更加幸福的婚姻。

那么，这些照片到底告诉了我们什么？至少我们可以说，如果你仔细看看她们所表现出来的快乐，那么你就能够知道谁会有更幸福的生活。

第二个研究分析了来自一所美国基督教会“美国圣母院修道院”的修女们写的自传中与情绪相关的内容。1930年，女修道院长要求每一名修女写一篇关于她们童年、所在学校、宗教体验以及为何加入修道院的自传回忆。这些回忆仅有几百字，就和你申请高校时所写的个人陈述一样。或许和之前对毕业纪念照的态度一样，你可能对编造自己的个人陈述感到很苦恼，但是转念又觉得这其实无所谓。我再一次建议你，不要这么想。

修女们所写的简短回忆无疑在写的时候被人阅读，但很快就被搁置一旁，尘封几十年。与此同时，修道院的虔诚信徒们将自己奉献给科学研究，帮助研究者破解阿尔茨海默症的谜团。她们将自己的生活、记录和大脑向研究者开放（修女们统一在死后接受尸检，而尸检是诊断阿尔茨海默症最可靠的方式）。基督教修女是非常好的研究对象。从医学和心理学的角度出发，她们的生活是非常稳定的：收入、饮食、教育、卫生保健情况、生活习惯以及很多方面。心理学对健康的影响可以在不受其他因素干扰的条件下表现出来。

肯塔基大学德博拉·丹纳、大卫·斯诺登和华莱士·弗瑞森（2001）三人阅读了180名在1917年前出生的修女的文章，并且对于这些文章的情绪内容进行打分。打分的依据很简单，就是分别记录出现过积极情绪词汇和消极情绪词汇的句子的个数。这里有一些例子。第一个例子中的句子大部分是描述性的，而且在情绪上来看是中性的，第二个则充满了幸福感。

修女1： 我出生于1909年9月26日，是七个孩子中的老大。我有四个妹妹和两个弟弟。我曾在修女院生活，在圣母院教授化学和拉丁语。享受着上帝的仁慈，我想要竭尽我所能为教会服务，传播主的旨意，追寻神圣之路。

修女2： 承蒙上帝的恩赐，主让我的人生开始的时候非常顺利……过去的一年我作为报考者在圣母院学校学习。这段日子是非常快乐的。现在我热切的期盼着穿上姐妹们的短祭袍，并享受与圣爱同在的生活。

在20世纪90年代，大约有40%的修女死去了，研究者调查60多年前她们写的这些文章中所带有的情绪化内容是否与寿命有关联。积极情绪内容（幸福）与寿命有非常显著的相关性，而负面情绪内容则没有。那些更快乐的修女（在写自传中占前25%的修女）平均比那些不太快乐的修女（在后25%的修女）要多活10年！在这种情况下，我们知道，一个人是否吸烟会产生大约7年左右寿命上的差异，尽管这已经是相当长的一段时间了，但是却很明显没有“幸福”的效果好！

那么，你能从一个人的个人陈述中知道些什么呢？如果你仔细观察他们所表达的幸福感的话，就可以预测一个人是否会活得长一些。

这些研究都不是那么细致，所以我们并不清楚那些看上去很幸福的年轻女士们最终得到长寿而满意的生活的具体过程。可以说，这些结果并不是什么魔法，而是她们在每天的日常生活中，由一个个笑容、一句句话语，一点一滴积累而成的。那些不幸福的女士们则是因为没有这样的积累过程，使得幸福生活最终离她们远去。

当然，可能幸福与这些生活中的结局并没有直接的关系，可能只是某个第三变量的副产品而已。生活的结局可能是由基因决定的，因为基因在很大程度上能够左右一个人的生活轨迹。但是按照科学游戏的规则，寻找证据的重担现在落到怀疑者的肩上了。他们必须用自己的证据来表明他们对这些现象所给出的解释是更合理的。所以，除非找到其他的根据，否则我现在就会坚持相信研究者对密尔斯学院的调查和对修女研究结果的解释。我得到的结论就是，幸福不仅仅会影响你此时此地的感觉，同样也会对未来产生重要的影响。总而言之，这两个研究为这些没有理由的理由找到了一些理由。

幸福的意义

幸福很重要，但是幸福的意义是什么？人们总是倾向于将幸福与某一时刻的快乐等同起来，比如将幸福与吃巧克力和接受爱抚时的快感相提并论。在第3章中我们曾经说过，快乐当然是幸福的一部分，但是千年前的哲学家们曾经非常仔细地思考幸福的意义，并最终肯定幸福的含义要远远超出那些转瞬即逝的感受。他们通常会为我们提出一些最根本的原则，遵循这些原则就会得到幸福。

享乐主义原则（将快乐最大化而让痛苦最小化）在几千年前由阿瑞斯提普斯提出，他详细地阐释了享乐主义 （hedonism）原则并将最直接的感觉满足作为幸福的最高追求。伊壁鸠鲁进一步阐释了享乐主义的内涵，并将其作为“合乎道德的享乐主义”的基本教条。“合乎道德的享乐主义”认为我们最根本的道德责任就是让我们的快乐体验最大化。早期的基督教哲学家谴责享乐主义，认为享乐主义与人类“弃恶”的追求是不相符的。但是文艺复兴时期的哲学家，比如伊拉斯谟（1466——1536）和托马斯·摩尔（1478——1535）认为上帝的旨意就是让人快乐，只要这种快乐中“人为”的方式不要太多就可以了。

不久之后，英国哲学家休谟（1711——1776）和边沁（1748——1832）将享乐主义原则作为“功利主义”的基石。而功利主义也被引入到心理学当中，作为心理分析以及其他除了极端行为主义以外所有心理学理论的基础。如今，享乐主义仍然充满生命力，并且形成了一个新的领域：享乐主义心理学。至少在现代西方社会，追求快乐作为获得满足感的方式被广泛接受。就好像人们经常会说：“不要着急，快乐点。”

站在享乐主义立场反面的是另一个值得尊重和认同的传统，即由亚里士多德（公元前384——公元前322）最早提出的“福祉论 ”（eudaimonia）。福祉论强调人们要对自己的内在自我（恶魔）保持真诚。真正的幸福包括认同自己的美德并培养它们，并与道德和谐共存。亚里士多德认为享乐主义者所倡导的感官快乐是庸俗的。约翰·密尔（1806——1873）、伯特兰·罗素（1872——1970）也提出了相似的观点。与福祉论相似的观点同样也是许多当代心理学理论的基石。比如罗杰斯（1951）的“功能完善人”概念、马斯洛（1970）的自我实现概念，里夫和辛格（1996）的心理幸福感概念，底斯申和瑞安（2000）的自我决定理论。福祉论所强调的是人们都应该充分发挥自己的能力，并且将这些能力应用到伟大的目标上，简单来说就是为了他人或者人类的幸福而努力。同样的，在当代社会，对于有意义生活的追求同样被广泛接受为获得满足的途径。人们常会说：“尽你所能”或者“做有意义的事”。

正如前面所说的，不同的心理学传统已经涉及这些关于获得满足感的基本原则。通常情况下，这些传统都是在与其他传统彼此独立的情况下发展的，只是有些时候，不同阵营的人会彼此否认对方对于“幸福”这个词的理解，并且把“幸福”定义为自己所理解的含义，因此在这种争论中幸福的含义变得更加广泛。有些时候，不同阵营的争论公开化了，有些研究者公开挑战以往将快乐和福祉作为通往幸福生活的主要因素的观点。

而我们自己最近的研究表明，福祉可以超越快乐成为生活满意度的预测指标。我们用了不同的样本、不同的方法，最终都发现凡是以福祉作为最终目标的人都比那些单纯追求快乐的人对自己的生活更加满意。这些结果很具有说服力，因为无论是在成年人的哪个年龄阶段，无论是男是女，无论是美国人、加拿大人还是其他国家的人，结果都是一样的。那些“死后留下最多玩具的人” [1] 可能是赢了，但是他们不会像那些一生热心助人的人死时那样幸福。

这并不是说享乐主义就与生活满意感一点关系都没有，只是说在同等条件下享乐主义比福祉论对于长期幸福的贡献要小一些。但是，人们并不是总要在两者之间做出选择。事实上，我相信完整的生活既要有单纯的快乐也要有崇高的追求，而且这两种追求应该能够共同促进人们对生活的满意程度。整体有时要比部分之和更大，有时反而要比部分之和小。凡是既没有享乐主义追求也没有福祉主义追求的人都在很大程度上对他们的生活感到不满。

所以，对生活感到满意的底限就是至少要有一种追求。塞利格曼（2002）在描述他的朋友莱恩的时候阐明了这个观点。在第3章中我们可以看到，莱恩对于积极情绪敏感性极低，他几乎不怎么笑，也不会开玩笑。尽管莱恩对于他人还是很敏感的，但他还是表现得让人感觉很冷淡。莱恩拥有自己成功的事业，而且经济上也很富裕。他同样有各种各样的嗜好，比如打桥牌、看体育比赛等。他也有一些朋友。更何况，从塞利格曼的描述来看，莱恩相貌英俊，为人也很谦和。

莱恩其实过得挺好的。但可惜的是，他被一个问题长期困扰着：他很难得到女同胞们的青睐。莱恩并不是一个擅长搞笑的人，而又有谁愿意和一个永远表现得像是过得不怎么样的人在一起呢？当然也有可能是这些女同胞们觉得她们无法改变莱恩冷酷的外表，是因为她们自己没有吸引力。事实情况是，只有美国的女性才觉得莱恩没有吸引力。欧洲的女性因为对于什么样的男人更有吸引力的观念不同，因此看到了莱恩冷酷外表下令人称赞的真实性格。最终莱恩娶了一位欧洲女士。顺便说一句，他们生活得非常幸福。

我们能从莱恩的故事当中学到什么呢？肯定不是说莱恩需要心理治疗或者吃药。莱恩没有任何地方需要我们去“修补”。他只不过对于积极情绪的敏感性比较低，因此他表现得并不像一个快乐的享乐主义者。对于他来说，享乐并不是追求。他有其他的途径，而且在这条途径上他最终获得了幸福。

一般来说，所有人当中有一半的人是在积极情绪敏感性平均水平之下的。除了你可能经常听到来自别人的唠叨，说你应该高兴点，开心点，多笑笑以外，你的生活还是很幸福的。我曾经就是被人唠叨的对象。对福祉的理解和研究让我将自己武装起来，使我不至于因为没有在路肩石上跳上跳下就觉得自己有毛病。

实现幸福可能并不是只有享乐主义和福祉论两个途径。这里我们再讨论一下另一个方向：投入 （engagement）的追求。记得奇克森特米海伊在对“心流”的描述中强调心流是一种伴随有对活动深入投入的心理状态（见第3章）。心流与享乐主义有所不同，其中的积极情绪体验是最前端和最中心的。在任意给定时间里，心流和快乐甚至可能是不相容的。尽管对于福祉生活的追求可能会在某些时候让个体体验到心流，比如那些志愿在收容所和施粥所工作的人，但并不是所有能够产生心流的活动都符合福祉论对幸福的定义，比如与某些更伟大的目标相联系（比如说打桥牌或者拼词游戏也能产生心流）。同时，也不是所有有意义的活动都包含了流畅体验中所必需的那种“投入”感。

塞利格曼（2005年1月21日，私人交流）跟我说，还有一种达到幸福的可能的途径就是追求胜利 （victory）。就是要赢得所有重要的事情，不管是真正的竞争（体育或者游戏）还是比喻意义上的竞争（比如工作和爱情）。我至今并不认为追求胜利的生活是我们所讨论的享乐主义的生活，或者是追求福祉的生活，当然也不是投入的生活。可能这种追求并没有得到广泛的认可或者说并不为人所赞赏，甚至可能这条道路与其他的道路并没有显著的区别。但无法否认的是，有一些人不停地竞争并在自己的记分卡上给自己及自己的幸福打分。对于胜利的追求是否与生活满意感相联系，以及这种追求到底比其他的追求更重要还是更不重要的问题，我们仍然在探索当中。

无论我们最终发现什么，幸福及对幸福的追求都会是非常复杂的。塞利格曼、斯坦恩、帕克和彼得森（2005）充分意识到这一点，认为幸福应该被指定为积极心理学当中的一个研究领域，正如认知或者动机是主流心理学当中的研究领域一样。我们是不能研究幸福本身的，我们能做的只是研究其特定的表现，并从特定的角度来定义它，然后采用相应的方法去测量。

[1] 语出《星际迷航：下一代》。这句话原本是讽刺20世纪80年代占社会主导的消费主义文化价值取向的。这里的引用具有讽刺单纯追求快乐的“享乐主义”价值观的意味。——译者注

幸福的解释和测量

积极心理学者们不仅关心幸福在抽象水平上的定义，同时也关心如何用具体的语言去把握它从而使得我们可以去研究它。我们怎么知道一个人就比另一个人幸福呢？我们又怎么知道这一群人比另一群人更幸福呢？我们如何知道一个人的幸福是在增长、降低还是保持稳定呢？

根据塞利格曼和罗兹曼（2003）对于解释幸福方法的讨论，我们认为在思考如何测量幸福的时候，做一些概念上的区分是很有用的。塞利格曼和罗兹曼区分了三种传统的幸福理论，每一种都有其对幸福独特的测量方法。

幸福的传统理论

第一个理论其实在前文当中已经提到过了，就是享乐主义。这种理论认为幸福最重要的就是在中心意识中体验最原始的感受。幸福的生活就是快乐最大化、痛苦最小化。从这个角度出发，幸福就是人在一生当中所有这些具体感受的总和。卡尼曼（1999）认为这种对幸福的理解是一种自下而上的方法。当然，还有一些细节需要补充。一个人一生当中快乐和痛苦的模式也很重要。“就算是有同样数量的快乐体验，也可以有两种完全不同的生活。一种生活是每况愈下（无忧无虑的童年、轻松的青春、躁动的成年、悲惨的晚年），另一种则是渐入佳境（悲惨的童年、躁动的青春、轻松的成年、无忧无虑的晚年）。”

想想电影《高中四分卫》和《菜鸟大反攻》 [1] 。

再想想那句老笑话：“林肯夫人，除了这次意外，您觉得这出戏怎么样？” [2]

或者想想卡尼曼和他的同事所做的研究结论（见第3章）：我们对快乐事件的记忆最关键的就是这件事是怎么结束的。

从自下而上的角度来看待幸福及其所需要的条件，在方法学上对我们有两点启示。首先，测量幸福最好的方式就是在当下，也就是实时测量。积极心理学者所偏爱的方法就是经验取样法 （experience sampling method，ESM）。这个方法在之前的章节中略有提到。研究者给每一个研究参与者一个电子设备，其大小和一个烟盒差不多。参与者随身携带这个电子设备，在随机决定的某些间歇时间里，它就会发出“哔哔”信号！之后参与者要回答一些问题，描述他们所在的地方，他们正在做的事情，他们当前的感觉以及他们在想什么。当前技术水平含量最高的经验取样研究中，参与者通过在很小的键盘上做反应。当然，一般来说，铅笔和纸就足够了。

例如，哈洛和康托尔（1994）采用经验取样方法来检验大学生对于学术活动的关注如何影响到他们的社会活动。这个现象通常以一个学生向他的朋友寻求对学术追求的肯定。如果做得太多、太频繁，个体可能会报告有更低的生活满意感，因为并不是所有的朋友都能够提供所希望的那种肯定。事实上，甚至有些学生会变得更加沮丧。

ESM避免了记忆的问题。参与者不需要回忆他们平日里都做些什么，他们只需要报告此时此刻发生了什么。这种方法的即时性允许研究者总结参与者的日常思考、感觉和行为。ESM方法的另一个好处是可以将参与者当时所处的环境考虑到研究当中。心理的思考过程在很大程度上受到行为发生所处环境的影响。ESM让研究者可以了解参与者当时所处的环境（尽管在游泳池、夜店、教堂或者有警察四处搜捕贩毒活动的时候BB机是不能用的）。

其次，在自下而上的方法中，应该向参与者询问他们对于自己生活轨迹和模式的总体概括，这是很重要的。如果不这样做的话，我们就会只见树木不见森林，忽略非常重要的暂时性快乐的顺序。举一个极端的例子：著名哲学家维特根斯坦的一生。尽管他有出众的才华，但他仍是一个非常具有自我批判精神的人，而且总是处于焦虑之中。但就在他人生的最后时刻，在剑桥大学病床上奄奄一息的时候，他最后的一句话是：“告诉他们，我的一生非常完美。”

第二个幸福理论是渴望理论 （desire theory）。这个理论认为幸福就是得到你想要的东西，不管这个东西是不是会带来快乐。同样，根据这个观点来确认幸福存在的最好方法是直接向人询问，因为一个人想要的事物应该让其自身来定义。渴望理论和享乐主义的相似点在于，都认为人们渴望更多的快乐和更少的痛苦，但当人们并不在意痛苦，或者被痛苦本身所吸引的时候（不管什么原因），两个理论就不同了。此外，快乐和痛苦并不能涵盖所有人们的渴望。

哲学家罗伯特·诺锡克（1974）曾经提出一个思想实验。试想人们发明了一种“体验机器”，这种机器可以让人终其一生都安全地沉浸在一个箱子里。你的大脑和一个设备相连，这个设备通过刺激你大脑相应的区域来让你体验到任何你想要的体验。这些体验是如此真实、充满紧张感、长期的、令人愉悦（当然是你想要愉悦的话）的，以至于与“真实”都无法区分。似乎发明这样一台体验机是令人向往的，而且我敢假设微软的人正热情高涨地想要制造这样一台机器。但是根据诺锡克的观点，人们会拒绝这些虚幻的体验，因为他们想要凭借自己真实的行动和性格来亲身体验。这就好像在《黑客帝国》当中的“起义者”们。他们拒绝电脑给他们虚拟的那个看似真实的虚拟世界。对于我们的渴望来说，很重要的一点就是要有一个真实的生活，而不是通过大脑化学物质所创造的幻觉。

我们想要的东西会不会让别人的愿望显得很肤浅和无足轻重？第三个解释幸福的途径就是客观清单理论 （objective list theory）。根据这个理论，世界上有一些具有真正价值的事物，而获得幸福就必须要实现其中的一些。比如没有疾病困扰、物质上的满足、自己的事业、友谊、孩子、教育、知识等。我们可以认为土匪和强盗都是不择手段地去追求快感，而且得到了他们所想要的一切（淫乱、毒瘾等）。尽管他们满足了享乐主义和渴望理论的基本标准，但我想我们大部分人都不会说这帮家伙是真的“幸福”。

客观清单理论在方法学上给我们的启示是，我们需要弄清楚一个人是否获得了这些真正有价值的东西。而问题当然就是要弄清楚到底哪些东西是有价值的。我相信对于什么是有价值的这个问题，比起相对主义者所说的完全没有统一标准来说，还是有一定一致性的。当然对于任何一个人而言，什么是客观上“好的”，还是有一些灰色地带，而且也可能存在比较难以权衡把握的问题。

比如教育在美国各个领域当中都被认为是很重要的，在其他地方同样如此。我以前曾经是一所一流的学术、体育学校的教职人员，我经常会听到学生运动员关于如何在学习生活（拿到学位）和体育运动（具有丰厚利润的职业生涯）之间做出取舍的争论。一个还不够精英档次的运动员并没有客观上的冲突，而总是以自身的学业为重，因为职业生涯对他们来说只能算是白日梦。但是对于那些具有高超运动技能并已经参与到赚钱运动当中的运动员来说，又是怎样的呢？

几年前，我的一个学生问我如果他翘掉期末考试会有什么后果。我知道他是密歇根大学狼獾队（wolverines）的橄榄球明星。于是我查了一下他的成绩，发现如果他参加考试的话，只要稍微努力一点点就可以通过，并拿到学分。这样他就可以拿到学位并让他的妈妈开心一下（这是他告诉我的）。但如果他不参加考试的话，他是没有机会拿到学分的。

他为什么会想要缺席考试呢？他的确有一个无法回避的冲突：他要在期末考试那天参加橄榄球大联盟的测试。如果他参加了这个测试并正常发挥的话，他就可以改善生活，在未来的几年里增加百万美元的收入。一般人都想这样会让他的妈妈感到高兴。那么在这里到底什么是更有价值的事情呢？拿到大学学位还是在经济上支撑起自己和整个家庭？他所能做的就是二择一。从这个例子我想要说明的问题是，客观清单理论并不是一个能让我们简单解释幸福的理论，它同样需要我们回到个体本人，了解他对于自己的感受和希望的整体评价。

这个故事可能有点不太寻常，所以不能说给彻底否定了客观清单理论。那么让我们仔细想想下面我将会提到的一种现象，这种现象不仅仅发生在美国，也发生在整个世界范围内。在客观清单中，无论以什么标准，在近几十年当中客观物质条件似乎都在不断地增长。识字率在提高；寿命预期更长了；信息更充分了；确保安全和舒适的物质条件也更加丰富了。但是自我报告的幸福似乎并没有与客观上事物的增长同步增长。根据调查结果，今日美国人并不比四五十年前的美国人更幸福。格雷格·伊斯特布鲁克（2003）称这种现象是“进步的悖论”，大卫·迈尔斯（2000）在讨论我们是否在不断积累物质财富的时候丢失了精神寄托时也得到了同样的结论。

也有可能这并不是一个悖论：在报告自己的幸福感的时候，人们仅仅是报告一个相对情况，而不是一个绝对化的判断。也就是说我们不应该认为幸福是不断增长的。接下来我会简单地说几句，幸福绝不仅仅是个体如何对问卷问题进行反应，更多的是一种进行中的状态。因为一些尚不太清楚的原因，严重的抑郁症在过去的半个世纪里显著增多，不仅仅是在美国，在其他工业化国家当中同样如此。现今的青年人比起他们的父辈、爷爷辈的人，有将近10倍或更多的可能性经历过严重的抑郁。请不要忘记，这些青年人的父亲、爷爷不仅仅是没有现在这么好的物质条件，而且他们都是经历过大萧条、第二次世界大战的人。临床上的抑郁并不仅仅是一个人对问卷调查进行反应那么简单。

客观清单理论要求，当一个人所说的幸福与他们认为有价值的事情相冲突的时候，不要理会他说了什么，重要的是看他们有什么。但是当面对着严重抑郁的情况，他们有什么也是没有意义的。

最好的理论可能就是能够在某种程度上将三个对幸福有不同解释的理论综合在一起。对幸福的测量可能需要依靠一系列的测量手段，一些测量可能由个体完成，而其他的则需要依赖客观的观察者。尽管埃德·迪纳和其同事正在努力建立一个这样的测量体系，并鼓励使用这套体系来评价整个美国国民的心理幸福感，但目前为止还没有这样一系列非常明确的测量方法。

与此同时，研究者经常通过调查、访谈的方法来测量，并且直接用所获得的材料作为有价值的分析材料。这种将幸福作为一种主观体验的测量方法的优点在于它迎合了我们大部分人对于幸福的看法，即幸福是一种个人体验而且是独一无二、与众不同的。我们可能会对很多人所追求的幸福感到惊讶，例如做一个集邮者，作为芝加哥垒球队的球迷或者州际货车司机。但是我们能够理解幸福是他们个人的追求，谁又能说他们不幸福呢？如果他们否认我们对于幸福的理解的话，我们一定会反对的。

接下来的专业术语是该领域研究者们经常使用的。“生活质量 ”（quality of life）是对一种良好生活的全面性的标签，它包括了对情绪、体验、评价、预期以及成就的衡量。“主观幸福感 ”（subjective well-being）则是一个更加具体的概念。它通常被定义为相对高水平的积极情感、相对低水平的消极情感，以及人们对自己生活是否美满的一个整体性判断。后面所说的对生活整体上的判断一般被定义为“生活满意度 ”（life satisfaction）。

这些词汇在研究文献当中经常被换用。而在更加大众化的报告中，“幸福 ”（happiness）则是上面提到的这些词汇在日常生活中的同义词。研究者更倾向于测量生活满意度，是因为这个指标在相对稳定的同时，也对生活环境的变化有足够的敏感性。但是，不断增长的趋势是将所有这些概念都当作“主观幸福感”或者“幸福”测量。实证研究的结果表明，不管用什么样的标签、术语来测量，都会有很大程度上的一致性。

研究者们偏爱自我报告调查和访谈还有其他的原因：测量起来更加简单直接，而且相当经济实惠 [3] 。研究者仅仅需要问参与者一堆标准化的问题来确定他们到底是不是幸福的。通常情况下会指明一个时间段，即现在、过去的4周里或者“一般来说”。在这本书中所描述的有关幸福的研究采用的都是这种测量方法。

尽管这种方法很流行，但还是有来自两个方面的反对意见。自我报告并不总是万无一失的，即便是报告主观体验也是如此。尽管积极心理学家并不是不由自主地不相信人们所说的关于自己的内容，他们同样也不是将所有的自陈报告看成是完美无缺的。由于测评环境不同，某些人可能会有意无意地隐藏他们的回答。这里举一些极端的例子。在一个人身伤害法律诉讼中，原告一定会不厌其烦地强调自己所遭受的痛苦和折磨，而闭口不谈有什么好的感觉。一个跟老板商量涨工资的员工，肯定会不停地说他有多么热爱他的工作。更细微的地方是，在美国，人们都很看重快乐，研究参与者即使没有明显地夸大自己幸福的动机，也可能最后无意地夸大了自己的幸福程度。毕竟这是一种社会赞许性的行为。

一些年以前，我的一个学生总是让我摇头。每当我在谈话开始时问她最近如何的时候，她总是非常热情地说“棒极了”“好得不能再好了”。其实，这说明她是一个“低维持”（low maintenance）的人，她从不需要他人安慰。但我还是很了解她的，所以我并不总是相信她的话。当她病了的时候，或者和男朋友吵架了，或者在工作上遇到了困难，她仍能做得很好，虽然不比其他情境下更好，但是绝不会更糟。所以我从来都不会绝对相信她的自我报告。

她是故意撒谎吗？我认为不是的。这是她的做事方式。我相信，夜深人静之时，当她独自一人时，她的体验会有某种改变。但是她永远不会把这些感受告诉任何人，至少不会告诉我。

那么面对主观报告，研究者该何去何从？如果说我的学生是一个非常典型的人的话，那情况可能就不妙了。因为如果人人都如我学生这样，那么我们所研究的个人对幸福的报告就是对于社会脚本的研究，而不是对于深层心理特征的研究了。

施瓦茨和斯特拉克（1999）曾经写了一篇关于人们在回答表面上是测量幸福或者整体生活满意度的问卷的时候到底怎么做的文章。他们认为，通常情况下人们都不是原原本本地反省某些我们通常称之为幸福的稳定的事情。相反，他们在那个特定的时间做出判断，这个判断和其他判断一样，是受到许多其他因素影响的心理过程。而这些影响因素对于研究者来说是非常麻烦的。

施瓦茨和斯特拉克还认为，在同等条件下，人们会根据当前的感觉来判断整体的生活满意度。因为一时的胜利而欢欣鼓舞，或者因为近期经历的一次挫折而备受打击，人们可能根据这两种不同的当前体验相应地对他们的生活做出或好或坏的报告。更一般地来讲，施瓦茨和斯特拉克认为，幸福判断只建立在当前出现在个体头脑中的信息之上，这些信息是由判断任务所诱发的，而且此时此刻突显的内容会更容易操纵。所以如果有一个调查询问青年人约会次数，然后紧接着询问他们对自己的整体生活满意度的话，正相关一定是很高的。那些认为自己约会很多的人，会因为这些信息进入到了他们意识的前端和中心，从而在接下来的报告中认为他们有一个非常好的生活。相反的情况同样成立：那些提醒自己其实并没有很多约会的人，生活满意度可能就不高。如果调查的两个问题的顺序颠倒一下的话，也就是说首先不提醒个人他们自己约会次数的话，两项指标的相关可能就会小很多了（当然无论如何还应该是正相关的）。

我是在2005年1月份来写本章的草稿的，当时媒体报道中充满了印度洋海啸所带来的可怕灾难。屋外地上尽是黑乎乎的积雪，我的嗓子很痛，我的冬季学期课程还没准备好（90分钟之后就要开始了！）。尽管如此，我还是觉得我的生活是不错的。对我来说非常明显的事情是我生活在安娜堡，而不是苏门答腊岛。如果没有大海啸，我的整体判断可能会糟糕一些，而这恰好反映了我刚才提到的一堆乱糟糟的事情。

此外，根据施瓦茨和斯特拉克的观点，人们在回答关于生活满意度的问题的时候会采取“相对判断”。不知道大家还记不记得滑稽通俗喜剧里的笑话：

“你妻子怎么样？”

“和什么比？”

这个笑话可能并不那么好笑，但是这里的确表达了一个深刻的道理：我们总是在比较中做出判断。从幸福感的角度来说，我们有很多可以比较的候选人。我们可以把我们的生活与过去的、现在的、将来的比较。我们甚至可以将我们的生活与“什么不是我们的生活”相比，也就是所谓的反事实假设思考。这就好像在第1章中所提到的向下比较，与癌症患者进行比较。这些影响判断的因素并没有使我们对幸福的评价过程变得很不稳定，但毕竟它们一起出现，还是会让我们对幸福的解释产生偏差（如果我们忽视这些因素的话）。

亚洲人比其他地方的人更倾向于报告低水平的生活满意度，这是一个非常稳定的现象，同样可以有很多的解释。最简单的解释可能就是亚洲的社会规范中要求人们要站在同辈人的角度来考虑问题。日本有句谚语：立着的钉子一定会被打下去（在美国，立着的钉子会有更多的出镜机会！）。可能亚洲人在回答问卷的时候并不想说他们的生活比其他人更好，因此他们就采用了中间水平的评分来评价自己的幸福。

这个解释并不会让我们的结果变得毫无意义。如果这个社会规范真的在发挥作用，它一定不是只在人们回答问卷的时候起作用。亚洲人整体上在进行幸福的比较的时候可能有更多的自我控制，包括对幸福的表达甚至是对幸福的体验的控制。

施瓦茨和斯特拉克（1999）还描述了许多有关影响幸福判断的其他因素的研究。这些因素看上去很微不足道但却产生了非常明显的影响。因此，如果一个研究者将一个幸福的一般性问题与其他有关生活的问题放在同一张纸上，那么对生活问题的答案一定会影响对幸福问题的答案，反之亦然。人们会按照规范在一个持续的对话中提供“新的信息”。如果我们问某人他对婚姻的满意度，然后问他们对于生活整体的满意度，他可能会将后面的这个问题当作是：“除了你的婚姻，你的生活怎么样？”如果这两个问题是在一套调查问卷中不同位置，看起来就好像是不同的问卷（因为两套问题的格式不同），那么回答可能就不会有同样程度的互相影响了。

施瓦茨和斯特拉克得到的结论是，幸福的总体性测量在这些影响因素存在的情况下是无效的。你可能也会有这种怀疑。两位学者因此推荐采用ESM方法，直接测量当前的幸福以及不断累积的反应。

我很重视这两位学者的观点，但是并不全盘接受他们的结论。首先，两位学者的批评是假设人都是很笨的，甚至是对于生活满意度、幸福感这种如此重要的、直白的话题都处理不好。正如在第1章中所说的，对人的本性的负面看法是一种哲学立场，并不是从数据中得来结论。诚然，人们的判断可能会被词语、格式的编排所影响，但是这种操作的有效性还是有争议的。

其次，如果采用自我报告测量生活整体满意度和幸福感的做法真的如此不堪，为什么所得到的分数却会有相当高的信度和稳定性呢？为什么他们会与这么多客观的生活指标相关联（比如在毕业纪念照以及修女研究当中的结果）？为什么这些分数非常明显地具有遗传性（被基因影响）？

最后，就算是有很多证据表明整体性的判断是受到自下而上过程影响的，同样有证据表明特定的判断也受到自上而下过程的影响。施瓦茨和斯特拉克认为一个人对整体幸福的判断可能是由他当前的感觉决定的。这是有道理的，但一个人当前的感受也可能是由其整体幸福感决定的。我与一些同事一起做了一项针对大学生乐观性以及他们对当前生活看法的研究。乐观的学生认为他们的日常生活中充满了挑战和机遇，相反，悲观的学生认为他们的生活充满了麻烦和挫折。帮邻居照看一只猫，对于乐观的人来说可能是一件很有意思的事情，而对于悲观的人来说可能简直就是一场灾难。

无论如何，幸福的自我报告测量方法虽然有缺点，但绝不是一无是处的。

“你怎么测量你的幸福？”

“和什么比？”

能够证明自我报告对于生活满意度的调查结果有效性的方法就是与ESM结果进行对比，看一致性有多少。从结果来看，一致性是相当高的。判断一个测量方法的充分性的最好方法可能就是看看它的结果到底能让我们得到什么。这些结果是一致的、合理的、有趣的吗？接下来我会介绍一些研究结果，而你将会做评判。

幸福的自我报告测量

心理学对于幸福的兴趣可以追溯到100年以前。最早的自我报告测量是调查中的一个单向题目。这些问卷调查的某些题目是针对生活整体来提问的，而其他题目则是要求人们从生活的某个具体方面来描述他们的幸福，这些题目被称为“领域特殊测量”，比如从工作、健康、家庭、休闲活动等角度。一般性和特殊性的测量结果一般来说是一致的。那些对生活的某一个方面感到满意的人也会对其他方面感到满意，并且对生活总体上感到满意。但是，这种一致性并不是非常高，否则就是完全没有用的题目了。因此，我们可以讨论一下生活不同方面的满意度对整体生活满意度在贡献上的区别。

帕克和许布纳（2005）曾经在美国和韩国的青少年中进行过一项相关研究。在两个国家中，与家人的生活满意度与整体生活满意度有很强的相关。这倒没什么新鲜的。但是在美国，对自己的满意度与整体生活满意度的相关比韩国人要更高，而韩国青年人的学校满意度对整体生活满意度的贡献度要比美国青年人更高。从文化价值观的角度以及文化主流的角度来说，这个结果是说得通的。

沿着这条思路，迪纳和卢卡斯（2000）报告了一项针对特殊领域生活满意度与生活整体满意度的跨国对比研究。在美国，对于整体满意度的最好的预测指标是一个人如何看待他认为最满意的领域的。一个人可能会对自己工作、婚姻、身体健康感到不满意。但如果这个人的孩子很出色，那么他的生活整体上还是很幸福的。但是在日本却发现了不同的模式。一个人对于他最不满意的领域的态度能够预测整体满意度。也就是说，即使工作、婚姻、健康都不错，但是如果孩子很糟糕，那么整个生活就是很糟糕的。

虽然普适性是存在的，但是当然也会有例外，毕竟我们每一个人都有自己如何衡量生活满意度的小算盘。有些人感受到的可能就是整体是部分之和，有些人可能觉得整体大于部分之和（日本模式）或者小于部分之和（美国模式）。

当前的研究对一般幸福、生活满意度以及快乐的测量方法有很多种。其中最受欢迎的测量方法就是“生活满意度量表”。量表中包括5个条目，每个条目分为7个级别，从1（强烈不同意）到7（强烈同意）。结果从5分到35分。

·在大部分方面，生活与我的理想状态很接近。

·我的生活条件非常优越。

·我对生活感到很满意。

·目前为止，我已经得到了对我的生活来说非常重要的东西。

·如果再活一次的话，我不会试图改变任何东西。

如果你回答了这些问题（请不要想你最近的约会频率）并算出总分，这里有一个对分数大概性的解释：31~35=非常满意，26~30=很满意，21~25=基本满意，20=中性，15~19=不太满意，10~14=很不满意，5~9=极不满意。

还有专门针对儿童和青少年的幸福感问卷，甚至还有对幼儿的测量方法，即让他们指出相应的图案来表达相应的感觉。

如果不考虑具体的测量方法，每一种方法都要给所反映的幸福、满意的程度加上一个量化的分数。这些就是心理学家所说的对个体差异的测量。这当中的关键词是“差异”。那些在个体之间没有太大变化的测量对于此类研究没有太大的帮助。

为了评价一个测量方法对于个体差异测量的充分性，心理学家要查看每种测量的“内部一致性 ”（internal consistency）或者说“信度”（表面上测量相同概念的不同题目是不是得到了相类似的回答）以及稳定性或者说“重测信度 ”（internal consistency）（同一个人在不同时间做同一份问卷是否得分一致）。经过这两项指标的衡量，对幸福和主观幸福感的测量都有不错的结果，和其他诸如创造性、价值观、政治态度以及外向性和尽责性等基本人格特质的测量有同样好的一致性和稳定性。

但更关键也更棘手的是这些测量方法的“效度 ”（validity）。这个问题我在讨论自我报告受到其他因素影响的时候已经涉及过了。幸福测量真的测到了心理学家想要的东西了吗？如果真有对幸福的客观测量的话，我们就可以将调查结果与这个客观标准进行比对，看是否一致就可以了。这样我们就知道调查中的问题是否有效了。

在医学领域，检测疾病的时候，对症状的自我报告可以与实验室当中的检验报告进行对比，来确定是否存在特定的细菌。如果这种对比是可能的话，我们会称之为“硬性诊断检验 ”（hard diagnostic test）。尽管稍微反思一下你就会知道，就算在医学领域也没有这种绝对化的“硬性”检验，因为即使最好的检验也不是完美的。失误或者误差是不可避免的。在心理学当中，事情变得更加困难，因为基本找不到所谓的“硬性检验”。

我所怀疑的是，对于大部分心理特征而言，硬性诊断检验可能在原则上根本就不存在。就算存在，这种检验也可能是将心理特征与某些客观测量的生物特征、身体特征进行比对。假设某人大肆宣扬荷尔蒙检测或者特定的神经成像模式就是对幸福的硬性指标，然后再假设大部分情况下自我报告的结果与前面两种检验是一致的。但仍然有可能会有例外。某些人可能满足了硬性标准的要求，但是仍然声称他们很不幸福，而其他一些人可能没有达到硬性标准但却认为自己很幸福。我们能说他们错了吗？就好像我们对那些相信自己得了癌症或者艾滋病的人在实验室检测中却没有发现病情的人那样？更普遍的观点是：心理特征最好是测量其自身意义所达到的水平，因为它们不能够被简化为另一种水准。

在缺乏硬性诊断检验来核实测量方法的时候，心理学研究者为了评价效度而必须做的事情是很费劲儿的。他们必须在进行测量的同时还采用其他测量方法来寻找整体模式。在理论上预期的联系存在吗？同样重要但经常被忽略的一点是：理论上认为不存在的联系是不是真的不存在？这可能需要花费很多年、用几百个研究才能够得到对于特定测量方法相对有效性的基本判断。测量方法背后的理论也必须是合理的，因为它决定了判断效度的基本条件。

对幸福和快乐的测量已经做了很多了，基本上可以让我们承认它是具有中等效度的。不同的测验之间都有不错的一致性。与其他变量之间的关系模式（接下来我会讲到）也是大致一致的。事实上，结果所具有的一致性使得测量即便出现了出人意料的结果，也不能否定测量方法本身，而只是纠正了我们对幸福的一些直觉和理论。

[1] 引自电影《菜鸟大反攻》（Revenge of the Nerds，1984）。——译者注

[2] 美国总统林肯在剧院被谋杀。在本文当中这句话的含义是，之前的生活很幸福，但是突然间丧失了所有的幸福，来说明幸福可以是从有到没有的。——译者注

[3] 尽管ESM是测量幸福的一种很好的方法，但作为一种研究手段实在是有些太过昂贵。BB机每一个就要花费将近100美元（这还不包括电池），而有些设备还会被研究参与者弄丢或者损坏。

谁快乐

到目前为止，在幸福的研究当中令人印象最深刻、也相当一致的结果是：人群当中的大多数人都是相当快乐的。虽然差异是很令人感兴趣的， [1] 但这也不能抹杀大多数人的快乐，不管他们是美国的百万富翁还是加尔各答流浪街头的人。

因为主观幸福感研究是从对一般性的群体进行调查开始的，所以这就使得该领域与其他心理学分支的研究相区别，因为很多其他领域的心理学研究都依赖于大学里的大学生。幸福研究所涉及的人群种类要宽泛得多，因此研究者对于谁更快乐有很多的了解。

给定一组潜在的研究参与者，研究过程很简单：采用幸福感或者生活满意度的测验，再加上一些其他的问题，施测之后看看两者之间的关系如何。采用不同测量方法的不同研究，共同点不仅仅在于与幸福相关的因素（生活满意度、主观幸福感），还有那些与幸福不相关的因素。表4-1概括了根据阿盖尔、迪纳（1984，1994），徐、卢卡斯和史密斯（1999），迈尔斯（1993），迈尔斯和迪纳（1995）和威尔逊（1967）等人所总结的这方面的一致性结果。

我将这些结果按照其他因素与幸福测量之间的关系强弱进行了组织（见表4-1）。

表4-1　与幸福以及生活满意度的积极相关

相关系数（correlation coefficient，通常所写为r）是对于两个变量关系在图形当中都落在一条直线上的程度的量化指标。正相关从0到1，描述的情况是在一个散点图当中，一个变量的一个较高的数值与另一个变量的较高数值相关联。负相关从0到–1，描述的情况是在散点图当中，一个变量的高数值与另一个变量的低数值相关联。相关的程度越高（与0越远），两个变量之间的关系就越强。0相关表示没有关联，在散点图中就好像是霰弹枪打出来的子弹孔的样子。

相关系数的大小并没有直观性的意义。我们很容易就能够明白相关系数0和相关系数+1、–1的意义。但是在实际当中，研究者很少能够遇到如此明确的结果。相反，心理学变量之间的相关，最强的一般就是0.3。很多年以来，研究者对于这个程度的相关是否有意义有很激烈的争论。 [2]

几十年前，沃尔特·米契尔（1968）出版了一本非常具有影响力的抨击人格研究的书，这本书中假设当时的人格研究的相关只有0.3左右，并认为这个值实在是太小了。这个论点时不时地还会出现。但是当前学者认为0.3的相关是应当引起重视的。这个问题的关键更多的是一个知觉的问题：0.3的相关看上去并不像那么强的相关是因为较之于与1的距离，0.3与0更接近。

假设你面对的是一个非常严重的病情，最终会造成65%的死亡率。而现在有一种治疗方法可以将死亡率降低到35%。你想不想接受这个治疗呢？你当然会接受的，而且治愈的可能性也并不是说与绝望或者奇迹差不多。关键的一点是，如果你将这个假设的例子当作是接受治疗（或者不接受）和从疾病当中恢复之间的相关。最后的相关正好是0.3。或者考虑下面这些以相关系数表达的大家比较熟悉的相关：

·阿司匹林与降低的因心脏病死亡的风险：r=0.03

·化疗与乳癌存活率：r=0.03

·吸烟与肺癌：r=0.08

·使用抗组胺剂与降低后的鼻充血：r=0.11

·大学成绩与工作绩效：r=0.16

我们都很重视这些关系。如果我们有突发心脏病的风险，我们每天都会吃一片阿司匹林。如果得了乳癌，我们就会去找比较激进的治疗方法。如果抽烟，我们知道我们应该停下来。如果我们总是鼻充血，我们一定会去找抗组胺剂。如果我们雇用了一个大学毕业生，我们也想要知道他的平均成绩。正如迈尔斯等人归纳的，接近0.3的相关应该让研究者感到高兴，而不是感到气馁。

在描述相关系数的大小的时候，研究者经常采用下面的“说法”作为标签。“低相关”是说从0到±0.2；“中等相关”是接近±0.3；“高相关”是超过±0.5。我这里再重复一遍，中等程度的相关通常情况下与在社会科学中得到的一样稳健。

表4-1中我就是按照高、中、低相关来进行组织的。这里让我再为读者总结一下。首先，类似年龄、性别、种族、教育和收入等人口统计学变量通常情况下都是人们生活状况的非常重要的决定因素。这些因素都与幸福有一定的相关但是相关水平都比较低。想要弄明白这些发现的意义就要意识到：所有人都是可以获得幸福的。

其次，比人口统计学因素与幸福的相关更高的是社会因素，或者说是人际因素：朋友的数量、婚姻、外向性、感恩。其他更高的相关因素包括宗教、休闲活动、工作（并不是收入本身）。后面这些因素的效果通常使得人们获得与他人的联系。

其他人是很重要的，所以很有可能就没有所谓的“快乐的隐士”（见第10章）。为了支持这个结论，迪纳和塞利格曼（2002）将快乐的人与非常快乐的人相比较（这个比较与表4-1中的幸福与不幸福的人的比较不太相同）。迪纳和塞利格曼发现所有在表4-1中体现的中等相关的因素，大部分都在幸福量表中得到了高分，只有一个例外：与他人的良好人际关系。在非常幸福的人当中，所有的人都与他人有非常亲密的关系。心理学研究当中一般很少能发现对于某些事情的“必要”或者“充分”条件。但是从迪纳和塞利格曼的研究来看，好的社会人际关系似乎是高幸福感的必要条件。

最后，乐观性、外向性、尽责性、自尊、内部控制点（相信你能够控制发生在你身上的事情）这些人格特质都与幸福有中等或高水平的相关。一个可能的原因是这些相关反映了一种特定的讨论、表达自我的方式，研究者称之为“共同方法因素”。幸福的人将其他积极性格归因于自己，而不幸福的人则不是。我怀疑这个说法只能够解释部分的结果，但是这样的结果在用其他方法（除了自我报告法以外的方法，比如观察者评价）测量人格的时候仍然能够得到。这说明这些结果还是能说明幸福是个人与他们的看法的结果。

在表4-1中的各种相关还有其他一些限定条件需要说明。其中的很多因素彼此之间是相关联的。比如说，要想弄清楚宗教（通过去教堂的次数来测量）与幸福的关系，必须记住身体健康可能会和两者之间的相关有关：患有严重疾病的人是不能去教堂的。低收入水平的人会受到更少的教育，同时接受医院治疗的机会也少，参与娱乐活动的机会也少。可见，各种因素之间都是相关联的。

在这些关系当中，如果用线性（严格的直线）关系来表示的话，它们的相关是比较小的。可是如果仔细观察的话，会发现其中的一些相关还是很强的。比如收入与幸福的关系，在整体上的联系是比较弱的，但在收入的低端两者的关系是非常高的。这很能说明一些问题：人只有在满足了一些基本要求的基础上才有可能幸福。但是一旦基本需要得到了满足，收入就不再那么重要了。

[1] 例如，富裕国家公民的平均幸福度要高于贫穷国家的公民，这个研究结果不应该和我所报告另一个研究相混淆：即在一个国家内，收入与个体的幸福之间的联系很小。亚洲各国人的快乐水平比我们根据他们的富裕程度所预期的快乐水平要低，但是南美的人却是更加快乐的。

[2] 对两个变量之间的相关水平设置上限是测量手段的易误性（比完美的信度要低）。此外，大部分的心理现象都是很复杂的，受很多因素的影响，而且这些影响因素彼此之间都是独立的。这些独立性的影响因素越多，相关就越低（Ahadi&Diener，1989）。考虑到幸福是与基因、人格、文化、特定生活环境相联系的，而这些因素又是彼此相互独立的。没有任何一个因素能够单独与幸福有很高的相关，否则就等于否定其他因素的影响了。

那又如何？幸福的结果

解释在表4-1中所列出的各种相关时一个很重要的问题是：在社会科学研究中，相关关系并不等于因果关系。就是说，两个变量之间可能是相关联的，但不一定一个是因另一个是果。

尽管如此，当我们看到表4-1中那么多的相关，我们还是很想要用因果的关系来去解释它们。在某些情况下，我们希望能够得到结论说是这些因素作为原因产生了幸福；还有些情况下，我们希望说是幸福作为原因引起了这些因素的变化。在一定程度上，常识可以帮我们理清这些不同的解释。幸福不可能是变老的原因；但幸福可以引出婚姻、友谊、健康，反过来的情况也是可能的。也有可能这些因素就是社会科学家们所说的“第三变量 ”（third variables），即没有测量到的变量对于已经测量到的变量之间的关联有一定的影响，混淆了对研究结果的解释。 [1]

柳博米尔斯基和迪纳（2005）为了解决这个“先有鸡还是先有蛋”的问题，回顾了两种特定的幸福研究：纵向研究（在不同时间进行测量）和操纵了积极情绪从而确保研究结果的实验研究。这些研究肯定了幸福是产生各种与之相关联结果的原因的推论。

他们总结后认为，幸福的个体在成功后，在生活的许多方面都能够体验到成功，这包括：

·婚姻

·收入

·精神健康

·友谊

·工作绩效工作

·心理健康

在这本书的后面几个章节中，我会描述许多在他们总结中的个别研究。我们有足够的理由相信，幸福不仅仅是好生活的一个标签，而且也可能是拥有好生活的众多原因中的一种。

但是，有的研究结果与刚刚说的结论正好相反，我想对此做出几点评论。我的同事阿洛伊和艾布拉姆森（1979），当他们还是宾夕法尼亚大学研究生的时候，做了一系列实验室研究来探索什么造成了“抑郁的现实主义 ”（depressive realism）。他们招募了一群大学生，一部分有轻微的抑郁情况，其他人则是正常的。研究者给这些参与者一些简单的任务。每个研究者的面前是一个按钮，一盏会亮的绿灯。在一种实验条件下，灯光闪烁与研究者是否按钮没有关系，当然，参与者并不知道这个，研究者也不会告诉他。

研究结果很有意思：相对于不抑郁的学生来说，抑郁的学生能够更加精确地理解某种关系的缺失。换句话说，抑郁的参与者更容易正确地说他们所做的事情其实是无关紧要的。而不抑郁的参与者则提出了更加复杂但是不正确的假设：“当我按两次按钮的时候灯才闪，第一次闪2秒，第二次闪5秒。”

这些结果吸引了很多学者的目光，是因为这与以往对于抑郁者的研究理论是不符的：抑郁的人应该更加不理性而且与现实脱离。阿洛伊和艾布拉姆森（1979）以“更悲伤但更加聪明”为题发表了他们的研究，他们的结论也被广泛地传播，事实上他们的研究结果被过度推广，且早已超越了他们实验程序的具体细节。

在这种情况下，推广的结论就是：幸福的人是比较笨的。如果想要了解真实的世界，我们不应该信任那些幸福的人的话。这些结论与我之前探讨的幸福有各种好处的结论是不相符的。

对这样的冲突有没有解决方案？我不会对阿洛伊和艾布拉姆森（1979）的基本研究成果进行争辩，但是我们可以质问他们的结果到底可以推广多远。认为研究涉及“智慧”并不一定就说明真的如此。事实上，没有任何理论将智慧这个复杂的现象还原到察觉按钮和灯闪关系的觉察能力上。

抑郁的人更加容易考虑他们自身无能的可能性。这个结论应该是更加贴近数据本身的。因此，当抑郁的个体发现在他们所处的情境中，他们的无能恰好是正确答案的时候，他们当然会比不抑郁的人更加准确。虽然这个研究结果很具有启发性， [2] 但是我们不能忽略产生这个结果的一些必要条件。就算是停了的表也会在一天当中正确地报时两次。如果只看这些情况的话，我们可能得出的结论就是：停了的表比那些始终快几秒或者慢几秒的表还要可信。

总而言之，悲伤与对现实更加真实的知觉的证据是有约束性条件的，而且不可能推翻幸福是与很多生活方面中好的结果高度相联系的结论。

[1] 这是我最喜欢用的关于第三变量的例子。在几十年中，荷兰鹤的数量与该国的人口出生率一直有正相关（Georgia Skeptic，1993）。也就说，有更多的鹤意味着有更多的婴儿；鹤更少，则婴儿更少。那么，是不是鹤带来的婴儿呢？当然不是。作为一个航海国家，荷兰受到主要天气模式的很大的影响，而这很有可能就是潜在的第三变量——不仅仅影响了在港湾城市鹤的数量，还影响了城市中所居住的渔民的数量。

[2] 采用阿洛伊和艾布拉姆森的研究范式的进一步研究发现，抑郁的现实主义在更加极端的抑郁症患者当中并没有出现（Dobson&Pusch，1995）。此外，当有很明显的抑郁现实主义的时候，个体能够更加精确地觉察到可预测事件（noncontingencies）而不是不可测事件（contingencies）（Carson，2001）。换句话说，当正确答案是“我能够控制正在发生的事情”的时候，不抑郁的个体是更加现实的。

增加幸福

既然幸福有这么好的结果，那么我们可不可以主动地增加自己的幸福呢？遗憾的是，研究者们更多持有的是一种悲观倾向。研究者指出：享乐适应症的存在决定了干预所能达到的效果是有限的。有些学者指出幸福是具有遗传性的，从基因上就给幸福设定了一个界点 （set-point），而个体是不能够获得比这个界点更多的幸福的。例如，莱克肯和特立根进行了一项有关双生子幸福的研究并发现了这种遗传性。在发表他们研究结果的时候，他们涉及如何增加幸福的话题，但给出的是一个非常令人悲观的结论 [1] ：试图要增加幸福和试图要变得更高是一样毫无意义的。

请允许我暂时撇开认为幸福的某些成分（积极易感性）是比其他部分更具有遗传性的观点不谈；请允许我暂时不谈享乐主义适应症其实不是一个生物学事实而只是一个能够解释懒惰的比喻；请允许我只是简单地重复一下在第3章中的观点：高遗传性并不意味着不可变性。

柳博米尔斯基、谢尔登和施卡德给出了下面这个公式来表示决定幸福的基本因素：

幸福=界点+生活情境+意志活动

我曾经提到过“界点”这个概念，而这个概念对每一个特定的人严格来说是一个常量。表4-1中列出了许多与幸福相关的生活环境因素。意志活动是公式中比较有意思的一个部分。强调意志的作用反映了我在第1章中所表述的积极心理学结合了人文学科的方法，承认意志和选择在决定人生幸福上的价值。虽然幸福不仅仅是意志的产物，但是意志至少能够引导我们去做更多的事情，因此会产生更多的幸福。 [2]

这是我在第2章中提到的“获得快乐”练习的前提：首先要确定那些让人快乐的情境和环境，假设对我们大部分人来说“好日子”就是指幸福的一天，然后有意地创造这些情境。至少表4-1中的那些是我们可以选择追求的东西。

所以我们可以交朋友，可以花更多的时间与他们在一起（见第10章）。我们可以找到那些让我们投入的休闲活动，而且可以找到让我们能够全力以赴的工作（见第11章）。如果我们有意愿的话，可以选择信仰宗教（见第11章）。我们可以改善自己的健康（见第9章）。我们可以体验更多的快乐（见第3章）。我们可以找咨询师帮我们消除焦虑或者抑郁（见第9章）。我们可以变得更加乐观一点（见第5章）。

如果这些可能性看起来令人感到有些太难了，那么我们这里介绍一些简单的活动：什么都不做。不要因为你的吸引力或者你接受过多少教育而感到烦恼。如果你能够支付日常的生活费用，那么就不要为你的薪水感到苦恼。不要因为变老而感到苦恼。

虽然现在对增进幸福的科学研究相对比较少，但是当科学工作者偶尔尝试做这方面的研究时，结果也是相当不错的。有意思的是，为了增进幸福所做的干预所取得的成就很少受到大众的关注；相反，幸福的遗传性却受到了大众媒体的关注。无论如何，我会以我在宾夕法尼亚大学所做的研究作为本章的结尾。这个研究想要弄清楚幸福是否可以保持一种长期的增长。

我们的研究值得注意的地方是，我们使用了50年里心理咨询研究当中有关如何回答干预有效性问题的经验。几十年前，心理治疗是没什么太大作用的，甚至是有害的。那个时候的问题是研究方法相对落后，因此无法给事物一个非常可观的测验。很多年过去后，研究者增加了许多新的方法以及对方法的改进，例如参与者的正式诊断、比较组、安慰剂效应、被试的随机分配、对结果的“客观”测量、追踪研究、对效应强度的计算。因为有了这些新的方法，我们可以相当肯定地说心理治疗是有效的。

幸福的干预研究并不需要同样经历50年这么漫长的过程。这是因为在这个过程中，应用于降低焦虑和抑郁的方法上的进步，同样可应用到增进幸福的研究当中。

我们对于促进幸福的兴趣来自我们教授积极心理学课程中的体验。在课程当中，我们发现“练习”对学生的满意度和充实感有非常大的影响作用（见第2章）。虽然这个现象很有意思，但毕竟对我们来说只能是具有启发性的意义，并不是确定性的。所以我们进行了更多严格的测验。首先，我们收集了几个世纪里有关干预的信息，从释迦牟尼到托尼·罗宾斯（1992），他们都宣称可以增进幸福。当有可能的时候，我们将这些信息提取成为可以重复的，可以传授的形式。哪些真的有效，哪些只是利用了一个人对效果的预期而不是有真正内在效应的安慰剂？

作为初测，我们关注五种练习方法，每一个需要一个星期。概括来说，这些练习是：

·感恩拜访（给感激的人写一封信，见第2章）。

·三件好事（在这一周的每一天，都写下三件进行得很顺利的事情并解释为什么，见第2章）。

·全力以赴（写一个故事，在这个故事中你尽到了最大的努力，在一周的时间里每天都回顾这个故事的内容，见第6章）。

·用全新的方法来使用性格力量（在网上测量自己的性格力量，记录下你的最高分数，在接下来的一周用更加新颖的方式来使用你的这些力量，见第6章）。

我们是在一个叫作“幸福练习”的网络连接上来招募参与者的。我们告诉他们只会被安排在一个情境中，而这个情境可能会，也可能不会对他们产生影响。我们也告诉他们可能会受到一种安慰剂练习。每一个练习需要一周时间。在练习开始之前和之后以及研究结束6个月之后，参与者都要完成幸福和抑郁的测量。所有这些都是在网上操作的。

我们创造了一种看上去有效的安慰剂控制练习：让参与者在一周当中详细地写下他们的早期记忆。我们不认为这样做能够使人们更加幸福。但是想到一般人对于心理治疗的偏见以及心理治疗对于童年事件的兴趣，我们认为参与者应该会很乐意接受这样的工作，尤其是当心理学家让他们这么去做的时候。

参与者被随机分配到六个条件中（五个练习组和一个安慰剂组）。我们使用的这种随机分配和安慰剂控制设计被认为是回答药物或者心理治疗效果问题最好的方法。而在这项研究中，这种设计也给我们提供了很多关于促进幸福的很多清晰的答案。

第一，相对于前测，安慰剂练习增加了幸福（并降低了抑郁），但是只有在锻炼完成后极短的一段时间里才会这样。第二，感恩拜访产生了对幸福的最大的整体效应。但是这个效应在一个月之后就消失了。正如在第2章所提到的，这个结果并不令人惊讶。第三，“三件好事”和“使用性格力量”两个锻炼有持续比较长久的效应，在6个月之后仍然显著。第四，尤其是那些在第一个星期之后仍然持续进行这些练习的人更是报告了这种长期效应。第五，这些效应的大小用统计学家的语言来说是“中等的”，至少同心理治疗和药物治疗减少心理问题的程度是一样的。

在这些研究结果中我想要强调的一点是：持续地进行练习会产生持续的效果。这也印证了我们从通过节食来减肥中所得到的经验：减轻体重并不是真正的挑战，因为任何节食行为都会降低体重。真正的挑战在于维持所削减的体重。一个人所使用的节食清单越稀奇古怪，那么他越难以一生坚持这样的食谱。想要变得更幸福也是同样的道理。为了获得长期的效果，这些做法必须被整合到一个人的生活当中去。而计算一个人的祝福（感恩拜访）以及用新的方法来使用自己的人格力量似乎可以实现这一点。让我们再回到柳博米尔斯基等人（2005）的幸福公式上。我们研究的结果说明，“意志活动”这一项应该扩展成“持续的意志活动”。并且持久的意志活动只有在一个人的活动与一个人的生活环境相匹配的时候才有可能实现。

虽然6个月后仍然幸福算不上“以后永远幸福”，但是我们的研究结果说明在童话故事之外，天长地久的幸福也是可能的。一个没有回答的重要问题就是：进行幸福干预是不是越多越好呢？考虑到有些练习只对某些个体有效，如果将所有这些练习都布置给同样的人，有意义吗？如果这样做是有意义的，有没有最优的排列方式？

练习

你的幸福是什么样的

在这一章中，我描述了四种可以达到幸福的途径：通过快乐，通过投入，通过意义，通过胜利。这里有一个测量这四种可能途径的问卷。

指导语： 所有的问题都是人们期望达到的一种境界，但是请从最能够描述你当前生活方式的角度来作答。

1.我的生活是为了一个更加高尚的目的

□绝对像我

□很大程度上像我

□有些像我

□只有一点像我

□完全不像我

2.生命如此短暂，没有时间把享受它所能带来的快乐放在次要地位

□绝对像我

□很大程度上像我

□有些像我

□只有一点像我

□完全不像我

3.我总是想要寻找那种能够挑战我能力的环境

□绝对像我

□很大程度上像我

□有些像我

□只有一点像我

□完全不像我

4.我给自己的生活打分

□绝对像我

□很大程度上像我

□有些像我

□只有一点像我

□完全不像我

5.无论是在工作还是在玩，我总是深陷其中，甚至觉察不到自我

□绝对像我

□很大程度上像我

□有些像我

□只有一点像我

□完全不像我

6.我总是沉浸在我所做的事情当中

□绝对像我

□很大程度上像我

□有些像我

□只有一点像我

□完全不像我

7.我很少被周围发生的事情所干扰

□绝对像我

□很大程度上像我

□有些像我

□只有一点像我

□完全不像我

8.我有责任让世界变得更美好

□绝对像我

□很大程度上像我

□有些像我

□只有一点像我

□完全不像我

9.我的生活是有最终意义的

□绝对像我

□很大程度上像我

□有些像我

□只有一点像我

□完全不像我

10.无论我正在做什么，赢对我都是很重要的

□绝对像我

□很大程度上像我

□有些像我

□只有一点像我

□完全不像我

11.在选择做什么的时候，我总是考虑这件事情是否会让我感到快乐

□绝对像我

□很大程度上像我

□有些像我

□只有一点像我

□完全不像我

12.我做的事情对于社会来说很重要

□绝对像我

□很大程度上像我

□有些像我

□只有一点像我

□完全不像我

13.我想比别人更成功

□绝对像我

□很大程度上像我

□有些像我

□只有一点像我

□完全不像我

14.我同意这句话：“生活是短暂的，所以想吃什么就吃什么！”

□绝对像我

□很大程度上像我

□有些像我

□只有一点像我

□完全不像我

15.我喜欢做让我感到有刺激性的事情

□绝对像我

□很大程度上像我

□有些像我

□只有一点像我

□完全不像我

16.我喜欢竞争

□绝对像我

□很大程度上像我

□有些像我

□只有一点像我

□完全不像我

计分： 给“绝对像我”计5分，“很大程度上像我”计4分，依此类推，“完全不像我”计1分。追求快乐取向的得分是2、11、14和15题的总分；投入取向的得分是3、5、6和7题的总分；追求意义取向的得分是1、8、9、和12题的总分；胜利取向的得分是4、10、13和16题的总分。

解释： 四个总分当中得分最高的是哪个（见图4-1），哪个就是你的主导取向。你的分数的结构是什么样的？也就是说，你是不是在四个取向中都得了高分（>15）？如果是这样的话，这说明你可能追求的是一种完整的生活，而且极有可能对生活高度地满意。还是说你的得分都很低（<9）？这说明你的生活比较空虚，很有可能对生活感到不满。你应该考虑在你的生活中做一些不同的事情，任何事情都可以。如果你在一个或者两个取向中得分较高，虽然你很有可能对你的生活感到满意，但是你可能寻找更多的机会来追求你自己的幸福方式。

每一个幸福取向上的得分从原则上来讲应该是从4分（完全不像我）到20分（绝对像我）。正如图4-1所示，我在追求意义和胜利，尤其是在投入的得分上很高，但是我在追求快乐取向上得分很低。

图4-1　我自己的幸福概况

[1] 在之后不久的出版物中，莱克肯（2000）改变了这个结论，而且相信幸福是可以改变的，但这是因为人们一般都生活在基因设定的上限之下。他将抑郁、恐惧、害羞、愤怒、怨恨称做幸福的“贼”。如果我们能够有效地挡住这些贼的话，幸福就一定会增加。

[2] 对生活满意感的长期研究表明某些生活事件，像男性失业、女性离婚都对幸福有长期的影响，即使一个人找到了另一个工作或者伴侣（Lucas，Clark，Georgellis，&Diener，2003，2004）。界点理论观点的支持者会说界点被这些事件重新设定了，但是目前为止我们只能认为是没有固定界点的。

第5章　积极思维 [1]

困难的是立即做，拖延将使一切都不可能。

——美国海军陆战队的非正式训言

现在是从考察我们如何感受转到考察我们如何思维的时候了。从最初开始，希望 （hope）和乐观 （optimism）就是积极心理学家感兴趣的话题，并奠定了积极心理学这个新领域的基础。很多年来，我作为一个心理学家，一直关注积极（和消极）思维的后果。让我描述两个我组织的研究。

第一个研究开始于20世纪80年代中期，那时我从弗吉尼亚州罗阿诺克市飞往波士顿，又飞往新罕布什尔州汉诺威市。我的目的地是达特茅斯学院，具体地说就是精神病学家乔治·威兰特（George Vaillant） [2] 的档案馆。威兰特多年来负责一个独有的调查：哈佛成人发展研究。它开始于20世纪30年代，研究者从基金会获得资助，研究幸福生活的人们。这个研究目标在当时是不同寻常的，积极心理学在近些年才兴起，开始主张支持此类调查。

通过我们共同同事塞利格曼的牵线，我幸运地受乔治·威兰特 [3] 的邀请，使用研究档案库调查早年的思维方式如何与成年后生活中身体健康水平相联系。此类关系的推测已经很多了，而且身心交互在今天已经是一种老套的众人皆知的东西。但是在20世纪80年代中期，当我坚定地开始航空旅程时，这类关系还不是特别明显，还没有被文献记录下来。然而，如果它们曾被发现的话，哈佛研究档案是最值得关注的地方。

最初的研究者在哈佛大学，他们后来成为教务长，主导着进入他们精英学校的最优秀聪明的年轻人。大约有3%的人可以通过此类测验，随后他们要进一步接受心理和体育测验。学生还会接受关于自己童年的访谈。信息都被仔细地记录下来。

这些学生随后会被跟踪调查，流失率除死亡因素以外几乎为零。尽管有人会哀叹原始样本没能更多样化，例如哈佛大学在20世纪三四十年代没有女学生，人口学分布也不够丰富，多数是美国西北部的白种盎格鲁–撒克逊人清教徒（统治美国的主流精英阶层），但是毕竟几乎没有其他成年生活发展的前瞻性研究。哈佛研究是一个有关应对、智慧、年龄、心理健康和灵性等专题信息的独有资源。

几乎所有被试者在第二次世界大战期间都在美国军队服役。一些早先完成了学业，一些中途中断，随军舰前往欧洲或太平洋。无论如何，多数人在战争结束时还活着。1945年，每个人都回复了一个问卷，描述自己在战争中遇到的困难经历。

这些是我要分析的文章，因为我可以通过这类写作材料描述作者的乐观程度。我阅读了随机选择的99个年轻人的文章寻找关于糟糕事件（如逆境、失败、失望和挫折）的描述，文章一般是几百字，都很真诚、富有表现力，清楚易读。每个人都报告了这类事件，但我关心的是作者如何解释事件的原因。

他这么做是为了指出他内在的缺陷和慢性的普遍因素吗？如果是，那么我记录了他结尾处积极的思考，“我在服役中并不开心，（因为我）……内心讨厌军队。”或者他解释糟糕事件时把它们距离化和例常化，“我在军事进攻时处于危险中，（因为）……我没有分配到一个具体的任务使我拥有一个单一的职务。”如果这样，我把他的文章看作结尾时积极的思考。这种评分可以确定人是否认为未来是某种与消极的过去不同的东西或是残酷的轮回。

很多天，我都单独坐在房间里阅读和编码文章。我除了他们的文章以外，对研究被试一无所知。当然这一点对于威兰特是有益的。他随后将我的分数（经过我在弗吉尼亚州的研究团队校对以后）和他的分数（由个体私人医生每5年组织体检得到的健康评分）相结合。

结果是明显的，相当令人兴奋。年轻成人乐观的思维可以预测他35年后的幸福生活。年轻人越乐观，他若干年后健康状况很好的可能性越大。乐观和良好健康状况的相关在年轻时不是很明显，在40岁时开始出现，在45岁时达到最大值（r=0.37）。

这项研究是我进入积极心理学后的首次尝试。它使我确信对积极（这里是积极思维）的关注能够为生活提供洞察力，并且乐观（开心的，充满希望的，红光满面的）的人并不是丑角，他们发现了如何过心理健康的生活。

我进入积极心理学后的第二次尝试强化了这些结论。这是宾夕法尼亚大学哈罗德·祖罗领衔的一项研究。这项研究开始于1988年，那时美国选举中总统种族话题正在升温。如果你还是不清楚的话，那次选举是副总统乔治·布什对决马萨诸塞州议员迈克尔·杜卡基斯。

有意思的问题是，总统候选人表现出的乐观是否对选民和选举结果有影响？从这点上，我想到乐观对个体是一种有益的态度。因此这项研究显得有趣，因为它检验乐观在社会中是否可以传染（以一种好的方式）。我们把20世纪中主要总统候选人在党派例会上的提名演讲编码为乐观型和消极型，同时也关注负面事件在演讲中的关注程度。从1900年（McKinley对决Bryan）到1984年（Reagan对决Mondale）的22场选举中，18次选举都是更少关注消极事件、更乐观的候选人赢得胜利。

说实话，在老布什对决杜卡基斯之前，我们也做了同样的编码。根据我们的评分，杜卡基斯会赢，所以结论应该是23次选举中18次更乐观的选举者会赢得选举。这依旧是一个令人吃惊的例子，吸引了很多人的注意，其中我怀疑也包括策划总统选举的人。我没有内部信息，但是很明显，比尔·克林顿在1992年选举中向美国公众发出了乐观的信息 [4] ：“我来自一个叫作‘希望’的地方。”1996年，鲍勃·多尔试图用自己的信息应对：“我叫鲍勃·多尔，我是美国最乐观的人。”但是“希望”在克林顿口中说得更多。

我们试图根据他们表现出的乐观区分总统候选人，这种企图在随后失败了。每个人都大声宣称自己是乐观主义者，比自己的对手更为乐观。每个人在演讲说完一系列事情后都以希望结尾。我再次怀疑我们早期研究的结果与这种新的总统选举方式有联系。无论如何，结论是一致的，美国选民更喜欢一个乐观主义者而不是悲观主义者做他们的领导，这个结论和其他关于人们日常生活的研究是一致的。

[1] 本章是C. Peterson（2000）《乐观主义的未来》（American Psychologist，55，44-55）的更新和细化版本。

[2] 英国式的发音是val-yunt。

[3] 毫不奇怪，乔治·威兰特成为积极心理学的领军人物。他的很多贡献在本书中会提到。

[4] 我现在住在离Ann Arbor不远的Michigan小镇Hell上。我喜欢看到来自这个小镇的总统候选人在政治演说开头宣称：“我来自叫Hell的地方。”

认知心理学

让我们把对乐观的研究放在更广阔的心理学背景中，多些术语，少点历史。认知心理学 （cognitive psychology）是研究人们如何获取、保存、转换和使用知识的学科。它主要关注注意、知觉、学习、记忆、判断、决策制定和问题解决的过程。多年以来，心理学对认知的重要性存在摇摆的意见。早期心理学家把心理学定义为对心灵的研究，自然包含了认知努力。但是有影响的行为主义取向摒弃了认知的重要性，让心理学失去了自己的心灵。

认知心理学现在仍存在着，过得很好。因为心理学家无法回避认知的重要性。不可能谈及人类的时候不涉及他们的知识能力。甚至最简单的习惯都有心理特征。认知构成一些我们认为是人独有的特性基础，如语言、个人认同和文化。这些过程帮助我们以多种方式应对世界的需求。

认知在20世纪60年代拥有显著的位置。它的重新崛起被称为认知革命 （cognitive revolution）。许多人把现代认知心理学的诞生定在1967年，康奈尔大学的心理学家尤里克·奈瑟尔在这一年出版了开创性的《认知心理学》一书。

甚至像奈瑟尔这样杰出的人都不能从零开始创造一个领域。现代认知心理学也是逐渐形成的，它也属于数千年以来西方世界描述心灵的方式。这种方式至少从雅典哲学家开始。许多人相信心灵是由少数独立的成分（如记忆、判断、逻辑）组成的。每种都有它自己的一般定理，而与具体内容和学科无关 [1] 。因此，当心理学家研究学习和记忆时，他们要求研究被试记忆和回忆一系列无意义音节；当他们研究判断时，他们要求对琐碎事情的观点。如果与内容无关的话，为什么不让它更简单一点呢？

这种取向有一个问题：内容确实有影响。认知心理学家今天相信，没有内容无关或内容独立的心理过程。相反，心灵是有许多认知模块组成的，每个模块与一个具体内容相连，服从自身的规则。例如，负责记忆的加工根据回忆信息的类型（脸、气味或叙述序列）不同而不同，同时还和遇到信息的方式和时间有关。

我提供了一个背景，来解释为什么积极思维仅仅现在才被心理学研究者认真关注。无论思维的内容是积极、消极还是中性的都没关系，思维仅仅就是思维，于是研究者经常研究人们对无害（中性）话题是怎么想的。但是，思维内容的一个最重要特征就是，它是否与积极还是消极的主题有关，与愉快还是不愉快的刺激有关，与好还是坏的话题有关。甚至当研究者没有摆脱他们研究认知此类效应的方式时，大量的数据积累已经表明思维的快乐情调是所有认知过程的潜在决定因子。

波莉安娜法则

1978年，玛格利特·玛特琳和戴维·斯坦总结了如表5-1所陈列的发现。正如你所看到的，积极对消极是一种组织思维内容和引导认知过程的普遍方式。积极经常被看成是默认的。很明显，我们处在沃比根湖（Woebegone lake——美国广播虚构的一个小镇）的情况下，每个人都认为自己在平均值以上。

表5-1　支持波莉安娜法则的证据

资料来源：Matlin&Stang，1978

玛特琳和斯坦把这种震惊的思维中的积极选择性称为波莉安娜法则（Pollyanna Principle），把博赫耳和奥斯古德早期的“波莉安娜假设”提升为心灵的成熟法则。它是否真是一种法则另当别论，重要的是它说明了思维中快乐的主导地位。

对消极的选择性注意

积极性在认知中的主导地位不应该和另外一个思维法则混淆：对消极性的选择性注意，经常称为意识。心理学家通常定义意识 （consciousness）为对自己现在环境和精神生活的觉察。精确的定义是难以获得的，因为觉察毕竟只是意识性的同义词。然而多数理论家同意意识包括具体感觉、知觉、需求、情绪和思想的觉察。认知 （cognition）相反是一个更专有的术语，包括我们在任何时刻觉察到的想法，也包括一些我们思维之下的活动，一些可以被意识到，一些不可以。

奥恩斯坦把意识称为心灵的头版。就像报纸，意识包含了对我来说新奇的、令人惊异且有重要意义的东西。在通常清醒的意识下，我们每个人都掌控着自己的经历。当一些显著的事发生时，我们把它放在觉察的前列和中心。但不是每个人都会让它进入意识，通常清醒的意识因此具有选择性注意的特征。白天我们开展的许多任务都是自动的，我们开展时并没有完全觉察到。想一下你驾车驶出一个州际高速公路，你驾驶得相当好，但是你没有注意到周围的每件事。哦，注意！有辆被弃的轿车在路前方。突然你的意识开启了，有个问题必须要解决。你检查了后视镜，打开方向灯，转入紧急停车带。潜在的碰撞避开了。你又返回你刚才想的地方，可能什么也没发生。

解除疑惑是思维的动机，哲学家查尔斯·皮尔斯在一个世纪前写道，意识是在一些疑惑产生后才开启的。许多疑惑产生时是负性和急迫的。丹尼特沿着这层推理，勾勒了意识能力如何从最开始演化而来的。想象一下一个动物关注感觉系统感知的威胁，然后优化配置自己的资源处理这种威胁。自然选择大体上偏好这种方向和配置，不仅仅是表现于具体的刺激，而更是在更普遍的意义上。某些动物拥有临时更新的环境和内部状态信息，因此具有相对于其他动物的生存优势。此类的定期警觉最终会产生对外部和内部世界的常规探索，获取它需要的信息，因为它们可能某一天会有价值。

什么导致现代人类成为一种更容易意识到自己做错或可能做错了什么的动物呢？另一个哲学家吉尔伯特·赖尔（1949）观察到技能不需要评价。我们不会经常停顿下来，有意识地观察事物是否应该那样。同时，对积极信息的注意在无意识的层次上进行，符合波莉安娜法则。也许我们对负性信息的选择性定义可以解释为什么积极心理学不是一门显著的领域，为什么一些人认为生活是个悲剧，多数个体都有缺陷（见第1章）。想一想吧。

在本章剩余的地方，我讨论积极思维：积极和希望，但是保持对我刚描述的思维紧张的注意。如果提积极思维时，我们指的是意识前列和中心的思维。积极思维经常在负性话题中表现自己。为了研究乐观和希望，看到人们如何思考和应对挑战、挫折和失败是很有用的。

什么是乐观

多年以来，乐观是一种思维风格，充其量只有不固定的名声。从伏尔泰（1759）笔下的医生潘哥拉斯胡吹我们生活在所有可能的世界中最好的一个里，到埃莉诺·霍奇曼·波特（1913）笔下的波莉安娜庆祝她和他人遇到的每次不幸，再到现代名流把令人羞愧的新闻转换为绝妙的东西。此类的乐观常会让思考的人停滞不前。天真和否认之类的意思可以说明这种特征。最近，通过积极心理学家的研究，乐观更受重视，尽管还在争议之中。

确实，正如前面提到的哈佛研究表明的，乐观具有明显的好处，悲观具有缺陷。乐观可以用许多方式概念化和测量，与积极心境和良好的士气相联系，与坚持和有效解决问题相联系，与学术、体育、军事、职业、政治成功、受欢迎程度、良好健康相联系，甚至和长寿与摆脱创伤相联系。相反，悲观预示着抑郁、被动、失败、社会困扰、病态和死亡。这些研究都出人意料地一致，在积极心理学和公众中，创造出了如此多的乐观时尚。对在年轻人中如何推崇乐观和在老年人中如何改变悲观的兴趣日益增加。

让我先开始回顾我们从乐观中学到了什么，但我的最终目的是结合积极心理学家的研究兴趣和社会价值讨论它的未来发展。我相信这些未来是密切相关的。乐观作为研究主题在当代美国繁荣起来，人们也对未来充满更多的希望。

这种联合的危险是双面的。首先，一些关于乐观的文献好处，至少有代表性地研究过，可能是有约束条件的。在一些情况下，它可能会有成本，但当代研究者很少寻找这些资格条件。其次，即使它需要限制一定的情景，乐观作为研究主题需要的不仅仅是一时的风尚。一个复杂的乐观可能对个体在尝试各种情景时有更大的益处。它需要心理学家现在对这个主题了解尽可能多，使得在其他时空中获得更多的教益使他们能做得更好。

人本主义学家李奥纳·泰格（1979）提供了乐观的一个有用定义：对社会或物质未来的期待相联系的心境或态度，其中评价指标具有社会赞许性，表现在他的优势或快乐。对于这个定义的重要意义，泰格得出一点，就是没有单一或客观的乐观，至少从内容上来看，因为什么被看成乐观取决于个体是否把它看成是想要的。评价预测了乐观，特别是它所产生的情感和情绪。

当代取向通常把乐观看成一种认知特征，一个目标，一种期待，或一种因果归因，定义如此之长使得我们记起有关涉及未来、具有强烈感觉的处于疑问的信仰。乐观不仅仅是冰冷的认知，如果我们忘记了渗透在乐观中的情绪，我们就无法理解这个事实：它既能鼓舞他人又能鼓舞自己。人们需要对事情感到乐观。我们不应该对乐观和悲观具有类似自我增强的防御效果感到惊讶。

这些研究中，我们会问为什么人们能普遍乐观，也就是，没有对特定期待的希望。尽管与常规的定义不同，自由浮动的乐观还需要检测。一些人准备把自己描述成乐观的，但未能展现与乐观一致的期待。这种现象可能仅仅是一种自我陈述类型，但可能另外反映了乐观的情绪和动机特征，而没有任何认知特征。也可能外向性或正性情绪与乐观的部分认知特征相关。 [1]

乐观——作为一种人性

乐观的讨论具有两层形式。它被看作人性的内生成分，被称赞或批评。早期取向把乐观看做人性，具有绝对的负面性。叔本华和尼采都认为它延长了人类的苦难：最好是面对残酷的现实。积极思维的负性观点在弗洛伊德相关主题的论述之中有所体现。

弗洛伊德在《一个幻觉的未来》（1927/1953）中认为，乐观是广泛传播的，却是虚幻的。在弗洛伊德看来，乐观有助于让文明成为可能，特别是让来生的宗教信仰形式制度化，因此否认了现实。宗教的乐观对于人们为文明的必要牺牲提供了补偿，成为弗洛伊德定义为人性中一般强迫神经症的核心。

弗洛伊德提出乐观是人性的组成部分，但仅仅由本能和社会化之间的冲突派生而来。弗洛伊德提到一些有学识的人，具体是神经学家，他们不需要乐观的幻觉，尽管大众最好保留这种神经症，相信上帝是在此生和彼生养育他们的慈爱父亲。只有这种信仰和对上帝会惩罚抗拒他的人的恐惧才能让人们遵守法律。根据弗洛伊德的观点，对杀戮的理性禁止对大众是没有强迫力的，只有假定这种禁止来自上帝才会更有说服力。

当心理动力学观念日益流行时，弗洛伊德把乐观等同于幻觉的公式产生了广泛的影响。尽管没有心理健康专家假定极端的悲观主义应该成为健康的标准——这类变换被看作做对早期性心理阶段的固着。多数理论家把现实的精确知觉作为良好心理功能的标准，“当人们看到的事物符合实际发生的时候，他们对现实的知觉被看作心理健康”。20世纪30~60年代，整个有影响的心理学家和精神病学家都给出了相似的陈述，如奥尔波特、埃里克森、弗洛姆、马斯洛、门林格尔和罗杰斯等人。

确实，一个人不可能知道未来实际会发生什么，弗洛伊德认为乐观是一种虚幻信念并不完全错误。“现实性检验”成为健康个体的标志，心理治疗师认为让人们面对现实是自己的任务。就现状而言它是合理的，特别是应用到此时此地的现实，但是问题在于只有对未来的最谦卑的期待才能被大众看成现实的，除此之外都会被否定。

在20世纪六七十年代，事情发生了变化，研究证据表明多数人对于他们想什么不是严格现实或准确的。认知心理学家用文献证明了人们在加工信息时存在捷径。正如已经描述的，玛特琳和斯坦（1978）调查了几百项研究，表明语言、记忆和思维是选择性积极的。

残酷现实的怀疑者可能会把这些证据看成是说明了广泛传播的积极幻觉而忽略它们，但是他们无法忽视结果说明心理健康的人也存在这种积极偏见。理查德·拉萨鲁斯描述了积极否定，表明它可以和逆境之后的幸福感联系。阿伦·贝克开始发展他有影响力的治疗抑郁的认知取向。其中的一个基石就是认为抑郁是对自我、经历和未来负性观点所导致的认知障碍，换句话就是悲观主义和无助感。

至少在理论发展的早期，贝克受心理健康主流观念的影响仍然根深蒂固，因为他把抑郁者看成是没有逻辑的，非抑郁者理性信息处理器是有逻辑的，尽管这种假设没有好的原因。部分认知疗法是用实验设计检验负性观点，但是程序保证了实验的结果。进而言之，认知治疗师从未试图篡改抑郁者可能给治疗带来积极的观点。不管怎样，贝克（1991）随后修正了自己的理论，声称非抑郁者思考时也不必然是有逻辑的，因为他们也会产生对发生的经历和对未来期待的积极偏见。

阿森尼·格林沃德把人性看成一种集权组织。格林沃德认为，自我可以看成关于个体历史和身份的组织。这个组织的信息控制策略是有偏差的，类似集权政治体制。每个人都在创造和修改自己的个人史。我们每个人讲述的故事都必然是自我中心的：每个人在叙事中都是中心人物。我们每个人都会因为好事情而获得好评，对坏事件回避责任。每个人都会在思维方式上抵制变化，总而言之，自我以最为自我奉承的方式维持自身。它掌握所有的心理机制，玛特琳和斯坦（1978）已用文献进行了说明。

对乐观看法的另一个转折点是谢利·泰勒和乔纳森·布朗对积极错觉研究的文献回顾。他们描述一系列证据表明，除了焦虑和抑郁的人，人们一般会产生倾向积极的偏差。泰勒（1989）在她的书《积极错觉》中陈述了这些观点。她提出认为处于最好的可能状态是幸福感的标志。她区分了作为错觉的乐观和作为幻觉的乐观：错觉对于现实是反应性的，尽管不是情愿的；但幻觉不是。

在泰格的书《乐观：希望生物学》中存在最有力的陈述：乐观是人性的内在特征。她把乐观放在人类物种的生物学中，声称乐观是我们最独特的最具适应性的特征之一，是在演化的过程中选择的，伴随着我们的认知能力和文化的人类特性而发展。

泰格甚至强调乐观促进了人类演化。因为它承有对未来的思维，在人们开始思考前景时第一次出现。一旦人们开始思考前景，他们会想象可怕的后果，包括他们自己的死亡。某种机制会发展起来抵消这些想法可能造成的恐惧和瘫痪，这种机制就是乐观。从这一点看，乐观是我们内在的成分，不是其他心理特征派生而成的。泰格继续把乐观看成轻松思维、轻松学习和令人高兴的，现代演化心理学家把它描述为“心理演化机制”。

乐观——作为一种个体差异

拉扎鲁斯、贝克、泰勒和泰格把乐观看做人性讨论的同时，其他心理学家对个体差异感兴趣，开始把乐观看成人们拥有的具有差异的特征。这两个取向是相容的。我们的人性提供了一个作为基准的乐观，不同的个体会表现得多一点或少一点。我们的经历会进一步影响我们乐观或悲观的程度。

有很多治疗方法把乐观看做个体差异。对于它们前驱的详尽历史在本章框架之外。但我也应该提几位先驱，从艾尔弗雷德·阿德勒的虚构因果论开始，它是根据瓦兴格尔的“如果–那么”哲学建立的。库特·勒温（1935，1951）的场理论和乔治·凯利（1955）的个人建构论提供了理解信念：乐观、悲观，任何类型，如何引导行为的有影响框架。朱里安·罗特的社会学习理论和泛化的期待（控制点和信任）合理化了一种取向，这种取向把人格看作做对未来的广泛期待。

同样重要的是传统学习的刺激–反应（S-R）取向开始衰落，取代的是强调期待的认知取向。根据S-R解释，学习包含在特殊情景下对特殊运动反应的获得。这种观点下学习包括形成刺激和反应间的联结。在经验中联系越紧密（接近），学习越可能发生。在行为主义的通知下，学习被认为没有中枢（认知）表征。

一些研究开始质疑学习的S-R观点。这类研究发现，在条件作用中加强的联系不符合临近法则，而是符合新异法则：刺激提供新的信息的程度。S-R理论强调，只有在刺激和强化物间存在时间临近的情况下，事件才会同时发生。如果反应在强化物后面，没有真正（因果）的关系时，它会被加强。相反，学习的信息观点主张个体能够探测因果关系。把同时的非因果关系和更真实的关系区分开来。

因此，学习本质上包括“什么导致什么”的发现。因为此类学习需要延迟时间，有理由在中枢（认知）的层次上理解。尽管对于这类中枢表征在细节上有不同的观点，新异学习对于心理过程确实是重要的，与随后的动机、认知和情绪联系在一起。这种传统的多数研究者把新异学习表征看作一种期待，以此解释它如何随着情景而泛化和随着时间而投射。正如我简单解释的，把乐观看成个体差异的多数取向采用了这种方式，把乐观看成影响学习涉及的心理过程的泛化期待。

我会简要地介绍现在把乐观看成个体差异的几种流行取向。绝非偶然，每种取向都有一个关联的自陈问卷，可以有效地进行研究。这类乐观来源的相关性因此需要进一步地调查。无论如何测量，乐观通常和一些受赞许的特征联系，例如快乐、坚韧、成就和良好健康。

多数研究是跨组别的，但是显示的相关通常解释为乐观的后果（见第4章）。研究者对于个体差异的起源没有关注，而是特别关注于个体差异的假定结果被替代或受决定因子影响的可能性。他们也不关注乐观存在的更大的信念网。同样缺少关注的是乐观为什么有这类广泛相关的原因。确实，乐观是我称为“维克劳构念”（Velcro）的东西。每件事都以不那么明显的原因与它相连。

[1] 有趣的是这里乐观一词，翻译成中文或韩文，意思不是期待而是快乐。

特质乐观

卡耐基梅隆大学心理学家迈克尔·沙尔和迈阿密大学心理学家查尔斯·卡弗（1992）研究了人格变量。他们区分了一种特质乐观 （dispositional optimism）：对未来好事情会很多坏事情会很少的整体期待。沙尔和卡弗的重叠观点是根据人们追求目标的标准得来的，可定义为令人向往的价值观。对它们来说，事实上所有的人类活动现实都能够符合目标标准。人们的行为都包含目标的辨认和应用与实现这些目标的行动，它们因此涉及自我调节模型的取向。

当人们发现自己采取的目标实现存在障碍时，他们会进入自我调节。在面对苦难时，人们是否相信目标是可以实现的呢？如果是，他们是乐观的；如果不是，他们就是悲观的。乐观引起接近目标的持续努力，但悲观导致了放弃。

沙尔和卡弗（1985）用简单自陈问卷的方式测量了乐观（对悲观），称为社会取向测验（LOT）。反应者需回答同意与否的代表性题目包括：

1.在不确定的时候，我总是期待最好。

2.如果可能出现什么问题，它都会发生（反向计分）。

积极期待通常和负性期待（反向计分）相联系，测量分别测健康、快乐和应对副作用。结果表明特质乐观与令人向往的结果适度联系，具体是活跃的和有效应对。 [1]

[1] 记住心理研究中的中度相关是值得认真考虑的（见第4章）。

解释风格

我和我的同事一起根据个体的特质性解释风格 （explanatory style），即个体如何解释坏事件的原因。当我之前描述成年发展哈佛研究和总统选举研究时，一些人们以一种外接，即外部不稳定的具体原因的方式解释坏事件。这类人能够被描述为乐观的。而那些喜欢内部稳定的整体原因的个体可以被描述为悲观的。

解释风格的概念突现于习得性无助模型的归因再形成概念中。简单地说，最初的无助模型提出在不可控的厌恶事件之后，动物和人变得无助，也就是被动和无反应性，可能因为它们了解到行动和结果之间没有偶然事件。这种学习表征为一种泛化的期待，未来结果与它们的反应没有联系。反应–结果之间独立的泛化期待导致了随后的无助感。

解释风格随后加入了无助性模型中，对人们在不可控之后人类无助性的边际条件有更好的解释。什么时候无助性是普遍的，什么时候它是外部的？人们遇到一个坏事件时会问为什么，他们的因果归因决定了他们对事件的反应。如果它是稳定（长时）的原因，无助性是慢性的。如果它是一般的（整体）原因，无助性是广泛分布的。如果它是内部原因，自尊是受到损害的。

所有事情都一样，人们有解释坏事件的习惯性方式，即解释风格，这种解释风格对于厌恶后的无助性有着远端的影响。解释风格可以由称为归因方式问卷（ASQ）的自陈式问卷测量。问卷让反应者对自身的假设性事件给出导致其发生的一个主要原因。反应者随后对提供的原因以内部性、稳定性和整体性三个维度打分。分数根据坏事件和好事件分别合成。对坏事件的解释风格通常独立于好事件的解释风格。根据坏事件的解释风格和根据好事件的解释风格之间有很高的相关，尽管相关通常是反方向的。

测量解释风格的第二种方式是应用内容分析程序CAVE（content analysis of verbatim explanations），程序可以是书面或口头材料，根据自然发生的因果解释打分。研究者区分了坏事件的各种解释，抽取和呈现出来进行判断，根据ASQ量表进行打分。CAVE技术在事实后能够进行长时研究，口头和书面材料能够从个体生活早期开始定位，对已知的有趣的长时结果进行研究。

记住，反应–结果间独立性的泛化期待是无助性的邻近假设，尽管此类研究传统很少看到中介变量。研究是通过测量解释风格，把它和与无助性相联系的思维结果（抑郁、疾病、学业失败、运动和职业现状）进行相关分析。一贯的，乐观解释风格和好的结果相联系，有个明显的例外：相对于悲观主义者，这些乐观解释风格低估了未来坏事件的可能性。 [1] 乐观主义者相信能够通过自己的行动，预知此类事件，正如其他研究所表明的，有时候他们是对的。

当解释风格研究获得进展并且理论得到修正时，内部性维度被更少地强调。它与稳定性和整体性有不一致的相关；它的测量更不可靠，有理论基础质疑内部性维度是否对期待有直接的影响。确实，内部性可能会提升自我责备和自我效能，这可以解释它在实证中为什么显得没有效。在无助性再生成的修正中，艾布拉姆森、米塔斯基和阿洛伊仅强调了稳定性和整体性。

关于无助性研究最近最重要的章节在马丁·塞利格曼（1991）《习得性乐观》中，对解释风格做了重新界定。在书中，他描述了自己终生的兴趣：如何从研究人们会做错什么到研究人们会做对什么。对无助性的研究引起了对塞利格曼称之为乐观的兴趣，尽管他们把它称为主导、效率或控制。他的术语随着无助性理论对期待的集中关注而被合理化。但值得再次强调的是，这些期待没有被明白地研究。妮可的故事尽管被看作积极心理学的起源，积极心理学的真正起源可能应该追溯到多年前塞利格曼对解释风格的重新界定。

彼得森、梅尔和塞利格曼（1993）断定关于无助性知晓的每件事（悲观）都告知了我们什么是悲观。但是这个陈述是肤浅的，与我们开始陈述的积极心理学是不协调的。乐观不是悲观简单的缺失，幸福感不是无助性简单的缺失。如果和无助性理论联系过于紧密，对习得性乐观的研究（乐观解释风格）不会具有实质性的内容。

在某种程度上，沙尔和卡弗的取向和我们的取向是一致的。LOT相关和ASQ/CAVE相关惊人地相似。两种构念的测量互相重叠，但它们很少在同一研究中检验。LOT是对期待的纯粹测量，非常类似词典中对乐观和悲观的定义。一个乐观期待引出了目标可以实现的信念，尽管关于事情如何发生是中性的。相反，ASQ测量了知觉到的因果性，因此它也受到了目标如何产生信念的影响。换句话说，乐观解释风格比特质乐观更能影响主动性。

[1] 甚至心理学家Lisa Aspinwall的研究可以把这个例外看成问题。他们的研究表明，当他们把信息看成与自己相关并允许他们使用替代行动时，乐观主义者能够相当准确地应用诊断信息。

希望

乐观的两种版本——期待和主动性融合成了第三种取向，这是堪萨斯大学心理学家里克·斯奈德关于希望的研究。斯奈德将他的思路来源追溯到埃夫里尔、卡特林和郑（1990）以及斯托兰（1969）的早期工作。其中希望是由人们对可能达到目标的期待所主导的。根据施奈德的观点，目标–导向期待是由两个独立成分组成。第一个称为主动性，反映了人们对目标能够被实现的决心。第二个称为路径，是个体对能够产生成功计划来达到目标的信念。第二个成分是施奈德的原创贡献，不同于其他把乐观看做个体差异的构想。

定义的希望可以用简短的自陈量表测量。代表性题目（受测者可以有赞成和不赞成两种选项）包括：

·我有充沛的精力追寻我的目标（agency）。

·对于任何问题都有很多解决方式（pathway）。

反应通过平均合成，将分数和目标期待、知觉控制、自尊、积极情绪、应对和成就在一起考察。结果和期待一样，希望是有益处的。

有关乐观的话题

让我们转向乐观的未来，关注一些值得积极心理学家和大众注意的话题。为了讨论构建平台，我先介绍一下两种乐观类型的区别。

具体乐观和普遍乐观

具体乐观 （little optimism）指对积极结果的具体期待：“今天晚上我会发现一个合适的停车场。”普遍乐观 （big optimism）指的是更广泛的更不具体的期待：“我们国家接近于一个伟大的时刻。”具体乐观和普遍乐观的区别提醒我们，乐观可以描述为不同的抽象层次，它会依赖于水平表现出不同的功能。普遍乐观其趋向可能是生物层次决定的，其内容具有社会文化可接受性。它导致值得向往的结果，是因为它阐述了精力和韧性的一般状态。相反，具体乐观可能是特定学习史的产物，它导致值得向往的结果，是因为它预设了在给定情境下具有适应性的具体行动。

用另一种说法，与乐观联系的机制可能根据关注的乐观类型而变化有关。例如，一个令人吃惊的相关是乐观与良好健康的相关。这种联系似乎反映了多种不同的中介因子，包括免疫抵抗力、缺乏消极情绪和提升健康行为。普遍对具体的区别帮助我们理解在幸福感中涉及哪些路径。普遍乐观借助免疫系统和心境的途径可以更好地预测艾滋病、癌症等严重疾病的发展情况，而具体乐观借助行为和具体生活方式能够更多地影响疾病和创伤性受伤的可能性。

具体乐观和普遍乐观之间的关系是什么？实证都说，两者毫无疑问是相关的。但是有可能一个人是具体乐观者而不是普遍乐观者，反之亦然。也可能存在一些情景：普遍乐观起作用但具体乐观不起作用，反之亦然。两种的决定因素可能是不同的，因此需要不同的策略促进它们。

研究者需要更仔细地考察普遍对具体的区别。表面上看，卡弗和沙尔的特质乐观测量和施奈德的希望测量处理的是普遍乐观，因为他们要求人们对未来做出一般化的反应。相反，解释风格的测量，特别是CAVE技术处理的是更具体的乐观，因为它关注具体事件的特定因果解释。目前研究很少一次包括多个乐观测量，学者更多地对测量方法感兴趣而不是不同测量模式的相关。

重复一下，什么是乐观

除了具体乐观和普遍乐观的区别，还有其他理论话题需要澄清。我重复一下，乐观不只是一种认知特征，它具有内在的情绪和动机成分。研究者经常把情绪和动机看作结果，与乐观分别开来。至少在普遍乐观中，这个假定可能是不恰当的。

如果我们把情绪和动机看成具体乐观的话，我们会问不同的问题。乐观是如何被感受到的？它是快乐、喜悦、轻微的狂想，抑或满足感？乐观的人是否总是处于一种流动状态，从事他没有充分意识到的一种行动（见第3章）？积极心理学家主张积极情绪会拓展人的认知和行为样式（见第3章）。是否普遍乐观也是如此？我知道乐观是与坚持联系在一起的，但是它和良好的目标选择也相联，这使得它们能够追求最终的成就。正如瑞安、谢尔登、卡瑟和德西（1996）讨论的，假定他们具体的心理构成和情景，不是所有的目标对不同人都有相同的价值。乐观是否因此与目标选择相联，在此意义上促进了可信赖性。

某些活动可能会满足个体变得乐观的需求，但是最终毫无疑问是垃圾食品的心理等价物。视频游戏、网络、神秘小说、赌博和收集嵌环或火柴纸板，类似于空能量，只是追求消耗时间和精力的活动，因为它们唤醒了乐观，但最终让我们一无所得，无论是在个体意义还是集体意义上。

乐观和悲观

另一个有关的主题是乐观和悲观的关系。它们通常看作做是相互排斥的，当时令人惊奇的是有证据表明不是如此。例如，沙尔和卡弗的LOT中乐观和悲观的题目表明存在某种程度的独立。缺少相关被看作方法论上的麻烦，但是有种可能性值得考虑，有些人同时期待好和坏的事情。这些个体可以被描述为具有丰富的快乐期待，同时在问卷中表现相反的不恰当行为。他们生活充实吗？或者他们矛盾和困惑吗？区分乐观和悲观允许考察一种值得注意的问题：乐观的效应是否不仅仅是缺少悲观？

根据这些研究，正如我已经说明的，对坏事件进行归因的解释风格一般独立于对于好事情进行归因的解释风格。前者通常被认作做乐观的归因风格，通常因为两者相关更大，但是退一步看这种现象是很有趣的。对坏事件的归因（与此类事件的期待大致相联）被看作乐观或悲观的，而对好事件的归因却不是。有人会觉得这正好相反，施奈德（1995）解释了这一点，他把解释风格描述为一种找借口的策略。这种批评是模棱两可的，但是仅仅在内部性和外部性从构念的意义取消时才是如此。

无助性理论家关注一种对坏事件的归因：把坏事件解释为历史的结果：抑郁、失败和疾病。乐观与它们不存在相关，悲观与它们存在相关。解释风格研究引发了对这些问题状态的深入理解。但是这些典型结果测量分数为零时，并不是没有抑郁、失败和疾病。如果我们想要超越对零点的关注，扩展这些发现的意义，提供关于情绪实现、成就和幸福的决定论，我们可能并没有建立牢固的基础。可能以对好事件的归因为根据的解释风格更有关联。不管怎么说，积极的社会科学需求不仅仅需要研究因变量来获得力量，还要研究合适的因变量（见第1章）。

正如你知道的，乐观研究在积极心理学中起着指向作用，但是现在可能是积极心理学重塑乐观研究方式的时候了。心理幸福感可能不仅仅看作没有压力和冲突，就像健康不能仅仅看成没有疾病（见第9章）。对幸福感包含什么的讨论促进了很多研究和理论文献，这些需要对乐观的研究了解。我相信普遍乐观可能对幸福感的影响比具体乐观更大。

在习得性无助的典型演示中，遇到厌恶刺激时，不能控制的动物和人相比于可以控制的个体和没有厌恶刺激经历的个体，表现出问题解决时的曲线，而后两者在这方面没有差别。对可控事件的先前经历并没有表现出明显的好处。可能是因为把存在控制看作基本假定，或者用另种方式说，除非有原因，个体总是乐观的。

然而，如果改变测验任务，对可控事件的先前经历确实存在着显著的效应：增强了对困难和难以解决的任务的坚持性。理论家讨论习得性无助任务的相反形式，他们称为“习得性希望”“习得性充沛”“习得性主宰”“习得性相关”和“习得性足智多谋”。结果测量不得不允许展现好处。

为了选择合适的测量，乐观研究者适合关注韧性的研究。我们在这儿看到儿童成长中遇到可怕的事件，他们不仅生存下来，还更加强健。他们的韧性只有在我们选择那些反应强健的测量时才能明显看到。韧性关键依赖于与另一个人的支持关系。乐观在面对逆境时还能保持吗？许多乐观文献都有趣地表现出不合群。研究者甚至没有区分私有和公共（社会交往）的乐观，而这似乎是一个重要的区分。强调的是相当个体性的，但是乐观可能同样是一个人际特征。

乐观的现实基础

一个重要的主题是乐观和现实的关系。如果太不现实的话，乐观是需要成本的。考虑一下非现实乐观，温斯坦（1989）把它描述为人们对疾病和灾难等个人风险的知觉。当要求人们和同辈比较，提供他们未来疾病或受伤的百分数估计时，多数人低估了他们的风险。一般人认为自己在各种灾难风险中是低于平均值的，事实当然不可能。

这种现象很悲哀，因为它使人们忽视基本的健康提升和养护。更一般地说，这种愿望式的乐观会分散人们制订达到目标具体计划的注意力。无情的乐观排斥了慎重、清醒和资源保护，因为这些通常会伴随悲哀，一种对失望和挫折的一般适应性反应。

考虑另一个例子，“约翰·亨利主义”的人格变量。这是一个铁路工人的传说，他赢得了一次气锤对抗比赛，但是却死于随后的心脏病发作。这种个体差异反映了非裔美国人的信念，相信他们能够通过艰苦工作和决心控制自己生活的所有事件。虽然个体在约翰·亨利主义测验中得分高，但社会经济地位低的个体容易高度紧张。

在没有资源情况下为控制事件而进行的持续奋斗，可能会摧残一个无论如何努力也无法克服客观限制的个体。如果乐观是作为一种社会美德而存在的，世界一定会存在一种允许这种事产生有价值奖赏的因果机理。如果没有，人们就会把自己的努力投入到无法达到的目标，变得疲惫、生病和消沉，或者人们会把自己的内在乐观投入到可达到但不值得向往的目标。

积极社会科学不应该变得只关注心理特征的乐观，而忽视了它怎么被外在情景（包括其他人）影响的。这种危险在缺少乐观时是明显的，那种情况下我们可以轻易认定一个给定信念是错的。但是在普遍乐观的例子中不容易看清楚，甚至这时我们也可以使用历史的优势或手机数据，意识到一些共享的普遍目标是不现实的，如人可以过没有疾病和伤痕的生活。

简单地说，在未来可以随着积极思维改变时，人们应该是乐观的。这种建议塞利格曼（1991）称为“灵活或复杂的乐观”，一种值得练习的心理策略，在反对那些我们无法控制的反应和习惯时候有效：

当你判断会更少抑郁、更多成就或更好健康时，你可以选择乐观。但是当你需要清晰的见解和坦白时，你也可以选择不去使用它。学会乐观不会腐蚀你的价值观和判断力。相反，它能解放你……实现你设定的目标……乐观的好处不是不受限制的。悲观在社会和我们自己生活中也起着作用；当悲观的视角有价值时，我们必须有勇气承受悲观。

在具体乐观的特定例子中，人们需要对疑问中的信念做成本–收益分析。

当存在疑问的空间时，人们应该用希望填补。普遍乐观比具体乐观更有希望，具体乐观比普遍乐观更加精确。我认为具体乐观和普遍乐观对很多人都是需要的。心理学家应该考虑如何帮助人们以一种有用的方式区分两者。当然，先决的问题是哪些心理特征需要在个体使用灵活的乐观主义时产生。

培养乐观

尽管我刚表现出了谨慎，还是有充分的理由相信乐观（普遍乐观、具体乐观和在此之间的乐观）是有用的，因为积极期待能够自我实现。我们如何让乐观在年轻人身上打下基础？吉勒姆、瑞弗希、杰科克斯和塞利格曼（1995）创造了一种干预：潘恩坚韧性项目，采用认知行为疗法的策略教育儿童如何更乐观。至今的结果表明，这种训练能够减少随后的抑郁阶段。我再次指出，没有抑郁不是我们唯一关心的结果。我们也想了解如果乐观的儿童在丰富的社会网络和追求奖赏的情况下，是否会快乐和健康、有钱和聪明。

如果普遍乐观确实是人性的一部分，那么我们需要关注一些不同的事情。第一，乐观如何会导向一个方向而不是另一个？我简要说一下，美国的乐观主义与个人主义长时间联系在一起。是否有办法使我们内在的乐观能够包括对大众的关注？对邻居产生的乐观看法能够像对自己的乐观一样呢？

宗教能够给我们一些答案。确实，泰格（1979）争论说，宗教的产生至少部分是因为迎合了人们生物层次具有的乐观需求。和弗洛伊德数十年前做的一样，泰格观察到宗教更应该修正成一种乐观，而不是科学。宗教的论述中表现出了尝试性和概率性。

世俗社会学家对乐观感兴趣，却忽视了乐观和宗教之间的密切联系。塞西和塞利格曼的研究（1993）除外，他们研究了包含宗教文本在内的因果解释。在基督教、犹太教和伊斯兰教的文本中，保守的文章通常更为乐观而不是更为自由。我们能否一般化这个结果，把它和乐观益处的研究同列，断定基本教义派比改革派更好？可能需要进一步研究。我们只是希望研究者从数据中得出结论。

第二，我们如何防止乐观遭到破坏？这没什么奇怪。各种压力和创伤都会对乐观造成破坏，而乐观会使人们过更无忧虑的生活。我们不想创造一种没有挑战的生活，因为只有人们遇到困难时才会坚持，但是我们希望能把握困难。

社会学习也能对乐观提供帮助。我假定乐观可以通过替代模仿的方式获得，因此我们需要关心我们的儿童对这个世界及其工作机制的理解。父母和儿童的解释风格产生了汇聚效果。这尽管部分因为两者有共享经历和共同遗传特质，它也反映了信念系统通过模仿的大规模传播。大众媒体的信息，混合着其他主题的乐观，能否产生相同的效果？穷人发财的故事作为一种不现实的寓言，暗示任何事都可能好起来。这种故事在晚间新闻中经常和暗藏在各个角落的恐怖故事并列。

第三，我们如何重新激发遭到破坏的乐观？我们知道，阿伦·贝克的认知疗法对与悲观解释风格疗效显著，能够缓解抑郁，防止它的复发。这种需求的研究也可以被另外的结果测量丰富。认知疗法是否仅仅是让人们回到一种非抑郁的状态，还是丰富人们的生活？它能像影响具体乐观一样影响普遍乐观吗？

20世纪60年代开始的人类潜能运动对正常人采用治疗技术，试图使他们变得非凡。这是否成功值得讨论，但是否有和乐观训练类似的等价物？认知行为疗法用于非抑郁个体时会发生什么？超乐观的人会有吗，他们是什么样的？他们是幸福感的化身吗还是像潘格拉斯和波莉安娜式的讽刺？你能通过本章结尾的练习自己找到答案。

乐观和社会

不同文化和不同历史时期在具体乐观方面存在区别吗？答案可能是不，因为我们现在还是关注最普遍的乐观。普遍乐观是可能的，悲观的文明不能长时间存在。确实，社会能够以各种方式满足人们的乐观需求。

人类文化中重复出现的主题之一与竞赛有关。竞赛的时候需要花费努力，竞赛或多或少是有趣的活动，但是具有不确定的结果。无数人成为团队成员、拳击手、撞球手、体操选手、滑冰手、赛跑者、赛马者、潜水者。他们赢的时候会感到快乐，输的时候会泄气……竞赛有很多方面与乐观有关，它们可以成为最普遍的表达方式之一……是非常普遍的……竞赛经常是可选择的……确实没人需要扮演爱好者的角色。

当然我们很多人扮演这种爱好者的角色，甚至是芝加哥俱乐部的爱好者会发现对下个赛季乐观的方式，那时一切当然会有所不同。

确实所有社会都有竞赛，但是不同社会关于感觉和乐观的方式有惊人的差异。正如前面提到的，值得向往的目标在不同人、不同团体、不同文化之间存在着差异。除了对进步的模糊信念和像竞赛之类的人类共同性，在乐观的内容方面存在很大的文化差异。这儿有另外一个被研究者和社会成员关注的有价值话题。一个社会认为最值得向往的目标是什么？社会成员面对这些目标时是如何乐观的？

在美国，多数人最大的目标包括个人选择、个人权益和个人实现。美国人从事各种日常活动来获取他们能够得到的奖赏。在资本主义社会，人们获得物质材料伴随着对金钱的幻想。这代表着一种社会认可的、满足个体积极驱力的方式，从而组织了整个文化。以这种方式满足乐观，不利之处在于造成了贪婪。

在今日美国，我们以一种浅薄的物质主义方式生活（见第7章）。人们甚至把自己变成商品。我们需要被市场化，去保持我们的选择开放，去兑现发生在我们身上的东西，甚至是我们的不幸。“因为这会使我的简历好看。”这是我从我的学生那里听到的越来越多的理由，他们把它作为一种他们追求那些似乎无私和好的活动的理由。难怪人们日益疏离，难怪抑郁在年轻人中呈上升趋势。

只有这种极端的理由是新的。自助书在美国有很长的历史传统，它们向人们许诺只有他们积极地想才会成功。正如乐观不需要与对自私的关注相关联，它不仅仅包括个人能动性、集体能动性，集体乐观也可以看成值得向往的目标与个人乐观相关联。传统宗教、志愿服务或慈善活动的复兴将会促进这种变化，只要人们不再问对他们有什么好处（1988）。

在《积极思考者》一书中，唐纳德·迈耶（1988）通过讨论提倡乐观的有影响力的人物：菲尼亚斯、昆比、玛丽埃迪、戴尔·卡耐基、诺曼·文森特·皮尔和罗纳德·里根，追述了乐观独特的美国式历史。

出于文化和政治的原因，积极思考的大众心理学……在人们之间日益流行，能够想象自己生活唯一的问题在自己身上。如果他们能够学会如何管理自己的意识……外部世界就会证明他们的反应是积极的。

迈耶所指的是非常普遍化的乐观，意思充满了丰富性和歧义性。很多其他的学说坚持认为这种美国化乐观的政治化形式沉重，特别是我已经讨论的资本主义、物质主义和个人主义等形式。

其实，乐观和它的好处存在于我们所有人身上，只要我们以一种公允的方式对待它。

练习

在困境中学习乐观

尽管有很多重要的理由变得乐观，要求你变得更有希望，就像告诉你“别担心，快乐点”一样空洞。你还需要做的是把这些建议变成行动。在本章，我提到了阿伦·贝克的认知疗法，教授抑郁者变得更乐观来缓解他们的抑郁。潘恩坚韧性项目同样教授非抑郁的儿童更乐观来防止未来可能的抑郁症。

这些干预都需要经历很长一段的时间才能起效果，而且要和信任的治疗师合作或促进人结成谘商同盟。这样个体能够经过一系列步骤，通过设计和评估积极思维策略的作业任务，来达到完美状态。学习乐观是很困难的，需要经过实践才能达到完美的状态。好消息是恰当的技术有良好的针对性和显著的效果。

下面的练习将向你呈现这些技术。如果你面对失败或失望时会陷入糟糕的循环中，那么你可能想试一下这些技术。很可能挫折后使你陷入一种糟糕情绪的是思考挫折的悲观方式。你会把它带入未来生活，在面临其他情境时士气低落。

你需要打破对挫折的即时反应，以一种乐观的方式考虑它。设想你的老板或老师在大厅遇到你时没有和你打招呼。这当然会使你感觉糟糕，但是然后呢？一个悲观的人可能会这么想：

她恨我。

我活该被恨。

毕竟我是一个彻底的失败者，她是知道的。

如果我更聪明的话，这就不会发生在我身上了。

我从不能支持我自己。

我会孤独和凄惨地死去。

让我们先不管这是不是现实 [1] 的评价。让我们假定你在过去工作和学习中表现得足够好。在这件事中，你需要做的是摆脱这种反复乱想。有没有一种不同的更积极的方式让你忽视这种感觉？

她过了很糟糕的一天。

她很忙。

她在想一些别的东西。

我喜欢她，但是这很幼稚！

她没戴她的厚眼镜，可能没看到我。

我只是发型有点怪异。

我是如此帅以致威胁到别人。

可能最后一种解释是病理性的，会产生事件之外的灾难，但是你可以认识到如何重新解释模糊的信息，使它们不会造成心理伤害。

一种PRP技术是在一段时间向你提供良性（乐观）的解释，它被称为困境技术，或者快速灭火技术。它的目的是教你如何快速分散悲观想法。它是一种学习乐观的有力策略，但是仅仅通过实践才能获得。没有人是天生的分散者，你要通过尝试来尽快掌握它。

如果你能得到朋友的帮助，你就可以更好地练习困境技术。但你如果有一些可以洗的标记牌的话，你可以自己做。在任何情况下，你要列出一系列需要你快速行动截断自己糟糕反应的事件。我选择在大厅受忽视的例子，因为它曾经让我在一天剩余的时间感到烦恼。把列表给自己的朋友，或在不同的卡片上写下这些事件：

评价悲观思维的证据：“我会被解雇吗？不可能，因为我上周刚涨工资。”

想一下另外的解释：“我的老板不喜欢闲聊的人。”

把这个想法深入下去：“和我一起工作的人不是我的家人，另外我妈妈确实喜欢我。”

大声说出你的反应，然后对第二个、第三个事件重复自己的说法。一段时间后，你会更好地使用这种技术，甚至变得得心应手。

有几个需要注意的地方。我已经强调了一个：“你的悲观反应可能包含着某种真理。如果你的老板或老师板着脸看着你，说：‘你是一个彻底的失败者。’提醒自己你妈妈不会这么想可能不是一个正确的反应。相反，你应该寻求更具体的评价。”

发展和使用这种技术时，有个缺陷是你可能会弱化糟糕情景，否认它的重要性。尽管积极思维是为了不让事情更糟，确实世界上有糟糕的事情。你不应该否认它们或者在它们发生时转移它们。

最后，尽管还有很多积极的例子可以让事情往好的方向发展，但乐观不等于回避责任。记住一点，因果信念中的内部性（我的错误）对外部性（他们的错误）和你是否把它们扩展到不同时间段和情景相比并不重要。我的例子中，我通过这样思考来处理大厅中受忽视这件事：“我没有先打招呼。”现在，我大声向我认识的人打招呼，我收到了百分之百的回礼。没有人在大厅忽略我了，因为我不会让他们忽略。

[1] 几年前，我和一个新手治疗师交谈，他描述他的一个新案例。来访者表现的问题是担心她女儿的新男朋友会猥亵她的孙女而产生的焦虑。“你有什么打算？”我问道。“我不确定”，他回答。“你也许能给我一些建议。我首先想帮助她停止担心，可能需要思考暂停技术。那对无法控制想法很有效，不是吗？”我几乎要叫了：“别这么想。她可能是对的，你有道德和法律上的义务去弄清真相。她的焦虑是一种危险信号，不是症状。”幸运的是结果一切都好。我提这个谈话是要强调悲观有的时候是恰当的。最有效的思考方式是足够灵活地去认识情景是否需要它。

第6章　性格优势

幸福是生活的目的，（但是）美德是幸福的基础。

——托马斯·杰弗逊（1819）

在宾夕法尼亚大学的积极心理学中心，我的非正式头衔是“美德主管”，这个头衔听上去有点奥威尔式的意味。实际上，这个头衔应该按照字面的意思来理解，它指的是我一直在进行的一个研究项目，涉及性格优势与美德，诸如好奇心、幽默、友善、领导力和虔敬这样的积极特质。

这个项目源自于迈尔森基金的代表们提出的一个问题：“我们如何才能帮助青年发挥他们的潜力？”要回答这个问题，积极心理学看上去是一个理想的角度，因为这个领域的研究者一直关注于如何促进人们身上最好的部分，而非避免那些最有问题的部分。就像我之前努力解释的那样（见第1章），过去心理学领域对于人类问题的关注当然是可以理解的，并且在可预见的未来也不会被抛弃，但是，对于那些关注于促进人类潜能的心理学家来说，与那些采取一种疾病模型的前辈不同，他们需要提出一些不一样的问题。在积极心理学家的工具箱中，最关键的部分包括一个用于描述美好生活的词汇库，以及用来考察其各个组成部分的测量方法。

1999年，宾夕法尼亚大学的塞利格曼主持召开了一次会议，在会上，来自美国各地的青年发展工作者介绍了各种旨在鼓励健康发展的项目。尽管这些独立的项目各具优点，但是很明显，它们对于如何描绘最理想的发展，以及如何评估这些干预项目的效果并没有达成共识。没有可比较的概念与方法，就不可能从这些项目中总结提炼出有效的部分，应用到今后的干预项目中去。一套通用的术语和相关的测量工具是非常有必要的。

因此，迈尔森基金会于2000年创建了“行动的价值”协会（The Values in Action Institute，VIA）， [1] 以提供描述积极青年发展的概念与经验方法。鉴于社会上对于优良性格（good character）这一主题的关注正在逐渐升温，协会决定将目光集中于此处。所谓的“优良性格”到底指的是什么？它应该如何被测量？

这些目标从一开始就为VIA项目定下了基调；我和塞利格曼召集了一批社会科学家，发展出了VIA性格优势分类 （VIA Classification of Character Strengths）。我们依然对积极青年发展抱有浓厚的兴趣，但我们现在相信我们的项目有着更为广泛的应用前景。它不仅可以指导青年发展领域的项目设计和评估，也可以应用到其他任何领域，只要这个领域以最理想的发展为目标。而且，我们相信在VIA项目指导之下的研究提供的信息也值得对于美德感兴趣的哲学家认真对待。

曾经有一个时期，心理学家对性格非常感兴趣，包括它意味着什么以及如何能够被培养，但后来这个主题不再受到青睐。首先，心理学家们逐渐达成了共识，个人价值观有可能在无意中渗透到“客观”的研究和理论中去。这使得研究者们尽量避免宣称自己对于美好生活的心理成分感兴趣。

其次，戈登·奥尔波特，20世纪美国心理学中人格特质理论的代表人物，将“性格”这个词排除在了与人格有关的学术交流之外，他认为性格是一个哲学概念，而非心理学概念。他认为心理学家研究的所谓特质（trait），被假设是一些客观的实体，它们被剥离了道德含义，虽然被认为与“适应”（adjustment）有关，但是并不包含着固有的内在价值。

奥尔波特的观点反映出了一种排除积极主义（postivism）的社会科学，以及对于事实和价值的严格区分。事实是科学的领地，而价值则是哲学的领地，因此，特质是心理学的一部分，性格则不是。尽管奥尔波特当初占据了上风，但是与他同处一个时代的人并不都同意他的观点。特别是约翰·杜威认为，心理学的经验研究方法对于哲学家关于性格和价值的讨论能够有所裨益。

[1] 因为有时我手头有太多的空余时间，在VIA协会命名之后，我在网上冲浪，发现还有其他命名为VIA的组织。有许多看起来似乎是本地的民兵团体，非常吓人的公司。有几个是关于促进性格教育的，这些就不那么吓人了。我个人最喜欢的VIA组织，除了我们自己的之外，是一个给那些勇斗抢匪的便利店收银员颁奖的组织；也许这些收银员忘记了任何时候他们手头仅有25美元现金。

研究优良性格的一些基本问题

为了使我们的VIA项目能够开展，有一些重要的问题需要解决。首先是如何界定优良性格。性格究竟应该被定义为一个人没有做什么，还是应该包含着更具主动性的意思？不管我们如何定义，性格究竟是存在程度上的差异，还是有些人有而另一些人没有？性格究竟是一个人的单独特征，还是包含着许多方面？

我们决定将优良性格视为一整套的积极特点，类似于洞察力、团队精神、友善和希望这样的特征。为了表达出优良性格的多元性，我们将它的组成部分称为性格优势 （character strengths）。我们假设各种性格优势在原则上是有所区别的，一个人可能在某种优势上水平很高，在另外一种优势上则处于较低或中等的水平。我们假设性格优势作为具有一定稳定性和普遍性的个体差异，是类特质的（trait-like）。但是，我们并不假设它们是一成不变的，或者一定是基于不可改变的生物基因特征。与积极心理学的基本前提一致，我们假设优良性格不仅仅意味着将不良性格抵消或最小化，相反，性格优势必须根据其本身进行定义和测量。

其次，因为优良性格和它的组成部分在道德上是被推崇的，所以我们担心我们进入了一个充满价值判断的领域，以致我们的项目从一开始就注定要失败。也许，优良性格不过是一种社会建构，只存在于旁观者的眼中，是一个人自己所特有的喜好或者厌恶的投射而已。一个不那么极端、但仍然令人气馁的反对意见是，性格中那些涉及价值观的部分是如此情境化（contextualized），以至于想要总结出一些适用于不同年龄、社会阶层、国家来源和种族的东西是不可能的。为了面对这些正当的挑战，我们提醒自己不要忘记积极心理学所采取的立场：人类的美德和优点与他们的苦恼和弊病一样，都是真实可靠的（见第1章）。如果我们希望在面对眼前的问题时不仅仅采取一种令人焦虑的世界观，那么我们同样应该愿意假定性格的优势确实是基于人们的实际行动。

一旦我们接受了性格确实存在于这个世界中，那么接下来就是一个经验性的问题：性格优势是否存在文化界限，或者哪种性格优势存在文化界限？有一部分性格优势当然仅仅在某些环境下才被认可，守时作为一种积极特质，在一个缺乏广泛可用和可靠的手段来守时的文化中是没有意义的。但是在其他一些情况下，存在普适性的价值观和美德的可能性应该被严肃对待。

我们自己关于那些具有广泛影响力的宗教和哲学传统（包括儒教、道教、佛教、印度教、古希腊哲学、犹太教和伊斯兰教）的调查发现，一些特定的核心美德是被广泛赞同的。具体来说，在这些传统之中，对于智慧、勇气、人道、正义、节制和超越这些美德的认可和赞扬几乎是普遍存在的。比斯瓦斯–迪纳通过焦点小组的方法证明，肯尼亚西部无文字社会的马塞人和格陵兰北部的因纽特人认可和称颂相同的核心美德 [1] 。能够对于普遍看重的性格优势进行非主观的分类，我们因为这种可能性的存在而深受鼓舞。

我们面对的第三个问题是，是否将我们正在得出的分类与心理学或哲学中的某个关于优良性格的理论联系起来。我们发现亚里士多德在《尼各马可伦理学》中关于美德的解释非常有力，同时我们也折服于杰何达关于积极心理健康的专著，以及埃里克森著名的关于心理社会美德的心理成熟度理论（见第9章）。同样有趣的是进化论关于“道德性动物”的解释。不过我们不采取任何已有理论作为我们的外在框架，因为这些理论都无法通过硬证据来完整地评估。正如同我已经解释的那样，我们的项目部分是由于经验工具的缺乏所激发的。

因此，我们将这个项目称为一种分类（classification），而非分类学（taxonomy）。技术上的区别在于，分类尝试描述划分一个领域并描述其中的个例，而分类学则是基于一种深刻的理论来解释这些个例之间的关系。也许有一天，积极心理学会发展出一套关于优良性格的理论，来解释我们创建的分类，就如同达尔文理论逐渐被用来解释林奈的动植物分类一样，但这是未来的目标。

我们关注的第四个问题是分类的条目应该细致到什么程度。我们关于核心美德的确认提示我们仅仅可以采取六种类目，但是这对于我们的测量目标来说太过于抽象了。尽管这些核心美德彼此之间定义了一系列相关的性格优势，但每个系列内部的多样性仍然是存在的。例如，人道美德包括像友善和爱这样的性格优势。我们可以想象一些人具有其中的一种，但不具有另外一种。因此，尽管在概念上有重叠，但这些区分是存在而且重要的。

沿着这条思路，我们发现人们自发地使用诸如好奇、公平和宗教性这样比较具体的概念来谈论优良性格的组成部分，而非使用核心美德（如智慧、正义和超越）这样的抽象概念。用来描述优良性格的“自然概念”是性格优势，而非核心美德。最后，许多被我们包括在分类当中的性格优势，其实在已有的研究中都涉及了，因此通过关注这个比较具体的分类，我们能够从中受益。

[1] 在力量和美德如何展现方面，不同文化之间存在一些细微的差别。一个马塞长者报告说，勇敢在他的人民中是被认可的，当这种美德表现出来时会被颂扬，而且存在一些旨在培养这种美德的文化仪式。如果一个年轻人独自杀掉了一头狮子，他就被认为是勇敢的。当被问起他自己是否勇敢时，他回答说：“我曾经是勇敢的，但我不再需要这样。”当被要求进一步细谈时，他解释说：“我的儿子已经杀掉了一头狮子。”显然，在马塞人中，勇敢并不是一种个人的特性，而是属于一个家族。这种解释对于我们这些西方人来说可能有些难以理解，但是它与我们访谈获奖消防员所了解到的东西是一致的（Peterson&Seligman，2004）。尽管这些消防员因为勇气而被单独挑选出来获奖，但是他们都表示，这个奖项实际上属于他们工作的整个团队，包括那些从未进入燃烧的建筑，但一直通过无线电指挥建筑内的消防员的队长。这样的团队作为一个整体是勇敢的。

识别性格优势

在这些问题上选定立场之后，我们开始创建分类的条目。我们回顾了以往涉及优良性格的相关文献，如精神病学、青年发展、性格教育、宗教、哲学、组织研究等，当然也包括心理学，希望鉴别可能的备选优势。我们还考察了一系列文化产品中直接提到的性格优势：流行歌曲、祝福卡、保险杠贴纸、讣告与证词、成语俗语，以及报纸中的个人广告。我们从诺曼·洛克威尔的《星期六晚间邮报》、街头涂鸦、塔罗牌、《口袋妖怪》角色档案以及《哈利·波特》系列书籍中霍格沃茨魔法学校的住宿区中识别出与美德有关的信息。

我们的目标是千方百计地构建一个关于性格优势的完备列表。在众多备选项中，我们通过合并冗余以及应用下述标准来筛选。性格优势应该是：

·普适的：在不同文化中被广泛认可

·令人满足的：对于个人满足、满意度和一般意义上的幸福感有所贡献（见第4章）

·道德上有价值的：这种价值基于其本身，而非其可能产生的实际结果

·不贬低他人：使得见证者受到鼓舞，产生钦佩而非嫉妒

·具有一个不良的对立面：有明显“消极”的反面

·类特质的：是一种个体差异，表现出了普适性与稳定性

·可测量的：能够成功地被研究者作为个体差异来测量

·有区别的：不与其他性格优势在概念上或经验上重复

·楷模：在一些个体身上令人惊叹地存在

·神童：在一些儿童和青年身上出现早慧现象

·可以选择性地缺失：在一些个体身上缺乏

·有鼓励性的机制：存在一些社会实践或者仪式，将培养它作为目标

由于篇幅有限，我们无法讨论每种优势如何符合上述标准，但你可以在彼得森和塞利格曼（2004）的研究中找到详细说明。

VIA性格优势与美德分类

VIA分类包括了24种性格优势，归纳在六种核心美德下。这里给出关于美德和优势的概览。

智慧与知识优势 （strengths of wisdom and knowledge）包括与获取和使用信息为美好生活服务有关的积极特质。在心理学语言中，这些属于认知优势。许多这个分类下的优势包括认知的方面，例如，社会智力、公平、希望、幽默和宗教性，这也是为什么许多哲学家将与智慧和理性有关的美德视为使其他成为可能的首要美德。但是，在五种性格优势中，认知性特别明显：

·创造力：想出新颖和多样的方式来做事；包括艺术成就，但不限于此

·好奇心：对于全部经验保持兴趣；发现所有的话题和主题吸引人；探索和发现

·热爱学习：掌握新的技术、主题和知识，不管是自学还是正式学习；很明显与好奇心有关，但除此之外还描述了一种系统性扩充自己知识的倾向

·开放头脑：彻底地考虑事物，从各个角度来检验它；不急于下结论；面对证据能够改变观点；公平地对待全部证据

·洞察力：能够为他人提供有智慧的忠告；具有对于自己和他人都有意义的看待世界方式

勇气优势 （strengths of courage）包括面对内外阻力努力时达成目标的意志。一些哲学家将美德视为矫正性的，因为它们抵消了人类处境中所固有的一些困难，一些需要抵御的诱惑，或者一些需要被检查或是改变的动机。是否全部的性格优势都是矫正性的可能存在争议，但是下列四种明显属于这个范畴：

·真实性：说出事实，以诚恳的方式呈现自己；不加矫饰地生存；对自己的感觉和行动负责

·勇敢：不在威胁、挑战、困难或痛苦面前退缩；为正确的事物辩护，即使存在反对意见；依信念行动，即使不被大多数人支持；包括生理上的勇敢，但不限于此

·恒心：有始有终；不顾险阻坚持行动；在完成任务中获得愉悦

·热忱：饱含激情和能量地面对生活；不三心二意或半途而废；将生活视为一场冒险；感到有活力有生气

人道优势 （strengths of humanity）包括涉及关心和与他人关系的那些积极特质，这些特质被泰勒等人描述为照料和待人如友的个人特征。这一类的美德与那些被标称为正义优势的美德有些类似，不过人道优势主要用来处理一对一的关系，而正义优势主要与一对多的关系有关。前一种优势是人际间的，而后一种则具有广泛的社会性。这一分类下的三种优势代表了积极的人际间特质：

·友善：为别人提供帮助、做好事；帮助他人；关心他人

·爱：珍视与他人的亲密关系，特别是那些相互分享和关心的对象；与他人亲密

·社会智力：能够意识到自己和他人的动机和感受；知道如何做才能适应不同的社会情境

正义优势 （strengths of justice）具有广泛的社会性，与个人和群体或社区之间的最优互动有关。随着团体的规模逐渐缩小，变得更加个人化，正义优势便汇聚成了人道优势。我们依然保持对于这两者的区分，因为正义优势是那些涉及“在其间”（among）的优势，而人道优势则是那些涉及“之间”（between）的优势；不过这种区别更多是程度上的而非类别上的。不管怎样，以下三种积极特质非常符合正义这一类美德：

·公平：基于正义和公平的观念，对别人一视同仁；不让个人感受干扰到他人的决策；给每个人一个公平的机会

·领导力：鼓励所处的群体，使其达成目标，并在这一过程中培养出良好的组内关系；组织群体活动并保证它们的实现

·团队合作：作为群体或团队中的一员工作良好；忠于群体；完成自己分内的工作

节制优势 （strengths of temperance）是那些保护我们免于过度的积极特质。哪些种类的过度是我们所关注的？仇恨——宽容和怜悯可以保护我们；自大——谦卑和自谦可以保护我们；带来长期后果的短期愉悦——审慎可以保护我们；各种使人动摇的极端情绪——自我调适可以保护我们。

值得强调的是，节制优势使得我们的行动减缓，但并不会使它们完全停止。我们可能是非常宽容的，但是在受到打击的时候仍然会自我防卫。谦虚并不需要说谎，只需要自觉地认可我们是谁以及我们的行为。审慎的行动当然仍是一种行动。对于情绪的最优自我调适并不意味着抛开我们的感受，无论好坏，掌管它们。

·宽容/怜悯：宽容那些犯错误的人；给他人第二次机会；报复心不重

·谦虚/谦卑：让成就自己说话；不寻求成为他人关注的焦点；不认为自己比实际上的更特殊

·审慎：小心地做出选择；不承担不必要的风险；不做可能后悔的事，不说可能后悔的话

·自我调适：调试一个人的感受和行动；有纪律；控制一个人的欲望和情绪

我也可以将勇气优势中的一部分或者全部包括在这一类美德当中，但是没有这样做，因为勇气使我们以积极的方式行动，不管反面的诱惑如何（如恐惧、怠惰、不真实、疲惫），而节制的关键特点在于直接对抗诱惑。因此，节制优势虽然与勇气优势有关，但它们仍然是不同的。

节制优势在一定程度上是通过一个人对于行为的抑制而定义的，对于观察者来说，缺乏节制可能要比存在节制更容易被观察到。确实，在尝试测量这种优势的时候，我们发现在美国的主流人群中，节制优势很少被认可和称赞。也许在那些受到佛教或者其他强调平衡与和谐的教义影响下的文化中，这些优势会受到更多的称颂。尽管如此，节制优势依然是重要的。它们在几乎所有关于美德的哲学和宗教讨论中都会被提到，并对于美好生活有着一系列的影响。

超越优势 （strengths of transcendence）第一眼看上去可能比较庞杂，但共通的主题是允许一个人与更庞大的宇宙形成联系，从而为他们的生活提供意义。这个分类中几乎全部的积极特质都是涉及个人之外的，毕竟性格本身就是社会性的，但是在超越优势中，其范围超过了其他的个人，涉及更庞大的宇宙的一部分或者整体。这一优势分类的原型是灵性，尽管定义各不相同，但都指向了对于生命的超越性（非物质性）方面的信仰和承诺，不管它们被称为普适的、理想的、神圣的还是圣洁的。

分类中的其他优势与这种原型有什么关系？对于美的欣赏将一个人与优秀直接相连。感激将一个人与善良直接相连。希望将一个人与梦想中的未来直接相连。幽默（我们承认这是争议最大的分类条目）将一个人与麻烦和矛盾直接相连，但带来的结果不是恐惧或愤怒，而是愉悦。

·对于美和优秀的欣赏：注意并欣赏生活中各个领域的美、优秀以及有技巧的表现，从自然到艺术到数学到科学再到日常经验

·感激：意识到美好的事物并心怀感谢；花时间表达自己的感谢

·希望：期望未来最好的结果，并努力去达成；相信美好的未来可以实现

·幽默：喜欢笑与戏弄；为他人带来微笑；看到光明面；能够开玩笑（不一定讲出来）

·宗教性/灵性：对于宇宙的更高目的和意义有着一致的信念；知道一个人在人类全景中的位置；具有关于生活意义的信念，这种信念能够塑造一个人的行为，提供慰藉

我要赶快补充一点，还有其他一些积极特质，积极心理学家希望在人群中研究它们，例如雄心、自主性、庄重和耐心，之所以在我们的分类中没有包括它们是因为它们不符合我们的标准。它们可能不像现有的这些条目一样在不同文化中被广泛认可；它们可能融合了几种更加基本的优势；它们可能不存在一个不良的对立面；诸如此类。VIA分类仅仅是一个描述性的工具。

这个分类的整体价值不在于这24种优势具体属于哪一种美德，如果将来有人对于性格优势的组织进行修订、扩展或反驳，我也不会感到惊讶。如果我们发现对于美的欣赏主要适用于那些对于某个领域研究了许多年的专家，那么它可能属于智慧和知识优势。如果感激和幽默主要在两个人之间表现出来（而不是在一个人和更广大的世界之间表现），那么它们可能属于人道优势。或者，幽默会与活力在一起，被包括在勇气优势当中 [1] 。我认为希望和宗教性仍然会在一起，因为在历史上二者一直紧密相连。

值得注意的是，VIA分类中的类目与其他两种现代的分类均有所重叠，但方式不同。首先，法国哲学家安德烈·孔特–斯邦威尔调查了古典和现代西方哲学传统中所提到的“那些构成了人类长处和精髓的品质”。包括了礼貌和彬彬有礼（我们没有包括这些，因为它们似乎是其他更为实质性的优势的先决条件），而排除了几种VIA优势（例如，对美的欣赏、好奇心和热忱）；尽管如此，二者在本质上还是一致的。

其次，来自盖洛普组织的马库斯·巴金汉姆和唐纳德·克利夫顿通过总结成千上万人关于构成完美工作表现的特质进行的焦点小组访谈，得出了一些“工作场所主题”（见第8章）。它们包括了一些文化特异性的优势（例如竞争），以及一些我们认为融合了许多基本优势的优势（例如沟通）；但同样地，在本质上还是一致的。

[1] 作为我们的分类中比较晚加入的项目，幽默之所以被纳入，部分上是因为它的普适性，部分上是因为我们的分类如果不包括它就太严肃了。“过多的严肃，即便在美德方面，也是有些可疑和烦人的……没有幽默的美德对于自己考虑的太多，因此在美德上是有缺陷的”。在哲学家和神学家列举的性格优势当中，幽默很少被外显地提到，尽管它潜藏于许多关于美德的经典论述之下。老子并没有告诉任何人要幽默（不管怎样，这种要求本身也是不可能的），但他自己的表达方式是幽默的。本杰明·富兰克林也是如此。

与天赋的区别

在道德上有价值是对性格优势的一种重要限制条件，因为还存在其他的一些个体差异，虽然被广泛地称颂，对于个体的满足感有所贡献，能够成为一种代表性的特征，但仍然被排除在我们的分类之外。考虑一下智力、准确的音高辨别力，或是运动能力。这些天赋和能力与像勇气和友善这样的性格优势不同，但差别究竟在哪里？

我们已经认真考虑过性格优势和美德之间的区别，以及性格优势和天赋能力之间的区别 [1] （见第8章）。从表面上看，与优势和美德相比，许多天赋与能力更多的是天生的、不可改变的，而非自愿的。因此，与友善或者谦虚这样的性格优势相比，辨别音高的天赋总是更多地被认为是天生的，但阅读火车时刻表的能力肯定不是这样。而且，如果最终我们发现分类中的性格优势也具有遗传性呢（见第4章）？既然所有其他被考察过的个体差异看上去都具有一定的基因基础，那为什么好奇心、灵性或者领导力不是这样呢？

可以肯定的是，不会有人发现某个单一的基因编码了某种特定的美德，而且任何关于性格的生物基因学解释都肯定包含着原始的遗传材料与特定的环境和经验之间的互动。但是，既然对于许多天赋和能力已经有了相似的解释，那么性格优势和它们的区别在哪里呢？

我不太情愿地得出了这样的结论：性格优势与天赋和能力的区别在于，它们属于道德领域。这是一个不那么令人满意的结论，因为我们必须放弃更大范围内的社会和文化对于一种性格优势的标示。在努力创建分类的过程中，我担心我所创建的列表仅仅反映了我个人关于美好生活的理解。我认为我已经避免了这个问题。我并没有仅仅收录那些被上层中产阶级、信奉不可知论的新世纪欧裔美国男性学者所珍视的性格优势。

性格优势与其他的精湛技艺相比，还有两点重要的区分。第一个区别是努力和意志在性格优势中扮演的角色。篮球运动员迈克尔·乔丹受人尊敬的原因既在于他的运动能力，也在于他不服输的精神。对于这两者而言，先天的天赋/优势都经过了后天的锻炼和培养；但是，只要我们抛开幻想，就会明白我们永远不会像乔丹那样在空中飞舞，无论我们穿没穿他代言的球鞋。但是我们可以想象，我们有可能带病坚持努力工作，就像1997年乔丹在对阵犹他爵士队的季后赛中做到的那样；在那场比赛中，他的体温（42℃）超过了他的得分（38分）。这段令人铭记的表演代表了天赋与性格优势的融合，但只有后者才是我们在道德上看重的。

这一章并不适合用来讨论自由意志与决定论，因此我只会粗略地谈一下我的一个强烈疑惑：随着积极心理学的逐渐发展，可能会使社会科学家们重新认识到选择在人类行为中所扮演的关键角色。不像一种有技巧的行动那样，一种道德上值得赞扬的行为是被选择的。所有人都可以渴求拥有坚强的性格，但他们却没法同样地渴求美貌或是身体抵抗力。

性格优势和天赋之间的第二个区别在于，后者与前者相比似乎更多地因为它们的有形后果（赞同、财富）而被珍视。一个人如果没有很好地利用诸如高IQ或者音乐能力这样的天赋，就会受到人们的鄙视。看一看迈克尔·乔丹在放弃篮球改打棒球之后所受到的嘲笑吧；想一想当朱迪·加兰德、约翰·贝鲁希、科特·柯本、埃尔维斯·普莱斯里，或者是达利·斯特罗贝里这样的天才受困于毒品问题时，我们所体会到的沮丧吧。相反，我们从未听说过一个人因为没有利用他的智慧或者友善而受到批评。换一种方式来说，天赋和能力可以被浪费，优势和美德则不能。

[1] 我们所继承的西方智力传统阻碍了这种区分。例如，古希腊人所说的“美德”（virtue）既包括了性格也包括了天赋，同时“行家里手”（virtuoso）这个词也在天赋领域被保留了下来（很有意思的是，在性格领域里却没有保留）。在文艺复兴时期的佛罗伦萨，身体上的美和道德上的善被认为是同一种个体差异的组成部分，至少对于上层阶级的女性来说是这样，而且我们现在似乎仍然在假定美的就是好的。

性格优势的测评

VIA分类与其他关于优良性格的描述不同，它同时还关注于测评；现在我将开始介绍我们在测量方面的工作。一些社会科学家在听到我们的这个目标之后，提出了一些质疑，提醒我注意自我报告法的局限以及社会赞许性（研究被试传达一种关于自己的积极印象的倾向）可能带来的效度问题。我并不排斥这些考量，但是从积极心理学的立场出发，我们值得考量一下它们的前提假设。作为研究者和实践者，我们似乎愿意相信人们关于他们的问题的陈述。除了药物滥用和进食障碍之外（在这两种情况下否认可能是问题的一个组成部分），心理失调的测量都依赖于通过问卷或是访谈的自我报告。为什么不用相同的方式来考察心理健康呢？也许我们接受了消极的自我报告，却没有接受积极的自我报告，因为我们不相信积极的方面真的存在。这正是积极心理学希望我们拒绝的假设（见第1章）。

设想人们真的具有道德美德。大多数哲学家都强调，道德行动涉及根据一个正当的生活计划选择美德。用心理学的语言来说，这种分类意味着人们可以反思自己的美德，并向他人谈论它们。这种反思当然有可能有偏差，但是一个人具有美德并不一定没法为自己所评价。此外，性格优势并不会受到社会赞许性的“污染”；它们本身就是受到社会赞许的，特别是在诚实报告的情况下。

考虑一下此前采用自我报告法来测量积极特质的研究。没有一个研究在因素分析中得到了一个单独的测量方法因素。不同的优势分类总是很明显的。外部相关总是合理的。我们自己采用自我报告问卷测量的VIA优势也得到了类似的结论。我们承认有可能有一些性格优势比其他一些更不适于自我报告。几乎通过定义就可以知道，像真实性和勇敢这样的优势通常不会被用来描述自己。但是这种考虑并没有排除采用自我报告法来测量其他性格优势的可能性。而且，所有的性格优势都可以通过行为指标来测量。有些人可能不愿意将自己描述为勇敢的，但是她相对来说会更加愿意声称自己采取了某种不受公众欢迎的立场，或者她经受了慢性疾病的折磨却没有抱怨。

作为项目的关键部分，我们委托专业的社会科学家对分类中的24种优势进行了文献回顾。这些专家遵从了相同的格式，考虑了性格优势的定义、理论、促进因素和原因、后果，以及相关的变量。每个专家还对以往将每种优势作为个体差异进行测量的研究成果做了总结。再一次说，篇幅不允许我们针对每种优势的测量进行总结，所以这里给出一些主要的结论：

在大部分情况下，存在将每种优势作为个体差异进行测量的可靠和有效的方法。这一结果并不令人惊讶，因为这些优势此前已经引起了心理学家的兴趣。

但是，有一些例外。谦虚和谦卑还没有可靠的测量方法，尽管提名程序已经被用来鉴别谦虚/谦卑的楷模。而且，似乎还没有关于勇敢的自我报告测量，尽管提名程序也同样被研究者所使用。

在大多数情况下，研究者所采取的评估策略都是自我报告问卷，但是这些现有问卷通常都很长，不适合合并到一套题目之中。

以此作为出发点，我的同事和我开始创建自己的测量工具，使得我们的分类能够在现代西方世界的英语使用者中进行测量：调查和访谈。我们同时还在将我们的调查问卷翻译到世界上其他主要语言群体当中，例如中文、西班牙语、日语和德语，但是我们是从英语版本开始的。我们的第一个目标是创建一个表面效度和信度的测量工具；接下来我们开始考虑同样重要的结构效度问题。

到目前为止，最成熟的测量策略是我们开发出的一套能够在一个时间段内完成的自我报告调查问卷。我们还针对成年人和年轻人（10~17岁）发出了不同的问卷。这些问卷包括测量24种优势的分量表。

VIA优势问卷 （VIA Inventory of Strengths，VIA-IS）用于对成人的测评，已经进行了5批不同的测量，被试人数大约有35万人，来自200多个国家 [1] 。这是一个具有表面效度的问卷，测量了被试对于分类中不同的性格优势的认可程度（从“1=非常不像我”到“5=非常像我”）。每种优势有10个测量条目（一共240个条目）。例如，宽容通过类似于“我总是允许别人将他们的错误留在过去，重新开始”“我相信宽恕和忘却是最好的”“我不愿意接受道歉”（反向计分）、 [2] “我心怀怨恨”（反向计分）等测量。

朴兰淑开发的VIA青年优势问卷 （VIA Inventory of Strengths for Youth，VIA-Youth）用于对青年人的测评（10~17岁）。像VIA-IS一样，这是一个具有表面效度的问卷，测量了被试对于24种性格优势的认可程度（从“1=非常不像我”到“5=非常像我”）。VIA-Youth采用了针对目标人群的年龄编写的条目。当前的版本里每种优势包括5~9个条目（共198个），比VIA-IS的数量更少，以减轻青年人填答者的负担。VIA-Youth已经被来自美国各地的几千名青年人填答，既包括纸笔版本也包括网络版本。对于网络版本，需要首先从家长或监护人那里获得许可，允许他们的孩子参与我们的研究。

在蒂法尼·索耶的帮助下，我们开发出了VIA结构化访谈 （VIA Structured Interview），通过与一个人谈论在何种情境下这些优势最容易表现出来，来鉴别我们所说的“代表性优势”（signature strengths）。很显然，有些优势只有在一个人遇到某种情况时才表现出来。一个人不会是勇敢的，除非他处在一个令人害怕的环境中。一个人也不会是宽容的，除非他受到别人的侵扰。相反，其他的优势则可以通过一种普遍性的和持续性的方式来表现。因此，除非有他人存在，不然没有特定的环境可以让人来表现友善或者娱乐性。

VIA结构化访谈大约要花费30分钟左右来完成。访谈者询问受访者，针对一种性格优势，他在某个情境下是如何行动的；如果有可能，会要求他们详细地描述情境；否则，情境会被描述为“日常生活”。如果人们描述自己在大多数的时间里表现出了某种优势，那么接下来再问：①他们如何命名这种优势；②这种被命名的优势是否真的是他们所具有的；③他们的亲友是否同意这种优势真的是他们所具有的。到目前为止，我们的研究显示成人通常会有2~5种代表性优势。对于这些优势，VIA-IS的评分通常会比较高，这并不令人惊讶。

我认为，结构化访谈的缺陷在于它不能对一个人的性格优势进行量化，这一点与我将优势作为一个维度有所出入。VIA结构化访谈的优点则在于，它允许我们判断一种优势是不是被一个人有意识地拥有。从理论上讲，我们有理由相信那些人们所拥有的优势和不拥有优势在影响上存在质的差异。例如，我可能拥有一些交易型领导的技能，带领一个团队，保证他们按时完成工作。但是我并不喜欢这些任务，也没有将领导力的优势视为我核心认同的一部分。无论我在完成这些任务时有多么成功，我都会感到精疲力竭和不满足。相反，我会愉快地接受其他的优势，比如幽默和友善，而且当我实践它们的时候，我会感到愉悦。我们还需要更多的研究，来系统地检验这些关于代表性优势的推测，VIA结构化访谈在这些研究中会是一个关键的工具。

我希望描述另外一种评估优势的方法，这种方法基于对于自发语言或者书面描述的内容分析。朴兰淑开发的优势内容分析 （strengths content analysis）技术原本被期望用于在儿童中研究性格优势的早期前导因素，这些儿童过于年幼以至于无法完成VIA-Youth；VIA-Youth有时可以用于测量早至8岁的儿童，但通常都需要填答者至少达到10岁。在我们最初的研究中，数百名家长被要求使用几个词来描述他们3~9岁的孩子。这些简单的描述在性格用语上是十分丰富的，适合于被编码来考察是否提到了VIA分类中的每种优势。

编码方案的起点是优势的名称以及它们的同义词。例如，友善性格优势当然会被称为友善，但同时也会被称为慷慨、有教养、关心、同情或者美好。我们细化了编码方案，以捕捉家长们在描述他们的孩子具有的优势时所采取的不同方式。例如，没有人将一个孩子描述为热忱的、有活力的或者沸腾的，但是他们确实会将孩子描述为充满了生命力、热情的、生龙活虎的，或者每天早上“渴望活动”。这些单词和短语被认为是热忱这种性格优势的指标。在一些情况下，编码方案被扩充用以包括能反映目标优势的行为趋势。例如，家长很少将他们的孩子描述为宗教性的或有灵性的，但是他们可能会说“她爱她的上帝”或“他说他经常祈祷”。

通过依赖孩子关于的“自发”描述，我们避免了将用词强加给家长。无论如何，这些描述是很容易编码的。一般来讲，通常会有三种优势来外显地描述一个孩子。一个家长眼中的典型儿童，如果有的话，应该是可爱的、友善的、有创造力的、幽默的和好奇的。有些优势如真实性、感激、谦虚、宽容和思想开放，则很少被提到，这一点与理论推测和常识相符合，因为一些性格优势被认为需要一定的心理社会成熟度才能表现出来。

优势内容分析技术的价值不只限于对儿童的研究。原则上讲，它可以被用来评估所有没法完成问卷或访谈的人，不管是时间有限的、不情愿的，还是已经去世的。我们需要的全部材料就是一些书面或口头的记录，无论是这些人自己的，还是关于别人的。例如，我在密歇根大学的同事费欧娜·李使用这种技术研究了讣告和流行歌曲中提到的性格优势。朴兰淑（2005）考察了官方记录中提到的荣誉勋章获得者的性格优势。鉴于这个奖项的性质，勇敢肯定包括在内。但在一些案例中，毅力、自我调适、团队合作和领导力也很明显地被提到。此外，还有额外的证据表明荣誉勋章的获得者具有谦卑的特点。总的来说，这些发现为何谓英雄勇气提供了丰富的观点。勇敢一定要在某种特定的社会情境里表现，并且通常会涉及使用认真学习过的技能。

[1] 描述VIA分类的书的写作与VIA力量测量问卷的开发是同时进行的。我要求专家们在每一章里描述了研究领域的当前状况，需要花费几个月的时间等待他们完成手稿并发给我。在这段时间里，作为一种练习，我将VIA-IS的一个早期版本放到了网上，并发给我的学生和朋友们。我希望有几百人能够找到它，并提供足够的数据来让我做信度分析。接下来我希望创建纸笔版本的数据，就像调查研究者几十年来所做的那样。一个有趣的情况发生了。网上版本的调查问卷变得难以想象地流行，并且被证明如此有效，以至于我现在大多数的调查研究都在网络上进行。在任何的一天，都可能有几百人完成问卷。我们没有付出任何报酬，而且也没有理由认为任何的个人不止一次地填答了问卷。大约75%的填答者来自美国。大约2/3是女性。网上美国样本的种族构成与全国大致相当。典型的填答者大约40岁，已婚，有工作，已经完成了高中以上的教育，不过问卷结果在这些人口学变量上有许多差异。由于涉及到电脑的使用，网上的填答者当然不能完美地匹配整个美国或者全世界的样本，但是他们要比心理学研究者所采用的方便样本更有代表性（例如，选修一门心理学概论课程的大学二年级学生）。网络调查研究的效率、经济性以及规模看上去可以抵消掉一些关于样本组成的担忧（Gosling，Vazire，Srivastave，&John，2004）。为什么VIS-IS的在线版本如此受欢迎？被试在填答完毕之后（通常花费30～45分钟）立刻会收到一份关于他们前五位力量的报告，以及一份关于这些力量的含义是什么的简短描述。这些年来，几千名填答者都与我联系，告诉我他们发现有哪些力量，并给这些力量命名这件事令他们深受鼓舞。

[2] 自我报告调查的一个标准策略包括一些反向陈述的条目，以避免填答者表达同意的倾向（赞同所有的条目，不管其内容如何）或者相反的倾向带来的混淆。

经验发现

VIA-IS与VIA-Youth均表现出了一定的信度（项目聚合）、效度（性格优势的自我报告与他人报告相一致）以及至少跨越6个月的稳定性。在这里，我希望提及一些目前为止得到的经验发现，这些发现令我感到非常有趣，同时也展示了通过经验的方式来研究优良性格的价值。

第一，我的同事和我发现，来自世界各地的成年人与来自美国的成年人对于这24种性格优势的相对认可程度存在惊人的相似性。在54个国家中，从阿塞拜疆到赞比亚，最被认可（“最像我”）的优势是友善、公平、真实性、感激和思想开放。比较少被认可的优势包括审慎、谦虚和自我调适（见图6-1）。即便存在文化、种族、宗教和经济的差异，国家之间的秩次相关依然非常高，通常在0.80以上。

图6-1　美国样本的VIA-IS得分均值

相同的排序在美国的50个州中同样适用，但宗教性除外，这种优势在南方更明显；在不同的性别、年龄、教育程度上均是如此，一个人所在的州在最近一次大选中投票给了民主党还是共和党也没有影响。这些结果可能揭示了一些普适性的人类本性，以及/或者一个可以维持的社会所需要的最低性格要求。

第二，关于优势档案的比较表明美国的成年人和青少年在秩次上存在整体上的一致，但是这种一致明显低于美国的成人和其他国家的成人之间的情况。希望、团队合作以及热忱在美国青年中要比在美国成年人中更普遍，对于美的欣赏、真实性、领导力和开放头脑则相反（见图6-2）。如果要将我们的注意力转向有计划地培育性格优势，那么我们应该关注于如何保持特定的优势在成年的过程中免受侵蚀，同时从头建立起另外一些优势。

图6-2　美国青年（N=250）和成年人（N=83576）的优势状况对比

第三，尽管关于性格优势的定义包括了对于满足感的贡献，那些与心灵有关的优势，例如热忱、感激、希望和爱，与那些与大脑有关的优势（如热爱学习）相比，与生活满意度有更稳定的相关。我们发现这种模式在成年人中、青年人中，甚至在父母对于每一个孩子的描述中都存在。 [1] 我们还发现了一些纵向研究的证据，表明那些心灵优势预示了之后的生活满意度。正如我们在前面的章节中所看到的那样，他人存在着重要的影响。将我们指向他人的性格优势让我们感到快乐。

第四，将美国人在“9·11”事件两个月之后的VIA-IS得分与“9·11”事件之前的得分相比，信仰（宗教性）、希望和爱表现出了提升，这种趋势在欧洲人中不明显。这些优势包括了托马斯·阿奎那（1966）鉴别的神学美德，这些美德在关于“9·11”事件的获奖乡村音乐歌曲Where Were You？中也有所涉及。这些数据可以通过恐惧管理理论来解释，根据这种理论，人们通过增加对于文化价值观的认同，来“管理”自身必死性引发的恐惧。

第五，作为研究人的最佳状态的第一步，我们进行了三项平行的研究，涉及优良性格以及它与工作、爱和玩乐的关系。我们并没有询问被试当前的工作、爱情关系和休闲活动（这是关注于这一主题的研究所采取的典型策略），而是让他们思考他们最满意的工作、最真挚的爱情、最好的朋友，以及最投入的业余爱好，不管这些在他们目前的生活中是不是还存在[我们也给了被试“不存在”的选项，有一小部分被试（都是年轻的成人）选择了这一项]。

有趣的是，被试并不总是描述他们当前的工作、关系或休闲活动。人们在这些领域中做出评价和选择的刻板标准并不适用，例如工资、地位和地理位置之于工作；美貌或财政安全之于爱情关系；纯粹的感官愉悦之于休闲活动，这些并不是我们的被试报告的最佳体验的特点。相反，人们在工作、关系和爱好中看重的东西与他们自己的性格优势相一致。例如，那些具有友善这种性格优势的人特别享受能够指导他人的工作；那些具有好奇心这种性格优势的人偏好“冒险性的”恋爱伴侣；那些具有热爱学习这种性格优势的人则在空余的时间中喜欢园艺。

第六，我们已经开始研究性格优势对于之前的生活危机的影响。在积极心理学的诞生之初，塞利格曼和奇克森特米海伊认为一门学科在繁荣的、和平的社会中才是有意义的。它的目标不是使人们从–5变成0，而是从+2变成+6（见第1章）。相应地，积极心理学似乎与悲痛和病理学没什么关系，这些是常态的心理学的典型关注内容。

自“9·11”事件以来，许多积极心理学家的观点已经发生了改变，提示我们一个人身上最好的部分可以在他面对危局时体现。危机对于性格来说可能是一种考验，也可能不是，但它一定允许那些美德伦理学家所谓的“矫正性性格优势”得以展现。

轶事证据表明，至少如果能成功克服的话，这些危机会使得一个人对于生活中真正重要的事物产生感激之情，以及与之相伴随的行动准备。关于心理抗逆力和创伤后成长的系统性研究进一步表明，至少对于一部分人而言，他们在危急中受到的伤害要小于理论家的预测；但是，一个人从一段困难经历中实际获益，发现或建立性格优势，这种情况的发生频率我们仍然知之甚少。

有一些障碍使得我们无法得出确定性的结论。至少在美国文化中，普遍存在一种关于救赎的文化脚本，使得人们在回顾过去的一段坏经历时，倾向于将它看作是好的。将自己定义为幸存者是自我认同的重要组成部分，并且会影响到一个人如何回答关于危机后果的问题。我并不想玩世不恭地认为这种认同是不真实的，但我确实相信，我们需要与那些没经历过危机的人相比较，以确认自我肯定效应的存在，并排除诸如成熟这样的混淆变量的影响。

我们的研究回避了这些障碍。尽管我们的研究采取了回溯性的设计，并依赖于自我报告，但我们并没有问及过去的危机，直到整个调查的最后。因此，被试的幸存者认同并没有被外显地启动。我们已经完成了三项这样的研究，首先使用VIA-IS测量性格优势，接下来向被试询问关于生理疾病、心理失调或是像袭击这样的创伤性事件的问题。在每种情况下，那些经历过危机的人与没经历过的人相比，在某些性格优势上出现了提升。例如，严重的生理疾病与勇敢、友善和幽默相联系，如果一个人能从中恢复的话，这些优势进而会与更高的生活满意度相关。这些研究告诉我们，针对这些优势的干预不仅能够帮助人们在危机后幸存，还能提升他们的生活质量。

我与朴兰淑最近开始着手的一项研究关注于这样未经检验的假设：“面面俱到”在性格方面是可能的。到目前为止，我们已经鉴别了性格优势，测量了它们，并开始考察它们之间的相关以及后果；可以想见，这些关系通常都是正向的。这也许意味着我们应该发展和使用尽可能多的性格优势。

但这真的可能吗？巴里·施瓦茨和肯尼斯·夏普对于VIA分类项目提出了批评，认为它忽视了我们在日常生活中有时必须在几种性格优势之间进行取舍。他们的批评始于“我穿这件衣服看起来如何？”这个问题。大多数人听到这个问题可能都会微笑，因为你们知道问这个问题的人通常是在怀疑衣服在有些地方有问题。那么，一个人会如何回应这个问题呢？也许会友善地回答：“你看起来很棒”；也许会诚实地回答：“你看起来很糟糕”；或者也许会审慎地回答：“绿色是一种不错的颜色”。

这种抉择不存在一种普适性的正确答案，尽管施瓦茨和夏普认为，他们称之为“实践智慧”的社会智力会帮助我们在具体的情境之中考虑各种潜台词并选择一种回答。她有没有时间换衣服？她有没有另一件衣服？诸如此类。要点在于，有的时候一个人没法同时做到友善和诚实。一定要有所取舍。

我们怀疑人们可能是在性格上做出这种取舍的。假设其他条件均相同，我们中的有些人会表现出友善，另外一些人则表现出诚实。如果确实如此，那么我们可以预期，通过VIA-IS测量的某些性格优势会表现出相互之间的关系，在一种优势上的高分应该与另一种优势上的低分存在相关，反之亦然。这种取舍关系可能反映出了真实的世界是如何限制优良性格表现出来的。

通过使用恰当的统计程序，我们确实发现了优势之间的取舍以及一种简单的解释方案。图6-3使用环状模型 （circumplex model），在两个维度上描述了优势之间的关系；这种模型已经被其他领域（如知觉、情绪和人格）的心理学家所使用，将不同的概念放置在一个圆形中，以描述它们之间的理论或实证关系。

X轴代表了对于关注于自我（如创造力、好奇心）或者他人（如团队、公平）的优势；Y轴则代表了那些涉及智力约束（如开放头脑、审慎）或者情绪表达（如爱、感激）的优势。如果两种优势在图中的位置相近，则表明它们很容易共同出现；但如果两种优势的距离很远，那么就更有可能需要做出取舍。当然，这些取舍并非不可避免，但它们确实表明人们展现优良性格的习惯方式并不相同。

图　6-3

练习

以新的方式使用代表性优势

与阿尔波特在几十年前对人格特质做出的结论一样，我相信人们确实具有代表性优势。代表性优势是指一个人拥有、称赞并且经常实践的性格优势。在对成年人的访谈中，我们发现几乎每个人都会将一些优势视为他们自己所拥有的，数量一般在2~5个之间。这里是一些代表性优势的评价标准：

·对于这种优势有一种拥有感和真实感（“这是真正的我”）

·表现出这种优势时有兴奋的感觉，特别是在第一次

·在那些与这种优势有关、需要使用它的情境里，有较快的学习曲线

·持续不断地学习新的方式来展现这种优势

·一种根据这种优势来行动的渴望

·一种不得不使用这种优势的感觉，好像没法阻止它表现出来一样

·顿悟而发现这种优势是

·使用这种优势之后不会精疲力竭，而是感到精力充沛

·创造和追求围绕着这种优势展开的基本项目

·具有使用这种优势的内部动机

我的假设是，锻炼代表性优势是令人满足的，这些标准表达出了这种满足感的动机和情绪特点，如兴奋感、渴望、不可回避性、发现以及精力充沛感。

这种锻炼的目的有两点。首先，在www.authentichappiness.org 上完成VIA-IS，以鉴别你的代表性优势。这些网站可以针对你得分最高的优势，提供即时性的反馈。对照上述代表性优势的标准，看一看高分的优势里有哪些是你的代表性优势，也就是真正的你。

其次，选择一种你的代表性优势，再接下来的几周里，每天都采用新的方式来使用这种优势。正如第4章中所说的那样，我们已经系统性地检验了这种干预措施，并发现它对于幸福感有长期的积极影响。关键的部分在于以新的方式使用优势。你或许可以自己想出新的方式，但这里有一些乔纳森·哈代以及塔亚布·拉希德等人给出的建议：

对美的欣赏

参观某个你不熟悉的画廊或艺术博物馆

开始记录一份美丽日记，每天写下你看到的最美的事物

每天至少一次，停下来注意自然之美的一个例子，如日出、花朵、鸟鸣

真实性

不要对朋友讲善意的谎言（包括不真诚的恭维）

思考你最重要的价值观，每天都做一些与它一致的事（见第7章）

向别人解释你的动机时，采取一种诚恳与诚实的方式

勇敢

在团体中支持一种不受欢迎的观点

为了你所见到的明显不公正的事物向恰当的权威抗议

做某一件你平时因为害怕而不会去做的事

创造力

参加诗歌、摄影、雕塑、素描或者油画课程

选择你家里的某样东西，想出常规用途之外的另一种用途，例如使用你的健身车作为衣架

给朋友寄一张写着你所创作的诗歌的贺卡

好奇心

参加一门你完全不了解的主题的课程

去一家你不熟悉的风味的餐馆

在你居住的城市里发现一个新的地点，了解它的历史

公平

每天至少一次，承认一个错误并为它负责

每天至少一次，称赞某个你不是特别喜欢、但理应受到赞美的人

倾听他人，不要打断他们

宽容

每天丢掉一些怨念

当你感到恼怒的时候，即使有正当的理由，也采取高姿态，不告诉任何人你的感受

写一封宽恕信；不要寄出去（见第2章），但每天读一遍，保持一周

感激

记录你每天说了多少次“谢谢你”，使这个数字每天都增长，保持一周

在每天结束的时候，写下三件顺利的事情（见第2章）

写下并寄出一封感谢信（见第2章）

希望

想想过去的一件令人沮丧的事情，以及它带来的机会

写下你下周、下个月，以及下一年的目标；抛开悲观的想法，制定具体的计划来实行这些目标（见第5章）

幽默

每天至少让一个人微笑或大笑

学习一种魔术花招，给你的朋友表演

取笑你自己，即使只是说一句“我又来了”

友善

去医院或者护理房看望某人

开车的时候，避让行人；走路的时候，避让车辆（后者也属于审慎行动的范畴）

为一个朋友或亲人匿名地帮一个忙

领导力

在你的朋友圈里组织一个社交聚会

为一件令人不快的工作负责，保证它的完成

使用各种方法，让一个新来者感到受欢迎

爱

接受一个称赞，不要扭捏；仅仅回应“谢谢你”

为某个你爱的人写一张字条，将它放在能被发现的地方

与你最好的朋友一起做一件他非常喜欢做的事情

热爱学习

如果你是一个学生，读一些“推荐的”但不是“需要的”材料

每天学习并使用一个新词

阅读一本非幻想类书籍

谦虚

不要谈论你自己，保持一整天

穿戴打扮不会吸引别人的注意力

想象某件你的朋友做得比你好得多的事情，对他称赞这件事

思想开放

在一个争论中，故意唱反调，采取一种与你自己的观点不一致的立场

每天考虑一下你自己强烈相信的观念，思考一下你可能是错误的

收听支持“另外一种”政治理念的广播，或者阅读这样的报纸

毅力

写下要做的事情的列表，每天做一件

在截止日期之前完成某件工作

不受干扰地连续工作几个小时，例如：背景里没有电视、电话、零食，不查邮件

洞察力

想象你所认识的最有智慧的人，像他一样度过一天

只有在被问到时才提供建议，但是这样做的时候要仔细考虑，以解决朋友、家人或者同事之间的争端

审慎

在说除了“请”和“谢谢你”之外的话时，多思考一下

开车的时候，保持时速比限速低8千米/时

吃零食之前，问你自己“为了这个长胖值得吗？”

宗教性

每天想想你生活的目的

在每天开始的时候冥想或者祈祷

参加某种你不熟悉的信仰的宗教活动

自我调适

开始一个锻炼项目，每天坚持它，保持一周

避免传播流言或者说别人的坏话

当要发脾气的时候，数10下；如果需要可以重复

社会智力

使其他人感到放松

当亲友做了某件对他们来说很难的事情的时候，注意到并称赞他们

当某个人惹恼你的时候，理解他的动机，而非回敬

团队合作

尽可能地成为最好的团队伙伴（见第2章）

每天花费5分钟，捡起人行道上的垃圾丢到垃圾桶中

为一个慈善团体提供志愿服务

热忱

早点上床睡，保证你不需要闹钟，而且早上能吃一顿营养早餐，每天如此，至少一周

说“为什么不呢”的次数要比“为什么”多三次

每天做一些你想做而不是必须做的事情

[1] 父母的描述中也包括了对于儿童的“幸福”特性的编码。

第7章　价值观

要明白，好就是做好的事情。

——柏拉图（公元前360年）

和性格优势有关的问题之一是这些性格优势是否被用在了错误的目的上。尽管性格优势是道德价值的定义，但暴君可能是一个有效的领导者，自杀式炸弹者可能很勇敢，一个尖锐嘲讽的人可能很有幽默感。这些人并没有代表道德意义上的好，但是他们的性格优势仍然十分明显。换言之，人的品质可能有影响力，尽管个体没有在行为上表现得令人称赞。

我们需要考虑用一些其他的东西来评价一个人的好坏。这些东西包括他们的性格优势指向的更大的目标。因此，一个人可以通过组织大的救济活动或者是通过在市场上兜售暴力电视游戏来加强自己的领导能力；一个人可能通过挑起一场争端或是逃离它而变得勇敢；一个人可以因为好玩而将别人聚集在一起，或者在他们中间引起隔阂，行为的目的最终决定了这个行为的好坏。

因此，好生活的一部分就是我们追求那些我们认为有价值的目标；这些目标就是价值观 （value）。价值观往往是自然形态的道德、宗教或者政治，同时价值观强烈地塑造了我们生活的方向或我们应该生活的方向。根据1999年公共议题的调查显示，在美国的成年人认为，不了解年轻人的价值观成为他们和年轻人沟通最大的问题，比毒品和暴力问题还要严重。

在罗列的众多积极心理学的主题中，我担心的是我个人的偏好决定了我认为什么是积极的（见第1章）。但是价值观的研究是完全不同的，因为它关系到个体怎样评定什么是有价值的，事实上每个人都对这个问题有自己的看法。积极心理学家的任务就是研究这些看法和这些看法在人们生活中所扮演的角色，而不是赞同它们中的一些。

有时候我们对价值观的研究是很让人惊讶的。举例来说，2004年宾夕法尼亚州的斯沃斯莫尔学院心理学家巴瑞·施瓦兹的研究显示了当一个调查者跟随着数据指引他的方向走时会发生什么。他关注了自身的一个选择，一个大多数人会认为是美德的价值观，一种纯粹的善。

他讲故事说，当他去服装店买一条蓝色牛仔裤的时候很生气。蓝色牛仔裤是他这些年一直在买的物品，通常他只需要做极其简单的事：记住型号，买下那个型号的裤子，打开它穿上足够长的时间。但是距离上一次他买裤子和这一次之间，蓝色牛仔裤产业发生了变化，他在商店里要面对的选择不仅仅是大小，李维斯和李两个牌子，还有砂洗的、渐变的、宽松型、休闲型、靴裤以及烟管裤，等等。同时“蓝色”牛仔裤理所当然地有了黑色或者绿色，或者灰色甚至是水鸭色，或者海螺或者沙漠玫瑰（有些颜色我没办法定义）。施瓦兹纵览了这些选择，花了很长时间来挑选一条合适的牛仔裤。事后他觉得自己没有做出正确的选择，所有的这些都只是关于一条蓝色牛仔裤。

选择以及自由地做选择，在很多国家是最基本的价值观，在美国也是如此，它是一个从一开始就很重视个体权利和权威的国家。在宗教、职业、居住地、朋友以及浪漫的伴侣之间做选择的自由是一个美国人的权利。

但在这种社会共识的后面，施瓦兹用一系列实验来回答选择是否有下降的趋势，实验结果证实了他自己买牛仔裤的经历。随着我们面对选择的数量的增加，我们做出选择的时间也会随之增加，即使是那些微不足道的选择，同时我们事后后悔做出的选择也会增加。当选择的数量增加时，“如果”被越来越多地提及。因此，两三个选择会比只能选择一个更令人满意，但是同时从心理上来说会增加一点儿好处，尤其当出现多个最佳选择的时候。

根据施瓦兹和他的同事的进一步研究（2002），当人们面对多个需要做出选择的时候，大多数人都显示出了一致性的选择风格。一方面，我们发现有些人希望在多个选项中做出最佳选择；另一方面，我们发现有些人满足于做出“足够好”的选择。按照诺贝尔奖得主赫伯特·西蒙的说法，施瓦兹称前一种人为最大化主义者 （maximizer），因为他们的目标是永远追求利益的最大化，而后一种人为满足主义者 （satisficer），因为他们的目标是做出一个让人满意的选择。

没有哪一个人是纯粹的最大化主义者或者是纯粹的满足主义者，但是人们能够根据一致性和满意性排列持续性，就像下面所述：

·我不会满足第二个最好。

·无论我现在对工作多么满意，我都有权利寻求更好的发展机会。

·逛街的时候，我很难找到真正喜欢的衣服。

人们的反应预示了他们怎样做出一个实际的选择以及他们的心理动态。如我们所预想的，最大化主义者会花更长时间做出一个选择的决定，但是更有趣的是，他们对自己的选择不是那么满意，即使这些选择看上去比那些满足主义者快速做出的选择决定“更好”。

施瓦兹研究了毕业生找到的第一份工作。最大化主义者比满足主义者需要更长的时间来确定他们的工作，但是他们工作的平均薪酬水平要更好。这也许是一个很好的交易。尽管接下来的研究显示这些毕业生中，最大化主义者和满足主义者相比，对他们的工作满意度更低，即使他们有更好的薪酬水平。一般来说，最大化主义者比满足主义者对生活的满意度更低（见第4章）。这是一个矛盾的选择，我们希望的是越多越好，但是更多的选择并没有使我们更高兴。

你可以通过对自己进行一个客观的观察以及你是怎样做选择的，来仔细考虑这方面研究更深层的意义。如果你是一个最大化主义者，你可以通过减少这种风格在消费中的主导来进行实验，就像这一章最后建议的那样。但是这一章主要讨论的是价值观既有弊端同时也有好处。

价值观的功能

价值观本身也有价值吗？理论上就存在这种可能性，个体或者团体没有价值观也能运行得非常良好，但是这样的个体或者团体似乎根本不存在。这是一个社会历史上专制的偶然事件还是深深地存在于人类本质之中，我不知道，但是价值观几乎是普遍的、全球的。大多数理论家运用价值观的普遍存在性为价值观在个体和团体中的重要功能而争辩。所有的这些功能都能够带给我们一个良好的生活，尽管我们不应该就这样把好生活等同于简单或者愉悦。无论怎么定义它，我们需要的是正确的东西，因为是正确的才值得去做。

就个体来说，价值观不仅仅暗示着目标行为，同时也是这些目标不断进化的评价标准。价值观超越了那些被我们描绘为意向的东西。作为一个理想化的标准，价值观不一定总是能够实现的。当人们的行为没有和他们宣称的相合拍时，我们不应该感到惊奇，尽管在价值观和行为之间往往会出现一个中间关系变量。

事实上，这里提出了一个长期的研究问题：价值观和行为什么时候才能达到一致呢？这里总结了一些情境，我们认为他们的信念/想法能够反映在他们的行为中：

·个体最开始产生价值观的那个环境：比起那些来自间接经验的价值观，来自直接经验的价值观与行为有更多的一致性。

·价值观帮助个体定义自我印象的程度：如果自我印象和价值观联系紧密，那么个体通常会在行为上表现出一贯性。

·个体在行为时是否有自我意识：有时在行为发生之前，个体需要重新想想他们的价值观。那些不知道自己行为意义的人们，比如那些对社会规则没有意识的人，倾向于（在行为上）表现得没有持续性。

·个体的特定行为能够反映价值观上的问题：如果个体强烈排斥某一特定行为，那么价值观对行为只有很少的影响，这种情况下，个体和价值观并不是同其他人预期的那样一致。

·行为响应价值观的普遍性正在被检验：举例来说，对美的一般看法，无法预测如回收易拉罐这种特定的行为，也不能预测关于回收的美德方面的更具体的观念。

·行为联系价值观的广度：如果行为在重复的情景中用不同的方式衡量，那么我们的信念和行为之间的联系是可以推进的。换言之，如果我们能够从整体把握，行为更容易反映出价值观。

当我们的行为确实和一些价值观相联系时，我们把自己从环境中引发行为的核心原因或者生理原因中解放出来。举例来说，宗教价值观可能导致个体结账时被激怒，或者避免某一特定的食物或性行为，忽视个体真正的愿望。从这种角度来看，价值观为个体战胜即时因果以及独立提供了空间。

价值观是可以表达的。它们告诉全世界和我们自己我们是谁，以及我们最重要的是什么。我们会在车上粘上和价值观相关的警示语，或者在身体上纹上与价值观相关的标记。我们有最能够具体表达价值观的座右铭，也会不断地向他人、向自己重复着。这些座右铭就是我们对现在自己的期望。除此之外，我们按照自己的价值观生活时，我们会感到公正；背道而驰时，我们会觉得内疚。价值观最终的作用就是为我们所做的和所感受到的提供公正。

价值观具有社会功能。在同一个组织中的个体秉持同一种价值观，至少是和组织愿景相联系的价值观。组织愿景可以作为团体特征来区别不同的组织，因为这些愿景代表了这个组织存在的最初意义，例如为什么人们应该加入这个组织，以及为什么这个组织能够持续下去（见第11章）。因此，《纽约时报》的座右铭“所有新闻宜刊载”将这些都包括在了一句话中。优秀的新闻在于报道者的期许以及对读者的承诺。

通过制定规定来实现团体中成员把价值观以有效的方式表现在行为中，已经得到了广泛的应用，因此，组织成员宽恕那些激进的评价标准和公正性。“父母永远是对的”是很多传统家庭所持的价值观，“孩子永远是对的”是很多新新家庭所持的价值观，或者至少两者都存在于家庭价值观中。除此之外，共享价值观还能够减少组织间的矛盾。“这是我们这里做事的方法，是正确的，如果你不喜欢可以离开。”

共享价值观能够对出现偏差产生约束力，帮助召集组织中的愤怒来对付那些无理的人。这样在不增加组织反对的情况下，惩罚就变成了可能。因为一个人迟到了五分钟而解雇他，听起来似乎有点残忍，但是因为他不遵守组织的规定，对其他的组织成员无礼而解雇一个人，就听起来有理由多了，尽管可能他具体的事件是迟到了五分钟。

组织价值观能够让组织成员去评判其他的组织是好是坏，进而决定怎样对待他们。因此，基督教徒、天主教徒是天生就有冲突吗？在相应道德圈子中所持的价值观（有时候称之为一般概念）能够很好地回答这个问题。

和个体概念一样，组织价值观是一个公共的描述。一个组织怎样使自己被全世界所知？美国的很多州都有自己的座右铭，非常不巧的是，最初的13个州都表达了1776年反对英属殖民地独立战争的情感。新罕布什尔州的口号是“自由生活或死”，罗德岛州的口号是“希望”。在特拉华州，是“解放，独立”，在新泽西州，是“解放和权利”。在明尼苏达州，座右铭是“美德，解放，独立”，马萨诸塞州的座右铭很上口，也表达了同样的观点：“我们用剑追求和平，但是解放是和平的前提。”我自己所在的密歇根州是美国新晋的一个州，我们的座右铭有一点关系到自由但是更多的是关于旅游：“如果你在寻找一个愉悦的半岛，看看你周围吧。”（密歇根州的座右铭用拉丁语表达式更让人印象深刻：Si Quaeris Peninsulam Amoenam Circumspice.）

价值观不仅仅是社会控制的一种手段，也是一种保护。因为价值观产生的改变也是有可能的，各种社会行为的一个集合点就是通过引用一些价值观为一些计划找到理由。

为了促进世界和平、理解和友谊，和平军团于1961年建立。现在和平军团为年轻的美国人认识世界、学习除了英语之外的语言以及选择他们的职业提供了指导，但毫无疑问的是这些动机本身不提供道德的吸引力，而几十年来得到了超过18万和平队成员的认可。

现在，我将要谈谈心理学家所认识的价值观。什么是价值观？同样重要的，价值观不是什么？我们怎样定义价值观？存在普遍接受的价值观的可能性吗？不同价值观之间怎样权衡？它们在哪？怎样起源的？价值观能改变吗？如果可以，会有怎样的影响呢？

什么是价值观

我们都听过各种各样的价值观，如家庭价值观、美国人价值观、文化价值观以及类似的。一般来说，价值观是一种对某些目标偏好持久的信念。不同的人、不同的社会群体有不同的价值观，同时伴随着重要的行为结果。

不同于积极心理学的其他主题，价值观很长时间以来一直是研究主题，也是社会科学所有学科的研究焦点，包括人类学、经济学、政治学、社会学以及心理学。这里我将特别推荐心理学中价值观的研究，因为它关注了一些更深层的过程和意义。心理学家更倾向于认为价值观不仅仅是一个名词同时也是动词，我们怎样实现我们追求的目标？

科罗拉多大学研究生院的教授威廉·斯科特广泛地研究了价值观，同时致力于怎样定义和评估价值观。斯科特教授是一名非常有经验的科学家，为了研究价值观，他从访谈开始，他的访谈策略是先问一系列热身问题，然后开门见山地提问：

想想各种各样你崇拜的人，试着想想他们哪些方面是值得钦佩的。现在，考虑这个问题：他的哪些方面你认为是好的？哪些个体特征是你特别钦佩的？请想想你刚刚提到的特征……哪些是你认为与生俱来的好的特征，应该被所有人都认为是好的？

斯科特选择用单词“钦佩”来获取什么是人们认为有价值的，而不是用一个广阔的好或者坏的概念表示。尽管如此，就像访谈中的这些潜在问题显示的，（被试对）道德意义上正确的可钦佩特质进行标记时很少犹豫。

斯科特用这些开放性描述，最终得到了完整的价值观定义，价值观被认为是：①与生俱来的好：作为最终目标；②绝对的好：在任何情境下都坚持；③普遍的好：应用于所有人。为了进一步确认，有些个体提供了更为有限制性的回答（“这取决于”），但是大多数人还是从这几个方面看待价值观。确实，大多数访谈对象认为所有拥有正确思想的人们看事情应该和他们一样，因此，他们应该有相同的价值观。 [1]

尽管斯科特的访谈从钦佩特征的问题开始，听起来有点像第6章中性格优势的调查研究，但它们是不同的。他问的问题是关于我们钦佩对象的特征，无论这些特征是否出现在我们自身的行为中。

斯科特的访谈对象是大学生，他并没有说明大学生定义的这些钦佩特征是详尽的还是普遍性的。不管怎样，下面是他访谈中得到的一些价值观，你可以看到它们有一些时代特征：

·成就

·创造力

·诚实

·独立

·理智主义

·友好

·忠诚

·体力

·笃信

·自我控制

·社会能力

·社会地位

大多数（如果不是全部）价值观是每个人追求的理想价值观，这就暗示了价值观的另一个重要的方面。它们通常被大多数人认为是积极的、中立的。当我们说人们有不同的价值观的时候，更精确描述的是人们有不同的价值观重点。我们对自己的价值观进行排序，并用这些顺序来判断产生的冲突。这样，价值观的另外一个重要的方面就是我们每个人都有一个包含各种价值观的价值体系。

所有的事都是平等的，忠诚地对待自己的组织是每个人都追求的价值观。试想一下一个组织不在实际的电视节目中庆祝背叛和变化。在现实的世界中，尽管忠诚可能会和另一个被广泛认同的价值观，即诚实相冲突。一些人通过表现忠诚来解决冲突（例如不批评组织，尽管这些批评是准确的），另一些人通过表现诚实来解决（例如皇帝的新装）。在这两种情景中，我们应该假定居于次要位置的价值观不是不重要的，它只是没有首要位置的价值观重要。

在这一章的后面，我将会谈到心理学家怎样测量价值观，即一个一般概念上的乐观性产生的天花板效应 （ceiling effects）的问题。对价值观的认可通常居于较高的位置中，也就是意味着两者之间的距离可能使测得准确以及有意义变得困难。

我应该重新再强调一下，价值观也具有社会性。组织可以被描述为共享价值观（因为个体成员倾向于认可他们渴望的目标）。共享价值观可以是组织的一个定义特征，同时将它们与人们在同一时间集合在同一地点的纯粹的集会区别开来（见第11章）。

比如，斯科特的研究显示，就像我们料想得那样，组织因为它们的价值观不同而不同。因此，演员比学生更看重创造性；兄弟会和联谊会成员更看重社会能力和忠诚；神学院的学生更看重笃信；荣誉学生更看重学术上的成就；运动员和户外组织更看重体力上的能力。这些比较使我感到很高兴，斯科特研究了科罗拉多大学学生组织成员，这些成员为他自己出现偏差感到骄傲，并且他们都很独立以及不妥协。

斯科特的研究显示，大学生加入那些和他们自己有相同价值观的学生组织，后来，这些组织成员被他们同龄人的相同的或者不同的价值观所评估。有意思的是，在他的研究中几乎没有证据能够显示，学生组织没有因为有更为相同的价值观而变换成员，尽管值得记住的是，这些组织都是自愿组织，只有少量的给未来的活动空间。在这一章的后面，我将要讨论价值观的起源，理论上认为是社会机构，例如家庭或者是大一些的文化创造以及重塑了价值观。我们应该始终把价值观放到社会环境中去看，尽管现有的讨论使它的背景变得越来越模糊。

总之，价值观是个体对所持有的信念和组织成员共享的并渴望实现的目标；它们改变了一些特定的情景；它们指导我们的行为以及对他人的评价；同时价值观也因为其重要性而被排序。更长远的是，价值观不是存在于真空状态中的，它是个体关于世界以及这个世界应该是怎样的，这种意识形态的一部分。

[1] 至少在现在的美国，政治差异正在像道德差异以及价值观分歧一样被重视。看看有多少人认为价值观，即所有理性的人们所赞扬的目标，几乎不可避免地使人相信：因为政治对手不赞成你的价值观，所以他们是愚蠢的、邪恶的或两者都是。这种对个体观点的中伤出现在政治领域中。如果要我说的话，这不是一件好事。我认为多数的政治争论都需要被重塑，我们所称的价值观差异实际上是观点和想法的差异，重要的且值得肯定的是，没有对个体观点的道德特征的广泛推测。

价值观不是什么

大多数的评论家观察显示，价值观这个词被运用得很杂乱，几乎代表了所有的主题：兴趣、愉悦、喜欢、喜好、责任、道德义务、渴望、想要的、目标、需要的以及倾向。我曾经试图阐明价值观是什么，但是鉴于杂乱的用法，给出价值观不是什么是同样重要的事情。

价值观不是态度，尽管两者之间有些联系。价值观是一个抽象理想，然而态度 （attitudes）是对一个特殊题目或者问题喜欢或者不喜欢的评估吗？ [1] 如果我们相信人们应该对其他人友好，那就是价值观。如果我们相信司机应该用他们的转向灯，那这个信念就更接近于态度，因为这是更具体的想法。如果我们轻视在交通拥挤时SUV司机没有用他们的转向灯，那毋庸置疑是一种态度。

抽象价值观也包含一些具体态度，尽管两者不完全相同，这中间的细节也因人而异。平等的价值观可能通过强烈的支持积极行为系统来体现，但是这同样可能导致支持完全相反方向的行为系统。有一部分人认为“生命”就是反对流产，但是有一部分人认为“生命”就是反对战争以及死刑。就像你所知道的，至少在美国，在态度上这些人很少是同一类人，魔鬼总是体现在细节上。

值得注意的是，那些拥护给定价值观的人们通常这样：随声附和波莉安娜法则的前提，并认为它更基本以及值得记住（见第5章）。因此，那些支持堕胎的人们优先选择描述自己的立场，那些支持死刑的人们谈到法律、秩序以及责任性，那些反对同性恋婚姻的人们说他们的目标是保护传统的家庭。

价值观和态度之间还有一些更深远的差别。比起态度，价值观在个人自我概念中处于更加中心的位置。“我讨厌孢子甘蓝”可能是一种强烈的态度，但是这很少被定义为个体怎样看待他们自己。同时，相较于具体的态度而言，抽象的价值观概念很少联系到具体的行为。那些讨厌孢子甘蓝的人们可能不吃它们，但是那些快乐主义者可能吃也可能不吃孢子甘蓝，无论它们吃起来是多么奇怪。最后，长期研究表明，相比较态度而言，价值观在一生中更稳定。

价值观不是特征，尽管定义性概念能够被用于描述 [2] （见第6章）。特征 （trait）是想法、感觉以及行为连续性的表现，然而价值观是一个关于渴望目标的信念（已经提过），可能没法和具体的或者持续性的行为相匹配。有些特征是积极的（友好），有些是消极的（神经质），但更多的是中性的（内向性或者外向性）。我们使用自己的价值观，而不是自己的特征去评价他人。

价值观也不是规范，尽管两者都存在于“应该”之中。两者之间的区别是，规范 （modeling）贯穿于所有的情境中，个体应该在特定情境中有特定的行为模式，如婚礼嘉宾应该带来礼物。相反，价值观跨越于不同情境，人们应该礼貌地对待他人，包括新娘和新郎，同时也包括停车场服务员、司机等。

另一个区别是它们受制于规范，至少对部分人群来说，规范让他们觉得（自己）被迫成为现在这样的人。“我不想给别人买礼物因为我会被认为会这样做。”相反，我们没有觉得价值观强迫了我们（去做一些事）。毕竟，价值观就是真实的自己，当我们没能够把自己的价值观表现在自己的行为中，我们会觉得失望和不舒服。

价值观不是需要，尽管两者都影响着我们的行为。需要 （need）与一些生理活动联系在一起，例如饥饿、口渴、性等动机性功能。需要促使我们做出某些行为来满足。价值观通过提供社会认可的方式来满足清晰的需要。价值观暗示了以渴望或者不希望的方式来满足给定的需要。 [3] 性渴望很少能够随意地满足，婚姻则是一种社会认可的满足性需要的方式，而嫖娼则是一种犯罪。

我希望我很好地将价值观和态度、特征、规范、需要做出了区分。还需要指出的是，价值观不单纯是味觉或者特质上的偏好。个人兴趣对个体来说非常重要，同时在积极心理学中也有一席之地，因为个人兴趣需要激情，同时我们也用个人兴趣来定义我是谁（见第8章）。但是个人兴趣相对简单，我们很少能够想到他人会有相同的个人兴趣。确实我们认为个体有多样性，可能赞同这种多样性，因为多样性正说明了我们每个个体的独特性。我们有些人喜欢百事可乐，其他人喜欢可口可乐；有些人喜欢芝加哥小熊队，有些人喜欢芝加哥白袜队；有些人喜欢把厕所纸挂在上方，而有些人喜欢放在墙边。我们可能会戏弄他人的口味、爱好、兴趣，有时候甚至将这些扩展到道德问题层面。但大多数时候我们没有这么做。价值观当然是另一回事。在价值观上相悖的两个人没有责骂对方或者把一人的价值观当笑柄。

[1] 有些人相信态度是价值观，是对特定组织向广泛道德的条件进化进行评估，并用这种评价来指导他们的想法、感受以及行为。

[2] 价值观和美德（积极的特征）能够被用于解释道德上相同的、值得赞扬的行为，但是价值观被认为是外化的评价标准，而美德是内化的品质。

[3] 并不是所有的价值观都指向生理需要，除非我们想要将所有的动机都归到这其中。很多动机并不像生理需要那样，要通过行为“满足”需要，直到需要得到满足。饥饿就是这种类型的需要：我们饿的时候，我们会吃东西；然后我们就不饿了，也就不吃东西了。很多人类特有的动机并不是通过升起—满足—停止这种模式表现出来的。想想涨潮以及我们希望经历它的渴望（见第4章）。我们会说“够了吗”？

价值观的分类

我们所支持的价值观虽然很有限，但是还是很多，怎样才能让这些价值观大到能够包含让所有人们都相信和渴望的目标，同时小到适用于科学？

很多心理学家单纯地依靠他们的直觉、经验以及预感去定义核心的重要价值观。米尔顿·罗克奇是价值观研究的先驱，他区分出了终极价值观 （terminal value），即存在的理想状态的信念，包括：

·舒适的生活

·兴奋的生活

·成就感

·世界和平

·充满善的世界

·平等

·家庭安全感

·自由

·快乐

·内心和谐

·成熟的爱

·国家安全

·愉悦

·救助

·自尊

·社会认可

·真正的友谊

·智慧

罗克奇同时阐述了他的工具性价值观 （instrumental value），即有助于或者促进终极价值观的理想行为模式的信念。但是他的工具性——终极价值观的区分（方式对结果）并没有在实际中得到应用。

其他的心理学家像威廉·斯科特，就更加有系统地同时运用访谈或者聚类群体的方法识别人们的价值观。同时还有其他人利用现有理论来形成一套需要研究的价值观。

例如，早期的价值观分类研究是由哈佛大学心理学家高尔顿·奥尔波特和他的同事们主持完成的，到现在为止依然有影响。他们从早期关于人的基本类型的理论开始。尽管现在的心理学家并不假定人是非连续的， [1] 但我们依然能够按照信念和每一个类别的原型来对它们做出区分。奥尔波特运用这种策略提出了六个基本价值观：

·理论的： 看重真实和发现

·经济的： 看重有用以及实用

·审美的： 看重美以及和谐

·政治的： 看重权力、影响以及名望

·社会的： 看重他人以及他们的财富

·宗教的： 看重卓越以及在更广泛范围的交流

另外一个关于价值观分类的例子，是基于先前的政治学科学家罗纳德·英格哈特（1990）用马斯洛的需要层次 （hierarchy of needs）理论来将人们的价值观目标特殊化。就像你可能知道的那样，马斯洛认为人的动机可能是阶段性地反映个体需要的。

最底层的是基本的生理需要，例如饥饿或者口渴。我们不能很长时间不满足这些需要，因为我们的生命将危在旦夕。只有这些需要得到满足，我们才能从威胁的信号中解脱出来。马斯洛认为我们至少需要一种安全感，生理上的或是心理上的。我们需要相信的是：整个世界是稳定的，持久的。接着是归属需要，引导我们和他人接触，去爱以及被爱。如果我们成功满足了归属需要，我们应该感到受尊重，不仅是我们自尊，他人也尊重我们。马斯洛将对知识、理解以及对新奇事物的需要归纳为认知需要，放在了第三层。接着我们发现审美需要，对秩序和美的渴望。接近顶端的是自我实现：“充分地发挥并运用个人的天赋、能力和潜力”。马斯洛认为我们在追求更高层次的满足和需要之前，必须满足了低层的需要。自我实现的需要是非常难实现的，因为这意味着下面低层次的所有需要都得到了成功的满足。

尽管马斯洛的理论是关于需要而不是价值观的，英格哈特还是对这些需要重新进行了分配，把这些需要作为人们追求的最终状态，形成了他的价值观分类。他把价值观分为生存价值观 （survival values）（和马斯洛需要层次理论最底层的需要相对应）和自我表达价值观 （self-expressive values）（对应于马斯洛高层的需要），同时对这些价值观在全球不同国家人群中的测量手段展开了研究。和马斯洛基本假设一致的是，随着时间的推移，国家也显示出了从生存价值观向自我表达价值观的转变。

另外一个用理论演绎出价值观的是哲学家西塞拉·博克，她试图为价值观找一个全球性的定义，她利用抽象程度来评价价值观的普遍性，认为从广义上来说，在所有时间和空间中的人都应该赞同三种价值观：①相互关心和相互对等的积极责任；②反对抛离、欺骗以及背叛的消极命令；③积极责任和消极命令冲突之间平等正义的规范。博克称之为最小化价值观 （minimalist values）。我不是很喜欢这个概念，因为它将离散的图像链接起来（想想瑜伽和香烟），但是它阐述的意义是这些价值观对于一个有活力的社会而言是最小的需求，如果缺少其中任何一个，很难想象社会将怎样维持下去。

同样有最大化的价值观，它数目更多，更加广泛，更加详尽，也更加依赖文化情境。例如，关于罗马天主教教育人们要尊重避孕以及堕胎。任何给定的文化组织中都有最大的和最小的价值观，同时没理由地将它们两者区别开来。但是如果个体希望跨文化地谈起这些，就像联合国成员向全世界作关于人类人权的陈述，有一个好处就是可以保持他们的正直。

最后一个用理论来区别人类重要价值观的是基于心理学家谢洛姆·施瓦茨以及他的同事们的成果。和博克一样，他们从个体最普遍的以及组织生存和成长的需求出发，特别指出三种需要：①个体的生理需要；②社会合作以及互动的需要；③公共团体所关心的团体财富。在这个方案中，他们找到了更具体的价值观，在很大程度上依赖于罗克奇的价值观列表。

我注意到过去一些理论家提出了更加情景化的价值观分类，目的在于使之与给定的组织相关联而不是与其他的组织相关联。因此威廉·斯科特（1963）对美国大学生进行了研究，也特别对社会兄弟会以及联谊会进行研究。吉尔特·霍夫斯塔德更加关注工作环境中的价值观，他把价值观看成是跨情境的，因此不难发现那些即使包括在细微行为中的价值观也是具有普遍性的，那些超越了希腊组织或工作环境的理论家和研究者就是这么看并使用的。

随着价值观目录的不断增加，最经典的用于定义重要价值观的分类使心理学家能够巩固、详细说明以及整合他们早期的工作成果。不需要惊讶的是大多数心理学家同意，有一打或者一些重要的价值观在大多数场合被大多数人认可。

这里存在的问题是人们没有能够意识到建立一项新的价值观的紧迫性，因为它依赖于关于旧的价值观的相关理论。举例来说，蒂莫西·卡塞（2005）将心理学家们的注意力吸引到一个被一部分人认可的、他称之为“富足时间”的价值观上：通过是否有充足的时间来做自己真正想做的事情来评价生活。他并列和比较了富足时间以及其他更为熟悉的物质富足价值观，他的研究发现它们之间可能没有可比性， [2] 同时，比起物质富足，时间富足对行为端正有更强健的预测力。记得第4章中提到的，和生活满意度息息相关的就是是否有充足的时间花在空闲的活动中。时间富足为满意生活提供了一个舞台，同时也值得积极心理学家的关注。更广义上来说，想想你自己的组织和社会，有没有一些新形成的价值观没有包含在原来和现有的分类中？

[1] 我们并不否认完美主义人格和社会性人的存在。世界上确实有乐观主义者，也确实有苛刻的女孩。问题是这样的分类会不会使人口耗尽。世界上只有两种类型的人：乐观主义者和悲观主义者，这样说有意义吗（见第6章）？没必要，我们很少将这些分类作为理想的类型或是理想原型，我们认识到人们通常都有一定程度的偏离原型。

[2] 卡塞（2002）的一般性研究的有趣之处是唯物主义者以及他们的心理成本。因此，那些买很贵东西（物质性物品）的人们，以及他们所创造出来的图像并不是和那些追求不那么实在的东西，例如和他人良好关系的人是一样愉悦的。唯物主义认为我们的文化充满了持续性的争辩，我们的文化告诉我们，如果我们得到了好的腕表、好的衣服或者好车那么我们就应该高兴。在这种情景中，想想同时代广告的风格，让年轻的情侣们向其他人倒背如流地说着他们生活中所需要做的事，以及产品将按满足他们追求一切的想法。这些广告的内涵分割了富足时间价值观，因为个体对其所在的空间有很小的影响是不可能的。

测量价值观

考虑到一些我们认为值得研究的价值观系统，我们实际要拿它们怎么办？就像我前面几章提到的，研究者需要想出具体的方法来评估他们感兴趣的抽象概念。尽管偶尔会讨论到“无意识的”价值观， [1] 大多数方向的价值观研究者还是认为人们知道他们渴望什么以及他们的价值观是什么。到目前，大多数经典的价值观的研究方法都依赖于自我报告。 [2] 用这种策略，可以考虑到变化。

有些研究者要求被试反映某一些价值观的特定态度和行为，从被试的回答模式中可以推断出其价值观。因此，我们也许会下结论说，你有很强的宗教价值观，因为你经常报告说你参加宗教服务、每日祷告以及以宗教教义为导向，等等。我已经暗示出这种策略的问题了。尽管行为和态度理所当然地和一些普遍的价值观相联系，但这种关系也不是完全多余的。你能够加入教堂因为社会需要由此得到满足，因为它授予你所在的社区中的地位，或者只是简单地因为城镇中没有其他的游戏，又或者你参加教堂活动因为你信教。我们怎么知道是什么动机藏在你的行为背后？如果我们只承认这些具体的以及可能犯错的宗教暗示，那我们就太天真了。还有一个相关的问题是，这种方式使得调查行为以及态度和价值观之间的一致性变得不可能，或者是环境决定了这些一致性。

早期的价值观研究者看到了这些问题，他们选择间接的评价策略只是因为他们相信抽象价值观的一般性问题是站不住脚的。稍近一些的研究者发现，只要这类问题不太迷失在最高阶段，人们可以提供的对价值观的抽象评价在科学上也是有用的，比如信度以及效度。

我们能够直接问人们关于价值观的问题，那我们应该问些什么呢？再一次说，我们发现了一些可考虑性的变化。一些研究者问了一些关于价值观的是否问题。其他的一些研究者用心理学家熟悉的五点量表或者七点量表，问了一些更有区分度的问题。尽管这种方法有利于将被试的回答结果推广，正如已经提到过的那样，很多价值观处于中性的位置。

在一些直观测量的研究中，一个价值观只涉及一个问题，这种策略是有效的但也是令人质疑的。但研究者就一个相同的价值观提出不同问题的时候，答案有集中趋势但不是完美的，说明了就测量一种价值观用了不同方法是谨慎的，结合这些答案看也是如此。 [3]

一个完全不同的测量价值观的方法就是要求被试对价值观进行排序。这种策略的一个依据就是价值观的排序反映了人们通常在日常生活中怎样使用这些价值观。将这种排序的方式应用于价值观的测量能够将价值观体系特征化。 [4] 因此，罗克奇价值观调查表研究显示，研究人员向早期参与的被试罗列了18个价值观，并要求对其进行排序。被试拿到分开的每个价值观的卡片或者标签，并要求重新排列它们。

这种排序的策略使每个个体都有一个自测分数 （ipsative scores）：被试对价值观的排序和其他价值观相关。通过这些自测分数，我们无法在人与人之间进行完全绝对的比较。我们可以想象，把自由排在第一位的被试对自由的绝对感知要高于将自由排在第二或者第三位的被试。

排序的方式还有一个不足，就是它同时限制了研究参与者能够考虑到的价值观数量。提供18个可供排序的价值观条目可能是不完整的。我曾经自己尝试给其他人索引卡片进行排序，这个结果有时候比起科学来说更可笑。我的研究对象不是掉了卡片就是弄丢了卡片；他们弯曲、折叠、切断卡片，还会弄坏卡片。

好消息是至少这个排序的方式所使用的技巧比我的强多了，通过这种排序的方式产生了同样重要的价值观研究结果。这就使研究者们能够依赖更为简洁的排序策略。如果研究者对这种自测分数有一定的理论兴趣，他们能够就排序的情况进行估算了。

[1] 不认可价值观是无意识的及其蕴涵的意义，我们仍然意识到人们可能无法完全说清楚他们的价值观以及这些价值观是怎样反映在他们的行为中的。相应地，这里有一个称为价值观分类（values clarification）的自我帮助的方式，可以提供方法来帮助人们看看他们最在乎的是什么，例如让他们列出他们喜欢的东西、他们最愿意拜访的地方、他们最认可的科幻角色等。看这些练习所包含的共同主题可以分辨出他们在乎的。

[2] 很多在这一章中讨论到的影响深远的理论家同时因为创造出被广泛应用的问卷测量价值观方式而被熟悉， 例如Allport、Scott、Rokeach、Inglehart、Hofstede以及S.Schwartz，这不是巧合。这些事实说明了一些在潜在领域中提炼的心理学的深层看法：一个心理学家变得重要不仅仅因为拥有好的想法，还因为提供给别人研究这些想法的核心方法。

[3] 问卷中题目的数量是问卷效度（内在一致性）的功能（见第4章）。十点量表比五点量表更可信，而五十点量表比十点量表更可信（Cronbach，1951）。相应地，对这些特征、态度以及价值观的大多数测量包括很多主题，试图从不同的方式中诠释同一个主题，我通常听到在我自己研究中的被试的抱怨，“你们总是一遍一遍地问相同的问题”或者“你应该试回忆看看你是怎样回答的”，鉴于上面这点，这些抱怨可能意味着我设计的从没有被定义过的不同的问题，正在起到应有的作用。但是有一条界限研究者们不想跨越，因为被试可能被他们在研究中的繁忙工作所烦恼。

[4] 少数观点认为人们不应总是交易价值观，我们的行为往往能够反映出两种或更多的价值观。确实，我们可能更倾向于那些深深在我们价值观体系中的活动而不是那些将我硬和他人区别开的价值观。有的人在乎宗教和美丽，举例来说，他们膜拜雄伟的教堂或者加入一些传统的交谈。他在乎宗教或者美丽吗？答案是两者都是，对他来说不存在交易。因此，为什么我们应该把交易放于我们的理论和测量中呢？这里我们有一个在第4章中我曾经提到过的，被分类在愉悦导向价值观的全部生活价值观。

人类价值观的普遍结构

我曾经注意到这些年来不同的心理学家提出的价值观的分类可谓相当多。这个结论为谢洛姆·施瓦茨的研究所巩固，他通过在全球不同国家研究价值观的认可度谨慎地提出了他希望能够得到普遍认可的价值观定义。他的研究成果是值得注意的，因为他研究了不同价值观之间的关系（他称之为“结构”），而且不仅仅是研究的个体更是整个价值观体系。

这个研究在科学上是值得称赞的，因为它允许持有特定价值观的结果下的结论有细微差异而不是普遍性的。相信一个价值观，可能就削弱了另一个，而且通常谁为此负责不是那么明确。因此卡塞（2002）发现物质主义者很不快乐，但这是因为追求物质生活本身降低了生活满意度，还是物质主义者个体本身不那么在乎其他人，进而失去了人与人之间因互动产生的愉悦感呢？

前面提到过，谢洛姆·施瓦茨从罗克奇的价值观调查表开始研究，他要求被试根据价值观的重要性进行排序。然后让被试重新审视他们的排序结果，再通过两个个体重要性的价值观条目相似度和非相似度进行微调。经过复杂的数据统计过程（在这里不必关注细节），施瓦兹首先考察了哪些价值观是需要区分的，然后考察了人们是怎样区分这些和另一个相关的价值观的。他和他的同事们在70个不同的国家进行了重复的研究，在每个样本中发现了相似的结果。

在世界范围内区分出的10个不同的价值观是：

·成就感：和社会标准相联系的个体成功地胜任示范，例如野心。

·善心：说服或者增强社会圈子中另一个人的即时财产，例如宽恕。

·一致性：脱离社会规范和期望的制约行为，例如优雅。

·享乐主义：个体满足感以及愉悦感，例如，享受食物、性以及空暇时光。

·力量：社会地位、威望、控制力以及对他人的控制，例如财富。

·安全感：社会安全、和谐和稳定，例如法律和秩序。

·自我定向：独立思考和行为，例如自由。

·鼓舞：生活中的兴奋感、新奇以及挑战，例如多样性。

·传统：尊重和接受他人的文化和宗教习俗，例如宗教热爱。

·普遍性：理解、感激和保护所有的人和大自然，例如社会公正、平等、环境保护主义。

这些价值观由两个基本的维度组成，如图7-1所示。这张图是循环模型的另一个例子。前面在谈到性格优势平衡的篇幅中已经提到过。如果两个价值观条目在圆圈中相邻（像成就感和力量），那么它们是一致的，相同的人倾向于认可两者。如果两个价值观在圆圈中处于完全相反的方向（像善心和成就感），那么它们就是不一致的，这两种价值观就不会被相同的人所持有。记住那些处在中心以上的价值观，这些关于价值观之间的联系说明了相关性，即关于价值观优先的观点。比如说那些特别在乎安全感的人不相信鼓励是坏事情，只是因为更在乎安全感一些而已。附带提一下，一致性和传统如它们在图中所示的那样，它们被一些人根据与其他价值观的相似性区分开来，只不过传统比一致性更极端。

理论家试图通过将这些潜在标准特殊化来进一步扩展循环模型的意义。在施瓦茨的循环模型中，这似乎是很明显的。如图7-1所示，一个维度是这些价值观是否在自我强化（成就、力量）和自我超越（普遍性、善心）维度上。我们同时可以将这个维度称为自己和他人、中介和共享、个人主义和集体主义或者独立和非独立。或者我们可以用英格尔哈特的生存价值和自我表达价值之间的区别。每个价值观标签都有不同的内涵，但是综合起来，它们反映了对个体来说什么才是好的价值观优先性或者对他人或者组织来说，什么才是对的。

图7-1　价值观之间的权衡

两个价值观图上距离越远，出现同时认可这两种价值观的人越少。

图中另一维度是保守（一致性、传统、安全感）和变化（享乐主义、鼓舞、自我定向），如果你同意不将其概念局限于政治领域，我同样可以将这个维度标签为保守–开放。这个对比还有一个标签是传统–世俗，以及罗恩提出的组织优先性和机会优先性。

无论我们怎样命名这两个维度，施瓦茨的循环模型使得个体的价值观体系作为整体以及交易结果变得有意义。罗恩（2000）给出了人权激进主义者的例子，他们将施瓦茨模型中的自由和普遍性放在较重要的位置。我们能够想象大多数激进主义者都看重自我定向价值观周围的价值观条目。因为力量价值观和普遍性价值观处于完全相反的方向，我们能够进一步想象人权激进主义者在他们的价值观排序上没有什么区别，当政治集会时避免待在豪华的宾馆里，对政治力量表现得消极。

同样想想那些吸引注意和争辩的价值观活动。我这一段的草稿被联邦社会审查制度、社会安全的隐私权以及特丽·夏沃的生命支持事件所包围。在这些问题中，无论你的位置受到怎样的尊重，你可能因为一些对你很重要的价值观而变得有名望，同时相关的位置能够通过循环模型预测出来。

价值观的起源

我们曾经谈到了我们自己的价值观，我们对自己的价值观很坚持，但是这些价值观是从什么地方起源的呢？这么多年来理论家认为是社会化以及学习的过程。他们在细节上的解释说明了无论怎样心理学理论在现阶段的盛行。

20世纪40~50年代之间，强化理论在心理学界很流行，对特定价值观的习得通过奖励以及惩罚来解释。一代人之后，随着罗特和班杜拉的社会学习理论的出现，以及他们重点强调他人是我们学习的主要源泉，对特定价值观的习得能够通过（这个）模型进行解释：模仿 （modeling）有影响力的其他人所说的以及所做的。当认知革命席卷心理学界（见第5章），对所有现象的认知解释都变得合法化，价值观的习得被认为是和我们所信奉的认知相一致的一种内在倾向。 [1]

从积极心理学的角度来说，我特别指出人们也可以通过问什么是对的，以及在这些答案中选择成为价值观答案这个过程来习得（其他）价值观。这个过程并没有减少价值观习得向奖励、模仿以及持续性搜索的自动化过程。可以肯定的是，我们生活中偶然触发的事件可能成为获取价值观的优先性。举例来说，很多人在弥留之际会说现在他们知道了什么是最重要的。在我自己对性格优势的研究中，我发现那些从有生命威胁的疾病中恢复过来的人们会提高他们对美、好奇、平等、宽恕、感激、幽默、友好、学习的热爱以及神圣，包括美德向价值观的转变的程度，也许我们有另外一个关于价值观改变的例子。

就像我在最后一章中描述的那样，“9·11”事件后不长时间，美国人更倾向于强调行为反映了信念、希望和爱这些核心价值观。这些变化不是持久的，随着生活回到了正常，对这些价值观的关注也回到了正常。

但是在其他的一些实例中，变化会持续得更长一些。我个人对于人类平等的价值观在我上大学期间发生了持久性的变化，随着我的朋友圈不断扩大，我的价值观超出了那些和我一起长大的朋友们。即使是在一个广义上讲的社会中，社会科学特别强调人们之间“多样性”，我仍然强烈地相信人们的相似性要大于多样性，这就意味着对于平等价值观上自我的表现。

一个更鲜明的价值观转变的例子是约翰·牛顿的故事，他是一个18世纪运送奴隶船的船长。在经过了一场足以让他的船沉没的暴风雨后，他重新审视了自己的生活，成为一名牧师（有些报道说），一名主张废除死刑者。为什么我们会知道他的故事？在他的弥留之际，牛顿写了《天赐恩宠》，两个世纪之后，它成为美国奴隶运动的赞美诗：

天赐恩宠，何等甘甜，我罪巳得赦免；前我失丧，今被寻回，瞎眼今得看见。

——约翰·牛顿（1779）

所有的这些过程，奖励与惩罚、模仿、持续性认知以及自我审视，都用于解释我们怎样习得给定价值观。例如诚实是我在儿时就学习到的价值观，我学习到的一部分是我会因为撒了一个小谎而被扇耳光，而在承认了一个错误行为之后会得到奖励。从这些原则中，我渐渐认识到诚实往往是好的。

我的父母是这个价值观最好的榜样，不仅仅因为他们自己一直说实话，还因为他们将诚实用于更广泛的概念中。“总说实话，因此你不用记得自己都说了些什么”是我们家的座右铭之一，我一直记到今天。修辞学中关于年龄之间的代沟是不存在的，父母和孩子往往有相似的价值观，这暗示了价值观的建立超越了人在音乐偏好、发型以及喜好上这种表面上差异。

认知一致性是我进入青春期时获得的，我被那些在道德上毫无遮掩的所谓英雄故事所包围，常常感到很空虚。能使这些故事理性化的唯一途径，就是承认所有的人都有缺点，即使是我的英雄。但是致命的问题是错误的公正，即对个体的罪过说谎，即使当它们不可争辩时。任何对我撒谎的人都无法成为我的英雄，诚实对我来说是解决一些不可能矛盾的途径。

诚实是好的但是并不总是能简单执行，至少对我来说是这样。我总是有强烈愿望去关心善心，也就是说我喜欢取悦他人。这通常意味着说一些其他人想听的话。有时候善心在这些方面会转化成诚实，在更多的情景中，我需要谨慎地对待我和其他人之间的互动，以及说一些我所看见的让人不愉快的真相。

罗克奇在个体价值观变化的方式中详尽说明了这种自我对峙价值观 （value self-confrontation）策略。在这一章的前面，我曾经提到过价值观的分类，前提是人们可能在认可他们所持有的价值观上需要一些帮助。罗克奇的加入是有根本原因的：人们可能在特定的价值观上强调得并不充分，因为他们没有和价值观优先性之间的矛盾进行对峙。他的策略是让人们面对这个矛盾，明白地解释这种矛盾，看看将发生什么。大多数主流的测量自我对峙价值观的研究正朝着我们期望的方向改变。

起初，罗克奇将价值观变化归因于认知一致性，但是稍后他根据人们渴望认为自己好的方面提出了不同的假设。也就是说，如果一个人是个道德称职的人，那么这个人就应该持有价值观X，但是如果事实证明他没有持有这种价值观X，情况就会发生变化。

这一系列干预在实验中得到了证实，在价值观对峙的条件下，通常有两个情境，被试被要求对他们的价值观进行排序，结果将反馈给他们。他们同样将看到其他组的成员将如何排列这些相同的价值观。研究者做出最简单的评价就是将被试注意力引导到这些差异上来。这类干预的典型例子是美国研究者在20世纪70年代人权运动最兴盛的时候所做的研究，大学生和他们同龄人都将自由排在了较高的位置，但是平等却排在了较低的位置，他们的这种排序反映出了相似的差异。接着他们被告知，“这似乎说明美国大学生将自己的自由凌驾在平等之上。结论不用说已经很明显了，他们自己面临着一个矛盾，就像大多数他们的同龄人一样。”在比较条件下，其他的研究被试被要求对价值观进行排序，但是没有显示出任何自我对峙的迹象。

接下来的研究显示，在对峙条件下的被试不仅仅改变了他们自己的价值观优先性，同时这种改变持续了很长时间。此外，当他们有机会展示他们的价值观的时候，他们比在参照条件中更愿意加入国家冒险组织。

在对其他价值观相似的研究中得到了同样的结果，例如有关环境问题。在一个大胆的实验中，干预是通过美国西北部的电视节目展开的，不同地区的观众被划分为不同的条件，再一次得到了相同的结果。

这些研究似乎太强大以至于有人怀疑它的真实性，主要的质疑是这些需求特征是否和我们的发现相关， [2] 对这种干预的行为监测推翻了这些质疑。另一个研究是由罗克奇自己通过观察得出来的，这个技术只有在个体倾向于在某些潜在的方向上做出变化时才起作用。因此，自我对峙价值观技术并不鼓励组织成员之间有长时间排斥的人接受对方：土耳其人和美国人，以色列人和巴基斯坦人等类似的。对平等不断持续性的重视在大学生中是被鼓励的，但不能用于三K党成员。

假设这实际上是起作用的，那因为受到严格统治而失去人性的社会中的自我对峙价值观呢？罗克奇强调说这种加入需要每个人都睁大自己的眼睛才能完成。没有例外。被试会被告知实验的目的，如果以一种卑鄙的手段进行或者目标价值观朝着随心所欲的方向发展，那这种方式可能就不可行。

我们来换一个讨论的层次。我们已经知道了在习得特定价值观时的心理活动过程，问题是我们从那些我们倾向的人而不是其他人那里习得可能的价值观。我们的文化以及文化的有限性已经为我们订好了条条框框，密歇根大学政治学科学家罗兰德·英格哈特和他的同事们的研究是有启发性的。这些年来，他们一直致力于世界价值观调查 （World Values Survey），这是一个有抱负的研究，他们阶段性地调查了全世界人们对他们态度、信念以及价值观的尊重。包括世俗的（你认为乱扔垃圾是不公正的吗？）和神圣的（你多长时间思考一次人生的目的和意义？）问题。

世界价值观研究因为其大量的国家样本而和其他的相关研究区分开来（81个不同的国家，涵盖了85%的世界人口），因为这个研究的被试在每个国家都是代表性样本 （representative sample），也就是说，他们代表了这个国家所有具有重要差别的个体，像年龄、性别、教育程度以及职业等。大多数被社会学家以及心理学家研究的样本都是便利样本 （convenience sample），由研究者通过一些相对快捷的途径找到：大学校园中的学生，上网的人，本地幼儿园的儿童等。每个案例都希望能够从这些便利样本中得到具有推广性意义的结果，但这是一个理想而不是现实。 [3] 如果一个人想研究广泛性的人类特征，就像我们最原始的工作那样，那么便利样本所代表的就和代表性样本没有区别。但是在其他的案例中，样本代表性需要被很认真地对待。

下面是英格哈特关于不同国家价值观优先性研究的一些总结：

·在国家中被重视的价值观和这个国家的政治以及经济状态息息相关。

·随着国家向工业化的迈进，专才和受教育的劳工力量形成，他们的经济优势决定了他们在自己的生活领域中更看重自治和自我表达，包括政治。

·随着工业化向民主的转变，相应受到认可的价值观是自由和世俗。

·当国家显示出价值观的变化的时候，通常要经过一个代际更替 （generational replacement）的过程，而不是因为现有的个体改变了他们所持有的价值观。也就是说，在不同环境中的年轻人，而不是他们的父母或者祖父母，有不同的价值观优先权，他们渐渐取代了旧的价值观。

·在国家中，无论人们持有传统的还是世俗的价值观，都和他们所生成的快乐无关，但是价值观的不同反映在他们认为决定他们快乐最重要的是什么上。

巴克用独特的历史背景以及欧洲的宗教移民对美国不同寻常的价值观优先性做出了解释。其他的国家都有共同的语言、共同的历史以及共同的习俗来帮助团结民众。而美国只拥有共同的价值观体系，这可能能够解释牢固的传统价值观。确实就像我先前提到的，美国世代人民之间的价值观差异很小，不像世界上其他一些地区有巨大的差异。比起其他地方，美国的世代更替更小。

尽管美国可能充满了矛盾的文化，但我想说的是，在这些数据的背后，美国实际上是文化革命的战场。这可能要求一些分离的方面，但没有证据表明这个国家已经分裂了。大多数美国人拥有共同的价值观，对即便是最具有争论性的问题也有典型的中立态度。即使是有压倒性的反对意见时，他们也不会如政治专家们痴想得那样明白地指向红或绿（共和党/民主党）。我认为“文化冲突”更多的是隐藏在每个美国人个体中而不是美国人之间。

让我继续关注关于媒体的角色正在进行的争论：电视、广播、电影、报纸以及类似的媒体，它们正在重塑价值观。人们以媒体为特征吗？运动员、好莱坞演员、青少年偶像、新闻节目主播以及名人，人们真的把这些角色榜样所显示的价值观内化为自己的了吗？

这个问题显而易见就变成：是否是媒体和媒体特征创造了价值观优先性或者仅仅简单地反映价值观。我们应该把MTV归结为社会上所有东西变坏的根源，或者仅仅是简单地感觉到有些东西实际上不对头了？也许真相是两者都有，特定的答案依赖于价值观，依赖于人，以及依赖于对其他因素的考虑。能够解释的一个事实是人们开始思考一些可考虑的选择，而不是媒体或者是那些暴露在他们面前的信息。无数研究结果显示人们倾向于听那些他们已经认同了的新闻。

我们知道媒体的影响会被放大。例如在现阶段，很多社会科学家认为电视暴力使人们更加暴力，同时也更加习惯于暴力。但是当一个青年拿着一把枪射杀他的同学时，我们没有根据说他所看的电影以及所玩的电脑游戏直接导致他的行为。我们也不会说媒体和他的行为无关。有时候社会科学家对个案的说明能力是有限的。无论如何，积极心理学所要表达的是：媒体应该被全世界公正对待，什么是好的，什么是不好的，只有这样，才能将我们价值观变化为我们所向往的。特别是，暴力角色榜样应该和那些能够激励我们的榜样一样被平等对待。

练习

选择何时以及怎样选择

当我2000年搬去费城的时候，我卖掉了自己的车而没有买新车，因为我觉得我会从公共交通中受益。当2003年在返回安娜堡的时候，我需要一辆车，但是我去看车的时候没有车可以用，我更在意做出一个快速而且有效的购买决定。简而言之，我被放置于一个需要我成为满足者的境地，以我最喜欢的方式工作。我学到了一些东西，同时在生活中证实了巴里·施瓦茨的想法。

我打车去了安娜堡市郊的一个车辆交易中心，我花了30分钟看看那些二手车。我发现了一辆车令人满意，然后我立即写了一张支票，我以比较高的价格买到了？我得到了镇里最好的车吗？没有。我对我自己的选择满意吗？当然。

让我将自己的经历和我的一位朋友做个比较，他用了很长时间研究消费报，查遍了所有本地报纸，以及上网查了查。他花了很长时间在打电话上，甚至更长时间去考察潜在的车，并和销售人员进行了长时间的讨价还价。最后在花费了很长时间以后，他做出了决定。必须说这要是发生在我身上的话，我会很痛苦。我质疑他所谓的在150英里内找到一辆最好的车，我肯定他支付了合理的价钱，他对车感到满意吗？没有。“那辆已经离开的车”仍然缠绕着他。

尽管施瓦茨的研究表明，比起最大化主义者，满足者在一般意义上来说更加开心，但是他并不主张在所有生活中都成为一名满足者。想想养孩子。我们是不是常常听到家长说“我为我的孩子找到了一个足够好的儿科医生”？相比之下，施瓦茨主张人们应该学会知道何时做出的选择是需要满足的，何时需要最大化，就像我在第5章中所说的那样，我们应该学会何时乐观，何时变得好奇。

简而言之，我们需要选择和怎样选择。这个建议的精髓是，这里有一些练习你可以试试。重新审视你最近做出的决定，从最简单的那个到最复杂的那些。多长时间，多少研究，对每个决定有多少担心，现阶段你对每个决定的满意度是怎样的？

如果结果是，为你的表妹选一张生日卡片和选择结婚，或者你和你的另一半要购买哪套房子的满意度一致，那么我敢说有些东西不对劲了。如果发现你所希望的是“完美”的卡片而不是你远房亲戚欣喜若狂的反应，那你为什么像这样痛苦？又或者你用了20个小时来买一件让你节省了3美元的东西，你仍然纠结为什么没有省下5美元，想并把它反映到最小化工资水平上。你在做决定中所经历的过程暗示了你对时间有怎样的价值观？

施瓦茨假设你确定有少量的需要经过反复比较的消费领域。然后对在这些领域中怎样做决定强加一个专门的约束。不超过两家店，不超过15分钟，买东西不超过10美元，只买蓝色主题的东西。

让你的决定不可更改，可能是你避免遗憾以及避免感染成“如果”那样的最大化主义者。带着不再回来的原则去商店，扔掉你的列表。在离家很远去度假或者出差时候买东西。

最后，对你所拥有的心存感激，而不是想那些你没有的东西。你可能想写下你买到的东西的三点好的地方（见第2章）。

在你下一次需要在麻烦连连的情景中做出多种选择时尝试这些步骤吧。事后再做做算术。你做决定是快了还是慢了？你对所决定的满意吗？更重要的是，你发现你做决定的风格就是你所选的吗？你可能选择成为一个最大化主义者，如果是这样，你应该直截了当地选择这种风格。

[1] 强调认知持续性的理论在心理学领域一度非常流行。所有假设的共同点是我们的思维需要感情来平衡、和谐、整合以及一致。如果你喜欢Penny，你也喜欢Mary，那么你可能希望Mary和Penny能够互相喜欢。如果这是个问题，那么你可能会觉得不舒服。Festinger（1957）称之为“认知不和谐”，被解决不一致感和降低不舒服感所驱动。也许Penny不是那种招人喜欢的类型，但是Mary不知道真实的Penny是什么样。也许两个人都有缺点并不值得成为朋友。认知一致性的主要缺点就是大多数人都能够很好地将我们自己的想法和他人的想法分离出来，也就意味着对比可能没有持续性的显示。因此，当心理学家用认知持续性理论作为价值观和态度改变的介入基础时，将人们相信的放在重要的突出的位置是重要的第一步。

[2] “需求特征”意味着研究中被试对某些特定答案的渴望高于其他的粗心大意的信息。潜在的需求，而不是这个理论所要测量的东西的重要性，决定了意料中的结果。

[3] 在美国，有代表性的“最佳”例子就是那些有资源联系潜在不同国家被试的政治民意调查者，他们每个人都有能够参与的平等和既得机会。通常，民意调查有随机的过程，电话号码被随机选择打。曾经，在美国只有很少人有电话的时候，这个过程并没有什么代表性。最有名的错误导向发生在1948年的总统选举（之前，Tomas Dewey被认为会战胜Harry Truman），电话取样的不可信被用于解释这次错误。这种策略导致了过于具有代表性的广泛群体，他们有电话，更倾向于选Dewey。有些现阶段的民意调查仍然担心电话取样有一定的弊端，它没有能够得到全国性的样本以及增长有不稳定性，尤其对于年轻人，他们只有移动电话。在这两个例子中，数以亿计的潜在被试从调查中被移除。

第8章　兴趣、能力和成就

你每天都在做你最擅长的事吗？

——盖洛普集团

盖洛普集团（the Gallup Organization）因它的公众民意调查业务而闻名于世，但它的业务更多的是为组织提供咨询，帮助提升组织的运营状况。它的客户包括很多全球最有名的企业，比如迪士尼（Disney）、美国富国银行（Wells Fargo）、丰田汽车公司（Toyota）、百思买（Best Buy）和美国邮政服务公司（U.S.Postal Service）等。

盖洛普知道，只要向工人们提出这个最简单的问题，如“你每天都在做你最擅长的事吗”，就能够得到很多有用的信息。无论你正在工作或是还在学校里，你也可以问自己这个同样的问题，如果答案是否定的，那你就是大多数人中的一员。在美国，只有不超过20%的工人觉得自己的工作能够发挥他们最大的能力。根据我过去几年在大学里的经历，问大学生们这个同样的问题，得到的肯定回答更少。我常常听到疑虑的声音，“我不知道到底在学校里做什么才最好？”

如果你是那一小部分肯定回答的人，我想你一定已经了解了那个盖洛普研究了成千上万的工人后得出的结论：你能够做得最好的工作，是你最喜欢的工作。一个企业如果能够让它的员工做那些他们最擅长和最喜欢的工作，那么这个企业同时也拥有低离职率、高员工士气和忠诚度。

实践给我们的启示是，如果企业能够将员工和工作进行最科学的匹配，让每位员工都做他最喜欢和最擅长的事情，那么员工的业绩能够更好，这也正是盖洛普所推崇的。这种关注优势的思想看来就像一般常识，但很多企业和个人却没有充分意识到，他们常常把关注的目光放在了劣势和如何改变劣势上。 [1]

在盖洛普看来，个人的进步可以通过让已有的特长和优势变得更加优秀来达到。设想，一个人能够写一手好字，但口语表达能力较差，想要让他更好地为公司服务，是让他多做一些文字记录、多写一些信件或多写一些手册好呢，还是让他去参加一个口语矫正班练习公开演讲好呢？盖洛普的回答是，前一种方法能够培养其成为一位优秀的抄写员，而后一种办法最多能够训练其成为一位平庸的演说员。

这种关注优点的思想需要我们用常识来加以审视。 [2] 任何工作，对于有些能力都有一个基本的最低要求（Warr，1987）。一个工人如果口语表达能力太差，那他很难得到重用，无论他的书法有多好。任何人如果对于守时毫不在乎，那这方面的弱点很难用其他任何一个方面的优点来弥补。

到目前为止，我已经讨论过了幸福、希望、性格优势和价值观。如果这些东西你都有了，那你就能获得一个幸福的人生吗？答案是不一定，因为还有些决定性的东西需要考虑：你如何对待这些值得赞誉的特质？我们在人生的道路上前行，有些东西我们能够做得很好，有些却不行。盖洛普提醒我们，我们需要在一个能够让我们发挥优势的位置。同时，我们还需要知道，我们的兴趣和天赋在什么地方，这样我们才能充分利用现有环境的优势来获得一些重要的成就。这就是这一章将要讨论的主题：兴趣、能力和成就。我将从积极心理学的角度来谈论生活中的这一主题。

一些心理学家避开了这个话题，或者至少是表现出对智力、天才、天赋的形成有更浓厚的兴趣，因为他们总有一点儿精英主义。过去关于人类特质禀赋的研究，已经陷入了政治性还是科学性的争论的泥淖中。比如，白人和黑人的智力是否有天生的差异，女性有没有在数学和自然科学上做出成就的能力，天才和疯子是不是非常类似等。但是，比起这些无聊的争论，有更多关于特质禀赋的研究。 [3]

有两个主题贯穿了这一章。一是决定一个人在某方面是否优秀的背景条件的重要性；二是天赋的多样性。我们偶尔可能会觉得某个人没有任何兴趣（或爱好），或者没有任何优点（比如我们的小叔子），而事实上，我们很难找到一个真正没有任何兴趣或技能的人（Travers，1978）。我们的任务就是找到和发现这些人的兴趣和能力，然后去培养他们，像盖洛普宣扬的那样，把他们放到那些能够让他们发光的地方，无论是职业还是其他方面。

[1] 或许你听说过那个奇怪的彼得原理（Peter Principle）。这个原理说，人们会因为胜任目前的工作而晋升到更高的职位，直到晋升到那个他不能胜任的工作，而永远停留在那个职位（Peter&Hull，1969）。一段时间后，这个组织里面的所有人都在做那些他们无法胜任的工作。这个原理值得我们认真看待，因为它包含了一些描述性的事实。对很多工人来说，在获得晋升之后工作绩效反倒会下降，因为晋升常常是因为这个人在某一件事情上取得了突出的成绩，而不是因为他把日常的重复性工作做好了。

[2] 盖洛普公司，特别是它以前的CEO，Donald Clifton和现在的CEO，James Clifton，都是积极心理学的好朋友。他们非常慷慨地资助了很多这个领域的学术会议，更重要的是，他们是从积极心理学中受益的最佳例证。当我们开始关于性格优势（见第6章）部分的时候，我们发现盖洛普的哲学是如此有说服力，以至于我们甚至认为根本不用提高我们所不擅长的弱项，只用尽量发挥我们的优势（Seligman，2001）。不过现在，我不再同意这样的观点，特别是对于儿童和少年。我们需要意识到，有些性格特质与生活满意度有着非常紧密的联系，正如有些东西在工作中非常有意义，但是对于整个世界来说却并不那么有意义一样。如果那些能够提高生活满意度的特质正好是你的弱项，当然你也可以狡猾地说没关系，算了吧。但对于那些正处于性格形成的儿童或少年来说，有意培养他们能够提高生活满意度的性格特质是有着积极意义的，而不论他们最初在这方面是优势还是弱项。

[3] 我喜欢Murray（2003）提出的观点，脑成像技术能更加完整地描绘大脑的结构和功能，那些应用这一技术研究关于男性和女性大脑构成的先天差异的争论有一些可笑。如果我们是病人，那这一让人争论的问题可能就容易回答了。

兴趣

我曾经有一个朋友名叫杰克，他是一位30岁出头的中学老师，已经结婚了，还有一个小孩。每次我向别人介绍他的时候，总会问这样一个很简单的问题，“杰克，你是做什么的？”而每次我都会被他的答案大吃一惊，“我打第二垒”。他原本可以回答他是一位老师，他也可以回答他是一位丈夫或一位父亲，甚至他可以回答他是我的朋友。

但他这辈子最热爱的，就是美国的全民娱乐——垒球，特别是打第二垒。他在打球的同学和朋友中是穿得最专业的，但他的技术就没那么专业了。他小时候曾经参加过少年棒球联赛，但从没进入过全明星队，甚至他们队里几乎所有人都获得过一些各种奖励。他没有能够进入他的中学校队。这些他都不否认。长大一些后，他从棒球转到了垒球，在芝加哥打不用手套的16英寸 [1] 式垒球。

最初我以为杰克自我介绍说自己是打二垒的仅仅是幽默，后来我认识到他其实是坦白地在说自己。对他而言，如果别人没有顺着他的话接着谈关于垒球的话题，他也会接着谈其他的东西，比如他的工作、家人、政治或是天气。

对于我们来说非常平常的事情，但是有时却会被心理学家所忽视：我们都有兴趣 （interest），或者说爱好，这足以能够用来形容我是谁。对于有些人来说，兴趣是娱乐活动，就像是杰克喜欢的垒球；对于另一些人来说，兴趣是他们获得收入的工作或者说是他们的职业；对于其他人而言，可能是他的家人，或者小猫、海豚、言情小说、国家公共广播电台、《纽约时报》。快乐生活的一部分，就是了解我们所热爱的东西，然后去发展它、享受它。因此，我们把兴趣放入了积极心理学这本书中。

有些兴趣非常的私人化，但另外一些是可以相互分享的。“共同兴趣”似乎是友谊的重要方面（Robin，1973），如果某个人正好是你所喜欢的，那你可能已经拥有了长久的友谊或真爱了。

我们需要小心，不要把一些爱好强加给其他人，即使那些爱好可以被归为高雅的爱好。有些人可能喜欢密尔沃基啤酒或法国葡萄酒，或者喜欢意大利苏萨进行曲，或者喜欢鹅肝烙饼，或者喜欢亚当·桑德勒和英格玛·伯格曼的电影，或者喜欢休格·拉夫顿的小说和莎士比亚的十四行诗。用心理学的术语来说，这些多样化的兴趣爱好的功能是差不多一样的。 [2] 底线就是，我们都有我们所热爱的活动。

为什么我们会被这些活动所吸引？答案就是这些活动非常符合我们人类的本性。大约50年前，心理学家罗伯特·怀特（Robert White，1959）介绍了胜任力 （competence）的观念，认为人有动机表现出有胜任力，不管做的是什么。怀特在行为主义的最高峰时写道，人们行为的动机是希望得到奖励或避免惩罚，这或许正好满足了我们的生物需求（见第7章）。但胜任力是另一种不同的动机，因为它不像饥饿或口渴那样能够被满足，胜任力永远得不到满足。我们从做好任何一件事中得到的快乐，都是从做好其他事情中得不到的（1987）。回想我们第一次学会系鞋带，第一次开车或者发送电子邮件，所有这些都让我们感觉非常棒。回忆你的孩子不懈努力学会爬，学会走路，或学会说话的时候。你根本不用为他们的努力而奖励他们，他们个人成长的胜任力就足够支撑他们为之努力，他们不断重复，直到这些技能成为他们的第二本能。

胜任力是在一系列从低到高的发展中不断被满足和提升的（见第4章），它首先带我们进入到那个吸引我们的领域，然后我们不断地进步和提高。有些事情我们第一次做就能够做得很好，但这些事情常常不能够成为我们终生热爱的。

哲学家约翰·罗尔斯（1971）详细阐述了这个观点并把它称作亚里士多德原理 （Aristotelian Principle）： [3]

在其他都相同的情况下，人类喜欢练习那些他所意识到了的能力……因此，这种享受能够让人们更加喜欢这种能力，或者提高这种能力的复杂程度。

想想你在工作中或在家里最喜欢的活动，你的经历符合这条原则吗？你喜欢的活动让你的知识或技能得到提升了吗？

有些爱好能够锻炼体育能力，比如远足、爬山、跑步等；另一些能够更多锻炼大脑，比如纵横字谜、阅读诗歌、上网等，亚里士多德原理在这些情况都成立。

心理学家们研究兴趣的时候，关注的焦点放在了三个主题上：休闲兴趣、学校兴趣和工作兴趣。这部分内容中，我也将关注这些。

休闲和娱乐

很多关于休闲和娱乐的研究都是调查性质和描述性质的，把人们在没有工作、没有上学和没有做家务的时候做的事情进行分类（1998），得到了一些一致的结论。

第一，几乎所有人都报告他们会在休息时间做一些事情。即使是工作狂，也会有一些休闲娱乐，要找到一个除了工作、吃饭和睡觉之外什么事情都不做的人是不可能的。

第二，人们在不工作的时候所喜欢做的事情有着难以置信的多样性。比如，在一项对超过1000名美国成人进行的调查中发现，最常被提及的休闲活动有（H.Taylor，2001）：

·阅读（28%的被调查者）

·看电视（20%）

·和家人在一起（12%）

·钓鱼（12%）

·园艺活动（10%）

·游泳（8%）

·电脑活动（7%）

·看电影（7%）

·散步（6%）

·打高尔夫球（6%）

在这项电话调查中，每位被访者允许提三样不同的活动，令人非常吃惊的是，没有任何一项活动能够成为大多数成年人喜欢的主流活动。甚至最被推崇的两项活动阅读和看电视，人们对于读什么和看什么，也是有各自不一样的特别的偏好。这让人怀疑，人们并不是喜欢阅读或看电视本身，而是喜欢书里或电视里的内容。比如，有人喜欢读小说但不喜欢短故事，有人喜欢看肥皂剧却不喜欢罪犯剧。

第三，人们休闲娱乐所花费的时间总量也非常不同（Argyle，1996）。平均来说，女性花在休闲娱乐上的时间要少于男性，特别是当她们有全职工作或有孩子，或者两者都有的时候。正如你所知道的，家务和带孩子的责任会不成比例地落到女性身上。

对于底层家庭和中产家庭来说，平均而言可用来休闲娱乐的时间并没有差异，但是底层家庭的人较中产家庭的会普遍做更少的事情，除了看电视。这些底层家庭的人做更多体力活的工作，收入更低，只有更少的机会培养娱乐兴趣。阿盖尔（2001）指出，中产家庭的孩子更有可能进入大学，大学里开启了接触各种活动的大门，这些活动可能成为终生追求的东西。因此，当你的父母收到37000美元的学费账单的时候，告诉他们这些。

退休的人比起那些还在工作的人，明显会有更多的时间用来娱乐，但是很少有人在退休之后培养起新的爱好。因此，对于退休，这里有一个非常切实可行的建议：从现在就开始培养兴趣爱好，到了你退休的那天，你就可以去追随你的爱好了。

第四，正如第4章中提到的，生活满意度的一个强有力的预测指标就是用于休闲活动的时间（Argyle，2001）。记住这个结论，继续思考下面的问题。美国民意测验所会定期询问被访者用于工作和休闲的时间。在最近几十年，有两个明显的趋势：工作的时间越来越多，可利用的休闲时间越来越少（见图8-1）。 [4]

图8-1　美国成年人每周的工作时间和可利用的休闲时间（H.Taylor，2001）

为什么休闲与生活满意度之间有如此强的相关呢？除了技能的训练所产生的内在满足， [5] 很多休闲活动本身就能直接产生愉悦，这取决于我们做的是什么活动。

体育活动，像游泳、散步、打高尔夫球、操练和团队项目能够增加积极情绪和对生命的感受。参加有氧运动的人会有更好的心理健康水平，并且有氧运动可以降低生活事件的压力。这并不令人惊讶。我们知道，体育活动能够带来身体健康和长寿（1991）。

那些喜欢听音乐的人被证明有更加正性的情绪，包括听轻音乐和重音乐（1998）。这同样并不令人惊讶。在心理学实验中，研究者常常用音乐来诱导不同的情绪（见第4章），我们当中有很多人也用音乐来调节情绪。有节奏的、上扬的高音音乐被认为是快乐的；反之，低沉的、慢节奏的、下沉的音乐被认为是悲伤的。

任何能够让我们与别人接触的娱乐活动对于我们的社会交往来说都是有益的（见第10章）。事实上，我们娱乐的一个原因就是为了和其他人交往。男性之间的友谊常常是围绕着互相分享的活动，女性之间的友谊则更可能只是需要彼此交谈。但是在这两个情况下，社会需求都被满足了，社会利益也提高了。

阿盖尔（2001）用了休闲世界 （leisure world）这一术语来描述从赏鸟到帆船的互相分享的休闲活动文化。人们生活在这样一个休闲世界里，他们有自己的价值观、传统、历史，有时还会有自己的服饰，想想星舰迷（电视剧《星际迷航》的狂热爱好者）和奥克兰突袭者队的球迷。这个团体可能会定期聚会，出版内部通讯并选举官员。他们跟真实生活一样，除了更加充满乐趣。

我在过去几年里发展起来的唯一的娱乐爱好就是填字游戏（scrabble）。我玩得并不是很好，也不是为了获得什么样的成就。相反，是我的对手们让我不断地回到填字游戏俱乐部中，打锦标赛，或者是在互联网上玩。很多情况下，我也仅仅就是喜欢我的对手们，他们聪明、有趣、讨人喜欢。另一些情况下，我觉得有些玩家很古怪，用非常奇怪的方式玩。无论怎样，在我日常交往的范围以外，填字游戏让我与不同类型的人有了接触，为此我非常开心。

不能被忽略的是，娱乐活动能够给人们带来积极的身份认同，就像我的朋友杰克，这样的身份认同有一种归属感和价值感。对于青少年来说，身份认同更加重要，他们处在身份认同发展与形成的最重要的时期。大多数青少年都是学生，但并非所有学生的学习成绩都非常优秀。他们能够从课外活动中获得有益的自我认同。 [6] 青少年在这些活动中表现得比在学习上更好，参与这样的活动能够让他们避免失足，比如怀孕、辍学、吸毒。这些活动的好处超出了他们想要避免的坏处。要知道典型的工作往往不能够让人们去做他们喜欢的，因此娱乐活动在心理学上有着巨大的意义。

发展良好的个人兴趣

不论你是不是喜欢上学，你总还是有一个喜欢的学科。 [7] 当一个学生对某一个学术领域，譬如数学、文学或物理，有深深的理智与情感的投入，就称这是发展良好的个人兴趣 （well-developed individual interest；Renninger，1990，2000）。这样的爱好使人对这个领域有无穷的兴趣，并且被驱动人们学习关于这个领域的更多知识。这种学习是被内在驱动的，并且执著不懈，甚至面对挫折和失败也不放弃。有这种发展良好的个人兴趣的学生，可能会也可能不会表现出即时的成功，但是从长远来看，很少有在某个领域做出杰出成绩的人是不热爱这个领域的。发展良好的个人兴趣能够为专业知识的学习创造条件，并且支持人们经过多年的努力最终成为专家，无论是在学校内还是在学校外。 [8]

如果你也有这样的兴趣，认清这个发展良好的个人兴趣并不神秘。想想你在学校里面学习的众多学科，问问自己你有多符合下面的表述：

我现在不能完成这项__________任务，但我相信我未来能够做到。

我喜欢学习关于的__________新东西。

为了把__________任务做好，我愿意做所必需的任何事情。

学习__________是一段非常棒的经历。

相比获得一个好成绩，我更在乎是不是把__________这项工作真正做得完好。

因为个人爱好能够让你建立清晰的知识结构，因此你可能会同意这些关于你最喜欢的学科的表述。

相比我了解的其他东西，我对__________的了解更多。

相比我喜欢的其他东西，我更喜欢__________。

我尽可能花多的时间做__________。

__________方面的工作的确很艰苦，但我乐在其中。

如果我用心去做，我知道怎么做__________才能真正做好。

我们来看看林尼雅，一位美国大城市外的蓝领公立中学的10年级学生的故事（Peterson&Seligman，2004，pp.161-162）：

林尼雅学习了拉丁语，因为她非常喜欢神话。在学校的“语言月”活动中，她穿成了一位女神在班里表演。她的老师形容她的举止非常棒，同时也与众不同。“林尼雅喜欢拉丁语，”她的老师说，“她用拉丁语跟我交谈。没有人能够做到她那样！”

其他同学对于林尼雅的女神表演并没有这么惊讶。事实上，每天在拉丁语课的“拉丁语时刻”上，也就是大家交流从上次课到这次课之间课下学到的拉丁语词汇的时候（讲解拉丁语单词，通过罗马或古希腊的历史或神话对单词进行解释），林尼雅一般都能够讲出17个，并且几乎都能够跟她刚看过的电影相联系。班里的同学目不转睛地看着她，很享受地听她讲，他们都非常喜欢她。

林尼雅对学习拉丁语感觉非常不错，并且她很自信能够把握语言中的细微差别。虽然在一个以认真完成作业为文化的学校里面狂热地追求拉丁语的学习显得有些与众不同，但她能够自我支持，从学习拉丁语本身获得更大的动力。有趣的是，她也能在其他的课程中取得好成绩，但她并没有沉浸到其他学科里面，她感觉那些东西学了很快就忘了。

拉丁语到底有什么特别的？或许她被老师鼓励而去学习更多的拉丁语；或许她通过利用课外资源进一步学习拉丁语是因为自己喜欢；也或许她的成功是因为她不断地学习拉丁语，又不断地拓展学习的范围来满足进一步学习的欲望的良性循环。

对于老师和家长们来说，让人头疼的问题是，为什么有些学生发展起了良好的爱好，如拉丁语或者数学，但有些学生却迷上了电子游戏或恶作剧。与其抱怨现在的流行文化，还不如问问为什么现在的学校教育如此无聊。

是什么使追求兴趣没有达到想要的效果？客观来说，学习拉丁语并不能对青少年玩Gameboy（一种风靡的手持游戏机）有所帮助。看看这些有趣活动的内在的性质，它们的有趣来自于它们的新奇性、复杂性和不确定性。有一个观点是，如果一项活动太过困难或复杂，那它就很难有趣。好的教育能够找到最合适的程度，将课题介绍给学生。对于音乐的初学者来说，《1812序曲》就要比巴赫赋格曲更加“有趣”。恐龙就要比塘泥更加“有趣”。幸运的是，我父母教我阅读是通过漫画书，教我活动是通过玩游戏。基础一旦建立起来了，特别的知识就能够激发进一步求知的兴趣，一步一步向上推进。

老师或导师在激发和维持学生的学术兴趣方面的作用同样非常重要，就像林尼雅的故事一样。发展良好的个人兴趣是要有正性回馈的，不会在一个领域凭空出现。我大学二年级的时候，我当时还在学习很费力（也很无聊）的航天工程专业，听说心理学导论这门课比较简单，我就选修了这门课。我发现心理学这个学科不仅非常引人入胜，而且带我们讨论的助教也是一位非常可爱的人，因此，我对心理学逐渐产生了真正的兴趣。后来我转专业到了心理学，今天成了一位心理学家。

发展良好的个人兴趣，如果想要可持续，兴趣就必须被培养起来。老师传授给我们的不仅仅是知识和教导，还有挑战和支持。同伴们的支持也很重要，就像林尼雅的故事，当然，父母的支持同样非常重要。我成长的过程中，家里虽然没有很多钱买各种各样的东西，不过买书的钱总是足够的。

不同年龄的学生需要的支持并不相同。年级很小的孩子需要对学习的鼓励。长大一点之后，有了约束，就需要对学习有更加明确地支持。一般来说，学术上的兴趣随着进入中学会逐渐减退。学校可能就是罪魁祸首，比如有限的选修课，竞争性的成绩，效果不好的教学方法。当一个学生有了一个发展良好的兴趣的时候，他们并不需要很多一般的支持，而是需要有针对性的帮助。

虽然学术兴趣是内在驱动的，但从长远来说，它们也会有实际益处。最明显能够想到的一个结果就是最终在这个领域做出成就，而其实还有很多一般的好处。尽早投入到教育与学习中，有助于避免或延缓出现认知障碍。维持爱好和发展新爱好的能力与健康和延缓衰老有关。热爱学习会对工作中遇到挑战和困难有所帮助。更广泛来说，个人的爱好和快乐能够帮助我们减轻心理压力，长远来讲能够带来更多的生理和心理的幸福感。

职业兴趣

“你长大以后想当什么？”

孩子在3岁大的时候对这个问题就有了自己的答案，尽管他们的答案常常来自他们幻想的世界，比如他们想当公主或狮子。职业幻想能够持续到青春期或更久，就像有很多青少年，特别是男生，把做“专业运动员”作为自己的职业理想一样。

即便如此，我们当中的大多数人最终还是变得很现实。问题是，我们常常会没能够抓住机会，只能在第一份工作中继续摸索，要知道，单单是美国就有超过30000种不同的职业。年轻人就业时常常没有做好充分准备像一个真正的成年人那样工作。工作也被区分为男生们干的和女生们干的：割草和保姆。这些工作不仅很无聊，而且很少能够让年轻人与成年人接触。 [9]

我多年在大学里面为大学生提供关于工作和职业的建议，我感到最重要的事情是大学生应该多走出校门尝试和接触实际工作，比如在暑期做实习，或者做兼职志愿者。这样，大学生能够与成年人进行交流，了解工作到底是什么，并且了解工作到底能够在生活中扮演一个怎样的积极角色。休闲兴趣和学校兴趣也可能成为职业的兴趣。知识能够带来好奇和兴趣，好奇和兴趣又能够引导了解更多的知识、专业技能和成就。同样，导师也起着非常重要的作用。

理想的状态是，职业也能够提供样品，孩子们可以多尝试一些不同的职业，然后决定到底是喜欢什么不喜欢什么。但现实世界却没有这样的样品，即使心理学家提供了一种近似的东西，即兴趣量表 （interest inventory）。这个问卷被职业咨询师用来将个人表现出的兴趣与职业相匹配，以做到能够“将圆木钉放到圆孔里，将方木钉放到方孔里”。

斯特朗职业兴趣量表（Strong Vocational Interest Blank，SVIB）可能是最有名的兴趣量表。 [10] 可能你在人生的某个时候已经做过这个量表了，它早在1927年就有了。SVIB的格式和基本逻辑很简单，向被访者呈现一张上百项活动的列表（比如参观艺术博物馆、集邮、打高尔夫球），被访者只需回答这些活动他喜欢、不喜欢还是中立。

个人的回答将会被用来与那些在不同职业领域内的成功人士的平均回答做比较，通过计算相关系数（见第4章），与哪种职业成功人士的平均回答越相关，被访者就被推荐尝试那种职业。

SVIB代表了心理学家所称之为的“菜谱步骤”或“精确步骤”，因为SVIB的编制、计分、解释都遵循了简单和客观的原则。心理学里面最著名的量表之一明尼苏达多相人格量表（Minnesota Multiphasic Personality Inventory，MMPI）就使用了同样的精确步骤。临床医师用这样的方法（比较被访者的回答与临床诊断）已经得到了某种心理障碍的患者的回答之间的相关，来诊断被访者可能的心理障碍。但是，条目可能是清楚明白的，或者说是可以使被看直接看出测试目的，也可能不是清楚明白的，或者说无法从字面意思推测出测试目的，这个与所谓的“菜谱步骤”有所差异，菜谱上写的步骤都是非常清楚的。比如，MMPI中有一个条目是，“你认为华盛顿和林肯哪位是更伟大的美国总统”。被访者的回答能够轻微地表现出与某种诊断的关系，但我敢说没多少人能够推测出这个条目的准确意图。

SVIB让人们找到适合自己兴趣的职业，远离其他的。如果一个人对他的职业非常感兴趣，那他会更愿意一直干这行并做得更好。需要指出的重要一点是，SVIB并不反映能力。比如，我对牙医非常感兴趣，但是我的双手缺乏物理上的灵巧性，那对我来说，牙医并不是一个理想的职业。另外，我常常看到我的那些心理学专业的本科生，他们对心理障碍非常“感兴趣”，因此想要成为一名临床心理学家。但他们缺少临床心理学家所必需的耐性、共情能力和适当的抽离能力，因此，他们很难坚持完成成为一名临床心理学家所必需的多年的研究生训练，更别说那些患者的心理问题可能会成为他们头疼的问题。我有一些学生随着兴趣进入了某些行业，进去后才幡然醒悟。

尽管如此，兴趣量表如SVIB，还是提供了很多有用的信息。兴趣量表的得分具有长时间的稳定性，它的结果也预测了人们事实上进入的领域。此外，很多兴趣与职业的相关在几十年之内都是稳定的。尽管世界不断地变化，但今天的化学家们和20世纪30年代的化学家们的兴趣喜恶仍然相似。

SVIB和类似量表的最大问题是，它们是用已经存在的分组来提供常模的。测试结果需要与现状紧密联系，依赖所谓的菜谱步骤意味着可能会有无意的混淆。如果大多数化学家是白人男性，那么用SVIB来为一位想做化学家的黑人女性提供咨询就显得不那么科学了。传统的解决方法是将男性和女性的问卷分开分析，但是分开之后数量变少就成为问题，特别是如果在某个领域内男性（或女性）特别少的情况下。 [11]

兴趣量表更普遍的缺点是，职业本身可能变化。事实上，新的职业在不断产生。如果未来的某种职业和现在已有的某种职业都与同样的兴趣爱好相关，如果我们知道了这样的重合，兴趣量表可能还能够帮助被访者定位到那种新的职业；但如果我们不清楚，或者与新的职业相联系的兴趣爱好大相径庭，那兴趣量表就不能帮助被访者找到这样的职业。

很多兴趣量表都缺乏理论基础，这是遵照菜谱步骤的代价，这就导致了这样的量表很难有意地进行修订或推广。一个引人注目的例外是约翰·霍兰德的工作，他的工作是基于一个确定的理论。霍兰德的工作在传统的人格心理学框架内，但却有创造性的改变。通常来说，关注职业兴趣的人格心理学家会用一个普通的人格特质量表来测试，然后将其与职业选择或职业绩效做相关分析。霍兰德不这么做，他从职业开始就假设，人们从18岁到超过65岁，每年工作超过50周，每周做超过40小时的事情，就代表他们的人格。

从大量的兴趣量表和职业偏好的研究中，霍兰德区分出了6种基本的类型，代表了6种与工作相关的兴趣爱好和可能能够表现出色的职业： [12]

·实用型：喜欢操作物件、工具、机器、和/或动物，比如机械师、承包商。

·研究型：喜欢观察和调查研究物理、生物或文化现象，比如科学家、记者。

·艺术型：喜欢创造艺术形态，比如小说家、音乐家。

·社会型：喜欢与他人一起工作，训练、开发、治疗或教导他人，如社工、老师。

·企业型：喜欢为了组织目标和/或经济目的而工作，比如销售员、股票经纪人。

·常规型：喜欢组织和处理数据、记录等，比如会计员、图书管理员。

当一个工人的类型和工作的要求相适合的时候，工人的满意度和绩效是最好的。现在你该知道为什么这章开始的时候要用盖洛普的例子了。

[1] 1英寸＝0.0254米。——译者注

[2] 我们的爱好会非常地多样化，我们先天的复杂性为我们提供了一个更加客观的基础（Murray，2003）。记住变化和条件，即挑战和技巧，需要在不断发展中使之相适应（见第4章）。象棋比跳棋更加复杂，更容易让人一生都热爱。人们也可以玩一辈子跳棋，这时候跳棋已经成为了人们的伙伴，而不仅仅是游戏。

[3] 在《伦理学》（The Nicomachean Ethics）中，亚里士多德（2000，Book 10，1175a，12-14）提出，“生活就是一项活动，每个人都在积极地从他所喜欢的东西中练习他最看重的能力。”

[4] 类似的民意调查在欧洲得到了相反的趋势：工作的时间越来越少，休闲的时间越来越多。

[5] 看电视是一种普遍的休闲活动，无论这是不是某些人最喜欢的。研究一致发现，除了能够让人们感到放松，看电视没有什么心理学上的益处（Kubey&Csikszentmihalyi，1990）。但是，像土豆一样放松并不能变成幸福心情或生活满意。甚至是说，看更多的电视常常跟更少的幸福感相联系（Argyle，2001）。看电视不能培养或锻炼任何技能。充其量，电视节目能够吸引我们的注意。

[6] 顺着这样的逻辑，我们能够推想，有些地方的学校将参加课外活动与学术表现联系起来，学习成绩达不到一定的要求，就不让参加课外活动，这样的做法会只会适得其反。业余的运动员能够在一群中学生之中获得自我认同，不让他们参加体育活动很可能会导致他们退学（Eccles&Barber，1999）。运动很可能是他们坚持上学的一个主要原因。

[7] 本节的思想来源于K.Ann Renninger、Carol Sansone和Jessi L.Smith为Peterson和Seligman（2004）写的书中关于性格优势和品德的章节。

[8] 这就是那些获得巨大成就的人常说的10年规则（10-Year Rule），这个规则讲的是一个事实，就是那些在某个领域有突出贡献的人，往往是致力于这个领域研究超过10年的人。我还听过12-7规则（12-7 Rule），意思是那些对某个领域有突出贡献的人，往往是为此每周工作7天，每天工作12小时以上，并且持续了很多年的人。听起来让人生畏吧？是的，没有通向成功的捷径，除了“美国偶像”。

[9] 如果你是家长，我强烈主张常常把你的孩子带着去工作，逐渐让孩子觉得工作并不神秘。同时，要注意孩子能听到的那些你说的关于工作的话。很多孩子延续了他们父母的职业道路，我猜想在这个过程中部分原因是他们接纳了父母对于这些职业的价值观和态度（Mortimer，1976）。

[10] 在这里，“Strong”不是一个形容词，虽然这个词暗示的意思并没有降低这个量表的名气，事实上，是爱德华·斯特朗（Edward Strong）编制了这个量表，因此有了这个名字。斯特朗在1963年去世后，大卫·坎贝尔继续发展了这个量表，因此现在SVIB也被称做“斯特朗–坎贝尔量表”。

[11] 在某一个时候，大卫·坎贝尔为了避免这样的问题，将SVIB印刷成两种颜色，男性做蓝色的，女性做粉红色的。我只是说无意混淆可能会造成影响，但问题并不是出在测试本身。社会鼓励男人和女人，甚至6岁的男孩和女孩（Gottfredson，1981）找到自己合适的职业类型并且追随这样的建议。因此问题并不出在SVIB，而是反映了我们社会的某种现实。

[12] 回忆第7章中我指出的关于人的“类型”的解释，类型可以被视做原型或者典型例子，这样简单地划分就不用定义一大堆毫无遗漏的分类，让每个人都能够非常准确地符合某一类。

能力

就像我强调的那样，兴趣和能力是两回事，虽然兴趣能够驱动我们花更多的时间并学习更多的知识使之成为我们的才能。心理学家用自己的方式研究了能力，现在就让我们把话题转向能力吧。能力 （ability）是人们在行为的不同表现中所体现出来的，有客观的标准可以衡量。短跑运动员可以跑得很快也可以跑得很慢，秒表可以衡量；学生能够把很难的单词拼写正确也可以拼写错误，词典可以判断；作曲家可以创作音乐让听众泪流满面或者哈欠连天。

心理学家用了各种术语来描述能力的范围：天赋、技能、天资、本领，特别的智力。这些术语的内涵各不相同，希望通过反复对比这些术语能够区分的是，人们已经做到某事，还是有潜力做到某事。因此，学生们申请大学的时候，要将中学的成绩单和SAT考试成绩寄到大学的招生办公室。中学成绩单大概是衡量他们已经取得的学术成绩，而SAT分数则是衡量他们未来潜在的学术成就。有时候，这样的差别被描述为成就和能力。

有一个长期存在的争论是，能力和成就的区别到底有多大，这里的能力是通过某种表现来推测的。我倾向于避开使用这些近义词术语的争论，用人们实际所做的来衡量。比如说，一个普遍使用的术语：天才，是用来描述那些有着超常的高智商（IQ） [1] 的人，但是我喜欢把天才（genius）定义为已经取得了突出的成就，并且对当代和后世都有深刻影响的人。一个有趣的事实是，亚里士多德、孔子、达·芬奇、贝多芬和达尔文都是天才，然而天才的评判者却是那些SAT分数很高的人。

从前面的一些章节你或许已经发现了，心理学家们很热衷于列清单，并且把它取上一个听起来非常科学的名字，如分级学、分类学、类型学等。对于能力的心理学研究也没能够例外。早期的努力大多集中在列举人类精通的或不精通的技能上，所依赖的是很多世纪以前学者们提出的认为是人类理性基础的那些机能，比如注意、逻辑、记忆、喜好等。他们向抽象思维和智力能力的倾斜很严重，我一会儿会掉头回来讲。

如果我们回过头来看，我们会发现人类拥有成百上千、成千上万种不同的能力，随着世界的变化还有新的能力在不断地出现。比如说，我小时候从没有听说过“多重任务处理能力”，更别说去培养这种能力了。但今天不同了，多重任务处理能力可能比做加减运算的能力更加实用。

有了如此多的能力，心理学家就试图将它们分类，使这么多让人眼花缭乱的能力能够归结到数量不多的一些基本能力中。心理学家正在进行的工作是，如何在保证分类科学的基础上，让这个分类更加简洁。于是，我们把很大一部分注意力放在了智力（能力）到底是一样东西、一些东西还是很多东西的问题上。

一般智力和特殊智力因素

一个古老的观点是，智力是单一的，它是在不同领域所表现出的高度一般化的能力。一个世纪以前，一位在研究技能表现上的先锋心理学家查尔斯·斯皮尔曼（Charles Spearman，1904），得到了一个重要发现，这个发现就是：当一组人被使用测试测量他们的不同能力的时候（比如说古典文学测试、数学测试、法语测试等），不同测试的得分存在着相互关联。在某一项测试中得分高的人也倾向于在另一些测试中得高分，反之在某一项测试中得低分的人，也更可能在其他的测试中得低分。根据这些发现，斯皮尔曼认为存在着一般智力因素 （general intelligence，简称为g）。对于斯皮尔曼而言，一般智力因素是那些不同测试之间存在相关的基础，也是影响不同能力表现的共同因素。按照这样的观点，人们被普遍地区分为有能力和没有能力，那些有能力的人是成为经济学家、电影摄影师还是足球教练只是机缘巧合的问题。

但是，不同的测试之间并没有表现出完全的一致性。因此，斯皮尔曼指出，在一般智力因素之外，还存在着特殊智力因素 （specific intelligences，简称为s），特殊智力因素影响人们在某一项特殊的测试中的表现。因此，人们在任何一项测试中的表现都反映了他的一般智力因素和那项测试所代表的方面的特殊智力因素，是两种因素结合作用的结果。

斯皮尔曼认为如果两个测试的得分相关，是因为两个测试都反映了一般智力因素。按照他的定义，两个测试分别反映的特殊智力因素不同。但是这并不是解释数据的唯一方法，事实上，很多人并不同意斯皮尔曼。两个测试的得分相关也可能是因为它们反映了相同的特殊智力因素。判断法语测试和古典文学测试之间到底有没有除一般智力因素以外的共同点就非常重要。斯皮尔曼的测试并不能无限拓展到人类表现的所有领域，因此也就不奇怪他并不能说服所有人，智力是单一的。

与斯皮尔曼不同，另一些心理学家强调，特殊智力因素不同于一般智力因素，智力是由一系列相互独立的能力构成的。比如，1938年，瑟斯顿认为智力是由一些完全不同的能力所构成的，像数学计算的能力、文字解释的能力、空间想象的能力和信息记忆的能力等。另一个关于智力并非单一的理论是吉尔福特（1967）提出的。他认为智力可以被分为超过100种不同的子能力。根据这种观点，要描述一个人的能力需要一套完整的能力测试。当他们的技能用到了最适合的那个领域，他们的成就最大。因此，如果不是因为网球，我们不会听说约翰·麦肯罗、基思·詹宁斯和霍华德·斯特恩。我们又一次看到了盖洛普的观点。

多元智力理论

当代最有名的复合智力理论就是霍华德·加德纳（Howard Gardner，1983）提出的多元智力理论 （multiple intelligences）。他区分了7种基本能力：

·语言能力：理解和运用语言含义和功能的能力，在演讲家、诗人、音乐作词人身上表现得尤为显著。

·逻辑–数理能力：抽象思维和组织推理能力，在数学家和理论物理学家身上表现尤为明显。

·空间能力：视觉和空间想象能力，包括视觉图像的转换能力，在领航员、台球选手和雕塑家身上表现尤为明显。

·音乐能力：根据音调、节奏理解或创作音乐的能力，在音乐家身上表现得尤为突出。

·运动能力：对身体运动知觉的感受和控制能力，在舞蹈家、外科医生和运动员身上表现突出。

·内省能力：认识、洞察、反省自我感受的能力，比如内省小说家表现的能力。

·社会人际能力：理解他人和他人情绪、动机的能力，在政治家，宗教领袖、临床心理学家和销售员身上表现突出。

前三种能力是抽象和智力范畴的，也是一般的智力或能力测试所衡量的，但是加德纳认为，其他的能力同样重要，虽然历史上大多心理学家都忽视这些。

对加德纳而言，智力是一系列人们遇到困难的时候解决问题的能力。他认为这些能力是伴随着人类的进化而产生的，因此它们是基于生物学的。这些能力也大体上相互独立，一个人可以在一个方面水平很高或很低，同时在另一个方面水平很低或很高。

考虑不同的智力是如何混合在一起的，是一个重要的问题。我们可以单独讨论7种智力，但就像加德纳自己说得那样，只有在个体从技术上说是非常特别的，甚至是奇特的时候，才将7种智力单独考虑，我们常常都是几种能力一起考虑的。弗洛伊德（Sigmund Freud）就是一个很好的例子，他一方面是一个优秀的作家（语言能力），另一方面他又非常善于捕捉和吸引公众的兴趣。

加德纳是如何从这么多可能的候选项中选出这7种基本能力的呢？他使用了一些标准，包括这些能力是否选择性地与某些部位的脑损伤相连。如果有选择性地使某些脑神经损伤或分割，会有某种能力相应地损伤或缺失，也就是说这种能力是有生物学基础的。加德纳还考察了某种能力培养与发展的过程中，是否使用了某些特别的东西。同时，他还考察了那些某方面的天才或奇才 [2] 的经历。如果这些标准都指向了同一个能力，他就把这种能力划分为基本能力。

加德纳说，他的这个理论是源于批评发展心理学家皮亚杰（Jean Piaget，1950）的理论。皮亚杰认为，人类思考用到的能力可以归结为抽象语言能力和逻辑思维能力。加德纳认为应该有一系列的能力，他自己说：

我发现人类拥有不同的本事，相信这一点是没有争议的。但是在经过深思熟虑之后，我决定用“多元智力”来表示我的观点：“多元”强调了人类基本能力数量这个未知数……“智力”则为了说明这种能力与历史上用IQ测试所测得的东西是同样基本的。

他进一步说道，他完全没有料到他的理论能够在公众和教育界内引起如此激烈的反应。或者，因为大家对于IQ测试和智力是单一的观点都存在着诸多的不满，他的理论正好表达了这样的意见。

我还记得在1955年上一年级的时候，依据我们的阅读能力，我们被分成了两个组。我不骗你，两个组的名字分别叫作喷气机和滑翔机。猜一猜，哪一组的阅读能力更高一些？猜一猜，哪一组在整个小学和中学都能够尽可能地享受到优待？我同意加德纳的观点，重点不是能力存在参差不齐的现象，而是教师不应该只用阅读能力作为指标，不应该将艺术能力、音乐能力、体育能力等忽略，用阅读能力替代了所有。

加德纳或许会也或许不会认为自己是一位积极心理学家，但是他对能力的关注的确帮助建立起了一个观念，就是不能忽略或贬低任何人。在过去的20年里，他致力于探讨他的理论给教育带来的启示。

那些不同的能力如何被测量？加德纳反对那种他称之为“正式测量”的方式，也就是让所有的学生在同一天的同一个时刻在学校里做所谓的能力或成就测验，然后根据一个简单的规则给每个学生一个分数。之后根据这个分数来评价学生或学校，让学生干这个不干那个，或者决定学校或社会应该重视什么。加德纳认为，所在领域的不同很重要：对于数学或科学来说，用这种正式测量的方法是合适的，但是并不是所有东西都适合这样测量，比如艺术。

加德纳提出了一种替代正式测量的方法，在情境中测量 （assessment in context），即在日常活动中对能力进行测量。一个学生的艺术能力可以通过看他的素描或绘画来测量。另外一个学生的运动能力可以通过看他在体育比赛中的表现测量。加德纳还将在情境中测量的方法与千年来民间手工艺术家训练和评价徒弟的方法联系了起来。年轻的徒弟认真观察并给师傅做帮手，然后慢慢地开始独立干一些活。测量在这个过程中进行，它是持续的，针对个人的，是建立在徒弟的技能表现上的。在情景中测量有着方法学上的优点和生态学上的可靠性（尽量减少推测）。

不同的技能需要不同类型的测量方法。因此，在情境中测量的方法也和人们的实际能力一样多种多样。加德纳建议，学生（当然也包括已经工作了的）在申请学校或者找工作的时候，不要仅仅提供SAT分数或GPA成绩，还要提供做过的实际项目和业绩。艺术家和音乐家也类似。我想，有一天我作为大学教员招聘委员会中的一员选拔老师的时候，我会要求观看应聘老师以前的上课录像。

对才能的关怀应该像才能本身那样多种多样。那种希望每个人是全才的时代已经过去了，学生带着不同的能力进入学校，学校也要提供不同的学习方式。统一的课表是达不到这样的目的的。未来的学校应该是以学生为中心的，不是学生如同看戏那样看不同的老师表演，而是老师根据学生的爱好和能力为学生量体裁衣。我们要牢记把能力运用在日常生活中，尤其是运用在现在充满变化的生活中。如果认为学生的课程表中一定要包含某种课题的理由是历史惯例，那这种理由是多么苍白啊。

[1] IQ是intelligence quotient的缩写，传统的定义是某人心理年龄和实际年龄的比值再乘上100（以便消除小数点;Stern，1994）。心理年龄是比较你和不同年龄的人完成一些测试的表现得到的。如果你完成测试的表现与典型的10岁儿童一样，那你的心理年龄就是10岁。IQ的意义仅如此，它就是一个运用人群提供的常模，用于一个特别测试的函数。

成就

有一个故事是关于中世纪的石匠，他们为哥特教堂雕刻了很多装饰刻像。有时候，他们的作品在房檐后面或者其他地面上任何位置都看不到的地方，他们非常认真地雕刻着这些刻像，就像雕刻其他的一样，即使他们知道，只要教堂完工，脚手架撤掉，他们的作品将永远不会被人们的眼睛看到。据说，上帝的眼睛能够看到。这样的故事可能有很多不同的版本，但这就是关于人类成就的故事。

——查尔斯·默里（Charles Murray，2003）

兴趣、能力和坚持不懈，是人类获得成就的秘诀，无论是大的成就还是小的。我将通过探讨那些了不起的成就来结束这一章。这样做有两个原因：第一，人生的成就是有趣的，同时也是鼓舞人心的；第二，这是积极心理学中一个重要的论点，如果我们关心的是让人们做得最好，我们就要在他们所处的环境和背景下研究那些做得最好的人。

这样的背景在积极心理学中可以被称作“自然之家”（natural homes），包括那些才能被承认、表扬和鼓励的地方。“自然之家”可以是工作场所、运动场、艺术舞台，也可以是在友谊和爱情之中，在养育孩子的过程中，还可以是在学校，也就是在这一章和贯穿整本书提到的那类地方。

在这样的背景下的研究一般被划分到应用心理学中，但是在目前的情况下，这样的标签如果是暗示了基础心理学可以脱离这些场所的话，那就太不可思议了。我深感目前对基础心理学和应用心理学的区分是错误的。积极心理学必须在那些合适的地方研究合适的问题。 [1] 这可能并不包括那些常见的提供被试的地方：心理学被试中心和精神科诊所。按照这样的思想，积极心理学家的研究不能依靠方便被试，比如未经世事的年轻人或精神病人。因此，如果你用大学生被试来研究普遍的心理学问题或积极心理学的问题，就值得质疑。

研究那些有很大成就的人，我们就能够关注不同寻常的优秀，或进行个案研究。就像加德纳把他的研究拓展到了像爱因斯坦、葛莱姆、毕加索、斯特拉文斯基、沃尔夫这样的杰出人物。有必要强调的是，心理学的个案研究不仅仅是自传研究或理论评述，而是可以应用到其他人身上的，包括我们这种凡夫俗子。

加德纳提出，有四种方式能够成就卓越：在某一个领域做出成就成为大师（比如作曲领域的莫扎特）；成为一个新领域的开创者（比如弗洛伊德开创精神分析）；做一个内省者探索人生真谛（小说家詹姆斯·乔伊斯）；成为一位影响者（甘地在政治领域）。我们又一次看到了多样化的成就。我希望你能够看到，这种对卓越的分类能够像世界上的天才被尊重一样，被你工作的主管所接受。

另外一种研究策略是关注大量的成功者。这是更加传统的心理学研究方法，通过对大量人群特征的测量，确定这些特征带来的结果。不同点是，这些人并不能看作“参与者”或“被试”，因为他们并没有同意参与到特定的研究中，他们只是参与到了实际的生活中。在社会生活中留下了一些公开信息，心理学家们就利用这些公开信息进行研究。

这种方法的缺点是，研究者利用历史公开信息进行研究，但这些信息本身可能存在问题。一些非常著名的人类成就，比如文字、农业种植、动物驯化、车轮，我们都知道是由人类创造的，但是我们却不知道是谁，是如何创造的。而且我们总会有一个合理的担心，即那些历史数据可能反映了某种偏见，因为历史总是当权者书写的。

尽管这样，这些对很久以前的卓越人物的研究还是为我们提供了丰富的精神财富。心理学家迪恩·西蒙顿是使用这种研究方法的人中最著名的。他致力于用历史材料对不同的兴趣爱好进行可靠的编码，当然是从相关的杰出人物开始。 [2]

西蒙顿的观点是什么？任何一个领域内的成就都不是只有一个单一的决定性因素，而是反映了一系列复杂的心理、社会、历史的因素。有些一般化推广是可能的，但有的就不行。家里的长子（或长女）与后来获得的成就之间相关的判断需要很谨慎，同样的还有智力灵活性、优势人格、外向性等。而人们所在领域的技能、正规的训练、榜样的存在等，常常是取得成就的重要决定性因素。

此外，就像我一直强调的，必须在合适的时间、合适的地方取得合适的成就才能够产生广泛的影响。比如，西蒙顿（1992）研究了过去1500年来的日本女性作家，在任何给定的时代，这些女性作家的影响力都取决于当时的社会意识形态，特别是关于男性的优越性的表现。类似的观点也可以从研究美国女性的成就中得出。

查尔斯·默里 [3] （2003）在最近出版的一本书中拓展了西蒙顿的研究，研究了不同时代的伟大人类成就和创造它们的人。默里关注了一些人们努力的领域 [4] ：艺术、天文、生物、化学、地质、文学、数学、医学、音乐、哲学、物理和工程，以及每个领域内的成就所占的分量。这个分量的定量是通过统计那些成就在当代学者所著的百科全书或手册中所占的比例达到的。在大多情况下，那些杰出人物的资料的可信度与心理测验的可信度差不多（见第4章）。历史记录中肯定存在着偏见，但这也是广泛分布的。

默里讨论了他关注的每个领域的成就，根据对几百个不同领域的卓越人物的比较，他得出了一些关于成就的普遍的结论。

大师（polymath）。在超过一个领域内取得了很高造诣的人，亚里士多德、达·芬奇就是这样的例子，或许也是仅有的例子。

努力工作非常关键。那些最杰出的人付出了更多的时间，取得了超越一般杰出的成就。

导师也非常关键。 [5]

在合适的时间合适的地点出现会更好。那些繁荣的（并不一定要和平）社会有更多优秀的民众，如政治中心、金融中心或拥有一个很好的大学的城市。

卓越的人物更容易在那种相信人生有不平凡的目标（见第4章）和相信自己能力（见第5章）的文化中产生。

其实结论已经贯穿了整个章节。尽全力，发现你的兴趣和能力，选一个适合的领域，找一个好导师，多花点时间，相信你所做的事情是非常有价值的。

练习

让你的工作发挥你的兴趣和能力

第6章的练习让你发现自己的签名特征，用新的方式在学校或工作的日常生活使用。这章的练习很相似，要你发现你的兴趣和能力，用新的方式在学校或工作中运用。

如果你确定兴趣或能力太执著或太具体，那这个练习一定不能成功。如果你只承认你的兴趣是修剪花园，而如果你是在闹市区的一栋写字楼里工作的投资银行职员，我不知道你如何才能把这个爱好带到工作中去，除非你强制在大楼的大厅里种树。但如果你能把范围扩大一些，从更长期的潜力来看，或许你可以成为专注于多元化和退休账户的投资家。

为了发现你的兴趣，我建议你可以记录一下一周之内你如何分配你的休闲时间。看看你的休闲活动所表现出的主题是什么，特别是能够与工作相配合的。

为了发现你的能力，我建议你诚实地对自己做一个评估，根据加德纳（1983）列出的那7种能力，评估自己在哪方面做得好。记住，强调是实际的成就，因此要关注你目前为止已经获得的成绩。如果答案没能够立即得出，可以跟随加德纳的建议：在某方面能力突出人也会对在同样方面能力突出的其他人感兴趣。因此，想想你看过的电影或电视节目，或者读过的书，哪种特点给你的影响最深刻或让你最佩服。寻找那些吸引你的东西或地方，看有没有什么共同的能力。对我来说，这样的练习很快就定位到了语言能力 [6] ，那个我发展最好的能力。或者你也可以看看《时代周刊》的年度特辑，它列出了100个世界上最有影响力的人，有哪些人最吸引你，他们有什么共同之处吗？

一旦你已经找到了兴趣或能力，问自己如何才能将它们以一种新颖的方式用在学习或工作中。每次坚持至少一周，其实我期望更长。利用你的优势，你是不是在学习或工作中做得更好？你是不是比在做这个练习之前更开心了？

[1] 这里有一个类似的笑话。笑话是说有一个醉汉趴在深夜的路灯下。一位警察走过来问：“你在做什么？”“我的钥匙丢了，我在找钥匙。”醉汉回答。因此警察也帮他找，但是两个人都没找到。“你确定你的钥匙是在这里丢的？”“其实我是在那边的丛林里面丢的。”“那你为什么到这个路灯下面来找？”“因为这里光线比较好。”这个让我想起了另一个故事，关于Willie Sutton抢银行的。“为什么你抢银行？”他被问道。“因为那里有钱。”他回答（Sutton&Linn，1976）。积极心理学的观点是两方面的，要避开那些仅仅是因为方便的，而要寻找真正有对你有意义的东西。

[2] 关于“杰出人物”有一种争论认为，所谓的杰出人物都是社会主观专断地构建出来的。柏拉图、莎士比亚、牛顿和莫扎特到了当代仍然受到如此顶礼膜拜，并不代表他们比当时的同辈有更加了不起的成就，仅仅是他们被选中了成为榜样，就像中了死人大奖。虽然知道历史记录中有很多偏见，但我还是要与那种认为不存在这样卓越人物的观点唱反调。我相信，世界上的确是存在着很多好的东西的（见第1章），那些天才们的成就也在其中。我们仅仅讨论这些成就是如何做出的，而并不执著于这些成就是不是真的完全像历史所说的那样。

[3] 你可能发现了默里是《弧线排序》（Herrnstein&Murray，1994）这本书的合作者。因为书中有白人和黑人的IQ存在差异的观点（Fraser，1995），从而点燃了持续了整个20世纪90年代的大争论。在我看来这是不幸地走了一段弯路，它使这本书不那么有趣了：书中持续争论关于一般智力测试的效度问题，有证据认为一般智力测试不仅能够预测学术表现，还能够预测职业成就、社会经济地位、婚姻稳定度、教养方式、公民权和法律的遵守等问题。这个观点认为一般智力因素比特殊智力因素更重要，这与加德纳认为的多重智力理论中每一种能力都同样重要的意见不同。根据《弧线排序》作者的观点，常规智力测试中的语言、逻辑和数学能力是现代社会中最重要的能力。这种能力，而不是其他的能力造就的技能满足了所有领域里获得和使用复杂信息的需求。赫恩斯坦和默里（1994）认为，只有很少的人能够真正成功。他们给这些成功的人贴上“认知精英”的标签：拿到最好的学校的录取通知书，得到最好的工作机会，赚了最多的钱，有非常幸福的婚姻，在社会上非常有影响力。

[4] 为什么认为这些领域如此重要？为什么我们赞颂那些杰出的作曲家和数学家，而不是那些世界著名运动员的小动作。或许那些被认为重要的领域正好是符合加德纳（1983）所区分的多重智力。

[5] 2001年开始的“顶尖项目”（Pinnacle Project）就是要让那些在不同领域内，非常有天赋的少年得到世界级专家的指导，比如写作、生物、音乐和数学（Pinnacle Project，2001～2002）。那些孩子和专家在伯克郡探讨想法和孩子们未来一年的活动计划。这个项目希望能够为孩子提供一个导师指导的机会并建立起长期指导关系，帮助他们更好地发展。

[6] 我最喜欢的电影情节中，有一个是Michael Douglas在《美国总统》中在新闻发布会上对他的政治对手发表即兴演讲的情节：“我叫Andrew Shepherd，我是总统。”我最喜欢的喜剧是Robin Williams的，至少喜欢他即兴发挥的时候。我最喜欢的体育评论员是Chris Berman和Charles Barkley。在政治领域，我喜欢James Carville和RushLimbaugh。这些人的一个共同点就是他们都善于运用语言文字。他们或者是他们所表现的部分，体现出语言天赋。

第9章　健康

精神病学一直在探讨心理健康，但从没有人为心理健康做过些什么。

——乔治·范伦特（GEORGE E.VAILLANT，2003）

1991年11月7日，篮球运动员“魔术师”约翰逊宣布退役，原因是他的HIV检验呈阳性，这意味着约翰逊将患上艾滋病。尽管艾滋病在被人们发现时就已经夺去了千万条生命，但实际上这种疾病是可以预防的。约翰逊的名气和坦率帮助大众了解到艾滋病和每个人相关。

由于相信职业运动员所需的体能强度会使身体虚弱并加速艾滋病的恶化，“魔术师”约翰逊退役了。当然他的退役还有另一个原因，那就是其他球员害怕与约翰逊的身体接触会感染HIV。许多人听到这个消息后的第一个反应是约翰逊被判了死刑。虽然“魔术师”看上去对自己的状况很乐观，但大多数人都认为他只是在自我欺骗而已。那些关于他的报道读起来都像是讣告一样。

就这样过了4年，也就是到了1996年1月30日，“魔术师”约翰逊不仅过得很好而且将要重返NBA的赛场。他比以前更强壮了，球技还是和以前一样精湛。约翰逊又一次吸引了大众的眼球，但与上一次不同的是，这次媒体关注的焦点并不是他能活多久，而是他能为所在的湖人队贡献多少分。

虽然有些球员对约翰逊的阳性HIV有些抱怨，但是绝大多数球员欢迎他的回归。正如查尔斯·巴克利所说的那样：“我们不是要进行性行为，我们只是打球而已。”而在约翰逊重返赛场的第二场比赛中，芝加哥公牛队的丹尼斯·罗德曼则用自己的方式捍卫了约翰逊。罗德曼在赛场上像对待其他球员那样，丝毫没有对约翰逊手下留情。

到现在为止已经过去15年了，约翰逊仍然活得很好。作为一名成功的商人、慈善家以及体育评论员，“魔术师”约翰逊取得了无数成就。他是湖人队的高层领导，并且做过一段时间球队教练。他结了婚并有了自己的孩子。当然“魔术师”并不是无所不能的，作为一名电视台脱口秀节目的主持人，他的表现就十分糟糕。

尽管有关约翰逊的故事会一直很有趣，但是我们并不能提前知道他的余生。在这里我们需要强调的重点是：我们需要在思考疾病和健康的含义时，不把是否携带病毒考虑在内。

得病有很多种方式。考虑一下下列我们认为是患病的表现：

·对感到不适的抱怨

·确切的症状，如呼吸困难

·可确认的身体损伤

·携带病菌

·确切的疾病确诊

·日常活动损伤

·较短的寿命

这些标准看起来似乎互相矛盾。有些人虽然携带各种病菌但却可能感觉良好，而另一些人可能没有携带病菌但却感觉很不舒服。有些人很长寿但能力却逐渐衰退，而另一些人寿命很短但却充满活力。在现代传染病学中有一个很有意思的谜团，那就是为什么与男性相比，女性虽然会得更多疾病，但是却更长寿。

当然，想要健康也有很多方法，我将会在本章中进行探讨。在本章中，我们主要关注的是健康以及心理健康和生理健康之间的相互作用，并且本书的大多数主题也是与此有关的。

有人建议应该把广义的健康称为身心健康 （wellness）。身心健康包括一些被广泛引用的内容，这些内容是几十年前由世界卫生组织提出的：“健康不是仅仅是指没有疾病，而是一种生理上、心理上以及社会上的良好状态。”健康的含义有时也会扩展到精神上的健康、职业上的满足感、环境的安全感以及这几种成分的平衡和整合。

现在你已经了解到积极心理学的前提：与解决问题相比，美好的生活意味着更多。你应该已经注意到，长久以来心理学领域中一个基本的习惯就是对生理健康的重视。那么那些关注生理健康的人是如何产生这些想法的，而积极心理学家又能从中学到些什么？

健康与疾病的历史

我们来看一下西方世界的人们是如何看待健康和疾病的。我们可以将其分为三个主要时期。第一个时期，从文艺复兴到19世纪中叶，在这段时期内细菌理论 [1] 被大众所接受，人们关注的焦点在于疾病治疗。只有在感到不适时，人们才会觉得自己可能得病了，之后则把自己交给医生，让其与疾病做斗争。

由细菌理论开创的第二个时期把焦点的范围扩大到对疾病的防护上。公共健康工作人员试着阻止病菌侵袭人体；人们抽干了携带疟疾杆菌的蚊子所居住的沼泽地；外科医生开始在手术前后洗手；食品被检验并被标上保质期。当然，对疾病的治疗也继续着，而且细菌理论也为对症下药的有效性提供了一个强有力的理论基础：药物可以杀死致病菌。

以上两个时期有一些共同之处：假定个体是处于消极状态的。人们除了遵循医生或公共健康专家的建议之外无须做什么。但在第三个时期，也就是在最近几十年，人们被号召进行健康的生活方式，就是所谓的健康促进时期。

一旦健康水平被认为是可以提高的，我们对于健康的观念也必须改变。健康没有上限，至少不应认为健康就是不得病。

几十年前，内科医生们就开始研究生活在高海拔地区的人们的身体状况。他们发现与生活在海平面上的人们相比，这些人有着更强的有氧代谢能力，更低的血压以及更强的耐寒力。至少在这几个方面，高海拔地区的居民是超常的。类似的研究也在一些运动员、飞行员和宇航员身上进行。

清楚的是，不健康的反义词不是远离疾病，而是健康和复原力。这里有个关于一位名叫斯科特·卡朋特的宇航员的故事，故事发生在1962年，当斯科特驾驶的宇宙飞船在绕轨飞行进入大气层时燃料快消耗完了。斯科特面临着严峻的考验，他的心跳急剧加速，但是最后他还是驾驶着阿波罗7号太空舱安全地回到了地球。

良好的健康状况能为将来的长寿和康复做准备，但是现在的身体状况则是基础。一个拥有良好身心状况的人会感到充满活力并能在心理上占优势并在社会上得益。

在第三个时期，我们把注意力集中到了生活方式上，并拓展了心理学家们对于健康的研究领域。虽然我们常常置身于各种大众媒体所宣传的有关健康和锻炼的信息中，但是我们并不了解行为与健康之间的关系，并且在过去我们对疾病的定义也没有考虑过行为方式上的因素。可以肯定的是，人们的行为方式或多或少与身体健康是有关的。但是疾病也可能是细菌侵入免疫系统而引起的，与行为没有关系。

然而，随着近些年来传染病学的数据变得越来越容易得到，研究者们发现在作为总体的人群中，特殊疾病的分布并不是随机的，一些团体中的人们更有可能患上某种疾病。当然这些差异可以解释为接触的细菌和病毒种类不同。长时间以来，梅毒和坏血病都被认为是船员易得的疾病。最终学者们发现这两种疾病都与船员的生活方式有关，患梅毒是由于船员与这种病毒的携带者发生了性行为，而得坏血病是由于没有摄入足够的维生素C。

在整个20世纪，科学家们深入研究了健康和不健康的人们，他们发现了一系列与健康及疾病有关的行为。贝洛克和布瑞斯罗研究了下列行为：

·三餐规律

·每天睡满八小时

·运动

·不吸烟

·不过度饮酒

平均来说，那些有以上习惯的人要比那些没有这些习惯的人更健康长寿。所有这些促进健康的因素都属于行为习惯方面的，这说明如果人们能够改变行为习惯，那么就能活得更健康长寿。

[1] 细菌理论认为微生物的出现是导致疾病的充分必要条件。细菌理论的推论几乎包括了所有病理学的生物学原因，并认为是一种新的医学模式（medical model），这种模式在心理学领域和医学领域都十分流行（Bursten，1979）。我们曾经认为弗洛伊德的冲突理论以及阿伦贝克的自动思维理论都是由细菌引起的（Peterson，1996）。

心灵与身体：笛卡尔的遗产

头脑聪慧、身体健康就是世界上对“快乐”最精练也是最完美的诠释。一个人如果同时拥有这两者那他将别无所求；一个人如果拥有其中之一，那他将发现很少有比这更好的东西了。

——约翰·洛克《教育漫谈》（1693）

像亚里士多德这样的早期西方思想家并没有给心灵和身体划分严格的界限。他们认为心灵和身体是具有一致性的，其中一方的健康会反映另外一方的健康。在希腊，美丽不仅仅包括外表的美丽，还包含心灵的美丽，并且这种美必须能体现在一个人的外表上。最早的内科医生如希波克拉底和盖伦，按照惯例医治整个人。他们不仅治疗病人的身体，同时也治疗病人的心灵。

如果我是在希腊雅典写作这本书，那就没有必要花一章的篇幅来探讨心理因素是如何影响心理健康的了，因为在希腊关于心理和身体的相互影响是不需要额外解释的。但是我现在并不是在希腊，所以结果就大不相同了。在这里我想要着重介绍一件事，这件事深刻地改变了西方世界对心灵与身体以及身心健康 [1] 的认识。

在法国哲学家让内·笛卡尔（1596——1650）影响最深远的贡献中，有一个关于心灵和身体分离的理论，也就是我们所常说的身心二元论 （mind-body dualism）。这个理论与在他之前的希腊思想家的观点形成鲜明的对比。你能发现身心二元论在解释心理对生理和疾病的影响时出现的大量问题吗？

那么笛卡尔是如何提出身心二元论的呢？他是最早解释肉体如何运动的学者之一。作为一个生活在巴黎的年轻人，他经常会在公园里散步时去观看那些很受人们欢迎的机械雕塑，这些雕塑与路旁的玻璃板相连，当过路者踏上其中一块板时，水压机就通过管道把水压到雕像中，从而使雕像移动并以此来取悦观看者。

笛卡尔就是从这些雕像中获取灵感的。如果机器人是利用这种原理活动的，那么也许人体的活动也是遵循这种原理的。毕竟，身体的各个部分是由各种管道（神经）连接的。当肌肉被使用时会发生膨胀。大脑是中空的（脑室）并充满了液体。将这些联系起来，笛卡尔假设大脑中的液体通过神经传输到肌肉中，使肌肉膨胀，引起人体的活动。

这个理论不只是新奇而已，它还正确地假设了大脑在运动中的作用以及神经在人体活动中的重要性。当然，笛卡尔关于运动机制的解释是错误的，我们现在知道，神经系统是通过电化学反应工作的，而不是像水压机那样，但他的理论仍然影响深远，这个理论提供了一个彻底科学的（机械的）关于对人体和行为的看法。

但说到我们的行为是否有特定的原因，笛卡尔暗示人们并没有自由意志。这种说法直接攻击了基督教的教条及其对自由意志的假定。天主教把笛卡尔看成异端分子并判处其死刑。为了脱离困境，笛卡尔提出身体是以机械方式工作且受因果关系支配，而灵魂（思想）则是自由的。

到了19世纪，理论家们发现科学的概念（包括因果关系）能被用来解释心灵，由此心理学开始形成（见第1章）。这个发展实际上抛弃了笛卡尔的分类基础。但总的来说，当时出现了很多既能解释身体（神经科学、生物学）又能解释心灵（心理学、精神病学）的理论。由笛卡尔最初提出的身心二元论已经成为一个亟待解决的身心难题。

我们开始看到各种科学领域的发展，这些领域试图解释身心间的相互作用，特别是有关健康和疾病方面的问题。从某种意义上说，这些领域都可以看作是笛卡尔的遗产以及他通过把肉体和心灵分离所产生的概念性问题。

身心间的相互作用尽管很难解释，但它的确是存在的。例如在一项研究中，唐纳德·雷德尔德和谢尔登·辛格调查了获得奥斯卡奖的男女演员的寿命。尽管名人们在自己所在领域中是十分专业的，但研究者们并不想和他们讨论那些专业问题。高社会地位和良好的身体状况之间有着某种联系，但这种联系并不是显而易见的。社会地位所带来的不仅仅是心理上的满足感和成就感，而且会带来如在收入、教育以及保健方式上的困惑。那么地位和健康之间为什么会有关呢？

奥斯卡奖的获得者们拥有很高的社会地位和充裕的物质财富。但是其他一些著名的演员也同样拥有这些。这意味着在对于奥斯卡得主和他们的同行寿命长短的比较中，地位作为一种纯粹的心理特性，已经从其他因素中分离出来了。回顾过去70年，雷德尔德和辛格（2001）调查了235名奥斯卡奖获得者，257名获得奥斯卡提名的演员以及另外887名控制组成员，即与获奖者一起出现在同一部影片中并且大概在同年出生的男女演员。所有数据控制方法都被应用于此次调查所得的数据中， [2] 但是结果是显而易见的：获奖者比提名者或控制者平均多活四年（见图9-1）。多项奥斯卡得主如凯瑟琳·赫本（Katharine Hepburn）比单项得主似乎更长寿，这对汤姆·汉克斯（Tom Hanks）、杰克·尼克尔森（Jack Nicholson）、梅丽尔·斯特里普（Meryl Streep）以及希拉里·斯万克（Hillary Swank）来说是个好兆头。

图9-1　奥斯卡奖获得者、奥斯卡奖提名者以及控制组的寿命（Redelmeier&Singh，2001）

多项奥斯卡提名被认为是对一个演员演技的证明，然而事实上得奖的确是需要运气的。如果这句玩笑话是真的话，那么这项特殊的研究就有一些属于真实验设计上的优点，在这个实验中被试被平均分配到不同的条件下，这使得得出的结论很有说服力。成功和胜利的心理体验可能确实会延长人们的生命。 [3]

[1] 我是从西方人的角度来理解的，而其他文化则从另一个完全不同的角度来理解健康和疾病的。例如，传统中医学假设健康是人体内极其重要的能量（气）的平衡，这种平衡包括生理和心理两个方面。中医的三个分支中药、针灸和气功，被认为是能使人体保持平衡的方法。尽管这些治疗方式被引入到了西医中并取得了实践上的成功，但这些疗法的原理至少对于西方人来说是还是难以理解的。

[2] 例如，研究者控制了每个男女演员出演影片的数目、出演第一部影片时的年龄、性别以及种族。另一些研究则在年龄超过65岁的男女演员们身上进行。这些研究得出的结论是相同的。

身心领域

让我们从这些吸引人的关于心灵身体的相互作用的例子中来看看试图解释它们的科学领域。健康心理学 （health psychology）把心理学理论和研究应用于身体健康上。行为医学 （behavioral medicine）把传统药物治疗的方式扩展到心理学上的疾病治疗中，两者的结合给我们一个关于健康或疾病的含义的更加丰富的概念。

另一个研究心灵和身体的是心理神经免疫学 （psychoneuroimmunology，PNI），这个领域认为心理、神经系统和免疫系统三者之间存在相互作用。 [1] 这个领域在近几十年才出现，而它的灵感来源于身体的免疫反应能够人为控制这个发现。在一个以白鼠为研究对象的经典实验中，罗伯特·阿德和尼古拉斯·科恩（1975）先把糖精与能抑制免疫反应的药物混合在一起，然后单独呈现糖精，使抗原能够进入体内。当呈现糖精时，白鼠的免疫系统对这些抗原的反应十分缓慢。当不呈现糖精时，白鼠体内并不发生免疫抑制反应。

假定我们可以从一只白鼠的免疫功能类推到人类的免疫功能上，你是否能发现这个论证的重要性？在理论水平上，这个结论表明心理因素，在这个案例中，是学习直接影响了免疫系统的运作。在实践水平上，这意味着特定环境刺激能与细微的免疫功能相联系。如果遇到这些刺激物，人们得病的危险性将加大。

另一方面，通过避免“负性”刺激并且寻找“正性”刺激，免疫系统能维持最适宜的功能。虽然每个个体的免疫系统健全水平不同，但无论是在理论上还是实践上我们都不清楚超常免疫是否存在。通过服用药物，免疫抑制能迅速发生，而免疫激活则不能。

考虑一下诺曼·卡森斯（Norman Cousins，1976）对于自己如何激发心理能量来对抗潜在的致命疾病所做的解释。他搬出医院并住进一家豪华宾馆，在那里他看了很多有趣的电影。在康复之后，卡森斯认为他良好的健康状况来源于自己健康的身体，虽然从更准确（更谦虚）的角度来讲，卡森斯的康复与他避开了与免疫失效相联系的刺激物（医院）有着很大的关系。

尽管如此，他的故事已经成为心理神经领域中众人皆知的案例了。这个故事是否具有科学上的正确性并不会降低理论的缜密性，而这个理论认为心理因素（如压力和抑郁）的确会降低免疫系统的功能，但是其他因素，如社会支持、放松训练以及向他人倾诉等，也能提高免疫功能。

[1] 直到20世纪，身体的免疫系统（immune system）才能被科学家所描述和理解（Silverstern，1989）。免疫系统被认为比身体内的其他系统出现得要晚，因为它并不是一个单独的实体，而是全身细胞的集合体。免疫系统通过识别外物并与其作斗争来击退感染。侵入身体的外界物质被称为抗原。抗原包括细菌，当然，也包括其他人或物的细胞、药品以及我们自己身体内产生的癌细胞。在免疫性疾病中，如类风湿性关节炎就是由于免疫系统错误地把自身的细胞识别成抗原而引发的。抗原能激起各种各样的免疫反应。其中一个免疫反应就是B淋巴细胞的产生，这种细胞产生于骨髓并随着淋巴循环到达淋巴结、脾脏和扁桃体。另一种击退入侵物的反应模式是利用在胸腺中产生的T淋巴细胞。这些细胞能在一段时间内与抗原作斗争，包括杀死外源细胞和刺激吞噬细胞的活动，按字面意思理解就是这些吞噬细胞能“吃掉”（或吞掉）外源物质。T细胞当然也可以与B细胞相互作用，在需要时激活或抑制B细胞的活动。在一个健康人体中，抗原引发多种多样的且合适的免疫反应。当反应变慢或者不存在时，我们称之为免疫失效。可用艾滋病这个例子来说明一下，HIV攻击那些能在第一时间向免疫系统警告抗原入侵的细胞。那些很少得病的人更有可能感染HIV，因为他们的身体不能及时抵抗病毒入侵。

健康的促进

几百年前，西方的内科医生们并不相信身体能够进行自我治疗，因为这个假设听起来很神秘并且与盛行的唯物论不一致，尽管有足够多的证据能够证明。由于疾病被认为是不能自我限制的，所以只能由内科医生来治疗。在那时，一些诸如放血这样极端的治疗方法得到普遍应用。回想起来，这些治疗方法看上去十分奇异，但是那时的医生认为如果不使用这些方式，病人就会死亡。因为疾病的发展会不可避免地导致死亡。免疫系统的发现使信仰唯物主义的内科医生们乐于解释为什么人们不需要依靠所谓的神秘的生存意志就能从疾病中恢复。

我们知道人们能够并的确可以治愈自身的传染性疾病，我们同样也知道细菌理论并不是绝对正确的。人们的身体内一直会存在特定的细菌，而这些细菌是否会引起疾病则取决于另外一些因素，如免疫系统的强壮性。现在我们还知道人们的生活习惯也对免疫系统甚至整个身心健康都有很重要的影响。

虽然我们对免疫系统的了解才刚刚开始，但具有讽刺意味的是，至少在西方世界，传染性疾病不再被认为是病痛的祸根。艾滋病之所以这么有名，部分是因为它是这个结论的例外。从免疫疗法和抗生素治疗中取得的进展认为在欧美国家中，大多数人并不是死于传染病，而是死于心脏病或癌症，这些身体上的痛苦并不是由显而易见的细菌造成的。

据此，在当代，消灭疾病并提高健康的目标已不仅仅局限于生理以及免疫系统方面，而是开始关注行为、心理以及社会方面的影响。我们知道像抽烟或缺乏运动这些引起不健康的危险因素是能够改变的，并且这种改变能够带来有益的影响。当情绪的表达方式和社会交往方式通过治疗而发生改变时也能有益于健康。健康心理学家们对如何激励人们进行健康的生活方式很感兴趣。他们使用了一系列的治疗技术，尤其是在认知行为领域来促进健康，诸如放松训练、压力管理和生物反馈这些策略尤其受欢迎。

有时这些技术也会同一些大众交流策略一起出现来提高我们的健康。例如，在一个项目中，健康心理学家们从事一个以社区为基础的，针对超过10万个加利福尼亚居民的健康提高项目。这个项目的目标是增加大众对于健康和疾病的知识，引导更健康的生活习惯并减少死亡率。在这个项目中研究者使用了多种多样的策略，包括通过电话、广播和报纸发送的关于健康行为的信息，针对心理对于健康影响的课程和演讲，以及改变生活环境，如检验餐馆中提供的食物的卡路里、脂肪以及胆固醇含量。这种介入性研究持续了六年之久并成功地达到所预定的目标。这些社区的居民与其他社区的居民相比，表现出对致病因素更高的了解度、更低的血压和心率以及更低的吸烟率和血管疾病的发病率。

但健康促进运动并不是总能获得成功的。人们可能会相信习惯和健康之间有着某种联系，但他们总认为自己会成为例外。例如，温思坦（1989）证明了一个普遍的趋势：大多数人认为自己得病的概率处于平均概率以下，这些不切实际的乐观想法削弱了人们在健康提高上所付出的努力（见第5章）。即使有人知道自己正处于危险中，他也可能认为自己不可能改变生活方式或不愿意做出不必要的牺牲。另外，人们经常不切实际地想要在努力后立即得到明显的效果。

健康促进项目想要生效，工作者们必须要付出更多的努力，而不是仅仅提供简单的信息和偶尔的激励。那些成功的健康促进运动有着广泛的群众基础，比如上文中所提到的加利福尼亚的项目，并能改变人们头脑中抽象的理论知识、个人信仰、态度以及习惯和社会环境。

这些项目被总称为健康促进运动。建立在学校社区和工厂的健康中心都开设有这样的健康课程。就像其他同类项目一样，这些项目中有些十分成功，促进了参与者的身心健康，但有些就很不尽如人意。

有些身心健康项目通过多种多样的服务来符合“健康的身心”这个概念，这些服务包括运动锻炼、营养咨询、压力管理以及婚姻咨询等项目。另外一些项目所包含的范围则小得多，除了从名字上可以看出它们能提供更多种类的服务。有时候一个健康中心仅仅只是一个卖瓶装水的体育馆。

可以很公平地说，即使是提供多种服务的健康中心也可能只注重疾病防治项目而不注重健康促进项目，部分原因是那些赞助者（社区或雇主）的目标是减少像酗酒、超重、旷课以及冲突这样的压力性问题。虽然提高健康和减少疾病需要同样多的资金，但提高健康带来的益处只能在将来才能显现，并且现在我们的资金也不是十分充裕。

事实上并不是每个人都有资格参加健康项目。但可笑的是那些很需要的人（很不健康的人）基本上都不愿意及时参与。有个好消息是有规律地参与可以减少生病的概率并使身体更健康，但是坏消息是由于参与者数量很少，个人得益并不会促使组织水平上的整体提高。换句话说，虽然参与者能从健康项目中获益，但就群体本身而言并不会在一个可测量的水平上获益。这个结论令赞助者感到很失望。

健康提高项目本身并不是快速修复程序或魔术子弹。提高健康水平需要时间和精力。抗生素可以在几小时之内消灭细菌，但健康并没有同样的速效药。很明显，晚间电视广告中承诺不需努力的健康和快速的减肥都是骗人的。

我几年前的研究结果显示乐观者比悲观者更健康。当这个研究结果第一次公开时（见第5章），我接到大量来自像《星周刊》《纽约时报》这样的大众媒体的来电。这些采访都很明确地关注我的研究结果，尤其是它的应用。虽然我不能看到在电话线那头的他们，但是当我说乐观者之所以比悲观者健康，是由于他们的行为方式不同并且乐观者的行为更能促进健康时，我可以想象他们呆滞的眼神。没有捷径，没有奇迹。没有能够吃掉细菌的笑脸状的吞噬细胞。如果你想变得健康，仅仅保持愉快和希望别人过得愉快是远远不够的。我觉得那些采访我的编辑们都想要听到一些窍门，至少从他们的表情中可以看出来。由于我从不闯入媒体事先设好的阴谋中，所以我从来没成为过它们的宠儿。

在这里我重申一遍：身心健康来自健康的生活方式，比如持久不变的习惯，而不是来自于奇异事件。想想在美国自助书中最受欢迎的那些瘦身书。那些书流行了很多年并且将持续流行下去，书中的建议很明确：减肥没有捷径。

让我提供一些关于达到健康体重的进一步归纳和总结：

·预防比治疗更有效。换句话说，成人最有效的减肥方法是在年轻时避免超重。

·大多数的减肥方法，如节食和禁食、个人心理治疗、行为治疗、家庭治疗以及锻炼都只能维持很短一段时间。

·大多数减肥方法在长期内是无效的，人们的体重会反弹到减肥之前。

如果人们重新接纳过去让他们发胖的生活方式，那么他们将不可能保持体重。但遗憾的是大众总是不愿意相信常识。过度节食减肥法之所以会那么流行，原因是人们相信几周的节食可以永远解决体重问题。但是减肥并不应该是这样的，唯一能够确保减肥的是改变生活方式。研究表明长期有效的减肥方法是养成有节制的饮食习惯。

同样值得一提的是关于老龄化和身体衰弱的话题。衰老是不可避免的吗？进化学家们认为有机体会以自我牺牲的方式来保存基因，同样，它们的死亡能够增加其近亲的存活率。这个理论也同样适用于已经完成了基因传递的老年人，他们必须为子孙后代让路。因此寿命长短很可能是受遗传因素控制的。

每个物种都有属于自己的寿命极限。即使在最好的条件下，狗的寿命也不会超过20岁，人类则不会超过110岁。一些十分长寿的人（比如居住在高加索山上的吃酸奶酪的人们）所说的话经常被证明是夸大其词的。尽管这些人很坚持，但是120岁是曾经活着的有记录的男性中的最大岁数了，这个纪录的保持者是一位名叫重千代泉的日本男人，而122岁则是女性年龄的极限，这个极限的保持者则是一位一个名叫雅娜·卡尔芒的法国女人。一些学者相信人们的寿命极限在几个世纪以来基本没有改变过。即使我们的平均寿命增加了，这种增加也有上限。当然，重点在于当我们是否能在活着的时候能过得很好。

让我再重申一遍。许多健康促进的方式让人想到新时代，例如芳香疗法、光环增强法、水晶疗法及一些类似的方法。我无意冒犯，但是我认为从旧时代中我们就能学到很好的保健方法。你的祖母可能和你的权威专家一样博学。如果想变得更加健康，你应该平衡饮食、有规律地锻炼并且不要吸烟。你应该与其他人建立友好的关系并追求自己的理想。这些结论应该被牢记，因为有意义明确的数据支持着这些结论。

你当然可以去尝试新时代所提供的东西，也许一些有益的东西正等着被你发现。但是你不应该对有益健康的方式采取极端的态度。生物学研究表明，健康和病痛并不能被你的信念和希望所改变。

范伦特（2003）观察到，生活在殖民地时代的美国的人们并没有认识到过度饮酒所造成的健康问题。那些居民经常酗酒，有时甚至用威士忌去安抚一个哭泣的婴儿。虽然这种事十分常见，但却没有人认为这种做法是有害的。实际上，这些居民的肝脏和大脑的确是受到了损害。换种说法，我们的想法、情绪和行为的确会影响健康，但认为只有这些因素会影响健康却是不合理的，有时候生理的力量会更强些。

心理健康

在本章的开头，我指出很多行为会导致疾病。之后，我又补充到要想健康也有很多方式，包括对疾病的反抗、对压力的复原力、生理健康以及对生命的热情。与疾病不同，这些健康标准经常同时出现，但在有些案例中它们并不同时出现。我们的任务是用普世的标准来看待健康，而不是仅仅强调其中的单个标准。除我之外是否有人能想起20世纪80年代的健康偶像阿诺德·施瓦辛格（Arnold Schwarzenegger）和简·方达（Jane Fonda），他们分别是一个注射类固醇的男人和一个患有饮食紊乱症的女人。从外表上看他们的确神采奕奕，但健康并不只意味着肌肉和肌肉张力。

也许有一种看法认为健康和疾病的硬性衡量方式更有效，就是那些以生理或心理测试为基础的方式。但从一个更广泛的角度来看，这种偏见并没有正当的理由（见第4章）。生物学上的标准，如有氧代谢能力或免疫力，都不比个人对健康的感受或生活的活力等心理标准更基础。

在本段中，我将详细论述心理健康（心理学意义上的健康）以及它的含义。大多数话题仍然是前沿且重要的。在前几章中，我也已经提到了很多与健康有关的心理成分，如积极影响（见第3章）、幸福（见第4章）、希望和乐观（见第5章）、良好的性格（见第6章）、价值观（见第7章）以及兴趣和习惯（见第8章）。在这里，我想把这些心理成分与健康的其他成分，如良好的社会关系（见第10章）结合起来。我还参考了精神科医生乔治·范伦特（2003）最近写的一篇关于心理健康多重意义的论文。 [1]

就像强调的那样，与心理健康相比，人们往往更重视生理健康，因为积极心理学及其目标已经被一切常规的社会科学所忽视（见第1章）。范伦特（2003）指出这种忽视的部分原因是西格蒙德·弗洛伊德对心理健康的不重视，同样妨碍我们理解心理健康的是对实践事例的评估和记录。弗洛伊德在心理“健康”专业的影响力已经大大减弱了，而且我们在测量方面也已经取得很大进步。该是时候呼吁心理健康不仅是积极心理学家而且更应该是大众关注的焦点了。

心理健康：代表超过平均水平

什么是典型（正常）不应该与什么是健康相混淆，由于任何群体包括相当一部分有心理疾病的人们，因此降低了我们心理健康的平均标准。但是，我们仍然可以合理地认为心理健康可以更好地反映良好的心理功能。虽然我们可以争论正常和健康之间的界限，但大多数学者同意这个界限存在于工作、爱和玩耍这些重要的领域中。

我们研究了那些在这些方面做得很好的人以及他们还做了些什么。在本章的开头，我提到了早期的宇航员的身体健康，但研究同样发现他们的心理也十分健康。他们都来自完整且快乐的小城镇家庭，并且都已结婚生子。他们互相信任且能适应相互依赖和极端的隔离。他们有强烈的情感体验（高兴或悲伤），但他们并不会深陷其中。他们并不很善于内省，但每个人都很善于交流，并且极少和别人争吵。虽然这些早期宇航员是从飞行员中选拔出来的，但没有人是鲁莽轻率的，他们在之前的飞行生涯中几乎没有经历过明显的事故。 [2]

那么为什么那些水星宇航员具有超常的心理能力呢？玛丽·贾赫德（Marie Jahoda）在1958年写了一本有先见之明的书《当代积极心理健康观》，这本书从心理学角度理解心理健康，认为健康不仅仅是远离疾病和压力。贾赫德表达了先前研究者（主要是临床医师）对心理健康的想法并在此基础上进行了整合。她提出了六个被认为是代表心理学意义上健康的潜在过程：

·接受自己

·对现实的准确觉知

·自主性（不受社会压力控制）

·对环境的控制力

·成长，发展，适应

·人格的统合

在贾赫德的作品出版的同时，威廉·斯科特查阅了关于心理健康的现有资料，并研究了身心健康的研究定义（方法）以及这些方法之间的联系。当前的大部分研究表面上看是研究健康的，但实际上还是研究疾病的。他只得出了一些缺少病理学论证的结论：良好的社会关系是最常见的联系。斯科特引用了贾赫德的私人谈话，在这次谈话中贾赫德说自己想要建立心理健康的一些标准衡量尺度（如对现实的准确感知和对环境的控制力），但结果不是很令人满意。这也就是她的想法没影响未来几十年的研究的原因。

最近，卡罗尔·莱夫和她的同事们（1998）通过调查和整合不同的学者（大多数是临床医师）对获得和保持健康的各种心理成分的观点丰富了贾赫德的理论。他们发现了有关心理幸福的六种聚合力，这与前期贾赫德所提出的大体相同：

·自主性

·对环境的控制力

·个人成长

·与他人有良好的关系

·对生活的追求

·自我接受

莱夫研究的重要之处在于她和她的同事们解决了测量问题，并建立了心理健康因素的可靠有效的自陈量表。他们正利用这些测量工具探索心理健康和生理健康之间的联系。让我重申一遍在第4章中所得出的结论，通过莱夫量表测量发现，心理健康与生理健康有很强的联系。更进一步说，左前额皮层所起的作用，如辅助目标导向活动，与这个联系有关。

心理健康：代表有心理弹性

如果被隔离在无菌室，我们就不会接触到细菌，那么我们的免疫系统是否能很好地运作或根本就不运作就显得无关紧要了。虽然这样的无菌室的确存在并被用于医疗上，但在心理学领域并没有这样的等价物。 [3] 在人生道路上，我们犯过错误，碰到过失败并且还经历过失去。我们对这些生活障碍的反应为我们提供了认识心理健康的另一个视角。

由于对心理健康的研究都集中于困难情境方面，所以我们能够得到许多关于人是如何反应的事实。一般来说，心理学家对这些挫折情境所造成的创伤很感兴趣，但是如果从心理学的角度上考虑，我们会发现一些人在受到创伤和压力下也能表现得很好。

例如，儿童能够克服困难并取得胜利（Damon，2004）。虽然儿童常常被认为是心灵易受伤害的甚至是脆弱的，但是并不是所有儿童都有这种特性。在20世纪80年代进行的一项纵向研究第一次对“脆弱儿童假设”提出了挑战。在一次调查中诺曼·加梅齐（Norman Garmezy，1983）引入了“易受到伤害的儿童”这个概念。一些（不是全部而是一些）加梅齐的年轻研究被试表现出了对生活中最严峻考验的复原力，与所有预期相反，这些被试健康地成长着。

在一项在夏威夷和美国本土进行的跨文化研究中，艾米·维纳（Emmy Werner，1982）得出了同样的结果。维纳采用“心理弹性 ”（resiliency）这个术语来描述那些使许多年轻人在困境面前奋斗的特质。在儿童发展领域中有着极大影响力的一篇专题报告中，邦尼·伯纳德（Bonnie Benard，1991）把维纳的结论扩展到几乎所有的年轻人，认为每个孩子都有发展心理弹性的潜力。伯纳德认为心理弹性包括一系列适应性的反应方式，而这些方式在儿童时期就能获得。心理弹性的成分包括：

·坚持不懈

·顽强

·目标导向

·健康的成功导向

·成就动机

·对接受教育的渴望

·对未来的简要认识

·参与感

·追求感

·内聚力

那些拥有心理弹性的人们采用健康且灵活的方式来适应压力事件。拥有心理弹性的人们很明显是心理健康的，当生活给了他们柠檬，他们就用它做柠檬水。

关于心理弹性的另一个研究角度始于弗洛伊德的防御机制理论 （defense mechanism）。对于那些学过心理学的或生活在现代社会中的人们来说，弗洛伊德关于潜意识自我保护的术语已经成为他们每天生活中的习惯用语。例如，“投射”（projection）是指人们把自己不可接受的特质归因于他人。有一些类型的嫉妒也包括投射，如一些十分重视性的人们却会批评另一些团体的性行为。而“压抑”（repression）则指我们能使不愉快的记忆从意识中消失。“合理化”（rationalization）是指在失望过后我们会重构个人经历，就像伊索寓言中的那只狐狸一样吃不到葡萄说葡萄酸。

总的来说，防御机制看起来十分奇特且与健康之间没有什么联系，但是乔治·范伦特（2002）认为这些机制可以分为相对不成熟到相对成熟各个层次。这种分类取决于防御的现实可能性。“否认”（denial）则是不承认曾经发生过的事件。“幽默”（humor）则恰恰相反，指的是重构事实而非否定事实。“理想化”（sublimation）是指我们通过改变自身的思想和行为以符合社会价值观。那些患有严重心理疾病的人们偏向于使用不成熟的防御机械，但是更重要的是那些长寿的人们则善于运用成熟的防御机制。

除了以上关于潜意识的心理动力学观点外，我们可以从另外一个角度，也就是从压力事件及其影响这个角度去研究复原力和心理健康。最早对压力生活事件进行研究的是20世纪60年代早期的传染病学家托马斯·霍姆斯和理查德·瑞赫。他们的研究过程十分简单：记录人们在最近或之前所经历过的压力事件的数量，测量他们的健康状况，然后分析两者之间的关联。大体上来说，这种联系是呈负相关的。由于在20世纪60年代后期心理学领域内开始流行认知理论（见第1章），所以当心理学家们开始对这类研究感兴趣时，他们不仅关注压力事件是否出现，而且同样关注人们是如何处理这些事件的（对这些事件有什么想法）。

随着研究的深入，事情也逐渐清晰起来，对待压力事件的特殊方式可以增强人们对将来可能造成身心受损事件的控制能力。退出（如离婚）比起进入（如升学）带来的伤害更大一些。看上去不可预知的、不受控制的或无意义的事件更有可能导致疾病甚至是死亡。此外，一些涉及情感冲突的事件也是十分有害的。

最有名的压力（认知）治疗方法是由心理学家理查德·拉扎鲁斯提出的，他认为压力事件及其产生的影响能够被人们所理解。在初评价（primary appraisal）中，个人想要知道在这个事件中什么是危险的，而事件对个人的重要程度取则决于对个人的影响程度，例如，对于一张超速行驶的罚单，没有驾照的人和有驾照的人反应是截然不同的。在次评价（secondary appraisal）中，个人会利用身边可得的资源来满足事件的要求。同样，反应的不同也取决于一个人是否相信自己能把握这件事及如何把握。所以，一张超速罚单的影响取决于一个人是否有足够多的钱去支付罚款和随之而来增加的汽车保险费用。

以问题为中心的处理方式 （problem-focused coping）是指试图面对将会发生的压力事件并使之改变。以情感为中心的处理方式 （emotion-focused coping）则更加间接，指的是试图节制对自己不能改变的事件的情绪反应。拉扎鲁斯认为没有哪一种问题处理决策是被偏爱的。不同的事件需要不同处理方式。散热器出了问题，需要以问题为中心的处理方式，而心脏出了毛病则需要以情感为中心的处理方式。但是这里的重点是：压力事件的影响力取决于个人对它的评估。心理健康的人会用适当的处理方式来处理压力事件。正如莱恩霍尔德·尼布尔在虔诚的祷告中请求的那样：“主啊，请赐我以平静去接受不能改变的事；请赐我以勇气去改变必须改变的事；请赐我以智慧把两者辨别开来。”

虽然有些研究者对压力很感兴趣，但他们都认为压力是个坏东西。他们调查了人们对压力事件的习惯性思考方式，并发现了思维方式与健康之间的一些联系。例如，苏珊娜·科巴萨研究了坚强这个人格维度，坚韧不拔 （hardiness）是指发现生活中所需要的意义和挑战。在一系列研究中，苏珊娜发现坚强的人与其他人相比在遇到压力事件时更不容易倒下。

心理健康：代表心理成熟

随着时间的流逝而逐渐衰弱是身体的规律，但不必定适用于心灵。 [4] 大多数的心理疾病会随着年龄的增长而逐渐减少，老年人比起年轻人来能更好地控制他们的情绪。据此，就从心理学的角度来讲，老年人的心理具有更高的成熟度。当前所讨论的成熟并不单单是老年人的特性，相反，高龄不一定出现心理成熟。正如我最喜欢的一张汽车保险杠贴纸上写的那样：你只能年轻一次，但你可以永远不成熟。

心理学中关于成熟的大多数观点都被概括到了埃里克森的理论中。埃里克森建立并修改了弗洛伊德的性心理发展阶段理论。他认为在整个生命过程中，人们会经历一系列阶段，在各个阶段中都有一个任务需要完成。在每一个阶段中，如果个体想要在之后的阶段中得到更好的发展，他必须找到合适的解决方法。埃里克森把他的理论称为心理社会阶段 （psychosocial stages）理论。每个阶段任务的解决都会产生特定的社会影响和心理影响。

·信任VS不信任 　新生儿必须先要具有安全感，相信他所在的环境（看护者）会提供给他健康发展的机会。如果婴儿对食物、温暖以及身体接触的要求得到满足，那他将会建立起信任感，如果得不到满足，婴儿将发展起不信任感，表现为焦虑和不安全感。

·自主VS怀疑 　在大约18个月的时候，婴儿可以活动和探索外部世界并开始接触有关自我的概念。他可以使事情发生或阻止事情发生。这个阶段的中心任务是对身体的自主控制。如厕训练可能会造成儿童和父母之间冲突。如果儿童成功地度过这个阶段，他将获得自我控制感。反之，儿童将怀疑自身的自主能力。

·主动VS内疚 　这个阶段从3岁始到6岁止，儿童开始尝试智力和身体上的自主活动。埃里克森认为这个时期对于儿童获得自信心是十分关键的。如果这些自发性活动被家长阻止，儿童有可能感到内疚并将缺乏自我价值感。

·勤勉VS自卑 　从6岁开始到青年初期，儿童开始系统地发展自己的技能并开始上学并与同龄人交往。无论是在生理上、智力上还是社会性上，一些可能的技能都被发展起来。儿童开始上芭蕾课或体操课，爱上艺术和游泳，或对研究恐龙充满兴趣。这个阶段的成功解决会产生胜任感。在这个掌握技能的时期内体验过失败的儿童可能会产生自卑感。

·同一性VS角色混淆 　对于埃里克森来说，青少年时期的任务是建立思想体系（生活所需要的一系列个人的价值观和目标）。思想体系包括职业认同、性别认同、种族认同、政治认同、宗教认同以及社会认同等。这些认同指引着青少年前进，不仅仅决定着他们是谁，而且决定他们将成为谁。只有当一个人有认知能力时，特别是有假设能力时，他才具有同一性。

·亲密VS孤立 　对于那些获得同一性的青少年来说，接下来的任务就是与他人形成亲密的关系。按照埃里克森的看法，人们在这种关系中不能分辨自己是谁。但事实恰恰相反：认同是以分享感受和亲密为特征的人际关系的前提。那些不能与他人形成亲密关系的人们会感到孤独。

·繁殖感VS停滞感 　当男性和女性获得认同感和亲密感之后，开始进入埃里克森的下一个心理阶段。这个阶段重心是个人以外的世界以及下一代。埃里克森将这类关心称为繁殖感，一种很简单的解决这个时期困难的方法是抚养自己的孩子。当然同样也有一些其他方法，如以教师为职业、支持环保或无核化。根据埃里克森的理论，那些没有获得繁殖感的人们会有停滞感。

·自我统合VS绝望 　埃里克森阶段论的最后一个阶段是生命的最后一个时期。在这个时期个人将回顾自己的一生。如果一个人一生中的事都能顺利地得到解决，那么这个人将感到满足并获得自我整合感。即使一个人过着单身生活，如果他对这种生活很满意，那么他也能获得圆满感。反之，这个人会感到绝望。人生总是太短暂、太不公平，并充满了挫折，但是如果一个人已经获得了满足感，那么他将达到心理上的成熟。

更普遍地说，成熟意味着处理好人生中各个阶段的心理任务。我们可以说10岁和50岁都是成熟的，当然两者是不同种类的成熟。蝴蝶并不比毛毛虫更健康，但一只健康的毛毛虫更有可能成长为一只健康的蝴蝶。

我们可以从某种程度的怀疑论的角度来看待埃里克森的理论。几乎没有证据能够证明社会发展有着严格的阶级划分方式，与埃里克森提出的理论相反，人们更可能会遇到一些完全不同的心理挑战。尽管如此，个人发展的大致趋势是符合埃里克森的理论的，扩大化的社会联系往往是以最初建立的认同感为基础的。

在一些纵向研究中，乔治·范伦特（2004）研究了他称作积极老龄化的人们，他们在75岁时身体健康并且对生活十分满意。他的研究结果支持成熟与健康之间密切相关这个观点。

让我先来介绍一下与积极老龄化没有联系的因素：父辈的寿命、50岁时的胆固醇水平、父母的社会地位以及在65岁之前遇到的生活压力事件。我个人认为这些因素在个体生命的前期是重要的，即使在范伦特的研究中，被试的挑选条件也包含这些因素。而对于那些75岁仍然健在的人来说，这些因素则不能预测他们的幸福和健康。相反，完美的老化可以从以下几方面得到预示：

·不吸烟（或在45岁前戒烟）

·不酗酒

·体重正常

·锻炼有规律

·接受教育

·婚姻稳定

·防御机制成熟

让我以教育为例子详细说明一下。教育之所以能影响身心健康，并不是由于受教育越多智力或收入就会越高，而是由于教育使人能勇敢面对未来并能养成持之以恒的习惯。

练习

改变一个习惯

作为一名美国心理学会媒体服务小组的长期会员，我经常和一些杂志社或报社的编辑们讨论心理学话题。在每年的11月末，我总能收到至少一位记者的来电，这位记者一般都正在撰写关于新年决议的报道。我总是试图表达心理学家们关于消除坏习惯和建立好习惯的研究结果，但这些来电的记者总是会低估人们在改变习惯时遇到的困难。只有良好的期望和模糊不清的力量是远远不够的。马克·吐温曾经说过：“在尝试过很多次后再戒烟是相当容易的。”

尽管心理学家们并不知道如何改变习惯，但正如许多很实际的建议一样，细节是很难完成的。初始者首先要做好改变的准备。在一个重要的理论中，罗得岛大学的心理学家詹姆斯·普罗察斯卡和他的同事们构建了这样一个观点：任何类型的改变都需要通过一系列的步骤或阶段才能发生，并以思考（考虑改变的好处）为开端，通过准备（考虑改变的困难并定下目标）到行动（真正通过安排适当的奖惩来改变）再到最后保持（采取行动以防旧病复发）。

因此，如果你近期的主要目标是改变一些与健康有关的习惯，那么只有度过了前诱惑期，你才能真正开始改变。也就是说，如果你还没有真正想要改变，那么对于随后的行为而言，你现在所做的并不是合适的激发物。

你可能想要减少或根除一些不良习惯并希望增加一些良好习惯。有时你能同时做到这两件事，且已下定决心要改变。不良习惯可能会给你带来一些快乐，所以仅仅根除这些习惯是不能解决问题的。与其在家旁的酒吧内戒酒，还不如每天参加午后象棋俱乐部，这使你从中获得和饮酒同样的满足感。

对你自身而言，采用自我监控的方法来监督习惯的改变是十分重要的。“成为一个更好的自己”是一个很好的目标，但是你更能从“每天早上向你家公寓的门卫问好”中看到自己的进步。根据这个原理，分步骤进行计划更容易改变习惯，因为在这个过程中，你可以关注并享受进步。所以，体重观测者给减肥者们制订了一个目标体重，把减肥者每周内减去的重量记录下来并在小组会议上公布。

你可能想实施那些记录在你日记里的改变计划。如果你想戒烟或戒酒，那么请在每天睡前记录下你今天抽烟或喝酒的数量。如果你想要增强锻炼，那么请你记下绕过障碍的数目、跑步的距离以及心跳加速的时间。在你准备改变的前一两周内坚持记录是一个好习惯，这会使你掌握改变习惯实际所需的东西。

那些研究目标及其达成的专家们赞同以下说法：困难但却明确的目标比起那些被称为“做到最好”的目标更能激励人，同时你需要把困难的目标分成一些更可控的子目标。当你开始改变习惯时，不仅仅要注意到你需要做的，而且要关注你已经做到的。“我还要减20公斤”是令人气馁的，而“我已经减了5公斤”则是鼓舞人心的。

正视偶尔的退步。如果你正在节食，那么请不要把多吃一块饼干看成是你减肥计划彻底失败的标志。减肥专家提出了禁欲违反效应，这种效应指的是一种常见但很不理智地对待饮食的方式。许多人常用极端的方式来看待节食，当节食顺利时心情很好，而当节食计划受挫时则很不开心，而实际上受挫就像我们刚刚强调的那样偶尔会发生。在午餐时多吃的一块饼干常常会导致节食者放弃一天的节食计划，他会在下午吃完一大包饼干，在晚上吃掉一大杯冰激凌，并在午夜吃掉一整个比萨。

家人和朋友对你努力的支持是十分重要的。我知道一个关于一对幸福夫妻的故事，这对夫妻一起减肥和锻炼。起初一切都很顺利，但之后其中一人开始比另一个人取得更大的进步，两人之间的关系逐渐变成了相互竞争，良好的合作关系受到威胁。当他们意识到这点时很明智地用自己的方式进行节食和锻炼，一切又恢复了正常。

做出改变并没有维持改变那么难。无论何时，新习惯都不可能马上融入到一个人的现行生活方式中去的。这也解释了为什么极端节食的方法只能在短期内生效，或为什么在你度假中开始的锻炼计划往往在你回到工作岗位时被半途而废。所以，当你在思考如何改变一个习惯时，请同样考虑一下你将如何维持这个改变。请不要为了庆祝成功减肥20公斤而去菜馆大吃一顿。

我不要求你做到最好，我只希望你能完成计划。

[1] 受积极心理学的影响，范伦特（2003）也探讨了心理健康为何要包括坚强和美德、社会和情绪智力以及主观幸福感。由于这些都在前几章中被讨论过，在这里我只是想让你参照这些讨论从另一些角度来看待心理健康。同样请记住，所有有关的人际关系对心理健康也同样十分重要。我之前说过可能没有快乐的隐士，同样健康的隐士也几乎不存在。

[2] 以下是一个十分重要的事实，通过对极为痛苦的创伤事件进行研究，调查者们得出了下列结论，如果我们按字面意思理解巨大的灾难，那么几乎没有几个事件能称得上是小事故。而有些人经常会把小事当做是大灾难，因为他们鲁莽的生活习惯总是有其心理上的因素的，如压抑、悲观和感觉寻求。一位治疗精神创伤的医生曾经告诉我，事故受害者们总是用同样的表达方式来说明他们所受的伤害。这些话在医院中都能表示为：“我只是坐在那里想我自己的事。”经过进一步的询问，有人就会把故事补充完整：“当那个家伙驶向我时，我正坐在那里想我自己的事。我曾经毁坏过他的车，偷过他的毒品，并且欺负过他的妹妹。”

[3] 在他的一本名叫《团体迷思的受害者》的书中，耶鲁大学的心理学家艾尔芬·詹尼斯（Irving Janis，1982）分析了美国历史上的一些重大失误，如对1941年日本偷袭珍珠港事件的准备失误，1961年入侵古巴的猪湾事件以及1964～1967年间越南战争的扩大化。这些错误的显著之处在于它们都是十分严谨的团队考虑的结果，都是由那时最明智的政治和军事领导人做出的决定。为了解释这些糟糕的团体决策，詹尼斯认为，团体中的某些过程会压制批评并排除其他的选择，他将这些过程总称为团体迷思。团体迷思有多种成分，包括詹尼斯所说的心灵守卫，这些守卫能维护团体领袖并防止批评和担心，就像身体护卫保护自身免受侵害一样。当然，问题是心灵守卫可能会使事情变得更糟，因为对于一个领袖来说，做出艰难的决策会不可避免地受到批评。在任何事件中，心灵护卫都试图为它们所坚持的想法建立一个心理上的无菌室。顺着这个话题，我想起了以前听过的一个社会学家的报告。这个报告描述了夫妻各自对他们家庭生活中压力事件的看法。这个研究本来是想检验配偶之间的默契性，但一个有趣的现象出现了，妻子们与她们的丈夫相比报告了更多的压力事件，难道是女性喜欢加油添醋，还是男性故做低调？在大多数例子中，以上两种说法都不正确，丈夫和妻子都如实报告了压力事件，但是妻子们的一部分婚姻工作是防止一些事情被丈夫知道。例如，儿子高中化学考试不及格并将这件事情告诉了母亲，而母亲不仅要承受儿子考试不及格这个打击，并且还得承受不把这件事情告诉丈夫的负担。我们再一次看到了建立心理保护的企图，并且在这个案例中保护者需要承担压力。

[4] 可以确定的是大脑作为心灵的器官，很难抵挡年龄的影响或疾病、受伤引起的损害以及酗酒引起的侵蚀。但大脑具有可塑性，而肾脏、心脏或皮肤却不具有这种可塑性。除了受伤或疾病，中枢神经系统能在整个生命过程中运作良好。

第10章　积极的人际关系 [1]

不成熟的爱情观认为：“我爱你，因为我需要你。”而成熟的爱情观认为：“我需要你，因为我爱你。”

——弗洛姆（1956）

如果你早就读过这段话，那么，你将不会吃惊于我对积极心理学几个字的总结：他人重要。

尽管爱情这个话题相对来说被心理学家们忽视了很多年，但现在它已经位居于关于人性的各种讨论的最前列、最核心的位置，尤其是从积极心理学的角度来看。爱与被爱的能力被当代理论家们视为一种与生俱来的人类本能，它对人们从婴儿期直到老年期的健康发展有着重大影响。

研究者们甚至开始探索爱情的生物化学基础，对于荷尔蒙之类的物质诸如催产素 （oxytocin）给予了很多关注，在人们进行社会接触，尤其是身体接触时，大脑就会释放催产素。催产素在体内的含量在孕期开始增加，并且在分娩过程中急剧上升。它会促进乳汁的分泌并使母性行为更加突出。一个准爸爸的催产素水平在其爱人怀孕期间也会同样上升，并且随着他与婴儿相处时间的延长和他对婴儿兴趣的增长，他的催产素水平会继续上升。到最后即使不和婴儿在一起，他也会受到催产素的影响。这种激素就被称为“黏合荷尔蒙”，它与两个人之间爱的产生甚至和一夫一妻制也有联系。

催产素和神经递质中的多巴胺（见第3章）相联系，多巴胺主要对强化、快乐、沉迷起作用，它说明“沉迷于爱”虽是一个隐喻，但确有生物化学基础作支撑。神经影像学研究得出，自认为对爱情比较疯狂的人在注视他们真爱的照片时与注视与其爱人同龄、同性别的好朋友的照片时，其大脑活动是很不一样的。当人体内可卡因含量很高时，神经环路也会出现同样的活跃情况。进一步研究发现，当妈妈们注视她们孩子的照片时，其大脑中主管消极情绪和社会性比较的区域是处于低唤醒水平的。这对于我们大多数人已经知道的“母爱是无私的”这一观点就找到了科学证据。

爱不仅仅体现在生理上，关键是它确实与生物学相关。事实上生物体本身具有的相互吸引力就是强有力的证据，它证明了社会关系既不是随意性的，也不仅仅是为了很便利地获取其他物质（比如物、性、权利，等等）而形成的。生物学告诉我们，人际关系存在于他们自身关系之中。

爱怎么不只是生理的呢？婴儿需要在漫长无助的婴幼儿期与我们建立起一种深厚的爱以确保生存下来。我们的祖先不仅仅需要手段去吸引伴侣以传宗接代，还需要在伴侣之间建立好关系以保证其孩子可以得到保护和养育。同样，孩子也需要吸引其父母足够的注意以得到他们的照顾和关爱，甚至到自我牺牲的地步。 [2]

我曾经听过一个演讲，在演讲中乔治·瓦利恩特（George Viaillant，2005）将爬行动物和哺乳动物做了对比。他并没有把关注的焦点放在可能很有吸引力的表面差异上。相反，他指出，刚从蛋壳里孵化出的爬虫类宝宝几乎是完全沉默的，而哺乳类宝宝是非常吵闹的。进化论解释说：一个吵闹的爬虫类宝宝会传递给它们的父母一个食物的信号，这样整个物种很快就会灭绝。而一个吵闹的哺乳类宝宝（比如一只小猫、一只小狗或者一个婴儿）则向其父母传达了这样一个信息，即它需要照顾，这样物种得以一代又一代地延续下来。爱和它又有什么关系呢？大有关系。

[1] 本章中的有些观点，尤其是关于依恋的观点，引用了辛迪·哈赞在《优秀品质和美德》一章中的观点。该书是彼德森和塞利格曼（2004）主编的。

[2] 我们总被那些看起来很年轻、眼睛和脑袋都大大的生物所吸引，从猫和狗到米老鼠和佩内洛普·克鲁兹（西班牙女影星）。所以，“娇小可爱”可能就是动物行为学家所谓的激发抚育行为的一个刺激物（Lorenz，1966）。其他哺乳动物（比如猫和狗）也一样，这说明这种倾向的逐渐形成是因为它对年幼者和无助者的生存具有重大作用。很少有父母会对孩子进行身体攻击，在某种程度上是由于一个孩子的外表本身就对攻击有抑制作用。那些虐待孩子的父母本身对冲动的自控能力就差，因而他们会无视婴儿外表对攻击的抑制作用。此外，早产儿特别容易受到虐待，可能是由于他们不论外貌还是声音都与正常婴儿相差很远。

心理学中的“爱”

1975年，两位年轻的社会科学家埃伦·伯奇德（Ellen Berscheid）和伊莱恩·哈特菲尔德（Elaine Hatfield）从美国国家科学基金会得到了84000美元的科研基金以研究浪漫的爱情。该基金引起了威斯康星州参议员威廉·普罗克斯迈尔的注意，他在参议院议员席上对其给予了极力的反对，并将首枚“金羊毛奖”（Golden Fleece Award）授予了他们，以讽刺他们是在欺骗美国纳税人。普罗克斯迈尔在他发布的新闻公告中声明：

“我反对它不仅因为没有人（甚至是美国国家科学基金会）能证明坠入爱河是一门科学；也不仅因为我确信即使他们花上8.4亿美元或者840亿美元也无法得到一个所有人都认可的结论；我反对它还因为我根本就不想知道答案。

我相信其他两亿美国人都想为生命中有些事情留下一点儿神秘的色彩，而恰恰我们最不想知道的就是为什么一对男女会坠入爱河……

所以，美国国家科学基金会赶紧远离关于爱情的争论吧。将它留给伊丽莎白·巴雷特·布朗宁（Elizabeth Barrett Browning）和欧文·波林（Irving Berlin）吧。亚历山大·薄柏（Alexander Pope）的一句话正好用在此处：“该糊涂的时候就要糊涂，难得糊涂”。

《芝加哥论坛报》组织了一次读者投票，使伯奇德和哈特菲尔德的研究计划与普罗克斯迈尔议员的批评进行了一次公开的较量。结果普罗克斯迈尔议员赢得了88%的选票支持，以压倒性优势取得了胜利。不过，伯奇德和哈特菲尔德也得到了一些诺贝尔奖获得者和亚利桑那州参议员巴里·戈德华特的支持。《纽约时报》专栏作家詹姆斯·莱斯顿认为，爱情可能永远都是神秘的，但如果社会学家和心理学家即使只能为我们“从浪漫的爱情、结婚、爱情幻灭到离婚、孩子被遗弃”这一模式的答案提供一个建议的话，那么这也将成为联邦资金继杰弗逊的路易斯安那交易之后所做出的最好的投资。

虽然对于什么是科学仍众说纷纭，但我们最终认为从专业角度来讲，判定科学仍要看它引领的是什么。妖藏巨细（魔鬼躲藏在细节之中），就爱情方面来讲也是如此，所幸在这场考验中由伯奇德和哈特菲尔德推动创立的爱情科学最终得以全胜。

为何如此小小的一个研究爱情的建议唤起了如此强烈的负性情绪？一般评论似乎在人云亦云。爱情太重要、太琐碎了以至于几乎不可能对其展开研究。爱情在司空见惯的同时又是高深莫测的。爱情是神圣的，即使在粗俗的性亲密形式上。或许社会科学中所弥漫的偏见都将焦点集中在了消极方面，反倒使那些真正的积极方面被忽视了（见第1章）。

但是正如詹姆斯·莱斯顿所提到的，同样有被爱所伤的人，他们或者心碎离婚，或者处于配偶的虐待中、忽视了孩子等。虽然在精神医学上并没有孤独症这样一个诊断，但孤独确实几乎处于焦虑症、抑郁症、精神分裂症和物质滥用这些精神科疾病的核心。研究者们使爱情研究合法化的方法之一便是强调爱情所导致的这些问题的严重性。另外一些处于密切监视下的爱情研究专家们则给他们的工作贴上了一个中性的标签，比如“独立、平等、社会交换、社会支持、人际关系和喜欢”。

社会心理学家齐克·鲁宾（Zick Rubin，1970）对爱情这个主题倾注了大量的心血，试图证明对这个表面上很模糊的主题，也可以像对心理学领域内其他主题一样进行严密地研究。他编制了一些用以区分喜欢和爱的自评量表。 [1] 在这些量表中被试要填写对于他人的看法。比如，“喜欢量表”中包含这样一些题目：

·我觉得他很成熟。

·多数人在一个简单的认识之后都会对他很有好感。

·他是我认识的人中非常讨人喜欢的那种人。

·他是我最想成为的那种人。

“爱情量表”中包含这样一些题目：

·在所有的事件上我都可以信赖他。

·我几乎可以为他做任何事情。

·如果不能和他一起，我会感觉很不幸。

·我几乎可以原谅他所做的任何事。

可以对被试在量表上的反应进行评估，评估等级从“完全错误”到“完全正确”。显然，“喜欢量表”中的题目反映了被试对于另一个人的积极评价，而“爱情量表”中的题目则反映了被试的情感依恋。

这些量表看上去是有效的，也就是说它们具有表面效度，但更重要的是它们每一个都是可信的并且变量之间相关显著。在该项研究中，鲁宾调查了安娜堡正在恋爱的大学生。“爱情量表”中的每一道题都没有出现爱的字样，但在本质上是跟与理想伴侣相爱和最终与之结婚的期望相联系的。在一项实验室研究中，研究者对每对情侣都进行了单面镜观察。爱情量表预测了他们之间的目光交流是怎样的心有灵犀。

此外，在对情侣的一项纵向研究中，在爱情量表上的得分预测了一份浪漫爱情在几个月后的连续性，即使这种关系正在逐渐得到强化，但也仅限于那些双方得分都很高的情侣之间。爱情量表显示，那些不适合在一起的情侣都不太可能继续在一起。虽然喜欢在这些发现中所起的作用很小，但是仍有必要说明喜欢量表也同样预测了爱情的持续性，毕竟肥皂剧也是有情节的嘛！

这些发现都不足为奇，真正重要的一点是这项研究说明了心理学家也可以用研究其他课题的那些方法来研究浪漫的爱情。当一个研究者确实做到了一个理论家、政治家或所谓的权威人士所说的不可能的事情之后，那些关于在科学上什么可能什么不可能的争论就很快得到了解决。

另一个研究爱的先驱以研究没有攻击性的、活泼的小猴子著称。然而，毋庸置疑的是，哈里·哈洛（1958）确实对爱情很感兴趣。如果你学过心理学，我想你一定记得哈洛的著名实验。

他想知道一个婴儿对于妈妈的依恋是仅仅因为他需要有人喂养，还是源于他自身强烈的社会依恋。但愿你还记得我在本书其他地方关于心理学历史进行的一个简单介绍。20世纪50年代正是行为主义的鼎盛时期，它试图将所有看起来很复杂的行为简化为一系列的赏罚过程（见第8章）。当时一个很盛行的观点就是母婴关系是一个大可以简化的现象，婴儿依恋他的妈妈只是因为妈妈给他喂食。

哈洛在小猴子刚出生时就把它们跟母亲分开，并将它们单独与两个静止不动的“猴妈妈”的模型一起放在笼子里喂养。其中一个“猴妈妈”是用金属丝做成的，另一个是用毛绒做成的（见图10-1）。用金属丝做成的“猴妈妈”身上有一个可以提供牛奶的奶嘴，而用毛绒做成的“猴妈妈”身上除了手感很好之外并没有提供任何食物。如果说依恋的形成是被喂食的结果，那么小猴子就应该与能够给它提供食物的“猴妈妈”形成依恋才对。

然而，结果却是小猴子们更喜欢用毛绒做成的“猴妈妈”。它们只有在饿的时候才去找金属“猴妈妈”，而其他时间便很亲密地与毛绒妈妈待在一起。当小猴子受到了不熟悉的景象或声音的惊吓便会很快跑到毛绒妈妈那里与它紧紧地抱在一起。哈洛由此推断婴儿会倾向于与那些像毛绒妈妈一样的对象形成依恋。也可能正基于这个原因，毛毯和玩具熊比较受小孩子们的欢迎。哈洛（1974）的研究说明，即使是在动物之间，社会联系的形成也不仅仅是为了生理需求的满足。

图10-1　哈里·哈洛实验中的“猴妈妈”

注：其中一个“猴妈妈”是用钢丝做的并可以提供牛奶，另一个是用毛绒做的，有很好的手感。

在一系列的相关研究中，哈洛（1965）对恒河猴进行了完全的隔离式饲养。一年下来，这些猴子都没有跟其他猴子有过任何接触，它们变得非常胆怯和孤僻。有很多对于它们来说应该是很平常的行为，比如自咬，它们做起来却显得非常怪异。这些被隔离的猴子不能跟其他猴子（包括小猴子）进行正常的互动。它们并非营养不良或有生理缺陷，仅仅是因为它们跟自己的同类没有过接触，它们的社会功能便受到了严重的损害。

其他研究显示，如果把被隔离的猴子与在正常环境里成长的猴子放在一起，这些猴子的问题就可以得以解决。最终，被隔离喂养的猴子会学会正常的互动，逐渐摆脱早期隔离生活的影响。同样，关于小孩子的研究也发现，如果有着早期剥夺经历的孩子以后能在一个充满支持的环境里找寻到自我，则许多早期剥夺的影响都会得以消除。但如果这种剥夺占据了太长时间，那它的影响就会很难消除，这也说明社会性的发展存在一个关键期的说法是有一定道理的。 [2]

随着关于爱情的研究日渐成型，两种对立的观点也随之产生了，一种观点强调“头”，另一种强调“心”，也即思维和感觉的对立，它们不失为用心理学方法来研究爱情的有效途径。下面让我们简单看一下它们各自的观点。

[1] 鲁宾（1973）有一本名为《喜欢和爱》的著作颇受欢迎。我很喜欢这个题目，就将它引用到了我的第一堂社会心理学课的教学大纲上，用以阐述一个话题，那是1977年我在Kirkland大学执教时的事了。那天上课时我惊喜地发现，每个单身的学生都到场了，事实上，大多数人还带着其他人来上课了。我看着拥挤不堪的教室，暗自思量着看来我不得不暂停上课了。就在这时，一个学生喊道：“喂，你应该快点讲一下‘喜欢和爱’，我们都等不及了。”瞬间，我的得意便消失得无影无踪。从那以后，我学会了认真校对每一个教学大纲，那次的失误也成了一段尴尬的经历。

[2] 刚刚孵化出来的小鸭子第一次看到的正在移动的对象是什么，它们以后就会跟随它，这种现象就叫做印刻（imprinting）（Lorenz，1937）。通常，这个对象是它们的妈妈，但如果小鸭子们在关键期内遇到的是其他动物或者是人，那它们就会对这些动物或人产生印刻。大多数情况下，这种印刻都会保护这些容易受伤的小鸭子们远离危险。但如果当它们刚刚孵化出来时并没有一个正在移动的对象供它们去跟随，则这种印刻过程就会被破坏。刚刚降生的婴儿并非通过跟随在妈妈的周围四处走动而拉开生命的序幕。但是，有关专家指出一个新生儿必须在生命最初几年的关键期内与其照料者形成一种依恋。据此认为，如果这种依恋没有形成，或者形成的比较微弱，那么其社会性的发展就会受到阻碍（Curtiss，1977）。

公平理论

公平理论 （equity theory）认为，诸如友情和爱情这种亲密关系的持久性取决于双方的投入程度，双方从这份关系中能获取多少取决于他们投入了多少，即投入和支出是成正比的。公平的关系是持久的，而不公平的关系最终会破裂。当然，我们都有这样一些朋友，他们或者不记得我们的生日，或者忘了给我们回电话，或者没能保卫我们去抵抗那些流言蜚语，尽管我们为他们做了这一切。这样一种关系是不稳定的，并终究会有些改变。或者我们的朋友再多付出一些，或者我们少付出一些，或者不再是朋友。

公平理论认为，人们在与他人交往的时候总会计算成本和收益。这是一个经济学理论，它将我们的注意力引向了那种一方给予另一方好处并从对方身上获利的事情上。一个所谓的有代表性的人际关系资源 （interpersonal resources）清单包括下面几样东西：

·商品

·信息

·爱

·金钱

·服务

·地位

如果你停下来并认真想一想，就会发现这些资源中有些可以与其他资源进行直接交换而不会激起任何特别注意。比如说以商品换取金钱，同时还有其他交换，比如说用爱换取金钱，虽然看上去似乎不那么合情合理，但确实可以这样做。

有关他人如何帮我们处理压力事件的社会支持 （social support）研究也得出了一个与之相似的清单：

·评估支持：积极的反馈、肯定和社会比较。

·情感支持：同情、信任、关爱和抚慰。

·信息支持：忠告、建议和解决方案。

·工具支持：切实的帮助和服务。

因为社会支持是对压力所造成的负面影响的缓冲，所以它与健康紧密相连。在此，需要强调的一点是，并非任何已有的社会支持都会起作用。只有当社会支持发生于一个很自然的、所有人都很好地融合成一个整体的社会关系网中的时候，它才是保护性的。虽然公共汽车上的陌生人、电视人物、宠物也可以提供一些看似社会支持的帮助，其实真正的社会支持还是存在于一种相互关爱的关系中。

公平理论得到了许多研究的证实。例如，处于浪漫爱情中的人们应该更具外在魅力。 [1] 恋人的美貌是很受青睐的，它构成了在恋爱关系中的一种收益。和一个漂亮的人交往时，达到公平的最简单的办法之一便是让自己变得漂亮。所以就有这样的事情发生了：人们经常依据相貌的匹配来确定恋爱关系，这就是为什么有了像茱莉亚·罗伯特和莱尔·洛维特这样的夫妻吸引着我们迷乱的目光，也就是为什么电视真人秀“美女与野兽”能够如此轰动了。有趣的是，同性朋友也是根据外貌来匹配的，并且这一点在男性比女性身上更为显著。

公平理论还强调，相互交往的双方，如果在一方面不般配，比如说外貌，那么他们就会在另一方面也有一种不般配以作为补偿，比如事业上的成功。例如，非常漂亮的女人很有可能嫁给一个富有的男人，他的财富正好可以弥补他在其他方面的缺陷。非常痛惜，美貌也成了社会上的一种商品，但这确实是心理学家们反复验证后的发现。

据发展心理学家们分析，男性和女性对理想伴侣的要求是不一样的。一项跨文化研究发现，男性比较注重女性的年龄和外貌，而女性比较注重男性的勤奋和资源的占有量。这种偏爱的形成，可能是人类男性和女性祖先为解决所面临的不同生存问题，而在选择最佳伴侣的过程中逐渐形成的心理机制起作用的结果。

虽然进化学说认为男性和女性对于从恋人身上所能获取的利益的推算是不一样的，但它与公平理论在本质上是一致的。让我们来看一下在美国年轻夫妇吃醋的不同原因。男性会因为妻子在性方面的不忠而吃醋，女性则对丈夫在感情方面的不忠更为嫉妒。巴斯等人对此提出的一个进化论的解释认为，男性看重性忠诚是因为男性需要确定他们是妻子的孩子的父亲，而女性更看重情感上的忠诚是因为一旦有了孩子之后她们就想维持现状并支持丈夫。

公平只是影响关系长久的因素之一。心理学家还提出了其他决定分手与否的一些因素。比如，如果他们对这种关系还比较满意，或者目前还没有更合适的选择，或者双方都对这段感情投入了很多时间和精力，那么这对夫妇就不太可能分手。

然而，公平理论对于千姿百态的爱的解释还是存在局限性的。它不能解释无私的爱或者种种利他行为，因为毕竟在这上面不存在任何的报偿。比如那些器官捐献者；比如纳粹德国的基督教信徒冒着生命危险来保护犹太人；比如日本的amae（小孩撒娇式的依赖感）观念，可以简单地理解为“溺爱性的相互依赖”，它教导孩子们要知道他们得依靠妈妈，但同时也向他们保证妈妈肯定会照顾他们。Amae观念也渗透到了其他人际关系中，公然挑衅着平等理论。

此外还有研究显示，从事志愿工作的人具有较高的生活满意度和健康水平。这些发现向平等理论发起了挑战，因为它们说明了社会支持的给予远比接受更为有益。换句话说，这并不是一个平等受益的关系，而是一个一方付出爱和支持甚至根本不管计分卡上的结果是什么的关系。

对公平理论的另一个挑战来自人际关系存在于两种水平上的观点。其一，人际关系的双方具有具体的行动和性格特征。这或多或少还和公平沾一点边，因为它是一种“你负责洗，我就负责晾干”的关系。其二，人们有好多种解释他们人际关系的方式。他们的解释不可能和行动相差太多。然而，人际关系就好比一笔生意，确实是一种多重交换。为了避免这种颇具讽刺意味的解释，处于友情或爱情关系中的人必须牺牲自己的一部分利益以让利给对方，然后这种关系才可以被解释为真挚的。这个度是多少呢？在商业之外，一种绝对平等的关系是不可能存在的，因为没有人愿意从这些角度去思考友情或爱情。

最后，平等理论最为失败的一点便是它忽略了人们在人际关系中所投入的感情。你可以在本书中看到西方学者是怎样将思维凌驾于感情之上的，但同时你也可以看到积极心理学中的真实数据是怎样证明事实是恰恰相反的。感情一次又一次地战胜了才智。 [2] 当我们认为朋友和伴侣得为我们带来利益时，我们不会拥有他们，只有当我们爱他们时，我们才会拥有他们。

[1] 美貌也是一种客观特征吗？也是也不是。一方面，不同种族、不同文化条件下的人们都达成了这样一个广泛的共识，那就是同一类面孔和体型是很吸引人的。比方说，一个迷人的女性的眼睛应该占她脸的宽度的30%，她的鼻子应该约占整个面孔的5%（M. R.Cunningham，1986）。对许多人面部照片的组合研究发现，面部的对称性也很关键。如果最后组合成的面孔是一张已经存在的普通面孔，那通常人们也会认为它更迷人，即使面孔组合所用的那些部件其实均来自现实中的人。漂亮宝宝的妈妈们相比不漂亮宝宝的妈妈们与宝宝之间会进行更多的交流，同样，婴儿对漂亮的面孔比对不太漂亮的面孔也会给予更多的注意。另一方面，我们当中那些外表不怎么漂亮的人看到后应该甚感欣慰了。那就是，虽然外表美丽依旧，但只要这些参与实验的人知道了这些漂亮的人实际上是他们的评级对象，大部分的吸引力都会随之消失（Kniffin ＆ Wilson，2004）。在这种情况下，外在的吸引力要在很大程度上依赖于内在的品性，比如说我们有多喜欢这个人，我们怎么评价他的性格。多年前，迪恩、伯奇和沃尔斯特写了一篇文章：“漂亮的就是好的”，介绍了有关美貌所造成的刻板印象。其实，反之亦然，即“好的就是漂亮的”。

[2] 请记住关于孩子的那句话：他们在经济上一文不值，但在情感上是无价之宝。

依恋理论

关于人际关系的第二个重要观点就是依恋理论 （attachment theory），它强调将我们联系在一起的情感。在这里不得不提起的一位伟人便是英国精神病学家约翰·波尔比（John Bowlby）。他在1950年应世界卫生组织（WHO）之邀做了一个关于精神卫生方面的报告，针对的对象是第二次世界大战期间不幸失去双亲的孤儿。他报告中的一个重要结论便是：正常的发展需要儿童至少和一个监护人建立起“温暖的、持久的情感联结”。在孤儿院长大的孩子即使食物和安全感的需求都能得到很充分的满足，但如果缺少一个建立持久情感联结的机会，他们也必定会受伤。大部分在无意中被忽视的孤儿都会表现出一些病态行为，比如撞头或抑郁。很多孩子的身体都因此不能健康成长，事实上，还有一些孩子仅仅死于爱的缺乏。

波尔比（1951）的WHO报告强调了情感联结的重要性，结果引起了孤儿院和收容所在儿童对待方式上的重大改变，但当时他并没有回答很多重要问题。比如，为什么情感依恋缺失会对健康成长造成如此深刻的影响？这种影响是如何发生的？波尔比在生命最后的20年里对这些问题的答案进行了不懈的探索。

他的探索将他所带到的领域已经远离了精神分析训练。在动物行为学领域中，他对康拉德·劳伦兹（Konrad Lorenz）（1937）关于幼鹅印刻现象的研究工作和哈里·哈洛（1958）关于恒河猴的研究进行了学习，并最终找到了他所寻求的问题的答案。许多物种在幼年时期，都因为生理上太不成熟而不能生活自理，这就逐渐形成了一种依恋成年照料者的进化倾向。波尔比据此推断，对于发育期尚未结束的人类婴幼儿来说，即使生理需要得到充分的满足，仍可能会遭受依恋需求受挫的后果。

这个新理论最终形成后足足有三卷之多。依恋理论的核心就是主张依恋可以通过调节母婴关系、亲近照料者来提高生存率。婴儿不断地监视着其照料者在哪里，并且只要照料者在附近，他就可以很满足地玩耍。但如果他们的距离过远，他就会烦躁不安，并转移注意力，努力靠近自己的照料者。波尔比（1979）认为这种依恋会贯穿人的一生，从摇篮时期直到生命的暮年。

其他研究者受到了波尔比理论的启发，开始密切关注婴儿及其社会行为，从而达成了一些共识。在生命的早期，婴儿会有一些社会反应，但他无法辨别人们的细微差别。他们会看每一个人，尤其关注人脸。在一项重要研究当中，约翰逊、杰拉维克、爱丽丝和莫顿（1991）发现，在新生儿刚刚降生的一个小时内，相比于那些与之相似的、但不像人脸的刺激物来说，他们的目光会更倾向于跟随一个移动的、类似人脸的刺激物（见图10-2）。为什么会有这种偏爱至今尚不清楚。新生儿有种与生俱来的关注环境中最重要对象的本能，比如父母，他的关注同样也会引起父母的注意。

图10-2　什么会吸引一个婴儿的目光

新生儿的目光会追随一个移动的、类似人脸的刺激物图10-2a，而非一个与之相似、但不像人脸的刺激物图10-2b。

接下来的几个月里，婴儿开始将他的主要照料者与其他人区分开来。他在熟悉的人面前会笑，会咿呀地发出声音，并且更容易被安抚。

六七个月过后，就进入了第三个阶段。在这一阶段，婴儿会和某个人形成一种强烈的情感联结，这个人通常是他的妈妈，当然也不排除其他人。在该阶段里，婴儿会努力跟他依恋的人待在一起。他会哭喊着绕过其他人，爬向他的依恋对象。他会害怕陌生人。该阶段会持续几年时间。

关于依恋的第三阶段有一个著名的实验叫作“陌生情境实验 ”（strange situation test）。实验内容是观察一周岁婴儿与妈妈分开后的反应。孩子们在妈妈（或其他照料者）的陪伴下进入婴儿实验室，实验室内有专门的游戏室，室内装满了各种各样的玩具。一系列精心设计的场景相继上演，实验者在单面镜后对其进行着观察：

·妈妈把孩子放在离玩具有些距离的地板上，然后就坐了下来。

·一个陌生人进入游戏室后也坐了下来。

·陌生人与妈妈进行交谈，然后试图与孩子一起玩耍。

·接下来，妈妈离开游戏室，让孩子与陌生人单独相处几分钟。

·妈妈回来与孩子进行短暂的重聚。

·然后妈妈与陌生人一起再次离开游戏室几分钟。

·陌生人先回来，并试图与孩子一起玩耍。

·最后妈妈回到游戏室抱走孩子。

这个过程告诉我们孩子对于分离会作何反应。当妈妈第一次离开游戏室后，在其返回来之前约有一半的孩子哭了起来。当妈妈回来时，多于3/4的孩子或者冲妈妈笑，或者抚摸妈妈或者跟妈妈说话。当妈妈再次离开时，这些孩子便再度不安起来。陌生人不能将其安抚。当妈妈再次回来时，约有一半的孩子仍在哭，并有3/4的孩子奔向了妈妈的怀抱。

孩子们在陌生情境实验中表现各异。 [1] 艾斯沃斯（Ainsworth，1973）总结出大致有三种不同的反应。回避型婴儿（约占20%）当妈妈离开时并不哭，当妈妈回来后对妈妈要么不理不睬要么避开妈妈的靠近。安全型婴儿（约占70%）当妈妈离开后会寻找妈妈，当妈妈回来后会继续与妈妈接触。第三种类型的婴儿仅占10%，被称为矛盾型婴儿。这种类型的婴儿，当妈妈离开后也会哭泣，但是当妈妈回来后又拒绝妈妈的抚慰。

陌生情境实验可以用来评估其他因素是如何影响依恋的。能从妈妈那里得到支持和关爱的孩子会形成安全型依恋：当妈妈离开时他们会很难过，当妈妈回来时，他们会非常高兴。而妈妈的挑剔和拒绝就会导致回避型或矛盾型婴儿。如果妈妈有抑郁症，她在感情上就无法满足孩子的需求，从而导致了回避型婴儿的产生。依恋类型一旦建立，就会对孩子的人际关系产生持久的影响。比如，不安全依恋的婴儿两岁就会表现出与同龄孩子不太合群，4岁就可能表现出不太灵活、固执，6岁就可能出现抑郁和孤僻。

在婴儿期形成安全型依恋的孩子在和父母的相处中会表现得自信而有主见。他们探索世界时有着更多的热情，解决问题时更有恒心；同时，当他们受到挫折时更可能去求助或寻求慰藉。简言之，安全型依恋的孩子在依赖和独立自主之间达到了平衡。

入学之后，安全型依恋的孩子较少需要老师的“特别关注”、指导和纪律约束，他们不太可能去寻求关注，表现出冲动、受挫或者无助。老师会更喜欢这些孩子，并对他们抱有更高的期望。在与同龄人的交往中，安全型依恋的孩子会有更多的人际交往技能，并能得到他人更多的积极回应。不用说，他们拥有更多的朋友、更受欢迎。他们也不太可能成为欺负弱小者或被人欺负的受害者。

虽然安全型依恋并不能保证所有这些满意结果的出现，但是研究结果的一致性还是很令人震惊的。安全型依恋可以带来良好的人际关系，而我们知道良好的人际关系可以带来到目前为止本书所描绘的生命中一切美好的东西。对于我们的快乐及在如何享受快乐上，其他人都扮演着一定角色（见第3章）。生活满意度的社会预测源非常稳固（见第4章）。感情上有优势的人要比才智上有优势的人更让人满意（见第6章）。老师和教练让我们取得成就成为可能（见第8章）。良好的人际关系是我们全面健康和长寿的基础（见第9章）。

当今两位处于领先水平的爱的研究专家哈里·雷斯（Harry Reis）和谢利·盖布尔（Shelly Gable，2003）研究至今得出了这样一个的结论：不论什么年龄、什么文化背景，良好的人际关系都可能是达到生活满意、感情幸福的最重要的根源。相反，当问及以往生活中发生的坏事时，大部分人都会叙述他们在人际关系中的冲突或损失。而且，一般走进心理治疗室的患者都是由于人际关系方面的困扰。

婴儿期的安全型依恋对整个人生都有影响，因为它不仅仅停留在婴儿期。儿童、青少年、成年人都带有他们自己的依恋历史，这就意味着我们可以对任何年龄段人们的安全感加以描述。陌生情境实验被有关专家沿用了很久，后来那些当年参加实验的婴儿们都已经长大成人，并可以向研究者回忆童年的往事了。所以，乔治、卡普兰和曼（1985）对他们组织了一次有关成年人依恋的面试，面试中涉及了一系列关于童年时期与父母关系的问题。这些成年人的叙述和他们当年的依恋类型具有极高的一致性。

更有趣的是，婴儿期建立的依恋类型竟然主宰着这些成年人在恋爱关系中的表现。1987年，心理学家辛迪·哈赞（Cindy Hazan）和菲利普·谢弗（Phillip Shaver）提出了一种观点，即成年人在处理亲密关系的方式上也会有安全型、回避型和矛盾型三种类型。这里有这些专家所设计的一个简单测验。阅读下面这些信息，选择最适合你的一个：

·我发现与他人相处相对比较容易。我可以很舒服地依赖别人，也可以让他们依赖我。我并不经常担心被抛弃或者某人是否与我走得太近。

·我发现自己很难完全信任别人。当与他人关系走得比较近时，我会感觉不舒服。当别人开始与我拉近关系时，我会感觉到紧张。通常，我感觉人们想与我关系更亲密些，这种亲密会超出让我感到舒服的底线。我发现很难让自己依赖他人。

·我发现其他人并不愿意与我保持我想要的亲密。我经常担心我所亲近的人并不真正爱我或者并不想与我在一起。我想和另一个人完全融为一体，而这经常会把别人吓跑。

我们当中有些人很喜欢亲密，并且发现亲密关系很容易建立；我们希望我们的搭档值得信赖、可以依靠；我们做好了给予他们抚慰和支持的准备，并且他们也同样对待我们。这就是安全型人际关系 [2] （测验中的第一种观点）。我们中间还有一些人会对亲密感觉不舒服；我们很难相信我们的搭档；我们与搭档保持着情感上的距离，置独立于亲密之上，当痛苦时我们会退缩而非主动寻求安慰（第二种观点：回避型人际关系）。我们当中还有一些人会经常担心被抛弃；我们想要的亲密可能是我们的搭档所不能给或者不愿给的（第三种观点：矛盾型人际关系）。

这里有一个关于成人安全型依恋研究结果的汇总，它们包括以下方面：

·在共同的问题解决任务上更为支持他们的搭档。

·更倾向于实行安全的性行为。

·在压力下表现出较少的不安。

·当有需要时会更有可能向他人寻求支持。

·更可能在冲突中让步。

·不太可能抑郁。

·更可能拥有高水平的自尊。

·不太可能虐待配偶。

·不太可能离婚。

我认为，如果你并不拥有安全型依恋的人际关系，那你看到所有这些发现之后可能会感觉很不舒服。其实大可不必这样，因为心理学家已经掌握了一些有关在成人间培养和修复爱的方法。情绪集中夫妻疗法 （emotionally focused couples therapy）对于处于困扰中的夫妻是一个行之有效的方法。它建立在依恋理论之上，教给夫妻一个更为灵活的方法去表达需要、达到满足，夫妻学习相互安抚、宽慰和支持。简言之，要向新的情感体验敞开大门，这些情感体验将把人们带入一个安全型的人际关系当中。

在本部分的末尾我想强调一下公平理论和依恋理论的差别，但并没必要将它们完全对立。在公平理论当中，我们看到它很注重感知到的成本和收益的计算。它完全是有关人际关系的一种认知心理学方法。与之相反，依恋理论侧重于情绪和情感。正如你所知道的，思维和情感的较量是心理学上一个永恒的问题，但这个问题并非固有的。我相信，我们可以将所有这些观点加以整合，从我们怎样考虑他人以及我们自身的感受这个角度来看待人际关系。究竟侧重哪个理论，可能还要看人际关系的具体类型，但不管在哪种类型中，思维和情感都必将贯穿始终。

[1] 绝大多数婴儿的依恋都可以被划归到安全型、回避型和矛盾型这三种类型里面，但有极少数婴儿的依恋会表现出矛盾型和回避型的混合；他们有时会被划分到依恋的第四个类型，即所谓的无依恋婴儿（Main＆Solomon，1990）。

[2] 后来的研究当中会询问被试更多关于依恋风格的问题，并允许被试表达自己对于研究结果的认可度，以此来改善了研究方法。这项研究表明人们并不是彼此不相关联的（Fraley＆Waller，1998）。我将继续把人们简单地分为安全型、回避型和矛盾型，但你要知道我所描写的只是一般人群（见第7章和第8章）。

爱的类型

显然，两个人的关系可以有很多种类型。在不同的时代和文化背景下，人际关系（不管是正式的还是非正式的）的标准因社会上占据主导地位的价值观不同而不同。哈特菲尔德和拉弗森（1993）曾做过一个轰动一时的报告，报告指出：随着媒体将西方文化向全球范围的传播，世界各地的人际关系已经越来越相似。例如，追求快乐和避免痛苦作为西方人际关系的传统目标，与亚洲人际关系的相关正在越来越显著（见第3章）。

亲和

让我们一起来看一下人们可能具有的这样一种人际关系。在亲和（affiliation）关系中，人们只是想与某个人有联系，而他的身份根本不重要。利昂·费斯廷格关于社会比较的观点中提出了一个亲和动机。为了评估我们的技能、才智、态度和价值观，我们将它们与别人的进行对比。如果我们与他人没有联系，我们就不能做这项对比。简言之，亲和有助于我们评估自身。

心理学家斯坦利·沙赫特（1959）对亲和的兴趣引导他对“同病相怜”这句格言展开了研究。他招募心理学专业的学生参加一个实验，告诉实验组被试他们将接受一系列痛苦的电击，但并未告知对照组被试。两组被试实验开始的时间都比预先告知的时间延迟了10分钟，以便让被试认为实验者正在准备实验所用的仪器。被试可以独自等实验开始，也可以和其他人一起等。他们会选择哪一种呢？结果显示，相比于对照组被试，实验组被试更喜欢在他人的陪伴下度过这10分钟。当我们焦虑不安时我们就会寻求跟他人在一起，这大概是由于他人的在场可以减少我们的担忧。可能社会对比过程再次在这里起了作用。在不确定的情况下，他人可以为我们的所想所做提供线索。

沙赫特的深入研究对这种现象进行了解释。当有进一步的选择机会时，自感焦虑的人更喜欢跟同样处于焦虑状态下的人在一起：痛苦的人喜欢同样痛苦的陪伴者。从积极心理学角度进一步解释说，并非痛苦本身很吸引人，而是处于痛苦中的人可能会教会我们一些东西。 [1]

喜欢

在喜欢 （liking）这种人际关系中，交往双方彼此都有好感，心理学家掌握了大量的影响喜欢的因素：

·相邻性：其他条件相等的情况下，我们更喜欢那些离我们较近的人。

·相似性：其他条件相等的情况下，我们更喜欢那些与我们有着相似性格、价值观和信念的人。

·互补性：其他条件相等的情况下，我们更喜欢能满足我们需求的人。

·高能力：其他条件相等的情况下，我们更喜欢那些有能力的人。

·魅力：其他条件相等的情况下，我们更喜欢那些外表迷人或者其他方面很讨人喜欢的人。 [2]

·相互性：其他条件相等的情况下，我们更喜欢那些喜欢我们的人。

可想而知，这些发现将怎样被受到启发的社会工程师们所利用。假设你负责一座公寓、一个大学宿舍、一个住宅区或一个工作车间的修建，而那里的人彼此都很喜欢。你该怎么办？

友谊

当喜欢与相似性、相互性、平等性都结合在一起时，我们就称之为友谊（friendship）。同样，关于友谊心理学家也了解很多。下面就是他们所了解到的。

就在三四岁小孩刚刚出现与同龄人交往中的偏爱时，他们的头脑中就已经有了友谊的概念。托儿所中有多达75%的孩子都有一种交换性的友谊，这至少可以通过他们自愿待在一起的时间长短来判定。当然，小孩子的友谊是很具体的，主要集中在共同的游戏上，即“我们一起玩”。

到了青春期，80%~90%的青少年都说他们有很多朋友，并且他们会将“挚”友和“好”友区分开来。但不管哪种情况，这些友谊都不再局限于共同喜爱的活动上了，它还包括情感支持和自我表露，即“我们彼此坦露一切”。

对于成年人来说，朋友往往存在于同事之中，成年人的友谊通常以共同的工作任务为中心。据此，理论家将成年人的友谊称为和工作融为一体的友谊。同样的融合还发生于有同龄孩子的邻居之间。多于90%的成年人都有朋友，尽管对于老年人来说这个比例会相对降低一些。在老年期，友谊包含着支持和陪伴，即“我们互相支持”。

人们所拥有的密友的数量往往很少，对于幼儿来说不超过一两个，对于小学生来说不超过三五个。好像新婚燕尔拥有的密友数量（7~9个）是最多的，这很明显地反映了他们社会圈的融合。但到了中年期，一般人所拥有的密友数量会再次减少到5个，并且这个数字在以后的生命当中还会继续减少。拥有同龄好友的人还有可能结交其他年龄段的朋友，同一个密友通常会贯穿人的一生。相比于结交新朋友，人们会优先把老朋友谨慎地保存于以后的生活当中，共同的过去和经历成为通常想起老朋友的原因。一生中与朋友待在一起的时间是不断变化的。青少年几乎1/3的时间都与朋友在一起，而成年人与朋友在一起的时间还不到10%。

虽然友谊的表面特征是不断变化的，但拥有朋友 [3] 与生活满意和全面健康一直都呈强相关。尽管如此，友谊的好处还得靠朋友能否提供支持来鉴定。当然也存在着坏朋友，他们消耗着我们的生命，削弱着我们的实力。研究表明，坏朋友对我们幸福的损害比好朋友对我们幸福的贡献还要多。

坏朋友严重违反了相互性，而相互性正是友谊的最显著特征。前文我指出了公平理论作为人际关系学说的不足，但该理论却可以有助于阐明不良友谊。在这样的人际关系当中，我们可能有情感上的依恋，但是却没有公平。换句话说，也许坏朋友根本就不是朋友。

不管怎样，究竟什么是真正的朋友呢？让我们来看一下几年前我和特雷西·斯蒂恩针对互联网上一个成年人样本所做的小测验的结果。当时积极心理学刚刚成形，我们便决定从这个新的视角来探索人际关系。我们想了解被试过去最好的朋友的一些情况。对友情和爱情感兴趣的学者通常会询问被试当前的人际关系，它们有好有坏。但是，又有谁研究过被试以往最好的人际关系？

我们的被试登录到网页上并回答了有关他们曾认定的最好的朋友的一系列问题。在289个被试当中绝大部分是处于中年期的、受过大学教育的美国人。97%的被试都可以想出这样的一个人。尽管76%的人说他们仍是朋友，但只有15%的人说这个人仍是他们最要好的朋友。事实上，平均起来，被试和这个人在一起的时间都已经超过了大半生。男性被试最要好的朋友倾向于是男性，女性被试最要好的朋友倾向于是女性，但这并不能算一个重大发现。换句话说，最要好的朋友可以是同性也可以是异性。但被试特别要好的朋友通常都与自己年龄相仿。

我们让被试在五分制量表上描绘他们的好朋友及其人际关系的特征，该量表可以反映他们认为特征在解释友谊上有着怎样的重要性。我们列出了很多特征，它们来自不同的理论和我们自己研讨的结果。这些都被一致认为是关于一个好朋友所应具备的最重要（量表上得分＞4.0）特征，而这些特征正有助于形成以积极情感为标志的相互性、持久性的人际关系。好朋友满足公平理论和依恋理论的前提。我们的被试将他们的好朋友描述为可信赖的、诚实的、忠贞的和忠诚的。他们还将朋友形容为善良的、可爱的以及幽默的、有趣的。我的朋友“让我显示出了我最好的一面”也成了一个最常用的描述。被评为相对不重要的（量表上得分＜2.5）特征主要包括朋友的地位、魅力、身体健康、技能、抱负和成就。这些特征可能会为友谊的建立敞开大门，但不会将友谊上升为人们所拥有的最珍贵的友谊。

爱情

当一段关系具有了排他性、专一性、互助性和相互依赖性，我们就称之为爱情 （love），至少在西方文化中是这样的。我们也可以把爱情进一步细分。

一个最常见的区分便是激情之爱和伴侣之爱的区分。激情之爱 （passionate love）往往发生于爱情的初始阶段，以高度的专一性和强烈的情绪波动（从欣喜若狂到极度苦闷）为标志。伴侣之爱 （companionate love）是交织在一起的两个生命之间的一种坚定不移的感情。随着性欲的逐渐减退，激情之爱会逐渐演变成伴侣之爱，但是这两种爱情的关系会更加复杂。它们可能会同时存在，而非前后相继，或者我们一直都只体验着一种爱情，而另一种爱自始至终都未发生过。事实上，我在前文所描述的关于最要好的朋友的研究也可以用来研究伴侣之爱，所以我们应该注意友情和爱情的界限（我怀疑只有青少年会这样做）。不管怎样，最重要的一点就是爱情是以激情和亲密为标志的，这也是一个浪漫关系中所必不可少的。

《爱的真谛》（也译作《爱的本质》）是一本三卷册的哲学历史书，描述了从古至今的爱情。它的作者欧文·辛格区分了关于爱情的四种传统。eros（性爱、爱欲）从欲望的角度来审视爱。philia（友爱）将爱视为一种友谊。 [4] nomos（忠爱）将爱看做是对上帝意志或爱人意愿的服从。agap（神爱、圣爱）是一种无私的、神圣的爱。

是否今天我们所研究的浪漫的爱情可以向前追溯几个世纪呢？这场历史性辩论仍在进行中。毫无疑问，基于浪漫爱情之上的婚姻仍相对是一种现代文明，仅可以追溯到18世纪的西方世界，且现在在世界上其他地区也并不十分普遍。但这些事实并不意味着在欧洲中期典雅爱情文化氛围中的爱情里就没有激情，一种约定俗成的惯例最终演变成了现代的婚姻。另有人认为激情之爱（可以简单定义为两个人之间一种强烈的相互吸引）是人类普遍具有的，它最终会用性和婚姻将伴侣结合在一起。

在美国，大概95%的人在某个特定的时刻都会步入婚姻的殿堂。虽然人们（尤其是职业女性）结婚的平均年龄增长了，但这个总体数字近几十年来都保持着基本稳定。为什么婚姻发生了这种转变呢？就拿爱情至上的西方婚姻来说吧， [5] 发展心理学家将这个过程分成了几个阶段。第一阶段便是从相貌、社会地位和言谈举止这些特征上来审视一个潜在的伴侣。第二阶段，更深入地了解对方的信念和价值观。该方面的一致是很重要的。最后，潜在的伴侣在他们需求吻合的基础上选择彼此。这样由需求来支配关系的两个人并非像老板与员工一样相处。

有关专家针对婚姻满意度开展了广泛的研究， [6] 并且不出预料地发现，婚姻的初期，夫妻双方满意度很高。当夫妻拥有一个处于青春期的孩子时，他们对婚姻的满意度会降至一个低谷。在那些结婚几十年的夫妻当中，当孩子离家后他们对婚姻的满意度又开始回升。

这些都是一些描述性的趋势，我们不应假设时间是一个关键因素。还有很多因素和婚姻满意度相关，比如情感上的安全感、尊重、交流、性亲密和忠诚，这些因素作用于婚姻满意度的方式还要看一对夫妇究竟在一起了多长时间。从总体来看，男人对婚姻的满意度要比女人高。如果女人有小孩或在外面有工作，她们就会更看重自己的婚姻。

当今许多女性都既有家庭又有事业，但是这些全身心投入于孩子和工作的人对婚姻的满意度却在降低。这可能是由于她们的丈夫通常在抚养孩子和家务琐事上不能与她们共同分担，使这些妇女承担了过多义务。

一个有趣的现象便是已婚的成年人在身体和情感上比单身的成年人都要健康（见第9章）。关于这种现象有很多种解释。或许不太健康的人起初就不会结婚；或许婚姻可以保护一个人与疾病对抗；或许良好的婚姻状况甚至对免疫系统的能力有直接影响。不管是哪种原因，关于健康，男人从婚姻中获益要比女人多。

另外，说一下关于离婚的一些情况。19世纪中期，美国只有4%的婚姻以离婚告终。但20世纪70年代以后，这个数字超过了40%。乍一看，似乎美国家庭正处于一种难以置信的危机当中。但如果我们将这些数字放在一个特定的历史背景下来看，我们就会发现另外一点。那就是当今完整的婚姻的比例与一个多世纪以前的比例是相等的，因为现在人们比以前更加长寿了。以前，婚姻通常以伴侣一方的死亡告终。当今，婚姻以离婚告终的比例与之相等。当然，一段婚姻以死亡告终与以离婚告终是不一样的，但事实是，在美国，完整的婚姻的比例在整个20世纪一点都没有改变。

一般的离婚（如果有离婚的话）经常发生在婚后6~7年。当然它可以发生在婚姻的任何时候。令人吃惊的是，对婚姻的不满并非是离婚的一个强烈前兆。试想一下，与离婚相伴的是诸如选择伴侣、事业决策和财务危机这些东西。当事人所处的文化团体对离婚正当性的认同也是另外一个关键因素。一个很明显的例子便是那些宗教信仰禁止离婚的人离婚的可能性要比一般人群低得多。

不管离婚是出于何种原因，它对当事人来说都是一种痛苦的经历。在承受这种痛苦的期间，抑郁症或酗酒都有可能发生。患身体疾病的可能性也会增加（见第9章）。当夫妻双方有孩子时，这种问题会更多。在大多数案例当中，离婚后妈妈会获得孩子的抚养权，这就使单身妈妈的负担很重。并非所有研究发现都证明离婚对人有害无益。大多数人在离婚后的两年内都会做出一个令人满意的调整。大多数人离婚后都会再婚，尤其是那些离婚时比较年轻的人。第二次婚姻和第一次婚姻必定会有所不同，但是多数人还是比较满意的。关于第二次婚姻是否或多或少也可能以离婚告终这一点，目前并不清楚，因为由于年龄原因伴侣一方死亡的可能性增加，从而无法作对比研究。

但是，婚姻究竟是如何运转的呢？心理学家约翰·戈特曼和他的同事对婚姻做了纵向研究，结果显示不愿意面对的事情往往正是问题的所在，并且发现分歧和愤怒并不一定有害。所有夫妻都会有分歧，婚姻的幸福美满是由于夫妻双方掌握了一个对待冲突的行之有效的办法。事实上，回避冲突尽管可以使夫妻双方得到暂时的满足，但从婚姻成功的角度来看，付出的却是长期代价。夫妻必须直面冲突，并且以突出所谓的关系效应这样一种方式表达自己的不满，即有一种共同的重归于好的信念。

分歧中的抱怨、防备和固执是离婚的前兆，而幽默、钟爱和积极的诠释是婚姻成功的标志。戈特曼研究至今发现，在实际人际交往当中，明确的、积极的话与明确的、伤害的话的比例超出了5：1。换句话说，对于爱人所发出的每一句抱怨或批评至少需要五句赞美的话去弥补其造成的伤害！对这些该说的话不要保持缄默或者喃喃自语或者暗示着说，因为没有哪一个爱人是一个测心术者，能猜透你在想什么。

凯布尔、赖特、伊姆派特和阿舍（2004）通过描写当爱人遇到事情（包括好事，比如工作上的加薪）时我们对他们的反应来阐释了这种观点：

·积极的、建设性的反应（一种热情的反应）：“太好了！我敢打赌你一定会获得更多的加薪。”

·积极的、破坏性的反应（一种指出潜在不利的反应）：“他们现在对你的期望值变高了？”

·消极的、建设性的反应（一种低调反应）：“很不错，亲爱的。”

·消极的、破坏性的反应（一种漠不关心的反应）：“这里整天都在下雨。”

那些使用积极的、建设性的反应的夫妻会拥有很美满的婚姻。而如果其他反应占支配地位，就会导致对婚姻的不满。

我们并不需要一直盲目乐观、看似幸福地生活下去。有些事情确实需要批评或警告。这个度便是积极反应对消极反应的比例，凯布尔等认为这个比不应超过3：1。

这个确切数字并不十分重要，毋庸置疑它是一个随着夫妻和夫妻关系具体情况的变化而变化的变量。但所有计算过这一比例的专家都一致认为，如果夫妻关系想要维持和发展的话，这个比例必须超过1：1。这可能意味着消极事件比积极事件的威力更大，因为我们可能更经常遇到它（见第5章）。也可能意味着在我们相处的大部分时间里，我们经历的好事比坏事多，但一件好事所带来的满意度不足以弥补一件坏事所带走的满意度。不管怎样，这些结果都鼓励我们如果想要好事继续的话就必须突出积极的反应。

练习

积极建设性反应

正如我在本章中所讲到的，幸福的婚姻以伴侣之间积极的、建设性的反应为特征。针对这些发现，你可以做一些相关的练习，它可以使你的人际关系（包括和爱人之间、朋友之间、孩子之间或者同事之间）变得更好。

选择和你关系亲密的一个人，然后当他告诉你一些好消息时，比如“我期末考卷上得了个A！”“我们垒球队在比赛中获胜了！”“我的食谱起效了！”，要注意你的反应。长此以往，就会习得一个稳定的模式。

你会反应热情，问他一些问题并和他分享喜悦吗？你会经常这么做吗？如果答案是肯定的，那么你就是在表现一种积极建设性反应，并且你很可能已经和这个人建立起了一种极好的人际关系。如果这已成为事实，接下来就进入了该练习的下一个目标。将它保持下去，直到你发现对某个人你通常不做这样的反应。

你或许很在意这个人，你的批评性反应可能正源于你的爱。可能是由于你不想让自己的孩子成为一个骄傲自大的人，可能是由于你不想让爱人因为好消息变成坏消息而沮丧。但是一个长期的建设性批评或者有保留的热情是要付出代价的，因为你所说的才是对方所能听到的全部。因此，对每一个好消息都做出积极的、建设性的反应吧。注意你的反应，并保证积极的、建设性的反应与其他反应的比例至少达到3：1。

做这些练习时，也要用到一些常识。如果你的爱人说他要和另一个人结婚或者你的孩子说他想辍学加入马戏团，你千万不要同样反应很积极，并且告诉别人你反应很积极是因为这本书告诉你应该这样做。

但是对你所爱的人告诉你的多数好消息你都要保证反应热情，这样坚持下去，看看你的人际关系会发生怎样的变化。

[1] 最近一个以老鼠为被试的实验表明，另一只老鼠的存在就可以对被试的生理影响减少压力，虽然在这种情况下，没有压力的老鼠应该是较为受益的。

[2] 这种刻板印象有着很广泛的影响（Cialdini，1985）。外表迷人的人在选举中更有可能获胜，处于危难之中更有可能获得帮助，在司法制度中更有可能得到优惠待遇。在一项有趣的实验当中，对囚犯做了整形手术以弥补他们脸部的缺陷。结果，相比于一组没有做过整形手术的囚犯，他们在获释之后再次入狱的可能性都相对较小。这些发现意味着他们通过整形手术恢复了名誉从而很少犯罪呢，还是仅仅说明了外表好看的罪犯更容易逃脱惩罚呢？

[3] 目前仍没有进一步的研究可以证明朋友的多寡是否是幸福的重要决定因素，是否我们也需要将亲密、承诺、亲切和富有情调这些特征考虑进去来评估友谊的质量。由于拥有更多朋友的人更倾向于拥有高质量的友谊，所以这些结论的成立都受到了阻碍。

[4] 写本部分内容时我正在参观费城（Philadelphia），Philadelphia 源自希腊，意思是友爱之城。

[5] 在世界上大部分地区，尤其是在集体主义文化中，一般都是包办婚姻。虽然对于来自为爱结婚、十分推崇个人主义的文化中的我们来说这有些不可思议，但证据却显示，包办婚姻可以让夫妻双方十分满意。如果我们停下来认真想一想，就会发现包办婚姻的成功之道了。毕竟，包办婚姻是由深谙婚姻规则并对最佳利益了然于胸的家人所创立的。家人和一个专家（媒人，相当于婚礼策划人）一起工作，而这个专家对婚姻介绍很了解。所以，包办婚姻也算是存在爱的婚姻，只不过这种爱是父母与孩子之间的罢了。

[6] 以前，就只有结婚和单身两种可能。但近年来，住在一起或同居在美国越来越普遍了。超过200万的情侣在一起生活却并没有结婚，同居成了一种显著的社会现象。关于它是否是婚姻的一种替代品或者是恋爱过程的一个阶段还在争论中。婚前同居过的夫妻对婚姻的满意度要比婚前未同居过的夫妻对婚姻的满意度低（Nock，1995），离婚的可能性也更大（Browder，1988）。在思考这些结果的同时，也要牢记出错的可能性。婚前同居的情侣从一开始就跟那些没有同居的情侣是不一样的。比如，那些婚前同居的男女相比于婚前没有同居的男女受教育水平都相对有点低且更有可能是雇佣工人。可能是这些差别以及有没有同居这一点导致了他们婚后对婚姻的满意度以及婚姻稳定情况的差异。

第11章　赋能机构

机构的本质功能就是促进人类自由，如政府、教会、企业等；然而总体上它们没有很好地履行此项功能，从这点来说它们是不恰当的，并且需要重建。

——查尔斯·霍顿·库里（C.H.Cooley，1902）

2003年，我和马丁·塞利格曼一起讲授一门面向120名本科生的积极心理学课程。这是当时开设过的同类课程中最大的。我们意识到不能再用之前小型研讨班的形式授课，那些研讨班都是随着师生不断出现的新兴趣而深入展开的（见第2章）。因此，这门课程的部分必备工作是预先计划好一周一次的讲座。我们以由塞利格曼和奇克森特米海伊最先提出的积极心理学框架来组织这些讲座：积极的经验、积极的特质和积极的机构（见第1章）。对塞利格曼和我来说，将有关积极经验和积极特质的讲座组合在一起并不困难。我们的讲座可以囊括各种各样的理论、发现及其应用，而且很多这方面的想法我们已在本书前面的章节有所论述。为了教授学生有关积极机构的课程，我们邀请了在教育、政治、社会服务、商业和宗教等领域各有所长的演讲者们谈论各自特定专业语境中的“好”机构。

我喜爱的演讲者之一是一位来自于宾夕法尼亚州的女性，她是就职于联邦应急事务管理局（FEMA）的搜救犬训练师。她演讲时携带着她的搜救犬，并花了90分钟向学生们讲解“9·11”事件后她在世贸大楼搜寻幸存者的工作。她告诉我们这些搜救犬在搜救过程中脚是如何被磨出水泡、流血，以及它们又是怎样坚持工作的。由于搜救犬最先所受的训练是寻找活人，当搜救犬只发现尸体而没发现幸存者时，它们会变得灰心丧气。对训练师来说，面对此种情境的唯一解决方法是使现场的工作人员藏匿在废墟中让搜救犬去“发现”他们，从而维持它们的动机。她的故事令人心碎，同时也令人感动。

这场有关联邦应急事务管理局的演讲是迷人甚至鼓舞人心的，但当我们和学生们对其进行反思时，我们认识到有关积极机构的特性描述依然模糊。只要搜救犬训练师能到达现场，他们当然能很好地完成工作，但是这是否发生却首先取决于所有的经济甚至政治层面的决策，这一点在我们经历过2005年卡特里娜飓风后都有所了解。

另一个演讲者是朱迪斯·罗丁，当时是宾夕法尼亚州立大学的校长。她对自己掌舵宾夕法尼亚州立大学的10年进行了反思。她的演讲同样令人着迷和振奋。在她刚当校长时，一项建筑围墙的计划正闹得满城风雨。这堵墙将被建在学校和学校所在社区之间，那是片极其贫穷的西费城住宅区（如果你认为这很奇怪，那么你肯定没去过芝加哥大学，那里就有这样一堵存在了数年的墙）。罗丁强烈反对此项计划，并着手将西费城建设成一个可以在里面更好地生活、工作，当然也能更好地学习的社区。在我看来，她和她的同事们取得了巨大的成功。西费城现在已经有了食品杂货店、餐馆和商店，这些店铺在罗丁任校长前都未投入运营。宾州大学帮助创建了一所优秀的社区小学。此外，宾州大学为想在西费城买房的工作人员和教员提供了低利率的抵押贷款，而且很多人从中获益。那里的房屋和庭院也开始变得越来越漂亮。

然而这也存在负面影响，即居住成本变高。有人哀叹西费城的中产阶级化使得一些老居民难以负担此处的生活成本，这批人被迫移居到费城的其他地区。西费城的复兴被费城其他地域的衰落抵消了。我并不清楚这是否是一个正确的批评，但我倾向于将它视做吹毛求疵而忽略它。费城毕竟是这样一座城市——这里的球迷曾在老鹰队的橄榄球赛上为圣诞老人喝倒彩。

但是基于这个故事以及我们了解到的组织和机构试图行善的原因，我们可以学到更加实际的一课。由于机构的天然复杂性，我们几乎不可能将它们的特征描绘成完全积极抑或是完全消极的。

机构总是好和坏的混合物。拿麦当劳来说，它鼓励顾客增肥和损害健康是成问题的，但是它为学生提供工作岗位和在全国资助麦当劳之家却又是值得称道的。又如微软，因其激进的竞争策略而饱受诟病，同时又因其慈善投入而备受赞扬，实际上这些慈善捐款也是拜其近似的垄断地位所赐。还有罗马天主教教会，在其支持下好事和坏事都能发生。

简而言之，积极这个词并不能完美地形容作为整体的机构。对于此点，我的看法是当我们讨论机构在创造和鼓舞美好的心理生活中所扮演的角色时，我们必须要问这个问题，即“为了什么目的而积极”。基于自己的想法，我用赋能机构（enabling institution）这个称谓代替了积极机构（positive institution）这个概念。我的论点很简单，那就是与其他机构相比，有些机构能够更好地使某些特定结果实现。当然，一个人是否对给定结果满意要受到其已有价值观的影响（见第7章）。

赋能（enable）是如此巧妙，它暗示有关什么使什么成为可能的宣言不应当被视做宇宙间的残酷法则。所以，我们似乎可以得出这样一个完美并有概括力的结论，即在完整家庭成长的儿童在生理和心理上的平均健康水平要高于在单亲家庭成长的儿童。因此核心家庭这种机构使儿童的幸福成为可能。当然也有例外，如单亲家庭的儿童能够茁壮成长，而完整家庭的儿童却与之相反。

同时，一个特定的机构在公认的目的下可能表现出色也可能表现糟糕，而此时进行跨机构和跨时间段的比较将是发人深省的。哈里斯民意测验调查所多年来一直在调查美国公民对主要社会机构领导人的信心变化，结果表明数十年来人们对所有机构的信心几乎都在普遍减小。图11-1是2005年年初完成的一个电话调查中的代表性数据。我不清楚此种衰退是否相当于一种制度性的危机，可是我确信国会、大型企业、报社和律师事务所的领导人不应该对现状引以为傲。虽然显露出来的信心并不是测量机构如何良好运转的完美方法，但是它确实能使存在问题的机构中成员互动过程变得别具一格。那么公众的信心如何得以恢复呢？这是我将在本章末尾探讨的问题。

图11-1　对社会机构的信心

哈里斯民意测验调查所（2005）对1012位美国成年人进行了电话调查，询问他们对主要社会机构领导人的信心。结果反映了参与者中表现出“很有信心”的比例。

社会分类目录

显而易见的是，社会互动在特定的人群中展开。但是我们能否简单地依据个体参与者的特征来解释社会互动的特征？何时整体等于部分之和，何时又会有差别？几乎所有的社会科学家都承认社会互动的某些特性并不是简单地来源于个体参与者的特征，而一个描述多种多样的社会分类的词汇表将是非常有价值的。

社会科学家使用集群 （aggregation）来描述身体出现在同一地点的个体的集合。除了在同一时间同一地点出现，他们之间并没有多少关系，比如圣诞节在沃尔玛出现的购物者们，午饭时间在街上疾行的行人们，或是在中学跑道上跑步锻炼的人们。

心理学家对集群的兴趣在于他人在场（不论我们是否认识他们）对我们行为的影响。这样的影响一方面是由于即使一个我们毫无兴趣的“观众”在场也会使我们感到不自在，另一方面是因为他人在场加强了我们的自动唤醒。当被唤醒时，我们在完成已掌握得很好的任务时会比较熟练，而在完成生疏的任务时会比较笨拙。因此，如果我是一个初出茅庐的讲师，我会在讲课之前放松自己；而如果我是一个经验丰富的演讲者，我则尽可能地唤醒自己。

集体 （collectivity）仅仅是一种社会类别：两个或两个以上能作为整体加以讨论的个体。依据定义，所有的集群都是集体。但并不是所有的集体都是集群，因为集体成员并不需要在同一时间聚集在同一地点，例如年龄超过65岁的投票者，猫王的模仿者，使用未注册电话号码的人们，拥有绿色双眸的篮球运动员，杂技演员以及美国邮局的员工等。

社会类别为我们提供了一条思考自己和他人的途径，而且其中一些社会类别也是我们心理结构的内在成分。比如会话时叫错人名的这类错误具有跨文化的相似性，这揭示了某些最初看似随机的行为具有内在规律性。当被错认者与预先指认对象的性别相同，而且当他们和指认者基本的社会关系（如朋友、子女或者雇主）与预先指认双方的关系也相同时，这种错误最容易发生。但它在有相同的年龄、种族或比较有趣的名字的情况下却很少发生。这个发现揭示了在我们认识他人时，性别和社会地位是非常普遍的类别。

团体 （group）是彼此相互影响的交互个体的集合。团体治疗中的团体是很好的例子，如家庭、运动队、舞蹈团和陪审团，等等。团体是非常重要的。进化论学者相信我们这个种族由包含着30个交互个体的团体进化而来。时至今日，我们仍在小团体中生活、学习、工作、游戏以及做礼拜。即使这些小团体被嵌入更大的机构之中，小团体仍是日常心理作用的发生场所。在这里我们可以对之前提到的哈里斯调查结果做出更温和的解释。美国人虽然对国会没有多少信心，但对他们自己的代表很可能有不同评价。美国邮局可能总是人们的笑料，但我们会相信自己本地的邮递员是优秀并值得信赖的人。

组织 （organization）是持久并且结构化的团体。一个组织的主体部分通常包含传统和惯例。它的成员把组织看作一个整体，而且他们的角色也是分化和专门化的。按照这个定义，许多工作团体有资格称作组织，如IBM公司或者本地汉堡王连锁店午餐时段的轮班团体。童子军之类的青年团体，民主党全国委员会之类的政治团体，以及全美步枪协会之类的特殊爱好团体等也都是组织。将组织与其他团体区分开来的方法之一是看某个特定的成员是否是非必需的。无论谁执教、上场或受伤，全美橄榄球大联盟的球队都将照常运转，因此他们是组织。与此相反，没有了父母及孩子，特定的家庭将不会存在，所以他们不是组织。

最后，机构 （institution）是在社会甚至是作为整体的世界中有着持续和普遍影响的相似组织的集合。大多数社会都有一些宗教形式、婚姻形式以及教育形式，因此我们把它们称作机构。我们西方世界通常将民主制度、自由的新闻媒体和独立的司法体系作为重要的基本机构。

我们不可能调查所有潜在的团体、组织和机构以及它们促进人们积极经验和特质的作用，所以本章我要做的是提供一些有关赋能机构的概括性评价，并由此关注积极心理学从家庭和工作场所等特定机构中能收获什么。当然，如果有积极社会学或积极人类学方面的书籍问世，我将引导你们对其进行更全面的讨论。 [1]

[1] 积极社会学科的宏观形式正如雨后春笋般发展，这在以下工作中可见一斑：积极组织奖学金（亦称积极组织行为），它们的焦点是兴旺繁盛的工作组织；积极的青少年发展，关注一些课余项目如本地少年棒球联合会和女童子军等，以及它们如何激励参与者的最大发展；有关校园内幸福感的讨论。

赋能机构的共同特征

尽管积极特质从定义上来说是个体特征，但我相信在机构水平上存在着对照物。琳琅满目的探讨“好”组织的各类畅销书层出不穷，而且这些书籍的共同策略是明确提出重要特征。这些特征很多都与第6章中提到个人水平特质相似，有些甚至名字都一样。这些特征不仅对完成机构的预定目标有所裨益，而且对机构里的个体的实现也有所帮助，这绝非偶然。机构水平的特征中什么是最重要的？它们是具有跨机构的普遍性还是具有完全的特异性？

就机构水平的美德 （institutional-level virtues）而言，我指的是作为整体的团体道德特征，而不是个体成员特征的简单概括或组合。因此，机构水平的美德应是机构文化中永恒的一部分。某学校可能碰巧雇用了一批乐于为学生的智力成长奉献的老师，但是如果学校并没有提供适当的训练使这种奉献精神在职工流转的过程中幸存下来，那么这个学校将不会存在机构水平的美德。

机构水平的美德是为组织的道德目标服务，而不是仅仅为组织的底线服务，无论这条底线是利益、权力还是持久性。任何机构都有着多重目标，而且就机构自身来说这些目标的出发点都是好的。这个事实将影响我们对机构水平的美德和服务于其他目的的特征做出区分的尝试。

我已经阅读了大量意图探讨什么使得一些工作组织变得更加优秀的畅销书。这些实际上是大量的案例分析，它们通过比较一些公认的优秀企业和一些假定不太优秀的企业来达到提取关键特征的目的。这些比较在有些方面使人振奋，但它的问题在于其评判标准将美德和利润率、资历、顾客满意度以及声望等掺杂在一起，并以此确认出重要特征，而对这些道德特征适当性的争论也就接踵而至。

解决这个困境的方法之一是回到之前我所论述的“有助于实现”的个人水平美德特征，并且假设相似的原理可以运用到对机构水平美德的甄别之中（见第6章）。也就是说，机构水平的美德就是组织中那些有助于其成员自我实现的特征。如果幸福仅解释为积极情感而没有消极情感，那么实现不会和短暂的快乐或幸福本身相混淆（见第3章）。更确切地说，实现必须反映出个人的努力、执著的选择以及对美德行为的孜孜追求（见第4章）。这就是为什么我对自己措辞的选择非常谨慎：美德有助于实现，但它的作用不是像野格圣鹿利口酒使人微醉那样自动帮人达到实现状态。通往实现之路并没有捷径可寻。

我希望这番阐述不会给人造成强烈清教主义的印象。我并不反对享乐，也不反对捷径。自动黏附邮票、巡航控制系统和重拨键恰恰是现代社会最值得称道的发明，因为它们是没有消极作用的捷径。但是所有捷径的价值在于它帮助我们节省那些花费在非实现追求上的时间和精力。捷径的道德重要性仅仅是间接性的，它取决于人在这段节省的时间做了什么。

那么美德对实现有何贡献呢？在这里我将再次回到亚里士多德的福祉论，他认为幸福来源于德行追求的内在过程，而不是其结果（见第4章）。实现也就是这些昭示出美德的行为的一部分。举例来说，一个工作管理人员公正地评判两位员工之间的争端，他的行为并不会给他自己（或他的员工）立即带来满意感，他们的满意感是这样的公正行为的固有部分。

不言而喻的是，机构水平的美德必须以人们能够察觉的方式影响团体内的行为。很多人都会口头上支持某些价值观，但在日常行为中却会忽视甚至违反它们。

现在人们比较感兴趣的机构水平的美德都是经过培育并备受赞扬的，同时也作为组织成员认同感和自豪感的来源。如果一个组织中成员资格的变动是流畅的，那么成员会将机构水平的美德作为其保持成员资格的理由。当有人说某地区是一个适宜居住的社区，某公司是一个适宜工作的地方，某大学是一个适宜就读的学校，这意味着他们在其中达到了实现状态，即感到满意和满足。用积极心理学的术语来说，一个优秀的组织应该能使其成员过上美好生活，而且这种美好生活并不是金钱、地位和快乐的简单堆砌。

由于文化相对主义这一概念衍生的一些陈词滥调，我至此略过了对道德定义的讨论。一些老生常谈的问题如纳粹德国和南美亚诺玛米人的惨剧似乎使我们很难从外部来分析一个组织的道德目标。但另外一些观点却主张有这样的可能性，即确认出优秀组织的特征（比如道德）的跨团体共识。的确，我相信通过比较不同组织的侧重点，我们可以确定已有机构水平美德的普遍适用性。下面我将开始这些调查。

好家庭

虽然家庭的形式千差万别，甚至在一个社会中亦是如此，但家庭仍是所有社会中非常重要的一个机构。以美国近年的变化为例。首先，除去1947~1957年导致了婴儿潮的二战后生育高峰，20世纪的美国出生率一直在下降。因此家庭变得越来越小。其次，有效的生育控制使得美国初为父母的年纪要大于他们的前人，因此家庭也有老龄化的趋势。最后，随着离婚率和再婚率的上升，出现继父或继母的家庭也越来越多。考虑到离婚家庭很难复婚的趋势，实际上家庭现在已经变得更加复杂。

大众媒体上充斥着对美国家庭危机的警惕和维持家庭价值观的呼吁。但是这些讨论都停留在表面，忽视了真实家庭的多样性以及造成这种多样性的现实。基于当前的复杂性，我们是否能够谈论“好”家庭而不诉诸那些从经典电视剧集得来的原型呢？如20世纪50年代的《天才小麻烦》。

试图回答这个问题的心理学家很少关注家庭的人口学特征，他们对家庭教养方式更感兴趣，即父母如何鼓励孩子身上出现他们喜欢的行为以及如何阻止出现他们不喜欢的行为。就美国而言，已有三种类型的教养方式得到确认。

①专制型父母 （authoritarian parenting）：严格、苛刻和冷漠。他们重视儿童的服从性，不鼓励儿童的独立性和自己作决定的行为。他们会说：“为什么？因为是我说的。”②宽容型父母 （permissive parenting）：对子女慈爱而放纵。他们很少给儿童束缚。实际上，他们给予孩子自由并且允许孩子自己作决定。他们常说：“可以，亲爱的，你可以做任何你想做的事。”③权威型父母 （authoritative parenting）：会与儿童协商。他们给予儿童明确解释过的界限并鼓励儿童独立。当儿童表现出责任感，家长将会给予他们更多自由。决定通常在双方交换意见后做出，“我们来讨论这个问题吧。”

三种不同的教养方式将会影响儿童日后的社会性发展。专制型父母的子女通常是不快乐、依赖和顺从的。宽容型父母培养的子女很可能乐于助人、爱社交，但同时也不够成熟、缺乏耐心甚至富有攻击性。权威型教养方式看起来是最好的方法，这种环境下成长的儿童友好、乐于合作、富有社会责任感并且独立。不管是哪种教养方式下培养的儿童，在成家后他们仍会使用自己体验过的相同的教养方式培养下一代。

父母之间的教养方式有时候会有所差异，使得描述儿童如何受父母影响变得更加复杂。尽管如此，教养方式也仅仅是影响儿童社会性发展的一种因素。父母表现出的爱和纪律规范一样重要（见第10章）。父母与子女间的相互影响也不容忽视。考虑到儿童因其气质类型而表现出的差异，父母也会选择适合其子女的纪律规范。

研究者发现为人父母是成人生活中既有益又富有压力的一部分。当被给予重新选择生活的机会时，大多数父母表示他们仍会生养孩子。但是孩子的出现还是会深刻地改变夫妻之间的关系。抚养孩子的重担通常落在母亲身上，这可能引发她们身上表现出与日俱增的压力。伴随着孩子的降生，无论之前夫妻如何分配家庭工作，典型的母亲将会承担更多的家务活。

当儿童长大成人走出家门，家长的角色也开始改变。心理学家曾经认为家长尤其是母亲易受到所谓的空巢综合征的侵扰，即当所有子女离开而体验到的一种漫无目的的状态。但是很多研究却没有证实这一设想。反而是出现了相反的结论：在其子女离开家庭后，母亲们报告了高度的满意度和良好的精神面貌。实际上这并不奇怪。一方面，她们的生活轻松了许多；另一方面，后代从依赖性的儿童成长为自治的成人意味着父母功德圆满。

好学校

作为机构，学校也有其独一无二的特征。学生是学校的重要成员，如同顾客或客户，同时他们也是学校的终极目标或产品。学校有时也被称作生命产业（life industry），这意味着教育实践对学生的影响不仅局限于此时此地，而且更蔓延到远离课堂背景的更宽广的生命周期。学校的普遍影响不是教育有意义的副产品，而是学校明确目的的主要部分。学校理所当然地要去传授知识和鼓励聪明才智，但是学校的目的远远不止教授乘法规则和动词形态变化。

关于优秀学校的讨论常常关注于所取得的成就而不关注谁取得了这些成就，但是我们也不应该将升学率、考试成绩与教育的道德目标混淆在一起。另外，好学校应该在减少暴力、药物滥用和其他不健康行为等消极结果产生方面发挥重要作用。但是避免问题发生并不是全部，否则学校和警察局将没有差别。

我感兴趣的是学校那些对学生时代以及学生成年后的道德实现有所帮助的特征。为了做这部分的背景研究，我必须仔细查阅教育学家在这个问题上的观点。已形成兴盛产业的品格教育（character education）并没有给予我预期的帮助。很多品格教育的论述最后往往局限在有待培养的个人特质方面，而反对延伸到赋予这些特质可能性的学校特征。品格教育拥护者所建议的行为从心理学角度看来都是如此天真。每天早晨背诵一遍效忠誓词并不是成为一个好公民的必然途径，注视教室墙上张贴的十诫也不能保证浸淫在其中的学生会成为有道德的人。毕竟，多年来我一直凝视着教室的元素周期表，但我却没有成为化学家。

对我此刻的研究目的更有帮助的是马丁·梅尔和他密歇根大学的同事所做的心理学层面的研究，他们关注于使学生投入并热衷于学习的各种学校。对学校积极的态度和动机能使态度和动机本身转变成优异的学术成就，但更重要的是它们使学生成为终身学习者，学生在离开学校后仍可在心理上受益颇丰。

由此定义的好学校的特征，应该囊括一个精确的并作为共同愿景的学校目标：为什么要坚持？为什么要努力？学校只有提供一个明确的目标才能使学生接纳它们。目标能够增强学习动机，增加学习过程中的投入和做出为了取得成就而艰苦奋斗的承诺。好学校重视学生个体并且奖励其努力与进步。相反的是，那些重视能力的学校可能会有损学生的学业而且肯定不利于积极态度的形成。美国最近提高学生地位的运动是值得称道的，但如果这项运动将教授考试技能作为必需，那么它将自掘坟墓。我们很难相信训练年轻人如何做多项选择题会改变他们的知识观和自我意识。

我已经指出，好学校应该做好准备使学生成为一个高效的终生学习者。相应地，这样的学校首先应该提供一个让学生感觉安全的环境，继而明晰地引导他们成为富有同情心、责任感和最终多产的社会成员。适宜的练习和活动可以提高社会竞争能力和情绪管理能力。这些练习不仅成本不高，而且在任何情况下都不会与传统的学术成就相冲突。

以凯瑟琳·霍尔·贾米森（2000）在此方面持续深入的研究为例。她在混合了学生领导课堂和社区活动的授课方式中培养学生的“公民素养”（civic literacy），这个概念是她提出的，并以此提高美国大学生中的公民参与度。以一次地方选举为例，学生们调查了选民所最关注的问题，确定各个候选人对这些问题的立场并分析这些立场的可行性。学生们接着发起公开讨论和辩论，他们也帮助参与投票，那些达到法定年龄的学生最后当然投给了自己。

真正意义上对品格培养教育项目的严格评估才刚刚起步（《学术、社会和情绪学习的协作》，2002），但此时我们可以把目光投向更广泛的研究减少问题的科研项目，如避免学校暴力等。这里有一些从这些观点出发来判断好学校的结论：

·学生认识到课程是有重大作用的。

·学生意识到他们在学校中控制了与自己有关的事情。

·学生感知到学校纪律是严格、公平、明确以及一贯执行的，并关注于改正行为和训练技能而不是惩罚。

·学生认为学校的奖励系统是理性的：学校基于学生的成就而认可他们并且奖励他们的积极行为。

·学校的管理严格而高效。

·校长是一个优秀的领导人。

·练习应该是适当的，能够减少学校的冷漠而增加师生之间的交往，这反过来又会加强学生的归属感和亲密感。 [1]

[1] 在写这章时，我观看了一个关于某学校的电视专题，这个学校扭转了其延续数十年之久的高缺勤率和逃学率的趋势。当一个学生被问到为什么上学时，他简单地回答道：“如果我不在那里，有人会想念我。”诚然，好的教育远远不止让学生感到自己的重要性，但这却是好学校的必要条件。

好的工作场所

我们再怎么强调工作的心理学意义也不过分。布里夫和诺德在介绍他们有关工作的心理学著作时是这样评论的：

我们并不准备探寻生活的意义，但却很难阻止我们对工作意义的研究最后又回到对生活意义的探寻上来。实际上，出于美国人对工作的先入为主……就算我们假设工作和生活是同一个东西也不会有读者会对此有异议。

长久以来，工作都是用经济学的形式定义的，即人们为了得到使其生活下去的经济报酬而做的事，但是这个定义却遮蔽了它更丰富的心理学含义。

我们所从事的工作可定义我们这个人。职业远不止获得报酬而已，它平均花去了每个成年人1/3~1/2的清醒时间，它比其他事物更能决定我们的人生轨迹，从而给予我们最重要的身份认同。“你是做什么的？”这个传统的问候语可以用多种方式回答，但大多数人都认为这是一个关于我们职业的问题。

美国劳工统计局（2004）列出了美国所存在的30000种工作。为了理解工作对员工的意义，心理学家们已经提出了可以对各种不同谋生方式进行分类的维度。比如无论是制造业还是服务业，不同的工作在体力、智力要求和人际关系特征等方面都有不同。

在更广泛的意义上，工作也必须置于它所在的历史和文化背景中。工作对个体的意义随社会条件而变化。在经济衰退或萧条期，工人们有份工作便能满意。在经济繁荣期，工人们的满意感变低并且更愿意寻找此份工作之外的机会， [1] 因为他们也更有能力。与和平时期相比，在战争时期受雇于军工企业的工人更能从工作中获得满足感。

英格兰德和惠特尼从以下方面对来自六个不同国家的职工进行了研究：

·个体生活中工作的向心性；

·职工倾向的目标和价值观，覆盖了从经济性动机（高薪和工作安全感）到表现性动机（学习新事物的机会，工作中和谐的人际关系，自治权）如此宽泛的范围；

·以及工作是作为一项社会权利还是一项社会义务。

从有关工作的问卷的回复中，研究者们发现一些共同的结构并提出基于工作意义的职工类型说：

·疏远型职工（alienated worker）：对这种人来说，工作不是他们的中心，他们工作不是为了经济性动机也不是为了表现性动机，而且他们似乎也不对社会承担任何责任。

·经济型职工（economic worker）：工作的意义对他们来说仅仅是拿份不错的薪水和获得安全感。

·任务型职工（duty-oriented worker）：他们重视工作，并视其为生活中心。他们为了表现性原因而工作，而且把工作当作社会义务。

·平衡型职工（balanced worker）：在这里，工作是他们生活的绝对中心，而且工作满意度在经济性目标和表现性目标中均可获得。

在所有被研究的国家中，疏远型职工总的来说更年轻而且更可能是女性，他们从事着低薪水并且缺乏变通和责任感的工作。正如你们所设想的一样，他们的工作满意度较低。经济型职工总体上教育水平低于其他类型，某种程度上更可能是男性。他们的工作变化不多，责任感也不强。尽管薪水对这些职工很重要，他们挣的钱却并不多。同时，他们的工作满意度也很低。任务型职工总体上年纪更大而且更可能是女性。他们通常是管理者或销售人员，所从事的工作富有变化性和责任感，而且通常拿的薪水很高，并有高度的工作满意度。平衡型职工通常是年长的男性并且学历高于其他类型的职工。他们从事多种多样尤其是高度自治的工作。他们投入到工作的时间最长，拿的薪水最高，而且工作满意度非常高。

这些结果并不让人意外，但却指出了工作对个体的意义是和一些个体以及职业特征联系在一起的，就它的分类所揭示的而言，覆盖的范围从动机到受教育水平再到薪酬高低。依据与工作意义的联系，没有哪种特征被证实具有压倒性的重要性。工作意义的确定是相当复杂的。

英格兰德和惠特尼（1999）从不同国家的工作情况中了解到了什么呢？我们仅以美国和日本两国职工的比较为例。这些差异说明了为什么我们会常常（在两国都）听到日本职工“优”于美国职工的说法。

平均而言，日本职工每周的工作时间多于美国职工。他们很少描述自己的工作富于变化和可以施展大量的工作技能。然而，日本职工报告的工作满意度却远远高于美国职工。如果给予他们重来一次的机会，他们会再次选择现在的工作。即使没有经济上的理由，他们表示也可能会继续工作。

这些结果看上去是自相矛盾的。为什么日本职工对花费时间多、缺少变化以及使用技能少的工作有着更高的满意度呢？或许此答案在于工作的心理意义。日本职工更可能被划分为任务型或平衡型，而美国职工更可能被划分为经济型或疏远型。

有不计其数的理由来解释工作意义的跨国差异和它对工作满意度造成的影响。很难把这些因素精简为一些简单的惯例和程序。相反，如果我们想要理解美国职工和日本职工之间的差异，我们需要考虑使这些工作意义得以产生的更大的文化背景。

之前，在美国曾有很多讨论涉及移植日本的工作和管理技术的可行性。回想起来，这些做法都是愚蠢的。比如，日本公司鼓励员工做团体体操。但是体操本身并不会使美国员工在工作动机中体验到更少的疏离感或更多的平衡感。在美国文化中，工作的意义需要通过创新向积极的方向转变，这才是合乎情理的。所以，基于美国对个体“自我”的重视，如果员工的岗位允许他们在可以做什么的问题上开拓出具有个人特色的空间，他们的满意度将高于那些从事整齐划一和无个人特征工作的员工。

好的工作场所除了要与员工的文化背景相适宜，也应该具有特定的机构水平的美德。优秀的工作组织拥有使员工和工人都信奉的精确的道德目标或道德观，这种道德观必须引领着组织内的行为。虽然口号和标志能够提供一个工作组织道德观的蛛丝马迹，但是只有对日常行为的观察才能找出这种道德观真正存在的证据。

符合道德准则的工作组织具有公平并且明晰的奖励机制，员工在这里可以得到公平对待。下面有关组织管理和家庭教养的比较相当有趣。与专制型和宽容型教养方式不同，权威型教养方式包含了有限的解释和持续的协商。简言之，权威型教养方式使儿童拥有好的品格。权威型管理方式同样也会导致员工品行端正，独立并有责任心。美国现在有向员工持股商业模式转变的趋势，比如安飞士租车公司，这促进了权威型管理模式的发展。

此外组织也必须把员工视作个体而不是工具。拿雇员来说，这意味着给予他们用来革新的自治权。这表示不仅要给予员工人道关怀，也要给予员工的家庭人道关怀。美国公司中有很多这样的例子，它们为员工和其家人都提供健康保险。这也标志着使人们在其岗位上拼尽全力并受到内在激励。而在顾客方面，把他们当作个体要求对所要销售的产品和服务诚实交代；需要聆听和遵循顾客对工作组织提出的建议。最后，优秀的工作组织将从雇员和顾客的承诺中诞生。那时许诺和契约，甚至是隐含的承诺都将一一兑现。也就是说，好的工作场所中，法律精神远胜过法律文书。

[1] 记得多年前我曾给父亲打电话抱怨我没有好工作。我的父亲成长于大萧条时代，他问我是否仍有被支付薪水。当我回答他说我当然要被支付薪水时，他回答道：“那么你有一个好工作。”

好社会

什么样的特点塑造了一个好社会？自从人们生活在一起，这个问题便一直在被提出和回答。我们将以古罗马明确提出的关于好社会的观点为例。古罗马人完美社会的想法近两千年来一直在欧洲的机构和组织中占据主流。实际上，描述机构水平美德的拉丁单词已经为西方世界所熟知。

罗马人用个人美德，即我所说的性格力量（见第6章），比如庄严感（gravitas）和诚实（veritas）以及城市美德（也即机构水平的美德）来刻画整个社会。所以，富裕意味着有足够的食品提供给所有社会成员。只有社会本身才能被描绘成和谐（concordia）与平安（pax）。这里也有一些其他的罗马城市美德，其中有很多在同时代优秀机构的特征中也能发现：

·公平（equity）：社会内的公平交易

·好运（good fortune）：重要的积极事件的纪念

·正义（justice）：合理的法律和统治

·耐心（patience）：度过危机的能力

·远见（providence）：对社会的命运的感知

·安全（safety）：公共健康和福利

将这些观点和具有同等影响力的孔子的社会学说加以比较将是非常有趣的。他的理论主导了亚洲体制几千年。孔子没有像罗马人一样详细列举出机构水平的美德，而是对好社会进行了宽泛讨论。尽管如此，我们仍能够找出他强调的重点。从根本上说，他重视社会秩序并由此明确强调对社会角色的期望。他最终从人际关系中讨论这些期望，所以儒家社会理论的核心在于人际，也可以说是位于机构之内。孔子指出了六种重要的人际关系：

1.君臣

2.父母与子女

3.夫妻

4.长幼

5.师生

6.朋友

孔子认为，除了朋友关系之外，以上各种关系中都存在上下级之分。然而朋友关系中如果出现年长者最后也会变为长幼关系。在每种关系中，只有当上级对下级表现出仁慈和关爱时，下级才有听命于上级的义务。可以对比第10章提出的“娇宠”（amae）这个概念。

至少在原则上，儒家的责任观并没有规定弱者对强者谦卑地默从，而是呼吁相互尊重，即人们应与他人发生联系。这种相互尊重始于家庭关系并最终延伸到国家与公民之间。也就是说，责任感不是对暴君的容许和追求个人利益的动机，而是履行值得尊敬的行为的义务和在所有个人事务中进行自我控制。同样地，儒家对礼的提倡可以看作是教导人们要尊重他人。日常行为中所培养的恭敬和顺从不是因为对规则和空洞习俗的盲从，而是出于对他人感受的顾忌。

在已具体化为法令的部分机构水平的美德中，儒家关于好社会的观点略见一斑：尊敬家长，爱他人，做正确而不是做对自己有益的事，践行互惠主义（比如西方世界提出的黄金法则），以及拥有以身作则而不是以武力领导的统治者。

幸福的经济学指标已使用了数十年，近年来英国和欧盟开始讨论如何追踪公民心理上的幸福感。 [1] 如你所知，积极心理学的研究已多次证明丰富的物质生活最多不过是幸福生活的一小部分，尽管很多政策的制定只考虑经济原因而完全排除心理因素。如果心理学上的这些尝试获得成功，那么对国家幸福感的评估将可以进行跨时间和政治实体的比较。至少只要社会美德是依据社会对最多社会成员最大的（心理）益处来定义，我们将得到给好社会下结论所需要的信息，因此也能查明社会改革的影响。

每个国家心理幸福感的标志大部分或完全依靠于公民的自我报告，这使人们怀疑这些有趣的研究是否能成功。第5章我们讨论过自我报告法真正测量到的是什么。如果自我报告法仍终于相对判断而停滞不前，由于人们会不断地更改自己判断标准，那么即使一个国家客观上已经在多方面取得进步，它的结果仍不会有多大变化。最终一条和谐的直线并不能为政策制定提供信息。我们需要持续关注这些问题。

[1] 你可能听说过不丹这个位于喜马拉雅山的小国。他们的国王明确倡议关注“国民幸福指数”（gross national happiness），这个概念与经济学上的国民生产总值有些类似（Thinley，1998）。

“好”宗教

是否有谈论“好”宗教的可能呢？这样做暗示存在“坏”宗教，这是我不愿去探讨的危险领域。我将重复我之前的观点，那就是给机构好坏下结论必须小心谨慎地将特定结果考虑在内。举一个我希望不带争议性的例子，宗教总体来说是有助于身体健康的，尽管基督教科学家（他们避免将传统的医疗护理作为他们信仰的一部分）的平均寿命要低于其他宗教的信徒（W.F.Simpson，1989）。虽然我确信基督教信仰有其他可取的结果，但是成为基督教科学家却并不会促进长寿。一般而言，我并不能对好的或坏的宗教 [1] 做出合格的宣判，所以我将简单地描述过去一个世纪里心理学家们是如何理解宗教的。

美国第一位伟大的心理学家是威廉·詹姆斯，他对宗教现象极其关注。他1902年问世的专著《宗教经验种种》在近一个世纪后仍在出版（1985年重印）。此本书因聚焦于主观的宗教体验而引人注目。詹姆斯特别关注信仰转换、神秘主义、催眠状态、虔诚和忏悔等问题。

另一位美国心理学先驱斯坦利·霍尔创办了一本主要研究宗教心理学的期刊，它曾于1904~1915年出版。霍尔因提出青春期概念而成为举世闻名的发展心理学家，同时也是运用问卷工具的先锋。他对年轻人的道德和宗教训练尤其感兴趣。

1930~1960年，宗教几乎从心理学家的视野中消失，这有多方面的原因。行为主义当时处于统治地位，研究者和理论家倾向于集中研究人类和动物的共同点，这很容易把宗教排除在外。同时逻辑实证主义的哲学定位提倡严格区分事实与价值， [2] 很多心理学家因此认为宗教太价值化而不能作为客观科学化的心理学的研究对象。也有人推测20世纪的心理学家自身都不是虔诚的教徒，这意味着他们并不会认为宗教是有趣和重要的。最后，大量心理学泰斗所供职的州立大学没有单独的宗教或宗教研究部门，而这些部门的存在本应能激起宗教心理学研究的风潮。

然而，还是零星存在有关宗教心理学的讨论。如弗洛伊德的一系列著作《图腾与禁忌》《一个幻觉的未来》《摩西与一神教》。他提出宗教产生的原因是基于人类反抗婴儿期冲动和恐惧的需要。全能父亲的爱和呵护具有现实父亲永远无法企及的永恒力量。

这里我们才开始揭示问题的开端，但已能描述出宗教心理学的研究特点。宗教能够（或应该）仅仅缩小到心理层面吗？这样做将使宗教在原则上变得和其他唤醒人类的活动经验没有差别，不这样做又使宗教远离决定论科学的世界。也就是说，心理学家的疑问在于他们的尝试是在结合宗教和心理学现象解释宗教，还是以此来消除宗教？这个差别在他人看来非常大。无论如何，宗教是人们生活中极其重要的一个因素，这在宗教和思维习惯、感觉和行为的联系中有所体现。

1950年，哈佛大学的心理学家高尔顿·奥尔波特将宗教分为外诱性宗教 （extrinsic religiosity，宗教作为达到其他目的途径）和内发性宗教 （intrinsic religiosity，宗教本身作为目的）。这是一个重要的区分，并成为许多宗教心理学理论和研究基础。外诱性宗教徒参与宗教机构是因为宗教提供安全感、满足社会需要或者带来社会地位。相反，内发性宗教徒内化宗教信仰并使他们的其他需要与信仰和谐相处。

为了测量这两种不同的取向，奥尔波特和他的同事编制了一个现在仍被广泛使用的自陈量表。常被引用的结果之一是外诱性教徒大多怀有偏见。而内发性教徒很少有偏见的进一步发现却很大程度上被忽略了。确实，如果我们仅关注教会的参与者，这里面最活跃最虔诚的成员在同时代的美国也是最少有偏见的。我曾设想，在寻找好宗教的某种特征时，教徒内化教义的程度将是一个很好的出发点。

研究者在调查中涉及的宗教往往不是重点，因为他们所做的不过是确定一些简单指数，如教堂出勤率，这并不能做出诸如内在性和外在性动机之类的重要区分。最后得到的是一个有关宗教的含糊描述，它不能启发更深层的研究。

1960年左右，宗教心理学的命运发生了转变。《宗教研究评论》和《宗教的科学研究杂志》等期刊开始创办，并成为各类实证研究的发表渠道。有人开始撰写宗教心理学的教科书，同时学校也提供宗教心理学的课程。1975年，美国心理学会创建了宗教心理学分会。

临床和咨询心理学家开始关注来访者和病人的多样性，并在治疗中对有宗教信仰的个体表现出极大的兴趣。而且今天很多关于宗教心理学的书籍和文章都是在治疗语境下编写的。费策尔协会（Fetzer Institute）和约翰·邓普顿基金会（the John Templeton Foundation）等私人基金会开始资助宗教心理学的研究。新的研究方法出现并广泛传播。恰逢新千年，宗教心理学的网站也开始涌现，里面包含的丰富资料对心理学研究者和教员来说大有用处。

不断积累的研究结果表明宗教具有多个心理层面的益处。宗教信仰首先能帮人克服困难甚至避免生理疾病，这超出了很多人的想象。基于信仰的组织能有效地提供社会和团体服务。不管人们是否同意美国政府应该正式支持这些组织，这些组织的成功是显而易见的。

在美国主流文化的引领下，心理学家也开始区分宗教虔诚 （religiosity）和精神生活 （spirituality）。前者把宗教和超越体验的传统形式（基于宗教）归入其下，后者是一种扩大的形式，不仅包括宗教体验还包括对自然或人性的共情经历。所以，人们会从精神上描述自己是因为他们能在美景中得到提升或者因为他们拥有“道德”的价值观。尽管他们不信仰上帝，也不会和想法相似的人聚集在一起做礼拜。这是一个重要的区分，但是过度强调这点却会忽略这样一个事实，那就是无论它们怎样定义，宗教性和精神性的很多本质特征是重合的，而且它们常共同作用于同一对象。

对宗教性和精神性定义的关注揭示出一个长久存在的问题，即我们如何知道一种现象是不是宗教性（或者精神性）的呢？一个传统可以追溯到威廉·詹姆斯，即认为宗教现象是以神秘体验为主的离奇事件。另外的观点认为宗教的奇异和超越性并不是出自宗教本身，而是仅仅来源于个体的神性力量。

当代对宗教和精神生活的心理学研究方法可以划分为几大领域。其中一部分重要成果本质上主要是理论性的。这里存在着很多有影响力的思潮流派。精神分析流派利用弗洛伊德的理论并强调无意识动机在宗教信仰中的作用。当代的精神分析学者并不一定像弗洛伊德一样敌视宗教。分析流派以弗洛伊德曾经的追随者荣格的思想为基础。荣格对普遍存在的原型的理论分析是众所周知的。这些原型中很多都具有宗教意义。客体关系流派基于最新的心理动力学理论而且重视母体影响。人际关系流派假定宗教现象（尽管它是非物质的）仍是真实的而且能够直接研究。最后，现象学流派试图以个体经验描述宗教。

另一种宗教心理学的研究途径是量化研究。宗教和精神体验中最重要的部分是什么？能否测量它们？这些实证研究的心理测量学特质（信度和效度）又是什么？

不幸的是，测量传统与那些显赫思潮流派所代表的丰富理论传统是分离的。这些理论通常都是通过单独的个案研究得出。有人可能认为理论和测量研究会相互影响。但无论如何，测量传统已为我们带来大量的关于宗教心理学的深入发现。

举例来说，美国年轻人对自己宗教信仰的公开承认与避免各种反社会行为的倾向有关。宗教性指数（如教堂出勤率）得分较高的儿童和年轻人表现出更强的自我情绪控制；更少地卷入攻击性行为；有更好的学业成绩；较少会酗酒和嗑药；而且初次性行为的时间也较晚。他们眼中的世界更加和谐。相同的结果在成年人身上也有体现。此外，成人的宗教参与能够预测个体和家庭幸福感。

另外的研究工作比较偏社会学取向。他们描绘出机构化宗教的参与模式和这种参与对社会凝聚力的影响。教会明显地扮演了为各自社区提供一系列有益资源的角色，这在具有强烈社会正义和服务定向的教会身上表现更为明显。这些教会能够为教众灌输一种公民责任感，这体现在志愿精神和其他形式的公民参与中。通过为需要帮助的人提供多种服务，包括教育、心理咨询、经济援助、住房和衣物等，非裔美国人教会在提升其社区幸福感中发挥了非常重要的作用。

追随霍尔的足迹，研究者们开始把注意力投向宗教社会化。如父母对儿童的宗教信仰和行为有何影响？已有证据发现父母对子女的影响有区别。父亲似乎负责组织子女的正式宗教行为，同时母亲则在儿童日常应用宗教原则的过程中扮演更为重要的角色。至少在美国，在家庭完整、母亲非全职工作和父母有相似的宗教信仰等家庭中成长的儿童更可能信仰宗教。

在积极心理学的影响下，人们也开始关注性格力量和美德（见第6章），其中有些明确是神学层面的（信仰、希望和博爱），有些较世俗但仍与宗教关联（感恩和宽恕）。我们需要询问它们的原因和结果是什么以及怎样在年轻人当中激发这些美德。

最后，还有的工作是从神经生理学上探讨宗教和精神生活，他们试图找到涉及宗教体验的大脑结构和机制。这些研究和一些理论工作结合到一起。这些理论从广泛的生理学（通常是进化论）角度来解释宗教和精神生活。其论据在于人们的朝圣行为是根深蒂固的（生物学层面预置的）。人类学家莱昂内尔·泰格（1979）曾提出，在宗教信仰中有典型体现的希望，起源于人类与一种绝望感的对抗之中，这种绝望感是对自身失败进行思考的承受能力不断增加的结果（见第5章）。

宗教心理学明确获得新生，但是这片领地还未进入主流心理学。它仍易于被专业期刊、书籍和课程排斥。研究者似乎对自己的宗教研究兴趣怀有歉意，而且偶尔因为有着被隐藏的研究倾向而遭到同事质疑。当然，宗教心理学的发展轨迹是上升的。

人们对当代宗教心理学能够提出更实际的批评。大多数在宗教心理学名义下进行的研究都是在美国完成的，而且最明确的描述应该是占据主流的关于新教的心理学，这一点也反映在被试典型的样本组成上。基本来说，研究者不愿对不同信仰的人进行比较，意味着所得结果根本不是细致入微的。 [3]

美国已被定义为一个明确的宗教性国家。有超过40%的美国人参加每周的宗教活动，而日本成年人中这个比例不到4%。这些数据表面上反映了历史事实，即美国主要由一些来自欧洲并倡导信仰自由的宗教流亡者建立。但另外的观点却认为这些数据不过是研究者的人工创造。他们使用的宗教和虔诚的概念是西方的（基督教的）。因为日本人大多是神道教徒或佛教徒，而不是基督徒，他们在世俗世界中更追求神性。用教堂出勤率衡量日本人的宗教性是一个范畴错误。当然，宗教心理学需要延伸到各类宗教之中。研究结果能否从美国新教徒推广到犹太教徒、印度教徒、佛教徒以及其他所有美国以外的宗教徒，这是一个相当重要的问题，它所需要的注意远远高于现有的关注度。

此外，宗教心理学本身也跟随心理学大流而不经选择地研究选修心理学入门课程的大学生样本。大学生先完成一系列的问卷，其中包括对宗教性和精神性的测量，研究者再对这些测量结果进行相关分析。尽管年轻人的宗教体验本身是有趣的，但考虑到青春晚期是智力探索和身份确认的时期，而且如果我们有志于对宗教心理学做更广泛的解释并且尤其关注宗教的长远影响，这些方法将远远称不上是理想的研究策略。

很多研究者至今仍满足于使用非常简单并且不利于解释的研究设计。举例来说，一个研究可能显示频繁去教堂的个体生理健康好于不怎么去的个体。我们进而倾向于认为教堂活动有助于身体健康。但是这个数据同样也能说明健康有助于教堂出席或者存在未被测量且对双方都有作用的第三变量（如富裕程度）。公平地说，研究者们正意识到复杂研究设计的必要性，这样的设计可以长时间追踪个体和控制额外变量。从一些复杂研究中得出的不太意外但内容丰富的结论是，宗教和个人生活完美融合时将有助于身体健康。

宗教通过何种方式造福人类现在仍未明确证实。是通过内在的心理过程（情绪或认知）还是外在的人际交互？这些内在机制会随不同的利害结果变化吗？这些机制是否甚至在结果相同的情况下仍有个体差异？再一次，我们还是需要更加精确的研究设计。

需要指出的最后一点是，宗教心理学的研究者有时似乎对他们的研究主体过于尊敬。宗教被遗弃了数十年，要不是研究者对宗教彻底地反感，心理学今日将可能不加辨别地狂热研究宗教的益处。宗教当然存在心理层面的健康和不健康方面，这两者都是需要承认和研究的。

肯尼斯·帕格曼特（2002）是宗教心理学家中的领袖，他曾很好地阐述更复杂的研究问题的必要性：

宗教过程的丰富和复杂远远超过心理学家的想象。这个过程兼具为善和作恶的可能。有关宗教一般效用的问题应该让位于一个更难但更适宜的问题，即在特定的社会语境中，特定的宗教表达形式对特定人群依据特定的利害标准应付特定情境有何利弊？

总之，现在的宗教心理学是一个灵活的标靶，随着诸如帕格曼特提出的这类分析性问题得到解答，宗教心理学将进一步被心理学这个大家庭所接纳。

[1] George Vaillant（2005）认为世界上所有的主流宗教，即那些有众多信徒并且延续多个世纪的宗教，如犹太教、基督教、印度教、佛教以及（如果把它视为宗教）儒教都以爱为基础（第6章）。尽管事实并非一直如此，但至少在原则上，这些宗教都赞成广泛的道德轮回和宣扬所有人类的本质人性。也许我们能够对这些宗教内部的宗派进行比较并且考察它们的生存能力是否是源自其包容性的功效，这将是非常有趣的，从而我们也可能对特定的好宗教有些许理解。

[2] 逻辑实证主义者相信科学主体仅仅包括那些通过普遍适用的特定程序能够证实或证伪的“事实”。

[3] 有趣的例外确实存在，这指明了比较研究的潜在效用。例如有研究表明宗教原教旨主义者比其对应的自由主义者更加乐观（Sethi&Seligman，1993）。另也有研究证明，与基督徒相比，犹太教徒更可能依据明显有悖于自己想和意图的行为来进行道德评判。

结论

之前章节对机构水平的美德已有广泛讨论，我相信你们能对它们达成这样的共识：

·目的：基于组织道德目标的共同愿景，它能够通过纪念仪式和典礼加强。

·安全：保护成员免受威胁、危险和剥削。

·公平：公平的奖惩法则以及使其一贯执行的方法。

·人性：成员间相互的关爱与尊重。

·尊严：把所有组织成员当作个体来对待而不在乎他们的地位高低。

血汗工厂和劳动力集中营基于以上任何一条标准来说都不配用“好”来形容。但是家庭、学校、工作场所、社会甚至（或许）宗教有可能有助于一定程度的实现，即出现上述更多的美德。

我相信体育团队、非营利组织和政府部门等机构都能用这些美德描述。哲学家西塞拉·博克（1995）在探明普遍社会美德的尝试中所提供的模式（第7章），与上述模式结合在一起使我深受鼓舞。你应该记得，博克提出人类无论何时何地都会认可一些美德，如上文已指明的安全、公平和人性。虽然她的框架中并未包括我所提出的目的和尊严，但我相信它们也属于普遍美德。

我推测一个好的组织能够激励成员超越自己，即揭示潜在的性格力量和创造使他们振奋的新性格力量，这对组织来说必定是重中之重。积极心理学一个有价值的长远目标是关注如何设计机构活动能使所有成员达到道德超越和个人实现。

同时，我们能从《美好工作》中受益匪浅。这本书由霍华德·加德纳、奇克森特米海伊和威廉·戴蒙三位心理学家联合撰写。他们在各自领域的贡献使他们闻名遐迩：《多元智能》（Gardner，1983）、《当下的幸福》（Csikszentmihalyi，1990）和《道德发展》（Damon，1988）。这本书中，他们将各自所长结合在一起，形成一个梦幻的积极心理学团队来专注于他们有共同兴趣的课题，20世纪90年代他们在位于帕洛阿尔托的行为科学高级研究中心共事时发现了这个课题，即在职业生涯中做出“美好工作”意味着什么？这种工作不仅是卓越的而且是符合道德的。

《美好工作》详细地比较了遗产学和新闻学两种不同领域内的好工作。作者和他们的同事共采访了大约100名有所造诣的遗传学家和记者。这本书的主体是基本以叙事风格呈现的访谈收获，而叙述中对有代表性的参与者的举证则支持了主要结论。

选择这两个领域的原始意图是对两个学科进行先验比较，其中一个有志于改变身体（遗传学），另一个有志于改变思想（新闻学）。但是在研究过程中，作者们忽然意识到新显现出来的基于职业是匹配还是不匹配的比较甚至更重要。也就是说，工作领域的抽象价值观是否和人们工作中真正做到的相一致？“当这些条件存在时，个体从业者可以自由地在最佳状态下工作，拥有高昂的斗志，而且在工作领域也将达到殷盛。我们把这种状态命名为真正的匹配。”

这些作者认为匹配其实很少出现而且容易受到威胁。一个领域内的不同分支往往为了文化霸权和社会资源而彼此竞争，如宗教与科学，临床心理学与精神病学积极心理学和一切墨守成规的心理学。

在这点上，今日的遗传学是一个匹配的工作领域，而且很多当代的遗传学家因自己的工作而兴奋。美好工作随之产生。如人类基因组计划，一个将提升整体人类幸福并且前途无量的科学壮举。相反，新闻界现在是不匹配的，很多当代记者已经堕落而且处于离开此领域的边缘。想想新闻业的现状：“准确”“公正”和“客观”这些报道标准的放宽；新闻和娱乐界限的模糊；以及一些伪记者们制造新闻而不是报道新闻的欲望。是的，杰拉尔多 [1] 是如此爱慕虚荣，你可能认为这说的就是你。

因为特征并不固定，所以未来可能出现非匹配化的遗传学和匹配化的新闻学。而上述比较的作用在于它拥有这样的能力，即通过在容易环境和困难环境下的对比阐明什么是美好工作。

加德纳、奇克森特米海伊和戴蒙（2001）列举出匹配性工作的三种威胁，他们描述了每种威胁如何引发出非匹配新闻学甚至可能的非匹配遗传学。第一是他们所称的普罗米修斯式技术和它引发的始料未及的问题。例如，24小时的电视新闻节目、广播谈话节目、泛滥的电子杂志和网络博客等已损害新闻标准。当人类遗传工程具有超越理论的可能性时，各种各样的棘手问题将会层见叠出。对转基因蔬菜和水果的激烈争论已经开始。而转基因朋友、家人或本地体育明星引起的巨大争议也可想而知。

第二是牟利动机对这些职业的侵扰。记者们一直都为完成轰动性的报道而竞争，但是现在的竞争已变得异常残酷而且价值操守早已被扔到一旁。仅以盈利为目的的媒体巨头不过是这个难题诸多相似症状中的一个。在遗传学领域，研究者们不仅致力于揭示特定基因的功用而且也期望获得它们的专利。保密性成为重中之重，而草率地做出一些不成熟的结论几乎也是不可避免的。

对匹配性的第三种威胁是职业的简化以迎合多种多样的利益相关人的共同品位。简化在今日的新闻业中尤其明显。一代人之前，原声摘要播出 [2] 这个短语只对声学工程师才有意义，而电影明星分分合合的恋情也不会占据本属于战争与和平这类新闻的头条位置。在遗传学，简化的作用更加微妙，但是加德纳、奇克森特米海伊和戴蒙（2001）指出遗传学界有朝一日可能会表现得和媒体如出一辙：仅仅专注于调查富人的疾病和操控体态的表面变化。

作者们对如何促进美好工作的描述不仅局限在这些领域，也囊括了其他领域，这正是他们的主要贡献。人们可以创建新的机构，这样技术将会成为相匹配的朋友而不是敌人。已有职业的功能将扩大，成员资格将重构，而传统的价值观也得到再次肯定。最终，熟练的从业者能选择的个人价值观将有助于其达到卓越，此举也将有重要的社会意义。

“‘卓越’一般通过导师和其门徒的宗族世系这个渠道在人和人之间传播。”正如我多次指出的那样，积极心理学体现的一个自明之理是他人着实重要。《美好工作》引用了大量真实的遗传学家和记者的例子，他们都曾激励他人各尽其能。

有关创造或恢复美好工作所需条件的这个想法，我的第一反应是感到羞愧难堪。我不把它考虑在内是它太困难，重新思考后，我意识到促进美好工作不是轻而易举的。我们可以另外期盼的事是简化美好生活的意义。

练习

为机构工作

想象你所信任的一个隶属于机构的团体或组织。它可以是你的学校、公司、政党、教会或少年棒球联合会中的一支本地球队。它也可以是火车站附近的社区或兄弟会或姐妹会。或者是那些接近和符合你价值观的志愿项目，如上门送餐服务或“给孩子们的玩具”募捐活动。

你是否竭尽所能使你的团体变得更好，从而巩固机构和它认定的目标？如果不是这样，那么请考虑这个练习，它要求你在如下几个月内每周花三个小时做你在机构中从未做过的事。你可能需要从权威那里学习你所能做的最有利于机构的事情。另外，你也需要发挥主动性，如为同事组织生日午餐会。当然，你也可以做任何你想做的事并完善它，然后记录下有关自己和组织的感受。这个练习和我在第2章描述的“娱乐和仁慈”的活动有些重合，但不同之处在于本章的练习发生在明确的机构情景中，而且需要你和机构的其他成员相互协调。同样，它无疑和第2章的“成为一名好队友”活动有些相似。

有些社会批评家指责美国的“社区”已经沦陷而个体追求已经压倒集体追求。在书如其名的《独自打保龄》中，罗伯特·帕特南（2000）引用保龄球联赛在美国的衰落的例子作为上述沦陷的证据。保龄球现在是前所未有的流行，但是人们却更倾向于单独打保龄球。同时我们也独自玩电视游戏和独自上网冲浪。甚至那些费时长的业余活动如阅读和看电视等通常也是单独进行的。把这些现象与当今远程教育和在家办公的盛行趋势结合起来，我们将看到的情景是团体、组织和机构已被集群和集体所取代，这还是乐观的说法，实际上它们很多都是虚拟的集群或集体。我们是否还会惊讶于美国人对主要社会机构缺乏信心？至少从心理层面说，他们对机构并没有归属感。

这些练习将会鼓励你进行这样的反思，即机构的成员资格和参与是否是美好的事物。我相信答案是肯定的，不仅因为它们使社会的存在成为可能，也因为它们有助于实现那些通过个人追求并不能达到的事。这些练习也会使你善于分析。还记得本章所提出的机构水平的美德吗？如目的、安全、公平、人性和尊严。当你开始熟悉你的团体，你可以问自己这五种美德是否发挥了实在的功用。如果没有，那么是否存在激励它们的方法呢？

[1] 杰拉尔多·里韦拉（Geraldo Rivera）是一名美国律师、记者、作家、新闻广播员和前脱口秀主持人。他以引人注目而且戏剧化的报道而为人所知。——译者注

[2] sound bite，这个词组后来指插入电视新闻节目当中的一个和选举有关的录像片段。——译者注

第12章　积极心理学的未来

梦想会成真。若非如此，我们也不会有梦想。

——约翰·厄普代克（John Updike，1989）

积极心理学的未来是什么？尽管它在未来十年产生的结果将与我们的努力一致，但是细节却无法预测。会出现什么使生活最有意义的新发现、新理论和新应用吗？这些会是有趣、有意义的吗？准确并普遍的吗？时间，当然还有积极心理学家们的努力，将会告诉我们，新的视角是一时的流行，还是制造中的混合物？是呼啦圈还是飞碟， [1] 是杜兰杜兰乐队还是披头士乐队。

一种观点认为，全面成功的积极心理学将导致这一视角的衰退，这将会给我们留下一种平衡的心理学，一种既认可积极和消极，也认可它们之间相互作用的心理学（Lazarus，2003）。正如我所说的，积极心理学并不否认消极的存在，并且生活中最困扰我们的事情很可能是那个最能实现个人抱负的舞台。我已经探讨过，我们复杂的情感经验有时候是如何混合着积极和消极；当我们思考挫折和失败时，乐观是如何最有意义地呈现；危机如何展现出我们性格上的优点；持续的挑战如何帮助我们经历难关、实现生命中的重要之事；解决产生的问题而非问题本身，如何成为情感关系成功的预兆。

积极心理学需要解决的棘手问题之一，是为什么消极心理学如此吸引人，不仅是作为社会科学研究的一个课题，而且是在生活中的其他领域。我们对其他人做得好的方面并不感兴趣。相比按时运行的火车，我们对那些坠毁的火车更感兴趣。我们认为西尔维娅·普拉斯（20世纪美国天才女诗人）是一位优秀的诗人，但是EE.卡明斯（美国著名诗人）和奥格登·纳什（美国诗人）是最有趣的。为什么对生活的悲观态度如此令人信服？并且这种悲观态度如何能得到另一种允许巨大成就和实现的生活态度的补充？

让我们来总结一下，这本书涵盖了目前对于积极心理学的关注，从高兴、幸福到乐观、性格，从价值到兴趣、能力，从成就到健康、爱，以及最终的包含所有值得做的状况和特性的制度。我们还需要做许多工作，我在这里总结一些我希望能够尽快得到答案的问题。 [2]

[1] 我发现有意思的是，同一家公司（Wham-O）制造了使用寿命不长的呼啦圈和质量不过硬的飞碟（以一家馅饼及其盘子公司命名，其创意来自于原始的飞碟）。Wham-O公司也发明了滑水板、彩带喷雾、沙包球、超级弹球。创造力无疑可由多种形式呈现（第8章）。

[2] 这其中的许多问题出自2005年五六月间与Mike Csikszentmihalyi、Ed Diener、MartySeligman和George Vaillant的讨论中。

快乐的神经生物学基础

正如我在第1章中提到的，积极心理学已吸引了更多来自社会科学领域而非自然领域的研究者。这意味着我们了解较少的关于心理学的意义上美好生活的生物学基础。我们知道脑部的一些区域比起其他区域更涉及积极的经验，并且一些证据不断地告诉我们，神经递质多巴胺在其中发挥了作用。这很有意思，也许令人困惑，美好生活的神经生物学似乎反映了成瘾。

也许研究者们还未深入地辨别好心情以及更危险的相关感受。也许立足于生物学的研究者们已经关注强烈的感受，比如激情的爱，而不是研究更为平静的感受，比如满足感，它可能具有完全不同的神经生物学基础。但要是我们发现它们之间其实没有区别该怎么办？我们认为对快乐的追求，比如通过药物达到兴奋，最终是无意义的。我们对快乐上瘾，并且发现消极的感受将最终逐渐取代它。

看起来制药公司出售使人愉悦的药物只是时间问题。确实对于一些服用者来说，抗抑郁药百忧解被称为“药丸中的人格”，并且服用者认为抗抑郁药不仅仅是一种对抗抑郁症状的战斗。我们知道可卡因和其他各种鸦片制剂会引发强烈的快乐感。因此，兴奋药物的命运会如何？药物使用者的命运又会如何？

是否真的存在快感恒定点

在第3章和第4章中，我回顾了支持和反对我们主观幸福感的标准层次是由基因决定这一观念的根据。我们习惯于享乐体验，这已不是一个课题。课题应是生活年限中还有多少空间可以改变。幸福感是否更像我们的身高一样，是根本不变的，抑或幸福感更像一种可以锻炼的技能（见第8章）？

举一个极端的例子，那些严重抑郁或焦虑的患者能够真的康复吗？他们的生活满意度因而就与那些从来也没有感到如此快乐的人无异了吗？也许在这一过程中，他们学到了一些改变他们世界观及恢复幸福观的东西。

通过观察其他人在哪里以及如何生活，我们能够了解快乐的界点。多年以前，心理学家沃特·米歇尔（1968）认为人格特征表面的稳定能够通过个人所处环境的一贯恒定来解释。也许主观幸福感对许多人来说是相同的，因为造成他们幸福与否的环境，也大致相同。

无论造就我们幸福感恒定的原因是什么，我们清楚的是，如果我们要改变一贯的幸福感水平，那不是一件一蹴而就的事。我们可能要永久地改变我们的生活状态和生活方式，正如我们尝试着改变体重或者有氧体能水平。

美好生活的自然史

积极心理学提供了一幅心理层面美好生活的图景。我们应当允许在引进时有文化上的差异和细微差别。但是在美好生活的内容上存在一些争议。

·积极影响多于消极影响

·活着就对生活感到满意

·对未来抱有希望

·对过去心存感激

·认可他人做得好的地方

·运用天赋和优点来参与并实现追求

·与他人有亲密关系

·有意义地参与团体和组织

·当然，还有安全和健康，构成了美好生活

一个人不可能拥有以上全部，至少不能同时拥有，并且美好生活的构成部分似乎存在程度上的差异。但是更多现有的组成部分程度不断加深，我就更有信心地得出个体生活得美好的结论。

那就是说，关于这些组成部分如何发生，我们并不知道很多，先天与后天的混合造就了它们。几十年来，心理学家追踪什么在变坏的自然史，因而我们能明确指出引起疾病、缺陷和绝望的条件。除了诸如哈佛关于成人发展研究这样的例外，关于美好生活的可比纵向研究迄今缺失。

积极心理学告诉我们，如果我们想要了解使生活步入正轨的关键是什么，我们就应该跳过这个关键做更多的事，需要解决重要的问题。举例来说，是不是仅在不利事件不存在的时候，美好生活中的一些或所有构成部分才是默认的？或者它们仅仅出现于一些特殊事件发生的时候？如果一定要我推测，我认为一般生活满意度（见第4章）和安全型依恋（见第10章）对于大多数人来说是默认的，但是特殊天赋（见第8章）和自制（见第6章）需要后天的精心培养。

再用地理来比喻，如果积极心理学这一研究主题是在北面，那么什么是本地的？什么是引进的？什么是坚硬的？什么又是易碎的？

好人一定会有好的结果吗

我已经阐述过，许多研究表明积极的特征通常会有好的结果。这一怀疑可能仍与“美好”能够实现生活中的一些事有关，并且我承认我也持有这种怀疑。那些更残酷无情的人是否有时能在职场和情场中胜出？但这只是电视真人秀中引人注目的案例，那么一般的情况又是怎样呢？唐纳德·特朗普等人的成功是不是因为他们的执着？如果他们停止频繁地享受生活，尤其是在其他人的公司里，他们的生活会发生改变吗？他们不那么富有但是会更幸福吗？

回答这些问题的唯一方法就是对许多人进行纵向研究，进行我刚才所推荐的自然史调查。这样的研究需要超越现存的研究，同时测量美好生活的所有组成部分，来检测它们之间的协调性以及是否这些组成部分越多就越好。亚里士多德的“平均规则”提出所有高尚的品德是在不足与过度之间的。勇敢是好的，懦弱是不好的，但是两者皆有却是有勇无谋。这个学说能否适用于其他的美好生活组成部分？也许对于某些组成部分，存在最佳状态，如果我们超过太多，就可能阻碍其他部分的表现和发展。

为什么人们不去做那些会让他们快乐的事情

在第3章，我希望你注意一个到目前都尚未解决的问题。心流是一种令人振奋的状态，并且有良好的长期效果。那么我们为什么不常常去做那些会让我们产生心流的活动呢？更普遍来说，为什么我们不去做哪些可能潜在让我们快乐的事情？与朋友相聚明显会比在网上浏览充实得多，做志愿活动比重复地在ESPN上看比赛分数要更有价值，按照普世价值观健康的生活会比不断地妥协更令人感到满意。那么，为什么我们还是像现在一样生活？那些被紧张和焦虑妨碍，从而摔倒在追求美好生活的道路上的人（可悲的是，在现实世界中并不少见）告诉我们，积极心理学应该与主流心理学一样，理解并且提高人类的生活状况。

除了一些相关的实验研究，我也无法给出准确的回答。但我清楚地知道，对我来说，我对于其他人的困惑能够在一定程度上解答这个谜题。生活中有很多有意义的事情，但是人们却往往不“配合”。就像有一天，我购物之后去收银员那里结账，顺嘴谈一谈天气或者其他百无聊赖的事情。我是很友好的，但是她笑都不笑，一言不发，甚至都没有看我一眼。她只是随意地将找零扔在柜台上。我并不会把这当成私人恩怨，但是，我下次再见到收银员可能就不会这么友好了。

在其他情况下，问题并不在于陌生人与收银员打交道，而是那些对我们的生活至关重要的人：家人、朋友、邻居、同事。他们有时候也不是那么“配合”我们，因此自己单独行动就变得更加容易，而且更加容易控制。

从道德层面上来说，通常情况下，我很可能会让所爱的人发疯，并提是他们有时候也让我发疯，然而，我应该采取“勿施于人”的做法来帮助其他人完善他们的生活并且希望有一天我的付出能够得到回报。但心理学层面的解释却纠缠不清。我们都知道大家一起参与的舞蹈是很棒的，那怎样才可以让大家都站在舞台上呢？谁会迈出第一步，怎样在缺乏支持的情况下保持这位勇敢者的良好意图？或许我们不愿意或者无法忍受短暂的烦恼而获得长远的利益，这个例子也为第3章中我讨论的时间长度忽略问题提供了佐证。

心理学上的美好生活能够被刻意创造吗

心理学家是一群很实际的人，至少在美国是这样。华生、斯金纳、塞利格曼以及其他人本质上都是实验心理学家，我们并不只是在实验室中闷头苦干，我们还在现实生活中进行实验。人类的生活条件可以经由我们习得的智慧得以提高，这是很多心理学家共有的信念，当然也是大多数积极心理学家的。

最有名的一段话是心理学家华生发表的：

给我一群健康的孩子，先天条件良好，在我自己设计的世界中将他们养育成人。我敢保证，随机地挑选一个孩子，我可以让他成为任何一个领域的专家：医生、律师、艺术家、商界精英或者乞丐、小偷，不管他拥有怎样的天赋、爱好、活动能力、生涯以及他祖辈的种族。

现在的心理学家并不相信人是华生假设的那样，简单的白纸一张，但是这并不能延伸到我们对于积极心理学的认识，积极心理学扩展了这种断言并且表示，他们可以随机地选取一个人，并且让他变得更加快乐、充满希望、道德高尚、技艺高超并且社交丰富。在每章中都有一些实践传达了这种理念，并且有严谨的研究作为支撑。

但是，即使最令人信服的实验也不是建立在长期追踪的基础上的，实验被试也往往是比较积极的志愿者。在数年中，有成百甚至上千的潜在积极心理学干预在发生着， [1] 而我们却刚刚开始操作化并且测量它们。这些干预能够在多大程度上泛化，即在不同的人群和时间维度上，是研究的头等大事。有的工作会如期开展，有的不会，最好的判断办法就是去看他们的证据。好消息是，如果我们将关于心理问题的治疗的研究迁移过来，有一系列干预是有效的。然而，我们要考虑的另外一种可能性是，最有效的积极心理学干预可能是那些特定的符合每个人不同人格特征的任务。而我们现在对于这种匹配的决定性因素仍一无所知。

我们通过互联网开展了一些积极心理学的干预，这往往更加便宜而且能够对全世界人民开放，例如那些生活的街区周围并没有积极心理学家的人。但是质疑者（也包括我们）担心互联网干预缺乏人与人直接的接触，并且他们引用在心理治疗中存在的争论，那就是较为亲近的医患关系，所谓的治疗联盟，是一切治疗工作开展的前提。积极干预可能是不同的，因为干预中有更少的阻抗需要克服；也或许恰恰相反，即存在更多的阻抗。在任何情况下，我们的下一代互联网干预将会变得互动并且有一个虚拟的咨询师。

[1] 世界上的宗教传统提供了大量的可以被认为是积极心理学干预的实践，从冥想到忏悔到慈善工作。我认为评估这些由于信仰而产生的干预以及那些可能会产生同等作用的行为是非常重要并且有趣的。

心理学的乌托邦存在吗

永远不要怀疑一小群有思想、信念坚定的人可以改变这个世界。事实上，这也是这个世界改变的唯一方式。

——玛格丽特·米德（Margaret Mead，N.D.）

我已经从一个心理学家的角度讨论了以个体为主的积极心理学干预。许多人可能通过一些尝试而变得更加快乐，改变这个他曾经胆怯的世界。或许这种方法就足够创建一个心理学的乌托邦。一旦相当数量的人被改变，或许可以达到一个足够大的数量，从而带领我们共同踏上通往更美好世界的道路。

我们可以想象一种更加高效的策略。我们在宾夕法尼亚大学积极心理学中心正在开展的工作中有一项就是给教练、咨询师以及临床医师传授积极心理学，训练那些训练者，就像预想的那样，积极心理学的种子就会像雨后春笋般萌发出来。同样，在社区层面开展干预也是很有可能的，创建社会体系从而导向心理学上的美好生活。要达到这个目标需要坚持不懈的努力以及社会的认可，而这是非常值得努力的。做任何事情都要付出代价，当然也包括创造一个乌托邦。这本书中的调查结果显示，人们关注的积极心理学主题并不只是怎样让人感觉更好，而且还包括怎样让人更加高效、健康。或许这些发现，如果能够引起足够重视的话，可以说服执政者，让他们更加注重积极心理学的开展。

确实，如果将幸福确定为提升人类生活条件的唯一标准是有些冒险。但是考虑到人对于生活满意的阐述始终是一个相对的概念，也就是说，人的主观标准是一直变化的。我们很有可能需要考虑更多的客观条件来判断美好生活的影响因素。

和平是白日梦吗

我们物质上越富足，精神和灵魂就变得越贫乏。我们已经学会了像鸟一样在天空飞翔，像鱼一样在海里遨游，但我们仍然没有学会像兄弟一样共同生存的简单艺术。

——马丁·路德·金（1964）

让我暂时忘却乌托邦的神话，来问问为什么我们唯独不能共同生活。有人说20世纪教会我们的首要教训是：世界上没有“他们”，只有“我们”。因此21世纪的挑战就变成了如何让我们（所有人类）都成为“我们”。

民族和团体之间的冲突有时是关于物质的，例如资源和获取资源的途径（Wright，1999）。无论这些零和的冲突可能是多么令人遗憾，它们是容易令人理解的。当这些冲突发生时，结果是至少其中一方满意。但是那些只有输家的冲突呢？这个世界似乎有太多这样的冲突，你可以举出你自己个人的或者在全球范围里的例子。积极心理学对此能提供什么呢？

如果说“日常的”心理学已经回避了“生活中什么是好的”这个命题，它对于“邪恶”也显得过分拘谨，至少在承认它的意义并直面它的程度上是如此。相反，心理学家试图将人类所做的坏事归咎于他们的无知、认知错误等。他们对此给出简单的建议，这些建议似乎更像是受迪士尼频道的启发而非严肃科学。心理学家亟须承认邪恶是一种真实存在的现象以便于对此进行调查。

哲学家彼得·辛格认为，几千年的道德进步使得人们将与自己利益等同的利益范围从家庭扩展到氏族、村落、国家、民族、大陆而最终扩展到全球。如今大部分民主国家认可这个星球上每一个族群都拥有人性（如果不是吸引力的话），这一事实可以用来解释20世纪超过200桩民族间的武装冲突并未使得两个民主国家互相对抗。

考虑一下南非的纳尔逊·曼德拉，他在其相关道德圈子中不仅仅包含了非洲国家议会的成员，而且还包括了那些应该为种族隔离政策和对他数十年的监禁负责的白种非洲人。对于种族隔离政策的消亡来说，引人注目的，而且我认为是非常令人振奋的事实是，它已经结束了。

或者考虑亚伯拉罕·林肯于1865年3月4日发表的第二次就职演说，在这一演说中，他在呼吁北方的人民对南方的兄弟施与怜悯：

对任何人不怀恶意，对一切人心存宽厚，坚持正义，因为上帝使我们看到了正义，让我们继续努力完成正在从事的事业，包扎好国家的创伤，关心那些肩负重任的人，照顾他们的遗孀孤儿，去做能在我们自己中间和与一切国家缔造并保持公正持久和平的一切事业。

林肯原本可以呼吁对于邦联的大规模惩罚和报复，但他并没有这么做。如果不对林肯的葛底斯堡演说作过度诠释，有一点显得很重要：他对所有在战争中牺牲的战士而非仅仅联邦一方的阵亡者表示了他的敬意。

对于最终的和平来说，与“‘他们’都是‘我们’，杀戮并不是一种选择”这个简单的信念相比，世界上所有的同情和信息都显得不那么重要。作为心理学家和世界公民，我们都应当拥抱并在我们和其他人心中培植这一信念。

参考文献 [1]

[1] 参考文献见华章网站http://www.hzbook.com，注册后搜索本书。

哀伤治疗：陪伴丧亲者走过幽谷之路

Techniques of Grief Therapy：Creative Practices for Counseling the Bereaved

（美）内米歇尔（Neimeyer，R.A.）　著

王建平　等译

ISBN：978-7-111-52358-1

本书纸版由机械工业出版社于2015年出版，电子版由华章分社（北京华章图文信息有限公司，北京奥维博世图书发行有限公司）全球范围内制作与发行。

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目录

译者序

序言

致谢

第一部分　工作框架

第1章　在场、处理和步骤　哀伤治疗中咨询技术水平的关系框架

第2章　哀伤治疗中的共情精神

第3章　西拉　哀伤的正念指导

第4章　追随哀伤的轨迹　一种哀伤的干预框架

第二部分　调节情绪

第5章　哀伤监测日志

第6章　绘制失落的地形图：是哀伤？不是哀伤？

第7章　体验哀伤之痛

第8章　适用于丧亲者的精神科药物

第9章　正念训练

第10章　多次丧失及“影响圈”技术

第11章　重构噩梦

第12章　形象化预期性哀伤

第13章　直觉的幽默感

第三部分　和身体工作

第14章　类推倾听

第15章　拍掌气功

第16章　穿过沙子的手

第17章　从哀伤中走过，在哀伤中呼吸

第18章　保持联结的身体意象

第19章　关于身体的写作

第20章　信任的身体

第四部分　转化创伤

第21章　复杂性哀伤和创伤：哪个应该优先治疗

第22章　复述死亡故事

第23章　呼唤遭受暴力死亡的亲人并与其建立联盟

第24章　眼动脱敏和再加工

第25章　建构闪回的意义

第26章　创伤对话

第27章　冲突性家庭和代际间家庭中的创伤性哀伤

第五部分　改变行为

第28章　行为激活

第29章　应对困难的日子

第30章　自信心训练

第31章　寻找平衡的写作干预

第六部分　重构认知

第32章　利用行为实验来改变灾难性误解

第33章　面对丧失时的合理反应ABC模型

第34章　接纳与承诺疗法

第35章　合理情绪身体想象

第36章　适用于丧失关系的图式疗法

第37章　针对儿童哀伤障碍的认知重建

第七部分　应对阻抗

第38章　“你允许自己感觉不错吗？”

第39章　哀伤治疗深层修通时的公开表述技术

第40章　哀伤管理中有控制的回避

第八部分　寻找意义

第41章　通过态度来寻找意义

第42章　通过指导性的日志记录来促进意义建构

第43章　对丧子父母使用“丧失特征描述”技术

第44章　隐喻性再定义

第45章　灵修

第九部分　重写生命叙事

第46章　生命回顾

第47章　丧失时间线

第48章　虚拟梦境故事

第49章　寻找你的声音：创造疗愈的对话

第50章　记录儿童的生命故事

第51章　故事山

第十部分　整合艺术

第52章　跨通道的表达性艺术

第53章　蒙太奇艺术处方

第54章　播放列表

第55章　隐喻的沙盘治疗

第56章　你的名字里有什么

第57章　心的秘密

第58章　艺术工作室程序

第十一部分　加强记忆

第59章　打开家庭相册

第60章　纪念的旗帜

第61章　回忆片段

第62章　孩子们的记忆坊

第63章　记忆盒子

第64章　大自然的提醒物

第十二部分　重新建立联结

第65章　介绍死者

第66章　通过意象引导想象联结

第67章　给死者写信

第68章　引导与死者的想象性对话

第69章　空椅技术

第70章　生命印记

第71章　从悲伤到遗赠

第72章　时光文档

第十三部分　修订目标

第73章　为哀伤历程中的自我照顾设定目标

第74章　定义自己，展望自己

第75章　应对假期的思维导图

第76章　沃登模式在战时丧亲中的应用

第十四部分　外部资源获取

第77章　诗歌与阅读疗法

第78章　阅读疗法在儿童中的应用

第79章　哀伤和丧失的网络支持

第十五部分　与他人一起哀悼

第80章　协调社会支持

第81章　解决丧亲支持团体关系的破裂问题

第82章　与夫妻和家人谈话的技巧

第83章　在工作场所建立讨论小组

第84章　行善意之举

第85章　繁星满天

第86章　对慢性精神病老年患者预期性哀伤的团体治疗

第十六部分　仪式转化

第87章　治疗性仪式

第88章　赤足漫步

第89章　哀伤螺旋

第90章　记忆船

第91章　自杀死亡后的支持性“丧失仪式”

第十七部分　治疗者的治疗

第92章　治愈伤痛的智慧圈

第93章　“穿上他的鞋”

第94章　减轻助人者的哀痛负担

后记

贡献者一览表

参考文献

译者序

作为一名临床心理学工作者，也许是由于从事过精神科临床10年和写过几本变态心理学教材的缘故，我非常重视对心理疾病的评估和诊断，经常与国内外的同行切磋几种诊断系统的最新变化。2010年年初，在一次会议上，我遇到了自己多年的德籍瑞士好朋友——苏黎世大学临床心理学家Andreas Maecker，闲谈中他提到DSM-5和ICD-11正在考虑加入一个新的诊断——延长哀伤障碍（prolonged grief disorder，PGD），那是我第一次知道这个名称。查阅文献发现，近几十年来有一些国外的学者一直在致力于对哀伤的研究，使用过不同的名称，如复杂性哀伤、慢性哀伤、创伤性哀伤等，而且近几年来一直在争论是否将此病作为一个独立的诊断，但国内却没有声音。哀伤历程有很大的文化差异，这由此引起了我很大的兴趣，带着我的团队开始了PGD的研究，同时引进国外相应的资料，比如这本书的翻译出版。

现代生活的节奏是如此之快。据殡仪馆的工作人员介绍，现在人办丧礼，一般也就是3~5天的时间。人们留给自己哀伤的时间如此短暂，匆匆办完葬礼之后，就马上投入快节奏的工作当中。而在工作环境下，哀伤再也没有机会得到表达，就这样，哀伤的情绪被压抑了。可是，眼泪并不会消失，悲伤也不会就此殆尽，而是滞留在身体的某个部位，成为一个未完成的事件，在日后的生活中产生一些莫名的情绪及生理问题。研究表明，哀伤长期得不到处理，可能会影响一个人的情绪和社会功能，会导致一系列的身心疾病，丧亲者的就医率、自杀率及死亡率都大大高出非丧亲者。这一点我有惨痛的教训。

我是一个工作狂，至少我的家人、学生和身边的朋友们是这么认为的，我基本不会在别人（包括家人）面前流泪。然而，在过去的几年中，我经历了两次重大丧失：41岁的弟弟心脏病猝死，之后母亲的身体状况急剧下降，3年后离开了我们。弟弟离开后，由于哀伤和物理距离的原因，我竟然没有意识到母亲的身体恶化是严重的PGD导致的。母亲离开后，我很内疚、自责，一个人时常常以泪洗面，每天晚上都是伴着眼泪入睡。这种状况持续了近半年。

每个人在一生当中，不可避免地要面对亲朋好友的死亡。死亡是如此决绝，不可逆转，至亲至爱的离世让人痛苦不堪。但大多数人，借由时间，借由成长，能够慢慢地适应，然而有些人却需要干预。国外研究表明，丧亲者中大约15%的人需要不同程度的心理帮助。这些年，灾难频发，有人为的，也有自然的：汶川、玉树地震，马航失联，多少人一瞬间失去了自己的挚爱，这样的痛苦，如何承受？他们将如何面对丧失，继续生活？另外，我的学生何丽在博士期间研究的是中国失独父母的丧亲经验及历程，有很多次她访谈回来之后都需要一段时间的心理调适才能再继续。有的时候人生有些无常，一些突发的创伤性的离世，使哀悼历程变得非常复杂、极难逾越。

目前，国内的学者对哀伤及丧亲的关注还很不够，系统的心理帮助和规范的实证研究很缺乏。我们对出生总是欢腾雀跃，然而，对于人生的终点和离去却了解得太少。我的团队这几年在哀伤及丧亲这个领域进行了一些探索，有一些体会，深感引进这样的著作很有必要。

本书是罗伯特·内米耶尔教授编著的著作，熟悉哀伤研究的学者一定都读过他的文章，听说过他提出的哀伤历程中的意义重建理论。他是一位非常有智慧同时专业功底很深的学者，也是典型的科学家和实践家。当看到这本书的时候，我十分欣喜：这本书汇集了哀伤治疗的各种技术，像一本哀伤治疗的百科全书，内米耶尔教授没有偏好任何一种流派，而是尊重各个流派的理论和方法，使这本书百花齐放。你可以看到传统的认知疗法，也可以看到接纳与承诺疗法；你可以看到艺术治疗，也可以看到后现代的叙事治疗。我相信无论是哪个流派的治疗师，你都可以找到相应的应对哀伤的方法，而且每个方法都有适应和禁忌的对象，同时，每个方法都是基于真实案例进行介绍的，增加了读者的感性认识。我的团队一边翻译一边学习，在翻译后的报告讨论会上，大家常常被书中的案例所打动，通过对案例的学习加深了对技术的理解。

这本译著是我带领我的研究生们共同完成的。我们有周密的分工，每个人负责其中的几个部分，先独自翻译，然后互相校对；同时，在每周的例会上，由译者报告自己所负责的部分，大家一起学习技术和案例，并研讨翻译中遇到的问题，尤其是全书术语的统一。我参与了整个讨论过程和每个翻译环节中问题的解决，并负责审校全稿，最后由南京脑科医院张宁教授再审校一遍。译者的分工如下：第一部分和第十四部分，徐慰；序言、致谢、第二部分和第八部分，何丽；第三部分和第九部分，谢秋媛；第四部分，符仲芳；第五部分和第十一部分，唐淼；第六部分，范文超；第七部分、第十部分和第十六部分，闫煜蕾；第十二部分和第十七部分，尉玮；第十三部分，杨微；第十五部分，胡泊。在翻译稿完成之际，我非常感谢张宁教授在审校过程中的意见和建议，感谢我的博士生何丽协调各个译者，协助联系出版社的编辑，协助我做一些统稿和整理的工作，感谢我的团队中所有学生对这本译著投入的感情、时间和精力，还要感谢机械工业出版社华章公司以及刘利英等几位编辑为这本书的出版所做的努力。此外，这本书的翻译和出版工作还受到了“中央高校基本科研业务费专项资金资助”，再次表示衷心感谢！

最后，我还是要说，尽管大家都十分认真和努力，但我们在翻译的过程中还是感到，这本著作中不同的作者，不仅专业素养超群，文学素养也颇高，他们的语言是那么优美，令我们十分惶恐，唯恐不能够将原文的文学性传递出来。要做到信达雅实属不易，所以还请读者不吝赐教，在阅读时遇到任何问题，请与我联系，欢迎提出宝贵意见：wjphh@bnu.edu.cn。

王建平于美国

2015年1月30日

序言

在外行人眼里，哀伤治疗是一件非常简单的事情。讽刺的是，其实不仅外行这么看，许多专业助人者也持有这样的观点。之所以认为它简单，是因为他们认为丧亲是人类普遍的经验，而且可以使用一些基本的、成套的技术来进行辅导，包括共情式的倾听、正常化来访者的反应，施以心理教育，还有在哀伤的不同阶段提供一般化的支持。然而，哀伤治疗与辅导其实并没那么简单。这是因为，许多哀伤咨询师及治疗师的经验都证明，那些改变生命体验的丧失会大大地动摇生者的人性，甚至是粉碎生者的生活以及其他的林林总总，而有些丧失可能是在极其复杂的社会情境下，发生在那些非常复杂的来访者身上的，他们因为一些复杂的原因丧失了一个与之有着非常复杂关系的人。而这种情况大约占到丧亲者的20%~25% [1] 。那些希望正常化和支持哀悼者的好心的倾听者会发现来访者需要的远不止于此，可能还需要更多，而这本书就是关于这些“更多”的。

我之所以决定编纂本书是为了那些长期与我并肩作战、有经验、有思想、技术高超的哀伤咨询师和治疗师 [2] ，还有那些我有幸在专业工作坊中培训的人员。

有些天真的、自以为是的帮助者仅仅了解哀伤的阶段理论，或者只是逼着来访者说出他们痛苦的感受，这些理论和做法稍微有一些过时。与他们不同，和我一起工作的许多治疗师已经意识到并有兴趣去学习这个领域最新的一些理论，他们开始去了解实证研究最新的进展，同时他们也仔细地阅读这些资讯，研究和了解特定的个体及家庭的脆弱性，并根据这些内容去调整他们与来访者的工作。令我印象更加深刻的是，他们进行了大量的实践，这其中包括一些以研究为基础的针对特定问题的治疗，如针对创伤性反应的、依恋议题的，还有一些非常有创造性的实践，比如运用叙事治疗、艺术治疗、仪式治疗来满足来访者一般性及特定的需要。当然，在我认识的这些治疗师中，即便是最倾向于折中主义和最乐于实验的治疗师也没能做到：用一个人的实践覆盖了所有可能的干预方法。但是，哀伤咨询师及治疗师的共同体齐心协力、精心打造了一张丰富的治疗方法单来协助丧亲者；我们编著这本书的目标就是想在这些专家之间以及专业领域之外来分享这些实践经验。

本书的第二个目标更加微妙：一方面，继续推进哀伤的学术研究及学术交流；另一方面，也希望推进研究与实践的交流与沟通。当然，这个目标也不是本书才提出的新目标，在过去我们就在不断地努力倡导科学工作组织（Bridging work group，2005）与专业组织如死亡教育与咨询协会（Association for Death Education and Counseling）之间的互育互利。而事实上，目前这个项目已经体现了这个目标，并且延伸与扩展了我和同事们的努力，因为在这本书当中的绝大多数章节都是由著名的丧亲研究者和临床工作者合著的（Neimeyer，Harris，Winokuer，&Thornton，2011）。本书的贡献来自三类人：

1.在丧亲及哀伤治疗领域发表了大量研究成果的学者和理论家。

2.采用质化研究和量化研究的方法增加了对丧亲干预知识方面顶级的临床研究者。

3.这个领域的从业者。毫无疑问，他们不断地推动传统实践工作的创新，但是他们并没有很多机会在机构之外去分享其高超技术。

假如这本书能够引起从业者的关注，使他们了解目前学术和实验室研究中许多新出现的原创理论和方法，假如这本书能够唤醒研究者注意到现在有许多具有创造性的实践，这些实践使得这个研究领域如此具有生机和活力，而不仅仅是他们目前已经研究过的东西，那么这个项目就是成功的。

在结束之前，也允许我说说邀请参与编写本书的贡献者的特点，是很有必要的：首先，我邀请了几个人花了几章的篇幅来撰写哀伤治疗的准备部分，作为这本书的准备部分，它的目标是为接下来的工作设定一个框架，我们要讨论特定的技术在哀伤治疗中使用时的关系矩阵。这个框架认为，治疗师至少应该有很深的共情能力和回应能力，能够在面对丧失之痛时毫不退缩地在场，陪伴来访者在正念的状态下体验痛苦，具有一定的洞察力，能够评估是该将注意力放在来访者面临的身体、心理、社会挑战上，还是应该放在来访者与已故者的关系上。这里面涉及的议题是如此宽泛，所以我放宽了结构上的要求，而是鼓励尽量简洁，让章节的内容能够尽量是读者友好型的。其次，这也是本书的重中之重，在大多数篇章，我都在邀请专家谈论治疗技术，包括特定的程序、形式、处理特定临床问题的方式，还涉及不同类型的丧失和来访者。在这里，我做了一些适当的调整，我尽量找到能够覆盖不同丧亲情境和人群的方法，所以大部分实践都是非常有弹性的，能够推广到他们一开始所针对的情境之外。然而，我必须说，几乎没有什么干预是具有普遍适用性的，至少谦逊、聪明的临床工作者会说他们的缺陷是什么。基于这个原因，我要求每位作者诚实简洁地介绍了自己方法的适应症和禁忌症，也就是说在什么情况下比较适合，在什么情况下不太合适。同时，我也要求他们非常清晰地描述他们的技术，理想状况是能够将其变成一套可操作的程序，当然，因为我意识到会出现一些比较抽象、宽泛的方法（比如，咨询/联结，使用隐喻性再定义），并不好操作化处理，所以这个只是建议，希望尽可能做到，而不是必须。技术使用一般是放在具体的案例中，这样读者可以充满感情地去阅读，从而反思他们所服务的来访者的情绪。阅读这些案例所产生的痛苦与实际做哀伤辅导比起来都是苍白的，因此我们还有好几章的关注点放在了治疗师的自我照顾上。不管你是在打开还是合上本书的时候，都请你注意照顾好自己。最后，我要求这些贡献者在呈现案例之后有一些总结，说明相关程序及一些方法上的变式，同时提供一些精心挑选的参考文献 [3] ，介绍相关的理论和研究，给从业者提供更多的学习资源。

考虑到繁忙的从业者可能对这些有用的技术的核心程序更感兴趣，而对于论证它们的合理性和科学性没有兴趣，因此我强调了简洁性。我们的目标是呈现在哀伤领域所使用的那些有代表性的方法，它们是一些非常有创造性的方法，这些方法可以有许多变式，它们能够在我们通常所采用的工作方式不管用时给我们希望。我相信这本书的出版会实现我们的目标，并将会推动更多在哀伤治疗领域的创新以及更多实践研究的发展。

[1] 我做出这样的估计是基于目前对于复杂性哀伤（complicated grief）及延长哀伤（prolonged grief）的大量研究，他们是对丧失的一种病理性反应，他们看起来与抑郁症、焦虑症状相似，其实是不同的。在丧亲的成人中，发病率是10%~15%，而这些丧亲者绝大多数是因为一些自然的原因（比如年老、生病等）失去伴侣或者父母（Prigerson et al，2009；Shear et al，2011）。然而在那些失去孩子的父母（Keese，Currier，&Neimeyer，2008）和因为暴力原因丧失至爱（McDevitt Murphy，Neimeyer，Burke，&Williams，2011）的丧亲者中，复杂性哀伤的发病率会大大提高，为30%~50%。失去配偶的人中大约有10%表现出慢性的抑郁（Bonanno，Wortman，&Nesse，2004）。还有无数的哀悼者经历着严重的焦虑和创伤后的反应，因此这个20%~25%的估计是相对保守的。

[2] 在本书中，丧亲辅导及哀伤治疗这两个术语或多或少是可以交替使用的。然而，有时候，前者更多的是指提供给那些适应的哀悼者度过正常的丧失所采用的支持、咨询及仪式，而后者则常常由一些受过专业训练的从业者，针对遭遇创伤性丧失的复杂个案或具有系统脆弱性的人进行的一些特殊的干预。我们应该认识到这个区别的合理性，尤其是当你需要判断你是否能够胜任与那些非常具有挑战性的个案工作时。但是我也意识到，两个领域所采用的技术和方法存在大量的重叠，带有领悟力和理解力的个体治疗师会非常自然地运用他们胜任的那些技术。

[3] 见华章网站，http://www.hzbook.com，注册后搜索本书，找寻需要的资料。

致谢

本书的诞生有着一个很长的过去，却只有一个短暂的现在。这本著作从最初的理念到现在你看到的出版稿已经发生了惊人的变化，因为许许多多的临床合作者热心地参与进来，分享他们的研究程序以及在哀伤治疗实践中的独创。把这些内容编辑成一个连贯的体系，并且竭尽全力把我最钟爱的治疗实践百宝箱增添进来，这是一件非常快乐的事情。从广义上说，本书应该追溯到我早期所从事的工作经历，我与那些挣扎于丧失痛苦的来访者一起，还有那些辅导他们、充满着勇气的同事一起工作。这本书与过去我所看到的任何临床指导手册相比，都更像是临床工作者和来访者的合唱。他们的声音在这些文字中，有时候发生共鸣，有时候像是和声，有时候像是对一些丧失中出现的共同主题以及丧亲情境下意外出现的希望的反复吟唱、精雕细琢。我衷心地感谢合唱队里的每一个成员，非常有幸和他们当中的许多人成为朋友。

我同样非常感谢我的其他同事，他们默默无闻地工作才使得这本书得以付梓。感谢Anna Moore，她是Routledge出版社关于“死亡、临终及丧亲系列”的策划编辑，她非常信任我，将主编的工作交给我，正是因为她的支持，我才可以完成这项工作。她给了我许多自由度，充分信任我，我想每个有眼光的主编应该都会非常享受这样的自由。另外，我还要感谢Elizabeth Crunk的辛勤工作，她不知疲倦，至少是从不抱怨。她曾经是我的学生，现在正在追逐她的梦想，成为一名咨询师，她无私地贡献了不计其数的时间和精力去完成这个巨大工程的管理和编辑工作。Kirsty Holme负责本书的排版工作，同样是力图让这本书在视觉上显得非常有吸引力，同时还尽责地修改文稿中的错误。此外，还特别感谢我的艺术家好朋友，Lisa Jennings，她非常慷慨地分享了她的想法，将看起来非常有趣的、灵动的艺术作品作为本书的封面，这样的设计不仅让我们感受到逗留在哀伤中的困苦，也让我们更加坚定了陪伴他们的信念，拥有了共同走向目的地的希望。她的设计就像一首歌曲一样唤起了我的感受，我也希望读者们能够产生这样的感觉。最后，也是最最重要的，我要表达我最最衷心的感谢，感谢我成百上千的来访者，谢谢你们允许我在那个绝望幽暗的深谷陪伴你们，尤其要感谢的是那些允许我在本书中呈现你们故事的人，正是因为有这些案例片段，才使得各个章节更加有生气。他们的声音承载着丧失的真实情绪，能够超越文字和语言，真正地融入那些与你们有类似痛苦经历的人的生命中去，也定能让读到这本书的临床工作者有了更多的交流欲望和机会。光是想到这些结果，我就心生欣慰。

罗伯特·内米耶尔博士于2012年2月

第一部分　工作框架

第1章　在场、处理和步骤　哀伤治疗中咨询技术水平的关系框架

罗伯特·内米耶尔（Robert A.Neimeyer）

对于治疗师来说，哀伤干预的关键并不在于用什么样的哀伤治疗技术来对丧亲者进行治疗，而是如何让丧亲者合理地运用这些技术，这一点非常重要。打开本书，你可以看到一种非常宽泛的关系框架，这种关系框架提供了一个“容器”，它不仅可以用来容纳来访者的哀伤，还可以容纳治疗师和来访者表达、探讨和缓解丧失体验的一系列具体步骤。因此，我撰写这一章的目的在于传递这样的思想，即对哀伤反应的治疗来说，治疗现场（therapeutic presence）本身就能提供一个“抱持性的环境”（holding environment）。在这样一种温暖的氛围中，对于治疗过程的关注有助于治疗师达到自身所预设的目标，使得来访者在某个具体的干预治疗中或某个具体的与治疗师交流的时刻，自身真正的需求得到满足。而具体的治疗步骤会像俄罗斯套娃般嵌套在治疗关系这一更大、更充足的容器里。这些具体的步骤在整个咨询或治疗中具有潜在的疗愈力量，然而，如果脱离了治疗关系这个大容器，单独的治疗技术就丧失了它的大部分效力，这些技术也就变成了一些方法的随机拼接。而这些孤立的方法与具体丧失事件的关系是不确定、不协调的，治疗也不具有持久的一致性，因此，治疗也难以取得理想的效果。

在本章中，我的目标在于将这些问题架构起来，并保持一种宽泛的人文主义精神，特别是秉承心理治疗大本营中我所坚持的建构主义传统（Neimeyer，2009a）。然而，我相信许多流派的读者都会找到与自己专业视角所对应的那些概念。无论你的背景是分析的、系统的、认知行为的、灵性的或者是仅仅基于直觉的，这些流派都会存在一些普遍的因素，这些普遍因素会从咨询本身以及超越咨询的范畴去帮助咨询师更好地治愈来访者。我将从这些共同因素中最基本的概念开始讲起，先是治疗现场，然后是处理和步骤。

现场

心理治疗从来访者探讨“我是谁”开始，之后才发展为探讨“我该如何做”，也就是说，让来访者面对自己所经历的遭遇，是接下来所有工作的前提。这种过程和步骤上的独树一帜从广义上定义了治疗的传统，从狭义上定义了我们自身的治疗风格。在这里，我想要强调治疗现场的重要性，它的基本特性奠定了我们的工作基础。在治疗现场，治疗师对来访者的问题处于完全关注的状态，不会受到任何其他因素的干扰。治疗师作为一名听众对来访者的哀伤故事给予反馈，允许所有的参与者（比如在家庭治疗或团体治疗中）以新的视角来看待目前存在的问题。

由己及人

在这一概念里，治疗现场并不是将注意力“推向”来访者，甚至以直截了当的方式告知来访者，例如暗示来访者自己需要在治疗中进行自我暴露，或直接根据来访者的生活和丧失经历来进行现实的教育。相反，治疗现场需要含蓄地进行注意的转化，治疗师需要将对自身真实感受的注意转化为对来访者的关注。这样一种情况被科学哲学家迈克尔·波兰尼（Michael Polanyi）描述为“私人知识”，在此种情况下，个体在关注自身的同时也注意到了他人（Polanyi，1958）。有一个例子让我印象特别深刻，那是一次我指导一位失去了母亲的来访者进行想象训练的经历（Neimeyer，Burke，Mackay&Stringer，2010）。我请她和我同时闭上双眼，感受一下自己的身体（Gendlin，1996），请她留意自己是如何对待丧失的，如何通过意义建构的方式随着我语速的放慢而变得缓和，并随之将我们的谈话氛围从之前的紧张状态逐渐变得放松（Kelly，1955/1991）。接下来，她的状态发生了显著的变化，脸上浮现出甜美的笑容，并迅速指了指头的周围。她说她看到了闪耀的、温暖的光芒，这些光芒似乎是从头顶倾泻而下，温柔地覆盖着她的头和肩部。此时，我自己感受到一股暖流顺着我的脊柱进入我的身体，于是我也请她让这些光进入她的身体，并且更加全然地笼罩着自己。她听从了我的建议，并感受到更多的愉悦，甚至都要笑出声来。她感觉自己腹部痒痒的，像极了小时候妈妈在给她挠痒痒时的情形。当我们结束这一段内观以后，她体验到一种非常宁静的感觉，并且她感受到自己的母亲仍然以一种灵性的形式与自己同在。在这个案例中，我自己体验到那种与来访者经历类似的感受，不管是认知上的、情绪上的，甚至是身体上的，这些感受都能很好地帮助我完成由己及人的注意上的转变，并顺利地将我们的治疗送入新的阶段。

基于尊重的联结

哀伤治疗的意义建构流派的关键在于协作、反馈以及流程指导（Neimeyer&Sands，2011），为了更好地贯彻这些原则，治疗师需要对来访者所经历的事件和来访者所处的世界保持尊重和共情。所以，治疗师并不能决定来访者对自己丧亲事件的建构意义，也不能在这一过程中刻意重申一些治疗师自己的观点。相反，治疗师只能协助来访者重新看待那些旧有的意义建构，并且协助来访者通过自身的努力认识到新的可能性。很显然，这并不是一种典型的“认知”的理性过程，因为丧失的痛苦对个体的自我认同、人生目标以及人际关系都造成了很大程度的破坏。尤其是对一些被过去经历深深困扰的来访者来说，心理治疗的核心可能就是给他们提供一种友好的人际关系，只有这样来访者才有可能打开心扉，让治疗师进一步接触到他们相对核心的自我认知（Leitner&Faidley，1995）。这种角色关系的建立是非常重要的。在这种关系中，一方需要去努力解读另一方所进行的、最为深入的意义建构过程，不论是来访者还是治疗师都需要非常真诚地面对彼此，认为对方对自己来说是一种独特的存在。这种相互之间的联结并不意味着治疗师一定要暴露自己的私人经历，不过从临床和人性的角度来说，这样做也无可厚非。不过，治疗师需要在治疗过程中留出时间来表达来访者的行为对自己带来的感受。比如，当来访者鼓起勇气承认自己感到非常孤独时，治疗师可以表达出来访者对自己心灵的触动，或是当来访者明显地将话题留于表面时，治疗师可以表达自己所感受到的与来访者的距离感。这样的真诚表达也有助于培养来访者的觉察能力，同时有利于治疗关系的进一步深入。

虽然这种感受性的现场可能带有一些神秘色彩，但它也可以用其他的术语呈现。其中阐述得较为充分的是布伯（Buber）提出的“我-你”（I-Thou）关系，这种关系本质上涉及了他人完整人格的属性（Buber，1970）。相比之下，“我-它”（I-It）关系只是将他人仅仅看作为了达到自身目的而与之行动的对象。更世俗地来讲，这与卡尔·罗杰斯的人本主义心理学中所强调的共情、真诚和无条件积极关注这些概念有共通之处（Rogers，1951）。然而，我注意到波兰尼的表述更为准确，他强调了治疗现场的重要性，投入关系当中的治疗师要时刻清醒地意识到自己处于治疗之中。他认为，处于治疗现场的治疗师需要将来访者的语言和行动中所隐含的意思转化为外显的图像。有意思的是，我认为治疗师的自我与来访者的自我是具有相似之处的，来访者也会从治疗师的问题或指导中将注意转移到自身。因此，治疗师的现场表现就像一个清晰的透镜，将问题最大限度地聚焦于来访者的人际模式和人际交往过程。对于来访者来说，如果没有治疗师的帮助，这些问题仅仅通过自己的思考是很难被察觉到的。所以，正念的态度是非常重要的，而融入治疗现场有助于来访者认同这一观点。

相关数据

有意思的是，治疗现场作为哀伤反应治疗的基础，其核心内容得到了很多哀伤与临终关怀领域实证研究的支持（Currier，Holland&Neimeyer，2008）。当治疗师被问及他们如何帮助丧亲者来处理丧失事件时，大约一半（41.2%）的治疗师认为好的治疗关系对于丧亲者的意义建构起着决定性的作用，这些治疗师通常会与哀悼者在治疗现场讨论关于治疗关系的问题。而且有16.0%的治疗师会直接向丧亲者强调他们的关系，他们会强调“我会让来访者知道他可以和我说任何事情”以及“我会给我的病人及其家人提供一个安全的、抱持性的环境”。大约有1/4（26.1%）的治疗师强调了与来访者的感受相协调的共情的重要性。属于这一类别的治疗师的表述包括：“倾听、倾听、再倾听”“我试图确认病人的感受”以及“与他们的痛苦同在”。最后，有15.1%的治疗师强调了尊重以及不做投射性评判的重要性。例如，治疗师认为“意义建构完全取决于来访者内心的准备”以及“我想要进入来访者自身旅途的风景中，而不是说我想要带着来访者去看某些风景”。通过向来访者提供一个安全的容器，来承载来访者的哀伤和哀伤反应，这样治疗师也为治疗的进一步转变提供了条件。

处理

如果治疗师为心理治疗工作设置阶段的话，假设治疗是一部戏剧，处理就是这部戏剧展开的中间阶段。这个比喻的言外之意就是，一名好的哀伤治疗师在咨询室的行为就像一名导演亲自去执导戏剧一样，不过两者也存在重要的区别，那就是治疗师既是导演，也是台上的演员，并且没有预先设定剧本！咨询就像即兴表演的剧场，治疗师需要巧妙地引导整个过程。治疗师会让来访者注意到那些符合治疗师预期的行为或情绪上表现出来的外延、发展或加强的信号。有时治疗师会通过直接的指导或建议使来访者注意，但更多的时候治疗师是通过自己对来访者的“台词”或表演的反应引导来访者的注意。这种对交互式的“给予和获得”的强调使得采用治疗技术进行及时有效的处理成为可能，这一点在本书很多地方都有体现。

跟随情感的轨迹

哀伤治疗的实践是两人或多人之间一刻接一刻的沟通，处理的基本取向包含着许多含义。首先是一个指导性原则：跟随情感的轨迹。也就是说，外显的情绪，甚至（尤其是）微小情绪的存在，通常代表着来访者经历的不断扩张的边界（growing edge），比如若隐若现地预示着失落的悲伤阴影、因为被遗弃感所表现出的安静的焦虑、来访者给我们介绍逝者生前故事时产生的骄傲的火花。在每个实例中，反映来访者当前经历的情感基调会比较明显地存在于来访者当下的姿势、与治疗师的空间距离、言语的和非言语所传递的信息中。也许只需要简单阐明这种隐藏的情绪并邀请来访者进行讨论（“我发现你说话时下巴在颤抖，我不知道发生了什么？”或“这些眼泪想要告诉我们什么呢？”）通常就足以使来访者的自我觉察更为深入，从而促使新的意义建构的产生，使咨询进一步深入。在后续章节中进行感受、标签化以及调节外显情绪的时候也要遵循这一原则，就像之前提到的培养对身体的觉察作为感受意义的切入点一样。

然而有时候，情绪和其他的感知通道（如头脑中产生的画面或内心出现的声音），总是非常紧密地交织在一起，以至于它们会自动地互相纠缠着同时出现。这让我想起了我最近治疗会谈中的一名孤独的来访者，她非常思念她的父亲。她和父亲之间的关系一直不好，直到最近才有所改善，但不幸的是父亲后来逝世了（Neimeyer et al.，2010）。她说自己和他人的关系中隔着“一层玻璃”，我请她闭上眼睛想象自己和这层玻璃在一起的样子。她照做以后，发现自己感觉被一个“八边形的外壳”包围着，而其他人就像剪影一样在外面匆匆而过。我询问她这个外壳是否顶上密封了，她说不是，这个外壳顶部是敞开着的。我自己想象了这个图景，并进一步向来访者问清楚她与这个外壳之间的关系等细节（“有时是可以触摸到的，但是没有办法从里面穿出去”），之后我询问这个外壳的高度。这时，她毫不犹豫地回答我：“8英尺。”“嗯……”我感到有点惊讶，“8英尺，并且这个外壳有8道边……8这个数字对你有什么特殊意义吗？”顿时来访者的眼泪就涌了出来，并伴随着轻微的喘息，她说，“是的——我的父亲就是8号去世的！”将她包围着的牢不可破的外壳似乎就源自她的哀伤，并阻断了她与其他人之间的联系。我们进一步讨论这个外壳，她又将这个外壳比作一个水族馆，而自己就是其中的一条鱼，她可以看到外面的世界，也可以被外界看到，但是却被困在水族馆中无法出去。在这次会谈结束时，我建议她写一个带有隐喻含义的故事，名为“鱼缸里的生活”作为有关这个外壳图像的延伸，她欣然接受了。这个图像和作业将使我们对相关感受和意义的探索顺利过渡到下一周的会谈之中。

治疗师对来访者的情绪的关注，有时是来访者通过躯体上的感受表达出来的，有时是通过分享的一个特殊的故事或图像表达出来的。不论采用何种方式，从意义重建的角度来看，它都包含着丰富的意义。例如，个人建构理论家将情绪看作保持自我意识和治疗关系的核心架构发生变化的早期线索（Kelly，1955/1991），因为来访者在丧亲后的焦虑表明，他们大多是在没有预料到丧失或理解丧失的前提下成为丧亲者的。更普遍地来说，这一观点将情绪看作一种对丧失的直观认识（Mahoney，1991），而不是对情境的理性评估中的非理性力量。因此我们不需要将情绪（即使是负面情绪）看作一个需要被消除、控制、纠结、最小化或通过转移、隔离来处理的问题，而是应该尊重情绪，将其看作一种资源，我们可以借助它来理解和探寻来访者真正的诉求。本书后面章节所提及的一些表达性干预方式正是遵循了这一理念。

体验优于解释

跟随情感轨迹所得出的一个推论就是：所有治疗中的改变首先来自深入的体验；评论和解释是之后的事情。也就是说，有效的哀伤干预并不需要非常严苛，只要求干预能够给来访者带来新的觉察、清醒和可能性即可。这不是仅仅通过认知讨论就能达成的，治疗师需要投入其中，同时也离不开情绪方面的体验。我与一位沉浸在与母亲联结中的女性进行的意象工作就是一个佐证：一旦她有了这些体验，再通过描述性语言巩固她与母亲的联结就相当有效，她会思考这些联结所包含的意义并进一步探索下去。而如果没有这些体验，仅仅对她与母亲联结的变化进行讨论，那只会是一些抽象的话语，脱离了具体的情境，所产生的效果也只是暂时性的。本书之后谈及的许多技术，例如与逝者的意象对话或对丧失事件的复原性重述，都非常重视生动的体验，并且将这些体验作为深入整合丧失事件的前提。

抓住时机

进行一个好的处理的更高层次原则是抓住时机。这一原则的字面意思很容易理解，无非就是在恰当的时候选取恰当的干预方式。治疗师如果太着急，来访者不断扩大的体验边界（growing edge）就会来不及接受这些信息，这样一来，最好的情况也只是来访者在知识和行为上对治疗师产生依从，最坏的情况则是来访者对治疗师产生阻抗。而如果治疗师行动太迟缓，则会使来访者前进的势头发生停滞，而只能不断去回顾那些早已经掌握的信息和完成的任务，这正是基本建构主义中所描述的治疗失误的“罪过”（Neimeyer，2009a）。治疗师没有找到来访者意义建构的边界，就像一名冲浪者过于领先波峰而被冲垮或者太落后波浪而失去了动力。相应的一个例子就是我曾经做过的一个开始并不有效的治疗工作，来访者达拉是一名丧失儿子的母亲。她在会谈开始后的前10分钟就描述了她家庭中的其他成员是如何回避丧失痛苦的，只有她一个人想要在与家人的谈话中提及自己的孩子，分享孩子的经历，重拾当时的感受（Neimeyer，2004）。而之后她的关注点又超越了之前的话题，她开始寻找解决她哀伤痛苦的方法，并且认为自己“不应该把哀伤当作敌人”。此时，我还在心不在焉地回想之前她家人不愿和她分担丧失痛苦的问题，我打断了她，说道：“似乎你觉得，别人尊重你所经受的痛苦以及尊重你怀念儿子的方式，对你来说很重要。”即使我的表述在某种程度上是有道理的，但是时机不太合适，然后达拉马上面无表情地看着我，嘴里说道：“呃……。”之后她转移了视线，表明她仍然沉浸在自己后来的思维之中。这时，我改变策略，全然处理她当下的情况，我问她：“‘呃’是什么意思呢？”她欣然地接受了我的提示，并且将自己隐含的意义延展到非常富有成效的方向，使得我们开始了有关她的痛苦的对话，并且将这种痛苦拟人化，我们之间谈话的方式与她之前提到的如何解决哀伤痛苦的方式也非常类似。因此只有掌握了合适的时机，紧跟着来访者当下的进程，心理干预才会找到肥沃的土壤，在来访者内心发芽，生发出新的可能。

所以，相对于描述时机这个概念来说，培养对时机的把控会难得多。我发现，如我们之前提到的，回到治疗现场，则在这一正确的方向上迈出了第一步。治疗现场可以让我从来访者详尽的谈话中清晰地找到缺口、线索、隐含的意义和预期。在此基础上，我还发现，给自己提出这样一个问题对于把控时机非常有帮助：“我的来访者此时此刻的需求是什么，下一刻的需求又是什么？”当然，有时候没有答案，可能只是需要给来访者一段安静的时间来进行思考，留给来访者进一步处理的空间。这也与我的同事Frankel、Levitt、Murray、Greenberg和Angus（2006）做过的有关心理治疗的过程研究的结论相一致。而这种耐心的等待也是一种响应，正如上扬的眉毛、理解性的微笑、前倾、皱起的眉头一样，它们都以各自的方式表现出邀请的意思，使得来访者能够继续开展谈话。与问题导向、提示和指导的干预方式一样，所有这些方式都需要直观地解读它们在当下那一刻对来访者来说是否适当。我发现荣格的定义比较贴切：“这种直观的处理并不是思考出来的，甚至不是感受出来的……而是心灵的一种基本功能，称之为情境中内在可能性的感知”（perception of the possibilities inherent in a situation；Jung，1971）。当治疗师直观地寻找、发掘和运用这种可能性的感知时，治疗才是最有效的。本书之后介绍的干预方法在实施之前，都需要了解哪些是来访者准备采取行动做出改变的，哪些是来访者还没有做好心理准备的，这都要遵循抓住时机的原则，正如许多干预技术都有适应症和禁忌症一样，治疗师需要在哀伤的旅程中选取恰到好处的时机进行干预。

利用诗意描述的力量

处理的另一个原则是：为了达到最好的效果，采用诗意的表达方式，而不是平淡无奇地陈述 [1] 。当然，很多治疗中的语言都需要平淡、叙述性和具体——就是保持与日常用语（以及来访者的话语）相似的口吻，这样有助于清晰地了解和投入来访者的现实生活之中。但如果治疗一点都不采用诗意而简洁的描述，而全都采用详尽的语言来描绘来访者的问题、处境和责任的话，治疗也不会有明显的进展（Kelly，1977），也就是说，不仅仅是描绘现实，而是需要通过新的图像化的术语培养转变的可能性。

虽然治疗师采用诗意的生动描述通常可能会比较有力量，但是如果不能准确地与来访者的情感轨迹相匹配，不抓好时机的话，也可能没有效果。解决治疗师过度盲目的方法就是留意来访者语言中的那些有质感的术语 [2] ，那些可以非常清晰和精确地表明来访者处境的词汇。这些术语通常符合这样的模式：来访者自己使用的比喻、语言的转折（比如语音的韵律或强度变化），或表示强调的面部表情或手势。下面是我对苏珊治疗的例子，苏珊提到她鼓起勇气对自己的母亲进行临终照料，她有种陌生的感觉。当我问及她的母亲对她的表现有什么反应时，她承认“妈妈有一段时间很难接受，呃……我的这种新的面貌（facade）”。我让她说完了有关她勇气的阐述，然后我回到她刚才提到的那个有质感的术语，因为之前她在提到这个术语时语气加重了，而且这一术语本身也非常形象化。我说：“刚才，你提到你母亲难以接受你的这种新面貌……”这时，她打断了我：“我刚才用了面貌那个词吗？”我表示了肯定，并且我告诉她这个词代表一种面具，有时它只是很表层的东西。她回答：“是的，是的……就像穿着一件新的外衣（garment），但是现在感觉舒服多了”（她伸了伸自己的手臂，感觉似乎她真的穿着一件新夹克似的）。之后，我们开始明确地探讨这种表层的勇气是如何深入到她的内心，我们还探讨了她自己是如何从她坚强独立的姐姐和女儿那儿获得了这股勇气。接下来章节中提到的有效地利用非文字的视觉意象、叙事体、戏剧或诗歌的方法都比较实用，有助于帮助来访者认清自己。

相关数据

哀伤治疗师需要注意治疗过程中的情绪、叙事、时间和意象等各个方面，这会有多普遍呢？早期引用的数据表明，治疗师会非常频繁地注意这些（Currier et al.，2008）。在这些调查中，13.4%的治疗师会帮助来访者整合和寻找丧失所带来的更为广泛的意义。例如，一名治疗师使用“综合性的方法帮助病人处理丧失，将病人所体验到的丧失的新意义整合到他们的认知的精神图式中”。大约1/4（23.5%）的治疗师依托于讲故事，比如让丧亲者“分享逝者生前他们共同的生活和逝者亡故后丧亲者的生活”，并“鼓励他们讲述自己的故事，描述死亡的现实”。有一小部分治疗师（7.6%）专注于挖掘丧失体验带来的收获和一线希望：“我尝试评估来访者在经历丧失体验后有哪些充实的积极感受。”一部分治疗师（9.2%）强调情绪表达的重要性，声称“我尽量营造有助于来访者分享丧失后感受的情境”。相对多一点的治疗师（16.0%）专注于灵性存在的意义，他们鼓励来访者或病人“从灵性的层面看待死亡”或“从上帝或世界的视角看待丧失”。一部分治疗师（9.2%）也报告了通过“强调选择和新的方向”“向前看”“设定目标”使来访者变得开始心存希望。最后，还有一些治疗师（5.0%）尝试帮助来访者保持与逝者的持续性联结：我关注个体与逝者的关系以及这种关系未来的走向。接下来的章节中的许多技术都反映出对这些方面的关注。

步骤

治疗步骤作为之前所提三个概念中的最后一个，事实上它相对来说最为具体。治疗现场为来访者提供了警觉和反应性的治疗师，他们全然地在一个交互性会谈中分享彼此，而对治疗处理的关注则使得持续的沟通开始产生微妙的变化，具体的治疗步骤则注重具体的目标，利用可识别的改变策略。当然，本书中的相关策略主要包括一些具体的技术，每一种技术都会配有具体的临床实例。

治疗技术的范围和其应用领域都非常广泛，并且治疗师可以用很多种方式来组合这些技术，这需要结合治疗的人数、目的和步骤特征来具体考虑。在这里，我将这些技术按照“族群相似性”来进行归类，大标题都是有关治疗的意图或目标，而没有按照这些技术本身的特征来进行分类（比如是否涉及写作或想象，是否适用于成人或儿童，或是否属于某个理论）。因此，在第一部分“工作框架”之后，都是有关治疗技术的汇总，包括第二部分“调节情绪”，第三部分“和身体工作”，第四部分“转化创伤”，第五部分“改变行为”，第六部分“重构认知”，第七部分“应对阻抗”，第八部分“寻找意义”，第九部分“重写生命叙事”，第十部分“整合艺术”，第十一部分“加强记忆”，第十二部分“重新建立联结”，第十三部分“修订目标”，第十四部分“外部资源获取”，第十五部分“与他人一起哀悼”，第十六部分“仪式转化”，第十七部分“治疗者的治疗”。

相关数据

柯里尔（Currier）和他的同事研究发现，本书中所涉及的一些技术在临床实践中经常被采用。大约1/4（26.9%）的治疗师提到使用过具体的叙事技术，例如写日记、人生回忆录或写信，或者采用空椅技术或意象对话。一成以上（11.8%）的治疗师报告自己曾对死亡采取了一些仪式性的方法，包括一些宗教的和世俗的纪念仪式，例如放一些气球或蔷薇来纪念所爱的逝者。在那些有具体的治疗取向的治疗师中，4.2%的治疗师会采用一些认知行为治疗技术（CBT，比如“放松指导训练”“思维日志和积极的自我对话”），3.4%的治疗师表现出对心理动力学方法的偏爱（例如来自客体关系和依恋理论的方法），也有3.4%的治疗师采用人本取向（比如“关注个人建构”、格式塔、来访者中心）。有一小部分治疗师（10.9%）认同牧师的疗愈作用或采用独特的基督教的方法。例如，一名治疗师分享了他的方式：“采用指导性的冥想来想象主在丧失时做了什么，想象主早于我们之前就面临的困境，并从圣灵中获得力量。”也有一小部分治疗师（9.2%）采用一些现实的干预方式，包括“对身体的照料”，帮助来访者梳理“他们的需求”，以及“练习生活中的应对策略”。最后，有12.6%的治疗师认为可以对想法和感受采取具象征意义的表达，包括艺术和表演的干预技术。因此，我们有理由相信，这些我们已经提及的以及更多的技术和方法将为被丧失困扰的人群带来便利，同时也为丧亲者的干预提供更多的创造性资源。

[1] 近年来，不管是在治疗室内还是在治疗室外，我都注重培养自身的文学修养。其中两项成果就是Rainbow in the Stone（Neimeyer，2006）和The Art of Longing（Neimeyer，2009b），这两本书都收集了我与丧亲来访者进行临床会谈时想起的诗句，同时也有平时创作的诗句。

[2] 我将这一术语的产生归功于我的同事桑迪·伍卢姆（Sandy Woolum），一名来自明尼苏达州的德卢斯的实习治疗师和培训师。

第2章　哀伤治疗中的共情精神

杰弗里·考夫曼（Jeffrey Kauffman）

本章与第1章有类似之处，也关注治疗的现场，并强调治疗师的共情精神。共情精神是处理哀伤的临床实践过程中的基础部分。共情的立场是治疗关系的基础，在此之上的治疗空间则可以容纳不同的方法和技巧来处理具体的哀伤体验。本章中我最关注的是描述治疗师的共情现场，并阐述它是如何在架构起其他技术的同时，使心理干预产生效果的。

治疗母体

治疗师的在场以治疗师对来访者哀伤的开放、包容和理解为基础，这是高于一切的准则。在这一治疗关系的母体中，来访者通过治疗师的回应来体验自己的哀伤——治疗师的回应是一个饱经痛苦的个体和倾听者之间的连接点，具有巨大的潜能。这种对来访者丧失体验的共情是在治疗处理中最含蓄和最基本的维度。

与丧亲者“待在一起”有时候称为倾听或共情式倾听，但是治疗师不仅仅是通过耳朵这个器官来感受来访者，而是需要遵循治疗准则，用包容的态度来面对来访者所带来的哀伤。通过这样的方式，来访者才会和治疗师在治疗关系的基础上体验哀伤。来访者对哀伤的表达，不管是公开的还是含蓄的，口头的还是文字的，无声的还是有声的，言语的还是行动的，都能与治疗师的包容相结合，这就是“现场的图景”。此时治疗的双方都彼此契合。在这样的环境中，来访者处在当下，一方面将自己的哀伤娓娓道来；另一方面也体验着治疗师所感受到的哀伤。这种哀伤治疗师和丧亲者之间的共情投入就是治疗师对来访者痛苦的开放、包容和理解。它提供了一个“容器”，来访者可以在这个“容器”里以一种安全的方式体验哀伤痛苦，而这种痛苦体验的方式在此之前是封闭和阻滞的。

奥秘

治疗师对来访者哀伤的包容激活了动态的治疗关系，形成了治疗中沟通的基础。然而，在治疗现场，治疗关系本身以及来访者自身的体验是一个内隐的维度，它们都不会非常明确地表现出来。而在治疗现场，治疗师最关注的就是对这种内隐的维度保持开放和尊重。那么，治疗现场本身的存在和意义就成了治疗发挥效果的奥秘，这超越了图像和语言的存在。治疗师和来访者“待在一起”，这就是人性中最伟大的奥秘。治疗师为来访者提供了一个开放的神圣空间（sacred space），丧亲者可以在这个空间里自由徜徉，而不再受到以前那个世俗的、专业的、科学的、商业的世界及其意义的困扰。在治疗师的共情现场，来访者的思想可以在哀伤的世界中自我探索，这样有助于找到哀伤的本质以及相应对的方法。

哀伤之痛也会超越象征意义的维度。与哀伤治疗相关联的具体的哀伤痛苦，是来访者问题核心的无形表达。在哀伤治疗的现场，治疗师置身于失去与联结、生存与死亡的奥秘之中。来访者的痛苦中包含着一个隐藏着的哀伤的核心维度，但是它过于神圣、强大和令人惊恐以致它不会自发地显现出来。另外，治疗关系还涉及一个思维和语言的符号表达之外的维度。这并不需要治疗师在处理关系时，将一种自然的人类之间的连通看作奇怪而神秘的东西，而是只需要认识到这是它本身的深度和奥秘。

作为倾听者，哀伤治疗师遵循弗洛伊德称之为“自由浮动的注意”这一概念，这是一种倾听技巧。这一技巧并不是将注意力放在具体的意义上，而是对来访者谈话中所包含的意义持开放的态度。治疗师需要倾听的是那些本身存在但又没有被来访者自身意识到的内容。“自由浮动的注意”是一种在哀伤治疗现场找寻未知信息的方式，这种未知的信息已经被来访者所表达，但来访者自身却未曾意识到。

治疗师需要注重当下的感受，这就意味着他需要接受来访者的情绪反应，并做出与来访者情绪相协调的回应。当治疗师与丧亲者同在当下时，治疗师需要对未知、神秘的东西保持宽容，把注意力放在来访者所讲的故事和情绪上。哀伤治疗不仅是对关注对象保持神秘的视角，事实上，治疗处理本身也充满了奥秘。治疗师与来访者同处治疗现场时，本身也被奥秘所环绕着。它的力量隐藏于治疗关系之中，又决定着治疗关系，哀伤治疗受到这种奥秘的影响，而这种奥秘又存在于科学和艺术之外。这种未知的力量超越了意识的范围并使哀伤持续，治疗师在治疗现场通过与这种未知力量的贴近而被唤醒出开放性、爱和敬畏。

镜映、抱持和见证

有关治疗现场的这种观点与基本的人与人之间联结的观点是相一致的，人与人之间的联结作为一种媒介使得人有了身份的概念，并慢慢形成社会关系。他人对我们的体验就像一面镜子一样，让我们去感受自己。当他人开始为我们感到哀伤时，我们就会将这当作允许我们自己哀悼的讯号进而最终在这种苦痛中升华自我。治疗师对来访者哀伤的接受和体验，会像镜子一样让来访者也体验到自己的哀伤，通过这样的方式，治疗师才可以理解、证实和处理来访者的自我和哀伤痛苦。

这种注意也可以理解为对哀伤的见证。即使丧亲者有一定的社会支持，哀伤的痛苦仍然可能以一种很隐秘的、孤立的形式存在。见证哀伤可以将来访者从哀伤所产生的羞耻和孤独中解放出来，这有利于他们更为顺畅地进行哀悼。温尼科特（Winnicott）（1960，1967）从另一个角度将这种关系解释为“抱持”，这种关系中有一个抱持者（例如母亲或治疗师），而抱持的对象则是正在成长发展和被治愈的个体。哀伤治疗就像一个“抱持者”或“容器”一样，能够拥抱和容纳悲伤来访者的一切情绪。治疗师抱持来访者哀伤的指导性问题就是：“这种痛苦是什么？”正如罗杰斯（1960）在一般心理治疗中对共情的强调一样，在哀伤治疗中，体现共情是缓解来访者痛苦的充分必要条件。“处在当下，全然地和另一方处在当下并与之联结，这本身就具有疗愈的力量”（Geller&Greenberg，2002；Sheppard，Brown&Graves，1972）。

哀伤治疗师的自我照料

这部分工作需要治疗师将自我照料看作治疗手段，但这里我们所关注的并不是在治疗现场对来访者起疗愈作用的那个工具性的自我。在与来访者“待在一起”时，治疗师本身就会有所触动。在体验来访者哀伤的过程中，治疗师自己的幸福和治疗师包容与协调的能力是自我照料的两个维度。

照料自己也是体验当下的过程。自我照料工作需要治疗师和自己建立联结，对于自己在体会来访者哀伤的过程中产生的充盈感、差异感、失调感和痛苦感都保持开放的态度。在治疗会谈中以及在两次会谈的间隔，治疗师有必要留意自己的反应，这些反应有时候只是内隐的感受，有时候可能是一种情感、想法或事后的想法，有时候可能是一种焦虑或阻抗。通过这种自我观察，随后出现的一些问题就会得到解答，所以自我照料的过程也会随之发生变化。对于哀伤治疗师来说，自我照料是一生都需要进行的自我成长和专业成长过程，也是他们学习的机会。自我照料有助于发展自己与来访者回到当下的能力。我们都会有焦虑、阻抗、盲点、难以面对的地方，我们也会有可能本身就经受过来访者的痛苦、知晓这种痛苦的意义。对这些保持觉察，处理这些临床的体验，可以使治疗师的治疗现场更有力量，直觉更敏锐，对来访者的反应也更为灵活。哀伤治疗师需要维护治疗现场的氛围，这就需要他们处理自身的相关体验，只有这样，治疗师自身的需求、焦虑和阻抗才不会影响他们的包容性。

感恩的心

感恩是一个非常关键的准则，是维系哀伤治疗师的包容性、治疗现场、开放性、好奇心以及与丧亲者关系的重要品质。感恩包含了对来访者哀伤的意义和价值的欣赏。作为主人，治疗师以欢迎的态度接纳充满哀伤情绪的来访者，让陌生的来访者知道这种痛苦可以安全地表达，受伤的自我有一个被包容的空间，脆弱的人性可以得到庇护。感恩是一种包容的精神，它并不与来访者的哀伤有所冲突；相反，它是欢迎来访者哀伤的天堂。感恩在赠予的同时也会有所收获。在接纳来访者的哀伤的同时，这种接纳对于来访者来说也是一种馈赠。心怀感恩地接受会让来访者觉得自己的哀伤是有价值和意义的。感恩的包容精神为来访者提供了一处空间、一个容器。

对他人的感恩是相互的，治疗师尊重丧亲者，丧亲者感受到了尊重并对治疗师敞开心扉，当治疗师感受到丧亲者的开放性时，同时也会感受到丧亲者对自己的尊重。齐美尔（Simmel，1950）发现，感恩使得互惠得以维系，也就是说，感恩是一种回馈的方式。感恩是一种亲社会情感，可以引发亲社会行为（Bartlett&DeSanto，2006）。治疗师的感恩精神同时支持着来访者和治疗师。感恩为哀悼者的恐惧和羞耻提供了避难所，并帮助他们去污名化，治疗师包容他们哀伤过程中表现出的感恩为哀悼者提供了安全通道，治疗师和哀悼者可以在这个通道里开始应对丧失的旅程。它不仅对急性哀伤有帮助，同时也有助于处理丧失后的整个人生，这正是意义建构和自我认同的核心。从这层意义上说，治疗师包容哀伤的来访者的共情精神就是拥有一颗开放的心，表现出对对方的尊重并帮助丧亲者与逝者保持联结。最后，哀伤治疗中感恩的相互性就像一个姿态高贵、运行良好、没有债务的经济体。然而，我们谁也摆脱不了死亡的宿命，因此我们需要认识到我们感恩的不足和局限，包括由于治疗师自身能力的原因，我们在共情和抱持来访者的痛苦方面存在局限。

第3章　西拉　哀伤的正念指导

乔尼·卡恰托雷（Joanne Cacciatore）

20世纪90年代以后，越来越多的临床治疗师开始采用基于正念的干预（MBI），在帮助来访者的同时也提升自己。在基于正念的干预效果得到初步验证之后（Kabat-Zinn，1982），相关领域的实证数据就越来越丰富。基于正念的干预范畴包括正念减压训练、辩证行为疗法、接纳与承诺疗法和正念认知疗法（Hoffman，Sawyer，Witt&Oh，2010）。然而，虽然正念干预在哀伤领域有一定的潜力，但是很少有专门针对哀伤咨询的正念干预方式。西拉哀伤模型（Selah Grief Model）是基于正念的干预方式，它关注两个焦点：自我和他人。西拉（selah）本身来源于希伯来语celah，常常在圣经《旧约》中的《诗篇》提及，提醒人们停下来，反省和深思生命的意义。

通常，在治疗的早期，创伤性哀伤者会表现出一种强烈的痛苦状态。治疗师必须首先营造一个安全的氛围，让来访者可以与哀伤共处、面对丧失、允许表达丧失的感受。在这里，来访者的目标是进入一种内心相对平静的状态，全然以一种正念态度去适应情绪的变化过程。这需要来访者刻意地独处（沉思）、对自己和他人保持足够的情绪透明度、保持自我同情和觉知。例如，自我同情已经被证实可以减少自我批评和反刍的倾向，这可能会改善个体对经验的反思和学习能力。如果来访者准备好了，可以通过参与一些带有正念性质的活动来得到帮助。这些活动包括哀悼、冥想祷告、阅读疗法、情感日志、通过赤脚行走与自然建立联结（见本书第88章）、三分钟呼吸空间、深呼吸、创造性艺术活动（音乐、文学、诗歌、象征性活动）以及寻求帮助等。很显然，这些互动的活动除了培养来访者的自我觉察能力之外，治疗师也需要培养他们高水平的正念能力，这是正念干预的基础。

当来访者可以面对自己的哀伤体验后，他们就不再与哀伤抗争，这样，就更能够与治疗师共同进入一种治疗性的反思状态。丧亲者的关注点会在自己和他人（子女、配偶、父母及其他人）之间摆动。通常，这种正念的状态会让来访者学会相信自己：他们可以与哀伤同在，不与之抗争，并找寻一种达到新的内心平衡的方式。在治疗师的指导下培育正念，来访者可能会更加积极主动地走近那些负面的情绪状态，重新认识它们、尊重它们，并且在这个过程中保持对当下的觉知。本书中的许多练习都可以帮助来访者达到这种状态，比如叙事治疗——讲述和重述故事——并把注意力更多地放在每次讲述时的感受上，而不是放在故事本身。把故事尽可能详细地描述出来，这是一个很好的临床练习工具。此外，通过情感形容词记录日志也可以达到类似的效果，在这个练习中，来访者需要仔细找寻具体的描述自己感受的词汇。治疗师可能会鼓励来访者参加社区的支持性团体或宗教团体（如果可以的话），以此来感受他人的痛苦。这一过程可以帮助来访者对他人敞开心扉。家谱图可以帮助来访者理解自己的家庭模式，治疗师可以借此了解来访者所处的失衡家庭系统。很多丧失了子女的父母面临的一个重大问题就是负罪感和内疚感，最有效的一个补救策略就是采用和解的方法。例如，我会采用一种写道歉信的方法。丧亲的父母为已故的子女写一封信，详细地解释父母会如何补偿他们，事情结局本应该如何不一样，总之，向已故的子女表达所有之前无法言说的罪过。然后在一段深刻的自我反思后，父母以已故子女的口吻给自己再写一封信。通常，这封信都会充满谅解和怜悯，代表子女会原谅自己，并继续保持爱的持续性联结。

当父母内心有了充足的准备后，他们的视角也会开始变化，围绕着逝去的子女的情绪也会发生质变。逐渐地，丧失的意义也开始发生改变，父母会获得一些心理上的平衡，他们也可以更好地面对其他的痛苦。就痛苦的情绪状态来说，这并不是一个放弃的过程，而是一个转化的过程。如果丧亲者内心有了更好的准备，治疗师就可以帮助他们探索和发现更好的心理状态。做善事、带领一个支持性的小组、志愿服务、与他人合作、写感恩日记、心理教育等各方面的练习都可能会激发页有责任感的行动。此时，个体的内心会更加愿意为他人服务。例如，在一个支持性团体里，来访者可能会更为专心地关注他人的丧失故事，而不再那么冲动地急忙去倾诉自己的痛苦。最终，这种转化会帮助经受创伤的丧亲者达到不可思议的效果。图3-1总结了西拉模型。

图3-1　西拉哀伤模型

案例

吉姆今年50岁，他23岁的儿子死于自杀。丧子3年后，吉姆开始寻求心理治疗。在丧子后的一周，他就开始参加一些支持性团体，但因为他总是感到有些尴尬，所以情况一直没有好转。吉姆认为自己功能失调了。由于他觉得周围的人对他的丧失有些麻木不仁，所以每天他工作的时候都避免和朋友接触，也不去参加社交活动。几年以来，吉姆的体重下降了不少，并且一直被失眠、噩梦、暴躁的情绪、无端的愤怒以及闯入性的有关死亡的想法折磨着。吉姆经常会回避想起儿子，他甚至都不敢看自己儿子的照片，为此他把家中墙上儿子的照片全都移走了。当他意识到自己与在世的其他孩子的关系都开始变得更加糟糕时，他决定寻求治疗。与吉姆的第一次会谈持续了两个半小时。我带着正念专心地倾听他的故事，对他的想法和间隙出现的情感沉默表示足够的尊重，并以正念的态度不去打断他从容而沉稳的沟通方式。这使得吉姆开始信任我们之间的治疗关系，他的内心也变得平静了，“最终感觉自己被重视和倾听了”，他也意识到我可以包容他的那些自认为别人很难接受的情绪状态。最终，吉姆有了他满意的见证者。我们最初的8~10次会谈都聚焦于让吉姆不评判、无条件地和自己的哀伤待在一起，即使有些哀伤部分被他称为“阴暗的角落”，我也邀请他进入。他开始学会坦然地面对他目前的情绪状态，相信我可以接纳他表现出的任何状态。此后，他每天都有一段安静的时间用来冥想，最初是早上和晚上各进行10分钟。他持续地记录情感日志，并找到了一个可以代表孩子的具有特殊意义的象征物：萤火虫。他开始主动地全天寻找萤火虫。在第5次会谈时，他开始关注自己所感受到的无形的愤怒。我们讨论了正念的愤怒可能是什么样子的：①当愤怒产生时意识到它的产生；②以一种好奇和开放的态度去接近愤怒；③问自己：此刻，这种愤怒对我来说意味着什么？④至少深呼吸3次；⑤如果这时还是没有效果，离开那个令自己愤怒的情境或人物。在他感觉自己快要“爆发”时，开始采用渐进式放松的方法。在第10次会谈时，吉姆感觉自己真正地从愤怒中解脱了，这种表现清晰地记录在了他每周记录和浏览的情感日记中。他的睡眠质量开始改善，不再做噩梦。到第13次会谈时，他的体重增加了8磅。

当吉姆感到自己准备好了的时候，我们开始用更为积极的方式来面对他的哀伤。这包括更加留意那些有关儿子亡故的感受上存在的互相矛盾的细微差别。在吉姆重述故事的过程中，他发现自己对孩子的自杀一直心存内疚和羞愧，这是他以前没有意识到的。他了解到自己有着这样一种信念，即在别人的眼中，他的儿子是“脆弱”的，他应该帮助自己的儿子，但是他没有这样做。这使得吉姆有一种非常强烈的未尽到父亲责任的感觉，最终发展成非常强烈的情绪：他感觉儿子的去世是他造成的。我们开始用新的处理方式，我让吉姆给儿子马克写一封道歉信，在信中，吉姆表达了自己的过错。他详细地描述了自己每一次不在马克身边的时刻，以及他所错过的马克童年时发生的事情。他后悔自己在马克自杀的那天没有接马克的电话。最后，他请求马克的原谅。我让吉姆等待至少30分钟，然后在同样的日志中，写一封马克给他自己的回信。我问他：“既然你都请求马克的原谅了，那么马克会对你说些什么呢？”这种练习对吉姆来说是非常有开创性的。吉姆回答：“他会流干眼泪，这种感觉真好，我几乎可以听见他的声音，他在说‘爸爸，我爱你’。”

在吉姆克服了自己的内疚和羞愧感之后，他与他在世的另一个孩子的关系得到了改善，并且他开始结交新的朋友。他也开始参与一个支持性团体，每月为其他的丧亲者提供帮助。最终，他的体重又恢复了正常，并且可以自如地谈论他的儿子马克，甚至重新在房间里摆满他的照片。在吉姆结束治疗两年以后，他有了帮助别的失去子女的父亲的想法。现在，他会经常做一些志愿服务，帮助那些丧失孩子的父母。然而，吉姆的哀伤日志一直没有完结，似乎这本日志也不需要得出最终的结论。他已经发展出一套与哀伤共存的技能，不与之抗争，并且还可以带着哀伤继续做一些事情。他现在也有机会去过更充实的生活，去帮助其他需要帮助的人。而我通过采用正念的技术指导吉姆，看到他从创伤性哀伤中走了出来，这更激励了我继续从事这项充满挑战但又意义非凡的事业。

结语

最近的研究证明，以正念为基础的干预可以有效地治疗抑郁症、焦虑障碍和其他心境障碍（Hoffman et al.，2010），同时还对一些生理疾病，例如高血压、慢性疼痛有效，甚至还可以改善大脑机能，提升免疫力（Davidson，Kabat-Zinn，Schumacher，et al.，2003；Kabat-Zinn，1982）。然而，正念干预对创伤性哀伤的来访者的治疗仍然没有引起研究者的足够关注。而西拉哀伤模型就是一种可以改善哀伤的来访者和治疗师之间的治疗关系的一种正念干预方式：这是一种让双方在丧亲的痛苦中团结起来的方法，它引导双方在哀伤的过程中停驻、反思、寻求意义。最终，丧亲者会按照自己的脚步找寻到适合自己的解脱之道。

第4章　追随哀伤的轨迹　一种哀伤的干预框架

西蒙·希姆辛·罗宾（Simon Shimshon Rubin）

本书已经充分表明，治疗师在哀伤的干预中可以采用很多方法。从情绪调节策略、正念练习到重新建立持续性联结，以及用表达性艺术治疗来缅怀所爱的逝者等。但是在这么多的技术中，治疗师如何在适当的时间，针对一个经历丧失的具体来访者采取合适的治疗方法呢？本章设立的目标就是阐述哀伤双轨模型（TTMB；Rubin，1999）的原理，以及它如何帮助治疗师根据来访者的需求调整自己的治疗方案，如何进行具体的个案概念化、评估和干预。就这个模型来说，哀伤的个体和家庭成员通常都会从中获益（Rubin，Malkinson，Witztum，2012）。

哀伤双轨模型关注丧亲者对哀伤的反应，一方面丧亲者需要继续自己的生活；另一方面丧亲者需要继续与死去的亲人建立联结。在哀伤双轨模型中，轨道I强调生物心理社会功能，轨道Ⅱ关注丧亲者与逝者从过去到之后关系的发展。一种对丧失的适应性反应将使得丧亲者与逝者建立灵活的联结，并使得丧亲者的生活恢复平衡。当丧亲者应对丧失时遇到了困难，就表明两条轨道产生了互相依赖，这种情况经常在刚经历丧失时发生，而对于有复杂性哀伤的个体来说，这种情况更为明显。或者，有可能个体只在其中一条轨道上遇到了困难，但相关的评估和干预要考虑两条轨道。这就表明，如果个体并不存在生物心理社会功能方面的困难，这并不意味着个体的哀伤反应是具有适应性的，因为我们并没有考察在丧失前后个体与逝者之间的关系的特点；如果个体的生物心理社会功能正常，而丧亲者极力回避对逝者的回忆，那我们只能说轨道Ⅰ是正常的。而如果丧亲者与逝者的持续性联结是相对平衡的，但个体出现了生物心理社会方面的困难，我们只能说轨道Ⅱ是正常的，而丧亲者在轨道Ⅰ上面临着困难，此时似乎丧亲者与逝者的持续性联结没有起到作用，事实上丧亲者可能并没有很好地重组和逝者的关系。同时在两条轨道上考察来访者的问题（见表4-1），可以帮助治疗师以更全面的方式来个案概念化，并考虑用何种适宜的干预方法。下面是相关的案例。

表4-1　哀伤双轨模型简介

案例

两年前，丹的儿子尤里在一次车祸中丧生，肇事司机为无证驾驶，并且有过多次交通违规行为。两年后，丹前来寻求治疗。他是一名退休的政府工作人员，没有什么爱好。丹一直被巨大的悲伤、无力感、愤怒的情绪、睡眠问题以及疲倦所困扰。他曾经参加过一个由丧失子女的父母组成的治疗团体，并且在这个团体中结交过几个朋友。丹后来又努力推行公共安全和驾驶员教育。每当地方和国家发生与驾驶员安全有关的事件时，他都会积极站出来发言。丹在发言时总是以他儿子的事故作为开头，并强调这种本可避免的悲剧应该尽力阻止。丹只有在纪念逝去的儿子以及致力于改变公众对驾驶的态度时，才感觉到充满活力。似乎丹必须依赖这种活动来延续自己和尤里的关系，同时让自己保持积极。

然而，这种对纪念儿子而做出的巨大投入也使他付出了代价。尤其是，丹因此疏远了自己与妻子以及和其他孩子的关系。他非常怀念自己逝去的儿子，而他最想做的事情似乎是让自己的儿子不要在公众视线中消失。丹与他的儿子尤里关系非常亲密，每次想起儿子的时候都会有积极的情绪。他可以讲述很多关于自己和儿子在一起经历过的亲密往事和度过的愉快时光。然而，对于与儿子尤里无关的事情，丹没有任何兴趣。

治疗计划和治疗重点

丹在轨道I上存在的生物心理社会功能困难是非常明显的。由于他过度关注自己的儿子尤里，导致他与其他家庭成员之间的关系已经受到严重损害，他身体上的相应表现也非常明显，他经常哭泣，并且明显地感到悲伤。他生活的意义以及日常活动全都放在了纪念逝去的儿子上。他一般意义上的生物心理社会功能与他对儿子的纪念完全纠缠在了一起。在轨道Ⅱ上，他与尤里的持续性联结是非常紧密的，这一点表现得非常明显。他对儿子的关注和自己的孤独感都是基于自己曾经和儿子有过的美好而丰富的经历。我们可以清晰地看到尤里的生活经历以及他和儿子的关系。

在轨道I上，治疗师专注于通过重新引导丹的关注点来修复丹和其他家庭成员的关系。同时，也帮助丹制定了一些其他的活动方式，如身体锻炼和正念练习等来调节情绪。治疗关系本身也为他提供了安全的氛围和情感支持。治疗的重点在于丰富丹的日常生活兴趣，使他对生活有更为广阔开放的视角。在轨道Ⅱ上，治疗师大部分时间都让丹从多个角度描述或重述自己和尤里的关系以及尤里自己。这种个体治疗的方式在头一年每周一次，第二年变成每两周一次。通过治疗联盟和治疗关系的进一步完善，丹在情绪上变得更加稳定，抑郁的情绪也变少了。他与妻子之间的关系得到了改善，他们之间在丧子之前存在的一些问题也得到了解决，这使得他与妻子对彼此有了更多的支持。丹平日里也更为积极地参加一些锻炼，并且他将整理花园当作一项爱好来平复自己的情绪。在温暖而安全的治疗关系中，丹可以在每一次会谈中分享那些困扰他的事情。在这种支持性的氛围里，他的社会功能得到了改善，生活的兴趣更加广泛，情绪也更为稳定了，即使在谈论到尤里时他仍然感到莫名的悲伤，但他也可以更为正常地生活。

结语

在丹的案例中，通过双轨模型，我们可以清楚地看到丹受困扰的生物心理社会功能和与逝者的关系纠缠在了一起。在这个案例中，丹对尤里的过度关注以及他和尤里的关系占据了他的大部分生活。他想要留住对儿子的回忆这一愿望使得他一直保持警觉和奔波的状态。轨道Ⅰ的任务就是找到解决丹因此而情绪失调的方法。此外，轨道Ⅰ还强调除了尤里以外生活中还有其他的方面，这在轨道Ⅱ的治疗中也有所表现。如果治疗不去充分关注丹和他逝去的儿子的关系（他丧失的感觉和想要保持对儿子回忆的愿望），丹在面临社会功能存在困难的情况下，是不可能积极参与治疗的。同时，如果只是关注丹和尤里的关系，也不会促成丹在很多行为上的改变，正是这些行为的改变使得丹最终从治疗中获益。

临床医生和研究者采用哀伤双轨问卷（Rubin et al.，2009）可以进一步理解双轨模型中两条轨道之间的联系和区别，并且有助于指导临床干预。我们建议治疗师在哀伤治疗中同时考虑两条轨道，根据个案的实际情况有所侧重。治疗师通过采用哀伤双轨模型，可以更好地根据来访者的实际需求来选取本书中所提到的合适的治疗技术。

第二部分　调节情绪

第5章　哀伤监测日志

南希·图瑞特（Nancy Turret），凯瑟琳·希尔（M.Katherine Shear）

适用人群

大多数丧亲者都会经历痛苦的情绪，然而这些情绪的强度常常时高时低，反复波动。情绪监测的方法并不适用于那些没有读写能力的来访者。有些来访者非常回避监测哀伤，甚至当他们记录的时候，会感到更加糟糕。对于这些来访者，我们的方法也应该适度调整，比如开始只是要求他们记录哀伤程度最轻的时刻。

描述

当亲人的离世已成定局，丧亲者会感受到由此所导致的种种后果，同时还会不断想象着一个逝者不存在的世界。在这种情况下，他们当中的许多人会出现反复波动的哀伤，这是极其自然的。而有一部分人的反应似乎有些不同，他们会陷入一个不断循环的怪圈：持续想念逝者，渴望见到逝者，悲伤，内疚，感到挫败，我们把这样的状况称为“复杂性哀伤”（complicated grief）。哀伤监测日志技术是复杂性哀伤治疗的核心（Shear&Mulhare，2008；Shear&Gorscark，in press）。复杂性哀伤治疗针对这样的来访者：在逝者离开之后的6个月、1年，甚至更长的时间，他们仍然会感受到强烈的、持续的痛苦，并把所有的注意力都放在逝者身上，严重地影响了他们的社会功能及职业功能，也增加了他们罹患身心疾病的风险。哀伤监测日志对于这些来访者的哀伤平复是非常有益的。

哀伤监测日志是一个表格，表格的左侧是一周中每天的日期，它共有5列，分别命名为：哀伤程度最低时的得分、发生的情境、哀伤程度最高时的得分、发生的情境、一天中的平均哀伤程度（见表5-1）。来访者要对他们的哀伤强度评分，用10点计分，0表示一点也不哀伤，10表示前所未有的哀伤。我们提供了一个案例，这样大家就可以了解这个表如何使用，要记录什么。我们指导来访者怎样在白天观察自己的哀伤程度，然后在晚上进行记录，包括记录最高分、最低分、平均哀伤强度。同时，我们还指导他们记录这些状态所发生的情境。“平均哀伤程度”是来访者估计的自己一天中哀伤程度的平均水平，它不是哀伤最高水平和最低水平的算数平均数，而是用10点量表评估这一天哀伤的平均水平。我们会在治疗会谈中讨论这个日志，从而去探索这样的哀伤到底包含哪些情绪，不管是积极的还是消极的，我们都会讨论。我们也会讨论：哀伤如同澎湃的浪潮一般袭来发生在什么情境下，而哀伤稍微减弱又是发生在什么情境下。哀伤监测日志帮助我们把治疗带到来访者的生活当中，也有助于人们识别他们对于哀伤水平的负性自我评价；同时，这个技术也给治疗师带来了机会：正常化这些时高时低的哀伤反应。治疗师可以根据来访者的这些观察向他们解释，哀伤的平复就是这样一个过程：有时候状况好些，有时候状况差些。我们应该借此鼓励来访者：“请允许自己有时候非常痛苦，有时候又可以把这样的痛苦搁置一边。”

表5-1　哀伤监测日志（部分完成）

当来访者记录他们的哀伤反应水平时，也许常常会出现这样的情况：来访者会经历复杂的感觉，比如哀伤中还夹杂着许多抑郁和焦虑的情绪。起初，来访者可能是把这些情绪都通通称为“哀伤”，因为他们也许并不清楚其中的区别（Zisook&Shear，2009）。我们需要去区分来访者体验的各种情绪，因为我们对不同情绪的工作方式是很不一样的。在复杂性哀伤治疗中，我们认为“哀伤”是指思念已故者，渴望见到已故者，为他们的离世感到悲伤、情绪低落。对已故者的回忆总是萦绕心头，而这通常是非常积极的，并且能够安抚他们的心灵。另外，我们也会处理内疚、焦虑、愤怒和抑郁。悲伤和低落在哀伤和抑郁中都存在，然而，哀伤中情绪低落的感觉来自思念已故者，而抑郁中的情绪低落来自对自己、世界及将来产生的无望感、无助感。悲伤和低落是哀伤中的一个自然成分，抑郁常常使哀悼者很难接受丧失的事实，很难获得继续生活的动力。哀伤监测日志也是一个让来访者学会区别不同情绪和感受的方法。

案例

海伦的母亲87岁去世，她深陷于这种痛苦中长达5年。她在第一次会谈中就开始哀伤的监测，在第2次会谈中，她报告说，完成这个日志就像打开了她“记忆的潘多拉盒子”。她发现她脑中不断闪现出对母亲的回忆，这些回忆飞逝着，如同放电影一般，这让她感到非常糟糕，她很担心这样的记录并不是一件好事。治疗师确认了她的感觉，并且和她一起看这个日志。结果是，这个日志帮助她识别出了自己哀伤的几个重点。例如，当她在洗衣店叠一条长裤时，就容易想起母亲严重摔伤送医院时穿的那条长裤。当这些衣服送回来的时候，全部都割破了。海伦不了解割破衣服的原因，所以对医院非常生气。对于这样漠视母亲个人物品的行为，她感到非常困扰。当她和治疗师讨论这件事情的时候，她说，有一种愤怒感常常支配着她，因为她觉得那些人对母亲照顾不周，母亲没有被尊重，那些医护人员非常粗鲁地对待了母亲，这些感觉困扰着她，增加了她的悲伤，让她感受到了对这个世界的无助和无望。

在接下来的几周里，海伦和治疗师继续对这个日志进行工作，她慢慢意识到与保险公司交涉、付账单、看医生、听到救护车的声音都会引发她的愤怒，同时与哀伤相关的悲伤都会随之而来。这些情境引发她想到母亲的死，使得她认为没有人会真正关心和照顾他人。海伦还进一步意识到，当她承认这些感受时，她感到非常羞愧、内疚。而对这些羞愧和内疚进行讨论又引发了海伦对自己童年期创伤性事件的回忆。海伦提到，她在倾尽一生的努力让自己感到舒服。她开始区分哪些是与母亲的离世有关的感受，哪些是与其他重要的生活事件有关的感受。根据她的观察，“我似乎把什么都扔进了哀伤这个大筐里了。其实，羞耻感和内疚感并不属于这里，它们来自别的事件。”随着治疗的进行，海伦开始意识到羞耻感和内疚感是如何影响她的自尊和自我价值感，然后这些又是怎样反过来影响她的情绪的。她总是在悲伤时想到母亲，并且她倾向于对那些照料者表达愤怒，接着她又会对这样的情绪和感受感到非常羞愧和内疚。

这个日志对于讨论积极情绪也是非常有用的。海伦的哀伤常常被一些诸如电影、购物这样的活动分散，但她总是以非常轻视的态度报告说她只是抽空去做一些不用动脑子的活动，并且做这些事情令她感到羞愧。她的这种羞愧感很可能和她的早期创伤有关。而治疗师帮助海伦意识到快乐地活动并不是一件羞耻的事情，那些事情正是她该真正享受的，它们丰富了海伦的生活。治疗师分享了自己在类似活动中的兴趣，两个人还一起讨论购物的事情，并且说得开怀大笑。治疗师解释说积极的情绪是非常健康的，还鼓励海伦不带自我评判地、开放地体会生活。他们讨论海伦应该如何利用这些活动去安抚自己，使自己的生活更有价值。

结语

患有复杂性哀伤的人常常被哀伤的体验牢牢抓住，他们对哀伤强度的变化以及发生的情境都没有觉察。而当他们开始观察他们的哀伤水平时，常常会发现很有趣，也很让人安心。监控日常的恐惧能够使恐惧频率显著降低。过去我们做以循证为基础的复杂性哀伤治疗（Shear et al.，2005）经验告诉我们，监测哀伤的强度有着类似的效果。回顾哀伤监测日志能够让治疗师确证自然的哀伤过程，与此同时，丧亲者常会“卡在”哀悼的某个阶段上，而回顾哀伤监测日志能够帮助你澄清与解决一些议题，并帮助人们冲破问题解决的障碍，继续投入新的生活，尤其是要对积极的情绪也保持开放体验。

第6章　绘制失落的地形图：是哀伤？不是哀伤？

菲利斯·科斯敏斯基（Phyllis S.Kosminsky）

适用人群

许多青少年和成年人不仅被失落的痛苦所困扰，同时也被许多其他的情绪所折磨，比如恐惧、内疚和愤怒，这些情绪强烈且无休止。对于这样的情况，我们下面介绍的这个方法非常适用。但是，对于某些个案，这个方法并不适用：假如内疚的情绪是有现实基础的，比如已故者的离世确实与他有关。

描述

哀伤情绪包括许多具体的情绪成分，比如悲伤、想念、愤怒、内疚和恐惧等（Lichtenthal，Cruess，&Prigerson，2004）。研究表明，当丧失属于暴力型死亡时，比如自杀、他杀、致命的意外事故，愤怒感会非常强烈，这种愤怒的情绪会急剧上升，使得那些对逝者的想念等核心情绪被掩盖（Holland&Neimeyer，2010）。当然，即便人们经历的是正常性的丧失事件，他们的痛苦也可能混杂着许多复杂的感受，而不仅仅是那些直接与死亡事件相关的感受。比如，这些感受可能是对早年丧失的回应，可能是早年被忽视的生活经验所引发的恐惧。我家的一条金毛猎犬Cookie在它7岁的时候患癌症去世了，我很清楚种种不同的感受是如何增加了我的哀痛。当时，我们做了我们能做的一切去挽救Cookie。那时，我告诉自己，我做这一切都是为了孩子，但是现在我很容易就觉察并承认，就算是为了我自己，也会想方设法让它活着。因为当它走了之后，我感受到了前所未有的失落感，心几乎碎了。每当我想到Cookie，我就会想起跟孩子在一起的时光。在孩子的童年阶段，每天早上他都会和Cookie出现在我的床边，每次看到他们两个肩并肩倚靠在我的床边，我就感觉我是这个世界上最幸福的人。这个在当时带给我极其美好体验的记忆，现在看来是既美好又苦涩。由此，我意识到我的哀伤不仅仅是因为Cookie，还有对和孩子相处的金色年华逝去的怀念。当我意识到这一点时，我就能够把失去Cookie的痛苦感受从对孩子已经长大了的心酸感受中分离出来。我还是能够感受到失去Cookie的痛苦，同时我也会认识到有一部分悲伤是因为我想到儿子和女儿将来去上大学了，这样快乐的日子就不多了。然而，当我意识到并区分这些情绪的时候，我就能够承受失去Cookie的悲伤了。

我常常在反思一个问题：那些因为挚爱离世而来找我咨询的人，经常会带着许多听起来无法解决的问题来。痛苦也许是不可能减轻的（因为亲人离世必然会想念，难过），可是，我要试图找到那些痛苦的碎片，重点对这部分展开工作。而我们要介绍的这个方法就是想从这个方向去努力。用简单的话来说，绘制失落的地形图就是问一系列的问题，而问这些问题的目的就是要人们学会去区分他们所体验到的各种混杂着的、不加区分的情绪，就像我区分我对狗狗Cookie的感情和对孩子的感情一样。对于特定的来访者，我们会使用特定的问题。下面我们将给出一些例子，这些例子将提供一些参考信息，指导这个绘制过程。

第一步： 描述一下你丧失的经验、目前的状况。

·谁去世了，你失去了谁，或者失去了什么？这个丧失引发了你什么样的感受？

第二步： 识别那些与过去发生的或者预期要发生的事件相关的所有感受。

·除了悲伤和想念X，你还有其他感受吗？当你想到那个感受的时候，它还可能跟什么有关？还有什么会浮现于你的脑海？（也许有另一个时刻，你感到孤独、害怕，或者你担心将来会发生什么？）

第三步： 扩展上面的这些记忆，以及由你的感受所引发的那些对将来的恐惧。

·对于你其他的经验和感受，你可以多说一些吗？比如你的记忆或者你的恐惧。

第四步： 区分一下哪些是与你目前丧失相关的感受，哪些是被你过去的经验和对将来的恐惧所强化的感受。

·你觉得你现在的这些感受是否可能与你的早期经验有关？你现在的这些感受是否可能来自你对未来的恐惧？我们怎样帮助你减少恐惧？当你感到对未来的掌控感增加的时候，你会有什么感觉？

毫无疑问，这个过程就像很多我们曾经做的工作一样，既是科学，也是艺术。接下来我们会呈现一个案例，读者可以留心一下，哪些是由丧失引发的，哪些不是，同时也可以注意一下，我们是如何让来访者意识到失去父亲的悲伤感是难以避免的，而有一些恐惧感、无力感并非不可避免。

案例

乔安妮是一位52岁的女士，她的父亲几年前因为心脏病去世了。尽管她在这之后有时也能正常生活，比如，她刚刚还完成了一个令人满意的口述历史项目，但她还是常常感到非常低落，有一种停滞的、行尸走肉的感觉，她感到她的热情不断被耗竭，感到生活没有什么意义，不知道人生目标是什么。我们观察之后发现，当状况在短期有所缓和时，她的感受又会马上回来；从长期来看，她很容易被一种无所事事的感觉所强化。这并不是因为她不知道什么是有意义的。她知道她应该进入教堂，然后好好地祷告，不断地超越；可是一旦她开始集中注意力做这些事情，她就会被席卷到恐惧的边缘。通过我们之间进一步的谈话，乔安妮眼泪汪汪地对我说，她的爸爸不在了，再也没有人能在她的耳畔对她说：“加油，不断尝试新的事情，敢于冒险，拥抱未来的一切可能性！”

当她清楚地觉察到自己的情绪时，就能够很好地把她对父亲的思念从那种要为自己做计划和安排、承担行为的风险和后果的恐惧和不安中分离出来。通过进一步的澄清，她理解了对父亲的思念是哀伤的适切表达，但恐惧不是。她很快了解恐惧是来自她要自立，而这部分不舒服的感觉是可以被管理的。当她去绘制失落地形图并且区分了她对父亲离世的情绪反应时，乔安妮发现了两个不同的感受：对父亲的思念和对变化的恐惧，而这两种感受有着不同的解决方式：对于第一种感受，只能接受；而对第二种感受，她可以寻求社会支持，增加自己的复原力。当我们更加仔细地去分析时，才发现这种恐惧主要是由停滞不前的感受导致的。她自己主动说道，她一直想要搬到一个新房子里，但是由于爸爸不在了，她对行动变得畏惧。于是，我们问她，现在她的生活中谁可以推她一把，因为她需要寻找一个新的住处。她很快告诉我们是她的朋友——琳达，琳达是一个有许多点子的人，擅长头脑风暴，而且她肯定能够帮助乔安妮找到许多可供选择的住处。在这次治疗会谈中，由于乔安妮之前混乱的情绪所带来的这种停滞不前的问题被解决了，她很快开始找房子，并且进入一个祷告小组。

在这个案例中，我们协助她把失落感和恐惧感区分开，同时利用来访个人及关系的力量，将她的注意力从自己失去了什么转移到自己还拥有什么，未来还可以拥有什么。我识别出她的感受来自失落，以及未来她需要在没有父亲的陪伴下自己做决定。尽管失去父亲的悲伤是不可逃避的，但是无意义感和恐惧感是可以处理的，至少是可以控制在可接受的范围内。

结语

为了区分抑郁和哀伤，Prigerson及其同事（2009）将想念已故者作为哀伤的核心特点。而当我们帮来访者绘制哀伤地形图的时候，我们也邀请他们将想念视为他们自己的情绪经验，这是一种与其他丧亲经验不同的情绪，可以说明想念已故者是在丧失依恋对象之后不可避免的结果，而其他导致人们痛苦的不同原因需要有不同的应对方式。通过引导来访者明白什么是他们可以改变的，什么是他们无法改变的，可以产生一个非常微妙但却十分重要的转变，就是让来访者能够平衡绝望和希望、无助感和力量感。比如，当乔安妮意识到她可以做一些事情使自己感觉更好时，她就获得了行动的动力。

第7章　体验哀伤之痛

霍华德·温克勒（Howard R.Winokuer）

适用人群

这种技术可以帮助那些因失去所爱或者因非死亡事件而丧失的人去修通哀伤。它特别适用于丧失的早期阶段，在哀痛非常强烈的时候，而在后期就不太合适了。只有当人们真正面对痛苦时，才能获得力量去重整自己的生活。

描述

通常情况下，人们能够在生命中一些困难的时刻有效地应对，然而，有时情况并非如此。如果一个个体经历了很大范围的丧失，或者经历了许多丧失的生活事件，他可能就会无力应对。这些丧失事件包括：至亲至爱的离世、离婚或者非常麻烦的关系、失业、创伤性生活事件、流产、不孕不育、慢性疾病、脑外伤、性取向的变化等（Harris，2011）。丧失是生命中不可避免的，几乎没有人可以幸免，理解这一点很重要。当你来到这个世界，当你的脐带被剪断的那一刻，就意味着你失去了母亲子宫内那个温暖和安全的环境。在我们的一生当中，会经历许许多多的丧失：我们爱的人离世，然后是我们自己的离世。尽管应对这些事情并不一定非常困难，但也还是会有一些丧失会动摇我们的信念系统，甚至在没有专业人员的帮助时，我们会感到生活失去了控制，很多社会功能都受到了损害。

当人们经历严重的哀伤反应时，会出现与丧失相关的一系列感受（Worden，2009；Worden&Winokuer，2011）。这些感受常常让一个人失去控制感，并且在很多层面受到影响，包括情绪、认知、身体以及灵性。这使得许多人问，“这些感受正常吗？我会不会要疯了？”正常化这些哀伤反应，并且表达这些感受在Worden的哀伤任务模型当中起着非常重要的作用。运用这个框架，咨询师可以评估来访者是否处在四个任务中的某一个上：①接受失落的事实；②体验丧亲带来的哀伤；③适应逝者已经离开了的世界；④开始新生活的同时找到和逝者保持持久联结的方式。当一个人压抑自己的情绪时，这些情绪就会变成身体上的症状表现出来。在很多时候，我发现来访者在第二个任务上会有困难，不管是感受痛苦还是表达痛苦都有困难。我经常采用的一种技术就是治疗性的书写。写的形式非常多样：不限制形式的写信、写日志、讲故事都可以。

治疗和书写技术的结合能够很好地调动来访者的自愈能力。书写作为治疗过程中的一种辅助技术，或者书写本身就可以作为一个治疗过程。因为它可以帮助来访者宣泄、加工、反思甚至去整合他的经验。（Adams，1999，P.2）

我非常建议将宣泄性的、情感表达性的书写作为家庭作业，这样可以让来访者有机会在一个非常私密的、没有他人在场和干扰的环境下触碰自己的感受，正常地去表达他们的感受。然后，我们让来访者把他们的作业带到下一次的会谈中来，并且在会谈中大声地读出来。这个练习好处很多，包括：

·帮助丧亲者接纳丧失的事实。

·帮助丧亲者识别和表达与丧失相关的各种情绪和感受，如愤怒、内疚、焦虑、无助和悲伤。

·给丧亲者提供一个表达哀痛的安全空间。

·帮助丧亲者把情绪从已故者身上撤出来。

·给哀悼腾出时间，提供支持。

案例

R先生是一位70岁的商人。他来咨询是因为他的妻子去世了，那时她才40多岁。R先生无法从这个死亡事件中解脱出来。因为他认为，作为一名非常成功的职业经理人，自己应该能在妻子患了乳腺癌之后更好地监控病情的发展，更好地照料妻子。R先生是一个非常隐忍的人，以至于他很少运用情感，更别说是表达情感了。在他的妻子离世之后，他出现了抑郁的症状。他感到非常不舒服，但是不知道怎么去处理这些感觉。他根本无法用言语去表达他的感受，这些痛苦的感觉就好像被封锁起来一样。很显然，承认丧亲的事实对他来说并不困难，然而，他没有任何方法去表达。基于这种情况，我鼓励他给他的妻子写一封信，让他在信中告诉自己的妻子，他对妻子临终的感受和他的无力感，还有在妻子走之后，他在做什么。就现实来说，这是一个让R先生和妻子重新建立联结的方式，这正是他拼命想要去做的事情。会谈的时候，他带来一个四页纸的、非常真诚的信件。这封信给了他一次机会，这是在妻子离世之后，他第一次跟妻子分享自己生活中的想法和感受。R先生很困惑，当自己大声读这封信的时候，他居然大哭起来。这说明这是一种帮助R先生表达情感非常有效的技术。然而，他仍然有着许多的内疚，因为妻子临终的时候他没有在她身边。接着，我又让他写了第二封信。这封信是以他妻子的口吻和角色回复他。他在后来的会谈中读了这封信，这封信有三页纸，他又一次热泪盈眶。在这封信中，妻子原谅了他，并且感谢他跟自己一起度过的美好时光。在接下来的两个月中，反复进行这样的练习，R先生已经来回写了六封信了。三封是写给妻子的，三封是以妻子身份回复的。这是一种宣泄和释放，R先生允许自己感受痛苦。现在他能够将妻子安放在内心，继续生活。从那以后，他开始为一个地方的非政府组织做经理人。他的体重也有一些增加，抑郁的症状得到了缓解，他又一次发现了生命的意义。这是一个例子，我们帮助来访者修通各种哀悼任务，尽管这个过程很痛苦，但却能够最终获得充实的、有意义的生活。

结语

在至爱离世后，表达感受是具有疗愈作用的一个过程，而书写技术又是非常有效的一个工具。这种技术在许多来访者身上都证明是有效的。一个女士在她的孩子自杀后给他写信，同时再以孩子的口吻回复。尽管这种方法不能减轻她的痛苦，让她的孩子回来，但这个练习让她有机会理解孩子为什么会做出那样的决定。我很高兴告诉大家，在我提及的每个案例中，来访者都很好地修通了自己的哀痛，并且重新投入新的生活。

第8章　适用于丧亲者的精神科药物

劳拉·霍尔科姆（Laura E.Holcomb）

适用人群

精神科药物对于一些有中等程度抑郁、焦虑或者失眠的哀悼者是有一定帮助的。药物能够帮助一些人更好地容忍和完成特定强度的复杂性哀伤的心理治疗。然而，心理治疗才是治疗哀伤及相关心理障碍的首选，药物治疗不是。有些来访者仅仅依靠心理治疗无法充分处理症状，而精神科药物可以作为对他们进行治疗的一个辅助，但是使用时要非常小心。

描述

治疗师对给哀悼者使用精神科药物非常有顾虑，也许是因为害怕药物会干扰哀伤的正常历程。然而，有许多研究表明，抗抑郁药物不会干扰正常的哀悼过程（Hensley，2006；Simon et al.，2008）。

大约40%的哀悼者在丧失后一个月符合重性抑郁症的标准，而大约15%的人在丧亲一年后还符合重度抑郁症的标准（Hensley，2006）。对于那些中到重度抑郁和焦虑的病人而言，药物结合特定形式的心理治疗效果最好，比如复杂性哀伤治疗。这种治疗方法是由Shear和她的同事开发的。这种方法包括一些改编后的暴露方法，用来挑战来访者去耐受一定程度的抑郁和焦虑（Simon et al.，2008）。

几乎没有哪些研究是专门针对哀悼者使用精神科药物的。现有的这些研究也是使用非常小的样本，而且也没有进行随机对照实验，因为随机对照实验才是这种类型研究的金标准。我们要记住这些局限性，但还是有一些研究表明某些精神科药物对哀悼者是有益的（Simon et al.，2008）。

·选择性再摄取抑制剂（SSRI）：这类精神科药物对抑郁和焦虑都有疗效。它们对与哀伤相关的抑郁症都是有效果的，比如艾司西酞普兰（来士普）、帕罗西汀（赛乐特）。其他的选择性再摄取抑制剂，比如舍曲林（左洛复）、西酞普兰（喜普妙）、氟西汀（百忧解），理论上也应该是有效的。SSRIs很少会因为药物过量而致命，但是一般来说，要服用几周甚至更长的时间，才会有效。它们会存在一些性方面的副作用，比如性欲低下、很难达到性高潮等。

·去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂（NDRI）：苯丙酮（安非他酮）能治疗抑郁症。这些药物对于有嗜睡症状的人来说有帮助，但是可能会增加焦虑的程度。苯丙酮一般来说不会导致性方面的副作用。一般几周就能起效。

·三环类抗抑郁药：据研究发现，去甲阿米替林（去甲替林）能够减少与丧亲相关的抑郁症状（Hensley，2006）。其他的三环类抗抑郁药，比如丙咪嗪、去甲丙咪嗪（地西帕明）理论上说也应该有效果。三环类抗抑郁药常常用于治疗慢性疼痛，但使用的剂量都较小。阿米替林也能够治疗失眠，有镇定的效果。治疗抑郁和焦虑，则要使用更大的剂量。三环类抗抑郁症药物具有副作用，主要是因药物的抗胆碱作用所致，常见如，口干、便秘、昏睡、头晕等问题，尤其在老年人当中更加明显。对于那些有自杀风险的人来说，三环类抗抑郁药应该避免使用，或者使用的时候应该非常非常小心，因为过量使用会中毒。

下面还有一些其他的精神科药物，没有针对性的研究，但也可能是有帮助的。

·再摄取抑制剂（SNRI）：文法拉辛（怡诺思）和度洛西汀（欣百达）能够治疗抑郁和焦虑。它们对于慢性的疼痛也是有效果的，只需要几周就见效。

·米氮平：这种药物也是用来治疗抑郁和焦虑的。较小的剂量更加具有镇定作用，也可以治疗失眠。对于那些有着恶心、食欲不振，同时有体重降低症状的患者来说，效果是非常好的，但是对于害怕增加体重的人来说最好避免使用。它需要两三周见效。没有性功能方面的副作用，对老年人效果很好。

·苯二氮平类药物：氯硝西泮（克诺平）、劳拉西泮（安定）、阿普唑仑（赞安诺）以及其他一些苯二氮平类药物经常用于治疗短期的失眠及丧亲引起的焦虑症，但是有一定的身心依赖风险，中止服药可能会出现焦虑增加的情况，有潜在滥用的危险。副作用是会出现认知和记忆功能的损伤、头晕等现象，对于老年人而言，白天的镇静效果更好，因为年龄变化导致药物新陈代谢的改变，而且有摔倒的危险。Simon、Shear及其同事的研究表明，苯二氮平药物对于那些参加人际关系治疗的丧亲者是有帮助的。然而，还需要进一步做随机对照实验。

·曲唑酮：这是一种抗抑郁药物，常常使用低剂量治疗失眠症。这种药物在治疗失眠方面比其他的一些选择效果更好，比如三环类抗抑郁药、催眠镇静剂、苯二氮平类药物。因为它不会引起依赖性，也不会使老年人摔倒。

·催眠镇静药：这类药物，比如唑吡坦（安必恩）、右旋佐匹克隆（舒乐安定，又称艾司唑仑）。

·扎来普隆：也可以用于治疗短期的失眠问题。最普遍的副作用就是头疼，头晕、白天嗜睡、恶心、记忆丧失也可能发生。

案例

Bee Reaves女士73岁了，她50岁的丈夫在6个月前去世了。Bee Reaves没有孩子，但是她有许多好朋友。在她的丈夫被诊断出结肠癌以前，她常和朋友们在当地的教堂唱诗班里唱歌。Bee Reaves在丈夫患病期间竭尽全力地照顾丈夫。丈夫去世后，她非常内疚，因为她居然体会到了一种不需要照料他的轻松感。她开始回避社会活动，因为她认为当她享受社交快乐的时候就意味着对丈夫的背叛和遗忘。自从丈夫去世后，她很少感到饥饿，体重减轻了20磅。她入睡困难，开始担心自己的财务状况；她自己照看房子，总是想着丈夫已经不在自己身边了。她常常早晨4点就醒了，然后再也无法入睡。虽然她去看了门诊，但她还是整天哭，觉得生无可恋，了无生趣，并开始考虑结束自己的生命，想和丈夫永远在一起。她的医生建议她看心理医生，也给她开了一些低剂量的米氮平。她的睡眠和食欲有了一些改善。在头三周的时候，她一周看两次治疗师，主要是帮助她管理自杀意念。治疗师开始针对财务问题、房子的问题等与她进行讨论，讨论问题解决，也开始讨论如何没有内疚地进行社交活动。在服用米氮平两三周，并同时进行心理治疗之后，Bee Reaves女士发现自己哭得不像以前那么多了，感觉生活有希望了，而且也不想自杀了。在她不再出现抑郁症状，继续正常生活6个月后，医生建议她停止使用米氮平。

结语

第9章　正念训练

芭芭拉·汤普森（Barbara E.Thompson）

适用人群

这种技术对于经历了创伤性或者复杂性哀伤的来访者是有益的。然而，对于刚刚经历创伤性哀伤的人而言，注重建立他们的安全感，恢复他们常规的生活更加重要。因此，对于他们来说，其他调节情绪的方法更加适合。

描述

正念训练是指导人们以一种不评判、开放、好奇的态度，将自己的注意力聚焦到当下的体验中，包括当下的想法、情绪状态以及身体感受（Kabat-Zinn，2005）。正念练习也会把注意力放在一些缺失的感觉上，比如空虚的感觉，不去试图填补、逃避或者改变它（Epstein，1998）。接纳，是与正念意思相近的概念，是指愿意去面对和体会那些不快乐的、不想要的情绪，而不会回避、控制或者逃避。经验性的回避将会维持痛苦的感受，而且也会阻碍人们充分地去活在当下，更无法对将来的生活充满信心和希望。还有一个相关的概念就是去中心化（Baer，Walsh&Lykins，2009），它指的是和自己的“症状”保持一定的距离，亦可称为把“我”和“我的症状”区隔开来，当我们和症状保持一定的距离时，则可以从一个更为广阔的视角去看问题，并能够去观察自己头脑中出现的某种想法。当能够意识到想法仅仅是想法，而不是“自己”或者“现实”的时候，也就能从自己所创造出来的被扭曲的现实中走出来，进而更清晰地洞察自己的生活，并有更多的掌控感。比如，从说“我很抑郁”变成说“我观察到我有一种感受，很沉重、悲伤，脑子里充满了许多苛责的评判”。正念让人有能力观察头脑中的一切变化和自己瞬时的经验，而不会分心或者被带离，即便哀伤非常强烈时，也可以做到。观察一切微妙的感受和体验的变化同样非常重要，因为这会让我们了解到，哀伤是一个非常活跃、流动的过程，而不是固定的、被动的、持久的状态。这样做是非常有成效的，比如，感受什么叫“卡住”的感觉、什么是空虚的感受。你会发现从憋闷、卡住的感觉到空虚的感觉之间的流动。同样，复杂性哀伤也伴随着剧烈的孤独感和被抛弃的感觉。把注意力放在你的皮肤和环境之间的连接上，比如你可以注意一下，衣服在皮肤上的感觉、空气与皮肤接触时的感受，这些觉察可以给你一个开放的经验，哪怕是瞬间的感受，你觉得自己是那样充分地活着，并且与周围的环境有联系。

治疗哀伤和失落感所采用的正念训练既不是一种放松技术，也不是一种为了获得某种特定的状态、特殊想法而改善心境的训练，而是一个方法，让你通过练习能够不去逃避哀伤，接纳和面对哀伤。正念也可以帮助你重新与自己的日常生活建立联结，不断延展自己的注意力，开始注意到食物的味道、丛林中清脆的鸟叫、蓝天之美、清凉的微风、走路时双脚的感受、花儿的芬芳（Kabat-Zinn，2005）。在哀伤平复的过程中，既注意到不快乐也留意到快乐，可以帮助人们在令人迷惘和崩溃的丧失之后，重新找到方向，找回真实感。同时，正念也可以帮助人们创造一个空间，让他们能放松身心、开放各种各样的想法给自己，也是一个与自己或者其他人在一起的机会。

案例

当戴安娜还是一个孩子的时候，她的父亲自杀了，她的母亲也抑郁了。她把所有的精力都投入学业中，最后她以优异的成绩研究生毕业，接着嫁给了她的研究生同学。她从事一些兼职的工作，把大部分精力都放在抚养孩子、支持丈夫的事业上。而当她们结婚15年后，她的丈夫提出了离婚，并告诉她，他已经爱上了另一个女人。戴安娜的生活彻底崩溃了，这件事情再加上小时候父亲自杀的事情交织在一起，制造了不小的余波。在治疗中，她提到自己被一个巨大的自我批评和自我怀疑的旋涡所控制着，她每天都在非常努力地让自己被看见、被听见、被欣赏。她觉得，如果她真的足够好，她的父亲也不可能离开她。她觉得她对婚姻关系的结束是有责任的，她总是反思过去自己做得不好的地方，或者就是想象将来自己将会孤身一人，一想到此，她就会感到非常恐惧。她说自己的身体已经跟头脑分离了，感觉如同行尸走肉。

首先，我们介绍给戴安娜的正念方法是身体扫描。总体上简单地介绍了一下后，我邀请戴安娜以一个舒服且上身直立的姿势坐好，闭上眼睛，将自己的注意力放在身体的感觉上。开始的几分钟，我只是邀请戴安娜关注自己坐在房间里的感觉、脚放在地毯上的感觉，感受椅子对自己的支撑，以及所有周围环境中的声音。然后，我邀请戴安娜把注意力放在她的呼吸上，不要试图去改变呼吸本来的节奏，而只是去关注它。如果她分心了，或者发现自己正在想过去或者将来的事情，她只需要注意一下自己的分心，然后重新将自己的注意力温和地放回到当下对呼吸的关注上。通过短暂地对呼吸的觉察训练平静身心之后，我指导戴安娜进行身体扫描，然后在没有指导语的情况下让她自己引导自己，从自己的脚趾一直扫描到头部。她报告说感到自己的头脑好像被钳子夹住了，她好像和自己的身体失联了。随着训练的增加，戴安娜能够说出更多的身体感受，以及潜在的情绪，这些练习能够帮助戴安娜充分地整合丧失相关的经验，给她提供了很多新的在这个世界上存在的方式，不需要与自己的感受隔离，不论好的感受、中性的感受，还是糟糕的感受。

练习了一段时间的身体扫描和呼吸冥想之后，戴安娜也开始去尝试一些其他的正念练习，比如通过自己的感觉器官去觉察周围的环境，当她发现自己又在反思一些事情，或者分心的时候就练习正念行走。她重新开始了她的艺术工作，带着在正念中学习到的体会进行艺术创作，而不是带着分析的头脑，设定一个固定的成功目标去从事艺术创作。正念的方式让她重新找回了艺术创作的乐趣。此外，这些作品也变成了她在治疗和生活中经验的隐喻性表达。目前，戴安娜正在进行一个系列的创作，取名为“走出碎石堆”。她用一些天然有色的碎鹅卵石构建了一个三维空间，用她自己的话说，这个作品本来就在她心中，是她与生俱来的，因而这个作品是自然浮现出来的。很不同寻常的是，戴安娜开始邀请不同的朋友来到她的工作室看她的艺术作品，在过去她是绝对不会这样做的，因为她害怕别人批评她。就像她的艺术作品一样，戴安娜允许她自己被人看见，她愿意从过去的碎石堆里走出来，对这些破碎的石头进行工作，让它们重新拼凑在一起，被自己和他人欣赏。

结语

第10章　多次丧失及“影响圈”技术

简·席米顿（Jane A.Simington）

适用人群

这种技术对于那些经历了多次且复杂的丧亲者是最有帮助的。而对于那些刚刚经历丧失的人是不适合的，以及对于那些有解离症状的人来说要非常小心地运用，除非治疗师特别擅长处理解离症状。

描述

丧失所带来的影响以及解决这些问题的难度受到许多因素的影响，比如丧失的时间、灾难的程度。许多人经历了多次丧失，而每一次的丧失事件都会带来许许多多相关联的后续的丧失。在团体治疗当中，尤其在工作坊的设置下，我发现“影响圈”技术对于那些经历多次丧失、并且每次丧失都是多重的丧亲者来说，是一种非常有价值的体验性活动。多次且多重的丧失充斥着整个人的意识和感觉，使得哀悼者无法将这些丧失区分开来，单独地去看待这些丧失，这样就阻碍了哀悼者去寻求疗愈的可能性，维持了哀痛反应。而这个“影响圈”的练习就是让参与者尝试识别丧亲所带来的一切，包括破坏性的方面和承认这个丧失，也要看到转化性的方面，识别丧失之后所产生的积极成长的方面。

我会和来访者讨论每一次的丧失，以及每次丧失之间的关系，以及每个丧失事件带来的影响，即后续的丧失，我通过在白板上画一个巨大的金色圆环来介绍这种“影响圈”技术。我们鼓励参与者把自己想象成一道不可思议的金光，在丧失之前他已经存在了。我们鼓励其中一个参与者诉说自己的一次重大丧失，然后在圆圈中用线画出一个楔形的区域表明丧失对他的影响，并标上颜色。然后，第二个参与者、第三个参与者、第四个参与者也都是这样去描述一个重大丧失，并在圆圈里画出影响范围。

通过这种方式来看重大丧失的影响，鼓励参与者观察，每一个新的丧失里还蕴含着过去未解决的丧失的影响。我们把那些未解决的丧失比作身体上的伤口，由于原来有一个旧的伤口，如果又遇到新的伤害，这块皮肤就会变得很脆弱。即便这块旧伤口已经愈合了，也不再那么脆弱了，但是严重的创伤还是会撕掉伤疤，让这块伤口再次血流不止。

在一张9英寸×12英寸的金色的纸上，参与者用不同颜色的笔在“影响圈”画出每次丧失，以及每次丧失所带来的影响。我们鼓励参与者讲述这个过程以及他们的情绪反应。

这个练习第二部分的目的是要识别出发生了哪些成长，参与者可以选择不同的贴纸表明哪些是他们的疗愈部分，并把这些贴纸放在合适的楔形区域上。他们要说明选择这些贴纸的原因，并且说出这个过程中的感受。

当参与者讲述这个练习过程时，他们会描述每一次的丧失，这些丧失的影响，以及在这次练习中学习到了什么，有哪些成长。他们也会说明做这个练习时的情绪感受，以及这个练习带给他们的结果。

案例

玛格丽特，67岁。她的丈夫杰拉尔德患胰腺癌去世了。两年之后，她来做哀伤咨询，她说她总是感到有一种失败感。她非常羞愧，总是无法从哀伤中平复，陷在里面走不出来。她的妹夫在杰拉尔德去世前两周也去世了，姐妹俩都一样从哀伤中走不出来。

我邀请玛格丽特参加哀伤疗愈工作坊，在此期间请她做了影响圈练习。玛格丽特花了很长的时间沉思，写日志，然后非常小心地在圈里画出每一个楔形图。当我们一起看她的影响圈时，玛格丽特告诉我们：第一个楔形区域画的是她因为肺炎去世的3岁的女儿。这个故事发生在40年前，是一个未解决的哀伤。第二个楔形区域画的是抵押出去的农场，这是夫妻俩共同经营的。玛格丽特说之所以农场没有了，是因为女儿走了之后，丈夫酗酒。她把这个区域叫做“酒精”。这里还细分了很多小区域，她失去了梦想，但还有对丈夫的爱、尊重和崇拜。第三个区域是她的一个好朋友去世了，这个部分也有许多细分的区域。玛格丽特哭着说，这个好朋友是她最信任的人、唯一的陪伴者，那时候她的丈夫酗酒、悲伤，完全对自己不管不顾，是这个朋友陪伴她走过这段最艰难的岁月。第四个区域已经成年却因肝硬化去世的儿子。儿子走了3年之后，丈夫又离开了人世，代表儿子离世的这个区域也被细分成了许多小区域。玛格丽特说她亲身经历了这么多的丧失，她唯一的儿子也因为酗酒而离世。最后一个区域是她丈夫的离世。当我邀请她说说这个部分的时候，她说：“没有什么可以说的了，我发现我现在不是在哀悼他，其实在很多年以前，我已经在哀悼他了。我知道他的死再一次把我所有的旧伤口都打开了。他的死让我彻底停滞下来了。他迫使我不得不停下来看所有发生的事情，找到一条拯救自己的路，让我自己有希望继续前进。”

我邀请玛格丽特回顾这个影响圈，然后告诉我这些贴纸，她跟我说起了每个区域她的成长，她说尽管她还有很长的路要走，但是她还是很开心，而且惊叹自己在这个过程中有这么大的进步。

结语

正如玛格丽特一样，大多数做影响圈练习的人发现，当他们承认了自己所经历的丧失时，他们就了解了为什么他们无法继续前行。许多人的反应像玛格丽特一样，“我之所以这么哀伤并不奇怪，我有这么多丧失需要去疗愈。我从来没有意识到这些事情对我的人生有这么多负面影响”。当我邀请玛格丽特把她的哀伤说出来，写在纸上，问她有怎样的感受时，她也给了我一个我常常会听到的评论。整个过程让她对自己更加温和，当把所有的哀伤都写在纸上的时候，就可以非常直观地看到这些丧失。“我现在知道我应该试图疗愈什么了。”当我们邀请她说这个练习最大的收获时，她强调，“它让我为自己的哀悼而庆贺。”

玛格丽特的妹妹罗丝也参加了一个相同的工作坊，希望对她有帮助。当玛格丽特描述她的影响圈时，罗丝非常认真地倾听着。她反馈说，她低估了姐姐的力量，但是她仍然需要支持。罗丝说这个练习帮助她从愤怒和挫败感中走出来，去培养同理心，因此使用这种技术也许有一些我们不能预知的、意想不到的益处。

第11章　重构噩梦

考特尼·阿姆斯特朗（Courtney Armstrong）

适用人群

这种技术对于那些反复做噩梦的成年人、青少年和孩子是有益的。噩梦困扰着人们，它可能代表着与已故者之间还存在一些未解决的议题，也可能是关于已故者死亡方式的梦。这种技术对于那些无法进行想象的来访者可能不太适用。许多来访者和已故者有一些没有解决的内在冲突，这些冲突可能在梦里重现，比如有的来访者不能够放下愤怒或者内疚，所以这个练习对他们来说可能是有困难的，除非他们的情绪冲突解决了。但是也有一个可能，对梦境的重构能够帮助他们解决情感冲突。

描述

最初，我会让我的来访者消除疑虑，我告诉他们：丧亲后做噩梦是非常正常的，尤其是那些与已故者有一些未解决的议题或者已故者去世非常突然，抑或去世原因非常暴力，可能会做很多噩梦。来访者听到这个之后，通常就会放松安心很多，也能够将他们的经验正常化。

接着，我向我的来访者解释，梦境是他们试图让一些令人困扰的事情有意义、被理解。他们是可以让噩梦停止的，他们能够帮助自己重新回到平静。解决的方案就是重新书写梦境的脚本，把梦境改变成任何他们希望的方式。

说明解决方案的最好办法就是让来访者先想象一个跟噩梦无关的场景，因为这样的场景不会让来访者太焦虑，并且会增加这个场景的神秘感。比如，我让来访者闭上眼睛，想象自己正在被一个虚构的怪物追捕。然后，我告诉来访者转过脸来面对怪物，并且邀请怪物靠近自己。很多次来访者都非常奇怪地发现，每当她停下来看着怪物的时候，这个怪物就会马上消失或者逃开。我提醒来访者：你是自己梦境的导演，你在梦的世界里是有超能力的。你想怎么改变梦的场景就怎么改变。有了我这个建议，来访者就会想象自己飞走了或者用其他方式让怪物消失。

在来访者慢慢适应了这个想象，变得舒服一些之后，我开始鼓励他们重演那个困扰他们的噩梦。我们首先讨论这个噩梦，并且探索一些来访者期望的其他可能性。通常来自来访者的想法比治疗师的建议更好一些，因为来访者的想法总是和梦里表达的问题有隐喻性的关联。

案例

琳达的儿子罗根常年患有双相障碍，最终以自杀收场。琳达把儿子的尸体火化，但是她非常内疚，因为她不知道儿子是否愿意。儿子离世之后不久，琳达就开始反复做噩梦，她梦见儿子被绳子绑在床上，他不断地向她伸手，但是最终还是被推进火葬炉子里面。琳达意识到这个梦是在象征她没有能够拯救儿子摆脱情绪痛苦的内疚，也是把儿子火葬的内疚。她有着非常虔诚的信仰，她的梦境也诠释了她担心儿子现在正在地狱受苦的恐惧。

我建议琳达在会谈中把这个噩梦在脑子中重现几次，我强调脑子既然能够创造出梦境，自然也有解决之道。我鼓励她给梦境想象一个新的结局，因为想象也常常会整合来自潜意识的智慧。

琳达重新想象了梦境的结尾，罗根从床上跳了下来，站在她的面前。他抱着琳达说，“请你放心，我很好。”他亲吻了母亲，并且说，“妈妈，再见，我爱你。”从这次的经验，琳达意识到她只是希望有机会跟儿子说再见，她能够确定他们彼此还是相爱的。当我们这样来重现这个梦的时候，琳达感到她的儿子很好，上帝会理解罗根过去是多么痛苦，上帝只是同情他，而不是惩罚。琳达每天晚上睡觉之前，都会这样多次地想象自己的梦境。让琳达很开心的是，她的梦境正如她所想象的一样真的改变了，噩梦也不再来了。

结语

尽管人们常常被他们的梦境所吸引，急切地想要分析梦境的内容及象征意义，然而讨论噩梦却会诱发焦虑。在来访者去反思这些梦境的细节之前，重新想象噩梦的结局，可以让这个过程没有那么可怕，也能够让这些梦中的象征和隐喻变得更加清楚。

这些技术对于那些能够闭上眼睛生动想象和那些能体验改变后梦境的相关感受的来访者是最有效的。仅仅改变梦的结局是不够的。内米耶尔（2009，P.69）说，真正有力的干预不一定需要下重手，而是需要引导来访者有新的觉察、获得对某个事件强烈的情绪体验，而不仅仅只是认知上的讨论。

尽管大多数来访者对于新结果的设计都是有关联的、有洞见的，但是偶尔也有来访者设计的结果不能够平静解决问题。当这种情况发生时，我们就要向来访者解释为什么这个结果没有好处，并且讨论怎么样才能够改善这种情况。

例如，一个来访者的噩梦是已故的妈妈拿着一把刀追捕她，她最后的决定是在梦中用枪来射击自己的母亲，阻止她的追捕。然而，我知道这个来访者的妈妈就是用枪自杀的。尽管来访者和我都了解射击妈妈象征着她的愤怒，因为妈妈自杀了，她不能向妈妈表达这个愤怒，她说这个隐喻性的表达让她的悲伤和内疚都增加了。因此，我建议来访者平静地站着，因为这样正在做梦的身体不会被伤害，可以让她梦中的妈妈拿着刀走近自己。当她这样重新想象梦境的时候，她非常震惊，因为梦中的妈妈看起来非常迷惑，她放下了刀，抱着来访者。她不仅用这种方式改变了噩梦，而且这个过程也帮助她放下了内疚和愤怒，重新找回了对妈妈的爱。

第12章　形象化预期性哀伤

罗伯特·摩根（Robert F.Morgan）

适用人群

来访者在压抑了预期性哀伤（anticipatory grief）时，会产生明显的焦虑感，这种技术很适合这样的来访者，但是它对于有精神病性障碍的个体不适用。

描述

形象化技术适合于在一个安全设置下进行，尤其对于一些有这方面背景的人，如艺术家、作家，这是一种很好的治疗方式。采用这种技术可以让来访者和令他们不安的症状之间拉开一个安全距离。在催眠语言的暗示下，能够创造一个轻度恍惚的状态（Morgan，2004）。首先，要告诉来访者什么是预期性的哀伤。预期性哀伤是来访者假定在自己身上将会发生一个灾难性或者与死亡相关的结果。

案例

詹姆斯涂着黑色的指甲油，留着长长的头发。他30岁了，他非常平静地讨论他的艺术作品，以及他在洛杉矶的新生活。詹姆斯在几个月之前离开了纽约，他自己也说不清是为什么。他来我的诊所是因为不知道是什么原因，最近他总是时不时地不可控制地震颤。

詹姆斯非常高，经常运动，很自信，可是他现在完全被这些震颤给困住了。他希望我能够帮助他解决这个问题，然后把这个问题给他消除掉。我邀请他做一些深呼吸，然后让他将使他焦虑的东西形象化，变得可见。他试着做了一下，然后马上就出现了类似于癫痫的震颤。我调整了一下关注点，让他想象他最棒的艺术品。他的震颤停止了。

我决定先建立信任关系，让他感到放松。在这个会谈中，我们暂时不再去处理焦虑的原因。他完全放松了，咨询关系变得很和谐，因为我们是在同一个城镇里长大的，他找到我是因为曾经读了我写的一部小小说（Morgan，1964）。他同意下周的同一时间继续来咨询。

想象和放松的练习在几次会谈中多次被使用。逐渐地，他慢慢意识到并且承认他之所以离开家到城市的另一边，是因为他想逃离一些创伤性的致命哀伤。每次会谈我们都会多给他一些时间做这些练习去缓解他震颤的问题。当他最终感到非常放松的时候，我才开始使用这种技术：想象一张隐藏在他焦虑下面的医学文件，上面写的是绝症。

在这个时候，我们才开始我们真正的工作。他能够非常清楚地说出诊断和他对此的逃避。现在他不再震颤，因为他了解自己真正恐惧之所在。他对自己的死亡产生了预期性哀伤。在我的支持下，他同意马上进行一个全面的医学检查。他非常尴尬地拿着他的诊断书来见我，完全就不是什么癌症，他非常健康。

假如他没有面对自己灾难性的恐惧，他很有可能会一直在这样的焦虑下生活。我请他将自己的哀伤看成是一幅艺术品，或者一张照片，通过这样的方式，他面对了自己哀伤的起源，温和地远距离去想象，这样恐惧就得到了缓和，我们才可能在治疗当中去处理这些问题（Morgan，2008）。

结语

当预期性的哀伤排山倒海地袭来之时，它们很有可能会被压抑下去。一看到这个，很多从业者就会了解，这就是弗洛伊德经典精神分析所讲的压抑。这些个案，尤其是一些艺术家或者好的形象表达者，可以很好地使用这种技术，尤其是在催眠的状态下实施最好。在有了足够的信任和安全感的前提下，形象化创造了一种轻度的恍惚状态，这样做常常可以帮助我们理解或者解决预期性的哀伤。

第13章　直觉的幽默感

罗伯特·摩根（Robert F.Morgan）

适用人群

在应用心理学国际大会上的体验（Morgan，2008）让我开始关注幽默感，它常常在本土居民中被当作一个信任的测试，比如新西兰的毛利人、马来西亚的塞诺人、澳大利亚的土著居民，还有美国土著部落、加拿大人、墨西哥人。对于他们，或者其他任何文化的来访者，不管是治疗真实哀伤还是伪装的哀伤，建立良好的初始治疗关系都是非常重要的。然而，如果时机不对，治疗师使用幽默会维持来访者的防御，或者当与来访者的情绪基调不吻合时，治疗师就不太适合使用幽默这种技术了。

描述

当我们在心理治疗中要使用一种非常规的干预方法时，有三个试金石式的问题必须先问问自己：第一，这个方法合法吗？第二，这个方法符合伦理吗？第三，这个方法是来访者感兴趣的吗？从希波克拉底开始，我们就知道，最最重要的就是对患者无害。如果出现了医源性的伤害，那么就是对这个标准的违反（Morgan，2004）。但是，如果没有这些障碍，有时候应该勇敢向前。直觉性的幽默或者讽刺肯定就是属于这个类别的，但是它对治疗有效；尤其是对于看起来不可遏制的哀伤是非常有效的。这是我最喜欢采用的技术之一（Morgan，1982）。另外，也许来访者会将伪装的哀伤作为安全感的一个测试，或者作为掩盖治疗中要被评估的真实哀伤的面纱。

案例

加利福尼亚北部山区的居民主要是迈杜印第安人，这里最多只能找到一两个心理学家。这里还有些散居的欧洲移民。离这里最近的城镇有里诺、内华达，到那儿大概也需要2个小时的车程。

几年前，我和妻子搬到了迈杜地区的核心区域，加利福尼亚的格林威尔。因为妻子在这个城镇的小图书馆成了唯一的图书管理员，这是一个不能用物质去衡量的工作，所以我们就都搬到这个小地方，我也完全失业了。我了解到这里没有心理学家，于是我到了当地部落的一个健康中心，它满足了所有居民的需求。这个地区虽然遥远，但是非常美丽。

他们需要一个心理医生吗？是的，他们绝对需要。他们承诺我每个小时有很高收入。我很快就得出了结论：这是一个非常好的事业，而且我可以交房租了。于是我很快答应了，他们就在接待室旁边给了我一个空的办公室。

可是几天过去了，没有来访者，没有工作时间，没有固定薪金，没有房租。我问那个主任是否愿意在当地的报纸上张贴一个广告，让潜在的病患知道我在这里。她说：“没有必要。他们知道你在这里。”我觉得这个情况很有意思。

接下来的两天依然没有人来。第三天的早上，我带着一些担心去上班，我已经准备去做等价于心理医生的乡村医生，这才是那里需要的。结果来访者还是没有出现。而这时，我看到健康中心里有一个40岁左右的女士，她走到我面前问我是不是摩根先生，她说是否能够问我一个问题。

我说：是的，你有什么问题呢？

我丈夫今天把我们的狗给枪杀了。

他为什么这样做呢？

这是一只非常可爱的狗，每天陪着孩子们去上学。但是我们的邻居讨厌我们家孩子，所以，每当孩子们经过他们的房子，他们就对孩子们喊，并且扔东西砸他们。一旦孩子们安全跑到学校之后，我们家的狗就会留在邻居的走廊上，在门前休息。邻居就会不断跟我的丈夫抱怨，说什么他们家走廊不是动物的卫生间。我丈夫接了太多次这样的电话，于是就把狗带到后院，把它枪杀了。

当她说到这个的时候，她的非言语表达非常不一致。她微笑着，几乎要笑出来了。这些表达说明这不是真实的描述。当然，这有可能是一个陷阱。如果你也在听一个悲伤的故事时微笑，来访者会认为你不把她当回事。治疗师正常的反应应该是指出这个微笑，然后问问她到底有什么感觉。但是我不确定在这种文化下是否是这样。迈杜人和其他部落人有一种粗略的幽默感，跟曼哈顿和奥克兰的居民类似。

“这的确是令人悲伤的事情，然后呢，你的问题是什么？”

“现在我的丈夫枪杀了它，我不知道怎么处理它的尸体。”

幽默将是一种帮助处在创伤中的来访者非常强有力的方法。如果用的时间不当，或者没有完全考虑清楚，对任何一方来说都会造成创伤和哀伤。但是，当我进行了三方面问题的询问之后，我冒险断定这个故事是伪造的。

我说：“我的建议是你把这只狗的尸体放在邻居家的走廊上，表明是自杀的，身上再制造几个抓痕。”

她上下打量了我一会儿，然后说：“你不是本地人，对吗？”

她转过身去，然后慢慢地走出去，在转弯之前，她开始大笑起来。

那天下午，我的接待室就人满为患了，从那以后，我再也没有缺过病人。

至于那个女人，她很快就开始说她真正的丧失和预期性的哀伤，跟什么狗一点关系都没有。后来她讲述的那些都是真的，非常真实且极其严重。我花了一年时间陪她一起战胜。在后面五年的追踪回访中，她都挺好的。

结语

理解来访者所处的特定文化和价值观是非常重要的，尤其是当它们和我们所处的文化不同时。来访者通常会对咨询师进行安全感和信任的测试，有时会带来虚构的信息，甚至是伪装的哀伤。幽默和非防御的耐心常常会助你度过这个阶段，从而进入到真实的治疗关系，去处理真实的哀伤。

第三部分　和身体工作

第14章　类推倾听

罗伯特·内米耶尔（Robert A.Neimeyer）

适用人群

类推倾听适用于那些体验到不明确的不适、难过、悲伤或者其他强烈感觉的成年来访者，而且他们对此的意义并不清楚，或者不知道应该如何回应。对于那些抵触内省或者实在难以辨识情感的来访者，可以采用更偏向外部、行动取向的治疗方法。

描述

从更深的层面来看，我们所知道的远远要超过我们所说的，所以治疗师需要帮助来访者完成将意义符号化的奇妙过程。颇耐人寻味的是，当来访者用一些众所周知的语言来表达他们与当下问题相关的个人感受时，我们自认为知道我们的来访者在说什么，其实不然。大部分情况是，对内部状况的简单描述，比如悲伤、恐惧、空虚和紧张，这些背后都有更多值得挖掘的深意。当来访者对他们的感觉或感受难以清晰描述时，很显然，这个时候对问题的讨论本身并不能产生一种新颖的或有用的描述，也不能为治疗提供任何直接的指导。简单地说，我们需要找到一种方法，可以帮助我们倾听来访者给我们讲述的故事背后隐含的信息，倾听他们所讲述的问题背后的内容，这样才可以帮助他们找到一种充满活力的方式以继续前行。

在这样的时刻，关注来访者所特有的非言语行为或躯体感觉背后的意义往往是有帮助的，尤其是在体验到那种感觉的当下。像金恩德林（Gendlin）的聚焦取向疗法（focusing-oriented psychotherapy）一样，我在治疗中运用类推倾听也是为了促进这样的过程，在遇到难以用“理性”的语言描述具体的问题、无法找到出路时去解除障碍。

通常，我在临床中是这样使用这种方法的：我会邀请我的来访者将眼睛闭上一段时间，我自己会先闭上眼睛，给他们一些心照不宣的“许可”，让他们和我一起做。当他们要在另一个人面前做闭上眼睛这种略显奇怪的事情时，我不想让他们有一种我在盯着他们看的感觉。我的声音慢慢地带领他们进入一种更加专注和放松的状态，我鼓励他们让他们的注意力从外部世界转移到身体上，这时候我可能会以提问的方式引导他们，提问中会用到他们之前描绘自己在痛苦情境中产生的感受的词汇。例如，我有一个来访者讲述了她失去儿子后感受到深深的悲痛。在这种安静、向内观看的状态下，我问她：“我把这种悲痛放在哪里？”然后让她的身体对此做出回应，可能她的腹部会有一种空空的感觉，又或者她感觉到心突然一紧。之后我会慢慢地问她其他问题，睁开我的眼睛去捕捉她的非言语表达，并且类推地倾听，不停留在字面意思地倾听。这些问题可以慢慢“打开”一些隐藏的东西，而她之前描绘的感觉将会是这个“打开”过程中用到的意象。

在这个过程中，可能会用到的引导问题包括：

·你能够回想起最近你强烈地感到______的时候吗？你不需要描述那个场景。现在，你可以闭上眼睛回到那个场景当中去吗？

·当你感到_____的时候，你注意到了什么？当你把注意力放在身体上的时候，你发现了什么？

·如果你发现了一种和______紧密相关的身体感觉，那么这种感觉出现在什么地方？如果这种感觉是有轮廓、形状或者是颜色的，它会是怎样的呢？

·这种______是否在流动？或者很明显地被卡住了？你能让它往这个方向动一下吗？会发生什么？

·当你和这种感觉联结的时候，你发现自己在做什么？或者说你想要做什么？其他人是否注意到你对这种感觉的回应？如果是的话，他们做了什么？

·你需要做什么才可以整合或者完全理解这种感觉？哪些方法会有帮助？在这个过程中，你需要别人为你做什么？

案例

类推倾听技术中的这个案例是和一位50岁的来访者——达拉的第一次会谈。达拉22岁的儿子凯尔在大约7个月以前因为一场突如其来的胆管癌去世了。因为儿子的去世，达拉正经历复杂哀伤（complex grief）。达拉用手比画着，描述她感到一种疼痛在包围着她，消耗着她的能量。这让她不得不躺下休息，也让她体会到一种痛苦的空虚感，她用手快速地比画着，好像握着一个虚拟的球，放在她的腹部和子宫的位置，而这里正是之前她孕育儿子的地方。她先是讲起了凯尔辉煌的成就和让她引以为豪的经历，随后却演变成了悲剧性的故事，他被确诊，最后离世。我问她现在感觉到疼痛在哪里。她的回答是：“在我的腹部深处，在我的胸部深处。”她补充说这种疼痛正是她之前说到的那种痛苦的空虚感。于是，这就成了类推倾听的切入点。

开始的时候我闭上了我的眼睛，并且邀请达拉跟我一起闭上眼睛，调整到舒服的姿势坐在椅子上，把注意力放在她的身体上，看看她现在把疼痛放在身体的哪个部分了。我睁开眼睛，关注她的非言语反应，同时用缓慢的语速说话，引导她靠近这种疼痛，轻轻地走到它旁边，从那个位置描述它是什么样子的。达拉回答说它“就好像是有很多纹路的东西……像一张精致的砂纸”。“一张精致的砂纸，”我用庄重的声音说道，“如果你伸出手并且轻轻地触摸它，会是什么样的呢？”“就是有点粗糙，”达拉说。“粗糙……”我回应道，“触摸了那样粗糙的砂纸之后，你的手有什么感觉？”“好像要着火了一样，需要一些药膏或者其他的东西。”达拉回答我说，眼泪不停地流。“药膏，就像是止痛药膏那样的，可以缓解灼烧的感觉。”达拉点点头，并且进一步觉察到砂纸是“有维度的”。“维度……”我轻轻重复，“好像有‘一些东西’隐藏在其中还是说它就是这些‘东西’？”“我想里边还有更多东西。”达拉显得有些犹豫。“如果你再靠近一点，仔细看，认真听，在那里，被砂纸包裹的地方，你还发现了什么？”“就是所有原本有的希望，原本有的梦想。”她抽泣起来，声音断断续续，大滴大滴的眼泪开始涌出来，“……所有的可能。”“所有的可能，”我轻轻地说，“被埋葬在那里，在那张砂纸之下。”她点点头，补充说它们似乎是“被隔离的”。等达拉睁开眼睛的时候，我问她：“你认为你可以继续以那样的方式安放它们还是情况似乎有所改变？”达拉很肯定地说她再也不能那样去承受哀伤所带来的灼烧的疼痛感了，因为那样太痛了。我们继续探索这样的体验，达拉意识到她需要深入面对那种痛并且要穿过它，再次接触“那些被埋藏在砂纸之下的关于那个年轻人的所有记忆、所有希望”。这就成了我们之后会谈的工作。

结语

类推倾听的特点是不停留在字面意思上，注重感官功能，所以它通常会引发极具画面感的、带有情绪的意象：火热的岩浆、一栋让人感到压抑的建筑、一个铅球、一团漆黑、某些努力挣扎着要从束缚的容器里出来的东西。对这些意象工作的时候，一个普遍的错误就是跟随或者催促来访者转换到一个逻辑性更强、更具有前因后果或者贫乏没有想象力的层面——那些让人难受的与他人的冲突、丧失的经历等。我并不建议做这样的转换，尤其是在这些意象和感受不断地显露出来的时候，这个过程大概需要10分钟或者是更长的时间才可以充分地、不慌不忙地完成。处理与感受紧密相关的外部现实的这个过程是基于语境的、概念化的过程。该过程最好留到下一个阶段，即睁开眼睛的那个阶段，那时候治疗师已经温和地引导来访者进入到传统的步骤，思考类推出的含义是什么。或者也可以采取另一种方式进行进一步的意向处理过程，比如可以把这样的倾听和表达性艺术的方式结合起来，特别是形式自由的绘画或者是在身体轮廓外部上色的方式。采取这种方法，可以保留或者取消接下来的对体验的评论或记录环节。

如果有兴趣了解运用该方法对哀伤来访者运用的实际过程，可以看下面两个视频中的任何一个，它们都录制了真实的治疗会谈过程（Neimeyer，2004，2008）。对具有治疗含义的意象更多的讨论以及案例介绍可以参考内米耶尔的著作（2009），书中还包含了很多其他意义取向的技术。

第15章　拍掌气功

陈丽云（Cecilia Lai Wan Chan）

梁佩如（Pamela Piu Yu Leung）

适用人群

该技术适用于难以表达哀伤或者不愿意谈论丧失和悲伤感受的来访者。拍掌气功尤其适合出现躯体化症状的来访者，这些来访者的哀伤表现为失眠、疲劳、躯体疼痛以及其他躯体症状。但是，当哀伤变成了复杂性哀伤，这种技术只能作为密集治疗的一个补充。

描述

躯体练习可以增强丧亲者处理哀伤的能力，特别是那些深陷于哀伤之中、沉浸在巨大的悲痛中的个体。传统中医学认为，身心是相互联系的，情绪和身体健康是相互交织、密不可分的。像哀伤和丧亲这样的痛苦情绪可能会造成身体内能量流的停滞，以至于身体和情绪之间出现不协调（Ng，Chan，Ho，Wong&Ho，2006）。14条经脉（身体内能量的主要通道）中有12条经过我们的双手、耳朵和脚，尤其是手的运动能够极大地促进气（能量）在我们的经脉之间的流动。能量流顺畅地流通有益于身体内部机能的和谐，可以减少包括哀伤、愤怒、悲痛、沮丧和无望等负面情绪，同时也能够带来更多的积极想法和正面情绪（Lee，Ng，Leung&Chan，2009）。

拍掌气功是一套专门用来锻炼我们双手的身心技术。它是气功（气的练习）当中最简单的一种，通过观察和重复练习就可以掌握。通过练习这个“一分钟技术”的简单套路，在这种简单的运动中，来访者能够重新获得对身心的掌控感，他们无须用言语表达他们经历的情绪和精神上的痛苦。同时，这些技术也给了来访者一种非常具体的方式去缓解他们的悲伤。为了更好地发挥拍掌气功的作用，来访者需要一天至少练习3次，每次5~10分钟。分享其他来访者运用这种简单技术的成功经验可以帮助增加个体坚持练习的依从性。另外，使用日记本记录练习的时间和心境水平也可以提高来访者的动机水平，从而追踪进展。

拍掌气功可以在一对一的咨询中教授给来访者，也可以在小组治疗中作为一种自助的方法教给小组成员。下面一系列的练习可以作为单独的一种技术使用，也可以作为一套跟手相关的小体操进行练习。最适宜的环境是空气清新的公园、树下或者是开阔的地方。首先，来访者要笔直地站立，肩膀和身体放松，双脚分开，与肩同宽，脚趾紧挨着地面，双膝微微弯曲（对于坐轮椅的来访者以及那些身体虚弱无法站立的来访者，这些练习可以坐着完成）：

1.擦掌：这是一个热身练习。双掌放在胸前，手指对手指，掌心对掌心，稍微用力地摩擦两个手掌，大概50次，直到手掌发热。手掌的摩擦有利于能量流通于12条经脉，流遍全身，促进个体的身心健康。

2.拍掌：两个手掌置于胸前，掌心相对，手指朝上。以类似于祷告的姿势打开两个手掌至肩膀宽度的1.5倍，挤压肩胛骨，扩胸，之后双掌有力拍打重新合一。每次拍掌都会感受到一种剧烈但是短暂的疼痛。拍掌应该要保证每天3次，每次5分钟，每一次大概拍掌300~500下。每天坚持拍掌，一到两周之后手掌可能会因为拍打而发青。这种疼痛的感觉有助于缓解丧失和哀伤带来的情绪和灵性上的痛苦。这种技术能够有效地改善丧亲者的身体和心理状况。

3.牵引能量球：在摩擦双手和拍打手掌之后，肩膀和手臂放松，两掌在腹部的位置相对，手指向外伸展，手掌和手指慢慢做杯状，好像捧着一个看不见的能量球。手掌逐渐分开，牵引和挤压能量球，从肩宽到4~6英寸 [1] 。整个过程中闭着眼睛，感觉手掌之间微微刺痛的感觉。这种看不到的能量就是气。牵引能量球的练习每天至少要做3次，每次5~10分钟。

4.慈爱的呼吸：完成整套的练习或者是任何一种技术之后，进行几分钟的缓慢的深呼吸。脸上带着微笑，心里想着爱和仁慈，缓缓地吸入一道美丽平静的光，随后这道光会渐渐照遍全身。

案例

在约希67岁的时候，她失去了丈夫李。李是一名退休的教师，他很会照顾和体贴他人。他不仅仅是约希丈夫，更是约希最好和唯一的朋友，他是她的灵魂伴侣，真正的伙伴和快乐之源。在他们多年的婚姻里，李宠着、惯着约希，约希唯一要做的事情就是享受生活。两年前，李死于心脏病突发，约希被这突如其来的厄运击垮了。从那时候开始，约希就开始了独居的生活，她希望已经结婚的几个女儿能够多陪陪她，但是这几乎是不可能的事情，因为她们都有各自的工作。约希的心里充满了愤怒、沮丧、背叛和被抛弃的感觉。她开始失眠，没有胃口，而且备受恐惧的困扰，她害怕自己会得病，会心脏病发作。她终日哭泣，不愿意离开家。

约希去看中医，医生把她转诊到一个专为心境障碍的患者开设的身-心-灵整合的小组。在小组里，约希跟其他人分享了她的哀伤，讲述她的女儿没有给予她足够的帮助，在这个过程中，她有强烈的自怜和怨恨。在第一次小组会谈中，她学会了拍掌气功。她在小组分享说拍掌气功非常有帮助，自从开始练习之后，她可以每天晚上睡5个小时了。

在第二次会谈中，约希学会了能量球的技术。从第二周开始，她就在早上到一个公园散步，每天坚持练习几次5分钟的拍掌气功和10分钟牵引能量球的练习。她发现，手的练习可以提高她睡眠的时间和质量。

慈爱的呼吸是在第三次会谈中教授给组员的。约希在这一次发现，她必须要拓展自己的社交网络，而不是完全依赖于女儿们。她变得更加乐意参加社区里为老年人开展的团体活动，也更积极主动地结交朋友。拍掌气功、牵引能量球以及慈爱的呼吸，这些练习帮助她看到，她的健康其实就掌握在她的手里。她必须要对自己的幸福负责。

拍掌气功和每一种身-心练习都作为团体治疗中的一部分，会教授给来访者。在6次的小组治疗之后，约希做了一个决定，她要把心里的怨恨除去，一个人开始一段新生活。在她尝试适应没有丈夫的新生活的同时，坚持每天练习拍掌气功，重新拾起了许多前进的力量。

结语

拍掌气功是一种会引发疼痛的练习。身体上的疼痛实际上可以起到转移丧亲个体注意力的作用，把他们的关注点从他们情绪和精神上的痛苦转移到躯体疼痛上来。一整套的身-心练习可以通过本章参考资料中的训练手册获得（Chan，2006）。此外，关于身体技术如何运用于一位丧子的母亲的案例报告，可以在梁、郑、恩和李（2009）的著作中看到。

[1] 1英寸=0.0254米

第16章　穿过沙子的手

达西·哈里斯（Darcy L.Harris）

适用人群

该技术适用各个年龄段的丧亲者。但是，只有当建立起很好的治疗关系、来访者也做好了充分准备、能够接受此过程中可能出现的强烈情绪的时候，才适合引入这种技术。

描述

箱庭疗法（或者叫沙盘）是在沙盘中进行实践性的、创造性的工作时所采用的技术。把沙子作为一种治疗手段起源于玛格丽特·劳恩菲尔德博士（Margaret Lowenfeld）。劳恩菲尔德将这种方法规范化，确定沙盘设备包括小型的人或动物模型、沙子、盛着水的蓝底铝箔容器，这些能够帮助儿童表达并且处理与情绪相关的问题（Lowenfeld，1979）。目前应用于成年人的箱庭疗法得益于多拉·考尔夫（Dora Kalff）的推广。考尔夫是卡尔·荣格（Carl Jung）的学生，并且接受过劳恩菲尔德的指导。她发现，通过这样的方法所表达的原型内容和充满象征意义的过程实际上和荣格的理论是相适应的。她提出了“沙盘”治疗这个术语（Kalff，2003）。沙盘治疗现在可用于成人和儿童。

一些临床工作者在和成人来访者工作的时候会纳入沙盘治疗。他们中的大部分人都会把沙盘模型作为来访者心理过程或者之前在谈话治疗中提及情境的一种代表性模型在沙盘中进行处理。沙子可以是干的或湿的。一些来访者会在摆放物品的时候一边继续一边说话，但是有些来访者会表现得很安静。当来访者去体验作品并且和治疗师分享作品的时候，它的意义就会逐渐呈现出来。对于来访者而言，在沙盘里摆放物品，把他们的个人体验转换成了一种具体的、三维的形式。就好比一幅画的含义远远胜过千言万语，一个画面或者场景也可以形象地表达之前没有用恰当的言语去表达的感受、情绪或冲突。因此，沙子创造的世界能够表达那些难以言说的体验，提供了一种丰富和高度个人化的语言。来访者可以不再依靠词语，而是通过沙盘大大增强他们表达的能力。通常情况下，来访者可以在沙盘治疗中体会到一种在谈话治疗中无法获得的清晰感和深刻的自我觉察（Ammann，1991）。

在目前的应用中，一般建议沙盘的直径是14英寸，深度至少有2英寸。放在大株植物之下的塑料托盘是非常满足这个条件的物品。沙子要选择那些颗粒小的、柔软的、干净的。如果用的沙子取自沙滩或者是自然地带，则需要先把沙子在滤网上筛一下，然后在微波炉里以300华氏度 [1] 处理30分钟，之后再放到沙盘中使用。宠物店里可以买到的爬虫沙也是一个不错的选择，因为这种沙子颗粒小、质地柔软。对于表征性的创作，要给来访者提供各种自然的物品，尤其是那些形状、颜色或触感很独特的物品，比如像石头、贝壳、木块、树叶或羽毛。有些来访者在做沙盘治疗的时候也会选择自己带一些物品。

穿过沙子的手

在这种沙盘的运用中，我们邀请来访者把双手放进沙子中去，凭着他们的直觉去玩沙。为了更好地工作，一般会把沙盘放在地板上，也可以根据来访者的意愿放在他们的大腿上方或一个摆在他们面前的较低桌子上。这是一个非言语的练习。我们邀请来访者以一种他们喜欢的方式把双手放进沙子里，他们要关注双手以及双手在沙子里的感觉，同时也关注在这个过程中他们的感受，参见图16-1a和16-1b，一般我们会给来访者5分钟让他们的双手去感触沙子。治疗师会在整个过程中观察来访者，关注来访者的身体语言以及他们玩沙子的方式。治疗师的角色是这个过程的见证人。

图　16-1

“穿过沙子的手。”来访者把双手放进沙子里，当他们有意愿去玩沙子的时候就可以按照自己的意愿去做。治疗师在这个时候不会说话，在来访者玩沙子的整个过程中安静地待在旁边。在这个过程中，往往会播放一些容易唤起感情的音乐。5分钟之后，治疗师会示意来访者停下，随后治疗师询问来访者并让其描述在这个过程中他们的想法和感受。

当来访者的手进入沙子的时候，更深的想法和感受会很快地浮出来。感受沙子带来的触觉的同时可能也会唤起一些来访者希望被触碰的渴望或者想起失去了的接触——这可能是失去了一位挚爱的人之后随之失去的东西。对于一些来访者来说，把双手放进沙子里这个举动本身，或者是当他们轻轻触碰沙子的表面并且去感受它的时候，会谈的基调立刻就发生了改变，气氛往往一下子就活跃起来，关注点完全放在来访者的体验上。在这个时候，播放音乐是一种促进来访者处理过程的一种非言语方式。音乐可以是来访者提前选好的，也可以由治疗师来选择一首适合当时的情境或者来访者心境的音乐，或者是一首对于来访者和已故者有特殊意义、能把他们联结起来的歌曲。在会谈接近尾声的时候，治疗师会邀请来访者通过讲述他们关于丧失的故事来把情感体验和过程中的触觉体验整合起来。

另一个使用“穿过沙子的手”的目的是帮助来访者与大地联结（remain grounded），特别是在治疗中出现了失去联结的趋势，或者是来访者被会谈中出现的内容所淹没而难以应对时。逐渐熟悉沙盘的来访者可能会在后来的会谈中不由自主地找沙盘，在说话的时候会用手玩沙子，以此作为一种更加“脚踏实地”和感受当下的方式。

作为比喻的沙盘

另一种使用沙盘的方法是让来访者把具有象征意义的物品放进沙盘中，这样可以更好地让一种场景视觉化，或者更好地描述它。当来访者在某个问题或场景中“卡壳”的时候，这种方法就尤为有效。治疗师并不需要储备大量具有象征意义的物品，他们可以就让来访者从自然的物品中选择，这些物品可以是在碗里散落的物品，或者是身边的东西。沙盘本身可以看作来访者的生命、他们经历的丧失、他们的家庭或者是任何一个在会谈中关注的话题（见图16-2a和图16-2b）。

来访者可以选择物品并且将其放在沙盘的某个他们认为合适的位置。这种方法的好处是它可以让来访者把自己的解读投射到物品当中，而这也正是沙盘“工作”的一部分。

图　16-2

作为比喻的沙盘。来访者可以把具有象征意义的物品放在沙里，调整它们的位置，可以选择和治疗师讨论这些物品的意义，并且将其和自己的感受联系起来。可以用手在沙子里创造或者发现一些有意义的图案，也可以把这个作为其他的物品装饰而组合在一起。

案例

安娜24岁的女儿死在她的公寓里，很明显她是死于糖尿病并发症。安娜彻底被内疚感所包围，她非常自责自己没能密切地关注女儿的健康状况。通常情况下，她走进治疗室的时候都在哭，根本无法用语言表达她的感受，因为那些感受太强烈、太深入了。安娜深受女儿遗体的画面所困扰。是她的丈夫发现了女儿的尸体，很显然，发现的时候女儿已经去世好几天了。

在一次会谈中，安娜说，她觉得自己要被那些感觉所淹没了，她没办法说话。我建议她把沙盘放在她的大腿上，然后把她的双手放进沙里。一开始安娜显得很犹豫，不确定要不要做，但她还是答应我要尝试一下。我建议她先做一个深呼吸，再把所有注意力放到她的双手上，体会它们在沙子里的感觉。她把手放在沙子里，移动了1分钟，之后开始讲述她和女儿在海滩玩耍的故事，她说当时女儿还小，她们一起在沙滩上用沙子搭建城堡。她讲完了这个故事之后，我建议她闭上眼睛，让她的手感受一下沙子。她默默地流泪了，全然地投入沙盘，把沙子摆成某种图案，把沙子从一只手慢慢倾泻到另一只手里，最后，她让自己的双手都埋在沙子，静静地休息。在会谈结束的时候，安娜告诉我，她感觉好多了。

在接下来的下一次会谈中，安娜要求再尝试用沙盘。在用手玩沙几分钟之后，她把手从沙盘里举起来，并且注意到沙子的图案看起来像一只蝴蝶。随后，她拿出一些她带到会谈中的物品——女儿上一次写给她的生日贺卡、女儿寄给她的干花、一支蜡烛、她送给女儿的贺卡，以及一张会让她想起女儿的照片。她把这些物品放在沙盘周围，并且提出要给沙盘照一张相。在那次会谈的剩余时间，我们讨论了沙盘周围的这些物品以及她和女儿的关系。安娜说做这个沙盘帮助她重新和女儿健康的那部分建立联结，这部分的女儿是渴望独立的，她知道自己的健康问题意义重大。

结语

两种使用沙盘的方式都有利于让会谈的速度慢下来，尤其是当会谈中呈现出了很多的焦虑或者是强烈的情感时。“穿过沙子的手”这一方法对于那些需要接触来保持“联结”的来访者来说是非常适合的。比喻的方法则允许来访者处在所呈现的场景或关系“以外”，同时又有机会直接关注它们。通常情况下，在沙盘中所呈现出来的场景中体会到的微妙情感可能并不是在谈话疗法中能够触及的，而沙盘则弥补了这个缺憾，让那些难以表述或命名的词汇、事件、感受和体验通过另一种方式表达出来。

[1] 300华氏度约等于148.9摄氏度

第17章　从哀伤中走过，在哀伤中呼吸

大卫·米契尔（David C.Mitchell）

适用人群

本技术适用于正在面临丧失或变动，特别是经历丧亲亲人的青少年或成年人。参与者可能需要在小组里分享和讨论某些话题。一些来访者的身体状况可能会限制他们的参与。

描述

哀伤体现了心灵和身体的紧密联系。沃菲尔特（Wolfelt）指出，“对于‘哀伤的’（grievous）这个词语字面的解释就是‘引起身体痛苦的’，这意味着，我们为生命中的丧失哀悼是由内而外的”（2009，p.1）。我在我的来访者身上看到哀伤是如何以一种身体上的感受呈现出来，看到它如何引发某种身体反应。比如，来访者通常会说这样的话：

我觉得我的脖子后面好像有一块砖头。

我觉得胸口很沉。

我的后背开始疼。

我觉得整个身体都发紧。

通常情况下，来访者都会对通过躯体来呈现哀伤这一方式感到非常惊讶。我最近注意到，在我们机构发放的哀伤教育材料中列了一个“哀伤反应”清单，其中最频繁出现的例子正是“躯体反应”。无论这些是对与哀伤相关的压力的直接反应，还是哀伤的身心表现，对于丧亲者来说，他们都真实地体验到了这些躯体反应，而且这些反应会让他们的哀伤过程更加复杂化。有时候，这些症状会促使来访者更快进行第一次哀伤辅导。但对于另一些人而言，这些反应则会让整个哀伤过程更加难以处理。正如一位来访者所说的，“我母亲的去世已经够糟糕了，现在我的胃又开始痛了，我觉得我脖子后面好像有一块砖头似的，而且好像很多疾病我都有可能会患上。”

在一些情况下，这些躯体的反应会造成严重的健康问题。我们的免疫系统会被削弱，以至于出现一些感染问题或者其他问题。躯体应对压力的反应会导致慢性疾病，这些疾病很有可能会造成非常严重的后果（Kabat-Zinn，1990，p.265）。营养不足的饮食、睡眠不足以及高强度地看护他人，这些都会导致疲劳，从而影响生活的许多方面。我发现这样的反应形成了一种“反馈循环”（feedback loop）——躯体反应印证了来访者的哀伤有多“严重”，尤其是当他们不能很好地和他们的情感相联结的时候。可以用这样的言语来形容这一情形：“我身体的崩溃其实是在告诉我，我的哀伤有多严重，而知道了这一点让我感觉更糟糕。”

在我所接待的来访者中，他们的身体频繁地出现这些反应。这促使我开始在哀伤支持性辅导团体中提供瑜伽练习，以满足一些丧亲来访者的躯体需求。起初，这是一个为期6周的哀伤辅导团体的一部分，团体的名字叫做“从哀伤中走过，在哀伤中呼吸”。这是一个90分钟的封闭式团体。团体开始的15分钟会有一个“报到”环节，之后会有15分钟时间阅读或讨论一首关于哀伤的诗歌，这首诗由咨询师提供。这些诗歌提倡“正念”的概念，包括心情平静、暂时性 [1] 以及品味当下。我发现开始的这个阶段可以让来访者安静下来，帮助他们通过分享故事以及建立融洽的关系与小组联结，同时也可以帮助寻找到一种有利于实现瑜伽练习目的的视角。

小组接下来的1个小时是由一位有执照的瑜伽教练（同时也是一位受过训练的志愿者）带领。我发现瑜伽教练在小组第一部分进行的时候在场是非常有益处的，因为这会帮助她看到当天小组成员的问题、心情以及能量水平，并据此调整瑜伽动作，适应成员需要。小组中所做的瑜伽练习都是有意挑选的轻柔动作，目的是适应不同的身体水平。有时候，也会用到瑜伽球以拓展姿势的范围。我们会经常提醒参与者在做每个瑜伽动作的时候注意调整呼吸，使两者相协调。这样，在每一个动作中成员都可以提升他们的正念意识，增加对身体的觉察，更好地放松。“实际上，瑜伽（yoga）在梵文中的意思是‘用轭把两种东西联结在一起’（yoke），在这种情境下，指的就是把身体和心灵连在一起……它是一种让人再度充满活力的练习，能够给健康带来很多益处”（Stahl&Goldstein，2010）。事实上，在小组结束之后，成员会分享这样一些感受，比如感觉已经重新振作起来，感到更加平静、恢复了活力，甚至觉得“重新活过来了”。

案例

当小组成员进入这样的情境中，我注意到有许多很好的效果。在一个有象征意义的层面，个体要“走过哀伤”，我们邀请他们“拓展自己”“以一种新的方式前进”，以及“变得更灵活”，而在整个过程中，参与者都会得到瑜伽教练和小组其他成员的支持。一些姿势象征着力量和尊严，比如“战士”，还有一些姿势则象征着“开放”和“释放”，甚至是“拥抱紧张”。随着小组活动的开展，每一位参与者都变得越来越灵活，能够在过程中更加放松，也更加熟练地做那些动作了。身体作为一种途径可以给丧亲者传递信息，让他们去探索身体和心灵的联结。

一个常见的感慨是：“我都不知道我可以平静下来。这是我好几周（或者好几个月、好几年）以来第一次感觉到哪怕是极其短暂的平静，我都不知道我居然可以做到这一点。”对于一位哀伤的来访者而言，意识到自己可以实现哪怕是稍纵即逝的平静，本身就是非常有力量的，在此之前他们已经非常习惯于沉浸在压力、苦思冥想和焦虑之中了。对于某位来访者来说，“发现”这一点是她的哀伤过程的转折点。她说：“因为我知道如果我可以感受到这种平静，我就会好起来。我曾经以为它（平静）只属于过去的我。我知道还需要时间（找回过去的我），但现在我知道我并没有把自己弄丢。”小组中平静的感觉给了她希望，这也成为她恢复过程中的重要一步。

小组中的另一位成员经历了情绪释放，和她的哀伤过程相关的情绪得到了很大的缓解。小组活动结束之前是一段放松的时间，小组成员都平静地躺在他们的瑜伽垫上。这位成员开始哭起来，她说，这样的时刻让她想起小的时候被妈妈安抚的场景。她满怀感激地大哭起来，而在此之前她从来没有用眼泪表达过她的哀伤，因此这一次对她来说是一个很大的解脱。由于瑜伽练习容易让人感到一种被照顾、被呵护的平静，所以可能会引发与已故者相关的积极回忆。

小组成员的自尊同样也会被提升。一位60多岁的来访者说：“能够为自己做一些有益的事情我就很高兴了。”他讲到瑜伽练习和身体的关系，他说自己喜欢这样清晰、具体的指导。在6周的小组活动中，成员进步很大，能力得到提升，这让他们有一种成就感，这种成就感也逐渐融入哀伤的过程中，成为帮助他们的力量。

结语

在一种治疗性的支持环境中，把正念呼吸和瑜伽运动结合起来对丧亲者的哀伤平复是有益处的。我们的身体能够给我们传递很多信息。建立心灵和身体的“对话”可以帮助打开储存在我们身体里的和已故者相关的记忆和情感，通过瑜伽练习以及小组成员和咨询师提供的支持发挥疗愈的功效。尽管瑜伽只限于那些行动方便的个体，但是那些愿意参与的人也可以采用瑜伽的变式（如轮椅上的瑜伽）。一些来访者在结束治疗之后深受鼓舞，会继续在瑜伽中心进行更多正式的练习；另一些来访者则受益于呼吸练习，提升了自我觉察，在后续的时间里会继续探索。有关哀伤辅导和瑜伽练习结合的研究非常少，所以很少有实证证据支持这一结合所带来的效果。但感兴趣的读者可以在“正念和抑郁”中找到相关研究。我们在小组活动结束之后进行了一项匿名的调查，有一项调查的是“哀伤带来的疼痛”的减少情况，所有的参与者填写的都是“好多了”或者是“有非常大的改善”。哀伤团体辅导结合柔和的瑜伽练习看来是一种有效的方法，能够帮助缓解哀伤个体的疼痛旅程。

[1] 正念强调此时此刻的感受，并认为人的情绪、想法都是暂时存在的，无时无刻不发生着变化。—译者注

第18章　保持联结的身体意象

乐拉·克罗切克（Lara Krawchuk）

使用人群

由于失去亲人或珍贵的东西而感到哀伤的个体，他们努力和已经失去的人或事物保持联结。这种以身体为中心的意象技术可能不太适合新近丧亲的个体，因为它会引发强烈的感受而无法关注身体感觉的重新联结。

描述

经历重大丧失之后，哀伤的人们往往会努力与已经不在人世的逝者建立一种新的、有意义的联结（Neimeyer，2001）。对于在世的人来说，那种想要真正地触碰、倾听或者感受已经永远离开已故者的愿望是非常折磨人的。面对巨大的丧失时，很多人会感到困惑、孤立无援、与世隔绝，陷入深深的孤独中。对于一些人来说，身体意象可以打开一条新的通路，和他们深爱但却无法再触摸到的人建立新的联结。以身体为中心的意象是一种温和的引导想象，从而看到、听到、尝到、摸到、闻到和感受到某个意象的技术。这些意象往往包含着深刻的意义、保留着疑问，或者需要进一步探索。在过去25年中，意象越来越被认为在躯体和情绪疗愈方面发挥了积极的作用。意象最吸引人的一个特点，就是对于身体来说，由心里产生的意象可以像真实发生的事件一样真切（Naprastek，2004；Rossman，2000）。举个例子，如果一个人描绘了一个关于他最喜爱的水果的意象，即使这个在心里产生的食物并不能够真实地被触摸到或者被吃到，但通常情况下他还是会分泌唾液，甚至在某些时刻心里可能就是在吃这个最爱的水果呢！对于处在哀伤中的来访者来说，进入一种放松的、温和的、指导性的身体意象的状态创造了一个机会，让他们可以去体验和挚爱的人重新建立强有力的联结，而这位所深爱的人现在已经是彻底不在了。这反过来又可以促进形成一种关系的持续联结感，这种联结感既反映了肉身不在了的现实，又提供了一种强有力的体验，在时空中的某个短暂的时刻，可以和已故者共享一个空间。对于哀伤的人来说，这种意象的联结对疲惫、孤独受伤的灵魂是极大的抚慰。

给来访者使用身体意象的时候，我首先会说明我们只是在探索他们的内心世界，所以并没有“对”和“错”的概念。我鼓励来访者让自己放松，对过程中出现的一切保持开放的心态。我提醒他们，我的指导语只是一个温和的刺激，他们的心才可以把他们带去那一刻真正需要去的地方。我鼓励他们让这个过程自然地进行，不要进行任何评判，并且让他们知道，他们是完全可以控制这一过程的。如果他们觉得需要或者愿意，他们可以在任何一个时间停下来。简单介绍完整个过程之后，我会要求来访者闭上眼睛（或者盯着地板的某一个点），保持舒服的呼吸节奏，让身体保持放松。我也会提醒来访者注意他们的感觉，包括身体在椅子上、脚在地上的感觉，以及一种和宇宙中的智慧相联结的感觉。之后我会做一个身体扫描，确定哀伤“住在”身体的哪个部位、它是什么样子的。我们会先花一些时间体会疼痛的意象，之后才转移到探索和挚爱的已故者的内在联结。从下面的这个案例中我们可以看到这项技术的力量。

案例

黛博拉是一名60岁的天主教徒。8个月前，她的女儿琳迪因为一场可怕的自身免疫性疾病去世了。尽管这场疾病让女儿备受疼痛的折磨，身体每况愈下，但是死亡却是突如其来、让人毫无防备的。一年前，黛博拉辞去了她的工作，全天候地照顾女儿。她也为自己把女儿照顾得细致周到而深感自豪。说起琳迪生病的整个过程，黛博拉告诉我她最满意的就是她很好地平衡了如何做女儿的看护者、母亲和朋友这几个角色。但是，女儿的突然去世让她猝不及防，她一下子就被这一事实击垮，从此她也不再是一个看护者的角色了。朋友是这样安慰黛博拉的：“琳迪现在在一个更好的地方”，或者是“就让琳迪安心地走，你要振作起来啊”。然而，她却对这样的安慰感到非常难过。黛博拉反复提到她的心彻底碎了，她被这样的经历彻底改变了。琳迪的去世给了她情感上的重大打击，也让她的健康状况大打折扣。由于持续不断的健康问题，她只能够偶尔参加心理治疗。

在春天的某一天，已经一个月不来做治疗的黛博拉出现了。她拖着沉重的身体走进了咨询室，重重地坐在了椅子上，满脸都是泪水。她的神情严肃，甚至是阴沉的。她的眼睛和嘴巴周围是深深的皱纹。她呆呆地盯着地板，默默地抽泣着。过了一会儿，她低声地说：“我做不到，我太想她了。”我温和地确认她的感受，简单地询问关于她身体的健康状况，之后就安静、认真地聆听她讲述她过的每一天都带着非常可怕的痛苦。很快，我就清晰地看到：对于黛博拉来说，最痛苦的部分就是她觉得自己再也不能感受到和琳迪的联结了。这对于她来说是难以接受的，因为在女儿经受了那些可怕的病痛期间，是她花了大量的时间在旁边陪伴，而且是那种形影不离地在身边陪伴。黛博拉渴望再次触到、闻到、真正地感受到女儿，但是她做不到，除了让人难以忍受的空虚，她什么也感受不到。

我问黛博拉是否愿意尝试以身体为中心的意象练习（我们之前做过几次），以便找出一种和琳迪建立联结的新方式，这种联结可能恰恰存在于她自己的身体内。她很乐意地答应了。我提醒她，我们的探索并没有特定的目标，并且她可以在任何时候停下来。开始的时候我们做了一些呼吸训练，当我看到黛博拉的身体姿势已经放松了之后，我引导她做了一个身体扫描，去注意身体的各个部分有怎样的感觉。由于疼痛的感觉太强烈了，好几次黛博拉都发出了痛苦、哽咽的声音，但她表示她要继续。在花了一些时间感受疼痛之后，我让黛博拉以一种新的角度去观察自己的身体，看看哪个部分是琳迪和琳迪的灵魂最有可能存在的地方。黛博拉立刻就微笑起来，把双手移动到心的位置。我让黛博拉带着这种存在的感觉吸气。她的整个表情都柔和了，嘴角泛起了微笑。我邀请黛博拉花一些时间探索在她心里女儿的意象，去注意细节，吸收任何味道，倾听任何智慧的语言。我反复让黛博拉深呼吸，“吸收在这一刻和琳迪在一起的体验。”我注意到黛博拉的手指在温柔地抚摸她的心脏，我问她想不想为琳迪创造一个更大的空间，如果想的话可以把双手之间的距离拉大。渐渐地，黛博拉的手就分开了，好像被一个看不见的气球慢慢地推开一样。她的手指继续抚摸心脏周围的空间，她的笑意更浓了。我们一步一步地把她双手的距离扩大。最后，我让黛博拉用她的手来表达此刻她和琳迪在一起的体验。她立刻伸出双手，和地板平行，轻柔地挥动着，好像柔和的翅膀。黛博拉的笑容照亮了整个咨询室。这时候我再次重复之前的指导语：“吸收此刻和琳迪在一起的体验。”在我引导黛博拉完成剩下的指导意象过程中，我感到有一种平静的力量从她身上散发出来。我让黛博拉在最后的几分钟和琳迪再待一会儿，吸收这一刻的每一个细节，最后做一个暂时的告别。我提醒黛博拉，琳迪的这部分就在她的身体里，只要她愿意，她随时都可以再见到琳迪。我告诉她，当她做好准备的时候，做五个深呼吸，把刚才的体验封印好，然后回到我们所在的空间来。我用一只藏族钟碗把黛博唤回我的办公室。当她睁开眼睛的时候，整个人完全不一样了。她看起来容光焕发，满脸喜悦。我大为惊讶。黛博拉跟我分享说，这是琳迪去世之后她第一次感到和她有联结。她在心里感受到了琳迪真实的存在。她看到琳迪有一双像天使一样的翅膀，她的身体不再因为疼痛而变形或残缺。她说琳迪让她放心，她现在在一个很安全的地方。琳迪还说，伤心是正常的，但同时找回快乐的时刻也非常重要。黛博拉说她可以用双手环绕琳迪，再次体会到琳迪的身体被自己的双臂拥抱的感觉。这样的感觉太棒了。黛博拉再三感谢我让她有这样的体验，她被这样的经历彻底改变了。

两周以后，我再次见到了黛博拉。她告诉我，在我们上次做完意象练习之后，她被下班路上的一所小教堂吸引。在那以后，她去了那个教堂好几次，跪下来安静地祷告，而且每一次她都感受到和琳迪有深刻的联结。她说，她还是会有切肤之痛，但是现在她感受到了一种和琳迪之间的新的联结。她感觉自己会和琳迪一起度过余生。黛博拉充分肯定我们一起所做的工作，她说身体意象让她的心敞开，和存在她身体里的挚爱的女儿建立起富有意义的联结。

结语

每个人都可以学会如何进行身体意象练习，练习可以在一位信任的治疗师陪伴下进行，也可以在一个团体环境下进行，或者在个人的空间里独自完成。要和一位已经逝去或者是离开的挚爱之人建立联结是非常容易引起强烈情绪的经历，所以非常重要的一点是在开始这一段身体意象之旅之前要建立起深厚的信任感。绝对不要要求进行身体意象的练习，而是提供这样一个选择，让来访者自己做决定。要以一种缓慢、让人舒服的节奏进行，过程中也要记得采用来访者提供的视觉、言语线索。

第19章　关于身体的写作

简·莫斯（Jane Moss）

适用人群

本技术适用于经历父母或者年纪较大的重要亲人去世的青少年或成人。有些人希望铭记已故者，记录一些关于已故者的文字，同时他们觉得拿着照片看太容易引发强烈的情绪，这时候，这种技术对他们会很有帮助。那些在哀伤阶段初期，认为有关外貌特征的记忆太模糊而没办法还原的人，可能会觉得这样的技术不适合。运用这项技术要小心，它可能会使有过被虐待经历的个体回忆起不健康的家庭关系。

描述

我们的品性都是由成长环境和父母逐步塑造而成的。当经历丧亲的时候，我们的生命故事就被中断了（Bowman，2000）。当我们的父母或者是其他我们深爱的人离开的时候，那些关于他们真实存在的证据——他们的声音、他们的笑声、他们身上独特的味道、他们走路的特定姿势，都将会逐渐变得模糊。照片可以刻画他们静止的影像，但是身体细节的细微差别却是最难回忆起来的。在刚经历丧亲的时候，孩子（可以是成年人或青少年）会听到亲戚说“你好像她”或者是“你的笑容和你爸爸的一模一样”。这会让人觉得宽慰一些，但是同时也强调了分离的痛苦。作为成年人，经历丧失会让人们经历一种转变，变成一个经历丧亲的孩子。这个过程是他们作为独立的个体走出父母的阴影、重新塑造自我意象的过程，与此同时他们也会努力珍惜存留的关于父母的记忆。在丧亲者能够带着生命的故事继续前行之前，一段可以让他们调整关于自己一生的记忆的时间是非常必要的（Walter，1996）。

这种创造性的写作技术借用指导意象（guided imagery）形成对父母或者其他重要人物的素描。它使用的是某个物理特征，比如手。这样的方法经常运用于传记写作当中，我把它引入哀伤处理。我发现这样的方法能够给丧亲个体提供支持，帮助他们探索关于挚爱的亲人的记忆，去反思在这样的血缘关系中两人存在怎样的相似和不同。是否要鼓励丧亲者具体地描写他们近期的丧亲经历是一个值得慎重考虑的问题。有些人愿意做这样的事，而另一些人觉得把注意力转移到另一位家庭成员上会更有帮助，比如十分喜爱的祖父母，或者是童年时候十分亲近的一个长辈，这些都可以作为转移当下痛苦的一种方法。在实际运用中，可以为丧亲者提供这种方法，同时在运用这项技术的过程中要让参与者有充分的选择空间，并且充分利用他们的选择。

在最开始的时候，我会邀请参与者闭上他们的眼睛，想象有一双手。我提醒说这一双手是他们很亲近的人的手。这个人可以是他们现在已经失去的挚爱，也可以是一个在过去对他们来说很重要的人。我鼓励他们仔细观察这双手，注意它们的年龄、外形，看看手腕和手指的形状，留意是否有任何的胎记或疤痕。我会让他们观察手上有没有戴戒指、手镯，手指甲有没有涂指甲油，是什么颜色的，有没有文身，图案是怎样的。我会鼓励来访者感觉这双手是粗糙的还是温柔的，这是一双终日在外劳作或者操持家务的手，还是一双未经风霜的手。你可以透过一个人的手读出他的生命故事和他的职业。

接下来，我会邀请参与者去看这双手在做什么、它们在哪里。可能它们在休息，也可能在工作，可能它们在编织一些东西，也可能正握着某个东西。这个时候，我会建议他们去看看这双手的主人。这一双手是谁的？他们可以继续用心里的眼睛仔细看这双手的主人，同时沉浸在关于他们的回忆当中。理想情况下，参与者是可以在这种回忆里看到自己和那位重要他人在一起的场景，并且能够讲述在回忆里和他们在一起时的那种感觉。当他们准备好了之后，我会邀请他们睁开眼睛，写下关于这双手和他们关于那位重要他人宝贵回忆的故事。我会给他们15分钟的时间完成这个写作，在结束前的最后5分钟会提醒他们。如果他们在15分钟之后还想继续写的话，通常我会延长1~2分钟，以便有时间做一个结束，或者做一些记录，方便他们在之后的时间里自己完成。这并不是催促他们要匆忙结束，而是为这个练习画上一个句号，也是表达对停止写作的允许（Thompson，2010，pp.44-45）。

在邀请作者分享他们所写的内容时，我会重申那条基本原则：每个人都有拒绝的权利。比如说，他们不愿意大声读出来，我可能会鼓励他们请另一个人（比如治疗师）帮他们读，而不是他们自己念出来。由于在现场有一个安全的环境，所以参与者中很少有人会拒绝这样的邀请。

当来访者表达了这样一种意愿，渴望去描绘已故者的性格特点和生命故事，这个时候运用这一技术就可以为他们进入到自己的记忆中提供支持和帮助。这种方法可以让作者近距离地捕捉到身体和感觉的细节，因此，无论是口头描述还是文字描述，在很大程度上都使表达更加丰富充实，更具质感。有时候，这种方法也会激发参与者，让他们去描述一位他们原本并没有打算要去书写的一个人。重新发掘积极记忆的过程以及之后在小组中和其他成员分享这一经历，都可以让个体体会到愉悦的感受。治疗师可以对此做评论，或者是评论在分享故事的过程中，可以真实地感受到描绘得栩栩如生的人物存在于房间里。这样的肯定会加强写作的治疗价值。可能会有一些机会进行更进一步的自我反思式的写作，探索作者和他们所描述的那个人的关系。可以在个人日志中进行这一部分，或者是在一对一的咨询中完成。

案例

朱迪丝写了一首关于母亲和女儿的诗。在诗中，她用她妈妈的手作为比喻，去探讨差异和相似的关系。这是一首自传式的、讲述生命故事的无韵诗。诗中整合了生命故事的元素（涉及第二次世界大战），也直面母女关系中的一些挑战（“想象的伤害”）。这首诗在结构上很精彩，首尾相呼应，诗的开头和结尾都采用了手的意象以及它们逐渐老去的痕迹（“瘦小、冰凉、衰老的手掌，是她的，而现在我看到我的……最终我们共同拥有不断生长的皱纹”），最终矛盾就在相似当中得到化解和融合。

纪念品

瘦小、冰凉、衰老的手掌

是她的，而现在我看到我的：

指甲苍白，温和平顺——

但是我咬了我的——指节高傲起来

就好像它们的主人一样独立；

灵活而自信地手指缠绕、扭曲，

编织出了过去所有的不一致

在暖和的毛衣里，精细的披肩里。

血管——法国海军还是皮肤黝黑的乡村少年？

遍布在迂回曲折的根枝中，

在透明的、薄薄的一层

皮肤像是降落伞上的丝绸。

来自飞机场，

还有血迹斑斑

催人泪下：

我们缝补短裤和鞋子。

我喜欢认为自己更加能干，

比她更世故，而且更睿智，

然而还是被称为母亲真正的女儿。

春天紧随着冬天而来，

即使时间再怪异，

让人心里融化的时刻，花白的头发，想象的伤害，

到最后

我们共同拥有

不断生长的皱纹。

朱迪丝在进行了指导写作练习之后，回到家里完成了这首诗。后来，她在小组里分享了她的作品。朱迪丝说，这首诗既是对她已故母亲的纪念，也是她对时间流逝的思考，对于一个不再活在世间的母亲女儿这一角色变化的探索，同时也是在用有限的形式去表达、记录生命中的细节和共享的记忆。她说这首诗的灵感来得很快，在短时间内她就写好了，而且在写作和修改的过程中她感到很平静、很投入。当她在小组中大声朗诵这首诗的时候，其他成员给了她肯定，这让她觉得很愉快。

结语

在这个案例中，我把双手作为切入点。在你的实践中，你可以自由地运用眼睛、一个微笑、一阵笑声，或者是其他的身体特征。参与者很有可能会选择他们所喜欢的方式。这种自我表达提供了一种特定的方式，帮助书写关于某个对象的内容。类似于“写一些关于你叔叔的事情”或者“给我描述一下你的妈妈”，对于一些人来说可能显得太冒失或随意。因此，需要有一个钩子引导作者，可能就是让他们把原本一些太大而无法思考、无法表述的东西通过细化而变得可以掌握。

第20章　信任的身体

戴安娜·桑德斯（Diana C.Sands）

适用人群

这一技术适用于那些经历创伤性丧亲的个体。他们因为反复思索丧亲事件，给自身造成了很大的痛苦，所以这样的哀伤者讲述丧亲的能力会极大受损，结果造成他们不能有适应良好的叙事发展和对哀伤的整合。该技术可能不太适合经历一般性丧失的个体所在的支持性小组。

描述

对于经历创伤性丧失的个体来说，他们所面临的一个基本问题，是之前建立起来的对已经熟悉和理解的世界的信任感濒临崩溃、破碎。尤其是对那些经历亲友自杀的哀伤者，死亡是出于已故者本人的选择，这一问题会引发强烈的痛苦，而且通常会是一种阻碍，破坏哀伤者和已故者关系中的信任，进而会影响持续性联结（continuing bond）的形成及其基本功能的发挥。在创伤性丧失中的这些问题以及其他一些问题可能会导致意义危机，挑战构成哀伤者世界观中最核心、最基本的信念和价值观，而哀伤者正是通过这样的信念体系去理解各种生活事件（Neimeyer&Sands，2011）。对于一些丧亲者来说，重新讲述丧失的故事可以帮助整合哀伤，但是，当丧亲经历和哀伤者观念中的世界有很大不同时，这样的故事就变得混乱和僵硬，讲述故事就不会带来宽慰、解脱，反而会让哀伤者和给予关怀的倾听者都感到很疲惫。这种被称为“信任的身体”的技术，采用叙事和聚焦身体的方法来帮助整合具有挑战性的感官体验以及情绪和认知体验，从而促进适应性的意义重构。

在创伤性丧亲经历中，往往会有一个倾向，即已故者的痛苦和哀伤者的痛苦会变得界限模糊、没有分别（Sands，Jordan&Neimeyer，2011）。从第一手的角度走进故事可以为丧亲者提供这样一个机会，让他们去识别并且理解所经历的疼痛。通过信任的身体这一技术重新讲述死亡故事能够带来安慰，并且有利于学会用新的视角去看待它。这项干预可以采用多种方式进行，可以使用口头语言和书面文字、表达性艺术、符号、比喻和表演——提供一个有多种选择的清单，为个体解读世界提供各种可能性，而这样的干预也因此增强了个体的灵活性。这项干预的节奏是舒缓的、逐渐打开的，给丧亲者充分的时间和哀伤待在一起、聆听他们的身体。干预也提供了机会让哀伤者可以补充一些在死亡时缺失的信息，可以重新整理、调整事件的顺序，还可以把没有实现的事情表演出来。咨询师和来访者的节奏要保持一致，和他们一起呼吸、关注他们身体语言的细微变化、留意言语之间的停顿。可以逐渐深入提问，询问和疼痛以及创伤相关的位置、大小、形状、重量、颜色、质感以及感觉，这会进一步激发对那些极具挑战性的材料探索。同样要谨记一点，对于暴力性死亡事件，死亡地点就是犯罪现场。调查条款包括不能触碰已故者的身体、不能用其他形式去表达哀伤。震惊也会让丧亲者在当时无法开展任何行动，这会导致他们在后来有很多遗憾。一个形式简单的表演可以处理这些问题。干预应该是在一个确定的治疗关系内运用，在此之前，要识别并强化恢复和支持的资源。这项技术可以运用于丧亲小组和临床环境中。

第一步是把丧亲者的身体轮廓画在一大张纸上。随着干预的进行，丧亲者一边讲述，临床工作者一边回应，一边记录、画画或者是把象征性的物品放在纸上，以此来表达丧亲者的体验。在小组环境里，成员能够发挥这些作用。例如，当哀伤者说：“不，不，不！”的时候，小组成员可以把这些词写在轮廓图的嘴部的位置上。身体懵了、吓呆了的反应可以用蓝色的彩笔在对应的身体部位上表示。可以画上代表愤怒的火焰，而像石头这样的物品可以代表哀伤的重量。很重要的一点是，在人物轮廓上标记出哀伤者的人际关系、灵性以及其他方面的资源。可以画上已经离世的挚爱之人、哀伤者现在心里的状态以及哀伤经历的成分，比如可以在身体轮廓周围画一层保护墙。

有三个基本的、核心的时间点来温和地引导、辅助干预的进行。时间点1：把场景设定在丧亲者知道死亡事件那一刻之前：那天是几号？几点？他们在哪里？在做什么？谁和他们在一起？他们在期待什么事情吗？时间点2：关于他们如何查明死亡事件：他们找到尸体了吗？如果没有，是如何被告知这一情况的？当找到了之后，他们在哪里？那时候发生了什么——想法、感觉、言语、身体的感觉，可能是发抖、尖叫、呕吐、呼吸急促或者晕厥？时间点3：关注当下这一刻以及他们体验到的哀伤是怎样的：他们注意到自己的心理和身体有哪些不一样了吗？图画上指代的一些东西是否被治愈了？是否还有一些保持原样？他们哀伤的某些方面是不是好像更加严重了？他们怎么看待这些不同？他们的资源怎样帮助他们缓解、治愈并且受到安慰？

案例

埃杜瓦因为儿子自杀身亡而难过不已。他心里满是痛苦以及对照料儿子的健康工作者的失望。占据心头的是对这些问题的反复思索，因此他完全感受不到哀伤的其他方面。埃杜瓦参加了一个治疗小组，小组里还有其他自杀者的家属。在小组用到“信任的身体”这一技术时，埃杜瓦讲述了在儿子去世那天，他开车回家，他结束了圣诞节早晨的教堂礼拜，满心欢喜地期待和家人一起庆祝圣诞。他说当儿子没有按时到家的时候，他的焦虑越来越明显，当儿子的电话也打不通的时候，他感到胃被一种冰冷的恐惧感紧紧地抓住。他开车到了儿子的住处，一种死一般的麻木感逐渐遍布全身。他用钥匙开了门，发现了儿子。当时的震惊和恐惧如此强烈，他甚至觉得自己“不在这个世界了”，而且一下子“完全一片空白”。他儿子的身体冰凉。他记得自己不断叫他的名字，“一遍又一遍”。好像是几分钟之前，医务人员还在现场，努力救回他儿子，而他在一旁无助地站着，哭着向上帝祷告，几乎不敢喘气。当回忆起医务人员走向他的时候，他崩溃了，他们还没说什么，他就知道儿子已经死了。他讲起他的妻子后来也到了，她撕心裂肺地尖叫，昏倒了。他摇头，抽泣着，说：“他的身体，他美丽的身体——就这样破碎了，太让人觉得可怕了。”埃杜瓦结结巴巴地说，他儿子曾经自焚，烧伤面积超过60%。他用双手捂着脸，讲述他们的痛苦，讲述在医院里度过的无数个小时、无数天、无数个月以及缓慢的康复。“我感觉到他在那天就已经死了——他的心从来就没有康复。”他开始哭起来，“可是为什么？为什么是在圣诞节？”他儿子的行为似乎是否定了之前一家人在圣诞节度过的欢乐时光。对于埃杜瓦来说，他和妻子在第一个孩子出生后不久就来到这个新的国家，在这里建立了一切，所以圣诞节从根本上代表了他和妻子共同建立的家庭以及家庭中所有美好的事情。

“信任的身体”为埃杜瓦提供了一个机会，让他可以坐下来，以一种新的方式去整理这些带来极深痛苦的情绪、身体和认知材料。当他允许小组成员在地板上的一大张纸上勾勒出他的身体轮廓时，小组为他这个整理的过程提供了时间、安全和支持。在埃杜瓦讲述他的故事时，小组成员捕捉到了这些生动的意象，并且把它们画了出来：在他的胃中间有一团冷冷的蓝色，他的头顶上是一个黑色的问号。他儿子可怕的烧伤被这位父亲背负在自己的身体上，他们在他身体轮廓周围画了一团红色的、参差不齐的红线。在表演中，埃杜瓦拿着治疗师之前准备好的枕头，做出自己在死亡事件发生现场没能实现的事情：他抱着并且摇晃他的儿子，告诉儿子自己对他的爱和骄傲，告诉儿子他的出现给父亲的生命带来了欢乐和光明。一位小组成员在这个时候画了一束金色的光芒从身体轮廓上照射下来。治疗师邀请埃杜瓦想象过去家庭圣诞节的情景，并且和大家分享很多美好的时光，比如当他的儿子收到第一个乐器的场景，以及父亲和儿子共有的对音乐的热爱。这时候，另一位小组成员默默地画了一棵精美的圣诞树，挂满了礼物，一家人围在圣诞树的周围，这些图案画在了靠近他的心的位置。他的妻子也在场，讲述了她的儿子与精神疾病漫长而且又让他精力耗尽的斗争。她安慰自己说，“儿子现在终于安宁了，不用再受苦了。”父亲分享了他关于爱的哲学以及他教养儿子的方式：“爱是理解，爱是关怀。如果你相信爱的话，你可以面对许多的困难。”一位小组成员恭敬地把这些话画在了他的心里。丈夫和妻子一起开始为儿子在圣诞节去世这件事编织一种新的意义，把圣诞节作为一年当中最好的代表这个家庭最核心的爱的一段时间。非常有意思的是，当他们和痛苦待在一起、把痛苦视觉化之后，他们感觉到，他们的儿子在漫长的挣扎中是有可能因为这些美好的回忆而备感欣慰的。当埃杜瓦听到儿子说“我活不下去了——我爱你”的时候，他的眼泪、内心的平静和哀伤一下子得到了释放。一位小组成员温柔地在埃杜瓦肩膀周围画了一条长长的、让人感到安宁的蓝绿色的线条，好像给他包裹了一件治愈披风。母亲和父亲谈论到“他们的男孩”是会知道在他离开的时候他们会怀着理解和爱过去照顾他，就好像在他生命当中他们一直照顾他一样。对于这对夫妇来说，找到一种方法接受所发生的一切是一个全新的开始，这是一个关于把黑暗和绝望转换成重要资源和生命养料的故事。人物周围淡淡的绿色代表了重构故事的萌芽，其中蕴含了微妙的转变，为改变和成长提供了更多的选择。讲述和画画到了一个自然终结的点时，这对父母流着泪表达了对这一体验的感觉。小组成员对他们分享的感人故事表示了充分肯定和支持。小组活动结束的时候，小组成员把这幅画作为礼物送给了这对夫妇。

结语

“信任的身体”这一技术扎根于创伤性丧失的意义重构研究，而且是自杀丧亲三阶段模型（Sands，Jordan，&Neimeyer，2011）中的“穿着鞋子走路”（walking in the shoes）这一阶段的重要技术。这一技术同样也得到奥格登（Ogden）、明顿（Minton）和潘恩（Pain）的研究（2006）以及其他研究者的研究的支持，证明聚焦身体的技术能够有效地整合创伤性的感官体验、促进适应性的叙事重构。除对创伤性死亡进行言语加工处理之外，还可以辅以聚焦身体的技术，尤其是在面对无意义丧失时，该方法在意义建构方面可以发挥重要作用。

第四部分　转化创伤

第21章　复杂性哀伤和创伤：哪个应该优先治疗

史蒂芬·弗雷明（Stephen Fleming）

适用人群

这种方法适用于经历所爱之人的丧失后，正在经历创伤性症状的成年人。该干预在以下几种情况下禁止使用：个体有自伤的风险、社会支持较弱或没有、有更为需要治疗的严重共病（如重性抑郁障碍）或个体身体无法承受剧烈的情感唤起。

描述

简单来讲，爱的代价通常是切骨的伤痛。在大多数情况下，在整合丧失或接受专业治疗的过程中，哀伤并不会给生者带来难以克服的障碍。然而，个体的哀伤反应有时会变得极为复杂，尤其是所面临的死亡是创伤性的时候。创伤性的死亡包括：突然性的死亡、不合时宜的死亡（如孩子的死去）、经受过暴力或毁尸的死亡、多重原因的死亡、意外死亡或非必要的、可以避免的死亡（Worden，2009）。当对经历了创伤性丧失的生者进行工作时，或者如果该个体被怀疑存在轴I或轴II障碍、对丧失后的适应过程存在干扰时，临床医生谨慎的做法是对来访者进行全面的人格评估来提高诊断的准确性，同时能够对干预策略进行启发和指导。

对临床医生的诊断和治疗来说，一个不稳定因素来自哀伤症状（情感、认知、躯体、社交和精神方面的）和创伤后应激障碍（简称PTSD）之间的区别。这两类症状之间有引人注目的相似性。PTSD症状的再体验（如做梦、噩梦和面对创伤的提醒时的不安）在哀伤个体中并不少见。同样，PTSD的回避和情感反应麻木（如疏远能够让人想起死者的东西或人、对以往喜欢的活动丧失兴趣、无归属感、情感范围受限以及认为前途渺茫）的症状也经常会出现在那些丧失至爱之人的报告中。最后，PTSD的高唤起症状（高警觉、入睡困难、易怒、注意困难以及惊吓过度）也大量出现在因丧失而感到哀伤的个体身上，尤其是失去孩子的人（Buckle&Fleming，2011）。了解PTSD的独特特征（如再体验不请自来的特征及其强度、麻木/回避反应的持续性）和使用可信的、有效的心理测量工具能够帮助临床医生判断在哀伤的过程中是否出现了PTSD的症状（Buckle&Fleming，2011）。

如果个体的哀伤中有创伤出现，那么创伤就非常可能阻碍或干扰个体哀伤反应的出现。例如，出现死亡的创伤情境让人感到异常厌恶，那么哀悼的生者就会极力避免想起或谈及死者，这时创伤的点滴就会有效地阻碍个体出现或体验悲伤、思念和追忆。当PTSD症状混杂着哀伤反应时，我们建议在将目标指向丧失所带来的影响之前，应当先对这些症状进行处理。

尽管在治疗PTSD的过程中有很多公认的干预策略，但我仍然想在这里跟大家讨论聚焦创伤的暴露疗法。暴露疗法包括在一个安全的、能够掌控的环境中，让来访者对创伤的经历进行仔细的、反复的、具体的想象（暴露），以求获得对于创伤事件有关的恐惧和痛苦的掌控感。在大多数情况下，我们推荐使用暴露等级阶梯，也就是治疗师利用各种技术使来访者逐步暴露直至最严重的创伤经历，例如采用放松技术，从暴露于一般的生活压力中或每次暴露创伤的一小部分（脱敏）开始。

案例

莉萨今年34岁，有三个孩子，有一天她像往常一样站在街边准备迎接坐校车回来的4岁女儿艾玛。当艾玛下校车时，突然来了一阵风，将她手上的一张画卷吹到了汽车前方。艾玛匆忙向前跑去，试着找回自己的画。司机并没有看见这个孩子，于是仍旧向前行驶撞向了艾玛，艾玛当场死亡。莉萨目睹了这一事件，恐怖却无助。哀伤让莉萨无比憔悴，她出现了典型的PTSD症状：闯入性画面、回避和高警觉。

除了脑子里不由自主地出现街边的创伤画面意外，莉萨越来越明显地表现出强烈、相互矛盾的想法，去分享关于艾玛的有趣记忆，去讨论她淘气的性格以及展示她给这个家庭带来的爱和欢笑。在治疗中，在莉萨表达了对艾玛的渴求、追忆和想念之后，很快进行到在街边发生的毁灭性的创伤回忆。但我逐渐发现，让莉萨聚焦在对创伤的工作上，试图将她从对艾玛遗留物的疼痛而明显的反应中推离，这一过程是武断且具有破坏性的。因此我放弃了先处理创伤的决定，选择跟随着莉萨的方向前进。当莉萨与我探讨自己的哀伤时，哀伤就是治疗的焦点，同样当在街边发生的创伤事件突然闯入时，我就会利用它进行充分的暴露治疗。

在某次会谈中，莉萨回忆道：“你知道吗，我以前很喜欢跟艾玛去商场买一些女孩的小玩意儿，我实在很想念那些时候。”当她谈论与女儿玩买卖游戏的乐趣时，莉萨回忆起她们在街上艾玛穿着裙子，这时创伤的画面突然出现。我并没有去评估这样的画面给莉萨带来的情感痛苦强度，进而去找寻其在脱敏阶梯中的相对位置，相反，我通过反复的再体验、重建和对这一特定创伤事件及其带来的恐惧、害怕、内疚、愤怒和无助进行重新体验等方法，来迅速地让这些创伤的点点滴滴进入莉萨的意识。利用逐级暴露的方法，暴露会一直持续到害怕消失，在这个例子中，根据它的结论，创伤情境带来的害怕确实会消失，当然这需要在心理治疗的过程中不断地重复。我不认为完全消失在这样的环境下是切合实际的目标，相反，能够期待的最好的目标是压力水平的下降和逐渐能够在谈论创伤的过程中不那么坐卧不宁，并且在哀伤过程中不会对此避而不谈。

接下来的治疗过程中，我紧跟着莉萨的步伐，没有再中途打断，也没有试图去建立一个脱敏的痛苦程度阶梯。我教了莉萨一些管理焦虑的策略来帮助她平静下来，并且去试图理解在任何时候只要她感到害怕，她就可以停止暴露。在治疗的结束阶段，通过心理测验显示，莉萨的闯入性症状出现了大幅减少（如闪回和噩梦），回避行为也明显减少。她已经能够讨论发生在街上的事情了，同时她也能够去乘坐校车，更重要的是，她能够允许她的其他孩子乘坐巴士去参加各种校外活动了。

结语

从我的经验看来，对经历过创伤性丧失的哀伤个体进行心理治疗时，通常都会有两条道路并行，也就是说同时对哀伤和创伤进行适应。在试图将逐级干预向非逐级干预转变的过程中，我尝试着跟随莉萨的脚步进入到那些创伤的点滴中，当然这样迅速的转变会考验治疗师反应的敏捷性，尤其是当我竭力地试图有效地跟随莉萨的步伐时。这类干预成功的先决条件应当是对来访者出现的症状进行一个全面的心理测量，建立良好的治疗关系，接受合适的训练和拥有相应技能等级。此外由于治疗师会是创伤经历的参与者，所以同时需要监控自己出现的替代性创伤。

第22章　复述死亡故事

罗伯特·内米耶尔（Robert A.Neimeyer）

适用人群

本方法适用于与死亡（尤其是因暴力死亡有关的闯入性思维和画面）艰难斗争的成人和青少年。但是，在多数干预案例中，对死亡的重述应当建立在来访者已经接受过稳定哀伤情绪、调节情绪的方法，以及进行过想象暴露之后的促进意义建构治疗的基础上。在一些案例中，尽管涉及暴力性死亡，但当来访者的关注点聚焦于与逝者的依恋议题而非死亡时，高强度的重述是没有必要的。

描述

从意义重构的角度来讲，对丧失所爱之人这一事实进行整合通常包括两种叙述加工过程：一种是聚焦于对死亡事件的叙述；另一种则是与已故者有关的背景故事的叙述（Neimeyer&Sands，2011）。在对丧失的自然适应过程中，哀悼者通常会反复于这两类故事中，在与善于容忍的他人分享的过程中，极力将有关死亡的叙述整合进自己生命的大背景中，是一个凄惨、但十分必要的过渡。当他们孜孜不倦地在挚爱的生命故事中寻求支持时，这些东西会在生者重构的过程中不断提供依恋的安全感，而不是一种被抛弃的感觉，这是他们持续性的联结。在这一过程中，大多数案例中的丧亲者会逐渐从最初的哀伤中解脱出来，并开始重建以后的生活。

然而，当涉及这些与死亡、亲人或两者之间的交互作用的情境，对个体整合丧失或重新组构联结的过程产生影响时，任何干预都无法保证最后的结果。这些情境包括死亡本身，所爱之人健康状况的急剧下降，不确定的死亡原因，尤其是死于凶杀、自杀和严重事故等，都会让生者在接受这一状况时面临挑战，死因诡异者更甚。在这些案例中，即使是在私密的情形下，哀悼者也会不断地在进行死亡叙述时反刍，或者不由自主地被创伤意象所侵扰：是否有人目睹死亡、是否有人发现了尸体，或者生动地梦到或想象到所爱的人在最后时刻是怎样的。所有这些情境都对哀悼者的意义世界产生了冲击，我们通常所拥有的假设是：这个世界是满怀善意的，他人是可以信任的，自己有能力保护重要的人免受伤害。但是当死亡发生时，个体无法在重述死亡事件中做到全神贯注，以至于对重新建构与逝者之间的联结和寻求新的生活意义产生了严重的阻碍。

我们毫不讶异地发现，哀伤治疗中主要依恋和应对的模型、认知行为和意义重构的模型都不约而同地拥有特定的原则和实践，即“使哀悼者能够试图面对死亡的事件，尽力去掌控最让人疼痛的部分，并最终将它整合进哀悼者关于死亡、自身和世界的内在模型中”（Shear，Boelen&Neimeyer，2011，PP.158-159）。其他基于实证的对于创伤经历的治疗会强调在安全环境下延长对恐怖情景的暴露，与此类似，对暴力性死亡的复原性重述同样要求来访者能够摆脱回避的应对方式，直接参与有关丧失的故事，但这是在有充足情感支持和意义重构的前提下（Rynearson，2006）。接下来介绍的重述死亡故事的几条规则是我在Shear、Boelen和Rynearson模型的基础上进行的提取和整合，同时也加入了对基于情感的自传体材料的进一步精炼和重构的建设性实践建议（Guidano，1995）。这些工作的目标并不是简单让来访者对充满创伤的丧失进行适应，同时还是一个让来访者通过这次经验的整合，寻求更深层次的关于生和死的意义的过程。治疗性的重述所遵循的原则如下：

·构建一个密集型体验工作的安全空间。保证治疗联盟的稳健性，治疗师和来访者间充满信任，治疗师具有包容的态度和帮助来访者在进行复述前调节唤起的能力。

·锚定自身的力量和能力。在详细复述有关死亡的事件前，应当邀请来访者为治疗师介绍死者的生平，分享死者是怎样的一个人、死前在家庭中（或其他亲密关系中）是怎样的。同样，考虑教授来访者一些正念技术和放松的方法，例如呼吸，同时采用意象的方法来教来访者建立一个管理自己情绪的技能库，以便调节自己在重述死亡故事的过程中出现的强烈情绪。

·关注叙述过程中的重要情节。从听到消息、将要死亡或者发现尸体时开始叙述，直到某一个自然结束的时间点，如葬礼、追悼会和第一天结束的时候。接下来发生的更为复杂的有关死亡的故事可以留待之后的会谈中进行讲述，每一阶段尽量分开，以便进行意义的建构。

·请来访者闭上自己的眼睛去还原真实的场景。或者，也可以利用死者的照片连同分娩和新生儿或临终的人的照片，用来提高来访者在这一环节的参与度。要注意的是，犯罪现场、交通事故或自杀的图片尽量不要呈现，因为它们太富有创伤性。

·缓慢跟随来访者的视角，记录每个场景的视觉细节，记下能够引发来访者情绪的重要情境、声音、气味和其他刺激。对相关情境进行“慢动作”的总结、以相关细节作为终结标记（在医生或警察面前的表述、人工呼吸的景象）和对整个场景的摇摄（从床上躺着的所爱的人到在场其他人的脸和眼睛），这些技术在每个情节上通常要持续10~15分钟，经常会更长，这取决于来访者容忍的水平和阶段性加工的需要。

·标记多种叙述语气。抽出对死亡的外在的、客观的描述，内在的、情绪的反应和反思的、建构意义的叙述，来促进观点采择。治疗师可以询问“当你走进房间的时候，什么首先吸引了你的注意？”“你看见了什么而你宁可自己没看见？”“你还能回想起来在那个时刻你的情绪或你的身体发生了什么变化吗？”“你那个时候怎么看待这件事情？”“这种想法改变了吗？如果改变，是什么时候改变的？”在复述的过程中可以一起抽出三个问题来缓和可能遇到的沉默，为来访者提供一个连贯的思路，这样可以让破碎的、不连贯的体验变得易懂和完整。

·多次回顾与情感大爆发有联系的“热点”。当来访者的痛苦程度急剧上升时，表现为泪流满面、啜泣或无法言语（或在Shear的定义中，在10分的SUDS量表上由治疗师进行阶段性的评估，出现2分以上的变化时），治疗师应当允许静默一会儿，然后鼓励来访者迅速地再次重述之前所提到的材料，就像回放几秒钟之前的录像一样。重复这一步骤三四次可以帮助来访者掌控最艰难的回忆，并且通常可以提供重要的细节来填补第一次讲述时遗漏的地方，这些遗漏的地方可能之前对来访者造成过困扰。

·充分地加工体验，允许来访者来引导。当重述告一段落的时候，请来访者睁开眼睛，重新回到你们所共有的治疗环境中。询问来访者在重述这些新的或重要东西的过程中观察到了什么，当时是怎么去理解该事件的，以及现在又是如何理解的。跟随着来访者的引导对体验进行充满希望的再评价（例如可解释为所爱的人已经得以脱离痛苦），表达对来访者选择面对极端艰难的状况而没有回避所表现出的勇气的赞赏。治疗师可视情况将重述的音频让来访者带回家中，在会谈间隔中进行复习以促进掌握和整合，但这仅仅限于当来访者情绪调节的技能已经稳固，并且重述已经给来访者带来明确的转化，使来访者能够转移到其他活动中（如与好友共进午餐，听轻音乐）时。

·之后的重述中不再强调对死亡的讲述。一般来讲，要花费一段日子或几个星期来强调对这种关于死亡的体验进行理解和适应性应对，同时也要与治疗师进行额外的讨论。

请注意，尽管来访者通常会在哀伤期间讲出一个粗略的死亡故事，但这通常是讲述者经过仔细设计回避了对他来说最难的部分，而那些遗漏的内容正是来访者受到折磨的来源。因此，默默地陪伴来访者，让他毫无保留地讲出昼夜不停地萦绕在他们脑海中的、那些困扰的意象和焦虑，毫无疑问是一剂良药。而这种治疗只有经受过充分训练、督导或经历过延长暴露和相关密集的体验性干预的专业人员才能做到。转化型的重述与对死亡片段的固定叙述和二次创伤再浸入死亡的恐怖这两者关键的不同在于，它在很大程度上是治疗师对于当下的理解、对来访者进程的调节和指导来访者进行情绪调节，意义升华来确保重述故事的过程与治疗方向的统一。

案例

这里，我要给大家展示一个重述事件故事的案例，她是我的一个来访者特里萨，她的儿子麦克几个月前在返校途中遭遇交通事故而丧生。我们开始的谈话集中在麦克令人难忘的一些特征上，他总是乐于助人，待人亲和友善，在一次与死亡擦肩而过之后，他的精神追求进一步深入。在特里萨对自己的伤心欲绝得到足够的倾诉之后，她开始在初始访谈中关注实践的需求，如何帮助其他家庭成员管理痛苦、在不影响家庭和工作的基础上调节自己哀伤的方式，以及极力想以一种无形但重要的方式与她的儿子建立联结，来给她某种永远在一起的希望。在这个案例中，特里萨这种兼收并蓄、深刻的精神世界是一个宝贵的资源，这鼓励她能够以一种广义的视角去看到如此年轻就离去的儿子，死亡不仅让儿子从每个生命所必然遭受的无尽的痛苦中解脱出来，同时还教会了她和其他爱她的人重要的人生经验（关于无常和生命中时刻怜悯的必要）。

然而最后，特里萨告诉我这种灵性的描述，尽管对她很关键，但并不是全部。她承认她还没讲的故事要远比这些痛苦、让人沉默、充满了疼痛的意象和情绪，并且大多数集中在麦克弥留时光的一些事件上。我意识到这些才是会谈的关键，这些内容实在需要一名观众能够站在特里萨身边，去倾听别人无法听到的内容，去帮助她直面自己的痛苦，容忍它，以一种更为连贯的方式去整合记忆的碎片，不管是她儿子遭受的，还是她所遭受的。我简要地概括了重述的步骤和目标，并强调了她之前所提到的保密的问题。特里萨自己建议下一次会谈安排90分钟，以为我们提供充足的时间来进入故事并且重组它，同时她也接受了带一支录音笔来录下重述过程的建议。

我们以作为中心的冥想开始我们下一次的会谈，我们一起闭上眼睛，开始聚焦在她想要描述麦克死亡的意图上，我请她从开头讲起，当时电话铃声打断了她所参加的职工会议。电话是很远的一个州的高速公路巡逻队打过来的，告诉她的儿子遭遇了一场交通事故，正在用救护直升机运往最近的救护中心。当特里萨克制着自己的声音描述这个电话时，我睁开我的眼睛，跟随着她的非语言表现出的情绪，然后温柔地问道之后发生了什么。她接着描述自己慌张地开始通知家人和其他不同的支持者，她对每个人说“请为他祈祷，请为他祈祷”。当她提到她忍着悲痛打电话给麦克的兄弟，而他正在州内长途跋涉回家时，特里萨的声音嘶哑，痛苦化作深深的啜泣。当我轻柔地询问是什么让这通电话成为所有描述中最为艰难的部分时，特里萨好像第一次意识到并回答说，“因为我没有办法去保护他不去经受这些，他应当知道。”在原始情绪和与之相联系的事件所代表的意义得到澄清后，我们进行标记，特里萨开始讲述其他的情节，如何安排飞到儿子所在的地方，其他家庭成员如此害怕，医院职工如此体贴地在机场迎接她，她神色恍惚地走过医院的走廊，灯火通明却不知身在何方。特里萨一幕一幕叙述中出现了她已经遗忘的细节——在她见到儿子之前，医生对她说，“抢救无效”；她不禁想要呕吐；护士温柔地抚摸麦克破碎的、畸形的脸——当谈到这些时，情绪的强度发生了变化，特里萨的声音越来越大，透露着恐惧、希望、爱和哀伤。当她如同拼拼图一样将这些过往静默的经历整合起来的时候，我们不断地重复这里面最艰难的部分——她见到病床上麦克身体的第一眼，接下来的时间里她做了不可能的决定，在家庭和朋友的包围下，她听从外科医生的意见撤除了对麦克的生命支持，她扑到儿子已经没有生命体征的身体上，拼命地摇晃、哭泣，祈求着让他活过来。在我们进行重述长达75分钟后，我们以这一决定性的场景结束了重述，一起进行正念呼吸的几分钟后，睁开眼睛慢慢回到房间里来，开始对这段体验进行加工，这些是我们在接下来的几次会谈中也会做的，不论在我们的对话中，还是在特里萨的治疗笔记里。结论非常明显，用特里萨的话讲，重述死亡故事让她的感受更为完整，少了一些反应性的东西，更多的是感到平和，她能够做出必要的决定，探索到自身内部最深的力量，帮助自己用理解的方式而非最初痛苦的方式来忍受这些无法忍受的痛苦。经过了一段时期的巩固，特里萨要求我们重新回到重述的环节，从撤除麦克生命支持的时候讲起，直到进行葬礼，并以她在儿子坟墓上撒了第一抔土为结束。

结语

对事件的细节性重述作为一种唤起体验的治疗干预方法，来访者可以允许一名旁观者参与治疗，帮助来访者发现更大背景下没有讲出来的故事，并与他人进行深入的交流，进而明确地表达、证实、整合，并最终重构死亡事件的意义。在这个过程中，来访者通常会得到更为明确的澄清和连贯，并能够在他人的反馈中明确自己有勇气面对如此痛苦的经历。对丧失的叙述并不能消除痛苦，但这种对所有残酷现实和它带来的深深痛苦的叙述同样能够让来访者在恐怖的惊醒中窥探到更多的中肯的意义和可能性，看到他们如何对死者表达自己的爱，以及清楚地看到自己有过那么多机会向死者表达爱意。所以重述不仅帮助来访者以一种自我怜悯的方式将死亡整合进自我陈述，同时也证实了受到挑战的亲情联系是大多哀伤复杂性的核心所在。

通常文献中都会提到暴露干预对于创伤的疗效，这里要提示的是，重述的方法，不论是向治疗师口述，还是在私密的笔记中书写，越来越多的研究都证明这种哀伤治疗的疗效（Neimeyer van Dyke&Pennebaker，2009）。这样的干预是复原性重述（Rynearson&Salloum，2011）和复杂哀伤治疗（Shear，Frank，Houch&Reynolds，2005）的主要构成，前者已在开放试验中被证明有效，后者在随机控制研究中被证明比其他治疗更胜一筹。尽管我们对这种干预中的活跃性成分知之甚少，但很清楚的一点是，这种干预方法在有经验的哀伤治疗师的技能储备中占有一席之地。

第23章　呼唤遭受暴力死亡的亲人并与其建立联盟

莱尼尔森（E.K.Rynerson）

适用人群

呼唤死者的出现对治疗师来说非常容易掌握，对于来访者来说，由于他们保存着关于遭受暴力死亡的所爱的人的内部记忆和联系，所以也很容易接受。这项技术通常运用于那些无法适应由于高强度、高频率的往事重现（闪回和重复的噩梦）所引起的延长创伤痛苦的儿童、青少年和成人。然而，当死者本身由于处于虐待或压迫的关系中，并且这种关系成为痛苦的来源时，这项技术并不适用。

描述

所爱的人遭受暴力而死亡这件事本身的创伤性已经超越了死亡本身，因为暴力死亡的突然性与暴力、受害和侵犯都有关系（Rynearson，1987a）。那些与受害者有情感联系的、认同受害者的人们极易体验到高水平的与丧失有关的分离痛苦（苦苦思念和寻求）和高水平的创伤痛苦（往事闯入性地再现、回避、高唤起），同时也会体验到中等程度的懊悔、报复的想法和对往事意象不断重现的恐惧。长期持续的闯入性情境再现会使生者心理失去健康，表现得无法适应，应当寻求治疗（Rynearson，1995）。调节创伤痛苦与再现性意象的频率和强度是目前针对经受过因暴力死亡造成的创伤性哀伤的儿童、青少年和成人所进行治疗的首要临床任务，包括改编过的有关死亡意象的暴露技术（Rynearson，2001）。

哀伤的双程模型中提到了暴力死亡场景重现对丧失和复原所产生的影响的动力学结构（Stroebe&Schut，1999），在这个模型中，哀伤在理论上是人们辩证地面对死亡（丧失导向）和生命（复原导向）过程的一种动态的平衡，通过在这两者之间不规则地摆动来进行复原。暴力性死亡的动力学效果正如图23-1所示，它作为进入丧失导向的指示物DPM出现。

图23-1　暴力死亡背景下哀伤的双程模型

从图23-1我们可以直观地看到，暴力性死亡的指向可能与丧失导向有所重叠，并对丧失/复原的动力造成干扰。当大脑陷入了无助的陷阱，挣扎着想要从脑海中不断出现的亲人被杀死的画面中挣脱出来，内心充满无尽的懊悔和虚无的失落，因为这种死亡完全没有意义，这个时候人们很难对丧失产生的反刍进行加工。

我们可以在干预的过程中征求生者的意见让死者出现，这样治疗的框架就会变成三人的，同时也是两人的，因为我们要让死者通过与生者的假想对话来成为稳定和意义的来源（Rynearson，1987b）。这种三人框架下的暴露（病人、治疗师和死者的出现）从对延长和密集型的往事想象的复述（暴露）开始，当出现了复原的成分，我们就可以让死者加入进来，做相关主题的讨论（比如，救援、尊敬、化解和原谅），从而在病人的重述过程中起到协助者的作用。这些主题都会拓宽复述故事的广度，加大它的深度，来访者能够在心理上容忍所复述的故事，使其变得更加连贯，不再固执于某一处，而是在个人掌控感良好的前提下怀抱解脱和鼓舞的心情来复述故事。

案例

玛丽是一名17岁的学生，14个月前她遭遇了强奸，并被残忍杀害。她的妈妈艾伦在她死后被转介到我们中心。在我们第一次会谈开始的时候，艾伦一直在哭泣，说道“……我不想讨论她的死。我不停地在想这件事情，说出来只会让我变得更伤心”。这种脱离抑制的现象在转介给她的治疗师时也有提到，并且对她往事重述的倾听和共情都没有帮助。

我打断了艾伦，告诉她我们需要在讨论玛丽的死亡之前讨论一下她的生平。在我这样的执意要求下，她从钱包里抽出一张照片，在递给我的瞬间开始变得有活力起来。她坚信女儿的灵魂在天堂等待着她团聚。

我问艾伦是否还在跟女儿对话。

“是的，我每天都跟她聊天。”

我问她：“她是否能够想象一种三人的对话——玛丽看到我会是怎样的感受，她会给出什么样的建议来帮助她的妈妈？”

“她会希望我配合你的工作，不再这么去想念她，阻止我不断地责备我自己。”

我们都同意玛丽的建议，我们第一次的会谈以心理弹性强化的训练结束；教会艾伦练习深呼吸、肌肉放松和想象引导（她选择想象舒适地坐在山溪旁边），我建议她在经历往事闪回的时候转移注意力，集中在玛丽的照片上，并专心地听她说，“妈妈，不要责备自己了，我现在很好。”

当艾伦知道玛丽的存在，并且很安全后，艾伦感到与日常出现的闪回进一步地脱离了，但是闪回依然存在，所以艾伦同意参加一个封闭性的小组，这个小组由暴力性死亡的幸存者组成，共进行10次，小组活动的结构大家在网上可以找到（www.vdbs.org ；下载复原性复述手册即可）。

这个小组不断地支持艾伦回复和强化自己的心理弹性，增强了她心理的稳定性，但对她转化自我指责最有帮助的环节在于第5次小组会谈的过程中，她进行了对往事想象的重述。在小组的鼓励和支持下，艾伦对自己往事的想象进行了描绘。一个黑色的圆环带着如天使一般玛丽的灵魂代表了玛丽的死亡。她无法允许自己去想象玛丽被强奸和谋杀的实际场景，我们也并不鼓励对这些进行明显的表征。治疗师指出艾伦的图画并没有包含自己的存在，并询问她在哪儿。艾伦把自己放在了玛丽的旁边，放到了黑色的圆圈里，自己代替了玛丽去面对谋杀。治疗师邀请玛丽的声音去描述这幅图画。“玛丽”对她母亲的牺牲表示了抗议，表示这不能阻止谋杀，这会让两个人一起陷入死亡，并提醒她的母亲，父亲和兄妹需要她的力量和关注，玛丽不想让母亲再痛苦了。

在小组会谈结束的时候，关于玛丽死亡的往事闪回，已经被重新赋予生命的玛丽所表露的支持性意象所抵消。在最后一次小组会谈中，当小组成员逐一为他们所爱的人留下告别的信息时，艾伦用玛丽的语气写道，“谢谢你们帮助我的妈妈。她做得如此好，是时候回去工作，去做她自己了。”

在结束治疗的一年之后，玛丽的母亲报告说有关她女儿死亡的闪回和梦境不再频繁，治疗帮助她更多地记住了玛丽活着的时候而不是她的死，同时感到自己继续回去做护士，并为大女儿接生，拥有了自己第一个外孙也同样对她的复原产生了重要的影响。

结语

第24章　眼动脱敏和再加工

菲利斯·科斯敏斯基（Phyllis Kosiminsky）

雷蒙德·麦克德维特（Raymond McDevitt）

适用人群

本方法适用于来访者与丧失相关的未解决的创伤、早期关系创伤、不断的内疚、愤怒或其他情绪危害到个体适应哀伤的能力时。尽管眼动脱敏和再加工（EMDR）对于大多数来访者来说已被证明是安全的、可以容忍的，但那些有高血压、心脏问题、癫痫或中风史等疾病问题的来访者仍然需要在治疗前咨询他们的外科医生。有过解离经历的来访者只能够接受已经对这类人群进行过工作的受训治疗师的治疗。如果涉及物质滥用的问题，要在EMDR进行之前进行适当的支持。

描述

“我从理智上知道你说的都是真的，但我还是觉得这是我的错。”“我无法从脑海中赶走那些画面，它们很快就会把我逼疯。”“即使这件事是两年前发生的，我依然觉得就像发生在昨天。”接受过EMDR训练的治疗师经常会听到这类陈述，因为这些陈述都表明说话的人正在经受未能解决创伤的折磨。它不必是最严重的创伤——看到一场车祸或发现所爱的人死去，一些看起来很小的事情，比如没有递给年老的父母一杯水，所爱的人死前不久发生的争吵，这些小事都可能不断地盘旋在生者的脑海里，将其他更为积极的记忆挤出去。这种无法提取到与死者关系中积极的记忆是未能解决创伤使哀伤过程复杂化的一种方式（Rando，1993）。作为治疗师，我们很想帮助来访者，但我们会有束手无策的时候，尤其是当来访者将自己封锁在自己的经历或信念中时，他们的无助感甚至叫嚣着威胁我们。这个时候正是EMDR施展拳脚的时候。接下来我们先来介绍一下EMDR，但是我们无法让读者来实际练习这门技术。实践过程需要训练和监督，这些都可以从EMDR协会处获得。

EMDR由Francine Shapiro（Shapiro&Forrest，1997）开发，将认知疗法和躯体相关疗法的元素相结合，并加入了双侧刺激的独特因素：眼动。EMDR的实施分为几个阶段，每个阶段基于前一个阶段。治疗师要求来访者回忆事件中最糟糕的部分（当她看到尸体的那一刻；当他听到尖叫的那一刻），然后请来访者描述他看到了什么、感受到了什么等。EMDR的一个核心成分是抽取与事件相关的负性认知（例如，“这是我的错”或“我不是一个好妈妈”）。EMDR基于学习理论，它的假设是，个体之所以深深困于创伤的记忆是由于最初的创伤超过了大脑处理信息的能力。我们对于所发生事情的看法，通常都是在信息缺少或是对自己选择事件阶段的能力有错误的认识的情况下所得出的，这无形中创造了一所监狱，我们在这所监狱里无法向外言说。EMDR允许来访者继续整合新的信息，进而转变看待事件的角度和他们在这起事件中所扮演的角色。生者不会忘记所发生的事件，但是通过EMDR的加工，就能够在没有任何伴随的恐怖、内疚的感受下去回忆事件。以下是我们对EMDR的一个粗略的总结：

步骤1：背景采集。当面对任何来访者时，收集背景资料是必需的。如果来访者表现出了特定的创伤，就与来访者共同讨论创伤的情况。

步骤2：来访者准备。介绍EMDR以及它的相关步骤。

步骤3：靶测验。请来访者回忆丧失经历中最糟糕的部分，包括随之而来的生理的、情绪的和认知的部分。除了负性认知以外，还要包括积极的认知（“当你想到发生的事情时，你现在会怎么想？”），以此来抽出希望和潜在改变的信念。

步骤4：脱敏

·要求来访者开始回想困扰他的画面和负面的想法，并且觉察一切感受或所唤起的身体感觉。

·要求来访者对记忆所引发的困扰程度评分，从0到10。

·提供一些其他形式的刺激：在眼动的案例中，指导来访者保持自己的脑袋不动，当治疗师的手指在来访者眼前来回晃动时，要紧跟他的手指。其他形式的双侧刺激包括声音或躯体的线索。

·通过加工的过程，追踪来访者对最初靶画面感到困扰的程度，治疗的目标是将这种困扰的程度降低为0。

因为EMDR不像我们大多数治疗师在工作中用到的治疗方法，由于它包含了一种程序化的内容（双侧刺激），读者可能并不愿意去考虑使用它。但我们发现EMDR不仅可以整合到对遭遇急性创伤事件人群的治疗中，同样也可以针对长期创伤的人群，来访者得到解脱的体验反过来对治疗关系的联结会起到强化作用，并促进下一步相关工作的进行。

案例

盖瑞是一名50岁的汽车修理工，他来参与治疗是由于他兄弟意外的死亡对他的生活造成了难以泯灭的影响。他感到对死亡束手无策，无法翻过这座大山，继续前进。他的兄弟已经去世两年多了，但两个月前盖瑞最好的朋友的突然死亡，让之前急性的创伤重新露出水面。

盖瑞的兄弟和他的朋友死后，都是盖瑞几天后在他们各自的公寓发现了他们的尸体。他们俩都是自然死亡，但都事发突然，出乎意料。盖瑞的兄弟杰克一直单身，长期以来不与家人居住。他的朋友最近离婚了，也是独自居住。杰克和他的朋友除了盖瑞之外没有任何支持系统。

杰克以前是一个酒鬼，屡次复饮，在盖瑞的汽车店工作了很多年。他在那的时候已经克制了超过10年没有饮酒。在盖瑞发现他兄弟死亡的前几天，他们在工作中发生了争吵。他们争吵之际言语十分恶毒，最后不得不被一起工作的同事分开。杰克跺跺脚离开了，第二天没有来上班（在出现这样的冲突之后，这对他来说并不意外）。盖瑞好几天都没有联系到杰克，于是他去了杰克的公寓，发现杰克斜靠在沙发上一动不动，已经死去三天了。

杰克去世18个月之后，盖瑞最好的朋友突然不再联系他。盖瑞在车道上发现了朋友的汽车，于是找来警察，却发现他的朋友两天前就死了。这一意外重新触动了盖瑞对于杰克死亡的情感记忆。他开始不断地体验闪回，焦虑得几近惊恐发作，愤怒，噩梦和使他深陷衰弱的悲伤。他感到在这种被死亡和不间断的内疚包围的情形下无力自拔，如同陷入泥潭一样，并时常为自己与杰克最后一次争吵而感到心烦意乱。

那个时候，我（RM）还是一名并没有多少经验的EMDR练习者，但是我很幸运地拥有几位经验丰富的治疗师作为我的督导。我利用标准化的EMDR程序，聚焦于负性认知、画面、感受和躯体的压力点，将这些作为双侧刺激的靶目标。我利用声音双侧刺激，利用耳机进行左耳和右耳声音的交替变换。

盖瑞的负性认知是：他兄弟的死是他的错，他能做的可以有更多。他的负性意象是看到他死去兄弟的那一瞬间和整个公寓里弥漫着的味道。盖瑞感到无比羞愧与内疚。他感到胸腔和喉咙发紧。通过利用测量主观痛苦的量表得知，盖瑞对他的负性认知的信念与他的愤怒和烦乱情绪的评估都为最高水平。

盖瑞的治疗进度非常快。在第一次会谈结束后，他关于杰克的死是自己的错这一信念的评分已经降低了2/3，他烦乱的情绪也变成了原来的一半。胸口不再发紧。第二次会谈结束的时候，他关于死亡的信念也消失了，并且不再感到烦乱。他想起来一个画面是当他发现杰克的时候，他的身边放着一个威士忌瓶子，在救护车来的时候他将瓶子藏了起来。盖瑞同时也回忆起杰克在他们最后一次吵架时一些奇怪的行为。他很生气杰克故态复萌，但是也原谅了他。“我并不觉得内疚，只是很悲伤。我们这几年来相亲相爱，我爱他。”第三次会谈我们对盖瑞负性认知和烦乱程度进行的再次检查都显示为零。他感到的紧张也消散了，不再做噩梦，也不再焦虑。他开始能够控制自己的脾气，并且不再悲伤。接着他在剩下的半小时中克服了朋友死亡给他带来的影响。

盖瑞因为其他的问题继续进行了一年左右的治疗。他再也没有体验过创伤复发和对杰克或朋友死亡让他无助的哀伤。然而，并没有典型的案例。人们处理创伤性的丧失有他们各自的节奏，有些人比较快，有些人比较慢。EMDR并不是一种快捷方式，但是一种很有用的工具。

结语

由于近些年来EMDR对人们从创伤事件的影响中恢复过来有明显的帮助，因此得到很多关注。Solomon和Rando（2007）提到，所爱之人的死亡，存在于所有人的生命之中，毫无疑问是痛苦的，甚至会给人带来创伤。此外，我们了解到来寻求治疗的许多来访者都经历过创伤，不论是早期的还是成人时期的。研究表明当来访者有创伤回忆时，会干扰他正常的哀伤进程。EMDR在这时可以派上用场（Sprang，2001）。EMDR能够让来访者从不断萦绕心头的内疚、愤怒和恐惧中解脱出来，并且促使他们更多地回想起有关死者积极的回忆，这些回忆会受到创伤的阻碍。我们鼓励没有探索过EMDR的读者去更多地了解它，将其加入你们的治疗作为保留节目（具体培训信息见www.emdria.org ）。我们同样希望治疗师能够考虑在面对深陷于对死者或死亡无穷无尽的反刍中的来访者时，能够去咨询经过EMDR训练的治疗师。这样，EMDR就能够更多地去解决创伤带来的心理问题，促进健康的哀悼过程。

第25章　建构闪回的意义

苏珊·如斯（Susan Roos）

适用人群

本方法适用于经历过所爱之人的创伤性丧失，经常被触动或体验到闪回的人，尽管极度哀伤，但身体功能正常，能够工作。这种方法并不适用于那些主要体验为强烈的分离痛苦，不存在创伤性闯入物的个体。

描述

根据右脑现象，闪回通常被理解为创伤后应激障碍的症状。经历过创伤性丧失之后，即使并没有达到PTSD的标准，个体也很可能开始出现不同次数或频率的闪回。人们非常害怕，他们推测这可能是大脑在尝试帮助他们处理未完成的事务或是去更深入地理解关键的生命事件。人们同样可以推测当这些关键的体验被完全加工或整合到个人的叙事中以后，闪回就会消退。从这一点来看，闪回在大脑中与其他的所有记忆一样被储存，在需要或想要的时候可以提取出来。

尽管能量心理学目前认为闪回偶尔能够得到大量的减少，但针对闪回的药物并没有取得理想的疗效。药物同时会有过度使用或物质滥用的风险。我已经发现对闪回进行意义建构是一个可行的、有效的并且受益匪浅的方法。这种方法包括共同反思（类似于重复音乐或艺术创作）、心理动力学和认知行为的成分。

案例

吉娜是由她的外科医生转介给我的，她21岁的女儿海瑟几个月前在一场车祸中丧生，这导致了吉娜的焦虑症状。这给吉娜带来了巨大的创伤，她的外科医生感到她的焦虑在使她的狼疮恶化，于是转介给我。我们迅速建立了治疗联盟，这可能也归功于吉娜深重的痛苦和冀求解脱的心。吉娜的家庭成员有四位，吉娜、她的丈夫、女儿海瑟和小儿子海瑟的弟弟，他们相亲相爱，互相坦诚。吉娜的治疗持续了15个月，有三个月每周一次，之后到结束的几个月每两周一次。正如所期望的，在治疗开始的时候，吉娜开始讲述有关海瑟死亡的悲伤过往。她焦虑，并且泪流满面，但她并不满足PTSD的所有诊断标准。

从童年开始，海瑟在父母的支持下就立志要做一名执法人员。她弟弟也想当一名警察。海瑟已经拿到了刑事司法的理学学士学位，在车祸不久前已经在一所小的警署完成了实习。在发生车祸的时候，她的教官处在驾驶位，她坐在副驾驶位上，教官向右拐弯以避免与迎面而来的一辆汽车相撞，但却撞上了电线杆砸到了海瑟。海瑟多处受伤，陷入昏迷，教官只受了轻伤。海瑟的父母在她被送往急救中心的路上接到了通知。医生对一部分碎骨进行修复，但以后的治疗不容乐观。在插上生命维持系统后，海瑟陷入了长达三周的昏迷。可能有三种后果：①脱离昏迷，但留下严重残疾；②变为植物人；③她可能会死去。

吉娜说这三个星期她简直度日如年，她不知道海瑟是否能够意识到父母的存在。每一分每一秒都如此让人难以忍受，压得人喘不过气来。吉娜的焦虑一日重似一日。当外科医生宣布吉娜脑死亡的那天，生命维持系统被撤除，并进行了器官捐赠。

他们为海瑟举行了一个无可挑剔的警察的葬礼，吉娜知道这次葬礼就是海瑟一直想要的，但吉娜感到很不好受，心烦意乱，几近发狂。她拒绝了那个教官的安慰，并表示无法直视他。在葬礼结束之后，她才感到有一些放松。在她们家，海瑟的房间并没有动，包括海瑟生前准备搬到自己公寓时收拾好的箱子。

我对吉娜进行了整合性的治疗，她取得了明显的进步。她去见了海瑟器官的接受者们，并与其中一位一直保持联系。她开始结交朋友，和她的丈夫去奥斯汀和华盛顿旅游，还去参加了为过去一年里死在岗位上的警察举行的纪念仪式，并将他们的名字刻在纪念墙上。在海瑟所属的警察局里，有一块匾专门用来纪念海瑟。吉娜感到很欣慰，并开始和别人谈论她的女儿。

吉娜不再每天都去海瑟的墓前。当她开始这样做的时候，我问她与那位教官友好相处是否会给她带来帮助。她表示已经准备好了，于是在接下来的会谈中我们邀请了那位教官。开始的时候，她和教官都很紧张，说话几乎听不见。我问吉娜是否愿意谈谈海瑟，她很快就对教官说她已经不再为女儿的死责怪他了，并且很感谢他能去医院看海瑟，照顾海瑟。教官也分享了自己深深的悲伤和悔恨，并表示他在考虑完全离开警察行业。他们哭泣着相拥在一起。吉娜说她希望他能继续当一名警察。我们都感到了解脱，他们之间的心结已经消散于无形。吉娜和她的丈夫也对儿子谈到希望他做一名警察。他们的儿子很费解，尽管他依然想做警察，却不希望成为父母痛苦的来源，但他的父母给了他全力的支持和肯定。

当吉娜说她感到自己又回到了正常的生活轨道上时，我们考虑治疗可以结束了，并以此做了结，我告诉吉娜以后如果需要可以随时来找我。

六个月以后，吉娜再度约我咨询。她想回到举办海瑟葬礼的教堂，并且已经连续两个月每周日都去。当她看到教堂的时候，她的脑海里就不由自主地闪现出葬礼上警察们在棺木的两端敬礼的场景，然后她不禁开始哭泣只能返回家里。

我非常了解这位来访者，并且感觉到她不仅需要症状的解除，同时也需要生活质量的提高。我并没有选择将她转介给其他能量心理学的治疗师，例如思维领域疗法、EMDR、微扰（Weinstock，2010）。我即兴想到，问她我们是否可以一起来想一下这一意象的潜在含义。当我们同时开始思考可能存在的内部意义时，她说，“警察的敬礼时间非常长，我觉得永远都不会结束。这太难以忍受了。我感到度日如年。”我问她是不是跟海瑟昏迷时的感受很相似，“绝对是，”她说，“我们找到了。”我问她是否这代表了再也回不来的那一刻，她点头，开始哭泣，接着我们进行了放松练习。我们沉默了几分钟。然后，开始一起进行回忆，对她进入教堂进行合理的自我陈述。她说感到不再那么疯狂，变得更加自信。她会在接下来的周日继续去教堂，几周后还会再回到我这里讨论让她心烦的想象。两个月之后，她打电话来，报告说她一直坚持去教堂，她的朋友很高兴见到她。并且自从我们最近的一次会谈以来，她再没有经历过闯入性的画面。

自那以后，我再没有跟她交谈过。总结大多数会谈的结果，我为她的结果感到欣慰，尽管她依然在为失去女儿而哀伤，但敬礼的画面已经消失或明显减少。

结语

第26章　创伤对话

妮塔·梅尔（Nita Mehr）

特雷萨·布莱克雷（Theresa L.Blakley）

适用人群

本方法适用于在突如其来的、暴力性丧失后，经历过创伤应激的闯入性症状痛苦的成人。这一方法同时适用于个体和团体，只有在治疗关系密切之后才能考虑使用。创伤对话不允许对丧失六个月以内的人使用，也不允许那些当前痛苦症状水平已经威胁到个体安全和稳定感的个体使用。

描述

作为突然的、暴力的死亡所带来的后果，分离痛苦和创伤痛苦是两种能够支配生者心理蓝图的首要应激源。当对暴力死亡场景的反刍掩盖了大量闯入性的心理精神症状时，创伤痛苦可以取代分离痛苦（Rynearson，2001）。哀伤的体验会被“污染”，有时候，会被创伤痛苦的体验代替，这对我们所熟悉的应对方式带来了挑战，并且干扰了日常生活。

创伤对话技术旨在帮助因谋杀带来丧失的人，帮助他们应对这种表现为反复的、闯入性症状的创伤性丧失。这种技术增大了传统的心理教育方法所占的幅度，更多地解释创伤后应激症状的本质和功能。

创伤对话技术遵循心理剧的创痛，让参与者积极参与与治疗师的对话，治疗师在其中扮演有症状的个体。例如，在经历了突然的、暴力的丧失之后，一个人可能会不断地重复跟别人讲述死亡的故事。这种强迫性重述会演变成一种专注于其中、无止境的恐怖叙述，Rynearson（2005）将其表述为“一个无望的、混乱的比喻”（p.355）。在这种痛苦的背景下，创伤对话听起来是这样的：

来访者：我不知道我为什么要这样做，但我似乎无法帮助我自己。我刚跟我姑妈第四次讲到萨姆是如何被谋杀的，她只是举起她的手示意我不要再讲下去了，她再也受不了了。于是我同我的叔叔坐下来，又重新告诉他整个故事是怎么回事。我到底怎么了？

治疗师：这就是我们所谓的强迫性重述。这是很正常的，对于经受过创伤性丧失的人来说，他们感到很有必要把故事翻来覆去地讲。

来访者：真的吗？我以为我快疯了。

治疗师：为了让我们更好地理解这一行为，让我们来做一个小小的练习。现在，假装我就是强迫性重述，你来和我进行讨论，怎么样？

来访者：好的。我希望你会离我远点。不会有任何朋友或家庭支持我，如果你不停止逼迫我一遍又一遍地讲述萨姆的故事，我的朋友和家庭都不会支持我了。

治疗师：我是强迫性重述，我说你很好，不断地讲萨姆的故事对你来说很好。如果他们不喜欢，他们可以去放风筝或干点别的。

来访者：但我把身边对我来说重要的人都赶走了，他们在躲着我，我觉得这是因为他们不想再听到萨姆是如何死的了。

治疗师：但是也有可能这些故事并不是讲给他们听的，可能事实上是讲给你自己听的。

来访者：给我自己？

治疗师：是的，给你自己。如果一直不断地讲你的故事，你可能就会发现这为什么发生，是如何发生的。可能最后你能找到那些到目前为止你没有意识到的东西。

来访者：这就是问题。我就是不知道为什么萨姆会被谋杀，这是怎么发生在萨姆和我身上的。

治疗师：这就对了，通过一遍一遍大声地重复，你就会发现萨姆为什么会死，怎么死的。所以，继续。多讲几遍萨姆死亡的故事，然后你就会发现困扰你问题的答案。

来访者：但是我已经将相同的东西讲了无数遍。这些问题一直没有找到答案。萨姆被谋杀没有任何征兆或原因。不管讲多少遍故事，都不能改变萨姆已经被谋杀的事实。

治疗师：噢，所以你希望我怎么做？你不想让我支持你不断地讲下去吗？我可以给你找其他愿意听你故事的人。

来访者：是的，我想我知道你的意思了。

治疗师：你确定吗？因为你肯定没有给所有邻居讲过萨姆的故事。

来访者：是的，我确定。我不想赶走身边的每一个人，我也不再需要你了，你可以走了。

在上述的案例中，受到情绪影响的来访者和扮演成有症状个体的治疗师之间不断深入的对话，能够对令人讨厌的症状的意义进行探索和发现。让症状来说话，能够使其得到澄清，有时能够通过幽默的方式达到意想不到的轻松。这种对问题行为进行正常化和相关的解释，能够帮助来访者揭开症状神秘的面纱，夺取它的能量。

创伤对话可以像发生在个体会谈中，一样也可以用于团体中。当有人能够说出令自己困扰的内部症状，并有人不由自主地附和时，团体的成员可以发现在那些曾经以为独自面对的恐惧和丧失中，他们并不孤独。

创伤对话的步骤：

1.治疗师对来访者整体的稳定性进行评估，来确认是否能够进行创伤对话。

2.来访者报告或表现出重复的、闯入性的和令人生厌的症状而带来的痛苦，这些症状由丧失造成的创伤性应激引发。治疗师对来访者澄清症状，询问症状的表现、频率、背景和靶症状的诱发物。

3.治疗师对来访者过去的应对策略进行总结，寻找出已经做过哪些工作以及来访者对该症状有哪些了解。

4.向创伤对话过渡、指引和邀请的方式可以是这样的：

治疗师：你愿意从一个不同的视角来看待让你痛苦的经历吗？我来说一下怎么做。接下来我会扮演让你痛苦的那个症状。例如，我会把闯入性哭泣这个创伤症状拟人化，也就是说，我会假装我是闯入性哭泣，然后你跟我进行一小段对话。对话可以是这样的：

我是闯入性哭泣。我告诉你，“你要一直哭下去。我爱你，贝蒂。你要去面对它，你要这么永远地哭下去。”

“你要跟我说什么呢，贝蒂？”

治疗师作为拟人化的症状，来访者作为自我进行对话直到治疗师注意到由症状激发出了一个强有力的声音来对抗痛苦，并对痛苦有了更深的领悟时，对话可以结束。

5.在这一假扮的对话结束后，用一小段时间静默作为过渡，治疗师帮助来访者对这一经过进行反思，着重强调获得的自知力、对症状的去神秘化和掌控感，从而获得新的应对方法。

案例

贝蒂是在她的丈夫约翰被谋杀之后，由受害者帮助项目转介过来的。约翰的案子悬而未决，使得贝蒂出现了高警觉的闯入性症状。贝蒂描述说她一直以来特别恐惧，感到需要保护她的家庭。在对她是否准备好开始创伤对话进行评估后，治疗师为贝蒂提供了一个不一样的看待症状的角度，治疗师扮演高警觉，他是这么开始的：

治疗师：你意识到你已经在这儿30分钟了吗？你已经30分钟没有去看你的孩子了。

贝蒂：我最好马上就打电话回家问一下。我家里有一个安保系统。你知道，我完全没办法理解为什么警察抓不到杀害我丈夫的凶手。万一他又回来了呢？我绝不能让这种事情在我的家里再发生一次了。

治疗师：你说得很对。你最好不要卸下防备。你已经全天24小时进行人工监控了，贝蒂，你确定你不要去休息一下吗？

治疗师暂停了一会儿，让贝蒂反思那种治疗师所表现出来的急迫，让人透不过气的感觉，接着进行小结。

贝蒂：这就是我给别人留下的印象吗？难怪孩子们老是希望我马上去朋友家。我感到很累，我好希望约翰还能在这儿，帮我打理这一切。

结语

创伤对话技术是依托于心理剧的一种治疗方法。来访者积极地参与角色扮演，去探索闯入性的症状，更深刻地认识症状（Casey，2001）。治疗师通过心理教育和认知行为技术来模拟症状，给受到创伤的来访者提供一个安全的方式去回应自己的闯入性症状。

第27章　冲突性家庭和代际间家庭中的创伤性哀伤

罗伯特·摩根（Robert F.Morgan）

适用人群

由于一位令人生畏或不讨人喜欢的家庭核心成员的创伤性离世，而经历了次级的内疚、恐惧和哀伤的直系或隔代家庭适用于本技术。在治疗中，经历最初的创伤后，太快地让受过创伤的个体感到悲痛是不妥当的，要等到建立了足够的安全感和信任后才可以开始成熟的治疗。

描述

在对替代性的创伤性悲伤治疗中，应用兼容了精神动力学、存在主义和家庭取向的心理治疗，可以为治疗师提供对次级创伤性悲痛的多种治疗和理解的可能性。这种方法的关键在于意识到家族、群体乃至代际间与死亡相关的尚未解决事件所带来的生态学影响。治疗首先在于去识别那些没有得到解决的哀伤，这些哀伤通常基于对死去家人的恐惧和厌恶，或者感到由家人去世所带来的解脱，却没有得到家庭或文化的责难等。这种创伤性的、未解决的哀伤在暴力死亡的背景下被放大，无辜的人因间接责任或解脱而有羞愧或害怕的感受，并因此而感到内疚。尽管在治疗过程中安全、信任和时机都很关键，但是心理治疗也应当专注于让来访者习惯于接受自己的感受和变化，减少他们有关创伤的恐惧或羞愧，以及最终原谅自己和死者。这样能够使创伤性哀伤进入一个正常的阶段，进而来访者能够前进，继续自己原本的生活。接下来的案例是一种很极端的状况，但却能够展示出这种治疗的动力和方法。

案例

就在麦克杀死自己父亲的那一刻，他发现他再一次爱上了父亲。尽管他的愤怒得到了宣泄，但他也因而有了一个更大的问题。他放下手枪报警，对电话那头讲到，“我杀了我的父亲，来抓我吧。”接着，对所做之事的哀伤让他不能动弹，他似乎僵住了：警察来的时候不动，监狱里不动，被飞机送到夏威夷州医院的时候如同冻结在了椅子上。由于这种木僵状态，他住进了医院，在此期间受到了很好的保护。

在他住院后仅仅几天，他的弟弟阿尔伯特也住了进来。阿尔伯特是家里几个孩子中最小的，一个壮实的小伙子，比他哥哥的木僵状态更为糟糕的是，他不断咒骂着要为他父亲的鬼魂复仇，至少他自己是这么说的。他的母亲作为家里唯一幸存的人，决定将阿尔伯特送往医院同他木僵的哥哥待在一起。她精神有些问题，但她并不傻。当她发现小儿子在麦克的所作所为之后，开始同看不见的东西讲话就觉得不对劲，于是她认为自己的孩子需要去别处接受治疗。阿尔伯特被安排进入我的“年轻人的一天”这个项目里，而麦克则被送去接受精神分析流派的精神科医师的治疗，兄弟俩的治疗基本同时开始。这次治疗对我来说很不容易。阿尔伯特在与我见面的时候非常友善，除了两处交谈之外基本都很理性。第一处是不论他什么时候见到很像他父亲的精神科医生，他就会叫嚣着，跟随医生进入他的办公室。医生发现很难有效地不让阿尔伯特不闯入自己上锁的办公室。

第二处是每个月他的母亲来看他的时候，阿尔伯特就会拍打着空气，大声地诅咒着要为自己死去的父亲复仇。很快，他的母亲就只来看麦克了，尽管有些时候这种来访有点不寻常：麦克如被冰冻一般，僵直地坐在椅子上，然后被推到外边晒晒太阳。他的妈妈会静静地陪他坐好几个小时，有时也会有一些亲人在旁边。每次除了“你好，麦克。”和“麦克，再见。”之外不会多说一个字。

那位负责麦克的精神科医生和我对这个家庭的历史进行梳理。麦克和阿尔伯特是这个位于乡下小岛上的庞大葡萄牙家庭中最年幼的孩子。他们的母亲还算正常，在家务烹饪和清洗方面都比较擅长。她的丈夫是一个彻头彻尾的暴徒，经常使用殴打的方式来管理自己的家庭。他经常独自去城里和商店，不允许他的孩子去上学，不允许说话除非他先说。在这样的父亲的管理下，已经不能用可怜的交流来形容这个家庭中长久的沉默了。孩子们长大后都迅速地离开家，大多数男孩去参军，女孩怀孕结婚。最后只剩下了麦克和阿尔伯特。

在所有的孩子里，麦克是最受父亲喜欢的。他们在一起干活的时候会有难得一见的融洽。15岁的阿尔伯特是最年幼的，他的成长却是另一番景象。尽管他和麦克块头差不多大，但他的心脏有杂音。他的母亲很照顾阿尔伯特，两个人很亲密，直到住院，阿尔伯特都一直和母亲睡在一起。他的父亲想让阿尔伯特去田地里同他的哥哥一起劳作，但是他的妈妈有史以来第一次拒绝了父亲的要求，并说如果让阿尔伯特去做这样危险繁重的工作，她宁可离开。这位大家长似乎看到没有妻子的日子，自己没法做饭和洗衣服，于是便屈服了。

于是阿尔伯特去了公立学校，学得还不错。这种优待当然没有逃过麦克的眼睛。有一天，麦克命令自己的弟弟到田里去工作。阿尔伯特拒绝了，连父母亲都支持他。第二天，麦克去了城里，报名要参军。然而不幸的是，招兵的人要求麦克完成一个智力测验，麦克没有通过，当他回家的时候，心情糟糕极了。他再一次跟他的父亲去田里劳作，但是开始发牢骚，抱怨他的父亲是共产主义、修正主义者，这都是他从收音机里听来的词语。从阿尔伯特的角度来说，他的父亲是修正主义者，因为麦克之前一度是父亲最宠爱的孩子。父亲并不知道修正主义者是什么，但却知道共产主义者是非常坏的称呼。他不停地打麦克，直到他摔倒在田地里爬不起来，头破血流。那天晚上，麦克偷走了父亲的手枪，在睡梦中杀死了他。

随着时间流逝，精神科医生对麦克的工作逐渐有了效果。麦克第一次能够活动了，并且在几周之内，他变成了医院最开心的住院病人。他在医院的“工业治疗”中很努力（负责帮助医院回收垃圾），并且与自己的精神科医生建立了紧密的联系，他既是麦克的治疗师，也是一个像他父亲一样的人。（“但我绝不会带他去捕猎”，医生说。）

对于阿尔伯特来说，他在我的“年轻人项目”中茁壮成长。尽管他的成长背景比较严酷，但他的智力水平正常，交到了很多新的朋友。噢，他依然追着精神科医生进办公室（但当这样做的时候他止不住地微笑），当他妈妈来看他的时候，他焦虑但很安静。不过这就够了。他也会去跟他哥哥待一会儿，并经常送给他礼物。当问到阿尔伯特的时候，麦克就会微笑，说：“我弟弟现在是爱我的。”当问到麦克的时候，阿尔伯特就会说，“他是为了我才杀了他。”

为什么阿尔伯特之前在家里如此好战，并幻视到死去的父亲？精神分析流派的医生认为：这是对希望父亲死去的一种哀伤性的内疚。这里很可能存在创伤性的哀伤。最终，阿尔伯特这样对我解释说，他认为在父亲死后，他的鬼魂依然会在我们周围。而且这个鬼魂比他生前还要可怕，因为他现在看不见，而且具有了鬼魂的能量。这样，父亲就会发现阿尔伯特比麦克更想让自己死。如果他不叫嚣着要为他复仇，说服自己很哀伤，他就会受到父亲的伤害。另外，阿尔伯特认为他父亲的鬼魂只有在老房子或自己母亲的旁边才会出现，所以他很喜欢自己在夏威夷没有创伤性哀伤的日子。

那么，为什么会追赶精神科医生呢？“一开始，我不喜欢他长的样子。”“像你的父亲？”“是的。”“现在你知道他并不是你的父亲。”“哦，是的。但是我现在很喜欢他跑的样子。”阿尔伯特笑道。

充满爱意和竞争性的家长所抚养大的孩子一般都会体验对父母关切的竞争。这种兄弟间的争斗是非常普遍的。从另一方面来讲，虐待的或无竞争性的父母抚养大的孩子则会联合起来对付他们共同的敌人，但是这种关系是建立在创伤和危险上的。这样，这种关系就会妨碍，甚至是有暴力的破坏作用。这被称为兄弟之间的束缚（Moulon&Morgan，1967）。这种直接或间接的、替代性的对让人畏惧的父母的毁灭，会生发出一种创伤性的哀伤，甚至都会严重到需要住院或功能不良。

如果我们的视角是正确的，那么年长的孩子同样会很快陷入痛苦。当你去调查一下当地岛上的诊所，就会发现在父亲死亡的几个星期内，几乎每一个哀伤的兄长或姐姐都会去接受治疗。长姐不断地做噩梦，梦到在客厅里放着一个棺材，自己不敢去看。在医院精神科医生的帮助下，所有的孩子都接受了治疗师的鼓励，接纳了自己的愤怒和它所带来的阴影。希望他们的父亲死去，是作为一种对他暴行的正常创伤反应，这样他们就可以面对自己的记忆和悲伤，不带内疚和恐惧。今天，对于这类哀伤的处理，我还会加入原谅的成分，但是在这个例子中，精神科医生的治疗同样有效。那些笼罩着他们的阴影逐渐散去，光照了进来，所有的兄弟姐妹都成功地从哀伤中康复。

结语

替代的恐惧和悲伤可以通过代际间传递（Duran，2006；Morgan，2007）。即使整个社区都可能会被创伤转化，出现兄弟之间的束缚，成员联结在一起共同对抗同一个敌人，但最终都陷入一个未解决哀伤的封闭系统。这种联结是病态的，需要得到解决。

第五部分　改变行为

第28章　行为激活

劳拉·霍尔科姆（Laura E.Holcomb）

适用人群

很多丧亲的成年人在面对生活的挑战时有基本的自我照料能力，但是他们并没有完全的恢复功能，这样的人能够从行为激活这一技术中受益。该技术对于那些因为丧失而被临床诊断为抑郁或有回避行为的人尤其有帮助。不过，行为激活不能取代基础的哀伤辅导，也不能取代治疗人们丧亲后出现的创伤性症候群的特定技术。

描述

行为激活阻遏了一个恶性循环，因为缺少正强化，抑郁的心情会导致回避行为，反过来回避行为则进一步加剧抑郁。行为激活通过提供一个框架——增加活动水平和减少回避行为——来打破此恶性循环。用行为激活疗法治疗抑郁有强有力的研究证据支持（Dimidjian et al.，2006；Mazzucchelli，Kane&Rees，2009）。对患有严重抑郁的病人，Dimidjian和同事（2006）发现行为激活有和抗抑郁药同样的疗效，并且好于认知疗法。

对丧亲者而言，社交退缩时有发生，它是哀伤历程的直接产物，而不一定发生在抑郁的背景下。如果丧亲者在一个合理的时间范围内，无法重新融入具有愉悦感和目标感的生活活动中，他们患抑郁症的风险就会增加。因此，尽管目前没有一个整体的研究来论证这个理论，但逻辑上的理论依据是：某些形式的行为激活对预防丧亲者的抑郁是有效的，因而也可以用于治疗由丧亲引发的抑郁。

行为激活包括监控行为，可使用行为日志来达到这一目标。然而，使用日程计划表（电子的抑或纸质的）可能更有帮助，日程计划表以小时为单位记录信息。日程计划表相对于单独的几张纸更不容易被放错位置或遗忘，并且使得病人/来访者可以将行为激活作业和他们的工作日程结合在一起（如果他们被雇用），医院预约也可以记录在上面。并且它还可以提醒管家，帮助你记住重要的生活事件，比如心爱的人的生日和节假日。使用日程计划表还能预防故态复萌，因为人们更可能持续使用日程计划表而不是零散的日志表格。

首先，要求丧亲者仅仅在日程计划表上记录他们的活动和心情，不需要改变最近的生活方式，从而得到一个基线水平。这个任务不难完成。然而，因为来访者将决心聚焦于记录活动上，并预期会和治疗师分享日志，所以他们可能会从第一周开始就做出一些积极的改变。这一自我激励引发的进步为治疗师表扬他们提供了机会，而且丧亲者也会因此而受到鼓舞，这是一种自我强化。

其次，治疗师可以协助丧亲者集思广益，写出一个他们目前回避的行为清单。快乐的活动一向是行为激活的焦点，因为它们能够改善心境。此外，也应该包含那些与核心价值观和长期生活目标有关的其他活动，以及那些尚未恢复的活动（比如家务事、锻炼）。预测每个活动的愉悦度，从而可以与实际感受做比较，并且评估每项活动的难易度。这样挑战性低的活动可以早一些纳入行为激活的过程，从而提高治疗成功的概率并降低脱落的可能性。

再次，治疗师指导丧亲者在日程计划表上为接下来的一周挑选和计划活动，目标是将成功的可能性最大化。为了进一步提高成功的概率，治疗师应鼓励丧亲者将家务事和娱乐活动或者休息交替着进行，并且在计算完成活动所需的时间以及精力上要更加实际。

可以让丧亲者从0到10评估每项活动的乐趣和胜任度，0表示他们不能体验到任何乐趣和丝毫没有把握完成任务，10表示感受到极大的乐趣和完全有把握完成任务。通过做这样的评估，丧亲者也许会发现回避的活动会导致并不想要的结果，从而鼓励他们进一步去参与。丧亲者也应该将执行某一活动时遇到的任何阻碍记录在日程计划表上，还可以记录关于改进下周日程的任何想法。

最后，治疗师和丧亲者一同回顾日程计划表上的活动、评分和笔记，观察活动对心情和生活质量的影响模式。治疗师可以鼓励丧亲者表扬自己的进步，继续那些得到强化的行为，并且每周至少加一个新的活动进入日程，直到生命感受到圆满和恩惠。

案例

玛丽是一位47岁的女性，她53岁的姐姐去世后，她来寻求治疗，玛丽5年前离婚后一直和姐姐住在一起，但是姐姐却突发心脏病去世了。玛丽是一名客服，她已经重新开始工作，但是她发现下班后她提不起精神，什么也不想干。她的饮食还算规律，尽管大部分都是快餐，因为她不想去菜市场。家里的卫生已经很乱了，也有一大堆待付账单，但她不想去应付。朋友打电话过来，她不愿意接，而且此次姐姐去世后她再没有过社交活动。

玛丽曾因为离婚进行过心理咨询，很好地帮助自己调整了过来，因此她现在来寻求咨询是希望帮助自己应对姐姐的离世。她觉得自从离婚后自己有轻度的抑郁。她能够理解也认同除了丧失导向的哀伤辅导，她还需要逐步地重新找回自己的生活，完成日常的活动，从而来防止自己变得更加抑郁。

玛丽在日程计划表中记录了一个星期中每一天她的活动水平和情绪水平。她的治疗师检查了她的日程计划表，并且标注出她的心情在工作和接到一个朋友的电话时比较好。她接受了这个理念，即尽管姐姐是无法取代的，但是多和朋友接触能够减少她的孤单。尽管玛丽还是坚持认为自己不是一个好的陪伴者，但是她同意将每天晚上7点半给朋友打电话，约朋友这周出来喝咖啡纳入她的日程计划表。她发现拜访朋友的愉悦度是7，胜任度是6（满分都是10）。

玛丽也同意安排周五晚上7~8点去支付账单。尽管这不是一项令人愉悦的活动（愉悦度2），但是胜任度是6。然而，工作了一周，玛丽在周五晚上感到非常疲劳，她在日程计划表上做了一个标注将付账单推到了另一个晚上。治疗师鼓励玛丽在做完这种烦琐的家务事后进行一个令人愉快的活动，因此付完账单后，玛丽安排自己晚上8点钟看一部最喜欢的喜剧电影（愉悦度7，胜任度5）。

在接下来的一周，玛丽感觉自己的情绪和能力水平改善了一些。她计划周二晚上吃过晚饭后在6点半花20分钟打扫浴室（愉悦度3，胜任度8），接着在7点钟阅读一部新出版的怪诞小说（愉悦度8，胜任度6）。因为她很享受上周和朋友的相聚，所以她计划在这周三晚上7点半打电话给这位朋友，约她周日上午一起坐车去教堂（愉悦度6，胜任度7）。她安排周六下午2点到2点半去菜市场买菜（愉悦度5，胜任度8），准备开始在家做饭。

玛丽在治疗师的帮助下坚持使用日程计划表，来维持和巩固那些已经融入日常生活的活动，并且逐步增加新的能给她带来愉悦心情或者让生活更好运转的活动。她制作了一个备选活动清单，并且确保每一天她都会安排至少一个简单的愉悦活动。她的心情持续改善，她感到自己正在开始一个新的令人兴奋的阶段。她说她会继续长期使用日程计划表。

结语

行为激活技术很容易实施，并且被证明能有效改善抑郁（Dimidjian et al.，2006；Mazzucchelli et al.，2009），因此，这些技术对于丧亲者来说是很好的选择，可以用来预防或者治疗抑郁，促进他们重新生活，提高生活质量。使用行为激活来帮助丧亲者是一个值得进一步调查研究的领域。行为激活技术通常和本书73章描述的目标制定技术结合使用。

第29章　应对困难的日子

南希·图瑞特（Nancy Turret）

M.凯瑟琳·希尔（M.Katherine Shear）

适用人群

本技术适用于人们预料到并挣扎于那些会唤起丧亲记忆、引发回避的重要日期，比如假日或周年纪念的时候。然而，当来访者正经历着深度而不间断的哀伤时，治疗师更需要考虑使用强度更大的疗法减轻日常症状，而不是计划如何处理这些困难的日子。

描述

本技术是作为复杂哀伤的一个基于实证的治疗方案（Shear&Shair，2005）的一个成分被发展出来的。对于很多丧亲者而言，某个特定的日子，比如家庭假日或者忌日，是充满痛苦的，而复杂哀伤的人通常会比其他丧亲者体验到更多的情绪唤起。有的时候人们应对这种压力的方式是努力不去想。他们可能封闭情感，不参加社交活动，仅仅是想努力地度过这个困难的日子。但是，这不是哀悼的正确方式，通常更有帮助的方式是用更积极的策略来应对这个唤醒痛苦的日子。应对困难的日子给人一种控制感，能帮助他们与痛苦的丧失实现和平相处。这里我们建议的方法能帮助有复杂哀伤的人，对那些在特定的日子体验高涨哀伤的其他丧亲者也有帮助。

应对困难的日子是复杂哀伤疗法中被称为情境重返程序的一部分。该程序鼓励人们去重返一些地方和活动，而这些地方或活动由于会唤起丧失后的痛苦体验，是之前丧亲者努力回避的。其中，有些是任何人都无法避开的，比如心爱的人的忌日和生日，或者丧亲者自己的生日，或者家庭假日。有的则更有特异性。例如，一个来访者在丈夫生前总是一起在年度特卖日去购物，现在她发现每年的特卖日对她来说是一个很困难的日子。失去孩子的人发现每年的开学日尤其令人痛苦。不同的人有不同的模式，这些本来普通的日子在他们心爱的人去世后被永久地改变了。这些高度唤起情绪的日子也提供了机会去深思丧失，纪念逝者，并且思考自己的将来。复杂哀伤疗法中的应对苦难的日子遵循以下四个原则，这能帮助人们发展出更有适应性的策略。

·原则1 ：预料到困难的日子并为之做准备。治疗师请来访者找出一些一年中他们感到特别痛苦的日子。预期这些日子并为之做准备使得丧亲者增加了控制感，减轻了面对丧失的无力感。一般情况下，通过回避来控制感情通常会导致并不想要的结果，即增加了被压垮的感觉和失控感。相反，直面这些时刻，预料到这些日子并且积极地准备，可以帮助人们减少无助感，从而降低哀伤的强度。

·原则2 ：预期自己的悲伤，并且学习自我照顾。最好是承认自己在这个日子悲伤会加剧，并渴望逝者还在自己身边，承认这一事实，之后还是会在这个日子做点什么。人们不必消极对待“他们将要面对一个令人心烦意乱的时期”这一事实。对于来访者而言，更有帮助的态度可能是允许自己感到悲伤。人们经常认为他们应该放下过去。他们可能自我批评或者可能关注他人为什么不理解。更好的方式是接纳悲伤，并且决定如何去应对悲伤。有的人倾向于放任自己感到悲痛。有的人则选择参与一些转移注意力的活动。同他人在一起是个不错的提议，尽管这样做可能使得丧亲者感到更加孤独。他人通常很想提供帮助。我们鼓励来访者尽可能对他人的关怀持开放的态度。

·原则3 ：把重点放在自己的生活上，尽可能地去发现有趣和快乐的事情。与复杂哀伤做斗争的一个重要部分是找到方法去过一种令人满意的生活，即使逝者已不在。复杂哀伤疗法强调两方面：一是应对丧失；二是找到一种方法，即便没有逝者陪伴也能够有快乐的能力，并且对生活感到满意。在一个特定的唤起记忆的日子，人们的认知和情感很自然地集中在丧亲上。所以一个不错的主意是：一定要腾出一些时间来关注自己。相比较于消极的情绪状态，人们处于积极的情绪状态时能更好地处理困难的、长期的问题。困难的日子可以看作一个契机，来尝试着放开与逝者相关的积极情绪。

·原则4 ：试着找到一些方式去纪念并关怀逝者。当一个成年人失去了自己关心照顾多时的亲密的人时，他们会发现丧亲的一个令人痛苦的方面在于对心爱的人的关怀终止了。这背后的假设是对心爱的人的关心伴随其去世而停止。更有帮助的想法是尽管我们爱的人已经离开人世，但我们仍可以关怀他们，用另外一种不同的方式。逝去的父母、孩子和朋友或爱人有被记起和纪念的需要。家人可以通过非常重要的活动来表达对他们的纪念。例如，一位逝去丈夫的女性可能感到打理他的生意是她可以为他做的事。对于大多数丧亲者，记住他们爱的人并珍视回忆是很重要的。困难的日子是一个纪念我们爱的人的机会。人们可能计划去墓地或者其他安息地，点上蜡烛，或者花一点时间祈祷或者进行其他宗教仪式。一些人通过做逝者喜欢的事情来纪念心爱的人。还有一些人写关于逝者的文章或者聚集其他人一起赞颂逝者的生命。

案例

玛莎，是一名69岁的退休妇人，她的丈夫很早就去世了，她30岁的女儿简从另一个城市出差回来的路上丧生于一场车祸。女儿的忌日、生日和结婚纪念日对玛莎来说都是困难的日子，承载了很多回忆的冬季假日也是如此，当女儿还在上学时，冬季假日都是她和女儿一起度过。玛莎不能去简的墓地，因为那在很远的一个城市。因此她在一个花店订购了花，并让花店负责放到女儿的墓地旁，并且拍一张照片发给她。但是，这并没有带来什么安慰，因为玛莎讨厌被提醒想起女儿的去世，并且责怪自己不能为女儿做更多。治疗师和她讨论了应对困难日子的几个原则。他们讨论了她可以怎样为这一天做心理准备，并且怎样参与送花的安排。玛莎开始意识到其实她送花的计划就是一种关爱女儿的方式。她可以与朋友们和家人分享这个计划，并且一起点一支蜡烛来怀念简。预期并接纳困难的日子使得玛莎能够以另一种方式来度过这些痛苦的日子。而且，在治疗快结束的时候，她发现自己担心她以后可能会在每周三，也就是她通常的来访时段思念治疗师。她决定预期到这一点，允许自己对此感到悲伤，并且制订计划去关爱自己。她决定每周三去教堂，为女儿点一支蜡烛。她还决定将来在其他有需要的时刻也进行这个仪式。

结语

第30章　自信心训练

拉斐尔·巴列斯特尔·阿纳尔（Rafael Ballester Arnal）

比阿特丽斯·吉尔·朱莉亚（Beatriz Gil Julia）

适用人群

本技术适用于那些需要向周围人表达他们的情感和需要的青少年和成年人。但是，自信心训练本身并不解决有关丧亲的内心冲突，这需要使用其他的治疗技术。

描述

哀伤历程并不发生在真空中。那些失去了所爱之人的丧亲者的感受通常来自家庭、社会以及工作环境的一部分，在这些地方，他们的感受与应对新环境和悲痛情境的方式并不总是被周围人理解和尊重。自信心训练因此是一种有用的技术，它令丧亲者可以一个适宜的礼节和节奏来体验自身的情绪、表达痛苦和花时间去回忆逝者。

植根于Wolpe（1958）开创性的工作，并由Alberti和Emmons（1978）发扬光大，自信心的概念指的是人们向另一个人有效地且以令人舒服的方式传达观点、意见、信念或感觉的能力（Kelly，2000）。很重要的一点是，我们要记住从消极的行为到有侵略性的行为是一个连续体，坚定自信的沟通处于中间位置。在消极的那一端，人们不重视自己的权益，不能设限或者确保自己的需要与他人的需要同等重要。在侵略性的那一端，人们忽视他人的需要和权利。两者的中间是坚定自信的行为，指的是一个人能够表明自己的立场，表达自己的需要如何被对待，以一种坚定有力但不带敌意的方式。相较于那些帮助人们在一系列场合与他人会面并更加舒适地互动的其他社交技能训练，自信心训练的目标是减少那些挫败来访者愿望和需求的社交数量和影响。

自信心训练已经被用于很多场合，从学校和工作场所到针对夫妻的沟通技能项目和个人心理治疗。但是，令人惊奇的是，它很少被系统地用于哀伤治疗的内容中，尽管逝者的离去终止了其对丧亲者的整个社交环境的影响，干扰了丧亲者社会功能的很多方面。这里，我们的目标是描述并阐明处于哀悼历程的人们如何在特定情境使用这项干预。

几十年前，Parsons（1958）创造了术语“病人角色”（sick role），“病人角色”指的是给那些被认为“病了”的人在社交上约定俗成规定下来的一个角色。根据Parson的理论，病人角色有两项权利和两项义务。首先，病人有权利从日常事务的责任中豁免，不必再为自己所处的情况承担责任。作为补偿，病人有两项义务，那就是，要认为自己所处的情况是不想要的，并且做出努力去克服。同样地，在丧亲案例中，人们有权利去哀伤，并且坚定自信地表达他们有权利以一种具有疗愈性的方式回忆逝者。然而，并不少见的是，当丧亲者逐渐地适应丧失，以自己的节奏消化哀伤，并学着适应没有逝者的生活时，与丧亲者一起居住或工作的人出于善意帮助哀悼者减少痛苦，不给他们机会表达痛苦，甚至不给机会让他们甜蜜地回忆爱人。通过批评和劝阻丧亲者表达哀伤，亲友们无意间责备了丧亲者，因此使得他们的痛苦复杂化，或者强化了哀悼者不被理解和被孤立的感觉。结果可能是丧亲者挑衅地回应，或者消极地后撤，形成一个恶性循环，伤害了家庭或社交系统中的所有成员。在这种情况下，给丧亲者提供自信心训练可以扭转这种循环。

案例

玛丽亚是一名45岁的女性，3个月前失去了她的父亲，她与父亲的感情很深厚。她和丈夫胡安有两个孩子，一个8岁，一个12岁。玛丽亚深陷于巨大的悲痛中，所以很多家庭的活动她都不怎么参加，她的丈夫抱怨道最近她在情感上对他比较冷淡，也没有夫妻生活。玛丽亚承认她确实想沉浸在自己的思索和回忆中，尽管她能够完成对孩子的基本照料和做一些基本的家务。这样的情况继续持续着，胡安开始指责玛丽亚所做的对痛苦的表达，不仅斥责她的哭泣，也斥责她诉说关于父亲的回忆、和父亲的关系以及父亲对她生命的意义。当玛丽亚的哀伤不允许表达时，两人的关系也走入僵局，因为胡安指责她过于延长了这个哀伤的历程，无视了他和孩子们的需要。胡安认为，玛丽亚需要做的是尽量少想她的父亲，从而控制她的悲伤。胡安是这样表达这个建议的，“你看起来就像世界上唯一一个失去了父亲的人，”“你的父亲是去世了，但是这不意味着世界末日。”“你看看你现在这个样子，我怎么可能想回家？”“你要控制你自己，这样孩子们就不会察觉到，不然他们会因为你而得心理疾病。”这些在玛丽亚看来就是一系列的指责和非难。玛丽亚很沮丧，并且在愤怒的反驳与充满愤恨和愧疚的退缩中来回切换。

在这个时候，治疗师安排了和胡安的会谈，询问他玛丽亚的哀悼历程对于他和孩子们来说意味着什么。治疗师还提供了心理教育，关于什么是一个比较正常和可接受的哀伤历程，以及对胡安来说采取一个什么样的态度比较有建设性。尽管这些努力唤起了他的同理心，但是胡安是一个情感上远比他妻子冷酷的男人，他很难真的理解妻子的行为。他说，当他的父母去世时，他从未有过类似的表现。他不能理解人们在经历至爱之人离世的反应是千差万别的，每个人的哀伤都是独一无二的。考虑到他对妻子的哀伤治疗并无兴趣，治疗师决定随后与玛丽亚进行会谈，讨论如何表达她在父亲去世后可以享有的哀伤权力。治疗师向玛丽亚解释了沟通交流中存在消极被动-坚定自信-侵略攻击这个连续体，让玛丽亚写出她不同的情境，这些情境中她的行为不被胡安接受，并写下胡安是怎么说的。通过行为实验和训练她坚定自信的沟通，治疗师和玛丽亚试验了各种可以对丈夫所做的言语和非言语反应，目的是让他尊重玛丽亚的哀伤反应。最后，他们一起写了一份“丧亲者的权力”清单，包括很多，比如悼念的权力，可以哭，可以自己一个人静静思考几分钟或者几小时，可以回忆和至爱的逝者相处的时光，接受目前性欲的降低和对一些活动缺乏兴趣。在这个主题上，治疗师和来访者做了好几次会谈，在家的情况得到了改善，而且与此同时，玛丽亚开始慢慢适应她的丧失。表30-1展示了一个坚定自信沟通的例子。

表30-1　分歧情境中坚定自信沟通的例子

结语

坚定自信的沟通在类似上述案例中是一个有用的工具，当来访者生活中的他人不能理解和尊重他/她用自己的方式来度过哀伤历程时，这个工具能够帮助来访者表达自己的权力。当然，理想的情况是对方有足够的同理心，这样就不用学习坚定自信的沟通了。但是，当情况没有这么理想时，用直截了当的程序训练丧亲者进行有实证研究支持的坚定自信的沟通（Kelly，2000）能够帮助他们阐明自己有哀伤的权力，如此便可以在生活中较少与人冲突和充满愤怒。

第31章　寻找平衡的写作干预

罗琳·霍斯特兰德（Lorraine Holtslander）

适用人群

本技术适用于那些照料伴侣后丧亲的老年人。这项技术并不足以应对复杂、强烈的哀伤，这些还需要更集中的心理疗法干预。

描述

寻找平衡的写作干预是一个自我管理的工作，做一些调整后用于照料伴侣后丧亲的老年人。任何专业人员，包括初级的理疗师或那些寻找方法帮助病人应对哀伤的护士，在实践中遇到老年人都可以提供这个工具。在支持性团体中或者作为哀伤辅导项目的一部分安排这一技术也是很适宜的。在电话或上门随访中，或者甚至是在团体活动中，一个分享他们写作的机会能够鼓励他们谈论自己独一无二的穿越哀伤的旅程。“寻找平衡”的概念最初来自一个扎根理论研究，该研究是关于有照料经历的丧亲者寻找希望的历程（Holtslander&Duggleby，2009）。在一个通常筋疲力尽的长期照料后，寻找平衡是开始处理压倒性的痛苦情绪和体验的第一步，也是重要的一步。在他们寻找希望的研究中，这是发现新视角与重新获得新意义和目标的第一步。一些有照料经历的丧亲者能够很容易地向前看，但另一些则遇到了很多困难；在他们生活中没有找到最初的平衡，这阻碍了他们进步。参与者在研究中会写日记，写作本身的效用和影响使他们获益。

寻找平衡写作干预的特定内容基于另一个关于给予照料后丧亲的老年扎根理论研究中的一个关键步骤（Holtslander，Bally&Steeves，2011）。治疗师使用由对老年丧亲者进行工作的专家提出的Delphi过程来指导形成每部分的活动。三个部分分别是“深度哀悼”“努力平衡”“向前走”，然后布置特定的写作练习来鼓励他们在自己独一无二的穿越哀伤旅程中，去思考、表达情绪、寻找个人有创造性的方式以实现平衡。

·深度哀悼 。这一部分由一些活动组成，来处理哀伤的各方面情绪，比如一种空洞的感觉、悲伤和丧失感。要求哀悼者写下“我今天的心情”，与此平衡还要写下一个计划的“时间表”（要去执行的）活动来应对今天的心情，（比如去散步，看一场电影，或打电话给某人）。这部分的另一个活动是创造一个支持系统，写一个支持者名单——家人、朋友、咨询师等——在他们的名字旁边写上他们的电话号码以及他们怎么做是最有帮助的。当来访者需要某些特定的帮助时（被倾听、修东西、鼓励自己），这个名单能起到一个支持性字典的作用（见第80章）。

·努力平衡 。这一部分包括的活动是结合两个极端并努力平衡：那些带来访者回到哀伤的活动和那些来访者在向前进步的活动。这些活动包括保持日常生活的平衡，比如以周来设计日程，一周安排三个哀悼的活动和三个来访者为自己做的活动。

·向前走 。这一部分进行的是向前进的过程，包括计划每天的活动，与他人接触，以及花时间自我关爱。主要的活动是反思自己提供照料的历程以及这段经历是怎样使自己更加强大的，可以思考哪种活动给予了自己内心的力量，并且思考自己照料和丧亲的经历，以及这些经历可以怎样帮到其他人。

案例

唐娜，一位64岁的老人，在辛苦照料了老伴很久之后，她的丈夫还是因为癌症离开了人世，她使用这个工具来写下她的经历。在“深度哀悼”部分，唐娜写了她的愤怒、悲伤、麻木和筋疲力尽，“这一阶段的任务一天进行一次甚至一个小时进行一次，是每个人都能做到的。”唐娜意识到她的眼泪是哀伤历程的正常组成部分，计划一个停止这些情绪的时间点是非常有必要的。唐娜写道她在阅读、看电影和接触大自然的过程中是如何“忘我”的。她也写道“制定一个支持系统非常好，因为人们需要被提醒去接受和感谢来自他人的善意”。“他人的爱增加了我们的希望，一切都会好起来，而且我们并不孤单。”在“努力平衡”部分，她写下了她的经历：“生活的挑战是令人痛苦的，而且打乱了生活的平衡和正常的节奏。每天想一件美好的事情，并且为此感激，可以让人拥有一个积极的心态。”唐娜发现对她来说，很多时间是关键的，包括身体的运动来清空大脑，花一些时间独处，以及写下自己的感受。唐娜写道：“向前走这一任务每天只需进行一次。”“不要让自己太饥渴、疲惫和悲伤。滋养你的身体和情绪；该休息的时候休息；把注意力放在积极的事情上。你仍然在生命的旅程当中。你的生命改变了，而不是终止了。”唐娜通过自己的写作意识到，因为自己努力变得快乐，所以她没有让自己爱的人蒙羞。向前走的过程就像一个婴儿学步的过程，我们要成人倒退也是哀伤历程的一部分，但是我们每天都要努力向前走。对于唐娜来说，为了保持平衡，要关注她能够做什么，而不是她不能做什么。当平衡受到挑战时，她发现她需要全神贯注地付出努力以维持稳定。经常发生的情况是她需要做一个小小的调整，但是这个小小的调整却发挥了很大的作用。唐娜写道：“我不认为我们当中的任何人都能够处于完美的平衡；生活就像玩杂技，我们的关注度总是在变化着。”唐娜强调了写作是如何帮助她记起那些美好的时刻，同时更加接纳失去这一事实。“丧失这一关系，就如同从实体存在到只能依靠回忆”，这是一个完全不同的挑战。通过自己沉思性的写作，唐娜能够更好地以一种平衡的方式来面对这个挑战。

结语

这一干预目前已在一个老年样本中使用并表现出疗效，该样本的老年人在参与干预前有照料肺癌伴侣的经历。制定和实施此干预方案时有几个重点：关注该群体的特殊需求，根据具体情况制定适宜的写作活动，并且给出如何写作的一些指导（see Neimeyer，van Dyke&Pennebaker，2009）。每个人的情况都不一样，而且并不是每个人都能够参加此类型的活动。对于那些能够而且愿意参与的人，提供一个结构化写作指导能够帮助他们洞悉是什么引发了失衡，以及什么可以帮助自己来变得平衡。纪念过去同时关注于自己独一无二的旅程，这使得他们一方面可以哀悼他们生命中那个重要的人，另一方面可以找到方法进入新的生活、寻找新的意义和目标，以及发现那些将自己与逝者及新资源联结起来的方法。哀伤会使得平衡的状态持续受到挑战，我们要做的是专注地付出努力去维持稳态。

第六部分　重构认知

第32章　利用行为实验来改变灾难性误解

保罗·博伦（Paul A.Boelen）

简·范·登·布特（Jan van den Bout）

适用人群

那些患有延长哀伤障碍的丧亲青少年和成年人，他们不断地思念逝者，很难接受失去亲人这个事实，心里否认，没有了逝者的陪伴便很难再去做些什么，并且遭受着一些其他的哀伤反应。这些哀伤反应让人极度痛苦、无法行动，其严重程度已经超过了丧亲开始的头半年。如果想减轻在丧亲开始的几个月里因适应这些哀伤所产生的短暂痛苦的话，这种方法或许并不适合。

描述

丧亲者面对挚爱之人的离世时，他们一贯的生活被打乱，因此在处理那些与无法挽回的分离有关的情感、想法和记忆时面临着相当严重的困难。接受这些心理过程对良好的适应是非常重要的，也就是说，要有决心去面对这些痛苦的情感、想法和记忆，这能够减轻在接受丧失这个事实和其影响的过程中的痛苦程度，有助于去适应对自我的看法、适应与逝者关系的看法、意识到这种分离的不可挽回性以及积极去做些有助于适应的活动。另外，回避与丧失有关的情感、想法和记忆的行为被认为妨碍恢复，很有可能使丧亲者正常的哀伤反应恶化，并诱发延长哀伤障碍。这种回避可能以认知回避（例如压抑不愿意触及的想法和记忆；回想和死亡有关的事件，以此来逃避那种痛苦的现实——失去的人再也不可能回来了）和情景回避（例如避免外界的刺激——地点、人物、事件——那些可以让他们想起丧失的东西）的方式出现。

根据认知行为疗法的理论，一个人应对丧失的反应中的灾难性误解，是造成这种回避行为的重要驱动力（Boelen，van den Hout&van den Bout，2006）。特别是当人们担心自己反应的剧烈程度，并把它们当作一种即将患上心理疾病的征兆时，例如“将要疯了”或是“失去控制了”，他们便更可能表现出诸如认知和情景回避的回避行为。这又反过来妨碍了对丧失事实的接受，阻碍了对误解的改正、对自己和逝者看法的适应、建设性行为的出现，因此导致痛苦持续（见图32-1）。研究表明这种灾难性的误解与回避行为有着紧密的联系，它们又一起诱发了延长哀伤障碍的症状（Boelen，van den Bout&van den Hout，2006）。

图32-1　简要描述：灾难性误解和回避行为在维持哀伤障碍中的机制

行为实验对打破维系哀伤过程中的灾难性误解和回避行为的恶性循环来说具有重要作用。行为实验是一些特殊的行为或作业，患者可以用它们来测试他们所持有的灾难性误解，并减少他们不利于适应的回避行为。可以通过如下几个步骤来进行行为实验（cf.Mueller，Hackmann&Croft，2004）：

·第1步：找出问题 。这一步包括识别出患者所避免的内部和外部刺激物，以及在回避行为背后所隐藏的灾难性误解。通常来说，“丧失的事实”是努力回避的最核心刺激物，“将会发疯”是最核心的“灾难”。不过，为了实施实验，治疗师和患者要识别出回避的特定刺激物（“哪一种内部刺激——想法、记忆，或者外部刺激——地点、人物、物品、情景，是你尽力回避的？”），详细列出所恐惧的灾难（“准确来讲，当你面对这些让你焦虑的东西时，你害怕会发生什么事情？”）。特别指出，当意识到这些回避的刺激物和灾难时，患者通常会进一步怀疑这些灾难性预测的可靠度。

·第2步：找出目标认知（或“灾难性预测”） 。这一步包括找出一种清晰的（同时是可证伪的）灾难性预测所带来的后果，这个过程中使用“如果……就……”的方式；“如果……”代表面对所回避的刺激物，“就……”代表面对之后所带来的可怕后果。

·第3步：找出可替代的认知（或称为“积极预测”） 。这一步包括找出当面对“如果……”情景时的一个可替代的结果。这种结果不一定非得是积极的，但是通常是更加温和的、现实的，而且与所恐惧的灾难相比是更容易接受的。这种替代的结果也是清晰明了的。

·第4步：行为实验 。这一步包括设定一个清楚的、具体的行为作业，通过这种方式可以搜集信息来评估那种灾难性预测与替代认知的可信度。这通常意味着一步一步接近所回避的刺激物，并且要明确行动的方式。有时这种方法要在一次会谈中完成，有时需要来访者在两次会谈之间自己完成，不过那可能需要别人的帮助。

·第5步：评估 。在行为实验完成之后，治疗师和来访者评估它的结果，比较来访者灾难性和替代性的预测分别带来的结果的差别。继续设计这样的作业以收集更多的信息，增强积极性预测，或者也可以用来检验其他的灾难性想法。

案例

迈克的儿子在两年前的一次车祸中丧生。他一直很强烈地渴望去接近他的儿子，但当意识到这种愿望是不可能实现的时候，便感觉到一种内心的阻抗和痛苦，于是出现了不能适应生活和其他延长哀伤障碍的症状。他脑中不断地闪回车祸现场，这表明他同时还患有创伤后应激障碍。迈克坚信，如果他一旦面对儿子已经离世、永远地走了的事实，他就会“发疯”（问题）。他的灾难性想法是“如果我允许自己去想我儿子死的情形和由此带来的后果，我将会崩溃”，他的这种“崩溃”指的是失去和现实的联结、不能够工作和社交（灾难性想法）。几次会谈之后，替代的预测变成“如果我允许自己去思考儿子的离世，我将会悲伤和痛苦，但是终将有一天它们会减轻到我可以控制的程度，而且之后不会严重到让我不能去工作和社交”（积极预测）。行为实验包括了让迈克详细地描述当他听说儿子死时的那一刻的场景，既然儿子已经死了那他现在思念的是什么。实验在一个半小时的会谈中实施，当时治疗师也在场（行为实验）。当谈到儿子的车祸时，迈克十分伤心，泪流满面；当想到当时的情况时，迈克十分惊恐。回顾这场车祸帮助迈克明白了无论如何都无法阻止那场车祸的发生，也让他对儿子的内疚感转为对儿子鲁莽行事的愤怒。虽然他的情绪仍然很强烈，但是他所描述的故事很有条理性，他的情绪也并没有因此而被带走。写下丧失的故事让他直面那种失去的震惊，并诱发了他突然的、强烈的悲痛。说出了长久以来一直压抑的感情使迈克的精力将要耗竭，但同时这也被一种解脱和自由的感觉所代替。治疗师和他简要地讨论了他下一周去工作和社交的计划，而且迈克表示自己有信心应对在会谈结束后的日子里出现的情绪。这实际上也在一周以后的会谈中得以验证。认识到丧失的不可挽回性的悲伤替代了先前的渴望和排斥；能够应付一切的自信取代了害怕会发疯的想法。当我们回顾之前的会谈时就会发现，行为实验已经改变了他的灾难性想法，取而代之的是一种积极的预测（评估）。

结语

一个人在哀伤反应中的灾难性想法与适应性不良的回避行为紧密联系，而这又使得哀伤的患者经历更久的延长哀伤障碍症状（Boelen，van den Bout&van den Hout，2006）。行为实验能用来检验那些想法的准确性。重要的是，这些实验不是一个单独的治疗，它是一个更为复杂的认知行为治疗过程中的一部分。这一过程需要来访者和治疗师之间建立安全的治疗关系、有一个可以用来讲述丧亲故事的房间、能够识别出来访者的伤痛，以及接受来访者处理丧失的方式。

行为实验应该用一种一致的方式来实施。来访者要了解其基本的原理，并且有实施的动机。因此，这只适用于那些感觉自己被困住了，并且想去摆脱这种痛苦的来访者。重要的是，结合其他认知行为疗法的干预方法，行为实验对于减轻患有延长哀伤障碍来访者的压力以及其无法行动的症状来说，已经被证实是有效的。

第33章　面对丧失时的合理反应ABC模型

露丝·马尔金森（Ruth Malkinson）

适用人群

本方法适用于丧亲的个体（青少年和成年人）、夫妻和家庭，他们正处于或度过了急性期，但在经历适应性的“健康的”（合理的）哀伤过程中遇到了困难。这种方法并不能用于那些刚刚经历丧失的人，对于那些人来说，支持性的关怀是更为合适的。

描述

在合理情绪行为疗法中，使用的ABC模型指的是：围绕诱发事件的循环反应（A）、对这个事件的信念（B），以及情绪与行为的结果（C）。“合理的”与“不合理的”能够凸显出在经历和解释事件时运用适应的和不适应的方法所带来的结果的差异。这一模型是建立在一系列的假设之上：①死亡所导致的丧失是一种不可挽回的、不利的事件，它可以用很多不同的方式来评估和解释；②这种不同的思维方式（合理的或不合理的）表明人类对生活事件（通常是负性事件）的那种消极的、不合理的倾向也能够被合理地解释和修正，因此评估和解释的方式只是一个选择的问题；③事件、信念和情绪之间的相互作用与对它们的评估是相关联的：这种模型假定认知和情绪之间有很紧密的联系，而且指出不安的想法或不合理的想法在焦虑情绪的产生中起了关键作用；④ABC模型可以区分健康的哀伤反应中出现的悲伤的情绪、关心和悔恨，以及不健康的哀伤反应中出现的抑郁和焦虑。

死亡，尤其是突然的、未预期的死亡，是一种创伤性事件（A），它能够影响人的信念体系（B），影响情绪和行为（C）。讨论（D）的重点是如何使用认知、情绪和行为的干预将不合理的反应变成合理的。死亡事件发生之后，哀伤者可能会产生一种自暴自弃的评估（不合理的），这些评估是指向自己和他人的，以及/或者指向令人困扰的情绪（元认知）。从这一角度来说，适应性的哀伤是在面对一个人死亡时的健康的应对方式，它的思考和情绪反应的方式能够帮助丧亲个体，使其紊乱的信念系统重组成一个健康的、可以接受事实的系统。它可以区分出健康的消极情绪（行为和身体感觉）反应和不健康的消极情绪反应（见表33-1）。

表33-1　与哀伤相关的看法和情绪结果

合理的哀伤反应可以将自暴自弃式的抑郁、绝望、恐惧和自我贬低降低到最小化，同时提高对自我和丧失的接受程度。这种干预方法旨在促进哀伤过程中的悲伤、痛苦和挫败感与正面的、积极的反应相融合，以达到一种平衡的状态（Malkinson&Ellis，2000）。正确的干预步骤包括以下五个相对灵活的过程：

（1）评估来访者的认知，既包括合理的，也包括不合理的。这能保证识别出功能失调的不合理信念（指向自己、他人和世界的绝对化要求）和他们的不适应性的情绪（例如焦虑）、行为的（例如回避）和生理的（例如呼吸困难、心悸）后果。

（2）讲授合理反应ABC模型，解释信念-结果（B-C）的联结，通过探索替代的、合理的评估来修正不合理的信念和与之相关的不适应的情绪结果。

（3）练习合理的反应和它们的适应性结果，通过两个会谈之间的作业来增强这种结果。

（4）识别阻碍情绪反应的元认知（也叫次要症状），比如“我绝对不能这么想，这太痛苦了。”

（5）评估丧亲个体在评估方面的改变，这些能够预测应对丧失时的更健康的反应，以及做出一定的努力来维持这种改变。要做好病情可能会反复的准备，尤其是在逝者的周年纪念日、生日以及与逝者有关的线索等方面。

案例

莫利的大儿子在服兵役时意外死亡，几个月后，她来为她的家庭寻求治疗。家庭成员们意识到他们内心是很坚定的，他们继续生活，“就像什么都没有发生过一样”，但是这越来越难。他们彼此回避有关逝者的交流，他们尽力忍住悲痛，每当提起他的名字时，他们会忍住泪水。

这次家庭治疗有6周的会谈。会谈的目标包括每个家庭成员对逝者的评价、提供有关丧失和哀伤的具有个体差异性的信息（表现的形式、频率和严重程度）、对丧失合理的和不合理的反应的ABC模式，以及正确的和合理的应对方式。一个额外的目标是：帮助家庭成员之间更加开放地相互支持。在家庭会谈的最后，丧失所带来的哀伤和痛苦已经减轻了。家庭成员之间能够更加自如地去分享和谈论有关逝者的话题了。莫利请求做进一步的个体治疗，因为她感觉到在“平衡和控制她的痛苦和眼泪方面”存在着困难。针对她的情况，治疗师使用了ABC模型，以帮助她找到健康的方式来应对哀伤。

作为一个大屠杀幸存者的女儿，莫利说她的一生经历了很多事情，在儿子突然离世之后，她决定坚强地去面对它，但是那对她来说越来越困难、越来越痛苦。莫利描述了她的压力，箭头向下的询问（模块1）显示了她在控制和自我贬低方面具有的主要的不合理信念是：“我必须很强大，如果我失败了，我就是一个懦弱的人。”

针对这一点，治疗师告诉莫利合理与不合理反应的ABC模式（模块2），这在家庭会谈中也提到了。我们探讨了她以极其特殊的方式表现出来的不合理的信念和后果，她已经能够看到她的自暴自弃和她所说的话之间的联系，“我必须强大起来，这是我的座右铭”，而且，“如果我哭泣了，我就是一个懦弱的人，我出卖了我自己，我感到很惭愧。”治疗师要求莫利去想一个可以替代（原来想法）的合理信念，通过那种信念改变她的羞愧的感觉（模块3）。治疗进行了一会儿之后，她说道：“我想当我哭泣的时候，我可以不对自己那么严厉了。我希望我不会哭。”治疗师要求莫利在说这句话的时候注意自己的情绪。她回答说她感觉到有一定的缓解。治疗师解释了羞愧感和挫败感之间的区别。一个新的B-C联结建立了：“我希望我不会哭，当我那么做的时候，我感到一种挫败感。我哭是因为我很悲伤，并不是因为我是懦弱的。”给莫利布置的会谈之间的作业是让她练习丧失的ABC模型与哀伤工作表（Malkinson，2007，p.85）。

治疗继续，莫利说她会回避和死去的儿子有关的东西（不去提他的名字、不翻他的照片以及不在他的墓地旁边经过）。这背后的不合理信念被识别出来（模块4），那就是：“这样做了，我就可以避免去面对儿子已经死了这个十分可怕的事实。而且，这样我就可以让我的儿子继续活着。我不愿意去想我的儿子已经死了。”她在经历痛苦时所产生的不合理信念和她那种懦弱的评价有关。伴随着呼吸训练，认知重建的使用让莫利能够以一种合理的反应去接受儿子最终已经死亡的事实，这也使得会谈之间的作业效果有所增强。

6个月以后，当治疗接近尾声的时候，莫利说：“我想最令人痛苦的地方莫过于我的儿子永远不会发现他的音乐天赋，他是多么希望自己可以从事那一行。”对于莫利来说，她最大的改变是她开始去做那些之前一直回避的和丧失有关的事情——她又去做儿子生前最喜欢的食物、和家庭成员去讨论他对音乐的热爱，以及出版了一本汇集了他的信件的小册子。

结语

在上面讨论的案例中，回避行为是在失去一个孩子之后的巨大悲恸下的常见反应，它是正常哀伤过程中的一种潜在阻碍。因此，它是评估和干预的焦点。有时哀伤者会认为这种回避行为能够摆脱有关逝者的回忆所带来的悲伤，或是可以不去接受丧失这一事实。莫利对和儿子有关的东西的回避是一种试图逃开痛苦和哭泣（她认为那是一种懦弱的表现）的策略，却只能徒增她的痛苦。一个更加合理的、适应性的反应或许不能回避痛苦，但是却能提高减轻痛苦的可能性。

总体来说，对丧失的合理反应ABC模型将哀伤视作对丧失的一种正常的和健康的反应。它是一种结构化的、整合的方法，旨在帮助丧亲者在没有逝者的生活里和与逝者继续保持关系的情形中达到一种平衡状态（Rubin，Malkinson，&Witztum，2012）。它适用于那些具有严重的和延长的哀伤症状的个体、夫妻和家庭。

第34章　接纳与承诺疗法

布罗纳·罗曼诺夫（Bronna D.Romanoff）

适用人群

本技术适用于正在经历复杂性或者创伤性哀伤的来访者，也适用于那些正处于因死亡导致的情感巨大波动的早期阶段的人。对于那些主要是想适应死亡事件而试图做出一些行动和社交方面改变的来访者来说，可能这一技术对他们的意义不大。

描述

接纳与承诺疗法（ACT；Hayes，Strosahl&Wilson，1999）是行为治疗界的“第三波浪潮”，这种疗法十分重视心理现象的内容和功能。接纳与承诺疗法使用正念和接纳、承诺和行为的改变来创造心理弹性（Hayes et al.，1999，p.10）。作为心理病理学和心理治疗领域中一个发展很完善的模型，接纳与承诺疗法已经在很多临床疾病中得以应用。接纳与承诺疗法使用一些治疗技术，例如正念、引导想象、故事和隐喻去建立对想法和情感的接纳，使用融合的技术培养平和的态度去面对想法和情感，增加对当前体验的感觉，将自我理解成一个想法、感受或经历的观察者，界定和明确对生活有意义的方向，承诺在选择的有意义的人生方向上做出行动。

这种技术强调对个人事件的接纳，其中包括痛苦的想法和感受，以及去创造一个富有的、有意义的生活。接纳与承诺疗法与哀伤的双重模型是相吻合的（Stroebe&Schut，1999）。根据双重模型，哀伤者在应对丧失导向（例如痛苦地工作、体验哀伤的袭来和对逝者的悼念等）和恢复导向（例如做一些新的事情、否认或是避免哀伤与建立新的角色和关系）这两个过程之间反复摇摆。

很多丧亲的人都会体验到严重哀伤所带来的痛苦，它是一种随着时间慢慢减轻的痛苦，然后个体会找到一种方法去接受丧失是永远的事实，之后带着意义和希望继续生活下去。然而，将近10%的丧亲者会出现复杂的或是延长的哀伤反应；接连不断地回想丧失的情形、长时间地怀念和寻求，或者回避痛苦反应，这些都会导致他们无法建立“有意义的生活”。这种情况下，可以说他们只是运用了双重应对模型中的一个部分而忽略了另一个部分。在创伤性哀伤的案例中，闯入性的、令人生厌的痛苦回忆和情感让他们的生活偏离了正常的轨道，无法继续前行。

心理治疗并非对绝大部分丧亲者都有用。然而，对于那些经历着复杂哀伤的人来说，接纳与承诺疗法理论中的核心原理与治疗技术，可以为与双重哀伤模型一致的个案概念化提供一个有效的框架。那些为了逃避丧亲的痛苦而产生物质依赖的来访者、那些不能接受丧失事实的来访者，或者那些无论如何努力都无法从巨大的悲伤或愤怒中解脱出来的来访者，当他们学习、使用了正念的技术后，有可能会去接纳那些经历，不假思索地去关注每时每刻的经历，这是接纳与承诺疗法中的一个核心内容。

很多来访者会将他们的哀伤经历这样表述出来：“我快要疯了”或者“没有他我活不下去”，并把它们当作真理，而看不到它们的本来面目——想法和虚构。接纳与承诺疗法中去融合的技术能够帮助来访者将想法看作想法或者过度的标签，而不再当成直接的经验。例如，当让一个来访者在屋子里穿过的时候，他可能会说：“我不能穿过这间屋子”或者“我现在在想没有人再爱我了”，而不是“再也没有人爱我了”。

经受创伤性哀伤的来访者经常会将他们的世界形容为好像被一个原子弹摧毁了的世界，他们自己也被不可挽回地改变和毁坏了。他们进入了一个外星世界，看不到熟悉的自己，没有可以指引他们前行的向导。接纳与承诺疗法中将自我看作一种情景的原理是用来帮助来访者与一种卓越的、富有同情心的自我意识相联结，那比我们已经成形的认同或自我概念更深远。运用引导想象，要求来访者回忆不同时间段的记忆，而且要关注“谁被注意到了”——一个及时的、持续下去的被观察到的自我，它从经验中的感觉、情感和想法中分离出来。那种自我保持着完整，忽视了创伤事件和零碎的片段。

通过使用接纳与承诺疗法的原理和技术，来访者可以去接受丧失的事实，并且愿意去体验哀伤所带来的痛苦情绪。对价值与承诺的关注能够让注意力集中在恢复过程上，去询问来访者他们为了什么而生活，从而帮助他们实现目标。写祭文是接纳与承诺疗法的一种技术，它对于丧亲的来访者来说可能是一个特别有用的方法（Hayes et al.，1999）。在对逝者的祭文或者计划写给逝者的祭文进行一定程度的讨论之后，可以让来访者假设他们会在五年后死去，然后写一份给他们自己的祭文，他们将会记起什么来？哪些行为是与那些价值观一致的？什么时候比现在更适合开始朝着有意义的方向做出行动？在这个过程中，能够识别出行动中的阻碍，并且通过行为实验与/或接纳策略将其消除。

案例

玛丽是一个中年妇女，她在一场意外中受到重伤，而她的丈夫则不幸逝世。对罪犯的追究和审判导致了家庭成员之间关系的破裂，这对于玛丽来说无疑是二次丧失。因为她的病痛一直持续，所以她对那场意外没有任何记忆，在那之后的几年里，她一直进行身体功能的康复治疗。由于一直专心进行康复训练，她并没有仔细想过她的生活将会发生什么样的改变，以及她将会失去很多东西。当治疗进行到如何应对丧失的过程时，玛丽使用正念和接纳技术来给出现的想法和情绪创造一些空间，并且去感知她已经改变了的生活的真实面目，而不是她希望怎么样就怎么样。她躯体上的伤痛源于她那种自己已经毁掉了的想法，通过对情景化自我的感知，玛丽已经能够看到：虽然她日常生活的很多方面都被这场悲剧摧毁了，但是她的核心自我还是完整的。价值澄清练习加深了她日积月累形成的“同情心和爱心可以带来丰厚的回报”观念。带着这样一种信念，玛丽开始去原谅那些破坏了她曾经的美好家庭的人。因为原谅只是一个过程，而且愤怒的情绪仍然不时会出现，所以玛丽必须不断地去练习，以便能让她能朝着一个有意义的人生方向不断前行。

结语

接纳与承诺疗法是一种有实证基础的针对抑郁症和强迫症的治疗手段，得到了物质滥用和心理健康管理局（SAMHSA）的认可。它对其他复杂疾病的疗效也已被一些设计严谨的研究证实，这其中包括对创伤后应激障碍的治疗。复杂哀伤障碍既不是创伤后应激障碍，也不是抑郁，但与两者很相似。虽然接纳与承诺疗法是一种基于相关框架理论和功能性语境主义而发展起来的临床疗法，而且治疗师们强调不能把它当作一个脱离了对基本的接纳与承诺疗法模型的理解而去使用的技术包，但这个模型仍然与哀伤的双重模型相匹配。大量已经发表的文献都证实了使用接纳与承诺疗法对经历哀伤的来访者来说是十分有效的。

第35章　合理情绪身体想象

露丝·马尔金森（Ruth Malkinson）

适用人群

本方法适用于经历了创伤性丧失和在哀伤过程中备受并发症困扰的成年人。这种方法对于那些试图通过回避去避免情绪上巨大悲伤的人来说尤其有效，而不太适合于那些正处于哀伤早期（严重）阶段的来访者。

描述

想象、想象性暴露和想象性重述是强有力的认知和情绪策略。它们被广泛应用在对痛苦记忆的收集上或者恐惧的情绪后果出现时，这样可以给来访者寻找一个新的价值所在。对于那些在创伤中幸存的来访者，这些方法可以用来减轻闪回所带来的痛苦（Holmes，Arntz&Smucker，2007）。同样，合理情绪身体想象结合了认知和情绪的元素，使得丧亲者可以叙述和重温那些和丧亲有关的让人备感压力的事件。以前使用这种技术的方式是：对身体感觉给予特别的关注，并结合正念中的各个要素。哀伤的情绪后果，例如痛苦、愤怒、羞愧和抑郁通常是不可抗拒的。情绪所引发的一连串后果是丧亲者主观的评估（元认知）造成的，那些都非常痛苦，因此来访者可能会采用回避策略作为一种自我保护的机制。然而，更具适应性的策略是意识到和觉知到那些情感，以一种不评判的方式去观察它们，并把它们当作哀伤的一部分。

合理情绪身体想象建立在ABC即合理情绪疗法的框架上，它的一个基本假设是将自己情绪上的痛苦和与此同时产生的身体感觉（Consequence-C）与丧失事件（Activating event-A）相联系，但不与自己的想法（Belief-B）联系。合理情绪身体想象的目的是给来访者设定一个安全的情景，给他们介绍我们对于事件的信念是处于事件和结果中间的调节因素——一种信念-结果的联系——来减轻情绪上的痛苦。换句话说，来访者在治疗师的帮助下会明白虽然可能无法去控制十分消极的事件，但是我们可以选择对这件事采取看法和解释的方式（Malkinson，2007）。下面通过一个案例来呈现如何应用合理情绪身体想象的方法。

对内莉的治疗中使用的方案包括：消除她对治疗的依赖、对问题进行评估、提供社会支持、对想法-结果中的想法-情绪机制进行检验，以及对改变带来的结果和改变过程中可能面临的阻碍进行评估。应用这一策略需要如下三步：

（1）向来访者解释合理情绪-身体想象和它的益处，同时给来访者介绍使用这种方法可以减少压力来源中的主观因素。

（2）在治疗师的帮助和指导下，来访者重新体验事件，期间治疗师要尤其关注来访者的非言语表情。重新体验的步骤包括：

1）建立图像（A）。以防来访者虽然在重新想象，但却和事件无关：治疗师可以使用非言语的交流，比如在关键的时候点头示意。

2）识别出情绪和/或身体感觉（C）。

3）评估反应的强度（SUDS）。

4）当来访者在重新表述相关信念的时候（让他们按照自己的节奏），减轻其体验到的反应强度。

5）评估情绪和身体反应的强度改变（SUDS）。

6）评估认知的改变（B）。

（3）在完成想象练习之后，讨论来访者认知的改变与新的情绪和身体的联结。通常来说，来访者随后会在会谈中间去练习进一步的体验和合理性重建。

案例

我们向内莉描述了理性情绪身体想象的方法。她是一位29岁的未婚女性，在她哥哥去世的第一个周年纪念日即将到来之际，她来做咨询了。她在遭受着延长哀伤障碍的困扰，例如：频繁的大哭和经常性的不安。她的哥哥是自杀身亡的，而她总是沉浸于哥哥死前的最后几个小时。她看到了最后一幕，而当她听到哥哥砰的一声坠地之后，她总是因为自己没能救哥哥而反复出现强烈的愤怒。当内莉了解了有关想象、造成压力的主观因素及其应用的知识后，她决定重建这一事件。治疗师强调，因为这依赖于她本身的经历唤起，所以她是重新规划这一事件的人。无论在哪一步，只要她感到紧张，她就可以告诉治疗师，并能获得帮助。

在治疗师的指导下，内莉形成了一系列和哥哥去世有关的想象或图画，同时，她也可以选择睁着眼或闭着眼。她闭上了眼睛，治疗师要求她尽量详尽地描述想象发生和结束时她感受到的情绪（想象的创建）。内莉体验到在她的胸部有很愤怒和紧张的情绪。治疗师告诉内莉要去注意情绪和身体上的感觉，并去体验它们（识别出情绪和身体感觉），用从1（低）到10（高）之间的数字来为它们打分。集中精神时，内莉回答说强度是8（描述她对造成压力的主观因素的反应强度时）。为情绪强度打分之后，治疗师要求她关注反应的强度，而且给她足够的时间让她试着去做一些她认为有帮助的事情来减轻这种强度。因为她是闭着眼的，所以当她完成这一过程时，她要给出一个信号。当内莉不断地捂住胸口时，治疗师鼓励她去“倾听”她的身体，与此同时，做一些事情来减轻她的痛苦。通过这样做能够让内莉集中力量在一定程度上控制她的痛苦。内莉集中注意力，在某个时刻，她的脸上出现了一个轻松的表情，她的身体在一定程度上也放松了（减轻了反应的强度）。治疗师告诉内莉可以睁开眼睛了，并问她愤怒的强度是否有变化，若有的话，变为哪一个水平。内莉说是6，并睁开了她的眼（评估情绪或身体反应强度的改变）。

内莉说她身体中的那些愤怒有了一些缓解，随后她对自己说：“不要对自己那样发火，你知道他病了。”治疗师肯定和强化了这种认知和情绪的改变。治疗师鼓励内莉重复这一状态，以及让她自己重新体验在情绪和身体感觉上有变化时的那种不同之处，并使它们精确化，而且建议她可以在家庭作业中强化这种差异。

适应性的（合理的）和压力性的（不合理的）信念之间的差异，以及情绪和身体结果之间的差异能够清晰地显示出来。当内莉不停地指责自己没有去救哥哥时，她的不合理信念——“我不诚恳、恶劣和不负责任，我自私，而且我没有因为他哭泣着求助而去帮他”——让她更加愤怒，这反过来又加剧了她的愤怒。关注自己的情绪和身体感觉，让她改变了想法，并告诉自己“不要对你自己那么发火，你知道他病了”，这减轻了她愤怒的程度。她描述了感知胸口的紧张并“倾听它”是如何使她缓解的。保持着对情绪和身体感觉上变化的觉察，使不健康的愤怒转变为了健康的愤怒。在情绪和身体感觉背后的认知成分是：告诉她自己不要对自己那样发火，内莉不再对自己那样挑剔，而是更加接纳自己了。

在会谈之间设置合理情绪行为想象的作业和练习，目的是增强内莉的信心，去调节自己的压力。治疗师让内莉重复这种想象，并写下她的想法和完成想象时的情绪。在接下来的会谈中，内莉报告说她练习这种想象可以帮助她澄清不同反应（痛苦、害怕、内疚和悲伤，温和的愤怒与极度的愤怒）之间的区别，并能识别“坏的”想法：“如果我没离开那间屋子……如果没有整日忧心忡忡……”，同时将它们变为合理的想法。内莉这些情绪和身体反应上的改变源于认知上的改变，这为她度过一个适应性的哀伤过程开启了一道大门。

结语

合理情绪想象，同时对身体感觉进行觉知，能够提供一种内心——身体的体验，在这种情境下，来访者会在一个安全的环境下受到指点，并选择一种方式来减轻与创伤性丧失有关的压力。重温事件的同时，保持对自己的情绪和身体感觉的觉知可以减轻紧张的强度，并改变认知，这可以让来访者更有力量去接纳自我，因此也会在体验适应性哀伤的过程中增强对内心的控制力。

第36章　适用于丧失关系的图式疗法

温蒂·利西腾塔尔（Wendy G.Lichtenthal）

适用人群

图式治疗可以用来帮助那些对丧失关系、逝者或自己表现出了内疚、延长哀伤反应或指责等症状的成年人和青少年。不过，对于症状不太复杂又想寻求直接心理支持的来访者来说，图式治疗可能并不适用。

描述

在有关丧亲的著作中，人们只是过多地关注寻找死亡的意义在适应丧失的过程中具有重的作用（Neimeyer&Sands，2011），但对于如何在丧失的关系中寻找意义却鲜有涉及。当来访者因丧失关系或者哀伤反应而表现出痛苦时（比如罪恶感或自责感），我通常会使用由杰弗里·杨博士及其同事（Young，1990；Young，Klosko，&Weishaar，2003）提出的图式治疗模型，去帮助来访者对自己与逝者关系的看法上，形成一种“富有同情心的态度”。杨（Young et al.，2003）将图式定义为“它包括了任何一般化的信息组织原则，我们用它来对人生经验寻找意义”（p.7）。很多图式是在生命早期形成的，但为了保持对自我和世界的稳定看法，即使当它们并不适合时，也仍然会在成年后使用。图式治疗的模型强调，当个体处在认知歪曲、自暴自弃的生活方式和图式应对的方式中时，他们是怎样将图式变为永久化的；图式治疗通过认知（例如，通过认知重建）、行为（例如，逐步的行为改变）和经验[（例如，使用想象去帮助来访者修复和打破不健康的生活方式，（参见Young等人，2003）对技术的描述]技术去修正那些不适应的图式。在自暴自弃的生活方式中，一个人最可能做的就是开始或持续性地陷入那些糟糕的关系中，从而强化适应不良的图式。

有很多原因可以解释为什么寻找关系的意义能够起到治疗的效果。首先，如果关系是紧张和冲突的，来访者或许会发现这可以帮助他们去理解，是什么原因让其陷入了这样一种关系中；这能够帮助来访者带着同情心去看待关系：即使当关系已经出现裂痕，这仍然是自己“选择的”。其次，因为人要往前看，所以能够理解逝者增强了他们的认知图式这一点是很重要的，而且要认识到，为了形成对这个世界健康的、适应的反应，即使逝者再也不会出现，还是会有很多事情等着他们去经历。

要使用这种技术，应了解来访者主要的认知图式和应对反应，尤其是那些非适应性的一类（详细内容请参见Young&Klosko，1993；Young et al.，2003）。这一类信息可以通过正式评估或了解其生活经历来进行收集（Young et al.，2003）。这种治疗技术的应用多半是心理教育式的，首先要说明认知图式的定义，我把它形容为来访者看待这个世界和关系的“透镜”，而这些则是由早期经验形成的。

然后，我会提供一个由Young及其同事（2003，pp.14-17）描述的非适应性图式的图解，并从中选出在一个重大丧失事件之后通常会引发的那些图式，例如：

·抛弃/不稳定（将那些可能会给予支持和联系的人，视为善变的和不可信的）；

·缺陷/羞愧（感觉到一个人是有缺陷的、多余的、坏的或是没人喜欢的）；

·不信任/虐待（猜测别人会做出伤害、欺骗、撒谎、虐待、侮辱、占便宜或者操纵的行为）；

·依赖/无能（觉得如果没有别人的帮助，就无法履行每天的职责）；

·无情/苛刻（感觉对行为必须有很高的内部标准，这通常是感觉到缺憾后产生的反应）。

我会在对那些图式的讨论过程中，讲一些人们通常会被那些可以激活我们图式的人吸引的原因：这可能会在关系的早期被激发，其结果就是逝者的吸引力（包括浪漫的和不浪漫的），与逝者之间的联系会得到增强（这通常是特定的具有选择性的关系，例如配偶或者亲密的朋友）。如果逝者是一位家庭成员，我也许会强调与特别的人进行复杂接触的意义，这个人在来访者认知图式的发展过程中扮演了一个重要角色，并且在随后的岁月里增强了它。我们会把来访者主要的图式、猜测逝者可能会持有的图式拿出来，或者在一些提到的事例中进行讨论，从而了解来访者与逝者的关系是如何维系的。我通常会建议来访者去阅读Young和Klosko（1993）写的《改造你的生活》（Reinventing Your Life）去帮助来访者加深他们对图式以及图式对关系和应对方式的影响的理解。随着时间的流逝，来访者会在治疗师的鼓励下对他们的认知图式形成一个富有同情心的立场，并说出类似的话：“当然，你仍然保留着这段关系……”。

案例

克里斯蒂娜是一名51岁的妇女，她的丈夫阿伦在9个多月前死于食道癌。克里斯蒂娜和阿伦一起经历的29年的婚姻是十分复杂的，这期间他们之间充满了冲突和争吵。克里斯蒂娜在这次哀伤治疗中对于她为什么会在阿伦死后非常悲伤和痛苦表现出了很大困惑，因为他们这么多年来相互之间都是充满了残酷的冲突和虐待，而她对自己竟然忽视了虐待而仍然保持了这么多年的关系感到很自责。在会谈中，我对她进行了心理教育，介绍了认知图式，并解释到那个引起认知图式的人可能会有强烈的吸引力。克里斯蒂娜提供了一些详细的生活故事，其中包括，对她爱挑剔的、富裕的家庭的描述，以及有关阿伦缺乏感情和同样充满挑剔的成长历程的细节。在讨论的过程中，我们识别了他们的关系是如何激发了她的缺陷图式的，因为阿伦在婚姻期间反复责备她；同时还有她对阿伦无情的标准的图式，因为阿伦表现不佳，不能在经济上给她和三个孩子她理想中的生活。对于阿伦来说，我们猜测克里斯蒂娜的高标准或许也激发了他自己的缺陷图式，凸显了他在社交中的不足和自卑，而使得他会对她更接近；但是，克里斯蒂娜对阿伦的不满意使得她会远离他，这激发了他的丧失图式。我们由此强调了关系是如何“制造意义”的。我鼓励克里斯蒂娜带着同情心去看待她为什么选择维系这段关系，而那同时也受到了让孩子们有一个完整的家的意愿的驱使。克里斯蒂娜报告说这种办法十分有效，而且她开始对丈夫有一种原谅的感觉，可能更重要的是，她对自己有了原谅的心。

结语

第37章　针对儿童哀伤障碍的认知重建

马里肯·斯普易（Mariken Spuij）

保罗·博伦（Paul A.Boelen）

适用人群

遭受延长哀伤障碍困扰的丧亲儿童和青少年，他们由于分离痛苦产生了弥散性的哀伤和不能行动的症状（例如悼念），以及一些其他的虚脱无力的哀伤反应，这种情况的严重程度已经超过了丧亲最初半年时的水平。这种方法对于那些在至亲刚刚去世而想去寻求支持的来访者来说可能并不适用。

描述

在过去的15年里，人们识别出一种在成人身上表现出来的综合征——复杂哀伤障碍和延长哀伤障碍。延长哀伤障碍是由各种与丧亲有关的症状综合而成的：分离产生的痛苦，对逝者看法的长时间思索，对未来意义的丧失，接受丧失事实时的麻木、痛苦和困难，在没有逝者陪伴下的行动困难（Prigerson et al.，2009）。儿童和青少年会经历与成年人类似的严重的延长哀伤障碍的症状（Spuij et al.，2011）。到目前为止，还没有一种针对儿童延长哀伤障碍有效的治疗方法（Currier，Holland&Neimeyer，2007），因此，去开发和检验这样的治疗方法是十分重要的。

作为庞大的研究项目的一部分，笔者开发出了一种针对儿童延长哀伤障碍的认知行为取向的治疗方法（Spuij et al.，2011）。认知重建是这个项目里核心的干预方法之一，它区别于暴露和行为激活。这种认知重建的原理在于情感上的困扰（例如情感上的痛苦和不适应的应对方式）并不是对一个特定的情景和诱发事件的直接反应，而是对这些情景和事件评估和解释的结果，也就是说，是来访者对这些情景和事件的认知。相应地，减轻情感上的痛苦一种重要的方式就是①识别出在特定情景下一个人的（不适应的）认知；②检验这些认知的准确性；③利用在步骤②中收集的信息重现并修正那些认知，使得它们可以减轻痛苦的程度，而不是在前行的过程中增加阻碍。

这种针对儿童延长哀伤障碍的治疗方法能够在很多临床观察中证实。第一，儿童的延长哀伤障碍造成了包括对自我和哀伤反应在内的整个人生主题的消极认知（Boelen&Spuij，2008），改变这些认知是减轻儿童延长哀伤障碍的一个重要途径。第二，认知重建技术已经被证实对成人中的延长哀伤障碍是有效的（Boelen et al.，2007）。第三，人们已经发现，认知重建技术对儿童焦虑症和抑郁症的治疗也是有效的（David-Ferdon&Kaslow，2008），这两种疾病与延长哀伤障碍的症状相似。在我们的治疗项目中，认知重建通过以下几个步骤来加以运用。

·第一步：对合理化的解释。 治疗师向儿童做如下解释：一个深爱之人的离世通常会掩盖我们对自我、生命以及其他人生主题的积极认知，而这些情况（丧失会掩盖积极认知）到目前为止都是得到认可的。但结果是，消极的思维模式就出现了。这些模式虽然是可以理解的，但是它们维持了消极的情绪，阻碍了有益的应对方式的出现。因此，为了适应丧失，要重建并维持一个对自我、人生以及其他事物的更为积极、有益的观点。

·第二步：识别核心的消极认知。 在这一步中，来访者要去完成一个简明的认知问卷，以考察他们在九个方面所持有的消极认知：①自我（“自从他/她死后，我就不再那么重要了”“自从他/她死后，我感到很羞愧”）；②生命（“自从他/她死后，生命就没有任何意义了”）；③其他人（“其他人一点儿都不关心我”“我不能表达我的情绪，否则其他人就会以不同的方式来对待我”）；④未来（“我感觉到将来也不会有任何好转”“从他/她死的时候开始，我期待的东西将永远不会出现”）；⑤罪恶（“他/她的死是我造成的”“我必须知道要如何做才能阻止他/她的死，这样才能去避免其他的丧失”）；⑥对自己的致哀（“我的感觉是不正常的”“我对这个丧失的哀伤反应是不恰当的”）；⑦面对丧失（“如果我真的去想这件事的话，我将会无法控制自己哭泣”“如果我去释放我的情绪的话，我将会发疯”）；⑧留恋丧失（“我必须不断地悲伤，否则我会忘掉或是背叛他/她”“只要我不停地悲伤，他/她就不会永远地离去”）；⑨死亡焦虑（“其他的亲人也会在我不知情的情况下死去”“我的生活可能会在突然之间发生改变，这是我不能忍受的”）。结合在治疗的其他部分中收集到的信息，完成这个哀伤问卷有助于理解在来访者的问题中起到关键作用的信念。

·第三步：考察识别出的认知。 一旦重要的消极认知被识别出来，就要用“言语考察”的方法去检验每一个独立认知的有效性和实用性。对于每一个独立认知来说，可以通过两个问题来探索其有效性（“怎样知道我想的就是对的？”和“有什么证据可以证明或者反驳我的想法？”）和实用性（“如果我坚持用这种方式去思考问题的话，将会发生什么？”“如果我想的是对的，将要发生的最糟糕的结果是什么？”）。然后，就开始“行为考察”（在成人的认知行为疗法中也被称作“行为实验”）。用那些儿童可以做的活动来检验特定想法的有效性，通常用“如果我……，那么……将会发生”的形式（也可参考Boelen和van den Bout在本节第32章中的研究）。

·第四步：将消极的认知转变成有益的认知。 根据在第三步中收集到的信息，第四步是将最开始的消极认知转变为更为积极、现实的认知，它不再/更少让情绪遭受痛苦，而且可以促发建设性的行为。将儿童消极的、不适应的认知以及与它们相对应的积极的、适应性的认知写在小卡片上，这样他们可以随身带着，无论何时何地，只要消极的想法一出现，他们可以立即去阅读这些卡片。

案例

伊娃在一年前失去了她最喜爱的姑姑，三个月前又失去了她的祖父。在与她会谈的过程中，治疗师发现丧亲事件掩盖了她对生命的积极看法，激发了她对死亡的焦虑——她不再做那些可以得到表扬的事，而且她对周围喜爱的人保持距离。在她完成了简明的认知问卷之后，她在那些方面的消极认知便很清晰地显现出来了。这个问卷同时还显示她在压抑自己对丧失事件的感受，因为她不想让她的朋友们对她有负面的评价。三个核心的消极信念分别是“我的生活将不再带给我任何快乐”“我要和其他人保持距离，这样我才能避免再一次的丧失给我带来的巨大的悲痛”和“如果我的朋友们知道我是多么悲伤，他们会认为我是很卑微的”。治疗回顾了伊娃感到悲伤和回避去做有意义的事的情况，并分析了她的消极认知是如何导致她被动的消极状态的。治疗师告诉伊娃：通过对这些想法的探讨可以帮助她树立一些更加现实的和积极的想法，它们可以减轻她的消极情绪，而且使她能够开始做一些有意义的、让人愉悦的事情。治疗中设计了一次“行为检验”——让伊娃去约见一个很久没有见面的朋友，来检验她之前的预测：如果朋友知道伊娃有时是多么悲伤的话，他将会对伊娃有一个负面的评价。结果是，这个朋友对伊娃的故事做出了支持性的回应，而且他们竟然饶有兴趣地去讨论之前伊娃的消极认知的荒谬性。这个实验减轻了伊娃对有关生命和死亡焦虑的消极信念。通过后续的“检验”，那些认知已经变为“虽然我有时感到很悲伤，但是我仍然可以体验到快乐”以及“虽然我可能会再一次面对丧失，但是和他人保持距离并不能让我感到好受”，伊娃把它们写在了小卡片上，并在接下来的几周内随身携带着它们。

结语

当儿童面对丧失事件时，很自然会产生消极的认知。这种消极认知的持续存在会使儿童在丧失的恢复过程中出现情绪上的困难。认知重建是消除这些认知的一种十分有效的干预手段。在这种方法中，能够找到正确的认知是很重要的。并不是每一个消极的认知都能被改变，也不是每一个都需要去改变——虽然这是一个很普遍的误解：认知行为治疗师的目标就是要做这些事情。事实上，治疗师寻找的是造成儿童问题的核心认知，这些认知阻碍了儿童去做那些有意义的事情，同时它们还是可以被证伪的。

认知重建本身不是一个治疗过程，它是一种更为复杂的认知行为治疗技术中的一部分（Spuij et al.，2011）。这种技术强调要和儿童建立起一种安全的治疗关系，并且要识别和接纳他们的痛苦。此外，为了让干预——认知重建，以及其他的暴露和行为活动技术的核心干预方法——与儿童的某些方面的需要、他们的年龄和认知能力相符合，可以使用一些工具。认知重建可能显得很“理性”，甚至有些“冷酷”。不过，以一种关怀、安全的形式去使用它，对消极认知进行系统、有条理地检验时（就像福尔摩斯和G型神探那样），就能够有效地减轻哀伤事件给儿童带来的严重痛苦，并且可以阻止这种痛苦延续到成年。

致谢

本章中所提到的工作得到了来自荷兰健康研究与开发组织中的15701.0002（项目名：“针对儿童哀伤障碍的认知行为干预方法的开发和评估：一个可行性、试验性和随机化的研究”）的授权和支持。

第七部分　应对阻抗

第38章　“你允许自己感觉不错吗？”

泰蕾兹·兰多（Therese A.Rando）

适用人群

这种技术适合因丧失爱人而沉浸在痛苦中的人，他们陷入无尽的哀悼中，拒绝从痛苦中走出来，去适应新生活。它适用于学龄儿童及更年长的人。反之，这种技术并不适合那些刚刚经历丧失、极度痛苦的来访者。因为在那个时候，有非常明显的痛苦是正常并符合期望的。

描述

人们常常误以为：许多人在失去挚爱后，为了释放痛苦，继续前行，会选择进行治疗。实际上，寻求治疗对于那些处于哀悼中的人来说，是非常具有威胁性的。哀悼者在爱人死后抗拒“好转”有非常多的原因，有些是意识层面的，有些则不是。如果治疗师没有尊重这些原因，他们可能就无法理解哀悼者破坏治疗的关键原因以及治疗进展的阻碍，也无法理解在其他的治疗要素中，什么会激起哀悼者的内疚或令他们难以行动。尽管有很多潜在的因素都会阻碍哀悼者去逐步健康地适应丧失，但没有哪个因素比“哀悼者不能接受自己没有问题”更重要。如果哀悼者不允许自己健康起来，那么世界上就没有治疗可以改变他，除非他自己想改变（Rubin，Malkinson&Witztum，2012）。在丧失后健康地哀悼和生活，都需要哀悼者从内心意识到或明确决定：他可以去修复损失并体验幸福。

当哀悼者的治疗停滞不前时，要将他个体化的情况中产生影响的特定因素纳入考虑范畴，这可以帮助我们识别出他的阻抗，并去探索阻抗的功能。一种简单有效的评估技术是适时地提出这个问题——“你允许自己感觉不错吗（Is it okay for you to be okay？）”。这个问题可以帮助哀悼者意识到他的阻抗。这个问题可以在激起哀悼者最少防御的同时引出大量的信息。第一，“感觉不错”这个词相对中性，不那么具体，而且不存在与病理或医学相关的消极暗示。它允许哀悼者从自己选择的角度去考虑这个问题，去决定“感觉不错”对他而言意味着什么，使他有最大的自由去识别出哪些人或事令“感觉不错”不被接受。第二，这个问句的表达在解释阻抗的信息类型上没有做任何的限定。它既可以是概括的信念或假定的一般原则（如“没有父母能够在埋葬了孩子之后走出伤痛”），也可以是具体的个人信息（例如，“正因为我与他分手了，他才自杀，所以我不能允许自己再有另外一段关系！”）。第三，这个问题非常笼统但是足够敏感，能够尽量少地引发哀悼者不舒服的感觉。

如果哀悼者承认自己做不到感觉不错，下一步则是去确认阻抗是如何体现的，以及阻抗产生的原因。一种主要的阻抗方式是不放弃痛苦。很多哀悼者错误地认为，如果他们不保持痛苦，这就表示他们可以接受爱的人死去，说明他们对自己的丧失无动于衷，或者他们没那么爱逝者。有的人觉得痛苦是他们对逝者爱的证明，如果他们不再痛苦，则视为是对爱的人的背叛。有一些人把痛苦看成是与爱的人的联结，而有些人则将之视作对内疚的补偿。另一种主要的阻抗方式是不去适应性地生活。原因包括：把逝者甩在身后会感到太内疚，试图让世界和自我保持原状来最小化丧失的感觉，对哀悼有着不准确的期望，或害怕自己会忘掉逝者。

如果哀悼者不允许自己感觉不错，那么下面这些问题有助于他对自我的探索：

·如果你感觉不错，那意味着什么？

·这对你来说意味着什么？对你爱的人意味着什么？对于你的关系意味着什么？

·为什么你不想有变化？

·你从“不允许自己感觉不错”中获得了什么？它为你做了什么？

·有什么方法能够让你和爱的人有联结但却不痛苦？

·你怎样用更健康的方式去应对内疚感？

·作为一个哀悼者，你期望自己是怎样的？

·你怎样可以更适应地去生活，同时依旧保持与你爱的人健康的联结呢？

之后，治疗师就可以根据来访者的回答采用他们喜欢的治疗策略来修通阻碍，减少阻抗的影响，或推动哀悼者采取健康的新行为。

案例

史蒂夫离婚时他唯一的女儿只有3岁，他与前妻共同拥有女儿的监护权。他是个非常投入的父亲，女儿占据了他生活的大部分，他甚至为了集中精力培养女儿而几乎没什么社交活动。女儿在14岁时死于一场意外事故。在那之后，史蒂夫选择了去做心理治疗。他很努力地去识别和表达他的痛苦感情，寻找纪念女儿的方法。然而随着时间的推移，治疗师发现史蒂夫总是有借口不去参加社交活动，而这些活动的设计本来是为了让他更多地进行社交，并限制他对痛苦持续地表达。很显然史蒂夫卡在了他的哀痛中，不能调整自己来适应丧失。当治疗师问他在女儿去世以后是否允许自己感觉不错时，这个简单的问题让史蒂夫大吃一惊，随后他情绪迸发，哭着说：“如果她不能活着，那我也不能活着！”这个提问开启了最有意义的讨论，正是身为父母的内疚和期望，使史蒂夫牢牢抓住痛苦而不能接受丧失。在识别了这个阻抗之后，治疗师就能够有效地干预史蒂夫，促进他健康地哀悼，去适应他的丧失，并与已经逝去的女儿建立合适的联结，最终使史蒂夫可以接受女儿的离开。

结语

对阻抗进行工作是多种心理治疗的基础。当阻抗使哀悼过程停止或复杂化时，这时阻抗通常会成为干预的焦点，因为它们阻碍了非复杂化的哀悼过程的发生，促成了复杂化哀悼过程的发展（Rando，1993，2012）。这种技术提供了一种简单的“哀悼者友好型”（mourner-friendly）的方法来识别对进一步治疗的阻碍，并增加了哀悼者对强加于自我的限制的觉察。

第39章　哀伤治疗深层修通时的公开表述技术

布鲁斯·埃克尔（Bruce Ecker）

适用人群

公开表述技术适用于成人、青少年和大于5岁的儿童，他们往往会压抑或回避丧失的痛苦，困在没完没了的复杂性哀伤中，或是正处于丧失后调整价值观的自然过程中。公开表述的应用范围很广，包括个体、伴侣以及家庭治疗，但是治疗师需要根据来访者的情绪能力、稳定性和发展阶段去调整技术的使用。

描述

哀伤的过程通常包括独特的个人化意义和情绪主题，如果这些信息没有被意识到，那么哀伤的过程可能会被阻滞，或者变得没完没了。困在未被识别的痛苦情绪中，会使心境、思维和行为被痛苦情绪牢牢控制，从而造成持久巨大的负面影响。公开表述技术是一种简单的“剥洋葱”的方法，它将内隐的情绪材料变成直接具体的经验。识别与丧失有关的特定情绪问题，通常是建设性的解决过程的开始。

公开表述（overt statement）的目的是在治疗师选择的特定领域中引发来访者深入体会情绪。在公开表述中，来访者在治疗师的指导下，使用高度个人化的表述来表达那些以前曾经出现过的关键材料（以前来访者对这些材料的表达并不那么个人化或直接），或者在治疗师指导下去表述那些曾经出现的材料高度暗示的新材料。例如，来访者经常会以一种过于随意或干巴巴的事实陈述的方式提到一些事情，而治疗师意识到这好像是对很重要的情感材料理智化的防御机制。如果随后邀请来访者用一种高度个人化的方式去表述同样的事情，就可以迅速实现对情绪的深入体会和对被压抑的情绪主题的直接提取。下文中的案例正是如此。

表述的形式非常重要。公开表述与理智化的或社会化的礼貌表达方式非常不同，缄默的成分是最需要被表达的，表述必须充满人称代词，时态必须是现在时，来访者要完全坦率、非常具体、生动又准确地表达目前痛苦带来的脆弱感以及自己如何回避这种脆弱感。我把这种语言表达方式命名为“边缘语言”，因为它对于获取大脑皮质下的边缘系统的内隐情绪信息非常有帮助。我们在公开表述中常常使用边缘语言和其他一致性治疗（coherence therapy）的体验性技术（Ecker&Hulley，2007）。

如果来访者感觉可行并安全，可以让他直接对相关的人（可以是图像或是真人）进行公开表述，否则就向治疗师进行公开表述。治疗师可以和来访者一起合作，想出公开表述中的一两句话，或者治疗师帮助来访者组织语言，让他试着说出来。治疗师邀请来访者去感受治疗师提供的语言是否合适或准确，并做出必要的改动。如果情况需要，来访者可以把这个表述说上两三次，这通常足够让他进入这些语言的情感层面和主观体验。该技术的目标不是让来访者对情感有强烈体验，而是他对个人情绪事实清晰的、带有躯体感受的识别。强烈的情感体验可能会发生，也可能不会。

这种方法的一种变式是治疗师提供一个不完整的句子，让来访者不假思索地去说这个句子，反复去说，直到这个句子变得完整。这种句子完成技术可以非常有效地获得潜藏的信息，正如下面的案例所示。

想要成功地运用这些技术，关键是要考虑到来访者对个人情绪事实的了解程度。因此我会向来访者这样解释：“你可以试着说出这些句子，看看它们是否适合，感觉一下它们是否可以触动你内在的真实情绪，即便一开始你觉得说它们显得非常机械。如果你感到一些词语不那么对劲，就把它们改得更准确，让你自己觉得更真实。”

公开表述的原理是：未被识别的内隐真实情绪会对表达这种情绪内容的有声词语做出反应而进入到意识中。一旦大脑皮质的意识系统开始和边缘系统保持一致并欢迎边缘系统的信息，那边缘系统的信息就会进入到大脑皮质的意识系统。通常，由公开表述带来的对情绪的深入体会并不仅仅停留在表述内容上，还会扩展至其他有关的、邻近的潜意识信息上，使这些信息也进入意识。这时就可以为这些扩展出的材料再创建一个公开表述，这种方法可以一直这么用下去，我们把这种一步接一步的过程叫作“系列获取”（serial accessing）。

案例

来访者是一位40多岁的妇女。她儿子在5岁那年去世，至今已有8年，但她仍陷在严重的抑郁和痛苦之中。她儿子在她家房子前被一辆卡车撞倒，一个月后因伤势太重不治身亡。为了解决她复杂的丧亲问题，我的首要目标是引出那些使她的心境状态极度虚弱的内隐情绪主题。为了这个目标，我邀请她进行公开表述和句子完成（在整个过程中，治疗师要使用柔和、共情的语气）。当她用一种有点去个人化的方式说“我有一种不能阻止他死去的无力感。既然我做不到，可能我是没有价值的”，随后，治疗师说了下面的话：

治疗师：你现在能够想象出比利（不是真名）的样子吗？想象他就在那儿。很好。我希望你试着对他说：“比利，我感觉非常糟糕，我不能阻止你死去。”你可以悄悄说也可以大声说，选择让你感觉最好的方式。

来访者：[突然哭了]。比利，我真的非常非常抱歉，我没能阻止你死去。这太糟糕了。我非常抱歉，我的小家伙。

接下来的几分钟聚焦于她的自责。我问她，“你觉得你是否应该重新开心起来？”引出了如下对话：

治疗师：你愿意和我谈谈你感到内疚的部分吗？我知道还有其他的部分，但是你可以先谈谈你的内疚，你是否觉得孩子被卡车撞倒是你的错，对于是否可以重新开心起来，你的真实情绪是什么？

来访者：[沉默]。

治疗师：想到什么了吗？

来访者：我想我应该可以重新找到开心。但是我的感觉和想法不一样，我不让自己开心。

治疗师：是怎样的呢？怎样不让自己开心的呢？你可以完成这个句子吗？“我不允许自己开心，因为如果我感到开心，就……”

来访者：我就必须原谅我自己。[停顿]。我不愿意那样做。

治疗师：很好。继续。“我不愿意原谅我，因为……”

来访者：你知道吗，我内心有一部分，我觉得如果没有他，我就不想活下去。如果我一直就像现在这样，我就不需要处理这部分了。

治疗师：我懂了。那么，你想再见到他吗？想象他的样子，试着对他说：“我很害怕如果我原谅了自己，我会失去和你的联结，我会在没有你的情况下而继续活下去。”

来访者：[哭泣]。我，比利，我很怕。尽管我可以想象你的样子，你就像是个小天使，但我还是怕原谅我自己后你会离开。我不想让你离开。

治疗师：看看这样对他说是否正确，“对我来说，和你保持联结太重要了，所以我永远都不愿意原谅我自己。我宁愿感到内疚和痛苦，这样我就不会失去和你的联结，不会没有你而继续生活下去。”

来访者：[叹气]。比利，我想我愿意做任何事情去保持和你的联结，包括在我的余生都一直这么痛苦，不去原谅自己。你知道这是真的。

结语

公开表述在体验式治疗中可以有很多不同的用法，并得到了实证研究良好的支持（e.g.，Watson，1996）。在上面的案例中，它们是一致性治疗的初始探索阶段（Ecker&Hulley，2007），可以根据那些难以摆脱的现有症状去了解内隐的真实情绪或哀悼者对此的理解。在案例中，那个有丧子之痛的母亲并没有意识到她之所以固着在痛苦的抑郁中，是因为迫切强烈地想与儿子保持联结，她认为一旦她精神上的折磨不再持续，就意味着儿子会“离开”，而她则不得不“在没有他的世界里继续活着”（这次治疗的对话全文及视频见Ecker&Hulley，2008）。当她可以直接去了解、感受和整合她个人的目的和行为，以及她个人的意义建构或想法模式是怎样造成了目前的问题时，合适的改变方法会自然进入她的视野，比如可以用其他更有意义的方式去积极地满足她想和儿子保持联结的目标，结束用痛苦去实现这一功能的内在需要。

第40章　哀伤管理中有控制的回避

谢普·杰弗里（J.Shep Jeffreys）

适用人群

本技术适用于功能完整、健全的成年来访者。这些来访者希望对他们的哀伤历程有一定程度的控制，以实现对情感释放的程度有所限制。如果来访者已经在丧失几个月后逐渐恢复，对生活改变的探索和反思都不再引起那么强烈的情绪，那么这种技术对他们来说就没那么必要。

描述

对很多人而言，哀伤历程开始于情绪释放。情绪释放的形式有哭泣、叹气、悲叹、发脾气、恐惧、尖叫、啜泣、流泪和对害怕、内疚及羞耻的言语表达。在丧失后的最初几周里，哀悼者会在他们清醒的大部分时间里被这种强烈的哀伤表达行为占据着。有些人可以暂时把一部分或全部的哀伤放在一边，去应付日常事务和应尽的责任。有些人则需要得到帮助，去找到一种可以提升注意力的方法，来完成去杂货店购物、倒垃圾、接送孩子和付账单等日常事务，他们需要知道他们可以在某些时候“暂时离开”哀伤。

这种与哀伤“并行”的方式（Jeffreys，2011）是一种定制式的设计，它可以使来访者通过对情绪释放进行有控制的回避，从而对哀悼的时间做出限制。这种技术可以对哀悼的时间进行限制，并让来访者在表达痛苦情绪后做一些不会引发哀伤的行为。当来访者在做饭、擦洗、慢跑、祈祷、步行、谈话时，可能还是会感到伤心、疲劳，还是会叹气或在内心里有哀伤的对话，但主要的注意力是放在那些可以分散注意力的与哀伤无关的活动上。

丧失后的生活可分为两部分的观点（concept of a two-phase post-loss world）来源于来访者的经验或是他们表达的愿望，有些来访者在丧失后生活被自然分成了两部分，有些来访者表达他们希望能够如此。司楚比、夏特（Stroebe&Schut，1999）（丧失导向和恢复导向的哀伤双程模型）以及鲁宾（Rubin，1999）（双轨模型）的研究支持了哀伤者在丧失后的双重性概念。广为人知的《圣经·诗篇》第23节曾写道：“我虽然行过死阴的幽谷”，这句话带给我们精神上的启示。哀伤者既可以把注意力放在阴影上，也可以选择去看投射出阴影的光明。在哀伤历程中的人们可以决定他在每个关注点上的持续时间和深度，去自行管理怎样切换关注点。这样，哀伤者就可以选择并去控制自己的哀伤。对于很多人来说，在丧失后的无助感中去重建控制感，总是能重新获得功能良好的生活。

建立对哀伤有控制的回避的基本步骤如下所示：

（1）首先，在一页纸上写下你希望从这个练习中收获什么。是否有一些重要的任务或人需要关注，还是你需要暂时在哀伤的风暴中休息一会儿？

（2）为你每一天的哀伤设置一个时间限制，也许是30分钟，也许是几个小时。让你爱的人或信任的朋友在某些时间里和你一起做一些事情，或设置一个定时器，这样时间到了的时候你可以知道。

（3）你可以延长哀伤间歇期的时间，但是要有意识地设定时间限制，而不是让这个间歇期是开放性的。

（4）设定下一次回到哀伤间歇期的时间。当你的哀伤间歇期结束时，如果可能的话，变换一下身体的姿势或位置，然后去做计划好的无哀伤的活动（建议如下所示）。

（5）如果你可以做一些记录，就写下你在哀伤间歇期间做的活动，它如何让你从哀伤中暂时转移注意力？它是否和你的期望一致？以及如果不一致的话，你想做哪些修改？

下面是一些有效的有控制的回避行为：

·社交接触

·祈祷/冥想

·放松练习

·在大自然中漫步

·做家务——擦地或洗厕所、整理抽屉

·去杂货店购物——买一些喜欢的食物/宴请朋友

·付账单

·爱好/手工

·锻炼身体

·看喜欢的书

·幽默视频/电影

·音乐——唱歌、弹奏乐器、听音乐

·帮助别的哀伤者

·重述治疗过程

·其他你想做的用来分散注意力的活动

·向你的咨询师或灵魂导师寻求一些建议

案例

简娜是一个生物化学博士，同时也是一家很大的食品加工公司的总监。她的丈夫在罹患淋巴瘤后治疗了很短一段时间就去世了。她有两个孩子在读小学低年级。她极度恐惧和焦虑，不敢相信她与完美男人在一起的完美生活已经终结。她被这些痛苦的怀疑和不可逆转的生活变化搞得精疲力竭。作为一个习惯于设定和完成目标的成功的科学家和管理者，她试图忘掉她输给癌症的事实，然而这一努力却总被现实击溃，令她饱受创伤。在筋疲力尽地照顾了孩子四个月后，她觉得她需要与工作保持间断性的联系，于是她开始寻找方法去满足一些实际生活的需要。

她开放性地去探索更有控制感的方法，让自己从强烈的哀伤中走出来，去做一些无哀伤的事，而不是让哀伤间隔期“自行发展”。她选择使用定时器，并将放松作为最初的转移注意力的活动。我们在办公室里练习了呼吸放松、肌肉放松和意象放松，并根据她的选择在练习时搭配事先录好的舒缓的音乐。她还做了额外的哀伤后的活动，即和一位朋友共进午餐，以及去工作场所逛一逛。几周以后，她能够自行设置定时器，让她自己有一段时间（30分钟到1个小时）的暂离痛苦，然后使用放松音乐进入无哀伤的状态。接下来，她会去看一个朋友，或为家人做一顿饭，或者去健身房锻炼。很快她就恢复成全职工作。她说理解并运用与哀伤“同行”这种方法，重新获得对生活的控制，很适合她的风格。

结语

被持续、强烈的情绪所折磨的哀伤者，和想要缓和极度强烈的情绪的人，可以从下面这句格言中受益：“不要什么事都不做！当你可以时，做点什么让自己在哀伤中喘口气。”准备好一个可以分散注意力的或与哀伤无关的活动列表，这可以使你向无哀伤活动的过渡更加顺利。通过穿越“死阴的幽谷”而进入丧失后的世界，人们将重获对人生旅途的控制感，并开始建立新的意义、新的规则和新的社会位置——一种新的生活常态。

第八部分　寻找意义

第41章　通过态度来寻找意义

温蒂·利西滕塔尔（Wendy G.Lichtenthal）

威廉姆斯·布莱巴特（William Breitbart）

适用人群

这种技术特别适用于希望在失去所爱之后尝试重新找回生命意义的丧亲者（成年人和青少年）。这种技术对于有些来访者是不适用的：有创伤后应激障碍症状的来访者（如反复体验到对创伤性死亡场景的闯入性思维）；那些不认同“人有自由意志”这一价值观的来访者。

描述

至亲至爱的死亡总是让人瞬间体会到生命是如此有限和短暂，无论是谁都无法回避和忽视这一点。正是因为人与人之间建立起来的关系，才使人能够有目标感、联结感，因此，亲人离世常常让人们觉得生活失去了意义，人生也没有了目标。这种技术要处理的是一些“关乎存在”的议题，它很大程度上是基于维克多·弗兰克尔的工作（1959/1992），他描述了他在纳粹集中营中的经历，由于这段经历，他撰写出《活出生命的意义》（Man抯Search for Meaning），并发展出了自己的意义疗法（logo therapy）。这种方法也受到了对晚期癌症病人进行以意义为中心的治疗的进一步影响（Breibart et al.，2010）。这一技术是用弗兰克尔存在主义的基本原理进行心理教育，同时不断地通过一系列引导性问题和体验性练习，鼓励患者对“什么是生命中最有意义的事情”进行思考。

关于“人们如何才能超越痛苦”，弗兰克尔常常引用哲学大师尼采的话，“参透为何，定能接受任何”（1959/1992，p.109）。每个人都有自己的意义来源，弗兰克尔将人的意义来源分为三类：①通过创立某项工作或者从事某种事业；②通过体验生活或者与某些人相遇；③在遭遇某些不可避免的苦难时采取的某种态度（1959/1992，p.115）。然而，至爱的离世常常剥夺了丧亲者投注在他与已故者关系上的核心意义，使得他与之前有意义的角色失去了联结，比如“在至爱患上迁延不愈的疾病时的那个极好的照料者”这一角色。而我们鼓励来访者重新去和产生意义的来源联结，比如通过努力工作、做事情，再比如通过一些有意义的体验去联结，比如，关爱、审美、幽默，或者通过其他的方法。由于有些重大丧失的痛苦很难很快超越，因此，当我们在和丧亲者一起工作时，我们常常会去强调弗兰克尔的那些基本信念，即便是来访者在最悲伤的情境下，还是可以自由地活出意义来。

弗兰克尔曾经说：任何东西都可以从人身上剥夺，唯有人类的自由意志无法夺走，因为人们有能力选择他们对任何境遇所持有的态度（Frankl，1959/1992，p.75）。为了说明这一点，弗兰克尔讲述了一个他所做的咨询，来访者是一位上了年纪的医生，他之所以来寻求指导，是因为“他妻子离世两年了，但是他始终无法走出来。他非常爱他的妻子，胜过一切”（Frankl，1959/1992，p.117）。弗兰克尔问他，你想象一下，如果你先走，你的妻子会怎么样？他回应道，“她也会感觉很糟糕，她会如何如何痛苦。”弗兰克尔强调了这位医生痛苦的意义，你看，她免除了这个痛苦，你代替了她的痛苦。当然，这样做的代价就是，你现在还活着，并且陷入了深深的痛苦之中（Frankl，1959/1992，p.117）。在这个工作框架下，治疗师的角色就是协助来访者在他们的哀伤中找到意义。治疗师能做到这个，并非是有什么特别的视角，而是把注意力关注于人们在痛苦中的自由意志和选择。

如果想要讨论“如何在即便是悲剧性的境遇下找寻意义”的话，首先要承认痛苦的确是存在的。这是一个非常关键的问题，因为当一个人处于深深的哀痛之中时，你直接介绍一个再定义（reframing）的框架，会让来访者觉得你很没有同理心。因此，治疗师要避免简单的正向引导、加油鼓劲。在承认哀悼者确实承受着强烈的痛苦之后，再去讲述弗兰克尔作为集中营幸存者的体验，从而引出弗兰克尔的工作，这样更加合适。治疗师要非常小心，不要直接把来访者的体验和集中营的体验去作对比，或者简单强调当人们处于一些无法控制痛苦境遇下的感受的共同点。治疗师可以进行一些心理教育：即便当一个人处于基本上无法控制的境遇下，依然可以自由地选择自己对待它们的态度，这些态度似乎可以给来访者提供一些控制感。根据Breitbart等人2010年对于晚期癌症病人的工作，我们常常推荐来访者去阅读《活出生命的意义》这本书，然后在会谈中一起讨论其中能够引发共鸣的点。

其实，治疗师可以引导来访者这样做：把对哀悼结果的关注，比如痛苦减轻，变成对于过程的关注，比如，我应该怎样处理我的痛苦？这可以看成是一种与痛苦拉开距离的技术，这种技术可以提升来访者的自我效能感。在许多案例中，我们发现“维持”痛苦是来访者和逝者保持联结的一个方式，因此他们甘愿向痛苦投降，他们强调这个“选择”是非常有价值的。我们可以跟来访者讨论持有这样态度的效用，尤其是当他们维持着一些功能不良的思维模式（比如思维反刍）及行为方式（比如回避恢复性的活动）时。

治疗师还应该解释一个人所选择的态度将如何在一个人面对痛苦时成为一个意义资源。就像弗兰克尔所说的一样，人类有着独特的能力，总能够将个人的悲剧化成胜利的动力。但是强调痛苦还会维持，这点非常重要，因为运用认知的再定义并不能消除痛苦，而是应该处理当面临痛苦时经常会出现的内疚感和自我批评。讨论也可以这样展开：比如问问来访者在过去遇到困境的时候是如何处理的，有没有哪些态度是他觉得很骄傲的，邀请他重新思考他们那时候所持有的态度，以及那时候经历的情境。通过让他们描述他们所推崇的人生态度来思考应该如何面对目前的哀伤和痛苦。

案例

安妮的丈夫乔伊在30多岁时就因前列腺癌去世了。不久前，安妮来到咨询室做哀伤咨询。安妮是一个退休教师，她说乔伊是个非常好的伴侣，而且在社交上很有天赋，人人都喜欢他。她非常自豪地回顾丈夫对别人的影响力，她说当丈夫在世的时候，她感觉自己特别有存在感，现在丈夫走了，自己无论在家庭中，还是在社交圈都发生了很多变化，因此感到非常痛苦。她说，丈夫是她的拯救者，要是没有丈夫，她将常常深陷在抑郁和觉得自己不够好的感觉中。如果乔伊爱她，她的生命就有了意义和价值。现在，没有了乔伊，没有了这么令人踏实安心的存在，她似乎什么都做不了，或者不断批评自己做得不够好。安妮把自己完全淹没在社交活动、体育锻炼，以及志愿者的工作当中，但是她还是感到失落。治疗师首先回应安妮，她拥有一个令所有人羡慕的、有爱的，具有支持性的幸福婚姻生活。然后介绍了一下弗兰克尔的工作，强调了一个人在即便面对如此痛苦的丧失时，也有自由意志去选择怎样面对它。咨询师对于“安妮即便在这么巨大的痛苦下还是努力生活”这一点进行了积极关注和强调。在会谈中，治疗师还跟安妮讨论她对自己应对这些问题的高期待，因为这些高期待常常会使得安妮会批评或者低估自己在痛苦下所做出的努力，比如很负责任的行为，参加有意义的活动或者锻炼。我们还会鼓励安妮去想想，如果她非常欣赏的人会持有怎样的态度来面对这件事情，也就是那些她认为最接近理想自我的态度。我们发现这里面唯一的障碍就是：对于安妮来说，要承认“我已经将注意力放在如何过更有意义的生活上”这一点非常困难。一段时间后，安妮在会谈中开始说自己尽管痛苦，但是能够很好地通过“参加有价值的活动、建立有意义的关系”的方式积极地生活。这样一来，她所选择持有的态度已经变成了意义的来源，而这些最终也能够提升她的能力，她越来越能够觉察到生活中有意义的部分。

结语

以“意义为中心”的心理治疗取向管理哀伤的特点是邀请来访者把注意力转移到寻求意义上，从而忍受丧失之痛。除了通过与创造性价值感或者体验性价值感进行联结之外，也可以通过一个人选择持有的态度来寻求意义。来访者都是他们自己生命意义的创造者。比如，他们可能因为丧失而去反思这段失去的关系的价值，或者这个丧失推动他们过更好的生活，在社会事务上表现得更加积极，这些都能够改变哀伤的意义。跟来访者强调这些能够给来访者赋能，尽管丧失是你无法控制的，但至少你能够控制自己面对痛苦的态度，这本身就是一个意义资源，能够让一个人对自己感到骄傲。

在这种方法当中，蕴含着两个基本假设，治疗师应该注意：

（1）痛苦是不可避免的，但是可以接受和面对。如果丧亲者现存的假设中没有包括这一观点的话，意味着必须把这一条世界观纳入现存的认知图式中。这也意味着每个人都应该有能力去忍受痛苦。那些奋力抵抗和回避痛苦的人可以尝试将这个基本假设同化到他们现存的认知框架中去。

（2）每个人都有能力做出选择，包括选择以何种态度来面对痛苦。那些认为有一种更强的力量在决定着我们的选择、行为和想法的人，可能会觉得这是违背他原有信念的。

此外，对治疗师而言，应该向来访者强调他们有选择，而不是直接给他们一个特定的选择。让来访者选择他们的态度可以视作一个认知再定义的策略。但是不同于那些直白的邀请：“试着从不同角度想想。”而且，还要强调，不管他们选择什么态度，都是他们的决定，也只是他们的决定。这是一个非常关键的问题，治疗师不要变成一个直白的激励者。存在主义的基本原则是把责任交到来访者自己手里。“如何面对自己的生活”是来访者自己的责任，他可以选择如何面对最强大的挑战，并为自己的选择负责。

第42章　通过指导性的日志记录来促进意义建构

温蒂·利西滕塔尔（Wendy Lichtenthal）

罗伯特·内米耶尔（Robert Neimeyer）

适用人群

有的来访者对丧失进行意义建构（making meaning）是有困难的，但是在会谈中，治疗师却发现他们时不时地表达了意义建构或者寻求益处（benefit-finding）过程的某些方面，可见这种技术对他们是很适用的。然而，记录丧失益处的方法对于另一些人是不适合的：①有些人还处于急性哀伤中，如果让他们思考丧失事件带来的积极结果，对他们来说是很具有冒犯性的。②根据治疗师的判断和评估，对于那些还没有呈现出“任何事情都可以建构性地理解成积极结果”的来访者，也不适用。

描述

讲述自己的经验可以让我们将那些破坏性的生活事件整合到自我叙事中，增加自我认同感的连续性，塑造我们的情绪反应，并且为自己的将来确立目标（Niemeyer，van Dyke&Pennebaker，2008）。因此，讲述故事应该占治疗会面当中很大一部分。同样，许多研究都证实了表达性书写有许多身心益处，一般来说，就是对很多经历的创伤性或者压力性事件表达一些自己的情绪和想法（Pennebaker&Beall，1986；Smyth，1998）。然而，并不是所有研究结果都显示丧亲者的书写是有益处的，原因可能是这些书写都是开放性的，而非指导性的（Lichtenthal&Cruess，2010；Stroebe，Schut&Stroebe，2006）。如果没有指导的话，哀悼者可能不会书写对自己有帮助的主题，而是不断地做一些无益的应对行为，比如，思维反刍（Nolen-Hoeksema，2001）。与此相反，如果提供指导的话，哀悼者就可能从记录中获利。最近的一个随机对照实验就显示，指导被试通过书写来进行意义建构之后，延长哀伤、抑郁症状以及创伤后应激症状水平都变低了，尤其是寻求益处的效果更加明显。而且，这些积极结果在接下来的几个月中不断增加（Lichtenthal&Cruess，2010）。

当我们在治疗中运用这种技术时，一般来说，我们还是先鼓励来访者自由自发地去书写20~30分钟，偶尔会在下面的这些问题中抽出一两个或者全部来问来访者。

“意义建构”（sense making）是要问来访者这个丧失是怎么发生的？为什么会发生这个丧失？也就是关于他们至亲至爱丧失的情境及原因。是因为身体健康的问题，还是因为自己或者其他人的行为导致的？这个问题常常涉及这些丧失如何整合到来访者的核心意义上去。我们可以通过问一些问题了解：

·当时，你是怎么看待和理解这个死亡事件的？

·现在，你怎么解释这个丧失？

·你的哪些哲学或者灵性的信念有助于你适应这次丧失事件带来的影响？

·相反，这些事件对你的信念有什么影响？

·丧失有没有影响你的人生方向，如果有的话，是怎样影响的？随着时间的流逝，你又是怎么处理这个问题的？

·从长远来看，你将如何在你的生活中找到丧失的意义？

“寻找益处”（benefit finding）就是去寻找丧失事件的积极结果，去寻找丧亲阴影中的阳光、不幸中的希望。这个可能涉及非常多重要的方面，比如人生目标、价值感、目标、和他人的关系。下面的这些问题可以帮助人们去反思：

·丧失事件发生后，你有没有一些你意想不到的收获？如果有的话，是什么？

·这些经验有没有影响到你的优先级？比如你现在看重的东西不同了。还有，有没有影响你对自己的看法？

·你身上有哪些品质或者特点能增加你的复原力？你在别人身上有没有发现一些对你具有支持性的东西？

·这个丧失或者逝者有没有给你一些关于爱和生命的启迪？

·这样一个困难的转折有没有让你更加对你所经历的任何事情都怀抱感恩之心呢？你是否想对某个人表达你衷心的感谢呢？

当我们与来访者一起使用这种技术时，我们常常会鼓励他们就这些主题在治疗之外去做一些记录，然后把这些书写记录都带到会谈中来，讨论和进一步反思。同样地，我们也会根据来访者自己写的这些内容，提供一些指导，不断地扩充他们已经开始建构的意义（Neimeyer，et al.，2008）。治疗师应强调这个书写的不同意义，比如隐藏在来访者信念系统里的认知图式，对于丧失事件的同化，冲突性的观点，和解的可能性，在整个书写过程中思维的转变。当来访者对丧失的理解不再变动，寻求意义的努力变得非常明显时，治疗师可以和来访者讨论丧失可能会对原有的信念系统造成哪些威胁。假定书写能够不断地促进来访者各种不同情绪的表达，就可以视为适应性哀悼过程中的一个重要部分，那么治疗师能够利用这个过程强调，因为来访者不断地在痛苦中建构意义，他们耐受痛苦的能力也在不断提高。

案例

盖尔·萝丝的儿子马克在一场交通事故中去世了，年仅19岁。几个月后，她找到我。我觉得用一些叙事的方法治疗对她帮助最大，而最终帮她转化了哀伤的方法就是有指导的日志记录，这种方法不仅仅可以帮她宣泄痛苦，还能够帮她找到意义。在她的意义取向治疗中有一个成果，就是下方的这封信。这封信是在儿子葬礼之后的4个月后写的，她要将它寄给那些在这个悲剧发生之后一直支持他们一家人的人。

我最亲爱的朋友和家人：

我想致以我最衷心的感谢，感谢你们给我寄来美丽的卡片、关切的信件，还有你们送来的食品和鲜花。感谢你们对街道的捐赠，感谢所有纪念我亲爱的儿子马克的慈善团体。你们对我们一家人无限的爱与支持令我非常感动。我决心要给每个人写一则简短留言。然而，请原谅我，我想要表达的东西似乎需要更多的空间，一张卡片无法满足我，因此我写下了这封信。

恩典一直环绕着我。你们给了我美好的爱，并为我虔诚地祈祷，这使得那把直击我心的锋利刺刀已经不再那般锋利了。很明显，痛苦和恩典始终同在。它们是不同的，但又是一体的，互相承载着。

从今年1月3日以来，我开始从一个更宽广的视角去看待我的生命。我开始从独立的自我意象中走出来，把自己放在大家当中，我看到我们是彼此依靠的。由于上帝的恩典，你们大家帮我一起分担着哀伤。在威奇托的医院中，有那么多次神圣的时刻：在葬礼前的那段日子，我们被家人和朋友拥在爱的怀抱中；1月8日，你们同我们一起承受痛苦，教堂里充盈着对我们的爱，你们陪伴我一起见证马克的生命。周五的晚上，马克的朋友还是坚定不移地出现在我们面前。你们把留言、卡片、信件留在了我们的邮箱里面，这样如诗般的美好，让我感动得喘不过气来，我感到自己被深深地祝福着。

当我全然地走在丧失孩子的幽谷之路上时，我才发现，时间并不能治愈一切。治愈是一个主动积极的行动过程，而不是一个被动的等待过程。奇迹不会突然出现，痛苦也不会马上消失，我们必须开启自己的疗愈之旅。当我决定开放地去面对那个曾经击垮我的时刻时，我发现那是上天给我的一个礼物。因此，我花时间去哀伤，去面对我的悲伤、我的伤痛，我不去试图违背哀伤的自然历程，投入地去读每一张卡片和信件，去冥想，我走在丛林中，我也去看摩根和米奇，我还会思索马克的一生，整理他的遗物。

这个丧失把我扔到了一个高度觉察的状态。我从来没有这样过：通过一个新的镜头，看到一个不一样的世界，这就是一个恩典。我发现了家人和朋友新的力量。我理解：人生最重要的目的就是给予爱和获得爱。我开始观察和审视人生的短暂和有限，我积攒了全部的勇气去过一种有意义的生活，因为这样也能够彰显马克的生命是多么重要。

谢谢上帝给我这么多的恩典，让我从悲剧中找到美好，是恩典让我们走到一起，携手并进。我的感激和感恩无穷无尽。感谢！

结语

许多来访者常常通过写日志作为表达的出口，但是这些书写形式是否有帮助目前并不是十分清楚。然而一个研究表明，指导来访者努力找到丧失以及后续生活意义的书写过程是有效的（Lichtenthal&Cruess，2010）。书写可以促进一个人把失去所爱整合到他更广阔的生命和世界观图式中去，从而去做出一种适应性的、一致的、富有创造力的叙事表达。同时，书写的片段还可以作为一种反思的资源，去强化在书写时提到的那些意义，进一步推动这个动态的意义建构过程。反思性的书写可以帮助我们去理解我们不认识的世界。世界上没有隔离痛苦的灵丹妙药，而表达性的书写可以在生命的方向迷失之时，生命的价值被摧毁时，帮助我们把它们重新找回来。

第43章　对丧子父母使用“丧失特征描述”技术

尼克·格瑞施（Nick J.Gerrish）

适用人群

这种技术适用于丧子的父母，尤其是当孩子去世几个月之后。但如果丧子父母还在苦苦地与那些排山倒海的情绪搏斗，使用这种技术是不合适的，最好使用支持性的技术，给他们一些直接的协助。

描述

对大多数父母而言，孩子的离世是极其痛苦的体验，而且极有可能是创伤性的，哀伤历程也许会持续终生。这种哀伤的复杂性已经由许多研究证实了。然而，与此同时，当许多父母挣扎于巨大的痛苦当中时，他们也报告了他们自我认同方面适应性的变化，我们可以把这些称之为“创伤后成长”（post-traumatic growth，PTG）。在治疗中，治疗师往往会见证来访者的创伤后成长，如果有可能的话，治疗也会促进来访者的成长，我们会一起考察如何对丧失做出适应性的反应，并且与父母讨论他们应该慢慢地继续前进。特别值得注意的是，用“积极变化”“益处”或者其他的一些语言，去直接问孩子死亡之后父母得到什么好的结果是不合适的。这样做对于丧子者而言是很具有冒犯性的。这样做的结果是会引起他们对这些经验的否认，因为他们会有内疚感。鉴于这些考虑，有一种技术对于谨慎和敏感地去探索丧子者的创伤后成长是非常适用的，就是“丧失特征描述”（Loss Characterization）（Neimeyer，2002）。和其他一些探索父母哀伤的建构主义或者基于叙事的技术一致（Gerrish，Steed&Neimeyer，2010），它其中一个优点就是邀请父母用自己的想法、定义或者语言去探索自己哀伤历程中的创伤后成长（以及可能的复杂性）。而且，使用这种间接的、开放式的引导，丧子父母比较容易开始去思考孩子的离世对他个人的影响。更具体地说，我们会为丧子父母提供一张空白纸，在空白纸的顶头，我们会有一个指导语，如下：

在下面的空白位置上，请你用自己的话描述一下孩子离世后的感受。如果你愿意的话，也可以选择用录音笔录下来，不用担心拼写问题或者语法问题，也不要在意你写的方式。例如，你也许只想简要地写一些话，或者描述你感受的一些要点。写多少完全由你自己决定，你想多写一些或者少写一些，都由你自己决定。

我希望你们能够在家里完成这个练习，无论什么时候，当你想跟自己说话的时候，请允许你说说孩子的离世，说说这些对你的影响。也许你可以以这样的句子作为开场白，自从×××（孩子的名字）死后，我……

以上的这个指导语设计得非常简单，为了使父母的防御最小化，也为了让他们能够聚焦到自己的丧失体验上，而不用受暗示或者引导，必须说出什么特定的丧失后果。丧失特征描述也可以用这样的方式完成：以自己朋友的身份（或者其他重要他人）对自己进行一个描述。这些人必须是跟这些父母很亲近的，对他们的体会很有同理心的，很了解他们的。他们可以用第三人称写。之所以采用朋友或者其他重要他人的视角，是因为这样一来，在练习中自我批评或者自我谴责就会减少一些（Neimeyer，2002）。

然而，基于我自己对丧子妈妈的研究，发现上面提到的这种修改的形式会让妈妈们觉得更好理解，也更好掌握。由于不同妈妈的能力不同，所以她们写的东西多少也有些不同，有的妈妈只写了两页。即便是这样，她们写的内容也非常有价值，对于丧失对自我认同的影响强调得很清楚。同时，那些丧失后适应性方面也表现得很明显。因此，这种方法能够回避那种直接的、可能令人痛苦的质问。当然，这并不意味着我们不需要去理解丧子妈妈哀伤反应的性质和意义。主要是这样的方法能够帮助我们以一种更加敏感谨慎的方式去推进意义建构，我们可以利用丧子妈妈们自己的语言、词汇或者自我认同变化的例子来作为一个切入点进行讨论。

案例

一位母亲5年前失去了自己的孩子，孩子是因为癌症去世的。下面是她的丧失特征描述。为了保密，我们使用了化名。

要写“我”，这很困难，但我会尝试这么去做。首先，失去杰丝是我生命当中最痛苦的事情。失去了女儿就好像失去了所有，比失去任何人都难受，好像失去了自己的一部分。要回答在杰丝走了之后我怎么样？哦，……悲伤、难过，但是我也明白了我是多么地爱她。

我很后悔让她承受那么多痛苦。要看一个无辜的孩子遭受化疗之苦，对父母而言真是折磨，我们宁愿代以受之。这是我们自己做的选择，因此结果我们也只能永远地承受了。没有什么能够带走那个可怕的经历，因此，是的，没错，我在忍受着悲伤苦痛，我在后悔。我不断想，如果我做了其他决定，结果会不会好一些。我不断想我在她的耳边说爱她。我总是希望，当时我能够更加坚持、强大，更决绝地让她活着。然而，这些都不是最终的结局。真正的结局让我无法接受。

杰丝走了之后，我失去了挚爱的人。以前，我总是相信：生活是美好的，造物主是友善的，现在这一切都变得不可信了。哀痛是如此强烈，如此铺天盖地，彻底笼罩着我。我很难理解，仁慈的造物主居然让人们承受如此巨大的悲伤。尽管我很悲伤，但是去了解女儿现在在哪里，是否还在受苦，对我很重要。过了一段时间，在一些意想不到的情形下，发生了一些事情，满足了我的需要。有一些人走进了我的生活，他们讲述自己的经历，还有一些人对我表示友善，所有这些事情都有助于我治愈悲伤。

幸运的是，我活过来了。也许现在我更加看重当下或此时此刻。我意识到生命是多么脆弱，我会更加珍惜这有限的时间，我要活下来，而且我要按照我内心的需要去生活。我要把杰丝放在我的内心，然后继续去生活。我将永远爱她，她在我心中从未逝去。

当我们去看这位母亲的丧失特征描述时，我们发现孩子去世对她最大的影响是破坏了她对自己的认同和对世界的基本假设，这一点很明显。她觉得自己无力去消除那些女儿受苦的记忆，我觉得这些痛苦和后悔会伴随她一生。同时，尽管悲伤，她在许多方面也发生了转化，她说她自己更加珍惜生命，更加看重当下，想离自己的感受更近，希望能够和女儿保持有意义的、象征性的联结。

结语

探索丧子父母在孩子离世后的创伤后成长或者其他适应性的反应对于他们适应丧失有着很好的治疗益处。我反对直接询问丧子父母在孩子去世之后有什么积极的变化，而是建议进行丧失特征描述的练习，这个练习让生者能够以自己习惯的方式来书写丧失之后的感受，他们可以用自己的语言、例子讲述他们自我认同的变化，这些都可以反映出创伤后的成长。

第44章　隐喻性再定义

埃利泽·魏兹滕（Eliezer Witztum）

适用人群

这个技术适合一些想要保持与逝者的持续性联结的青少年或者成年人，以及那些有创伤性或者复杂性哀伤的丧亲者。而隐喻这一技术可能对于一些更小的孩子或者思维高度具体的来访者不适合，他们可能需要更加有指导性的干预。

描述

治疗师常常用各种不同的方法协助丧亲者，比如使用隐喻或者隐喻性的再定义，这一干预方法对于复杂性哀伤的干预特别有效。对于那些经历复杂性哀伤并伴发抑郁症状的丧亲者，可以通过一系列的治疗方法促进其哀伤的表达，缓解他们的痛苦，协助他们走过这个艰难的历程。

这种干预的主要目的是促进意义建构的适应性过程。在持续性联结的框架下，应用这种方法能够帮助丧亲者用象征性意义表达思想和感受。隐喻性再定义可以针对生命意义的建构和与已故者重新建立持续性联结。

“隐喻”是在处理创伤和哀伤时所使用的一些象征符号和表达。在许多案例中，如果直接处理问题，会引发很严重的焦虑，而使用隐喻就会好一些。使用在隐喻领域的交流中所获得的理解能够帮助来访者重构这个情境（Witzutum，van der Hart&Friedman，1998）。

哀悼者常常使用隐喻表达自己的体验。在治疗中所使用的隐喻有时是治疗师和来访者共同建构起来的，会随着治疗的进展发生动态的变化。此外，隐喻也可以通过讲故事来发展。使用讲故事的形式总能够让我们在惯常的、熟悉的语言之外用一些非言语方式交流。隐喻之所以可以用在哀伤治疗中，是因为：①它可以揭示出哀悼者是怎样看待丧失事件的；②它提供了一个比较不具有威胁性的方式来讲述丧失；③它可以产生一些替代性的应对方式。

策略1：对来访者隐喻中的核心要点进行转化

丧子父母常常用一些隐喻进行主诉，比如，我已经走投无路了，我现在是跌入谷底了，我完全崩溃了，被粉碎了，我陷入了困境，人们都在看轻我。把这些父母的隐喻重新带回到生活当中的一个方法就是根据来访者的话创造一个意象。也许治疗师常常用自己的意象，但是帮助来访者去创造一个自己的意象往往更加有效。这些意象将会是指导性意象工作的一个起点，包括一系列对原始陈述的情绪知觉转化。

案例1

露丝，一位43岁的女士，来到咨询室寻求帮助，她的主诉如下：胸痛、腰痛，广泛性的焦虑，情绪不稳定，社交隔离。她极度绝望，因为她说之前的治疗似乎都没有效果，她的状况越来越糟糕。一开始，在第一次会谈中，她说，我的问题是我好像没有主心骨了。治疗师引导露丝进一步探索这个隐喻。她发现在她的想象中，这个主心骨本来是由中间的腰椎骨支撑的，现在已经非常脆弱了，再也不能支撑了。当我问起如何才能够保持一个直立的姿势，给人一个非常强壮的印象呢？露丝回答说，为了支撑，她穿了一个坚硬的束身铁盔甲。尽管很疼，但是她不能没有它的保护。她同意了治疗师的评论，如果一直穿着这个束身衣，她的身体就会一直被限制着，被固定住，她的主心骨就没有机会生长和变得强壮。露丝开始讲述她童年期可怕的往事：她的母亲是一个单身母亲，当露丝11岁的时候，就病重了，没多久就去世了。露丝和她的小妹妹从此变成了孤儿，更加残酷的是，两个孩子被分隔两地，不能够提供很好的情感支持。为了能够忍受这些折磨，支持妹妹，露丝不得不伪装坚强。治疗包括对隐喻部分的工作和哀伤处理部分。在隐喻部分，她想象自己放松了束身衣，试着脱下来一段时间，她感到自己的主心骨慢慢地强壮起来。与此同时，对于哀伤部分，我们也在继续帮助她修通她过去的创伤。

策略2：隐喻性再定义

有时候，来访者的症状常常是他隐喻性表达的工具。治疗师应该将症状和来访者实质的问题通过隐喻性再定义重新联结起来。

案例2

莎拉的症状可以作为一个隐喻性再定义的例子，用于把她的症状和早年一段有问题的关系联系起来。莎拉20岁的时候患了严重的皮肤病，她和母亲的关系存在问题，母亲身体也不好，但是对她要求非常苛刻。治疗师使用了隐喻性再定义，“她（你的母亲）真的在你的皮肤上啊。（she really gets under your skin这句话在英语中也可以理解成她真的激怒了你。）”接下来的结果让人印象深刻，这一准确的再定义让莎拉在治疗中把注意力放在了和母亲的关系上，她开始表达对母亲的攻击性，也出现了症状的恶化。隐喻成了治疗中的关键，最终，治疗过后，她的皮肤病好多了。

策略3：把隐喻作为为患者搭建的桥梁

这种技术和之前的技术相比，更加难理解一些。在治疗的开始，治疗师最主要的任务是建立治疗联盟，让患者知道他被理解了。例如，有一个人说她正在小岛上，她的目的是让治疗师给她修建一座桥。带有不同意象的隐喻性故事能够让治疗师非常共情地与自己的来访者建立联结。

案例3

在这个案例中，治疗师对来访者的意象产生了一系列隐喻性再定义，这些成为整个治疗的基石。伊娜特，一位53岁的已婚女人，有四个孩子；可是当她把父亲送到医院做检查的时候，她的父亲在医院里突然去世了，之后她就抑郁了。她觉得是由于医生在诊断和治疗中出现了错误，所以才导致了父亲的死亡。在父亲死后，她非常想念他。即便她已经这么大年纪了，她还是患上了严重的抑郁症，她感到内疚、愤怒。服了抗抑郁的药物也不见改善。在父亲离世9个月之后，她被诊断为抑郁症和复杂性哀伤障碍。她开始通过写那些“寄不出去的信”来进行治疗，有了一些效果。3个月后的某天，治疗又进入了僵局，因为那天是父亲离世的周年祭日。虽然理智上知道自杀也解决不了问题，但是她还是有了自杀的想法。治疗师向她说了一个从她身上感受到的意象：“他看到她站在一座连接两座高山的狭窄的桥上不动，一边连接着光明，一边连接着黑暗。每一边似乎都有一些吸引人的东西，而她不想被迫到任何一边。”伊娜特对这个隐喻的情绪反应非常强烈，她开始颤抖，并且说自己看到了同样的画面。从此以后，她和治疗师开始用同样的隐喻对话。她观察说，我发现我朝向光明的那边走了几步，但是我的脸还面对着黑暗。在接下来的会谈中，她还借助这个意象的效用，完成了和父亲的书信，她的自杀意念也显著降低了。治疗一直持续到伊娜特安全地到达了桥的光明那一端时（Rubin，Malkinson&Witztum，2012）。

结语

第45章　灵修

劳里·伯克（Laurie A.Burke）

蒂娜·依拉克（Tina C.Elacqua）

适用人群

这个技术最适合在他杀的丧亲者中使用。当然如果对这些技术进行调整，一样可以在其他类型的丧亲者中使用，如因自杀而丧亲的，犯罪被判处死刑的丧亲者，因意外事故而丧亲的，以及一些因非暴力原因而丧亲的人。有灵性倾向的哀悼者用这种技术当然是最有收获的，然而，他们必须是信仰基督教的，如果是有其他宗教信仰或者不信奉宗教，则不适用这种技术。

描述

人们常常通过灵性或者宗教来努力理解丧失事件和接下来的哀伤。对于许多信仰者，宗教常常在他们最低谷的时期（如亲人离世）给他们支撑。从最初感到意外、残忍，到慢慢转化为：从上帝的角度看，他这么做自然有他的目的和意义。往往是信仰促进他们不断调整和重整自己的情绪体验，才可以实现这个转化。

尽管在人们哀悼的历程中，上帝和宗教团体应该与人们更加接近，他们的力量会更加有形，但还是有许多幸存者在存在的问题上痛苦挣扎，他们充满了灵性的挣扎和不安宁。当一些有宗教信仰的个体不能够接受死亡，不断挣扎思考丧失的意义，对自己未来充满担忧、质疑之时，那么信仰的钟摆就会在信仰和怀疑间摇摆。这一点如果放在哀伤的情境下来讨论，Shear和她的同事把这个叫复杂灵性哀伤（complicated spiritual grief，CSG），也就是在哀悼者和上帝之间发生了灵性的危机，以至于破坏了他们的灵性活动和体验，有一种不和谐和冲突的感觉，使他们远离上帝，或者有时候会远离宗教团体的一些成员。Burke和她的同事（2011）也发现，那些因为他杀而丧亲的个体，他们的哀伤反应最重，和上帝的关系挣扎也更加厉害。因为他们想知道，自己做了什么才受到上帝这么大的惩罚，他们质疑上帝的爱和力量，感到自己被教会彻底抛弃了。不幸的是，针对这样的灵性危机，我们很少有特定的干预方法。

一个例外就是Elacque和Hetzel（2010）写了一本书叫作《追思灵修》（Remembrance Devotionals），这本书专门针对那些因为他杀而丧亲的幸存者，当然也可以给其他类型的丧亲者使用。无论在丧亲之后哀悼者的信仰是变得更加坚定了还是被动摇了，都可以使用这种方法。做一些跟圣经相关的收集工作，邀请读者探寻和思考一些经文思想的深度，通过阅读这些圣经里的文章、自己个人的见证，再加上志趣相投、同样境遇的其他人提供的一些反馈，从而寻求和增加与上帝的亲近感。

每周的灵修日志有两页，第一页是一张照片下面配有一句具有启迪性的话语，常常是一些圣经经文。下面还有一个周日历，并留有一些空间写留言。这句经文会强调灵修的重点。另一页是丧亲者感受到无可挽回的丧失之痛时的一些反思，尽管他们已经能够在信仰中寻求安慰。完全以上帝为中心，没有什么例外情况，所有的词条都是说：“唯一的希望……有……”。为了能够更好地运用这种方法，我们会把灵修活动放在会谈中进行，比如让治疗师或者来访者大声地朗读这周的词条，可能是针对丧失的某一个方面，比如宽恕作恶者、克服睡眠问题、重建新生活等，然后进行进一步讨论。同样，这些灵修任务也会让丧亲者带回家里作为家庭作业，尤其是可以利用一周日历下的空白部分，简短地写下一些重要的事件：特定的挣扎，还有一些支持者的姓名。在几个案例中，我们都发现，灵修帮助来访者对自己在思考丧失事件时出现的情绪更加有觉察，同时也对从圣经中得到的安慰更加清楚。实操性的任务主要针对创伤性症状，以及如何处理创伤性症状、质疑和怀疑、丧失带来的余波和后果、宽恕、情绪痛苦等。这些方法共同帮助人们通过信仰对丧失事件建构意义。

案例

迈克，56岁，他对那天所有的回忆还是那么清晰。10年前的一天，他得到消息，他的儿子塞德里克被枪杀了。迈克回忆道，那就是一场猛烈的暴风雨，瞬间倾盆而下，笼罩了整个世界。我们找出他的灵修日志，他写道：

我的体验如同耶稣门徒的体验：耶稣上了船，他的门徒们跟着他。这时候，忽然湖上起了大风暴，以致波浪盖过了船，但耶稣却睡着了。门徒们上前来叫醒他，说：“主啊，救救我们，我们没命了！”耶稣对他们说：“你们这小信的人哪，为什么胆怯呢？”（《马太福音》8︰26）。事实上，我的信念被削弱了。塞德里克的死很长时间在我的生命中都是一场黑暗的、可怕的、暴风雨般的经历。

我不能让其他人知道我信仰得不够，因为我觉得我应该变得坚强，而且我要承担起家庭的重任。我发现我错了。我了解到，这不是我应该去承担的事情，我也不应该去承担它。“你要把你的重担卸给耶和华，他必抚养你，他永不叫义人动摇。”（《圣经·诗篇》55︰22）。耶稣说：“凡劳苦担重担的人，可以到我这里来，我就使你们得安息。我心里柔和谦卑，你们当负我的轭，学我的样式，这样你们心里就必得享安息。因为我的轭是容易的，我的担子是轻省的。”（《马太福音》11︰28-30）。

尽管太阳当空照耀，我的心还是那般黑暗，因为伤痛、创伤、哀伤以及孩子被人所杀的痛苦。我待在教堂里，我想看看我是否还能够在我的内心中看到阳光。我甚至参与“从受害者到胜利者”小组，这是一个帮助他杀亲属在基督耶稣那里寻求安慰的支持性小组。随着时间的流逝，我看到乌云慢慢移动，渐渐地，一天天消散。

我已经读了也听过好多次关于耶稣和他的门徒在风暴中的故事。然而，我根本没有理解，原来耶稣本就与他们同在风暴中。同样的事情也发生在我身上。我忘记了耶稣，通过圣灵的力量，他就在我的暴风雨之中。现在我知道了，我已经得到了耶稣的安慰，无论什么样的风暴，耶稣与我同在。约翰福音14︰16说，“我要求父，父就另外赐给你们一位保惠师（或译：训慰师），叫他永远与你们同在，就是真理的圣灵，乃世人不能接受的；因为不见他，也不认识他；你们却认识他，因他常与你们同在，也要在你们里面。”耶稣就是我风暴中的生命。

父神在天堂，我感谢你在风暴中与我同在，即便当时我忘记了你就在那里。我感谢你为我驱逐乌云的遮盖，让阳光重新照耀我心房。感谢你让我有机会成为一名父亲，感谢你在黑暗和疾风骤雨时刻都能在那里。请你继续保佑我，指引我，我也将为其他人祈祷祝福。

迈克写下的这段话，源于他对那句富有启迪性话语的冥想：“当你身处于风暴之中时，如果耶稣告诉你，走出船里，到我这里来，你会吗？”还有一个反思性的问题：“你有什么重担希望交给上帝去替你承担吗？你相信耶稣就在风暴中，跟你在一起吗？告诉他你有什么感受。”

结语

死亡的发生，会让许多人对于灵性和信仰充满质疑。信仰上帝的哀悼者常常能够在这其中找到安慰和力量，但是有些信仰者却不能在哀伤的黑暗中找到出口，他们强烈地感到上帝缺席了，没有出现在他的身边。他们对于上帝的质疑要么就没有被回答，要么就回答得不充分，他们认为上帝是忽视他们的父母，是没有力量的、没有人情味和趣味的，他们常常感到孤独，即便被一群信仰者围绕着。这就是体验到所谓“信仰的危机”。尽管他们之前信仰上帝，投入宗教活动，但当悲剧降临的时候，许多信仰者需要在灵性上得到协助，才能够得到安慰。

第九部分　重写生命叙事

第46章　生命回顾

米米·杰科（Mimi Jenko）

适用人群

本方法适用于那些对自己或挚爱的人即将离世这一事件感到哀伤的个体。这种方法并不适合那些没有意愿回顾过去或情感上无法接受这个过程的人。

描述

比尔兹利（Beardsley）曾经说过：“在生命的某一时刻，会突然觉得昨日绵绵，人生迟暮”（Beardsley&Vaillant，2003，p.171）。毫无疑问，这是许多在重症监护病房的病人发出的感慨。在生命的这个时候，他们往往“命悬一线”。在这种情况下，医院会让至亲做出决定：是否保持人工的生命维系。即使对于那些心理功能良好的家庭来说，面对可能的死亡和所有与此相关的丧失也是一件痛苦的事情。

这种经历却提供了这样一个机会，使临床实践超越了单纯的生理学方法。大多数医院都意识到了重症医护人员时间精力有限，所以它们利用姑息治疗（palliative care）咨询团队来指导悲痛的家庭，支持这些家庭脆弱的情感、清晰化他们的护理目标。从理论上来说，姑息的方法把目标设定作为组织的原则。该方法扩大了关注点：花时间整合对病人预后情况的现实评估以及家庭系统对治疗方案的偏好（Fins，2006）。正是在这种情况下，深入的倾听才可以还原病人的个人特质。

生命回顾指的是逐渐寻回关于过去经历的记忆，寻找意义和情感的决定。这是一个正规的概念，植根于毕生发展心理学（lifespan developmental psychology）。立足当下，回顾过去，为个体提供了重新去审视自己一生的机会，解决一些尚未处理的问题，做出修正、重新恢复协调（Garland&Garland，2001）。

开始生命回顾之前，一定要先处理疼痛和症状的问题。一般都要考虑到家庭的文化、宗教和精神信仰，因为生命回顾是建立在治疗关系之上的。采用开放性问题，尽量减少审讯对方的感觉，尽最大可能地尊重叙述者。要学会在适当的时候保持沉默，注意不要打断叙述者的思路或者妨碍他继续回顾。记得要平衡生命中的积极方面和消极方面，这种情况适用于认知功能良好的病人或者是认知功能受损的病患家属。实际操作过程中，可以用任何提示的方式开始，并没有任何一种所谓“正确”的方式来开始一个生命回顾。可参考的例子如下：

·跟我讲一个你在生命当中克服的困难以及你运用什么样的方法克服它的故事。

·在你的生命当中，最重要的事情有哪些？

·今天对于你而言什么是重要的？

·你想留给家人什么东西？

尽管生命回顾并没有一个明确的结束，但是当家庭成员在情绪上感到满足或者是情绪上无法再进行这个过程的时候，操作者应该停下来。一些病人/家庭如果并没有意愿回忆过去，一定不能让他们觉得是被迫参与。要注意到明显的言语反应（比如“我现在不太想讲”“你为什么问我这个？”或者是“这是一个涉及个人隐私的问题！”），同时也要关注微妙的非言语反应（比如看起来不感兴趣、痛苦或者是恼怒）。操作者要注意不要让所建立关系的亲密程度超过家庭愿意，也不要让关系中充满了病人家属难以承受的痛苦（Garland&Garland，2001）。

在治疗关系的框架内，做记录的过程中要有充分的责任感。写入医疗记录中的内容应该是符合道德准则的，体现对人性尊严的尊敬的同时也注意保护患者的个人隐私。一方面，病人的情况一定要让医务人员掌握，这一点至关重要；另一方面，促进生命回顾完成的过程中往往会出现一些痛苦、隐私且通常是容易让人受到伤害的话题，这些话题并不需要以一种“大众报纸”的形式渲染得广为人知。我们要把生命回顾的治疗意义放在首位，始终要尊重治疗师-病人的关系。

案例

医务工作人员可以帮助病人完成最后的发展任务，因此他们就有了一个不可动摇的机会去帮助病人实现“好死”（good death）的愿望。我遇到过这样一个咨询个案，上面写着“PEG还是管子？”这个病人是个79岁的老人，名叫罗杰，他是一位插管、无法做出回应的病人。在很长的一段时间里，罗杰的认知功能不断下降。近期的呼吸问题造成了肺炎和无法呼吸，接下来的两周罗杰是在重症监护室度过的。治疗就停在了我们所谓的岔路口：转移到有呼吸设备的病房，依靠人工维持生命，或者是允许自然死亡。在病床边踌躇不安的是萨莉，罗杰焦躁不安的62年的发妻。她是“童养媳”，她的丈夫已经“不再养育”她了。这对夫妻一直都没有孩子，我们也从来没见过他们其他的亲戚。在我尽可能多地提供我的个人信息之后，我终于可以让萨莉稍微安心地坐在病床前的一把椅子上。我肯定了她在这场为期两周的战斗中感受到的疲惫，并且创造了一个庄严的空间，在其中进行安静、温和的互动。

“罗杰对你而言是一个很重要的人。你可以跟我分享一些关于他的事情吗？”我提了一些关键问题，按照时间顺序回顾罗杰的一生。在这些问题的引导下，萨莉跟我分享了很多回忆和她的看法。她详细讲述了罗杰对于木工活的热情，以及他日益衰退的记忆对于这个他挚爱的兴趣而言愈发构成一个严重的安全问题。我们尊重罗杰谨慎细心的性格，这种性格让他在过去很多年里支撑起了这个家庭，而随着老年性痴呆的逐渐加重，他渐渐无力承担这份责任。

在分享了近一小时之后，萨莉有很长一段时间的沉默。“我很久以前就失去他了，不是吗？”在很长的一段沉默之后，我轻轻地回应说：“是的，夫人，确实是这样的。”那一天晚些时候，萨莉做出了痛苦却平静的决定，要撤除人工生命支持。5个小时之后，她的丈夫因为呼吸困难而离世。

结语

萨莉和罗杰的生命回顾尊重了他们的心理和灵性境况，而这一境况又会深刻影响他们的尊严感（psychological and spiritual landscape that influenced their sense of dignity，Chochinov 2002），但是却根本没有提及“管子还是PEG”。这一次的会谈促使萨莉接受丈夫疾病末期这一现实——这是一个她潜意识里知道的真相，却从来没有用语言表达出来。在认可一个充分实现了的生命对丧失表达哀伤之后，她可以基于病人生命的价值做出最后的医疗服务决定。生命回顾中的心理和灵性维度是有实证作为支持的（Chochinov et al.，2011）。以关怀为目的的对话是姑息治疗的核心部分，心理和灵性维度让这部分内容更加丰富。这就是生命回顾的核心要素。

第47章　丧失时间线

艾莉森·唐顿（Alison J.Dunton）

适用人群

儿童、青少年、成人或家庭都可能从绘制丧失时间线中获益。此外，至关重要的一点是所有提供哀伤辅导的人都要回顾他们自己的丧失历史，查看是否有未处理的哀伤或“未完成的事情”，这些行为可能会把治疗师的注意力从哀伤来访者的身上转移开（Jeffrey，2011）。丧失时间线技术在死亡事件发生之后不久可能不太适用，因为这个时候更需要支持而非探索。

描述

我们都会经历丧失，但是我们却很少会停下来思考我们个人丧失的历史会在很多方面影响、塑造我们现在的生活。时间线技术一直以来都被用于识别或连接时间点，从而形成一段更加整合的历史。绘制丧失的时间线是一种非常具体的方法，在来访者所经历的丧失对他们个人发展的影响这个问题上，该方法可以帮助他们有更深刻的了解，也会收获更加清晰和有条理的认识。

绘制丧失时间线的时候，把个体所经历的所有丧失按照线性的、发生的先后顺序在纸上标记出来。可能很多人都会更喜欢用传统的方法绘制丧失时间线，用铅笔和白纸，不过现代科技则为人们提供了更丰富的艺术形式，比如使用数码和电脑软件，这些技术有助于克服空间和身体功能的限制。使用一卷磁带而不是一张白纸记录丧失时间线，就是一个巧妙运用独特的方法记录多次丧失的例子。重大事件的日期一般会标记出来，以表明丧失的时间顺序，但是儿童或青少年可能会倾向于使用他们的年龄标记丧失的时间而不是具体的日期。

在绘制丧失时间线的时候，探索各种类型的丧失是非常重要的，这些丧失包括来访者认为是丧失的任何一个重大的生活变化。这些变化包括死亡、分离或离婚、失业、搬家、创伤以及其他改变生活的事件。对于儿童来说，好朋友的搬家、运动队或社团选拔赛的落选、家庭系统里一个新生儿的诞生、因阿尔兹海默症而日益衰退的祖父母、家庭经济状况困难，这些都是许多儿童经历过的丧失。有时候，仅仅是丧失的威胁就会启动哀伤过程，并且严重影响个体的功能。在绘制时间线的时候，这样的威胁也应该包括其中。此外，丧失的时间线也可以描述单个丧失的多个阶段，比如家庭成员在确诊之后身体和认知的逐渐衰退到最后的死亡。

丧失时间线的绘制一旦完成，它就是一个非常宝贵的工具，可以帮助进行多次的治疗讨论、创造性的表达（如艺术治疗活动、写信等），而且也可以为游戏疗法创造机会（如沙盘描绘、治疗性游戏等），进行与来访者过去经历相关的活动，包括哀伤、复原、来访者身边的人对于每一次丧失回应的方式，他们是否讨论、处理、关注丧失，哀伤是否被其他人鼓励或禁止，每一次的丧失是否会有由此造成的二次丧失。丧失时间线开启了一扇门，从中可以看到依恋类型、原生家庭的问题、没有表达出来的家庭规矩、文化和社会期待、宗教和灵性信念等，所有这些都是值得在治疗中探索的重要议题（Balk，2007）。最终，在治疗中识别出需要进一步探讨的关系、模式、记忆以及丧失。

时间线传递了一种随着时间推移而变化的感觉。关注个体所经历的重大丧失，并且处理每次丧失对于个人发展所带来的影响，这样的做法让人们的过去变得生动具体。丧失时间线也让人们看到这一事实，即生活并不会停留在当下，而是继续向前，这样的认识有利于增加个体在未来成长和变化的可能性。经历丧失后，个体会经历一个认知重构过程。集中关注个体的过去、现在和未来，有助于就发生在个体内部的这一认知重构进行讨论。比如“经历了这次丧失，我现在是谁呢？”丧失时间线是一种有效的治疗工具，在促进、提升洞察力、意义建构和个人成长方面，有难以估量的作用。

案例

崔曦是一个14岁的女孩。最近，她和男朋友分手了。之后她开始出现自我伤害的行为。崔曦的继父发现这一情况之后，开始带她去做个体心理咨询。我从崔曦的继父和崔曦两方面了解了一些其他信息，发现崔曦在过去还经历了其他重大丧失。我让崔曦参与绘制丧失时间线（见图47-1）。崔曦的丧失时间线标记出了在她14年的生命中所经历的所有重大丧失，包括被她的亲生父亲遗弃、几次更换监护人、母亲的去世以及几个大家族中其他家庭成员的离世。崔曦的丧失史和其他通过临床观察和访谈所获得的信息让我看到，她正倍受依恋以及个人身份相关的问题的困扰。她现在由她的继父抚养，这个男人在母亲离世一个月前才进入她的生命中。在崔曦的亲生父母都离世之后，她现在被一个她在情感上完全没有联结的男人抚养，她缺乏一种稳定的自我感（sense of self）。丧失时间线对于崔曦而言是一种提高洞察力的方法，重点关注她所经历的丧失对她的依恋类型以及与他人建立关系的方法的影响。崔曦最后得出这样的结论：她让自己受制于各种各样的关系当中，生怕自己一旦坚持自己的看法，她就会失去那些关系。有了这样的洞察之后，崔曦现在能够更好地评估她的人际关系，也更加愿意参与治疗，期待建立更加积极和安全的自我意识。

图47-1　崔曦的丧失时间线

①换工指的是以帮做家务事等换取食宿（通常为来自海外）的人。——译者注

结语

已有证据支持获得完整的个人丧失记录极具重要性这一结论，在与哀伤来访者工作的时候，纳入丧失时间线技术也是和这一点相一致的（Jeffrey，2011），并且该方法适用于各个年龄段的来访者。但是，我们在绘制丧失时间线时应该考虑到每个来访者的独特需要、优势或者弱点，同时要注意可能会造成二次创伤。年龄较小的孩子在绘制时间线的时候可能需要咨询师的辅导，也可能需要家庭成员的协助。在家庭治疗环境中，绘制丧失时间线可以为深入的讨论提供环境，为系统成长创造机会。对于有特殊需要或无法阅读的儿童，可以用图画或相片代替书面的描述。在绘制时间线的时候，要充分考虑来访者的情况，让他们选择绘制的方法和节奏，因为对于那些经历过创伤性丧失、复杂哀伤或之前有过心理障碍的来访者来说，这个过程可能会引发焦虑或抑郁的症状。在整个过程中，要持续监测来访者的心境和焦虑水平，在需要的时候可以介绍放松训练的技术并加以运用。在实践中，可以根据个体差异、独特的情境以及个人优势来对丧失时间线技术进行调整、变化。无论最终采用何种方法，对于个人丧失史的回顾都可以为过去的丧失如何塑造当下的自我提供极具洞察力、条理化和清晰化的视角。

第48章　虚拟梦境故事

罗伯特·内米耶尔（Robert A.Neimeyer）

适用人群

正在处理丧失或经历过渡时期的青少年或成人，尤其是丧亲者，往往特别适合用虚拟梦境的方法。该技术是一种探索性的技术，并不太适合在经历创伤性丧失不久后就使用，在这个时候，更需要直接的支持或干预。

描述

有许多人都记不住他们所做的梦，但事实上，很多人都可以写下一个像梦一般的故事，故事的主题是关于丧失的，而这个过程往往能够出人意料地产生治疗效果。道格拉斯·史密斯（Douglas Smith）是我的同事，也是该方法的创始人。根据道格拉斯的这个方法，我在与丧亲支持小组工作或者是举办工作坊的时候，往往会要求参与者拿出一张纸，不要深思熟虑或详细计划，花上8~10分钟写一个故事，无论以怎样的形式都要包括指定的6个要素，其中两个一般被称为叙事背景（如一片黑暗的森林、一场突如其来的死亡），两个是有“声音”或有某种意图的角色（如一个哭泣的女人、一位神秘的陌生人），两个具有象征意义的物品或事件（如一张撕碎了的照片、一个古老的箱子）。某个来访者或小组成员可以选择一些要素来代表一次丧失经历，但是应该确保有足够的一般性，可以有多种解读方式。例如，在一个丧偶的支持性小组中，每一位参与者都被邀请写下一个虚拟梦境故事，故事要包含下列要素：①一场猛烈的风暴；②一个伴侣的死亡；③一个独自游荡的人；④一张空床；⑤一阵沙沙作响的风；⑥一轮满月。最后，写好的故事可以和治疗师或者小组其余成员分享，可以由作者本人或者是经作者授权的其他人大声地朗读出来。这些故事即使在情节上和作者本人的经历截然不同，但往往也会反映一些重要的主题，反映作者如何处理丧失。写下并且朗读这些像梦一般的故事往往是一种充满情感的经历，在这个过程中，作者往往会把他们本人经历的丧失和故事联系在一起。其他人尊重地耐心倾听提供了一种肯定。随后，就可以通过诸多其他可选择的成分中的任何一个来进一步采取洞察和疗愈的方法。

案例

在一个10人的哀伤工作坊中，要求纳入故事中的6个要素包括：①一次悲剧性的丧失；②一个哭泣的孩子；③一间空荡荡的房子；④一只会说话的动物；⑤一座山；⑥一次日出。艾米丽写下了这样的故事：

飞起来的乌鸦

这是一间空荡荡的房子，在很久以前就被不知名的居住者遗弃了。在夜幕降临前的最后一道昏暗光线的照射下，它看起来骨瘦如柴、愈发空荡。一个孩子，她稚嫩、活泼、胆小。她在角落里哭泣着、颤抖着。保护她的人们在哪里？她唯一的庇护者，是这冰冷、漆黑、被遗忘的木头和石头，它们在她的周围逐渐衰败、朽坏。

她迷失了……又或者是她丢失了一些东西——她的方向，可能是。她抱紧自己的膝盖，让自己远离那鬼魅般的、让人窒息的、挥之不去的黑影。她也会被吞没、遗忘吗？就像这为她提供唯一庇护的房子一样？

一只鸟，很大，浑身漆黑。它停在了没有玻璃的窗户外面。它看着她，然后说：“飞。”

她把双手从脸上移开，慢慢地站起来。新一天的太阳的第一道曙光穿破了地平线。这是她第一次站在属于她的角落里看到了另外三个角落以外的东西。

那金黄、崭新而充满活力的光落在了那只鸟的身上，把它的羽毛渲染成金黄色、鲜红色，像火焰、热量和光芒。那只鸟又说了一遍：“飞。”

那个女孩爬过空荡荡的窗户——这囚禁她的空的约束，进入到山腰上一片广阔的空间……宽广、新奇——空旷，可是丰富。

她抬起苍白的手臂，这双手臂之前已经习惯了黑暗，现在却闪耀着光芒，发出动人的颜色……她飞起来了……放弃了那并非家园的庇护所。

让艾米丽出乎意料的是，创作这个类似梦境的故事让她泪流满面，帮助她看到了这个故事背后的真实情感，而这样的情感是在她完成了写作之后才捕捉到的，同时也让她确认在经历了极具打击性的丧失之后她收获到的希望和成长。尽管来访者会让故事在一种悲剧或沉重的基调中结束，但是类似梦境的方法仍然可以帮助来访者、治疗师，如果是在团体治疗当中的话，还可以帮助其他小组成员，让他们以一种有效的方式关注来访者正在面临的情绪问题或症结。

结语

对虚拟的梦境可以进行直觉性的处理（比如问艾米丽“被困在角落里的小女孩有什么样的体验？”或者“那只帮助艾米丽走出困境的鸟激发了她身上的什么特质？”）。除此之外，还有其他特定的步骤可以拓展这一方法的使用。例如，可以鼓励来访者写下根据某个特定要素所联想到的“关于感受的词语”，之后再运用这些去达到之前设定的目标。在艾米丽的案例中，她可能会去反思鸟这一形象，可以把它和“转变的希望”联系起来。之后咨询师可以邀请她设定一个与这样的感受相关的目标，比如说“我会阅读那些从悲剧中奋起、生命丰富充实的人物故事来激励自己，培育转变的希望”，随后把这个目标作为治疗期间家庭作业的一部分。其他加工虚拟梦境的方法包括从某个要素的角度重写这个故事（例如鸟、空房子），或者采访某个形象，让来访者替它回答（例如，问房子，“在你摇摇欲坠之前，是不是已经有一段时间了？那段时间你的生活是什么样的？”），也可以是在治疗中，来访者轮流在一张“空椅”上扮演两个角色，在两个形象中间开展一段对话，或者是在家庭作业的系列日记中，来访者在两种声音中转换，让两者进行对话。

第49章　寻找你的声音：创造疗愈的对话

盖尔·诺普-布莱登（Gail Noppe-Brandon）

适用人群

本方法适用于失去自我感觉（sense of self）的各个年龄阶段的个体，包括那些刚刚经历重要他人离世的个体。但是，这种团体的方法可能并不太适合那些最近经历重大丧失的个体。这些来访者可能更适合进行一对一的叙述表达。在进行重要的叙事重建之前，要帮助他们关注自我护理，加强支持的纽带，照顾其他人。

描述

20年前，作为一个有戏剧方面背景的临床工作者，我开创了“寻找你的声音”（Find Your Voice，FYV）这一方法（Noppe-Brandon，2004）。这种方法采用戏剧创作的方式（往往也包括戏剧表演）来帮助各个年龄阶段的人们来表达并改变他们的故事。就像叙事治疗的传统形式一样，这种方法可以让临床工作者和参与者共同合作，进行富有创造性的意义建构练习，而这些练习的目的就是让那些需要更加充分地外化、更多被理解的部分发出声音。

FYV的方法建立在这样一个前提假设之上：我们的身份可以反映在我们的故事当中，而开始讲述故事的这个过程往往是最难的。运用FYV的方法，在开始的时候会展示一张容易引起回忆或情感的图片。针对这张类似罗夏（墨迹）测试的图片，我们会要求来访者进行两分钟的自由写作，写下关于刚才看到的图片里已经发生的事情，或是将要发生的事情（我最喜欢的一张图片是一张类似格式塔技术里的空椅子，静静地立在一扇关闭的门旁边）。在大声地分享完这次自由写作的内容之后，来访者进入一个对话，或者是一场内心的交互，主题是谁可以进入这个场景、会产生什么样的冲突。这种交互的目的是引导他们形成两个角色和一个冲突，而这正是戏剧的基础。

由于我们都会按照我们自身的经历来写作，而且因为被要求在写作中纳入冲突——所有戏剧的最重要的部分——所有参与者最终会不可避免地写到一些当下在他们的脑海里或者他们的心里反复思索的丧失或困难。在重新写作的指导过程中——往往会回答一些深刻的问题——带着改写事件的动机，把事件改写成双方都有合理的需要，同时也有意愿去完成一些事情来解决冲突，在这个过程中，替代性叙事（alternative narratives）就产生了。最后会完成一个5页的、润色过的戏剧草稿，在接下来的几次会谈当中重写五次。当完成这出戏剧之后，呈现给重要的见证人看（可以让专业演员或者是由小组中学过表演的成员来完成）。在朗读完之后，这些观众会分享与他们在这个故事中听到的内容相似的东西，提供镜像（mirroring）的同时也表达共情和理解。这种干预方法所发挥的疗愈作用是多方面的：

·刺激的意象让来访者以一种无意识、无自我觉察的方式来写作。

·对角色和作品长度的限制让该任务更具有可操作性，有助于完成任务，也可以让这个过程更加完整，有终结点。

·重现画面的艺术和手段让人体验到了改变的可能性。

·给角色命名和突出情节高潮的要求可以引导小组中的参与者既不会陷入个人回忆录式的过度自我暴露，又可以适当地在保持客观性的基础上加入个人主观色彩。

·要求角色之间做到平衡，这样可以避免创造一个好人和坏人对立的情景，不会造成个人和他人的对立，有利于促进对他人的谅解。

·必须要有冲突这一要求激发了为某件事情战斗的能力，而不局限于和某些人斗争或轻而易举地投降。

·要有一个解决方案、美满的结局或者是其他东西的要求，增加了出现这种结尾的可能性。对于那些事实上绝对没有机会和已经离开的那个人进行对话的个体来说，这绝对是一剂良药。

·在最后的阅读环节能够看到所写的故事在现实中有了生命力。这个过程本身就体现了改变的可能性，因此也融化了过去的创伤，转变成了行动。

·与邀请的观众进行交流为参与者提供了一个被看见、被听到和被理解的机会。这些体验对那些身处忌讳谈论死亡的个体尤其有帮助，让他们感到自由的同时也是被接纳的。

案例

我开始给莎莎做治疗的时候，她13岁。在她很小的时候，她的父母就离婚了，莎莎的妈妈搬到了一个离莎莎的父亲很远的地方，所以莎莎很少见到爸爸。莎莎和姐姐与酗酒的妈妈住在一起。后来，妈妈开始和一个男人交往，随后这个男人搬进了他们的家。莎莎对这个男人产生了很强烈的依恋。几年以后，这个男人和莎莎的妈妈关系破裂了，他决定在另外一个比较远的地方找一份工作。不难想象当初经历的创伤性丧失再一次发生，而有这样一个沉浸在自己的世界里的酗酒妈妈，两次的创伤都没有很好地被接纳、处理或疗愈。尽管莎莎是一个非常有天分的孩子，但是当我见到她的时候，她在学校大部分的功课都是不及格的。与此同时，她有很多的时间是一个人静静地待着的，她还隐瞒妈妈酗酒的事情，也努力掩藏自己的痛苦。对于这个世界而言，她们都过得“还好”。在参与一个由青少年来访者组成的小组时，莎莎针对凡·高的《星空》写了一出戏剧。在她的写作中，她表达了自己在面对星空时会许下的“愿望”：她生命中的男性照顾者愿意做出留下来的决定。那一出戏剧讲述的是爸爸和女儿之间的一幕，展现了女儿得知自己的“周末爸爸”将要接受在另一个海岸的工作，导致他们彼此之间的见面成了一件困难的事情。

在这出戏剧中，莎莎第一次表达了她的渴望，而且第一次表达了她的丧失。和现实生活不同的是，戏剧中的女孩发出了自己的声音，表达了对被抛弃的愤怒。莎莎对在小组当中进行这样的表达感到很安全，因为小组的其他成员也都在讲述他们自己的经历、展现他们的脆弱，哪怕他们的故事进行了各种形式的变化和加工。小组的目标从来都不是要故事和个人经历保持精准的一致性，正如在小组讨论中强调的那样，这个任务导向的小组要实现的目标是让笔下这个人物性格丰满，并且发展更好的戏剧写作能力。

结语

第50章　记录儿童的生命故事

米奇·德·普利特（Mieke De Preter）

安·胡奇（An Hooghe）

适用人群

对于新近经历或者之前经历过丧失的儿童来说，写作是一种具有趣味性、创造性和可行性的方法。这种方法可以突出他们与身边的重要他人、动物或者是物品的联结。运用生命故事的方法时，可以搜集许多小故事，细细地回味。该方法的门槛很低，即使对于一些“难以应付”的儿童和青少年，也是具有疗愈效果的。但是，该方法对于儿童和治疗师来说都需要投入大量时间和精力，所以应该在有充裕的时间进行安静倾听的环境下运用该方法。

描述

在面对丧失的时候，促进丧亲者与他们的社会支持网络建立或重新建立联结可以帮助他们完成持续不断的适应和调整，尽快恢复过来。基桑和胡奇（Kissane and Hooghe，2011）阐述了治疗师可以通过分享丧失、哀伤以及应对方式的故事来帮助来访者建立家庭的联结。在本章的内容中，我们将会讲述涉及多方面的、有轻松主题的“闲聊”（small talk）如何帮助丧亲的儿童构建出“宏大的故事”，而这些故事能够充分展现他们的丧失经历和建立联结的主题。

儿童很喜欢呈现、讲述那些关于他们所喜欢的人、动物或物品的故事。我们可以在无数的大故事和小故事中找到联结这个议题。治疗师可以选择关注当下的经历，也可以关注过去或未来的经历；可以关注与丧失相关的主题，也可以关注与丧失无关的主题；可以是支持网络中真实存在的人物，也可以是陌生的或神话里的人物。故事的话题可以包括：很多人参加的告别仪式、博客上悼念的页面、朋友发的短信、和爸爸一模一样的眼睛、挂在你床头的他的一张照片、一位同样失去了父亲的朋友、和妈妈默默地坐在一起流泪，也可以是关于照顾某个人，他可能一言不发，可能会说一些安慰的话，也可能说一些让人难以回答的话。同样，也会分享一些关于莫格里（Mowgli） [1] 、辛巴（Simba） [2] 以及《音乐之声》 [3] 的故事，关于来自老师的一个吻或一次眨眼示意、朋友给的一颗糖、和爷爷一起踢球或者和奶奶一起逛街买衣服、跳起来扑到孩子怀里的小猫咪、被邀请参加一次生日聚会、和哥哥吵架或者偷了姐姐最喜欢的裙子。这些故事都可以在和儿童玩耍或闲聊的时候自然而然地成形。它们可能看起来很琐碎，而且显而易见，但是一旦把它们放在突出的位置时，就显得尤为特别和有意义了。特别值得把它们记录下来，保留在一个小册子里：一个生命故事，关于这个儿童迄今为止生命中发生的事情。可以邀请儿童详细描绘这个故事或者用其他他们珍视的事物对故事进行补充：与已故者相关的回忆、照片、图画、诗歌、音乐、羽毛、胶水、指纹，或者是地址、电话号码以及其他传播工具。在一起完成这个生命故事的过程中，随着对儿童本人以及他们所经历的事情的逐渐了解，故事也变得越发丰富充实。在这个故事中，可以再次感受到联结，可获得的资源、自身具有的能力和复原力都一一浮现出来。儿童也能够以一种新的眼光看待治疗室以外的世界。

案例

在父亲自杀身亡的时候，安娜才6岁。失去丈夫的妈妈要独自抚养三个孩子，这对她来说是一件超越她能力范围的事情，所以孩子们后来被送到了不同的寄养家庭，由他人代为抚养。两年以后，我（米奇·德·普利特）见到了安娜，那时候她已经8岁了。她想和我聊聊过去和现在。我们一起制作了一个小册子，其中安放了她那充满挑战的生命中所发生的许多寻常的、愉快的和难过的故事。我详细地为她记录下她的生命故事，下面摘录一些这个逐渐展开的故事中的一些片段：

我的妈妈和爸爸彼此相爱，他们结婚以后生了三个孩子：托马斯、赛斯还有我……我们家养了很多动物，有兔子、小鸡、鹅、火鸡、小鸟、鱼，还有一只小猫和小狗。在我们的花园里，有一间小屋和一间用来攀岩的房子。我们开拖拉机，也会骑着自行车穿过田野，我有时候还会和艾琳娜、卢斯和巴斯一起玩。我睡的床是一张金色的床，是爸爸特意为我做的。

有一天晚上，爸爸亲了我之后就把我放在妈妈的床上。他拿着一根绳子出去了，走到了秋千的旁边。爸爸死了。托马斯、赛斯还有我都非常难过。我们很想念爸爸。晚上的时候，我总想起他。我在他的墓前放了一朵花。

大人们开了一个会：妈妈、爷爷、奶奶，还有我的叔叔——他是一位少年法庭的法官，以及在寄养服务中心工作的姑姑丽莎。他们讨论孩子的问题，最后达成了一致意见。我们家现在仍然有讨论、争吵和悲伤。很多人都很担心。发生了糟糕的事情之后，一般就会是这个样子。要处理这些复杂的事情需要时间。我现在和我的阿姨玛利亚、叔叔雷奥还有提姆以及我们的狗住在一起。我到了一个新学校上学，在学校里我选了体育课和绘画课。爱丽丝是我交的第一个朋友。以前学校的老师给我寄了一张卡片。她说她很高兴我之前曾经是她班上的学生。我很想念我的哥哥们。每个周日，妈妈都会给我们做意大利面。赛斯是他们足球队的明星，托马斯希望长大以后可以做一个警察。

我很想念我的朋友，她们也想念我。她们给我写信，我们通过信件聊天。我想念我以前的家，然后我就会很难过、不舒服甚至很愤怒。我在现在的新家过得很好。在学校的时候，我很努力地学习，我也交了一些新朋友。我有妈妈、托马斯、赛斯，我还有关于爸爸的回忆。我希望有一天我可以结婚，有自己的孩子。

安娜一边讲述一边画画、演示。我写下来，再重写，提出意见，再斟酌。安娜修改了这些文字，一丝不苟，仔细找出需要修正的地方，改了一遍又一遍、逐字逐句地修改。到最后的时候，她感到很疲惫，如释重负，同时为自己感到骄傲。她和两个家庭分享了她的这个小册子。对于她和身边的人来说，通过这个过程都能更进一步地认识她了，而她之前的不舒服和愤怒也消失了。

结语

儿童关于哀伤和丧失的故事往往会让他们身边的成年人有一种遗憾和无力感。无论是对于成年人还是儿童而言，生命故事都可以提供一个更加宽广的范围，让难以进行的叙事可以少受限制（De Preter，2009）。和儿童一起写下生命故事也可以帮助治疗师克服这种无力感。这种方法可以很自然地把那些寻常、愉快或难过的故事联系起来。它可以珍藏那些美好的事情和美好的人。它也可以描述失去亲人的儿童所体验到的孤独，以及在悲剧性丧失发生之后人际关系中无可避免的破碎（Breen&O扖onnor，2011）。面对突如其来的丧失、从中难以寻求意义的时候，这种方法也是有效的。该方法让儿童和他们的支持性网络认识到无论是重大的事情还是琐碎的细节，它们都是同样重要的，并且可以深刻地影响他们的世界。儿童喜欢这种方法里充满的玩耍和快乐，并且很珍惜最后制作出来的小册子，这本册子捕捉并且充分肯定了他们的经历。

[1] 莫格里（Mowgli），英国作家拉迪亚特·吉卜林（Rudyard Kipling）所著《丛林奇谈》（The Jungle Books，又译《丛林故事》）一书的主角。书中他是一位被人遗弃后被狼抚养长大的印度男孩，由于从小在和动物们的接触中长大，他懂得不少动物的语言，并懂得丛林的法则。由于受到森林中的恶棍—老虎西尔坎的威胁，他不得已逃往人类社会，在学习了人类的智慧后，成功干掉了来捣乱的西尔坎，但他也受到了人们的误解，不得已再次返回丛林。—译者注

[2] 辛巴（Simba），迪士尼出品的歌舞冒险动画电影《狮子王》（The Lion King）的主人公。辛巴的父亲是森林之王，在辛巴身陷险境的时候及时出现救了辛巴，但却因为叔叔的妒忌而被害。辛巴以为自己害死了父亲，离开了森林。多年以后再次回来才得知真相。—译者注

[3] 《音乐之声》，20 世纪福克斯电影公司在1964 年拍摄的电影。电影讲述了1938 年，年轻的见习修女玛利亚到退役的海军上校特拉普家中做家庭教师。上校的家庭笼罩在失去女主人的悲痛中，没有快乐。玛利亚以童心对童心，让孩子们充分在大自然的美景中陶冶性情，上校也被她所感染。这时，德国吞并了奥地利，上校拒绝为纳粹服役，并且在一次民歌大赛中带领全家越过阿尔卑斯山，逃脱纳粹的魔掌。—译者注

第51章　故事山

帕斯提·卫（Pasty Way）

适用人群

“故事山”适用于4~11岁的经历了丧失的儿童（这些儿童正在学校学习设计和创作故事的方法和技能）。尽管有时候成年人可以帮忙记录，但是这种方法对于少部分不愿意写作的孩子来说并不适合。

描述

在面对丧失的时候，家庭故事讲述（family storytelling）是非常有用的（Way，2009），但是成年人有时候会发现难以把儿童纳入谈话，进而形成一个包含人物、事件、情感经历的故事。但是，让儿童参与这样的故事讲述其实能够帮助他们在一个变换的环境中学习如何看待自己，帮助他们理解过去、现在和未来。为了实现这一点，我要求在写作中运用儿童在学校中学习到的写作框架。这些框架当然形态各异，但是孩子们已经详细跟我描绘过了。由于儿童比他们的家长更熟悉写作框架，这会让他们有一种小专家的感觉，也会增加他们的信心去引领这个过程。有时候我会放一张大的白色写字板（下文会有描述），就像学校里用的那种，然后让儿童承担“老师”的角色。到结束的时候，给写字板拍一张照片，给这个家庭留作纪念。有时候也可以用一大张白纸代替白色写字板。

建构故事的基本原则由儿童最终拍板决定，但是同时也要澄清成年人的角色。我在开始的时候会组织一个讨论，探讨关于故事的本质，初步讨论谁是故事的讲述者、记录者以及故事以怎样的形式呈现。故事的形式可以包括传统的吟游诗人式的叙述，也可以类似于医学或社会工作报告，要强调的是设计的最终形式要充分考虑所针对的目标听众。这也会进入另一个讨论方向，确定故事写作和讲述的体裁，探讨故事中“真相”的本质和价值；还会讨论故事作者和故事编辑有权力决定谁可以听这个故事、谁可以读这个故事。

由于这是一个共同的对话，不同的家庭成员会提出不同的视角，但是有最终决定权的是儿童。如果计划可行的话，我们就会确定下一个计划，按照它来进行写作。由于讲述故事设定在某个特定的地点和时间，所以在过程中会有变动，故事编辑如果想要制作一个“新版本”的话，可以在以后纳入或舍弃一部分内容。由于讲故事的过程需要把原本混乱、碎片式的记忆、想法以及对事情的部分理解重新排序、整理，所以这个过程其实可以帮助儿童和整个家庭更加深入地理解所发生的事情，并赋予它们意义。即使在不同的时间、不同的环境下故事可能会受到限制，但故事本身要求的是叙事的连贯性。

案例

我发现自己在和乔（一个非常聪明的5岁男孩）讨论体裁。我们实际上并没有用到这个术语，但是我正在跟他解释：讲述这个家庭中所发生的故事可以采用的多种方式。医生和护士在我们称为文件的上面记录了乔的母亲患上癌症之后的病情严重情况，也记录了乔和他的姐姐如何努力帮助她康复，但是不幸地失败了。社工们在文件里记录了在母亲生病期间和之后孩子们和不同的人生活在一起的故事。学校老师在转介表中向我描述了他们注意到乔和姐姐阿比该在学校的表现，以及他们认为我应该见见他俩以及和他们住在一起的祖父母的原因。所有的这些都是不同的故事。

正如他们在学校里讲述、计划并且记录故事一样，我们一起做的也是讲述发生在他们身上的故事，而他们可以决定加入哪些重要的内容、删除哪些不必要的部分，就像编辑面对图书的时候所做的事情一样。爷爷奶奶是我们的一个优势资源，他们可以帮助我们记得一些有用的信息，但是乔和阿比该仍然是握有编辑大权的人。7岁大的阿比该说她在学校用的是“故事山”，她把这个方法画在了一张大白板上。“故事山”的写作框架可以用一条弧形曲线表达，从左端下方开始，是故事的“开头”，“山顶”是“问题”，而右下端的则是“解决方案”或“结局”。之后，阿比该就开始思考故事应该从哪里开始。乔说“问题”应该是当妈妈病了的时候他们需要和别人一起住，他们逐渐失去了和学校以及其他朋友、家人的联系。他们描述了这样一段非常不安定的时间，他们不知道妈妈到底怎么了，也不知道谁会来照顾他们。在妈妈去世之后，他们在学校方面有很多的变动、调整，直到最后他们和爷爷奶奶住在一起之后，一切才安定下来。这部分还包括了对于死亡、葬礼和下葬的描述。他们最后决定这个故事中哪些是最重要的内容、适合放在故事的哪个部分。

他们回到了“开头”的问题，这个时候爷爷奶奶讲起了当他们出生的时候，妈妈是如此地高兴。爷爷奶奶还分享了一些乔和阿比该小的时候的事情。有些回忆是之前已经讲过多次的事情，但是有一些是我们一起构建的“新的回忆”（Way，2010）。一些回忆引发了另一些回忆，从而把一股新的能量带进了房间里。

这个家庭进入下一个时间段，即妈妈去世之后的阶段，这就产生了关于故事结尾的问题。这个问题让人不知所措，直到最后阿比该建议说“现在”就是结尾，因为我们不知道未来会发生什么。随后产生了一个关于未来的争论，如果这是没有发生的事情，故事还能不能算是“真实”的。最后我们达成一致意见，即我们可以想象未来，或许这会帮助我们“实现”它。爷爷奶奶对于这一点很赞同，他们还分享了之前妈妈对孩子们未来的期待，所以从这种意义上来说妈妈也参与了对话。阿比该以后想成为一个老师，她想有自己的孩子。乔希望成为一个足球运动员。他们想象的未来还包括在新学校将会收获快乐和成长，以及和爷爷奶奶共度的更加安宁的时光。

结语

并不是所有的儿童都会热衷于在一个陌生的环境中使用他们在学校里所学习的方法。但是，我发现他们中的大部分还是非常乐意把在熟悉的学校环境中掌握的技能带到治疗环境中来的，尤其是在这里他们可以承担“专家”的角色。这样的经历有利于拓展、深化他们的经历，充分尊重他们在学校所学习的知识，并且把它们运用到家庭环境中。这无疑是教育中很重要的一个环节，即把所学的技能运用到实际生活中去。

家庭治疗中，在儿童和成人之间协商权力的分配需要持续的专注力。在实践当中，我注意到这样的方法非常有利于让儿童发出声音、表达自己。

第十部分　整合艺术

第52章　跨通道的表达性艺术

瑞柏卡·涅尔（Rebekah Near）

适用人群

本技术适用于体验着预期性哀伤，或由于丧失导致哀伤的儿童、青少年及成人。当用于幼儿或发展迟滞个体时，该干预技术需要做出调整。

描述

我们常常用各种词汇来描述哀伤的感觉，然而有些体验会隐藏，我们并不知道如何用语言表达，它们是一些什么体验呢？我们怎样才能了解这些体验？有一个方法就是采用跨通道的表达性艺术。作为一个专门做哀伤辅导的表达性艺术治疗师，在我的职业生涯里，我发现把艺术引入哀伤辅导对儿童和成人一样有帮助。跨通道的表达性艺术治疗可以让人们遵循自我的创造性本能而灵活地选择不同的表达性艺术媒介（Wood&Near，2010）。来访者（艺术家）与他们的哀伤在视觉艺术、音乐、运动、戏剧、诗歌、游戏中相遇，表达性艺术治疗不仅启动了来访者的感情，还直接启动了听觉、视觉以及动觉（Knill，Levine&Levine，2005；Wood&Near，2010）。通过表达性艺术的跨通道转换（intermodal shift）——从一种艺术形态转变为另一种——我们可以体验并抱持哀伤谱系的两端：痛苦和欢乐。通过想象而形成的体验使来访者（艺术家）从创作中收获礼物。创作可以使来访者的痛苦变得具体化，使他能够以一种新的视角去观察他自身的痛苦。在进行综合表达性艺术创作时，做好下列准备会很有帮助：

材料： 大张画纸、胶带、蛋彩画、大号画笔、多种非传统画具（毛刷、鸡毛掸子、梳子）、钢笔/铅笔、信纸、多种乐器、纸巾。

准备： 在工作室的四面墙上都贴上大张的画纸。让来访者选择两种颜色的颜料开始画。在热身活动之前，把颜料倒入容器。把画笔、其他用具、一杯水和纸巾放在颜料旁。信纸和钢笔或铅笔也应该准备好。附近再准备一些乐器。

对跨通道转换的促进

运动： 站立，从脚开始，让来访者唤醒身体的每一部分。可以这样提示来访者：“现在，让我们唤醒我们的脚踝，慢慢地将它们转到右侧，现在，再转到左侧。”当热身完成后，可以鼓励来访者去体验转动手腕等这样的小运动。这些小运动可以帮助来访者将注意力集中在自己身上，并对他们身体的感觉变得更加舒适，逐渐让身体去做更多的运动。促进者应该镜像这些运动，并想出与来访者进行非言语“对话”的方法。

跨通道转换： 让来访者选择热身运动中的一项来反复练习。然后邀请来访者选择两支干的大画笔，并重复刚才选择的运动。例如：“如果我们把它（这个运动）变得非常小，这个运动会怎样转化？如果我们夸大它，它看起来会是什么样的？这个运动可以在你的身体里从顶部移到底部吗？”如果来访者觉得这个运动有多种发展等级，接着，治疗师就可以邀请来访者带着干画笔来到纸前，并在纸上移动画笔。让来访者把两支干画笔蘸上不同的颜料，闭上眼睛，然后治疗师把他们带到画纸前，让他们重复刚才的身体运动，指导他们一遍遍地重复运动。建议他们如果感到身体放松时可以睁开眼睛。通过这种跨通道转换，来访者可以更深地去中心化——从他们日常生活的现实中进入艺术创作。

移动画纸： 当来访者对绘画的颜色和形状做出回应时，鼓励来访者继续与他们的身体保持联结。引入其他画具。如果任何时候你看见来访者卡住，或者身体变得僵直，就鼓励他们闭上眼睛，像刚开始练习时那样移动。给来访者留出时间让他们投入绘画，并与他们的画在一起。当他们完成后，问他们在绘画过程中注意到了什么。应该把所有对绘画中形象的理解和假设都放到一边，以一种现象学的方法去完成，而不是让治疗师或来访者对艺术进行解释。移动绘画可以让哀伤个体在躯体上进行释放，这样哀伤的躯体和情感部分都会随之呈现出来。

跨通道转换： 当来访者见证了他们的绘画并感到创作已经完成后，让他们去自由地写一些东西。促进者可以这样鼓励他们写作：“如果这幅画可以说话，它会说什么？”对于不想写的个体或儿童，促进者可以帮他们记录。让他们连续写10分钟而不要停顿。在第二次跨通道转换时，来访者有机会形成对他们当前处境不可见的理解（unseen understanding）。

与词汇游戏： 让来访者从他们写的片段里圈出5~10个吸引他们注意的词。让他们用这些词作一首诗。这首诗可以是这些词的排列组合。让来访者分享他们的诗。诗澄清了来访者的体验，并帮助来访者将之表达出来。

跨通道转换： 让来访者通过声音或乐器与他们选出来的词的发音做游戏。第三次跨通道转换给来访者提供了机会，把他们对体验的理解带到另一个层次。

让形象/诗发出声音： 通过音乐，让形象或诗启发来访者的探索。可以这样提示来访者：“这个形象听起来可能是什么样的？这个词有没有让你想起什么声音，或这个声音有没有让你想到什么词？”在声响之中，来访者又有机会通过创作而探索事情的本质。

收获去中心化： 把来访者带出“去中心化”，并在那之后收获艺术成果是非常重要的。这意味着要在来访者的创作和他的生活现实之间建立联结。当他们进行创作时，去探索他们对于自身注意到了什么。不要对艺术进行分析或解释，收获是指对呈现出来的材料的反思。来访者回忆那些促使他们来做咨询的情境（Knill，Levine&Levine，2005）。促进者的角色是去指导来访者通过艺术见证他们的生命，使他们自己能够找到在逆境中恢复的办法。

案例

爱丽是个11岁的小姑娘，她正面临着一个严峻的现实，她的妈妈蕾内快要死了。爱丽接受了表达性艺术治疗。在一次治疗中，她探索了与不确定的未来有关的恐惧和希望。我像上文描述的那样，通过跨通道表达性艺术干预去引导她。通过热身运动，爱丽开始与她的身体建立联结。她很容易就找到了与她共鸣的手势。当爱丽移动身体时，她将这种运动用颜料画在纸上。在画完一幅图之后，爱丽发现她的身体被运动带到了另一张纸前。然后她开始自发地在这两张纸上作画。当全部完成后，我鼓励爱丽给她的画取个名字，并随便写点什么。她把第一幅画取名为“恐怖”，第二幅画取名为“自由”。在她的自由写作中，爱丽写了下面这些具有诗意的句子。

恐怖

不要感到被抛弃

当恐怖渗透进来时，不要感到被遗忘

你很美

你很卓越

去探索生命和世界的意义

知道你是被爱的，没有被排除在外

自由

没有什么可以阻止你

一起被包裹在爱中

我们是日常生活的英雄

你是自由的治愈希望

平静与和谐的声音

在跨通道转换到音乐时，爱丽分别让每幅画都发出了声音。当她给“恐怖”寻找匹配的声音时，她演奏了一系列的打击乐器。而通过弹奏钢琴和风铃，她探索了“自由”。爱丽说，她感觉自己卡在了恐怖之中，而她希望活在自由之中。爱丽能够通过逐渐增加乐音的强度，从一个乐谱转移到另一个上。使用她创造出来的形象、音乐和诗句，爱丽构建出一个音乐故事，带她经历从“恐怖”到“自由”的旅程。在这次会谈接近尾声时，爱丽已能够识别和打开她的恐惧（见图52-1）。这让她能够反思在这次会谈中发生了什么。通过艺术，爱丽明白了她有能力去创造一个不一样的生命故事。

图52-1　建起从“恐怖”到“自由”的桥

结语

为了能够全然地投入表达性艺术治疗，促进者应该接受不同艺术媒介和跨通道转换的训练。艺术允许我们进入哀伤，在情绪和智力之间建立起一座桥梁。通过艺术，我们的情绪和想法合二为一，相互发现对彼此本质的了解。除非我们与事物的本质保持联结，否则不管是个人还是集体的转化都将不会发生。使用艺术与哀伤对话，可以帮助个体释放出活力以继续生活。而艺术创作的过程为我们提供了一个去评估我们哀伤的途径。表达性艺术让个体走近他们的哀伤，与心灵最深处的痛苦之泉建立联结。走出哀伤的最好方法是穿越哀伤。通过创建，即通过创作来学习，表达性艺术提供了可以窥探哀伤的舷窗。这章内容简述了表达性艺术中的跨通道转换怎样使来访者（艺术家）走近他们的哀伤。艺术及促进者都是对哀伤历程的见证。表达性艺术对来访者来说是一个实实在在的提醒，提醒他们曾经在哪儿，以及他们将要去哪儿。

第53章　蒙太奇艺术处方

南希·杰士曼（Nancy Gershman）

适用人群

本方法适用于正在寻求治疗但并未从个体或团体治疗中找到希望或意义的哀伤者，以及选择退出表达性艺术治疗和在生活中对艺术治疗无感觉的人。对于不太倾向于视觉导向的哀恸者而言，蒙太奇艺术处方可能没有那么有效。

描述

丧失爱人不仅会带来哀伤，还会对一个人的认同感、目标、计划和梦想形成巨大的挑战（Neimeyer，2000）。如果个体走向消极的一面，那生命的希望和对未来的预想都会随着逝者一起死亡。幸运的是，新一代的叙事方法已经被发展出来，能帮助个体从丧失和遗憾的停滞中走出来。对于那些寻求帮助但并不能在治疗外或者支持团体外找到意义的来访者，以及那些观点和感觉已有显著转变的来访者，叙事和以游戏为基础的方法可以通过艺术处方 [1] （prescriptive art）得到有力的增强。认知神经科学已证明，当创伤刚发生不久（或被记忆激活时），布洛卡区（大脑的语言中心）会被抑制，这会使大部分的杏仁核不能被访问——杏仁核被认为与记忆有密切的联系，是我们的依恋象征所在之地。

然而，情绪性大脑更理想的沟通模式是感觉形象、隐喻和象征的语言。在这种情况下，蒙太奇艺术处方才可以被使用。利用科技的发展（也就是数码相片操作），使用一个人记忆中积极的片段，重造一个理想的故事（Preferred Story）。来访者的故事和生活轶事可以用可获得的照片来代表，来访者也可以利用从治疗中获得的顿悟。通过以上这些材料，我们可以制作一个电影片段，在电影中创作出一个来访者不再受困的时间和空间。这种治疗性幻境（Healing Dreamscape），也就是我所说的艺术蒙太奇，它可以成为来访者在丧失之后的恐慌中开启再识别过程的起点。

典型幻境的标志性场景由在丧亲者生活中有积极意义的人、事物和景观组成。幻境中的形象取材于个人照片。如果没有照片，那就想办法寻找或创造代替的方法。实际上，这种视觉化的方式之所以被叫作幻境是因为它符合梦的规律。它允许我们更自由地解释和进行自由联想。因此，通过将幻想、现实、过去、现在和将来都网罗在一起，幻境让我们可以更有情感地从一个不同的认知视角去看那些加工过的照片，将之视为象征、隐喻、感觉形象，以及在一个纯粹艺术的层面上，将之视为道具和情节。

游戏、幽默与讽刺在过程和作品中产生的内射（introjection）也非常关键，可以帮助来访者意识到他所遭遇的不幸在人类生活中其实比较普遍，因此他可以更有哲理地看待他的不幸。来访者有笑的反应，甚至笑着流泪都进一步刺激了他们的大脑释放更多的多巴胺，帮助他们向恢复又前进了一小步。

通过与家人和朋友的分享，幻境开启了第二轮的治愈过程，这是一个与家人和朋友共同回忆的过程。之后，当来访者重新听到他在治疗性幻境中说的话时，第三轮治愈过程被开启。来访者通常会对他们自己表现出来的优雅和智慧感到惊讶：“不是吧！我真的说过这些话？”

案例

62岁的希望（化名）在她最小的儿子以施玛利被谋杀后有了复杂性哀伤和自杀意向。考虑到她在15个月的支持性团体治疗中缺乏进展，她的社工建议她来做表达性艺术治疗。“我不会用画笔和颜料”，希望说。“我彻底麻木了。我不想做任何事，不想知道任何事。任何事都和我无关。”治疗师贝基建议去建造有趣的幻境，希望同意了。当回顾照片时，希望对拖延的谋杀调查以及以施玛利与凶手暧昧不清的关系的愤怒浮出水面。我指出了那些表现出以施玛利乐观可爱的性格和堪称楷模的职业道德照片。根据希望对信仰和灵性的表达，我收集了象征着“在光明中”的照片和代表了她的安全场所（Safe Place）（即关于游轮的回忆）的照片。希望特别喜欢去解决收集照片时遇到的困难（例如，需要找一张可以代替婴儿时的以施玛利的黑人婴儿的照片，最后她找了以施玛利的儿子阿喀琉斯来代替，见图53-1），因为这就像是父亲在死后给儿子留下的礼物。混合的记忆，如那些发生在两个时间段的记忆（例如，婴儿时的以施玛利的睡衣在成人以施玛利的烤架上烘干，或是洗浴时间，见图53-2），可以让希望再次巩固记忆并启动积极思维。“以前当我闭上眼睛时，我会看到我的宝贝正躺在棺材里。热狗把我的注意力从报复和想要公平的想法中转移开。晚上我起床，到电脑上看我曾经的小宝贝。这样我终于可以入睡了。”在她的幻境制作中（见图53-3），希望有了一个新发现。她的左胳膊与以施玛利的左胳膊形成了埃舍尔 [2] 式样的图形，与芬克拜纳 [3] 截肢的效果不同，这样的埃舍尔图形肯定了母亲、儿子以及未来之间的纽带。现在的希望是以施玛利的“记忆保存者”。她将以施玛利的照片做成的幻境赠送给其他人，形成了一种健康的回忆形式。在希望康复后，她收到一个艺术家为她画的肖像画，她甚感殊荣。反过来，希望也得到了奖励，那就是关于她亲爱的宝贝的记忆。

图53-1　婴儿时的以施玛利

资料来源：Courtesy of the family.

图53-2　以施玛利的儿子们在浴缸里

资料来源：Courtesy of the family.

图53-3　希望的治疗性幻境

资料来源：Prescriptive photomontage by Nancy Gershman，copyright 2008.

方法

制作治疗性幻境（包括产品和过程）有两个目的：①将哀伤者对逝者的看法从一个缺位的支持者转化为一个支持性的存在；②给哀伤者提供一个可以强化这种转化过程的有形物体。治疗的过程增强了传统的对丧亲的支持，并与哀伤的来访者一起协商，包括访谈和照片回顾，过程中的最高潮是在头脑风暴环节去定义理想故事。直到此时，这个过程都是共同创造的过程。但在最后阶段，产品由艺术处方的艺术家单独在工作室中制作。

幻境视觉化地呈现出哀伤者如何在不能相互依附的情况下，从与逝者的持续性联结中获取力量。例如，一个唱诗班的歌手与他已逝的伴侣——唱诗班指挥一起隆重地出现在舞台上，因为这是他们共同的梦想。细看之下，我们发现逝者是在他伴侣的身后指挥着，他伸展开的胳膊既可以看作是一个拥抱，也可以看成是一个音乐提示。或者一个新生婴儿在她曾祖父（已逝）享受最爱吃的火鸡腿时溜进他的怀抱，因为他的冒险活动中总有家人的参与。从这个角度来看，幻境柔和地提醒着哀伤者在他们的理想遗赠（把逝者视为一个角色模范）或理想未来（与逝者共享梦想或目标）上积极地工作。幻境越多地激活想象，哀伤者越投入，他们就越能开始自愈。

蒙太奇艺术处方的步骤是一个递归的过程，你会发现它是在两个步骤之间来回往返。

步骤一：纳入阶段（intake phase） 。蒙太奇艺术处方的一个重要假设是问题并不是它看上去的样子。当我的来访者翻动他们的个人照片，包括他们爱的人和丧失时的情境，我会和他们探讨那些曾与快乐有关的几乎被遗忘的事件。我让他们详细描述他们的感觉印象（sense-impression），因为这种丰富的视觉化细节之后会成为情感性大脑的养料。我识别出那些反复出现的被翻译成视觉信号的积极主题。例如，如果整体去看希望幻境中的“光明”元素，她最终能够将自己看作一个坚持对抗邪恶的史诗人物（White&Epston，1990）。

步骤二：头脑风暴阶段 。决定幻境是应该表现理想未来还是理想遗赠会引出一系列非常有挑战性的问题。每一个问题都是为了让来访者更有创造性地思考他们的丧失以及他们与逝者的持续性联结：

·【逝者】会对现在这种情况（即他/她的死）说些什么？

·你觉得【逝者】会希望你现在做什么改变？/制定什么目标？

·你觉得【逝者】现在在哪里生活？你觉得那里是什么样的？

·你和你爱的人会在哪里再次相见？有什么利弊？

·除了你和【逝者】，还有谁会在那？

·逝者穿着什么衣服？其他人穿着什么？

·谁可以保存这个幻境？你觉得它将在哪里展示？

步骤二结束时，会最终挑选出一些照片，完成对丢失的意象的清点，并得到一个更加详细的理想故事。在这个阶段，当来访者在最终对相片的组合过程中对寓意有了更多的觉察时，可能会改变方向（例如：希望的第二任丈夫是实际的父亲形象，希望觉得有必要把以施玛利的生父的照片也包括在内）。

步骤三：照片搜寻阶段 。沃菲尔特（Wolfelt，2006）强调游戏治疗中的“实践”，因此现在目标导向的行动是要去搜寻缺失的元素。很多由于哀伤而在社交互动中受限的人会在此时感到这个活动是令他们感兴趣，甚至是开心的。也可能是去寻找一个更喜欢的身体部分，因为头部和身体可以根据数码技术随时更换（例如：因为婴儿以施玛利珍爱的非洲发型消失在背景中，希望在以施玛利的儿子里找了相似的非洲发型来替换）。

步骤四：创造阶段 。返回到工作室后，我整体考虑了最终的照片，回顾了那些没有照片的关键记忆。最终，我利用自己的直觉和反复试验，根据来访者提供的信息以及对小样的反馈而组合成一幅艺术品。有了对来访者动机、目标和生活中重要主题的深度理解，我激励来访者参与想象和解释的过程。我可能会嵌入一些只有哀伤者自己知道的关于逝者的视觉线索；将一些人物摆在一起，这样他们就获得了字面上的或是隐喻的联结；我可能会创造一个安全场所，并通过来访者喜欢的色彩、物品和场所来进行加强；或将过去、现在和未来融合在一起，来表达灵魂会跨越时间去见证我们的创伤事件，因此，我们永远都不会感到孤单。

步骤五：分享阶段 。现在我的来访者拥有了她的幻境（以及在治疗性幻境的创建过程中对话录音的文字稿）。分享是双向的，尽管如果来访者需要的话，我会说出我个人的解释和我认为的含义。来访者可以试探性地，或带着热情去和其他也爱着逝者的人去分享。渐渐地，分享就可以开启关于丧失的人的对话，而不是关于丧失本身。

如今，希望的幻境给了她勇气去再加工、恢复和纠正她生活中破碎的部分。以施玛利已经走了，但是通过他的救赎，希望感到从未像现在这样有活力。“我们真的不应该一直哀伤到死，我们爱的人不希望这一切发生，”希望说。“他们已经安息，并希望我们能在有生之年快乐。”

结语

迄今为止，还没有正式的处方艺术家协会或行业规则。如同在表达性艺术治疗领域一样，在处方艺术正式的行业规则建立之前，心理健康群体都需要依靠文章、海报、报告和小组讨论来识别那些已经存在和不断涌现的处方艺术家。考虑艺术处方是否适合某一位来访者时，取决于艺术处方的方法需要为个体做什么，而不是哪种艺术媒介是最好的。咨询师需要问自己以下几个问题：我的来访者会从治疗性艺术创造中获益吗？能够可行性地：①重构引起痛苦的事件背景以开启对话吗？②能去证明遗赠，从而从丧失中获取意义吗？③治疗能强化在治疗过程中浮出水面的目标和目的，从而激励来访者去做积极的行为吗？

当为某个来访者选择一位最适合的处方艺术家时，请允许我给出以下建议。当你自己很熟悉某个处方艺术家的工作时，尝试着直接和这个艺术家谈谈，去了解他们的相关经验。在我的工作中，我会去记录从纳入阶段开始的治疗性幻境的全过程，并提供给来访者实时交谈的对话记录。临床工作者应该能够从这些文本中很好地感知到处方艺术家的人际敏感性和访谈技术。

[1] 艺术处方是我自己造的术语，是指受训艺术家通过共情式聆听、头脑风暴和共同建构，与病人一起创造的，同时也是为病人量身打造的富有意义的艺术作品。

[2] 埃舍尔是一位版画家，其作品多以平面镶嵌、不可能的结构、悖论、循环等为特点。—译者注

[3] 即站在以施玛利另一侧的人—译者注

第54章　播放列表

乔伊·伯杰（Joy S.Berger）

适用人群

本技术适用于熟悉当今的技术，能够在电脑、iPod、iPhone、iPad或其他设备上使用或创建播放清单的丧亲者。那些担心科技或社交媒体会影响他们探索或表达哀伤需要的人并不适合这种技术。

描述

简单地说，播放列表是事先被组合在一起的音乐列表，其制作的目的是在合适的时机进行播放。播放列表原本是为广播节目而汇编成组，作为一个音频伴奏，它可以利用特定声音、联想、持续时间、强度，以及反复出现的主题和情绪反应的意义，去解释广播节目的故事情节。相似地，丧亲者的iPod、iPhone、笔记本电脑、iPad以及其他电子设备上的播放列表，也可以设计成“陪伴”他们度过日常生活中哀悼时刻的形式，比如当他们在汽车上，或是使用计算机、散步、工作、旅行时，以及在带来丧失的残忍世界里去完成那些生活需要的日常任务时。播放列表可以包括创建个性化的MP3音乐（即iTunes、Mixpod）、YouTube视频、照片/音乐幻灯片、作曲、编曲，或录制个人音乐（如Finale和GarageBand软件）；以及与其他人分享自己的音乐（McFerran et al.，2010），或者通过合适的社交网络来分享（如Ping，Facebook）。

“播放列表”这种技术重新定义了“哀伤工作”，它创造性地建议丧亲者作为演说家和听众去倾诉和复述他们的故事；在不断变化的生活环境中重构意义；去创造一个社交容器来表达、解释和共享连接；去通过与逝者有关的音乐来持续联结；并在指向丧失和恢复的双重过程中也如此去做。治疗师需要去考虑下列有关播放列表的问题，并将其整合到自己的专业实践中，从而能敏感地与来访者“正确的时机”进行匹配。

叙事性的故事讲述

______（你爱的人）最喜欢的乐曲是什么？

你们在什么时候一起听过？

你怀念那些时光中的什么？

如果你要去制作一部关于你的丧失的电影，你会用什么音乐作为配乐？

是哪首乐曲？它出自哪里？

什么音乐能最好地形容你丧失的经历？

·很快跟随来访者识别出的段子哼唱。

·邀请来访者在iPhone、iPod或iPad上播放音乐。准备一个便携的音箱，这样来访者就可以在与医生或哀伤小组分享他或她的个人音乐时把手机拿在手里（为了有掌控感）。

·邀请来访者找几段讲述他或她故事的不同方面的曲子，并创建方便获取、更新、听和思考的个人播放列表。

·鼓励来访者根据个人化的意义来排列歌曲的顺序，包括按时间顺序排列；或从恋爱到绝望到希望；从对丧失的依恋到持续性联结；与过去丧失的联结；或其他的个人意义。

·对于那些对图像不会感到不适的来访者，鼓励他们制作照片/音乐幻灯片来讲述故事（在适用的情况下，遵守版权法）。添加视频，这样做可以为表达更多的“直觉性”哀伤提供主动的“工具性”出口。

·建议这种技术作为上一辈的故事讲述者与掌握科技和能够共情的下一代家庭成员或朋友之间的代际活动。应制定指南以确保老人的故事、音乐和意义被准确地领会和表达。

重建意义

听过去的音乐对当下的你意味着什么？

哪些歌词不再适合你？

你会改变哪些词或声音？

·与从前的联结有关的音乐，可能会因为如今这个联结不再存在而不再适用，尤其是那些关于天真爱情的音乐，或是关于羞耻的评价性信仰体系的音乐。

·使用与“讲故事”类似的步骤，但这次聚焦于意义的改变。

·探索同一首歌曲的不同音乐设置。“哪个更适合你？为什么？”

社交联结

你想让其他哪些人了解_________的生活？

你认为谁可以去听你的故事和音乐？

·通过社交媒介分享个人故事既可能是有益的，也可能是有害的（Dominick et al.，2009）。要正确引导。在适用的情况下，要遵守版权法。

·对某个乐曲“点赞”或点“不喜欢”，并描述它与自己的丧失有什么关系。

持续联结

如果你现在可以为________唱首歌或演奏乐器，你会唱什么或演奏什么？

如果对方可以的话，现在他/她会为你唱什么或演奏什么？

·选择与逝者共享过的音乐（比如父母与孩子之间的摇篮曲，或是伴侣之间的爱情歌曲），或是逝者没有听过的新歌。

·几乎所有流行音乐风格都有关于爱的丧失的歌曲，尤其是蓝调、乡村和民俗风格。只要在有歌词的网站上搜索简单的关键词，就可以得到大量的相关歌曲。个别歌曲（相对于整个专辑）可以轻松地预览、购买、下载，以备个人使用。

·鼓励来访者在这次和下次会谈间留出时间和空间进行音乐探索，并记录进行音乐探索体验时的想法。

双重过程

你觉得什么时候需要和你的丧失之痛在一起？

你觉得什么时候你准备好了向希望迈进？

·鼓励来访者创建一个播放列表，为哀悼及与丧失共处时提供一个安全的容器。每段音乐都提供了一个安全的开始、间断和期望的结局。听者可以启动和停止音乐，并一次又一次地重播音乐。注意：这与音乐无关，而与哀伤体验有关。

·同样，来访者可以去创建一个有关面向未来、重构生活、改变自我的播放列表。

·在重要的纪念日或其他触发性事件之前，准备与这个事件有关的音乐播放列表。在有充分准备的情况下，提前去体验、练习并修通对这个事件的反应，而不是焦灼地期待这件事会带给自己怎样的反应。

·随着更多音乐的出现和技术上的进步，还可以将两首乐曲重叠在一起，融合成一种新的演绎。

案例

苏与她的父母离得很远。当时光逝去，她的父亲住进了记忆护理中心，而她的母亲住进了养老院。在清洁他们的房子时，苏收起了她父母最爱的唱片和照片。她把父母最爱的歌曲从很多张唱片中导入她的电脑，创建了播放列表并刻成唱片准备送给父母。她拿了个简单的唱片播放器到她爸爸的房间，用绿色和红色的标签标识出“演奏”和“停止”。她刻了四张唱片给爸爸，并教给那个中心负责照顾的工作人员使用的方法：在叫醒他时播放动感增加的音乐，在晚上播放逐渐减弱直到平静的唱片，她妈妈多年前唱歌时录的磁带（已转成MP3），以及很多她爸爸喜欢的赞美诗。苏录下了她自己的声音，“爸爸，不管你在哪儿，我都在你身边。不管我在哪儿，我知道你也会在我身边。”

几个月过去了。她的爸爸不久于人世，苏去看他，她在长途驾驶中播放着这些唱片。为了唤醒爸爸，她制作了一张照片/音乐幻灯片。几周以后，她在唱片中添加了父亲葬礼上的记录，并将唱片寄给那些离得很远的家人和朋友们。几个月以来，苏的妈妈都可以听着唱片舒服地入睡，她听着家人和朋友的声音，回忆着她与丈夫相爱的故事和他们相濡以沫的生活。苏为妈妈的85岁生日制作了新的播放列表，放进了她20世纪40年代后期在大学合唱团的唱片转成的MP3中（那时她还是一个独立的单身女性）。两年后，当苏的侄子（与苏的爸爸同名）从高中毕业考入大学时，苏给了她侄子一张iTunes的礼物卡，让他可以创建他个人的关于家和未来梦想的播放列表。苏还给了侄子一张照片，这是祖父（苏的爸爸）与同名的孙子的最后合影。新的生命梦想将带着爷爷的生命遗赠继续前行。

结语

这些案例可以将日常生活中常用到的播放列表转化为有意义的干预。更多的技术革新势必还会带来新的技术，并在本书上架期间成为新的规范。

第55章　隐喻的沙盘治疗

海蒂·巴多（Heidi Bardot）

适用人群

这种技术适用于所有年龄段的人，可以用来处理即将发生的丧失、在死后应对哀伤，以及治疗师的自我照顾。由于这种技术会对潜意识有很大影响，因此它不应该被随意使用或进行简短干预。

描述

沙盘治疗利用一个装满沙子的平盘和各种沙具，让来访者在沙盘里创造他们的个人故事。来访者在沙盘里摆放的人物可以反映他们的内在世界，通过这种方式，来访者进行象征性的表达。这个非语言的过程是非常个人化的，通常可以绕过来访者的防御而直接抵达潜意识，并且这个过程能以一种安全和不具威胁性的方式来进行。通过来访者的创造和与治疗师一起探索，可以带来成长、觉察和治愈。

需要的材料包括一个沙盘（传统的尺寸是19.5英寸×28.5英寸×3英寸，底部刷成蓝色）、优质的白沙和多种人物模型及象征性的物体（见下文描述）。尽管这些是沙盘治疗的正式要求，但我会与来访者在多种场合下工作，因此我需要一个便携的沙盘和一套沙具（见案例），我的沙盘是一个有盖的蓝色塑料容器（14英寸×11英寸×6英寸），还有一张足够大的布，可以铺在沙盘和沙具下面（这也有助于清理）。

沙具的类别

下面是“理想的”沙具类别，这可能需要花一段时间去收集。而当你和来访者工作时，随着时间的推移，沙具种类也会有一些变化。记住，你需要准备足够的种类供来访者选择，这样他们才能挑出那些适合他们故事的沙具，但旅行套装需要沙具少一些才可行。

人类形象——家庭（多元化的、老人、成年人、青少年、儿童、婴儿）；幻想人物（巫师、国王/王后、童话人物）；动作人物、战斗人物、神、各种职业、善良与邪恶的原型角色。

生物——大的、小的、国内的、野生的、史前的、幻想的；动物、鸟类；昆虫；爬行动物；海洋生物、怪兽。

·植物——树、花、一大片或是单独一株

·自然——岩石、贝壳、化石、松果、羽毛、意外找到的物体

·环境——山、洞穴、火山、火、太阳、月亮、星星

·屏障——道路、栅栏、标志、桥梁

·建筑物——城堡、房屋（不同文化的）

·运输——各种尺寸的车辆、救援车辆

·有关哀伤和丧失的东西——墓碑、灵性物品、棺材、骷髅、鬼、天使

·杂项——家具、电脑、手机、食品/饮料

为了把来访者引入沙盘治疗，可以先让来访者玩一会儿沙子，让他们熟悉这种感觉。给他们看沙盘底部的蓝色（可以当成水或蓝天）。当他们移动沙子时，拿出分类的沙具。让他们知道沙盘唯一的“规则”是沙子必须留在沙盘里。然后邀请他们探索沙具，并“使用你想用的沙具，不管多少，在沙子中创造一个故事”。他们将被内在无意识世界的符号或隐喻所吸引，并创造出关于那个世界的有形图像，并和治疗师一起探索和发现。在此期间，治疗师应当注意创造的过程（即，首先选择的物品，被移动的物品等）。

当他们完成他们的故事后，要等他们先开始谈，或只是对他们说“告诉我关于你的故事”。在这个过程中，你可以问有关沙盘各个方位的问题（“关于这个区域，你能再多说一些吗？”），或对他们创造的过程发表一些评论（“我注意到你将这个沙具摆在沙盘里，但后来又把它撤走了。关于这个，你可以告诉我更多吗？”），但治疗师绝不能触碰或移动沙盘中的物品。当指向某个特定区域时，手要停留在沙盘上方，不要让你的手侵入来访者的世界——记住，这是个神圣的空间。

在讨论过程中，来访者可能想移动沙具来解决一些问题（如，将一个吓人的形象从一个脆弱的形象旁边拿走）。你只需要保证来访者每移动一步前你都拍了照片（通常要提前问是否允许拍照），这样你和来访者就对这个故事的每一部分都有了视觉的记录。

这种技术可以让来访者探索与埋葬或火化（即身体会发生什么变化）有关的冲突、灵性的议题、奇幻思维、改变过去和探索未来，尤其是在哀伤历程中。我见过哀伤的儿童反复地在沙盘里埋葬他深爱的逝者，好像他们需要去重复这个场景来加工、整合并接受这个丧失。当死亡让他们感到非常失控时，这种技术也能让他们对自己所创造的世界进行魔法般的控制。当来访者希望创造出死亡时，他们就可以创造或者想象出逝者所去的世界，后者是非常常见的。这个过程对他们而言既是一种治疗方法，同时也提供了一个探索感觉的机会。

案例

一个被诊断为晚期癌症的9岁男孩凯文，和他7岁的妹妹克里斯蒂被转介到我这里来接受艺术治疗，以帮助他们处理凯文即将面对的死亡。我经常使用沙盘，因为通常他不能用其他方式来表达他所经历的身体和情绪上的痛苦。沙盘让他快速地创造了一个图像，使我们能够在他太累之前去探索这个图像。图55-1就是他第一次做的沙盘，他选择了一个红色的小猴子来代表过去比较调皮的他。他几乎把这个猴子完全埋了，在猴子的周围是红色的玻璃石，他说这些玻璃石有时几乎要压垮他的疼痛。在这些东西外面，他围了一个白色的栅栏，是这个栅栏让他困在疼痛里出不来。但他还是给栅栏留了个出口，这是仅剩的一点希望。

我继续与他工作，当他日渐衰弱时，他要求做更多的沙盘治疗，他通常会选择沙具并指挥我把沙具摆在沙盘的哪个位置，以及怎样摆。图55-2是他死前的最后一个故事。他再一次选择了那个小猴子来代表他自己，并把他自己摆在水中的椅子上，在他的背后是一堵砖墙。他靠着一个角落，围绕他的是疼痛。四面八方朝他而来的是各种危险的东西——鲨鱼、章鱼、蜘蛛、蝙蝠、恐龙、乌鸦，以及一个伸着双手表情狰狞的男人。在这些危险的东西中间有四座墓碑。

图55-1　困在痛中

资料来源：Photo by Heidi Bardot.

图55-2　死亡来临

资料来源：Photo by Heidi Bardot.

当他完成后，盯着沙盘坐了好久，然后说：“我很快就要死了。”他讲了这些代表癌症的邪恶生物是怎样一起朝他走来。他知道治疗不再有效了，但是由于药物他的疼痛变得可控了。在做完这个沙盘后，他说他不再那么害怕了。他说，一旦他死了，癌症也会跟着死掉。沙盘使他可以表达出强烈的恐惧，然后去面对它们，并使他认识到他依然比恐惧更强大。他能够意识到虽然他将死去，但他终将会打败癌症。

一周以后，他去世了，我见了他的小妹妹克里蒂娜。对于她哥哥的死，她创造了图55-3。她将沙盘分成两边，一边是她、父母和他们的狗环绕着哥哥的墓地；另一边是她的哥哥，那个小猴子，在天堂与祖父母以及之前死了的狗在一起。她补充说当他到了天堂时遇见了祖父母。她将天堂里填满了“会让哥哥快乐的漂亮的东西”（即鸽子、天使、雪花、蓝色玻璃石、一支点燃的蜡烛）。沙盘给她提供了一个安全的空间去加工她的哀伤，并想象出一个不同的世界，在那个世界里，她哥哥是安全的、快乐的，并且不再有疼痛。通过沙盘她能够意识到他已经离开，但是也能够神奇地创造出哥哥的世界与她的世界之间的联结。

图55-3　天堂和人间

资料来源：Photo by Heidi Bardot.

这两个孩子都能够在比言语治疗更深的水平上去加工丧失，因为他们可以通过隐喻来工作，并用不那么具有威胁性的方式来面对当前生活中的恐惧和丧失。

结语

沙盘治疗是由多拉·卡尔夫基于荣格和人本主义对象征、隐喻的观点而创建。就目前而言，沙盘治疗提供了一个独特的安全环境，能让来访者创造和讲述自己的故事（Gil，2006）。然而，赫姆耶尔（Homeyer）和斯威尼（Sweeney）（1998）指出，沙盘“应该有目的性并慎重地使用”（p.53）。就像我们在案例中看到的，它可以是一种非常强大和有效的方法。

第56章　你的名字里有什么

简·莫斯（Jane Moss）

适用人群

本技术适用于处在哀伤工作任何阶段的青少年和成人，来表达和容纳目前的想法和感受。这种技术可以在个体治疗和团体治疗中使用。那些感到被卡在哀伤中或感觉被堵上了的人可能会觉得这种技术很难去实施（如同面对一张白纸），但这种技术提供的结构可以给来访者提供一种不同于语言表达的创造性的自由表达。

描述

在丧失之后，如果问“我现在怎么样？”“我现在是谁？”那必定有许多话可以说。然而，在接受和调整丧亲之痛所带来的混乱之前，可能最善于表达的来访者也会说不出话来。当一个生命故事被丧亲之痛打断时，混乱可能会随之而来（Walter，1996）。可能丧亲者回答这些问题时，不能像他们曾经回答得那么清楚。意义重建的过程需要时间（Neimeyer，2001）。当进行团体或是一对一的丧亲支持工作时，如果去问：“告诉我（或我们）有关你自己的事情”，答案可能听起来是冗长和难以理解的。

这种简易的技术（What抯in a Name？）使用了文学形式中的藏头诗：一首短诗或一段散文在主题和结构上都围绕着一个名字、词语或短语，而藏头诗的字母则被排列在页面的最左侧。我提供三种应用方法：

（1）作为团体工作中的破冰，让人们向其他人介绍自己，其他人可能在哀伤工作的不同阶段，或有着不同的丧失经历。

（2）让个体去检视自己，并在一个包容的框架下回答问题“我今天怎么样？”或“我是谁？”

（3）可以作为创造性的前奏让来访者进一步去对藏头诗里表达的材料进行书面或言语的探索。既可以在个体治疗中使用，也可以在团体中作为促进支持的一部分。换句话说，藏头诗可能会带来意想不到的洞察力，这可以带来进一步的言语或书面的自我探索。

人们写的关于丧亲之痛的藏头诗，美就美在它提供了一个起点。安全的包容性环境可以缓解来访者对白纸的害怕和对写作邀请的害怕（Bolton et al.，2004，p.110）。作者知道怎样开始写每一行，也知道什么时候藏头诗写完了。

基于名字的藏头诗让来访者有了对混乱想法的控制感。“我究竟应该怎样形容我自己？”这个问题带来的慌乱会因为知道第一行的首个字母而得到缓解。这个练习变成了一个猜谜游戏，来访者只需要将字母和词语写在纸面上并符合格式。在与团体工作时，藏头诗消除了很多人自我介绍时的犹豫带来的奇怪感觉。让个体用藏头诗介绍自己可以立即让人们专注在创造性的活动中。

我邀请参与者在一张干净的纸上靠左侧依次写下他们名字的首字母。他们可以使用他们的名字、姓氏、昵称，或他们喜欢的地址。如果来访者需要示范和鼓励，我会提供我自己的藏头诗：

简（Jane is）

邀请你尝试一种（About to invite you to try a）

新的写作（New writing）

练习（Exercise.）

这种简单的练习让最犹豫的来访者都会感到放心。我会给来访者三分钟时间去写作，并在最后一分钟时提醒时间快到了。紧张的时间带来写作中的自发性和安全感，而不是去增加压力（Thompson，2010，p.45），时间到了就停止写作是获得来访者允许的。我鼓励参与者使用进入头脑中的第一个想法，而不是过多地思考他们的反应。

当时间到了，笔也都放下时，我邀请人们分享他们写的内容。在与团体工作时，有一条基本的规则是人们可以选择对他们所写的东西保密。我总是会重申这一点，但在我的经验中，作为有凝聚力的团体的一部分，每个人都愿意去分享这个练习。这是值得鼓励的。当为个体进行丧亲支持，或将这种技术作为日记写作的一部分时，治疗师也可以邀请人们去分享写了什么，并与治疗师一起去思考所获得的领悟。

参与者通常会觉得这是个愉快的、有吸引力的练习。它既是俏皮、有趣的，也不失严肃和真实。体验着混乱想法和感受的人，或感到压力很大以及感觉似乎被堵上了的人，都会发现这种技术可以帮助他们解决并查明重要的感觉。作为一种技术，它有着灵活性和结构性的双重优势，是一个利用简单形式来实现抱持和释放表达的范例。

案例

琳达是一个写作团体的参与者（Moss，2010），她用藏头诗去向团体中的其他人介绍她自己。她之前表达过她疲劳和压力大的感觉，并说过她失去了丈夫和妈妈，她是在全职工作时护理他们的。她说到她妈妈的病，并后悔不能为她多尽一些力。琳达喜欢丧亲写作团体中的社交部分。她通常更喜欢说，她会在写作之前犹豫很久，但她写的东西总是非常有洞察力并带有强烈的感受。下面就是她用名字做的一首藏头诗（首字母连起来就是Linda）。

Love

Is

Never

Dying

Alone

她流着眼泪读了她的藏头诗，并说这首诗让她意识到她已经做了所有能为妈妈做的事情：在妈妈即将去世时陪伴左右，这是她能给妈妈的最好礼物。其他组里的成员肯定了这一点，她说她感到解脱了，因为她意识到她最后并没有让妈妈失望。

结语

这种表达形式提供的包容能够让人们从他们当前的心情和处境中获得领悟，并去探索他们的体验和情绪。反应通常都是个人化的，我会建议促进者不要过度引导来访者的反应。就像是上面提到的例子，这种技术提供了一种方法去平衡内疚感（觉得自己做得不够）与认知（大多数重要的能做到的事情都已经完成，即在母亲最后的日子里支持她）。每个人的反应都是有差异的，但是这种技术的价值在于它能够以一种专注和可控制的方式，去包容那些需要被表达和解释的东西。

第57章　心的秘密

玛利亚·恩特曼（Maria M.Entenman）

适用人群

这些技术适用于参加丧亲支持团体的成年人。这两种技术尤其对那些参加寡妇/鳏夫团体的人有意义。视力不佳或动手能力受限的人可能会觉得这些技术很难。这些活动对从8岁到成人的来访者都适合。

描述

当我们爱的人死去时，好像我们与他或她的交流也跟着死了。由于死亡使他们的身体不再存在于我们的生活之中，因此没有什么有形的东西可以促进可见的沟通形式。我们失去了宝贵的联结，这是许多年共享情感、记忆、事件，即生命建立起的联结。我们不再想给他们写信，或在重要的节假日或家庭日时给他们寄卡片。那些Hallmark [1] 时刻的感觉已经远去了。

当与支持性团体工作时，我发现以前在小学教孩子们的经验非常有用。为了让人们了解并内化信息，应使用尽量多的感觉通道来加工信息，这样的效果最好。不管年轻人还是老年人，当一个人的手也积极地参与和主题有关的活动时，我发现他们会更愿意分享想法、感觉、情绪和担忧。将手工制作引入支持性团体环境中，通常会引发很多反应，从几乎是孩子般的兴奋到对结果有保留的意见。但是，我很少会发现有谁完全不愿意尝试，尽管每个人都有权利选择，自己只是去看别人“玩”（Webb，2007）。

对于哀伤者而言，节假日是个特别艰难的时刻。你周围的其他人都在欢庆——开心地笑、充满爱意地交谈——而对于哀伤者而言，这恰恰是难以忍受的最困难的时期。在这些时间里，哀伤者最能感觉到与爱的人不再有联结。没有寄出一张卡片，没有写出一句爱的话语。当爱的人已经死去，不再能享受这节日欢庆的氛围，装饰也变得无关紧要。找到一种方法，将逝者带入节日庆典，或至少让逝者能够看到这一切，这对维持逝者对我们生活的影响至关重要，即使这种方法是一种秘密方式，只被哀伤者自己知道。

情人节是爱的节日。爱人死后，你往哪儿寄卡片？写下我们的想法及我们对爱的感觉，可能是灵魂深处的联结，并渴望着被确认。

我发现制作“心的秘密口袋”是个有用的活动。虽然在折纸时折叠的准确性很重要，但一旦人们掌握了基本的折叠方法，他们就可以按照他们喜欢的速度去完成这颗心的折纸。重要的是，治疗师或促进者要理解折纸是一件复杂的手工活儿，以帮助来访者将挫败感降到最低程度。建议提前练习折纸，并要使用特殊的折叠用纸。一旦心折出来了，就给每个参与者一张小纸条，让他们在上边给自己爱的人写一些话去表达爱。当小纸条写完后，让他们把这个小纸条塞进这颗折叠的心的秘密口袋里，这样只有他们知道它在那儿。我们还会给来访者提供书面/图画指南，让他们决定是否要折更多颗心，或让其他人和他们一起去纪念逝者的生活和爱情。

另一个关于秘密想法的点子可以在冬季假日期间（即美国的圣诞节及新年假期）使用，它的形式是“追忆球”。需要的材料包括：透明玻璃球饰物、聚酯填料、各种颜色的彩笔、薄缎带、一些白色的小纸条、钢笔/铅笔。在去掉顶部的环状装置后，用彩笔去装饰球的外部。参与者可以画或写一些词来提醒自己，比如他们爱的人、节假日和年份（如2012年的圣诞节），但他们需要去装饰它。然后，取一根细的铅笔或钢笔（或任何可以穿过球顶部的东西），将聚酯填料塞至半满。取一张小纸条，给爱的人写上一句短短的话，然后把小纸条紧紧卷起。把卷好的小纸条插进球中间的聚酯填料里，然后继续用聚酯填料把小纸条的上下左右都填满，这样这个球就完全被填满了，肉眼再也看不到小纸条。把球顶部的环再装上，系一根长缎带把它挂起来。

案例

这个团体中的成员需要在“爱的节日”感受与他们伴侣之间的联结，因此他们做了一个简单的想象练习，他们画了爱人和自己在一起。团体促进者建议他们告诉自己爱的人，并“用心说话”：他们对情人节到来却无法送给对方卡片有什么感受。接下来，给组员折叠用纸，并给组员演示怎样折出一颗心。组员通过语言和图像的指导（Smolinski，1999），慢慢地折叠出一颗心。当他们完成了心的折叠后，再给每个人一张小纸条，让他们回忆最近对伴侣的想象，并写一封短信给他或她。然后组员把小纸条叠起来，放在他们制作的“心的秘密口袋”里。在几乎没有提示的情况下，他们去分享关于他们能够写一封情人节短信给伴侣的想法。最后，所有人都将他们折叠的心放进钱包或手袋里。有些人会随身携带，有些人把这颗心放在家里一个特别的地方。所有人都说，由于他们确认了生命中那深刻而持久的爱，因此他们感受到了与逝去的伴侣更紧密的联结。

结语

前面说到的活动可以用不同的方式加以扩展。对于那个玻璃球活动，治疗师会建议参与者怎样在这个互动基础上进行扩展。一些可能的扩展如下所示：

（1）做一棵小的“纪念树”，让家里的每一个成员和其他一些重要/特别的人都制作一个追忆球，然后悬挂在树上。

（2）每年都做新的追忆球，将此作为节日纪念活动的一部分，不仅在冬季节日期间纪念，在这一年中的每个节日都可以纪念。

（3）根据所用折纸的尺寸，“心的秘密口袋”可放进钱包并随身携带，或藏在家里什么特别的位置，或在播放一些特别的曲子时焚烧，并在焚烧时祈祷或只是静默地看着青烟静静地升腾。

[1] Hallmark是美国最大的私营公司之一，经营包括贺卡、文具、电子贺卡、电脑软件、数码娱乐等业务。这里指的是收到贺卡时的感觉。——译者注

第58章　艺术工作室程序

莎伦·施特劳斯（Sharon Strouse）

吉尔·哈灵顿·拉莫瑞（Jill Harrington LaMorie）

适用人群

艺术治疗对那些很难用语言表达感觉的人很有帮助，尤其是对那些备受严重创伤蹂躏的人有效，比如那些自杀身亡者的家人。然而，在丧亲悲剧刚发生的头几周不应使用这项技术，因为来访者通常需要时间去消化丧失的现实，并处理随之而来的现实和情感上的问题。

描述

创伤性事件通常会把人带入一种极度震惊的状态，而创作的过程可以帮助人们整合体验并认识自己。自杀带来的丧失，可能尤其会伴随内疚、羞愧、耻辱、拒绝、愤怒和解脱感，这些感觉都源自幸存者对复杂性哀伤和痛苦的脆弱感（Jordan&McIntosh，2010）。因此，自杀和其他创伤性丧失的幸存者也许可以极大地受益于艺术工作室，因为它提供了一个安全的、没有评判的场所来让幸存者愈合，并且，团体中其他成员经历的相似和普遍性也可以为幸存者提供支持。

艺术工作室是一个炼金容器，它通过培养促进者/艺术家和来访者/艺术家共同组成的团体，其根本目的是去增加自我觉察，并促进个人成长和蜕变（McNiff，2004）。我们的工作室宽敞、安全、温馨，有各种艺术材料，包括颜料、画笔、油画棒、记号笔、水彩、薄纸和建筑用纸、杂志、布以及其他物品。它的理念来自肖恩·米克尼夫（Shaun McNiff）和帕特B.艾伦（Pat B.Allen）的工作，他俩在艺术治疗领域开创了工作室的概念。

在我们的艺术工作室中，促进者承担的功能是艺术家助理。我们是空间的保持者，并给来访者做示范指导。我们会全然参与自己的创作过程，不会去打扰来访者/艺术家的创作过程。我们和来访者是在共同创作。我们会示范冒险及问题解决，并显示出我们对艺术创作治疗性的充分信任。我们不做评判，没有个人的议题，对作品也没有依恋。我们扎根于自己的身体，活在当下，并愿意与来访者/艺术家共启旅程。我们是一面镜子，是静默的见证者。我们臣服于快乐和悲伤。我们倾听自己直觉的声音，并抱持这种空间以让其他人也听到。

我们创造性实践的三个必要元素是：①意识/意图/体验；②艺术创作；③见证/分享。

（1）意识/意图/体验：每次治疗都会以冥想开始。治疗师会引导来访者在专注呼吸和放松时觉察自己的身体。在这种不同的意识状态下，我们进入自己的想法和感受，并与我们最根本的目标结盟，最终实现与自我的结盟。当我们在那一刻全然打开自己时，意图与体验会在安静的头脑中呈现。我们拥抱这一切，并且通过这样做，承担起让无形变成有形的创作过程的责任。这样的开始会引导我们，并成为治疗的基础。我们不要求来访者/艺术家写下他们的意图或体验；然而，大多数人会在艺术创作、分享和见证时写下他们的意图或体验。意图往往是一个词，如“观点”或“宽恕”，或是一个短句，如“我释放，我呈现”。而更多样的体验则产生自由团体唤起的“圣域”（temenos）或神圣空间。在场的人给予了圣域能量，而这种能量会以图像的方式出现在我们的意识中。

（2）艺术创作：这段时间是留给每个促进者/艺术家和来访者/艺术家进行个人自发艺术创作的。每个人的历程是无法被预测的；它是真心的流露。个体只需要开放并愿意，去让灵魂找到它的目的地。我们作为每一个独立的人去创作，同时我们围着几张桌子一起创作，这样一种亲密的共享环境正是创造性能量产生治疗效果的场所，同时也是治疗本身。

（3）见证/分享：当团体将艺术作品收集在一起后，见证过程以一段时间的沉默而开始。这段时间是用来沉思的。我们让思维安静下来，从而打开我们的心智。我们是觉醒的、有意识的和活在当下的。在这段时间里，我们会和自己的画安静地坐在一起，并且可以进行一些写作练习，包括标题、日期、对画作的一部分进行描述，写下过程和感受，也可以与画作进行对话。写作应该是随意识自由流动和不经过大脑审查的。然后参与者分享他们感到舒服的部分，并倾听团体成员给出的领悟和印象。它的目的是作为一个不具威胁性的探索和治愈的机会。一旦这个过程结束，这一次的治疗就正式结束。

案例

苏珊是一位24岁的社工、跨通道的艺术家，她的父亲是一位已逝的海军陆战队军械中士。她两年前来到艺术工作室，想要解决父亲自杀给她带来的持久的哀伤反应。当她父亲开枪射穿自己的头颅时，她才16岁，那时她的父亲才从阿富汗回到家几个月而已。她参加了好几年的传统谈话治疗，但她觉得那对她来说“不够”。她有一种弥散性的感觉，觉得她是不同的，并且感到她的身体“又紧又僵硬”。在第一次艺术治疗中，苏珊创作了一幅拼贴画，她将之命名为“治愈？”这些黑、白、灰色的碎片被贴在一个5英寸×8英寸的纸板上。在不同方位的四双眼睛紧闭着，一只单独的手拿着纸板，上面写着一句话——“生命的尽头”。

苏珊持续性地每个月都做一次拼贴画，她将拼贴画作为一种探索破碎自我的方法。在第二年的秋天，苏珊又创作了一幅5英寸×8英寸的拼贴画，这次她将其命名为“排队”。对此作品她写道：“我在排队。我拿着手机。我的沟通线路是清晰的。我的心虽是光明的，但却饱受创伤。我有着来自祖先和天使的支持。我睁开眼睛看向这世界。”一个月后，苏珊在8英寸×10英寸的白纸上创作了“进展”。她想表达“我从黑暗中走出来”。在这幅黑白灰组成的拼贴画上，一个男人头顶爆出的红色碎片尤为刺眼。一只睁开的眼睛待在爆炸的中央。其他来访者/艺术家解释说：“这幅画和你其他的作品感觉不一样，感觉它更整合、更有觉察。画中表现的创伤更明显，现实更清晰。”随着时间的推移，苏珊注意到了她自己的“进步”——“她越来越能接受这个故事了（即父亲的自杀）”。她坦言道，“那就是曾被切割成很多碎片的脸，是父亲和我的脸。他把他的脑子打烂了。我（眼睛）从那个黑暗的地方走了出来。”苏珊与这个简单的拼贴画里的图像进行对话，她写道，“我是那个在你耳边窃窃私语的人。我进入你的视线。我是那个从来没有理解你的存在的人。我希望我曾对你说“不要那样做”。我将释放我对痛苦的依恋。

一个月以后，苏珊创作了一幅11英寸×14英寸的拼贴画，她将之命名为“神已降临”。这幅拼贴画就更加有组织和整合了。由黑色、白色和红色的词语形成了这幅拼贴画的背景，在此基础上有了两个截然不同的形象。其中一侧的形象是一个年轻女子闭着眼睛，似乎在出神地沉思。她的头顶部是开放的，像一个被沉重的银饰品加冕的盒子。拼贴画的另一侧是一双裸露的手臂做出虔诚的姿势。手臂交叉着并靠在后面的背景上。透过背景可以看到一只眼睛和一个微笑的女人的脸。这幅拼贴画同时有着光明与黑暗，它们两者舒适地靠在一起。苏珊写道：“我是新的无瑕的存在。我从锁链中挣脱。我在我的觉醒中狂喜。我庆祝我的独特。”

苏珊不断探索她自己以及与父亲的关系。最近，她创作了一幅小的5英寸×8英寸的拼贴画，她将之命名为“看见”。这张拼贴画是一个女人的脸：她凝视着观察者，睁大眼睛。红宝石装饰着她的第三只眼，那正是她父亲开枪自杀的区域。她魅惑地轻触着她微启的唇，一根银色的链子垂在她的嘴角。苏珊分享了她父亲体罚她的经历。她写道，“犀利的子弹毁了我的天真。”这种宽泛的创作过程把苏珊从身体创伤的症状中解放出来，这些症状曾占据她的身体将近8年之久。她允许自己进入创伤，并从自我破碎的部分开始创造，这样的意愿支持了她迈向完整性的旅途。她将继续拥抱这样的历程以进一步觉醒。

结语

尽管丧失是普遍的，并且是人类共同经验中的一部分，但每个人都会以个人化的方式去修通它。被艺术治疗所吸引的来访者的需要可能会在不同的设置下得到满足，比如军事基地/哨所、学校、心理健康和康复中心、自助团体、收容所、医院、社会服务机构以及私人诊所。需要去创建一个有意识的环境来接纳促进者/艺术家和来访者/艺术家以及他们用灵魂创作的画作，能创建这样空间的管理者远比这个空间的物理结构更加重要。“艺术和创造力是灵魂的解药——能满足灵魂的需要，治愈它的弊端，使之恢复活力”（McNiff，2004）。我们希望这一章能鼓励临床医生和护理人员更多了解和使用这些补充性的治疗方法，来配合哀伤和创伤的传统治疗方法，以形成一套整体和全面的护理模式。

第十一部分　加强记忆

第59章　打开家庭相册

路易斯·加米诺（Louis A.Gamino）

适用人群

在哀伤治疗中，打开家庭相册是一项被广泛应用于丧亲的成人、青少年和儿童的技术。相册可以是一个强有力的工具，用来帮助巩固记忆并在内心建立逝者的形象，这可以促进来访者进行一个具有适应性的哀悼历程，并建立一个健康的延续性联结。需要注意的是，当工作对象经历了一个创伤性的或非常可怕的死亡时，他们脑海中关于逝者的形象可能会和与创伤有关的事物融合在一起，这样，使用这项技术的结果将变得难以预测。

描述

在哀伤治疗中，来访者和治疗师初次见面时，会很自然地详细讲述“哀伤故事”（grief story），包括几个很重要的元素：在已故者身上发生了什么；葬礼或纪念仪式（如果有的话）的过程和结果；是否进行了一个适宜的“道别”；来访者和已故者的关系的本质；与丧失伴发的危险因素；遗产问题；以及处在哀悼历程中的来访者当前的社会功能。与此同时，和其他形式的心理治疗一样，对哀伤者的“生命故事”（life story）的全方位评估也非常重要，这使得治疗师可以更加完整地理解丧失在生命周期的这个特定时期是怎样影响来访者的。

打开家庭相册这一技术非常简单，而且不具威胁性，可以让人卸下防备。一般来说，这个任务在哀伤治疗首次会谈的最后时刻被布置，在之后的一次会谈中展开。在听完来访者的哀伤故事和生命故事后，治疗师已经逐渐了解已故者和来访者人际网络中的其他重要成员。然后，治疗师建议来访者可以通过完成一个简单的“家庭作业”任务来促进咨询进程。然而，这个建议有时会引起来访者不愉快的联想——将其同上学时的作业联系在一起，这时咨询师要迅速地解释“家庭作业”是心理治疗常见的模块，而且这项任务非常容易完成，即下次会谈时带一些家庭照片过来，这样治疗师可以看一下已故者和来访者生活中的重要他人。通常，治疗师会举例要求某些类型的照片：已故者近期的生活照或抓拍；生活早期的照片，比如毕业照或婚纱照；全家福；以及童年期的照片或家庭初期的照片，如果找得到的话。

打开家庭相册这一技术来源于一个得到结构式家庭治疗拥护的概念——“加入”（Goldenberg&Goldenberg，2008）。“加入”意指治疗师努力去获得家庭成员的信任，信任到一定程度，家庭成员对治疗师足够接受了，他们会和治疗师分享家庭历史中更加私密的方面，包括“家庭秘密”。通过发展与家庭联结的感觉，治疗师实质上作为一个名誉上的或者准成员“加入”家庭，目的是为治疗服务。一个能够促进联结的关键因素是真诚，治疗师真挚地与家庭成员联系在一起，家庭成员反过来也能感受到治疗师的诚挚和可靠。这种真诚可以帮助治疗师从“局外人”的位置移到家庭结构的“局内人”。

当来访者回到会谈中时，治疗师可以和来访者在一种轻松平缓的氛围中看这些照片并讨论。这个过程通常会增强治疗师的共情，因为治疗师真正“看”到了来访者和已故者的关系，这样的了解和洞察是语言描述不能承载的，即使语言的细微差别（比如“她看上去多好看啊”或“你坐在他身边看上去容光焕发”）能够反映出一些关系的本质。有时已故者在健康时拍的照片和在病程进展期或者最后的衰退期拍的照片形成了强烈对比，治疗师可以更加理解病魔和死神是如何折磨他们的（比如，“这使得我明白了她是如何日渐衰弱的，也明白了这对你们来说是多么困难”）。在有的个案中，负面的人格特点或者关系中糟糕的方面可以在家庭照片中被侦察到（比如，“看上去和她相处很困难”或者“你用手肘和他保持着距离”）。咨询师反馈的范围可以从观察到的现象到清晰的解释性评论，但是目的都是加深对来访者的丧失经历的联结，以及加强“共情精准度”（Roos，2002）。

案例

林恩是一个丧子的母亲，她的儿子利亚姆死于开枪自杀。悲惨的是，利亚姆的自杀发生在车上，当时他在试图逃脱执法部门的追捕，罪名是涉嫌毒品犯罪。利亚姆的妻子也在这辆车上，她是他死前最后时刻唯一的在场者。

利亚姆患有骨癌（骨肉瘤），但是他瞒着林恩。与此同时，他对止痛的鸦片剂上瘾了，他的妻子利用他的处方去满足她自己的毒瘾。为了掩盖她的成瘾，她隐藏了这个秘密，并且设法使他们夫妇同林恩及其他家庭成员疏远。在利亚姆的死亡和葬礼后，他的妻子一直拒绝谈论与他的自杀相关的事情，或者她在其中的角色，最后甚至销声匿迹了。林恩憎恨她的儿媳没有阻止利亚姆的自杀。然而，她认为儿媳不肯说出利亚姆生命最后时刻的相关信息才是所有事情中最残酷的。

和林恩的摄入性谈话，情绪色彩很强烈，她倾吐了她的故事，她对自己如此珍视的儿子的去世感到悲痛不已。当邀请她打开家庭相册并且请她下次会谈带一些照片过来时，她答应了。她带来的照片让咨询师看到了一位体格健壮、英俊的正在进行竞技表演的年轻男性，留着很时髦的发型。利亚姆之后的照片看上去仍然是微笑着的，但是憔悴、瘦弱，一副被严重疾病蹂躏后的样子。徘徊在林恩心头的疑问——儿子什么时候被确诊的以及病程是怎样发展的，通过看这些照片和回溯他消瘦的模样，得到了答案。

这些照片中有一张全家福：林恩和她的丈夫；他们的女儿女婿和外孙；以及利亚姆和那暴躁易怒的儿媳。治疗师指出她的儿媳处在这张照片的中央，并且看上去通过她那引人注目的举止主导了这个空间。这个观察引起了林恩的共鸣，她因为利亚姆的死对儿媳非常愤怒，满是厌恶。下一次会谈时，林恩带来了一张通过修图软件重新制作的全家福，儿媳消失了，利亚姆被放到了视线的中央处！这个修改的版本和林恩关于谁是她的家人的心理设定及她感受到的亲密程度更加契合。在这个例子中，打开家庭相册的过程产生了一个有益健康的改变。

结语

尽管打开家庭相册这一技术在哀伤治疗中对于来访者来说不是一个复杂的任务，但治疗师对照片的把握显然需要一定的临床敏锐度和熟练度，如此才能使得观察或者试探性的解释能有效地加深对来访者境况的共情理解，并且促进治疗师和来访者之间的联结。与所有的新技术一样，治疗师必须发展和表现出对方法的胜任，从而能够在日常的哀伤咨询实践中有效并合乎伦理地运用它（Gamino&Ritter，2009）。

第60章　纪念的旗帜

芭芭拉·汤普森（Barbara E.Thompson）

适用人群

个体、家庭或者小型团体，例如由烈士的母亲或者退伍军人组成的团体，可以通过制作纪念的旗帜，来纪念在战场上牺牲的亲人、朋友。这一技术可能在其他情境中并不适用，比如那些对战争充满愤恨的人，因为他们所爱之人是因此去世的。

描述

记忆为个体、家庭、集体以及国家提供了一种延续感、意义感和认同感。个体和集体的记忆建构包含了个体在社会情境中的互动，在此情境中记忆被分享、创造及赋予意义。艺术是一种有形的方式，通过一些象征物例如照片、有象征意义的物品或者诗篇，来呈现、探索、重铸、重评和创造记忆。与某个象征物进行充满共鸣的互动能促进对个人或他人故事的重述，而象征物本身也能促进集体的互动，从而构建出记忆和意义。例如，作为为老兵及其家属举办的为期一周的活动的一个板块，社区的成员都被邀请来一起制作纪念的旗帜，以此来纪念那些从军者。每个人都拿到了一块卡其色的布料，裁成了11厘米长、14厘米宽的长方形，上面可以有个口子，绳子可以穿过去从而悬挂起来。各种各样的材料都可以用来装饰旗帜，包括旧军装、照片、贴花、画笔和记号笔等。人们用符号和文字来讲述各种各样的故事，有时甚至跨越好几代。组织者要鼓励大家，不要担心自己“没有创造力”。在使用这种技术前，个体并不需要接受艺术培训，治疗师会建议大家在制作的过程中描绘自己的经历。对于艺术创作来说，于艺术创作过程的敏感性以及一个非评判、好奇的态度是至关重要的（Thompson&Berger，2011）。

举办仪式庆典来展示纪念的旗帜是一种很好的方式，可以提升人们对战争相关的哀伤和丧失的意识，同时纪念那些在战争中做出了杰出贡献的战士，也提供了神圣的空间，供战争的幸存者来进行哀悼和意义建构。人们也可以发展小规模的、私人的仪式来纪念和回忆从军者。一个精心准备的仪式包括符号、具有象征意义的物品以及承载着意义的规则和流程，以此来涵纳复杂的情绪（Romanoff&Thompson，2006）。例如，2010年的老兵日，在赛吉学院（The Sage Colleges）举办了一场纪念旗帜庆典，近300面旗帜飘展在由19世纪的希腊复活教堂（Greek Revival Church）布置而成的纪念堂。咨询师在这样一个公共场合看到来访者的旗帜，并且参与在社区里举办的纪念活动，可以更多且更深入地了解作为来访者的退伍军人及其家属。

案例

阿黛尔是一位中年女性，非裔美国人，在密西西比河畔出生并成长，她的家族史是一部从军史。她的祖父第二次世界大战期间服役于美国军方，她的父亲在20世纪50年代为美国军方服务。据阿黛尔说，在民权运动前，作为一名身处于孟菲斯的年轻黑人，他的父亲没有什么选择的余地，所以像很多他童年期的伙伴一样，他高中毕业后受雇于军队。他的大多数伙伴没能从朝鲜回去。她父亲最小的弟弟在越南服役，当她青少年期时，他死于暴露于橙剂的并发症。

阿黛尔的父亲退役后，在军队的铸造厂工作了30年。阿黛尔和她的家人活跃于教堂或社区。她也陪伴着父亲、母亲和兄弟们去参观退伍军人医院，并在那里做义工。阿黛尔的父亲退休后同他们社区的其他人一起创建了一个教堂。她的父亲被人亲切地称为“鸡肉先生”，因为在葬礼后或者任何需要的时候他总能非常可靠地给丧亲的人们送去一盘炸鸡。

阿黛尔回忆自己慢慢长大的经历，觉得自己是一个害羞且缺乏自尊的人，她归因于自己的超重和黑皮肤。高中毕业后，她离开了学校去工厂做了几年缝纫工。随后，她体验到反复的抑郁发作，这影响了她的工作，并导致了她在一段时间内无家可归。

现在，阿黛尔在一个为退伍军人服务的社区团体工作，独居。她把她的康复归因于有了一个安全、稳定的居住环境；有意义的工作，在那里她可以为他人服务；治疗；父亲的榜样作用；以及她感受到的来自祖辈们的精神支持。

阿黛尔的父亲10年前患了癌症。尽管路途遥远，阿黛尔还是定期去看望他，并且通过一边看老照片一边和父亲聊天，了解了很多关于家族史的故事。她和兄弟们给父母提供了很多情感上和物质上的帮助，因为自付的治疗费用加重了父母的财政负担。她的父亲一年前去世，举办了一个军人式葬礼。

去年秋天，阿黛尔联系了她的大部分家族成员来收集与家族的军旅生活相关的故事，并且一起为她的祖父、父亲和两个叔叔制作纪念的旗帜。这个过程强化了她与家庭成员的纽带，无论是在世的还是已离世的，也加强了她对家族传统的了解和认同。阿黛尔也为她在工作中认识的几位退伍军人制作了旗帜。例如，一面旗帜装饰着一个打开的卷帙的图像，代表的是她从一个年轻的伊拉克退伍军人那里听到的一个故事在徐徐展开。另一面旗帜，装饰着很多颜色的落叶和与自杀数字相关的内容，以此来纪念那些在调度开展之前、之中或之后自杀的军人们。通过制作这些旗帜，阿黛尔希望以此来铭记那些有时被遗忘的老兵们所做的贡献，以及来表现他们回家路上的困难险阻。

在退伍军人日，阿黛尔参加了一个阅读姓名的活动，以此来纪念那些牺牲在阿富汗和伊拉克的军人。然后，她参观了挂满旗帜的礼堂，并且在里面环顾了很多次。在那儿，阿黛尔看到了她的家人的名字和照片，这些再次将阿黛尔和鼓舞人心的价值感及亲人们连接在了一起。

阿黛尔相信“勇士所为”并不仅仅是作战，而且是“把高尚的理想带回家”。她的父亲通过他在教堂的工作践行了这一点，“创造了一个学习和服务他人的场所”。阿黛尔觉得自己也展现了父亲的价值观，因为自己服务于老兵，并且“在做着那些需要去做的事情”。接下来的一年，她“被激励着去做更多”，而且她想扩大纪念的旗帜这一项目，扩展到军嫂和军人孩子的群体中。而且，她打算继续探究她的家庭，因为祖父以前的先人们的情况现在知道得太少了。她已经从追溯家族历史这一过程中收获了很多。

制作纪念的旗帜，以及参与回忆的仪式能够提供有形的机会来哀悼各种类型的丧失、滋养和逝者的联结，建立和社区的关系，以及在丧失的余波中做些什么来进行意义建构。

结语

第61章　回忆片段

哈罗德·伊凡·史密斯（Harold Ivan Smith）

适用人群

不管是孩子还是成人，都会因为至爱之人的离世而感到哀伤。回忆片断作为一项治疗技术，并不适合在丧失刚刚发生时使用，此时首先应进行情绪调节，或者当丧失带有创伤性时，比较适宜的是，首先做更集中、更强化的处理，然后再采用与依恋密切相关的回忆录技术。

描述

在回忆录的使用者中，越来越多的人喜欢使用记忆中的一些片段来描绘逝者，而不是为他们写一部描绘整个人生的传记或者回忆录。回忆片段这一技术给丧亲者提供了一种这样的方法来怀念逝者。

托马斯（2008）提出，“撰写回忆录可以帮助你发现你过去是谁，你将来想变成谁。”丧亲者经常说：“我应该写一本书，关于我经历的一切。”但是，对于大多数人来说，这仅仅是个梦想，因为用语言组织整个人生并书写在纸上是一个巨大的挑战。然而，回忆片段则关心的是逝者生命中某个特定的原因或者经历，以此来回答一个问题：你爱的这个人是如何成为他/她自己的？

治疗师可以使用“乘火车”这个比喻来指导来访者在3页纸的任务里重点思考个体的生命和关系。死亡是引擎的话，那么来访者所写的片段就是一节节车厢，组成了这趟回忆列车。

我在卡萨斯圣路加医院的哀伤小组中发展出了这一技术，正如《西雅图不眠夜》中有一个场景，天台节目主持人玛莎·菲尔德斯通问汤姆·汉克斯扮演的角色：“您的夫人有什么样的魅力？”汤姆·汉克斯反问：“这个节目的时长是？”写一些回忆片段让来访者可以去发现是什么让他们爱的人值得他们去爱和尊敬。

作为第五次会谈（共进行六次会谈）的作业，治疗师要求组员们写一份三页纸、两倍行距的回忆片段。治疗师提醒大家，不要写成翻版的讣告。

基本的组织原则是：突出那些你所爱之人身上的特别之处、可爱之处和让你抓狂的地方。组长为了促进组员们思考，提供了一些“跳跃点”问题：

·你爱的人最喜欢什么口味的冰激凌？

·你爱的人能够模仿哪个公众人物？

·哪件事是你爱的人喋喋不休说了1000遍，让你抓狂不已的？

·你为你爱的人准备的最棒的生日惊喜是什么？

·你爱的人最喜欢什么节日？

·你爱的人教会了你哪些关于生活的智慧？

·你爱的人的笑声听起来像什么？

在第五次会谈开始，治疗师会解释几点基本的指导原则，以促进整个团体的分享：①分享是可选的，没有人必须分享；②分享后他人给出的反馈应该是积极的和有建设性的；③其他组员可以表示肯定或者询问更多的信息。在本次会谈的最后，治疗师让组员们想象一辆列车：“想象一下引擎，那就是你爱的人。你今晚创造的就是一节车厢。我希望你在以后的日子里继续写下一节节‘车厢’添加到你的回忆列车上。”

在团体活动结束时，治疗师询问组员：

·你是在什么时候写下了你的回忆片段？

·你是否和你的家人、朋友或同事分享了你的作业？你可以和谁分享你的回忆片段？

这样的结尾使得组员们相互鼓励去和组外的人更广泛地分享关于他们所爱之人的人生片段。

案例

弗兰克的妻子死于30年前，此后他一直未婚。他真诚地参与了团体治疗，悉心地倾听，很少发言，但他却主动举手朗读了他的回忆片段。显然他写下的文字远远超过了三页纸。在他朗读的回忆片段中，一个情景深深地打动了大家：弗兰克描述了一个片段，当他偷听到他的妻子正在努力训练一只猫咪，尤其是教它听指挥握手和坐下时。“亲爱的，”他忍俊不禁地说：“猫咪有它们自己的世界。你这是在教它们一些小狗的把戏呀。它永远学不会的！”然而，她锲而不舍。一天她叫他来杂物间。

“还记得你说猫咪有它们自己的世界吗？”她问他。“现在，看好了。”他的妻子说“坐下”，然后猫咪坐下了。她说“握手”，然后猫咪举起了它的爪子。弗兰克咧开嘴笑了，“每当我们有客人时，她都会让猫咪表演‘不可能’的把戏，以此来调侃我。”当有人问他妻子的魅力来自何处时，他回答道：“她总是做那些人们认为不可能做到的事情。我看到猫咪，我就会想起她。”作为组长，我让他阅读了他写的全文。毫无疑问，他思考了很多，回忆了很多片段来描绘妻子的人生。

结语

尽管哀悼者所写的回忆录可能永远不会出版，但是哀悼者可以与家人和朋友们分享。阅读记忆列车的一节节车厢可以使得了解逝者的人也增加他们的回忆车厢或者也创作一辆自己的回忆列车。

我对哀伤小组的组员们说，人们并不会“离开”，除非发生了两件事情：我们不再提起他们的名字以及我们停止谈论与他们有关的故事。回忆片段的存在可以让人们说：“现在，让我来告诉你一个故事，那时他/她……”

第62章　孩子们的记忆坊

琳达·高德曼（Linda Goldman）

适用人群

几乎所有的丧亲儿童都能从记忆坊中获益，但如果孩子目击了创伤性死亡的发生或者曾遭遇逝者的虐待，那么可能需要先进行更加密集的干预。

描述

记忆坊对于一些孩子是很适宜的哀伤干预方法，内容包括分享故事、回忆特别的瞬间、创造仪式与制作承载回忆的物件和书籍，从而帮助我们记住某个特别的人。丧亲的孩子在构建逝者时是一个持续进行的认知过程，过程中的记忆、感觉和行动与儿童的发展水平相对应。这种内部表征强化了和逝者的持续性联结，并且随着孩子的成长和哀伤的减淡而发生着变化。Silverman，Nickman和Worden（1992）发现对于孩子们来说“维持一种存在以及和逝者的联结是很常见的，而且这种存在并不是静止的”（p.495）。这种持续着的关系可以通过记忆坊得到加强。

记忆坊是哀伤治疗过程中的一个重要部分，是一个能够安全地处理哀伤和创伤的工具。丧亲的儿童会经常问这样的问题，“我将忘记我的______吗？”记忆坊可以帮助他们记住。记忆簿储存了和心爱的人有关的图片和文字；记忆盒（见第63章）包含了那个对自己来说很特别的人的珍藏之物；记忆相册里面有儿童最喜欢的照片。护理师可以问孩子以下问题，作为讨论和处理回忆的引子：“当你的______去世时你在哪儿？你的第一反应是什么？关于你的______是如何去世的，事实是什么？什么使得你伤心、高兴、愤怒和沮丧？还有什么仍萦绕在你的心头？你是否感觉自己做错了什么？什么是你仍旧想知道的？什么让你最恐惧？什么使你感觉平静？你可以做些什么让自己感觉好一点？”（Goldman，2005，p.125）。

记忆簿是一个有用的工具，可以让孩子们表达感受和想法，有些感受和想法是他们可能没有办法在亲属去世的时候表达出来的。除了涂写与逝者有关的绘画和文字，孩子们可以使用星星、贴纸、照片和其他装饰物来修饰记忆簿。以下是记忆簿页面上的一些主题：“我从我的______身上学到的最重要的事情……在我的______去世之前，生活是怎样的？现在的生活呢？我最有趣的记忆是……我最特别的记忆是……如果我还能告诉我心爱的人一件事，我想说……如果我可以说一件遗憾的事情，这件事是……”（Goldman，2000，p.85）。泰勒，9岁，尝试用记忆簿描述“9·11”事件来梳理他所经历的恐怖袭击。他画了他在哪儿，以及离世贸大厦遗址很近的他所在的学校发生了什么，文字却很少，只写了“为了你的生命奔跑吧”（“Run for your life”）。在他的记忆簿上，泰勒能够释放感受，讲述故事，以及表达担忧和关心。

13岁的梅丽莎的父亲死于肺癌。她在记忆簿的一页写下了她最有趣的回忆。

在他被确诊为肺癌后，他回到家的时候，我们发现他剃了个光头。患病期间，他一直保持了良好的心态。这就是我父亲的性格——有很棒的幽默感，为什么这些很好的人不得不死去呢？

（Goldman，2000，p.90）

记忆相册是一个创建对话和分享感受的有用工具。亨利，9岁，创作了一个名为“我的生活”的记忆相册。关于他的因肺癌去世的父亲，他选择了他喜爱的图片制作相册来描绘父亲去世前后他自己的生活，并且为每一张图片写了一个句子。

丧亲的孩子们可以通过制作记忆小桌来接受死亡。他们可以带那些能够提醒他们想起逝者的心爱之物或者图片过来，并把它们摆放在桌子上。一些孩子可能希望分享他们的记忆，另一些可能只选择展示他们的记忆物品而不分享。记忆小桌可以在支持性团体中进行，也可以在教室或家里进行。孩子们可能决定安静地摆放物品或图片，以此来进行分享，或者在一起形成一个圈，依次分享这些图片和物品对他们的意义。

通过艺术作品表达记忆对于哀伤的儿童是一个很有价值的方式。记忆墙和记忆拼贴画都是不错的选择，孩子们可以创造性地表达与逝者相关的感觉和想法。10岁的乔希使用杂志图片制作了一个拼贴画来追忆他的哥哥——因意外溺水而去世的南森。他的拼贴画包含了南森最喜欢的事物、服饰、音乐和体育明星。扎克，9岁，为他逝去的朋友安德鲁的纪念册画了一个封面，上面安德鲁“在天堂投篮”。自从安德鲁去世后，扎克开始打篮球，他想象安德鲁也在天堂做着同样的事情。扎克能够通过他的画作来经常想起安德鲁。

记忆坊的这些方法是很有意义的工具，可以促进讨论和情感表达。这些方法使得家庭可以就他们的丧失展开对话。一些与丧亲的孩子开展记忆坊的信息可以在这个网站（http://www.childrensgrief.net ）得到。

案例

与丧亲的儿童一起工作的护理师需要“帮助孩子转换联结，并且从新的视角看待关系而不是帮助他们与逝者分离”（Silverman et al.，1992，p.503）。很多孩子将他们所爱的人置于一个名为“天堂”的地方。米歇尔的妈妈在一场车祸中丧生时，她才7岁。米歇尔在一次治疗会谈中问道：“你认为天堂是什么样子的？”治疗师反问了她，“你认为它是怎样的？”结果米歇尔画了一幅画来描绘她想象的天堂。通过思考她自己提出来的问题，米歇尔进入了妈妈的记忆，纪念她，并且象征性地向妈妈寄送了她的爱。

什么是天堂？我心中的天堂是一个美丽的地方。每一个人都在等待一个新的人，他们可以成为朋友。他们也在等待他们的家人。他们也在娱乐。他们可以见到他们想见的人（比如猫王艾尔维斯）。那里有很多城堡，只有伟大的人才可以住在那里，比如我的妈妈。那里有所有你想吃的食物。那里也有跳舞的地方和迪斯科。我的妈妈喜欢跳舞。我想她现在正在天堂跳舞。动物在那里很受欢迎（我的妈妈喜欢动物），可以问问她特里克西最近怎样。那是她的狗狗，已经去世了。告诉妈妈，我爱她。

（Goldman，2000，pp.79-80）

结语

给年轻人一个安全的空间去释放情感，这一思路也适用于与丧亲的孩子一起工作。研究显示，丧亲的儿童和无丧亲经历的孩子相比，可能表现出更多的抑郁、退缩、焦虑、低自尊以及对未来较少希望（Lutzke，Ayers，Sandler&Barr，1997），因此对丧亲儿童的支持非常必要，可以帮助他们减少这些与未解决的哀伤有关的症状。Haine及其同事（2008，p.114）解释道，对于儿童的哀伤干预，首要目标是正常化哀伤过程，并且提供信息来减少对未来的焦虑，比如，可以讨论逝去的父母；并不少见的是，孩子们认为他们看到或者梦到了他们已经去世的父母；而且孩子们将永远不会忘记他们逝去的父亲或者母亲。

根据Silverman等人（1992，p.502）的观点，“纪念、记住并且了解逝者是一个可能在孩子的整个人生中都会持续的过程……这并不是生活在过去当中，而是去认识过去如何塑造现在。”

带领孩子进行记忆坊的活动可以帮助他们让心爱之人活在他们心中。丧亲儿童的比例日益增多，而且丧亲的年龄也有越来越小的趋势。成年人需要准备好回答孩子们的问题，而且为他们的记忆表达创建一个安全的空间。记忆坊是一个重要的哀伤干预方法，以帮助孩子们记住逝者。我们鼓励安全地表达记忆，并且讨论与检验想法和感受。

第63章　记忆盒子

乔丹S.波塔石（Jordan S.Potash）

斯蒂芬妮·汉德尔（Stephanie Handel）

适用人群

记忆盒子适用于所有年龄阶段的人，前提是他们能够并且愿意加入与记忆有关的工作。当丧亲者有创伤后症状或者在一场暴力或存疑的丧失后有深深的自责，此时记忆盒子并不适用，要先采用其他治疗方法。

描述

准备以下材料：盒子（各种尺寸的精致雪茄盒、循环利用的盒子或者纸折的盒子）；砂纸（各种颜色）；胶水；热熔胶枪；画纸（各种颜色）；剪刀；刷子；各种天然材料、织物、工艺品和贴纸；杂志拼贴画；励志名言等。

记忆盒子可以在单次或多次、个体或团体会谈中完成。我们发现，一般来说，一个小时并不太够。

第一步：解释记忆盒子。 向来访者解释记忆盒子是如何帮助他们储存那些能够唤起记忆的纪念物的。记忆盒子并不是用来取代他们失去的至爱之人，而是用来帮助他们纪念逝者，通过留出一个独属于自己的空间来安全地储存纪念物。尽管它可能储存那些很痛苦的记忆，但它也包含着那些珍贵的回忆，而这可以增强与心爱之人的联结感。因为盒子是一个用来储存的空间，因此来访者可以自己决定什么时候开启和探索其中的内容，从而给来访者一种控制感。它们也是有机的空间，因为来访者可以增加、移走或者替换里面的内容。来访者自己来决定盒子的尺寸、颜色和其他属性，由此赋予它独属于个人的意义。

第二步：选择盒子。 在选择盒子的过程中，来访者可以根据自己对哀伤的理解，从情感性和实用性两方面进行考虑，从而选出合适的颜色和尺寸。来访者需要明确这个盒子怎么使用以及将被放在哪里。对于某些居住情况，小一点的盒子可能更加合适，因为它更容易被收纳和隐藏起来。因为盒子的很多属性都很重要，所以尺寸绝不是衡量来访者对逝者情感深浅的指标。如果治疗师或者促进者没有买到白色的工艺品盒子，也可以让来访者自己折一个带盖的盒子。如果使用的是循环利用的盒子，来访者可以先上一层白色的亚克力涂层，或者刷一层石膏，来遮盖盒子上以前包装留下的痕迹。

第三步：选择颜色。 来访者可以首先根据以下的提示选择2或3种颜色：

·与喜好有关：逝者最喜欢的颜色，来访者最喜欢的颜色，或者两者都喜欢的颜色。

·与记忆有关：与逝者身上一些特征有关的颜色，或反映他们生活的象征性的颜色，比如他们的发色、眼睛的颜色、家具的颜色，或者他们喜欢的花、球队、食物和服饰的颜色。

·与情感有关：选择一些能够代表来访者情感的颜色，包括那些可以与他人分享的和深藏在自己内心的情感。

·对于有些来访者来说，可以进行一个有指导的视觉想象来帮助他们找到与以上或其他主题有关的颜色。

第四步：贴上彩纸。 来访者可以裁剪或者撕开彩纸，使用胶水贴成特定的形状或者随意地粘贴。来访者需要将盒子的里里外外都覆盖上彩纸，做出自己想要的外观和里面。

第五步：装饰盒子。 来访者可能想用一些代表逝者或者代表彼此关系和情感的图片、文字或者装饰品，来进一步装饰他们的记忆盒子。在进行装饰的同时，治疗师可以与来访者一起探索关系的方方面面以及相关象征物的含义。记忆盒子可以帮助来访者表达复杂而多维的情感。

第六步：选择或者制作放在记忆盒子里面的物品。 当装饰完盒子后，来访者可以选择或者自己动手制作一些东西放在盒子里面。常建议放置的物品包括照片、纪念物和葬礼卡。如果来访者没有与逝者有关的实物，可以画一些画或者写一些卡片放在盒子里[见图63-1（b）]。这些卡片上的内容可以是一些与认识逝者的人分享过的记忆，也可以是写给逝者的话（关于他们离开之后的生活）。

案例

在勿忘我营/安宁之营（Forget Me Not/Camp Erin），华盛顿特区的一个为经历了亲人离世的儿童和成人开设的周末营地，在一个为6~12岁儿童开办的艺术治疗团体中，我们指导成员们制作了记忆盒子（见图63-1a和63-1b）。传统的做法是，将象征物粘贴在布上，以此来代表逝者的某些特征。我们鼓励成员选出能反映他们思念逝者的图片或者小玩意。我们鼓励每一个孩子在一张特别的纸上写下他们的记忆，并且放置在盒子里，这作为一个开头，然后他们可以在回家后把他们的宝贝添加到盒子里。在团体活动过程中，我们也分配了时间，让孩子们分享他们的创作，并解释这些颜色、图片和文字背后的象征意义。

图63-1

结语

记忆盒子是一种被广泛使用的来促进哀伤治疗的技术，甚至在《芝麻街》中也出现过，有一个情景是，埃尔默的侄女杰西制作了自己的记忆盒子用来纪念她过世的父亲（Delfico，2010）。Kaufman（1996）在儿子去世后制作盒子的过程中体会到：“在制作有界和有容的空间的过程中，我可以渗透穿越，创造一个无界的空间”（p.246）。记忆盒子帮助她存放了痛苦和矛盾的情感，同时让她创造出意义丰富的承载记忆的物品。她也注意到记忆盒子是如何帮助她通过赋予物品特殊的意义，从而将普通的事物变得具有崭新的意义。与此同时，她体会到她与盒子的互动其实是一种帮助自己掌控情绪的方式。在另一个例子中，20世纪90年纪在乌干达发展起来的记忆盒子项目帮助成千上万感染HIV/AIDS的儿童和成人珍藏回忆，并且探索和处理自己的哀伤。在非洲，记忆盒子已经被整合到家庭和社区的疗愈和支持工作中（IRIN，2003）。考虑到来访者在制作记忆盒子的过程中有很多情绪反应，因此有效地管理整个艺术创作的过程非常重要。Hrenko（2005）展示了她在HIV/ADIS儿童感染者团体中能有效地使用记忆盒子，是因为她像驾着一艘船一样，非常谨慎地在艺术疗法和娱乐性质的手工活动这两岸之间航行。治疗师和促进者还应当格外小心地去理解来访者与盒子之间的联系，因为这与记忆有关，尤其是当盒子象征着棺材或者骨灰盒时。尽管记忆盒子不一定适合每个人，但是在那些限制讨论痛苦的情绪或创伤性经历的文化语境中，记忆盒子可能尤其有用（Chu，2010）。最后，我们建议治疗师和促进者创造自己的记忆盒子，从而来体会和评估可能涌现的情绪反应和创作过程中可能出现的困难。

第64章　大自然的提醒物

凯瑞·蒂尔（Carrie Thiel）

克里斯蒂·巴雷特（Christine Barrett）

适用人群

本技术适用于丧亲的儿童团体，但一般不适用于非常小的孩子或者认知功能尚未发展到能够进行抽象表达的个体。

描述

当儿童因为死神的掠夺而失去一位亲人时，与那些年纪相仿且有相似丧亲经历的儿童待在一个支持性的团体中对他们是有帮助的（Grollman，1995，p.17）.我们的组织，塔马拉克哀伤资源中心（Tamarack Grief Resource Center），专注于室内的哀伤辅导工作。有的时候，在室外进行团体活动并不现实。我们可以在室内通过和大自然的事物进行接触，来感受治愈力，“大自然的提醒物”这一活动就是这样一个团体活动，在室内使用有机的材料。

我们基于学校的哀伤支持性团体的目标包括：给成员一个机会去纪念和回忆他们爱着的逝者；提供一个安全的场所让他们表达对逝者的感情，寻找互相支持以穿越哀伤的方法，当成员在重构自我和家庭时给予温暖的陪伴，以及使用大自然的材料来创造关于丧失和生命的隐喻。

一个契合这些目标并且已在儿童哀伤团体中被成功应用的活动叫作“大自然的提醒物”。

第一步：收集材料。 在这项活动中，组长需要从大自然中收集各种各样的材料，比如：树叶、松子、石头、贝壳、树枝、花朵、羽毛、沙子，等等。我也使用过有自然景色的照片、彩色的玻璃珠、布花、蜡烛（用来代表火，但并不点燃）。我们建议使用跟大自然有关的物品，是因为它们能让人想到生命的循环、与心爱的人相处的时光，与更宏大的事物联结，并给人一种大自然的宁静感，如此，能带来治愈的力量（Miles，1993；Santostefona，2004）。

第二步：为活动做准备。 材料准备好以后，在团体里如何使用这些材料有以下几种选择。有的组是将它们全部放在篮子里，然后在组里面传阅。有的组将物品放在漂亮的布或其他底面上，这样每个成员可以很方便地同时察看。准备一个小桌子也是不错的选择，可以在成员抵达之前准备好。

第三步：开始活动。 当会谈进行到这一步时，治疗师让孩子们聚集到桌子旁，看桌上的所有物品，但是不能碰触它们。然后治疗师可以这样说：

我们今天要进行的活动是建立在这样的理念上，即我们周围的所有事物都可以作为提醒物，帮助我们记起那个逝去的人、那些我们一起度过的时光、那些我们和他们在一起时体验到的感受。这些提醒物带给我们的回忆和情绪可以是愉快的、不愉快的、高兴的、悲伤的，或者是很多情绪的集合。我们可能记起我们和逝者共度的时光，或者那些他们身上的特别之处，或者我们曾有过的感觉。有时，和那些能够懂得的人分享这些回忆和感受是有帮助的。或者你也可能想把这些感受埋藏在你的心中。哪一种方式都是可以的。

身处大自然中，尤其可以帮助我们记起我们对逝者的情感，也可以使我们对活着感觉很好，因为它提醒着我们，我们是生命这个巨大图景的一部分。我们是季节的一部分，我们是周围所有事物的一部分。有时，仅仅是待在一个苍茫而美丽的地方就能让我们感觉安适和抚慰。

在这张桌子上，有很多我从大自然收集的物品，也有大自然的图片或者代表大自然中某些事物的象征品。花几分钟看看这些物品，并想想是否这当中有一些能带给你一些关于逝者的记忆、情绪或思考，或者是否能让你感到你就好像在大自然中一样。现在什么都不用说，只需要看，思考并且回忆。在静静地度过这几分钟以后，我们围成圈走，并且每人有机会从中选择物品，说任何关于这件勾起你思绪的物品的想法；或者，如果你不想说，你也可以仅仅举起物品向我们展示。在你分享以后，你可以把物品放回，这样其他人想要时可以使用。

第四步：进行活动。 在一两分钟的静默后，我们请一个人先开始，然后我们围成一圈依次进行，直到每个人都得到了一个分享的机会。当每个人诉说后，我们感同身受地回应他/她。如果有人选择不说，我们也真诚地尊重他/她的选择。

第五步：结束活动。 最后，我们可以说这样的话来为本次活动做一个结尾：

谢谢你们所有人今天与我们分享了你们的思考、回忆和感受。这有助于我们更好地了解你和逝去的亲人。有时，当一个人离开这个世界时，深爱着他/她的人会保留某个特别的物件以作纪念，每当看到它时，人们会想起自己是多么爱他/她，以及能够在生命中遇到他/她是多么美好。或者，有时，人们会来到大自然，来帮助自己想起已经离世的人，并且放松身心，享受生命的存在。也许下一次你可以花一些时间走进大自然，你可以寻找特别的提醒物，并且记得享受环绕你的美好和生命。或者也许你可以找一个安静的地方坐下来，花一点儿时间思念那个人，而且静静地感受你的感受。

案例

约翰是一个11岁的男孩，在4岁的时候失去了母亲，他参加了一个儿童哀伤小组，在这个组里进行了大自然的提醒物这一活动。当轮到约翰在桌上铺开的物品中进行选择时，他选择了一个松果和一支蜡烛，他说尽管他没有关于母亲的直接回忆，但是他有他们一起露营的照片，这对他来说很珍贵。每当他参加露营时，他会想起母亲。通过这样的活动，他在他的母亲和他们共享的过去，以及他当前的生活经历之间建立起了联结。

玛丽，这个组里另一个11岁的学生，她的母亲去年去世了，她经常哭，而且在以往的分享活动中她从来都选择保持沉默。在我们进行大自然的提醒物的这一天，她选了一朵花，举起来，并且告诉我们她的妈妈热爱园艺。当她开口时，尽管我们都很吃惊，但我们没有表现得太明显，而且从那以后，在大多数活动中，她都会发言了。这个温和的、不带威胁性的、有象征意义的活动开启了她的心门，帮助她走出来并且分享她的哀伤历程。

结语

通过让孩子们展示自己纪念亲人的方式，并鼓励他们在大自然中寻找慰藉，成人护理者教会了儿童如何和他们所爱的人以一种富有生机的方式建立联结。他们也为丧亲的儿童提供健康的应对策略来管理他们体验到的强烈情绪。这一团体活动可以很容易地应用于其他年龄阶段的参与者，而且是一个简单易行、不带威胁性的方法，可以帮助开启富有意义的对话。

第十二部分　重新建立联结

第65章　介绍死者

罗琳·赫可（Lorraine Hedtke）

适用人群

无论是亲人刚刚去世，还是已经去世多年，对于活着的人来说，他们都生活在哀伤之中。这一技术适用于这样的成人和儿童，但是在使用时需要谨慎考虑生者与死者之间的关系，是否存在违反常理的情况（例如虐待）。

描述

最近，许多关于丧亲的治疗都将工作重心放在丧亲者内部的情绪状态上（Klass，Silverman&Nickman，1996）。哀伤心理学的主导模型将丧亲者的内心体验视作一段旅途，旅途中个体会经过多个路标景观，并最终到达一个可接受的终点。意图明确的咨询治疗通常会给个体的感受赋予特权，运用空椅技术，或是通过评分来量化丧失的体验，以帮助丧亲者置于对话之外，客观地看待这段经历。身体的死亡好像是在向个体宣告：他与死者的关系到此为止了，他们的故事将不再继续。而治疗的焦点在于将丧亲者带回到对自身状态的关注（Hedtke&Winslade，2004），而不是其与死者间长期存在的关系的丧失。

在过去的20年间，哀伤心理学治疗面临着诸多专业的挑战（Klass et al.，1996；Neimeyer，2001）。在理论方面，一些学者认为死者与生者的关系需要在一种正在进行的丧亲体验中解释。此外，还出现了许多新的治疗理念，需要学者们进行深入的探讨。尽管如此，这些需要探讨的分歧仍多是与治疗价值有关的。当下，我们需要回答一个很重要的问题，那就是：如果哀伤咨询的目标不是“结束”或“接纳”，那么治疗的终极目标应该是什么呢？我个人认为，“介绍死者”是一个很好的治疗角度。它在理论上和实践中，都与鼓励个体“放手”“向前看”和寻找“终止”截然不同。

假设我们的故事可以超越我们作为生物体的寿命而存在的话，那么我们就不是这段故事唯一的拥有者或讲述者，当我们离开了人世而不能继续讲述这段故事时，别人也可以讲述我们的故事。例如，当我们讲述去世父母或祖父母的故事时，我们就是在将这个人介绍给我们的听众。作为一名咨询师，我非常鼓励来访者向我讲述他与已去世亲人的故事，从而将我介绍给他的那位亲人。我会询问我的来访者，在亲人还在世时，两人之间的联结对他来说意味着什么，而且我假设这个意义（也就是这段关系）会在其去世后继续发展演变。通过介绍死者，丧亲者和我都能注意到，死者究竟持续存在于他生活中的哪些部分。这样，我作为一个间接的听众，就可以促使来访者详细说明，哪些部分现在对他很重要，而哪些部分将来对他很重要。我成为这段重要故事的听众，同时作为一块跳板，帮助来访者敢于融入更大的团体，将他去世的亲人介绍给更多的人。

在脑海中呈现这些故事的价值，并非仅限于帮助丧亲者沉浸于甜蜜的怀旧之情中，直到其接受这些美好瞬间的消逝。介绍死者还可以作为缓和丧失痛苦的资源，帮助丧亲者形成一种新的关系联结。我们可以邀请丧亲者向我们介绍他的亲人，就像腹语者一样承担起逝者的角色，同时将死者留下的故事融入当下的生命中，以帮助丧亲者减轻哀伤的痛苦。介绍死者这一技术不仅从实践性的角度提供了一种关系治疗的方法，而且回答了“如果不放手，应该怎么做”的问题。那么，如何开启一段介绍死者的对话呢？我通常会使用以下这些问题：

·你可以给我介绍一下这位你深爱的人吗？

·他对你来说是什么？认识他，对你而言意味着什么？

·有没有哪些时间、地点或方式，能让你回想起她对你来说是多么重要？

·关于他的一生，有没有哪些特别的故事进入你的脑海？

·关于生活教会了你什么？有教过你应该如何面对当下的挑战吗？

·你觉得他会欣赏你的哪些特点？你或许可以怎样面对当下的挑战？

·如果你想要在未来的时光中，继续和她保持亲密的关系，你会怎样做？

·如果你想要保留他的故事和有关他的记忆，那么你的生活会有哪些不同？

案例

我们可以举一个简单的例子来证明介绍死者这一技术的重要性。在多米尼克的第一次会谈中，他给我介绍了他深爱了50多年的妻子，而他的妻子就在两年前去世了。在会谈中，他给我描述他的妻子丽贝卡有多么热爱音乐，多么维护社会正义，而这些精神深深地影响着妻子的学生和他们9岁的小孙子。对于多米尼克而言，他十分珍视他与妻子之间的联结。妻子对于自然和音乐的热爱，一直帮助她和病魔作战，直到她去世的那一天。

我们的谈话是从一个简单的问题开始的：“你的妻子叫什么名字？能给我讲讲关于她的事儿吗？”多米尼克在与我分享他动人的回忆时几乎没什么困难，他甚至跟我细数那些能让他开怀大笑的往事。他们多年的婚姻巩固了这段深厚的夫妻关系，因而即便是在妻子去世后，多米尼克也很愿意向我讲述他妻子的事情。他的描述，就好像是他妻子走进了咨询室一样，和我们坐在一起聆听她的故事。多米尼克讲到，就在丽贝卡死后不久，他得到了能够指引他的、很有帮助的建议。

多米尼克接到了一位101岁高寿的朋友的电话，而且这位朋友是和平运动的拥护者。他给我讲了，他如何在经历了62年的婚姻后突然失去了妻子，这对他来说很难接受。他解释道，他如何发现自己可以从对妻子的回忆中汲取力量，所以他每天清晨都会和妻子聊一聊。他还把妻子的照片一直挂在墙上。

多米尼克从朋友的电话中得到了鼓舞，他也每天在头脑中和妻子说话，并询问她对某些重要事情的观点。我问多米尼克，丽贝卡会认为咨询哪些问题更重要？我希望能够借此给丽贝卡一个机会，在我们当下的咨询中说说她的想法。

我想都很重要吧，当然涉及孩子和孙子孙女的事情会更重要些。还有涉及我们的。当我捧着她的骨灰时，我当时真的不知道要怎么处理它们。但是，当我抱着它们回家时，我把骨灰放在了她常坐在那里读书的壁炉旁边。我想象着，如果她还在世的话，应该会希望我这么做。而且把它们（她的骨灰）放在那儿，真的让我感到内心很平静。你知道吗，这个骨灰盒是双人的，所以总有一天我也会在这里面。我觉得这样很好。

如果不询问他妻子的情况和那些他们共同度过的美好时光，我想这个咨询会谈就会变得很空洞。如果我只关心他如何适应一个人的生活，我就不会和他的妻子“相识”，也不会了解丽贝卡对于多米尼克现在的生活还有怎样的意义。或者更糟，如果我没有问其他与妻子的联结，那么丽贝卡的想法就会一直被禁锢于地底下。而事实上，许多丧亲者的思绪恰恰就停滞在那里，别人会认为他们是疯了，而他们苦苦寻求的不过是一个以新方式持续这段联结的地方。

结语

在面对丧亲者时，无论是在支持性团体中还是个体咨询会谈中，我都会以恰当地介绍死者的方式导入，因为除此之外的其他方式都不够礼貌。对于丧亲者来说，逝者会持续地存在于他的意识中，而不承认这一点就等于忽视了他们的重要关系这一事实。介绍死者这一技术给聚焦于持续性联结的理论，打开了一扇重要的大门。它给生者与逝者的关系留了足够的空间，允许这段关系通过故事、歌声、食谱、仪式和安静的冥想得以重新构建，通过各种方式在未来建立新的联结。

第66章　通过意象引导想象联结

考特尼·阿姆斯特朗（Courtney Armstrong）

适用人群

所有正在经历亲人去世，而且想要培养健康的持续性联结或需要解决与逝者相关的情绪性问题的成人、青少年或儿童都适用于此技术。但是，此技术可能不适用于那些无法进行想象的来访者，或是在灵性和宗教信仰上对想象与死者进行交谈会感到不适的来访者。治疗师在使用时，需要特别关注那些表现出对死者存在不健康的情感依赖的个体。

描述

通过意象引导的练习，经历了丧亲的来访者能够感受到，逝者就在他身边、与他息息相关的、温暖的场面，这种感受让他更加清晰，更有默契，也更加怜悯，还能从中得到所需的情感支持。

我发现这个练习对来访者有着惊人的治愈力，也许它还有更加深远的影响，其能力超过我所使用过的任何一项技术（Armstrong，2011）。这种“治愈”作用就发生在，当来访者深深地体验到他与去世亲人之间的那种联结时。他们当下可以感受到，所爱之人一切都好，而爱人更希望自己过得好。那些拒绝使用空椅技术，或是其他重建联结技术的来访者，通常会接受这个意象练习。此外，一旦来访者体验到这种富有治愈性的重建联结，他们就会获得更好的能力，来解构以往的创伤性记忆、内疚自责和怨恨。因为他们已经感受到，逝者启蒙了他们当下的生活，并提供了极大的内心支持。

想象联结的意象练习指导语

找一个舒服的姿势坐好或躺下，接下来慢慢地做几次深呼吸。跟随你呼吸的自然节律，慢慢地进入更加放松的状态。当你准备好了，想想你现在正在一个很美丽的地方。这个地方可以是你曾经去过的，也可以是你和你所爱之人曾度过美好时光的有特殊意义的地方。请用你心灵的眼睛来探索这个地方，吸收周围所有的自然之美……无论它是小溪、树木、还是山川、庭院……这是属于你自己的秘密花园，你可以根据你的喜好自由地设计和调整周围的景象。继续观察周围的景象，你的秘密花园囊括了所有有意思的景色……可以听到任何你想听到的、宽慰你的声音……吸入怡人的芳香……沉浸于空气带给你的奇妙的感受之中……你的皮肤能够感受到太阳的温暖，或是一阵凉爽的微风温柔地吹拂你的脸庞……感受着这一切美好的事物，它们都在给予你力量。

当你越来越融入这里，你也许会注意到有一束光是那么明亮，它闪烁着的能量播散到每一个角落，甚至穿过了物体本身。深吸一口气，想象你可以吸入这份有治愈力的、绝妙的光辉。这一束光可以是轻柔而温和的，也可以是光明而充满力量的；你的内心可以将它调整为最适合你的颜色和亮度……既可以是纯净的白色，也可以是温暖的金色，或者是灿烂的彩虹色。

想象着这束光穿过你身体的每一个部分……它特别关爱你的胸部和心脏这个区域……就在这里，这束光轻轻地松开了你心中那些紧绷的部分……托起了你心中的那份沉重……还轻柔地填补了你心中的那份空虚……它继续这样做着……溶解了那个保护哀伤的坚硬的外壳……而且修复了那些破损的部分……越来越清晰地……你发现一份安全的、甜美的、富有同情心的爱意围绕着你，并融入你的内心。

你能够感受到，这束光就是你所爱之人的光辉……从一个富有治愈力的地方悄悄赶来……尽管你可能无法清楚地看到他们，你却能感受到他们的目的是安慰你，并让你知道他们现在一切都好。也许你可以想象他们正在温柔地握着你的手……或是爱抚你的脸庞……抑或是给你一个温暖的拥抱。你所爱之人想让你知道，一切的痛苦和悲伤都是可以被理解的……所有的迷惘和愤怒……所有的怀念……所有的眼泪……一切的一切都是可以被接纳的。

而且他们想让你知道，他们就在你身旁，和你一起散步，支持你，安慰你，和你一起渡过这个难关……所以你可以释放你的内心，因为他们这份治愈的、充满爱意的力量正穿过你的内心……你的灵魂……你的身体。感受着你与他们的联结，他们想让你知道他们一切都好，他们更希望你能过得好。

如果你有什么话想对你所爱的人说，你现在就可以对他们说。他们也许会很快回答你，也可能要等一会儿才会回答……这份回答可以是几句话，一幅图画，一首歌，或是他们传递给你的某种感受……保持开放的内心，静静地倾听……他们的信息马上就会到了。

如果你愿意的话，可以继续这样坐着……享受他们在场的这份清醒……意识到他们其实就在你身边，无论你什么时候想要找他们。他们不会走远……也不会消失……他们会一直和你，还有你的内心，在一起。

案例

卡茜是一名22岁的女性，她来参与治疗是因为，最近一段时间一直被与男友有关的闯入性画面、噩梦和强烈的内疚感所折磨。她的男友乔纳森在一年多以前，因为吸毒过量而丧命。尽管卡茜深爱着乔纳森，但就在乔纳森死前几周，两人分手了，原因是卡茜无法忍受乔纳森越来越严重的药物滥用和不稳定的行为。她的脑海中一直萦绕着分手当天的画面，当时乔纳森表情非常痛苦，含着泪开车离开了她家。这是她最后一次见到活着的乔纳森。

卡茜和我在前两次会谈中，一起回想她与乔纳森的关系，探索她关于死亡的精神信仰，并寻找她未来的目标。第三次会谈时，我向卡茜解释说，意象引导可以帮她解决和乔纳森之间的“未完成情结”，并建立一种健康的、持久的联结。她说她愿意试一试，但有些怀疑这一技术是否有效。

通过上面的意象引导指导语，我引领卡茜进入想象的空间。大约进行了10分钟的意象练习，她开始轻轻地哭泣，并同时露出了微笑，说她确实感受到乔纳森是深爱着她的，他不希望卡茜为了“自己的错误”而感到内疚。我鼓励卡茜继续与乔纳森对话，只要她愿意可以一直说，并在她希望停止的时候示意我。又经过了10多分钟的时间，卡茜睁开眼睛对我说：“哇，实在太不可思议了！这是第一次，我可以说我真的感觉到他已经好了，而且他希望我开始新的生活。”在这之后，我们只进行了几次会谈，因为卡茜的情绪基本稳定了，她的哀伤也有所消散。她计划下学期一开学就回到学校，并重新开始约会。

结语

第67章　给死者写信

罗伯特·内米耶尔（Robert A.Neimeyer）

适用人群

本技术适用于体验到分离痛苦，或有其他与去世亲人有关的问题性体验的成人和年长一些的儿童。我们的来访者通常会被问题性意象、愤怒或对死亡本身的创伤后反应所困扰。一般在解决依恋相关问题之前，我们应该先进行创伤干预，比如给死者写信，就是一种非常好的治疗方式。

描述

给逝者的信，或者“不会寄出的信”（Neimeyer，2002）是一种帮助生者与逝者重新取得联系的直接的叙述方式，更像是“再一次的问候”（White，1989），而不是最后的永别。在某些宗教情境中，同样的方式会被称作“寄往天堂的信”。最常见的治疗信件，通常是哀伤者会说一些藏在内心深处的、对于他而言最重要的话，比如重新与逝者取得联系，而不是寻求这段关系的了结。一些来访者发现，思考逝者所给予他们的，无论是有意识还是无意识的，都会有持久的帮助。此外，给死者写信，让丧亲者可以用语言来表达迄今为止从未说出口的话、从未问过的问题。我们需要寻找一个适当的时机，当来访者怀念逝者，希望与其取得联系时，建议他给逝者写一封信，说说他在这一刻的感受、需要和愿望。以下的治疗提示，也许可以帮助来访者开始这段书面对话，特别是对那些容易陷入哀伤、不知道如何开头的人：

·我一直想要告诉你的是……

·我与你最珍贵的一段回忆是……

·你一直不明白的是……

·我一直想让你知道，我是……

·我现在意识到……

·有一个问题，我一直想问你……

·我想将你留在我的生活中……

持续性联结本质上是个人的、个性化的，如同意象对话一样具有个体差异，它可以帮助来访者与逝者建立互动。因而，许多哀悼者用写信的方式，与逝者进行“互动”，并让这种交流融入日常生活。还有些人会用写信的方式，完成一本治疗日记，使用不同的书面形式与逝者互动。此外，来访者还充分利用其当今的在线媒体，以逝者的名义申请一个邮箱账户，每天给他写一封邮件，或者使用脸谱网或其他社交网站，每天分享自己与逝者的故事，从而可以永久保存。尽管丧亲者可以无限期地每天进行与逝者的“对话”，但我发现他们通常在几个月后就会停止，或者是当来访者解决了与逝者之间未完结的愤怒或内疚情绪之后停止。就一般趋势而言，这种写作交流会随着时间的流逝转化成一种与所爱之人的内在对话；研究也证明，当个体感受到安全时，这种依恋会以一种心理或精神的形式存在（Field，Gal-Oz&Bonanno，2003）。当然，在有特殊意义的纪念日或者其他场合（比如治疗过程中），写信仍然是有效的联系方式。

案例

弗雷德在结婚55年后失去了他一生的所爱“雪莉”，他的哀伤反应非常强烈。但是就在妻子死后几个月，弗雷德感受到自己真正从这种沉重的照顾压力中解脱出来了，因为他的妻子已经病了很多年。治疗师建议弗雷德给他妻子写封信，说说他现在遇到的难题，咨询她的建议。尽管这个提议最开始让弗雷德有些惊讶，但是为了能够更好地分清这些复杂的情绪，弗雷德决定试一试。以下是弗雷德给妻子的第一封信：

雪莉，我的爱人，

今天我去见了治疗师……内米耶尔博士的等候室和治疗室是一个套间，给人一种很平静的感觉。他看起来很放松，没有威胁性。和其他的治疗师相比，能感觉到他不是一个会逼迫别人的人。他没有按照严格的临床程序来，比如初始访谈的一堆表格，而是简单地说：“这一个小时，我们可以做些什么来帮到你呢？”

所以我就直入主题了，我告诉他你在5个月前去世了，自那以后我就一个人独住。没有你的日子，对我而言太难熬了，但同时我也感到自己从长期的、繁重的照顾压力中解脱出来，这让我感到愧疚（感受）……在询问了一些问题之后，内米耶尔博士让我了解到，我的恢复过程确实和别人（和我经历相同的人）不太一样，因为我的所爱之人在死前经历了极大的痛苦和煎熬，所以这种“解脱”给了我一份自由。他说，我现在所记录的日志，对于大多数哀伤治疗都是非常有帮助的，这也会帮助我调整到一个更好的状态。他读了我写的一些东西，觉得非常受触动。他说我正在用一种流转而温和的方式面对你和你的离世。他建议我放松自己，试着想象如果你能听到我的话，你会怎么想，会对我说什么，所以我会尽力尝试。如果能有你的理解和肯定，那我肯定会觉得很安慰的。他说我的下一个任务是在你死后如何继续我们的关系。不是和你永别，而是在另一个层面和你建立联结，让我还能听到你对我说的话，看到你就站在我面前。即使是那样也没什么可怕的，我只想听到你的声音，看到你的面容，所以我会尽力一试。请给我一点时间，我的爱人。

弗雷德

他接下来又写了一封信，只不过这次是“雪莉”写给弗雷德的：

弗雷德，这次你终于能听到我说话了。我们从相识到相爱，一起度过了多少年啊。而此时我却没法跟你说话，简直难以想象。现在，内米耶尔博士说的都是对的。请你坐下来，好好听我说。如果你可以坚持每天早上专心做冥想，我肯定它会帮到你的。

首先，我们先处理这个最日常的问题：你要如何分配你的精力和时间。只要你不做任何傻事，我都不会有意见。你完全不用担心我，但这并不意味着你可以鲁莽行事、不顾后果。如果你发生了什么事，我们的孩子该多伤心啊。但是，如果你听到了上帝的召唤，还是要勇敢向前冲啊，去尝试生活中的新事物。即使没有人站在你身边，为你加油鼓劲儿，也千万不要失望。你是个乐于给予、乐于奉献的人。你有一颗爱心、一副好心肠。别把它浪费在这些琐事上……重新点燃你曾经的梦想，为一个“充满爱的社会”做些什么。我会一直在你身边支持你。同时，别忘了照顾我们的几个孩子。

好吧，明天我们再讨论别的事情。就今晚，好好想一想我说的。其他的我们明天再讨论。

一直爱你的，雪莉

结语

叙事疗法的技术，比如给死者写信，可以在多种不同的哀伤治疗方法中使用，即使是在咨询师对来访者哀伤痛苦的个案概念化不同、治疗方案也不同的情况下（e.g.，Boelen，de Keijser，van den Hout&van den Bout，2007；Neimeyer，Burke，Mackay&Stringer，2010）。

第68章　引导与死者的想象性对话

约翰·乔丹（John R.Jordan）

适用人群

这一技术适用于那些渴望与死者建立联结、解决与爱人的“未完成情结”、修缮与死者之间的精神联结的来访者。但是，如果你的来访者有自杀倾向、受到过创伤、有解离的经历或精神病史，那你就需要非常小心了。同样，对于那些刚刚经历丧亲的来访者或是那些很容易因技术诱发强烈的压倒性情绪的来访者，你需要等到他逐渐拥有掌控感、治疗关系逐渐发展成一种“抱持性环境”以能容纳强烈情绪时，再使用这一技术。

描述

引导与死者的想象性对话是一种强有力的哀伤治疗技术，但这一技术绝不能随意使用，更不能在还未与来访者建立安全的治疗关系时使用。在使用此技术之前，还应该得到来访者对此技术的知情同意，向来访者解释它可能的风险及获益，而且治疗师还应与来访者达成希望通过该技术能实现的一致的目标。这些目标可以包括：与死者告别（来访者没能在现实中与死者告别）；解决那些关于问题性、伤害性或令人困惑性的“未完成情结”；重新建立与死者的情感联结，并发展出关于死者的意象以达到生理和心理上的治愈和平静（停止创伤的、想拯救死者的反应）；祈祷得到死者的帮助以应对他死后的生活；解决在得到治愈、建立新生活的过程中感受到的矛盾情绪；以及其他咨询双方达成共识的目标。对于大多数来访者而言，这是一种中后期的治疗技术。它最适合那些已经能够在认知和情绪层面整合丧失、并已获得掌控哀伤能力的来访者。拥有这种能够主动选择前进或后退远离哀伤的能力，表明哀悼者已经可以承受在使用该技术时与死者的“近距离接触”，并充分发挥该技术的优势以达到丧亲恢复的目的。

（1）放松：使用这一技术需要安排双方都合适的额外的时间，一般至少90分钟。首先要帮助来访者降低为了准备这一对话而产生的生理和心理上的唤起。我一般会做一个简单的练习，让来访者在保持清醒的状态下进行腹式呼吸（用肚子呼吸，而不是上胸部）。闭上眼睛，用一个放松的姿势坐好，邀请来访者开始做放松的深呼吸，然后将注意力集中在呼吸上并停留一会儿，允许思维经过你的大脑，又毫无纠结地离开。这个简单的过程可以帮助大多数人放松下来，同时开放地去接受接下来可能发生的任何体验。

（2）进入：接下来，仍旧闭着眼睛，邀请来访者想象他走进一个房间，房间里面对面放着两把舒服的椅子，随时可以坐下来谈话。当来访者走进房间时，他会看到死者已经坐在其中一把椅子上，微笑着等他了。作为本技术中最重要的一个部分，我们要求来访者想象死者已经完全康复了，无论是身体疾病、受过的伤，还是心理上的平复。此外，死者这次来很愿意倾听来访者想说的任何话，无论在他死前发生了什么，两人的关系是怎样的。非常关键的一步是：让来访者想象死者在各个方面都已经痊愈了，现在已经准备好、并想要成为来访者的倾听者，共情他关于任何事情的担心和感受。

（3）对话：在这种心理状态下，可以告诉来访者“你想对他（她）说什么，都可以说说”。来访者可以不出声地在心里说，也可以说出声，这都由他选择，尽管对大多数人来说，通过发声的对话会带来更强烈的感受。为了帮助来访者开始，治疗师可以做一些提示，比如“你想知道他的离世（或你们的关系）对你而言意味着什么？” 提示也可以是治疗师和来访者之前确认过的问题，比如“对于你和他关系的遗憾与懊悔，你想不想说些什么？” 或者“你希望在他死前对他说些什么？” 等来访者开始之后，治疗师的工作通常是安静地、接纳来访者，以任何他喜欢的方式进行对话。当他说完他对死者想说的话后，治疗师可以邀请来访者想象死者会怎样回应。这是练习中非常关键的一部分，让来访者“听到”死者要对他说的话。这可以帮助来访者重新审视他（她）自己、他与死者的关系、死者的离世，它同时可以改变来访者当下情感受阻或困惑的情况。同样，这个过程可以不出声，也可以说出声来。

（4）结束：我们可以通过邀请来访者想象他要与死者在这次会谈中告别，来结束这次想象性对话。值得注意的是，这不一定是“永别”，在未来只要来访者需要的话，他还可以用这种技术与死者做更深入的对话（类似于重新建立一种持续性联结）。在告别之后，邀请来访者回到现实中来，继续1~2分钟的深呼吸，当他准备好了就可以睁开眼睛了。

（5）解释：如果来访者在整个过程中的对话没有出声，可以邀请他简要解释一下在刚才的对话中发生了什么（不是必需的）。询问这段与死者的对话，对来访者而言意味着什么是非常有价值的，特别是当他听到死者的“回应”时有什么反应。

最后，在进行完所有流程后，治疗师应该去了解来访者当下的身体与情绪状态。如果来访者担心他在结束会谈后无法处理自身的反应，应当制订相应的应对计划，比如：自我安抚、得到家人和朋友的支持或在需要的时候与治疗师联系。此外，治疗师同样可以鼓励来访者反思他的体验，并用日记的方式记录下来，然后在下次会谈时带来一起讨论。

案例

29岁的南希正在接受哀伤治疗，她的丈夫布拉德在18个月前死于退行性神经疾病。在他生命中的最后一年多时间里，他的躯体疼痛越来越严重，行动力也受到极大的损伤，布拉德变得严重抑郁、有敌意，以及有明显的自杀意念，但是我们并不知道他最终的死亡是否是自己造成的。尽管南希对布拉德照顾得无微不至，也十分关心他的治疗情况，但在布拉德死前一个月南希做出了离开他的决定。她对于这件事一直耿耿于怀、十分内疚，感觉是自己抛弃了布拉德，让他孤独地死去。此外，南希十分怀念布拉德，想知道他现在还疼不疼，自己还能不能再跟他在一起。更加复杂的是，随着治疗的进行，南希开始和其他男士约会，所以内心十分冲突，不知道这是不是对丈夫的背叛。

在和南希进行的12次会谈中，有2次会谈使用了与死者的想象性对话，来解决上面提到的、有关她哀伤的几个问题。在会谈中，南希可以想象与布拉德的会面。布拉德已经不再受疾病与疼痛的困扰，他的思路很清晰，情绪很平和，而且能感受到他对南希深深的爱。在其中一次会谈里，布拉德身边有几只很可爱的小动物，它们曾经是夫妻俩的好朋友，布拉德和南希在它们身上倾注了许多的爱。关键是，南希清楚地听到布拉德对她说：“我现在很好。我希望你记得我，但我不再需要你保护我了。”她还听到布拉德说他们会一直在一起，这些小动物将作为两人之间的信使，传递他们的爱。

南希在这段对话中体验到了解脱，并报告说自己在接下来的几周中内疚感有所减少。她确信自己感受到了丈夫的精神以某种方式得以延续，并描述了几次她与小动物相处的情境，在它们身上强烈地感受到了与丈夫之间的联结。她报告说自己闯入性的、问题性的回忆有所减少，布拉德生前所遭受的身体疼痛和心理痛苦画面不再闯入她的生活。最后，她报告说感觉到自己有责任过好今后的生活，就算是为了布拉德也要这样，开始新的生活、建立新的关系。在两次引导与死者的想象性对话后，哀伤治疗又进行了几次，既是为了巩固想象性对话对南希的意义，也是为了处理其他关于哀伤、家庭和人生的话题。尽管如此，这两次想象性对话对于来访者和治疗师而言，都是一个关键的转折点，帮助南希在经历艰难而痛苦的丧失之后，逐渐走向痊愈的过程。

结语

使用这一技术将帮助来访者在心理上面对、修复、重构与死者的关系，从而给经历丧亲的人们带来希望，尤其当他们经历的是突然的、没有预期的死亡，或者与死者的关系存在问题时（Brown，1990；Jordan&McIntosh，2011；Smith，1996），并在复杂性哀伤的循证治疗中起到了重要的作用（Shear et al.，2005）。这一技术将来访者与死者的关系重新定义，作为一种存在的实体，在爱人死后继续衍生发展，成为治疗丧失的一个重要资源。如果能够在合适的时间，对合适的来访者恰当地使用该技术，那么引导与死者的想象性对话可以成为一种有效的治疗方式，以促进经历丧亲的来访者对丧失的整合和心理的成长。

第69章　空椅技术

罗伯特·内米耶尔（Robert A.Neimeyer）

适用人群

本技术适用于那些与死者有“未完成情结”的成人或青少年，无论是强烈的分离痛苦、愤怒、内疚及其他问题，还是仅仅想要与死者重新建构一种更加流动的、可触及的持续性联结。但是，空椅技术不适用于那些有强烈创伤性痛苦的来访者、对想象性对话存疑的来访者，或是持有某种宗教信仰而无法与死者进行想象性对话的来访者。

描述

与给死者写信一样，空椅技术和其他形式的想象性对话的目标都是要恢复来访者与死者的关系，无论是肯定爱的存在、提高安全性的依恋，还是解决关系中一些特定的难题（比如表达失望、建立边界、得到宽恕）。更重要的是，我并不认为想象性对话的目标是与死者“永别”，从某种意义上说，是从死者那里寻求一种“完结”（closure），或将情绪能力转移到其他地方。所以，这种练习更适合那些与死者的关系还处于一种压抑状态的来访者，希望能有一种更温和的分离方式，而不是天人永隔。一般来说，该技术的目标是将来访者与死者的关系重新定义为一种有生命力的资源，用来帮助来访者和咨询师双方的工作，尤其帮助来访者在咨询范围之外，继续得到肯定、理清内部对话。

我在空椅技术方面的实践主要源于两个历史悠久的理论：情绪焦点疗法（emotion-focused therapy；Greenberg，2010）和对话自我理论（dialogical self theory；Rowan，2010）。这两大理论都是通过选择立场（positioning）和编排（choreography）技术来进行一段表达性的想象交流，并以这种基础的想象流程来有效地促进来访者与死者的象征性对话。其中，我使用了两个术语，选择立场指的是来访者将死者（或其他相关的人，或自己的某个方面）投射到不同的椅子上，而编排指的是通过巧妙的步骤编排，促进来访者（有时是咨询师）在各个椅子间的互动。它们不仅出现在对话阶段，还需要在随后的过程中不断被使用。接下来，我将给大家展示我在哀伤辅导中通过不断实践而提炼出的一套实用的程序，希望读者能够通过下面相关技术的呈现有一个全面的认识。

（1）布景：空椅是一种很灵活的技术，不需要提供太多的提示。在有限的条件下，房间里可以只有两把椅子，将它们面对面摆放，来访者坐一个，死者象征性地坐在另一个椅子上。在一个只有两把椅子的小办公室里，咨询师可以挨着来访者给他力量，蹲下来或者跪坐在一个合适的角度，使来访者在对话中不太容易注意到你，从而不影响对话的进行。或者，可以搬进第三把椅子，死者的位置还是直接面对来访者，而咨询师还坐在原来的位置上（与来访者保持45°）。不过，我最喜欢的布景是在角落里摆放四把椅子，形成一个正方形，如图69-1所示。我还换了一个草图，见图69-2（关于会谈的编排建议，请见下方的注解）。这种布景拥有最大限度的灵活性，当然这种位置只是治疗的一个默认设置，无论是否需要空椅技术都可以轻易转换，而不用挪动家具。

图69-1　四把椅子的空椅布景

图69-2　空椅技术的基本结构，包括来访者与死者想象性对话的选择立场与编排

（2）开始空椅工作：如果咨询师从之前的咨询讨论或作业中发现，来访者害怕直接面对死者，不知道面对时要说些什么，那么空椅技术就需要从长计议。但是通常情况下，我发现来访者这样的话，就意味着他们准备好进行空椅对话了，比如：“我只想对他说……”“如果她在的话，她一定能理解”，或者其他标志着想要向死者传达信息，或直接听他反馈的语句。在这种情况下，我一般不会做长篇的导入，而是用手指向来访者对面的空椅子（如果我和来访者像图69-2中所示那样挨着坐的话 [1] ），并简单说一句“如果____就坐在我们身边，而且能听到你说的话，你想对她说些什么？”如果来访者最初是面对我坐的，我一般会用手指向我右面的空椅子，然后做一个简单的邀请，“你愿意到我这儿来坐一会儿吗？”然后像上面一样，鼓励来访者向对面空椅子上的死者说点什么。我的指导语会尽量简洁，并向来访者核实他是否做好了准备进行想象性对话（例如，“我想知道你现在愿意把刚才的话说给他听吗？”），同时用手指向那个空椅子。根据我的经验，华丽的开场白和对技术的不自然的描述，虽然会加深来访者的理解，但也会削弱随后的互动，让对话失去色彩。

（3）促进对话的真实性与直接性：当来访者开始对话时，我便开始注视那把空椅子，慢慢地将眼神转到那个方向，以加强死者就在屋中的真实感；同时为了避免来访者与我产生持续的眼神接触，我会引导来访者将身体转向“死者”。但是，一旦对话真正开始，我会适应来访者的对话内容，时不时做出一些非言语的动作和表情（比如点头或面部动作），以表达我对他的肯定。我鼓励来访者尽量以第一人称的方式来表达他想说的话，并帮他开一个头来引导他接下去，比如：“我想让你知道的是……”或者“告诉他你现在过得怎么样，你需要他帮你什么，也许可以这样开头‘爸爸，事实上我……’”。如果来访者转换到第三人称（例如，“我猜我想告诉他……”），我会简单地做一个示范“我想告诉你……”，然后再将眼神转到空椅子上。我会紧随来访者关于感受的表述，鼓励他加强与死者之间的联系：“跟她说说你心中的那个‘黑洞’”或者“多说一说，现在你需要他怎么做？”

（4）编排对话：当对话中出现共鸣的时刻，当来访者的声音听上去十分痛苦，好像在寻求某人的回应时，（类似于家庭治疗中的操作）我会看着他的眼睛，用手指向对面的空椅子，并对他说“你愿意到这里来坐一会儿吗？”，等来访者坐过来，我会继续说“现在，用你的声音来表达____的意志，如果刚才是你的女儿/母亲对你说了这番话，你会对她说些什么呢？‘我’永远没法原谅自己当时没能保护你……你总是在我的身边……但我在你最需要的时候却让你失望了（简练地复述来访者刚才对死者说的话，给来访者听）。现在你是____，你想对她说些什么？”接下来，我会转向来访者原先的位置，等候“死者”的回应，同样需要促进对话的真实性，在需要的时候即刻、深度地共情。几分钟之后，当我再听到用情至深的表达时，我会非常注意强烈情绪的产生，观察等到它暂停时，（就像我在任何伴侣治疗或家庭治疗中做的一样）我会转向来访者原先的位置，邀请来访者对“死者”的话做出回应。接下来，我会持续进行这场精心编排的互动，直到它有一个自然的结尾，或是当来访者遇到一个不可逾越的僵局，看向我的眼睛告诉我他没法再继续时，我会结束这段对话。一般来说，来访者与“死者”的对话可以持续5~15分钟。

（5）推动对话的进程：在进行想象性对话时，我尽量不使用评论，也引导来访者尽量不使用评论。比如，当他说到“我不知道他是不是想听这些，因为……”，我会巧妙地打断，并重新表述“我不知道你是不是想听这些，但是……”，这样可以保证来访者对对话的内容有深刻的体验，而且一般情况下都能引发一些改变。但是，当对话中出现某些新奇的内容时，就需要治疗师对这一段对话做一个小结或评论，通常可以更好地分析它的意义。为了做到这一点，我一般会邀请来访者坐到“观察者”的位置上（见图69-2），并跟他说“我想你身体的某一个部分也一定在听这段对话，而且就坐在这边的位置上……关于和的关系（来访者和死者），你注意到了什么？或者你观察到了哪些重要的内容？”尽管在规范的情绪焦点治疗中，来访者通常会被邀请回到自己原来的位置上再进行这一过程，但是事实上，回到自己熟悉的位置，会不自觉地将注意力指向“死者”，从而减少自我观察，倾向于集中注意力观察对方（例如，“他好像没有真的听我说”）。相反，当提供一个类似“元-位置”的观察者座位，来访者就会比较容易捕捉到关系的特征（例如，“我不知道当我还是一个小孩的时候，这件事在我看来是怎样的”），而且能够说出对自己的观察（例如，“我当时应对她的那段时间看起来真的很难熬”）。我会跟随着来访者的方向，在适当的时候做些解释，有时提供一些我观察到的现象，或是邀请来访者表达他观察到的东西（例如，“你注意到当他说到的时候，语调有点改变吗？你是怎么理解这一点的？”）。最终，我和来访者都回到原先自己的座位上，对本次会谈做一个结尾，或是进行哀伤辅导的另一个内容。

特殊处理

以上所描述的治疗图式大纲，需要做一些详细的说明。在这里，由于文章篇幅所限，我只对其中几点做简要说明，详细的文字资料和影像资料可以参见其他更详尽的解释（Neimeyer，2004；Neimeyer，Burke，Mackay&Stringer，2010）。

（1）运用声音的非言语意义： 在想象性对话中，治疗师通常能够注意到来访者比较明显的手势、表情和肢体动作，并在不做评论、解释的基础上，邀请来访者说说他自己是如何理解这一点的（比如，“你的手现在在做什么？你可以再做一次吗？你这样做是想表达什么？”“就是想碰到他，我猜。”“你可不可以直接对他说，我真的很想触碰到你，想见你”）。这段对话接下来就可以以这种新的方式持续下去。

（2）和来访者结盟： 如图69-2所示，当来访者在对话中遇到困难时，治疗师可以通过改变位置，蹲下来或跪坐在来访者身边，来给他支持。可以默默地注视着来访者，像之前一样继续（比如，“你能对他再说一次吗？坚强一点……‘爸爸，你当时没有陪在我身边’”）。同样，当来访者需要面对那些与死者的“未完成情结”时（比如情感虐待、身体虐待或性虐待），治疗师可以通过站在来访者身边来给他支持，和他一起面对来自对面的压力（比如，“试着告诉他，‘你再也无法伤害到我了’”）。我发现，治疗师和来访者之间的角度越小，我的位置所给予他的支持感就越强。也正因为如此，我很少和死者以这种方式结盟，因为它很容易被来访者知觉为一种“二对一”的攻击模式，让来访者陷入孤立。

（3）采访死者： 在了解了来访者比较适合的反馈方式之后，我们可以邀请来访者进行角色扮演，就扮演死者。这时，治疗师就可以采访“死者”，看他是如何看待来访者的能力、需求、特质或任何关系中重要的东西的（例如，“莎拉，在过去的几周里，我一直在和你的女儿瑞贝卡探讨你们的事，她有点担心如果她搬到另一个城市居住，而不是留在和你一起生活过的这个城市里，她会感觉到一种背叛，好像是抛弃了你。你是怎么看的？”或者“戴维斯先生，你认为你的儿子作为一个男人有哪些特质？你为他身上的哪一点骄傲？作为父亲，你想给他一些什么建议？”）。通过治疗师的提问（这些问题来访者本人是无法提出来的，而它们又有很好的治愈作用），来访者通常可以触及自己心中内化了的他人。

（4）与自我的其他部分对话： 除了与死者的想象性对话，来访者还可以与其他形象进行沟通，比如自我的另一面（她心中那个害怕的小女孩），高深的智者（上帝或者作为灵性追寻者的自我），甚至是他的症状（与他人格化的“哀伤”或“痛苦”进行对话，使用来访者的语言，试着更多地去了解她的角色和他人生的追求）。

（5）给来访者助力： 通过与来访者站在一起的支持性位置，治疗师可以征求来访者的允许，是否可以在进行想象性对话时触摸他的肩膀，因为这一动作可以让治疗师“代替”来访者面对具有转折性的、艰难的对话过程。这使得治疗师可以不用声音，而是以一种隐晦的方式来表达他的感受，或给来访者以暗示（例如，“当我把手放在你的肩膀上时，请让我为你做些什么，去感受一下我是否理解了你真实的情绪与感受。如果确实是这样，那么当我把手拿开时，你就可以继续说了，就好像你已经说过了一样”）。如果治疗师理解了来访者的情感含义，那么这就是一种促进双方互动的强有力的方式，使得沟通更加清晰而有深度（例如，“事实上，妈妈，我还是努力尝试着赢得你的爱”）。和所有治疗一样，陈述的长度越短，它的力量就越强。

（6）使用空椅： 有时也可以不让来访者坐到空椅上以死者的身份说话，治疗师可以简单地促进来访者从他的角度面对死者的个人独白（例如，“你需要跟他说些什么吗？你愿意现在对他说吗？”）。不让来访者坐到死者的位置上，可以有效地让那个位置保持沉默，这样反而更适合那些曾经遭受压迫或虐待的来访者，这样可以让来访者说出他的事实，而不是否认或受到惩罚。

接下来的这个例子，可以很好地呈现上面所述的步骤。

案例

玛利亚，45岁，因为长时间的轻度抑郁而寻找治疗，而抑郁已经成为她成年生活的最主要问题。尽管作为一位营养学家，她在事业上非常成功，但是她总感觉到不充实、孤独，很容易因为社交活动而产生被抛弃感，导致她的个人生活不是一个人读书，就是独自散步。尽管她20出头就和托尼结婚了，两人的婚姻生活中也很少有冲突，但她总觉得他俩的关系更像是“室友”，基本上无法缓解她在这个世界上的孤独感，即使她自己也说不上来哪里需要有所改变。

随着我们不断探索她长期对悲伤易感的原因（之前的多次药物治疗和婚姻咨询都没有什么效果），我们发现她在20多岁时度过了一段非常艰难的时光。当时她在意外怀孕之后流产，紧接着又决定终止第二次妊娠过程，因为玛利亚说她和托尼“都还没有准备好做父母”。我问她是否知道这个打掉的孩子的性别，我注意到她的眼睛饱含着泪水，艰难地说出“是个小女孩”。注意到她对这个孩子有很深的情感投入，我就试着问她是否给这个孩子起了名字。“奥利维亚”，她低声答道，20多年来第一次说出了她女儿的名字。她这么多年来体验到的强烈的抑郁情绪，一下子就变得清晰、好理解了，她的哀伤夹杂着对堕胎决定的悔恨与内疚，让她最终膝下无子。关于这个她和托尼决定不要的孩子、决定不让她来到世间的孩子，有太多的话想说，也有太多的话想对她说。我和她确认是不是这样，看到她缓慢而悲伤地点着头，我知道邀请玛利亚和这个从未来过世间的孩子进行想象性对话是非常必要的。

我站起来，拿起一条搭在椅背上的毛毯，把它卷成一个小捆儿，小心翼翼地放在玛利亚对面的空椅子的垫子上，用它来象征奥利维亚。“如果她能够听到，并理解你的话，”我问道，“你现在想对她说些什么？”轻轻地，玛利亚低下头，开始说：她能够感受到奥利维亚当时的无助，是那么毫无准备，而后她沉默了几秒钟。举起右手摸到她的喉咙，她说道，“我感觉非常……对这件事很压抑……我对于成为父母想得过于完美了，好害怕承担起责任……把这个问题交给托尼来做决定会更容易，我也就听从了他的意思。但是从那以后，我就不得不一生背负着这个决定。”为了促使她走得更远，我说道“我不得不和这个决定一起生活，而不是和你一起生活”。玛利亚明显开始掉眼泪，对这句话做了一点修改，对奥利维亚说，“我不得不和这个决定一起生活……我更愿意和你一起生活。”

接下来，我让她和她女儿说说，她愿意为女儿做些什么。“深爱你的父母，”她答道，“深爱你，但却恐惧做你的父母。我当时好害怕自己不是你需要的母亲……但是我仍然爱你。”我把它改成了现在时，“我现在也深爱着你。”玛利亚又动情地重复了一次，然后犹豫了一下，又说，“我本可以带你来到这个世上……但当时我也有我的需求”。为了鼓励她说出这些需求，我列举出了她想对女儿说的自己的需求，“得到支持，在婚姻关系中得到足够的承诺”。“但是托尼，”她说道，“托尼其实已经下定决心了……而我也跟着做了同样的决定。”看着我的眼睛，她打破了想象性对话的模式，一边悲伤地点头，一边开始评论，“如果在我们很贫困的情况下，抚养一个急需呵护的孩子，对我们任何一个而言都是做不到的。”“比如奥利维亚，”我补充道。“是的，”玛利亚点点头，“对我们双方也是。”

转换到观察者的位置来重新分析这些体验，玛利亚将她的堕胎决定与22岁时自己的个人经历联系起来。当时，她是一个被“各方面都很不负责任的父亲”抛弃，由单身妈妈独自抚养长大的22岁女孩，很不幸，无法承担起抚养那个孩子的责任。她回想起，当时她不小心失去了第一个孩子时，托尼因为工作出差不在身边，而且“他似乎从来都体会不到，失去这个孩子对我来说意味着什么，他全程就是不在场的状态”。22岁的玛利亚说到，“我对此很愤怒，所以和他的距离有些疏远，但他似乎很享受这种距离”。“所以即使你和托尼之间产生距离，你还是给了他所需要的东西”，我说道。玛利亚皱起眉头说道，“也是我想要的。”我们接下来又探讨了，玛利亚害怕抛弃而选择与别人保持距离的自我保护方式，这种模式在她一生中是如何发展的，最终以极大的空虚感作为代价。之后，45岁的玛利亚和22岁的玛利亚做了更多的空椅技术练习，话题进展到深度的自我共情，如何面对她关于丧失而产生的哀伤，以及如何以一种更“开放”的角度认识她与别人关系的亲密程度，特别是她的婚姻关系。

结语

因为一个生动的体验性干预，需要即时邀请到脆弱的死者和治疗师，以及来访者自我，所以空椅技术需要治疗师的经验和敏锐的洞察力，这样才能用艺术性的手法，引导想象性对话达到一个令人更为满意的结果。由于空椅技术使用过程中的情绪会很强烈，所以我们应该首先确认咨询双方是否建立了强大的治疗联盟，此外来访者是否展现出能应对高强度情绪调整的能力，并且在其他内容中表现出想要寻求意义的诉求。想象性对话在哀伤辅导的循证治疗中扮演了重要的角色，其疗效已经在随机对照组实验中得到验证（Shear，Frank，Houch&Reynolds，2005），而且像自我的对话理论一样，在哀伤辅导中有很重要的实践意义（Neimeyer，2011）。在治疗师接受了充足的训练和点化之后，如果再辅以来访者的勇气和开放性，那么空椅技术就可以很好地促进来访者自我与死者的治愈性对话（即使对方已经安息于地下）。

第70章　生命印记

罗伯特·内米耶尔（Robert A.Neimeyer）

适用人群

那些重新建构了与死者的持续性联结的青少年和成人，可以从生命印记这一技术中有所收获。但是，对于那些刚刚经历丧失、还在痛苦挣扎的个体而言，使用这种技术就有点早了。

描述

某种意义上讲，我们都有“被合成的人格”（pastiche personalities），我们身上都可以折射出其他人的某个部分、某一点。我们在不知不觉中，将他们的个性和价值观，吸收、同化成我们自己身份的一部分。这种“继承的基因”，可以在很大程度上重新塑造我们，无论这个“基因”来自父母，还是导师、朋友、兄弟姐妹，甚至是我们深爱过而又最终失去的孩子。这些生命印记不一定是积极的：有时我们的自我贬低、不信任、恐惧和心理上的疏远，都来源于关系对我们的影响，而现在它已经内化成了我的一部分。当我给丧亲者进行心理治疗时，无论是个体咨询还是团体咨询，我通常会引入Vickio（1999）的生命印记概念，并把它延伸到家庭作业中。事实上，它很适合作为家庭作业，或是团体治疗中的小组练习，以及工作坊的一项议程。要实施这项技术，需要鼓励来访者试着回忆那些他们深爱过而又最终失去的人，在头脑中追溯那个人在生命各个阶段的生命轨迹，为每一个阶段写一个词语、一句话，或是一段文字（把这一部分布置成家庭作业也是可行的）。在来访者进行深入思考之后，我会邀请团体治疗中的参与者和他们的组员互相讨论自己观察到的内容，或是邀请个体治疗中的来访者和我一起讨论。思考的基本框架如下所示：

我想要追溯的那个给我留下生命印记的人是：______

这个人给我留下的印记有：

我的特殊习惯与姿势：

我说话、与人交流的方式：

我的工作和以前的生活：

我对自己和他人的认知：

我基本的人格特点：

我的价值观与信念：

我想要肯定并继续发展的印记有：______

我想要放弃或改变的印记有：______

我发现，上面最后两个关于生命印记的提示句，有时可能会出现相互矛盾的情况，因而即使是一个很有爱的形象（例如，一个奉献的母亲），也可能表现出某种来访者很想在自己的生活中摆脱的特质（例如，那种自我牺牲的倾向）。在某些极端冲突的关系案例中，比如一个严厉而拒绝的父亲，来访者可能会发现一种“负面的生命印记”已经在很大程度上塑造了他自己，尽管这种榜样是他“不想成为的”。但是就像照相底片一样，这些印记对于来访者后期自我建构的影响力丝毫不会减小，“反向的榜样”会伴随他一生。

通常情况下，来访者都会觉得这个练习很有效，可以增强自己与死去爱人的持续性联结，同时向他传达一种信息：好像这个人还活着，以另一种方式，用来访者自己的生命去演绎。此外，在接下来的分享阶段，特别是在团体治疗中，来访者讲述所爱之人的故事通常能带来他们对自身的肯定和喜悦，也会引起其他组员的共鸣。但是，当追溯的印记是消极的时，我们可以将关注点聚焦于来访者希望改变的内容上，这反而形成了一种治愈仪式。所以，当来访者放弃了一个对他影响很大的、消极而矛盾的印记形象后（比如一个曾虐待或忽视自己的父母），治疗师应适当做一些特别的关注和处理。一般而言，在这种情况下，建议治疗师和来访者多花一些时间，讨论这个矛盾的生命印记让他体验到的冲突感。

案例

治疗师在一个家庭治疗中使用了生命印记技术，邀请克里斯蒂娜和她已经成年的女儿纽莉娅，分别用几分钟时间写下家中刚去世的男主人约瑟（克里斯蒂娜的丈夫，纽莉娅的父亲）对她们个人的影响。在治疗师提示之后的分享环节，纽莉娅非常专心地听着母亲克里斯蒂娜的描述：克里斯蒂娜现在心中充满了丈夫留给她的自信与坚强，她的丈夫在她非常沮丧、缺乏自信的时候，全力支持她继续深造并考取一个更高的学位，而且即使在他们失去了第一个孩子后，约瑟依然深深地爱着她，这给了她希望，给了她再尝试孕育一个新生命的勇气。纽莉娅受到了克里斯蒂娜的鼓舞，诉说着她想要再次尝试建立一个家庭，由此联想到爸爸在她小的时候讲的那些幽默的故事和回忆，以及在爸爸临死前脸上那种为女儿骄傲的神情，给了她信心，她相信自己可以充满热情地去追求她的人生目标。尽管两位女士都以泪洗面，但她们互相凝望的眼神和温暖的拥抱，让我看到约瑟好像现在就在他们身边。

结语

将自己与死者的联结用写作和分享的方式呈现出来，已经在哀伤辅导的叙事性治疗中得到验证（Neimeyer，1998；Neimeyer et al.，2009）。在使用生命印记这一技术时，治疗师应该注意来访者是否是用一两个词或短语来完成家庭作业的写作部分的，然后在小组分享时开始逐渐融入，乐于表达。这通常意味着，来访者开始从哀伤过渡到颂扬了，虽然还会有一些细节需要注意，但这通常提示我们，可以通过邀请来访者记日记或参与引导性分享，来达到更有效的治疗目的。同样，我发现当来访者刚刚失去一位因衰竭性疾病去世的爱人时，生命印记对他会更有效，因为它可以将来访者的注意力从严重的疾病问题上有效地转移到对死者生命遗赠的欣赏上。最后，有些来访者还更进一步地发挥这一技术，把它作为一种“访谈”结构，去记录所爱之人对其他亲朋好友的生命印记（影响），这一做法极大地延伸了死者对这个世界的影响。赞颂我们所爱之人的生命，以及他对世界的遗赠，有助于缓解大部分来访者的哀伤情绪，并帮助他们聚焦于人生的目标和社会活动，同时将他们与逝者联系在一起。

第71章　从悲伤到遗赠

托马斯·奥汀格（Thomas Attig）

适用人群

任何因丧亲而生活在悲伤中的成人或青少年都适合本技术，无论是刚刚经历丧亲，还是多年以前。如果来访者经历过非常严重的丧亲，比如逝者死于某种创伤情境中，或来访者与死者的关系非常差（不仅限于虐待），那么我们可以首先考虑使用这一技术。

描述

有关死者的记忆，对于丧亲者在哀伤中重新认识世界会起到至关重要的作用。它可以被看作是这个世界对来访者的提醒，无论他们走到哪里都需要记住他们的爱人。有时，即使是清醒地躺在床上，回忆也会像潮涌一般侵袭意识。有时，他们会仔细回想，希望能回忆起什么，或者能够从回忆中领悟到什么。通过回忆，他们希望能够从丧失中找到意义、他们所爱之人的人生价值、自己与死者的联系意味着什么，以及他们个人、家庭和社区对于丧失和与亲人分离的意义。

如果丧亲者能记住的话，他们会非常珍惜他们对所爱之人的回忆，以及爱人的遗赠，因而，回忆不起来反而增加了他们的分离感，让他们陷入失去爱人的痛苦之中。世界对死者的沉默，或者在某些情况下刻意保持的沉默，会持续不断地增加丧亲者的痛苦，好像是在暗示他们：根本没有人注意到死者，死者很容易被遗忘，因而整个世界都显得冷漠而无情，把丧亲者一个人隔离在哀伤之中，这再一次加剧了他们的分离感，所以，当他们默许这种沉默，甚至是被剥夺了这段回忆时，就会感到内疚和自责。

记忆将过去的种种带到当下的意识中。有意识的回忆与分享，让当下的生活更加丰富。在记忆中，丧亲者可以与生命中最美好的事物建立联系，找回爱人的遗赠并好好珍惜，感受到爱别人的温暖，也体会到被爱的温暖，以感激而愉悦的心情再一次与心爱的人相见。

当所爱之人离去时，丧亲者需要重新认识这个世界，纠结于如何在世界上自如地生存（灵魂工作），如何改造自己的日常生活，以揭开人生故事的新篇章（灵性工作）。他们重遇死者的灵魂与灵性，被世间的万物所环绕，任何事物、地点、实物、音乐和社会背景都置于脑后。他们重新面对自己，用新的方式去认识自己是怎样的人，被哪些人所影响，自己与所爱之人的相似之处，包括动机、性情、渴望、兴趣、价值观、行为、习惯、灵魂、灵性，以及志向。

具有讽刺意味的是，丧亲者在思念所爱之人时，总是同时回忆那些他们共处的环境，或是那些在内心深处的地方，这样他们就能感受到与死者的联结。他们曾一起体验悲喜的地方，不仅能够提示当下的分离，还能唤起爱人的人生故事、他们的性格特点、他们是如何保护并改变自己和家庭的。如果丧亲者能够从分离的痛苦中逃脱，他们就会想念与死者的深层联结，以及对死者的爱。但是如果他们选择不逃离，而是回顾过去，他们确实又会与死者建立联结，但这种深爱引发的分离痛苦又会不断袭来。在他们面对积极回忆背后的那些分离性悲伤并不断深入的同时，他们可以重新认识自己，收获死者留下的丰富的遗赠，包括：珍贵的回忆、物质遗产、精神的或灵性的教训，以及对人生的影响。

我所推荐的这一技术，会邀请来访者回想从悲伤到遗赠的体验。这一练习，我在工作坊做小组辅导时已经使用过多次了。首先是意象引导与反思，随后是小组讨论，再到大组讨论，不断增强对死者回忆体验的多样性，为来访者展示从痛苦的分离回忆，到收获丰富的前人遗赠是可能的。这一练习也可以被简单修改，应用到个体咨询中，此时就是先做意象引导与反思，然后和治疗师进行讨论。

（1）准备： 首先我会在适当的时候，让组员将注意力从我的声音转移到对自己的关心和注意上。然后我告诉他们：稍后我会邀请大家回想，世界上那些能够提醒你所爱之人已经离世的事物。在那之后，请大家选择一位组员和你一起讨论和分享。现在，请你们找到一个舒服的姿势，闭上眼睛，将注意力集中到你的呼吸上，越来越集中，越来越放松。

（2）关注一个特定的人物： 首先，邀请组员回想一个曾经很亲密、但现在已经离世的人。我会邀请每个人在头脑中回想这个人的画面，回忆得越生动越好。我鼓励组员先将与死者的问题或嫌隙放在一边（提醒组员：毕竟我们所有人都是处在不完美关系中的不完美的人）。相反，我鼓励组员回想所爱之人曾为之做过的最好的事，他最珍贵的、最不可替代的品质是什么，你最感谢、最为之感动的是什么，或是最想念他的什么。

（3）召唤悲伤： 一旦组员在头脑中回忆起所爱之人，我就邀请他们回想：当时爱人刚刚去世、自己回家参加葬礼或纪念仪式的情景，回想自己和死者在熟悉环境中的日常生活，面对从此要与死者分离的未来生活。我邀请他们回想自己仍要继续生活的地方、要相处的人、要过的生活，以及所爱之人留下的东西：私人用品（例如，他每天使用的物品或衣物）；他生前喜欢的东西、一起工作过的人、送给自己的东西；家里或远离家的地方；家庭成员或朋友；他生前热衷参加的活动；死者生前的责任、希望与梦想。我邀请他们回忆这些东西，第一次引发他们意识到死者已经不在的情景。而且，我邀请他们回想自己的悲伤，以及悲伤让他们如何面对这一切。

（4）关于引发分离痛苦的一件提示物： 接下来，我请他们回想一个特别的事件、地点、人，或是生活中极具挑战、难以面对的某一点，因为这一点会极大地提示来访者与所爱之人已经分离。我邀请他们回想，当他们第一次遇到这种被提示的情景时，对分离痛苦感受的强烈程度。

（5）从悲伤到遗赠： 在完成以上这些步骤之后，我邀请他们尽自己最大的努力，从悲伤的痛苦之中去寻找那些关于事件、地点、人或生活中的某一点的回忆。“为什么你的所爱之人很关心这一点？”“你的所爱之人是如何将他的灵魂或灵性投身于此，并试图改变他的？”“它是如何提示你所爱之人的人生故事的？”“它是如何提示你，那些和所爱之人在一起的、最珍贵、最愉快的回忆的？”它是如何提示你，去发现所爱之人留给你的那些实际的、灵魂上的或灵性上的遗赠与礼物？“它是否给了你某些人生教训，或是改变了你和你与所爱之人一起走过的人生？”

如果来访者在此过程中深有感触，我会邀请他们先暂停一下，感谢所爱之人留给他们的珍贵礼物。我告诉他们，在几分钟之后，我会请他们睁开眼睛，和另一位组员一起分享这段体验中的想法与感受。当我让他们张开眼睛时，我感谢他们所做的努力。接下来，请他们两人一组，根据如下几个问题讨论这一段体验：“你头脑中回想到了哪些事件、地点、人物，或生活的某个方面？”“除了分离的回忆，你头脑中还出现了哪些回忆？”“重拾这些回忆，重新认识他们留下的美好、教训和遗赠，重新与他们建立联结，对你而言意味着什么？”

案例

在一次工作坊的练习中，一位中年女性玛丽希望分享关于她脖子上戴的小盒式吊坠的故事。我欣然邀请她分享，她说她和母亲的关系非常混乱，她一直觉得她的母亲没有像爱其他孩子一样爱她。

一年之前，玛丽的母亲由于与癌症的长期斗争，而精力衰竭，奄奄一息。当玛丽陪伴在母亲的病床前时，母亲承认自己和女儿的关系曾经在很长一段时间内存在问题，但母亲坚持认为，每一个孩子在她心里都有一个特殊的位置。玛丽很难相信这一点，但她不想在这个时候还和母亲争执（就像她从前一样）。当时，母亲让玛丽回想她俩曾经在一起的生活时，玛丽也默许了。母女俩在一起追忆了许多重要的时刻，比如玛丽的成长历程、如何步入成人期、建立自己的小家、曾经的欢笑与泪水。在一段“神奇的对话”之后，母亲摘下了在脖子上佩戴了多年的小盒式吊坠，并把它放到了玛丽的手里。玛丽被这一举动深深触动了。

在母亲死后，玛丽发现自己很难面对这个吊坠，因为它一直不断地提醒着玛丽：母亲已经永远离开她了。玛丽偶尔会佩戴一下吊坠，但一般是在不情愿的情况下戴上的，而且通常是在痛苦之后。几个月前，玛丽突然很想知道母亲在小盒式吊坠里是否藏了什么东西，所以她决定打开看看。打开后她发现，吊坠里有一张自己小时候的照片，她那时还有卷卷的金色头发。这么多年来，玛丽一直质疑母亲是否真的爱她，而母亲却一直将玛丽童年的记忆装在小盒吊坠里，放在胸前。玛丽说，现在她每天都戴着这个吊坠，但并不会陷入与母亲分离的悲伤旋涡之中，而是重新认识到母亲是如此爱自己，即使是在两个人发生冲突的时候。

结语

随着工作坊参与者自由讨论的进行，他们通常会从回忆分离痛苦时的悲伤甚至是哭泣，过渡到回忆珍贵记忆和珍贵遗赠时的微笑，甚至是大声欢笑。虽然像玛丽这样的案例不多，但是几乎所有的来访者都报告说，自己重新获得了死者留下来的宝贵遗赠。

我一直认为，对于丧亲者而言，最难的、同时也是最有收获的事情，就是从分离状态的爱过渡到当下存在的爱（Attig，2000）。正如这一技术所描述的，帮助哀悼者从分离的悲伤中过渡，是帮助他们完成生命转换的关键一步。

第72章　时光文档

托德·霍赫贝格（Todd Hochberg）

适用人群

本技术适用于那些正处于人生转折阶段的来访者，特别是那些正在与严重的疾病抗争、已经奄奄一息的人，或经历丧亲的人。然而，使用这技术重拾逝者的遗赠并不能替代专业的心理咨询，特别是当来访者被强烈的悔恨困扰，有个人或家庭的冲突或是患有复杂性哀伤障碍时。

描述

遗赠是指逝者留给家人、社区、科研事业或社会的东西，通常是某种成就、价值观或继承。我们制作遗赠传承的时光文档时，通常会引导来访者回顾自己的一生。我将遗赠工作（legacy work）视为一个人在经历人生转折阶段时，一种个人的、情绪的以及精神层面的探索：人生故事通常使用隐喻来警醒世人，反思我们是谁，我们的价值在哪里。我的工作中很重要的一部分，就是与临终的人在一起。试想一下，当一个人的世界被严重的疾病所摧毁，正在向死亡一步步走近时，意义寻求（meaning-making）的价值到底是什么？此时，讲诉人生故事也许有助于建立更好的治疗联盟。因而，遗赠就好像是犹太传统中的伦理意志（ethical will），传播价值观、与爱人相关的情感馈赠（Baines，2002）。

这项活动也同样需要特定的仪式，因为它可以重新构建或转换一种体验与视角，并开启一扇大门，开始整合那些有挑战性的情境与感受（Harvey，1996；Sontag，2003）。

通常我会在治疗中使用时光文档。作为故事讲述者，照片是帮助进行个人陈述和情感表达的重要助力。图像最终会作为情感与记忆的试金石，找出那些特定经历或转折阶段的重要时刻；这种方式在一段时间后，会有助于一个人的情感治愈（见图72-1）。

图72-1　鲍勃

视频的使用可以给来访者（临终的人）一个机会，去表达、被倾听，在一个合适的时机、一个有支持的温暖的空间，去分享他们想与家人或朋友说的话。视频可以开启几个简单的开放式问题，然后引发来访者的深入思考。我的方法就是同时记录下来访者的想法与感受，有时来访者会需要一些准备的时间，在这种情况下，我会提供几个问题邀请来访者思考。这些问题都是根据来访者的个人特点调整过的，并且要有足够的宽度，让来访者有所思考、可以深入任何他想谈的内容。

这里举几个例子：

·能和我说说你自己吗？

·生活中最让你有激情的事情是什么？

·今天或当下，对你而言最有意义的事情是什么？

·请描述一下你的家人、他们的关系以及有哪些重要的人？

·自从你生病之后，你的生活发生了哪些改变？今天呢？

·在你生病的这段时间，发生了什么重要的事？

这些问题的答案会促进来访者与治疗师的讨论，会比预先准备的问题内容更加多样化。这些故事通常会引发来访者向治疗师讲述自己当下的状态和遇到的挑战。

接下来，需要安排2~3小时的会谈时间来讨论“时光文档”，可以是在一次咨询中，也可以分两次完成。汇集了各种照片的小相册和剪辑过的视频文件，会在下次会谈中交给来访者，然后咨询师和来访者可以就此展开讨论，这段讨论也可以看作是建立治疗联盟的好机会。观看和倾听自己的影像与声音，可以帮助来访者进一步表达个人的真实情感，从而促进新的自我发现、认同自己的价值，并在建构的过程中感受到喜悦与自豪。看到这些珍贵“文档”的家人和朋友，也能帮助来访者从一个新的角度去审视他的人生，通常会促使来访者增强与家人之间的关系，在这个人生的关键时刻寻找到新的意义。这是来访者的权利，也是他的财富。

案例

鲍勃是一位46岁的癌症患者，他已经历两次癌细胞转移了，这次是转移到肺上，目前正在接受化疗。两年半之前，他被诊断患有癌症，通过当时向医生的咨询了解到，他自己可能活不过一年了。他选择制作时光文档，决定拥抱他所经历的所有事情，以及他生命中出现的每一个人。一开始，鲍勃就温柔地跟我讲他深爱了17年的妻子阿德里亚娜，以及他们收养的两个分别为12岁和11岁的孩子。我们在他家的餐桌边，一边讲故事，一边不断传出阵阵的欢声笑语。孩子们看到摄像机都很兴奋，很快把我当成了来做采访的人。孩子们虽然有点害羞，但还是坚定地向父母询问了他们之前从未问过的问题：自己的过去、他俩的关系以及他们与父母之间的关系。之后，我们讨论了鲍勃长期以来生病的状况，以及这对家庭的影响。在姐姐梅丽莎（鲍勃的女儿）的鼓励下，博比（鲍勃的儿子）承认他很害怕爸爸现在的样子，因为爸爸两周前刚从医院做完手术回来。他脖子上深深的伤口十分明显，甚至改变了鲍勃的容貌。儿子博比转向鲍勃，用一种温柔、心疼、抱歉的语气说：“我并不恨你，我只是好害怕。”在另一次单独的会谈中，鲍勃说道：“我小的时候，我的爷爷教过我很多手工活儿，我会修好多东西，做很多技术活儿。在那之后，我的爸爸也教过我很多东西……我到现在都收藏着我的第一辆车（一辆1969年的普利茅斯Road Runner），而且我一直梦到我和博比一起做这些手工活儿……知道这个梦也许永远不会实现，真的让我很伤心。我曾经设想过很多事情，是我要陪儿子一起做的……但是现在，我什么也不能做了。”鲍勃眼里泛着泪光，说他很害怕自己没有办法参加女儿的婚礼，不能牵着她的手走过教堂。

在这之后，全家人一起欣赏这些照片和视频，过程中他们时而微笑、时而笑得合不拢嘴、时而忍不住哭泣，持续了大概45分钟。在DVD播放结束之后，客厅一下变得异常安静。然后，鲍勃开始忍不住咧嘴笑，说着“我不知道我还有一辆Road Runner呢”！然后，我看到女儿梅丽莎安静地从摇椅上站起来，表情严肃，走到沙发边依偎着鲍勃，把头放到爸爸的肩膀上，让爸爸的手臂环绕着自己。

鲍勃还和我分享了很多孩子的事和自己即将离开人世的事情，但是他一直没有直接和孩子说过自己即将去世的事情。不过他也向我表示，想把我们的会谈当作一次疏通，借着这个机会和孩子谈谈会更容易（后来他向我解释：自己作为父亲，在那段时间没法直接和孩子说自己就要死了）。孩子们和爸爸更亲近了，开始沟通，并开始探索他们未知的关系领域的话题。他们也都表示，自从鲍勃两年前被诊断为癌症以来，家里从未像现在这样温暖过。就在鲍勃死后，一家人还会时不时地一起回顾这些照片和视频，来重温那些和鲍勃一起度过的宝贵时光。他们在鲍勃的葬礼上也播放了这些照片和视频，来表示对鲍勃深深的爱。现在，也就是鲍勃死后四年，阿德里亚娜谈到，每次观看DVD和听到鲍勃的声音，都让她心里感到安慰。

查找关于鲍勃的视频剪辑，请登录www.momentsheld.org （见图72-2，图72-3）。

图72-2　当我醒来时，我不知道接下来会怎么样。我试着珍惜当下的每一天

资料来源：Photograph copyright Todd Hochberg.

图72-3　我出门时，喜欢和我的两只小狗一起散步。一只叫布朗尼，是金毛猎犬；另一只叫莫莉，是短毛牧羊犬，它俩现在都埋在这里

资料来源：Photograph copyright Todd Hochberg.

结语

作为传统治疗形式的补充，遗赠工作对于临终的人和丧亲者都是十分有效的技术。家庭活动的累积，对于来访者而言是十分可贵的。寻找家庭所需这一“工程”，不仅可以转移家庭沉浸于疾病死亡的注意力，还可以加强家人之间爱的联结。对于那些十分害怕一个人面对死亡等问题的来访者而言，遗赠任务（比如日记）可以很好地引导这一过程。正如鲍勃所说的“我们都被建议去记日记……但是面对整页整页的白纸……我自己一个人实在无力完成”，而且“我很喜欢时光文档这种形式……都是发自我内心的想法……要不然我们肯定做不到，无论是面对我的孩子还是其他人。我们一起度过了很多欢乐的时光……非常珍贵……我想在我死后，他们也会有一点回忆，而不是一无所有……否则我会担心自己什么都没留给他们”。

第十三部分　修订目标

第73章　为哀伤历程中的自我照顾设定目标

劳拉·霍尔科姆（Laura E.Holcomb）

适用人群

大部分丧亲的成年人能从某种形式的目标设定与活动安排中受益，尤其是那些丧偶或经历复杂哀伤的人。然而这些技术对儿童的可行性较低，也不太适合那些有足够自我照顾能力的人。

描述

失去所爱的人，强烈的哀伤甚至会使最基本的自我照顾成为一种挑战，例如：维持日常卫生、饮食或睡眠。自我照顾对于健康管理很重要，例如不能自我照顾的Ⅱ型糖尿病人会忘记血糖监测，高血压病人会忘记按时服药，此外，这些人还会回避日常的社交活动。

有两组在自我照顾方面存在特殊困难的哀悼者：一组是失去配偶的哀悼者；一组是伴有复杂哀伤的哀悼者。丧偶者挣扎在已故伴侣曾承担的责任中，他们努力做家务、维修设备、准备饭菜、支付账单等，他们回避那些自己曾经热爱的、与伴侣一起做过的事情。另一组伴有复杂哀伤的人，他们与健康的非哀悼者相比，更不愿意参与社交、进餐、外出、工作（包括家务事或志愿活动）、锻炼等活动。

对于哀悼者来说，自我照顾的挑战就像滚雪球一样越来越庞大，让他们无法承受。治疗师要帮助这些哀悼者减少这种挑战，使自我照顾成为他们可以掌控的事情。为此，治疗师要指导哀悼者制定合适的自我照顾目标，并监测目标的进展，提供相应的支持来维持这个目标。

下面一系列的步骤或许对那些正在经历哀伤的人有帮助：

（1）明确自我照顾中的问题： 在首次访谈中，询问那些重要的自我照顾行为，例如饮食、个人卫生、睡眠情况、社会交往、慢性健康问题以及家务管理等。如果需要进一步的信息，可以让哀悼者对刚刚提到的行为的频率做一个记录。尽管对于那些丧亲早期正在经历强烈哀伤的人来说，做记录是一项令人望而生畏的任务，但对于很多人来说，做记录本身就是一种有益的干预，它使记录者更关注自身的行为，期待将记录反馈给治疗师，而这会导致行为的改善。

（2）为自我照顾中的问题排序： 帮助哀悼者决定哪个问题是急需解决的，从任何一个可能在短期内造成严重危害的问题开始。

（3）一次关注一个问题： 如果有很多问题烦扰着哀悼者，他可能无法将注意力集中到一个问题上。此时，将这些问题挑出，重新考虑。

（4）选择一个合适的目标： 这个目标应该是哀悼者向前迈出一小步就能够实现的。他们应该了解要想实现这个目标他们需要成功地采取什么行为。如果有很多选择，询问他们在现阶段哪个目标最容易实现。

（5）精心措辞，说出目标： 由于哀悼者能掌控的只有他自己的行为，因此可以用“我会……”这样的句式开始这个目标，在目标的陈述中，要明确他们要进行的特定行为、持续的时间、行为再次出现的时间及频率，明确怎样才算完成了目标。好的目标是这样的：“我会每天至少给一个朋友打电话”“我会在每隔一天的下午3点绕着社区散步”。不好的目标是这样的：“我尽量多睡会儿”“我尽量多出门”。[这些指导大致遵循SMART原则：确切的细节（specific），可测的方法（measurable），可实现的目标（achievable），有相关性（relevant），有时限的时间（timely）（Sage et al.，2008）。]还可以考虑运用“执行意向”（Implementation Intention）的目标格式，即“如果遇到情况x，我会做y”。这里的目标与某个情景相关联（Gollwitzer&Oettingen，2007）。例如：“如果有人打电话邀请我出去吃午饭，即使我认为自己不是一个好的陪伴者，我也会接受。”

（6）考虑可能的障碍： 考虑如何预防和处理实现目标过程中可能出现的障碍，这会增加成功的可能性。

（7）监控进展： 为进步提供奖励。必要的话，调整目标，排除障碍。

案例

杰姆，69岁，在家庭医生的建议下来做哀伤治疗。和他一起生活了44年的妻子帕蒂，两个月前死于老年痴呆症。在妻子去世前的两年中，由于无人做饭，又要照顾妻子，他只能每天叫外卖，也没时间再和朋友打高尔夫球。因此他重了50英镑（22.68千克），最近又被诊断出患有Ⅱ型糖尿病。

帕蒂去世后，杰姆才发觉自己心中强烈的哀伤。偶尔他会觉得帕蒂只是短暂的离开，然而她的身影不再出现，自己作为照顾者的角色也消失了，这让他很失落。他每天大部分时间都在看电视，只吃那些高脂肪、高热量的外卖和熟食，并通过频繁地打盹来逃避自己的痛苦和孤独。他很少出门，也不测量血糖，不记得吃降糖药，他最近的血糖水平为8.3，这使他意识到自己的血糖太高了。

杰姆明确了他要解决的问题：肥胖、不健康的饮食、过度睡眠、不按时服药、缺乏锻炼和社会交往。然而，他觉得困难重重，不知从何处着手。治疗师建议他就从按时服药开始，因为从目前来看这是最具威胁性的问题。杰姆也认为这是一个好的开始。他们一致决定的第一个目标是“我回家后，把药从浴室的药柜拿到厨房桌上的篮子里。”这样更容易看见，以提醒自己吃药。这时，他想到一个可能出现的问题，他回家后或许会忘记拿药。为此，治疗师写了个备忘签贴在他的包上。

在后来的会面中，杰姆说他已经将药拿到厨房的桌子上。每天早上在桌边喝咖啡时，都能提醒自己不要忘了吃药这件重要的事。可是，过了几天，他忘了下午服药，因为他一直坐在沙发上看电视，看不到厨房里的药篮。他和治疗师一致同意再加一个目标：“我今天回家后要把闹钟放进盛药的篮子里”（又写了个备忘签），“每天早上吃药时，我会将闹钟调到下午四点，以提醒自己按时吃药”。

在接下来的治疗中，杰姆和治疗师会把每次会谈的时间部分用于制定目标，部分用于讨论他关于丧失和改变的感受，帮助他从先前照顾妻子的经历和妻子的逝世中寻找意义。后来，他能定期约朋友打高尔夫球、坚持记录血糖、请家庭医生推荐营养师、参加烹饪班并开始准备更健康的饭菜、减少睡眠和打盹的时间，他的体重开始下降，血糖水平也改善了。伴随每个目标的出色完成，他不再彷徨无措，他相信自己能更好地应对持续的忧伤。

结语

第74章　定义自己，展望自己

维基·巴塔哥塔克斯（Vicki Panagotacos）

适用人群

本技术适用于伴侣离世18个月后，依旧很难重建自己生活的人。由于这项技术与催眠和幻想有关，所以不建议用于有精神病史的人，除非治疗师有临床经验。

描述

随着时间的流逝，生者的注意力已从首次丧失转移到无以计数的二次丧失上——那些自己习以为常的伴侣在生活中承担的角色。他们为填充这些角色而努力，同时又感受不到生活的意义，常会因此而陷入绝望的旋涡。哈里斯（Hollis，1996）说，一旦我们意识到生命可以失去幸福但不能失去意义时，我们就不得不开始重新想象自己。而就是在这个重新想象的过程中，很多人需要他人的帮助。从理智上说，当事人知道他该做什么，但他们却无法想象自己正在做那件事情的场景，而这并非因为缺乏想象。每个丧亲者都是一位幻想家，问题是他们将自己的能力用错了地方，因此看不到新的愿景。这项技术的目的就是为当事人提供一种工具，通过引导性想象挖掘出他们独立的身份，形成自我控制感。

第一次会谈为两个小时，当事人需要填写时间表及年龄，并对自己最好/最坏的生活体验进行简短描述。这些描述将会形成治疗师每次做引导性想象时的选择。除了第一次会谈，其他会谈持续一两个小时。

会谈1~3：

治疗师通过让来访者回答四个问题，帮助他们展现并发展出独立的自我：①你希望你的生命中拥有什么？②你希望生命中放弃什么？③在你拥有的东西中，什么是你想丢掉的？④在你拥有的东西中，什么是你想继续维持的？我使用了一沓展示纸，并在每张纸上写一个问题。刚开始时，当事人经常对第1、2个问题做出很笼统的回答。（例如：“我想感觉更好”或“我不想要这种感觉”）因此，我从第三个问题开始引导——在拥有的东西中，什么是他们想丢掉的。到第三次会谈结束时，当事人已深陷其中，开始积极地思考并回答所有的问题。最初的几次会谈，要留下几分钟让当事人放松，并通过连接他们有待发掘的早期童年经验，运用引导性想象对现在的紧张情绪进行疏导。

会谈4~8：

在第四次会谈中，我们把最终的清单给当事人，清单上是他们曾经说过的想要在生命中拥有的东西，也包括从问题2、3、4的答案中转换过来的（例如：将“我不想动”转变为“我想待在我生活的地方”）。将大的目标分化成小的步骤，每周的作业从一个小的步骤开始。通过故事、隐喻、直接或间接的提示进行30分钟的引导性想象，以支持他们完成清单上的项目和家庭作业，同时也能帮助当事人解决他们的需求和担忧的问题。通过这种方式引领当事人一步步深入，在付诸行动之前对他们所期望的结果进行预演。

案例

会谈1：

19个月前，爱达的丈夫离世，为她留下两个年幼的孩子，分别为9岁和11岁。爱达在婚前有一份不错的职业，她工作了将近12年。丈夫离世后，她变得孤僻，连照顾孩子都觉得吃力。现在她正经历着莫大的悲恸，丝毫都不想打扮自己。她以前所在的哀伤小组中，有一位朋友推荐她来见我。在会谈中，她告诉我家中大大小小的事都由丈夫做主，他把家里照顾得很好。爱达的时间线显示她之前没有未解决的哀伤，也没有童年创伤。当我开始讲解我们的治疗过程时，她声称“我不知道我想要什么，这就是我来这里的原因”。我告诉她丧亲者通常都会这样。我们继续刚才的问题，询问她在目前的生活中想丢掉什么。她说她想消除对未来的恐惧，尤其是那种自己是否有足够的钱生活下去的恐慌，还有自己能否找到工作的焦虑。接下来的会谈，我们集中在那些她想丢掉的东西上。当还剩下几分钟时，我问她是否愿意闭上眼睛，来放松，来想想。她同意了。下面是这次使用的一些引导性想象。

我想知道你是否愿意回到那个时刻……当你两三岁时……通常……在你开始走路前……当你无法抑制地要去发现那些未知的事物……当你摇摇晃晃地学爬行……不时还会栽倒到地板上。一天，你瞥见一段楼梯……你抬起头，想看看上面有什么。你迫不及待地要去探索自己不熟悉的地方，所以你转身爬上楼梯……向下看……第一次你能够好好地欣赏下面的风景了……你忽然想到该怎么回去呢……然后你意识到你能爬完所有的楼梯……然后再一个台阶一个台阶地爬下去……从双腿的缝隙间窥看...你会知道什么时候爬完最后一个台阶……你知道你该站起来了，向前走完余下的生命。

会谈2和3：

爱达越来越放松，积极地投入问题的回答。第三次会谈时，她将自己打扮了一番，并且开始要求我对问题做些修改，在她的清单上删除或添加一些题目。下面的内容，是会谈结束时用于想象的部分：

从你的话语中，我明白你已经接受了你生命中发生的事情……就像接通了你一直都拥有的力量……还有一些你或许已经忘记的资源……就像那时你会骑三轮车一样，而现在也能让自行车保持平衡。有时你选择站着骑……有时坐着骑……有时完全不扶车把……直到你决定……把双手放在车把上，带领自己去想去的地方。

会谈4：

爱达说她似乎从未从这些问题中解脱出来，有时甚至会梦到它们。我递给她最后打印的那张清单，上面是她曾经说过想要在生命中拥有的东西，她忧郁地读着。她说很难想象这份清单是自己写的。我问她是否愿意选择一些事情下周去做，这样会离她的目标更近一些。她曾经想重新和女性伙伴交往，因此同意邀请一些朋友去餐厅会餐。

会谈5：

爱达报告说她非常享受与朋友的聚餐，决定这周的家庭作业是邀请一位朋友和她的孩子观看《胡桃夹子》。

会谈6：

爱达的一个想法是找一位理财顾问谈谈，但她觉得自己不够聪明，同时害怕去预约。我在一张空白的纸上写了两个词——“可能”和“不可能”——让她告诉我如果得不到帮助，可能会怎样，不可能怎样。很快，她明白如果不找一位顾问谈谈，她无法得到她想要的。我问她是否愿意去预约，同时也给予她取消的权利。她同意了。下面是这次会谈中引导性想象的部分：

你曾经走在一条蜿蜒向前的小路上，你身体的一部分在犹豫、在退缩。这种感觉让我想到印度的大象是怎样被驯服的。人们捉回野生大象，用铁链把它们拴在金属柱上几个星期……而后解开铁链换上绳子。再过几个星期，他们解开绳子……用一种干草做的长藤将象腿与柱子相连……然而大象并不会离开。这是不是很有趣？最初大象是真的被困住了，但最后它们只是被自己的想象困住了。我们人类也会陷入这样的想象中，不是吗？你发现，现在的自己比原来想象中的更强大，而不久的将来，你也会发现那时的你比现在想象中的更加聪明。

会谈7：

爱达说她已经和理财顾问谈过了，她很认同我们上周谈论的内容。目前，这位顾问在帮我理财，他需要足够聪明。至于这次的家庭作业，她决定举办一个中国菜的晚宴。

会谈8：

爱达说她不再感到恐慌，她相信自己能够维持新的生活。在会谈结束时，我们用速老现象做引导性想象，让她移跳到两年后看自己这两年完成的事情。这强化了她的改变，也给了她新的希望。

结语

失去伴侣后，哀悼者需要用一种不太复杂的方式来组织他们的思想，重新构建生活。通过四个简单的问题，当事人有机会来重新表达他们的控制点，并最终确定他们想在生命中拥有的东西。通过增加引导性想象，让无意识的创造性和积极性来支持整个认知过程。汉德斯曼（Handelsman，1984）认为，在哀伤治疗中，催眠的主要作用不在于昏睡中发生了什么，而是这个过程所提供的自我控制感。通过编写开放式的故事，或者使用一些包含直接或间接提示的隐喻，当事人能够接近他们本身拥有的力量或能源，从而体验行为的结果，并调整他们的看法。

第75章　应对假期的思维导图

梅丽莎·阿克斯勒（Melissa Axler）

适用人群

本技术适用于这样一些家庭，他们正在计划如何向前迈进一步，如何吸收新的元素，共同庆祝那些与爱的人曾经度过的节日。而对于那些正在与强烈的哀伤做斗争的人，或者正在建立基本自我照顾能力的人，这项技术还为时过早，这些人目前更需要以情感为导向的治疗工作。

描述

我的很多来访者会带着强烈的不安庆祝节日。每年的这个时候，记忆就如潮水般涌来，让他们不断地追忆逝者。也是在这个时间，当事人会带着“我们又到了这里”的态度，感受焦虑。他们对节日的焦虑最早始于11月，似乎要一直延续到1月，等孩子们返回学校才能结束。这些年来的经验让我觉得他们是纯粹想回避这些节日。基于这种想法，我发展出了韦恩图式的思维导图，用于那段艰难的时间，帮助来访者以一种有意义的，既能延续他们的传统，又能创造新记忆的方式来庆祝节日。

开始绘图。 首先，在画板或白板中间画一个大大的圆圈，并在圆圈中间用大大的字写上圣诞节。然后和家人一起集思广益，想一些他们愿意做的愉快的事情。想一想假期中的哪一天对他们来说很重要？不用说，平安夜、圣诞节早晨、圣诞晚宴、节礼日、新年前夕和新年当天都很重要。（当然，特殊的日子与来访者的文化和家庭传统密切相关，这个在圆中要有相应的标记）每一天构成一个小圆，每个小圆里都有组成它的特别的东西，这些小圆紧靠在大圆周围。

完成圆圈。 在每个圆圈中，当事人可以写一些家人喜欢的特别的食物，可以是传统的，也可以是新式的；写一些他们愿意参与的活动，例如做礼拜，或加入一些新奇的活动；写一些他们在庆祝中想邀请的人或想回避的人。同样，对与众多小圆相连的中间的大圆，也要清晰地描述出它自己的内容，帮助家人想象并计划一个假期，既包含他们的传统，也包含他们所爱的人，即逝者。

思维导图应该放在一个显眼的地方，这样全家人都能看到它。需要强调的是这幅图只是一个半成品，所有的家庭成员都可以在图中加入他们想做的事，最好用几支不同颜色的马克笔描述这张图，这样每一天都会有它自己的颜色。

使用过这张图的家庭都证明它是有效的。他们说这张图能使他们将注意力放在现在的节日及其意义上，而不只是关心他们失去了什么，这使他们感到开心。在这张图上，既有他们想要维持的传统，又能加入新的体验。这不仅给予了家人值得期盼的积极的事物，也能防止他们闷闷不乐，一次次体会失去亲人的痛苦。我的来访者还告诉我，这项活动很容易实施，因为它能让家人一起欢笑，一起分享，还能在曾经笼罩他们的阴影中撒下一缕阳光。

案例

对于丽贝卡、亚历克斯和他们年幼的孩子杰米、马克斯、艾米丽来说，圣诞节曾经是那么令人兴奋的节日。15年来，他们的房间里充满幸福、兴奋和对节日的喜爱。然而当亚历克斯被诊断为肺癌晚期并于秋天去世时，一切都变了。丽贝卡向我描述接下来的两年，他们如何通过去迪士尼世界和在古巴旅行成功避开节日。然而，当他们将要迎来失去亚历克斯后的第三个假期时，丽贝卡觉得该停下来处理现实问题了。在治疗室的白板上，丽贝卡开始创作上面所说的思维导图。在这里画的图拿回家后还会让孩子们继续往里添加内容，不断完善。除了会谈中丽贝卡所画的圆圈和填充的内容，她的孩子们又增加了其他内容，最后形成14个有意义的圆圈。一些孩子们感兴趣的主意让丽贝卡感到担心，因为他们正在为家庭创造新的传统。他们把地图粘在家中显眼的地方，以便想到新的主意，能及时添加进去。这是三年以来，丽贝卡和孩子们在思念亚历克斯之余，真正期盼的一个假期。

结语

这里我所描述的改编的韦恩图，从某种意义上说，是两种技术的交集。一种是视觉表达艺术治疗，它拥有更多丰富的形象（Thompson&Berger，2011）；另一种是重建目标的认知技术，比如用于治疗复杂哀伤的技术（Shear，Boelen&Neimeyer，2011）。丧失之后，思维导图能形象地反映变化中的生活，同时帮助我们制订具体的计划，这些都是很有用的。尽管这项技术最初是用于那些全家共度基督教或犹太教节日传统的情况，但我相信它能用于其他时间的其他文化和民族，例如周年纪念，很多人以一种独特的方式向逝去的生命表达敬意。我还将这个概念用于一对夫妻，他们正在重建彼此的关系，正在预想失去另一半后的生活或与另一个人开始新的生活。思维导图作为一种有效的治疗手段，使当事人以一种最有意义的方式塑造自己的生活。

第76章　沃登模式在战时丧亲中的应用

琼·贝德（Joan Beder）

适用人群

沃登模式适用于经历了战时丧亲的成年人。然而，并不是所有这样的丧亲者都需要寻求专业咨询师的帮助，因为很多人可以依靠自己的力量和军队仪式的支持来度过这段哀伤时期。

描述

战争时期，“暴力致死的必然性使死亡成为可预期和可接受的”（Rynearson，2001，p.111）。然而，理论上的“可预期”，通常是不被那些等待战士回家的亲人所期待和接受的。向至亲之人通知家人死亡的消息，会引起一系列应激事件，包括可预期的丧亲反应，因为这需要亲人做出重大的适应。

战时的丧亲者接受丧失这一事实与继续生活的能力受到很多因素的影响。这些因素包括：国家的政治氛围；逝者对战争的看法和他参军的具体原因；家人对战争的支持程度；从军者离世后家庭所处的社会地位；死亡类型（战死、非战死）；哀悼者与逝者之间未完成的事情；军方对家庭所做的众多安抚；家庭结构（目前在伊拉克和阿富汗战争中死亡的大部分军人是年轻人，他们通常刚结婚，有一个新的家庭）；有关死因的信息及家庭可得到的支持（Rando，1993，Beder，2003）。军事葬礼仪式能平衡上述应激因素和其他可减轻哀伤进程的因素，如仪仗队、国旗盖棺、21响礼炮、丧葬号音和盖棺国旗展示。丧亲者可以从这些仪式及荣誉感中得到安慰，因为这是对他们的丧亲正式而公开的承认。通过这些仪式，处于哀伤中的家庭得到了支持，牺牲的战士受到了尊敬，这促使家人开始处理他们的哀伤工作（Schading，2007）。在这些混杂的问题解决之前，丧亲者很难在哀伤中继续向前。

我发现沃登的任务模式对由战事而导致的死亡情境是适合且有益的，我尤其赞同直接指导哀悼者代表他们自己采取行动。对于咨询师来说，这个模式为我们铺垫了一条可行之路，提供了一个可行的计划，同时也能帮助哀悼者在哀伤轨道中为自己定位。这个任务模式包含四步：①接受死亡这一事实；②跨越哀伤中的苦痛；③适应逝者已逝的环境；④情感上为逝者再定位并继续自己的生活。

接受丧失意味着哀悼者必须面对亲人已经死亡这一事实。尽管这是不言而喻的，但对于亲人从军并且已经参战数月的家庭来说，接受这一事实是很难的，他们更愿意去否认，坚信逝者依旧奋斗在战场上。由于战争中的死亡通常找不到尸首或尸首不能及时运回，这推迟了葬礼仪式，也推迟了家人对丧亲这一事实的接受，而军事葬礼这一仪式则有助于亲人在情感上接受斯人已逝的事实。我们的咨询致力于帮助哀悼者打破否认并开始接受丧失，这里所用的基本策略是通过将逝者引入咨询房间或咨询活动中，来轻轻捅破否认这一保护层。

跨越哀伤中的苦痛，这涉及逝者不在后，哀悼者在生活中体验到的伤心和空虚感。在咨询中，对痛苦的宣泄是很重要的；大部分哀伤咨询依据的假设是：情绪需要宣泄，否则个体会一辈子背负伤痛，甚至形成一段时期的抑郁和苦闷（Rando，1993）。战争时期的哀伤特别复杂，多种情绪交织混杂在一起，像情感，通常包含对战争的愤怒，对再次参战及长久分离的困苦体验等。如果哀悼者深陷于那些未来得及对逝者说的话、未来得及完成的事，鼓励他/她大声说出来。其次，社会对战争的态度对这项任务影响很大，如果社会的主流观点认为战争是不公平、不必要的，就会造成哀悼者的背离感。此外，战争时期，士兵死亡数量众多，最终使社会习惯于个人丧失，这使得迫切需要的社会支持越来越难获得。

第三项任务是适应逝者已逝的环境，这涉及外部适应和内部适应。外部适应包括日常角色，以及哀悼者必须承担的逝者不在场时的任务。内部适应更加复杂，它涉及对自己作为寡妇（或鳏夫）或丧亲父母这一新的身份的认同。这个新的身份认同需要对自我进行内部重组，这或许会影响自我评价及同一感。咨询师要对来访者的动态非常警觉，因为我们通常假设我们在当事人身上察觉到的抑郁只归咎于死亡，尽管事实上它与死亡带来的自我评价和地位的丧失有同等的影响。本任务对战争时期的哀悼者来说较易进行，因为战争期间家人与战士分离，那时的家庭已经对一些生活方式进行了调整，尽管他们当初认为这种调整是暂时的。

第四项任务，也就是最后一项任务：无论是战时还是其他时候，对任何一个承受着丧亲之痛的人来说，情感上对逝者重新定位，然后继续自己的生活都是特别困难的。咨询是为了帮助当事人在他们的情感中为逝者找到一个特别和安全的位置，同时能够继续他们自己的生活和计划（Beder，2003）。在战争时期，英雄的番号或许能促使哀悼者以一种积极的和有意义的方式来纪念逝者。

沃登（2009）的任务模式为我们提供了一个帮助战时哀悼者的模板，但是我们必须明白，这不是一个固定的、平滑的、线性的进程，完整地完成一项任务再进行下一项任务。这里的任务可以部分完成，可以重新做，可以重新面对。因为哀伤是一个流动的过程，其中有许多断点和起点。

案例

皮特来自一个军人家庭，而玛丽不是。他们在高中相遇，后来结婚并育有两个孩子。由于皮特的家庭传承，他在“9·11”事件不久就参军了。在经历了15个月的伊拉克战争后，他返回家中，后来又两次参战（依旧是15个月）。当玛丽作为军队代表打开房门时，她突然意识到自己的生活完了。她的孩子分别是6岁和8岁。过去的5年，自从皮特参军后，她独自料理家中所有事务。玛丽的父母住在离她家很远的地方，皮特的家也在美国的另一头，住在军区并且不能与玛丽联系。理性上，她对敲门声已有了心理准备，甚至在心底暗暗期待它，而在情感上，当听到这个消息时，她还是忍不住浑身发抖。皮特的葬礼以一种很有意义的方式完成了。不久，在朋友的说服下，玛丽来这里寻求治疗。任务一是接受她的丧失，这已经缓慢完成了。

任务二是跨越丧亲之痛，这需要玛丽说出她对皮特选择再次参战的愤怒，让他明白强加到她和孩子们身上的压力，他对家人的依从以及军事倾向。只有愤怒发泄出来，玛丽才更有可能发现她对皮特去世带来的丧亲之痛的更深层感受。这不易完成，通常需要好几周的时间做心理治疗。

任务三是适应逝者已逝的环境，这对玛丽来说比较容易。因为在很长一段时间内，她都“全权处理一切”，她在管理家庭和生活琐事上是个能手。对于她来说，将来的考虑更多一些：她有足够的钱吗，会结婚吗，孩子们会有一个父亲吗？

任务四是玛丽需要将皮特放进她的记忆中，由于皮特长时间不在她和孩子们身边，这份记忆已经开始变淡了。然而，她保存着对他的忠诚，愿意欢迎他回家，来自他的距离感已经改变了他们关系的实质，使玛丽心中有些对未来、家庭的不确定性。

结语

战时的死亡是复杂的，因为它受政治氛围、军队文化和长期分离的多重影响。它具有其他哀伤情境中不具有的愤怒与否认，这对咨询师也是个挑战。熟悉军队文化，了解军事分离的细微差别，能帮助咨询师更好地为来访者服务。运用上述的任务模式，深入挖掘烈士家属的复原力，有助于促进哀伤辅导工作。

第十四部分　外部资源获取

第77章　诗歌与阅读疗法

特德·鲍曼（Ted Bowman）

适用人群

诗歌与阅读疗法适用于几乎所有年龄段、任何背景的哀悼者。当然，在进行此类疗法时，治疗师需在咨询或治疗中将语言、文学、个体的发展、文化和能力因素考虑在内。当个体、家庭或某个团体因丧失亲友而产生了哀伤情绪时，就可以采用这一疗法。然而，对于在生活基本自理能力方面有困难的哀悼者，应该优先采取稳固性的干预手段。

描述

诗歌与阅读疗法涉及对文学资源、写作和叙事的创造性运用，其目的都是为了取得治疗效果。与戏剧、艺术、音乐和舞蹈治疗一样，这种疗法是一种对其他疗法的补充，也是一种关照丧亲者的有效工具（Bowman，2011）。但是具有讽刺意味的是，不同时期、不同文化背景的人们通常都会通过歌曲、口述以及后来的书稿来讲述故事，这却反倒使得这种疗法被忽视或误解了。另外，由于诗歌和文学的广泛性运用，治疗师便很少考虑把它们当作专业的治疗技术。与其他的创造性艺术一样，诗歌疗法是对生活事件的“非正式的理解和回应的正式使用”。

精神科医生彼得·洛马斯（Peter Lomas）认为“治疗技术的局限在于当治疗师面临赤裸裸的哀伤时……这种哀伤经历太过于痛苦而无法用语言充分表达”（Lomas，1999）。因此，哀伤者可以通过讨论那些描绘哀伤的语言和故事而介入治疗。

以下是将阅读疗法整合进哀伤工作的方式，共有三种：

（1）询问你的来访者他们是否曾经书写过他们的过往经历。 询问他们现在是否在记日记。询问他们是否发现了一些书籍、诗文或回忆录，或者是否有别人赠送过他们这些东西，这对他们的丧失及其产生的哀伤会有所帮助。这些询问表现出对来访者所获取资源的兴趣，来访者在尝试重述生命故事时，这些问题也可以帮助他们更好地理解相关主题。当来访者发现前人文字中所描述的痛苦和哀伤与其自身的感受契合时，他们会感到充满了力量。

（2）准备一个故事或一首诗，在治疗中以此作为提示。 这种提示就是治疗中对文学资源的一种运用。一个故事唤起另一个故事。当来访者听到或读到一些故事时，他们会分享自己的故事，有很多文集都有这种提示的功能（eg.，Bowman&Johnson，2010）。然而，有一点值得注意：提示的选择需要与来访者的经历相匹配。不要认为治疗师自己最喜欢的诗文就是最适合的。阅读治疗的效果取决于治疗师是否有能力选取适当的材料说出来访者的心声（Hynes&Hynes-Berry，1994，p.18）。

（3）询问来访者会对你所带来文学作品的作者说些什么。 这是之前方式的一个变种，例如，你带来了一些关于死亡的诗句，来自于玛丽·奥利弗：“你无须注意你所承载的重量/而只需留意你所承载的方式/无论书籍、砖石，还是哀伤/它们都需要你以一种姿态承载/你敞开胸怀拥抱它/你就能获得内心的平衡，你就真正获得了承载它的力量”（Oliver，2006）。“你对于奥利弗的诗句有什么评论？如果她也在这儿，你想要问她些什么，或是对她说些什么？”来访者可以一直与这个第三人 [1] 待在一起。通常，当我们谈论别人的一些经历以后，我们就更容易分享我们本身的痛苦和面临的问题。

案例

拉尔夫的妻子最近去世了，他不相信这样的事实。通过自我评判的方式，他知道自己很不现实。他是一个非常理性的人，经常运用自己的理智和清晰的计划来完成工作和生活中的挑战。他非常积极地筹备妻子安妮特的葬礼和埋葬仪式。他甚至积极地改变了他与安妮特共同度过了30年时光的房子的面貌（他们已结婚42年）。拉尔夫总是认为当他把这一切事情都处理完时，他就能够走出来了。但是，现在他却被一种含糊不清的感受所困扰，哀伤学者们将其称为持续性联结。这种持续性联结会让拉尔夫认为妻子仍然在他的生命中存在着。拉尔夫认为他自己可能产生了幻觉，他感觉非常不好。

拉尔夫同意了治疗师的提议，参与了一个被称为“谈论哀伤”的环节。我给他介绍了有关死亡比喻的要点，并让他进行一个练习，在这个练习中，拉尔夫需要找到一些其他的词汇来描述安妮特的死亡，同时也描述他那种一直“觉得安妮特仍然待在他生命中”的感受：“拉尔夫，这里有一些诗歌和回忆录中的词句，它们有可能会符合你所经历哀伤的描述。仔细考虑一下这些词汇，在这些词汇下面写下你自己对哀伤的描述。”

哀伤是一个螺旋楼梯/我失去了你

哀伤是安妮特自身魅力和生命的终止

让我思考的声音已经丧失……我渴望再次聆听它们

逝去的人们认为他们死后会成为什么……他们最终留在了我的书籍里，我的脑海里……

我找到了你，在很多年前遇见你的地方。

“拉尔夫，以上这些有与你的哀伤体验接近的地方吗？”

这些材料帮助拉尔夫从安妮特葬礼后所产生的奇怪甚至“疯狂”的理性问题中摆脱。与此同时，技能娴熟的治疗师与拉尔夫讨论这些想法，而关于比喻性的文字和词汇的介绍又帮助他从以理性方式处理哀伤为主，转变为采用另外一种语言和途径表达他的哀伤体验。此外，为拉尔夫提供的这些资源又促使了他重新考虑他认为“自己的哀悼是奇怪的”这一信念。

结语

当我们表达内心的真实所想时，不管是采用文学的语言还是其他的方式，我们都使自己的声音更加充满力量（Chavis，2011）。阅读诗歌和故事、个人以书面的方式对文学作品进行回应，将会对个体的情绪认知和行为产生独特的影响，这是其他方法所无法做到的。作为大部分哀伤工作框架和大部分心理学干预方法的补充，诗歌、文学资源和写作可以很容易地成为治疗师的一项技能资源。

[1] 指书的作者。—译者注

第78章　阅读疗法在儿童中的应用

乔安妮·罗宾逊（Joanne C.Robinson）

适用人群

阅读疗法适用于任何阶段的来访者，尤其是对正在与丧失和哀伤抗争的儿童来说更为适宜。这一方法可能不适用于有复杂性哀伤或在注意力集中、阅读或口头表达方面有困难的来访者。

描述

阅读疗法是一种采用书籍以创造性的方式进行治疗的技术，通常会将认知行为疗法和叙事疗法相结合。个人建构理论提供了一种方式，来帮助理解儿童是如何解释他们的体验的。在个人建构理论中，梅尔（Mair，1988）概括性地描述了一种讲故事的心理治疗，而雷温奈特（Ravenette，1979）把讲故事和编故事作为一种对儿童的常规疗法。故事可以使体验变得正常化，儿童则有机会从中找寻自身体验与故事的相似和不同之处。我发现，在治疗中，儿童可以很好地投入故事、认同故事中的角色，使他们感受到自己面对丧失时不再孤独。

当儿童体验丧失以后，丧失事件会在儿童的自我感觉中纠缠不清，并影响儿童的重要人际关系。儿童可能会难以直接讲述他们的丧失，而对于一些家长来说，与儿童谈论死亡要么感觉很棘手，要么索性就避而不谈。而通过和儿童讨论故事书籍中的角色，可以帮助他们整合死亡的概念，并找寻个体在哀伤中的意义，从而更好地理解自我和他人以及与世界的联系。

治疗中，书籍也会帮助儿童与他们的丧失经历保持一定距离，使儿童以另一种视角进行建构，并以一种发展适宜（developmentally appropriate）的方式产生治疗变化。治疗师会邀请儿童来讨论故事中的具体话题，然后询问这样的问题：“用你自己的语言给我们讲述这个故事。你会对故事有所更改吗？如果你要更改，你想改哪些地方？你希望故事有一个怎样的结局？”这些故事会帮助儿童重新建构他们的生活，使他们能够对自己的未来更加充满希望（Malchiodi&Ginns-Gruenberg，2008）。这种儿童与治疗师之间探究式的谈话使得阅读疗法成为一种合作式、交互式的治疗技术。

在阅读疗法中，选取一两本合适的书籍是很重要的。对于儿童来说，书籍需要有一定的意义、是发展适宜的，并且要与他们所处的具体情境有联系。比如，需要考虑儿童的哀伤是源于父母的死亡还是朋友或宠物的逝去？儿童对死亡事件是否感到自己负有责任？死亡事件是突然的还是有预期的？在一次会谈中，可以考虑使用一本书。然而，与之相关的故事和任务可以在整个治疗中都提及。以下是儿童非常喜爱的两本书及相关讨论。

《一件可怕的事情发生了》（A Terrible Thing Happened，Holmes，2000）是有助于与儿童进行丧失相关会谈的众多书籍中的一本。本书从主人公谢尔曼的视角描述了儿童在经历创伤性事件后的感受和行为。治疗师首先将这本书介绍给儿童，并强调不一定要谈论儿童本身的经历。然后，治疗师大声朗读故事，并邀请儿童考虑故事中的哪些部分与他的联结最为紧密。接着，询问儿童是否与故事中的角色有相似的地方，并指出有哪些相似之处。

第二本是J.K.罗琳写的《哈利·波特》，是很受儿童欢迎的一本书。哈利·波特是一个广为人知的人物，在治疗中儿童经常会对他产生认同，因为哈利也被丧亲之苦所困扰（Noctor，2006）。在霍格沃茨魔法学校，虽然他有时也和其他伙伴在一起，但哈利还是会感到孤单。他学习使用“守护神咒”来呼唤他和父母的快乐时光，以此来击败那些摧毁快乐和希望的摄魂怪们。在治疗中，我和儿童讨论哈利是如何以一种不同的、更为积极的方式来看待他的丧失的，并为此找寻克服悲伤和绝望的力量与摄魂怪抗争。帮助儿童回忆他们与逝去父母关系中的积极因素，可以使儿童有足够的能量为自己创造一个更为美好的未来，就像哈利·波特所做的那样。治疗师可以鼓励儿童运用他们的想象力，采用这样的方式问问题：“你觉得哈利像什么？你在哪些方面和哈利有相似之处？你认为哈利·波特会怎么做？如果哈利·波特现在就在我们面前，你觉得他会说些什么，他会做些什么来帮助你应对丧失？”

案例

当我第一次见到珍妮时，她才9岁。5岁的时候，她的母亲因心脏病发作而亡故。当时，珍妮正在母亲的床边玩着游戏。她的母亲刚从床上起来就晕过去了。在治疗中，珍妮告诉我，她当时以为母亲在和自己玩游戏，她之前还从来没有经历过死亡。直到她发现母亲再也没有起来的时候，她才开始伤心起来并大声呼救。当我第一次见到珍妮的时候，她眼中满是泪水，但她仍然勇敢地回忆母亲去世时的情形。她告诉我她从没有过多地谈论当时发生了什么，她尝试过再也不去回忆这些事情。她也告诉我其实她还是想谈谈这些事情，但是她很担心，觉得这太困难了。我告诉珍妮，我们可以一起阅读一个关于至亲死亡的故事，然后一起进行讨论。我本身也很好奇这个故事和珍妮有没有相似之处，珍妮告诉我她可以尝试和我一起阅读。

我邀请珍妮大声地朗读《一件可怕的事情发生了》这本书。很快，她就认同了故事的主人公谢尔曼。她把故事情节与自己的经历联系起来，告诉我她很像谢尔曼，因为她也曾在想要摆脱自己想法时感受到了压力。珍妮告诉我她有时候会感到愤怒、悲伤和担忧。当她担忧的时候，她会去看自己的父亲是否仍然健康。当珍妮阅读这个故事的时候，她开始怀疑之前不让自己去想的行为到底是否管用。珍妮通过对自己行为的质疑，开始探索不同的应对自己想法的方式。珍妮告诉我谢尔曼已经告诉她应该如何去做，比如她可以和姐姐去公园玩耍。

一周之后，珍妮在治疗中开始出现笑容，她看了电影《哈利·波特》。“他起初非常伤心。他到了学校以后交了很多朋友，当他发现自己的父母被杀害以后，这些朋友帮助了他。”珍妮告诉我她也有很多对她很好的朋友。我询问她和哈利·波特在其他哪些方面还有相似之处。珍妮说哈利想念父母的时候，他在厄里斯魔镜里面看到了父母，这面魔镜可以映射出任何内心的渴望。珍妮画了这个魔镜。在魔镜中，她画了自己和父母。她告诉我“他们很开心地在假期一起游泳”。她告诉我因为她很开心，“所以她母亲也很开心。”我想起了哈利·波特也曾经通过回忆与父母最快乐的时光来对抗摄魂怪。珍妮分享了她最快乐的记忆，那是她母亲在床上喂她吃饭的情景，母亲说：“我爱你。你是我的美梦。”珍妮在回忆这些事情的时候，体验到“肚子上有一种温暖而模糊的感觉”。珍妮和哈利·波特一样，每当她感到悲伤或发现自己难以入睡的时候，她就回想这些时光。这种方法可以很好地帮助她去积极应对脑海中出现的有关母亲的想法。

结语

珍妮的案例告诉我们，对经受哀伤之痛的儿童采用讲故事的方法可以“让你感受到你并不是孤独的，并在你伤心时告诉你如何做”。故事也会帮助儿童回忆起他们与逝去的父母关系中最重要的部分。珍妮告诉我：哈利·波特帮助她学会“思考和回忆与母亲快乐的时光，并且和父亲、姐姐一起欢乐玩耍”。

阅读疗法可以让儿童以一种安全和发展适宜的方法探索丧失带来的影响。与故事人物的相关讨论会给儿童以希望和信心，这样他们就可以为自己预期一个积极的未来。阅读疗法可以让儿童重构他们的丧失，因此他们可以在回忆他们所爱的人时内心不再有伤痛。

第79章　哀伤和丧失的网络支持

格罗里亚·霍斯利（Gloria C.Horsley）

海蒂·霍斯利（Heidi Horsley）

适用人群

网络资源可以给予那些正在搜寻信息、寻求鼓励和寻找同伴的丧亲者以支持。然而对于复杂性哀伤的群体来说，这种方法并不能取代专业的咨询，只能作为一种补充。

描述

对一个人来说，当自己的孩子、配偶、兄弟姐妹、父母或者其他所爱的人逝去时，会产生非常孤独的体验。有时候，人们会感觉到只有自己一个人可以体会到这种痛苦，似乎自己被黑暗所包围。有些人在现实生活中失去了希望，开始在虚拟的网络空间寻求帮助。网络上有大量的资源和虚拟社区，它们可以为丧失后恢复方面的问题提供建议和同伴支持。在这一章，我们的目标就是通过介绍希望绽放基金会（Open to Hope Foundation）的工作来阐述这些相关资源。希望绽放基金会是一个内容丰富、深入心灵的网络平台，用于帮助人们应对他们的痛苦、从哀伤中恢复并开始为自己的未来投资。希望绽放网站（www.opentohope.com ）中的内容包括一些由哀伤专业人员所主持的广播节目和一些专家的视频访谈，同时还包括一些哀伤领域的临床医生和正在经历哀伤的普通人所写的文章。除了这些基本的资源以外，网站还提供多种途径来进行线上对话，以帮助经历各种哀伤的人们组织虚拟社区。

希望绽放网站同时也对治疗师、卫生保健工作者以及乐于为丧亲群体提供支持和理解的教授、学生或其他人员开放。目前有大约300名作者为网站撰稿，同时也有很多新的作者陆续加入。网站目前拥有3000篇原创文章、500个广播节目和60个视频资源。所有这些都可以免费供公众阅读、收听、浏览和下载。网站上也有很多论坛，人们可以在那里讲述他们的故事，并从那些有相似经历的人身上获得支持。网站访问者也可以对文章进行评论，以及接收来自文章作者的反馈。文章在刊登之前会经过编辑的审核。所有的材料都进行了归类，所以在网上可以随时搜索相关信息。网站上还有一个交互式日程表，用于一些组织和个人公布会议、工作坊或其他与哀伤、丧失、希望以及疗愈有关的事件信息。

案例

对于我们来说，最好的案例莫过于那些经历丧失后的个体在网站上的评论了。同时，我们在网站上也看到了临床医生和教育家的留言。

丧失父母：

阿什： 我的父亲于2008年7月中旬去世。我之前从来没有预料到他会这样死去，那时他刚刚过完70岁生日几个月。我当时25岁，我朋友的父母都还健在，所以他们都无法理解我。当我发现自己那么孤单时，我内心很受伤。但庆幸的是在网上我遇到了与我经历相似的朋友，他们可以深刻地理解当时的我为什么仅仅因为一件小事就会感到崩溃。

亚历克斯： 在一个月前，我的母亲因为突然中风而离世。她仅仅65岁，而且之前的身体状况非常好。当她离世时，我感觉到自己快要疯掉了……是你（网站）给了我希望。我在这里发现很多人也经历着同样的事件，我相信自己能渡过难关。

丧失子女：

路易丝： 我的女儿6个月前去世了，那时她34岁。我阅读了很多书籍，拜访了哀伤咨询师。我的丈夫人非常好，他和我的儿子以及很多朋友都帮助我渡过难关。但是，我仍然每天都来这个网站，寻求那些真正懂得丧失子女痛苦并同样也在经受这一过程的人的理解。

弗兰克： 我和妻子今年失去了我们仅1个月大的儿子。我们每个晚上都在电脑上收听你们希望绽放网站上的广播。当我们要睡觉的时候，就会把电脑放在床边听一段广播。这样我们会感觉到虽然我们在经历哀伤，但是我们不是孤单的。我希望您不要介意我们每次都没有收听完整的广播，因为我们在中途就会睡着。

丧失配偶：

凯西： 我丈夫4个月前因癌症去世了。我们已经结婚26年，有两个漂亮的女儿。我现在仍然没有收走他的牙刷，我每天都睡在床上感受他的余温，我还戴着自己的结婚戒指，这样的例子不胜枚举。我非常感谢您的文章。有时候我真的觉得自己快要崩溃了，但是它却可以帮助我，让我知道我可以让他人分担我的痛苦。

丽莎： 我很庆幸自己迷迷糊糊不小心进入了这个网站。其实之前我30岁的丈夫因肺癌去世的时候，我也上过很多其他的哀伤有关的网站。然而当我阅读了这个网站上的文章时，我差点从椅子上摔下来，因为文章中所描述的感受……真的和我之前对自己大声咆哮时的感受一模一样。我很高兴我最终找到了一个可以和他人分享我的丧失的地方。

专业人员的评论：

帕梅拉·加贝，文学硕士，哀伤之星中心： 每天早上阅读“希望绽放”上的文章成为我日程的一部分。我每天阅读的“一剂”文章给我带来了很多资源，我很乐于将这些文章转发给我的同事和家人们。

达西·哈里斯，博士，加拿大国王学院生死学协调员： 我经常向我的学生们提到网站中的有关哀伤专业人员的访谈视频。对他们来说，多了解一下生死学领域的佼佼者是很好的事情。

理查德，社会工作领域学生： 我现在正在上一个哀伤和丧失的课程。我的教授让我们去访问希望绽放网站，并让我们选择一段网络视频、广播节目或者文章，对其进行评论。在这个网站上，我真正了解到了人们是如何从那些痛苦的经历中走出来，并过上更加美好的生活的。

结语

网络是一个非常重要的资源。不管是对于教授还是普通公众，他们都可以从中获得帮助，用于更好地解决有关如何从哀伤、丧失中恢复的问题。1983年，当我的儿子斯科特在一场车祸中丧生时，他才17岁。那时，几乎没有任何可以支持丧亲者的资源。为哀伤发声、给予那些经历丧子之痛的人以支持，这就是我创办希望绽放基金会的原动力。目前http://www.opentohope.com 是万维网中访问量最多的哀伤和丧失相关的网站。

第十五部分　与他人一起哀悼

第80章　协调社会支持

肯尼思·多卡（Kenneth J.Doka）

罗伯特·内米耶尔（Robert A.Neimeyer）

适用人群

早期失去亲人时，许多青少年和成年人都积极主动地从别人那里寻找肯定和认可，他们往往能从寻求社会支持中受益。然而，对于那些将自己的悲伤与社会世界隔绝，更多地做自我挣扎的人来说，寻求社会支持就变得不再那么重要。协调社会支持首先需要个人拥有一个适宜可行的社会支持系统。如果个人不具备这样的系统，那么协调社会支持也许只会增加孤独感。

描述

尽管哀伤通常被视为一种内在体验，但不可否认，我们是在社会世界中感受哀伤。大部分丧亲者都会就实际问题自发地向他们信任的人寻求帮助（如办事或问题咨询）。这些人能够理解他们失落的情绪，能够帮助他们在失去深爱的人之后重新参与令人愉快的活动。研究表明，此类社会支持可行的话，确实有利于调节丧亲之痛（Vanderwerker&Prigerson，2004）。相反，报告显示许多丧亲者都曾因为他人无心的感觉迟钝或恶意的评论而受到伤害，证据表明这种消极的互动会加重哀伤症状或延长哀伤时间，尤其是当深爱的人死于暴力事件时（Burke，Neimeyer&MacDevitt-Murphy，2010）。因此，咨询师们有必要和来访者一起回顾丧亲之后他们所拥有的亲密关系是如何给予协助的。

治疗师解决问题的一个实用工具就是Doka（2010）的DLR方法。DLR是一种有效的记忆方法，可以把来访者的社交领域分为行为者、倾听者和放松者。在此基础上，我们添加X到DLR清单，代表消极或破坏性的关系，丧亲者应该努力去避免这种关系，或尽可能少地跟会带来消极、破坏关系的人接触。当然，更微妙的是，治疗师可以帮助来访者最大限度地减少特定支持人员的负担，帮助他们学会分享感受和需求，不成为某个人的负担。更确切地说，治疗师可以引导来访者将自己生活中的人进行以下分类：

·实干者（D）：能够帮助你完成事情的人（如帮忙做家务的人、为电脑问题提供解决方法的人）。

·倾听者（L）：具有同情心的听众朋友，他们不会显得被动，也不会给你不成熟的建议、道理或批评。

·放松者（R）：和这类朋友一起去参加特定的活动，你能从中获得单纯的快乐（如参观美术馆或去锻炼）。

·消极或破坏者（X）：最好避免跟这类人相处，或尽可能地减少与其交往（如喜好批评的家长或亲戚）。

你需要认真考虑某些关键性的议题应该向谁寻求帮助，丧亲后如何重塑个人世界，什么才是最重要的。此外，要记得将来访者的帮助需求分散到不同的人身上，以免让某一个人精疲力尽。可以考虑下面的建议：

·开始时，让来访者列出自己的支持系统（在评估来访者有一个稳定可行的支持系统后）。与来访者一起确保清单的完整性，支持系统中是否包括了来访者的朋友和邻居以及在工作、学校、宗教团体或人事关系中助人为乐的个人。这个步骤非常重要，因为它重新肯定了在目前的危机中来访者是有社会支持系统和资源的。

·把人们分成实干者、倾听者和放松者，一些人也许会涉及不同的角色类型。这有助于来访者识别每类人中最重要的五六个人，并把他们的电话号码添加到自己手机里。

·每周至少与一位实干者、一位倾听者和一位放松者朋友进行互动。

·发挥每个帮助者的长处：擅长维修房屋的人不一定喜欢陪你听交响乐；同样，放松者面对强烈情感会不适应。

·当有些人出于恐惧或害怕被打扰的心态退缩时，引导来访者积极主动地去发现愿意帮助自己、了解自己需求的人。

·对爱挑剔和爱管闲事的人进行坚定有力的回击，减少和消极、破坏关系的人交往。

·学会管理自己和他人的情绪，减少谈论丧失之痛的次数。

案例

玛丽亚是一位58岁的西班牙妇女，30多年来，她都在一个学校担任助理。她在丈夫去世半个月后开始咨询。她的丈夫在被诊断出胰腺癌后的一年内就去世了。在赫克托去世6个月之前，玛丽亚向学校请假，专心陪伴自己的丈夫。在咨询过程中，她感到孤独，并且觉得自己缺乏支持。

当我们分析玛丽亚的社会支持系统时，我们发现她的社会支持系统很大，并且很稳定。她拥有一个大家庭、许多工作中的朋友，以及许多在她丈夫生病期间热心帮忙的其他朋友和邻居。不仅如此，作为福音教派的一员，她在那里也有许多朋友。玛丽亚认为一部分问题在于丈夫的疾病和她对丈夫无微不至的关怀使她与社交圈发生了隔离，破坏了彼此的联系。在丈夫生病期间，她专心陪伴与呵护，拒绝了很多帮助。在这样的基础上，我们开始寻求方法使其重新融入家人和朋友圈。

在这里，我们使用了DLR清单，把她的支持系统分为实干者、倾听者和放松者。咨询过程中，玛丽亚重新认识到了自己的孤独，发生了从“我总是问错人”到“我让对的人做了错误的事情”的转变。通过这种练习，玛丽亚开始有效地使用自己的支持系统。

此外，她和多年的同事莉蒂亚的友谊得到了升华。玛丽亚曾对莉蒂亚耿耿于怀，因为莉蒂亚在丈夫生病期间没有经常来看望。还有莉蒂亚总是想去看电影或喝咖啡，并且总是谈论一些轻松肤浅的话题。她很少关心玛丽亚的近况，而且当玛丽亚跟她谈论自己的失落时，她似乎感到很不舒服。现在玛丽亚明白了，莉蒂亚是属于放松型的朋友。同时，她也意识到莉蒂亚自己也经历了失去丈夫、母亲和兄弟姐妹的痛苦，这也是她不愿意谈论哀伤的一个原因。和莉蒂亚在一起，玛丽亚能够忘记哀伤，轻松向前看。

结语

丧失亲人后，大部分丧亲者和关心他们的人都会意识到重新融入社会的重要性。但是一般的叮嘱似乎显得无济于事，通常当他们寻求理解时，得到的更多是尴尬、疏远或温和而陈腐的安慰，因此他们会觉得失落和被拒绝。面对这种情形，系统地梳理那些在家里、工作场所及广阔的社交圈里能给他们提供实际帮助、给予情感支持或带来简单愉悦的朋友是极其有益的。与此同时，如果能让脆弱的来访者远离那些消极的关系，效果会更好。拓展支持系统不仅可以满足哀伤者的不同需求，还可以减少他们对职业治疗师的日益依赖。随着哀伤者的支持系统日益扩大，治疗师所需要付出的资源、关心和陪伴可以不断减少。

第81章　解决丧亲支持团体关系的破裂问题

克里斯多夫·麦金农（Christopher J.MacKinnon）

南森·史密斯（Nathan G.Smith）

梅丽莎·亨利（Melissa Henry）

梅尔·贝里斯（Mel Berish）

叶夫根尼亚·米尔曼（Evgenia Milman）

劳拉·科普兰（Laura Copeland）

适用人群

该治疗方法适用于那些在丧亲支持团体中经历着简单悲伤的青少年和成年人。而对于那些长时间沉浸在复杂哀伤中的人、长时间痛苦或无法和团队一起工作的当事人来说，此方法也许并不适合他们，他们最好寻求个人治疗。

描述

在团体心理治疗和个体治疗中，可以找到许多关于治疗关系破裂的记录，其特点通常是出现了一个对治疗关系造成潜在负面影响的事件（Safran，Muran，Samstag&Steven，2001；Yalom&Leszcz，2005）。关系破裂事件往往发生在有意或无意的能引起误解、贬低或不恰当的评价交流中，通常伴随着生气、失望和沮丧。

尽管对哀悼者来说，丧亲支持团体有利于他们进行心理调整，但治疗过程中，关系破裂也经常发生，甚至会对团体成员产生有害影响。在临床研究过程中，我们在对一项专业的、为期12周的意义建构团体咨询方案的开发和评估过程中观察到这样一种倾向，对于简单的丧亲者来说，团队成员关系更容易出现破裂（MacKinnon et.al.，2011）。

治疗丧亲团体中的关系破裂会有特殊的伪装。哀伤者对他人的期许和评价高度敏感，这容易使他们脆弱并产生痛苦的情绪。例如，丧亲者会感到被误解和孤单，这会使他们不合群，并且会带来焦虑、沮丧以及无意义感。这种对社会反馈的高度敏感会增加关系破裂的可能性，常发生在对其他团体成员评论的回应中。

此外，团体自身可能会有常见的且容易被忽略的关系破裂。具体是指，当关系破裂产生时，团体成员常常没有意识到，并且他们也不知道怎样处理。团体促进者要关心复杂的团队运行以及哀伤表达，因此也会忽略破裂关系的产生。鉴于此，促进者们需要采取策略去处理这些关系破裂，以免它们损害团队运行。对它们视而不见会导致治疗失败，如成员放弃治疗或为了不被误解而退出团体。

从意识到关系破裂到后面的修复关系，每个团体都可以根据自己的需求对下面的技巧进行恰当的修改。

（1）早期要建立团体规范：团体规范规定了团体运行的规则，可以预防关系破裂，尤其是这些规则是由团体成员共同商讨建立的。团体规范通常包括要守时、不妨碍他人以及不强迫他人去透露她/他不愿意披露的信息。当影响当事人安全感的是意外死亡事件时，保证参与者的安全感对调节哀伤尤为重要。关于关系破裂，促进者可以告诉团体成员关系破裂的发生是正常现象，是可以解决的。例如，促进者可以解释，每个人对于哀伤的表达都是不同的，在哀伤过程中，有的人对他人的言论特别敏感。因此，他们也许会对团体中一些成员的评论持反对意见。在适当的时候，将分歧表达出来有助于团队成员的互相理解和互相体谅，能使他们自如地对团体之外的人表达他们的需求。团体规范应该包括：

我们需要建立什么规则来形成安全感？

在讨论过程中，如果团队成员开始变得没有安全感，应该建立怎样的规则？

我们应该怎样提醒自己不强迫彼此去分享不愿意分享的事情？

其他团体成员的支持或反对意见会有什么样的风险？

（2）解决关系破裂问题：当特定评论使团体成员感到不舒服时，大声表达出来是非常重要的。促进者可以通过及时评论进行修复，直到团体成员意识到关系破裂的出现。促进者也可以求助于未参与讨论的成员，邀请他们对刚刚发生的事情进行评论。促进者逐步引导大家意识到关系破裂的出现是十分有用的，显示了团体对自身功能和行为的负责。有用提示如下：

让我们暂停一下：刚刚讨论中发生了什么事情？

一旦大家都意识到关系破裂，促进者应该强调通常的社会习俗是禁止表达异议，但团体成员要勇于大声表达不同的意见。然后促进者可以使用以下方法，耐心地引导大家探索关系破裂的本质。

似乎团体中有一些不同的意见，是什么引起的呢？

在团体交流中，有理解错误的地方吗？

这些分歧怎样与我们的哀伤联系起来呢？

（3）保持初衷，重建关系：一些无意的关于哀伤的言论常常会引起关系破裂，这些哀伤通常是当事人不愿意表达的。有时，尝试去安慰、保护、帮助或给另一个团体成员建议也会引起关系破裂。有时，好奇想要去了解他人的经历也会带来关系破裂。一个修复关系破裂的方法就是通过表面的语言文字清楚地了解内隐的动机。强调潜在意图有助于以一种善意和相对温和的方式来了解造成关系破裂者的言行。与此同时，促进者应该保护受伤者，不让他们觉得可耻或会受到惩罚。为做到这一点，需要：

当你觉得自己说的话难以被团体成员理解时，也许你应该分享你在想什么、感受到了什么或者就刚才的冲突进行交流。

这些隐含的信息是如何与团体成员目前的哀伤体验联系起来的？

（4）与外界的对照：关系破裂是团体成员过去及现在与团体外成员交流冲突的衍生物。一些人会尽最大努力去避免生活中的冲突，但一些人却认为只有经历冲突，才能建立起信赖与诚实的关系，以下提示用来抽出关于这些冲突的描述，说明这些故事怎样和成员在团体中的行为关联并和他们的哀伤有关。

在生活中，我们如何学会处理冲突？这些学到的经验是如何影响我们在团体中的行为表现的？

因为想要保护与挚爱的人之间的回忆，有时我们不愿意与他人分享这些回忆。如果我们去分享这些充满回忆的故事，会不会减少孤单？

当陪伴我们度过最艰难时期的人离开时，悲伤程度会是怎样的？在这时，团体会如何安慰我们？

（5）处理愤怒。哀伤常常表现为期望落空。未来计划被死亡中断，在这关键时刻，朋友疏忽帮助，医生没能阻止死亡。相对应地，团体形成早期往往伴有沮丧、易怒、愤怒和暴怒的表达。不受控制的愤怒对丧亲团体是有害的，团体的安全感会被破坏。当交流变得充满恶意时，促进者应积极严肃地提醒团体成员遵守团体规范。

将团体作为目标而不是将团体成员作为目标对于减少冲突是非常有效的。使愤怒减少成为团体的责任会减少团体成员找替罪羊的倾向，并可以说明哀伤和愤怒是相互交织的。引导团体成员探索愤怒可以为讨论不为人知的丧失事件打开大门。例如，面对挚爱的丧失，一些成员感觉被抛弃，觉得愤怒。有时，这样的探索会揭示内在的负罪感和自责，如“我应该早点送他去医院看病”。面对这种情形，促进者可以通过以下方法来探索如何适应和阻碍愤怒：

屋子里的气氛太激烈了，我们一起设法冷静一下。怎样能使我们的团体交流更加具有建设性、更有成效和更有安全感？

我们的愤怒与哀伤是如何产生关联的？我们怎样认识这种与哀伤相关的愤怒？

愤怒怎样推动我们前进，又怎样阻碍我们前行？

案例

在一个为期12周共有8位成员参加的支持团体中，第八次课一开始，保罗就说道，“上次课快结束时大家说的一些话让我感到无法理解，为此，我今天差点都不想来了。”听了保罗的话，团体成员都感到很好奇和惊讶，并让他详细讲讲。保罗继续讲道，“上周，有成员认为男人比女人更容易度过哀伤。我感觉自己的经历被无视了，我的哀伤是微不足道的。”因为促进者已经介绍过出现关系破裂是正常的，所以团队成员意识到出现了关系破裂。一位成员补充道，“能这样表达出来，你很勇敢，谢谢你。”这句话让团体成员注意到了关系破裂的产生，以及保罗这样明确有力的表达会带来怎样的风险。通过邀请其他成员评论他们所观察到的，促进者一步步地引导大家探索关系破裂的特点。一些成员说他们没有注意到事情的发生，也有一些成员说他们注意到了但是不确定要怎么做，大家都变得尴尬而沉默。

最终，瑞秋以一种自卫的语气说道，“我认为你指的是我的评论，这让我也感到很尴尬。”这时，促进者安慰大家说讨论的目的不是为了互相指责，而是为了能增加彼此理解，化解哀伤。促进者接着让瑞秋讲述她的真实意图。在几分钟内，她讲道虽然失去亲人才3个月时间，但她的朋友们认为她应该已经走出了亲人去世的阴影。她接着讲道，“奇怪的是，我也在苛责自己不能早日摆脱痛苦，我看到男性团体成员，他们不会哭泣，他们似乎都比我做得好。我希望自己可以像他们一样摆脱哀伤。”在她看来，男性更能抑制自己的感情，不能控制自己的感情，她感到很困窘和羞愧。在促进者的鼓励和引导下，保罗说自己并没有意识到自己给人的感觉是自己应对得很好。事实上，他不仅感到哀伤，还感到大量与哀伤相关的令他尴尬的情绪，当他表达它们的时候，他很担心团体会对他产生评判。

为了达到最好的治疗效果，促进者要求所有团队成员分享他们的观点。促进者记录下了他们的思路以及分歧。成员们表示当他们做得没有别人期望的那么好时，他们会有羞耻感。成员们也认识到每个人的实际情况都不同，因此可能会产生理解错误。一些成员能够联系广阔的社会，意识到他们觉得对他们有害的信息可能是由误解造成的。

一些成员会去探索他们为什么不敢在发生冲突时讲话。促进者鼓励团体成员去探讨在生活中他们是怎样处理冲突的，以及这些行为在团体中的体现。这引起了对丧亲鲜为人知的故事富有成效的讨论。直接谈论和已故同伴的冲突时，保罗讲道，“不是我不喜欢他，不想纪念他，我只是不愿意想起我们之间曾经的冲突。”

结语

以上方法都是为了让团队的讨论围绕关系破裂和哀伤经历之间的联系进行。如此，团队就像一个微观社会，参与者可以：①探索隐藏在情感和经历背后的哀伤；②学会在更广阔的社会中处理令人不悦的与哀伤经历不符的信息。

初期研究表明，在丧亲团体中掺杂着两个事实：团体成员认为在其他成员的支持下，他们在哀伤时不再孤单，但当误解和关系破裂出现时，他们又会觉得哀伤是孤独的。挑战就在于，当出现关系破裂时，不管是在团体中还是处于更加广阔的社会网络中，他们都要有勇气表达真实的内心和情感需要。这样，关系破裂就会成为成长的机会。

第82章　与夫妻和家人谈话的技巧

安·胡奇（An Hooghe）

适用人群

在早期的治疗过程中，对于大多数丧失亲人、寻求哀伤治疗的夫妻或家人来说，都希望寻求空间和机会来谈论和倾诉悲伤痛楚的过程。对于那些长期未谈论丧失之痛的夫妻或家人来说，了解每个家人的矛盾情绪及犹豫不决的原因是特别重要的。当这种沟通交流良好、顺畅时，对谈话过程中限制交流的因素的讨论也就显得不那么重要了。

描述

有关哀伤治疗的文献或更多心理治疗的文献中都会强调，向另一半和家人表达悲痛，敞开心扉的沟通是十分重要的。因为表达悲痛可以治愈丧亲者，而分担悲痛则可以建立更加牢固的关系，增强凝聚力并改善亲密关系。然而，我认为并不是所有的丧亲者都需要表达哀伤。在个人和其相关亲人的哀伤过程中，是否需要表达哀伤应考虑特定时刻的环境因素、矛盾情绪及紧张关系（Hooghe，Neimeyer&Rober，2011）。因此，我们希望在临床实践中为家庭成员创造彼此交谈的空间和机会（Fredman，1997），以便进一步了解他们谈论和倾听彼此经历丧失后的改变。家庭成员之间通常不习惯或不愿意去谈论彼此的痛楚，因为他们不想增加自己另一半、孩子或父母的负担，同时他们发现表达痛楚实在是太艰难了，认为明确地表达这种巨大的痛楚是毫无意义的，或因为他们在自己哀伤的情况下缺乏处理他人痛苦的能力等。在治疗过程中，了解和承认所有家庭成员之间的犹豫不决有助于更好地理解谈话过程。因此，在丧亲者分享过程中，心理治疗师需要留意可能的紧张和迟疑，如：“如果谈论你的痛楚会怎么样？如果你的另一半向你表达痛楚，你会害怕吗？如果我们谈论你已故的弟弟，你会怎么样？如果你倾听自己女儿的挣扎和悲伤，你会怎么样？哪些故事具有分享价值？现在适合谈论你是如何努力处理丧失之痛的吗？你愿意和谁分享一些你的痛楚？你为什么不愿意与他人分享你的痛楚，而是选择独自承受呢？”等。提前了解丧失者是否愿意分担痛楚不仅对现阶段的工作非常有用，而且对之后的反思也很重要。“向父亲表达你的痛苦后，有什么感受？当谈论你已故的妹妹时，看见母亲在哭泣，你的感受是怎么样的？你觉得你的另一半感受到你的悲伤吗？”

也许，至少在一些特定的时间，拥有丧失之痛的人或家庭不愿意与其他倾听者分享他们的感受和想法，对他们来说是有价值的。对谈论或者不谈论可能带来的风险了解越多，对他们在痛楚的某些方面保持沉默理解越多，这或许会对他们不同的悲痛处理方法有更多的包容性。

案例1

失去女儿5年后，海伦请我为她做哀伤治疗。首次治疗时，我建议她带着丈夫一起过来。我告诉她，她的丈夫沃特也许能帮助她更好地了解她要在治疗中找寻的东西。我提议他们谈论一些关于去世的孩子的事情。尽管沃特一开始很犹豫，但他最终还是愿意谈论丧女之痛来帮助自己的妻子。他们告诉我，他们的女儿卡特音在分娩过程中去世了，一开始他们谈论很多关于女儿的事情，以及他们对孩子梦想破灭的痛楚。然而，几周过后，他们就不再谈论这种痛楚，也不想用各自的痛苦来增加彼此的负担。而且他们越来越感觉到彼此表达巨大痛苦的方式差异，并认为彼此分担痛苦毫无意义。沃特谈到他总是隐藏自己的泪水，在海伦面前故作坚强。他接受的是这样的教育，“守护自己的妻子，做她坚实的依靠”。此外，他补充道，他并没有想象中那么坚强，可以安慰妻子和她受伤的心。“每当我看见她悲伤的目光时，我总会默默地走开，因为我怕自己无法抑制自己的情绪，在她面前崩溃。”尽管海伦在悲伤中觉得自己很孤独，但她知道丈夫对自己的关心是无微不至的。自从分娩之后，她待在家里已经有两年了，而她丈夫一直在外面努力工作，负责赚钱养家和处理家中大小事务，还完成了现在居住的房子的建设。她解释道，自己之所以寻求单独治疗，是希望获得表达悲痛的方法，她不想成为丈夫的负担。当了解到过去几年，尽管他们都独自承受痛楚，但彼此都在用自己的方式照顾对方时，他们都很感动。我进一步让他们谈论更多各自的悲伤，倾听更多对方的悲痛，看会发生什么。一方面，沃特向我们表达了他希望在这些治疗课程中，能有一个单独的时间来谈论女儿并再次说出她的名字；另一方面，他担心伤感的情绪会对自己有所影响。同时，海伦也向我们表达了和丈夫谈论时的矛盾情绪。她担心不能完全表达自己，怕会影响丈夫的情绪，同时她又希望可以敞开心扉，找到失去已久的那种彼此之间的关系。了解了彼此的愿望和犹豫后，夫妻俩就能够在谈话中找到更好的向前的方法。

案例2

几期课程后，我见到了一位父亲和他的三个年少的儿子，十几年前孩子的母亲自杀，他们失去了母亲。大儿子耶特主动为家庭寻求治疗。在过去的几年中，他的弟弟斯泰恩一直在酗酒，家中情况一直都很不稳定。父子之间经常大战，父亲在孩子们面前也没有权威。尽管耶特在第一次心理治疗时，就谈到了他们的母亲，但我们首先想要了解的是如果谈论已故母亲，他们会有怎样的表现。最小的儿子弗朗索瓦告诉我们，他们之前从来没谈论过自己的母亲。他自己也觉得很遗憾，因为母亲去世时，他只有4岁，因此没有太多关于母亲的回忆。他还认为因为这些年的艰辛和压抑，谈论母亲是个危险的话题。他们之间有许多事情还没有说，包括父亲的新女朋友、母亲的抑郁、母亲自杀的动机和环境等。他觉得如果谈论这些敏感的话题，情况会变得更糟。斯泰恩在谈到母亲自杀时也很犹豫。他说在家里诸如此类的问题大家都尽量选择沉默。而且他担心谈论丧失之痛，他的过度饮酒与被称为复杂哀伤的过程密切相关。他更愿意谈论他们父亲的无知和对他们生活的不关心。他们的父亲也认为谈论过去是没有意义的，他更愿意谈论他们怎样可以停止斗争及帮助斯泰恩戒酒。很明显，对于每个家庭成员来说，互相分担痛苦的经历对每个人有不同的意义。我们注意到他们有些人想要分享更多他们母亲或妻子的故事及母亲离开对他们的影响。他们想要改善彼此之间的关系，但同时又都有所顾忌，担心会增加紧张气氛或因母亲自杀受到责备。同时，也暴露了一些其他问题，他们担心使用复杂哀伤障碍（CGD）会导致治疗的简化。在接下来的治疗中，我们探讨了谈论母亲或保持沉默的复杂性和矛盾情绪。他们都怀念与母亲在一起的美好画面。我们还探讨了如果让他们分享一些小时候的回忆，他们会不会觉得舒服些。他们都认为，当下最好不要谈论母亲自杀后的日子里发生的事情，只谈论母亲离开之前的岁月。最后，他们都带来了与母亲相关的照片或物品，并分享了曾经的美好岁月。渐渐地，家庭成员之间的关系得到了改善，也创造了用不同的方法小心翼翼地表达各自悲伤的空间。治疗结束后一段时间，他们说他们的家庭氛围得到了改善，也承认现在谈论母亲自杀和父亲女友的事还为时过早。他们说，或许有一天，当时机来临的时候，他们会再联系我们。

结语

谈论和倾听由失去挚爱而引起的巨大悲痛这一过程，具有辩证性、对话性及动态性的特点（Hooghe et al.，2011）。和丧失亲人的家庭一起工作，了解他们分享悲伤故事的意义及过程是非常重要的。我们认为应当在首次治疗中就了解谈话和倾听的过程，并且这一过程应该贯穿整个治疗过程。

第83章　在工作场所建立讨论小组

芭芭拉·巴斯克-卡罗（Barbara Barski-Carrow）

适用人群

员工在经历哀伤、重新回到工作岗位后，公司或组织机构的经理或同事可以建立讨论小组。尽管此方法有助于哀伤者顺利重返工作岗位，但并不能代替专业治疗，尤其是当丧亲调节非常复杂时。

描述

作为一种有组织结构但非正式的成人教育形式，讨论小组已有100年的历史。最初，参加者们组成一个小团体，开会并学习历史、艺术、语言、文学或当前的政治问题等。我发现讨论小组能帮助人们更好地与哀伤者相处。在工作场所建立哀伤讨论小组，能使经理和其他同事做好准备，积极帮助那些在生活中经历重大丧失后重返工作场所的人。

作为一种教育形式，讨论小组并非研讨班、团体治疗、精神疗法或培训工作坊。例如，可以利用午饭时间，在公司举行会议来解决经历丧亲之痛的员工重返工作后出现的一些问题。此类会议有利于经理和员工们在舒适的环境中开展学习型对话。每次会议都有固定的结构流程，参与者就某一敏感话题抒发情感，交流思想，理解哀伤者的脆弱。

此类讨论小组通常由10~12个成员组成，包括经理和普通员工、男性员工和女性员工、外向者和内向者，这样的组合通常能够创造欢快的交流气氛。同时参与者也做出承诺，积极参加讨论小组。

讨论小组会议通常持续一个小时。参与者会提前拿到关于会议话题、主题及讨论问题的文字材料。因此，他们有充足的时间对问题进行思考，这能让参与者在会议中感到更加轻松自由，进行更多的互动。

组长不一定必须是熟练的促进者、治疗师或哀伤咨询师，只要对会议感兴趣，能够带领小组进行讨论并善于倾听的人，都可以担任组长。组长的工作包括集中大家的注意力，鼓励参与者积极参与发言，提问和讨论以及创造合作学习的氛围，让成员能自由地表达自我和分享观点。

哀伤讨论小组的价值

在许多情况下，经历了哀伤的人们，尤其是那些承受突如其来的丧失或遭受重创的人们，都需要私人咨询或心理治疗。此类员工重返工作岗位后，如果仍未走出哀伤和重创，经理和同事们的关心和帮助是非常重要的。公司经理或员工对待哀伤者的方式能帮助其愈合，但也可能会阻碍其恢复。哀伤者一周与咨询师和治疗师只见面一个小时，但却每天八小时、一周五天都与经理和同事们待在一起，因此，在哀伤治疗过程中，对经理和同事们进行教育是极其重要的，但这并不意味着要请专家对经理和同事进行教育。因为许多经理和同事都曾亲身经历过哀伤和痛楚，他们非常清楚重新回到工作岗位的哀伤者希望得到怎样的对待。在讨论小组中，所有成员都是彼此的老师。

会议主题

讨论小组每次会议应确定一个参与者都认为重要，且能为他们的生活带来实际价值的主题。主题作为讨论框架，能为促进者和成员们明确会议重点和方向。

主题1：热烈欢迎。 在第一次会议中，经理和员工们讨论如何营造像大家庭一样的热情氛围，让哀伤者在重回工作岗位时感到安全舒适。经历创伤重回工作岗位后，哀伤者内心更需要安全感。“我的工作岗位还在吗？同事们会怎样对待我？如有需要，我可以请假休息吗？”诸如此类的问题，总会出现在他们的脑海中。

主题2：用心倾听。 这次会议使得参与者之间建立了联系，因为大部分经理和员工也曾在生活和工作中经历过创伤，在重回工作岗位时，也曾面临困难的时期。会议中，参与者自愿决定是否分享他们的哀伤故事。一些人不愿意与同事或主管分享他们的感受，而一些人又想让他人知道他们在哀伤过程中的感受。个人故事分享对经理和同事们都是非常有益的。例如，在会议中，一位女性讲道在她儿子被开枪打死后，她的上司每天午饭时间都倾听她讲话，一年过后，她的哀伤完全愈合了，她认为上司的倾听给了她很大的帮助。可见，用心倾听对重返工作岗位的哀伤员工是非常重要的。

主题3：提供帮助。 这次会议为经理和同事提供了机会，使他们能积极主动地与哀伤员工重建专业及个人联系。对于经历哀伤重新回到工作岗位的员工来说，归属感是非常重要的。我们在我们生活的很多方面都需要这种联结感和归属感。工作使我们有机会认识朋友和发展一生的友谊，而分享哀伤能使得这种联系更加密切深厚。

案例

吉姆的妻子去世后，曾参加过哀伤讨论小组的公司经理和同事团结一致，为他提供了帮助，他们不是单独行动，而是作为一个团体一起为他妻子守夜，一次次表达他们和吉姆在一起。当吉姆回到公司后，他向经理和同事表达了他是多么感动于他们强大的支持。结合自己在讨论小组中学到的经验，吉姆的经理并不期待吉姆能像什么都没发生过一样重新投入工作，他认为吉姆可能需要一些额外的时间来处理家庭成员去世后的一些法律事项。他建议吉姆在接下来的几周，如果有需要的话可以请假去处理这些事情。而对于吉姆的同事来说，在讨论小组的经历让他们能够很敏感地理解吉姆的处境，他们热情地欢迎他回来，并在他请假时主动帮他分担工作，耐心倾听他的故事，让他感受到自己和职场的联系。

结语

哀伤和丧失讨论小组已广泛应用于工作领域。几乎所有的员工都亲身经历过丧亲之痛或见证过他人的伤痛，因此在讨论小组中，他们知道什么应该说应该做，更重要的是，他们知道什么不应该说不应该做，这些都是十分宝贵的。哀伤专家能够很容易地指导经理和员工组建讨论小组，使哀伤员工在重返工作岗位后，得到热情接待、耐心倾听及团队归属感。

第84章　行善意之举

乔尼·卡恰托雷（Joanne Cacciatore）

适用人群

面对家人或朋友的去世，很多孩子、青少年或成年人会选择行善意之举来有意记起他们。然而，对于刚刚经历丧失或重大创伤哀伤的人来说，行善意之举对他们来说还为时过早，因为这时候他们往往更关注自身的痛苦和愤怒，无暇顾及他人的感受。

描述

我从1996年开始匿名行善意之举，劝慰哀伤的父母记得并怀念他们去世的孩子。从那时起，100多万个善行工程在全球范围内兴起，包括美国、罗马尼亚、澳大利亚、巴拉圭、百慕大群岛、荷兰、西班牙、墨西哥、新西兰、智利、意大利、马耳他等国家。1996年，在小女儿去世几个月后，我突然冒出了这个想法，我把她的节日红包都匿名捐给了贫困的孩子，这激发了我一系列随性的善举，透过这些善举，我发现自己比那些受益者得到了更多的治愈和益处。接着，我创造了能激发人们行善事的爱心卡，并把它告诉其他人。这种做法很快通过哀伤父母社区得到传播。终于，我们宣布2011年7月21日这天为国际行善日（www.kindproject.org ）。这一天，来自世界各地的1万多人带着善意之心，利用爱心卡片匿名做善事来纪念去世的亲人。尽管这些善举并不能帮助他们彻底消除哀伤，但它们却在哀伤者痛苦的内心中种下了关爱、同情和希望的种子。

案例

安是一位中年妇女，几年前，她的孩子约书亚因婴儿猝死综合征去世。通过西拉哀伤模型（详见本书第3章），她已经能够平静地面对自己的痛苦，积极处理哀伤并通过服务他人来发现生活的意义。安现在是当地一个互助组织的领导，这个组织旨在帮助那些失去孩子的父母，我是她的咨询师和指导者。善行工程是她最喜欢的服务项目之一，她经常参加。在10月的一天，正好是她的儿子约书亚去世3周年的这一天，我接到了安的电话，电话的那端，她哭泣着告诉我，下班后，她去最喜欢的餐馆吃饭，用餐几分钟后，她看到对面的舞台中央，有一大群人正在举行准妈妈派对，厌恶、混乱、愤怒，各种情绪向她涌来，她恨不得直接冲向那些孕妇，告诉她们：“省省你的臭钱吧，你知不知道，有些孩子已经去世了！”我迟疑了一下，问她，“你说了吗？”她告诉我自己当时头脑中一片混乱，她再也吃不下去饭了，离开餐桌，走向门口，深呼吸后，她拿出了写有约书亚名字的爱心卡片，并为她们的派对买了单。我们打了差不多一个小时的电话，电话中的安情绪混乱，痛苦不堪。然而，几个小时后，我收到了一封邮件，邮件内容如下：

今天，我们收到了最棒的礼物。当时我正在咖啡馆举行准妈妈派对，突然收到了服务员的卡片，说有人帮我们买单来纪念约书亚·迈克。如果您认识这位可爱的人，请帮我转达，我今天真的很感动，出生在充满爱的家庭，她的孩子是幸运的，约书亚是感动我们的天使，我们永远会记得他。诚挚的感谢！吉尔·安德森。

我给安打了电话，并读了邮件给她，我们都流下了激动的泪水。

结语

每个哀伤父母的愿望其实都与自己的孩子密切联系。行善意之举并不能将约书亚带回到安的身边，然而却可以通过这样的方式，让更多的人记住他、怀念他并和他建立联结，这些人包括父母、兄弟姐妹、爷爷奶奶、配偶以及朋友。

2011年7月27日，国际行善日这一天，来自世界各地的哀伤者们公开地表达了他们的经历和感受。为了纪念自己的儿子和弟弟，来自艾奥瓦州的克里斯汀和他的儿子为无家可归者服务的收容所收集了很多物资。梅丽莎会把一张裹有20美元的爱心卡随意地放在一个地方，给一个10岁左右的小男孩，每次她总能在不远处看到小男孩妈妈心情激动的样子，因为她又有钱帮生病的男孩买药了，如果她的孩子现在活着的话，也应该这么大了。为了怀念在24年前去世的女儿，黛博拉总是亲自做很多衣服，然后匿名捐给海地的孩子。为了纪念两年前在车祸中去世的16岁女儿和17岁儿子，桑迪和马克收养了16只流浪狗，还把17盆盆栽随意地放在汽车旁边。为了怀念女儿，海蒂总是去书店买很多童年时代最喜欢的图书，然后把它们放在收银台，随意赠送给孩子们。为了怀念去世的儿子、弟弟及祖父母，布兰迪和她4岁的女儿总是买很多花去敬老院。为了怀念自己的侄子，安杰利匿名帮助生病的邻居照看院子。为了纪念儿子，珍妮在买咖啡时，自愿帮身后的人也买了咖啡，结果这引起了连锁反应，后面的几个顾客都这样做了，以此来纪念她的儿子。一位母亲说道，“我终于看到了哀伤以外的东西，而且我也可以成为他人生活中的一束光芒，冥冥之中，是儿子卢卡斯指引我如何去爱，我对这一切充满感恩。”

也正是在10月的那一天，在那个餐馆中，母亲的爱让约书亚穿越了时间和空间，感动了一位准妈妈。更令人感动的是，那位母亲给孩子起名为约书亚。很少有治疗方法能像善行工程一样让痛苦的内心长出关爱、同情和希望的种子。

第85章　繁星满天

黛西·路易坦（Daisy Luiten）

适用人群

6岁以上的孩子、青少年及成年人都可以使用此方法。它既能用于个体疗法，也可以用于团体和家庭治疗。然而，当来访者遭受严重的精神创伤，在复杂的情绪中苦苦挣扎时，就需要加强个体治疗。“繁星满天”应该在治疗师的监督下使用。

描述

繁星满天是一种棋盘游戏式的治疗工具，可供1~8个参与者使用。还可以增加专业模具供更多的人使用，如一个班级，玩家可以就特定的主题展开讨论。

为了区分儿童语言、青少年及成年人语言，扑克牌两面都绘有图案，一面是为6~12岁的孩子设计的，另一面是为12岁以上的青少年和成年人设计的。

繁星满天是一个八角形的游戏板（见图85-1），游戏板中间是一个木质太阳，太阳中间放着一个小杯蜡烛，可以点燃来纪念死者。在分享故事时，所有的玩家都用象征珍珠的“眼泪”参与游戏。按照游戏板上的路线，玩家会有8种不同的自我表露：感受、回忆、环境、死亡、葬礼、依靠内心力量前进、死者在你心目中的地位、任务。每种表露都有不同的颜色和象征，并且有对应的问题卡。当玩家停在特定的方形格中，会得到对应的问题卡。他们大声地把问题读出来，并对问题做出回答。

图85-1　促进对丧失经验分享的治疗法：繁星满天

资料来源：Photo by Jessica Scholtes.

繁星满天还设有印第安人的发言棒。从它的名字可以看出，它起源于美洲印第安，是用来决定发言顺序的。当指定的人发言时，其他人必须尊重并倾听。这样，每个玩家都有发言机会，能够用自己的方式表达。如果玩家不想发言，他们也可以不发言。如果参与者想要做出回应，但需要时间来考虑，那么他们可以把自己的问题卡放在个人的塑料文件夹内，直到他们找到答案。

繁星满天包含了大量与悲痛、哀伤及死亡相关的话题，并提供了700多个问题和任务卡。参与者直接开放地交流，所有问题都直指事件核心。这样能鼓励参与者直面问题，分享自己的经验。样例问题包括：

是什么帮助你走出悲伤的？

当★去世后，你找到新的工作了吗？（用★来代替死者的姓名）

最后一次和★在一起时，你们做了什么？

你们在一起最大的乐趣是什么？

对于特定的死因也有特定的问题。繁星满天还有一副“死亡”牌。纸牌底部的星号和点号代表死因（如恐怖行动、自然灾害、自杀）。如有需要，可以在放牌的盒子中添加这副牌。

关于任务，一共有8种任务可供选择。你可以选择全部或只选择一种。其中四种旨在缓解参与者的紧张，让他们放松。另外的四种旨在鼓励参与者用不同的方法表达情绪和想法。治疗师要求参与者完成一个句子，从三个单词中选择一个并分享此刻的想法，写一首诗或者画一幅画。这种方法也许能让那些不善于言辞表达的参与者更好地分享自己的故事。在任务中，通常用一个3分钟的沙漏来做计时器，对时间进行限制。

除了任务外，治疗师还可以选择艺术创作的形式（如绘画和涂色）。每个参与者先投掷骰子，然后根据骰子停在的方形格，得到相应的问题卡，以此问题卡来作为创作的开端。如果治疗师选择以绘画的形式开展，那么每个参与者都会得到一个不同的问题并要求把答案画下来。考虑到沙漏计时很短，可以重复2~3次计时。参与者展示他们的绘画，每个人都可以讲解他们的绘画。

案例

帕蒂是一个12岁的快乐女孩，她很有幽默感，常常微笑，但同时也很安静。她的妈妈患结肠癌已经有一年半了，一直住院接受治疗。当情况有所好转后，她妈妈回到了家。不幸的是，不久之后经常感到疼痛。一天晚上，帕蒂和妹妹在姑妈家睡觉，然而就在那天晚上她妈妈疼痛发作，最终因心力衰竭离开了她们。

从那天起，一切都变了，帕蒂再也不是那个无忧无虑的女孩了。尽管在学校她得到了老师和朋友的支持和关心，在家里有爸爸和姑妈的呵护与关爱，但她无法停止对妈妈的思念。她在学校的表现越来越差，她觉得焦虑，没有安全感，她非常想念妈妈，甚至总是做一些噩梦。

在她妈妈去世几个月后，帕蒂找到我开始接受艺术治疗。尽管她不愿意谈论自己的妈妈，但她喜欢画画和涂色，她能把发生的事情、回忆及感受画下来。

帕蒂原本是一个快乐的孩子，她的幽默并没有因妈妈的去世而丢失，她只是无法摆脱痛苦的情绪。然而当医生发现她母亲的癌症是遗传的，DNA测试也显示帕蒂与母亲拥有相同的基因时，她却表现得很淡定。之前的恐惧变为现实，得知这一切的时候，帕蒂的反应出乎我的意料，她并没有太痛苦。

根据经验，我知道要讨论与至爱之人死亡相关的一系列话题时，繁星满天是一个能使讨论实施起来相对容易些的工具，因此我决定用繁星满天来对帕蒂进行治疗。帕蒂也很喜欢繁星满天这样边玩边分享故事的方式，于是我们的治疗便开始了。

我加入了疾病这个死亡原因，针对帕蒂的情况选择了特定的问题。当碰到“你害怕自己生病吗？”这个问题时，她把卡片扔了回来，说：“我已经生病了！”我问她：“那是你真实的想法吗？”帕蒂说：“是的。”我说：“我知道你和母亲拥有相同的基因，你也可能患有和母亲一样的疾病，但那只是一种可能，并不意味着你已经生病了。医生每年都会检查你是否有息肉，如果有，也会在变成癌症之前将它们切除……但是我不是医生，所以让我们把问题写下来拿给你的医生看。”

我们坐下把问题都列了出来。之后，她的医生、爸爸和我都问她，她是否明白了医生的解释。她答道：“是的。”但她没有告诉我们医生告诉了她什么。我们并不知道的是，帕蒂以为一旦医生发现息肉，自己就将和母亲一样，不久就会去世。我和她的医生进行了谈话，并在接下来的课上给了帕蒂答案。她感到解脱了、放松了！

结语

繁星满天帮助帕蒂了解了自己的想法、焦虑和感受，使她有机会冲破挣扎的情绪，谈论不愿意触碰的话题。直到那一刻，她不再逃避谈论那些困难的话题，即使在家庭会议中，帕蒂也渐渐地参与那些之前都回避的话题，她发现自己慢慢得到了治愈。繁星满天让她依靠内心的力量不断前行。

第86章　对慢性精神病老年患者预期性哀伤的团体治疗

罗伯特·摩根（Robert F.Morgan）

适用人群

面对朋友的死亡或残疾，老年人很可能会产生预期性哀伤。此时，他们往往能从团体治疗中受益。但此方法不可用于阿尔茨海默症或中风患者，以及进行过脑叶切除手术或电休克的病人。

描述

作为个体治疗的辅助手段和补充方法，团体治疗对孤立的个体尤其有效。但对于存在认知障碍或失忆的老年人，特别是患慢性病的住院老年人来说，团体治疗却收效甚微。根据存在主义理论，经历一段具有“此时此地色彩的团体历程”，同时开展一些创意活动以营造难忘的团体氛围，并重视对预期性哀伤和死亡的讨论，可以减少失忆且升级治疗目标。

案例

我和10名患有慢性精神病的老年人在一起工作已经一年了。从周一到周五，我们每天都见面，见面时间一般为一个半小时。最初，他们都严重失忆，甚至都记不住彼此的名字。他们中并没有人患阿尔茨海默症或中风，也没有接受过脑叶切除或电休克治疗，因此他们被称作是老年性精神病人。他们对越是久远的事情记得越清楚，看待现在和未来却很模糊和混乱。

第二周和他们见面的时候，我带了美食，他们对美食还是很期待的。在享受了美食后，我们开始自发地做了一些有趣的事情，如去海边散步，在墙上画长颈鹿，讲笑话等。我们回想了自己高中时期的聚会，穿着漂亮衣服，伴音乐尽情狂欢与释放的场面。

一个月后，“此时此刻”团队历程开始发挥作用。他们可以记住彼此的名字，并开始讨论一些关于医院日常生活的话题，这是因为他们对当下感到舒服和快乐，所以愿意继续进行探索。但这些重新恢复的能力只是在当下的团体中有作用，一旦出了这个团体，他们就又陷入一片迷雾了。我知道，在这个团体之外，他们的生活并不开心，但是这并不是这种机能病理的全部原因。

霍华德·古德曼是一位心理学家，也是我的主管。他认为他们出于对死亡的恐惧变得僵化。考虑到他们的年龄和所处环境，其实这种恐惧是非理性的。他们的朋友大多都已经去世，几乎每个季节，都有他们认识或关心的人去世并举行葬礼。其实，他们并非对朋友的去世或残疾感到哀伤，他们是为自己感到哀伤。因为他们无法想象自己的明天将会怎样，自己要怎样去面对，因此他们愿意躲在过去的岁月里，从而造成机能失调。

当他们接受我的时候，我开始跟他们谈论关于死亡的话题。这样的谈论很微妙，因为我至少要比他们年轻50岁。但仅在短短的一个月内，他们就能用自己的方式面对死亡了。一些人决定延长自己的寿命，开始积极锻炼和执行营养计划。一些人更加信仰宗教，更加注重灵性层面的东西。最终，几个月后，他们所有人都能平静地谈论死亡，有的人甚至开始为自己做计划（如写墓志铭、讣告和遗嘱）。

对死亡的恐惧减少了，记忆也就开始改善，这在我们的会议以及他们的日常生活中都能观察到。团体成员表现越来越正常，已经能够面对个人问题，有的已经出院了。直面死亡恐惧能使团体成员有效地运转和应对问题（Morgan&Wilson，2005）。

结语

在总结出应对患慢性精神病而住院老年人的方法后，我将其用于针对非住院老年人的实践中。他们大都拥有同样的预期性哀伤。当他们不能理性地认识灾难性或与死亡相关的事件，认为这是难以预料和难以掌控的时，往往就会出现预期性哀伤。积极面对和提早规划有助于恢复记忆，增强功能，减少抑郁及改善健康，促进人们制订更现实和有意义的五年计划，并且使他们的身体变得更年轻（Morgan，1981；Morgan&Wilson，2005）。对预期性哀伤概念的介绍很好地验证了死亡焦虑［死亡焦虑已有40年的研究历史（Neimeyer，1994）］，也有助于更好地对慢性精神病老年患者进行治疗。

第十六部分　仪式转化

第87章　治疗性仪式

肯尼斯·多卡（Kenneth J.Doka）

适用人群

只要谨慎使用，治疗性仪式可以用于任何来访者。但如果来访者对宗教系统不满，并且仪式引发了他对宗教系统不好的联想时，或者来访者需要优先处理丧亲之痛时，治疗性仪式就是不适合的。

描述

根纳普（Gennep，1960）认为仪式是很有力量的，因为它们处在（意识的）“阈限水平”，即它们在我们意识的阈限上工作，同时对意识和潜意识产生作用。仪式很早就被认为是帮助个体应对丧失非常有力量的干预，甚至在有文字记载的历史之前，就有证据显示新石器时代的人类有很多埋葬死者的仪式。

历史既然如此，研究证实葬礼的治疗性作用就不足为怪了，尤其是当丧亲者能够计划和积极地参与仪式时（Doka，1984；Bolton&Camp，1987，1989；Gross&Klass，1997）。兰多（Rando，1984）进一步描述了仪式中很多有用的方面，包括可以使个体去行动；使身体和情感的沟通变得正当化；给哀伤设限（把哀伤限制在特定的空间和时间）；让哀伤者有控制感（去做那些不得不做的事情）；提供持续的联结感；提供空间让丧亲者面对矛盾或困惑的感觉或想法；提供社会支持；通过对丧失的精神建构，使哀伤者有机会找到丧失的意义。

把仪式当作治疗性工具在很多方面扩展了它的治疗性作用。这里不仅仅是利用一种单一的活动，比如葬礼的治疗性价值，而是在哀伤历程中的不同阶段发展多种仪式。并不是简单地给来访者安排一些仪式去实施，而是要发展出适应来访者需要以及符合来访者对丧失的个性化描述的仪式。仪式是多种多样的，它们可以证实持续性联结，或标识出来访者在哀伤历程中的转变，或证实与逝者的关系或遗物，或促进与逝者象征性的和解。仪式可以由来访者一个人来完成，也可以在治疗师或其他人的见证下完成，或者和其他人一起完成。仪式是通往来访者文化或精神世界的桥梁。

可以发展不同的仪式去适应多样的背景，仪式也允许包含完全不同的信息。持续性仪式（rituals of continuity）强调即使丧亲者正处于丧失之痛中，逝者依然会被铭记。例如，周年纪念弥撒是一个集体的持续性仪式，是一个有持续性的纪念活动。其他人可能会选择不那么公开的仪式，他们可能会在逝者的生日或逝世纪念日那天点一支蜡烛。

转化仪式（rituals of transition）则表明丧亲者在哀伤历程中进入了一个新的阶段。例如一个母亲在她青春期的儿子死了一年后，仍不愿意把他生前卧室里的衣服和个人物品处理掉，尽管她另外两个女儿还挤在一间房里。在治疗中，她创造了一个类似于“冬节”（potlatch）的仪式（太平洋西北部印第安人的一种赠予礼物的仪式），她虔诚地拿走她想要保留的物品，然后在对儿子生命的庆祝会上，把剩下的物品分给了家庭成员或朋友。当东西分完后，她女儿就可以住进那个房间了。

和解仪式（rituals of reconciliation）是要求或者给予原谅的仪式。一个来访者曾经写了一封信给她经常缺席的父亲，在父亲的坟前读了这封信后，她将它作为祭品烧掉，以此来原谅父亲曾经对她的忽视。

肯定仪式（rituals of affirmation）通常是对和解仪式的补充。肯定仪式确认收到了遗赠并表示感谢。例如，一个早年丧父的年轻人想出一个仪式来感谢他逝去的父亲为他选择了教父，并感谢教父对他的付出。

案例

玛丽是一个40多岁的寡妇，她的丈夫在7年前因罹患多发性硬化症去世。丈夫在得了这种病之后整整撑了5年。玛丽现在想要摘下婚戒重新开始约会，但她好像做不到。在与咨询师讨论了她的关系后，玛丽明白婚戒对她而言具有非常重大的意义。尽管这种疾病让夫妻俩都体会到了困难，但在每个漫长的与病魔做斗争的白天过去后，晚上他们一起躺在床上，都会把戴着婚戒的手交叠，重复着他们在婚礼上的誓言：“不论疾病，还是健康。”咨询师得知她赋予了婚戒非常重要的价值，于是他和玛丽商量使用另一种有意义的仪式来摘掉戒指。仪式安排在一个周日的下午，玛丽和她的亲朋好友来到她和丈夫曾经交换誓言的教堂。牧师在祭坛上看着她，随后，牧师再次说了誓言，但使用了过去时态。“你是否曾对他忠诚？不管疾病还是健康？不但同甘也能共苦？”玛丽在大家的见证下确认她做到了她的誓言，然后牧师向她要回了婚戒。正如玛丽后来描述的那样，这个仪式奇迹般地生效了。按照计划，牧师将她和丈夫的婚戒扣在一起，焊接到她结婚照片的相框上，然后在一个简短的持续性仪式上将结婚照还给了她。

结语

在与来访者一起筹划设计治疗性仪式时，需要遵循以下原则：

·仪式来自来访者的叙事。仪式应由来访者本人根据他个人的情况来设计。仪式由什么样的意义或需要塑造？什么因素应该是仪式的一部分？应该由谁来见证？有些仪式应该是私密的，有些则应该被分享和见证。

·为仪式选择视觉化的要素，但仍要保留象征的含义：这条原则利用了仪式的阈限性。仪式应该具有视觉化的要素，但要通过这些要素到达潜藏的象征意义层面。在前面的案例中，婚戒不仅仅是一个金环，更是已兑现的承诺的象征。

·仪式应该被仔细地计划，并考虑好每一个细节。在实施一个仪式前，仔细地考虑好整个过程是非常重要的。在上个案例中，如果牧师在婚戒摘掉后问“谁来拿着这个戒指？”，那么这个有关婚戒的仪式将不再那么有效力。仪式一定要按照计划进行，直到结束。在仪式之后，个体可能需要时间去回想整个过程，继续考虑或与他人谈谈这件事。

·仪式应该使用原始的要素来提升活动的阈限性：原始的要素包括水、火（比如蜡烛）、地（比如花）、风（音乐），这些元素可以提升仪式的效力。适当的时候，这些要素可以与事件进行整合。

第88章　赤足漫步

乔尼·卡恰托雷（Joanne Cacciatore）

适用人群

本方法适用于健康状况较好的成年人，以及希望在日常生活中进行正念练习的成年人。沿着山上的小径赤足徒步时，如果不仔细注意每一个台阶就会增加风险。除此之外，这种方法可能在特定的季节、地形以及恶劣的天气情况下都不适用。在使用这种方法时，治疗师和来访者都必须练习审慎和远见。

描述

冥想练习的效果得到大量的实证研究证实后（Hoffman，Swayer，Witt&Oh，2010），这项练习成为目前在美国流传甚广的一项运动，当然我也热衷于这种运动。从2007年起我开始练习冥想，除了早晨6点至7点进行打坐冥想练习外，我还想成为一个“步行冥想者”（我自己命名的）。我希望冥想可以一整天都浸透到我的意识中。我每天都在练习，但我常觉得不够。作为一个非常热爱大自然的人，我几乎每周都会徒步，至少要走上几英里。其中一次是在2007年，我在亚利桑那州美丽的赛多纳山上徒步。那时正是日出时分，清冷的空气在沙沙作响的叶子中舞动。朝阳烧透了云朵，创造出犹如橘子果酱般色彩鲜明的色块和闪着金属光泽的银边。大自然的魔力令我敬畏。但是，在我体会到这种感觉之前，我必须爬到这条山路的最高处，高高地站在赛多纳山壮丽的红色巨岩上。在那里，我没有回忆起任何有关旅途的事情。相反，我发现我被很多奔涌的思维占据着：项目申请书、需要评分的论文，还有更多的是我深爱着的人的逝去，我的女儿、我的父母、我最好的朋友。我独自一人在山顶坐着，反思了整整30分钟，我发现我错过了这么多美妙的当下，而让自己的思绪跑了那么远。之后我决定，为了成为一名“步行冥想者”，我将效仿15或16世纪加尔默罗谦逊赤足的传统，光着脚走下山。

我非常惊讶地发现，我可以从赤足正念行走中体会到我哀伤的历程，也许是因为这样做引发了我此刻脆弱的意识状态。第一步尤其需要勇气。尖锐的岩石和仙人掌的刺都是一种不熟悉的感觉，但是我发现我可以回避那些增加不舒服感的事物。身体上的疼痛是一种有效的提醒物，使我们去回避那些引起我们疼痛的事物，因此，每走一步，我都仔细地注意我以前从未注意过的事物。山路上的足迹提醒我，其他人也来过这里。匆忙工作的成群蚂蚁正在讲述着生命是怎样为了他人而继续的故事，即使我们自己觉得生命应该停止。旅人堆起的石堆标识给我指明了方向。但是，没有一个人的路可以被精确地复制。我发现在这短短的旅程中，我的趾甲裂了，皮肤破了，心也碎了。甚至连太阳也把自己藏在云后，但它仍是我可以信任的稳定的存在。山路上有一些地方比另一些地方好走，也不是所有的地方都需要费力地上坡。简单的事情变得非常重要：有时，我非常感激遇到一块凉凉的光滑石头，让我能够休息一下疼痛的双足。当我赤足走了2英里下山路，到达最后一个转弯处时，我看见一株非常典型的亚利桑那仙人掌（正是它们留在我脚后跟里的刺让我学会了去密切注意路况），一株非常美丽的雏菊友爱地站在它旁边。这是所有经验最终告诉我的：美丽常伴痛苦而生。从此以后，赤足漫步就成为我的一项常规正念练习，在适合的时候，我也会把它介绍给那些寻找冥想式生活的来访者（Bashaw，2011）。在开始使用这种方法时，既可以是出于非常世俗的目的，也可以是出于对个人存在以及意义的探寻，但很多来访者最终会体验到，他们似乎得到了与他们信仰体系一致的精神上的巨大收获。

案例

达拉50岁，是两个孩子的母亲。在她寻求心理咨询的一年前，她24岁的儿子死于一场车祸。她形容自己曾经是活泼的、非常具有灵性，有着广泛的兴趣并参与众多社会活动。她在旅游业工作中非常受人喜爱，并有很多朋友。但这一切在迈克死后不复存在了。关心达拉的朋友认为她陷入了抑郁并且需要服用药物，因此她才来寻求帮助。在我和达拉的初始会谈中，她表达了对自我感的怀疑。达拉说她已无处立足，她对慈爱和公正的上帝的信仰已不复存在。达拉非常想念迈克，她很难去适应没有迈克的生活。我让她告诉我有关迈克的事，她花了很长时间去描述她那了不起的儿子，迈克同样也非常注重精神世界。在我给达拉治疗的头6个月里，我们只是和她那巨大的丧失感待在一起，去确认那样一种感觉。她开始梦见迈克，这些梦让她感到安慰。她把他的照片和纪念品带过来，回忆他们一起生活的种种细节。达拉和迈克都喜欢户外运动，而徒步是迈克死后她没有放弃的很少几项活动之一。当迈克去世的纪念日即将来临时，她向我倾诉了她对那一天的恐惧。我问她是否愿意在那天和我一起来一次无声的赤足漫步。达拉对咨询室外治疗感到非常兴奋。在开始徒步前，我们讨论了在走每一步时，全身心体会每一个当下的重要性。我们也达成一致，在这个朝圣般的徒步路线中我们都将保持沉默，直到我们觉得时机适合时再去讨论发生了什么。在徒步过程中，达拉没有说话，有一刻她停下来，开始哭泣。我们看着彼此的眼睛，我点头示意她不用着急。我们安静地坐在山顶上，一个小时后才下山。当我们回到咨询室后，安静地坐下来，直到达拉准备好谈这一切。坐了几分钟后，达拉打破了沉默，她感谢我给了她非常深刻的体验。我问她是否想告诉我发生了什么，她说不想。她说那种体验“太神圣”而无法用言语来形容，但是那种体验“充满了力量，改变了她的生活”。

那天晚一些，她走进了儿子生前的卧室。那个房间已经被锁了一年多。她放了他最喜欢的音乐，她在房间里跳舞，唱着他们曾经一起唱过的歌，这是迈克死后她第一次这样做。她含泪笑着，“我再次体会到了纯粹的快乐”。接下来的几次咨询，我们俩都觉得不一样了。达拉对自己情绪状态的耐受力更好了，并感到可以更好地去应对工作中的压力了。她和几个工作中的朋友再次建立起联系，并开始在周末参加社交活动。达拉在后来的几个月里经常去赤足徒步。她说她觉得“再次靠近了上帝”，有时可以感觉到迈克和她在一起。通过每周的治疗，她继续整合西拉哀伤模式（见本书第3章），每天做哀悼冥想、做园艺、给迈克写信。达拉从没有通过药物来获得心情的平静。她说她对未来更加乐观了，她与上帝重建的关系帮助她获得了难以言说的希望感。她说，当未来有一天她准备好的时候，她想去帮助那些遭受丧子之痛的人们。

结语

第89章　哀伤螺旋

克里斯蒂·巴雷特（Christine Barrett）

适用人群

这种方法适用于参加团体治疗的丧亲的儿童、青少年、成人或者不同年龄段的人（mixed age）。当一个人正面临着急性的哀伤，难以自我调整或者行为紊乱时，这时个体的支持会更有帮助。在这种情况下，集体仪式的强度会显得太大，暴露在其他人的故事和情绪中可能会让个体产生过于强烈的感受，所以此时不适用该方法。

描述

爱人的去世迫使我们走上一段旅程，去穿越内心的荒芜。当我们在生活中继续前行，这段内心的旅途带着我们走过我们从前未曾探究过的存在与意义，揭示出我们所不了解的自己。也许我们会觉得这段旅途吉凶未卜，也许我们会感到自己孤立无援、迷惘盲目。哀伤夏令营或静修所可以使丧亲的儿童、成人或家庭有机会与理解这一切的同伴聚在一起，获得支持、友情和治愈。在户外活动中，哀伤螺旋仪式可以作为一个具化的生命的隐喻来阐明哀伤的双程模型理论（Dual Process Model of Grief）（Stroebe&Schut，1999）。这个模型强调了尊重巨大的丧失和对生活的再次投入是同时进行的。

人多的时候可以去创建螺旋——在雪中踩出，在草地中画出，或在沙地里画出螺旋的样子。当人们在夜色中举着没有点燃的锥形蜡烛依次沿着螺旋线走向它的中心时，螺旋象征着我们在巨大丧失后不得不经历的那段旅程。螺旋中那迂回的线条和我们独自的行走，象征着这段旅程对于每个人来说都是独一无二的。螺旋中心那根被点燃的蜡烛，象征着我们在走过这段旅程后被启发的那部分自我，那是比经历丧失前更加智慧、更有力量、更卓越的自我。仪式的参与者在螺旋中心的蜡烛那里点燃手持的烛台后，继续沿着螺旋线向外移动，他们可以和走向中心的人去分享他们在这段旅程中发生了怎样的变化，以及当下他们发现的新自我。他们回去的路径旁排列着蜡烛，他们可以点燃一根或者几根蜡烛来纪念那些已经去世的爱人，这会给黑暗增添光芒——这象征着，尽管我们不能去走另外一条路，但是我们在这段旅程中获得了安慰、温暖，并保持希望。

随后，所有人举着蜡烛站在螺旋的外围，看着所有人走过的路——这象征着一致与团结。在所有团体成员都走过螺旋后，他们拿着明亮耀眼的蜡烛站在一起。这时候，团体促进者会进行发言，说这个场所承载了那些被分享的话语和记忆的能量，烛火承载了仪式参与者的勇气和友爱，沉默承载了很多发生在当下、未被说出的真实故事和感受。在沉默片刻后，大家开始集体诵念：“我们会铭记，我们会铭记，我们会铭记”，然后每个人吹灭自己的蜡烛。仪式的结尾可以是轻柔的吉他声、朗诵一首诗或哼唱一首歌。参与者可以在这里待一会儿，然后再去参加篝火舞会，这可以帮助个体将注意力从仪式中转移到自己身上。

基于逻辑的思考

在仪式前，团体可以为螺旋仪式选一个有意义或者美丽的地方。仔细勾画出螺旋的线条便于仪式中的行走。可以用松针、足迹、雪或者沙子来标识要走的路径，为了让路径清晰可辨，路上还可以铺满纱线、棕榈、松果颗粒、小石块、树枝或野花（见图89-1）。一起创建一个独一无二的螺旋过程可以让团体成员在仪式中建立自主感的同时去回忆与反思。在团体较大时，可以去创建一个双螺旋，一条路径延伸向螺旋的中心，另一条路径从螺旋中心向外延伸，这样就可以让更多的人同时在螺旋上走动。当仪式使用双螺旋时，通常在走的时候是不许说话的。

如果在行走之前把团体成员聚在一起去阅读一首诗或一个故事，去讨论这个仪式的计划和重要性，可以帮助团体聚合集体的力量，为行走建立一个宁静、安全的环境。团体促进者可以把蜡烛分发给每一个人，也可以在螺旋的入口处放一篮子蜡烛让大家自取。螺旋中心的蜡烛需要在仪式之前就点燃。

图89-1　哀伤螺旋

资料来源：Joe Danzer，Mad Hatter Photography.

案例

茉莉是个16岁的女孩。在她12岁那年，她爸爸死于自杀。她参加了少年哀伤静修所的“白雪螺旋”仪式。在1月份的一个周末，7个少年和3个团体促进者踏雪来到位于蒙大拿州蓝宝石山一座历史悠久的庄园。他们花了整个下午在雪中踩出一个大大的螺旋，并将蜡烛插在路旁。那个晚上，他们站在螺旋周围，营火烘得后背暖暖的，就像是在荷兰的炉子中正烤着一块香甜的布朗尼蛋糕。下面这段话是茉莉在走进螺旋时说的。

为了向爸爸表示敬意，我走进这个螺旋。那年我12岁，正在别人家帮忙照顾小孩，那家的太太突然回来，着急地朝我喊：“你现在得马上回家去！”那时爸爸已经失踪好几天了，但我还是坚信他是我心中的英雄，而英雄是不会死的。我跑回家去。我记得那天下着倾盆大雨，电闪雷鸣。有个警察站在我家的客厅里，而我的兄弟姐妹们都在沙发上缩成一团，啜泣着。妈妈走进来，对我说：“你爸爸自杀了。”他就死在我们后院的车里。我非常想去看他。我号啕大哭到无法站立。我想握紧他的手，就算我不能去看他。

后来雨停了。后院来了很多带着摄像机的记者。我从未见过救护车或救火车。我没有看他们，直接走了过去。

我有三个兄弟姐妹，但我们对这件事情的反应完全不一样。我想去谈谈这件事，去感受它。而我的弟弟则很生气，我的妹妹开始远离别人而去和马交流，我另外一个弟弟和妈妈走得很近，而妈妈则失去了照顾我们的能力。我只能尽力去保护我妹妹。所以，基本上那个噩耗击碎了我们的生活。

茉莉跪在雪中，从螺旋中心的蜡烛那里点燃了自己的蜡烛：

“为了向爸爸表示敬意，我点燃这根蜡烛。爸爸非常有同情心，对他做的事情充满激情。我一直希望并努力让自己变得更像他。”

当茉莉顺着螺旋朝外走时，她停下来点燃了一根路旁的蜡烛。

“为了向我自己表示敬意，我点燃这根蜡烛。强烈的存在感和希望在我内心深处闪耀着。老实说，这段旅途会很久很长。我知道自己会坚持不懈，并有能力去努力成为我想成为的人。我不想当逃兵。我相信不管在什么状况下，我都会继续前行。”

8年之后，当茉莉24岁时，她回忆了当时进行“哀伤螺旋”时的体验：

“因为那天很冷，所以在螺旋上走感觉相当神圣。我们走的那条小径都是冰，只有一根蜡烛在螺旋的中央。我意识到爸爸告诉我‘你可以选择退出’，但我看到在我人生旅程的某处，那里有希望之光在闪耀。我想走向那缕光而不是远离它。

在哀伤的深处是非常孤独的。你不可能让其他人代替你走这段旅程。你会发现在这条崎岖、寒冷、黑暗的路上，只有你一个人，但是在螺旋四周围绕着的人则象征着团结和相似的遭遇。我们知道，我们最终会从哀伤螺旋中走出来，而那里有人在等着我们。蜡烛终究会熄灭，但我们会互相帮助去点燃心中的希望。这些感受都非常重要。”

结语

不管是高山、湖泊还是沙漠，风景优美的户外都可以成为冥想反思的理想场所，并且大自然本身也包含着隐喻。哀伤螺旋可以让参与者在走进和走出螺旋时，去体会意义，或让意义具体化。作为一个被具体化的生命的隐喻，哀伤螺旋使个体能够在一群理解他的同伴当中，去整合他的生命故事、足迹、过去的经验、自我觉察以及前进的方向。

隐喻可以促进经验的再次建构（Santostefano，2004）。哀伤螺旋将互动、体验性的参与、向自己和他人表达敬意的机会编织在一起，呈现了一个隐喻。它可以培养和促进哀伤旅程中个体的希望、洞察和力量。

第90章　记忆船

戴尔·迈耶（D.“Dale”M.Mayer）

克里斯蒂·巴雷特（Christine Barrett）

适用人群

记忆船是个创造性的仪式，可用于各年龄段的来访者，包括成人、儿童，可用于个体和家庭。不过，如果是复杂性哀伤，或者死亡是创伤性的，那么只用这种技术可能不够，还需要搭配其他更有力度的治疗。

描述

死亡之后的社会性仪式可以让人们暂停日常的活动，聚集在一起来感受生命、死亡和每个个体。尽管仪式这个词有很多意义，但在这里的定义是“给事件提供神圣意义的特定行为”（Martin&Doka，2000，P.151）。仪式对于丧亲者而言非常重要，并且很重要的一点是，人们在个体层面上哀伤的同时，也在社交背景下与家人和朋友一起哀伤。

丧亲仪式可以是承认并接受带来丧失的事件，或是促进个体体验哀伤，穿越哀伤。那些用来承认某个事件的重要性或不能改变事实的仪式，常常有一个不发生变化的客体，比如圣坛或者石冢。也可以创造其他仪式来象征变动或转化。这些仪式通常包括诸如焚烧仪式、把什么东西放到风中等。记忆船包括了以上这两种仪式的要素，制作记忆船产生了一个一目了然的珍贵的纪念仪式客体，而把船放到水里则与个体希望释放哀伤体验中的痛苦部分有关。

多卡（Doka）在本书的第87章中给出了准备和实施有意义的个人化仪式的原则，强调要对仪式计划考虑周全，同时也要仔细考虑参与者的角色、对象征性客体的使用，以及参与者的意义建构中他们与逝者的联系。除此之外，时机也很关键，有很多非常有利于举办仪式的时间，比如纪念日、生日或节假日。

在有突然死亡的情况下，仪式的重要性还表现在其他方面。当即将来临的死亡之前没有预警或提示时，存活下来的家庭成员就没有机会去表达情绪和感伤，比如“请原谅我，我会原谅你，爱你，谢谢你，再见”（Byock，2004，P.3）。死亡的突然来临会留给存活者遗憾或者未竟的心愿，包括在他们家人死前做过或没做过的、说过或没说过的。尽管每个家庭的具体情况都不一样，但未完成的心愿是突然死亡的显著特征（Worden，2008）。虽然不是所有的家庭成员都会对死前没有说的话感到遗憾或懊悔，但在突然死亡的情况下，制作和释放记忆船的仪式可以给存活的家庭成员一个与死者道别的机会。

案例

一个持续8周的课后家庭哀伤工作坊用记忆船的仪式来结束整个团体会谈。最后一次会谈让丧亲的家庭成员一起去制作和释放记忆船。这次团体会谈聚焦于将之前会谈的支持性能量带到日常生活中，并设计“记忆船”活动的计划。团体带领者可以在一张大野餐桌上准备好自然的材料，比如浮木、石块、树枝、叶子、苔藓、花，以及其他相关的物品。为了保护自然环境，建议记忆船是由自然材料组成的，这样就不会有无机物留在小溪里或者河岸边。

每个家庭都可以使用放在桌上的自然材料以及他们自己在附近找到的特别象征物来制作他们的记忆船。父母和孩子一起使用树皮或者平整的木头制造记忆船来纪念家庭中死去的成员。家庭成员可以进入树林去寻找独特的东西，比如发亮的小卵石、心形的小石块，或形状非常特别的树叶，让它们也成为记忆船的一部分。每个家庭制作的记忆船都那么饱含深情、独一无二、充满意义。在所有参与者一起进行简短的回忆仪式后，他们可以与自己喜欢的人去分享他们的回忆。在回忆仪式后，所有的家庭都拿着记忆船静立水边。

所有家庭依次把他们的记忆船放入响尾蛇溪中，活动的节奏从容不迫。大人抱着孩子凑近水面，让他们把独一无二的小船放到水面上。有些人选择在放船之前对他们逝去的爱人说几句话。小船被快速流动的河水带走了，年轻的家庭成员经常会在河岸上追逐着远去的小船。

来参加这个仪式的其中一个家庭是妈妈和她3个在上学的孩子，他们在几个月前刚经历了丈夫和父亲的突然死亡。他们觉得这个仪式是和逝者道别非常有效的方式。制作记忆船可以让所有家庭成员，包括还没上学的孩子、不到青春期的孩子、青春期的孩子和成年人一起合作。家庭的每一个成员都能够为这只船的制作贡献自己的力量。这个仪式也可以让所有的家庭成员在把船放到水里时一起向逝者道别。把记忆船放进一条被群山包围的小溪里，对于还活着的家庭成员来说也有特别的意义，他们能够回忆起他们非常深爱的配偶和曾经非常喜欢户外活动的父亲，曾与他们分享他对大山和自然风景的热爱。当他们目送着记忆船顺溪流而下时，他们共同分享了彼此的拥抱和眼泪。而其他在场的丧亲家庭和团体促进者提供了支持和友爱，帮助减轻了丧亲家庭有时感受到的孤独感。在其他人的见证下去释放记忆船，增加了这件事情的重要性，并给丧亲家庭提供了温和而无声的提醒，即他们在哀伤的旅程中不是孤单的。

结语

我们可以利用河边或湖边的自然环境，在女性丧亲团体、青少年哀伤夏令营以及家庭静修所中使用这种技术。这种技术的变式可以满足个体以及整个家庭的需要，可以作为一种有意义的工具来纪念或治疗多种形式的丧失。也可以做些调整，来支持不同年龄水平的哀伤者，例如，让年幼的孩子在记忆船上系一根绳子，再把船放到平静的水里，如果孩子还没做好准备放走记忆船，他们就可以用绳子把船拉回来。有些参与者可能没有对逝者非常具体的回忆，在这种情况下，“纪念和回忆之船”仪式可能更适合。

在这个仪式中，非常重要的一点是要给参与者提供一个情绪和身体都感到安全的环境。在户外环境下实施的治疗中，参与者和促进者通常都会沉浸在由风、水和野生动物组成的变化的自然景色中。促进者应该在参与者集合并实施仪式之前进行自然环境的风险调查。应该注意和提防快速的水流以保证每个人的安全，尤其是孩子和不会游泳者的安全。就像哀伤本身一样，把记忆船放在流动的水中会发生什么情况也是不可预测的，因此需要在仪式前提前准备，这样组织者和参与者就可以对不可预料的事情有所准备。当记忆船被放进水中后，它们也许会在水面上优雅地漂浮着，也可能会翻转、沉没，甚至撞上其他的小船或被冲上岸。促进者可以与参与者去讨论他们对小船释放后的期望，以及小船在释放后的情况实际上是无法预料的，这正像我们经历的哀伤历程一样。在经历丧失后，不管我们怎样谨慎地生活，我们还是需要面对一些波澜，以及那些令我们惊讶的平静时刻。仪式前的讨论有助于参与者做好准备，明白并接受他不能控制最终的结果。在一个预先选定的地点进行一次精心准备、清晰沟通过和谨慎行动的仪式，是对丧亲者们非常有意义的治疗。

总之，制作和释放记忆船给失去了亲近之人的哀伤者们带来了非常强烈的体验，尤其对经历了意外死亡的丧亲家庭很有帮助。制作记忆船为所有年龄的家庭成员提供了一个共同的体验性活动。制作和释放记忆船也是一个充满创造性的活动，它可以让直觉型和信奉工具主义的哀伤者都参与进来，并对他们有所帮助（Martin&Doka，2000）。记忆船的仪式为哀伤者提供了一个有意义的机会，使他们能够在稳定的理解性支持网络中去释放情绪和讯息。

第91章　自杀死亡后的支持性“丧失仪式”

多琳·马歇尔（Doreen S.Marshall）

适用人群

这种技术是一个指导性的探索，它最早被用于那些因自杀导致的丧失发生后不能参加正式哀悼仪式（如葬礼）的成人。如果来访者不能参加哀悼仪式，或他对仪式感到不舒服，那么这种技术也可在调整之后用于其他类型的丧失。如果这个仪式被调整后用于团体，尤其是青少年的团体，那么特别需要注意的就是确保纪念活动不会成为对自杀的赞颂。治疗师需要考虑来访者文化中哀悼仪式的含义、来访者对于自杀的信念，以及这些概念的交集。

描述

沃登（Worden，2009）曾描述过仪式，尤其是葬礼，是怎样促进哀伤历程的，特别是仪式可以为丧亲者吸引来一个支持网络时。在自杀导致的死亡发生后，葬礼仪式通常会被秘密地举行，或者由于与死者或其他情况有关的家庭矛盾，丧亲者也许无法参加公开的哀伤仪式。这可能会强化丧亲者的孤独感，尤其是当他们赋予自己无法出席的仪式非常重要的意义时。由于耻辱感的缘故，那些因自杀导致丧失的丧亲者会更难在丧失中找到意义，也会比其他人感受到更多的社会孤立（Jordan，2001）。

当来访者在亲人自杀身亡后不能参加正式的哀悼仪式时，下面的这些问题可以指导他们去探索参加仪式的感觉，这会有助于促进哀伤的历程：

·在你所在的文化中，你爱的人死去后一般会采取什么仪式？如果你爱的人不是死于自杀，这个仪式会有什么不同吗？

·如果举办了葬礼或者类似的仪式：你想象一下，你没能参加的那个仪式（葬礼）上发生了什么？你希望在那个仪式上你是怎样的角色？你希望在仪式上就逝者生前的挣扎和自杀说些什么吗？

·如果没有举办葬礼或者类似的仪式：花一点时间想象一下，你希望给你爱的人举办什么样的仪式？在那个仪式上，会发生什么呢？它和你曾参加过的仪式有什么不同和相似之处呢？

·你想让其他人知道哪些你爱的人的生命（和死亡）呢？这个仪式可以恰当地回忆你爱的人吗？你会对他/她的自杀说些什么？

·在这个仪式中，谁会到现场去支持你？

·如果你有机会参加仪式，那么你的哀伤体验会有什么不同？

案例

朱莉是一个30多岁的白人女性，在她交往了一年的同性伴侣蒂娜自杀后，她寻求了心理咨询。在蒂娜死后，她的父母在家乡为她举办了葬礼，那里离蒂娜居住的地方有500英里。蒂娜的父母并不知道她们的关系，因此他们没有通知朱莉参加葬礼。对于朱莉而言，不能参加葬礼强化了她的耻辱感，她不能在爱人死亡后获得支持。“丧失仪式”让朱莉觉得她好像不知道怎样开始哀悼这个创伤性的丧失了。

治疗师通过类似上文的问题来引导朱莉探索，我们讨论了朱莉对参加葬礼的需要来自她的文化信念，她认为在爱人死后就应该参加葬礼。对朱莉而言，参加葬礼可以给她带来些许安慰，仪式是对死亡表达敬意的一种形式，同时这也是她所习惯的。她也觉得她作为蒂娜的伴侣应当去保证蒂娜有个“适当的再见”，这应该与她认识的蒂娜的想法是一致的，而不会对于她的死表达羞耻。同样地，通过对上面那些问题的探索，朱莉说她想为蒂娜规划一场纪念仪式。这个探索和之后举办的仪式，成为维持我们之后治疗工作的基础。

后来，朱莉在当地的一个论派教堂找到了一位愿意为自杀者主持纪念仪式的牧师，并规划了蒂娜的纪念仪式。对朱莉来说，蒂娜因自杀身亡（她生前的挣扎）这件事被接受是非常重要的。她收集了蒂娜最爱的音乐，放大了蒂娜的一张照片，在举行仪式时，蒂娜的那张照片放在教堂的画架上。她选择了对蒂娜来说有意义的一些富有灵性的篇章。她印了一些仪式流程，包括对蒂娜简短生平的介绍，以及可以接受捐赠的自杀预防组织的信息，以表达对蒂娜的敬意。按照朱莉所在文化中的习惯，她还计划在这个仪式之后，在家里招待亲近的朋友吃饭，因此她叫一个朋友帮她准备食物。她也叫我参加了这个仪式，并送给我一些与自杀哀伤和资源有关的印刷品。

这个仪式大约有15人参加，是我参加过最有意义的仪式之一。我们在治疗中关于仪式的探索证实了她的需要，减少了她的耻辱感和被边缘化的感觉，帮助她在哀伤中获得了支持。同时，仪式也帮助她向在场的人分享了蒂娜的生活，这样其他人就可以去了解自杀悲剧之外的蒂娜，去公开承认蒂娜面对的那些困境。这个仪式不是对蒂娜生活的理想化，而是对她生活准确而有意义的呈现。

值得注意的是，这个仪式并不是我们治疗工作的结束，而是开始。我们后续的会谈聚焦于朱莉对自杀带来的巨大丧失的应对，我相信，接受和支持朱莉对仪式的需要会促进她对丧失的应对。

结语

乔丹（Jordan，2011）谈到过，对于被自杀死亡影响的来访者来说，咨询师应充当“见证者”的角色。咨询师对探索和承认来访者在爱人自杀死亡后对仪式的需要的意愿，可以减少来访者与自杀丧失有关的耻辱感。当时机适当和来访者愿意时，治疗中的探索可以促进那些在爱人自杀后没法参加仪式的来访者的哀伤历程。

第十七部分　治疗者的治疗

第92章　治愈伤痛的智慧圈

劳拉·克劳查克（Lara Krawchuk）

适用人群

这一技术可以帮助专业人员处理自身在和脆弱的来访者一起工作时产生的情绪影响，当然前提是专业人员同意在一个安全的环境中自我暴露。但是，如果在某种机构中存在成员间的冲突或不信任，或是团体中的专业人员都是被强迫参加的，那就不适宜使用此技术了。

描述

专业人员长时间见证来访者强烈的痛苦，很容易面临“共情疲劳”（compassion fatigue）的风险，还有可能产生替代性创伤（vicarious trauma），甚至是工作倦怠。“长时间的关怀”是需要付出代价的，可能是轻度的耗竭，也可能是表现出强烈痛苦的复杂症状、大量的精神消耗，甚至是世界观的转变（Figley，2002）。尽管治疗者在高强度的工作中体验到痛苦是很正常的现象，但是忙乱的工作环境通常使他们忽略了去表达自己的这些体验。为了帮助治疗者收回“情感损失”（emotional toll），我创建了一个为期一天的避难所，叫作“治愈伤痛时：帮助专业人员进行自我康复”。这一天的核心内容就是“智慧圈”（wisdom circle），即专业人员聚集在一起，不仅是共情，更是分享他们在帮助之旅中的欢笑与痛苦。

智慧圈这一技术早已在本土的美国人群体中得到了证实，它可以帮助治疗者团体增强共情能力、传播价值观、分享对不同观点的尊重，并点亮智慧的火花。治疗者们按照传统坐成一个圆圈，预示着生命及所有相关内容的延续（Running Wolf&Rickard，2003）。在我们的现代“避难所”里，一般是6~20个人坐成一圈，以创造一个安全的环境，容纳伤痛、分享纠结、深度倾听，并修复破碎的心。

我们的团体按照传统的规则，意图增加有意义的分享和自我反思。我作为“圆圈守护者”，向成员解释团体规则，提出关键的反思性问题，并保证整个空间的安全性。此外，我还在各个方面都积极地参与团体。在圆圈的中心，我们会摆放一个稍显神圣的物体或写一个标识，来标志我们的空间。团体中的沟通是通过传递“谈话棒”进行的，而这个谈话棒是由各种自然的装饰元素做成的，比如贝壳、羽毛、丝带和彩色的珠串挂饰。

我首先会向大家介绍一下团体活动的流程，然后作为“圆圈守护者”，我会邀请大家站起来做一个开场小活动。这个活动是提前设计好的，目的是引出下一部分要讨论的话题。活动可以邀请组员象征性地走到圆圈中间，分享他生活中最重要的一件事，说说今天的目标，或是朗读自己的一段反思内容或诗歌。

在开场活动之后，“圆圈守护者”会向全体成员提出一个预先设计好的问题，然后开始以顺时针方向传递“谈话棒”。在专业人员的治疗团体中，我发现问组员与工作相关的问题会引起深度的反思。每一位组员拿着“谈话棒”回答这个问题，然后安静地交给下一个人。我们的原则是，不论什么时候，只有拿着“谈话棒”的人才可以说话（有必要的时候，圆圈守护者可以参与）。当一个人分享时，其他人需要安静地倾听。当“谈话棒”传完一整圈后，“圆圈守护者”可以继续下一轮传递，以进一步反思。在这一轮，组员可以分享自己更多的故事，或是对上一轮的分享中触动自己的内容做出回应。在这之后，“圆圈守护者”可以在最后传递一次“谈话棒”，或是进入下一个问题（Running Wolf&Rickard，2003）。在所有问题都讨论过之后，邀请组员安静地坐一会儿，与自己的感受和情绪在一起，感受他们被纠结的自我搅动之后的样子（Siegel，2000）。

在这之后，“圆圈守护者”会收回“谈话棒”，并邀请组员们分享对于今天内容的反馈。当看到由专业治疗人员组成的团体，终于体验到深度的共情和关怀时，我每一次都被深深打动，因为这通常是他们毫无保留地给予受伤的来访者的东西。在一个安全而有联结的空间中，给予我们的伤痛应有的尊重，成为治愈疲惫心灵的一剂良药，并帮助我们以新的方式重新回到工作岗位，再一次绽放光辉。

案例

在最近的一次治疗者团体中，有20个组员。这个智慧圈确实不小，所以我的问题有所缩减，以确保每一个人都有足够的参与。首先，我作为圆圈守护者介绍自己，鼓励大家给予别人足够的共情，且不对自己或他人做任何评判，然后我们就开始了分享。当天，组员们各自在大组中介绍了自己，并积极地参与共情疲劳的热烈讨论。由于他们表现出了各自对他人的尊重和非常想要分享的愿望，我觉得这次可以挖掘更深的情绪问题，所以在本次的开场活动中，我请每一位参与者邀请对自己而言十分重要的一个人（或一件物品），象征性地加入这个智慧圈中来。在邀请“特别的他”环节中，我们分别用一条彩色的丝带将自己的脚与左侧人的脚系在一起，这样我们一圈人最终就被那个彩色的可视圆圈联结在一起了，以标识我们神圣的空间。

组员们分别将各自有意义的生命体带入这个空间。我首先邀请了我在4年前已经去世的父亲加入我们，他对我有非常深远的影响。在我邀请他时，我的声音在颤抖。接下来，来自当地临终关怀中心的玛丽邀请了她的孩子，因为她的儿子在学校的日子不太好过，她十分担心他。“谈话棒”继续往下传，几个人之后传到了凯特，她是专门对性虐待犯罪者开展工作的治疗师。她邀请了她的丈夫加入，因为丈夫在这份很有挑战性的工作中给了她很大的支持。我们团体中唯一的一位男性吉姆，是一名假释官，他邀请了自己的妹妹加入团体，因为妹妹最近刚被诊断出患有癌症。奥黛丽，是当地护理室工作的社工，她邀请了上帝加入团体作为她神圣的救世主。莎拉，是一位儿童医院的牧师，她邀请了自己的宠物小猫，因为她在抚摸小猫的毛时能够感受到平静。我们的最后一位组员是伊莱恩（就坐在我右边），她在当地的医院工作。伊莱恩拿起“谈话棒”后没有说话，但我能够看到她的情绪很激动。全组人都保持安静，允许她和自己的情绪待在一起。最终，伊莱恩说她想邀请自己的儿子，他刚被关进监狱。她说的时候，声音在颤抖着，忍不住开始抽泣。我轻轻地用手臂抱住她的肩膀，她也靠向我寻求支持。当她颤抖着系我们俩之间的丝带时，全组人也都安静地注视着她。她环顾了一周，激动地说出“谢谢大家……听我说”。我们的智慧圈就此开始了。

我每次都多准备几个问题，并根据当天的心情和状态选择一个最适合的问题。当天我感受到屋子里弥漫着各种伤痛的味道，所以我决定给自己和大家一个机会来分享各自的负担。我请大家仔细思考如何回应这句话：“分享在工作中感受到的难以承受的压力”。我自己没有做分享，直接将“谈话棒”传了下去。这一次，同样很快就有人回应了。玛丽说她很担心自己的一位来访者，她是一位刚死于肺癌的年轻女性，留下了3个小女儿，她很担心来访者的丈夫无法照顾好女儿们。玛丽将“谈话棒”传给简，简分享了她在工作中遇到的有严重心理问题的病人的故事，她因为工作系统的约束无法很好地帮助这位来访者，感到很有负担。几位组员频频点头，简看到后露出了微笑。“谈话棒”继续往下传，到了吉姆，他说自己正在考虑辞职，因为当他认为一个问题孩子应该得到第二次机会（获得假释）的时候，其他人都不认可。萨利是一位私人治疗师，她说自己很难静下心来共情来访者的伤痛，因为当时她的婚姻遭遇了瓶颈。伊莱恩分享说，当她知道自己的儿子也在遭受着巨大的痛苦时，就很难体会其他孩子的伤痛。随着“谈话棒”慢慢地在智慧圈中传递，每一个人都分享着自己的压力，有人是第一次倾诉，而且得到了集体的共情，以及一组助人者汇集起来的智慧力量，来支持他完成这段困难的治疗过程。

我将“谈话棒”又传递了一轮。几位组员谈到“能有相同经历的人见证我的伤痛，让我感觉很温暖”。吉姆强调说，他关于辞职一事的选择已经比较清晰了。一些人反馈：非常感谢大家愿意分享生命中各自的伤痛。还有一位组员感谢我组织了这次团体活动。当“谈话棒”传回到我手里时，我说自己观察到了团体中由于各自分享工作负担所产生的强大的支持力量，非常感谢每一个人的智慧和对团体的贡献。大多数组员都在点头，并露出了微笑。接下来，我邀请大家分享对于当天团体活动的感受，几位组员给出了反馈，内容包括：很感谢自己能够被倾听，在分享之后得到大家的回应与建议，感觉到自己被支持、被关怀，以及说出事实的治愈力。最后几分钟，我们保持安静，感受着空间中的共情力量，为这次强大的治愈体验画上了句号。

结语

智慧圈不仅给助人者们提供了一个去感受被治愈力量的机会，而且可以在多种安全的环境中进行。我强烈建议助人者们，在工作单位中或同辈之间组织这种“智慧圈”形式的团体活动。但需要注意的是，团体的环境必须是安全的，组员可以自由分享，而无须担心在他们分享之后团体中其他人的反应。

第93章　“穿上他的鞋”

简·莫斯（Jane Moss）

适用人群

这一方法适用于那些给丧亲者提供支持却在工作中遇到困难的助人者，因为他们可能发现自己无法对那些在态度和行为上难以让人理解的来访者产生共情。这一方法同样适用于那些难以理解亲属或朋友与众不同的哀悼方式的人。该方法不适合处于哀伤早期的个体，但可以帮助他们去感受人们对死亡事件的不同哀伤反应。

描述

共情是提供丧亲支持的核心。尽我所能，走近正在经历哀伤的丧亲者，尊重、共情、真诚（Rogers，1980）是我们所能提供的最重要的支持。一点直觉、本能、习得的技术，恰当的共情就能让一个人从孤独、不被理解的困境中解脱出来，感受到支持和被倾听。

但有时，即使用尽我们所有的力气，也很难共情一个价值观与我们相悖的来访者，抑或是在经过多次会谈之后仍旧看不到一点进展，这种挫败感难以忍受。尽管我们很难承认，但是当我们无法帮到来访者时，并不是因为他们无法被帮助，而是我们没有能力去共情那些态度和价值观与我们相悖的来访者。

承认这一点，确实有些挫败。但我想将这一方法介绍给大家，帮助治疗师培育自身的共情能力，因为它对于有效的哀伤辅导是非常必要的。我想邀请治疗师在写反思日志或在督导情境中，跟随以下的指导语稍作尝试。首先，请在头脑中想象一双鞋，这双鞋就是你的来访者所穿的那双鞋。请注意它们的样子、质地、颜色以及状态。这双鞋是结实的还是易损坏的？是平滑光亮的还是粗糙的？是一双小巧的新鞋还是穿过的旧鞋？好好看看这双鞋，注意一下它们所在的位置。是坚实的地面还是平地？是在一个斜坡的上方或下方吗？是在柔软的草地上还是粗糙的石头上？你在何时曾观察过这双鞋？当时它们在哪里？抬头看看正穿着这双鞋的那个人。她的脸上有什么表情？他发出了什么声音？她是笔直地站着还是无精打采的？她拿着什么东西吗？他和谁在一起？他们在做什么？你能观察到什么？当你准备好了，请根据下面的提示写下你看到、想到的内容。

穿上这双鞋，感觉如何？

请写下你想写的所有内容，无所谓详细或简练。当你写完后，请读一读你所写下的内容。请标记出任何你觉得重要的内容，或是让你感到有些惊讶的内容。如果你愿意的话，请在做督导（进一步反思和讨论）之前，继续写写这些内容所引发的深思，以及任何重要的事情。试问自己，这一练习是否让你对来访者的感受有所改变？你现在可以更好地共情他们的状况了吗？

案例

贝弗莉，是一位英国的丧亲支持服务志愿者，她使用了这一方法来记录工作日志，反思她与一位来访者的相处过程。这位来访者是一位最近失去父亲的年轻男性。贝弗莉是这样描述他的：

他从未有过任何一份工作，他的双亲也从未工作过。他的父亲是个酒鬼，所以来访者的童年基本上是在姥姥家和妈妈一起度过的。这位来访者每次咨询，不是迟到就是不来，也从不提前通知我。我觉得自己也很难说出建议他出去找份工作这类的话。我同时也感到非常挫败，不知道如何帮助他。

当贝弗莉写下这段话后，她开始尝试用“穿上他的鞋”这一方法，想象来访者的运动鞋：

这双鞋看起来很新，比较有光泽。我一边写，一边开始注意他的鞋带，并能想象出鞋带被系得非常紧，太紧了，以至于他的双脚都被限制了，无法活动，做任何动作都会非常疼。

贝弗莉用这样一个比喻，精准地描绘出了来访者无法采取行动、对生活做出积极改变的景象。她发现自己现在可以感受到他那种胶着的状态、被紧压着不得动弹的困境。

贝弗莉的另一个来访者是一位中年女性，曾经是瘾君子，现在刚刚完成戒毒疗程。她的丈夫要求她从家里搬出来，因为她的行为很危险，会威胁到孩子的安全，所以她这段时间一直无家可归，但正在参加戒毒互助会的12步计划。贝弗莉能够想到自己对这个女人的那种害怕的感觉，担心她会伤害自己，尽管她每次都按约定来咨询，而且从不迟到。贝弗莉发现自己很难去倾听这个女人的故事，尤其是她对家人的暴力行为。

当她开始描绘来访者的鞋时，贝弗莉想象着来访者脚上穿着一双易穿脱的芭蕾舞鞋。这双鞋看起来很舒服，却很容易从脚上掉下来。贝弗莉写道：来访者对这双鞋不是很在意，经常把鞋弄丢，所以能看到来访者的脚底有多处擦伤和血迹。

这幅关于易损坏的鞋和受伤的脚的画面，让贝弗莉可以感受到这个女人的处境，能够共情她的感受。因而，她开始由衷地尊重来访者对于咨询的承诺与付出。她在反思日志中这样写道：

这一方法让我回归初心，重新做到无条件的积极关注与共情，这对于一个专业的治疗师是十分重要的。我开始体会到这两位来访者的脆弱，尽管他们有不同的过去，也表现出了不同的行为。脱下我自己的鞋，穿上他们的鞋，我能够去探索来访者的感受，并将阻碍治疗关系的这一障碍移除。

结语

这一方法有助于治疗师以更加建设性的眼光去看待他们的来访者；尝试用新的方式思考，从而更好地支持来访者；抑或学会接纳：自己其实并不能为来访者做什么，任何人也没有办法替来访者代劳。来访者与治疗师之间的界限会越来越清晰，治疗师逐渐发现他们可以影响来访者的哪些部分，而哪些部分是无法撼动的。

此外，在以下这些情况下，也推荐使用该方法。比如：来访者无法理解亲属和朋友在哀悼死者时有不同的方式。如果来访者能够意识到，不同的人有不同的哀伤反应，那么我们就可以借此缓解家人之间的紧张关系，尤其是不同性别的家人之间（Doka&Martin，2010）。然而，治疗师或其他提供丧亲支持的专业人员在使用时往往会掺杂自身的价值观。在这种情况下，一旦治疗师的态度或行为暗示出他的价值观与来访者相悖，共情就会出现问题。此时，在做评判之前，“穿上他的鞋”并试着走一走，可以帮助治疗师回归初心，重新做到无条件的积极关注。

第94章　减轻助人者的哀痛负担

林恩·普拉桑特（Lyn Prashant）

适用人群

牧师、葬礼服务人员以及人道主义服务人员在为丧亲者提供支持时，可能会因为过度感同身受（compathy；相比共情，对来访者还有情感卷入）而失去内部的情感平衡，因而服务人员自身也会体验到来访者当下的生理症状。然而，对于正处在创伤性哀伤初始阶段的个体，更适合使用恢复生活常规、重新建立安全感，或是其他提升自我调节能力的方法。

描述

除了原始的情感痛苦，经历丧失的个体还会体验到身体上的痛苦（physical sorrow）。一项质性研究通过考察护患关系（nurse-patient relationship），发现了身体痛苦也会传染（感同身受）这一重要现象，而这一点往往被外界所忽视。感同身受，发生在当一个人观察另一个经受磨难或创伤的人时，也相应地在自己身上体验到与对方相似的躯体症状（Morse&Mitcham，1997）。尽管这一特定的躯体现象还没有被整合进照顾者/助人者的一般治疗程序中，但是整合性哀伤治疗（integrative grief therapy，IGT）给我们提供了治疗方向。整合性哀伤治疗的治疗理念是帮助助人者首先学会为自己负责，直到最终可以为他们的来访者负责。它的整体路线是通过提供自我关怀的技术，来转变助人者呈现出的哀伤症状；具体而言，就是通过提升自我意识、增强个人能力以及教授应对助人压力的新技能等方式，来减轻个体的情绪痛苦、心里苦闷和躯体不适等症状。这些技术通常可以被分配到8次会谈中，每一次会谈都有其特点。我们通常是按照丧亲者的丧失时间线，或助人者帮助的来访者经历丧失的时间线，来讲来访者/助人者的故事，当然过程中需要哀伤辅导治疗师的积极倾听（此后均简称为来访者和治疗师）。在导入治疗时，可以尝试从欣赏来访者的照片集开始，不断去探索来访者的情感反应、肢体语言以及与丧失相关的沟通模式。中间的几次会谈，可以介绍“感同身受”的概念，以及助人者因哀痛负担产生的躯体症状（这一部分在之前提到过，之后还会再详细介绍）。进而，讨论不同的自我关怀方式，比如简单的瑜伽动作、专注于呼吸的放松、舞蹈、伸展、散步、精油，以及针对某些特定躯体问题的身体工作。当来访者探索过不同情绪状态的意义及相应的需求之后，建议使用蜡笔绘画或讲故事的方式，进行表达性艺术治疗的干预。在治疗的最后阶段，可以将瑜伽练习延伸为不同类型的精神练习/修行，帮助来访者制订一个计划，以将更多的自我关怀技术整合进来访者的日常生活中。下面，我们将用一个案例来具体描述这些细节如何操作。

案例

苏，女性，来访时43岁。她因多种躯体问题来寻求咨询。对于她的症状，内科医生没有找到任何器质性的问题，而且认为她的躯体疼痛与情绪因素有关，所以建议她做心理咨询。苏报告说，自己很难集中注意力、头疼、后背疼、肩膀疼、胃经常不舒服，而且喉咙干涩。苏是家里7个孩子中的老大，小时候家里只有妈妈工作，而爸爸是个酒鬼，所以她从童年期就好像承担起了父母的角色，照顾弟弟妹妹，而且这种模式延续了一生，她总是很关心别人，却忽略了对自己的关怀。现在的苏是当地医院精神科的一名护士，但是她从不和同事谈论自己已经对工作感到倦怠，因为她害怕别人会因此小瞧她。她现在已经不再坚持锻炼了，不回电话，也不参加社交活动。下班回家后，她就打开电视，吃晚饭，然后在沙发上睡觉。

第一次会谈：苏觉得自己很丢人，因为她在帮助别人的同时，却不知道如何帮助自己。在浏览死去亲人的照片时，她能感受到自己的焦躁，还有控制不住的眼泪。她用了两条时间线来讲述她的故事。从个人生活的角度，她列举了自己经历的每一次丧失，以及当时她身体上的感受、心里想说的话和身体对每一种情绪的反应。从工作经历的角度，她叙述了在每一个工作地点接触过的丧亲来访者，以及当时自己经历的丧失，是如何错综复杂地纠缠在一起，使得自己不堪重负。作为那次会谈的作业，我让苏写下她希望以什么样的方式，来管理她所承受的压力。

第二次会谈：我们首先浏览了一下“减轻哀痛负担”的治疗流程，它是一种结合了语言咨询治疗和个人身体护理、哀伤痛苦治疗的整合性治疗方法。如前面所提到的，苏最需要解决的问题是：心灵会影响身体，身体也会影响心灵，面对丧失或哀伤，苏的心灵不再是她的好朋友，她不会随着与死者关系的改变，而逐渐克服哀伤反应，相反，哀痛变成了一种印记。苏也表示，勇敢说出自己身体上的不适，让她觉得自己还算是个正常人。家庭作业是让苏开始写日记，记录下她每天的体验，并尝试一些新的活动，比如：用薰衣草泡澡、每天散步20分钟，阅读一些有人生启迪意义的书籍或自助书籍。

第三次会谈：我们讨论了“感同身受”这个概念，苏开始认识到，一直以来她对自己太狠心了。当她说起自己的父母在工作中突然去世的事情，情绪终于得到了释放。她无法摆脱头脑中父母的脸庞，在睡梦中也经常见到他们。于是我在苏的脚上涂了一些生姜精油，在胸口上涂了一些橙花精油，并尝试了渐进式放松。她同意回家后尝试用迷迭香精油泡澡，并继续阅读书籍。

第四次会谈：本次聚焦于哀伤的躯体症状，我们先尝试了深呼吸以赶走紧张感，然后尝试放松肩膀、手臂、后背、腿部和双脚。苏说自己报名参加了一个瑜伽课程，而且每天散步的时间也更长了。她觉得自己最近好多了，很多理不清的头绪也越来越清晰。本次的作业是让苏继续阅读有人生启迪意义的书籍。

第五次会谈：这一次我们开始通过角色扮演探索心理和身体症状背后的含义，将它作为一种治疗工具来诱发身体一直渴望发生的反应，即哀伤的释放（Prashant，2002）。由于之前苏一直回避与他人直接的沟通，所以她很享受这次角色扮演的机会。她没能从同事那里得到反馈，是因为她从未尝试过和别人聊她的冲突与纠结。苏报告说，她已经开始用呼吸练习来保持放松状态，以尝试与别人进行交流。

第六次会谈：本次会谈的重点是情绪表达。我上次告诉苏在这次会谈时，把她最喜欢的音乐带来，我们一起演奏。为了达到情绪表达的目的，我准备了很多可能用到的器材，比如拼贴画、乐器、塑形黏土、蜡笔和画板、瑜伽垫、精油，或其他音乐道具。苏选择了拼贴画和芦笛，因为这些可以唤起她的记忆和伤痛。苏决定将她经历的每一段丧失或哀伤，都用一个歌名来命名，因为她一直是这样记忆生活事件的。家庭作业是阅读一本名叫Tear soup的书籍，书中尝试用另一种方式来解释哀伤，即哀伤是一种功能。

第七次会谈：苏布置了一个圣坛，供放着照片、神圣的物品、鲜花、蜡烛和水晶饰品。她列了一张清单，是所有她想要从生活中剔除的内容，我们把这张清单在外面的火盆中焚烧了，象征着一种解脱。苏还列了第二张清单，是关于她的希望和梦想，她将这张清单放在了圣坛上。接下来，我引导她进行正念冥想。家庭作业是继续练习腹式呼吸、坚持记日记和练习察塔克冥想（tratak，一种提升注意力的冥想方式）。

第八次会谈：我们回顾了这几次会谈所做的努力，并解答了其他一些尚未解决的问题。同时，我也向苏推荐了一些其他的整合性治疗方法，比如针灸、舞蹈、游泳课程等。在这之后，我们一起讨论了最难解决的问题有哪些，而哪些问题比预想中简单。苏同意写一份关于自己工作的总结，并在两周后联系我。两周之后，她报告说相比之前，自己现在的负担轻了很多。

结语

助人者对哀伤个体投入了极大的真诚和关怀，却受制于助人所带来的哀痛负担，从而在很大程度上影响到其自身的身体、心灵，甚至是精神。关注于身体健康、心灵富足、精神充实的专业咨询治疗，同时也是助人的自助策略，因为它可以增强个体的心理复原力、避免出现共情疲劳的危险（Stebnicki，2007）。当然，前提是助人者最近一段时间出现了躯体上的症状。这同时也提示专业的心理帮助人员，需要时刻保持警惕，认识到工作本身会对其身体、心灵和精神造成怎样的影响。通过参与到自我关怀治疗中来，苏化悲痛为力量，将伤痛转化为一种治愈性的体验，并且掌握了管理当下问题的能力，真正地实现了她的人生追求——助人者自助。

后记

此刻，当回顾这个浩大的工程时，我发现，在这本书中汇集了哀伤治疗领域中多个与众不同的实操方法。这让我们有机会领略21世纪早期丧亲辅导的发展状况。请允许我大胆预测一下，也可以说这是我的希望，我相信，同时也希望，接下来丧亲辅导领域还会有很大的发展空间。我相信每位读者都会对其中那些吸引他们的章节细心品读，因此，我按捺住了自己不断重申之前章节中已经出现过的内容的冲动，但我想强调的是一些重要的主题或者发展趋势，希望大家参与评论。毫无疑问，即便不是从编辑的视角，其他人来负责编写这本书也同样可以，最终可能会得出不同的结论。然而，我的观点是，这应该是一个多元化、多学科、百花齐放的领域，我会抵制福柯所说的那种“齐常化的凝视”（normalizing gaze），由某一个权威主宰这本书，让原本的大合唱变成一个人的声音（Foucault，1970）。相反，我非常支持多人的混合发声，每个人都为丧亲辅导贡献智慧。我希望通过这本书邀请大家参与对话，而不是任何一个有特权的声音盖过大家的声音。

首先我想说，在我们这本书里集结了许许多多的观点、理论、实操技术以及学科视角，而这仅仅是心理治疗领域很小的一部分。事实上，如果你去浏览一下我们这本书贡献者的名单，你就不难发现，他们都是来自不同的学科背景、不同的国家，这说明了我们这本书本身所跨越的宽度。我们要把不同作者在不同领域富有特色的工作添加进来，不管是儿童的还是成年人的，创伤类的丧失还是非创伤类的，个体的还是家庭的，军人的还是平民的。既然丧亲人群涉及如此之广，我们的技术自然应该丰富一些，能够适应不同的类型，有不同的风格，这并不足为奇。再者，丧亲这件事情本身对一个人生命的挑战和改变是多重的，所以我们也应该关照到多个层面。尝试将这些实操变成几个看起来很有帮助的步骤，这对于专业工作是一个破坏和误导，这样的方式只会被那些早就远离了哀伤治疗临床工作的人，或者仅仅凭借想象去做治疗而早已偏离了科学研究轨道的人所推荐。

当我如此崇尚哀伤治疗实操过程中的多样性时，是否意味着所有技术的价值都是一样的呢？绝不是。事实上，就这一点而言，我们应该保持谦逊的态度，每一章出现的方法都是作者们比较倾向于使用的方法，我们必须认识到这些方法对一些人是适用的，而对于另一些人是禁忌的。因此，每个贡献者既推荐了自己的方法，也批判了自己的方法，整本书都是秉持这样的态度，开放地去阐述方法的局限性，非常注重实证的评估。例如，书中所提到的技术：①背后都存在一个可验证的理论；②与目前对哀伤过程及其复杂性的研究发展是兼容的；③既被作为心理治疗大系统中的一部分来评估，也被作为特定的哀伤治疗来评估。事实上，我希望这本书既能够给专业从业者提供清晰的指导方案、技术，让他们喜欢使用这些技术，同时我也希望临床科学研究者能够有兴趣对这些技术的效果采用控制性实验进行研究。很明显，本书所使用的这些方法和技术已经在原来小范围被关注的基础上不断延伸，吸引了许多研究者的关注。我衷心希望所有的研究者能够对这些治疗技术进行创造性情境化的使用，并对此进行研究，让我们携起手来，共同建造一座沟通科学研究与实践的坚实桥梁。

最后，能够在这里呈现和说明这些技术并不是要彼此竞争，贡献者只是希望从自己的学科视角来表达观点，比如精神病学、心理学、社会工作、护理、艺术治疗等，他们只是想说明自己学科的合理性和力量。如果读者是折中立场的话，一般会更加认同：哀伤治疗或者丧亲辅导不应该倾向于任何一种既定的学科，所以这些章节之间应该是互补的而不是冲突的关系。例如，在丧失刚刚发生之后，可以给丧亲者一些仪式或者资源，然后可以再补充一些更加密集的个体化哀伤治疗。事实上，即便是最以循证为基础的治疗方案在技术的选择上也是折中取向的，包括依恋和应对方式、认知行为、意义建构的框架。我相信现在这些方法能够引起大家更多大胆的想象，对它们进行组织、混搭和整合，从而把它们变得更加有用。

这些珍藏的技术涉及不同的情境、不同的丧失类型和理论干预方法（大家可以通过这本书的目录看到），我希望读者发现这些文字中流露出来的对丧亲人士的那份关怀和同情。没有哪本书能够像这本书一样，对哀伤治疗技术这样包罗万象、综合全面，叙述详尽。我相信这其中大量的方法对专业从业者都是有价值的，也能够真正服务于我们的来访者，这里面有大量珍贵的谷物精华等待诸位专家去咀嚼、碾磨、想象和创造。

贡献者一览表 [1]

[1] 见华章网站http://www.hzbook.com，注册后搜索本书，可在相应的页面下载

参考文献 [1]

[1] 见华章网站http://www.hzbook.com，注册后搜索本书，可在相应的页面下载

唤醒敬畏

Awakening to Awe：Personal Stories of Profound Transformation

（美）施奈德（Schneider，K.J.）　著

杨韶刚　译

ISBN：978-7-111-52546-2

本书纸版由机械工业出版社于2015年出版，电子版由华章分社（北京华章图文信息有限公司，北京奥维博世图书发行有限公司）全球范围内制作与发行。

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目录

中文版序

前言

导言　敬畏的唤醒

敬畏的本质和力量

第一部分　我们这个缺乏敬畏的时代

第1章　是什么阻止我们冒险

缺乏深蕴的幸福

受“答案”驱使的生活

第2章　通往敬畏的艰辛之路

坚守客观的不确定性

敬畏是冒险的事业，不只是幸福的乐园

第3章　对敬畏的调查研究：设计与背景

半结构化访谈中提问的问题

第二部分　敬畏的唤醒：精神的新约全书

第4章　在教育中唤醒

吉姆·赫尔南德斯：从团伙头目到青年教育工作者

对吉姆所在学校的副校长唐娜·马歇尔的访谈

朱丽娅·凡·德·赖恩和一堂受敬畏启发的伦理学课

第5章　从儿童期的创伤中唤醒

弗雷泽·皮尔逊和对大自然的敬畏

坎迪斯·赫什曼和对未知的敬畏

第6章　从吸毒成瘾中唤醒

迈克尔·库珀和以敬畏为基础的康复治疗

第7章　通过慢性病而唤醒

E.马克·斯特恩和以敬畏为基础的信仰

第8章　在年老过程中唤醒

一些充满敬畏之心的老年人的反思

查尔斯·冈珀茨和人生的牧师

第9章　通过幽默而唤醒

杰夫·施奈德和敬畏的喜剧感：我为什么活着

一览表

最后的思考

第三部分　唤醒以敬畏为基础的世界：一种以敬畏为基础的社会生活准则

第10章　在日常生活中唤醒敬畏

打开宇宙天穹

日常生活之门和敬畏的透镜

第11章　社会的挑战

敬畏和民主的特点：一种深化的联系

经验的民主设计

结论

附录

注释

译者后记

谨以此书献给

威廉·詹姆斯和罗洛·梅

两位神秘体验的开拓者

中文版序

写本书是一次深刻的体验。首先，本书的主题——“唤醒敬畏”（对生命过程的谦卑和惊异）对我来说就意味着很多。现在，它就是我从事心理治疗的哲学和指导原则，也是使人恢复青春活力的希望所在。其次，本书完全是我早期对灵性的存在主义进行探究的一种自然的副产品。写作本书的过程是非常自然的，是对敬畏具有转变自己和他人生活品质的力量所写下的一些研究笔记。我会一连数小时对这种研究进行沉思，密切地观察自己和他人，使自己敞开心扉去体验大自然和人类的聪明才智，接受存在本身这个简单的事实。很多年来，对敬畏的问题进行沉思（静修）已成为我生活中不可或缺的一部分，我越是追求它，就越发认识到这种探究是多么富有意义，不仅对我和对心理学专业有意义，而且对我们的整个人生都有意义。

我知道，这些都是大道理，但我将继续对其采取强烈信奉的态度。对我来说，培养这种敬畏感就是一种具有高度转换作用的体验。它把我从一种以恐惧为基础的生活体验提升到以惊异为基础的生活体验；从对日常生活的细细品味提升到对创造性的演化过程的兴奋感。它帮助我去欣赏，即便并非总是直接感受到那些巨大的力量，这些力量形成了我在这个令人困惑的宇宙中的一切事物。

写作本书的另一个灵感启发是，我发现本书的那些被试（参与者）中有些人已成为非常要好的朋友，也形成了对生活的某种敬畏。虽然我在过去曾和某些被试一起探讨过这些主题，但本书给我们大家提供了一个机会，使我们能“潜到”这个主题的深处，去了解相互之间的某些令人吃惊的事情，比如花费了多大的力气才使我们大家一致地去拥抱敬畏。

现在本书就要在中国面世了，我不知道它将怎样触动来自东方的“旅伴们”。我明白，敬畏在中文中的意思有点接近于“尊敬”（respect），但我也敏锐地觉察到，在英文中它含有更多的意味。敬畏指的不仅是尊敬，而且兼有惊异和畏惧的含义，从这个层面来说，它与道家学说明显呼应，道家学说包含着生命的整体、生活的强度。生活中充满了荣耀和悲伤，在我看来，这就是使敬畏成为这种美妙且敏感的东西的原因。它是少数几个具有超越性的术语之一，既拥有生活的艰苦磨炼，也有振奋和欢乐。很像道家学说中关于阴阳的象征，敬畏流露出对某事物的欣赏，而当对一种生活哲学流露出欣赏时，它可能就变成了精神和道德更新的一种基本力量。

今天中国的情况和美国很相像，似乎已达到了复兴一种以敬畏为基础的心理学的成熟阶段。我所见到的那些年轻人似乎处在这两个世界之间，在某种程度上正努力寻求他们在道德上所承担的责任。对这些年轻人来说，虽然哲学传统的世界并不总是那么容易改变，但当下物质主义和西方风格的商业主义世界也非常令人不安。在这两个世界之间可能有一种灵性的敏感，它既不会忽视传统，也不会忽视科学实验的发展；它对生活提供了一种深刻的理解和欣赏，同时也向那些生活的重大问题开放，它与之建立了一种超越性的联系，而又不会使人类对自己的能力打折扣——这种敏感性就是敬畏。

科克·施奈德（Kirk J.Schneider）

前言

我们经常听到今天的年轻人惊叫说，“这可真让人敬畏啊！”或者“我真是感到敬畏啊！”有时在另一种情况下，我们也经常听到一些从事军事行动的人，这样来描述他们的爆炸行动：“这可真让人震惊和敬畏啊！”这样的说法我们听得多吗？我觉得这些说法在我们的生活中恐怕是太司空见惯了。但是，“敬畏”以及各种类似的说法，在我们使用的词汇中确实俯拾皆是，这倒不是说，当时我们正面临什么重大威胁，或许这倒是一种很受人欢迎的标志，使用它不是为了说明某种因果关系，在我们的文化中人们对“敬畏”正表现出更全面和更深刻的敏感性。

姑且不论是否有这种希望，但对敬畏的这种敏锐感受，在人类历史上确实有许多具体表现形式。例如，在古代，人们把敬畏非常狭隘地看作一种感受，尤其是被大自然的威力吓倒或战胜了的感受。鲁道夫·奥托（Rudolf Otto）在其关于宗教的经典研究《神圣者的观念》（The Idea of the Holy）中说过，这种被吓倒了的体验就是最原始的创造性体验，他还说，这种最原始的创造性体验，就是宗教得以诞生的温床。然而，近年来，对敬畏的敏锐感受要么被人们忽略（就像在工业革命时期，随着科学的兴起，人们忽略了对敬畏的敏锐感受那样），要么受到人们的热烈欢迎，主要是因为敬畏具有使人昂扬向上的性质，比如其令人震撼。

但是，事实上，敬畏既不是使人目瞪口呆的大吃一惊，又不是一股使人“感觉好极了”的推动力量，而是一种深刻而复杂的态度（attitude）。有些人相当幸运地曾拥有过敬畏感，对他们来说，这种态度既包含着恐惧和激动，又包含着谦卑和令人叹为观止的创造。因此，当年轻人用颤抖的声音说“感到有点敬……敬……敬畏”时，他们常常好像有一种朦朦胧胧的感觉，而不一定是真正拥有了敬畏。

敬畏这种表达方式是片面的，因此也是没有生命力的，所以，本书想要弥补这种表达方式的不足。通过反思和叙述，去说明我们怎样才能把我们祖先那些最好的东西（如谦卑、深刻和遵守礼节），与现代主义倾向中那些最好的东西（如大胆、自发性和开放性）融为一体，以打造一条全新的人类发展之路。

本书尤其关注敬畏的本质及其转变人心的力量，从这个意义上说，它和其他自助手册有点相似，但本书的独到之处是：它看重的是人们的那些“鲜活的”故事。例如，读者将会发现，吉姆·赫尔南德斯（Jim Hernandez）曾是一个街头团伙成员，敬畏怎样转变了他的生活，把他转变成为一位深受学生喜爱的、很有创意的青年教育工作者；迈克尔·库珀（Michael Cooper）曾经吸毒成瘾，敬畏怎样把他转变成为一位有公共意识的治疗师（healer）；E.马克·斯特恩（E.Mark Stern）曾是一位三期癌症患者，敬畏怎样把他转变成为一位热衷于静修冥想的、富有灵性的人。本书还将向读者讲述以敬畏为基础的儿童抚养、教育、幽默、政治活动和走向年老过程中遇到的挑战与欢乐。基于我早先撰写的那本备受赞誉的《敬畏的重新发现》（Rediscovery of Awe）中的哲学思想，本书进一步具体讲述一些静悄悄的、正在发生的关于个人转变的真实故事。这个转变过程既不需要宗教也无须遵循某些程式；既不需要服药，又不需要财富，而需要一种生活方式，对所有的人都是自然和自由的生活方式。

所以，我讲的这种“敬畏唤醒”，就不只是一种简单的传承，而需要进行培养和领悟。

培养敬畏唤醒能力需要一些必要条件，下面将进行说明，如果你全都符合这些条件，我也不能保证你一定可以产生敬畏。很多人为本书提供了作为例证的各种传奇故事，下面这些列出的条件就是以此为基础的。

有助于敬畏唤醒的条件

·生存的基本能力

·进行反思的时间

·放慢速度的能力

·品味瞬间的能力

·把关注的焦点集中在一个人所热爱的事情上

·看到事物全貌的能力

·对生活和生命的奥秘保持开放

·对生活事件的欣赏

·把痛苦当作某一时刻的教师

·赏识平衡（例如，在一个人的脆弱性和复原力之间保持平衡）

·独自冥想的时间

·在自然或不心烦意乱的情境中进行冥想的时间

·与亲密的朋友或伙伴在一起冥想的时间

·深度治疗或静修

·对冲突的演变性（例如，认识到“事情终将会过去的”）保持关注并接受的能力

·对生活的演变保持关注并接受的能力

·独具慧眼地向最终不可知的事物屈服的能力

·相信最终不可知事物的能力

无助于敬畏唤醒的条件（或对人生历程表示谦卑和惊异——惊奇）

·贫困与剥夺

·仓促

·刻板

·教条

·暴饮暴食

·混乱无序

·自我膨胀

·自我萎缩

·专注于金钱

·专注于地位

·专注于消费主义

·经常食用垃圾食品、药物或酗酒

·经常过度地看电视

·沦为机器的奴隶

·沉迷于简单回答

·强迫性地进行积极思维

·强迫性地进行消极思维

·固执己见

·强制

·还原主义

·极端化

在行将结束之际，我最深切地感激那些勇敢的人，他们使本书增色不少，这样做也使他们自己的生命和生活本身增色不少。

导言　敬畏的唤醒

阻碍一个人感到惊异的能力和丧失欣赏神秘的能力可能会对我们的健康产生重要影响，毋庸讳言，对我们整个人类的健康也会产生严重影响。

——罗洛·梅《对话：存在哲学在治疗中的应用》

要想认识我们难以理解的但真实存在的东西、作为最高智慧和最绚美而表现出来的东西、我们愚钝的官能只能以最原始的形式理解的东西——这种认识、这种感受，就处在真正宗教的核心。从这个意义上说，而且只有从这个意义上说，我才属于虔诚的宗教队伍中的一员。

——阿尔伯特·爱因斯坦《我所相信的东西》

50年前，当我两岁半的时候，我失去了年仅7岁，患心脏病的哥哥。34年前，当我18岁的时候，我的叔叔因严重的心脏病发作而去世；接着5年后，我的父亲也因同样的疾病去世了。

从那以后，我就生活在这种别无选择的谜团之中。医生们都向我保证，我已经做了一个人所能做到的一切。让我感到惊讶的是，我按时服药，只吃合适的食物，进行锻炼，但是仍处于恐惧之中（而且我认为是自然而然的）。

在我的一生中有三件大事使我刻骨铭心。第一件大事是我的哥哥去世之后，我的精神完全崩溃了。我在黑暗中啜泣了数小时之久，退缩到一个无能为力的世界之中。

第二件大事是在我大约15岁时，我差一点儿淹死在大海里。一场毁灭性的暴风雨在距离弗吉尼亚海岸只有80公里的地方形成。我父亲和我曾经都是胆大妄为的人，我们冲进暴风雨中，试图在惊涛骇浪中冲浪。结果，造成骨折且差点儿丧命。

第三次是我在（离家很远的）研究生院读书时，（一位很受尊敬的教授）要求我去诊治一些精神病患者。此后不久，我看了一场关于精神病的可怕电影，这反而使我突然患上了某种精神病，长达数月之久才恢复过来。

我讲述这些经历并不是为了引起读者的同情，而是想要以此来证明一种论点：每一次这些突然的剧变发生之后，我都学到了一些与敬畏有关的重要事情。我学到的第一件事情是，无论我变得多么绝望，无论我被神秘的事情弄得多么不正常，受到多么大的打击，我都没有必要否认神秘的存在。我既不需要服药，也不需要用教条对它进行歪曲。请不要认为我是某种超人，不会轻易地受到伤害；完全相反，有时我也会采取一些铤而走险的措施，竖起我自己的屏障来阻挡神秘——其中包括逃避现实、否认和退缩。

但是，长期以来，通过一些深度治疗经历，我认识到，答案并不在于找到平衡，而在于获得启发；不在于解决问题，而在于大胆地冒险。按照这些方式去做，变化和未知就会逐渐成为一些开放的门户——为觉知（awareness）开放的门户。在这些开放的门户中，有一种令人不愉快但却使人深受触动的人生短暂感以及使人幡然醒悟的价值感；一种经常会由此而产生的孤独、兴奋、创造和惊异；还有一种突然认识到的生命的不确定感，以及面对它们时从恐惧到好奇和有趣的逐渐转变。其中，最后一种感受在我沉迷于科幻小说时表现得特别明显。我曾花费几个小时的时间专心致志地创作或读一些书，内容主要是关于遥远的国度、外层空间或独特的心理状态的。我也曾因这些故事情节而烦恼不安，但也同样会被这些故事迷住。诸如《幽灵长途电话亭》 [1] 《时间的皱纹》和《厄舍古屋的倒塌》之类的书籍；《绿野仙踪》《杀死一只知更鸟》和《弗兰肯斯坦》之类的电影；《外星界限》《科学向前冲》和《迷离境界》之类的电视节目，都曾是陪伴我的亲密伙伴。我可以躺在卧室的地板上长达数小时，观看一场戏剧表演，甚至为电影虚构一些人物、剧本和观念，而强烈或抽抽搭搭地啜泣。我甚至还建立了一个播放电影的演播室，其中有“合同演员”、剧本、绘图和玩具装置。随着我年龄的增长，这些最初的尝试就转化成了一些短篇小说作品、诗歌，并且让我对哲学及心理学产生了强烈兴趣。总之，我被存在（existence）和关于存在的重大问题深深地吸引住了——我们是谁？我们是什么样的人？存在的真正目的是什么呢？我并不像那些想要发现它们、努力探索其内涵和效法它们的人那样，那么容易就被这些问题牵着鼻子走。可以肯定地说，这并不是一条容易走的路，也不是一条直线型的路，但是从根本上说，这是一条值得走的道路；因为我，就像今天越来越多地为此而全力奋斗的同伴们那样，在神秘中发现了快乐。

本书可以证明，从神秘（惊异）中是可以获得快乐的，它不同于从适时回答中获得的快乐，也不同于从我们今天经常进行自我满足的药片中获得的快乐。本书的主要内容是我收集的一群人的资料，他们的人生就是对敬畏的治愈和转换力量的一种公开声明。我在本书中收集的这些故事的主人公们都同意：宗教教条的旧治疗方法（强迫性、绝对性和盲目崇拜）和服用药物的新治疗方法（或类似于药物的重新调理）作为治标的方法有时是管用的，但对许多人来说并不是持久的、治本的方法。我们已经经历过太多的冲突、精神崩溃和在觉醒状态下的幻想破灭。

因此，如果我们想要作为一个物种拯救我们自己的话，现在应该是在我们的文化中出现某种新事物的时候了，也确实是应该在世界上出现某种新事物的时候了。而这个新生事物，对因为撰写本书而聚集在一起的我们这些人来说，是和敬畏完整地联系在一起的。

[1] The Phantom tollbooth，我国作家张海迪将本书译作《小米勒旅行记》，湖北教育出版社出版。——译者注

敬畏的本质和力量

它始终就在那里，等待着。

这与“上帝”无关，而是超越“上帝”——这是一个永远不断流动的源泉。

对生命的敬畏，对存在的敬畏是无穷无尽的。无论我们失去什么、害怕或鄙视什么，敬畏就在那里。它就在我们心情最黑暗的时刻，在接受考验中也在濒临毁灭中，在生活中也在死亡中，因为它超越了生死，超越了考验和毁灭。这并不是说此时人们很容易理解敬畏、感受到甚至可以想象到它，恰恰相反，当我们处在最糟糕的时刻，敬畏是很难理解的。

但是，它是可以利用的（available），而且我们可以在某一瞬间或一生中对敬畏加以利用。

敬畏是超越“上帝”的“上帝”，是发源地也是目的地，既是意识延伸的问题也是意识延伸的答案。它是我们在创造之前的谦卑和惊奇；是我们在创造之前的惊讶。它既不是充满极度快乐的光亮，也不是充斥着绝望的黑暗，它具有更多扩展意识的含义 [1] ，无论是充满了快乐还是绝望。

敬畏把我们和创造联系在一起，但不是创造戒律（comm-andments），而是创造惊奇、创造浩瀚无垠（vastness）。

敬畏是我们与神秘，即浩瀚无垠、惊异的基本联结，它把被囚禁的灵魂释放出来并为不知疲倦的冒险提供慰藉。

在敬畏的光辉之中，目的地变成了旅程，而旅程则变成了目的地。没有什么地方可以“到达”，却永远有一个“与之在一起”、令人陶醉、在它面前令人颤抖的地方。一旦我们想要把它冻结起来，我们就失去了它；一旦我们想要回避它，我们却已经欺骗了它。

这种力量就在这个悖论中：恐怖但却令人惊奇，不确定但却有威严。

我们的任务就是在恐怖和惊奇中，在不确定和威严中寻找和发掘——怀着敬畏之心去探询，去敬畏我们的问题。

著名的宗教权威凯琳·阿姆斯特朗（Karen Armstrong）曾说过，需要有一种“神秘的不可知论”。她说，这个世界亲眼目睹了基要主义（fundamentalist） [2] 专制的崩塌，同样，也亲眼目睹了后启蒙时代的寡头政治的崩塌，她还说：

神秘主义者的上帝可以提供一种可能的选择。这个上帝是与我们世俗社会的无神论氛围协调一致的。即便我们不能达到一个神秘主义者所能达到的那种更高级的意识状态，但我们也能了解到。例如，上帝并不是在任何最简单化的意义上存在的，或者“上帝”这个词只是一个用言语无法描述的现实的象征。神秘的不可知论可以帮助我们获得某种限制，使我们不致贸然陷入带有教条主义信念的复杂事物中。

因此，在本书下面的各个章节中，我将追溯那些对人生问题充满敬畏的人们所讲述的故事，他们怀着那种感激之情来应对人类的共同挑战，从创伤和疾病的解决，到儿童的教育，到运用严肃和幽默。每一个故事都是个人唤醒（“敬畏唤醒”）的故事，但是，只要我们能够留意以前曾预见到的那些教训，每一个故事也就成为社会唤醒的故事——实际上就是人性的唤醒。具体地说，每一个故事都提供了一种可供替代的选择，可以代替当今时代如此流行的那些绝望的和令人沮丧的解决方法（从宗教的陈词滥调到医疗的权宜之计）。而每一个故事也都窥见文化人类学家欧内斯特·贝克尔（Ernest Becker）所谓“被抛弃的动物”之类的东西。

贝克尔写道：

人类是唯一能感受到他可能会是这个星球上被抛弃的动物。我认为在这种水平的觉知（awareness）中可能有某种关于人命运的东西，在他的精神世界的最高峰，即把个人从他人和文化的限制中解放出来时，他就会直面这个关于所有生命意义的问题。而且，达到这一点后，他可能会发现，并没有一个确定无疑的答案或希望，而只是一种渴望，在其中既有爱也有绝望的成分。或许只有在这一点上，一个人才能说这是我们时代的一种本真的宗教意识，很像《圣经》中的赞美诗曾代表早期时代的这种意识一样。

[1] the MORE，此处作者使用大写旨在强调敬畏具有持续不断地扩展意识的潜能，这也是美国著名心理学家威廉·詹姆斯喜欢使用的一种表达方式。——译者注

[2] 又称“原教旨主义”，是近现代基督教新教中的一种神学思潮，它坚持的是耶稣基督的基本要道。——译者注

第一部分　我们这个缺乏敬畏的时代

在我们讲述作为本书案例的这些传奇故事之前，我们必须交代一下故事的时代背景，来说明一个最主要的问题：是什么使我们这么多人都无法产生“敬畏的唤醒”（awe-wakening）呢？是什么使我们不能去发现，更不用说找到唤醒敬畏的道路呢？

敬畏表明了我们与神秘的基本关系，但这种基本关系是怎样变得不正常的呢？敬畏是一种基本的生活感，并闪耀着存在的宏伟辉煌和惊异——冰冷彻骨和兴奋异常，但它又是怎样变成自我中心主义者的玩物、愤世嫉俗者的监狱、做梦者残缺不全的记忆或专制统治者的诱惑物的呢？

或许从我们的第一次呼吸开始，我们就能够感受到丰富的生活、爱和可能性，但我们每次都拒绝这些感受并对此忽略，这是怎么回事呢？

生活的广阔无垠和无穷魅力如此容易被人们忽略、否认和蔑视，展现在我们面前的却是个可鄙的，有时甚至是残暴的世界，这又是怎么回事呢？

实际上，从我们出生的那一刻起，我们就受到神秘的震惊。神秘的不可预测性、无方向性，甚至壮丽（splendor）都会使我们大吃一惊。例如，从我们能够品尝、触摸、看见和听见的那一刻起，我们就在漫无目的地挣扎。虽然这种挣扎的某些方面是可以容忍的，但需要对它进行相当迅速地压制和组织，以便能够满足我们的一些基本需要。这就是我们所谓的“教化”（enculturation），而某种程度的教化，或偏离神秘对我们的生存来说就是最根本的。

但是问题在于，我们不仅迫切需要“在某种程度上”把我们的注意力从对世界的壮丽和焦虑上转移开，或者简言之，从我们对世界的敬畏上转移开，我们还需要（至少在我们的文化中）完全抵制许多这类性质的东西。要想形成我们这样的文化——一种声称要避免杂乱无序的文化，我们就必须培养起应对神秘的复杂防御机制，获得错综复杂的策略，以便使我们能够回避存在的复杂性。因此，我们讲的很多话并不是想要承认我们在生活面前的谦卑，而是强调我们能够控制、协调和管理生活。对我们与神秘的各种关系所做的判断，并不是为了证明我们有怀疑和探索的能力，而是表明我们可以方便、快速和系统地解决问题。

但是，忽略我们与神秘的这种基本关系并非仅限于此。教化阻碍了人们对神秘的欣赏，而且还有与此相伴随的人类危机的严峻挑战。当我们遭遇意外的损失、疾病或破坏时，我们对生活的谦卑感和惊异感——生活的广阔无垠——会发生什么呢？当我们在日常生活中感到震惊时，就像日常生活经常表现出来的那样，当我们抓狂、绝望和发生扭曲时，又会发生什么呢？

有两种可能：我们转而寻找一种救赎（例如，寻找一个领导者、一种信仰或一种药物），或者我们转向一条内部（和外部）转换、治愈和康复的道路，一条朝向敬畏的道路。

本书与越来越多的努力寻求敬畏的人们息息相关，他们信奉一种以敬畏为基础的生活观。所谓以敬畏为基础，我认为是这样一种生活观，它既包含着对存在的惊异，又包含着人类对诺言、辨别力和在伦理上对这些惊异做出反应所应承担的责任。把这种观点带到现实中来，我讲的就是那些其眼光超越当今生活的权宜之计模型（quick-fix model）的人，无论那种模型是在我们购买的东西中、在宗教的拯救中表现出来，还是在精神病的药物中表现出来。

现在出现了这样一代人，一方面，他们认识到人类是复杂的创造物，一刀切（one-size-fits-all）的解决方法并不能解决问题；另一方面，他们还认识到，无论你采取什么样的方式，你都不可能解决所有的问题，人们总是需要做出妥协。问题在于，我们应该在哪些方面妥协呢？妥协多久呢？会有多大程度的损失呢？这些才是我们面临的亟待解决的问题。

第1章　是什么阻止我们冒险

为了给读者提供一种敬畏正在耗竭（depletion）的深刻感受，我很喜欢讲述下面这个比喻：

如果我告诉你，你将要进行一次“伟大的冒险”，你将要为这次冒险而得到所有适当的装备——食物、帐篷、衣服，那你会怎么想呢？

如果我进一步告诉你，你将在这次旅行中体验到宇宙令人恐怖和惊异之处，一路上你将要遇到一大批各种各样的存在物（beings）——人类的和非人类的，每天你都会有机会对一种全新的生活方式感到惊异、受其触动和产生遐想，那你又会怎么想呢？

而最后，也是真正关键的：如果我告诉你，你要花费大约80年的时间来完成这次旅行，在大约80年之后，你要进行一次更令人着迷的和更不可思议的旅行，那你又会怎么想呢？

你还会想去吗？

你还会珍惜这次机会的每一时刻并积聚你全部的力量去参加吗？

假定真有这些令人吃惊的预料中的事情发生，你还会在旅途中去贬低、利用甚至杀害你自己和他人吗？

你会有冲动去对你体验到的事情进行整理、提取精华或者躲闪吗？还是想要予以修饰、包装或取而代之呢？

或许会，但这是不可能的。

不过，这就是我们，这个具有数十万年历史的人类，而且从总体上说，我们仍然会忽略我们伟大的冒险——沉浸在否定之中、被贪婪所害、因冷淡而麻木不仁。我们会因幻想而感到困惑，无论这些幻想与枪支、骗局有关，还是与诸神有关。

那么，我们是怎样脱离原来的发展进程的呢，尤其是在当今时代？

缺乏深蕴的幸福

即使当国家正处于危难之中，一些综合调查仍然对美国人民的幸福予以赞美。例如，《时代》杂志（2005）的一次民意测验报道说，78%的美国人感到幸福，因此在其封面上写道，“幸福的科学：为什么乐观主义者更长寿……”但是，我们不妨更仔细地看一看这些结果。许多感到幸福的人，就是说，根据这些调查，他们是对生活感到比较满意的人，但根据另一项研究，他们也是那些倾向于自我膨胀的、有形象意识（image-conscious）的和有宗教信仰的人，以及在理智上和情绪上都不会刻意追求的人。另外，这项研究还表明，那些患有轻微或较轻微抑郁症的人，尤其是那些曾患抑郁症但后来治愈了的人，往往倾向于：对生活抱着更现实主义的态度；对智力和文化的多样性怀着更多的宽容之心；相对于那些幸福的人而言，他们表现出更卓越的心理成长能力。

那么，成为一个在我们的时代“幸福和乐观的”人究竟是什么意思呢？对生活感觉“良好”和在生活中有所收获意味着什么呢？例如，这是否意味着，由于一个人使自己沉浸在与世隔绝的、有大容量MP3播放器、手机或电脑聊天室的高技术中，就不太容易产生压力呢？这是否意味着，一个人要埋头于日常事务、暴饮暴食和消费大量的酒呢？这是否意味着，一个人要纵情于改变性情的药物中，或寻求马上获得拯救呢？这是否意味着，一个人要把自己限定在一套僵化但使人放心的道德价值观，或组织严密的有崇拜的共同体中呢？这是否意味着，一个人要把自己的生活转变成为整天观看体育频道的节目或在当地的购物中心购买东西呢？这是否意味着，一个人要变成可以随意控制别人的和圆滑的社会操纵者呢？

这些问题可能令人震惊，有些则显然很令人恼火，难道它们也是如此不能令人信服的吗？如前所述，和不太幸福的人相比，所谓幸福的人会表现得更心胸狭隘、更追求享乐和更骄傲自满，除此之外还能意味着什么呢？

研究还表明，在我们的文化中，在被认为是正常的和幸福的事情之间有一些非常奇怪的重叠。例如，如果大多数美国人是幸福的，那么我们还要那些与我们大多数人有关的其他发现做什么呢：诸如民意测验所显示的，几乎1/4的美国人相信，“使用暴力得到他们想要得到的东西是可以接受的”，美国人现在把更多的时间花费在赌博上而不是花费在看电影、看DVD、听音乐和看书等事情上；有67%的美国男性和57%的美国女性都超重或过度肥胖。

有没有可能出现这种情况：一方面实行军营式的严格管制、专制政体和不加鉴别的国家主义，另一方面物质主义、机会主义和暴饮暴食，会成为“适应良好的”新标准呢？

这里还有一些具有讽刺意味的事情。当我夜复一夜地打开电视观看晚间新闻时（特别是在准备投票选举2008年总统的那些年里），确实出现了这样一些事情，我发现，许多“幸福的”人支持的是这样一个政府：它逃避对话并对军事优势大唱赞歌，关照拥有数十亿家财的巨富而忽略或轻视那些拿最低工资的工人、教师和教育工作者，更不用提健康关怀系统和高质量的职业培训机构了。当大多数选民支持这样一种政治领导时，事情可就大错特错了，这种政治领导竭力压制关于全球变暖的公约、摧毁几十年的空气洁净法令和环境保护法并且推翻制药工业的科学监管制度。当国会中的绝大多数人都支持这样的候选人时，美国就会不再是那个正常的美国了，因为这些候选人与支持在美国军事监狱中实施酷刑的那些人（或者他们的追随者）同行一道，他们看不起他们将给予服务的这种根本制度。支持这种行政管理，将有可怕的后果。这种政权花费大量的精力以保存自己的统治地位，当他们面临这样的军事危机时，例如，发生阿布格莱布监狱丑闻，因忽视重要的情报数据而导致“9·11”事件发生，以及由于糟糕的战后计划而导致在巴格达政权倒台后数以千计的生命丧失时 [1] 仍然能够保留住他们的职位。最后，自大萧条以来，腐败的工业巨头就与最大的财政崩溃有关，而某种领导行动无法对其进行调节时，人们就很难始终一致地支持这种领导。

难道传统心理学所谓的生活满意感只是“集体梦游症”的练习吗？难道大众报刊所谓美国人的幸福只是一种既诱人又令人烦恼不安的幻觉吗？

但是，紧随“9·11”灾难之后，人类幸福、健康领域的这些矛盾日益突出。我们的国家因此正处在某种程度的否认之中，我们生活的一部分就建立在受恐惧驱使的权宜之计上；但是，问题却远比“9·11”灾难严重得多，它涉及人们的美好生活和健康的根本问题。难道健康不就是完整的、灵活的和自由的吗？难道满意不就是在我们存在的基础上使人感到满足，过上完满的生活，而尽量少去追求时尚、技巧和教条吗？幸福难道不就是相互信任、相互了解和相互帮忙吗？快乐难道不是参与（engagement）、最大限度地投入到生活的挑战和机遇中吗？我的天啊，虽然我们已经习惯于过舒适的生活，但忽略了自己是一个人。

与幸福有着密切联系的自由（freedom），也是这个时代的流行语。美国前总统布什在2005年的国情咨文讲话中使用这个术语达28次之多！但是，他或者他所代表的心态通过对自由的强调想要表达什么意思呢？我认为，这个词使用得如此频繁只是权宜之计（expediency）——是最快捷、花费最少和管理生活最容易的方式。对自由的这种描述就是对我们今天的全部写照——在伊拉克发动的战争，调动了大量的军事力量和人员，按照我们自己的设想使中东发生了剧烈的改变，更有甚者，这是一个与美国土著人有关的问题；一个只受到部分控制的制药工业；一种对这些“自由”提供支持的肤浅的道德准则等。

但是，自由却远非外部的满足，它远非得到食物的满足，也远非预言的实现。

[1] 指在伊拉克战争中数以千计的美军士兵的丧生，而不是伊拉克平民的丧生。——译者注

受“答案”驱使的生活

自由也是，或许首先就是一个内在条件：进行暂停、反思和辨别的能力。自由的时髦观点并没有把这些方面都包含在内，或者很少这样。一个恰当的例子就是里克·沃伦（Rick Warren）的那本非常流行的书《标杆人生》（The Purpose-Driven Life）（2002），这本在全世界销量达2000万册的书是一本精心阐述的、非常容易理解的指导手册，指导人们通过《圣经》的谕旨来找到幸福、完满和自由。这本书提供的信息给人留下了深刻的印象，它认为，我们的潜力远远超过了我们日常生活中遇到的微不足道的冲突和困难。它驱使囚犯接受改造，激励首席执行官成为有德操的人，但是它给人带来的真实教诲究竟是什么呢？书中是这样说的：要想发现幸福，一个人就必须把上帝放在心中来接受，有条不紊地阅读和遵循《圣经》的教导，经常参加教会的活动。这样，根据这本书的观点，这种有目标的生活就是一种虔诚的生活。它是一种从有限的日常困境中解放出来的生活，例如，从与朋友、同事发生矛盾，生病等困境中解放出来，方法是通过接纳上帝。

但是，在这些宗教声明中得到确定的那个神究竟是什么呢？它是那些不可侵犯标准的根源，是一个权威，是确实可以使人发生转变的力量。但是，当自由不是由外部命令而是由内部选择确定的时候，它还允许这种自由存在吗？虽然有人可能反对说，宗教信仰是自由选择的，但问题是选择的程度有多大，在多大程度上这种选择才是被允许的？这种情况经常发生在一些非常狭窄的限度内，因为“答案”是神圣不可侵犯的。

不管怎么说，这种反对的声音将继续存在：信仰确实使人感觉更幸福，而且丰富了许多人的生活。

毫无疑问，事实确实如此，在康复治疗中心、医院里，我们每天都能看到这种效果。但问题在于，这需要付出什么代价，它又会给个体和集体带来什么样的长期后果呢？无论这种信息多么令人信服，只有当它允许人们探究、对话和修正时，信仰或任何有价值的人生哲学才具有康复作用。只有当它能使人过上一种富有生机的生活，并且能够促使观念更新时，它才真正具有康复作用。若缺乏这些，这种教诲就会变成强制命令，变成一种压制、一种欺骗，即一种截然相反的东西。

所以，如果没有经过一致同意就把民主强加给某个民族，那么这种民主就是欺骗。如果提供了幸福、宽容甚至爱，却没有认识到可能向其提出挑战的其他情绪或脉络关系（contexts），例如认识到经济上的不公正、质疑军事力量或认识到有偏见，那么这种幸福、宽容和爱就可能是虚假的。

在这一点上，我持谨慎乐观的态度，部分原因在于我们针对最近发生的灾难事件做出的反应，我们现在有了一位这样的领导者——巴拉克·奥巴马（Barack Obama），他认识到人类解放的多面性。我希望他能看到，在处理个人和集体事务时既需要深度也需要广度，既需要谦逊也需要有远见。

因此，当今世界所面临的挑战是要放弃我们对那种权宜之计和单一答案的一厢情愿。不承认有信仰、幸福或民主并不是问题，不承认炒作和花招经常伴随着这些历史悠久的美德并且使我们转向更实际的事务，那才是问题。

第2章　通往敬畏的艰辛之路

1974年，文化人类学家和具有煽动性的学者（academic lightning rod）欧内斯特·贝克尔躺在一家医院的病房里奄奄一息，此时一位来自《今日心理学》杂志的目光敏锐的年轻记者萨姆·肯（Sam Keen），正在与其进行一场异乎寻常的访谈。贝克尔刚刚49岁，由于他的奠基之作《拒斥死亡》（The Denial of Death）而获得普利策奖，这是一种绝妙的讽刺，肯没有错过对这种讽刺进行访谈的机会。

肯在访谈快要结束的时候说：“我认识到今天早上我在和您面对面地交谈。我认为，这是对您关于拒斥死亡这个论题的完美证明。我曾想把您放在一个不包括我在内的范畴里，即死亡。这样做虽然很有人性但却很傻，因为它使我无法向您询问一些问题……”

肯继续说道：“您对死亡所做的思考比我认识的任何人都艰深。而现在，可以说，您正在亲身实践您的实证研究。不管怎么说，我想要问一句，既然您已经更接近于（那种）体验了，您还想补充点什么吗？”

贝克尔停顿了片刻，然后说道：

我明白你是什么意思。我认为，最重要的事情是要知道，除了一个人自己生命的荒谬之外，除了人类的观点之外，除了发生在我们身上的事情之外，还有一个事实是，宇宙具有许多创造性的能量，这些能量为了我们并不知道的某些目的而利用我们。我们是为了神圣的目的而被利用，不管我们可能怎样被错误地利用，这件事本身就足以使人感到安慰了。我认为一个人应该努力营造自己的生命、它的意义、它的目的。对我来说这一直是最重要的。

说完这话，贝克尔——一位公认的科学家、启蒙思想家和现世主义者（secularist），欣然接受了信仰（即死亡），尽管是要求最高的那种信仰。因为，虽然贝克尔“毕生致力于”创造，但这种创造的形式是非常罕见的，与我们提到过的那种崇高、充实甚至令人快乐的反射性的屈服大相径庭。正如贝克尔在其他地方所说，这种屈服是经过艰苦斗争的有意识的屈服，不是简单地屈从于灵魂得救或者“唾手可得”。它是在毕生的研究、发现和自我创造之后，“当什么也没有留下时”的一种屈服。从这个意义上说，贝克尔绝妙地体现了这两个世界：生命的激情和在“复杂的”神秘死亡中的希望。

通往敬畏的道路（即生活的谦卑、惊异、壮观和神秘）是一条使人觉醒和保持动态的道路。一个人需要坚忍，对分享其成果采取开放的态度。敬畏包含着完整的生命，令人畏惧而又销魂夺魄，脆弱而又让人难以企及。死亡、绝望和怜悯都是敬畏不可缺少的一部分，就像欢欣和快乐是敬畏不可缺少的一部分一样。生活的辛酸、生命的甜蜜，这些都是充满敬畏过程的基调。

惠特曼（Whitman）对此非常熟悉：

伟大就是善：我知道什么是健康，除此之外我一无所知……但我知道它是伟大的……伟大就是邪恶……你称之为悖论吗？它当然是一种悖论。

事物永远保持平衡就是伟大，事物永恒的毁灭也是伟大。而这又是一种悖论。伟大就是生命……真实而神秘……无论在哪里，也无论是谁。伟大就是死亡……就像生命把所有部分聚集在一起一样，死亡也把所有部分都聚集在一起；就像星辰在日光出现之后又重新回来一样，死亡也像生命一样伟大。

坚守客观的不确定性

当一个人把握和塑造其生活的能力消耗殆尽时（when there’s nothing left），即当一个人的力量处在巅峰时要予以放弃，并跃入与静态的真理、答案或上帝相反的“宇宙的巨大创造性能量”中时，这也是后启蒙时代的另一位重要思想家——索伦·克尔恺郭尔（Soren Kierkegaard）的研究领域。

对克尔恺郭尔来说，真理就是“客观的不确定性”，正如他所说，就是“坚守最具有个人意味的、激昂的体验。”虽然人们对这种说法进行了讽刺，把“客观的”与“不确定性”相匹配，把“坚守”与“不确定性”相匹配，把“客观的”与“具有个人意味的和激昂的”相匹配，但这种说法的本质却非常明显，那么，这种令人极度兴奋的声明的本质是什么呢？那就是敬畏能力的培养。

敬畏能力试图最大限度地把客观性与不确定性联系起来；它把个人的和激昂的赏识与呼唤采取行动、做出决定或对他所赏识的东西联系起来；它把一个人的终极信仰与怀疑（按照环境的要求进行质疑的能力）联系起来。

赏识、面对、负责任（或反应能力）和信仰（与怀疑的背景相反），这些就是充满敬畏的生活特征，按克尔恺郭尔的观点，是我们人类所能达到的最佳状态。

敬畏是冒险的事业，不只是幸福的乐园

如上所见，敬畏把一个令人激动震颤的成分，甚至焦虑，带入静修过程（contemplative process）中，这是因为与静止的一体状态不同，敬畏是不确定的、未完成的。它就像是走在乡村小路上时的一盏灯，或者对满天星光迷惑地凝视，同时，它也像是打开了的记忆之门，或者对工作驱力的预期。确实，任何体验都可能充满了敬畏，因为任何体验都充满了风险和冒险感。

虽然我们通常不会把风险和冒险与静修或神秘状态联系起来，但也没有理由否认它们是可以和谐共存的。换言之，敬畏把一个西方式的元素添加到静修和神秘的意识形态中，在某种程度上，可以把这些形式看作不断展开的、短暂的旅程，从这种意义上说，它们显然是可以和冒险过程中敬畏的敏感性和谐共存的；另外，也可以把它们看作绝对或目的本身，从这个意义上说，它们与敬畏无关。敬畏就是从神秘中增强其感染力的。虽然传统的东方观点或神秘观点强调存在的和谐（harmony），但敬畏感则强调存在的神秘性（mystery）。

简言之，敬畏充满了冒险感或发现感。虽然敬畏并不排除与神秘状态有关的那些约定俗成的东西，例如一体感、平静感和巨大的幸福感，但它通常也并非“终结”于此。相反，它认为这是在人生之路上一些短暂的一瞥之见。

第3章　对敬畏的调查研究：设计与背景

2005年春天，我开始用几个不同寻常的人作为被试，来调查研究敬畏的变化过程。所有这些人都因他们不同寻常的传奇故事而曾备受关注，这些故事与这五个领域——教育、吸毒成瘾、慢性病、抑郁症和年老中以敬畏为基础的康复有关。

在讲述这些被试的传奇故事之前，请允许我介绍一下对他们进行研究的方法背景。和许多心理学的调查研究不同的是，我和我的许多研究被试都比较熟悉。他们大多数都是我的朋友，有些还是特别亲密的朋友。当然，这种人脉关系既有好处也有坏处。好处是我能够与这些在常规研究情境中很难找到的被试达成某种程度的亲密感与和睦关系。在这种亲密关系基础上，被试表达得比较有深度、坦率和微妙，这也是在比较正式的关系和背景中很难达到的。

另外，我并不否认，我对这些研究被试的了解可能也会使他们带上某种倾向性。他们可能曾经（有些肯定已经）受到我过去和他们谈话时某些观点的影响，或受到过我与他们分享我的作品时某些观点的影响。但是，我强烈地感受到（而且我知道被试也会表明），无论我影响他们的程度有多深，他们同样强烈地感受到那种影响是很容易接受的。他们都是成熟的、发展良好的人，由于他们从根本上对敬畏深感兴趣，因此，他们已经表现出质疑和辨别的能力。

所以，无论我的研究方法在影响被试方面可能有什么样的缺点，我相信这些缺点是完全可以通过被试披露的这些丰富和熟悉的事实而得到补偿的。

这项研究的基本方法是半结构化的访谈，在许多情况下，我还对这种结构做了一些重大的细节上的修饰。在我看来，这个结构提供了一个有效的模式，来指导和关注（home in on）我研究的一些关键要点。[注意，在少数情况下，例如关于唐娜·马歇尔（Donna Marshall）、朱莉娅·凡·德·赖恩（Julia van der Ryn）及其学生们、克里斯蒂娜·罗伯逊（Christina Robertson）及其相关人员以及喜剧作家杰夫·施奈德（Jeff Schneider）的报告，我就没有使用这种敬畏调研方法。另外，我之所以选择这些片段，是因为它们曾使我深感震惊，并与本书的研究范围和想要证明的论题之间存在某种绝妙的关联。]

我研究的关键要点是：①（与其他或类似的敏感性不同）敬畏是怎样和为什么会发挥关键作用，是怎样解决生活中的某一重大问题并从中获得康复的；②一个人自己的以敬畏为基础的康复在多大程度上影响文化或整个社会。为了对这些数据进行分析，我使用了可以简称为反思性分析（reflective analysis）的方法。虽然这种分析是非正式的，但它利用了反思性–现象学研究设计的原则（参见本章注释1）。

以下我将展示上文提到的半结构化访谈的提问问题。我将这种设计用于之前那些没有提到的所有被试，并把它应用在面对面的访谈中（例如在吉姆·赫尔南德斯和迈克尔·库珀的案例中）以及通过电子邮件进行的联系（例如在弗雷泽·皮尔逊、坎迪斯·赫什曼、E.马克·斯特恩和查尔斯·冈珀茨的案例中）。在所有这些案例中，我还进行了追踪访谈，以确保原始报告的准确性。

关于这种方法论还有最后一点要说明的：我的这项研究的很多灵感确实源自威廉·詹姆斯（William James）的经典研究《宗教经验种种》（1902）。詹姆斯用他的“激进经验主义”（radical empiricism）为直接而巧妙地探究人类的现状开辟了先河，现在我们要转向的就是这个基本的框架。

半结构化访谈中提问的问题 [1]

（科克·施奈德为本书的出版而写）

指导语：以下对敬畏的界定是我自己下的定义。它并不是最终的定论，而只是一种倾向性的观点。（欢迎大家对此进行润色。）“敬畏是一种把以下所有方面全都结合进来的一种有意义的生活体验：谦卑和惊异、对生活的恐惧和焦虑；被感动的能力；与更好的存在状态建立联系。”

1.敬畏这个概念对你来说意味着什么？

2.你的敬畏感的基础是什么？

3.敬畏在你的生活中发挥了什么样的治愈和康复作用（尤其涉及主要的生活问题）？

4.敬畏在你的专业方面（例如，作为教育工作者、治疗师等）发挥过什么样的特殊作用？

5.你认为敬畏在更大的社会范围内发挥了什么样的作用？

6.怎样把敬畏与宗教、心理治疗和我们社会中其他形式的康复和治愈进行对比和比较？

7.关于以敬畏为基础的康复或治愈你还有什么要补充的吗？

[1] 请尽可能彻底，但又要专门和具体。这里付出的巨大努力是想要影响和帮助那些渴望“康复”的人，但他们又是一些幻想破灭的或无法用流行的治疗方法治疗的人。

第二部分　敬畏的唤醒：精神的新约全书

第4章　在教育中唤醒

我们每个人都会有很多不同寻常的生活，以敬畏为基础的唤醒在这些生活中都会展现出其力量，以下这些传奇故事将会佐证这种力量。现在，请随我一起回溯我们直接发现这种力量的过程，先从两位教育工作者吉姆·赫尔南德斯和唐娜·马歇尔的开拓性证据开始吧。

大约15年前，吉姆·赫尔南德斯曾是一位街头团伙的头目、鼓动年轻人闹事的人和宗教精神的煽动者，他选择了我作为哲学顾问，此后我们就一直进行相互咨询。

吉姆是一个具有多种不同特点的人，我曾有幸和他一起共事（并且在近几年成为朋友）。大约20年前，吉姆11岁的儿子死于一种罕见的灾难性疾病。而在此事发生的大约10年前，吉姆是一个拉丁美洲裔街头团伙的成员，他曾亲眼目睹过很多次死亡，包括他的弟弟被暗杀。由于他处在深深的绝望之中，为了寻找一种新的生活，他开始阅读存在哲学的书。存在哲学强调的是，人在面对灾难时其心灵能获得新生。存在哲学以其独特的方式与吉姆“谈话”，这种方式是当今时代许多其他哲学世界观都不具备和无法做到的。

在阅读过程中，吉姆开始探索一些可以替代的生活方式，以便使他过上新的生活。心理治疗就是进行这种探索的重要方式，当然艺术也是（特别是吉姆祖先的那种玛雅文化艺术）。他接受了咨询师培训，加入到一个治疗团队中。同一时期，吉姆还到当地一家图书馆查找了一些资料，作为对他所接受预防自杀的治疗师培训的补充。当他扫视着阅览区时，他瞄上了一本书，这本书吸引了他。这就是罗洛·梅写的《咨询的艺术》。在发现了这本书之后，吉姆就把业余时间都花在看这本书上，书中字里行间的那些精彩论述使他深受启发。此后不久，吉姆在一阵冲动的激励下给这本书的作者打了个电话，作者就住在只有几公里远的一座景色秀丽的海边小山上。

这个电话的结果成为吉姆生活中具有转折意义的重大事件，因为罗洛·梅不仅接听了吉姆的电话，而且还邀请吉姆到他家来做客。这次访问使吉姆深受鼓舞，他们之间还进行了令人难忘的礼物交换。我以前曾提到过，我也曾有幸成为罗洛的朋友。罗洛送给吉姆一本他签名的《咨询的艺术》，而吉姆则送给罗洛一个他亲手制作的在宗教仪式上使用的雕刻品。

在他们交谈过程中，吉姆询问罗洛，他能否跟着他学习存在哲学，询问在他的人生旅程中传播这种观点的重要性。虽然罗洛很同情吉姆，但他表示自己年纪太大了（当时已经快80岁了），因年龄所限不能收新的学生了，但是他觉得，我倒是可以成为一个可以代替他的最佳人选，吉姆可以给我打个电话。

于是吉姆照做了，在接下来两年半的时间里，我们开始了一场有益的、彼此都很充实的精神探险，存在哲学可能会给吉姆的工作和生活提供怎样的支持呢？我们对此进行了反思和实验。在这段时间里，吉姆开始利用他的咨询技巧，在他居住的加利福尼亚州康考得（Concord，California）东部湾区对一些非常冷酷麻木的青年人进行咨询。

吉姆开始在康考得警察局担任预防青少年暴力犯罪的专家，自从他任职以来的10年里，在他的监控区没有发生过一例暴力死亡案件。随后，吉姆开始在戴布罗山（Mt.Diablo）学区教一门非常特殊的课程，而这门课又使吉姆和我再次携手合作。一方面，以我那本《敬畏的重新发现》中提出的原则为基础；另一方面，以他自己的那种特殊宗教精神的、人类学的和来之不易的生活经验为基础，他开发了一门“以敬畏为基础的”课程，这是为加利福尼亚州戴布罗山的贝尔·艾尔小学的4~6年级学生开设的。

2004年9月，吉姆和贝尔·艾尔小学的副校长唐娜·马歇尔合作，她为我们即将讨论到的“以敬畏为基础的文化课程”提供支持并寻找经费资助。这个开拓性的课程（到本书写作时）已经顺利实施了两个学期，而且有望在下一年继续。这门课是在贝尔·艾尔小学的善后辅导期（aftercare period）进行的，学生是否上这门课完全出于自愿。根据吉姆的看法，这个班由来自多元文化背景的四年级和五年级学生组成，每周见一次面。这个多元文化背景的班里有2个白人、1个非洲裔美国人、1个越南人和9个西班牙学生。这个班的课表安排是：总共上24周课，分为4部分，每一部分上6周课。每一部分的内容包括某种文化的一个不同方面：讲故事和写作、制作假面具、击鼓和舞蹈，如表4-1所示。

吉姆解释说，敬畏这个概念“是通过艺术表达的方式引入课程中的，它鼓励学生参加一些活动。在其强烈鼓励（和指导）下，学生尽可能地用想象和设计来进行创造。”为了具体说明这个过程，吉姆会引进一个主题，比如拿出一个墨西哥本国的雕刻品，讲一个关于这个雕刻品的故事。然后他要求学生们依据这个本土故事创作他们自己的故事、音乐，还可以进行戏剧表演。在做完这些规定动作之后，吉姆就带领学生上一堂讨论课，邀请和鼓励学生不仅反思他们的发现，而且要考虑这些发现对日常生活的道德意义。

表4-1　吉姆的以敬畏为基础的文化课

注：吉姆·赫尔南德斯为加利福尼亚州湾区的贝尔·艾尔小学4~6年级学生放学后开设的以敬畏为基础的课程表（最终命名为“以敬畏为基础的文化课”）。

在第二学期结束时吉姆报告说：“这个项目得到了行政管理人员、教师和学生父母的一致好评。”他对此做了详细的阐述：“‘参与’（participation）就是这个项目的基础。这个班的学生创造了一个安全的港湾，一个能够表达其创造性自我并且在这样做时感到安全的共同体。他们给自己提供了创造的‘自由’，这是按照罗洛·梅在他的《创造的勇气》（The Courage to Create）一书中的概念所做的表述。”他还说：“由于他们的持续参与，我亲眼目睹他们获得了自尊，加深了友谊，这对提高他们的适应能力是大有裨益的。”

2005年5月一个宜人的星期五下午，我参观了吉姆的校区。我花了一整天，兴致勃勃地观看了吉姆的这门以敬畏为基础的文化课，和学生一起参加了一堂问答课，见证了学生创作的游戏和音乐会，与吉姆、一位学生的父母和这所学校的副校长唐娜·马歇尔一起，针对这门课程做了一次深度交谈。

吉姆把敬畏结合到课程中，由此而产生了很多体验——不仅包括他在这所小学的体验，而且包括在他的生活中，以及和他精心服务的年轻人在一起的体验，而这些体验正是我对吉姆的访谈内容。在讲述完这次访谈之后，我接着将展示我对唐娜·马歇尔的访谈，她对此进行过仔细观察，提供了从一个行政管理工作者看吉姆工作的视角。

吉姆·赫尔南德斯：从团伙头目到青年教育工作者

科克·施奈德（以下简称KS）： 吉姆，你对敬畏是怎么看的？

吉姆·赫尔南德斯（以下简称JH）： 我对敬畏的看法是，它是一场运动，一种灵魂的唤醒。正是这种灵魂的唤醒，才能更完整地描述我们所有的人。根据我的理解和体验，它是没有尽头的、无限的。而且，我们可以从那个灵魂中体验到一些无限的东西，这是通过我们生活在其中的这个世界的动力学塑造的，也是物理学塑造的。

如果我把灵魂看作存在（和非存在）的根源，那么我实际上只不过在观察它，比如我不能像鸟那样飞翔……灵魂就像一大块泥球，你能够把那块泥球捏成一只鸟，捏成一个人。一旦你让他们在这个世界上动起来，他们就有了不同的动力。

而唤起那个灵魂的、令人敬畏的东西就是，这个人可以回头看看那个泥球，并且说道，哇，这就是我的出生之处啊！这就是我的起源啊。哇，瞧瞧，还有什么从那个发源地里出来，（例如）一只飞翔的鸟、一只振动翅膀的蝙蝠、一个发出第一声啼哭的新生儿、一只柔弱的新生小鹿、一只爪子抓着一条鲑鱼正在飞翔的白头鹫。它就是那种使你感动的敬畏。它使某个东西动起来……但归根结底一切终将复归于那个泥球。

所以我对敬畏的感觉就是，让我的灵魂在这个有限的空间里，在短暂的意识存在中，被那个灵魂的对立方唤起，认识到真正把我的灵魂唤起的就是来自永恒核心、永恒感觉的那些东西。而当它触动我时，我就知道，我是活着的。因此，我关注的全部焦点就不只是短暂意义上的生命，而是生活，因为生活是如此的美好，它是如此的奇妙。

KS： 敬畏在你的生活中发挥过什么样的治愈和康复作用呢？

JH： 当一个人处在绝望的境地时，对他们来说，那是很难使其灵魂被唤起，使其产生这种敬畏感的。所以，在康复过程中，对我有帮助的东西，就像我在治愈过程中那样，一种灵魂被唤起的感觉，真真切切地发生了的现象。当我在为别人做康复治疗时，比如在酗酒者的成年子女团体（Adult Children of Alcoholics，ACOA）中，我不仅能颂扬“平静的祈祷者”，而且还能把他们逐一地分离开。祈祷者做如下祷告：“上帝授予我平静，使我接受我无法改变的事情，赐给我改变事情的勇气，和认识差异的智慧。”在我看来，那种智慧就是敬畏之所在。当我的存在核心因此被唤起时，我便获得了智慧，使我能够辨别出，哪些是我无法改变的东西，哪些是我通过康复治疗可以改变的东西，并且产生做那件事情、做那种区分的平静。

对我来说有利于我的康复的东西就在那个绝望之地，它使我的灵魂被唤起，这很可能就像一种内啡肽的释放，它表明，哇，我被感动了。

你获得那种平静，你从感到毫无希望到无助，而无助是与毫无希望不同的事情。如果你感到无助，那么突破那种无助的最好方式就是，诉诸上帝授予我改变这种现状的勇气。我能够……而且，一旦你度过了这种无助，那么你就能够体验到敬畏，那种信任感便会重新产生。

这就是我想要找到有智慧人的最初目的，引领我去找罗洛·梅，引领我去找你，引领我去找那些你认为过去和现在曾对我产生过影响的作者和书籍。

让我的灵魂受到激励有没有效果呢？有，因为我能够在我所从事的志愿工作中，在做团伙成员的工作中，在和那些因失去父母而感到悲痛的孩子们打交道的过程中，在和我现在要应对的那些在学校里受欺辱的孩子打交道的过程中，获得所需要的东西，这就是，要让他们知道：“你能够重新发现，你能够恢复元气。”意思是说，从已经发生的事情中迅速恢复过来。这就是敬畏在我的生活中发挥工具性作用的方式。这些（前面提到的）使人敬畏的体验帮助我迅速地恢复过来。

KS： 你能多说一说你所谓的上帝是什么意思吗？你有描述那个来源的方法吗？我认为你不是在谈论一个习俗意义上的上帝。

JH： 是的，当我进入酗酒者成年子女团体（ACOA）时，我遇到的一个两难问题是，这个群体经常提到他们有一种更高级的力量，而且，他们可以把问题和麻烦转交给那个更高级的力量，他们能够“放开手让上帝随心所欲，”意思是说他们可以相信那个更高级的力量。但是做到这一点确实花费了我不少时间，因为当我达到那一点产生那种想法时，考虑到我从小接受的是天主教，考虑到我曾经遇到过的所有困难，我经受过的所有痛苦和损失，我已经对习俗意义上的上帝产生绝望了。我认识到，究竟什么是上帝，我并没有什么感觉，根本就没有什么更高级的力量。而且我对那种认识感到很不安。

但是，一旦我形成了那种更高级的力量——而这基本上是通过阅读大量的佛教和道教书籍，才使我接受和承认那种更高级力量的——这就是所有永恒的虚无。这时那个更高级力量的发源地就不是向上帝证明我自己，或者上帝向我证明他自己，而是我允许上帝来说服我、感动我、唤起我，使我感到我是活生生的。而当这种情况发生时，我发现自己被吸引到大自然的很多地方，在那些地方更高级的力量使我感动，比如爬一座山，或者在沙漠里、在雪地里；或者坐在一块大石头上静修，突然发现有只狐狸从旁边走过并停下来。这是发生在当我阅读到罗洛·梅写的《自由与命运》中“暂停（pause）这个概念的意义”时，而且那只狐狸停下来，因为它确信是安全的。我认识到我比它暂停的时间更长，它不可能发现我，但是在我从那次暂停中走出来时，它就能够，而且肯定会向另一个方向跑去。在我暂停期间放松和休息时，我能够随我所愿地享受有它在场的乐趣，因为它并不知道我在那里；但是，我在那里是处在虚无之中，它也处在虚无之中。

那个更高级的力量就这样说服了我，激励了我，但是，以真正令人敬畏的方式所做的所有事情中，最重要的是下面这件事：当我参加由欧内斯特·贝克尔基金会在华盛顿州的西雅图组织召开的家庭暴力大会时，其中一位发言者谈到，有些男人对他们的妻子进行虐待。她说，她在这些男人身上注意到一种现象，他们在童年时代没有一个人学会自我安慰，这就是为什么她感到他们在随后的数年里对妻子如此虐待的原因。而这就是敬畏在我身上发挥的作用；这就是敬畏教给我的东西——怎样去暂停一下，怎样在这个过程中进行自我安慰，这样在我的内心世界就会有较少的摩擦和冲突。

这也有助于我和其他人在这个世界上更灵活地生活和更好地适应社会。现在，大多数当今时代的男人都认为，这种自我安慰有点女人气，或者似乎那是女孩们的专利（girl stuff），但是这并不是我在这里说的那种自我安慰，而是以某种不同方式进行的教化。所以，这里在某种程度上来做个类比，帮助人们理解它：大多数男人实际上都对他们所拥有的汽车发动机感到骄傲，他们能够一整天地谈论发动机；他们非常关心它，换油，确保它能长久使用等。好吧，我们就来看一看这台发动机吧，它一定会产生的摩擦和热。你要想防止它出现摩擦和热，现在自我安慰就是润滑油，它用来使发动机从内部润滑，减少来自内部的损耗和摩擦，在那里有一个油泵，把油传送到轴承和活塞上，传送到整个发动机上；男人能够理解这一点，因为如果没有那种润滑作用，发动机就会烧坏。

所以，我做的这种类比就是，自我安慰就是与那种黏稠性、流动性有关，以及“润滑油有关”。而且一旦能够抓住需要自我安慰的东西，就会发现自身可能会受到损害，但也能够把握住那些基本的东西（take a lot of stuff），用来应对很多的灾难，而且不是靠个人力量来应对，因为人们会让那种自我安慰发挥作用。

KS： 那么，你怎样根据敬畏来描述那种黏稠性呢？

JH： 现在，在我们的社会中仍然流行的男性社会化的观念是“男孩不哭”，你不要讨论你的问题，你不要表现出你的感情，你要强忍着，你要像个男子汉，你要坚持下去，你要强硬，你要穿上盔甲。好的，你可以粗鲁行事，表现强硬，那才是男人。但是当这种事涉及男人的汽车发动机时，如果不给它上点油，而且不改变它，男人们就会说：“不行，我做不了。”

男人必须要理解（而且女人也总是就此事提醒他们）你不能单纯按照你的方式来做这事。你不能操纵这种关系，如果没有内部的这种润滑作用，你就不能操纵这种生活，这又是你在《敬畏的重新发现》中谈到的那种流动性的核心所在。那里就是换油和补充油的源泉，即唤起你的灵魂、使之保持运动和奋勇前进的那种敬畏。

它的根本意思就是，我们不得不相信，这种生活并不是一个封闭的系统，我们必须使之奋勇前行。无论将要发生什么事，只要润滑油正在起作用并减少摩擦，一个人就能信任它，就像一个人能够信任更高级的力量一样。

KS： 你最初是怎样被敬畏唤起的？

JH： 和所有的人一样，我也有被外部经验唤起和感动的能力。在早年，有两次最使我深受触动的经历。一次是，当我还是一个八九岁的孩子时，在奥克兰和我的母亲一起走着。母亲有些生意要照管，有一个男人躺在门前的台阶上，身上盖着一张报纸。那天下着雨，天气很冷，我当场停在那里呆若木鸡。我看着他，在我心里说道：“难道没有人看到这里发生的事情吗？这事究竟是怎样发生的，真让人搞不懂。他周围有那么宽阔的世界，却没有人提供帮助。”这时我的母亲对我解释说，他只不过是一个流浪汉，然后我们就离开了。

这件事对我的触动很大，出现这种情况，肯定某些地方搞错了，大家从旁边走过却没有人理睬他。整个世界都处在一种漠然置之的状态中，对此我却不想轻易接受。我意识到，还有一个人正在受苦，这使我感到很烦恼。

此后，另一件触动我灵魂的事情发生在我的中学时代。当时，就像所有的人一样，我到教堂参加天主教的弥撒，也像所有的人一样，我迫不及待地想要离开——“让我们赶快做完吧，让我们离开这里吧。”但是随后有一天，有件事对我产生了很大的触动。在那里我实际上看到了那个仪式本身中的敬畏，有个东西在另一个水平对我“讲话”，要求我站在祭台上，做一名祭台助手 [1] ，如果不能成为那个仪式的一部分，我就无法走回去。由于牧师提出的那些要求，使这件事成为很大的挑战。我是方圆3公里之外第一个成为祭台助手的人（这通常是由牧师来组织的）。我向布里南神父提出了我的请求，他给了我一次机会，我成功地成为一名祭台助手。你瞧，这位中学生，严肃地承担着身穿袍服、用拉丁文背诵弥撒、点燃蜡烛、焚烧香烛和敲钟摇铃的角色，还有圣餐以及所有这些存在（不是庄严而是敬畏），仿佛在说“我是这个仪式的一部分，这个神圣仪式的一部分。”

它成为我生活中自然和正常的一部分，这件与仪式有关的事情……这种神圣，虽然我并没有遵循教堂的那种神圣，现在我认识到，我一直在做的就是寻找那种终极精神的浪潮。现在我正在进行这种冲浪，即收集这些古代玛雅人工制品和玛雅传统信仰与仪式。而这就是敬畏持续在我的生活中发挥某种重要作用的地方，在任何确定的时刻我的灵魂都能受到触动，这使我向生活的惊异开放。

KS： 在这里使我产生共鸣的是那种寻找，你在那种寻找中保持着活力，在那里新的浪潮继续不断地向前推进着……

JH： 是的，而且精神领域在这个世界上总是在改变着。或许通过这个世界和时代，会有这些不同的转变，不同的精神之浪，我们追随着它们，这就是那种敬畏，那种惊异。

KS： 在你预防暴力的工作中，在你和孩子们一起上这门以敬畏为基础的文化课中，敬畏发挥过什么作用呢？

JH： 敬畏所发挥的作用就是，提醒这些孩子，不要视而不见他们的破坏性行为，比如拒绝承认，而是要使他们换一个视角，从而突然因某事而产生敬畏。

我特别关注的一个孩子是丹，我这里有一样东西[吉姆给我看了看]，这是丹给我的，这是一些来自东方的编钟球（chime balls）。有一天，他把这些东西作为友谊的象征送给我，因为他知道我是一个非常有宗教精神的人。从其生活背景来看，丹曾是街头团伙成员中的一个骨干。有一天，我带着他和他的几个朋友一起去进行大自然的长途旅行，他刚开始的时候在闲逛、做傻事，就像一个行为粗野的人一样，但大自然的整个景色却使他产生了敬畏感[吉姆笑了]。甚至他自己的朋友们也深受那种雄壮的男子气概感染，问他：“你在做什么？”就像你今天在观察吉姆的文化课时所看到的那些孩子一样，他们是自然康复的；同伴压力并没有影响他。他只是回答说：“当我走进大自然的怀抱中的时候，我变得粗犷了，我变得疯狂了，我是大自然的一员！”他们全都开始为此开怀大笑起来。他们全都打破了那种严肃，因为此时他们都被唤起了，然后他们被感动了。

所以，在我的生活中我一直在做的不仅是和他们分享我的经验，而且分享与这些经验有关的潜能（potential）。因为虽然你活着并且还在呼吸，但为了使敬畏按照你的方式出现，把你唤起并使你感动，潜能就有必要存在。对此开放并且寻找它，是非常重要的。

当我进入这些团伙成员的生活时，他们看出来我来自哪里，他们知道了我曾来自和他们相同的地方，他们观察着这一切并且思考着：“不是因为他很不错而且我们能够信任他，而是我们想要知道，他经历了些什么，究竟是怎样变成一个很不错的人的？”

“我们知道他讲的是实话。”所以我把他们的好奇心焕发起来了，很快他们就围上前来，向我询问一些诸如此类的问题：“这是怎么发挥作用的？怎样做才行？你是怎样度过这一切的？”我和他们分享了我是怎样度过来的，于是我们之间便产生了那种信任。由此我就能够向他们介绍，首先，怎样把自己放在某种位置上，当敬畏来临时，你只要处在这个位置上，就不会失去它，然后怎样把他们直接引领到敬畏的道路上。

我也可以直接把他们引到危险的道路上：“站立在这里，就在铁轨的中央，你很快就会被撞到。”但与此相反，我催促他们做的是：“站在这里，就在大自然的中间——因为我曾站在这里，迟早敬畏会来撞你。某件事会使你感动不已，总是会有事情发生的。”

KS： 所以邀请他们与大自然融为一体是非常重要的。

JH： 是的，不过，也有一个事例使他们产生了与人类本性有关的体验。当人类本性就像常规的自然本性一样表现出来时，你可能就在那里，它可能会把你压倒，就像一列火车那样；或者你可能就在这里，它使你感动，使你精神振奋。

我指导的这位十几岁的孩子名叫克劳迪娅，过去，我们经常一起乘坐地铁（列车）到跳蚤市场。因此，我经常带着她一起做这些存在练习……这些练习与人性有关，也和用不同的眼光看人有关，不仅要尝试把你自己放在他们的位置上，而且要在头脑中搜寻一下，问一问，那个人处在这种危机状态的程度有多深？在他们的生活中发生了什么，依据已经发生的事情来判断，他们现在处在什么位置上？因此，你看到有人从旁边走过，他们看起来很不错，但是你却不知道，他们的父母昨天刚刚死于一场汽车交通事故，但是，除非他们告诉你，否则你是不知道的。这里的要点是，在社会上存在的每一个人都处在同一个水平上，都处在某种程度的焦虑或绝望中。所以我告诉克劳迪娅，这就是我们打算对她做的练习：“从人群中随便挑选出一个人来，对他说一些积极的话语。例如，我选定那个家伙，他穿着一件很不错的夹克衫，他看上去像一个好人。”这时她却说道：“哦，你错了，吉姆，我做不了这件事。”她是如此习惯于说些消极的话语。所以，到第三次练习时她看着远处的一个警察，并开始对他咆哮起来——不假思索地把他推倒在地。而这恰好就是我在为警察局做事之前的行为方式。这时我说：“好吧，下一次我们将相互选一个人进行评论。”她说：“吉姆，我知道你想选谁。”我说：“你说对了，是警察。”她说她做不到。就在这时，我们看到一个警察，他站在一个黄色警戒带之内，这个警戒带是为了防止人们踩踏植物。这条带子被移动过，他使劲地把带子拉到指定位置。当我们在观察的时候，克劳迪娅突然说道：“好啊，我喜欢他那种自信。”

这样，到最后，在一个半小时之后，我们终于完成了说10次积极话语的任务。她说：“哇，这花费了很长时间。”于是我说道：“那么，你认为让你说10次贬低的话需要多长时间呢？”她说：“就像这样。”（她啪啪地打了几下响指。）“好吧，就算是这样吧。”我说，“这些话和我们的人类本性有关，今天我能够帮你做的就是，去亲身经历几种不同的人生体验。”很快，到快要结束时，很有意思的是，她被感动了，敬畏开始出现。她说道：“哦，看看这个人，看看那个人。”她开始用一种全新的方式看人了。

然后，我们离开了跳蚤市场，我们沿着大路往回走。这时一个无家可归的人走到我跟前，向我要钱，于是我就给了他5美元。她问我：“你为什么要那样做？他可能会用这些钱买毒品、酗酒或干其他事情。”我说道：“是啊，但是你发现我做的事情了吗？”她承认说：“没有。”接着她又说道：“对了，你给了他5美元。”但这时我说道：“是的，不过你看到我所做的一切了吗？你看到我们之间全部的交流过程了吗？”她说：“嗯，我看到了钱。”我说：“你看到了钱，你变得非常生气……你却没有注意到其他事情。”所以我说：“我所做的整个过程就是，他问我要一些钱，我看了看他说‘当然可以。’当我拿出钱来，并且把钱递给他时，我问道，‘你叫什么名字？’他说他的名字叫里克，我说道，‘听着里克，我希望这个钱能帮助你摆脱目前的困境，里克。’然后他就走开了。”

她说：“我不记得你叫他的名字。”我说道：“你不记得我叫他的名字了吗？你知道我为什么叫他的名字吗？”她说：“不知道，为什么？他的名字有什么不同吗？”我说道：“他是个无家可归的人，甚至没有人知道他是谁。你知道被人叫到名字，知道你是谁这种感觉有多好吗？”她说：“是的。”我继续说道：“那可能是几个月来，甚至几年来，他第一次听到有人叫他的名字。听到他的名字很可能是最重要的事情，钱是次要的。”

所以，在这个故事发生几周之后，我们出去做另一次体验，她和另外一些孩子一起订了一份比萨，她突然说道：“吉姆，我想到马路对面去给大家买点苏打水。”我说了声好，她回来了，看上去那么快乐，于是我说：“怎么了，克劳迪娅？”她被唤起了，她被感动了。她说：“那边有个无家可归的家伙，他向我要一些零钱，接着我问他叫什么名字。我叫了他的名字，他的脸上露出了笑容。”

所以，这件事唤起了她，感动了她，这和我的期望是一致的：帮助学生们，让自然感动他们，同时让人类本性感动他们。

KS： 你是怎样把敬畏带给你教的那个文化课上的孩子们的，对此你还有要补充的吗？

JH： 是的，再说一遍，我在酗酒者成年子女团体（ACOA）中学到过一些东西，这些东西和功能失调环境的三条规则有关——“你不讲话，你没有信任，你就没有感受。”就是说，在一个发挥作用的环境中你必须要讲话，你必须要信任，你必须能产生感受。要感受那种敬畏，要谈论它，要信任它，那就是……给我们的日常经验提供有意义的生命火花。

要把这种认识带给孩子们，让他们看一看文化，过去的文化，看一看这些文化象征的表现方法，某些种类不同的面具和雕像。从根本上讲，真正要做的，就是要创设安全的谈话氛围，如果讲话的内容与他们自己的文化无关，那也要和其他某个人的文化有关。通常他们是以某种消极的方式谈论某个人的文化，比如一句贬低的话或者刻板印象。但是，教这个班的结果是，敬畏以这种方式感动了孩子们，以致他们体验到的东西，他们了解到的有关其他文化的东西，以及现在他们自己的文化，都和人们的刻板印象的观点大相径庭。

这就把他们开发出来了，因为之后他们在自己的康复中更加开放，在这个意义上说他们正在产生大量的第一手经验，以致他们再也没有必要（从那个原始经验中）康复。他们不再是“不讲话，没有信任，没有产生感受”。当他们回到家里或者走到社会上时，他们仍然拥有某些这类经验。他们敞开了心扉，他们张开了翅膀。产生了一种不同的扩展，这是大多数人不知道的，这简直就是神圣的。

KS： 所以敬畏就是保持扩展的灵感和动机。

JH： 是的，而且它也是希望。正如维克多·弗兰克尔（Viktor Frankl）所说，是对未来的希望，是使人甚至在集中营里，也能坚持下去的希望。我记得从《追寻生命的意义》（弗兰克尔关于死亡集中营的书）中看到过一段话。这是对其敬畏体验的一段非常绝妙的描述，在那段话里他说，我们都在工作，却全都停了下来，我们观看着太阳落山，正是这种落日的美感动了我们所有的人（参见本书第三部分的引文），就好像他们很快就要被从集中营的地狱里释放出来一样。

所以，无论他们是我教的孩子还是警察，你都会亲眼看到，他们都有潜能，可以在任何时刻被唤起，无论他们是警察、团伙成员、学生、父母，还是孩子，即使这一天过得很不好，敬畏都能唤起他们。这就是现象学的一部分，它使我投身于我的工作之中，使我继续与学生共享美妙的体验。

KS： 你似乎就像一个主持唤醒的人，并且随时准备使人产生那种唤醒……

JH： 是的，因为我在我自己的生活中就是这样做的。有时候我一觉醒来，那块石头（在他的住处举行仪式用的一块雕刻的石头）就会把我唤起，或者我发现自己向我喜欢的一个遥远的自然区域走去。它只是推动着我、召唤我，我要走了，就像早上起床，坐进车里，开车离去。

KS： 我应该对你居住的这个令人惊异的地方说几句话，因为它充满了用来唤醒、呼唤和提醒你某种存在的壮观景象和冒险渴望。（在吉姆的住所里有无数举行仪式用的石头、雕刻品和萨满教的物品，那是一个以敬畏为基础的具有象征意义的、真正的博物馆。）

JH： 确实如此，你看到的这些物品，每一件都曾使我感动过。我回顾了一下阿尔多斯·哈克斯利的那本书《知觉的门户》（The Doors of Perception），当时他服用了仙人球毒碱（一种致幻剂）并用评价的口气说：“他回到了一个世界里，在那里所有的东西都闪耀着灵光 [2] ，有着无限的意义。”所以我能够到那个房间去，到那个内部闪耀着灵光的事情中去，经过那些知觉之门。意思是说，我能够点亮那里的所有蜡烛并且目睹，当某种光亮击中它们的时候，所有的水晶体和油画也都从外部发出闪光。

KS： 就像一个棱镜吗？

JH： 是的，差不多就像一个棱镜。

KS： 那么，请把发生在孩子们身上的这种情况说得稍微具体一点吧，难道你要不断地讲一些故事，带来一些圣物，画一些来自不同文化的神圣象征物，去激发他们的惊异，以及根据他们自己的生活讲述与这些刺激物的联系吗？然后请他们用这些物品创作他们自己的故事、讲述他们自己的冒险吗？

JH： 是的，也要让他们看到这一点，尤其是看到其本质，有大量的媒介可用。你已经见到过我们在班里使用过的一些大石头和小石子，在我的这个圣餐台上有一些平砂岩的小石子，他们已经在河床上被冲刷了数千年了，快要变成一些平滑的小圆片了。几年前，当我的女儿在半月湾附近参加女童子军大会时，我刚从山区的一次幽灵探险中回来。当时我实在太累了，我加入到她们之中。那里有一条小河，于是我就在小河边躺下来。刚睡了一小会儿，很快我就醒了，我注意到在这条小河中有一些小石头，我捡起一块，并且拿出我的雕刻刀，立即开始在上面雕刻一个作品。最后，我在石头上雕刻了很多复杂精细的小作品，因为这些石头雕刻起来太容易了。而我也非常喜欢孩子们，甚至在我做青少年教育工作之前就是这样，我抬头看了看，我听见那些（坐在河岸上的）孩子们在说话，于是我说道：“需要我帮忙吗？”她们说：“是啊，看看你吧，无家可归的先生。”这些孩子正是那些女童子军。我问道：“这就是你们表达自己观点的方式吗？”她们说：“你在这里做什么呢？”[用的是一种嘲笑的声调]我能够听出来这句话指的是什么：她们向下看着河中的这个家伙，一个正在捡石头的家伙，他看上去像个什么东西，所以，“我们不妨就找这个家伙的茬吧。”

于是这群人全都冲我找起茬来，我说道：“你们知道，如果我去和你们这群人的领队交谈一下，我想你们是不会太高兴的。”她们说：“你认识我们的领队吗？”我说道：“哦，我之所以在这里，是因为我的女儿就在这伙人当中，我是这里的一个家长。”所以最后她们都跑走了，她们站起来时，变得很害怕。接下来我要做的是回想整件事情的来龙去脉，人们会怎样看这个在小河里的，使所有孩子感到害怕的疯狂家伙呢？所以我离开了小河，沿路步行返回，加入到我的女儿队伍当中。那天晚上，当她们都聚集起来，参加一个大篝火晚会时，小河边的那些孩子们看见了我。她们说：“这么说你还真是一个家长。”我说道：“是啊。”仿佛突然之间她们开始道歉，我接受了她们的道歉，我说道：“你们想要知道我在那边的小河里究竟在做什么吗？”她们说：“想啊。”于是我就给她们看了那些石头，她们全都惊呼了一声：“哇！”她们看着这些雕刻的作品说道：“哦，真好看，能给我一块吗？”我说：“不行，我打算把它们送给我的女儿们。”

所以，这就是我想要通过这些故事、手工制品和艺术品在这些学生身上产生的那种效果，那种“哇”我和他们在一起画了很多画，并且唤起了十几个孩子的敬畏感——并不是我在吹牛——而是我知道会产生那种“影响”，这使他们变得更人性化了，就像你说的那样。我走进这所小学的教室，是在一个下雨天课间休息时，在校长陪伴下突然走进去的，我表现得很有涵养，学生们却不知道我是谁，也不知道我为什么来这里，他们带着怀疑的眼光看着我。所以，我等待着第一个人走上前来，并表现出那种友好，然后说道：“你好，我的名字叫吉姆，顺便问一句，你叫什么名字？”然后我拿出一张纸，以青少年喜爱的字体画出他们的名字。我愿意绘画，这在今天也是很流行的。这些四周都闪耀着光芒的人物很像我的艺术作品，他们好像在说：“哇！他画得那么快啊！”

所以，当我使雕刻品具有了个性特征时，用青少年喜爱的字体画出每个人的名字时，他们很快就都簇拥在我周围。我开始称呼他们的学名，以此为基础认识了他们。通过制作艺术作品，然后我把这些作品送给他们，这是一个彩页。在那里，他们可以用自己喜爱的方式，填上各种标记符号。

这就是我加入到许多年轻人群体之中的方法，突然之间，他们都期待着我下个星期的来临，因为我打算按照这些名字继续完成这些制作。我终于如期完成了，他们问道：“你能画上我母亲的名字吗？你能给我的朋友画一个吗？”我说道：“当然可以。”所以，还是这个完整的艺术媒介，它本身，才使他们产生了敬畏的感受：“哇，他能够这么容易地做这件事，他简直就是个艺术家！”

我曾遇到过这样一个二年级的孩子，他到学校找我，给我看了他画的这个海绵鲍勃和方形庞茨的人物画。我很吃惊：“哦，我喜欢海绵鲍勃。”但是，科克，你瞧瞧这位二年级学生的这些纸张，他在上面画上了海绵鲍勃，并打算让海绵鲍勃做蹦极跳，还在他的脸上画上各种表情等。他又拿出一张画，那是一张桑塔·克劳斯的画像，我说道：“真是你画的这些画吗？你知道这些画真的非常棒吗？”他只是一脸茫然地看着我，然后说：“是啊，我知道画得很好；我有一个伟大的艺术教师；是你教我画画的，在你的课外艺术班里。”我恍然大悟：“真的，这个孩子理解得很快。他内心的那个艺术家潜质被唤了起来，正在迅速地发挥作用。”

所以，我深受感动，我去给这个孩子买了一本素描手册和一些彩色铅笔，把它们作为礼物送给他。我说道：“给你，收下吧，收下吧。”这就是孩子们在作画时常常产生的那种令人敬畏的东西，他们看着这些画纸，看到它们所画的东西，而且，连他们自己都感到惊奇，就像在看他们自己的灵魂，就像在照镜子。我们已经形成了不照镜子的条件反射，而且还会说“哇”，因为你可能会被认为是自负或者自大。但是，所有这些令人敬畏的事情并非都与自负有关，比如“我被感动了，看看我做的事吧。”这不是白费力气，这是人心中内在固有的事情：“哇，我还活着，我就在这里；我刚刚被唤起，这表明我在这里。”

在我看来，这是我从我做的工作中获得的最有益的经验。这就是我看到的在这些孩子身上发生的奇妙事情。我在观看它时获得了敬畏。

KS： 那么，看起来你给这些孩子提供了许可，所以他们敞开了心扉。

JH： 是的，这就又回到了与现场研究有关的那个主题。有些事情只有在特定场合下才会发生。例如，在你的治疗室，要给来访者那种许可，只有在这种情况下，他们才能敞开心扉，表达自己的观点，发出肺腑之言；你参加一场棒球比赛，你获得许可尽你所能用专业水平的强度和力度去打球；你到我的班上来，那里也有许可，用书面和非书面表达都可以的。

KS： （你）要处理那么多与许可有关的事情。你充分显露出许可。

JH： 是啊，而且敬畏不只是一种随机的体验，也是对随机的一种反应，可能会时有发生。例如，我遇到了一场电闪雷鸣的暴风雨，我就会认为：“呀，这种事不是经常发生的，因此我要去享受大自然及其暴风骤雨。”我要在一棵橡树下找到一个安全的地方，允许我自己处在这一时刻。虽然其他人都在跑和躲雨，不想被雷电击中，他们害怕那种敬畏。

但是，尤其是和孩子们在一起时，敬畏就成为一个线索，它是其他事情的一个线索。一旦敬畏发生，它就成为进行表达、开放、讲话、唱歌、欢笑的线索，其他人也会看到线索和反应。根据《圣经》中以赛亚的观点，他看见过上帝并且退缩了，当时发生了那件完全令人敬畏的、可怕的事情。这是因为在那一刻，他没有利用那个线索，来放松和享受上帝在场的那一时刻，此时此地的那一时刻；因为他并不知道怎样利用那种线索。这种体验是很可怕的，他看到了上帝的伟大，却不能与之一起产生感动。所以你今天在我的班里看见的这些孩子，他们看到了这些线索（其中有些是直接提供的，有些则是非言语的）。他们与之一起感动，他们敞开了心扉。

在那个班上发挥作用的其中一个线索是，学生们听见了姑娘们在做拉小提琴和吹单簧管的准备工作，这时他们就会知道该做什么了。如果你注意到的话，这就是为什么我首先对姑娘们宣布：“乐器组开始做热身准备。”因为我知道，一旦她们采纳了我的线索，就会自发地在她们之间相互传播。她们就会对其他人这样说：“好吧，让我们开始吧。”在很短的时间内这个小组的人就会聚集在一起，为我们表演她们的自然舞蹈。

遗憾的是，在社会上要做到这一点是很困难的，对以下做法我们全都竭力反对。许多孩子都采纳了一些反社会的线索，在那里，如果有人不合时宜地看他们一眼，他们马上就会说：“你在看什么？”或者说，有太多的线索是他们通过听那些非常消极的说唱音乐而获得的。例如，“仇恨警察或仇恨父母”以及诸如此类的东西。这些孩子并没有认识到，听这种音乐就像你在阅读一些线索卡片，很容易感染那种消极情绪。

不管怎么说，我以不同的方式，通过隐喻等方式向人们指出，使某次行动过程的某一方面暂停发生，或者在这种情况下，使反应发生某种改变，这是有可能的。哪怕你只暂停半秒钟，你就可以做很多事情，从而改变你的行动过程。

KS： 你能总结一下你的感受，把敬畏带给孩子们可能对整个社会意味着什么吗？

JH： 当然可以。现在人类所走的这条道路，这条远离了敬畏的道路，只是一个使孩子们受到欺骗的地方。他们并不能够体验到我们在孩提时代，大概40年前吧，以大自然为基础的丰富性。如今，仅仅是近半个世纪的差距，他们却被告知不要相信大自然。他们接受的教导是，如果你进入大自然，你就会遇上毒漆 [3] 、毒橡树、响尾蛇；你会在这些石头上跌倒，摔断你的骨头等。有人告诫他们，要远离它，就待在这个混凝土的世界里，这里很安全。

所以，这里的原则就是，我们在告诉孩子们，不要相信大自然，同时，我们也是在告诉孩子们，不要相信人类本性，因为它也会使你陷入很多麻烦之中。而另一方面，却要相信人类本性的技术。

所以，我在这些孩子身上看到的是，他们真正有机会体验人类本性的地方，就是这个令人敬畏的地方。如果他们被封闭起来，产生错误的线索，他们就会与生活中产生敬畏的那些时刻擦肩而过。这并不是说，他们没有体验其人类本性的能力，而是说，这种孤独或感受才是他们生活中失去的东西，他们却并不知道这是什么。

KS： 是一种渴望吗？

JH： 是的，是一种渴望，我在这些孩子身上看到的是，它是一种每一代人都有的更深刻的渴望。最后，我们却让孩子们在自我破坏或自我毁灭之中不可自拔，因为我在很多孩子身上目睹了这种现象……这是很悲哀的一面，但积极的方面是，它并没有以那种方式影响所有的孩子……在我们人类经历的任何特定时刻，有一些人在建设这个世界，而有些人则在破坏它，使之四分五裂。我正在努力把孩子们领到一个新的地方，使他们在那里建构一种积极的世界观。虽然在整个世界，有一些群体在努力做一些事情来阻止这种破坏。但是我们发现，即便不会发生危险，进行干预也是很困难的。所以我鼓励我们的年轻人去建构、建设和发展一种内在力量，这样，即便其他建设性力量、安全网络被拆毁，在内部也仍然还有一些力量能发挥作用。例如，我们不妨一路走到泰勒镇（加利福尼亚州北部的一个乡村）去，我们不妨创造一个敬畏仍在起作用的共同体，一个诸如你在我的教室里看到的那种共同体。

我们拥有这种选择，我们能够走向敬畏，能够建构和发展内在的心灵力量。使我感到激动的是，我的下一个计划就是，开始给大家赋权，并且集体地做一些存在心理学的实践练习。我努力要做到的是，建立一支由这些年轻的实习生组成的军队，把这种以敬畏为基础的方法引入到学校系统中来。如果有任何我想要确立这种方法的地方，那就是，与学校心理学家在一起。他们和我一样，站在帮助我们年轻人的前线，向生活的敬畏、惊异和壮丽敞开心扉。

[1] altar boy，又称助祭。——译者注

[2] Inner Light，基督教贵格会教徒等认为的那种能指引心灵的灵光。——译者注

[3] 一种有毒的常春藤植物。——译者注

对吉姆所在学校的副校长唐娜·马歇尔的访谈

在我对吉姆访谈之后，我有幸和戴布罗山学区的贝尔·艾尔小学副校长唐娜·马歇尔谈话。唐娜是一个聪明而又精力充沛的教育工作者，对其职业充满激情。我和唐娜交谈了关于吉姆班上的事，交谈了唐娜在学校工作的经验，以及以敬畏为基础的教育的必要性。

KS： 关于吉姆·赫尔南德斯教的这个班，把一种敬畏感带到四年级和六年级，你有什么想法吗？

DM： 我从一开始就关注这个班。有一次，当我们想把它取消时，孩子们感到很不安。

KS： 这很不同寻常吗？

DM： 非常不同寻常。

KS： 是什么使这个班不同寻常的？

DM： 它是以学生为中心的，允许学生谈论对他们来说重要的事情，允许他们有权做自己愿做的事，而不是告诉他们说：“今天我们要打开这本书，请翻到这一页。”实际上他们的观点是非常受重视的，他们的想法是非常受重视的。当他们一周后回来时，他们在前一周产生的想法仍然很受尊重和重视。即便如此，我认为今天，教师受到教学大纲的限制，要在180天里达到所有的标准，他们没有时间倾听学生们昨天的想法，他们是被推动着去上完今天的课。

这确实就是教育的现状。所以要让孩子们有这样的机会，他们喜爱这门课，这就是他们想要的。

实际上，没有足够的时间在这个学年里完成教学大纲的要求，所以，那种讨论、那种思考和谈话，根本就没有时间做，这成了让老师们不得不做出的一个困难决定。我认为，大多数教师都努力地赶教学进度，不允许孩子们有那种发表个人观点的时间。

KS： 这门课在其关注的焦点上有什么独特之处？

DM： 它关注的焦点是非常独特的。贝尔·艾尔小学是个倒数第一的学校，意思是说，我们的孩子们生活很贫困，这意味着他们的考试分数很低。在这所学校里，我们把关注的焦点集中在阅读和数学上。另外，我们没有时间开设音乐课；我们没有时间上艺术课；我们没有时间上历史课。在总的安排上，如果孩子们不会阅读，他们就绝不可能成为终生的学习者。因此，教他们达到阅读的目标是很重要的，但是，像吉姆讲授的这样的课却与文化有关，使孩子们觉得，因为他们有文化而受到重视；了解全世界的文化、讲授同理心（empathy）、把音乐带到课堂里来，甚至更加重要。因为他们在阅读，实际上，和常规的课堂教学相比，他们在那个班里写作的机会更多。而且他们喜欢这样做，他们一致地要求上课。

没有布置家庭作业，因为这不是一门必修课；但是这些孩子每周回来都带着写作的作品。他们利用这些时间写作，或者说，如果他们没有在纸上写下一点什么，他们就会千方百计地考虑要写点东西，因为他们回来是准备分享他们的故事、他们的观点的。

KS： 在任何其他学校系统中有这种类型的班级吗？

DM： 据我所知还没有。这需要有一个受过足够多教育的、能够理解创造性、文化史等的人，而且，学校也没有钱来支付做这件事的人。每天下午6点之后，我们这里大约还有100个孩子；这是一个免费的日托项目。带领这些班级的人，其收入只不过略高于最低工资而已。他们是中学生，或者是中学毕业生，对于坐下来和孩子们进行交谈还没有任何理解。他们只能教孩子们打球，辅导他们做作业，教他们画画和做手工。

KS： 你的意思是说，他们还没有理解历史和文化等背景知识吗？

DM： 对。或者说，他们还缺乏一种能力，使他们真正用那种方式与孩子们建立联系。你必须知道，什么时候带领他们，什么时候给他们提供信息，什么时候返回来，让他们继续进行下去。这是一个非常精巧的界限，因为，如果你让他们做的时间太长，他们会放弃，这样一来，他们对你的教导就会漠不关心。

我能够找到一些钱来支付给某个人，这就是吉姆，他能够处理好那个精巧的界限和保持平衡。

KS： 是吉姆最初提出要开设这门课的吗？

DM： 实际上这是双方的，而且一拍即合。具有讽刺意味的是，我们一开始制订了一个非常具体的计划，“例如，在两周的时间内我们做这件事，在两周的时间内我们做那件事。”但是我们却让它按照自己的需要自行发展了。

KS： 这和敬畏哲学保持一致吗？

DM： 绝对一致。所以我们本来要在9月份使这门课更系统化一些，但是我们都能够放手，放手让它发挥其应有的作用。

KS： 除了你已经提到的之外，你注意到在这些孩子身上产生的任何具体的行为效果了吗？

DM： 是的。我注意到，实际上，那个班的孩子比之前能更好地解决问题了。他们能够倾听和处理事情了，我认为这不只是因为他们长大了，因为我可以把他们和同龄孩子进行比较，那些孩子却没有成长到那一步。我认为，他们能够感受到，他们的话有人听了，而且知道，他们的想法会受到高度重视。我给他们留下了这样的感觉，当他们有问题要问或关心某件事情时，坐下来和我谈一谈是有价值的，我也认为，这样做是值得的。他们更可能会说，什么事情做错了，什么事情本来应该发生，下一次他们打算做什么。他们能够应对自如，没有必要从我这里获取他们所需要的线索。

我认为，这给孩子们提供了讲话和交谈的机会，给他们提供了思考的能力。如果你只是把信息放进他们的头脑中，他们就不必再去思考。而用这种方式可以让他们知道这个过程是非常重要的。

我已经说过，这并不是教师的错；目前从事教育工作正处在一个困难时期。我们需要做些改变，否则，我们会使孩子们在毕业时成为不会思考、没有思想、没有创造性的人。

KS： 关于敬畏感还有最后一个问题：把这种做法带入到学校中来，对这些正在发展中的孩子来说可能意味着什么，对此你有什么感受吗？

DM： 我认为，把敬畏带到课堂里来，这很可能是我们做的最重要的一件事。我认为这会使孩子们产生敬畏感，给他们带来惊异，使他们产生兴趣，产生想要知道的愿望。你绝对不会知道他们是否想学习文化或研究动物，但是，如果他们有了敬畏，就会驱使他们产生兴趣。我认为，如果把这门课撤销，就会对孩子们造成重大伤害。我明白，他们必须学会阅读，但是教师也必须要花时间，把敬畏感带到课堂里来，否则，我认为我们就是在伤害孩子们。

实际上，我每天都能够看到那种伤害的后果。我知道有些教师在其生活中是没有敬畏的，这些教师经常让他们的学生到我的办公室来。现在，那些学生会非常聪明地走出教室，因为他们知道他们要和我进行一次谈话。当我走进开设敬畏这门课的班级里，我却绝对看不到这样的学生，因为他们从教师那里就得到了他们需要的一切。

朱丽娅·凡·德·赖恩和一堂受敬畏启发的伦理学课

2005年春天，在加利福尼亚州（马林县）圣·拉斐尔（San Rafael）的多米尼加大学，一位名叫朱丽娅·凡·德·赖恩的教师和我联系，朱丽娅刚上完一个学期的课，讲授的是本科生的服务性学习和伦理学，她非常兴奋地想要告诉我，我以前的那本书《敬畏的重新发现》对她的学生们产生了重要的影响。服务性学习是一种教育和学习方法，它把学术性课程与能够满足社区需要有机结合起来。这是一种教育取向，众所周知，在良好思考和良好行为之间，或者在任何课程理论与实践之间，存在着一条道德哲学的教与学的鸿沟，这种教育取向能够在这个鸿沟上搭建起一座桥梁；服务性学习也代表一种范式转换，它以多种方式促使人们产生敬畏。正如朱丽娅所说：“服务性学习和书籍深深地吸引着我，我开始借此和学生们一起发现和体验到，我们每个人都以某种方式寻求个人意义，最终与我们在这个世界上的道德立场交织在一起。哲学家约翰·杜威（John Dewey）曾坚持认为，道德成长并不是在真空中发生的，而是通过与环境和他人的交互作用而成长和成熟起来。”上课的基本推动力就是，让学生们走出课堂，进入社会，把伦理学的知识应用到现实生活的问题上，而不是单纯进行假设讨论。在这种情况下，学生们根据几本读物，包括《敬畏的重新发现》，考察了他们的社区工作。

以下的例子是学生提供的，这些例子证明，敬畏对他们的生活、对他们服务的那些人的生活产生了影响。这种证据强调的是，不仅更多地学习敬畏和以敬畏为基础的服务（例如支持、辅导和咨询）是有价值的，而且把敬畏结合到一个人生活的根本体验中去，也同样是有价值的。请考虑一下朱丽娅对以下评论的介绍吧。

朱丽娅·凡·德·赖恩（以下简称JV）： 下面这个学生在一所中学的放学后项目工作。

在读完《敬畏的重新发现》之后，我又确立了另一个目标。我想通过课堂教学使学生充满敬畏，来增加他们的教育体验。我不太确定我应该怎样着手去做，或者我个人怎样才能把课外活动项目转换成以敬畏为基础，但我确实在思考它。我有一个想法就是，经常到马林县周围的那些地方去考察旅行，到泰马尔派斯山（Mount Tamalpais）徒步旅行，把参观多米尼加大学校园作为一次旅游，去一次艺术画廊等，而且这些想法是我必须提供给项目合作者的。

JV： 另一个在中学工作的学生在其学校剧院的后台帮忙。她花费了一些时间来安慰一个小姑娘，因为她的母亲最近刚去世。

必须安慰一下这个小姑娘，这是我做过的最艰难的事情之一。我的生活一直是非常愉快的。当我们一起阅读《敬畏的重新发现》时，我想起了这种体验，因为施奈德用了整整一章的篇幅来讨论痛苦的意义。他从鲁宾（S.A.Rubin）的博士论文《悲剧乐观主义的经验》中引用了一句话，这句话对我的冲击确实很大，“因为如果一切完美无瑕，那种不可能出现的情况就不会在你身上出现”。这使我回想起那天和那个小姑娘在一起的情景。在那次交流之前，我已经对死亡多少有些淡忘了，认为生活就是理所当然的。但是，现在我却认识到，生活将绝不总是那么美好的，我对此有了更多的感激之情。而且，作为一个幸运的人，我被召唤去帮助那些可能并不那么幸运的人，从而可以应对和实现这个事实，即他们的生活在将来仍是一种新的生活，一种不同类型的美好生活。

JV： 下面这个学生曾与一对退休多年的多米尼加姐妹一起工作。

我已经接受了这个事实，生活并不意味着没有艰难困苦。正如施奈德在《敬畏的重新发现》中所说，“我们必须认识到，忍受（tolerate）的能力、奋斗是成熟的标志之一，如果没有这种储备，就几乎没有茁壮成长的机会”（第40页）。据此，不仅我的恐惧被驱散了，我还获得了对生活新发现的理解：这既意味着伟大，也意味着可怕。尤其重要的是，施奈德所说的生活中的奋斗现在就具有了意义。一个人必须经历艰难困苦和痛苦，才能过上敬畏的生活，与这对姐妹的交流就证明了这种观点。

第二年，朱丽娅给我送来了以下这些同样深深打动人的证据。

JV： 斯蒂芬是一个成人学生，她本身就是一个十几岁的母亲。她选择的工作就是辅导那些想要通过“退出考试”（exit exam）的怀孕青少年。在那里度过了第一天之后，她就不想回去了，因为她过去所有的不适感都浮上来了。但是她却坚持做下来了，而且我认为，有了一种真正的突破，她如下写道。

在《敬畏的重新发现》中，施奈德谈到，要创造一个人格与发展的流动中心。他说：“这个流动中心是通过对生活的敬畏、谦卑和惊异而开始和展现出来的。”当我每个星期都花时间和这些姑娘在一起，辅导她们完成学校作业时，我发现，当她们亲眼看着她们的孩子诞生时，往往会表露出一瞥敬畏的目光。和任何充满期待的母亲一样，无论她们的年龄有多大，等待第一个孩子的降生，会促使她反思生命的奇迹。虽然对许多这类女孩子来说，由于其生活中那些情有可原的情况，这种敬畏的时刻可能是很短暂的，但我愿意相信，当她们相信生命的敬畏时，关于她们自己、她们生活的社区或者她们梦想成真的可能性，就已经种下了一颗种子，使她们与其心灵中的那个地方重新建立联系。

JV： 下面这段话摘自科林（Colleen），他是一位20岁的主修政治学的学生。他在青年法院和马林县救助机构（MAP）工作。我加上了几段话，因为这是一个非常强有力的说明。

在服务工作中，我们被迫把我们的生活重心从自我转向没有自我。作为学生，我们充满了自我，经常要努力完成我们作为学生、孩子、朋友、雇员、兄弟姐妹等的职责。我们变得越来越无法担负起作为社会成员的责任，而越来越成为私人俱乐部的成员，这种俱乐部是以一个人的自我为核心的。我们接受的教诲是，为我们自己、为我们的未来做些事情；我们接受的是这样的教导，在资本主义社会中，教育对获得未来的成功是很重要的，完整的心灵和身体的体验会使我们受到启蒙，使我们做好准备成为社会的积极成员，而教育比这种体验更重要；我们接受的教导是去这样生活：“有钱能使鬼推磨”，“人不为己，天诛地灭”，充满了自我的祷文仍继续吟诵，而所有这些都是社会强加给我们的。

在服务工作中，我们被允许脱离这个范畴。我们被迫做一些有违我们的本性和觉知的事情，做一些不太容易做的事情，使我们从不同的视角进行观看。在服务中我们的体验并非总是快乐的；可能非常难以考察或接受它们。服务就是我们的一种机会，使我们能够超越习俗，做一些激发起敬畏的事情。通过体验敬畏，我们回归到我们的本性自我。虽然这可能是艰难、悲哀或痛苦的，但正是通过这些消极的体验，一个人才能真正发现惊异。施奈德看到了我们作为一个社会已经经历的那种文化变革。服务就是我们能够进行积极的文化变革的方式，一种将产生更大影响的方式。

我利用参加社区服务的机会，把施奈德的主题带入到生活中来。根据我在马林县青年法院工作的经验，我重新发现了敬畏。孩子们给我提供了未来的希望和信念，还有些孩子仍在接受这样的教诲，要关注世界问题。每当我走进去，听见他们谈论当前的问题，听见他们进行激烈争论，发自内心地讲话时，我的心就会平静下来。他们看起来像孩子，但他们在政治讨论中表现出来的人格角色却是非常成熟的。

在马林县救助机构工作时，我遇到过有不同背景和生活经验的人。敬畏就是通过他们的故事而激发出来的。每个人都感到有一种驱动力，驱使他们讲述自己的私人生活，而且感到很舒服。虽然这并不是马林县救助机构所能允许的，因为害怕打破信任，但来访者还是愿意和我一起分享他们的生活，在这样做时，我也分享了我自己的生活点滴。这就重新确立了与社会相互联系这种感受。在多数情况下，我只是在他们讲故事时进行倾听，并反思与我自己有关的经验。正是通过这种交换，我们在重新发现惊异感方面都有所获益。我们每个人都开始认识到，每一个人都面对着生活的艰难困苦，虽然我的生活和他们的大多数故事并不相近，但却对双方都有好处。

最后，朱丽娅还发来了以下更冗长的思考。

JV： 一个主修宗教的学生在开始和结束其期末论文时认识到，矛盾是伟大人性的一个组成部分。

伦理学的定义既简单又复杂；既自相矛盾又无时不在。成为一个有道德的人，可能需要通过一场意义不明确的斗争，才能过上值得过的自我生活，并且帮助他人也这样做；并且形成那种“受选择、想象和爱激励的自我”（《敬畏的重新发现》，第45页）。服务性学习与应用伦理学相结合，就能成为一种生活方式道路上的工具，在这条道路上，伦理学、公正和反思是日常生活的一些内在固有的方面。我把在马林县社区学校担任学生辅导员的经验，与课程文本和讨论相结合，有助于我更深刻地理解个体和社会内部的善与恶，也有助于我形成反思性的实践活动，以便那种理解得以保持下去，鼓励在他人身上形成这种理解。

促使县社区学校、社会活动家和哲学家在为之而斗争、为之奋斗似乎就是，在被压迫的无意义感受和另一些社会阶层所经历的豪华奢侈之间保持那种平衡。施奈德曾评论说，“很少有人愿意承认在创造之前他们的渺小、谦卑及其敢于冒险的大胆和能力”（第51页）。这种谦卑和大胆与个人及社会内部的善与恶的二分法存在着内在固有的联系。保持这种平衡是一种既简单又超级困难的实践活动，它包含在自我反思和神圣、道德行为的周期性活动中。人和社会将继续向前迈进；但是，无论未来比我们目前的情况更好还是更糟，这种向前迈进的运动究竟把我们引向何方，则要依赖每个人的内部反思能力，认识到其自相矛盾，并且和别人一起合作来保持这种平衡。

JV： 另一位年轻女性为她辅导的学生撰写了如下材料，她认为这是教育系统的失败。

当我第一次开始做辅导工作时，那个似乎总是萦绕心头的问题就是“为什么”。你这么忙为什么还要花时间？为什么要辅导一个似乎无所谓的人？为什么要帮助别人？黄金法则在理论上是很好的，但在实践中却并非如此。当下，我作为一名辅导员感受到的焦虑是，我能否与我的学生建立联系。自从我想要成为一个像我的祖父那样的医生以来，我就总是有一种想要助人的冲动，但是，尽管我有良好的意愿，但实际上却很少帮助陌生人。想要做和实际地去做在服务中是两种截然不同的事情。在这个学期我辅导了几个不同的学生，我发现，学生们在校外有自己的问题，但仍然设法来上课。我认为这个教学系统是有缺陷的，我发现，我自己也在做我在中学时就痛恨的那些事情，把关注的焦点集中在获得正确答案上，而不是对问题进行批判性思考。当我只讲述事实和规则时，我发现很难和学生们建立联系。当我询问他们对自己的看法时，事情却大相径庭。为了帮助另一个人，就需要有某种水平的联系。

科克·施奈德写道，当今时代教育的问题是“拜物化。”“拜物化（fetishization）是思想、情感和感觉的压缩和精炼”（《敬畏的重新发现》）。我们在训练未来的后代们给出答案，而不是提出个人的见解。我们在限制学习过程、削弱想象力和削弱根基。教育应该是从一个人传递给另一个人的知识和智慧。它不应该和用字母来评定的等级（如A，B，C，D）及测验分数有关，但这些等级和分数都是在试卷上展现出来的。有一天，我辅导的一个女孩子足足有10分钟没和我说话。我发现她在英语上有困难，在陌生人面前感到羞怯。你必须得能够超越这些表面的问题，深入到真正影响另一个人的事情之中。在我看来，服务就是看到一个人不能直接可见的方面。遗憾的是，教育质量是靠数字来测量的，而不是根据积极体验来测量的。

这个教育体系正在堕落，我辅导的学生就是被称为公共教育的这场官僚噩梦的第一批牺牲品。如果教师把关注的焦点集中在创造那些自动机械装置上，那么，我们就是在系统地创造我们社会中的分离。我们变成了哑巴，迷失在盯住那些没有被打破的东西上，忽略使人感到痛苦的东西。我们想要使一切都以光速得到解决，但又和虚无保持联系。施奈德写道：“我关心的是社会正在日益增多的临时性——快速地确定某种心态，然后再把它抛弃。如果你感觉沮丧，就去打棒球；如果你不喜欢你居住的地方，就到别的地方去住；如果你不喜欢你的家庭传统，就采纳一种新的传统；如果你不喜欢政府所做的一切，就让自己迷失在互联网上；如果你对实际或真诚的交往不满，就沉浸在‘聊天室’里；如果你不喜欢西方（或东方）的价值观，就形成你自己的价值观等等。我们这么匆匆忙忙地要到哪里去呢？”（《敬畏的重新发现》）。这段话也同样适用于解决社会问题。如果我们花费足够的钱来解决问题，就能把问题解决了，这种心态是不行的。虽然教育极其需要经费，但它也需要尊重。虽然教学被认为是一个崇高的职业，但对于大学生来说，这并不一定是经济上切实可行的选择。如果你从事教学工作，你很可能并不是为了钱而这样做的。但是，仍然有两种不同的教师，有效的和无效的。

JV： 最后是一个学生，她60多岁了又回来读书。她现在也参加研究生教学计划，主要学习心理治疗，她如下写道。

杰弗里是最近我在运河联盟 [1] 辅导的一个十几岁的少年，他帮助我见证了我的发展演变过程，当我们一起做他的家庭作业时，杰弗里也给我讲述了一些有关敬畏的事情。施奈德解释说，“敬畏的第一条原则是欣赏”（《敬畏的重新发现》）。作者对此做了进一步阐发：“欣赏就是完全置时间于不顾，沉浸在所要研究的事物之中。例如，要想欣赏一个焦虑的人，我就必须和他在一起实实在在地待上一段时间。我就必须把我的感觉向他开放……我也必须向那个人开放我的情感、直觉和想象”（《敬畏的重新发现》）。

经过观察，我发现，每当我询问杰弗里的家庭作业时，他都会很焦虑。他咕哝着小声告诉我，他已经做好了，不需要任何帮助。我可以去帮助其他人，但我的直觉、想象和感受告诉我，要和杰弗里待在一起。当我向这个焦虑的人开放我的感觉时，我们两个都有机会体验到敬畏了。

这种敬畏的体验是以欣赏的形式出现的。因为我问杰弗里，是否愿意帮助我理解他的老师对他的期待，他同意让我看一份他打算填写，但还没写完的问卷。问卷是用来考查他的阅读和理解英文故事能力的。我浏览了一下这份长达8页的故事，注意到其中有些非常难的英文单词，我很好奇杰弗里能否理解。所以我就问他其中有些词的西班牙语的译法，并告诉杰弗里，我需要他对我提供西班牙语的帮助，这倒是真的。但我的主要动机是大声地读出这些英文单词的发音，以便他能够听到正确的英文发音。然后我问杰弗里，他是否愿意用英文大声地朗读这个故事，他说可以。

我肯定了他的阅读能力，我们都笑起来，并且讨论了故事中一些愚蠢的段落，当快答问卷的时候，他现在已经迫不及待地要回答问题了。我观察发现，当他高高地坐在椅子上，脸上带着微笑，眼睛发光时，他的焦虑消失了。我想，杰弗里心中一定充满了惊异和敬畏，他居然完成了一项这么难做的作业，第二天他就会带着这种完成作业的成就感去上学。

我也离开了运河联盟，那一天我感到简直令人难以置信。我感到很卑微，我获得了敬畏这个礼物，目睹杰弗里完成了一项难做的家庭作业。我也感到很惊异，这些几乎不会讲英语的青少年，学校居然期待他们学习和完成那些困难的家庭作业。我意识到，如果没有人辅导，这些家庭作业可能会是多么复杂呀。即便如此，我觉得，杰弗里和我都相互欣赏我们在一起度过的时间。我很自豪，我把我的感觉向杰弗里开放，我很感谢服务性学习给了我这种体验。

[1] Canal Alliance——这是对年轻人提供辅导的一种学校或支持性的组织机构。——译者注

第5章　从儿童期的创伤中唤醒

儿童期创伤是在稳定生活的表面撕开的一道伤口。那些曾经熟悉的、精心筹划的和日常的东西，现在却都被打乱了、毁坏了、扭曲了。曾经一贯的问候或活动，现在却成了空虚、反常或威胁。不过，在这个显而易见的泥潭中留下来的却是至关重要的东西，因为，和生活中的那么多东西一样，它也是把双刃剑。一方面，它可能会使人伤心和引起持久的伤害；另一方面，它又能提供和促进永久的更新。虽然人们并非总是清楚地知道，是什么促成了这些反差，但敬畏感或尊严生活的实现，却似乎是和这个连续统一体新生的方面结成了联盟。在下面这些故事中，J.弗雷泽·皮尔逊（J.Fraser Pierson）和坎迪斯·赫什曼（Candice Hershman）都以他们各自不同的方式认识到敬畏：皮尔逊的方式是与大自然和大海的宝藏相协调，而赫什曼则更多地通过局部和内部方式。但是，无论他们走的是什么道路，他们每一种方式都有过令人心碎的经历，这种经历使生活充满了悲壮和谦卑，同样，可以使我们在深层意义上欣赏它。

弗雷泽·皮尔逊和对大自然的敬畏

弗雷泽·皮尔逊（以下简称FP）是一个有超乎寻常心灵的人。她亲眼目睹了其父亲精神失常，她广泛收集了一些方法，来改善她自己越来越糟糕的心绪，找到她自己通往敬畏的道路。她的朋友们都称她弗雷泽，她是一名教授也是一个水手，她是一名心理学家和自然主义者，一个充满爱心、有思想的同事。我是通过我们共同的良师益友詹姆斯·布根塔尔（James Bugental）而得遇弗雷泽的，我们和布根塔尔一起合作主编了《人本主义心理学手册》，此后我就一直非常珍惜我们的联系。弗雷泽和她的伴侣杰夫经常在海上航行数周，有时甚至数月之久，但是，直到写这本书时，我才开始知道她在其人生历程中所经历的那些暴风骤雨般的海洋生活，以及她所吸取的教训。现在她将把这些经历告诉我们。

KS： 敬畏这个观念对你意味着什么？

FP： 敬畏是一种令人振奋的、多维度的现象：它是超越意识的入口。当敬畏出现时，相当于在我的生活中加上了惊奇、神秘、崇敬和优美的感叹号。敬畏是被日常生活中的一件不可思议的事件或异乎寻常的事件激发起来的。例如，一群精力旺盛的座头鲸用合作的方法吐泡织成网 [1] ，以便围捕小鱼；亲眼看见一只从墨蓝色的海洋深处浮出水面的野生虎鲸（wild orca）；我的狗把爪子放在我的手上休息，我们的心跳同步；在一个仲夏夜近海航行期间，即将消失的月牙像黄油一样融化到海洋里。敬畏的余晖照亮了我的世界观；它的温暖激发起我对所有存在物的一种丰富、慷慨和爱的感受。我对敬畏的体验偶尔也会充斥着焦虑或恐惧。这些感受证明，有某些强大的力量存在，人类会受制于这些强大的力量，它们对存在造成威胁，有时超出了我的认识或控制范围，比如一场能量巨大的地震、飓风、洪水或极端的心理紊乱。爱默生（Emerson）曾观察到：“大自然并非总是用假日的盛装打扮得那么漂亮。”我的敬畏和治愈的故事跨越的范围很广。

我发现那些引起敬畏的事件是绝对有趣的，其外在非常吸引人，有深刻的情绪唤醒作用；实际上，在当下和在我们清醒时，它们都是一种灵魂的唤起。我不知不觉地陷入这样的认识，每天都“认为生活是理所当然的”，敬畏却把我从这种心态中摇醒。敬畏使我完全进入当下的时刻。它是一种交通工具，把我运送到一个更蛮荒的无意识自我之中，充满活力地与静止的存在（being——与动态的做事相反）建立联系，与呼唤、激情建立联系，与以各种生命形式表现出来的、神秘和神圣的神性建立共鸣的联系。

给人以启蒙的暗示逗人发笑但又转瞬即逝，这些暗示常常伴随着敬畏。在这些时刻，我会感受到一种认识的转换；仿佛我突然之间被唤醒了，知觉得到了扩展，心像一团火一样在燃烧。我禁不住在想：“这是一个多么奇妙的世界啊！”

我虽然尽力尝试，但敬畏的内涵实在太丰富，超出了人脑所能理解的范围；它简直就充斥在理智化的缝隙之中。我相信，敬畏的概念可以通过叙事，或者最好是说，诗歌、艺术、剧院和舞蹈而得到更生动的分享，它们是促进心与心之间联系和灵魂之间振动的媒介。

我在很多情况下都体验到了敬畏，尤其是在遇到异乎寻常和难以言喻的事情时，但在通常情况下，当我的感觉、心理和心灵善于接受的时候，我也会体验到敬畏。后者似乎更关键。例如，当我开车行驶在一条乡村小路上，一只红尾鹰就在上空乘着热气流滑翔，而我不经意的一瞥，看见在阳光反射下，她那赭色羽毛就像大教堂的玻璃一样闪闪发光时，我心中便充满了敬畏。肾上腺素激增；我的脉搏加快了；我的呼吸突然中断，然后又加深了；我的精神怀着幻想展翅翱翔。

同样，当一群生气勃勃的像表演杂技一样的太平洋白鳍豚，浮游到航船的船头激起的浪花上，而使我们感到吃惊的时候，我体验到一种波涛汹涌的敬畏。白鳍豚的来访令人陶醉，尤其是在晚上，当它们惊动了水中那些发出磷光的生物，发出钻石般的闪光，急速旋转着消失在海风和船尾的余波中的时候。白鳍豚从海洋深处或浩瀚的海洋里浮出水面，似乎唯一的目的就是与海燕，与我们的帆船，或许与我们这些在甲板上的人进行交流。在独自一人顶着满天繁星半夜轮值掌舵时，我喜欢这样想，正是这种吸引人的好奇和欲望才把这些友善的动物吸引到我们的船边上来。我对在它们的环境中，能够按照它们的方式进行这样的交会而感到吃惊和激动。

白鳍豚的造访使我处在一种既兴奋但又沉思的心境之中。亨利·贝斯顿（Henry Beston）在他那本非凡的著作《遥远的房屋》（The Outermost House）中所做的那种强烈的哲学反思，就表达了在这些星光闪烁的时刻使我产生敬畏感的那种感受。他如下写道。

我们需要另一种更明智的或许更神秘的动物概念。远离大自然，生活在复杂的诡计欺骗之中，文明化的人通过知识的玻璃环视着世间万物，因此看到的是一片夸张的羽毛和完全歪曲的形象……因为动物不是靠人来测量的。在一个比我们的世界更古老和更完美的世界上，它们的发展已经结束和完成了，它们被赋予的是，我们已经失去的或从未获得过的那些扩展的感觉，依靠我们绝不会听见的声音而生活。它们并不是我们的同道，它们不是下属；它们是一些其他的国度，和我们自己一起在生活和时间的网中被捕获，是地球的壮观和艰苦劳动的同牢囚犯。

这些野生的白鳍豚是我们的同伴，偶尔也会选择在我们环境的分界面和我见面，这是很令人吃惊的。当我们和着浪潮的节律翩翩起舞时，我们意识到相互之间的存在。我沉思着，我们极其满意地担当起大使的重任，为我们尊敬的国家服务着，它们的造访是一件异乎寻常的礼物，这使我深受感动。

我还发现，如果我们知道怎样去感知它，那些异乎寻常的事就会随时出现在我们周围。当我几年前在医院里看望我敬爱的良师和朋友，已故心理学家詹姆斯F.T.布根塔尔（1915—2008）时，当时他刚从髋部手术中康复过来，他绝妙地证明了这种观点。有一次当我们看望他时，他凝视着他那房间的大窗户外面，轻柔地讲述着，外面的树木和着夏日微风的固定节奏表演着美丽的芭蕾舞。他带着惊异和崇敬的口吻说道：“看看这些芭蕾舞女演员吧。”我们静静地坐了片刻，被这种景色迷住了。我很欣赏吉姆 [2] 甚至在痛苦的环境中（就像那些志同道合的人爱默生和惠特曼一样），能够通过带有敬畏色彩的透镜感受这个世界。50多年来，他作为一个先驱心理治疗学家、作家、教师，开发了存在-人本主义心理治疗取向这门艺术。他通过担任工作坊的领导者做出的贡献，而始终一致地成为这种包容世界观的榜样。

对我们周围异乎寻常事件的感知还有一个例证，取自对柯罗苏（一只大猩猩的“舞台”艺名）的适应和社会化观察，这是一只西部低地大猩猩，人们把它从传统的动物园环境转移到提供了更丰富栖息地的环境中去。在最初几个月，它居住在佛罗里达州布里兹海湾的动物园里，至少尽可能地生活在一种人类控制的环境中，我有幸开始认识这种健壮的银背大猩猩。当我经常站在它的活动场地周围，记录它在30秒的时间间隔中的行为时，我无意中听到身边那些人类灵长类动物 [3] 的谈话。如果柯罗苏在睡觉时或安静地坐着时，通常能听到游客们这样说，“它什么事情也没有做”或者“等它更欢蹦乱跳的时候我们再回来吧。”这种评论是在观看了柯罗苏至多一分钟之后做出的。由于匆忙，游客们的感觉被期待消遣所减弱，这些参观者失去了机会，没能全面地感知和欣赏柯罗苏所有有趣的“大猩猩行为”。它是一种令人惊异的动物。我把那张我最喜欢柯罗苏的照片放在我办公室的书架上，每次当我看到它时，我都会体验到一种敬畏的激动。它用一种温柔、放松的面部表情直视着我的眼睛。在一只银背大猩猩和另一只成年大猩猩之间进行相互的直接凝视是很少发生的，我在与它用眼睛交流时曾经很留意这一点，总是恭敬地把凝视的眼光转向一边以示尊重。这张照片显示了灵长类对灵长类用体态语言进行的一种非常珍贵的、幽雅的信任与亲密的交流。

我相信，敬畏的体验是可以得到最大限度优化的，感受性和一种对生活与大自然的赞颂态度相关（尤其是像19世纪美国超验主义者的习惯做法那样）。正如拉尔夫·瓦尔多·爱默生在他的第一本书《自然》中所写的那样：“群星唤醒了某种敬畏，因为虽然它们总在那里，但它们却总是难以接近的；但是，当心灵向它们的影响开放时，所有自然的物体都会产生一种类似的印象。”相比于我的独特经验中值得信任的指南针，如果我的感知能力（即能够清晰地看见、听见、触摸、品味和感受到我的环境中的事物的能力）能从疲劳、分心或某种强化“适应”（fitting in）的社会化中解放出来的话，那么我就更有可能体验到敬畏。

大自然提供了一个敬畏的源泉，激起人们想要追根溯源、永远感到好奇的探求。这种感受使人联想到欣赏一幅油画或雕塑。我喜欢结识艺术家，他们强调的那种有点令人敬畏的事件，是我的造物主送给我的珍贵礼物，并以其令人惊奇的、无以数计的形式生动地证实我与生命的相互关系。敬畏抚育并“修复我的灵魂，”使我鼓起了勇气，这样我才会更尽情地拥抱生活，拥抱其中的欢乐和变迁，这样做时，我会向世界做出我独特的贡献。

KS： 你的敬畏感的基础是什么？

FP： 产生敬畏的能力来自成为一个人的环境，是所有感觉敏锐的生物都可能具有的。当我发现，我那只金毛猎犬一动不动地坐在海边，向远处凝视着大海，此时这片大海在落日的余晖中披上那火红色、深紫红色、充满金色的华丽外衣，于是我就断定动物和人一样都有这种能力。

我特别愿意接受我们有与生俱来的权利。例如，当我们在大自然中沉浸在诸如徒步旅行、航海和在海滨捡拾贝壳这类活动中时，或者当我们深深地沉浸在哲学家马丁·布伯所描述的那种开放的关系之中时。与另一个人产生深刻的心理共鸣或协调一致，就是这种开放的标志。在遇到混乱或压力时，我通过利用我心中持有的宝贵的敬畏体验，或者有意识地、全面地欣赏就在我附近的美，从而重新发现我的中心。

从我开始记事的时候起，敬畏就照亮了我的生活。我是在佛罗里达州南部长大的，那时，在夏日的夜晚还有很多萤火虫可以追逐；有很多巨型大蓝蟹在初夏的迁徙期穿越低洼的公路；当我们在麦特森·海默克公园（Matheson Hammock）温暖的浅水中寻找那些看似马蹄形螃蟹或小贝壳时，我们看到，红树盘根错节地攀爬着；偶尔也会在从牙买加进口的甜香蕉中发现多毛的乌蛛隐藏的地方；在长有密集的美洲蒲葵灌木丛的丛林地区，形成了一些可以探索的、神秘的、绿叶覆盖的洞穴；无处不在的、芬芳的红色、粉红色和黄色的木槿花；可用来攀爬的印度榕树，作为海盗船或者我能想象到的其他表现形式的印度榕树，长着壮观的浓密树枝；洁白地绵延伸展的白色沙滩，展现出大西洋金光四射的日出和炎热的佛罗里达湾的日落。对敬畏的邀请随处可见。

我的父母和苏格兰的外祖父母激起了我年轻时的惊奇感和好奇感。我很喜欢能有幸生长在一个有爱心的、受过良好教育的家庭中，它给了我一种乐观主义的自我观和世界观，一个据以对生活的挑战进行反应和探讨其奥秘的安全基地。旅行使我开始了解整个北美多种多样的习俗、生活方式和机会，也开始了解令人震惊的生物多样性。这些地方的感官享受强烈地激发了我的想象，当时使我的精神得到复活，现在想起来依然如此。

爱、神秘和令人惊叹的奇迹遍布在圣经故事中，也遍布在自由的美国长老会那令人兴奋的布道中，我开始从中寻找宗教精神的意义。有趣的是，最近我通过查找可追溯到1630年的历史记录了解到，我父亲家族的许多祖先都是有影响力的牧师，这给我的思想中增加了一种敬畏的不安，对神秘现象的觉知和欣赏可能早已“在我的骨子里了”。我还相信，我的祖先是凯尔特人，通过这种遗传作用，我有一种朝向敬畏体验的自然倾向，其中有丰富的神秘主义和浪漫主义，非常重视感官和直觉的感知。我的祖先的“细微影响”似乎回荡在我的世界观中。我现在的家庭成员则显然影响了我对敬畏的接受。

我的母亲和凯尔特的祖父母（在我的父母离婚后，我们就和他们住在一起）怀有深刻而有活力的宗教精神信念，他们给我树立了榜样，这种信念既基于又超越了长老会教义的界限。例如，我的祖父是一位理智的和有宗教精神的航海者，他师承著名导师基督·克里希那穆提（Jiddu Krishnamurti）所持有的那些革命观点和宇宙意识的观念，他还研究过古希腊经典哲学家的贡献，研究过19世纪及20世纪西方哲学家们的贡献。他在教会和社区都很活跃，但在理智上并未受习俗所限。在我们的家庭中弥漫着的隐含信息就是，生活是一种美妙的追求，它需要一种冒险感、爱的相互依赖，一种勇气，去持续不断地寻求解答与存在有关的问题。而信念和寻求被看作可以和谐共处的。

我能够感受到惊异，这种能力还以其他方式受到激励。当我上小学时，常常在夜幕降临时，妈妈都会给我的兄弟们和我阅读世界各地的经典童话故事。这些临睡前给孩子讲的故事并不是为了使心灵昏睡。当然，故事中的男女主人公总是很卓越、勇敢和聪明，但他们也是些有丰富经历的人，他们通过不断迎接面临的挑战，通过找到穿越危险的、阴影密布的丛林，找到他们的道路而获得顿悟、激情和灵魂。这些人物的生活中充满了神秘，他们“在最黑暗的时刻进入森林，而那里根本就没有道路”，这常常包括要遇到飞龙、神话中的巨人和女巫，最终通过这些家伙的考验并取得胜利。作为对勇气或心灵的一种激励，敬畏遍布在童话故事中，就像我的父亲患精神分裂症之前所创作的那些生动故事一样。他对赫尔曼·麦尔维尔（Herman Melville）的《白鲸记》（Moby Dick）展开了想象，把白鲸的特点做了浪漫的拟人化处理，他成为远远超越麦尔维尔描述的那些神话部分的“超级英雄”。我的父亲是一个讲故事的好手，他的那些关于奇异的鲸类动物的童话故事令人兴奋、激发敬畏，始终是一份光辉的遗产。

KS： 敬畏在你的生活中发挥过什么样的康复或治愈作用？

FP： 当我在考虑回答这个问题时，约翰·缪尔（John Muir）的那些意味深长的思考便涌上了我的心头。

人人都需要美和面包，以及可以在里面游戏和祈祷的地方，在那里大自然可以有康复作用，可以使人欢乐，给身体和灵魂以力量。

我又恢复了健康，我在群山的冷风中和清澈见底的水中苏醒过来。

敬畏在治愈我的心灵分裂方面发挥了整合的作用，在我的父亲逐渐发生人格分裂，成为冷酷无情的晚期精神分裂症患者时，敬畏在我的家庭系统中发挥了整合的作用，这种病情的症状常常会与我们以前共享的现实发生令人震惊的分离。以敬畏为基础的鼓舞可以作为一种强有力的平衡，甚至可以作为一种解毒剂，来应对我周围和我内部骚动不已的那种混乱、焦虑和悲哀。

有时候我认为我的父亲死了两次。第一次是缓慢的、越来越痛苦的死亡，最终把他作为一个父亲、配偶、兄弟、儿子、朋友、法学学者、艺术家、运动员和戏迷而参与其中的他所珍爱的生活能量侵蚀殆尽。父亲的精神失常（又名精神分裂症），是在20世纪50年代后期和60年代初期的五年时间里发生的，鉴于当时心理健康治疗的有效观点，以及社会上对受此类疾病折磨的人的错误看法，这几十年是处在黑暗年代的。

一开始，老爸的离去是很微妙的，在我上七年级时，那年暑假期间，当我们在新泽西州的海边度假过程中，我第一次感受到一种细微的关系转变。他表现出不常见的情绪低沉、容易发怒、情绪上对人冷淡，睡在我祖父租下的面对海岸的一幢房子的楼下卧室里。那年秋天，当他走在他曾工作过的法学院门廊上时，他听见了打字机在轻轻地发出紊乱的信息 [4] ，后来他开始表现出一些特异的和不可接受的行为。虽然他并没有给我讲述他那些紊乱的内心体验（是我的母亲多年后告诉我的），但我记得，我觉得我越来越留意他的一举一动，关心我的小弟弟、我的母亲和我自己的安全。

在以后的几年里，我父亲看起来病情正在好转，当时我们都很高兴，认为这是一段暂时缓解甚至令人振奋的时期，有一种他即将完全康复的新希望时，在他内心深处体验到的却是心力的急剧下降，达到的只是暂时的稳定状态。他接受了当时最好的精神病治疗，但最终却死于一些毁灭性的症状，消失在一个幻想、幻觉、莫名其妙和不可预测行为的世界中。对我们所有的家人来说，这是一个越来越不确定的，有时甚至是令人惊恐的时期。

我和父亲的密切关系是这样的，在那段时期，他陷入一种完全属于他的现实之中，但我有时能进行干预。现在回过头来看一看，我还记得，我敏锐地觉察到我们的身材和力量方面的差异，能够想象到，当大卫 [5] 面对歌利亚 [6] 时必定已经感受到的那种东西。我并不是在与一个对手交会，但我亲爱的老爸却仿佛遇到了潜在的危险。我的使命就是安慰他，把他从他似乎要消失在其中的“模糊状态”中拉回来。在做准备的时候，我祈祷给我力量，使我能敏感地意识到我老爸的那种心境和思想过程的精妙之处，使我有能力通过同理心（empathy），把注意力集中在他身上。而敬畏就是我的伙伴。

最后，我的母亲接受了专业人士的强烈忠告，很不情愿地获得了一纸离婚协议书（这在20世纪60年代初是很不常见的），为的是保证我的兄弟和我能过上更安全和稳定的生活。虽然这对我们的安全和健康是必要的，但我们体验到的极度伤心在强度上却类似于我们家人的死亡。和实实在在的死亡不同，我老爸离去时，并没有举行一场公开的或私下的仪式进行告别，没有表达我们的哀思或接受人们的同情。在20世纪中叶，心理健康紊乱是一种耻辱，人们还不鼓励把这种耻辱展示和表达出来。

我父亲在30年后死于肺气肿，这可能和他常年吸烟的习惯有关。当我20岁出头的时候，我只匆忙地见过他两次，一次是他还住在一家州立医院的时候（在我看来，这是一个高耸的哥德式建筑）；另一次是在他出院以后，住在一家两城镇之间的旅店里时，我曾希望和他重新建立某种关系，乐观地认为他可能也希望这样做。但我很快就意识到，他在治疗的这些年里遭受的长期心理痛苦和体验，已经使他无法实现这种约定了。我无法确定他是否还认识我。他居住在他故步自封的物质外壳中，虽然更老、更瘦了，但使我感到更悲哀的是，使他成为“老爸”的所有那些个人特性和关系特性以及共同记忆都已经消失殆尽。

精神分裂症的症状有一种可怕的 [7] 力量，可以使一个人饱受折磨从而产生人格改变，使一个家庭分崩离析。我的家人都怀有持久和隔绝的爱、有非常讲究实际的方式、我们有丰富的社会经济资源，这些都极大地降低了患上父亲的独特的精神分裂症的概率。我们共同勇敢地使我们的家庭航船成功地停泊在海上，尽管经过了没有图标的、打旋的、海怪经常大量出没的水域。我们的英雄姿态是令人敬畏的。我们联合的应对策略在每个人身上都发挥了支持心理康复的作用，但是，我父亲在他那混乱心灵的干扰下时好时坏，却使我们越来越束手无策。最终，储备的东西被耗尽，我们无助地看着，因为水流太强大了，太深了，使我们无法测量其深度，无法阻止我父亲的离去。

由于我父亲虚弱的心理衰退引起了家庭大混乱，作为在这种混乱中成长起来的孩子，我是从我在其中感受到敬畏的快乐（乐观主义）的体验中获得激励和力量，获得精神复原力的。给人留下的更深刻的印象是，敬畏提升了那些时刻，提供了一种扩展的生活观，包括它的挑战和引起的轰动。

通过敬畏这扇大门，我看到了我周围色彩斑斓的世界。我惊异地感受到其壮观和多样性，同时也感受到谦卑和安慰。在这段时期，我产生了一些引起敬畏的体验，这种体验不仅是被我周围的世界激发起来的，而且是通过文学和电视这个发展迅速的媒介产生的。我到那些令人着迷的地方去旅行，和马琳·珀金斯及吉姆·福勒一起（他们是《野生动物王国》里的主人公），遇到了许多寓言传说中的动物。当我稍微长大一点时，英国广播公司的大卫·阿坦波罗、沃尔特·迪士尼制作的电影和《国家地理》（National Geographic）杂志都给我提供了一些有用的信息。雅克·伊夫·库斯托 [8] 的令人激动的探险历程使我能够潜到大海深处。我很快乐地认识到，我的家庭和我也都是这个奇妙的动物王国的成员，和所有生物一样都有力量，也都有薄弱环节，都服从自然规律。这种认识有助于解释我的家庭危机。我觉得，用当时的通俗语言来讲，即便我的父亲看起来“是个疯子”，我们仍然有这种家庭归属感。我们不再符合《爸爸全知道》（Father Knows Best）（一个流行的电视节目）那种美国的家庭理想。这也难怪，作为一个成年人，贝斯顿关于人和动物的存在主义反思居然吸引了我的想象：我们全都被“捕获在生活和时间的网中”，成了“地球的壮观和艰难困苦”的俘虏。

存在现实中隐含的教训常常通过我的敬畏体验浮现出来。例如，我记得，在新泽西州的曼托洛金（Mantoloking）和北卡罗来纳州的马头城（Nags），夏季经常刮东北大风暴，在此期间，当我看到和听到大西洋哗啦啦地猛冲上岸的那翻腾着白沫的滔天巨浪时，我同时感受到既兴奋又担心。在风暴过后，那些发威的巨大力量在风暴所雕刻的沙丘上被记录下来，大量有壳的水生动物和船只残骸被高高地抛在海岸上。[有一次，在这许多的宝藏中竟然有一个来自伍兹·赫尔海洋研究所（Woods Hole Oceanographic Institution）的装在瓶子里的纸条。]虽然大自然的力量在这个词的旧式意义上通过它们的强度、不可预测性和原始的美而使我感到敬畏，但我懂得了，在它们内部也有古老的节律，可以给我带来安慰。我认识到，即使是最强烈的天气系统，在爆发过后也会最终平静下来，每日潮汐的周期性涨落、月相和换季，使我能有所依靠和指望。大自然提醒了我，有时候我无力改变事物，但也使我懂得，我有能力选择我对生活代表的东西所持的态度。这些隐喻与信念、家庭和朋友这类有力量的动因相吻合，使我充满了勇气，这样，我就能够更好地面对在我生活中出现的损失。

当幻觉和幻想压倒了老爸的应对能力，他表现出令人惊恐的行为方式时，我有时就会感受到，对他那种程度的病态的肃然起敬（awestruck）。回过头来反思一下，我便吸取了另一个与存在有关的重要教训：一个人善于接受敬畏，并不是说他有识别力，而是说，他对引发敬畏的全部人类经验很敏感，即使当它动摇了我所认识的这个世界的基础时，也能充分认识到为什么会这样。

在七八岁的年龄还有什么能引发敬畏呢？有那么多的东西促使人们产生了敬畏，对于那些尚未接受这样的教育，让他们无视其周围令人惊异的事物，或者抑制其热情的孩子们来说，我认为这是司空见惯的。我的信仰背景中的那些令人惊叹的故事，为我提供了一个可以利用的敬畏之源，就像日常生活中经常发生的、直接体验到的异乎寻常的事件一样。除了以上提供的事例之外，从我的记忆深处涌上心头的是，当许多个夜晚我躺下即将入睡时，听到住在马路对面的那个十几岁男孩即席演奏的美妙经典音乐和爵士钢琴乐（在空调还不普及的时候，我们的窗户是开着的）。音乐激发了我的想象，推动我进行精神的反思和祈祷。在年幼的我听来，那个邻居的艺术才能是令人敬畏的，但这是欢乐和愉快的感受，是那种“打电话回家”（phoning home）的感觉（就像电影《名扬四海》中的E.T.这个人物一样），这是在面对我父亲越来越紊乱的人格和行为改变时，与支撑我的造物主和生活建立联系的感受。再说一遍，我已经窥见，有一幅更大的存在画卷，我发现它能给人以安慰。

在这段时间，我的生活中发生了一件重大的事，有人送给我一只狗作为礼物，这是一只炭黑色的小型鬈毛狗。狗一直就是我们家的家庭成员，但这只狗格外特殊，它是第一只委托给我管理的狗。一位经常和我一起在星期六早上分享肉桂烤面包的老朋友，就是邻居那位天才钢琴家的母亲。当她的狗生了八只健康的小狗时，就给我一窝小狗让我挑选（虽然实际上是这只小狗选择了我）。我认为，看到这些新生的小狗安卧在它们的母亲周围，这本身就很令人惊奇，而且觉得很荣幸，我的狗朋友竟然允许我和它的幼犬在一起，而没有表现出保护行为。这两位朋友所传达的弦外之音（meta-message）确实是令人敬畏的。它们用这种现象学性质的新生活来爱我和信任我；它们的亲吻和拥抱支撑着我的精神（心灵、心理和灵魂）。那只充满深情的、游戏的狗伴侣（它是一只小型狗身体中的巨人）在随后的14年里也同样如此。

按照我的观点，追求治愈蕴含着过一种英雄般的生活，这是一个展开的神话般的旅程。根据神话学家约瑟夫·坎贝尔（Joseph Campbell）的观点：“英雄寻找宝石之旅的目标就是找到那些在精神中开放、开放、再开放的层次。”重大的心理损伤会破坏你和宠物的关系，要治愈由此而造成的伤口，就要以接近一个人更深层次的精神为基础，自相矛盾的是，它也是一把获得接近的钥匙。治愈是一个复杂的、非线性的过程，也是和生活中的每一个发展阶段协同发展的过程。例如，当我还是个小孩子的时候，治愈基本上就意味着抚平那些有重大损失和悲痛的毛边（raw edge），恢复平衡感，使我认识到我在这个世界上是安全的。在青少年时期，治愈关注的焦点是修复自尊和“管理好一个被损坏了的同一性”（社会心理学家欧文·戈夫曼创造的术语），说明我渴望老爸回来，重新修复我们的家庭，以及探讨那些对所有青少年来说都是核心的问题，例如“我是谁”和“我要到哪里去”。同时，我开始专注于研究早期创伤的影响。在成年期，当我的自我视界得到扩展，对世界的看法发生改变之后，我关注的问题也发生了改变。治愈是多层次的，有时则令人吃惊地、微妙地表现出来。有趣的是，我已经发现，我的精神在继续开放，治愈使“伤口中的天赋”、和解和深刻的同情心得以揭示出来。在重复20世纪初心理学家威廉·詹姆斯的话时，布根塔尔经常宣称：“总是会有更多的东西。”

KS： 敬畏在你的专业方面发挥了什么独特作用？

FP： 我是一名心理治疗师和教育工作者，在许多方面，敬畏处在我使命的核心。我有时发现我的生活就处在敬畏之中，使我产生兴趣、培养敏感性、提升能力和提供机会。当然，在童年时期，我就做好了成为治疗师的专业准备。正如原型心理学家詹姆斯·希尔曼（James Hillman）可能认为的那样，难道与我父亲的混乱有关的苦难经历是“使灵魂的呼唤得以表现出来的一种手段”吗？我只能推测，但我发现这个植根于神话和神秘的观念很令人好奇。希尔曼提醒我们，我们以什么方式想象我们的生活，这是至关重要的，它影响着一个人存在于这个世界上的方式。

使人感到好奇，这也是敬畏在培养我的“专业性”方面发挥作用的地方，不仅是我的职业使然，而且在把它理解为我存在于世界上的独特方式上也同样发挥作用。希尔曼建议询问以下问题：“我对他人有什么用？人们希望从我这里得到些什么？”持续不断地解答这些问题，可能会使人产生顿悟，这是通过生活经验，通过那些充满敬畏和令人敬畏的事情，而引发和锻炼出来的特殊才能。从这个有利观点出发，就能够完全理解敬畏了。

我是一名有执照的心理学家，敬畏在使我选择理论倾向方面也发挥着某种作用。我认为我自己是极其幸运的，迎来了人本主义运动在美国开花结果的年代。关于人类潜能这种解放的新观念，就弥漫在我接受教育和训练时呼吸到的理智空气中。这种观点的创立者（例如，夏洛特·彪勒、詹姆斯F.T.布根塔尔、西德尼·杰拉尔德、亚伯拉罕·马斯洛、罗洛·梅、卡尔·罗杰斯、安东尼·萨蒂奇）与当时占主流的还原主义理论（即精神分析和行为主义）的支持者，展开了争论，拓展了人们把心理学作为一门科学的兴趣，使心理学把人类全部本性都包含在内，尤其是那些“更高级的境界”，例如敬畏、高峰体验、自我实现、爱、真理、美、欢乐、超个人体验和神秘体验。布根塔尔曾经写道，这些心理学家愿意“真正地与神秘交会”，分享其研究主题，即人类存在产生敬畏时的这条指导原则。当代一些人为此做出了贡献，就像他们的研究一样，这些先驱者的研究也激励了我，他们对这一代人的挑战做出反应，拓展了知识和实践的一些新领域。人本主义观点在心理治疗中仍在继续发展，它包括以下几个主题：存在-人本主义的、以人为中心的、“解放的、经验的、存在-整合的、超个人的和建构主义的。”

KS： 你发现敬畏在更大的社会范围内发挥过什么样的作用？

FP： 敬畏是人的一种潜力，它会成为一种统一的力量。最近，我在观看2008年参加中国北京奥林匹克运动会的人所表现出来的惊人的体育成就和卓越奉献时，我看到了这种统一的证据。同理心的共鸣已经超越了文化的差异。有趣的是，敬畏促进了国家与个体之间的统一，但它所发挥的力量，却没有成为美国文化中众所周知的头条新闻，也没有引起媒体的普遍关注。

我们和动物是同源同种的，这种精神似乎能通过对敬畏的共享体验而相互找到对方。最近，我和我其中的一条狗站在一个小渡船甲板上的栏杆旁，仔细地向远处观看虎鲸、海豚、海豹，观看在我经过的这片海域生活的其他海洋生命。一个大约和我同龄的女人来到我身边的栏杆旁。很快我们就开始热烈地交谈起来，谈论我们两人都很着迷的虎鲸和其他海洋哺乳动物。在这个过程中，每当我们看见这些生活在自然环境中黑白相间的漂亮动物时，我们每个人都表现出一种完全发自内心的感情，仿佛收到一份礼物、一种祝福时表现出的那样。在那次简短的航行中，虽然我们并没有看到虎鲸，但是听说她以前遇到过的最精彩的场面，就是见到一大群虎鲸（resident pods）（这可能是虎鲸的一个大家庭），这足以使人产生同感的兴奋了。当我们告别各奔前途时，我们通过同理心而产生的交互作用、我们共享的敬畏带来的温暖，仍继续陪伴着我。在那一天的后来，我亲眼看到了虎鲸那壮观的身影，是那么的“近在咫尺，是我亲眼所见”，它们喷水的声音就回荡在我的耳边，使我感到很兴奋，站在我旁边的其他人也同样被这些来自其他王国的代表的绝妙表演吸引住了。观看虎鲸的这些人表达出来的欢乐和感激之情是显而易见的。我相信，这些美妙的感受有传染性，当它们在各种关系中传播开来时，是会产生效益的。

达到一种“自然的高度”，这是另一个积极的副产品，是在体验到那些令人惊异或敬畏的事件时产生的。神经心理学家告诉我们，这些主观幸福感似乎与脑中内啡肽和其他神经递质的释放有关。我们的身体这样设计，似乎就是为了产生快乐和减轻痛苦。我们穿着红宝石舞鞋，但是，就像《绿野仙踪》中的多萝西一样，我们有些人并没有认识到它们固有的力量。如果了解到怎样才能最大限度地发挥我们的才能，我们大多数人可能都会从这种了解中获益。请想象一下，如果更多的人受到敬畏的影响，就会给个人和社会带来好处，使人获得全面健康、进行压力管理和表达良好意愿。或许我们当今时代的文化就不再需要那些人工的有害饮料，因为它们有时会使人上瘾；也不再需要令人烦恼的强迫行为，因为它们会阻碍我们美满的生活。曾做过环球游船旅游的法蒂·古德兰德说过，在那些“完全是在唇尖上亲吻生活”的人当中，诗人瓦尔特·惠特曼就是其中一个。

惠特曼歌颂自然的欣快感，这种欣快感与通过敬畏色彩的透镜看到他自己和世界有关。这里有一个片段，摘自《草叶集》（1891—1892年版）中的“日落之歌”，表达了他的兴趣，这种高兴的心情具有传染性。

我赞颂你和我自己，这是多么美妙啊！

我的思想在周围的景象中表现得那么微妙！

云彩是那么安静地在头顶上飘过！

地球是那样勇猛地冲啊冲！而太阳、月亮和星辰也在勇猛地冲啊冲！

水流在那么欢快地流动和歌唱！（它当然是有生命的！）

树木那么茂盛地生长和耸立着，有强壮的树干，枝繁而又叶茂！

（在每一棵大树内部肯定还有更多的东西，有个活着的灵魂。）

哦，世间万物真令人惊奇——即便是最小的微粒！

受到惠特曼赞佩的爱默生曾表示：“智慧由一个不可改变的标志，这就是在平常之中看到奇迹。”

KS： 怎样把敬畏和我们社会中的宗教、心理治疗和其他形式的康复与治愈进行对照、比较呢？

FP： 当我开始讲这一部分的时候，“猎手的月亮”（这在某些美国的当地传统中是人们所熟知的）正冉冉升起在我的后院上空，那里长着茂盛的蓝色云杉树，它们那越来越细的树梢直刺苍穹。空气凉爽而洁净——秋天正在降临。我感到如此的快乐，我还活着，还在分享这个壮丽的十月夜晚的光辉。我的感觉在燃烧，我处在敬畏之中，对围绕着我的大自然的美充满敬畏。当丛林狼在半夜嚎叫时，我也加入到它们之中以示庆祝。

大卫·埃尔金斯（David Elkins）是一位人本主义心理学家，他可能会把我的夜间狂欢称为“深深打动人的时刻”，一种在神秘的交会中达到顶点的常见神圣体验。

根据亚伯拉罕·马斯洛的观点，这些深深打动人的时刻是一些“微小的神秘体验”，是“高峰体验”（peak experience）的一种形式，他把高峰体验称为“自我实现的短暂时刻”和“心醉神迷的时刻”。马斯洛认为，几乎每个人都有这些特殊的时刻，但有些人可能并没有认识到它们或者可能低估了它们。他说，心理治疗师的责任之一就是“帮助人们认识到这些心醉神迷的微小时刻”。马斯洛的假设是，这样做就能促使人向其全部潜能和全部人性开放。

深度心理治疗师 [9] 、医生、牧师、神秘主义者、圣哲和其他那些尊重个人体验的人，都以各自不同的方法利用敬畏的力量，以促进心理康复和治愈，人们称之为“使人健康和成为整体，恢复健康，或者克服某种令人不快的状况。”弗兰克夫妇（Frank and Frank）在他们那本耐人寻味的书《说服与治愈：一种心理治疗的比较研究》中写道，在那些经过心理治疗而康复的人当中，存在这些共同的目的和方法。

看起来敬畏就是一种普遍的人类现象。虽然许多事件通常都会激发敬畏，比如日食或月食、孩子的诞生、北极光、异常的勇气，但对敬畏的实际体验却常常是个人的事。我们每个人对相同的刺激物都会做出独特的内在反应。我们每个人都会根据我们当前的自我观和世界观，给我们认为令人敬畏的事物赋予意义。我们在多大程度上和某种独特的宗教信仰体系联系（或没有联系），这有助于使敬畏得到同化，甚至影响那些引起敬畏的东西。

做一个广义的界定吧。某种宗教就是“关于宇宙的原因、本质和目标的一套信仰，尤其是当我们把它看作某种超人类机构的创造时，通常包括忠诚和礼仪，也常常包括支配人类行为的道德规范。”正如埃尔金斯指出的，灵命 [10] 常常可以和宗教区分开来，是对神圣事物的一种承认和忠诚的表达，更具有个人性和隐私性。宗教和个体主义的精神之路，都会给人们提供一些透镜，通过它，人们就能感知和解释世界，包括敬畏的体验。例如，我的凯尔特祖先的精神哲学植根于对大自然充满欢乐的爱、对所有创造的神圣信念。从这种观点来看，世界是和敬畏一起成熟的。

忠诚行为和仪式与宗教有关，其根源似乎是在历史的、共同的敬畏体验中。宗教的实践活动会引起敬畏，宗教也会利用其力量，把意识从世俗转向宗教精神。以敬畏为基础的灵命实践活动的例子包括祈祷、唱圣歌、静修、舞蹈和朝觐；一些仪式活动，例如默念 [11] 、光明节的灯光 [12] 、圣餐仪式（基督教传统）和野牛舞 [13] ；一些庆祝活动，例如圣诞节、在斋月结束时的肉孜节、犹太新年 [14] 和迪瓦里（Diwali），即印度的“排灯节”。通过参与其宗教或精神信仰系统这类神圣的实践活动，就会把人的敬畏感激发起来，把精神的火焰激发起来，这是一种至关重要的、神秘的和富有生机活力的力量，它在我们每个人内心深处把心灵、身体和灵魂结合起来。

就像敬畏和我们的信仰系统一样，心理治疗具有独特的潜能，通过使我们活着而催化改变。敬畏、信仰和心理治疗都可以作为转换的动因，它们都能刺激人们产生想象、开发其主观性。它们是“我们的自然状态和必要的避难以及康复场所，”能够把束缚感知觉的界限打开。布根塔尔观察发现：“心理治疗使人发生改变的动因就是打开了束缚感知觉的界限，也就是说，以新的方式看见我们生活的那些重要方面。”想象力和概念能力会创造出迷人的意象，使人想象到可能的或希望获得的东西，引导我们向目标迈进，使我们能够更有创造力地迎接日常生活的挑战，应对我们生活中的突发事件。

敬畏与心理治疗过程之间的一个差别是，后者是两个人之间（或者在团体治疗中是更多的人之间）的一种在意识层面进行的沟通，通常一开始先说明患者所关心的事情。相比之下，敬畏是一种自发的、令人惊讶的体验，虽然我敢肯定，对我们每个人来说，在有些地方和情境下更有可能引起这种现象。例如，沉溺在“深层游戏”（deep play）之中，就能够引起这种现象，自然主义者戴安妮·艾克曼（Diane Ackerman）把它描述为，包含着“神秘和神圣”的一种“心醉神迷的游戏形式”。深层游戏采用多种形式，其快乐是持久的。我最喜爱的一次深层游戏体验，是几年前在一次世界自然基金会（World Wildlife Fund）的乘游轮巡航中发生的。当时，登上我们小船的人有幸共同游览一个偏僻的阿拉斯加海湾，那是一个适合座头鲸休眠的地方。令甲板上所有人都感到非常高兴的是，当暮色转向黑暗，天空布满星辰的时候，这些庞然大物进入了这个海湾；它们那响亮的、有节奏的呼吸从根本上宣告了它们的存在。这些鲸的呼气声回荡在整个海湾，穿透了我们轮船的船身，对我来说，这种声音将永远保留在我的内心深处。笼罩在夜光之中的是北极光的那种缥缈的光，它那像潮水般的光彩把北方的夜空变成了一幅水彩画。在凌晨一两点钟，当睡眠的需要最终压倒了我的兴奋时，我享受着彻底的平静，这种平静来自“与神秘的宇宙精神的和谐相处”。

艾克曼把心理治疗美妙地描述为一种深层游戏。它包含着一种神秘的交会和一种神秘的使命：对来访者的精神进行关怀、照料和解放，使之“朝向人类本性所能达到的更远境界”。按照布根塔尔的观点，“改变生活的心理治疗是患者与治疗师共同努力的结果，旨在帮助患者考察他回答生活存在问题的方式，试图以这种方式使患者的生活更加本真，从而更多地得到实现，最终修正其中的某些回答。”治愈和康复的目标就是这次旅程中的一些导航点。

马斯洛曾假设认为，当我们不再经常把注意力指向缺失的需要，不再受制于过时的心理防御机制时，产生高峰体验、“心醉神迷的时刻”的潜能就会得到提升。除了通过更加本真来扩展一个人的生命之外，马斯洛还强调，要培养“统一知觉”或“重新神圣化”。重新神圣化并不是以具体的线性方式来感知这个世界，它包含着“能够看到神秘、永恒和象征的事物”。

重新神圣化渲染的是一个人全部的精神地形学（psychic-topography）。这种观点认为，每个人都有能力“用你的双臂拥抱生活所展现出来的东西，生活提供给你的一切”。这使我想起了《阿甘正传》（Forrest Gump）（1994年电影）的著名台词，“生活就像巧克力糖，什么滋味，充满想象。”作为精神病学家，欧文·亚隆（Irvin Yalom）切中要害地提醒我们：“可以肯定地说，每一个人，包括治疗师和病人，不仅会体验到生活的欢乐，而且会体验到其不可避免的黑暗面：幻想破灭、年老、生病、孤独、丧失、无意义、痛苦的选择和死亡。”乔恩·卡巴特-津（Jon Kabat-Zinn）以促使人们注意静修活动的好处而著称，他鼓励我们要培养“一种存在方式，一种直面问题的方式，一种使全部灾难能够和谐相处的方式，本来灾难可能会使我们的生活变得糟糕，但有了这种方式，就能让这种灾难生活变得更加欢乐和丰富”。同样地，维克多·弗兰克尔的意义治疗（Logotherapy）是“一种乐观主义的生活取向”，它鼓励我们寻求我们在一生所要面对的所有环节中的意义。“意义治疗教导说，只要能够避免，就尽力避免痛苦。但是，一旦某种痛苦的命运无法得到改变，你就不仅必须接受它，而且可能把它转变成为某种有意义的东西，转变成为某种成就。”心理治疗、宗教和精神信仰系统以及其他康复和治疗哲学，都可以用来指导和鼓舞这种转变过程，敬畏可以在这些指导的支持下提供意义的源泉；另一种做法是，当一个人因为敬畏而感到惊讶时，他就可以迅速形成一种新的、扩展生活的观点，形成新的意义。我相信，这就是阿尔伯特·史怀哲（Albert Schweitzer）所体验到的：“对生命的尊敬是一种普世伦理”。

[1] bubble-net，这是座头鲸采用的一种仿照鱼吐泡从而组成一张类似渔网的场域，以便吸引鱼类并把它们吃掉。——译者注

[2] 这是对詹姆斯·布根塔尔的昵称。——译者注

[3] 这里指的是游客。——译者注

[4] 幻听。——译者注

[5] 《圣经》中记载的古代以色列国王。——译者注

[6] 《圣经》中记载的非利士族勇士，为大卫所杀。——译者注

[7] awful，这个词也含有令人敬畏的意思。——译者注

[8] 法国著名海洋探险家。——译者注

[9] 指精神分析学派的心理学家。——译者注

[10] spirituality，也可译作灵性、宗教精神。——译者注

[11] dhikr，苏菲派的传统仪式活动。苏菲派是伊斯兰教的一种神秘主义教派。——译者注

[12] 犹太教的传统，每年12月左右，为期8天。——译者注

[13] 普韦布洛的传统，这是指美国西南部或墨西哥的普韦布洛印第安人的传统舞蹈。——译者注

坎迪斯·赫什曼和对未知的敬畏

坎迪斯·赫什曼（Candice Hershman）是刚毕业的心理学硕士研究生，她也是我的一位同事和以前的学生。虽然我认识坎迪斯好几年了，但只是在最近，我才认识到她自我转换的程度。和弗雷泽·皮尔逊一样，对坎迪斯来说，敬畏一直是一个长期陪伴着她的“伙伴”。她那穷追不舍的好奇心和求知精神不断地激励着她；她对生活艰难困苦的敏锐感受，同样一直强烈地使她保持冷静。现在，就让我们来见证一下她发现的成果和她所重申的那些朴实而真实的教训吧。

KS： 敬畏这个概念对你来说意味着什么？

CH： 对我来说，敬畏的体验使我经常感到自己是一个渺小的独立实体，但多少又有些意义，并与宇宙相联系。我认为人们有一种倾向，把意义看作重大而明显的，而不是错综复杂和分离的。而且有很多次，当我注意世界的这些方面时，通常不会注意到我感受到了敬畏。

我感到，敬畏的另一个方面也很重要，它包含着对未知事情的一种接受，但尽管如此却又很欣赏它。我并不是在谈论无视（ignorance），因为那就是“不理睬”，而敬畏却要求人们加以注意。这种体验包含着，人们在某种水平上对世间万物之伟大表示恭顺，但具有讽刺意味的是，它又会扩展这种感觉，当开始进行自我赋权时，生活一直宽宏大量地让我自由支配我的体验。一个很好的例子是亲眼目睹一场暴风雨，对于云彩将向哪个方向移动，它们什么时候会降下雨、打雷，甚至出现龙卷风（funnel cloud），我却无法控制。但我仍然可以选择不理睬这场雨，在家里做我自己的事，打开天气频道、透过窗户向外观看，或者冒一次险到外边去，站在暴风雨里。无论我做出什么样的与暴风雨有关的选择，都将改变我的个人体验。无论当时我采取什么态度，都将改变我做出的选择。这种解释可能看起来很复杂，但就我的经验而言，认识到这种复杂性却是敬畏的一个不同的成分。

在我看来，敬畏的最后一个成分是，把我自己的所有方面都统一起来。当我处在敬畏中时，我的身体、心理、心灵和精神都得到相互认同。它们可能并非全都一致，甚至可能把不和谐当作和谐。我自己的各个方面都被激发起来，产生了敏锐的觉知。在这里，我要小心翼翼地对觉知（awareness）和知识（knowledge）做一个区分。处在敬畏中时，我会注意我周围的环境，并与它处在某种关系之中，但我对此却并不一定知道或理解。我的体验可能是无法用言语表达的，但我高度重视这个时刻的意义。

KS： 你的敬畏感的基础是什么？

CH： 在我看来，敬畏的基础就在于创造性（如果有人问我是怎样产生崇拜的，我很可能会说，用诗歌和音乐）。那些有创造性的人似乎敏锐地觉知到，生活有一个稍微不太受我们控制的神秘方面，只有当我们接受自己的灵感时，才会恍然大悟。我相信，艺术家花费了相当多的时间进行创造，因为这使我们能够在无法控制的事物之间搭建桥梁，或者完全理解媒介。媒介给我提供了几种意象，有的是一架钢琴、一块泥或者一支钢笔和纸。但是，我所产生的另一种意象是，用水晶球预卜未来的先知，它能把我们生病的爱人的精神唤起和疏通，或者探索一些在我们的未来将会发生的预兆。无论我们选择哪一种意象，其要点在于，它能把生命的精神唤醒，使我们听到了我们本来听不到的生命的这些方面。艺术家为了做到这一点，必须使自己全神贯注于吸引其注意力的事物上，以我们刚度过这一天时所不可能有的方式来欣赏它。有些人可能会看一看某种静止的生活，并且只看到一碗水果、抹布和一只空瓶子，但一个艺术家却会对光和阴影、质地、不同的形状、各种物体相互之间的关系感到好奇。这些物体不只是在那里被抛来抛去或者被贪婪地吞食（devour），而是有它们自己的生命和意义，这是艺术家在画它们时所敬畏的东西，因为它们是静止的生命。

艺术家并不是创造性和敬畏唯一的守护神。把孩子抚养好也是一种创造性活动，就好像在一个没有简单答案的问题上达成妥协一样。种植食物和烹饪可口的晚餐就包含着创造性。这些只不过是这类行为的少数例子，这些行为中包括对一个人、一个地方、一个物体或一种观点的复杂性欣赏。

我认为，关系是敬畏的另一个基础。我所想到的第一种关系，是我用来培养我自己的孩子的那些关系。当我在对一切还蒙昧无知或者还不了解的时候，我就成了一名母亲，开始抚养子女时，当许多温情的回忆和痛苦涌上我心头时，我就会感到惊讶。婴儿还不具备我们成年人能熟练使用的那种语言，我们必须以某种不同的方式，用发音使他们明白。如果我们想要学会怎样最好地关怀他们，我们就必须更敏感，使用更多的感官，和我们的孩子建立关系。我和我孩子的关系使我懂得了，应该怎样更多地使他们和我在一起，使我能够随时出现在他们面前。这种新的能力已经渗透进我生活的其他领域，包括我治疗儿童和来访者的工作。它包含着一种存在方式，更多地以某种意义重大的方式表现出来，这种方式把感觉和思想、行为结合起来。这是我从我的孩子身上收到的一份礼物。

我相信，还有一种关系可以作为敬畏的一个基础，这就是我和我父亲的关系。的确，当我年幼的时候，他对待我的方式不像今天这样。我的父亲经常逃到工作中，来避免直面我母亲和继母制造的那种虐待环境。他是一个善良的人，但在我年幼的时候，他却很难和我接近。我父亲和我不得不努力修复我们的关系。但是，作为一个成年人，我能够看得出来，现在，父亲和我是一种什么样的关系，以及在孩提时代和他在一起时产生的那些积极的体验。我父亲对生活充满了热情，他采取的方式是，通过新的视角来看待事物和人。许多年来，我已经注意到，和父亲一起在海滩上行走，就好像回到了孩提时代。他捡起那些同形状的贝壳，在我的生活中，我肯定已经见过上百次了，人们可能会认为，他只不过是找到了戴维·琼斯锁柜上的那把锁而已。T.S.艾略特的诗《小吉丁》（Little Gidding）中的诗句，不由自主地涌上我的心头。这首诗讲的是，对事物要进行不懈的探索，甚至进行终生探索，经过这些追寻，最后才使人们认识到，这件东西就仿佛是他第一次看到似的。

这就是我父亲体验世界的方式，仿佛他在观看以前从未见过的某个奇妙的东西，而不管我们已经看过多少次了。对我来说，这代表敬畏的一个至关重要的方面，因为它创造的是一种永恒感。

我父亲听别人讲故事时，也采取同样的方式。他完全被吸引住了，并且对那个人留下了深刻的印象。我父亲有一种使人感到独特的方式，人们喜欢围绕在他身边。我认为原因在于，他对人的感知就像他感知世界那样，这是一种自然能力：是一种敬畏的状态。当我年轻的时候，我希望父亲能够以更不寻常的方式出现在那里，但又发现，没有多少次是我的确和他在一起时真正感受到敬畏的影响。我认为这是对这种力量的一种证明，这是一种即便简短的交会也会对人产生影响的力量。

KS： 敬畏在你的生活中发挥了什么样的康复和治愈作用？

CH： 关于治愈，敬畏在我的生活中发挥的作用是不断发展变化的。

我是在一个混乱但又有重重限制的家庭环境中长大的，这个环境中充斥着吸毒和酗酒，还经常发生身体的、性方面的和情感虐待。在那时，我对敬畏的印象是基督教性质的。虽然我年幼时，家里充斥着教条和惩罚性的宗教气氛，但也有一种信息表明，我没有被遗弃。那种信息指的是一幅蓝图和一种信念，如果我足够“好”和有信仰，事情就会变好。但是，我逐渐变得不耐烦了，在中学时，我开始在药物 [1] 和那些并不真正关心我的人当中寻求安慰。我已经相当失控了，做出了一些草率的选择。我敢肯定，这是因为我没有觉察到，我的存在中一个更阴暗的成分，它是我想要变成一个非常“好”的人 [2] 的一种自然结果。

我拒绝接受宗教，但我自己最终却对某种我并不了解的事情敞开了心扉。我注意到这个世界发送给我的信号（遗憾的是，在那个时代，如果人们相信这些同步发生的体验，就会冒着风险，有可能被贴上精神病患者的标签）。令人惊奇的是，我在外部世界所追随的信号，却是我内心世界的反思。它们有助于我欣赏和信任我的直觉。那种直觉让我相信，我自己是有潜能的，而这种潜能和我在成长过程中接收到的关于我自己的那些占支配地位的信息相反。如果我没有注意和寻找那些微小的差异，并且帮助我弄明白我自己人生的意义，我就不会听到我自己抗议那些无用和该死的信息的声音。

我也结识一些人，这些人持有的价值观，似乎就是我没有意识到的在我心中也同样存在的价值观。这包括害怕被拒绝和害怕失败。但是，我最终学会了接受、宽恕，甚至欣赏痛苦。颇具讽刺意味的是，我的治愈过程包含着这样的自我认识，我绝不是完善的，也不是一个完全的整体，或者突然产生这种伟大的认识，它将使我的全部关系发生转换，保护我免受灾难。我已经开始认识到，我免除痛苦和完全“治愈”的那一天，就是我已经变得对生活失去感觉的那一天。与此相反，我相信，如果一个人没有看到他自己的伤口，不承认留下伤疤是不可避免的，那么他就不可能感受到敬畏。对我来说，治愈就包含着使我的全部自我都处在敬畏之中，这就要求人们非常注意和欣赏我是谁，包括其自身的阴暗面。

KS： 敬畏在你的专业（例如，作为教育工作者、治疗师等）方面发挥了什么样的作用？

CH： 我以前花费了14年时间从事儿童早期教育工作。这个领域与敬畏的概念非常一致，尤其是在专业提升方面。幼儿自然地生活在某种敬畏状态中，因为对他们来说，一切都是那么新颖。就拿出生来说吧，完全可以把它比作探访一个不同的星球。遗憾的是，很多教育都是建立在这个基础上，也就是“认知”，而否认“发现”过程的作用。由此看来，成人似乎被悲剧般地剥夺了以敬畏为基础的体验。牺牲敬畏，以使人们处在“已知”之中，这种情况越来越多地出现在更小的儿童中。在我看来应该是充满了敬畏的儿童时代似乎正在变成人类发展史上的一个短暂阶段。

作为教育工作者，我时常感到巨大压力，一方面现行的教育制度根本不把孩子当作独特的个体去尊重，而使学生的身心健康受损；另一方面我自己还坚持认为以敬畏为基础的教学，是促进他们全面发展的根本。我担心，随着美国全国性的学前浪潮的出现，儿童早期教育将效法小学教育系统（从幼儿园到六年级）。人们期待幼儿在幼儿园学习认字，在过去这项任务是留给学前班 [3] 来完成的。在我看来，幼儿接受良好教育的基础是：形成一些关系和提供某种环境和互动，其中有很多机会，可以使他们自由地探索自我、他人和世界。这有助于培养好奇心，而好奇心是幼儿学习的动力和内驱力，他们的学习是一种内在奖励的体验。另外，通过与进入我的班级的每一个儿童形成一种良好的关系，我一直在模仿那种好奇心和惊异。怎样做到的呢？因为与每个儿童形成某种真正的关系包含着某种心灵的交会，这种交会不会受他的家庭背景因素的影响，也不会受我能够在课堂教学中做或不能做的事情的影响。我需要好奇地询问这个孩子是谁。当我以这种方式看待我的工作时，我便同时为儿童和我自己恢复了敬畏。在我看来，这似乎就是改善儿童早期教育或发挥其教育价值的最有效的方式。

KS： 怎样把敬畏和我们社会中的宗教、心理治疗和其他形式的康复和治愈进行对照和比较呢？

CH： 作为一名正在接受培训的治疗师，我认为，“关系”这个概念至关重要。治疗正在变得更多地与药物和技术有关，这些药物和技术治标不治本，很少涉及改善他人与自我发现的耐心过程。这种关系似乎是维护治疗专业善行的最好方式。如果一个人以其治愈能力为社会服务，如果他能够记住善待每一个患者，把他们作为独立个体而与之建立联系，把对其来访者的真正好奇心运用到他们的工作之中，那么，他们将更有可能从敬畏中获得好处。再说一遍，敬畏的好处是，它能够超越日常琐碎的工作（paper pushing）和日程表（time lines），把重点放在关怀和谦卑的交会上。我相信，即便是短暂的交会，当它是以敬畏为基础的时候，就能在治疗中辅助患者康复。作为一名学前心理治疗教师，我曾与那些无家可归的儿童打过交道，我在几个月的时间里就见证了许多儿童身上发生的令人惊奇的成长、治愈和改变。我心中毫不怀疑，应把治愈的过程归功于我见到的每一个儿童，他们是我有幸在敬畏状态下会见的。

关于宗教，我或多或少地感受到，由于它对预言和正义抱着固守己见的态度，在许多教堂里都有等级森严的组织，敬畏和惊异的最基本方面被严重边缘化了。每当我们对事物抱着固守己见的态度时，我们所发挥的作用便从尊重固定答案转向可以改变的问题。我们并没有使我们自己接收到更多的信息，也没有与他人建立关系，我们怎么能够用这种姿态来获得智慧呢？

另外，有人认为，任何人都有比别人更大的能力，能够与上帝或宇宙建立关系，这种观点似乎太傲慢了，提出得为时过早。当我们这样做的时候，我们忽略了敬畏的一个最重要的方面，这就是，我们都活着，在这个大得多的图式中，我们显得很渺小。许多领导者都没有谦卑之心，在宗教信仰中愚蠢地利用他们的领导角色。不知怎么的，我总是觉得，这些人并没有被召唤来成为神职人员，而是相反，他们是因为权力的诱惑而被吸引来的。

KS： 你认为敬畏在更大的社会范围中发挥什么样的作用？

CH： 就在最近，卡特里娜飓风袭击了路易斯安那州，使美国南部遭受严重破坏。这并不是今年（2005）第一次袭击美国或全世界的自然灾害。我们曾经历过许多次严重的飓风、一次海啸等。每当诸如此类的事情在世界上发生时，人们似乎都会感到震惊，但它仍然每年都会在某个地方发生（只不过今年比往年更多而已）。

据我了解，许多税钱本来可以花费在建造大堤上和对南方提供保护上，但相反，却花费在发动伊拉克战争上。虽然我坚信，伊拉克战争与公司利益中的收益有关，但我却更愿意扮演持不同意见的人，认为恐怖主义和核威胁才是战争背后的核心原因。我们的美国领导者把我们税收的几十亿美元都花费在保证国家安全上，但是，大自然却席卷而入，使我们处在灾难之中，遭受到巨大损失。到处满目疮痍，但是不知怎么的，我们的领导者做出的选择却是，要赞助那些必须进行报复而过于感情用事的人。为什么我们的领导人无视真正的痛苦呢？为什么他们要发动战争呢？

保罗·蒂利克认为，神经症是对某种情境的反应或态度，在这种情境中，本来需要这样做，他却做出相反的事情，从而使其处于不利地位。如果我要使用这个定义去理解的话，我就会说，我们的领导人是严重的神经症患者。这种神经症的反应来自何处呢？我认为，来自对我们自己道德状况的恐惧，来自对我们在与自然和宇宙关系中的卑微地位的无视。让一个掌权者承认，他们根本没有力量，这简直就是一种更大的挑战。我们的领导者忘记了他们的渺小，所以大气层、基岩和海洋似乎觉得有必要制止他们。

那么，这种趣闻逸事是怎样和敬畏以及整个社会联系起来的呢？它把对敬畏的需要放在一种无法改变的脉络关系之中。虽然我相信确实有人想要改变大气层，或者不想改变。我们无法消除自然灾害，在生活中总有无法用权力解决问题的地方。我很想知道，那些有权力做出区别的人能否做出这样的选择，并愿意为之付出努力，他们能否更多地认识到，作为生活在这个星球上的人，他们是很脆弱的，他们不是带着虚幻头衔的男人和女人，知道法律系统和官僚体制是怎样发挥作用的。在今天的世界上发生的事情几乎是神话般的，如果有一本能世世代代传递下去的智慧书，这将会是最有意义的故事之一。

我想要说的是，在发生卡特里娜飓风的同一天，在一个被称为精神分裂症患者的老年妇女身上发生了一件事，她持续不断地讲着诺亚方舟和洪水的故事。在听她讲述时，我觉得是那样的敬畏。这简直就是个预言，使我感到非常惊讶，她真的是太“疯狂”了。人们曾认为，诺亚是个傻瓜，竟然去注意上帝的声音，但他却建造了一个方舟。诺亚一定是一个了解敬畏的人，他注意到了那些信号——彩虹、口衔橄榄枝的鸽子。今天我们也有信号——科学家告诉我们，全球变暖可能要为我们面临的许多灾难负责，许多普通人也同样关心此事。在我看来，大多数政治家却并不关心这事，真是愚蠢之极。他们对真正的痛苦麻木不仁，因而不知道怎样预防它。他们没有处在敬畏之中，对我们大家来说，这可真是太糟糕了。

KS： 关于以敬畏为基础的康复和治愈，你还有什么要补充的吗？

CH： 我并不认为敬畏是一种体验，相反，它是一种体验品质，或一种存在方式。我认为敬畏是惊异的基础，反过来说，惊异也是敬畏的基础。

关于康复或治愈，我无法确定是否真有这样的事。我认为，生活的品质可能是一个更有用的术语。虽然痛苦和防御可能会使我们忽略我们的内心世界和外部世界的某些成分，但是，若把痛苦和防御根除掉，可能会使我们欣赏其内在固有价值的能力削弱，使我们对欢乐和敬畏变得麻木不仁。这样一来，当我们把关注的焦点集中在我们生活的某一个方面时，就难以体验到敬畏了。我认为，要是能够把新的体验和感知整合到我们的世界中去，就能帮助我们同化我们对痛苦的记忆并且转换它们。这就需要有一种敬畏（从这个意义上说，我们必须有意四处观看一下）能够被人加以吸收。我也相信，如果我们能在观察我们自己和世界时（我猜想，这就是那个观察中的自我），在一种现象学意义上使主观性与客观性联姻，那么，我们就可能具有更大的选择敬畏的能力，从而尊重我们的痛苦，尊重它所具有的炼金术品质 [4] 。

[1] 即毒品。——译者注

[2] 意思是，反而过犹不及。——译者注

[3] 在美国，进入幼儿园的年龄是5岁。——译者注

[4] 即事物是可以转变的。——译者注

第6章　从吸毒成瘾中唤醒

我认识迈克尔·库珀（Michael Cooper）近20年了。他是一个非常好的朋友和知己，也曾是灵魂黑夜的经典代言人。迈克尔在加利福尼亚州的伯克利联合神学研究院攻读研究生，1994年他以优异的成绩毕业。他还是一个瑜伽教练、一个文案工作者和一个有爱心的人，一个对朋友和陌生人都主张“机会均等”的神职人员（minister）。

写这本书的时候，迈克尔已经57岁了。当他13岁的时候，他的母亲自杀身亡；当他20岁时，作为一名体操运动员他被禁止参加奥林匹克运动会了，此后不久，他突然发现，他的兄弟死了而且可能死于自杀；当他25岁时，迈克尔实际上也被压垮了。这当然不是生理上的压垮，而是因毒品导致的精神崩溃。

就在这时，迈克尔重新发现了敬畏……

迈克尔·库珀和以敬畏为基础的康复治疗

KS： 你对敬畏是怎样看的？

MC ： 我们把文化故事分类时，关于应该怎样划分，哪些是真正的精神层面，哪些是关于智慧的或悬疑小说，当我们开始这样思考时，我很想坐下来写点真实的东西。我的智力是合乎理性的，但我并不是一个门撒国际俱乐部的重量级会员 [1] ，所以，我只想把我的亲眼所见都讲述出来。

在上一次谈话中你曾提到“敬畏的衰退”（the atrophy of awe），我认为，我们这个时代非常缺乏敬畏感，以致我们不得不转向外部世界，去寻找一些我们可以用来购买或租用的东西去消费，而不是对他本来的状态感到惊讶，使我们觉察到存在本身，并对这个事实恍然大悟。拜伦·凯蒂（Byron Katie）把它形容为“爱它的本来面目”而我认为这是为其真实面目而感动。

在我的早期记忆中，很可能是在我四五岁时，我们家就在门罗公园（Menlo Park）里面，我曾站在家的外面，观看这些花格凉亭上的玫瑰，感受着风吹过我的头发，吹过玫瑰的叶子，抬起头来仰望着太阳的余辉，那种原始的敬畏感便油然而生。

现在我们营养不良了。我们因为缺乏敬畏的基础而又饥又渴。那么，我们怎样才能增加那种基础呢？除非，正如耶稣所说，再次变成婴孩儿一样。而这并非意味着，我们在智力上退化了。但这确实意味着，在这里我们都是婴孩。这就是禅心，是婴孩的心；当我们处于这种状态时，我们除了惊讶之外，还能有什么感觉呢？

当我长大一些时，我记得的另一件事情是，社会期待我应该成为什么样的人——机敏、聪明和有才气。而诸如此类的期待却开始侵蚀那种敬畏感。例如，我们不再对一架机器是怎样运作的感到惊奇，也不会对日出和日落感到敬畏，社会希望我们搞定它，要求我们成为技术大师，而不是一个感受者。我们有时会产生这种感受：“哦，我来过那里，我曾做过这件事。”在我看来，敬畏就是这种感受的解药。在我们的社会中，重要的是要把这件事弄清楚：“哦，原来我曾经来过那里，曾做过这件事啊！”而在培养自然神秘主义者的文化中，就像圣·弗兰西斯（St.Francis）所说的那样，培养那种感动的感觉，才是生活的目标。这并不是用专业知识把它盖上或把它贴上。而是说，我们是有想象力的技术专家。我们已经颠覆和吸收了那种想象，所以我们能够预测它了。

当我在那浮沉休咎的职业生涯和命运的不可预测中时，我的真正目的是培养那种感受，哦，从某种意义上说：就是培养那种不去控制感。在我的经历中，这是双方面的：以某种消极的和积极的方式起作用。我只是在原地徘徊，但却从《指环王》（The Lord of the Rings）找到了答案，我想许多人都听说过那个故事。有好几次，男巫甘道夫开始围攻霍比特时，他说，“我知道这听起来很令人沮丧，但是我并不知道与指环王的这次冲突会出现什么样的结果，你也不知道事情的结果会是怎样的。”我认为，这实际上是对美国的专业人士讲的，凡事非要明确地追根溯源，就是这样一种毒瘾，以致我们宁愿确定，事情弄错了，也不期望这样说：我们不知道，这个故事的结尾甚至还没有写出来。

KS： 就像我们认为恐怖分子那样……

MC： 确实如此。你知道，“9·11”事件后，我们的政客们说得最多的一句话就是，“那些肮脏的杂种！”我记得，有一句话是这样说的，如果一个人就只是讲公正而不主张报复，那么对这个人就要用那句话来反问，这是一个非常聪明、带有贬低意味的话，“那么，你打算怎么做呢？和这些恐怖分子坐在一起，成立一个交友小组吗？”哼，你知道，为什么他妈的不这样做呢？我的意思是在那些飞机上的人，那些恐怖分子和被恐怖分子胁迫的人，都有不同程度的交会和敬畏。一些人站起来（对着恐怖分子）说，“该死的，我不会让你把这架飞机撞向白宫的……我们要阻止你，即使我们和你同归于尽，也无所谓。”我确实很喜欢人们讲的这个故事。但是那只是这次冒险开始的地方。相信“恐怖分子只是直挺挺地坐在那里，一切都会没事的”，这种想法是不符合实际的——事情的发生不会一点征兆也没有的。我们不得不多做一些尝试（waters）。我们不能假定我们会死，但我们也不能假定我们不会死。我们需要做进一步的探索，因此，这就需要禅心、婴儿的心。

KS： 走出那个怪圈吗？

MC： 确实如此。那些人就是这么做的，那些在宾夕法尼亚州被撞死的人。我们绝对无法确切地知道，他们之间到底进行了什么样的对话，他们是怎样想的，但是，他们绝对不会像你想象的那样，像听飞行员的话那样听恐怖分子的话，例如，“我们只不过把你捆起来而已，你会没事的，我们会照顾你的。”瞧，这就是我认为（使）我们如此害怕恐怖分子的原因：我们可能会受到某些人或事的恐怖威胁，这些人或事以某种方式向我们的信念挑战，向我们的安全感挑战。而且至少在我们的反应中也同样有这种恐怖感，就像当“恐怖分子”向我们施暴和侵犯时那样。

另一件事情是，我们因为有这面镜子而感到恐怖，这面镜子是某些反战分子提供给我们的，这绝不是要为那些犯下“9·11”罪行的人开脱，绝对不是这个意思，它与负责任有关，与我们的下述发现有关，我们为什么会那么害怕恐怖分子？我认为，部分原因是，我们认为自己就在飞机上；我们看到了自己的死亡的来临和危机，看到了其中的暴力。

上述案例有很多的投射问题。敬畏感中充满了对事物本来面目的认识，而不是拿起这个本来面目，然后把它投射到“其他地方”。

在某些方面，我们是害怕被充满的。但是，那种“充满敬畏”或“令人敬畏”的感受常常会被一扫而光，因为可能有更重要的事情要发生，无论这是一次日落、一次恐怖主义行动、一次耶稣再次行走人间、一个小孩子花时间帮助另一个在竞赛中摔倒的孩子——世间存在那么多使人产生敬畏的体验。

KS： 这样说真是一种很美妙的方式；你能扩展一下，说明某种重大的体验曾使你大吃一惊，这种体验是怎样影响一个人或影响你的呢？

MC： 我在20世纪60年代毒瘾治疗过程中，曾使用过那种语言，例如“心灵打击”，以及（你提到的）关于过分压缩和过分扩展的“恐惧与神圣”。瞧，很多事情就是这样的。这个世界是过分压缩和过分扩展的。在我们的硬件中确实有一些让人对此感到恐怖的东西。当然，你和我都会说，“太棒了！”（笑起来）。我们爱看恐怖电影！因为这就是使生活产生刺激感的那种东西啊！

所以对我来说，这确实是个很大的麻烦（huge stuff）。我们谈到了害怕上帝的人们，这并不是因为，上帝打算让你经受地狱之火和硫黄（brimstone）的考验，而是说，上帝是令人敬畏的，我们的一部分被称为自我，自我并不喜欢这种观点，那里有令人敬畏的东西，很神秘：是不可解释的和自相矛盾的。所以，我相信，这最终将使我们对这种需要感到害怕，竟然需要编造故事以掩盖这个宇宙的不确定性和敬畏。这样，当诸如“9·11”这样的事件发生时，便使人如此惊慌失措，我们不得不讲出的第一句话就是，“那些狗杂种！”

你能做到的唯一一件事情就是，把它掩盖起来，把它投射到（恐怖分子）那里。因为使人感到如此恐惧的原因是，那是我们人类存在状态的一面镜子、一扇窗户。这和阿拉伯人与美国人无关、和白人与黑人无关，它事关“哦，上帝啊，这太可怕了”。让我感受非常强烈的一件事是，在外交政策、在我们的神学、在我们的政治经济学方面，我们是过分压缩的。仿佛是说，非此即彼。我们并没有这种感觉，“事情被弄得乱七八糟，对此我们打算一起做点什么呢？”

我认为，我们能够为朋友提供的帮助是，不要因害怕恐怖主义而屈服，也不要成为牺牲品，尤其不要成为恐怖主义的精神牺牲品，如果那样的话，你就会变成你痛恨的那种人。

KS： 那么，你的意思是说，敬畏帮助我们聚集在一起吗？

MC： 是的，敬畏可以造成一种开放。但对我来说，有时敬畏会造成这种伤口的开裂，所以，在我开始用确定性把它填满之前，我不得不使自己停下来。这时涌上我心头的是，在1989年的地震中，然后又在“9·11”事件中，好几次大灾难都使我们产生了一种共同体的感受，因为我们全都在这条小船上，我们都终有一死。而且，我看到过这类事情的发生，看到过两次，但我认为，在“9·11”事件之后，就把它迅速地掩盖起来了，因为和打开沟通交流的通道相比，让每个人都感到害怕，对联邦政府更有益处。而就地震而言，这种事发生在旧金山，不管怎么说，谁还关心加利福尼亚州呢？所以我所谓的协同论（conspiracy theory）就是，政府用那种反恐怖主义的观念填充在里面。当你做反恐的事情时，怎么可能会说，你也是一个恐怖分子呢；这就相当于说，耶稣是一个反恐怖主义者，甘地是一个反恐怖主义者，或者马丁·路德·金是一个反恐怖主义者。那是一种不同形式的反恐怖主义。

所以这里又发生了投射。如果我们对无法理解的情境做出反应，例如，如果有个人对“9·11”事件做出反应，认为这是不可理解的，是不符合逻辑的，那么，这可能要么是对某种敬畏感开放了，要么就是对整个人类进行了重新分组，而不会是把事情相互投射给对方或寻找替罪羊。这可能是一次真正的时机。但是，我们从未接受过这种形式的训练。我们接受的训练是，一定要采纳实证科学的方法，确定出一个子丑寅卯，如果你把这种确信丢弃，那么，我们就真的非常恐惧了。不过，我们被遗留在这个令人敬畏的断层上，给我们留下的问题就是“好吧，下一步做什么呢”？而不是“好吧，下一步就是，我们向全世界投炸弹，直到我们再也不害怕任何人”。

我确实认为，这就是美国人如此喜欢技术导向的原因，对此并没有什么不对的，但是技术治国假设了一个盲目崇拜的地方，在那里，对人类的拯救来自确定性，而不是来自一种比生命更巨大、更高级的力量。这就是神秘，这就是灵命，这就是令人敬畏，我们在它面前受到敬畏的冲击。差别在于，当你向受到敬畏冲击开放时，或者正如C.S.路易斯（C.S.Lewis）所说“因欢乐而感到惊讶”时，你就使自己向一种令人难以置信的力量、一种更高级的力量开放了，而且你也使自己向这种令人敬畏的不确定性、神秘、缺乏控制的断层开放了，对我们这些具有病态的控制欲的人来说，做到这些确实是很难的。这就像是戒除毒瘾一样，一种要对不确定性进行控制的毒瘾。

KS： 这种事对你有多重要呢？就是说，形成那种不去控制感（听到这里，迈克尔·库珀笑了起来），那种开放性和那种惊讶？

MC： 这是我生活中的问题，因为……哦，我们不妨把我的情况说得更具体一点吧。一个特别使人充满敬畏的时刻就是，在我13岁时，我爸爸走进我的卧室说道，“你妈妈死了。”她是自杀的。在20世纪60年代初我们还没有真正掌握解决这类问题的技巧，确实，没有人听说过对这种人进行哀悼，也没听说过一定会经历震惊、否认、愤怒和接受，以及诸如此类的事情。所以，我觉得，就好像我的发展被阻碍了很多很多年。就像是那种发育不全的树，你知道吗？而这却给我提供了“有用的知识”，根据荣格的观点，就是那种“创造性的刺激物”，促使我的心理系统更多地形成我的宝贵灵魂。

但是，如果我想要回到那里并对此进行回访，我无法确定，我能否会做任何不同的事情。除了从广阔无垠、令人敬畏之中脱身跑走，我依然再也没有母亲了。我如此依赖的这个人再也不存在了。大约是在尼采提出“上帝死了”的理论时代，才出现过这种虚空。

KS： 当时你的宗教背景是什么？

MC： 我们是在循道公会的教堂（Methodist church）里长大的。我的母亲总是预言，我会成为一名牧师，因为我曾跟她说过，我在风、太阳和玫瑰丛中产生过敬畏的感觉。所以，我有一个灵命的起跳平台，但并没有得到文化上的支持，在这个灵命存在的平台上一点也不拥挤，所以，就好像是，长期没有事情可做，我用来填充我的灵魂空洞的几件事情就是吸毒，而在吸毒之前则是，在学校里取得非常优越的成绩。

KS： 你是一个高成就者（overachiever）吗？

MC： 是的，我是一个高成就者，从这个意义上说，它给我提供了高度肯定。它可以使我暂时从被抛弃的可怕感受中逃离。

为了成为更聪明、更受人喜爱或更有技巧的人——尤其是参加奥运会的体操比赛。这也是我自己和许多其他人为之奋斗的东西，因为如果一旦成功了，我就可以卖掉它。但是我努力了那么长时间，才发现那是傻瓜手里的金子，并且非常像是毒品。

在我取得了这些成就，获得了俄克拉荷马大学的全额奖学金，并且步入奥林匹克的轨道之后，此时我的兄弟却离我而去。这是一个神秘的案件，谁也不知道是自杀还是他杀，谁也没有给我们提供任何答案。

所以，就在那次事件上，我第一次完全陷入抑郁之中，就好像我已经忘记了这种感受……我的妈妈（已经）走了。我觉得受到了欺骗，就像是那个时代的歌曲中唱到的：“那就是一切吗？”我觉得：“如果那就是一切，我的朋友，让我们继续跳舞吧，让我们开始痛饮吧。”所以，在我母亲去世之后，我试图重新建立我的金丝带，把我和我的存在联系在一起，通过这种新的存在，成为一个有成就的人，而和上帝达成妥协。而此时却出现了双重致命的打击，我花费了4年的时间才建立了这个新的结构时，却得到了我兄弟去世的消息，于是我又陷入了混乱之中。

对我来说，最重要的事情很可能就是，让我自己堕落下去。这几乎就是在如下意义上的一种迷惘：“我属于哪里？我的上帝在哪里？我的家在哪里？”因为我的家在我的周围四分五裂了。

KS： 那么，这就是你的敬畏感的开端，那个使人害怕的方面吗？

MC： 是的，这就是那个使人害怕的方面。这就是那个“失控的”方面，那个“灵魂的黑夜。”真的令人非常痛苦，人们总是难以成为本真的人，难以真正理解我们可能有多么无助和无望，多么抑郁，但还要继续活下去。瞧，就是这样，这就是开端。这并不是说：“好吧，我们做些修补吧。”我们并没有办法去修补！在神学院里流传这样的短语：“我很好，你也很好。”这包含着一种交易型分析成分。神学的观点以某种方式表达出来就是：“你是知道的，我并不好，你也很可能并不好。这样就好了。”

KS： 听起来好像你有一种双重看法，另一方面你对事物还有某种感觉，而不是权宜之计。

MC： 是的，那是一段过渡时期。我曾说过，经历这场抑郁症是很重要的。我并非主张“没有痛苦就没有收获”，但在我看来，我们的某些最痛苦时刻就是我们成长最快的时刻，这是毫无疑问的。所以我处在低迷状态有一年之久，我的体重增长了很多。我从这所有名望的大学转学回到家中，又来到很古老的圣何塞州立大学专心攻读政治学，这个学科与抗议、民权和反对越南战争有关，所以生活是很丰富的，但我刚好处在低迷状态。我记得，有好几次我曾听到过西蒙（Simon）和加芬克尔（Garfunkel）的《寻找美国》这首歌。（迈克尔·库珀唱了起来：）“我们都动身去寻找美国。”正是由于这一切，我真的成了一个有更深刻思想的人，就好像我让我的书和我的诗歌来保护我，保护那个内心很孤独的要塞一样。它必须成为我适应过程的一部分。我逐渐认识到，如果我们不知道我们过去是谁，我们就不会知道我们现在是谁。这个道理是如此简洁和简单；这是如此显而易见，以致在那一点上，我受到了一种敬畏感的触动。那是一种接受感，而不是说：“好了，现在我们已经完全明白了！”相反，我觉得过去被欺骗了，现在我仍然觉得受到了欺骗，不过眼下我能够接受这个事实。

KS： 这使你成为现在的你。

MC： 确实如此。那就是我的感觉。因此，我先形成了那种权宜之计，就是要取得优异的学习成绩，然后把它毁坏，把书都烧掉，然后我又游荡了一年，无所事事。我没有吸毒，也没有“追求学习成绩”。我使我自己敞开胸怀，接受一些新的领域，学习激进的政治学、人本主义心理学、诗歌、抒情诗和音乐以及诸如此类的东西。

此后不久，我还不太清楚为什么会这样。开始出现一些新的情况，我仍然想要练体操，但我没有必要一定做最好的。我没有必要一定参加奥运会。而且这时为了使体重降下来，以便使我能够再次享受体操的乐趣，我女朋友的叔叔——一位药剂师，给我提供了无限量的右旋安非他明 [2] ，这是一种非常强烈的节食药。

增加体重是填补我灵魂空洞的另一种方式。这种节食药是一种内服药，你知道，它具有美国技术的全套装备，所以，这就是技术治国（他笑了起来）。就好像是说：“哦，你并不觉得符合标准，忘记它吧，我没有感受到那种深度的恐怖。我觉得，只要服药，我就能真正地、真正地把妈妈已经不在了的感觉整合起来。”仿佛这种美妙的药片使我能够在学习上做得更好，降低我的食欲，而且我从未预料到这一点，但是它竟然治好了我的抑郁症。

在这一段时期，这个过程可能更显而易见，因为人们开始更多地谈论抑郁症，但回首过去，抑郁症却是我的秘密，突然之间就像是获得了拯救似的。有人曾走上前来碰了碰我说道：“你全都好了，我的孩子。”

KS： 一种非常强有力的诱惑。

MC： 是的，确实如此。这就是我非常反对用这些上瘾的东西来诱惑我们的年轻人、诱惑我们的成年人的原因。

KS： 你能否多说一说，那种更全面的敬畏感是怎样在你面前展现出来的吗？

MC： 其中一部分就是，我开始产生这些感觉。有这样一种被称为丙二醛（MDA）的药物——就像是摇头丸之类的，但却更强烈，更容易引起幻觉——所以，它就像是一种身体致幻剂，使我觉得我产生了更大的敬畏感。我想直言不讳地说，LSD、MDA和三甲氧苯乙胺 [3] 确实是当时已经成型的毒品，而我的敬畏感就好像是被奥尔德斯·赫胥黎（Aldous Huxley）的“众妙之门”激发了起来，被阿伦·瓦兹 [4] 以及诸如此类的事情激发了起来。

但是，当我回首看一看时，当我谈到恐怖主义，谈到我一直生活在危险边缘时，是这些体验把它引发出来的。但是自相矛盾的是母亲去世使我患上了抑郁症，我与抑郁症进行的斗争，我与滥用药物进行的斗争，反而迫使我豁然开朗，发生了一次全新的飞跃，而且完全不同于我以前想要发掘的东西。和许多社会矫正方法最大的差别，就是那种“正是如此”（yes），它触及这些可怕的感受，使人感到很舒服，但这并非权宜之计。而且，它也并不意味着，事情只有被固定下来，它们才是固定不变的。因为我曾经一遍又一遍地产生过这种体验，在那里，我认为我和我自己，和更加神秘的敬畏建立了一种相当好的精神联结，此时，那种无赖的抑郁症就会再次卷土重来——我的体重又会增加等。

KS： 所以这些解决方法只是暂时发挥作用……但是它们使你向其他方面开放，这些方面就是那些已经形成的模板，可供以后的体验或可能性所用？

MC： 是的，哦，其中的一块模板曾经是一个过程，现在也只是一个过程，而不是一件产品。这既是好消息也是坏消息。这确实是我的神学的一部分，耶稣和上帝不会到这里来突然袭击，也不会把我固定在这里，但它们将和我在一起。我深切地感受到它们的存在（presence），有时在我的意识中，有时在我的潜意识中。有一个故事叫“脚印”，故事中的那个人回首观看他的生活，发现耶稣和他一起沿着沙滩走着，就在这个地方，却只有一双脚印，而不是两双脚印。他说道：“为什么我那么深信你，你却离开了我？”耶稣说：“你误解了，我的孩子。那是我在背着你！”

这又是一种深深打动人的事。从某一方面来讲，悉达多（Siddhartha——后来成了佛陀）也曾不得不应对那种“最空虚的”症状，在那种状态下，他不得不放弃他的父亲、妻子、家庭和他的全部生活方式，完全自谋生路。我确实相信，我们都需要这样做。对此我们仍然是一点也不清楚，就像“自力更生”和“美国方式”以及诸如此类的东西一样，我们也不清楚为什么会这样。不，这是一种非常神秘的结合。它是一个诀窍，是在我们每个人身上，以不同的方式，在我们生活的不同时刻发挥作用的。

KS： 它不是线性的。

MC： 确实不是，它是宇宙的，它是永远存在的，但你却完全无法预测它。你可以指望感恩祷告，但你不能预测它；你不能控制它，你不能量化它；你也不能随心所欲地再现它。

它是神秘的油膏，而我们的“猴子思维” [5] ，却把那种神秘的、宇宙的、不可理解的、令人敬畏的力量看作敌人。再说一遍，毒品和迅速戒除毒瘾之间的这种平衡，也是美国和这种文化提供的，因为它们并不理解这个问题。它们不能真正地解决问题——它是灵魂，它是悖论，它是全神贯注、令人困惑的东西，它是敬畏、惊异、神魂颠倒和恐惧，它是那些非常强烈的东西。就好像安眠药 [6] ，是一种解决问题的方法，而不是对恐惧和神圣进行深刻的探究和文学调研。

KS： 你能多讲一下，是什么帮助你以某种新的方式向那种自相矛盾的体验开放的吗？

MC： 好的，口号对我来讲是非常有价值的。陈词滥调之所以会成为陈词滥调，是因为，通常它们都有意义（笑起来）。因此，我曾有过一次信仰危机，直到许多年之后，我仍然把这次危机看作对我的拯救，这个信仰危机就是，有时我觉得“我的自我并不是我的朋友”。而且对我来说，当即我就会崩溃。

我真正开始产生转变体验时，是当我最终大声说出来：我就不能依赖我的自我使我摆脱出来。那种解决问题的方法，那个能够很容易解决问题的人或物（fixer），那种技术，那种我不得不应对的观点，就是去发现一种独特的生活方式。这样，我就不必应对存在的敬畏和恐惧了。所有这一切从根本上发生了改变。

KS： 你必须应对的观念就是，“把事情全都解决好”。

MC： 是的，在我看来，那是自我的工作。从这个意义上说，那种更高级的力量、上帝、精灵和牧师都很少表现出害怕的性质，而是说：“好吧！就让它发展吧！”因为我自己的经验是，我对感恩祷告，对敬畏有一种根深蒂固的抗拒心理。再者，当遇到麻烦时，我们经常做的就是，一遍又一遍地、越来越艰难地做同样的事情，而不是像保罗·蒂利希（Paul Tillich）所说，向生活中的神秘或令人难以置信的敬畏屈膝投降，或者接受。

具体来说，这并不是完全放任自我，而是放任我对自我的信任，回想原来我对自我的依赖，真的就像对毒品那样依赖。在我看来，最终的偶像崇拜就是崇拜自我，崇拜这个“猴子思维”，而不是承认我们有这个自我，我们可以确定的、真实存在的、忙碌的“猴子思维”。试着在头脑中想象，我们自己才是真正的救赎主，即“我们解决这个问题的唯一方式”是靠我们自己，这就是我们的美国方式。它与策略有关；我们只是不得不把正确的策略想出来。

但是，我渐渐意识到，虽然自我是个“猴子思维”，但它是一个有用的仆人，它又是一个可怕的老板，因为，我们的小自我无权操纵局势。然而，我们无权去消除它，（或者）消除自我，或者消除我们的物质主义的感受。（这时迈克尔举起一个猴子玩偶说道：）这就是我的密友至交（alter ego），它就是我的那个“猴子思维”，我已经开始变得非常喜欢那种可爱的品质了，但是，即使它想要控制我的生活，我也不去理会它！

KS： 从某种意义上说，这只“猴子”是敬畏的一部分，但是，这并不是事情的全部。

MC： 确实如此。如果我能够把它分解成为最简单的东西，一旦我能够克服自己是上帝，是毒品贩子，我就能够从他人身上更清楚地看到那种动力，并开始承认，那就是，任何一种关系都是我们每个人之间的一种持续的相互投射，就像婚姻一样。

KS： 你能多说一说你所谓的放任（let go to）吗？你所谓的上帝是什么意思呢？你是怎样把它和更传统的关于上帝的观点进行比较的，又怎样和你在嗜酒者互戒协会（Alcoholics Anonymous，AA）的会面中体验到的观点进行比较和对比的呢？

MC： 我尽力而为吧（笑起来）！戒瘾十二步计划的哲学和神学对我很有启发，虽然我不得不说，我并不是一个戒瘾十二步计划的信奉者。但是，它们（嗜酒者互戒协会）教给我一句话：“我的自我并不是我的朋友。”当然我并不赞同那种极端的观点。有时我设想，我的自我就是我的朋友，而有时却又不是。这不是说它是魔鬼，而是说，它有时使我除了觉得我自己很聪明之外，却看不到其他资源。

因此，爱德华·库尔茨（Edward Kurtz）写了两本书，一本是你熟悉的《谁能写出玫瑰的味道——不完美·瘾·灵性的自我观照》（The Spirituality of Imperfection），但是，早些时候他还写过一本书，实际上那是一篇博士学位论文，被称为“并非上帝”。那是嗜酒者互戒协会的一个大概念。（在嗜酒者互戒协会）你要做的第一件事情就是，相信有一个上帝，有一个更高级的力量，而你却并不是它！（开心地大笑起来）不过，与戒瘾十二步计划有关的一件美妙的事情就是，它有时会使你脱胎换骨 [7] ，使你无法真正地观看你自己。不是因为你是一个英雄，不是因为你是一个吸毒成瘾者或酗酒者，而只是因为，有时真理就坐在那里，凝视着你的脸，你不得不说：“哦，是啊，那就是住在这间屋子里的大象。”

所以，这个“并非上帝”，再加上“我的自我并不是我的朋友，”便导致我产生了那种神学观，上帝并不是自我。我们不是上帝，上帝也不是自我。这就是那种颠倒的转换体验，它把最后紧抓住不放的东西放开了，这种紧抓住不放的东西就是，不管怎么样，“我都要盯住它，它不可能超过我的理解力，超过我所能承受的”。所以，这就是使我真正向那个更高级力量开放的东西，它只不过是我们并不了解的某个事物的另一个名称而已，这就是神秘，这就是敬畏。再说一遍，因为欢乐，因为优雅，才使人感到惊讶，不是通过学术著作，而只是因为我们撞了大运（blind lucky）。

所以，随着我越来越成熟，我对宗教精神的追求确实使我越来越像上帝的模样，并且尽力去避免挑战。上帝并不是一个超级天才的自我，而是让我们放开手脚，不要把科学技术的确定性紧抓住不放。

KS： 所以，这就是上帝的某些消极的品质，但是，你能否多说一说上帝是什么，它和传统的观点有什么不同吗？

MC： 我在这方面的体验是，它们想要到达那个舒适和快乐的地方，而不必经历那种可怕的、恐怖的自我觉醒——我们并不是上帝。我们并没有那么说，因为我们所能做的最亵渎神明的、最盲目崇拜的事情就是，让我们的自我，让我们的“猴子思维”失去控制。但是，从谦卑的观点来看，那确实就是我们所有的人都应该面对的东西。我们大多数人，在大多数时候都害怕承认这个自相矛盾的观点：我们心里知道，上帝是真实的，自我是虚幻的，但是我们的内心世界却认为，上帝是虚构的，而自我是真实的。

在头脑中对信仰的信念，会战胜对心脏、肚子、腹股沟和大拇脚趾的神秘信仰。然后接踵而至的，是那些神秘的、不可预测的力量，它们是怎样与心灵相交和产生协同作用的。于是突然之间，不是去消除“猴子思维”，而是使你和“猴子思维”建立联系，然后从那里获得惊人的力量。

我在政治学和宗教中看到的是，找到某种可以填充灵魂空洞的东西，说道：“就这样吧。”例如，“相信我，你会有一个不朽的生命”，或者在一种不同的层次上说，根本不要去攻击原教旨主义者，当我毒瘾发作的时候，我确信我需要更多的甲基苯丙胺 [8] 和可卡因，而这就是答案。或者在美国的民主中，“我们只需要改变政治制度，每个人就都会像我们这样。”好了，还是谈一谈偶像崇拜吧！谈一谈傲慢自大吧！

所以，在吸毒成瘾时，我们会得一种病，克尔恺郭尔可能会这样说，这是一种“置人于死地的疾病”，这就是绝望感，一种使人大吃一惊的感受。当我的母亲去世时我第一次产生那种毁灭性的感受，不管怎么说，那种感受都是必要的。那种感受在文学作品中都有描述，我们一直都对此莫衷一是。为了达到完满的状态，我们不得不经历这场信仰危机、这种灵魂的黑夜、这种空洞。我们无法把它填满，也无法顺其自然。

在基督教中有一种“虚己论” [9] ，这是个自我倒空的概念，就是说，以前里面塞满了确定性，现在在我们的灵魂中创造一个真空，这样，我们就可以最终被上帝的精神完全充满。但是，你不能眼光短浅，像我们以前那样，只是给它充气，使它看起来像一个充满确定性的气球，从而不需要经历“灵魂的黑夜”。这里的主题就是认识到，我的母亲不是上帝；美国总统布什不是上帝；金钱不是上帝。我们必须经历那种消极过程，才能达到积极。

进入嗜酒者互戒协会的手续非常简单，以致没有人傻到不能进去的地步，但是也有很多人太精明了以致进不去。之所以太精明，是因为他们会说：“哦，是的，那条使自己戒瘾的信息实在太正确了。”因为我那“猴子思维”对我控制得太严了，但是，那种自我中心并不是解决办法，那是比尔（嗜酒者互戒协会的创始人）的解决办法。它变成了另一种绝对的东西：“只要不喝酒，你就会好起来的。”哼，那简直是废话。一旦我开始完全放任我自己服用毒品，就会打开这个缺口，真正的心灵成长可能就是在那个缺口里发生的。但是，在嗜酒者互戒协会、在宗教中、在政治中，有一种我到处都可以看到的制度的冲力、惯性，“只要相信，一切都会好起来的” [10] ，你明白吗？

对我来说，这并非意味着，“不要相信。”但是，我并不相信这就是全部的答案！这就是放任自我成为一个问题的部分原因。因为我并不认为我的自我有能力放任那种对确定性的需要，所以我不得不应对它，我必须想出一个办法来……

KS： 和需要生活在一起，而不是为此惩罚你自己。

MC： 确实如此，在我看来，那就是掉下悬崖死掉，其中绝对包含着恐惧。在我看来，凡是说他们不恐惧的人，那都是胡说八道。如果对我自己大声地说，“我再也不害怕了！”那就是胡说，我就是那么武断，以致如果你这样告诉我，我就会告诉你，你简直就是胡扯（笑起来）。但是，我能够确定的一件事就是，恐惧和虚空感是非常真实的。就像美国比特犬一样，满是真实的陷阱、危险和圈套（最近在湾区屡屡发生致命的比特犬伤人事件）。所以，就像美国比特犬一样，我们并没有消灭它们，但是，或许它们并不是最好的家养宠物。你没有必要为此而反对养狗，就好像，人们把狮子和豹子作为宠物来养一样，我认为不应该把它们杀掉，但我仍然认为，若把它们当作宠物来养，这并不是一个好主意。

所以再说一遍，重要的是，既不要认为自我是魔鬼，但也不要崇拜它。那是同一枚银币的两面。就好像崇拜和认为所有的人都希望像美国人那样，都想成为消费者，都受自我恐惧的驱使，这简直是废话连篇，是盲目崇拜。但是，如果你翻到另一面，说道：“哦，要解决这个问题，只有一种方式，只要抛弃那种沙文主义就行了！”但是，那也不是上帝创造这个宇宙的方式。

KS： 是啊，那就像把婴儿连同洗澡水一起泼出去一样。

MC： 对极了。在瑜伽冥想中，我们必须应对的一个骗子，就是我们那“猴子思维”。就好像是，你让猴子变野了，它们会不停地捣乱，直到把你从家里赶出去。但是，它们是那么聪明伶俐，那么惹人喜爱，因此，就像小孩子一样，当他们惹你烦时，你不可能把他们杀掉，你瞧（笑起来）。你不得不对他们全盘接受。

所以，这就是我的瑜伽设计，就是要看到，在那里，你拦截的那只猴子，就是这样一只油锅中的苍蝇，而同时这又是我具有的、最惹人喜爱的一种品质。它就是我聪明的一面，它很好玩，和它在一起很快乐。但是，它也可能会把事情弄糟。

在我看来，这就是我所说的灵性。这不是向文化假设屈膝投降，而是，再说一遍，不要把婴儿连同洗澡水一起泼出去。

KS： 这是要承认文化假设的价值和聪明吗？

MC： 确实如此，你能够承认它们价值的唯一方式就是认识到它们有局限性，反之，你能够认识到它们有局限性的唯一方式，就是认识到它们有价值。因为，否则的话，你就只能假装说，那只猴子不在这里，你就只能假装说，那只大象不在起居室里。因为，这个该死的，它把一切都完全搞乱了！因为，当那些并不是我们的价值观时，你怎么能够顾及那个恶魔、那种不民主、那种不忠诚、那个无情的“猴子思维”呢？所以，我们必须回到佛祖那神秘的“中间道路”上去，这种观点认为，我们恐惧的对象也是我们获得拯救的工具。

我们不可能两者兼有。我们不可能既“想要获得拯救”，又忽略那些可能从中得到潜能解放或潜在拯救的使人恐惧的方面。

KS： 是的，你只能通过某些东西获得拯救。

MC： 我们还得回到叫作自我的那个东西上。我真的觉得，我们的社会崇尚自我，在文化上我们无法让那种崇尚消失。所以我们反对那种敬畏感，即那种从物质主义、科学至上主义或神造说而来的关于整体的无意义感。肯定还有另一条路，在我看来，答案就是要去经历，而不是绕过或跳过去，就像面对圣灵的绕路而行。圣灵使我披上了上帝的盔甲，去经历这些挑战性的时刻，而不是要消除经历这些挑战性时刻的需要。

KS： 你能多讲一讲，你怎么看待敬畏能够治愈你自己和世界的吗？

MC： 我来试一试吧。从我自己亲历的康复体验来看，从我教瑜伽和体操的经验来看，以及从做讲座时讨论哲学问题的经历来看，使我感到充满激情的是，给“起居室里的那只大象”命名。我喜欢和人们分享这种感受：“你知道吗，有时候我觉得‘猴子思维’是如此的活跃，以致我都没有时间倾听我自己的呼吸。这种事在你身上发生过吗？”几乎毫无例外，满屋的人都在点头。对我来说，那种命名、阐明和摆到“桌面上”进行讨论，就是一种释放。我经常用这种方式讲述我自己的故事。谈论我那种“猴子思维”以及它是怎样影响我的，这比让你写一篇说明你那“猴子思维”是怎样阻碍你成长的论文，要容易得多（笑起来）。所以，就好像一个人大胆地讲述他那“猴子思维”，而其他人则做出回应：“哦，是啊！不是开玩笑吧？我的脑袋里也常常冒出喋喋不休的话，我也很烦；我真是从未听说过，它们被称为‘猴子思维。’”

不是对消费者至上主义的盲目崇拜，对某种宗教教义的盲目崇拜，或者“一刀切”的方针。而是“哦，就是这样”。它变成了一种顿悟。当你认识到，你并非什么都知道时，才是敬畏真正开始出现的时候。敬畏一旦产生了，自我就没有那么大的控制力了。就好像当你和我讨论时，我们进入了一个不同的领域，在那个领域里我们发现了一些事情。我们并不是在相互教导，哦，我们正在体验：“啊，瞧一瞧这块石头，它经受了时间和岁月的风吹雨打，当把这块石头砸开，发现那是个空心石核，哇！”把石头打开而使人有所发现和感到惊讶，在很大程度上说，就是我认为的会使我们获得拯救的东西。我们不得不放弃那个自认为确定性的、虚假的偶像，然后我们通过不确定性、通过敬畏的透镜来观看，然后通过这些透镜，我们将看到我们的拯救。在不同的人看来，这种拯救将是不一样的。但是，为了到达另一面，你就不得不穿越那面镜子。你不能只是一个劲儿地走但同时还在心中想着“哦，那样做很愚蠢，谁也不可能穿越镜子啊……”

KS： 发现是一个重要的因素……

MC： 是的，发现是它的很大一部分。它就是怀着那种敬畏感去揭示、展露、脱去文化假设的外衣，看到事物的本来面目，我们不妨再说一遍，这就是在我们觉知到存在本身时的一种惊讶感。这个事实就是事物的本来面目。我认为这就是我们产生的最使人惊慌的、最可怕的、充满了恐怖的噩梦，但也是使我们获得拯救的道路。

KS： 拯救存在吗？

MC： 就好像，除非我给它命名，我把它打开，我把我的心扉敞开以及我很脆弱时，上帝才能治愈我所犯下的某种罪行。我确实认为，我们的国家在衰退，这种症状的一部分就是，我们没有能力进行自我考察。但是，除非我们去做，否则我们绝对很盲目，没有方位，没有方向感，没有一个核心。

总之，敬畏感、潜能感就是，只有当我们承认自己无能为力时，才能触动的力量。这可能会受到人们很大的误解，例如“感觉到无能为力就是凄惨的绝望”，以及诸如此类的话。不，那只不过是认识它而已，即承认我们的存在有很多局限性，我们克服这些限制的方式就是发现和命名这些局限性，也就是说，我们看到事物的本来面目有助于我们一直向前，不会受到阻碍。

但是，与启蒙有关、与阐明有关的所有一切，却并非与某种困境有关。它事关对事物本来面目的爱。从那个地方出发，所有的事情都是可能的。但是，如果你想要强行解决那种困境，要么在政治上，要么在宗教上，要么在经济上，那么，你就是把马车放到了马的前面，本末倒置了，所以你就绝不可能见到马。

KS： 继续发现的话题。

MC： 好的，那就是对“曾到过那里，做过那件事”感到厌倦无聊，那是一种对存在感到厌倦的解药。就像哥伦布所说：“我没有必要走这条路，因为马可·波罗已经去过印度，我对它已经很熟悉了。”于是他来到了一个新的世界，他认识到，这是一个新的世界。所以，我们只需使自己敞开心扉面对这个事实，我们并不是什么都知道，这并不是可怜的屈服或失败主义；这实际上完全是一种现实主义，因此，我们使用的方法不只是现实地去解决问题，我们还带来了希望和灵感、信仰和对感恩、祷告的承诺。

就像耶稣所说的那样，我来是要安慰困苦之人，苦待安逸之人，我不是来安慰那些安逸之人的。

（在我们的访谈之后，迈克尔把他对宗教的笃信与模棱两可相结合，即一种“模棱两可的笃信宗教”，这时一个人可能“沉溺在”毒品、食物、放纵等事务之中，或者“上升到”宗教信仰之中。无论哪种方式，都是从存在的基本困惑中转移，同时有机会去获得一种完满的和动态的生活。——科克·施奈德）

[1] Mensa quality：门撒国际俱乐部于1946年成立于英国牛津，其成员的智商都在148分以上。——译者注

[2] Dexamil：这是迈克尔滥用的一种处方药。——译者注

[3] 一种致幻剂，也称仙人球毒碱。——译者注

[4] Alan Watts（1915—1973）是美国宗教心理学家，与马斯洛等一起被称为“20世纪六七十年代美国反主流文化浪潮的领导者”。——译者注

[5] “monkey mind”,印度佛教文化中的一个术语，形容人的思维就像猴子一样，放纵不拘，不受控制。——译者注

[6] Valium，又称安定。——译者注

[7] peel you down：使一个人产生毫无伪装的全新体验。——译者注

[8] speed：这是一种中枢神经兴奋剂。——译者注

[9] kenosis：又可译作神性放弃。——译者注

[10] 信则灵。——译者注

第7章　通过慢性病而唤醒

一个得了慢性病的人，应该怎样培养他的敬畏呢？一个感到“身体垮了”的人是怎样思考惊异感的呢？他又是怎样培育这种惊异感的呢？当然，在这里并没有简单的答案，但下面这个访谈却似乎给我们提供了某些闪光的洞见。例如，其中有些洞见就是他经过艰苦努力才获得的，使他“从困境中走出来”，培养了一种关于他自己及其痛苦的扩展观点。这些洞见不是通过对痛苦的熟视无睹，而是始终与痛苦相伴，与其相联系而获得的。这些至少是我们得到治疗的少数精品之作。

E.马克·斯特恩（E.Mark Stern）是一个很了不起的人。在专业上，他是一个荣誉教授和治疗师，他的业余爱好是生命哲学，他还具有诗人的修养。马克，他喜欢人们这样称谓他，他是一个对文艺复兴持不同看法的人。在75岁时，马克成了一个三期癌症的幸存者，但也是一个很乏味（banality）的幸存者。我与马克的联系可以追溯到过去的那些时日，当时我们参加美国心理学会人本主义心理学分会的学术会议。作为良师益友，他把一系列深思熟虑的活动议程拿给我看，他使我回想起人本主义心理学的一些早期时光。在写这一章时，马克已经做了结肠癌的大手术。就在几年前，他在做心脏搭桥手术时引起了结肠癌，这次手术就是在他与心脏病长期斗争之后做的。

马克了解慢性病，而且他也熟知什么是顽强的生命力——他已经在两者之中沐浴良久了。

E.马克·斯特恩和以敬畏为基础的信仰

KS： 敬畏这个概念对你来说意味着什么？

MS： 就像对基督降临或在冒险活动中的期待，就像在主显节 [1] 中的唤醒，就像在亲昵行为中的交流，它是为了使我对我这个人、我的生平传记和所有支持我这个人的（已知的和未知的）东西，都满怀着惊异和激动，进入对话并参与其中。敬畏就是彼得·伯格尔（Peter Berger）在他的一本名为《神圣的帷幕》（sacred canopy）的书中提到的东西，它包括个人的体验，这种体验甚至具有超越性。敬畏是关于普遍关注的美学，是感动，作为个人体验，它不受任意界限的约束。使徒保罗（Paul of Tarsus）在写给加拉太人 [2] 的信中，显然是把以敬畏为基础的知识作为普遍的慷慨行为来欣赏的：“但你们若被圣灵引导，就不在律法以下。”（《圣经·加拉太书》，5：18）如果把自由和对敬畏的敏感性、对精神的敏感性的相互联系分离开，那么，这里表现出来的那种自由就不会产生安慰作用。因此，敬畏绝不是指静息状态。由于敬畏总是发展变化的，因此它便成为各种差别之间的媒介，甚至能为扩展的公共交流提供参考框架。通过缩小这些差别，敬畏便促使同理心成为一种新的具有繁衍作用的力量。通过促使占支配地位的人类越来越具有创造性，敬畏便对人类的使命做了重新界定，使之重新获得了生命活力。无论是通过全球化还是通过基因和器官移植，所有的一切都可以归结为一。人类是一种有生命的创造物，具有无限节律和形式的生命，通过自身预言，就会展现出新颖和持续不断的绚丽华章。受敬畏驱使的自知之明便发展成为一种普遍的敏感性，在敬畏中还没有损失过任何东西。乔吉·路易斯·鲍吉斯（Jorge Luis Borges）对敬畏做了如下深刻反思，阐述了敬畏在个人拯救中的终极力量。

一个人开始着手绘画世界。随着岁月的流逝，他使一些空间里住满了人，里面有省份、王国、山脉、海湾、船舶、岛屿、鱼类、房间、工具、星辰、马匹和个体等各种形象。在他临死之前，他才发现，那些坚韧的复杂线条描画的就是他自己面部留下的岁月痕迹。

KS： 你的敬畏感的基础是什么？

MS： 敬畏有时是我的旅行伙伴。我觉得，我并不能精确地描述所有这一切是怎样发生的。在刚开始的时候，或许是神秘的。我相当确定的一个成分就是，对他人变化的敏感性。比如，一种超越我个人存在的生活激情，这包括一些可见的体验。其他直觉的敏感性，则只是稍微有点了解，就像是“犹在镜中”（through a glass darkly）。和不同寻常的人交流，认为这个人的观点模糊不清，但又把它作为一个相当神秘的单元表现出来，把它们汇聚在一起。无论是否已经看到，“我的”灵魂都包含着生机活力、邻居和陌生人，包含着很久以前发生的事件以及其他随机形成的事情，包含着那些识别出来的和依稀识别出来的地点：似曾经历的错觉（Déjàvu）、同时发生的事件、世俗和神秘事件、令人着迷和使人全神贯注的事件、和谐一致的事件；一个人、另一个人、事故、偶然事件、传递信息。权威的人格研究者斯坦利·米尔格拉姆的观察发现，这是一种潜在的撒玛利亚人的感觉。每天我对敬畏的模糊体验就是如此，其他时刻则多少有点为时久远了。曾有段时间，在四岁时，当时我从另一个和我玩沙堆游戏的男孩手里抢夺一个玩具铲。完全是出于天真无知，我把铲子猛地投向邻近的一个堤岸。突然之间，那个孩子的脸扭曲得变形了，这不只是表现出因失去而有的痛苦，更甚者，他的每一块面部肌肉表达的简直就是一种绝望，是对当时那一刻的我感到绝望；这是我从他身上感受到的仇恨，很可能是从出生以来第一次。那张脸直到现在仍会萦绕在我心头，甚至不只是萦绕心头，它是一种转换。那个男孩过去是，现在也是一个基督徒。他不是为自己痛苦，而是为我痛苦。激发我去扩展我这个人、我的灵魂；激发我去和那些被疏远的人进行交流。那些已知的和正在探索的、那些失去的和被发现的、那些在清醒和做梦状态下的人、事件和地方。促使我渴望被人注意到，这并不是你通常“看到”的那种渴望。仿佛脆弱、创造和忍耐找到了我，让我也表现出这种脆弱、创造和忍耐。就像雅各 [3] 与天使搏斗，从而获得了一个新的名字一样。请注意，现在我只是模糊地欣赏这个名字可能的含义。仿佛是说，一旦把这个名字说出来，很快就会遗忘似的。我过着远离那个名字的流亡生活。但是，它却一再出现。最经常一再出现在我面前的，是从前的那个小男孩。就在最近，他变成了我曾瞧不起的那类人。我无法摆脱那种令人烦恼的幻觉。虽然有时他是我灵魂快乐的体现。一个不同于我自己的自我，但又是一个甚至是当苦难发生时我也认识的自我。用使徒约翰的话来说：“当他再次显现时，我们必要像他。”自我，一个失去和被遗忘的名字，就是我与之搏斗的东西；就是我知道属于我的东西，也是我知道属于别人的东西。你要问敬畏的基础吗？那是一个集合体，里面充满了策略和寻求，其中“每一个灵魂就像是一滴水，没有它，整个宇宙就会干涸”。

KS： 敬畏在你的生活中发挥了什么样的康复和治愈作用呢？尤其是针对慢性病。

MS： 我已经（在别的地方）写过我的四重心脏搭桥手术，也写过医生对我的探访。（很少有人能像他那样了解我，尽管他并没有完全意识到。）作为一个接受手术的病人，我把他放在我的心中，即使是在麻醉状态下，我也能做出强烈反应。我也能发挥我的作用。充满敬畏之心，承受着威胁的压力，被压倒（这也是敬畏），然后产生敬畏感并与它和谐一致，仿佛我们是两位一体，最终变得亲密无间。我能得到治愈，在很大程度上是因为我的补救作用、我的激励作用——和我的癌症在一起“跳肚皮舞”，这与我的医生能够在我的身体里跳舞是协调一致的。我过去经常给我的学生建议，在接受捐赠器官后进行心理治疗是很有必要的。一个人必须应付裕如地面对另一个人，允许他进入我们的轨道和管弦乐队，这个人的某个器官已经被掏空，需要用另一个人的心脏、肾、肝、血液来充填。获得治愈就是宽宏大量地接受别人；获得治愈就是与所有的生命建立联系。

如前所示，威胁生命的疾病是我复归婴儿期和童年的旅伴。我曾是一个患严重哮喘病的婴儿，我的免疫系统已经受损，由于很难吞咽和消化食物，导致我患上儿童期厌食症；在7岁时，我遭受了一次致命的乳突骨（Mastoid Bone）感染。给我做手术的医生说我有30%的概率活下来。在青春期后期和成年早期，我开始出现憩室炎（diverticulitis）。在以后的生活中又患了心脏病，最后进行了心脏四重搭桥手术。就在最近，我又患了结肠直肠癌，第三次要进行9个小时的手术。除了切除癌细胞和两个受感染的淋巴结之外，由于肠粘连引起越来越严重的腹痛，需要做一个矫正手术。粘连是在我10岁时由于一次“拙劣的”阑尾切除术而引起的。癌症后的手术和化疗，导致我的腿和脚产生了痛苦而持久的神经症状。我的身体平衡机制很差，使我没有手杖的帮助就会跌倒。

我很早就充满了敬畏之心。我确信，月球上有一对双生子在陪伴着我，我们一直保持着“联系”。我已经学会了，把这段想象的时期当作尊崇精神宇宙神秘性的表现来欣赏。从儿童时期开始，我心中就充满了“天使”存在的感觉。有时，一件小事在我看来会显得很大。在我做了乳突骨切除术之后的几周里，我需要输血。请回想一下，20世纪30年代中期的输血，那是直接从捐血者身上输血。我的父亲是我的捐血者。最初我很害怕进行输血时要求使用的那种超粗的针头。正在我害怕的时候，一个实习医生（我认为他是个实习医生）进入房间。他的存在很让人愉快，在我身上引起了一种受到保护的共鸣感觉。我对他的异乎寻常的亲近感，在我身上产生了深刻的积极影响。我回想起，大约一年前（2004）我有过一次相同的体验。我就像一个处在持续精神错乱状态的一年级学生那样，处在“迷失”状态下。有一次上课时，我们班上来了一群二年级的学生。一个男孩子靠近我的座位，他的名字叫克里斯蒂安，戴着一个领带结，中间有一个在平静的海洋上航行的帆船图像。当他开始和羞怯的我讲话时，我体验到一种治愈的复原力。就在同一年的夏天，我被送到宾夕法尼亚州位于霍恩斯戴尔的青山夏令营。我的孤独感依旧相当严重。一天晚上，我们接受了一群美国土著人的来访，他们围着一堆篝火跳起了礼仪舞蹈。突然，一个漂亮的年轻女人独自跳起舞来，我渴望得到她的抚慰。我一点都没有感到惊奇，在那一大群营员当中，她却选择来到我面前，轻轻地亲了一下我的脸颊。这也是宇宙信息的传递，其实，这就是一种承诺，知道我多么期待，未来能有人来访问我，来为我祷告，特别是在我最需要的时刻。对我来说，当我出现焦虑、恐惧和怀疑时，若在最适宜的时刻遇见复原的力量，这时治疗的效果是最好的。

敬畏既是个动词，也是个名词，我不必根据敬畏作为动词的意义来推测敬畏作为名词的意义。作为动词表达的是过程：产生强烈感情、留下深刻印象、被感动、惊呆了。在不停地活动过程中，到处都可以感受到敬畏活跃的身影。作为我个人治愈的一个参照点，敬畏更多的是一个发现者，而不是一个被发现者。基督教科学把各种关系都连接起来，它把疾病重新视为错误的思维，实际上就是错误本身，除了疾病本身采取的形式之外，还要考虑到疾病想要表达的东西。芬尼斯·帕克赫斯特·昆比、爱迪夫人曾产生过对其学说的灵感，这种灵感得到了人们部分的承认。在他之前的哲学可能已经使用过诸如“灵魂与肉体”“精神与自然”之类的术语。实际上，昆比使用了一整套其他术语，对于19世纪中期和末期的“人是精神还是物质”这个问题，他可能会回答说：“都不是，人就是生命。”治愈变成了与生命一体，在一体之中。（这个词是操作意义上的，但表现出一种共同的同一性。）神性（deity）是无限的心灵，是其无穷的表现形式。上帝是爱、智慧、光明。为什么不是敬畏呢？疾病及其“治愈”的基础既是器质性的，又是功能性的，反映了一种深刻的冲突：冲突的一方是，我们习惯于相信，它不过是一种病理现象；另一方是令人惊奇的挣扎，为我们有限的自我概念和神秘的敬畏而竞争，就是说，为宇宙因素而竞争。不，早在很久以前，我就不再相信基督教科学了。不过，在我后来与威胁生命的疾病进行的各种冲突中，其中有一些仍然是我的想象治愈方式。把基督教科学修正为一种“成熟的”观点，这种重大修正就是我的奉献，想要知道，这种不舒服（在我的想象中）象征性地表现和渴求的东西究竟是什么。还有，在我十几岁时，我曾看过菲利浦·维利（Philip Wylie）的《一代奸佞》（Age of Vipers）这本书。我记得他曾提到过，与恶性肿瘤做斗争就是更新和重建身体的意志。想象就是一切，也许什么都不是，当对身体事件做心理分析时，它把疾病转换为进一步战斗的意义和意向。

作为一名心理治疗师，我已经感觉到，使遭受痛苦的人产生持久的存在感是非常重要的。把光明带到更黑暗的大山洞里；把我的存在作为我的病人需要接受洗礼的一种手段；清楚地知道，我最有创造力的自发性变成了向病人祈祷的一种手段；这些就是我形成的习惯，构成了我自己治愈的特点。

在我做四重搭桥手术之前，我曾寻求让我的精神母亲玛丽·纳尔逊（Marie Nelson）在场。在我做手术的前夜，我对她说：“玛丽，死亡是什么样的呢？”她回答说：“一种紧紧地握住的感觉。”这就是敬畏。敬畏也是感觉缺失的康复。玛丽“陪伴着”我，与最终将要对我进行直肠癌手术的医生进行了第一次诊断沟通。这一次，在医生进入我的观察室之前，我就陷入了深沉的冥想之中：玛丽在一堆篝火旁和我见面（还记得夏令营的篝火吗？），在那里她又一次使我感受到她的精神关怀。敬畏使我发生了转变，冷静地提升了我的心境。所有的恐惧都消失了，欢迎“在我的身体里”进行手术。我再一次认识到蒂利希所谓的“新的存在”和“圣灵同在”。也就是获得启示、重新统一和协调一致。这是一种对自我的否认而又没有丧失同一性。

KS： 敬畏在你的专业（如作为教育工作者、治疗师等）中发挥过什么作用？

MS： 从某种意义上说，敬畏是一种参与式的激动。当你把敬畏解释为过程之后，敬畏就成为深蕴心理治疗的朋友。不是承诺要消除所有的痛苦，不是根除他的冲突，而是（怀着崇敬的心情）向遭受痛苦的人说明。当被流放者决意要穿越沙漠时，会发生冲突和斗争，敬畏不是让我们注意这种作用；不是通过鼓励积极的方面，而是更多地注意一个人是谁；不是通过消除罪孽，而是通过在疏远和疏离的悲剧内部寻找伙伴关系。莎士比亚发现了内心独白的意义，认为这是沉默的敬畏和终极的个人责任。请看一下摘自麦克白的这些台词：

医生：回陛下，她并没有什么病，

只是因为思虑太过，持续不断的幻想扰乱了她的神经，

使她不得安息。

麦克白：替她医好那种病吧：

你难道不能诊治一种病态的心理；

从记忆中拔去一桩根深蒂固的忧郁；

抹掉那写在脑中的烦恼；

用一剂使人忘却一切的甘美的药剂，

把那堆满在胸间，

重压在心头的积毒清除干净吗？

医生：那还是要仰仗病人

自己拯救自己。

活着根本就不是依“积极的自我关注”而定，也不是依受文化决定的“幸福”而定。使用蒂利希的一种类比，自我（self）是《创世记》的实现，就像是亚当和夏娃的堕落、善与恶、查尔斯·曼森和圣·弗朗西斯、绝望和希望的实现。敬畏是唤醒，是对命运和选择的激励，是遗传与养育过程、美女与野兽的复活。敬畏就是惊异、冒险、快乐、痛苦、精神启示、漆黑一团。请看一下我的敬畏吧：我嘲笑我过去的弱点；嘲笑我的痛苦，肯定我的死亡的方式；嘲笑我的这种感觉，即神秘越来越成为我内在的看法；嘲笑多重意义；嘲笑悲哀的眼泪，嘲笑欢乐的眼泪，嘲笑取得成就的眼泪，嘲笑受到损失的眼泪。最近我听说，在希伯来人中，恐惧和信仰是同义词。我是一个恐惧的蜘蛛网，我的信仰是坚定的。难道这是身份吗？在我的领域之中吗？作为一个心理学家吗？我越来越多地感觉到所发生的事，感觉到那些重大事件，这些事件不仅对我，而且对看起来比“我”更大的人也至关重要——那些超级个体就是安德拉斯·安吉雅尔（Andras Angyal）所谓的东西。即便当我思考我早期的羞耻和隐私时，我也会把我的职业看作是在同理心（empathy）中发展的。

现在，我有时变得就像是在罗伯特·弗罗斯特（Robert Frost）的诗歌《尖塔丛》（Steeple Bush）中的某些学童，他们只是通过凝视，就可以侵入到另一个似乎与他们“不同”的男孩的隐私之中，实际上是侵入到他的主权之中。换句话说，我变成了一个入侵的自我。难道分类本身不是科学方法的一部分吗？希波克拉底 [4] 把疾病分离出来，却没有看到在所有情况下天堂和地狱的综合征。另外，我可能比希波克拉底活得长。这些综合征变得更加神秘了，甚至更加成为秘密了；它们的治疗方法，真让人吃惊（谢谢你，雷克医生）。另一个需要注意的是：我继续重新考察我自己的过去，是否把我自己做父亲时的过去集中在一起，是否把我看到的那些专业人士的过去集中在一起。所有的时刻都是存在这个链条中的一个链接。当我细述我的职业的微妙之处时，我知道，我自己之所以能治愈，是因为我在多样性中实践了统一的转换。根据黑森明（Hsinhsinming）的观点，一篇关于禅宗佛教的最早期论文指出，当积极性停止之时，就会产生消极性，这种消极性又是一种积极的状态。所以它和人生已经完成的经历在一起。它们已经占据了优势，现在它们在更大的完善中又复活了。

田立克的概念“现在就是永恒”，在我看来，它代表了一种敬畏感，它不是傻傻地等待，而是作为一个随时准备回归的契机。回归什么呢？不是要消除奥古斯丁在《忏悔录》中所做的那种表述，“神啊，我的心得不到安息，直到安息于你”，而是更有意义地回到一个点（这个点并不是目的地），在那里敏感性和某种恍然大悟得以汇聚起来。有些人与疏离所做的斗争源于痛苦、成瘾、焦虑、愤怒、绝望，对这些人来说，有一种处在某个地方之感，它把敬畏作为一种召唤，位于经验结构的内部。《新约》讲述的就是我想要说的：“凡劳苦担重担的人，可以到我这里来，我就使你们得安息。”这种（就像大海中的水流那样）积极的，尽管经常是微弱的呼唤，以各种不同的力度、维度、文本方式蜂拥而至，但还没有因此而“被固定下来”。“正是那种不变的微弱的声音”，在时不时地（在梦中和在觉醒时）呼唤人们回归到清醒、宁静、平稳、治愈。呼唤就意味着欢迎，绝不是一种螺旋式的上升，而是一种反应，甚至是一种投降或放弃的行为、一种搭建桥梁的行为，用所有能引起满足的东西，使人产生所谓的体验。浪子回头，是在他回其父亲家中的道路上发生的。敬畏就是在行动中的赞成；敬畏就是一种承认，有一个“永恒的”“现在”。永恒使人获得的甚至比他能认识到的还要多，而人们却从未有过一个现在。敬畏就是重新呈现回归、治愈、过程、潜能。承认敬畏的治疗，通过所谓“积极移情”（positive transference），见证了这出呼唤的戏剧。

敬畏不是神，但它指的是一种被奉若神明的存在状态，或至少，参加一次五旬节（Pentecost）。我可以认为敬畏是一种不受时间限制的、被提升了的当前存在吗？当然，这样我们就进入了高峰体验。敬畏，它并不是一个顶点，在我看来，用现在的说法就是，敬畏是日常体验的安息日。

[1] epiphany：主显节，1月6日，基督教纪念耶稣显灵的日子。——译者注

[2] Galatians：小亚细亚中部的民族，加拉太。——译者注

[3] Jacob：《圣经》中以色列人的祖先。——译者注

[4] Hippocrates：460BC—370BC，古希腊时期的著名医生，在心理学上曾提出“体液说”，是现代气质学说的先驱。——译者注

第8章　在年老过程中唤醒

伴随着生命之秋而来的是人生经验的伟大成熟。但是，尤其是在西方国家中，我们却常常不能欣赏这种成熟，有人甚至认为，我们的年老过程就是一个和谁都没有关联的、缓慢变化的过程，或者充其量就是一件普普通通的事。然而，年老就像疾病一样，并不是我们的社会经常假定的那样，一个单向的磨盘。在本章的第一部分，克里斯蒂娜·罗伯逊（Christina Robertson）讲述了几位没有什么名气的人的人生体验，这些体验是他们在60多岁时“创造”的。虽然每一位创造者（或者根据一份问卷定义为有创造性的个体）都没有什么名望，也不是非常富有的人，但他们每个人却都获得过深刻的敬畏感。这种人生体验把他们从单调的生活中提升出来，比他们吃药的作用还大，也不是权宜之计，展现在他们面前的是一个异乎寻常的新远景。这个新远景破除了他们在走向衰老这个神话，也不再是那种权宜之计的“修修补补”，而这就是老年人乐以追求的，尽管这种追求带有悲剧色彩。

在本章的第二部分，一位美国新教圣公会的牧师，查尔斯·冈珀茨（Charles Gompertz）讲述了将毕生忠诚于礼拜仪式看作一种对创造性的生命奉献。对查尔斯来说，生活就是他的牧师工作，而敬畏就是其指导精神。

一些充满敬畏之心的老年人的反思

以下内容摘自克里斯蒂娜·罗伯逊（1995）的那个里程碑式的调查，“创造性与年老：对有创造性的老年个体的研究”。虽然这项研究显然与创造性有关，但作者送给我以下摘录，阐明了被试的崇敬、谦卑和惊异，简言之，就是敬畏。它们是值得注意的。罗伯逊写道：

丽贝卡是一位66岁的画家、作家、音乐家，以前曾是一位舞蹈家，她谈到，在她的第一次人物素描课上，当她第一次看到充满活力的模特时，她体验到那种“对事物的真实意义的顿悟（epiphany）”：“一个由天使组成的合唱队在歌唱，”她说，“这真是太奇妙了。在那一刻我知道了，我绝不会，绝不会厌倦人的体型——它是大自然最深刻和多变的形式。而且我一直没有厌倦过。”

巴里，一位67岁的世界旅行家，互联网的书商、兰花的种植者，以前曾是讲授世界文化的教师，大约是在他回到家乡时，他说过这样的话：“你知道，我认为我的人生的最大体验就是，和我的儿子一起回到内布拉斯加。我们回来了，山里的鹭鸟在沿着普拉特河迁徙——这些有2.1米高的鸟。你已经数千次地看见过这种东西了，我却极其激动。”

鲍勃是一位骨骼学家（收集骨骼的人），以前曾是生物学教师，在谈到他收集骨骼这种特殊艺术时，他说道：“我是在艺术学校里喜欢上骨骼的。因为骨骼都是雕刻的艺术作品，不仅头骨，而且盆骨、椎骨和肢体骨都是。我把它们看作大自然的雕刻杰作。它们是构造上的奇迹。”当学生们询问他关于上帝和宗教时，鲍勃做了如下详细阐释：

当我看到日出、看到月亮升起、看到日落时，当我看见电闪雷鸣的暴风雨时，我便获得了我的信仰；我便看见了我的灵性。在冬季，我动身到海洋去，看到海浪撞击在岩石上……我的大教堂就是红杉树的大教堂，我会（给学生们）看一张有光、有光束、在树木间照射出来的图片，那就是我的大教堂。但是我从未想到过上帝和所有这种东西。我的全部生命都奉献给了艺术和自然。所以，我看着乌云和天空以及电闪雷鸣的暴风雨，我就会说：“哇！就是它！这就是我的信仰！”

丽贝卡充分表述了她的崇敬感和谦卑感：“我觉得我的每一次呼吸都是对枯荣沉浮的生活表示感恩的呼吸。而且我会很自然地在早晨花时间来思考我的一天，思考摆在我面前的事情，不是为自己设置具体的目标，而是产生一些实际的认识，产生存在于当下的感觉（being present）。然后，当我在晚上睡觉时，回味着这一天所发生的那些美妙事情。所以，我认为，这就是存在于这个世界上的一种崇敬的方式。”

萨姆是一位73岁的成本和制造咨询专家，在讲述下述观点时表达了他的谦卑感：“我的信仰提供了一些行为准则。它更多地与人应该怎样待人有关。我相信上帝。我认为人是太微不足道了（这也是犹太教的观点），以致无法获得所有的答案。”

伊万是一位83岁的艺术家和漫画家，在说以下这段话时，他表达了一种类似的信仰：“我认为我们并不知道答案。我认为，我们被创造出来或显现出来，就是为了生活在这个星球的表面。无限和永恒是我们无法彻底了解的事情，我也不想尝试。上帝要比我们伟大得多。无论他是什么，都比我们伟大得多。我们怎么敢认为，我们的方式是正确的，而其他人的方式是不正确的呢？”

和“惊异”“崇敬”“谦卑”有密切关联的还有“奇迹”和“神秘”，这些术语都是被试提到的，与其创造性工作有关。卡洛琳是一位73岁的画家，以前曾是图书管理员和社区工作者，有人问她：“你最终画出的油画在多大程度上和你最初绘画时设想的一样？”她回答说：“我总是感到很惊奇。它就像是一个奇迹。”

在问到那种奇迹来自何处时，卡洛琳回答说：“我不知道。”我也不断地问自己：“‘这究竟来自哪里呢？’嗯，我猜想它来自内部。有些人，我曾和其他艺术家谈过此事，有些人认为它并非来自内部。他们说，你只是一个容器，那么好吧，我很喜欢我做的事情。”

当我问道，对她来说，是否与精神有任何关联，或者与宗教精神的感受有任何联系时，她说道，“当我说我是个无神论者时，我猜想，我应当说我是个不可知论者，因为我觉得，好像我不需要知道。我很高兴它出现了。或许，如果我确实知道，它就会从中溜走。有点神秘感是很美好的。”

当我问到，她是否认为自己有宗教精神时，卡洛琳说，她“认为自己是很有宗教精神的”。在谈到对某个事物的信仰大于自我时，卡洛琳强调，她的宗教精神来自内部，而不是来自她自己外部的力量。

巴里曾谈到，他怎样通过他在中国的体验，而不是通过试图控制所发生的事情，来享受神秘的感受。“哦，我享受着一切。有一天我们到海滩去。我并不是一个常到海滩游玩的人。但是那个中国人却考虑得非常周到。我们动身到海滩去。然后我们停下来，我们在等待着，我说道‘我们做什么呢’？‘哦，还有两个人要加入我们’（这是他的回答）。然后我们乘上出租车，我们又停下来。我说‘我们要到哪里去’？‘我们要到××茶室去喝茶’。这样我们在四点钟到达海滩。我根本就不知道以后会发生什么事。你知道吗？例如，下一步要做什么。但是我有点，我开始喜欢这样了。”

当问到他特别喜欢的是什么时，巴里回答说：“哦，你不知道会发生什么，所以有一种神秘感。但是，是啊，我什么都喜欢。”

伯纳德是一位92岁的诗人，以前曾是个工程师和科普作家，他有过类似的观察发现：“人类心灵的最大成就就是问号。”

当有人询问丽贝卡，她的“发现的内驱力”来自何处时，她说：“那里需要有一个真正未知的成分，或许是一个不可知的成分。我认为，对我来说，一种非常有驱动力的好奇心就是与那些各种各样的问题做斗争。我猜想我能够完全认同下述事实，即不可知性是生活的一个基本组成部分。如果我们什么都知道，那我们为什么还要活着呢？还有什么会继续推动我们呢？”

在用同一种腔调询问伊万关于“宇宙问题”和关于上帝时，他回答说：“我相信上帝。我认为我确实相信，而且我认为，和听上帝的话相比，这种信仰更重要。上帝只会说：‘嘣，这里造一个人。嘣，那里造一条鱼。’相反，一粒种子被种下，种子就会在地球的表面成长起来。”

查尔斯·冈珀茨和人生的牧师

查尔斯·冈珀茨是一位73岁的美国新教圣公会的“神职人员”。我有幸通过克里斯蒂娜·罗伯逊，即上文引用其研究的那位作者，而得以与查尔斯会面。虽然我不是在个人意义上认识查尔斯的，但我觉得与他的职业有一种共鸣。从我所能收集到的材料来看，他就是那种神职人员，我觉得，在遇到精神困境时，可以很舒服地去咨询他，或者就此而言，他是一个拉比 [1] 、牧师或“劝导者”。查尔斯毕生都在旧金山湾区的城郊和乡村地区。他喜欢外出和观赏在他周围展现出来的自然界，但更重要的是，他似乎非常依恋那个自然界，因为在这个自然界中有他的大牧场、他的牛、他的橄榄树林、他的咨询工作、他的家庭，是的，甚至还有他自己。就像是一个牧师，面对着那些因崇拜他而聚集在一起的人们（congregants）一样。也就是说，当他怀着关爱之心坚持去过这种生活时，他便表现出对生活，对所有生活的一种热情。查尔斯是践履那句格言“优雅地去生活”的一个杰出榜样，他使我深受触动。现在，当他沿着他的道路照亮我们的道路时，让我们陪伴着他吧。

KS： 敬畏这个概念对你来说意味着什么？

CG： 敬畏是很难明确说明的。在我看来，它的意思是，当我对我自己之外的某个方面有所觉察时，我对这种觉察做出的反应就是敬畏。我很痴迷于这种体验，成为比我自己更大，比我以前的体验更大的某种事物的一部分。有人把这种体验描述为一种“海洋般的”感受；也有人说，这是一种在世界上的爱的体验。无论它是什么，它都源自我们的日常体验，并进入另一个现实维度。有了这种水平的觉知，色彩就能显得更亮，听起来就更悦耳，灯光就照得更亮，不知怎么的，生活就这样被提升到一个不同的水平上并得到改善。

可以说，敬畏是一种感受，一种向逻辑和理性挑战的情绪状态。一个人感到很高兴，感到自己和什么东西产生了联系，成为一个大得多的东西的一部分。可以把这种感受描述为一种深切的尊敬，是对创造的深切尊敬，对和我们与之共享这个星球的其他创造物，如动物、矿物和蔬菜的深切尊敬。它是一种体验，与所有生命和事物保持亲密关系的体验，成为更大得多的图画的一部分的体验。

有一些装置可以启动敬畏体验。有些启动装置是宏观的，比如阿波罗描画的那个孤独地悬挂在太空中的蓝色地球，在穆尔森林（Muir Woods）中的巨型树木、在约塞米蒂 [2] 的高耸悬崖。它可以是一片广阔山谷的远景，或者在微观水平上，是一片树叶、一只昆虫或一朵花。当太阳冲出山峦，把空气中的湿气变成一块透明的金色面纱，覆盖在我们自己的小山谷中，笼罩在树木和岩石上时，这就是清晨的那抹阳光。它一下子就会使人感到非常激动和神圣。这是对体验到存在、美和把宇宙作为一个整体联系起来的那种力量所做的个人反应。它和快乐的体验非常接近。

可以通过艺术家和音乐家的工作来启动敬畏。每年春天，我们的小社区里都有艺术家的作品拍卖，他们画的是我们这个地区“起伏的群山和大牧场”。农场、牛、老式的轻型货车、成捆的牧草堆、古式的谷仓和篱笆，使我们想起了我们周围每一天的美。使我们想起，在日常生活中就有超越性存在，从而使我们从每天围绕着我们生活的家庭琐事和关怀中超脱出来。音乐，无论是室内音乐还是蓝调音乐 [3] ，也能带领我们置身事外，到达另一个地方。我们会受到阻止、感到敬畏、受到激励，被推动着进入另一个经验领域。不过，在理念的世界里还有另一套启动装置。那些推动我们，向我们挑战，提升我们，使我们超越当前的现实观念而进入另一种思维方式的理念。这些也会激发起敬畏。

生活事件可以引起一种敬畏感、一种惊异感、一种超越日常琐事的、在某种程度上发挥作用的体验。我们有7只高原母牛，它们的毛发很长，眼睛上方的毛被剪成刘海，在过去的两个月里，它们生了7只小牛。看到小牛诞生的奇迹，得到安全的照料，生出一个新的生命，这真是一件奇妙的事情。例如，当母牛第一次显示母性的本能时，她舔净小牛的全身，给新生的小牛喂奶，尽可能地让它用脚站起来。小牛迈出的第一步，跌跌撞撞而又不稳定，当它学会更加自然地走路时，脚步就变得比较稳定了。然后，在一两天之后，小牛开始在牧场上追随着它的母亲跑着、跳着和嬉戏着，与其他的小牛一起玩耍。看到生活中这种十足快乐的场面，使我充满了敬畏。

敬畏是对活着、觉察到我的周围环境、体验到那些超出我控制和理解的事物的一种自然的反应。出生、夜晚的天空、日出和日落、暴雨和狂风、湿和干、嫩枝和青草的生长，这些都是日常事件，每个事件都可能成为惊异和惊奇的源泉。

KS： 你的敬畏感的基础是什么？

CG： 我们每个人都有自己对世界的看法。一下子全都要我们的感官来加工的信息简直太多了。我们创造了一个过滤器，以帮助我们在心理上领会我们周围发生的一切。它仿造我们对周围事物的思想、信念、解释和觉知，以及它们影响我们的方式。我们对世界的看法就是我们的现实；对我们来说，它就是真实的东西。这常常意味着，其他替代的观点会受到拒绝，挑战会被忽略，改变会非常困难。我对世界的看法包括可能采用的那些替代的观点，我觉得，可能并不是只有一套可以替代的看法。我力图保持一种积极的倾向、一种惊异感和成长感。我喜欢观看儿童和小动物发现他们的世界。学会走路扩展了他们的世界，跑和跳的挑战开辟了新的远景和与他人的交互作用。正是生命的迅速发展，新的生活和不受过去经验限制的生活，才是真正令人惊异的。

有敬畏感就是，承认我们终有一死。那个中世纪的警告，“生活在死亡的当下”（Vivo in momento mortis）在今天仍然有效。生活就是现在，是有价值的。老年带来了身体上的挑战和挫折。我们不再像年轻时那样敏捷和强壮，也不再能够承受体力工作。我们能够通过锻炼、提重物和花时间走路而确信我们还有年轻人的力量。这样做并不是想要重新获得我们20岁时的自我，而是要减少岁月的破坏。我们生活的质量依赖于我们为日常饮食、（心理的和身体的）练习以及精神发展所负的责任有多大。生活是一种肯定，是一件需要玩味和享受的礼物。

记住，我们总是有选择的。有时候我觉得，我会陷入他人的决定之中。当时我记得，我能够说“不！”我能够选择什么都不做，或者做一些别的事。我能够选择说话或者沉默不语。我能够加入进来或者走我自己的路。“应该”和“应当”是要避免使用的语词。我们做我们能够做的，我们做我们必须做的，不是做我们应该或应当做的。

新的创造会源源不断地展现出来。这个过程中会有一些或长或短的重复。当我们与被创造的秩序和谐一致时，我们便发现，我们的位置在其中得到了肯定。在一个朝向东方的屋顶平台（east-facing deck）上，我标记出两个至点（夏至和冬至）和两个分点（春分和秋分），还有一个可以站在那里观看这些事件的地方。在合适的日期，观看太阳在这些至点的标记上方升起，标记太阳每年在天穹往返的轨迹，这是非常令人快慰的。分点标记的是太阳行走到半路上的点，表明事情必然如此。由此而导致的这些季节和变化使我充满了惊异和期待感。即使是在加利福尼亚北部，我们也有季节更替：温暖和寒冷、湿和干、成长和死亡。每年循环中的这些点使我充满了敬畏：暴雨、狂风和温暖的阳光照耀的力量；春天里新鲜小草的生长，秋天小草的死亡，都使人惊异不已；受风驱动而至的雨、微风和闪电也同样使人惊异。敬畏和惊异提醒我，每天都是一次新的冒险，每天我们都会遇到新的人、事件和挑战。我们是这种创造的积极参与者，当我活到我们最终要到达的那个年纪时，我们就能够感到快乐和体验到敬畏。

KS： 敬畏在你的生活中发挥过什么样的康复或治愈作用呢？

CG： 在每天的生活中都有胜利、失败、受伤和治愈。应对的策略就变成了，怎样去识别和拥有它们中的每一个，怎样把它们看作全部生活过程的一部分。我们的胜利可能会像我们的失败一样沉闷，我们可能会因此而盲目，看不见习得的教训。康复和治愈就是这样的过程，它使我们重新停下来，重新获得平衡，这是在秩序和混乱、光明和黑暗、有病和健康之间的平衡。我们对世界的看法与我们怎样接受治愈和健康、康复与完满的生活有很大关系。我们的敬畏感就是一种抗衡的力量，用来抗衡我们对世界和周围事物的不敏感。我们可能就是这样被压缩在我们对世界的看法中，压缩在我们的行为和我们的做事方式中，以致我们不去注意其他一切事和所有的人。有时我对此感到很愧疚。

在经历了一段非常艰难的婚姻和离婚之后，我为我自己做了一个茧（cocoon），在这个茧里，我把自己与我生活中的所有人和事都隔离开。我深深地陷入抑郁症之中，以致我无法醒来。有一天，我开始四下观看，我发现熟悉的朋友们来到我身边，看望我，把我容纳在他们的生活中。我开始形成和培育新的关系。我记得和我的孩子们一起去远足，通过他们的眼睛来看这个世界，在海滩上跑，用沙子制作蜡烛，在水中玩耍。慢慢地，我开始抖落我身上的茧，开始与过去决裂。我体验到对自然界和美的敬畏以及惊异，体验到对深刻人际关系的敬畏和惊异。

我发现，属灵的真理和与神联合的道路都在于服侍他人。我还发现，从某种水平上说，所有的治愈都是精神上的。当我们醒过来去提供服侍、为他人服务时，我们就改变了，我们变得不那么支离破碎了，我们向整体性靠近。随着这个过程的展开，它激发起一种敬畏感，这种敬畏感同时存在于我们的外部和内部。在依靠我们自己治愈和康复方面，我们所能做得很少。敬畏用兴趣、关心和对他人的爱使我们明白过来，把我们唤醒，鼓励我们重新投入到生活之中。许多年以前，我把泰戈尔（Tagore）的一段话贴在我办公室的墙上。到今天它还贴在那里，“我睡了，梦见生活是快乐的；我醒来，看到生活就是服侍；我行动起来而且发现，服侍是快乐的。”

随着我步入老年，我开始发现与这个过程有关的所有问题。我患过癌症而且幸存下来；我的关节和肌肉疼痛；我很容易变得疲倦；我不能像我曾经做到的那样，一整天都做艰苦的体力工作，我越来越忧虑财务状况。不过，我发现，我也能做一些事情来完全改变这个过程。我可以关注我的日常饮食、多锻炼、在社区做志愿者以服务他人、结交年轻的朋友们。所有这些活动都有助于治愈；所有这些都能使我重新认识到我是谁；所有这些都是引起敬畏和惊异的源泉。做12次俯卧撑，少吃东西和多享受快乐，帮助进行社区的设计和分享朋友的快乐是持久的、令人兴奋的，哦，对了，是可以激发起敬畏的。

在治愈和康复过程中有敬畏。与其说我们发现了它，倒不如说它发现了我们。我们并没有寻找它，就发现了它。我们和伴侣的爱情关系，是一种亲密的关系，在那里我们以爱和温情的方式进行接触和被接触。在这些时刻，我们都得到治愈。我们必须学会，能够很容易地把手伸出去，又反过来让别人触摸到。我们使自己向另一个人敞开心扉，我们发现，在这个过程中我们成为一个整体。这是一个奇迹，这就是敬畏、治愈和康复的本质。

KS： 在你作为神职人员和咨询专家这个角色中，敬畏发挥了什么作用呢？

CG： 我是一个神职人员。这意味着我是一个在美国新教圣公会教堂里全职委任的神职人员，但我却要在世俗世界中谋生。在教堂背景中，我尽着牧师职责，而在商业世界背景中，我却实践着我的世俗牧师职责。作为神职人员，我主持弥撒、布道、授课、对有需要的堂区居民进行咨询。作为咨询专家，我教授管理课、帮助安排各种会见、计划会议和辅导行政人员。实际上，这两种角色有很多相似之处，比一个人所能设想到的更多。

在履行神职人员角色时，我发现，在体验到神圣时会产生敬畏。在主持圣餐或带领一次祷告活动中，当我失去我自己时，我就会发现，我和那些在场的人联合在一起，这是一种只有在这个场合和这个时间才存在的那种非常独特的关系。这个房间里非常寂静，这是一种充满了暂停的寂静，一种加强反应的寂静。弥漫和充斥着这个空间的正是这种神圣的能量，它把我们全都包裹在它的温暖和舒适之中。控制住这个群体的正是一种全神贯注。这就是敬畏的体验。

在社会中有一种力量。它可以使人坚定信念和治愈，这是一种与他人的交会，使我们觉察到我们并不孤独，我们是整体的一部分。我们在治愈、肯定和使我们每个人充满能量的爱中结合在一起。一起在教堂里唱歌和阅读，可以促使我们同呼吸共命运，这可以改变我们的心理，使我们产生一种新的觉知，使我们知道我们是谁。我喜欢促进这一过程，分享这种共同体的力量，因为这个共同体包含着神圣。

在咨询过程中，能够见到全世界各行各业的人是很美妙的，人们分享着同样的管理、生产效率、动机和交往问题。当人们学习新的技能时，他们在信心和能力方面便得到了成长。他们能够在其职业生涯中接受新的挑战和抓住新的机会。做这份工作有30多年了，现在我有些学生已经创办了他们的组织，身居高位。他们会使我想起我们在一起共享的东西。认识到一个人影响和帮助另一个人在其生活中成长和成熟起来，这是非常令人满意的，是能够激发敬畏的。

辅导行政人员是非常有价值的，因为他们将其挑战和机会带到每一次面询中。我们从几种不同的视角进行考察，通过仔细地思考我们对世界的看法，看一看我们怎样才能限制和扩展我们对要发生事情的理解。当接受辅导的人能够对那些混淆的事情产生不同的看法和理解时，当他能够做出决定，而这个决定和阐明某种困境的行动过程有关时，这很容易激发起敬畏。这就是治愈，这就是某个新事物的开端。看到我们无法看到的东西，听见我们听不见的东西，感受到我们无法感受的东西——这是很有力量的。这就是成长。

在我看来，我不会把我的角色分离开来。除了是牧师和咨询专家之外，我还是个农场主，养牛和种植橄榄树。这些也都是养育活动。照管成年的母牛和它们的公牛，关怀小牛，栽培和修剪橄榄树，收获橄榄和榨橄榄油——所有这一切都和成为创造的一部分相一致，和成为它的一个好管理员相一致。当牧师关心堂区、咨询师关心合作、农夫关心树木、牧场主关心牲畜时，在我看来这些全都是一个整体，我并没有做出区分。我们用爱心而不是害怕来对待我们的牛，我们不对它们大声吆喝、发出很大的噪声，也不使用鞭子和电牛的刺针。我们用话语和温柔的动作把它们赶进和赶出畜栏和斜槽。同样，我教那些合作的领导者不要大声呵斥和虐待他们的下属，不要命令和告诫，而是要倾听和询问，就可以把事情做好。有一种对这种生活的平静和敬畏，接近这片土地，接近在堂区和合作世界中的人们。它包含在远不止一件工作中，包含在家庭、农场、堂区、志愿者活动和商业工作中。它们全都是一个整体，不是分离的，没有区别，而是一个我每天都赞颂的统一体。

KS： 你认为敬畏在更大的社会范围内发挥了什么样的作用？

CG： 我们被我们的文化弄得麻木了。大声的、不协调的音乐，持续不断的娱乐，大容量MP3播放器（iPods），视频点播……这个单子还可以列举很长很长。很可能听不到一声鸟鸣、昆虫的嗡嗡声或者一个玩耍孩子的声音，所有这一切都归咎于不断存在的噪声。噪声把我们分离开来，使我们受到限制，把我们囚禁起来，使我们无法与这个星球上的生物保持自然和谐。我们的反应就是，对所有的事和人采取某种防御的态度，采取玩世不恭的态度或表示怀疑的不信任。这是信念的悲观主义，是一种自我的隔离，使我们不能体验到敬畏和惊异。

有一种方式可以克服这种现象，或许是最近发生的政治事件教我们认识到这种方式。互联网可以把我们包含在一起，也可以把我们隔离开来。它可以提供信息，进行说服和鼓励，也可以进行宣传、恫吓或把我们压倒。我们可以学会共同围绕在积极的观念、希望和新的开端周围。柏拉图、奥古斯丁、伽利略、马丁·路德和马丁·路德·金给我们带来了一些观念，这些观念曾改变了他们的世界，也有助于发展我们的世界。这些观念的力量能够激发敬畏，今天我们对此非常渴望。我们必须用敬畏的体验来消除犬儒主义和缺乏忍耐，这些已经把我们的世界封闭得太久了。

当我们在社会中重新发现敬畏时，我们能够重访那些已经感动了人们很久的地方：约塞米蒂、穆尔森林、大提顿国家公园（Grand Teton）、黄石河。还有那些最近开发的地方，也使我们深受触动：葛底斯堡 [4] 、阿灵顿（Arlington）、泰姬陵、埃菲尔铁塔和自由女神雕像。在一座大教堂里，在一个上面有高耸塔顶，下面是铺筑过的路面上，我们会产生一种渺小感。这就是那种具有相对大小的敬畏感，它是被这个建筑物的庞大和它在我们社会中的庄严角色缩小了。我们需要访问这些地方，以重新激起敬畏感和惊异感，使之在我们的生活中再次得到利用。

我们已经体验到世界经济的破坏。我们已经看到，财富曾一夜之间损失殆尽，大生意曾锐减和消失。贪婪、差劲的管理、欺骗和导致这一切发生的，只不过是十足的傲慢，这些本身就以其自己的方式而足以令人吃惊和引起敬畏了。激发起敬畏不只是一件好事；它也可能是一件坏事。我对巨额资金管理者心存敬畏，他们主管着那些现在陷入重重麻烦之中或濒临倒闭的大公司。通用汽车、城市银行、美国银行……这份单子还可以列出很多很多。在不久以前，这些公司的名字还代表国家的稳定、安全和保证。不是今天才这样的。我是用一种敬畏感和预感来看待我们的经济的，我也想猜测下一步它将走向何方。后果似乎很严重，而且完全超出了我的理解，以致我完全被它弄迷糊了，感到非常混乱。导致这一切发生的就是人性的弱点，敬畏就处在其中，这种敬畏会使心灵受到震撼。

或许，我们正在进入一个新的时代；或许，我们能够接受这种可能出现的政治学；或许，我们能够超越我们人类贪婪、自我提升和自私的倾向，去为共同的善而努力；或许，我会满怀敬畏地努力为恢复世界经济而奋斗，挽救环境，给那些穷困的人民带来和平和富足。我确实看到了微弱的希望之光，我对诺贝尔和平奖获得者穆罕默德·尤努斯（Muhammad Yunus）博士深感敬畏，他提出一种观点，把小额贷款（microlending）作为与贫困做斗争的一种方式。他在孟加拉国和世界其他地方所做的工作使我看到了希望。我对他追根溯源地解决贫困问题的力量、坚持、顽强和智慧深感敬畏。这是一个梦，在这里我们能够重新点燃我们的希望，最终感受到一种敬畏感。

KS： 敬畏与我们社会中的宗教、心理治疗和其他形式的康复和治愈相比有何不同呢？

CG： 由于心理治疗不是我的专业领域，我将坚持阐述我对宗教的看法。对许多人来说，宗教包含着很多事情，但从根本上说，它是一幅现实的心理地图，一幅可能在某些方面与他人共享的非个人化的地图。仔细考察就会发现，在这类心理地图中，有很多是非常个人化的，常常与“正统信仰”、有组织的教派的教义、礼拜或宗教组织并非密切对应。换句话说，所有罗马天主教徒所相信的并不都是同样的东西，大多数美国新教圣公会的信徒、佛教徒、穆斯林，也并非相信同样的东西。你的信仰就是你说它是什么，而且能够说服他人去遵循的那个东西。

宗教采取多种形式。可以把这些形式归类成：世界肯定对世界否定、理智对心醉神迷、培养对拯救倾向等。敬畏是对一个人整体反应的思考，这种反应针对的是自己的心理地图。在某些传统中，“接受耶稣”是一个激发敬畏的事件，就像与上帝“成为一体”或涅槃一样，就像到达天国一样。每一种传统描述的都是人类的体验与神灵结合在一起的那个超越的时刻。对此做出的反应就是敬畏。

宗教常常把关注的焦点集中在形成一种敬畏的能力上。学会看、听、触、品尝和感受日常生活体验中的无限。西方宗教的目标是与上帝、创造的根源、生活、爱和存在相联系，而不是与之相疏离。在某些东方宗教中，其目标与日常生活相分离，达到空无状态。无论是什么在发挥作用，敬畏都是一个很好的联系点，因为所有的事物都有敬畏，不过具体的表现形式各不相同。在某些宗教共同体中，在与上帝或神性发生关联时，人们会发出欢乐的呼喊和感叹，这样做是很适宜的，但在另一些宗教共同体中，人们却怀着敬畏感保持深切的沉默，敬畏是在信仰者的内心平静地表现出来的。

在我看来，当我寻找上帝的体验时，我发现与他人在一起是很重要的。在美国新教圣公会教堂里实行的基督教崇拜，非常强调吃圣餐和诵读英国国教祈祷书，我发现这是非常感动人的。在一个大教堂或一个小教堂里，在每个地方都使用相同的话语，使这一时刻成为超然的时刻。在一个小教堂里歌颂服务，或者在家里朗读，每一种宗教活动都具有其幽雅和超自然的性质。当我独自在田野里或者照料我的橄榄树时，涌上我的心头，使我描述和把握这一时刻的，常常就是服务或经文中的话语，使我充满了敬畏，帮助我更深刻地体验到我的世界和我在其中的地位。

我有一个邻居，她在路上竖了一个标牌，上面写着：“旅程就是目的地。”这是对宗教生活的一种很好的描述。它是一个过程，它既不连贯一致也不寻常。它是一个发现的旅程，其中被发现的东西就是你自己，就是你与一切事物及一切人的关系。工作和为他人提供服务是这个发现过程的关键成分。当我们工作时，我们了解到我们的局限性和能力；当我们为他人服务时，我们学会超越这些局限性和能力，创造出一些新的而且常常令人惊异的事物。与他人一起工作会扩展我们的能力，增加我们的贡献。在一起我们能制造出我们谁也不能单独制作出来的东西。2006年春天，我和一群十几岁的男孩子在我们的小河上建造了一座桥。我们辛苦地劳作了一整天，花费了很大的力气搬动石块、制作砾石、打造基础和建造桥梁。许多任务是突然之间完成的。当最后一颗钉子被敲进去，最后一块石头被放置到位时，一个男孩子高高地站在桥上，用平静的声音说道，“这可真让人敬畏啊！”确实如此。大家都跑到那里去看。这是令人敬畏的，因为这是一个教会群体，我们用祈祷来赞美这座桥，赞美在其中所做的全部工作。那是一个超然的时刻，就像在世界的任何地方、在任何教堂里的任何时刻那样神圣。

[1] rabbi：犹太教中负责执行教规、律法并主持宗教仪式的人。——译者注

[2] Yosemite：美国加利福尼亚州中部的一个国家公园。——译者注

[3] blues：又称布鲁斯音乐，一种缓慢而忧伤的黑人音乐。——译者注

[4] Gettysburg：美国宾夕法尼亚州的一个城市，美国南北战争的战场，林肯总统1863年在此发表著名演说。——译者注

第9章　通过幽默而唤醒

我们不能只讲述“以敬畏为基础的唤醒”而忘记幽默。人们经常说，“宇宙玩笑”，它表现的不只是我们现状的荒谬，而是对我们现状的惊奇。如果宏观地去看，惊奇就是荒谬的反面，就像好奇是麻木的反面一样。我们可能会在绝望中变得失去活力，也可能会把这一时刻神圣化；姑息迁就要么使我们变得麻木不仁，要么使我们充满了惊奇。简言之，选择是我们自己做出的：我们对无意义的事物是做出以敬畏为基础的反应呢？还是做出以绝望为基础的反应呢？在以下短文中，喜剧作家杰夫·施奈德（Jeff Schneider）想要激励人们，而且确实引起人们做出了以敬畏为基础的反应。这将是本书最精彩的片段，它用吹喇叭似的声音喊出了这样的话：利基·杰克逊（Reggie Jackson）在1971年大联盟全明星大赛中投出了“需要用卷尺才能测量出来的投篮距离” [1] ，费尔·伍兹（Phil Woods）的《脸贴脸》（Cheek to Cheek）这首爵士乐创下了纪录，不过，这就是（在其他将昭然若揭的理由中）我把它包括在内的原因。杰夫以其无与伦比的风格把我们从安乐椅上震下来，使我们认识到，生活中有大量自发的财富。他挑战说，我们打算去体验这些财富吗？或者我们打算退缩到拼图玩具的那种既伤元气又平庸的生活之中吗？或者更糟糕的是，我们打算退缩到其野蛮暴行之中吗？

读者请注意：这一章不是为怯懦的人书写的。虽然它可能会得罪一些人，但它也将使另一些人感动和高兴，虽然它可能会使人感到刺痛，但也将打动人。正如杰夫在开场白中所说，他并不是一个做学术的人，但却把一种“流水线工人的观点”作为主题提出来。我认为，尤其是在学术界，我们经常忽略这种流水线工人的观点，其结果，便失去了我们更广泛的信息。那是一种什么样的信息呢？即使是对“面色苍白的”白人朋友们而言 [2] ，敬畏也是自由的、自然的和普遍可获得的。

[1] tape-measure job：是指在不可思议的远距离投篮成功。——译者注

[2] 这是一种土话的表达方式，意思是指美国中西部地区那些通常超重的中年美国男人。——译者注

杰夫·施奈德和敬畏的喜剧感：我为什么活着

有些人把我描画成为一个极其可怕的愤世嫉俗者，一个脾气很坏、玩世不恭、吹毛求疵的抱怨者，一个不接受最高秩序的人，他们想要穿透我存在的自然外表，看出我是一个什么样的人，对这些人，我所能说的就是，“滚你的！”如果你有一张票，可以使你免费在色情岛待上一周，你都不知道应该怎么去住……你这个可怜的吸毒成瘾者！如果我再看见你炫耀你那可怜的毒品，我就会像泼妇一样，就像在1月份打一只苍蝇那样地打你。假如你再这样继续下去，我就噼里啪啦地鞭打你；你就准备去死吧……大量地喝咖啡吧！咖啡是为死人准备的！

我只能作为一个外行人来讲这个故事。我并非像那么多专业思想家那样，陷入学术教条之中，而是把流水线工人的观点作为一个问题提出来，我们完全可以把一次顽强的橄榄球的擒抱摔倒，比作艰难地生活在一个系统中，在这个系统中，真正的激情会被各种礼仪死板地征服和打碎。我们生活在一个机构重建的时代，在这个时代，文化宁愿使用藤条打人（go to the cane），也不愿意让激情不受阻碍地表现出来。自由思想已经被气死了。教条就是这个王国的钱币，创造性已经在钟塔上被判了刑。作为某一文化中的公民，没有什么比用“拍拍脑袋”就批准（“pat on the head”approval）的艰难投降更有价值的了。我之所以这样称谓它，是因为大多数公民会用什叶派的狂热，来捍卫他们作为该文化中的演员角色。作为资本主义制度中的公民和演员，我们并没有被赋予选择权，而是要在我们的角色所扮演的那个结构中“享受”我们的生活和欢宴。取消我们扮演的这些角色，就是承认，我们的生活可能是一种欺骗，在过了这么“长时期和富有成果的”生活之后，谁还能相信这样的事呢？

对大多数人来说，现代生活类似于生活在一个蚂蚁农场里。在高峰时段，当蚂蚁排成队向石头堆走去的路上，你就可以观看到这种情景。随便哪一天到城里走上一圈，和那些想要到我们的家庭洗衣房来、想要修理我们汽车的人进行交谈。请他们对日常生活中的一些紧急事件发表意见，他们总是会用一连串愚蠢的极其简短的空话，对你的提问做出回答。“打算怎么办呢？”“打算……”哪里有威士忌酒？哪里能使人兴奋呢？对我们大多数人来说，生活已经被还原成为稍微有点热气的燕麦粥。在我们身上，难道生活高居于我们世俗的管理工作之上吗？高居于我们对那个老鼠咬过的、肮脏的毛毯产生的狂热依恋之上吗？不，我不想到苹果蜂 [1] 去吃饭，我也不想在游行时遇到你。

我为什么那么难以从现代生活的这种表面看来最简单的快乐中得到解救呢？例如，“美国偶像”和布兰吉丽娜（“Brangelina”——两个娱乐明星布拉德·皮特和安吉丽娜·朱莉，这两个名字合并在一起的混合拼写）。为什么我不能理解下面这种行为的精妙之处呢？在零度以下，那些人几乎全裸地站着，身上涂满了令人赞美的油彩，为一个当地的运动队喝彩。

1977年，当我第一次看《星球大战》这部电影时，却怎么也无法理解，电影中这些吵闹声究竟是怎么回事，我知道我遇到大麻烦了。在我看来，这些人蜂拥而至，竟然推崇这种制作草率的小型科幻影片，其崇拜程度无以复加。我不相信它，也无法理解它。就在这时，当我走出电影院时，我才知道了我的命运是什么，我要在今后的30年里扮演以下角色：对美国文化所宣扬的任何事情都不感兴趣，不参与任何表面的社会活动，不关心节日或公共庆祝活动的内涵，不参加那些组织得不好的活动，不承担令人作呕的公民职责；但又使自己满足于在黑暗中行走，又对这种荒唐的做法有一种莫名其妙的激动。

这种令人作呕的起源是什么呢？是什么使这只发怒的狗在看到有人想要表达爱抚的搂抱时，哪怕只做出一点亲热的表示，也会使它害怕地往后退呢？难道我们人的自我价值感，已经完全被这种空虚的消费者文化欺骗了吗？

如果你曾看到过这种情况，一个软弱无力、面色苍白的白人，他还没到老糊涂的年龄，却动手就打人 [2] ，殴打那些在市内购物中心买东西的人，他的袜子里塞满了马粪，到处闲荡，而他那疲惫、蜡黄的手脚上沾满了乳酸，如果你在烤面包连锁店（Cinnabon）见到这种人，他会把这个过程在你身上再重复一遍。

为什么无意义的事情会变得那么有意义呢？网聊已经代替了演讲，陷于困境已经超过了做爱，商业活动变成了新的现代艺术。我们原本指望着我们时代的领导者提供指导，但却发现他们放了个屁就走了。把我们自己的命运交给那些只知道守护灯塔的人，这对我们来说固然没有问题，但我们的希望却不一定能得到好的回报。虽然我们声称想要知道生活的意义，但却总是把时间花在否定生活的意义上，把时间消磨在杰斯罗·图尔（Jethro Tull）乐队的爱恩·安德森（Ian Anderson）在其杰作中提到的那种事情上，这个乐队的杰作是“脸皮厚的像砖一样”（Thick as a Brick），我们就像动物一样，整天就知道玩游戏（animal games）。

所以，如果我在现代生活中获得的就是这么一点快乐，那我为什么还要活着呢？是什么力量推动着我系上鞋带、走出大门，使我清楚地知道，一个妓女正等在最近的广告牌后面，使我像一棵年幼的枫树 [3] 那样元气大伤呢？一个痛恨市场销售活动的人，怎样才能不被市场活动中的毒气熏倒呢？好吧，如果你曾经经历过这样的生活，那么你当然知道，存在的变化莫测是所有人都喜欢的一种调味品，一种非常有刺激性、有强烈气味的辛辣调味品，以致若把它从生活的浓味炖鱼中去除，就只会导致体验的丧失，产生电视节目《价格猜猜猜》里（The Price is Right）的感觉。

不妨让我问你一个问题。你是否听过一段如此令人惊奇的音乐，以致你感动得流下了眼泪呢？这种体验是如此强烈，以致用语言都几乎无法描述你对它的反应。例如，看到一个伟大的球员飞身高高地跃起在球门之上，在最后的一秒钟轻轻地拍打一下他的手套，便使对手的梦想破灭。他是怎样做到这一点的呢？没有别的办法，不过……

或许你是第一次看到梵高画的《向日葵》，从他画出的每一笔中散发出来的悲剧人性，变成了你的自画像（causa sui）。或者，你第一次看到一个恋人赤裸的身体，使你猛然进入一种新的境界。我不喜欢成为一个让人扫兴的人，但世界上就是有那样的人。这就是生活的意义，不多也不少。我们大家都会遇到这样的人。每当我们生病时，我们都要为之找到一种治疗方法，我们发现的每一个星球，我们创作的每一首交响曲，表达的都是我们难以言表的心声，我们日复一日、艰苦劳作的命运。那里展现出的就是这种无情生活的美。我们相信我们能够做到，通过这个唯一的事实，我们达到了顶峰。伟大就源自错觉。

在每个人的生活中，都有一些永久铭刻在他们记忆中的体验。这些体验就是最接近于他们想在生活中发现真实意义的东西。这些东西或许是一些幻觉，但是，正是因为我们的人性，我们才使生活具有了重要意义。这就是我们竭力所能做到的；这就是人类的悲剧和胜利。我说的是，把它全都忘掉吧 [4] ，去享受生活吧。

无论好坏，以下是我列出的一些值得永久记住的事情，也是使我最接近敬畏的东西。

[1] Applebee：这是一个全球知名的连锁西式餐厅吧。——译者注

[2] cold-cocking：这是一种土话的表达方式，意思是白人对有色人种的种族歧视。——译者注

[3] young maple：这是一种隐喻的说法，意思是一个涉世不深的年轻人很容易成为被妓女捕获的猎物。——译者注

[4] fuggeddaboutit：这是一句幽默的土话，英文的原意是forget-about-it。——译者注

一览表

1.费尔·伍兹（Phil Woods）的《脸贴脸》（Cheek to Cheek）。他是一位伟大的艺术名家，住在演艺船上，弹奏着博普爵士乐 [1] ，烹饪出各种艺术大餐。其伟大的奥妙，只有在爵士乐的历史中才能被发现。

2.耶斯（Yes）的专辑《接近边缘》（Close to the Edge）的最后一个姿势；它是我人生历程中一个重大时刻。重大而又富丽堂皇（fulla shit），但却使我发现，人身上充满了丰富的潜能 [2] 。

3.艾达·戴尔’奥索（Edda Dell’rso）在安尼奥·莫瑞康尼（Ennio Morricone）剧院里演唱的那高亢而又无法用话语表达的声乐，这是为电影《西部往事》（Once Upon a Time in the West）创作的主题曲，它无可争辩地仍然是唯一最伟大的主题曲。其旋律是艺术所能达到的那种令人难以忘怀的高度，但这个高度在这个主题曲中得到了实现。

4.《你使我觉得如此年轻》，弗兰克（西纳特拉）在专辑《生活在沙洲里》的一首歌曲。由伟大的康特·贝西（Count Basie）作曲；一首从未有人唱过的美妙、轻快活泼的爱情歌曲。

5.在电影《天生好手》（The Natural）的结尾，洛伊·霍布（Roy Hobb）掀起了一阵强劲的风潮。他是一位自作多情的对奢华生活充满感伤曲调的巨星 [3] 。趁现在还不晚，赶快和你的孩子一起去看吧，他是百老汇的舞蹈家。十足的美国味，始终给人一种伟大而又负罪的快乐。

6.小奥利克（Olek）——在《辛德勒的名单》中站在齐脖子深的人类瓦砾之中，一道光束通过木门照射到他那张恐惧的脸上。因为我通常并不是斯皮尔伯格先生的影迷，但是由于他把大屠杀呈现在民众面前，所以我对他表示支持。当纳粹在制造犹太无人区的时候，这个小男孩试图找到一个藏身的地方，这个画面是电影制作史上最伟大的片段之一，表现得非常美。贾努斯·卡明斯基（Janusz Kaminski）那使人难以忘怀的电影摄影技巧在这里达到了极致。

7.身穿32号球衣的吉姆·布朗（美国橄榄球巨星）。奔跑时有如保罗·班杨（Paul Bunyan） [4] 般的后背（running backs）。他是如此巨大，在他那个时代如此具有革命性，以致他投下的身影现在仍然是最大的。这是所有无人堪与之相比的唯一后背，是曾经有过的最伟大的后背。

8.身穿23号球衣的迈克尔·乔丹，一个完全凭借能力、意志和坚韧的毅力来打球的唯一最伟大的运动员。对他的制空权，你还能说什么呢。当他走进比赛大厅时，就把其他人都掩盖在自己的翅膀之下——要是没了他，那可真让人扫兴。

9.19秒32——迈克尔·约翰逊在亚特兰大奥运会上创下的200米世界纪录。我去现场观看并且目睹了这场体育运动完美的极点。弗兰基·弗里德里克斯，这位其实还不算太笨拙的纳米比亚短跑运动员，摇摇晃晃地在前面领跑，直到迈克尔·约翰逊冲过弯道，把弗兰基完全击败（blew Frankie’s doors off），诞生了一个可能在今后要保持40年的纪录。至今我仍然对这位健壮运动员的力量感到震颤不已。

10.43秒18——同样是迈克尔·约翰逊创下的400米世界纪录。他没有像200米那样能完全控制好，但没有一个短跑运动员曾同时拥有这两段距离的世界纪录。我也许说得有点太过了，但这可能是在跑道和田径史上最伟大的两项成就。

11.1971年，雷吉·杰克逊（美国篮球名星）在泰戈尔露天体育场的全明星比赛中创下的需要用卷尺来测量的投篮距离。我记得当时是和我父亲一起观看的。当雷吉连续地投篮命中，右边场地上的灯塔一再闪现出得分记录时，我父亲和我只是相互看了一眼，我们的嘴却都大张着。

12.欧内斯特·贝克尔的《拒斥死亡》（Denial of Death）。这本书是我的表兄弟（本书的作者）给我的。他曾警告我，如果我读这本书，我“就是在玩炸药”。毋庸讳言，这本书毁坏了我的生活，我一直处在这种心情之中，仿佛它亵渎了我心目中的英雄形象，我要控告他欠了很多钱（suing the pants off him），这是20世纪的一本伟大的书。一本凝视心灵内部和人类完全被人类毁灭的入门书。非常好的一本书，简明但又充满挑战性的希望。

13.帕蒂·拉贝尔（Patty LaBelle）演唱的《我居住的房子》。大约14年前，我在电视上看弗兰克·西纳特拉的80岁生日特别节目。形形色色的一流、二流和三流明星们来参加弗兰克和他的妻子芭芭拉的聚会，庆祝这位主席的具有历史意义的活动。斯普林斯廷（Springsteen）、迪伦（Dylan）、胡迪和布罗菲什（Hootie sans Blowfish）用著名的弗兰克曲调进行了很差劲的表演，想拍弗兰克的马屁。直到帕蒂·拉贝尔出现，表演了这个题为《我居住的房子》的过度伤感的小调，一首爱国主义和小镇社区的赞歌，那种艺术表现力使那些人目瞪口呆、哑口无言。弗兰克曾因为他在1945年制作一部小电影而获得了一个学术奖，在这个电影中他唱了这首歌的一个非常简单的版本。帕蒂·拉贝尔出现在舞台上，开始在已经就座的观众中引起一阵骚动，她的声音如此强有力，以致用语言来描述它简直就是糟蹋艺术。她使这些普通人产生了如此强烈的震动和爱，以致几乎变得没法听了。她作为一个表演者对材料的控制和把握，使那些在她之前其他平庸的职业歌手相形见绌。我把它录下来一遍又一遍地放，却仍然感到非常惊讶。

14.在1968年墨西哥城奥林匹克运动会上，鲍勃·比蒙（Bob Beaman）跳出了8.90米。他打破纪录几乎超过55厘米。当比蒙看到他跳远的距离时，他瘫倒在地，用手抱着头，完全被他刚才的作为压倒了。

15.约塞米蒂国家公园，埃尔·凯皮顿 [5] 、半穹崖（Half Dome），冰川点，这些都是大自然的杰作，能给人带来伟大的慰藉。

16.《像砖一样厚》，这本书是杰斯罗·图尔的杰作。当我19岁时，我还太小，还无法理解它，但是33年后，由于我对它有了完整的理解，才使我与它产生了共鸣。我才理解到，一个人若玷污了他所接触的事物，就会进行自欺欺人的豁免。

17.伍迪·艾伦（Woody Allen）的《夜总会的岁月》（The Nightclub Years），这是对夜总会表演的全盛期所做的一次伟大探视。40年以后，这张专辑依然是杰作，现代、犀利，而且仍充满生机活力。

18.瓦列里·布鲁梅尔（Valerie Brumel）——苏联人。跳高界的迈克尔·乔丹。1962年，他用西方的撑杆跳过了2.28米的高度，43年后这一纪录只不过稍稍提高至2.4米。

19.《我最喜欢的事》——约翰·柯尔（John Coltrane），用爵士乐风格演奏的国家赞歌。把一首歌唱得如此缓慢、甜蜜，把它变成了一首令人十分愉快的催眠曲，赞颂生活的伟大，这就是音乐的最高呼唤。

20.冲过终点线的戴夫·沃德尔（Dave Waddle）。在1972年慕尼黑奥运会的800米决赛中，瘦弱的、不可能取胜的戴夫因为戴着他的高尔夫帽子冲过终点线而名垂史册。

21.小山米·达维斯（Sammy Davis Jr.）比弗兰克有过之而无不及。他在种族隔离地区生活和表演，一直处在弗兰克·西纳特拉的阴影之下。他的多才多艺是那么令人惊诧不已，他是一个比西纳特拉有天赋得多，有多方面才能的表演者。我知道这听起来有点酸溜溜的，但只要查看一下就可以知道。

22.《制造共识》（Manufacturing Consent）——诺姆·乔姆斯基的那篇充满激情的赞颂论文。内容是，所谓公众的一致同意是怎样被拥有和控制媒体市场的公司制造出来的。这是我们时代的一篇卓越的论文，但最终却令人伤感。

23.西塞罗的《论完美度过的人生》（On a Life Well Spent）——古代和现代一样，都面临同样的问题。我们每天早上都要穿上裤子，走出门去寻找意义。西塞罗的这篇关于年老的论文，仍然像在古罗马时代刚出版时那样，严肃、尖锐，充满了对生活的肯定。这是一个喜欢尽情享受的人对生活的美妙表达！

24.雷纳·玛利亚·里尔克（Ranier Maria Rilke）的《给一个年轻诗人的信》（Letters to a Young Poet）。一个人深深地沉浸在成为艺术家的梦想之中，以致只要一提到商业，就要赶快找水桶来给他灭火 [6] 。对这样的人，你还能说什么呢？就像听到了艺术家的呼唤那样纯洁。肆无忌惮的商业界不可能培养出更多像里尔克这样的心灵。

25.约克·斯特奇斯（Jock Sturges）——他是一个热衷于拍摄那些崇拜大自然的家庭、儿子、女儿、妈妈、爸爸的艺术家，虽然其中有些人已经与他合作有25年多了，但有些人仍然认为，他是一个恋童癖患者。他多年来从事的艺术创作，拍摄下了时代的光荣和灾难，这些照片与身体成熟有关。年幼的男孩和小姑娘长成了男人和女人，生动地描述了生活中的所有伟大事件。

26.强·索德克（Jan Saudek）是一个来自捷克共和国的艺术家，很多年来在前政府手下，遭受着残暴命运的重重折磨。电影很难得一看。不好的工作到处都是，不过，索德克毫不畏缩地坚持下去。他的作品充满了今天难得一见的多面人性。请查一下“爱”（The Love）吧，诺（Nough）说道。

27.卡洛琳耐着性子看完一篇令人作呕的中学作品《西区故事》（West Side Story），只有当她听到自己女儿那美妙的声音，才能产生获救的感觉。

28.路易斯（Lewis）是一个目击自己出生的人。他从排泄口里生出来。我身边满是胎盘和污秽，但站在那里却惊得目瞪口呆。

29.“弥天大谎”（在欧内斯特·贝克尔的《拒斥死亡》中的一章）。他是一个词锋最犀利的天才。什么才是留存在人们记忆中最好的愚蠢呢？诺说道。

[1] Bebop：盛行于20世纪40年代末到50年代初，其特点为节奏复杂、使用不和谐音和即兴演奏等的一种艺术表现手法。——译者注

[2] at nineteen knee-deep in possibility：这是一句土话，也是一句幽默的表达方式。——译者注

[3] goo-ily magnificent Schmaltz fest：goo-ily的意思是充满甜蜜意味的，而Schmaltz fest的意思是对奢华行为的庆祝，Schmaltz在希伯来语和中古日耳曼语的混合语中指的是肥胖，此处指奢华生活。——译者注

[4] 美国民间传说中的伐木巨人。——译者注

[5] EI Capitan：美国加利福尼亚州中部的山峰，高2308.5米。——译者注

[6] run for a bucket：这是一句俚语，意思是指火冒三丈。——译者注

最后的思考

拉·考撒·诺斯特拉 [1] ，想要创造我们所谓的生命，就像小熊队（the Cubs）赢了世界职业棒球锦标赛一样，是几乎不可能发生的事。用正确的化学现象去创造生命，可能性是那样的大，但又不可能实现，以致人们理所当然地认为，若这样做，就相当于放弃了这个大千世界中所有令人敬畏的东西，不过，我们对待生命就像是对待可以任意处置的幼小种子。人类必须高屋建瓴地认识到，我们都是这辆公交车上的人，谁也无法用金钱购买生命的最终意义。要寻找生命的终极价值，我们就必须把商业的上帝从这个等式中除去。只有这样，人才能把自己放在适当的位置上，就像在这个培养皿中的一个微小齿轮那样，不断旋转、剧烈搅动、发出动荡不安的响声，人类还没有进化到傲慢的顶峰。这将使人成为他自己的上帝，一个所有的人都渴求的神。

艺术和人类的创造性是最高的呼唤，也是唯一的呼唤。艺术家之所以创造艺术，是因为艺术是对不合理情境的唯一合理的替代。艺术家渴望像上帝那样全知全能 [2] ，但又知道这是不可能的。艺术家由此得出的这种感觉可能微不足道，但它肯定胜过坐在长沙发上看电视，一看就是50年，结果只是，星期天早晨一起床，便带着丰厚的礼物，恳求上帝满足其命运的要求 [3] 。

如果伦勃朗（Rembrandt）今天还活着的话，他会不会仍然绘画《亚里士多德凝视荷马的雕像》（Aristotle Contemplating the Bust of Homer）呢？他会不会凝视简·曼斯菲尔德（Jayne Mansfield）的雕像呢？

[1] La Cosa Nostra：这是意大利语，意思是“我们的事业”，原指西西里岛有组织犯罪团伙的暴徒采纳的生活方式。黑手党进入美国后，联邦调查局探员在窃听器上监听到了这个术语，他们开始使用La Cosa Nostra指代黑手党。现在这个术语专指在美国的黑手党党徒。——译者注

[2] get to the godhead：这是一句俚语，意思是指成为无所不知的人。——译者注

[3] 这是一句带有幽默讽刺意味的话语，意思是平时无所事事，每到星期日一大早就到教堂进行礼拜，祈求神灵保佑。——译者注

第三部分　唤醒以敬畏为基础的世界：一种以敬畏为基础的社会生活准则

很多人为本书提供了敬畏信息，那么，我们从那些人那里学到了什么呢？其中“最关键的”信息是什么？这些信息又是怎样在我们的日常生活中应用的呢？这就是我现在想要转述的问题，旨在补充我用那些传奇故事和艺术所做的反思。

首先，我相信我们已经了解了“存在”（presence）的意思，这是一种与……在一起的能力，对生活中正在展开的故事密切关注的能力。对那些长时间静修和从事心理治疗的人来说，存在打开了一扇大门，这是通往扩展的同一性的大门；一个人越是能够存在，他就越是能够了解，但又超越那些使人无能为力的心理上的固执己见，一个人就越能对敬畏开放。例如，请想想看，存在（出现在大自然面前）是怎样帮助吉姆·赫尔南德斯超越其男子汉中心文化的；关注宗教精神问题是怎样帮助迈克尔·库珀戒除了其毒瘾的；与海洋生物和谐相处是怎样帮助弗雷泽·皮尔森恢复了童年生活活力的等。总之，请考虑一下，存在是怎样帮助这些传奇故事的主人公超越家庭和文化的限制，看到了一种更充满生机的生活视界的。

其次，自由是从存在中直接生发出来的，我们了解了这种自由（freedom），了解了选择、接近和深化存在的能力。例如，请考虑一下，这些传奇故事的主人公具有的多样化特征，他们选择在最痛苦的情况下“存在”，例如在生病、恐惧和强迫症的情况下，他们感到非常震惊，但又能回过头来、进行暂停和重新评价他们的情境。

自由以及实施自由的勇气（courage）的最具有原型意义的例子，就是维克多·弗兰克尔在一个集中营所做的经典研究。弗兰克尔表示，如果人类能够在一个死亡营地里发现意义，甚至敬畏，那么他们几乎就能在任何地方发现意义；这些传奇故事的主人公们也同样表明，敬畏是所有的人都能产生的。

请看一看以下摘自弗兰克尔撰写的在两个屠杀场之间乘火车的日记：

在我们被押解着乘火车从奥斯威辛到巴伐利亚集中营去的路上，如果有人通过囚车上有铁栏杆的小窗户上看到过我们的面孔，（当时我们看到了萨尔茨堡的山峦，山顶在落日的余晖下闪烁着红色的光芒），他绝对不会相信，这是那些已经放弃了生命和自由希望的人们的面孔。姑且不论这个因素，或许正是由于这个因素，我们沉浸在大自然的美之中，我们已经那么长时间没有看到过这种自然美了。

在另一处地方，弗兰克尔写道：“最近，在一次面对死亡迫近，我们在无望中进行暴力反抗中，我感受到，我的精神穿透了封闭的黑暗。我感受到，它超越了那个没有希望、没有意义的世界，不知从什么地方，我听到了一声胜利的呼喊‘好啊’……在那一刻，一道亮光在遥远的农舍里闪耀……就像在巴伐利亚的一个黎明前的灰暗之中画了一幅油画。”最后，请考虑一下弗兰克尔那句名言吧：“当囚犯的内心生活倾向于变得更加紧张时，他也体验到前所未有的艺术和自然的美。”

这最后一句话证明，我们发现敬畏有多种维度，现在我们必须为敬畏多补充一个维度，它不仅需要存在、自由和勇气，它也需要欣赏（appreciation）。换句话说，为了体验到生命的威严，一个人就必须欣赏生命的脆弱，这两者都包含着生命的活力。但这远不只是“容忍对比和矛盾”，而是受对比和矛盾驱使的能力，把关注的焦点集中在它们所呈现的机会上，并予以赏识的能力。例如，在孩提时代，当吉姆·赫尔南德斯看到街上那个无望的流浪男子，后来又见证了他的许多痛彻心扉的损失时，就获得了这种欣赏力；迈克尔·库珀在他的母亲自杀之后，转向信奉宗教时，他也理解了这种欣赏；马克·斯特恩在身患疾病的痛苦中，与一个有怜悯心的外科医生建立联系时，他也体验到这种欣赏；甚至当喜剧作家杰夫·施奈德深深地沉浸在孩子出生的喜悦中时，他也理解了这种欣赏。

然而，尽管有这些证据，或者有所有这些证据为依据，但问题依然存在：这个典型人物，或者在街上的那个男人（或女人）——是怎样认识到敬畏的好处的呢？这个人怎样才能培养存在、自由、勇气和欣赏呢？这些就是我们现在将要予以深刻考虑的挑战。

第10章　在日常生活中唤醒敬畏

敬畏是在日常生活中发现的，要了解这种发现，我们必须做的最重要的事情就是，它也是一种重新发现。一个人在过去的个体或集体生活中，如果没有遇到过与敬畏相关的事物，就不会产生敬畏。这个论点之所以至关重要，是因为它意味着，一个人好像没有必要“每次都从头重新做起”，或者为了体验到敬畏，而把敬畏从某一特殊的背景中强行派生出来。相反，对敬畏的体验就渗透在生活中。敬畏和我们一起，与世界同在，敬畏就在我们的游戏中，在我们的梦中；它就在我们的宗教、文学和艺术中；在我们与大自然第一次建立联系时，在我们第一次质询大自然时，也可以发现它。

这种认识的结果就是，我们沐浴在以敬畏为基础的各种可能性之中，只要我们能够认识到这些可能性。但是，对于什么是基本的敬畏，我们许多人根本就没有考虑过，更不用说认识到基本敬畏了。尽管在死亡集中营里，在人们遭受的痛苦中可以体验到敬畏，就像我们在本书所见证的那样，但在我们的日常生活中，它却总是设法躲避着我们中的许多人。它却总是被封闭起来、隔离起来或者被遗忘；它变成了童年的一种遗迹、一种幻想或者一个特殊的事件。不过，如果本书中有一点可以说清楚的话，那就是，敬畏的出现比我们大多数人所感受到的要大得多——它们就在这里，马上就会出现。

打开宇宙天穹

大约三年前，杰出的心理学家霍华德·加德纳（Howard Gardner），得出了一个令人非常困惑的结论。他说，根据最近的脑科学研究，有一种智力叫存在智力（existential intelligence），它是一种思考生活的“重大问题”的倾向。例如，我们为什么活着，生活究竟是什么？但是，存在智力还不完全是一种“成熟的”智力。他又说：“时至今日，在宣布一种成熟的存在智力时，我仍然感到犹豫不决，这是因为缺乏证据证明，脑的一部分关注的就是这些存在的深刻问题。”

现在，除了这种隐含的假定之外，这倒确实是一个令人困惑的论点。难道确实要采取可测量的模式来证实，在脑中有我们许多人直觉感受到的东西——即向广阔的生活开放就是合理的理智吗？还有哪些智力类型是更基本的呢？销售房地产的能力吗？发动战争的能力吗？或者设计汽车的能力吗？可以肯定，这些和其他智力一样都有它们的一席之地——确实，它们有助于管理我们的世界。但是，它们在多大程度上使我们得到提升和丰富的呢？它们在多大程度上驱使我们，或者点燃我们想象的火焰，产生使我们的生活得到满足的创造性呢？

正如本书所示，当今时代的存在历经磨难。是那种集体近视所致，如果我们想要克服这种集体近视，就需要一种新的优先权。如果我们想要在有条件的世俗生活（mundanity）中把它挖掘出来，我们就需要一种与我们的宏大生活——生活的宏大有关的优先权。

为了使敬畏在我们的生活中得到复兴，我们必须把我创造的这个宇宙或生活的巨大画卷打开。我们必须认识到，在任何时候，我们都能窥见一个令人窒息的现实领域，它使我们得到更新和满足。虽然，正如我们已经看到的那样，进入这个重新充满生机活力的领域有很多方式，但现在我们不妨先考虑一个最有挑战性的领域——日常的起居生活。

日常生活之门和敬畏的透镜

寻求能使人感悟敬畏的体验是一码事，例如通过爬山、凝视雕塑或者到国外旅游。但是，要想使我们无论走到哪里都能发现敬畏，抬头仰望就能进入敬畏状态，那却完全是另一码事。例如，在我们开车上班时，在一次谈话过程中，甚至在短暂而快乐的家务劳动中。这些就是敬畏的日常生活片段，我们也可以称为使我们的世界复活的方便之门。

虽然我们实际上可以在任何地方和任何时候到达这些方便之门，但通常却不是直接到达的。如果你“寻”找敬畏，你很可能并不打算找到它，或者你找到的只是它的一些枯萎的变种；另外，如果你能够对敬畏保持开放，如果你能在你的观点中保持相对存在状态、有自由、有勇气和有欣赏之心，那么，你就更有可能被敬畏把握住，品味到敬畏的张力。虽然我无法为这个结局谋划出一个公式，但我能根据我们的证据，提供一种帮助或“透镜”（lens），敬畏有可能借此得到唤醒。再说一遍，这种透镜并不能“产生”敬畏，而是能够“采取措施”，可以产生一种激发敬畏的转换。例如，请考虑“尝试一下”接下来的这些做法吧。

转瞬即逝的透镜

这个透镜把关注的焦点集中在生命的流动性上，是我们为敬畏准备的最有潜能的脉络之一。虽然为我们提供信息的人，以及弗兰克尔的死亡集中营体验，在这个透镜上放置了一个感叹号，但对其他许多人来说，只不过需要留意一下它的力量，但这仍然是很有必要的。对此我的意思是，一个人没有必要在从奥斯威辛集中营发出的运输火车上，或者在癌症的第三期时，痛切地认识到生命的即将流逝。一个人没有必要直接面对死亡，从而发现，我们所有的人都处在向死亡发展的过程中，发现这个事实只会格外加重人们对死亡的蔑视。因此，就我们所知，我们能够认识到，留给我们的时间越来越少了，我们认识到其强烈程度，而这本身又驱使我们朝向更有力的存在、自由、勇气和欣赏；这本身就能赋予我们生命的天赋。

但是，据说还有另一种形式的灭亡，它甚至和那些过分夸张的存在更加接近，那就是我们自己的灭亡，我们自己的死亡。这个事实就是，我们确实没有必要深谋远虑地认识到，从某种意义上说，我们大家都在向后退：我们的观念变得过时了，我们的记忆衰退了，我们的身体萎缩了。我们仿佛轮流着溜进创造的巨大阴影之中。因此，如果我在晚上走进我的卧室，穿上我的衣服，或者与我的妻子谈话，我是想要认识到，在这一刻，我有一次确实可以利用的机会，某种绝不可能复制的可能性，让这种闪烁的光芒照亮黑暗的夜空。我努力观看和感受到时间日渐减少，这个背景，并不是我要去冲刺的一个按钮，而是提醒我们，要予以关注和学会品味。因为，再说一遍，敬畏并不在可以确定和解释的事件之中，无论是走进我的卧室，还是穿上我的衣服，还是与我的妻子谈话，敬畏就在这个事件的内涵之中，这个事件中隐含着对敬畏的支持，包含着对敬畏的持续不断的困惑。敬畏就是莎士比亚在《哈姆雷特》中所说的那个“外国”之中，时间和死亡就居住在其中，我们生命的每一时刻就通过它而放射出光芒。

弗吉尼亚·伍尔夫（Virginia Woolf）对转瞬即逝的透镜有一种独特的理解。在诸如《到灯塔去》（To the Lighthouse）这样的小说中，她在日常生活的细节中对宇宙的重要性做了说明。在《到灯塔去》这本书的开篇序列中，给我们介绍了一系列人物，谁是母亲，谁是同一个母亲的孩子，谁绘画，谁受到惩罚。他们全都聚集在拉姆齐夫人及其家人的海滨之家，他们全都忙于应付自己的生活。但是，时间的幽灵——实际上就是死亡——始终在若隐若现，几乎没有人注意到，但作者却显然可以追踪到它。房子正在变旧，孩子们正在成长，也正在死亡，大海正在消耗。对拉姆齐夫人来说，时间的幽灵变得越来越显而易见了，因为她在孩子们身上感受到它，在他们做游戏的欢乐中，在他们受伤时她感到的心痛中，以及在成长中，敏锐的感受都将慢慢衰退。死亡和时间的背景幕布也在莉莉·布里斯科身上体现出来，她是拉姆齐夫人的那位孤独但有动力的艺术家朋友。仿佛是想要抓住那些最后的短暂时光，她怀着一种被禁闭的小马驹般的愤怒，使劲地在画布上挥舞着她的画笔。故事中的其他人显然没太觉察到：丈夫还在后悔，那个年轻的学生粗鲁莽撞等。但是，所有这一切针对的都是腐蚀和改变、黑暗和朦胧这个背景。在故事的结尾，拉姆齐夫人死了，幸存的家人在十年后又回来做了一次回访。这栋房子是对过去曾经有过的东西的一种苍白的模仿，沙子已把这份财产侵蚀了。但是，从这些劫掠中出现了一种劫后余生的欣赏，不仅是对拉姆齐夫人，而且是对她所传播的生活的一种欣赏。

当我和我的儿子及朋友在大海上相聚时，我有时会体验到一种类似的感受。因为我能够做到，当我们在海上做游戏运动时，我会向这些运动开放，或者如吉姆·赫尔南德斯所说，向精神奋发开放。我敏锐地觉察到太阳照在我们欢快的肩膀上的那种脉动，使人感到爽快的浪花，以及我们大家脸庞上喜悦的表情。我们在玩耍时，我越来越意识到这些欢乐时光的短暂，尤其是在我和儿子在一起的背景中。对这种背景我感受到强烈的刺痛，对我们所感受到和所做的一切产生了深刻的感受。并不是说，我已经固着在这种背景之中了，而只是产生了这种觉知，而且对我来说，这种觉知充满了我们的全部体验。

在这里，关键的要点并不是要沉溺在这些透镜之中，而是要窥见其中，看一看它是怎样影响一个人的，产生它所唤起的那些感觉。再者，转瞬即逝的透镜可能并不适合每个人，比如年轻人可能就没有欣赏它的背景（或倾向）。但是，我相信，对许多人来说，在人生的许多转折点上，觉察到时间在流逝，即便这不是生命的转折点，也会给人留下非常深刻的印象。它不仅驱使一个人有计划地朝向宇宙的方向运动，它还会扩展和加重那种敏感性，无论一个人在何时何地接近它。

未知的透镜

伴随着转瞬即逝的透镜接踵而至的就是未知（unknowing），或未知的领域。转瞬即逝只是把关注的焦点集中在时间上，而未知则扩展到所有维度——时间、空间、心理和心灵。未知把一切都掩蔽起来，它拥有所有的资源，却使我们干着急。它是“位于核心的蠕虫”，但也是位于核心的炫耀、恩典和希望。虽然未知可能是恐惧的火种中最强烈的因素，正如《阴阳魔界》（Twilight Zone）的作者罗德·塞林（Rod Serling）所暗示的那样，它也可能是促使人们产生幻想的最强烈的因素。例如，请考虑一下，在电影、文学和造型艺术中未知所起的作用。我们是怎样被充满悬念的恐怖片、历险记和谜一样的人物催眠的。我们是怎样在雕刻、绘画和赞美诗面前感到张口结舌、目瞪口呆的。确实，我们的整个自然界是一个奇异的世界，充满了大大小小、暧昧不明的谜。像爱因斯坦这样的科学家，在这个奇观面前都感到销魂和着迷，心中充满了欢欣鼓舞的好奇。但是，只要停下来进行反思，我们许多人也同样能够做到。

狩猎、探寻和冒险中充满了诱惑，未知可以对这些诱惑进行解释，未知不仅表现在电影院里和森林里，而且存在于问题解决、谈话、表演、游戏、做爱、旅行和手工技巧中。它使生活具有了旅行的性质，使生活中充满了激动、寒战和与此有关的期待。虽然我们对此很少觉察，但每当我们起床或上床时，每当我们吃饭、喝水和呼吸时，我们都冒险进入未知之中。确实，我们会暂停在未知之中，尽管我们尽一切努力使我们对此浑然不觉，向其发出挑战。

例如，你是否曾考虑过，面孔是多么不可思议吗？你曾经非常近地观看眼睛，或者退后一步，专心地凝视鼻子和嘴的轮廓，或者头部的倾斜度和眼眉的弧度吗？你想到过，一个笑容会使满屋生辉，一道目光可以“杀人”吗？这并不是我们大多数人习惯于观察的方式，但是，如果我们这样做了，我们更多的人就可能会产生像艺术家一样的感受，不断地产生惊异。例如，我们可能会持续不断地充满好奇心，或者对一些事物的精巧微妙之处感到惊异。我们可能会思考，看一眼怎么就会杀人呢，怎么就会使满屋生辉呢？所有这些面部表情来自何处呢，它们是怎样吸引我们注意的呢？在《化身博士》（Jekyll and Hyde）这部电影中，杰科尔医生向他的女朋友穆里尔说道：“你满脸充满了未知，它用你的眼睛回头看着我。”

我们是谁，我们要干什么，我们要到哪里去？这些并不只是抽象的沉思默想，也不是无所事事的心灵副产品；它们是一种敏感性，可以形成使生活充满生机活力的态度。我曾经治疗过一位来访者，她多次抑郁症发作，但是，每当她戴上未知的透镜或采纳“鸟瞰的观点”时，她就能够避免这些发作。她会很胆怯地开车来到我的办公室，但是接着，她就会注意到树木在风中垂下头，或者花朵在路边点头。她就会透过高楼的窗户，往外看一看那些像蚂蚁一样到处爬行的人们，他会奇怪地想，这究竟是为什么呢。然后，她就会转向她自己，转向她习以为常的习惯心态（包括恐惧、悲哀和挫折），她就开始感到惊异，它们究竟打算做什么？然后，当她考虑到我们所过的那些令人惊奇和荒谬的生活时，她就开始笑起来，这种生活充满了未知的角色，分解成某种未知的迷雾。确实，现在并非每个人都能通过这种广角的观点来洞察一切，但是，只要稍加鼓励，许多人或许就能扩展这个视角，他们正是由此而习惯于接近这个世界的。

最后，未知会促使我们超越固有的偏见：掩盖住忧愁郁闷，使悲哀增加，扩大敬佩感，使绝望保持平衡。在这个程度上，我们可能会感受到失败、拒绝或厄运，这不是终点，而是在创造征程上的一些小站。我们正行进在通往荆棘丛生的未知之路上。

但是，除了使我们体验到治愈的成分之外，未知还具有教育作用。当我的儿子还在蹒跚学步的时候，我就带他外出，让他站起来，给他看星星。我也经常和他谈论这些令人惊奇和惊异的事，告诉他，它们是从哪里来的，谁或者什么可能拥有它们。罗洛·梅在本书开宗明义的引文中也曾雄辩地宣告，欣赏神秘的能力是思维的关键条件，毋庸置疑，它也是创造性和想象的关键条件。当我们敞开心扉，想要探索深不可测的未知事物时，我们打开的是一个宝库，里面充满了预感、问题和观点等有价值的发现。有些发现已经很有章法，有些则令人难以捉摸（will-o’the-wisp），但最后的结果就是，它们激发了我们的发现能量。它们使轮子转动起来，把我们的目光集中在可以替代的思维、感受和理解的方式上。简言之，未知的透镜是一个催化剂；它能使我们解除痛苦，它能把我们从自鸣得意中唤醒。

惊讶的透镜

未知的一个主要成分是惊讶。一个人能够在某种程度上向惊讶开放，在这个程度上说，一个人也能产生自主、创新和改革精神。向惊讶开放，意味着向一个人的记忆、梦想和过去及未来的潜能开放。当一个人坐在安乐椅上或者当他开车去工作时，他就能够体验到这种开放。它也能在走路时出现。

那一天，我正在我的街区附近走着，在一个建筑工地上遇到了一辆拖拉机。当我走近这辆车时，我并没有对它想太多，但是当我走近时，我开始注意到它的气味。这是车轴润滑油的气味，突然之间，就像开闸的洪水打开了我童年的记忆。我主要记住的就是，在一块空旷的土地上，我在一些长得很高的草和散落的瓦砾中玩耍。那是夏天，空气中充满了各种各样的气味、景物和声音。这片空地显然是一个建筑工地，但在我看来，这是一块神秘的游乐场。一段接一段的景象闪现在我的心头：我爬到木梁上，感受着温暖的充满蒲公英气味的微风，而其中最让人高兴的是，眼睛盯住一辆非常好看的黄色拖拉机。当我观看它那巨大而厚重的底盘时，这辆拖拉机在我看来似乎非常大。它的水压臂就是大力神，它的框架就像一个乳齿象。然后我记得，我爬到拖拉机上，爬到那个像皇帝宝座那样的座位上。我觉得，坐在那个座位上就像是坐在世界的顶端，当我坐好位置之后，我甚至乱动那些已经失效的操纵装置。做这件事的时候我觉得很安全——但同时又有些令人高兴的担忧。我还把关注点集中在拖拉机那鲜明的、发光的颜色上，那种与太阳相匹配的明亮暗黄色上。那种颜色中有某种东西使我充满了激动和惊异，而且逗的我好几个月老想着它。

向我们可能要见面的人开放，向我们准备进行的谈话开放，也能使人产生强烈的敬畏感。如果他是一个很顺从的人，他就绝不会知道，在其日常道路上他可能会和谁联系，或者这种联系可能会把他引向何方。

我发现，这种潜能在社会的集会活动中尤其值得注意，在那里尽管有与之相反的先入之见，但我会突然发现，我自己处在与某人对话的新平台上，这多半是一个我最不想与之见面的人。我了解到与我自己有关的事情，在这些情境下其他人的一些新情况；令人吃惊的是，我们深深地但又富有成果地处在冲突之中。

当我们冒着使我们惊讶的危险时，我们的生活会发生许多有潜在能量的转折。其中有些转折可能会在我们的沉思和幻想中出现，有些则依赖于敏锐的观察。有些也能够在书本和电影中出现，从而使我们的想象力高涨。不过，使惊讶出现的最不受欢迎的演出场地，或许就是我们对个人设计的追求。所谓个人设计，我的意思是指任何一致的努力，例如艺术或工艺，我们从中获得值得注意的和持久的满足。这些设计会周期性地、不可预料地“把我们运送”到其他世界，或者使我们和其他世界相联系。

例如，弗雷泽·皮尔逊在外出航海的持久旅程中曾体验到这种景色。对她来说，海浪的轮廓、天空的颜色和海洋生物的动态形成，就是惊异的持续根源，伴随着一种令人欢迎的震惊感。同样，查尔斯·冈珀茨在他作为一个牧场主的日常零星工作中也曾产生惊讶。天气的转变、季节的变化和生活的循环，都为他揭开了惊奇的面纱，从而使他去反思和品味。

我知道还有许多人，他们分享着在这些最不可能的环境中的这种敏感性。例如，我有一个好朋友，他在平时是个商人，在周末是个摄影师。通常，在办公的五天里他会尽责地工作，然后在周六则一头扎进他的暗室，冲洗出一些最有挑战性和感官享受的照片。有时他要旅行数英里 [1] 和他的摄影对象建立联系，在精心制作的、富有想象力的背景下摆好姿势。这个家伙不加掩饰地宣布，他自己认为他的业余爱好多么有价值，以获得有创造性的、别有风味的结果为满足。我还认识另外一些人，他们在有最严格规定的专业中工作，例如医学专业，他们爱好雕刻、绘画，甚至玻璃吹制。对他们来说，这种艺术或工艺可以作为一种重要的平衡力，把他们那休眠的渴望打开。例如，他们能够在这些消遣和体验中，让那些未知的感觉和感受“信马由缰”。有时候这些体验看起来会使他们心神不安，但在大多数情况下这些体验会激发他们，为其他活动而释放其能量，提高他们对生活的肯定。

在那些爱好旅游、运动的人当中，在从事专业或学术研究的人当中，为惊讶做好准备也是显而易见的。在活跃的、好沉思的人当中，在进行静修的时期里，这也是显而易见的。在任何有机会出现新事物的领域，在日常生活中有什么事物出现时，人们更有可能体验到敬畏。即便是在重访过去时，新颖性也会把我们从梦游症的生活方式中唤醒，使我们感到大吃一惊，并且突然地向我们展示，事情远比我们相信的要大得多，也更有可能发生。这里的挑战并不是过多地寻求新颖，而是要认识到，它的可利用性是永远存在的。当然，为这些永恒的可利用性而着迷是很莽撞的，因为我们很有可能会变疯的。但是，在西方文化中我们的主要问题是，我们很少觉察到它们，很少能够追随它们提供给我们的那些富有迷惑力的，即便不是最终使人满足的东西。

最后，向不可预测的东西开放，就像是一个小孩子，至少在短时间内看世界一样。在佛教禅宗的文献中这是一个“大心”（big mind）。对一个孩子来说，每天都是一张空白的画布，上面有尚未讲述的秘密和喜悦。它是一支等待使用的画笔、一个彩色的调色板和一个召唤的故事。在这个程度上说，我们能够越来越多地产生这些敏感性，每天我们都会利用这块“空白的画布”。我们可以至少部分地把我们自己从故步自封的生活中提升起来。我们能够“脱离我们的方式”，沿着我们的道路来探寻那些不可预料的事情。无论我们在哪里，我们都多少可以呼吸得更自由、更完满一些。

广阔的透镜

在这里，我们也会面对宇宙，尽管宇宙展现给我们的是其最广阔无垠的维度。广阔的透镜开放的方向是无限的。例如，在我向门外走的时候，我就开始注意到它。我在遥远的距离和地平线上、在公园里、在荒野上、在绵延起伏的群山上以及在使人胆怯的吓唬中，都能感知到它。当我开车驶过向外延伸的城市时，当我凝视着大海上的日落时，我就和它联系起来。但是，除了这些自然的背景之外，广阔还包含着所有我们能感知和知觉到的一切。

文化人类学家欧内斯特·贝克尔在谈到人类概念的“因果链”时，曾反复说过一段话，请大家考虑一下这段话吧。当有人请他讨论一下“婴儿来自哪里”时，他观察的结论是：

因为我们不知道我们是谁，所以我们不知道我们是怎样来到这里的。你不知道我们来自何处——哦，我知道你会说“精子和卵子。”精子和卵子啊！婴儿是从哪里来的呢？“精子和卵子啊！”这是个愚蠢的答案。这根本就不是一个答案，它只是对在一种还是个秘密的因果过程中的污点所做的描述。我们不知道婴儿是从哪里来的。你们结了婚，你们坐在餐桌旁吃早餐——你们有两个人——一年以后又生了一个小宝宝坐在那里。如果你自己是个很诚实的人，你不知道他们是从哪里来的。你已经和他们在医院里建立了联系，但是在因果链上还有一步。在字面上说，他们只不过来自不存在的地方，他们一直在你的环境中成长。如果你停下来去想一想那些你没有想过的事情，因为它很讨厌、很让人心烦意乱，那么它就完全是一个秘密。如果一个孩子问，“我是从哪里来的？”你不知道。所以老实说，你无法回答。

不过，正如贝克尔如此巧妙地指出的，这个诚实的回答是一个无尽头的链，一个只能追溯到如此久远的系列事件，它们是在更早期事件之前发生的。这是引起敬畏呢？还是仅仅是一种混淆？对我们许多人来说，我猜想它是前者。如果我们花时间深思一下，答案便昭然若揭。对生活的不可理解性所做的另一个“诚实的”回答是，它能激起我们一直幻想。所谓“幻想”，我的意思是，把生活作为一幅完整的图画或者一种完整的生活哲学，而不只是生活的一个分隔的空间。本书那些传奇故事的主人公，以其卓越的个人案例例证了这幅图画，他们能够戏剧性地转换我们的关系、我们的观点，还能使我们对世界产生影响。这种理解被一部不太受欢迎的影片绝妙地表现出来了，这部影片是由丹尼·格拉芙（Danny Glover）和凯文·克莱因（Kevin Klein）担任主演的，电影的名字是《大峡谷》（Grand Canyon）。影片一开始出现的一个普通的上流阶层的商人麦克（由凯文·克莱因扮演），他正在洛杉矶论坛的场地上参加一场篮球赛。赛后，他发现自己遇上堵车，所以他选择了另外一条路。结果这条路把他引向这个城市的一个充斥着犯罪和最贫困的地区，即洛杉矶的中南部，他面临的困境由此而加剧。当他开车经过一个特别可怕的街区时，他的车开始抛锚了。那时夜已经很深了，周围几乎没有人，他面临着越来越难以确定的选择——要么走出汽车给当地的拖车服务机构打个电话，要么“安全地”待在车里，一次又一次地希望有人会帮助他。过了一会儿，他做出决定要打个电话。正当他坐回到汽车里等待着预期的帮助时，他被满满一车令人恐怖的、带着危险杀气的年轻人围住了。

看起来，这些年轻人要走上前去跟他讲话并且偷他的车，就在这时，一辆拖车来到了，那个司机——西蒙（由丹尼·格拉芙扮演的），警觉地走到麦克和那些骚扰者中间。在我看来，在这个节骨眼上发生的一切，是电影所表现出来的使人产生放大的生活观，即敬畏的最有说服力的例子之一。虽然这种场面是虚构的，但却有很多真实生活的内涵，而且是在一个最有挑战性的环境中——市中心的贫民区。在尝试使情况稳定下来之后，西蒙回到他的汽车里开始准备拖缆。但是，在这种情况下，这些表面的姿态显然没起作用，这帮年轻人，尤其是他们的头目，变得越来越恼火。于是，这个头目从他的“同伙”中走出来，干脆就站在西蒙面前。当麦克强打精神走近他的汽车时，西蒙认真地履行着他的职责，同时又和这个头目保持着某种一致的联系。最后，头目强行要与西蒙发生冲突，实际上是在问，你是想对我无礼吗？西蒙转向他，使自己镇定下来并且反驳说，他根本就不想对他无礼，而只是要履行他的职责。此时，西蒙继续着他的职责，但这个头目，连同他的那些不耐烦的朋友们，却不想缓和冲突。他跟在西蒙后面变得越来越焦躁不安，西蒙简短地告诉他，把车拖走，这是他的职责，如果有任何事情，或者任何人破坏了它，就会使他的工作发生危险。但是，头目却拒绝接受这个回答，他问西蒙，现在他是否在挑战他的理智。正是在此时，西蒙开始对这个头目失去耐心并且对他明确地说，他不知道他是否有理智，但他确实知道，这个头目连同他的枪，在阻止他履行其职责。

现在，这场冲突在某种程度上遵循的是通常的做法，如果有不同寻常的话，那就是直言不讳：西蒙有工作要做，而那个男孩子却因为西蒙要尽那份职责，因而打乱了其想要偷麦克汽车的计划，所以他提出要求，想要得到尊重。但是，在这里还有很多事情表现出来，因为西蒙并不是一个普通的旁观者。人们对西蒙的感受是，他和这个男孩子有某种深切的关系，过去某一段时期他也曾处在他这种境遇下，但是，他也不想纵容他，不想接受他的那些低劣要求。西蒙感觉到，这个男孩子实际上需要的并不是要胜人一筹，也不是手里拿着枪时所采取的通常做法，而是一种诚实而又放大了的看法，这种看法和他自己及生活的可能性有关。

因此，当这个男孩子对西蒙回答说，他将“接受”他的善意，愿意听他的话，但只有一个条件——西蒙要回答他，这是出于某种“尊重的表示”，还是因为他手里拿着枪才请求帮忙的。西蒙的反驳很简洁：“伙计，这个世界可不是这样办事的。或许你还不懂这种事。如果不是你们要抢劫他，这个人（麦克）就会和他的车一起在这里等待。一切都应该不同于现在的样子 。”（强调的黑体字是施奈德加的。）

因此，在我看来，西蒙给他上的这堂课就是，这个男孩子有不止一种可能的选择。他可以通过打人和炫耀他的枪而继续假装有力量，或者也可以放眼展望一个更大的世界，让人们“继续各走各的路”，无论他们是谁，产生更多的相互关爱的感觉。

在西蒙和麦克“被准许”离开之后，他们一起坐在煤气站的围栏边上，在那里麦克的车正在修理。这就是那些神奇的艺术时刻的一种表现，此时阶级和种族甚至人性都是从上面观看的，可以说这完全改变了他们的特点。这种情况可能会在现实生活中发生，也可能不会，但它可以对我们的现实予以深刻的报道，播下改革的种子。

西蒙：你在海洋里游泳，每一天和所有的一切都可能使你觉得很酷、很爽，但这时，在这个特殊的日子里，你撞上了那头大鲨鱼。现在大鲨鱼并不恨你，它对你一点感觉都没有——在它看来你只是看起来像是食物而已。那些男孩子们回到那里，他们并没有失去什么，如果你只是恰好在那里游泳并且撞上了他们，那么……

麦克：只是看起来好像有那么多条路可以“买通它”。那一天在快要结束的时候，我很惊奇，我们大家全都活着，尤其是在这个城市。所以，告别的时候我可能会认为，人们并不是那么脆弱的。事情总是那么残忍，还有人们，他们只是坚持不懈地继续生活下去。

西蒙：你曾经去过大峡谷吗？

麦克：我们一直打算去的。

西蒙：我去过那里。伙计，让自己去一趟大峡谷吧。

麦克：很漂亮吧，是吗？

西蒙：啊，相当不错——但是我说的不是这回事。（实际上）打动我的是坐在那个古老的大家伙的边上。那些岩石……那些悬崖，伙计，它们是如此的古老。花费了那么久远的时间才使它看上去像现在那个样子。它也不会消失，当我们在这里坐在这个肮脏的城市里时，它就在你观看它的地方。当你坐在那个东西的边上时，你只会认识到，我们这些人简直就是一个笑话。即使我们想得头都大了，我们也想不出我们所做的一切究竟和它有什么关系。正是在这个分裂的时刻，我们才在这里，我们所有的人。我们中的一个吗？想要给它起个名字，可这时间太短了。

麦克：你是想要让我振作起来吗？

西蒙：是啊，那些岩石在嘲笑我们。我可以讲一讲，我和我的担忧。到那个大峡谷去那是真正有幽默感的。你知道我感觉像什么吗？我觉得就像是落在牛屁股上的一个小昆虫，在一条马路旁反刍，而你正驱车以每小时100公里的速度行驶在这条路上。

麦克：很渺小。

西蒙：是的，很渺小。

麦克：（走上前去握手）我叫麦克。

西蒙：西蒙。

《大峡谷》表明，广阔的透镜可以在任何时间、任何地方发挥作用。它表明，这种广阔性——敬畏——总是处在背景之中，总是萦绕在我们心头，又使我们感到高兴。问题在于，我们敢于“坐在其边缘”，使我们自己受到敬畏的推动，根据其智慧而采取行动吗？

难以理解的透镜

阿尔弗雷德·希区柯克（Alfred Hitchcock）制作了一部电影杰作《眩晕》（Vertigo），在开场的摄制人员名单中，摄像机聚焦在一张痛苦而又美艳的女性的脸上。随着摄影机镜头的移动，它定格在这个女人那双刺人的眼睛上，在一系列快速移动中，镜头直接移动到其中一只眼睛上，并且螺旋式地进入其内部深处。在另一个画面中，一个名叫玛德琳（由金·诺瓦克扮演）的神秘女人，坐在一个博物馆里观看另一个神秘女人的油画，这个女人是卡洛塔·瓦尔德斯。这些女人都有一个显著的特点：都梳着螺旋形的圆发髻。随着摄影机的回放，这些螺旋形的圆发髻相互纠结着，进一步加深了这些女人之间的神秘联系。

关于这种螺旋形的意象，里面确实有种含义，正如希区柯克所表现出来的，让人如此熟知，既使人好奇又让人烦躁不安。关于向内螺旋，有一种东西会引起观看者产生头晕目眩的不平衡感——这就是眩晕。那是什么呢？这是由于摄影机旋转移动导致的呢？还是它聚焦时的设计导致的呢？或者说，在向内部探索的过程中有什么内涵在里面，它是在用这种方法揭示什么东西吗？我猜两者都有。

这个难以理解的透镜在我们面前打开了那个隐藏的存在领域。这些就是《眩晕》的领域，但也是和诸如布拉姆·斯托克（Bram Stoker）的小说《德拉古拉》（Dracula）、卡斯顿·勒胡（Gaston Leroux）的《歌剧院魅影》（Phantom of the Opera）和爱伦·坡（E.A.Poe）的《厄舍古屋的倒塌》（Fall of the House of Usher）相类似的经典之作。在这些作品中，我们发现了关于地下兽穴、神秘联盟和潜意识力量的催眠故事。每一种故事都以其各自的方式赞颂生活的微妙，包括心理和物质的微妙。布莱克（Blake）解释说，当“知觉的大门”得到“净化”时，“在人们看来，一切才是现在这样，是无限的”。

但是，除了本书提供的证据之外，在现实生活中，我们在哪里才能发现微观世界中令人惊异的类似体验呢？在日常生活中难以理解的事物是怎样吸引我们的呢？例如，请考虑一下我们的朋友、亲戚，想一想那些和我们有关的人。难道他们就没有那些与损失和爱、愤怒和快乐有关而实际上又永无止境的故事吗，这些故事把我们吸引住，刺激我们想要知道得更多。为什么不让这些人详尽地阐述他们的背景，或者做一些与我们自己有关的调查研究呢？例如，最近我发现，我的祖父（他在我父亲刚刚5岁的时候就去世了）在20世纪20年代是布鲁克林的雷德胡克地区的一个啤酒制造商——就是那个曾经藏匿过诸如艾尔·卡波恩（AI Capone）这类臭名昭著的犯罪团伙成员的一个场所。我进一步了解到，这个老爷爷显然对我父亲和叔叔都很关爱，否则真是很难形容他，在布鲁克林的犯罪法庭上有对他进行判决的案卷号！除非我们对这些人进行调查和注意到他们的出现，否则谁会知道过去那些细节呢？这些细节是我们所能够了解到的，与我们自己或他人有关。例如，有多少次我们曾和老人们坐在一起，请他们讲一讲他们的故事呢？这些故事通常充满了纠缠不清的东西。例如，他可以了解到长期积聚的对抗、秘密的浪漫故事或使人极度痛苦的失败，也可以了解到那些未透露的天赋、那些非凡的冒险经历或辉煌的发现。关键在于，当我们仔细观看时，生活的组成部分就是一个令人吃惊的现象，任何一个敢于进行这种探究的人，都有可能会感受到获得了丰厚的奖赏。

难以理解的透镜也能吸引许多人了解静修和心理治疗。这些实践活动不仅使我们变得深刻和丰富，正如我们看到的给本书提供资料的人那样，他们也拥有那种潜能，可以明显地转变我们的世界。例如，请进一步考虑一下，当愿望、需要和焦虑被揭示出来时，自我探究所表现出来的那种转换性力量。作为一名心理治疗师，一个从事静修的实践工作者，我知道这些过程会是多么富有生机活力，可能多么使人不愉快。我们可以把选中的主题进行排列，从令人头晕目眩的恐惧到令人困惑的愿望，从曲折的幻想到及时进行实践。但是，这里有一个中心支配效应，那就是，由于这种参与而获得的信息越多，一个人获得一种充实而多样性生活、一种有深度但也很活跃的生活的可能性就越大。这种敏感性可以用一个人和其他人在一起、与其他事物在一起时所花费的时间来例证。可以在一个人关注其朋友、爱人或熟人中看出来，在一个人对艺术、美和自然的敏感性之中看出来。例如，你最后一次注意一片叶子，注意到秋风的肆虐，注意到爱人肌肤的温柔是在什么时候呢？你是什么时候停下来对蚂蚁群落进行观察的，你什么时候观看一只奔跑着的狗在跳跃和奔跑时的优美，或者观看一个邻居家的美的呢？在分配给你的工作要求之外，你花了多少时间对那些可以替代的思想、哲学或生活方式进行发掘和探讨呢？你是什么时候最后一次体验到外国餐馆、文化或宗教的精美呢？你愿意冒险进入清真寺、庙宇或教堂，或者使你自己向这些机构的标志和它们所包含的仪式敞开心扉吗？如果有更多的宗教群体实际上也做过这种相互交换，那又会怎么样呢：难道这不会扩展和激发我们的视野，使我们的生活产生动荡和挑战吗？人们生活的复杂性、意义和微妙之处如此经常地遭到否认、不予考虑和歪曲，难道这不会使人们对此给予新的欣赏吗？这些现象以及如此众多的其他现象，就是难以理解的透镜被擦亮时内在固有的潜能。

情感的透镜

情绪体验和被深深感动的体验是这个透镜的主要特点。情操（sentiment）给我们提供了对人和事、对生活和艺术的一种深化的敏感性，一种得到精炼的感受。这个透镜的问题就是，在多大程度上我们才能够“偶然产生”这种情感，比如就像我们对爱和丧失、对美和厌恶或对任何短暂交会做出反应时那样。我们怎样和以什么方式才能对这些敏感性进行思考，接受它们和允许它们震撼我们的心灵呢？例如，在多大程度上我们才能站在美的面前，就像弗雷泽·皮尔逊或杰夫·施奈德或本书中的许多老年人一样，使我们连呼吸都屏住了呢？当我们迎着春风在外面走路时能使之产生吗？在面对一个令人陶醉的女人或男人时能使之产生吗？在听到一曲萦绕心头的美妙音乐时，我们会有什么样的感受呢？佩吉·索尔金德（Peggy Salkind）是一位有才艺的教师和钢琴师，也是一位80多岁的老人，他发表了下述意见：

音乐是一个感情的水库，里面储存着对爱的最终净化。它是人类心灵所有最犀利的敏感性的避难所。音乐能够在不使用药物的情况下改变一个人的意识。它在精神与躯体之间建立了一种无可争辩的联系。音乐是一种没有界限的语言，所有听到它的人都能够分享其惊异而又无需语言的技巧。音乐包含着性的欲望而且持续得更长。对每一个肩负使命、想要探讨其秘密的人来说，它持续终生，成为一个和平和休养生息的港湾。人类需要探讨每一条可能的道路，以努力应对存在的美和恐惧。音乐是致力于那种探讨的一种可行手段。毕竟，语言本身不能表达人类的全部。音乐是真正的变体。人类的本质就是通过它而被转换成为普遍神性的。

如上所述，实际上，任何情绪都能使我们与生活的各个方面建立联系——爱、欢乐，肯定还有感情洋溢的生活，甚至也有恐惧、愤怒和悲哀。例如，虽然爱和欢乐可以引起肉体上的感官享受和欢愉，但恐惧则可以引起好奇心，使人发出尖叫和表达谦卑的恭敬。相应地，愤怒能够使我们了解我们的激情、坚韧和改革的能力；悲哀能使我们对我们生活的深刻性和紧急性保持警惕。相反，当我们忽略那种深刻性和紧急性时，我们会对危险保持警惕。

当然，一个大问题是：怎样处理这些不同的情感而又不会被它们所压倒，不会过度认同具有超凡魔力的潜能。这里所谓“超凡魔力的”（demonic），我的意思是说，让任何一种单一的情感去接管全部人格，从而消除敬畏。只有在既有惊异又有谦卑，既有大胆又有尊重的情况下，敬畏才能得以产生；当它们不存在时，一个人的看法就会缩水。这种缩水可以下述实例为证：在欢乐时忘记了时间的转瞬即逝；在恐惧时忽略了危险；在愤怒时失去了柔情；在悲哀时忽略了可能性等。这里的要点是，在“选择进入”情感的透镜和被“锁闭”在那里之间，在一个人具有多种情感联系和失去功能之间有一种巨大的差异。因此，这种观点强调，人与情操的关系是多变和动态的，要有能支持这种能力的耐心、实践和培训。

孤独的透镜

这是一个基本的，但又最不为人所知的敬畏的透镜。它也可能是其他透镜的一个先决条件。可以肯定，孤独是一种独自一人的状态；但是，本书中很多地方已经证明，它也是一种有活力、专心致志和专注的状态。孤独可能是分离，但它通常并不是疏离；相反，它也经常有康复、深化和加强力量的作用。在这个拥有手机和瞬间收发信息的时代，孤独可以为一个人生活中真正重要的事情，为怎样追求真正重要的事情清理出一块空间。通过鼓励我们转身往回走、深吸一口气和保持敏锐的在场感，孤独便打开了以多种方式表达敬畏的道路。

我们会发现，实际上，孤独对任何关系都具有根本的价值，无论是独身一人、与他人在一起，还是在另一个人的世界里。当一个人能够在一定程度上面对自己，与自己共同存在时，这就说明他得到了很大的改进，能够面对他周围的一切并与之共同存在，比如创造的短暂、神秘、惊讶、广阔、难以理解、尖刻，简言之，这就是敬畏。

为了达到这个目的，偶尔地孤独一次和摆脱生活的喧哗是有益的。一个人独自散步，或者躲在办公室里，到花园里或沉浸在业余爱好之中，也是很有好处的。或者留出一些场地来进行沉思、写作或观察，或者干脆就独自“存在”（be），这也是有心理康复作用的，而且可以激发起敬畏。具有讽刺意味的是，在我们西方社会，存在被认为是一种不同寻常的谦恭状态，而且越来越多地得到全世界的认可。不过，存在，这种只是关注和目睹生活的能力，能够激发一种强烈的转换状态。

例如，在我们当中，谁没有在某种程度上独自欣赏过我们时代的精美呢？睿智的诗人卢米（Rumi）把这种精美的特点描述为一个“宾馆”，大批的“来访者”在这里如流水般地进进出出。虽然这些特点有时候很粗糙，有时候使人痛苦，但它们都能使我们超越我们自己，甚至超越我们的想象。卢米的意思是，只要我们愿意花时间“去问候它”，那么这种超越就能引起敬畏。托马斯·莫顿（Thomas Merton）也很欣赏孤独的精妙之处，尽管他是以某种最严格的形式欣赏的。虽然莫顿是个僧侣，但他关于“孤独”的睿智话语却引起了共同的敬畏。

孤独的生活充满了自相矛盾：独自一人就是处在平静之中，但不是世界所理解的那种和平；它是幸福，但不是世俗意义上的美好时光；它是向前走，但却不知道路在何方，虽然不知道路，却到达了目的地。除了空无之外，孤独还包含着全部财富，它承认内在的贫困，但并非一无所有。孤独有那么多的财富，以致它看不见上帝；和上帝靠得这么近，以致竟然没有观点或对象；一切都淹没在上帝之中，以致没有留下任何可见的东西。

莫顿得出结论认为，要“实现一个人的孤独”，唯一的方式就是“寻找他人并对他人表示同情，看到所有人的共同人性。”

[1] 1英里=1.609344千米。

第11章　社会的挑战

现在，我们已经证明，培养敬畏不仅对个人的身心健康有好处，它对人性也是很有意义的。有鉴于此，培养敬畏的伦理内涵就不能夸大。例如，适合于这种培养的一般条件，如存在、自由、勇气和欣赏，透彻地反映了适合于社会民主原则的那些一般条件。在这些条件中有深思熟虑的权利、对人与人之间差异的宽容、自由的权利（例如，独立性、选择）。换言之，一个人能够存在、自由、有勇气和有欣赏力，那也意味着，他能够迎接对民主的重大挑战；当一个人不愿意面对敬畏时，那也意味着，他就会危害这种民主的立场。可以肯定，这种民主的立场不是普遍被接受的，比如极权主义政体就彻底地排斥它。但是，切开人性的一个横截面就会发现，民主和它所依据的以敬畏为基础的敏感性是神圣不可侵犯的，这既适合于宗教又适合于世俗社会。

敬畏和民主的特点：一种深化的联系

作为民主的一粒种子，敬畏尊崇生活的全部，既包括内部生活也包括外部生活。它珍视探究、激情和多样性，也珍视创造的自然美。但是，与此同时，敬畏也承认，在其限度之内存在着模棱两可，比如不稳定、不舒服和困惑。它珍视开放性，但同时又承认压倒性和冒险性，当然，它也承认人性的弱点和抛弃那种弱点所付出的代价。从这个程度上说，敬畏使现代民主向深处发展。虽然这种深化是在美国宪法的创立精神中刚刚产生的，比如呼唤平等保护、平等对待，但直到最近，这种平等性及其相关的挑战，才得到了实质性的说明，比如少数民族的权利和男女平等权利。在随后的几年里，这些社会的复杂性不减反增，要求解决这些问题的呼声增强了。因此，现在的问题不仅是，我们怎样加强和巩固自由的原则，怎样加强对社会负责任、平等与保护的原则，而且是我们是否愿意符合逻辑地迈出下一步，把它们应用到人们的那种亲密的、随时发生的人际交流之中。例如，让一个人在投票站或支票上体验平等是一码事，但是让他在公司的水冷却器旁、在健康俱乐部、在社区娱乐中心来体验它，或者产生其潜在的“共同见解”，则完全是另一码事。更有甚者，除了更精妙地应用这些民主之外，哪里才是合适的场所，使他能够在其中进行教育设计、形成工作背景或者在崇拜场所中体验平等，以及与此有关的事物呢？怎样处理他和朋友、家庭甚至社会领导人的关系呢？所有这一切，在多大程度上才能与民主制度表现出来的开放性和协调性、有生机活力和意义融为一体呢？

如果我们想要超越那些拥护集体自由的固定程式和简单口号，以上这些问题就是我们能够而且现在必须提出的问题。再说一遍，这些“庸俗讨厌的话”在他们那个时代是至关重要的，但是，由于人们的成长需要有一个更具有个人意义的、可以通过职业来实现的生活，那样的时代就显得苍白无力了。简言之，这种朝向新民主特征的结构，而不只是朝向社会的运动，正在向我们迫近，这种特征结构指的是生活的深度，而不仅指有众多的机会。

那么，敬畏怎样才能“当场”告诉人们要相互对待呢？打个比方说，怎样才能“最好地”相互对待呢？我之所以经过考虑后使用这个术语，是因为我注意到，这个术语是可变的。我们的分析是，通过人与人之间的对话，通过文化交流来提供帮助，那么我们从这种分析中学到了什么呢？要想比较详细地考虑这些问题，我们就需要转向上一章详细阐述过的、培养敬畏的那些具体的透镜或工具。换句话说，这些透镜能帮助我们向民主过程的那些精妙之处开放，或者向阿尼·明德尔（Arnie Mindell）所谓“深刻的民主”（deep democracy）开放，向我将要暂时命名为“经验的民主”（experiential democracy）开放。所谓深刻的民主，明德尔的意思是，这是一种个人的民主，有时甚至是亲密的民主。它是一个人与自己以及与他人关系的民主，它是一种敏锐的觉察力，能觉察到人们内心深处潜藏着一种扩大了的全球意识，能觉察到其中的危害。这是一种有剧烈转换能力的意识，一种能够仔细考虑具有重大道德含义的决定；在面对那种深思熟虑时能形成创造性的反应，以及在这些过程的基础上使一致的意见达到最优化。这也是一种意识，它强调要与一个在它面前存在的任何人和事进行经验的交会（experiential encounter）。所谓经验的交会，我的意思是既留心又具体化，既直接又协调的交会。

现在我们不妨更仔细地看一看，敬畏的透镜能够提供怎样的帮助吧。例如，请考虑一下转瞬即逝的透镜：如果人们认识到其转瞬即逝的性质，他们会怎样相互对待呢？如果雇主敏锐地觉察到他自己年老体衰，他会怎样对待一个老年雇员呢？作为这种敏感性的接受者，这位雇员又会产生怎样的感受呢？如果父母珍视孩子的成长过程，他们会怎样对其子女做出反应呢？根据工作和家庭生活、身体和情绪联系、交互作用的深度，这些父母会优先强调哪一种呢，通过这些优先考虑可能会发生怎样的改变呢？那些通过转瞬即逝的透镜来看待友谊和浪漫关系的人，又会发生什么样的改变呢？他们的联系在多大程度上加强，他们的谈话在多大程度上深化，他们的人际协调在多大程度上得到加强呢？与那些有多重背景，比如阶层、文化、种族的人进行交会，会发生什么情况呢？对转瞬即逝的觉知是怎样影响人们各自的相互欣赏能力，应该怎样评价这一时刻的独特性，怎样认识到在这个世界上发现的机会呢？

使用未知的透镜又会发生什么情况呢？这个透镜在多大程度上激励人们相互面对，与能够通过相互分享而展现出来的维度保持协调一致呢？它在多大程度上会给那些绝望的人们带来希望，或者产生一种相互冒险和陪伴的感觉呢？相应地，惊讶是怎样使我们的世界变得丰富多彩的呢？是怎样向自发表达或相互发现开放？是怎样使我们冒着信任的风险，甚至当这种信任不是建立在习惯甚至过去经验基础上，而是建立在仔细的直觉观察基础上时？请考虑一下，这种开放性能够给正在发生的种族冲突或意识形态斗争的问题带来什么；怎样发现相互看待和相互对待的新方式，怎样看待我们周围的土地和存在的呢？

使用广阔的透镜会出现什么情况呢？它可能给我们提供什么样的提升呢？除了使我们产生有限的恐惧和短暂的伤害之外，它会怎样影响我们看待事物的能力呢？在长期思维和短期思维、更宽广的视野和更强健的人格方面，它能够提供什么呢？它怎样才能用信仰和情绪避难所、自尊和内在力量，为我们提供帮助呢？赋予他人的这种自尊和力量是怎样的呢？例如，就像在《大峡谷》中西蒙所提供的例子那样。

当我们产生难以理解及其副产品时会发生什么情况呢？难以理解是怎样深化我们发现自己、发现我们周围的那些人的能力的呢？它怎样使我们敏感地觉察到自然和自然的需要呢？在复杂的或充满紧张的关系中进行“字里行间的阅读”会出现什么情况呢？怎样在多层次的道德困境中，使个人和环境保持协调一致呢？例如，做出是否参加战争或打胎的决定。

情感有什么样的能力呢？与情绪保持协调一致在多大程度上能帮助我们相互理解，或者敏感地靠近与我们有关的世界呢？情感可能会怎样预测我们对法律和规则的创造，以及我们对独特的人与人之间情境的珍视呢？例如，对良心的呼唤、个人表现的欲望或考虑环境的需要。

最后，孤独的透镜在形成道德决定中会发生什么情况呢？它会在多大程度上帮助人们去实践他们做出的选择，比如想要更多地独自一人、暂停和“领会”经过深思熟虑做出的重大决定呢？孤独会在多大程度上促进人们做出更加精确细腻的决定呢？这种决定是经过时间的考验、视野的扩大和内心深处的探寻而锤炼出来的。

经验的民主设计

以下的例子是对以敬畏为基础的民主原则的一种应用，这些原则可以促进世界唤醒过程。两年前，我开始着手一项设计，把关于存在、自由、勇气和欣赏这些以敬畏为基础的原则转移和应用到立法领域。对这项雄心勃勃的事业，我的理论阐释在过去是，现在仍继续是受特殊的兴趣驱使的、充斥着意识形态的崩塌，在我和许多其他人看来，这种崩塌已构成了对现代立法的系统阐释。我所谓的经验的民主设计（experiential democracy project），其核心理念就是用一种个人的或“经验的”成分，来补充官僚习气严重的立法系统，在理论上说，这个成分应该是某种相抗衡的力量，来应对现在那种非常片面的、经常是单向过程的东西。

换句话说，可以这样使用这种经验的民主成分，对一个系统进行仔细的“检查”和个人的“控制”，这个系统经常缺乏这种检查和控制，经常做出急促反应。另外，在我看来，这种控制是向上述深刻的、以敬畏为基础的民主观点迈出的关键一步。以下是我对这个设计的概述，现在我提出要选择一些政府实体（即州或国家的立法机构）。我的希望是，尤其是用我们的总统来说，一些政府机构将选择研究这个设计，深刻地了解其优点。

开场白（2008年1月草拟）

我们的立法过程是有问题的。看起来“投票决定一个人的良心”，似乎是精心阐述的民主精神的基石，但却经常过分地让位于通过投票来阻止被选举人，或者姑息既得利益者，或者获得“权宜之计”。有鉴于此，作为一个接受过人际关系调解训练的心理学家，我提出一种新的方案，我们以此来思考我们的管理方法。这个方案是，用一种新的检查和控制，即以经验为基础的精心阐述，来充实我们的控制系统和平衡系统。

以经验为基础的精心阐述，或者简称“经验的民主”，是一种此时此地的、对标准的立法过程所做的个人定向的补充。换句话说，它是对具有道德含义的问题进行深刻反思，通过同理心（empathy）而最大限度地表达一致性的一次机会。经验的精心阐述并不是想要支配政府的决策，而是想给予补充；它是在进行精心阐述的人的内心深处，在他们之间确保整体性的一种尝试。因此，以下便是对这个提议的结构所做的简短概述。

提议的结构

1.是否参与经验民主设计，在最初阶段是自愿的。参与者由两种观点大不相同的立法者组成：一个是来自两个“阵营”中某一方的立法者观察员；另一个是以经验为定向的，学习过深蕴心理学的指导者，比如在个体和群体的经验与深度取向方面受过广泛训练的心理学家。还有一个做记录的秘书。会面是在立法办公室内部的一个私密的、不会使人产生困惑的背景中进行的。

2.在立法面询的过程中，每周一次（共四周）的引导方案，是要促进上述两个观点大不相同的立法者进行交会。会面的时间段可以安排在1~2个小时（偏向于2个小时）。

（1）由指导者给立法者呈现1~2个有道德意义的、活生生的（或鲜活的）需要评议的事项。这些项目将事先得到这些集结在一起的立法者的一致同意。刚开始进行的引导研究（即会议）最初由我来协调，不过如果可以实施的话，最终将由别人来协调。

（2）坚持严格保密。对会议的这种保密是神圣不可侵犯的。不允许向公众泄露这些关系过程（尚未达到违法的程度），对不遵守的行为要进行强烈制裁。可以邀请媒体参加小型的群体讨论，例如，和全委会或整个立法机构在一起，但不能邀请媒体参加会议讨论。

3.这种会议要对下述基本问题和结构进行说明：

（1）对每一方来说，不仅仅是在理智上或政治上，而且在个人意义上，根据每一个立法者发自内心的观点，（这一具体）事项究竟具有多么深刻的重要意义呢？（给每一方5分钟的时间，让“他讲述其论点的某一方面”，要尽可能留意对方的观点。然后让对方来重复听到的东西，他再更正这种理解。然后再把角色颠倒过来。）

（2）然后，对这种交互作用深思熟虑或对反应（思想和感受）进行详尽阐释，这些反应是从之前揭示出来的东西中产生的。

（3）下一步，要求每一方宣布从这次对话中产生出来的重要意义或理解，他们关于立法的意见最终是否发生了改变，是怎样改变的。

（4）最后，每一方都要考虑的是：他们是达成了某种一致意见（在这种情况下它会得到具体的确定）还是没有达成某种一致意见（在这种情况下双方要确定必须要达成一致意见的措施）。然后，做记录的秘书（或观察者）要对结果进行总结。要按照严格禁止泄露每一方的个人细节（如情绪、想法）的要求，来书写这些结果，并只把关注的焦点集中在对某一事项的结论上。

（5）然后，要把这些结果带回到整个立法者小组（例如，分委员会），进行一般性讨论，并整合到严密的程序之中。

注意：如果有人想要或需要对在群体中产生的情绪问题进行追踪咨询，对这些人来说，可以来找我，我会给他们推荐资料和提供忠告。

4.在四周的小组会议结束之际，可以对每一个精心阐述者进行简短的评价。然后用这个评价来帮助确定，所提出的程序是否可用和可行。

结论

敬畏是我们的身体、情绪和精神健康的一个完整的组成部分。本书自始至终，都以许多证据为基础，可以把敬畏的特点描述为两种不同的但又重叠的意识形态：一种形式是惊异（wonder），比如诱惑、迷恋和冒险；另一种形式是不安定（unsettlement），如焦虑、恐惧和困惑。这些形式隐含着两种混合的世界观：一种认为，生活是可以理解的、自由的和充满可能性的；另一种认为，生活是错综复杂的、广阔的和不可理解的。

从观察者的立场来看，可以把敬畏理解为对活着的任何一瞬间感到谦卑和惊异，即产生惊奇感。也可以体验为对活着的任何一瞬间感到极为激动和焦虑，或给予更宏大的描绘；可以把它感受为一种能力，能够在活着的任何一瞬间，在身体上、情绪上和理智上被深深地感动。（参见附录对这种观点所做的说明和详细阐述。）

除了有强烈吸引力之外，我们还了解到，敬畏具有治愈能力。在个人水平上和在人际关系水平上，敬畏把知觉扩展到固定领域或教会的堂区之外，把它提升到一个更广阔和更深刻的水平上。在这样做时，它可以把心境、精神状态和动机进行转换。例如，它可以激励僵化刻板的人去品味可能性的坚定，激励鲁莽的人去欣赏自我克制的美妙。它可以鼓励害怕的人去进行大胆地探索，鼓励骄傲自大的人去谦卑地听从。它可以把绝望转变为沉思，把眼花缭乱转变为欣喜若狂。它可以在一瞬间深化那些最初看起来单调无聊的东西；它可以使最狂暴的心灵变得柔和起来。简言之，敬畏可以改善生活，它可以沿着社会经济的、种族的、性别的、发展的路线，甚至宗教的路线而做到这一点。我们在本书中已经看到，敬畏能够使人产生一种证实的感觉，使以前曾经疏远的东西变成正当合理的。它之所以能够带来一种感觉，是因为一个人是正当的，他不仅是正当的，而且（作为一个深不可测的旅程中的参与者）是有特权的。

敬畏给这个世界增加了一种新的意识。这是一种现实的、自相矛盾的意识，它既不会促使人们产生那种抱着“渺茫希望”的乐观主义，又不会促使人们产生那种“自觉有罪的”悲观主义，而是促进一种包含着两者在内的动态的、至关重要的现实主义。敬畏既不会欺骗自由也不会欺骗焦虑，而且在这样做时，能使生命生机勃勃。这是我们越来越需要的一种生活，它能够对我们的生活进行充电。

最后一点想法：詹姆斯 [1] 在《宗教经验种种》（The Varieties of Religious Experience）一书即将结束的最后几页曾暗示说，敬畏可能是人们长期寻求的在宗教与民主、人学与神学之间一座桥梁。在引用柳巴（Leuba）的话时，詹姆斯说道，这“并非与上帝有关，不是那种绝对主义的观点”，不是世界竭力寻求的那种宗教，“而是生活，更多的生活，一种更大、更丰富、更满意的生活”，难道这些不正是一种充满敬畏的人本主义，一种充满敬畏的民主，所共同追求的目标吗？

如果这些主张是真实的，那为什么不在这座桥上一起会面呢？为什么不重新想象和重建我们的世界呢？

[1] James：指美国著名心理学家威廉·詹姆斯。——译者注

附录

以下是促进和阻碍敬畏唤醒的一般条件和特殊条件。这些条件是以本书的一些贡献者提供的证据以及我自己的治疗和理论知识为基础的。

有助于敬畏唤醒的一般条件

·生活的谦卑和惊异（包括惊奇、存在、自由、勇气和欣赏）

·生存的基本能力

·进行反思的时间

·放慢速度的能力

·品味瞬间的能力

·把关注的焦点集中在一个人所热爱的事情上

·看到事物全貌的能力

·向生活和生命的奥秘保持开放

·对生活事件的欣赏

·把痛苦当作某一时刻的教师

·赏识平衡（例如，在一个人的脆弱性和复原力之间保持平衡）

·独自冥想的时间

·在自然或不会使人困惑的情境中进行冥想的时间

·与亲密的朋友或同伴在一起冥想的时间

·深度治疗或静修

·对冲突的演变（例如，认识到“事情终将会过去的”）保持关注并接受的能力

·对生活的演变保持关注并接受的能力

·独具慧眼地向最终不可知的事物屈服的能力

·相信最终不可知事物的能力

无助于敬畏唤醒的一般条件

·贫困与剥夺

·仓促

·刻板

·教条

·暴饮暴食

·混乱无序

·自我膨胀

·自我萎缩

·专注于金钱

·专注于地位

·专注于消费主义

·经常食用垃圾食品、药物和酗酒

·经常过度地看电视

·沦为机器的奴隶

·沉迷于简单回答

·强迫性地进行积极思维

·强迫性地进行消极思维

·固执己见

·强制

·还原主义

·极端化

能够促进敬畏唤醒的特殊条件（“透镜”）

·转瞬即逝的透镜——与生命的短暂性协调一致从而珍爱生活

·未知的透镜——对生活秘密的认识和有改变、冒险的潜能

·惊讶的透镜——对生活的自发性和多面性开放

·广阔的透镜——认识到生活的壮观和可能性

·难以理解的透镜——与心理和生理世界的精妙之处协调一致

·情感的透镜——欣赏生活中深刻打动人的情绪；深化受到感动的能力

·孤独的透镜——承认孤独的恢复性质；亲近一个人存在的能力

注释

前言

导引

第1章

1.这个引文部分地摘自电视节目《外星界限》，是20世纪60年代初在美国哥伦比亚广播公司演播的。在那个时代，电视节目也敢于对更大的生活画卷予以阐述，对人的恐惧和欲望做出满怀敬畏的“说明”。以下就是这个电视节目的开场白中的全部引文：“你就要参加一次伟大的冒险。你就要体验到从内在心灵延伸到外星界限的敬畏和神秘。”

这段话的一个类似的版本发表在我的一篇论文中“敬畏的重新发现：人本主义心理学、心理治疗和社会的一个新的活动领域”。Canadian Journal of Counseling，Vol.42，p.67.

第2章

第3章

第4章

第5章

5.Colossus于1966年出生在刚果的荒野中，在那里，它和它的大猩猩家族生活在一起，直到在大约六个月大的时候被捕获。一个动物商人把这只幼年的大猩猩带到美国。他和他的妻子在他们的家中把Colossus抚养了几年。在那一段时期，托尼（这是Colossus的第一个人名）喜欢穿着睡衣上床睡觉，是这对夫妇的孙子的玩伴。虽然他们很喜欢它，但托尼最终长得太大了，无法和这对夫妇生活在一起了，他们很不情愿地把它卖到位于新汉普郡的Benson野生动物园。我第一次在Benson见到托尼。在那里，它住在一个传统动物园的方形笼子里。它有22岁了。动物园的管理员讲述了一些故事，他们进到笼子里与它摔跤和游戏，直到它进入青春期，在这段时期，责任关怀削弱了这种亲密的身体联系。他们继续隔着栏杆来搔抓它的后背，但却再也不能拥抱它了。它用它收到的用来喝水的可口可乐纸杯发明了一些逗人的、非常有趣的游戏。显然，Colossus还保持着心理健康、幽默感和形成爱的关系的能力。在它生命的最后几年里，虽然住在辛辛那提动物园最优良的灵长类栖息地，但Colossus却是年轻的大猩猩，尤其是母大猩猩追逐的伙伴；它们似乎认出它是一个“父辈的人物”。当它于2006年在牙根管填充手术过程中死于并发症时，它有40岁了。我总是想象，托尼是刚果共和国的森林里的一个大猩猩家族中银背大猩猩的首领，并且记住了它那美丽的脸庞和个性。如果你想要读到更多关于这个令人惊奇的灵长类动物的事情，请搜索“Colossus，the Gorilla”。

第6章

第7章

第8章

第9章

第10章

第11章

结论

了敬畏体验的一些重大方面，而且许多著作都和本研究相吻合，但它们在某些关键方面也是有局限性的。前四种除了强调实证之外，主要限于哲学的论述；最后一种仅限于强调（与深入的质性研究不同的）量化研究，所有这六种著作除了论述敬畏的社会内涵之外，仅限于完全个体的论述。虽然本研究在一些关键方面也有局限性——正如已经列举出来的那样，但作者也花费了很多工夫，去揭示充满敬畏的生活的丰富性、广泛和深刻的含义。在这个程度上说“科学心理学对敬畏几乎无话可说”（Haidt，The Happiness Hypothesis，202），本研究提供了一种相抗衡的力量。但是在我看来，甚至更为重要的是，本研究有助于反驳我们的那种在科学内部和科学之外排除敬畏的心态。

2.对“深受感动的体验”及其对敬畏的内涵所做的一个极好的探讨，请参见A.Millay Shepperd，“The Experience of Being Deeply Moved：A Qualitative Study，”超个人心理学研究所博士学位论文，Palo Alto，CA，2006.

3.引自James，The Varieties of Religious Experience，497.这一段得出的结论不仅向宗教与民主的两极对立提出了挑战，而且最时尚的看法是，向民主（科学、人本主义等）与宗教的两极对立提出了挑战（例如，请参见S.Harris，The End of Faith：Terror and the Future of Reason[New York：Norton，2004]；D.Dennett，Breaking the Spell：Religion as a Natural Phenomenon[New York：Viking，2006]）.正如他们之前的弗洛伊德（Freud）在《一个幻觉的未来》（The Future of an Illusion）中所写的那样，这些作者把这个问题与简单化的和教条式的教义相认同；但在我看来，当涉及这些教义献身于生活的许多本质时，他们便完全坐失良机了。例如，请考虑一下犹太教哲学家亚伯拉罕·赫歇尔（Abraham Heschel）、印度的圣雄甘地（Mahatma Gandhi）和基督教先知马丁·路德·金（Martin Luther King）的那种博爱主义的影响，那种确实是以敬畏为基础的影响。正是在这些后者的基础上，宗教和民主才能得以繁荣发展。

译者后记

科克·施耐德（Kirk J.Schneider，1956—）博士是美国存在心理学创始人罗洛·梅（Rollo May）的学生、合作者和继承人。1994年罗洛·梅去世后，施耐德便成为当代美国存在–人本主义心理学的主要代言人。施耐德现任美国存在–人本主义学院（EHI）副院长，美国加利福尼亚州旧金山塞布鲁克研究生院（美国人本主义心理学的大本营）、加利福尼亚州整合研究院和超个人心理学院的兼职教授，美国《人本主义心理学》杂志主编。

早在20世纪90年代，当我在吉林大学社会心理学系攻读博士学位和工作时，因为研究罗洛·梅存在心理学的缘故而知道了科克·施耐德博士，后来我来到南京师范大学工作，因为指导研究生而开始和施耐德博士建立学术联系。我们通过电子邮件进行书信交往，从他那里我和我的学生获得很多有益的帮助，也使我们的学术关联和友谊越来越深厚。2006年，我调动到广东外语外贸大学工作。在此期间，我和郭本禹教授合作主编了由中国人民大学出版社出版的系列译著《罗洛·梅文集》，其间我们也得到了科克·施耐德博士的热情支持和帮助。2010年2~4月，我有幸作为访问学者赴美国加利福尼亚大学伯克利分校访学。令人高兴的是，我来到伯克利的第三天，科克就专程从旧金山开车到伯克利来接我，热情地把我接到他的旧金山家中和他的家人一起聚餐、交谈。我们在他的书房里交谈着罗洛·梅、布根塔尔、詹姆斯、荣格和莱因等存在–人本主义心理学的大师们，谈论着存在–人本主义心理学和存在心理治疗。我们十几年的相识终于在这一天定格。2010年3月底到4月初，科克应邀在北京参加了一个存在心理治疗的工作坊，然后又赴南京参加了在南京晓庄学院举办的首届存在主义心理学国际大会，并在会上做了“回归以‘敬畏’为基础的心理学”的主题报告。这个报告的很多内容就是以本译著作为蓝本的。因为我当时正在美国访学，未能回国参加这些研讨和会议，但我的很多同事、朋友和学生都和我谈起这些学术活动的盛况。可以说，科克的这次中国之行标志着美国存在–人本主义心理学家与中国心理学家的合作掀开了崭新的一页，也标志着以科克·施耐德博士为代表的美国存在–人本主义心理学在中国产生学术影响的肇始。我很高兴作为科克的朋友部分地见证了这些值得纪念的历史时刻。

存在–人本主义整合心理治疗是科克在20世纪90年代提出的一种心理治疗思想。它以存在心理学为理论支柱，把当代流行的各种主要心理治疗体系融合为一体。但是，这种整合心理治疗并不是各种心理治疗体系的大杂烩，而是一个具有广泛的思想包容性、以深厚的存在哲学为基础和具有显著的治疗效果的临床心理治疗取向。我在对存在心理治疗的长期研究及与科克的交流中深刻地感受到，存在–人本心理治疗的目标就是培养人们形成一种恰当的自由感。我们生活在一个具有自然、社会和自我限定的环境中，人是自由的，但又不是绝对自由的。所谓自然的限定，是指人生命的有限性和自然环境的制约；所谓社会的限定，是指社会的政治、经济、文化乃至意识形态等给不同国家、民族和社会文化带来的制约；所谓自我限定，是指人的语言、性别、信仰、年龄和身体状况等各种个人条件的制约。但是，人类的超越之处就在于，人能够在这些限定之内充分地行使自由，尤其是在我们的心理内部、在精神上能够超越这些限定，体验到更博大精深的思想和情感自由。但是，我们不得不清醒地认识到，在当今时代，很多人都过分地强调自由，尤其是把人的自由能量无限夸大，从而失去了对大自然、对生命和生活的敬畏，“天不怕，地不怕”，“人有多大胆，地有多大产”。于是，人们便无法无天地与大自然抗衡，违背自然规律地去开发和掠夺，甚至违背人的生命发展规律地去进行社会变革。然而，无所畏惧的结果便是受到大自然一次又一次的惩罚，人类社会无数生命的丧失，却始终未能唤醒一些人的敬畏之心。在本书里，科克以其睿智的学术眼光、深邃的哲学境界，透视着社会生活中无数丧失敬畏而导致的残酷现实。在本书的结论部分，科克告诉我们，“敬畏是我们的身体、情绪和精神健康的一个完整的组成维度。敬畏被体验为对活着的任何一瞬间的谦卑和惊异（惊奇）。它也被体验为对活着的任何一瞬间的极为激动和焦虑或更大的描述。它可以激励严厉的人去品味可能性的坚定，或激励鲁莽的人去欣赏自我克制的美妙。它可以鼓励害怕的人去进行探索，鼓励骄傲自大的人去听从。它可以把绝望转变成沉思，把眼花缭乱转变成欣喜若狂。它可以在一瞬间深化那些最初看起来单调无聊的东西；它可以使最狂暴的心灵变得柔和起来。简言之，敬畏可以改善生活。”读着书中这些发人深省的话语，我们不能不重新反思我们的生活以及我们对待生活的态度。我在翻译本书的过程中经常情不自禁地为书中许多精妙的分析所折服，相信读者你也会在这本书中获得同样深刻的思想启示。

感谢机械工业出版社华章分社编辑的信任，邀请我翻译科克·施耐德博士的这本书。感谢科克·施耐德博士在我翻译过程中对书中许多疑难问题的耐心解答，感谢他欣然为本译著作序，感谢华章分社的编辑为本书的编辑和出版付出的艰辛。近30年来，我虽然已经翻译过20余本英文学术专著，但我深知译事不易。要想准确、流畅地将国外学者们的学术专著翻译成国内读者喜闻乐读的好书，确实是要花费相当大工夫的。我真诚地期望阅读本书的学界同仁对本书的翻译提出批评指正。

杨韶刚

广东外语外贸大学白云山麓